☰

تظاهرات سندرم آنتی فسفولیپید. سندرم آنتی فسفولیپید، چیست؟ درمان سندرم آنتی فسفولیپید در دوران بارداری

نقایص انعقادی مرتبط با حضور "ضد انعقاد لوپوس"

سایر اختلالات انعقادی مشخص شده (D68.8)

روماتولوژی

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه


همه روسی سازمان عمومیانجمن روماتولوژیست های روسیه

دستورالعمل های بالینی"سندرم آنتی فسفولیپید" معاینه عمومی را پشت سر گذاشت، در 17 دسامبر 2013 در جلسه پلنوم هیئت مدیره ARR که به طور مشترک با کمیسیون تخصصی وزارت بهداشت فدراسیون روسیه در تخصص "روماتولوژی" برگزار شد، موافقت و تصویب شد. (رئیس ARR، آکادمی آکادمی علوم روسیه - E.L. Nasonov)

سندرم آنتی فسفولیپید (APS)- یک مجموعه علائم شامل ترومبوز مکرر (شریانی و/یا وریدی)، آسیب شناسی مامایی (معمولاً سندرم از دست دادن جنین) و با سنتز آنتی بادی های آنتی فسفولیپید (aPL): آنتی بادی های ضد کاردیولیپین (aCL) و/یا ضد انعقاد لوپوس (LA) و/یا آنتی بادی برای b2-گلیکوپروتئین I (ضد b2-GP I). APS مدلی از ترومبوز خود ایمنی است و به عنوان یک ترومبوفیلی اکتسابی طبقه بندی می شود.

کد ICD 10
D68.8 (در بخش سایر اختلالات انعقادی خون؛ نقص انعقادی مرتبط با حضور "ضد انعقاد لوپوس" O00.0 خود به خود در دوران بارداری پاتولوژیک)

تشخیص


معیارهای تشخیصی

میز 1.معیارهای تشخیصی APS

معیارهای بالینی:
1. ترومبوز عروقی
یک یا چند دوره بالینی ترومبوز شریانی، وریدی یا عروق کوچک در هر بافت یا اندامی. ترومبوز باید با تصویربرداری یا داپلر یا مورفولوژیکی تایید شود، به استثنای ترومبوز وریدی سطحی. تایید مورفولوژیکی باید بدون وجود التهاب قابل توجه دیواره عروق ارائه شود.
2. آسیب شناسی بارداری
الف) یک یا چند مورد مرگ داخل رحمی جنین از نظر مورفولوژیکی طبیعی پس از 10 هفته بارداری (ویژگی‌های مورفولوژیکی طبیعی جنین که توسط سونوگرافی یا معاینه مستقیم جنین ثبت شده است)، یا
ب) یک یا چند مورد زایمان زودرس جنین از نظر مورفولوژیکی طبیعی قبل از هفته 34 بارداری به دلیل پره اکلامپسی شدید یا اکلامپسی یا نارسایی شدید جفت، یا
ج) سه یا چند مورد متوالی سقط جنین خود به خودی قبل از هفته 10 بارداری (استثنا - نقایص تشریحی رحم، اختلالات هورمونی، اختلالات کروموزومی مادر یا پدر)
معیارهای آزمایشگاهی
1. آنتی بادی های کاردیولیپین ایزوتیپ های IgG یا IgM که در سرم با تیترهای متوسط ​​یا بالا حداقل 2 بار در عرض 12 هفته با استفاده از روش ایمونواسی استاندارد شده آنزیمی شناسایی می شوند.
2. آنتی بادی های b2-glycoprotein I IgG و/یا ایزوتیپ IgM، در سرم با تیترهای متوسط ​​یا بالا حداقل 2 بار در عرض 12 هفته، با استفاده از روش ایمونواسی استاندارد شده آنزیمی شناسایی می شوند.
3. ضد انعقاد لوپوس پلاسما، در دو یا چند مطالعه با فاصله حداقل 12 هفته، بر اساس توصیه‌های انجمن بین‌المللی ترومبوز و هموستاز (گروه مطالعه آنتی‌بادی‌های وابسته به فسفولیپید/LA) تعیین می‌شود.
الف) طولانی شدن زمان انعقاد پلاسما در آزمایشات انعقادی وابسته به فسفولیپید: APTT، CBC، زمان پروترومبین، آزمایش با سم راسل، زمان تکستارین
ب) عدم اصلاح طولانی شدن زمان لخته شدن آزمایشات غربالگری در آزمایشات اختلاط با پلاسمای دهنده
ج) کوتاه شدن یا اصلاح طولانی شدن زمان لخته شدن آزمایشات غربالگری هنگام افزودن فسفولیپیدها
ه) حذف سایر بیماری‌های انعقادی، مانند مهارکننده فاکتور VIII یا هپارین (که آزمایش‌های انعقادی خون وابسته به فسفولیپید را طولانی می‌کنند)

توجه داشته باشید.یک APS خاص در صورتی تشخیص داده می شود که یک معیار بالینی و یک معیار سرولوژیکی رعایت شود. اگر aPL برای کمتر از 12 هفته یا بیش از 5 سال بدون تظاهرات بالینی یا تشخیص داده شود APS مستثنی است. تظاهرات بالینیبدون aFL وجود عوامل خطر مادرزادی یا اکتسابی برای ترومبوز، APS را رد نمی کند. بیماران باید بر اساس الف) وجود و ب) عدم وجود عوامل خطر برای ترومبوز طبقه بندی شوند. بسته به مثبت بودن aPL، توصیه می شود بیماران APS را به دسته های زیر تقسیم کنید: 1. تشخیص بیش از یک نشانگر آزمایشگاهی (در هر ترکیبی). IIa. فقط VA قرن دوم فقط aCL؛ فقط آنتی بادی برای b2-glycoprotein I.

یک پروفایل خاص aPL را می توان به عنوان یک خطر بالا یا کم برای ترومبوز بعدی شناسایی کرد

جدول 2.خطر بالا و پایین داشتن aPL های مختلف برای ترومبوز بعدی


a فقط برای لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) مطالعه شده است

توصیه‌ها بر اساس سیستم کالج آمریکایی پزشکان قفسه سینه (ACCP) درجه‌بندی می‌شوند: قدرت توصیه‌ها بر اساس نسبت ریسک/منفعت است: درجه 1: توصیه "قوی" = "ما توصیه می‌کنیم"؛ درجه 2 توصیه "ضعیف" = "ما توصیه می‌کنیم" کیفیت شواهد درجه بندی می شود: شواهد علمی با کیفیت بالا = A؛ کیفیت متوسط ​​= B؛ کیفیت پایین یا بسیار پایین = C، بنابراین 6 دسته احتمالی توصیه وجود دارد: 1A؛ 1B؛ 1C؛ 2A؛ 2B؛ 2C .

تشخیص های افتراقی


تشخیص افتراقی APSبستگی به تظاهرات بالینی موجود دارد. تعدادی بیماری ژنتیکی تعیین شده و اکتسابی وجود دارد که منجر به سقط مکرر بارداری، عوارض ترومبوآمبولیک یا هر دو می شود (جدول 3).

جدول 3.تشخیص افتراقی سندرم آنتی فسفولیپید

بیماری ها تظاهرات بالینی
واسکولیت سیستمیک
پلی آرتریت ندوزا LS، قانقاریا دیستال اندام ها، زخم های پوستی، نکروز پوست، آسیب به سیستم عصبی مرکزی، کلیه ها
ترومبوآنژیت انسدادی (بیماری بورگر-وینیوارتر) فلبیت مهاجرتی مکرر، قانقاریا دیستال اندام ها، زخم های پوستی، نکروز پوست، انفارکتوس میوکارد، ترومبوز عروق مزانتریک، آسیب سیستم عصبی مرکزی
واسکولیت هموراژیک بثورات پوستی هموراژیک، زخم و نکروز پوستی، آسیب کلیه
آرتریت تمپورال (بیماری هورتون) ترومبوز شریان شبکیه، سردرد
آئورتوریت غیر اختصاصی (بیماری تاکایاسو) سندرم قوس آئورت، بیماری دریچه قلب
TTP (بیماری Moschkowitz) ترومبوز مکرر عروق با اندازه های مختلف، ترومبوسیتوپنی، کم خونی خودایمنی همولیتیک
سندرم همولیتیک-اورمیک ترومبوز مکرر عروق با اندازه های مختلف، آسیب کلیه، کم خونی همولیتیک، خونریزی
واسکولیت پوستی زخم های پوستی و نکروز، لیودواسکولیت
بیماری های روماتیسمی
تب روماتیسمی حاد تشکیل نقایص قلبی، ترومبوز عروق در مکان‌های مختلف (معمولاً سیستم عصبی مرکزی و اندام‌ها) با توجه به مکانیسم ترومبوآمبولی قلبی
SLE ترومبوز، اختلالات خونی، لایدو
اسکلرودرمی Livedo، قانقاریا دیستال اندام ها، زخم های پوستی
ترومبوفیلی
ارثی (در نتیجه جهش در فاکتورهای انعقادی، داروهای ضد انعقاد پلاسما) ترومبوز مکرر عروق در اندازه ها و مکان های مختلف، زخم های پوستی
سندرم DIC عوارض ترومبوآمبولیک، ترومبوسیتوپنی، زخم های پوستی
بیماری های عفونی
بیماری سل، هپاتیت ویروسیو غیره. ترومبوآمبولی، میلیت عرضی، لیدو

تشخیص افتراقی از بیماری ترومبوآمبولیک به بستر عروقی درگیر (وریدی، شریانی یا هر دو) بستگی دارد.

برای انسداد وریدی، اگر فقط ترومبوز وریدی یا PE مشخص شود، تشخیص افتراقی شامل موارد زیر است:
ترومبوفیلی اکتسابی و ژنتیکی؛
نقص فیبرینولیز؛
بیماری های نئوپلاستیک و میلوپرولیفراتیو؛
· سندرم نفروتیک.

افراد مبتلا به ترومبوز وریدی زیر 45 سال با بستگان درجه یک مبتلا به ترومبوز در سنین پایین باید از نظر ترومبوفیلی ژنتیکی آزمایش شوند. امروزه مشخص شده است که تحقیقات aPL باید در برخی از بیماری های غدد درون ریز انجام شود: بیماری آدیسون و هیپوفیز (سندرم شیهان). اگرچه نشانه ترومبوز وریدی نشانگر وضعیت ترومبوفیلیک است، در عین حال، برخی از تظاهرات بالینی مرتبط ممکن است نشانه یک بیماری سیستمیک با خطر بالاتر ترومبوز وریدی باشد. به عنوان مثال، سابقه زخم های مخاطی دردناک در دهان و اندام تناسلی در بیماران جوان مبتلا به ترومبوز وریدی باید منجر به تشخیص بیماری بهجت شود که مانند APS عروق با هر اندازه ای را درگیر می کند.

اگر ترومبوز تنها بستر شریانی تشخیص داده شود، بیماری های زیر مستثنی می شوند:
آترواسکلروز؛
آمبولی (با فیبریلاسیون دهلیزیمیکسوم دهلیزی، اندوکاردیت، آمبولی کلسترول)، انفارکتوس میوکارد همراه با ترومبوز بطن های قلب؛
حالت های رفع فشار (بیماری کیسون).
· سندرم TTP/همولیتیک-اورمیک.

بیماران جوان مبتلا به سکته مغزی نیاز به توجه ویژه دارند، در آنها aPL در خون در بیش از 18٪ موارد تشخیص داده می شود (Kalashnikova L.A.). برخی از بیماران aPL مثبت ممکن است تظاهرات بالینی مشابه مولتیپل اسکلروزیس داشته باشند که نتیجه انفارکتوس های متعدد مغزی است که توسط تصویربرداری عصبی (MRI) تایید شده است. نوع مشابهی از آسیب به سیستم عصبی مرکزی در مولتیپل اسکلروزیس و آرتریوپاتی اتوزومال غالب مغزی همراه با انفارکتوس زیر قشری و لوکوآنسفالوپاتی مشاهده می شود. این بیماران باید در مورد حضور اعضای خانواده مبتلا به سکته مغزی و زوال عقل در سنین پایین به دقت مورد سوال قرار گیرند. هنگام بررسی کالبد شکافی چنین مواردی، انفارکتوس های متعدد مغزی کوچک عمیق و لوکوآنسفالوپاتی منتشر یافت می شود. این نقص ژنتیکی با کروموزوم 19 مرتبط است.

