تکنیک تغذیه تزریقی تغذیه تزریقی چیست؟ تغذیه تزریقی از طریق وریدهای محیطی

تغذیه مصنوعی امروزه یکی از انواع اساسی درمان برای بیماران در یک محیط بیمارستانی است. عملا هیچ حوزه ای از پزشکی وجود ندارد که در آن استفاده نشود. مرتبط ترین استفاده از تغذیه مصنوعی (یا حمایت تغذیه مصنوعی) برای بیماران جراحی، گوارش، سرطان، نفرولوژی و سالمندان است.

حمایت تغذیه ای- پیچیده اقدامات درمانیبا هدف شناسایی و اصلاح اختلالات در وضعیت تغذیه ای بدن با استفاده از روش های تغذیه درمانی (تغذیه داخلی و تزریقی). این فرآیند تامین مواد غذایی (مواد مغذی) بدن از طریق روش هایی غیر از مصرف منظم غذا است.

«عدم تأمین غذا از سوی پزشک باید به عنوان تصمیمی برای گرسنگی دادن به بیمار تلقی شود. تصمیمی که در بیشتر موارد توجیه آن دشوار است.»

حمایت تغذیه ای به موقع و کافی می تواند به میزان قابل توجهی از بروز عوارض عفونی و مرگ و میر بیماران بکاهد، کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد و توانبخشی آنها را تسریع بخشد.

زمانی که تمام (یا قسمت اصلی) نیازهای تغذیه ای بیمار به صورت مصنوعی یا جزئی تامین شود، در صورتی که وارد کردن مواد مغذی از راه های روده ای و تزریقی به تغذیه طبیعی (خوراکی) اضافه شود، حمایت تغذیه ای مصنوعی می تواند کامل باشد.

نشانه های حمایت تغذیه مصنوعی متفاوت است. به طور کلی می توان آنها را به عنوان هر بیماری توصیف کرد که در آن نیاز بیمار به مواد مغذی به طور طبیعی برآورده نمی شود. معمولا این بیماری ها هستند دستگاه گوارشجلوگیری از خوردن غذای کافی توسط بیمار همچنین، تغذیه مصنوعی ممکن است برای بیماران مبتلا به مشکلات متابولیک - هیپر متابولیسم و ​​کاتابولیسم شدید، از دست دادن زیاد مواد مغذی ضروری باشد.

قانون "کاهش 7 روزه یا 7 درصدی وزن بدن" به طور گسترده ای شناخته شده است. به این معنی که در مواردی که بیمار به مدت ۷ روز یا بیشتر قادر به خوردن غذای طبیعی نبوده و یا بیش از ۷ درصد وزن توصیه شده را کاهش داده است، باید تغذیه مصنوعی انجام شود.

ارزیابی اثربخشی حمایت تغذیه ای شامل شاخص های زیر است: پویایی پارامترهای وضعیت تغذیه. وضعیت تعادل نیتروژن؛ دوره بیماری زمینه ای، وضعیت زخم جراحی; پویایی کلی وضعیت بیمار، شدت و دوره اختلال عملکرد اندام.

دو شکل اصلی حمایت تغذیه ای مصنوعی وجود دارد: تغذیه روده ای (لوله ای) و تزریقی (داخل عروقی).

• ویژگی های متابولیسم انسان در طول روزه داری

  واکنش اولیهپاسخ بدن به توقف تامین مواد مغذی از خارج، استفاده از انبارهای گلیکوژن و گلیکوژن به عنوان منبع انرژی (گلیکوژنولیز) است. با این حال، ذخیره گلیکوژن در بدن معمولا زیاد نیست و در دو تا سه روز اول تخلیه می شود. در آینده، پروتئین های ساختاری بدن (گلوکونئوژنز) به ساده ترین و در دسترس ترین منبع انرژی تبدیل می شوند. در طول گلوکونئوژنز، بافت های وابسته به گلوکز تولید می کنند اجسام کتونی، که از طریق واکنش بازخورد، متابولیسم پایه را کند کرده و اکسیداسیون ذخایر لیپیدی به عنوان منبع انرژی آغاز می شود. به تدریج، بدن به حالت صرفه جویی در پروتئین تغییر می کند و گلوکونئوژنز تنها زمانی از سر می گیرد که ذخایر چربی به طور کامل تخلیه شود. بنابراین، اگر در روزهای اول ناشتا از دست دادن پروتئین 10-12 گرم در روز باشد، در هفته چهارم در غیاب استرس خارجی مشخص فقط 3-4 گرم است.

  در بیماران در شرایط بحرانی، ترشح قدرتمند هورمون های استرس - کاتکول آمین ها، گلوکاگون، وجود دارد که دارای اثر کاتابولیک مشخص هستند. در این حالت تولید مختل می شود یا پاسخ به هورمون های دارای اثر آنابولیک مانند هورمون رشد و انسولین مسدود می شود. همانطور که اغلب در شرایط بحرانی اتفاق می افتد، واکنش تطبیقی ​​با هدف از بین بردن پروتئین ها و فراهم کردن بسترهای بدن برای ساختن بافت های جدید و بهبود زخم ها از کنترل خارج شده و کاملاً مخرب می شود. کاتکولامینمی انتقال بدن به استفاده از چربی به عنوان منبع انرژی را کند می کند. در این حالت (با تب شدید، پلی تروما، سوختگی) می توان تا 300 گرم پروتئین ساختاری در روز سوزاند. این حالت اتوکانیبالیسم نامیده شد. مصرف انرژی 50-150 درصد افزایش می یابد. برای مدتی بدن می تواند نیاز خود به اسیدهای آمینه و انرژی را حفظ کند، اما ذخایر پروتئین محدود است و از دست دادن 3-4 کیلوگرم پروتئین ساختاری غیر قابل برگشت تلقی می شود.

  تفاوت اساسی بین سازگاری فیزیولوژیکی به گرسنگی و واکنش های تطبیقی ​​در شرایط پایانی این است که در حالت اول کاهش تطبیقی ​​در نیاز انرژی وجود دارد و در حالت دوم مصرف انرژی به طور قابل توجهی افزایش می یابد. بنابراین، در حالت های پس از پرخاشگری، باید از تعادل منفی نیتروژن اجتناب شود، زیرا کاهش پروتئین در نهایت منجر به مرگ می شود، که زمانی رخ می دهد که بیش از 30 درصد از کل نیتروژن بدن از بین برود.

  • دستگاه گوارش در هنگام روزه داری و بیماری حاد

    در بیماری های بحرانی، اغلب شرایطی ایجاد می شود که در آن جریان خون و اکسیژن رسانی کافی دستگاه گوارش مختل می شود. این منجر به آسیب به سلول های اپیتلیال روده با اختلال در عملکرد سد می شود. مشکلات بدتر می شوند اگر مدت زمان طولانیهیچ ماده مغذی در مجرای دستگاه گوارش (در طول روزه داری) وجود ندارد، زیرا سلول های غشای مخاطی تغذیه را تا حد زیادی مستقیماً از کیم دریافت می کنند.

    یکی از عوامل مهم آسیب رساندن به دستگاه گوارش هرگونه متمرکز شدن گردش خون است. با متمرکز شدن گردش خون، پرفیوژن روده و اندام های پارانشیمی کاهش می یابد. در شرایط بحرانی، این با استفاده مکرر از داروهای آدرنومتیک برای حفظ همودینامیک سیستمیک تشدید می شود. از نظر زمانی، ترمیم پرفیوژن طبیعی روده از ترمیم پرفیوژن حیاتی طبیعی عقب است. اندام های مهم. عدم وجود کیم در مجرای روده باعث اختلال در عرضه آنتی اکسیدان ها و پیش سازهای آنها به انتروسیت ها می شود و آسیب های خونرسانی مجدد را تشدید می کند. کبد به دلیل مکانیسم های خودتنظیمی، تا حدودی کمتر از کاهش جریان خون رنج می برد، اما پرفیوژن آن همچنان کاهش می یابد.

    در طول روزه داری، انتقال میکروبی ایجاد می شود، یعنی نفوذ میکروارگانیسم ها از مجرای دستگاه گوارش از طریق سد مخاطی به جریان خون یا لنفاوی. Escherihia coli، Enterococcus و باکتری های جنس Candida عمدتا در جابجایی نقش دارند. جابجایی میکروبی همیشه در مقادیر خاصی وجود دارد. باکتری هایی که به لایه زیر مخاطی نفوذ می کنند توسط ماکروفاژها دستگیر شده و به غدد لنفاوی سیستمیک منتقل می شوند. هنگامی که آنها وارد جریان خون می شوند، توسط سلول های کوپفر کبد گرفته شده و از بین می روند. تعادل پایدار به دلیل رشد کنترل نشده میکرو فلور روده و تغییر در ترکیب طبیعی آن (به عنوان مثال با ایجاد دیس بیوز)، اختلال در نفوذپذیری غشای مخاطی و اختلال در ایمنی موضعی روده مختل می شود. ثابت شده است که انتقال میکروبی در بیماران بدحال رخ می دهد. در حضور عوامل خطر (سوختگی و ترومای شدید، آنتی بیوتیک های سیستمیک وسیع الطیف، پانکراتیت، شوک هموراژیک، آسیب های خونرسانی مجدد، حذف غذاهای جامد و غیره) افزایش می یابد و اغلب علت ضایعات عفونی در بیماران بدحال است. در ایالات متحده، 10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار عفونت بیمارستانی می شوند. این 2 میلیون نفر، 580 هزار مرگ و هزینه درمان حدود 4.5 میلیارد دلار است.

    اختلالات عملکرد سد روده، که در آتروفی مخاطی و نفوذپذیری مختل بیان می شود، در بیماران بدحال بسیار زود ایجاد می شود و در روز چهارم روزه داری بروز می کند. بسیاری از مطالعات اثر مفید تغذیه زودهنگام روده ای (6 ساعت اول پس از پذیرش) را برای جلوگیری از آتروفی مخاط نشان داده اند.

    در غیاب تغذیه روده ای، نه تنها آتروفی مخاط روده رخ می دهد، بلکه آتروفی بافت لنفوئیدی به اصطلاح مرتبط با روده (GALT) نیز رخ می دهد. اینها لکه های پیر، غدد لنفاوی مزانتریک، لنفوسیت های اپیتلیال و غشای پایه هستند. حفظ تغذیه طبیعی از طریق روده به حفظ سیستم ایمنی کل بدن در حالت طبیعی کمک می کند.

• اصول حمایت تغذیه ای

  یکی از بنیانگذاران دکترین تغذیه مصنوعی، آروید رتلین (A. Wretlind)، اصول حمایت تغذیه ای را تدوین کرد:

  • به موقع بودن

    تغذیه مصنوعی باید در اسرع وقت حتی قبل از ایجاد اختلالات تغذیه ای شروع شود. شما نمی توانید منتظر توسعه سوء تغذیه پروتئین-انرژی باشید، زیرا پیشگیری از کاشکسی بسیار آسان تر از درمان است.

  • بهینه بودن.

    تغذیه مصنوعی باید تا تثبیت وضعیت تغذیه انجام شود.

  • کفایت.

    تغذیه باید انرژی مورد نیاز بدن را پوشش دهد و در ترکیب مواد مغذی متعادل باشد و نیاز بیمار به آنها را تامین کند.

• تغذیه روده ای

  تغذیه روده ای (EN) نوعی از تغذیه درمانی است که در آن مواد مغذی به صورت خوراکی یا از طریق لوله معده (روده) داده می شود.

  تغذیه روده ای نوعی تغذیه مصنوعی است و بنابراین از راه های طبیعی انجام نمی شود. برای انجام تغذیه روده ای، دسترسی به یک یا دیگر و همچنین دستگاه های خاصی برای تجویز مخلوط های تغذیه ای مورد نیاز است.

  برخی از نویسندگان تغذیه روده ای را تنها روش هایی در نظر می گیرند که بای پس می شوند حفره دهان. سایر موارد شامل تغذیه خوراکی با مخلوطی غیر از غذای معمولی است. در این مورد، دو گزینه اصلی وجود دارد: تغذیه از طریق لوله - وارد کردن مخلوط های روده ای به لوله یا استوما، و "جرعه جرعه دادن" (تغذیه جرعه) - تجویز خوراکی مخلوط ویژه برای تغذیه روده ای در جرعه های کوچک (معمولا از طریق لوله). ).

  • فواید تغذیه روده ای

    تغذیه روده ای دارای چندین مزیت نسبت به تغذیه تزریقی است:

    • تغذیه روده ای بیشتر فیزیولوژیکی است.
    • تغذیه روده ای مقرون به صرفه تر است.
    • تغذیه روده ای عملاً عوارض تهدید کننده زندگی ایجاد نمی کند و نیازی به عقیم سازی دقیق ندارد.
    • تغذیه روده ای به شما این امکان را می دهد که بسترهای لازم را به میزان بیشتری برای بدن فراهم کنید.
    • تغذیه روده ای از ایجاد فرآیندهای آتروفیک در دستگاه گوارش جلوگیری می کند.
  • نشانه های تغذیه روده ای

    نشانه‌های EN تقریباً همه موقعیت‌هایی هستند که در آن‌ها برای یک بیمار با دستگاه گوارش عملکردی غیرممکن است که نیازهای پروتئین و انرژی را به روش معمول خوراکی برآورده کند.

    روند جهانی استفاده از تغذیه روده ای در همه مواردی است که این امکان وجود دارد، البته فقط به این دلیل که هزینه آن به طور قابل توجهی کمتر از تغذیه تزریقی است و اثربخشی آن بیشتر است.

    برای اولین بار، نشانه هایی برای تغذیه روده ای به وضوح توسط A. Wretlind، A. Shenkin (1980) فرموله شد:

    • تغذیه روده ای زمانی نشان داده می شود که بیمار نمی تواند غذا بخورد (عدم هوشیاری، اختلالات بلع و غیره).
    • تغذیه روده ای زمانی نشان داده می شود که بیمار نباید غذا بخورد (پانکراتیت حاد، خونریزی گوارشی و غیره).
    • تغذیه روده ای زمانی نشان داده می شود که بیمار نمی خواهد غذا بخورد (بی اشتهایی عصبی، عفونت ها و غیره).
    • تغذیه روده ای زمانی نشان داده می شود که تغذیه طبیعی برای نیازها (آسیب، سوختگی، کاتابولیسم) کافی نباشد.

    با توجه به "دستورالعمل های سازماندهی تغذیه روده ای ..." وزارت بهداشت فدراسیون روسیه نشانه های nosological زیر را برای استفاده از تغذیه روده ای شناسایی می کند:

    • کمبود پروتئین-انرژی زمانی که اطمینان از دریافت کافی مواد مغذی از طریق مسیر طبیعی خوراکی غیرممکن باشد.
    • نئوپلاسم ها، به ویژه در سر، گردن و معده موضعی.
    • اختلالات سیستم عصبی مرکزی: حالات کما، سکته مغزی عروقی یا بیماری پارکینسون که در نتیجه اختلالات تغذیه ای ایجاد می شود.
    • پرتودرمانی و شیمی درمانی برای سرطان.
    • بیماری های دستگاه گوارش: بیماری کرون، سندرم سوء جذب، سندرم روده کوتاه، پانکراتیت مزمن، کولیت اولسراتیو، بیماری های کبدی و مجاری صفراوی.
    • تغذیه در دوران قبل و بعد از عمل
    • تروما، سوختگی، مسمومیت حاد.
    • عوارض دوره بعد از عمل (فیستول های گوارشی، سپسیس، نشت بخیه های آناستوموز).
    • بیماری های عفونی.
    • اختلالات روانی: بی اشتهایی عصبی، افسردگی شدید.
    • آسیب های پرتوی حاد و مزمن.
  • موارد منع مصرف تغذیه روده ای

    تغذیه روده ای تکنیکی است که به شدت در حال مطالعه و استفاده در گروه های متنوعی از بیماران است. کلیشه ها در مورد روزه اجباری در بیماران تحت عمل جراحی در دستگاه گوارش، در بیماران بلافاصله پس از بهبودی از شوک و حتی در بیماران مبتلا به پانکراتیت شکسته شده است. در نتیجه، هیچ اتفاق نظری در مورد منع مصرف مطلق برای تغذیه روده ای وجود ندارد.

    موارد منع مطلق تغذیه روده ای:

    • شوک بالینی مشخص.
    • ایسکمی روده.
    • انسداد کامل روده (ایلئوس).
    • امتناع بیمار یا سرپرست او از دادن تغذیه روده ای.
    • ادامه خونریزی گوارشی.

    موارد منع نسبی تغذیه روده ای:

    • انسداد جزئی روده.
    • اسهال غیرقابل درمان شدید.
    • فیستول خارجی روده کوچک با ترشح بیش از 500 میلی لیتر در روز.
    • پانکراتیت حاد و کیست پانکراس. با این حال، نشانه هایی وجود دارد که تغذیه روده ای حتی در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد با موقعیت لوله دیستال و استفاده از رژیم های غذایی عنصری امکان پذیر است، اگرچه در این مورد اتفاق نظر وجود ندارد.
    • یک منع مصرف نسبی نیز وجود حجم زیاد باقیمانده غذا (مدفوع) در روده ها (در اصل فلج روده) است.
  • توصیه های کلی برای تغذیه روده ای
    • تغذیه روده ای باید در اسرع وقت داده شود. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، تغذیه را از طریق لوله بینی معده ارائه دهید.
    • تغذیه روده ای باید با سرعت 30 میلی لیتر در ساعت شروع شود.
    • لازم است حجم باقیمانده 3 میلی لیتر بر کیلوگرم تعیین شود.
    • لازم است محتویات پروب هر 4 ساعت یکبار آسپیره شود و اگر حجم باقیمانده از 3 میلی لیتر در ساعت تجاوز نکند، به تدریج میزان تغذیه را تا رسیدن به مقدار محاسبه شده (25-35 کیلو کالری بر کیلوگرم در روز) افزایش دهید.
    • در مواردی که حجم باقیمانده بیش از 3 میلی لیتر بر کیلوگرم باشد، باید درمان با پروکینتیک تجویز شود.
    • اگر بعد از 24 تا 48 ساعت، به دلیل حجم زیاد باقیمانده، هنوز امکان تغذیه کافی بیمار وجود نداشته باشد، پروب باید در داخل بدن قرار داده شود. روده درازروش کور (آندوسکوپی یا تحت کنترل اشعه ایکس).
    • باید به پرستار ارائه دهنده تغذیه روده ای گفت که اگر نتواند آن را به درستی تامین کند، به این معنی است که اصلا نمی تواند مراقبت مناسبی از بیمار انجام دهد.
  • چه زمانی تغذیه روده ای را شروع کنیم

    ادبیات فواید تغذیه تزریقی "اوایل" را ذکر می کند. داده ها ارائه شده است که در بیماران با صدمات متعدد، تغذیه روده بلافاصله پس از تثبیت وضعیت، در 6 ساعت اول از پذیرش شروع شد. در مقایسه با گروه کنترل، هنگامی که تغذیه پس از 24 ساعت از بستری شروع شد، اختلال کمتری در نفوذپذیری دیواره روده و اختلالات چند اندام مشخص کمتر مشاهده شد.

