VO VOJENSKÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH INŠTITÚCIÁCH
Petrohrad 2001
Smernice stanovujú požiadavky na návrh hlavných častí anamnézy v súlade s ustanoveniami Základy legislatívy Ruská federácia o ochrane zdravia občanov, Usmernenie pre lekárska podpora Ozbrojené sily Ruskej federácie v čase mieru a iné usmernenia.
Smernice určené pre zdravotnícky personál vojenských zdravotníckych zariadení.
Smernice vypracované zamestnancami Vojenská lekárska akadémia Kandidát lekárskych vied docent plukovník lekárskej služby M.V. Epifanov, profesor doktor lekárskych vied plukovník lekárskej služby V.D. Isakov, profesor doktor lekárskych vied plukovník lekárskej služby S.A. Povzun, plukovník lekárskej služby N.D. Polukarov, profesor doktor lekárskych vied, plukovník lekárskej služby Yu.S. Polushin, kandidát lekárskych vied, docent, plukovník lekárskej služby A.V. Ovchinnikov, profesor doktor lekárskych vied V. Yu. Tegza.
I. úvod ............................................... ................................................. ...................... 1
1.1. Všeobecné požiadavky na vedenie záznamov v anamnéze ................................................. ... 1
II. Evidencia anamnézy na prijímacom oddelení .................. 1
III. Záznamy v anamnéze vstupné vyšetrenie pacient na zdravotnom oddelení ................................................. ................................................................. ................................ 1
3.1. Lekársky záznam ................................................................ ...................................................................... ....... 1
IV. Vedenie anamnézy na lekárskom oddelení ................................................ .... 1
4.1. Záznam v denníku ................................................ ............................................................. ............. 1
4.2. Záznam z kola prednostu oddelenia (kliniky) ...................................... ............. 1
4.3. Klinický záznam ................................................... ................................................................. ................ 1
4.4. Záznam rady ................................................................ ............................................................. ............ 1
4.5. Záznamy z výskumu ................................................ ................................................................... ............ 1
4.6. Dekor chirurgické zákroky........................................................... 1
4.6.1. Predoperačný záver anestéziológa ................................................. 1
4.6.2. Predoperačná epikríza ...................................................... ................................................... 1
4.6.3. Prevádzkový denník ................................................. ................................................................... ..... 1
4.6.4. Registrácia anestetickej podpory pri chirurgických zákrokoch 1
4.7. Vedenie záznamov na jednotke intenzívnej starostlivosti 1
4.8. Registrácia transfúzií krvi a jej zložiek ...................................................... .... 1
V. Registrácia znaleckých rozhodnutí ................................................ ............... 1
5.1. Odborné posudky odborných lekárov ................................................. ............................. 1
5.2. Registrácia podania na VVK (MSEK) ................................... ........... 1
5.3. Podanie podania na klinickú odbornú komisiu ................................... 1
VI. Vyplnenie anamnézy ................................................................. ................................................. 1
6.1. Súhrn prepúšťania ................................................................ ............................................................. ............ 1
6.2. Epikríza prekladu ................................................ ................................................................... ............. 1
6.3. Posmrtná epikríza ...................................................... ................................................................... ............ 1
6.4. Vytvorenie titulnej strany anamnézy ................................................. ...................... 1
VII. Formovanie vzťahu medzi lekárom a pacientom ................................. 1
VIII. Literatúra ................................................................. ................................................. ....... 1
I. úvod
Zdravotná anamnéza – zákl lekársky doklad o stave a liečbe pacienta, ktorá sa vykonáva v nemocnici u každého pacienta. Má praktický, vedecký a právny význam. Praktická hodnota anamnéza má zabezpečiť kontinuitu vo vyšetrovaní a liečbe pacienta, vedecká - v schopnosti analyzovať a zhrnúť výsledky vyšetrenia a liečby rôznych kategórií pacientov. Dôležitá je aj anamnéza právny dokument, stanovenie stavu pacienta, prítomnosť konkrétnej patológie, ktorá môže byť dôležitá pre preukázanie spôsobilosti na vojenskú službu, zdravotné postihnutie, príčinnú súvislosť so zranením, oprávnenosť platieb poistného, ako aj umožnenie lekárskeho manažmentu a sporné súdne orgány zhodnotia primeranosť zdravotná starostlivosť poskytnuté pacientovi.
Prísna postupnosť prezentácie informácií získaných pri skúmaní disciplín pacienta klinické myslenie zabezpečuje kontinuitu diagnostiky a liečby. Záznamy o dynamike ochorenia, spoľahlivý odraz účinku určitých terapeutických opatrení umožňujú včasnú korekciu liečebného programu.
Za správnosť a správnosť zápisov v anamnéze zo zákona zodpovedá ošetrujúci lekár.
reálny usmernenia pomôže lekárskym špecialistom vojenských zdravotníckych zariadení zlepšiť vedenie a vyhotovenie anamnézy, čo nepochybne prispeje tak k skvalitneniu liečebného a diagnostického procesu, ako aj k skvalitneniu právnych vzťahov medzi zúčastnenými stranami pri organizácii a poskytovaní zdravotnej starostlivosti. a lekársko-sociálna pomoc vojenskému personálu a členom ich rodín.