در صورت ترومبوز ترکیبی (شریانی و وریدی)، تشخیص افتراقی شامل موارد زیر است:
· اختلالات در سیستم فیبرینولیز (دیس فیبرینوژنمی یا کمبود فعال کننده پلاسمینوژن).
· هموسیستئینمی؛
بیماری های میلوپرولیفراتیو، پلی سیتمی؛
هموگلوبینوری متناقض شبانه؛
· هیپر ویسکوزیته خون، به عنوان مثال، با ماکروگلوبولینمی Waldstrom، بیماری سلول داسی شکل، و غیره.
· واسکولیت؛
· آمبولی متناقض.

هنگامی که انسدادهای مکرر عروق کوچک با ترومبوسیتوپنی ترکیب می شوند، تشخیص افتراقی بین میکروآنژیوپاتی های ترومبوتیک انجام می شود (جدول 4).

جدول 4.علائم بالینی و آزمایشگاهی اصلی مرتبط با ترومبوسیتوپنی در سندرم آنتی فسفولیپید و میکروآنژیوپاتی های ترومبوتیک


نشانه ها AFS CAFS TPP یخ
درگیری کلیه + - + + + - + -
درگیری CNS + - + + ++ + -
نارسایی چند عضوی + - + + ++ +-
خونریزی ها - - ± - + - + +
آنتی بادی به پلاکت ها + - + - - - - -
واکنش مستقیم کومبز مثبت است + - + - - - - -
شیستوسیت ها - - ± - + + + -
هیپوفیبرینوژنمی - - ± - - - + +
طولانی شدن APTT + - * + - * - - + + #
PDF - - + - - - + +
هیپوکمپلمنمی + - + - - - ≠ - - §
ANF+ + - + - - - ≠ - - §
aFL+ + + + + - - ≠ - - §
توجه: APS - سندرم آنتی فسفولیپید، CAPS - APS فاجعه‌بار، TTP - پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک، DIC - انعقاد داخل عروقی منتشر، APTT - زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده، FDP - محصولات تخریب فیبرینوژن، ANF - آنتی‌پلیپوفو ضد هسته‌ای.
*آزمایش اختلاط منفی (هنگام تعیین ضد انعقاد لوپوس).
# تست اختلاط مثبت (هنگام تعیین ضد انعقاد لوپوس).
≠ TTP ممکن است با SLE مرتبط باشد.
§ DIC ممکن است با CAPS مرتبط باشد.

تشخیص افتراقی بین APS و آنژیوپاتی ترومبوتیک اغلب دشوار است. باید در نظر گرفت که ترومبوسیتوپنی جزئی در APS ممکن است با فعال شدن و مصرف پلاکت همراه باشد. بسیاری از تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی ممکن است برای SLE و TTP مشترک باشد. TTP می تواند در بیماران مبتلا به SLE ایجاد شود و برعکس، aPL می تواند در TTP، سندرم همولیتیک-اورمیک و سندرم HELLP رخ دهد و DIC در CAPS مشاهده می شود. مطالعه aPL به عنوان یک تست غربالگری برای بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی اندیکاسیون دارد منشا ناشناختهبه خصوص در زنان باردار مبتلا به ترومبوسیتوپنی، که در آن خطر خونریزی ناشی از ترومبوسیتوپنی و خطر ترومبوز ناشی از aPL، نتیجه جنین و مادر را بدتر می کند.

تظاهرات پوستی، که در میان آنها لیدو شایع ترین است، می تواند در بیماری های روماتیسمی مختلف رخ دهد. علاوه بر این، نکروز پوست، زخم های پوستی، تغییر رنگ پوست از رنگ پریدگی به قرمزی مستلزم حذف واسکولیت سیستمیک و همچنین واسکولیت ثانویه ناشی از عفونت است. پیودرما گانگرنوزوم نیز تظاهرات پوستی شایع بیماری های روماتیسمی سیستمیک است، اما گزارش های موردی نیز وجود دارد.

آسیب شناسی دریچه های قلب مستلزم حذف اندوکاردیت عفونی و تب روماتیسمی مزمن است. جداول 5 و 6 علائم موجود در این آسیب شناسی ها را نشان می دهد. همانطور که می بینید، یک عدد وجود دارد علائم مشابه. تب روماتیسمی (RF) و APS دو بیماری با تظاهرات بالینی مشابه هستند. عامل محرک در هر دو آسیب شناسی عفونت است. در LC، یک عامل عفونی ثابت شده است - استرپتوکوک همولیتیک گروه b استرپتوکوک پیوژنز. تقلید مولکولی بین میکروب و مولکول‌های بافت قلب علت بیماری LC را توضیح می‌دهد؛ مکانیسم‌های مشابهی نیز در APS رخ می‌دهد. زمان بروز بیماری پس از عفونت در LC و APS متفاوت است. RL در سه هفته اول پس از عفونت القا می شود، ارتباط واضحی با عفونت استرپتوکوکی قبلی وجود دارد، در حالی که با APS اکثر موارد بر اساس مکانیسم "ضربه و اجرا" ایجاد می شوند، به عنوان مثال. توسعه بیماری در زمان به تعویق می افتد. ماهیت آسیب دریچه های قلب نیز متفاوت است. در APS، تنگی دریچه به ندرت ایجاد می‌شود و بر خلاف تنگی روماتیسمی، در این بیماران، طبق داده‌های ما، فیوژن کمسیور وجود نداشت؛ باریک شدن روزنه به دلیل همپوشانی‌های بزرگ ترومبوآندوکاردیال و تغییر شکل برگچه‌ها بود.

جدول 5.تشخیص افتراقی بیماری دریچه قلب در سندرم آنتی فسفولیپید، تب روماتیسمی و اندوکاردیت عفونی


نشانه ها AFS تب روماتیسمی اندوکاردیت عفونی
تب +/- +/- +
لکوسیتوز - - +
SRB - - +
کشت خون - - +
aFL + - -
Echo-KG ضخیم شدن منتشر یا ضخیم شدن موضعی قسمت میانی دریچه یا پایه آن ضخیم شدن محدود دریچه شامل قسمت برتر، ضخیم شدن و همجوشی نوتوکورد، کلسیفیکاسیون دریچه همپوشانی محدود روی سطح دهلیزی یا آئورت یا دهلیزی با پارگی دریچه

جدول 6.تظاهرات مشابه از سندرم آنتی فسفولیپید و حاد تب روماتیسمی(ORL) (Blank M. et al., 2005)
نشانه ها ORL AFS
تغییر شکل دریچه قلب + +
بافت شناسی گرانولوم آشوف طلایف فیبروز (کلاژن IV)
رفتار تعویض سوپاپ تعویض سوپاپ
آسیب به سیستم عصبی مرکزی (کره) + +
عفونت +
استرپتوکوک پیوژنز 		+
استرپتوکوک پیوژنزو غیره.
تقلید مولکولی + +
نفوذ لنفوسیت ها به بافت ها +,
از جمله سلول های T، M واکنش دهنده پروتئین 		+,
از جمله T، واکنش با b2 GP1
HLA DR7+، DR53، DRB1*04، DQA1*03 DRB4*0103(DR53)، DM*0102
سپرده های مکمل + +
بیان مولکول های چسبندگی VCAM-I a1-اینتگرین
آنتی بادی ها M-پروتئین و میوزین، GlcNA، لامینین، b2 GP1 b2 GP1 به کاردیولیپین و پروترومبین، انکسین-V، پروتئین M

آسیب شناسی مامایی APS نیز نیاز دارد تایید آزمایشگاهیو سایر علل سقط جنین را کنار بگذارند. اینها شامل ترومبوفیلی ژنتیکی و آسیب شناسی التهابی اندام های تناسلی است. APL را می توان در بیماری های عفونی در سطوح مثبت کم یا متوسط ​​تشخیص داد، و مطالعات مکرر aPL بعد از 12 هفته برای رد ارتباط با عفونت ضروری است.

در خاتمه باید تاکید کرد که APS یک ترومبوز ناشی از آنتی بادی است که اساس تشخیص آن همراه با تظاهرات بالینی، وجود اجباری نشانگرهای سرولوژیکی است. پاتولوژی مامایی در APS باید به عنوان یک عارضه ترومبوتیک در نظر گرفته شود. یک مطالعه واحد از aPL اجازه تأیید یا حذف APS را نمی دهد.

درمان در خارج از کشور

دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

1. مدیریت بیماران مبتلا به ترومبوز شریانی و/یا وریدی و aPL که معیار APS قابل اعتماد (نشانگرهای سرولوژیکی در سطوح پایین) را برآورده نمی‌کنند، با مدیریت بیماران aPL منفی با پیامدهای ترومبوتیک مشابه تفاوتی ندارد. سطح اثبات 1C)
نظرات. داده های یک بررسی سیستماتیک نشان می دهد که بیماران مبتلا به ترومبوآمبولی وریدی و aPL، حتی اگر معیارهای آزمایشگاهی برای تشخیص APS را نداشته باشند، با داروهای ضد انعقاد تفاوتی با بیماران مبتلا به ترومبوز غیر مرتبط با aPL درمان می کنند. معمولاً ابتدا هپارین‌ها تجویز می‌شوند: شکسته نشده (معمول)، یا با وزن مولکولی کم، یا پنتاساکاریدها، و سپس به آنتاگونیست‌های ویتامین K (VKA) (وارفارین) منتقل می‌شوند.

2. توصیه می شود برای بیماران مبتلا به APS قطعی و ترومبوز وریدی اول آنتاگونیست های ویتامین K (VKA) با نسبت نرمال شده بین المللی هدف (INR) مقدار 2.0-3.0 تجویز شود. سطح شواهد 1B)
نظرات.دو مطالعه بالینی نشان داد که سطح با شدت بالا (INR> 3.0) هیپوکواگولاسیون نسبت به سطح استاندارد (INR 2.0-3.0) در پیشگیری از ترومبوز مکرر برتری نداشت و با تکرار بیشتر همراه بود. عوارض هموراژیک. در یکی از مطالعاتی که دو رژیم با شدت بالا و استاندارد را با هم مقایسه کرد، نشان داد که شدت بالای هیپوکواگولاسیون با بروز بالای خونریزی و همچنین، به طور متناقض، با عوارض ترومبوآمبولیک مکرر همراه است که ظاهراً با نوسانات مکرر همراه است. از INR.

3. بیماران مبتلا به APS قطعی و ترومبوز شریانی باید وارفارین با مقدار INR هدف > 3.0 یا همراه با دوزهای پایین آسپرین (INR 2.0-3.0) دریافت کنند. ( سطح شواهد به دلیل عدم توافق درجه بندی نشده است.) برخی از اعضای پانل معتقدند که فقط عوامل ضد پلاکتی (آسپرین یا کلوپیدوگرل) یا VKAها با INR هدف 2.0-3.0 در این شرایط به همان اندازه قابل توجیه هستند.
نظرات.در یک مطالعه گذشته نگر، اشاره شد که نه آسپرین با دوز پایین و نه آنتاگونیست های ویتامین K با هیپوانعقادی استاندارد (متوسط ​​فشرده) برای ترومبوپروفیلاکسی ثانویه در بیماران مبتلا به ترومبوز شریانی و ترومبوز موثر نبودند. یک مطالعه آینده‌نگر 2 ساله دیگر هیچ تفاوتی در پاسخ به آسپرین یا داروهای ضد انعقاد در بیماران مبتلا به سکته مغزی مثبت و منفی aPL نشان نداد. با این حال، این مطالعه را نمی توان به جمعیت بیماران مبتلا به سکته مغزی و APS قطعی تعمیم داد؛ سطوح aPL در ابتدای ورود به مطالعه مورد بررسی قرار گرفت، که می تواند منجر به گنجاندن بیماران با aPL مثبت گذرا شود. در 10 سال گذشته تفاوت در شدت کم انعقادی مورد بحث قرار گرفته است. مرور سیستمیک نتیجه گرفت: برای APS قابل اعتماد، خطر بالای عود با هیپوکواگولاسیون استاندارد مشاهده شد، عود ترومبوز کمتر با INR > 3.0 بود. علاوه بر این، مرگ ناشی از خونریزی بسیار کمتر از مرگ ناشی از ترومبوز بود.