    در بسیاری از مراکز احیا، تاکتیک های زیر اتخاذ شده است: تغذیه روده ای باید هر چه زودتر شروع شود - نه تنها به منظور جبران فوری هزینه های انرژی بیمار، بلکه به منظور جلوگیری از تغییرات در روده ها، که می تواند با تغذیه روده ای حاصل شود. با حجم نسبتاً کمی از غذای تجویز شده.

    مبانی نظری برای تغذیه زودرس روده ای.

    کمبود تغذیه روده ای منجر به:
    آتروفی غشای مخاطی.	در آزمایشات حیوانی ثابت شده است.
    استعمار بیش از حد روده کوچک.	تغذیه روده ای از این امر در آزمایش جلوگیری می کند.
    انتقال باکتری ها و اندوتوکسین ها به جریان خون پورتال.	افراد به دلیل سوختگی، ضربه و شرایط بحرانی، نفوذپذیری مخاط مخاطی دارند.

  • رژیم های تغذیه روده ای

    انتخاب رژیم غذایی با توجه به وضعیت بیمار، آسیب شناسی و توانایی های زمینه ای و همراه تعیین می شود. موسسه پزشکی. انتخاب روش، حجم و سرعت EN به صورت جداگانه برای هر بیمار تعیین می شود.

    حالت های زیر برای تغذیه روده ای موجود است:

    • منبع تغذیه با سرعت ثابت.

      تغذیه از طریق لوله معده با مخلوط های ایزوتونیک با سرعت 40-60 میلی لیتر در ساعت آغاز می شود. در صورت تحمل خوب، میزان تغذیه را می توان به میزان 25 میلی لیتر در ساعت هر 8 تا 12 ساعت افزایش داد تا زمانی که میزان مورد نظر به دست آید. هنگام تغذیه از طریق لوله ژژنوستومی، سرعت اولیه تجویز مخلوط باید 20 تا 30 میلی لیتر در ساعت باشد، به خصوص در فورا دوره بعد از عمل.

      در صورت تهوع، استفراغ، گرفتگی عضلات یا اسهال، کاهش سرعت تجویز یا غلظت محلول ضروری است. در این صورت باید از تغییرات همزمان در میزان تغذیه و غلظت مخلوط مواد مغذی اجتناب شود.

    • تغذیه چرخه ای

      مداوم مدیریت قطره ایبه تدریج به یک دوره شبانه 10-12 ساعته "فشرده" می شود. چنین تغذیه ای که برای بیمار مناسب است، می تواند از طریق لوله گاستروستومی ارائه شود.

    • تغذیه دوره ای یا جلسه ای

      جلسات تغذیه 4 تا 6 ساعته فقط در صورت عدم وجود سابقه اسهال، سندرم سوء جذب و اعمال جراحی در دستگاه گوارش انجام می شود.

    • تغذیه بولوس.

      این یک وعده غذایی معمولی را تقلید می کند، بنابراین عملکرد طبیعی تر دستگاه گوارش را تضمین می کند. فقط با دسترسی ترانس معده انجام می شود. این مخلوط به صورت قطره ای یا با سرنگ با سرعت حداکثر 240 میلی لیتر در 30 دقیقه 3-5 بار در روز تجویز می شود. بولوس اولیه نباید بیش از 100 میلی لیتر باشد. اگر به خوبی تحمل شود، حجم تزریق روزانه 50 میلی لیتر افزایش می یابد. اسهال بیشتر در طول تغذیه بولوس ایجاد می شود.

    • معمولاً اگر بیمار چندین روز تغذیه دریافت نکرده باشد، تجویز قطره ای مداوم مخلوط ها به تجویز دوره ای ارجحیت دارد. تغذیه مداوم 24 ساعته در مواردی که در حفظ عملکرد هضم و جذب شک و تردید وجود دارد بهتر است استفاده شود.
  • مخلوط های تغذیه ای روده ای

    انتخاب فرمول برای تغذیه روده ای به عوامل زیادی بستگی دارد: بیماری و وضعیت عمومی بیمار، وجود اختلالات دستگاه گوارش بیمار و رژیم غذایی مورد نیاز روده.

    • الزامات عمومی برای فرمول های روده ای
      • مخلوط روده ای باید چگالی انرژی کافی (حداقل 1 کیلو کالری در میلی لیتر) داشته باشد.
      • فرمول انترال باید بدون لاکتوز و گلوتن باشد.
      • مخلوط روده ای باید اسمولاریته پایینی داشته باشد (بیش از 300-340 mOsm/L).
      • مخلوط روده ای باید ویسکوزیته پایینی داشته باشد.
      • فرمول انترال نباید باعث تحریک بیش از حد حرکت روده شود.
      • فرمول روده ای باید حاوی اطلاعات کافی در مورد ترکیب و سازنده فرمول غذایی و همچنین نشانه هایی از وجود تغییرات ژنتیکی مواد مغذی (پروتئین ها) باشد.

    هیچ یک از مخلوط‌های EN کامل حاوی آب آزاد کافی برای تامین نیست نیاز روزانهبیمار در مایع نیاز روزانه به مایعات معمولاً 1 میلی لیتر در هر یک کیلو کالری تخمین زده می شود. اکثر فرمول های با ارزش انرژی 1 کیلو کالری در میلی لیتر حاوی تقریباً 75 درصد آب مورد نیاز هستند. بنابراین، در صورت عدم وجود نشانه هایی برای محدودیت مایعات، مقدار آب اضافی مصرف شده توسط بیمار باید تقریباً 25٪ از کل تغذیه باشد.

    در حال حاضر، مخلوط های تهیه شده از محصولات طبیعییا توصیه می شود برای غذای بچهبه دلیل عدم تعادل و ناکافی بودن آنها با نیازهای بیماران بزرگسال.

  • عوارض تغذیه روده ای

    پیشگیری از عوارض، رعایت دقیق قوانین تغذیه روده ای است.

    بروز بالای عوارض تغذیه روده ای یکی از عوامل محدود کننده اصلی آن است. کاربرد گستردهدر بیماران بدحال وجود عوارض منجر به قطع مکرر تغذیه روده می شود. دلایل کاملاً عینی برای چنین شیوع بالای عوارض تغذیه روده ای وجود دارد.

    • تغذیه روده ای در بیماران شدید با آسیب به تمام اندام ها و سیستم های بدن از جمله دستگاه گوارش انجام می شود.
    • تغذیه روده ای فقط برای آن دسته از بیمارانی که قبلاً به دلایل مختلف نسبت به تغذیه طبیعی عدم تحمل دارند لازم است.
    • تغذیه روده ای تغذیه طبیعی نیست، بلکه مخلوط های مصنوعی و مخصوص تهیه شده است.
    • طبقه بندی عوارض تغذیه روده ای

      انواع زیر از عوارض تغذیه روده ای متمایز می شود:

      • عوارض عفونی (پنومونی آسپیراسیون، سینوزیت، اوتیت، عفونت زخم در حین گاستوانتروستومی).
      • عوارض گوارشی (اسهال، یبوست، نفخ، نارسایی).
      • عوارض متابولیک (هیپرگلیسمی، آلکالوز متابولیک، هیپوکالمی، هیپوفسفاتمی).

      این طبقه بندی شامل عوارض مرتبط با تکنیک های تغذیه روده ای - استخراج خود، مهاجرت و انسداد لوله های تغذیه و لوله های تغذیه نمی شود. علاوه بر این، یک عارضه گوارشی مانند رگورژیتاسیون ممکن است با یک عارضه عفونی مانند پنومونی آسپیراسیون همزمان باشد. با متداول ترین و مهم ترین شروع می شود.

      ادبیات فراوانی عوارض مختلف را نشان می دهد. گسترش گسترده داده ها با این واقعیت توضیح داده می شود که هیچ یکنواختی وجود ندارد معیارهای تشخیصیبرای تعیین یک عارضه خاص و هیچ پروتکل یکسانی برای مدیریت عوارض وجود ندارد.

      • حجم باقیمانده بالا - 25٪ - 39٪.
      • یبوست - 15.7٪. با تغذیه طولانی مدت روده ای، بروز یبوست می تواند تا 59 درصد افزایش یابد.
      • اسهال - 14.7٪ - 21٪ (از 2 تا 68٪).
      • نفخ - 13.2٪ - 18.6٪.
      • استفراغ - 12.2٪ -17.8٪.
      • رگورژیتاسیون - 5.5٪.
      • پنومونی آسپیراسیون - 2٪. به گفته نویسندگان مختلف، فراوانی پنومونی آسپیراسیون از 1 تا 70 درصد نشان داده شده است.
  • درباره عقیمی در تغذیه روده ای

    یکی از مزایای تغذیه روده ای نسبت به تغذیه تزریقی این است که لزوماً استریل نیست. با این حال، باید به خاطر داشت که از یک سو، مخلوط های تغذیه روده محیطی ایده آل برای تکثیر میکروارگانیسم ها هستند و از سوی دیگر، در بخش های مراقبت های ویژه همه شرایط برای تهاجم باکتری ها وجود دارد. خطر هم با احتمال عفونت بیمار با میکروارگانیسم های مخلوط غذایی و هم مسمومیت توسط اندوتوکسین حاصل نشان داده می شود. باید در نظر گرفت که تغذیه روده ای همیشه با دور زدن سد باکتری کش دهان و حلق انجام می شود و به عنوان یک قاعده، مخلوط های روده ای پردازش نمی شوند. شیره معده، که خاصیت ضد باکتریایی مشخصی دارد. سایر عوامل همراه با ایجاد عفونت عبارتند از درمان ضد باکتریایی، سرکوب سیستم ایمنی، عوارض عفونی همزمان و غیره.

    توصیه های متداول برای جلوگیری از آلودگی باکتریایی استفاده از حداکثر 500 میلی لیتر از مخلوط آماده شده محلی است. و از آنها بیش از 8 ساعت استفاده نکنید (برای محلول های کارخانه استریل - 24 ساعت). در عمل، هیچ توصیه تجربی اثبات شده ای در ادبیات در مورد فراوانی جایگزینی پروب ها، کیسه ها و قطره چکان ها وجود ندارد. منطقی به نظر می رسد که برای IV و کیسه ها این حداقل هر 24 ساعت یک بار باشد.

• تغذیه تزریقی

  تغذیه تزریقی (PN) یک نوع خاص است درمان جایگزینکه در آن مواد مغذی به بدن وارد می‌شوند تا انرژی، هزینه‌های پلاستیکی و حفظ سطح طبیعی فرآیندهای متابولیک را حفظ کنند و با دور زدن دستگاه گوارش مستقیماً به محیط داخلی بدن (معمولاً در بستر عروقی) وارد شوند.

  ماهیت تغذیه تزریقی این است که تمام بسترهای لازم برای عملکرد طبیعی بدن را فراهم کند که در تنظیم پروتئین، کربوهیدرات، چربی، آب-الکترولیت، متابولیسم ویتامین و تعادل اسید و باز نقش دارند.

  • طبقه بندی تغذیه تزریقی
    • تغذیه کامل (کلی) تزریقی.

      تغذیه کامل (کلی) تزریقی کل حجم نیاز روزانه بدن به بسترهای پلاستیکی و انرژی و همچنین حفظ سطح مورد نیاز فرآیندهای متابولیک را تامین می کند.

    • تغذیه تزریقی ناقص (جزئی).

      تغذیه تزریقی ناقص (جزئی) کمکی است و با هدف جبران انتخابی کمبود آن موادی است که تامین یا جذب آنها از طریق روده تضمین نمی شود. تغذیه ناقص تزریقی در صورتی که همراه با لوله یا خوراکی مواد مغذی استفاده شود به عنوان تغذیه اضافی محسوب می شود.

    • تغذیه مصنوعی مخلوط

      تغذیه مصنوعی مختلط ترکیبی از تغذیه روده ای و تزریقی در مواردی است که هیچ کدام از آنها غالب نباشد.

  • اهداف اصلی تغذیه تزریقی
    • بازیابی و حفظ تعادل آب-الکترولیت و اسید-باز.
    • تامین انرژی و بسترهای پلاستیکی بدن.
    • تامین تمام ویتامین های مورد نیاز بدن، عناصر ماکرو و میکرو.
  • مفاهیم تغذیه تزریقی

    دو مفهوم اصلی PP توسعه یافته است.

    1. "مفهوم آمریکایی" - سیستم هایپرالیمانتاسیون طبق گفته S. Dudrick (1966) - شامل معرفی جداگانه محلول های کربوهیدرات با الکترولیت ها و منابع نیتروژن است.
    2. "مفهوم اروپایی" که توسط A. Wretlind (1957) ایجاد شد، شامل معرفی جداگانه بسترهای پلاستیکی، کربوهیدراتی و چربی است. نسخه بعدی آن مفهوم «سه در یک» است (Solason C, Joyeux H.; 1974) که طبق آن همه چیز اجزای لازممواد غذایی (اسیدهای آمینه، مونوساکاریدها، امولسیون های چربی، الکترولیت ها و ویتامین ها) قبل از تجویز در یک ظرف در شرایط آسپتیک مخلوط می شوند.

       در سال های اخیر، بسیاری از کشورها شروع به استفاده از تکنیک تغذیه تزریقی همه در یک کرده اند و از ظروف 3 لیتری برای مخلوط کردن همه مواد در یک کیسه پلاستیکی استفاده می کنند. اگر مخلوط کردن محلول‌های سه در یک غیرممکن است، تزریق لایه‌های پلاستیکی و پرانرژی باید به صورت موازی (ترجیحاً از طریق یک آداپتور V شکل) انجام شود.

       در سال های اخیر مخلوط های آماده ای از اسیدهای آمینه و امولسیون های چربی تولید شده است. از مزایای این روش به حداقل رساندن دستکاری ظروف حاوی مواد مغذی، کاهش آلودگی آنها و کاهش خطر هیپوگلیسمی و کمای هیپراسمولار غیر کتونی است. معایب: چسبیدن ذرات چربی و تشکیل گلبول های بزرگ که می تواند برای بیمار خطرناک باشد، مشکل انسداد کاتتر حل نشده است، مشخص نیست این مخلوط تا چه مدت می تواند با خیال راحت در یخچال نگهداری شود.

  • اصول اولیه تغذیه تزریقی
    • شروع به موقع تغذیه تزریقی.
    • زمان بهینه تغذیه تزریقی (تا زمان بازیابی وضعیت تغذیه طبیعی).
    • کفایت (تعادل) تغذیه تزریقی از نظر میزان مواد مغذی معرفی شده و میزان جذب آنها.
  • قوانین تغذیه تزریقی
    • مواد مغذی باید به شکلی مناسب برای نیازهای متابولیکی سلول ها تجویز شوند، یعنی مشابه ورود مواد مغذی به جریان خون پس از عبور از سد روده. بر این اساس: پروتئین ها به شکل اسیدهای آمینه، چربی ها - امولسیون های چربی، کربوهیدرات ها - مونوساکاریدها.
    • پایبندی دقیق به میزان مناسب معرفی بسترهای مغذی ضروری است.
    • بسترهای پلاستیکی و پرانرژی باید به طور همزمان معرفی شوند. حتما از تمام مواد مغذی ضروری استفاده کنید.
    • انفوزیون محلول‌های با اسمولار بالا (مخصوصاً آنهایی که بیش از mOsmol/L 900 دارند) فقط باید در وریدهای مرکزی.
    • ست های تزریق PN هر 24 ساعت یکبار تعویض می شود.
    • هنگام انجام یک PN کامل، گنجاندن کنسانتره گلوکز در مخلوط اجباری است.
    • مایع مورد نیاز برای یک بیمار پایدار 1 میلی لیتر بر کیلو کالری یا 30 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن است. در شرایط پاتولوژیک نیاز به آب افزایش می یابد.
  • موارد مصرف تغذیه تزریقی

    هنگام انجام تغذیه تزریقی، توجه به این نکته مهم است که در شرایط قطع یا محدودیت تامین مواد مغذی از طریق مسیرهای برون زا، مهمترین مکانیسم تطبیقی ​​مطرح می شود: مصرف ذخایر متحرک کربوهیدرات ها، چربی های بدن و ... تجزیه شدید پروتئین به اسیدهای آمینه با تبدیل بعدی آنها به کربوهیدرات. چنین فعالیت متابولیکی، اگرچه در ابتدا مصلحت است و برای اطمینان از فعالیت حیاتی طراحی شده است، اما متعاقباً تأثیر بسیار منفی بر روند تمام فرآیندهای زندگی دارد. بنابراین، توصیه می‌شود که نیازهای بدن را نه از طریق تجزیه بافت‌های خود، بلکه از طریق تامین برون‌زای مواد مغذی پوشش دهیم.

    معیار هدف اصلی برای استفاده از تغذیه تزریقی، تعادل منفی نیتروژن مشخص است که از طریق مسیر روده ای قابل اصلاح نیست. میانگین از دست دادن روزانه نیتروژن در بیماران مراقبت های ویژه بین 15 تا 32 گرم است که مربوط به از دست دادن 94-200 گرم پروتئین بافت یا 375-800 گرم بافت عضلانی است.

