K vitamini antagonistleri nelerdir Antikoagülanlar: ana ilaçlar. Dolaylı antikoagülanlar

Giriiş. Varfarin ve diğer K vitamini antagonistleri (VKA'lar), tromboz ve tromboembolizm riski için en sık reçete edilen ilaçlardır. VKA'lar, K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin belirli glutamat kalıntılarının γ-karboksiglutamik asit (GLA) kalıntılarına dönüşümünü kontrol eden K vitamini epoksit redüktaz kompleksini bloke eder. Artan kanama riskine ek olarak, VKA tedavisinin bir takım istenmeyen yan etkileri vardır, çünkü pıhtılaşma sisteminin dışında birçok protein biyolojik aktivasyon için γ-glutamil karboksilasyonu da gerektirir.

Kan pıhtılaşma sistemi ile ilgili olmayan Matrix Gla-proteini (MGP), K vitaminine bağımlıdır ve VKA'dan etkilenir. Hayvan modellerinde yapılan çalışmalar, MGP'nin arter duvarı ve kıkırdak kalsifikasyonunun güçlü bir inhibitörü olduğunu göstermiştir. Arterlerde MGP, medial damar kalsifikasyonunun lokal bir inhibitörü olarak görev yapar. İnhibisyon mekanizması hala tam olarak anlaşılmamasına rağmen, kemik morfogenetik proteinleri 2 ve 4'ün inhibisyonunu, vasküler düz kas hücrelerinin osteokondrogenetik transdiferansiasyonunun baskılanmasını ve kalsiyum kristal büyümesinin doğrudan inhibisyonunu içerdiği bilinmektedir. Bu mekanizmalardan herhangi biri, K vitaminine bağımlı γ-karboksilasyon yoluyla MGP aktivasyonunu gerektirir. Buna göre klinik araştırma, VKA tedavisi, arteriyel kalsifikasyon ve karboksillenmemiş MGP'nin (ucMGP) yukarı regülasyonu ile ilişkilidir.

Bir hayvan modeli çalışması, MGP ekspresyonundan sorumlu gen kapatıldığında, plak yırtılmasından ve aterotromboz gelişiminden önce gelen aterosklerotik plak ile intimadaki değişikliklerin hızlandığını göstermiştir.

Mevcut çalışmada, VKA'nın koroner arter hastalığı şüphesi olan hastalarda koroner aterosklerotik lezyonların kalsifikasyonu üzerindeki etkisini ve vasküler dokunun kalsifikasyonunu ölçmeye izin veren kardiyak MSCT'yi kullanarak inceledik.

Malzemeler ve yöntemler.Çalışmaya 133'ü VKA (VKA) alan ve 133'ü yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş (kontroller) olmak üzere toplam 266 hasta dahil edildi. Tüm hastalara, gelişim derecesini değerlendirmek için kalbin 64 kesitli BT taraması yapıldı. koroner hastalık kalp (CHD). Koroner kalsifikasyon Agatston tarafından ölçüldü.

Muayene sırasında VKA grubundan 52 hastada ve 41 kontrol grubunda aterosklerotik plak yoktu. VKA grubu ilaç kullanım süresine göre alt gruplara ayrıldı. Ortalama VKA kullanım süresi birinci alt grupta (T1) 2,5 ± 1,5 ay, ikinci grupta (T2) 18,7 ± 8,8 ay ve üçüncü alt grupta (T3) 86,4 ± 47,1 aydı. Kontrol grubu da otomatik olarak 3 alt gruba ayrıldı, ana grubun her hastası kontrol grubundan belirli bir hastaya karşılık geldi.

Sonuçlar ve sonuçlar. Kontrol grubunda Agatston koroner kalsifikasyon miktarının belirlenmesinden sonra, alt gruplarda ortalama Agatston skorları arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0.965). Aynı zamanda VKA grubunda ortalama Agatston skoru VKA kullanım süresi ile orantılı olarak artmaktaydı (p=0,029).

Morfolojiyi değerlendirmenin yanında aterosklerotik plak ve darlık derecesi, her hastanın tüm koroner segmentleri analiz edildi. Plaklar kalsifiye, karışık ve kalsifiye olmayan olarak sınıflandırıldı. Kontrol grubunda tüm alt gruplarda plakların morfolojisi anlamlı farklılık göstermezken, VKA grubunda ise tam tersine ilaç kullanım süresinin artması ile kalsifiye koroner plak oranı anlamlı olarak arttı. Birinci VKA alt grubundaki plakların yüzde ellisi kalsifiye olurken, bu oran ikinci alt grupta %61,5 ve üçüncü grupta %68,5'tir (p

Sonuçlar, VKA kullanımının artmış aterosklerotik plak kalsifikasyonu ile ilişkili olduğunu ve kalsiyum birikintilerinin boyutu ve yerinin değiştiğini göstermektedir. önemli faktörler plak stabilitesini etkiler.

Materyal, Ilyich Anton Vladimirovich tarafından hazırlandı.

💡 Ayrıca konuyla ilgili olarak:

• Sovyet sağlık motoru "Ulusal sağlık hizmetlerinin seçkin bir organizatörü, önde gelen bir devlet adamı", ama şükran ve saygıyla hatırlamamız gerekenler vardı ...
• Gastroenteritten çok daha fazlası: ciddi bir hipopitüitarizm vakası Hasta uğraştı, ancak hastalığın resmi doktorlara kesin bir cevap veremedi, üstelik kan kaybını yanlış belirlediler veya kanama hakkında gerçeği söylememeye karar verdiler, kararı değiştirdiler ...
• Thomas Goetz: Tıbbi verileri yeniden tasarlama zamanı Hastanın tıbbi geçmişi bilgi dolu, okunması zor ve kötü algılanıyor. Ancak doğru şekilde nasıl kullanılacağını bilirseniz hastayı daha sağlıklı hale getirebilir. TEDMED'de Thomas Goetz...
• Aterosklerozu ara, bulma ama pes etme yıllık kardiyovasküler hastalıklar 17,5 milyon dünyalının canına kıymak, bu da onların gelişme riskini tahmin etmeye dayalı olarak önlemenin küresel önceliğini haklı çıkarıyor. Ana ilgi...
• yoğunluk fiziksel aktivite ve kas protein sentezi hızı Yorgunluğa antrenman yapmak yanlıştır, yükü sürekli arttırır, vücut kendi yasalarına göre yaşar, çok büyük miktarda küçük yükleri tercih eder...

K vitamini, faktör II, VII, IX, X oluşumu sırasında karaciğerdeki glutamik asit kalıntısına karboksil gruplarının eklenmesine; karboksil grupları, fosfolipitlere Ca2+ bağımlı bağlanma için gereklidir.

Farklı kökenli birkaç vitamin türevi vardır: bitki hücrelerinde Kі vitamini (phytomenadione) oluşur, K2 vitamini bağırsak bakterileri tarafından üretilir, K3 vitamini (menadion) kimyasal olarak sentezlenir. Tüm vitaminler hidrofobiktir ve emilim için safra asitlerine ihtiyaç duyarlar.

Oral antikoagülanlar. 4-Hidroksikumarinler yapısal olarak K vitaminine benzerler ve "sahte" bir K vitamini olarak reaksiyona girerler. K vitamini karboksilasyon ile epokside dönüştürülür. Hidroksikumarinler, epoksitlerden K vitamininin indirgenmesi ile reaksiyona girer ve K vitamininin aktif formunun eksikliğine neden olur.

Kumarinler ağızdan alındığında iyi emilir. Kumarinlerin etki süresi büyük ölçüde değişir. Pıhtılaşma faktörlerinin sentezi karaciğerdeki K vitamini ve kumarin konsantrasyonuna bağlıdır. Her hasta için ayrı bir kumarin dozu seçilir (uluslararası normalleştirilmiş oran INR kullanılarak kontrol, daha önce QUICK göstergesi kullanılmıştır).

Endikasyonlar: Örneğin atriyal flutter veya suni kalp kapağı olan hastalarda tromboembolizmin önlenmesi.

Oral antikoagülan kullanmanın en tehlikeli yan etkisi kanamadır. Bu durumda, doğal bir panzehir olarak K vitamini reçete edilir, ancak kanın pıhtılaşması hemen değil, saatler veya günler içinde normale döner ve bu sırada ilgili pıhtılaşma faktörlerinin sentezi karaciğerde geri yüklenir. Acil durumlarda, yürütmek ikame tedavisi taze kan transfüzyonu veya kan faktörleri (protrombin konsantresi) gibi pıhtılaşma faktörleri.

Diğer yan etkiler: derinin hemorajik nekrozu, saç dökülmesi; hamile kadınlara verildiğinde, çocuk iskelet oluşumunda bozulma ve merkezi sinir sisteminde hasar (kanamalar nedeniyle) yaşayabilir ve ayrıca retroplasental kanama riski vardır.

K vitamini ve antagonistleri (A) hakkında daha fazla bilgi:

1. Hücredeki sentez süreçleri için vitamin sağlamak. C vitamini atanması için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
2. Enerji süreçlerinin düzenlenmesinde vitaminlerin kullanımı. B1 vitamini atanması için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Tablo 2. Hastalarda antitrombotik tedavi atriyal fibrilasyon(öneriler ACC/AHA/ESC 2006).12

Tablo 3. Heparin tedavisi sırasında warfarin ile satürasyon algoritması.14

Tablo 5. Terapötik INR* aralığını sağlayan bir varfarin dozu seçme algoritması (tabletler, 2.5 mg aktif bileşen içeren)19

Tablo 6. K Vitamini Antagonistlerinin Metabolizmasını Etkileyen İlaçlar, Besinler ve Koşullar . 20

Tablo 7. INR artışı veya kanama gelişmesi durumunda doktorun taktikleri.23

Aterotrombozun çoğu kardiyovasküler hastalığın patogenezinin temeli olarak kabul edilmesi, trombozun moleküler mekanizmalarının araştırılmasındaki ilerlemeler, antitrombotik tedavinin gelişimini etkilemiş ve yeni ilaçların ortaya çıkmasına katkıda bulunmuştur.

Bu tavsiyeler, aterotromboz ile ilişkili stabil klinik durumların antitrombotik tedavisine adanmıştır ve kronik koroner kalp hastalığı formlarından, atriyal fibrilasyondan mustarip hastalarla günlük temas halinde olan pratisyen hekimlerin yanı sıra sürekli artan hasta kohortuna yöneliktir. koroner kalp hastalığı için invaziv tedavi Öneriler, kanıta dayalı tıp ilkelerine dayanmaktadır. , Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin atriyal fibrilasyonu olan hastaların tedavisi için önerileri, arteriyel hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği ve klinik yönergeler American College of Toracic Physicians on Antithrombotic Treatment and Tromblytic Therapy ACCP (American Colledge of Chest Physicians), Haziran 2008'de yayınlandı. Bu tavsiyeler, akut koroner sendromları ve stabil anjina pektorisi olan hastaların yönetimi için yayınlanmış kılavuzlarla uyumludur.

Aterotromboz nedir, klinik belirtileri. Aterotrombozun patogenetik tedavisinin bir bileşeni olarak antitrombotik tedavi.

Aterotromboz kavramı, aterosklerotik plağın gelişiminin altında yatan ateroskleroz ile hasarlı yüzeyindeki trombüs oluşumunun birbiriyle yakından ilişkili olduğuna dair yeterli kanıt bulunması sonucunda oluşmuştur. Morfolojik olarak, aterotromboz, parietalden arter lümenini tamamen tıkayanlara kadar çeşitli boyutlarda bir trombüsle "örtülmüş" bir aterosklerotik plağın yüzeyinde bir yırtılma, çatlak veya erozyonun varlığı ile karakterize edilir.

Aterotrombozun klinik belirtileri, ateromun konumuna ve trombüsün boyutuna bağlıdır.Brakiyosefalik arterlerde hasar olması durumunda klinik bulgular aterotrombozun koroner lokalizasyonu - koroner kalp hastalığının belirtileri - stabil formlardan akut koroner sendromlara (ACS) kadar, kan sağlayan arterlerde sürecin lokalizasyonu ile değişen şiddette serebral dolaşımın ihlaline karşılık gelir alt uzuvlar, - aralıklı topallama belirtileri.

Aterotromboz sadece yaygın değil, aynı zamanda sürekli ilerleyen bir hastalıktır. Tezahürlerinin kararlı biçimleri (örneğin, anjina pektoris veya aralıklı topallama), arter lümenini kademeli olarak daraltan aterosklerotik plağın boyutunda bir artışla ilişkilidir. Aterosklerotik plağı kaplayan kapak ve endotelyal tek tabaka korunduğu sürece, aterotromboz belirtileri stabildir, ancak fibröz kapağın çatlaması veya yırtılması göründüğünde, kusur trombositlerden ve bir fibrinden oluşan bir trombüs tarafından "örtülür". eritrositlerle dolu ağ. Ateromun yüzeyinde boyutu artabilen veya azalabilen bir trombüs görünümü, organın kan dolaşımının dengesizliği için koşullar yaratır. Trombüste dramatik bir artışla, miyokard enfarktüsü, iskemik inme ve alt ekstremite kangreni gelişimine neden olabilecek arteriyel tıkanma gelişir.

Trombüs oluşumunun sadece akut koşullar ama aynı zamanda hastalık ilerlemesi. Bu, ateromun kendisinde fibrin tespiti ve trombosit birikimi gerçeğiyle kanıtlanır.Endotelyal tek tabakada mikro çatlakların ve diğer hasarların ortaya çıkmasına, birincil bir "trombosit tıkacı" ve fibrin oluşumunun eşlik ettiğine inanılır. oluşan defekti bağ dokusu gelişene kadar kapatmaya yöneliktir.

Hasarlı ateromun yüzeyinde trombüs oluşumu, trombositlerin aktivasyonu ve pıhtılaşma kaskadı nedeniyle oluşur. Her iki işlem de aynı anda gerçekleşir ve trombosit zarı, kaskadın etkinleştirildiği fosfolipid yüzeyi olarak işlev görür. Modern konsepte göre, trombosit aktivasyonu, damarın hasarlı deendotelize alanına yapışmasıyla (yapıştırmasıyla) başlar, ardından sözde oluşumuyla agregasyon (yapıştırma) gerçekleşir. birincil trombosit tıkaçları. Trombosit pıhtıları kırılgandır ve kan akışıyla kolayca "yıkanır" ve mikrovasküler tıkanmanın nedeni olabilir.

Pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu, aterosklerotik plağın makrofajlarında kolesterol ve esterleri ile birlikte bulunan aterom yüzeyindeki doku faktörünün açığa çıkmasıyla ilişkilidir. Pıhtılaşma kaskadının aktivasyonunun bir sonucu olarak, kan pıhtılaşmasında anahtar bir enzim olan trombin oluşur.

Yukarıdakilerle bağlantılı olarak, trombosit fonksiyonunu ve pıhtılaşma kademesini engelleyen ilaçlar, aterotrombozun tüm belirtilerinin önlenmesi ve tedavisi için teorik olarak haklı görünmektedir.

Trombosit fonksiyonunu ve pıhtılaşma kaskadını inhibe eden ilaçlar

Stabil aterotromboz belirtileri olan hastalardaki tıbbi kanıtlar açısından, aşağıdaki antiplatelet ilaçların etkinliği kanıtlanmıştır: aspirin, klopidogrel, tiklopidin ve yavaş salınan bir dipiridamol ve aspirin kombinasyonunun yanı sıra bir vitamin K antagonisti , varfarin.

Aspirin, trombosit siklooksijenazını (COX) geri dönüşümsüz olarak inhibe eden etkili bir antitrombotik ilaçtır, bu da bir trombosit agregasyonu indükleyicisi ve bir vazokonstriktör olan tromboksan A2'nin sentezinde bir azalmaya neden olur. Aspirin atanması, kardiyovasküler ölüm sıklığını% 15 ve ölümcül olmayan kardiyovasküler olayların sıklığını% 30 oranında azaltmaya izin verir.

Trombositler nükleer olmayan hücrelerdir, bu nedenle proteinleri sentezleme yeteneklerinden yoksundurlar. COX-1'in geri dönüşümsüz inhibisyonu, çekirdeğin olmaması nedeniyle yeniden sentezinin imkansızlığı ve ayrıca trombosit havuzunun günlük sadece% 10'unun yenilenmesi, aspirin tedavisi üzerindeki tromboksan sentezinin blokajının ömrü boyunca devam etmesine yol açar. trombositler (7-10 gün içinde).

