استئصال جزئي للكبد في عيادة زاكسينهاوزن الألمانية. استئصال الأمعاء على شكل إسفين (مقطعي) مع المساريق أسباب استئصال جزء من الرئة

الوصول الجراحي للعمليات على الرئتين هو شق الصدر الأمامي والجانبي والجانبي الخلفي (فتح جدار الصدر).

تشمل العمليات الجذرية على الرئتين استئصال الرئة ، واستئصال الفص ، والاستئصال الجزئي ، أو استئصال القطعة.

استئصال الرئة - جراحة لإزالة الرئة. المرحلة الأساسية لاستئصال الرئة هي تقاطع جذر الرئة بعد الربط الأولي أو خياطة عناصرها الرئيسية: القصبات الهوائية الرئيسية ، الشريان الرئويوالأوردة الرئوية (الشكل 17.9 ، 17.10).

في جراحة الرئة الحديثة ، يتم إجراء هذه المرحلة باستخدام دباسات: UKB (خياطة جذع الشعب الهوائية) للخياطة الأساسية في القصبة الهوائية الرئيسية و UKL (خياطة جذر الرئة) لخياطة الدبابيس ذات الخطين الأوعية الرئويةجذر الرئة.

استئصال الفص - جراحة لإزالة فص واحد من الرئة.

الاستئصال الجزئي - عملية جراحية لإزالة واحد أو أكثر من المصابين شرائح الرئة. مثل هذه العمليات هي الأكثر تجنيبًا ويتم استخدامها في كثير من الأحيان أكثر من العمليات المتطرفة الأخرى عليها

أرز. 17.9.خياطة مع دباسة وتقاطع الشرايين الرئوية وأوردة جذر الرئة

أرز. 17.10.عبور الشعب الهوائية الرئيسية. داخل: وميض القصبة الهوائية بخياطة التنتالوم من صفين باستخدام جهاز UO-40 مع خيوط إضافية متقطعة

رئتين. إن استخدام أجهزة التدبيس أثناء هذه العمليات (UKL ، UO - جهاز خياطة الأعضاء) لخياطة أنسجة الرئة والأرجل المقطعية يبسط تقنية العملية ويقصر وقت تنفيذها ويزيد من موثوقية المعدات التشغيلية.

استئصال جزئي - عملية استئصال جزء من الرئة.

17.7.2. استئصال جزئي للرئة (استئصال جزئي)

دواعي الإستعمال: توسع القصبات ، الخراجات القصبية المنشأ ، الآفات السلية تقتصر على 1-2 قطعة ، أورام حميدة.

تخدير: التخدير الرغامي.

تقنية التشغيل. عند حذف شرائح فردية مختلفة الوصول عبر الإنترنت. من الملائم إزالة الجزء الأمامي من الفص العلوي ، لهاة الفص الأيسر العلوي من الوصول الأمامي الجانبي. من السهل إزالة الجزء القمي من الفص السفلي ومجموعة الأجزاء القاعدية لهذا الفص من النهج الخلفي الجانبي. واحدة من الصعوبات الرئيسية في حذف مقطع هو الموقع المخفي لجذر المقطع. تبدأ العملية بفصل الالتصاقات الجنبية لتقترب من جذر القطعة. أولاً ، يتم عزل الشريان القطاعي ، ثم القصبات الهوائية القطعية. عند لقط القصبة الهوائية ، يتم الكشف عن حدود الجزء نتيجة لانخماصه. يتم اختيار المقطع بطريقة غير حادة من الجذر إلى المحيط ، حيث يتم عبور غشاء الجنب على طول حدود المقطع اللاكتيكي. يحتسون على الطرف المحيطي من القصبات الهوائية المتصالبة وفي نفس الوقت يقشرون الأجزاء المجاورة ، يتغلغلون بعمق في أنسجة الرئة باتجاه غشاء الجنب المحفور. يتم إمساك السفن بالمشابك وربطها. إذا تم الكشف عن القصبات الهوائية الصغيرة التالفة ، يتم ضمها.

مع ظهور الأجهزة التي تجعل من الممكن فرض خياطة ميكانيكية على كل من الأوعية والشعب الهوائية في الرئة وأنسجة الرئة ، تغيرت تقنية جراحة الاستئصال الجزئي. بعد عزل الشرايين القطاعية والقصبات الهوائية على طول حدود المقطع اللاكتيكي ، يتم وضع خياطة ميكانيكية ، وبدون انتشار فروع جهاز UKL أو UTL أو UO ، يتم تشريح الرئة على طول حافتها مباشرة. تنتهي العملية بإدخال الصرف إلى التجويف الجنبي (الشكل 17.11).

الاستئصال الجزئي(استئصال جزء أو جزئين ، استئصال لوبيليون واستئصال مشترك لأجزاء من فصوص مختلفة) لا يشار إليها في حالات سرطان الرئة بسبب عدد من الاعتبارات التي لا تحتاج إلى شرح.

في الوقت الحاضر لا يشار إليها ولا في حالة مرض السل الرئوي ؛ الآفات المحدودة التي كانت تبررها ذات مرة تلتئم دون ضرر معاملة متحفظة. حتى بالنسبة للآفات التي لا تزال مؤشرا جراحيًا نادرًا بشكل استثنائي ، تم استبدال الاستئصال القطاعي النموذجي في معظم الحالات بالاستئصال الميكانيكي.

