- 引き出しの症状 - 四肢が膝関節で曲がったときの下肢の前方への病理学的変位; 前十字靭帯損傷のサイン。
- 下肢の横方向の揺れの症状 - 下肢の横への病理学的変位。まっすぐにした脚の太ももを固定し、下肢を受動的に揺動させると検出されます。 変位方向と反対側の膝関節の側副靭帯損傷の兆候....
引き出し症状に関するお知らせ
- 博士号 V.A. Kiyashko RMAPO この用語は、広く使用されています 臨床実践、集合的であり、国際疾病分類に登録されていません。 しかし、何千年も前のように（この形態の病状は古代エジプトで注目されていました。
- 対応メンバー RAMS、I.I.教授 Zatevakhin、教授 M.Sh。 Tsitsiashvili 教授、N.V. ステパノフ博士 V.N. N.I.にちなんで名付けられたZolkinロシア州立医科大学。 Pirogova 大動脈および下肢の動脈の慢性閉塞性疾患 (ほとんどの場合、アテローム性動脈硬化による) は、患者の 20% 以上を占めます。
ディスカッション ドロワーの症状
- 親愛なる医者！ 靭帯、つまり手根関節を治すことはできません。 これは古い怪我です.5年前、彼は絶えず転んで腕（スノーボード）を露出させ、両方の手首を骨折しましたが、骨折はありませんでした.彼の関節はただ痛かっただけです. 現在、痛みは定期的に戻ってきます-たとえば、ボウリングをする価値があるか、取り上げるのは恥ずかしいです
十字靭帯断裂は、治療と予測が最も困難です。 これは、構造の複雑さと多機能の目的によるものです。 さまざまな著者によると、膝関節の十字靭帯の断裂は、膝関節の被膜靭帯装置のすべての損傷の中で7.3〜62％の頻度で発生します。
十字靭帯の断裂は、関節の他の要素の過負荷につながります。 不安定性を修正しないと、膝関節の機能不全につながります。
したがって、十字靭帯損傷の治療は病因的に正当化されます。
膝の怪我の正確な診断を確立するには、特定の困難が伴い、特別な注意が必要です。 犠牲者の検査は、既往歴の収集から始まります。
診断において特に重要なのは、損傷のメカニズムの確立です。 痛み、安静時および運動中のそれらの局在化は、膝関節の1つまたは別の形成の病理学的プロセスへの関与を示しています。 損傷後の最初の日に発生した膝の腫れは、関節内出血を示し、24〜48時間以上持続する関節の腫れは、関節の滑液貯留を示します。
歩行の性質、静的負荷下での関節領域の湾曲の存在（内反、外反、反り）に注意してください。 拘縮のタイプをさらに選択するには、可動域の決定が必要です（拘縮のタイプの決定も） 外科的治療、その実装の可能性とタイミング。
膝関節の不安定性の最も重要な主観的兆候の 1 つは、筋肉の萎縮、特に大腿四頭筋の萎縮です。 関節が変化するたびに、筋肉は緊張の変化に反応します。つまり、関節の病気では、低血圧が最初に発生し、次に大腿四頭筋の萎縮が発生します。 萎縮の程度はコースの段階を示します 病理学的プロセス.
かなりのアスリート 短時間大腿四頭筋の萎縮は、膝関節の不安定性の何らかの形で発生します。 これは、軽度の怪我でもアスリートがスポーツモードから抜け出し、活動していない状態では、萎縮が急速に進行する大きな機能的負荷によるものです。
はい、で 軽度不安定性 (+) 大腿骨と脛骨の関節面が互いに対して 5 mm 変位し、中等度 (++) - 5 から 10 mm、重度 (+++) - 10 mm 以上。 たとえば、「前方引き出し」テスト (+ + +) では、大腿骨に対する脛骨の前方変位が 10 mm を超え、負荷を伴う外転テスト (+++) では、内側関節腔の発散が反映されます。 10mm以上。 場合によっては、不安定性の程度をミリメートルではなく度で評価する方が便利です。 たとえば、レントゲン写真の外転および内転テストでは、(+) によって形成される 5° の角度に対応します。 関節面大腿骨と脛骨、（+ +） - 5から8°、（+ + +） - 8°以上。 膝関節の過剰可動性は、通常、16%の症例で発生することに留意する必要があります。 膝関節の被膜靭帯装置の状態は、年齢や 体操この患者で。 したがって、エラーを回避するために、健康な脚でテストを確認することをお勧めします。
実際には、前方、後方、および前方後方の 3 種類の不安定性を区別することが有用です。 前側タイプの不安定性には、I、II、および III 度の前内側タイプのテスト、I および II 度の前外側タイプ、完全な前側タイプの不安定性が含まれます。 後部タイプ - 後外側および後内側タイプの不安定性。 不安定性の各タイプとタイプは、ある程度の (場合によっては完全な) 補償の存在を前提としています。 それが理由です 臨床検査膝関節の安定化メカニズムの代償能力の客観的評価（テスト）と主観的分析の両方を含める必要があります。 代償の程度の客観的な評価には、能動的および受動的なテストが含まれます。
最も有益なパッシブテストの複合体には、次のものが含まれます。 外旋および中立位置での「後部引き出し」症状; 膝関節の 0 度および 30 度屈曲時の外転および内転テスト。 横方向変化試験; 再湾曲の症状; 下肢の病理学的回転の測定; ラックマン・トリラット症状。
症状「前引き出し」。膝関節の機能解剖学とバイオメカニクスに関する研究と臨床経験の慎重な研究により、前十字靭帯 (ACL) が損傷した場合の「引き出し」の最大サイズを決定するための最適な角度は、屈曲の 60° に等しい角度。
現在、「前方引き出し」の症状を3つの位置で定義することが一般的に受け入れられています。下肢の外旋10〜15°、中立位置、下肢の内旋30°です。 内旋と外旋の角度の違いは、内側のものと比較して膝関節の外側構造の生理学的可動性が大きいことによって説明されます。 症状の実行方法は以下の通りです。 患者は仰向けに横たわり、 股関節 45°までの脚。 膝関節の屈曲角度は60°です。 検者は、結節のレベルで下腿の上部 3 分の 1 をつかみます。 脛骨そして、最大の筋肉弛緩に達したら、下肢の近位部分を前後に動かします。 このテストの継続的な条件は、大腿の内顆に対する内半月板の固定機能と、大腿および下肢の筋肉の弾性抵抗を克服するのに十分な力を加えることです。
15°の外旋を伴う「前方引き出し」サイン。 このタイプの回転「引き出し」は、後方内部形成の脛骨側副靭帯の捻挫の結果として、I 度 (+) の不安定性を伴う可能性があります。 このような場合、「引き出し」についてではなく、大腿骨に対する脛骨の内側プラトーの過回転について考える必要があります。 このタイプの下肢の前方変位は、全半月板切除後の膝関節の慢性的な不安定性に典型的です。 外旋中の「引き出し」の増加（+ +、+ + +）は、前十字靭帯および内側嚢靭帯装置の損傷を示します。
この症状は、かなり回転が不安定であることを反映しています。 したがって、不安定性のタイプと程度を決定するときは、他の客観的なテスト (外転、内転) と関連付ける必要があります。
ニュートラル位置での症状「フロントドロワー」。 ACL が損傷している場合、この症状は陽性です。 それは、後部内部構造への付随する損傷により、より大きな程度に達します。
30°の内旋を伴う「前方引き出し」の症状。 症状グレード I (+) は、ACL、腓骨側副靭帯、関節包の後外側部分、およびハムストリング腱の損傷と組み合わされた、膝関節の外側の被膜 - 靭帯装置の伸張を反映しています。
「前方引き出し」の症状は、前内側の不安定性を伴う最大の診断価値を獲得します。 慢性的な前外側膝の不安定性につながる損傷の評価は、外側関節の靭帯が複雑であるため、それほど単純ではありません。 関節の外側構造への深刻な損傷でさえ、検査や症状の陽性度が低い場合があります。
前外側膝不安定性は、他の症状 (内転性) の存在によってより確実に診断されます。
症状「奥の引き出し」。 テストは 2 つの位置で実行されます: 15 ° の外旋と下肢のニュートラル位置で。 「後ろの引き出し」の最大値を求めるには、テスト時の膝関節の最適な屈曲角度は 90° です。 症状を実行するための手法は、力が後方に向けられていることを除いて、「前方引き出し」の手法と同じです。
J5°外部回転による「後部引き出し」テスト。 このテストの生体力学的根拠は次のとおりです。テストの作成中に、大腿骨の外側顆に対して脛骨プラトーの外側部分の後方亜脱臼が発生します。 軽度の場合、後方内部形成の要素が損傷します。 後十字靭帯 (PCL) はそのまま残ります。 それは顕著なテスト（および+++）で損傷に関与しています。