    نشانه های اصلی PN را می توان به چند گروه تقسیم کرد:

    • ناتوانی در مصرف غذای خوراکی یا روده ای به مدت حداقل 7 روز در یک بیمار پایدار، یا برای مدت کوتاهتر در یک بیمار مبتلا به سوء تغذیه (این گروه از نشانه ها معمولاً با اختلال عملکرد دستگاه گوارش همراه است).
    • هیپرمتابولیسم شدید یا کاهش قابل توجه پروتئین، زمانی که تغذیه روده ای به تنهایی با کمبود مواد مغذی مقابله نمی کند (یک مثال کلاسیک بیماری سوختگی است).
    • نیاز به حذف موقت هضم روده "حالت استراحت روده" (به عنوان مثال، زمانی که کولیت زخمی).
    • نشانه های تغذیه کامل تزریقی

      تغذیه کامل تزریقی در همه مواردی که مصرف غذا به طور طبیعی یا از طریق لوله غیرممکن است نشان داده می شود که با افزایش کاتابولیک و مهار فرآیندهای آنابولیک و همچنین تعادل منفی نیتروژن همراه است:

      • در دوره قبل از عمل در بیماران با علائم گرسنگی کامل یا جزئی در بیماری های دستگاه گوارش در موارد آسیب عملکردی یا ارگانیک به آن با اختلال در هضم و جذب.
      • در دوره پس از عمل پس از اعمال جراحی گسترده بر روی اندام های شکمی یا دوره پیچیده آن (نشت آناستوموز، فیستول، پریتونیت، سپسیس).
      • در دوره پس از ضربه (سوختگی شدید، صدمات متعدد).
      • با افزایش تجزیه پروتئین یا اختلال در سنتز آن (هیپرترمی، نارسایی کبد، کلیه و غیره).
      • در بیماران مراقبت های ویژه، زمانی که بیمار برای مدت طولانی به هوش نمی آید یا فعالیت دستگاه گوارش به شدت مختل می شود (آسیب به سیستم عصبی مرکزی، کزاز، مسمومیت حاد، حالت های کما و غیره).
      • در بیماری های عفونی(وبا، اسهال خونی).
      • برای بیماری های عصبی روانی در موارد بی اشتهایی، استفراغ، امتناع از غذا.
  • موارد منع مصرف تغذیه تزریقی
    • موارد منع مطلق PN
      • دوره شوک، هیپوولمی، اختلالات الکترولیتی.
      • امکان تغذیه مناسب روده ای و خوراکی.
      • واکنش های آلرژیک به اجزای تغذیه تزریقی.
      • امتناع بیمار (یا قیم او).
      • مواردی که PN پیش آگهی بیماری را بهبود نمی بخشد.

      در برخی از موقعیت های ذکر شده، عناصر PN را می توان در طول مراقبت های ویژه پیچیده بیماران استفاده کرد.

    • موارد منع مصرف داروهای خاص برای تغذیه تزریقی

      موارد منع مصرف داروهای خاص برای تغذیه تزریقی مشخص می شود تغییرات پاتولوژیکدر بدن، ناشی از بیماری های زمینه ای و همراه است.

      • در صورت نارسایی کبد یا کلیه، مخلوط اسیدهای آمینه و امولسیون چربی منع مصرف دارد.
      • با هیپرلیپیدمی، نفروز چربی، علائم آمبولی چربی پس از ضربه، حمله قلبی حادمیوکارد، ادم مغزی، دیابت قندیدر 6-5 روز اول دوره پس از احیا و در صورت نقض خواص انعقادی خون، امولسیون چربی ممنوع است.
      • در بیماران مبتلا به بیماری های آلرژیک باید احتیاط کرد.
  • ارائه تغذیه تزریقی
    • تکنولوژی تزریق

      روش اصلی تغذیه تزریقی، وارد کردن انرژی، بسترهای پلاستیکی و سایر مواد به بستر عروقی است: به داخل وریدهای محیطی. به وریدهای مرکزی؛ به داخل ورید نافی مجدد کانالیزه شده؛ از طریق شانت؛ داخل شریانی

      هنگام انجام تغذیه تزریقی، از پمپ های تزریق و تنظیم کننده های الکترونیکی قطره استفاده می شود. انفوزیون باید طی 24 ساعت با سرعت معین انجام شود، اما نه بیشتر از 30-40 قطره در دقیقه. در این سرعت تجویز، سیستم های آنزیمی با مواد حاوی نیتروژن اضافه بار وجود ندارد.

    • دسترسی داشته باشید

      در حال حاضر از گزینه های دسترسی زیر استفاده می شود:

      • از طریق ورید محیطی (با استفاده از کانولا یا کاتتر) معمولاً هنگام شروع تغذیه تزریقی تا 1 روز یا با PN اضافی استفاده می شود.
      • از طریق ورید مرکزی با استفاده از کاتترهای مرکزی موقت. در میان وریدهای مرکزی، اولویت به ورید ساب ترقوه داده می شود. وریدهای داخلی ژوگولار و فمورال که کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.
      • از طریق ورید مرکزی با استفاده از کاتترهای مرکزی ساکن.
      • از طریق دسترسی های عروقی جایگزین و دسترسی های خارج عروقی (به عنوان مثال، حفره صفاقی).
  • رژیم های تغذیه تزریقی
    • تجویز 24 ساعته مواد مغذی.
    • انفوزیون طولانی مدت (بیش از 18 تا 20 ساعت).
    • حالت چرخه ای (انفوزیون بیش از 8-12 ساعت).
  • آماده سازی برای تغذیه تزریقی
    • الزامات اساسی برای محصولات تغذیه تزریقی

      بر اساس اصول تغذیه تزریقی، محصولات تغذیه تزریقی باید چندین الزام اساسی را برآورده کنند:

      • اثر تغذیه ای داشته باشد، یعنی حاوی تمام مواد لازم برای بدن به مقدار کافی و به نسبت مناسب با یکدیگر باشد.
      • بدن را با مایعات پر کنید، زیرا بسیاری از شرایط با کم آبی بدن همراه است.
      • بسیار مطلوب است که محصولات مورد استفاده دارای اثر سم زدایی و تحریک کننده باشند.
      • مطلوب است که اثر جایگزین و ضد شوک داروهای مورد استفاده داشته باشد.
      • لازم است اطمینان حاصل شود که محصولات استفاده شده بی ضرر هستند.
      • یک جزء مهم سهولت استفاده است.
    • ویژگی های محصولات تغذیه تزریقی

      برای استفاده صحیح از محلول های غذایی برای تغذیه تزریقی، لازم است برخی از ویژگی های آنها ارزیابی شود:

      • اسمولاریته محلول ها برای تغذیه تزریقی.
      • ارزش انرژی محلول ها
      • محدودیت حداکثر انفوزیون، سرعت یا سرعت انفوزیون است.
      • هنگام برنامه ریزی تغذیه تزریقی، دوزهای مورد نیاز سوبستراهای انرژی، مواد معدنی و ویتامین ها بر اساس نیاز روزانه و سطح مصرف انرژی محاسبه می شود.
    • اجزای تغذیه تزریقی

      اجزای اصلی تغذیه تزریقی معمولاً به دو گروه تقسیم می‌شوند: اهداکنندگان انرژی (محلول‌های کربوهیدرات - مونوساکاریدها و الکل‌ها و امولسیون‌های چربی) و اهداکنندگان مواد پلاستیکی (محلول‌های اسید آمینه). محصولات تغذیه تزریقی از اجزای زیر تشکیل شده است:

      • کربوهیدرات ها و الکل ها منابع اصلی انرژی در طول تغذیه تزریقی هستند.
      • سوربیتول (20٪) و زایلیتول به عنوان منابع انرژی اضافی همراه با امولسیون های گلوکز و چربی استفاده می شوند.
      • چربی ها موثرترین سوبسترای انرژی هستند. آنها به شکل امولسیون چربی تجویز می شوند.
      • پروتئین ها مهمترین جزء برای ساخت بافت ها، خون، سنتز پروتئوهورمون ها و آنزیم ها هستند.
      • محلول های نمکی: ساده و پیچیده، برای عادی سازی تعادل آب-الکترولیت و اسید-باز معرفی شده اند.
      • ویتامین ها، ریز عناصر و هورمون های آنابولیک نیز در مجموعه تغذیه تزریقی گنجانده شده است.
    جزئیات بیشتر: گروه دارویی- وسیله ای برای تغذیه تزریقی.
  • ارزیابی وضعیت بیمار در صورت نیاز به تغذیه تزریقی

    هنگام انجام تغذیه تزریقی، باید ویژگی های فردی بیمار، ماهیت بیماری، متابولیسم و ​​همچنین نیازهای انرژی بدن را در نظر گرفت.

    • ارزیابی تغذیه و نظارت بر کفایت تغذیه تزریقی.

      هدف تعیین نوع و شدت سوء تغذیه و نیاز به حمایت تغذیه ای است.

      وضعیت تغذیه در سال های اخیر بر اساس تعیین وضعیت تغذیه ای یا تروفولوژیکی که به عنوان شاخص رشد و سلامت جسمی در نظر گرفته می شود، ارزیابی می شود. نارسایی تروفیک بر اساس تاریخچه، شاخص های جسم سنجی، آزمایشگاهی و بالینی-عملکردی ایجاد می شود.

      • شاخص‌های تن‌سنجی در دسترس‌ترین هستند و شامل اندازه‌گیری وزن بدن، دور شانه، ضخامت چین‌های پوست-چربی و محاسبه شاخص توده بدنی است.
      • تست های آزمایشگاهی.

        آلبومین سرم هنگامی که به زیر 35 گرم در لیتر کاهش یابد، تعداد عوارض 4 برابر، مرگ و میر 6 برابر افزایش می یابد.

        ترانسفرین سرم کاهش آن نشان دهنده تخلیه پروتئین احشایی است (هنجار 2 گرم در لیتر یا بیشتر است).

        دفع کراتینین، اوره، 3-متیل هیستیدین (3-MG) در ادرار. کاهش کراتینین و 3-MG دفع شده در ادرار نشان دهنده کمبود پروتئین عضلانی است. نسبت 3-MG/کراتینین منعکس کننده جهت فرآیندهای متابولیک به سمت آنابولیسم یا کاتابولیسم و ​​اثربخشی تغذیه تزریقی در اصلاح کمبود پروتئین است (دفع 4.2 میکرومولار 3-MG ادرار مربوط به تجزیه 1 گرم پروتئین عضلانی است).

        کنترل غلظت گلوکز در خون و ادرار: ظهور قند در ادرار و افزایش غلظت گلوکز در خون بیش از 2 گرم در لیتر نیاز به افزایش دوز انسولین ندارد که کاهش مقدار گلوکز تجویز شده

      • شاخص های بالینی و عملکردی: کاهش تورگ بافت، وجود ترک، ادم و غیره.
  • نظارت بر تغذیه تزریقی

    پارامترهای نظارت بر هموستاز در طول PN کامل در آمستردام در سال 1981 تعریف شد.

    نظارت بر وضعیت متابولیسم، وجود عوارض عفونی و کارایی تغذیه انجام می شود. شاخص هایی مانند دمای بدن، ضربان نبض، فشار شریانیو تعداد تنفس در بیماران روزانه تعیین می شود. تعیین پارامترهای آزمایشگاهی پایه در بیماران ناپایدار عمدتاً 1-3 بار در روز انجام می شود، با تغذیه در دوره قبل و بعد از عمل 1-3 بار در هفته، با PN طولانی مدت - 1 بار در هفته.

    اهمیت ویژه ای به شاخص های مشخص کننده کفایت تغذیه - پروتئین (نیتروژن اوره، آلبومین سرم و زمان پروترومبین)، کربوهیدرات (

    تغذیه تزریقی جایگزین تنها زمانی استفاده می شود که تغذیه روده ای غیرممکن باشد (فیستول روده با ترشح قابل توجه، سندرم روده کوتاه یا سوء جذب، انسداد روده و غیره).

    تغذیه تزریقی چندین برابر گرانتر از تغذیه روده ای است. هنگام انجام آن، رعایت دقیق استریلیت و سرعت معرفی مواد مورد نیاز است که با مشکلات فنی خاصی همراه است. تغذیه تزریقی عوارض زیادی ایجاد می کند. نشانه هایی وجود دارد که تغذیه تزریقی ممکن است ایمنی فرد را سرکوب کند.

    در هر صورت، با تغذیه کامل تزریقی، آتروفی روده رخ می دهد - آتروفی ناشی از عدم فعالیت. آتروفی مخاط منجر به زخم آن می شود، آتروفی غدد ترشح کننده منجر به کمبود آنزیم بعدی، رکود صفرا، رشد کنترل نشده و تغییر در ترکیب میکرو فلور روده و آتروفی بافت لنفاوی مرتبط با روده می شود.

    تغذیه روده ای بیشتر فیزیولوژیکی است. نیازی به عقیمی ندارد. مخلوط تغذیه روده ای حاوی تمام اجزای لازم است. محاسبه نیاز به تغذیه روده ای و روش اجرای آن بسیار ساده تر از تغذیه تزریقی است. تغذیه روده ای به شما این امکان را می دهد که دستگاه گوارش طبیعی خود را حفظ کنید وضعیت فیزیولوژیکیو از بسیاری از عوارضی که در بیماران بدحال رخ می دهد جلوگیری می کند. تغذیه روده ای منجر به بهبود گردش خون در روده می شود و باعث بهبود طبیعی آناستوموزها پس از جراحی روده می شود. بنابراین، در صورت امکان، انتخاب حمایت غذایی باید به نفع تغذیه روده ای باشد.

تغذیه تزریقی عبارت است از تجویز مستقیم مواد مغذی به سیستم وریدی. مخلوط ها را می توان هم به وریدهای محیطی بازو و هم به وریدهای مرکزی - ساب ترقوه، ژوگولار داخلی یا ورید اجوف تزریق کرد. این که مخلوط ها به صورت محیطی یا مرکزی تجویز شوند به میزان کالری مورد نیاز و مدت زمان تغذیه تزریقی بستگی دارد. محلول‌های پرکالری غلیظ کربوهیدرات‌ها و اسیدهای آمینه هیپرتونیک هستند و نمی‌توان آنها را از طریق وریدهای محیطی تجویز کرد، زیرا به دلیل قطر کم عروق و سرعت نسبتاً پایین جریان خون، می‌توانند باعث التهاب دیواره‌های عروق و ترومبوفلبیت شوند. . در وریدهای بزرگ، محلول های هیپرتونیک به سرعت رقیق می شوند سرعت بالاجریان خون، که خطر التهاب و ترومبوز را کاهش می دهد. تغذیه تزریقی هر دو نوع را می توان با تغذیه روده ای ترکیب کرد.

نشانه ها

تغذیه تزریقی برای بیماران مبتلا به اختلالات گوارشی و جذب شدید اندیکاسیون دارد.

تغذیه کامل تزریقی از طریق وریدهای مرکزی

معرفی

تغذیه تزریقی - رویه پیچیدهکه فقط باید توسط یک تیم پزشکی مجرب - احیاگر، درمانگر، متخصص تغذیه، داروساز، پرستار - طبق پروتکل تعیین شده انجام شود.

نصب کاتتر ورید مرکزی

برای تغذیه کوتاه مدت تزریقی، یک کاتتر در ورید ساب کلاوین یا ژوگولار داخلی قرار داده می شود. نصب باید توسط یک پزشک مجرب طبق پروتکل استاندارد انجام شود.

برای تغذیه طولانی مدت تزریقی (بیش از 1 ماه)، از کاتترهای نرم Hickman، Groshong و Broviak استفاده می شود. اینها کاتترهای سیلیکونی تک یا دو کاناله تونلی هستند که مجهز به پلاگ های پیچی هستند و به صورت زیر جلدی با کاف داکرونون محکم می شوند. آنها باید توسط یک پزشک مجرب و تحت کنترل فلوروسکوپی نصب شوند.

عوارض مکانیکی کاتتریزاسیون ورید مرکزی

شما باید برای عوارض ذکر شده در زیر آماده باشید و بر اساس آن با آنها مقابله کنید.

1. پنوموتوراکس.
2. همو، هیدرو و شیلوتوراکس.
3. افیوژن پریکارد با تامپوناد قلبی.
4. سوراخ شدن تصادفی شریان.
5. آسیب به شبکه بازویی.
6. آمبولی ناشی از قطعات کاتتر.
7. آمبولی هوا
8. ترومبوز ورید یا ترومبوفلبیت.

مراقبت از کاتتر

تغذیه تزریقی خطر عوارض عفونی را افزایش می دهد. عوامل مستعد کننده عبارتند از خستگی، نقص ایمنی، درمان با گلوکوکورتیکوئیدها یا شیمی درمانی، عفونت های همزمان، استفاده از آنتی بیوتیک های طیف گسترده و همچنین وجود جسم خارجی(کاتتر) در سیستم عروقی. عفونت‌ها می‌توانند هنگام ورود میکرو فلور پوست به کاتتر، آلودگی مخلوط‌های تغذیه‌ای یا پروب‌ها یا به دلیل نفوذ باکتری‌ها به جریان خون از سایر نقاط عفونت رخ دهند. در بیشتر موارد، عفونت کاتترها توسط عوامل بیماری زا از ضایعات سطحی مانند تراکئوستومی یا زخم های شکمی ایجاد می شود.

هنگام نصب کاتتر و مراقبت از آن، لازم است قوانین آسپسیس را به دقت رعایت کنید.

نیازهای انرژی

رژیم های تغذیه مصنوعی معمولاً بر اساس ارزیابی نیازهای انرژی محاسبه می شوند. فرض بر این بود که در بیماران مبتلا به ترومای شدید یا سپسیس این نیازها به طور قابل توجهی بیشتر است زیرا میزان متابولیسم پایه آنها افزایش یافته است. با این حال، اندازه گیری مستقیم مصرف انرژی افزایش قابل توجهی در سطح متابولیسم در چنین بیمارانی نشان نداد. در عین حال، محتوای کالری اضافی غذا می تواند عوارضی مانند هپاتومگالی و نفوذ چربی به کبد با اختلال عملکرد کبد را ایجاد کند. نارسایی تنفسی ناشی از تشکیل بیش از حد دی اکسید کربن در طی لیپوژنز. هیپرگلیسمی و دیورز اسمزی به دلیل اختلال در تحمل گلوکز.

