25090 0

Bağırsak tıkanıklığı çeşitli hastalıkların bir komplikasyonu olduğu için tek bir tedavi yolu yoktur ve olamaz. Aynı zamanda, bu patolojik durumda terapötik önlemlerin ilkeleri oldukça aynıdır. Aşağıdaki gibi formüle edilebilirler.

Tıkanma şüphesi olan tüm hastalar acilen cerrahi bir hastaneye yatırılmalıdır. Bu tür hastaların hastaneye başvuru zamanlaması tıbbi kurumlar büyük ölçüde hastalığın prognozunu ve sonucunu belirler. Akut bağırsak tıkanıklığı olan hastalar ne kadar geç hastaneye yatırılırsa, ölüm oranı o kadar yüksek olur.

her tür için boğulma bağırsak tıkanıklığı Peritonit ile komplike olan her türlü bağırsak tıkanıklığında olduğu gibi, acil cerrahi müdahale gereklidir. Hastaların ağır durumu nedeniyle, sadece kısa süreli (≤1,5-2 saat) yoğun bir ameliyat öncesi hazırlık haklı gösterilebilir.

Dinamik bağırsak tıkanıklığı konservatif olarak tedavi edilir, çünkü cerrahi müdahalenin kendisi bağırsak parezisinin ortaya çıkmasına veya şiddetlenmesine yol açar.

Tanı ile ilgili şüpheler mekanik bağırsak tıkanıklığı peritoneal semptomların yokluğunda, konservatif tedavi. Dinamik tıkanıklığı durdurur, bazı mekanik türlerini ortadan kaldırır, bu patolojik durumun terapötik önlemlerin etkisi altında çözülmediği durumlarda ameliyat öncesi hazırlık görevi görür.

Konservatif tedavi makul olmayan gecikmeler için bahane olarak kullanılmamalıdır. cerrahi müdahale buna olan ihtiyaç zaten olgunlaşmışsa. Akut barsak obstrüksiyonunda mortalitenin azalması öncelikle aktif cerrahi taktikler ile sağlanabilir.

Mekanik bağırsak tıkanıklığının cerrahi tedavisi, bağırsak içeriğinin geçişine yönelik tıkanıklığı giderdikten sonra bile hastanın ölümüne yol açabilen su ve elektrolit bozukluklarının, endojen zehirlenmenin ve gastrointestinal sistemin parezisinin kalıcı postoperatif tedavisini içerir.

konservatif tedavi

Konservatif tedavi, barsak obstrüksiyonunun patogenezini amaçlı olarak etkilemelidir. İlkeleri aşağıdaki gibidir.
birinci olarak içeriğin nazogastrik veya nazointestinal yoluyla aspirasyonu yoluyla proksimal gastrointestinal sistemin dekompresyonunu sağlamak gerekir (sırasında kurulan cerrahi müdahale) incelemek, bulmak. Etkinliği ile bir temizleme ve sifon lavman ayarlamak ("yoğun dışkının yıkanması"), engelin üzerinde bulunan kolonu boşaltmanıza ve bazı durumlarda tıkanıklığı çözmenize olanak tanır. Tümör kolonik obstrüksiyonunda, addüktör bölümünün boşaltılması için bağırsağın daralmış bölümünün entübasyonu arzu edilir.
ikincisi , su-elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve hipovoleminin ortadan kaldırılması gereklidir. Ses infüzyon tedavisi CVP ve diürez kontrolü altında gerçekleştirilir (merkezi damarlardan birinin kateterize edilmesi ve Mesane), en az 3-4 litredir. Bağırsak parezisinin şiddetlenmesine katkıda bulunduğu için potasyum eksikliğini gidermek zorunludur.
üçüncü olarak , bölgesel hemodinamik bozuklukları ortadan kaldırmak için, yeterli rehidrasyona ek olarak, reolojik olarak aktif maddeler - reopoliglyukin, pentoksifilin, vb.
Dördüncü , protein hidrolizatlarının, amino asitlerin bir karışımının, albümin, proteinin ve ciddi vakalarda - kan plazmasının transfüzyonu yardımıyla protein dengesinin normalleştirilmesi son derece arzu edilir.
Beşinci , bağırsağın peristaltik aktivitesini etkilemek gerekir: karında artan peristaltizm ve kramp ağrıları ile antispazmodikler reçete edilir (atropin, platifilin, drotaverin, vb.). Parezi ile - bağırsak tüpünün motorlu tahliye yeteneğini uyaran anlamına gelir: intravenöz uygulama hipertonik sodyum klorür çözeltisi (hastanın vücut ağırlığının 1 ml / kg'ı oranında), ganglionik blokerler, neostigmin metil sülfat, distigmin bromür, polihidrik alkoller, örneğin sorbitol, karın ön duvarındaki Bernard akıntıları).
Ve sonunda son şey (sırayla, ancak önemde değil) - pürülan-septik komplikasyonların detoksifikasyonunu ve önlenmesini sağlayan önlemler hayati önem taşır. Bu amaçla önemli miktarda sıvı transfüzyonunun yanı sıra düşük molekül ağırlıklı bileşiklerin (hemodez, sorbitol, mannitol vb.) infüzyonları ve antibakteriyel ajanlar kullanılır.

Konservatif tedavi, kural olarak, dinamik tıkanıklığı durdurur (bazı mekanik tıkanıklık türlerini çözmek mümkündür: koprostaz, invajinasyon, volvulus sigmoid kolon vb.). Tanısal ve terapötik bir araç olarak rolü budur. Tıkanıklık çözülmezse, sağlanan tedavi, bu patolojik durumda çok gerekli olan ameliyat öncesi hazırlığın bir ölçüsü olarak işlev görür.

Ameliyat

Akut bağırsak tıkanıklığının cerrahi tedavisi, aşağıdaki tıbbi problemlerin cerrahi çözümünü içerir:

• bağırsak içeriğinin geçişindeki engellerin ortadan kaldırılması;
• bunun gelişmesine yol açan hastalığın ortadan kaldırılması (mümkünse) patolojik durum;
• uygun olmadığında bağırsağın rezeksiyonu;
• endotoksikoz gelişiminin önlenmesi ameliyat sonrası dönem;
• tıkanıklığın tekrarının önlenmesi.

Mekanik bir engelin kaldırılması bağırsak tıkanıklığına neden olan , cerrahi müdahalenin ana hedefi olarak düşünülmelidir. Cerrahi yardım farklı olabilir ve ideal olarak sadece tıkanıklığı ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda hastalığı ortadan kaldırır buna neden olan, yani yukarıdaki görevlerden ikisini aynı anda çözer.

Bu tür girişimlere bir örnek, düşük obturasyon nedeniyle tümörle birlikte sigmoid kolonun rezeksiyonu, karın ön duvarı fıtığının ihlali nedeniyle boğulma tıkanıklığının fıtık onarımı ile ortadan kaldırılması, ardından fıtık orifis plastisi vb. Aynı zamanda, hastanın durumunun ciddiyeti ve bağırsak değişikliklerinin doğası nedeniyle böylesine radikal bir müdahale her zaman mümkün olmaktan uzaktır. Bu nedenle, tümör kolon tıkanıklığı ile, cerrah bazen kendisini yalnızca engelin üzerinde çift namlulu bir kolostomi uygulamakla sınırlamak zorunda kalır, böyle bir travmatik müdahale olduğunda, bağırsak rezeksiyonunu bir süre (ikinci aşamada) erteler. hastanın ve bağırsakların durumu nedeniyle mümkündür. Ayrıca, bazı durumlarda, interintestinal anastomoz uygulanması ve/veya kolostominin kapatılması, cerrahi tedavinin üçüncü aşaması sırasında gerçekleştirilir.

Ameliyat sırasında cerrah, tıkanıklığı gidermenin yanı sıra şunları da yapmalıdır: bağırsakların durumunu değerlendirmek, nekrozu bu patolojik durumun hem boğulma hem de tıkanma doğası ile ortaya çıkar. Karın boşluğunda nekrotik bir bağırsak bırakmak hastayı peritonit ve karın sepsisinden ölüme mahkum ettiği için bu görev çok önemlidir.

Radikal veya palyatif cerrahi ile tıkanıklığı ortadan kaldıran cerrah, buna yönelik müdahaleyi tamamlayamaz. O adducting bağırsakların içeriğini boşaltmak gerekir, peristalsis'in postoperatif dönemde restorasyonu ve bağırsak lümeninden toksik içeriklerin emilmesi, hasta için en talihsiz sonuçlara yol açacak şekilde endotokseminin şiddetlenmesine neden olacağından. Bu sorunu çözmede tercih edilen yöntem, bir gastrostomi, çekostomi, apandikostomi (bkz. Şekil 55-2) veya anüs yoluyla burun pasajları, farinks, yemek borusu ve mide yoluyla bağırsak entübasyonu olarak kabul edilir.

Pirinç. 55-2. Apendiks yoluyla retrograd bağırsak entübasyonu ile bağırsağın dekompresyonu.

Bu prosedür, hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde toksik içeriklerin uzaklaştırılmasını ve gastrointestinal sistemin parezi sonuçlarının ortadan kaldırılmasını sağlar.

Bir ameliyatı tamamlarken, cerrah hastanın tehlikede olup olmadığını dikkate almalıdır. tıkanıklığın tekrarı. Bu çok muhtemel ise, bu olasılığı önlemek için adımlar atılmalıdır. Bir örnek, dolikosigmoid ile ortaya çıkan sigmoid kolonun volvulusudur. Volvulusun bozulması (bükülmesi) tıkanıklığı ortadan kaldırır, ancak nüksünü tamamen dışlamaz, bazen ameliyattan hemen sonra tekrar gelişir. Bu nedenle, hastanın durumu (ve bağırsakları) izin veriyorsa, sigmoid kolonun birincil rezeksiyonu gerçekleştirilir (bu durumun tekrarlanma olasılığını dışlayan radikal bir operasyon). Bu mümkün değilse, cerrah palyatif bir müdahale gerçekleştirir: adductor ve efferent bağırsakları bir araya getiren ve volvulusu mümkün kılan yapışıklıkları inceler, mezosigmoplikasyon veya sigmopeksi gerçekleştirir (ikincisi daha az arzu edilir, çünkü genişlemiş bağırsağı paryetal peritona dikmek dikişlerin patlamasıyla ve bazen iç ihlalle dolu ). Cerrahın obstrüksiyonun tekrarını önlemek için yapacağı spesifik eylemler, nedenine bağlıdır ve aşağıda sunulmuştur.

Bağırsak tıkanıklığı için cerrahi müdahalenin ana noktaları

• Anestezi desteği.
• cerrahi erişim.
• Mekanik tıkanıklığın nedenini bulmak için karın boşluğunun revizyonu.
• Bağırsak içeriğinin geçişinin restorasyonu veya dışarıya çıkarılması.
• Bağırsak canlılığının değerlendirilmesi.
• Endikasyonlara göre bağırsak rezeksiyonu.
• Bir interintestinal anastomoz uygulanması.
• Bağırsak drenajı (entübasyon).
• Karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı.
• Ameliyat yarasının kapatılması.

Akut bağırsak tıkanıklığının cerrahi tedavisi, kas gevşeticilerle entübasyon endotrakeal anesteziyi içerir. Geniş bir medyan laparotomi geçirin. Bu erişim müdahale sırasında tüm bağırsağın revizyonuna ek olarak, sıklıkla geniş rezeksiyon ve entübasyon ile karın boşluğunun debridmanı ve drenajı yapıldığından, vakaların büyük çoğunluğunda gereklidir.

Karın boşluğunun açılması, özellikle tekrarlanan karın ameliyatlarında (sıklıkla yapışkan bağırsak tıkanıklığı ile) çok dikkatli yapılmalıdır. Genellikle karın ön duvarına sabitlenmiş, keskin bir şekilde genişlemiş bir addüktör bağırsağın lümeninin kazara hasar görmesi ve açılması, en olumsuz sonuçlarla doludur. Karın boşluğunun ve ameliyat yarasının bağırsak mikroflorasının patojenik suşları ile kontaminasyonu nedeniyle, pürülan peritonit ve karın ön duvarında septik (genellikle anaerobik) flegmon gelişimi oldukça olasıdır, bu nedenle karın boşluğunu karın boşluğunun dışına açmak tercih edilir. ameliyat sonrası skar bölgesi.

Efüzyonun boşaltılmasından sonra (doğası gereği, patolojik sürecin ciddiyeti kabaca değerlendirilebilir: seröz eksüda, başlangıç ​​dönemi tıkanıklık, hemorajik bağırsak duvarındaki dolaşım bozukluklarını gösterir, kirli kahverengi bağırsak nekrozunu gösterir), ince bağırsak mezenterinin kökünün novokain blokajı ve enine kolon gerçekleştirilir. Bunu yapmak için 250-300 ml% 0.25'lik bir prokain (novokain) çözeltisi kullanın.

Karın boşluğunun revizyonu sırasında bağırsak tıkanıklığının kesin lokalizasyonunu ve nedenini belirlemek gereklidir. Bu bölgenin yaklaşık olarak konumu, bağırsağın durumuna göre değerlendirilir: engelin üzerinde, afferent kolon şişer, gaz ve sıvı içeriğiyle taşar, duvarı genellikle inceltilir ve rengi diğer bölümlerden farklıdır (mor-siyanozdan kirli siyah), götürücü kolon çökmüş durumdadır, peritonit yokluğunda duvarları değişmez. Bunu hatırlamak önemlidir tıkanıklığın gelişmesine neden olan engel, farklı seviyelerde birkaç yerde bulunabilir, bu nedenle tüm bağırsağın kapsamlı bir şekilde incelenmesi gereklidir: pilordan rektuma.

