Sınıflandırma yukarıda açıklanmıştır. Kalbin delici yaraları kliniğini düşünün.
Bir kalp yaralanmasının semptom kompleksi şunlardan oluşur: 1. kalbin izdüşümünde bir yaranın varlığı; 2. intraplevral kanama semptomları; 3. kalp tamponadı belirtileri.
Kalp hasarı için tehlikeli anatomik bölge sınırlıdır (Grekov bölgesi): yukarıdan - 2 kaburga, aşağıdan - sol hipokondrium ve sağda epigastrik bölge - parasternal çizgi, solda - orta aksiller çizgi. Kalbin anatomik izdüşümünde bulunan yaralar özellikle tehlikelidir.
İntraplevral kanama miktarı, kalp yarasının boyutuna ve özellikle perikardiyal yaranın boyutuna bağlıdır. Perikardın çok küçük yaralarında kanama plevral boşlukönemsiz olacak. Bu durumda kardiyak tamponad tablosu hakim olacaktır.
Büyük perikardiyal yaralarda, aksine, tamponad kliniği ifade edilmeyecektir, ancak bol intraplevral kanama ve akut kan kaybı kliniği hakimdir.
İntraplevral kanama belirtileri: kan basıncında azalma, taşikardi, zayıf dolum nabzı, ciltte solukluk, nefes darlığı, yaralanma tarafında perküsyon sesinde donukluk, yaralanma tarafında solunumun zayıflaması. Plevral ponksiyon ile kan alıyoruz.
Kardiyak tamponad kliniği, kalp yaralanmasının tanısında öncü bir role sahiptir.
Kardiyak tamponadın nedeni kalp boşluklarından, koroner damarlardan ve perikardın damarlarından kanamadır. Kardiyak tamponadın şiddeti perikardiyal yaranın boyutuna bağlıdır. Klinik olarak kardiyak tamponad, Beck'in üçlüsü ile kendini gösterir: 1. Paradoksal bir nabız ile birlikte kan basıncında önemli bir azalma. 2. Santral venöz basınçta keskin bir artış. 3. Floroskopi sırasında kalp tonlarında sağırlık ve kalp atışının olmaması. Kurbanın durumu çok ciddi. Bazen hasta içeride klinik ölüm. Cilt soluk siyanotiktir. Şişmiş boyun damarları görülebilir. Kan basıncı 60'ın altında. Kalbin perküsyon sınırları genişliyor. Kalp sesleri boğuk veya tamamen yok.
EKG ile - miyokardiyumda hasar belirtileri, perikard: QRST aralığında bir azalma, ST, negatif bir T dalgası.
Bir kalp yaralanmasının doğrudan radyolojik semptomları şunları içerir: kalbin sınırlarının genişlemesi, kalp kemerlerinin pürüzsüzlüğü, kalbin gölgesinin yoğunluğunda bir artış, kalp atışının kaybolması, pnömoperikardiyum belirtileri.
Klinik kursa göre, kalp yaralanması olan 4 kurban grubu ayırt edilir:
1. Kardiyak tamponad kliniği olan kurbanlar. 2. Şiddetli intraplevral kanama kliniği olan kurbanlar. 3. Tamponad ve kanama belirtilerinin bir arada olduğu kurbanlar. 4. Tamponad ve kanama semptomlarının olmaması.
Perikardiyal ponksiyon, perikardiyal boşlukta kan tespit etmek için kullanılır. Perikardiyal ponksiyon yöntemleri:
Teşhis kalp yaralanması, kalbin izdüşümünde bir yaranın varlığına ve kalpte hasar belirtilerine dayanır. Çoğu durumda, teşhis sadece hastanın muayenesi temelinde yapılır. Cerrahın asıl görevi, çok kısıtlı bir sürede kalp yaralanması tanısını koymak ve hastayı mümkün olan en kısa sürede ameliyat etmektir. Kalp yaralanmalarının tedavisinin başarısı şunlara bağlıdır:
1. Yaralanmanın üzerinden geçen süre ve hastaneye geliş hızı. 2. Teşhis hızı ve operasyonun zamanında olması. 3. Canlandırma önlemlerinin yeterliliği.
Kalp yaralanmasından şüphelenilen bir kazazedeyi taşırken, ambulans memuru hastaneye bu hastanın kendilerine götürüldüğünü bildirmekle yükümlüdür. Böyle bir çağrının ardından ameliyat eden kız kardeş torakotomi için hazırlanır ve cerrah ve resüsitatör acil serviste kurbanı beklemektedir. Ekipte birkaç cerrah varsa, bunlardan biri ameliyat eden kız kardeşle birlikte ameliyata hazırlanıyor. SP doktoru teşhiste hata yapmış olsa ve mağdur acil cerrahi müdahale gerektirmese bile bu tür eylemler haklı çıkarılacaktır.
Böyle bir eğitim olmadan, ekibin kurbanı klinik ölüm durumunda kurtarmak için yeterli zamanı olmayacaktır.
Kalp yaralanmasından şüphelenilen bir kazazedeyi acil servise önceden haber verilmeden teslim ederken: Cerrah tarafından yapılan muayene sırasında teşhis doğrulanırsa, kazazede hemen ameliyathaneye gönderilir. Resüsitasyon önlemleri tanısal önlemlerle eş zamanlı olarak gerçekleştirilir ve ameliyat masasında devam eder.
Herhangi bir kalp yaralanması şüphesi torakotomi endikasyonudur. Bu, göğüs travması cerrahları için temel kural olmalıdır. Doktor bir hata yaparsa, bu taktik haklı çıkacaktır.