4. ارزیابی خطر خونریزی بیمار باید قبل از ویزیت انجام شود. درجه بالاکاهش انعقاد یا ترکیبی از داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکتی

5. بیماران غیر SLE با یک اپیزود سکته مغزی که با مکانیسم قلبی آمبولیک همراه نیست، پروفایل aPL با خطر کم ترومبوتیک، و وجود عوامل رسوب‌کننده برگشت‌پذیر ممکن است به طور جداگانه کاندیدهای داروهای ضد پلاکتی در نظر گرفته شوند.

6. بیماران مبتلا به APS قابل اعتماد و ترومبوز باید درمان آنتی ترومبوتیک طولانی مدت (مادام العمر) دریافت کنند. سطح اثبات 1C)

7. برای بیماران مبتلا به یک مورد ترومبوز وریدی با پروفایل کم خطر aPL و عوامل تشدید کننده گذرا شناخته شده، درمان ضد انعقاد می تواند به 3-6 ماه محدود شود. (سطح شواهد درجه بندی نشده است)

8. در بیماران مبتلا به aPL، اما بدون SLE و بدون ترومبوز قبلی، پروفایل پرخطر aPL برای مصرف طولانی مدت آسپرین با دوز پایین توصیه می شود، به ویژه در صورت وجود سایر عوامل خطر برای ترومبوز. سطح شواهد 2C)
نظرات.پیشگیری اولیه از ترومبوز باید در بیماران SLE با APL یا با عوامل خطر کلاسیک قلبی عروقی انجام شود، اگرچه اثربخشی آسپرین در این موارد مورد بحث است، عمدتاً در بیماران بدون SLE.

9. برای بیماران SLE با VA مثبت یا aCL مثبت مداوم در سطوح متوسط ​​یا بالا، ترومبوپروفیلاکسی اولیه با هیدروکسی کلروکین (HCQ) توصیه می شود. سطح شواهد 1B،برخی از اعضای کمیته موقت از سطح شواهد 2B برای استفاده از GC پشتیبانی کردند) و آسپرین با دوز پایین ( سطح شواهد 2B)
نظرات.علاوه بر اثر ضد التهابی، HCQ با مهار تجمع پلاکتی و آزادسازی اسید آراشیدونیک از پلاکت‌های فعال، دارای اثر ضد ترومبوتیک است.

11. فاکتورهای قلبی عروقی باید در همه بیماران با نمایه APL پرخطر، بدون توجه به وجود ترومبوز قبلی، SLE همزمان، یا تظاهرات اضافی APS کنترل شوند. (سطح شواهد درجه بندی نشده است)
نظرات.بیماران مبتلا به APS اغلب دارای سایر عوامل خطرزای دیگر قلبی عروقی مانند: فشار خون، سیگار کشیدن، کلسترول خون بالا، و استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی هستند. استفاده از داروهای ضد بارداری خطر سکته مغزی را 7 برابر افزایش می دهد. در این مطالعه تمام زنان مبتلا به انفارکتوس میوکارد در زمان سکته قلبی سیگاری بودند.

پاتولوژی مامایی یکی از جنبه های اصلی APS است و معیاری برای معیارهای تشخیصی APS است. پاتولوژی مامایی APS شامل ترومبوز مادر، سقط های خودبه خودی مکرر قبل از هفته 10 بارداری، پیامدهای نامطلوب اواخر بارداری (به عنوان مثال: مرگ داخل رحمی جنین، پره اکلامپسی، نارسایی جفت، رشد داخل رحمیجنین، زایمان زودرس). حتی با درمان بهینه طبق توصیه‌های فعلی، پیامدهای نامطلوب در زنان مبتلا به APS هنوز بین 20 تا 30 درصد موارد متفاوت است.

1. ترومبوپروفیلاکسی در زنان بدون علامت aPL مثبت در دوران بارداری و دوره پس از زایمان باید بر اساس رویکرد طبقه بندی خطر انجام شود. (سطح شواهد درجه بندی نشده است)

2. هیدروکسی کلروکین برای ترومبوپروفیلاکسی اولیه در زنان باردار بدون علامت aPL مثبت توصیه می شود، به ویژه با شرایط پزشکی زمینه ای بافت همبند(سطح شواهد درجه بندی نشده است) (سطح شواهد درجه بندی نشده است).

3. در شرایط خطر بالای ترومبوز (دوره بعد از عمل، بی حرکتی طولانی مدت)، دوزهای پیشگیری کننده هپارین برای زنان بدون علامت aPL مثبت توصیه می شود.
نظرات.نیاز به ترومبوپروفیلاکسی در زنان مبتلا به APL در غیاب سابقه عوارض ترومبوتیک همچنان در میان متخصصان بحث برانگیز است. ترک سیگار و کاهش شاخص توده بدنی در صورت بالا بودن یکی از موارد است شرایط مهمپیشگیری از ترومبوز در این زنان نظر متخصصان در مورد خطر بالای ترومبوز در این گروه هنگام مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی اتفاق نظر داشتند. برخی از متخصصان پیشنهاد کرده اند که آنها را با داروهای ضد انعقاد ترکیب کنید، اما خطر پروترومبوتیک ممکن است بر جنبه های مثبت داروهای ضد بارداری بیشتر باشد. با توجه به خطر عوارض جانبی داروهای ضد انعقاد، اکثر متخصصان با ادامه وارفارین در دوره پس از زایمان در aPL مثبت، اما بدون تظاهرات بالینی بیماران موافق نیستند. در مورد مصرف دوزهای پایین آسپرین نیز نظر متخصصان متناقض است. این بر اساس نتایج دو مطالعه تصادفی شده است، که در آن یکی به تکمیل موفقیت آمیز بارداری در این گروه از زنان در پس زمینه دوزهای پایین آسپرین اشاره کرد، دومی به ناکارآمدی آن در ترومبوپروفیلاکسی اشاره کرد. با این حال، اکثر مطالعات تأیید می کنند که در پروفایل APL با خطر بالای ترومبوز، دوزهای پیشگیری کننده هپارین نشان داده شده است.

4. هپارین ها (تجزیه نشده یا با وزن مولکولی کم) با یا بدون آسپرین با دوز پایین برای مدیریت زنان باردار مبتلا به APS توصیه می شود. (سطح شواهد 1c).
با توصیه تایید شدEULARدر مدیریت زنان باردار مبتلا به SLE و APS.اثربخشی هپارین در زنان مبتلا به APS ثابت شده است و در ادبیات به آن توجه زیادی شده است؛ در واقع، در حال حاضر برای زنان بارداری که علت از دست دادن قبلی در آنها ناشناخته است، تجویز می شود. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز کاکرین به این نتیجه رسید که استفاده از هپارین و آسپرین شکسته نشده میزان از دست دادن بارداری را تا 54 درصد در زنان مبتلا به APL و آسیب شناسی قبلی مامایی کاهش می دهد. اطلاعات کافی در مورد برتری هپارین های با وزن مولکولی کم نسبت به هپارین شکسته نشده در ترکیب با آسپرین وجود ندارد. دو مطالعه کوچک شباهت هر دو هپارین را در زنان باردار مبتلا به aPL نشان داده است.

5. پیشگیری ثانویهترومبوز در زنان مبتلا به APS در دوره پس از زایمان مادام العمر است، با تجویز آنتاگونیست های ویتامین K و حفظ سطح هیپوکواگولاسیون از 2.0 تا 3.0 برای ترومبوز وریدی و بالاتر از 3.0 برای ترومبوز شریانی. (سطح شواهد 1B)

6. میکروآنژیوپاتی فاجعه بار در دوران بارداری یا نفاس معمولاً شامل درمان موثر ضد انعقاد و تجویز IV گلوکوکورتیکوئیدها (GC) ± پلاسمافرزیس و سپس تجویز پلاسمای تازه منجمد تک گروهی و تجویز IV ایمونوگلوبولین انسانی بسته به وضعیت بالینی است.

در دوره پس از زایمان با فرم های مقاوم، گزارش های جداگانه ای از اثربخشی درمان مهندسی ژنتیک (ریتوکسیماب، مهارکننده های مکمل، مهارکننده های ضد TNF) وجود دارد.

دستورالعمل های بالینی برای سندرم آنتی فسفولیپید فاجعه بار (CAPS).
CAPS با درگیری بسیاری از اندام ها در فرآیند پاتولوژیک در یک دوره زمانی کوتاه مشخص می شود. تصویر بافت شناسی با وجود انسداد عروق کوچک آشکار می شود و نشانگرهای آزمایشگاهی در خون آنتی بادی های آنتی فسفولیپید (aPL) هستند. از نظر پاتوفیزیولوژی، CAPS یک میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک است که با میکروواسکولوپاتی ترومبوتیک منتشر مشخص می شود. و اگرچه بروز CAPS 1٪ از تمام موارد APS است، اما معمولاً در 30 تا 50٪ موارد با عواقب کشنده یک وضعیت تهدید کننده زندگی را نشان می دهند.

طبقه بندی اولیه معیارهای تشخیصی CAPS با یک الگوریتم تشخیصی در سال 2003 توسعه یافت. برای بهبود الگوریتم و تشخیص دقیق تر CAPS، یک رویکرد گام به گام از الگوریتم CAPS توسعه داده شد. این الگوریتم شامل سابقه قبلی وجود APS یا مثبت بودن ثابت برای aPL، تعداد اندام‌های درگیر، زمان نتیجه، وجود میکروترومبوز بر اساس بیوپسی و سایر داده‌هایی بود که می‌توانست علت ترومبوزهای متعدد را توضیح دهد.

اطلاعات مبتنی بر شواهد در چهار مورد ارائه شده است مطالعات گذشته نگرکه ثبت CAFS را تجزیه و تحلیل کرد. مهمترین نتیجه گیری در مورد درمان CAPS به نتایج زیر می رسد:
1. سطح بالابهبودی با ترکیبی از داروهای ضد انعقاد (AC) با GC به علاوه تبادل پلاسما (پلاسمافرزیس (PF) (77.8٪ در مقابل 55.4٪ در غیاب چنین ترکیبی 0.083 = P)، پس از درمان ضد انعقاد به اضافه GC، به علاوه PF و/یا حاصل می شود. داخل وریدی در ایمونوگلوبولین (69٪ در مقابل 54.4٪ در غیاب چنین ترکیبی 0.089 = P).
2. استفاده ایزوله از GCها با نرخ بهبودی کم همراه بود (18.2٪ در مقابل 58.1٪ از قسمتهایی که با GCها درمان نشده بودند).
3. استفاده از سیکلوفسفامید (CP) بقای بیماران مبتلا به CAPS ناشی از SLE را بهبود بخشید.
4. میزان مرگ و میر از 53٪ در بیماران مبتلا به CAPS قبل از سال 2000 به 33.3٪ در بیماران مبتلا به CAPS از سال 2001 تا فوریه 2005 کاهش یافت (005/0 = p، نسبت شانس (OR) 25/2؛ فاصله محرمانه 95٪ (CI) 1.27-39.1. ). توضیح اصلی برای این کاهش مرگ و میر، استفاده ترکیبی از ایمونوگلوبولین AA + GC + PF و / یا IV بود.

بر اساس یافته‌های فوق، گنجاندن شناسایی و درمان هر یک از عوامل خطر مرتبط با ترومبوز (عمدتاً عفونت‌ها) در استراتژی درمانی برای CAPS توصیه می‌شود و ترکیبی از AA با GC به علاوه PF و/یا ایمونوگلوبولین انسانی داخل وریدی توصیه می‌شود. درمان CAPS هنگامی که CAPS در پس زمینه SLE ایجاد می شود، تجویز داخل وریدی CP ممکن است در صورت عدم وجود موارد منع مصرف و به ویژه در حضور سایر تظاهرات بالینی SLE توصیه شود.