1. انرژی مورد نیاز بیمار به عوامل مختلفی از جمله سن، جنسیت، قد و میزان افزایش کاتابولیسم بستگی دارد. میزان متابولیسم پایه با استفاده از کالریمتری غیرمستقیم، اندازه گیری سطح تولید دی اکسید کربن و جذب اکسیژن تعیین می شود. اگر کالری سنجی غیرمستقیم امکان پذیر نباشد، نرخ متابولیسم پایه را می توان با استفاده از معادلات هریس-بندیکت محاسبه کرد.
2. معادله هریس-بندیکت تخمین نسبتاً دقیق ارزش متابولیسم پایه را ممکن می‌سازد، اگرچه با قد و وزن کم یا مصرف انرژی کم، نتایج معمولاً تا حدودی بیش از حد برآورد می‌شوند (B - وزن بر حسب کیلوگرم، P - قد بر حسب سانتی‌متر). شوهران نرخ متابولیسم پایه = 66 + (13.7 x B) + (5 x P) - (6.8 x x سن). زنان. نرخ متابولیسم پایه = 655 + (9.6 x B) + (1.8 x P) - - (4.7 x سن).
3. طبق اکثر مطالعات، میزان متابولیسم پایه در سپسیس، تروما، یا در بیماران بدحال که نیاز به تهویه مکانیکی دارند باید 12 تا 40 درصد افزایش یابد. با تغذیه تزریقی، این مقدار باید 15 درصد دیگر افزایش یابد تا انرژی لازم برای جذب مواد مغذی ورودی در نظر گرفته شود.
4. بنابراین، هنگام محاسبه نیازهای انرژی یک بیمار بدون سپسیس و تروما، میزان متابولیسم پایه باید 15٪ افزایش یابد. اگر بیمار تحت تهویه مکانیکی باشد. میزان متابولیسم پایه باید 20-25٪ افزایش یابد و اگر متابولیسم پایه بیمار به دلیل سپسیس یا آسیب افزایش یابد، 30-40٪.

نیاز به پروتئین و نیتروژن

یک فرد سالم به ازای هر 1 کیلوگرم به 0.8 گرم در روز پروتئین نیاز دارد وزن ایده آل. در صورت بیماری، نیاز به پروتئین می تواند تا 2.5 گرم در کیلوگرم افزایش یابد. برای جبران از دست دادن پروتئین در طول بیماری یا افزایش آنابولیسم، مصرف پروتئین معمولاً به 1.2-1.5 گرم در کیلوگرم افزایش می یابد.

رابطه بین کالری غیر پروتئینی و سطح نیتروژن پروتئین نیز می تواند برای تخمین نیاز پروتئین مورد استفاده قرار گیرد. نسبت های زیر اغلب استفاده می شود: 250-300 کیلو کالری در هر 1 گرم نیتروژن پروتئین، و در صورت بیماری، به منظور افزایش آنابولیسم - 100-150 کیلو کالری در هر 1 گرم نیتروژن. در این حالت فرض بر این است که محتوای کالری غذا باید به اندازه کافی باشد تا بتوان از پروتئین برای حفظ و ترمیم بافت ها استفاده کرد، به عبارت دیگر برای جذب 1 گرم نیتروژن پروتئینی 100-150 کیلو کالری لازم است.

اسیدهای آمینه در طول تغذیه تزریقی عمدتاً به عنوان مواد ساختمانی برای فرآیندهای آنابولیک عمل می کنند و نه به عنوان منبع انرژی. استثنا بیماران سوختگی یا سندرم سپتیک هستند که چربی ها و گلوکز را به خوبی هضم نمی کنند، بنابراین مجبور به استفاده از اسیدهای آمینه و چگونگی مصالح ساختمانیو به عنوان منبع انرژی محلول های اسید آمینه با افزایش غلظت آمینو اسیدهای شاخه دار (لوسین، ایزولوسین و والین) در هنگام افزایش کاتابولیسم، به عنوان مثال در سپسیس و تروما، بهتر جذب می شوند. بر اساس برخی مطالعات، هنگام استفاده از چنین محلول هایی، تعادل نیتروژن سریعتر بهبود می یابد، تعداد لنفوسیت ها سریعتر به حالت عادی بازگشته و کمتر مشاهده می شود. عکس العمل های آلرژیتیکنوع کند از آنجایی که اثر مثبت آمینو اسیدهای شاخه دار با افزایش کاتابولیسم رخ می دهد، نباید در همه موارد پشت سر هم از آنها استفاده کرد.

منابع مغذی

مصرف متعادل روزانه هر 7 جزء غذایی (کربوهیدرات ها، چربی ها، پروتئین ها، الکترولیت ها، ویتامین ها، عناصر ریز و آب) مورد نیاز است که باید روزانه تحت نظر پزشک باشد. علاوه بر افزایش تولید دی اکسید کربن، که در نتیجه ضریب تنفسی به مقدار بیش از 1 افزایش می یابد، مصرف اکسیژن نیز افزایش می یابد، زیرا سنتز چربی ها به انرژی نیاز دارد. بنابراین، زمانی که اختلالات تنفسیپذیرش مقدار زیادگلوکز ممکن است به یک بار متابولیک بیش از حد تبدیل شود و منجر به احتباس دی اکسید کربن شود. استفاده از گلوکز و چربی به جای مقادیر مساوی گلوکز به تنهایی، خطر اضافه بار تنفسی را در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد ریه کاهش می دهد. در سپسیس، استفاده از گلوکز به دلیل مقاومت به انسولین مختل می شود، بنابراین چربی ها به عنوان منبع انرژی ارجح هستند و کربوهیدرات ها نباید بیش از نیمی از میزان متابولیسم پایه را تشکیل دهند.

مکمل

محلول اولیه برای تغذیه تزریقی حاوی الکترولیت، عناصر کمیاب و ویتامین ها نیست. الکترولیت ها با در نظر گرفتن نیازهای فردی بیمار به منظور جلوگیری از اختلالات آب و الکترولیت به مخلوط اضافه می شوند.

الکترولیت ها

سدیم- کاتیون اصلی مایع خارج سلولی، باید به مقدار کافی برای حفظ غلظت آن و جبران تلفات مشاهده شده تامین شود. مقدار مورد نیازسدیم با در نظر گرفتن حجم مایع خارج سلولی و غلظت سدیم سرم تعیین می شود. برای هیپوناترمی، مصرف سدیم باید با محدودیت مایع افزایش یابد (مثلاً فرمول mEq/L 75-120)، و برای هیپرناترمی یا افزایش حجم مایع خارج سلولی، مصرف سدیم باید کاهش یابد (مثلاً 30 میلی مول در لیتر). سدیم به شکل کلرید، فسفات، استات یا بی کربنات تجویز می شود.

کلرید- آنیون خارج سلولی اصلی که به شکل نمک های سدیم و پتاسیم معرفی می شود. کلرید اضافی می تواند باعث اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک شود.

استاتدر بدن به بی کربنات تبدیل می شود. برای جلوگیری از ایجاد اسیدوز در محلول های تغذیه تزریقی به مقدار 50-120 میلی اکی والان در روز گنجانده شده است.

پتاسیم- کاتیون اصلی درون سلولی. هنگامی که آنابولیسم فعال می شود، نیاز به پتاسیم افزایش می یابد. هیپوکالمی با تغذیه تزریقی شایع است. پتاسیم در طی دیورز اسمزی به دلیل هیپرگلیسمی ناشی از تغذیه تزریقی از دست می رود. افزایش غلظت انسولین پلاسما در طی تغذیه تزریقی منجر به فعال شدن Na + ,K + -ATPase می شود و منجر به حرکت یون های K از مایع خارج سلولی به داخل سلول ها می شود. استفاده از محرک های بتا آدرنرژیک، وازوپرسورها و عوامل اینوتروپیک نیز باعث افزایش فعالیت Na + ,K + -ATPase می شود و می تواند منجر به هیپوکالمی شدید شود.

کمبود منیزیممی توان با الکلیسم، سندرم سوء جذب، خستگی، بیماری های غدد پاراتیروئید، و همچنین با افزایش دفع منیزیم در ادرار هنگام مصرف آمینوگلیکوزیدها مشاهده کرد. منیزیم تامین شده از طریق تغذیه تزریقی برای سنتز بافت ماهیچه ای جدید استفاده می شود و در استخوان ها ذخیره می شود. از آنجایی که منیزیم از طریق ادرار دفع می شود، هنگام محاسبه مقدار آن در مخلوط غذایی، باید به وضعیت کلیه ها توجه ویژه ای شود. با هیپومنیزیمی متوسط ​​(1.2-1.3 meq/l)، مقدار منیزیم باید 2.5-5 meq باشد (1-2 میلی لیتر محلول سولفات منیزیم 50 درصد برای هر لیتر تغذیه تزریقی). در صورت کمبود شدید منیزیم، تجویز اضافی آن به صورت داخل وریدی ضروری است.

فسفات هابخشی از اسیدهای نوکلئیک، فسفوپروتئین ها، لیپیدها هستند، برای سنتز ترکیبات پرانرژی و 2،3-DPG در گلبول های قرمز و همچنین برای حفظ متابولیسم بافت استخوان ضروری هستند. خستگی در بیماری های جدیو شروع مجدد تغذیه پس از ناشتا ممکن است با هیپوفسفاتمی و کاهش کلی ذخایر فسفات در بدن همراه باشد. افزایش کاتابولیسم در طی سپسیس و ضربه منجر به تجزیه عضلانی و تخلیه ذخایر فسفات داخل سلولی می شود. تغذیه تزریقی ممکن است هیپوفسفاتمی را تشدید کند، زیرا تجویز گلوکز منجر به انتقال فسفات از فضای خارج سلولی به سلول‌ها می‌شود، همانطور که در مورد پتاسیم وجود دارد.

فسفات ها باید روزانه در فرمول تغذیه تزریقی گنجانده شوند. دوز اولیه برای سپسیس و تروما باید 30-15 میلی مول در روز باشد. بسته به غلظت پتاسیم در سرم، فسفات ها به شکل نمک های سدیم یا پتاسیم تجویز می شوند.

کلسیممانند منیزیم، باید روزانه در ترکیب قرار گیرد. افزایش کاتابولیسم (مثلاً در سپسیس یا تروما) ممکن است با افزایش دفع کلسیم همراه باشد. حرکت کلسیم از استخوان ها منجر به کاهش مقدار کل آن در بدن می شود. کمبود کلسیم با کمبود ویتامین D نیز رخ می دهد.از آنجایی که منیزیم برای ترشح و عمل PTH ضروری است، هیپومنیزیمی می تواند منجر به هیپوکلسمی شود. تقریباً 60-50 درصد کلسیم سرم به آلبومین متصل است، بنابراین سطح کلسیم پلاسما ممکن است در هیپوآلبومینمی پایین باشد. برای تخمین صحیح سطح کلسیم سرم در هیپوآلبومینمی می توان از فرمول زیر استفاده کرد:

کلسیم سرم + (4.0 - آلبومین سرم، گرم٪) x 0.8 = = سطح کلسیم اصلاح شده. اگر حتی پس از اصلاح، سطح کلسیم خیلی کم باشد، کلسیم با دوز 5 میلی اکی والان در هر لیتر مخلوط تزریقی به شکل گلوکونات یا گلوکوهپتانات تجویز می شود.

بافرها. اکسیداسیون اسیدهای آمینه دارای بار مثبت و حاوی گوگرد با تشکیل یون هیدروژن همراه است. اگر سطح بی کربنات سرم یا ظرفیت جذب کل دی اکسید کربن کمتر از mEq/L 20 باشد، استات سدیم با دوز 25-30 mEq/L به فرمول اضافه می شود. استات در کبد به بی کربنات تجزیه می شود. در صورت اختلال در عملکرد کبد، از بی کربنات سدیم (25-50 mEq/L) برای اصلاح اسیدوز متابولیک استفاده می شود.

ویتامین ها

فرمول تغذیه تزریقی باید شامل اشکال محلول در آب روزانه ویتامین A، D و E، ویتامین C، ویتامین B (از جمله B 12)، بیوتین و اسید فولیک در دوزهای بیش از نیاز روزانه توصیه شده باشد. ویتامین K به طور جداگانه، هفته ای یکبار، به صورت عضلانی با دوز 25-10 میلی گرم (به استثنای بیمارانی که داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند) تجویز می شود. برای بیماران دیالیزی، اسید فولیک (1 میلی گرم در 100 میلی لیتر) به مخلوط اضافه می شود، زیرا در طول دیالیز شسته می شود.

ریز عناصر

کروم، منگنز، مس، سلنیوم و روی نیز باید در رژیم غذایی روزانه (3-5 میلی لیتر) گنجانده شود. برخی از نویسندگان توصیه می کنند که هر 3 تا 4 هفته یک دوز پلاسمای منجمد تازه تجویز شود تا بدن بیمار با عوامل کوفاکتور ناشناخته در حال حاضر فراهم شود.

هپارین

نشان داده شده است که هپارین با دوز 1000 واحد در هر 1 لیتر مخلوط تغذیه ای، باز بودن وریدها و کاتترها را بهبود می بخشد.

آلبوم

در کمبود شدید پروتئین (آلبومین سرم< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

انسولین

انسولین کوتاه اثر به شکل کریستالی معمولاً فقط در موارد هیپرگلیسمی مداوم یا گلیکوزوری به فرمول غذایی اضافه می شود. در شرایط عادی نیازی به آن نیست.

شروع، اصلاح و قطع تغذیه تزریقی

• تغذیه باید به تدریج و با در نظر گرفتن تحمل گلوکز و نیازهای فردی بیمار شروع شود. در روز اول، 1000 میلی لیتر از مخلوط، در روز دوم - 2000 میلی لیتر، و در روز سوم - 3000 میلی لیتر یا بیشتر تجویز می شود.
• توصیه می شود تغذیه تزریقی را به تدریج قطع کنید و حجم مخلوط مصرفی را در طی 48 ساعت کاهش دهید.همچنین می توانید میزان مصرف را به 50 میلی لیتر در ساعت کاهش دهید و پس از 30-60 دقیقه به طور کامل مصرف مخلوط را متوقف کنید. در موارد نادر، هیپوگلیسمی ممکن است.
• مخلوط های مواد مغذی معمولاً به طور مداوم و با همان سرعت تجویز می شوند. اگر به دلایلی میزان مصرف کاهش یافته باشد، نباید آن را بیش از حد افزایش داد، زیرا می تواند باعث گلوکوزوری و دیورز اسمزی شود. به طور معمول، میزان تجویز 10-20٪ افزایش می یابد.

نظارت بر بیمار در تغذیه تزریقی

• تخمین مقدار مایع تزریق شده و آزاد شده
• اندازه گیری وزن و قد اولیه هر روز در ساعت معینی بیمار را وزن کنید.
• تعیین شاخص های فیزیولوژیکی پایه هر 4 ساعت یکبار انجام می شود و در صورتی که درجه حرارت بالای 38 درجه سانتیگراد باشد باید به پزشک اطلاع دهید.
• تحقیقات آزمایشگاهی. دفع اولیه کراتینین و نیتروژن اوره، پارامترهای بیوشیمیایی خون، سطح سرمی الکترولیت ها، ترانسفرین، تری گلیسیریدها را تعیین کنید. تحلیل کلیخون با تعیین فرمول لکوسیت و تعداد پلاکت. پس از شروع تغذیه تزریقی، کنسانتره الکترولیت سرم و فسفر باید دو بار در روز تعیین شود تا زمانی که سطوح سازگار با نیاز روزانه به دست آید. سطح گلوکز پلاسما هر 4 تا 6 ساعت اندازه گیری می شود و سطح کلسیم، منیزیم، کراتینین سرم و BUN یک بار در روز اندازه گیری می شود. پس از تثبیت با تغذیه تزریقی، سطح الکترولیت ها، کراتینین و BUN را می توان یک روز در میان، و کلسیم و منیزیم - 2 بار در هفته اندازه گیری کرد. یک بار در هفته، فعالیت ALT، AST و آلکالین فسفاتاز و همچنین سطح بیلی روبین برای تشخیص زودهنگام دژنراسیون احتمالی کبد چرب تعیین می شود. برای ارزیابی کیفیت تغذیه تزریقی، هفتگی را تعیین کنید تعداد کلسطح لنفوسیت ها، آلبومین سرم و ترانسفرین. بهترین معیارشاخص تعادل نیتروژن، که توسط سطح دفع روزانه اوره و کراتینین تعیین می شود، نشان می دهد که تغذیه تزریقی نیازهای بیمار را برآورده می کند. با تجویز روزانه چربی اضافی، لازم است سطح تری گلیسیرید سرم یک بار در روز به مدت چند روز اندازه گیری شود تا از بار بیش از حد بدن بیمار با چربی جلوگیری شود. با تغذیه مداوم تزریقی، سطح تری گلیسیرید را می توان یک بار در هفته اندازه گیری کرد.

عوارض تغذیه تزریقی

هایپرگلیسمی. خطر هیپرگلیسمی و گلیکوزوری در بیماران مبتلا به دیابت قندی آشکار یا پنهان، بیماری کبد، پانکراتیت حاد یا مزمن افزایش می یابد. چنین بیمارانی ممکن است دچار کم آبی و کمای هیپراسمولار شوند. تجویز آهسته فرمول در مراحل اولیه تغذیه تزریقی و اندازه گیری مکرر سطح گلوکز سرم می تواند خطر این عارضه را کاهش دهد.

هیپوگلیسمی. ممکن است با قطع سریع تغذیه تزریقی رخ دهد. محلول گلوکز 10 درصد به صورت داخل وریدی تجویز می شود.

هیپو و هیپرکالمی، هیپو و هیپرکلسمی، هیپو و هیپرمنیزیمی. هیپو و هیپر فسفاتمیتجویز کافی الکترولیت ها و اندازه گیری منظم غلظت سرمی می تواند به پیشگیری از این عوارض کمک کند.

آزوتمی. مخلوط هایی با محتوای نیتروژن بالا ممکن است باعث افزایش مقدار BUN شوند. مهم است که از کم آبی بدن و نارسایی حاد کلیوی قبل از کلیه اجتناب کنید.

کمبود حاد تیامیناگر محلول تغذیه تزریقی حاوی ویتامین نباشد، ممکن است با الکلیسم، سپسیس یا تروما رخ دهد. کمبود حاد تیامین با اسیدوز لاکتیک شدید آشکار می شود که با تجویز بی کربنات اصلاح نمی شود، نارسایی قلبی با برون ده قلبی بالا، گیجی و افت فشار خون شریانی. اسیدوز لاکتیک را می توان تنها با تجویز داخل وریدی تیامین از بین برد.