ニュートラル位置での「後部引き出し」テスト。 テストは、PCL への孤立した損傷で鋭く陽性です。 十字靭帯の損傷の程度を示すことに加えて、「引き出し」の症状には、膝関節の外側靭帯装置の損傷に関する情報、つまり、何らかの形の回転不安定性の存在に関する情報が含まれています。外科的介入の種類の選択。
荷重による拉致試験。 テストは次のように実行されます。 患者は仰臥位になり、股関節がわずかに屈曲および外転します。 膝関節で最大30°の屈曲。 健康な脚と比較します。 下腿を外転させる動きは、徐々に力を加えながら行います。 このテストは、膝関節を完全に伸ばした状態でも行われます。
ロードアダクションテスト。 テストは、膝関節の 0 度と 30 度の屈曲で行われます。 外転テストは、膝関節の前内側および後内側の不安定性に適応します。 テストは、グレード II の前外側不安定性で最も有益です。 外側関節の損傷の診断が最も難しいため、これは特に重要です。
再湾曲（過伸展）の症状。 膝関節が完全に伸展した状態で決定されます。
もう一方の脚との比較結果は、反りの程度を示します。 PCLとカプセルの後部が損傷している場合、この症状は陽性です。
複雑な、つまり膝関節不安定性の最も深刻な形態に共通するのは、次のような症状です。
支点テストの横方向の変更。 で 様々な形態不安定性、例えば、前外側不安定性を伴う場合、患者は明らかな理由もなく、膝関節内で下肢が突然外側に移動することに気づきます。 さらに屈曲すると、大腿部に対する下肢の一種の再配置が発生します。 この現象はラテラルピボットシフトと呼ばれます。 この現象は、ACL、脛骨または腓骨側副靭帯の損傷で発生する可能性があります。
この試験は次のように行われる。 患者は仰向けに寝ています。 医師は片手で患者の太ももを持ち、下腿を内側に回転させます。 さらに、もう一方の手の助けを借りて、伸ばした膝を外反方向に強化し、その後、軸方向の荷重を加えて膝関節を受動的に屈曲させます。 0～5°の屈曲で、外側脛骨の前方亜脱臼が観察され、腸脛靭帯が前方に移動します。 膝関節が 30 ～ 40° まで屈曲すると、亜脱臼はカチッという音とともに突然消え、腸骨脛骨路は元の場所に戻ります。
Lachman-Trillat 徴候、または「前方引き出し」徴候、低角度の膝屈曲または完全伸展。 このテスト中の膝関節の屈曲角度は 0 から 20° の範囲であり、これらの角度では大腿筋、特に大腿四頭筋の張力が最小限に抑えられるため、不安定性の重症度をより正確に評価できます。
下腿の病理学的回転の大きさを測定します。 CITO のスポーツおよびバレエ外傷科では、術前に膝関節が不安定な患者を対象に、下肢の病理学的回転のハードウェア研究を行っています。 この目的のために、回転計が使用されます。 このデバイスを使用すると、下肢の受動的および能動的な回転運動を測定できます。
能動的検査は、受動的抗検査として定義されます。つまり、膝関節に特定のタイプの変位を設定した後 (受動的検査)、患者は太ももの筋肉を緊張させるように求められます。 与えられた変位の除去の程度によって、不安定過程の補償された™の程度を判断することができます。
アクティブなテストの複合体には、下肢の中立位置にあるアクティブな「前方スライディングボックス」、内外回転、下肢のアクティブな外旋、下肢のアクティブな内旋、アクティブな外転テストが含まれていました。 、アクティブな内転テスト、ニュートラルなすねの位置でのアクティブな「後方スライディングボックス」。
主観的には、不安定性の程度とその代償は、標準的な運動課題によって決定されます。直線で走る、円を描く（大きな半径）、加速しながら直線を走る、加速しながら円を描く、小さな曲率半径で円を描くように走る、平坦な地形を歩く、起伏の多い地形を歩く、二本足でジャンプする、患部の足でジャンプする、階段を降りる、階段を上る、松葉杖を使って歩く、杖を使って歩く追加のサポートなしで歩く、足を引きずる、2本の足でしゃがむ、患部の足でしゃがむ。
代償の程度に関する最終的な結論は、ポイントスケールでの評価による筋肉群の手動テストの後に行われます.
スコアは次のとおりです。
- 0 ポイント - 筋肉の緊張なし。
- 1 ポイント - モーター コンポーネントなしの等尺性張力。
- 2 ポイント - 部分的に重力に逆らって、明るい状態で動きがあります。
- 3 点 - 重力に逆らってあらゆる動きができる。
- 4 ポイント - 健康な脚と比較して強度が低下します。
- 5点 - 健康な筋肉。
筋肉機能の評価が 3 ポイント未満の場合、(+) 内の不安定性が解消されます。つまり、太ももに対する下肢の変位が 5 mm 解消されます。
3 ポイントの筋肉機能スコアは、代償が (+ +) または (+++) 用に設計されていることを示します。つまり、10 ～ 15 mm の変位がなくなります。 このプロセスは部分補償されます。 最終診断は、タイプ、膝関節の不安定性のタイプ、およびプロセスの代償の程度を考慮して行われます。 これは、アクティブな動的コンポーネントに対する外科的介入の最適な方法と、個別に選択された複雑な機能的修復治療を選択するための基本です。
膝関節不安定症の診断
膝関節の被膜 - 靭帯装置の損傷の診断 急性期存在によって妨げられることが多い 痛み症候群そして関節の腫れ。 診断は、痛みや腫れなどの減少によって促進されます。この段階では優先事項と見なされる関節内損傷の関節鏡検査に特別な場所が与えられます。
定量化損傷の程度は、1968 年にアメリカ医師会が策定した基準に基づいています。
X線検査
患者の臨床検査中、X線撮影を実施することが必須です-2つの投影と機能画像での標準的なX線写真の作成。
膝蓋大腿関節の状態を判断するために、膝蓋骨のX線が取得されます。
X線検査は、特定の順序で実行されます。 X線は、最初に直接投影で取得され、次に側方投影で取得されます。 膝関節の2番目の側面X線写真は、負荷をかけて作成されます。 このための前提条件は、骨盤の固定と 足首関節ブレースとストラップ。 研究の目的に応じて、脛骨の上部 3 分の 1 の領域に適用された幅の広いベルトの助けを借りて、下肢を前方または後方に移動させます。 機能的X線撮影を行う場合、太ももと下肢の筋肉の弾性抵抗を特定するために、特定の最小限の努力を設定する必要があります。 この目的のために、動力計がベルトに取り付けられています。 最小力の値は、文献データに基づいて決定され、150 N に達しました。
機能的 X 線撮影は、下肢を前後方向または前後方向に最大変位させて実行されます。 小さい「引き出し」を持つ他の 2 つの位置の X 線写真は作成されません。
変形性関節症の程度と膝関節の不安定性の程度との相関関係が明らかにされています。 関節症の程度は、医療援助を求める期間にも依存します。期間が長ければ長いほど、変形性関節症の現象が顕著になります。
筋弛緩の開始後、手術開始直前に患者の追加検査が行われるため、外科的介入の計画を明確にすることができます。
負傷した四肢の筋骨格機能の障害の程度に関する追加情報は、次の研究を使用して取得されます。
- 4つのプログラムを含む生体力学的検査：ポドグラフィー検査、四肢のサポート反応、角度検査、および大腿四頭筋の頭部の電気生理学的検査。
- 大腿四頭筋の眼圧測定および筋電図検査、損傷した四肢の筋肉の動力測定からなる電気生理学的検査。
疑わしい症例の術前検査中は、診療所で広く使用されている関節鏡検査に多くの注意を払う必要があります。
- 外旋 - 外反;
- 内旋 - 内反;
- 下肢の屈曲を伴う前後の衝撃;
- 脚の過伸展。
外旋 - 外反 - は、損傷の最も一般的なメカニズムです。 曲がった状態の膝は、外側から内側に向かう大きな影響を受けます。 この損傷のメカニズムでは、衝撃力が増加すると、最初に脛骨側副靭帯が損傷し、次に後内部形成（PAPI）が損傷に関与し、最後に前十字靭帯が損傷します。
脛骨側副靭帯が損傷すると、回転軸が外側にずれ、脚の外旋が病的に増加します。 衝撃力がより大きくなると、後方内側構造が損傷します。 外旋の増加は ACL の損傷につながり、これが今度は内部半月板の損傷につながります。
臨床的に この状況下肢の外旋時の「前方引き出し」テストの増加が特徴です。 このタイプの損傷メカニズムは、サッカーで最も一般的であり、レスリングではあまり一般的ではありません.