يستمر توسع القصبات فقط في تقديم مؤشرات لاستئصال الفصوص أو الاستئصال المشترك لأجزاء من فصوص مختلفة. تجمع هذه التدخلات بين هدف الإزالة الكاملة للآفات والتبرع المحدود لحمة الرئة في المناطق المصابة.

الاستئصال الميكانيكي للرئةإنها من أحدث الإنجازات في مجال جراحة الصدر. على الرغم من جميع المخاوف التي تم الإعراب عنها فيما يتعلق بإدخال الخيوط الميكانيكية في الممارسة الجراحية ، فقد أثبتت سلامة المواد المستخدمة (أقواس التنتالوم) واختبارها بمرور الوقت نتائج جيدةإثبات قيمة هذه الطريقة. تتميز بسرعة التنفيذ وتوحيد النتائج - وهي متنوعة جدًا في أيدي الجراحين المختلفين لعمليات الاستئصال النموذجية. حاليًا ، حلت عمليات الاستئصال الميكانيكية محل عمليات الاستئصال اليدوية بشكل شبه كامل. استئصال، معظم عمليات الاستئصال المكونة من مقطع واحد أو قسمين ، وحتى بعض عمليات الاستئصال المجمعة أو مجتمعة لأجزاء من فصوص مختلفة ، في حالة محدودة للغاية العمليات المرضية. الجمع بين مزايا القطعية النموذجية الاستئصالمع مزايا الاستئصال الميكانيكي ، طريقة تقنية، التي وصفها Rzepecky وآخرون. (1962) يجمع بين المعالجة النموذجية للحزم الوعائية - القصبية القطعية مع الاستئصال الميكانيكي لحمة الرئة. لا تتضمن نسبة الاستئصال الميكانيكي في الإحصائيات أعلاه خياطة الشعب الهوائية الميكانيكية ، حيث يتم استخدام هذه التقنية تقريبًا بدون استثناء في جميع عمليات استئصال الرئة ، ولا خياطة ميكانيكية لحمة الرئة ، من أجل تشريح الأسطح البينية أو تحرير الفجوات المسدودة.

كمؤشر نادر للغاية ، يمكن استخدام الاستئصال الميكانيكي لإجراء عمليات الاستئصال الملطفة للسرطان ، على سبيل المثال ، لإزالة الورم المتقيِّح من أجل التحسين السريري خلال فترة البقاء على قيد الحياة ، وأحيانًا لإطالة أمدها.

يشار إلى الاستئصال الميكانيكي على نطاق واسع في علاج بعض القيحات القصبية الرئوية المحدودة: خراجات الرئة الاندمالية الظهارية ، والالتهاب الرئوي المزمن ، وحتى بعض حالات توسع القصبات المحدودة ، مثل تلك الموجودة في الجزء السفلي من اللهاة والتي تعرضت مرارًا وتكرارًا لعدوى متعددة الطبقات مع لاحقة إعادة هيكلة السطح بين القطاعات ؛ في ظل ظروف مماثلة ، فإن تقنية Rzepecky هي الأكثر وضوحًا.

يتم الحصول على أفضل نتائج الاستئصال الميكانيكي مع مرض السل الرئوي. تتوافق مؤشراتهم الحديثة مع المؤشرات السابقة للاستئصال القطاعي: الورم السلي ، التجويف النظيف أو التجويف المملوء ، إلخ. هذا الاستبدال للدلالة يتم شرحه ، بالإضافة إلى المزايا التقنية المذكورة أعلاه ، من خلال إعادة الهيكلة المتكررة للأسطح بين القطاعات ، والتي لا تسمح بالتشريح الصحيح في مستوى الأوردة بين القطاعات.

يمكن أيضًا استخدام الاستئصال الميكانيكي بنجاح لإزالة بعض أورام الرئة الحميدة ذات الحجم المحدود.

تشمل آخر 1000 عملية جراحية للصدر عددًا من عمليات استئصال الصدر التجريبية للسرطان غير القابل للاستئصال. المنصفأو الرئة. فيما يتعلق بإجمالي عدد مرضى السرطان ، تبلغ نسبتهم 12.3٪ وتفسر بحدود موضوعية الأساليب الحديثةالفحوصات التي لا تنجح دائمًا في التمييز بين السرطان القابل للاستئصال والسرطان الذي ، في حالة عدم وجود علامات على عدم القدرة على العمل (النقائل في الأعضاء الأخرى ، متلازمة الوريد الأجوف العلوي ، الشلل العصبي المتكرر ، غزو المريء ، الانصباب الخبيث ذات الجنب ، وما إلى ذلك) ، تبين أنه غير قابل للاكتشاف بعد الفحص أثناء العملية وجرد الآفات.

في المرحلة الحالية ، من المستحيل القضاء عليه تمامًا
استئصال الصدر التجريبي عن طريق الاختيار قبل الجراحة للمرضى ، حيث يمكن أن يؤدي ذلك إلى رفض العملية من جانب الأخير ، وبالتالي ، يحرم الفرصة الوحيدة للتعافي أو على الأقل العيش لفترة أطول للمرضى الذين هم على وشك المؤشرات الجراحية. المعاناة غير المجدية أحيانًا المرتبطة بإجراء بضع الصدر ، والتي تظل مجرد تجربة ، يتم تعويضها في حالات أخرى من خلال النتائج الإيجابية التي تم الحصول عليها في المرضى الذين تم اعتبارهم خارج نطاق الموارد الجراحية. حتى في حالة عدم إمكانية القطع ، يمكن لبعض التقنيات الجراحية أن تقلل من عدم جدوى بضع الصدر: الاستئصال الميكانيكي للورم المتقيِّح الذي يحافظ على حالة الحمى ، ورباط الشريان الرئوي في السرطان المصحوب بتسمم الدم ، أو استئصال التأمور العلاجي أو الوقائي في الأورام الخبيثة التهاب التامورقادرة على إحداث الدكاك القلبي و إلخ.