داده های ثبت بین المللی CAPS پاسخی به جنبه های بحث برانگیز و ناشناخته این نوع APS ارائه نکرده است. اولین و شاید مهم ترین ناشناخته این است که چرا تعداد کمی از بیماران مبتلا به aPL دچار نارسایی چند عضوی می شوند که CAPS نامیده می شود. علاوه بر این، توزیع بر اساس سن، جنس، ارتباط با SLE و پروفایل aPL در بیماران مبتلا به APS کلاسیک و CAPS مشابه است. از نقطه نظر پاتوفیزیولوژیک، CAPS یک وضعیت میکروآنژیوپاتیک ترومبوتیک است که با میکروواسکولوپاتی ترومبوتیک منتشر مشخص می شود. یافته های پاتولوژیک مشابه ممکن است در سایر شرایط مانند پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک (TTP)، سندرم اورمیک همولیتیک (HUS)، فشار خون بدخیم، سندرم HELLP، نارسایی کلیه پس از زایمان و پره اکلامپسی وجود داشته باشد. میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک، همراه با حضور aPL در خون، در تمام شرایط فوق توضیح داده شده است، که منجر به مفهوم "سندرم آنتی فسفولیپید مرتبط با میکروآنژیوپاتیک" شده و منجر به جستجوهای تشخیصی. با این حال، منبع و پتانسیل بیماریزایی aPL در این شرایط ناشناخته باقی مانده است. فرض بر این است که aPL می تواند باعث اختلال و آسیب به سلول های اندوتلیال شود که منجر به یک نتیجه فاجعه بار می شود. نکته مهم دیگر باید شناسایی بیماران APS در معرض خطر بالای ابتلا به CAPS باشد. شناسایی و درمان عوامل تشدید کننده برای جلوگیری از ایجاد اپیزودهای فاجعه آمیز در بیماران مبتلا به APL ضروری است. توقف داروهای ضد انعقاد یا نسبت نرمال بین المللی پایین (INR) یکی از این عوامل در 8 درصد از بیماران مبتلا به اپیزودهای فاجعه آمیز بود، با این حال، پزشکان معالج بیماران مبتلا به APS باید به ویژه در موقعیت های بالینی که باید داروهای ضد انعقاد قطع شوند، مانند حین جراحی، مراقب باشند. . بحث در مورد این موضوع به دلیل عدم وجود کارآزمایی های تصادفی کنترل شده ادامه دارد. سوالات مربوط به مناسب ترین هپارین (هپارین تکه تکه یا با وزن مولکولی کم)، مقدار INR بهینه پس از CAPS، دوزهای اولیه GC و سرعت کاهش آنها، پروتکل موثر برای PF، انواع محلول های تبادل پلاسما و همچنین به عنوان دوز و مدت زمان ایمونوگلوبولین انسانی IV اهداف تحقیقات آینده است.

کمیسیون تخصصی در چارچوب کنگره بین المللی aPL در CAFS توصیه کرد:
· در اسرع وقت از هپارین شکسته نشده یا با وزن مولکولی کم در دوزهای درمانی استفاده کنید. پس از مرحله حاد، بیماران مبتلا به CAPS باید درمان ضد انعقادی را مادام العمر ادامه دهند تا از عود ترومبوز جلوگیری شود. هنگام استفاده از VKAها، سطح هیپواگولاسیون بحث‌برانگیز باقی می‌ماند: سطح با شدت متوسط ​​(INR از 2.0 تا 3.0) یا با شدت بالا (بالاتر از 3.0). اکثر متخصصان تمایل دارند درجه بالایی از کم انعقادی را توصیه کنند.

· اتصال زودهنگام به درمان GC، اما دوز اولیه متغیر است.

در میان علل سقط مکرر، اهمیت ویژه ای به تأثیر تشکیل آنتی بادی ها (واکنش های خود ایمنی) به برخی از فسفولیپیدهای خود بر روی فرآیندهای لانه گزینی، رشد، رشد جنین و جنین، دوره بارداری و نتیجه زایمان

عبارت سندرم آنتی فسفولیپید (APS)یک گروه را نشان می دهد اختلالات خود ایمنیمشخصه آن مقدار قابل توجهی آنتی بادی برای فسفولیپیدهای موجود در پلاسمای خون (آنتی بادی های آنتی فسفولیپید) و همچنین گلیکوپروتئین های مرتبط با این فسفولیپیدها (β2-گلیکوپروتئین-I، انکسین V و/یا پروترومبین) است.

APS در 5 درصد موارد رخ می دهد. در بین بیماران مبتلا به سقط مکرر، فراوانی این آسیب شناسی به 27-42٪ افزایش می یابد. ارتباط APS در این واقعیت نهفته است که عارضه اصلی این آسیب شناسی ترومبوز است. خطر عوارض ترومبوتیک در دوران بارداری و دوره پس از زایمان به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

عوامل خطر

یکی از عوامل بروز APS استعداد ژنتیکی به این آسیب شناسی است. بنابراین، در بیماران مبتلا به APS، آنتی ژن های سیستم HLA بیشتر از جمعیت یافت می شود. موارد خانوادگی APS نیز شناخته شده است که تا 2 درصد موارد را تشکیل می دهد. عامل مهم دیگر وجود عفونت باکتریایی و/یا ویروسی است که احتمال ایجاد عوارض ترومبوتیک را به عنوان بخشی از APS رد نمی کند.

برای رخ دادن فرآیند پاتولوژیک، لازم است نه تنها آنتی بادی های فسفولیپیدها، بلکه به اصطلاح کوفاکتورهایی نیز در بدن وجود داشته باشد که پس از اتصال با آنها کمپلکس های آنتی ژن-آنتی بادی واقعی تشکیل می شود. در نتیجه اثر عوامل مختلف محیطی خارجی و داخلی (عفونت ویروسی، نئوپلاسم های بدخیم، اثر داروها)، APA با کوفاکتورها تعامل می کند که منجر به اختلالات جدی در سیستم انعقاد خون می شود. در این حالت، اول از همه، فرآیندهای میکروسیرکولاسیون مختل شده و تغییراتی در دیواره عروقی رخ می دهد.

با توجه به اینکه سندرم آنتی فسفولیپید یکی از شایع ترین انواع آسیب شناسی سیستم انعقاد خون است، شناخت آن باید در فرآیند تشخیصی در تمام موارد ترومبوز وریدی و شریانی زودهنگام و به خصوص مکرر، ترومبوآمبولی، عروق مغزی پویا لحاظ شود. حوادث و سکته های ایسکمیک، از جمله مواردی که با سندرم های میگرنی، اختلال حافظه، فلج، اختلال بینایی و سایر تظاهرات رخ می دهد، و همچنین سقط جنین مداوم (مرگ داخل رحمی جنین، سقط جنین).

انواع سندرم آنتی فسفولیپید

APS اولیه و ثانویه وجود دارد. وجود APS ثانویه ناشی از بیماری های خود ایمنی (با لوپوس اریتماتوز سیستمیک، پری آرتریت ندوزا و غیره)، سرطان، بیماری های عفونی و همچنین قرار گرفتن در معرض تعدادی از داروها و مواد سمی است. بر این اساس، در APS اولیه، بیماری ها و شرایط ذکر شده وجود ندارند.

در برخی موارد، به اصطلاح APS فاجعه آمیز جدا می شود، که با نارسایی ناگهانی و سریع در حال توسعه اندام های متعدد مشخص می شود، اغلب در پاسخ به عواملی مانند بیماری های عفونی یا مداخلات جراحی. APS فاجعه آمیز خود را به شدت نشان می دهد سندرم دیسترس تنفسی، مغز و گردش خون کرونر، بی حوصلگی ، بی نظمی ، احتمال ایجاد نارسایی حاد کلیه و آدرنال ، ترومبوز عروق بزرگ.

علائم و عوارض بیماری

یکی از اصلی ترین و خطرناک ترین تظاهرات بالینی APS ترومبوز مکرر است. بیشتر اوقات، ترومبوز وریدی رخ می دهد که در وریدهای عمقی پاها قرار دارد، که با خطر ابتلا به ترومبوآمبولی شاخه های شریان ریوی همراه است. با این حال، موارد ترومبوز وریدهای کلیوی و کبدی غیر معمول نیست. ضایعات ترومبوتیک پورتال، ساب کلاوین، ورید اجوف تحتانی، عروق مغزی، شریان ها و وریدهای شبکیه و عروق بزرگ ممکن است رخ دهد. اندام های تحتانی, بخش های مختلفآئورت - شریان بزرگ. تظاهرات بالینی ترومبوز شریانی عبارتند از گانگرن محیطی، سندرم قوس آئورت، نابینایی، حوادث عروقی مغز و غیره. خطر عوارض ترومبوز با بارداری و دوره پس از زایمان افزایش می یابد.

مشخص شده است که APS منجر به بارداری غیر در حال توسعه، تاخیر در رشد داخل رحمی و حتی مرگ جنین در سه ماهه دوم و سوم می شود. در سه ماهه اول بارداری، APA می تواند اثر مخرب مستقیمی بر روی تخمک بارور شده و به دنبال آن ختم خود به خود حاملگی داشته باشد.

از مراحل اولیه بارداری، فعالیت عملکردی پلاکت ها افزایش می یابد و عملکردهای سنتز پروتئین و هورمونی جفت کاهش می یابد. در غیاب درمان مناسب، افزایش فعالیت سیستم انعقاد خون رخ می دهد. در این حالت، ترومبوز در عروق جفت رخ می دهد، نارسایی جفت، هیپوکسی مزمن و اغلب مرگ جنین به دلیل کمبود اکسیژن ایجاد می شود.

تشخیص و درمان

برای تشخیص موثر سندرم APS، ارزیابی جامع داده های آنامنستیک، بالینی و آزمایشگاهی مهم است که به فرد امکان می دهد خطر عوارض را به درستی ارزیابی کرده و درمان لازم را به موقع تجویز کند. هنگام مدیریت زنان باردار و پس از زایمان مبتلا به APS، نظارت دقیق بر فعالیت فرآیند خودایمنی، وضعیت سیستم انعقاد خون، پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات نوظهور ضروری است.

معیارهای بالینیتشخیص APS نشانه های دوره های ترومبوز وریدی و شریانی است که توسط مطالعات آزمایشگاهی یا ابزاری تایید شده است. اطلاعات مربوط به سیر پاتولوژیک حاملگی های قبلی نیز مهم است: سقط جنین خود به خود قبل از هفته 10 بارداری به دلایل نامعلوم، زمانی که مرگ جنین (جنین) به دلایل ژنتیکی بعید است. مرگ جنین بعد از 10 هفته، زایمان زودرس به دلیل ژستوز شدید و نارسایی جفت.

معیارهای آزمایشگاهی برای سندرم آنتی فسفولیپید:

  • وجود آنتی بادی های آنتی کاردیولیپین کلاس IgG یا IgM در خون در تیتر متوسط ​​یا بالا با فاصله زمانی 6 هفته.
  • تشخیص ضد انعقاد لوپوس (LA) در پلاسمای خون در فواصل 8-6 هفته با افزایش حداقل دو برابری.

ایجاد APS را می توان در حضور بیماری های خودایمنی، سقط مکرر (بدون مرتبط با غدد درون ریز، علل ژنتیکی، رشد غیرطبیعی اندام های تناسلی، نارسایی ارگانیک یا عملکردی ایستمی-سرویکس) با ایجاد زودرس ژستوز، به ویژه آن فرض کرد. اشکال شدید، نارسایی جفت، سوء تغذیه جنین در بارداری های قبلی، واکنش های واسرمن مثبت کاذب.

برای سرکوب فرآیند خودایمنی، توصیه می شود که درمان با گلوکوکورتیکوئید به عنوان آمادگی برای بارداری تجویز شود. دوزهای کوچک پردنیزولون (5 میلی گرم) یا متی پرد (4 میلی گرم در روز) می تواند فعالیت فرآیند خودایمنی را کاهش دهد و از ایجاد اختلالات سیستم انعقاد خون جلوگیری کند. استروئید درمانی باید در طول بارداری و 10 تا 15 روز پس از زایمان ادامه یابد و به دنبال آن قطع تدریجی باشد. برای جلوگیری از فعال شدن مجدد عفونت ویروسی هنگام مصرف گلوکوکورتیکوئیدها در بیماران مبتلا به APS، تزریق داخل وریدی مدیریت قطره ایایمونوگلوبولین در دوز 25 میلی لیتر یک روز در میان (3 دوز). تجویز چنین دوزهای کوچک ایمونوگلوبولین در سه ماهه اول بارداری، در هفته 24 و قبل از زایمان توصیه می شود.

