分類については上で説明しました。 貫通性心臓傷の診療所を考えてみましょう。
心臓損傷の複合的な症状は次のとおりです。 1. 心臓の突出部に傷が存在する。 2. 胸腔内出血の症状。 3. 心タンポナーデの兆候。
心臓損傷の危険な解剖学的領域は限られています（グレコフ領域）：上 - 第 2 肋骨、下 - 左季肋部上腹部、右側 - 胸骨傍線、左側 - 中央腋窩線。 心臓の解剖学的突起に位置する傷は特に危険です。
胸腔内出血の量は、心臓の傷の大きさ、特に心膜の傷の大きさによって異なります。 非常に小さな心膜創傷、出血の場合 胸膜腔重要ではなくなります。 この状況では、心タンポナーデのイメージが広まるでしょう。
逆に、心膜に大きな傷がある場合、タンポナーデの症状は顕著に現れず、大量の胸腔内出血と急性失血の症状が優勢になります。
胸腔内出血の兆候：血圧低下、頻脈、弱い脈拍、青白い肌、息切れ、負傷側の打楽器音が鈍くなり、負傷側の呼吸が弱くなる。 胸膜穿刺により血液が採取されます。
心タンポナーデ診療所は、心損傷の診断において主導的な役割を果たしています。
心タンポナーデの原因は、心臓腔からの出血、冠状血管および心膜血管からの出血です。 心タンポナーデの重症度は、心膜の傷の大きさによって異なります。 臨床的に、心タンポナーデはベックの三徴候によって現れます。 1. 奇脈と組み合わされた血圧の顕著な低下。 2. 中心静脈圧の急激な上昇。 3. 心音の難聴および透視検査中の心臓の拍動の欠如。 被害者の状態は非常に深刻です。 患者さんが入っていることもあります 臨床死。 皮膚の色は淡いチアノーゼです。 腫れた首の静脈が見えます。 血圧が 60 未満です。心臓の境界が拡張されます。 心音がこもっているか、まったく聞こえません。
ECG は心筋と心膜への損傷の兆候を示します: QRST、ST 間隔の減少、陰性 T 波。
心臓損傷の直接的な放射線学的症状には、心臓の境界の拡大、心臓弓の平滑化、心臓の影の強度の増加、心臓の拍動の消失、気膜の徴候が含まれます。
臨床経過によれば、心臓損傷を負った被害者は 4 つのグループに分けられます。
1. 臨床的心タンポナーデの被害者。 2. 大量の胸腔内出血の症状のある犠牲者。 3. タンポナーデと出血の兆候が組み合わさった被害者。 4. タンポナーデや出血の症状がない。
心膜穿刺は、心膜腔内の血液を検出するために使用されます。 心膜穿刺の方法:
診断心臓損傷は、心臓の突出部における傷の存在と心臓損傷の兆候に基づいています。 ほとんどの場合、診断は患者の検査に基づいてのみ行われます。 外科医の主な仕事は、非常に限られた時間内に心臓損傷の診断を確立し、できるだけ早く患者を手術することです。 心臓の傷の治療が成功するかどうかは、次の要素によって決まります。
1. 受傷からの経過時間と病院への搬送の早さ。 2.診断のスピードとタイムリーな操作。 3. 蘇生措置の適切性。
心臓損傷の疑いのある傷病者を搬送する場合、救急車の指令員は病院にこの患者が搬送されることを通知する義務があります。 このような連絡の後、手術看護師は開胸手術の準備をし、外科医と蘇生士は緊急治療室で犠牲者を待ちます。 チームに複数の外科医がいる場合は、そのうちの 1 人が手術の姉妹と一緒に手術の準備をします。 SPの医師が診断を誤り、被害者が緊急の外科的介入を必要としない場合でも、そのような行動は正当化されます。
このような訓練がなければ、チームは臨床死の状態にある犠牲者を救うのに十分な時間がありません。
事前に SP に通知せずに心臓損傷の疑いのある傷病者を引き渡す場合、外科医による検査で診断が確認された場合、傷病者は直ちに手術室に送られます。 蘇生措置は診断と同時に行われ、手術台上で継続されます。
心臓損傷の疑いがある場合は、開胸手術の適応となります。 これは胸部外傷外科医のルールであるべきです。 医師が間違いを犯した場合、この戦術は正当化されるでしょう。
主なアクセスは、第 4 ～ 5 肋間の前外側開胸で、事前にホルダーに取り付けた心膜を横隔神経の前で開きます。 それから彼らは心臓の検査を始めます。 傷口から出血があった場合、左手の指で傷口を塞ぎます。 心臓の傷は非吸収性の縫合糸の材料（シルク、ラブサン、ナイロン）で縫合されます。 心臓の傷を縫合するときは、冠血管を損傷しないことが重要です。 巾着縫合糸は壁の薄い心房に適用できます。 心筋縫合糸の噴出を防ぐために、心膜の一部、心膜の脂肪、心膜の一部を使用します。 胸筋、ダイヤフラムフラップ。 心臓の後壁の検査が必要です。 この目的のために、心臓を持ち上げて心膜腔から取り出します。 心停止を引き起こす可能性があります。 傷が冠状血管の隣にある場合は、U字型の縫合糸で縫合します。 特に鋭い 