損傷の 2 番目のメカニズムは、内旋と内反荷重によって発生します。 回転軸は後方および内側にシフトします。これは、内旋時の大腿骨に対する脛骨の前方亜脱臼によって明らかになります。 衝撃の強さに応じて、ACL が損傷するか、ACL と外側半月板が損傷します。 「フロント ドロワー」テスト (+)、陽性のラックマン トリラット テストによって臨床的に決定されます。 外傷性衝撃の力が大きくなると、腓骨側副靭帯が損傷します。
3番目のタイプの損傷メカニズムは、曲がったすねの膝関節の領域への後方への打撃です。 このタイプの損傷は、自動車事故、高所からの落下でよく発生します。 ACL と後外側形成 (PARE) が損傷します。つまり、膝関節の後方外側が大きく不安定になります。
損傷の 4 番目のメカニズムは、下肢の過伸展です。 このメカニズムでは、ICS が最初に破裂し、次に後内部形成 (PAPI) を損傷し、最後に大脛骨側副靭帯を損傷します。 多くの場合、このメカニズムは、膝関節の前方全体の不安定性、つまり、両方の側方安定化システムの重大な障害につながります。 下腿の回転位置によっては、ZKSも損傷する可能性があります。
膝関節の関節包 - 靭帯装置の損傷のメカニズムを徹底的に分析した結果、その後不安定になり、外反 - 外旋が 69% の症例で認められました。 これは、損傷の最も一般的なメカニズムです。
負傷した選手の最大数はサッカー選手です。 これは、このスポーツのトラウマ的な性質を再び強調しています。 サッカーをするとき、ねじりの動きはしばしば解剖学的構造の強度限界を超え、膝関節の関節包靭帯に損傷を与えます。 このスポーツの特異性も影響します。つまり、フィールドの硬い表面、頻繁な衝突などです。
アスリートの怪我の数で2番目に多いのはレスリングです。レスリングでは、サッカーのように、ひねったり、けいれんしたり、キャッチしたり、投げたりして、膝関節に損傷を与えます。
明らかなパターンが明らかになります：特定のスポーツが回転運動（膝関節の回転）、対戦相手との接触の存在によって特徴付けられるほど、膝の関節包靭帯装置への損傷の割合が高くなりますジョイント可能。
負傷者の中には、バスケットボール、バレーボール、ボクシング、陸上競技、ボート、スキーに携わるアスリートが含まれていました。
膝の不安定性の治療
外科的治療
R. オーガスティンは内側部分を使用して EX- 自分のバンドル膝蓋骨。 それは脛骨の付着部位で遠位に解剖され、後者の骨トンネルに固定された。 この技術には多くの欠点があり、手術された関節の不安定性の再発の大部分につながるため、それ以上の配布は受けませんでした。
この方法は CITO で改訂されました。
関節の修正、半月板の除去、関節内体の除去、軟骨軟化症病巣の衛生化の後、適応に応じて、膝蓋靭帯の内側部分、腱の捻挫および膝関節の線維性被膜から自家移植片を形成し、それを切断します。後者の骨片を伴う脛骨。 次に、ダブルツイストラヴサンシームでステッチされます。 脛骨に運河が形成され、顆間隆起の後窩にアクセスできます。 自家移植片は、脂肪体を通って膝関節の空洞に入り、その後、運河を通って脛骨の前内側表面に導入されます。 必要に応じて、脛骨稜から採取した骨移植片を使用して自家移植片の追加固定を行います。 外傷を軽減し、外科的介入をスピードアップするために、特別なツールが開発されました。
の 術後期間膝関節は、前方でカットされた円形の石膏包帯を使用して 165 ～ 170° の角度で固定されます。 石膏固定は平均3週間で行われます。
提案された操作の生体力学的本質は次のとおりです。
- 膝蓋靭帯の形成された部分の力の影響下で、脛骨は前方に移動します。 動作終了時の下肢の前方への変位の値は、前方安定化のメカニズムによって制限されます。
- 脛骨粗面のレベルで安定化する力が増加します。
- 新しい固定点による自家移植片の転位による 後頭窩顆間隆起、大腿四頭筋の内部頭の張力が増加し、脛骨の内側に向かう力が増加し、太ももに外側に向かう力が減少します。 これは、後内側不安定性の外反母趾の排除に貢献します。
ただし、この抗外反力は小さいため、第 1 度の内側不安定の場合に考慮されます。
提案された外科的技術の開発中、その生体力学的実証において、この安定化メカニズムは膝関節の前方不安定性の場合にも使用できることが示唆されました。 主な違いは、手術のIII段階での自家移植が顆間隆起の前窩で行われることです。 新しい提案の生体力学的本質は次のとおりです。
- 膝関節の最初の屈曲角度での自家移植片の張力は、膝蓋骨が脛骨の結節に垂直に突き出される瞬間まで、力を加えて下肢を 2 ～ 3 mm 前方に移動させます。
- さらに屈曲すると、自家移植片は脛骨が前方に移動するのを防ぎます. (+) 内の内側の不安定性の排除と病的な外旋は、膝関節の前方型の安定化と同じ方法で発生します.