Ana erişim 4-5 interkostal boşlukta anterolateral torakotomidir Perikard, daha önce bir tutucuya alınmış olan frenik sinirin önünde açılır. Ardından kalbin muayenesine geçin. Kanayan yara sol elin parmağı ile kapatılır. Kalp yaraları emilmeyen dikiş malzemesi ile dikilir: ipek, lavsan, naylon. Kalp yarasını dikerken koroner damarlara zarar vermemek gerekir. İnce duvarlı kulakçıklara kese ipi sütür uygulanabilir. Miyokardiyal sütürlerin patlamasını önlemek için şunlar kullanılır: perikardiyal bölge, perikardiyal yağ, alan göğüs kası, diyafram kanadı. Kalbin arka duvarının revizyonu zorunludur. Bunun için kalp kaldırılır ve perikardiyal boşluktan çıkarılır. Bu kalp durmasına yol açabilir. Yara koroner damarlara yakınsa U şeklinde dikişlerle dikilir. Özellikle keskin 
İletim yollarına yakın yaraların tedavi edilmesi gerekebilir. Ameliyat sırasında kalp durması meydana gelirse, doğrudan masaj yapılır, işi düzelene kadar defibrilasyon yapılır. Ameliyat sonunda perikardiyal boşluk kan ve pıhtılardan arındırılır. Perikardiyal yaraya nadir dikişler uygulanır.
Plevral boşluk boşaltılır, revizyonu yapılır. Drenaj Bulau'ya göre kurulur.
Sonraki postoperatif dönemde hasta yoğun bakım ünitesindedir. Ameliyat sonrası normal bir seyirde hasta 3 gün ayağa kalkabilir. EKG izleme sürekli olarak gerçekleştirilir. Ameliyat sonrası hasta terapist veya kardiyolog ile birlikte gerçekleştirilir. Travma sonrası kalp kusurları tespit edilirse, hasta kalp cerrahisi bölümüne gönderilir.
Komplikasyonlar: 1. Pnömoni. 2. Plörezi 3. Perikardit. 4. Kalp ritmi ihlalleri. 5. Yaranın eklenmesi.
sınıflandırma:
1) Sadece perikardı yaralayın
2) Kalp yarası:
A) nüfuz etmeyen B) nüfuz eden - LV, RV, LP, PP (geçişli, çoklu, hasarlı) Koroner arterler)
klinik:
şok, akut kan kaybı, kardiyak tamponad (perikardiyumda 200 ml'den fazla)
Akut kardiyak tamponad belirtileri:
Deri ve mukoz membranlarda siyanoz, boyundaki yüzeysel damarlarda genişleme, şiddetli nefes darlığı, sık sık nabız atışı, inspirasyon anında daha da azalan dolum, seviye düşüşü tansiyon.
yüzünden akut anemi beyinde bayılma, bilinç bulanıklığı nadir değildir. Bazen motor heyecanı vardır.
Fiziksel olarak:
kalbin sınırlarının genişlemesi, kardiyak ve apikal atımların kaybolması, boğuk kalp tonları Rg: kalbin gölgesinin genişlemesi, (üçgen veya küresel şekil), kalp nabzının keskin bir şekilde zayıflaması.
EKG: ana dişlerin voltajında azalma, miyokardiyal iskemi belirtileri.
Teşhis:
Boğuk kalp sesleri, kalbin sınırlarının genişlemesi, şah damarlarının şişmesi, kan basıncının düşmesi, nabız artışı, zayıf nabız, dış yara var İlk yardım: antişok tedavisi, anestezi, hastaneye acil teslimat. Kabul edilemez kendini silme travmatik öğe.
Tedavi:
Erişim seçimi, dış yaranın lokalizasyonuna bağlıdır.
Çoğu zaman - VI-V m\f'de sol taraflı anterolateral torakotomi Dış yara sternuma yakın olduğunda, uzunlamasına sternotomi Yara açıklığını parmakla kapatarak kanamayı geçici olarak durdurur Perikardiyal boşluk kan ve pıhtılardan arındırılır. Yara açıklığının nihai olarak kapatılması, yaranın emilmeyen dikiş malzemesinden düğümlü veya U şeklinde sütürlerle dikilmesiyle gerçekleştirilir. Kalp sütür - yara küçükse, p-şekilli dikişler (kalın bağ, ipek, naylon, epi- ve miyokardiyumu endokardın altına dikeriz), yara büyükse, o zaman ilk önce merkezde düzenli bir bağ vardır , her iki tarafında 2 adet p-şekilli dikiş bulunan contaları kullanın kas dokusu veya sentetik şeritler Operasyon, BT'nin diğer yerlerinde hasar bırakmamak için kalbin kapsamlı bir muayenesi ile tamamlanır: kan kaybının yenilenmesi, bozulmuş homeostazın düzeltilmesi. Kalp durması durumunda kalp masajı yapılır, adrenalin intrakardiyak olarak enjekte edilir, ventriküler fibrilasyonda defibrilasyon yapılır. Tüm faaliyetler sürekli olarak yürütülmektedir. suni havalandırma hafif dikiş
Kardiyak kontüzyon tedavisi genellikle akut koroner yetmezlik veya miyokard enfarktüsü için yoğun bakıma benzer. Kaldırmayı içerir ağrı sendromu ve kardiyak glikozitlerin uygulanması, antihistaminikler iyileştiren ilaçlar koroner dolaşım ve miyokard metabolizmasının normalleştirilmesi. Endikasyonlara göre, antiaritmik ve idrar söktürücü ilaçlar reçete edilir. gerekli infüzyon tedavisi merkezi venöz basıncın kontrolü altında ve mümkünse - femoral arterdeki bir kateter yoluyla aort içi gerçekleştirilir. Hipotansiyona eğilimli kardiyak kontüzyon durumunda, acil ameliyatlar dışında mümkünse geniş torakotomiler, endike ise kardiyak aktivite stabilize olana kadar ertelenmelidir.
Konunun ana soruları.
- Kalp yaralanmaları için ameliyat öyküsü.
- Kalp yaralanmalarının sıklığı.
- Kalp yaralarının sınıflandırılması.