عوارض جانبی امولسیون چربی. به تعویق افتاد اثرات جانبیامولسیون های چربی، به ویژه اگر دوز آنها از 2.5 گرم در کیلوگرم در روز بیشتر شود، منجر به تجمع چربی در ریه ها می شود که منجر به کاهش ظرفیت انتشار آنها و در کبد می شود که منجر به اختلال در تشکیل صفرا می شود. تزریق چربی در مقادیر بیش از 4 گرم در کیلوگرم در روز می تواند باعث خونریزی (سندرم اضافه بار چربی) شود. با کاهش میزان چربی تزریقی، ترومبوسیتوپنی، اختلالات تجمع پلاکتی و خونریزی از بین می رود.

مخلوط های کربوهیدرات بالا ممکن است باعث شود کبد چرب. گلوکز موجود در چنین مخلوط هایی در سلول های کبدی به چربی تبدیل می شود و در پارانشیم کبد رسوب می کند. دژنراسیون کبد چرب با زردی کلستاتیک، افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز و سطح بیلی روبین سرم همراه است. فرمول‌های حاوی چربی‌ها یا مخلوط کربوهیدرات-چربی مخلوط به ندرت باعث ایجاد چنین عوارضی می‌شوند.

کوله سیستیت حسابی و غیر حسابیتقریباً در 45٪ از بیمارانی که تغذیه طولانی مدت تزریقی دارند، ایجاد می شود. رشد آنها با اختلال در حرکت مجاری صفراوی، رکود صفرا و تشکیل مجاری صفراوی و سنگ تسهیل می شود. این عوارض در بیماران مبتلا به بدخیمی های خونی بیشتر دیده می شود.

کمبود تورین. تورین در فرمول های تغذیه تزریقی گنجانده نشده است. این یک اسید آمینه ضروری نیست، اما با تغذیه طولانی مدت تزریقی سطح آن در کودکان و بزرگسالان ممکن است کاهش یابد. کمبود تورین باعث اختلال در عملکرد شبکیه می شود. برای جلوگیری از این امر، تورین را به مخلوط غذایی اضافه کنید.

کمبود کارنیتین. نیاز به کارنیتین با آسیب بیشتر می شود. برای اکسیداسیون اسیدهای چرب در عضلات اسکلتی و میوکارد ضروری است. با کمبود کارنیتین، هیپربیلی روبینمی، ضعف عضلانی عمومی و هیپوگلیسمی واکنشی ایجاد می شود. نظارت بر سطح کارنیتین در گلبول های قرمز و سرم ضروری است.

کمبود بیوتینممکن است با تغذیه وریدی طولانی مدت ایجاد شود. با ریزش مو، درماتیت خارش دار، رنگ پریدگی مومی شکل پوست، خواب آلودگی، افسردگی و کم خونی مشخص می شود.

کمبود سلنیوممنجر به کاردیومیوپاتی متسع با نکروز کانونی منتشر میوکارد و اختلالات هدایت می شود. کمبود سلنیوم با از دست دادن مایعات از طریق دستگاه گوارش تشدید می شود.

عوارض تنفسی. سوء تغذیه پروتئین-انرژی می تواند باعث ضعف عضلات تنفسی شود. بهتر است پس از جبران کمبود تغذیه، تهویه مکانیکی متوقف شود. محلول های اسید آمینه ممکن است حساسیت به هیپرکاپنیا را افزایش دهند. فرمول های مواد مغذی با گلوکز بالا باعث افزایش بهره تنفسی و تولید دی اکسید کربن می شود. چربی ضریب تنفسی کمتری نسبت به گلوکز دارد، بنابراین افزایش نسبت چربی در مخلوط مواد مغذی باعث کاهش تولید دی اکسید کربن می شود.

عدم تعادل پروتئین-انرژی. برای اکثر فرمول های مواد مغذی، نسبت کالری غیر پروتئینی به نیتروژن پروتئینی 80-200 کیلو کالری در گرم نیتروژن یا 13-32 کیلو کالری بر گرم پروتئین است. اگر کربوهیدرات و چربی کافی وارد نشود، بدن شروع به استفاده از اسیدهای آمینه به عنوان منبع انرژی می کند. تجزیه اسیدهای آمینه منجر به افزایش مداوم BUN می شود که با سطح کراتینین مطابقت ندارد. عدم تعادل پروتئین-انرژی با سوختگی، افزایش شدید کاتابولیسم یا نارسایی کلیوی مشاهده شد. برای از بین بردن آن، باید نسبت کالری های غیر پروتئینی و نیتروژن پروتئینی را افزایش دهید که برای این منظور یا مقدار آمینو اسیدهای معرفی شده را کاهش می دهید یا تامین منابع انرژی غیر پروتئینی را افزایش می دهید.

عفونت کاتترسپسیس در کمتر از 5 درصد از بیمارانی که تغذیه تزریقی دریافت می کنند رخ می دهد. این اغلب به دلیل آلودگی کاتتر، پانسمان یا محلول ها ایجاد می شود. در تمام موارد تب و لکوسیتوز، در صورتی که کانون عفونت دیگری تشخیص داده نشود، عفونت کاتتر باید حذف شود. خون، ادرار، خلط و محتویات زخم کشت داده می شود. با هر بار افزایش دما، ظرف مخلوط مواد مغذی و سیستم تجویز عوض شده و برای کاشت فرستاده می شود. کشت خون گرفته شده از کاتتر نیز باید انجام شود. اگر نتایج کشت مثبت باشد، کاتتر برداشته شده و نوک آن برای کشت فرستاده می شود. برای اطمینان از پاک شدن جریان خون، یک کاتتر جدید زودتر از 24 تا 48 ساعت بعد نصب می شود. درمان شامل تزریق داخل وریدی است. داروهای ضد باکتری، در برابر پاتوژن شناسایی شده فعال است.

تغذیه تزریقی از طریق وریدهای محیطی

نشانه هاتغذیه تزریقی از طریق وریدهای محیطی در موارد زیر استفاده می شود.

1. اگر تغذیه تزریقی از طریق ورید مرکزی امکان پذیر نباشد.
2. در صورت نیاز به تغذیه مصنوعی کوتاه مدت (مثلاً در برخی از بیماران قبل و بعد از جراحی).
3. اگر بیماران به تنهایی غذا بخورند، اما در مقادیر ناکافی.

مزایای تغذیه تزریقی وریدهای محیطی

1. قرار دادن کاتتر در ورید محیطی ایمن تر از قرار دادن کاتتر در ورید مرکزی است.
2. کنترل آلودگی احتمالی در محل تزریق آسان تر است.
3. مراقبت از کاتتر آسان تر است.
4. هیچ عارضه ای با استفاده از محلول های گلوکز هیپراسمولار وجود ندارد.

مضرات تغذیه تزریقی از طریق وریدهای محیطی

1. محلول های هایپراسمولار نباید استفاده شود، زیرا باعث تحریک دیواره عروق و ترومبوفلبیت می شود.
2. حجم محلول مورد نیاز برای تامین تعداد کالری مورد نیاز ممکن است خیلی زیاد باشد و محتوای کالری کل مخلوط مصرفی را محدود کند.
3. محتوای کالری مخلوط تجویز شده ممکن است برای پشتیبانی طولانی مدت از فرآیندهای آنابولیک کافی نباشد.

حالت های مدیریتمحلولی از اسیدهای آمینه و کربوهیدرات ها را می توان همزمان با امولسیون چربی تجویز کرد. برای این کار از یک آداپتور Y شکل استفاده می شود. این اکثر کلینیک ها از مخلوط های آماده ای از چربی ها، کربوهیدرات ها و پروتئین ها استفاده می کنند که استفاده از آداپتور Y شکل را غیر ضروری می کند. نظارت بر بیماران مبتلا به تغذیه تزریقی از طریق وریدهای محیطی به همان روشی که هنگام استفاده از کاتتر مرکزی انجام می شود، انجام می شود و مراقبت دقیق و هماهنگی همه پرسنل مورد نیاز است.

برای نقل قول: Kotaev A.Yu. اصول تغذیه تزریقی // RMZh. 2003. شماره 28. S. 1604

MMA به نام I.M. سچنوف

پتغذیه جزء مهمی از درمان بسیاری از بیماری ها و آسیب های ترومایی است.

تغذیه مصنوعی (داخلی یا تزریقی) برای بیمارانی که به مدت 7-10 روز غذا دریافت نکرده اند و همچنین در مواردی که تغذیه مستقل برای حفظ وضعیت تغذیه طبیعی کافی نیست، نشان داده می شود.

تغذیه تزریقی زمانی استفاده می شود که تغذیه طبیعی غیرممکن یا ناکافی باشد.

هدف از تغذیه تزریقی تامین مواد پلاستیکی، منابع انرژی، الکترولیت ها، ریز عناصر و ویتامین ها برای بدن است.

نیاز به تغذیه تزریقی با جهت گیری کاتابولیک متابولیسم در آسیب ها و بیماری های تروماتیک مرتبط است. اعضای داخلی، فرآیندهای عفونی شدید و در دوره پس از عمل. شدت واکنش کاتابولیک با شدت ضایعه یا بیماری رابطه مستقیم دارد.

با هر گونه آسیب، اختلالات همودینامیک و تنفسی ممکن است رخ دهد که منجر به هیپوکسی، اختلال در تعادل آب-الکترولیت، وضعیت اسید-باز، هموستاز و خواص رئولوژیکی خون شود. در عین حال، در هنگام استرس، متابولیسم پایه از طریق غده هیپوفیز، قشر آدرنال و غده تیروئید تحریک می شود، مصرف انرژی افزایش می یابد و تجزیه کربوهیدرات ها و پروتئین ها افزایش می یابد.

ذخایر گلوکز به شکل گلیکوژن (در عضلات و کبد) در طول روزه داری به سرعت (پس از 12-14 ساعت) تخلیه می شود، سپس پروتئین خود به اسیدهای آمینه تجزیه می شود که در کبد به گلوکز تبدیل می شود. این فرآیند (گلوکونئوژنز) غیراقتصادی است (56 گرم گلوکز از 100 گرم پروتئین تولید می شود) و منجر به از دست دادن سریع پروتئین می شود.

تلفات زیاد پروتئین بر فرآیندهای ترمیمی، ایمنی تأثیر منفی می گذارد و شرایطی را برای ایجاد عوارض ایجاد می کند. سوء تغذیه در بیماران جراحی منجر به افزایش می شود عوارض بعد از عمل 6 بار، و مرگ و میر - 11 بار (G.P. Buzby و J.L. Mullen، 1980).

ارزیابی وضعیت تغذیه

روش های بسیاری برای ارزیابی وضعیت تغذیه پیشنهاد شده است. برخی از آنها در جدول 1 نشان داده شده است.

آنامنز (کمبود اشتها، تهوع، استفراغ، کاهش وزن) و معاینه بیمار (آتروفی عضلانی، از بین رفتن لایه چربی زیر جلدی، ادم هیپوپروتئینمی، علائم کمبود ویتامین و کمبود سایر مواد مغذی) برای ارزیابی تغذیه مهم است.

انتخاب روش بهینه حمایت تغذیه ای

حمایت تغذیه ای مصنوعی برای بیماران می تواند در قالب تغذیه تزریقی و/یا روده ای ارائه شود.

تغذیه کامل تزریقی وجود دارد که در آن تأمین مواد مغذی فقط از طریق انفوزیون داخل وریدی (معمولاً از وریدهای مرکزی استفاده می شود) و تغذیه تزریقی اضافی از طریق وریدهای محیطی (تجویز شده برای) انجام می شود. کوتاه مدتبه عنوان مکمل تغذیه روده ای).

الگوریتم انتخاب منطقی حمایت تغذیه ای در شکل 1 ارائه شده است.

موارد مصرف تغذیه تزریقی

نشانه های تغذیه تزریقی را می توان به طور مشروط در 3 گروه ترکیب کرد: درمان اولیه، که در آن تأثیر تغذیه بر بیماری که باعث عدم تعادل تغذیه شده است، فرض می شود. درمان نگهدارنده، که حمایت تغذیه ای را فراهم می کند اما بر علت بیماری تأثیر نمی گذارد. نشانه هایی که تحت مطالعه هستند (J.E. Fischer, 1997).

درمان اولیه:

اثربخشی اثبات شده ()

1. فیستول روده؛
2. نارسایی کلیه (نکروز حاد لوله ای)؛
3. سندرم روده کوتاه (پس از برداشتن وسیع روده کوچک، تغذیه کامل تزریقی تجویز می شود و به دنبال آن مقدار کمی تغذیه روده ای برای تسریع سازگاری روده با رزکسیون تجویز می شود. هنگامی که تنها 50 سانتی متر از روده کوچک حفظ می شود، با نیمه چپ کولون آناستوموز می شود، تغذیه تزریقی برای مدت طولانی استفاده می شود، گاهی اوقات مادام العمر، اما در برخی بیماران، پس از 1-2 سال، هیپرتروفی شدید اپیتلیوم روده رخ می دهد، که فرد را مجبور به ترک تغذیه تزریقی می کند (M.S. Levin, 1995).) ;
4. می سوزد؛
5. نارسایی کبد (عدم جبران حاد در سیروز کبدی).

اثربخشی آن ثابت نشده است (مطالعات آینده نگر تصادفی انجام شد.)

1. بیماری کرون (در بیماری کرون که روده کوچک را تحت تاثیر قرار می دهد، تغذیه کامل تزریقی در اکثر بیماران منجر به بهبودی می شود. در صورت عدم وجود سوراخ شدن روده، میزان بهبودی 80٪ است (شامل بهبودی طولانی مدت - 60٪). احتمال بسته شدن فیستول 30-40 درصد است، اثر آن معمولاً پایدار است. در کولیت اولسراتیو و بیماری کرون که روده بزرگ را تحت تاثیر قرار می دهد، تغذیه کامل تزریقی هیچ مزیتی نسبت به وعده های غذایی معمولی ندارد.) ;
2. بی اشتهایی عصبی.

درمان نگهدارنده:

اثربخشی اثبات شده (مطالعات آینده نگر تصادفی انجام شد.)

1. انتریت پرتوی حاد؛
2. مسمومیت حاددر طول شیمی درمانی؛
3. انسداد روده؛
4. بازیابی وضعیت تغذیه قبل از مداخلات جراحی؛
5. مداخلات جراحی گسترده

اثربخشی آن ثابت نشده است (مطالعات آینده نگر تصادفی انجام شد.)

1. قبل از جراحی قلب؛
2. پشتیبانی طولانی مدت تنفسی.

نشانه های مورد مطالعه:

1. بیماری های انکولوژیک؛
2. سپسیس

هیچ منع مصرف مطلقی برای استفاده از تغذیه تزریقی وجود ندارد.

پس از شناسایی اندیکاسیون های تغذیه تزریقی، لازم است اجزای لازم برای تصحیح کافی هزینه های انرژی، انتخاب محلول های بهینه برای تزریق بر اساس تعیین نیاز به پروتئین، چربی، کربوهیدرات، ویتامین ها، عناصر ریز و آب محاسبه شود.

محاسبه انرژی مورد نیاز

هزینه های انرژی به شدت و ماهیت بیماری یا آسیب بستگی دارد (جدول 2).

برای محاسبه دقیق تر هزینه های انرژی، از نرخ متابولیک پایه استفاده می شود.

متابولیسم پایه بیانگر حداقل انرژی مورد نیاز در شرایط استراحت کامل جسمی و احساسی، دمای راحت و 12-14 ساعت ناشتایی است.

میزان متابولیسم پایه با استفاده از معادلات هریس-بندیکت (هریس بندیکت):

برای مردان: OO = 66 + (13.7xW) + (5xP) - (6.8xW)

برای زنان: OO = 655 + (9.6xW) + (1.8xP) - (4.7xW)

BT = نرخ متابولیسم پایه بر حسب کیلو کالری، BT = وزن بدن بر حسب کیلوگرم، P = قد بر حسب سانتی متر، B = سن بر حسب سال.

به طور معمول، مصرف انرژی واقعی (IRE) از متابولیسم پایه بیشتر است و با استفاده از فرمول تخمین زده می شود:

IRE = ООхАхТхП، جایی که

آ - عامل فعالیت:

تی - فاکتور دما (دمای بدن):

پ - عامل آسیب:

به طور متوسط، پروتئین ها 15-17٪، کربوهیدرات ها - 50-55٪ و چربی ها - 30-35٪ از انرژی آزاد شده را تشکیل می دهند (بسته به شرایط متابولیک خاص و رژیم غذایی).

محاسبه نیاز پروتئین

تعادل نیتروژن به عنوان شاخص متابولیسم پروتئین (تفاوت بین مقدار نیتروژن وارد شده به بدن با پروتئین ها و از دست رفتن به روش های مختلف) استفاده می شود (جدول 3).

تعیین از دست دادن نیتروژن با محتوای اوره در ادرار روزانه نیز استفاده می شود (اوره بر حسب گرم x 0.58).

از دست دادن نیتروژن مربوط به از دست دادن پروتئین است و منجر به کاهش وزن بدن می شود (1 گرم نیتروژن = 6.25، پروتئین = 25 گرم توده عضلانی).

هدف اصلی از معرفی پروتئین ها حفظ تعادل بین دریافت و مصرف پروتئین در بدن است. در عین حال، اگر کالری غیر پروتئینی کافی به طور همزمان تامین نشود، اکسیداسیون پروتئین افزایش می یابد. بنابراین باید نسبت زیر بین کالری غیر پروتئینی و نیتروژن رعایت شود: تعداد کالری غیر پروتئینی/نیتروژن بر حسب گرم = 100-200 کیلو کالری در گرم.

جزء نیتروژنی در رژیم غذایی تزریقی را می توان با هیدرولیزهای پروتئین و مخلوط اسیدهای آمینه به دست آمده از سنتز نشان داد. استفاده از فراورده های پروتئینی هضم نشده (پلاسما، پروتئین، آلبومین) برای تغذیه تزریقی به دلیل نیمه عمر بیش از حد طولانی پروتئین برون زا بی اثر است.

هیدرولیزهای پروتئینی که برای تغذیه تزریقی استفاده می شوند محلول هایی از اسیدهای آمینه و پپتیدهای ساده هستند که از تجزیه هیدرولیتیکی پروتئین های ناهمگن با منشاء حیوانی یا گیاهی به دست می آیند. هیدرولیزهای پروتئینی به دلیل وجود قطعات پپتیدی با وزن مولکولی بالا در بدن (در مقایسه با مخلوط اسیدهای آمینه) کمتر مورد استفاده قرار می گیرند. استفاده از آمینو اسیدهای آمینو که پروتئین های اندام خاصی از آن ساخته می شوند، توجیه بیشتری دارد.