Sikloksijenazın iki izoformu vardır (COX-1 ve COX-2), aspirin her iki izoformu da bloke eder, ancak trombositlerdeki COX-1'e karşı etkinliği, monositler ve diğer enflamatuar hücrelerdeki COX-2 üzerindeki etkisinden 50-100 kat daha fazladır.

Antiinflamatuar (COX-2'ye bağlı) bir etki oluşturmak için trombosit fonksiyonunu inhibe etmekten çok daha yüksek aspirin dozları gerekir. Bunun nedeni bir yandan COX-2'nin aspirine duyarlılığının düşük olması, diğer yandan aspirinin COX-2'nin yeniden sentezlenme olasılığı nedeniyle lökositlerdeki COX-2 üzerindeki etkisinin daha kısa olmasıdır. kan dolaşımındaki lökositlerin ömrü boyunca.

COX'in inhibisyonu, daha sonra sadece tromboksanın değil, aynı zamanda en önemli antiplatelet ajan ve vazodilatatör olan prostasiklin'in de oluştuğu siklik endoperoksitlerin oluşumunda bir azalmaya yol açar. Prostasiklin oluşumunun inhibisyonu tromboz riskini arttırır. Tromboksanın blokajına ağırlıklı olarak aspirinin trombositlerdeki COX-1 üzerindeki etkisi aracılık ederken, aspirinin prostasiklin oluşumu üzerindeki etkilerine COX-1 ve COX-2 aracılık eder.

Tromboksan oluşumu üzerinde yeterli etkiye sahip küçük ve hatta orta doz aspirin, hem endotel hücrelerinde COX-1'in yeniden sentezi olasılığı nedeniyle hem de COX-2'nin düşük duyarlılığı nedeniyle prostasiklin sentezini minimum düzeyde inhibe eder. aspirin.

COX-2 inhibitör ilaçlarının vasküler olay riskini iki ila üç kat artırdığına dair kanıtlar vardır ve geleneksel NSAID'ler ayrıca prostasiklin oluşumunda bir azalma ile ilişkili olan artmış vasküler olay riski ile ilişkilidir.

Aspirin mideden hızla emilir ve ince bağırsak, kan dolaşımındaki T 1/2'si sadece 15-20 dakikadır. Plazmadaki aspirin konsantrasyonu, alımdan 30-40 dakika sonra zirveye ulaşır ve alımdan bir saat sonra trombosit fonksiyonunun baskılanması. Yaygın olarak kullanılan son yıllar Aspirinin enterik çözünür formlarının emilimi yavaştır ve doruk plazma konsantrasyonu ancak 3-4 saat sonra ortaya çıkar.

Stabil anjina, kararsız angina, Q dalgalı ve Q dalgasız MI hastalarında, perkütan koroner girişimler (PKG), koroner arter baypas greftleme (KABG) sonrası, miyokard enfarktüsü (MI) ve/veya ölüm insidansını Aspirin azaltır. serebrovasküler hastalık ve kardiyovasküler hastalık için birden fazla risk faktörü olan kişilerde.

Aspirinin diğer antiplatelet ajanlarla kombinasyonunun etkinliği kanıtlanmıştır:

1. Aterotrombotik iskemik inmeli hastalarda aspirin + dipiridamol

2. Antifosfolipid sendromlu gebelerde düşük doz aspirin + heparin

3. Aspirin + klopidogrel - PKG geçiren hastalarda ve kararsız anjina ve miyokard enfarktüsü olan hastalarda stent trombozunun önlenmesi

4. Aspirin + varfarin mekanik protez kalp kapağı olan hastalarda TE ve vasküler ölümün önlenmesi

Aspirin kafa içi kanama riskini biraz artırır, ancak yüksek riskli hastalarda iskemik inmeyi (İS) önleme üzerindeki olumlu etkisi şüphesiz baskındır.

Aspirinin kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde ve önlenmesinde etkinliği, geniş bir doz aralığında gösterilmiştir: 30-50 mg ila 1000-1500 mg ve küçük dozların (50-100 mg) antitrombotik etkisinin olduğuna inanmak için hiçbir neden yoktur. mg/gün), büyük dozların (650-1500 mg). mg/gün) etkisinden daha düşüktür. Düşük dozlarda kullanıldığında, aspirinin trombositler üzerindeki etkisi optimaldir: yeterli tromboksan sentezi blokajı ile prostasiklin sentezi en az inhibe edilir Ek olarak, küçük dozlarda aspirin kullanıldığında, midede prostasiklin ve prostaglandin E2 oluşumu mukoza, lokal ülserojenik etkisini zayıflatabilen daha az bir ölçüde inhibe edilir.

Son yıllarda, aspirin tedavisi sırasında tromboksan sentezinde azalma olmadığını ima eden "aspirin direnci" adı verilen bir fenomen tanımlanmıştır. Bu fenomenin klinik önemi tam olarak araştırılmamıştır; şu anda "aspirine dirençli" hastaların tanımlanması için yaygın uygulama için önerilebilecek standartlaştırılmış bir test yoktur. Aspirin, klinik endikasyonlar ve kontrendikasyonlar dikkate alınarak reçete edilmelidir.

Heparin (fraksiyone edilmemiş veya tedavi dozunda düşük molekül ağırlıklı heparin) + 2 gün süreyle 5 mg varfarin ver
Üçüncü gün INR'yi ölçün
INR	Aksiyon
< 1,8	Tedavi dozunda heparine devam edin. Varfarinan 1/2 tablet dozunu artırın. 1 gün sonra INR'yi belirleyin.
1,8-2,0	Tedavi dozunun yarısında heparine devam edin. Warfarin dozunu değiştirmeyin. Ertesi gün INR'yi belirleyin.
2,0-3,0	Heparini durdur. Warfarin dozunu değiştirmeyin.

Küçük cerrahi müdahaleler (diş, dermatolojik, katarakt giderme) yapılırken VKA'nın müdahale süresince iptal edilemeyebileceği ancak lokal hemostatik sünger kullanılması ve yeterli hemostaz sağlanması durumunda bunun mümkün olabileceği konusunda uzman görüşü bulunmaktadır. Ancak bizce warfarini 2-3 gün kesmek ve işlemden hemen sonra tedaviye devam etmek daha güvenlidir.

Yeterli dozda VKA alan bir hastaya acil cerrahi veya invaziv müdahale olması durumunda intravenöz veya per os olarak K 1 vitamini (2.5-5 mg) reçete edilmesi önerilir. INR'de daha hızlı bir düşüşe ihtiyaç varsa, taze donmuş plazma veya protrombin kompleksi konsantresinin verilmesi, küçük dozlarda K vitamininin intravenöz uygulamasıyla kombinasyon halinde belirtilir.

Edebiyat

1. Klinik uygulamada kardiyovasküler hastalıkların önlenmesine ilişkin ESC Kılavuzları: yönetici özeti. Avrupa Kalbi J 2007; 28:2375-2414.

2. Akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisi için ESC Kılavuzu 2008. Eur Heart J 2008; 29:2388-2442.

3. Akut ST segmenti olmayan yükselmeli akut koroner sendromun tanı ve tedavisi için ESC Kılavuzu 2008. Eur Heart J 2007; 28:1598-1660.

4. Arteriyel hipertansiyonun tedavisi için ESC Kılavuzu 2008. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

5. Antitrombotik ve Trombolitik Tedavi: American College of Chest Physicians Kanıta Dayalı Klinik Uygulama Kılavuzları (8. Baskı). Sandık 2008; 133 (Ek): 67S-887S.

Uygulamalar .

Varfarin atanmadan önce hastanın zorunlu muayenesini planlayın

Kontrendikasyonları doğrulamak ve potansiyel kanama kaynaklarının durumunu netleştirmek için, antikoagülan reçete etmeden önce hastanın muayenesinin yapılması önerilir.

1. Genel kan analizi(anemi belirtileri).
2. Kan Kimyası(Karaciğer enzimleri, toplam protein, bilirubin, kreatinin).
3. Koagülogram (INR ve protrombin).
4. Gizli kan için dışkı analizi.
5. Nechiporenko'ya göre genel idrar tahlili / idrar tahlili.
6. Böbreklerin ultrason muayenesi.
7. Bir jinekolog tarafından muayene.

Varfarin atanmadan önce hastanın ek muayenesini planlayın (belirtildiyse)

1. Geçmişi olan hastalarda özofagogastroduodenoskopi ülser mide veya duodenum/pozitif dışkıda gizli kan/karın ağrısı.

2. Fundustaki kanamaları dışlamak için yüksek arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda bir göz doktoru tarafından muayene.

3. İnme geçirmiş hastalarda inmenin hemorajik doğasını dışlamak için bilgisayarlı ve/veya manyetik rezonans görüntüleme.

K vitamini antagonistlerinin atanmasına kontrendikasyonlar.

Varfarin reçete etmeden önce, kontrendikasyonların varlığını değerlendirmek gerekir.

Varfarin atanmasına mutlak kontrendikasyonlar ilaca alerji, hemorajik inme öyküsü, aktif kanama, trombositopenidir (trombosit sayısı 1 mm3'te 100 binden azdır).

Varfarin için kontrendikasyonlar

1. İlaca intolerans veya alerji

2. Kullanılabilirlik hastalıklar ve devletler, potansiyel olarak gelişim kanama

intraserebral anevrizmalar ve vasküler malformasyonlar hemorajik inme öyküsü herhangi bir yerin aktif kanaması son yaralanma veya ameliyat mide ülseri veya 12 p.k. akut aşamada K vitamini hipovitaminozu alkol kötüye kullanımı portal hipertansiyonİle varisli damarlar venöz yemek borusu, bozulmuş böbrek fonksiyonu (kan kreatinin > 200 mmol/l) hepatospesifik enzimlerin seviyesinde 3 kattan fazla artış ile anormal karaciğer fonksiyonu yüksek AG, dirençli İlaç tedavisi(BP seviyesi³ 160/100 mmHg Sanat.) trombositopeni NSAID'lerin sürekli kullanımına duyulan ihtiyaç malign neoplazmalar ciddi ihlaller CNS vanamnez bunama laboratuvar kontrolünün olmaması mantikoagülasyon seviyesinin ötesinde

Diğer tüm koşullar göreceli kontrendikasyonlardır ve seçim, fayda ve kanama riskinin bireysel değerlendirmesine dayanarak yapılır.

Varfarin reçete etmeden önce, hastanın menopozdaki kadınlarda gastrointestinal sistemden kanama, gros hematüri, metroraji gibi hemorajik komplikasyon öyküsü olup olmadığını netleştirmek gerekir. Varfarin, şu anda kanama riskinin olmadığını doğrulayan uygun bir muayeneden sonra reçete edilebilir.

Varfarin dozlaması

Varfarin tedavisinin başlatılması, ilk iki gün boyunca 5-7.5 mg'lık bir yükleme dozunun atanmasını ve ulaşılan INR düzeyine odaklanarak daha fazla doz titrasyonunu içerir. Düşük vücut ağırlığı, kronik kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği olan 70 yaşın üzerindeki hastalarda varfarinin daha düşük başlangıç ​​dozları (5 mg veya daha az) önerilir ve orijinal ihlal karaciğer fonksiyonu, amiodaron ile birlikte uygulanması ve ayrıca yakın zamanda ameliyat geçirmiş hastalarda.

Bireysel bir warfarin dozu alma süresi boyunca, her 2-3 günde bir INR kontrolü yapılır. P Ardışık iki INR değeri hedef aralık içinde ise bir sonraki ölçüm 1 hafta sonra alınmalı ve ardından ayda bir INR düzeyi ölçülmelidir. Warfarin dozunu değiştirirken ve ayrıca VKA metabolizmasını etkileyen ilaçların reçetelenmesi durumunda, 3-7 gün sonra INR'yi kontrol etmelisiniz. Varfarin dozunu seçme algoritması tabloda gösterilmektedir.Halihazırda devam eden özel randomize çalışmaların sonuçlarına kadar, VKA reçete etmek için farmakogenetik bir yaklaşımın rutin kullanımı önerilmemektedir.

İlk iki gün - akşam yemeğinden sonra bir kez 2 tablet (5 mg)
3 gün	Sabah INR'yi belirleyin.
	INR<1,5	Günlük dozu ½ tablet artırın. 1-2 gün sonra INR'yi belirleyin.
	INR 1,5-2,0	Günlük dozu ¼ tablet artırın. 1-2 gün sonra INR'yi belirleyin.
	INR 2,0-3,0*	Günlük dozu değiştirmeden bırakın. 1-2 gün sonra INR'yi belirleyin.
	INR 3,0-4,0	Günlük dozu ¼ tablet azaltın. 1-2 gün sonra INR'yi belirleyin.
	Hindistan Rupisi >4,0
4-5 gün	Sabah INR'yi belirleyin. Eylemler 3. günün algoritmasına karşılık gelir. Doz seçimi 5 günden fazla sürerse, 3 yıllık algoritmayı kullanarak iki günde 1 INR daha katlayın.

Not: * Kapak dışı etiyolojiye sahip atriyal fibrilasyonu olan ve implantasyonlu hastalarda antiplatelet ajanlar olmadan varfarin kullanıldığında INR'nin terapötik aralığı 2.0-3.0'dır. yapay vanalar kalpler 2.5-3.5, bir antiplatelet ajan 2.0-3.0 ile kombine edildiğinde, iki antiplatelet ajan 2.0-2.5 ile kombine edildiğinde.

Tedavi sırasında varfarin dozu, INR göstergesine (sıklığı ortalama olarak ayda 1 kezdir) ve diğer faktörlere bağlı olarak değişebilir ( eşlik eden hastalıklar, ilaç etkileşimleri ve benzeri).

VKA'nın metabolizmasını etkileyen bitki kökenli ilaçlar ve maddeler vardır. Antikoagülan etkisi üzerindeki etkisi önemsiz olan ilaçlar tercih edilmelidir.Varfarin metabolizmasını etkileyen ilaçların kullanımı, ikincisinin doz ayarlamasını ve 3-5 gün sonra INR'nin kontrolünü gerektirir.

	AVC'nin etkisini artırın	VKA'nın etkisini azaltın
ilaçlar	antibiyotikler penisilinler 2-3. kuşak sefalosporinler monolaktamlar eritromisin tetrasiklin metronidazol Kardiyak ilaçlar amiodaron propafenon kinidin disopiramid Aspirin Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar Anabolik steroid H2 blokerleri ve proton pompası inhibitörleri: simetidin omeprazol izoniazid Lovastatin allopürinol	Sedatifler ve antikonvülsanlar barbitüratlar karbamezepin Sitostatikler azatioprin siklosporin Gastroenterolojik müstahzarlar sükralfat antasitler Tüberküloz ilaçları: rifampisin
Gıda Ürünleri	Ginko Biloba, sarımsak, melek otu, papaya özü, E vitamini, şeytanın pençesi (artrit tedavisi için besin takviyesine dahildir), kırmızı köksap adaçayı (Huato Boluslarına dahildir)	içeren ürünler çok sayıda K vitamini: yeşil fasulye, ıspanak, marul, avokado. Ginseng, Koenzim Q10
devletler	Tek kullanımlık alkol Karaciğer yetmezliği Zayıf sindirilebilirlik ve bağırsaklarda artan protein kaybı hipertiroidizm ateşli durum Böbrek yetmezliği*	Kronik alkol kullanımı Böbrek yetmezliği **

Notlar: * - albüminplazma seviyesindeki bir azalma, daha fazla ¢ Daha fazla kumarin molekülü serbest durumdadır ve bu da VKA'ya duyarlılığı artırır; ** - kumarinlerin albümine bağlanma oranındaki azalma nedeniyle, albümindeki kalitatif değişiklikler nedeniyle

INR değerleri ölçümden ölçüme önemli ölçüde değişen hastalar var. INR'de standart nedenlerle açıklanamayan önemli dalgalanmaları olan uzun süreli varfarin kullanan hastalar için uzmanlar, INR düzeyini stabilize etmeye yardımcı olabilecek küçük günlük K vitamini dozlarının (100-200 mcg) kullanılmasını önermektedir.

K vitamini antagonistleri ile tedavide hemorajik komplikasyonlar

VKA tedavisinin ana tehlikesi, herhangi bir lokalizasyonda kanama olasılığıdır. Çok seyrek olarak alerjik reaksiyonlar (kaşıntı, döküntü), gastrointestinal bozukluklar (bulantı, kusma, karın ağrısı), geçici alopesi.