伝導経路に近い傷は治療する必要があります。 手術中に心停止が発生した場合は、心臓の機能が回復するまで直接マッサージと除細動が行われます。 手術の終わりには、心膜腔から血液と血栓が除去されます。 まばらな縫合糸が心膜の傷に配置されます。
胸腔の排液と検査が行われます。 ビューラウ排水路が設置されています。
術直後の期間、患者は集中治療室にいます。 通常の術後経過であれば、3日目には起き上がることができます。 ECGモニタリングは常に実行されます。 手術後は、セラピストまたは心臓専門医と一緒に患者の管理が行われます。 外傷後の心臓欠陥が検出された場合、患者は心臓外科に送られます。
合併症: 1. 肺炎。 2. 胸膜炎 3. 心膜炎。 4. 心拍リズムの障害。 5. 傷の化膿。
分類：
1) 心膜のみの損傷
2) 心臓損傷:
A) 非貫通 B) 貫通 – LV、RV、LA、RA (貫通、複数、損傷あり) 冠状動脈)
診療所：
ショック、急性失血、心タンポナーデ（心膜内に200ml以上）
急性心タンポナーデの症状:
皮膚と粘膜のチアノーゼ、首の表在静脈の拡張、突然の息切れ、頻繁な糸状の脈拍、吸気の瞬間に充満感がさらに低下、レベルの低下 血圧.
のため 急性貧血脳卒中、失神、混乱がよく見られます。 時々モーターの興奮があります。
物理的に:
心臓の境界の拡大、心臓および心尖拍動の消失、鈍い心音 Rg: 心臓の影（三角形または球形）の拡大、心臓の拍動の急激な弱体化。
ECG: 主波の電圧低下、心筋虚血の兆候。
診断：
くぐもった心音; 心臓の境界の増加; 頸静脈の膨張; 血圧の低下; 心拍数の増加、脈拍が弱い; 外部に傷がある 応急処置: 抗ショック療法、痛みの軽減、病院への緊急搬送。 受け入れられない 自己除去トラウマ的な物体。
処理：
アクセスの選択は、外傷の位置によって異なります。
ほとんどの場合、VI-V 中間セクションの左側の前外側開胸術が行われます。外傷が胸骨の近くにある場合は、胸骨縦切開術が行われます。傷の穴を指で閉じて一時的に出血を止めます。心膜腔は出血から解放されます。血と血栓。 創傷開口部の最終的な閉鎖は、非吸収性縫合糸材料で作られた結び目の縫合糸または U 字型縫合糸で創傷を縫合することによって行われます。 心臓の縫合糸 - 傷が小さい場合は、U字型の縫合糸（結紮は厚く、絹、ナイロンで、心内膜の下に心外膜と心筋を縫います）、傷が大きい場合は、最初に中央にあります。通常のリガチャーの両側にU字型のリガチャーが2つあります。 筋肉組織手術は、心臓の他の場所に損傷を残さないように心臓の徹底的な検査を行って完了します。失血の補充、恒常性の乱れの修正などです。 心停止の場合には心臓マッサージやアドレナリンの心臓内投与が行われ、心室細動の場合には除細動が行われます。 すべての活動は一定に実行されます 人工換気軽い縫合糸。
心臓挫傷の治療は一般に、急性冠動脈不全または心筋梗塞の集中治療と同様です。 引き出しも含みます 疼痛症候群強心配糖体の投与、 抗ヒスタミン薬、改善する薬 冠循環そして心筋代謝を正常化します。 適応症に応じて抗不整脈薬や利尿薬が処方されます。 必要 点滴療法中心静脈圧の制御下で行われ、可能であれば大腿動脈のカテーテルを介して大動脈内で行われます。 低血圧傾向を伴う心臓挫傷の場合、緊急手術を除いて、心臓の活動が安定するまで、可能であれば広開胸手術を延期する必要があります。
トピックの主な質問。
- 心臓創傷の手術歴。
- 心臓損傷の頻度。
- 心臓の傷の分類。
- 心臓創傷クリニック。
- 診断方法。
- 鑑別診断。
- 外科的治療の適応と原則。
有名なフランスの外科医ルネ・ルリシュは、著書『前世の思い出』の中で、「私は緊急手術に求められるすべてのもの、つまり決断力、責任感、そして行動への全面的な参加が大好きでした。」と書いています。 これらの要件は、心臓損傷の被害者を支援する際に非常に必要です。 これらの要件をすべて満たしたとしても、必ずしも成果が得られるわけではありません。 肯定的な結果心臓の怪我のために。
心臓損傷の致命的な結果について最初に言及したのは、ギリシアの詩人ホメロスによってイリアス第 13 巻 (紀元前 950 年) の中で説明されました。
