ما هي مضادات فيتامين K. مضادات التخثر: الأدوية الرئيسية. مضادات التخثر غير المباشرة

مقدمة.الوارفارين ومضادات فيتامين ك الأخرى (VKAs) هي الأدوية الأكثر شيوعًا للتخثر وخطر الانصمام الخثاري. تحجب VKAs مركب اختزال فيتامين K إيبوكسيد ، الذي يتحكم في تحويل بعض بقايا الغلوتامات لعوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K إلى بقايا حمض الكربوكسيجلوتاميك (GLA). بالإضافة إلى زيادة خطر النزيف ، فإن علاج VKA له عدد من الآثار الجانبية غير المرغوب فيها ، لأنه خارج نظام التخثر ، تتطلب العديد من البروتينات أيضًا γ-glutamyl carboxylation من أجل التنشيط البيولوجي.

إن مادة Matrix Gla-protein (MGP) ، التي لا ترتبط بنظام تخثر الدم ، تعتمد على فيتامين K وتتأثر بـ VKA. أظهرت الدراسات التي أجريت على نماذج حيوانية أن MGP هو مثبط قوي لتكلس جدار الشرايين والغضاريف. في الشرايين ، يعمل MGP كمثبط موضعي لتكلس الأوعية الدموية. على الرغم من أن آلية التثبيط لا تزال غير مفهومة تمامًا ، إلا أنه من المعروف أنها تشمل تثبيط البروتينات المكونة للعظام 2 و 4 ، وقمع تمايز التمايز العظمي الغضروفي لخلايا العضلات الملساء الوعائية ، والتثبيط المباشر لنمو بلورات الكالسيوم. تتطلب أي من هذه الآليات تنشيط MGP عبر الكربوكسيل المعتمد على فيتامين K. وفق الأبحاث السريرية، يرتبط علاج VKA بتكلس الشرايين والتنظيم الأعلى لـ MGP غير الكربوكسيل (ucMGP).

أظهرت دراسة نموذجية حيوانية أنه عندما تم إيقاف الجين المسؤول عن التعبير MGP ، تسارعت التغييرات في البطانة مع لوحة تصلب الشرايين ، والتي سبقت تمزق اللويحة وتطور تجلط الشرايين.

في العمل الحالي ، درسنا تأثير VKA على تكلس آفات تصلب الشرايين التاجية في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي واستخدام MSCT القلبي ، مما يسمح بقياس تكلس الأنسجة الوعائية.

المواد والأساليب.تم تضمين إجمالي 266 مريضًا في الدراسة ، منهم 133 تناولوا VKAs (VKAs) و 133 كانوا متطابقين مع العمر والجنس (الضوابط). خضع جميع المرضى لفحص الأشعة المقطعية للقلب من 64 شريحة لتقييم درجة التطور مرض الشريان التاجيالقلب (CHD). تم تحديد كمية التكلس التاجي بواسطة Agatston.

في وقت الفحص ، لم يكن لدى 52 مريضًا من مجموعة VKA و 41 مجموعة تحكم أي لويحات تصلب الشرايين. تم تقسيم مجموعة VKA إلى مجموعات فرعية وفقًا لمدة تعاطي المخدرات. كان متوسط ​​مدة استخدام VKA 2.5 ± 1.5 شهرًا في المجموعة الفرعية الأولى (T1) ، و 18.7 ± 8.8 شهرًا في المجموعة الثانية (T2) ، و 86.4 ± 47.1 شهرًا في المجموعة الفرعية الثالثة (T3). تم تقسيم المجموعة الضابطة تلقائيًا إلى 3 مجموعات فرعية ، كل مريض في المجموعة الرئيسية يتوافق مع مريض معين من المجموعة الضابطة.

النتائج والاستنتاجات.بعد تقدير Agatston للتكلس التاجي في المجموعة الضابطة ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين متوسط ​​درجات Agatston في المجموعات الفرعية (p = 0.965). في الوقت نفسه ، في مجموعة VKA ، زاد متوسط ​​درجة Agatston بما يتناسب مع مدة استخدام VKA (ع = 0.029).

المقبل لتقييم التشكل لوحة تصلب الشرايينودرجة التضيق تم تحليل جميع اجزاء الشريان التاجي لكل مريض. تم تصنيف اللويحات على أنها متكلسة أو مختلطة أو غير متكلسة. في المجموعة الضابطة ، في جميع المجموعات الفرعية ، لم تختلف مورفولوجيا اللويحات بشكل كبير ، وفي مجموعة VKA ، على العكس من ذلك ، مع زيادة مدة استخدام الأدوية ، زادت نسبة اللويحات التاجية المتكلسة بشكل ملحوظ. تم تكلس خمسين بالمائة من اللويحات في المجموعة الفرعية الأولى من VKA ، مقارنة بـ 61.5٪ في المجموعة الفرعية الثانية و 68.5٪ في المجموعة الثالثة (p.

أظهرت النتائج أن استخدام VKA مرتبط بزيادة تكلس اللويحات المتصلبة العصيدية ، وحجم وموقع رواسب الكالسيوم عوامل مهمةتؤثر على استقرار اللويحة.

أعد المادة إيليتش أنطون فلاديميروفيتش

💡 وكذلك في الموضوع:

• محرك الرعاية الصحية السوفيتي نتعامل بسخرية "منظم بارز للرعاية الصحية الوطنية ، بارزة رجل دولة"ولكن كان هناك من يجب أن نتذكرهم بامتنان وتوقير ...
• أكثر بكثير من التهاب المعدة والأمعاء: حالة شديدة من قصور الغدة النخامية كان المريض يكدح لكن صورة المرض لم تستطع إعطاء الأطباء إجابة لا لبس فيها ، كما أنهم قرروا بشكل خاطئ فقدان الدم أو قرروا عدم قول الحقيقة بشأن النزيف ، غيروا القرار ...
• توماس جويتز: حان الوقت لإعادة تصميم البيانات الطبية التاريخ الطبي للمريض مليء بالمعلومات ، ويصعب قراءته وسوء الإدراك. ولكن يمكن أن يجعل المريض أكثر صحة إذا كنت تعرف كيفية استخدامه بشكل صحيح. في TEDMED ، توماس جويتز ...
• ابحث عن تصلب الشرايين ، لا تجده ، لكن لا تستسلم سنويا أمراض القلب والأوعية الدمويةتودي بحياة 17.5 مليون من أبناء الأرض ، وهو ما يبرر الأولوية العالمية للوقاية القائمة على التنبؤ بمخاطر تنميتهم. الاهتمام الرئيسي...
• شدة النشاط البدنيومعدل تخليق البروتين العضلي من الخطأ التدرب على الإرهاق ، وزيادة الحمل باستمرار ، ويعيش الجسم وفقًا لقوانينه الخاصة ، ويفضل الأحمال الصغيرة بكميات كبيرة جدًا ...

يساهم فيتامين K في إضافة مجموعات الكربوكسيل إلى بقايا حمض الجلوتاميك في الكبد أثناء تكوين العوامل II و VII و IX و X ؛ مجموعات الكربوكسيل مطلوبة للارتباط المعتمد على Ca2 + للفوسفوليبيدات.

هناك العديد من مشتقات الفيتامينات من مصادر مختلفة: فيتامين Kі (فيتوميناديون) يتكون في الخلايا النباتية ، وفيتامين K2 ينتج عن طريق البكتيريا المعوية ، وفيتامين K3 (ميناديون) يتم تصنيعه كيميائيًا. جميع الفيتامينات كارهة للماء وتتطلب الأحماض الصفراوية للامتصاص.

مضادات التخثر الفموية. 4-Hydroxycoumarins تشبه بنيوياً فيتامين K وتتفاعل كفيتامين K "زائف". يتم تحويل فيتامين K إلى إيبوكسيد عن طريق الكربوكسيل. تتفاعل هيدروكسي كومارين مع تقليل فيتامين ك من الإيبوكسيدات وتسبب نقصًا في الشكل النشط لفيتامين ك.

يتم امتصاص الكومارين جيدًا عند تناوله عن طريق الفم. تختلف مدة عمل الكومارين بشكل كبير. يعتمد تكوين عوامل التخثر على تركيز فيتامين ك والكومارين في الكبد. لكل مريض ، يتم اختيار جرعة فردية من الكومارين (التحكم باستخدام النسبة الدولية الموحدة INR ، ومؤشر QUICK كان مستخدمًا سابقًا).

الاستطبابات: الوقاية من الجلطات الدموية ، على سبيل المثال في الرفرفة الأذينية أو في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية.

إن أخطر الآثار الجانبية لاستخدام مضادات التخثر الفموية هو النزيف. في هذه الحالة ، يوصف فيتامين ك على أنه ترياق طبيعي ، لكن تخثر الدم لا يعود إلى طبيعته على الفور ، ولكن في غضون ساعات أو أيام ، يتم خلالها استعادة تكوين عوامل التخثر المقابلة في الكبد. في حالات الطوارئ ، نفذ نظرية الاستبدالعوامل التخثر ، مثل نقل الدم الطازج أو عوامل الدم (تركيز البروثرومبين).

آخر آثار جانبية: نخر نزفي للجلد ، تساقط الشعر. عند إعطائه للنساء الحوامل ، قد يتعرض الطفل لانتهاك تكوين الهيكل العظمي وتلف الجهاز العصبي المركزي (بسبب النزيف) ، وهناك أيضًا خطر حدوث نزيف خلف المشيمة.

المزيد عن موضوع فيتامين ك ومضاداته (أ):

1. توفير الفيتامينات لعمليات التركيب في الخلية. مؤشرات وموانع لتعيين فيتامين سي
2. استخدام الفيتامينات في تنظيم عمليات الطاقة. مؤشرات وموانع لتعيين فيتامين ب 1

الجدول 2. العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من رجفان أذيني(التوصيات ACC / AHA / ESC 2006) 12

الجدول 3. خوارزمية للتشبع مع الوارفارين أثناء العلاج الهيبارين 14

الجدول 5. خوارزمية لاختيار جرعة من الوارفارين توفر النطاق العلاجي لـ INR * (أقراص ، تحتوي على 2.5 ملغ من المادة الفعالة)19

الجدول 6. الأدوية والأغذية والظروف التي تؤثر على التمثيل الغذائي لمضادات فيتامين ك . 20

الجدول 7. تكتيكات الطبيب في حالة زيادة INR أو تطور النزيف

إن التعرف على تجلط الشرايين كأساس للإمراضية لمعظم أمراض القلب والأوعية الدموية ، وقد أثر التقدم في دراسة الآليات الجزيئية للتخثر على تطوير العلاج المضاد للتخثر وساهم في ظهور أدوية جديدة.

هذه التوصيات مخصصة للعلاج المضاد للتخثر في الحالات السريرية المستقرة المرتبطة بتجلط الشرايين ، وهي موجهة للممارسين الذين يتعاملون يوميًا مع المرضى الذين يعانون من أشكال مزمنة من أمراض القلب التاجية والرجفان الأذيني ، بالإضافة إلى مجموعة متزايدة من المرضى الذين يخضعون لها. العلاج الغازي لمرض الشريان التاجي للقلب.تستند التوصيات إلى مبادئ الطب المسند ، توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعلاج المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، قصور القلب المزمن و الإرشادات السريريةالكلية الأمريكية لأطباء الصدر في العلاج المضاد للتخثر وعلاج التخثر ACCP (الكلية الأمريكية لأطباء الصدر) ، تم نشره في يونيو 2008. تتوافق هذه التوصيات مع الإرشادات المنشورة لإدارة المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة والذبحة الصدرية المستقرة.

ما هو تجلط الشرايين ، مظاهره السريرية. العلاج المضاد للتخثر كعنصر من عناصر العلاج إمراضي لتصلب الشرايين.

نشأ مفهوم تجلط الشرايين نتيجة كمية كافية من الأدلة على أن تصلب الشرايين ، الذي يكمن وراء تطور لوحة تصلب الشرايين ، وتشكيل الجلطة على سطحه المتضرر مرتبطان ارتباطًا وثيقًا ببعضهما البعض. من الناحية الشكلية ، يتميز تجلط الشرايين بوجود تمزق ، أو صدع ، أو تآكل على سطح لوحة تصلب الشرايين ، والتي "مغطاة" بخثرة من أحجام مختلفة ، من الجدارية إلى انسداد تجويف الشريان تمامًا.

تعتمد المظاهر السريرية لتصلب الشرايين على موقع التصلب وحجم الجلطة. في حالة تلف الشرايين العضدية الرأس الاعراض المتلازمةتتوافق مع انتهاك للدورة الدماغية متفاوتة الشدة ، مع توطين الشريان التاجي لتجلط الشرايين - مظاهر أمراض القلب التاجية - من الأشكال المستقرة إلى المتلازمات التاجية الحادة (ACS) ، مع توطين العملية في الشرايين التي تغذي الدم الأطراف السفلية- أعراض العرج المتقطع.

تجلط الشرايين ليس فقط مرضًا معممًا ، ولكنه أيضًا مرض يتطور باستمرار. ترتبط الأشكال المستقرة من مظاهره (على سبيل المثال ، الذبحة الصدرية أو العرج المتقطع) بزيادة في حجم اللويحة المتصلبة للشرايين ، مما يؤدي إلى تضييق تجويف الشريان تدريجياً. طالما يتم الحفاظ على الغطاء والطبقة الأحادية البطانية التي تغطي لوحة تصلب الشرايين ، فإن مظاهر تجلط الشرايين تكون مستقرة ، ومع ذلك ، عند ظهور صدع أو تمزق في الغطاء الليفي ، فإن العيب "مغطى" بخثرة تتكون من الصفائح الدموية والفيبرين شبكة مليئة بكريات الدم الحمراء. إن ظهور الجلطة على سطح العصيدة ، والتي يمكن أن يزيد حجمها أو ينقص ، يخلق ظروفًا لعدم استقرار الدورة الدموية في العضو. مع الزيادة الهائلة في الجلطة ، يتطور انسداد الشرايين ، مما قد يؤدي إلى تطور احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والغرغرينا في الطرف السفلي.

لقد ثبت أن تكون الخثرة هي السبب ليس فقط الحالات الحادةولكن أيضا تطور المرض. يتضح هذا من خلال حقيقة اكتشاف الفيبرين وتراكم الصفائح الدموية في العصيدة نفسها.ويعتقد أن ظهور التشققات الدقيقة والأضرار الأخرى للطبقة البطانية الأحادية يترافق مع تكوين "سدادة الصفائح الدموية" الأولية والفيبرين ، تهدف إلى تغطية الخلل الناتج حتى نمو النسيج الضام.

يحدث تكوين الجلطة على سطح العصيدة التالفة بسبب تنشيط الصفائح الدموية وشلال التخثر. تحدث كلتا العمليتين في وقت واحد ، ويعمل غشاء الصفائح الدموية كسطح فسفوليبيد يتم تنشيط الشلال عليه. وفقًا للمفهوم الحديث ، يبدأ تنشيط الصفائح الدموية بالتصاقها (الالتصاق) بالمنطقة التالفة من الوعاء الدموي ، ثم يحدث التجميع (اللصق) مع تكوين ما يسمى. سدادات الصفائح الدموية الأولية. تكون جلطات الصفائح الدموية هشة ويمكن "غسلها" بسهولة عن طريق تدفق الدم وقد تكون سبب انسداد الأوعية الدموية الدقيقة.

يرتبط تنشيط شلال التخثر بالتعرض لعامل الأنسجة الموجود على سطح التصلب العصيدي ، إلى جانب الكوليسترول وإستراته ، في البلاعم الموجودة في لوحة تصلب الشرايين. نتيجة لتفعيل شلال التخثر ، يتشكل الثرومبين - وهو إنزيم رئيسي في تخثر الدم.

فيما يتعلق بما سبق ، فإن الأدوية التي تثبط وظيفة الصفائح الدموية وسلسلة التخثر تبدو مبررة نظريًا للوقاية والعلاج من جميع مظاهر تجلط الشرايين.

الأدوية التي تثبط وظيفة الصفائح الدموية وسلسلة التخثر

من وجهة نظر الأدلة الطبية في المرضى الذين يعانون من مظاهر مستقرة لتصلب الشرايين ، تم إثبات فعالية الأدوية التالية المضادة للصفيحات: الأسبرين ، كلوبيدوجريل ، تيكلوبيدين ومزيج من شكل تم إطلاقه ببطء من ديبيريدامول والأسبرين ، بالإضافة إلى مضادات فيتامين ك ، الوارفارين.

الأسبرين دواء فعال مضاد للتخثر يثبط بشكل لا رجعة فيه انزيمات الأكسدة الحلقية للصفائح الدموية (COX) ، مما يؤدي إلى انخفاض في تخليق الثرموبوكسان A 2 - محفز لتجمع الصفائح الدموية ومضيق للأوعية. يسمح تعيين الأسبرين بتقليل تواتر الموت القلبي الوعائي بنسبة 15٪ وتكرار أحداث القلب والأوعية الدموية غير المميتة بنسبة 30٪.

الصفائح الدموية هي خلايا غير نووية ، لذا فهي تفتقر إلى القدرة على تخليق البروتينات. يؤدي تثبيط لا رجعة فيه لـ COX-1 ، واستحالة إعادة تركيبه بسبب عدم وجود نواة ، وكذلك التجديد اليومي بنسبة 10 ٪ فقط من تجمع الصفائح الدموية إلى حقيقة أن الحصار المفروض على تخليق الثرموبوكسان على العلاج بالأسبرين يستمر طوال حياة الصفائح الدموية (خلال 7-10 أيام).

يحتوي Cycloxygenase على شكلين إسويين (COX-1 و COX-2) ، ويحجب الأسبرين كل من الأشكال الإسوية ، ومع ذلك ، فإن نشاطه ضد COX-1 في الصفائح الدموية يكون 50-100 مرة أعلى من التأثير على COX-2 في الخلايا الوحيدة والخلايا الالتهابية الأخرى.

