من بين 5000 سكتة دماغية أولية أو متكررة يتم تشخيصها في جمهورية بيلاروسيا سنويًا ، 80٪ حالات احتشاء دماغي. يعتمد اختيار العلاج المناسب لأمراض الأوعية الدموية الدماغية الإقفارية على دقة تحديد أسباب السكتة الدماغية. غير متجانسة هيكل احتشاء الدماغيتضمن حاليًا الأنواع التالية من المرض:
- السكتات الدماغية بسبب تضيق أو انسداد الأوعية الشريانية الكبيرة في الشريان السباتي أو الحوض الفقري ؛
- انسداد الشرايين الدماغية الصغيرة.
- انسداد قلبية المنشأ.
- النوبات القلبية في مناطق إمداد الدم المجاورة (ما يسمى الدورة الدموية) ؛
- اعتلال الأوعية الدموية من أصل غير تصلب الشرايين (تشريح الشرايين ، التهاب الأوعية الدموية الدماغية ، خلل التنسج العضلي الليفي ، مرض المويا مويا ، إلخ) ؛
- السكتات الدماغية بسبب ظروف فرط التخثر ؛
- السكتة الدماغية من مسببات غير معروفة.
على الصعيد الدولي بحث علمي توزيع الأنواع الفرعية للسكتة الدماغيةيتم إجراؤها وفقًا لمعايير التوست: التجلط العصيدي ، والانصمام القلبي ، والجوبي ، والمختلط / غير المحدد.
يعاني معظم المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي تصلب الشرايين في الشرايين الرئيسية وداخل المخ و ارتفاع ضغط الدم الشرياني . يتطور نقص التروية الموضعي في أنسجة المخ نتيجة انسداد الأوعية الدموية التخثرية ، أو الانسداد الشرياني الشرياني عن طريق فصل لويحات تصلب الشرايين ، أو اضطرابات الدورة الدموية بنقص انسياب الدم.
بالإضافة إلى الفحص العصبي السريري وأخذ التاريخ الدقيق ، الطرق الرئيسية لتأكيد تشخيص السكتة الدماغيةيتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والحاسوب للدماغ ، حيث يمكن أن يؤدي النزيف داخل المخ في بعض الحالات إلى أعراض مرضيةتشبه أعراض احتشاء دماغي. لتحديد أمراض الشرايين خارج الجمجمة وداخلها ، لتوضيح حالة القلب ، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الدموية.
المرضى الذين يدخلون وحدة العناية المركزة هم العلاج الأساسيسكتة دماغية. بعد استبعاد النزيف داخل الجمجمة ، يبدأ العلاج الدوائي المتمايز ، والذي ينصب تركيزه الرئيسي على الاستخدام العوامل المضادة للتخثر المجموعات التالية: مضادات التخثر ، عوامل تحلل الفبرين وعوامل مضادة للصفيحات.
يجب التأكيد على أنه وفقًا للأدبيات العلمية الحالية ، نظم العلاج المضاد للتخثر المقبولة بشكل عام في فترة حادةلا احتشاء دماغي. تعمل مضادات التخثر على تثبيط نشاط الثرومبين ، وتمنع تكوين خيوط الفبرين من الجلطة داخل الأوعية الدموية.
الأكثر انتشارًا في كل من بلدنا وفي عيادات الأعصاب الأجنبية العلاج المضاد للتخثر بالهيبارين.
الهيبارينهو الممثل الرئيسي لمضادات التخثر فعل مباشر. يتم تصنيع هذه المادة الذاتية في جسم الإنسان في الكبد والرئتين والغشاء المخاطي المعوي والعضلات. عبارة عن مزيج من كسور غير متجانسة من الجليكوزامينوجليكان ، ويتكون من مخلفات كبريتية من D-glucosamine و D-glucuronic acid ، بأطوال سلاسل بوليمر مختلفة وأوزان جزيئية من 2000 إلى 50000 دالتون. ل التطبيق السريرييتم الحصول على الدواء من الغشاء المخاطي المعوي للخنازير ، وكذلك من رئتي الماشية.
في الأوعية الدموية ، يتم استخدام التأثير الرائد للهيبارين ، والذي يتجلى في تثبيط الثرومبين- الانزيم الرئيسي لتخثر الدم. لتنفيذ عمل الهيبارين المضاد للتخثر ، فإن الإنزيم المساعد له ضروري - مضاد الثرومبين الثالث. يعمل الهيبارين ، عن طريق تغيير شكل جزيء مضاد الثرومبين الثالث ، على تسريع ارتباط الإنزيم المساعد بالمراكز النشطة لعدد من عوامل تجلط الدم بشكل كبير. يتطور تثبيط تكوين الجلطة نتيجة لتثبيط عوامل التخثر IXa و XIa و XIIa و kallikrein و thrombin والعامل Xa. يمنع الدواء تراكم والتصاق الصفائح الدموية ، كريات الدم الحمراء ، الكريات البيض ، ويقلل من نفاذية جدار الأوعية الدموية ، وبالتالي يحسن تداول الضماناتيثبط ليباز البروتين الدهني ، والذي يصاحبه انخفاض معتدل في مستوى الكوليسترول والدهون الثلاثية في مصل الدم.
المضاعفات الرئيسية علاج بالعقاقيرالهيبارينالنزيف ونقص الصفيحات وهشاشة العظام والثعلبة وفرط بوتاسيوم الدم في استخدام طويل الأمد. يُعتقد أن ارتفاع ضغط الدم يزيد بشكل كبير من خطر حدوث نزيف لدى مرضى السكتة الدماغية. في دراسات TAIST حول علاج المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي باستخدام الهيبارين ، تبين أن حدوث نزيف داخل المختصل إلى 1-7٪. في الوقت نفسه ، يرتبط خطر حدوث مضاعفات نزفية بحجم بؤرة الاحتشاء.
ثانية مضاعفات خطيرةعلاج الهيبارين في 1-2 ٪ من المرضى هو قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارينبسبب زيادة تراكم الصفائح الدموية. في هذا الصدد ، في أقسام السكتة الدماغية ، يجب إجراء إعطاء الهيبارين للمرضى على خلفية منهجية (كل يومين) مراقبة عدد الصفائح الدموية في فحص الدم العام. هذا يرجع إلى حقيقة أنه في بعض الحالات ، في اليوم السادس إلى الثامن من العلاج المضاد للتخثر باستخدام الهيبارين ، قلة الصفيحات من أصل مناعيحدث بسبب الغلوبولين المناعي IgGو IgM.
موانع لإدخال الهيبارينهي نزيف من أي موضع ، الهيموفيليا ، أهبة نزفية ، زيادة نفاذية الأوعية الدموية ، نزيف آفات تقرحية في الجهاز الهضمي ، التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد ، اختلال وظيفي حاد في الكبد والكلى ، ابيضاض الدم الحاد والمزمن ، تمدد الأوعية الدموية الحادة ، الغرغرينا الوريدية ، تفاعلات الحساسية.
يتطلب الحذرإجراء علاج الهيبارين الموصوف وفقًا للإشارات الحيوية وبارتفاع ضغط الدم(200/120 ملم زئبق) ، حمل ، توسع الأوردةأوردة المريء ، في فترة ما بعد الولادة مباشرة وبعد الجراحة.
تدار محاليل الهيبارين عن طريق الوريد أو تحت الجلد (في السرة الأنسجة الدهنيةالبطن). يتم اختيار جرعات وطرق استخدام الهيبارين بشكل فردي اعتمادًا على المتغير الممرض للاحتشاء الدماغي والمعايير السريرية والمخبرية ونتائج التصوير العصبي ووجود الأمراض المصاحبة.
