I principali test di coagulazione del sangue includono la determinazione del tempo della sua coagulazione (secondo Lee-White), il tempo della ricalcificazione del plasma, l'indice APTT, il tempo di retrazione coagulo e alcune altre opzioni.

tempo di coagulazione

Il tempo di coagulazione del sangue Lee-White è definito come il tempo che trascorre dal momento in cui il sangue viene prelevato da un vaso fino alla formazione di un coagulo di sangue.

Questo indicatore non è specifico e caratterizza il sistema di coagulazione del sangue nel suo complesso.

Per l'analisi, un millilitro di sangue viene prelevato in una provetta (normale o in silicone) e mantenuto a una temperatura di 37 gradi. Normalmente, in una provetta non siliconica, il sangue coagula in 5-7 minuti, e in una provetta in silicone, in 15-25.

Il prolungamento del tempo di coagulazione del sangue è possibile in questi casi:

• Anemia dovuta a perdita di sangue.
• Patologia delle piastrine.
• Carenza di fattori di coagulazione nel sangue.
• Eccesso di sostanze che fluidificano il sangue (anticoagulanti).

Se il sangue non si coagula affatto, questo è molto spesso un segno di una grave carenza di fibrinogeno.

Una diminuzione del tempo di coagulazione del sangue è piuttosto rara.

A volte viene determinato anche l'indice di attivazione del contatto. Questo indicatore caratterizza il rapporto del tempo di coagulazione nei tubi in silicone e non in silicone e normalmente varia da 1,7 a 3,0.

Un aumento dell'indice di attivazione del contatto è possibile in caso di funzionalità epatica compromessa, una quantità eccessiva di anticoagulanti e una violazione di alcuni collegamenti dell'emostasi.

Tempo di ricalcificazione del plasma

Il tempo di ricalcificazione del plasma si riferisce al tempo necessario alla formazione di un coagulo dopo l'aggiunta di sali di calcio. Un intervallo di uno o due minuti è considerato normale.

Anche ricercato tempo attivato ricalcificazione (tempo di caolino o indice AVR). Questo parametro differisce dal precedente nel metodo di analisi. Norma AVR - 50-70 sec.

Il prolungamento del tempo di ricalcificazione è possibile con:

• Carenza di alcuni fattori della coagulazione
• Patologie piastriniche
• Troppo anticoagulante

Il tempo di ricalcificazione ridotto è un segno maggiore attività sistema di rotolamento.

Tempo di tromboplastina parziale attivata

Questo indicatore è anche chiamato APTT, APTT o tempo di caolino-kefalina. Questo test viene utilizzato per determinare la funzione dei fattori di coagulazione del plasma.

L'APTT normale è di 35-45 secondi.

Un aumento dell'APTT superiore a 45 secondi può essere osservato con:

• Porpora trombocitopenica idiopatica
• Emofilia
• Anticoagulanti in eccesso
• Sindrome CID
• Alcune malattie del fegato

Una diminuzione dell'APTT (meno di 35 secondi) può essere un segno di una tecnica errata di prelievo del sangue per l'analisi o di un aumento della coagulazione del sangue.

Retrazione di un coagulo di sangue

Questo indicatore è utilizzato per quantificazione la densità del coagulo formato durante la coagulazione del sangue.

L'essenza del metodo è che il sangue viene lasciato coagulare, quindi viene valutato il rapporto tra la parte liquida dopo la formazione di un coagulo di sangue e il volume iniziale di sangue prelevato per l'analisi.

Quando determinato con il metodo standard, la retrazione del coagulo di sangue è compresa tra il 45 e il 65%.

Una diminuzione dell'indice di retrazione è possibile in caso di:

• conta piastrinica ridotta
• un aumento del numero di globuli rossi
• alcune malattie ereditarie

L'aumento della retrazione del coagulo si verifica con l'anemia e un aumento della quantità di fibrinogeno nel sangue.

Coagulografia e tromboelastografia

In alcuni laboratori, l'attività del sistema di coagulazione del sangue è determinata non dai normali test del coagulogramma, ma con l'ausilio di dispositivi speciali (coagulografo o tromboelastografo) che consentono di ottenere immagine grafica processi di coagulazione del sangue.

L'analisi di tale immagine (soggetto a una corretta tecnica di registrazione) consente la valutazione più accurata dell'emostasi.

Con l'aiuto della tromboelastografia vengono determinate la durata delle tre fasi principali della coagulazione del sangue e alcuni indicatori specifici.

La coagulografia è un metodo altamente specifico mediante il quale è possibile determinare la durata dei singoli processi di coagulazione.

Autocoagulogramma

Un autocoagulogramma o test di autocoagulazione è una tecnica usata relativamente raramente per studiare il sistema di coagulazione.

Per l'analisi, un reagente specifico viene aggiunto al sangue appositamente trattato a intervalli regolari per un'ora, determinando ogni volta la coagulazione del sangue. Sulla base dei dati ricevuti, viene disegnato un grafico. Questo grafico mostra la relazione e l'equilibrio tra i sistemi di coagulazione e anticoagulanti del sangue.

Quando si utilizza la metodologia abbreviata, il test viene eseguito per dieci minuti.

Molto spesso, il metodo di costruzione e analisi di un autocoagulogramma viene utilizzato per l'uso prolungato di eparina o per la diagnosi di emofilia.

Il tempo di coagulazione è il tempo che trascorre dal momento in cui un campione di sangue viene prelevato da una vena fino a quando non è completamente coagulato in una provetta. Il processo di coagulazione del sangue può essere eseguito da attivazione delle impurità(a base di tromboplastina tissutale) o per attivazione endogena (a contatto con una superficie caricata negativamente, come il collagene in una parete vascolare danneggiata).

L'attivazione di questi sistemi innesca una cascata di reazioni in cui i fattori della coagulazione plasmatica svolgono il ruolo principale. Sono loro che alla fine portano alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina, che forma un coagulo di sangue e smette di sanguinare.

tempo di coagulazione viene utilizzato per valutare il corretto svolgimento di tutti questi processi. La ragione del suo prolungamento può essere, ad esempio, una carenza di uno qualsiasi dei fattori plasmatici coinvolti nel processo di coagulazione del sangue.

Tuttavia, va ricordato che a causa della mancanza di standardizzazione del metodo e della bassa riproducibilità del metodo per la determinazione dei risultati, nonché della disponibilità di metodi più avanzati, il tempo di coagulazione è ora raramente utilizzato.

Definizione e tempo di coagulazione consentito

Il tempo di coagulazione viene esaminato su un campione di sangue venoso prelevato dalla vena cubitale. È necessario presentarsi al prelievo di sangue per lo studio a stomaco vuoto, l'ultimo pasto deve essere consumato entro e non oltre 8 ore prima dello studio.

Il tempo di coagulazione del sangue è più comunemente misurato Metodo Lee-White. Questo metodo consente di valutare l'efficacia di tutti sistemi di coagulazione, con un'enfasi sull'attività del fattore Hageman (questo è il dodicesimo fattore nella coagulazione del sangue).

Se la misurazione viene effettuata in provette di vetro, a seconda della temperatura, i valori corretti sono 4-10 minuti (a una temperatura di 37 gradi), e 6-12 minuti (a una temperatura di 20 gradi).

Tuttavia, va ricordato che a causa delle difficoltà di standardizzazione del metodo, è difficile determinare in modo univoco il valore corretto tempo di coagulazione del sangue e quindi i risultati possono variare tra i laboratori.

Inoltre, bisogna tenere conto del fatto che il tempo di coagulazione del sangue è influenzato da fattori quali:

• dimensione del tubo;
• tipo di materiale con cui è stata realizzata la provetta (vetro, silicone);
• il tipo di vetro di cui è fatta la provetta.

Date tutte queste dipendenze e la grande discrepanza nei risultati della misurazione del tempo di coagulazione del sangue, è stato sostituito da un test per il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata.