Çoğu zaman, özellikle "ihmal edilmiş" tıkanıklık durumunda, bağırsak revizyonu, kelimenin tam anlamıyla karın boşluğundan düşen şişmiş bağırsak halkaları nedeniyle zordur. Karın boşluğunun dışında büyük miktarda sıvı içeriğiyle dolu aşırı gerilmiş bağırsak halkalarının bırakılması kabul edilemez, çünkü yerçekimi altında mezenterleri önemli ölçüde gerebilirler ve bu da içlerindeki dolaşım bozukluklarını daha da kötüleştirir. Revizyon sürecinde bağırsaklar çok dikkatli bir şekilde hareket ettirilmeli ve sıcak izotonik sodyum klorür çözeltisine batırılmış bir havluya sarılmalıdır.

İnceltilmiş bağırsak duvarının yırtılmasına neden olabileceğinden, onları karın boşluğuna geri itmeye çalışmamaya özen gösterilmelidir. Bu gibi durumlarda öncelikle bağırsağın önde gelen bölümlerinin gaz ve sıvı içeriklerden arındırılması tavsiye edilir. En iyisi hemen yapmak çift ​​lümenli Miller-Abbott probunun burundan sokulmasıyla bağırsak entübasyonu, ilerledikçe bağırsak içeriği emilir. Nazointestinal entübasyon, karın boşluğunun yeterli bir revizyonuna izin verir, ameliyat masasında ve ameliyat sonrası dönemde bağırsakların boşaltılmasını sağlar.

nazointestinal entübasyon aşağıdaki gibi gerçekleştirin. Anestezist, alt nazal pasajdan farenks, yemek borusu ve mideye bir sonda sokar. Daha sonra, ameliyat eden cerrah onu mide duvarından yakalar ve küçük eğrilik boyunca hareket ederek onu pilordan Treitz bağına kadar duodenuma geçirir. Bunu takiben, asistan enine kolonu kaldırır ve tutar ve cerrah, probun ucunu palpe ederek onu jejunuma indirir (bazen bu amaçla Treitz bağı çaprazlanır). Daha sonra cerrah ince bağırsağı proba bağlar, ikincisini engele kadar ve çıkardıktan sonra ileoçekal açıya geçirir (Şekil 48-7).

Pirinç. 48-7. Nazointestinal entübasyon (şema).

Bu prosedür anestezi uzmanı tarafından sürekli prob tedariki ile gerçekleştirilir. Tüpün mide veya bağırsaklarda bükülmemesini veya kıvrılmamasını sağlamak önemlidir. Probun proksimal açıklıkları, bağırsak içeriğinin aspirasyonu ile dolu yemek borusunda değil, midede olmalıdır. Öte yandan, tüm delikler bağırsaklarda bulunuyorsa, midede tehlikeli bir taşma meydana gelebilir. Bazı durumlarda, içine ek (ikinci) bir sonda sokmak gerekebilir.

Nazointestinal entübasyon yapıp bir engel bulduktan sonra onu ortadan kaldırmaya başlarlar.: çapraz adezyonlar, torsiyonu açma veya disinvajinasyon. Bazı durumlarda obstrüktif tıkanıklığın ortadan kaldırılması enterotomi ile, diğerlerinde - bağırsağın rezeksiyonu, bir baypas anastomozu veya kolostomi dayatılmasıyla sağlanır.

Tıkanıklığın nedeni ortadan kaldırıldıktan sonra, bağırsak canlılığını değerlendirmek akut bağırsak tıkanıklığında, doğru çözümü hastalığın sonucuna bağlı olabilecek en zor görevlerden biridir. Etkilenen bölgedeki değişikliklerin ciddiyeti, ancak bağırsak tıkanıklığı ve dekompresyonunun ortadan kaldırılmasından sonra belirlenir.

Ana Bağırsak canlılığının belirtileri- kaydedildi mezenterin marjinal arterlerinin pembe rengi, peristalsis ve nabzı. yokluğu ile belirtilen işaretler mezenter içine aşikar kangren vakaları dışında ince bağırsak 150-200 ml% 0.25 prokain (novokain) çözeltisi enjekte edilir, sıcak izotonik sodyum klorür çözeltisi ile nemlendirilmiş peçetelerle kaplanır. 5-10 dakika sonra şüpheli bölge tekrar incelenir. Bağırsak duvarının siyanotik renginin kaybolması, mezenterin marjinal damarlarında belirgin bir nabzın ortaya çıkması ve aktif peristalsis'in yeniden başlaması, bunun uygulanabilir olduğunu düşünmemizi sağlar.

Canlı olmayan barsak sağlıklı doku içinde rezeke edilmelidir.. Nekrotik değişikliklerin önce mukoza zarında meydana geldiği ve seröz bütünleşmelerin en son etkilendiği ve bağırsak mukozasının geniş nekrozu ile çok az değişebileceği göz önüne alındığında, afferentin en az 30-40 cm zorunlu olarak çıkarılmasıyla rezeksiyon yapılır ve 15–20 cm efferent bağırsak halkaları ( boğulma oluklarından, tıkanıklık bölgesinden veya bariz kangrenli değişikliklerin sınırlarından ölçülürler). Uzamış obstrüksiyonda daha kapsamlı bir rezeksiyon gerekli olabilir, ancak adduktör bölümün her zaman çıkarılan kısmı çıkış bölümünün iki katı uzunluğundadır. Tıkanıklık durumunda bağırsağın yaşayabilirliğine ilişkin herhangi bir şüphe, cerrahı aktif eylemlere, yani bağırsağın rezeksiyonuna yöneltmelidir. Bu tür şüpheler, hastanın rezeksiyonuna dayanamayacağı bağırsağın geniş bir bölümü ile ilgiliyse, bağırsağın açıkça nekrotik bir kısmının çıkarılması ile sınırlandırılabilir, anastomoz uygulanmamalı, önde gelen ve bağırsağın kaçıran uçları sıkıca dikilmelidir. Karın ön duvarındaki yara, tüm katmanlardan nadir dikişlerle dikilir. Ameliyat sonrası dönemde bağırsak içeriği bir nazointestinal sonda ile boşaltılır. Hastanın durumunun yoğun tedavinin arka planına karşı stabilizasyonundan 24 saat sonra, şüpheli bölgeyi yeniden incelemek için bir relaparotomi yapılır. Canlılığından emin olunduktan sonra (gerekirse bağırsak rezeksiyonu yapılır) bağırsağın proksimal ve distal uçları anastomoz edilir.

Endotoksikozla mücadelede önemli bir rol toksik içeriğin çıkarılması, boğulma geçirmiş ön bölümde ve bağırsak halkalarında biriken. Daha önce (revizyon sırasında) barsak entübasyonu yapılmadıysa, bu anda yapılmalıdır. Bağırsak boşaltma, bir nazointestinal tüp yoluyla veya içeriğinin rezeke edilecek alana boşaltılmasıyla gerçekleştirilebilir. Karın boşluğunun enfeksiyon tehlikesi nedeniyle bunu enterotomi açıklığından yapmak istenmez, ancak bazen böyle bir manipülasyon olmadan yapmak imkansızdır. Daha sonra kese ipi sütürünün ortasındaki enterotomi yoluyla (çıkarılacak bağırsak bölgesinde) kalın bir prob sokulur.

Dikkatli bir şekilde operasyon tamamlanır. karın boşluğunu yıkamak ve kurutmak. Bağırsakta önemli miktarda eksüda ve nekrotik lezyon ile (rezeksiyonundan sonra), gereklidir. karşı açıklıklardan tahliye pelvik boşluk ve en belirgin değişikliklerin bölgesi (örneğin, yanal kanallar). Hemen postoperatif dönemde intestinal parezinin devam etmesi ve artan tehlike olay, karın ön duvarının yarası özellikle dikkatli bir şekilde katmanlar halinde dikilir.

A.I. Kirienko, A.A. Matyuşenko

1. Kuzin M.I. Cerrahi hastalıklar. 3. baskı, gözden geçirilmiş. ve ek M: Tıp 2002; 784.
2. Saveliev M.Ö. Karın boşluğunun acil cerrahisi için kılavuzlar. M: "Triada-X" yayınevi, 2004; 640.
3. Cerrahi hastalıklar: ders kitabı. 2 ciltte Savelyeva V.S., Kirienko A.I., ed. Ed. 2., rev. M: GEOTAR-Media 2006. Cilt 2; 400.
4. Hekim El Kitabı Genel Pratik. 2 ciltte Paleeva N.R., ed. T. 2. M: "EXMO-press" 2000; 991.
5. Ermolov A.S., Rudin E.P., Oyun D.D. Kolon tümörlerinde obstrüktif obstrüksiyonun cerrahi tedavi yönteminin seçimi. Cerrahi 2004; 2:4-7.
6. Kochnev O.S. Gastrointestinal sistemin acil cerrahisi. Kazan: Kazan. üniversite 1984; 288.
7. Parfenov A.I. Enteroloji: Doktorlar İçin Bir Kılavuz. 2. baskı, gözden geçirilmiş. ve ek M: LLC "MIA" 2009; 880.
8. Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Kronik bağırsak psödo-obstrüksiyonu. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99(2): 100-111.
9. Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howard J.T., Kelvin M.F., Lappas C.J. İnce barsak obstrüksiyonunun görüntülenmesinde güncel kavramlar. Radiol Clin N Am 2003; 41:263-283.
10. Dedouit F., Otal P. Klinik tıpta görüntüler. İnce bağırsak tıkanıklığı. N İngilizce J Med 2008; 358(13): 1381.
11. Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulson E.K. Akut ince barsak obstrüksiyonunda abdominal radyografinin doğruluğu: gözden geçirenin deneyimi önemli midir? AJR Am J Roentgenol 2007; 188(3): W233-W238.
12. Maraş-Simuniç M., Druzijaniç N., Simuniç M., Roglic J., Tomic S., Perko Z. Kolorektal kanserin neden olduğu akut ve subakut kolon obstrüksiyonunun değerlendirilmesi için modifiye çok dedektörlü BT kolonografinin kullanımı: bir fizibilite çalışması. Dis Kolon Rektum 2009; 52(3): 489-495.
13. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Penkina T.V., Senina Yu.S. Kolanjiokarsinomun varyant seyri: literatür taraması ve kendi klinik gözlemi. Modern Oncol 2012; 3:69-76.
14. Romano S., Bartone G., Romano L. Tıkanmaya bağlı bağırsak iskemisi ve enfarktüsü. Radiol Clin North Am 2008; 46(5): 925-942.
15. Topuzov E.G., Plotnikov Yu.V., Abdulaev M.A. Bağırsak tıkanıklığı ile komplike olan kolon kanseri (tanı, tedavi, rehabilitasyon). Petersburg 1997; 154.
16. Lim JH Gastrointestinal Sistem Hastalıklarının Ultrasonla İncelenmesi. J Korean Med Sci 2000; 15:371-379.
17. Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Safra kesesi ileusunda ultrasonografi: Tanısal bir zorluk. Eur J Surg 1995; 161(4): 259-263.
18. Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Kalın bağırsak tıkanıklığının teşhisi için karın sonografisi. Cerrahi Bugün 1994; 24(9): 791-794.
19. Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Bağırsak tıkanıklığı tedavisinde ultrasonun rolü. J Ortaya Çıkan Travma Şoku 2012; 5(1): 84-86.
20. Maev I.V., Samsonov A.A., Dicheva D.T., Andreev D.N. Kabızlık sendromu. Med Vestn MVD 2012; 59(4):42-45.
21. Zielinski M.D., Bannon M.P. İnce bağırsak tıkanıklığının güncel yönetimi. Adv Surg 2011; 45:1-29.
22. Batke M., Cappell M.S. Adinamik ileus ve akut kolonik psödo-obstrüksiyon. Med Clin Kuzey Am 2008; 92(3): 649-670.
23. harold b. Bağırsak tıkanıklığı olan hastaların acil tedavisi. Ortaya Çıkan Hemşire 2011; 19(1):28-31.
24. Şule A.Z., Acıbade A. Erişkin kalın barsak obstrüksiyonu: klinik deneyimin gözden geçirilmesi. Ann Afr Med 2011; 10(1): 45-50.

Bu bilgiler sağlık ve ilaç uzmanlarına yöneliktir. Hastalar bu bilgileri tıbbi tavsiye veya tavsiye olarak kullanmamalıdır.

Akut bağırsak tıkanıklığı. Sınıflandırma, teşhis, tedavi taktikleri

Zmuşko Mihail Nikolayeviç
Cerrah, kategori 2, TMT 1. bölümünün sakini, Kalinkovichi, Beyaz Rusya.

Yorum, geri bildirim ve önerileri şu adrese gönderin: [e-posta korumalı]
Kişisel web sitesi: http://mishazmushko.at.tut.by

Akut bağırsak tıkanıklığı (AIO), bağırsak içeriğinin mideden rektuma doğru geçişinin ihlali ile karakterize bir sendromdur. Bağırsak tıkanıklığı çeşitli hastalıkların seyrini zorlaştırır. Akut bağırsak tıkanıklığı (AIO), AIO'nun morfolojik substratını oluşturan çeşitli etiyolojilerin karmaşık hastalık seyrini ve patolojik süreçlerini birleştiren bir sendrom kategorisidir.