مطلوب جرعات أعلى بشكل ملحوظ من الأسبرين لإنتاج تأثير مضاد للالتهابات (يعتمد على COX-2) من تأثير تثبيط وظيفة الصفائح الدموية. هذا يرجع ، من ناحية ، إلى انخفاض حساسية COX-2 للأسبرين ، ومن ناحية أخرى ، إلى التأثير الأقصر للأسبرين على COX-2 في الكريات البيض ، بسبب إمكانية إعادة تركيب COX-2 خلال حياة الكريات البيض في مجرى الدم.

يؤدي تثبيط COX إلى انخفاض في تكوين الأكسيدات الداخلية الحلقية ، والتي لا يتشكل منها فقط الثرموبوكسان في وقت لاحق ، ولكن أيضًا البروستاسكلين ، وهو أهم عامل مضاد للصفيحات وموسع للأوعية. يزيد تثبيط تكوين البروستاسكلين من خطر الإصابة بتجلط الدم. يتم التوسط في حصار الثرموبوكسان في الغالب من خلال تأثير الأسبرين على COX-1 في الصفائح الدموية ، بينما يتم التوسط في تأثيرات الأسبرين على تكوين البروستاسكلين بواسطة COX-1 و COX-2.

جرعات صغيرة وحتى متوسطة من الأسبرين ، مع تأثير كافٍ على تكوين الثرموبوكسان ، تمنع بشكل طفيف تخليق البروستاسكلين ، بسبب إمكانية إعادة تخليق COX-1 في الخلايا البطانية ، وبسبب الحساسية المنخفضة لـ COX-2 أسبرين.

هناك أدلة على أن الأدوية المثبطة لـ COX-2 تزيد من خطر الإصابة بأحداث الأوعية الدموية بمقدار ضعفين إلى ثلاثة أضعاف ، كما ترتبط مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية التقليدية بزيادة خطر الإصابة بأحداث الأوعية الدموية ، وهو ما يرتبط بانخفاض تكوين البروستاسكلين.

يمتص الأسبرين بسرعة من المعدة و الأمعاء الدقيقة، T 1/2 في مجرى الدم هو 15-20 دقيقة فقط. يصل تركيز الأسبرين في البلازما إلى ذروته بعد 30-40 دقيقة ، ويكبح وظيفة الصفائح الدموية بعد ساعة من تناوله. تستخدم على نطاق واسع في السنوات الاخيرةتكون أشكال امتصاص الأسبرين المعوية القابلة للذوبان بطيئة وتحدث ذروة تركيز البلازما فقط بعد 3-4 ساعات.

يقلل الأسبرين من حدوث احتشاء عضلة القلب (MI) و / أو الوفاة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والذبحة الصدرية غير المستقرة ، MI مع وبدون موجة Q ، بعد التدخلات التاجية عن طريق الجلد (PCI) ، بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) ، في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الدماغية والأفراد الذين يعانون من عوامل خطر متعددة لأمراض القلب والأوعية الدموية.

تم إثبات فعالية الجمع بين الأسبرين والعوامل الأخرى المضادة للصفيحات:

1. الأسبرين + ديبيريدامول في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية التخثرية

2. جرعة منخفضة من الأسبرين + الهيبارين عند النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

3. الأسبرين + كلوبيدوجريل - الوقاية من تجلط الدعامات في المرضى الذين يخضعون للتدخل عبر الجلد ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب

4. الوقاية من الأسبرين + الوارفارين من TE وموت الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية

يزيد الأسبرين بشكل طفيف من خطر الإصابة بالنزيف داخل الجمجمة ، لكن تأثيره الإيجابي على الوقاية من السكتة الدماغية (IS) في المرضى المعرضين لمخاطر عالية يسود بلا شك.

تم إثبات فعالية الأسبرين في العلاج والوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية لمجموعة واسعة من الجرعات: من 30-50 مجم إلى 1000-1500 مجم ولا يوجد سبب للاعتقاد بأن التأثير المضاد للتخثر للجرعات الصغيرة (50-100) ملغ يوميا) أدنى من تأثير الجرعات الكبيرة (650-1500 ملغ). ملغ / يوم). عند استخدام جرعات منخفضة ، يكون تأثير الأسبرين على الصفائح الدموية هو الأمثل: مع وجود حصار كافٍ لتخليق الثرموبوكسان ، يكون تخليق البروستاسكلين أقل تثبيطًا.بالإضافة إلى ذلك ، عند استخدام جرعات صغيرة من الأسبرين ، يكون تكوين البروستاسكلين والبروستاغلاندين E 2 من المعدة يتم تثبيط الغشاء المخاطي بدرجة أقل ، مما قد يضعف تأثيره التقرحي الموضعي.

في السنوات الأخيرة ، تم التعرف على ظاهرة تسمى "مقاومة الأسبرين" ، مما يعني عدم وجود انخفاض في تخليق الثرموبوكسان أثناء العلاج بالأسبرين. لم تتم دراسة الأهمية السريرية لهذه الظاهرة بشكل كامل ؛ ولا يوجد حاليًا اختبار موحد لتحديد المرضى "المقاومين للأسبرين" ، والذي يمكن التوصية به لممارسة واسعة النطاق. يجب وصف الأسبرين مع مراعاة المؤشرات السريرية وموانع الاستعمال.

أعط الهيبارين (الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي عند جرعة العلاج) + الوارفارين 5 ملغ لمدة يومين
قم بقياس INR في اليوم الثالث
INR	فعل
< 1,8	استمر في تناول الهيبارين بجرعة العلاج. زيادة جرعة الوارفارينان 1/2 قرص. حدد INR بعد يوم واحد.
1,8-2,0	استمر في الهيبارين بنصف الجرعة العلاجية. لا تغير جرعة الوارفارين. حدد INR في اليوم التالي.
2,0-3,0	توقف عن الهيبارين. لا تغير جرعة الوارفارين.

هناك رأي خبير بأنه عند إجراء تدخلات جراحية بسيطة (طب الأسنان ، الأمراض الجلدية ، إزالة المياه البيضاء) ، قد لا يتم إلغاء VKA خلال فترة التدخل ، ولكن هذا ممكن إذا تم استخدام إسفنجة مرقئة موضعية وضمان الإرقاء الكافي. ومع ذلك ، في رأينا ، من الآمن إيقاف الوارفارين لمدة 2-3 أيام واستئناف العلاج فورًا بعد الإجراء.

في حالة التدخل الجراحي أو التدخل الجراحي الطارئ للمريض الذي يتناول جرعة كافية من VKA ، يوصى بوصف فيتامين ك 1 (2.5-5 مجم) عن طريق الوريد أو في نظام التشغيل. إذا كانت هناك حاجة إلى انخفاض أسرع في INR ، يُشار إلى إدخال تركيزات البلازما المجمدة الطازجة أو معقد البروثرومبين مع إعطاء الحقن الوريدي لجرعات صغيرة من فيتامين ك.

الأدب

1. إرشادات ESC حول الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية: ملخص تنفيذي. يور القلب J 2007 ؛ 28: 2375-2414.

2. إرشادات ESC لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن 2008. Eur Heart J 2008 ؛ 29: 2388-2442.

3. إرشادات ESC لتشخيص وعلاج متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المرتبطة بارتفاع المقطع ST لعام 2008. Eur Heart J 2007 ؛ 28: 1598-1660.

4. إرشادات ESC لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني 2008. Eur Heart J 2007 ؛ 28: 1462-1536.

5. العلاج المضاد للتخثر ومزيل الخثرة: إرشادات الممارسة السريرية المعتمدة على أدلة الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (الإصدار الثامن). الصدر 2008 ؛ 133 (ملحق): 67S-887S.

التطبيقات .

خطة للفحص الإلزامي للمريض قبل تعيين الوارفارين

للتحقق من موانع الاستعمال وتوضيح حالة المصادر المحتملة للنزيف ، يوصى بإجراء فحص للمريض قبل وصف مضادات التخثر.

1. تحليل الدم العام(علامات فقر الدم).
2. كيمياء الدم(إنزيمات الكبد ، البروتين الكليوالبيليروبين والكرياتينين).
3. مخطط تجلط الدم (INR والبروثرومبين).
4. تحليل البراز للدم الخفي.
5. تحليل البول العام / تحليل البول حسب نيشيورينكو.
6. فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية.
7. فحص من قبل طبيب نسائي.

خطة لإجراء فحص إضافي للمريض قبل تعيين الوارفارين (إذا تم الإشارة إليه)

1. تنظير المريء والمعدة والاثنى عشر للمرضى الذين لديهم تاريخ القرحة الهضميةمعدة أو الاثني عشر / دم خفي براز إيجابي / ألم بطني.

2. فحص من قبل طبيب عيون للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني لاستبعاد نزيف في قاع العين.

3. التصوير المحسوب و / أو بالرنين المغناطيسي للمرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية لاستبعاد الطبيعة النزفية للسكتة الدماغية.

موانع لتعيين مضادات فيتامين ك.

قبل وصف الوارفارين ، من الضروري تقييم وجود موانع الاستعمال.

موانع الاستعمال المطلقة لتعيين الوارفارين هي حساسية من الدواء ، تاريخ من السكتة الدماغية النزفية ، والنزيف النشط ، ونقص الصفيحات (عدد الصفائح الدموية أقل من 100 ألف في 1 مم 3).

موانع استعمال الوارفارين

1. عدم تحمل أو حساسية من الدواء

2. التوافر الأمراض و تنص على، يحتمل تطوير نزيف

تمدد الأوعية الدموية داخل المخ وتشوهات الأوعية الدموية تاريخ السكتة الدماغية النزفية نزيف نشط في أي مكان إصابة أو عملية جراحية حديثة قرحة هضمية في المعدة أو 12 قرحة. في المرحلة الحادة نقص فيتامين ك مدمن كحول ارتفاع ضغط الدم البابيمع توسع الأوردةالمريء الوريدي ، اختلال وظائف الكلى (كرياتينين الدم> 200 مليمول / لتر) وظيفة الكبد غير طبيعية مع زيادة في مستوى الإنزيمات الخاصة بالكبد أكثر من 3 أضعاف AG عالية ، مقاومة العلاج من الإدمان(مستوى BP³ 160/100 مم زئبق فن.) قلة الصفيحات الحاجة إلى الاستخدام المستمر لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأورام الخبيثة انتهاكات خطيرة CNS vanamnese الخَرَف عدم وجود رقابة المختبر ما وراء مستوى مانتيكوجلور

جميع الشروط الأخرى هي موانع نسبية ، ويتم الاختيار على أساس التقييم الفردي لنسبة الفائدة ومخاطر النزيف.

قبل وصف الوارفارين ، من الضروري توضيح ما إذا كان لدى المريض تاريخ من المضاعفات النزفية ، مثل النزيف من الجهاز الهضمي ، وبيلة ​​دموية جسيمة ، ونزيف المريء عند النساء بعد انقطاع الطمث. يمكن وصف الوارفارين warfarin بعد إجراء فحص مناسب يؤكد عدم وجود خطر حدوث نزيف في الوقت الحالي.

جرعات الوارفارين

يتضمن بدء العلاج بالوارفارين تعيين جرعة تحميل من 5-7.5 مجم خلال اليومين الأولين مع مزيد من المعايرة للجرعة ، مع التركيز على المستوى الذي تم تحقيقه من INR. يوصى بجرعات بدء منخفضة من الوارفارين (5 ملغ أو أقل) للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا والذين يعانون من انخفاض وزن الجسم أو قصور القلب المزمن أو الفشل الكلوي ، و المخالفة الأصليةوظائف الكبد ، الإدارة المشتركة للأميودارون ، وكذلك في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية مؤخرًا.

خلال فترة تناول جرعة فردية من الوارفارين ، يتم التحكم في INR مرة كل 2-3 أيام. صإذا كانت قيمتا INR متتاليتان ضمن النطاق المستهدف ، فيجب إجراء القياس التالي بعد أسبوع واحد ، ثم يتم قياس مستوى INR مرة واحدة في الشهر. عند تغيير جرعة الوارفارين ، وكذلك في حالة وصف الأدوية التي تؤثر على التمثيل الغذائي لـ VKA ، يجب عليك التحقق من INR بعد 3-7 أيام. يتم عرض خوارزمية اختيار جرعة الوارفارين في الجدول ، وحتى نتائج التجارب المعشاة الخاصة الجارية حاليًا ، لا يوصى بالاستخدام الروتيني لنهج الوراثة الدوائية لوصف VKA.

أول يومين - 2 حبة (5 مجم) مرة واحدة في المساء بعد العشاء
3 يوم	حدد INR في الصباح.
	INR<1,5	تزيد الجرعة اليومية بمقدار نصف قرص. حدد INR بعد يوم أو يومين.
	1.5-2.0 روبية هندية	تزيد الجرعة اليومية بمقدار نصف قرص. حدد INR بعد يوم أو يومين.
	2.0-3.0 روبية هندية *	اترك الجرعة اليومية دون تغيير. حدد INR بعد يوم أو يومين.
	3.0-4.0 روبية هندية	قلل الجرعة اليومية بمقدار قرص. حدد INR بعد يوم أو يومين.
	INR> 4.0
4-5 يوم	حدد INR في الصباح. تتوافق الإجراءات مع خوارزمية اليوم الثالث. إذا استغرق اختيار الجرعة أكثر من 5 أيام ، فسيتضاعف عدد مرات تكرار INR 1 مرة في يومين باستخدام خوارزمية 3 سنوات.

ملحوظة: * النطاق العلاجي لـ INR عند استخدام الوارفارين بدون عوامل مضادة للصفيحات هو 2.0-3.0 للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني من المسببات غير الصمامية ، مع الزرع صمامات اصطناعيةالقلوب 2.5-3.5 ، عندما تقترن بعامل مضاد للصفيحات 2.0-3.0 ، عندما تقترن مع اثنين من العوامل المضادة للصفيحات 2.0-2.5.

قد تختلف جرعة الوارفارين أثناء العلاج ، اعتمادًا على مؤشر INR (معدل تكرارها ، في المتوسط ​​، مرة واحدة في الشهر) وعوامل أخرى ( الأمراض المصاحبة, تفاعل الأدويةوإلخ).

هناك أدوية ومواد من أصل نباتي تؤثر على عملية التمثيل الغذائي لـ VKA. يجب إعطاء الأفضلية للأدوية التي يكون تأثيرها على التأثير المضاد للتخثر ضئيلًا.استخدام الأدوية التي تؤثر على استقلاب الوارفارين يتطلب تعديل جرعة الأخير والتحكم في INR بعد 3-5 أيام.

	زيادة تأثير AVC	تقليل تأثير VKA
الأدوية	مضادات حيوية البنسلين 2-3 الجيل السيفالوسبورينات monolactams الاريثروميسين التتراسيكلين ميترونيدازول أدوية القلب أميودارون بروبافينون كينيدين ديسوبيراميد أسبرين أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود المنشطة حاصرات H2 ومثبطات مضخة البروتون: سيميتيدين أوميبرازول أيزونيازيد لوفاستاتين الوبيورينول	المهدئات ومضادات الاختلاج الباربيتورات كاربامزيبين التثبيط الآزوثيوبرين السيكلوسبورين مستحضرات الجهاز الهضمي سوكرالفات مضادات الحموضة الأدوية المضادة لمرض السل: ريفامبيسين
منتجات الطعام	جينكو بيلوبا ، ثوم ، حشيشة الملاك ، مستخلص البابايا ، فيتامين E ، مخلب الشيطان (مشمول في المكمل الغذائي لعلاج التهاب المفاصل) ، حكيم جذمور أحمر (مشمول في Huato Boluses)	المنتجات التي تحتوي على عدد كبير منفيتامين ك: الفاصوليا الخضراء والسبانخ والخس والأفوكادو. الجينسنغ ، الإنزيم المساعد Q10
تنص على	الاستخدام الفردي للكحول تليف كبدى ضعف الهضم وزيادة فقدان البروتين في الأمعاء فرط نشاط الغدة الدرقية حالة محمومة الفشل الكلوي*	تعاطي الكحول المزمن الفشل الكلوي **

ملاحظات: * - انخفاض مستوى الزلال يؤدي إلى حقيقة أن أكثر ¢ المزيد من جزيئات الكومارين في الحالة الحرة ، مما يزيد من الحساسية تجاه VKA ؛ ** - بسبب انخفاض معدل ارتباط الكومارين بالألبومين بسبب التغيرات النوعية في الأخير

هناك مرضى تختلف قيم INR الخاصة بهم بشكل كبير من قياس إلى آخر. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الوارفارين على المدى الطويل والذين لديهم تقلبات كبيرة في INR لا يمكن تفسيرها بالأسباب القياسية ، يوصي الخبراء باستخدام جرعات يومية صغيرة من فيتامين K (100-200 ميكروغرام) ، والتي قد تساعد في استقرار مستوى INR.

المضاعفات النزفية في العلاج بمضادات فيتامين ك

يتمثل الخطر الرئيسي لعلاج VKA في إمكانية حدوث نزيف من أي موضع. تفاعلات حساسية نادرة جدا (حكة ، طفح جلدي) ، اضطرابات معدية معوية (غثيان ، قيء ، آلام في البطن) ، ثعلبة عابرة.

يتطلب حدوث نزيف كبير (أي يؤدي إلى الوفاة ، أو اضطرابات في القلب أو الجهاز التنفسي ، أو عواقب أخرى لا رجعة فيها ، ويتطلب علاجًا جراحيًا أو نقل دم) دائمًا الاستشفاء العاجلالمريض للعثور على سبب النزيف ووقفه.لا يمكن استئناف علاج VKA بعد نزيف كبير إلا إذا تم العثور على سبب النزيف وتم القضاء عليه. يجب تقليل نطاق INR المستهدف في المرضى الذين عانوا من نزيف إلى 2.0-2.5.