Interpretazione dei risultati del tempo di coagulazione

Prolungamento del tempo di coagulazione del sangue avviene nei seguenti casi:

• trattamento con eparina- questa è una sostanza che inibisce il processo di coagulazione e il suo utilizzo richiede il monitoraggio del sistema emostatico; tuttavia, a causa della suddetta difficoltà nel determinare il tempo di coagulazione, viene generalmente utilizzato per monitorare il trattamento con eparina non frazionata; per questo viene utilizzato il test APTT. Se, tuttavia, anche se usiamo la definizione di tempo di coagulazione in caso di utilizzo eparina dovrebbe essere espanso da 1,5 a 3 volte valori normali;; se, tuttavia, nonostante ciò, utilizziamo la definizione del tempo di coagulazione, nel caso di applicazione eparina non frazionata valori consentiti dovrebbe essere aumentato di 1,5 - 3 volte;
• deficit del fattore della coagulazione- II, V, VIII, IX, X, XI, XII - la carenza di questi fattori porta a diatesi plasmatica- la causa del suo verificarsi potrebbe essere una violazione della sintesi di questi fattori durante varie malattie fegato;
• emofilia- difetto congenito del sistema di coagulazione del sangue causato da una carenza di fattori VIII, IX o XI; la malattia richiede un costante rifornimento del fattore mancante, soprattutto prima delle procedure pianificate o operazioni chirurgiche, altrimenti si tratta di in pericolo di vita sanguinamento;
• anticoagulanti circolanti- anticorpi antifosfolipidi che compaiono quando sindrome antifosfolipidica e lupus eritematoso sistemico.

ricordati che tempo di coagulazione corretto non indica l'assenza di disturbi dell'omeostasi. Il risultato di un test di coagulazione del sangue può essere falsificato se viene eseguito durante le mestruazioni e durante la gravidanza.

I test più comuni (tempo di coagulazione del sangue intero, tempo di ricalcificazione del plasma, tolleranza all'eparina plasmatica) consentono solo di giudicare condizione generale emostasi. La durata del tempo di coagulazione del sangue (BC) secondo Lee-White è di 5-10 minuti, il normale valore fisiologico della tolleranza plasmatica all'eparina (TP) secondo Sigg è di 9-13 minuti, il tempo di ricalcificazione del plasma (BP) secondo al Bergerhof - Rocca è 90-120 Con. Un accorciamento del tempo di ciascuno di questi test indica ipercoagulazione, un allungamento indica ipocoagulazione.

I test di funzionalità piastrinica sono:

1. Tempo di sanguinamento (BT). Il normale tempo di sanguinamento secondo Dikzhu è di 1-3 minuti. Un aumento di VC è osservato nella malattia di von Willebrand, trombocitopenia, trombocitopatie, dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico. VC in una certa misura riflette anche la funzione e la capacità contrattile parete vascolare.

2. Il numero di piastrine. Il contenuto normale di piastrine è di 150-400-10 9 /l. La trombocitopenia può essere considerata la causa diretta del sanguinamento quando la conta piastrinica scende a 50-10 9 /le sotto.

3. Aggregazione piastrinica. Se l'ADP viene aggiunto al plasma ricco di piastrine e ben miscelato, le piastrine iniziano a formare aggregati e conglomerati. A una concentrazione costante di ADP, la gravità dell'aggregazione dipende dal numero di piastrine, dalla loro capacità di aggregarsi, dalla presenza di fattori di coagulazione plasmatica, in particolare dal fibrinogeno. Pertanto, in queste condizioni, il test consente di farsi un'idea delle capacità di aggregazione delle piastrine e, quindi, di valutare il grado di possibile coinvolgimento della qualità delle piastrine nel processo di emostasi e in uno stato di ipercoagulabilità.

4. Piastrine fattore 3. Il test di captazione della protrombina (vedi sotto) è il più semplice per valutare l'attività del fattore 3. Le piastrine normali causano un graduale accorciamento del tempo di coagulazione che varia tra 20 e 40 minuti.

Test per l'attività dei fattori della coagulazione:

1. Tempo di protrombina (test rapido) (PT). Normalmente è di 12-14 s. La durata del test di 15 secondi è considerata pari al 100% (indice di protrombina). Il test consente di valutare l'attività dei fattori del meccanismo esterno della coagulazione del sangue. Un accorciamento del PT (un aumento dell'indice di protrombina) indica un aumento della coagulazione del sangue e un aumento del rischio trombogenico. L'eparina, poiché dà principalmente un effetto antitrombinico, svaluta il test della protrombina. L'indicatore del test può essere considerato condizionatamente affidabile solo 5 ore dopo l'ultima iniezione di eparina. L'uso di procoagulanti tissutali durante l'esecuzione di un test della protrombina elimina il ruolo dei fattori VIII, IX, XI e delle piastrine durante il processo di coagulazione. A questo proposito, il test della protrombina in tali condizioni consente di valutare la carenza dei fattori II, V, VII, X e del fibrinogeno. Malattie del fegato, carenza di vitamina K si manifestano con il prolungamento del PT. C'è anche un aumento del PV nelle ultime fasi della CID. Il PT è il metodo più accurato per monitorare l'efficacia della terapia con anticoagulanti indiretti.

2. Tempo di tromboplastina parziale attivata(APTT). È un test che riflette l'attività totale di tutti i fattori del meccanismo interno della coagulazione del sangue. L'APTT determinato secondo Rappoport è normalmente di 22-40 s. L'accorciamento dell'APTT è un segno di una maggiore attività tromboplastica del sangue e di un aumento del tasso di formazione di trombina nel sangue. Il prolungamento dell'APTT è osservato nell'emofilia, nella cirrosi epatica, nell'uso di anticoagulanti ad azione diretta, così come nel DIC, accompagnato dal "consumo" di fattori di coagulazione del sangue. Sebbene il test APTT sia sensibile alle carenze di tutti i fattori della coagulazione ad eccezione del fattore VII, viene solitamente utilizzato per determinare il grado di partecipazione ai processi di coagulazione dei primi stadi del meccanismo di coagulazione, cioè quelli controllati dai fattori XII, XI, IX e VII.

Come si può vedere da quanto sopra, il tempo di protrombina secondo Quick non riflette i difetti della coagulazione nello stadio I (il periodo di generazione della tromboplastina), determinato da una carenza di fattori del meccanismo interno. Il test APTT, eseguito in combinazione con PT, consente di distinguere i difetti della coagulazione in stadio I dai difetti della coagulazione in stadio II (formazione di trombina), quando i fattori II, X, V sono attivi e quando si manifesta un'attività del fattore VII già sviluppata, o nello stadio III, quando la fibrina si forma dal fibrinogeno. Il prolungamento dell'APTT con PT normale indica innegabilmente una deficienza di uno dei fattori nello stadio I.

3. Test del consumo di protrombina. La conversione della protrombina in trombina (consumo di protrombina) è una funzione della velocità con cui i fattori di conversione della protrombina compaiono nel sangue durante il processo attivo di formazione del coagulo. La base del test è il confronto del contenuto di protrombina nel siero del sangue 1 ora dopo la formazione di un coagulo con il contenuto di protrombina nel plasma originale da cui è stato ottenuto il coagulo. Deviazioni dalla norma possono essere osservate in condizioni caratterizzate da una carenza di fattori responsabili dello sviluppo di complessi che convertono la protrombina in trombina. Si tratta dei fattori VIII, IX, X, XI, XII, nonché delle piastrine e del fattore V. Il test consente di distinguere la carenza di tutti i precursori nella generazione del fattore X attivo (Xa) e, quindi, del fattore X stesso dalla carenza di fattore VII, poiché per il test effettuato in vitro, il fattore VII non è richiesto. Pertanto, in un paziente con deficit di fattore VII, un test di assunzione di protrombina sarà normale con un PT prolungato. Al contrario, un paziente con deficit di fattore X sperimenterà un PT prolungato con un test di assunzione di protrombina ridotto.

Test che caratterizzano il fibrinogeno, la fibrinolisi e l'azione dell'eparina:

1. Il tempo di trombina (TV) secondo Sirmai (normale 25-30 s) può riflettere i cambiamenti nella concentrazione e nella struttura del fibrinogeno. Può essere aumentato dall'introduzione di eparina e da un aumento del livello di fibrinogeno o prodotti di degradazione della fibrina (FDP) nel sangue. Con il consumo di fibrinogeno nelle condizioni di CID, la tubercolosi si allunga. La protamina non allunga la TV. Nei pazienti con fibrinolisi primaria acuta si osserva una lisi accelerata del coagulo ottenuto durante il test della tubercolosi. In questo caso, il coagulo di fibrina non dovrebbe iniziare a dissolversi prima che dopo 5 minuti.