Akut bağırsak tıkanıklığı için predispozan faktörler:

1. Konjenital faktörler:

Anatominin özellikleri (bağırsak bölümlerinin uzaması (megakolon, dolikosigma)). Gelişimsel anomaliler (eksik bağırsak rotasyonu, aganglioz (Hirschsprung hastalığı)).

2. Edinilmiş faktörler:

Karın boşluğunda yapışkan süreç. Bağırsak ve karın boşluğunun neoplazmaları. Yabancı vücutlar bağırsaklar. helmintiyazlar. Kolelitiazis. Karın duvarının fıtıkları. Dengesiz düzensiz beslenme.

Akut barsak obstrüksiyonuna neden olan faktörler:

• Karın içi basınçta keskin bir artış.

OKN, tüm acil karın hastalıklarının %3,8'ini oluşturur. 60 yaşın üzerindeki AIO'ların %53'üne kolon kanseri neden olur. Engel seviyesine göre OKN'nin oluşma sıklığı:

İnce bağırsak %60-70

Kolonik %30-40

AIO'nun etiyolojiye göre görülme sıklığı:

Akut ince barsak obstrüksiyonunda: - %63'ünde adeziv

%28'de boğulma

% 7'de obstrüktif tümör olmayan oluşum

%2'de diğer

Akut kolon obstrüksiyonunda: - %93 oranında tümör obstrüksiyonu

% 4 kolon volvulusu

%3'te diğer

Akut bağırsak tıkanıklığının sınıflandırılması:

A. Morfofonksiyonel doğası gereği:

1. Dinamik tıkanıklık: a) spastik; b) felçli.

2. Mekanik tıkanıklık: a) boğulma (burulma, nodülasyon, ihlal; b) obstrüktif (intraintestinal form, ekstraintestinal form); c) karışık (invajinasyon, adeziv tıkanıklık).

B. Engelin seviyesine göre:

1. İnce bağırsak tıkanıklığı: a) Yüksek. üflemek.

2. Kolonik tıkanıklık.

AT klinik kursu OKN üç aşamayı birbirinden ayırır (O.S. Kochnev 1984) :

• "İğrenç ağlama" aşaması. Bağırsak geçişinin akut bir ihlali var, yani. yerel belirtilerin aşaması - 2-12 saatlik bir süreye sahiptir (14 saate kadar). Bu dönemde baskın semptom ağrı ve karından lokal semptomlardır.
• Zehirlenme aşaması (orta, görünür refah aşaması), intraparietal bağırsak hemosirkülasyonunun ihlali vardır - 12 ila 36 saat sürer. Bu dönemde ağrı kramp karakterini kaybeder, sürekli ve daha az yoğun hale gelir. Karın şiş, genellikle asimetrik. Bağırsak peristaltizmi zayıflar, ses olayları daha az belirgindir, "düşen bir damlanın sesi" dinlenir. Dışkı ve gazların tamamen tutulması. Dehidrasyon belirtileri var.
• Peritonit aşaması (geç, son aşama) - hastalığın başlamasından 36 saat sonra ortaya çıkar. Bu dönem, hemodinamiğin ciddi fonksiyonel bozuklukları ile karakterizedir. Karın önemli ölçüde şişmiş, peristaltizm oskülte edilmemiş. Peritonit gelişir.

AIO'nun seyrinin aşamaları koşulludur ve her AIO formu için kendi farklılıklarına sahiptir (boğma CI ile, 1. ve 2. aşamalar neredeyse aynı anda başlar.

CI'de akut endotoksikozun sınıflandırılması:

Sıfır sahne.
Endojen toksik maddeler (ETS) interstisyuma girer ve patolojik odaktan medyayı taşır. Klinik olarak bu aşamada endotoksikoz kendini göstermez.

Birincil etki ürünlerinin birikim aşaması.
Kan ve lenf akışıyla ETS iç ortamlarda yayılır. Bu aşamada, biyolojik sıvılardaki ETS konsantrasyonunda bir artış tespit edilebilir.

Düzenleyici sistemlerin ayrışma aşaması ve otomatik saldırganlık.
Bu aşama, gerilim ve ardından histohematik bariyerlerin işlevinin tükenmesi, hemostaz sisteminin aşırı aktivasyonunun başlaması, kallikrein-kinin sistemi ve lipid peroksidasyon süreçleri ile karakterize edilir.

Metabolik sapkınlık ve homeostatik başarısızlık aşaması.
Bu aşama, çoklu organ yetmezliği sendromunun (veya çoğalan organ yetmezliği sendromunun) gelişiminin temeli haline gelir.

Organizmanın bir bütün olarak parçalanma aşaması.
Bu, sistemler arası bağlantıların yok edilmesinin ve organizmanın ölümünün son aşamasıdır.

Dinamik akut bağırsak tıkanıklığının nedenleri:

1. Nörojenik faktörler:

A. Merkezi mekanizmalar: Travmatik beyin hasarı. İskemik inme. Üremi. Ketoasidoz. Histerik ileus. Psişik travmada dinamik tıkanıklık. Omurga sakatlıkları.

B. Refleks mekanizmaları: Peritonit. Akut pankreatit. Karın yaralanmaları ve ameliyatları. yaralanmalar göğüs, büyük kemikler, kombine yaralanmalar. Plörezi. Akut miyokard infarktüsü. Retroperitoneal boşluğun tümörleri, yaralanmaları ve yaraları. Nefrolitiazis ve renal kolik. Solucan istilası. Kaba yiyecekler (paralitik gıda obstrüksiyonu), fitobezoarlar, dışkı taşları.

2. Hümoral ve metabolik faktörler: Akut cerrahi hastalıklar da dahil olmak üzere çeşitli kökenlerden endotoksikoz. Çeşitli kökenlerden yılmayan kusmanın bir sonucu olarak hipokalemi. Akut nedenli hipoproteinemi cerrahi hastalık, yara kaybı, nefrotik sendrom, vb.

3. Eksojen zehirlenme: Ağır metal tuzları ile zehirlenme. Gıda zehirlenmeleri. Bağırsak enfeksiyonları(Tifo).

4. Dolaşım bozuklukları:

A. seviyede ana gemiler: Mezenterik damarların trombozu ve embolisi. Mezenterik damarların vasküliti. Arteriyel hipertansiyon.

B. Mikrodolaşım düzeyinde: Akut inflamatuar hastalıklar karın organları.

Klinik.

CI'deki semptomların karesi.

· Karın ağrısı. Ağrılar paroksismaldir, doğası gereği kramp şeklindedir. Hastalarda soğuk ter, solukluk deri(boğulma ile). Korku olan hastalar bir sonraki saldırıları bekler. Ağrı azalabilir: örneğin, bir volvulus vardı ve sonra bağırsak düzeldi, bu da ağrının kaybolmasına neden oldu, ancak ağrının kaybolması çok sinsi bir işarettir, çünkü CI boğulma ile bağırsak nekrozu meydana gelir, bu da sinir uçlarının ölümüne yol açar, bu nedenle ağrı kaybolur.

· Kusmak. Çoklu, önce mide içeriğiyle, ardından 12 p.k. (safra kusmasının p.c. 12'den geldiğine dikkat edin), sonra kusma hoş olmayan bir koku ile ortaya çıkar. CI'li dil kurudur.

Şişkinlik, karın asimetrisi

· Dışkı ve gazların tutulması, CI'den bahseden korkunç bir semptomdur.

Duyulabilir Bağırsak sesleri, uzaktan bile gelişmiş peristaltizm görülebilir. Bağırsaktaki şişmiş halkayı hissedebilirsiniz - Val'in semptomu. Hastaları rektum başına incelemek zorunludur: rektal ampulla boştur - Grekov'un bir semptomu veya Obukhov hastanesinin bir semptomu.

Karın organlarının panoramik floroskopisi: bu kontrastsız bir çalışmadır - Cloiber kaplarının görünümü.

Ayırıcı tanı:

AİO'nun diğer hastalıklarda da görülen bir takım özellikleri vardır ve bu durum AİO ile benzer klinik bulgulara sahip hastalıklar arasında ayırıcı tanıyı gerektirmektedir.

Akut apandisit. Yaygın semptomlar karın ağrısı, dışkı tutma ve kusmadır. Ancak apandisitte ağrı yavaş yavaş başlar ve tıkanıklıktaki gibi bir güce ulaşmaz. Apandisit ile ağrılar lokalizedir ve tıkanıklık ile doğada kramp şeklindedir, daha yoğundur. Karın boşluğunda duyulan artan peristaltizm ve ses olayları, apandisit değil, bağırsak tıkanıklığının karakteristiğidir. Akut apandisitte, obstrüksiyonun karakteristik radyolojik belirtileri yoktur.

delikli mide ülseri ve duodenum. Yaygın semptomlar ani başlangıçlı, şiddetli acı karında, dışkı tutma. Bununla birlikte, perfore bir ülserde hasta zorunlu bir pozisyon alır ve bağırsak tıkanıklığı ile hasta huzursuzdur, sıklıkla pozisyon değiştirir. Kusma, delikli bir ülserin özelliği değildir, ancak sıklıkla bağırsak tıkanıklığı ile gözlenir. Delikli bir ülserde karın duvarı gergindir, ağrılıdır, nefes alma eylemine katılmaz, OKN'de ise mide şişmiş, yumuşaktır ve ağrısızdır. Delikli bir ülserde, hastalığın en başından itibaren peristalsis yoktur, "sıçrama sesi" duyulmaz. Radyolojik olarak, perfore bir ülser ile karın boşluğunda ve OKN - Kloiber'in kupaları, kemerleri ve bir pinnasyon semptomu ile serbest gaz belirlenir.

Akut kolesistit. Akut kolesistitte ağrı kalıcıdır, sağ hipokondriyumda lokalizedir ve sağ kürek kemiğine yayılır. OKN ile ağrı kramp benzeridir, lokalize değildir. İçin akut kolesistit hipertermi, bağırsak tıkanıklığı ile meydana gelmeyen karakteristiktir. Artan peristaltizm, ses olayları, radyolojik işaretler Akut kolesistitte tıkanıklık yoktur.

Akut pankreatit. Yaygın belirtiler, ani başlayan şiddetli ağrı, şiddetli genel durum, sık kusma, şişkinlik ve dışkı tutma. Ancak pankreatitte ağrılar üst karın bölgesinde lokalizedir, kuşak şeklindedir ve kramp şeklinde değildir. Mayo-Robson'ın işareti pozitif. Mekanik barsak obstrüksiyonunun karakteristiği olan artmış peristalsis belirtileri akut pankreatit eksik. Akut pankreatit diastazüri ile karakterizedir. Radyolojik olarak, pankreatit ile, diyaframın sol kubbesinin yüksek bir duruşu ve tıkanıklık ile - Kloiber'in kupaları, arkadlar ve enine çizgiler not edilir.

Bağırsak enfarktüsünde, OKN'de olduğu gibi, şiddetli ani karın ağrıları, kusma, şiddetli genel durum ve yumuşak bir mide vardır. Ancak barsak enfarktüsünde ağrı sabittir, peristalsis tamamen yoktur, abdominal distansiyon azdır, karın asimetrisi yoktur, oskültasyon sırasında “ölü sessizlik” belirlenir. Mekanik bağırsak tıkanıklığı ile şiddetli peristalsis hakimdir, çok çeşitli ses olayları duyulur, şişkinlik daha belirgindir, genellikle asimetriktir. Bağırsak enfarktüsü embolojenik hastalık varlığı ile karakterizedir, atriyal fibrilasyon, yüksek lökositoz (20-30 x10 9 /l) patognomoniktir.

Renal kolik ve OKN benzer semptomlara sahiptir - karın bölgesinde belirgin ağrı, şişkinlik, dışkı ve gazların tutulması, hastanın huzursuz davranışı. Ama acı renal kolik bel bölgesine, cinsel organlara yayılır, Pasternatsky'nin pozitif bir semptomu olan idrarda karakteristik değişikliklere sahip dizürik fenomenler vardır. Düz bir radyografide, böbrek veya üreterde taş gölgeleri görülebilir.

Zatürre ile karın ağrısı ve şişkinlik ortaya çıkabilir, bu da bağırsak tıkanıklığını düşünmek için sebep verir. Bununla birlikte, pnömoni karakterizedir. sıcaklık, hızlı nefes alma, yanaklarda kızarıklık ve fizik muayenede krepitan raller, plevral sürtünme, bronşiyal solunum, akciğer sesinde donukluk var. Röntgen muayenesi pnömonik bir odağı tespit edebilir.

Miyokard enfarktüsü ile üst karında keskin ağrılar, şişkinlik, bazen kusma, halsizlik, tansiyon düşmesi, taşikardi yani boğulma bağırsak tıkanıklığını andıran belirtiler olabilir. Bununla birlikte, miyokard enfarktüsü ile karın asimetrisi, artan peristalsis, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms semptomları ve bağırsak tıkanıklığının radyolojik belirtileri yoktur. Bir elektrokardiyografik çalışma, miyokard enfarktüsünün teşhisini netleştirmeye yardımcı olur.