Büyük kanamaların meydana gelmesi (yani, ölümle sonuçlanan, kalp veya solunum bozuklukları, diğer geri döndürülemez sonuçlar, cerrahi tedavi veya kan transfüzyonu gerektiren) her zaman gerektirir acil hastaneye yatış kanamanın nedenini bulmak ve durdurmak için hasta Büyük kanamadan sonra VKA tedavisine devam etmek ancak kanamanın nedeni bulunup ortadan kaldırılırsa mümkündür. Kanaması olan hastalarda hedef INR aralığı 2,0-2,5'a düşürülmelidir.

Küçüklerin ortaya çıkışı hemorajik komplikasyonlar(hastanede yatış, ek tetkik ve tedavi gerektirmeyen her türlü iç veya dış kanama, kanama duruncaya kadar VKA'nın geçici olarak kesilmesi, olası nedeninin araştırılması ve varfarin dozunun düzeltilmesini gerektirir. Küçük kanamaların tekrarlaması durumunda hedef INR düzeyi 2.0-2.5'e düşürülmelidir.

Çoğu zaman, gastrointestinal ve genitoüriner yollarda kanama meydana gelir, bu nedenle, VKA'nın doygunluğu sırasında, mikrohematüriyi dışlamak için idrar testlerini izlemek ve gizli kan için dışkıyı incelemek gerekir.

VKA kullanan gastrik ve duodenal ülser öyküsü olan hastalarda yılda bir kez özofagogastroduodenoskopi (EGD) ve yılda iki kez antiülser tedavi kürleri yapılması önerilir. Peptik ülser veya gastritin alevlenmesinden şüphelenilen şikayetler varsa, olağanüstü bir endoskopi yapılması tavsiye edilir.

Arteriyel hipertansiyonu olan warfarin hastalarının atanması ancak yeterli seviyeye ulaştıktan sonra mümkündür. tansiyon. Arteriyel hipertansiyonun kararsız hale geldiği dönemde, varfarin iptal edilmeli ve tedaviye ancak antihipertansif tedavi düzeltildikten ve kan basıncı dengelendikten sonra devam edilmelidir.

VKA kullanan hipertansif hastalarda en sık görülen sorun kan basıncı yükseldiğinde ortaya çıkan burun kanamasıdır. Hastaya gelişmiş olduğunu açıklamak gerekir. burun kanaması birincil olarak kan basıncındaki artışa bağlı olabilir. Hastalar tarafından hızlı ek antihipertansif ilaç alımı genellikle evde kanamayı durdurmaya yardımcı olur.

Hastaya büyük bir kanama olması durumunda acilen doktora başvurması gerektiği konusunda bilgi vermek gerekir. Hafif kanama (diş eti kanaması, burun kanaması, morarma, idrar renginin koyulaşması, dışkılama sırasında dışkıda az miktarda kan görülmesi) durumunda doktora bilgi verilmeli ve varfarin kullanımı atlanmalıdır. sahip olmak.

INR'de asemptomatik bir artış olan bir doktorun taktikleri, artışın derecesi, potansiyel kanama kaynaklarının varlığı ve yakın gelecekte invaziv müdahalelere duyulan ihtiyaç ile belirlenir ve en son önerilere uygun olarak şunları sağlar: antikoagülanların kaldırılması, fitomenadiyonun (K1 vitamini) oral uygulaması, protrombin kompleksi konsantresinin intravenöz uygulaması, rekombinant faktör VII , taze donmuş plazma. (bkz. tablo). Ne yazık ki ülkemizde önerilen şemadan sadece K vitamini antagonistlerinin kaldırılması ve taze donmuş plazmanın verilmesi mümkündür. Randevusu INR'yi bir gün içinde düşürmeye izin veren protrombin kompleksi ve oral formavitamin K1 konsantresi (1-2 mg'lık bir dozda), Rusya'da kayıtlı değildir ve yerel ilaç pazarında mevcut değildir.

Rusya'da bulunan Vikasol ilacı, K 1 vitamininin oral formunun bir analoğu değildir. Vikasol, karboksilasyon süreçlerini etkileyerek K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezini de novo teşvik eder, bu nedenle aldıktan sonraki etki yavaş gelir ve K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin hızlı bir şekilde geri kazanılması için faydasızdır. Doktorların kullanabileceği %10 K1 vitamini yağ solüsyonu içeren 0.1 g'lık kapsüllerdeki yerli ilaç fitomenadion, 10 mg'a eşit bir K vitamini dozu INR seviyesini düşürmek için kullanılamaz. 7-10 gün içinde VKA'nın etkisi.

Herhangi bir invaziv müdahale sırasında kanama riski artar - dental oftalmolojik, ürolojik prosedürler, biyopsi ile fibroskopi, herhangi bir operasyon, anjiyografi, kas içi enjeksiyonlar.

Devam eden warfarin tedavisinin arka planına karşı herhangi bir invaziv müdahalenin gerçekleştirilmesi, perioperatif kanama riskinin artmasına katkıda bulunur. Hazırlık ve yürütme sırasında varfarine bir alternatif cerrahi müdahale hem fraksiyone olmayan hem de düşük molekül ağırlıklı heparindir.

<5,0

Büyük değil

¯ başka bir doz veya atla

ek INR

küçük ile ­ INR, özellikle bir sebep varsa, hiçbir şeyi değiştirmeyin, ek INR

>5.0 ama<9,0

Büyük değil

1-2 randevuyu atla

INR'ye katıl

>5.0 ama<9,0

Büyük değil

Yüksek kanama riski varsa

başka bir randevuyu atla

K vitamini (os başına 1-2.5 mg)

INR'ye katıl

ayarlanmış bir dozda terapötik INR'de tedaviye devam edin

>5.0 ama<9,0

Büyük değil

Gerekirse Ö. hızlı¯ INR (ekstra cerrahi müdahale)

os başına 5 mg'a kadar K vitamini

INR 24 saat içinde normale dönmelidir

INR düşmediyse 1-2 mg K vitamini işletim sistemi başına

>9,0

Büyük değil

varfarin tedavisini durdur

K vitamini (2,5 -5,0 mg işletim sistemi başına)

INR 24-48 saat içinde düşmelidir (1B)

gerekirse INR'ye katılmak için. Vit.K, terapötik INR değerlerine ulaşıldığında ayarlanmış dozda tedaviye devam edin

>5,0

evet büyük

Warfarin ile tedaviyi durdurun

K vitamini 10 mgv/v yavaş + durumun aciliyetine göre: TDP, PC konsantresi, recomb.f VIIa,. INR stabilitesi için her 12 saatte bir vit.K'yi tekrarlayın

> terapötik seviye

Evet hayati tehlike

Warfarin ile tedaviyi durdurun

K vitamini 10 mgv/v yavaş + FFP, PC konsantresi, recomb.f VIIa , durumun aciliyetine göre.Gerektiği kadar tekrarlayın

>5.0 ama<9,0

Büyük değil

K vitamini vermeye karar verilirse, o zaman daha iyidir os başına s / c'den daha

1. Etki mekanizması: asenokumarol, fenindion (aşırı duyarlılık reaksiyonlarının sık görülmesi nedeniyle nadiren kullanılır) ve varfarin, koagülasyon faktörleri II, VII, IX ve X'in yanı sıra gerekli protein C ve protein S'nin translasyon sonrası modifikasyonunu inhibe eder. aktivasyonları için. Antikoagülan etki 3-5 gün sonra ortaya çıkar; doza ve ayrıca genetik faktörlere, diyete, aynı anda alınan ilaçlara → ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır (etki, uzun süreli antibiyotik tedavisi, ishal veya sıvı parafin kullanımı sırasında endojen kaynağındaki azalmanın bir sonucu olarak artar. vit.K).

Tablo 2.34-4. K vitamini antagonistleri (acenocoumarol, warfarin) ile klinik olarak anlamlı etkileşimler)

İlaç/madde grubu	VKA'nın antikoagülan etkisi üzerindeki etkisi
	kazanmak	zayıflama
mikroorganizmaları etkileyen ilaçlar	A: siprofloksasin, eritromisin, flukonazol, izoniazid (600mg/gün), ko-trimoksazol, metronidazol, mikonazol, vorikonazol B: klavulanik asit, azitromisin, itrakonazol, ketokonazol, klaritromisin, levofloksasin, ritonavir, tetrasiklin ile amoksasilin	A: griseofulvin, nafsilin, ribavirin, rifampisin B: dikloksasilin, ritonavir
Kardiyovasküler sistemi etkileyen ilaçlar	A: amiodaron, diltiazem, fenofibrat, klofibrat, propafenon, propranolol, sülfinpirazoneb B: kinidin, fluvastatin, asetilsalisilik asit, ropinirol, simvastatin	A: kolestiramin B: bosentan, spironolakton
ağrı kesiciler, antiinflamatuar ve immünomodülatör ilaçlar	A: fenilbutazon B: interferon, asetilsalisilik asit, parasetamol, tramadol	A: mesalazin B: azatioprin
merkezi sinir sistemini etkileyen ilaçlar	A: alkol (ilişkili karaciğer hastalığı için), sitalopram, entakapon, sertralin B: disülfiram, kloral hidrat, fluvoksamin, fenitoin, trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, klomipramin), benzodiazepinler	A: barbitüratlar, karbamazepin B: klordiazepoksit
Gastrointestinal sistemde etkili olan ilaçlar ve gıda	A: simetidin, mango, balık yağı, omeprazol B: greyfurt suyu, prokinetikler (özellikle sisaprid)	A: avokado (büyük miktarlarda), K1g vitamini yönünden zengin besinler, enteral beslenme B: soya sütü, sükralfat
diğer ilaçlar	A: anabolik steroidler, zileuton, zafirlukast B: florourasil, gemsitabin, florourasil ile levamisol, paklitaksel, tamoksifen, tolterodin, tiamazol, L-tiroksin	A: merkaptopürin B: raloksifen, multivitamin besin takviyeleri, grip aşısı, şelatlayıcı ajanlar
için bir jel ağız boşluğu ve vajinal toplar b önce güçlendirir, sonra zayıflatır c varfarin anlamına gelir örneğin ıspanak, farklı lahana türleri (Çin, Sarepta, yapraklı, kıvırcık ve lahana turşusu), pancar yaprakları, Brüksel lahanası, brokoli, karahindiba (yapraklar), farklı marul türleri, maydanoz, kuşkonmaz, soğan (duman ve arpacık), hindiba. Dondurulmuş gıdalar genellikle taze gıdalardan daha fazla K vitamini içerir. Tabloda 1 bardakta (≈250 ml) ≥80 mcg K1 vitamini içeren besinler yer almaktadır (günlük gereksinim 80–120 mcg'dir). A - nedensel ilişki çok makul, B - nedensel ilişki verilere göre makul: Ark. Stajyer. Med., 2005; 165:1095–11 06, değiştirildi

2. Asenokumarole karşı varfarin: en önemli farklar kandaki maksimum konsantrasyona ulaşma süresi (2-3 saate karşı 1,5 saat) ve yarılanma ömrüdür (8-10 saate karşı 36-42 saat). İntolerans (örneğin, alerjik reaksiyon) veya stabil INR değerleri elde etmede güçlük durumunda, asenokumarol, varfarin ile değiştirilebilir (varfarin dozajları genellikle asenokumarolden 1,5-2 kat daha yüksektir). Asenokumarol kullanımı, varfarine kıyasla kararsız antikoagülasyon riskinde 2 kat artış ile ilişkilidir.

KONTRENDİKASYONLAR

Heparinlerle aynı (HIT ve böbrek yetmezliği hariç), ayrıca gebeliğin ilk üç ayında ve doğumdan önceki son 2-4 hafta içinde. VKA kullanırken emzirebilirsiniz. İmplant mekanik kalp kapağı olan hamile kadınlar, uzmanlaşmış merkezlere sevk edilmelidir.

İZLEME

Uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) olarak ifade edilen protrombin zamanının (PT) belirlenmesi gereklidir.

GENEL UYGULAMA İLKELERİ

Tedavi başlangıcı

1. Hızlı bir antikoagülan etki gerekiyorsa (örn., inferior vena kava/PE'nin akut trombozu) → VKA'yı heparin veya fondaparinuks ile kullanın. Diğer durumlarda (örneğin komplike olmayan atriyal fibrilasyon), sadece VKA başlatılır.

2. İlk 2 gün - asenokumarol 6 mg ve 4 mg, varfarin 10 mg ve 5 mg (daha yüksek yükleme dozları kullanılmamalıdır); 3. gün INR'nin belirlenmesi ve sonuca göre dozun ayarlanması gerekir. Yaşlı, zayıf, ciddi komorbiditeler (örn. kalp yetmezliği) veya birden fazla ilaç kullanımı (ilaç etkileşimi riski) → Asenokumarol 4 mg veya varfarin 5 mg ile başlayın. Heparin/fondaparinux ile eş zamanlı alındığında INR 2 gün üst üste hedef değerlerde tutulursa bu ilaçlar kesilebilir.

Yapmak uzun süre VKA alan hastalar

1. Hasta eğitimi → , sistematik INR ölçümleri, düzenli takip ziyaretleri ve hastaya INR ölçümleri ve ilgili VKA doz seçim kararları hakkında uygun iletişim.

2. Eğitimli hastaların özel cihazlar (örn. CoaguChek, INRatio2) kullanarak INR'yi bağımsız olarak belirlemesine ve VKA dozunu seçmesine izin verilir. Uygun ilaç dozu seçimini kolaylaştırmak için bilgisayar programları da mevcuttur (örn. http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Böyle bir cihazı kullanmanın uygulanabilirliği, öncelikle, engellilik, klinikten çok uzakta olma veya diğer nedenlerle (örneğin aktivite türü) alımı kesintiye uğratma olasılığı yüksek olan yüksek tromboembolik riski olan hastalarda değerlendirilmelidir. yaşam boyu antikoagülan tedavi endikasyonu olan hastaların yanı sıra VKA tedavisi.

3. Uzun süreli VKA kullanan hastalar nispeten sabit miktarda vit tüketmelidir. K1 → .

4. Sabit doz VKA alan hastalarda, INR tayini en az 4 haftada bir yapılmalıdır. (VTE için VKA alırken, her 8 haftada bir izin verilir), daha sık (her 1-2 haftada bir) - INR'nin dalgalı ve terapötik sınırlarının ötesinde ve ayrıca antiplatelet ajanlarla veya kalp yetmezliğinde eşzamanlı alındığında (II -III FC, NYHA tarafından). VKA ile etkileşime giren diğer ilaçlarla (özellikle antibiyotikler) eş zamanlı, uzun süreli (5-7 günden uzun) uygulama → INR'yi kontrol etmek gerekir.

5. Önceki INR değerleri sabit olan bir hastanın bir sonucu hedef değerlerin ≤0,5 altında veya üzerindeyse → VKA tedavisine önceki dozda devam edin ve 1-2 hafta sonra INR'yi yeniden belirleyin.

Düşük INR değerlerinde taktikler

1. Hafta boyunca alınan toplam dozu esas alarak dozu %5-20 artırabilirsiniz.

2. Alternatif bir yöntem, ilacın dozunu değiştirmeden değerlerinin hedefe döneceğini bekleyerek INR'yi daha sık belirlemektir.

3. Hastanın beslenme önerilerine (öncelikle dengeli beslenme) uyması sağlanmalıdır; bol miktarda K vitamini içeren yeşil sebzelerin tüketimini sınırlamak, INR'de ortalama 0,5'lik bir artışa katkıda bulunur. Uygulamada, rifampisin tedavisi sırasında INR'de önemli bir düşüş gözlenir.

4. Geçmişte INR'si stabil olan ve bir analiz sonucunun terapötik limitlerin altında olduğu bir hastaya rutin olarak heparin eklenmesi önerilmez; bu gibi durumlarda 7 gün sonra INR kontrolü gereklidir.