توجه ویژه ای به اصلاح اختلالات در سیستم انعقاد خون می شود. هنگامی که پلاکت ها فعال می شوند، داروهای ضد پلاکت تجویز می شوند: کورانتیل (75-150 میلی گرم در روز)، ترنتال (300-600 میلی گرم) یا تئونیکول (0.045 میلی گرم در روز). نظارت بر سیستم انعقاد خون باید هر 2 هفته یک بار انجام شود. در مواردی که فعالیت پاتولوژیک پلاکت با افزایش فعالیت پلاسما و بروز علائم انعقاد داخل عروقی همراه باشد، استفاده از دوزهای کوچک هپارین (5000 واحد 2-3 بار در روز به صورت زیر جلدی) توجیه می شود. مدت زمان درمان با هپارین با توجه به شدت اختلالات هموستازیولوژیکی تعیین می شود. استفاده از دوزهای کوچک آسپرین (80-100 میلی گرم در روز) به تقویت اثر هپارین کمک می کند. هپارین های با وزن مولکولی کم به طور گسترده ای برای درمان APS استفاده می شوند. استفاده از این داروها در دوزهای کم نیازی به نظارت دقیق بر وضعیت سیستم انعقاد خون مانند استفاده از هپارین معمولی ندارد.

مانند روش اضافیپلاسمافرزیس برای درمان APS استفاده می شود. کاربرد این روشبه شما امکان می دهد تا خواص رئولوژیکی خون را عادی کنید، فعال شدن بیش از حد سیستم انعقاد خون را کاهش دهید، دوز داروهای کورتیکواستروئیدی و هپارین را کاهش دهید، که به ویژه در صورت تحمل ضعیف مهم است. اثرات درمانی اصلی پلاسمافرزیس عبارتند از: سم زدایی، اصلاح خواص رئولوژیکی خون، اصلاح ایمنی، افزایش حساسیت به مواد درون زا و داروها. از اهمیت ویژه ای در درمان بیماران مبتلا به APS حذف اتوآنتی بادی های آنتی فسفولیپید، کمپلکس های ایمنی، پروتئین های پلاسما ایمونوژنیک و اتوآنتی ژن ها در طول عمل است که امکان کاهش فعالیت فرآیند خود ایمنی را فراهم می کند. پلاسمافرزیس را می توان هم به عنوان آماده سازی برای بارداری و هم در طول آن استفاده کرد و یک روش موثر برای درمان بیماران مبتلا به APS است.

معاینه و آماده سازی دارویی بیماران مبتلا به APS باید قبل از بارداری آغاز شود. در عین حال، شکایات و سابقه پزشکی بیمار به دقت تجزیه و تحلیل می شود تا علائم احتمالی بیماری شناسایی شود. آزمایشات آزمایشگاهی برای تشخیص آنتی بادی های ضد انعقاد کاردیولیپین و لوپوس انجام می شود. در صورت شناسایی، مطالعه پس از 6-8 هفته تکرار می شود. در همان زمان، معاینه برای شناسایی انجام می شود بیماری های همزمانو در صورت لزوم درمان آنها. در صورت تکرار وجود دارد تست های مثبتبرای بررسی وجود آنتی بادی علیه کاردیولیپین و ضد انعقاد لوپوس، درمان APS با انتخاب فردی از داروها آغاز می شود.

هنگامی که حاملگی رخ می دهد، از همان مراحل اولیه، ماهیت بیماری با استفاده از تست های آزمایشگاهی مناسب کنترل می شود و درمان لازم انجام می شود. با استفاده از سونوگرافی، سرعت رشد جنین در فواصل 4-3 هفته کنترل می شود و وضعیت عملکردی سیستم جنین جفتی نیز ارزیابی می شود. ویژه ارزش تشخیصیسونوگرافی داپلر دارد که از هفته 20 با فاصله 3-4 هفته قبل از زایمان انجام می شود. اندازه گیری داپلر امکان تشخیص به موقع کاهش جریان خون جنین جفتی و جفتی رحمی را فراهم می کند و امکان ارزیابی اثربخشی درمان را فراهم می کند. داده های کاردیوتوکوگرافی پس از هفته 32 بارداری نیز به ما امکان می دهد وضعیت عملکردی جنین را ارزیابی کنیم. در هنگام زایمان، نظارت دقیق قلب به دلیل وجود هیپوکسی مزمن جنین، و همچنین افزایش خطر جدا شدن جفت معمولی، ایجاد هیپوکسی حاد جنین در پس زمینه مزمن انجام می شود. توصیه می شود وضعیت سیستم انعقاد خون بلافاصله قبل از زایمان و در حین زایمان تعیین شود.

نظارت بر وضعیت زنان پس از زایمان از اهمیت ویژه ای برخوردار است، زیرا در دوره پس از زایمان است که خطر ابتلا به عوارض ترومبوآمبولیک افزایش می یابد. درمان با استروئید به مدت 2 هفته با قطع تدریجی ادامه می یابد. توصیه می شود سیستم هموستاتیک را در روزهای سوم و پنجم پس از تولد بررسی کنید. با هیپرانعقاد شدید، یک دوره کوتاه هپارین 10000-15000 واحد در روز به صورت زیر جلدی مورد نیاز است. برای بیمارانی که داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت تجویز می کنند، شیردهی سرکوب می شود. بیمارانی که در دوران بارداری با APS تشخیص داده شده اند، به دلیل خطر پیشرفت بیماری، تحت نظارت دقیق و نظارت بر وضعیت سیستم انعقاد خون هستند.

بنابراین تشخیص به موقع، آماده سازی و مدیریت منطقی بارداری در بیماران مبتلا به APS با استفاده از درمان کافی، خطر عوارض دوران بارداری و پس از زایمان را کاهش می دهد.

آسیب شناسی خود ایمنی، که بر اساس تشکیل آنتی بادی های فسفولیپیدها، که اجزای اصلی چربی غشای سلولی هستند، است. سندرم آنتی فسفولیپید می تواند خود را به صورت ترومبوز وریدی و شریانی، فشار خون شریانی، نقایص دریچه ای قلب، آسیب شناسی مامایی (سقط مکرر، مرگ جنین داخل رحمی، پره اکلامپسی)، ضایعات پوستی، ترومبوسیتوپنی، کم خونی همولیتیک نشان دهد. نشانگرهای اصلی تشخیصی سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی علیه کاردیولیپین و ضد انعقاد لوپوس است. درمان سندرم آنتی فسفولیپید به پیشگیری از ترومبوز، تجویز داروهای ضد انعقاد و داروهای ضد پلاکت خلاصه می شود.

اطلاعات کلی

سندرم آنتی فسفولیپید (APS) مجموعه ای از اختلالات ناشی از واکنش خود ایمنی به ساختارهای فسفولیپیدی موجود در غشای سلولی است. این بیماری توسط روماتولوژیست انگلیسی هیوز در سال 1986 به تفصیل شرح داده شد. هیچ داده ای در مورد شیوع واقعی سندرم آنتی فسفولیپید وجود ندارد. مشخص شده است که سطوح ناچیز آنتی بادی های فسفولیپیدها در سرم خون در 2-4٪ از افراد عملا سالم و تیترهای بالا - در 0.2٪ یافت می شود. سندرم آنتی فسفولیپید 5 برابر بیشتر در بین زنان جوان (20-40 ساله) تشخیص داده می شود، اگرچه مردان و کودکان (از جمله نوزادان) ممکن است از این بیماری رنج ببرند. به عنوان یک مشکل چند رشته ای، سندرم آنتی فسفولیپید (APS) توجه متخصصان در زمینه روماتولوژی، زنان و زایمان و قلب و عروق را به خود جلب می کند.

علل

علل زمینه ای سندرم آنتی فسفولیپید ناشناخته است. در همین حال، عوامل مستعد افزایش سطح آنتی بادی های فسفولیپیدها مورد مطالعه و شناسایی قرار گرفته است. بنابراین، افزایش گذرا در آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در پس زمینه عفونت های ویروسی و باکتریایی (هپاتیت C، HIV، مونونوکلئوز عفونی، مالاریا، اندوکاردیت عفونی و غیره) مشاهده می شود. تیتر بالایی از آنتی بادی های فسفولیپیدها در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک، آرتریت روماتوئید، بیماری شوگرن، پری آرتریت ندوزا و پورپورای ترومبوسیتوپنیک خودایمنی یافت می شود.

تولید بیش از حد آنتی بادی های آنتی فسفولیپید می تواند با نئوپلاسم های بدخیم، مصرف داروها (داروهای روانگردان، داروهای ضد بارداری هورمونی و غیره) و قطع داروهای ضد انعقاد رخ دهد. اطلاعاتی در مورد استعداد ژنتیکی برای افزایش سنتز آنتی بادی های فسفولیپیدها در افراد حامل آنتی ژن های HLA DR4، DR7، DRw53 و در بستگان بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید وجود دارد. به طور کلی، مکانیسم های ایمونوبیولوژیکی ایجاد سندرم آنتی فسفولیپید نیاز به مطالعه و روشن شدن بیشتر دارد.

بسته به ساختار و ایمنی زایی، فسفولیپیدهای "خنثی" (فسفاتیدیل کولین، فسفاتیدیل اتانول آمین) و "با بار منفی" (کاردیولیپین، فسفاتیدیل سرین، فسفاتیدیللینوزیتول) متمایز می شوند. کلاس آنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی که با فسفولیپیدها واکنش می دهند شامل ضد انعقاد لوپوس، آنتی بادی های کاردیولیپین، آنتی فسفولیپیدهای وابسته به کوفاکتور بتا2-گلیکوپروتئین-1 و غیره می باشد. ، در تمایل به انعقاد بیش از حد بیان می شود.

طبقه بندی

با در نظر گرفتن اتیوپاتوژنز و سیر، انواع بالینی و آزمایشگاهی زیر از سندرم آنتی فسفولیپید متمایز می شود:

  • اولیه- هیچ ارتباطی با هیچ بیماری زمینه ای که بتواند باعث تشکیل آنتی بادی های ضد فسفولیپید شود وجود ندارد.
  • ثانوی- سندرم آنتی فسفولیپید در پس زمینه یک آسیب شناسی خود ایمنی دیگر ایجاد می شود.
  • مصیبت بار - فاجعه آمیز- انعقاد حاد که با ترومبوزهای متعدد اندام های داخلی رخ می دهد.
  • AFL منفی استنوعی از سندرم آنتی فسفولیپید، که در آن نشانگرهای سرولوژیکی بیماری (Abs به کاردیولیپین و ضد انعقاد لوپوس) شناسایی نمی شوند.

علائم سندرم آنتی فسفولیپید

بر اساس دیدگاه های مدرن، سندرم آنتی فسفولیپید یک واسکولوپاتی ترومبوتیک خود ایمنی است. در APS، آسیب می‌تواند بر عروق با اندازه‌ها و مکان‌های مختلف (مویرگ‌ها، تنه‌های بزرگ وریدی و شریانی) تأثیر بگذارد، که باعث طیف بسیار متنوعی از تظاهرات بالینی، از جمله ترومبوز وریدی و شریانی، آسیب‌شناسی مامایی، اختلالات عصبی، قلبی عروقی، اختلالات پوستی، ترومبوسیتوپنی می‌شود.

شایع ترین و معمول ترین علامت سندرم آنتی فسفولیپید، ترومبوز وریدی عود کننده است: ترومبوز وریدهای سطحی و عمیق اندام تحتانی، وریدهای کبدی، ورید باب کبد، وریدهای شبکیه. بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید ممکن است دوره های مکرر آمبولی ریه، فشار خون ریوی، سندرم ورید اجوف فوقانی، سندرم Budd-Chiari و نارسایی آدرنال را تجربه کنند. ترومبوز وریدی در سندرم آنتی فسفولیپید 2 برابر بیشتر از ترومبوز شریانی ایجاد می شود. در میان دومی، ترومبوز شریان های مغزی غالب است که منجر به حملات ایسکمیک گذرا و سکته ایسکمیک می شود. سایر اختلالات عصبی ممکن است شامل میگرن، هیپرکینزیس، سندرم تشنج، کاهش شنوایی حسی عصبی، نوروپاتی ایسکمیک بینایی، میلیت عرضی، زوال عقل و اختلالات روانی باشد.