提案された操作手法は、作成に基づいています 動的システム安定化は、大腿四頭筋が緊張したとき、つまり膝関節を動かしたときに作用し始めます。関節の安定性の必要性が特に大きいときです。 術後の関節の動きを発達させる過程にあるオートプラスチック材料は、ある程度のストレッチを受けます。 この伸張が過度である場合、新しく形成された靭帯の機能が損なわれます。 与えられた技術では、この要素は、移動システム大腿四頭筋 - 膝蓋骨 - 膝蓋靭帯が、ストレスの増減の結果として、自家移植片の余分な長さを補うことができるという事実のために平準化されます。 これは、手術を受けた患者のいずれも拘縮、膝関節の動きの制限を持っていなかったという事実を説明しています. 現時点では、繊維と靭帯の部分の複雑な構造を考慮すると、本格的な十字靭帯プロテーゼを作成することは事実上不可能です。 したがって、1 つの靭帯の繊維の緊張と緩和のグループを交互に作成することは不可能であり、ひいては膝関節の可動域全体にわたって関節の安定性を達成することは不可能です。 これは、少なくとも 1 つの繊維束からなる安定化要素を作成することが推奨されることを意味しますが、膝のすべての屈曲角度で大腿部に対する下肢の変位を防止します。 この問題は、安定化システムの主要な要素である大腿四頭筋が 5 ～ 10° の屈曲から始まる作業に含まれ、可動範囲全体で移植片の張力を制御するという事実により解決されました。膝関節。
十字靭帯の複雑な構造と生体力学を考えると、手術技術の開発中に、「十字靭帯またはそのプラスチックの修復」という用語は拒否されました. 通常の十字靭帯の経路と同様に、手術の 1 つの段階、つまり関節腔内の移植片の位置のみを実行することは、この外科的介入を十字靭帯の修復と呼ぶ理由にはなりません。靭帯は完全には再現されておらず、その各部分が効果的な機能において重要な役割を果たしています。 したがって、「安定性の回復」または「何らかの方法での膝関節の安定化」という用語は正しく、理論的に正当化されます。
これらの結論は、膝関節の機能解剖学の研究で得られた実際の資料にも基づいています。
前十字靭帯は、さまざまな領域で長さ 31 ± 3 mm、幅 6 ～ 11 mm の結合組織コードです。 膝関節で 90° の角度で屈曲中の ACL の傾斜角は 27° です。 ACL は、大腿骨の外側顆の後面から始まり、前顆間窩の後面および脛骨の顆間隆起の内結節の前面に挿入されます。 脛骨の入口と大腿骨の外側顆の間の距離は、膝関節の可動域全体で変化しませんでした（135°の角度で45±3 mmの屈曲）、つまり、入口点間の距離屈曲と伸展で等尺性です。
正常な ACL は解剖学的に 110° 回転し、靭帯のコラーゲン繊維のねじれ角度は 25° です。
ACL は、滑膜によって完全に覆われている膝関節の唯一の関節内靭帯です。 L. Stomel (1984) は、ACL の 3 つの束を区別しています: 前内側、後外側、および中間。 後十字靭帯は前十字靭帯よりも短く、太いため、より強力です。 ZKS の平均長さは 29±2 mm です。 PCL は、内側大腿顆の内側表面から始まり、後顆間窩および脛骨の後縁に挿入されます。
M.ジョンソンら。 ( 1967 ) ZKSのtibiofemoralとmeniscofemoral部分を区別します。
大腿骨と脛骨の付着部位における十字靭帯の比率が注目されています。 脛骨の「プラトー」にある ACL は、外側半月板の前角に接続します。 脛骨の ACL アタッチメント ゾーンの平均の長さは 30 mm です。 後部 ACL 線維は、顆間隆起の前面の下部に達します (図 10.2)。 脛骨に付着する ACL は太ももよりも幅が広く、強度があります。 これは、大腿骨の外側顆への付着部位でのACLのより頻繁な剥離を説明しています. 大腿骨の付着部の ACL 繊維の方向は扇形で、基部のサイズは 10 ～ 12 mm です (図 10.3)。 PCL の脛骨への付着の短いゾーンは、外側半月板の後角と合流します。 ZKS は中央部が狭くなっています。 扇のように大腿骨と脛骨に取り付けます。 靭帯の繊維は、前頭面の脛骨、大腿骨、矢状面に向いています。
上記のように、PCL には 2 つの部分があります。前部はやや肥厚し、後部は狭く、顆間隆起に斜めに通過します。 後方部分は、脛骨の後面に沿って関節面の数ミリメートル下に取り付けられます。 十字靭帯のさまざまな繊維の長さと張力は、膝関節の屈曲に伴って変化します。
膝関節が 120 ～ 130 度に屈曲すると、大腿部の十字靭帯の垂直付着が水平になります。 屈曲は、ACL のねじれにつながります。 関節の屈曲中、前内側部分に緊張が生じ、ACL と ECL の大部分が弛緩します。
屈曲すると、十字靭帯の繊維の張力が変化します。ACL の A-A 部分が伸び、B-B 部分が短くなり、B-B 部分が伸び、小さい部分が短くなります。 バンドル A-A"ZKS（図10.6）。 部分S-S「-外側半月板に付着した靭帯。LCLは、外側半月板の後角を離れ、靭帯の後面に沿って走り、大腿骨の内側顆に達する追加の束によって補強されています。この形成は、として知られています後半月板大腿靭帯 (ヘンプリリー靭帯)。
膝関節の安定性は、受動的および能動的な動的筋肉スタビライザー間の密接な相互作用によって決定されます。 カプセル靭帯構造は受動的です。 アクティブ ダイナミック マッスル スタビライザーは、膝関節の能動的および受動的な動きを制御し、過剰な運動負荷から保護します。
これは次のように表すことができます。
- 内側被膜靭帯系:
- a) 関節包の前内側部分;
- b) 脛骨側副靭帯;
- c) バックインナーフォーメーション。
次の動的要素は同じシステムに属しています。
- a) 半腱様筋;
- b) 筋肉、腓腹筋、細い筋肉を調整します。
- c) 大腿四頭筋の内側頭。
- 側方嚢靭帯靭帯系：
- a) 関節包の前外側部分;
- b) 腓骨側副靭帯。
- c) 後部外側形成。
システムの動的要素には次のものがあります。
- a) 回腸脛骨路;
- b) 大腿二頭筋;
- c) 大腿四頭筋の外側頭。
大腿四頭筋は、関節包 - 靭帯の能動 - 受動システムの両方における動的スタビライザーとして非常に重要な役割を果たします。
強調しなければならない 非常に重要膝関節の安定性を確保するための内側および外側の半月板。
十字靭帯は、膝関節の主要なスタビライザーです。
関節を安定させる動的コンポーネントの機能を強化することにより、一部の要素が破裂した場合に膝関節を安定させる可能性を確認しました。
提案された運用手法のプラスの効果は、次の点に基づいています。
- 組織のブロック（膝蓋靭帯の一部、その腱の伸び、線維性関節包）からの自家移植片の形成により、より高い機械的強度が達成されます。
- 自家移植片の強度特性の増加は、丸いストランドの形成を伴うダブルツイストラフサン縫合糸による縫合によって促進され、その分離も防ぎます。
- 自家移植片は、脛骨の骨片とともに脛骨から切り離されます。 その後、骨片の助けを借りて、自家移植片を骨管に固定します。 この技術は、新しいベッドへの移植片の取り付けの強度を高めるだけでなく、新しいベッドとのより速い融合を確実にします。 海綿状の骨壁が海綿状の構造で表される運河では、2〜3週間かかります。これは、そのような靭帯または腱と骨との融合の期間よりもはるかに短いです。
- 自家移植片を膝蓋下脂肪体に通すと、その血行再建がさらに促進され、その機能的有用性が高まります。 操作のこの要素は、別の目的にも役立ちます。 実行は、自家移植片（その関節内部分）を膝蓋下脂肪体で可能な限り包み込み、それによって滑液の攻撃的な作用から保護するように実行されます。
- 膝蓋靭帯の内側 3 分の 1 と近位の栄養茎は、他の部分や茎に比べて血液の供給が良好です。
- 自家移植片の生理学的に必要な緊張は、作業中に大腿四頭筋によって行われます。 膝蓋骨の通常の変位により、拘縮の予防である自家移植片の最大応力時に減価償却の可能性があります。
- 術後の固定期間は平均3週間です。 これにより、スポーツのパフォーマンスを早期に回復できます。
Slocum-Larson 手術は、グレード I の前内側不安定性の治療のために 1968 年に提案されました。 それは、大筋の腱の近位および前外側の転位にあります。 カラスの足「この手術の目的は、脛骨の腱の内側および回転運動を強化することです。このタイプの手術後の動きの力学の分析は、A. Noyes、D. Soustegard、A. Michigan によって行われました。 V. Stefane、R. Chick et al. は、大きなカラスの足の屈曲力が増加することを示しました。これは、膝関節で 90 ° まで屈曲したときに最大に達し、屈曲角度の増加とともに減少します。カラスの足を構成する 3 つのコンポーネントのうち、最大の屈曲動作は主に半腱様筋によって提供され、その力も 90° までの屈曲で最大になります。
薄筋と縫工筋は、同じ理由で半腱様筋と比較してより多くの回転力を発生させます (より多くのてこ作用)。
G. Fonda、G. Thovez、S. Capretti (1979) も、この手術は、転置された腱が最も作用に関与する屈曲角度の増加に基づいていることを示しています。
J. Nicolas (1973) は、5 つの段階からなる膝関節の前内側不安定性に対する手術法を提案しました。
- ステージI - 内側大腿顆の骨片との付着場所から脛骨側副靭帯を切断し、内部半月板を除去します。