2. Tempo rettiliano(camper). L'allungamento del RV (normale 20-22 s) si osserva con ipofibrinogenemia o con un aumento del contenuto di PDF, in particolare con CID o fibrinolisi secondaria. Poiché l'eparina non influisce sul RV, il confronto di quest'ultimo con PT o PT può essere un'indicazione del coinvolgimento dell'eparina negli spostamenti dell'emocoagulazione.

Valutazione della fibrinolisi.

1. Il tempo di lisi del coagulo di euglobulina secondo Kovalsky dovrebbe essere normalmente di 4-5 ore, il suo accorciamento a 1-2 ore (insieme alla comparsa di PDF) indica un aumento dell'attività del sistema fibrinolitico.

2. Prodotti di degradazione della fibrina (fibrinogeno) (PDF). Normalmente, il contenuto del PDF non deve superare i 10 μg/ml. Un aumento della concentrazione di PDP indica sempre il processo di fibrinolisi, che può essere primario, a causa di un aumento del livello di plasmina (fibrinolisina), o secondario, a causa della continua eccessiva formazione di fibrina o delle sue forme anormali, in particolare in DIC. Gli ultimi stadi della CID sono caratterizzati da un'elevata concentrazione di PDF (oltre 80-100 µg/ml).

3. La quantificazione del plasminogeno e della plasmina si basa sull'uso del test del film di fibrina ed è considerato un indicatore sensibile e accurato della fibrinolisi. La fibrinolisi patologica può essere diagnosticata con precisione solo entro le ore 24. A questo proposito, il metodo non ha alcun valore pratico nella pratica clinica. Tuttavia, può essere utile per valutare l'efficacia della terapia antifibrinolitica con acido α-aminocaproico.

Riso. 6.1. I principali test che caratterizzano lo stato di emostasi.

Frecce piene - APTT, frecce tratteggiate - tempo di protrombina, frecce tratteggiate - tempo di trombina e reptilasi, luce - tempo di lisi del coagulo di euglobulina.

Valutazione dell'attività antitrombotica. Un livello di antitrombina-III inferiore all'80% indica il consumo di questo fattore, che può essere associato allo sviluppo di CID. Questo è uno degli indicatori più sensibili dello sviluppo della coagulazione intravascolare. Sfortunatamente, il test per l'antitrombina-III in presenza di eparina e PDF nel sangue diventa impossibile. La concentrazione di antitrombina-III è talvolta dipendente dall'emodiluizione, quindi deve essere interpretata con attenzione e tenere sempre conto del livello di ematocrito a cui questo fattore viene stimato.

Pertanto, i test descritti (Fig. 6.1) possono riflettere in modo differenziale difetti nel processo di emocoagulazione e fibrinolisi a vari livelli.

L'andamento del processo di coagulazione del sangue e la successiva lisi del coagulo risultante possono essere valutati anche con il metodo del tromboelastogramma (TEG), ottenuto utilizzando un dispositivo speciale: il tromboelastografo. TEG dà un'idea abbastanza ampia del corso del processo di coagulazione e del potenziale di coagulazione. Va ricordato che la terapia anticoagulante modifica significativamente il TEG e in alcuni casi rende i suoi risultati inaffidabili.

Opzioni per i disturbi del sistema emostatico

Orientamento clinico nella diagnostica. Nella maggior parte dei pazienti con disturbi congeniti dell'emostasi, la malattia si manifesta in infanzia. Di solito, dopo lesioni minori, si verifica l'estrazione dei denti, con piccoli interventi chirurgici, sanguinamento inarrestabile o difficile da fermare. Se si sospettano anomalie congenite dell'emocoagulazione, il paziente deve essere esaminato attentamente, nonché un esame ematologico dei familiari.

Il sanguinamento dovuto a una condizione patologica delle piastrine o alla loro carenza nel sangue può essere interrotto da una pressione prolungata nel sito della lesione e di solito non riprende dopo questo. Al contrario, con sanguinamento causato da difetti nel processo di coagulazione, ad es. quando è impossibile formare un coagulo o rallentarne la formazione e la fibrinolisi è aumentata, la pressione nel sito di danno del vaso non ha effetto. Una volta interrotto, tale sanguinamento di solito riprende presto (solitamente a causa della lisi del coagulo). Tale sanguinamento si verifica spesso poche ore dopo l'intervento chirurgico e non è troppo intenso. Questo versione classica sanguinamento dovuto a disturbi della coagulazione del sangue. Se non trattata, tale sanguinamento può continuare letteralmente per giorni. Un'altra caratteristica di tale sanguinamento è l'assenza della formazione di un coagulo di sangue in uscita.

Il sanguinamento chirurgico (se il paziente ha un normale sistema di coagulazione) si sviluppa in modo molto drammatico, con un'intensità iniziale elevata e non è mai generalizzato, cioè non è accompagnato da sanguinamento dai siti di iniezione durante le iniezioni in altre aree del corpo (a meno che non sia complicato da DIC).

Patologia delle piastrine. I principali test di laboratorio per valutare il ruolo delle piastrine nel processo di emocoagulazione sono la conta piastrinica nelle camere e la determinazione del tempo di sanguinamento. A normale Con questi test, puoi essere sicuro che il sanguinamento non è associato a un disturbo della funzione piastrinica o alla loro carenza. Il contenuto normale di piastrine nel sangue è di 150-400-10 9 /l. Il sanguinamento spontaneo da carenza piastrinica si verifica quando il numero di piastrine si riduce significativamente e raggiunge i 50-20-10 9 /l. Sanguinamento delle mucose, ad esempio bocca, gengive, eruzioni petecchiali in punti di pressione sulla pelle, ad esempio, dopo l'applicazione di lacci emostatici agli arti o misurazioni pressione sanguigna utilizzando un bracciale sfigmomanometro. Il tempo di sanguinamento è solitamente allungato quando la conta piastrinica scende al di sotto di 100-10 9 /l.

La trombocitopenia può essere il risultato di una ridotta produzione di midollo osseo, di un eccessivo utilizzo periferico o di distruzione cellulare o del loro assorbimento attivo da parte della milza ingrossata. La produzione di piastrine può essere valutata contando il numero di megacariociti in un aspirato di midollo osseo. Una diminuzione del numero di piastrine in combinazione con una diminuzione del numero di megacariociti può indicare anemia aplastica o infiltrazione maligna del midollo osseo in un processo tumorale leucemico o secondario.

Lo smaltimento (consumo) di piastrine può avere; un posto anche in DIC, quando sono inclusi i coaguli di sangue che si formano all'interno dei vasi grande numero piastrine e il midollo osseo non ha il tempo di produrle. Esistono altre zone di consumo piastrinico, ad esempio la formazione di trombi ialini intravascolari nella porpora trombotica trombocitopenica o nella sindrome emolitico-uremica.

La trombocitopenia può anche essere dovuta all'attivazione piastrinica e al successivo utilizzo come risultato del deficit di prostaciclina. La trasfusione di plasma o la sua sostituzione può interrompere il processo di eccessiva attività piastrinica, poiché allo stesso tempo una quantità sufficiente di fattori plasmatici entra nel sangue per favorire il rilascio di prostaciclina dalla parete vascolare (Byrnes J. S., Liam E., 1979).

I meccanismi immunitari svolgono anche un ruolo nei processi di cambiamento dell'attività fisiologica delle piastrine e nei processi del loro consumo. Sul guscio delle piastrine ci sono autoanticorpi delle immunoglobuline di classe G [Idelson LI, 1980]. Ciò causa la loro distruzione prematura e fagociti principalmente dai macrofagi nella milza e nel fegato. Tali anticorpi possono essere rilevati mediante dosaggio radioimmunologico. Nella maggior parte dei casi, acuto trombocitopenia immunitaria invocato da nessuno Malattia acuta come batterico acuto o infezione virale, tuttavia, può esistere anche in forma cronica (come malattia idiopatica) o accompagnare il lupus eritematoso sistemico e la leucemia linfoide cronica.

La trombocitopenia può anche essere causata da farmaci. Nel plasma, i farmaci o i loro metaboliti possono formare complessi con proteine ​​che possono agire come antigeni. Sulla superficie delle piastrine si formano anticorpi contro complessi immunoattivi di antigeni. C'è un adsorbimento secondario di complessi sulla superficie delle piastrine, che le distrugge prematuramente. Come sapete, la durata normale delle piastrine è di circa 10 giorni. In caso di conflitti immunitari, la durata della vita delle piastrine si riduce a pochi giorni e nella maggior parte dei casi a poche ore.