شکست دادن سیستم قلبی عروقیبا سندرم آنتی فسفولیپید با ایجاد انفارکتوس میوکارد، ترومبوز داخل قلب، کاردیومیوپاتی ایسکمیک و فشار خون شریانی همراه است. اغلب، آسیب به دریچه های قلب مشاهده می شود - از نارسایی جزئی، که با اکوکاردیوگرافی تشخیص داده می شود، تا تنگی میترال، آئورت، تریکوسپید یا نارسایی. تشخیص سندرم آنتی فسفولیپید با تظاهرات قلبی نیاز دارد تشخیص های افتراقیبا اندوکاردیت عفونی، میکسوم قلب.

تظاهرات کلیوی ممکن است شامل پروتئینوری خفیف و نارسایی حاد کلیه باشد. در قسمتی از دستگاه گوارش، سندرم آنتی فسفولیپید باعث هپاتومگالی، خونریزی گوارشی، انسداد عروق مزانتریک، فشار خون پورتال و انفارکتوس طحال می شود. ضایعات معمولی پوست و بافت های نرم با لایدو رتیکولاریس، اریتم کف دست و کف پا، زخم های تروفیک، قانقاریا انگشتان نشان داده می شود. سیستم اسکلتی عضلانی - نکروز آسپتیک استخوان (سر استخوان ران). علائم هماتولوژیک سندرم آنتی فسفولیپید عبارتند از ترومبوسیتوپنی، کم خونی همولیتیک و عوارض هموراژیک.

در زنان، APS اغلب در ارتباط با آسیب شناسی مامایی تشخیص داده می شود: سقط مکرر خود به خود در زمان های مختلف، تاخیر در رشد داخل رحمی، نارسایی جفت، ژستوز، هیپوکسی مزمن جنین، زایمان زودرس. هنگام مدیریت بارداری در زنان مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید، متخصص زنان و زایمان باید تمام خطرات احتمالی را در نظر بگیرد.

تشخیص

سندرم آنتی فسفولیپید بر اساس داده های بالینی (ترومبوز عروقی، تاریخچه پیچیده زایمان) و آزمایشگاهی تشخیص داده می شود. معیارهای اصلی ایمونولوژیک شامل تشخیص تیترهای متوسط ​​یا بالای آنتی بادی های کاردیولیپین کلاس IgG/IgM و ضد انعقاد لوپوس در پلاسمای خون دو بار در عرض شش هفته است. تشخیص زمانی قابل اعتماد تلقی می شود که حداقل یک معیار اصلی بالینی و آزمایشگاهی ترکیب شود. علائم آزمایشگاهی اضافی سندرم آنتی فسفولیپید RW مثبت کاذب است، واکنش مثبتکومبس، افزایش تیتر فاکتور ضد هسته ای، فاکتور روماتوئید، کرایوگلوبولین ها، آنتی بادی های DNA. مطالعه CBC، پلاکت ها، آزمایش خون بیوشیمیایی، و کواگولوگرام نیز نشان داده شده است.

زنان باردار مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید نیاز به نظارت بر پارامترهای انعقاد خون، سونوگرافی دینامیک جنین و

درمان سندرم آنتی فسفولیپید

هدف اصلی درمان سندرم آنتی فسفولیپید جلوگیری از عوارض ترومبوآمبولی است. لحظات رژیممتوسط ​​را فراهم کند فعالیت بدنیامتناع از ثابت ماندن برای مدت طولانی، شرکت در ورزش های آسیب زا و سفرهای هوایی طولانی. برای زنان مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید نباید داروهای ضد بارداری خوراکی تجویز شود و همیشه باید قبل از برنامه ریزی بارداری با متخصص زنان و زایمان مشورت کنند. به بیماران باردار توصیه می شود که دوزهای کمی از گلوکوکورتیکوئیدها و عوامل ضد پلاکتی، تجویز ایمونوگلوبولین و تزریق هپارین را تحت کنترل پارامترهای هموستازیوگرام در کل دوره بارداری مصرف کنند.

درمان دارویی برای سندرم آنتی فسفولیپید ممکن است شامل تجویز داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم (وارفارین)، داروهای ضد انعقاد مستقیم (هپارین، نادروپارین کلسیم، انوکساپارین سدیم)، داروهای ضد پلاکت ( اسید استیل سالیسیلیکدی پیریدامول، پنتوکسی فیلین). درمان پیشگیرانه ضد انعقاد یا ضد پلاکت برای اکثر بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید برای مدت طولانی و گاهی مادام العمر انجام می شود. در شکل فاجعه آمیز سندرم آنتی فسفولیپید، تجویز دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها و داروهای ضد انعقاد، جلسات، تزریق پلاسمای تازه منجمد و غیره نشان داده شده است.

پیش بینی

تشخیص به موقع و درمان پیشگیرانه به جلوگیری از ایجاد و عود ترومبوز و همچنین امید به نتیجه مطلوب بارداری و زایمان کمک می کند. در مورد سندرم آنتی فسفولیپید ثانویه، نظارت بر روند آسیب شناسی زمینه ای و جلوگیری از عفونت مهم است. عوامل پیش آگهی نامطلوب ترکیبی از سندرم آنتی فسفولیپید با SLE، ترومبوسیتوپنی، افزایش سریع تیتر آنتی بادی به کاردیولیپین و فشار خون شریانی مداوم است. تمام بیمارانی که مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید تشخیص داده می شوند باید تحت نظر روماتولوژیست با نظارت دوره ای نشانگرهای سرولوژیکی بیماری و پارامترهای هموستازیوگرام باشند.

سندرم آنتی فسفولیپید (APS) یک بیماری خود ایمنی اکتسابی است که در آن سیستم ایمنی آنتی‌بادی‌هایی (آنتی‌بادی‌های آنتی فسفولیپید، aPL) برای فسفولیپیدها در غشای سلول‌های خود یا پروتئین‌های خون خاصی تولید می‌کند. در این حالت آسیب به سیستم انعقاد خون، آسیب شناسی در دوران بارداری و زایمان، کاهش تعداد پلاکت ها و همچنین تعدادی از اختلالات عصبی، پوستی و قلبی عروقی مشاهده می شود.

تظاهرات پوستی سندرم آنتی فسفولیپید

این بیماری در گروه بیماری های ترومبوفیلی قرار می گیرد. این بدان معنی است که تظاهرات اصلی آن ترومبوز مکرر عروق مختلف است.

برای اولین بار اطلاعاتی در مورد نقش اتوآنتی بادی های خاص در ایجاد اختلالات سیستم انعقادی و همچنین علائم مشخصه بیماری در سال 1986 توسط روماتولوژیست انگلیسی G. R. W. Hughes و در سال 1994 در سمپوزیوم بین المللی در لندن، پیشنهاد شد از اصطلاح "سندرم" برای اشاره به بیماری هیوز استفاده شود.

شیوع سندرم آنتی فسفولیپید در جمعیت به طور کامل مورد مطالعه قرار نگرفته است: آنتی بادی های اختصاصی در خون افراد سالمطبق منابع مختلف، در 14-1% موارد (به طور متوسط ​​2-4%)، تعداد آنها با افزایش سن، به ویژه در حضور، افزایش می یابد. بیماری های مزمن. با این حال، بروز بیماری در جوانان (حتی، به احتمال زیاد، در کودکان و نوجوانان) به طور قابل توجهی بیشتر از افراد مسن است.

طبق مفاهیم مدرن، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید گروهی ناهمگن از ایمونوگلوبولین ها هستند که با فسفولیپیدهای دارای بار منفی یا خنثی ساختارهای مختلف (به عنوان مثال، آنتی بادی های کاردیولیپین، آنتی بادی های بتا-2-گلیکوپروتئین، ضد انعقاد لوپوس) واکنش نشان می دهند.

ذکر شده است که زنان 5 برابر بیشتر از مردان بیمار می شوند، اوج آن در میانسالی (حدود 35 سال) رخ می دهد.

مترادف ها: سندرم هیوز، سندرم فسفولیپید، سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید.

علل و عوامل خطر

علل این بیماری هنوز مشخص نشده است.

خاطرنشان می شود که افزایش گذرا در سطح آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در پس زمینه برخی از عفونت های ویروسی و باکتریایی رخ می دهد:

  • هپاتیت C؛
  • عفونت های ناشی از ویروس اپشتین بار، ویروس نقص ایمنی انسانی، سیتومگالوویروس، پاروویروس B19، آدنوویروس، هرپس زوستر، سرخک، سرخجه و ویروس های آنفلوانزا؛
  • جذام;
  • سل و بیماری های ناشی از سایر مایکوباکتریوم ها؛
  • سالمونلوز؛
  • عفونت های استافیلوکوک و استرپتوکوک؛
  • تب کیو؛ و غیره.
در سطح فعلی توسعه پزشکی نمی توان از پیشرفت بیماری جلوگیری کرد.

مشخص شده است که در بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید، بروز بیماری های خودایمنی مختلف بالاتر از میانگین در جمعیت است. بر اساس این واقعیت، برخی از محققان استعداد ژنتیکی را برای این بیماری پیشنهاد می کنند. به عنوان شواهد در این مورد، آماری ارائه شده است که بر اساس آن 33٪ از بستگان بیماران مبتلا به APS ناقل آنتی بادی های آنتی فسفولیپید بودند.

اغلب در جمعیت های اروپایی و آمریکایی، جهش های ژنتیکی سه نقطه ای ذکر شده است که ممکن است با شکل گیری بیماری مرتبط باشد: جهش لیدن (جهش فاکتور انعقادی V)، جهش ژن پروترومبین G20210A و نقص در ژن 5،10 متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز C677T. .

اشکال بیماری

زیرگروه های زیر از سندرم آنتی فسفولیپید متمایز می شوند:

  • سندرم آنتی فسفولیپید (در پس زمینه هر بیماری، اغلب خود ایمنی، که در سال 1985 شناسایی شد) ایجاد می شود.
  • سندرم آنتی فسفولیپید اولیه (شرح شده در 1988)؛
  • فاجعه بار (CAFS، شرح داده شده در 1992)؛
  • سرم منفی (SNAFS، در سال 2000 به یک گروه جداگانه تقسیم شد).
  • APS احتمالی یا سندرم پیش آنتی فسفولیپید (توصیف شده در سال 2005).

در سال 2007، انواع جدیدی از این سندرم شناسایی شد:

  • میکروآنژیوپاتیک؛
  • فاجعه مکرر؛
  • صلیب.

در ارتباط با دیگران شرایط پاتولوژیکسندرم آنتی فسفولیپید به شرح زیر طبقه بندی می شود:

  • اولیه (یک بیماری مستقل است که با سایر آسیب شناسی ها همراه نیست).
  • ثانویه (در پس زمینه لوپوس اریتماتوز سیستمیک یا سایر بیماری های خودایمنی، سندرم شبه لوپوس، عفونت ها، نئوپلاسم های بدخیم، واسکولیت، دارویی با داروهای خاص ایجاد می شود).

علائم

تصویر بالینی مرتبط با گردش آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در گردش خون سیستمیک از حمل بدون علامت آنتی بادی ها تا تظاهرات تهدید کننده زندگی متفاوت است. در واقع، در تصویر بالینیسندرم آنتی فسفولیپید می تواند هر عضوی را درگیر کند.

تظاهرات اصلی سندرم آنتی فسفولیپید ترومبوز مکرر عروق مختلف است.

آنتی بادی ها می توانند بر فرآیندهای تنظیمی سیستم انعقاد تأثیر منفی بگذارند و باعث تغییرات پاتولوژیک آنها شوند. تأثیر aPL بر مراحل اصلی رشد جنین نیز ثابت شده است: مشکل در کاشت (تثبیت) تخمک بارور شده در حفره رحم، اختلال در سیستم جریان خون جفت، و ایجاد نارسایی جفت.

