تعليمات النترات للاستخدام. النترات: تصنيف الأدوية. تأثير إيجابي على انتصار عضلة القلب

اسم. محضرات النترات في أمراض القلب

الناشر:الدواء

سنة. 1989

الصفحات: 255

شكل. دجفو / رر + 3٪

مقاس. 10.25 ميجابايت

تقدم الدراسة بيانات عن أشكال جرعات النترات الحديثة. يتم وصف الميزات الفيزيائية والكيميائية والتكنولوجية للحصول على أشكال جرعات من النترات ، على وجه الخصوص ، الأشكال اللوحية والأشكال عبر الجلد والأشكال الشدقية في شكل أفلام طبية. يتم تسليط الضوء على أفكار حول آلية عمل النترات. تم وصف طرق جديدة للدراسة السريرية لأشكال جرعات النترات ، بما في ذلك الطرق الصيدلانية الديناميكية والدوائية والطرق الدوائية الوقائية. يتم النظر في مشكلة تطوير التسامح مع النترات ، وكذلك الطرق الممكنة لمنع تطور التسامح. تم وصف الاستعدادات الشدقية السوفيتية الأصلية ، الطريقة الأصلية للجرعات الفردية من النترات.

هذه الدراسة مخصصة للممارسين وأطباء القلب وعلماء الصيدلة وعلماء الصيدلة الإكلينيكيين وكذلك الكيميائيين المشاركين في استخدام البوليمرات الحيوية في الطب.

الجوانب الحديثة لاستخدام النترات في أمراض القلب

معهد أبحاث بيلاروسيا لأمراض القلب

النترات هي مجموعة الأدوية الأكثر شهرة والتي حافظت على مكانتها الرائدة في ممارسة طب القلب لأكثر من 100 عام. بالإضافة إلى ذلك ، كل عام يتم اكتشاف تأثيرات جديدة غير معروفة من قبل لعملهم ، ويتم تصنيع ممثلين جدد لهذه الفئة من المركبات ، ويتم تحسين مخططات تطبيقها ومجالات استخدامها. النترات تفتح قائمة الأدوية المضادة للذبحة الصدرية الرئيسية.

حاليًا ، يتم تمثيل مجموعة النترات بثلاثة مركبات عضوية رئيسية: ثلاثي نترات الجلسرين - نيجروجليسرين ، ثنائي نترات إيزوسوربيد وشكلها "الابنة" - مستقلب نترات واحد - إيزوسوربيد -5-أحادي نيترات. النترات العضوية الأخرى ، مثل erinityl tetranitrate ، و pentaerythrol tetranitrate (erinite) ، بسبب فعاليتها المنخفضة في الجرعات التي يتم إنتاجها بها الآن ، لم يتم توزيعها على نطاق واسع بعد.

النترات العضوية ، وبالتحديد ، سيتم مناقشتها ، هي استرات البوليول لحمض النيتريك. تم تصنيع النتروجليسرين لأول مرة بواسطة سوبريرو في عام 1846 كسائل زيتي. بدأ تاريخ استخدامه في الذبحة الصدرية في عام 1879 ، عندما نشر الدكتور موريل في لانسيت نتائج دراسة تأثير النتروجليسرين ، أولاً على نفسه ، ثم بين مرضى الذبحة الصدرية على شكل محلول كحول بنسبة 1٪.

في عام 1925 ، تم إدخال كبسولات تحتوي على النتروجليسرين ، ثم محلول كحول سائل وأقراص للاستخدام تحت اللسان.

في نهاية الستينيات. ظهرت أشكال النتروجليسرين طويل المفعول في السبعينيات. - مرهم مع النتروجليسرين ، وبعد ذلك مع إيزوسوربيد ثنائي النترات.

في نهاية السبعينيات. تم استخدام محاليل النتروجليسرين ل الوريد، وفي عام 1979 ، تم إنشاء شكل جرعات جديد بشكل أساسي في الاتحاد السوفياتي على شكل ألواح البوليمر المشترك - trinitrolong.

في 1981-1982. بدأ استخدام أول أشكال النترات عبر الجلد ، وفي عام 1983 - أشكال الهباء الجوي للتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية.

كان التقدم في تطوير أشكال جرعات النترات العضوية بسبب الحاجة إلى إيجاد المزيد من الأدوية المتقدمة لـ علاج IHDوالرغبة في "تجاوز" الحاجز الكبدي حيث يتم استقلاب النتروجليسرين بنسبة 60-80٪. ثم يتم تحقيق عملها بسبب المستقلبات ، على وجه الخصوص ، أحادي النترات. ومن المثير للاهتمام ، أن أيًا من الأشكال لم يفقد أهميته حتى الآن ، ويستخدم أطباء القلب الآن جميع أشكال النترات الستة ، وهي: الأقراص (أو الحبيبات) للإعطاء تحت اللسان ، وأقراص للإعطاء عن طريق الفم (عادةً ما تكون طويلة الأمد) ، وشكل التسريب من النتروجليسرين على وجه التحديد الحقن في الوريد ، لوحات الشدق (أو الأقراص) ، الهباء الجوي والأشكال عبر الجلد (اللصقات والأقراص). يتم تمثيل هذه الأشكال من خلال مستحضرات كل من النتروجليسرين وإيزوسوربيد ثنائي النترات.

الآلية الرئيسية لعمل النترات هي توسع الأوعية. وتسمى أيضًا الموسعات المباشرة ، لأنها تسبب ارتخاء خلايا العضلات الملساء للأوردة والشرايين بشكل مباشر ، وليس من خلال نظام الغدد الصماء العصبية. يشبه عملهم عامل الاسترخاء البطاني ، الذي تم اكتشافه ودراسته في السنوات العشر الماضية. كيميائيًا ، هو أكسيد النيتريك ، الذي يتكون من L-arginine ، الذي ينفذ استرخاء خلايا العضلات الملساء الوعائية من خلال تنشيط محلقة guanyl ويعمل محليًا فقط ، ويوفر ، بالإضافة إلى الاسترخاء ، تثبيط تراكم الصفائح الدموية والالتصاق. في حالة تصلب الشرايين ، يحاولون تفسير تشنج الأوعية بغياب هذا العامل في جدار الأوعية الدموية. العمل البيولوجيينتهي أكسيد النيتريك بعد أكسدة NO 2 و NO 3. عمر النصف لأكسيد النيتريك هو 3-5 ثوان.

يتسبب النتروجليسرين والنترات العضوية الأخرى في استرخاء الأوعية الدموية ، بغض النظر عن الآلية المذكورة أعلاه ، بعد دخولها إلى خلية العضلات الملساء ، حيث يتم تحويلها إلى نترات غير عضوية وأكسيد النيتريك. يتطلب تفاعل التحويل هذا الوجود الإلزامي لمجموعات السلفهيدريل ، وهي مستقبلات نترات على أغشية الخلايا. في وقت لاحق ، يطلق أكسيد النيتريك نفس الآلية: تنشيط guanyl cyclase - تكوين أحادي فوسفات guanosine. هذا الأخير يسبب استرخاء العضلات الملساء عن طريق تسريع إطلاق Ca ++ من الخلايا.

لذلك ، فإن أكسيد النيتريك هو مادة تجمع بين عامل داخلي وعامل يتكون من استقلاب النترات الخارجية.

نتيجة لارتخاء الأوعية الدموية ، وخاصة الوريدية ، تحدث التأثيرات التالية:

1) يؤدي توسع الأوردة المحيطية إلى انخفاض تدفق الدم الوريدي ، ونتيجة لذلك ، إلى انخفاض في الضغط الانبساطي وحجم البطين ، أي انخفاض التحميل المسبق على القلب. نتيجة لذلك ، ينخفض توتر جدار البطين ، وضغط ملء تحت الشغاف الأوعية التاجيةويحسن الدورة الدموية التاجية.

2) يؤدي تمدد الشرايين الطرفية إلى انخفاض المقاومة المحيطية وانخفاض الحمل القلبي اللاحق ؛

3) الأوعية التاجية الكبيرة تتوسع وتزداد تداول الضماناتويحسن إمداد الأكسجين للمناطق الدماغية في عضلة القلب.

يتم التعبير عن التأثير الكلي (بسبب انخفاض الحمل المسبق واللاحق) في انخفاض الطلب على الأكسجين لعضلة القلب وفي التأثير على الآلية الممرضة الرئيسية لمرض الشريان التاجي.

تجعل التأثيرات المدرجة للنترات من الممكن استخدامها ليس فقط لمرض الشريان التاجي (الذبحة الصدرية) ، ولكن أيضًا لعلاج قصور القلب ، خاصةً في المراحل الأولىتطوره. ومع ذلك ، هناك دليل على أنه في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في الدورة الدموية ، وزيادة ملحوظة في ضغط الأذين الأيمن والوذمة المحيطية ، لا تعطي النترات تأثيرًا جيدًا في كثير من الأحيان.

وجدت النترات أيضًا فائدة في علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، خاصة في الحالات الحادة. في نفس الوقت ، لمدى ملاءمتها ل علاج طويل الأمدارتفاع ضغط الدم الرئوي لا لبس فيه. ويلاحظ أنه مع العلاج طويل الأمد ، يتناقص التأثير تدريجيًا ، وهذا ، وفقًا للعديد من الباحثين ، يرجع أساسًا إلى تطور التسامح مع عمل النترات.

خصائص أشكال جرعات النتروجليسرين. أقراص وكبسولات وأشكال استنشاق للإعطاء تحت اللسانتنتمي إلى مستحضرات النتروجليسرين قصيرة المفعول وتستخدم فقط للتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية. عند استخدام حبيبات النتروجليسرين ، وخاصة من الإنتاج المحلي ، يجب على المرء أن يتذكر الخسارة السريعة (بعد 60-70 يومًا) لفعاليتها في الزجاجات المفتوحة. ينصح المرضى بتغيير أنابيب النتروجليسرين بشكل دوري أو أن يكون لديهم أنبوب احتياطي غير مفتوح.

مستحضرات الهباء الجوي(رذاذ isomac ، isoket ، nitromint ، وما إلى ذلك) ليس لها أي مزايا خاصة على الأقراص تحت اللسان ، ويتم إعاقة توزيعها حاليًا بسبب محتوى الفريون في العلب كمادة ضارة بالبيئة. يحدث عمل النتروجليسرين بعد 1-2 دقيقة ويصل إلى الحد الأقصى بعد 4-6 دقائق. بعد 20-30 دقيقة ، لم يعد يتم تحديد النتروجليسرين في الدم ، لذلك ، في حالة عدم وجود تأثير توقف بعد القرص الأول ، يوصى بجرعة ثانية بعد 3-5 دقائق.

أشكال التسريب- حاليا الأداة الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد والذبحة الصدرية غير المستقرة. عادة ما يبدأ التسريب في الوريد بمعدل 5-25 ميكروغرام / دقيقة ثم يتم معايرة الجرعة ، مما يزيد من معدل التسريب حتى يتم تقليله. الضغط الانقباضيبنسبة 10-20٪ (ولكن ليس أقل من 90 مم زئبق) أو الضغط الإسفيني في الشعيرات الدموية الرئوية بنسبة 20-30٪. عادةً ما يحدث التأثير المضاد للذبحة الصدرية سريعًا - بعد 2-5 دقائق ، ولكن عادةً ما يتم إجراء حقن المداومة في المرضى الذين يعانون من احتشاء حاد لمدة 10 ساعات.أكثر الأدوية شهرة هي البيرلينجانيت (المركزة) المحلول المائيالنتروجليسرين في أمبولة من 10 ملغ في 10 مل من المحلول أو في قنينة من 50 ملغ في 50 مل من المحلول) و isoket. قبل الإعطاء في الوريد ، يذوب في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو في محلول جلوكوز. يجب حماية قوارير محاليل النتروجليسرين من الضوء.

أقراص عن طريق الفم (عن طريق الفم)- الأدوية طويلة المفعول - تصنع بطريقة يتم فيها امتصاص جزء من النتروجليسرين بسرعة في الجهاز الهضمي ويبدأ العمل بعد 10 دقائق ، ويتم امتصاص جزء منه بشكل أبطأ ويعطي تأثيرًا في غضون 4-6 ساعات.المقصود فقط ( !) لمنع نوبات الذبحة الصدرية وليس إيقافها. كقاعدة عامة ، يتم إنتاجها في جرعتين - سوس و فورتي (ثلاثي النترات) ، بسيط ومؤخر (ثنائي النترات وأحادي النترات). جرعة الأشكال البسيطة هي 2.5-20 مجم ، ويمكن استخدام الأقراص التي تحتوي على 2.5-10 مجم من ثنائي نترات إيزوسوربيد للإعطاء تحت اللسان. تتوافر الأقراص طويلة المفعول (تؤخر) بجرعات 20 و 40 و 60 و 120 مجم. جميع المستحضرات المتاحة من النتروجليسرين ، ثنائي النترات إيزوسوربيد ، إيزوسوربيد -5-أحادي نيترات بجرعات كافية لها نفس الفعالية المضادة للذبحة الصدرية تقريبًا. بالنسبة إلى ثلاثي النترات (النتروجليسرين) ، يجب ألا تقل الجرعة الواحدة عن 6.5 مجم (لا يختلف تأثير الجرعات المتعددة عن تأثير الدواء الوهمي - وقد تم إثبات ذلك باستخدام دراسات ديناميكية دوائية خاصة). خلال المرور الأول عبر الكبد ، يتم تدمير العفن بالكامل تقريبًا. جرعات مفردة من ثنائي نترات إيزوسوربيد و إيزوسوربيد -5-أحادي نيترات هي 10-30 ملغ. ميزة أحاديات النترات هي أنها تتلف قليلاً في الكبد ولا يوجد أي تسامح عمليًا معها (monomak ، monicor ، pentacard ، opicard ، imdur ، إلخ). يمكن أن تؤخذ أشكال تأخير مرة واحدة في اليوم. يتم تحديد تواتر اتخاذ الأشكال البسيطة من خلال شدة الذبحة الصدرية: فكلما ارتفعت الفئة الوظيفية لقصور الشريان التاجي ، زاد استخدامها في كثير من الأحيان.

توجد أيضًا مستحضرات مجمعة من مجموعة النترات ، على سبيل المثال ، نيترودات (ألمانيا) ، تحتوي على 0.5 مجم من ثلاثي نترات الجلسرين + 5 مجم من ثنائي نترات إيزوسوربيد.

يبدأ الحد الأقصى من تأثير النترات عند تناوله عن طريق الفم بعد 60-90 دقيقة.