- Kalp yaralanmaları kliniği.
- Teşhis yöntemleri.
- Ayırıcı tanı.
- Cerrahi tedavi endikasyonları ve ilkeleri.
Ünlü Fransız cerrah René Leriche, "Memories of a Past Life" adlı kitabında şöyle yazdı: "Acil cerrahide gereken her şeyi sevdim - kararlılık, sorumluluk ve tamamen ve eksiksiz eyleme dahil olma." En yüksek derecede, bu gereklilikler kalp yaralanması olan mağdurlara yardım sağlanmasında gereklidir. Tüm bu gerekliliklerin yerine getirilmesi bile her zaman pozitif sonuçlar kalp yaralanmaları ile.
Kalbi yaralamanın ölümcül sonuçlarının ilk sözü, İlyada'nın 13. kitabında (MÖ 950) Yunan şair Homer tarafından anlatılmıştır.
Galen'in gözlemi özel bir izlenim bırakıyor: “Kalbin karıncıklarından biri delindiğinde, gladyatörler kan kaybından hemen oracıkta ölürler, özellikle de sol karıncık hasar gördüğünde hızlı bir şekilde. Kılıç kalp boşluğuna girmeyip kalp kasında durursa, o zaman yaralıların bir kısmı bütün bir gün ve ayrıca yaraya rağmen ertesi gece hayatta kalır; ama sonra iltihaptan ölürler.”
19. yüzyılın sonunda, kalp yaralanmalarında hayatta kalma oranı yaklaşık %10 iken, saygın cerrahlar, özellikle T. Billroth, sağlam bir üne sahip olmayan deneyimsiz cerrahların kalp yaralanmalarının cerrahi tedavisi ile uğraşmaya çalıştıklarını savundu.
İlk kez, 5 Eylül 1895'te Oslo'da Cappelen tarafından bıçakla kesilen bir kalp yarasına dikiş atıldı, ancak yaralı adam 2 gün sonra perikarditten öldü. Mart 1896'da Roma'daki Farina, sağ ventrikül yarasına dikiş attı, ancak altı gün sonra yaralı adam zatürreden öldü.
Bu türden ilk başarılı ameliyat, 9 Eylül 1896'da, hastayı Berlin'deki 26. Alman Cerrahlar Kongresi'nde gösteren L. Rehn tarafından gerçekleştirildi (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897'de Rus cerrah A.G. Alttan kesme, dünyada kalpten bir ateşli silah yarasını başarıyla kapatan ilk kişiydi. 1902'de L.L. Hill, Amerika Birleşik Devletleri'nde 13 yaşındaki bir çocuğun kalbine (iki gaz lambasının ışığında bir mutfak masasının üzerinde) bir bıçak yarasını başarıyla diken ilk kişiydi. Bununla birlikte, deneyim birikimi ile acil cerrahinin bu bölümünün romantik rengi kaybolmaya başladı ve daha 1926'da K. Beck, bugüne kadar önemini kaybetmeyen klasik monografisinde şunları yazdı: “Başarılı dikiş kalp yarası özel bir cerrahi başarı değildir.
sınıflandırma.
Kalp yaraları ateşli silahla (bıçak vb.) ve ateşli silahla olmak üzere ikiye ayrılır: kalbin boşluğuna nüfuz eden ve girmeyen. Sırayla nüfuz etme - kör ve içinden. Bu, kalp odacıklarına göre yaralanmaların lokalizasyonudur: sol ventrikül (%45-50), sağ ventrikül (%36-45), sol atriyum (%10-20) ve sağ atriyum (6-) yaralanmaları %12). Sırasıyla, intrakardiyak yapılara zarar veren ve vermeyenler.
Şu anda, kalp yaralanmaları tüm penetran göğüs yaralanmalarının %5 ila 7'sini oluşturmaktadır. ateşli silah yaraları- %0,5-1'den fazla değil. Kalp ve perikarddaki bıçak yaralarında perikardın izole hasarı %10-20'dir. Perikardiyal yaralanmalar kendi başlarına kurbanın hayatı için bir tehlike oluşturmaz, ancak kesilen perikardiyal damarlardan kanama kardiyak tamponata yol açabilir.
Kardiyak tamponad, perikardiyal boşluğa giren kanın adeta kalbi "boğduğu" bir durumdur.
Akut kardiyak tamponad, tüm kardiyak yaralanmaların %53-70'inde görülür. Tamponadın derecesi, kalp yarasının boyutu, kalpten kalp gömleğinin boşluğuna kanama hızı ve perikardiyal yaranın boyutu ile belirlenir. Perikardın küçük bıçak yaraları, bir kan pıhtısı veya bitişik yağ ile hızla kapanır ve kalp tamponadı hızla devreye girer. Kalp gömleğinin boşluğunda 100-150 ml'den fazla kan birikmesi kalbin sıkışmasına, miyokard kontraktilitesinde azalmaya yol açar. Sol ventrikülün doluşu ve atım hacmi hızla düşüyor, derin bir sistemik hipotansiyon var. Miyokardiyal iskemi, koroner arterlerin sıkışması ile şiddetlenir. Çoğu durumda 300-500 ml varlığında kalp durması meydana gelir. Geniş bir perikardiyal yaranın tamponad oluşumunu engellediği unutulmamalıdır, çünkü. kan plevral boşluğa serbestçe akar veya dışarı çıkar.
S.Tavares'e (1984) göre kalp yaralanmalarında ölüm, kalp yarasının doğası, boyutu, lokalizasyonu, ayrıca eşlik eden yaralanmalar ve yaralanma anından canlandırma ve tedavinin başlamasına kadar geçen süre ile ilişkilidir. Son yıllarda, öncelikle kalp hasarının ciddiyetine bağlı olarak ölüm oranlarında bir artış olmuştur.
