- protrusione degli organi addominali oltre la loro sede anatomica attraverso il canale inguinale. Le manifestazioni di un'ernia inguinale sono gonfiore all'inguine, dolore, disagio quando si cammina. La diagnosi di un'ernia inguinale comprende un esame da parte di un chirurgo, erniografia, irrigoscopia; Ecografia della cavità addominale, canali inguinali e scroto, vescica; cistoscopia e cistografia. Il trattamento di un'ernia inguinale viene eseguito chirurgicamente con l'aiuto della riparazione dell'ernia (ernioplastica).
informazioni generali
Le ernie inguinali sono più comuni nella gastroenterologia operativa rispetto ad altri tipi di ernie addominali, rappresentando un totale del 75-80% di esse. Negli uomini, le ernie inguinali si verificano più spesso che nelle donne (in un rapporto di 6:1), il che si spiega con le differenze nell'anatomia del canale inguinale nelle persone di sesso diverso. Il canale inguinale è formato dal legamento inguinale (dal basso), dai muscoli trasverso e obliquo interno (dall'alto) e dai tessuti connettivi (dall'interno). Il canale inguinale negli uomini è più corto e più largo, inoltre, è meno rinforzato dal tessuto muscolare e dagli strati tendinei rispetto alle donne. Le ernie inguinali possono formarsi anche durante l'infanzia.
Cause di ernie inguinali
Secondo l'eziologia, le ernie inguinali possono essere congenite o acquisite. Le ernie inguinali congenite si formano quando un testicolo (nei ragazzi) o un'ovaia (nelle ragazze) scende dalla cavità addominale nello scroto o nella pelvi. Se il peritoneo vaginale non è chiuso, gli organi interni possono anche essere spostati all'esterno della cavità addominale dopo le gonadi.
Le ernie inguinali acquisite compaiono con debolezza degli strati muscolo-tendinei della parete addominale nella regione del canale inguinale. I fattori che predispongono allo sviluppo dell'ernia inguinale sono la distruzione legata all'età. tessuto connettivo; inferiorità muscolare dovuta a malattie sistemiche; un aumento della pressione intra-addominale con tosse cronica, obesità, stitichezza, gravidanza, frequente sollevamento pesi, ecc. Tutto ciò porta gradualmente alla formazione di un difetto: un anello erniario nel canale inguinale e la formazione di un'ernia inguinale.
Meno spesso, le ernie inguinali acquisite si sviluppano a seguito di operazioni sulla cavità addominale: resezione dello stomaco e del duodeno, rimozione della cistifellea, annessectomia, isterectomia, chirurgia per appendicite, ecc.
Classificazione
Secondo le caratteristiche anatomiche, si distinguono le ernie inguinali oblique, dirette e combinate. Le ernie inguinali indirette possono essere congenite o acquisite. In questo caso, gli elementi del contenuto erniario entrano nel canale inguinale attraverso l'anello inguinale interno e si trovano lungo il canale inguinale tra le strutture anatomiche del funicolo spermatico. Tra le forme di ernia inguinale obliqua si distingue un'ernia del canale (il fondo del sacco erniario si trova a livello dell'apertura esterna del canale inguinale), funicolare (il fondo del sacco erniario si trova nel canale inguinale a diversi livelli del cordone spermatico), ernia inguinale-scrotale (il fondo del sacco erniario scende nello scroto, portando al suo aumento).
Le ernie inguinali dirette sono sempre acquisite in natura e sono caratterizzate da una sporgenza del peritoneo nel canale inguinale direttamente attraverso lo spazio inguinale, al di fuori del funicolo spermatico. Le ernie inguinali combinate sono formazioni complesse costituite da diversi sacchi erniari che non comunicano tra loro ed escono attraverso diverse aperture erniarie. Con questa opzione, potrebbero esserci diverse ernie inguinali dirette o oblique, nonché la loro combinazione.
Inoltre distinguono tra ernie inguinali riducibili, che possono comparire e scomparire, e irriducibili, la cui autoeliminazione è impossibile a causa dell'adesione del sacco erniario al contenuto erniario. Parlano di un'ernia inguinale scorrevole se il sacco erniario è formato non solo dal peritoneo parietale, ma anche dal suo foglio viscerale che copre l'organo scorrevole. La composizione di un'ernia inguinale scorrevole può includere la parete della vescica, il cieco, le ovaie, le tube, l'utero, ecc.
Se un'ernia inguinale si ripresenta dopo l'intervento chirurgico, allora è considerata ricorrente. Allo stesso tempo, possono verificarsi ernie inguinali ripetutamente ricorrenti a causa di scelta sbagliata metodo di ernioplastica o errori tecnici dell'operazione. Di decorso clinico assegni ernie inguinali semplici e complicate.
Sintomi di un'ernia inguinale
La clinica dell'ernia inguinale può svilupparsi gradualmente o improvvisamente, in modo acuto. Di solito il primo segno è la comparsa di una protrusione simile a un tumore all'inguine. Il gonfiore può variare di dimensioni, aumentare durante l'esercizio, sforzarsi, tossire e diminuire o scomparire quando si è sdraiati. Una formazione simile a un tumore provoca permanente o periodico dolore sordo di varia intensità con localizzazione nell'addome inferiore o nell'inguine, che si irradia alla regione lombosacrale.
ernia inguinale grande taglia creare disagio quando si cammina, attività fisica. Se il cieco entra nel sacco erniario, compaiono spesso flatulenza, costipazione e dolore nell'intestino. Con ernie scorrevoli della vescica si notano disturbi disurici: aumento della minzione, crampi nell'uretra, dolore sopra il pube, nei pazienti più anziani - ritenzione urinaria. Nel caso dello sviluppo di appendicite acuta - infiammazione dell'appendice, che fa parte del contenuto erniario, compaiono forti dolori addominali, nausea, vomito, febbre, tachicardia.
Con un'ernia inguinale-scrotale, il lato corrispondente dello scroto aumenta notevolmente di dimensioni. Nelle donne, quando entrano nel sacco erniario dell'ovaio e della tuba di Falloppio, si sviluppano i fenomeni di algomenorrea.
Complicazioni
Con un'improvvisa compressione del sacco erniario con contenuto erniario nell'orifizio inguinale, si sviluppa un'ernia incarcerata. Quando viene violata, l'ernia inguinale diventa tesa e irriducibile, compaiono nausea e vomito, il dolore all'inguine aumenta rapidamente e si sviluppa flatulenza. Le complicanze più comuni di un'ernia inguinale strozzata sono la coprostasi, l'orchite ischemica, l'infiammazione e la necrosi dell'intestino o altri elementi del contenuto erniario.
Diagnostica
Il primo passo nella diagnosi di un'ernia inguinale è un esame da parte di un chirurgo, compreso lo studio dei reclami, l'esame e la palpazione. regione inguinale. Allo stesso tempo, vengono valutate le dimensioni e la forma della protrusione nelle posizioni verticale e orizzontale del paziente, la riducibilità dell'ernia inguinale.
Per determinare le strutture che formano il contenuto del sacco erniario, ricorrono all'esecuzione di erniografia, ernioplastica di un'ernia inguinale con i propri tessuti) o di una protesi sintetica (ernioplastica con l'installazione di una protesi a rete).
Oggi, i metodi di plastica non elastici con l'uso di un innesto a rete sono sempre più utilizzati in chirurgia. Allo stesso tempo, l'orifizio erniario viene rinforzato dall'interno con una speciale rete in polipropilene, che in seguito funge da struttura per la germinazione del tessuto connettivo e impedisce l'uscita degli organi interni. L'ernioplastica senza tensioni riduce la probabilità di ernia inguinale ricorrente. Il trattamento può essere effettuato per via laparoscopica.
Previsione e prevenzione
Nel periodo remoto è possibile una recidiva di un'ernia inguinale. Soprattutto spesso si sviluppano ricadute dopo l'ernioplastica da tensione. In altri casi, la prognosi per la capacità lavorativa e la qualità della vita è favorevole.
I compiti di prevenzione dell'ernia inguinale includono il rafforzamento dei muscoli della parete addominale, la lotta alla stitichezza, l'abbandono del fumo che porta alla tosse, il controllo del peso e l'uso di una benda durante la gravidanza.
Ernia inguinale (ernia inguinalia) - condizione patologica, in cui gli organi della piccola pelvi e della cavità addominale vengono spostati sotto la pelle della parete addominale anteriore attraverso uno dei "punti deboli" della parete addominale: il canale inguinale.
La regione inguinale è la localizzazione più comune delle ernie, rappresentando il 70-90% di tutte le ernie ventrali. La frequenza dell'ernia inguinale negli uomini è 5-6 volte superiore rispetto alle donne, a causa delle peculiarità dell'anatomia del canale inguinale.
Il canale inguinale è uno spazio a forma di fessura, delimitato davanti e sopra dai muscoli dell'addome, dietro - dalla fascia trasversale e sotto - dal legamento inguinale. Negli uomini, il canale inguinale è più corto e più largo, dove si trova il funicolo spermatico (dotto deferente, fascio vascolare). Nelle donne, il legamento rotondo dell'utero si trova nel canale inguinale, il canale inguinale è più lungo e più stretto che negli uomini.
Le ernie inguinali sono più spesso localizzate a destra e possono anche essere bilaterali.. Il contenuto di un'ernia inguinale è solitamente un filo di omento o un'ansa intestino tenue, meno spesso - gli organi della piccola pelvi nelle donne (ovaia, tuba di Falloppio), la parete del sacco erniario è formata da un foglio di peritoneo.
Classificazione dell'ernia inguinale:
- ernia obliqua- il contenuto erniario esce attraverso il cordone spermatico, costituito da dotti deferenti, sangue e vasi linfatici e circondato da un guscio comune. Il contenuto dell'ernia si trova all'interno del funicolo spermatico. La porta di un'ernia obliqua è l'anello inguinale interno. L'ernia obliqua è congenita e acquisita. Le ernie oblique si suddividono in inguinali (all'interno del canale inguinale) e inguinale-scrotali (un'ernia che si estende oltre il canale inguinale e scende nello scroto negli uomini e nelle grandi labbra nelle donne).
- Ernia diretta- gli organi interni si spostano nel canale inguinale, bypassando il funicolo spermatico. È solo acquisito. Un'ernia inguinale diretta differisce da quella obliqua nella posizione del sacco erniario. Si trova sotto la pelle all'esterno del funicolo spermatico.
- Ernia inguinale combinata- il paziente ha diversi sacchi erniari separati su un lato che non comunicano tra loro. Nel caso di un'ernia combinata, è possibile combinare ernie dirette e oblique.
Ci sono anche classificazioni cliniche ernia inguinale, tenendo conto del grado di stiramento dell'anello inguinale interno e della gravità del danno alla parete posteriore del canale inguinale, nonché delle ernie ricorrenti. Queste classificazioni sono create per la scelta ottimale del metodo di trattamento chirurgico.
Secondo l'ICD-10, l'ernia inguinale è classificata sotto K40, che comprende sei sottovoci.
Sintomi di un'ernia inguinale
Il sintomo principale di un'ernia inguinale è la comparsa di un rigonfiamento indolore nella zona inguinale, che aumenta dopo lo sforzo fisico e diminuisce o scompare a riposo.
La formazione ha una consistenza morbido-elastica, forma rotonda (ernia inguinale) o ovale (ernia inguinale-scrotale). Nel caso di un'ernia inguinale-scrotale, il suo contenuto scende nello scroto, portando alla sua asimmetria; nelle donne, un'ernia inguinale di dimensioni significative si sposta sulle grandi labbra.
In posizione orizzontale, l'ernia si riduce facilmente cavità addominale, mentre è notato sintomo positivo"spinta della tosse" e brontolio del contenuto erniario durante la palpazione.
La diagnosi di ernia inguinale non presenta difficoltà significative. Per stabilire la diagnosi, è sufficiente un interrogatorio approfondito e un esame del paziente.
Come determinare qual è il contenuto del sacco erniario? Per chiarire la natura dei contenuti erniari, applicare metodi aggiuntivi diagnostica:
- ecografia dello scroto;
- Ecografia degli organi pelvici nelle donne;
- erniografia;
- in alcuni casi - cistoscopia;
- cistografia;
- irrigoscopia.
Di per sé, un'ernia all'inguine non lo è in pericolo di vita condizione, ma c'è sempre il rischio di complicazioni. La complicazione più comune di un'ernia inguinale è lo strangolamento.
I sintomi della violazione di un'ernia inguinale sono una comparsa acuta di dolore costante e una perdita della capacità di riposizionarsi nella cavità addominale. Quando l'ansa intestinale viene violata, si sviluppa una clinica di ostruzione dell'intestino tenue (dolore parossistico pronunciato, vomito, flatulenza); quando l'omento viene violato, la clinica è meno pronunciata ( dolore costante vomito di media intensità, poco frequente, che è di natura riflessa).