باستخدام طريقة الوريد لعلاج الهيبارين ، يتم إعطاء 5000 وحدة دولية من الدواء عن طريق الوريد في طائرة ، وبعد ذلك ينتقلون إلى الحقن الوريدي بمعدل 800-1000 وحدة دولية / ساعة. في الوريديظهر تأثير الهيبارين المضاد للتخثر فورًا ويستمر لمدة 4-5 ساعات ، مع حقنة تحت الجلد من الهيبارين ، يبدأ التأثير المضاد للتخثر بعد 40-60 دقيقة ويستمر حتى 8 ساعات.
يتم التعبير عن نشاط الهيبارين بوحدات العمل ويتم تحديده بالطيف الضوئي أو عن طريق القدرة على الإطالة وقت تخثر الثرومبوبلاستين الجزئي(APTT). لتحقيق تأثير علاجي ، يتم الحفاظ على APTT عند مستوى 1.5-2 مرات أعلى من القيم العاديةمؤشر. عند معايرة جرعة الهيبارين ، يتم أخذ عينات الدم لتحديد APTT كل 6 ساعات ، وبعد ذلك يوميًا طوال فترة العلاج بالهيبارين.
مضاد الهيبارين هو كبريتات البروتامين. مع تطور النزيف على خلفية علاج الهيبارين ، يتم تخفيف 5 مل من 1 ٪ بروتامين في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي ويتم حقنها ببطء في الوريد. يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى من البروتامين 50 مجم خلال 10 دقائق أو 200 مجم خلال ساعتين.
في الثمانينيات متطور الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي(NMG) - الأدوية الخاصة التي تختلف عن الهيبارين غير المجزأ (UFH) في ثبات الوزن الجزيئي (4000-5000 دالتون) ولها نشاط مضاد للتخثر. يعمل LMWH إلى حد أكبر من الهيبارين غير المجزأ على تعطيل نشاط العامل Xa ، بينما يعمل LMWH بدرجة أقل من UFH على تعطيل نشاط الثرومبين ، يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات نزفية في تطبيقها. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم ملاحظة قلة الصفيحات وهشاشة العظام. عمر النصف لـ LMWH هو 1.5-4.5 ساعة ، مما يسمح لها أن توصف 1-2 مرات في اليوم.
أحد الممثلين الرئيسيين لـ NMG هو فراكسيبارين(كالسيوم نادروبارين). وهو عبارة عن جليكوزامينوجليكان بمتوسط وزن جزيئي يبلغ 4300 دالتون ويتميز بنشاط مضاد لعامل Xa ، والذي يستمر لمدة يوم تقريبًا بعد تناول الدواء. يتميز Fraxiparine بتوافر حيوي عالٍ (98٪) ، وتطور سريع لمضادات التخثر وتأثيره لفترات طويلة ، وآلية عمل معقدة ، وتقليل ارتباطه ببروتينات الدم والبطانة والضامة.
في الوقت الحاضر ، تم نشر نتائج الدراسات الدولية TAIST و HAEST و TOPAS ، مما يشير بشكل مقنع إلى الفعالية استخدام الفريكسيبارين في فترة السكتة الدماغية الحادة. يمكن وصف الدواء بالفعل في أول 24 ساعة من المرض. في تجربة عشوائية متعددة المراكز لـ FISS (Fraxiparine في دراسة السكتة الدماغية الإقفارية) ، وجد أنه في مجموعة الأشخاص الذين عولجوا بالفركسيبارين من أجل احتشاء دماغي ، كانت نسبة الأشخاص الذين يعانون من نتيجة قاتلة أو عجز عصبي شديد أقل بنسبة 20٪ مما كانت عليه في مجموعة المرضى الذين تلقوا العلاج الوهمي.
ميزة كبيرة من الفركسيبارين والأدوية الأخرى من مجموعة LMWH (Clexane ، Fragmin ، إلخ) هي أكبر تأثير انتقائي على عملية تكوين جلطة الدم. بالمقارنة مع UFH ، فإن تأثيرها أقل على محتوى الصفائح الدموية والثرومبين ، وبالتالي فهي أقل عرضة للتسبب في قلة الصفيحات والنزيف. لذلك ، يوصى حاليًا باستخدام الفريكسيبارين في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين والذين يجب علاجهم بمضادات التخثر المباشرة للاحتشاء الدماغي. تم إثبات التوافر البيولوجي العالي والعمر النصفي الطويل لـ LMWH مقارنة بـ UFH في الوقاية والعلاج من الجلطة الوريدية في مرضى السكتة الدماغية.
حتى الآن ، تم نشر النتائج تجربة معشاة ذات شواهد على استخدام الفريكسيبارينفي احتشاء حادمخ. كنقطة أولى ، تم تحديد نتيجة غير مواتية - معدل الوفيات الإجمالي وعدم القدرة على الرعاية الذاتية في غضون 6 أشهر بعد التوزيع العشوائي. كنقطة ثانية ، تم التوصل إلى نتيجة غير مواتية خلال الأشهر الثلاثة القادمة. بعد 6 أشهر ، كان هناك انخفاض كبير يعتمد على الجرعة في حدوث النتائج الضائرة للسكتة الدماغية في المرضى الذين عولجوا بالفريكسيبارين.
في كانون الثاني (يناير) 2006 ، تم الإبلاغ عن نتائج تجربة PROTECT إلى المجتمع الطبي العام ، حيث تم وصف الهيبارين الجديد منخفض الوزن الجزيئي ، Certoparin ، للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية ، لمنع المضاعفات الخثارية والانصمامية.
في تحليل الحالات المميتة الناجمة عن احتشاء دماغي ، تبين ذلك 20٪ من المرضى يموتون خلال الثلاثين يومًا الأولى. في الوقت نفسه ، من المحتمل أن يكون سبب الوفاة في نصف القتلى أسبابًا طبية قابلة للشفاء. الإصابة بالالتهاب الرئوي والتخثر الوريدي العميق والانسداد الشريان الرئويهي على التوالي 30٪ و 10 و 5٪. في الدراسات التي أجراها أطباء الأعصاب الأجانب ، وجد أنه في علاج المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية ، يكون الفركسيبارين أفضل بكثير من UFH في منع تطور تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.
تجري تجربة متعددة المراكز لعضو هيبارينويد 10172 في احتشاء دماغي. تم نشر نتائج دراسات المرحلتين الأولى والثانية. أثناء العلاج ، لوحظت مضاعفات نزفية لدى العديد من المرضى ، ولكن بشكل عام المنتجات الطبيةالمعترف بها كديناميات إيجابية وآمنة لوحظت في المرضى في غضون 3 أشهر أعراض مرضيةسكتة دماغية.
لقد خفضت التجارب المعشاة الكبيرة مؤشرات علاج السكتة الدماغية الإقفارية مع UFH. يعتقدون ذلك على الفور بعد تشخيص السكتة الدماغية ، يجب أن يصف المريض حمض أسيتيل الساليسيليك(الأسبرين) بجرعة 50-325 مجم مرة في اليوم.