ظهور الصغيرة المضاعفات النزفية(أي نزيف داخلي أو خارجي لا يتطلب دخول المستشفى ، يتطلب الفحص والعلاج الإضافي سحبًا مؤقتًا من VKA حتى يتوقف النزيف ، والبحث عن سببها المحتمل وتصحيح جرعة الوارفارين. في حالة تكرار حدوث نزيف صغير ، فإن مستوى INR المستهدف يجب تقليله إلى 2.0-2.5.

في أغلب الأحيان ، يحدث النزيف في الجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي ، لذلك ، أثناء تشبع VKA ، من الضروري مراقبة اختبارات البول لاستبعاد البيلة الدقيقة وفحص البراز للدم الخفي.

في المرضى الذين لديهم تاريخ من قرحة المعدة والاثني عشر الذين يتناولون VKA ، يُنصح بإجراء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGD) مرة واحدة في السنة ودورات العلاج المضاد للقرحة مرتين في السنة. إذا كانت هناك شكاوى مشبوهة من تفاقم القرحة الهضمية أو التهاب المعدة ، فمن المستحسن إجراء تنظير داخلي غير عادي.

لا يمكن تعيين مرضى الوارفارين المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني إلا بعد الوصول إلى المستوى المناسب ضغط الدم. خلال فترة عدم استقرار ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يجب إلغاء الوارفارين واستئناف العلاج فقط بعد تصحيح العلاج الخافض للضغط واستقرار ضغط الدم.

المشكلة الأكثر شيوعًا في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يتناولون VKAs هي الرعاف ، والذي يحدث عندما يرتفع ضغط الدم. من الضروري أن نوضح للمريض أن المتطور نزيف الأنفقد يكون بسبب ارتفاع ضغط الدم في المقام الأول. غالبًا ما يساعد تناول المزيد من الأدوية الخافضة للضغط السريع من قبل المرضى على وقف النزيف في المنزل.

من الضروري إبلاغ المريض أنه في حالة حدوث نزيف كبير ، فإنه يحتاج إلى الاتصال بالطبيب على وجه السرعة. في حالة حدوث نزيف طفيف (نزيف اللثة ، نزيف في الأنف ، كدمات ، سواد لون البول ، ظهور كمية صغيرة من الدم في البراز أثناء حركة الأمعاء) ، من الضروري إبلاغ الطبيب وتخطي تناول الوارفارين. ملك.

يتم تحديد تكتيكات الطبيب مع زيادة بدون أعراض في INR من خلال درجة زيادته ، ووجود مصادر محتملة للنزيف والحاجة إلى التدخلات الغازية في المستقبل القريب ، ووفقًا لأحدث التوصيات ، فإنه ينص على إلغاء مضادات التخثر ، تناول فيتوميناديون (فيتامين ك 1) عن طريق الفم ، إعطاء مركز البروثرومبين في الوريد ، العامل المؤتلف السابع ، البلازما الطازجة المجمدة. (انظر الجدول). لسوء الحظ ، في بلدنا ، من المخطط المقترح ، من الممكن فقط إلغاء مضادات فيتامين K وإدخال البلازما المجمدة الطازجة. لم يتم تسجيل تركيز مركب البروثرومبين وفورم فيتامين K 1 عن طريق الفم (بجرعة 1-2 مجم) ، والذي يسمح تعيينه لتقليل INR في غضون يوم واحد ، في روسيا وغير متوفر في سوق الأدوية المحلي.

عقار Vikasol المتوفر في روسيا ليس نظيرًا للشكل الفموي لفيتامين K 1. يعزز Vikasol تخليق عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K من خلال التأثير على عمليات الكربوكسيل ، وبالتالي فإن التأثير بعد تناوله يأتي ببطء وهو غير مفيد للتعافي السريع لعوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K. لا يمكن استخدام دواء فيتوميناديون المحلي في كبسولات من 0.1 جرام ، يحتوي على 10٪ محلول زيت من فيتامين ك 1 ، المتوفر للأطباء ، لتقليل مستوى INR ، حيث أن جرعة فيتامين ك التي تساوي 10 ملغ تسبب مقاومة لـ عمل VKA في غضون 7-10 أيام.

يزداد خطر النزيف أثناء أي تدخلات باضعة - طب وجراحة العيون ، إجراءات المسالك البولية ، التنظير الليفي مع الخزعة ، أي عمليات ، تصوير الأوعية الدموية ، الحقن العضلي.

يساهم إجراء أي تدخلات غازية على خلفية العلاج المستمر بالوارفارين في زيادة خطر حدوث نزيف حول الجراحة. بديل للوارفارين أثناء التحضير والتنفيذ تدخل جراحيهو الهيبارين ، غير المجزأ ومنخفض الوزن الجزيئي.

<5,0

ليس كبيرا

¯ جرعة أخرى أو تخطي

روبية هندية إضافية

مع صغير ­ INR ، خاصة إذا كان هناك سبب ، لا تغير أي شيء ، INR إضافي

> 5.0 لكن<9,0

ليس كبيرا

تخطي موعد 1-2

شارك INR

> 5.0 لكن<9,0

ليس كبيرا

إذا كان هناك خطر كبير من حدوث نزيف

تخطي موعد آخر

فيتامين ك (1-2.5 مجم لكل نظام تشغيل)

شارك INR

مواصلة العلاج بـ INR العلاجي بجرعة معدلة

> 5.0 لكن<9,0

ليس كبيرا

إذا لزم الأمر o. سريع¯ INR (تدخل جراحي إضافي)

فيتامين ك يصل إلى 5 ملغ لكل نظام تشغيل

يجب تطبيع INR في غضون 24 ساعة

إذا لم ينخفض ​​INR ، فعندئذٍ 1-2 ملغ من فيتامين كلكل نظام التشغيل

>9,0

ليس كبيرا

وقف العلاج بالوارفارين

فيتامين ك (2.5 - 5.0 مجملكل نظام تشغيل)

يجب أن ينخفض ​​INR في غضون 24-48 ساعة (1B)

للمشاركة INR ، إذا لزم الأمر. Vit.K ، استئناف العلاج بجرعة معدلة عند الوصول إلى قيم INR العلاجية

>5,0

نعم كبير

توقف عن العلاج بالوارفارين

فيتامين K 10 mgv / v ببطء + اعتمادًا على إلحاح الموقف: FFP ، مركز الكمبيوتر ، recomb.fالسابع ،. كرر vit.K كل 12 ساعة لاستقرار INR

> المستوى العلاجي

نعم تهدد الحياة

توقف عن العلاج بالوارفارين

فيتامين ك 10 mgv / v بطيء + FFP ، مركز PC ، recomb.fثامنا ، حسب إلحاح الموقف.كرر حسب الحاجة

> 5.0 لكن<9,0

ليس كبيرا

إذا تقرر إعطاء فيتامين ك ، فمن الأفضللكل نظام تشغيل من s / c

1. آلية العمل: يمنع استخدام الأسينوكومارول والفينينديون (نادرًا ما يستخدم بسبب تكرار حدوث تفاعلات فرط الحساسية) والوارفارين التعديل اللاحق للترجمة لعوامل التخثر II و VII و IX و X ، بالإضافة إلى البروتين C والبروتين S ، وهو أمر ضروري لتفعيلها. يظهر التأثير المضاد للتخثر بعد 3-5 أيام ؛ يعتمد على الجرعة ، وكذلك على العوامل الوراثية والنظام الغذائي والأدوية التي يتم تناولها في وقت واحد ← والأمراض المصاحبة (يزداد التأثير أثناء العلاج بالمضادات الحيوية لفترات طويلة أو الإسهال أو استخدام البارافين السائل ، نتيجة لانخفاض المصدر الداخلي من فيت ك).

الجدول 2.34-4. تفاعلات مهمة سريريًا مع مضادات فيتامين ك (أسينوكومارول ، وارفارين)

مجموعة الأدوية / المواد	التأثير على التأثير المضاد للتخثر لـ VKA
	يكسب	إضعاف
الأدوية التي تؤثر على الكائنات الحية الدقيقة	ج: سيبروفلوكساسين ، إريثروميسين ، فلوكونازول ، أيزونيازيد (600 ملغ / يوم) ، كو-تريموكسازول ، ميترونيدازول ، ميكونازول ، فوريكونازول ب: أموكساسيللين مع حمض الكلافولانيك ، أزيثروميسين ، إيتراكونازول ، كيتوكونازول ، كلاريثروميسين ، ليفوفلوكساسين ، ريتونافير ، تتراسيكلين	ج: جريسوفولفين ، نافسيلين ، ريبافيرين ، ريفامبيسين ب: ديكلوكساسيللين ، ريتونافير
الأدوية التي تؤثر على نظام القلب والأوعية الدموية	ج: أميودارون ، ديلتيازيم ، فينوفايبرات ، كلوفيبرات ، بروبافينون ، بروبرانولول ، سلفينبيرازونب ب: الكينيدين ، فلوفاستاتين ، حمض أسيتيل الساليسيليك ، روبينيرول ، سيمفاستاتين	ج: كوليسترامين ب: بوسنتان ، سبيرونولاكتون
المسكنات والأدوية المضادة للالتهابات والمناعة	ج: فينيل بوتازون ب: مضاد للفيروسات ، حمض أسيتيل الساليسيليك ، باراسيتامول ، ترامادول	ج: ميسالازين ب: الآزوثيوبرين
الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي	ج: الكحول (لأمراض الكبد المصاحبة) ، سيتالوبرام ، إنتاكابون ، سيرترالين ب: ديسفلفرام ، هيدرات الكلورال ، فلوفوكسامين ، الفينيتوين ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين ، كلوميبرامين) ، البنزوديازيبينات	ج: الباربيتورات ، كاربامازيبين ب: الكلورديازيبوكسيد
الأدوية التي تعمل في الجهاز الهضمي والغذاء	ج: سيميتيدين ، مانجو ، زيت سمك ، أوميبرازول ب: عصير الجريب فروت ، المواد المسببة للحركة (خاصة سيسابريد)	ج: الأفوكادو (بكميات كبيرة) ، الأطعمة الغنية بفيتامين K1g ، التغذية المعوية ب: حليب الصويا ، سوكرالفات
أدوية أخرى	ج: المنشطات ، zileuton ، zafirlukast ب: فلورويوراسيل ، جيمسيتابين ، ليفاميزول مع فلورويوراسيل ، باكليتاكسيل ، تاموكسيفين ، تولتيرودين ، ثيامازول ، إل-ثيروكسين	ج: ميركابتوبورين ب: رالوكسيفين ، مكملات غذائية متعددة الفيتامينات ، لقاح الأنفلونزا ، عوامل مخلبية
هلام ل تجويف الفموالكرات المهبلية b يقوي أولاً ، يضعف لاحقًا يشير c إلى الوارفارين ز على سبيل المثال السبانخ ، أنواع مختلفة من الملفوف (الصيني ، Sarepta ، الورقي ، المجعد ، ومخلل الملفوف) ، أوراق البنجر ، براعم بروكسل ، البروكلي ، الهندباء (الأوراق) ، أنواع مختلفة من الخس ، البقدونس ، الهليون ، البصل (الدخان والكراث) ، الهندباء. تحتوي الأطعمة المجمدة عادةً على فيتامين K أكثر من الأطعمة الطازجة. يحتوي الجدول على الأطعمة التي تحتوي على ≥80 ميكروغرام من فيتامين ك 1 في 1 كوب (250 مل) (الاحتياجات اليومية 80-120 ميكروغرام). أ - العلاقة السببية معقولة جدا ، ب - العلاقة السببية معقولة وفقا للبيانات: قوس. المتدرب. ميد ، 2005 ؛ 165: 1095-11 06 ، معدل

2. أسينوكومارولعكسالوارفارين warfarin: أهم الفروق هي وقت الوصول إلى أقصى تركيز في الدم (2-3 ساعات مقابل 1.5 ساعة) والعمر النصفي (8-10 ساعات مقابل 36-42 ساعة). في حالة عدم التحمل (على سبيل المثال ، مع رد فعل تحسسي) أو صعوبات في تحقيق قيم INR مستقرة ، يمكن استبدال الأسينوكومارول بالوارفارين (جرعات الوارفارين عادة ما تكون 1.5 إلى مرتين أعلى من أسينوكومارول). يرتبط استخدام الأسينوكومارول بزيادة مضاعفة في مخاطر مضادات التخثر غير المستقرة مقارنة بالوارفارين.

موانع

مثل الهيبارين (باستثناء HIT والفشل الكلوي) ، وكذلك في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل وفي آخر 2-4 أسابيع قبل الولادة. يمكنك الرضاعة أثناء وجودك في VKA. يجب إحالة النساء الحوامل اللواتي تم زرع صمام قلب ميكانيكي له إلى المراكز المتخصصة.

يراقب

من الضروري تحديد زمن البروثرومبين (PT) ، والذي يتم التعبير عنه كنسبة تطبيع دولية (INR).

المبادئ العامة للتطبيق

بداية العلاج

1. إذا كان هناك حاجة إلى تأثير مضاد للتخثر السريع (على سبيل المثال ، تجلط حاد في الوريد الأجوف السفلي / PE) - استخدم VKA مع الهيبارين أو فوندابارينوكس. في حالات أخرى (مثل الرجفان الأذيني غير المعقد) ، يبدأ فقط VKA.

2. خلال اليومين الأولين - أسينوكومارول 6 ملغ و 4 ملغ ، وارفارين 10 ملغ و 5 ملغ (لا ينبغي استخدام جرعات تحميل أعلى) ؛ في اليوم الثالث ، من الضروري تحديد INR وتعديل الجرعة وفقًا للنتيجة. كبار السن ، نقص الوزن ، الأمراض المصاحبة الشديدة (مثل قصور القلب) أو تناول أدوية متعددة (خطر التفاعلات الدوائية) ← ابدأ بأسينوكومارول 4 ملغ أو الوارفارين 5 ملغ. عند تناول هذه الأدوية في وقت واحد مع الهيبارين / فوندابارينوكس ، يمكن إيقاف هذه الأدوية إذا تم الحفاظ على INR عند القيم المستهدفة لمدة يومين متتاليين.

عمل المرضى الذين يتناولون VKAs لفترة طويلة

1. تثقيف المريض → ، قياسات INR المنهجية ، وزيارات المتابعة المنتظمة ، والتواصل المناسب مع المريض بقياسات INR وقرارات اختيار جرعة VKA ذات الصلة.

2. يُسمح للمرضى المدربين بتحديد INR بشكل مستقل باستخدام أجهزة خاصة (مثل CoaguChek و INRatio2) واختيار جرعة VKA. تتوفر أيضًا برامج الكمبيوتر لتسهيل اختيار الجرعة المناسبة من الأدوية (على سبيل المثال http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). يجب تقييم جدوى استخدام مثل هذا الجهاز في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من الانصمام الخثاري ، والذين ، بسبب الإعاقة ، أو بعد مسافة كبيرة من العيادة أو لأسباب أخرى (على سبيل المثال ، نوع النشاط) ، من المرجح أن يقطع المدخول من VKA ، وكذلك في المرضى الذين لديهم مؤشرات على علاج مضاد للتخثر مدى الحياة.

3. يجب على المرضى الذين يتناولون VKA لفترات طويلة أن يستهلكوا كمية ثابتة نسبيًا من الفيتامين. K1 →.

4. في المرضى الذين يتناولون جرعات ثابتة من VKA ، يجب إجراء تحديد INR كل 4 أسابيع على الأقل. (عند تناول VKA لـ VTE ، يُسمح به كل 8 أسابيع) ، في كثير من الأحيان (كل أسبوع إلى أسبوعين) - مع تقلبات تتجاوز الحدود العلاجية لـ INR ، وكذلك عند تناولها في وقت واحد مع العوامل المضادة للصفيحات أو في قصور القلب (II) -III FC بواسطة NYHA). مع المعالجة المتزامنة طويلة الأمد (أطول من 5-7 أيام) ، الإعطاء مع الأدوية الأخرى التي تتفاعل مع VKA (خاصة المضادات الحيوية) ← من الضروري التحكم في INR.

5. إذا كان المريض الذي لديه قيم INR السابقة مستقرة لديه نتيجة واحدة ≤0.5 أقل أو أعلى من القيم المستهدفة - استمر في علاج VKA بالجرعة السابقة وأعد تحديد INR بعد أسبوع إلى أسبوعين.

تكتيكات بقيم INR منخفضة

1. يمكنك زيادة الجرعة بنسبة 5-20٪ ، مع الأخذ في الاعتبار الجرعة الإجمالية المأخوذة خلال الأسبوع.

2. طريقة بديلة هي تحديد INR بشكل متكرر ، مع توقع عودة قيمه إلى الهدف دون تغيير جرعة الدواء.

3. يجب التأكد من أن المريض يلتزم بالتوصيات الغذائية (نظام غذائي متوازن في المقام الأول). يساهم الحد من استهلاك الخضار الخضراء التي تحتوي على الكثير من فيتامين K في زيادة INR بمعدل 0.5. من الناحية العملية ، لوحظ انخفاض كبير في INR أثناء العلاج بالريفامبيسين.

4. لا يوصى بإضافة الهيبارين بشكل روتيني إلى مريض لديه INR مستقر في الماضي ، حيث كانت نتيجة أحد التحليلات أقل من الحدود العلاجية ؛ في مثل هذه الحالات ، يكون التحكم في INR بعد 7 أيام ضروريًا.