Yüksek INR değerlerinde taktikler

Tablo 2.34-6. Yüksek INR oranlarında eylem taktikleri

Klinik durum	Hareketler
4,5 <МНО <6,0 без кровотечения	INR 2,0-3,0a'ya düşene kadar 2) rutin olarak K1 vitamini reçete etmeyin
INR 6,0–10,0 kanamasız	2) 2,5-5 mg K1 vitamini p / o reçete edebilirsiniz
INR >10 kanama olmadan	1) VKA almaktan kaçınmalısınız 2) p / o 2.5-5 mg K1 vitamini reçete edin
VKA ile ilişkili şiddetli kanama	1) VKA almaktan kaçınmalısınız 2) tercihen taze donmuş plazma yerine protrombin faktör konsantresi (PCC)g uygulayarak antikoagülan etkiyi hemen nötralize edin 3) hayatı tehdit eden kanama durumunda ve daha etkili başka yolların yokluğunda, rekombinant faktör VIIa uygulanmalıdır. 4) ek olarak 5-10 mg K1 vitaminini yavaş intravenöz infüzyon olarak uygulayın
a 1-2 günlük bir tedavi molası genellikle yeterlidir. b Yüksek dozda K1 vitamini kullanımı ≈7 gün süren VKA direncine neden olabilir. c Bazı uzmanlar (ACCP [AKKF] dahil) rutin K1 vitamini uygulamasını önermezler. d INR >6.0'da, protrombin faktör konsantresinin 50 IU/kg vücut ağırlığı dozunda uygulanması genellikle INR'yi 10-15 dakika içinde normalleştirir; bu tür bir tedavi özellikle kafa içi kanama veya diğer hayatı tehdit eden kanamalar için gereklidir. e Taze donmuş plazmanın optimal dozu belirlenmemiştir, genellikle 10–15 mL/kg vücut ağırlığı transfüze edilir (1 ünite ≈200 mL'ye eşittir). INR'nin normalleşme süresi, CPC'nin tanıtılmasından sonra önemli ölçüde daha uzundur. VKA - ACCP [ACCF] tarafından önerildiği gibi K vitamini antagonisti (acenokumarol, varfarin)

VKA ve antiplatelet ajanların eşzamanlı kullanımı ile taktikler

1. Uzun süreli antikoagülan tedavi gerektiren atriyal fibrilasyonu olan hastalarda stent yerleştirildikten sonra antiplatelet ajanlarla tedavi süresi (→). ESC (2016) kılavuzları, yüksek kanama riskinde bir ay boyunca ASA ve bir P2Y12 inhibitörü ile üçlü tedavide NOAC'leri veya VKA'ları önermektedir; ve 6 ay içinde, düşük kanama riski ile. Daha sonra 12 aya kadar klopidogrel veya ASA (şu anda prasugrel veya tikagrelor bir antikoagülan ile birlikte uygulanamaz) dahil olmak üzere antikoagülan tedaviye devam edin. Uzun süreli antikoagülan tedavi gerektiren hastalarda ilaç salınımlı stentlerin implantasyonu önerilir. PKG uygulanan AF hastalarında NOAC'lerin kullanımına ilişkin EHRA (2018) kılavuzlarına göre, ikili tedavi olarak günde iki kez 150 mg dabigatran (bir P2Y12 inhibitörü ile), çoğu hastada üçlü tedaviye göre tercih edilen seçenek gibi görünmektedir. Dabigatran 110 mg veya rivaroksaban 15 mg (böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda 10 mg) ile kanama riski yüksek olan hastalar için olası bir alternatif gibi görünmektedir.

Tablo 2.34-7. Orta veya yüksek tromboembolik komplikasyon riski taşıyan (oral antikoagülana ihtiyaç duyan) atriyal fibrilasyonu olan hastalarda koroner arter stentleme sonrası antikoagülan tedavi için öneriler

Klinik durum	implante stent
Düşük kanama riski
planlı müdahale
akut koroner sendrom		6 ay: üçlü tedavi - OAKg,d + ASA 75–100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün + gastroproteksiyon
		sonra 12 aya kadar: OAKg + 1 antiplatelet ilaç (ASA 75–100 mg/gün veya klopidogrel 75 mg/gün)
		uzun süreli kullanım: OAKg monoterapisi, e
yüksek kanama riski
planlı müdahale	BMS/DES yeni nesil	1 ay: üçlü tedavic - OAKg, d + ASA 75–100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün + gastroproteksiyon
		sonra 6 aya kadar: OAKg + 1 antiplatelet ilaç (ASA 75–100 mg/gün veya klopidogrel 75 mg/gün)
		uzun süreli kullanım: OAKg monoterapisi, e
akut koroner sendrom	BMS/DES yeni nesil	1 ay: üçlü tedavi - OAKg,d + ASA 75–100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün + gastroproteksiyon
		sonra 12 aya kadar: OAKg + 1 antiplatelet ilaç (ASA 75–100 mg/gün veya klopidogrel 75 mg/gün)
		uzun süreli kullanım: OAKg monoterapisi, e
ve akut koroner sendrom veya stent trombozu riski ile karşılaştırıldığında b Yeni nesil DES (everolimus veya zotarolimus ile) BMS'ye (düşük kanama riski için) tercih edilir. a İkili tedaviyi düşünün (OAC + ASA veya klopidogrel). ACS sonrası hastalarda, özellikle stent implantasyonu yapılmamışsa. g NOAC'ler veya VKA'lar e YOAK'lar daha düşük dozlarda kullanılmalıdır: Dabigatran 110 mg günde iki kez, rivaroksaban 20 mg günde bir kez veya 15 mg günde bir kez (kreatinin klerensi 30-49 ml/dk ise), apiksaban 5 mg günde iki kez veya 2.5 mg günde 2 kez gün (aşağıdaki kriterlerden ≥2'si karşılanırsa: yaş ≥80, vücut ağırlığı ≤60 kg, serum kreatinin konsantrasyonu ≥1,5 mg/dL (133 µmol/L), özellikle yüksek kanama riski olan hastalarda. e proton pompası inhibitörü g Koroner olay riski yüksek olan hastalarda (kompleks PKG uygulanan hastalarda yüksek tekrarlayan iskemik olay riski ile ilişkili faktörler: yeterli antiplatelet tedaviye rağmen önceki stent trombozu, son açık koroner arterde stent implantasyonu, çok damar hastalığı, özellikle diyabet, diyabet, KBH (yani kreatinin klirensi) olan hastalar<60 мл/мин), имплантация ≥3-х стентов, инвазивное лечение ≥3-х стенозов, импл антация 2-х стентов в области ответвления артерии, общая длина стента >60 mm, kronik total oklüzyon tedavisi) ikili tedavi (OAC + ASA veya klopidogrel) düşünülebilir. ASA - asetilsalisilik asit, BMS - çıplak metal stent, OAC - oral antikoagülan, DES - ilaç salınımlı stent, NOAC - yeni oral antikoagülanlar, K vitamini olmayan antagonistler, VKA - K vitamini antagonisti

2. VKA ve antiplatelet ajanları alırken kanama riskini artıran faktörler:

1) yaş >75;

2) kadın;

3) kronik böbrek hastalığı (kreatinin klirensi<30 мл/мин);

4) tarihte ciddi kanama;

5) ameliyat sırasında glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı;

6) yüksek INR.

3. Koroner anjiyografi yapılırken radyal arterden giriş yapılması önerilir.

Oral antikoagülanı değiştirirken taktikler

1. VKA alan hastalara, INR ≤3.0 olan rivaroksaban ve INR ≤2.0 olan apiksaban verilebilir.

2. Dabigatran, rivaroksaban veya apiksaban'dan VKA'ya geçiş, INR >2.0'a kadar (sonraki VKA dozundan önce ölçülür) 3-5 gün boyunca iki ilacın (VKA ve NOAC) başlangıç ​​kombinasyonunu gerektirir.

İnvaziv müdahalelerden önce VKA'nın geri çekilmesinin ilkeleri

1. VKA almayı bırakma kararı, doktor (çoğunlukla cerrah veya anestezist) tarafından hasta ile birlikte aşağıdakilerin değerlendirilmesinden sonra verilir:

1) VKA alımının kesilmesiyle ilişkili tromboembolik komplikasyon riski→ :

Tablo 2.34-8. Düzenli olarak VKA alan hastalarda venöz veya arteriyel tromboembolik komplikasyonların risk sınıflandırması

VKA'nın atanması için endikasyonlar	Tahmini tromboembolik olay riski
	kısa	ortalama	yüksek
mekanik kalp kapağı	Ek inme risk faktörleri olmayan biküspit mekanik aort kapak protezi	biküspid mekanik aort kapak protezi ve aşağıdaki risk faktörlerinden biri: atriyal fibrilasyon, geçirilmiş inme veya geçici serebral iskemi, arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği, >75 yaş	mekanik protez kalp kapakçığı; aort kapağının eski tip mekanik protezi (top, döner disk); Son 6 ay içinde inme veya geçici serebral iskemi.
atriyal fibrilasyon	İnme veya geçici serebral iskemi öyküsü olmayan CHA2 DS2 -VASc ölçeğinde 0 puan	Ölçekte 1 puan CHA2 DS2 -VASc	CHA2 DS2 -VASc ölçeğinde ≥2 puan; son 3 ay içinde devredilmiştir. beyin inme veya geçici iskemisi; romatizmal kalp rahatsızlığı
	aktarılan tek VTE epizodu >12 ay. önce, şu anda VTE için başka risk faktörü yok	son 3-12 ay içinde VTE epizodu. veya tekrarlayan VTE; trombofilinin daha uygun formları (örn. protrombin geninin veya faktör V Leiden'in heterozigot mutasyonu G20210A); malign tümör (son 6 ay içinde tedavi veya palyatif bakım aşaması)	son 3 ay içinde VTE epizodu; şiddetli trombofili (örn. antitrombin, protein C veya S eksikliği, antifosfolipid sendromu veya birkaç ihlalin birleşimi)
CHA2 DS2 -VASc ölçeği - kalp yetmezliği için 1 puan, arteriyel hipertansiyon, yaş 65-74, şeker hastalığı, damar hastalığı, kadın; Önceki inme veya geçici iskemik atak (GİA) için 2 puan, yaş >75

a) düşük risk → LMWH s/c profilaktik bir dozda kullanılabilir;

b) orta risk → LMWH s/c muhtemelen terapötik bir dozda (tercih edilir) kullanılır. Profilaktik bir dozda UFH in / in veya DMAH s / c;

c) yüksek risk → LMWH s/c muhtemelen terapötik bir dozda (tercih edilir) kullanılır. UFH i/v;

2) ameliyatla ilişkili kanama riski

a) yüksek risk - büyük damar cerrahisi, büyük ortopedik cerrahi, organ cerrahisi karın boşluğu veya göğüs(kalp cerrahisi dahil), beyin cerrahisi ameliyatları, prostatektomi, mesane, polipektomi, IVR/kardiyoverter-defibrilatör implantasyonu, sıkıştırılamayan doku biyopsisi (örn. karaciğer, prostat, bronşlar, böbrekler, Kemik iliği), sıkıştırılamaz bir arterin delinmesi → kural olarak, antikoagülan tedaviyi kesmek gerekir;

b) düşük risk - örn. ağız boşluğu ameliyatları (1-2 diş çekimi dahil), eklem ponksiyonu, küçük cilt ameliyatları (örn. bir ben alınması), herniyoplasti, koroner anjiyografi, tanısal endoskopi (biyopsi dahil), cerrahi tedavi katarakt, perkütan ablasyon → pıhtılaşma önleyici tedavinin kesilmesi çoğunlukla gerekli değildir. Diş çekimi sonrası ağzın traneksanoik asit ile çalkalanması ve operasyondan sonra 30 dakika yanağa buz uygulanması önerilebilir; Diş çekildikten sonra dikiş atılması kanama riskini azaltmaz.

2. VKA alımında geçici kesinti:

1) ameliyattan 2-3 gün önce asenokumarol, ameliyattan 5 gün önce varfarin kesilerek INR'nin normal seviyelere dönmesi sağlanır;

2) VKA iptal edildiyse, ancak ameliyattan önceki 1-2 gün için INR ≥1,5 ise → po 1-2 mg Vit yazabilirsiniz. K1;

3) önce Acil durum operasyonu VKA'nın pıhtılaşma önleyici etkisini hızlı bir şekilde nötralize etmek gerekirse → 2,5-5 mg vit reçete etmek gerekir. K1 p / o veya giriş / giriş. Antikoagülan etkiyi hemen nötralize etmek gerekirse → protrombin kompleks faktörlerinin konsantresini girin; taze donmuş plazmanın transfüzyonu daha fazla zaman gerektirir.

3. VKA'da bir mola sırasında heparin kullanımı (geçiş tedavisi olarak adlandırılır):

1) terapötik dozda LMWH s/c alan hastalar → son LMWH enjeksiyonu, günlük DMAH dozunun yaklaşık yarısı kadar bir dozda ameliyattan 24 saat önce yapılır;

2) IV UFH → alan hastalar ameliyattan ≈4 saat önce uygulamayı bırakmalıdır.

Giderek, geçiş tedavisinde terapötik dozlar yerine orta dozlarda DMAH kullanılmaktadır. Şu anda hakim olan görüş, perioperatif kanama riskinin yüksek olması nedeniyle, geçiş tedavisinin kullanımının yalnızca son derece yüksek tromboembolik riski olan hastalarda, yani aşağıdaki kriterlerden ≥ 1'inin mevcut olması durumunda sınırlandırılması gerektiğidir:

1) antikoagülasyonun kesilmesinden sonra veya yeterli antikoagülan tedavi sırasında tromboembolik komplikasyon öyküsü;

2) Son 3 ay içinde VTE;

3) trombofili - antifosfolipid sendromu, antitrombin eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği;

4) son 3 ay içinde iskemik inme veya GİA;

5) taze (<1 мес.) внутрисердечный тромб;

6) eski tip (top, eğik disk) mitral kapağın veya aort kapağının mekanik bir protezi.

4. YenilemeAmeliyat sonrası antikoagülan tedavi:

1) minör invaziv müdahalelerden sonra VKA tedavisine ara verildiği sırada terapötik bir dozda DMAH s/c alan hastalar → uygun hemostaz ile ameliyattan ≈24 saat sonra DMAH vermeye devam edebilirsiniz;

2) yüksek kanama riski ile ilişkili majör invaziv müdahaleler veya ameliyatlardan sonra, VKA tedavisine ara verildiği sırada terapötik dozlarda LMWH SC veya UFH IV alan hastalar → LMWH SC veya UFH IV'e 48-72 terapötik dozda girmek gerekir uygun hemostaz ile ameliyattan saatler sonra; alternatif bir yöntem, profilaktik dozda DMAH s/c veya UFH/ kullanımıdır; operasyondan hemen sonra heparin reçete etmemek de kabul edilebilir;

3) Ameliyattan 12-24 saat sonra (örn. aynı günün akşamı veya ertesi günün sabahı) uygun hemostaz ile VKA tedavisine devam edilebilir. Hastanın klinik durumu izin verirse, VKA'ların yeniden başlatılması ertelenebilir.

Sürekli antikoagülan alan kadınlarda gebelik.

1. Kronik olarak VKA alan ve gebelik planlayan kadınlar için, rahat ve güvenli bir seçenek olarak (VKA'nın gebeliğin ilk 4-6 haftasında güvenle kullanılabileceği varsayımına dayanarak), düzenli tekrar gebelik testi yapılması önerilir. ve gebelik oluşursa, VKA'nın DMAH veya UFH ile değiştirilmesi.

2. Alternatif yöntem: Gebe kalmaya çalışmadan önce VKA'yı DMAH olarak değiştirin.

3. İmplante edilmiş bir mekanik kalp kapağı ile bağlantılı olarak kronik olarak VKA alan kadınlar için ACCF tavsiyeleri, VKA'nın terapötik dozlarda (anti-Xa aktivitesi ile kontrol edilen) DMAH veya tüm gebelik süresi boyunca UFH ile değiştirilmesini veya gebelik süresince DMAH veya UFH kullanılmasını önerir. ilk 13 hafta gebelik ve ardından ≈36 haftaya kadar VKA ile değiştirin. komplike olmayan gebelik Aynı zamanda, ESC'nin tavsiyelerine göre, protez kapak trombozunu önlemede DMAH'nin VKA'ya göre daha düşük etkinliği nedeniyle, gebelik boyunca VKA tedavisine devam edilmesi tercih edilir.

KOMPLİKASYONLAR

1. Hemorajik komplikasyonlar: taktik → .

2. Teratojenisite: asenokumarol ve varfarin plasentayı geçer ve proteinlerin γ-karboksilasyonunu bozarak anneleri gebeliğin 6. ila 12. haftaları arasında VKA alan çocuklarda noktalı kondrodisplaziye ve nazal azgelişmeye neden olabilir. Anneleri hamileliğin birinci ve ikinci trimesterinde VKA alan çocuklarda sinir sisteminde malformasyon vakaları da vardır. Aynı zamanda, ESC tavsiyeleri (2016), VKA'nın gebeliğin ilk trimesteri dışındaki zamanlarda ve doğumdan önceki son 2-4 hafta içinde alınmasına izin vermektedir.