ガレンの観察は特に印象的です。「心臓の心室の 1 つが穿孔されると、剣闘士は失血によりその場で即死します。特に左心室が損傷した場合はすぐに死亡します。 剣が心臓の腔を貫通せず、心筋で止まった場合、負傷者の中には丸一日生き残る者もおり、また、負傷にもかかわらず翌日の夜も生存する者もいる。 しかしその後、炎症により死亡します。」
19 世紀末、心臓創傷の生存率が約 10% だったとき、権威ある外科医、特に T. ビルロートは、確固たる評判のない経験の浅い外科医が心臓創傷を外科的に治療しようとしていると主張しました。
1895年9月5日、オスロのカペレンによって初めて心臓の刺し傷に縫合が施されたが、負傷した男性は2日後に心膜炎で死亡した。 1896年3月、ローマのファリーナは右心室の傷を縫合したが、6日後に負傷者は肺炎で死亡した。
この種の最初の成功した手術は、1896 年 9 月 9 日にベルリンの第 26 回ドイツ外科医会議で患者のデモンストレーションを行った L. レーンによって行われました (J.W.Blatford、R.W.Anderson、1985)。 1897年、ロシアの外科医A.G. アンダーカットは世界で初めて心臓への銃創の縫合に成功した。 1902 年に L.L. ヒルは米国で初めて、13歳の少年の心臓（2つの灯油ランプの明かりの下、台所のテーブルの上）の刺し傷を縫合することに成功した。 しかし、経験が蓄積するにつれて、緊急手術のこのセクションのロマンチックな意味合いは消え始め、すでに 1926 年に K. ベックは、今日までその重要性を失っていない古典的な単行本の中で次のように書いています。心臓の傷は特別な手術によるものではありません。」
分類。
心臓の傷は、銃撃以外の傷（ナイフなど）と、心臓の空洞に貫通する銃弾と非貫通傷に分けられます。 貫通型は、ブラインド型とスルー型に分けられます。 これは、心臓の部屋に関連した損傷の局在化です。左心室 (45 ～ 50%)、右心室 (36 ～ 45%)、左心房 (10 ～ 20%)、および右心房 (6 ～ 12%）。 それらは、心臓内の構造に損傷を与える場合と、損傷を与えない場合があります。
現在、心臓損傷は、胸部貫通創傷全体の 5 ～ 7% を占めています。 銃創- 0.5〜1%以下。 心臓および心膜の刺し傷の場合、孤立した心膜損傷が 10 ～ 20% を占めます。 心膜損傷自体は被害者の生命を脅かすものではありませんが、交差した心膜血管からの出血は心タンポナーデを引き起こす可能性があります。
心タンポナーデは、心膜腔に流入した血液が心臓を「絞める」状態です。
急性心タンポナーデは、すべての心臓損傷の 53 ～ 70% で発生します。 タンポナーデの程度は、心臓の傷の大きさ、心臓から心膜の空洞への出血速度、および心膜の傷の大きさによって決まります。 心膜への小さな刺し傷は、血栓または隣接する脂肪によってすぐに閉じられ、心タンポナーデがすぐに起こります。 心膜の腔内に 100 ～ 150 ml を超える血液が蓄積すると、心臓が圧迫され、心筋の収縮力が低下します。 左心室充満と一回拍出量が急速に減少し、重篤な全身性低血圧が発生します。 冠動脈の圧迫により心筋虚血が悪化します。 300～500mlあるとほとんどの場合心停止を起こします。 広範囲の心膜創傷はタンポナーデの発生を防ぐことを覚えておく必要があります。 血液は胸腔に自由に出入りします。
S. Tavares (1984) によると、心臓損傷による死亡率は、心臓損傷の性質、大きさ、位置、関連する損傷、損傷の瞬間から蘇生と治療の開始までの時間の長さに関連しています。 近年、死亡率が増加していますが、その主な原因は重篤な心臓損傷によるものです。
予後はリズム障害によっても影響されます。 たとえば、次のようなとき 洞調律生存率は77.8％です。 J. P. Binet (1985) によると、心臓損傷を負った犠牲者の 1/3 のみが病院に入院し、残りは現場または病院に向かう途中で死亡します。 推定される死因 病院前段階、V.N.の観察によれば、 Wolf (1986) によれば、32.8% が大量失血により死亡し、26.4% が大量失血と心タンポナーデの組み合わせにより死亡し、12.7% が単独の心タンポナーデにより死亡した。 さらに、死亡率は、急性心タンポナーデの持続時間、失血の程度、冠動脈や心臓内構造への損傷の有無などの要因によって影響されます。
死亡率が最も高いのは銃創によるものです。
診断。