تكتيكات بقيم عالية من INR

الجدول 2.34-6. تكتيكات العمل بمعدلات عالية من INR

الوضع السريري	أجراءات
4,5 <МНО <6,0 без кровотечения	حتى ينخفض ​​INR إلى 2.0-3.0a 2) لا تصف فيتامين ك 1 بشكل روتيني
6.0-10.0 روبية هندية بدون نزيف	2) يمكنك وصف 2.5-5 ملغ من فيتامين K1 ص / س
> 10 روبية هندية بدون نزيف	1) يجب الامتناع عن تناول VKA 2) وصف p / o 2.5-5 mg من فيتامين K1
نزيف حاد مرتبط بـ VKA	1) يجب الامتناع عن تناول VKA 2) تحييد التأثير المضاد للتخثر على الفور ، ويفضل إعطاء تركيز عامل البروثرومبين (PCC) غرام بدلاً من البلازما المجمدة الطازجة 3) في حالة النزيف الذي يهدد الحياة ، وفي حالة عدم وجود وسائل أخرى أكثر فاعلية ، يجب إعطاء العامل المؤتلف VIIa 4) بالإضافة إلى ذلك ، يتم إعطاء 5-10 ملغ من فيتامين K1 على شكل تسريب بطيء في الوريد
عادة ما تكون فترة الراحة من يوم إلى يومين كافية. (ب) قد يؤدي استخدام جرعة عالية من فيتامين K1 إلى مقاومة VKA تدوم 7 أيام. ج بعض الخبراء (بما في ذلك ACCP [AKKF]) لا ينصحون بالإعطاء الروتيني لفيتامين K1. د عند INR> 6.0 ، فإن إعطاء تركيز عامل البروثرومبين بجرعة 50 وحدة دولية / كجم من وزن الجسم عادة ما يؤدي إلى تطبيع INR في غضون 10-15 دقيقة ؛ هذا العلاج ضروري بشكل خاص للنزيف داخل الجمجمة أو نزيف آخر يهدد الحياة. (هـ) لم يتم تحديد الجرعة المثلى من البلازما الطازجة المجمدة ، وعادة ما يتم نقل 10-15 مل / كجم من وزن الجسم (وحدة واحدة تساوي 200 مل). وقت تطبيع INR أطول بكثير مما كان عليه بعد إدخال CPC. VKA - مضادات فيتامين ك (أسينوكومارول ، وارفارين) على النحو الموصى به من قبل ACCP [ACCF]

تكتيكات الاستخدام المتزامن لـ VKA والعوامل المضادة للصفيحات

1. مدة العلاج بالعوامل المضادة للصفيحات بعد وضع الدعامة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين يحتاجون إلى علاج طويل الأمد بمضادات التخثر (→). توصي إرشادات ESC (2016) باستخدام NOACs أو VKAs في العلاج الثلاثي باستخدام ASA ومثبط P2Y12 لمدة شهر مع وجود مخاطر نزيف عالية ؛ وخلال 6 أشهر ، مع انخفاض خطر النزيف. ثم استمر في العلاج المضاد للتخثر ، بما في ذلك كلوبيدوجريل أو ASA (حاليًا لا يمكن تناول براسوغريل أو تيكاجريلور مع مضادات التخثر) لمدة تصل إلى 12 شهرًا. في المرضى الذين يحتاجون إلى علاج طويل الأمد بمضادات التخثر ، يوصى بزرع دعامات مليئة بالأدوية. وفقًا لإرشادات EHRA (2018) لاستخدام NOACs في مرضى AF الذين يخضعون لـ PCI ، يبدو أن dabigatran 150 mg مرتين يوميًا كعلاج مزدوج (مع مثبط P2Y12) هو الخيار المفضل على العلاج الثلاثي في ​​معظم المرضى ، بينما العلاج المزدوج مع dabigatran 110 mg أو rivaroxaban 15 mg (10 mg في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى) يبدو أنه بديل محتمل للمرضى الذين لديهم مخاطر عالية للنزيف.

الجدول 2.34-7. توصيات للعلاج المضاد للتخثر بعد دعامات الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني في خطر معتدل أو مرتفع لمضاعفات الانصمام الخثاري (الذين يحتاجون إلى مضادات التخثر الفموية)

الوضع السريري	دعامة مزروعة
انخفاض خطر النزيف
التدخل المخطط
متلازمة الشريان التاجي الحادة		6 أشهر: العلاج الثلاثي - OAKg، d + ASA 75-100 mg / day + clopidogrel 75 mg / day + gastroprotection
		ثم حتى 12 شهرًا: OAKg + 1 دواء مضاد للصفيحات (ASA 75-100 مجم / يوم أو كلوبيدوجريل 75 مجم / يوم)
		الاستخدام طويل الأمد: أحادي OAKg ، هـ
مخاطر عالية للنزيف
التدخل المخطط	الجيل الجديد من BMS / DES	شهر واحد: علاج ثلاثي - OAKg، d + ASA 75-100 mg / day + clopidogrel 75 mg / day + gastroprotection
		ثم حتى 6 أشهر: OAKg + 1 دواء مضاد للصفيحات (ASA 75-100 مجم / يوم أو كلوبيدوجريل 75 مجم / يوم)
		الاستخدام طويل الأمد: أحادي OAKg ، هـ
متلازمة الشريان التاجي الحادة	الجيل الجديد من BMS / DES	شهر واحد: العلاج الثلاثي - OAKg، d + ASA 75-100 mg / day + clopidogrel 75 mg / day + gastroprotection
		ثم حتى 12 شهرًا: OAKg + 1 دواء مضاد للصفيحات (ASA 75-100 مجم / يوم أو كلوبيدوجريل 75 مجم / يوم)
		الاستخدام طويل الأمد: أحادي OAKg ، هـ
ومقارنتها بخطر متلازمة الشريان التاجي الحادة أو تجلط الدعامات ب يفضل استخدام الجيل الجديد من DES (مع everolimus أو zotarolimus) على BMS (لخطر النزيف المنخفض). (أ) النظر في العلاج المزدوج (OAC + ASA أو clopidogrel). في المرضى بعد ACS ، خاصة إذا لم يتم إجراء زرع الدعامة. g NOACs أو VKAs يجب استخدام NOACs بجرعات أقل: dabigatran 110 مجم مرتين يوميًا ، rivaroxaban 20 مجم مرة واحدة يوميًا أو 15 مجم مرة واحدة يوميًا (إذا كان تصفية الكرياتينين 30-49 مل / دقيقة) ، أبيكسابان 5 مجم مرتين يوميًا أو 2.5 مجم مرتين في اليوم. يوم (إذا تم استيفاء ≥2 من المعايير التالية: العمر 80 سنة ، وزن الجسم 60 كجم ، تركيز الكرياتينين في الدم ≥1.5 مجم / ديسيلتر (133 ميكرو مول / لتر) ، خاصة في المرضى المعرضين لخطر النزيف. مثبط مضخة البروتون في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من أحداث الشريان التاجي (العوامل المرتبطة بارتفاع مخاطر حدوث أحداث إقفارية متكررة في المرضى الذين خضعوا للـ PCI المعقد: تجلط دعامة سابق على الرغم من العلاج المناسب بمضادات الصفيحات ، وزرع دعامة في آخر شريان تاجي براءة اختراع ، ومرض متعدد الأوعية ، وخاصة في مرضى السكري ، CKD (أي تصفية الكرياتينين<60 мл/мин), имплантация ≥3-х стентов, инвазивное лечение ≥3-х стенозов, импл антация 2-х стентов в области ответвления артерии, общая длина стента >60 مم ، علاج الانسداد الكلي المزمن) يمكن النظر في العلاج المزدوج (OAC + ASA أو كلوبيدوجريل). ASA - حمض أسيتيل الساليسيليك ، BMS - دعامة معدنية عارية ، OAC - مضاد للتخثر عن طريق الفم ، DES - دعامة تكسير الأدوية ، NOAC - مضادات التخثر الفموية الجديدة غير فيتامين K ، VKA - مضادات فيتامين K

2. العوامل التي تزيد من خطر حدوث نزيف أثناء تناول VKA والعوامل المضادة للصفيحات:

1) العمر> 75 سنة ؛

2) أنثى.

3) أمراض الكلى المزمنة (تصفية الكرياتينين<30 мл/мин);

4) نزيف خطير في التاريخ.

5) استخدام مثبطات البروتين السكري IIb / IIIa أثناء الجراحة ؛

6) ارتفاع INR.

3. عند إجراء تصوير الأوعية التاجية ، يوصى بالوصول عبر الشريان الكعبري.

تكتيكات تغيير مضادات التخثر الفموية

1. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون VKAs ، يمكن إعطاء rivaroxaban بـ INR ≤3.0 و apixaban مع INR ≤2.0.

2. يتطلب التحول من dabigatran أو rivaroxaban أو apixaban إلى VKA توليفة أولية من عقارين (VKA و NOAC) لمدة 3-5 أيام حتى INR> 2.0 (يتم قياسها قبل الجرعة التالية من VKA).

مبادئ انسحاب VKA قبل التدخلات الغازية

1. يتم اتخاذ قرار التوقف عن تناول VKA من قبل الطبيب (غالبًا الجراح أو طبيب التخدير) جنبًا إلى جنب مع المريض بعد تقييم:

1) خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري المرتبطة بانقطاع تناول VKA→ :

الجدول 2.34-8. التقسيم الطبقي لمضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي أو الشرياني في المرضى الذين يتناولون VKAs على أساس منتظم

مؤشرات لتعيين VKA	تقدير خطر حدوث نوبة الانصمام الخثاري
	قصير	متوسط	عالي
صمام القلب الميكانيكي	الصمام الأبهري الميكانيكي ذو الشرفتين بدون عوامل خطر إضافية للسكتة الدماغية	بدلة الصمام الأبهري الميكانيكية ثنائية الشرف وأحد عوامل الخطر التالية: الرجفان الأذيني ، السكتة الدماغية السابقة أو نقص التروية الدماغية العابرة ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، داء السكري ، قصور القلب الاحتقاني ، العمر> 75 عامًا	بدلة ميكانيكية الصمام المتري؛ بدلة ميكانيكية قديمة الطراز للصمام الأبهري (كرة ، قرص دوار) ؛ السكتة الدماغية أو نقص التروية الدماغية العابرة خلال الأشهر الستة الماضية.
رجفان أذيني	0 نقطة على مقياس CHA2 DS2 -VASc بدون تاريخ من السكتة الدماغية أو نقص التروية الدماغية العابرة	1 نقطة على مقياس CHA2 DS2 -VASc	≥2 نقاط على مقياس CHA2 DS2 -VASc ؛ تم التحويل خلال الأشهر الثلاثة الماضية. السكتة الدماغية أو نقص تروية الدماغ العابرة. مرض روماتيزم القلب
	نقل حلقة واحدة من VTE> 12 شهرًا. في الماضي ، لا يوجد حاليًا أي عوامل خطر أخرى لـ VTE	حلقة VTE خلال آخر 3-12 شهرًا. أو VTE المتكرر ؛ أشكال أكثر ملاءمة من أهبة التخثر (مثل طفرة متغايرة الزيجوت G20210A لجين البروثرومبين أو العامل الخامس ليدن) ؛ ورم خبيث (العلاج خلال الأشهر الستة الماضية أو مرحلة الرعاية التلطيفية)	حلقة من VTE خلال الأشهر الثلاثة الماضية ؛ أهبة التخثر الشديدة (مثل نقص مضاد الثرومبين ، البروتين C أو S ، متلازمة الفوسفوليبيدأو مزيج من عدة انتهاكات)
مقياس CHA2 DS2 -VASc - نقطة واحدة لفشل القلب ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، العمر 65-74 سنة، داء السكري، أمراض الأوعية الدموية، أنثى؛ نقطتان للسكتة الدماغية السابقة أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA) ، العمر> 75 سنة

أ) مخاطر منخفضة → يمكن استخدام LMWH s / c بجرعة وقائية ؛

ب) خطر معتدل → يستخدم LMWH s / c بجرعة علاجية (مفضل) ، ربما. UFH في / داخل أو LMWH s / c بجرعة وقائية ؛

ج) مخاطر عالية → يستخدم LMWH s / c بجرعة علاجية (مفضل) ، ربما. UFH i / v ؛

2) خطر النزيف المرتبط بالجراحة

أ) مخاطر عالية - جراحة الأوعية الدموية الكبرى ، جراحة العظام الكبرى ، جراحة الأعضاء تجويف البطنأو صدر(بما في ذلك جراحة القلب) ، عمليات جراحة الأعصاب ، استئصال البروستاتا ، عمليات جراحية مثانة، استئصال السليلة ، زرع IVR / مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان ، خزعة من الأنسجة غير القابلة للضغط (مثل الكبد والبروستاتا والشعب الهوائية والكلى ، نخاع العظم) ، ثقب الشريان غير القابل للضغط ← كقاعدة عامة ، من الضروري مقاطعة العلاج المضاد للتخثر ؛

ب) مخاطر منخفضة - على سبيل المثال. عمليات في تجويف الفم (بما في ذلك قلع 1-2 سن) ، ثقب المفصل ، جراحات الجلد البسيطة (مثل إزالة الشامة) ، رأب الفتق ، تصوير الأوعية التاجية ، التنظير التشخيصي (بما في ذلك الخزعة) ، العلاج الجراحيإعتام عدسة العين ، الاجتثاث عن طريق الجلد → غالبًا ما يكون قطع العلاج المضاد للتخثر غير ضروري. بعد قلع الأسنان ، يمكن التوصية بشطف الفم بحمض الترانيكسانويك ووضع الثلج على الخد لمدة 30 دقيقة بعد العملية ؛ لا تقلل الخياطة بعد قلع الأسنان من خطر النزيف.

2. الانقطاع المؤقت عن تناول VKA:

1) يتم إلغاء acenocoumarol قبل 2-3 أيام من العملية ، والوارفارين 5 أيام قبل العملية ، مما يسمح باستعادة INR إلى المستويات الطبيعية ؛

2) إذا تم إلغاء VKA ، ولكن INR لمدة 1-2 أيام قبل العملية هي ≥1.5 → يمكنك وصف po 1-2 mg Vit. K1 ؛

3) قبل تجهيزات أو تحضيرات الإسعافإذا كان من الضروري تحييد التأثير المضاد للتخثر لـ VKA - فمن الضروري وصف 2.5-5 ملغ من فيتامين. K1 ص / س أو في / في. إذا كان من الضروري تحييد التأثير المضاد للتخثر على الفور - أدخل تركيز عوامل البروثرومبين المعقدة ؛ يتطلب نقل البلازما الطازجة المجمدة مزيدًا من الوقت.

3. استخدام الهيبارين خلال فترة الراحة في VKA (ما يسمى بالعلاج الانتقالي):

1) المرضى الذين يتلقون LMWH s / c بجرعة علاجية - يتم إجراء آخر حقنة من LMWH قبل الجراحة بـ 24 ساعة بجرعة تعادل نصف الجرعة اليومية من LMWH ؛

2) يجب على المرضى الذين يتلقون IV UFH → التوقف عن تناوله قبل 4 ساعات من الجراحة.

على نحو متزايد ، يتم استخدام جرعات متوسطة من LMWH بدلاً من الجرعات العلاجية في العلاج الانتقالي. في الوقت الحالي ، الرأي السائد هو أنه نظرًا لارتفاع مخاطر حدوث نزيف حول الجراحة ، يجب أن يقتصر استخدام العلاج الانتقالي فقط على المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للغاية في الانصمام الخثاري ، أي في حالة وجود 1 من المعايير التالية:

1) تاريخ من مضاعفات الانصمام الخثاري بعد توقف منع تخثر الدم أو أثناء العلاج المناسب بمضادات التخثر ؛

2) VTE خلال الأشهر الثلاثة الماضية ؛

3) أهبة التخثر - متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، نقص مضاد الثرومبين ، نقص البروتين C ، نقص البروتين S ؛

4) السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة خلال الأشهر الثلاثة الماضية ؛

5) طازجة (<1 мес.) внутрисердечный тромб;

6) بدلة ميكانيكية للصمام التاجي أو الصمام الأبهري من النوع القديم (كروي ، قرص مائل).

4. التجديدعلاج مضاد للتخثر بعد الجراحة:

1) المرضى بعد تدخلات طفيفة التوغل يتلقون LMWH s / c بجرعة علاجية أثناء استراحة في تناول VKA ← يمكنك استئناف إدخال LMWH 24 ساعة بعد الجراحة باستخدام الإرقاء المناسب ؛

2) المرضى بعد التدخلات أو العمليات الغازية الكبرى المرتبطة بخطر كبير للنزيف ، يتلقون LMWH SC أو UFH IV بجرعات علاجية أثناء الاستراحة في تناول VKA → من الضروري إدخال LMWH SC أو UFH IV بجرعة علاجية 48-72 ساعات بعد الجراحة مع الارقاء المناسب ؛ طريقة بديلة هي استخدام LMWH s / c أو UFH / في جرعة وقائية ؛ من المقبول أيضًا عدم وصف الهيبارين فورًا بعد العملية ؛

3) يمكن استئناف علاج VKA بعد 12-24 ساعة من الجراحة (على سبيل المثال في مساء نفس اليوم أو في صباح اليوم التالي) مع الإرقاء المناسب. قد تتأخر إعادة تشغيل VKAs إذا استدعت الحالة السريرية للمريض.

الحمل عند النساء يتناولن مضادات التخثر باستمرار.

1. بالنسبة للنساء اللواتي يتناولن VKA بشكل مزمن ويخططن للحمل ، يوصى ، كخيار مريح وآمن (بناءً على افتراض أنه يمكن استخدام VKA بأمان خلال الأسابيع 4-6 الأولى من الحمل) ، تكرار اختبار الحمل بانتظام وفي حالة حدوث الحمل ، يجب استبدال VKA بـ LMWH أو UFH.

2. الطريقة البديلة: تغيير VKA إلى LMWH قبل محاولة الحمل.