ألواح أو أقراص شدقية للتطبيقعلى الغشاء المخاطي للثة العلوية متوفرة بجرعات من 1 و 2 و 4 ملغ ، فهي قادرة على وقف نوبة الذبحة الصدرية في نفس الإطار الزمني مثل أقراص للإعطاء تحت اللسان ، ومنعها في غضون 3-5 ساعات. التوافر البيولوجي العالي. الأدوية المنزلية - ترينيترولونج ودينيتروسوربيلونج. يتم إنتاج هذا الأخير في أطباق 40 ملغ ويوفر مدة تأثير أكثر من 10 ساعات.العقاقير المستوردة من شكل مماثل: susadrin ، سوستابوكال ، نيتروبوكال (يوغوسلافيا) ، نيتروغارد ، ساسكارد.

أشكال عبر الجلد (لصقات ، أقراص ، مراهم)تستخدم لمنع نوبات الذبحة الصدرية. مدة العمل 12-24 ساعة ، بداية العمل 30-60 دقيقة. لقد تجاوز هذا الشكل الجرعي بالفعل ذروة شعبيته المذهلة. عيوبه هي التوافر البيولوجي غير المستقر ، والتأثيرات المهيجة المحلية ، والتكلفة العالية ، وعدم وجود تأثير مستقر خلال النهار والقدرة على التسبب ليس فقط في التسامح ، ولكن أيضًا في تسرع (الإدمان السريع) للنترات. الأسماء الحاصلة على براءة اختراع: nitro-derm ، nitro-lor ، minitron ، nitrodur ، diafusor ، nitromaz ، إلخ.

النترات هي الأدوية المفضلة للمرضى الذين يتم إيقاف متلازمة الذبحة الصدرية بسرعة عن طريق إعطاء النتروجليسرين تحت اللسان ، مع مزيج من الذبحة الصدرية مع فشل الدورة الدموية وارتفاع ضغط الدم الرئوي وبطء القلب الأولي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع زيادة جرعة النترات ، تزداد مدة عملها بشكل كبير.

النقطة الأساسية في العلاج بالنترات هي الحقيقة التي تم الكشف عنها مؤخرًا المتمثلة في انخفاض الفعالية المضادة للنترات باستخدامها على المدى الطويل بسبب تطور تحمل النتروجليسرين ، أي حالة تتطلب زيادة ثابتة في جرعة الدواء لتحقيق نفس التأثير المضاد للذبحة الصدرية أو الدورة الدموية.

في أغلب الأحيان ، يتطور التحمل إلى أشكال النترات عبر الجلد. يُعتقد أن تطور التسامح يرجع إلى حدوث نقص في مجموعات السلفهيدريل وتغيير في تركيب cGMP ، لذلك ، للقضاء على شدة تحمل النترات أو إضعافها ، يُقترح استخدام المتبرعين بمجموعات السلفهيدريل ، على سبيل المثال ، unithiol و methionine و dibunol وحتى capoten. هناك أيضًا رأي مفاده أن ضعف عمل النترات يُلاحظ بسبب انخفاض نظامي في ضغط الدم ، استجابةً لذلك يحدث تفاعل عصبي عصبي: نغمة الودي الجهاز العصبيويزيد من تخليق الرينين - الألدوستيرون ، يليه احتباس الماء. وهذا يؤدي إلى عودة ضغط ملء البطينين الأيسر والأيمن إلى القيم الأصلية أو الأعلى. في هذا الصدد ، كل 1.5-2 أشهر من تناول النترات بالطبع ، من الضروري أخذ قسط من الراحة لمدة 1-2 أسابيع. خلال هذا الوقت ، يتم استعادة فعالية عمل النترات. إذا لم يكن من الممكن إلغاء النترات تمامًا ، فيمكن وصف Corvaton (Sidnopharm) أو Corinfar طوال فترة الاستراحة.

للسبب نفسه ، من المبرر تناول النترات قبل النشاط البدني القادم أو قبل النوبات المتوقعة من الذبحة الصدرية - ما يسمى أنظمة النترات المتقطعة ، حيث توجد فترات خلال اليوم خالية من تأثير الأدوية ( 8-12 ساعة أو أكثر).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن وقت ظهور النترات وشدة ضعف عمل النترات ليسا متماثلين بالنسبة لكل مريض ومناطق الأوعية الدموية المختلفة. وفقًا لبياناتنا ، فإن تأثير النترات على الدورة الدموية الرئوية ينخفض بسرعة أكبر ، ثم على أحجام البطينين ، وأخيرًا على الأوعية الدموية الطرفية والدورة التاجية ، لذلك عند تقييم تطور التسامح ، يكون ضروري لاستخدام البيانات المعقدة. لمنع التسامح ، من الممكن تغيير طرق إدخال النترات في الجسم ، باستخدام أشكال جرعات مختلفة ، على سبيل المثال ، استبدال المدخول الفموي بالنترات تحت اللسان ، وثلاثي النترات مع ثنائي النترات ، بل والأفضل باستخدام أحادي النترات.

الموانع:فرط الحساسية للنترات (صداع شديد ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب) ، حادث وعائي دماغي حاد ، زيادة الضغط داخل الجمجمة ، صدمة أو انهيار ، احتشاء عضلة القلب الحاد مع انخفاض ضغط الدم ، انهيار. الحذر ضروري في حالة تصلب الشرايين الشديد في الأوعية الدماغية والحمل.

في الختام ، تجدر الإشارة إلى أن مؤشرات استخدام النترات ستتوسع بالتأكيد في المستقبل ، وسيتم استخدام الأدوية في هذه المجموعة بنجاح في علاج العديد من أمراض الجهاز القلبي الوعائي.

أخبار طبية. - 1995. - رقم 3. - س 2-7.

انتباه! المقال موجه للأخصائيين الطبيين. إعادة طبع هذه المقالة أو أجزاء منها على الإنترنت بدون ارتباط تشعبي بالمصدر الأصلي يعتبر انتهاكًا لحقوق النشر.

مؤشرات لأخذ النترات. الآثار الجانبية للنترات.

مؤشرات لأخذ النترات. الهجمات الدورية من St ، وانخفاض فعالية AB أو BMCC ، والمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، وانخفاض TFN و CHF الصريح. في المرضى الذين يعانون من ST ولكن دون أعراض أو MI أو ما يصاحب ذلك من فشل LV ، لا يشار إلى النترات. نترات بداية سريعة

الأعراض الدماغية (الأكثر شيوعًا) - شديدة صداعوالشعور "بالنفجر" ونبض الرأس ، والدوخة ، والضوضاء في الأذنين والرأس ليست أسبابًا لاستبدال النتروجليسرين بأدوية أقل فاعلية. هذه الأحاسيس قصيرة المدى (غالبًا ما تختفي أو تضعف في غضون أيام قليلة) ، لا تهدد حياة المريض ، ما عليك سوى (ويمكنك ذلك!) تعتاد عليها. إن الجمع بين النتروجليسرين و Validol (المنثول) ، ومستحضرات الكافيين أو الأدوية المقوية للأوردة يقلل من هذه التأثيرات. ومع ذلك ، لا يستطيع ما يصل إلى ثلث المرضى استخدام النترات بسبب الصداع ؛

الخفقان الانعكاسي عدم انتظام دقات القلب الجيبي(يتم تصحيحه بمساعدة AB) ؛

الغثيان والقيء.

نوبات احمرار الجلد.

انخفاض ضغط الدم الانتصابي هو انخفاض في ضغط الدم بأكثر من 15 ملم زئبق. فن. من المستوى الأولي (مع إعطاء جرعات كبيرة من النترات في الوريد ، تعمل على السرير الشرياني). يمكن تقليله عن طريق تغيير وضع الجسم. غالبًا ما يكون سبب الانخفاض في ضغط الدم هو مزيج من النترات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و BMCC ؛

"متلازمة الانسحاب" (مع توقف حاد عن تناولها في الجسم) في شكل تفاقم قصور الشريان التاجي وزيادة في ضغط الدم ؛

الإدمان السريع (tachyphylaxis) وظهور التسامح (انخفاض في الحساسية) للنترات ، يتطور مع المدخول القياسي (قرص واحد 3 مرات في اليوم) من عقار ممتد المفعول. يعتمد تحمل النترات على الجرعة وقد يظهر بعد 24 ساعة من بدء العلاج. لذلك ، للحصول على التأثير المناسب ، يجب على المريض زيادة جرعة وتكرار تناول الأدوية بشكل تدريجي.

في الصميم ظاهرة تحمل النتراتالكذب: ظهور نقص في مجموعات SH داخل الخلايا (ضروري لظهور NO) ؛ التنشيط الهرموني العصبي (نظام رينين أنجيوتنسين مع لاحقة زيادة الانبعاثالكاتيكولامينات في مجرى الدم) ؛ إعادة ترتيب مستقبلات النترات. زيادة إنتاج الجذور الحرة التي تدمر NO. يجب أن تستخدم بجرعات قليلة الفعالية خلال فترات التدهور (باستثناء المرضى الذين يعانون من St الشديدة) ؛ استبدال الأشكال الفموية من النترات بأشكال وريدية عندما تظهر هذه الظاهرة أو تتناوب مع الأدوية الأخرى المضادة للإقفار. من الأصح وصف النترات قبل FN الإضافي المزعوم ، مما يتسبب في هجمات ST (العلاج "عند الطلب" ، يجب أن يتزامن ذروة تركيز الدواء مع الحد الأقصى FN). لذلك ، إذا ذهب المريض إلى العمل في الساعة 8 صباحًا ، فيجب تناول النترات قبل ساعة واحدة من الحمل المتوقع (أي في الساعة 7 صباحًا).

الحساسية للنتراتيتعافى بعد فترة معينة خالية من تناولها. لذلك ، من أجل تجنب تسرع النترات ، يجب أن يكون علاجهم متقطعًا - يجب أن تكون مدة "كسر النترات" كافية ، على الأقل 8 ساعات خلال اليوم (إذا تجاوزت الفترة الخالية من النترات 8-12 ساعة ، فعندئذٍ تحملهم عادة لا تتطور). البديل هو علاج مولسيدومين (يختلف عن النترات في التركيب الكيميائي ، ولكن لا شيء في آلية العمل).

لعلاج الذبحة الصدرية المستقرةيصف FC3 نترات طويلة المفعول.

موانع لأخذ النترات. ردود الفعل التحسسيةعليهم؛ OLZHN مع CDV منخفض في البطين الأيسر ؛ RV MI ؛ زيادة الضغط داخل الجمجمة. حادث دماغي وعائي حاد (CVA) ، سكتة دماغية ؛ SBP منخفض أقل من 100 مم زئبق. فن. أو DBP أقل من 60 ملم زئبق. فن.؛ تضيق شديد في الصمام الأبهري والصمام التاجي للقلب.

حقول النص

السهم لأعلى

النتروجليسرين ومشتقاته.

إيزوسوربيد ثنائي وأحادي النترات ومشتقاتهما.

النترات العضوية لها تأثير تمدد قوي على الأوعية التاجيةيخضع لضعف في البداية لهجة الأوعية الدموية الحركية. في هذه الحالة ، يمكن استدعاء تأثيرها مشابهًا لتأثير المكتشف حديثًا عامل داخلياسترخاء المنشأ البطاني. إلى جانب ذلك ، تحتوي النترات العضوية على نشاط مضاد للصفيحات (تنشيط البروستاسكلين) ، مما يحسن الدورة الدموية التاجية.

في التأثير المضاد للذبحة الصدرية ومضاد الإقفار للنترات العضوية ، فإن الأهم هو تأثير توسع الأوعية المحيطي ، خاصة على الدورة الدموية الوريدية ، مما يؤدي إلى انخفاض التحميل المسبق على عضلة القلب. كما أنها تؤثر (بدرجة أقل) على السرير الشرياني ، والذي يصاحبه انخفاض في الحمل اللاحق لعضلة القلب ، مما يؤدي إلى زيادة العرض وانخفاض الطلب على الأكسجين لعضلة القلب.

مؤشرات لاستخدام النترات:

الإغاثة (أشكال الجرعات الفردية فقط) والوقاية من نوبات الذبحة الصدرية ،
علاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد (بدون انخفاض ضغط الدم الشديد) ؛
علاج قصور القلب الحاد والمزمن (بدون انخفاض ضغط الدم الشديد).

موانع استخدام النتريت:

ضعف التحمل الفردي لـ IG بسبب زيادة الحساسية للنترات (صداع ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب) ؛
انخفاض ضغط الدم الواضح ، والانهيار ، وانخفاض ضغط الدم الوضعي (ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 مم زئبق ، وضغط الدم الانبساطي أقل من 60 مم زئبق) ؛
رد فعل تحسسي للنترات.
السكتة الدماغية ، زيادة الضغط داخل الجمجمة ، نقص التروية الدماغية(للإعطاء عن طريق الوريد) ؛
الدك القلبي (للإعطاء عن طريق الوريد) ؛
فقر الدم الشديد
وذمة رئوية سامة
تضيق الأبهر الشديد (انخفاض في ملء البطين الأيسر - انخفاض ضغط الدم النادر ممكن) ؛
زرق انسداد الزاوية
وجود عمل متناقض من النترات - هجوم الذبحة الصدرية ، نقص تروية عضلة القلب حتى تطور احتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ.

آثار جانبية:

صداع أو شعور "انفجار" في الرأس ، ضوضاء في الرأس. احمرار الوجه ، والدوخة ، والخفقان ، وانخفاض ضغط الدم.
عدم انتظام دقات القلب (منعكس) ، وحرق الغشاء المخاطي للفم (مع تناول تحت اللسان) ، والغثيان والقيء.
ميتهيموغلوبينية الدم (مع الاستخدام المتكرر والمطول) ؛
تأثيرات متناقضة - (انظر أعلاه).

عوامل الخطر للآثار الجانبية:

الإدارة المتزامنة للأدوية ذات الخصائص الوراثية الواضحة ، والأدوية الأخرى ذات التأثير التآزري فيما يتعلق بالتأثيرات الخافضة للضغط وتوسع الأوعية ؛
أخذ عدة أقراص لأول مرة في نفس الوقت أو بالتتابع في فترة زمنية قصيرة ؛
تعيين النترات لمرضى اعتلال عضلة القلب الضخامي.
استخدام النترات أثناء تناول الكحول ومدرات البول ، درجة حرارة عاليةالبيئة (حمام ، ساونا ، دش ساخن).

تحمل (إدمان) النترات

من السمات المهمة للنترات إمكانية تطوير التحمل ومتلازمة الآثار السلبية المبكرة ومتلازمة الانسحاب (الارتداد).