Nelle donne con violazione dell'ovaio, i fenomeni generali (vomito, debolezza) potrebbero non essere osservati, il che rende difficile la diagnosi. Con una violazione prolungata e lo sviluppo della necrosi, l'intensità del dolore diminuisce.
Cause di un'ernia inguinale
La causa dell'ernia inguinale congenita è la mancata chiusura del processo vaginale del peritoneo e l'espansione dell'anello inguinale interno. Una caratteristica distintiva di una tale ernia nei ragazzi è che anche il testicolo si trova nel sacco erniario.
L'ernia inguinale negli adulti nella maggior parte dei casi viene acquisita. La causa di un'ernia inguinale è una debolezza anatomica degli strati muscolo-tendinei della parete addominale..
I fattori predisponenti più comuni sono cambiamenti legati all'età tessuto connettivo o le sue alterazioni dovute a malattie sistemiche, da un lato, e fattori che portano ad un aumento della pressione intra-addominale, dall'altro. Tali fattori sono il regolare sollevamento pesi, la gravidanza, l'obesità, la stitichezza, le condizioni accompagnate da tosse cronica, principalmente il fumo.
Trattamento dell'ernia inguinale
È possibile curare un'ernia inguinale senza intervento chirurgico? No, l'unico modo per sbarazzarsi di un'ernia inguinale è un trattamento chirurgico volto a ripristinare l'integrità e rafforzare la parete addominale.
In caso di violazione dell'ernia inguinale, viene eseguito un trattamento chirurgico di emergenza.
Metodi di trattamento per l'ernia inguinale
In linea di principio, esistono i seguenti metodi di trattamento dell'ernia inguinale: chirurgia plastica sotto tensione del canale inguinale con i tessuti del paziente e chirurgia plastica senza tensione con materiali sintetici.
Plastica di tensione
La plastica di tensione (tensione, basata su tessuto) è divisa in plastica posteriore e anteriore. La più utilizzata e riconosciuta come la chirurgia plastica “gold standard” della parete posteriore del canale inguinale secondo Shouldice (E. Shouldice). Vengono spesso eseguite anche operazioni di Bassini, Holsted, Cooper. In Russia, la chirurgia plastica secondo Postemsky viene eseguita più spesso. La plastica anteriore è stata utilizzata in misura limitata per le ernie inguinali oblique. Attualmente non vengono praticamente utilizzati, poiché sono estremamente inaffidabili e danno una grande percentuale di ernie ricorrenti.
I principali svantaggi dei metodi di tensione:
- una grande percentuale di ernie ricorrenti;
- forte dolore dentro periodo postoperatorio;
- lungo periodo di ricovero;
- durata significativa del periodo di invalidità e periodo di riabilitazione. Negli ultimi vent'anni le operazioni di tensionamento vengono eseguite sempre meno.
Plastica senza tensione
La plastica senza tensione (senza tensione) comprende due metodi principali: l'operazione del Liechtenstein (rafforzamento dell'orifizio dell'ernia con una rete polimerica) e l'ernioplastica dell'otturazione (la rete dell'otturazione è installata nel canale inguinale, progettata per impedire completamente l'introduzione del peritoneo lì e recidiva dell'ernia). Dopo l'installazione della rete, viene eseguita la sutura strato per strato della ferita chirurgica.
Esiste anche una tecnica endoscopica, quando l'operazione viene eseguita senza una grande incisione, sotto il controllo di un endoscopio utilizzando manipolatori speciali.
I principali vantaggi della plastica senza tensione sono la completa esclusione delle recidive, la lieve gravità del dolore dopo l'intervento chirurgico, un breve periodo di ricovero e una completa riabilitazione sportiva e lavorativa.
Le operazioni vengono eseguite in vari tipi di anestesia, tra cui regionale e locale.
Gli svantaggi della plastica endoscopica sono l'impossibilità di esecuzione anestesia locale, che limita l'uso di questo metodo in pazienti ad alto rischio di anestesia, nonché l'elevato costo delle apparecchiature endoscopiche.
Prevenzione dell'ernia inguinale
La prevenzione dell'ernia inguinale ha lo scopo di rafforzare il corsetto muscolare e di eliminare o indebolire i fattori che causano un aumento della pressione intra-addominale. Le misure di prevenzione comprendono l'educazione fisica e lo sport, dieta bilanciata, esclusa la stitichezza, l'organizzazione razionale del lavoro relativa al sollevamento pesi, la cessazione del fumo. Si consiglia di indossare una benda durante la gravidanza.
Cosa fare dopo l'operazione? Durante il periodo di riabilitazione, si consiglia di eseguire un complesso di speciali esercizi di risparmio volti a rafforzare i muscoli della parete addominale anteriore e prevenire così l'insorgenza di ernie ricorrenti.
Per un certo periodo di tempo dopo l'operazione, il sollevamento di carichi pesanti dovrebbe essere evitato, la durata della restrizione dipende dalla natura dell'operazione.
Dopo l'operazione, il medico curante fornirà raccomandazioni complete, la cui osservanza ti consentirà di riprenderti completamente e continuare a condurre una vita normale.
Ernia inguinale e servizio militare
Secondo l'articolo 60 del Programma delle malattie (governo della Federazione Russa del 25 febbraio 2003 "Sull'approvazione del regolamento sulla visita medica militare), dopo un esito positivo trattamento chirurgico il coscritto di ernia è riconosciuto idoneo al servizio militare. Anche l'espansione degli anelli inguinali senza protrusione erniaria durante lo sforzo fisico non interferisce con il servizio militare.
Ernie ricorrenti, grandi ernie, ernie irriducibili, ernie che richiedono l'uso di una benda, ernie che compaiono nella posizione verticale del corpo con poco sforzo fisico, tosse, incline alla violazione, nonché rifiuto del trattamento chirurgico e controindicazioni alla sua attuazione, servire come motivo per limitare l'idoneità al servizio militare. La categoria di idoneità è determinata individualmente, tenendo conto della diagnosi esatta e anche in base al tipo di truppe.
Video: ernia inguinale
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Ombelicale, diaframmatico e inguinale si distinguono in base al tipo di formazione, e in base al tipo di acquisizione si dividono in congenite, acquisite e postoperatorie.
Secondo il contenuto del sacco erniario, si distinguono ernie monocamerali e multicamerali.
Stomaco
Le ernie sono classificate in base alla localizzazione, al gruppo muscolare, alla natura del danno, alla molteplicità del danno, alle recidive.
- medio m.
- Lato L.
- ML combinato.
In base ai segni clinici sono classificati come riducibili, irriducibili, parzialmente riducibili, strozzati, perforati, complicati, con ostruzione intestinale acuta o cronica.
La larghezza della porta dell'ernia è determinata dalle lettere:
- L1 - fino a 5 cm.
- L2 - fino a 10 cm.
- L3 - fino a 15 cm.
- W4 - più di 15 cm.
Il tasso di ricaduta è scritto con la lettera R seguita da un numero che indica il tasso di ricaduta.
La diagnosi di ernia addominale e la classificazione del danno sono determinate dall'ecografia.
Congenite, acquisite e postoperatorie
Le ernie si verificano a causa di difetti tessuto muscolare gonfiarsi. Attraverso gli organi interni, il peritoneo viene spostato e forma un rigonfiamento. Organi e parti dell'intestino possono trovarsi all'esterno o intrappolati tra i muscoli.
La tipologia e la classificazione delle patologie contribuisce alla sistematizzazione delle cartelle cliniche, all'accuratezza diagnosi medica e prescrivere il trattamento giusto.
La causa dell'aspetto può essere una caratteristica dello sviluppo del feto nell'utero, traumi, danni al corsetto muscolare, affaticamento muscolare a seguito di uno sforzo fisico esorbitante. Molto spesso, i problemi si manifestano con un brusco sollevamento di pesi.
Postoperatorio o ventrale si verificano dopo Intervento chirurgico e incisioni nel tessuto muscolare. Per evitare il pericolo di ernie, la medicina moderna offre metodi chirurgici minimamente invasivi senza incisioni estese nel tessuto muscolare.
Dopo gli interventi classici, quando non è possibile applicare la metodica laparoscopica, si raccomanda di seguire il regime prescritto e di indossare un bendaggio contenitivo fino alla completa guarigione dei tessuti. Tali operazioni includono anche il taglio cesareo e l'assistenza operativa durante il parto.
Nota!
In procedura taglio cesareo include la dissezione dei muscoli addominali. Viene eseguito l'intervento vero e proprio. Dopo un taglio cesareo, devi anche seguire il regime ed evitare di sollevare pesi. Indossa una benda postoperatoria. Assumi una ragazza alla pari per prendersi cura del bambino durante il periodo di riabilitazione. Se il regime viene violato, è molto probabile un'ernia postoperatoria dopo un taglio cesareo.
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Definizione, cause e diagnosi dell'ernia.
Caratteristiche di ventrale o postin vigore
I sintomi di un'ernia postoperatoria includono una sporgenza della cicatrice, accompagnata da disagio, dolore durante il movimento o tensione. La causa dell'evento è la fusione tissutale impropria dopo l'intervento chirurgico.
La classificazione delle ernie ventrali viene effettuata in base alla dimensione delle formazioni e al grado di danno tissutale.
Si distinguono i seguenti tipi di ernie ventrali o incisionali:
- Piccolo. La protrusione si verifica solo con un forte sforzo fisico o tensione muscolare.
- medio. Occupano un'area notevole della parete peritoneale.
- Ampio. Ampie includono patologie che occupano l'intera regione della parete addominale anteriore.
- Gigante. Non sono diffuse diverse aree della parete addominale.
Le ernie postoperatorie sono trattate con reintervento con rimozione chirurgica del difetto.
Tali patologie sono abbastanza facilmente trattate con il metodo di riduzione e fissazione con una diagnostica ultraveloce tempestiva. Se inizi lo sviluppo di un'ernia postoperatoria, può diventare ricorrente e ciò è dovuto alle peculiarità della guarigione dei tessuti dopo l'intervento chirurgico. Per un breve periodo fibre muscolari può crescere correttamente. Quindi, se la fusione non avviene, cresce il tessuto fibroso connettivo, che non ha la stessa elasticità e capacità di contrarsi del tessuto muscolare.
Classificazione inguinale
Le ernie inguinali sono esterne. A causa di alcune caratteristiche fisiologiche, l'ernia inguinale è più comune nei bambini maschi. Con una protrusione inguinale, può interessare il canale inguinale. Spesso ci sono gravi violazioni nell'area urogenitale. Durante la diagnosi, è richiesto un esame completo e un chiarimento dello stato degli organi interni. Tipi moderni le classificazioni contribuiscono alla diagnosi più accurata secondo le caratteristiche principali.
Le classificazioni standard delle ernie inguinali hanno un sistema comune. La classificazione secondo Zolinger o secondo Robins comprende una speciale allocazione delle patologie oblique, dirette e femorali. Le classificazioni si basano sulla determinazione del grado di danno tissutale.
Esistono 5 opzioni principali per caratterizzare lo sviluppo di un'ernia inguinale obliqua:
- Iniziale - senza danni alla parete di fondo.
- Canale con formazione di un anello erniario allargato.
- Direttamente inguinale: il sacco scende.
- Inguinale-scrotale: il sacco erniario scende nello scroto.
- Raddrizzato.
Il pericolo maggiore è la necrosi del peritoneo e infiammazione purulenta. La presenza di un'ernia riduce significativamente l'efficienza e l'attività di una persona. E negli uomini riduce l'attività sessuale. Molto spesso, un'ernia inguinale, come patologia dello sviluppo, viene rilevata anche durante l'infanzia e viene trattata con successo senza lasciare traccia. Se viene rilevata un'ernia nelle prime fasi dello sviluppo della malattia e la nomina di un tempestivo trattamento terapeutico riduce la probabilità di recidiva e la necessità di un intervento chirurgico.
La presenza di un sacco erniario non è determinante nella diagnosi di ernia inguinale. In alcuni casi, il sacco è nascosto da un anello erniario. Per diagnosi corretta qualificato visita medica. La diagnosi precoce e la previsione della possibilità di patologie nell'infanzia contribuiscono al successo del trattamento.
Ora è stata adottata una classificazione Nyhus estesa, che include più di definizione precisa localizzazione e danno tissutale.
Classificazione Nyhus (LMNyhus)
Questa classificazione delle ernie inguinali è stata approvata nel 1993. Una caratteristica del sistema di classificazione di Nyhus è l'inclusione di ricorrenti e la possibilità di un'indicazione separata di fattori aggravanti locali. Anche le ernie combinate e combinate sono separate in un gruppo separato. Un sistema di classificazione più accurato consente di determinare il metodo ottimale di trattamento e ernioplastica.
Classificazione del tipo
1 tipo. Inguinale obliquo senza allargamento dell'anello inguinale. Il sacco erniario rimane nel canale inguinale. Il primo tipo è più comune nei neonati e nei giovani adulti.
2 il tipo comprende obliquo con anello inguinale spostato ed espanso, protrusione della parete del canale inguinale. Una caratteristica del tipo 2 può essere considerata l'assenza di una discesa dell'espansione dell'ernia nello scroto. Durante la classificazione, è consentita l'espansione dell'anello profondo fino a 2 cm.