3. Deri nekrozu: Nadir (esas olarak protein C veya protein S eksikliği olan bireylerde), çoğunlukla kadınlarda gövdede, VKA alımının 3. ve 8. günleri arasında. Nedeni, deri altı yağ dokusunun kılcal damarlarının ve venüllerinin trombozudur. → göründüğünde, VKA birkaç gün veya hafta süreyle heparin ile değiştirilmelidir; uzun süreli antikoagülasyon gerekliyse, düşük bir dozla başlayıp kademeli olarak artırarak VKA almaya devam etmek gerekir. Şiddetli vakalarda, protein C eksikliği olan hastalara protein C konsantresi verilmelidir.Protein C eksikliği ile ilişkili cilt nekrozu olan hastalarda dabigatranın güvenli kullanımı da bildirilmiştir.

4. alerjik reaksiyonlar: çoğu zaman ürtiker.

5. Hasar karaciğer: hastaların ≈%1'inde, örneğin esasen gizli bir karaciğer hastalığı seyri olanlarda. kronik viral hepatit; plazmadaki aminotransferazların aktivitesindeki bir artış geçici bir karaktere sahiptir ve göstergelerin normalleşmesi 2 hafta içinde gerçekleşir. VKA tedavisinin kesilmesinden sonra.

6. Varfarin Nefropatisi:→ .

7. Saç dökülmesi.

Sitenin bu bölümü, B01AA Vitamin K antagonistleri grubunun ilaçları hakkında bilgi içerir.Her ilaç, EUROLAB portalının uzmanları tarafından ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Anatomik Terapötik Kimyasal Sınıflandırma (ATC), uluslararası bir ilaç sınıflandırma sistemidir. Latince adı Anatomik Terapötik Kimyasaldır (ATC). Bu sisteme dayanarak, tüm ilaçlar ana terapötik kullanımlarına göre gruplara ayrılır. ATC sınıflandırması, doğru ilaçları bulmayı kolaylaştıran net, hiyerarşik bir yapıya sahiptir.

Her ilacın kendi farmakolojik etkisi vardır. Doğru ilaçların doğru tanımlanması, hastalıkların başarılı tedavisi için temel bir adımdır. İstenmeyen sonuçlarla karşılaşmamak için bazı ilaçları kullanmadan önce mutlaka doktorunuza danışınız ve kullanma talimatını okuyunuz. Diğer ilaçlarla etkileşimlere ve ayrıca hamilelik sırasında kullanım koşullarına özellikle dikkat edin.

ATX B01AA Vitamin K antagonistleri:

Grubun ilaçları: K vitamini antagonistleri

• Asenokumarol (oral tabletler)
• Varfarex (oral tabletler)

• Warfarin Nycomed (oral tabletler)
• Marevan (oral tabletler)

• Syncumar (tabletler)
• Fenilin (oral tabletler)

Diğer ilaçlar ve müstahzarlar, bunların açıklamaları ve kullanım talimatları, eşanlamlıları ve analogları, bileşim ve salım şekli hakkında bilgiler, kullanım endikasyonları ve yan etkileri, uygulama yöntemleri, dozajları ve kontrendikasyonları, tedavi notları ile ilgileniyorsanız İlaçlı çocuklar, yeni doğanlar ve hamileler, ilaçların fiyatı ve incelemeleri veya başka soru ve önerileriniz varsa - bize yazın, size kesinlikle yardımcı olmaya çalışacağız.

Konular

• Hemoroid tedavisi Önemli!
• Vajinal rahatsızlık, kuruluk ve kaşıntı problemlerinin çözümü Önemli!
• Soğuk algınlığının kapsamlı tedavisi Önemli!
• Sırt, kaslar, eklemlerin tedavisi Önemli!
• Böbrek hastalıklarının kapsamlı tedavisi Önemli!

Diğer servisler:

Sosyal ağlardayız:

Bizim ortaklarımız:

ATC (ATS) - EUROLAB portalında ilaçların ve ilaçların sınıflandırılması.

Ticari marka ve ticari marka EUROLAB™ tescillidir. Her hakkı saklıdır.

Farmakolojik grup - Antikoagülanlar

Alt grup ilaçları hariçtir. Aç

Tanım

Antikoagülanlar esas olarak fibrin şeritlerinin görünümünü engeller; trombozu önlerler, mevcut kan pıhtılarının büyümesinin durdurulmasına katkıda bulunurlar, endojen fibrinolitik enzimlerin kan pıhtıları üzerindeki etkisini arttırırlar.

Antikoagülanlar 2 gruba ayrılır: a) direkt antikoagülanlar - hızlı etki (sodyum heparin, kalsiyum nadroparin, sodyum enoksaparin, vb.), etkili laboratuvar ortamında Ve in vivo; b) dolaylı antikoagülanlar (K vitamini antagonistleri) - uzun etkili (varfarin, fenindion, asenokumarol, vb.), yalnızca etki eder in vivo ve gecikme süresinden sonra.

Heparinin antikoagülan etkisi, birçok hemokoagülasyon faktörü ile komplekslerin oluşumu nedeniyle kan pıhtılaşma sistemi üzerinde doğrudan bir etki ile ilişkilidir ve pıhtılaşmanın I, II ve III fazlarının inhibisyonunda kendini gösterir. Heparinin kendisi yalnızca antitrombin III varlığında aktive olur.

Dolaylı eylemin antikoagülanları - oksikumarin türevleri, indandion, vücutta ikincisinin aktivasyonunu engelleyen ve K vitaminine bağlı plazma hemostaz faktörlerinin - II, VII, IX, X sentezini durduran K vitamini redüktazını rekabetçi bir şekilde inhibe eder.

Hazırlıklar

• ilk yardım kiti
• Online mağaza
• Şirket hakkında
• Kişiler

• Yayıncı iletişim bilgileri:
• E-posta:
• Adres: Rusya, Moskova, st. 5. Magistralnaya, 12.

www.rlsnet.ru sitesinin sayfalarında yayınlanan bilgi materyallerinden alıntı yaparken, bilgi kaynağına bir bağlantı gereklidir.

©. RUSYA ® RLS ® İLAÇ KAYITLARI

Her hakkı saklıdır

Malzemelerin ticari kullanımına izin verilmez

Sağlık uzmanlarına yönelik bilgiler

K vitamini antagonistleri

Varfarin, dolaylı antikoagülanlar olarak da adlandırılan K vitamini antagonistlerine (VKA'lar) aittir. İki VKA grubu bilinmektedir: indandion türevleri (fenilin dahil) ve kumarin. Kumarin türevleri arasında ülkemizde tescilli asenokumarol (Sinkumar) ve varfarin (Warfarin Nycomed, Varfarex Grindeks, Marevan Orion) bulunmaktadır.

Varfarin, iki enantiyomerin rasemik bir karışımıdır: (S)- ve (R)-varfarin. Varfarinin klinik etkisi, (R)-varfarinden 3-5 kat daha fazla farmakolojik olarak aktif olan (S)-varfarine daha bağımlıdır. (S) - varfarin, sitokrom P-450 2C9 (CYP2C9) izoenzimi yoluyla, R-varfarin - CYP3A4, CYP1A1, CYP1A2 aracılığıyla metabolize edilir. Bu nedenle, CYP2C9, varfarin biyotransformasyonunun anahtar enzimi olarak kabul edilebilir. VKA için hedef molekül, K vitamini epoksit redüktaz kompleksinin (K vitamini epoksit redüktaz, VKORC1) alt birimi 1'dir. Vitamin K-epoksit redüktazın yardımıyla, vitamin K-epoksit, tam vitamin K'ye bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezi için gerekli olan karboksilasyon reaksiyonu için bir kofaktör olan aktif formuna (K vitamini-hidrokinon vitamini) dönüştürülür.

Oral uygulamadan sonra kumarin türevleri midede ve jejunumda emilirken, K vitamini sentezleyen bağırsak bakteri florasında hem endojen nedenler hem de ilaç kullanımı sırasında meydana gelen değişiklik, kumarinlerin antikoagülan etkisi üzerinde antagonistik etkiye sahiptir.

Emilimden sonra, kumarin türevleri güçlü ve geri dönüşümlü olarak plazma albümine bağlanır. Albümine bağlı ilaç karaciğere girmez, kan dolaşımıyla böbreklere ulaşır ve glomerüllerden süzülür. K vitamininin karaciğerde dönüşümü, serbest kumarin moleküllerinden etkilenir.

AVK'nın etkisinin başlangıcı bir saat içinde gerçekleşir. Antikoagülan etki, K vitamini epoksit redüktazın ve muhtemelen K vitamini redüktazın inhibisyonu nedeniyle gerçekleştirilir, bu da K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin - protrombin (II), VII, IX ve X faktörlerinin oluşumunda bir azalmaya yol açar. VKA tedavisi sırasında, hepatositler tarafından salgılanan pıhtılaşma faktörleri, azaltılmış miktarda g-karboksiglutamin amino asit kalıntısı (PIVKA - K vitamini eksikliği sırasında oluşan proteinler) içerir. Kan pıhtılaşma sisteminin Ca2+ bağımlı reaksiyonlarında aktivasyon kabiliyeti azalır, bu da bir hipokoagülasyon durumunun gelişmesine yol açar.

K vitamini antagonistleri, karaciğerde antikoagülan sistem proteinlerinin oluşumunu azaltır - proteinler C ve S. Aynı zamanda, doğal antikoagülan protein C seviyesindeki azalma, bağımlı üç K vitamini içeriğindeki azalmanın önündedir. pıhtılaşma faktörleri (II, IX ve X faktörleri). Yüksek başlangıç ​​dozları (10 mg veya daha fazla) varfarin, protein C'de hızlı bir düşüşe yol açarak trombotik komplikasyonlara neden olabilir. Varfarin hızlı antikoagülan etki yaratan bir ilaç değildir, bu amaçla parenteral antikoagülanlar kullanılmalıdır. Yüksek tromboembolik komplikasyon riski olan hastalarda, varfarin ile doygunluk döneminde gerekli antikoagülan etkiyi yaratacak olan heparin tedavisinin arka planına karşı varfarin reçete edilmelidir.

Değişmemiş ilacın eliminasyonu karaciğer yoluyla ve metabolitler - böbrekler yoluyla gerçekleştirilir. Warfarin enterohepatik resirkülasyona ve saatlik bir yarı ömre sahiptir. Varfarinin etkisinin zirvesi 3-6. Günde ortaya çıkar, etki süresi maksimum 5 güne kadar bir saattir. VKA'nın etkisi, ilacın kesilmesinden sonra bir süre daha devam eder.

Bugüne kadar, VKA tedavisini kontrol etmenin tek olası yolu, sonuçları Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR) olarak sunulan bir protrombin testidir.

Protrombin testi, kan pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunun fizyolojik reaksiyonlarının bir kısmını modeller. Uygulama tekniği Quick A.J. et al. 1935'te ve tromboplastin ve Ca2+ iyonlarının eklenmesinden sonra sitratlı plazmanın pıhtılaşma süresinin belirlenmesinden oluşur. Tromboplastinlerin duyarlılığı üretim yöntemine bağlıdır ve farklı şirketlerden alınan tromboplastinlerde farklılık gösterir. INR sistemi, protrombin testini standardize etmek için DSÖ tarafından onaylanmıştır ve uluslararası tromboplastin duyarlılık indeksi olarak adlandırılan, kullanılan çeşitli tromboplastinlerin özelliklerinin dikkate alınmasına izin verir. INR değeri normalde 1.0'dır, değerleri VKA tedavisi ile artar; çoğu klinik durum için INR'nin terapötik aralığı 2.0 ila 3.0'dır.

İndirmeye devam etmek için görseli toplamanız gerekir:

Antikoagülanlar: ana ilaçlar

Damar trombozunun neden olduğu komplikasyonlar, kardiyovasküler hastalıklarda ana ölüm nedenidir. Bu nedenle, modern kardiyolojide, kan damarlarında tromboz ve emboli (tıkanma) gelişiminin önlenmesine büyük önem verilmektedir. En basit haliyle kan pıhtılaşması, iki sistemin etkileşimi olarak temsil edilebilir: trombositler (bir kan pıhtısının oluşumundan sorumlu hücreler) ve kan plazmasında çözünen proteinler - etkisi altında fibrinin oluştuğu pıhtılaşma faktörleri. Ortaya çıkan trombüs, fibrin ipliklerine dolanmış bir trombosit konglomerasından oluşur.

Kan pıhtılarını önlemek için iki grup ilaç kullanılır: antiplatelet ajanlar ve antikoagülanlar. Antiplatelet ajanlar, trombosit pıhtılarının oluşumunu engeller. Antikoagülanlar, fibrin oluşumuna yol açan enzimatik reaksiyonları bloke eder.

Makalemizde, antikoagülanların ana gruplarını, kullanım endikasyonlarını ve kontrendikasyonlarını, yan etkilerini ele alacağız.

sınıflandırma

Uygulama noktasına bağlı olarak, doğrudan ve dolaylı etkili antikoagülanlar ayırt edilir. Doğrudan etkili antikoagülanlar, trombin sentezini inhibe eder, kandaki fibrinojenden fibrin oluşumunu engeller. Dolaylı antikoagülanlar karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin oluşumunu engeller.

Doğrudan pıhtılaştırıcılar: heparin ve türevleri, doğrudan trombin inhibitörleri ve ayrıca seçici faktör Xa inhibitörleri (kan pıhtılaşma faktörlerinden biri). Dolaylı antikoagülanlar, K vitamini antagonistlerini içerir.

1. K vitamini antagonistleri:
   • Fenindion (fenilin);
   • Varfarin (Warfarex);
   • Asenokumarol (Sincumar).
2. Heparin ve türevleri:
   • heparin;
   • Antitrombin III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Enoksaparin (Anfibra, Hemapaksan, Clexane, Enixum);
   • Nadroparin (fraxiparin);
   • Parnaparin (akı);
   • Sulodexide (anjioflux, Wessel nedeniyle f);
   • Bemiparin (sibor).
3. Direkt trombin inhibitörleri:
   • Bivalirudin (Anjioks);
   • Dabigatran eteksilat (Pradax).
4. Seçici faktör Xa inhibitörleri:
   • Apixaban (eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroksaban (xarelto).

K vitamini antagonistleri

Dolaylı eylemin antikoagülanları, trombotik komplikasyonların önlenmesinin temelidir. Tablet formları ayaktan uzun süre alınabilir. Dolaylı antikoagülan kullanımının, atriyal fibrilasyonda ve yapay kalp kapağı varlığında tromboembolik komplikasyonların (kalp krizi, inme) insidansını azalttığı kanıtlanmıştır.

Fenilin, yüksek yan etki riski nedeniyle şu anda kullanılmamaktadır. Sinkumar uzun bir etki süresine sahiptir ve vücutta birikmektedir, bu nedenle tedaviyi kontrol etmenin zorluğu nedeniyle nadiren kullanılmaktadır. Varfarin en sık kullanılan vitamin K antagonistidir.

Warfarin, erken etkisi (uygulamadan 10-12 saat sonra) ve doz azaltıldığında veya ilaç kesildiğinde yan etkilerin hızla kesilmesiyle diğer indirekt antikoagülanlardan farklıdır.

Etki mekanizması, bu ilacın ve K vitamininin antagonizması ile ilişkilidir. K vitamini, bazı kan pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde yer alır. Varfarinin etkisi altında bu süreç bozulur.

Warfarin, venöz kan pıhtılarının oluşumunu ve büyümesini önlemek için reçete edilir. Atriyal fibrilasyonda ve intrakardiyak trombüs varlığında uzun süreli tedavi için kullanılır. Bu koşullarda, ayrılmış kan pıhtıları parçacıkları tarafından kan damarlarının tıkanmasıyla ilişkili kalp krizi ve felç riski önemli ölçüde artar. Varfarin kullanımı bu ciddi komplikasyonları önlemeye yardımcı olur. Bu ilaç, tekrarlayan bir koroner felaketi önlemek için genellikle bir miyokard enfarktüsünden sonra kullanılır.

Kapak değişiminden sonra, ameliyattan sonra en az birkaç yıl varfarin gereklidir. Yapay kalp kapakçıklarında kanın pıhtılaşmasını önlemek için kullanılan tek antikoagülandır. Antifosfolipid sendromu başta olmak üzere bazı trombofililer için bu ilacı sürekli olarak almak gerekir.