Prognoz ayrıca ritim bozukluğundan da etkilenir. Yani, örneğin, ne zaman sinüs ritmi hayatta kalma oranı -% 77,8'dir. J. P. Binet'e (1985) göre, kalp yaralanması olan kurbanların sadece 1/3'ü hastaneye kaldırılıyor ve geri kalanı olay yerinde ya da hastaneye giderken ölüyor. için tahmini ölüm nedenleri hastane öncesi aşama, V.N.'nin gözlemlerine göre. Wolf (1986), şu şekildedir: %32,8'i yoğun kan kaybından, %26,4'ü yoğun kan kaybı ve kalp tamponadı kombinasyonundan, %12,7'si izole kalp tamponadından ölür. Ayrıca akut kardiyak tamponadın süresi, kan kaybının derecesi, koroner arterler ve intrakardiyak yapılarda hasarın varlığı gibi faktörler de mortalite oranını etkiler.
En yüksek ölüm ateşli silah yaralanmalarında görülmektedir.
Teşhis.
Literatüre göre kalp yaralanmalarının tanısında belirleyici faktör göğüs yarasının kalbin izdüşümünde yerleşimi ve kan kaybının derecesidir. önemli ve kesin işaret kalbin yaraları - V.V.'nin gözlemlerine göre, kalbin izdüşümünde dış yaranın lokalizasyonu. Chalenko ve diğerleri, (1992) - %96, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - vakaların% 26,5'inde.
Tanıdaki zorluklar tipik klinik belirtilerin yokluğunda ortaya çıkar. D.P.'ye göre. Chukhrienko ve diğerleri, (1989), kardiyak yaralanma vakalarının %25.5'inde kardiyak tamponad meydana gelir. V.N. Wolf (1986), kardiyak tamponadın iki aşamasını birbirinden ayırır: ilk - 100-80 mm Hg seviyesindeki kan basıncı. Art., hemoperikardiyum 250 ml'yi geçmezken; ikincisi, kan basıncı 80 mm Hg'nin altında olduğunda. Art., 250 ml'den fazla bir hemoperikardiyuma karşılık gelir. J.Kh. Vasiliev (1989), perikardiyal boşlukta ani bir 200 ml sıvı birikiminin kalp kompresyonunun klinik bir tablosuna neden olduğuna, yaklaşık 500 ml'lik bir birikimin kalp durmasına yol açtığına inanmaktadır.
Pnömoperikardiyum da kardiyak tamponadın nedeni olabilir.
A.K.'ye göre Beck'in üçlüsü. Benyan ve arkadaşlarına (1992), D. Demetriades'e (1986) göre vakaların %73'ünde - M. McFariane ve arkadaşlarına göre %65'inde gözlenmiştir. (1990) -% 33'te.
Kalp yaralanması durumunda röntgen tetkikleri %25 ve %31,5 oranında yapılmaktadır. Radyografilere dayanarak, perikardiyal boşluktaki kan hacmi yargılanabilir - 30 ml'den 85 ml'ye kadar olan kan hacmi tespit edilmez; 100 ml varlığında - nabzın zayıflamasına dair işaretler var; 150 ml'den fazla kan hacmi ile, "yayların" yumuşamasıyla kalbin sınırlarında bir artış kaydedilmiştir.
Kalp yaralanmasını teşhis etmek için kullanılır ek yöntemler araştırma - ultrason, perikardiyosentez [Chukhrienko D.P. ve diğ., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein FW, 1986; McFariane M. ve diğerleri, 1990], perikardiyotomi [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. ve arkadaşları, 1995].
Perikardın delinmesi sırasında %33 oranında yanlış negatif sonuçların elde edildiği vurgulanmalıdır [Chalenko V.V. ve diğerleri, 1992] ve vakaların %80'inde.
EKG oldukça sık yapılır:% 60'ta. Aynı zamanda, T dalgasında değişiklikler olan geniş odaklı lezyonlar, RST aralığında azalma gibi kalp hasarı belirtileri% 41.1, ritim bozuklukları -% 52 olarak tespit edildi.
Ameliyat öncesi kalp yaralanması tanısı %75.3 konuldu.
Yazarlara göre, teşhisteki ilerleme açıktır, ancak esas olarak "klasik" klinik yaklaşımdan kaynaklanmaktadır. Bu görüş K.K. Nagy ve diğerleri (1995) tarafından da paylaşılmakta olup, bunlar klinik hasar belirtileri ve aktif cerrahi müdahale en güvenilir tanı yöntemlerine.
Aşağıdaki semptom üçlüsü, kalp hasarının karakteristik belirtileri olarak düşünülmelidir:
- yaranın kalbin izdüşümünde lokalizasyonu;
- akut kan kaybı belirtileri;
- Akut kardiyak tamponad belirtileri.
Yara aşağıdaki sınırlar içinde bulunduğunda: yukarıda - ikinci kaburganın seviyesi, aşağıda - epigastrik bölge, solda - ön aksiller çizgi ve sağda - parasternal çizgi, her zaman gerçek bir yaralanma tehlikesi vardır. kalp. Kurbanlarımızın %76,8'inde bu tür yara lokalizasyonu vardı.
Yaranın epigastrik bölgede lokalizasyonu ve aşağıdan yukarıya darbe yönü ile yara kanalına girerek karın boşluğu, diyagramın tendon merkezinden kalp gömleğinin boşluğuna doğru ilerler ve kalbin tepe noktasına ulaşır.
Kardiyak tamponadın klasik klinik tablosu K. Beck (1926) tarafından tanımlanmıştır: kalp seslerinin sağırlığı; küçük bir hızlı nabız (ve küçük bir nabız) ile düşük kan basıncı nabız basıncı); juguler damarların şişmesi ile yüksek venöz basınç.
Hastanın durumu stabil ise, kalp yaralanması teşhisi röntgen muayenesi ile doğrulanabilir.