شرایط اصلی که ظاهر آن ممکن است نشان دهنده وجود سندرم آنتی فسفولیپید باشد:

  • ترومبوز مکرر (به ویژه وریدهای عمیق اندام تحتانی و شریان های مغز، قلب)؛
  • آمبولی های ریوی مکرر؛
  • اختلالات ایسکمیک گذرا در گردش خون مغزی؛
  • سکته؛
  • اپی سندرم؛
  • هیپرکینزیس کوریفرم؛
  • نوریت چندگانه؛
  • میگرن؛
  • میلیت عرضی؛
  • کاهش شنوایی حسی عصبی؛
  • از دست دادن بینایی گذرا؛
  • پارستزی (احساس بی حسی، خزیدن)؛
  • ضعف عضلانی؛
  • سرگیجه، سردرد (حتی غیر قابل تحمل)؛
  • ناتوانی های ذهنی؛
  • انفارکتوس میوکارد؛
  • آسیب به دستگاه دریچه ای قلب؛
  • کاردیومیوپاتی ایسکمیک مزمن؛
  • ترومبوز داخل قلب؛
  • شریانی و فشار خون ریوی;
  • انفارکتوس کبد، طحال، روده یا کیسه صفرا؛
  • پانکراتیت؛
  • آسیت؛
  • انفارکتوس کلیه؛
  • نارسایی حاد کلیه؛
  • پروتئینوری، هماچوری؛
  • سندرم نفروتیک؛
  • شکست پوست(livedo reticularis - در بیش از 20٪ بیماران رخ می دهد، زخم های پس از ترومبوفلبیتیک، گانگرن انگشتان دست و پا، خونریزی های متعدد با شدت های مختلف، سندرم انگشت بنفش).
  • آسیب شناسی مامایی، میزان بروز - 80٪ (از دست دادن جنین، اغلب در سه ماهه دوم و سوم، بارداری دیررس، پره اکلامپسی و اکلامپسی، تاخیر رشد داخل رحمی، زایمان زودرس).
  • ترومبوسیتوپنی از 50 تا 100 × 10 9 در لیتر.

تشخیص

به واسطه طیف گسترده ایبا توجه به علائم مختلفی که این بیماری می تواند ظاهر شود، تشخیص اغلب دشوار است.

به منظور بهبود دقت تشخیص سندرم آنتی فسفولیپید، معیارهای طبقه بندی در سال 1999 تدوین شد که بر اساس آن، تشخیص تایید شده زمانی در نظر گرفته می شود که (حداقل) یک علامت بالینی و یک علامت آزمایشگاهی ترکیب شود.

ذکر شده است که زنان 5 برابر بیشتر از مردان از سندرم آنتی فسفولیپید رنج می برند، اوج آن در میانسالی (حدود 35 سال) رخ می دهد.

معیارهای بالینی (بر اساس تاریخچه پزشکی) ترومبوز عروقی (یک یا چند دوره ترومبوز عروق با هر کالیبر در هر بافت یا اندامی و ترومبوز باید به صورت ابزاری یا مورفولوژیکی تایید شود) و آسیب شناسی بارداری (یکی از گزینه های ذکر شده یا ترکیبی از آنها):

  • یک یا چند مورد مرگ داخل رحمی جنین طبیعی بعد از هفته دهم بارداری؛
  • یک یا چند مورد تولد زودرس یک جنین طبیعی قبل از هفته 34 بارداری به دلیل پره اکلامپسی شدید، یا اکلامپسی، یا نارسایی شدید جفت؛
  • سه یا چند مورد متوالی ختم خود به خود بارداری طبیعی (در صورت عدم وجود نقص آناتومیکی، اختلالات هورمونی و آسیب شناسی کروموزومیتوسط هر یک از والدین) قبل از هفته دهم بارداری.

معیارهای آزمایشگاهی:

  • آنتی بادی های کاردیولیپین ایزوتیپ IgG یا IgM که در سرم در غلظت های متوسط ​​یا بالا حداقل 2 بار پس از حداقل 12 هفته با استفاده از روش استاندارد شده ایمونوسوربنت متصل به آنزیم (ELISA) شناسایی می شوند.
  • آنتی بادی های بتا-2-گلیکوپروتئین-1 ایزوتیپ IgG و (یا) IgM که در سرم در غلظت های متوسط ​​یا بالا حداقل 2 بار پس از حداقل 12 هفته با استفاده از روش استاندارد (ELISA) شناسایی می شوند.
  • ضد انعقاد لوپوس در پلاسما در دو یا چند مورد مطالعه با فاصله حداقل 12 هفته، طبق دستورالعمل های بین المللی تعیین می شود.

اگر یک معیار بالینی و یک معیار آزمایشگاهی رعایت شود، سندرم آنتی فسفولیپید تایید شده تلقی می شود. اگر آنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی بدون تظاهرات بالینی یا تظاهرات بالینی بدون aPL برای کمتر از 12 هفته یا بیش از 5 سال شناسایی شوند، این بیماری مستثنی می شود.

رفتار

هیچ استاندارد بین المللی پذیرفته شده ای برای درمان این بیماری وجود ندارد. داروهای با اثرات سرکوب کننده سیستم ایمنی اثربخشی کافی را نشان نداده اند.

فارماکوتراپی سندرم آنتی فسفولیپید عمدتاً با هدف جلوگیری از ترومبوز با استفاده از موارد زیر انجام می شود:

  • داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم؛
  • عوامل ضد پلاکت؛
  • داروهای کاهنده چربی؛
  • داروهای آمینوکینولین؛
  • داروهای ضد فشار خون (در صورت لزوم).

عوارض و عواقب احتمالی

خطر اصلی برای بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید، عوارض ترومبوتیک است که به طور غیرقابل پیش بینی بر هر اندامی تأثیر می گذارد و در نتیجه اختلالات حادجریان خون اندام

علاوه بر این، برای زنان در سنین باروری، عوارض قابل توجهی عبارتند از:

  • سقط جنین؛
  • تاخیر رشد داخل رحمی در نتیجه اختلال در جریان خون جفت و هیپوکسی مزمن.
  • جدا شدن جفت؛
  • ژستوز، پره اکلامپسی، اکلامپسی.
طبق منابع مختلف، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در خون افراد سالم در 14-1٪ موارد (به طور متوسط ​​2-4٪) رخ می دهد، تعداد آنها با افزایش سن، به ویژه در حضور بیماری های مزمن، افزایش می یابد.

پیش بینی

عوامل پیش آگهی نامطلوب برای مرگ و میر در APS ترومبوز عروق شریانی، بروز بالای عوارض ترومبوتیک و ترومبوسیتوپنی و نشانگرهای آزمایشگاهی شامل وجود یک ضد انعقاد لوپوس است. سیر بیماری، شدت و شیوع عوارض ترومبوتیک غیر قابل پیش بینی است.

جلوگیری

در سطح فعلی توسعه پزشکی نمی توان از پیشرفت بیماری جلوگیری کرد. با این حال، ثابت مشاهده داروخانهبه شما امکان می دهد خطر ابتلا به عوارض ترومبوتیک را ارزیابی کنید، اغلب از آنها جلوگیری کنید و به سرعت آسیب شناسی همزمان را تشخیص دهید.

ویدئویی از یوتیوب در مورد موضوع مقاله:

سندرم فسفولیپید یک آسیب شناسی نسبتا شایع با منشاء خودایمنی است. در پس زمینه بیماری، آسیب به عروق خونی، کلیه ها، استخوان ها و سایر اندام ها اغلب مشاهده می شود. در صورت عدم درمان، این بیماری می تواند منجر به عوارض خطرناکی از جمله مرگ بیمار شود. علاوه بر این، این بیماری اغلب در زنان در دوران بارداری تشخیص داده می شود که سلامت مادر و کودک را به خطر می اندازد.

البته، بسیاری از مردم به دنبال اطلاعات اضافی هستند و سوالاتی در مورد علل بیماری می پرسند. به چه علائمی باید توجه کرد؟ آیا آزمایشی برای سندرم فسفولیپید وجود دارد؟ آیا دارو می تواند ارائه دهد تکنیک های موثررفتار؟

سندرم فسفولیپید: چیست؟

این بیماری اولین بار نه چندان دور توصیف شد. اطلاعات رسمی در مورد او در دهه 1980 منتشر شد. از آنجایی که گراهام هیوز روماتولوژیست انگلیسی روی این مطالعه کار کرد، این بیماری اغلب سندرم هیوز نامیده می شود. نام های دیگری نیز وجود دارد - سندرم و سندرم آنتی فسفولیپید

سندرم فسفولیپید یک بیماری خود ایمنی است که در آن سیستم ایمنی شروع به تولید آنتی بادی هایی می کند که به فسفولیپیدهای خود بدن حمله می کنند. از آنجایی که این مواد بخشی از دیواره های غشایی بسیاری از سلول ها هستند، آسیب در چنین بیماری قابل توجه است:

  • آنتی بادی ها به سلول های اندوتلیال سالم حمله می کنند و باعث کاهش سنتز فاکتورهای رشد و پروستاسیکلین می شوند که مسئول گشاد شدن دیواره های عروقی است. در پس زمینه بیماری، تجمع پلاکتی مختل می شود.
  • فسفولیپیدها همچنین در دیواره پلاکت ها وجود دارند که منجر به افزایش تجمع و تخریب سریع می شود.
  • در حضور آنتی بادی ها، تضعیف فعالیت هپارین نیز مشاهده می شود.
  • فرآیند تخریب سلول های عصبی را نیز دور نمی زند.

خون در رگ ها شروع به لخته شدن می کند و لخته های خونی را تشکیل می دهد که جریان خون را مختل می کند و بنابراین عملکرد اندام های مختلف را مختل می کند - اینگونه است که سندرم فسفولیپید ایجاد می شود. علل و علائم از این بیماریعلاقه بسیاری از مردم از این گذشته، هر چه بیماری زودتر تشخیص داده شود، عوارض کمتری برای بیمار ایجاد خواهد شد.

علل اصلی بیماری

چرا افراد مبتلا به سندرم فسفولیپید می شوند؟ دلایل ممکن است متفاوت باشد. مشخص است که اغلب بیماران دارای استعداد ژنتیکی هستند. این بیماری زمانی ایجاد می شود که سیستم ایمنی به درستی عمل نکند، که به دلایلی شروع به تولید آنتی بادی برای سلول های بدن خود می کند. در هر صورت بیماری باید توسط چیزی تحریک شود. تا به امروز، دانشمندان توانسته اند چندین عامل خطر را شناسایی کنند:

  • اغلب، سندرم فسفولیپید در پس زمینه میکروآنژیوپاتی، به ویژه تروبوسیتوپنی، سندرم همولیتیک-اورمیک ایجاد می شود.
  • عوامل خطر شامل سایر بیماری های خود ایمنی مانند لوپوس اریتماتوز، واسکولیت، اسکلرودرمی است.
  • این بیماری اغلب در حضور تومورهای بدخیم در بدن بیمار ایجاد می شود.
  • عوامل خطر شامل بیماری های عفونی است. مونونوکلئوز عفونی و ایدز به ویژه خطرناک هستند.
  • آنتی بادی ها ممکن است در سندرم DIC ظاهر شوند.
  • مشخص است که این بیماری می تواند در هنگام مصرف برخی داروها از جمله داروهای ضد بارداری هورمونی، داروهای روانگردان، نووکائین آمید و غیره ایجاد شود.

به طور طبیعی، مهم است که دقیقاً علت ابتلای بیمار به سندرم فسفولیپید را دریابید. تشخیص و درمان باید علت اصلی بیماری را شناسایی و در صورت امکان از بین ببرد.

آسیب های سیستم قلبی عروقی در سندرم فسفولیپید

خون و رگ های خونی اولین "هدفی" هستند که سندرم فسفولیپید بر آنها تأثیر می گذارد. علائم آن به مرحله توسعه بیماری بستگی دارد. لخته های خون، به عنوان یک قاعده، ابتدا در رگ های کوچک اندام ها شکل می گیرند. آنها جریان خون را مختل می کنند که با ایسکمی بافتی همراه است. اندام آسیب دیده همیشه در لمس سردتر است، پوست رنگ پریده می شود و عضلات به تدریج آتروفی می شوند. اختلال طولانی مدت در تغذیه بافت منجر به نکروز و متعاقب آن قانقاریا می شود.