La milza normale di un adulto (peso 150-200 g) è in grado di accumulare contemporaneamente circa il 30% della massa piastrinica. Normalmente questa parte accumulata è in costante scambio con la massa di piastrine circolanti nel sangue. Con un ingrossamento patologico, la milza è in grado di consumare un numero significativamente maggiore di piastrine, soprattutto se la loro produzione nel midollo osseo è danneggiata da qualsiasi processo patologico. Si verifica trombocitopenia.

In tutti i casi di sanguinamento anomalo e inspiegabile della pelle o delle mucose, la patologia piastrinica deve essere esclusa, anche se numero totale non sono cambiati nel sangue periferico. I disturbi dello stato funzionale delle piastrine possono essere primari, associati a qualsiasi cambiamento della qualità delle piastrine stesse, ad esempio, con un cambiamento nel loro metabolismo, o secondari, derivanti da una malattia di base, come la sepsi.

Le principali qualità funzionali delle piastrine, come sapete, sono la loro capacità di aderire a una superficie danneggiata, cioè l'adesione, l'adesione, cioè l'aggregazione, il rilascio di fattori formati dalla massa che avviano il processo di coagulazione del fibrinogeno e sostanze che promuovere la successiva retrazione del coagulo formato. Di conseguenza, le funzioni delle piastrine sono estremamente diverse. I disturbi di queste funzioni di natura congenita o acquisita possono sconvolgere in modo significativo l'intero processo di coagulazione del sangue e l'emostasi. Tali disturbi sono ben descritti da R. M. Hardisty (1977).

Le piastrine possono aderire alle superfici endoteliali collagene e non collagene. Non è richiesto alcun cofattore per l'adesione al collagene. Nella sindrome di Ehlers-Danlos congenita, la tendenza al sanguinamento è dovuta al fatto che le piastrine normali non possono aderire abbastanza fortemente alla struttura del collagene patologicamente alterata. L'adesione delle piastrine alle strutture diverse dal collagene dipende dalla loro interazione con i cationi bivalenti (principalmente Ca 2+), il fibrinogeno e il fattore di von Willebrand. Pertanto, i difetti nel processo di adesione piastrinica alla superficie danneggiata possono essere associati a patologia del fibrinogeno, malattia di von Willebrand, ipocalcemia e difetti nella stessa membrana piastrinica.

Viene inoltre descritto un gruppo di sindromi patologiche causate da una deficienza di acido sialico e glicoproteina I nella membrana piastrinica. Questo gruppo di condizioni patologiche, unito nome comune"Sindrome di Bernard-Soulier", caratterizzata da trombocitopenia e perdita di adesività piastrinica dovuta all'assenza di recettori del fattore di von Willebrand sulla loro membrana. In condizioni di laboratorio, la malattia può essere stabilita rilevando la perdita della capacità delle piastrine di aderire a una superficie di vetro standardizzata o all'intima aortica di ratto danneggiata in una camera di perfusione.

Dopo l'adesione, il collagene, la trombina e l'ADP si legano a specifici recettori sulla membrana piastrinica e quindi attivano un sistema enzimatico che rilascia acido arachidonico libero dai fosfolipidi legati alla membrana. L'acido arachidonico, sotto l'influenza della cicloossigenasi, viene convertito in endoperossido, che è un precursore del trombossano A 2 e di altre prostaglandine. L'endoperossido, che avvia la reazione di rilascio dai granuli densi e dal trombossano A 2 , è il più potente attivatore dell'aggregazione piastrinica. Queste reazioni sono mostrate nello Schema 6.3. È possibile che esistano altri meccanismi di aggregazione che non dipendono dal metabolismo dell'acido arachidonico. Questa è l'attivazione da parte del collagene e di grandi quantità di trombina, Ca 2+ e, infine, fattore di attivazione piastrinica.

La tromboastenia (o malattia di Glanzmann-Negeli) è una deficienza congenita della glicoproteina II sulla membrana piastrinica, a seguito della quale l'aggregazione piastrinica è disturbata pur mantenendo la capacità di aderire e la loro capacità di aggregazione condizionata dalla ristocetina [Barkagan 3. S., 1980].

Il deficit congenito di cicloossigenasi o trombossano sintetasi è molto raro, ma il deficit acquisito di cicloossigenasi è più comune. L'azione dell'acido acetilsalicilico ne è il classico esempio. Questo acido inibisce irreversibilmente la cicloossigenasi mediante la sua acetilazione. Poiché le piastrine circolanti non sono in grado di sintetizzare da sole questa proteina, l'effetto di una singola dose di acido acetilsalicilico continua fino a quando le vecchie piastrine scompaiono completamente e vengono sostituite da quelle nuove, cioè fino a quasi 10 giorni. Nella pratica clinica, dopo l'assunzione di 300 mg di acido acetilsalicilico, una violazione delle funzioni di aggregazione e adesive delle piastrine e una possibile tendenza al sanguinamento possono essere mantenute per 4-7 giorni, cioè durante il periodo necessario affinché il midollo osseo produca un numero sufficiente di megacariociti e la comparsa di un numero sufficiente di piastrine di nuova generazione.

Alcuni farmaci, come l'indometacina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei, inibiscono la cicloossigenasi, ma per un breve periodo e la tendenza emorragica dopo l'assunzione non può durare più di 24 ore.

Sono noti due gruppi difetti di nascita liberazione. Uno di essi è associato alla completa assenza di granuli densi e dell'ADP in essi contenuto, l'altro è all'insufficienza dei meccanismi di rilascio dei granuli piastrinici densi, nonostante la quantità sufficiente dei granuli stessi.

IN contesto clinico il sanguinamento può essere associato a diverse anomalie nell'attività funzionale delle piastrine. Con l'uremia, ad esempio, si tratta più spesso di violazioni della capacità adesiva e di aggregazione delle piastrine. È possibile che tali disturbi siano associati a molti fattori. È anche impossibile escludere l'influenza di varie sostanze dializzabili sull'attività funzionale della superficie piastrinica.

Attualmente sono noti numerosi fattori plasmatici che stimolano il rilascio di prostaciclina dall'endotelio della parete vascolare e, quindi, sono in grado di inibire l'attività adesiva e di aggregazione delle piastrine. La prostaciclina inibisce l'aggregazione piastrinica legandosi a uno specifico recettore di membrana che aumenta il contenuto intracellulare di cAMP. Quest'ultimo inibisce la sintesi del trombossano A 2 .

Nei disturbi delle funzioni piastriniche, anche i disturbi dei processi mieloproliferativi possono svolgere un ruolo. La comparsa di piastrine da un clone maligno di megacariociti suggerisce la possibilità di violazioni delle funzioni enzimatiche di tali piastrine. La policitemia e un aumento dei globuli rossi o la trombocitosi possono causare una combinazione paradossale di trombosi e sanguinamento. Allo stesso tempo, un aumento della viscosità del sangue compromette il flusso sanguigno e predispone alla trombosi, mentre i difetti della membrana piastrinica causano una tendenza emorragica.

Nei pazienti con ipergammaglobulinemia, la gammaglobulina viene adsorbita sulla superficie piastrinica. Vi è una maggiore tendenza delle piastrine ad aggregarsi e ad aderire e, di conseguenza, alla trombosi. Questo si osserva con la macroglobulinemia di Waldenström, il mieloma multiplo, il lupus eritematoso sistemico. Sono anche note violazioni della funzione piastrinica nello scorbuto, anemia perniciosa, malattie del fegato (specialmente con insufficienza epatica), cardiopatia valvolare. Disturbi descritti della funzione piastrinica dopo trasfusione di destrani a basso peso molecolare e amido idrossietilico.

La trombocitemia inizia a manifestarsi clinicamente quando il numero di piastrine supera 900-700-10 9 /l. Il rischio di trombosi e tromboembolia, in particolare dei vasi arteriosi, aumenta bruscamente. La trombocitemia può essere primaria, a causa dell'iperproduzione maligna di megacariociti da parte del midollo osseo, o secondaria, come reazione a qualsiasi condizioni patologiche, come traumi estesi, interventi chirurgici, infarto del miocardio, collagenosi, linfomatosi. In alcuni pazienti, dopo la splenectomia si verifica una grave trombocitemia. A questo proposito, è ovvio che la normalizzazione del numero di piastrine dovrebbe essere raggiunta il più rapidamente possibile, preferibilmente eliminando il fattore di induzione. Sono possibili anche altri misure mediche. Produrre una separazione controllata delle piastrine, applicare metodi per sopprimere la funzione del midollo osseo con bisulfan o sopprimere l'attività funzionale delle piastrine acido acetilsalicilico. Tutto ciò riduce significativamente il rischio di trombosi.