يتجلى التحمل أو الإدمان من خلال تقليل مدة وشدة تأثير النترات مع الاستخدام المنتظم ، أو الحاجة إلى استخدام جرعة أكبر وأكبر لتحقيق نفس التأثير. يعتبر Tachyphylaxis حالة خاصة من تطوره السريع (حتى بعد تناول الجرعة الأولى).

الآليات الممكنة لتطوير تحمل النترات:

استنفاد مجموعات السلفهيدريل اللازمة لتفاعلها مع مستقبلات خلايا العضلات الملساء الوعائية ؛
تحفيز تفاعلات تضيق الأوعية الداخلية للجسم (الوسطاء - الرينين ، الأنجيوتنسين ، الكاتيكولامينات ، إلخ) ؛
تغير في الكثافة وانخفاض في تقارب مستقبلات النترات على غشاء خلايا العضلات الملساء الوعائية ؛
تأثير الدورة الدموية الشرياني والوريدي المتوازن ، والذي يتمثل في الحاجة إلى توسع متساوٍ في الشدة للأوردة والشرايين.

زيادة جرعة الدواء ، كقاعدة عامة ، تعطي تأثيرًا مؤقتًا بسبب الاحتمالية العالية لتطوير التحمل لجرعة متزايدة من الدواء.

لمنع ظهور التسامح ، يتم استخدام عدة طرق:

التناول المتقطع للنترات خلال النهار بحيث تكون الفترة الحرة من دخولها إلى الدم 10-12 ساعة ، بينما ، مع ذلك ، من المستحيل توفير تأثير لهجمات الذبحة الصدرية المتكررة ، هناك احتمال "متلازمة العواقب السلبية" "أثناء التوقف عن تناول الدواء عندما يمارس المريض نشاطًا بدنيًا ؛
التناوب خلال يوم تناول النترات ومضاد الكالسيوم (على سبيل المثال ، ثنائي نترات إيزوسوربيد ونيفيديبين) ؛
استخدم مع النترات عندما تظهر علامات التسامح "مصححات" - المتبرعون بمجموعات SH (ميثيوين ، N-acetylcysteine ، fluimucil) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل ، بيريندوبريل) ، مدرات البول.

متلازمة التأثير السلبي المبكريتجلى في تفاقم نقص التروية الصريح وغير المصحوب بأعراض بعد تناول جرعة واحدة من النترات ، ومتلازمة الانسحاب (الارتداد) هي زيادة في ضغط الدم فوق المستويات الأساسية ، وظهور أو زيادة نوبات الذبحة الصدرية حتى تطور احتشاء عضلة القلب ، ونوبات نقص تروية عضلة القلب غير مؤلم أثناء التمرين وأثناء الراحة.

الأهم في المجموعة ثلاثة عقاقير: النتروجليسرين ، ثنائي نترات إيزوسوربيد وإيزوسوربيد -5-أحادي نيترات.

النتروجليسرين (NG)

حقول النص

السهم لأعلى

النتروجليسرين (NG)

له تأثير مضاد للتشنج (myotropic) محدد على العضلات الملساء لجدار الأوعية الدموية. الدواء هو في الغالب موسع وريدي ، مما يؤدي إلى انخفاض في عودة الدم الوريدي إلى القلب (التحميل المسبق). إلى حد أقل ، يعمل NG على السرير الشرياني (على الشرايين الكبيرة) ، مما يقلل الحمل اللاحق. ويقلل العقار من مقاومة الشرايين التاجية ويزيد من تدفق الدم فيها ، وله استقرار نسبي فعل مباشرعلى الضمانات ، مما يؤدي إلى زيادة تدفق الدم إلى الوراء بسبب التوسع وزيادة عدد الضمانات العاملة. من الخصائص المهمة لـ NG هي قدرتها على إعادة توزيع تدفق الدم التاجي نحو إمداد أفضل بالدم إلى منطقة نقص تروية عضلة القلب ، على وجه الخصوص ، المناطق تحت الشغاف. NG لها خصائص مضادة للتجمعات ضد الصفائح الدموية.

يمكن امتصاص NG عند وضعه على الجلد على شكل محلول زيت ، في أشكال جرعات خاصة عبر الجلد (مراهم ، بقع ، أقراص).

يمكن أن يكون تفاعل NG مع الأدوية الأخرى متآزرًا ومضادًا. يتجلى التآزر من خلال زيادة التأثيرات الخافضة للضغط والجهازية (الأدوية الافتراضية ، مضادات الأدرينالية ، مدرات البول ، موسعات الأوعية ، مضادات الكالسيوم ، ناهضات بيتا ، الإيثانول، نوفوكيناميد ، كبريتات الكينيدين) ، وكذلك زيادة في التأثير المضاد للذبحة الصدرية (المتبرعين بمجموعة SH ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، الساليسيلات). معادٍ - إضعاف تأثير توسع الأوعية (كارباكولين ، بيلوكاربين ، ناهضات ألفا الأدرينالية ، الهيستامين ، سم النحل والثعبان ، التشمس المفرط ، الأنجيوثيزين ، البيتوترين ، الكورتيكوستيرويدات ، المنشطات للجهاز العصبي المركزي والعقدة اللاإرادية ، حاصرات مستقبلات الكولين. ) ، بالإضافة إلى إضعاف التأثير المضاد للذبحة الصدرية بسبب تطور التسامح المتبادل مع NG بسبب الاستخدام المنتظم والطويل الأمد لثنائي نترات الإيزوسوربيد والأشكال المطولة من NG في شكل بقع.

أشكال Sublngvalpy من NG

المؤشر العام لاستقبالهم هو تخفيف نوبة الذبحة الصدرية.

أقراص NG للإعطاء تحت اللسان (نيتروجليسرين ، أنجيبد ، angiolingval ، angiosed ، angorin ، glycerol trinitrate ، myoglyceria ، nitrangin ، nitrocardiol ، nitroglia ، nitromint ، nigrol ، nitrostat ، trinitrine ، trinitroglycerin ، cavity ، سريع الذوبان ، الخ. توافر بيولوجي عالي ، دقة الجرعات. يبدأ التأثير الواضح بعد دقيقة واحدة ويصل إلى الحد الأقصى بعد 4-6 دقائق. في 9 ٪ من المرضى ، في الدقائق الأولى بعد تناول NG ، يمكن ملاحظة انخفاض حاد في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي مع زيادة متزامنة في معدل ضربات القلب. قد لا يتزامن التأثير المضاد للذبحة الصدرية مع اختفاء نقص تروية عضلة القلب ، والذي قد يستمر بعد تخفيف نوبة مؤلمة (شكل غير مؤلم من نقص التروية).

بالإضافة إلى أشكال الأقراص ، يتم استخدام محلول NG في الكحول (يتوافق تأثير التوقف من 2-4 قطرات مع تأثير جدول واحد من NG) ومحلول NG في الزيت في كبسولات (يتم سحق الكبسولة مع الأمام حتى تسقط محتوياتها تحت اللسان).

تشمل الأشكال المستنشقة من NG البخاخات والسجائر.

يتم توجيه نفاثة بخاخ مع NG (رذاذ النتروجليسرين ، رذاذ النيترولينجوال ، إلخ) إلى الفم المفتوح أسفل اللسان عن طريق الضغط على صمام العلبة (مرة أو مرتين) ، وهو ما يعادل 0.2-0.4 مجم أو 0.4-0.8 مجم من NG اعتمادًا على حجم الجرعة بضغطة واحدة على الصمام. ميزات التطبيق هي: تأثير دموي أسرع (في المتوسط بعد 30-60 ثانية) مقارنة بالإدارة الثانوية للأقراص ؛ خطر كبير من جرعة زائدة (يمكن للمريض الضغط على الصمام عدة مرات) ؛ إمكانية دخول الهباء الجوي إلى الغلاف الجوي في غرفة مغلقة (خطير للأشخاص المحيطين الذين لا يتسامحون مع NG).

أشكال جرعات NG للإعطاء عن طريق الفم

من المؤشرات الشائعة لهذه المجموعة من الأدوية الوقاية والتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية.

هي عبارة عن أقراص أو كبسولات طويلة المفعول ويتم إنتاجها عادة في شكلين حسب الجرعة: صغيرة (سوس) وكبيرة (فورتي).

تشتمل أشكال الجرعات المنخفضة على سوس النيتروبيك ، nitropek-retard ، سوسستاك mite ، nitrogranulolong ، nitretspofa ، nitro-mac. يتحملها المرضى بشكل أفضل من أشكال NG تحت اللسان. يستمر تأثير الدورة الدموية بمعدل 0.5 ساعة.

أشكال الجرعات ذات الجرعات العالية تشمل nitrogranulong ، و Sustak forte ، و nitrong forte ، و Sustonite forte ، و nitrocor ، و nitro-mac retard ، و gilustenone ، و nitromyit. ويبدأ التأثير الديناميكي للدورة بعد تناول 6.4-13.0 مجم بعد 2-5 دقائق. مدته 5-6 ساعات ، التأثير المضاد للذبحة الصدرية يحدث في 20-45 دقيقة ، التأثير الأكثر وضوحا يستمر 45-120 دقيقة ، مدته الإجمالية 2-6 ساعات.

يتم وصف الأدوية والجرعة الواحدة من 1-2 حبة عدة مرات في اليوم. من المهم أن نتذكر أنه لا ينبغي مضغ الأقراص والكبسولات لوقف نوبة الذبحة الصدرية ، لأن. كمية زائدة من NG من كبسولات دقيقة يتم تدميرها بهذه الطريقة ، والتي تدخل تجويف الفم ، يمكن أن تسبب آثارًا جانبية خطيرة.

أشكال النتروجليسرين عبر الجلد

متوفر في شكلين: المراهم. بقع (أقراص).

مرهم مع 2٪ محلول زيت NG (nitro ، nitrobid ، nitrong) يستخدم لمنع نوبات الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية من الإجهاد والراحة مع الهجمات المتكررة ، خاصة في الليل. هذا شكل جرعات يصعب تناوله ، ويترك علامات زيتية على الملابس ، وغالبًا ما يسبب تهيجًا للجلد في موقع التطبيق. يحدث التأثير المضاد للذبحة الصدرية في غضون 15-60 دقيقة ، وتكون ذروة التأثير في 30-120 دقيقة ، ومدتها 3-4 ساعات (نادرًا 6-8 ساعات).

عادة ما يتم تطبيق المرهم بمقدار 7.5-30 مجم لكل منهما صدرأمام. يتم ضغطه خارج الأنبوب على فيلم خاص بأقسام: طوله 12.5 مم (يعادل 7.5 مجم) ، وطوله الأقصى 50 مم (30 مجم). مرهم أفضليوضع صباحا أو مساءا بعد تنظيف البشرة. لتجنب حدوث تهيج ، تحتاج إلى تغيير مكان التطبيق.

اللصقات والأقراصهي أنظمة خاصة عبر الجلد للإفراج البطيء عن الأدوية - الشيطان ، نيتروديرم TTS ، pitrodisk ، pitrodur. ترانسديرم-نيترو. يكون تأثيرها الأقصى المضاد للإقفار أقل بكثير من تأثير أقراص NG من أجل إدارة sublngvalpo. يمكن أن يؤدي استخدام الرقع والأقراص ليس فقط إلى تطور التسامح مع NG ، بل قد يؤدي أيضًا إلى حدوث تسرع (تطوير التسامح مع الجرعة الأولى - بعد 8-10 ساعات) ، بما في ذلك تطوير التسامح المتبادل مع NG للالتهاب تحت اللسان إدارة. يمكن أن تؤثر درجة الحرارة المحيطة والنشاط البدني على حركية NG - مع الاحترار المحلي ، يزداد تركيز NG في بلازما الدم بمقدار 2-3 مرات ، وينخفض مع التبريد.

أشكال الخدود من النتروجليسرين

يتم استخدامها في شكل شكلين مختلفين اختلافًا جوهريًا: لوحات (trinitrolon) وأقراص كتيب (susadrip ، suscard ، سوبتابوكال ، nitrocard ، إلخ). توضع على الغشاء المخاطي للفم. بعد الالتصاق ، يتغلغل NG تدريجياً في الدم دون أن يتم استقلابه أثناء المرور الأول عبر الكبد. قد تكون فعالية الصيغ الشدقية مكافئة للإعطاء الوريدي لـ NG ، بالنظر إلى تأخير بسيط في بداية الإجراء (بمقدار 1 دقيقة). الأشكال الشدقية من NG هي الوحيدة القادرة على إيقاف نوبة الذبحة الصدرية بسرعة مثل NG عندما تؤخذ تحت اللسان.

ترينيترولونج

حقول النص

السهم لأعلى

قادرة على وقف نوبة الذبحة الصدرية بعد 1.5 دقيقة ، ومدة التأثيرات المضادة للذبحة الصدرية ومضادة الإقفار هي 3-5 ساعات.التناول المتقطع للدواء خلال النهار (1-2 مرات) يجنب تطور تحمل NG. تتمثل إحدى ميزات الدواء في إمكانية استخدامه في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب عند عدم توفر أشكال الوريد من NG.

يتم لصق الصفيحة على الغشاء المخاطي للثة العلوية فوق الناب ، أو الأضراس الصغيرة ، أو القواطع على اليمين أو اليسار ، ويفضل بعد تناول الطعام الساخن. بعد التطبيق ، لا ينبغي تحريك اللوحة إلى الجانب ، ولا ينبغي مضغها أو ابتلاعها. يتم اختيار جرعة الدواء بشكل فردي اعتمادًا على وقت ارتشاف الصفيحة: لوحة بها 1 مجم - مع ارتشاف خلال 1-1.5 ساعة ؛ مع 2 ملغ - مع ارتشاف خلال 2-3 ساعات ؛ من 3-4 مجم - مع ارتشاف يصل إلى 6 ساعات ، ويمكن وضع لوحين ، بينما يجب أن تتوافق الجرعة الإجمالية مع الجرعة المطلوبة. إذا كان من الضروري زيادة النشاط البدني (تسريع الخطوة) ، يكفي أن يلعق المريض الصفيحة بطرف اللسان 2-3 مرات (دون محاولة تحريكه). يتم استخدام هذه التقنية إذا لم يتوقف الهجوم بتطبيق لوحة واحدة. لمنع الهجمات ، يمكن لصق الصفيحة على اللثة العلوية قبل 1-2 دقيقة من الإجهاد البدني أو العاطفي المتوقع. إذا تبين أن الحمل قصير ولم يتم حل اللوحة بعد ، فيمكن إزالتها.

سوسدرين

حقول النص

السهم لأعلى

أقراص - كتيبات. تحدث بداية التأثير الديناميكي الدموي والمضاد للذبحة الصدرية بعد 3 دقائق من التطبيق ، ويستمر التأثير لمدة 5 ساعات (خلال فترة ارتشاف الكتيبات).