- ステージII - 下肢、その最大内旋、脛骨側副靭帯の付着部位の近位背位転位をもたらします。
- ステージ III - 関節包の背内側部分を下方および前方に移動し、脛骨側副靭帯の前縁に縫合します。
- ステージ IV - 大きな「カラスの足」の近位および前方への転位。
- ステージ V - 大腿四頭筋の内側の頭を遠位に動かし、カプセルの後内側部分の上端に縫合します。
その後、1976年に、著者は手術の別の要素を追加しました-近位セクションで半腱様筋の腱を最大限に切断し、最初に脛骨で、次に外側でそれを行うことによる前十字靭帯の修復大腿骨顆。
間違いなく、この手法には肯定的な側面があります。いくつかの面で膝関節を安定させるアクティブな動的メカニズムが使用され、下肢の病的な回転が完全かつ確実に排除されます。
これに加えて、必要な張力のための無傷の半月板の除去と関節包の後部の固定化を含む、外科的介入の段階の1つに同意することはできません。 膝の安定化における内部半月板の重要な役割は、多くの著者によって強調されてきました。 ある場合のみ 臨床徴候メニスカスへの損傷、その除去は正当化されます。
Elmslie-Trillat 手順は、膝関節のグレード II 前内側不安定性に使用されます。 手術の本質は、膝蓋靭帯を付着部位から切断することなく、膝蓋靭帯を内側から遠位に移動させることにあります（図10.11）。 伸筋装置の強化による関節外安定化は、関節内形成術が不可能な場合に適応される独自の手術です。 しかし、P. Grammont (1979) の実験データで確認されているように、関節の内側部分の圧力が上昇すると、変形性関節症の発症が引き起こされます。 関節症の進行 内部部門このような手術後の関節は、P. Chambat、H. Dejour (1980) によって指摘されました。 したがって、何人かの著者は手術の技術を修正しました: 膝蓋靭帯は脛骨から切り離され、遠位内側方向に十分な張力でネジまたはピンで固定されます。
A. Ellison は 1979 年に、前外側不安定症に対する独自の手術法を提案しました。 この方法は、広範囲の腸骨脛骨管を使用し、その遠位付着部を Gerdy 結節に転置することから成ります。 これにより、屈曲中の大腿四頭筋の緊張の関節の動的な安定化が達成されます。 固定は最大の外旋で行われます。
J.ケネディら。 この操作の不十分な有効性を示し、それを要素の 1 つと見なします。 再建作戦膝関節の前外側慢性不安定性を伴う。
R. Vepshp は、膝蓋靭帯の外側部分を前外側不安定性を伴う形成術に使用しました。 膝蓋骨の上極のレベルで、膝蓋靭帯の外側部分が切断され、外側に移動し、膝関節の腓骨側副靭帯の取り付け位置のやや背側と下に縫合糸で固定されます。 新靭帯固定時は、下腿を可能な限り外側に回旋させます。 腱の一部は骨片で採取する必要があります。
A.トリラット等。 (1977) 前外側の不安定性を排除するために、彼らは腓骨の頭を Gerdy 結節に、すなわち、遠位および内側に転位させました。
で 迅速な回復 ACL は、外側大腿顆および脛骨の骨管を介して、切断された腱または筋膜弁を通過できます。 近位セクションの筋腹から腱を切り離し、遠位セクションにアタッチメントを残すことが可能です。 最後に、3 番目の変更: 腱は脛骨の遠位部分で切断され、下降自家移植片を形成します。
ZKSの破裂は、次の方法を使用して排除されます。
S. I. ストマチンは、膝蓋骨、大腿四頭筋、近位栄養茎を備えた膝蓋靭帯の一部からの腱膜弁の助けを借りて、PCL の下行性整形手術を使用しました。
J. Hugston は、ZKS を復元する独自の方法を提案しました。 手術は次のとおりです。腓腹筋の腱の内側部分の一部を大腿部から分離し、できるだけ近位で切断し、関節に運び、大腿骨の内側顆の骨管を通して引き出します大腿部の内面に（上行性形成術）。 1982 年に、著者はこの手法を適用した 10 年間の経験を高く評価しました。
いずれの場合も、不安定性の種類、変形性関節症の発症の程度、スポーツの種類、スポーツマンシップのレベルなど、多くの要因を考慮して、外科的治療の方法が個別に選択されます。
術後は複雑な機能回復治療を行います。 関節安定の筋肉成分を強化することを目的としています。 リハビリテーション部門のスタッフと共同で開発したこの治療法は、形態学的および機能的な再構築の段階に応じて 4 つの段階に分けられます。
- I 固定期間（最大 3 週間）;
- II関節機能の回復期間（最大4か月）;
- 事前トレーニング期間（最大6か月）;
- 研修期間（最長10ヶ月）。
最初の期間の主なものは、手術を受けた手足の筋肉の萎縮の予防です。 この期間中の主な取り組みは、血液循環の改善、筋肉感覚の回復、修復プロセスに最適な条件の作成を目的としています。 等尺性エクササイズを教える効果は、疼痛症候群の重症度によって異なります。 手術後 1 日目から、手術肢の大腿四頭筋の等尺性運動がモードで規定されています。 手術後2日目に、運動中の等尺性緊張の持続時間が増加します.3〜5秒 - 緊張、3〜4秒 - 1日4〜5回の弛緩。 同時に、アクティブなエクササイズの助けを借りて、健康な四肢の筋肉が強化されます。 5 日目から、緊張モードが変更されます: 7-10 秒 - 緊張、3-4 秒 - リラックス。 手術後1週間で、手術した手足に頼らずに松葉杖で歩くことができます。
膝関節の前方および後方不安定性に対する手術後、大腿四頭筋の内部部分を「オン」にすることは困難であり、これは術前の萎縮、外科的外傷、および石膏による固定に関連しています。 これらの要因の悪影響を排除するために、抜糸直後の 10 ～ 12 日目から、石膏による固定を太ももの前面に「窓」のある円形の石膏ギプスに変更します。 大腿四頭筋の内側頭の固有受容性求心性欠損を回復するために、視聴覚自己制御を備えた筋電計を使用して外部フィードバックが使用されます。 Stimul02、AmplipulseZT4デバイスの助けを借りて実行される、ユニポーラ技術によるリズミカルな電気刺激であるミオフォノスコープと筋電図モニターEMM2（VNIIMPによって設計された）が使用されます。 ウィルソン装置によるマッサージで改善 末梢循環大腿四頭筋の収縮性を高めます。 同段階で総合強化 体操ジムの設定で。
最も責任があるのは、手術した手足の機能の回復期間です（最大3〜4か月）。 この目標を達成するために、次のタスクが解決されます。可動域、筋力、長期静的負荷に対する筋持久力の回復。これにより、手術を受けた脚のサポートの回復が保証されます。 体操療法は、この段階での主要なツールであり、膝関節の可動性の増加と、主に大腿四頭筋の内側頭である手術肢の伸展装置の強化を目的とした身体運動が含まれます。 同じ目的で、マッサージ（手動、水中）、水中での運動（お風呂、プール）、E151ムーブメントコレクター装置（TsNIIPPが設計）を使用したアクティブな電気刺激が使用されます。
次の身体運動が使用されます：アクティブ、光の状態での助けと自助、オブジェクト、デバイスを使用した運動、エキスパンダーの抵抗、さまざまな開始位置でのゴム製包帯：座っている、背中に横たわっている、胃、立っている体操の壁で支えて。 達成された可動域を強化するために、位置治療が使用されます。 実行された生体力学的分析は、後方不安定性の手術後（最大6週間）膝関節の伸展回復を形成する必要がないことを示していますが、下肢の上部3分の1に追加の打撃を使用する必要があります延長のための矯正配置。 並行して、下肢の回旋筋である筋肉のトレーニングが行われます。 運動は、膝関節で60〜90°の角度で曲げることによって行われます。 最初に、張力の等尺性モードが与えられます (下肢の外旋と内旋の極端な位置)。 軸方向の荷降ろしのために座った状態と横になった状態の開始位置。 次に、動的モードが規定されます-軽い状態で抵抗のあるアクティブな自由な回転運動。
後方不安定性に対する手術後のリハビリテーション治療の際立った特徴であり、これは非常に重要です。 理学療法太ももの後ろ側の筋肉を強化することを目的としています。 これには、石膏ギプスの等尺性筋肉緊張のエクササイズ、下肢の回転による動的トレーニング、膝関節のさまざまな屈曲角度での内部および外部回転の特定の値でのトレーニング、最大の最適な屈曲角度でのトレーニングが含まれます。後部筋肉群の緊張。
下腿の後方変位を防ぐために、強化します ふくらはぎの筋肉負傷した四肢。
膝関節のスタビライザーである筋肉の全量の伸展と十分なパワー能力が回復すると、痛み、滑膜炎がなければ、手術を受けた脚に軸方向の全負荷をかけた歩行が可能になります。
屈曲が 90° 以上に制限され、伸展が 170° 未満の場合、手術の 1.5 か月後に一連の水中運動が処方されます。
無料で申し込む アクティブな動き、自助運動、スクワット、突進。 将来、彼らは次の問題の解決に進みます-動的負荷に対する筋肉の持久力を高めます。
すべての段階で 術後の治療フィットネスを維持するために、一般的な準備運動と特別な模倣準備運動が使用されます。たとえば、「アルピニスト」タイプのシミュレーター、トレッドミル、自転車エルゴメーター、ローイング装置で作業します。 バレエ ダンサー、体操選手のためのパルテール エクササイズ。
事前トレーニング期間は最大6か月です。 その主なタスクは、筋肉の持久力を長期の静的および動的負荷に復元することです。 この場合、移動の段階的な合併症を伴う手術肢に垂直荷重を加えた身体運動が使用されます。ロープを両脚に固定し、前進と移動方向の変更を行います。
