inotropik ilaçlar. Pozitif inotropik etkiye sahip ilaçlar. Farmakokinetik ve doz rejimi

İnotropik ilaçlar, miyokardiyal kasılma kuvvetini artıran bir ilaç grubudur.

SINIFLANDIRMA
Kardiyak glikozitler ("Kardiyak glikozitler" bölümüne bakın).
Glikozit olmayan inotropik ilaçlar.
✧ Uyarıcılar β 1-adrenerjik reseptörler (dobutamin, dopamin).
✧ Fosfodiesteraz inhibitörleri (amrinon℘ ve milrinon ℘; Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değiller; sadece dolaşım dekompansasyonu olan kısa kurslar için izin verilir).
✧ Kalsiyum hassaslaştırıcılar (levosimendan).

ETKİ MEKANİZMASI VE FARMAKOLOJİK ETKİLERİ
uyarıcılarβ 1 -adrenerjik reseptörler
Bu grubun intravenöz olarak uygulanan ilaçları aşağıdaki reseptörleri etkiler:
β1- adrenoseptörler (pozitif inotropik ve kronotropik etki);
β2adrenoreseptörler (bronkodilatasyon, genişleme çevresel damarlar);
dopamin reseptörleri (artmış böbrek kan akışı ve filtrasyon, mezenterik ve koroner arterlerin dilatasyonu).
Pozitif bir inotropik etki, her zaman üzerinde hem olumlu hem de olumsuz etkileri olabilecek diğer klinik belirtilerle birleştirilir. klinik tablo OSN. Dobutamin - seçiciβ1- adrenomimetik, ancak aynı zamanda zayıf bir etkiye sahiptir.β 2 - ve α 1-adrenerjik reseptörler. Konvansiyonel dozların uygulanmasıyla, bir inotropik etki gelişir, çünküβ1-miyokard üzerinde uyarıcı etki hakimdir. İlaç
dozu ne olursa olsun dopamin reseptörlerini uyarmaz, bu nedenle renal kan akımı sadece atım hacmindeki artışa bağlı olarak artar.

Fosfodiesteraz inhibitörleri. Bu alt grubun ilaçları, miyokardiyal kontraktiliteyi artırarak, periferik vasküler direncin azalmasına da yol açar, bu da AHF'de hem ön yükü hem de ard yükü etkilemenize izin verir.

kalsiyum hassaslaştırıcılar Bu grubun ilacı (levosimendan) Ca'nın afinitesini arttırır. 2+ miyokard kontraksiyonunu artıran troponin C'ye. Aynı zamanda damar genişletici bir etkiye sahiptir (damarların ve atardamarların tonunu azaltır). Levosimendan, benzer etki mekanizmasına ve 80 saatlik yarı ömre sahip aktif bir metabolite sahiptir ve bu, ilacın tek bir dozundan sonra 3 gün içinde hemodinamik bir etkiye neden olur.

Klinik Önem
Fosfodiesteraz inhibitörleri mortaliteyi artırabilir.
Akut miyokard enfarktüsüne sekonder akut sol ventrikül yetmezliğinde, levosimendan uygulamasına, tedavinin başlamasından sonraki ilk 2 haftada elde edilen ve gelecekte de devam eden (6 aylık gözlem boyunca) mortalitede bir azalma eşlik etti.
Levosimendan, dobutaminden daha üstündür.Şiddetli KKY dekompansasyonu ve düşük kalp debisi olan hastalarda kan dolaşımı üzerindeki nii etkileri.

BELİRTEÇLER
Akut kalp yetmezliği. Amaçları mevcudiyetten bağımsızdır. venöz tıkanıklık veya akciğer ödemi. İnotropik ilaçları reçete etmek için birkaç algoritma vardır.
Aşırı dozda vazodilatör, kan kaybı, dehidrasyon nedeniyle şok.
İnotropik ilaçlar kesinlikle ayrı ayrı reçete edilmelidir, merkezi hemodinamiğin göstergelerini değerlendirmek ve ayrıca inotropik ilaçların dozunu uygun şekilde değiştirmek gerekir.
klinik tablo ile.

dozlama
Dobutamin. İlk infüzyon hızı dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına 2–3 μg'dır. Dobutaminin vazodilatatörlerle birlikte kullanıma girmesiyle pulmoner arter kama basıncının kontrolü gereklidir. Hasta beta aldıysa-adrenerjik blokerler, o zaman dobutaminin etkisi ancak beta eliminasyonundan sonra gelişecektir.-adrenerjik engelleyici.

İnotropik ilaçların kullanımına ilişkin algoritma (ulusal öneriler).

İnotropik ilaçların kullanımı için algoritma (Amerikan Kalp Derneği).

Dopamin. Dopaminin klinik etkileri doza bağımlıdır.
Düşük dozlarda (dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına 2 μg veya yağsız vücut ağırlığı açısından daha az), ilaç D'yi uyarır. 1 - ve D2-mezenter ve böbreklerin vazodilatasyonunun eşlik ettiği ve diüretiklerin etkisine dirençlilik durumunda GFR'yi artırmanıza izin veren reseptörler.
Orta dozlarda (dakikada 1 kg vücut ağırlığı başına 2-5 mcg), ilaç uyarırβ1- kalp debisinde bir artış ile miyokardın adrenerjik reseptörleri.
Yüksek dozlarda (dakikada vücut ağırlığının kilogramı başına 5-10 mikrogram), dopamin aktive olur.α 1- periferik vasküler dirençte, LV dolum basıncında, taşikardide artışa yol açan adrenerjik reseptörler. Genellikle, yüksek dozlar SBP'de hızlı bir artış için acil durumlarda reçete edilir.

Klinik özellikler:
taşikardi, dobutamin ile karşılaştırıldığında dopamin ile her zaman daha belirgindir;
dozun hesaplanması toplam vücut ağırlığına göre değil, yalnızca yağsız olarak yapılır;
"böbrek dozu" verilmesiyle meydana gelen kalıcı taşikardi ve/veya aritmi çok fazla olduğunu gösterir. yüksek hız ilaç yönetimi.

Levosimendan. İlacın tanıtımı, bir yükleme dozu (10 dakika boyunca 1 kg vücut ağırlığı başına 12–24 μg) ile başlar ve daha sonra uzun süreli bir infüzyona (1 kg vücut ağırlığı başına 0.05-0.1 μg) geçer. Atım hacminde bir artış, pulmoner arter kama basıncında bir azalma doza bağımlıdır. Bazı durumlarda mümkünilacın dozunu vücut ağırlığının 1 kg'ı başına 0.2 μg'ye çıkarmak. İlaç sadece hipovolemi yokluğunda etkilidir. Levosimendan ile uyumludurβ -blokerler ve ritim bozukluklarının sayısında artışa yol açmaz.

Dekompanse kronik kalp yetmezliği olan hastalara inotropik ilaçların reçete edilmesinin özellikleri
Prognoz üzerinde belirgin bir olumsuz etki nedeniyle, glikozit olmayan inotropik ilaçlar, yalnızca şiddetli KKY dekompansasyonu ve refleksi olan hastalarda kalıcı arteriyel hipotansiyonun klinik tablosu ile kısa süreli kürler (10-14 güne kadar) şeklinde verilebilir. böbrek.

YAN ETKİLER
taşikardi.
Supraventriküler ve ventriküler aritmiler.
Sonradan sol ventrikül disfonksiyonunda artış (artmış miyokardiyal işi sağlamak için artan enerji tüketimi nedeniyle).
Mide bulantısı ve kusma (yüksek dozlarda dopamin).

Adrenalin. Bu hormon adrenal medulla ve adrenerjik sinir uçlarında üretilir, katekolamindir. doğrudan eylem, aynı anda birkaç adrenerjik reseptörün uyarılmasına neden olur: a1-, beta1- ve beta2- a1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına belirgin bir vazokonstriktör etki eşlik eder - derinin prekapiller damarları, mukoza zarları, böbrek damarları dahil olmak üzere genel bir sistemik vazokonstriksiyon, yanı sıra damarların belirgin bir şekilde daralması. Beta1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına belirgin bir pozitif kronotropik ve inotropik etki eşlik eder. Beta2-adrenerjik reseptörlerin uyarılması bronşiyal dilatasyona neden olur.

Adrenalin çoğu zaman vazgeçilmezdir. kritik durumlar, çünkü asistol sırasında spontan kardiyak aktiviteyi eski haline getirebilir, şok sırasında kan basıncını artırabilir, kalbin otomatizmini ve miyokard kontraktilitesini geliştirebilir, kalp atış hızını artırabilir. Bu ilaç bronkospazmı durdurur ve sıklıkla tercih edilen ilaçtır. anafilaktik şok. Esas olarak ilk yardım olarak ve nadiren uzun süreli tedavi için kullanılır.

Çözüm hazırlığı. Adrenalin hidroklorür, 1 ml'lik ampullerde (1:1000 veya 1 mg/ml seyreltilmiş) %0.1'lik bir çözelti halinde mevcuttur. İntravenöz infüzyon için, 1 ml% 0.1'lik bir adrenalin hidroklorür çözeltisi, 4 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilir.

dozlar intravenöz uygulama:

1) herhangi bir kardiyak arrest formunda (asistoli, VF, elektromekanik ayrışma), başlangıç dozu, 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 1 ml %0.1 adrenalin hidroklorür çözeltisidir;

2) anafilaktik şok ve anafilaktik reaksiyonlarla - 10 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmiş 3-5 ml% 0.1'lik bir adrenalin hidroklorür çözeltisi. 2 ila 4 mcg / dak hızında müteakip infüzyon;

3) kalıcı arteriyel hipotansiyon ile, ilk uygulama hızı 2 μg / dak'dır, etki yoksa, gerekli kan basıncı seviyesine ulaşılana kadar oran artırılır;

4) uygulama hızına bağlı olarak eylem:

1 mcg / dak'dan az - vazokonstriktör,

1 ila 4 mcg / dak - kardiyostimüle edici,

5 ila 20 mcg / dak - a-adrenerjik uyarıcı,

20 mcg / dak'dan fazla - baskın a-adrenerjik uyarıcı.

Yan etki: adrenalin, subendokardiyal iskemiye ve hatta miyokard enfarktüsüne, aritmilere ve metabolik asidoz; ilacın küçük dozları akut böbrek yetmezliği. Bu bağlamda, ilaç bulamıyor geniş uygulama uzun süreli intravenöz tedavi için.

Norepinefrin. Adrenalinin öncüsü olan doğal katekolamin. Postsinaptik terminallerde sentezlenir sempatik sinirler, bir nörotransmiter işlevi gerçekleştirir. Norepinefrin a-, beta1-adrenerjik reseptörleri uyarır, beta2-adrenerjik reseptörler üzerinde neredeyse hiç etkisi yoktur. Adrenalinden daha güçlü bir vazokonstriktör ve baskılayıcı etki, miyokardın otomatizmi ve kasılma yeteneği üzerinde daha az uyarıcı etki ile farklıdır. İlaç, periferikte önemli bir artışa neden olur. vasküler direnç, bağırsaklarda, böbreklerde ve karaciğerde kan akışını azaltarak şiddetli renal ve mezenterik vazokonstriksiyona neden olur. Küçük dozlarda dopamin (1 µg/kg/dk) eklenmesi, norepinefrin uygulandığında renal kan akışının korunmasına yardımcı olur.

