الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي. الأدوية ذات التأثير الإيجابي في التقلص العضلي. حركية الدواء ونظام الجرعات

الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي هي مجموعة من الأدوية التي تزيد من قوة تقلص عضلة القلب.

تصنيف
جليكوسيدات القلب (انظر قسم "جليكوسيدات القلب").
أدوية مؤثر في التقلص العضلي غير غليكوزيد.
✧ المنشطات 1- مستقبلات الأدرينالية (الدوبوتامين ، الدوبامين).
✧ مثبطات الفوسفوديستيراز (أمرينون℘ وميلرينون ℘؛ لم يتم تسجيلهم في الاتحاد الروسي ؛ مسموح فقط للدورات القصيرة مع تعويض الدورة الدموية).
✧ محسّسات الكالسيوم (ليفوسيميندان).

آلية التأثير والتأثيرات الصيدلانية
المنشطاتβ 1 مستقبلات الأدرينالية
تؤثر عقاقير هذه المجموعة ، التي تُعطى عن طريق الوريد ، على المستقبلات التالية:
β1- المستقبلات الأدرينالية (مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي وتأثير كرونوتروبيك) ؛
β2المستقبلات الكظرية (توسع قصبي ، توسع الأوعية المحيطية);
مستقبلات الدوبامين (زيادة تدفق الدم الكلويوالترشيح والتوسع في الشرايين المساريقية والتاجية).
دائمًا ما يتم الجمع بين تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي مع المظاهر السريرية الأخرى ، والتي يمكن أن يكون لها تأثيرات إيجابية وسلبية على حد سواء الصورة السريرية OSN. الدوبوتامين - انتقائيβ1- مقلد الكظر ، ولكن له تأثير ضعيف أيضًاβ 2 - و α 1مستقبلات الأدرينالية. مع إدخال الجرعات التقليدية ، يتطور تأثير مؤثر في التقلص العضلي ، منذ ذلك الحينβ1- تأثير محفز على عضلة القلب يسود. العقار
لا يحفز مستقبلات الدوبامين بغض النظر عن الجرعة ، لذلك يزيد تدفق الدم الكلوي فقط بسبب زيادة حجم السكتة الدماغية.

مثبطات الفوسفوديستيراز. تؤدي عقاقير هذه المجموعة الفرعية ، التي تزيد من انقباض عضلة القلب ، أيضًا إلى انخفاض مقاومة الأوعية الدموية المحيطية ، مما يسمح لك بالتأثير على كل من التحميل المسبق والحمل اللاحق في AHF.

محسسات الكالسيوم. يزيد عقار هذه المجموعة (levosimendan) من تقارب Ca 2+ إلى تروبونين سي ، مما يزيد من تقلص عضلة القلب. كما أن له تأثير توسع الأوعية (تقليل توتر الأوردة والشرايين). يحتوي Levosimendan على مستقلب نشط بآلية عمل مماثلة وعمر نصف يبلغ 80 ساعة ، مما يؤدي إلى تأثير الدورة الدموية في غضون 3 أيام بعد جرعة واحدة من الدواء.

الأهمية السريرية
قد تزيد مثبطات الفوسفوديستيراز من معدل الوفيات.
في فشل البطين الأيسر الحاد الثانوي إلى احتشاء عضلة القلب الحاد ، كان إعطاء ليفوسيميندان مصحوبًا بانخفاض في معدل الوفيات ، تم تحقيقه في الأسبوعين الأولين بعد بدء العلاج ، والذي استمر في المستقبل (لمدة 6 أشهر من الملاحظة).
ليفوسيميندان متفوق على الدوبوتامينnii تأثيرات على الدورة الدموية في المرضى الذين يعانون من عدم المعاوضة الشديدة لقصور القلب الاحتقاني وانخفاض النتاج القلبي.

دواعي الإستعمال
قصور القلب الحاد. غرضهم مستقل عن الوجود احتقان وريديأو الوذمة الرئوية. هناك عدة خوارزميات لوصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي.
الصدمة بسبب جرعة زائدة من موسعات الأوعية الدموية ، فقدان الدم ، الجفاف.
يجب وصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي بشكل صارم على حدة ، من الضروري تقييم مؤشرات ديناميكا الدم المركزية ، وكذلك تغيير جرعة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي وفقًا لـ
مع الصورة السريرية.

الجرعات
الدوبوتامين. معدل التسريب الأولي هو 2-3 ميكروغرام لكل 1 كجم من وزن الجسم في الدقيقة. مع إدخال الدوبوتامين مع موسعات الأوعية الدموية ، يكون التحكم في ضغط إسفين الشريان الرئوي ضروريًا. إذا تلقى المريض بيتا- حاصرات الأدرينالية ، ثم يتطور عمل الدوبوتامين فقط بعد التخلص من بيتا- مانع الأدرينالية.

خوارزمية لاستخدام الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (توصيات وطنية).

خوارزمية لاستخدام الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (جمعية القلب الأمريكية).

الدوبامين. تعتمد التأثيرات السريرية للدوبامين على الجرعة.
عند الجرعات المنخفضة (2 ميكروغرام لكل 1 كجم من وزن الجسم في الدقيقة أو أقل من حيث وزن الجسم النحيل) ، يحفز الدواء D 1 - و د 2- المستقبلات ، التي يصاحبها توسع الأوعية من المساريق والكلى ويسمح لك بزيادة معدل الترشيح الكبيبي في حالة الحران لعمل مدرات البول.
في الجرعات المتوسطة (2-5 ميكروغرام لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم في الدقيقة) ، يحفز الدواءβ1- المستقبلات الأدرينالية لعضلة القلب مع زيادة النتاج القلبي.
عند الجرعات العالية (5-10 ميكروغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم في الدقيقة) ، ينشط الدوبامينα 1- مستقبلات الأدرينالية ، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، وضغط ملء LV ، وعدم انتظام دقات القلب. عادة، جرعات عاليةالمنصوص عليها في الحالات العاجلة لزيادة سريعة في SBP.

المظاهر السريرية:
دائمًا ما يكون تسرع القلب أكثر وضوحًا مع الدوبامين مقارنة بالدوبوتامين ؛
يتم حساب الجرعة على النحافة فقط ، وليس على الوزن الإجمالي للجسم ؛
يشير عدم انتظام دقات القلب المستمر و / أو عدم انتظام ضربات القلب الذي حدث مع إدخال "جرعة كلوية" إلى الكثير السرعه العاليهإدارة المخدرات.

ليفوسيميندان. يبدأ إدخال الدواء بجرعة تحميل (12-24 ميكروغرام لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم لمدة 10 دقائق) ، ثم ينتقلون إلى التسريب طويل الأمد (0.05 - 0.1 ميكروغرام لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم). زيادة حجم السكتة الدماغية ، وانخفاض ضغط إسفين الشريان الرئوي تعتمد على الجرعة. في بعض الحالات يكون ذلك ممكنازيادة جرعة الدواء إلى 0.2 ميكروجرام لكل 1 كجم من وزن الجسم. الدواء فعال فقط في حالة عدم وجود نقص حجم الدم. Levosimendan متوافق معβ - لا تؤدي إلى زيادة عدد اضطرابات الإيقاع.

ملامح وصف الأدوية مؤثر في التقلص العضلي للمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن اللا تعويضي
نظرًا للتأثير الضار الواضح على التشخيص ، لا يمكن وصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي غير الجليكوزيد إلا في شكل دورات قصيرة (تصل إلى 10-14 يومًا) مع صورة سريرية لانخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر في المرضى الذين يعانون من عدم المعاوضة الشديدة لقصور القلب الاحتقاني والانعكاس كلية.

آثار جانبية
عدم انتظام دقات القلب.
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني والبطين.
زيادة لاحقة في ضعف البطين الأيسر (بسبب زيادة استهلاك الطاقة لضمان زيادة عمل عضلة القلب).
الغثيان والقيء (الدوبامين بجرعات عالية).

الأدرينالين. ينتج هذا الهرمون في لب الغدة الكظرية ونهايات العصب الأدرينالي ، وهو الكاتيكولامين فعل مباشر، يسبب تحفيز العديد من المستقبلات الأدرينالية في وقت واحد: a1- ، beta1- و beta2- تحفيز مستقبلات a1 الأدرينالية يترافق مع تأثير مضيق للأوعية - تضيق الأوعية العام الشامل ، بما في ذلك الأوعية الأولية للجلد ، والأغشية المخاطية ، والأوعية الكلوية ، وكذلك تضيق واضح في الأوردة. تحفيز مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية مصحوب بتأثير إيجابي مؤثر في التقلص العضلي وتأثير مؤثر في التقلص العضلي. يؤدي تحفيز مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية إلى توسع الشعب الهوائية.

غالبًا ما يكون الأدرينالين لا غنى عنه في المواقف الحرجةلأنه يمكن أن يستعيد نشاط القلب العفوي أثناء الانقباض ، ويزيد ضغط الدم أثناء الصدمة ، ويحسن أتمتة القلب وانقباض عضلة القلب ، ويزيد من معدل ضربات القلب. يوقف هذا الدواء التشنج القصبي وغالبًا ما يكون هو الدواء المفضل صدمة الحساسية. يتم استخدامه بشكل أساسي كإسعافات أولية ونادرًا ما يستخدم للعلاج طويل الأمد.

تحضير الحل. يتوفر هيدروكلوريد الأدرينالين كمحلول 0.1٪ في أمبولات سعة 1 مل (مخفف 1: 1000 أو 1 مجم / مل). للتسريب في الوريد ، يتم تخفيف 1 مل من محلول 0.1 ٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، مما ينتج عنه تركيز 4 ميكروغرام / مل.

جرعات في الوريد:

1) في أي شكل من أشكال السكتة القلبية (توقف الانقباض ، VF ، التفكك الكهروميكانيكي) ، تكون الجرعة الأولية 1 مل من محلول 0.1 ٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين المخفف في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ؛

2) مع صدمة الحساسية والتفاعلات التأقية - 3-5 مل من محلول 0.1 ٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين المخفف في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. التسريب اللاحق بمعدل 2 إلى 4 ميكروغرام / دقيقة ؛

3) مع انخفاض ضغط الدم المستمر ، يكون المعدل الأولي للإعطاء 2 ميكروغرام / دقيقة ، إذا لم يكن هناك تأثير ، يتم زيادة المعدل حتى الوصول إلى المستوى المطلوب من ضغط الدم ؛

4) العمل حسب معدل الإدارة:

أقل من 1 ميكروغرام / دقيقة - مضيق للأوعية ،

من 1 إلى 4 ميكروغرام / دقيقة - تنشيط القلب ،

من 5 إلى 20 ميكروغرام / دقيقة - منبه الأدرينالي ،

أكثر من 20 ميكروغرام / دقيقة - المنبه الأدرينالي السائد.

الآثار الجانبية: الأدرينالين يمكن أن يسبب نقص تروية تحت الشغاف وحتى احتشاء عضلة القلب ، عدم انتظام ضربات القلب و الحماض الأيضي؛ جرعات صغيرة من الدواء يمكن أن تؤدي إلى حادة فشل كلوي. في هذا الصدد ، لا يجد الدواء تطبيق واسعللعلاج الوريدي طويل الأمد.

نوربينفرين. الكاتيكولامين الطبيعي ، وهو مقدمة الأدرينالين. توليفها في محطات ما بعد المشبكي أعصاب متعاطفة، يؤدي وظيفة ناقل عصبي. يحفز Norepinephrine مستقبلات a- ، beta1-adrenergic ، ولا يوجد تأثير تقريبًا على مستقبلات beta2 الأدرينالية. وهو يختلف عن الأدرينالين في أقوى مضيق للأوعية وعمل ضاغط ، وتأثير أقل تحفيزا على الأتمتة والقدرة الانقباضية لعضلة القلب. الدواء يسبب زيادة كبيرة في الأطراف المقاومة الوعائية، يقلل من تدفق الدم في الأمعاء والكلى والكبد ، مما يسبب تضيق الأوعية الكلوي والمساريقي الحاد. تساعد إضافة جرعات صغيرة من الدوبامين (1 ميكروغرام / كغ / دقيقة) في الحفاظ على تدفق الدم الكلوي عند إعطاء النوربينفرين.