مع احتشاء دماغي صغير أو متوسط الحجم ، يبدأ العلاج المضاد للتخثر بالإعطاء الفوري للهيبارين أو الفركسيبارين في الوريد ، إذا كان هناك تهديد بحدوث زيادة كبيرة في العجز العصبي الأولي. نُشرت التوصية السابعة في عام 2004 المؤتمر الدوليعلى العلاج المضاد للتخثر ومضادات التخثر لعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي حاد. يُقترح أن يتم تقسيم جميع المرضى إلى طبقات وفقًا لدرجة خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري. مع الغرض الوقائيمع وجود مخاطر عالية للإصابة بالانسداد (الدرجة 1 أ) ، يشار إلى إعطاء تحت الجلد لـ UFH أو LMWH أو الهيبارينويد.
O. D. Vibers et al. (2005) major مؤشرات لمضادات التخثر المباشرةيعتبر:
- حالة بعد نوبة نقص تروية عابرة (TIA) ؛
- زيادة TIA ، وزيادة المدة والخطورة ؛
- السكتة الدماغية مع تضيق الشرايين الكبيرة.
- وجود خثرة في تجويف الشرايين الرئيسية أو داخل الدماغ ؛
- أثناء العمليات على شرايين الرأس والرقبة.
- تجلط الجيوب الوريدية الدماغية.
- السكتات الدماغية بسبب فرط التخثر.
في السكتة الدماغية الإقفارية الانسداد القلبيلم يتم إثبات فعالية الهيبارين بعد. علاوة على ذلك ، في عام 1994 ، أوصى مجلس السكتة الدماغية التابع لجمعية القلب الأمريكية بتجنب استخدام الهيبارين في السكتة القلبية. في الوقت نفسه ، هناك بيانات حول الأمان النسبي لاستخدام الهيبارين في المرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي صغير ومتوسط الحجم ، وهو الشرط الرئيسي الذي يجب أن يكون المراقبة الدقيقة لـ APTT. في حالة حدوث احتشاء دماغي انسداد قلبي واسع النطاق (والذي يلتقط المنطقة الكاملة من إمداد الدم إلى الدماغ الأوسط أو الداخلي الشرايين السباتية) ، في الأيام الأولى من السكتة الدماغية ، لا يتم استخدام علاج الهيبارين عن طريق الوريد. بعد بضعة أيام ، يتم إجراء مسح مقطعي متكرر للدماغ. في غياب التحول النزفي للاحتشاء ، يبدأ إعطاء الهيبارين في الوريد بجرعة 1000 مجم / ساعة ، مما يضمن المراقبة الدقيقة لـ APTT.
في علم الأعصاب المنزليجنبا إلى جنب مع حقن الهيبارين بالتنقيط ، يتم استخدام حقن الهيبارين تحت الجلد بجرعة 5000 وحدة دولية 2-4 مرات في اليوم أو فراكسيبارين تحت الجلد مرة واحدة يوميًا بجرعة 0.3-0.6 مل لمدة 10 أيام ، وهو ما يعادل 2850- عامل مضاد للهكتار 5700 وحدة دولية.
من 10-14 يومبعد السكتة القلبية ، في حالة عدم وجود موانع ، يوصف العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين). جدوى الإدارة المسبقة لـ LMWH في غضون 5-7 أيام قبل الوارفارين قيد النظر حاليًا. الأبحاث السريرية. الابتدائية و الوقاية الثانويةالسكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون أمراض الصمامات ، مع مرض الصمامات الروماتيزمية أو صمامات القلب الاصطناعية تنطوي على تناول مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. عند تناول مضادات التخثر الفموية لدى مريض بالغ ، فإن متوسط جرعة الوارفارين هو 5.0-7.5 مجم في أول يومين ، ثم 2.5-5.0 مجم في اليوم. السيطرة اليومية نسبة التطبيع الدولية(روبية هندية). مستوى INR الموصى به للوقاية الأولية أو المتكررة من احتشاء الدماغ هو 2.0 إلى 3.0 وحدة. مع ارتفاع مخاطر الإصابة بالسكتة القلبية المتكررة في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية ، والانصمام القلبي المتكرر - من 3.0 إلى 4.5 وحدة INR. يستمر إدخال الهيبارين لمدة 5-7 أيام أثناء تناول الوارفارين حتى يتم الوصول إلى القيم العلاجية لـ INR. خلال الأسبوع الأول من العلاج بالوارفارين ، تتم مراقبة معاملات التخثر يوميًا أو كل يومين ، مع استقرار INR - مرة واحدة شهريًا. متى علاج طويل الأمدمضادات التخثر ، خطر حدوث مضاعفات نزفية هو 0.5-1.5٪ في السنة. تجاوز المستويات الموصى بها من نقص التخثر ، تقدم العمر للمرضى و قيم عاليةيزيد ضغط الدم من خطر النزيف باستخدام الوارفارين.
أظهرت تجربة الرجفان الأذيني الأوروبية (1994) أن المرضى الذين يعانون من السكتات الدماغية البسيطة أو TIAs المرتبطة بالرجفان الأذيني تعتبر مضادات التخثر أكثر فاعلية بنسبة 62٪ في تقليل مخاطر تكرار احتشاء الدماغمن الأسبرين.
على الطرق التجريبية لتطبيع تدفق الدم في مسدود الأوعية الدماغيةفي السكتة الدماغية هو تخثر الدماستخدام urokinase ، الستربتوكيناز ، منشط البلازمينوجين الأنسجة ، استخدام الأدوية الحالة للفبرين (ancrod) ، مثبطات انتقال العدلات / الالتصاق (الأجسام المضادة لـ MMA) ، مثبطات الثرومبين (xymegalatran). تدرس التجارب متعددة المراكز فعالية هذه الأدوية في احتشاء الدماغ.
وبالتالي ، فإن مسألة استصواب وصف الهيبارين في الفترة الحادة للاحتشاء الدماغي لا تزال مثيرة للجدل. في الوقت نفسه ، من المعروف أن العلاج المضاد للتخثر هو أحد الطرق الحقيقية القليلة للوقاية من السكتة الدماغية الانصمامية الخثارية وعلاجها. المؤشرات المؤكدة للعلاج بمضادات التخثر المباشرة هي حالات احتشاء دماغي ، عندما يكون هناك تهديد بزيادة العجز العصبي. بحث السنوات الأخيرةتتميز باستخدام LMWH (فراكسيبارين ، إلخ) في احتشاء دماغي بسبب تأثيرها الأكثر انتقائية على آلية شلال تخثر الدم وانخفاض عدد المضاعفات النزفية. قد تترافق الآفاق الخاصة لاستخدام الفريكسيبارين مع الوقاية والعلاج من السكتات الدماغية القلبية الانصمامية في المرضى الذين يعانون من ضعف. معدل ضربات القلبومتلازمة الشريان التاجي الحادة وفشل القلب الاحتقاني.
Gonchar I. A. ، Likhachev S. A. ، Nedzved G. K.المركز العلمي والعملي الجمهوري لطب الأعصاب وجراحة الأعصاب التابع لوزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا.
تم النشر: مجلة ميديكال بانوراما العدد 6 ديسمبر 2006.
يمكن أن يسبب الهيبارين ، إذا تم استخدامه بشكل غير صحيح وغير مضبوط بشكل كافٍ ، مضاعفات نزفية وخثارية.
يمكن تقسيم النزيف الناجم عن الهيبارين إلى نزيف موضعي يحدث في مواقع الحقن ، ونزيف معمم يرتبط بتأثيره على نظام الإرقاء بالكامل.
تتشكل النزيف الموضعي فقط عن طريق إعطاء الدواء تحت الجلد أو في العضل ، ومع الإعطاء عن طريق الوريد لا تتشكل (باستثناء حالات اختراق الوريد).