I.1. Všeobecné požiadavky na vedenie záznamov v anamnéze
Lekárska anamnéza je hlavným dokumentom osobných zdravotných záznamov pacientov, ktorí sú na ústavná liečba. Skladá sa z trvalej časti a sady vložiek: evidenčný list na vykonávanie lekárskych predpisov, teplotný list, karta intenzívnej starostlivosti, anestetická karta, protokol chirurgická operácia, mimotelové detoxikačné karty, karty gynekologické vyšetrenie, potratové karty. Vložky sa vypĺňajú len u tých pacientov, ktorí podstúpili určité zákroky, a následne sa vkladajú do anamnézy. Všetky zápisy do anamnézy sa robia modrým (čiernym, fialovým) atramentom resp guľôčkové pero. Všetky záznamy v anamnéze musia byť presné, úplné a konzistentné. Záznamy musia byť čitateľné, nie sú povolené skratky a skratky, ktoré sťažujú porozumenie textu alebo umožňujú dvojitý výklad. Listy s textom vytlačeným na písacom stroji alebo tlačiarni je možné vlepiť do anamnézy najmä v prípadoch, keď je text napísaný vo viacerých exemplároch (napríklad predloženie na VVK a potvrdenie o chorobe, protokol o operácii a pod.). Všetky formy protokolov diagnostických a terapeutických manipulácií a procedúr, operácií, vložené do anamnézy, laboratórne testy musí obsahovať identifikačné znaky (priezvisko a iniciály pacienta, číslo anamnézy, názov alebo číslo oddelenia, oddelenia, číslo štúdie).
Všetky záznamy sa uchovávajú zdravotnícky pracovník vlastnoručne napísaný a potvrdený podpisom s uvedením funkcie, vojenskej hodnosti, iniciál a priezviska. Všetky záznamy sa robia v časová postupnosť s uvedením dátumu (a v prípade potreby aj času). Oprava nesprávnych (chybných) zápisov je povolená len opatrným preškrtnutím značky „zápis je chybný“, aby chybný údaj zostal čitateľný. Opravy sú potvrdené podpisom lekára. Nie je dovolené prelepovať nesprávne záznamy alebo ich pretierať atramentom. Pravopisné chyby je možné opraviť pomocou „korektora ťahov“.
Ak sa nájdu ďalšie údaje v chronologickom poradí, urobí sa samostatný záznam, pred ktorým bude veta „Okrem anamnézy (záznam v denníku z „__“, ____20__ atď.)“. Zistenú patológiu, najmä jej mnohosť, je vhodné znázorniť schémami, nákresmi, fotografiami, schematickým znázornením neštandardných operácií, ktoré sprístupňujú informácie v anamnéze pre vnímanie.
II. Spracovanie anamnézy na prijímacom oddelení
Zdravotnú anamnézu vyhotovuje sestra prijímacieho oddelenia pre každého pacienta prijatého na prijímacie oddelenie vojenského zdravotníckeho zariadenia na základe príslušných dokladov alebo ktorý požiadal samostatne. Zapnuté titulná strana V anamnéze sestra zaznamenáva tieto údaje:
1) Názov vojenského zdravotníckeho zariadenia.
2) Dátum a čas prijatia pacienta na pohotovosť.
3) Priezvisko, meno, priezvisko pacienta.
4) Dátum, mesiac a rok narodenia (vek) pacienta, pohlavie.
5) Meno, séria a číslo dokladu totožnosti pacienta.
6) Poštová adresa miesta bydliska (pri registrácii), ako aj poštová adresa miesta skutočného (vrátane prechodného) pobytu pacienta, ak sú odlišné.
7) Priezvisko, meno, priezvisko, poštová adresa a telefónne číslo najbližšieho príbuzného.
8) Ku ktorému kontingentu pacient patrí (voják Arménskej republiky alebo iných útvarov, kadet, kadet, Suvorov, Nakhimov, dôchodca Ministerstva obrany Ruskej federácie, rodinný príslušník vojaka Arménskej republiky alebo dôchodca Ministerstva obrany Ruskej federácie, vdova po dôstojníkovi a pod.). Pre vojenský personál, vojenská hodnosť, číslo a adresu vojenského útvaru, rok a mesiac uzavretia zmluvy (odvodu) na výkon vojenskej služby.
9) Miesto výkonu práce, odbornosť, pozícia.
10) Kto poslal pacienta. Názov a číslo dokladu, na základe ktorého bol pacient prijatý na pohotovosť. Názov poisťovne, ktorá vydala povinné alebo dobrovoľné zdravotné poistenie, a číslo poistnej zmluvy.
11) Diagnóza, s ktorou bol pacient odoslaný (zo sprievodných dokumentov).
12) Poznamenáva sa prítomnosť potravinového preukazu, zdravotnej knižky, preukazu ZŤP, ich číslo.
Na druhej strane anamnézy sestra prijímacieho oddelenia zaznamenáva telesnú teplotu, arteriálny tlak, pulzová frekvencia, telesná hmotnosť a výška pacienta, obvod hrudníka (v pokoji).