ممارسة الاستئصال رئتينحول السرطانات السائدة حاليًا في جراحة الصدر ، والتي تتميز بـ مجال واسعجعلت العمليات التي أجريت على المرضى ، عادة من كبار السن والذين يعانون من عيوب عضوية مختلفة ، من الضروري تكييف طرق التخدير والإنعاش مع الظروف الجديدة لهذه الجراحة.

تقنيات التخدير ، التي جعلت من الممكن توسيع المؤشرات للاستئصال في علاج سرطان القصبات الرئوية ، تتمثل في إجراء التخدير مع الحصار الدوائي للعضلة اللاإرادية الجهاز العصبيوفي التنفس الاصطناعي الميكانيكي.

هناك العديد من الحيل المختلفةالتخدير مع الحصار الديناميكي الدوائي للجهاز العصبي اللاإرادي. من بين هؤلاء ، يتم استخدام ما يلي: التخدير القوي ، انخفاض ضغط الدم الخاضع للرقابة ، التألم المخدر والتألم العصبي. تتطلب كل هذه التقنيات مزيجًا من عدد من مخاليط المواد التي لها تأثير مانع على غشاء الخلية للتكوينات النباتية العصبية للسمبثاوي والسمبثاوي. العصب المبهم. وهكذا ، تنقطع مسارات نقل الأحاسيس الناتجة عن العدوان الجراحي نحو المراكز العليا ، وكذلك النبضات الحركية نحو الأطراف ؛ نتيجة لذلك ، لا يمكن أن تحدث الصدمة الجراحية ، وتكون مظاهرها وعواقبها أقل وضوحًا. هذا الإجراء مهم بشكل خاص في التدخلات المكثفة للغاية ، كما يحدث في عمليات استئصال الرئة للسرطان ، والتي يتم إجراؤها على الكائنات الحية التي تعاني من العديد من الآفات وذات المقاومة المنخفضة. التأثير الثانوي ولكن المهم أيضًا لتقنيات الإغلاق التلقائي هو تحفيز النوم. كجزء من تخدير عامالجرعات اللازمة من الأدوية المضادة للتخدير تكون أصغر ، مما أدى إلى ظهور تعبير "التخدير بدون أدوية".

خضع المفهوم أعلاه لعدد من التغييرات ل مؤخرا، وذلك بفضل إدخال الرئيسي في الممارسة العملية وسطالمسكنات مثل بالفيوم ، الفينوبيدين والفنتانيل. حاليًا ، يُعتقد أن الألم هو نقطة البداية لظهور الصدمة ، وفقط القضاء التام على الألم ، سواء في شكله العصبي أو اللاواعي ، يمكن أن يوقف تطور الصدمة.

التحلل العصبي ليس سوى شكل حديث للتخدير المعزز السابق. يتم إجراء هذا التخدير عن طريق الجمع بين مضادات الذهان القوية مع مسكن قوي ، ويجمع هذا التخدير بين متطلبات إيقاف الخلايا العصبية النباتية مع توفير مسكنات كاملة ، مما يتسبب أيضًا في التنويم المغناطيسي ، على الرغم من عدم استخدام العوامل المنومة ، مع احتمال استثناء أكسيد النيتروز. يعتمد التأثير المضاد للصدمة على إيقاف التشغيل والتسكين وعدم وضوح الحصار الأدرينالي المحيطي. يصاحب التحلل العصبي استيقاظًا سريعًا ، والذي يكون عادةً مفيدًا جدًا أثناء عمليات استئصال الرئة.

وتجدر الإشارة إلى أن التخدير العام لديه درجة من التوقف. ترتبط هذه الخاصية إما بعمل الدواء المستخدم في التخدير القضيبي (هالوثان) ، وعلى وجه الخصوص مع تأثير الأدوية الشبيهة بالكوراري ، والتي يؤدي تداخلها ، مع تكوين وتدمير أستيل كولين ، إلى تقريبها من الأصيلة. الأدوية العصبية.

في جراحة استئصال سرطان القصبات الرئوية ، يجب استخدام جميع طرق الانغلاق من أجل تحقيق الانسداد الأكثر اكتمالا للمسارات لنقل الإثارة إلى المركز والاستجابات إلى المحيط. لا يكفي القتال فقط

د. سيكورسكي 1 ، أ. Chernyavsky2 ، A.N. Volodin1، S.O. Podvyaznikov3 ، S.V. Penin2

1 GBUZ NO "مستوصف نيجني نوفغورود الإقليمي للأورام" ، الفرع رقم 1 ، نيجني نوفغورود
2 SBEI HPE "ولاية نيجني نوفغورود الأكاديمية الطبية»وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، نيجني نوفغورود
3 SBEE DPO "الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، موسكو

ملخص. تقدم المقالة معلومات حول التقنية الجراحية للاستئصال الجزئي وإعادة البناء الفك السفليباستخدام صفيحة من التيتانيوم مع الجزء العضلي الذي يغطي السديلة الصدرية والنتائج الوظيفية في العلاج الجراحي للسرطان المتقدم محليًا في تجويف الفم الأمامي بعد العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي السابق.
الكلمات المفتاحية: استئصال الفك السفلي ، القطع القطعي ، اللوح الترميمي ، السديلة الصدرية.