3 il tipo presenta diversi sottotipi ed è caratterizzato da un generale indebolimento del pavimento inguinale con o senza omissione:
- 3A - Qualsiasi inguinale diritto senza correlazione dimensionale.
- 3B - Obliquo con anello erniario espanso. Questo tipo è caratterizzato dalla discesa del sacco erniario nello scroto. Il tipo 3B comprende anche le cosiddette "mutandine".
- 3C - Qualsiasi femorale.
4 tipo combina ernie inguinali ricorrenti e comprende 4 tipi principali:
- 4A - Inguinale diretto.
- 4B - Recidive inguinali oblique.
- 4C - Femorale.
- 4D - Ricorrente combinato.
Le ernie femorali sono ulteriormente classificate in base al tipo di sviluppo:
- tipico, con sviluppo standard;
- lacunare;
- pre o retrovascolare;
- laterale.
Ombelico
Un'ernia ombelicale è caratterizzata da una sporgenza dell'anello ombelicale. In base al tipo di origine, le patologie ombelicali sono suddivise in congenite e acquisite.
L'ombelicale nei neonati è un evento abbastanza comune. Il trattamento è prescritto terapeutico, con la riduzione dell'anello erniario. Chirurgiaè prescritto per gravi patologie e una vasta area di danno.
- I cordoni ombelicali congeniti sono divisi in embrionali e fetali, a seconda del tipo di formazione.
- I cordoni ombelicali acquisiti sono divisi in diritti e obliqui in base al tipo di danno muscolare e al trattamento raccomandato.
- I cordoni ombelicali diretti sono caratterizzati dalla formazione di una sporgenza direttamente attraverso la regione ombelicale.
- I cordoni ombelicali obliqui formano una sporgenza sotto o sopra l'anello ombelicale. Possibile estrusione nel tessuto sottocutaneo.
Classificazione delle ernie diaframmatiche
I diaframmi sono caratterizzati dallo spostamento degli organi addominali nella regione del diaframma.
Secondo il tipo di origine, i diaframmatici sono divisi in traumatici e non traumatici.
I non traumatici includono l'ernia congenita del diaframma, falsa e vera.
I falsi sono caratterizzati da sottosviluppo del diaframma con mancanza di comunicazione tra le sezioni toracica e addominale ed estrusione di organi da una parte all'altra.
I veri diaframmatici si formano in aree indebolite o atipiche.
Un'ulteriore differenza tra quelli falsi è l'assenza di un anello erniario a tutti gli effetti, che riduce la probabilità di violazione.
Classificazione per tipo e diagnosi precoce consente di determinare il trattamento con la massima precisione in conformità con i libri di riferimento medici professionali. L'assegnazione delle recidive in una categoria separata consente di considerare attentamente questo tipo di formazioni erniarie con la nomina di un trattamento speciale. Una classificazione accurata accelera il processo diagnostico e aumenta l'accuratezza delle prescrizioni mediche.
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Clinica
I sintomi soggettivi delle ernie inguinali sono dolore nella regione inguinale, spesso di natura tirante, che si irradia al testicolo, a volte alla parte bassa della schiena. La connessione tipica è Dolore con il sollevamento di carichi pesanti (come nel nostro paziente), attacchi di tosse. A volte si possono osservare fenomeni dispeptici e disurici. La capacità lavorativa è ridotta, le opportunità di praticare sport sono limitate. I sintomi oggettivi delle ernie inguinali, ad eccezione della loro localizzazione, non hanno lucente caratteristiche distintive dai sintomi generali dell'ernia descritti sopra.
Classificazione delle ernie inguinali
Diagnosi differenziale delle ernie inguinali oblique e dirette
Differenze anatomiche
Differenze cliniche
| Ernia inguinale obliqua | Ernia inguinale diretta |
| La sporgenza oblunga si trova lungo il canale inguinale | Una sporgenza arrotondata si trova sopra la parte mediale del canale inguinale |
| Spesso scende nello scroto | Molto raramente scende nello scroto |
| Più comune nei giovani e negli anziani | Più comune nelle persone anziane |
| Può essere congenito e acquisito | Solo acquistato |
| Più spesso unilaterale | Spesso bilaterale |
| L'anello esterno del canale inguinale è sempre dilatato, spesso in modo significativo | L'anello esterno del canale inguinale non può essere modificato |
| Lo spazio vuoto inguinale, di regola, non è espanso | Il divario inguinale è sempre allargato |
Diagnosi differenziale delle ernie inguinali con alcune malattie che hanno simili Segni clinici
Questo gruppo di malattie comprende l'idropisia delle membrane testicolari, la cisti e il lipoma del cordone spermatico, il varicocele, il criptorchidismo, la linfoadenite inguinale, gli ascessi gonfi nella tubercolosi spinale. Nella diagnosi delle ernie inguinali grande ruolo assegnato alla raccolta dei cosiddetti sintomi soggettivi di un'ernia: prima di tutto - identificare la natura del dolore nell'area del gonfiore e la loro relazione con l'attività fisica. , se l'aspetto della protrusione fosse associato al sollevamento di pesi (come nel nostro paziente) o ad una forte perdita di peso del paziente. Per tutte queste malattie, tali segni non sono tipici. La riducibilità dell'ernia, il cambiamento delle dimensioni della protrusione quando si tossisce, forma corretta la formazione e la sua consistenza elastica, la timpanite durante la percussione e il rombo dell'intestino durante la palpazione consentono di considerare una formazione simil-tumorale nella regione inguinale come un'ernia riducibile. Alcune difficoltà sorgono nell'identificazione forme iniziali ernie inguinali, soprattutto nei pazienti obesi, ed ernie inguinali irriducibili. IN casi difficili l'uso di metodi diagnostici strumentali è obbligatorio.
Trattamento
La maggior parte dei chirurghi ritiene che la presenza di un'ernia inguinale sia un'indicazione per l'esecuzione operazione pianificata, con l'eccezione di quei pazienti in cui il rischio di qualsiasi intervento chirurgico è valutato come "molto alto" a causa di gravi comorbidità. Tali portatori di ernia sono costretti a usare sempre bende per mantenere il contenuto erniario nella cavità addominale.
Gli interventi chirurgici per le ernie inguinali possono essere fondamentalmente suddivisi in "tradizionale"("aperto") e endovideochirurgico(laparoscopica e retroperitoneoscopica). Attualmente, la stragrande maggioranza dei pazienti viene operata in modo tradizionale e solo in alcuni ospedali specializzati il trattamento endovideochirurgico è ampiamente utilizzato.
Gli interventi chirurgici tradizionali possono essere eseguiti con o senza materiali a rete sintetica (espianti). Le tecniche endovideochirurgiche prevedono necessariamente l'utilizzo di espianti di mesh.
Le fasi principali delle operazioni “aperte” sono:
Isolamento e rimozione del sacco erniario;
Correzione dell'orifizio erniario;
Chirurgia plastica delle pareti del canale inguinale.
L'accesso operativo per gli interventi tradizionali può essere inguinale (accesso classico), soprainguinale e sovrapubico.
Per molti decenni, con ernie inguinali oblique, sono state ampiamente eseguite operazioni volte a rafforzare la parete anteriore del canale inguinale (metodi di Martynov, Girard, Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky). Tuttavia, ognuna di queste opzioni ha una giustificazione topografico-anatomica ed eziopatogenetica chiaramente insufficiente. La chirurgia plastica della parete anteriore del canale inguinale non prevede la correzione (restringimento) dell'anello inguinale interno e l'eliminazione del difetto (rafforzamento) della fascia trasversa. Pertanto, rimangono i presupposti essenziali per la recidiva di un'ernia qualche tempo dopo l'operazione. Le statistiche confermano questo fatto con un tasso di recidiva molto alto (15-25%) dopo questi interventi. E infine, l'implementazione di quest'ultimo con ernie dirette dovrebbe essere considerata un grave errore.
Le metodiche di plastica della parete posteriore del canale inguinale hanno indubbi vantaggi nelle ernie inguinali oblique e sono obbligatorie nel trattamento tradizionale delle ernie dirette.
Le operazioni classiche sono i metodi di Bassini, Kukudzhanov, Shouldays (E. Shouldice).
La chirurgia plastica della parete posteriore del canale inguinale secondo Bassini (E. Bassini) prevede l'effettiva eliminazione del gap inguinale mediante sutura al legamento inguinale dei lembi inferiori dei muscoli addominali obliquo interno e trasverso. Il funicolo spermatico viene posizionato sopra la plastica e viene suturata l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno.
L'operazione di Kukudzhanov prevede la formazione di una duplicazione della fascia trasversale con suture interrotte con sutura alla dimensione normale dell'anello interno del canale inguinale. Quindi la parte tendinea dei muscoli addominali obliqui interni e trasversali viene suturata al legamento di Cooper con 2-3 punti di sutura per ridurre l'altezza del divario inguinale.
La chirurgia plastica del canale inguinale secondo Shouldice è la seguente: dopo la dissezione della parete anteriore del canale inguinale e la mobilizzazione del funicolo spermatico, il sacco erniario viene isolato e rimosso. La fascia trasversale (parete posteriore del canale inguinale) viene sezionata dal tubercolo pubico all'anello interno del canale inguinale e quindi suturata con una sutura continua a doppia fila per formare una duplicazione, mentre l'anello interno viene suturato a dimensioni normali ( polpastrello). Successivamente, viene eseguita l'operazione Bassini.
Nei casi di incompetenza della fascia trasversale con un pronunciato assottigliamento delle strutture aponeurotiche muscolari, è ammissibile l'operazione Postempsky: l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, insieme ai bordi assottigliati dei muscoli obliqui e trasversali interni, viene suturata al pupart legamento sotto il funicolo spermatico, che si trova sotto la pelle. Pertanto, il canale inguinale viene praticamente eliminato. L'operazione Postempsky può portare a conseguenze negative per il cordone spermatico e pertanto non è auspicabile eseguirla per le persone di età inferiore ai 50 anni.
I tipi elencati di plastica della parete posteriore del canale inguinale possono essere eseguiti in alcuni casi di ernie inguinali ricorrenti e “complesse”.
Gli interventi chirurgici che utilizzano espianti di rete sono il metodo di scelta per le ernie inguinali ricorrenti e di grandi dimensioni, poiché i tessuti assottigliati, filamentosi e cicatriziali nell'area del divario inguinale escludono la possibilità di una forte plastica con i tessuti del paziente. In tali situazioni, la normale operazione è destinata al fallimento in ogni terzo paziente.
La versione classica della plastica del canale inguinale “non-stretch” con espianto di rete in polipropilene è l'operazione Liechtenstein: il lembo di rete tagliato a misura durante l'intervento viene suturato sotto il funicolo spermatico al legamento pupart e ai bordi inferiori dell'obliquo interno e muscoli trasversali, e l'espianto viene suturato intorno al funicolo all'anello interno del canale inguinale. Il funicolo spermatico viene posizionato sulla parete posteriore "sintetica" formata del canale inguinale e viene ripristinata l'integrità dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno.
Esistono metodi per eliminare le ernie inguinali oblique e dirette senza aprire il canale inguinale con accessi soprainguinali e sovrapubici. L'essenza dell'operazione è di esporre la superficie posteriore della parete addominale anteriore nella regione inguinale, la fascia trasversale di plastica nell'area di entrambe le fosse inguinali o la protesi di quest'area della parete addominale con un espianto a rete. I vantaggi essenziali di tali interventi sono: la possibilità di una revisione completa della fascia trasversale nell'area di entrambe le fosse inguinali e, quindi, la possibilità di una correzione affidabile dei difetti esistenti; minor trauma al funicolo spermatico; i tessuti degenerativi e cicatriziali nella regione inguinale con ernie ricorrenti non vengono utilizzati per la chirurgia plastica; buoni risultati a lungo termine - il tasso di recidiva non supera il 2%.
Gli interventi laparoscopici per ernie inguinali oblique e dirette hanno la stessa giustificazione eziopatogenetica dei suddetti interventi da accesso extraperitoneale. Dopo il distacco del gas, la dissezione e la mobilizzazione del peritoneo parietale nell'area di entrambe le fosse inguinali, l'espianto della rete viene fissato con una cucitrice alla fascia trasversale. Viene ripristinata l'integrità del peritoneo parietale sopra la rete. Pertanto, viene eseguita la protesi della superficie posteriore della parete addominale anteriore nell'area della porta dell'ernia.