مخلوط اسیدهای آمینه برای تغذیه تزریقی باید شرایط زیر را برآورده کند: حاوی مقدار کافی و متعادل از اسیدهای آمینه ضروری و ضروری باشد. از نظر بیولوژیکی کافی باشد، یعنی به طوری که بدن می تواند اسیدهای آمینه را به پروتئین های خود تبدیل کند. پس از ورود به بستر عروقی واکنش های نامطلوب ایجاد نکنند.

موارد منع مصرف هیدرولیزهای پروتئینی و مخلوط اسیدهای آمینه:

1. اختلال در عملکرد کبد و کلیه - نارسایی کبد و کلیه (از مخلوط اسیدهای آمینه ویژه استفاده می شود).

2. هر گونه کم آبی؛

3. حالات شوک.

4. شرایط همراه با هیپوکسمی.

5. اختلالات همودینامیک حاد.

6. عوارض ترومبوآمبولی.

7. نارسایی شدید قلبی.

محاسبه کربوهیدرات ها

کربوهیدرات ها در دسترس ترین منابع انرژی برای بدن بیمار هستند. ارزش انرژی آنها 4 کیلو کالری در گرم است.

برای تغذیه تزریقی از گلوکز، فروکتوز، سوربیتول و گلیسرول استفاده می شود. حداقل نیاز روزانه بافت ها به گلوکز حدود 180 گرم است.

بهینه است که محلول گلوکز 30٪ با افزودن انسولین (1 واحد انسولین در هر 3-4 گرم ماده خشک گلوکز) تجویز شود. در بیماران مسن، در 2 روز اول پس از جراحی، کاهش غلظت گلوکز به 10-20٪ توصیه می شود.

تجویز گلوکز باعث کاهش گلوکونئوژنز می شود، بنابراین گلوکز در تغذیه تزریقی نه تنها به عنوان یک حامل انرژی، بلکه برای به دست آوردن یک اثر صرفه جویی در پروتئین نیز گنجانده می شود.

با این حال، تجویز بیش از حد گلوکز می تواند باعث دیورز اسمزی، با از دست دادن آب، الکترولیت ها و ایجاد کمای هیپراسمولار شود. مصرف بیش از حد گلوکز منجر به افزایش لیپونئوژنز می شود که در آن بدن تری گلیسیرید را از گلوکز سنتز می کند. این فرآیند عمدتاً در کبد و بافت چربی رخ می دهد و با تولید بسیار بالای CO 2 همراه است که منجر به افزایش شدید حجم جزر و مدی و بر این اساس سرعت تنفس می شود. علاوه بر این، اگر سلول های کبدی نتوانند تری گلیسیریدهای حاصل را به خون خارج کنند، نفوذ چربی به کبد ممکن است رخ دهد. بنابراین، دوز گلوکز برای بزرگسالان نباید بیش از 6 گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز باشد.

محاسبه چربی

چربی ها مفیدترین منبع انرژی هستند (ارزش انرژی 9.3 کیلو کالری بر گرم است).

چربی ها 30 تا 35 درصد از کالری دریافتی روزانه را تشکیل می دهند که بیشتر آنها تری گلیسیرید (استرهای متشکل از گلیسرول و اسیدهای چرب) هستند. آنها نه تنها منبع انرژی، بلکه همچنین اسیدهای چرب ضروری، اسیدهای لینولئیک و a-linolenic هستند - پیش سازهای پروستاگلاندین. اسید لینولئیک در ساخت غشاهای سلولی شرکت می کند.

دوز بهینه چربی در تنظیمات بالینی 1-2 گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز است.

نیاز به چربی در طول تغذیه تزریقی توسط امولسیون های چربی تامین می شود.

تجویز امولسیون های چربی به شکل ایزوله غیر عملی است (کتواسیدوز رخ می دهد)، بنابراین، تجویز همزمان محلول گلوکز و امولسیون چربی با نسبت کالری 50:50 (معمولا 70:30؛ برای پلی تروما، سوختگی - 60) استفاده می شود. :40).

پرمصرف ترین داروها در کشور ما اینترالیپید و لیپوفوندین هستند. مزیت Intralipid این است که در غلظت 20٪ با پلاسما ایزوتونیک است و می توان آن را حتی در وریدهای محیطی تجویز کرد.

موارد منع مصرف امولسیون های چربی اساساً مانند تجویز محلول های پروتئینی است. تجویز امولسیون چربی برای بیماران مبتلا به اختلالات توصیه نمی شود متابولیسم چربی، با دیابت، ترومبوآمبولی، انفارکتوس حاد میوکارد، بارداری.

محاسبه آب

نیاز به آب در طول تغذیه تزریقی بر اساس میزان تلفات (ادرار، مدفوع، استفراغ، نفس، ترشحات از طریق درن، ترشحات فیستول و غیره) و هیدراتاسیون بافت محاسبه می شود. از نظر بالینی، میزان ادرار و چگالی نسبی آن، خاصیت ارتجاعی پوست، رطوبت زبان، وجود تشنگی و تغییرات وزن بدن ارزیابی می شود.

به طور معمول، نیاز به آب بیش از 1000 میلی لیتر ادرار است. در این مورد، تشکیل درون زا آب در نظر گرفته نمی شود. از دست دادن پروتئین ها، الکترولیت ها و گلوکوزوری به طور قابل توجهی نیاز بدن به آب اگزوژن را افزایش می دهد.

برای تغذیه تزریقی، تجویز 30-40 میلی لیتر آب به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن برای بزرگسالان توصیه می شود. اعتقاد بر این است که تعداد دیجیتالی کیلوکالری تجویز شده باید با مقدار دیجیتال حجم مایع تزریق شده (بر حسب میلی لیتر) مطابقت داشته باشد.

محاسبه الکترولیت ها

الکترولیت ها اجزای جدایی ناپذیر از تغذیه کامل تزریقی هستند. پتاسیم، منیزیم و فسفر برای حفظ بهینه نیتروژن در بدن و تشکیل بافت ضروری هستند. سدیم و کلر - برای حفظ اسمولالیته و تعادل اسید و باز. کلسیم - برای جلوگیری از دمینرالیزاسیون استخوان (جدول 4).

برای پوشش نیاز بدن به الکترولیت ها از مواد تزریقی زیر استفاده می شود: محلول کلرید سدیم ایزوتونیک، محلول های متعادل الکترولیت ها (لاکتوزول، آسول، تریسول و غیره)، محلول 0.3% کلرید پتاسیم، محلول های کلرید، گلوکونات کلسیم و لاکتات، لاکتات و سولفات منیزیم.

محاسبه ویتامین ها و ریز عناصر

تغذیه تزریقی شامل استفاده از کمپلکس های ویتامین و ریز عناصر است. مقداری از ویتامین ها و ریز عناصر به اندازه کافی برای تامین نیاز روزانه باید به محلول پایه برای تغذیه تزریقی اضافه شود (جدول 5 و 6). استفاده از ویتامین ها در رژیم غذایی با تامین کامل اسید آمینه توجیه می شود، در غیر این صورت جذب نمی شوند و عمدتاً از طریق ادرار دفع می شوند. مقادیر بیش از حد ویتامین های محلول در چربی (A, D) نباید به دلیل خطر ابتلا به هیپرکلسمی و سایر اثرات سمی تجویز شود.

برای تغذیه تزریقی از مخلوط های ویژه ای از ویتامین ها و ریز عناصر استفاده می شود.

در سال های اخیر، آماده سازی ترکیبی حاوی اسیدهای آمینه، عناصر معدنی و گلوکز تولید شده است.

شرایط اثربخشی تغذیه تزریقی

قبل از تجویز تغذیه تزریقی، وضعیت بیمار باید تثبیت شود و هیپوکسی از بین برود، زیرا جذب کامل اجزای تغذیه تزریقی فقط در شرایط هوازی اتفاق می افتد. بنابراین، در اولین ساعات پس از اعمال جراحی بزرگ، تروما، سوختگی، در شرایط ترمینال و شوک، تنها می توان از محلول های گلوکز در حین متمرکز شدن گردش خون استفاده کرد.

سرعت تجویز داروها باید با سرعت جذب بهینه آنها مطابقت داشته باشد (جدول 7).

هنگام محاسبه کالری روزانه تغذیه تزریقی، سهم پروتئین نباید در نظر گرفته شود، زیرا در غیر این صورت کمبود انرژی منجر به سوزاندن اسیدهای آمینه می شود و فرآیندهای سنتز به طور کامل محقق نمی شود.

معرفی تغذیه تزریقی باید با محلول گلوکز با انسولین (1 واحد در هر 4-5 گرم ماده خشک گلوکز) آغاز شود. پس از تزریق 200-300 میلی لیتر محلول گلوکز، یک آمینو اسید یا هیدرولیز پروتئین اضافه می شود. پس از آن، مخلوط اسید آمینه یا پروتئین هیدرولیز شده همراه با گلوکز، الکترولیت ها و ویتامین ها تجویز می شود. توصیه می شود اسیدهای آمینه، پروتئین هیدرولیزات و 30 درصد گلوکز را با سرعت حداکثر 40 قطره در دقیقه تجویز کنید. امولسیون های چربی اجازه دارند همراه با محلول های آمینو اسیدها و هیدرولیزها ریخته شوند. تجویز همزمان آنها با الکترولیت ها توصیه نمی شود، زیرا دومی به بزرگ شدن ذرات چربی و افزایش خطر آمبولی چربی کمک می کند. سرعت تزریق امولسیون چربی در ابتدا نباید از 10 قطره در دقیقه تجاوز کند. در صورت عدم واکنش، سرعت را می توان به 20-30 قطره در دقیقه افزایش داد. برای هر 500 میلی لیتر امولسیون چربی، 5000 واحد هپارین تجویز می شود.

برای اصلاح به موقع تغذیه تزریقی، بالینی و روش های آزمایشگاهیارزیابی اثربخشی تغذیه

ویژگی های تغذیه مصنوعی در برخی شرایط

نارسایی کلیه

برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، حجم مایع تجویز شده، مقدار نیتروژن و الکترولیت ها از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در نارسایی حاد کلیه، در صورت عدم درمان دیالیز، تغذیه کامل تزریقی با محلول های غلیظ (70% گلوکز، 20% امولسیون چربی، 10% محلول اسید آمینه) انجام می شود که حجم مایع را کاهش می دهد و مقدار کافی انرژی را تامین می کند. . محتوای نیتروژن در مخلوط غذایی کاهش می یابد (هنگام محاسبه نیاز روزانه پروتئین، هنجار 0.7 گرم در کیلوگرم است) و محتوای پتاسیم، کلسیم، منیزیم و فسفر نیز کاهش می یابد.

در طول درمان دیالیز، مقدار پروتئین را می توان به 1.0-1.5 گرم بر کیلوگرم در روز افزایش داد.

نارسایی کبد

در نارسایی کبدهمه انواع متابولیسم و ​​در درجه اول متابولیسم پروتئین آسیب می بینند. اختلال در سنتز اوره منجر به تجمع آمونیاک و سایر ترکیبات نیتروژن دار سمی در خون می شود. تغذیه مصنوعی باید نیازهای بدن به پروتئین و سایر مواد مغذی را تامین کند، اما با ظهور یا تشدید آنسفالوپاتی همراه نباشد.

تغذیه کامل تزریقی با محتوای نیتروژن کاهش یافته استفاده می شود. هنگام محاسبه نیاز روزانه پروتئین، هنجار 0.7 گرم بر کیلوگرم وزن است. علاوه بر این، با آسیت، حجم مخلوط غذایی محدود شده و محتوای سدیم کاهش می یابد.

اختلالات متابولیسم پروتئین در نارسایی کبد منجر به عدم تعادل اسید آمینه می شود (افزایش غلظت اسیدهای معطر فنیل آلانین و تیروزین و همچنین کاهش غلظت اسیدهای آمینه شاخه ای ایزولوسین، لوسین و والین) (J.E. Fischer et al., 1976). این اختلالات باعث انسفالوپاتی می شود و در کنار محدودیت پروتئین، عامل اصلی کاتابولیسم بالا در چنین بیمارانی است.

با کاهش عملکرد کبد و شنت خون پورتال، ترکیب اسید آمینه متعادل در پلاسما مختل می شود (به ویژه اسیدهای آمینه - پیش سازهای انتقال دهنده های عصبی مونوآمین مرکزی) که با کاهش سطح انتقال دهنده های عصبی در سیستم عصبی مرکزی همراه است. و یکی از علل آنسفالوپاتی است.

اصلاح عدم تعادل اسید آمینه با معرفی یک مخلوط آمینو اسید سازگار، که در آن کسر اسیدهای آمینه معطر کاهش می‌یابد و کسر اسیدهای آمینه شاخه‌دار افزایش می‌یابد، به دست می‌آید. از آنجایی که این محلول های اسید آمینه حاوی تمام اسیدهای آمینه ضروری و طیف گسترده ایاسیدهای آمینه ضروری، آنها همچنین می توانند برای تغذیه تزریقی در نارسایی کبد استفاده شوند.

تغذیه تزریقی برای نارسایی کبد در دوزهای زیر توصیه می شود: اسیدهای آمینه سازگار - تا 1.5 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز، گلوکز - تا 6 گرم / کیلوگرم وزن بدن در روز و چربی ها - تا 1.5 گرم / کیلوگرم وزن بدن. در روز .

نارسایی قلبی و تنفسی.

در صورت نارسایی قلبی، مصرف سدیم محدود شده و حجم مخلوط تغذیه ای کاهش می یابد. برای بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی مخلوط های تغذیه ای با محتوای گلوکز پایین تجویز می شود افزایش محتواچربی جایگزینی منبع انرژی از کربوهیدرات ها به چربی ها تولید CO 2 و خطر هیپرکاپنیا را کاهش می دهد. چربی نسبت به کربوهیدرات ها ضریب تنفسی کمتری دارد (به ترتیب 0.7 و 1.0). بیماران مبتلا به هایپرکاپنی باید 40 درصد انرژی خود را به صورت امولسیون چربی دریافت کنند.

عوارض تغذیه تزریقی

با تغذیه تزریقی، مانند سایر انواع تزریق درمانی، واکنش های آلرژیک و پس از تزریق خون ممکن است.

علاوه بر این، چندین نوع دیگر از عوارض تغذیه تزریقی وجود دارد:

1. فنی (5%):
- آمبولی هوا؛
- آسیب شریان؛
- آسیب به شبکه بازویی؛
- فیستول شریانی وریدی؛
- سوراخ شدن قلب؛
- آمبولی کاتتر؛
- جابجایی کاتتر؛
- پنوموتوراکس؛
- ترومبوز ورید ساب کلاوین؛
- آسیب به مجرای قفسه سینه؛
- آسیب به رگ ها
2. عفونی (5%):
- عفونت در محل رگ‌گیری؛
- عفونت "تونل"؛
- سپسیس مرتبط با کاتتر
3. متابولیک (5%):
- آزوتمی؛
- تجویز بیش از حد مایعات؛
- هیپرگلیسمی؛
- اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک؛
- هیپرکلسمی؛
- هیپرکالمی؛
- هیپرمنیزیمی؛
- کمای هیپراسمولار؛
- هیپر فسفاتمی؛
- هیپرویتامینوز A؛
- هیپرویتامینوز D؛
- هیپوگلیسمی؛
- هیپوکلسمی؛
- هیپومنیزیمی؛
- هیپوناترمی؛
- هیپوفسفاتمی
4. اختلال عملکرد کبد.
5. بیماری سنگ کیسه صفرا.
6. اختلالات متابولیک بافت استخوانی.
7. کمبود ریزمغذی ها.
8. نارسایی تنفسی.

نشانه های رایج برای تغذیه کامل تزریقی (TPN) شامل اختلال عملکرد قابل توجه روده کوچک یا بزرگ، انسداد یا انسداد مجرای گوارشی پوشاننده است. فرض بر این است که این شرایط نامطلوب حداقل به مدت 7 روز ادامه خواهد داشت.

نشانه های خاص

استفراغ غیر قابل کنترل- در دوره شدید پانکراتیت حاد، سموم نیمه اول بارداری، شیمی درمانی.

اسهال شدیدیا سندرم سوء جذب (حجم مدفوع بیش از 500 میلی لیتر). در التهاب حاد شدید روده، بیماری پیوند در مقابل میزبان، اسپرو شدید یا شرایط اسپرو مانند، سندرم روده کوتاه (کمتر از 60-50 سانتی متر باقی مانده روده)، انتریت پرتویی همراه با کاهش توده بدن مشاهده می شود.

التهاب شدید غشاهای مخاطی مری/موکوزیت/ازوفاژیت- در طول شیمی درمانی، بیماری پیوند در مقابل میزبان.

ایلئوس ( ایلئوس فلجی) - در صورت ضربه شدید / جراحی بزرگ شکم، زمانی که تغذیه روده ای، از جمله تغذیه از طریق ژژنوستومی، حداقل به مدت 7 روز قابل استفاده نیست.

انسداد روده کوچک یا بزرگ- برای تومورهای بدخیم، بیماری چسبنده، بیماری های عفونی، شبه انسداد.

دوره قبل از عمل- فقط در صورت اختلالات تغذیه ای شدید. در موارد دیگر مداخله جراحینباید به تعویق بیفتد.

تغذیه تزریقی در حین جراحی نسبتاً منع مصرف دارد. اثربخشی چنین حمایت های تغذیه ای ثابت نشده است. علاوه بر این، در طول عمل جراحی، ممکن است نیاز به جایگزینی سریع از دست دادن مایع باشد، که مستلزم افزایش ناخواسته در سرعت تزریق مخلوط‌های غذایی است. شرایط اخیر می تواند منجر به عواقب جدی در قالب اختلالات شدید متابولیک و/یا الکترولیت شود.

تغذیه کامل تزریقی در موارد زیر نشان داده نمی شود: 1) اگر وضعیت دستگاه گوارش جذب کافی مخلوط های غذایی را تضمین کند. 2) مدت زمان مورد انتظار تغذیه تزریقی از 7 روز تجاوز نمی کند. 3) با اختلالات تغذیه ای جزئی در دوره قبل از عمل؛ 4) در صورت امتناع قاطعانه بیمار یا قیم رسمی او. 5) اگر تغذیه تزریقی پیش آگهی بیماری را بهبود نبخشد. علاوه بر این، اثربخشی حمایت تغذیه ای باید در 24 ساعت اول و نه بعد از 7 روز ارزیابی شود.