مع الحقن العضلي للدواء ، يكون النزيف الناتج بسبب زيادة تدفق الدم (الأوعية الدموية) للأنسجة أكبر بكثير (على الرغم من أنه أقل وضوحًا) من النزيف تحت الجلد.
يحدث امتصاص الهيبارين من العضلات أسرع مرتين من امتصاصه الأنسجة تحت الجلد، ولكن مع تكوين ورم دموي في منطقة الحقن ، فإنه يتباطأ بشكل كبير. من الصعب جدًا تناول الدواء وخلق نقص التخثر الخاضع للرقابة عند تناوله في العضل.
تعتبر حقن الهيبارين تحت الجلد شائعة جدًا في علاج تجلط الدم ، وكذلك في علاج متلازمات التخثر المنتشرة داخل الأوعية الدموية.
هناك تعصب فردي للهيبارين: يصاحب تناول الدواء تحت الجلد الم حاد، تطور النزيف وحتى تنخر الجلد فوقها.
يرجع التأثير النزفي المعمم للهيبارين إما إلى جرعته الزائدة أو اضطرابات إرقاء الخلفية غير المعترف بها ، والتي يُمنع فيها استخدام الهيبارين.
تعد جرعات الهيبارين بوحدات لكل كيلوغرام من وزن الجسم إرشادية بحتة ، وهي مناسبة فقط لحساب الجرعة التجريبية الأولية.
في بعض الحالات ، يكون من المفيد إضافة مستحضرات الدم التي تحتوي على مضاد الثرومبين III إلى الجسم (على سبيل المثال ، البلازما المجمدة) ، أو إزالة البروتينات من دم المريض مرحلة حادةوالبروتينات (فصادة البلازما). تعيد هذه التأثيرات حساسية نظام الإرقاء إلى الهيبارين ، حيث لم يعد من الممكن زيادة جرعة الدواء.
مع إعطاء الهيبارين لفترات طويلة عن طريق الوريد ، يكون من الأسهل التحكم في تأثيره الناقص للتخثر. مع مراقبة المراقبة الجيدة ، تعطي طريقة الإعطاء هذه أقل عدد من المضاعفات النزفية. أقل فعالية بشكل ملحوظ وأكثر خطورة هي حقن الهيبارين في الوريد كل 4 ساعات ، عندما تحدث تقلبات كبيرة في تخثر الدم - من عدم تخثر الدم شبه الكامل إلى فرط التخثر (عمر النصف للهيبارين من الدورة الدموية هو 70-100 دقيقة ، وبحلول نهاية 3-4 ساعة تقريبا غائب تماما في الدم. تعد المضاعفات النزفية والتجلطية مع مثل هذه الإدارة المتقطعة أكثر شيوعًا 7 مرات من الإدارة طويلة المدى. للتخفيف من هذه الاختلافات ، استخدم طرق مشتركة لإدارة الدواء (تحت الجلد و الوريد).
من الأهمية بمكان مدى كفاية مراقبة عمل الهيبارين من خلال طرق شاملة (وقت تخثر الدم الكامل ، ورؤية التخثر ، ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط ، واختبار التخثر الذاتي) والطرق الجزئية.
تحدث المتلازمة النزفية في علاج الهيبارين بشكل أقل تكرارًا ، وهي ، كقاعدة عامة ، أسهل بكثير من علاج مضادات التخثر عمل غير مباشر. هذا يرجع إلى حقيقة أن الهيبارين لا يعطل تكوين عوامل التخثر ، ولكنه يمنع فقط أشكالها المنشطة ، ويعمل لفترة قصيرة ويتم إزالته بسرعة من مجرى الدم.
يشكل هذا الدواء خطرًا خطيرًا على المرضى الذين يعانون من نزيف موجود ، على الرغم من أنه ربما لم يتم تشخيصه ، أو غيره من العمليات (الأوعية الدموية ، المدمرة) التي يمكن تعقيدها بسهولة بسبب النزيف. على سبيل المثال ، يمكن أن يسبب نزيفًا غزيرًا عندما القرحة الهضميةوالتهاب المعدة التآكلي والتقرحات والتقرحات الحادة.
في كثير من الأحيان ، يثير استخدام الهيبارين نزيف رئويفي المرضى الذين يعانون من توسع القصبات ، في حالة الركود في الدورة الدموية الرئوية ، والنزيف من أوردة المريء في تليف الكبد ، والنزيف الدماغي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.
لوحظ نزيف واسع النطاق ومتعدد بشكل رئيسي مع جرعة زائدة كبيرة جدًا من الهيبارين أو مع انخفاض ثانوي في عدد الصفائح الدموية للمريض في الدم (يصاب بعض المرضى بما يسمى قلة الصفيحات الهيبارين).
يؤدي تقليل جرعة الهيبارين أو إلغائها بسرعة إلى تطبيع الإرقاء ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يمكنك إدخال جرعة صغيرة من كبريتات البروتامين - وهو دواء يثبط الهيبارين. لكل 100 وحدة من الهيبارين خلال الأربع ساعات الماضية ، يتم إعطاء 0.5-1 مجم من كبريتات البروتامين في محلول 1٪ عن طريق الوريد. إذا كان التأثير غير كافٍ ، إذن
بالإضافة إلى ذلك ، يتم إعطاء 0.25 ملغ آخر من الدواء. يجب تجنب جرعة زائدة من كبريتات البروتامين ، لأنه مع الإفراط في تناوله يسبب بحد ذاته تخثر الدم ، والذي غالباً ما يفسره الأطباء بشكل خاطئ على أنه الهيبارين.
شكل الإصدار: سائل أشكال الجرعات. حقنة.
الخصائص العامة. مُجَمَّع:
المادة الفعالة: 5000 وحدة دولية من الهيبارين في 1 مل من المحلول.
الخصائص الدوائية:
الديناميكا الدوائية. الهيبارين مضاد للتخثر يعمل بشكل مباشر. يرتبط بمضاد الثرومبين III ، ويسبب تغيرات توافقية في جزيئه ويسرع من تعقيد مضاد الثرومبين III مع سيرين بروتياز نظام التخثر ؛ نتيجة لذلك ، يتم حظر الثرومبين والنشاط الأنزيمي للعوامل IX و X و XI و XII و plasmin و kallikrein. الهيبارين ليس له تأثير التخثر. يترافق إدخال الدواء في الدم بجرعات صغيرة مع زيادة طفيفة ومتقطعة في نشاط تحلل الفبرين في الدم. جرعات كبيرة من الهيبارين تسبب ، كقاعدة عامة ، تثبيط انحلال الفبرين.
يقلل الهيبارين من لزوجة الدم ، ويمنع تطور الركود. الهيبارين قادر على الامتصاص على سطح الأغشية البطانية وخلايا الدم ، مما يزيد من شحنتها السالبة ، مما يمنع الالتصاق وتجمع الصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء والكريات البيض. تسبب جزيئات الهيبارين ، التي لها انجذاب منخفض لمضاد الثرومبين III ، تثبيط تضخم العضلات الملساء ، كما تمنع تنشيط ليباز البروتين الدهني ، وبالتالي تمنع التطور. للهيبارين تأثير مضاد للحساسية: فهو يربط بعض مكونات النظام التكميلي ، ويقلل من نشاطه ، ويمنع تعاون الخلايا الليمفاوية وتكوين الغلوبولين المناعي ، ويربط الهيستامين ، والسيروتونين. يمنع نشاط الهيالورونيداز. لها تأثير ضعيف في توسع الأوعية.