Službukonajúci lekár na prijímacom oddelení s uvedením času a dátumu vyšetrenia pacienta zapíše výsledky klinická štúdia(sťažnosti; anamnéza s uvedením okolností zranenia, výška pomoci prednemocničné štádium a spôsob prepravy pacienta do vojenského zdravotníckeho zariadenia; základné objektívne údaje, nevyhnutne indikujúce závažnosť stavu pacienta) a diagnózu zisteného ochorenia. Odhalená vada prednemocničného obdobia sa eviduje s uvedením jej povahy a hlavných príčin, ako aj poradovým číslom, ktorým je evidovaná v „Vestníku vád“.
Do kolónky termíny si službukonajúci lekár zapisuje urgentné diagnostické a lekárske opatrenia absolvovať na prijímacom oddelení. Objem poskytnutej neodkladnej (vrátane resuscitačnej) starostlivosti na prijímacom oddelení musí službukonajúci lekár evidovať s uvedením času. Lekár jedného z lekárskych oddelení, vyšetrujúci pacienta na prijímacom oddelení za účelom objasnenia diagnózy a určenia indikácií na hospitalizáciu, zapíše výsledky vyšetrenia, diagnózu a rozhodnutie o hospitalizácii na nasledujúce strany prípadu. histórie. V zložitých diagnostických prípadoch, keď sa o hospitalizácii rozhodovalo za účasti odborných lekárov, možno vydať záznam o spoločnom vyšetrení alebo záznam z konzília.
Po rozhodnutí o hospitalizácii službukonajúci lekár uvedie na titulnej strane názov oddelenia, na ktoré je pacient odoslaný, a v kolónke termín - typ sanitácie, spôsob doručenia pacienta na oddelenie, režim a strava. Sestra prijímacieho oddelenia vyznačí na titulnej strane poradové číslo anamnézy, do anamnézy vlepí odporúčanie a ďalšie sprievodné dokumenty, ako aj súpis uložených dokladov, peňazí a cenností, inventár oblečenia. odovzdané. Titulnú stranu anamnézy podpisuje pacient o oboznámení sa s denným režimom a pravidlami správania pre pacientov.
Na titulnej strane by nemali byť žiadne prázdne stĺpce. Pri absencii určitých informácií sa uvádza napríklad „Neznámy muž, 40 – 45 rokov“, „vložený bez dokladov“ atď. V prípade, že sa chýbajúce údaje dodatočne objasnia, predbežný zápis sa prečiarkne a vedľa neho sa urobí nový.
Pre predmety nájdené u pacientov, ktoré by mohli slúžiť alebo boli nástrojmi simulácie, sebapoškodzovania alebo umelej choroby (lieky, injekčné striekačky, ihly, činidlá atď.), sa vyhotovuje akt ich zabavenia. Uvádza, kedy a za akých okolností boli objavené a zaistené, ich počet, Stručný opis. Úkon podpisujú osoby, ktoré sa podieľali na nájdení a zaistení predmetov, jeho kópia sa vloží do anamnézy alebo sa do nej urobí náležitý záznam, osvedčený podpisom lekára.
Ak je hospitalizácia odmietnutá, službukonajúci lekár zaznamená do histórie dôvod odmietnutia (nedostatok dôkazov, odmietnutie pacienta), odporúčania pre pacienta a lekára vojenského útvaru (polikliniky), uvedie, kam bol pacient odoslaný a aký doklad mu bol vydaný (osvedčenie, zápis do zdravotnej knižky). Sériové číslo v takejto anamnéze sa neuvádza.
Ak je pacient prijatý v stave klinická smrť, z ktorej ho nebolo možné odvolať, je mu vypracovaná aj anamnéza, ktorá naznačuje charakter zistenej patológie, objem a trvanie. resuscitácia a diagnóza, ktorá môže byť stanovená v predpokladanej forme.
Pri umiestnení pacienta na diagnostickom oddelení prijímacieho oddelenia vyhotoví službukonajúci lekár vstupný záznam ošetrujúceho lekára a vedie anamnézu podľa oddielov III a IV týchto odporúčaní.
V prípade úrazu (otravy) by mal byť na prvom liste anamnézy uvedený záznam sestry (služobníka) o dátume a čase odoslania telefonickej správy na vojenská jednotka(policajné oddelenie v mieste bydliska obete) s uvedením mena a funkcie osoby, ktorá správu prijala.
Všeobecné ustanovenia. Najdôležitejším aspektom práce lekára v nemocnici je uchovávanie anamnézy pacienta. Ide o dokument, ktorý obsahuje všetky potrebné informácie o pacientovi, vývoji jeho ochorenia, výsledkoch klinických, laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení, platnosti a účinnosti chirurgickej a konzervatívnej liečby. Lekárska anamnéza má veľký praktický, vedecký a právny význam. Obsahuje všetky údaje získané pri vyšetrení a liečbe pacienta. Má byť vedený dôsledne a jasne, stručne a vecne, pri dodržaní zásady „minimálnej dostatočnosti“, t.j. reflektujúce v texte nie viac, ale nie menej, ako je potrebné pre dostatočné pochopenie pacienta a jeho liečby. V histórii prípadov je zaznamenaný čas (deň, mesiac, rok, hodina) každého záznamu. Skratky slov v texte kazuistiky, okrem všeobecne akceptovaných (t.j. pretože), sú neprijateľné. Všetky záznamy v anamnéze, ako aj podpisy lekárov a sestier musia byť jasné a čitateľné.