ترومبوز وریدهای عمقی اندام ها نیز امکان پذیر است که با ظاهر ادم، درد و اختلال در حرکت همراه است. سندرم فسفولیپید می‌تواند با ترومبوفلبیت (التهاب دیواره‌های عروقی) که با تب، لرز، قرمزی پوست در ناحیه آسیب‌دیده و درد حاد و تیز همراه است، پیچیده شود.

تشکیل لخته های خون در عروق بزرگ می تواند منجر به ایجاد آسیب شناسی های زیر شود:

  • سندرم آئورت (همراه با افزایش شدید فشار در عروق فوقانی بدن)؛
  • سندرم (این وضعیت با تورم، پوست مایل به آبی، خونریزی از بینی، نای و مری مشخص می شود).
  • (همراه با گردش خون ضعیف در قسمت تحتانی بدن، تورم اندام ها، درد در پاها، باسن، حفره شکمیو کشاله ران).

ترومبوز بر عملکرد قلب نیز تأثیر می گذارد. اغلب این بیماری با ایجاد آنژین صدری، فشار خون شریانی مداوم و انفارکتوس میوکارد همراه است.

آسیب کلیه و علائم اصلی

تشکیل لخته های خون منجر به اختلال در گردش خون نه تنها در اندام ها می شود - اندام های داخلی، به ویژه کلیه ها نیز رنج می برند. با توسعه طولانی مدت سندرم فسفولیپید، به اصطلاح انفارکتوس کلیه ممکن است. این حالت با کمردرد، کاهش مقدار ادرار و وجود ناخالصی های خون در آن همراه است.

یک ترومبوز ممکن است شریان کلیوی را مسدود کند که همراه با آن است درد وحشتناک، تهوع و استفراغ. این یک وضعیت خطرناک است - اگر درمان نشود، ممکن است یک فرآیند نکروز ایجاد شود. پیامدهای خطرناک سندرم فسفولیپید شامل میکروآنژیوپاتی کلیوی است که در آن لخته های خونی کوچک مستقیماً در گلومرول های کلیوی ایجاد می شود. این وضعیت اغلب منجر به ایجاد نارسایی مزمن کلیه می شود.

گاهی اوقات اختلال در گردش خون در غدد فوق کلیوی وجود دارد که منجر به عدم تعادل هورمونی می شود.

چه اندام های دیگری ممکن است تحت تأثیر قرار گیرند؟

سندرم فسفولیپید بیماری است که بسیاری از اندام ها را درگیر می کند. همانطور که قبلا ذکر شد، آنتی بادی ها به غشای سلول های عصبی حمله می کنند، که نمی توانند بدون عواقب انجام دهند. بسیاری از بیماران از سردردهای شدید دائمی شکایت دارند که اغلب با سرگیجه، حالت تهوع و استفراغ همراه است. احتمال بروز اختلالات روانی مختلف وجود دارد.

در برخی از بیماران، لخته های خون در رگ هایی که خون را به آنالایزر بینایی می رسانند، یافت می شود. کمبود طولانی مدت اکسیژن و مواد مغذی منجر به آتروفی عصب بینایی می شود. ترومبوز عروق شبکیه همراه با خونریزی بعدی امکان پذیر است. برخی از آسیب شناسی های چشم، متأسفانه، غیرقابل برگشت هستند: اختلال بینایی تا آخر عمر با بیمار باقی می ماند.

استخوان ها نیز ممکن است در فرآیند پاتولوژیک دخیل باشند. اغلب افراد مبتلا به پوکی استخوان برگشت پذیر تشخیص داده می شوند که با تغییر شکل اسکلتی و شکستگی های مکرر همراه است. خطرناکتر نکروز استخوان آسپتیک است.

این بیماری با ضایعات پوستی نیز مشخص می شود. اغلب بر روی پوست اندام های فوقانی و تحتانی شکل می گیرد رگهای عنکبوتی. گاهی اوقات می توانید متوجه یک راش بسیار مشخص شوید که شبیه خونریزی های کوچک و دقیق است. برخی از بیماران دچار اریتم در کف پا و کف دست می شوند. تشکیل مکرر هماتوم های زیر جلدی (بدون دلیل مشخص) و خونریزی در زیر صفحه ناخن وجود دارد. اختلال طولانی مدت تروفیسم بافتی منجر به ظهور زخم هایی می شود که بهبودی طولانی مدت طول می کشد و درمان آن دشوار است.

ما متوجه شدیم که سندرم فسفولیپید چیست. علل و علائم بیماری مسائل بسیار مهمی هستند. از این گذشته، رژیم درمانی انتخاب شده توسط پزشک به این عوامل بستگی دارد.

سندرم فسفولیپید: تشخیص

البته در این مورد تشخیص به موقع وجود بیماری بسیار مهم است. پزشک ممکن است حتی در هنگام جمع‌آوری گزارش به سندرم فسفولیپید مشکوک شود. این ایده را می توان با وجود ترومبوز و زخم های تروفیک در بیمار، سقط های مکرر و علائم کم خونی تحریک کرد. البته در آینده معاینات تکمیلی نیز انجام خواهد شد.

آزمایش سندرم فسفولیپید شامل تعیین سطح آنتی بادی های فسفولیپیدها در خون بیماران است. در یک آزمایش خون عمومی، می توانید متوجه کاهش سطح پلاکت، افزایش ESR و افزایش تعداد لکوسیت ها شوید. این سندرم اغلب با کم خونی همولیتیک همراه است که در طی آزمایشات آزمایشگاهی نیز قابل مشاهده است.

علاوه بر این، خون گرفته می شود. بیماران افزایش مقدار گاما گلوبولین ها را تجربه می کنند. اگر کبد به دلیل آسیب شناسی آسیب دیده باشد، میزان بیلی روبین و آلکالین فسفاتاز در خون افزایش می یابد. در صورت وجود بیماری کلیوی، افزایش سطح کراتینین و اوره قابل مشاهده است.

همچنین به برخی از بیماران توصیه می شود که تحت آزمایش خون ایمونولوژیک خاص قرار گیرند. به عنوان مثال، آزمایشات آزمایشگاهی ممکن است برای تعیین فاکتور روماتوئید و منعقد کننده لوپوس انجام شود. با سندرم فسفولیپید، وجود آنتی بادی برای گلبول های قرمز و افزایش سطح لنفوسیت ها در خون قابل تشخیص است. اگر مشکوک به آسیب شدید به کبد، کلیه ها، استخوان ها باشد، معاینات ابزاری از جمله اشعه ایکس، سونوگرافی و توموگرافی انجام می شود.

چه عوارضی با این بیماری همراه است؟

در صورت عدم درمان، سندرم فسفولیپید می تواند منجر به عوارض بسیار خطرناکی شود. در اثر بیماری، لخته های خون در رگ ها ایجاد می شود که خود خطرناک است. لخته های خون رگ های خونی را مسدود می کند و گردش خون طبیعی را مختل می کند - بافت ها و اندام ها مواد مغذی و اکسیژن کافی دریافت نمی کنند.

اغلب، در پس زمینه بیماری، بیماران دچار سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد می شوند. انسداد رگ های خونی در اندام ها می تواند منجر به ایجاد قانقاریا شود. همانطور که در بالا ذکر شد، بیماران در عملکرد کلیه ها و غدد فوق کلیوی اختلالاتی را تجربه می کنند. خطرناک ترین عواقب آمبولی ریه است - این آسیب شناسی به طور حاد ایجاد می شود و در همه موارد نمی توان بیمار را به موقع به بیمارستان منتقل کرد.

بارداری در بیماران مبتلا به سندرم فسفولیپید

همانطور که قبلا ذکر شد، سندرم فسفولیپید در دوران بارداری تشخیص داده می شود. این بیماری چقدر خطرناک است و در چنین شرایطی چه باید کرد؟

به دلیل سندرم فسفولیپید، لخته‌های خونی در رگ‌های خونی تشکیل می‌شوند که شریان‌هایی را که خون را به جفت می‌رسانند مسدود می‌کنند. جنین اکسیژن و مواد مغذی کافی دریافت نمی کند، در 95٪ موارد منجر به سقط جنین می شود. حتی اگر بارداری قطع نشود، خطر جدا شدن زودرس جفت و ایجاد ژستوز دیررس وجود دارد که برای مادر و کودک بسیار خطرناک است.

در حالت ایده آل، یک زن باید در مرحله برنامه ریزی آزمایش شود. با این حال، سندرم فسفولیپید اغلب در دوران بارداری تشخیص داده می شود. در چنین مواردی بسیار مهم است که به موقع متوجه وجود بیماری شوید و اقدامات لازم را انجام دهید. ممکن است برای مادر باردار داروهای ضد انعقاد در دوزهای کم تجویز شود. علاوه بر این، یک زن باید تحت معاینات منظم قرار گیرد تا پزشک بتواند به موقع متوجه شروع جداشدن جفت شود. هر چند ماه یکبار، مادران باردار تحت یک دوره درمان ترمیمی قرار می گیرند و از داروهای حاوی ویتامین ها، مواد معدنی و آنتی اکسیدان ها استفاده می کنند. با رویکرد صحیح، بارداری اغلب با خوشی به پایان می رسد.

درمان چگونه به نظر می رسد؟

اگر فردی مبتلا به سندرم فسفولیپید تشخیص داده شود چه باید کرد؟ درمان در این مورد پیچیده است و به وجود عوارض خاصی در بیمار بستگی دارد. از آنجایی که لخته های خون در نتیجه بیماری تشکیل می شوند، هدف اصلی درمان رقیق کردن خون است. رژیم درمانی معمولاً شامل استفاده از چندین گروه از داروها است:

  • اول از همه، داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم و عوامل ضد پلاکت (آسپرین، وارفارین) تجویز می شود.
  • درمان اغلب شامل داروهای ضد التهابی انتخابی با منشاء غیر استروئیدی، به ویژه نیمسولید یا سلکوکسیب است.
  • اگر بیماری با لوپوس اریتماتوز سیستمیک و برخی بیماری های خود ایمنی دیگر همراه باشد، پزشک ممکن است گلوکوکورتیکوئیدها (داروهای ضد التهابی هورمونی) را تجویز کند. در کنار این موارد می توان از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی برای سرکوب فعالیت سیستم ایمنی و کاهش تولید آنتی بادی های خطرناک استفاده کرد.
  • گاهی اوقات به زنان باردار ایمونوگلوبولین به صورت داخل وریدی داده می شود.
  • بیماران به طور دوره ای از داروهای حاوی ویتامین B استفاده می کنند.
  • برای سلامت عمومی، حفاظت از عروق و غشای سلولیداروهای آنتی اکسیدانی و همچنین داروهایی که حاوی مجموعه ای از اسیدهای چرب غیراشباع چندگانه هستند (Omacor، Mexicor) استفاده می شود.

روش های الکتروفورز تأثیر مفیدی بر وضعیت بیمار دارد. اگر در مورد سندرم فسفولیپید ثانویه صحبت می کنیم، کنترل بیماری اولیه مهم است. به عنوان مثال، بیماران مبتلا به واسکولیت و لوپوس باید درمان کافی برای این آسیب شناسی های خاص دریافت کنند. همچنین تشخیص به موقع بیماری های عفونی و انجام درمان مناسب تا زمان بهبودی کامل (در صورت امکان) مهم است.

پیش آگهی برای بیماران

اگر سندرم فسفولیپید به موقع تشخیص داده شد و بیمار کمک های لازم را دریافت کرد، پیش آگهی بسیار مطلوب است. متأسفانه رهایی از این بیماری برای همیشه غیرممکن است، اما با کمک داروها می توان تشدید آن را کنترل کرد و درمان پیشگیرانه ترومبوز را انجام داد. شرایطی که در آن بیماری با ترومبوسیتوپنی و فشار خون بالا همراه است خطرناک تلقی می شود.

در هر صورت، تمام بیمارانی که مبتلا به سندرم فسفولیپید هستند باید تحت نظر روماتولوژیست باشند. چه مدت پس از تکرار آزمایش، هر چند وقت یکبار نیاز به معاینه توسط سایر پزشکان دارید، چه داروهایی را باید مصرف کنید، چگونه وضعیت بدن خود را کنترل کنید - پزشک معالج همه اینها را به شما خواهد گفت.