في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي (بالاشتراك مع حمض أسيتيل الساليسيليك) يقلل من مخاطر تجلط الدم الحاد في الشرايين التاجية واحتشاء عضلة القلب و الموت المفاجئ. يقلل من تكرار النوبات القلبية والوفيات لدى مرضى احتشاء عضلة القلب. في جرعات عاليةآه فعالة في الانسداد الأوعية الرئويةو تخثر وريدي، في الصغار - للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية ، بما في ذلك. بعد العمليات الجراحية.
يعمل الهيبارين بسرعة ، ولكن لفترة وجيزة نسبيًا. مع الحقن في الوريد ، يتباطأ تخثر الدم على الفور تقريبًا ، مع الحقن العضلي - بعد 15-30 دقيقة ، مع الإعطاء تحت الجلد - بعد 40-60 دقيقة ، بعد الاستنشاق ، لوحظ أقصى تأثير بعد يوم ؛ مدة التأثير المضاد للتخثر ، على التوالي ، هي 4-5 ساعات ، 6 ساعات ، 8 ساعات ، 1-2 أسبوع ، التأثير العلاجي (منع تجلط الدم) يستمر لفترة أطول. أنا في البلازما أو في الموقع قد يحد من التأثير المضاد للتخثر للهيبارين.
الدوائية. عند تناوله تحت الجلد ، يكون التوافر البيولوجي منخفضًا ، ويتحقق Cmax بعد 2-4 ساعات ؛ T1 / 2 هي ساعة - ساعتان ، في البلازما يكون الهيبارين في حالة ارتباط بالبروتين. يتم التقاطها بشكل مكثف بواسطة الخلايا البطانية لنظام البلاعم وحيد النواة ، والتي تتركز في الكبد والطحال ؛ في طريقة الاستنشاقيتم امتصاص الإدخال عن طريق الضامة السنخية ، وبطانة الشعيرات الدموية ، والدم الكبير والأوعية اللمفاوية.
يخضع لنزع الكبريت تحت تأثير N-desulfamidase و heparinase الصفائح الدموية. يتم تحويل الجزيئات منزوعة الكبريت تحت تأثير إندوغليكوزيداز الكلى إلى شظايا منخفضة الوزن الجزيئي. يتم إفرازه عن طريق الكلى في شكل مستقلبات ، وفقط مع إدخال جرعات عالية يمكن إفرازه دون تغيير. لا يعبر الهيبارين المشيمة جيدًا بسبب وزنه الجزيئي المرتفع. لا تفرز في حليب الأم.
مؤشرات للاستخدام:
الجرعة وطريقة الاستعمال:
يُعطى الهيبارين عن طريق الوريد أو في العضل (كل 4 ساعات) ، تحت الجلد (كل 8-12 ساعة) وكحقن داخل الشرايين ، وكذلك عن طريق الرحلان الكهربي. في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد في اليوم الأول ، تُعطى الجرعة الأولى (10000-15000 وحدة دولية) عن طريق الوريد ، ثم تُستكمل في الوريد كسور أو الحقن العضليالدواء بجرعة 40000 وحدة دولية في اليوم ، بحيث يكون وقت تخثر الدم 2.5-3 مرات أعلى من القيم الطبيعية. ابتداءً من اليوم الثاني ، تكون الجرعة اليومية 600 وحدة دولية / كجم من وزن المريض (30.000-60.000 وحدة دولية) ، بحيث يكون وقت تخثر الدم أعلى من المعتاد بمقدار 1.5-2 مرة. يستمر العلاج بالهيبارين لمدة 4-8 أيام. قبل 1-2 يوم من إلغاء الهيبارين ، يتم تقليل الجرعة اليومية تدريجيًا (يوميًا بمقدار 5000-2500 وحدة دولية لكل حقنة دون زيادة الفترات الفاصلة بينها) حتى يتم إيقاف الدواء تمامًا ، وبعد ذلك يتم العلاج فقط بمضادات التخثر غير المباشرة (نيوديكومارين ، فينيلين ، إلخ) ، والتي يتم وصفها من 3-4 أيام من العلاج.
عند استخدام الهيبارين في العلاج المحافظ المعقد للانسداد الوريدي أو الشرياني الحاد ، يبدأون بالتسريب الوريدي المستمر للدواء لمدة 3-5 أيام. يتم تخفيف الجرعة اليومية من الهيبارين (400-450 وحدة دولية / كجم) في 1200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول رينجر لوك ويصب بمعدل 20 نقطة في الدقيقة. ثم يُعطى الهيبارين جزئياً بجرعة 600 وحدة / كغ في اليوم (100 وحدة / كغ لكل حقنة). إذا كان إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد غير ممكن ، فإنه يستخدم عن طريق الحقن العضلي أو تحت الجلد بجرعة 600 وحدة دولية / كجم في اليوم. يستمر العلاج بالهيبارين لمدة 14-16 يومًا. لمدة 3-4 أيام قبل سحب الهيبارين ، يتم تقليل الجرعة اليومية بمقدار 2500-1250 وحدة لكل حقنة دون زيادة الفترات الفاصلة بينهما. بعد التوقف عن تناول الدواء ، يتم العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة ، والتي يتم وصفها قبل يوم واحد من الجرعة الأولى من الهيبارين.
في العلاج الجراحي هذه الأمراضأثناء الجراحة مباشرة قبل استئصال الخثرة من الأوردة الرئيسية أو مباشرة بعد استئصال الصمة الوريدية من الشرايين ، يتم إعطاء الهيبارين بجرعة 100 وحدة / كجم عن طريق الوريد أو داخل الشرايين. بعد ذلك ، خلال أول 3-5 أيام من فترة ما بعد الجراحة ، يتم حقن الهيبارين عن طريق الوريد بمعدل 20 نقطة في الدقيقة على المستوى الإقليمي في الوريد الذي تمت إزالة الجلطة منه ، بجرعة 200-250 وحدة / كجم في اليوم أو عن طريق الوريد في مجرى الدم العام بجرعة 300-400 وحدة / كغ في اليوم. بدءًا من 4-6 أيام بعد الجراحة ، يتم إجراء علاج الهيبارين بنفس طريقة العلاج التقليدي. بعد العمليات التي يتم إجراؤها لانسداد الشرايين الحاد ، يستمر علاج الهيبارين لمدة 10-12 يومًا ، ويبدأ انخفاض جرعة الهيبارين من 6-7 أيام من العلاج.
في ممارسة طب العيون ، يستخدم الهيبارين لجميع أنواع انسداد الأوعية الدموية في شبكية العين ، وكذلك لجميع حالات تصلب الأوعية الدموية و عمليات التصنعالجهاز الوعائي وشبكية العين. في انسداد حادفي الأوعية الشبكية ، تُعطى الجرعة الأولى من الهيبارين (5000-10000 وحدة دولية) عن طريق الوريد. علاوة على ذلك ، يستخدم الهيبارين جزئيًا في العضل بمعدل 20.000-40.000 وحدة دولية يوميًا. يتم العلاج وفقًا للصورة السريرية للمرض لمدة 2-7 أيام. في اليوم الثاني أو الثالث ، يمكن استخدام الهيبارين مع مضادات التخثر غير المباشرة.
مع نقل الدم المباشر ، يتم إعطاء الهيبارين للمتبرع بجرعة 7500-10000 وحدة دولية عن طريق الوريد.