Şu anda en doğru ve hızlı yöntem non-invaziv tanı ekokardiyografi yöntemidir. Aynı zamanda 2-3 dakika içinde perikardiyal tabakaların ayrışması (4 mm'den fazla), sıvı ve eko-negatif oluşumların (kan pıhtıları), miyokardiyal yara bölgesinde akinezi bölgelerinin varlığı, ve kalp gömleğinin boşluğunda miyokardiyal kontraktilitede azalma net olarak saptanır.
AT son zamanlar cerrahlar bazen kalp yaralanmasını teşhis etmek için torakoskopi gibi minimal invaziv bir yöntemi kullanmaya başladılar. Bu yöntemin endikasyonlarının, örneğin klinik olarak net olmayan vakalarda, ekokardiyografi ile bir kalp hasarını teşhis etmenin imkansız olduğu, bir yandan dinamik olarak izlemeye ve incelemeye devam etmenin tehlikeli olduğu durumlarda oldukça nadiren ortaya çıktığına dikkat edilmelidir. ve diğer yandan klasik bir torakotomi yapmak tehlikelidir (örneğin, dekompanse diabetes mellituslu hastalarda).
Tedavi.
Kalp veya perikard yaralandığında, plevral boşluk açıldıktan sonra kanın gergin perikardın duvarlarından nasıl parladığı açıkça görülür. Cerrah ve yardımcılarının, anestezi uzmanı da dahil olmak üzere görevdeki tüm ekibin diğer manipülasyonları net bir şekilde koordine edilmelidir. Cerrah perikardiyuma iki iplik tutucu yerleştirir, perikardı paralel ve frenik sinirin önünde genişçe açar.
Asistan, perikardiyal yarayı kollardan geniş bir şekilde yayar ve aynı zamanda perikardiyal boşluğu sıvı kan ve pıhtılardan kurtarır ve cerrah, atımlı kan akışının rehberliğinde, kalbin küçük bir yarasını hemen ikinci parmağıyla tıkar. sol el veya yaranın boyutu 1 cm'yi geçerse baş parmak ile avuç içi kalbin arka duvarının altına getirilir.
Daha kapsamlı yaralarda, geçici hemostaz sağlamak için bir Foley kateter kullanılabilir. Kalp odasına bir kateter yerleştirmek ve balonu hafif bir gerginlikle şişirmek kanamayı geçici olarak durdurur. Bu görev, miyokard yarasına bir parmak sokarak da gerçekleştirilebilir. İkinci teknik, tarafımızdan dört gözlemde başarıyla kullanıldı. Bir kalp yarasına dikilirken, tercihen atravmatik bir iğne ile yalnızca emilemeyen dikiş malzemesi kullanılır. Unutulmamalıdır ki ince ipliklerözellikle atriyal bölgede sarkık bir duvara dikilirken kolayca kesilir.
Bu durumlarda, daha kalın iplikler kullanmak ve altlarına perikarddan şeritler halinde kesilmiş yamalar koymak daha iyidir. Kalbin kulak kepçesinin yaralanması durumunda, dikiş atmak yerine, üzerine pencereli bir Luer klemp yerleştirdikten sonra kulağı basitçe tabandan sarmak daha iyidir.
Koroner arterlerin dalları yaraya tehlikeli bir şekilde yakın olduğunda miyokard enfarktüsünü önlemek için, koroner arter baypas edilerek dikey kesintili dikişler uygulanmalıdır.
Kalp gömleğinin boşluğunun kapsamlı bir şekilde sanitasyonu ve uygun şekilde boşaltılması, ameliyat sonrası seyir için hiç de azımsanmayacak bir öneme sahiptir. Bu yapılmazsa, ameliyat sonrası perikardit kaçınılmaz olarak gelişir ve sürenin artmasına neden olur. yatarak tedavi ve bazı durumlarda hastanın çalışma yeteneğini azaltmak için.
Bu nedenle, kalp gömleğinin boşluğu ılık bir izotonik çözelti ile iyice yıkanır, perikardın arka duvarında yaklaşık 2-2,5 cm çapında bir bölüm eksize edilerek açılan "pencere" serbest hale getirilir. plevral boşluk ve kalbin yerinden çıkmasını ve perikardın geniş bir yarasında kalbin "ihlal edilmesini" önlemek için perikardın ön duvarına nadiren kesintiye uğramış dikişler yerleştirilir.
Kalbin aşağıdan yukarıya hasar gördüğü karın-göğüs yaralanmalarında, lateral torakotomi yapmadan transdiyafragmatik-perikardiyal yaklaşımla kalp yarasının dikilmesi daha uygundur.
Dikkate değer olan, önerilen Trinkle J.K. (1979) Perikardın subksifoidal fenestrasyonu. Ksifoid işlem bölgesindeki yumuşak dokuların diseksiyonu, ikincisinin rezeksiyonu, perikarda ulaşması, tutucuların uygulanması, kan pıhtılarının açılması ve boşaltılmasından oluşur. açık yol. Bu işlem altında gerçekleştirilebilir lokal anestezi zaman kazanmak gereken ve torakotomi yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda kurtarıcıdır.
Kalp yaralanması - yaralanma nedeniyle kalbin bütünlüğünde hasar.
ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ
Kalp yaraları çoğunlukla soğuk silahlarla (hançer, bıçak, "bileme" - suç ortamında) veya ev eşyalarıyla (tığ, tornavida, sofra çatalı, makas vb.), spor malzemeleriyle (meç) verilen bıçak ve bıçak yaralarıyla ilişkilendirilir. ). Kalp yaralanmalarının nedenleri arasında ateşli silah yaralanmaları kalbe önemli bir yer tutmaktadır. Nadir durumlarda, sternum veya kaburga kırılmasından kalbe penetran bir yaralanma elde edilebilir. Kalbin iyatrojenik delici yaraları, kateterizasyon sırasında kateterlerden kaynaklanır. merkezi damar, hem de koroner arterlerin endovasküler dilatasyonunda. Kardiyak yaralanmanın yaygın olmayan ancak dikkate değer nedenleri, yer değiştiren iğneler ve diğer nesnelerdir.