Warfarin dilate ve hipertrofik kardiyomiyopati için reçete edilir. Bu hastalıklara, kalp boşluklarının genişlemesi ve / veya duvarlarının hipertrofisi eşlik eder, bu da intrakardiyak trombüs oluşumu için ön koşullar oluşturur.

Varfarin ile tedavi edilirken, INR - uluslararası normalleştirilmiş oranı izleyerek etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek gerekir. Bu gösterge, kabulün her 4 ila 8 haftasında bir değerlendirilir. Tedavinin arka planına karşı, INR 2,0 - 3,0 olmalıdır. Bu göstergenin normal bir değerde tutulması, bir yandan kanamanın önlenmesi, diğer yandan kanın pıhtılaşmasının artması için çok önemlidir.

Bazı yiyecekler ve şifalı bitkiler varfarinin etkisini artırarak kanama riskini artırır. Bunlar kızılcık, greyfurt, sarımsak, zencefil kökü, ananas, zerdeçal ve diğerleridir. Lahana, Brüksel lahanası, Çin lahanası, pancar, maydanoz, ıspanak, marul yapraklarında bulunan ilaç maddelerinin pıhtılaşma önleyici etkisini zayıflatır. Varfarin alan hastalar, bu gıdaları yemeyi bırakmamalı, ilacın kan seviyelerinde dalgalanmaları önlemek için bunları düzenli olarak küçük miktarlarda almalıdır.

Yan etkiler arasında kanama, anemi, lokal tromboz, hematom bulunur. Sinir sisteminin aktivitesi, yorgunluk, baş ağrısı, tat alma bozukluklarının gelişmesiyle bozulabilir. Bazen mide bulantısı ve kusma, karın ağrısı, ishal, bozulmuş karaciğer fonksiyonu vardır. Bazı durumlarda cilt etkilenir, ayak parmaklarında mor renk, parestezi, vaskülit, ekstremitelerde soğukluk görülür. Belki de kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem şeklinde alerjik reaksiyon gelişimi.

Varfarin gebelikte kontrendikedir. Kanama tehdidi ile ilişkili herhangi bir durumda (travma, cerrahi, iç organların ve derinin ülseratif lezyonları) reçete edilmemelidir. Anevrizma, perikardit, enfektif endokardit, şiddetli arteriyel hipertansiyon için kullanmayın. Bir kontrendikasyon, laboratuvara erişilememesi veya hastanın kişilik özelliklerinden (alkolizm, düzensizlik, yaşlılık psikozu, vb.) dolayı yeterli laboratuvar kontrolünün imkansızlığıdır.

heparin

Kanın pıhtılaşmasını önleyen ana faktörlerden biri antitrombin III'tür. Fraksiyone olmayan heparin kanda ona bağlanır ve moleküllerinin aktivitesini birkaç kez arttırır. Sonuç olarak, damarlarda kan pıhtılarının oluşumuna yönelik reaksiyonlar baskılanır.

Heparin 30 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Daha önce deri altına uygulanıyordu. Artık fraksiyone olmayan heparinin intravenöz olarak uygulanması gerektiği düşünülmektedir, bu da tedavinin güvenlik ve etkinliğinin izlenmesini kolaylaştırır. Deri altı kullanım için, aşağıda tartışacağımız düşük moleküler ağırlıklı heparinler önerilir.

Heparin, tromboliz sırasında da dahil olmak üzere akut miyokard enfarktüsünde tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için en sık kullanılır.

Laboratuvar kontrolü, aktif kısmi tromboplastin pıhtılaşma süresinin belirlenmesini içerir. 24-72 saat sonra heparin tedavisinin arka planına karşı, orijinalinden 1.5-2 kat daha büyük olmalıdır. Trombositopeni gelişimini kaçırmamak için kandaki trombosit sayısını izlemek de gereklidir. Genellikle, heparin tedavisi kademeli bir doz azaltımı ve daha fazla geri çekilme ile 3 ila 5 gün devam eder.

Heparin hemorajik sendroma (kanama) ve trombositopeniye (kandaki trombosit sayısında azalma) neden olabilir. Büyük dozlarda uzun süreli kullanımı ile alopesi (kellik), osteoporoz, hipoaldosteronizm gelişmesi muhtemeldir. Bazı durumlarda, kandaki alanin aminotransferaz seviyesinde bir artışın yanı sıra alerjik reaksiyonlar meydana gelir.

Heparin hemorajik sendrom ve trombositopeni, mide ve duodenum peptik ülseri, idrar yolundan kanama, perikardit ve akut kalp anevrizmasında kontrendikedir.

Düşük moleküler ağırlıklı heparinler

Dalteparin, enoksaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexide, bemiparin fraksiyone olmayan heparinden türetilir. İkincisinden daha küçük moleküler boyutlarında farklılık gösterirler. Bu, ilaçların güvenliğini arttırır. Eylem daha uzun ve daha öngörülebilir hale gelir, bu nedenle düşük moleküler ağırlıklı heparinlerin kullanımı laboratuvar kontrolü gerektirmez. Sabit dozlar - şırıngalar kullanılarak gerçekleştirilebilir.

Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin avantajı, deri altından tatbik edildiklerinde etkili olmalarıdır. Ek olarak, önemli ölçüde daha düşük yan etki riskine sahiptirler. Bu nedenle, şu anda heparin türevleri, klinik uygulamadan heparinin yerini almaktadır.

Düşük moleküler ağırlıklı heparinler, cerrahi operasyonlarda ve derin ven trombozlarında tromboembolik komplikasyonları önlemek için kullanılır. Yatak istirahatinde olan ve bu tür komplikasyon riski yüksek olan hastalarda kullanılırlar. Ek olarak, bu ilaçlar kararsız anjina ve miyokard enfarktüsü için yaygın olarak reçete edilmektedir.

Bu gruptaki kontrendikasyonlar ve istenmeyen etkiler heparin ile aynıdır. Ancak yan etkilerin şiddeti ve sıklığı çok daha azdır.

Direkt trombin inhibitörleri

Adından da anlaşılacağı gibi, doğrudan trombin inhibitörleri, trombini doğrudan etkisiz hale getirir. Aynı zamanda trombositlerin aktivitesini baskılarlar. Bu ilaçların kullanımı laboratuvar kontrolü gerektirmez.

Bivalirudin, tromboembolik komplikasyonları önlemek için akut miyokard enfarktüsünde intravenöz olarak uygulanır. Rusya'da bu ilaç henüz kullanılmamaktadır.

Dabigatran (Pradaxa), tromboz riskini azaltmak için kullanılan bir tablettir. Varfarinden farklı olarak, gıda ile etkileşime girmez. Kalıcı atriyal fibrilasyon için bu ilaca yönelik devam eden araştırmalar var. İlaç Rusya'da kullanım için onaylanmıştır.

Seçici faktör Xa inhibitörleri

Fondaparinux, antitrombin III'e bağlanır. Böyle bir kompleks, X faktörünü yoğun bir şekilde etkisiz hale getirerek trombüs oluşumunun yoğunluğunu azaltır. Akut koroner sendrom ve pulmoner emboli dahil venöz tromboz için deri altından reçete edilir. İlaç trombositopeniye neden olmaz ve osteoporoza yol açmaz. Güvenliğinin laboratuvar kontrolü gerekli değildir.

Fondaparinux ve bivalirudin özellikle kanama riski yüksek olan hastalarda endikedir. Bu hasta grubunda kan pıhtısı insidansını azaltarak, bu ilaçlar hastalığın prognozunu önemli ölçüde iyileştirir.

Tablet formundaki Faktör Xa inhibitörleri klinik deneylerden geçmektedir.

En sık görülen yan etkiler anemi, kanama, karın ağrısı, baş ağrısı, kaşıntı, artmış transaminaz aktivitesidir.

Kontrendikasyonlar - aktif kanama, şiddetli böbrek yetmezliği, ilacın bileşenlerine karşı toleranssızlık ve enfektif endokardit.

Antikoagülanlar: ilaçların etki mekanizması, kullanım endikasyonları ve kontrendikasyonları

İstatistiklere göre, çeşitli tromboembolik komplikasyonlar (pulmoner emboli, derin ven trombozu), Rusya'daki ölüm yapısında önde gelen yerlerden birini işgal ediyor. Tıpta, bu tür durumların tedavisi için antikoagülanlar kullanılır - pıhtılaşma faktörlerinin etkisi altında ince fibrin filamentlerinin oluşumunu önleyen, halihazırda oluşturulmuş bir trombüsün büyümesini engelleyen ve iç fibrinolitik aktivitesini artıran maddeler (rezorpsiyonu amaçlayan) trombüs) enzimleri.

Şu anda, antikoagülanların sınıflandırılması, vücuttaki etkilerinin uygulama noktalarına dayanmaktadır. İlaçları tahsis edin:

• Doğrudan etkili (örneğin, heparin). Hızlı hareket ederler, etkileri, farklı pıhtılaşma faktörleriyle komplekslerin oluşumu ve pıhtılaşmanın üç aşamasının inhibisyonu yoluyla kan pıhtılaşma sistemi üzerinde doğrudan bir etki ile ilişkilidir.
• Dolaylı etki (K vitamini antagonistleri). Uzun süre hareket ederler, ancak gizli (“sessiz”) bir süre sonra, K vitamininin dönüştürülmesinde yer alan enzimin aktivasyonunu durdururlar, böylece vitamine bağımlı plazma pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX) üretimini durdururlar. , X).

Fraksiyone olmayan heparin (UFH), evcil hayvanların organlarından elde edilen doğal bir maddedir. Etki mekanizması, antitrombine bağlanma ve dolayısıyla pıhtılaşma faktörleri IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa'yı devre dışı bırakma kabiliyetini arttırma kabiliyetine dayanır. Trombin (faktör IIa), heparin-antitrombin kompleksinin etkilerine karşı özellikle hassastır.

Heparinin etkisi, yalnızca parenteral uygulama ile gerçekleştirilir: intravenöz uygulamadan sonra, aktivite, deri altı uygulama ile hemen ortaya çıkar - dakikalar içinde,% 10-40'lık bir biyoyararlanımla (yani, maddenin yalnızca bu yüzdesi sistemik dolaşıma ulaşır). Fraksiyone olmayan heparinin plazma proteinlerine bağlanması nedeniyle, bu ilaç sıklıkla öngörülemeyen antikoagülan etkiler sergiler. Kanda gerekli terapötik heparin konsantrasyonunu oluşturmak ve sürdürmek için, biyoyararlanımı hesaba katarak, sürekli intravenöz uygulaması veya düzenli deri altı enjeksiyonları gereklidir. Tedaviyi kontrol etmek için, göstergeleri 1.5-2.3 kontrol değerleri arasında kalması gereken aktif kısmi tromboplastin süresinin (APTT) belirlenmesi gerekir.

Düşük moleküler ağırlıklı heparinler (LMWH'ler), kimyasal veya enzimatik olarak işlenmiş fraksiyone olmayan heparinlerdir. Etki mekanizması UFH'ye benzer, ancak LMWH'ler pıhtılaşma faktörü Xa'ya karşı trombinden önemli ölçüde daha aktiftir. İntravenöz uygulamada, maksimum aktivite subkutan uygulamada 5 dakika sonra ortaya çıkar - 3-4 saat sonra biyoyararlanım% 90'ın üzerindedir, bu nedenle, plazma antikoagülan aktivitesinin sabit bir seviyesini korumak için, aşağıdakileri yapmak gerekli değildir: UFH'den farklı olarak sabit intravenöz infüzyon. İlacın dozajı, anti-Xa kan aktivitesinin kontrolü altında bireysel olarak gerçekleştirilir.

Fondaparinux sodyum, pıhtılaşma faktörü Xa'yı seçici olarak devre dışı bırakan bir ilaçtır. Subkutan olarak uygulandığında maddenin biyoyararlanımı %100'dür ve aktivite saatlerce korunur, bu nedenle terapötik bir konsantrasyon elde etmek için tek bir subkutan enjeksiyon yeterlidir.

Bivalirudin, Rusya'da parenteral uygulama için kayıtlı bu türden tek ilaç olan trombinin aktivitesini doğrudan engelleyen bir maddedir. Etkisi sadece kanda dolaşan trombine değil, aynı zamanda oluşan trombüsün içindeki trombine de yöneliktir. İlaç sadece intravenöz olarak uygulanır ve etkisinin süresi sadece 25 dakikadır. Öngörülen dozlar sabittir ve kan pıhtılaşma parametrelerinin izlenmesini gerektirmez.

Yeni oral antikoagülanlar (dabigatran, apixaban, rivaroxaban), herhangi bir pıhtılaşma faktörünün seçici inhibisyonunu amaçlamaktadır.

Etkinliği ve güvenliği büyük çalışmalarla kanıtlanmıştır ve uygulama sırasında laboratuvar kontrolüne gerek yoktur.

Dabigatran eteksilat vücuttaki aktif madde dabigatran'a dönüşür, trombin üzerine etki eder, böbrekler tarafından %80 oranında atılır ve vakaların %10'unda hazımsızlığa neden olur. Apixaban ve rivaroxaban, kabul edildikten sonra transformasyon gerektirmeyen, pıhtılaşma faktörü Xa üzerinde etkili olan başlangıçta aktif ilaçlardır. Ortalama oral biyoyararlanım %50'den fazladır ve rivaroksabanın aç karnına alınması onu neredeyse %100'e çıkarır. İlaçlar gastrointestinal sistemden intoleransa neden olmaz.

K vitamini antagonistleri (VKA'lar), K vitamininin karaciğerde protrombin, pıhtılaşma faktörleri VII, IX ve X'in oluşumu için gerekli olan aktif forma dönüşümünü bloke eden ilaçlardır. Bu gruptaki ilaçların etkileri, işleyen protrombinin kan serumundan çıkarılmasıyla ilişkilidir. VKA oral olarak tabletlerde kullanılırken, biyoyararlanımları %90'ın üzerindedir. Varfarin, en kararlı antikoagülan etkiyi sağladığı için tercih edilen ilaçtır. İlaç dozajlarının seçiminde zorluklar olabilir: uluslararası normalleştirilmiş orana (INR) göre kesin düzenlemeleri gereklidir ve ilk dozun etkisi kullanımdan sadece 5 gün sonra ortaya çıkar. VKA doz aşımı, bir panzehir olan K vitamini ile tedavi edilir.

Direkt antikoagülanların endikasyonları, kontrendikasyonları ve yan etkileri. tabloda sunulan:

1. 1. Akut koroner sendromun başlangıç ​​tedavisi (miyokard enfarktüsü, dengesiz anjina pektoris formu).
2. 2. Derin ven trombozu ve pulmoner embolinin önlenmesi ve tedavisi.
3. 3. Yapay kalp kapakçıkları, intravasküler manipülasyonlar, hemodiyaliz, kardiyopulmoner baypas varlığında komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi.
4. 4. Damar içi kateterlerin trombozunun önlenmesi

1. 1. Aşırı duyarlılık.
2. 2. 100*10 9 /l'den az trombositopeni.
3. 3. Tarihte heparin tedavisinin bir komplikasyonu olarak immün trombositopeni formu.
4. 4. Kontrolsüz aktif kanama (DIC ile ilişkili olanlar hariç).
5. 5. Şüpheli kafa içi kanama

baş ağrısı, ateş, titreme;

ALT, AsAT'ta artış;

ALT, AsAT'ta artış;

deri altı enjeksiyonlarla lokal reaksiyonlar

1. 1. Akut koroner sendromun (miyokard enfarktüsü, kararsız anjina) erken tedavisi.
2. 2. Derin ven trombozu ve pulmoner embolinin önlenmesi ve tedavisi.
3. 3. Alt ekstremitelerin safen damarlarının trombozunun tedavisi

1. 2. Kanama diyatezi.
2. 4. Aktif kanama.
3. 5. Bakteriyel endokardit

ALT, AsAT'ta artış;

deri altı enjeksiyonlarla lokal reaksiyonlar

1. 1. ST segment yükselmesi ile akut koroner sendrom için birincil prosedürler kompleksi dahil olmak üzere perkütan koroner müdahale (PCI).
2. 2. Heparin tedavisinin bir komplikasyonu olarak immün trombositopeninin tedavisi

1. 1. Alerji veya aşırı duyarlılık.
2. 2. Kanama diyatezi.
3. 3. Şiddetli böbrek yetmezliği.
4. 4. Ağır aktif kanama.
5. 5. Subakut bakteriyel endokardit.
6. 6. 18 yaşına kadar yaş.
7. 7. Şiddetli arteriyel hipertansiyon

1. 1. Planlanan kalça ve diz artroplastisinde derin ven trombozu ve pulmoner emboli önlenmesi.
2. 2. Atriyal fibrilasyonda felç ve tromboembolizmin önlenmesi

1. 1. Aşırı duyarlılık.
2. 2. Devam eden kanama.
3. 2. Kanama diyatezi.
4. 4. Tarihte hemorajik inme.
5. 5. Şiddetli böbrek ve karaciğer yetmezliği.
6. 6. Hamilelik ve emzirme.
7. 7. 18 yaş altı

ALT ve AST'de artış;

hazımsızlık (dabigatran eteksilat için)

K vitamini antagonistlerinin atanması için endikasyonlar şunlardır:

• venöz tromboz ve pulmoner emboli önlenmesi ve tedavisi;
• yüksek riskli hastalarda tromboembolik olayların tedavisi (yapay kapakların varlığında, atriyal fibrilasyon);
• koroner kalp hastalığında koroner komplikasyonların önlenmesi;
• antifosfolipid sendromunda trombotik olayların önlenmesi (yüksek lupus antikoagülan).