文献によると、心臓創傷の診断における決定要因は、心臓の投影における胸部創傷の位置と失血の程度です。 重要かつ 信頼できる標識心臓の傷 - V.V.の観察によると、心臓の投影における外部傷の局在化。 Chalenko et al., (1992) – 96% で満たされ、M.V. グリネバ、A.L. ボルシャコワ、(1986) - 症例の 26.5%。
典型的な臨床徴候が存在しない場合、診断が困難になります。 DP によると、 Chukhrienko et al., (1989) によると、心タンポナーデは心臓損傷症例の 25.5% で発生します。 V.N. Wolf (1986) は心タンポナーデの 2 つの段階を区別しています。最初の段階は 100 ～ 80 mm Hg レベルの血圧です。 Art.、心血膜は250 mlを超えません。 2 番目は血圧が 80 mm Hg 未満の場合です。 Art.、これは 250 ml を超える心嚢に相当します。 J.H. Vasiliev (1989) は、心膜腔内に液体が 200 ml 突然蓄積すると心臓圧迫の臨床像を引き起こし、約 500 ml が蓄積すると心停止につながると考えています。
心タンポナーデは心嚢気によって引き起こされることもあります。
A.K.によると、ベックのトライアド Benyan et al. (1992) の結論によれば、D. Demetriades (1986) の結論によれば症例の 73% で観察され、M. McFariane et al. の結論によれば 65% で観察されました。 (1990) – 33%。
心臓損傷のX線検査は25％と31.5％で実施されています。 X線写真に基づいて、心膜腔内の血液量を判断できます。30mlから85mlの血液量は検出されません。 100 ml が存在すると、脈動が弱まる兆候が観察されます。 血液量が 150 ml を超えると、心臓の境界が増加し、「円弧」が滑らかになります。
心臓損傷の診断に使用されます 追加のメソッド研究 - 超音波、心膜穿刺 [Chukhrienko D.P. ら、1989年。 デメトリアデス D.、1984 年。 ヘーリーイン FW、1986 年。 McFariane M. et al.、1990]、心膜切開術 [Vasiliev Zh.Kh.、1989; Grewal N. et al.、1995]。
心膜穿刺を行った場合、33% で偽陰性の結果が得られたことを強調しておく必要があります [Chalenko V.V. et al., 1992]、症例の 80% で。
ECG は非常に頻繁に実行されます: 60%。 同時に、T 波の変化を伴う大きな病巣損傷、RST 間隔の減少などの心臓損傷の兆候が 41.1% で検出され、リズム障害が 52% で検出されました。
手術前に心臓損傷の診断が確立されたのは 75.3% でした。
著者らによれば、診断の進歩は明らかですが、主に「古典的な」臨床アプローチによるものです。 この意見は K.K. Nagy et al. (1995) によっても共有されており、それらには損傷と活動性の臨床徴候が含まれています。 外科的介入最も信頼性の高い診断方法を提供します。
次の 3 つの症状は、心臓損傷の特徴的な兆候と見なす必要があります。
- 心臓の投影における傷の局在化。
- 急性失血の兆候;
- 急性心タンポナーデの兆候。
傷が次の境界内にある場合、上 - 第 2 肋骨のレベル、下 - 上腹部、左側 - 前腋窩線、右側 - 胸骨傍線、常に損傷の危険があります。心に。 被害者の 76.8% にそのような局所的な傷がありました。
創傷が上腹部に局在し、打撃が下から上に向けられると、創傷管が貫通します。 腹腔、図の腱の中心をさらに通って心膜の腔に入り、心臓の頂点に達します。
心タンポナーデの古典的な臨床像は、K. Beck (1926) によって次のように説明されました。 血圧が低く、心拍数が低い（そして心拍数が低い） 脈圧); 首の静脈の腫れを伴う高い静脈圧。
患者の状態が安定している場合は、X線検査によって心臓損傷の診断を確認できます。
現時点で最も正確で、 簡単な方法非侵襲的な診断方法は心エコー検査です。 この場合、2〜3分以内に、心膜シートの発散（4 mm以上）、心膜腔内の液体およびエコー陰性形成（血栓）の存在、心臓の無動ゾーンが見られます。心筋創傷の領域、および心筋収縮性の低下が明らかに明らかになります。