Kullanım endikasyonları: kan basıncında 70 mm Hg'nin altına düşme ile kalıcı ve önemli hipotansiyon ve ayrıca OPSS'de önemli bir azalma.

Çözüm hazırlığı. 2 ampulün içeriği (4 mg norepinefrin hidrotartrat, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya 16 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan% 5 glukoz çözeltisi içinde seyreltilir).

İntravenöz uygulama için dozlar. İlk uygulama hızı, etki elde edilene kadar titrasyonla 0,5-1 μg/dk'dır. 1-2 mcg/dk'lık dozlar CO'yu 3 mcg/dk'dan fazla artırır - vazokonstriktör etkiye sahiptir. Refrakter şok ile doz 8-30 mcg/dk'ya çıkarılabilir.

Yan etki. Uzun süreli infüzyon ile böbrek yetmezliği ve ilacın vazokonstriktör etkileri ile ilişkili diğer komplikasyonlar (ekstremite kangreni) gelişebilir. İlacın damar dışına uygulanmasıyla, ekstravazat alanın bir fentolamin solüsyonu ile parçalanmasını gerektiren nekroz meydana gelebilir.

Dopamin. Norepinefrinin öncüsüdür. A- ve beta-reseptörlerini uyarır, sadece dopaminerjik reseptörler üzerinde spesifik bir etkiye sahiptir. Bu ilacın etkisi büyük ölçüde doza bağlıdır.

Kullanım endikasyonları: akut kalp yetmezliği, kardiyojenik ve septik şok; akut böbrek yetmezliğinin ilk (oligürik) aşaması.

Çözüm hazırlığı. Dopamin hidroklorür (dopamin) 200 mg'lık ampullerde mevcuttur. 400 mg ilaç (2 ampul), 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya %5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir. Bu solüsyonda dopamin konsantrasyonu 1600 ug/ml'dir.

İntravenöz uygulama için dozlar: 1) başlangıç uygulama hızı 1 μg / (kg-dak)'dır, ardından istenen etki elde edilene kadar artırılır;

2) küçük dozlar - 1-3 mcg / (kg-dak) intravenöz olarak uygulanır; dopamin esas olarak çölyak ve özellikle renal bölge üzerine etki ederek bu bölgelerde vazodilatasyona neden olur ve renal ve mezenterik kan akımında artışa katkıda bulunurken; 3) hızın 10 μg/(kg-dak)'a kademeli olarak artmasıyla, periferik vazokonstriksiyon ve pulmoner tıkayıcı basınç artışı; 4) yüksek dozlar - 5-15 mcg / (kg-dak) miyokardiyal beta1 reseptörlerini uyarır, miyokardiyumda noradrenalin salınımına bağlı dolaylı bir etkiye sahiptir, yani; belirgin bir inotropik etkiye sahip; 5) 20 mcg / (kg-dk) üzerindeki dozlarda dopamin, böbreklerde ve mezenterde vazospazma neden olabilir.

Optimal hemodinamik etkiyi belirlemek için hemodinamik parametrelerin izlenmesi gereklidir. Taşikardi meydana gelirse, dozun azaltılması veya daha fazla uygulamanın durdurulması önerilir. İnaktive olduğu için ilacı sodyum bikarbonat ile karıştırmayınız. a- ve beta-agonistlerin uzun süreli kullanımı, beta-adrenerjik regülasyonun etkinliğini azaltır, miyokard, hemodinamik yanıtın tamamen kaybolmasına kadar katekolaminlerin inotropik etkilerine karşı daha az duyarlı hale gelir.

Yan etkiler: 1) artan DZLK, taşiaritmiler oluşabilir; 2) yüksek dozlarda ciddi vazokonstriksiyona neden olabilir.

Dobutamin (dobutrex). Belirgin bir inotropik etkiye sahip sentetik bir katekolamindir. Etkisinin ana mekanizması, beta reseptörlerinin uyarılması ve miyokard kontraktilitesinde bir artıştır. Dopamin'den farklı olarak, dobutaminin splanknik damar genişletici etkisi yoktur, ancak sistemik damar genişletici etkisi vardır. Kalp atış hızını ve DZLK'yi daha az artırır. Bu bağlamda, dobutamin, düşük CO, normal veya yüksek kan basıncının arka planına karşı yüksek periferik direnç ile kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Dobutamin kullanırken, dopamin gibi, ventriküler aritmiler mümkündür. Kalp atış hızında başlangıç seviyesinin %10'undan daha fazla bir artış, miyokardiyal iskemi bölgesinde bir artışa neden olabilir. Eşlik eden vasküler lezyonları olan hastalarda parmaklarda iskemik nekroz mümkündür. Dobutamin ile tedavi edilen birçok hastada sistolik kan basıncında 10-20 mm Hg artış ve bazı durumlarda hipotansiyon meydana geldi.

Kullanım endikasyonları. Dobutamin, kardiyak (akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok) ve kardiyak olmayan nedenlere bağlı akut ve kronik kalp yetmezliği için reçete edilir ( akut yetmezlik Yaralanma sonrası, ameliyat sırasında ve sonrasında kan dolaşımı), özellikle ortalama kan basıncının 70 mm Hg'nin üzerinde olduğu ve pulmoner sistemdeki basıncın normal değerlerin üzerinde olduğu durumlarda. Ne zaman ata yüksek kan basıncı ventrikülün dolması ve sağ kalbe aşırı yüklenme riski, pulmoner ödem; mekanik ventilasyon sırasında PEEP rejimi nedeniyle azalmış MOS ile. Dobutamin ile tedavi sırasında, diğer katekolaminlerde olduğu gibi, kalp atış hızı, kalp atış hızı, EKG, kan basıncı ve infüzyon hızının dikkatle izlenmesi gereklidir. Tedaviye başlamadan önce hipovolemi düzeltilmelidir.

Çözüm hazırlığı. 250 mg ilaç içeren bir şişe dobutamin, 250 ml% 5 glukoz çözeltisi içinde 1 mg / ml'lik bir konsantrasyona seyreltilir. SG iyonları çözünmeyi engelleyebileceğinden salin seyreltme solüsyonları önerilmez. Dobutamin solüsyonunu alkali solüsyonlarla karıştırmayın.

Yan etki. Hipovolemili hastalarda taşikardi görülebilir. P. Marino'ya göre, bazen ventriküler aritmiler görülür.

Hipertrofik kardiyomiyopatide kontrendikedir. Kısa yarı ömrü nedeniyle, dobutamin sürekli olarak intravenöz olarak uygulanır. İlacın etkisi 1 ila 2 dakika arasında ortaya çıkar. Kararlı plazma konsantrasyonunu oluşturmak ve maksimum etkiyi sağlamak genellikle 10 dakikadan fazla sürmez. Bir yükleme dozunun kullanılması önerilmez.

dozlar. Kalbin inme ve dakika hacmini artırmak için gerekli olan ilacın intravenöz uygulama hızı, 2.5 ila 10 μg / (kg-dak) arasında değişmektedir. Dozu 20 mcg / (kg-dk), daha nadir durumlarda - 20 mcg / (kg-dk) üzerine çıkarmak genellikle gereklidir. 40 µg/(kg-dk) üzerindeki dobutamin dozları toksik olabilir.

Dobutamin, hipotansiyonda sistemik BP'yi artırmak, renal kan akışını ve idrar çıkışını artırmak ve tek başına dopamin ile görülen pulmoner konjesyon riskini önlemek için dopamin ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılarının birkaç dakikaya eşit olan kısa yarı ömrü, uygulanan dozu hemodinamiğin ihtiyaçlarına çok hızlı bir şekilde uyarlamanıza olanak tanır.

Digoksin. Beta-adrenerjik agonistlerin aksine, dijital glikozitlerin uzun bir yarı ömrü (35 saat) vardır ve böbrekler tarafından elimine edilir. Bu nedenle daha az yönetilebilirler ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanımları risklidir. olası komplikasyonlar. Sinüs ritmi korunursa kullanımları kontrendikedir. Hipokalemi ile, hipoksinin arka planına karşı böbrek yetmezliği, digitalis zehirlenmesinin belirtileri özellikle sık görülür. Glikozitlerin inotropik etkisi, Ca2+ metabolizmasının uyarılmasıyla ilişkili olan Na-K-ATPaz'ın inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Digoksin, VT ve paroksismal ile atriyal fibrilasyon için endikedir. atriyal fibrilasyon. İçin intravenöz enjeksiyonlar yetişkinlerde 0,25-0,5 mg (1-2 ml %0,025'lik çözelti) dozunda kullanılır. Yavaş yavaş 10 ml %20 veya %40 glukoz solüsyonuna ekleyin. Acil durumlarda 0,75-1,5 mg digoksin 250 ml %5'lik dekstroz veya glukoz solüsyonunda seyreltilerek 2 saatte intravenöz olarak verilir.İlacın kan serumunda olması gereken düzeyi 1-2 ng/ml'dir.

Adrenalin. Bu hormon, adrenal medulla ve adrenerjik sinir uçlarında oluşur, doğrudan etkili bir katekolamindir, aynı anda birkaç adrenerjik reseptörün uyarılmasına neden olur: a 1 -, beta 1 - ve beta 2 - Stimülasyon a 1-adrenerjik reseptörlere, belirgin bir vazokonstriktör etkisi eşlik eder - derinin prekapiller damarları, mukoza zarları, böbrek damarları ve damarların belirgin bir şekilde daralması dahil olmak üzere genel bir sistemik vazokonstriksiyon. Beta 1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına belirgin bir pozitif kronotropik ve inotropik etki eşlik eder. Beta 2-adrenerjik reseptörlerin uyarılması bronşiyal dilatasyona neden olur.

Adrenalin genellikle vazgeçilmez kritik durumlarda, asistoli sırasında spontan kardiyak aktiviteyi geri yükleyebildiğinden, şok sırasında kan basıncını yükseltebildiğinden, kalbin otomatizmini ve miyokardiyal kontraktiliteyi iyileştirebildiğinden, kalp atış hızını artırabilir. Bu ilaç bronkospazmı durdurur ve genellikle anafilaktik şok için tercih edilen ilaçtır. Esas olarak ilk yardım olarak ve nadiren uzun süreli tedavi için kullanılır.

Çözüm hazırlığı. Adrenalin hidroklorür, 1 ml'lik ampullerde (1:1000 veya 1 mg/ml seyreltilmiş) %0.1'lik bir çözelti halinde mevcuttur. İntravenöz infüzyon için, 1 ml% 0.1'lik bir adrenalin hidroklorür çözeltisi, 4 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilir.

3) kalıcı arteriyel hipotansiyon ile, ilk uygulama hızı 2 μg / dak'dır, etki yoksa, gerekli kan basıncı seviyesine ulaşılana kadar oran artırılır;

4) uygulama hızına bağlı olarak eylem:

1 mcg / dak'dan az - vazokonstriktör,

1 ila 4 mcg / dak - kardiyostimüle edici,

5 ila 20 mcg/dak - a- adrenal uyarıcı,

20 mcg / dak'dan fazla - baskın a-adrenerjik uyarıcı.