مقدمة

يعتبر الاستئصال الجزئي للجزء تحت الفك السفلي في بعض الحالات جزءًا لا يتجزأ من العملية الممتدة المشتركة لسرطان البلعوم الفموي المتقدم والمتكرر محليًا. في هذه الحالة السريرية ، تكون مسألة إمكانية إعادة بناء الفك السفلي بعد الاستئصال الجزئي ذات صلة دائمًا.

لا يتم استعادة استمرارية قوس الفك السفلي بعد الاستئصال الجزئي في المرضى الذين يعانون من ضعف جسدي ، خاصة مع طول المنطقة المقطوعة من الفك السفلي ؛ في غياب الاحتمال مؤسسة طبيةتوفير إعادة البناء المناسبة.

في هذه الحالات ، يتم تعويض نقص الأنسجة الرخوة والغلافية للجزء الأمامي من تجويف الفم فقط ، على سبيل المثال ، باستخدام السديلة العضلية الهيكلية الصدرية. يضمن هذا البديل التوافقي للمرحلة الترميمية للعملية استعادة سلامة الغطاء الظهاري دون تثبيت شظايا الفك السفلي معًا ، والتي يتم نشرها لاحقًا إنسيًا وخلفيًا بسبب شد عضلات الجفن الجفري (الإنسي بشكل أساسي) .

تُعرف شدة الاضطرابات الوظيفية ، مما يؤدي إلى انتهاك استمرارية قوس الفك السفلي مع الاستئصال الجزئي للذقن. بالإضافة إلى عجز الأنسجة الرخوة والغلافية في نهاية مرحلة الاستئصال من العملية ، هناك خلل في الفك السفلي في منطقة الذقن.

إن استئصال الجزء السفلي من الفك السفلي ، وهو مكان تثبيت مجموعات عضلات اللسان ، هو الذي يسبب أشد الاضطرابات الوظيفية المصاحبة لخلع اللسان من الخلف دون العلاقة السابقة مع قوس اللسان. الفك السفلي.

أثناء الاستئصال الجزئي للجزء السفلي من الفك السفلي ، يتقاطع كلا من البطن الأمامي للعضلة ذات البطين. في الوقت نفسه ، يتم إزاحة العظم اللامي إلى أسفل وإلى الخلف ، حيث يتم ربط عضلات فوق الرحم والعضلات تحت الغشاء المخاطي ، والتي تشارك أيضًا في عملية البلع.

تنجم هذه الاضطرابات الوظيفية عن انتهاك لحركة اللسان ، خاصة مع الحد من دفعه للأمام ، وتتجلى في صعوبة البلع والتعبير. وهذا يعني أن هذه الانتهاكات للفعل المنسق للغاية المتمثل في البلع والتعبير تؤدي إلى اختلال اجتماعي واضح للمرضى.

يستلزم استحالة البلع الكافي تغذية الأنبوب لفترات طويلة وفغر المعدة. شفط محتويات تجويف الفم إلى الأعلى الخطوط الجويةهو مؤشر على الحفاظ على ثقب القصبة الهوائية طويل الأمدلإعادة التأهيل المناسب. يعد الحفاظ على ثقب القصبة الهوائية على المدى الطويل ضروريًا بشكل خاص للخلع الخلفي المستمر للسان ، والذي يمكن أن يؤدي إلى الاختناق ، خاصة في وضع الاستلقاء وأثناء النوم. يعتمد هؤلاء المرضى اعتمادًا كليًا على الرعاية الخارجية المستمرة نظرًا لاستحالة تناول الطعام بشكل مستقل وبسبب صعوبات الاتصال بسبب ضعف تكوين الكلام.

هذه العواقب الوظيفية الأكثر خطورة للعملية ، المصحوبة باستئصال جزئي للمنطقة تحت الذقن من الفك السفلي ، بالإضافة إلى الخوف من العيوب التجميلية ، غالبًا ما تجعل المرضى يرفضون ما يحتاجون إليه. تدخل جراحيفي العلاج المركب والمعقد.

في هذه الورقة ، يكون الاهتمام الرئيسي هو الحالات السريرية التي يُتوقع فيها استعادة البلع التلقائي بعد الجراحة ، أي بدون تدخلات في الأجزاء الخلفية من تجويف الفم وعلى هياكل البلعوم.

المواد والأساليب

يعتمد هذا العمل على الملاحظات السريرية لـ 81 مريضًا يعانون من سرطان الفم والبلعوم المتقدم محليًا والمتكرر والذين خضعوا للعلاج الجراحي في قسم الأورام الأول في مستوصف الأورام الإقليمي في نيجني نوفغورود ، الفرع رقم. نيجني نوفغورود ") في الفترة من 2005 إلى 2011 ( الجدول 1).

تضمنت المجموعة الأولى (الرئيسية) المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية ممتدة ، تتكون من الإزالة المتزامنة للورم الفموي البلعومي والغدد الليمفاوية من الرقبة مع انتهاك استمرارية قوس الفك السفلي - 40 مريضًا.