مؤشرات للاستخدام: انخفاض ضغط الدم المستمر والكبير مع انخفاض في ضغط الدم أقل من 70 ملم زئبق ، وكذلك انخفاض كبير في OPSS.

تحضير الحل. يتم تخفيف محتويات 2 أمبولات (4 ملغ من نوربينفرين هيدروترات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5 ٪ ، مما ينتج عنه تركيز 16 ميكروغرام / مل).

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد. المعدل الأولي للإعطاء هو 0.5-1 ميكروغرام / دقيقة بالمعايرة حتى يتم الحصول على التأثير. جرعات من 1-2 ميكروغرام / دقيقة تزيد من ثاني أكسيد الكربون ، أكثر من 3 ميكروغرام / دقيقة - لها تأثير مضيق للأوعية. مع الصدمة الحرارية ، يمكن زيادة الجرعة إلى 8-30 ميكروغرام / دقيقة.

أثر جانبي. مع التسريب لفترات طويلة ، قد يتطور الفشل الكلوي والمضاعفات الأخرى (الغرغرينا في الأطراف) المرتبطة بتأثيرات مضيق الأوعية للدواء. مع إعطاء الدواء خارج الجسم ، قد يحدث نخر ، مما يتطلب تقطيع المنطقة الخارجة عن طريق محلول فينتولامين.

الدوبامين. إنه مقدمة للنورادرينالين. إنه يحفز مستقبلات أ وبيتا ، وله تأثير محدد فقط على مستقبلات الدوبامين. تأثير هذا الدواء يعتمد إلى حد كبير على الجرعة.

مؤشرات للاستخدام: قصور القلب الحاد والصدمة القلبية والتفسخ. المرحلة الأولية (قلة البول) من الفشل الكلوي الحاد.

تحضير الحل. هيدروكلوريد الدوبامين (الدوبامين) متوفر في أمبولات 200 ملغ. يتم تخفيف 400 ملغ من الدواء (2 أمبولات) في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5 ٪. في هذا المحلول ، يكون تركيز الدوبامين 1600 ميكروجرام / مل.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد: 1) المعدل الأولي للإعطاء هو 1 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) ، ثم يتم زيادته حتى يتم الحصول على التأثير المطلوب ؛

2) جرعات صغيرة - 1-3 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) تدار عن طريق الوريد ؛ بينما يعمل الدوبامين بشكل رئيسي على الاضطرابات الهضمية وخاصة منطقة الكلى ، مما يتسبب في توسع الأوعية في هذه المناطق ويساهم في زيادة تدفق الدم الكلوي والمساريقي ؛ 3) مع زيادة تدريجية في السرعة إلى 10 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، تضيق الأوعية المحيطية وزيادة ضغط الانسداد الرئوي ؛ 4) جرعات عالية - 5-15 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) تحفز مستقبلات بيتا 1 عضلة القلب ، ولها تأثير غير مباشر بسبب إطلاق النورأدرينالين في عضلة القلب ، أي لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي مميز ؛ 5) في الجرعات التي تزيد عن 20 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، يمكن أن يسبب الدوبامين تشنجًا وعائيًا في الكلى والمساريق.

لتحديد التأثير الأمثل للدورة الدموية ، من الضروري مراقبة المعلمات الدورة الدموية. في حالة حدوث تسرع القلب ، يوصى بتقليل الجرعة أو التوقف عن تناول المزيد. لا تخلط الدواء مع بيكربونات الصوديوم لأنه معطل. يقلل الاستخدام طويل الأمد لمنبهات بيتا وبيتا من فعالية تنظيم بيتا الأدرينالية ، وتصبح عضلة القلب أقل حساسية للتأثيرات المؤثرة في التقلص العضلي للكاتيكولامينات ، حتى الفقد الكامل للاستجابة الدورة الدموية.

الآثار الجانبية: 1) زيادة DZLK ، قد يحدث عدم انتظام ضربات القلب. 2) في الجرعات العالية يمكن أن يسبب تضيق شديد في الأوعية.

الدوبوتامين (الدوبوتريكس). وهو عبارة عن كاتيكولامين اصطناعي له تأثير مؤثر في التقلص العضلي واضح. الآلية الرئيسية لعملها هي تحفيز مستقبلات بيتا وزيادة انقباض عضلة القلب. على عكس الدوبامين ، فإن الدوبوتامين ليس له تأثير موسع للأوعية الحشوية ، ولكنه يميل إلى توسع الأوعية الجهازي. يزيد من معدل ضربات القلب و DZLK بدرجة أقل. في هذا الصدد ، يشار إلى الدوبوتامين في علاج قصور القلب مع انخفاض ثاني أكسيد الكربون ، ومقاومة محيطية عالية على خلفية ضغط الدم الطبيعي أو المرتفع. عند استخدام الدوبوتامين ، مثل الدوبامين ، من الممكن حدوث عدم انتظام ضربات القلب البطيني. يمكن أن تؤدي زيادة معدل ضربات القلب بأكثر من 10٪ من المستوى الأولي إلى زيادة منطقة نقص تروية عضلة القلب. في المرضى الذين يعانون من آفات الأوعية الدموية المصاحبة ، من الممكن حدوث نخر إقفاري للأصابع. في العديد من المرضى الذين عولجوا بالدوبوتامين ، كانت هناك زيادة في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 10-20 ملم زئبق ، وفي بعض الحالات ، انخفاض ضغط الدم.

مؤشرات للاستخدام. يوصف الدوبوتامين لفشل القلب الحاد والمزمن الناجم عن أمراض القلب (احتشاء عضلة القلب الحاد والصدمة القلبية) والأسباب غير القلبية ( قصور حادالدورة الدموية بعد الإصابة وأثناء وبعد الجراحة) ، خاصة في الحالات التي يكون فيها متوسط ضغط الدم أعلى من 70 مم زئبق ، ويكون الضغط في الجهاز الرئوي أعلى من القيم الطبيعية. تعيين متى ضغط دم مرتفعامتلاء البطين وخطر الحمل الزائد على القلب الأيمن ، مما يؤدي إلى الوذمة الرئوية ؛ مع تقليل MOS بسبب نظام اللمحة أثناء التهوية الميكانيكية. أثناء العلاج بالدوبوتامين ، كما هو الحال مع الكاتيكولامينات الأخرى ، من الضروري المراقبة الدقيقة لمعدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب وضغط الدم ومعدل التسريب. يجب تصحيح نقص حجم الدم قبل بدء العلاج.

تحضير الحل. يتم تخفيف قنينة من الدوبوتامين تحتوي على 250 ملغ من الدواء في 250 مل من محلول جلوكوز 5٪ إلى تركيز 1 ملغ / مل. لا ينصح باستخدام محلول التخفيف الملحي لأن أيونات SG قد تتداخل مع الذوبان. لا تخلط محلول الدوبوتامين مع المحاليل القلوية.

أثر جانبي. قد يعاني المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم من عدم انتظام دقات القلب. وفقًا لـ P. Marino ، يلاحظ أحيانًا عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

بطلان في اعتلال عضلة القلب الضخامي. نظرًا لعمره النصفي القصير ، يتم إعطاء الدوبوتامين بشكل مستمر عن طريق الوريد. يحدث تأثير الدواء في الفترة من دقيقة إلى دقيقتين. عادة لا يستغرق الأمر أكثر من 10 دقائق لتكوين تركيز ثابت في البلازما وضمان أقصى تأثير. لا ينصح باستخدام جرعة التحميل.

جرعات. يتراوح معدل إعطاء الدواء عن طريق الوريد ، الضروري لزيادة السكتة الدماغية والحجم الدقيق للقلب ، من 2.5 إلى 10 ميكروغرام / (كجم / دقيقة). غالبًا ما يكون من الضروري زيادة الجرعة إلى 20 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، في حالات نادرة أكثر - أكثر من 20 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). قد تكون جرعات الدوبوتامين التي تزيد عن 40 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) سامة.

يمكن استخدام الدوبوتامين مع الدوبامين لزيادة ضغط الدم الجهازي في انخفاض ضغط الدم ، وزيادة تدفق الدم الكلوي وإخراج البول ، ومنع خطر الاحتقان الرئوي الذي يظهر مع الدوبامين وحده. يسمح لك نصف العمر القصير لمنشطات مستقبلات بيتا الأدرينالية ، والذي يساوي عدة دقائق ، بتكييف الجرعة المعطاة بسرعة كبيرة مع احتياجات ديناميكا الدم.

الديجوكسين. على عكس ناهضات بيتا الأدرينالية ، تتمتع جليكوسيدات الديجيتاليس بنصف عمر طويل (35 ساعة) ويتم التخلص منها بواسطة الكلى. لذلك ، فهي أقل قابلية للإدارة واستخدامها محفوف بالمخاطر ، خاصة في وحدات العناية المركزة. المضاعفات المحتملة. إذا تم الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية ، فإن استخدامها هو بطلان. مع نقص بوتاسيوم الدم ، الفشل الكلوي على خلفية نقص الأكسجة ، تحدث مظاهر تسمم الديجيتال بشكل خاص في كثير من الأحيان. يرجع التأثير المؤثر في التقلص العضلي للجليكوسيدات إلى تثبيط Na-K-ATPase ، والذي يرتبط بتحفيز استقلاب Ca2 +. يشار إلى الديجوكسين للرجفان الأذيني مع VT والانتيابي رجفان أذيني. ل الحقن في الوريدفي البالغين ، يتم استخدامه بجرعة 0.25-0.5 مجم (1-2 مل من محلول 0.025 ٪). أدخله ببطء في 10 مل من محلول جلوكوز 20٪ أو 40٪. في حالات الطوارئ ، يتم تخفيف 0.75-1.5 مجم من الديجوكسين في 250 مل من محلول سكر العنب أو الجلوكوز بنسبة 5٪ ويتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة ساعتين ، والمستوى المطلوب من الدواء في مصل الدم هو 1-2 نانوغرام / مل.

الأدرينالين. يتكون هذا الهرمون في النخاع الكظري ونهايات العصب الأدرينالي ، وهو كاتيكولامين مباشر المفعول ، ويسبب تحفيز العديد من مستقبلات الأدرينالية في وقت واحد: أ 1 - ، بيتا 1 - وبيتا 2 - تحفيز أمستقبلات الأدرينالية 1 مصحوبة بتأثير مضيق للأوعية واضح - تضيق عام للأوعية الدموية ، بما في ذلك الأوعية قبل الشعيرية للجلد ، والأغشية المخاطية ، والأوعية الكلوية ، وكذلك تضيق واضح في الأوردة. يترافق تحفيز مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية بتأثير إيجابي مؤثر في التقلص العضلي وتأثير مؤثر في التقلص العضلي. يؤدي تحفيز مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية إلى توسع الشعب الهوائية.

الأدرينالين لا غنى عنه في كثير من الأحيانفي الحالات الحرجة ، حيث يمكنه استعادة النشاط القلبي التلقائي أثناء توقف الانقباض ، وزيادة ضغط الدم أثناء الصدمة ، وتحسين آلية القلب وانقباض عضلة القلب ، وزيادة معدل ضربات القلب. يوقف هذا الدواء التشنج القصبي وغالبًا ما يكون هو الدواء المفضل لصدمة الحساسية. يتم استخدامه بشكل أساسي كإسعافات أولية ونادرًا ما يستخدم للعلاج طويل الأمد.

تحضير الحل. يتوفر هيدروكلوريد الأدرينالين كمحلول 0.1٪ في أمبولات سعة 1 مل (مخفف 1: 1000 أو 1 مجم / مل). للتسريب في الوريد ، يتم تخفيف 1 مل من محلول 0.1 ٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، مما ينتج عنه تركيز 4 ميكروغرام / مل.

4) العمل حسب معدل الإدارة:

أقل من 1 ميكروغرام / دقيقة - مضيق للأوعية ،

من 1 إلى 4 ميكروغرام / دقيقة - تنشيط القلب ،

5 إلى 20 ميكروغرام / دقيقة - أ- تحفيز الغدة الكظرية ،

أكثر من 20 ميكروغرام / دقيقة - المنبه الأدرينالي السائد.