Akut bağırsak tıkanıklığı için muayene kapsamı:

Sito için zorunlu: İdrar tahlili, genel analiz kan, kan şekeri, kan grubu ve Rh bağlantısı, rektum başına (azalmış sfinkter tonusu ve boş bir ampul; olası dışkı taşları (tıkanma nedeni olarak) ve invajinasyon sırasında kanla mukus, tümör tıkanması, mezenterik OKN), EKG, karın organları dikey konumda.

Endikasyonlara göre: toplam protein, bilirubin, üre, kreatinin, iyonlar; Ultrason, göğüs röntgeni, bağırsaklardan baryum geçişi (CI'yi dışlamak için yapılır), sigmoidoskopi, irrigografi, kolonoskopi, bir terapistin konsültasyonu.

OKN için teşhis algoritması:

A. Anamnez toplanması.

B. Hastanın objektif muayenesi:

1. Genel muayene: Nöropsişik durum. Ps ve kan basıncı (bradikardi - daha sıklıkla boğulma). Cilt ve mukoza zarlarının muayenesi. Vb.

2. Objektif karın muayenesi:

a) Ad oculus: Abdominal distansiyon, olası asimetri, solunuma katılım.

b) Fıtık halkalarının muayenesi.

c) Karnın yüzeysel palpasyonu: karın ön duvarı kaslarının lokal veya yaygın koruyucu geriliminin saptanması.

d) Perküsyon: timpanit ve donukluğun saptanması.

e) Karın birincil oskültasyonu: bağırsağın provoke edilmemiş motor aktivitesinin değerlendirilmesi: geç aşamada metalik gölge veya uğultu - düşen bir damlanın sesi, zayıflamış peristaltizm, kalp seslerini dinleme.

f) Derin palpasyon: karın boşluğu oluşumunun patolojisini belirleyin, palpe edin iç organlar Lokal ağrıyı belirlemek için

g) Tekrarlanan oskültasyon: bağırsak seslerinin görünümünü veya yoğunluğunu değerlendirin, Sklyarov semptomunu (sıçrama sesi) tanımlayın.

h) OKN'ye özgü semptomların varlığını veya yokluğunu belirlemek için (aşağıya bakınız).

B. Araçsal araştırma:

Röntgen muayeneleri (aşağıya bakınız).

RRS. Kolonoskopi (tanı ve tedavi).

İrrigoskopi.

Laparoskopi (tanı ve tedavi).

Bilgisayar teşhisi (CT, MRI, programlar).

G. Laboratuvar araştırması.

Röntgen muayenesi, AIO'yu teşhis etmek için ana özel yöntemdir. Bu durumda, aşağıdaki işaretler ortaya çıkar:

• Kloiber'in kasesi, üzerinde ters çevrilmiş bir kaseye benzeyen kubbe şeklinde bir aydınlanma bulunan yatay bir sıvı seviyesidir. Boğulma tıkanıklığı ile, hastalık anından 3-5 saat sonra 1 saat sonra ve obstrüktif tıkanıklık ile kendini gösterebilirler. Kaselerin sayısı farklıdır, bazen basamaklı merdiven şeklinde üst üste dizilebilirler.
• Bağırsak pasajları. İnce bağırsak gazlarla şiştiğinde elde edilirken, arkadların alt dizlerinde yatay sıvı seviyeleri görülür.
• Pinnasyon semptomu (gerilmiş bir yay şeklinde enine çizgilenme) yüksek bağırsak tıkanıklığı ile ortaya çıkar ve yüksek dairesel mukozal kıvrımlara sahip olan jejunumun gerilmesi ile ilişkilidir. kontrast çalışması gastrointestinal sistem, bağırsak tıkanıklığının teşhisindeki zorluklar için kullanılır. Hastaya 50 ml baryum süspansiyonu içirilir ve baryum geçişinin dinamik bir çalışması yapılır. 4-6 saat veya daha fazla geciktirmek, bağırsağın motor fonksiyonunun ihlal edildiğinden şüphelenmek için zemin sağlar.

Akut bağırsak tıkanıklığının röntgen teşhisi. Hastalığın başlangıcından 6 saat sonra bile bağırsak tıkanıklığının radyolojik belirtileri ortaya çıkar. İnce bağırsağın pnömatozu ilk semptomdur; normalde gaz sadece kolonda bulunur. Ardından bağırsaklardaki sıvı seviyeleri belirlenir ("Kloiber's cup"). Sadece sol hipokondriyumda lokalize olan sıvı seviyeleri şunları gösterir: yüksek tıkanıklık. İnce ve kalın bağırsak seviyeleri arasında bir ayrım yapılmalıdır. İnce bağırsak seviyelerinde, dikey boyutlar yatay boyutlara göre baskındır, mukozanın yarım ay kıvrımları görülür; kalın bağırsakta seviyenin yatay boyutları dikey olanlara üstün gelir, haustrasyon belirlenir. Bağırsak tıkanıklığı ile ağızdan baryum verilmesi ile X-ışını kontrast çalışmaları pratik değildir, bu, bağırsağın daralmış bölümünün tamamen tıkanmasına katkıda bulunur. Suda çözünen kontrast maddelerin obstrüksiyonda alınması sıvı sekestrasyonuna katkıda bulunur (tüm radyoopak maddeler ozmotik olarak aktiftir), kullanımları ancak çalışmadan sonra aspirasyon ile nazointestinal bir sonda yoluyla uygulanmaları halinde mümkündür.
Kolon tıkanıklığını teşhis etmenin etkili bir yolu ve çoğu durumda nedeni baryum lavmanıdır. Kolonik tıkanıklık için kolonoskopi istenmez çünkü bağırsağın önde gelen halkasına hava girmesine neden olur ve perforasyon gelişimine katkıda bulunabilir.

Kalın bağırsakta yüksek ve dar kaseler, ince bağırsakta alçak ve geniş; pozisyon değiştirilmez - dinamik OKN ile, değiştirilir - mekanik ile.
kontrast çalışmasışüpheli durumlarda, subakut bir seyir ile gerçekleştirilir. gecikme baryumun 6 saatten fazla çekuma geçmesi peristaltizmi uyaran ilaçların arka planına karşı - tıkanma kanıtı (normalde baryum, uyarılmadan 4-6 saat sonra çekuma girer).

Tanıklık Bağırsak tıkanıklığında kontrast kullanımı ile araştırma yapmak için:

Bağırsak tıkanıklığının dışlandığını doğrulamak için.

Şüpheli vakalarda, ayırıcı tanı amacıyla ve karmaşık tedavide bağırsak tıkanıklığından şüpheleniliyor.

Yapıştırıcı OKN, art arda cerrahi müdahaleler geçirmiş hastalarda, ikincisinin rahatlamasıyla.

Sürecin erken aşamalarında aktif konservatif önlemlerin bir sonucu olarak, herhangi bir ince bağırsak tıkanıklığı şekli (boğulma hariç), gözle görülür bir iyileşme elde etmek mümkündür. Bu durumda, muhafazakar taktiklerin meşruiyetinin nesnel olarak doğrulanmasına ihtiyaç vardır. Rg-gram dizisini sonlandırmanın temeli kontrast akışının kalın bağırsağa sabitlenmesidir.

Mide rezeksiyonu yapılan hastalarda erken postoperatif obstrüksiyonun teşhisi. Pilor sfinkterinin yokluğu, ince bağırsağa engelsiz kontrast akışına neden olur. Bu durumda, çıkış döngüsünde dur-kontrast fenomeninin saptanması, erken relaparotomi için bir gösterge görevi görür.

Kontrast maddenin kalın bağırsağa girmemesi veya midede kalması ve kontrast maddenin ilerlemesini kontrol etmeye odaklanan cerrahın aktif bir madde ilüzyonu yarattığını unutmayınız. teşhis faaliyetleri kendi gözlerinde terapötik hareketsizliği haklı çıkarmak. Bu bağlamda, şüpheli durumlarda radyoopak incelemelerin bilinen tanısal değeri göz önünde bulundurularak, kullanımlarına izin veren koşulların açıkça tanımlanması gerekir. Bu koşullar şu şekilde formüle edilebilir:

1. AIO'nun teşhisi için bir X-ışını kontrast çalışması, hızlı bir şekilde kaybı tehdit eden bir boğulma obstrüksiyonu olmadığında, yalnızca tam bir inançla (klinik verilere ve bir karın radyografisi araştırmasının sonuçlarına dayanarak) kullanılabilir. boğulmuş bağırsak döngüsünün canlılığı.

2. Kontrast kütlesinin ilerlemesinin dinamik gözlemi, klinik gözlemle birleştirilmelidir; Genel durum hasta. Ağırlaşma durumunda yerel işaretler tıkanıklık veya endotoksikoz belirtilerinin ortaya çıkması durumunda, acil cerrahi yardım konusu, kontrastın bağırsak yoluyla ilerlemesini karakterize eden röntgen verilerinden bağımsız olarak tartışılmalıdır.

3. Kontrast kütlenin bağırsaklardan geçişinin kontrolü ile hastanın dinamik olarak izlenmesine karar verilirse, bu tür bir izleme, tıkanıklığın dinamik bileşenini ortadan kaldırmayı amaçlayan terapötik önlemlerle birleştirilmelidir. Bu aktiviteler esas olarak antikolinerjik, antikolinesteraz ve ganglionik bloke edici ajanların yanı sıra iletim (perirenal, sakrospinal) veya epidural blokajdan oluşur.

OKN'nin teşhisi için X-ışını kontrast çalışmalarının olanakları, tekniği kullanırken önemli ölçüde genişletilmiştir. enterografi. Çalışma, mideyi boşalttıktan sonra pilor sfinkterinin arkasından duodenuma yürütülen yeterince sert bir sonda kullanılarak gerçekleştirilir. Mümkünse prob aracılığıyla içeriği proksimal jejunumdan ve ardından 200-250 mm su basıncı altında tamamen çıkarın. Sanat. İçine 500-2000 ml izotonik sodyum klorür solüsyonunda hazırlanan %20'lik baryum süspansiyonu enjekte edilir. 20-90 dakika içinde dinamik X-ışını gözlemi gerçekleştirilir. Çalışma sırasında ince bağırsakta tekrar sıvı ve gaz birikirse, içerikler sonda aracılığıyla çıkarılır ve ardından kontrast süspansiyonu yeniden verilir.

Yöntemin bir takım avantajları vardır. İlk olarak, tekniğin sağladığı proksimal bağırsakların dekompresyonu sadece çalışma koşullarını iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda önemlidir. tıbbi olay OKN ile birlikte, çünkü bağırsak duvarına kan akışının yeniden sağlanmasına yardımcı olur. İkincisi, pilor sfinkterinin altına sokulan kontrast kütlesi, yeni başlayan parezi koşullarında bile (varsa) mekanik bir engel seviyesine çok daha hızlı hareket etme fırsatı elde eder. Mekanik bir engelin yokluğunda baryumun kalın bağırsağa geçiş süresi normalde 40-60 dakika.

Akut bağırsak tıkanıklığının tedavi taktikleri.

Şu anda, akut bağırsak tıkanıklığının tedavisi için aktif bir taktik benimsenmiştir.

AIO tanısı konan tüm hastalar, preoperatif hazırlıktan sonra (en fazla 3 saat sürmelidir) ameliyat edilir ve strangülasyon CI ayarlanmışsa, hasta minimum muayene hacminden sonra hemen ameliyathaneye beslenir ve burada preoperatif hazırlık yapılır. anestezi uzmanı tarafından cerrahla birlikte (yatıştan sonra en fazla 2 saat).

acil Durum(yani kabul anından itibaren 2 saat içinde gerçekleştirilir) operasyon aşağıdaki durumlarda OKN için belirtilir:

1. Peritonit belirtileri olan tıkanıklık ile;

2. Klinik zehirlenme ve dehidrasyon belirtileri olan tıkanma ile (yani, OKN seyrinin ikinci aşamasında);

3. Aşağıdaki durumlarda, klinik tablo OKN'nin bir boğulma formunun varlığı izlenimi edinilir.

Acil servisten hemen AIO şüphesi olan tüm hastalar, 3 saat içinde (boğma CI'den şüpheleniliyorsa, en fazla 2 saat) bir dizi terapötik ve tanısal önlem almaya başlamalıdır ve bu süre zarfında AIO onaylanırsa veya hariç tutulmazsa , cerrahi tedavi mutlaka endikedir. Ve gerçekleştirilen teşhis ve tedavi önlemleri kompleksi, ameliyat öncesi bir hazırlık olacaktır. AIO'dan dışlanan tüm hastalara bağırsaklardan geçişi kontrol etmek için baryum verilir. Bir adeziv hastalığını ameliyat etmek, bir adeziv OKN'yi kaçırmaktan daha iyidir.

Teşhis ve tedavi önlemleri ve ameliyat öncesi hazırlıktan oluşan bir kompleks Dahil etmek:

• vejetatif üzerindeki etkisi gergin sistem- iki taraflı pararenal novokain blokajı
• İçeriğin bir nazogastrik tüp ve bir sifon lavman yoluyla aspirasyonu ile gastrointestinal sistemin dekompresyonu.
• Su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, detoksifikasyon, antispazmodik tedavi, enteral yetmezliğin tedavisi.

Bağırsak fonksiyonunun restorasyonu, gastrointestinal sistemin dekompresyonu ile desteklenir, çünkü bağırsağın şişmesi, bağırsak duvarında kılcal ve daha sonra venöz ve arteriyel dolaşımın ihlaline ve bağırsak fonksiyonunda ilerleyici bir bozulmaya neden olur.