النماذج الداخلية

أسماء الملكية: nirmin، i.v. nitro-bid، i.v. nitrostat، nitronal، nitro، i.v. nitro-mac، 1٪، NG solution in alcohol for IV. ، نصف العمر بسبب التمثيل الغذائي السريع للدواء في الدم هو 1-2-3 دقائق.

مؤشرات ل IV ifusion NG: القضاء على هجوم الذبحة الصدرية مع احتشاء حاداحتشاء عضلة القلب ، الذبحة الصدرية غير المستقرة ، تخفيف تشنج الشريان التاجي أثناء تصوير الأوعية التاجية ، قصور القلب مع بعض عيوب القلب.

يتم تحضير محلول التسريب بتخفيف 50-100 مجم من محتويات الأمبير. أو قوارير في 500 مل من محلول جلوكوز 5٪ أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪. معدل التسريب الأولي هو 5-10 ميكروغرام / دقيقة أو 20-30 ميكروغرام / دقيقة ، حسب حالة المريض. كل 3-5-10 دقائق يمكن تغيير معدل التسريب بمقدار 10 ميكروغرام / دقيقة. يتم معايرة الجرعة لتقليل LD الانقباضي بنسبة 10-20٪ (لا تقل عن 90 مم زئبق فن.) أو 10 مم زئبق. فن. أو حتى يتم تقليل الضغط الإسفيني للشعيرات الدموية الرئوية بنسبة 20-30٪. السرعة القصوىالتسريب 150-200 ميكروغرام / دقيقة ، الأمثل - 40-60 ميكروغرام / دقيقة. مع مدة التسريب الوريدي المستمر لـ NG على مدى 48 ساعة ، يزداد خطر تطوير تحمل NG.

موانع الاستعمال لأشكال IV من NG هي انخفاض ضغط الدم أو نقص حجم الدم غير المصحح. تضيق التامور ، الدكاك القلبي ، تضيق الأبهر الشديد أو تضيق الصمام التاجي (عندما يكون ذلك ضروريًا للحفاظ على ضغط الملء أو حجم البطين الأيسر) ؛ التروية الدماغية غير الكافية.

ثنائي إيزوسوربيد (ID)

حقول النص

السهم لأعلى

بالإضافة إلى الخصائص المميزة لـ NG ، فإن له تأثير تمدد انتقائي على الأوردة المساريقية وغيرها من الأوردة السعوية ، ولا يتغير أو يزيد قليلاً من معدل ضربات القلب. لا تتغير المقاومة الجهازية الوعائية المحيطية بسبب التنشيط الانعكاسي الودي ، وتقل مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. وكذلك النترات الأخرى.

المعرف ليس له تأثيرات مؤثر في التقلص العضلي و chropotron. يعود التحسن في الوظيفة الانقباضية للقلب إلى انخفاض التحميل المسبق ، والتحفيز المنعكس للجهاز العصبي الودي. في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية ، يحدث تحسن في الوظيفة الانقباضية بسبب انخفاض الطلب على الأكسجين لعضلة القلب ، وانخفاض التحميل المسبق ، وتحسن نضح عضلة القلب تحت الشغاف.

يتوفر الدواء في جميع أشكال الجرعات الممكنة تقريبًا.

معرف للاستهلاك تحت اللسانله تأثير ديناميكي ومضاد للذبحة الصدرية واضح ، والذي يحدث في موعد لا يتجاوز 3-4 دقائق ، ويلاحظ الحد الأقصى للتأثير من الدقيقة 15 وما بعدها ، ويبلغ إجمالي مدة العمل 45-120 دقيقة. يبدأ تأثير المعرّف للمضغ في غضون 10 دقائق ، ولكن ليس قبل 3-4 دقائق ، تكون ذروة الفعالية 25 دقيقة. بعد الكلام.

مضاد للذبحة الصدرية ومضاد الإقفار آثار معرف الهباء الجوي(بخاخ iso-mac ، isoket sirey ، رذاذ ديناميكي ، إلخ) يحدث بعد استنشاق جرعتين (2.5 مجم) بعد 2-6 دقائق ، ومدة التأثير 60 دقيقة. في التطبيق الأول ، تحتاج إلى الضغط على الصمام عدة مرات حتى تظهر سحابة موحدة من الرذاذ ، وبعد ذلك يمكنك توجيه النفث على الفور إلى تجويف الفم. يجب إمساك العلبة عموديًا ، وتوجيه نفاثة الهباء الجوي إلى السطح الداخلي للخد وحبس النفس (وليس البلع). لإيقاف نوبة الذبحة الصدرية ، يلزم تناول جرعة واحدة أو اثنتين أو ثلاث جرعات متتالية بفاصل زمني يبلغ حوالي 30 ثانية.

حبوب الهوية العادية(nitrosorbide ، isodinite ، isomak ، cornilate ، isoket ، cardiquet ، lomilan ، armidam ، carvanil ، carvasine ، corodil ، corodil ، isotrate ، itroside ، vascardia ، vasodilat ، إلخ.) لها تأثير مضاد للإقفار لمدة 4 ساعات. تم تسجيل التأثير المضاد للذبحة الصدرية لفترة أطول من تأثير مضاد الإقفار. مع المدخول المنتظم على المدى الطويل ، يزداد المستوى الثابت لتركيز ID في بلازما الدم ، والذي ، على ما يبدو ، يرتبط بتراكم المستقلبات. يتم استخدام الأدوية من 10 إلى 20 مجم من 2 إلى 6 مرات في اليوم. في الحالات الشديدة ، يتم زيادة الجرعة الواحدة إلى 30-40 مجم. لمنع تطور التسامح مع الهوية الشخصية ، يجب على المرء أن يسعى إلى وصف حد أدنى جرعة فعالة، إذا أمكن ، 30 دقيقة فقط قبل النشاط البدني المتوقع ، ويفضل ألا يزيد عن 2-3 مرات في اليوم.

في معرف العمل المستمر(isoket retard، cardiquet retard، isosorb retard، sorbitrate، isordyl tembides، dilartrat-SR) بعد تناول 40 ملغ من الدواء ، يتم تسجيل التأثير المضاد لنقص التروية بعد ساعة واحدة ، أقصى تأثير - بعد ساعتين ، المدة الإجمالية للتأثير المضاد للذبحة الصدرية ومضاد الإقفار - حوالي الساعة الثامنة

شكل عبر الجلد من الهويةيستخدم (iso-mac TD siray) بعد الغسل في الصباح أو ، إذا لزم الأمر ، في المساء ، جرعة واحدة أو جرعتين (30-60 مجم ID) ، متبوعًا بفرك الدواء على الجلد بعظم الذنب من الأصابع. يستمر عملها حوالي 16 ساعة.

كريم Isoket، كقاعدة عامة ، يتم تطبيقه قبل النوم (مع نوبات متكررة من الذبحة الصدرية في الصباح وعند النوم). تُفرك جرعتان من الكريم (500 مجم من الكريم تتوافق مع 50 ميلًا معرفًا) في جلد الصدر أو السطح الداخلي للساعد أو البطن. يتوافق الحد الأدنى من السطح لتطبيقه مع ؛ اثنين من النخيل. تأثير coxpanyatsya حوالي 12 ساعة.

شكل شدق من الهوية(dinitrosorbilong) صفائح قابلة للذوبان بيولوجيًا ، يسمح تطبيقها بجرعات 20 و 40 مجم بالتناول المستمر والموحد والمطول (حوالي 10 ساعات) للدواء في الدم.

ثنائي نترات إيزوسوربيد للتسريب(dinit ، isodinite ، nzoketidr) مخفف في 0,9% محلول كلوريد الصوديوم أو 5% محلول من الجلوكوز ، يتم تناوله بمعدل مبدئي 3-4 قطرات في الدقيقة (بتركيز معرف 100 ميكروغرام / مل) أو 1-2 قطرات (بتركيز معرف 200 ميكروغرام / مل). يمكن زيادة معدل الإعطاء كل 5-15 دقيقة بمقدار 2-3 قطرات ، اعتمادًا على تحمل الدواء عند مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب وإدرار البول. مدة الإدارة - من عدة ساعات إلى عدة أيام. يجب أن يكون وقف التسريب تدريجيًا ، مع الانتقال إلى الإعطاء الفموي أو تحت اللسان.

إيزوسوربيد-5-أحادي نيترات (إيزوسوربيد ، إيزوموتشات ، موبيش) ، مونيزول ، مونوسيت ، و أوب.)

يحدث التأثير المضاد للذبحة الصدرية 30-45 دقيقة بعد الابتلاع ، ويتطور الحد الأقصى من التأثير المضاد للإقفار بعد 45-60 دقيقة. مدته لـ isomopath هي 2-6 ساعات ، monizid و monocyte - 4-7 ساعات.يمكن أن يبدأ التطبيق بجرعة تجريبية لتحمل - 10 ملغ 1 مرة في اليوم. الجرعة العلاجية - 20 ملغ. مرتين في اليوم بفاصل زمني 7 ساعات أو حسب الحاجة قبل التمرين. يمكن زيادة الجرعة إلى 20 مجم 3 مرات في اليوم ، ثم تصل إلى 40 مجم 2-3 وحتى 4 مرات في اليوم.

الأدوية طويلة المفعول(elantan retard ، efox dong 50 ؛ olicard retard ، ismo retard ، imdur ، إلخ.) لها متوسط مدة التأثير المضاد للذبحة الصدرية بجرعة واحدة من 10-14 ساعة. ضع طاولة واحدة. مرة واحدة في اليوم ، إذا لزم الأمر - ما يصل إلى 2 حبة. لا ينبغي مضغ الدواء أو محاولة الذوبان.

10689 0

المؤشرات الرئيسية لاستخدام النترات: القضاء والوقاية من نقص تروية عضلة القلب (الذبحة الصدرية المستقرة وغير المستقرة ، واحتشاء عضلة القلب الحاد) ، قصور حاد، AG ، CHF.

مبادئ اختيار الجرعة

يستخدم النتروجليسرين وثنائي نترات إيزوسوربيد للتخفيف من الأعراض الحادة (أقراص للأخذ تحت اللسان ، والهباء الجوي ، والإعطاء عن طريق الوريد) والعلاج طويل الأمد (أقراص للأغشية المخاطية عن طريق الفم والفم ، وبقع الجلد والمراهم). يتوفر أحادي نيترات إيزوسوربيد فقط كقرص فموي وغير مناسب للتخفيف السريع للأعراض (الجدول 1).

الجدول 1

محضرات النترات والجرعات وخصائص التطبيق

العقار

شكل جرعات

الجرعة المعتادة

ميزات التطبيق

النتروجليسرين

إيزوسوربيد
ثنائي النترات

أحادي نيترات إيزوسوربيد

أقراص لاتخاذ
تحت اللسان

(رذاذ)

بقع الجلد

أقراص للأغشية المخاطية
أغشية تجويف الفم

أقراص لاتخاذ
شفويا مع الافراج المستمر

أقراص لاتخاذ
تحت اللسان

الهباء الجوي المقنن تحت اللسان
(رذاذ)

أقراص للمضغ

أقراص لاتخاذ
داخل

أقراص لاتخاذ
في الداخل مع بطيء
يطلق

محلول للإعطاء عن طريق الوريد

أقراص لاتخاذ
داخل

أقراص لاتخاذ
في الداخل مع بطيء
يطلق

0.3-0.6 مجم إلى المجموع
بجرعات 1.5 مجم

0.4 مجم ، تكرر إذا لزم الأمر

7.5-40 مجم ؛ عادة
يوضع مرتين في اليوم بفاصل 6 ساعات

0.2-0.8 ملغم / ساعة ؛ لا تستخدم أكثر من 12 ساعة في اليوم

1-3 مجم 3 مرات في اليوم

2.5 - 13 مجم. 1-2 حبة 3 مرات في اليوم

5-200 ميكروغرام / دقيقة (عند
تعامل مع النترات
الجرعة الأولية 20 ميكروغرام /
دقيقة)
في بعض الحالات من الممكن التعيين
جرعات أعلى (تصل إلى
1000 ميكروغرام / دقيقة)

2.5-15 مجم

10-80 مجم 2-3 مرات في اليوم
يوم

40 مجم 1-2 مرات في اليوم

1-10 مجم / ساعة

20 مجم مرتين في اليوم مع
فاصل 7 ساعات

120-240 مجم 1 مرة في اليوم

أقصى تركيز للدم
يتم تحقيقه في غضون دقيقتين ؛ T1 / 2 حوالي 7 دقائق ، يستمر التأثير حتى 30-60 دقيقة
يجب تخزين الدواء في حاويات مظلمة ومغلقة جيدًا دون دخول الهواء.
يجب استبدال القوارير المفتوحة بأخرى جديدة في موعد لا يتجاوز 3 أشهر.

على غرار الأجهزة اللوحية تحت اللسان
بنفس الجرعة
يفضل جفاف الفم

يستمر 4-8 ساعات

يبدأ العمل في غضون 30 دقيقة و
تدوم 3-5 ساعات

يبدأ العمل في بضع دقائق
وتستمر 3-5 ساعات

يستمر العمل من 4-8 ساعات بعد الابتلاع
الجرعة الأولى

يبدأ الإجراء على الفور ويتوقف بعد بضع دقائق (حسب
من الجرعة) ؛ يتطور التسامح من خلال
7-8 ساعات ، يتم فقد تأثير الدورة الدموية تمامًا في الـ 48 ساعة القادمة.
يجب استخدام قوارير زجاجية
وأنظمة التسريب المصنوعة من البولي إيثيلين ، و
تجاهل أنظمة PVC (امتصاص النترات)

يبدأ العمل في غضون 2-5 دقائق ويستمر
يجب أن يستغرق حوالي 1 ساعة

من خلال سرعة ظهور التأثير ، فإنه يشبه أقراص النتروجليسرين لأخذها
تحت اللسان ، يستمر التأثير من 2-3 دقائق

يبدأ الإجراء في غضون 2-5 دقائق ويستمر حتى 2.5 ساعة

يستمر العمل حوالي 6 ساعات

يبدأ العمل في غضون 30 دقيقة و
يستمر لمدة تصل إلى 8 ساعات بعد أخذ الأول
جرعات

يتطور التحمل بعد 7-8 ساعات
يجب استخدام قوارير زجاجية ومجموعات ضخ من البولي إيثيلين ، ويجب التخلص من أنظمة البولي فينيل كلوريد (امتصاص النترات)

يبدأ العمل في غضون 30 دقيقة و
يستمر حتى 12-14 ساعة

يستمر العمل حتى 12-24 ساعة

تعتمد شدة تأثيرات النترات على الجرعة ، وتختلف الاستجابة الفردية للنترات بشكل ملحوظ. في هذا الصدد ، في الممارسة العملية ، يتم اختيار الجرعة ، مع التركيز على التأثير السريري المحقق والمؤشرات التي تميز تأثير الدورة الدموية للنترات. في الوقت نفسه ، يتم زيادة جرعة أولية منخفضة من الأدوية تدريجيًا حتى تختفي أعراض المرض أو تنقص (نقص تروية عضلة القلب ، ضيق التنفس) ، أو تحسين معايير الدورة الدموية (ضغط الدم ، ضغط امتلاء غرف القلب) أو ظهور الآثار الجانبية غير المقبولة (خاصة الصداع وانخفاض ضغط الدم الشرياني).