ERNIE FEMORALI
Le ernie femorali si trovano sotto il legamento inguinale nella regione del triangolo femorale (Skarpovsky). I suoi confini sono: in alto - il legamento inguinale, medialmente - il lungo muscolo adduttore della coscia, lateralmente - il muscolo sartorio. Sotto il legamento inguinale ci sono due spazi: lacune muscolari e vascolari. Il primo occupa i 2/3 laterali dello spazio tra il legamento inguinale e il ramo superiore dell'osso pubico e contiene il muscolo ileopsoas (m. ileopsoas) e il nervo femorale. Il terzo mediale del divario è la lacuna vascolare. L'arteria femorale e la vena lo attraversano, situata direttamente sotto il legamento pupart. Le lacune sono separate l'una dall'altra dal legamento iliaco-capesante (lig. ileo-pectineum). L'angolo mediale della lacuna vascolare è coperto da un legamento lacunare (gimbernate). Il legamento di Cooper corre lungo il bordo superiore dell'osso pubico. Il grasso sottocutaneo è ben sviluppato sotto il legamento inguinale, numeroso I linfonodi, uno dei quali prende il nome da N.I. Pirogov e si trova nella proiezione dell'anello esterno del canale femorale. Nella stragrande maggioranza dei casi l'ernia femorale discende nella lacuna vascolare attraverso l'anello femorale interno, delimitato anteriormente e superiormente dalla parte mediale del legamento pupart, posteriormente e inferiormente dal ramo orizzontale dell'osso pubico, dall'esterno dalla vena femorale e dal lato mediale dal legamento lacunare. Tale ernia è chiamata una tipica ernia femorale.
Le dimensioni trasversali dell'anello femorale interno negli uomini sono 1,2 cm, nelle donne - 1,8 cm Normalmente, il canale femorale si presenta sotto forma di uno spazio stretto, si espande man mano che si forma ernia femorale. Il legamento lacunare negli uomini è più resistente, nella vecchiaia, specialmente nelle donne, questo legamento scende e la sua forza diminuisce. Queste caratteristiche anatomiche determinano la più alta incidenza di ernie femorali nelle donne anziane, ei tessuti densi che formano le pareti del canale femorale sono la causa di un incarceramento molto frequente (20%) delle ernie femorali.
Tipi rari di ernie femorali:
1. Ernia muscolo-lacunare (ernia di Hesselbach);
2. Ernie emergenti da sotto il legamento inguinale lateralmente all'arteria femorale o sopra i vasi femorali;
3. Ernie emergenti dal difetto del legamento lacunare.
Poiché la formazione dell'ernia femorale può essere iniziale, canalare e completa.
Clinica
La diagnosi degli stadi iniziale e canalare di un'ernia femorale è estremamente difficile a causa dell'assenza di una sporgenza erniaria visibile. L'unica cosa che può suggerire l'esistenza di una tale ernia sono le lamentele del dolore sezioni inferiori addome e regione inguinale-femorale durante la deambulazione, l'attività fisica, la tosse. Allo stesso tempo, il dolore può essere sia doloroso che carattere tagliente. L'ultimo segno indica una violazione parziale dell'ernia nell'anello interno del canale femorale.
Un'ernia femorale completa riducibile è caratterizzata da una sporgenza elastica arrotondata situata sotto il legamento inguinale (sotto la sua proiezione) in prossimità del tubercolo pubico. Il rigonfiamento non accade grandi formati, scompare da solo nella posizione del paziente sdraiato.
Prima di tutto, un'ernia femorale dovrebbe essere differenziata da un'ernia inguinale, i cui criteri diagnostici sono descritti sopra. Inoltre, segni clinici simili possono verificarsi con linfoadenite inguinale-femorale, nei pazienti con lipoma triangolare di Scarpov e nelle vene varicose. estremità più basse con grave insufficienza della valvola ostiale della vena grande safena. Linfadenite acuta con sindrome del dolore e una pronunciata reazione infiammatoria dei tessuti circostanti, può simulare un'ernia femorale strozzata tanto da costringere i chirurghi a ricorrere alla chirurgia d'urgenza.
Trattamento
L'alta probabilità di ernia femorale strozzata impone la necessità di attiva tattiche chirurgiche. Gli interventi chirurgici, come per le ernie inguinali, si dividono in “tradizionali” ed endovideochirurgici. Le operazioni tradizionali vengono eseguite da diversi approcci: femorale, inguinale, sovrapubico e sovrapubico. Le porte erniarie sono chiuse sia con tessuti locali che con materiali sintetici.
La classica variante di intervento dall'accesso femorale è la plastica del canale femorale di Bassini. L'essenza dell'operazione sta nell'effettiva eliminazione del canale femorale mediante sutura della parte mediale del legamento inguinale al legamento di Cooper.
Molto spesso viene utilizzato l'accesso inguinale e viene eseguita l'operazione Ruggi-Parlavecchio: dopo la dissezione delle pareti anteriore e posteriore del canale inguinale, l'anello femorale profondo viene suturato con punti interrotti dietro i legamenti inguinale e di Cooper. Quindi viene eseguita la chirurgia plastica del canale inguinale.
Significativamente più vantaggiosi in termini di ampiezza del campo operatorio e possibilità di revisione simultanea sia delle fosse inguinali che del forame otturatorio sono gli accessi extraperitoneali soprainguinali o sovrapubici, questi ultimi permettendo di esaminare i suddetti punti "deboli" della parete addominale su entrambi lati e, se necessario, eliminare in modo affidabile i difetti esistenti della parete addominale.
Complicazioni interventi chirurgici sulle ernie inguinali e femorali
L'opinione che l'eliminazione di un'ernia inguinale dovrebbe essere la sorte dei chirurghi alle prime armi dovrebbe essere considerata profondamente errata. La scelta corretta del tipo di intervento e la sua abile esecuzione consente di evitare errori grossolani e complicazioni e di fornire buoni risultati a lungo termine.
Con l'accesso inguinale nella fase di apertura del canale inguinale e la mobilizzazione del cordone spermatico, è possibile un danno ai nervi ilioinguinali e iliogastrici situati qui, all'intersezione dei quali si sviluppa l'atrofia dei muscoli della parete addominale anteriore. Un'altra complicazione è il coinvolgimento degli stessi nervi nelle suture durante la plastica del canale inguinale, che provoca dolore postoperatorio persistente.
Durante l'isolamento del sacco erniario dalle membrane del funicolo spermatico con un'ernia inguinale obliqua, esiste un reale pericolo di attraversamento del dotto deferente e di altri elementi del funicolo. Quando si isola e si apre il sacco erniario di un'ernia inguinale scorrevole, è possibile sezionare la parete della vescica o del cieco. Se questa complicazione passa inosservata durante l'operazione, inevitabilmente si sviluppa una peritonite urinaria o fecale.
Inoltre, una formidabile complicazione è il danno alla vena femorale a seguito di un intervento chirurgico approssimativo di ernie sia femorali che inguinali.
Le complicanze più comuni del primo periodo postoperatorio comprendono la suppurazione della ferita, l'orchiepididimite e l'ematoma scrotale.
Le complicazioni di interventi endovideosurgical sono considerate nella letteratura speciale.
ERNIE VENTALI POSTOPERATORIE
Osservazione clinica: la paziente R., 58 anni, casalinga, madre di tre figli, è stata ricoverata in clinica con lamentele di dolore nell'area della protrusione erniaria, stitichezza fino a tre giorni, nausea periodica e deformità addominale. 10 anni fa, ha subito l'amputazione sopravaginale dell'utero dall'accesso laparotomico mediano inferiore. Due anni dopo, nell'area della cicatrice postoperatoria apparve una sporgenza erniaria. L'ernia è stata riparata con plastica della parete addominale con tessuti locali. Un anno dopo si è verificata una recidiva di ernia ventrale postoperatoria. La sporgenza era taglia piccola e non ha disturbato il paziente. A poco a poco, l'ernia è aumentata, ha raggiunto dimensioni significative e circa un anno fa ha smesso di riposizionarsi. C'era una sindrome del dolore, la stitichezza cominciò a disturbare. La pigmentazione è apparsa sulla pelle al centro della sporgenza. Il paziente soffre di ipertensione in stadio II e obesità in stadio II.
All'esame: sotto l'ombelico c'è una sporgenza erniaria che misura 20 volte > 18 cm, la pelle sopra è nettamente assottigliata, pigmentata, le anse sono periodicamente sagomate intestino tenue durante le contrazioni peristaltiche. La protrusione non è ridotta nella cavità addominale, non è possibile determinare la dimensione dell'orifizio erniario mediante palpazione.
Secondo l'enterografia, le anse dell'intestino tenue si trovano nel sacco erniario. Con altri ricerca strumentale(ECG, ecografia, FGDS, esame della funzione respirazione esterna) altro significativo alterazioni patologiche non rilevata. Gli esami del sangue generali e biochimici erano nei limiti normali. Il paziente è stato esaminato da un terapista, un anestesista - controindicazioni per il trattamento chirurgico in condizioni anestesia generale non trovato. L'operazione è stata eseguita in anestesia endotracheale: dopo l'escissione parziale della pelle protrusione erniaria insieme a cicatrice postoperatoria sacco erniario isolato, aperto e parzialmente asportato. Le aderenze tra le anse dell'intestino tenue nel sacco erniario e la cavità addominale sono divise. Bordi mobilizzati bruscamente assottigliati e cicatrizzalmente modificati della dimensione dell'orifizio erniario 15 volte> 9 cm; l'orifizio erniario è stato chiuso (protesi della parete addominale) utilizzando un lembo di rete in polipropilene (18x>12 cm) posto sopra il peritoneo suturato e fissato con frequenti punti di sutura lungo il perimetro dell'orifizio erniario. La ferita dopo aver suturato il grasso sottocutaneo e la cute è stata drenata secondo Redon (due drenaggi in silicone per vuoto). Nel periodo postoperatorio, la paziente ha ricevuto antibiotici e analgesici, dal secondo giorno ha iniziato a stare in piedi con una fasciatura stretta. Decorso postoperatorio regolare: i drenaggi sono stati rimossi in 7a giornata (dopo la cessazione del flusso di secrezione sieroso-emorragica), le suture sono state rimosse in 12a giornata. Esaminato sei mesi dopo: nessun disturbo, nessuna stitichezza, la parete addominale nell'area dell'operazione si gonfia leggermente durante lo sforzo, non ci sono infiltrati e dolore alla palpazione. Fa lavori domestici e giardinaggio.
Le ernie ventrali postoperatorie occupano il secondo posto dopo le ernie inguinali, rappresentando il 20-22% di numero totale ernie addominali esterne. Dopo le operazioni di emergenza, le ernie si verificano molto più spesso che dopo interventi pianificati. Ernia postoperatoriaè attualmente considerato non come un processo patologico locale nella parete addominale, ma come una complessa malattia polietiologica. È consuetudine distinguere tre gruppi di fattori che contribuiscono alla formazione di ernie postoperatorie:
1) complicanze postoperatorie dal lato della ferita (suppurazione, eventrazione, fistole della legatura); lasciare tamponi e drenaggi spessi; inadeguata sutura delle strutture muscolo-aponeurotiche della parete addominale nella zona degli accessi trocar (endovideochirurgici);
2) difetti iniziali nei tessuti della parete addominale (atrofia muscolare a seguito dell'intersezione di arterie e nervi durante precedenti operazioni), assottigliamento e degenerazione delle aponeurosi e della fascia dopo la gravidanza e l'obesità;
3) fattori generali di violazione dei processi riparativi nel corpo (grave anemia post-emorragica o cronica, processo oncologico, deplezione alimentare, compromissione della sintesi del collagene).
Ernia inguinale, non specificata, ernia inguinale non altrimenti specificata
RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013
Ernia inguinale unilaterale o non specificata senza ostruzione o cancrena (K40.9)
Gastroenterologia, Chirurgia
informazioni generali
Breve descrizione
Approvato dal verbale della riunione
Commissione di esperti sullo sviluppo della salute del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
N. 23 del 12/12/2013
Ernia- questo è un difetto congenito o acquisito nell'integrità muscolo-aponeurotica della parete addominale, che consente a qualsiasi formazione di sporgere attraverso di essa, cosa che qui non si verifica in condizioni normali.
Un'ernia inguinale è un tipo di ernia della parete addominale anteriore, in cui il sacco erniario si trova nel canale inguinale.
Il criterio principale per l'ernia- la presenza di un difetto nella parete addominale nella regione del canale inguinale. In questo caso non è necessaria la presenza di un sacco erniario, anche se di solito parti costitutive le ernie sono: orifizio erniario, sacco erniario, contenuto del sacco erniario.
Porta di ernia- difetto congenito o acquisito dello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale.
sacco erniario- parte del peritoneo parietale, sporgente attraverso l'orifizio erniario.
Il contenuto del sacco erniario può essere rappresentato da qualsiasi organo della cavità addominale, ma più spesso - un filo dell'omento maggiore o un'ansa dell'intestino tenue.
Guaine del sacco erniario- strati che coprono il sacco erniario.
Distinguereseguenti tipi di ernie:
- L'ernia inguinale asintomatica non è accompagnata da disagio o dolore;
- Ernia inguinale con sintomi minimi - presenza di disturbi che non influiscono sulle attività quotidiane di una persona;
- Ernia inguinale sintomatica - la presenza di sintomi caratteristici di un'ernia inguinale;
Un'ernia inguinale irriducibile è un'ernia inguinale in cui il contenuto del sacco erniario non si ritrae nella cavità addominale. Nei casi cronici - impiombato, nei casi acuti - violazione.