Yan etki: adrenalin subendokardiyal iskemiye ve hatta miyokard enfarktüsüne, aritmilere ve metabolik asidoza neden olabilir; ilacın küçük dozları akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu bağlamda, ilaç uzun süreli intravenöz tedavi için yaygın olarak kullanılmamaktadır.

norepinefrin . Adrenalinin öncüsü olan doğal katekolamin. Sempatik sinirlerin postsinaptik uçlarında sentezlenir ve bir nörotransmiter işlevi gerçekleştirir. Norepinefrin uyarır a-, beta 1 -adrenerjik reseptörler, beta 2 -adrenerjik reseptörler üzerinde neredeyse hiç etkisi yoktur. Adrenalinden daha güçlü bir vazokonstriktör ve baskılayıcı etki, miyokardın otomatizmi ve kasılma yeteneği üzerinde daha az uyarıcı etki ile farklıdır. İlaç, periferik vasküler dirençte önemli bir artışa neden olur, bağırsaklarda, böbreklerde ve karaciğerde kan akışını azaltır, ciddi renal ve mezenterik vazokonstriksiyona neden olur. Küçük dozlarda dopamin (1 µg/kg/dk) eklenmesi, norepinefrin uygulandığında renal kan akışının korunmasına yardımcı olur.

Kullanım endikasyonları: kan basıncında 70 mm Hg'nin altına düşme ile kalıcı ve önemli hipotansiyon ve ayrıca OPSS'de önemli bir azalma.

Çözüm hazırlığı. 2 ampulün içeriği (4 mg norepinefrin hidrotartrat, 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya 16 μg / ml'lik bir konsantrasyon oluşturan% 5 glukoz çözeltisi içinde seyreltilir).

İlk uygulama hızı, etki elde edilene kadar titrasyonla 0,5-1 μg/dk'dır. 1-2 mcg/dk'lık dozlar CO'yu 3 mcg/dk'dan fazla artırır - vazokonstriktör etkiye sahiptir. Refrakter şok ile doz 8-30 mcg/dk'ya çıkarılabilir.

Yan etki. Uzun süreli infüzyon ile böbrek yetmezliği ve ilacın vazokonstriktör etkileri ile ilişkili diğer komplikasyonlar (ekstremite kangreni) gelişebilir. İlacın damar dışına uygulanmasıyla, ekstravazat alanın bir fentolamin solüsyonu ile parçalanmasını gerektiren nekroz meydana gelebilir.

dopamin . Norepinefrinin öncüsüdür. Teşvik eder a- ve beta reseptörleri, sadece dopaminerjik reseptörler üzerinde spesifik bir etkiye sahiptir. Bu ilacın etkisi büyük ölçüde doza bağlıdır.

Kullanım endikasyonları: akut kalp yetmezliği, kardiyojenik ve septik şok; akut böbrek yetmezliğinin ilk (oligürik) aşaması.

Çözüm hazırlığı. Dopamin hidroklorür (dopamin) 200 mg'lık ampullerde mevcuttur. 400 mg ilaç (2 ampul), 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya %5 glikoz çözeltisi içinde seyreltilir. Bu solüsyonda dopamin konsantrasyonu 1600 ug/ml'dir.

İntravenöz uygulama için dozlar: 1) ilk uygulama hızı 1 μg / (kg-dak)'dır, ardından istenen etki elde edilene kadar artırılır;

2) küçük dozlar - 1-3 mcg / (kg-dak) intravenöz olarak uygulanır; dopamin esas olarak çölyak ve özellikle renal bölge üzerine etki ederek bu bölgelerde vazodilatasyona neden olur ve renal ve mezenterik kan akımında artışa katkıda bulunurken; 3) hızın 10 μg/(kg-dak)'a kademeli olarak artmasıyla, periferik vazokonstriksiyon ve pulmoner tıkayıcı basınç artışı; 4) yüksek dozlar - 5-15 mcg / (kg-dak) miyokardın beta 1-reseptörlerini uyarır, miyokardda norepinefrin salınımı nedeniyle dolaylı bir etkiye sahiptir, yani; belirgin bir inotropik etkiye sahip; 5) 20 mcg / (kg-dk) üzerindeki dozlarda dopamin, böbreklerde ve mezenterde vazospazma neden olabilir.

Optimal hemodinamik etkiyi belirlemek için hemodinamik parametrelerin izlenmesi gereklidir. Taşikardi meydana gelirse, dozun azaltılması veya daha fazla uygulamanın durdurulması önerilir. İnaktive olduğu için ilacı sodyum bikarbonat ile karıştırmayınız. Uzun süreli kullanım a- ve beta-agonistler, beta-adrenerjik düzenlemenin etkinliğini azaltır, miyokard, hemodinamik yanıtın tamamen kaybolmasına kadar, katekolaminlerin inotropik etkilerine karşı daha az duyarlı hale gelir.

Yan etki: 1) DZLK'de artış, taşiaritmilerin ortaya çıkması mümkündür; 2) yüksek dozlarda ciddi vazokonstriksiyona neden olabilir.

dobutamin(dobutrex). Belirgin bir inotropik etkiye sahip sentetik bir katekolamindir. Ana etki mekanizması stimülasyondur. beta reseptörler ve artan miyokardiyal kontraktilite. Dopamin'den farklı olarak, dobutaminin splanknik damar genişletici etkisi yoktur, ancak sistemik damar genişletici etkisi vardır. Kalp atış hızını ve DZLK'yi daha az artırır. Bu bağlamda, dobutamin, düşük CO, normal veya yüksek kan basıncının arka planına karşı yüksek periferik direnç ile kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Dobutamin kullanırken, dopamin gibi, ventriküler aritmiler mümkündür. Kalp atış hızında başlangıç seviyesinin %10'undan daha fazla bir artış, miyokardiyal iskemi bölgesinde bir artışa neden olabilir. Eşlik eden vasküler lezyonları olan hastalarda parmaklarda iskemik nekroz mümkündür. Dobutamin ile tedavi edilen birçok hastada sistolik kan basıncında 10-20 mm Hg artış ve bazı durumlarda hipotansiyon meydana geldi.

Kullanım endikasyonları. Dobutamin, özellikle ortalama kan basıncının 70 mm'nin üzerinde olduğu durumlarda, kardiyak (akut miyokard enfarktüsü, kardiyojenik şok) ve kardiyak olmayan (yaralanma sonrası, ameliyat sırasında ve sonrasında akut dolaşım yetmezliği) akut ve kronik kalp yetmezliği için reçete edilir. Hg Art., ve küçük daire sistemindeki basınç normal değerlerin üzerindedir. Artmış ventriküler dolum basıncı ve sağ kalbe aşırı yüklenme riski ile atayın, pulmoner ödeme yol açar; mekanik ventilasyon sırasında PEEP rejimi nedeniyle azalmış MOS ile. Dobutamin ile tedavi sırasında, diğer katekolaminlerde olduğu gibi, kalp atış hızı, kalp atış hızı, EKG, kan basıncı ve infüzyon hızının dikkatle izlenmesi gereklidir. Tedaviye başlamadan önce hipovolemi düzeltilmelidir.

Çözüm hazırlığı. 250 mg ilaç içeren bir şişe dobutamin, 250 ml% 5 glukoz çözeltisi içinde 1 mg / ml'lik bir konsantrasyona seyreltilir. SG iyonları çözünmeyi engelleyebileceğinden salin seyreltme solüsyonları önerilmez. Dobutamin solüsyonunu alkali solüsyonlarla karıştırmayın.

Yan etki. Hipovolemili hastalarda taşikardi görülebilir. P. Marino'ya göre, bazen ventriküler aritmiler görülür.

kontrendike hipertrofik kardiyomiyopati ile. Kısa yarı ömrü nedeniyle, dobutamin sürekli olarak intravenöz olarak uygulanır. İlacın etkisi 1 ila 2 dakika arasında ortaya çıkar. Kararlı plazma konsantrasyonunu oluşturmak ve maksimum etkiyi sağlamak genellikle 10 dakikadan fazla sürmez. Bir yükleme dozunun kullanılması önerilmez.

dozlar. Kalbin inme ve dakika hacmini artırmak için gerekli olan ilacın intravenöz uygulama hızı, 2.5 ila 10 μg / (kg-dak) arasında değişmektedir. Dozu 20 mcg / (kg-dk), daha nadir durumlarda - 20 mcg / (kg-dk) üzerine çıkarmak genellikle gereklidir. 40 µg/(kg-dk) üzerindeki dobutamin dozları toksik olabilir.

digoksin . Beta-adrenerjik agonistlerin aksine, dijital glikozitlerin uzun bir yarı ömrü (35 saat) vardır ve böbrekler tarafından elimine edilir. Bu nedenle, daha az yönetilebilirler ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanımları, olası komplikasyon riski ile ilişkilidir. Sinüs ritmi korunursa kullanımları kontrendikedir. Hipokalemi ile, hipoksinin arka planına karşı böbrek yetmezliği, digitalis zehirlenmesinin belirtileri özellikle sık görülür. Glikozitlerin inotropik etkisi, Ca2+ metabolizmasının uyarılmasıyla bağlantılı olan Na-K-ATPaz'ın inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Digoksin, VT'li atriyal fibrilasyon ve paroksismal atriyal fibrilasyon için endikedir. Yetişkinlerde intravenöz enjeksiyonlar için 0.25-0.5 mg'lık bir dozda kullanılır (% 0.025'lik bir çözeltinin 1-2 ml'si). Yavaş yavaş 10 ml %20 veya %40 glukoz solüsyonuna ekleyin. Acil durumlarda 0,75-1,5 mg digoksin 250 ml %5'lik dekstroz veya glukoz solüsyonunda seyreltilerek 2 saatte intravenöz olarak verilir.İlacın kan serumunda olması gereken düzeyi 1-2 ng/ml'dir.

VAZODİLATÖRLER

Nitratlar hızlı etkili vazodilatörler olarak kullanılır. Koroner olanlar da dahil olmak üzere damarların lümeninin genişlemesine neden olan bu grubun ilaçları, yük öncesi ve sonrası durumu ve sırasındaki durumu etkiler. şiddetli formlar yüksek dolum basıncına sahip kalp yetmezliği CO'yu önemli ölçüde artırır.

Nitrogliserin . Nitrogliserinin ana etkisi, damar düz kaslarının gevşemesidir. Düşük dozlarda venodilatör etki sağlarken, yüksek dozlarda arteriyolleri ve küçük arterleri genişleterek periferik damar direnci ve kan basıncında azalmaya neden olur. Doğrudan damar genişletici etkiye sahip olan nitrogliserin, miyokardın iskemik bölgesine kan akışını iyileştirir. Nitrogliserin ile dobutamin (10-20 mcg/(kg-dak)) kombinasyon halinde kullanımı, yüksek miyokardiyal iskemi riski taşıyan hastalarda endikedir.

Kullanım endikasyonları: anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, yeterli düzeyde kan basıncı ile kalp yetmezliği; pulmoner hipertansiyon; yüksek kan basıncı ile yüksek OPSS seviyesi.

Çözüm hazırlığı: 50 mg nitrogliserin 500 ml çözücü içinde 0.1 mg/ml konsantrasyona seyreltilir. Dozlar titrasyon ile seçilir.