أثر جانبي: الأدرينالين يمكن أن يسبب نقص تروية تحت الشغاف وحتى احتشاء عضلة القلب ، عدم انتظام ضربات القلب والحماض الأيضي. جرعات صغيرة من الدواء يمكن أن تؤدي إلى فشل كلوي حاد. في هذا الصدد ، لا يستخدم الدواء على نطاق واسع للعلاج الوريدي طويل الأمد.

نوربينفرين . الكاتيكولامين الطبيعي ، وهو مقدمة الأدرينالين. يتم تصنيعه في النهايات ما بعد المشبكي للأعصاب السمبثاوية ويؤدي وظيفة ناقل عصبي. يحفز النوربينفرين أ- ، مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية ، يكاد لا يكون لها تأثير على مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية. وهو يختلف عن الأدرينالين في أقوى مضيق للأوعية وعمل ضاغط ، وتأثير أقل تحفيزا على الأتمتة والقدرة الانقباضية لعضلة القلب. يسبب الدواء زيادة كبيرة في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، ويقلل من تدفق الدم في الأمعاء والكلى والكبد ، مما يسبب تضيق الأوعية الكلوي والمساريقي الحاد. تساعد إضافة جرعات صغيرة من الدوبامين (1 ميكروغرام / كغ / دقيقة) في الحفاظ على تدفق الدم الكلوي عند إعطاء النوربينفرين.

مؤشرات للاستخدام: انخفاض ضغط الدم المستمر والكبير مع انخفاض في ضغط الدم أقل من 70 ملم زئبق ، وكذلك انخفاض ملحوظ في OPSS.

تحضير الحل. يتم تخفيف محتويات 2 أمبولات (4 ملغ من نوربينفرين هيدروترات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5 ٪ ، مما ينتج عنه تركيز 16 ميكروغرام / مل).

المعدل الأولي للإعطاء هو 0.5-1 ميكروغرام / دقيقة بالمعايرة حتى يتم الحصول على التأثير. جرعات من 1-2 ميكروغرام / دقيقة تزيد من ثاني أكسيد الكربون ، أكثر من 3 ميكروغرام / دقيقة - لها تأثير مضيق للأوعية. مع الصدمة الحرارية ، يمكن زيادة الجرعة إلى 8-30 ميكروغرام / دقيقة.

أثر جانبي. مع التسريب لفترات طويلة ، قد يتطور الفشل الكلوي والمضاعفات الأخرى (الغرغرينا في الأطراف) المرتبطة بتأثيرات مضيق الأوعية للدواء. مع إعطاء الدواء خارج الجسم ، قد يحدث نخر ، مما يتطلب تقطيع المنطقة الخارجة عن طريق محلول فينتولامين.

الدوبامين . إنه مقدمة للنورادرينالين. يحفز أ-ومستقبلات بيتا ، لها تأثير محدد فقط على مستقبلات الدوبامين. تأثير هذا الدواء يعتمد إلى حد كبير على الجرعة.

مؤشرات للاستخدام: قصور القلب الحاد والصدمة القلبية والتفسخية. المرحلة الأولية (قلة البول) من الفشل الكلوي الحاد.

تحضير الحل. هيدروكلوريد الدوبامين (الدوبامين) متوفر في أمبولات 200 ملغ. يتم تخفيف 400 ملغ من الدواء (2 أمبولات) في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5 ٪. في هذا المحلول ، يكون تركيز الدوبامين 1600 ميكروجرام / مل.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد: 1) المعدل الأولي للإعطاء هو 1 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، ثم يتم زيادته حتى يتم الحصول على التأثير المطلوب ؛

2) جرعات صغيرة - 1-3 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) تدار عن طريق الوريد ؛ بينما يعمل الدوبامين بشكل رئيسي على الاضطرابات الهضمية وخاصة منطقة الكلى ، مما يتسبب في توسع الأوعية في هذه المناطق ويساهم في زيادة تدفق الدم الكلوي والمساريقي ؛ 3) مع زيادة تدريجية في السرعة إلى 10 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، تضيق الأوعية المحيطية وزيادة ضغط الانسداد الرئوي ؛ 4) جرعات عالية - 5-15 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) تحفز مستقبلات بيتا 1 لعضلة القلب ، ولها تأثير غير مباشر بسبب إطلاق النوربينفرين في عضلة القلب ، أي لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي مميز ؛ 5) في الجرعات التي تزيد عن 20 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، يمكن أن يسبب الدوبامين تشنجًا وعائيًا في الكلى والمساريق.

لتحديد التأثير الأمثل للدورة الدموية ، من الضروري مراقبة المعلمات الدورة الدموية. في حالة حدوث تسرع القلب ، يوصى بتقليل الجرعة أو التوقف عن تناول المزيد. لا تخلط الدواء مع بيكربونات الصوديوم لأنه معطل. استخدام طويل الأمد أ- وتقلل ناهضات بيتا من فعالية تنظيم بيتا الأدرينالية ، وتصبح عضلة القلب أقل حساسية للتأثيرات المؤثرة في التقلص العضلي للكاتيكولامينات ، حتى الفقد الكامل لاستجابة الدورة الدموية.

أثر جانبي: 1) زيادة DZLK ، من الممكن ظهور عدم انتظام ضربات القلب ؛ 2) في الجرعات العالية يمكن أن يسبب تضيق شديد في الأوعية.

الدوبوتامين(دوبوتريكس). وهو عبارة عن كاتيكولامين اصطناعي له تأثير مؤثر في التقلص العضلي واضح. آلية عملها الرئيسية هي التحفيز. بيتاالمستقبلات وزيادة انقباض عضلة القلب. على عكس الدوبامين ، فإن الدوبوتامين ليس له تأثير موسع للأوعية الحشوية ، ولكنه يميل إلى توسع الأوعية الجهازي. يزيد من معدل ضربات القلب و DZLK بدرجة أقل. في هذا الصدد ، يشار إلى الدوبوتامين في علاج قصور القلب مع انخفاض ثاني أكسيد الكربون ، ومقاومة محيطية عالية على خلفية ضغط الدم الطبيعي أو المرتفع. عند استخدام الدوبوتامين ، مثل الدوبامين ، من الممكن حدوث عدم انتظام ضربات القلب البطيني. يمكن أن تؤدي زيادة معدل ضربات القلب بأكثر من 10٪ من المستوى الأولي إلى زيادة منطقة نقص تروية عضلة القلب. في المرضى الذين يعانون من آفات الأوعية الدموية المصاحبة ، من الممكن حدوث نخر إقفاري للأصابع. في العديد من المرضى الذين عولجوا بالدوبوتامين ، كانت هناك زيادة في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 10-20 ملم زئبق ، وفي بعض الحالات ، انخفاض ضغط الدم.

مؤشرات للاستخدام. يوصف الدوبوتامين لفشل القلب الحاد والمزمن الناجم عن القلب (احتشاء عضلة القلب الحاد والصدمة القلبية) والأسباب غير القلبية (فشل الدورة الدموية الحاد بعد الإصابة وأثناء وبعد الجراحة) ، خاصة في الحالات التي يكون فيها ضغط الدم المتوسط أعلى من 70 مم زئبق الفن ، والضغط في نظام دائرة صغيرة أعلى من القيم العادية. تعيين مع زيادة ضغط ملء البطين وخطر زيادة الحمل على القلب الأيمن ، مما يؤدي إلى الوذمة الرئوية ؛ مع تقليل MOS بسبب نظام اللمحة أثناء التهوية الميكانيكية. أثناء العلاج بالدوبوتامين ، كما هو الحال مع الكاتيكولامينات الأخرى ، من الضروري المراقبة الدقيقة لمعدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب وضغط الدم ومعدل التسريب. يجب تصحيح نقص حجم الدم قبل بدء العلاج.

تحضير الحل. يتم تخفيف قنينة من الدوبوتامين تحتوي على 250 ملغ من الدواء في 250 مل من محلول جلوكوز 5٪ إلى تركيز 1 ملغ / مل. لا ينصح باستخدام محلول التخفيف الملحي لأن أيونات SG قد تتداخل مع الذوبان. لا تخلط محلول الدوبوتامين مع المحاليل القلوية.

أثر جانبي. قد يعاني المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم من عدم انتظام دقات القلب. وفقًا لـ P. Marino ، يلاحظ أحيانًا عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

بطلان مع اعتلال عضلة القلب الضخامي. نظرًا لعمره النصفي القصير ، يتم إعطاء الدوبوتامين بشكل مستمر عن طريق الوريد. يحدث تأثير الدواء في الفترة من دقيقة إلى دقيقتين. عادة لا يستغرق الأمر أكثر من 10 دقائق لتكوين تركيز ثابت في البلازما وضمان أقصى تأثير. لا ينصح باستخدام جرعة التحميل.

جرعات. يتراوح معدل إعطاء الدواء عن طريق الوريد ، الضروري لزيادة السكتة الدماغية والحجم الدقيق للقلب ، من 2.5 إلى 10 ميكروغرام / (كجم / دقيقة). غالبًا ما يكون من الضروري زيادة الجرعة إلى 20 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، في حالات نادرة أكثر - أكثر من 20 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). قد تكون جرعات الدوبوتامين التي تزيد عن 40 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) سامة.

الديجوكسين . على عكس ناهضات بيتا الأدرينالية ، تتمتع جليكوسيدات الديجيتاليس بنصف عمر طويل (35 ساعة) ويتم التخلص منها بواسطة الكلى. لذلك ، فهي أقل قابلية للإدارة ويرتبط استخدامها ، خاصة في وحدات العناية المركزة ، بخطر حدوث مضاعفات محتملة. إذا تم الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية ، فإن استخدامها هو بطلان. مع نقص بوتاسيوم الدم ، الفشل الكلوي على خلفية نقص الأكسجة ، تحدث مظاهر تسمم الديجيتال بشكل خاص في كثير من الأحيان. يرجع التأثير المؤثر في التقلص العضلي للجليكوزيدات إلى تثبيط Na-K-ATPase ، والذي يرتبط بتحفيز استقلاب الكالسيوم 2+. يشار إلى الديجوكسين للرجفان الأذيني مع VT والرجفان الأذيني الانتيابي. بالنسبة للحقن في الوريد عند البالغين ، يتم استخدامه بجرعة 0.25-0.5 مجم (1-2 مل من محلول 0.025 ٪). أدخله ببطء في 10 مل من محلول جلوكوز 20٪ أو 40٪. في حالات الطوارئ ، يتم تخفيف 0.75-1.5 مجم من الديجوكسين في 250 مل من محلول سكر العنب أو الجلوكوز بنسبة 5٪ ويتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة ساعتين ، والمستوى المطلوب من الدواء في مصل الدم هو 1-2 نانوغرام / مل.

معادات الأوعية الدموية

تستخدم النترات كموسعات للأوعية سريعة المفعول. تؤثر أدوية هذه المجموعة ، التي تسبب تمدد تجويف الأوعية الدموية ، بما في ذلك الأوعية التاجية ، على حالة ما قبل التحميل وبعده وأثناءه. أشكال شديدةيؤدي قصور القلب مع ارتفاع ضغط الملء إلى زيادة كبيرة في ثاني أكسيد الكربون.

النتروجليسرين . العمل الرئيسي للنيتروجليسرين هو استرخاء العضلات الملساء الوعائية. عند تناوله بجرعات منخفضة ، فإنه يعمل على توسع الأوردة ، وفي الجرعات العالية يوسع الشرايين والشرايين الصغيرة ، مما يؤدي إلى انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية وضغط الدم. له تأثير مباشر لتوسيع الأوعية ، يحسن النتروجليسرين إمداد الدم إلى منطقة نقص تروية عضلة القلب. يشار إلى استخدام النتروجليسرين مع الدوبوتامين (10-20 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بنقص تروية عضلة القلب.