トレーニング期間の目的は、スポーツの専門化に従って特別な運動能力を回復することです。 この段階で、個々のトレーニング回復プログラムがコンパイルされます。これは、高い一般的なフィットネスの獲得に貢献し、技術的および戦術的スキル、特定の状態（持久力、強さ、速度、敏捷性）を回復することを目的としています。このスポーツの特定の要件。 治療の結果は、次のパラメーターに従って評価されます。手術された膝関節の安定性（ランニング、ジャンプ）、機能的負荷に対する耐性、滑膜炎の存在、および手術された関節の痛み。 関節の可動域、大腿四頭筋の状態。 得られた結果を客観化するために、放射線写真および生体力学、ならびに電気生理学的研究が行われます。
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- これは、筋骨格系の正常な機能を保証する必須の要素です。 それは、半月板と顆によって提供され、耐荷重性の受動的な関節部分と組み合わされています。 それらは、靭帯装置の後部および前十字部、ならびに内側側副部および外側部によって表されます。 関節の安定性において、後嚢構造と腸脛靭帯が重要な役割を果たしています。 また、関節袋の周りにある筋肉のおかげで、その動的安定性が保証されます。
病理の原因は何ですか
膝は腱と絡み合った靭帯で構成されており、その破裂により関節が不安定になり、ほとんどの場合、患者の生活の質を改善するために内部人工装具の設置につながります。 時間通りに開始せずに治療を無視すると、完全に動き回ることができなくなります。
問題の正確な原因を理解するには、靭帯の構造を理解し、それらを区別する必要があります。
関節の正常な機能は、次のタイプの靭帯に依存します:- 前後十字型
- 内側と外側の担保タイプ。
多くの場合、膝関節の不安定性は、重度の打撲傷、またはミネラルを含むビタミンの不足の結果として発生します。これは、特に国の北部地域で、軍に勤務する軍人がしばしば暴露されます。
多くの場合、膝に重い負荷がかかるため、アスリートに靭帯損傷が発生します。
リスクゾーンの別のカテゴリーはアスリートです。. 彼らは毎日足に重い負荷をかけなければなりません。 突然の動き、ターン、ジャーク、靭帯の断裂、および膝関節のその他の問題が原因で発生します。 多くの場合、ジャンプ中に内側および側副靭帯が伸びます。
膝関節の不安定性は、直接または隠れた外傷によって引き起こされる可能性があります。 鋭く乱暴な動きやひねりは怪我につながります。 治療を行わない場合 初期、将来、患者はそれなしではできなくなります 外科的介入それなしでは彼の人生はもはや完全ではありませんでした。
靭帯への別の損傷は、足首の外転または鋭い内転につながります。 十字靭帯装置の後部は、鋭い伸展で損傷する可能性があります。
最も深刻で危険なのは、膝の伸筋部分と 4 つの関節すべての挫傷です。 靭帯. これが起こった場合はどうすればよいですか？ 緊急に犠牲者を病院に送り、そこで医師はX線の損傷の重症度を判断し、これに基づいて、患者の回復と独立して動く能力が左右される局所または外科的治療を患者に処方します将来。
病気の症状
関節の不安定性はしばしば さまざまな症状、その多様性のために、患者を混乱させ、病気が深刻ではないことを考えると、すぐに医者に行かないという事実につながる可能性があります。
それらのいくつかを見てみましょう:- 靭帯が切れると、犠牲者は腫れや血腫を伴う激しい痛みを感じます。
- 関節包が損傷していない場合、バロッティングと滑らかな輪郭が膝蓋骨に見られます。 休憩の場合、上記のいずれも観察されません。
- 外側側副靱帯が破裂した場合、その後、内膝窩面に打撲傷が現れます。 これは次の場合に発生します。 中等度ダメージ。
- 靭帯後十字靭帯損傷の場合、後嚢領域の破裂があり、膝窩領域に腫れが現れます。
- 靭帯装置の前十字部分が損傷している場合、下肢が前方に動き、関節が間違った方向に動き始め、軟骨と半月板に高度の損傷をもたらします。 このような怪我は通常、子供が速く走った結果、転倒したときに発生します。
- 損傷するとメニスカスになる、膝がずれてブロックされ、重度の痛覚の出現を引き起こします。 患者は膝関節で足を曲げたり曲げたりすることができません。
どのような靭帯が損傷しても、いずれにせよ、脚の正常な動作が妨げられます。 犠牲者は歩いたり、曲がったりすると痛みを感じ、その結果、跛行が現れます。
病気とその程度
関節の不安定性はいくつかの程度に分けられます:- 軽度で、脛骨と大腿骨の関節面は、互いに対して5ミリメートル変位します。 カプセルは無傷のままで、靭帯は弛緩しています。 この問題は、次の結果として新生児に発生する可能性があります。 先天性病理または出産時のトラウマ。
- 平均的な学位で関節面間の差は最大 10 mm になる可能性があります。 十字靭帯装置の領域は深刻な損傷を受けています。 アスリートはそのような問題に直面しなければなりません。
- 重度で. 関節面の差は10ミリ以上。 靭帯装置の後十字形および前十字形のセクションが引き裂かれています。 このような問題は、深刻なその後の治療を伴う内部人工装具を取り付けることによって、外科的にのみ解決されます。
- 軽度の場合、不安定性は 5 度です。
- 平均すると、偏差は 5 ～ 8 度です。
- 重度の場合、標準からの偏差は 8 度を超えます。
病理診断
患者が不安定な場合に何を検出するか、医師は一連の検査を行います:- まず、彼は脚、靭帯の位置、および 外観膝そのもの。 次に、脱臼があると脚の長さがわずかに短くなる可能性があるため、脚自体を測定します。 これにより、医師は検査をどのように進めるかについてのアイデアを得ることができます。
- 損傷した領域に血腫が形成されている場合は、痛覚だけでなくけいれんも緩和する麻酔薬で関節を麻酔します。 次に、さらなる分析を行ってパンクチャを作成します。
- 検査後、MRI、レントゲン、 CTスキャン診断目的で関節鏡検査が行われることもあります。
- 受け取り時 X線関節が検査および評価され、不安定性が分類されます。これは、前方、外側、複合、後方、および内側です。 それはすべて、靭帯のどの部分が損傷したかによって異なります。
- さらに、変性変化が明らかになり、骨領域の状態が決定されます。 内部プロテーゼを取り付ける手術が行われた場合 , 医師はプロテーゼの位置と種類を評価します。
医師が病気のすべての症状を調査し、検査結果を確認した後でのみ、回復後に観察する必要がある治療と予防措置を処方します。
治療
不安定性が分類され、その原因が選択された後、患者が健康な状態に戻るのを助けるための治療が処方されます。 その期間は、既存の欠陥の程度、ライフスタイル、患者の年齢層によって異なります。 通常オン 完全回復 2週間から数ヶ月かかります。
このオプションが可能であれば、治療手順は、手術なしで関節に可動性を戻すことを目的としています。
しかし、膝が常にずれている場合、靭帯を損傷する場合、この場合、エンドプロテーゼを取り付けずに行うことは不可能です。 手術後の回復には約6か月かかります。
外傷学者が病気の第1度または第2度を明らかにした場合、
次に、以下が適用される場合があります 保守的な方法 :
保守的な方法で結果が得られない場合は、外科的介入が処方されます。
外科的治療は、靭帯装置の破裂でも行われます. 別の言い方では、関節鏡検査と呼ばれます。 それが実行されると、関節に切開が加えられ、損傷した組織が一緒に縫い付けられます。
手術後、マッサージ、軽い運動、電気泳動が処方されます。 6 か月後、ほとんどの場合、患者は独立して移動します。
合併症
マッサージや支持運動をせず、必要な薬を服用しないと、病気が進行し、状態が徐々に悪化します。
靭帯の不適切な機能により、病気の関節が移動し、最終的に深刻な結果、さらには障害につながる可能性があるため、治療を無視してはなりません。
病気の予防
後で長期治療を受けるよりも病気を予防する方が簡単であり、おそらく手術を受けることさえ容易であることを私たちは皆知っています。 そのため、最初の「ベル」での予防は単に必須です。
として 予防措置する必要がある:- 整形外科用インソールを使用するか、特別な靴を履いてください。
- 高品質の靴のみを着用してください。足の部分を正しい位置に明確に固定する必要があります。
- スポーツや特別な運動をするときは、包帯を着用する必要があります。
- ランニングの代わりに、水泳やヨガにサインアップすることをお勧めします。
- どこが痛いのか、なぜそれが起こったのかを将来考えないように、バランスの取れた食事をしてください。
- あなたがアスリートで、関節の問題に気づき始めた場合は、スポーツを忘れた方がよいでしょう。
この病気は文章ではありません、 初期段階では、それは首尾よく治癒します。主なことは、整形外科医に間に合うように来て、正しい治療を処方し、外科的介入につながる可能性のある合併症を防ぐことです。
これで、膝関節の不安定性とは何か、病状を解消してその発生を防ぐために何をする必要があるかがわかります。 病気の最初の兆候で、医者に行くためにすべてを落とす必要があります。 専門医が検査を行い、適切な治療法を処方します。
上記のすべての規則が守られている場合にのみ、健康な膝関節が期待できます. そして時々、病気が再発しないように検査を受けることを忘れないでください。
ビデオ
ビデオ - 慢性膝関節不安定性検査陽性
引き出しの症状
1. 小さな医学百科事典。 - M .: 医学百科事典. 1991～96年 2.まず 健康管理. - M .: ロシアの大百科事典。 1994 3. 百科事典辞書 医学用語. - M .: ソビエト百科事典. - 1982-1984.