İntravenöz uygulama için dozlar. Başlangıç dozu 10 mcg/dk (düşük doz nitrogliserin). Hemodinamik üzerinde net bir etki elde edilene kadar dozu - her 5 dakikada bir 10 mcg / dak (yüksek doz nitrogliserin) - kademeli olarak artırın. En yüksek doz 3 mcg/(kg-dk) kadardır. Doz aşımı durumunda hipotansiyon ve miyokardiyal iskemi alevlenmesi gelişebilir. Aralıklı uygulama tedavisi genellikle uzun süreli uygulamadan daha etkilidir. İntravenöz infüzyonlar için, ilacın önemli bir kısmı duvarlarına yerleştiğinden, polivinil klorürden yapılmış sistemler kullanılmamalıdır. Plastik (polietilen) veya cam şişelerden yapılmış sistemler kullanın.

Yan etki. Hemoglobinin bir kısmının methemoglobine dönüşmesine neden olur. Methemoglobin seviyesinin %10'a kadar artması siyanoz gelişimine ve daha fazlasına yol açar. yüksek seviye yaşam için tehlikeli. Yüksek methemoglobin seviyesini (% 10'a kadar) düşürmek için, intravenöz olarak bir metilen mavisi çözeltisi (2 mg / kg, 10 dakika) uygulanmalıdır [Marino P., 1998].

Bir nitrogliserin çözeltisinin uzun süreli (24 ila 48 saat) intravenöz uygulamasıyla, tekrarlanan uygulama durumlarında terapötik etkide bir azalma ile karakterize edilen taşifilaksi mümkündür.

Akciğer ödemi ile nitrogliserin kullanımından sonra hipoksemi oluşur. PaO 2'deki azalma, akciğerlerdeki kan şantındaki artışla ilişkilidir.

Yüksek dozda nitrogliserin kullandıktan sonra sıklıkla etanol intoksikasyonu gelişir. Bu, çözücü olarak etil alkol kullanılmasından kaynaklanmaktadır.

Kontrendikasyonlar: artmış kafa içi basınç, glokom, hipovolemi.

sodyum nitroprussid hem damarların hem de atardamarların düz kaslarını gevşeten hızlı etkili, dengeli bir damar genişleticidir. Kalp atış hızı üzerinde önemli bir etkisi yoktur ve kalp atışı. İlacın etkisi altında OPSS ve kalbe kan dönüşü azalır. Aynı zamanda koroner kan akımı artar, CO artar ama miyokardın oksijen ihtiyacı azalır.

Kullanım endikasyonları. Nitroprussid, düşük CO ile ilişkili şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda tercih edilen ilaçtır. Kalbin pompalama fonksiyonunda bir azalma ile miyokardiyal iskemi sırasında periferik vasküler dirençte hafif bir azalma bile CO'nun normalleşmesine katkıda bulunur. Nitroprussidin kalp kası üzerinde doğrudan bir etkisi yoktur, hipertansif krizlerin tedavisinde en iyi ilaçlardan biridir. Arteriyel hipotansiyon belirtileri olmayan akut sol ventrikül yetmezliği için kullanılır.

Çözüm hazırlığı: 500 mg (10 ampul) sodyum nitroprussid, 1000 ml solvent (konsantrasyon 500 mg/l) içinde seyreltilir. Işıktan iyi korunan bir yerde saklayın. Taze hazırlanmış çözeltinin kahverengimsi bir tonu vardır. Koyulaştırılmış solüsyon kullanıma uygun değildir.

İntravenöz uygulama için dozlar. İlk uygulama hızı 0,1 μg / (kg-dak) ile düşük bir CO - 0,2 μg / (kg-dak) arasındadır. -de hipertansif kriz tedavi 2 mcg/(kg-dk) ile başlar. Olağan doz 0,5 - 5 mcg / (kg-dak)'dır. Ortalama uygulama hızı 0.7 µg/kg/dk'dır. En yüksek terapötik doz 72 saat süreyle 2-3 mcg/kg/dk'dır.

Yan etki. -de uzun süreli kullanım siyanürlerle ilaç zehirlenmesi mümkündür. Bunun nedeni, nitroprusid metabolizması sırasında oluşan siyanürün etkisizleştirilmesinde yer alan vücuttaki (sigara içenlerde, yetersiz beslenme, B 12 vitamini eksikliği) tiyosülfit rezervlerinin tükenmesidir. Bu durumda baş ağrısı, halsizlik ve arteriyel hipotansiyonun eşlik ettiği laktik asidoz gelişimi mümkündür. Tiyosiyanat ile zehirlenme de mümkündür. Vücutta nitroprussidin metabolizması sırasında oluşan siyanürler tiyosiyanata dönüştürülür. İkincisinin birikmesi böbrek yetmezliğinde ortaya çıkar. Tiyosiyanatın plazmadaki toksik konsantrasyonu 100 mg/l'dir.

inotropik ilaçlar miyokardiyal kontraktiliteyi artıran ilaçlardır. En iyi bilinen inotropik ilaçlar kardiyak glikozitlerdir. 20. yüzyılın başında, neredeyse tüm kardiyoloji kardiyak glikozitlere dayanıyordu. Ve hatta 80'lerin başında. glikozitler ana kaldı ilaçlar kardiyolojide.

Kardiyak glikozitlerin etki mekanizması, sodyum-potasyum "pompasının" blokajıdır. Sonuç olarak, sodyum iyonlarının hücrelere akışı artar, sodyum iyonlarının kalsiyum iyonları ile değişimi artar, bu da miyokard hücrelerinde kalsiyum iyonlarının içeriğinde bir artışa ve pozitif bir inotropik etkiye neden olur. Ek olarak, glikozitler vagomimetik ve antiadrenerjik etkiler nedeniyle AV iletimini yavaşlatır ve kalp atış hızını (özellikle atriyal fibrilasyonda) yavaşlatır.

Atriyal fibrilasyonu olmayan hastalarda dolaşım yetmezliğinde glikozitlerin etkinliği çok yüksek değildi ve hatta sorgulandı. Bununla birlikte, özel olarak yürütülen çalışmalar, glikozitlerin pozitif bir inotropik etkiye sahip olduğunu ve sol ventrikül sistolik fonksiyonu bozulmuş hastalarda klinik olarak etkili olduğunu göstermiştir. Glikozitlerin etkinliğinin öngörücüleri şunlardır: kalp boyutunda bir artış, ejeksiyon fraksiyonunda bir azalma ve varlığı III tonları kalpler. Bu belirtileri olmayan hastalarda, glikozitlerin atanmasından etkilenme olasılığı düşüktür. Şu anda artık dijitalleşme uygulanmıyor. Anlaşıldığı üzere, glikozitlerin ana etkisi, tam olarak küçük dozlar reçete edilirken kendini gösteren nörovejetatif etkidir.

Zamanımızda, kardiyak glikozitlerin atanması için endikasyonlar açıkça tanımlanmıştır. Glikozitler, özellikle hastada atriyal fibrilasyon varsa, ciddi kronik kalp yetmezliğinin tedavisinde endikedir. Ve sadece atriyal fibrilasyon değil, aynı zamanda atriyal fibrilasyonun taşisistolik bir formu. Bu durumda glikozitler ilk tercih edilen ilaçlardır. Ana kardiyak glikozit digoksindir. Diğer kardiyak glikozitler artık neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Atriyal fibrilasyonun taşisistolik formu ile digoksin, ventriküler kasılmaların sıklığının kontrolü altında reçete edilir: hedef, dakikada yaklaşık 70 kalp atış hızıdır. 1,5 tablet digoksin (0,375 mg) alırken kalp atım hızını dakikada 70'e düşürmek mümkün değilse, P-blokerler veya amiodaron eklenir. olan hastalarda sinüs ritmişiddetli kalp yetmezliği (evre II B veya III-IV FC) varsa ve bir ACE inhibitörü ve bir diüretik almanın etkisi yetersizse digoksin reçete edilir. Kalp yetmezliği olan sinüs ritmi olan hastalarda digoksin günde 1 tablet (0.25 mg) dozunda reçete edilir. Aynı zamanda, yaşlı insanlar veya miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalar için, kural olarak, günde bir digoksin tabletinin (0.125-0.0625 mg) yarısı veya hatta dörtte biri yeterlidir. İntravenöz glikozitler çok nadiren reçete edilir: sadece akut kalp yetmezliğinde veya taşisistolik atriyal fibrilasyon formu olan hastalarda kronik kalp yetmezliğinin dekompansasyonunda.
Bu tür dozlarda bile: günde 1/4 ila 1 tablet digoksin, kardiyak glikozitler, ciddi kalp yetmezliği olan ciddi hastaların refahını ve durumunu iyileştirebilir. Daha yüksek dozlarda digoksin alındığında kalp yetmezliği olan hastalarda mortalitede artış gözlenir. Hafif kalp yetmezliğinde (evre II A), glikozitler işe yaramaz.
Glikozitlerin etkinliği için kriterler, refahın iyileştirilmesi, kalp atış hızında azalma (özellikle atriyal fibrilasyon ile), diürezde artış ve çalışma kapasitesinde artıştır.
Zehirlenmenin ana belirtileri: aritmi oluşumu, iştahsızlık, mide bulantısı, kusma, kilo kaybı. Küçük dozlarda glikozitler kullanıldığında, zehirlenme, özellikle digoksin kandaki digoksin konsantrasyonunu artıran amiodaron veya verapamil ile birleştirildiğinde çok nadiren gelişir. Zehirlenmenin zamanında tespit edilmesiyle, ilacın geçici olarak kesilmesi ve müteakip doz azaltımı genellikle yeterlidir. Gerekirse, taşiaritmiler için ek olarak% 2 -200.0 potasyum klorür ve / veya% 25 -10.0 magnezyum sülfat (AV blokajı yoksa) - lidokain, bradiaritmiler için - atropin kullanın.

Kardiyak glikozitlere ek olarak, glikozit olmayan inotropik ilaçlar da vardır. Bu ilaçlar sadece akut kalp yetmezliği veya kronik kalp yetmezliği olan hastalarda şiddetli dekompansasyon durumlarında kullanılır. Glikosit olmayan ana inotropik ilaçlar şunları içerir: dopamin, dobutamin, epinefrin ve norepinefrin. Bu ilaçlar, hastanın durumunu stabilize etmek, onu dekompansasyondan çıkarmak için sadece intravenöz olarak uygulanır. Bundan sonra başka ilaçlar almaya geçerler.

Glikozit olmayan inotropik ilaçların ana grupları:
1. Katekolaminler ve türevleri: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sentetik sempatomimetikler: dobutamin, isoproterenol.
3. Fosfodiesteraz inhibitörleri: amrinon, milrinon, enoksimon (imobendan veya vesnarinon gibi ilaçlar, fosfodiesteraz'ı inhibe etmenin yanı sıra, zardan geçen sodyum ve/veya kalsiyum akımını doğrudan etkiler).