مؤشرات للاستخدام: الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب مع مستوى ضغط الدم المناسب. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي؛ ارتفاع مستوى OPSS مع ارتفاع ضغط الدم.

تحضير الحل: يخفف 50 ملغ من النتروجليسرين في 500 مل من المذيب حتى تركيز 0.1 ملغ / مل. يتم اختيار الجرعات عن طريق المعايرة.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد. الجرعة الأولية هي 10 ميكروغرام / دقيقة (جرعات منخفضة من النتروجليسرين). قم بزيادة الجرعة تدريجياً - كل 5 دقائق بمقدار 10 ميكروغرام / دقيقة (جرعات عالية من النتروجليسرين) - حتى يتم الحصول على تأثير واضح على ديناميكا الدم. أعلى جرعة تصل إلى 3 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). في حالة الجرعة الزائدة ، قد يتطور انخفاض ضغط الدم وتفاقم إقفار عضلة القلب. غالبًا ما يكون العلاج بالإدارة المتقطعة أكثر فعالية من الإدارة طويلة المدى. بالنسبة للحقن في الوريد ، لا ينبغي استخدام أنظمة مصنوعة من البولي فينيل كلوريد ، لأن جزءًا كبيرًا من الدواء يستقر على جدرانها. استخدام أنظمة مصنوعة من البلاستيك (البولي إيثيلين) أو قوارير زجاجية.

أثر جانبي. يتسبب في تحويل جزء من الهيموجلوبين إلى ميثيموغلوبين. تؤدي زيادة مستوى الميثيموغلوبين بنسبة تصل إلى 10٪ إلى الإصابة بالزرقة ، وأكثر من ذلك مستوى عالخطير على الحياة. لخفض المستوى المرتفع من الميثيموغلوبين (حتى 10٪) ، يجب إعطاء محلول الميثيلين الأزرق (2 مجم / كجم لمدة 10 دقائق) عن طريق الوريد [Marino P. ، 1998].

مع إعطاء محلول النتروجليسرين لفترات طويلة (من 24 إلى 48 ساعة) عن طريق الوريد ، يكون التسرع ممكنًا ، ويتميز بانخفاض التأثير العلاجي في حالات الإعطاء المتكرر.

بعد استخدام النتروجليسرين مع الوذمة الرئوية ، يحدث نقص تأكسج الدم. يرتبط الانخفاض في PaO 2 بزيادة تحويل الدم في الرئتين.

بعد استخدام جرعات عالية من النتروجليسرين ، غالبًا ما يتطور تسمم الإيثانول. هذا يرجع إلى استخدام الكحول الإيثيلي كمذيب.

الموانع: زيادة الضغط داخل الجمجمة ، الجلوكوما ، نقص حجم الدم.

نتروبروسيد الصوديومهو موسع وعائي متوازن سريع المفعول يريح العضلات الملساء لكل من الأوردة والشرايين. لا يوجد تأثير كبير على معدل ضربات القلب و نبض القلب. تحت تأثير الدواء ، يتم تقليل OPSS وعودة الدم إلى القلب. في الوقت نفسه ، يزداد تدفق الدم في الشريان التاجي ، ويزيد ثاني أكسيد الكربون ، ولكن ينخفض الطلب على الأكسجين في عضلة القلب.

مؤشرات للاستخدام. Nitroprusside هو الدواء المفضل في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد المرتبط بانخفاض ثاني أكسيد الكربون. حتى الانخفاض الطفيف في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية أثناء نقص تروية عضلة القلب مع انخفاض وظيفة الضخ في القلب يساهم في تطبيع ثاني أكسيد الكربون. ليس للنيتروبروسيد تأثير مباشر على عضلة القلب ، فهو من أفضل الأدوية في علاج أزمات ارتفاع ضغط الدم. يتم استخدامه لفشل البطين الأيسر الحاد دون علامات انخفاض ضغط الدم الشرياني.

تحضير الحل: يتم تخفيف 500 مجم (10 أمبولات) من نيتروبروسيد الصوديوم في 1000 مل من المذيب (التركيز 500 مجم / لتر). يخزن في مكان محمي بشكل جيد من الضوء. المحلول الطازج له صبغة بنية. المحلول الغامق غير مناسب للاستخدام.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد. المعدل الأولي للإعطاء هو من 0.1 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) ، مع انخفاض ثاني أكسيد الكربون - 0.2 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). في أزمة ارتفاع ضغط الدميبدأ العلاج بـ 2 ميكروغرام / (كجم دقيقة). الجرعة المعتادة هي 0.5 - 5 ميكروجرام / (كجم- دقيقة). متوسط معدل الإعطاء هو 0.7 ميكروغرام / كغ / دقيقة. أعلى جرعة علاجية هي 2-3 ميكروجرام / كجم / دقيقة لمدة 72 ساعة.

أثر جانبي. في استخدام طويل الأمدتسمم المخدرات بالسيانيد ممكن. ويرجع ذلك إلى استنفاد احتياطيات ثيوسلفيت في الجسم (لدى المدخنين ، الذين يعانون من سوء التغذية ، ونقص فيتامين ب 12) ، والذي يشارك في تعطيل نشاط السيانيد المتكون أثناء عملية التمثيل الغذائي للنيتروبروسيد. في هذه الحالة ، من الممكن تطوير الحماض اللبني ، مصحوبًا بالصداع والضعف وانخفاض ضغط الدم الشرياني. التسمم بالثيوسيانات ممكن أيضًا. يتم تحويل السيانيد المتكون أثناء استقلاب النيتروبروسيد في الجسم إلى ثيوسيانات. يحدث تراكم هذا الأخير في الفشل الكلوي. التركيز السام للثيوسيانات في البلازما هو 100 مجم / لتر.

الأدوية المؤثرة في التقلص العضليهي الأدوية التي تزيد من انقباض عضلة القلب. أكثر الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي شهرة هي جليكوسيدات القلب. في بداية القرن العشرين ، كانت جميع أمراض القلب تقريبًا تعتمد على جليكوسيدات القلب. وحتى في أوائل الثمانينيات. ظلت جليكوسيدات الرئيسية الأدويةفي أمراض القلب.

آلية عمل جليكوسيدات القلب هي حصار "مضخة" الصوديوم والبوتاسيوم. نتيجة لذلك ، يزداد تدفق أيونات الصوديوم إلى الخلايا ، ويزداد تبادل أيونات الصوديوم لأيونات الكالسيوم ، مما يؤدي بدوره إلى زيادة محتوى أيونات الكالسيوم في خلايا عضلة القلب وتأثير إيجابي في التقلص العضلي. بالإضافة إلى ذلك ، يبطئ الجليكوسيدات التوصيل AV ويبطئ معدل ضربات القلب (خاصة مع الرجفان الأذيني) بسبب تأثيرات مبهم ومضادات الأدرينالية.

لم تكن فعالية الجليكوسيدات في فشل الدورة الدموية لدى المرضى الذين لا يعانون من الرجفان الأذيني عالية جدًا بل كانت موضع تساؤل. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات التي أجريت بشكل خاص أن الجليكوسيدات لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي وهي فعالة سريريًا في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة انقباض البطين الأيسر. تنبئ فاعلية الجليكوزيدات: زيادة حجم القلب ، انخفاض في الكسر القذفي ووجود نغمات IIIقلوب. في المرضى الذين لا يعانون من هذه العلامات ، يكون احتمال حدوث تأثير من تعيين الجليكوسيدات منخفضًا. حاليا ، لم يعد تطبيق الرقمنة. كما اتضح ، فإن التأثير الرئيسي للجليكوزيدات هو على وجه التحديد التأثير النباتي العصبي ، والذي يتجلى عند وصف جرعات صغيرة.

في عصرنا ، تم تحديد المؤشرات الخاصة بتعيين جليكوسيدات القلب بوضوح. يشار إلى الجليكوزيدات في علاج قصور القلب المزمن الشديد ، خاصة إذا كان المريض يعاني من الرجفان الأذيني. وليس فقط الرجفان الأذيني ، بل هو شكل من أشكال الارتجاف الأذيني التسرع الانقباضي. في هذه الحالة ، الجليكوسيدات هي الأدوية المفضلة. جليكوسيد القلب الرئيسي هو الديجوكسين. لم يتم استخدام جليكوسيدات القلب الأخرى تقريبًا. مع الشكل التسرع الانقباضي للرجفان الأذيني ، يتم وصف الديجوكسين تحت سيطرة تواتر الانقباضات البطينية: الهدف هو معدل ضربات قلب يبلغ حوالي 70 في الدقيقة. إذا ، أثناء تناول 1.5 حبة من الديجوكسين (0.375 مجم) ، لا يمكن تقليل معدل ضربات القلب إلى 70 في الدقيقة ، تتم إضافة حاصرات P أو الأميودارون. في المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفيةيوصف الديجوكسين إذا كان هناك قصور حاد في القلب (المرحلة الثانية ب أو III-IV FC) وكان تأثير تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدر للبول غير كافٍ. في المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية مع قصور القلب ، يتم وصف الديجوكسين بجرعة 1 قرص (0.25 مجم) في اليوم. في الوقت نفسه ، بالنسبة لكبار السن أو المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، كقاعدة عامة ، يكفي نصف أو حتى ربع قرص الديجوكسين (0.125-0.0625 مجم) يوميًا. نادرا ما توصف الجليكوسيدات الوريدية: فقط في قصور القلب الحاد أو عدم المعاوضة من قصور القلب المزمن في المرضى الذين يعانون من شكل الرجفان الأذيني التسرع الانقباضي.
حتى في مثل هذه الجرعات: من 1/4 إلى 1 قرص من الديجوكسين يوميًا ، يمكن للجليكوزيدات القلبية أن تحسن الحالة الصحية للمرضى المصابين بقصور قلبي حاد وحالةهم. عند تناول جرعات أعلى من الديجوكسين ، لوحظ زيادة في معدل الوفيات لدى مرضى قصور القلب. مع قصور القلب الخفيف (المرحلة الثانية أ) ، تكون الجليكوسيدات عديمة الفائدة.
معايير فعالية الجليكوزيدات هي تحسين الرفاهية ، وانخفاض معدل ضربات القلب (خاصة مع الرجفان الأذيني) ، وزيادة إدرار البول ، وزيادة القدرة على العمل.
أهم علامات التسمم: حدوث عدم انتظام ضربات القلب ، وفقدان الشهية ، والغثيان ، والقيء ، وفقدان الوزن. عند استخدام جرعات صغيرة من الجليكوزيدات ، نادرًا ما يحدث التسمم ، خاصةً عند دمج الديجوكسين مع الأميودارون أو الفيراباميل ، مما يزيد من تركيز الديجوكسين في الدم. مع الكشف في الوقت المناسب عن التسمم ، يكون التوقف المؤقت عن تناول الدواء مع تقليل الجرعة اللاحقة كافيًا عادةً. إذا لزم الأمر ، استخدم بالإضافة إلى ذلك كلوريد البوتاسيوم 2٪ -200.0 و / أو كبريتات المغنيسيوم 25٪ -10.0 (إذا لم يكن هناك حصار AV) ، لاضطراب نظم القلب - يدوكائين ، لاضطراب النظم البطيء - الأتروبين.

بالإضافة إلى جليكوسيدات القلب ، هناك أدوية مؤثر في التقلص العضلي غير غليكوزيد. تستخدم هذه الأدوية فقط في حالات قصور القلب الحاد أو عدم المعاوضة الشديدة في مرضى قصور القلب المزمن. تشمل الأدوية الرئيسية غير المؤثرة في التقلص العضلي غير الجليكوزيد: الدوبامين والدوبوتامين والإيبينيفرين والنورادرينالين. يتم إعطاء هذه الأدوية عن طريق الوريد فقط من أجل استقرار حالة المريض ، وإخراجه من المعاوضة. بعد ذلك يتحولون إلى تناول أدوية أخرى.