3. بالنسبة للنساء اللواتي يتناولن VKA بشكل مزمن فيما يتعلق بصمام القلب الميكانيكي المزروع ، تقترح توصيات ACCF استبدال VKA بـ LMWH عند الجرعات العلاجية (التي يتم التحكم فيها عن طريق النشاط المضاد لـ Xa) أو UFH طوال فترة الحمل ، أو باستخدام LMWH أو UFH أثناء الحمل. أول 13 أسبوعًا الحمل ، واستبدله لاحقًا بـ VKA حتى ≈36 أسبوعًا. حمل غير معقد. في الوقت نفسه ، وفقًا لتوصيات ESC ، من الأفضل مواصلة علاج VKA طوال فترة الحمل نظرًا لانخفاض فعالية LMWH مقارنة بـ VKA في الوقاية من تجلط الصمامات الاصطناعية.

المضاعفات

1. المضاعفات النزفية:تكتيكات →.

2. المسخ: يعبر acenocoumarol و warfarin المشيمة ، ومن خلال تعطيل البروتين الكربوكسيل γ ، يمكن أن يسبب خلل التنسج الغضروفي النقطي والتخلف الأنفي في الأطفال الذين تناولت أمهاتهم VKA من الأسبوع السادس إلى الأسبوع الثاني عشر من الحمل. هناك أيضًا حالات تشوهات في الجهاز العصبي لدى الأطفال الذين تناولت أمهاتهم عقار VKA في الثلث الأول والثاني من الحمل. في الوقت نفسه ، تسمح توصيات ESC (2016) بتناول VKA في أوقات أخرى غير الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل وفي آخر 2-4 أسابيع قبل الولادة.

3. نخر الجلد: نادر (بشكل رئيسي عند الأفراد الذين يعانون من نقص البروتين C أو البروتين S) ، غالبًا على الجذع عند النساء ، بين اليوم الثالث والثامن من تناول VKA. السبب هو تجلط الشعيرات الدموية وأوردة الأنسجة الدهنية تحت الجلد. عند ظهور → ، يجب استبدال VKA بالهيبارين لعدة أيام أو أسابيع ؛ إذا كان من الضروري منع تخثر الدم على المدى الطويل ، فمن الضروري استئناف تناول VKA ، بدءًا بجرعة منخفضة ثم زيادتها تدريجياً. في الحالات الشديدة ، يجب إعطاء المرضى الذين يعانون من نقص البروتين C تركيز بروتين C. كما تم الإبلاغ عن الاستخدام الآمن للدابيجاتران في المرضى الذين يعانون من نخر الجلد المرتبط بنقص البروتين C.

4. ردود الفعل التحسسية: في أغلب الأحيان الشرى.

5. الضررالكبد: في 1٪ من المرضى ، بشكل رئيسي مع مسار كامن من أمراض الكبد ، على سبيل المثال. التهاب الكبد الفيروسي المزمن. إن الزيادة في نشاط ناقلات الأمين في البلازما لها طابع عابر ، ويحدث تطبيع المؤشرات في غضون أسبوعين. بعد التوقف عن علاج VKA.

6. اعتلال الكلية الوارفارين:→ .

7. تساقط الشعر.

يحتوي هذا القسم من الموقع على معلومات حول أدوية المجموعة - مضادات فيتامين K B01AA. تم وصف كل دواء بالتفصيل من قبل المتخصصين في بوابة EUROLAB.

التصنيف الكيميائي العلاجي التشريحي (ATC) هو نظام دولي لتصنيف الأدوية. الاسم اللاتيني هو مادة كيميائية علاجية تشريحية (ATC). بناءً على هذا النظام ، يتم تقسيم جميع الأدوية إلى مجموعات وفقًا لاستخدامها العلاجي الرئيسي. يحتوي تصنيف ATC على هيكل هرمي واضح ، مما يسهل العثور على الأدوية المناسبة.

كل دواء له تأثيره الدوائي. يعتبر التحديد الصحيح للأدوية الصحيحة خطوة أساسية لنجاح علاج الأمراض. من أجل تجنب العواقب غير المرغوب فيها ، قبل استخدام بعض الأدوية ، استشر طبيبك واقرأ تعليمات الاستخدام. انتبه بشكل خاص للتفاعلات مع الأدوية الأخرى ، وكذلك شروط الاستخدام أثناء الحمل.

مضادات فيتامين ك ATX B01AA:

أدوية المجموعة: مضادات فيتامين ك

• أسينوكومارول (أقراص فموية)
• Varfarex (أقراص فموية)

• وارفارين نيكوميد (أقراص فموية)
• Marevan (أقراص فموية)

• Syncumar (أجهزة لوحية)
• فينيلين (أقراص فموية)

إذا كنت مهتمًا بأي أدوية ومستحضرات أخرى ، أوصافها وتعليمات استخدامها ، ومرادفاتها ونظائرها ، ومعلومات عن تكوين وشكل الإطلاق ، ومؤشرات للاستخدام والآثار الجانبية ، وطرق التطبيق ، والجرعات وموانع الاستعمال ، وملاحظات حول العلاج من الأطفال الذين لديهم أدوية ، وحديثي الولادة والنساء الحوامل ، وسعر الأدوية ومراجعاتها ، أو إذا كان لديك أي أسئلة واقتراحات أخرى - اكتب إلينا ، وسنحاول بالتأكيد مساعدتك.

المواضيع

• علاج البواسير هام!
• حل مشاكل عدم الراحة المهبلية والجفاف والحكة هام!
• العلاج الشامل لنزلات البرد مهم!
• علاج الظهر والعضلات والمفاصل هام!
• العلاج الشامل لأمراض الكلى هام!

خدمات أخرى:

نحن في الشبكات الاجتماعية:

شركاؤنا:

ATC (ATS) - تصنيف الأدوية والأدوية على بوابة EUROLAB.

علامة تجارية وعلامة تجارية EUROLAB ™ مسجلة. كل الحقوق محفوظة.

المجموعة الدوائية - مضادات التخثر

يتم استبعاد أدوية المجموعة الفرعية. شغله

وصف

تمنع مضادات التخثر بشكل رئيسي ظهور خيوط الفيبرين ؛ أنها تمنع تجلط الدم ، وتساهم في وقف نمو جلطات الدم الموجودة بالفعل ، وتعزز تأثير الإنزيمات المحللة للفيبرين على جلطات الدم.

تنقسم مضادات التخثر إلى مجموعتين: أ) مضادات التخثر المباشرة - سريعة المفعول (هيبارين الصوديوم ، ندروبارين الكالسيوم ، إينوكسابارين الصوديوم ، إلخ) ، فعالة في المختبرو في الجسم الحي؛ ب) مضادات التخثر غير المباشرة (مضادات فيتامين ك) - طويلة المفعول (وارفارين ، فينينديون ، أسينوكومارول ، إلخ) ، تعمل فقط في الجسم الحيوبعد فترة الكمون.

يرتبط تأثير الهيبارين المضاد للتخثر بتأثير مباشر على نظام تخثر الدم بسبب تكوين مجمعات مع العديد من عوامل تخثر الدم ويتجلى في تثبيط المراحل الأولى والثانية والثالثة من التخثر. يتم تنشيط الهيبارين نفسه فقط في وجود مضاد الثرومبين III.

مضادات التخثر ذات التأثير غير المباشر - مشتقات الأوكسيكومارين ، الإندانديون ، تثبط تنافسيًا اختزال فيتامين K ، مما يثبط تنشيط الأخير في الجسم ويوقف تخليق عوامل إرقاء البلازما المعتمدة على فيتامين K - II ، VII ، IX ، X.

الاستعدادات

• حقيبة إسعاف أولي
• متجر على الانترنت
• عن الشركة
• جهات الاتصال

• جهات اتصال الناشر:
• بريد إلكتروني:
• العنوان: روسيا ، موسكو ، شارع. 5th Magistralnaya، 12.

عند الاستشهاد بمواد إعلامية منشورة على صفحات الموقع www.rlsnet.ru ، يلزم وجود رابط لمصدر المعلومات.

©. سجل أدوية روسيا ® RLS ®

كل الحقوق محفوظة

الاستخدام التجاري للمواد غير مسموح به

معلومات مخصصة لأخصائيي الرعاية الصحية

مضادات فيتامين ك

ينتمي الوارفارين إلى مضادات فيتامين ك (VKAs) ، والتي تسمى أيضًا مضادات التخثر غير المباشرة. تُعرف مجموعتان من VKA: مشتقات indandione (التي تشمل الفينلين) والكومارين. تشمل مشتقات الكومارين أسينوكومارول (سينكومار) والوارفارين (وارفارين نيكوميد ، فارفاريكس غريندكس ، ماريفان أوريون) المسجلة في بلدنا.

الوارفارين عبارة عن مزيج راسمي من اثنين من المتغيرات المتشابهة: (S) - و (R) -warfarin. التأثير السريري للوارفارين يعتمد بشكل أكبر على (S) -وارفارين ، وهو أكثر نشاطًا دوائيًا بمقدار 3-5 مرات من (R) -warfarin. (S) - يتم استقلاب الوارفارين من خلال أنزيم السيتوكروم P-450 2C9 (CYP2C9) ، R-warfarin - من خلال CYP3A4 ، CYP1A1 ، CYP1A2. وبالتالي ، يمكن اعتبار CYP2C9 الإنزيم الرئيسي للتحول الحيوي للوارفارين. الجزيء المستهدف لـ VKA هو الوحدة الفرعية 1 من مركب اختزال إيبوكسيد فيتامين K (اختزال فيتامين K إيبوكسيد ، VKORC1). بمساعدة اختزال فيتامين K-epoxide ، يتم تحويل فيتامين K-epoxide إلى شكله النشط (فيتامين K-hydroquinone) ، وهو عامل مساعد لتفاعل الكربوكسيل الضروري لتخليق عوامل التخثر الكاملة المعتمدة على فيتامين K.

بعد تناوله عن طريق الفم ، يتم امتصاص مشتقات الكومارين في المعدة والصائم ، في حين أن التغيير في الفلورا البكتيرية المعوية التي تصنع فيتامين K ، نتيجة لأسباب داخلية وعند تناول الأدوية ، له تأثير مضاد على التأثير المضاد للتخثر للكومارين.

بعد الامتصاص ، ترتبط مشتقات الكومارين بقوة وعكس بألبومين البلازما. لا يدخل الدواء المرتبط بالألبومين إلى الكبد ، ويصل إلى الكلى في مجرى الدم ويتم ترشيحه بواسطة الكبيبات. يتأثر تحويل فيتامين ك في الكبد بجزيئات الكومارين الحرة.

بداية عمل AVK يحدث في غضون ساعة. يتحقق التأثير المضاد للتخثر بسبب تثبيط اختزال إيبوكسيد فيتامين K وربما اختزال فيتامين K ، مما يؤدي إلى انخفاض في تكوين عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K - عوامل البروثرومبين (II) و VII و IX و X. أثناء علاج VKA ، تحتوي عوامل التخثر التي تفرزها خلايا الكبد على كمية منخفضة من بقايا الأحماض الأمينية g-carboxyglutamine (PIVKA - البروتينات التي تشكلت أثناء نقص فيتامين K). لديهم قدرة منخفضة على التنشيط في تفاعلات الكالسيوم 2+ المعتمدة على نظام تخثر الدم ، مما يؤدي إلى تطور حالة نقص التخثر.

تعمل مضادات فيتامين ك على تقليل تكوين بروتينات الجهاز المضاد للتخثر في الكبد - البروتينات C و S. وفي الوقت نفسه ، يكون الانخفاض في مستوى البروتين الطبيعي المضاد للتخثر C قبل انخفاض محتوى ثلاثة فيتامين K المعتمد. عوامل التخثر (عوامل II و IX و X). جرعات البدء العالية من الوارفارين (10 مجم أو أكثر) تؤدي إلى انخفاض سريع في البروتين C ، مما قد يؤدي إلى مضاعفات التخثر. الوارفارين ليس دواء لإحداث تأثير مضاد للتخثر السريع ؛ يجب استخدام مضادات التخثر الوريدية لهذا الغرض. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات الانصمام الخثاري ، يجب وصف الوارفارين على خلفية علاج الهيبارين ، والذي سيخلق ، خلال فترة التشبع بالوارفارين ، التأثير الضروري المضاد للتخثر.

يتم التخلص من الدواء غير المتغير من خلال الكبد ، والمستقلبات - من خلال الكلى. يحتوي الوارفارين على إعادة تدوير معوية كبدية ونصف عمر لساعات. تحدث ذروة تأثير الوارفارين في اليوم الثالث والسادس ، ومدة التأثير ساعة ، بحد أقصى 5 أيام. يستمر تأثير VKA لبعض الوقت بعد انسحاب الدواء.

حتى الآن ، الطريقة الوحيدة الممكنة للتحكم في علاج VKA هي اختبار البروثرومبين ، مع عرض النتائج على أنها نسبة التطبيع الدولية (INR).

نموذج اختبار البروثرومبين جزء من التفاعلات الفسيولوجية لتنشيط نظام تخثر الدم. تم اقتراح تقنية تنفيذها بواسطة Quick A.J. وآخرون. في عام 1935 ويتكون من تحديد وقت تخثر البلازما السترتية بعد إضافة أيونات الثرومبوبلاستين والكالسيوم 2+. تعتمد حساسية الثرومبوبلاستين على طريقة إنتاجها وتختلف في الثرومبوبلاستين من الشركات المختلفة. تمت الموافقة على نظام INR من قبل منظمة الصحة العالمية لتوحيد اختبار البروثرومبين ويسمح بمراعاة خصائص الثرومبوبلاستين المختلفة المستخدمة ، والمعبر عنها في ما يسمى بمؤشر حساسية الثرومبوبلاستين الدولي. عادةً ما تكون قيمة INR 1.0 ، وتزداد قيمها مع علاج VKA ؛ بالنسبة لمعظم الحالات السريرية ، يتراوح النطاق العلاجي لـ INR من 2.0 إلى 3.0.

لمتابعة التنزيل ، يلزمك جمع الصورة:

مضادات التخثر: الأدوية الرئيسية

المضاعفات الناجمة عن تجلط الأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة في أمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك ، في أمراض القلب الحديثة ، تعلق أهمية كبيرة على الوقاية من تطور تجلط الدم وانسداد (انسداد) الأوعية الدموية. يمكن تمثيل تخثر الدم في أبسط صوره على أنه تفاعل بين نظامين: الصفائح الدموية (الخلايا المسؤولة عن تكوين جلطة دموية) والبروتينات المذابة في بلازما الدم - عوامل التخثر ، والتي يتم تشكيل الفيبرين تحت تأثيرها. تتكون الجلطة الناتجة من تكتل من الصفائح الدموية المتشابكة في خيوط الفيبرين.

يتم استخدام مجموعتين من الأدوية لمنع تجلط الدم: العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. العوامل المضادة للصفيحات تمنع تكوين جلطات الصفائح الدموية. تمنع مضادات التخثر التفاعلات الأنزيمية التي تؤدي إلى تكوين الفيبرين.

في مقالتنا ، سننظر في المجموعات الرئيسية لمضادات التخثر ، والمؤشرات وموانع لاستخدامها ، والآثار الجانبية.

تصنيف

اعتمادًا على نقطة التطبيق ، يتم تمييز مضادات التخثر للعمل المباشر وغير المباشر. تمنع مضادات التخثر ذات التأثير المباشر تخليق الثرومبين ، وتمنع تكوين الفيبرين من الفيبرينوجين في الدم. تمنع مضادات التخثر غير المباشرة تكوين عوامل التخثر في الكبد.

التخثر المباشر: الهيبارين ومشتقاته ، مثبطات الثرومبين المباشرة ، وكذلك مثبطات العامل الانتقائي Xa (أحد عوامل تجلط الدم). تشمل مضادات التخثر غير المباشرة مضادات فيتامين ك.

1. مضادات فيتامين ك:
   • فينينديون (فينيلين) ؛
   • الوارفارين (وارفاريكس) ؛
   • أسينوكومارول (سينكومار).
2. الهيبارين ومشتقاته:
   • الهيبارين.
   • مضاد الثرومبين الثالث
   • دالتبارين (فراجمين) ؛
   • Enoxaparin (Anfibra ، Hemapaksan ، Clexane ، Enixum) ؛
   • Nadroparin (فراكسيبارين) ؛
   • بارنابارين (فلوكسوم) ؛
   • Sulodexide (angioflux ، Wessel due f) ؛
   • بيميبارين (سايبور).
3. مثبطات الثرومبين المباشرة:
   • بيفاليرودين (أنجيوكس) ؛
   • دابيجاتران إتكسيلاتي (براداكس).
4. مثبطات العامل الانتقائي Xa:
   • أبيكسابان (إليكويس) ؛
   • فوندابارينوكس (أريكسترا) ؛
   • ريفاروكسابان (xarelto).

مضادات فيتامين ك

مضادات التخثر للعمل غير المباشر هي الأساس للوقاية من مضاعفات التخثر. يمكن أخذ أشكال الأجهزة اللوحية الخاصة بهم لفترة طويلة في العيادة الخارجية. ثبت أن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة يقلل من حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي (النوبة القلبية والسكتة الدماغية) في الرجفان الأذيني ووجود صمام قلبي اصطناعي.

لا يستخدم الفينلين حاليًا بسبب ارتفاع مخاطر الآثار الضارة. سينكومار له مفعول طويل ويتراكم في الجسم ، لذلك لا يستخدم بشكل متكرر بسبب صعوبة السيطرة على العلاج. الوارفارين هو أكثر مضادات فيتامين ك استخدامًا.

يختلف الوارفارين عن مضادات التخثر غير المباشرة الأخرى في تأثيره المبكر (10-12 ساعة بعد الإعطاء) والوقف السريع للتأثيرات الضائرة عند تقليل الجرعة أو إيقاف الدواء.

ترتبط آلية العمل بتضاد هذا الدواء وفيتامين ك. فيتامين ك يشارك في تخليق بعض عوامل تجلط الدم. تحت تأثير الوارفارين ، تعطلت هذه العملية.