La trombocitopenia ha molte cause. Se è necessario il trattamento per il sanguinamento trombocitopenico, a volte viene utilizzata la trasfusione di sangue intero fresco, ma è preferibile la trasfusione di piastrine. La necessità di trattare la trombocitopenia in ambito clinico si verifica quando il numero di piastrine diventa inferiore a 50-10 9 /l. Tuttavia, essere consapevoli delle difficoltà tecniche. Prima di tutto, si tratta di una rapida perdita dell'attività funzionale delle piastrine durante la loro conservazione dopo la raccolta e la separazione. Solitamente la loro attività funzionale rimane soddisfacente per non più di 48-72 ore Le piastrine conservate ad una temperatura di 4 C hanno poco tempo vita dopo la trasfusione e sono efficaci per non più di 24 ore. Sono preferibilmente usati per trattare il sanguinamento acuto o le sue conseguenze. Se le piastrine vengono conservate a una temperatura di 22 ° C, la loro durata di vita dopo la trasfusione (e l'effetto) aumenta a circa 48-72 ore.È più ragionevole trasfonderle in pazienti che non sanguinano con trombocitopenia

Violazioni della funzione di coagulazione. Come già accennato, è possibile ottenere informazioni indicative sul legame primario del disturbo della coagulazione come causa della sindrome emorragica utilizzando test di screening. Ciascuno dei tre test indicati è in grado di riflettere al massimo la gamma ristretta del difetto, poiché caratterizza uno dei tre meccanismi di formazione del coagulo: meccanismo interno, esterno e diretto di conversione del fibrinogeno in fibrina. Pertanto, la specificità di ciascuno dei test per i singoli fattori della coagulazione può essere rappresentata come segue (Tabella 6.2).

Tabella 6.2. Informatività dei test di coagulazione per singoli fattori di coagulazione *

* Vedi anche fig. 6.1.

APTT riflette al massimo di più fasi iniziali formazione di coaguli, cioè quelli su cui inizia l'azione dei fattori del meccanismo interno - XII, XI, IX e infine VIII. Al contrario, i cambiamenti nel PV riflettono in misura maggiore gli stadi successivi della coagulazione del sangue: la formazione del fattore Xa, la carenza del fattore V (acceleratore), la mancanza di protrombina o la carenza (eccesso) di fibrinogeno.

Se viene rilevato un prolungamento dell'APTT, confermato da test ripetuti utilizzando una miscela al 50% di plasma del paziente e plasma normale, ciò può indicare una carenza di uno qualsiasi di questi fattori o la loro inibizione, ad esempio l'immunoglobulina G, che inattiva una delle proteine ​​della coagulazione. La carenza di fattori plasmatici può essere corretta mediante infusione di plasma normale, mentre l'effetto inibitorio delle immunoglobuline non può essere corretto mediante trasfusione di plasma e il prolungamento dell'APTT rimarrà lo stesso.

Le ragioni della carenza di fattori della coagulazione sono diverse. Può essere associato a una violazione o completa cessazione della sintesi delle proteine ​​​​della coagulazione nel fegato, disturbi qualitativi delle molecole proteiche da cui si forma la proteina della coagulazione o, infine, a una carenza di enzimi necessari per la sintesi. La carenza di fattori della coagulazione è spesso associata ad un aumento del consumo del fattore nel processo di coagulazione, in particolare con DIC, e infine, con l'inattivazione di fattori da parte di anticorpi o inibitori patogeni circolanti nel sangue [, Machin S. J., 1983].

Tutti i fattori della coagulazione del sangue tranne VIII (globulina antiemofila) sono sintetizzati nel fegato. Il fattore VIII si forma nelle cellule endoteliali come antigene e acquisisce attività di coagulazione già nel flusso sanguigno. L'esatta sequenza di questo processo è sconosciuta, ma si presume che si formi un complesso con alcune sostanze a basso peso molecolare.

Disturbi congeniti della coagulazione. Sono state descritte varie condizioni associate a carenze di fattori della coagulazione, ma tutte sono molto rare, ad eccezione dell'emofilia, della malattia di Christmas (emofilia B) e della malattia di von Willebrand. L'emofilia e la malattia di Natale sono trasmesse come carattere recessivo legato al sesso. La malattia di von Willebrand è solitamente causata dalla trasmissione di una malattia autosomica tratto dominante. Tutti gli altri disturbi congeniti della coagulazione del sangue sono considerati autosomici recessivi.

L'emofilia classica è il risultato della sintesi di una molecola di fattore VIII patologico che non mostra attività biologica specifica, ma aumenta il livello di immunologicamente sostanze attive(antigene). Il contenuto di piastrine nel sangue è solitamente normale, così come la loro funzione. Clinicamente, la gravità della malattia di solito è strettamente correlata alla normale carenza di fattore VIII. Con una carenza inferiore al 50%, i segni della malattia sono generalmente assenti. In presenza di meno del 5% della norma si sviluppano episodi prolungati di sanguinamento, difficili da controllare. Caratterizzato da emartro. In completa assenza di fattore VIII, se non viene eseguita una terapia speciale, è molto comune un sanguinamento spontaneo grave dopo lesioni minori. A volte la morte è possibile.

La base della terapia per l'emofilia (sanguinamento emofilico) è la sostituzione della carenza di fattore VIII con un farmaco donatore. Grazie a tale terapia preventiva, è diventata possibile la vita normale di pazienti gravemente malati. Poiché la durata della vita del fattore VIII del donatore nel sangue del paziente è breve e dopo 10-14 ore rimane metà della dose trasfusa, per un controllo affidabile nei casi sanguinamento acutoè necessario somministrare il farmaco donatore due volte al giorno.

Il crioprecipitato viene preparato da sangue fresco, liofilizzato e frazionato più volte per ottenere un concentrato. I concentrati preparati sono puri, hanno dosato l'attività del fattore VIII in un piccolo volume e possono essere facilmente autosomministrati a casa. Tuttavia, con l'introduzione di farmaci antiemofilici, il rischio di malattia è elevato. Epatite virale, malattia cronica fegato, acquisizione di alloanticorpi verso eritrociti, piastrine, antigeni HLA e proteine ​​plasmatiche.

IN l'anno scorso il trattamento e il mantenimento dei pazienti affetti da emofilia è complicato dal problema dell'AIDS. Circa il 5-10% dei pazienti con emofilia aumenta gradualmente il numero di inibitori del fattore VIII, sviluppa resistenza al trattamento con crioprecipitati e concentrati liofilizzati. Gli episodi di sanguinamento diventano più frequenti e alla fine è necessaria la necessità di steroidi, immunosoppressori, scambio plasmatico intensivo, fattore VIII bovino o suino o dosi molto elevate di fattore VIII umano.

La situazione è molto simile alla vera emofilia nella malattia di Natale (carenza di fattore IX - fattore antiemofilico B), in cui vi è anche una tendenza al sanguinamento spontaneo. L'emivita del fattore IX nel sangue circolante è piuttosto breve (fino a 24 ore), pertanto il trattamento della malattia di Natale viene preferibilmente effettuato utilizzando plasma fresco congelato e concentrati di fattore IX.

La malattia di von Willebrand è caratterizzata da un tempo di sanguinamento prolungato, una diminuzione della capacità adesiva delle piastrine, una diminuzione del contenuto di fattore VIII coaguloattivo e della sua attività antigenica immunitaria. Nella classica malattia di von Willebrand, tutti e tre gli indicatori dell'attività del fattore VIII sono simultaneamente ridotti, sebbene, ad esempio, sia descritta una condizione in cui il contenuto normale dell'antigene era combinato con una diminuzione dell'attività adesiva delle piastrine e un cambiamento nella loro attività elettroforetica. In alcuni pazienti con sindrome di von Willebrand, il contenuto di uno dei carboidrati nella molecola del fattore VIII diminuisce, a seguito della quale vengono inibiti i processi di adesione e aggregazione della ristocetina. Alcune forme acquisite della malattia di von Willebrand possono verificarsi in pazienti con malattie autoimmuni. Accumulano anticorpi che precipitano parte della molecola del fattore VIII e interrompono il normale processo di adesione piastrinica. Di solito si osservano linfomatosi e collagenosi. I crioprecipitati sono i più efficaci nel trattamento di tali pazienti e i concentrati di fattore VIII sono meno efficaci.