المجموعات الرئيسية للأدوية غير المؤثر في التقلص العضلي غير الجليكوزيد:
1. الكاتيكولامينات ومشتقاتها: الأدرينالين ، النوربينفرين ، الدوبامين.
2. محاكيات الودي الاصطناعية: الدوبوتامين ، الأيزوبروتيرينول.
3. مثبطات الفوسفوديستيراز: amrinone، milrinone، enoximone (عقاقير مثل imobendan أو vesnarinone ، بالإضافة إلى تثبيط phosphodiesterase ، تؤثر بشكل مباشر على الصوديوم و / أو الكالسيوم من خلال الغشاء).

الجدول 8
أدوية مؤثر في التقلص العضلي غير غليكوزيد

العقار	معدل التسريب الأولي ، ميكروغرام / دقيقة	معدل التسريب الأقصى التقريبي
الأدرينالين		10 ميكروغرام / دقيقة
نوربينفرين		15 ميكروغرام / دقيقة

الدوبوتامين (دوبوتريكس)
إيزوبروتيرينول
		700 ميكروغرام / دقيقة
فازوبريسين

نوربينفرين.يؤدي تحفيز مستقبلات 1 و α إلى زيادة الانقباض وتضيق الأوعية (لكن الشرايين التاجية والدماغية تتمدد). غالبًا ما يتم ملاحظة بطء القلب الانعكاسي.

الدوبامين. مقدمة من النوربينفرين وتعزز إطلاق النوربينفرين من النهايات العصبية. توجد مستقبلات الدوبامين في أوعية الكلى ، المساريق ، في الشرايين التاجية والدماغية. تحفيزهم يسبب توسع الأوعية في حيوي أعضاء مهمة. عند التسريب بمعدل يصل إلى حوالي 200 ميكروجرام / دقيقة (حتى 3 ميكروجرام / كجم / دقيقة) ، يتم توفير توسع الأوعية (الجرعة "الكلوية"). مع زيادة معدل تسريب الدوبامين لأكثر من 750 ميكروغرام / دقيقة ، يبدأ تحفيز مستقبلات ألفا وتأثير مضيق الأوعية (جرعة "الضغط") في السيطرة. لذلك ، فمن المنطقي إعطاء الدوبامين بمعدل منخفض نسبيًا ، تقريبًا في النطاق من 200 إلى 700 ميكروغرام / دقيقة. إذا كانت هناك حاجة إلى معدل أعلى من إعطاء الدوبامين ، فإنهم يحاولون توصيل حقن الدوبوتامين أو التحول إلى تسريب النوربينفرين.

الدوبوتامين.محفز انتقائي للمستقبلات 1 (ومع ذلك ، هناك أيضًا تحفيز طفيف لمستقبلات 2 و α). مع إدخال الدوبوتامين ، لوحظ تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي وتوسع الأوعية المعتدل.
في قصور القلب المقاوم للعلاج ، يتم استخدام حقن الدوبوتامين لمدة تتراوح من عدة ساعات إلى 3 أيام (يتطور التحمل عادةً بنهاية 3 أيام). يمكن أن يستمر التأثير الإيجابي للتسريب الدوري للدوبوتامين في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب لفترة طويلة جدًا - تصل إلى شهر واحد أو أكثر.

وظيفة انقباض عضلة القلب هي واحدة من الروابط الرئيسية في الجهاز الدوري. يرجع الانقباض إلى تفاعل بروتينات عضلة القلب المقلصة وأيونات الكالسيوم في العصارة الخلوية. هناك الأساليب الفيزيولوجية المرضية الرئيسية التالية لتعزيز الانقباض.

زيادة محتوى أيونات الكالسيوم داخل الخلايا.

زيادة حساسية البروتينات الانقباضية تجاه أيونات الكالسيوم.

يمكن تنفيذ النهج الأول باستخدام الآليات التالية (الشكل 14-1).

تثبيط إنزيم ATPase المعتمد على Na + و K + وإبطاء تبادل أيونات الصوديوم والبوتاسيوم. الأدوية التي تعمل بهذه الطريقة تشمل جليكوسيدات القلب.

زيادة تركيز cAMP مع تحفيز بيتا الأدرينالية (الدوبوتامين ، الدوبامين) أو تثبيط الفوسفوديستيراز (ميلرينون * أمرينون *). ينشط cAMP كينازات البروتين التي تفسد بروتينات قنوات الكالسيوم ذات الجهد الكهربائي ، مما يزيد من دخول أيونات الكالسيوم إلى الخلية.

لوحظ زيادة في حساسية البروتينات الانقباضية لخلايا عضلة القلب لأيونات الكالسيوم عند وصف الدواء. مجموعة جديدةالأدوية المؤثرة في التقلص العضلي - "محسسات الكالسيوم" (ليفوسيميندان).

14.1. كاردياك جليكسايد

بسبب التأثيرات السلبية للتوتر الزمني ، والتأثيرات العصبية والتأثيرات الإيجابية في التقلص العضلي ، غالبًا ما تستخدم جليكوسيدات القلب في قصور القلب. لأكثر من 200 عام من الاستخدام ، تلاشى الاهتمام بهذه المجموعة من الأدوية وتكثف مرة أخرى. حتى في الوقت الحاضر ، تظل بعض جوانب الاستخدام السريري للجليكوسيدات القلبية غير محددة ، لذلك يستمر تاريخ دراسة هذه الأدوية.

أرز. 14.1.آلية عمل الأدوية ذات التأثير الإيجابي للتقلص العضلي. AC - adenylate cyclase، PK - protein kinase، PDE - phosphodiesterase، SR - الشبكة الساركوبلازمية.

تصنيف

تقليديا ، تنقسم جليكوسيدات القلب إلى قطبية (محبة للماء) وغير قطبية (محبة للدهون). يذوب جليكوسيدات القلب القطبية (المحبة للماء) جيدًا في الماء ، ولكن بشكل سيئ في الدهون ، لا يتم امتصاصها بشكل كافٍ في الجهاز الهضمي ، وترتبط بشكل سيئ ببروتينات البلازما ، وبالكاد تخضع للتحول الأحيائي ، وتفرز بشكل أساسي عن طريق الكلى. تشتمل هذه المجموعة من جليكوسيدات القلب على ستروفانثين- K وأسيتيل ستروفانثين * وزنبق الوادي جليكوسيد.

يتم امتصاص المزيد من الأدوية المحبة للدهون بشكل أفضل في الجهاز الهضمي ، وترتبط أكثر ببروتينات الدم ويتم استقلابه في الكبد. وفقًا للزيادة في محبة الدهون ، يمكن ترتيب جليكوسيدات القلب على النحو التالي: لاناتوزيد C ، ديجوكسين ، ميثيلديجوكسين ، ديجيتوكسين.

في الممارسة السريرية ، عادة ما يتم وصف الديجوكسين ، واللاناتوسيد C ، والستروفانثين- K في الوقت الحاضر. نادرا ما يستخدم الديجيتوكسين بسبب فترة طويلةنصف الحياة. التأثيرات الدوائية لزنبق جليكوسيد الوادي هي الأقل وضوحا بين مستحضرات جليكوسيد القلب. يستخدم Strofantin-K في ظروف ثابتة. وبالتالي ، يستخدم الديجوكسين على نطاق واسع في الممارسة السريرية. يختلف ميثيلديجوكسين عن digoc-

امتصاص أكثر اكتمالا ، ولكن هذا لا يؤثر بشكل كبير على المعلمات الديناميكية الدوائية الرئيسية ، لذلك لا يتم استخدام ميثيل ديجوكسين عمليًا.

آلية العمل والتأثيرات الدوائية الرئيسية

تتمثل آلية عمل جليكوسيدات القلب في تثبيط ATPase المعتمد على Na + و K + ، مما يؤدي إلى زيادة المحتوى داخل الخلايا من أيونات الصوديوم ، والتي يتم استبدالها بأيونات الكالسيوم. نتيجة لهذه التغييرات ، يزداد تركيز أيونات الكالسيوم داخل الخلايا في الشبكة الساركوبلازمية. عند حدوث جهد فعل ، يدخل المزيد من أيونات الكالسيوم إلى العصارة الخلوية لخلايا عضلة القلب وتتفاعل مع تروبونين ج.تتمثل النتيجة النهائية لعمل جليكوسيدات القلب في زيادة عدد مواقع الأكتين النشطة المتاحة للتواصل مع بروتين مقلص آخر ، الميوسين ، والذي يرافقه زيادة في انقباض عضلة القلب. في الوقت نفسه ، بسبب زيادة محتوى أيونات الكالسيوم وانخفاض تركيز أيونات البوتاسيوم في خلايا عضلة القلب ، في حالات معينة ، يتطور عدم الاستقرار الكهربائي لخلايا عضلة القلب ، والذي يتجلى من خلال عدم انتظام ضربات القلب المختلفة (تأثير موجب للحمام).

التأثير الإيجابي مؤثر في التقلص العضلي للجليكوسيدات القلبية هو زيادة قوة وسرعة تقلص عضلة القلب. نتيجة لزيادة انقباض عضلة القلب ، تزداد السكتة الدماغية وحجم الدورة الدموية الدقيقة. نظرًا لانخفاض أحجام القلب في نهاية الانقباض والنهاية الانبساطية ، يتم تقليل حجمه وتقليل الحاجة إلى الأكسجين في هذا العضو.

يتجلى التأثير السلبي الموجه للجليكوزيدات القلبية في إطالة فترة مقاومة العقدة الأذينية البطينية ، وبالتالي ينخفض عدد النبضات التي تمر عبر هذا الاتصال لكل وحدة زمنية. نتيجة لهذا التأثير ، يتم وصف جليكوسيدات القلب للرجفان الأذيني. مع الرجفان الأذيني ، تدخل 400-800 نبضة في الدقيقة العقدة الأذينية البطينية ، ولكن فقط 130-200 نبضة تمر في البطينين (اعتمادًا على العمر والحالة الوظيفية للعقدة الأذينية البطينية ، يمكن أن يكون هذا النطاق أوسع ويصل إلى 50-300 نبضة لكل دقيقة). تزيد الجليكوسيدات القلبية من فترة المقاومة وتقلل "إنتاجية" العقدة الأذينية البطينية إلى 60-80 في الدقيقة. في هذه الحالة ، يتم إطالة الانبساط ، مما يؤدي إلى تحسين ملء البطين ، وبالتالي زيادة في النتاج القلبي.

في المرضى الذين يعانون من الحصار الأذيني البطيني ، قد يؤدي تعيين الجليكوسيدات القلبية إلى تفاقم الأذين البطيني.

التوصيل الخلقي وحدوث النوبات مورغاني آدمز ستوكس. في الرجفان الأذيني بالاشتراك مع متلازمة وولف باركنسون وايت ، فإن الجليكوزيدات القلبية ، التي تطيل وقت مرور الإثارة عبر الوصل الأذيني البطيني ، تقلل من فترة الانكسار لمسارات إضافية لإجراء النبضات التي تتجاوز العقدة الأذينية البطينية ، والتي تصاحبها زيادة في عدد النبضات التي يتم إجراؤها على البطينين.

يتميز التأثير الكرونوتروبي السلبي للجليكوسيدات القلبية بانخفاض معدل ضربات القلب بسبب انخفاض أتمتة العقدة الجيبية. يحدث هذا نتيجة لزيادة نبرة العصب المبهم أثناء تحفيز مستقبلات الضغط في القوس الأبهر والجيوب السباتية.

في السنوات الاخيرةتعلق أهمية كبيرة على التأثير العصبي للجليكوزيدات القلبية ، والذي يتطور عند تناول الأدوية حتى بجرعات منخفضة. في الوقت نفسه ، لوحظ تثبيط نشاط الجهاز الودي ، والذي يتجلى في انخفاض محتوى النوربينفرين في بلازما الدم. مع تثبيط إنزيم ATPase المعتمد على Na + و K + في الخلايا الظهارية للأنابيب الكلوية ، ينخفض إعادة امتصاص أيونات الصوديوم ويزداد تركيز هذه الأيونات في الأنابيب البعيدة ، ويصاحب ذلك انخفاض في إفراز الرينين.