تغذیه وریدی مرکزی (CPN)

اکثر محلول های تغذیه تزریقی اسمولالیته بالایی دارند (بیش از 900 mOsmol/kg). برای جلوگیری از فلبیت، انفوزیون در وریدهای بزرگی که سرعت جریان خون بالایی دارند انجام می شود. نوک کاتتر باید در ورید اجوف فوقانی یا تحتانی قرار گیرد.

به منظور کاهش خطر عفونت، کاتتر ورید مرکزی برای تغذیه تزریقی نباید برای مقاصد دیگر (دارو درمانی، نمونه گیری خون و غیره) استفاده شود.

تغذیه تزریقی محیطی

فقط برای درمان کوتاه مدت (بیش از 7-10 روز) استفاده می شود، زمانی که بخش عمده ای از نیازهای تغذیه ای را می توان از طریق روده برآورده کرد. برای کمبود جزئی پروتئین نشان داده شده است. این یک اثر صرفه جویی در پروتئین را فراهم می کند.

معرفی محلول های هیپرتونیک به ناچار منجر به ایجاد ترومبوفلبیت می شود. بنابراین، غلظت گلوکز هرگز نباید از 10% تجاوز کند و اسمولالیته هرگز نباید از mOsmol/kg 900 تجاوز کند.

برای جلوگیری از ترومبوفلبیت باید به ازای هر 1 لیتر مایع 10 میلی گرم هیدروکورتیزون و 1000 واحد هپارین اضافه شود. ثابت شده است که ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین در چنین شرایطی نادر است.

برای جلوگیری از فلبیت، تجویز محلول های تغذیه تزریقی و داروهای داخل وریدی (آسیکلوویر، آمینوگلیکوزیدها، آمفوتریسین، اریترومایسین، وانکومایسین، دوزهای زیاد پنی سیلین، فنی توئین، آماده سازی پتاسیم) در همان رگ ممنوع است.

تغذیه تزریقی داخل دیالیزی

تغذیه تزریقی داخل دیالیزی (IPN) فقط در بیماران مبتلا به همودیالیز مزمنبا تغذیه طبیعی ناکافی و عدم امکان تغذیه وریدی روده ای یا مرکزی. از ژوئیه 1987، DPP فقط برای نشانه های دقیق استفاده شده است. علاوه بر یک یا چند نشانه تشخیصی برای تغذیه تزریقی، سابقه پزشکی باید منعکس کننده عوامل زیر باشد: رژیم غذایی ناکافی، کاهش بیش از 10 درصد وزن خشک، تحلیل چربی و عضله، کاهش سطح آلبومین سرم در خون.

تغذیه تزریقی داخل دیالیزی با نرخ انفوزیون متوسط ​​و نظارت دقیق ایمن است. حجم معمول انفوزیون 1 لیتر است و شامل 7 کیلو کالری در کیلوگرم (از کربوهیدرات ها)، 1.6 گرم بر کیلوگرم امولسیون چربی و 0.22 گرم بر کیلوگرم اسیدهای آمینه است. برای جلوگیری از هیپرگلیسمی شدید، سرعت انفوزیون اولیه نباید از 150 میلی لیتر در ساعت تجاوز کند. میزان تغذیه تزریقی به تدریج افزایش می یابد و کل حجم در طی چهار ساعت همودیالیز تجویز می شود. با افزایش مولفه چربی، می توان از هیپرگلیسمی جلوگیری کرد، اگرچه اضافه بار تری گلیسیرید نیز نامطلوب است. مزیت محلول های اسیدهای آمینه ضروری نسبت به مخلوطی از اسیدهای آمینه غیر ضروری و ضروری ثابت نشده است. سطح گلوکز خون به طور منظم در طول DPP و همچنین 30 و 60 دقیقه پس از پایان آن کنترل می شود. این امکان تشخیص هیپوگلیسمی واکنشی را فراهم می کند، که ممکن است بیشتر از هیپرگلیسمی تهدید کننده زندگی باشد. توصیه می شود که بیمار کمی شیرین بنوشد آب پرتقالیا هر نوشیدنی شیرین 20-30 دقیقه پس از پایان دم کردن.

موارد منع مصرف

تغذیه تزریقی در بیماران مبتلا به همودینامیک ناپایدار (هیپوولمی، شوک قلبی یا سپتیک)، ادم ریوی شدید یا اضافه بار مایعات، آنوری (بدون دیالیز)، اختلالات شدید متابولیک و الکترولیت منع مصرف دارد. در صورت هیدراتاسیون بیش از حد باید از محلول های غلیظ برای PN استفاده شود.

مشکل ایمنی بیمار در شرایط بحرانی امروزه جایگاه پیشرو را در تمام زمینه های مراقبت های ویژه و بیهوشی اشغال می کند، زیرا اغلب استفاده از روش های مراقبت های ویژه به اندازه کافی موثر نیست، اما به اندازه کافی ایمن نیست، تمام تلاش های پرسنل پزشکی برای دستیابی به نتایج را باطل می کند.

البته تغذیه به عنوان یکی از اجزای جدایی ناپذیر مراقبت های ویژه، به دلیل عوامل مختلفی می تواند باعث آسیب شود. این امر به ویژه در مورد مسیر تزریقی مواد مغذی صدق می کند.

بدون شک، از نظر ایمنی، نوشیدن و خوردن از طریق دهان ضروری است، زیرا این امر ذاتی فیزیولوژی انسان است، بنابراین در صورت وجود چنین امکانی، وارد کردن مایعات، الکترولیت ها، درشت مغذی ها و ریز مغذی ها باید انجام شود. به طور طبیعی انجام شود.

• ساختار پرزهای روده را حفظ می کند.
• ترشح آنزیم های مرزی برس، اندوپپتیدها، ایمونوگلوبولین A، اسیدهای صفراوی را تحریک می کند.
• یکپارچگی اتصالات اپیتلیوم روده را حفظ می کند.
• نفوذپذیری اپیتلیوم روده را کاهش می دهد.
• از انتقال باکتری جلوگیری می کند.

• گرسنگی روده؛
• افزایش بروز عوارض عفونی؛
• عوارض متابولیک؛
• عوارض ایمونولوژیک؛
• اختلال عملکرد اندام

مشکلات آشکاری که در طول تغذیه کامل تزریقی (TPN) با آن مواجه می شوند عبارتند از هایپرگلیسمی (تا 50٪ موارد)، هیپرتری گلیسیریدمی (25-50٪ موارد) و سپتی سمی، که 2.8 برابر بیشتر در طول TPN رخ می دهد.

بر اساس آخرین توصیه های انجمن اروپایی تغذیه تزریقی و داخلی (ESPEN)، که روسیه نیز عضو آن است، «گرسنگی یا سوء تغذیه بیماران در کلینیک مراقبت های ویژه، میزان مرگ و میر (دسته C) را افزایش می دهد، بر این اساس، تغذیه تزریقی در بیمارانی که در تغذیه روده بعدی هستند، نمی توان در عرض 24 ساعت (دسته B) و در بیماران مبتلا به کمبود تغذیه ای که نمی توانند تغذیه مناسب خوراکی یا روده ای دریافت کنند (رده C) شروع نمی شود.

در آغاز قرن بیست و یکم. موضوع مرگ ناشی از تغذیه تزریقی چندین سال است که در ادبیات مورد بحث قرار گرفته است. نویسندگان مشکلاتی مانند آتروفی مخاط دستگاه گوارش، رشد بیش از حد باکتری، جابجایی باکتری، آتروفی بافت لنفاوی روده، کاهش سطح ایمونوگلوبولین A در ترشحات تنفسی، کاهش ایمنی، و همچنین استئاتوز کبدی و نارسایی کبد را به تغذیه تزریقی نسبت دادند.

با این حال، خطرات تغذیه تزریقی به طور کلی بسیار اغراق آمیز است، و در اینجا دلیل آن است. برخلاف داده‌های تجربی به‌دست‌آمده روی حیوانات، شواهد قانع‌کننده‌ای وجود ندارد که تغذیه تزریقی در انسان منجر به آتروفی مخاط دستگاه گوارش، بافت لنفاوی روده، رشد بیش از حد باکتری‌ها و جابه‌جایی حتی در شرایط بحرانی شود. علاوه بر این، قبلا مشاهده شده است اثرات منفیتغذیه کامل تزریقی می تواند نتیجه محتوای پرکالری و گلوکز اضافی و همچنین فناوری ناقص تغذیه تزریقی باشد.

لازم به ذکر است که مقایسه و حتی بیشتر از آن، تضاد بین راه تزریق تزریقی و روده ای نادرست است، که در بزرگترین مطالعه اپیدمیولوژیک اروپایی که شامل بیش از 100 هزار بیمار در تغذیه تزریقی (از جمله کودکان و نوزادان) بود، به طرز درخشانی نشان داده شد. ) از نمونه ای بیش از 11 میلیون سابقه پزشکی برای دوره 2005-2007. مشخص شد که احتمال مرگ بیمارانی که تغذیه تزریقی دریافت می‌کنند از همه جهات بیشتر از بیماران دریافت‌کننده تغذیه روده‌ای است. همچنین باید به خصوصیات نوزولوژیکی بیماران تحت تغذیه تزریقی توجه شود.

نتیجه گیری 1. تغذیه تزریقی و روده ای قابل مقایسه نیست.

همچنین هنگام صحبت در مورد خطرات تغذیه تزریقی، رجوع به مطالعاتی که از استراتژی تغذیه بیش از حد، تامین کالری عمدتاً از گلوکز و داروهای تغذیه تزریقی نسل‌های قدیمی‌تر استفاده می‌کنند، نادرست است.

بنابراین، در سال 2006، یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده انجام شد (326 نفر)، که تأثیر تغذیه روده‌ای «ایمنی» مدرن را با تغذیه تزریقی مدرن مقایسه کرد. با توجه به نتایج به‌دست‌آمده، مرگ‌ومیر بین گروه‌ها تفاوتی نداشت، مدت درمان در ICU و بروز عفونت در گروه بیماران با تغذیه روده ای "ایمن" کمتر بود (به ترتیب 17.6 در مقابل 21.6 روز و 5 در مقابل 13٪). ).

نتیجه گیری 2. صحبت در مورد خطرات تغذیه تزریقی، لازم به یادآوری است که مواد مغذی و فناوری های تغذیه تزریقی در حال بهبود هستند.

از جمله دلایل کاهش تعداد عوارض تغذیه تزریقی، باید موارد زیر را برجسته کرد:

• فرمول های راه حل بهبود یافته؛
• استفاده از سیستم های همه کاره؛
• استفاده از استراتژی های کنترل قند خون و محدود کردن مصرف گلوکز.
• بهبود مراقبت از دسترسی عروقی

هنگام بحث در مورد مسائل ایمنی تغذیه تزریقی، موارد زیر باید برجسته شوند:

1. ایمنی کالری: چه مقدار کالری بی خطر است؟
2. ایمنی مواد: چه چیزی برای تغذیه بی خطر است؟
3. ایمنی حجم: چه حجمی از مخلوط با محتوای کالری و ترکیب مطابقت دارد؟
4. ایمنی اسمزی و متابولیک: میزان ایمن مصرف چیست؟
5. کدام یک ایمن تر است: ویال یا سیستم های همه کاره؟
6. مسائل مربوط به سازگاری و ثبات برای راه حل های تغذیه تزریقی: چگونه مواد مغذی را ایمن مخلوط کنیم؟
7. سطح مطلوب گلیسمی چقدر است و آیا تجویز انسولین هنگام استفاده از محلول های تغذیه تزریقی ضروری است؟
8. ایمنی عفونی: چگونه می توان تعداد عوارض عفونی را هنگام استفاده از محلول های تغذیه تزریقی کاهش داد؟

قبل از بررسی نقطه به نقطه تمام سؤالات مطرح شده، می خواهم به یکی از نمونه هایی از عوارض تغذیه تزریقی بپردازم - دیستروفی کبد (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). از جمله دلایل آن عبارتند از:

• تغذیه پرکالری (ایمنی کالری)؛
• کربوهیدرات های اضافی (ایمنی ترکیب)؛
• کمبود چربی (ایمنی ترکیب)؛
• عدم تعادل اسید آمینه (متیونین اضافی) (ایمنی ترکیب)؛
• فیتواسترول های اضافی (ایمنی ترکیب)؛
• اختلال در گردش اسیدهای صفراوی در طول تغذیه تزریقی.

ایمنی کالری: تغذیه ایزوکالری یا کم کالری؟

یکی از نمونه های بارز استفاده خطرناک از تغذیه پرکالری، به اصطلاح سندرم تغذیه مجدد ("سندرم تغذیه مجدد") است که در زندانیان اردوگاه کار اجباری آزاد شده با شروع فعال و تغذیه اضافی روده ای توصیف شده است. این سندرم در درجه اول با ایجاد نارسایی شدید چند عضوی مشخص می شود نارسایی قلبی عروقیبا توسعه شوک، حاد نارسایی تنفسیاسیدوز، رابدومیولیز، ادم مغزی، اختلالات عصبی، دیستروفی عضلانیترومبوسیتوپنی و غیره

بنابراین، اصل اساسی ایمنی دریافت کالری این است: شروع کم، آهسته، یعنی باید با یک کالری دریافتی محاسبه شده ناقص شروع کنید و به تدریج آن را به میزان محاسبه شده طی 2-3 روز افزایش دهید.

تا به امروز، مضرات تغذیه بیش از حد کالری به طور قابل اعتماد ثابت شده است. به عنوان مثال، J. P. Barret و همکاران، با مطالعه داده های کالبد شکافی 37 کودک فوت شده در اثر بیماری سوختگی، که تحت درمان با تغذیه پرکالری قرار گرفتند، در 80٪ موارد نفوذ چربی به کبد و افزایش 2 برابری وزن آن را مشاهده کردند. بالاتر از حد طبیعی، و همچنین افزایش در بروز سپسیس (R<0,001).

در مطالعه ای توسط S. Dissanaike و همکاران. ثابت شده است که تغذیه تزریقی پرکالری منجر به افزایش قابل توجهی در بروز عفونت‌های جریان خون می‌شود و هر چه میزان کالری دریافتی بیشتر باشد، درصد عوارض بیشتر می‌شود. در عین حال، در صورت اطمینان از دریافت کالری طبیعی (کمتر از 25 کیلو کالری بر کیلوگرم)، فراوانی عفونت های جریان خون کم است (کمتر از 10٪).

هنوز در مورد برخی از مسائل در مورد ایمنی کالری دریافتی اتفاق نظر وجود ندارد: آیا لازم است روزانه نیازهای متابولیک نظارت شود و کالری دریافتی مطابق با آنها تأمین شود یا معادلات محاسبه شده کافی است؟ آیا تأمین 100 درصد نیاز (حساب شده یا اندازه گیری شده؟) ضروری است یا اینکه مقداری غذای کمتر و اگر کمتر است، پس چقدر (50، 60، 80 درصد؟) کافی است.

به طور متناقض، تغذیه کامل تزریقی از نظر ایمنی کالری قابل قبول ترین است: در مقایسه با روش طبیعی تغذیه، تغذیه روده ای و ترکیبات مختلف (از جمله ترکیبات با تغذیه تزریقی)، هنگام استفاده از آن، فراوانی " کم تغذیه» و «تغذیه بیش از حد» حداقل است.

بیشترین "کم تغذیه" زمانی مشاهده شد که بیماران به صورت خوراکی تغذیه می شدند (تا 80٪ بیماران کمتر از 80٪ از میزان متابولیسم پایه را دریافت می کردند) و بیشترین "تغذیه بیش از حد" با ترکیبی از تغذیه خوراکی و تغذیه روده ای مشاهده شد. تا 70 درصد بیماران بیش از 110 درصد از میزان متابولیسم پایه را دریافت کردند.

نه تنها "کم تغذیه"، بلکه "تغذیه بیش از حد" نیز برای بیمار خطر دارد، بنابراین توصیه می شود از کنترل کالری دقیق استفاده شود، در صورت عدم کنترل کالری - 20-30 کیلو کالری / کیلوگرم / روز (برای چاقی - بر اساس ایده آل وزن بدن)، برای اطمینان از رژیم ایزوکالری اغلب نیاز به استفاده از تغذیه تزریقی یا ترکیبی از تغذیه تزریقی و روده ای است.

ایمنی حجم

چندین مطالعه به خوبی طراحی شده نشان داده اند که انتخاب حجم مایع درمانی در طول درمان شوک و در روزهای بعدی درمان به طور قابل توجهی بر پیش آگهی تأثیر می گذارد. انفوزیون ناکافی هنگام درمان شوک و مایع اضافی در روزهای بعد منجر به بدترین نتیجه می شود.

از نظر حجم ایمنی تغذیه تزریقی، نکاتی وجود دارد که باید به خاطر بسپارید:

• استراتژی محدود کننده انفوزیون درمانی نیاز به کاهش حجم تغذیه تزریقی را دیکته می کند.
• هنگامی که حجم تزریق محدود است، سیستم های همه در یک ترجیح داده می شوند.
• سیستم های همه کاره تجاری دارای حجم های مختلف و نسبت های متفاوت کالری و مواد مغذی در یک حجم هستند!

ایمنی اسمزی

مطابق با توصیه‌های ESPEN 2009، معرفی محلول‌های تغذیه تزریقی با اسمولار بالا با هدف تامین کامل مواد مغذی بدن، مستلزم نصب یک دسترسی وریدی مرکزی (دسته C) است. نصب دسترسی وریدهای محیطی در صورت معرفی کم اسمولار در نظر گرفته می شود.<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

مخلوطی از محلول های با اسمولاریته نهایی بیش از 850 mOsmol/L باید در عرض 24-12 ساعت به داخل سیاهرگ های مرکزی تزریق شود!