Titulná strana sa vypĺňa pri prijatí pacienta na pohotovosť. Hoci túto časť zdravotnej dokumentácie vypĺňa registračná sestra, lekár tieto informácie skontroluje a v prípade potreby vykoná potrebné úpravy. V časti „Drogová intolerancia (alergia)“ by mala byť uvedená nielen intolerancia jednotlivých liekov, produkty na jedenie atď., ale tiež všímať si povahu pozorovaných nežiaducich reakcií. K zápisu v tomto stĺpci (ako aj k poznámke na titulnej strane o krvnej skupine pacienta a Rh príslušnosti) je potrebné pripojiť čitateľný podpis ošetrujúceho lekára. O pri prvom oboznámení sa s pacientom je potrebné v odseku 15 na 2. strane titulnej strany urobiť aj poznámku o práceneschopnosti pacienta v období predchádzajúcom hospitalizácii (napríklad potvrdenie o práceneschopnosti z . .. až ..., alebo neexistuje potvrdenie o práceneschopnosti; skupina ZŤP).
Pre hospitalizovaného pacienta núdzovým predvádzanímnijam, je povinný záznam lekára prijímacieho oddelenia s odôvodnením potreby urgentnej hospitalizácie a ošetrenia v nemocnici. Tento záznam by mal obsahovať sťažnosti pacienta, históriu súčasného ochorenia, súhrn životnej anamnézy, údaje z objektívnych vyšetrení, diagnózu, zoznam a zdôvodnenie potrebných štúdií a lekárskych manipulácií alebo chirurgických zákrokov vykonaných urgentne na oddelení pohotovosti (v súlade s s pokynmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie o povinnom štúdiu pri LOR-choroby).
Nevyhnutný predpoklad pre akúkoľvek medicínu
intervencia vo všetkých štádiách pobytu pacienta v nemocnici je informovaný dobrovoľný súhlas(Článok 31 „Základy právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov“). Tento súhlas musí vychádzať z dostatočných informácií získaných od zdravotníckeho pracovníka v zrozumiteľnej forme o možných možnostiach lekárskeho zásahu, navrhovaných spôsoboch diagnostiky a liečby a dôsledkoch ich použitia pre zdravie. V lekárskych oddeleniach Mestskej klinickej nemocnice v Moskve je zvykom dokumentovať tento súhlas podpisom pacienta v anamnéze.
Zákonne je stanovený konkrétny vek - 15 rokov, po ktorom má pacient právo samostatne sa rozhodnúť bez upovedomenia rodičov, t.j. sám môže uplatniť svoje právo udeliť takýto súhlas (článok 32 Základov právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov). Súhlas s lekárskym zákrokom u osôb mladších ako 15 rokov dávajú ich rodičia (opatrovník). Ignorovanie tohto ustanovenia zo strany lekárov (najmä chirurgických odborov) môže viesť k porušovaniu ľudských práv (pacienta alebo jeho opatrovníka). Súhlas s lekárskym zákrokom u občanov uznaných za právne nespôsobilých (alkoholizmus, duševné poruchy, starecká demencia a pod.) dávajú ich zákonní zástupcovia - opatrovníci - po poskytnutí informácií o zdravotnom stave pacienta. V prípade neprítomnosti zákonných zástupcov rozhoduje o lekárskom zákroku konzílium, ak nie je možné zvolať konzílium pre urgentnú patológiu - priamo ošetrujúci (služobný) lekár, nasleduje upovedomenie funkcionárov zdravotníckeho zariadenia a zákonní zástupcovia pacienta.
Informácie o pacientovi, ktoré predstavujú lekárske tajomstvo (zdravotný stav, vlastnosti operácie, výsledky testov, prognóza ochorenia a pod.), nie je dovolené prezradiť bez súhlasu pacienta (článok 61 Základy legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov).
Na oddelení hospitalizovaný pacient pre núdzové indikácie, musí byť pri prijatí vyšetrený službukonajúcim lekárom nemocnice. V anamnéze sa urobí krátky záznam, v ktorom sú uvedené hlavné ťažkosti, anamnéza ochorenia, stav ORL a celkový stav pacienta. Účel prijatia pacienta na oddelenie je uvedený, ak je to indikované, vykoná sa naliehavé všeobecné a laboratórne vyšetrenie v súlade s pokynmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie o povinných štúdiách, lekárskych predpisoch na liečbu pacienta. sa robia, na štandardnej titulnej strane sa vypĺňa stĺpec 9 „Predbežná diagnóza (diagnóza pri prijatí)“.
Ošetrujúci lekár na oddelení vyšetruje pacienta denne
prevzatie (ak je doručené na oddelenie do 14.00 pracovného dňa) a najneskôr na 2. deň od okamihu prevzatia opravuje lekárske termíny. Zároveň pacienta vyšetruje primár oddelenia a v prípade potreby aj konzultant. Klinická diagnóza sa zapíše do príslušného stĺpca na titulnej strane anamnézy najneskôr do 3 dní odo dňa prijatia pacienta, s výnimkou ťažko diagnostikovateľných prípadov (v stĺpci 10 sú zapísané všetky diagnózy LOR) .