「引き出しの症状」が他の辞書にあるものを参照してください。
四肢を膝関節で曲げると、下肢が病的に前方にずれます。 前十字靭帯損傷… 大医学辞典
ロッシュ症状- （1876年生まれのフランスの外科医H. G. L. Rocherにちなんで名付けられました。「引き出し」症状と同義） - 膝関節の十字靭帯の損傷の兆候：膝関節が曲がっていて膝蓋骨が固定されている、下肢（脛骨…… 心理学と教育学の百科事典辞書
I 膝関節 (膝関節) は、大腿骨、脛骨、および膝蓋骨の間欠的な滑膜結合です。 動きのフォルムとボリュームに。 複雑な滑車回転関節です。 関節面によって形成される: ... ... 医学百科事典
右膝関節、側面…ウィキペディア
膝関節- 膝関節、関節属の形成には、大腿骨の遠位骨端、脛骨の近位骨端、および膝蓋骨の 3 つの骨が関与します。 大腿骨顆の関節面は楕円体で、曲率が高く…… 人体解剖学アトラス
この用語には他の意味があります。ギャップを参照してください。 破裂 (lat. ruptura 破裂または骨折) は、突然の牽引の形で力によって引き起こされ、解剖学的連続性 (完全性) を破壊することによって引き起こされる軟部組織の損傷です. ... ... ウィキペディア
- (アーティキュレーション; アーティキュレーションの同義語) 骨格の骨の可動ジョイント。空間内での身体の移動 (動き) とその位置の維持において、個々の骨レバーの相対的な動きに関与します。 区別… … 医学百科事典
関節の安定性は、人間の筋骨格系が正常に機能するために必要な条件です。
時間の経過とともに膝関節の被膜靭帯装置の1つまたは別の要素が損傷すると、病理学的プロセスにおいて以前は損傷を受けていなかった他の被膜靭帯構造が必然的に関与して不安定性が進行します。
十字靭帯断裂は、治療と予測が最も困難です。 これは、構造の複雑さと多機能の目的によるものです。 さまざまな著者によると、膝関節の十字靭帯の断裂は、膝関節の被膜靭帯装置のすべての損傷の中で7.3〜62％の頻度で発生します。
十字靭帯の断裂は、関節の他の要素の過負荷につながります。 不安定性を修正しないと、膝関節の機能不全につながります。
したがって、十字靭帯損傷の治療は病因的に正当化されます。
膝の怪我の正確な診断を確立するには、特定の困難が伴い、特別な注意が必要です。 犠牲者の検査は、既往歴の収集から始まります。 診断において特に重要なのは、損傷のメカニズムの確立です。 痛み、安静時および運動中のそれらの局在化は、膝関節の1つまたは別の形成の病理学的プロセスへの関与を示しています。 損傷後の最初の日に発生した膝の腫れは、関節内出血を示し、24〜48時間以上持続する関節の腫れは、関節の滑液貯留を示します。
歩行の性質、静的負荷下での関節領域の湾曲の存在（内反、外反、反り）に注意してください。 外科的治療の種類、その実施の可能性、およびタイミングをさらに選択するには、可動域を決定することが必要です（拘縮の種類を決定するだけでなく）。 膝関節の不安定性の最も重要な主観的兆候の 1 つは、筋肉の萎縮、特に大腿四頭筋の萎縮です。 関節が変化するたびに、筋肉は緊張の変化に反応します。つまり、関節の病気では、低血圧が最初に発生し、次に大腿四頭筋の萎縮が発生します。 萎縮の程度は、病理学的過程の過程の段階を示します。 アスリートでは、大腿四頭筋の萎縮がかなり短時間で発生し、膝関節の何らかのタイプの不安定性が生じます。 これは、軽度の怪我でもアスリートがスポーツモードから抜け出し、活動していない状態では、萎縮が急速に進行する大きな機能的負荷によるものです。
急性期の膝関節の関節包 - 靭帯装置の損傷の診断は、関節の痛みや腫れがあるため、しばしば困難です。 診断は、痛みや腫れなどの減少によって促進されます。この段階では優先事項と見なされる関節内損傷の関節鏡検査に特別な場所が与えられます。
損傷の程度は、1968 年にアメリカ医師会が策定した基準に基づいて数値化されます。
したがって、軽度の不安定性 (+) では、大腿骨と脛骨の関節面が互いに対して 5 mm 変位し、中等度 (++) - 5 ～ 10 mm、重度 (+++) - 10mm以上。 たとえば、「前方引き出し」テスト (+++) では、大腿骨に対する脛骨の前方変位が 10 mm を超えます; 負荷を伴う外転テスト (+++) では、内側の発散を反映します。関節の隙間が10mm以上。 場合によっては、不安定性の程度をミリメートルではなく度で評価する方が便利です。 たとえば、レントゲン写真の外転および内転テストでは、(+) は大腿骨と脛骨の関節面によって形成される 5° の角度に対応し、(++) - 5 ～ 8°、(+++) - 8 以上°。 膝関節の過剰可動性は、通常、16%の症例で発生することに留意する必要があります。 膝関節の関節包靭帯の状態は、この患者の年齢と身体活動の影響を受けています。 したがって、エラーを回避するために、健康な脚でテストを確認することをお勧めします。
実際には、前方、後方、および前方後方の 3 種類の不安定性を区別することが有用です。 前側タイプの不安定性には、I、II、および III 度の前内側タイプのテスト、I および II 度の前外側タイプ、完全な前側タイプの不安定性が含まれます。 後部タイプ - 後外側および後内側タイプの不安定性。 不安定性の各タイプとタイプは、ある程度の (場合によっては完全な) 補償の存在を前提としています。 したがって、臨床検査には、膝関節の安定化メカニズムの代償能力の客観的評価（テスト）と主観的分析の両方を含める必要があります。 代償の程度の客観的な評価には、能動的および受動的なテストが含まれます。
最も有益な受動的テストの複合体には、次のものが含まれます。 外旋とニュートラルポジションを伴う「後部引き出し」症状; 膝関節の 0 度および 30 度屈曲時の外転および内転テスト。 横方向変化試験; 再湾曲の症状; 下肢の病理学的回転の測定; ラックマン・トリラット症状。
症状「前引き出し」。 膝関節の機能解剖学とバイオメカニクスに関する研究と臨床経験の徹底的な研究により、前十字靭帯 (ACL) が損傷した場合の「引き出し」の最大サイズを決定するための最適な角度は、屈曲角度60°。
現在、「前方引き出し」症状を 3 つの位置で定義することが一般的に受け入れられています。下肢の外旋 10 ～ 15°、中立位置、下肢の内旋 30° です。 内旋と外旋の角度の違いは、内側のものと比較して膝関節の外側構造の生理学的可動性が大きいことによって説明されます。 症状の実行方法は以下の通りです。 患者は仰向けになり、脚は股関節で最大 45° に曲げます。 膝関節の屈曲角度は60°です。 検者は、脛骨粗面のレベルで下腿の上部 3 分の 1 をつかみ、最大の筋肉弛緩に達したら、下腿の近位部分で前後に動きます。 このテストの継続的な条件は、大腿の内顆に対する内半月板の固定機能と、大腿および下肢の筋肉の弾性抵抗を克服するのに十分な力を加えることです。