في المجموعة الثانية (الضابطة) - 41 مريضًا - تم إجراء العلاج الجراحي في متغير نموذجي دون تدخل في الفك السفلي ويتألف من استئصال قياسي الورم الأساسي(14 مريضا) عمليات التصريف اللمفاوي للرقبة (17 مريضا) او تنفيذها في نفس الوقت (10 مرضى).

تشمل اضطرابات استمرارية قوس الفك السفلي بضع الفك السفلي كوسيلة للوصول إلى أورام "التوطين الخلفي" والاستئصال الجزئي للفك السفلي ، بما في ذلك إعادة البناء على مرحلة واحدة.

تم إجراء استئصال جزئي للفك السفلي في 31 مريضاً. من بين هؤلاء ، تم إجراء الاستعادة الأولية لاستمرارية قوس الفك السفلي مع لوحة التيتانيوم الترميمية Konmet في 8 مرضى. حسب طبيعة وحجم العمليات التي تم إجراؤها ، تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين (رسم بياني 1) ، والمثال السريري مقدم في شكل مقتطف من التاريخ الطبي.

المريض Z. ، 60 عامًا ، تاريخ الحالة رقم 2509 ، تم إدخاله إلى المستشفى في عام 2009 بتشخيص الإصابة بالغشاء المخاطي C-r صغير الغدة اللعابيةالمقاطع الأمامية لأرضية الفم ، تنمو في منطقة الذقن من الفك السفلي T4aN0M0 IVa st.

الشرط بعد العلاج الإشعاعيفي عام 2008 SOD 60 Gy Meta in الغدد الليمفاويةالعنق على اليسار مع ورم أولي تم علاجه. الشرط بعد العلاج الجراحيفي عام 2009. الانتكاس مع تدمير المنطقة الفرعية من الفك السفلي.

بسبب الحساسية المنخفضة المفترضة للورم الموجود التركيب النسيجي، المقابلة لسرطان الغشاء المخاطي ، لأدوية العلاج الكيميائي ، وكذلك عودة المرض بعد تلخيص SOD 60 Gy ، الوحيد خيار ممكنيبقى العلاج المضاد للورم تنفيذ عملية متعددة المكونات.

يتم إجراء استئصال حالة اللفافة لأنسجة الرقبة على اليمين ، وفغر القصبة الهوائية ، والاستئصال الجزئي للذقن من الفك السفلي واستئصال أنسجة أرضية الفم ، وإعادة البناء

قسم الذقن من الفك السفلي مع صفيحة من التيتانيوم Konmet ، جراحة تجميلية مع رفرف عضلي هيكلي صدري. تم اختيار الصفيحة الترميمية لاستعادة استمرارية قوس الفك السفلي بسبب عدم وجود خيارات الجراحة المجهرية لإعادة تكوين الأوعية الدموية للطعم الذاتي للعظام.

تُخاط عضلات اللسان حتى تصل إلى عنيق العضلة في السديلة الصدرية المغطاة بصفيحة ترميمية من التيتانيوم لتقليل الخلع الخلفي للسان. نعتبر هذه التقنية إلزامية عند إجراء المرحلة الترميمية للعملية بعد الاستئصال الجزئي للمنطقة تحت الفك السفلي. وهكذا ، يتم تشكيل الجزء السفلي من تجويف الفم مع تثبيت عضلات اللسان. أيضًا ، تمنع هذه التقنية إزاحة العظم اللامي للخلف وللأسفل ، مما يضمن وضعه المناسب بعد الجراحة.

في أقرب فترة ما بعد الجراحةنخر كلي ملحوظ في منطقة الجلد. بعد استئصال التنخر ، الذي يتألف من إزالة الجلد غير الحيوي والدهون تحت الجلد بأنسجة الثدي ، لوحظ إمداد الدم الكافي للعضلة الصدرية الرئيسية ، والتي غطت الصفيحة الترميمية. بعد ذلك ، خضع سطح العضلة الصدرية الرئيسية التي تواجه تجويف الفم لعملية التكون الظهاري.

استغرق التعافي من البلع وقتًا طويلاً ، في غضون شهرين. هذه فترة طويلةلا يرتبط إعادة التأهيل فقط بتوقيت التكون الظهاري للعضلة الصدرية الرئيسية في تجويف الفم واستمرار التغذية الأنبوبية ، ولكن إلى حد كبير مع مدة تكوين ندبات كافية بين عضلات اللسان والعضلات الكبيرة. عضلة صدريةالتي تم إصلاحها مع بعضها البعض. تم الاحتفاظ بفتحة القصبة الهوائية أيضًا لفترة طويلة من أجل الصرف الصحي المناسب للقصبة الهوائية عند تعلم البلع.

نتائج

عند مقارنة النتائج الوظيفية ، من الضروري مراعاة تقسيم المرضى إلى مجموعات اعتمادًا على حالة الفك السفلي في نهاية مرحلة الاستئصال من العملية.

في المجموعة الضابطة ، يتوافق انتعاش البلع مع وقت التئام الجرح بعد العملية الجراحية في تجويف الفم ، مع مراعاة العجز الوظيفي الذي يسبق العملية ، وكذلك تخفيف الوذمة بعد العملية الجراحية.

في المجموعة الرئيسية ، تأثر استعادة البلع المناسب بعدة عوامل ، بما في ذلك الاعتماد على إزالة الأنسجة الرخوة وانقطاع قوس الفك السفلي.