Come già accennato, altri disturbi congeniti della funzione dei fattori di coagulazione del plasma sono meno comuni. Possono essere facilmente identificati dai test di screening. Di solito il loro trattamento è associato alla necessità di sostituire il fattore mancante, e ciò può essere solitamente ottenuto mediante infusione di plasma fresco congelato. Il metodo di screening non riesce a rilevare una carenza di fattore XIII (enzima stabilizzante la fibrina), poiché la carenza viene rilevata non prima di 2-3 giorni dopo la formazione di un coagulo di fibrina. La carenza di fattore XIII viene solitamente diagnosticata dalla lisi accelerata del coagulo formatosi nelle urine.

Carenza di vitamina K. La vitamina K liposolubile è necessaria per la sintesi da parte del fegato dei fattori II (Protrombina), VII, IX e X. A questo proposito, questi fattori sono comunemente indicati come vitamina K-dipendenti. La vitamina K è sintetizzata nell'intestino con la partecipazione dei batteri intestinali. Il suo assorbimento nell'intestino avviene con la partecipazione della bile. La vitamina K agisce mediante carbossilazione dei residui di glutammina nelle molecole di aminoacidi. Il suo meccanismo d'azione è quello di legare uno di questi fattori alla superficie del fosfolipide in presenza di Ca 2+ . A causa di ciò, il fattore diventa funzionalmente attivo e partecipa ai processi dell'ulteriore cascata, cioè si trasforma da proenzima in enzima. Con una carenza e in assenza di vitamina K, il fegato sintetizza proteine ​​difettose che non sono in grado di legarsi alla superficie del fosfolipide. Nel fegato si formano numerosi composti di aminoacidi immunoattivi, che sono simili alle normali proteine ​​e possono essere rilevati con metodi immunologici. Nella letteratura straniera, questi composti sono chiamati PIVKA (proteine ​​​​causate dalla mancanza di vitamina K o dall'antagonismo ad essa). Di per sé, possono anche in qualche modo inibire il processo di coagulazione. La loro comparsa nel sangue indica inconfutabilmente l'assenza di vitamina K. Tuttavia, nelle malattie del fegato che portano a una ridotta sintesi proteica, la produzione di PIVKA si interrompe. Se il livello di vitamina K nel corpo diminuisce, l'attività dei fattori dipendenti dalla vitamina K diminuisce a una velocità corrispondente alla loro emivita nel sangue (fattore VII - 2-4 ore, IX - 25 ore, fattore X - 40 ore, fattore II -60 ore).

I neonati durante i primi 3-5 giorni presentano una carenza di fattori vitamina K dipendenti a causa dell'immaturità funzionale del fegato e delle ridotte riserve di vitamina K (sterilità intestinale e carenza di vitamina K nel latte materno). L'introduzione di 1 mg di vitamina K 1 in un bambino sopprime completamente sindrome emorragica. Grandi dosi di vitamina K sono indesiderabili, poiché possono causare ittero emolitico a causa di una carenza di enzimi glicolitici.

La carenza di vitamina K è osservata nei pazienti con ittero ostruttivo, poiché la loro bile non entra nell'area in cui si forma la vitamina - nell'intestino. Altre cause di carenza di vitamina K includono stomatite ulcerosa, diarrea prolungata, cistite fibrosa, trattamento a lungo termine oli minerali (vaselina). La sterilizzazione intestinale, per esempio uso a lungo termine antibiotici, riduce anche la sintesi di vitamina K. Per correggere queste condizioni, è necessario somministrazione endovenosa 10 mg di vitamina K 1 al giorno per una settimana.

L'assunzione a lungo termine di derivati ​​​​cumarinici (pelentan, fenilina) inibisce anche l'effetto attivante della vitamina K sui fattori II, VII, IX, X. Poiché ci sono molti sostanze medicinali, che, se combinati con farmaci cumarinici, possono potenziarne o indebolirne l'effetto, è necessario monitorare l'efficacia del trattamento cumarinico mediante un test PV. Se un sovradosaggio di preparati cumarinici porta a sanguinamento iatrogeno, al paziente deve essere iniettato plasma fresco congelato o concentrato di complesso protrombinico.

La diagnosi di laboratorio dei disturbi del sistema emostatico è una delle più costose nella pratica di laboratorio. Fare tutto possibili test chiarire la natura dei disturbi per tutti i pazienti è un compito quasi irrealistico. Pertanto, è estremamente importante osservare le fasi del test, sulla base dei dati clinici e della storia del paziente. Nella prima fase, per chiarire la direzione delle violazioni, è necessario condurre test che riflettano lo stato di interi collegamenti del sistema di emostasi. Esiste una serie di test di screening raccomandati per diagnosticare lo stato del sistema emostatico:

• APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata)
• Tempo di protrombina (secondo Quick)
• tempo di trombina
• fibrinogeno

Tempo di coagulazione del sangue (BCT)
VSC è un indicatore approssimativo dello stato della cascata della coagulazione a più stadi, a seguito della quale il fibrinogeno solubile passa nella fibrina insolubile. Questo indicatore valuta il processo di coagulazione nel suo insieme e non consente di identificare i meccanismi che portano alla sua violazione. L'accorciamento del VSC indica la necessità di prevenire l'ipercoagulabilità, che spesso minaccia di trombosi o tromboembolia.

Utilizzato come test di screening per valutare la cascata intrinseca della coagulazione plasmatica, diagnosticare il lupus anticoagulante e monitorare l'effetto anticoagulante delle eparine. APTT è un test più significativo per la rilevazione primaria della patologia rispetto al tempo di protrombina, in quanto rivela l'emofilia A e B relativamente comune (carenza di fattori VIII e IX, rispettivamente) e la presenza di lupus anticoagulante.
Test APTT-L + ha una sensibilità particolarmente elevata al lupus anticoagulante. In presenza di VA nel sangue, il tempo di coagulazione viene prolungato di 3-3,5 volte.
Test APTT-L - ha un'elevata specificità per fattori interni coagulazione ed eparina e bassa sensibilità al lupus anticoagulante, che consente di differenziare i disturbi nella cascata della coagulazione interna anche nella fase del loro screening.

è un test di screening ampiamente utilizzato per valutare lo stato delle vie esterne e generali della cascata della coagulazione plasmatica. I valori PV normali per gli adulti sono 11-15 secondi, per i neonati - 13-18 secondi. Un aumento del PV indica una tendenza all'ipocoagulazione e può dipendere da cause individuali:

• Carenza di uno o più fattori del complesso protrombinico, che si osserva in una rara coagulopatia ereditaria come l'ipoproconvertinemia (carenza di fattore VII) e l'ipoprotrombinemia (carenza di fattore II);
• Carenza di fattore X nell'amiloidosi (che viene assorbita dall'amiloide) e carenza di fattore V e VII nella sindrome nefrosica (che vengono escreti nelle urine);
• Diminuzione della sintesi dei fattori del complesso protrombinico nelle malattie del fegato;
• Enteropatia e disbatteriosi intestinale che portano a carenza di vitamina K;
• Se trattato con antagonisti della vitamina K;
• Con DIC (consumo di fattori del complesso protrombinico);
• A pancreatite cronica, cancro al pancreas e w / vescica;
• Diminuzione del livello di fibrinogeno nel sangue (fino a 1 g / l e inferiore);
• Per acuto e leucemia cronica(a causa dello sviluppo di DIC);
• Con un aumento del livello di antitrombina o antitromboplastina;
• Farmaci (steroidi anabolizzanti, antibiotici, aspirina ad alte dosi, lassativi, metotrexato, acido nicotinico, chinidina, chinino, diuretici tiazidici, tolbutamide).

L'accorciamento del PV indica una tendenza all'ipercoagulabilità e può essere notato in fasi iniziali trombosi venosa profonda estremità più basse, con policitemia, negli ultimi mesi di gravidanza.