Su ve elektrolit bozukluklarını telafi etmek için, yalnızca sodyum ve klor iyonlarını değil, aynı zamanda gerekli tüm katyonları da içeren Ringer-Locke çözeltisi kullanılır. Potasyum kayıplarını telafi etmek için, infüzyon ortamının bileşimine insülin ile glikoz çözeltileri ile birlikte potasyum çözeltileri dahil edilir. Metabolik asidoz varlığında sodyum bikarbonat solüsyonu reçete edilir. OKN ile, esas olarak kanın plazma kısmının kaybına bağlı olarak dolaşımdaki kan hacminde bir eksiklik gelişir, bu nedenle albümin, protein, plazma ve amino asit çözeltilerinin uygulanması gerekir. Unutulmamalıdır ki, tıkanıklık durumunda sadece kristaloid solüsyonların verilmesi sadece sıvı sekestrasyonuna katkıda bulunur, kristaloidlerle kombinasyon halinde plazma yerine geçen solüsyonlar, protein preparasyonları uygulamak gerekir. Mikrosirkülasyonu iyileştirmek için, komplamin ve trental ile reopoliglusin reçete edilir. Yeterli hacimde enjekte edilen infüzyon ortamı için kriter, dolaşımdaki kan hacminin, hematokritin, merkezi venöz basıncın ve artan diürezin normalleşmesidir. Saatlik idrar çıkışı en az 40 ml/saat olmalıdır.

Konservatif önlemlerden sonra bol miktarda gaz ve dışkı atılması, ağrının kesilmesi ve hastanın durumunun iyileşmesi, bağırsak tıkanıklığının çözüldüğünü (dışlandığını) gösterir. Konservatif tedavi 3 saat içinde etki göstermezse hasta ameliyat edilmelidir. Şüpheli durumlarda peristaltizmi uyaran ilaçların kullanılması tanı süresini kısaltır ve olumlu bir etki ile AIO hariç tutulur.

Akut bağırsak tıkanıklığında cerrahi taktik protokolleri

1. AIO ameliyatı her zaman anestezi altında 2-3 sağlık ekibi tarafından gerçekleştirilir.

2. Laparotomi, revizyon, obstrüksiyonun patomorfolojik substratının belirlenmesi ve operasyon planının belirlenmesi aşamasında, kural olarak, görev başındaki en deneyimli cerrahın ameliyatına katılmak zorunludur.

3. Herhangi bir tıkanıklık lokalizasyonunda, gerekirse skarların çıkarılması ve karın boşluğu girişindeki yapışıklıkların dikkatli bir şekilde diseksiyonu ile medyan laparotomiye erişim sağlanır.

4. OKN işlemleri, aşağıdaki görevlerin tutarlı çözümünü sağlar:

Engelin nedeninin ve seviyesinin belirlenmesi;

Bağırsaklarla yapılan manipülasyonlardan önce, mezenterin novokain blokajını yapmak gerekir (eğer onkolojik patoloji yoksa);

OKN'nin morfolojik substratının ortadan kaldırılması;

Engel alanındaki bağırsağın canlılığının belirlenmesi ve rezeksiyonu için endikasyonların belirlenmesi;

Değişen bağırsağın rezeksiyon sınırlarının oluşturulması ve uygulanması;

Bağırsak tüpünün drenajı için endikasyonların belirlenmesi ve drenaj yönteminin seçimi;

Peritonit varlığında karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı.

5. Laparotomiden hemen sonra bir tıkanıklık bölgesinin saptanması, kalın bağırsağın yanı sıra tüm uzunluğu boyunca ince bağırsağın durumunun sistematik olarak gözden geçirilmesi ihtiyacını ortadan kaldırmaz. Revizyonlardan önce mezenter kökünün lokal anestezik solüsyonla zorunlu infiltrasyonu yapılır. Bağırsak halkalarının içerikle ciddi şekilde taşması durumunda, revizyondan önce bir gastrojejunal sonda kullanılarak bağırsak dekompresyonu yapılır.

6. Engelin kaldırılması, müdahalenin anahtarı ve en zor bileşenidir. Çeşitli yöntemlerin kullanımı için spesifik endikasyonların net bir tanımı ile en az travmatik şekilde gerçekleştirilir: çoklu adezyonların diseksiyonu; değiştirilmiş bağırsağın rezeksiyonu; Torsiyon, invajinasyon, nodüllerin ortadan kaldırılması veya bu oluşumların rezeksiyonu, değiştirilmiş bağırsak üzerinde önceden manipülasyonlar olmaksızın.

7. Bağırsak rezeksiyonu endikasyonlarını belirlerken, görsel işaretler (renk, duvarın şişmesi, subseröz kanamalar, peristalsis, nabız ve parietal damarların kanla dolması) ve ayrıca bu belirtilerin girişten sonraki dinamikleri kullanılır. Bağırsak mezenterine sıcak bir lokal anestezik solüsyonu.

Bağırsak canlılığı klinik olarak aşağıdaki semptomlar temelinde değerlendirilir (ana olanlar mezenterik arterlerin nabzı ve peristaltizm durumudur):

Bağırsak rengi (bağırsak duvarının mavimsi, koyu mor veya siyah lekelenmesi, bağırsakta derin ve kural olarak geri dönüşümsüz iskemik değişiklikleri gösterir).

Bağırsak seröz zarının durumu (normalde bağırsağı kaplayan periton ince ve parlaktır; bağırsak nekrozu ile ödemli, donuk, donuk hale gelir).

Peristaltizm durumu (iskemik bağırsak kasılmaz; palpasyon ve dokunma peristaltik bir dalga başlatmaz).

Mezenterik arterlerin normal koşullarda farklı olan nabzı, uzun süreli boğulma ile gelişen vasküler trombozda yoktur.

Bağırsak canlılığı hakkında büyük ölçüde şüphe varsa, 12 saat sonra programlı relaparotomi veya laparoskopi ile rezeksiyon kararının ertelenmesine izin verilir. AIO'da barsak rezeksiyonu endikasyonu genellikle nekrozudur.

8. Rezeksiyon sınırlarına karar verirken klinik deneyime dayalı olarak geliştirilen protokoller kullanılmalıdır: bağırsak duvarına giden kan akışının görünür sınırlarından ön bölüme doğru 35-40 cm sapma, ve çıkış bölümüne doğru 20-25 cm İstisna, Treitz ligamanının veya ileoçekal açının yakınındaki rezeksiyonlardır, burada bu gereksinimlerin, önerilen kesişme alanındaki bağırsağın uygun görsel özellikleri ile sınırlandırılmasına izin verilir. Bu durumda, kontrol göstergeleri mutlaka kullanılır: geçtiğinde duvarın damarlarından kanama ve mukoza zarının durumu. Belki de | transillüminasyon veya kan akışını değerlendirmek için diğer objektif yöntemler.

9. Endikasyon varsa ince bağırsağı boşaltın. Aşağıdaki göstergelere bakın.

10. Kolorektal tümör tıkanıklığı ve ameliyat edilemezlik belirtilerinin olmaması ile, tümör sürecinin evresine ve kolon tıkanıklığı belirtilerinin ciddiyetine bağlı olarak tek aşamalı veya iki aşamalı operasyonlar gerçekleştirilir.

Tıkanmanın nedeni kanserli bir tümör ise çeşitli taktik seçenekler alınabilir.

A. Kör, yükselen kolon, hepatik açı tümörü ile:

· Peritonit belirtileri yoksa, sağ taraflı bir hemikolonektomi endikedir.
· Peritonit ve hastanın ciddi durumu ile - ileostomi, tuvalet ve karın boşluğunun boşaltılması.
Ameliyat edilemeyen tümör ve peritonit olmaması durumunda - iletotransversostomi

B. Dalak açısı ve inen kolon tümörü ile:

· Peritonit bulgusu yoksa sol taraftan hemikolonektomi, kolostomi yapılır.
Peritonit ve ciddi hemodinamik bozukluklar durumunda transversostomi endikedir.
· Tümör ameliyat edilemez ise - peritonit ile anastomozu baypas edin - transversostomi.
Sigmoid kolonun bir tümörü durumunda - Hartmann'ın ameliyatı veya çift namlulu bir kolostominin dayatılması gibi birincil anastomoz dayatmasıyla bağırsağın bir kısmının bir tümörle rezeksiyonu. Dekompanse OKI'nin arka planına karşı bağırsağı rezeke etmek mümkün değilse, çift namlulu bir kolostomi oluşumu haklı çıkar.

11. Boğulma bağırsak tıkanıklığının giderilmesi. Düğüm atarken, ters çevirme - düğümü ortadan kaldırın, ters çevirme; nekroz ile - bağırsak rezeksiyonu; peritonit ile - bağırsak stoması.
12. İnvajinasyon durumunda deinvajinasyon, Hagen-Thorne meso-sigmoplication, nekroz durumunda - rezeksiyon, peritonit durumunda - ilestomi yapılır. İnvajinasyon Meckel divertikülünden kaynaklanıyorsa - divertikül ve intussusceptum ile birlikte barsak rezeksiyonu.
13. Yapıştırıcı bağırsak tıkanıklığında, yapışıklıkların kesişmesi ve "çift namlulu" nun ortadan kaldırılması belirtilir. Adeziv hastalığını önlemek için karın boşluğu fibrinolitik solüsyonlarla yıkanır.
14. Anüs dış sfinkterinin devülsiyonu ile kolona yönelik tüm işlemler tamamlanır.
15. Diffüz peritonitin varlığı, akut peritonit tedavisi ilkelerine uygun olarak karın boşluğunun ek sanitasyon ve drenajını gerektirir.

Gastrointestinal sistemin dekompresyonu.

Zehirlenme ile mücadelede büyük önem, addüktör bölümünde ve bağırsak anslarında biriken toksik bağırsak içeriğinin uzaklaştırılmasına bağlıdır. Bağırsak addüktör segmentlerinin boşaltılması bağırsağın dekompresyonunu, lümeninden toksik maddelerin intraoperatif eliminasyonunu sağlar (detoksifikasyon etkisi) ve manipülasyon koşullarını iyileştirir - rezeksiyonlar, bağırsağın dikilmesi, anastomozların uygulanması. Ne zaman gösterilir bağırsak, sıvı ve gazla büyük ölçüde şişer. Lümenini açmadan önce afferent döngü içeriğinin boşaltılması tercih edilir. En iyi seçenek böyle bir dekompresyon Vangenshtin'e göre ince bağırsağın nazointestinal drenajı. Burundan ince bağırsağa geçen uzun bir sonda onu tamamen boşaltır. Bağırsak içeriğinin çıkarılmasından sonra, prob uzun süreli dekompresyon için bırakılabilir. Uzun bir sondanın yokluğunda, bağırsak içeriği mideye veya kalın bağırsağa sokulan bir sonda yoluyla çıkarılabilir veya rezeke edilmek üzere bağırsağa eksprese edilebilir.
Bazen lümenini açmadan bağırsağı açmak imkansızdır. Bu durumlarda bir enterotomi yerleştirilir ve bağırsak içeriği bir elektrik aspirasyonu kullanılarak boşaltılır. Bu manipülasyonla, enfeksiyonunu önlemek için enterotomi açıklığını karın boşluğundan dikkatlice sınırlamak gerekir.

Uzatılmış dekompresyonun ana hedefleri şunlardır:

Toksik içeriklerin bağırsak lümeninden uzaklaştırılması;

Bağırsak içi detoksifikasyon tedavisi yapmak;

Bariyerini ve fonksiyonel canlılığını eski haline getirmek için bağırsak mukozası üzerindeki etki; hastanın erken enteral beslenmesi.

İnce bağırsağın entübasyonu için endikasyonlar(IA Eryukhin, Petrov Başkan Yardımcısı) :

1. İnce bağırsağın paretik durumu.
2. Parezi veya diffüz peritonit durumlarında bağırsağın rezeksiyonu veya duvarındaki deliğin dikilmesi.
3. Erken adeziv veya paralitik ileus için relaparotomi.
4. Yapışkan bağırsak tıkanıklığı için tekrarlanan ameliyat. (Pakhomova GV 1987)
5. OKN ile primer kolonik anastomozları uygularken. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. 2 veya 3 yemek kaşığı içinde yaygın peritonit.
7. Peritonit ile kombinasyon halinde geniş bir retroperitoneal hematom veya retroperitoneal boşluğun flegmonunun varlığı.

İnce bağırsağın drenajı için genel kurallar:

Drenaj stabil hemodinamik parametrelerle gerçekleştirilir. Uygulamadan önce, anesteziyi derinleştirmek ve ince bağırsağın mezenterinin köküne 100-150 ml% 0.25 novokain vermek gerekir.

Tüm ince bağırsağın entübasyonu için çaba sarf etmek gerekir; probu bağırsak lümeni boyunca manuel olarak çekerek değil, ekseni boyunca basınç nedeniyle ilerletmeniz önerilir; manipülasyon travmasını entübasyonun sonuna kadar azaltmak için ince bağırsağı sıvı içeriklerden ve gazlardan boşaltmayın.