تفاقم مرض الشريان التاجي للقلب.تستخدم النترات للقضاء على نقص تروية عضلة القلب ، والمظاهر الحادة لفشل القلب البطين الأيسر ، وانخفاض ضغط الدم. في الحالات التي لا يؤدي فيها استخدام أقراص النتروجليسرين ثلاث مرات تحت اللسان (أو الرش) بجرعة 0.4 مجم بفاصل 5 دقائق إلى القضاء على الأعراض ، في حالة عدم وجود موانع ، يوصى ببدء التسريب الوريدي للنيتروجليسرين.

في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع ST على مخطط كهربية القلب ، تكون الجرعة الأولية من النتروجليسرين 5-10 ميكروغرام / دقيقة. بعد ذلك ، كل 5-10 دقائق ، تزداد الجرعة بمقدار 5-20 ميكروغرام / دقيقة حتى الاختفاء أعراض مرضيةأو انخفاض واضح بدرجة كافية في ضغط الدم. بالنسبة إلى MI ، تكون الجرعة القصوى 200 ميكروغرام / دقيقة. يُعتقد أن متوسط قيم ضغط الدم يجب أن ينخفض بنسبة 10٪ في المرضى الذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم وحتى 30٪ في المرضى ارتفاع ضغط الدم. في هذه الحالة ، يجب ألا يقل متوسط ضغط الدم عن 90 ملم زئبق. أو تنقص بأكثر من 30 ملم زئبق. من الأصل. بعد ذلك ، في حالة مستقرة ، يمكن إيقاف التسريب تدريجيًا أو تحويله إلى استخدام النترات من أجل تطبيق محليأو الابتلاع.

في متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع الجزء ST على مخطط كهربية القلب ، تكون الجرعة الأولية من النتروجليسرين 5-10 ميكروغرام / دقيقة. بعد ذلك ، كل 3-5 دقائق ، تزداد الجرعة بمقدار 10 ميكروغرام / دقيقة حتى يتم التخلص من الأعراض أو حدوث انخفاض واضح في ضغط الدم. إذا لم يكن هناك استجابة لجرعة 20 ميكروغرام / دقيقة ، يمكن زيادة المعدل بشكل أسرع (بمقدار 20 ميكروغرام / دقيقة). إذا انخفض الألم وعلامات إقفار عضلة القلب أو اختفت ، فلا تتم زيادة الجرعة ؛ إذا لم يتم تقليلها ، فقم بزيادة الجرعة حتى تحدث استجابة لضغط الدم. إذا بدأ ضغط الدم في الانخفاض ، فيجب تقليل خطوات زيادة الجرعة وزيادة الفترات الفاصلة بينهما. في المرضى الذين لا يعانون من أعراض ، يُنصح بالسعي لخفض متوسط ضغط الدم بنسبة 10٪ من خط الأساس. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند تقليل SBP إلى أقل من 110 مم زئبق. أو يعني ضغط الدم بنسبة 25٪ من خط الأساس في الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم. بعد ذلك ، في حالة عدم وجود نقص تروية عضلة القلب لمدة 12-24 ساعة ، يمكن إيقاف التسريب تدريجياً أو تحويله إلى استخدام النترات للتطبيق الموضعي أو الإعطاء الفموي.

المظاهر الحادة لأمراض القلب التاجية.تستخدم النترات للقضاء على نوبات الذبحة الصدرية ( الأدوية سريعة المفعول) ، وكذلك لمنع حدوث نقص تروية عضلة القلب. في الحالة الأخيرة ، من الممكن استخدام النترات قبل بدء النشاط البدني أو العلاج المنتظم نسبيًا مع فترات بين جرعات الأدوية الكافية لمنع التحمل.

قصور القلب الحاد.تستخدم النترات للقضاء على الاحتقان الرئوي الحاد ، بما في ذلك الوذمة الرئوية ، بالإضافة إلى عدد من العوامل المحفزة (نقص تروية عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم). لظهور سريع للتأثير ، من الممكن وصف أقراص لأخذها تحت اللسان أو رذاذ (رذاذ) 0.4 مجم كل 5-10 دقائق. في أسرع وقت ممكن ، بدأ التسريب الوريدي للنيتروجليسرين أو ثنائي نترات إيزوسوربيد. يوصى بإعطاء النتروجليسرين بجرعة أولية من 10-20 ميكروجرام / دقيقة ، والتي ، إذا لزم الأمر وجيدة التحمل ، تزداد تدريجياً حتى 200 ميكروجرام / دقيقة. الجرعة الأولية من ثنائي نترات إيزوسوربيد هي 1 مجم / ساعة مع زيادة محتملة إلى 10 مجم / ساعة. من المستحسن تحقيق انخفاض في متوسط ضغط الدم بمقدار 10 ملم زئبق ، ولكن ليس أقل من 90-100 ملم زئبق. لم يتم تحديد مدة إعطاء النترات في الوريد بعد تخفيف المظاهر الحادة للمرض - في بعض الحالات يُنصح بمواصلة وصف هذه المجموعة من الأدوية للاستخدام الموضعي أو عن طريق الفم.

هناك تجربة إيجابية مع استخدام جرعات وريدية من ثنائي نترات إيزوسوربيد 3 مجم كل 5 دقائق للتخفيف من الوذمة الرئوية القلبية.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني.تستخدم النترات لخفض ضغط الدم الحاد ولا توصف لعلاج طويل الأمد لارتفاع ضغط الدم. بالرغم من بعض المساعدةيمكن أن تتأثر باستخدام أشكال الجرعات سريعة المفعول ، وعادة ما يتم وصف الحقن في الوريد من النتروجليسرين أو ثنائي نترات إيزوسوربيد.

قصور القلب المزمن.النترات ليست عوامل الخط الأول لعلاج قصور القلب الاحتقاني. في بعض الحالات ، من الممكن استخدام نسبة عالية من ثنائي نترات إيزوسوربيد (شفويا 60 ملغ 4 مرات في اليوم) مع الهيدرالازين.

يتطور التسامح لجميع أشكال جرعات النترات. على وجه الخصوص ، مع الاستخدام المنتظم للنترات طويلة المفعول ، ينخفض التأثير المضاد للذبحة الصدرية للأدوية قصيرة المفعول. ومع ذلك ، هناك طريقة موثوقةمنع التسامح - الجرعات غير المركزية ، حيث يظل تركيز النترات في الدم منخفضًا جدًا لمدة 10-12 ساعة على الأقل يوميًا. يتحقق هذا التأثير من خلال وصف الأدوية فقط في الوقت الذي يتوقع ظهور الأعراض فيه (نوبات الذبحة الصدرية ، تفاقم قصور القلب البطيني الأيسر) ، وكذلك عن طريق زيادة الفترات الفاصلة بين استخدام الأشكال المطولة. لذلك ، يوصى بتناول أقراص مطولة من ثنائي نترات إيزوسوربيد وأشكال جرعات غير مطولة من أحادي نيترات إيزوسوربيد مرتين في اليوم بفاصل 7-8 ساعات ، وأشكال جرعات مطولة من إيزوسوربيد أحادي النترات - لا تزيد عن مرة واحدة في اليوم. يوصى باستخدام بقع الجلد والمراهم لمدة لا تزيد عن 12 ساعة في اليوم. تساعد الأدوية الأخرى المضادة للذبحة الصدرية (حاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة) على منع حدوث نوبات الذبحة الصدرية خلال فترة توقف عمل النترات. إذا كان خفض جرعة النترات غير مقبول (مع استمرار نقص تروية عضلة القلب الحاد ، المظاهر الحادةقصور القلب) ، يمكن التغلب على التحمل لفترة قصيرة عن طريق زيادة الجرعة. هناك طرق أخرى لمنع أو التغلب على التسامح (الاستخدام المتزامن لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أسيتيل سيستئين ، حمض الفوليك، هيدرالازين) ، لكن فعاليتها السريرية غير مثبتة جيدًا.

لمنع حدوث ظاهرة الانسحاب توقف استخدام طويل الأمديوصى باستخدام النترات لتقليل الجرعة تدريجياً.

لأكثر من 100 عام ، تم استخدامها بنجاح في أمراض القلب التاجية. يتم وصفها لتقليل آلام النوبات القلبية والذبحة الصدرية الناتجة عن ذلك تجويع الأكسجينقلوب. يمكنك قراءة المزيد حول تصنيف وآلية عمل النترات والمؤشرات وموانع استخدامها في هذه المقالة.

قصة

ظهرت النترات في عام 1879. نشر الطبيب والعالم Murrell نتائج دراسة أظهرت أنه في أكثر من 90٪ من الأشخاص ، تحسنت آلام القلب الخلقية بعد تناول 1٪ ، وسرعان ما استخدم هذا الاكتشاف من قبل العديد من الأطباء حول العالم. تم اكتشاف النتروجليسرين نفسه في عام 1846 ، ولكن بعد بضعة عقود فقط بدأ استخدامه في الطب. يعتمد عمل المادة على إطلاق أكسيد النيتريك من الخلايا ، مما يريح الأوعية الدموية ويساهم في إمداد الأعضاء الداخلية بالأكسجين بشكل أفضل.

في البداية ، تم استخدام النترات فقط في شكل سائلوهو أمر غير مريح للغاية. ثم لجأ موريل إلى الكيميائي مارتينديل ، الذي صنع النتروجليسرين على شكل حبيبات صغيرة مغطاة بالشوكولاتة. كان هذا النوع من الأدوية مطلوبًا بين المرضى ، ووصف الأطباء الدواء للشرب حتى اختفى الألم في القلب. وبطبيعة الحال ، تسبب هذا في بعض الصعوبات: لم يكن من الواضح ما هي الجرعة التي يحتاجها المريض وماذا سيحدث إذا زادت أو نقصت. ولكن في عام 1925 ، بدأ أطباء القلب في استخدام الكبسولات ذات الجرعة الثابتة ، وبعد ذلك بقليل ، ظهر محلول كحول وأقراص تحت اللسان. لسوء الحظ ، لم يستمر تأثير النتروجليسرين لفترة زمنية مناسبة ، لذلك كان لابد من تناول الحبوب كثيرًا. في ضوء ذلك ، بدأ العلماء في تطوير صيغة جديدة للنترات ، مما أدى إلى ظهور أدوية تعتمد على إيزوسوربيد أحادي النترات. كان للمستحضرات التي تعتمد عليها نفس التأثير: تمدد الأوعية الدموية وتسكين الألم في القلب. لكن بعد ذلك ، تصرفوا لفترة طويلة من الزمن.

تصنيف

هناك عدة أنواع من النترات في السوق اليوم. توصف الأدوية قصيرة المفعول للتأثيرات قصيرة المدى على الجسم ، على سبيل المثال ، عندما تحتاج إلى تخفيف آلام احتشاء عضلة القلب. يتم وصف النترات طويلة المفعول للأغراض الوقائية. الأدوية وأشكال الجرعات المختلفة:

أقراص تحت اللسان.
على شكل رقع لتطبيق الجلد.
على شكل رذاذ.
في شكل حقن.

يعتمد تأثير الدواء على الجسم ومدة التأثير العلاجي ، أولاً وقبل كل شيء ، على نوع النترات. يوجد حاليًا عدة مركبات مختلفة في الطب:

عمل النترات العضوية

يهتم العديد من المرضى بتأثير النترات على الجسم. من بين التأثيرات العلاجية لهذه المواد ، يمكن تمييز ما يلي:

تقليل عبء العمل على القلب. مع تضييق الأوعية الدموية ، تضطر عضلة القلب إلى العمل بحمل مزدوج ، حيث تحاول تعويض نقص إمداد الجسم بالدم. عن طريق توسيع الأوعية الدموية ، تزيل موسعات الأوعية الدموية الزائدة الضغط الانبساطيوتقليل معدل ضربات القلب. من الصعب المبالغة في تقدير تأثير النترات على القلب.
قلة التصاق الصفائح الدموية. يتم تحقيق آلية عمل توسيع الأوعية من النترات وتأثيرها المضاد للصفيحات بسبب حقيقة أن هذه المواد تفرز البروستاسكلين ، الذي يؤثر على تركيبة دم الإنسان. هذا هو السبب في أنه يمكن استخدام النترات العضوية لمنع تجلط الدم وانسداد الأوعية الدموية.
يرتبط التأثير المضاد للذبحة الصدرية بتوسع الأوعية. ونتيجة لذلك ، يتحسن إمداد القلب والأوعية الدموية بالأكسجين ويقل الحمل عليها. تعتمد آلية عمل النترات المضاد للذبحة الصدرية على زيادة محتوى أكسيد النيتريك في الدم.
يعتمد تأثير انحلال الفبرين للنترات العضوية على انخفاض لزوجة الصفائح الدموية وإطلاق منشط البلازمينوجين. على المدى الطويل ، تقلل هذه الأدوية من خطر انسداد الأوعية الدموية.
إن توسع تجويف الشرايين له تأثير إيجابي على رفاهية الشخص. نتيجة لهذا التأثير ، هناك زيادة في النتاج القلبي وتحسن في إمداد عضلة القلب بالأكسجين ، مما يقلل بشكل غير مباشر من احتمالية الإصابة بنوبة قلبية.
الوقاية من نقص تروية عضلة القلب. تعتمد آلية عمل النترات العضوية على الجسم على توسع الأوعية الدموية وزيادة تدفق الأكسجين إلى القلب.

من الصعب المبالغة في تقدير التأثير العلاجي لاستخدام النترات العضوية. لذلك ، يتم استخدام هذه الأدوية من قبل آلاف الأشخاص في جميع أنحاء العالم.