Un'ernia inguinale strozzata è un'ernia inguinale che non si ritrae e si manifesta con sintomi di strangolamento (disturbi vascolari nel contenuto del sacco erniario) e/o ostruzione intestinale.
Esistono i seguenti tipi di ernioplastica:
- Plastica anteriore - plastica del canale inguinale secondo Lichtenstein (Liechtenstein);
- Plastica posteriore - plastica endoscopica del canale inguinale;
- IPOM - rete onlay intraperitoneale (ernioplastica intraperitoneale con il metodo "onlay";
- TEP - totale plastica extra peritoneale. Ernioplastica endoscopica totalmente extraperitoneale, in cui sia l'accesso all'inguine che il posizionamento della protesi sono extraperitoneali;
- TAPP - preperitoneale transaddominale. Chirurgia dell'ernia inguinale endoscopica preperitoneale transaddominale, in cui l'accesso alla regione inguinale è transaddominale (transaddominale) e il posizionamento finale della protesi è extraperitoneale (extraperitoneale).
I. INTRODUZIONE
Nome del protocollo: Ernia inguinale
Codice protocollo:
Codice ICD 10:
K40 Ernia inguinale
K40.0 Ernia inguinale bilaterale con ostruzione, senza cancrena
K40.1 Ernia inguinale bilaterale con cancrena
K40.2 Ernia inguinale bilaterale senza ostruzione o cancrena
K40.3 Ernia inguinale unilaterale o non specificata con ostruzione, senza cancrena
K40.4 Ernia inguinale unilaterale o non specificata con cancrena
K40.9 Ernia inguinale unilaterale o non specificata senza ostruzione o cancrena
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
HIV - virus dell'immunodeficienza umana;
CT - tomografia computerizzata;
MRI - imaging a risonanza magnetica;
PG - ernia inguinale;
Ultrasuoni - esame ecografico;
ECG - elettrocardiografia;
IPOM - rete onlay intraperitoneale;
TAPP - preperitoneale transaddominale (riparazione dell'ernia preperitoneale transperitoneale);
TEP - totalmente extraperitoneale (riparazione dell'ernia completamente extraperitoneale).
Data di sviluppo del protocollo: 19/04/2013
Categoria paziente: pazienti adulti con monolaterale o bilaterale ernia inguinale senza ostruzione o cancrena.
Utenti del protocollo: un chirurgo di un ospedale o di un centro di chirurgia ambulatoriale che fornisce elettivo cure chirurgiche adulti.
Nota: questo protocollo utilizza le seguenti classi di raccomandazioni e livelli di evidenza
Esiste uno speciale sistema Oxford " medicina basata sull'evidenza”, (come rivisto nel marzo 2009) con livelli di evidenza (Tabella 1), che sono determinati esaminando la letteratura scientifica, e un grado di raccomandazione (Tabella 2), che dipende dal livello di evidenza.
Lo scopo delle raccomandazioni a più livelli è fornire trasparenza tra le raccomandazioni e le prove su cui si basano.
Tabella 1 Livelli di evidenza
| Livello | Terapia/Prevenzione, Eziologia/Rischio |
| 1a | Revisioni sistematiche (con omogeneità) randomizzate test clinici(RCT) |
| 1b | RCT selezionati |
| 1c | Serie di casi "risultati tutto o niente". |
| 2a | Revisioni sistematiche (con uniformità) di studi di coorte |
| 2b | Studi di coorte individuali (inclusi RCT di bassa qualità come<80% follow-up) |
| 2c | Rapporti di ricerca. Studi ambientali |
| 3a | Revisioni sistematiche (con omogeneità) di studi caso-controllo |
| 3b | Studi selezionati Caso-controllo |
| 4 | Serie di casi (e studi di coorte e caso-controllo di bassa qualità) |
| 5 | Opinione di esperti senza una precisa valutazione critica, o basata sulla fisiologia e altri principi |
Va notato che nel determinare il grado di raccomandazione, non esiste una relazione diretta tra il livello di evidenza e il grado di raccomandazione. Le prove da studi randomizzati controllati (RCT) non sempre si classificano come raccomandazioni di grado A quando ci sono difetti nella metodologia o incongruenze tra i risultati pubblicati da più studi. Inoltre, la mancanza di prove di alto livello non esclude la possibilità di formulare una raccomandazione di grado A se c'è una ricca esperienza clinica e consenso. Inoltre, potrebbero esserci situazioni eccezionali in cui non è possibile eseguire studi di conferma, forse per motivi etici o di altro tipo, nel qual caso si considerano utili raccomandazioni precise.
Nota:
"Estrapolazione" è quando i dati vengono utilizzati in una situazione in cui potrebbero esserci differenze clinicamente significative rispetto a quelle descritte in modo inequivocabile e sicuro negli studi originali.
Classificazione
Classificazione clinica
Le ernie inguinali si dividono in:
- congenito,
- acquisita
- ricorrente.
Ernia inguinale congenita si formano con completa non infezione del processo vaginale del peritoneo, che diventa un sacco erniario. Se la sua infezione non è segmentaria, si formano le cisti del cordone spermatico. Le ernie inguinali congenite sono spesso associate all'idrocele.
Ernie inguinali acquisite sono obliqui e diritti. Si formano sotto l'influenza di vari fattori con infezione completa del processo vaginale del peritoneo. In questo caso, il sacco erniario è una sporgenza del peritoneo parietale nella regione delle fosse inguinali mediale o laterale. Si distinguono anche ernie inguinali combinate, che presentano diversi sacchi erniari che comunicano con la cavità addominale attraverso aperture separate.
Una combinazione di ernie oblique e dirette è più comune. Le forme rare di ernie inguinali comprendono le ernie inguinali intraparietali (intraparietali), incistate (ernie di Cooper) e sopravescicali esterne.
Le ernie inguinali intraparietali sono caratterizzate dalla sporgenza del sacco erniario dalle membrane del funicolo spermatico tra gli strati della parete addominale anteriore. Più spesso tali ernie si trovano nel criptorchidismo. Un'ernia incistata ha due sacche racchiuse una dentro l'altra. Solo il sacco interno comunica con la cavità addominale.
Un'ernia inguinale sopravescicale esterna emerge attraverso la fossa sopravescicale.
Nel suo sviluppo, le ernie attraversano una serie di fasi.
Nella formazione di un'ernia inguinale obliqua si distinguono 4 stadi:
1) ernia incipiente - caratterizzata dalla comparsa di una formazione simile a un tumore nel canale inguinale durante lo sforzo;
2) ernia del canale - il fondo del sacco erniario raggiunge l'apertura esterna del canale inguinale;
3) ernia del cordone (ernia del funicolo spermatico) - l'ernia esce attraverso l'apertura esterna del canale inguinale e si trova a diverse altezze del funicolo spermatico;
4) ernia inguinale-scrotale - il sacco erniario si trova nello scroto.
Secondo la struttura della parete interna del sacco erniario, si distinguono ernie ordinarie e scorrevoli. Parte della parete interna delle ernie scorrevoli è solitamente la vescica (con ernie dirette), le sezioni ascendente e discendente del colon (con ernie oblique).
Il contenuto di un'ernia inguinale è più spesso l'intestino tenue o l'omento, ma ci sono casi in cui l'uscita del cieco o del sigma è difficile.
Ernie inguinali ricorrenti non hanno chiare caratteristiche anatomiche. Le loro caratteristiche dipendono dal tipo di chirurgia plastica eseguita e dai motivi della formazione della recidiva.
Secondo il decorso clinico, le ernie sono suddivise in:
- semplice (riducibile)
- complicato.
Questi ultimi includono ernie irriducibili e strozzate.
Secondo L.M. Nyhus (Nyhus L.M.) tutte le ernie sono divise in quattro tipi:
Tipo I - ernia inguinale obliqua, riscontrata principalmente nei bambini, negli adolescenti, nei giovani. Con questo tipo, l'anello inguinale interno, di regola, non si espande e la protrusione erniaria si estende dall'anello inguinale interno al terzo medio del canale inguinale (nella letteratura domestica, questo tipo è chiamato "ernia inguinale del canale" ).
Tipo II - ernia inguinale obliqua con un anello inguinale interno notevolmente espanso. Con questo tipo, il sacco erniario non scende nello scroto, tuttavia, durante lo sforzo, viene determinata una sporgenza erniaria sotto la pelle nella regione inguinale.
Il tipo III è suddiviso in ernie inguinali dirette e oblique e femorali:
Tipo IIIa - tutti i tipi di ernie inguinali dirette. Con queste ernie c'è debolezza e stiramento della fascia trasversale, che porta a una violazione della struttura della parete posteriore del canale inguinale;
Tipo IIIb - ernie inguinali oblique di grandi dimensioni, di regola, inguinale-scrotale. In questo tipo, c'è un difetto sia nella parete anteriore che in quella posteriore del canale inguinale. L'anello inguinale interno è considerevolmente espanso. Spesso si osservano ernie scorrevoli. Possono verificarsi contemporaneamente ernie inguinali dirette e oblique, che nella letteratura straniera è chiamata "ernia del pantalon";
Tipo IIIc - tutte le ernie femorali;
Tipo IV - ernie ricorrenti:
Tipo IVa - ernia inguinale diretta ricorrente;
Tipo IVb - ernie inguinali oblique ricorrenti;
Tipo IVc - ernie femorali ricorrenti;
Tipo IVd - una combinazione di ernie inguinali e femorali ricorrenti dirette, oblique.
Classificazione LM Nyhus consente di determinare con precisione il tipo di ernia e, studiando vari tipi di ernioplastica, di valutare oggettivamente i vantaggi e gli svantaggi di ciascun metodo, a seconda del tipo di ernia.
Diagnostica
II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO
Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive
Principale:
1. Presa della storia
2. Ispezione dell'inguine
3. Palpazione della regione inguinale con esame digitale dell'anello inguinale esterno
4. Percussione di protrusione erniaria
5. Esame rettale
6. Emocromo completo
7. Analisi delle urine
8. Elettrocardiogramma
9. Microreazione
10. Esame del sangue dell'HIV
11. Fluorografia
12. Determinazione della glicemia
13. Coagulogramma
14. Feci su uova di vermi
Inoltre:
1. Ecografia dei canali inguinali (intervalli) e scroto (negli uomini)
2. Imaging a risonanza magnetica o tomografia computerizzata con manovra di Valsalva (Valsalva)
3. Erniografia radiopaca
4. Irrigoscopia
5. Ecografia dell'addome e della piccola pelvi
6. Consultazioni (secondo indicazioni) di un oncologo, urologo; ginecologo; terapista
Criteri diagnostici per PG
Reclami e anamnesi
I pazienti lamentano gonfiore all'inguine sopra il legamento pupart, che aumenta con lo sforzo e la tosse. I pazienti riferiscono dolore quando si sforzano e tossiscono. Con grandi ernie, ci sono lamentele di disagio durante la deambulazione e disturbi dispeptici.
Con un'ernia che coinvolge la vescica, i sintomi di un'ernia inguinale sono molto specifici: durante la minzione si verificano disturbi disurici.
Quando si preme sulla sporgenza erniaria, c'è il bisogno di urinare. L'urina può contenere sangue. Studi strumentali confermano il grado di coinvolgimento nell'ernia vescicale.
Esame fisico
All'esame della regione inguinale si rileva una formazione simil-tumorale di consistenza molle-elastica che, nella posizione orizzontale del paziente o sotto pressione, si riduce nella cavità addominale. Tuttavia, quando si tossisce e si tende, riappare. Le ernie inguinali oblique sono spesso unilaterali, hanno una forma oblunga (ovale), si trovano in una direzione obliqua, che corrisponde al corso del canale inguinale e spesso raggiungono il fondo dello scroto. Il funicolo spermatico sul lato dell'ernia è ispessito. Le ernie inguinali dirette, di regola, si verificano simultaneamente su entrambi i lati, si trovano più vicino alla linea mediana dell'addome, vicino alla parte mediale del legamento inguinale, medialmente dal cordone spermatico. La forma dell'ernia è arrotondata. L'ernia scende raramente nello scroto.
Con l'esame digitale dell'anello inguinale esterno si riscontra una notevole dilatazione dell'apertura esterna del canale inguinale, sintomo positivo di uno shock di tosse. Nei pazienti con ernia inguinale obliqua, si avverte un impulso di tosse nella regione dell'apertura profonda del canale inguinale. Medialmente dal dito, viene determinata una pulsazione. epigastrico inferiore. Per un'ernia inguinale diretta è tipica la presenza di un impulso di tosse in prossimità dell'apertura superficiale del canale inguinale e pulsazioni a. epigastrica inferiore - dal lato laterale.
Le ernie inguinali sopravescicali hanno una forma arrotondata. Si trovano sopra la vescica, vicino alla linea mediana dell'addome.