Drenaj tamamlandıktan sonra ince bağırsak karın boşluğuna 5-8 yatay halka şeklinde yerleştirilir ve yukarıdan büyük bir omentum ile örtülür; bağırsağın enterostomi tüpüne belirtilen sırayla döşenmesi kısır konumlarını engellediğinden, bağırsak halkalarını dikişler yardımıyla kendi aralarında sabitlemek gerekli değildir.

Bağırsak duvarında yatak yarası oluşumunu önlemek için mümkünse entübe edilen bağırsakla temas etmemesi gereken minimum sayıda dren ile karın boşluğu boşaltılır.

var 5 ince bağırsağın ana drenaj türleri.

1. Boyunca ince bağırsağın transnazal drenajı.
   Bu yöntem genellikle şu şekilde adlandırılır: Wangensteen (Wangensteen) veya T.Miller ve W.Abbot, operasyon sırasında Abbott-Miller probu (1934) ile bağırsağın transnazal entübasyonunun öncülerinin olduğuna dair kanıtlar olmasına rağmen G.A.Smith(1956) ve J.C.Thurner(1958). Bu dekompresyon yöntemi, minimal invazivlik nedeniyle en çok tercih edilen yöntemdir. Prob ameliyat sırasında ince bağırsağa geçirilir ve ince bağırsağın hem intraoperatif hem de uzun süreli dekompresyonu için kullanılır. Yöntemin dezavantajı, burun solunumunun ihlalidir ve bu da hastaların durumunda bozulmaya yol açabilir. kronik hastalıklar akciğerler veya pnömoni gelişimine neden olur.
2. önerilen yöntem JM Ferris ve GK Smith 1956'da ve Rus edebiyatında ayrıntılı olarak anlatılan Yu.M.Dederer(1962), bir gastrostomi yoluyla ince bağırsağın entübasyonu, bu dezavantajı içermez ve herhangi bir nedenle burundan bir sonda geçirilmesinin imkansız olduğu veya sondanın riskini artırdığı için burun solunumunun bozulduğu hastalarda endikedir. postoperatif pulmoner komplikasyonlar.
3. İnce bağırsağın bir enterostomi yoluyla boşaltılması, örneğin yöntem Kimlik Zhitnyuk nazogastrik entübasyon için ticari olarak temin edilebilen tüplerin ortaya çıkmasından önce acil cerrahide yaygın olarak kullanılan . Bir süspansiyon ileostomi yoluyla ince bağırsağın retrograd drenajını içerir.
   (Jejunostomi boyunca antegrad drenaj yöntemi vardır. JW Baker(1959), proksimal ve distal ince bağırsağın askıya alınmış bir enterostomi yoluyla ayrı drenajı Beyaz(1949) ve sayısız modifikasyonları). Bu yöntemler en az tercih edilen yöntemler gibi görünmektedir. olası komplikasyonlar enterostomi kısmında, enterostomi bölgesinde ince bağırsak fistülü oluşma tehlikesi vb.
4. Mikroçekostomi yoluyla ince bağırsağın retrograd drenajı ( G. Sheide, 1965) antegrad entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda kullanılabilir.
   Yöntemin belki de tek dezavantajı, probun Baugin valfinden geçirilmesinin zorluğu ve ileoçekal valfin işlev bozukluğudur. Probun çıkarılmasından sonra Cecostoma, kural olarak kendi kendine iyileşir. Önceki yöntemin bir çeşidi önerilen IS Mgaloblishvili(1959), ince bağırsağın apendiks yoluyla boşaltılması için bir yöntem.
5. İnce bağırsağın transrektal drenajı neredeyse sadece pediatrik cerrahide kullanılır, ancak bu yöntemin yetişkinlerde başarılı bir şekilde kullanıldığı tarif edilmiştir.

Hem kapalı (midenin veya bağırsağın lümeninin açılmasıyla ilişkili olmayan) hem de açık yöntemlerin unsurları dahil olmak üzere çok sayıda kombine ince bağırsak drenaj yöntemi önerilmiştir.

Dekompresyon ve detoksifikasyon amacıyla, prob 3-6 gün boyunca bağırsak lümenine yerleştirilir, probun çıkarılmasının endikasyonu peristalsis'in restorasyonu ve prob boyunca konjestif akıntı olmamasıdır (eğer bu ilk gün olduysa) , ardından prob ilk gün çıkarılabilir). Çerçeve amaçlı, prob 6-8 gün boyunca kurulur (en fazla 14 gün).

Probu bağırsak lümeninde bulmak bir takım komplikasyonlara yol açabilir. Bu öncelikle yatak yaraları ve bağırsak duvarının delinmesi, kanamasıdır. Nazointestinal drenaj ile pulmoner komplikasyonların (pürülan trakeobronşit, pnömoni) gelişimi mümkündür. Stoma bölgesindeki yaraların takviyesi mümkündür. Bazen probun bağırsak lümeninde nodüler deformasyonu çıkarılmasını imkansız hale getirir ve cerrahi müdahale gerektirir. KBB organlarından (burun kanamaları, burun kanatlarının nekrozu, rinit, sinüzit, sinüzit, yatak yaraları, larenjit, laringostenoz). Prob çıkarıldığında gelişen komplikasyonları önlemek için, ameliyattan sonraki 4. günde emilen sentetik proteinden yapılmış çözünür bir prob önerilmektedir ( D. Jung ve ark., 1988).

Kolon tıkanıklığında kolon dekompresyonu sağlanacak kolostomi. Bazı durumlarda kolon tüpü ile transrektal kolon drenajı mümkündür.

Nazoenterik drenaj için kontrendikasyonlar:

• Üst gastrointestinal sistemin organik hastalığı.
• Yemek borusunun varisli damarları.
• Özofagus darlığı.
• Solunum yetmezliği 2-3 st., şiddetli kardiyak patoloji.
• Teknik güçlükler (üst karın boşluğunda yapışıklıklar, burun yollarının açıklığının bozulması ve üst bölümler gastrointestinal sistem vb.).

AIO'nun ameliyat sonrası tedavisi aşağıdaki zorunlu yönergeleri içerir:

BCC geri ödemesi, elektrolit düzeltmesi ve protein bileşimi kan;

Zorunlu antibiyotik tedavisi dahil olmak üzere endotoksikoz tedavisi;

Bağırsakların motor, salgı ve emilim fonksiyonlarının yenilenmesi, yani enteral yetmezliğin tedavisi.

Edebiyat:

1. Norenberg-Charkviani A. E. " Akut tıkanıklık bağırsaklar”, M., 1969;
2. Savelyev V. S. "Karın organlarının acil cerrahisi için kılavuz", M., 1986;
3. Skripnichenko D.F. "Acil karın ameliyatı", Kiev, "Sağlık", 1974;
4. Hegglin R. "İç hastalıkların ayırıcı tanısı", M., 1991.
5. Eryuhin, Petrov, Khanevich "Bağırsak tıkanıklığı"
6. Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. Adeziv ince barsak obstrüksiyonunun cerrahi tedavisinde entübasyon dekompresyonunun yeri. bildiri IX Tüm Rusya. cerrahlar kongresi. - Volgograd, 2000.-S.137.
7. Akut bağırsak tıkanıklığı tedavisinin sonuçları // Tez. bildiri IX Tüm Rusya. cerrahlar kongresi.-Volgograd, 2000.-s.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. Ameliyat riski yüksek hastalarda kolonun obstrüktif tümör tıkanıklığı için cerrahi taktikler / Grekov Cerrahi Bülteni.-1997.-No.1.-S.46-49.
9. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 17 Nisan 1998 tarihli Emri N 125 "Sindirim sistemi hastalıkları olan hastaların teşhis ve tedavisi için standartlar (protokoller) hakkında".
10. Tıp Fakültesi ve Spor Hekimliği Fakültesi IV. sınıf öğrencileri için pratik bir rehber. Prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Akut bağırsak tıkanıklığı".

Akut barsak obstrüksiyonundan şüphelenilen bir hasta sadece bir cerrahi hastanede muayene edilmeli, gözlemlenmeli ve tedavi edilmelidir. Bir hastada ileus olduğundan şüpheleniliyorsa acil yatış için tüm önlemler alınmalıdır. Hastane öncesi aşamadaki yardım, hayati sistemlerin işlevlerini telafi etmek için şiddetli endotoksikoz ve dehidrasyon formlarında gerekli olabilecek semptomatik tedaviye indirgenir. Diğer "akut karın" vakalarında olduğu gibi narkotik analjezik kullanımı kabul edilemez. Acil serviste hasta muayene edilir ve akut mekanik barsak tıkanıklığı tanısı konursa tedavi taktiklerine karar verilir. Acil bir durumda cerrahi tedavi hakkında ihtiyaçlar 25% hasta. Acil durum, yani içinde tamamlanan 2 yatıştan saatler sonra, operasyon aşağıdaki durumlarda OKN'de gösterilir:

Peritonit belirtileri olan tıkanıklık ile;

Klinik zehirlenme ve dehidrasyon belirtileri olan tıkanma ile (yani, OKN seyrinin ikinci aşamasında);

Klinik tabloya dayanarak, OKN'nin bir boğulma formunun varlığına dair bir izlenim olduğu durumlarda.

Ameliyat sahası hazırlandıktan sonra nazogastrik tüpün zorunlu yerleştirilmesi mide içeriğinin boşaltılması için (anestezi indüksiyonu ve entübasyon sırasında komplikasyon olasılığını azaltmak için) hasta ameliyathaneye alınır. Bazen hastanın durumunun ciddiyeti, ek preoperatif hazırlık gerektirir - semptomatik tedavi. Son derece ciddi durumlarda, yapılması tavsiye edilir. doğrudan ameliyat masasında. İnfüzyon hızını ve hacmini artırmaya ve merkezi venöz basıncı kontrol etmeye izin veren merkezi damarların kateterize edilmesi gereklidir. Acil bir operasyon endike değilse ve net olmayan bir teşhis varsa, hasta daha ileri inceleme, dinamik gözlem ve tedavi için cerrahi bölümde hastaneye yatırılmalıdır. Yaklaşık olarak 40% hasta konservatif önlemler tıkanıklığı gidermeye izin ver. AIO'nun konservatif tedavisi aşağıdaki unsurları içermelidir:

Gastrointestinal sistemin dekompresyonu;

replasman tedavisi;

Enteral yetmezlik tedavisi;

Endotoksikoz tedavisi.

Gastrointestinal sistemi sıkıştırmak için çeşitli tipte problar kullanılır. En basit ve en yaygın yöntem, nazogastrik drenaj- içeriği mideden sürekli olarak boşaltmanıza izin verir. Dekompresyon ve detoksifikasyon etkisine ek olarak, bu, mide ve bağırsak salgısını bir şekilde azaltmanıza olanak tanır. Nazogastrik drenaja ek olarak, yöntemler önerilmiştir. üst ince bağırsağın konservatif drenajı. Sondaları bir endoskop yardımıyla pilor sfinkterinin arkasından geçirmesi veya peristalsis ile bağımsız ilerlemelerine güvenmesi gerekiyordu. Probu pilor sfinkterinin distaline yerleştirmek, gastrointestinal sistemin dekompresyon etkinliğini artırır. -de kolon tıkanıklığı dekompresyon olayının rolü oynanır sifon lavmanı. Bu yöntem, bazı obstrüktif OKN formlarının konservatif çözümüne izin verir. Sifon lavmanının sigmoid kolon volvulusunun erken evrelerinin tedavisinde ve invajinasyonların giderilmesindeki etkinliği anlatılmaktadır. OKN için sıradan temizlik lavmanları etkisiz olacaktır. ve uyarıcı peristalsis mekanik obstrüksiyonu olan yağ-hipertonik lavmanlar kontrendikedir. Bir sifon lavman da kontrendike olabilir: zehirlenme aşamasında, bağırsağın addüksiyon bölümlerindeki distrofik değişiklikler ilerlediğinde, karın içi basıncındaki bir artışa bağlı olarak bir sifon lavman performansı, diyastatik bir rüptüre neden olabilir. değişmiş bağırsak Bir sifon lavmanının etkinliği büyük ölçüde bu prosedürün doğru uygulanmasına bağlıdır. Katılan hekim veya görevli doktor, sifon lavmanının aşamasına kişisel olarak katılmalı, manipülasyonun doğruluğunu izlemeli ve sonucunu değerlendirmelidir. Bir sifon lavmanı ayarlarken, bir cam tüp aracılığıyla kapasiteli bir huniye sahip bir hortuma bağlanan uzun, kalın bir lastik sonda kullanılır. 1-1,5 l. Su oda sıcaklığında olmalı, gerekli hacim 10-12 l. Bir sifon lavmanının, yıkama suları kahverengiye döndüğünde etkili olduğu kabul edilir, bu arka plana karşı bol miktarda gaz çıkışı başlar, ağrı ve şişkinlik tamamen durur. Aksi takdirde, düşünün cerrahi tedavi ihtiyacı. infüzyon tedavisi OKN ile su ve elektrolit kayıplarını telafi etmenizi sağlar ve ayrıca detoksifikasyon tedavisinin rolünü oynar. BCC eksikliği ve temel elektrolit ihtiyacı belirlendikten sonra, infüzyon tedavisi sadece gerekli hacmi telafi edecek şekilde değil, aynı zamanda hastaya kandaki toksik madde konsantrasyonunu azaltacak orta derecede hemodilüsyon sağlayacak şekilde planlanmalıdır. Tuzlu çözeltilere (kristaloidler) ek olarak, koloidal çözeltiler ve protein preparatları - albümin ve plazma kullanmak gerekir. Yüksek moleküler bileşikler, kan dolaşımında suyu "tutar" ve kayıp oranını bir şekilde azaltır. Ek olarak, bazı ilaçların kendi terapötik etkileri vardır: reopoliglüsin kanın reolojik özelliklerini iyileştirir, gemodez molekülleri üzerinde toksinleri çökeltme yeteneğine sahiptir. Kanın bcc ve elektrolit bileşiminin telafisi, gastrointestinal sistemin dekompresyonu ve detoksifikasyon ile birlikte, bağırsak duvarındaki kan dolaşımının yanı sıra kas hücrelerinin durumu üzerinde olumlu bir etkiye sahip olacak ve yaratacak nöromüsküler iletimi sağlayacaktır. peristalsis restorasyonu için koşullar. AIO'nun konservatif tedavisinin önemli bir unsuru enteral yetmezlik tedavisi. Kısmen, bu hedeflere önceden açıklananlar tarafından hizmet edilir. gastrointestinal sistemin dekompresyonu, su-elektrolit oranlarının restorasyonu ve detoksifikasyon. Bağırsak hareketliliğini normalleştirmek için tavsiye edilir novokain blokajları, esas olarak pararenal, ganglionik blokerler ve antispazmodikler. Peristaltizmi uyaran ajanların (kolinesteraz inhibitörleri - prozerin) ve müshillerin kullanımı kontrendikedir. Konservatif tedavi, hasta şu durumlarda etkili kabul edilir: ağrı durur, mide bulantısı ve kusma durur, bol miktarda dışkı ve gaz çıkışı olur. AIO'nun başarılı konservatif çözümü ile hasta, hastalığın nedenlerini belirlemek için bir cerrahi hastanede daha ileri incelemeye tabi tutulur. Konservatif tedavi başarısız olursa 1.5-2 saat , hasta ameliyat edilmeli. Bu durumda terapi, yoğun bir ameliyat öncesi hazırlık haline gelir.