آلية عمل النترات على الجسم

يريد الأشخاص الفضوليون بشكل خاص معرفة الآثار العلاجية للنترات العضوية. تكمن النقطة في جزيء المادة نفسه ، والذي له تأثير مذهل على الجسم. تعتمد آلية عمل النترات العضوية على إطلاق جزيئات أكسيد النيتريك في الجسم. بعد أن يأخذ المريض دواءً يعتمد على هذه المواد العضوية ، تتكشف سلسلة كاملة من الإجراءات في جسده. تعمل النترات على خلايا العضلات الملساء الوعائية ، مما يؤدي إلى إطلاق جزيئات NO. عمل النترات على الأوعية الدموية هو إرخاء جدرانها وكذلك جدران بعض الأعضاء الداخلية (القلب والمريء).

بالإضافة إلى ذلك ، تعمل النترات على تحسين تدفق الدم إلى الجسم عن طريق منع ردود الفعل التاجية في الدماغ. نتيجة لذلك ، تضعف السيطرة على الأوعية الدموية والقلب وتقل احتمالية الضيق التلقائي. نتيجة لهذين التأثيرين ، تزداد الرفاهية العامة للشخص: ينخفض الحمل على القلب ، وتتلقى عضلة القلب المزيد من الأكسجين ، ونتيجة لذلك ، يجب على عضلة القلب أن تعمل عدد أقل من السكتات الدماغيةمن أجل تزويد الجسم بالكمية اللازمة من الأكسجين. يسمح توسع الأوعية الوريدية بدخول الدم بحرية إلى القلب وتشبعه وتحسين عمله.

لكن هذه ليست كل آليات عمل النترات. بالإضافة إلى ذلك ، لها تأثير إيجابي على توازن الكهارل ونشاط إنزيمات الجهاز التنفسي. تقلل هذه المواد الضغط في الدورة الدموية الرئوية وتمنع تطور عدم انتظام ضربات القلب.

مؤشرات للاستخدام

ترتبط مؤشرات وآلية عمل النترات ارتباطًا وثيقًا. في ماذا الظروف المرضيةتصف هذه الأدوية؟

نقص تروية القلب. عادة في المرحلة الحادة. تساعد النترات في القضاء على فشل البطين الأيسر وزيادة تدفق الدم إلى القلب. نتيجة لاستخدام هذه المواد العضوية ، هناك انخفاض في نقص التروية وانخفاض في ضغط الدم.
قصور القلب الحاد والمزمن. عادة ما يتم ملاحظته مع ارتفاع ضغط الدم وعدم كفاية إمدادات عضلة القلب. تسمح لك النترات بتحييد هذه الشروط.
وذمة رئوية واحتقان فيها. نظرًا لأن النترات لا تهدئ جدران الأوعية الدموية فحسب ، بل لها أيضًا تأثير مريح على الأعضاء بشكل عام ، فإن استخدامها في بعض أمراض الرئة يمكن أن يحسن حالة المريض.
الوقاية من نقص تروية القلب واحتشاء عضلة القلب. في حالة وجود متطلبات مسبقة للمريض لمرض القلب ، فإن استخدام النترات يمكن أن يجعل تشخيص العلاج أكثر تفاؤلاً.

هناك عدد من المؤشرات لاستخدام النترات تجعلها لا غنى عنها في علاج أمراض القلب والأوعية الدموية. ليس من قبيل الصدفة أن يتم إدراج النتروجليسرين في قائمة منظمة الصحة العالمية للأدوية الإلزامية. ومع ذلك ، يجب أن يشارك الطبيب فقط في وصف الأدوية وحساب الجرعات ، لأن هذه الأدوية لها عدد من موانع الاستعمال والآثار الجانبية.

آثار جانبية

قد لا يمر استقبال النترات بدون أثر للجسم. يمكن أن يؤدي نفس التأثير العلاجي لتوسع الأوعية ، الذي يؤثر بشكل إيجابي على عضلة القلب وإمدادات الدم إلى الدماغ ، إلى الدوار أو حتى فقدان الوعي. لذلك ، عند تناول النترات العضوية ، من المهم فهم الآثار الجانبية التي يمكن توقعها منها. هذا:

صداع.
الدوخة والضعف.
تسرع القلب وبطء القلب.
إدمان المخدرات.
تفاقم الجلوكوما.
التهاب الجلد.

يجب أخذ النترات بحذر عند مرضى ضغط الدم المنخفض. بالنسبة لأولئك الذين لديهم بالفعل انخفاض ، يمكن للنيتروجليسرين خفضه أكثر. بسبب زيادة امتلاء الدماغ بالدم ، يمكن أن يحدث "فائض" من الأكسجين ، مما يتسبب في إصابة الناس بالغثيان والصداع والقيء. في كثير من الأحيان في المرضى الذين يتناولون النترات العضوية ، توجد أيضًا زيادة في معدل ضربات القلب بسبب التنشيط قسم متعاطفالجهاز العصبي. لهذا السبب بعد تناول الأدوية التي تعتمد على النترات ، ينصح المريض بالاستلقاء لفترة من الوقت ، لأن الارتفاع الحاد يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الحالة.

من الآثار الجانبية الأخرى لهذه الأدوية التعود عليها بعد فترة زمنية معينة. لم يتم تحديد آلية هذه الظاهرة بعد ، لكن جسم الإنسان يطور مقاومة بمرور الوقت ويتطلب المزيد والمزيد من الجرعات من النترات. بعد التوقف عن تناول الدواء ، قد يكون هناك متلازمة انسحاب: غالبًا ما يعاني المرضى من الذبحة الصدرية ونقص الأكسجة. يمكن أن تهدد هذه الحالات الصحة ، لذلك يتم تقليل جرعة النترات تدريجيًا تحت إشراف الطبيب. لكن يمكن تجنب التعود عليها. للقيام بذلك ، يجب عليك اتباع بعض القواعد البسيطة:

خذ استراحة من وقت لآخر (أسبوع أو أسبوعين ستكون كافية).
يجب أن تكون الفترة الفاصلة بين تناول الأدوية من 8 إلى 12 ساعة على الأقل.

موانع

تثبت آلية عمل النترات العضوية ومؤشرات استخدامها أنه لا يستحق شرب هذه الأدوية إلا بعد وصفة الطبيب. قبل وصف النترات للمريض ، يتعلم الأخصائي سوابقه الصحية و الأمراض المصاحبة. الحقيقة هي أن هناك عددًا من موانع الاستعمال التي يستحيل فيها استخدام النتروجليسرين والأدوية المماثلة:

انخفاض ضغط الدم (أقل من 90 مم عمود الزئبق).
احتشاء عضلة القلب المصحوب بصدمة.
إصابة بالرأس.
زيادة برنامج المقارنات الدولية.
وذمة رئوية سامة.
فقر الدم من الدرجة الثالثة.
الحساسية لمكونات الدواء.
الزرق.
نقص الأكسجة الحاد في الدماغ.
الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى.
الرضاعة الطبيعية.

لا يمكن استخدام النترات في الثلث الثاني والثالث من الحمل إلا إذا كانت هناك مؤشرات خطيرة. يجب ألا يؤخذ الدواء إلا تحت إشراف صارم من طبيب يراقب حالة الأم والطفل. من المستحيل أيضًا تعيين الأمهات المرضعات: تدخل النترات إلى جسم الطفل عن طريق الحليب ويمكن أن يكون لها تأثير ضار عليه. لذلك ، من المهم إما التوقف عن الرضاعة الطبيعية أو إيجاد بديل أكثر أمانًا.

التفاعل مع الأدوية الأخرى

يعتمد عمل النترات على القلب على الآلية المضادة للذبحة الصدرية. لكن هناك عددًا من الأدوية التي تعمل مع النتروجليسرين ومشتقاته على خفض ضغط الدم ، مما يعرض صحة المريض للخطر. ما هي هذه الأدوية؟

الأدوية حال للبلغم ("لازولفان" ، "أمبروبين").
بعض مضادات الاختلاج (الفينوباربيتال).
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
الأدوية التي تخفض ضغط الدم.
المسكنات المخدرة.

يؤثر أيضًا سلبًا على فعالية النترات والكحول. إن الجمع بين هاتين المادتين لا يعطي التأثير المطلوب فحسب ، بل له أيضًا تأثير ضار على الكبد. هناك فئة أخرى من الأدوية تقلل من فعالية النترات. وتشمل هذه المركبات التالية:

"الهستامين".
"أستيل كولين".
"نوربينفرين".

في العلاج المعقد لأمراض القلب التاجية ، يستخدم الأطباء عادة النترات مع حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم لمنع تسرع القلب.

من أجل الحصول على موعد لدورة النترات ، تحتاج إلى الاتصال بأخصائي مختص. كقاعدة عامة ، هذا هو معالج عام أو طبيب قلب. بعد وصف الدواء ، يلزم مزيد من المراقبة لحالة المريض. يسمح لك بتحديد الآثار الجانبية في الوقت المناسب وتعديل الجرعة أو تغيير الدواء. هناك عدة عوامل قد تشير إلى فعالية العلاج:

يتحمل المريض النشاط البدني بشكل أفضل.
عدد نوبات الذبحة الصدرية ينخفض.
ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى 15-25 ملم زئبق. فن. في راحه.

في بعض الحالات ، لرصد فعالية العلاج ، يخضع المريض لقدر ضئيل من النشاط البدني وملاحظة كيفية تعامل الجسم معه. توضح هذه الطريقة بوضوح مدى فعالية العلاج.

قبل تناول الدواء ، يوصي الخبراء بقراءة تعليمات الاستخدام بعناية وفهم آلية عمل النترات في الذبحة الصدرية قبل البدء في استخدامها. يمكن أن يضر تجاوز الجرعة بالصحة ، وكذلك الانسحاب المفاجئ للدواء. قلل جرعة الدواء تدريجيًا لإعطاء الجسم وقتًا للتعود على التغييرات. يمكنك الحصول على جميع التوصيات من طبيبك ، لأنه من المهم للغاية أن يتم اختيار جرعة الدواء ومدة تناول الدواء بشكل صحيح ، مع مراعاة شدة المرض وحالة المريض.

ف. لوبانوف، دكتور في الطب ، أستاذ ، معهد أبحاث أمراض القلب السريرية. أ. مجمع مياسنيكوف الروسي للبحوث والإنتاج في أمراض القلب التابع لوزارة الصحة الروسية

يناقش المقال علم صيدلة النترات ومكانها في العلاج المعقد لأمراض القلب التاجية. يتم عرض آليات عمل النترات العضوية ، وخاصة رذاذ الجرعات قصير المفعول لثنائي نترات إيزوسوربيد (ID). يتم تحليل مؤشرات وموانع لاستخدامه في أشكال مختلفة من IHD.

الأدوية الأولى لعلاج الذبحة الصدرية هي النترات - أدوية من مجموعة موسعات النيترو. في عام 1879 نشر الدكتور و. موريل في المجلة الإنجليزية "لانسيت" نتائج استخدام محلول كحول 1٪ من النتروجليسرين لوقف نوبات الذبحة الصدرية ومنعها قبل المجهود البدني. حتى ظهور حاصرات ب وحاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم) ، كانت النترات هي الممثل الوحيد للعوامل المضادة للذبحة الصدرية في ترسانة طبيب القلب. على الرغم من ظهور آخر في الآونة الأخيرة عقاقير فعالة، لا تزال النترات تحتل مكانة قوية في علاج المرضى الذين يعانون من أشكال سريرية مختلفة من مرض الشريان التاجي.

لا تزال النترات عالية السرعة وسيلة غير مسبوقة لإيقاف نوبات الذبحة الصدرية. إنهم قادرون على توفير تأثير قصير ولكنه واضح وموثوق. ميزة النترات قصيرة المفعول هي القدرة ليس فقط على منع هجوم الذبحة الصدرية المتطور بالفعل ، ولكن أيضًا على إيقافه. نترات تم إنشاؤها حديثًا في شكل رذاذ يحتوي إما على النتروجليسرين أو ثنائي نترات إيزوسوربيد (Isoket-spray). تتمثل ميزة رذاذ النترات في دقة الجرعات ، والحفاظ الجيد على المنتج الطبي ، وسهولة الاستخدام.

يعتمد التصنيف الحديث للنترات على تركيبها الدوائي (النترات العضوية ، sydnonimines) ، ومدة التأثير (قصيرة المفعول ، ومدة متوسطة ، وطويلة المفعول). تتوفر النترات في أشكال دوائية مختلفة (للإعطاء عن طريق الوريد ، عن طريق الفم ، عبر الجلد ، عن طريق الفم) ، مما يوسع بشكل كبير من إمكانيات استخدامها على حد سواء في مسار ثابت أمراض القلب والأوعية الدمويةوكذلك في حالات الطوارئ.

حاليًا ، يتم استخدام ثلاثة عقاقير من هذه المجموعة: النتروجليسرين (NG) ، ثنائي نترات إيزوسوربيد (ID) وإيزوسوربيد -5 أحادي نيترات (ISM) ، وهو مستقلب طبيعي لـ ID.

تصنيف النترات العضوية:

أنا. النترات العضوية قصيرة المفعول للتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية:

مجموعة النتروجليسرين: تحت اللسان - أقراص NG ؛ محلول نيتروجليسرين الكحول. قطرات Votchala (تحتوي على النتروجليسرين والمنثول في تكوينها) ؛ رذاذ - Nitrospray ، إلخ.
مجموعة ثنائي نترات إيزوسوربيد: رذاذ Isoket ، إلخ.
ثانيًا. نترات عضوية قصيرة المفعول:
مجموعة من ثنائي نترات إيزوسوربيد: أقراص للاستخدام تحت اللسان: Iso Mac 5 mg and others؛ أقراص للإعطاء عن طريق الفم: نيتروسوربيد ، إيزودينيت ، إلخ.
مجموعة إيزوسوربيد -5 أحادي النترات: مونو ماك ؛ إيفوكس وغيرها.

آلية العمل والتأثيرات الدوائية

في التأثير المضاد للذبحة من النترات في IHD ، يلعب تأثير التوسيع القوي على الأوعية التاجية والتغيرات الديناميكية الدموية التي تحدث بسبب استرخاء النظام بأكمله دورًا. الأوعية المحيطية، بما في ذلك توسع الأوردة السعوية. كل هذا يؤدي إلى انخفاض الضغط الانقباضي والتقططي النهائي في البطين الأيسر (LV) ؛ تنخفض أيضًا مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، مما يقلل من الحمل اللاحق للضغط المنخفض وضغط الملء ، ويحسن أيضًا تدفق الدم التاجي في عضلة القلب تحت الشغاف ، وهي الأكثر حساسية لنقص التروية. تتسبب النترات في توسع الأوعية في الشرايين والأوردة ، مما يشكل أساسًا لتحسين أعراض الذبحة الصدرية بسبب عمل المكون النشط لهذه الأدوية - أكسيد النيتريك (NO) - وتقليل التحميل المسبق.