で 最近心臓損傷を診断するために、外科医は胸腔鏡検査などの低侵襲な方法を使用し始めることがありました。 注目に値するのは、この方法の適応が生じるのは非常にまれであり、たとえば、臨床的に不明確な場合、心エコー検査で心臓損傷を診断することが不可能な場合、一方では長期間にわたって観察と検査を続けることが危険な場合、その一方で、古典的な開胸術を行うことは危険です（例えば、非代償性糖尿病患者の場合）。
処理。
心臓または心膜が損傷した場合、胸腔を開いた後、緊張した心膜の壁を通して血液がどのように輝くかがはっきりと見えます。 外科医とその助手、麻酔科医を含む当直チーム全体のさらなる操作は、明確に調整されなければなりません。 外科医は 2 つの縫合糸ホルダーを心膜に置き、横隔神経の前で平行に大きく開きます。
保持助手は心膜の傷を広く広げ、同時に心膜腔から液体の血液や血栓を取り除き、外科医は脈動する血流に導かれてすぐに小さな心臓の傷を人差し指で塞ぎます。左手、または傷のサイズが 1 cm を超える場合は、人差し指で手のひらを心臓の後壁の下に置きます。
より広範囲の創傷の場合は、フォーリー カテーテルを使用して一時的な止血を行うことができます。 カテーテルを心腔に挿入し、バルーンを穏やかな張力で膨らませると、一時的に出血を止めることができます。 この作業は、心筋の傷に指を挿入することによっても実行できます。 4 回の観測で最後の手法を使用することに成功しました。 心臓の傷を縫合する場合、非吸収性の縫合糸材料のみが使用され、好ましくは非外傷性針が使用されます。 覚えておくべきことは、 細い糸たるんだ壁、特に心房の領域に縫合糸を適用すると、簡単に噴出します。
このような場合、より太い糸を使用し、心膜からストリップの形で切り取ったパッチをその下に置くことをお勧めします。 心臓の付属器に損傷がある場合、縫合糸を適用する代わりに、最初に窓付きルアークランプを付属器に適用した後、単純に付属器の基部に包帯を巻く方が良いでしょう。
冠状動脈の枝が傷口に危険なほど接近している場合に心筋梗塞を避けるためには、冠状動脈を迂回して垂直断続縫合糸を適用する必要があります。
術後の経過にとって少なからず重要なのは、注意深い衛生管理と心膜腔の適切な排液です。 これが行われないと、術後心膜炎が必然的に発生し、術後の期間が長くなります。 入院治療、場合によっては、患者の労働能力の低下につながります。
したがって、心臓の膜の空洞は温かい等張液で徹底的に洗浄され、直径約2〜2.5 cmの切片が心膜の後壁で切除され、自由空間に開くいわゆる「窓」が作られます。心膜の広い傷における心臓の脱臼や「絞扼」を防ぐために、まれに断続的な縫合糸が心膜の前壁に配置されます。
下から上まで心臓に損傷を伴う腹部と胸部の創傷の場合、側方開胸術を行わずに、横隔膜-心膜アプローチによって心臓創傷を縫合する方が便利です。
注目に値するのは、提案されている Trincle JK です。 (1979) 心膜の剣状突起下開窓。 これは、剣状突起の領域の軟組織を解剖し、剣状突起を切除し、心膜に到達し、それにホルダーを適用し、血栓を開いて排出することで構成されます。 オープンメソッド。 この操作は次の環境で実行できます。 局所麻酔時間を稼ぐ必要があるが、開胸手術を行うことができない場合には、命を救うことができます。
心臓損傷は、損傷による心臓の完全性の損傷です。
病因と病因
心臓の傷は、刃物（短剣、ナイフ、犯罪環境での「研ぎ」）や家庭用品（千枚通し、ドライバー、ディナーフォーク、ハサミなど）、スポーツ用品（レイピアなど）による刺し傷と関連していることが最も多いです。 ）。 心臓への銃撃による損傷は、心臓損傷の原因の中で重要な位置を占めています。 まれに、胸骨または肋骨の骨折によって心臓への貫通性損傷が引き起こされる場合があります。 心臓の医原性貫通創傷は、カテーテル治療中のカテーテルによって引き起こされます 中心静脈、冠状動脈の血管内拡張も同様です。 心臓損傷の珍しい、しかし注目に値する原因には、移動する針やその他の物体が含まれます。
平時の心臓損傷の発生率は 9 ～ 15% です。 心臓損傷による死亡率は多くの要因（避難の時間、各段階での介助の性質、損傷の場所、失血の程度、心膜の大きさ、損傷の性質：貫通性か否か、複合、複合、刺傷か銃撃など）によって決まります。 ）。 平時における心臓外傷による死亡率は 16 ～ 27% です。 犠牲者の約 50% では、心臓および/または心膜の損傷に胸部や腹部の他の臓器の損傷が伴い、状態が悪化します。