Konečnú (konečnú) diagnózu stanoví kurátor pri prepustení pacienta a do stĺpca 11 uvedie: a) hlavnú diagnózu (jedna), pre ktorú bola vykonaná liečba a bol stanovený výsledok a čas liečby; b) sprievodné ORL diagnózy. Sprievodná všeobecná diagnóza, ktorá odráža patológiu iných orgánov a systémov, sa uvádza v stĺpci 11 c. V stĺpci 116 sa zaznamenávajú komplikácie choroby (ktoré, kedy vznikli). V stĺpci 13 sa uvádza informácia o chirurgickom zákroku (čo, kedy), o rozvinutých komplikáciách.
Primár oddelenia pri prijatí vyšetruje pacientov spolu s ošetrujúcim lekárom stanoví klinickú diagnózu, stanoví plán vyšetrenia a liečby. Deň pred operáciou primár pacienta opäť vyšetrí a podpíše predoperačnú epikrízu. Následne vykonávaním týždenných obhliadok pacientov oddelenia primár robí potrebné úpravy pre manažment pacientov, čo sa premieta do anamnézy. Nakoniec prednosta vyšetrí pacienta pred prepustením, o čom ošetrujúci lekár urobí príslušný záznam v anamnéze. V zložitých klinických prípadoch ošetrujúci lekár a prednosta oddelenia prijímajú opatrenia, aby privolali konzultantov (neurológ, oftalmológ atď.), Zorganizovali konzultáciu spolu s vedúcim oddelenia alebo jeho zástupcami (profesor, docent) pre lekársku prácu. . Primár oddelenia ako úradník nesie plnú právnu zodpovednosť za liečbu a pobyt pacienta na oddelení.
Lekári variabilného zloženia (školiaci rezidenti, stážisti, lekári na pracovisku) vedú klinickú dokumentáciu len pod vedením primára oddelenia a stálych lekárov (senior, štábni lekári, učitelia oddelenia). Vyšetrenie pacientov, všetky terapeutické opatrenia vrátane chirurgických vykonávajú lekári variabilného zloženia len pod vedením a za účasti lekára stáleho zloženia.
Ošetrujúci lekári (personál a katedrála) denne vyšetrujú pacientov, pričom v denníkových záznamoch jasne odrážajú dynamiku stavu pacienta a lekárske stretnutia. V zložitých klinických prípadoch a v prvých 3 dňoch po operácii sa robia podrobnejšie záznamy. Ak od-
vzhľadom na závažnosť stavu je nutný dynamický monitoring počas celého dňa, službukonajúci lekár robí opakované zápisy do anamnézy, odrážajúce zmenu stavu pacienta a charakter prebiehajúcich terapeutických opatrení. Týždenné obhliadky pacientov na klinike a klinická analýza v ťažké prípady vykonáva vedúci oddelenia a jeho zástupcovia. Ich závery a odporúčania ošetrujúci lekár zaznamenáva do anamnézy.
Schéma anamnézy. Vyšetrenie ošetrujúcim lekárom spolu s primárom odd.
Dátum a čas kontroly. Sťažnosti: 1) o stave orgánov ORL; 2) o stave iných orgánov a systémov.
História ochorenia. Anamnéza je subjektívna(podľa pacienta): prvé príznaky a čas vzniku ochorenia ORL, dynamika jeho priebehu, charakter predchádzajúcej liečby, jej účinnosť (podrobne); ak bola predtým vykonaná chirurgická liečba, ak je to možné, uveďte jej objem.
Cieľ anamnézy: 1) údaje o certifikátoch, röntgenových snímkach a iných dokumentoch o ochorení ORL; 2) to isté pre iné choroby.
Anamnéza života. Informácie o dedičnosti, stručne - o existujúcich ochoreniach iných orgánov a systémov (diabetes mellitus, duševné choroby, poškodenia kardiovaskulárneho systému a pod.), prekonaných infekčných ochoreniach (tuberkulóza, pohlavné choroby, vírusová hepatitída, AIDS alebo infekcia HIV) o pracovné a životné podmienky, o zlé návyky(užívanie drog, zneužívanie návykových látok, fajčenie, konzumácia alkoholu atď.). Prítomnosť alergických prejavov (neznášanlivosť liekov, niektorých potravín, bronchiálna astma, Quinckeho edém, ekzém, alergická rinitída) je zaznamenaná u samotného pacienta, ako aj u jeho rodičov a detí. Uveďte, či pacient v minulosti podstúpil liečbu kortikosteroidmi.
súčasný stav ( postavenie praesens ). Celkový stav (uspokojivý, stredný, ťažký). Poloha pacienta (aktívna, pasívna, nútená). Fyzika (normostenická, hyperstenická, astenická). Výživa (vysoká, nízka, normálna). Koža a viditeľné sliznice: farba (bledoružová, cyanotická, ikterická, bledá, zemitá); prítomnosť pigmentácie, vyrážky, telangiektázie, jazvy, trofické zmeny. Podkožné tukové tkanivo (vývoj, miesta najväčšieho ukladania tuku), edém (lokalizácia, prevalencia, závažnosť). Periférne lymfatické uzliny: lokalizácia hmatateľné lymfatické uzliny, ich veľkosť, konzistencia, bolestivosť, pohyblivosť, splynutie medzi sebou as okolitými tkanivami, stav kože nad uzlinami. Nervový systém. Vedomie (jasné, zmätené). Dostupnosť
neurologické poruchy. Meningeálne a fokálne príznaky. Funkcie hlavových nervov: zraková ostrosť, diplopia, ptóza, rozsah pohybu očných buliev, reakcia zreníc na svetlo, symetria nosoústnych rýh s odhalenými zubami; poloha jazyka pri vyčnievaní.