Tablo 8
Glikozit olmayan inotropik ilaçlar

İlaç	İlk infüzyon hızı, mcg/dk	Yaklaşık maksimum infüzyon hızı
Adrenalin		10 µg/dk
norepinefrin		15 µg/dk

dobutamin (dobutrex)
izoproterenol
		700 mcg/dk
vazopressin

Norepinefrin. 1- ve α-reseptörlerinin uyarılması artmış kontraktiliteye ve vazokonstriksiyona neden olur (fakat koroner ve serebral arterler genişler). Refleks bradikardi sıklıkla not edilir.

dopamin. Norepinefrinin öncüsü ve sinir uçlarından norepinefrin salınımını teşvik eder. Dopamin reseptörleri böbrek damarlarında, mezenterde, koroner ve serebral arterlerde bulunur. Bunların uyarılması hayati organlarda vazodilatasyona neden olur. önemli organlar. Yaklaşık 200 mikrogram/dk'ya kadar (3 mikrogram/kg/dk'ya kadar) infüze edildiğinde vazodilatasyon sağlanır (“böbrek” dozu). Dopamin infüzyon hızının 750 μg / dak'dan fazla artmasıyla, a-reseptörlerinin uyarılması ve vazokonstriktör etki ("presör" dozu) hakim olmaya başlar. Bu nedenle, dopamini nispeten düşük bir oranda, yaklaşık olarak 200 ila 700 µg/dak aralığında uygulamak mantıklıdır. Daha yüksek oranda dopamin verilmesi gerekiyorsa dobutamin infüzyonuna bağlanmaya veya norepinefrin infüzyonuna geçmeye çalışırlar.

Dobutamin. 1-reseptörlerin seçici uyarıcısı (ancak, 2- ve α-reseptörlerinin hafif bir uyarımı da vardır). Dobutaminin eklenmesiyle, pozitif bir inotropik etki ve orta derecede vazodilatasyon not edilir.
Dirençli kalp yetmezliğinde, birkaç saatten 3 güne kadar süren dobutamin infüzyonu kullanılır (tolerans genellikle 3 günün sonunda gelişir). Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda periyodik dobutamin infüzyonunun olumlu etkisi, 1 aya kadar veya daha uzun süre devam edebilir.

Miyokardiyumun kasılma işlevi, dolaşım sistemindeki anahtar bağlantılardan biridir. Kasılma, miyokardiyal kasılma proteinleri ve sitozol kalsiyum iyonlarının etkileşiminden kaynaklanır. Kasılmayı artırmak için aşağıdaki ana patofizyolojik yaklaşımlar vardır.

Kalsiyum iyonlarının hücre içi içeriğinde artış.

Kasılabilir proteinlerin kalsiyum iyonlarına artan duyarlılığı.

İlk yaklaşım, aşağıdaki mekanizmalar kullanılarak uygulanabilir (Şekil 14-1).

Na +, K + bağımlı ATPaz'ın inhibisyonu ve sodyum ve potasyum iyonlarının değişimini yavaşlatır. Bu şekilde hareket eden ilaçlar arasında kardiyak glikozitler bulunur.

β-adrenerjik stimülasyon (dobutamin, dopamin) veya fosfodiesteraz inhibisyonu (milrinon * amrinon *) ile cAMP konsantrasyonunda bir artış. cAMP, kalsiyum iyonlarının hücreye girişini artıran voltaj kapılı kalsiyum kanal proteinlerini fosforile eden protein kinazları aktive eder.

Reçeteleme sırasında kardiyomiyositlerin kasılma proteinlerinin kalsiyum iyonlarına duyarlılığında bir artış kaydedilmiştir. yeni Grup inotropik ilaçlar - "kalsiyum hassaslaştırıcılar" (levosimendan).

14.1. Kardiyak glikozitler

Negatif kronotropik, nöromodülatör ve pozitif inotropik etkileri nedeniyle kardiyak glikozitler sıklıkla kalp yetmezliğinde kullanılır. 200 yılı aşkın süredir bu ilaç grubuna olan ilgi azaldı ve yeniden yoğunlaştı. Şu anda bile, kardiyak glikozitlerin klinik kullanımının bazı yönleri belirtilmemiştir, dolayısıyla bu ilaçlarla ilgili çalışmaların tarihi devam etmektedir.

Pirinç. 14.1. Pozitif inotropik etkiye sahip ilaçların etki mekanizması. AC - adenilat siklaz, PK - protein kinaz, PDE - fosfodiesteraz, SR - sarkoplazmik retikulum.

sınıflandırma

Geleneksel olarak, kardiyak glikozitler polar (hidrofilik) ve polar olmayan (lipofilik) olarak ayrılır. Polar (hidrofilik) kardiyak glikozitler suda iyi çözünür, ancak lipitlerde zayıf bir şekilde çözünür, gastrointestinal sistemde yeterince adsorbe edilmez, plazma proteinlerine zayıf bir şekilde bağlanır, zorlukla biyotransformasyona uğrar ve esas olarak böbrekler tarafından atılır. Bu kardiyak glikozit grubu, strofantin-K, asetilstrofantin* ve vadi zambağı glikozidini içerir.

Daha fazla lipofilik ilaç, gastrointestinal sistemde daha iyi emilir, kan proteinleri ile daha fazla ilişkilidir ve karaciğerde metabolize edilir. Lipofilisitedeki artışa göre kardiyak glikozitler şu şekilde sıralanabilir: lanatoside C, digoksin, metildigoksin, digitoksin.

Klinik uygulamada, şu anda genellikle digoksin, lanatosid C ve strophanthin-K reçete edilmektedir. Digitoksin nedeniyle nadiren kullanılır uzun dönem yarım hayat. Vadideki zambak glikozitinin farmakodinamik etkileri, kardiyak glikozit preparatları arasında en az belirgin olanıdır. Strofantin-K sabit koşullarda kullanılır. Bu nedenle, digoksin klinik uygulamada en yaygın şekilde kullanılmaktadır. Metildigoksin digocinden farklıdır.

daha eksiksiz emilim, ancak bu, ana farmakodinamik parametreleri önemli ölçüde etkilemez, bu nedenle metildigoksin pratikte kullanılmaz.

Etki mekanizması ve ana farmakodinamik etkiler

Kardiyak glikozitlerin etki mekanizması, kalsiyum iyonları ile değiştirilen sodyum iyonlarının hücre içi içeriğinde bir artışa yol açan Na +, K + -bağımlı ATPaz'ı inhibe etmektir. Bu değişikliklerin bir sonucu olarak, sarkoplazmik retikulumdaki kalsiyum iyonlarının hücre içi konsantrasyonu artar. Bir aksiyon potansiyeli oluştuğunda, daha fazla kalsiyum iyonu kardiyomiyositlerin sitozolüne girer ve troponin C ile etkileşime girer. Kardiyak glikozitlerin etkisinin nihai sonucu, başka bir kontraktil protein olan miyozin ile iletişim için mevcut olan aktin aktif bölgelerinin sayısında bir artıştır. kardiyomiyosit kontraktilitesinde bir artış eşlik eder. Aynı zamanda, miyokard hücrelerinde kalsiyum iyonlarının içeriğindeki bir artış ve potasyum iyonlarının konsantrasyonundaki bir azalma nedeniyle, belirli durumlarda, çeşitli aritmilerle (pozitif batmotropik etki) kendini gösteren kardiyomiyositlerin elektriksel kararsızlığı gelişir.

Kardiyak glikozitlerin pozitif inotropik etkisi, miyokardiyal kasılmanın gücünü ve hızını arttırmaktır. Miyokardiyal kontraktilitedeki artışın bir sonucu olarak, kan dolaşımının atım ve dakika hacimleri artar. Kalbin sistol sonu ve diyastol sonu hacimlerindeki azalmaya bağlı olarak kalp hacmi küçülür ve bu organın oksijen ihtiyacı azalır.

Kardiyak glikozitlerin negatif dromotropik etkisi, atriyoventriküler düğümün refrakter periyodunun uzamasında kendini gösterir, bu nedenle birim zamanda bu bağlantıdan geçen impulsların sayısı azalır. Bu etki nedeniyle, atriyal fibrilasyon için kardiyak glikozitler reçete edilir. Atriyal fibrilasyonda, atriyoventriküler düğüme dakikada 400-800 impuls girer, ancak ventriküllere yalnızca 130-200 impuls geçer (yaşa ve atriyoventriküler düğümün işlevsel durumuna bağlı olarak, bu aralık daha geniş olabilir ve dakikada 50-300 impulsa ulaşabilir. dakika). Kardiyak glikozitler refrakter periyodu arttırır ve atriyoventriküler düğümün "verimini" dakikada 60-80'e düşürür. Bu durumda, diyastol uzar, bu da iyileştirilmiş ventriküler dolum ve sonuç olarak kalp debisinde bir artış ile sonuçlanır.

Atriyoventriküler blokajı olan hastalarda, kardiyak glikozitlerin atanması atriyoventriküler durumu daha da kötüleştirebilir.

küler iletim ve nöbet oluşumu Morgagni-Adams-Stokes. Wolff-Parkinson-White sendromu ile kombinasyon halinde atriyal fibrilasyonda, kardiyak glikozitler, uyarmanın atriyoventriküler bileşkeden geçiş süresini uzatarak, atriyoventriküler düğümü atlayarak dürtüleri iletmek için ek yolların refrakter süresini azaltır; ventriküllere iletilen impulsların sayısı.

Kardiyak glikozitlerin negatif kronotropik etkisi, sinüs düğümünün otomatizmindeki azalmaya bağlı olarak kalp atış hızında bir azalma ile karakterize edilir. Bu, aortik ark ve karotis sinüsün baroreseptörlerinin uyarılması sırasında vagus sinirinin tonunun artmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar.

AT son yıllar Düşük dozlarda bile ilaç alırken gelişen kardiyak glikozitlerin nöromodülatör etkisine büyük önem verilmektedir. Aynı zamanda, kan plazmasındaki norepinefrin içeriğinde bir azalma ile kendini gösteren sempatoadrenal sistemin aktivitesinin inhibisyonu not edilir. Renal tübüllerin epitel hücrelerinde Na+, K+'ya bağımlı ATPaz'ın inhibisyonu ile sodyum iyonlarının geri emilimi azalır ve bu iyonların distal tübüllerdeki konsantrasyonu artar, buna renin sekresyonunda bir azalma eşlik eder.

Farmakokinetik

Digoksinin emilimi büyük ölçüde ilacı bağırsak lümenine “atan” enterosit taşıma proteini glikoprotein P'nin aktivitesine bağlıdır. Karaciğerdeki kardiyak glikozitlerin metabolizması ilaçların polaritesine bağlıdır (bu rakam lipofilik ilaçlar için daha yüksektir) (Tablo 14-1). Sonuç olarak, digoksinin biyoyararlanımı %50-80 ve lanatosid C - %15-45'tir.

Tablo 14-1. Kardiyak glikozitlerin temel farmakokinetik parametreleri

Kana girdikten sonra kardiyak glikozitler, değişen derecelerde plazma proteinlerine bağlanır. Kan plazma proteinleri için en yüksek afinite, düşük polarite için ve en küçük - polar kardiyak glikozitler için belirtilmiştir.