ایمنی ترکیب: کنترل گلوکز و قند خون

گلوکز یک درشت مغذی ضروری است و بدون آن تغذیه کافی غیرممکن است. با این حال، هیپرگلیسمی، که اغلب در بیماران بدحال رخ می دهد و، البته، اغلب با تجویز تزریقی مشاهده می شود، با تعدادی از اثرات منفی مشخص می شود، که بیشتر آنها در بیماران دیابتی مورد مطالعه قرار گرفته است: اختلال در بهبود زخم، آناستوموز، مهار. تجمع پلاکتی، ترومبوسیتوپنی، گلیکوزیله ایمونوگلوبولین ها، کاهش فاگوسیتوز، کاتابولیسم پروتئین و گلوکونئوژنز، که در اختلالات متابولیک در طول هیپرگلیسمی اهمیت کلیدی دارند.

مهم است که عواقب متابولیکی عمده هیپرگلیسمی را به خاطر بسپارید که در نهایت منجر به عوارض و نتیجه بد می شود. این پیامدها شامل کاتابولیسم پروتئین، افزایش گلوکونئوژنز کبدی ناشی از اسیدهای آمینه ناشی از تجزیه عضلانی، مقاومت به انسولین و کاهش اثر انسولین به عنوان آنابولیک عضلانی است.

با توجه به اثرات منفی هیپرگلیسمی بر روی بدن به طور کلی و اول از همه، بر سنتز پروتئین، برای اطمینان از استفاده ایمن از محلول های تغذیه تزریقی، موارد زیر باید به خاطر داشت:

• در طول تغذیه تزریقی، غلظت گلوکز خون باید کنترل شود.
• برای حفظ نورموگلیسمی، لازم است از تزریق انسولین استفاده شود.
• مقدار گلوکز نباید از 4-5 گرم در کیلوگرم در روز تجاوز کند و میزان مصرف نباید از 0.5 گرم در کیلوگرم در ساعت تجاوز کند.
• سیستم های تجاری همه در یک دارای مقادیر متفاوتی از گلوکز هستند (میزان مصرف متفاوت، خطرات مختلف هیپرگلیسمی، لیپونوژنز و کاتابولیسم پروتئین).

ایمنی ترکیب: اسیدهای آمینه و پروتئین

طبق توصیه های ESPEN در سال 2009، «اگر به بیمار برای تغذیه تزریقی توصیه شده است، محلول اسید آمینه متعادل باید با سرعتی تجویز شود که تأمین اسید آمینه 1.3-1.5 گرم بر کیلوگرم وزن بدن ایده آل در روز را در ترکیب با معرفی مقدار کافی از بسترهای انرژی (کلاس B).

تعادل محلول اسید آمینه وجود 19 اسید آمینه، از جمله تمام اسیدهای آمینه ضروری را فرض می کند که نسبت ضروری به ضروری حدود 1، نسبت نیتروژن ضروری به کل حدود 3، نسبت لوسین به ایزولوسین بیش از 1.6 است. ; وجود اسید گلوتامیک نیز مهم است.

استفاده از محلول متعادل اسیدهای آمینه حاوی اسید گلوتامیک (گلوتامات) به شما امکان می دهد غلظت پلاسمایی اسید آمینه ضروری شرطی گلوتامین را افزایش دهید و کاتابولیسم پروتئین را کاهش دهید.

با توجه به توصیه های ESPEN در سال 2009، "اگر تغذیه تزریقی برای بیمار ICU نشان داده شود، محلول اسید آمینه باید حاوی L-گلوتامین به اندازه ای باشد که بیمار روزانه 0.2-0.4 گرم بر کیلوگرم گلوتامین دریافت کند." از آنجایی که ال-گلوتامین یک آمینو اسید ضعیف است و در محلول اسید آمینه رسوب می کند، می توان از محلول اسید آمینه متعادل حاوی گلوتامیک اسید استفاده کرد یا دی پپتیدهای گلوتامین را به محلول اسید آمینه اضافه کرد.

علاوه بر این، همانطور که در بالا ذکر شد، اطمینان از نرموگلیسمی، تعادل مثبت نیتروژن، و دریافت کافی مواد مغذی ضروری نیز ممکن است نیاز به مکمل گلوتامین اگزوژن را برطرف کند.

ایمنی ترکیب: امولسیون های چربی

تغذیه تزریقی بیماران در شرایط بحرانی بدون استفاده از امولسیون چربی غیرممکن است. دلایل متعددی برای این امر وجود دارد.

• اولاً، امولسیون های چربی تنها منبع اسیدهای چرب ضروری و فسفولیپیدها هستند که به عنوان مصالح ساختمانی برای غشای سلولی، پیش سازهای واسطه ها و هورمون ها عمل می کنند.

• ثانیا، به عنوان یک سوبسترا با انرژی بالا، به شما امکان می دهد از گلوکز اضافی جلوگیری کنید، بنابراین از افزایش قند خون و کاهش ضریب تنفسی (RQ) جلوگیری می کنید.

• ثالثاً، طبقات خاصی از اسیدهای چرب (امگا 3) دارای تعدادی خواص "شفابخش" هستند.

با این حال، در بیماران در شرایط بحرانی (به ویژه با سپسیس)، باید به ویژگی های متابولیک زیر توجه شود: افزایش اکسیداسیون لیپید در مقایسه با بیماران پس از عمل های انتخابی، که در آنها اکسیداسیون گلوکز غالب است.

همه اینها در توصیه های ESPEN 2009 منعکس شده است: "لیپیدها باید بخشی جدایی ناپذیر از تغذیه تزریقی به عنوان منبع انرژی و تامین تضمینی اسیدهای چرب ضروری در بیماران بدحال (رده B) باشند."

پزشکان با بیش از 30 سال تجربه به یاد می آورند که چه عوارض جانبی با مصرف تزریقی امولسیون های چربی همراه است: واکنش های تب زا، آمبولی چربی، سندرم دیسترس تنفسی، و بنابراین اغلب از تجویز داروهای این کلاس خودداری می کنند.

در این رابطه، تعدادی افسانه در جامعه پزشکی در مورد خطرات امولسیون های چربی وجود دارد - افسانه هایی در مورد اضافه بار چربی، ترموژنز و کتواسیدوز. اضافه بار چربی، که می تواند با اسید لینولئیک اضافی رخ دهد، با استفاده از اولین امولسیون های چربی مبتنی بر روغن پنبه دانه، با استفاده از امولسیون های چربی دوم (MCT/LCT) و سوم (LCT/MCT/omega-3) مشاهده شد. ) نسل از این هیچ مشکلی بوجود می آیند.

در صورت تخطی از سرعت تجویز یا اختلال در متابولیسم اسیدهای چرب (کمبود کربوهیدرات، هیپوکسی، شوک)، هنگامی که میزان مصرف از میزان مصرف فراتر رود، یک واکنش تب زا می تواند رخ دهد. در بدن. لازم به ذکر است که اگر تمام قوانین مربوط به تجویز ایمن امولسیون های چربی رعایت شود، این مشکلات و بسیاری از مشکلات دیگر ایجاد نمی شود.

برخی از پزشکان بر این باورند که کتواسیدوز با تری گلیسیریدهای زنجیره متوسط ​​(MCTs) رخ می دهد، اما مطالعات وضعیت اسید-باز با امولسیون های MCT در تمام گروه های سنی، از جمله نوزادان نارس، هیچ تغییری در وضعیت اسید-باز پیدا نکرده است. افزایش اجسام کتون در خون هنگام استفاده از امولسیون های چربی یک مرحله طبیعی از متابولیسم آنها است.

برای تجویز ایمن امولسیون های چربی، لازم است حداکثر دوز و حداکثر سرعت تجویز آنها را به خاطر بسپارید که نباید از میزان دفع از بستر عروقی تجاوز کند.

طبق توصیه‌های ESPEN در سال 2009، «امولسیون‌های چربی داخل وریدی (MCT، LCT یا مخلوطی از امولسیون‌ها) را می‌توان با دوز 0.7-1.5 گرم بر کیلوگرم طی 12-24 ساعت تجویز کرد، یعنی سرعت تزریق امولسیون. نباید بیش از 100 میلی لیتر در ساعت باشد! دومین جنبه کلیدی استفاده ایمن از امولسیون های چربی، پایداری محلول هنگام مخلوط شدن با سایر اجزای تغذیه تزریقی است.

همچنین باید به خاطر داشت که برخی از معایب نسل اول امولسیون های چربی که فقط حاوی تری گلیسیریدهای با زنجیره بلند (LCT) (بر اساس روغن سویا) هستند، استفاده آهسته از جریان خون، بار بیش از حد بر روی فاگوسیت های تک هسته ای، بار بیش از حد سیستم رتیکولواندوتلیال است. اضافه بار گردش خون ریوی در بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد، منجر به افزایش فشار در گردش خون ریوی و کاهش شاخص اکسیژناسیون، آسیب کبدی منجر به افزایش ترانس آمینازها، بیلی روبین و همچنین یک عامل پیش التهابی می شود. اثر و اختلال در عملکرد غشای سلولی به دلیل غلبه اسیدهای چرب امگا 6. با وجود این معایب، نقش اصلی LCT تامین اسیدهای چرب ضروری بدن است.

در مقایسه با LCT، تری گلیسیریدهای زنجیره متوسط ​​(MCT) (منبع، به عنوان مثال، روغن نارگیل) 100 برابر حلالیت بیشتری در آب دارند، در برابر پراکسیداسیون لیپیدی مقاوم‌تر هستند، برای ورود به سلول به کارنیتین و پروتئین‌های انتقال نیاز ندارند، بنابراین 2 از جریان خون سریعتر مصرف می شود، باعث اضافه بار چربی نمی شود، عملکرد سیستم رتیکولواندوتلیال را مختل نمی کند و استرس اضافی بر روی سیستم سلول های تک هسته ای ایجاد نمی کند، به اندوتلیوم ریه آسیب نمی رساند و باعث صرفه جویی در پروتئین می شود. اثر

نقش اصلی MCT به عنوان یک بستر انرژی است. تجویز ایزوله امولسیون های MCT غیرممکن است، زیرا امولسیون های LCT با وجود تمام مزایایی که دارند، منبع اسیدهای چرب ضروری هستند.

دستورالعمل ESPEN 2009 بیان می‌کند: «امولسیون‌های چربی MCT/LCT برای بیماران بدحال به همراه LCT، روغن زیتون و محصولات روغن ماهی (دسته B) توصیه می‌شود. شواهدی از تحمل بالینی بهتر امولسیون های چربی MCT/LCT در مقایسه با امولسیون های LCT خالص (رده C) وجود دارد.

توصیه‌های انجمن پزشکی تغذیه آلمان (DGEM) به امولسیون‌های نسل دوم (MCT/LCT) و سوم (MCT/LCT/روغن ماهی + روغن زیتون) اولویت بیشتری می‌دهد: «در بیماران بدحال، تجویز MCT /LCT توصیه می شود. در بیماران مبتلا به سپسیس شدید یا شوک سپتیک، 30 تا 50 درصد کالری غیر پروتئینی باید از لیپیدها و با استفاده از امولسیون های چربی که مخلوطی از LCT و MCT، LCT و روغن زیتون، MCT + روغن زیتون و روغن ماهی هستند، تامین شود.

اگرچه اسیدهای چرب امگا 3 دارای تعدادی اثرات مفید هستند، باید توجه داشت که تجویز ایزوله امگا 3 (بدون LCT، LCT/MCT یا LCT/روغن زیتون) ناامن است، زیرا آنها به مقدار ضعیفی توسط لیپوپروتئین لیپاز هیدرولیز می شوند و بر این اساس، ممکن است در سیستم گردش خون تجمع یابد.

علاوه بر این، ترکیب امولسیون‌های امگا 3 و LCT نیز به دلیل ممانعت از آزادسازی امولسیون اسید چرب از روغن سویا توسط اسیدهای امگا 3، که می‌تواند منجر به تجمع امولسیون در بستر عروقی شود، ناایمن است. ترکیب اسیدهای چرب امگا 3 و MCT هیدرولیز لیپوپروتئین را عادی می کند، سرعت استفاده از اسیدهای چرب را افزایش می دهد و از ایجاد اضافه بار چربی جلوگیری می کند.

به همین دلیل است که نسل سوم اسیدهای چرب لزوماً شامل سه جزء است: LCT به عنوان منبع اسیدهای چرب ضروری، MCT به عنوان یک سوبسترای انرژی که به سرعت متابولیزه می شود که هیدرولیز لیپوپروتئین ها را در صورت ترکیب با LCT بهبود می بخشد و اسیدهای چرب امگا 3 که دارای یک اثر تعدیل کننده ایمنی

ایمنی امولسیون های چربی هنگام مخلوط شدن: مسئله پایداری

یکی از نکات اساسی از نظر ایمنی استفاده از امولسیون های چربی و استفاده از ترکیب آنها با سایر اجزای تغذیه تزریقی، پایداری امولسیون چربی است.

بر اساس یکی از دقیق ترین فارماکوپه ها در جهان - آمریکایی (USP)، اندازه متوسط ​​یک گلبول چربی در محلولی برای تجویز تزریقی نباید از 0.5 میکرومتر (1/10 قطر مویرگ ریوی) تجاوز کند. نسبت گلبول های بزرگ باید بیش از 5 میکرومتر (PFAT 5) باشد (که با قطر گلبول قرمز و قطر مویرگ ریوی قابل مقایسه است!) - بیش از 0.05٪ نیست.

مشخص شده است که استفاده از لیپیدهای "ناپایدار"، یعنی لیپیدهایی با نقض ساختار امولسیونی و تجمع گلبول های چربی، منجر به انسداد مویرگ های ریوی، آسیب به اندوتلیوم ریه، نفوذ لکوسیتی شدید به بافت ریه می شود. ایجاد آسیب حاد ریه

عوامل متعددی بر بی ثباتی امولسیون چربی تأثیر می گذارد. اولاً، بی ثباتی امولسیون زمانی شروع می شود که یکپارچگی بسته بندی اصلی در هنگام نصب سیستم تزریق (قطره چکان) نقض شود و در طول زمان پیشرفت کند.

در این مورد، زمان توسعه امولسیون چربی ناپایدار به ترکیب کیفی امولسیون بستگی دارد. بدین ترتیب امولسیون های مبتنی بر روغن سویا (نسل اول – امولسیون های LCT) یا ترکیبی از روغن های سویا و گلرنگ پس از 12 ساعت ناپایدار می شوند و پس از 24 ساعت نسبت گلبول های بزرگ به 1 درصد می رسد که 20 برابر بیشتر از مقادیر مجاز است. و امولسیون های مبتنی بر ترکیب MCT و روغن سویا یا روغن زیتون و سویا 30 ساعت پس از شروع تزریق پایدار می مانند!

ثانیاً، پایداری امولسیون های چربی در بطری های شیشه ای و کیسه های پلاستیکی همه کاره می تواند اساساً متفاوت باشد. بنابراین، در مطالعه ای توسط D. F. Driscoll و همکاران. همه امولسیون های اعلام شده در ویال های شیشه ای (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) پایدار بودند (PFAT 5 کمتر از 0.05%). پایداری امولسیون‌های چربی در کیسه‌های پلاستیکی یا هنگام اختلاط امولسیون‌ها در سیستم‌های یکپارچه، زمانی که بر پایه روغن سویا ساخته می‌شدند بالاتر از مقادیر قابل قبول بود، اما زمانی که حاوی ترکیبی از MCT/LCT (روغن نارگیل و سویا بودند، طبیعی باقی ماندند). ).

ثالثاً، پایداری امولسیون چربی در یک ویال به این معنی نیست که وقتی با سایر اجزای تغذیه تزریقی مخلوط می شود، پایدار است. این امر هم در مورد اختلاط در سیستم های همه در یک و هم برای مخلوط کردن در حین انفوزیون هنگام استفاده از روش بطری تغذیه تزریقی صدق می کند.

عوامل اصلی موثر بر پایداری مخلوط تغذیه تزریقی تمام شده عبارتند از:

• کاتیون های دو ظرفیتی (کلسیم، منیزیم)؛
• اکسیژن محلول؛
• نور روز؛
• ریز عناصر

برای استفاده ایمن از تغذیه تزریقی، ترتیب اختلاط زیر باید در سیستم های همه در یک رعایت شود:

1. ابتدا الکترولیت ها (در صورت لزوم، ویتامین های محلول در آب و ریز عناصر) را به محلول اسید آمینه اضافه کنید.
2. سپس گلوکز را اضافه کنید.
3. سپس امولسیون چربی را اضافه کنید (در صورت لزوم، ویتامین های محلول در چربی به آن اضافه می شود که مصرف جداگانه ایمن تر است).

استفاده از سیستم های "همه در یک" هنگام استفاده از امولسیون های چربی نسل 2 و 3 و پیروی از قوانین مخلوط کردن محلول ها نسبت به "روش بطری" ایمن تر است.

عوارض جدی تغذیه تزریقی شامل عفونت های جریان خون است. سیستم های همه کاره خطر ابتلا به عفونت های جریان خون را کاهش می دهند. بنابراین، P. Wischmeyer و همکاران. مطالعه آنها استفاده از سیستم‌های همه در یک را با سیستم تغذیه تزریقی مبتنی بر بطری در 31129 بیمار در 182 بیمارستان مقایسه کرد: بروز عفونت‌های جریان خون با روش مبتنی بر بطری 8.1 درصد بیشتر از همه در یک بود. سیستم. یک» (35.1 در مقابل 43.2٪، ص<0,001).

بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، تا 80 درصد از بیمارانی که تغذیه تزریقی دریافت می‌کنند، می‌توانند با استفاده از سیستم‌های همه‌جانبه، تغذیه تزریقی استانداردی داشته باشند و تنها 20 درصد از بیماران به تغذیه هدفمند متابولیکی با استفاده از یک طرح مدولار فردی نیاز دارند.

نتیجه

مشکل ایمنی تغذیه تزریقی باید تا حدودی گسترده تر از استفاده از راه حل های خاص برای تغذیه تزریقی و همچنین استفاده از مواد مغذی دارویی خاص در نظر گرفته شود.

این مشکل باید به کالری دریافتی، ترکیب کیفی و کمی تغذیه تزریقی، اثرات بر متابولیسم، قوانین ذخیره سازی، مخلوط کردن و ایمنی عفونی توجه کند.

استفاده از سیستم های مدرن همه در یک، به شرط رعایت قوانین نگهداری، مخلوط کردن و تجویز داروهای تغذیه تزریقی و کنترل عفونت، برای بیمار بی خطر است.

B. R. Gelfand، A. I. Yaroshetsky، O. A. Mamontova، O. V. Ignatenko، I. Yu. Lapshina، T. F. Grinenko