Controllo della terapia anticoagulante
La determinazione del PT gioca un ruolo di primo piano nel controllo della terapia con anticoagulanti indiretti. I risultati dello studio sono tradizionalmente espressi in secondi. Quando si determina il PV, viene utilizzato un attivatore della coagulazione del sangue, la tromboplastina. Se il/i laboratorio/i utilizza una tromboplastina oggi e un'altra domani, il PT del paziente sarà diverso da un giorno all'altro. Per escludere l'influenza della tromboplastina sui risultati della determinazione del PV, viene utilizzato un indicatore: il rapporto normalizzato internazionale dell'INR, che consente di confrontare i risultati ottenuti in diversi laboratori e garantisce un monitoraggio più accurato del trattamento con anticoagulanti indiretti. L'INR è calcolato dalla formula:

INR paziente = [PT paziente (sec)/PT controllo (sec)] Indice di sensibilità internazionale

L'obiettivo principale del monitoraggio con anticoagulanti indiretti è prevenire il sanguinamento. La dose dell'anticoagulante deve essere aggiustata per mantenere l'INR al livello richiesto, a seconda del motivo della nomina del trattamento. Nella maggior parte dei pazienti, l'INR deve essere mantenuto a un livello di 2-3,0. Il monitoraggio dell'INR deve essere effettuato ogni 2-3 settimane.

Per controllare il livello di anticoagulanti, l'OMS ha sviluppato le seguenti raccomandazioni

Condizione clinica
Prevenzione della trombosi venosa profonda primaria e ricorrente e tromboembolia polmonare	2,5 (2,0-3,0)
Preparazione preoperatoria: interventi chirurgici nell'area dell'anca	2,0 (2,0-3,0)
Tutti gli altri interventi chirurgici	2,5 (1,5-2,5)
Trattamento della trombosi venosa profonda, tromboembolia polmonare e prevenzione delle trombosi venose ricorrenti.	3,0 (2,0-4,0)
Prevenzione del tromboembolismo arterioso, compresi i pazienti con valvole artificiali	3,5 (3,0-4,5)
alto media corto	2,5 — 3,0 2,0 — 3,0 1,6 — 2,0

È il terzo test di screening di base più importante. Il test caratterizza la fase finale del processo di coagulazione: la conversione del fibrinogeno in fibrina sotto l'azione della trombina, è influenzata dalla concentrazione di fibrinogeno nel plasma e dalla presenza di prodotti di degradazione della fibrina (PDF).

La quantificazione secondo il metodo di Clauss è il test di base per lo studio dell'emostasi. La formazione e la stabilizzazione della fibrina è la fase finale della formazione del trombo, in cui il fibrinogeno solubile viene convertito in fibrina insolubile dall'azione della trombina e del fattore XIII.
Nell'aterosclerosi, c'è un costante aumento del livello di fibrinogeno, che è difficile da correggere. medicinali. Di conseguenza, il rischio malattia cardiovascolare aumenta con un aumento del contenuto iniziale di fibrinogeno nell'intervallo di 3,0-4,5 g/l. È stato riscontrato che un aumento del livello di fibrinogeno nel plasma sanguigno di pazienti con malattie cardiovascolari precede lo sviluppo di infarto miocardico e ictus. La correlazione tra il livello di fibrinogeno e lo sviluppo di queste complicanze è particolarmente evidente nei pazienti giovani e di mezza età. La determinazione del livello di fibrinogeno è il test più sensibile per rilevare gli stadi asintomatici della malattia arteriosa periferica.

Test speciali per valutare il legame plasmatico dell'emostasi

Il fattore VIII è sintetizzato nel fegato, nella milza, nelle cellule endoteliali, nei leucociti, nei reni e partecipa alla prima fase (formazione della protrombinasi) dell'emostasi plasmatica. La determinazione del fattore VIII svolge un ruolo importante nella diagnosi dell'emofilia A.
Lo sviluppo dell'emofilia A è dovuto a una carenza congenita del fattore VIII. Allo stesso tempo, non c'è fattore VIII nel sangue dei pazienti (emofilia A) o è in una forma funzionalmente difettosa che non può prendere parte alla coagulazione del sangue (emofilia A +). L'emofilia A" si verifica nel 90-92% dei pazienti e l'emofilia A + - nell'8-10%. Nei pazienti con emofilia, il contenuto di F VIII:C nel plasma sanguigno è nettamente ridotto e la concentrazione di VIII-vWF in esso rientra nell'intervallo normale. Pertanto, la durata del sanguinamento nell'emofilia A rientra nei limiti normativi e nella malattia di von Willebrand è allungata.
Emofilia A - malattia ereditaria Tuttavia, nel 20-30% dei pazienti con emofilia, una storia familiare dei parenti della madre non fornisce alcuna informazione. Pertanto, la determinazione dell'attività del fattore VIII è di grande valore diagnostico. A seconda del livello di attività del fattore VIII, si suddividono le seguenti forme cliniche di emofilia A: forma estremamente grave (attività del fattore VIII da 0 a 1%); forma grave (attività del fattore VIII dall'1 al 2%); gravità moderata (attività del fattore VIII dal 2 al 5%); forma lieve o subemofilia (attività del fattore VIII dal 6 al 24%).
Circa un terzo dei portatori di emofilia A ha livelli di attività del fattore VIII compresi tra il 25% e il 49%. Nei pazienti forma lieve e portatori di emofilia A, le manifestazioni cliniche della malattia si notano solo dopo lesioni e interventi chirurgici. Il livello emostatico minimo di attività del fattore VIII nel sangue per le operazioni è del 25%, con un contenuto inferiore, il rischio di sanguinamento postoperatorio è estremamente elevato. Il livello emostatico minimo di attività del fattore VIII nel sangue per fermare l'emorragia è del 15-20%, con un contenuto inferiore, è impossibile fermare l'emorragia senza somministrare il fattore VIII al paziente. Nella malattia di von Willebrand, il livello emostatico minimo di attività del fattore VIII per fermare l'emorragia ed eseguire un intervento chirurgico è del 25%.
Nella CID, a partire dallo stadio II, vi è una netta diminuzione dell'attività del fattore VIII dovuta alla coagulopatia da consumo. Malattie gravi fegato può portare a una diminuzione del contenuto di fattore VIII nel sangue. Il contenuto di fattore VIII è ridotto nella malattia di von Willebrand, così come in presenza di anticorpi specifici contro il fattore VIII. L'attività del fattore VIII è significativamente aumentata dopo la splenectomia. Nella pratica clinica, è molto importante differenziare l'emofilia dalla malattia di von Willebrand.

Parametri del coagulogramma nell'emofilia e nella malattia di von Willebrand

Indice	Emofilia	Malattia Willebrand
tempo di coagulazione	allungato	Norma
Durata del sanguinamento	Norma	allungato
Aggregazione piastrinica con ristocetina	Norma	ridotto
tempo di protrombina	Norma	Norma
APTT	allungato	Norma
tempo di trombina	Norma	Norma
fibrinogeno	Norma	Norma

Fattore VII (proconvertin o convertin) si riferisce alle α2-globuline. La carenza congenita del fattore VII provoca lo sviluppo della diatesi emorragica (morbo di Alessandro).
Le forme acquisite di ipoproconvertinemia si verificano nei neonati nei primi giorni di vita, nei pazienti con danno epatico e anche come risultato dell'azione di anticoagulanti indiretti. C'è una diminuzione dell'attività della proconvertina nel plasma sanguigno nei pazienti con epatite virale, cirrosi epatica, con epatite alcolica acuta, epatite cronica persistente. Nei pazienti con cirrosi epatica esiste una chiara relazione tra una diminuzione del livello di proconvertina e la gravità del processo. A causa della breve emivita, una diminuzione dell'attività della proconvertina è il miglior marker per lo sviluppo di insufficienza epatica.
Il livello emostatico minimo di attività del fattore VII nel sangue per le operazioni è del 10-20%, con un contenuto inferiore, il rischio di sanguinamento postoperatorio è estremamente elevato. Il livello emostatico minimo di attività del fattore VII nel sangue per fermare l'emorragia è del 5-10%, con un contenuto inferiore, è impossibile fermare l'emorragia senza somministrare il fattore VII al paziente.
Con la DIC, a partire dallo stadio II, l'attività del fattore VII è chiaramente ridotta a causa della coagulopatia da consumo.