عند إجراء استئصال اللسان بالكامل ، خضع جميع المرضى لعملية استئصال معدة على خلفية استحالة البلع المستقل بسبب خلل هائل في الأنسجة الرخوة في الهياكل التي تضمن عملية البلع. في حالات استئصال جدران البلعوم ، حدث تباطؤ في عملية البلع.

كان لمستوى الاستئصال الجزئي أيضًا تأثير كبير على استعادة البلع التلقائي. وبالتالي ، فإن استئصال جسم الفك السفلي وثالثه الخلفي وفروعه دون إزالة كمية كبيرة من الأنسجة الرخوة لم يؤد إلى اضطرابات كبيرة في البلع.

كانت المشاكل الرئيسية لاستعادة البلع المستقل الكافي في المرضى الذين خضعوا لاستئصال جزئي للجزء تحت الفك السفلي من الفك السفلي. هذه هي مجموعة المرضى الذين تم التنبؤ باستعادة البلع المستقل. كان هؤلاء المرضى هم من احتاجوا إلى إقامة أطول لفغر القصبة الهوائية والمسبار الأنفي المريئي في فترة ما بعد الجراحة - حتى 2.5 شهرًا بعد العملية.

مناقشة

حاليًا ، في جراحة أورام الرأس والرقبة ، تتم إعادة بناء الفك السفلي بشكل أساسي بمساعدة لوحة ترميمية.

أو من خلال الطعوم الذاتية للعظام المعاد تكوين الأوعية الدموية. يعد استخدام الصفيحة الترميمية أمرًا ممكنًا في كثير من الأحيان أكثر من الطعوم الذاتية للعظام المعاد تكوين الأوعية الدموية ، والتي لا يمكن تطبيقها إلا في المعدات عالية التقنية.

مسألة رفض الصفيحة الترميمية وثيقة الصلة بالموضوع ولم يتم حلها بعد بشكل نهائي. وهذا ما يؤكده عدد من المنشورات المخصصة لدراسة ومناقشة هذه المشكلة. لذلك ، فإن تطوير طرق جديدة لتغطية الصفيحة الترميمية أثناء ترميم الفك السفلي بعد الاستئصال الجزئي أمر مهم.

يعد انفجار الصفيحة الترميمية المستخدمة لاستعادة استمرارية قوس الفك السفلي من المضاعفات الخطيرة للغاية وقد يؤدي إلى الحاجة إعادة التشغيلفي هذه المجموعة الشديدة من المرضى.

لاحظنا حالات نخر في منطقة الجلد في السديلة العضلية الهيكلية الصدرية أثناء إعادة بناء عيب ما بعد الاستئصال. في هذه الحالة ، تؤدي وسادة الجلد وظيفة "الضماد البيولوجي" - يحدث تكوين الحبيبات على الأنسجة العضلية بمعزل عن بيئةوبعد إزالة الجلد غير القابل للحياة ، غالبًا ما يتم تغطية العيب بشكل كافٍ أنسجة عضليةمغطاة بحبيبات تتشكل بسرعة.

استخدمنا هذه الظاهرة لتبرير استخدام الجزء العضلي من السديلة لتغطية الصفيحة الترميمية في حالة نقص الأنسجة الرخوة بعد انتهاء مرحلة الاستئصال من العملية.

بناءً على ملاحظاتنا السريرية الخاصة ، تم اقتراح طريقة وتنفيذها ووضعها موضع التنفيذ لتغطية الصفيحة الترميمية بالجزء العضلي من السديلة الصدرية في حالة الاستئصال الجزئي للفك السفلي واستعادة استمراريتها باستخدام صفيحة تيتانيوم مع مساحة كافية من الأنسجة الغشائية (الجلد والأغشية المخاطية) ونقص الأنسجة الرخوة.

بناءً على نتائج العمل ، تم الحصول على براءة اختراع للاختراع رقم 2477083 "طريقة تغطية لوحة ترميمية أثناء إعادة بناء الفك السفلي بعد الاستئصال الجزئي" ، تم نشرها بواسطة Bull. رقم 7 ، 10.03.2013.

من خلال إجراء الملاحظات السريرية للمرضى المصابين بسرطان الفم والبلعوم المتقدم محليًا والمتكرر ، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن انتهاك استمرارية قوس الفك السفلي ، مقارنة بالعوامل الأخرى ، له التأثير الأكثر أهمية على حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة، وكذلك تواتر تطور الورم بعد العلاج الجراحي.

العوامل الأخرى لها تأثير أقل على تقييم التقنية الجراحية والنتائج الوظيفية. حتى الاختلاف في SOD الذي تم الحصول عليه له تأثير أقل على تطور مضاعفات ما بعد الجراحة.

الاستنتاجات

الاستئصال الجزئي للذقن من الفك السفلي يؤدي إلى الاضطرابات الوظيفية الأكثر أهمية للمرضى - صعوبة في التنفس والبلع والتعبير.

في الوقت نفسه ، حتى إعادة بناء الفك السفلي لا يؤدي دائمًا إلى إعادة تأهيل كاملة ، لأن حتى تثبيت عضلات اللسان على السديلة الصدرية ، التي تغطي الصفيحة الترميمية ، لا تضمن العلاقة السابقة للسان مع قوس الفك السفلي المستعاد.

يمكن التوصية بالطريقة المقترحة لتغطية الصفيحة الترميمية بالجزء العضلي من السديلة الصدرية بدون منطقة جلدية عند ترميم قوس الفك السفلي بعد الاستئصال الجزئي في حالات الأنسجة الغشائية الكافية (الجلد ، الغشاء المخاطي) وفي حالة من نقص الأنسجة الرخوة.