Un esame digitale con ernie iniziali consente al chirurgo di identificare l'espansione dell'anello inguinale esterno, la sua direzione, lunghezza, dimensione e forma delle aperture esterne, in alcuni casi interne, del canale inguinale. Un dito rivela il sintomo di "spinta di tosse".
La corretta diagnosi di rari tipi di ernie inguinali viene stabilita, di regola, solo durante l'operazione.
Ricerca di laboratorio: di solito l'ernia inguinale non strozzata (non complicata) non influisce sugli indicatori nell'analisi generale del sangue e delle urine.
Ricerca strumentale
(Livello 1b): Se è evidente una protuberanza erniaria, sarà sufficiente un esame non strumentale. La diagnosi differenziale di ernia diretta e indiretta non è richiesta.
Solo in caso di vago dolore e/o disagio nella protrusione nella regione inguinale è necessaria una diagnosi più approfondita.
Nella moderna pratica clinica, la sensibilità e la specificità degli ultrasuoni per la diagnosi dell'ernia inguinale sono basse. La tomografia computerizzata (TC) ha un posto limitato nella diagnosi delle ernie inguinali. La risonanza magnetica per immagini (MRI) è sensibile in oltre il 94% dei casi per la diagnosi di ernie inguinali e viene utilizzata anche per diagnosticare altre patologie muscolotendinee. L'erniografia ha un'elevata sensibilità e specificità per chiarire la diagnosi, ma non identifica i lipomi legamentosi.
L'ecografia dei canali inguinali (intervalli) e dello scroto (negli uomini) rivela il tipo di ernia, le dimensioni e il contenuto del sacco erniario. L'uso dell'esame ecografico degli spazi inguinali prima dell'intervento facilita la scelta del metodo di ernioplastica.
La risonanza magnetica o la tomografia computerizzata con un test di Valsalva (Valsalva) viene eseguita in caso di basso contenuto di informazioni degli ultrasuoni.
L'erniografia con contrasto a raggi X è l'introduzione nella cavità addominale di uno speciale agente di contrasto (sodio amidotrizoato, Iohexol) e la radiografia per esaminare un'ernia inguinale. L'erniografia dovrebbe essere utilizzata per identificare e chiarire il tipo di ernia bilaterale della regione inguinale-femorale in casi diagnosticamente difficili (se l'ecografia, la risonanza magnetica, la TC non hanno fornito informazioni complete). L'irrigoscopia viene eseguita per la diagnosi differenziale dell'ernia inguinale e della patologia del colon. L'ecografia degli organi pelvici viene eseguita anche per la diagnosi differenziale e il rilevamento della patologia pelvica.
Indicazioni per la consulenza di esperti:
- consultazione di un oncologo per la diagnosi differenziale di ernia inguinale da lesioni tumorali dei linfonodi inguinali;
- consultazione di un urologo per rilevare l'adenoma e il cancro alla prostata;
- consultazione di un ginecologo per la diagnosi differenziale dell'ernia inguinale e della patologia ginecologica, inclusa la genesi del tumore;
- consultazione di un terapista per chiarire la condizione somatica generale e determinare il grado di rischio operativo.
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale delle ernie inguinali
Le ernie inguinali sono più spesso differenziate con ernie femorali, negli uomini - con idropisia delle membrane testicolari, varicocele, nelle donne - con una cisti del legamento rotondo dell'utero.
L'accumulo di liquido nei pazienti con idrocele conferisce allo scroto una forma arrotondata o ovale. Le formazioni risultanti sono indolori, con una superficie liscia, consistenza elastica densa. Il testicolo viene spinto indietro e verso il basso. La percussione sopra l'idropisia è determinata da un suono sordo. Con la diafanoscopia, l'idropisia ha un colore rossastro.
Il varicocele si osserva principalmente a sinistra ed è accompagnato dalla comparsa di nodi di vene dilatate lungo il cordone spermatico, che si intrecciano tra loro. I pazienti sono preoccupati per il rilassamento dello scroto, che aumenta quando si cammina, pesantezza, dolore all'inguine, dolore allo scroto o lungo il funicolo spermatico. Il dolore si irradia alla parte bassa della schiena, al perineo, al pene, all'addome inferiore. La palpazione rivela vene varicose nello scroto, che collassano quando lo scroto viene sollevato o premuto.
La cisti del legamento rotondo dell'utero è caratterizzata da una consistenza densa, non cambia le sue dimensioni nella posizione orizzontale dei pazienti. La percussione su di esso rivela una timpanite.
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Trattamento
Finalità del trattamentocon ernia inguinale- eliminazione della protrusione erniaria attraverso la fessura inguinale, riduzione degli organi interni nella cavità addominale e plastica dell'anello erniario.
Tattica del trattamento chirurgico
Livello 1A: l'ernioplastica con mesh si traduce in un tasso di recidiva inferiore rispetto alle tecniche senza mesh. L'ernioplastica di Shouldice è la migliore senza l'uso della rete. L'ernioplastica endoscopica è associata a una minore incidenza di infezione della ferita, ematomi e promuove un ritorno alla vita normale più precoce rispetto all'ernioplastica di Lichtenstein, ma ha una durata maggiore ed è associata a un maggior rischio di sieromi.
Livello 1B: l'ernioplastica con rete riduce il rischio di dolore cronico piuttosto che aumentarlo. Le tecniche endoscopiche sono anche associate a un rischio molto basso di dolore cronico. Nel tardo periodo postoperatorio (3-4 anni), il dolore cronico diminuisce, ma la diminuzione della sensibilità (se presente nel primo periodo postoperatorio) non scompare con il tempo.
Nelle ernie recidivanti dopo ernioplastica a cielo aperto standard, la tecnica endoscopica riduce il rischio di dolore postoperatorio e favorisce una convalescenza più rapida rispetto alla plastica di Lichtenstein.
Le maglie leggere presentano vantaggi in termini di durata del disagio e sensazione di corpo estraneo nel sito di applicazione, ma spesso aumentano il rischio di ernia inguinale ricorrente (probabilmente a causa di fissazione e/o copertura inadeguate).
Altre ernioplastiche a rete aperta: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), sono più frequentemente associate a recidive precoci rispetto alla tecnica Lichtenstein.
Nei giovani uomini (18-30 anni) con un'ernia inguinale monolaterale, il rischio di recidiva è di circa il 5% per ernioplastica senza rete (follow-up oltre 5 anni).
Livello 2C: l'ernioplastica endoscopica che utilizza una maglia piccola (non più grande di 8×12 cm) è associata a un rischio più elevato di recidiva rispetto alla tecnica Lichtenstein. Le donne sono a più alto rischio di recidiva (ernie inguinali o femorali) rispetto agli uomini. E nelle donne, le ernie femorali sono più comuni.
Per le grandi ernie inguinali scrotali (irriducibili) con una storia di recente chirurgia addominale e nei casi in cui l'anestesia generale non è possibile, la procedura di Lichtenstein è il metodo di scelta.
Per le ernie ricorrenti dopo la riparazione posteriore, è preferibile una riparazione anteriore aperta con preparazione alternativa del tessuto e impianto di rete. L'operazione Stoppa è ancora l'operazione di scelta per le ernie combinate.
Trattamento non farmacologico
Prima dell'intervento chirurgico, nella fase di preparazione al trattamento chirurgico - indossando una benda speciale, si raccomanda di evitare lo sforzo fisico, l'esclusione di fattori che aumentano la pressione intra-addominale (prevenzione della tosse, stitichezza).
Trattamento medico:
L'ernioplastica a cielo aperto può essere eseguita in anestesia locale con soluzione di lidocaina allo 0,5% o in anestesia epidurale con soluzione di lidocaina al 2%. Nel periodo postoperatorio vengono prescritti analgesici, compresi i narcotici il primo giorno dopo l'intervento.
Nell'ernioplastica laparoscopica, l'operazione viene eseguita in anestesia generale utilizzando la neuroleptanalgesia (NLA) con ventilazione polmonare artificiale (ALV).
Livello 1B: la riparazione dell'ernia inguinale senza tensione anteriore aperta di Lichtenstein può essere eseguita in anestesia locale, tranne nei pazienti ansiosi con obesità patologica e strangolamento.
L'anestesia regionale con dosi elevate e/o farmaci a lunga durata d'azione non è utile nella riparazione dell'ernia aperta e aumenta il rischio di ritenzione urinaria. L'uso dell'anestesia spinale con l'introduzione di alte dosi di anestetici a lunga durata d'azione dovrebbe essere evitato.
Livello 1B: l'anestesia da infiltrazione durante l'intervento chirurgico porta a una diminuzione del dolore nel periodo postoperatorio.
Livello 1A: nell'ernioplastica tradizionale (senza rete), la profilassi antibiotica non riduce significativamente l'incidenza dell'infezione della ferita.
Livello 1B: nella riparazione aperta a basso rischio con rete, la profilassi antibiotica non riduce significativamente le infezioni della ferita.
Livello 2B: nell'ernioplastica endoscopica, anche la profilassi antibiotica non riduce significativamente l'incidenza dell'infezione della ferita.
Altri trattamenti
Il trattamento conservativo (bendaggio erniario) e il follow-up sono accettabili per gli uomini con ernie inguinali asintomatiche o minimamente sintomatiche (Livello 1B).
I pazienti anziani di età superiore ai 65 anni che indossano un bendaggio erniario non hanno un rischio maggiore di mortalità per ernia inguinale rispetto ai pazienti dopo erniorrafia inguinale (Livello 3).
Principi di trattamento chirurgico
Nel caso di ernie inguinali acquisite, la chirurgia a cielo aperto viene eseguita in quattro fasi.
1. La prima fase è la preparazione dell'accesso al canale inguinale. Viene praticata un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo, nella fascia superficiale dell'addome di 8-12 cm di dimensione e 2 cm sopra e parallela al legamento inguinale. L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene sezionata parallelamente al decorso delle fibre. Con un tupfer, il lembo interno dell'aponeurosi viene staccato dal muscolo obliquo interno e dal muscolo trasverso, il lembo esterno viene staccato dal funicolo spermatico, mentre si evidenzia il solco del legamento inguinale al tubercolo pubico.
2. La seconda fase dell'ernioplastica è l'isolamento e la rimozione del sacco erniario. Lungo la fascia cremasterica tagliata del funicolo spermatico, m. cremaster, fascia trasversale. Il sacco erniario esposto è separato bruscamente e bruscamente dai tessuti circostanti dal basso verso il collo. Quindi viene aperto. Il contenuto del sacco erniario viene esaminato e riportato nella cavità addominale. La parete del sacco erniario viene sezionata fino al collo. A livello del collo, il sacco erniario viene suturato sotto controllo visivo e bendato. La parte del sacco erniario situata distalmente alla legatura applicata viene asportata.
3. La terza fase della riparazione dell'ernia è la sutura dell'anello inguinale profondo a dimensioni normali. È più conveniente produrlo secondo il metodo Ioffe: i morsetti vengono applicati ai bordi superiore e inferiore della parte mediale dell'apertura inguinale profonda (il bordo della fascia trasversale). Sotto i morsetti con un filo sottile (preferibilmente atraumatico), il foro viene suturato con un punto di torsione al diametro desiderato. Anche la guaina del funicolo spermatico viene catturata nella sutura.
4. La quarta fase dell'ernioplastica è la chirurgia plastica del canale inguinale. Sono stati sviluppati molti metodi di chirurgia plastica del canale inguinale. Si dividono in base a: 1) accesso utilizzato al sacco erniario: a) inguinale; b) preperitoneale (extraperitoneale, extraperitoneale); 2) metodi di chirurgia plastica del canale inguinale: a) con e senza apertura; b) con rafforzamento della parete posteriore o anteriore del canale inguinale.
(Livello 1A) In base all'esperienza internazionale in erniologia e sulla base delle attuali linee guida cliniche, si raccomanda l'uso della tecnologia tension free, che riduce la probabilità di recidiva dell'ernia e ha migliori risultati a lungo termine (a lungo termine).
Allo stesso tempo, secondo le linee guida cliniche della European Society of Herniologists, la scelta del metodo della tecnica operativa può essere la seguente:
1. Ernia inguinale primaria unilaterale o bilaterale: è indicato l'uso di artroplastica con rete senza tensione secondo il metodo Lichtenstein o l'uso di ernioplastica endoscopica (TEP o TAPP). Con l'ernia inguinale-scrotale, in particolare con controindicazioni all'anestesia generale, si raccomanda l'operazione del Liechtenstein. Nelle donne, la versione endoscopica dell'operazione è più preferibile a causa del rischio di ernia femorale. Per le tecniche endoscopiche deve essere utilizzata una rete di almeno 10 x 15 cm.
2. Ernia inguinale ricorrente: se la parete anteriore è rinforzata, viene utilizzata l'alloplastica extraperitoneale aperta con rafforzamento della parete posteriore o tecnica endochirurgica (TER o TAPP), e in caso di rafforzamento della parete posteriore, operazione del Liechtenstein o tecnica endoscopica (TER o TAPP).