Stav psychiky. Orientácia v mieste, čase a situácii, prispôsobenie inteligencie veku.
Muskuloskeletálny systém(stav svalov, kostí, kĺbov).
Obehový systém. Auskultačné srdcové ozvy, rytmus, arteriálny tlak, pulz.
Dýchací systém. Frekvencia dýchania. V prítomnosti dýchavičnosti uveďte jej povahu (inspiračná, výdychová, zmiešaná). Perkusie pľúc (čistý pľúcny zvuk, tupý, krabicový, tympanický). Auskultačné: pľúcne dýchanie oslabené, zvýšené; vezikulárny, tvrdý, prieduškový.
Tráviace orgány. Palpácia a perkusie brušných orgánov (pečeň, slezina). Fyziologické odchody.
Urogenitálny systém. Dysurické poruchy, definícia symptómu Pasternatského.
Endokrinný systém. Zvýšenie alebo zníženie telesnej hmotnosti, smäd, pocit hladu, pocit tepla, zimnica, svalová slabosť, lesk očí. Palpácia štítnej žľazy (veľkosť a konzistencia, bolesť).
ORL orgánov. Pri externom vyšetrení dávajte pozor na vzhľad orgánov ENT. Všímajú si zmeny tvaru vonkajšieho nosa, projekčnej plochy na stenách čelných a maxilárnych dutín, ušnice, krku (napríklad „dochádza k stiahnutiu zadnej časti nosa v kosti sekcia“, „posunutie nosovej pyramídy doprava“ atď.). Pred endoskopiou príslušného ORL orgánu sa palpujú regionálne lymfatické uzliny, predná a dolná stena čelných dutín, výstupné body prvej a druhej vetvy trojklanného nervu, predné steny maxilárnych dutín, chrupky hrtana atď. . Všetky orgány ORL sa postupne vyšetrujú.
Nos a paranazálne dutiny. Dýchanie nosom sa vyšetruje pomocou testu vatovým tampónom, ktorý umožňuje vyhodnotiť ho ako voľné alebo ťažké (ťažkosti s nádychom alebo výdychom). V prípade potreby vykonajte rinopneumometriu.
V prípade sťažností na poruchu čuchu sa vykonáva odorimetria s použitím sady pachových látok: 0,5 % roztok kyseliny octovej (č. 1), 70 % roztok etylalkoholu (č. 2), tinktúra valeriány (č. 3), amoniak (č. 4). Na presnejšie štúdium čuchu sa používajú olfactometre.
Predná rinoskopia vykonávané postupne
vpravo, potom vľavo. Oddelene pre obe strany sa zaznamenáva stav vestibulu nosnej dutiny, pozornosť sa venuje typu sliznice (farba, lesk, vlhkosť), umiestneniu nosnej priehradky (v prítomnosti deformácie, jej povahe, je indikovaná lokalizácia, závažnosť, prevládajúci posun v jednom alebo druhom smere), veľkosť turbinátov, šírka lúmenu nosových priechodov, prítomnosť výtoku v ich lúmene a jeho povaha (hlienovitá, hnisavá, hemoragická sekrécia, kôry). V prípade potreby zistite kontraktilitu nosovej sliznice pri anémii.
Nazofarynx (epifaryngoskopia). Nazofarynx sa vyšetruje zadnou rinoskopiou alebo endoskopom. Všímajú si stav sliznice, hltanu (adenoidy I., II. alebo III. stupňa, príznaky adenoiditídy) a tubálnych mandlí, otvor hltana sluchová trubica, pohľad na zadný okraj vomeru, lúmen choanae, zadné konce turbinátov, prítomnosť a charakter výtoku v zadných častiach nosových priechodov. V prípade potreby vykonajte vyšetrenie prsta.
O oroskopia dávať pozor na stav ústnej sliznice, zubov a ďasien (prítomnosť a závažnosť zubného kazu, paradentóza, paradentóza), vylučovacích ciest slinných žliaz.
Orofaryngu (mezofaryngoskopia). Sliznica (farba, lesk, vlhkosť), stav palatinových oblúkov (hyperemické, infiltrované, edematózne, spájkované na mandle), veľkosť palatinových mandlí (za klenbami, hypertrofia I., II., III. stupňa), ich povrch (hladký alebo hrboľaté), stav lakún (nerozšírené alebo rozšírené), prítomnosť patologického tajomstva v nich (pri stlačení sa uvoľňujú kazeózne, hnisavé zátky, tekutý hustý hnisavý výtok), stav sliznice a lymfatických uzlín útvary zadnej faryngálnej steny. Funkcia prehĺtania: zhodnoťte symetriu a pohyblivosť mäkkého podnebia.
hypofaryngu (hypofaryngoskopia). Symetria stien hltana (hruškovité vrecká), prítomnosť slinných „jazier“ alebo cudzích teliesok, veľkosť a stav jazykovej mandle. Jamky epiglottis sú normálne voľné.