Kardiyak glikozitler geniş bir dağılım hacmine sahiptir, yani. esas olarak dokularda birikir. Örneğin, digoksinin dağılım hacmi yaklaşık 7 L/kg'dır. Bunun nedeni, bu grubun ilaçlarının iskelet kaslarının Na + , K + -bağımlı ATPaz'ına bağlanmasıdır, bu nedenle vücutta kardiyak glikozitler esas olarak iskelet kaslarında biriktirilir. Yağ dokusunda, bu grubun ilaçları zayıf bir şekilde nüfuz eder, bu da pratik değer: obezitesi olan hastalarda, dozun hesaplanması gerçek değil ideal vücut ağırlığı dikkate alınarak yapılmalıdır. Öte yandan ciddi kalp yetmezliğinde kaşeksi varlığını da hesaba katmak gerekir.

Hastaların yaklaşık% 10'u, bağırsak mikroflorasının etkisi altında digoksinin inaktif dihidrodigoksine işlenmesinden oluşan "bağırsak" metabolizmasına dikkat çeker. nedeni bu olabilir düşük içerik kan plazmasındaki ilaçlar.

Kullanım endikasyonları ve dozaj rejimi

Aslında, kardiyak glikozitlerin atanması için endikasyonlar, bu ilaçların klinik uygulamada kullanımının 200 yılı aşkın bir süredir biraz değişmiştir: bunlar kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyondur. Bazen AV resiprokal taşikardiyi önlemek için kardiyak glikozitler kullanılır.

Kalp yetmezliğinin patogenezi hakkındaki fikirlerin geliştirilmesi, yeni ilaçların yaratılması, kanıta dayalı tıbba dayalı tedavi ilkelerinin klinik uygulamaya girmesi sayesinde, kardiyak glikozitlerle farmakoterapi temelden değişti.

Kardiyak glikozitlerin atanmasına ilişkin endikasyonlar göz önüne alındığında, öncelikle sinüs ritmi ve atriyal fibrilasyon ile kalp yetmezliği ayırt edilmelidir. Geçen yüzyılın 80-90'larının başında, ACE inhibitörlerinin geliştirilmesinden sonra, kalp yetmezliğinin tedavisine yönelik yaklaşımlar değişti, bu nedenle artık bu hastalığı ve sinüs ritmini kullanmadan şiddetli hastaları etkili bir şekilde tedavi etmek mümkün. kardiyak glikozitler. Kardiyak glikozitleri reçete ederken dikkatli olunması gerektiği, pozitif inotropik etkiye sahip ilaçların klinik deneylerinin sonuçlarıyla doğrulandı: springrinone *, xamoterol *, milrinone * ve bir dizi başka inotropik ilacın alınmasıyla mortalitede bir artış bulundu. . Atriyal fibrilasyonlu kalp yetmezliğinde, β-blokerler klinik uygulamada henüz yaygın olarak kullanılmadığından ve bir yandan dihidropiridin olmayan serilerin yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri olduğundan, kardiyak glikozitler tercih edilen ilaçlar olmaya devam etti.

kardiyak glikozitler gibi kalp hızında önemli bir azalmaya neden olmazlar, diğer yandan hastalığın seyrini olumsuz etkilerler. 1997'de, digoksinin hastalığın prognozunu etkilemediğinin kanıtlandığı büyük bir plasebo kontrollü çalışmanın (sinüs ritmi ile kalp yetmezliği olan 7000 hasta) sonuçları yayınlandı; bununla birlikte digoksin, kalp yetmezliğinin klinik tablosunu iyileştirerek, bu hastalığa ve sinüs ritmine sahip bazı hastaların tedavisinde, örneğin yeterli dozda ACE inhibitörü atanmasına rağmen devam eden şiddetli kalp yetmezliği semptomları olan hastalarda değerini korur. , diüretikler ve β-blokerler .

Şu anda, β-blokerler, atriyal fibrilasyonu ve kalp yetmezliği olan hastalarda, yani kardiyak glikozitlerin geleneksel olarak kullanıldığı bir durumda. Digoksine küçük dozlarda metoprolol, karvedilol veya bisoprolol eklemek ve ardından bunları titre etmek yaygın hale gelmektedir. Kalp atış hızı düştükçe, digoksin dozu azaltılabilir (tamamen ortadan kaldırılana kadar).

Yüksek bir dağılım hacmi, ilacın bir denge konsantrasyonu oluşturulmadan önce dokularda birikmesinin zaman aldığının bir işareti olarak kabul edilir. Bu süreci hızlandırmak için ilacın idame dozuna geçişle birlikte bir yükleme doz rejimi (dijitalleştirme) kullanılır. Klasik ilkelere göre klinik farmakoloji, dijitalleşme kalp yetmezliği tedavisinde zorunlu bir adımdır. Şu anda, hastanın kardiyak glikozitlere karşı bireysel duyarlılığını tahmin etmek imkansız olduğundan, dijitalizasyon nadiren yapılmaktadır. Ayrıca kalp yetmezliğinin tedavisinde vazodilatatörler (nitratlar), nörohumoral antagonistler gibi yeni yaklaşımların tanıtılması ( ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri), inotropik ilaçlar (dobutamin ve dopamin), hastanın dijitalleşme durumunun stabilizasyonunu sağlar. Kalp yetmezliği olan hastalarda (elektrolit dengesi ve asit-baz bozuklukları, kandaki kardiyak glikozit konsantrasyonunu artıran ilaçlar almak) glikozit zehirlenmesi için çeşitli risk faktörlerinin varlığını da dikkate almalıdır. Dijitalleştirme bazen, belirgin kalp yetmezliği belirtileri olmadığında taşisistolik bir atriyal fibrilasyon formu ile gerçekleştirilir. Digoksinin yükleme dozu aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir.

Yükleme dozu \u003d (7 l / kg x ideal vücut ağırlığı x 1,5 μg / l) 0,65, burada 7 l / kg digoksinin dağılım hacmidir, "ideal vücut ağırlığı" hesaplanır

obez hastalar için nomograma göre (kaşeksi ile gerçek vücut ağırlığı dikkate alınır), 1.5 μg / l ilacın kan plazmasındaki terapötik konsantrasyonu, 0.65 digoksinin biyoyararlanımıdır.

Doygunluk, digoksinin intravenöz uygulaması ile gerçekleştirilirse, biyoyararlanım dışında aynı formül kullanılır. Bir yükleme dozu atanmasıyla dijitalleşmeye hızlı denir.

İlaç digoksinden çok daha az sıklıkla kullanıldığından, lanatosid C için dozlama rejimi ayrıntılı olarak geliştirilmemiştir. Strofantin-K için bu parametrelerin hesaplanması, ilaçlar kısa bir süre kullanıldığından ve dozaj formu strophanthin-K'yi içeri almak için değildir.

Digoksin idame dozu, hastanın yaşına, böbrek fonksiyonunun durumuna, kalp atış hızına, eşzamanlı tedaviye ve ilacın bireysel tolerabilitesine bağlı olarak 0.0625-0.5 mg/gün'dür. Temel farmakokinetik prensiplere dayalı olarak, bir digoksin idame dozu hesaplanabilir. İlk olarak, digoksin klerensi aşağıdaki formülle belirlenir:

Kalp yetmezliğinde farklı bir formül kullanılır (böbreklerin ve karaciğerin azalmış perfüzyonu dikkate alınarak):

Bu formül, elde edilen farmakokinetik parametrelerin işlenmesiyle türetilmiştir. Büyük bir sayı digoksin alan kalp yetmezliği olan hastalar. ml/dak cinsinden ifade edilen değer l/güne dönüştürülür.

Kreatinin klirensi, Cockcroft-Goll formülü kullanılarak belirlenebilir.

Kadınlar için sonuç 0,85 ile çarpılır.

Şu anda, digoksin tedavisi hemen bir idame dozu ile başlatılırken, ilacın denge konsantrasyonu 4-6 yarı ömürden sonra not edilir. Bu doyma hızına yavaş dijitalleşme denir.

Terapötik ilaç takibi

Kan plazmasındaki digoksin konsantrasyonunun belirlenmesi, ilacın etkinliğini ve güvenliğini izlemek için standart bir yöntemdir. Kandaki digoksinin terapötik aralığı 1-2 ng/ml'dir (0.5-1.5 μg/l). İlacın ana farmakodinamik etkilerinin (pozitif inotropik ve negatif kronotropik) doza bağlı olduğu bilinmektedir, bu nedenle, klinik farmakolojinin temel ilkelerine göre, kalp yetmezliği olan hastaların tedavisinde olağan uygulama, maksimum tolere edilen dozlar tıbbi ürün en büyük terapötik etki için. Ancak, birkaç büyük çalışmanın sonuçlarına dayanarak, bu yaklaşım revize edilmiştir.

Kan plazmasındaki terapötik ve toksik digoksin konsantrasyonlarının sıklıkla "örtüştüğü" biliniyordu.

Digoksinin kesilmesiyle kalp yetmezliğinin seyrinin kötüleştiği gösterilmiştir, ancak bu, ilacın kesilmeden önceki kan plazmasındaki ilacın konsantrasyonuyla (düşük veya yüksek) ilişkili değildir.

Digoksinin nöromodülatör etkisinin (kandaki renin aktivitesinde ve norepinefrin konsantrasyonunda azalma) kan plazmasındaki düşük digoksin içeriğinde zaten ortaya çıktığı ve bu etkinin konsantrasyonundaki artışla artmadığı kanıtlanmıştır. uyuşturucu.

Kalp yetmezliği ve sinüs ritmi olan hastalar arasında en yüksek öldürücülük, plazma digoksin içeriği 1,5 ng/ml'nin üzerinde olan grupta kaydedilmiştir.

Bu nedenle, şu anda kardiyak glikozitlerin klinik kullanımındaki ana eğilim, tolere edilen maksimum dozların reddedilmesidir.

Yan etkiler

Glikozid intoksikasyonu sıklığı %10-20'dir. Bunun nedeni düşük enlem terapötik eylem kardiyak glikozitler (toksik ilaç dozları, optimal terapötik dozları en fazla 1.8-2 kat aşar). Kardiyak glikozitler, belirgin bir birikme yeteneği ile karakterize edilir ve hastalarda bu ilaçlara karşı bireysel tolerans çok geniş bir aralıkta değişir. En düşük tolerans, kural olarak ciddi hastalarda not edilir.

Glikozit zehirlenmesinin gelişimine katkıda bulunan faktörler aşağıda sunulmuştur.

Yaşlı yaş.

Geç evre CHF.

Kalbin şiddetli dilatasyonu.

Akut miyokard infarktüsü.

Şiddetli miyokardiyal iskemi.

Miyokardın enflamatuar lezyonları.

Herhangi bir etiyolojinin hipoksisi.

Hipokalemi ve hipomagnezemi.

hiperkalsemi.

Tiroid bezinin disfonksiyonu.

Sempatik sinir sisteminin artan aktivitesi.

Solunum yetmezliği.

Böbrek ve karaciğer yetmezliği.

Asit-baz bozuklukları (alkaloz).

Hipoproteinemi.

Elektropuls tedavisi.

Glikoprotein P'nin genetik polimorfizmi. Klinik bulgular digitalis zehirlenmesi aşağıda listelenmiştir.

Kardiyovasküler sistem: ventriküler ekstrasistol (sıklıkla bigeminy, politopik ventriküler ekstrasistol), nodal taşikardi, sinüs bradikardi, sinoatriyal blok, atriyal fibrilasyon, AV blok.

Gastrointestinal: anoreksiya, mide bulantısı, kusma, ishal, karın ağrısı, bağırsak nekrozu.