بواسطة مدة العملتنقسم النترات إلى مستحضرات (أقراص ، رذاذ) ذات تأثير قصير (حتى ساعة واحدة) ؛ أقراص عادية ذات مفعول طويل الأمد معتدل (من 1 إلى 6 ساعات) وأقراص خاصة ، كبسولات ، بالإضافة إلى لصقات تحتوي على نيتروجليسرين ذات تأثير طويل الأمد (من 6 إلى 16 ساعة).

الدوائية

على طول طريق دخول الجسم ، يتم تمييز النترات ، ويتم امتصاصها من خلال الغشاء المخاطي للفم أو في الجهاز الهضمي ، للبشرة والجهاز الهضمي. استخدام في الوريد (فاتورة غير مدفوعة. 1). عن طريق أشكال الجرعات: أقراص ، كبسولات ، بخاخات ، مراهم ، رقع ، محاليل ، إلخ. إن التوافر البيولوجي الجهازي المنخفض للـ NG عند تناوله عن طريق الفم وفي نفس الوقت الامتصاص الجيد من خلال الجلد والأغشية المخاطية لكبسولات NG يفسر لماذا في المستودع في السنوات الأخيرة (أو تؤخر-) NG أقراص أو كبسولات.

الجدول 1. معلمات حركية الدواء للنترات العضوية الرئيسية الثلاثة
فِهرِس	النتروجليسرين	ثنائي إيزوسوربيد	إيزوسوربيد-5-أحادي نيترات
التوافر البيولوجي النظامي ،٪ عندما تؤخذ تحت اللسان عندما تؤخذ عن طريق الفم لتطبيق الجلد	30-80 0--10 75	30--10 20--30 10-30	قليل 100 قليل
نصف العمر في بلازما الدم	2-4 دقائق	40-90 دقيقة	4-5 ساعات
تصفية البلازما	50-70 لتر / دقيقة	4 لتر / دقيقة	0.11 لتر / دقيقة
المستقلبات النشطة	1،2- و 1،3- ثنائي نترات الجلسرين	إيزوسوربيد 5- و2- أحادي النترات	لا
طرق الاستبعاد		نزع النتروجين + تشكيل الجلوكورونيدات	نزع النترات (80٪) + تشكيل الجلوكورونيدات (20٪)

مؤشرات للاستخدام والجرعة

تعتمد الفعالية السريرية للنترات في الذبحة الصدرية الجهدية إلى حد كبير على الدواء ، وبأي جرعة وجرعة ، يتم استخدامه ، وكذلك على نظام إدارته. هناك نترات عضوية لكل حالة سريرية. تتيح مجموعة متنوعة من أشكال جرعات النترات إمكانية اختيار نظام علاج فردي في كل حالة. هذا ، من ناحية ، يسمح لك بتعظيم استخدام الخصائص العلاجية للنترات ، ومن ناحية أخرى ، تقليل مخاطر الآثار الجانبية.

في الجدول 2يوضح الأشكال الرئيسية للنترات العضوية والجرعات الموصى بها.

الجدول 2. أشكال جرعات النترات العضوية والجرعات الموصى بها
دواء ، شكل جرعات	جرعات مفردة	تعدد الاستقبال	البداية / المدة
النتروجليسرين(أقراص ، كبسولات تحت اللسان)	0.3 - 0.6 مجم	1-3 مرات في غضون 15 دقيقة	1.5 - 2 دقيقة / 10 - 30 دقيقة
النتروجليسرين(الهباء الجوي ، تحت اللسان)	0.4 مجم (استنشاق واحد)	على الطلب	دقيقتان / 20-30 دقيقة
ثنائي إيزوسوربيد(أقراص تحت اللسان)	2.5 - 10 مجم	على الطلب	5-10 دقيقة / 1-2 ساعات
ثنائي نترات إيزوسوربيد (الهباء الجوي ، رذاذ Isoket)	1.25 مجم (استنشاق واحد)	على الطلب	0.25 - 1.0 دقيقة / 1-2 ساعات
النتروجليسرينأقراص ممتدة المفعول (عن طريق الفم)	6.4 مجم	3 مرات في اليوم	2-5 دقائق / 3-5 ساعات
النتروجليسرين (لوحات الشدق على اللثة)	1 و 2 و 3 و 5 مجم	2 أو 3 مرات في اليوم	2-5 دقائق / 3-5 ساعات
ثنائي إيزوسوربيد (داخل)	10-40 مجم	2 أو 3 مرات في اليوم	15 دقيقة / 4-6 ساعات
ثنائي إيزوسوربيدمطول (من الداخل)	40-120 مجم	مرة في اليوم	60 دقيقة تقريبًا / 10-12 ساعة
إيزوسوربيد-5-أحادي نيترات(داخل)	20 مجم	مرتين فى اليوم	30 دقيقة / 5-7 ساعات
إيزوسوربيد -5 أحادي نيتراتمطول (من الداخل)	50-100 مجم	مرة في اليوم	60 دقيقة تقريبًا / 10-16 ساعة
النتروجليسرينعلى شكل مرهم 2٪ جلد	0.5-2.0 بوصة (1 بوصة = 2.54 سم)	مرتين فى اليوم	15 دقيقة / 8 ساعات
التصحيح الجلد مع النتروجليسرين	0.2-0.8 مجم / ساعة (10 مجم / يوم)	1 في اليوم	30 دقيقة / 8-24 ساعة (يتطلب فاصل زمني مدته 12 ساعة)

من أجل العلاج المناسب بالنترات ، من الضروري معرفة التشخيص الدقيق ، وتوثيق وجود نقص تروية عضلة القلب والذبحة الصدرية كمظاهر لها ، وتحديد سمات حدوثها.

نترات قصيرة المفعول للتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية. الممثل الرئيسي لهذه المجموعة من النترات العضوية هو النتروجليسرين . الدواء له تأثير مضاد للتشنج العضلي ويريح عضلات الأوعية التاجية مباشرة. يتم لعب دور معين في هذا من خلال التأثير المثبط المركزي على النغمة الودية. يرجع التأثير المضاد للذبحة الصدرية أيضًا إلى إعادة هيكلة ديناميكا الدم المرتبطة بتأثير عام على الأوعية الدموية ، واسترخاء العضلات الملساء للأوعية المحيطية ، خاصةً مع توسع الوريد. تحت تأثير NG ، ينخفض تدفق الدم الوريدي إلى القلب ، والضغط في الأذين الأيمن ، والنظام الشريان الرئويوانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. يحدث تفريغ عضلة القلب أيضًا ، ويقل توترها المرتبط بمقاومة طرد الدم ، وينخفض الطلب على الأكسجين لعضلة القلب وتكاليف الطاقة. جنبا إلى جنب مع ضعف نقص التروية ، تختفي تدريجيا نبضات الألم من التركيز الإقفاري وتتوقف متلازمة الألم. إن قدرة NG على إيقاف نوبات الذبحة الصدرية ومنع حدوثها هي التي تجعلها جزءًا ضروريًا من علاج مرضى الشريان التاجي.

ثنائي نترات إيزوسوربيد (5 مجم تحت اللسان)يساعد على مقاطعة نوبة الذبحة الصدرية لمدة ساعة تقريبًا نظرًا لحقيقة أن ثنائي النترات يجب أن يخضع للتحول إلى أحادي نيترات في الكبد لإظهار تأثيره المضاد للذبحة الصدرية (بعد حوالي 3-4 دقائق ، وهو أكثر من تناول NG). بعد تناوله عن طريق الفم ، تستمر التأثيرات الديناميكية الدموية والمضادة للذبحة الصدرية لعدة ساعات ، مما يوفر حماية أطول ضد الذبحة الصدرية مقارنةً بالإعطاء NG تحت اللسان.

ثنائي نترات إيزوسوربيد على شكل رذاذ (Izoket-spray)للرش على الغشاء المخاطي للفم ، على السطح الداخلي للخد ، يتم استخدامه بنجاح لوقف نوبات الذبحة الصدرية قبل الإجهاد البدني أو العاطفي ، وعادة ما يسبب الذبحة الصدرية. للقيام بذلك ، تحتاج إلى حقن الهباء الجوي في فمك وحبس أنفاسك. الدواء متوفر في قوارير زجاجية سعة 15 مل تحتوي على 300 جرعة من 1.25 مجم. إذا استمرت نوبة الألم بعد الحقن الأول ، فمن الممكن تكرار الحقن بفاصل 30 ثانية مرة أو مرتين أثناء حبس النفس. في حالة استمرار نوبة الألم ، النموذجية لنوبة الذبحة الصدرية ، يمكنك تكرار حقن الهباء الجوي بفاصل زمني قدره 30 ثانية مرة أو مرتين أخريين أثناء حبس أنفاسك.

رذاذ جرعة إيزوسوربيد ثنائي النترات (إيسوكيت). تحتوي جرعة واحدة من محلول الدواء على 1.25 مجم من ISDN. بعد الرش على الغشاء المخاطي للفم ، يظهر التأثير بعد 1-3 دقائق ويستمر 90-120 دقيقة. كيفية الاستخدام: ضع Isoket-spray بالقرب من فمك ، وأمسك الزجاجة بشكل عمودي. خذ نفسا عميقا وزفر. بعد ذلك - قم برش جرعة واحدة (اضغط على البخاخ) في الفم (قد يسبب ذلك إحساسًا خفيفًا بالحرق في اللسان). بعد تناول جرعة واحدة ، أغلق فمك وتنفس من خلال أنفك لمدة 30 ثانية. في كل مرة تضغط فيها على البخاخ ، سيتم رش كمية متساوية من المحلول على شكل قطرات صغيرة. يخترق الدواء بسهولة الغشاء المخاطي للفم ويدخل مجرى الدم في غضون ثوان. لا يحتوي رذاذ Isoket على الفريون ، فهو غير ضار بالبيئة. ميزة أخرى هي شفافية الزجاجة ، مما يسمح لك بملاحظة الحاجة إلى الاستبدال في الوقت المناسب.

مؤشرات لاستخدام رذاذ ثنائي النترات إيزوسوربيد: تخفيف نوبات الذبحة الصدرية ، والوقاية من نوبات الذبحة الصدرية ، واحتشاء عضلة القلب الحاد ، وفشل البطين الأيسر الحاد.

لوقف نوبة الذبحة الصدرية أو قبل الإجهاد البدني أو العاطفي الذي يمكن أن يسبب نوبة ، تحتاج إلى الرش في فمك 1-3 مرات بفاصل 30 ثانية بين البخاخات على خلفية حبس أنفاسك. جرعة واحدة 3 حقن لإيقاف هجوم لا يمكن زيادتها إلا بتوصية عاجلة من الطبيب.

يتم عرض الديناميكا الدوائية للنترات في الجدول 3.

الجدول 3. النترات والأدوية الشبيهة بالنترات للذبحة الصدرية المستقرة
المادة الفعالة	مدة	العقار	الجرعة المعتادة
النتروجليسرين (ثلاثي نترات الجليسريل)	مدى قصير	نيتروسبراي نترومينت نيتروكور	0.3-1.5 مجم تحت اللسان لهجمات الذبحة الصدرية 1.25-3.75 مجم تحت اللسان
النتروجليسرين (ثلاثي نترات الجليسريل)	طويل المفعول	نترونج فورتي	6.5-13 مجم 2-4 ص / يوم
ثنائي إيزوسوربيد	مدى قصير	رش كارديكت	1-3 بخاخات في الفم (جرعة 1.25 ID)
		كارديكت 20 ايزو ماك 20 نيتروسوربيد	20-80 مجم / يوم
	طويل المفعول	كارديكيت 40 ، 60.120 ايزو ماك يؤخر	40-120 مجم / يوم
أحادي نيترات إيزوسوربيد	مدة معتدلة	مونوسينك مونونيت مونوسان	40-120 مجم / يوم
أحادي نيترات إيزوسوربيد	طويل المفعول	يؤخر مونوسينك Olicard تؤخر افوكس طويلة مونو ماك ديبوت بكترول	40-240 مجم / يوم
مولسيدومين	مدة معتدلة	كورفاتون ، سيدنوفارم ديلاسد	4-12 مجم / يوم 2-4 مجم 2-3 ص / يوم
مولسيدومين	طويل المفعول	Dilasidome يؤخر	8 مجم 1-2 ص / يوم.

يمكن تناول بخاخ Isoket في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية بشكل وقائي في الحالات التي يوجد فيها سبب لتوقع نوبة الذبحة الصدرية ، على سبيل المثال ، أثناء النشاط البدني بعد الأكل ، والضغط العاطفي ، والنشاط الجنسي ، في حالة الخروج في الطقس البارد ، مع الذبحة الصدرية التي تحدث في الأحمال الكبيرة والمتوسطة.

تحت التسامح (أو الإدمان)فهم الانخفاض في مدة وشدة تأثير النترات مع استخدامها المنتظم أو الحاجة إلى استخدام المزيد والمزيد من الجرعات لتحقيق نفس التأثير مع الحفاظ على تركيز عالٍ بدرجة كافية في الدم. يعتبر سبب ظهور التسامح مع النترات هو: انخفاض في تكوين أكسيد النيتريك (NO) ، وتسريع تثبيطه بسبب زيادة نشاط الفوسفوديستيراز وزيادة في تكوين الإندوثيلين -1 ، الذي له تأثير تضيق الأوعية. ترتبط الفرضية الكلاسيكية بانخفاض داخل الخلايا في تركيز السلفهيدريد (مجموعات SH) اللازمة لتحقيق تأثيرات NO.

يعتمد تحمل النترات على الجرعة الموصوفة ومدة العلاج ، فهو يقلل من فعالية العلاج ويمتد ليس فقط إلى التأثيرات المضادة للذبحة الصدرية والدورة الدموية ، ولكن أيضًا إلى التأثير المضاد للتجمع. يمكن منع التسامح (الإدمان) كإحدى المشاكل المحتملة عن طريق تغيير الجرعة وتوقيت الإعطاء ، وكذلك باستخدام الأدوية بطيئة الإطلاق. التعود ظاهرة قابلة للعكس. إذا تم إخراج النترات من الجسم ، فعندئذ يتم استعادة الحساسية تجاهه بسرعة. اتضح أيضًا أنه إذا لم يتم وصف النترات طويلة المفعول بشكل مستمر ، ولكن بطريقة يتم فيها إنشاء فترة (7-10 ساعات) خلال اليوم عندما لا يكون الدواء في الجسم ، فلا يتطور الإدمان عليها. أو يتطور بدرجة أقل مما كانت عليه عندما يتم تناولها باستمرار.