Tipi di trattamento chirurgico
1. Operazione Liechtenstein
Il chirurgo americano I.L. Lichtenstein (1986) ha sviluppato, testato e introdotto in pratica la tecnica di chirurgia per ernie inguinali con il rafforzamento della parete posteriore del canale inguinale con una rete in polipropilene. La tecnica è attualmente riconosciuta come il "gold standard" ("Gold standard") del trattamento aperto dell'ernia inguinale.
A differenza dei metodi di E. Bassini, E.E. Shouldice, S.B. McVay e altri, chirurgia plastica per ernie inguinali secondo il metodo di I.L. Il Liechtenstein viene eseguito senza tensione tissutale (aponeurosi, muscoli, apparato legamentoso) cucendo materiale a rete nel difetto erniario.
Nel 1993 I.L. Lichtenstein ha descritto i seguenti dettagli tecnici dell'operazione. La chirurgia viene solitamente eseguita in anestesia locale. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 5-6 cm nella proiezione del canale inguinale parallela al legamento inguinale. L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome viene sezionata nel solito modo. La sua foglia superiore è separata dal muscolo obliquo interno sottostante di 3-4 cm verso l'alto. Una sufficiente mobilizzazione dell'aponeurosi obliqua esterna consente la visualizzazione del nervo ileoipogastrico e crea spazio sufficiente per il posizionamento della protesi a rete. Successivamente, vengono isolati il funicolo spermatico e il legamento inguinale. Quando si esegue l'intervento sulla fibra m. il cremastero è attraversato fino al livello dell'apertura interna del canale inguinale. Se l'ernia è obliqua, allora il sacco erniario viene trovato e isolato tra gli elementi del funicolo spermatico. Una piccola borsa è semplicemente immersa nella cavità addominale. Con ernie inguinali-scrotali, se l'allocazione della borsa non causa difficoltà, viene asportata. Con grandi ernie inguinali-scrotali, quando l'allocazione del sacco erniario è traumatica, viene attraversata nel mezzo del canale inguinale. La parte prossimale viene isolata e immersa nella cavità addominale, la parte distale viene tagliata longitudinalmente e lasciata in sede. Dopo la selezione del sacco erniario, si esamina attentamente il canale inguinale e il canale femorale attraverso lo spazio di Borgos per la presenza di ernie femorali. Con le ernie dirette, il sacco erniario viene invaginato nella cavità addominale dopo l'isolamento. La rete in polipropilene viene modellata e il suo bordo laterale previsto viene tagliato longitudinalmente. In questo caso, la larghezza del ramo superiore è 2/3 della dimensione trasversale della maglia e quella inferiore è 1/3. La rete viene posta sotto il funicolo spermatico e fissata prima con una sutura continua al tubercolo pubico e legamento inguinale all'anello inguinale interno (Fig. 1, UN). Nella parte mediale della ferita, la rete dovrebbe sovrapporsi all'osso pubico di 1,5-2 cm È stato notato che una copertura insufficiente dell'osso pubico può portare alla recidiva dell'ernia. Il periostio dell'osso pubico non viene inserito nella cucitura. Con suture separate di materiale non riassorbibile, la rete viene fissata con quattro o cinque punti di sutura alla parte tendinea del muscolo obliquo interno dell'addome e alla guaina del muscolo retto. Il ramo superiore della rete è posto sopra il funicolo spermatico e dietro l'anello inguinale interno è fissato al legamento inguinale (vedi Fig. 1, B). Un criterio importante per la qualità della plastica è l'arricciamento della rete dopo la fine della sua fase di fissaggio, che garantisce la plastica senza tensione. L'eccesso di protesi lungo il bordo laterale viene tagliato, lasciando almeno 5-7 cm di rete dietro l'anello inguinale interno. 
Fig. 1. Operazione I.L. Liechtenstein: UN- fissato al legamento inguinale con sutura continua, il bordo inferiore della protesi a rete; B- con suture separate, si suturano i bordi superiore e mediale della rete alla guaina del muscolo retto addominale e alla parte tendinea del muscolo obliquo interno, fissando il ramo superiore della protesi a rete al legamento inguinale.
I rami della protesi a rete sono infilati lateralmente sotto l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, che viene poi suturato sopra il funicolo spermatico con una sutura end-to-end non assorbibile senza tensione. La tecnica descritta è quella principale. Dopo la germinazione della rete da parte del tessuto connettivo, la pressione intra-addominale viene distribuita uniformemente su tutta l'area della protesi sintetica. L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome tiene saldamente in posizione la rete, fungendo da supporto esterno per l'aumento della pressione intra-addominale.
Livello 1B: le maglie leggere presentano vantaggi in termini di durata del disagio e sensazione di corpo estraneo nel sito di applicazione nelle riparazioni di ernia aperta (se è implicito solo dolore cronico).
Livello 2A: la resezione profilattica del nervo ileoinguinale non riduce il rischio di dolore cronico dopo la riparazione dell'ernia.
Livello 2B: l'identificazione di tutti i nervi inguinali durante l'ernioplastica aperta riduce il rischio di lesioni nervose e l'insorgenza di dolore cronico all'inguine postoperatorio.
2. Riparazione dell'ernia inguinale preperitoneale transaddominale (TAPP)
La posizione del paziente sul tavolo operatorio è supina a gambe unite. La testata del tavolo è abbassata di 20°. Il monitor è posto ai piedi del paziente dalla parte dell'ernia, il chirurgo sta dalla parte opposta. Dopo la revisione della cavità addominale, il piano del lettino viene inclinato di 15-20° in direzione opposta alla localizzazione dell'ernia. Gli strumenti per eseguire l'ernioplastica laparoscopica includono:
1) trocar 12, 10 e 5 mm;
2) forbici curve;
3) pinza da presa, dissettore;
4) telescopio con ottica obliqua;
5) suturatrice per ernia. 
Riso. 2. Siti di trocar per TAPP
L'operazione inizia con l'installazione del primo trocar (10 mm) per l'introduzione del laparoscopio, che viene eseguita immediatamente sopra l'ombelico. Dopo l'introduzione del laparoscopio, viene eseguito un audit della cavità addominale. È importante esaminare entrambe le regioni inguinali per non perdere l'ernia incipiente dal lato opposto. I principali punti di riferimento della regione inguinale (ad eccezione del sacco erniario stesso) sono i vasi epigastrici inferiori e il funicolo spermatico. È possibile introdurre un trocar sotto l'ombelico. Il secondo e il terzo trocar sono posizionati nelle regioni iliache destra e sinistra. Un trocar da 5 mm viene inserito nella cavità addominale sul lato dell'ernia. A seconda del tipo di suturatrice utilizzata (Endouniversal, Protack, ecc.), viene utilizzata una terza porta con un diametro di 12 mm o 5 mm. I punti di installazione del trocar sono mostrati in fig. 2. È possibile installare le porte laterali pararettale a livello dell'ombelico o leggermente al di sotto di esso.
L'intervento inizia con la cattura e la retrazione del sacco erniario nella cavità addominale (Fig. 3, UN). Quindi, viene praticata un'incisione nel peritoneo parietale sopra il bordo superiore dell'orifizio erniario (vedi Fig. 3, B), che si estende ad arco nelle direzioni mediale e laterale. In questo caso, l'incisione dovrebbe aggirare le fosse inguinali laterali e mediali. Il lembo peritoneale, insieme al sacco erniario, è nettamente separato dai tessuti sottostanti dall'alto verso il basso. Con ernie oblique, la parete del sacco erniario viene sezionata dagli elementi del funicolo spermatico. Le bande fibrose dense vengono tagliate con le forbici con coagulazione. Tra questi cordoni, va notato il processo vaginale differenziato a volte obliterato del peritoneo, che può essere scambiato per dotto deferente. La differenza è che parte dal peritoneo. Si ricorda che per la vicinanza degli elementi del funicolo spermatico l'elettrocoagulazione va utilizzata solo se strettamente necessaria. Più delicata e più sicura è la separazione dei tessuti smussati. Quando si mobilizza il lembo peritoneale, occorre prestare attenzione a non danneggiare i vasi epigastrici inferiori. Bisogna anche fare attenzione quando si evidenziano strutture anatomiche nell'area del "triangolo fatale". Un'altra area pericolosa è l'area del tubercolo pubico e del legamento di Cooper, dove è possibile danneggiare la parete della vescica. Ciò è facilitato da un pronunciato processo cicatriziale con grandi ernie dirette e ricorrenti, nonché da precedenti interventi chirurgici al piano inferiore della cavità addominale.
La selezione del sacco erniario viene effettuata fino a quando non cessa di entrare nel canale inguinale (vedi fig. 3, v). Il sacco erniario dovrebbe trovarsi liberamente nella cavità addominale. Se il sanguinamento si verifica da piccoli vasi, viene interrotto dall'elettrocoagulazione. La presenza di un'emostasi completa dopo la rimozione del sacco erniario è importante per prevenire ematomi dello scroto, spazio preperitoneale e sanguinamento nella cavità addominale. È necessario adoperarsi per il completo isolamento delle strutture anatomiche a cui verrà fissata la rete. Ciò garantirà l'affidabilità della fissazione della protesi a rete. Sarà inoltre utile separare il peritoneo superiore dai tessuti sottostanti per posizionare la rete al di sotto di esso. 
UN B
v G
Fig.3 TAPP (ernia inguinale obliqua sinistra): UN- il sacco erniario è retratto nella cavità addominale; B- linea di dissezione del peritoneo; v- il peritoneo è separato dai tessuti sottostanti, si forma un letto a rete; G- protesi a rete installate e fisse
Un'aponeurosi a mezzaluna (Arcus aponeurosis transversalis) viene isolata con un dissettore o forbici, ad es. limite superiore del triangolo di Hesselbach. Il legamento di Cooper e il tubercolo pubico dovrebbero essere chiaramente differenziati. I vasi epigastrici inferiori sono il confine tra la fossa inguinale mediale e laterale. Lateralmente dall'anello inguinale interno si isolano il margine inferiore del muscolo addominale trasverso e il tratto ileo-pubico. La dimensione di una protesi a rete sintetica deve essere di almeno 10 × 15 cm o più, a seconda delle caratteristiche locali del sito chirurgico. La protesi a rete è preparata per la chirurgia plastica. Allo stesso tempo, possono essere utilizzati vari tipi di materiale tagliato, è anche possibile utilizzare una rete senza il suo taglio. Il taglio della protesi viene spesso eseguito come segue (vedere Fig. 3, G). Arretrando di 1/3 dal bordo lungo della rete, sul lato corto viene praticata un'incisione lunga circa 5 cm per accogliere le strutture del funicolo spermatico. I bordi della protesi possono essere arrotondati con le forbici. La rete non tagliata viene posizionata sugli elementi del funicolo spermatico. Se viene praticato un taglio, il cordone spermatico viene inserito nel foro del taglio. Quando si utilizza una protesi a rete tagliata, gli elementi del funicolo spermatico vengono isolati nel punto della loro inflessione oltre il bordo dell'anello inguinale interno. In questo caso, viene utilizzato più spesso un dissettore. Dopo aver preparato la protesi, questa viene arrotolata e inserita nella cavità addominale utilizzando un manicotto di inserimento attraverso un trocar da 10 o 12 mm. La rete viene raddrizzata e posta nel letto preparato nella posizione desiderata. Allo stesso tempo, dovrebbe sovrapporsi a tutte le aree di possibile uscita di ernie inguinali, femorali (fossa inguinale mediale, laterale e femorale) e punti di fissazione con eccesso. Un ramo più stretto della protesi tagliata viene tirato sotto gli elementi mobilizzati del funicolo spermatico sul lato laterale (vedi Fig. 3, G). Una suturatrice per ernia viene inserita attraverso il trocar nella cavità addominale. L'erniostapler più conveniente con la funzione di rotazione e modifica della geometria della parte lavorante (Endouniversal, ecc.). Posizionata correttamente la rete, viene fissata alla parete addominale con graffette in totale da 5 a 10 pezzi. La fissazione viene solitamente avviata dalla parte tagliata della rete con la cattura di entrambi i rami in graffette. Continua lungo il perimetro fino alla fascia trasversa, al tubercolo pubico, al tratto iliopubico e al legamento di Cooper. Evitare la cucitura accidentale dei vasi epigastrici inferiori, la posizione delle graffette nella proiezione del "triangolo fatale" e del "triangolo del dolore". Quando si attacca la rete, a volte viene utilizzata una moderata tecnica di "contropressione", quando la parete addominale viene spostata verso la parte operativa della suturatrice per ernia con la mano libera. Se la rete non è stata tagliata (Fig. 4, UN) ed è posizionato davanti al funicolo spermatico (più spesso con ernie inguinali dirette), è importante fissare inizialmente la rete al legamento di Cooper e alla fascia trasversa. Dopo aver fissato la rete, il peritoneo viene ripristinato con l'aiuto di una suturatrice per ernia (Fig. 4, B). In questa fase, la chirurgia plastica può essere considerata completa. Gli strumenti vengono rimossi dalla cavità addominale. Le ferite della parete addominale anteriore vengono suturate.