يوصف الوارفارين لمنع تكوين ونمو جلطات الدم الوريدي. يتم استخدامه للعلاج طويل الأمد في الرجفان الأذيني وفي وجود خثرة داخل القلب. في هذه الظروف ، يزداد بشكل كبير خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية المرتبطة بانسداد الأوعية الدموية بفعل الجزيئات المنفصلة من الجلطات الدموية. يساعد استخدام الوارفارين في منع هذه المضاعفات الشديدة. غالبًا ما يستخدم هذا الدواء بعد احتشاء عضلة القلب من أجل منع حدوث كارثة تاجية متكررة.

بعد استبدال الصمام ، يلزم استخدام الوارفارين لعدة سنوات على الأقل بعد الجراحة. إنه مضاد التخثر الوحيد المستخدم لمنع تجلط الدم في صمامات القلب الاصطناعية. من الضروري تناول هذا الدواء باستمرار لبعض أنواع التهاب الوريد الخثاري ، على وجه الخصوص ، متلازمة antiphospholipid.

يوصف الوارفارين لعلاج اعتلال عضلة القلب التوسعي والضخامي. يصاحب هذه الأمراض توسع في تجاويف القلب و / أو تضخم في جدرانه ، مما يخلق متطلبات مسبقة لتشكيل الجلطة القلبية.

عند العلاج بالوارفارين ، من الضروري تقييم فعاليته وسلامته من خلال مراقبة نسبة INR - الدولية الموحدة. يتم تقييم هذا المؤشر كل 4 إلى 8 أسابيع من القبول. على خلفية العلاج ، يجب أن يكون INR 2.0 - 3.0. يعد الحفاظ على القيمة الطبيعية لهذا المؤشر مهمًا جدًا للوقاية من النزيف من جهة وزيادة تخثر الدم من جهة أخرى.

بعض الأطعمة والأعشاب تزيد من تأثير الوارفارين وتزيد من خطر النزيف. هذه هي التوت البري والجريب فروت والثوم وجذر الزنجبيل والأناناس والكركم وغيرها. إضعاف التأثير المضاد للتخثر للمواد الدوائية الموجودة في أوراق الملفوف ، براعم بروكسل ، الملفوف الصيني ، البنجر ، البقدونس ، السبانخ ، الخس. يجب على المرضى الذين يتناولون الوارفارين عدم التوقف عن تناول هذه الأطعمة ، ولكن يجب تناولها بكميات صغيرة بانتظام لتجنب التقلبات في مستويات الدم في الدواء.

تشمل الآثار الجانبية النزيف وفقر الدم والتخثر الموضعي والورم الدموي. قد يتأثر نشاط الجهاز العصبي بتطور التعب والصداع واضطرابات التذوق. في بعض الأحيان يكون هناك غثيان وقيء وآلام في البطن وإسهال واختلال وظائف الكبد. في بعض الحالات ، يتأثر الجلد ، وهناك لون أرجواني من أصابع القدم ، تنمل ، التهاب الأوعية الدموية ، برودة في الأطراف. ربما تطور رد فعل تحسسي في شكل حكة ، شرى ، وذمة وعائية.

وارفارين هو بطلان في الحمل. لا ينبغي أن يوصف لأي حالة مرتبطة بالتهديد بالنزيف (الصدمة ، الجراحة ، الآفات التقرحية للأعضاء الداخلية والجلد). لا تستخدمه في حالات تمدد الأوعية الدموية والتهاب التامور والتهاب الشغاف المعدي وارتفاع ضغط الدم الشديد في الشرايين. موانع الاستعمال هي استحالة السيطرة المخبرية الكافية بسبب عدم إمكانية الوصول إلى المختبر أو خصائص شخصية المريض (إدمان الكحول ، عدم التنظيم ، ذهان الشيخوخة ، إلخ).

الهيبارين

أحد العوامل الرئيسية التي تمنع تخثر الدم هو مضاد الثرومبين III. يرتبط الهيبارين غير المجزأ به في الدم ويزيد من نشاط جزيئاته عدة مرات. نتيجة لذلك ، يتم قمع ردود الفعل التي تهدف إلى تكوين جلطات دموية في الأوعية.

تم استخدام الهيبارين لأكثر من 30 عامًا. في السابق ، كان يُعطى تحت الجلد. الآن يعتبر أنه يجب إعطاء الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد ، مما يسهل مراقبة سلامة وفعالية العلاج. للاستخدام تحت الجلد ، يوصى باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، والذي سنناقشه أدناه.

يستخدم الهيبارين في أغلب الأحيان للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في احتشاء عضلة القلب الحاد ، بما في ذلك أثناء انحلال الخثرة.

تشمل المراقبة المخبرية تحديد وقت تخثر الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط. على خلفية علاج الهيبارين بعد 24-72 ساعة ، يجب أن يكون 1.5-2 مرة أكبر من العلاج الأصلي. من الضروري أيضًا مراقبة عدد الصفائح الدموية في الدم حتى لا يفوتك تطور قلة الصفيحات. عادة ، يستمر علاج الهيبارين لمدة 3 إلى 5 أيام مع تقليل الجرعة بشكل تدريجي ومزيد من الانسحاب.

يمكن أن يسبب الهيبارين متلازمة النزف (النزيف) ونقص الصفيحات (انخفاض في عدد الصفائح الدموية في الدم). مع الاستخدام المطول له بجرعات كبيرة ، من المحتمل تطور تساقط الشعر (الصلع) وهشاشة العظام ونقص الألدوستيرونية. في بعض الحالات ، تحدث ردود فعل تحسسية ، وكذلك زيادة في مستوى alanine aminotransferase في الدم.

لا يستعمل الهيبارين في المتلازمة النزفية ونقص الصفيحات ، القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر ، النزيف من المسالك البولية ، التهاب التامور وتمدد الأوعية الدموية الحادة في القلب.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

Dalteparin ، enoxaparin ، nadroparin ، parnaparin ، sulodexide ، bemiparin مشتقة من الهيبارين غير المجزأ. وهي تختلف عن الأخيرة في حجمها الجزيئي الأصغر. هذا يزيد من سلامة الأدوية. يصبح الإجراء أطول وأكثر قابلية للتنبؤ به ، لذا فإن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يتطلب تحكمًا معمليًا. يمكن تنفيذه باستخدام جرعات ثابتة - محاقن.

تتمثل ميزة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في فعاليتها عند تناولها تحت الجلد. بالإضافة إلى ذلك ، لديهم مخاطر أقل بكثير من الآثار الجانبية. لذلك ، في الوقت الحاضر ، تحل مشتقات الهيبارين محل الهيبارين من الممارسة السريرية.

يستخدم الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في العمليات الجراحية والتخثر الوريدي العميق. يتم استخدامها في المرضى الذين يستريحون في الفراش والذين لديهم مخاطر عالية لمثل هذه المضاعفات. بالإضافة إلى ذلك ، توصف هذه الأدوية على نطاق واسع للذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب.

موانع الاستعمال والتأثيرات غير المرغوب فيها في هذه المجموعة هي نفسها كما في الهيبارين. ومع ذلك ، فإن شدة وتواتر الآثار الجانبية أقل بكثير.

مثبطات الثرومبين المباشرة

مثبطات الثرومبين المباشرة ، كما يوحي الاسم ، تثبط نشاط الثرومبين مباشرة. في الوقت نفسه ، يثبطون نشاط الصفائح الدموية. لا يتطلب استخدام هذه الأدوية مراقبة معملية.

يُعطى Bivalirudin عن طريق الوريد في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري. في روسيا ، لم يتم استخدام هذا الدواء بعد.

Dabigatran (Pradaxa) هو قرص يستخدم لتقليل خطر الإصابة بتجلط الدم. على عكس الوارفارين ، فإنه لا يتفاعل مع الطعام. هناك بحث مستمر في هذا الدواء للرجفان الأذيني المستمر. تمت الموافقة على الدواء للاستخدام في روسيا.

مثبطات العامل الانتقائي Xa

يرتبط Fondaparinux بمضاد الثرومبين III. مثل هذا المركب يعطل العامل X بشكل مكثف ، مما يقلل من شدة تكوين الجلطة. يوصف تحت الجلد لمتلازمة الشريان التاجي الحادة والتخثر الوريدي ، بما في ذلك الانسداد الرئوي. لا يسبب الدواء قلة الصفيحات ولا يؤدي إلى هشاشة العظام. لا يشترط وجود مراقبة مخبرية لسلامتها.

يستخدم Fondaparinux و bivalirudin بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر النزيف. من خلال الحد من حدوث جلطات الدم في هذه المجموعة من المرضى ، تعمل هذه الأدوية على تحسين تشخيص المرض بشكل كبير.

مثبطات العامل Xa على شكل أقراص تخضع لتجارب سريرية.

تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا فقر الدم والنزيف وآلام البطن والصداع والحكة وزيادة نشاط الترانساميناز.

موانع الاستعمال - النزيف النشط ، والفشل الكلوي الحاد ، وعدم تحمل مكونات الدواء والتهاب الشغاف المعدي.

مضادات التخثر: آلية عمل الأدوية ، المؤشرات وموانع الاستعمال

وفقًا للإحصاءات ، تحتل مضاعفات الانصمام الخثاري المختلفة (الانسداد الرئوي ، تجلط الأوردة العميقة) أحد الأماكن الرائدة في هيكل الوفيات في روسيا. في الطب ، لعلاج مثل هذه الحالات ، يتم استخدام مضادات التخثر - المواد التي تمنع تكوين خيوط الفيبرين الرقيقة تحت تأثير عوامل التخثر ، وتمنع نمو الجلطة المتكونة بالفعل وتزيد من نشاط محلل الفبرين الداخلي (الذي يهدف إلى امتصاص الخثرة) الإنزيمات.

حاليًا ، يعتمد تصنيف مضادات التخثر على نقاط تطبيق تأثيراتها في الجسم. تخصيص الأدوية:

• التمثيل المباشر (مثل الهيبارين). يتصرفون بسرعة ، ويرتبط تأثيرهم بتأثير مباشر على نظام تخثر الدم من خلال تكوين معقدات ذات عوامل تجلط مختلفة وتثبيط المراحل الثلاث للتخثر.
• العمل غير المباشر (مضادات فيتامين ك). إنها تعمل لفترة طويلة ، ولكن بعد فترة كامنة ("صامتة") ، توقف تنشيط الإنزيم المتضمن في تحويل فيتامين K ، وبالتالي توقف إنتاج عوامل تخثر البلازما المعتمدة على فيتامين (II ، VII ، IX) ، X).

الهيبارين غير المجزأ (UFH) هو مادة طبيعية يتم الحصول عليها من أعضاء الحيوانات الأليفة. تعتمد آلية عملها على القدرة على الارتباط بمضاد الثرومبين وبالتالي زيادة قدرتها على تعطيل عوامل التخثر IIa و IXa و Xa و XIa و XIIa. الثرومبين (العامل IIa) حساس بشكل خاص لتأثيرات مركب الهيبارين-مضاد الثرومبين.

يتم تنفيذ عمل الهيبارين حصريًا مع الإعطاء بالحقن: بعد الإعطاء في الوريد ، يظهر النشاط على الفور ، مع الإعطاء تحت الجلد - في دقائق مع توافر حيوي بنسبة 10-40 ٪ (أي فقط هذه النسبة المئوية من المادة تصل إلى الدورة الدموية الجهازية). نظرًا لحقيقة أن الهيبارين غير المجزأ يرتبط ببروتينات البلازما ، فإن هذا الدواء غالبًا ما يُظهر تأثيرات مضادة للتخثر لا يمكن التنبؤ بها. لإنشاء والحفاظ على التركيز العلاجي المطلوب للهيبارين في الدم ، من الضروري إعطائه عن طريق الوريد أو الحقن المنتظم تحت الجلد ، مع مراعاة التوافر البيولوجي. للتحكم في العلاج ، يلزم تحديد وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) ، ويجب أن تظل مؤشراته ضمن قيم التحكم 1.5-2.3.

تتم معالجة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs) كيميائيًا أو إنزيميًا الهيبارين غير المجزأ. آلية العمل مشابهة لـ UFH ، لكن LMWHs أكثر نشاطًا بشكل ملحوظ ضد عامل التخثر Xa من الثرومبين. مع الإعطاء في الوريد ، يظهر الحد الأقصى من النشاط بعد 5 دقائق ، مع الإعطاء تحت الجلد - بعد 3-4 ساعات مع توافر بيولوجي يزيد عن 90 ٪ ، لذلك ، للحفاظ على مستوى ثابت من نشاط مضاد التخثر بالبلازما ، ليس من الضروري إجراء التسريب المستمر في الوريد ، على عكس UFH. يتم إجراء جرعات الدواء بشكل فردي تحت سيطرة نشاط الدم المضاد لـ Xa.

Fondaparinux sodium هو دواء يبطل بشكل انتقائي عامل التخثر Xa. التوافر البيولوجي للمادة عند تناولها تحت الجلد هو 100٪ ، ويستمر النشاط لساعات ، لذا فإن حقنة واحدة تحت الجلد كافية لتحقيق تركيز علاجي.

Bivalirudin مادة تمنع مباشرة نشاط الثرومبين ، الدواء الوحيد من هذا النوع المسجل في روسيا للإعطاء بالحقن. لا يتم توجيه عملها فقط إلى الثرومبين المنتشر في الدم ، ولكن أيضًا إلى الثرومبين داخل الجلطة المتكونة. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد حصريًا ، ووقت نشاطه 25 دقيقة فقط. الجرعات الموصوفة ثابتة ولا تتطلب مراقبة معاملات تخثر الدم.

تهدف مضادات التخثر الفموية الجديدة (دابيغاتران ، أبيكسابان ، ريفاروكسابان) إلى تثبيط انتقائي لأي عامل تجلط.

أثبتت الدراسات الكبيرة فعاليتها وسلامتها ، ولا يلزم التحكم المختبري أثناء التطبيق.

يتم تحويل مادة Dabigatran etexilate في الجسم إلى المادة الفعالة dabigatran ، وتعمل على الثرومبين ، وتفرز عن طريق الكلى بنسبة 80٪ وتسبب عسر الهضم في 10٪ من الحالات. Apixaban و rivaroxaban عقاقير نشطة في البداية لا تتطلب التحول بعد القبول ، تعمل على عامل التخثر Xa. يبلغ متوسط ​​التوافر الحيوي عن طريق الفم أكثر من 50٪ ، كما أن تناول عقار ريفاروكسابان على معدة فارغة يزيده إلى 100٪ تقريبًا. لا تسبب الأدوية عدم تحمل الجهاز الهضمي.

مضادات فيتامين ك (VKAs) هي الأدوية التي تمنع تحويل فيتامين ك إلى الشكل النشط المطلوب لتكوين البروثرومبين وعوامل التخثر السابع والتاسع والعاشر في الكبد. ترتبط إجراءات الأدوية في هذه المجموعة بإزالة البروثرومبين الفعال من مصل الدم. يتم استخدام VKA عن طريق الفم في الأجهزة اللوحية ، في حين أن توفرها الحيوي أكثر من 90٪. الوارفارين هو الدواء المفضل لأنه يوفر التأثير المضاد للتخثر الأكثر ثباتًا. من الممكن حدوث صعوبات في اختيار جرعات الدواء: يلزم تنظيمها الدقيق وفقًا للنسبة الطبيعية الدولية (INR) ، ويظهر تأثير الجرعة الأولى بعد 5 أيام فقط من الاستخدام. يتم علاج الجرعة الزائدة من VKA بفيتامين K ، وهو ترياق.

مؤشرات وموانع وأعراض جانبية لمضادات التخثر المباشرة. المعروضة في الجدول:

1. 1. العلاج الأولي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (احتشاء عضلة القلب ، شكل غير مستقر من الذبحة الصدرية).
2. 2. الوقاية والعلاج من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.
3. 3. الوقاية والعلاج من المضاعفات في وجود صمامات القلب الاصطناعية ، التلاعب داخل الأوعية الدموية ، غسيل الكلى ، المجازة القلبية الرئوية.
4. 4. الوقاية من تجلط القسطرة داخل الأوعية الدموية

1. 1. فرط الحساسية.
2. 2. قلة الصفيحات أقل من 100 * 10 9 / لتر.
3. 3. شكل مناعي من قلة الصفيحات ، كمضاعفات لعلاج الهيبارين في التاريخ.
4. 4. النزيف النشط غير المنضبط (باستثناء المرتبط بـ DIC).
5. 5. نزيف داخل الجمجمة

الصداع والحمى والقشعريرة.

زيادة في ALT ، AsAT ؛

زيادة في ALT ، AsAT ؛

ردود الفعل المحلية مع الحقن تحت الجلد

1. 1. العلاج المبكر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (احتشاء عضلة القلب ، الذبحة الصدرية غير المستقرة).
2. 2. الوقاية والعلاج من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.
3. 3. علاج تجلط الأوردة الصافن في الأطراف السفلية

1. 2. أهبة النزفية.
2. 4. النزيف النشط.
3. 5. التهاب الشغاف الجرثومي

زيادة في ALT ، AsAT ؛

ردود الفعل المحلية مع الحقن تحت الجلد

1. 1. التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) ، بما في ذلك في مجمع الإجراءات الأولية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع شريحة ST.
2. 2. علاج نقص الصفيحات المناعي كمضاعفات لعلاج الهيبارين

1. 1. الحساسية أو فرط الحساسية.
2. 2. أهبة النزفية.
3. 3. الفشل الكلوي الشديد.
4. 4. نزيف حاد نشط.
5. 5. التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد.
6. 6. العمر حتى 18 سنة.
7. 7. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد

1. 1. الوقاية من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي في تقويم مفاصل الورك والركبة المخطط له.
2. 2. الوقاية من السكتات الدماغية والجلطات الدموية في الرجفان الأذيني

1. 1. فرط الحساسية.
2. 2. استمرار النزيف.
3. 2. أهبة النزفية.
4. 4. السكتة الدماغية النزفية في التاريخ.
5. 5. القصور الكلوي والكبدي الحاد.
6. 6. الحمل والرضاعة.
7. 7. العمر أقل من 18 عامًا

زيادة في ALT و AST ؛

عسر الهضم (لدابيجاتران إتكسيلاتي)

مؤشرات لتعيين مضادات فيتامين ك هي:

• الوقاية والعلاج من الجلطة الوريدية والانسداد الرئوي.
• علاج أحداث الانسداد التجلطي في المرضى المعرضين لمخاطر عالية (في وجود صمامات اصطناعية ، رجفان أذيني) ؛
• الوقاية من مضاعفات الشريان التاجي في أمراض القلب التاجية ؛
• الوقاية من الأحداث التخثرية في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (مضاد تخثر الذئبة المرتفع).