الأدب

1. كروبوتوف م. الحفاظ على الأعضاء و العمليات الترميميةفي الفك السفلي العلاج المشتركسرطان الغشاء المخاطي للتجويف: ديس. ... وثيقة. عسل. علوم / ماجستير كروبوتوف. - م ، 2003/36 ص.

2. ماتياكين إي. أنواع استئصال الفك السفلي وطرق اللطف في سرطان الفم / E.G. ماتياكين ، (دكتور في الطب) علييف ، أ. Uvarov [وآخرون] // ملخصات الندوة الدولية الأولى حول الجراحة التجميلية والترميمية في علم الأورام. - م ، 1997 - س 104/106.

3. سيكورسكي دي. مأوى للوحة الترميمية باستخدام الجزء العضلي من السديلة الصدرية في إعادة بناء الفك السفلي بعد الاستئصال الجزئي / D.V. سيكورسكي ، أ. فولودين ، أ. Chernyavsky // أورام الرأس والرقبة. - 2012. - رقم 1. - س 17-22.

4. سيكورسكي دي. طريقة تغطية الصفيحة الترميمية أثناء إعادة بناء الفك السفلي بعد الاستئصال الجزئي / D.V. سيكورسكي ، أ. Volodin // فئة RU لبراءات الاختراع. A61B17 / 00 No. 2477083 // Bull. رقم 7 ، 10.03.2013.

5. أريان س. السديلة الصدرية الجلدية الرئيسية. رفرف متعدد الاستخدامات لإعادة بناء الرأس والرقبة / S. Ariyan // Plast. إعادة شرح. سورج. - 1979. - المجلد. 63. - رقم 1. - ص 73-81.

6. ديفيدسون ج. مقارنة بين النتائج التي أعقبت إعادة بناء الفك السفلي باستخدام رفرف الساعد الشعاعي مع إما عظم شعاعي أو صفيحة إعادة بناء / ج. إعادة شرح. سورج. - 1991. - المجلد. 88. - رقم 2 - ص 201-208.

7 Guerrissi J.O. إعادة بناء الفك السفلي الفوري باستخدام الجهاز الترميمي للوحة التيتانيوم والغطاء العمدي العضلي الجلدي / J.O. Guerrissi، G.A. تابوردا // J. من جراحة الوجه والفكين. - 2000. - المجلد. 28. - ص 284-285.

8. Hoyo J.A. إعادة بناء الفك السفلي الأساسي باستخدام ألواح التجسير / J.A. هويو ، ج. سانرومان ، ب. Bueno // J. من جراحة الوجه والفكين. - 1994. - المجلد. 22. - رقم 1. - ص 43-48.

9. Maisel R.H. إعادة الإعمار العظمي الجلدي لتجويف الفم / R.H. ميسيل ، ج. آدامز // أرش. Otolaryngol. - 1983. - المجلد. 109. - ص 731-734.

10 شاه ج. مضاعفات السديلة الجلدية العضلية الرئيسية الصدرية في ترميم الرأس والرقبة / J.P. شاه ، ف.هاريبكتي ، ت. لوري // صباحا. J. سورج. - 1990. - المجلد. 160. - رقم 4. - ص 352-355.

حسب اخر المستجدات العلمية بحث، بناءً على دراسة تخطيط الشعب الهوائية التفصيلية للمرضى ، وجد أن توسع القصبات هو مرض قطاعي أساسي ، أي موضعيًا في البداية في جزء واحد وفقط مع مرور الوقت ، يتقدمون ، ينتقلون إلى الفص بأكمله ، ثم يلتقطون شرائح فردية من فص آخر ، و وأخيرا ، التأثير على كل شيء سهل.

تعرُّف الأشكال المبكرة الأمراض، الذي أصبح ممكنًا مع تطور تقنية تصوير القصبات الهوائية القطعي ، أثار مسألة الحاجة إلى أن يقوم الجراحون في مثل هذه الحالات باستئصال ليس الفص بأكمله ، ولكن فقط جزء معين.

القصبات لديها ملكيةتؤثر بشكل أساسي على الأجزاء القصبية الرئوية في منطقة معينة. غالبًا ما يحدث توسع القصبات في الأجزاء القاعدية من الفص السفلي. بالتزامن مع الأجزاء القاعدية ، غالبًا ما تشارك لسان الفص العلوي الأيسر والفص الأيمن الأوسط في العملية. وفقًا لبعض التقارير ، يتأثر الفص الأوسط الأيمن بتوسع القصبات جنبًا إلى جنب مع الأجزاء القاعدية اليمنى في 45 ٪ من الحالات ، ويتأثر الفص الأيسر في وقت واحد مع الفص الأيسر السفلي - من 60 إلى 80 ٪ من الحالات.

فيما يتعلق بهذا ، كان هناك متطورمسألة الاستئصال الجزئي. إلى جانب إزالة الفص السفلي الأيسر المصاب ، تمت إزالة اللسان المصاب أيضًا ، وترك الجزء العلويالفص العلوي في مكانه والاحتفاظ به للتنفس.

في غضون ذلك ، في القمة قطعة أو منطقة من الفص السفليغالبًا ما تكون الخراجات موضعية ، ولكنها في نفس الوقت أقل تأثراً بتوسع القصبات. كل هذا يضع أمامنا مهمة تطوير تقنية استئصال مقطعي أكثر تفصيلاً بحيث يمكن إزالة الجزء المصاب فقط وترك جميع الأجزاء السليمة والقابلة للحياة من الرئة في مكانها.