病態生理学的変化心臓が傷ついたときの体内の症状は、傷害や失血によるショック、急速に発達する心膜による心タンポナーデ、出血を伴う虚血性損傷、さらには心筋や心伝導への直接の損傷に起因する特定の障害によって引き起こされます。トラクト。
心臓損傷によるショックそれは起こります 混合タイプ(痛みを伴う、血液量減少、出血性、心原性、外傷性)。 1 つまたは別のショック機構の蔓延に応じて、病因的変異が生じ、さまざまな症状が現れます。 臨床症状。 心臓損傷（創傷）によるショックの発症のバリエーションが異なると、さまざまな病因の割合が異なる場合があります。 場合によっては、血液と血漿の損失が機能の代償不全の主な要因である可能性があります; 他の場合には、この役割は傷ついた心臓の機能の制限と歪みによって演じられます; 第三の場合には、神経内分泌系の過剰反応が原因である可能性があります。主要な要因。 ただし、多くの場合、3 つの要素すべてが関係しています。 初期段階相乗剤としての心臓損傷によるショックの発症機序。 心臓損傷による失血は、血液量および血行動態の障害と関連しており、次のような症状を引き起こします。 急激な減少心拍出量、相対成長 周辺抵抗血管とウェッジ圧力の低下。 心膜腔内に出血した結果、 心タンポナーデ- 心膜腔内の血液または他の媒体（他の液体、空気）の蓄積によって引き起こされる急性心不全。 タンポナーデは、次に、心臓のリズム、血行力学の深刻な障害、および心筋細胞の虚血を引き起こします。
分類
現在まで、心臓損傷の一般的に受け入れられている分類はありません。 心臓の傷は、心臓腔に貫通するものと非貫通のものに分けられます。 貫通は、ブラインドとスルーに分けられます。 非常に重要傷の局在化が見られる 態度心臓の部屋へ。 左心室（症例の45～50％）、右心室（36～45％）、左心房（10～20％）、右心房（6～12％）に損傷があります。 症例の 4 ～ 5% では複数の心臓損傷が発生します。 ただし、次のような提案があります。 定量化心臓および胸部損傷用に設計された重症度指数を使用して、解剖学的および生理学的重症度の観点から心臓損傷を評価します（表 13-8）。
1 解剖学的分類
臓器の危険因子: 5
2 被害の程度の評価
表13-8。穿通性心損傷重症度指数
(トラウマ/編 D.V. フェリシーノ、E.E. ムーア、K..L. マトックス - スタンフォード、1996 年)
この表は、穿通性心臓損傷に適用されるリスク指数 (危険因子に基づく) と臓器損傷の重症度を示しています。 貫通性心臓外傷指数 (PCTI) は、臓器の危険因子 (心臓スコア: 5) と傷害の重症度のスコアをまとめたものです。 心タンポナーデの存在は、しばしば不釣り合いな生理学的障害を引き起こします。 解剖学的損傷。 したがって、いわゆる「生理学的指数」（PI）が追加で決定されます。これに従って、入院時の臨床徴候に基づいて、次のようになります（表13-9）。 以下のグループ患者：「致命的」（PI は 20 ポイント）、「痛切期」（PI は 15 ポイント）、「深いショック」の患者グループ（10 ポイント）、および「安定」グループ（5 ポイント）。
表13-9。心臓損傷を受けた被害者の重症度の評価
重要なパラメータに応じて 重要な機能
出産時および病院の救急部門への入院時（分類）
| 分類 | 臨床症状 |
| 入院時に死亡 | 入院時のバイタルサインの欠如。 病院前の段階では生命の兆候が見られない |
| 致命的な状態 | 入院時にはバイタルサインがなかったが、病院への搬送時にはバイタルサインがあった |
| 悶絶状態 | 意識が朦朧とした状態、脈拍は脈拍が細く、血圧は触知できず、呼吸困難。 病院への搬送中のバイタルサインの入手可能性 |
| 深いショック | 庭<80 мм рт.ст.; состояние тревоги |
| 安定グループ | 比較的安定したバイタルサイン |
米国外傷外科協会 (AAST) の臓器損傷スコアリング (OIS) 委員会は、心臓損傷に特化したより詳細なスコアの作成を試みています。 国内の科学者（A.N. カラジンにちなんで命名されたハリコフ国立大学とハリコフ一般・緊急外科研究所）は、臨床症状を評価するためのポイントスケール（表 13-10）と、以下の独立したパラメータ: I) 納期 ( X1); 2）意識レベル（ X2); 3) 呼吸数 ( X3); 4) 血圧 ( X4); 5) 中心静脈圧 ( X5); 6）レントゲン写真（ X6).