الدوائية

يعتمد امتصاص الديجوكسين إلى حد كبير على نشاط بروتين نقل الخلايا المعوية البروتين السكري P ، الذي "يرمي" الدواء في تجويف الأمعاء. يعتمد استقلاب جليكوسيدات القلب في الكبد على قطبية الأدوية (هذا الرقم أعلى بالنسبة للأدوية المحبة للدهون) (الجدول 14-1). نتيجة لذلك ، فإن التوافر البيولوجي للديجوكسين هو 50-80٪ ، ولاناتوسيد C - 15-45٪.

الجدول 14-1.المعلمات الدوائية الأساسية لجليكوسيدات القلب

بمجرد دخول الدم ، ترتبط جليكوسيدات القلب ببروتينات البلازما بدرجات متفاوتة. لوحظ أعلى تقارب لبروتينات بلازما الدم للقطبية المنخفضة ، والأصغر - للجليكوسيدات القلبية القطبية.

جليكوسيدات القلب لها حجم كبير من التوزيع ، i. تتراكم بشكل رئيسي في الأنسجة. على سبيل المثال ، يبلغ حجم توزيع الديجوكسين حوالي 7 لتر / كجم. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن أدوية هذه المجموعة ترتبط بـ Na + ، K + - ATPase المعتمد على عضلات الهيكل العظمي ، لذلك ، في الجسم ، تترسب جليكوسيدات القلب بشكل رئيسي في عضلات الهيكل العظمي. في الأنسجة الدهنية ، تخترق عقاقير هذه المجموعة بشكل سيئ ، والتي لديها قيمة عملية: في المرضى الذين يعانون من السمنة ، يجب أن يتم حساب الجرعة مع مراعاة ليس الوزن الحقيقي ، ولكن الوزن المثالي للجسم. من ناحية أخرى ، من الضروري مراعاة وجود دنف في قصور القلب الشديد.

ما يقرب من 10 ٪ من المرضى يلاحظون التمثيل الغذائي "المعوي" ، والذي يتكون من معالجة الديجوكسين إلى ثنائي هيدروديجوكسين غير نشط تحت تأثير البكتيريا المعوية. قد يكون هذا هو السبب محتوى منخفضالأدوية في بلازما الدم.

مؤشرات للاستخدام ونظام الجرعات

في الواقع ، لم تتغير مؤشرات تعيين جليكوسيدات القلب إلا قليلاً على مدى 200 عام من استخدام هذه الأدوية في الممارسة السريرية: وهي قصور القلب والرجفان الأذيني. تُستخدم جليكوسيدات القلب أحيانًا لمنع تسرع القلب المتبادل الشرياني الوريدي.

بفضل تطوير الأفكار حول التسبب في قصور القلب ، وابتكار عقاقير جديدة ، وإدخال مبادئ العلاج على أساس الطب القائم على الممارسة السريرية ، فقد تغير العلاج الدوائي بجليكوسيدات القلب بشكل أساسي.

بالنظر إلى المؤشرات الخاصة بتعيين جليكوسيدات القلب ، يجب أولاً التمييز بين قصور القلب مع إيقاع الجيوب الأنفية والرجفان الأذيني. في مطلع الثمانينيات والتسعينيات من القرن الماضي ، بعد تطوير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، تغيرت مناهج علاج قصور القلب ، حيث أصبح من الممكن الآن علاج المرضى الحادين الذين يعانون من هذا المرض وإيقاع الجيوب الأنفية بشكل فعال دون استخدام من جليكوسيدات القلب. تم تأكيد الحاجة إلى توخي الحذر عند وصف الجليكوسيدات القلبية من خلال نتائج التجارب السريرية للأدوية ذات التأثير الإيجابي للتقلص العضلي: تم العثور على زيادة في معدل الوفيات مع تناول سبرينغرينون * ، زاموتيرول * ، ميلرينون * وعدد من الأدوية الأخرى المؤثر في التقلص العضلي . في حالة فشل القلب مع الرجفان الأذيني ، استمرت جليكوسيدات القلب في أن تكون هي الأدوية المفضلة ، حيث لم يتم استخدام حاصرات بيتا على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة لسلسلة غير ديهيدروبيريدين ، من ناحية ،

لا تسبب مثل هذا الانخفاض الكبير في معدل ضربات القلب مثل جليكوسيدات القلب ، من ناحية أخرى ، فإنها تؤثر سلبًا على تشخيص المرض. في عام 1997 ، تم نشر نتائج دراسة كبيرة خاضعة للتحكم الوهمي (7000 مريض يعانون من قصور في القلب مع إيقاع الجيوب الأنفية) ، حيث ثبت أن الديجوكسين لا يؤثر على تشخيص المرض ؛ ومع ذلك ، من خلال تحسين الصورة السريرية لفشل القلب ، يحتفظ الديجوكسين بقيمته في علاج بعض المرضى الذين يعانون من هذا المرض وإيقاع الجيوب الأنفية ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من أعراض قصور القلب الشديد التي تستمر على الرغم من تعيين الجرعات المناسبة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. ومدرات البول وحاصرات بيتا.

حاليًا ، بدأ استخدام حاصرات بيتا على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وفشل القلب ، أي في حالة يتم فيها استخدام جليكوسيدات القلب بشكل تقليدي. أصبح من الشائع إضافة جرعات صغيرة من ميتوبرولول أو كارفيديلول أو بيسوبرولول إلى الديجوكسين ثم معايرتها. مع انخفاض معدل ضربات القلب ، يمكن تقليل جرعة الديجوكسين (حتى الإلغاء التام).

يعتبر الحجم الكبير للتوزيع علامة على أن الدواء يستغرق وقتًا حتى يتراكم في الأنسجة قبل إنشاء تركيز التوازن. لتسريع هذه العملية ، يتم استخدام نظام جرعة التحميل (الرقمنة) مع الانتقال إلى جرعة صيانة من الدواء. وفق المبادئ الكلاسيكية علم الصيدلة السريرية، الرقمنة هي خطوة إلزامية في علاج قصور القلب. في الوقت الحالي ، نادرًا ما يتم إجراء الرقمنة ، لأنه من المستحيل التنبؤ بالحساسية الفردية للمريض تجاه جليكوسيدات القلب. بالإضافة إلى ذلك ، إدخال أساليب جديدة لعلاج قصور القلب ، مثل استخدام موسعات الأوعية (النترات) ، ومضادات عصبية عصبية ( مثبطات إيس، مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2) ، الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (الدوبوتامين والدوبامين) ، تسمح بتحقيق استقرار حالة المريض من الرقمنة. يجب أيضًا مراعاة وجود عوامل خطر مختلفة لتسمم الجليكوزيد لدى مرضى قصور القلب (توازن الكهارل واضطرابات القاعدة الحمضية ، تناول الأدوية التي تزيد من تركيز جليكوسيدات القلب في الدم). يتم إجراء الرقمنة في بعض الأحيان باستخدام شكل من أشكال الرجفان الأذيني التسرع الانقباضي في غياب علامات واضحة على قصور القلب. يمكن حساب جرعة التحميل من الديجوكسين باستخدام الصيغة التالية.

جرعة التحميل \ u003d (7 لتر / كجم × وزن الجسم المثالي × 1.5 ميكروغرام / لتر) 0.65 ، حيث 7 لتر / كجم هي حجم توزيع الديجوكسين ، يتم حساب "وزن الجسم المثالي"

وفقًا للرسم البياني للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة (مع الدنف ، يؤخذ وزن الجسم الحقيقي في الاعتبار) ، 1.5 ميكروغرام / لتر هو التركيز العلاجي للدواء في بلازما الدم ، 0.65 هو التوافر البيولوجي للديجوكسين.

إذا تم إجراء التشبع عن طريق الحقن في الوريد للديجوكسين ، يتم استخدام نفس الصيغة ، باستثناء التوافر البيولوجي. يُطلق على الرقمنة مع تعيين جرعة تحميل اسم سريع.

لم يتم تطوير نظام جرعات lanatoside C بالتفصيل ، حيث يتم استخدام الدواء بشكل أقل تكرارًا من الديجوكسين. حساب هذه المعلمات لـ strophanthin-K غير عملي ، حيث يتم استخدام الأدوية لفترة قصيرة و شكل جرعاتلأخذ ستروفانثين- K بالداخل ليس كذلك.

تبلغ جرعة المداومة من الديجوكسين 0.0625-0.5 مجم / يوم ، حسب عمر المريض وحالة وظائف الكلى ومعدل ضربات القلب والعلاج المصاحب والتحمل الفردي للدواء. بناءً على مبادئ الحرائك الدوائية الأساسية ، يمكن حساب جرعة المداومة من الديجوكسين. أولاً ، يتم تحديد تصفية الديجوكسين بالصيغة التالية:

في حالة قصور القلب ، يتم استخدام تركيبة مختلفة (مع مراعاة انخفاض نضح الكلى والكبد):

تم اشتقاق هذه الصيغة من خلال معالجة المعلمات الحركية الدوائية التي تم الحصول عليها من عدد كبيرمرضى قصور القلب يتناولون الديجوكسين. يتم تحويل القيمة المعبر عنها بوحدة مل / دقيقة إلى لتر / يوم.

يمكن تحديد تصفية الكرياتينين باستخدام صيغة Cockcroft-Goll.

بالنسبة للنساء ، يتم ضرب النتيجة بـ 0.85.

حاليًا ، يبدأ العلاج بالديجوكسين فورًا بجرعة صيانة ، بينما يُلاحظ تركيز توازن الدواء بعد 4-6 أنصاف عمر. يسمى معدل التشبع هذا الرقمنة البطيئة.

رصد المخدرات العلاجية

يعد تحديد تركيز الديجوكسين في بلازما الدم طريقة قياسية لمراقبة فعالية الدواء وسلامته. المدى العلاجي للديجوكسين في الدم هو 1-2 نانوغرام / مل (0.5-1.5 ميكروغرام / لتر). من المعروف أن التأثيرات الدوائية الرئيسية للدواء (مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي والسلبي) تعتمد على الجرعة ، لذلك ، وفقًا للمبادئ الأساسية لعلم العقاقير الإكلينيكي ، كانت الممارسة المعتادة في إدارة مرضى قصور القلب هي وصف الحد الأقصى الجرعات المسموح بها. المنتجات الطبيةلأكبر تأثير علاجي. ومع ذلك ، بناءً على نتائج العديد من الدراسات الكبيرة ، تم مراجعة هذا النهج.

أصبح معروفًا أن التركيزات العلاجية والسامة للديجوكسين في بلازما الدم غالبًا ما "تتداخل".

لقد ثبت أنه مع إلغاء الديجوكسين ، يزداد مسار قصور القلب سوءًا ، لكن هذا لا يرتبط بتركيز الدواء في بلازما الدم قبل الانسحاب (منخفض أو مرتفع).

لقد ثبت أن التأثير العصبي للديجوكسين (انخفاض في نشاط الرينين وتركيز النورإبينفرين في الدم) يظهر بالفعل عند محتوى منخفض من الديجوكسين في بلازما الدم ، وهذا التأثير لا يزداد مع زيادة تركيز الرينين. المخدرات.

لوحظت أعلى نسبة فتك بين مرضى قصور القلب وإيقاع الجيوب الأنفية في المجموعة التي تحتوي على ديجوكسين بلازما يزيد عن 1.5 نانوغرام / مل.

وهكذا ، في الوقت الحاضر ، فإن الاتجاه الرئيسي في الاستخدام السريري للجليكوسيدات القلبية هو رفض الجرعات القصوى التي يمكن تحملها.

آثار جانبية

معدل التسمم بالجليكوزيد هو 10-20٪. هذا بسبب خط العرض المنخفض العمل العلاجيجليكوسيدات القلب (الجرعات السامة من الأدوية تتجاوز الجرعات العلاجية المثلى بما لا يزيد عن 1.8-2 مرة). تتميز جليكوسيدات القلب بقدرة واضحة على التراكم ، ويختلف التحمل الفردي لهذه الأدوية لدى المرضى على نطاق واسع جدًا. لوحظ أقل تسامح ، كقاعدة عامة ، في المرضى الحادة.

العوامل المساهمة في تطوير التسمم بالجليكوزيد معروضة أدناه.

كبار السن.

المرحلة المتأخرة CHF.