موانع استعمال الوارفارين warfarin:

• فرط الحساسية.
• أهبة نزفية
• مخاطر عالية للنزيف.
• نزيف داخل الجمجمة
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.
• عدم القدرة على التحكم في INR.

تشمل الآثار الجانبية لمضادات فيتامين ك ما يلي:

• نزيف؛
• ردود فعل تحسسية
• نخر الجلد
• تنمل.
• هشاشة العظام؛
• متسرع؛
• التهاب الجلد.
• نقص في عدد كريات الدم البيضاء؛
• ندرة المحببات؛
• ضعف الكبد والكلى.

قائمة الأدوية المضادة للتخثر والأسماء التجارية موضحة في الجدول التالي:

وبعض الأسرار.

هل سبق لك أن عانيت من ألم في القلب؟ انطلاقا من حقيقة أنك تقرأ هذا المقال ، فإن النصر لم يكن في صفك. وبالطبع ما زلت تبحث عن طريقة جيدة لجعل قلبك يعمل.

ثم اقرأ ما تقوله إيلينا ماليشيفا في برنامجها عن الطرق الطبيعية لعلاج القلب وتنظيف الأوعية الدموية.

يتم توفير جميع المعلومات الموجودة على الموقع لأغراض إعلامية فقط. قبل استخدام أي توصيات ، تأكد من استشارة طبيبك.

يحظر النسخ الكامل أو الجزئي للمعلومات من الموقع دون ارتباط نشط لها.

أساسيات العلاج المضاد لفيتامين ك للممارسين

حول المقال

للاقتباس: Kropacheva E.S.، Panchenko E.P. أساسيات العلاج بمضادات فيتامين ك للممارسين // قبل الميلاد. 2009. رقم 8. ص 507

من وقت التجارب العشوائية الكبيرة حتى الوقت الحاضر ، لا يوجد بديل للوارفارين للوقاية طويلة المدى من مضاعفات الانصمام الخثاري في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير المصابين بأمراض القلب الصمامية ، والمرضى الذين يعانون من الصمامات الاصطناعية ، وكذلك المرضى الذين خضعوا للتخثر الوريدي.

الطريقة الوحيدة المؤكدة للتحكم في علاج VKA اليوم هي اختبار البروثرومبين مع عرض النتائج في شكل نسبة التطبيع الدولية (INR). يأخذ نظام INR الذي طورته منظمة الصحة العالمية في الاعتبار مؤشر حساسية الثرومبوبلاستين الدولي المستخدم في كل مختبر معين ، مما يسمح بتوحيد نتائج الاختبار.

فعالية مثبتة حاليًا لـ VKA للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (AF) ، بعد صمامات القلب الاصطناعية ، في الوقاية الثانوية من نوبات القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة ، وكذلك في العلاج والوقاية من تجلط الدم الوريدي .

مع الرجفان الأذيني

السبب الرئيسي للوفاة والعجز لدى مرضى الرجفان الأذيني دون تلف صمام القلب هو السكتة الدماغية (IS) والانصمام الخثاري المجموعي. وفقًا لدراسات كبيرة ، فإن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني يزيد 6 مرات مقارنة مع أولئك الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية ، ولا يعتمد على مدة عدم انتظام ضربات القلب (أي يمكن مقارنتها في بداية المرض مع وجود عدم انتظام ضربات القلب لفترة طويلة) و هو نفسه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أشكال ثابتة وانتيابية من MA. السكتات الدماغية الانصمامية للقلب في مرضى MA تتميز باحتشاء دماغي واسع يؤدي إلى عجز عصبي شديد ، والذي يؤدي في معظم الحالات إلى إعاقة دائمة للمريض.

تم إثبات انخفاض مخاطر IS أثناء العلاج بالوارفارين في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون تلف صمام القلب من خلال التجارب العشوائية الكبيرة وهو 61٪. العامل الحاسم في اختيار تكتيكات العلاج المضاد للتخثر في كل مريض مصاب بالـ MA هو وجود عوامل خطر لمضاعفات الانصمام الخثاري (الجدول 1). في التوصيات الخاصة بعلاج MA ، المنشورة في عام 2006 ، عند وصف الوارفارين ، تم اقتراح استخدام مقياس CHADS ، حيث تم تخصيص نقطة واحدة لعوامل مثل فشل الدورة الدموية وارتفاع ضغط الدم الشرياني والعمر فوق 75 عامًا وداء السكري. / حادث وعائي دماغي عابر أو انسداد جهازي في التاريخ - نقطتان. يبلغ خطر الإصابة بالسكتة الدماغية 2.8٪ سنويًا بدرجة 1 وترتفع إلى 8.5٪ سنويًا بدرجة 4 CHADS2.

فعالية حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) في الوقاية من السكتة الدماغية لدى مرضى الرجفان الأذيني أقل شأنا من الوارفارين. وجد التحليل التلوي لـ 5 تجارب معشاة أن تعيين ASA يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى MA بنسبة 19 ٪. قد يكون ASA بديلاً لـ VKA في المرضى المعرضين لخطر منخفض من الجلطات الدموية أو في المرضى الذين يعانون من موانع لمضادات التخثر غير المباشرة.

بالإضافة إلى مرضى الرجفان الأذيني المزمن ، يلزم تعيين مضادات التخثر للمرضى الذين يخططون لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية. يصل خطر الإصابة بالجلطات الدموية الجهازية مع تقويم نظم القلب دون استخدام مضادات التخثر إلى 5٪ ، ويمكن أن يؤدي استخدام علاج الوارفارين لمدة 4 أسابيع قبل تقويم نظم القلب وبعده إلى تقليل هذا الخطر إلى 0.5-0.8٪.

ترتبط مدة العلاج بالوارفارين بعد تقويم نظم القلب بقدرة المريض على الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية ووجود عوامل خطر لمضاعفات الانصمام الخثاري. إذا كان تكرار نوبات الرجفان الأذيني أكثر من مرة في الشهر ، يجب على المرضى اتباع التوصيات الخاصة بالمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي.

يسمح استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء باستبعاد خثرة في الزائدة الأذينية اليسرى ، وهي المصدر الرئيسي للانصمام الخثاري في مرضى الرجفان الأذيني ، مما يجعل من الممكن تقريب تقويم نظم القلب. في هذه الحالة ، يتم استخدام الهيبارين (الوزن الجزيئي غير المجزأ والمنخفض) أو VKA لمدة 5 أيام على الأقل (حتى يتم الحصول على ضعف قيم INR في النطاق المستهدف 2.0 - 3.0). بعد تقويم نظم القلب ، يجب أن يستمر علاج VKA لمدة 4 أسابيع على الأقل أو أكثر ، اعتمادًا على الإيقاع ووجود عوامل الخطر للجلطات الدموية.

مطلوب أيضًا إجراء علاج لمدة 4 أسابيع مع الوارفارين في حالة إجراء تقويم نظم القلب دون تعيين مسبق لـ VKA (مدة الانتيابي أقل من 48 ساعة أو في حالة النوبة الحادة لـ MA ، مصحوبة بديناميكا دم غير مستقرة).

VKA في مرضى صمامات القلب الاصطناعية

الخطر الرئيسي على حياة المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية هو مضاعفات الانصمام الخثاري ، ومصدرها جلطات الدم التي تتشكل على سطح الطرف الاصطناعي للصمام. تصل مخاطر تجلط الصمامات الاصطناعية ، وهي مضاعفات تهدد الحياة في غياب علاج VKA ، إلى 8-22٪ سنويًا. يمكن أن يؤدي تعيين الوارفارين warfarin إلى تقليل خطر الإصابة بالجلطات الدموية بنسبة 75٪ ، لذلك ، عند تركيب صمامات قلب اصطناعية ميكانيكية ، يكون VKA إلزاميًا ولا يمكن استبداله بـ ASA. الاستثناء هو المرضى الذين لديهم بدائل حيوية بدون عوامل خطر لمضاعفات الانصمام الخثاري ، والذين تكون مدة علاج VKA لديهم 3 أشهر. في جميع الحالات الأخرى ، يجب أن يستمر العلاج مدى الحياة. عوامل الخطر للمرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية هي تاريخ من الجلطات الدموية ، و MA ، وفشل الدورة الدموية ، وتضخم الأذين. يجب أن يتوافق مستوى منع تخثر الدم في الغالبية العظمى من الحالات مع نطاق INR من 2.5 إلى 3.5. الاستثناء هو المرضى بعد زراعة الصمام الأبهري "Saint-Jude" ، في غياب عوامل الخطر الأخرى للجلطات الدموية (في هذه الحالة ، النطاق المستهدف لـ INR هو 2.0-3.0).

VKA في علاج الخثار الوريدي

مدة العلاج مع الوارفارين warfarin بعد النوبة الأولى من تجلط الأوردة العميقة لا تقل عن 3 أشهر. إذا كان هناك خطر كبير لتكرار تجلط الدم (التوطين القريب للجلطة ، نوبات متكررة من الجلطة الوريدية ، الجلطات الدموية في الشريان الرئوي أو فروعه ، وجود أسباب دائمة لتنشيط نظام تخثر الدم) - 6 أشهر ، و في بعض الحالات (وجود السرطان ، متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، أهبة التخثر) يجب أن يكون مدى الحياة. مستوى منع تخثر الدم للوقاية من تكرار الخثار الوريدي يتوافق مع INR 2.0-3.0.

AVK في المرحلة الثانوية

تمت دراسة فعالية الوارفارين في الوقاية الثانوية من أمراض الشرايين التاجية في دراسات ASPECT-2 و APRICOT-2 و WARIS-II و CHAMP. اختلفت هذه الدراسات في التصميم ، ونظم منع تخثر الدم ، ووجود علاج ASA المصاحب ، وجرعة الأخير. كانت فعالية الجمع بين الوارفارين و ASA أعلى من العلاج الأحادي ASA ، لكن خطر حدوث مضاعفات نزفية كان أعلى في مجموعة العلاج المركب. في هذا الصدد ، في الممارسة السريرية الروتينية ، وجد تعيين الوارفارين للمرضى بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة استخدامه في حالات خاصة - مع عدم تحمل العوامل المضادة للصفيحات ، وكذلك في وجود أهبة التخثر أو مؤشرات إضافية لعلاج VKA.

الجوانب العملية من علاج VKA

يجب أن يستوفي العلاج باستخدام الوارفارين متطلبين:

1) يجب اختيار جرعة فعالة وآمنة خلال الشهر الأول من العلاج ؛

2) يجب اختيار جرعة المداومة وفقًا للتغيرات المحتملة في الوزن والنظام الغذائي والحالة الجسدية مع مراعاة الإدارة المشتركة للأدوية الأخرى.

تتضمن بداية العلاج بالوارفارين تعيين جرعة تحميل من 5-7.5 مجم خلال اليومين الأولين مع مزيد من المعايرة للجرعة ، مع التركيز على المستوى الذي تم تحقيقه من INR (الجدول 2). يوصى بجرعات ابتدائية أصغر من الوارفارين (5 ملغ أو أقل) للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا ، والذين يعانون من انخفاض وزن الجسم ، أو قصور القلب المزمن أو الفشل الكلوي ، وكذلك مع ضعف الكبد الأولي ، والإدارة المشتركة للأميودارون ، وكذلك في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية مؤخرًا.

لا يُنصح بتعيين جرعات البدء العالية من الوارفارين (10 ملغ أو أكثر) ، لأنه في بداية علاج VKA ، ينخفض ​​مستوى البروتين الطبيعي المضاد للتخثر C ، مما قد يؤدي إلى حدوث تجلط وريدي.

أثناء اختيار الجرعة ، يتم التحكم في INR مرة واحدة في 2-3 أيام. بعد تلقي نتائج INR ضمن النطاق المستهدف ، يتم اعتبار ضعف جرعة الوارفارين المختارة ، ويتم إجراء مزيد من التحكم في INR مرة واحدة في الشهر.

النطاق المستهدف لـ INR للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير المصحوبين بأمراض القلب الصمامية وبعد تجلط الدم الوريدي عند استخدام الوارفارين بدون عوامل مضادة للصفيحات هو 2.0-3.0 ، عندما يقترن بعامل مضاد للصفيحات 2.0-3.0 ، عندما يقترن بعاملان مضادان للصفيحات 2 ، 0-2.5. في المرضى بعد زراعة صمامات القلب الاصطناعية في معظم الحالات ، يكون معدل INR المستهدف 2.5-3.5.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والذين ليس لديهم عوامل خطر إضافية ، فإن الهدف INR هو 2.0-3.0. بالنسبة للمرضى الذين عانوا من مضاعفات الجلطة على الرغم من العلاج المضاد للتخثر ، فمن المستحسن زيادة متوسط ​​قيم INR إلى 3.0.

حاليًا ، تم تحديد تعدد الأشكال في جين التحول الأحيائي الرئيسي للوارفارين CYP2C9 والجزيء المستهدف VKORC1. تتطلب ناقلات الأليلات الطافرة جرعة صيانة أقل من الوارفارين ، في حين أن تواتر النزيف ونوبات نقص التخثر المفرط أعلى. الدراسات جارية حاليًا لتحديد ما إذا كان النهج الوراثي الدوائي له ميزة على معايرة جرعة الوارفارين التجريبية القياسية. ومع ذلك ، تنص إرشادات ACCP لعام 2008 على أنه في حالة عدم وجود بيانات من التجارب العشوائية المخصصة ، فإن استخدام نهج الوراثة الدوائية لوصف VKA في جميع المرضى غير مبرر.

قبل وصف الوارفارين warfarin ، من الضروري تقييم وجود موانع الاستعمال. موانع الاستعمال المطلقة لتعيين الوارفارين هي الحساسية للدواء ، وتاريخ السكتة الدماغية النزفية ، والنزيف النشط ، ونقص الصفيحات (عدد الصفائح الدموية أقل من 100 ألف). جميع الشروط الأخرى هي موانع نسبية ، ويتم الاختيار على أساس التوازن الفردي بين الفوائد وخطر النزيف.

قبل وصف الوارفارين warfarin ، من الضروري توضيح ما إذا كان لدى المريض تاريخ من المضاعفات النزفية ، لإجراء فحص يهدف إلى توضيح حالة المصادر المحتملة للنزيف. إذا لم يكن هناك خطر حدوث نزيف ، يمكن إعطاء الوارفارين warfarin في هذا الوقت. يوضح الشكل 1 خطة الفحوصات الإلزامية والإضافية لتحديد موانع الاستعمال وتوضيح حالة المصادر المحتملة للنزيف.

الوارفارين هو دواء يتميز بالاختلافات بين الأفراد في الاستجابة للأدوية بسبب عدد من العوامل ، الخارجية (النظام الغذائي ، التفاعلات الدوائية) والداخلية (الحالة الجسدية للمريض ، العمر) ، بالإضافة إلى العوامل المحددة وراثيًا. لاستبعاد التفاعلات الدوائية غير المرغوب فيها عند وصف العلاج المصاحب ، يجب إعطاء الأفضلية للأدوية التي يكون تأثيرها على تأثير الوارفارين المضاد للتخثر ضئيلًا (الجدول 3). يتطلب استخدام الأدوية التي تؤثر على التمثيل الغذائي لـ VKA مراقبة INR بعد 3-5 أيام ، وإذا لزم الأمر ، تعديل جرعة الوارفارين.

يحتاج المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر إلى نظام رعاية ، والذي يرجع إلى الحاجة إلى المراقبة المنتظمة لـ INR ، وتعديل جرعة الدواء وتقييم العوامل الأخرى التي تؤثر على قيم INR.

يمكن أن يرجع تقلب قيم INR إلى عدة عوامل:

تغيير في المدخول الغذائي لفيتامين ك

تأثير التغيرات في الحالة الجسدية ، وتناول الأدوية والمواد ذات الأصل النباتي على استقلاب الوارفارين

عدم الالتزام بعلاج الوارفارين.

السبب الأكثر شيوعًا لعدم وجود مضادات كافية للتخثر أثناء العلاج بالوارفارين هو ضعف التزام المريض بالعلاج ، وارتفاع نسبة فيتامين K في الطعام ، وتناول الأدوية التي تزيد من نشاط إنزيم CYP2C9 (الباربيتورات ، الكاربامازيبين).

لاستبعاد التفاعلات الغذائية ، يجب نصح المرضى الذين يتناولون الوارفارين warfarin بما يلي:

التزم بنفس النظام الغذائي

الحد من استهلاك الخضار النيئة (لا يزيد عن 250 ميكروغرام / يوم من حيث محتوى فيتامين ك 1)

عند تناول الفيتامينات ، اختر دواء لا يحتوي على فيتامين ك 1

في حالة استهلاك الكحول ، لا تتجاوز 25 جرامًا في اليوم من الإيثانول.