ميزات التطبيق:
يجب إجراء العلاج بالهيبارين تحت المراقبة الدقيقة لحالة تخثر الدم. يتم إجراء دراسات عن حالة تخثر الدم: في الأيام السبعة الأولى من العلاج - مرة واحدة على الأقل في يومين ، ثم مرة واحدة في 3 أيام ؛ في اليوم الأول مرتين على الأقل في اليوم ، في اليومين الثاني والثالث - مرة واحدة على الأقل في اليوم. مع الإدارة الجزئية للهيبارين ، تؤخذ عينات الدم للتحليل مباشرة قبل حقن الدواء.
يمكن أن يؤدي التوقف المفاجئ للعلاج بالهيبارين إلى تنشيط سريع لعملية التخثر ، لذلك يجب تقليل جرعة الهيبارين تدريجيًا مع تناول مضادات التخثر غير المباشرة في نفس الوقت. الاستثناءات هي حالات المضاعفات النزفية الشديدة وعدم تحمل الفرد للهيبارين.
يمكن أن تحدث المضاعفات النزفية في أي منها ، بما في ذلك حالة فرط تخثر الدم لتخثر الدم. تشمل تدابير الوقاية من المضاعفات النزفية ما يلي: استخدام الهيبارين فقط في المستشفى ؛ الحد من عدد الحقن (تحت الجلد والعضل) ، باستثناء حقن الهيبارين نفسه ؛ مراقبة دقيقة لحالة تخثر الدم ؛ إذا تم اكتشاف تهديد نقص التخثر ، يتم تقليل جرعة الهيبارين بشكل فوري دون زيادة الفترات الفاصلة بين الحقن. من أجل تجنب تكوين أورام دموية في مواقع الحقن ، من الأفضل استخدام طريقة الحقن الوريدي لإدارة الهيبارين.
آثار جانبية:
عند استخدام الهيبارين ، والصداع ، في وقت مبكر (2-4 أيام من العلاج) والمتأخرة (المناعة الذاتية) ، ومضاعفات نزفية - في الجهاز الهضمي أو في المسالك البولية ، ونزيف خلف الصفاق في المبايض ، والغدد الكظرية (مع تطور قصور الغدة الكظرية الحاد ) ، تكلس الأنسجة الرخوة ، تثبيط تخليق الألدوستيرون ، زيادة مستويات الترانس أميناس في الدم ، تفاعلات الحساسية (الحمى ، الطفح الجلدي ، الربو القصبي، تفاعل تأقاني) ، تهيج موضعي ، ألم عند الحقن).
مع التعصب الفردي وظهور مضاعفات الحساسية ، يتم إلغاء الهيبارين على الفور ويتم وصف عوامل إزالة الحساسية. إذا كان من الضروري الاستمرار في العلاج المضاد للتخثر ، يتم استخدام مضادات التخثر غير المباشرة.
اعتمادًا على شدة المضاعفات النزفية التي نشأت ، يجب تقليل جرعة الهيبارين أو يجب إلغاؤها. إذا استمر النزيف بعد التوقف عن تناول الهيبارين ، يتم إعطاء أحد مضادات الهيبارين ، كبريتات البروتامين (5 مل من محلول 1٪) عن طريق الوريد. إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار إدخال كبريتات البروتامين.
التفاعل مع أدوية أخرى:
يتم تعزيز تأثيرات الهيبارين بواسطة حمض أسيتيل الساليسيليك ، ديكستران ، فينيل بوتازون ، إيبوبروفين ، إندوميثاسين ، وارفارين ، ديكومارين (زيادة خطر حدوث نزيف) ، يضعف بسبب جليكوسيدات القلب ، التتراسيكلين ، مضادات الهيستامين, حمض النيكيتون، حمض إيثاكرينيك.
الموانع:
يُمنع استخدام الهيبارين في حالة التعصب الفردي والشروط التالية: نزيف أي توطين ، باستثناء النزيف الناجم عن الصمة (نفث الدم) أو الكلى (بيلة دموية) ؛ أهبة نزفية وأمراض أخرى مصحوبة بتباطؤ في تخثر الدم ؛ زيادة نفاذية الأوعية الدموية ، على سبيل المثال ، مع مرض ويرلهوف ؛ نزيف متكرر في التاريخ ، بغض النظر عن مكانهم ؛ التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد. انتهاكات خطيرةوظائف الكبد والكلى. حاد و ابيضاض الدم المزمن، فقر الدم اللاتنسجي ونقص التنسج. تمدد الأوعية الدموية المتقدمة بشكل حاد في القلب. الغرغرينا الوريدية.
الدواءتستخدم بحذر في الحالات التالية: مع الآفات التقرحية والورم في الجهاز الهضمي ، بغض النظر عن مسبباتها ، ارتفاع ضغط الدم (أعلى من 180/90 مم زئبق) ، في فترة ما بعد الجراحة مباشرة و فترة النفاسخلال أول 3-8 أيام (باستثناء العمليات على الأوعية الدموية وفي الحالات التي يكون فيها علاج الهيبارين ضروريًا لأسباب صحية).
مخاطرة الآثار السلبيةللنساء الحوامل عند استخدام الهيبارين يتراوح من 10.4٪ إلى 21٪. في السياق الطبيعي للحمل ، تبلغ النسبة 3.6٪. عند استخدام الهيبارين ، يكون خطر الوفاة 2.5٪ و 6.8٪ وهو مشابه للمخاطر التي يتعرض لها السكان الطبيعيون ، وقد تشمل عواقب استخدام الهيبارين أثناء الحمل: النزيف ، قلة الصفيحات ، هشاشة العظام. يعد خطر حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي أثناء الحمل ، والذي يتم إزالته باستخدام الهيبارين ، أكثر تهديدًا للحياة ، وبالتالي ، فإن استخدام الهيبارين أثناء الحمل ممكن ، ولكن فقط في ظل مؤشرات صارمة ، وتحت الحذر الإشراف الطبي. لا يعبر الهيبارين المشيمة ومن غير المحتمل حدوث آثار ضارة على الجنين. يمكن استخدامه أثناء الإرضاع الرضاعة الطبيعية) حسب المؤشرات.
شروط الإجازة:
بوصفة طبية
طَرد:
محلول للحقن 5000 وحدة دولية / مل في عبوات سعة 5 مل في عبوة رقم 5
مضاعفات العلاج المضاد للتخثر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة.
تكريم دكتور من الاتحاد الروسي ، طبيب التخدير والإنعاش في وحدة العناية المركزة GBUZ "مستوصف بريانسك الإقليمي لأمراض القلب"
أساس علاج ACS (متلازمة الشريان التاجي الحادة) بدون ارتفاعات مقطع ST هو العلاج الفعال بمضادات التخثر ، والذي يتكون من استخدام العوامل المضادة للصفيحات مثل الأسبرين وكلوبيدوجريل مع مضادات التخثر - الهيبارين (غير المجزأ أو ذو الوزن الجزيئي المنخفض) أو عامل اصطناعي مثبط Xa (فوندابارينوكس). أهم عنصر في العلاج المضاد للتخثر في علاج ACS المرتفع ST هو العلاج التخثر. سيتم عرض مضاعفات العلاج المضاد للتخثر بعد ذلك.