ظهور مشاكلحول الاستئصال الجزئي ، وكذلك حله ، أصبح ممكنًا بعد عمل B. E. Linberg ، الذي اقترح التقسيم القطعي للرئة. يشير B. E. Linberg إلى أنه يمكن إزالة الجزء القصبي الرئوي دون صعوبات فنية ودون التعرض لخطر إتلاف الأجزاء المجاورة.

القطاعي استئصالإزالة جميع الأجزاء المصابة والمحافظة على الأقسام الصحية وحمايتها من المشاركة اللاحقة في عملية المرض بسبب قربها من الأجزاء المريضة. وبالتالي ، فإن هذا الاستئصال يسمح بتنفيذ مبدأين أساسيين للجراحة: 1) شفاء المريض ، 2) الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الأنسجة العاملة.
خلال السنوات الأخيرة نشرتعدد من التقارير حول العلاج الكامل للمرضى بمساعدة الاستئصال الجزئي.

استخدمنا الاستئصال الجزئي في 12 حالة.
المريض V. ، 29 عامًا، الذي عانى من عدة خراجات وتوسع قصبات في الفص الأيسر السفلي ، قمنا في نفس الوقت بإزالة الفص الأيسر السفلي ولصحة الفص الأيسر العلوي. سارت دورة ما بعد الجراحة بسلاسة. وبعد شهر من العملية خرج المريضة من المستشفى بحالة جيدة.

المريض ك ، 21 سنة، أجرينا عملية استئصال الفص السفلي الأيسر للفص السفلي الأيسر في 1X 30 ، 1999. بعد العملية ، كان يعاني من سعال خفيف مع البلغم. وخرج المريض من المستشفى بعد شهر من العملية وعاد بعد 3 أشهر. كشف تصوير القصبات الهوائية المقطعي عن توسع القصبات في لسان الفص الأيسر العلوي. في 24 كانون الثاني (يناير) 2000 ، خضع لعملية استئصال جزئي - إزالة اللسان المصاب.
في كلتا الحالتين ، اتبعنا بالضبط الإجراء الموضح أدناه.

أهمية الاستئصال الجزئيكبير بشكل خاص لأن توسع القصبات في ما يقرب من 30 ٪ من الحالات هو مرض ثنائي. وبالتالي ، بدون الاستئصال الجزئي ، إذا تأثر كلا الفصوص السفلية بالانتقال إلى اللسنة على اليسار والفص الأوسط على اليمين ، يصبح المرض غير صالح للجراحة. من ناحية أخرى ، يمكن أن يحقق الاستئصال الجزئي علاجًا دائمًا ، وإزالة المتضررين والحفاظ على الأجزاء الصحية من كلا الجانبين. مع الآفات الثنائية ، يوجد أحيانًا مشاركة متزامنة في عملية الجزء الأوسط الأيمن ولسان الفص الأيسر ، جنبًا إلى جنب مع الآفات الثنائية للقطاعات القاعدية للفص السفلي.

(طريقة العملية)

1. بضع الصدر.

2. المراجعة التجويف الجنبيوعزل الرئة من الالتصاقات. بعد فتح التجويف الجنبي ، يقوم الجراح بمراجعة بصرية وجسدية له بعناية. ثم يبدأ في عزل الرئة عن الالتصاقات. اعتمادًا على عدد وكثافة التصاقات الجنبي ، يتم فصلها باستخدام tupfer أو tupfer ومقص طويل.

3. عزل القصبات الهوائية والأوعية. بعد فتح التجويف الجنبي وعزل الرئة من الاندماج ، ينتقل الجراح إلى المرحلة الرئيسية من العملية - عزل القصبات الهوائية والأوعية الدموية وربطها. تتمثل إحدى ميزات هذه العمليات في صعوبة اكتشاف أوعية المقطع وتحديد حدود المقطع. لتسليط الضوء على الجزء المطلوب ، يستخدم الجراح حشوًا ضيقًا صغيرًا ومقصًا طويلًا منحنيًا.

4. علاج القصبات الهوائية. يتم خياطة القصبة الهوائية بجهاز UO-40 ، ثم يتم ربط الجزء المحيط بها برباط حريري رقم 6 ويتم تقاطعها بين الجهاز والرباط. لربط الشريان ، يجب وضع حرفين بطول 40 سم (الحرير رقم 4) على التوالي ، ثم استخدام الحرير رقم 2 على إبرة مستديرة لخياطة الجذع المركزي. بعد معالجة الشريان والقصبة الهوائية ، يشرع الجراح في فصل الجزء عن الأجزاء المجاورة من الرئة. لربط الأوردة بين الأجزاء ، يتم إعطاؤه مشابك طويلة من نوع بيلروث ذات فروع رفيعة.

بعد إزالة الجزء من التجويف الجنبي ، انتقل إلى ربط الأوردة بين القطاعات. لهذا الغرض ، من المستحسن استخدام الحرير الرقيق رقم 3. يجب أن تكون الأربطة المستخدمة في عمق التجويف الجنبي طويلة بما يكفي (40-50 سم). الجذع القصبي مغطى بغشاء الجنب أو المناطق المجاورة أنسجة الرئة. لهذا ، من الأفضل استخدام الإبر غير الرضحية بالنايلون الرقيق.