Barış zamanında kalp yaralanmalarının sıklığı %9 ila %15 arasında değişmektedir. Kalp yaralanmalarında ölüm birçok faktöre bağlıdır (tahliye zamanı, aşamalardaki yardımın doğası, hasarın lokalizasyonu, kan kaybının derecesi, hemoperikardiyumun boyutu, yaralanmanın doğası: delici veya değil, kombine, kombine, bıçakla kesilen veya ateşli silah yaralanması, vb.). Barış zamanında, kalp yaralanmalarından kaynaklanan ölüm oranı %16 ila %27 arasında değişmektedir. Kurbanların yaklaşık %50'sinde, kalp ve/veya perikard yaralanmasına göğüs ve karın bölgesindeki diğer organların yaralanması eşlik eder ve bu da durumu ağırlaştırır.
Patofizyolojik değişiklikler vücutta kalp yaralandığında, travma ve kan kaybına bağlı şokun varlığı, hızla gelişen hemoperikardiyuma bağlı kardiyak tamponad, kanamaya eşlik eden iskemik hasar ve doğrudan hasar sonucu spesifik bozukluklardan kaynaklanır. kalp kası ve yolları.
Kalp yaralanmaları ile şok olur karışık tip(ağrı, hipovolemik, hemorajik, kardiyojenik, travmatik). Bir veya başka bir şok mekanizmasının yaygınlığına bağlı olarak, çeşitli şekillerde ortaya çıkan patogenetik varyasyonlar meydana gelir. klinik bulgular. Kalbe travma (hasar) durumunda şok gelişimi için farklı seçeneklerle, çeşitli patogenetik faktörlerin oranı farklı olabilir. Bazı durumlarda, kan ve plazma kaybı, fonksiyonların dekompansasyonunda ana faktör olabilir, diğer durumlarda, bu rol, üçüncü olarak, nöroendokrin sistemin hiperreaksiyonlarında, yaralı kalbin fonksiyonunun kısıtlanması ve bozulması ile oynanır. önde gelen faktör olabilir. Bununla birlikte, çoğu zaman, her üç faktör de dahil olur. Ilk aşamalar Sinerjistler olarak kalp hasarına bağlı şokun patogenezi. Kalp yaralanması sırasında kan kaybı, volemik ve hemodinamik bozukluklarla ilişkilidir. keskin düşüş kalp debisi, bağıl büyüme çevresel direnç gemiler ve kama basıncını düşürmek. Sonuç olarak perikard boşluğuna kanama gelişebilir. kalp tamponadı- perikardiyal boşlukta kan veya başka bir ortamın (diğer sıvı, hava) birikmesinden kaynaklanan akut kalp yetmezliği. Tamponad, kalp ritminde, hemodinamisinde ve kardiyomiyositlerin iskemisinde ciddi bozukluklara yol açar.
SINIFLANDIRMA
Bugüne kadar, kalp yaralanmalarının genel kabul görmüş bir sınıflandırması yoktur. Kalbin yaraları, kalbin boşluğuna nüfuz eden ve girmeyen olarak ayrılır. Nüfuz eden, sırayla, kör ve içinden ayrılır. Büyük önem yara lokalizasyonu var ilişki kalbin odacıklarına. Yaralanmaları sol ventrikül (%45-50 vaka), sağ ventrikül (%36-45), sol atriyum (%10-20) ve sağ atriyuma (%6-12) ayırın. Vakaların %4-5'inde birden fazla kalp yarası vardır. Ancak, için teklifler var niceleme kalp ve göğüs yaralanmaları için tasarlanmış bir şiddet indeksi kullanılarak anatomik ve fizyolojik şiddet açısından kalp yaralanması (Tablo 13-8).
1 Anatomik sınıflandırma
Organ risk faktörü: 5
2 Hasarın ciddiyetinin değerlendirilmesi
Tablo 13-8.Penetran Kalp Yaralanması Şiddet İndeksi
(Trauma/Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996'dan)
Tablo, risk indeksini (risk faktörlerine dayalı olarak) ve delici kalp yaralanmalarına ilişkin organ hasarının ciddiyetini açıklamaktadır. Penetran Kardiyak Yaralanma İndeksi (PCTI), bir organ risk faktörünü (kalp için 5) ve yaralanmanın ciddiyetinin bir değerlendirmesini özetler. Kardiyak tamponadın varlığı genellikle orantısız olan fizyolojik rahatsızlıklara neden olur. anatomik hasar. Bu nedenle, "Fizyolojik İndeks" (PI) ek olarak belirlenir ve buna göre, başvuru sırasındaki klinik belirtilere dayalıdır (Tablo 13-9), aşağıdaki gruplar hastalar: "ölümcül" (PI 20 puan), "agonistik" (PI 15 puan), "derin şoklu" bir hasta grubu (10 puan) ve "stabil" bir grup (5 puan).