Görme organı: nesnelerin sarı-yeşil renklenmesi, gözlerin önünde uçar, görme keskinliğinde azalma, nesnelerin küçültülmüş veya büyütülmüş biçimde algılanması.

Sinir sistemi: uyku bozuklukları, baş ağrısı, baş dönmesi, nörit, parestezi.

Hematolojik bozukluklar: trombositopenik purpura, epistaksis, peteşi.

Herhangi bir organ veya sistemden bir belirti bile ortaya çıkarsa zehirlenmeden şüphelenilmelidir. Kural olarak, kardiyak glikozitlerle zehirlenmenin en erken semptomu anoreksi ve / veya mide bulantısıdır.

Ses tıbbi önlemler glikozit zehirlenmesinde, öncelikle CCC'deki hasara bağlıdır, yani. aritmiler. Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa kardiyak glikozitler kesilmeli, EKG çekilmeli ve kan plazmasındaki potasyum ve digoksin içeriği belirlenmelidir. Ventriküler aritmiler durumunda antiaritmik ilaçların atanması için endikasyonlar varsa, sınıf IB ilaçlar (lidokain veya meksil-

kalay), çünkü bu ilaçlar atriyal miyokardın ve AV düğümünün iletimini etkilemez. Antiaritmik ilaçlar sadece intravenöz olarak kullanılır, çünkü bu durumda etkiye bağlı olarak dozu hızlı bir şekilde ayarlamak mümkündür. İçeride antiaritmik ilaçlar reçete edilmez.

Supraventriküler aritmilerin tedavisi için endikasyonlar varsa, β-blokerler veya yavaş kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir, ancak yalnızca AV iletimi kontrol ediliyorsa kullanılabilir.

Şiddetli bradikardi, sinoatriyal veya AV blokajı ile m-antikolinerjikler uygulanır. β-adrenerjik agonistlerin kullanımı, kardiyak glikozitlerin aritmojenik etkisindeki olası artış nedeniyle tehlikelidir. verimsizlik ile ilaç tedavisi geçici ilerleme hızına karar verin.

Eşlik eden hipokalemi ile potasyum preparatları intravenöz olarak reçete edilir. Hastanın aritmileri varsa, potasyum içeren ilaçlar da kandaki bu elementin normal içeriği ile belirtilir. Bununla birlikte, potasyumun AV iletiminde bir yavaşlamaya neden olduğu, dolayısıyla AV düğümü boyunca iletim ihlalleri durumunda (blokaj) hatırlanmalıdır. I-II derecesi) glikozit intoksikasyonu durumunda, potasyum preparatları dikkatle uygulanmalıdır.

En etkili, ancak pahalı tedavi yöntemi, digoksine karşı antikorların verilmesidir. 30-60 dakika içinde olumlu bir etki (aritmileri durdurma) gelişir. Kardiyak glikozitler ile zehirlenme için geleneksel panzehirler (sodyum dimerkaptopropansülfonat, edetik asit) kanıta dayalı tıp açısından değerlendirilmemiştir.

Kontrendikasyonlar

Glikozit zehirlenmesi, kardiyak glikozitlerin atanmasına mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. göreceli kontrendikasyonlar sinüs düğümü zayıflığı sendromu ve I-II dereceli AV blokajı (sinüs düğümü işlev bozukluğunu ağırlaştırma ve AV düğümü yoluyla iletimi daha da yavaşlatma tehlikesi), ventriküler aritmiler (aritmi amplifikasyonu tehlikesi), Wolff-Parkinson-White sendromu ile birlikte atriyal fibrilasyon , sinüs bradikardisi. Sol ventrikülün sistolik fonksiyonunda bozulma olmayan kalp yetmezliği durumlarında (hipertrofik kardiyomiyopati, aort darlığı, sinüs ritmi ile mitral darlık, konstriktif perikardit) kardiyak glikozitlerin kullanılması uygun değildir.

Etkinlik ve güvenlik değerlendirmesiverimlilik işareti

Kardiyak glikozitler ile tedavinin etkinliği değerlendirilirken stabil ve dekompanse kalp yetmezliği ayrılmalıdır. Dekompansasyon ile farmakoterapi, tüm ana ilaç gruplarının (diüretikler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri, nitratlar) doz rejiminin değiştirilmesini (veya reçetelenmesini) içeren entegre bir yaklaşım sağlar. Kardiyak glikozitler bu yaklaşımın ayrılmaz bir parçasıdır. Tedavinin sonuçları, tüm ilaçların rasyonel kullanımına bağlı olacaktır. Örneğin, diüretik tedavisinin yetersiz etkinliği koşullarında atriyal fibrilasyonda kalp hızında bir azalma elde etmek zordur. Öte yandan, hasta preload ve afterload'u etkileyen ve Frank-Starling yasasına göre inotropik fonksiyonu değiştiren ilaçlar aldığından, kardiyak kontraktilitedeki artışın yalnızca kardiyak glikozitlerin reçetelenmesinden kaynaklandığını varsaymak yanlıştır. kalbin. Bu nedenlerden dolayı, kardiyak glikozitlerin dekompansasyondaki etkinliğinin değerlendirilmesi, tüm terapötik önlemler kompleksinin etkisini yansıtır (kandaki digoksin içeriğinin terapötik aralık içinde olması şartıyla). Stabil kalp yetmezliğinde, doktorun devam eden tedaviye kardiyak glikozitleri eklediği bir durumda, nefes darlığının dinamikleri, 6 dakikalık yürüme testinin sonuçları, kalp hızı yalnızca kardiyak glikozitlerin etkisini yansıtır (eşzamanlı tedavi değişmediyse) ).

Güvenlik değerlendirmesi

Glikozit zehirlenmesinin önlenmesi ve teşhisi için güvenlik değerlendirmesi gereklidir. "Kardiyak glikozitlerle zehirlenme", kardiyak glikozitleri alırken ortaya çıkan bir dizi istenmeyen klinik ve araçsal değişikliği yansıtan, tarihsel olarak yerleşmiş bir terimdir. Zehirlenme belirtilerinin gelişmeden önce ortaya çıkabileceğine dikkat edilmelidir. klinik etki ve daha önce bu tür vakalar gerçek zehirlenmeden farklıydı ve bu ilaç grubuna karşı hoşgörüsüzlük olarak adlandırılıyordu. Şu anda, "glikozit zehirlenmesi" terimi, hoşgörüsüzlük kavramını içermektedir. Zehirlenmeyi önlemek için başlıca önlemler aşağıda verilmiştir.

Zehirlenme belirtilerini belirlemek için hastayı sorgulamak.

Nabız ve kalp atış hızı kontrolü.

EKG analizi.

Kandaki potasyum içeriğinin izlenmesi, böbrek fonksiyonu (kandaki kreatinin ve üre konsantrasyonu).

Kardiyak glikozitler ile olumsuz etkileşime giren eş zamanlı ilaçların doz ayarlaması.

Kan plazmasındaki digoksin içeriğinin kontrolü.

Kardiyak glikozitlerle tedavi sırasında elektrokardiyogramda meydana gelen değişikliklerin (segmentin "çukur şekilli" depresyonu) dikkate alınması gerekir. ST, aralık kısaltma QT, diş değişiklikleri T), Bu ilaçların kan plazmasındaki konsantrasyonları ile korelasyon göstermezler ve tek başlarına kardiyak glikozitlerle doygunluk veya zehirlenme göstergeleri olarak kabul edilmezler.

Etkileşim

Digoksin bir dizi ilaçla etkileşime girer (uygulama 3, bkz.). Hemen hemen tüm ilaçlarla digoksin reçete edilirken farmakodinamik etkileşim göz önünde bulundurulmalıdır. antiaritmik ilaçlar(sınıf IB hariç), çünkü bu durumda kulakçıklar ve atriyoventriküler düğüm yoluyla iletimin engellenmesi mümkündür.

14.2. Adrenoreseptör Agonistleri

Bu inotropik ilaç alt grubunun ilaçları arasında dobutamin, dopamin, epinefrin ve norepinefrin bulunur. Adrenoreseptör agonistlerinin pozitif inotropik etkisi, kalbin β 1 -adrenerjik reseptörlerinin uyarılmasından, adenilat siklaz ile etkileşime giren G-protein sisteminin aktivasyonundan kaynaklanır, bu da cAMP üretiminde bir artışa, kalsiyum içeriğinde bir artışa yol açar. sitozol ve pozitif inotropik etkinin gelişimi.

Adrenoreseptör agonistleri ayrıca bir vazokonstriktör etkiye sahiptir, bu nedenle bu ilaçlar, diüretik ilaçlara, kardiyak glikozitlere ve vazodilatörlere dirençli olanlar dahil olmak üzere akut ve kronik kalp yetmezliğinde kullanılır. Pozitif bir inotropik etki, β 1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasının bir sonucudur, ancak ek özelliklere ve kullanılan dozlara bağlı olarak, ilaçların periferik vasküler ton, renal kan akışı ve kan basıncı üzerinde farklı etkileri vardır (Tablo 14-2). .

Tablo 14-2. Adrenoseptör agonistlerinin etkileri

Tablonun sonu. 14-2

dobutamin

Dobutamin, iki izomerden oluşan sentetik bir agonisttir. β-adrenerjik reseptörlerin uyarılması, (+)-izomer ile ve a-adrenerjik reseptörler - (-)-izomer ile ilişkilidir. Bununla birlikte, (+)-izomerin a-adrenerjik reseptörleri bloke etme kabiliyeti nedeniyle ilacın a-adrenerjik etkileri pratik olarak ifade edilmez. İntravenöz dobutamin uygulamasıyla, miyokardiyal kontraktilitedeki artış, ön yük ve art yükteki azalma nedeniyle kalp debisinde doza bağlı bir artış kaydedilmiştir. Orta dozlarda reçete edildiğinde, dobutaminin kan basıncı üzerinde çok az etkisi vardır (muhtemelen, a-adrenerjik reseptörlerin blokajına bağlı periferik vazokonstriksiyon, β2-adrenerjik reseptörler üzerindeki etkinin aracılık ettiği vazodilatasyon ile dengelenir). İlacın kullanımı sırasında pulmoner dolaşımdaki vasküler direnç azalır. Kısa yarı ömür nedeniyle, dobutamin sürekli olarak uygulanmalıdır. Hasta β-bloker alıyorsa, dobutamin aktivitesi azalabilir. Bu durumda, gizli bir a-adrenerjik etki (periferik damarların daralması ve kan basıncında bir artış) mümkündür. Aksine, a-adrenerjik reseptörlerin blokajı ile, β1 ve β2-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasının etkilerinin (taşikardi ve periferik vazodilatasyon) daha şiddetli olma olasılığı vardır.

Uzun süreli sürekli tedavi ile (72 saatten fazla), ilaca bağımlılık gelişir.

Belirteçler

Dobutamin reçeteleme endikasyonları akut (pulmoner ödem, kardiyojenik şok) ve şiddetli KKY, kalp yetmezliğidir. akut dönem miyokard enfarktüsü veya kalp ameliyatı, aşırı dozda beta-blokerler. Koroner arter hastalığını teşhis etmek için dobutamin ile akut bir farmakolojik test kullanılır (ekokardiyografi veya radyonüklid ventrikülografi kullanarak sol ventrikülün lokal kontraktilitesini değerlendirin).