Hrtan. Normálne je hrtan správnej formy, pasívne pohyblivý, príznak chrupky je výrazný. Palpácia regionálnych lymfatických uzlín. Pri nepriamej laryngoskopii sa hodnotí stav sliznice epiglottis, aryepiglotických a vestibulárnych záhybov, oblasť arytenoidných chrupaviek a interarytenoidný priestor. Normálne je ružová, vlhká, lesklá, s hladkým povrchom. Hlasivky sú perleťovosivé, pri fonácii symetricky pohyblivé, úplne uzavreté, pri nádychu je hlasivka široká (normálne od 15 do 19-20 mm), pripravená
Uši (otoskopia). Pri externom vyšetrení dôsledne odrážajú tvar ušnice, prítomnosť zápalových infiltrátov, rany v príušnej oblasti, zmeny na schránkach a vonkajších zvukovodoch. Bolesť sa hodnotí palpáciou príušnej oblasti, tragusu a vonkajšieho zvukovodu.
Otoskopia sa vykonáva najskôr na strane zdravého, potom postihnutého ucha; ak pacienta trápia obe uši, tak začni tam, kde nie je výtok. Zhodnoťte charakter a množstvo výtoku vo vonkajšom zvukovode (výtok hlienový, hnisavý, hemoragický, v množstve 1-2 prešívané bundy a viac, bez zápachu alebo s nepríjemným zápachom), šírku a tvar vonkajšieho zvukovodu ( prítomnosť zápalových kožných zmien, sírových hmôt, exostóz, previsu zadnej-hornej steny).
Pri opise ušný bubienok(Mt) dávajte pozor na jeho farbu (zvyčajne sivú s perleťovým odtieňom) a identifikačné body: krátky (laterálny) výbežok a rukoväť paličky, svetlý kužeľ, predné a zadné záhyby paličky. V patológii môže byť Ml hyperemický, infiltrovaný, stiahnutý alebo vydutý, zhrubnutý, svetelný kužeľ je skrátený alebo chýba. V prítomnosti perforácie sa určujú jej rozmery, lokalizácia, tvar, typ (okraj, okraj); zeivenie alebo pulzujúci reflex. Niekedy sú cez veľkú perforáciu viditeľné útvary bubienkovej dutiny (zhrubnutá sliznica, granulácie, zvyšky sluchových kostičiek atď.).
Ak pacient nemá žiadne sťažnosti na stav sluchu, vyšetruje sa vnímanie šepkanej reči, výsledok sa zaznamená pre každé ucho vo forme fajok SR AD a AS 6 m. Ak sa vyskytnú sťažnosti na závraty a poruchy rovnováhy, vyšetrí sa vestibulárna funkcia a výsledky sa zapíšu do osvedčenia o registrácii funkčnej štúdie vestibulárneho analyzátora.
Výsledky štúdia sluchu v šeptanej a hovorovej reči, ako aj ladičky sa zapisujú do sluchového pasu (schéma na vyplnenie sluchového pasu je uvedená v časti 1.4.1).
V prípade odchýlok vo vykonávaní vestibulárnych testov sa dodatočne vykonávajú kalorické a rotačné testy a pri poruchách rovnováhy stabilometria. Vestibulológ analyzuje výsledky vestibulometrickej štúdie a urobí záver.
Pas výsledkov funkčnej štúdie vestibulárneho aparátu.„otpya a nejaké cerebelárne vzorky
|
Pravá strana | ||
|
SO (subjektívne pocity) | ||
|
Sp Ny (spontánny nystagmus) | ||
|
indexový test |
Mierne obe ruky: |
|
|
odmietnuť- |
||
|
Xia doprava |
||
|
Reakcia spontánnej odchýlky | ||
|
Rombergova póza |
udržateľný |
|
|
Adiadochokinéza | ||
|
chôdza s otvorené oči |
Účinkuje |
|
|
Účinkuje |
bočná chôdza |
Účinkuje |
|
Skúška tlaku |
Po ukončení vyšetrenia pacienta by mal ošetrujúci lekár analyzovať výsledky štúdií, ktoré sa predtým vykonali ambulantne alebo v iných zdravotníckych zariadeniach (analýzy, röntgenové snímky, EKG, audiogramy, závery konzultantov, výpisy z anamnézy atď.). Najdôležitejšie z týchto dokumentov sa berú do úvahy pri stanovení diagnózy spolu s s výsledky výskumov v nemocnici.
Klinická diagnóza. Stanovuje sa po spoločnom vyšetrení pacienta ošetrujúcim lekárom a primárom oddelenia a je formulovaný v súlade s nomenklatúrou alebo všeobecne uznávanou klasifikáciou.
Plán vyšetrenia a liečby. Zostavuje ho ošetrujúci lekár spolu s primárom oddelenia na prvom vyšetrení v nemocnici. IN zdravotníckych zariadení Moskva v súlade s požiadavkami poistnej medicíny pri plánovaní diagnostických a lekárske postupy je potrebné brať do úvahy odporúčania príručky „Zdravotné štandardy nemocničnej starostlivosti“ (Moskva, 1997). Pri prideľovaní doplnkových štúdií, ktoré idú nad rámec „štandardov“, je potrebné ich zdôvodniť v anamnéze.