15°の外旋を伴う「前方引き出し」の症状。 このタイプの回転「引き出し」は、後方内部形成の脛骨側副靭帯の捻挫の結果として、I 度 (+) の不安定性を伴う可能性があります。 このような場合、「引き出し」についてではなく、大腿骨に対する脛骨の内側プラトーの過回転について考える必要があります。 このタイプの下肢の前方変位は、全半月板切除後の膝関節の慢性的な不安定性に典型的です。 外旋中の「引き出し」の増加（++、+++）は、前十字靭帯と内側嚢靭帯装置の損傷を示しています。
この症状は、かなり回転が不安定であることを反映しています。 したがって、不安定性のタイプと程度を決定するときは、他の客観的なテスト (外転、内転) と関連付ける必要があります。
ニュートラル位置での症状「フロントドロワー」。 ACL が損傷している場合、この症状は陽性です。 それは、後部内部構造への付随する損傷により、より大きな程度に達します。
30°の内旋を伴う「前方引き出し」の症状。 症状グレードI（+）は、ACL、腓骨側副靭帯、関節包の後外側部分、膝窩筋の腱の損傷と組み合わせた、膝関節の関節包 - 靭帯装置の外側部分の伸張を反映しています。
「前方引き出し」の症状は、前内側の不安定性を伴う最大の診断価値を獲得します。 慢性的な前外側膝の不安定性につながる損傷の評価は、外側関節の靭帯が複雑であるため、それほど単純ではありません。 関節の外側構造への深刻な損傷でさえ、検査や症状の陽性度が低い場合があります。 前外側膝不安定性は、他の症状 (内転性) の存在によってより確実に診断されます。
症状「奥の引き出し」。 テストは 2 つの位置で実行されます: 15 ° の外旋と下肢のニュートラル位置で。 「後ろの引き出し」の最大値を求めるには、テスト時の膝関節の最適な屈曲角度は 90° です。 症状を実行するための手法は、力が後方に向けられていることを除いて、「前方引き出し」の手法と同じです。 J5°外部回転によるバックドロワーテスト。 このテストの生体力学的根拠は次のとおりです。テストの作成中に、大腿骨の外側顆に対して脛骨プラトーの外側部分の後方亜脱臼が発生します。 軽度の場合、後方内部形成の要素が損傷します。 後十字靭帯 (PCL) はそのまま残ります。 顕著なテスト（-i-、+++）で損傷に関与しています。
ニュートラル位置での「後部引き出し」テスト。 テストは、PCL への孤立した損傷で鋭く陽性です。 十字靭帯の損傷の程度を示すことに加えて、「引き出し」の症状には、膝関節の外側靭帯装置の損傷に関する情報が含まれています。外科的介入の種類。
荷重による拉致試験。 テストは次のように実行されます。 患者は仰臥位になり、股関節がわずかに屈曲および外転します。 膝関節で最大30°の屈曲。 健康な脚と比較します。 下腿を外転させる動きは、徐々に力を加えながら行います。 このテストは、膝関節を完全に伸ばした状態でも行われます。 ロードアダクションテスト。 テストは、膝関節の 0 度と 30 度の屈曲で行われます。 外転テストは、膝関節の前内側および後内側の不安定性に適応します。 テストは、グレード II の前外側不安定性で最も有益です。 外側関節の損傷の診断が最も難しいため、これは特に重要です。
再湾曲（過伸展）の症状。 膝関節が完全に伸展した状態で決定されます。 もう一方の脚との比較結果は、反りの程度を示します。 PCLとカプセルの後部が損傷している場合、この症状は陽性です。 複雑な、つまり膝関節不安定性の最も深刻な形態に共通するのは、次のような症状です。
支点テストの横方向の変更。 前外側不安定性などのさまざまな形態の不安定性では、患者は明確な理由もなく、膝関節の下肢が突然外側に移動することに気づきます。 さらに屈曲すると、大腿部に対する下肢の一種の再配置が発生します。 この現象はラテラルピボットシフトと呼ばれます。 この現象は、ACL、脛骨または腓骨側副靭帯の損傷で発生する可能性があります。
この試験は次のように行われる。 患者は仰向けに寝ています。 医師は片手で患者の太ももを持ち、下腿を内側に回転させます。 さらに、もう一方の手の助けを借りて、伸ばした膝を外反方向に強化し、その後、軸方向の荷重を加えて膝関節を受動的に屈曲させます。 0 ～ 5° の屈曲では、外側脛骨の前方亜脱臼が観察され、腸脛骨路が前方に移動します。 膝関節が 30 ～ 40° まで屈曲すると、亜脱臼はカチッという音とともに突然消え、腸骨脛骨路は元の場所に戻ります。
Lachman-Trillat 徴候、または「前方引き出し」徴候、低角度の膝屈曲または完全伸展。 このテスト中の膝関節の屈曲角度は 0 から 20° の範囲であり、これらの角度では大腿筋、特に大腿四頭筋の張力が最小限に抑えられるため、不安定性の重症度をより正確に評価できます。
下腿の病理学的回転の大きさを測定します。 CITO のスポーツおよびバレエ外傷科では、術前に膝関節が不安定な患者を対象に、下肢の病理学的回転のハードウェア研究を行っています。 この目的のために、回転計が使用されます。 このデバイスを使用すると、下肢の受動的および能動的な回転運動を測定できます。
能動的検査は、受動的抗検査として定義されます。つまり、膝関節に特定のタイプの変位を設定した後 (受動的検査)、患者は太ももの筋肉を緊張させるように求められます。 与えられた変位の除去の程度によって、不安定過程の補償された™の程度を判断することができます。 アクティブなテストの複合体には、下肢の中立位置にあるアクティブな「前方スライディングボックス」、内外回転、下肢のアクティブな外旋、下肢のアクティブな内旋、アクティブな外転テストが含まれていました。 、アクティブな内転テスト、ニュートラルなすねの位置でのアクティブな「後方スライディングボックス」。
主観的には、不安定性の程度とその代償は、標準的な運動課題によって決定されます。直線で走る、円を描く（大きな半径）、加速しながら直線を走る、加速しながら円を描く、小さな曲率半径で円を描くように走る、平坦な地形を歩く、起伏の多い地形を歩く、二本足でジャンプする、患部の足でジャンプする、階段を降りる、階段を上る、松葉杖を使って歩く、杖を使って歩く追加のサポートなしで歩く、足を引きずる、2本の足でしゃがむ、患部の足でしゃがむ。
代償の程度に関する最終的な結論は、ポイントスケールでの評価による筋肉群の手動テストの後に行われます.
スコアは次のとおりです。
0 ポイント - 筋肉の緊張なし。
1 ポイント - モーター コンポーネントなしの等尺性張力。
2 ポイント - 部分的に重力に逆らって、明るい状態で動きがあります。
3 点 - 重力に逆らってあらゆる動きができる。
4 ポイント - 健康な脚と比較して強度が低下します。
5点 - 健康な筋肉。
筋肉機能の評価が 3 ポイント未満の場合、(+) 内の不安定性が解消されます。つまり、太ももに対する下肢の変位が 5 mm 解消されます。
筋肉機能スコア 3 は、補正が (++) または (+++) 用に設計されていることを示します。つまり、10 ～ 15 mm のミスアライメントが解消されます。 このプロセスは部分補償されます。 最終診断は、タイプ、膝関節の不安定性のタイプ、およびプロセスの代償の程度を考慮して行われます。 これは、能動的動的コンポーネントに対する外科的介入の最適な方法と、個別に選択された複雑な機能的修復治療を選択するための基本です。
外傷学および整形外科
該当メンバーによる編集 ラム
ユ・G・シャポシニコワ