Yan etkiler

Dobutaminin yan etkileri kalp ritmi bozukluğu ve anjina pektoristir.

Kontrendikasyonlar

Dobutamin kontrendikedir aşırı duyarlılık ona.

İhtiyati önlemler

Kan plazmasındaki potasyum içeriğini kontrol etmek gereklidir. Dobutaminin alkali solüsyonlarla geçimsizliğine dikkat edin.

İlacın yarı ömrü 2-4 dakikadır. Dobutamin intravenöz olarak dakikada 2.5-20 μg/kg vücut ağırlığı hızında uygulanır (endikasyonlara göre uygulama hızı dakikada 40 μg/kg vücut ağırlığına çıkarılabilir). Doz ayarlamasından 10-15 dakika sonra kan plazmasındaki ilacın kararlı bir konsantrasyonu not edilir. Dobutamin kan basıncı, kalp hızı ve EKG kontrolünde kullanılır. Belirtildiği gibi kateterizasyon pulmoner arter hemodinamik parametrelerin doğrudan ölçümü ile.

dopamin

Dopamin, norepinefrin öncüsü olarak görev yapan endojen bir katekolamindir. Dopamin, sinir uçlarından norepinefrin salınımı yoluyla dolaylı olarak etki eder. İlacın farmakodinamik etkileri, dopamin için Dı - ve D2 -reseptörlerinin (dakikada 2 μg / kg vücut ağırlığının altında bir dozda) ve β-adrenerjik reseptörlerin (bir dozda) kademeli aktivasyonu ile ilişkilidir. Dakikada 2-10 μg / kg vücut ağırlığı) ve a-adrenerjik reseptörler (dakikada 10 mcg / kg vücut ağırlığı dozunda). Dopamin reseptörlerinin uyarılması sonucunda sadece renal değil, mezenterik ve serebral kan akımı artarken OPSS azalır. Dakikada 15 mikrogram/kg vücut ağırlığının üzerindeki dozlarda, ilaç (bazı hastalarda dakikada 5 mg/kg vücut ağırlığı dozunda) neredeyse norepinefrin gibi davranır. Uzun süreli dopamin uygulamasıyla, optimal hızda bile, kademeli bir noradrenalin birikimi olur ve bu da kaçınılmaz olarak kalp atış hızında ve periferik vasküler dirençte bir artışa yol açar.

Belirteçler

Dopamin, kardiyojenik ve arteriyel hipotansiyon durumunda reçete edilir ve septik şok kalp yetmezliği (kalp krizi

miyokard, sonra cerrahi operasyonlar), hem de akut böbrek yetmezliğinde.

Yan etkiler

Dopaminin yan etkileri kalp ritmi bozukluğu ve anjina pektoristir.

Kontrendikasyonlar

Dopamin feokromositomada kontrendikedir, ventriküler bozukluklar ritim.

İhtiyati önlemler

Kan plazmasındaki potasyum içeriğini kontrol etmek gereklidir. Düşük dozlarda dopamin atanmasıyla ortaya çıkabilecek periferik vasküler direncin azalması nedeniyle, sol ventrikül çıkış yolu tıkanıklığı (aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati) olan hastalarda ilacın kullanımı sınırlandırılmalıdır. Hayatı tehdit eden aritmi geliştirme riski, ilaçların dozuna bağlıdır.

Farmakokinetik ve doz rejimi

Dopaminin yarı ömrü 2 dakikadır. Giriş, dakikada 0.5-1 mg / kg vücut ağırlığı dozu ile başlar ve gerekli kan basıncına ulaşılana kadar arttırır. İlacın dozu kan basıncı, nabız ve diüreze bağlı olarak titre edilir. Tedavinin amacı diürezi arttırmaksa, ilacın maksimum dozu dakikada 2-2.5 mg / kg vücut ağırlığıdır. Kural olarak, optimal hemodinamik parametreler dakikada 5 ila 10 µg/kg vücut ağırlığı infüzyon hızında not edilir. İlacın daha yüksek dozları, böbrek kan akışında ve periferik vazokonstriksiyonda bir azalmaya yol açar. Dakikada 15 mcg/kg vücut ağırlığının üzerindeki dozlarda, dopamin neredeyse norepinefrin gibi davranır. Uzun süreli dopamin uygulamasıyla, optimal hızda bile, kademeli bir norepinefrin birikimi olur ve bu da kaçınılmaz olarak kalp atış hızında ve toplam periferik vasküler dirençte bir artışa yol açar. Pratikte, renal kan akışındaki en büyük artışın dakikada 6-7 μg/kg vücut ağırlığı infüzyon hızında meydana geldiği göz önüne alındığında, kişi dopaminin minimum aktif dozlarını kullanmaya çalışmalıdır.

epinefrin

Epinefrin - α-, β 1 - ve β 2 -adrenomimetik. Belirteçler

İlacın pozitif kronotropik ve inotropik etkileri klinik pratikte kullanılmamaktadır. Asıl amaç

epinefrin değerleri - periferik vazokonstriksiyon. Bu amaçla ilaçlar kullanılır. kardiyopulmoner resüsitasyon(kalp durması) koroner tonusunu artırmak ve serebral damarlar ve kan basıncını arttırmak ve mukoza zarlarının şişmesini azaltmak için bir anafilaktik reaksiyon ile. Anafilaksi durumunda, epinefrin bronkospazmda faydalıdır. Aşırı dozda β-blokerler, epinefrin atanması için bir gösterge olarak kabul edilmez, çünkü bu durumda a-uyarıcı etki baskındır ve kan basıncında keskin bir artışa yol açar.

Yan etkiler

İle yan etkiler epinefrin taşikardi, aritmiler, baş ağrısı, ajitasyon, göğüs ağrısı, pulmoner ödemi içerir.

Kontrendikasyonlar

Epinefrin gebelikte kontrendikedir.

Farmakokinetik ve doz rejimi

İlacın yarı ömrü 2 dakikadır. Epinefrin, 0.5-1 mg'lık bir dozda deri altı, kas içi, damar içi ve endotrakeal olarak reçete edilir. Gerekirse nabız, tansiyon ve EKG kontrolü altında ilaç 3-5 dakikada bir tekrarlanarak verilir.

norepinefrin

Norepinefrin esas olarak a- ve β 1 -adrenerjik reseptörler üzerinde ve daha az ölçüde - β 2 -adrenerjik reseptörler üzerinde etki eder. Norepinefrin, kalp debisi üzerinde çok az etkisi olan aktif bir vazokonstriktördür. İlaç esas olarak a-adrenerjik reseptörleri uyardığından, kullanımı akut böbrek yetmezliğine kadar mezenterik ve renal kan akışını azaltabilir. Norepinefrin atanmasıyla, karotis baroreseptörlerinin uyarılması nedeniyle kalp atış hızında azalma olasılığı da vardır.

Belirteçler

İlaç önemli vazokonstriksiyona neden olduğundan septik şok için kullanılır ve kardiyojenik şok norepinefrin, diğer inotropik ilaçların kullanılmasının arka planına karşı kalıcı arteriyel hipotansiyon için reçete edilir.

Yan etkiler

Norepinefrinin yan etkileri - taşikardi, aritmiler, baş ağrısı, heyecanlanmak.

Kontrendikasyonlar

Norepinefrin gebelikte kontrendikedir.

Farmakokinetik ve doz rejimi

Norepinefrinin eliminasyon yarı ömrü 3 dakikadır. İlaç intravenöz olarak 8-12 mcg / dak dozunda reçete edilir. İlaçların infüzyonu her zaman merkezi damarlar uzun süreli uygulama ile yüzeysel dokuların nekrozu gelişme riski nedeniyle.

14.3. FOSFODESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ

Bu ilaç grubu, amrinon*, milrinon* ve enoksimonu* içerir. Ek olarak, bu ilaçların damar genişletici etkisi vardır ve kan basıncını orta derecede düşürür. Pozitif inotropik ve vazodilatör etkilerin kombinasyonundan dolayı, bu ilaç sınıfı aynı zamanda inodilatör olarak da adlandırılır.

gösterge

Fosfodiesteraz inhibitörleri, akciğer ödemi ve KKY'nin dekompansasyonu için endikedir. β-adrenerjik reseptörlerin endojen katekolaminlere ve sempatomimetiklere duyarlılığının azaldığı durumlarda kalp yetmezliğinde, fosfodiesteraz inhibitörlerini (arteriyel hipotansiyon yokluğunda) reçete etmenin daha iyi olduğuna inanılmaktadır.

Kontrendikasyonlar

Fosfodiesteraz inhibitörleri aort darlığı ve çıkış yolu obstrüksiyonu olan hipertrofik kardiyomiyopatide kontrendikedir.

Farmakokinetik ve doz rejimi

Milrinonun yarı ömrü 3-5 saattir.İlacın 50 μg / kg vücut ağırlığı dozunda bolus uygulamasından sonra milrinon, 0.375-0.75 μg / kg vücut ağırlığı oranında intravenöz olarak uygulanır. 48 saate kadar İlaç kan basıncı, nabız ve EKG kontrolünde kullanılır. Amrinon reçetesinin sıklıkla trombositopeni geliştirmesi nedeniyle, bu ilaç çok nadiren kullanılır. Enoksimonun klinik etkinliği araştırılmaya devam etmektedir.

Yan etkiler

Fosfodiesteraz inhibitörlerinin yan etkileri - arteriyel hipotansiyon ve kardiyak aritmiler.

14.4. BÖLÜLEBİLİR PROTEİNLERİN KALSİYUM'A DUYARLILIKLARINI ARTAN İLAÇLAR ("KALSİYUM HASSASİYETİCİLER")

Bu ilaç grubu levosimendan içerir. İlaç, kalsiyum iyonlarının varlığında troponin C'ye bağlanır, troponin C'nin yapısını stabilize eder ve aktin ile miyozin arasındaki etkileşim süresini uzatır. Sonuç olarak, kontraktil proteinlerin bağlanması için yeni yerler oluşur ve kardiyomiyositlerin kontraktilitesi artar. Kalsiyum iyonlarının transmembran gradyanının değişmediğini, dolayısıyla aritmi riskinin artmadığını not etmek önemlidir. Levosimendan ve troponin C arasındaki ilişki, kalsiyum iyonlarının başlangıçtaki hücre içi konsantrasyonuna bağlıdır, bu nedenle ilacın etkisi yalnızca ne zaman ortaya çıkar? yükseltilmiş içerik Hücredeki kalsiyum iyonları. Diyastolde kalsiyumun sarkoplazmik retikulum tarafından geri alımı gerçekleşir, sitoplazmadaki kalsiyum iyonlarının konsantrasyonu azalır, ilaç ile troponin C arasındaki bağlantı durur ve miyokardiyal gevşeme süreci bozulmaz.

Yüksek dozlarda levosimendan fosfodiesterazı inhibe edebilir. Ek olarak, ilaç, vazodilatasyona yol açan periferik damarlarda ATP'ye bağımlı potasyum kanallarının aktivasyonunu teşvik eder.

Levosimendan intravenöz olarak uygulanır. Randevusu için endikasyonlar, miyokard enfarktüsünde CHF'nin dekompansasyonu ve kalp yetmezliğidir.