قد تختلف قيم INR من القياس إلى القياس في نفس المريض ضمن النطاق العلاجي. تقلبات INR التي تكون خارج النطاق العلاجي قليلاً (1.9-3.2) ليست أسبابًا لتغيير جرعة الدواء. من أجل تجنب التقلبات الكبيرة في مستوى منع تخثر الدم ، من المستحسن تقليل جرعة الوارفارين عندما تكون قيم INR أكثر من 3.0 ، ولكن أقل من 4.0 ، دون تخطي الجرعة التالية من الدواء.

بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الوارفارين لفترة طويلة ولديهم تقلبات كبيرة في INR لا يمكن تفسيرها بالأسباب القياسية ، يوصى باستخدام جرعات صغيرة يومية من فيتامين K (100-200 ميكروغرام) ، والتي قد تساعد في استقرار مستوى INR.

لا تزال مسألة ما يعتبر مقاومة حقيقية للوارفارين مفتوحة حتى الآن. قد يكون من المفيد الحديث عن المقاومة الحقيقية إذا لم يؤد تناول جرعة من الوارفارين تزيد عن 20 ملغ في اليوم إلى تحقيق مستوى علاجي من منع تخثر الدم. هذا هو ما يسمى بالمقاومة الديناميكية الدوائية (أو المقاومة الحقيقية) ، والتي يمكن تأكيدها من خلال الكشف عن تركيز عالٍ من الوارفارين في بلازما الدم في حالة عدم وجود زيادة في قيم INR. ولا يتعدى عدد هذه الحالات بين المرضى حسب الدراسات المتخصصة 1٪.

خطر النزيف مع علاج VKA

يعد تطور المضاعفات النزفية من أكثر المضاعفات رعباً في علاج VKA والسبب الرئيسي لعدم وصف هذه المجموعة من الأدوية. نادرا جدا آثار جانبية غير نزفية للوارفارين - تفاعلات أرجية (حكة ، طفح جلدي) ، اضطرابات معدية معوية (غثيان ، قيء ، آلام في البطن) ، ثعلبة عابرة.

عوامل الخطر الرئيسية لمضاعفات النزف هي درجة تخثر الدم ، تقدم العمر ، التفاعلات مع الأدوية الأخرى والتدخلات الغازية ، وبدء العلاج.

إن حدوث نزيف كبير (أي يؤدي إلى الوفاة ، أو اضطرابات في القلب / الجهاز التنفسي ، أو عواقب أخرى لا رجعة فيها ، تتطلب علاجًا جراحيًا أو نقل دم) يتطلب دائمًا دخول المريض إلى المستشفى بشكل عاجل للعثور على سبب النزيف ووقفه. لا يمكن استئناف العلاج بالوارفارين بعد نزيف حاد إلا إذا تم العثور على سبب النزيف والتخلص منه. يجب تقليل نطاق INR المستهدف إلى 2.0 - 2.5.

إن حدوث مضاعفات نزفية طفيفة (أي نزيف داخلي أو خارجي لا يتطلب دخول المستشفى ، وفحص إضافي وعلاج) يتطلب التوقف المؤقت عن الوارفارين حتى يتوقف النزيف ، والبحث عن سبب محتمل للنزيف وتعديل جرعة الوارفارين. يمكن استئناف العلاج بالوارفارين بعد إيقاف النزيف الطفيف باستخدام INR<3,5. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0–2,5.

يعتبر منع تخثر الدم المفرط مؤشرًا على حدوث نزيف ، لذا فإن أي زيادة ، حتى بدون أعراض ، في مستوى INR أعلى من النطاق العلاجي تتطلب انتباه الطبيب.

يتم تحديد تكتيكات الطبيب مع زيادة غير مصحوبة بأعراض في INR وتطور النزيف بدرجة تخثر الدم ، ووجود مصادر محتملة للنزيف والحاجة إلى التدخلات الغازية في المستقبل القريب ، ووفقًا لأحدث توصيات 2008 ، ينص على إلغاء مضادات التخثر ، الوصفات الطبية عن طريق الفم من فيتوميناديون (فيتامين ك 1) ، الحقن الوريدي لتركيز مركب البروثرومبين ، العامل المؤتلف السابع ، البلازما الطازجة المجمدة (الجدول 5). لسوء الحظ ، في بلدنا ، من المخطط المقترح ، من الممكن فقط تنفيذ إلغاء الوارفارين وإدخال البلازما المجمدة الطازجة. مركَّز البروثرومبين والشكل الفموي لفيتامين K1 (بجرعة 1-2 مجم) ، حيث يسمح إعطاؤه بتخفيض INR في غضون يوم واحد ، غير مسجَّلين في روسيا وغير متوفرين في سوق الأدوية المحلي .

عقار Vikasol المتوفر في روسيا ليس نظيرًا للشكل الفموي لفيتامين K1. يعزز Vikasol تخليق عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K de novo من خلال التأثير على عمليات الكربوكسيل ، وبالتالي فإن التأثير بعد تناوله يأتي ببطء وهو غير مجدي للتعافي السريع لعوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K. لا يمكن استخدام دواء فيتوميناديون المحلي المتاح للأطباء في كبسولات 0.1 جرام ، تحتوي على محلول 10٪ من فيتامين K1 في الزيت ، لتقليل مستوى INR ، لأن. جرعة من فيتامين K1 تساوي 10 ملغ تحث على مقاومة عمل VKA في غضون 7-10 أيام.

ومع ذلك ، في كثير من الأحيان لا يصاحب الزيادة في INR نزيف وتتطلب التحكم في INR وتعديل جرعة الوارفارين. من الضروري توضيح الأسباب المحتملة لزيادة INR مع المريض ، وكذلك مراقبة حالة المصادر المحتملة للنزيف.

يزداد خطر النزيف أثناء أي تدخلات باضعة - طب الأسنان ، طب العيون ، إجراءات المسالك البولية ، التنظير الليفي مع الخزعة ، أي عمليات ، تصوير الأوعية الدموية ، الحقن العضلي.

يتمثل أحد التدابير لتقليل مخاطر النزيف المحيط بالجراحة في استبدال VKA بعلاج الهيبارين (غير المجزأ والوزن الجزيئي المنخفض). لاتخاذ قرار بشأن الانسحاب المؤقت من الوارفارين أو استبداله بالهيبارين ، من الضروري تقييم مخاطر النزيف أثناء التدخل ومخاطر الانسداد التجلطي.

في المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة من الجلطات الدموية (الرجفان الأذيني في غياب عوامل الخطر لمضاعفات الانصمام الخثاري) ، يمكن إيقاف الوارفارين لمدة 5-7 أيام. يمكن إجراء التدخل الجراحي على مستوى INR<1,5.

في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالجلطات الدموية (المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية ، والرجفان الأذيني في وجود عوامل خطر الإصابة بالجلطات الدموية ، والذين أصيبوا بتجلط الأوردة العميقة أو الانسداد الرئوي) ، إذا كان التدخل الجراحي ضروريًا ، يجب استبدال مضادات التخثر بالهيبارين (غير المجزأ) أو انخفاض الوزن الجزيئي) عند الجرعات المستخدمة لعلاج الخثار الوريدي.

يجب إيقاف الهيبارين LMW قبل الجراحة بـ 24 ساعة ، مع نصف الجرعة الأفضل استخدامًا كحقنة أخيرة. إذا تم استخدام الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد كبديل حول الجراحة للوارفارين ، فيجب إيقاف الهيبارين قبل 4 ساعات على الأقل من الجراحة.

في المرضى بعد الجراحة البسيطة أو بعد الإجراءات الغازية ، يمكن إعادة تشغيل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بعد 24 ساعة. في المرضى بعد الجراحة الكبرى أو المعرضين لخطر النزيف المتزايد ، يوصى بتأخير استئناف علاج الهيبارين حتى 48-72 ساعة لضمان الإرقاء الكافي. بناءً على التقييم الفردي لخطر النزيف ، قد يتأخر وجود الإرقاء الكافي ، ووقت استئناف العلاج بالهيبارين في حالات خاصة.

يمكن للمرضى قبل العمليات الجراحية السنية أن يستمروا في تناول الوارفارين warfarin إذا تم استخدام إسفنجة مرقئة موضعية مع ضمان الإرقاء الموضعي المناسب. ومع ذلك ، في رأي المؤلف نفسه ، من الآمن أن يتوقف المريض مؤقتًا عن استخدام الوارفارين لمدة 2-3 أيام مع استئناف العلاج فورًا بعد الإجراء.

للمراقبة المنزلية ، توجد الآن أجهزة محمولة لقياس مستوى INR. أظهر تحليل تلوي أجراه Heneghan في عام 2006 أن المراقبة الذاتية لـ INR تحسن النتائج في المرضى الذين يتلقون الوارفارين. ولكن بالنسبة لغالبية المرضى في بلدنا ، فإن تكلفة أجهزة قياس التخثر المحمولة عالية جدًا ، ومن غير المرجح أن تحل محل المراقبة المختبرية للمرضى الداخليين والخارجيين في INR في المستقبل القريب.

يعتبر الوارفارين حاليًا الدواء الرئيسي للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، بعد استبدال صمام القلب ، في المرضى بعد الخثار الوريدي. إن تحديد فعالية العلاج بمضادات فيتامين ك هو النطاق المستهدف لـ INR ، والذي يجب تحقيقه في كل مريض. يعد تواتر المضاعفات النزفية ، فضلاً عن الحاجة إلى المراقبة المخبرية المستمرة ، السبب الرئيسي لعدم وصف أو إيقاف الوارفارين في الممارسة السريرية الحقيقية. ومع ذلك ، فإن رفض العلاج المضاد للتخثر يؤدي إلى تطور مضاعفات الانصمام الخثاري والوفاة والعجز الدائم للمريض. يمكن للخوارزميات الحالية لاختيار جرعة الصيانة الفردية من الوارفارين ، ونظام الرعاية والمراقبة المخبرية المنتظمة لـ INR تحسين سلامة العلاج المضاد للتخثر.

1. Wolf PA ، Dawber TR ، Thomas E Jr وآخرون "التقييم الوبائي للرجفان الأذيني المزمن وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية: دراسة فرامنغهام" علم الأعصاب 1978 ؛ 28: 973-977.

2. Onundarson PT، Thorgeirsson G، Jonmundsson E et al "الرجفان الأذيني المزمن - السمات الوبائية والمتابعة لمدة 14 عامًا: دراسة حالة مراقبة" Eur Heart J 1987؛ 3: 521 - 27.

3. Flegel KM ، Shipley MJ ، Rose G "خطر الإصابة بالسكتة الدماغية في الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي" لانسيت 1987 ؛ 1: 526-529.

4. تاناكا إتش ، هاياشي إم ، ديت سي وآخرون "الدراسات الوبائية للسكتة الدماغية في شيباتا ، وهي مدينة إقليمية يابانية: تقرير أولي عن عوامل الخطر للاحتشاء الدماغي." السكتة الدماغية 1985 16: 773-780

5.E.M. Hylek ، M.D. ، M.P.H. ، Alan S. Go ، M.D. ، Yuchiao Chang ، Ph.D. ، et al "تأثير شدة منع تخثر الدم عن طريق الفم على شدة السكتة الدماغية والوفاة في الرجفان الأذيني" NEJM 2003 ، N11 ، المجلد 349: 1019-1026 .

6. بيترسن ب. ، بويسن ج. ، جودتفريدسن ج. وآخرون. "تجربة عشوائية مضبوطة بالغفل من الوارفارين والأسبرين للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في الرجفان الأذيني المزمن. دراسة كوبنهاغن AFASAK ”لانسيت 1989 28 يناير ؛ 1 (8631): 175-9.

7. الوقاية الثانوية في الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي والنوبات الإقفارية العابرة أو السكتات الدماغية البسيطة. مجموعة دراسة EAFT (تجربة الرجفان الأذيني الأوروبي). لانسيت 1993 ؛ 342: 1255-1262.

8. Hart RG ، Pearce LA ، McBride R ، et al "العوامل المرتبطة بالسكتة الدماغية أثناء العلاج بالأسبرين في الرجفان الأذيني: تحليل المشاركين في عام 2012 في التجارب السريرية لـ SPAF I-III. محققو الوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني (SPAF) "السكتة الدماغية 1999 يونيو ؛ 30 (6): 1223-9 تأثير جرعة منخفضة من الوارفارين على خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي"

9. تجربة منع تخثر الدم في منطقة بوسطن لمحققو الرجفان الأذيني NEJM 1990 29 نوفمبر: المجلد 323: 1505-1511.

10. إيزيكويتز ، دكتوراه ، دكتوراه ، دكتوراه ، بريدجرز S.L. ، دكتوراه ، جافز كيه إي ، دكتوراه ، وآخرون. "الوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية المرتبطة بالرجفان الأذيني غير الروماتيزمي" NEJM 1992 12 نوفمبر المجلد 327 N 20: 1406-13

11. المبادئ التوجيهية ACC / AHA / ESC لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. JACC 2006 ؛ 48: 854-906

12. Manning WJ، Silverman DI، Keighley CS، et al "قام مخطط صدى القلب عبر المريء بتسهيل تقويم القلب المبكر من الرجفان الأذيني باستخدام منع تخثر الدم قصير المدى: النتائج النهائية لدراسة مرتقبة مدتها 4.5 سنوات" J Am Coll Cardiol 1995 May؛ 25 (6): 1354–61

13. Arnold AZ ، Mick MJ ، Mazurek RP. "دور الوقاية الوقائية المضادة للتخثر لتقويم نظم القلب المباشر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية". J آم كول كارديول. 1992 ؛ 19: 851-855

14. Dzemeshkevich S.L.، Panchenko E.P. "العلاج المضاد للتخثر في مرضى القلب الصمامي" BC ، 2001 ، المجلد 9 رقم 10 ، 427-430

15. Hirsh J.، Fuster V.، Ancell J.، Halperin J.L. دليل ACC / AHA / Foundation لتداول العلاج بالوارفارين 2003 ؛ 107: 1692-1711

16. Ansell J، Hirsh، Hylek E.M. وآخرون "علم الأدوية وإدارة مضادات فيتامين ك: إرشادات الممارسة السريرية المستندة إلى الأدلة من الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (الإصدار الثامن)" الصدر 2008 ؛ 133 ؛ 160-198

17. Bolton-Smith C ، Price RJ ، Fenton ST ، et al "تجميع قاعدة بيانات مؤقتة في المملكة المتحدة لمحتوى الأطعمة phylloquinone (فيتامين K1)" Br J Nutr. 2000 ؛ 83: 389-399.

18. Holbrook A. M.، MD، PharmD، MSc، FRCPC؛ جينيفر أ. بيريرا، ماجستير؛ Renee Labiris ، PhD وآخرون "نظرة عامة منهجية على الوارفارين وتفاعلاته مع الأدوية والغذاء" Arch Intern Med، 2005، 165، 1095–1106

19. Rieder MJ ، Reiner AP ، Gage BF ، et al "تأثير الأنماط الفردانية VKORC1 على تنظيم النسخ وجرعة الوارفارين. “N Engl J Med. 2005 2 يونيو ؛ 352 (22): 2285-93.

20. Harrington ، D.J. ، Underwood ، S. ، Morse ، C. ، et al "المقاومة الديناميكية الدوائية للوارفارين المرتبطة باستبدال Val66Met في الوحدة الفرعية 1 لمركب الإيبوكسيد المختزل بفيتامين K." Thromb. هايموست. 93 ، 23-6 (2005).

21. Bodin ، L. ، Horellou ، M.H. ، Flaujac ، C. ، et al "طفرة معقد لفيتامين K إيبوكسيد مختزل - 1 (VKORC1) في مريض يعاني من مقاومة مضادات فيتامين ك." J. ثرومب. هايموست. 3.1533-1535 (2005).

22. Fihn S.D. ، McDommel M. ، Matin D. et al "عوامل الخطر لمضاعفات مضادات التخثر المزمنة. دراسة متعددة المراكز. مجموعة دراسة متابعة مرضى العيادات الخارجية المحسَّنة من الوارفارين "Ann Intern Med 1993 ؛ 118 (7) ؛ 511-20

23. مهيري كوبلاند ، بكالوريوس العلوم ، بكالوريوس الطب والجراحة ، الكلية الملكية للأطباء ؛ Walker ID ، MD ، FRCP ، FRCPath ؛ Campbell R.، BSc، FRCP، MRCPath "منع تخثر الدم عن طريق الفم ومضاعفات النزف لدى كبار السن المصابين بالرجفان الأذيني" Arch Inter Med Vol. 161 N17، 24، 2001

24. Levine M.N. ، Raskob G. ، Landefeld S. ، Kearon C. "المضاعفات النزفية للعلاج المضاد للتخثر" الصدر 2001 يناير ؛ 1 19 (ملحق واحد): 108S-121S

25. Palareti G ، Leali N ، Coccheri S ، Poggi M ، وآخرون. "المضاعفات النزفية للعلاج المضاد للتخثر الفموي: نتائج دراسة مستقبلية متعددة المراكز ISCOAT (دراسة إيطالية حول مضاعفات العلاج المضاد للتخثر الفموي)" G Ital Cardiol. 1997 مارس ؛ 27 (3): 231–43.

26. Heneghan C ، Alonso-Coello P ، Garcia-Alamino JM ، وآخرون "المراقبة الذاتية لمضادات التخثر الفموية: مراجعة منهجية وتحليل تلوي". لانسيت 2006 ؛ 367: 404-411

Evgeny Ivanovich Chazov هو عالم لامع مشهور عالميًا ، متخصص بارز.

القصور التاجي (القلس) هو حالة مصحوبة بالحمل الزائد.

© "RMJ (المجلة الطبية الروسية)"

سجل الآن واحصل على خدمات مفيدة

• حاسبات طبية
• قائمة المقالات المختارة في تخصصك
• مؤتمرات الفيديو والمزيد

يسجل