المضاعفات الرئيسية لانحلال الخثرة:
1. نزيف(بما في ذلك الأكثر رعبا - داخل القحف) - تتطور نتيجة لتثبيط عمليات تخثر الدم وتحلل جلطات الدم. لا يزيد تواتر النزيف الخطير عن 3٪. يبلغ خطر الإصابة بسكتة دماغية مع تحلل الخثرة الجهازي 0.5-1.5٪ من الحالات ، وعادة ما تحدث السكتة الدماغية في اليوم الأول بعد تجلط الدم. وجود مريض فوق 65 سنة وزن جسمه اقل من 70 كغ ، ارتفاع ضغط الدم الشريانييمكن اعتبار التاريخ ، وكذلك استخدام TPA (منشط البلازمينوجين في الأنسجة) كمسبب للتخثر من عوامل الخطر للسكتة الدماغية النزفية. مما لا شك فيه ، من القضايا المهمة في الوقاية من المضاعفات النزفية السلوك المناسب لمضادات التخثر والعلاج المضاد للصفيحات المصاحبة. هذا ينطبق بشكل خاص على تعيين الهيبارين ، لأن إطالة APTT (وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط) أكثر من 90 ثانية يرتبط بزيادة خطر حدوث نزيف دماغي. لوقف النزيف البسيط (من موقع البزل ، من الفم والأنف) ، يكفي الضغط على منطقة النزيف.
مع نزيف أكثر خطورة (معدي معوي ، داخل الجمجمة) ، يكون التسريب الوريدي لحمض أمينوكابرويك ضروريًا - يتم إعطاء 100 مل من محلول 5 ٪ خلال 30 دقيقة ثم 1 جم / ساعة حتى يتوقف النزيف ، أو حمض الترانيكساميك 1-1.5 جم 3-4 مرة واحدة في اليوم بالتنقيط عن طريق الوريد ، بالإضافة إلى ذلك ، فإن نقل البلازما الطازجة المجمدة فعال. يجب أن نتذكر أنه عند استخدام عوامل مضادات انحلال الفبرين ، يزداد خطر إعادة انسداد الشريان التاجي وإعادة احتشاءه ، لذلك يجب استخدامها فقط مع نزيف يهدد الحياة.
2. عدم انتظام ضربات القلبتنشأ بعد الشفاء كونسري مجموع(ضخه) "يحتمل أن تكون حميدة" ولا تتطلب عناية مركزة.
هذا ينطبق على العقدة البطيئة أو معدل البطين(مع معدل ضربات القلب أقل من 120 في الدقيقة وديناميكا الدم المستقرة) ؛ انقباض خارج البطين فوق البطيني (بما في ذلك اللانظمي) ؛ الإحصار الأذيني البطيني الأول والثاني (نوع موبيتز الأول) درجة.
يتطلب الرعاية في حالات الطوارئ: - الرجفان البطيني (يحتاج إلى إزالة الرجفان ، مجموعة من إجراءات الإنعاش القياسية) ؛ - تسرع القلب البطيني المغزلي ثنائي الاتجاه من النوع "الدوران" (يظهر إزالة الرجفان ، إدخال بلعة في الوريد من كبريتات المغنيسيوم) ؛ - أصناف أخرى عدم انتظام دقات القلب البطيني(استخدم إدخال الليدوكائين أو قم بإجراء تقويم نظم القلب) ؛ - تسرع القلب فوق البطيني المستمر (توقف عن طريق الحقن الوريدي للفيراباميل أو نوفوكيناميد) ؛ - الحصار الأذيني البطيني الثاني (موبيتز النوع الثاني) والدرجة الثالثة ، الحصار الجيبي الأذيني (يتم حقن الأتروبين عن طريق الوريد بجرعة تصل إلى 2.5 مجم ، إذا لزم الأمر ، يتم إجراء سرعة طارئة).
3. ردود الفعل التحسسية.
تردد التطوير صدمة الحساسيةعند استخدام TAP أقل من 0.1٪. تحدث طفح جلدي ، حكة ، وذمة حول الحجاج في 4.4٪ من الحالات ، تفاعلات شديدة (وذمة وعائية ، صدمة تأقية) - في 1.7٪ من الحالات. في حالة الاشتباه في حدوث تفاعل تأقاني ، يجب إيقاف تسريب الستربتوكيناز على الفور وإعطاء جرعة من 150 ملغ من بريدنيزولون عن طريق الوريد. مع قمع الدورة الدموية الحاد وظهور علامات صدمة الحساسية ، يتم إعطاء 0.5-1 مل من محلول 1 ٪ من الأدرينالين عن طريق الوريد ، مع الاستمرار في إعطاء هرمونات الستيرويد عن طريق الوريد. يتم علاج الحمى بالأسبرين أو الباراسيتامول.
4. تكرار متلازمة الألمبعد تخثر الدمتوقف عن طريق الحقن الوريدي الجزئي للمسكنات المخدرة. مع زيادة التغيرات الإقفارية ، يظهر مخطط كهربية القلب في الوريد مقدمة بالتنقيطالنتروجليسرين أو إذا تم بالفعل إنشاء التسريب - زيادة في معدل إدارته.
5. مع انخفاض ضغط الدم الشريانيفي معظم الحالات ، يكفي إيقاف التسريب الحال للخثرة مؤقتًا ورفع أرجل المريض ؛ إذا لزم الأمر ، يتم تصحيح مستوى ضغط الدم عن طريق إدخال السوائل أو عوامل ضغط الأوعية (الدوبامين أو النوربينفرين عن طريق الوريد بالتنقيط حتى يستقر ضغط الدم الانقباضي عند 90-100 مم زئبق).
الأدوية الحالة للخثرة ليست كذلكتستخدم للـ ACS بدون ارتفاعات مقطع ST على مخطط كهربية القلب. لم تظهر البيانات المستمدة من الدراسات الكبيرة والتحليلات التلوية أي فائدة لانحلال الخثرة في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة والذبحة الصدرية غير المستقرة من الموجة Q ، على العكس من ذلك ، ارتبط استخدام الأدوية الحالة للخثرة بزيادة خطر الوفاة واحتشاء عضلة القلب.
مضاعفات علاج الهيبارين:
- النزيف ، بما في ذلك السكتة الدماغية النزفية ، وخاصة عند كبار السن (0.5 إلى 2.8٪) ؛ نزيف في مواقع الحقن. قلة الصفيحات؛ ردود فعل تحسسية هشاشة العظام (نادرًا ، فقط مع الاستخدام المطول).
مع تطور المضاعفات ، من الضروري إعطاء ترياق الهيبارين - كبريتات البروتامين ، الذي يحيد النشاط المضاد IIa للهيبارين غير المجزأ بجرعة 1 ملغ من الدواء لكل 100 وحدة دولية من الهيبارين. في الوقت نفسه ، يؤدي إلغاء الهيبارين واستخدام كبريتات البروتامين إلى زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم. يرتبط تطور المضاعفات عند استخدام الهيبارين إلى حد كبير بخصائص حركته الدوائية. يتم إفراز الهيبارين من الجسم على مرحلتين: مرحلة الإقصاء السريع ، نتيجة ارتباط الدواء بمستقبلات غشاء خلايا الدم والبطانة والضامة ، ومرحلة الإطراح البطيء ، بشكل رئيسي من خلال الكلى. عدم القدرة على التنبؤ بنشاط التقاط المستقبلات ، وبالتالي ارتباط الهيبارين بالبروتينات ومعدل إزالة البلمرة منه ، يحدد "الجانب الثاني من العملة" - استحالة التنبؤ بالآثار العلاجية (المضادة للتخثر) والجانبية (النزفية). لذلك ، إذا لم يكن من الممكن التحكم في APTT ، فمن المستحيل التحدث عن الجرعة المطلوبة من الدواء ، وبالتالي حول فائدة وسلامة علاج الهيبارين. حتى إذا تم تحديد APTT ، فمن الممكن التحكم في جرعة الهيبارين فقط عن طريق الحقن الوريدي ، حيث يوجد تباين كبير جدًا في التوافر البيولوجي للدواء مع الإعطاء تحت الجلد.
بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن النزيف الناجم عن إعطاء الهيبارين لا يرتبط فقط بتأثير الدواء على نظام تخثر الدم ، ولكن أيضًا على الصفائح الدموية. قلة الصفيحات من المضاعفات الشائعة لاستخدام الهيبارين. يجب إيقاف الدواء على الفور إذا كان المريض يعاني من كريات الدم الحمراء في البول ، أو طفح جلدي على الجلد ، أو نزيف غير عادي في اللثة ، أو نزيف في الأنف أو الأمعاء أو أي نزيف آخر ، وكذلك عندما ينخفض عدد الصفائح الدموية في مخطط الدم بمقدار النصف مقارنة بـ خط الأساس. بعد 5-7 أيام من بدء العلاج بالهيبارين ، في عدد من المرضى ، يزداد نشاط aminotransferases (خاصة الألانين) بشكل حاد ، والذي غالبًا ما يتم تفسيره عن طريق الخطأ على أنه علامة على التهاب الكبد الحالي. يزيد استخدام الهيبارين لأكثر من 10-15 يومًا من خطر الإصابة بهشاشة العظام. مشتقات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض تسبب نقص الصفيحات بشكل أقل تكرارًا. إن تثبيط نشاط الثرومبين لفترة أطول والتوافر البيولوجي لمضادات التخثر هذه ، مقارنة بالهيبارين ، يجعل من الممكن وصفها بجرعات منخفضة وللتحكم بسهولة أكبر في التأثير العلاجي.
مزيج من عقار كلوبيدوجريل مع الأسبرين ، مضاعفات.
بناءً على بيانات دراسة كيور ، يوصى بمزج عقار كلوبيدوجريل مع الأسبرين لجميع المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي بدون ارتفاعات المقطع ST على مخطط كهربية القلب ، سواء في حالة CBA (رأب الوعاء بالبالون التاجي) ودون تدخل مخطط في مخطط كهربية القلب. الشرايين التاجية. يجب ألا تتجاوز جرعة الأسبرين عند الدمج مع كلوبيدوجريل 100 مجم / يوم. المدة الموصى بها من عقار كلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من ACS تصل إلى 9 أشهر مع التحمل الجيد للدواء وعدم وجود خطر النزيف. في حالة تطعيم مجازة الشريان التاجي ، يُلغى عقار كلوبيدوجريل قبل الجراحة بـ 5-7 أيام.
ترافق العلاج المركب مع زيادة في عدد مضاعفات النزيف الخطيرة: 3.7٪ مقابل 2.7٪ ، p = 0.001 ، لكن لم يكن هناك فرق إحصائي في النزيف الذي يهدد الحياة (2.2 مقابل 1.8٪). لوحظ وجود علاقة بين زيادة عدد حالات النزيف وجرعة الأسبرين عند الدمج مع عقار كلوبيدوجريل. كان خطر النزيف أعلى مرتين تقريبًا مع الأسبرين> 200 ملغ / يوم منه مع<100 мг/сут.
مثبطات IIb / IIIa لمستقبلات الصفائح الدموية ، المضاعفات.
مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية IIb / IIIa هي في الأساس أدوية عالمية مضادة للصفيحات تمنع المرحلة النهائية من تراكم الصفائح الدموية ، أي التفاعل بين المستقبلات النشطة والبروتينات اللاصقة (الفيبرينوجين ، عامل فون ويلبراند ، الفبرونيكتين).
المضاعفات الأكثر شيوعًا المرتبطة باستخدام مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية IIb / IIIa هي النزيف ونقص الصفيحات. قلة الصفيحات أمر نادر الحدوث ، وعادة ما يؤدي وقف ضخ مثبطات مستقبلات IIb / IIIa إلى تطبيع عدد الصفائح الدموية. أقل شيوعًا ، قد يكون نقل الصفائح الدموية مطلوبًا عند استخدام أبكسيماب. هناك تقارير عن انخفاض خطر حدوث مضاعفات عند استخدامه مع مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية IIb / IIIa للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بدلاً من غير المجزأ.
الأدب
2. الذبحة الصدرية Kirichenko. درس تعليمي. موسكو ، 1998.
3. Kryzhanovsky وعلاج احتشاء عضلة القلب. كييف: فينيكس ، 2str.
4. متلازمة الشريان التاجي الحادة دون استمرار ارتفاع الجزء ST على مخطط كهربية القلب. توصيات مجموعة عمل الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ECS). ملحق لمجلة "أمراض القلب" ، 2001 ، العدد 4. -28 ثانية.
5. المبادئ التوجيهية الفيدرالية للأطباء بشأن استخدام الأدوية (نظام الوصفات) العدد الثالث. - م: "ECHO" ، 20 ثانية.
6. يافيلوف من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع مقطع ST. القلب: مجلة للممارسين. 2002 ، المجلد 1 ، العدد 6 ، الصفحات 269-274.
7. جوانب Yavelov من العلاج التخثر في احتشاء عضلة القلب الحاد. فارماتيكا. 2003 ؛ رقم ٦: ١٤-٢٤
طبيب التخدير والإنعاش وحدة العناية المركزة
تكريم كبير الأطباء من الاتحاد الروسي
مواقع الحقن النموذجية: السطح الخارجي للذراع. السطح الخارجي للفخذ. منطقة تحت الكتف. جدار البطن الأمامي.
المضاعفات المحتملة:
الارتشاح هو أكثر المضاعفات شيوعًا للحقن تحت الجلد والعضل. يتميز بتكوين ختم في موقع الحقن ، والذي يمكن تحديده بسهولة عن طريق الجس.
رد الفعل التحسسي هو زيادة حساسية الجسم لإدخال دواء معين. يتجلى في طفح جلدي ، تورم ، حكة ، حمى.
الخراج - التهاب صديدي للأنسجة الرخوة مع تكوين تجويف مليء بالقيح.
صدمة الحساسية - (رد فعل تحسسي) تتطور في غضون بضع ثوانٍ أو دقائق من لحظة تناول الدواء.
ورم دموي.
الانصمام الدوائي (الانصمام اليوناني - الرمي) هو انسداد وعاء به محلول طبي ، على سبيل المثال ، مع إدخال المحاليل الزيتية.
ملامح استخدام الهيبارين.
الهيبارين مضاد للتخثر يعمل بشكل مباشر: فهو يمنع تكوين الثرومبين ، ويمنع تخثر الدم.
يتم تحديد الجرعات بشكل فردي: 5000 وحدة يتم إعطاؤها عن طريق الوريد أو العضل بعد 4-6 ساعات ، ويمكن أن تكون بعمق في المنطقة الشرسوفية - لتحفيز إنتاج الهيبارين الداخلي.
المضاعفات. عند استخدام الهيبارين ، قد تحدث مضاعفات نزفية:
* بيلة دموية (دم فيها
- نزيف في المفاصل.
نزيف الجهاز الهضمي،
* أورام دموية في موقع الحقن s / c و / m.
ردود الفعل التحسسية ممكنة:
* الشرى ،
* تمزق.
في حالة تناول جرعة زائدة من الهيبارين ، كمضاد له ، 5 مل من محلول 1٪ من كبريتات البروتامين ، 1-2 مل من الديسينون عن طريق الوريد أو العضل.
حقنة 1-2 مل تستخدم مرة واحدة ؛ إبرة 20 مم ، القسم 0.4 مم.