表13-10。臨床症状を評価するためのポイントスケール
| サイン | ポイント | ||||
| 配達時間、分 | 30-60 | 60-120 | 120以上 | ||
| 1分あたりの心拍数 | 70-90 | 90-119 | 120-139または60-70 | 140-160または50-60 | 未定または50未満 |
| CVP、mm水。 美術。 | 60-120 | 120-140 | 140-160または40-60 | 160-200または40 | 200以上または40未満 |
| 失血量、ml | 100-600 | 700-1400 | 1500-1900 | 2000以上 | |
| 血圧、mmHg。 | 120-140 | 90-120 | 80-90 | 70-80 | 70未満 |
| 1分あたりのNPV | 14-18 | 19-24 | 25-30 | 31-39または10-13 | 40 以下、多くの場合 10 |
| 意識状態 | 安全 | 保存されました | 興奮または無気力 | 混乱した | 不在 |
CVP - 中心静脈圧。
リストされたパラメーターは、5 段階のランク スケールで評価されます: 0 - 兆候なし、1 - 軽度の重症度、2 - 中程度の重症度、3 - 重症、4 - 非常に重症。
提案されているさまざまな分類は、重要なパラメータの違反を考慮に入れ、それぞれの特定のケースでの病因的変化を予測して、出産中（救急車）とその後の医療段階の両方での蘇生措置のスキームを即座に決定することを目的としています。
臨床像と診断
心臓に貫通性の創傷を負った患者の中には、血行動態が安定しており、完全に意識がある人もいます。 同時に、そのような患者は潜在的に危険な損傷、特に遅発性タンポナーデの可能性を隠している可能性があります。 患者が意識を失い、血行動態が不安定な場合、特に複合外傷の場合には、医師の特別な注意が必要です。 多くの徴候が存在することで診断が容易になります。
1. 傷の有無胸部の前面または後面、心臓の投影領域またはその隣にある場合は、心臓への損傷の可能性を疑うことができます（図13-14）。 創傷が上腹部に局在し、外傷性の打撃が下から上に向けられた場合、腹腔内に貫通する創傷管はさらに横隔膜の腱中心を通って心嚢の腔に到達する可能性があります。心の頂点。 創傷管の胸膜外（場合によっては腹膜外）の経過には非常に乏しい症状が伴うため、心タンポナーデの明確な臨床像がなければ、腹部創傷の一次外科治療中にのみ診断を下すことができます。
米。 13-14。心臓損傷の可能性がある胸部の「危険領域」の図（V.I.ブラコフスキー、L.A.ボケリア、1989年による）
2. 心臓の傷、痛み、既成の外傷行為の存在に加えて、被害者の病歴には次のものが含まれる場合があります。 短期または長期 意識喪失（失神、混乱）。 で心臓の傷では、N.I. が説明したような症状がよく見られます。 ピロゴフ - 受傷直後の短期間の失神、および 持続的な恐怖感。「昔の」医師たちは、（心臓発作や怪我による）前中隔領域の損傷の可能性があると、痛みが周囲に広がると信じていました。 両方 上肢。 その中で 心臓損傷の自覚的兆候、検査中に検出されるものは非常に多様であり、被害者の個性に大きく依存します。 より多くの場合、重度の衰弱（常にではありません）、心臓領域の痛み、「恐怖感」（ウルフ徴候）、「恐怖の表情」（バーチャー）、「心臓前憂鬱」（リサンティ）などが優勢です。兆候は特徴的なものではありません。
3. いつ 検査チアノーゼも見られ、肌は青白く、冷たくベタベタした汗が出る。 心臓損傷の他の客観的な兆候も特定されます。
o 時々、さまざまな程度の呼吸困難が観察されることがあります (呼吸数が 1 分あたり 30 ～ 40 回)。
ああ 心の境界線（皮下気腫、血胸、気胸が判定を妨げる可能性があります）が増加します。
ああ 心臓の鼓動。心臓の活動の弱体化、心膜および縦隔内の血液の存在、気胸および皮下気腫により、それは目に見えず知覚できなくなります。
ああ 心音耳が聞こえず、ほとんど聞こえず、場合によっては聞こえないこともあります。