İşlem altında gerçekleştirilir Genel anestezi, tercih edilen yöntem endotrakeal anestezidir. Hastanın durumu epidural anesteziye izin veriyorsa o zaman mutlaka bu teknik kullanılmalı, uzun süreli anestezi ve barsak parezi ile mücadele için epidural boşluktaki kateter ameliyattan sonra dahi bırakılmalıdır. AIO için cerrahi hacmi tıkanıklığın şekline bağlıdır, ancak genel kalıplar vardır. İleuslu bir hastayı ameliyat ederken aşağıdaki görevleri çözmeniz gerekir:

Engeli ortadan kaldırın;

Bağırsağın nekrotik kısımlarını çıkarın;

Afferent kolonu boşaltın;

Gerekirse, uzun süreli barsak dekompresyonu sağlayın;

Karın boşluğunu peritonit ile dezenfekte edin ve boşaltın.

AIO için cerrahinin temel amacı tıkanıklığın giderilmesi. Bu durumda, her durumda operasyonun hacmi, hastanın durumuna ve tıkanıklığa neden olan hastalığın doğasına göre seçilir. Yapıştırıcı OKN ile, tıkanıklığın ortadan kaldırılması, kural olarak, yapışıklıkların kesilmesinden oluşacaktır. Torsiyon ve nodüller durumunda, boğulmayı ortadan kaldırmak için bükülmüş barsak ansları yerleştirilmelidir. Yabancı bir cismin neden olduğu obstrüktif obstrüksiyon, fitobezoar, safra taşı vb. engelleyen nesneyi çıkarmak için enterotomi gerektirebilir. Özellikle tümör niteliğindeki kolonik tıkanıklık için taktik seçmek daha zordur. Genel kural bu: hastanın durumu ne kadar şiddetliyse, izin verilen operasyon hacmi o kadar küçük olur. Örneğin, sigmoid kolon tümörünün neden olduğu akut obstrüktif kolon tıkanıklığında, yönteme göre barsak rezeksiyonu yapılmasına izin verilir. Hartman(aynı zamanda barsak içinde rezeke edilir) 30-40 cm. daha yakın ve 15-20 cm. tümörün distalinde). Tıkanma reçetesi birkaç gün (mevcut ciddi elektrolit kayıpları, endotoksikoz dikkate alınarak) veya daha fazla ise erken tarihler OKN, ancak hastanın ciddi komorbiditeleri varsa, sınırlanmalıdır. çift ​​namlulu kolostomi, a radikal operasyon tıkanıklığı giderdikten sonra gerçekleştirin. OKN koşullarında primer kolonik anastomozların uygulanması kabul edilemez. AIO'da barsak rezeksiyonu endikasyonu genellikle nekrozudur. Bağırsak canlılığı değerlendirilir klinik olarak aşağıdaki belirtilere dayanarak:

bağırsak rengi Bağırsak duvarının siyanotik, koyu mor veya siyah lekelenmesi, bağırsakta derin ve kural olarak geri dönüşümsüz iskemik değişiklikleri gösterir.

Bağırsak seröz zarının durumu. Normalde bağırsağı kaplayan periton ince ve parlaktır. Bağırsak nekrozu ile ödemli, donuk, donuk hale gelir.

peristaltizm durumu. İskemik bağırsak kasılmaz. Palpasyon ve hafifçe vurma, peristaltik bir dalga başlatmaz.

Mezenterik arterlerin normal koşullarda farklı olan nabzı, uzun süreli boğulma ile gelişen vasküler trombozda yoktur.

Bazı durumlarda, boğulma kısa olduğunda ve yukarıdaki işaretlerin tümü ifade edilmediğinde, yapılması tavsiye edilir. bağırsakta kan dolaşımını düzeltmek için önlemler. Bunu yapmak için, ılık tuzlu suya batırılmış bir peçete ile sarılarak bağırsak ısıtılır, mezenterin köküne bir novokain çözeltisi enjekte edilir. (%0,25 - 80-100 ml.) . Pembe bir rengin görünümü, peristalsis ve mezenterik arterlerin belirgin bir nabzı, bağırsak duvarındaki kan dolaşımının restorasyonunu gösterir. Bağırsak canlılığı hakkındaki tüm şüpheler, kesin olarak rezeksiyon lehine yorumlanmalıdır. Ne yazık ki, şu anda bağırsak canlılığının objektif teşhisi için genel kabul görmüş bir yöntem yoktur. Bazen yapışkan bağırsak tıkanıklığı ile bağırsak sikatrisyel adezyonlarla deforme olmuş izolasyonu imkansız veya tehlikeli olacak kadar. Bu gibi durumlarda da bağırsağın sikatrisyel olarak değiştirilmiş bölümlerinin rezeksiyonuna başvurmak gerekir. Bağırsak addüktör segmentlerinin boşaltılması bağırsağın dekompresyonunu, lümeninden toksik maddelerin intraoperatif eliminasyonunu sağlar (detoksifikasyon etkisi) ve manipülasyon koşullarını iyileştirir - rezeksiyonlar, bağırsağın dikilmesi, anastomozların uygulanması. Ne zaman gösterilir bağırsak, sıvı ve gazla büyük ölçüde şişer. Lümenini açmadan önce afferent döngü içeriğinin boşaltılması tercih edilir. Bu tür bir dekompresyon için en iyi seçenek Vangenshtin'e göre ince bağırsağın nazointestinal drenajı. Burundan ince bağırsağa geçen uzun bir sonda onu tamamen boşaltır. Bağırsak içeriğinin çıkarılmasından sonra, prob uzun süreli dekompresyon için bırakılabilir. Bazen lümenini açmadan bağırsağı açmak imkansızdır. Bu durumlarda bir enterotomi yerleştirilir ve bağırsak içeriği bir elektrik aspirasyonu kullanılarak boşaltılır. Bu manipülasyonla, enfeksiyonunu önlemek için enterotomi açıklığını karın boşluğundan dikkatlice sınırlamak gerekir. Gastrointestinal sistemin uzun süreli dekompresyonu, bağırsak duvarının aşırı gerilmesi, ödemi, venöz staz ve lenfostazı (özellikle Bu gibi durumlarda anastomozların uygulanması gerekliyse) ve ayrıca ince bağırsak felçli değişikliklere dahil olduğunda kolon tıkanıklığı formlarında. Uzatılmış dekompresyonun ana hedefleri şunlardır:

Toksik içeriklerin bağırsak lümeninden uzaklaştırılması;

Bağırsak içi detoksifikasyon tedavisi yapmak;

Bariyerini ve fonksiyonel canlılığını eski haline getirmek için bağırsak mukozası üzerindeki etki;

Hastanın erken enteral beslenmesi.

var 5 ince bağırsağın ana drenaj türleri.

Boyunca ince bağırsağın transnazal drenajı. Bu yöntem genellikle şu şekilde adlandırılır: Wangensteen (Wangensteen) veya T.Miller ve W.Abbot, operasyon sırasında Abbott-Miller probu (1934) ile bağırsağın transnazal entübasyonunun öncülerinin olduğuna dair kanıtlar olmasına rağmen G.A.Smith(1956) ve J.C.Thurner(1958). Bu dekompresyon yöntemi, minimal invazivlik nedeniyle en çok tercih edilen yöntemdir. Prob ameliyat sırasında ince bağırsağa geçirilir ve ince bağırsağın hem intraoperatif hem de uzun süreli dekompresyonu için kullanılır. Yöntemin dezavantajı, kronik akciğer hastalığı olan hastaların durumunda bozulmaya yol açabilen veya pnömoni gelişimini tetikleyebilen burun solunumunun ihlalidir.

önerilen yöntem JM Ferris ve GK Smith 1956'da ve Rus edebiyatında ayrıntılı olarak anlatılan Yu.M.Dederer(1962), bir gastrostomi yoluyla ince bağırsağın entübasyonu, bu dezavantajı içermez ve herhangi bir nedenle burundan bir sonda geçirilmesinin imkansız olduğu veya sondanın riskini artırdığı için burun solunumunun bozulduğu hastalarda endikedir. postoperatif pulmoner komplikasyonlar.

İnce bağırsağın bir enterostomi yoluyla boşaltılması, örneğin yöntem Kimlik Zhitnyuk nazogastrik entübasyon için ticari olarak temin edilebilen tüplerin ortaya çıkmasından önce acil cerrahide yaygın olarak kullanılan . Bir süspansiyon ileostomi yoluyla ince bağırsağın retrograd drenajını içerir. (Jejunostomi boyunca antegrad drenaj yöntemi vardır. JW Baker(1959), proksimal ve distal ince bağırsağın askıya alınmış bir enterostomi yoluyla ayrı drenajı Beyaz(1949) ve sayısız modifikasyonları). Bu yöntemler, enterostomiden kaynaklanabilecek olası komplikasyonlar, enterostomi yerinde ince bağırsak fistülü oluşturma riski vb. nedenlerle en az tercih edilen yöntemler gibi görünmektedir.

Mikroçekostomi yoluyla ince bağırsağın retrograd drenajı ( G. Sheide, 1965) antegrad entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda kullanılabilir. Yöntemin belki de tek dezavantajı, probun Baugin valfinden geçirilmesinin zorluğu ve ileoçekal valfin işlev bozukluğudur. Probun çıkarılmasından sonra Cecostoma, kural olarak kendi kendine iyileşir. Önceki yöntemin bir çeşidi önerilen IS Mgaloblishvili(1959), ince bağırsağın apendiks yoluyla boşaltılması için bir yöntem.

İnce bağırsağın transrektal drenajı neredeyse sadece pediatrik cerrahide kullanılır, ancak bu yöntemin yetişkinlerde başarılı bir şekilde kullanıldığı tarif edilmiştir.

Hem kapalı (midenin veya bağırsağın lümeninin açılmasıyla ilişkili olmayan) hem de açık yöntemlerin unsurları dahil olmak üzere çok sayıda kombine ince bağırsak drenaj yöntemi önerilmiştir. İnce bağırsaktan çıkan tüp genellikle çıkarılır 4-5 gün operasyondan sonra. Kapsamlı bir adeziv işleminin neden olduğu adeziv tıkanıklığı durumunda, dekompresyonun uzatılması önerilir. 7 gece , çünkü bu durumda prob, yeni stenoz yapışıklıklarının oluşumunu önleyen bir çerçeve rolü oynar. Probu bağırsak lümeninde bulmak bir takım komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar, her şeyden önce, gastro-, entero- ve çekostomlardan kanama, bağırsak duvarının yatak yaraları ve perforasyonlarıdır. Nazointestinal drenaj ile pulmoner komplikasyonların (pürülan trakeobronşit, pnömoni) gelişimi mümkündür. Stoma bölgesindeki yaraların takviyesi mümkündür. Bazen probun bağırsak lümeninde nodüler deformasyonu çıkarılmasını imkansız hale getirir ve cerrahi müdahale gerektirir. Prob çıkarıldığında gelişen komplikasyonları önlemek için, ameliyattan sonraki 4. günde emilen sentetik proteinden yapılmış çözünür bir prob önerilmektedir ( D. Jung ve ark., 1988). Kolon tıkanıklığında kolon dekompresyonu sağlanacak kolostomi. Bazı durumlarda kolon tüpü ile transrektal kolon drenajı mümkündür. Karın boşluğunun AIO ile sanitasyonu ve drenajı yaygın peritonit vakalarında endikedir ve iyi bilinen prensiplere göre gerçekleştirilir.