Varfarin için Kontrendikasyonlar:

• aşırı duyarlılık;
• hemorajik diyatez;
• yüksek kanama riski;
• kafa içi kanama;
• şiddetli arteriyel hipertansiyon;
• INR'yi kontrol edememe.

K vitamini antagonistlerinin yan etkileri şunları içerir:

• kanama;
• alerjik reaksiyonlar;
• cilt nekrozu;
• parestezi;
• osteoporoz;
• döküntü;
• dermatit;
• lökopeni;
• agranülositoz;
• karaciğer ve böbreklerin işlev bozukluğu.

Antikoagülanların ve ilaç ticari adlarının listesi aşağıdaki tabloda gösterilmektedir:

Ve bazı sırlar.

Hiç KALP AĞRISI çektiniz mi? Bu makaleyi okuduğunuz gerçeğine bakılırsa, zafer sizin tarafınızda değildi. Ve tabii ki hala kalbinizi çalıştırmanın iyi bir yolunu arıyorsunuz.

Ardından Elena Malysheva'nın programında kalbi tedavi etmenin ve kan damarlarını temizlemenin doğal yöntemleri hakkında söylediklerini okuyun.

Sitedeki tüm bilgiler sadece bilgilendirme amaçlıdır. Herhangi bir tavsiyeyi kullanmadan önce mutlaka doktorunuza danışın.

Aktif bir bağlantı olmadan siteden bilgilerin tamamen veya kısmen kopyalanması yasaktır.

Uygulayıcılar İçin K Vitamini Antagonist Tedavisinin Temelleri

makale hakkında

Alıntı için: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. Uygulayıcılar için K vitamini antagonistleri ile tedavinin temelleri // BC. 2009. 8 numara. S.507

Büyük randomize çalışmalardan günümüze kadar varfarinin, kalp kapak hastalığı olmayan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, yapay kapaklı hastalarda ve ayrıca venöz tromboz geçirmiş hastalarda tromboembolik komplikasyonların uzun vadeli önlenmesi için bir alternatifi yoktur.

Günümüzde VKA tedavisini kontrol etmenin kanıtlanmış tek yolu, sonuçları Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR) şeklinde sunan bir protrombin testidir. DSÖ tarafından geliştirilen INR sistemi, her laboratuvarda kullanılan ve test sonuçlarının standardize edilmesini sağlayan uluslararası tromboplastin duyarlılık indeksini dikkate alır.

Atriyal fibrilasyonu (AF) olan hastalarda tromboembolik komplikasyonların önlenmesinde, protez kalp kapaklarından sonra, akut koroner sendromlu hastalarda kardiyovasküler epizotların sekonder önlenmesinde ve ayrıca venöz trombozun tedavisi ve önlenmesinde VKA'nın kanıtlanmış etkinliği .

atriyal fibrilasyon ile

Kalp kapağı hasarı olmayan AF hastalarında başlıca ölüm ve sakatlık nedeni iskemik inme (İS) ve sistemik tromboembolizmdir. Büyük çalışmalara göre, AF'li hastalarda inme riski sinüs ritmi olanlara göre 6 kat artmaktadır, aritminin süresine bağlı değildir (yani, hastalığın başlangıcında ve uzun süreli aritmi varlığı ile karşılaştırılabilir) ve sabit ve paroksismal MA formları olan hastalar için aynıdır. MA hastalarında kardiyoembolik inmeler, çoğu durumda hastanın kalıcı sakatlığına yol açan ciddi nörolojik defisite yol açan yaygın serebral enfarktüs ile karakterize edilir.

Kalp kapağı hasarı olmayan AF'li hastalarda warfarin tedavisi sırasında IS riskindeki azalma büyük randomize çalışmalarla kanıtlanmıştır ve %61'dir. MA'lı her bir hastada antitrombotik tedavi taktiklerinin seçiminde belirleyici faktör, tromboembolik komplikasyonlar için risk faktörlerinin varlığıdır (Tablo 1). 2006 yılında yayınlanan MA tedavisine yönelik önerilerde Warfarin reçete edilirken dolaşım yetmezliği, arteriyel hipertansiyon, 75 yaş üstü ve diabetes mellitus gibi faktörlerin 1 puan, IS gibi faktörlerin atandığı CHADS ölçeğinin kullanılması önerilmiştir. / Tarihte geçici serebrovasküler kaza veya sistemik emboli - 2 puan. İnme riski 1 puan ile yılda %2,8 iken, CHADS2 puanı 4 ile yılda %8,5'e çıkmaktadır.

Asetilsalisilik asidin (ASA) AF'li hastalarda inmeyi önlemedeki etkinliği Warfarinden daha düşüktür. 5 randomize çalışmanın bir meta-analizi, MA hastalarında ASA atanmasının inme riskini %19 oranında azalttığını buldu. ASA, düşük tromboembolizm riski olan hastalarda veya indirekt antikoagülanlara kontrendike olan hastalarda VKA'ya bir alternatif olabilir.

Kronik atriyal fibrilasyonu olan hastalara ek olarak, sinüs ritmini geri kazanmayı planlayan hastalar için antikoagülanların atanması gerekir. Antikoagülan kullanılmadan kardiyoversiyon ile sistemik tromboembolizm riski %5'e ulaşır ve kardiyoversiyon öncesi ve sonrası 4 haftalık varfarin tedavisinin kullanılması bu riski %0,5-0,8'e kadar azaltabilir.

Kardiyoversiyondan sonra varfarin tedavisinin süresi, hastanın sinüs ritmini sürdürme kabiliyeti ve tromboembolik komplikasyonlar için risk faktörlerinin varlığı ile ilişkilidir. AF paroksizmlerinin sıklığı ayda birden fazla ise, hastalar paroksismal atriyal fibrilasyonu olan hastalar için önerilenlere uymalıdır.

Transözofageal ekokardiyografinin kullanılması, AF'li hastalarda ana tromboembolizm kaynağı olan sol atriyal apendiksteki bir trombüsü dışlamayı mümkün kılar ve bu da kardiyoversiyonu yaklaştırmayı mümkün kılar. Bu durumda heparin (hem fraksiyone edilmemiş hem de düşük moleküler ağırlıklı) veya VKA en az 5 gün süreyle kullanılır (2.0–3.0 hedef aralığında INR değerlerinin iki katı elde edilene kadar). Kardiyoversiyondan sonra, ritim ve tromboembolizm için risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak VKA tedavisine en az 4 hafta veya daha fazla devam edilmelidir.

Varfarin ile 4 haftalık tedavinin uygulanması, önceden VKA atanmadan kardiyoversiyon yapılması durumunda da gereklidir (paroksizm süresi 48 saatten azdır veya MA'nın akut paroksizmi durumunda, kararsız hemodinami ile birlikte).

Yapay kalp kapağı olan hastalarda VKA

Yapay kalp kapakçığı olan hastaların yaşamı için ana tehlike, kapak protezinin yüzeyinde oluşan kan pıhtılarının kaynağı olan tromboembolik komplikasyonlardır. VKA tedavisinin yokluğunda yaşamı tehdit eden bir komplikasyon olan protez kapak trombozu riski yılda %8-22'ye ulaşmaktadır. Varfarin atanması tromboembolizm riskini% 75 azaltabilir, bu nedenle mekanik kalp kapakçıkları takarken VKA zorunludur ve ASA ile değiştirilemez. İstisna, VKA tedavisinin süresinin 3 ay olduğu, tromboembolik komplikasyonlar için risk faktörleri olmayan biyoprotezli hastalardır. Diğer tüm durumlarda, tedavi ömür boyu olmalıdır. Yapay kalp kapağı olan hastalar için risk faktörleri, tromboembolizm, MA, dolaşım yetmezliği ve atriyomegali öyküsüdür. Vakaların büyük çoğunluğunda antikoagülasyon seviyesi, 2,5–3,5 INR aralığına karşılık gelmelidir. İstisna, tromboembolizm için başka risk faktörlerinin bulunmadığı "Saint-Jude" aort kapak protezinin implantasyonundan sonra hastalardır (bu durumda, INR'nin hedef aralığı 2.0-3.0'dır).

Venöz tromboz tedavisinde VKA

İlk derin ven trombozu atağından sonra Warfarin ile tedavi süresi en az 3 aydır. Yüksek tromboz tekrarlama riski varsa (bir trombüsün proksimal lokalizasyonu, tekrarlayan venöz tromboz atakları, pulmoner arter veya dallarının tromboembolisi, kan pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu için kalıcı nedenlerin varlığı) - 6 ay ve bazı durumlarda (kanser varlığı, antifosfolipid sendromu, trombofili) ömür boyu olmalıdır. Venöz tromboz nüksünün önlenmesi için antikoagülasyon seviyesi, 2.0-3.0'lık bir INR'ye karşılık gelir.

İkincil AVK

Varfarinin KKH'nin sekonder önlenmesindeki etkinliği ASPECT-2, APRICOT-2, WARIS-II, CHAMP çalışmalarında incelenmiştir. Bu çalışmalar tasarım, antikoagülasyon rejimleri, eş zamanlı ASA tedavisinin varlığı ve ikincisinin dozu açısından farklılık gösterdi. Varfarin ve ASA kombinasyonunun etkinliği, ASA monoterapisinden daha yüksekti, ancak kombinasyon tedavisi grubunda hemorajik komplikasyon riski daha yüksekti. Bu bağlamda, rutin klinik uygulamada, Warfarin'in akut koroner sendromdan sonra hastalara atanması, özel durumlarda - antiplatelet ajanlara karşı toleranssızlığın yanı sıra trombofili veya VKA tedavisi için ek endikasyonların varlığında - kullanımını bulmuştur.

VKA tedavisinin pratik yönleri

Warfarin ile tedavi iki gereksinimi karşılamalıdır:

1) tedavinin ilk ayında etkili ve güvenli bir doz seçilmelidir;

2) idame dozu, kilo, diyet, somatik durumdaki olası değişikliklere göre ve diğer ilaçların birlikte uygulanması dikkate alınarak seçilmelidir.

Warfarin ile tedavinin başlangıcı, ulaşılan INR düzeyine odaklanarak daha fazla doz titrasyonu ile ilk iki gün boyunca 5-7.5 mg'lık bir yükleme dozunun atanmasını içerir (Tablo 2). Varfarinin daha küçük başlangıç ​​dozları (5 mg veya daha az), 70 yaşından büyük, vücut ağırlığı düşük, kronik kalp veya böbrek yetmezliği olan ve başlangıçta karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, amiodaron ile birlikte uygulanması ve ayrıca yakın zamanda ameliyat olmuş hastalar.

Hemen yüksek başlangıç ​​​​varfarin dozlarının (10 mg veya daha fazla) atanması önerilmez, çünkü VKA tedavisinin başlangıcında, doğal antikoagülan protein C seviyesi düşer ve bu da venöz tromboz gelişimine yol açabilir.

Doz seçimi sırasında 2-3 günde 1 kez INR kontrolü yapılır. INR sonuçları hedef aralık içinde alındıktan sonra, Warfarin dozunun iki katı seçilmiş kabul edilir ve ayda 1 kez daha fazla INR kontrolü yapılır.

Kalp kapak hastalığı olmayan AF'li hastalarda ve venöz trombozdan sonra antiplatelet ajanlar olmadan Warfarin kullanırken hedef INR aralığı, bir antiplatelet ajan 2.0-3.0 ile iki antiplatelet ajan 2, 0–2.5 ile kombine edildiğinde 2.0-3.0'dır. Yapay kalp kapaklarının implantasyonundan sonra hastalarda çoğu durumda hedef INR 2,5–3,5'tir.

Ek risk faktörleri olmayan antifosfolipid sendromlu hastalar için hedef INR 2,0–3,0'dır. Antikoagülan tedaviye rağmen trombotik komplikasyon yaşayan hastalarda ortalama INR değerlerinin 3.0'a çıkarılması önerilir.

Şu anda, ana warfarin biyotransformasyon geni CYP2C9 ve onun hedef molekülü VKORC1'de polimorfizmler tanımlanmıştır. Mutant alellerin taşıyıcıları, daha düşük idame dozu Warfarin gerektirirken, kanama sıklığı ve aşırı hipopıhtılaşma atakları daha yüksektir. Farmakogenetik bir yaklaşımın standart ampirik varfarin doz titrasyonuna göre bir avantajı olup olmadığını belirlemek için çalışmalar halen devam etmektedir. Bununla birlikte, 2008 ACCP kılavuzları, ad hoc randomize çalışmalardan elde edilen verilerin yokluğunda, tüm hastalara VKA reçete etmek için farmakogenetik bir yaklaşımın kullanılmasının doğrulanmadığını belirtmektedir.

Varfarin reçete etmeden önce, kontrendikasyonların varlığını değerlendirmek gerekir. Varfarin atanmasına mutlak kontrendikasyonlar ilaca alerji, hemorajik inme öyküsü, aktif kanama, trombositopenidir (100 binden az trombosit sayısı). Diğer tüm koşullar göreceli kontrendikasyonlardır ve seçim, bireysel fayda dengesi ve kanama riski temelinde yapılır.

Varfarin reçete etmeden önce, potansiyel kanama kaynaklarının durumunu açıklığa kavuşturmayı amaçlayan bir muayene yapmak için hastanın hemorajik komplikasyon öyküsü olup olmadığını netleştirmek gerekir. Kanama riski yoksa bu sırada varfarin verilebilir. Kontrendikasyonları belirlemek ve potansiyel kanama kaynaklarının durumunu netleştirmek için zorunlu ve ek muayenelerin planı Şekil 1'de gösterilmektedir.

Varfarin, hem dışsal (diyet, ilaç etkileşimleri) hem de içsel (hastanın somatik durumu, yaşı) ve genetik olarak belirlenmiş bir dizi faktöre bağlı olarak ilaca yanıtta bireyler arası farklılıklar ile karakterize edilen bir ilaçtır. Eşzamanlı tedavi reçete edilirken istenmeyen ilaç etkileşimlerini dışlamak için, Warfarinin antikoagülan etkisi üzerindeki etkisi önemsiz olan ilaçlar tercih edilmelidir (Tablo 3). VKA metabolizmasını etkileyen ilaçların kullanımı, 3-5 gün sonra INR'nin izlenmesini ve gerekirse Varfarin dozunun ayarlanmasını gerektirir.

Antikoagülan alan hastalar, INR'nin düzenli olarak izlenmesi, ilacın doz ayarlaması ve INR değerlerini etkileyen diğer faktörlerin değerlendirilmesi ihtiyacı nedeniyle bir himaye sistemine ihtiyaç duyar.

INR değerlerinin dalgalanması birkaç faktöre bağlı olabilir:

K vitamininin diyet alımındaki değişiklik

Somatik durumdaki değişikliklerin, ilaç ve bitki kaynaklı maddelerin alınmasının Warfarin metabolizması üzerindeki etkisi

Varfarin tedavisine uyum eksikliği.

Varfarin tedavisi sırasında yeterli antikoagülasyon eksikliğinin en yaygın nedeni, hastanın tedaviye uyumunun zayıf olması, yiyeceklerdeki yüksek K vitamini içeriği ve CYP2C9 enziminin aktivitesini artıran ilaçların (barbitüratlar, karbamazepin) alınmasıdır.

Gıda etkileşimlerini ekarte etmek için, Warfarin alan hastalara aşağıdakiler önerilmelidir:

Aynı diyete devam

Çiğ sebze tüketimini sınırlayın (K1 vitamini içeriği açısından günde en fazla 250 mcg)

Bir multivitamin alırken, K1 vitamini içermeyen bir ilaç seçin.