(Livello 2B) Non ci sono prove scientifiche a sostegno dell'uso della fessura a rete per l'alloplastica laparoscopica dell'ernia inguinale.
(Livello 2B) Uno studio ha rilevato che alcune recidive di ernia sono associate a una chiusura insufficiente della fessura della rete. Si consiglia pertanto di non tagliare la rete, in quanto ciò non comporta alcun vantaggio tecnico per il chirurgo o migliori risultati clinici per il paziente.
Con grave incompetenza della parete posteriore del canale inguinale o grandi orifizi erniari, si ritiene che sia necessario suturare il difetto con una sutura laparoscopica manuale, seguita da plastica. L'ernioplastica inguinale preperitoneale transaddominale presenta vantaggi significativi: velocità di esecuzione con adeguata esperienza, lieve dolore nel primo periodo postoperatorio e, di conseguenza, precoce riabilitazione sociale e lavorativa. 
Riso. 4. TAPP (ernia inguinale diretta sinistra): UN- protesi a rete non tagliata; B- peritoneo restaurato
3. Totale (completamente) plastica extraperitoneale per ernie inguinali (TER)
L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Il paziente è in posizione Trendelenburg sul tavolo operatorio. Il posizionamento del team operativo è lo stesso dell'ernioplastica TAPP. Il primo trocar viene posizionato sotto l'ombelico sulla linea mediana (Fig. 5). Viene somministrato nello spazio preperitoneale senza entrare nella cavità addominale. Il modo più semplice per farlo è il metodo "aperto". Allo stesso tempo, viene praticata una mini-incisione di 1-2 cm di pelle, fibra, parete anteriore della vagina del muscolo retto dell'addome sul lato dell'ernia. Il muscolo retto viene spinto di lato e spostato verso il basso, creando spazio con un dissettore a palloncino o un endoscopio. Quindi, la parete posteriore della guaina del muscolo retto dell'addome viene perforata nel punto in cui la fascia trasversale forma una linea arcuata (Linea arcuata della guaina del retto). Il peritoneo non viene aperto, ma viene staccato con cura dalla fascia trasversa con un dissettore a palloncino smussato o un endoscopio. 
Riso. 5. Luoghi di installazione di trocar in TER
Un trocar con un diametro di 10 mm viene introdotto attraverso il canale formato nello spazio preperitoneale e attraverso di esso viene inserito un endoscopio con ottica obliqua. L'estremità dell'endoscopio produce movimenti laterali, formando una piccola tasca nella zona di inserimento. Puoi anche rimuovere l'endoscopio e creare spazio con un apposito trocar con un palloncino dissettore, anche verso l'osso pubico (Fig. 6, UN). Un palloncino dissettore o un endoscopio viene passato all'utero (vedi Fig. 6, B). Successivamente, sotto pressione attraverso un trequarti convenzionale o gonfiando un palloncino speciale chiamato spacemaker, con l'introduzione di anidride carbonica o soluzione salina, creo uno spazio di lavoro (vedi Fig. 6, v). Il processo di distacco peritoneale viene eseguito sotto controllo visivo dell'immagine ottenuta sullo schermo del monitor attraverso un endoscopio inserito attraverso il trocar direttamente o attraverso la cavità del palloncino (vedi Fig. 6, v). Il palloncino viene tenuto gonfio per 3-4 minuti. Dopo aver creato uno spazio di lavoro, lungo la linea mediana vengono installati due trocar funzionanti con un diametro di 10-12 e 5 mm (vedere Fig. 5). Il secondo trocar, di 10-12 mm di diametro, viene posizionato lungo la linea mediana a livello della linea retta che collega le spine iliache antero-superiori al terzo, di 5 mm di diametro, lungo la linea mediana in un punto situato 3 dita trasversali al di sopra del osso pubico. 
un b
in g
Fig.6. TER. Accesso operativo: UN- inserimento dell'endoscopio nello spazio preperitoneale; B- è stato portato un endoscopio con un palloncino nell'utero; v- il pallone è gonfiato; G- nello spazio preperitoneale è stato inserito un trocar con otturatore
Dopo aver creato uno spazio di lavoro, un trocar con uno speciale otturatore viene inserito nella ferita sotto l'ombelico, che consente di mantenere la pressione dell'anidride carbonica nello spazio preperitoneale (Fig. 6d). Nel caso di uno spazio di lavoro senza palloncino, il trocar viene sigillato sotto l'ombelico introducendo un tampone di garza.
È molto importante non danneggiare il peritoneo durante l'intervento o non cadere nella cavità addominale con lo strumento, altrimenti diventa difficile continuare l'operazione in modo puramente preperitoneale. Gli strumenti necessari vengono introdotti nello spazio preperitoneale attraverso i trocar di lavoro, le aderenze sciolte vengono separate da una via smussata, il sacco erniario viene isolato dai tessuti circostanti, dagli elementi del funicolo spermatico e dalla fascia trasversale. Attraverso i trocar da 10 o 12 mm viene inserita una protesi a rete, che viene raddrizzata e posata allo stesso modo dell'ernioplastica laparoscopica. Dopo aver raddrizzato e posizionato la protesi nella posizione corretta, viene fissata con una suturatrice per ernia (Fig. 7). Con questo tipo di ernioplastica è più conveniente utilizzare una suturatrice per ernia con una parte lavorante che ruota e si piega a un angolo di 45° (Endouniversal, ecc.). Il vantaggio di questo tipo di tecnica chirurgica è la possibilità di eseguire l'ernioplastica inguinale endoscopica in caso di aderenze nella cavità addominale inferiore. 
Riso. 7. TER. La rete è fissata nell'area del difetto erniario
La tecnica di ernioplastica IPOM è stata proposta per la prima volta nel 1991 come un modo per ridurre o eliminare le difficoltà tecniche o le possibili complicanze della tecnica preperitoneale e per mantenere il concetto di "non stiramento".
(Livello 1B) Tuttavia, sulla base di una letteratura scientifica di alta qualità, il tasso di recidiva a 41 mesi era del 43% per IPOM e del 15% per il metodo aperto.
(Livello 1B) Confrontando IPOM e TAPP, è stato riscontrato che mentre TAPP non ha avuto recidive a 32 mesi, l'11,1% delle recidive di ernia sono state rilevate utilizzando la tecnica IPOM allo stesso tempo.
Dato l'elevato tasso di recidiva a lungo termine, la tecnica IPOM non dovrebbe essere ampiamente utilizzata.
Azioni preventive
(Livello 1b) Il paziente deve svuotare la vescica prima dell'intervento chirurgico.
La fascia trasversa viene sezionata con cura negli interventi a cielo aperto per ernia diretta. La vescica può essere il contenuto di un'ernia, in presenza di un ampio sacco erniario, viene attraversata alla parte distale per evitare l'orchite ischemica. Dovrebbero essere evitati danni alle strutture del funicolo spermatico.
I pazienti con una storia di chirurgia maggiore dell'addome inferiore o radioterapia agli organi pelvici non possono sottoporsi a ernioplastica endoscopica. Per l'ernioplastica endoscopica, la tecnica TEP viene utilizzata per evitare la malattia dell'intestino adesivo e il rischio di ostruzione intestinale. I difetti nella parete addominale anteriore dopo l'inserimento di un trocar da 10 mm o più grande devono essere suturati.
Il primo trocar nell'ernioplastica endoscopica TAPP deve essere posizionato utilizzando una tecnica aperta.
Il periodo di riabilitazione postoperatoria
Oltre all'anestesia, il primo giorno dopo l'intervento chirurgico, i pazienti di sesso maschile devono indossare uno speciale sospensorio o costume da bagno per mantenere lo scroto sollevato. Si consiglia di svegliarsi presto e camminare lentamente all'interno della stanza.
Di norma, dopo l'alloprotesi endoscopica, tre ore dopo l'operazione, il paziente può già camminare autonomamente.
La medicazione avviene quotidianamente e dura fino a nove giorni. Le suture vengono rimosse dal 7° al 9° giorno, a seconda dell'età e della comorbilità.
Dopo l'operazione, il paziente non deve sollevare oggetti pesanti (peso massimo fino a cinque chilogrammi) per due o tre settimane. La normale attività fisica dovrebbe essere ripristinata gradualmente nell'arco di un mese. È impossibile sollevare pesi per sei mesi, poiché non esiste ancora una fortezza nella parete addominale dell'area operata. Dopo sei mesi, puoi impegnarti in un lavoro fisico a tutti gli effetti
Livello 1A: la riparazione endoscopica dell'ernia comporta un ritorno anticipato alla vita normale rispetto alla riparazione dell'ernia di Lichtenstein. Pertanto, quando è necessario un rapido recupero postoperatorio, si raccomanda l'ernioplastica endoscopica.
Livello 3: non sono necessarie restrizioni temporanee allo sport o al lavoro dopo l'ernioplastica. Tutto ciò che serve è una restrizione in relazione al sollevamento pesi per 2-3 settimane.
Classe B: in caso di ernioplastica aperta, è necessaria l'evacuazione chirurgica dell'ematoma, poiché l'ematoma può portare a tensione cutanea. Il drenaggio della ferita viene utilizzato solo in base alle indicazioni (massiccia perdita di sangue, coagulopatia).
Grado C: non aspirare sieromi.
Livello 1B: il rischio di dolore cronico nella riparazione dell'ernia con la rete è inferiore rispetto a quello senza. Il rischio di dolore cronico con le tecniche endoscopiche è inferiore rispetto alla chirurgia a cielo aperto.
Livello 2A: l'incidenza complessiva del dolore cronico dopo la riparazione dell'ernia è del 10-12%. Il rischio di dolore cronico dopo l'ernioplastica diminuisce con l'età.
Livello 2B: il dolore preoperatorio può aumentare il rischio di dolore cronico dopo la riparazione dell'ernia.
La presenza preoperatoria di dolore cronico è correlata allo sviluppo di dolore cronico nel periodo postoperatorio. Il dolore intenso nel primo periodo postoperatorio è correlato allo sviluppo del dolore cronico. Le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare la sindrome del dolore cronico dopo l'ernioplastica rispetto agli uomini.
Indicatori di efficacia del trattamento:
1. Scomparsa delle manifestazioni di ernia dopo l'intervento chirurgico
2. Guarigione della ferita postoperatoria per prima intenzione
3. Assenza nel tardo periodo postoperatorio di fistole della legatura e manifestazioni di recidiva di ernia
4. Recupero completo
Ricovero
Indicazioni per il ricovero programmato:
1. La presenza di un'ernia inguinale unilaterale o bilaterale sintomatica senza segni di strangolamento è un'indicazione per il trattamento chirurgico elettivo (Livello 1b).
2. Le ernie inguinali strozzate (con segni di strangolamento e/o ostruzione intestinale) devono essere operate con urgenza (Livello 1b).
Informazione
Fonti e letteratura
- Verbali delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo della salute del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2013
- 1. Ernioplastica senza tensione / Sotto il generale. ed. V.N. Egiv. - M.: Medpraktika - 2002. - 148 p. 2. Caratteristiche delle classificazioni dell'ernia nella chirurgia moderna (revisione della letteratura) / A.V. Protasov [et al.] // Chirurgia endoscopica. -2007. – N. 4. – P. 49–52. 3. Chirurgia plastica del canale inguinale secondo il Liechtenstein e sue modifiche / D.V. Chizhov [et al.] // Erniologia. - 2004. - N. 1. - P. 43–51. 4. Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Ernie della parete addominale. - M.: Medicina, 1990. - 269 p. 5. Shalashov S.V. Ernie inguinali negli adulti: una guida per i medici /S.V. Shalashov; ed. prof. OK. Kulikov. - Novosibirsk: Nauka, 2011. -136 p. 6. Bittner R., et al. Linee guida per il trattamento laparoscopico (TAPP) ed endoscopico (TEP) dell'ernia inguinale)
- 1. Ernioplastica senza tensione / Sotto il generale. ed. V.N. Egiv. - M.: Medpraktika - 2002. - 148 p. 2. Caratteristiche delle classificazioni dell'ernia nella chirurgia moderna (revisione della letteratura) / A.V. Protasov [et al.] // Chirurgia endoscopica. -2007. – N. 4. – P. 49–52. 3. Chirurgia plastica del canale inguinale secondo il Liechtenstein e sue modifiche / D.V. Chizhov [et al.] // Erniologia. - 2004. - N. 1. - P. 43–51. 4. Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Ernie della parete addominale. - M.: Medicina, 1990. - 269 p. 5. Shalashov S.V. Ernie inguinali negli adulti: una guida per i medici /S.V. Shalashov; ed. prof. OK. Kulikov. - Novosibirsk: Nauka, 2011. -136 p. 6. Bittner R., et al. Linee guida per il trattamento laparoscopico (TAPP) ed endoscopico (TEP) dell'ernia inguinale)