V pláne sú uvedené potrebné všeobecné klinické, biochemické, rádiologické a špeciálne funkčné (EKG, EEG, REG, dopplerografia, angiografia atď.) štúdie, aplikované otorinolaryngologické metódy (audiologické, vestibulometrické atď.); na vedomie potrebné konzultácie zástupcov príbuzných odborov, plánované chirurgický zákrok s uvedením spôsobu anestézie.
Kontrola vedúceho odd. Potvrdenie klinickej diagnózy, súhlas s plánom vyšetrenia a liečby pacienta, dodatky.
Predoperačná epikríza. 1. Uveďte priezvisko, meno a priezvisko (celé meno), vek pacienta, klinickú diagnózu, objektívne príznaky chirurgického ochorenia (napr. výrazné zakrivenie nosovej priehradky v oblasti kostí a chrupaviek s poruchou dýchania funkcia).
Berú na vedomie trvanie ochorenia, frekvenciu exacerbácií, neefektívnosť konzervatívna liečba. Poskytnite základné údaje laboratórnych a funkčných štúdií pri príprave na operáciu.
Stanovia účel operácie a jej hlavné fázy, navrhovaný spôsob anestézie, urobia poznámku o informovanom súhlase pacienta s operáciou, o vykonanom psychoprofylaktickom rozhovore, ako aj o tom, že pacient bol upozornený na možné komplikácie operácií. Vyžaduje sa vlastnoručný podpis pacienta, u detí do 15 rokov podpis rodičov. Uveďte mená chirurga a asistentov. Podpis kurátora. Podpis vedúceho oddelenia.
Ak je operácia plánovaná za účasti anestéziológa, tak pred operáciou by mal existovať záznam indikovaného odborníka o stave pacienta a potrebnej príprave na anestéziu.
Prevádzka(meno, číslo). Dátum a čas začiatku a konca operácie. Lokálna anestézia ... (alebo anestézia). Dôsledne si všímajte: rez ... oddelenie ... odstránenie ... pitva ... expozícia ... revízia pod mikroskopom ... tamponáda ... šitie ... obväz ... Označte stratu krvi ..., znaky patologického procesu, komplikácie (ak existujú), stav pacienta po zotavení z anestézie a bezprostredne po operácii. Uveďte, aký materiál sa posiela na patohistologické vyšetrenie. pooperačná diagnóza. Schôdzky.
Chirurgov podpis.
Podpis asistenta.
Všetky operácie (menovania, výsledky, výstupy) osobne kontroluje vedúci oddelenia, v prípade potreby vedúci oddelenia alebo jeho zástupcovia.
Vedenie denníka. V prvých 3 dňoch po operácii ošetrujúci lekár robí podrobné záznamy do denníka, v závažných prípadoch sa vedú denné podrobné denníky s poznámkami službukonajúceho lekára, ktoré odrážajú dynamiku stavu pacienta v období, keď ošetrujúci lekár lekár chýbal. Záznamy v denníku musia obsahovať poznámky ošetrujúceho lekára o prijatí výsledkov vykonaných laboratórnych a funkčných štúdií
s interpretáciou týchto výsledkov. V denníku musí ošetrujúci lekár zdôvodniť aj všetky nové termíny.
Každých 10 dní určite nakreslite míľnik epikrízy, ktoré stručne odrážajú stav pacienta, hlavné výsledky vyšetrenia a liečby (vrátane chirurgickej), naznačujú plán ďalšieho manažmentu pacienta.
Ak pacient nemôže pracovať pre 30 dní(s prihliadnutím na dni invalidity pred prijatím do nemocnice), potom je odoslaný do Klinická odborná komisia (CEC) posúdiť platnosť a nevyhnutnosť ďalšieho predĺženia preukazu ZŤP.
Ak neschopnosť trvá 4 mesiace je povinné pacienta odoslať lekárska a sociálna odborná komisia (MSEK) vyriešiť otázku vhodnosti jeho preradenia do invalidity alebo možnosť ďalšieho predĺženia preukazu o invalidite (ak sú vyhliadky na vyliečenie).
Deň pred prepustením primár vyšetrí pacienta, zhodnotí jeho objektívny stav, výsledky chirurgickej liečby, označí funkcie orgánov ORL a dá odporúčania na ďalšia liečba v mieste bydliska.
Úryvok z epikrízy. Priezvisko, iniciály, bolo (bolo) na oddelení ORL od ... do ... asi ... (konečná diagnóza) ... "... ... 200 ... bola vykonaná operácia .. ... v ... anestézii ... (celý názov operácie). Operácia a pooperačné obdobie bez komplikácií (uveďte znaky priebehu operácie, hlavné operačné nálezy, výsledky histologického vyšetrenia, znaky pooperačného obdobia). V súčasnosti: stručný objektívny obraz operovaného orgánu (napr. stredne výrazné reaktívne javy) a funkcie (napr. sluch na pravé ucho pred operáciou: SR - pri umývadle; pri prepustení: SR - 3 m).
Prepustenie v uspokojivom stave pod dohľadom otolaryngológa obvodnej kliniky sa odporúča ■ (počet dní pozorovania, charakter liečebných účinkov, počet dní doma).
Podpis lekára.
Podpis vedúceho oddelenia.
(zástupca hlavného lekára nemocnice pre chirurgiu)
Pri prepustení vypĺňa aj ošetrujúci lekár vypadnutie kartyz nemocnice.