Alkol tüketimi durumunda etanol açısından günde 25 gr'ı aşmayınız.

Aynı hastada ölçümden ölçüme INR değerleri terapötik aralık içinde değişebilir. Terapötik aralığın (1.9-3.2) biraz dışında kalan INR dalgalanmaları, ilacın dozunu değiştirmek için gerekçe oluşturmaz. Antikoagülasyon düzeyinde önemli dalgalanmalardan kaçınmak için, ilacın bir sonraki dozunu atlamadan, INR değerleri 3.0'dan fazla, ancak 4.0'dan düşük olduğunda Warfarin dozunun azaltılması tavsiye edilir.

Uzun süre varfarin kullanan ve INR'de standart nedenlerle açıklanamayan önemli dalgalanmalar yaşayan hastalar için, INR düzeyini stabilize etmeye yardımcı olabilecek günlük küçük dozlarda K vitamini (100-200 μg) kullanılması önerilir.

Warfarin'e karşı gerçek direncin ne olduğu sorusu güncelliğini koruyor. Günde 20 mg'ı aşan bir Warfarin dozunun uygulanması, terapötik bir antikoagülasyon seviyesine ulaşılmasına yol açmadıysa, gerçek dirençten bahsetmeye değer olabilir. Bu, INR değerlerinde bir artış olmadığında kan plazmasında yüksek bir Warfarin konsantrasyonunun saptanmasıyla doğrulanabilen farmakodinamik (veya gerçek) dirençtir. Özel çalışmalara göre hastalar arasında bu tür vakaların sayısı% 1'i geçmiyor.

VKA tedavisi ile kanama riski

Hemorajik komplikasyonların gelişimi, VKA tedavisinin en zorlu komplikasyonudur ve bu grup ilaçların reçete edilmemesinin ana nedenidir. Warfarinin çok seyrek görülen hemorajik olmayan yan etkileri - alerjik reaksiyonlar (kaşıntı, döküntü), gastrointestinal bozukluklar (bulantı, kusma, karın ağrısı), geçici alopesi.

Hemorajik komplikasyonlar için ana risk faktörleri, hipoagülasyonun derecesi, ileri yaş, diğer ilaçlarla ve invaziv girişimlerle etkileşimler ve tedaviye başlamadır.

Büyük kanamaların meydana gelmesi (yani, ölüme, kalp / solunum bozukluklarına, cerrahi tedavi veya kan transfüzyonu gerektiren diğer geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açan), kanamanın nedenini bulmak ve durdurmak için her zaman hastanın acilen hastaneye yatırılmasını gerektirir. Büyük kanamadan sonra varfarin tedavisine devam etmek, ancak kanamanın nedeni bulunup ortadan kaldırıldığında mümkündür. Hedef INR aralığı 2,0–2,5'e düşürülmelidir.

Minör hemorajik komplikasyonların ortaya çıkması (hastaneye yatmayı, ek muayene ve tedaviyi gerektirmeyen herhangi bir iç veya dış kanama), kanama duruncaya kadar Warfarin'in geçici olarak kesilmesini, olası bir kanama nedeninin araştırılmasını ve Warfarin dozunun ayarlanmasını gerektirir. Minör kanamayı durdurduktan sonra varfarin tedavisine devam etmek INR ile mümkündür<3,5. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0–2,5.

Aşırı antikoagülasyon, kanamanın bir göstergesidir, bu nedenle INR seviyesinde terapötik aralığın üzerindeki herhangi bir artış, asemptomatik bile olsa, bir doktorun dikkatini gerektirir.

INR'de asemptomatik bir artış ve kanama gelişimi olan bir doktorun taktikleri, hipoagülasyon derecesi, potansiyel kanama kaynaklarının varlığı ve yakın gelecekte invaziv müdahalelere duyulan ihtiyaç ve en son önerilere göre belirlenir. 2008, antikoagülanların kaldırılmasını, fitomenadionun (K1 vitamini) oral reçetesini, protrombin kompleksi konsantresinin intravenöz uygulamasını, rekombinant faktör VII'yi, taze donmuş plazmayı sağlar (Tablo 5). Ne yazık ki ülkemizde önerilen şemadan sadece Warfarin'in kaldırılması ve taze donmuş plazmanın getirilmesi mümkündür. Uygulaması INR'nin bir gün içinde düşürülmesine izin veren protrombin kompleksi konsantresi ve oral K1 vitamini formu (1-2 mg'lık bir dozda), Rusya'da kayıtlı değildir ve yerel ilaç pazarında mevcut değildir. .

Rusya'da bulunan Vikasol ilacı, K1 vitamininin oral formunun bir analoğu değildir. Vikasol, karboksilasyon süreçlerini etkileyerek K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezini de novo teşvik eder; Yağda% 10'luk bir K1 vitamini çözeltisi içeren 0.1 g kapsüllerde doktorlara sunulan yerli ilaç fitomenadion, INR seviyesini düşürmek için kullanılamaz çünkü. 10 mg'a eşit bir K1 vitamini dozu, 7-10 gün içinde VKA'nın etkisine karşı direnç oluşturur.

Bununla birlikte, sıklıkla INR'deki bir artışa kanama eşlik etmez ve INR'nin kontrolünü ve Warfarin dozunun ayarlanmasını gerektirir. Potansiyel kanama kaynaklarının durumunu izlemenin yanı sıra INR'deki artışın olası nedenlerini hastayla netleştirmek gerekir.

Herhangi bir invaziv müdahale sırasında kanama riski artar - diş, oftalmolojik, ürolojik prosedürler, biyopsi ile fibroskopi, herhangi bir operasyon, anjiyografi, kas içi enjeksiyonlar.

Perioperatif kanama riskini azaltmak için bir önlem, VKA'nın heparin tedavisi (hem fraksiyone olmayan hem de düşük molekül ağırlıklı) ile değiştirilmesidir. Varfarinin geçici olarak kesilmesine veya heparin ile değiştirilmesine karar vermek için müdahale sırasında kanama riskini ve tromboembolik riski değerlendirmek gerekir.

Düşük tromboembolizm riski olan hastalarda (tromboembolik komplikasyonlar için risk faktörlerinin yokluğunda atriyal fibrilasyon), Warfarin 5-7 gün süreyle kesilebilir. INR seviyesinde invaziv müdahale yapılabilir.<1,5.

Yüksek tromboembolizm riski olan hastalarda (yapay kalp kapağı olan hastalar, tromboembolizm için risk faktörlerinin varlığında atriyal fibrilasyonu olan hastalar, derin ven trombozu veya pulmoner emboli geçirmiş hastalar), invaziv girişim gerekliyse antikoagülanlar heparin (fraksiyone olmayan) ile değiştirilmelidir. veya düşük moleküler ağırlık) venöz trombozu tedavi etmek için kullanılan dozlarda.

LMW heparin ameliyattan 24 saat önce kesilmelidir ve dozun yarısı en son enjeksiyon olarak kullanılmalıdır. Perioperatif varfarin yerine intravenöz fraksiyone olmayan heparin kullanılıyorsa, heparin ameliyattan en az 4 saat önce kesilmelidir.

Küçük cerrahi veya invaziv prosedürlerden sonra hastalarda, düşük molekül ağırlıklı heparin 24 saat sonra yeniden başlatılabilir. Büyük cerrahiden sonra veya kanama riski yüksek olan hastalarda, yeterli hemostazın sağlanması için heparin tedavisine yeniden başlamanın 48-72 saate kadar ertelenmesi önerilir. Kanama riskinin bireysel olarak değerlendirilmesine, yeterli hemostazın varlığına ve özel durumlarda heparin tedavisine devam etme süresine bağlı olarak gecikebilir.

Yaklaşan diş ameliyatlarından önce hastalar, lokal hemostatik bir sünger kullanılırsa ve yeterli lokal hemostaz sağlanırsa Warfarin almaya devam edebilirler. Ancak yazarın kendi görüşüne göre, işlemden hemen sonra tedaviye yeniden başlanması ile hastanın Warfarin'i 2-3 gün geçici olarak kesmesi daha güvenlidir.

Evde izleme için artık INR seviyesini ölçmek için taşınabilir cihazlar var. 2006'da Heneghan tarafından yapılan bir meta-analiz, INR'nin kendi kendini izlemesinin varfarin alan hastalarda sonuçları iyileştirdiğini gösterdi. Ancak ülkemizdeki hastaların çoğunluğu için portatif koagülometrelerin maliyeti oldukça yüksektir ve yakın gelecekte yatarak ve ayaktan laboratuvar INR monitörizasyonunun yerini alması pek olası değildir.

Şu anda Warfarin, AF'li hastalarda, kalp kapağı replasmanından sonra, venöz trombozdan sonra hastalarda tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için ana ilaçtır. K vitamini antagonistleri ile tedavinin etkinliğinin belirlenmesi, her hastada ulaşılması gereken INR'nin hedef aralığıdır. Hemorajik komplikasyonların sıklığı ve sürekli laboratuvar izleme ihtiyacı, Warfarin'in gerçek klinik uygulamada reçete edilmemesinin veya kesilmesinin ana nedenidir. Bununla birlikte, antikoagülan tedavinin reddedilmesi, tromboembolik komplikasyonların gelişmesine, hastanın ölümüne ve kalıcı sakatlığına yol açar. Bireysel bir Warfarin idame dozu seçmeye yönelik mevcut algoritmalar, himaye sistemi ve INR'nin düzenli laboratuvar izlemesi, antikoagülan tedavinin güvenliğini artırabilir.

1. Wolf PA, Dawber TR, Thomas E Jr ve diğerleri “Kronik atriyal fibrilasyonun ve inme riskinin epidimiyolojik değerlendirmesi: The Framingham Study” Neurology 1978; 28:973-977.

2. Onundarson PT, Thorgeirsson G, Jonmundsson E ve diğerleri “Kronik atriyal fibrilasyon – Epidimiolojik özellikler ve 14 yıllık takip: Bir vaka kontrol çalışması” Eur Heart J 1987; 3:521–27.

3. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G “Romatizmal olmayan atriyal fibrilasyonda inme riski” Lancet 1987; 1:526–529.

4. Tanaka H, ​​​​Hayashi M, Date C. ve ark. İnme 1985; 16:773–780

5.E.M. Hylek, M.D., M.P.H., Alan S. Go, M.D., Yuchiao Chang, Ph.D., ve diğerleri "Atriyal Fibrilasyonda İnme Şiddeti ve Mortalite Üzerinde Oral Antikoagülasyon Yoğunluğunun Etkisi" NEJM 2003 , N11, Cilt 349:1019–1026 .

6. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. ve ark. "Kronik atriyal fibrilasyonda tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için varfarin ve aspirinin plasebo kontrollü, randomize denemesi. Kopenhag AFASAK çalışması” Lancet 1989 Ocak 28;1(8631):175–9.

7. Romatizmal olmayan atriyal fibrilasyon ve geçici iskemik atak veya minör felçte ikincil koruma. EAFT (Avrupa Atriyal Fibrilasyon Denemesi) Çalışma Grubu. Lancet 1993; 342: 1255–1262.

8. Hart RG, Pearce LA, McBride R, ve diğerleri “Atriyal fibrilasyonda aspirin tedavisi sırasında iskemik inme ile ilişkili faktörler: SPAF I–III klinik çalışmalarında 2012 katılımcının analizi. Atriyal Fibrilasyonda İnme Önleme (SPAF) Araştırmacıları” Stroke 1999 Jun;30(6):1223–9 Romatizmal olmayan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda düşük doz varfarinin inme riski üzerindeki etkisi”

9. Atriyal Fibrilasyon Araştırmacıları için Boston Bölgesi Antikoagülasyon Denemesi NEJM 1990 Kasım 29: Cilt 323:1505–1511.

10. Ezekowitz M.D., M.D., Ph.D., Bridgers S.L., M.D., Javes K.E., Ph.D., et al. "Romatizmal olmayan atriyal fibrilasyonla ilişkili inmenin önlenmesinde varfarin" NEJM 1992 Nov 12 Cilt 327 N 20: 1406–13

11. Atriyal fibrilasyonu olan hastaların yönetimi için ACC/AHA/ESC kılavuzları. JACC 2006; 48:854–906

12. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, ve diğerleri “Kısa süreli antikoagülasyon kullanılarak atriyal fibrilasyondan transözofageal ekokardiyografik olarak kolaylaştırılmış erken kardiyoversiyon: prospektif 4.5 yıllık bir çalışmanın nihai sonuçları” J Am Coll Cardiol 1995 Mayıs; 25(6):1354–61

13. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP. "Atriyal fibrilasyonu veya atriyal çarpıntısı olan hastalarda doğrudan kardiyoversiyon için profilaktik anti-pıhtılaşmanın rolü". J Am Call Cardiol. 1992;19: 851–855

14. Dzemeshkevich S.L., Panchenko E.P. "Kalp kapak hastalığı olan hastalarda antikoagülan tedavi" BC, 2001, Cilt 9 No. 10, 427–430

15. Hirsh J., Fuster V., Ancell J., Halperin J.L. ACC/AHA/ Varfarin tedavisi için vakıf kılavuzu Dolaşım 2003;107:1692–1711

16. Ansell J, Hirsh, Hylek E.M. ve diğerleri “K vitamini antagonistlerinin farmakolojisi ve yönetimi: Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji Kanıta Dayalı Klinik Uygulama Kılavuzları (8. Baskı)” Chest 2008;133;160–198

17. Bolton–Smith C, Price RJ, Fenton ST, ve diğerleri “Gıdaların filokinon (K1 vitamini) içeriği için geçici bir Birleşik Krallık veri tabanının derlenmesi” Br J Nutr. 2000;83: 389–399.

18. Holbrook A.M., MD, PharmD, MSc, FRCPC; Jennifer A. Pereira, Yüksek Lisans; Renee Labiris, PhD ve diğerleri "Warfarin ve İlaç ve Gıda Etkileşimlerine Sistematik Genel Bakış" Arch Intern Med, 2005, 165, 1095–1106

19. Rieder MJ, Reiner AP, Gage BF, ve diğerleri “VKORC1 haplotiplerinin transkripsiyonel düzenleme ve varfarin dozu üzerindeki etkisi. “N İngilizce J Med. 2005 Haziran 2;352(22):2285–93.

20. Harrington, D.J., Underwood, S., Morse, C., ve diğ. en çok. 93, 23–6 (2005).

21. Bodin, L., Horellou, M.H., Flaujac, C., ve diğerleri "K vitamini antagonist direnci olan bir hastada A vitamini K epoksit redüktaz kompleksi alt birim-1 (VKORC1) mutasyonu." J. Tromb. en çok. 3.1533–1535 (2005).

22. Fihn S.D., McDommel M., Matin D. ve diğerleri “Kronik antikoagülasyon komplikasyonları için risk faktörleri. Çok merkezli bir çalışma. Warfarin Optimize Edilmiş Ayakta Hasta Takip Çalışma Grubu” Ann Intern Med 1993; 118(7);511–20

23. Mhairi Copland, BSc, MBChB, MRCP; Walker I.D., MD, FRCP, FRCPath; Campbell R., BSc, FRCP, MRCPath "Atrial Fibrilasyonlu Yaşlı Bir Popülasyonda Oral Antikoagülasyon ve Hemorajik Komplikasyonlar" Arch Inter Med Vol. 161 N17, 24, 2001

24. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. “Antikoagülan tedavinin hemorajik komplikasyonu” Chest 2001 Ocak;1 19(1 Suppl):108S–121S

25. Palaeti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, et al. “Oral antikoagülan tedavinin hemorajik komplikasyonları: prospektif çok merkezli bir çalışmanın sonuçları ISCOAT (İtalyan Oral Antikoagülan Tedavi Komplikasyonları Çalışması)” G Ital Cardiol. 1997 Mart;27(3):231–43.

26. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, ve diğerleri "Oral antikoagülasyonun kendi kendini izlemesi: sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz". Lancet 2006; 367:404–411

Evgeny Ivanovich Chazov, olağanüstü bir uzman olan dünyaca ünlü parlak bir bilim adamıdır.

Mitral yetmezlik (yetersizlik), aşırı yüklenmenin eşlik ettiği bir durumdur.

© "RMJ (Rus Tıp Dergisi)"

Şimdi kaydolun ve faydalı hizmetlere erişin

• Tıbbi hesap makineleri
• Uzmanlığınızdaki seçilmiş makalelerin listesi
• Video konferans ve daha fazlası

Kayıt olmak