توسع شديد في القلب.

فشل قلبي حاد.

نقص تروية عضلة القلب الشديد.

الآفات الالتهابية في عضلة القلب.

نقص الأكسجة من أي مسببات.

نقص بوتاسيوم الدم ونقص مغنيزيوم الدم.

فرط كالسيوم الدم.

ضعف الغدة الدرقية.

زيادة نشاط الجهاز العصبي السمبثاوي.

توقف التنفس.

الفشل الكلوي والكبد.

اضطرابات الحمض القاعدي (القلاء).

نقص بروتينات الدم.

علاج النبضات الكهربائية.

تعدد الأشكال الجيني للبروتين السكري P. الاعراض المتلازمةيتم سرد تسمم الديجيتال أدناه.

نظام القلب والأوعية الدموية: الانقباض البطيني (في كثير من الأحيان توأمية صغيرة ، انقباض البطين متعدد التنظير) ، عدم انتظام دقات القلب العقدي ، بطء القلب الجيبي ، الإحصار الجيبي الأذيني ، الرجفان الأذيني ، إحصار الأذينية البطينية.

الجهاز الهضمي: فقدان الشهية ، غثيان ، قيء ، إسهال ، آلام في البطن ، تنخر معوي.

جهاز الرؤية: تلوين الأشياء باللون الأصفر والأخضر ، والذباب أمام العين ، وانخفاض حدة البصر ، وإدراك الأشياء في شكل مصغر أو مكبّر.

الجهاز العصبي: اضطرابات النوم ، والصداع ، والدوخة ، والتهاب العصب ، وتنمل.

الاضطرابات الدموية: فرفرية نقص الصفيحات ، رعاف ، نمشات.

يجب الاشتباه في التسمم إذا ظهرت أعراض واحدة من أي عضو أو جهاز. كقاعدة عامة ، فإن أول أعراض التسمم بجليكوسيدات القلب هي فقدان الشهية و / أو الغثيان.

مقدار التدابير الطبيةمع تسمم الجليكوسيد ، فإنه يعتمد بشكل أساسي على الضرر الذي يلحق بـ CCC ، أي عدم انتظام ضربات القلب. في حالة الاشتباه في حدوث تسمم ، يجب التوقف عن استخدام الجليكوسيدات القلبية ، ويجب إجراء مخطط كهربية القلب ، وتحديد محتوى البوتاسيوم والديجوكسين في بلازما الدم. إذا كانت هناك مؤشرات لتعيين الأدوية المضادة لاضطراب النظم في حالة عدم انتظام ضربات القلب البطيني ، فإن الأدوية من فئة IB (يدوكائين أو mexile-

القصدير) ، لأن هذه الأدوية لا تؤثر على توصيل عضلة القلب الأذينية والعقدة الأذينية البطينية. يتم استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم عن طريق الوريد فقط ، لأنه في هذه الحالة ، اعتمادًا على التأثير ، من الممكن ضبط الجرعة بسرعة. في الداخل ، لا توصف الأدوية المضادة لاضطراب النظم.

إذا كانت هناك مؤشرات لعلاج عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني ، فيمكن استخدام حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة ، ولكن فقط إذا تم التحكم في التوصيل الأذيني البطيني.

مع بطء القلب الشديد ، الحصار الجيبي الأذيني أو الأذيني البطيني ، يتم إعطاء مضادات الكولين م. من الخطورة استخدام ناهضات بيتا-الأدرينالية بسبب الزيادة المحتملة في تأثير عدم انتظام ضربات القلب للجليكوسيدات القلبية. مع عدم الكفاءة علاج بالعقاقيراتخاذ قرار بشأن سرعة مؤقتة.

مع ما يصاحب ذلك من نقص بوتاسيوم الدم ، يتم وصف مستحضرات البوتاسيوم عن طريق الوريد. يشار أيضًا إلى الأدوية المحتوية على البوتاسيوم مع المحتوى الطبيعي لهذا العنصر في الدم ، إذا كان المريض يعاني من عدم انتظام ضربات القلب. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن البوتاسيوم يسبب تباطؤًا في التوصيل AV ، وبالتالي ، في حالة حدوث انتهاكات للتوصيل على طول العقدة الأذينية البطينية (الحصار) درجة I-II) في حالة التسمم بالجليكوزيد ، يجب إعطاء مستحضرات البوتاسيوم بحذر.

طريقة العلاج الأكثر فعالية ولكنها مكلفة هي إدخال الأجسام المضادة للديجوكسين. يتطور التأثير الإيجابي (إيقاف عدم انتظام ضربات القلب) في غضون 30-60 دقيقة. لم يتم تقييم الترياق التقليدي (ديمركابتوبروبان سلفونات الصوديوم ، وحمض الأديتيك) للتسمم بجليكوسيدات القلب من وجهة نظر الطب القائم على الأدلة.

موانع

يعتبر تسمم الجليكوزيدات موانع مطلقة لتعيين جليكوسيدات القلب. موانع النسبيةمتلازمة ضعف العقدة الجيبية وحصار AV من الدرجة الأولى والثانية (خطر تفاقم اختلال العقدة الجيبية وزيادة إبطاء التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية) ، عدم انتظام ضربات البطين (خطر تضخم عدم انتظام ضربات القلب) ، الرجفان الأذيني بالاشتراك مع متلازمة وولف باركنسون وايت ، بطء القلب الجيوب الأنفية. من غير المناسب استخدام جليكوسيدات القلب في حالات قصور القلب دون خلل في الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر (اعتلال عضلة القلب الضخامي ، تضيق الأبهر ، تضيق الصمام التاجي مع إيقاع الجيوب الأنفية ، التهاب التامور الانقباضي).

تقييم الفعالية والسلامةعلامة الكفاءة

عند تقييم فعالية العلاج بجليكوسيدات القلب ، يجب فصل قصور القلب المستقر وغير المعوض. مع عدم المعاوضة ، يوفر العلاج الدوائي نهجًا متكاملًا ، والذي يتكون من تغيير نظام الجرعات (أو وصف) لجميع مجموعات الأدوية الرئيسية (مدرات البول ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، والنترات). تعتبر جليكوسيدات القلب جزءًا لا يتجزأ من هذا النهج. تعتمد نتائج العلاج على الاستخدام الرشيد لجميع الأدوية. على سبيل المثال ، من الصعب تحقيق انخفاض في معدل ضربات القلب في حالة الرجفان الأذيني في ظروف عدم كفاية فعالية العلاج المدر للبول. من ناحية أخرى ، من الخطأ الافتراض أن الزيادة في انقباض القلب ناتجة فقط عن وصفة غليكوزيدات القلب ، حيث يتلقى المريض أدوية تؤثر على التحميل المسبق والحمل اللاحق ، ووفقًا لقانون فرانك ستارلينغ ، يغير وظيفة التقلص العضلي. من القلب. لهذه الأسباب ، فإن تقييم فعالية الجليكوسيدات القلبية في إزالة المعاوضة يعكس تأثير المجموعة الكاملة من التدابير العلاجية (بشرط أن يكون محتوى الديجوكسين في الدم ضمن النطاق العلاجي). في حالة فشل القلب المستقر ، في الحالة التي يضيف فيها الطبيب جليكوسيدات القلب إلى العلاج المستمر ، ديناميكيات ضيق التنفس ، نتائج اختبار المشي لمدة 6 دقائق ، يعكس معدل ضربات القلب تأثير الجليكوسيدات القلبية فقط (إذا لم يتم تغيير العلاج المصاحب ).

تقييم السلامة

تقييم السلامة ضروري للوقاية من التسمم بالجليكوزيد وتشخيصه. "التسمم بجليكوسيدات القلب" هو مصطلح راسخ تاريخيًا يعكس مجموعة من التغييرات السريرية والأدوات غير المرغوب فيها التي تحدث عند تناول جليكوسيدات القلب. وتجدر الإشارة إلى أن أعراض التسمم قد تظهر قبل التطور التأثير السريري، وفي وقت سابق اختلفت مثل هذه الحالات عن التسمم الفعلي وكانت تسمى التعصب لهذه المجموعة من الأدوية. حاليًا ، يشمل مصطلح "تسمم الغليكوزيد" مفهوم التعصب. فيما يلي التدابير الرئيسية لمنع التسمم.

استجواب المريض للتعرف على أعراض التسمم.

النبض والتحكم في معدل ضربات القلب.

تحليل تخطيط القلب.

مراقبة محتوى البوتاسيوم في الدم ووظائف الكلى (تركيز الكرياتينين واليوريا في الدم).

تعديل جرعة الأدوية المصاحبة التي تتفاعل بشكل عكسي مع جليكوسيدات القلب.

التحكم في محتوى الديجوكسين في بلازما الدم.

وتجدر الإشارة إلى أن التغييرات في مخطط القلب الكهربائي التي تحدث أثناء العلاج بجليكوسيدات القلب (انخفاض "على شكل حوض" للجزء شارع،تقصير الفاصل كيو تي ،تغيرات الأسنان T) ،لا ترتبط بتركيز هذه الأدوية في بلازما الدم ولا تعتبر بمفردها مؤشرات على التشبع أو التسمم بجليكوسيدات القلب.

تفاعل

يتفاعل الديجوكسين مع عدد من الأدوية (التطبيق 3 ، انظر). يجب مراعاة التفاعل الديناميكي الدوائي عند وصف الديجوكسين مع الكل تقريبًا الأدوية المضادة لاضطراب النظم(باستثناء الفئة IB) ، لأنه في هذه الحالة ، من الممكن تثبيط التوصيل عبر الأذينين والعقدة الأذينية البطينية.

14.2. منبهون المستشارون

تشمل عقاقير هذه المجموعة الفرعية من الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي الدوبوتامين والدوبامين والإبينفرين والنورادرينالين. يرجع التأثير الإيجابي للتقلص العضلي لمنبهات مستقبلات الأدرينالية إلى تحفيز مستقبلات β 1 الأدرينالية في القلب ، وتفعيل نظام البروتين G الذي يتفاعل مع محلقة الأدينيلات ، مما يؤدي إلى زيادة إنتاج cAMP ، وزيادة محتوى الكالسيوم في العصارة الخلوية وتطوير تأثير إيجابي مؤثر في التقلص العضلي.

ناهضات مستقبلات الكظر لها أيضًا تأثير مضيق للأوعية ، بسبب استخدام هذه الأدوية في قصور القلب الحاد والمزمن ، بما في ذلك الأدوية المقاومة لمدرات البول ، والجليكوسيدات القلبية وموسعات الأوعية. التأثير الإيجابي مؤثر في التقلص العضلي هو نتيجة لتحفيز مستقبلات بيتا -1 الأدرينالية ، ولكن اعتمادًا على الخصائص الإضافية والجرعات المستخدمة ، فإن الأدوية لها تأثير مختلف على نغمة الأوعية الدموية الطرفية وتدفق الدم الكلوي وضغط الدم (الجدول 14-2) .

الجدول 14-2.آثار ناهضات مستقبلات الكظر

نهاية الجدول. 14-2

الدوبوتامين

الدوبوتامين هو ناهض اصطناعي يتكون من اثنين من الايزومرات. يرتبط تحفيز مستقبلات بيتا الأدرينالية مع (+) - أيزومر ، ومستقبلات ألفا الأدرينالية - مع (-) - أيزومر. ومع ذلك ، لا يتم التعبير عمليا عن تأثيرات α-adrenergic للدواء بسبب قدرة (+) - الايزومر على منع مستقبلات α-adrenergic. مع إعطاء الدوبوتامين في الوريد ، لوحظ زيادة تعتمد على الجرعة في النتاج القلبي بسبب زيادة انقباض عضلة القلب ، وانخفاض التحميل المسبق والحمل اللاحق. عند وصفه بجرعات متوسطة ، يكون للدوبوتامين تأثير ضئيل على ضغط الدم (على الأرجح ، تضيق الأوعية المحيطية بسبب حصار مستقبلات ألفا الأدرينالية يتم تسويته عن طريق توسع الأوعية بوساطة التأثير على مستقبلات البيتا 2 الأدرينالية). تقل مقاومة الأوعية الدموية في الدورة الدموية الرئوية أثناء استخدام الدواء. نظرًا لعمر النصف القصير ، يجب إعطاء الدوبوتامين بشكل مستمر. قد ينخفض نشاط الدوبوتامين إذا كان المريض يأخذ حاصرات بيتا. في هذه الحالة ، من الممكن حدوث تأثير كامن للألفا الأدرينالية (تضيق الأوعية المحيطية وزيادة ضغط الدم). على العكس من ذلك ، مع الحصار المفروض على مستقبلات ألفا الأدرينالية ، هناك احتمال لحدوث شدة أكبر لتأثيرات تحفيز مستقبلات بيتا 1 و 2 الأدرينالية (عدم انتظام دقات القلب وتوسع الأوعية المحيطية).