Tablo 13-9.Kalp yaralanması olan kurbanların şiddetinin değerlendirilmesi
yaşamsal parametrelere bağlı olarak önemli işlevler
doğum ve hastanenin kabul bölümüne kabul üzerine (sınıflandırma)
| sınıflandırma | Klinik işaretler |
| Girişte ölüm | Başvuruda hayati belirtilerin olmaması. Hastane öncesi aşamada yaşam belirtilerinin olmaması |
| ölümcül durum | Hayati belirtilerin başvuru sırasında olmaması, ancak hastaneye sevk edildiğinde varlığı |
| agonal durum | Yarı bilinçli, nabzı hızlı atıyor, elle tutulur kan basıncı yok, zor nefes alıyor. Hastaneye nakil sırasında hayati belirtilerin mevcudiyeti |
| derin şok | BAHÇE<80 мм рт.ст.; состояние тревоги |
| kararlı grup | Nispeten stabil hayati belirtiler |
Amerikan Travma Cerrahisi Derneği'nin (AAST) Organ Yaralanması Puanlaması (OIS) Komitesi, özellikle kalp yaralanmaları için daha ayrıntılı bir tablo oluşturmaya çalışıyor. Yerli bilim adamları (A.N. Karazin Kharkiv Devlet Üniversitesi, Kharkiv Genel ve Acil Cerrahi Araştırma Enstitüsü ile birlikte), klinik belirtileri değerlendirmek için bir puan ölçeğine (Tablo 13-10) ve aşağıdakilere dayalı olarak kalp yaralanması olan hastalarda şiddet indeksini belirlemeyi önerdiler. bağımsız parametreler: i) teslim süresi ( X1); 2) bilinç düzeyi ( x2); 3) solunum hızı ( X3); 4) kan basıncı ( x4); 5) merkezi venöz basınç ( x5); 6) Röntgen resmi ( x6).
Tablo 13-10.Klinik belirtileri değerlendirmek için puan ölçeği
| işaret | Puanlar | ||||
| Teslim süresi, dakika | 30-60 | 60-120 | 120'den fazla | ||
| Dakikada kalp atış hızı | 70-90 | 90-119 | 120-139 veya 60-70 | 140-160 veya 50-60 | Tanımlanmamış veya 50'den az |
| CVP, mm su. Sanat. | 60-120 | 120-140 | 140-160 veya 40-60 | 160-200 veya 40 | 200'den fazla veya 40'tan az |
| Kan kaybı hacmi, ml | 100-600 | 700-1400 | 1500-1900 | 2000 ve üstü | |
| Kan basıncı, mm Hg | 120-140 | 90-120 | 80-90 | 70-80 | 70'den az |
| NBD/dakika | 14-18 | 19-24 | 25-30 | 31-39 veya 10-13 | 40 veya daha az sıklıkla 10 |
| bilinç durumu | Korunmuş | kaydedildi | Uyarma veya uyuşukluk | Şaşkın | Eksik |
CVP - merkezi venöz basınç.
Listelenen parametreler beş puanlık bir sıralama ölçeğinde değerlendirilir: 0 - belirti yok, 1 - hafif şiddet, 2 - orta şiddet, 3 - şiddetli, 4 - aşırı derecede şiddetli.
Önerilen çeşitli sınıflandırmalar, hayati parametrelerin ihlallerini dikkate almayı ve her bir özel durumda patogenetik değişiklikleri öngörmeyi, hem doğum sırasında (ambulans) hem de tıbbi bakımın sonraki aşamalarında resüsitasyon önlemlerinin şemasını hemen belirlemeyi amaçlamaktadır.
KLİNİK GÖRÜNTÜ VE TANI
Penetran kalp yaralanması olan bazı hastalar hemodinamik olarak stabil ve tamamen bilinçlidir. Aynı zamanda, bu tür hastalar potansiyel olarak tehlikeli yaralanmaları, özellikle gecikmiş tamponad olasılığını gizlemiş olabilir. Hemodinamisi stabil olmayan hasta bilinçsizse, özellikle kombine travma durumlarında, doktorun özel dikkat göstermesi gerekir. Teşhis, bir dizi işaretin varlığı ile kolaylaştırılır.
1. Bir yaranın varlığı kalbin izdüşümü bölgesinde veya yakınında göğsün ön veya arka yüzeyinde, kalbe zarar verme olasılığından şüphelenmeyi mümkün kılar (Şekil 13-14). Yara epigastrik bölgede lokalize olduğunda ve travmatik darbenin yönü aşağıdan yukarıya doğru olduğunda, karın boşluğuna nüfuz eden yara kanalı diyaframın tendon merkezinden geçerek kalp gömleğinin boşluğuna ve ayrıca kalbin zirvesine ulaşmak. Yara kanalının ekstraplevral (ve bazen ekstraperitoneal) seyrine son derece zayıf semptomlar eşlik eder ve kardiyak tamponadın net bir klinik tablosu yoksa, tanı ancak karın yarasının birincil cerrahi tedavisi sırasında konulabilir.
Pirinç. 13-14.Kalp yaralanmalarının mümkün olduğu göğsün “tehlikeli bölgesi” şeması (V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria, 1989'a göre)
2. Kalbin çıkıntısındaki bir yaraya ek olarak, ağrı, gerçek bir yaralanma eyleminin varlığı, mağdurların anamnezi şunları içerebilir: kısa vadeli veya daha uzun bilinç kaybı(bayılma, şaşkın bilinç). -de kalp yaraları, genellikle N.I. tarafından açıklanan bir semptom vardır. Pirogov, - yaralanmadan hemen sonra kısa süreli bayılma ve sürekli korku duygusu."Eski" doktorlar, ön septal bölgenin olası bir lezyonu ile (kalp krizi, yaralanma ile) ağrının yayıldığına inanıyorlardı. ikisi birden üst uzuvlar. nerede kalp hasarının sübjektif belirtileri, muayenede bulunan, çok çeşitlidir ve büyük ölçüde mağdurun bireyselliğine bağlıdır. Şiddetli halsizlik (her zaman değil), kalp bölgesinde ağrı, "korku hissi" (Wolff'un işareti), "korkulu yüz ifadesi" (Bircher), "prekordiyal ıstırap" (Lisanti) vb. bu belirtiler patognomonik değildir.
3. Ne zaman sınav siyanoz da görülebilir, cilt soluk, soğuk yapışkan ter. Bir kalp yaralanmasının diğer nesnel belirtileri de tespit edilir.
o Bazen değişen derecelerde (RR 30-40/dakika) ifade edilen nefes almada zorluk gözlemleyebilirsiniz.
Ö kalp sınırları(deri altı amfizem, hemo- ve pnömotoraks bunların belirlenmesini engelleyebilir) artar.