(fattore stabilizzante la fibrina, fibrinasi, fattore Lucky-Lorand) si riferisce alle β2-glicoproteine. Il deficit congenito del fattore XIII è ereditato con modalità autosomica recessiva prevalentemente nei maschi. Primo segno clinico Il deficit di fibrinasi nell'80% dei pazienti ha un sanguinamento prolungato (per giorni, a volte settimane) dalla ferita ombelicale. Il sanguinamento si manifesta con il tipo petecchiale. Ci sono emorragie cerebrali. Si nota una lenta guarigione delle ferite, spesso formata ernia postoperatoria le fratture guariscono male. Tutti i parametri nel coagulogramma, ad eccezione della diminuzione del livello di fattore XIII nel plasma, rimangono entro il range normale. La carenza acquisita di fattore XIII viene rilevata in pazienti con avitaminosi C, malattia da radiazioni, leucemia, cirrosi, epatite, cancro con metastasi epatiche, linfoma, sindromi DIC e coloro che sono stati sottoposti a surrenectomia; dopo l'assunzione di anticoagulanti azione indiretta la sua attività è ridotta. La diminuzione del fattore XIII nel sangue in queste malattie è dovuta a una violazione della sua sintesi o consumo nel processo di CID.
Si raccomanda di studiare l'attività del fattore XIII per ferite e fratture a lungo termine e scarsamente curative, poiché in alcuni casi tali fenomeni possono essere associati a una carenza di questo fattore, poiché il fattore XIII stimola lo sviluppo dei fibroblasti.
Il livello emostatico minimo di attività del fattore XIII nel sangue per fermare il sanguinamento è dell'1-2%, con un contenuto inferiore, è impossibile fermare il sanguinamento senza somministrare il fattore XIII al paziente.
Nei pazienti con complicanze tromboemboliche, aterosclerosi, dopo interventi chirurgici, nelle donne in travaglio, dopo l'introduzione di adrenalina, glucocorticoidi, pituitrin, l'attività della fibrinasi è spesso aumentata.

Resistenza del fattore V alla proteina C attivata. Un certo numero di nuove trombofilie, fino a poco tempo fa sconosciute ma diffuse, includono una condizione causata dalla resistenza del fattore V alla proteina C attivata. La resistenza ereditaria alla proteina C attivata (RAPS) è la causa più comune di trombofilia primaria. Tra i pazienti con trombosi, questa patologia si verifica nel 30-60% e tra una popolazione clinicamente sana - nel 10-15%. Nel 90% dei casi, la RAPS è causata da una mutazione puntiforme del gene del fattore V. Provoca la sostituzione dell'arginina con la glicina nella molecola del fattore V in posizione 506, il principale sito di azione della proteina C attivata (APC). Il risultato di questa anomalia è una bassa sensibilità, cioè resistenza del fattore Va (fattore V Leiden) all'inattivazione del suo APS. Con l'attività procoagulante conservata del fattore Va, ciò porta alla generazione di trombina e ad uno stato trombofilico. Di manifestazioni cliniche La RAPS è più benigna della deficienza congenita , proteina C e proteine ​​S. al più importante fattori clinici il rischio di trombosi nella RAPS include Intervento chirurgico, gravidanza e uso di contraccettivi orali. È stato stabilito che circa il 30% delle trombosi postoperatorie è dovuto alla RAPS. Durante la gravidanza, la RAPS può manifestarsi come trombosi dei vasi placentari e morte fetale intrauterina. Le donne con la mutazione Leiden che usano contraccettivi orali hanno un rischio 30 volte maggiore di sviluppare trombosi. I risultati degli studi epidemiologici indicano la frequente combinazione di RAPS con carenza ereditaria o acquisita di proteina S o proteina C. È chiaro che con tali difetti combinati aumenta il rischio di sviluppare trombosi. È di fondamentale importanza che l'elevata prevalenza di RAPS nella popolazione generale imponga la necessità di test di laboratorio di questa patologia non solo nei pazienti con trombosi, ma anche in individui asintomatici ad alto rischio di trombosi. Con la resistenza del fattore V alla proteina C attivata, il valore dell'indice APS sarà inferiore al valore del limite inferiore della norma. Per confermare i risultati dei test funzionali, sono stati sviluppati diversi metodi basati sulla reazione a catena della polimerasi per diagnosticare la resistenza del fattore Va alla proteina C attivata.

Capitolo 3. Algoritmi clinici e di laboratorio per la valutazione del sistema emostatico nel corpo

L'ultima, quarta, fase consiste nella fibrinolisi spontanea.

La fibrinolisi è il processo che porta alla dissoluzione di un trombo . La sua durata 48-72 h. Il sistema di fibrinolisi è rappresentato dal plasminogeno proteico del sangue, che, dopo l'attivazione, si trasforma in plasmina attiva, che ha proprietà enzimatiche caratteristiche delle proteinasi. Questo include anche attivatori e inibitori della fibrinolisi.

Come risultato della fibrinolisi, i prodotti di degradazione della fibrina (FDP) compaiono e aumentano nel plasma, compresi i D-dimeri. E

il loro aumento durante la terapia trombolitica indica spesso l'efficacia del trattamento.

Sistema anticoagulante

Informazione sistema anticoagulante oltre che nel legame procoagulante, sono coinvolti fattori proteici del plasma, delle piastrine e dei tessuti. L'attività totale del sistema sanguigno anticoagulante consiste nell'attività anticoagulanti adeguati E attività del sistema di fibrinolisi. La funzione del sistema fibrinolitico si riduce alla dissoluzione dei coaguli di fibrina già formati nel flusso sanguigno, cioè questi due collegamenti del sistema sanguigno anticoagulante si completano a vicenda.

L'antitrombina III (AT III) è un inibitore universale di quasi tutti i fattori enzimatici della coagulazione, rappresenta oltre il 75% di tutta l'attività anticoagulante plasmatica ed è il principale cofattore dell'eparina.

L'eparina a piccole dosi inibisce i fattori Xa, IXa, VIII. Alte dosi di eparina inibiscono tutte le fasi della coagulazione del sangue.

Una 2-macroglobulina inibisce trombina, callicreina, plasmina, tripsina. Una 2-antitripsina inibisce i fattori XIa, IIa e la plasmina

Il ruolo della vitamina K

Descrivendo i componenti funzionali del legame procoagulante dell'emostasi, ci si dovrebbe soffermare sulla partecipazione della vitamina K all'attivazione dei singoli fattori della coagulazione plasmatica.

La vitamina K (chinone) si riferisce alle vitamine liposolubili, entra nel corpo con il cibo ed è anche sintetizzata dalla microflora intestinale. Pertanto, l'avitaminosi K è rara, di solito nei casi di alterato assorbimento dei grassi nell'intestino.

I fattori del sistema emostatico, per il pieno funzionamento di cui è necessaria la vitamina K, sono chiamati fattori dipendenti dalla vitamina K. Questi includono: fattore II (protrombina), fattori VII, IX, X e due anticoagulanti: proteina C e proteina S. Dopo la sintesi negli epatociti, richiedono alcune modifiche. In assenza di vitamina K, questo processo è bloccato, il che porta alla sintesi di funzionalmente fattori difettosi coagulazione, che non può interagire con gli ioni Ca2+, le superfici fosfolipidiche e formare complessi attivi necessari per la coagulazione del sangue.

Tali fattori sono chiamati "proteine ​​che compaiono in assenza di vitamina K" e sono abbreviati dall'equivalente inglese di questo nome "PIVKA" (Problema indotto dall'assenza di vitamina K).

Nonostante il fatto che l'avitaminosi K stessa sia rara, nella pratica clinica si deve affrontare il fenomeno deficit intracellulare funzionale di vitamina K.

Si verifica durante l'assunzione di anticoagulanti orali del gruppo cumarinico ( dicumarolo, coumadin, sintrom, marcumar, warfarin), come risultato dell'inibizione di enzimi che sono stati notati essere coinvolti nella deposizione e nel rilascio di vitamina K nei tessuti.

Nel sangue dei pazienti che ricevono questi anticoagulanti si formano molti PIVKA, che vengono disattivati ​​dal processo di coagulazione del sangue e, di conseguenza, si sviluppa uno stato di ipocoagulabilità.

Caratteristiche dello studio dello stato del sistema emostatico

Per valutare le funzioni del sistema di coagulazione del sangue vengono utilizzati vari test, il tempo di coagulazione del sangue, la durata del sanguinamento, nonché una serie di indicatori che caratterizzano le varie fasi della coagulazione.