AIO'nun ameliyat sonrası tedavisi aşağıdaki zorunlu alanları içerir:

BCC'nin geri ödenmesi, kanın elektrolit ve protein bileşiminin düzeltilmesi;

Zorunlu antibiyotik tedavisi dahil olmak üzere endotoksikoz tedavisi;

Bağırsakların motor, salgı ve emilim fonksiyonlarının yenilenmesi, yani enteral yetmezliğin tedavisi.

AIO için ameliyattan sonraki ilk - ikinci günde, endotoksikozu karakterize eden göstergeler büyüyor. Bu süre, hastanın durumunda olası dekompansasyon gelişimi açısından tehlikelidir ve yakın ilgi ve yoğun tedavi gerektirir. Kural olarak, ameliyat sonrası erken dönemde AIO'lu hastalar yoğun bakım ünitelerinde ve yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilir. Dolaşımdaki kan hacmini geri kazanmayı, elektrolit ve protein bileşimini düzeltmeyi amaçlayan infüzyon tedavisi gerçekleştirilir. Aslında detoks tedavisi hemodilüsyon ve zorlu diürez ile başlar. Aynı zamanda kan dolaşımının durumu, solunum sistemi, karaciğer ve böbrekler dikkatlice değerlendirilir ve gerekirse semptomatik tedavi uygulanır. Bağırsak içi detoksifikasyon terapisi yöntemleri önerilmiştir. Bu durumda, bağırsak lümeninde bulunan sonda aracılığıyla yıkanır: fraksiyonel veya çift lümenli bir sondadan akış. İkinci aşamada, bağırsak lümenine sıvı sorbentler (hemodez) verilir ve bağırsak hareketliliği yeniden sağlandığında, dağılmış sorbentler (% 15 sulu süspansiyon formunda poliphepan) verilir. AIO için ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemlerinden, toksik maddeler çoğunlukla plazmada dolaştığından, sorpsiyon yöntemleri daha sık kullanılır. Plazmaferez kullanımı zordur, çünkü sıvı ve protein eksikliği koşullarında istenmeyen belirli bir miktarda plazmanın vücuttan çıkarılmasını içerir. Ameliyat sonrası dönemde AIO tedavisinde önemli bir adım antibiyotik tedavisi. Ameliyattan önce ve ameliyat sırasında, AIO'lu hastalara intravenöz metronidazol ile kombinasyon halinde geniş spektrumlu bir antibiyotik verilmelidir. İlerlemiş kolon tıkanıklığı (hastalığın 2. ve 3. evreleri) için yapılan operasyonlarda, bağırsak nekrozu, özellikle kolonda, antibiyotik dozları mümkün olduğunca yüksek olmalıdır. Metronidazol ile kombinasyon halinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine aşağıdaki durumlarda devam edilmelidir: 5-7 gün operasyondan sonra. Enfeksiyöz komplikasyonların antibiyotik profilaksisi

Tercih edilen antibakteriyel tedavi:

Sefepim 1 - 2 gr

ben/m ben/v 2 r/s

Seftriakson 1 - 2 g IM IV

Sefotaksim 1 - 2 gr

ben/m ben/v 3 r/s

amoksisilin klavunat

Günde 3 kez 1.2 g IV

Seftriakson 1 - 2 g IM IV

Sefotaksim 1 - 2 gr

i/m i/v 3 r/s veya

Sefepim 1-2 gr

i/m i/v 2 p/s veya

Levofloksasin 0.5 g IV

veya Siprofloksasin - 0,6 g

Metronidazol 0.5g IV günde 3 kez

İmipenem 0.5 gr

Meropenem 1 gr

Sefoperazon / sulbaktam

Vankomisin 1g

1 r / s içinde / içinde veya

Linezolid 0,6 gr

Sefepim 1 - 2 gr

i/m i/v 2 p/s veya

Seftazidim 1 - 2 gr

i / m / 3 r / s veya

Sefoperazon 2 - 4 gr

in / in 2 - 3 r / sn

Alternatif terapi

Levofloksasin 0.5 g IV

siprofloksasin

0,4 - 0,6 g IV 2 r / sn

amoksisilin klavunat

Günde 3 kez 1.2 g IV

Sefoperazon / sulbaktam

İmipenem 0.5 gr

Meropenem 1 gr

Ertapenem 1 gr

Moksifloksasin 0.4 gr

Sefepim 1 - 2 gr

i/m i/v 2 p/s veya

Seftazidim 1 - 2 gr

i/m i/v 3 r/s veya

Sefoperazon 2 - 4 gr

in / in 2 - 3 r / s veya

Levofloksasin 0.5 g IV

1 - 2 r / sn veya

Siprofloksasin 0.4

0.6 g IV günde 2 kez

Metronidazol 0.5 gr

Vankomisin 1 gr

Amikasin 15 - 20 mg/kg

i/m i/v 1 r/s veya

Siprofloksasin 0.6 g IV

Tromboembolik bozuklukların önlenmesi.

İntravenöz veya intramüsküler olarak günde 20.000 IU'ya kadar heparin. Heparin yerine veya konvansiyonel heparin uygulamasından 1 gün sonra düşük molekül ağırlıklı heparinlerle (Clexane, Fragmin, Clivarin, Fraxiparin) tedaviye başlanabilir. Klivarin - 0.25 ml günde bir kez sadece karın veya uylukta deri altından. 7 gün boyunca günde bir kez Praxparin 0.3 ml kullanmak da mümkündür. Alt ekstremitelerin elastik bandajı.

Tedavi enteral yetmezliköncelikle bağırsağın motor aktivitesinin düzeltilmesinden, yani postoperatif parezi ile mücadeleden oluşur. Ameliyat sırasında bile başlar: Bağırsakları dikkatli bir şekilde manipüle etmek, travmatizasyonlarını en aza indirmek gerekir. Bağırsak dekompresyonu, bağırsak içi basıncı ve bağırsak duvarı distansiyonunu azaltır. Mezentere novokain solüsyonunun verilmesi bağırsakta kan dolaşımını iyileştirir, doku trofizmini iyileştirir, efferent impulsları ve spastik parasempatik etkileri bloke eder. Benzer şekilde, ancak daha etkili bir şekilde uzun süreli epidural anestezi. peristalsis restorasyonunda önemli bir rol oynar detoksifikasyon tedavisi ve su ve elektrolit kayıplarının telafisi. Hakkında 2. gün tıkanıklığın ortadan kaldırılmasından sonra, bağırsak hareketliliğinin uyarılması mümkün hale gelir. Bunun için kolinesteraz inhibitörleri (prozerin 0,5 mg), ganglionik blokerler (benzogexonium), metaklopramid preparatları (raglan, cerucal) kullanılır. Antispazmodiklerin (papaverin, drotaverin (no-shpa), platifilin vb.) Kullanımı etkilidir. İyi bir etki, yağ-hipertonik lavmanların kullanılmasıdır. Peristalsis görünümü, bağımsız dışkı ve gaz çıkışı tedavinin etkinliğini gösterir. Enteral yetmezlik tedavisinde özel bir yer bağırsak içi teknikler tarafından işgal edilmektedir. Bağırsak duvarının trofizmini iyileştirmek için, bağırsak probu aracılığıyla ozmotik olarak aktif çözeltilerin (glikoz, polihidrik alkoller - manitol, sorbitol) verilmesi ve bağırsak içi oksijenasyonun gerçekleştirilmesi (genellikle oksijenle zenginleştirilmiş çözeltiler veya oksijen donörleri uygulanarak) önerilir. . Doku hipoksisini düzeltmek için, bir antihipoksanın - bir mafusol (sodyum fumarat) çözeltisinin - bağırsak içine uygulanması önerilir. Doku değişikliği süreçlerinde serbest radikal oksidasyonun rolü dikkate alındığında, ayrıca bağırsak içine uygulanan antioksidanların - dimexide ve allopurinol - kullanılması tavsiye edilir.

(Klinik beslenme rehberi. Düzenleyen V.M. Luft, A.L. Kostyuchenko, I.N. Leiderman. St. Petersburg,

PLASTİK MALZEME BAĞIŞÇILARI:

1. Kristal amino asitlerin standart çözeltileri - Aminoplazmal E %10 (20 amino asit), Aminoplazmal

E %15 (18 amino asit), Aminosteril KE %10 (14 amino asit), Vamin 18 (18 amino asit),

Aminosol 800 (14 amino asit)

2. Yaş ve patolojide uzmanlaşmış solüsyonlar - Aminoplazmal-Hepa %10 (20 amino asit),

Aminosteril Gepa %5 ve %8 (15 amino asit), Aminosteril-Nefro (9 amino asit), Neframin (8 amino asit),

Aminoven Bebek (16 amino asit), Vaminolakt %6 (19 amino asit)

3. Düşük konsantrasyonda amino asit içeren solüsyonlar - Aminoplazmal E %5 (20 amino asit), Infezol %4

(14 amino asit), Aminosol KE %5 (14 amino asit), Aminosol 600 (14 amino asit)

ENERJİ BAĞIŞÇILARI:

1. Yağ emülsiyonları - Lipofundin MST / LST %10 ve %20, Lipovenoz %10 ve %20 (LST-emülsiyon), Intralipid

%10 ve %20 (LST emülsiyonu)

2. Glikoz çözeltileri - %20, %25, %30

HEPSİ BİR ARADA PARENTERAL BESLENME SİSTEMLERİ

1. Nutriflex (Lipid) 40/80, 48/150, 70/240

2. Kabiven Merkez ve Çevre Birimi

3. Oliklinomel

Enteral beslenme.

STANDART LAKTOZSUZ ISO ve HİPERKALORİK KARIŞIMLAR: Nutricop (Standart-Enerji),

Nutrizon (Standart-Enerji), Isokal, Berlamin, Enshur, Nutrien (3 yaş üstü çocuklar, yetişkinler)

VÜCUT ÖZEL UZMAN KARIŞIMLAR:

1. Hastalar için diyabet(Nutricop Diyabet, Diazon, Glucerne)

2. Ne zaman böbrek yetmezliği(Nutricop Renal, Nutrien Nefro)

3. Gastrointestinal sistem hastalıkları ve (veya) dysbacteriosis için (Nutricop Fiber, Nutrizon Multifiber)

4. Solunum yetmezliği olan (Pulmocare, Nutrien Pulmo)

5. Karaciğer yetmezliği olan (Nutrien Hepa)

YARI ELEMENTAL KARIŞIMLAR: Nutrilon Pepti TSC, Alfare, Peptamen

AĞIZDAN KULLANIM İÇİN ENTERAL KARIŞIMLAR: Nutridrink, Nutricop Diabetes, Nutricop Renal,

Nutricomp Elyaf

Metabolik ihtiyaçların belirlenmesi

Tedaviye Başlama:

Enerji gereksinimi - 35 kcal / kg veya günde 2200 - 2500 kcal

Protein gereksinimi - 1,5 g / kg veya günde 80 - 100 g

İdrar nitrojen atılımından gerçek protein kayıplarının hesaplanması:

Protein gereksinimi (g) = idrar nitrojen atılımı (g) + 4 g (böbrek dışı kayıplar) + anabolik işlemler için 2 - 4 g.

Protein kayıplarından enerji gereksinimlerinin hesaplanması:

Enerji gereksinimi (kcal/gün) = protein gereksinimi (g): 6,25 x 130

Beslenme desteği türleri

Beslenme destek yöntemi Atanan ortam, dozaj

enteral tüp besleme

Standart enteral karışım:

1. gün 500 ml

2. gün 1000 ml

Karışık enteral-parenteral beslenme + Enteral karışım 1500 ml veya daha az

Amino asitler %10 500.0 i.v.

Yağ emülsiyonu %20 500.0 IV

Glikoz %20 500.0 IV

Toplam parenteral beslenme

Amino asitler %10 1000.0 i.v.

Yağ emülsiyonu %20 1000.0 IV

Glikoz %20 500.0 IV

Olumlu bir postoperatif seyir ile hasta ayakta tedavi için taburcu edilebilir. 12-14 gün operasyondan sonra. Taburculukta hastaya verilen tavsiyeler, transfer edilen AIO'nun özelliklerini dikkate almalıdır. İleusun adeziv obstrüksiyonu ve strangülasyon formları ile tavsiye edilir. beslenmeyi düzene sokun, aşırı gıda yüklemesinden kaçının. Organik barsak hastalığı ile ilişkili AIO'da önerilmelidir. planlanan cerrahi tedavi bu hastalıklar hakkında

Tedavi dinamik formlar akut bağırsak tıkanıklığı, fonksiyonel ileusun nedeninin belirlenmesi ve ortadan kaldırılmasına dayanır. Dinamik barsak obstrüksiyonunun tedavisi planlanırken çözülmesi gereken görevler, mekanik AIO'lu bir hastanın postoperatif yönetimindeki görevlere kesinlikle karşılık gelir. Çoğu durumda, konservatif drenaj (nazogastrik veya enteral - endoskopi kullanılarak), antispazmodik, antibakteriyel, infüzyon, detoksifikasyon tedavisi iyi bir sonuç verir. Bazı durumlarda, dinamik bağırsak tıkanıklığının konservatif tedavisinin etkisizliği ile, asıl görevi ince bağırsağın boşaltılması olan cerrahi tedavi gerekli hale gelir. Postoperatif yönetim, OKN'nin mekanik formlarındakiyle tamamen tutarlıdır.