يحتاج العديد من المرضى إلى عمل النترات لفترة محدودة للغاية (وهذا ينطبق على المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية من الفئة الوظيفية الأولى أو الثانية) ، عندما يتعرضون لضغوط متزايدة (على سبيل المثال ، الذهاب إلى العمل أو من العمل). لهؤلاء المرضى يكون شكل الهباء الجوي من النترات مناسبًا.

المرضى من فئة I الوظيفية (FC). نادرا ما تحدث نوبات الذبحة الصدرية وفقط مع الأحمال الكبيرة ، كقاعدة عامة ، لا تحتاج إلى تناول مستمر للأدوية المضادة للذبحة الصدرية. يتم وصف النترات بشكل متقطع فقط في أشكال جرعات قصيرة المفعول توفر تأثيرًا سريعًا وواضحًا: أقراص وكبسولات وهباء NT و ID. يجب أن تؤخذ هذه الأشكال قبل 5-10 دقائق من النشاط البدني المقصود ، والذي عادة ما يسبب نوبة الذبحة الصدرية.

المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة II FC (مع نوبات متكررة من الذبحة الصدرية ونوبات نادرة من نقص تروية عضلة القلب أثناء النهار) قد يعطون النترات بشكل متقطع قبل المواقف التي يمكن أن تسبب نوبة الذبحة الصدرية. جنبا إلى جنب مع أشكال التأثير القصير ، يمكن استخدام أشكال من العمل لفترات طويلة بشكل معتدل.

المرضى الذين يعانون من مسار أكثر شدة من الذبحة الصدرية III-IV FC (مع نوبات متكررة من الذبحة الصدرية ونوبات من نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم أثناء النهار ، وكذلك في الليل) ، يجب وصف النترات بانتظام ؛ في مثل هؤلاء المرضى ، من الضروري السعي للحفاظ على التأثير خلال النهار. لهذا الغرض ، تعتبر النترات طويلة المفعول مريحة ، مما يعطي تأثيرًا يستمر من 10 إلى 12 ساعة.

في حالة الذبحة الصدرية IV FC (عندما تحدث نوبات الذبحة الصدرية في الليل) ، يجب إعطاء النترات بطريقة تضمن التأثير طوال اليوم. للقيام بذلك ، من الأنسب وصف النترات طويلة المفعول 2 ص / يوم في الصباح والمساء. نظرًا لأن نوبات الذبحة الصدرية يمكن أن تحدث أيضًا في الليل ، يجب وصف النترات لضمان تأثيرها على مدار الساعة ، وكقاعدة عامة ، بالاشتراك مع الأدوية الأخرى المضادة للذبحة الصدرية ، في المقام الأول مع حاصرات ب.

تأثير النترات على نوعية الحياة.تعد جودة الحياة مؤشرًا أساسيًا يشمل الرفاهية الجسدية والاجتماعية والنفسية والعاطفية للمريض وتعكس قدراته الجسدية والاجتماعية والمعرفية والجنسية. المهمة التالية في تحسين نوعية الحياة هي التخلص متلازمة الألموالتغيرات في النشاط الحركي والحالة النفسية والعاطفية وما إلى ذلك ؛ الهدف طويل المدى هو زيادة البقاء على قيد الحياة وتقليل تكرار الاستشفاء. في العديد من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ، بسبب النوبات المتقطعة التي تؤدي إلى قيود كبيرة في الحياة اليومية، جودة الحياة تنخفض بسبب نقص الطاقة ، قلة النوم ، قلة النشاط البدني ، وجود أمراض عقلية. لم يتم تحديد تأثير النترات على التشخيص في مرضى الشريان التاجي بشكل واضح.

في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية بعد احتشاء عضلة القلب ، غالبًا ما تستخدم النترات مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، والتي تمنع تطور التحمل.

تستخدم النترات في أشكال مختلفة من IHD:

الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA). يعتبر استخدام النترات في NS طريقة علاج مقبولة بشكل عام. إن التسريب الوريدي لـ NG في معظم الحالات يتوقف بشكل فعال ويمنع حدوث الذبحة الصدرية الباقية.
في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد أو فشل البطين الأيسر الحاد ، يتم أخذ Isoket-spray فقط تحت سيطرة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتحت إشراف طبي. في البداية ، 1-3 جرعات على فترات 30 ثانية ، إذا لم يكن هناك تأثير خلال 10 دقائق ، جرعة إضافية أخرى (فقط تحت إشراف طبي).
يعتبر التسريب الوريدي للمعرف (isoket 0.1٪) أكثر فعالية في NS من الأدوية الفموية.

استخدام النترات ل احتشاء عضلة القلبيشار إلى العلامات المستمرة لنقص تروية عضلة القلب ، وكذلك قصور القلب الاحتقاني.

ومع ذلك ، لا ينبغي إعطاء النترات في ضغط الدم الانقباضي.< 90 мм рт. ст. или при его снижении более 30 мм рт. ст. от исходного, выраженной брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) или тахикардии (ЧСС >100-110 نبضة في الدقيقة).

عند وصف الأدوية بآلية عمل الدورة الدموية ، ولا سيما النترات ، في المرضى المسنين ، يجب مراعاة القواعد التالية: بدء العلاج بجرعات أقل ، والمراقبة بعناية آثار غير مرغوب فيهاوفكر دائمًا في تغيير الدواء إذا كان التحمل سيئًا ولا يعمل بشكل جيد.

موانع لاستخدام النترات

يمكن تقسيمها إلى مطلقة: فرط الحساسيةإلى النترات ، انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد ، نقص حجم الدم ، فشل البطين الأيسر مع انخفاض ضغط الدم الانبساطي المنخفض ، التهاب التامور التضيقي ، السكتة الدماغية النزفية (حتى 6 أشهر) ؛ والقريب: انخفاض ضغط الدم الشرياني الانتصابي ، اعتلال عضلة القلب الضخامي مع انسداد مجرى التدفق ، تضيق شديد في فتحة الأبهر أو الفتحة الأذينية البطينية اليسرى ، زيادة الضغط داخل الجمجمة ، اعتلال الدماغ ، زرق انسداد الزاوية مع ارتفاع ضغط العين ، فقر الدم.

الآثار الجانبية للنترات

تحدث أيضًا الآثار الجانبية التي تجعل من الصعب استخدام النترات (صداع ، خفقان ، دوخة) الناتجة عن عدم انتظام دقات القلب الانعكاسي عند تناول النترات قصيرة المفعول. انخفاض ضغط الدم الشريانيهو الأكثر خطورة والصداع هو أكثر الآثار الجانبية شيوعا للنترات.

يمكن تخفيف الصداع عن طريق الأسبرين ، ولكن يمكن أن يؤدي أيضًا إلى فقدان الالتزام بالعلاج وحتى رفض تناول النترات.

أثناء العلاج بالنترات ، قد يؤدي تناول الكحول إلى حدوث انخفاض ضغط الدم أو تفاقمه.

في بعض المرضى ، قد يكون العلاج بالنترات غير فعال بسبب مقاومة عمل أكسيد النيتريك أو عدم تحمل النترات.

من المضاعفات المحتملة للنترات طويلة المفعول تفاقم الخلل البطاني ، وبالتالي يجب مراجعة الممارسة الشائعة للوصف الإلزامي للنترات طويلة المفعول كأدوية الخط الأول في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية.

التفاعلات الدوائية للنترات.في الأساس ، إنها ديناميكية دوائية بطبيعتها ، فهي تتكون من زيادة توسع الأوعية الناجم عن مضادات الكالسيوم (نيفيديبين ، أملوديبين ، فيلوديبين ، إلخ) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

سابروبترين هو عامل مساعد في تركيب أكسيد النيتريك. من المستحسن توخي الحذر عند الاستخدام المتزامن للأدوية المحتوية على السابروبترين مع جميع موسعات الأوعية الدموية ، والتي يرتبط عملها بأكسيد النيتريك (NO) ، بما في ذلك المتبرعين بأكسيد النيتروجين - النتروجليسرين ، IDN ، IMN ، إلخ.

وتجدر الإشارة إلى أنه أثناء تناول النترات مع مثبطات الفوسفوديستيراز الانتقائية من النوع 5 (PDE-5) (سيلدينافيل ، وفاردينافيل ، وتادالافيل ، وما إلى ذلك) ، الموصوفة فيما يتعلق بضعف الانتصاب أو لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني غير المنضبط والمظهر نقص تروية عضلة القلب بسبب الانخفاض الحاد في تدفق الدم في حالة التضيق الشرايين التاجية. يقلل السيلدينافيل من ضغط الدم بحوالي 8.4 / 5.5 ملم زئبق. فن. وأكثر من ذلك بكثير عند تناولها مع النترات. في حالة الإدارة غير المقصودة لمزيج من مثبط PDE-5 والنترات ، قد تتطلب سيارة الإسعاف منبهات مستقبلات α-adrenergic أو حتى norepinephrine. لا ينبغي أن تدار النترات مع حاصرات a1 الأدرينالية (برازوسين). عند الرجال المصابين بالأمراض البروستاتمع أخذ التامسولوسين (مانع مستقبلات a1A- و a1B-adrenergic) ، يمكن وصف النترات. يجب استخدام النترات بحذر عند المرضى الذين يعانون من بدرجة عاليةارتجاع الصمام الميترالي.

خاتمة

يسمح وجود تأثير مضاد للذبحة الصدرية ومضاد لنقص التروية بالاستخدام الناجح نترات Isoket-spray قصيرة المفعول للوقاية والتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر. عند استخدام Isoket-spray ، يزداد تحمل المريض للنشاط البدني بشكل كبير ، ويقل عدد نوبات الذبحة الصدرية ، وتتحسن نوعية الحياة.

وجود نوبات الذبحة الصدرية في غياب موانع الاستعمال هو مؤشر لتعيين النترات. لسوء الحظ ، فإن النترات المستخدمة في علاج الذبحة الصدرية غير قادرة على علاج المرض تمامًا ، لكنها تغير الوضع الفسيولوجي في عضلة القلب وتسهل بشكل كبير عمل القلب المريض.

تم استخدام Isoket Spray بنجاح لعلاج أشكال مختلفة من أمراض الشريان التاجي. له تأثير مضاد للذبحة الصدرية واضح ، إذا تم إعطاؤه بجرعة مناسبة ، ويحسن نوعية حياة المرضى الذين تحد الذبحة الصدرية بشكل كبير من النشاط البدني.

يمكن استخدام النترات في شكل الهباء الجوي كعوامل رئيسية مضادة للذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الخفيفة (I-II FC). يتيح لك استخدام Isoket-spray في شكل رذاذ تسريع بدء الإجراء المادة الفعالةوتقليل الوقت اللازم لتخفيف النوبة مقارنة بالأقراص تحت اللسان.

النترات لها القدرة فقط على منع ووقف نوبات الذبحة الصدرية ولا تؤثر على مسار IHD نفسه (لم يتم إثبات تأثير النترات على تشخيص مرضى IHD). لذلك ، يحتاج مرضى IHD ، بالإضافة إلى النترات ، إلى تناول عدد من الأدوية الأخرى: B-blockers ، الستاتين ، الأسبرين ، مثبطات IHD.

الأدب

1. Murrell W. Nitro-glycerine كعلاج للذبحة الصدرية. لانسيت ، 1879 ؛ 1: 80-81.
2. Thadani U ، Lipicky RJ. النترات الفموية قصيرة وطويلة المفعول لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة. أدوية القلب والأوعية الدموية ، 1994 ، 8 (4): 611-623.
3. أبرامز ج. كيفية استخدام النترات. أدوية القلب والأوعية الدموية ، 2002 ، 16 (6): 511-514.
4. Aronov D.M. ، Lupanov V.P. يختلف استخدام النترات في أمراض القلب التاجية اعتمادًا على شكل المرض وشدته. أمراض القلب ، 2006 ، 1: 74-82.
5. Kimch A ، Amsterdam E et al. زيادة تحمل التمرين بعد رذاذ النتروجليسرين الفموي: طريقة علاجية جديدة وبعدية في الذبحة الصدرية. التداول ، 1983 ، 67: 124-127.
6. Olbinskaya L.I.، Sizova Zh.M.، Ushakova A.V. الفعالية المقارنة ، والسلامة ، والتأثيرات القلبية الديناميكية للهباء الجوي ثنائي النترات إيزوسوربيد وأقراص النتروجليسرين تحت اللسان. تير. الأرشيف ، 1998 ، 3: 69-72.
7. Metelitsa V.I. كتاب مرجعي علم الصيدلة السريريةأدوية القلب والأوعية الدموية. M.، LLC "وكالة المعلومات الطبية" ، 2005: 198-203.
8. Kryzhanovsky S.A.، Vititnova M.B. الأدويةلتلقي العلاج مرض الشريان التاجيالقلب (علم الأدوية الأساسي والسريري والقائم على الأدلة). المحاضرة 2 جزء 1. النترات العضوية ومكانها في العلاج الدوائي لأمراض القلب التاجية. معالج ، 2011 ، 3: 38-54.
9. Munzel T ، Steven S ، Daiber A. النترات العضوية: تحديث للآليات الكامنة وراء توسع الأوعية ، والتسامح والخلل البطاني. فاسكول فارماكول، 2014، 63 (3): 105-113.
10. لوبانوف ف. النترات. دليل لأمراض القلب في أربعة مجلدات. إد. أكاد. تشازوفا إي. إد. "الممارسة" ، 2014 ، 4: 688-703.
11. Mazur N.A. دور النترات في علاج مرضى القلب وفق مبادئ الطب المسند والتوصيات لتطبيقها العملي. أمراض القلب ، 2005 ، 8: 92-96.
12. Silber S. Nitrates: لماذا وكيف يجب استخدامها اليوم؟ الوضع الحالي للفائدة السريرية للنيتروجليسرين ، ثنائي النترات إيزوسوربيد ، إيزوسوربيد -5 أحادي نيترات. Eur J Clin Pharmacol، 1990، 38 (1): 35-51.
13. Thadani U. التحديات مع العلاج بالنترات وتحمل النترات: الانتشار ، والوقاية ، والمجلة الطبية ذات الصلة. عامر جيه أدوية كارديوفاسك ، 2014 ، 14 (4): 287-301.
14. لوبانوف ف. النترات. في الكتاب:. العلاج الدوائي العقلاني لأمراض القلب والأوعية الدموية: دليل للممارسين. خلاصة وافية تحت جنرال. إد. إي. تشازوفا ، يو. كاربوف. الطبعة الثانية. صحيح وإضافية م: Litterra ، 2015 ، الفصل 10: 106-122.