ああ 病的なノイズ「動脈瘤の雑音」（Lisanti）、「雑音」（Noll）、「こすれる音」（A. Okinshevich）、「水車の騒音」（Morel-Lavalle）などがある場合がありますが、心臓の特徴ではありません。けが 。
ああ 脈頻繁に、少量の充填。
4. 心臓損傷の臨床症状は主に 3 つの立場によって決まります。 タンポナーデ、失血、ショックの兆候。
心タンポナーデ
臨床的には、タンポナーデは次の症状を特徴とします。
低血圧および鈍的な心臓外傷または傷害と組み合わせた首の静脈の腫れ。
逆説的な脈拍（不整脈の可能性があり、小さい）。
クラシック ベックのトライアド（血圧の低下、中心静脈圧の上昇、心音のこもり）。
打診すると、心臓の鈍さの境界が拡大します（心臓の直径が増加します）。
音が弱い、または聞こえない。
収縮期血圧が70 mm Hg未満。
拡張期血圧が検出されない場合があります。
他の徴候 (中心静脈圧、超音波検査および X 線検査の徴候は病院の医師にとって重要であるようです)。
心膜腔内に液体が突然 200 ml 蓄積すると心臓圧迫の臨床像が生じ、約 500 ml が蓄積すると心停止につながります [Vasiliev Zh.Kh.、1989]。
タンポナーデの臨床像では、2 つの段階が区別されます [Wulf V.N.、1986]。
ステージI - 血圧が100〜180 mm Hgのレベル、血心膜が250 ml以下。
ステージ II - 血圧は 80 mm Hg 未満で、これは 250 ml を超える心嚢に相当します。
心臓および心膜の最も一般的な傷は刺し傷と銃撃による傷です。
心臓損傷の場合、外部軟部組織の傷は通常、胸の左半分の正面または側面に局在します。 ただし、15〜17％の場合、心臓の突出部の外側の胸壁または腹壁に位置します。 心臓および心膜の損傷は他の臓器の損傷と組み合わされることが多く、特に左肺の上葉または下葉が損傷を受けることがよくあります。
診療所- 出血、ショック、心タンポナーデの症状。 負傷者の状態の重症度は主に、心膜腔にこぼれた血液による心臓の圧迫による急性心タンポナーデによるものです。 心タンポナーデが起こるには、心膜腔内に200～300mlの血液が流出すれば十分ですが、血液量が500mlに達すると心停止の危険性があります。心臓の充満が破壊され、右心室と左心室の拍出量と微小容積が急激に減少し、中心静脈圧が急激に上昇し、全身動脈圧が急激に低下します。 急性心タンポナーデの主な症状：皮膚および粘膜のチアノーゼ、首の表在静脈の拡張、重度の息切れ、糸状の脈拍が速くなり、吸気の瞬間に充満感がさらに低下します。血圧。 脳の急性貧血により、失神や混乱がよく起こります。 時々モーターの興奮があります。 身体検査では、心臓の境界の拡大、心尖および心尖拍動の消失、鈍い心音を判定します。
肺が同時に損傷した場合、皮下気腫の存在、損傷側の打楽器音の短縮、呼吸の弱さによって示されるように、血気胸が現れます。 X線検査では、心臓の影の拡大（しばしば三角形または球形の形状をとる）と、心臓の拍動の急激な弱まりが明らかになります。 心電図は、主波の電圧の低下、心筋虚血の兆候を記録します 治療: 心臓の傷の場合は、麻酔下で行われる即時手術が必要です。アクセスの選択は、外傷の位置によって異なります。最も一般的に使用されるのは、第 4 ～ 5 肋間での左側前外側開胸術で、外傷が胸骨の隣にある場合は、縦胸骨切開術が行われ、心膜が開かれ、心臓がすぐに露出されます。 創傷穴を指で閉じて一時的に出血を止め、その後、心膜腔から血液と血栓を取り除きます。 創傷開口部の最終的な閉鎖は、非吸収性縫合糸材料で作られた結び目の縫合糸または U 字型縫合糸で創傷を縫合することによって行われます。 縫合糸を切る際には、筋肉組織で作られたパッドや合成ストリップを使用し、他の部位に損傷が残らないように心臓を徹底的に検査して手術を終了し、手術中は心臓の補充など必要な集中治療を行います。失血、乱れた恒常性の修正。 心停止の場合には、心臓マッサージが行われ、トノゲン（アドレナリン）が心臓内に投与されます。 心室細動の場合には除細動が行われます。 すべての活動は常時人工呼吸器を使用して行われます。