Ö Kalp itme. Kalp aktivitesinin zayıflaması, perikard ve mediastende kan bulunması, pnömotoraks ve deri altı amfizemi onu görünmez ve algılanamaz hale getirir.
Ö Kalp sesleri sağır, zorlukla duyulabilir ve bazı durumlarda duyulmaz.
Ö patolojik üfürümler Arteriyel anevrizma üfürüm (Lisanti), üfürüm üfürüm (Noll), kazıma üfürüm (A. Okinshevich), değirmen çarkı üfürüm (Morel-Lavalle) ve diğerleri olabilir, ancak kalp hasarı için patognomonik değildir.
Ö Nabız sık, küçük doldurma.
4. Kalp yaralanmalarının klinik belirtileri esas olarak üç pozisyona göre belirlenir: tamponad, kan kaybı ve şok belirtileri.
kardiyak tamponad
Klinik olarak, tamponad aşağıdaki özelliklerle karakterize edilir:
Hipotansiyon ve künt kardiyak travma veya yaralanma ile ilişkili juguler damarların şişmesi;
Paradoksal nabız (aritmik, küçük olabilir);
klasik Beck'in üçlüsü(kan basıncında düşüş, merkezi venöz basınçta artış, kalp tonlarında sağırlık);
Perküsyon ile kalp donukluğunun sınırlarının genişlemesi (kalbin çapı artar);
Tonlar zayıf veya duyulmuyor;
Sistolik kan basıncı 70 mm Hg'den az;
Diyastolik basınç saptanamayabilir;
Diğer belirtiler (santral venöz basınç, ekografik ve radyografik belirtiler hastane doktorları için önemlidir).
Perikardiyal boşlukta ani bir 200 ml sıvı birikimi kalp kompresyonunun klinik bir tablosuna neden olur, yaklaşık 500 ml'lik bir birikim durmasına yol açar [Vasiliev Zh.Kh., 1989].
Tamponun klinik tablosunda 2 aşama ayırt edilir [Vulf V.N., 1986]:
Aşama I - 100-180 mm Hg düzeyinde kan basıncı, hemoperikardiyum 250 ml'den fazla değil;
Aşama II - 80 mm Hg'den düşük kan basıncı ve bu, 250 ml'den fazla bir hemoperikardiyuma karşılık gelir.
Çoğu zaman, kalp ve perikard yaraları bıçakla kesilir ve ateşli silahla vurulur.
Kalp yaralanmalarında, dış yumuşak doku yarası genellikle göğsün sol yarısında önde veya yanda lokalizedir. Ancak vakaların %15-17'sinde kalbin izdüşümünün dışında göğüs veya karın duvarında yerleşir. Kalp ve perikard yaraları sıklıkla diğer organlara verilen hasarla birleşir.Özellikle sıklıkla sol akciğerin üst veya alt lobu hasar görür.
klinik- kanama, şok, kardiyak tamponad semptomları. Yaralıların durumunun ciddiyeti, öncelikle akut kalp tamponadı - perikardiyal boşluğa dökülen kanın kalbin sıkışmasından kaynaklanır. Kalp tamponadı oluşması için perikardiyal boşluğa dökülen 200-300 ml kanın varlığı yeterlidir, kan miktarı 500 ml'ye ulaşırsa kalp durması tehdidi vardır, bu durumda santral venöz basınç keskin bir şekilde yükselir ve sistemik arter basıncı keskin bir şekilde düşer. Akut kardiyak tamponadın ana semptomları: cilt ve mukoza zarlarında siyanoz, boyundaki yüzeysel damarların genişlemesi, şiddetli nefes darlığı, sık sık nabız atışı, inspirasyon sırasında dolumu daha da fazla düşer ve bir azalma kan basıncında. Akut beyin anemisi nedeniyle bayılma, bilinç bulanıklığı nadir değildir. Bazen motor heyecanı vardır. Fizik muayenede kalp sınırlarının genişlediği, kardiyak ve apikal impulsların kaybolduğu, kalp seslerinin boğuk olduğu saptanır.
Akciğer aynı anda hasarlanırsa, cilt altı amfizeminin varlığı, perküsyon sesinin kısalması ve yaralanma tarafında solunumun zayıflaması ile belirtildiği gibi hemopnömotoraks ortaya çıkar. Bir röntgen muayenesi, genellikle üçgen veya küresel bir şekil alan kalbin gölgesinin genişlediğini, kalp nabzının keskin bir şekilde zayıfladığını ortaya çıkarır. Elektrokardiyogramda ana dişlerin voltajında düşüklük, miyokardiyal iskemi belirtileri kaydedilir Tedavi: kalp yaralanmalarında anestezi altında yapılan acil bir ameliyat gereklidir uzunlamasına sternotomi Perikard açılır ve kalp çabuk açığa çıkar. Yara deliğini parmağınızla kapatarak kanamayı geçici olarak durdurun.Daha sonra perikardiyal boşluk kan ve pıhtılardan arındırılır. Yara açıklığının nihai olarak kapatılması, yaranın emilmeyen dikiş malzemesinden düğümlü veya U şeklinde sütürlerle dikilmesiyle gerçekleştirilir. Dikişleri keserken kas dokusundan yapılmış pedler veya sentetik şeritler kullanılır.Kalbin başka yerlerde hasar bırakmayacak şekilde detaylı bir şekilde incelenmesi ile operasyon tamamlanır.Ameliyat sırasında gerekli yoğun tedavi gerçekleştirilir. kan kaybı, bozulmuş homeostazın düzeltilmesi. Kalp durması durumunda kalp masajı yapılır, intrakardiyak olarak tonojen (adrenalin) verilir. Ventriküler fibrilasyonda defibrilasyon yapılır. Tüm faaliyetler, akciğerlerin sürekli yapay havalandırması ile gerçekleştirilir.