مع العلاج المستمر المطول (أكثر من 72 ساعة) ، يتطور الإدمان على الدواء.

دواعي الإستعمال

مؤشرات لوصف الدوبوتامين حادة (الوذمة الرئوية ، الصدمة القلبية) وقصور القلب الحاد ، قصور القلب في المرحلة الحادةاحتشاء عضلة القلب أو جراحة القلب ، جرعة زائدة من حاصرات بيتا. يستخدم اختبار دوائي حاد مع الدوبوتامين لتشخيص مرض الشريان التاجي (تقييم الانقباض المحلي للبطين الأيسر باستخدام تخطيط صدى القلب أو تصوير البطين بالنويدات المشعة).

آثار جانبية

الآثار الجانبية للدوبوتامين هي اضطراب ضربات القلب والذبحة الصدرية.

موانع

الدوبوتامين هو بطلان في فرط الحساسيةله.

تدابير وقائية

من الضروري التحكم في محتوى البوتاسيوم في بلازما الدم. انتبه إلى عدم توافق الدوبوتامين مع المحاليل القلوية.

عمر النصف للدواء هو 2-4 دقائق. يُعطى الدوبوتامين عن طريق الوريد بمعدل 2.5-20 ميكروغرام / كيلوغرام من وزن الجسم في الدقيقة (وفقًا للإشارات ، يمكن زيادة معدل الإعطاء إلى 40 ميكروغرام / كيلوغرام من وزن الجسم في الدقيقة). لوحظ تركيز ثابت للدواء في بلازما الدم بعد 10-15 دقيقة من تعديل الجرعة. يستخدم الدوبوتامين تحت سيطرة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب. القسطرة كما هو محدد الشريان الرئويمع القياس المباشر لمعلمات الدورة الدموية.

الدوبامين

الدوبامين هو كاتيكولامين داخلي المنشأ يعمل بمثابة مقدمة للنورادرينالين. يعمل الدوبامين بشكل غير مباشر من خلال إطلاق النوربينفرين من النهايات العصبية. ترتبط التأثيرات الديناميكية الدوائية للدواء بتنشيط متدرج لمستقبلات D 1 - و D 2 للدوبامين (بجرعة أقل من 2 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم في الدقيقة) ومستقبلات بيتا الأدرينالية (بجرعة من 2-10 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم في الدقيقة) ومستقبلات ألفا الأدرينالية (بجرعة تزيد عن 10 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم في الدقيقة). نتيجة لتحفيز مستقبلات الدوبامين ، لا يزداد تدفق الدم الكلوي فحسب ، بل يزداد أيضًا تدفق الدم المساريقي والدماغي ، بينما ينخفض OPSS. عند الجرعات التي تزيد عن 15 ميكروغرامًا / كجم من وزن الجسم في الدقيقة ، فإن الدواء (في بعض المرضى بجرعة 5 مجم / كجم من وزن الجسم في الدقيقة) يعمل تقريبًا مثل النوربينفرين. مع إعطاء الدوبامين لفترات طويلة ، حتى بالمعدل الأمثل ، هناك تراكم تدريجي للنورادرينالين ، مما يؤدي حتمًا إلى زيادة معدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية.

دواعي الإستعمال

يوصف الدوبامين في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني مع أمراض القلب و الصدمة الإنتانيةقصور القلب (نوبة قلبية

عضلة القلب ، بعد العمليات الجراحية) وكذلك في حالات الفشل الكلوي الحاد.

آثار جانبية

الآثار الجانبية للدوبامين هي اضطراب ضربات القلب والذبحة الصدرية.

موانع

الدوبامين هو بطلان في ورم القواتم ، اضطرابات البطينإيقاع.

تدابير وقائية

من الضروري التحكم في محتوى البوتاسيوم في بلازما الدم. بسبب الانخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، والذي قد يحدث مع تعيين الدوبامين بجرعات منخفضة ، يجب الحد من استخدام الدواء في المرضى الذين يعانون من انسداد مجرى تدفق البطين الأيسر (تضيق الأبهر ، اعتلال عضلة القلب الضخامي). يعتمد خطر الإصابة باضطراب ضربات القلب المهدِّد للحياة على جرعة الأدوية.

حركية الدواء ونظام الجرعات

نصف عمر الدوبامين هو دقيقتان. تبدأ المقدمة بجرعة 0.5-1 مجم / كجم من وزن الجسم في الدقيقة وتزيدها حتى الوصول إلى ضغط الدم المطلوب. يتم معايرة جرعة الدواء اعتمادًا على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وإدرار البول. إذا كان الهدف من العلاج هو زيادة إدرار البول ، فإن الجرعة القصوى للدواء هي 2-2.5 مجم / كجم من وزن الجسم في الدقيقة. كقاعدة عامة ، يتم ملاحظة المعلمات الدورة الدموية المثلى بمعدل ضخ من 5 إلى 10 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم في الدقيقة. تؤدي الجرعات العالية من الدواء إلى انخفاض تدفق الدم الكلوي وتضيق الأوعية المحيطية. عند الجرعات التي تزيد عن 15 ميكروغرام / كجم من وزن الجسم في الدقيقة ، يعمل الدوبامين تقريبًا مثل النوربينفرين. مع إعطاء الدوبامين لفترات طويلة ، حتى بالمعدل الأمثل ، هناك تراكم تدريجي للنورادرينالين ، مما يؤدي حتما إلى زيادة معدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية. في الممارسة العملية ، يجب على المرء أن يسعى جاهداً لاستخدام الحد الأدنى من الجرعات النشطة من الدوبامين ، بالنظر إلى أن أكبر زيادة في تدفق الدم الكلوي تحدث بمعدل ضخ يبلغ 6-7 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم في الدقيقة.

ادرينالين

الإبينفرين - α- ، β 1 - و β 2 - محاكيات الأدرينوميك. دواعي الإستعمال

لا يتم استخدام التأثيرات الزمنية الإيجابية للتقلص العضلي والتقلص العضلي للدواء في الممارسة السريرية. الهدف الرئيسي هو

قيم الإبينفرين - تضيق الأوعية المحيطية. لهذا الغرض ، يتم استخدام الأدوية الإنعاش القلبي(السكتة القلبية) لزيادة نبرة الشريان التاجي و الأوعية الدماغيةمع رد فعل تحسسي لزيادة ضغط الدم وتقليل انتفاخ الأغشية المخاطية. في حالة الحساسية المفرطة ، يكون الإبينفرين مفيدًا في تشنج القصبات. لا تعتبر جرعة زائدة من حاصرات بيتا مؤشرا على تعيين الأدرينالين ، لأنه في هذه الحالة يسود تأثير تحفيز ألفا ، مما يؤدي إلى زيادة حادة في ضغط الدم.

آثار جانبية

ل آثار جانبيةيشمل الإبينفرين عدم انتظام دقات القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب ، والصداع ، والإثارة ، وألم الصدر ، والوذمة الرئوية.

موانع

الايبينيفرين هو بطلان في الحمل.

حركية الدواء ونظام الجرعات

نصف عمر الدواء هو دقيقتان. يوصف الإبينفرين تحت الجلد ، العضل ، الوريد والقصبة الهوائية بجرعة 0.5-1 مجم. إذا لزم الأمر ، يتم إعطاء الدواء بشكل متكرر كل 3-5 دقائق تحت سيطرة معدل ضربات القلب وضغط الدم وتخطيط القلب.

نوربينفرين

يعمل النوربينفرين بشكل أساسي على مستقبلات ألفا وبيتا 1 الأدرينالية ، وبدرجة أقل - على مستقبلات البيتا 2 الأدرينالية. Norepinephrine هو مضيق للأوعية نشط مع تأثير ضئيل على النتاج القلبي. نظرًا لأن الدواء يحفز مستقبلات ألفا الأدرينالية بشكل أساسي ، فقد يقلل استخدامه من تدفق الدم المساريقي والكلوي ، حتى الفشل الكلوي الحاد. مع تعيين النوربينفرين ، هناك أيضًا احتمال لانخفاض معدل ضربات القلب بسبب تحفيز مستقبلات الضغط السباتي.

دواعي الإستعمال

نظرًا لأن الدواء يسبب تضيقًا كبيرًا في الأوعية ، فإنه يستخدم للصدمة الإنتانية ول صدمة قلبيةيوصف norepinephrine لانخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر على خلفية إدخال أدوية أخرى مؤثر في التقلص العضلي.

آثار جانبية

الآثار الجانبية للنورابينفرين - عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، صداعالإثارة.

موانع

نوربينفرين هو بطلان في الحمل.

حركية الدواء ونظام الجرعات

يبلغ عمر النصف للتخلص من النوربينفرين 3 دقائق. يوصف الدواء عن طريق الوريد بجرعة 8-12 ميكروغرام / دقيقة. يجب دائمًا إجراء تسريب الأدوية في عروق مركزيةبسبب خطر الإصابة بنخر الأنسجة السطحية مع الإعطاء لفترات طويلة.

14.3. مثبطات الفوسفوديستريز

تشتمل هذه المجموعة من الأدوية على أمرينون * وميلرينون * وإينوكسيمون * تمنع الأدوية إنزيم فوسفوديستيراز ، وتمنع تدمير cAMP وتزيد من انقباض عضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذه الأدوية لها تأثير موسع للأوعية وتقلل ضغط الدم بشكل معتدل. نظرًا للجمع بين التأثيرات الإيجابية للتقلص العضلي والتوسع الوعائي ، فإن هذه الفئة من الأدوية تسمى أيضًا المُثبطات.

إشارة

يشار إلى مثبطات الفوسفوديستيراز للوذمة الرئوية والتخلص من CHF. يُعتقد أنه في حالات قصور القلب في ظروف انخفاض حساسية مستقبلات بيتا الأدرينالية تجاه الكاتيكولامينات الداخلية ومقلدات الودي ، من الأفضل وصف مثبطات الفوسفوديستيراز (في حالة عدم وجود انخفاض ضغط الدم الشرياني).

موانع

يُمنع استعمال مثبطات الفوسفوديستيراز في تضيق الأبهر واعتلال عضلة القلب الضخامي مع انسداد مجرى التدفق.

حركية الدواء ونظام الجرعات

نصف عمر الميلرينون هو 3-5 ساعات. بعد إعطاء جرعة من الدواء بجرعة 50 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم ، يتم إعطاء الميلرينون عن طريق الوريد بمعدل 0.375-0.75 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم لمدة تصل لمدة 48 ساعة ، ويستخدم الدواء تحت سيطرة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب. نظرًا لحقيقة أن تعيين amrinone غالبًا ما يتطور إلى نقص الصفيحات ، نادرًا ما يستخدم هذا الدواء. تستمر دراسة الفعالية السريرية لل enoximone.

آثار جانبية

الآثار الجانبية لمثبطات الفوسفوديستيراز - انخفاض ضغط الدم الشريانيوعدم انتظام ضربات القلب.

14.4. الأدوية التي تزيد من حساسية البروتينات القابلة للتفاعل تجاه الكالسيوم ("محسّسات الكالسيوم")

هذه المجموعة من الأدوية تشمل ليفوسيميندان. يرتبط الدواء بالتروبونين C في وجود أيونات الكالسيوم ، مما يؤدي إلى استقرار بنية التروبونين C وإطالة وقت التفاعل بين الأكتين والميوسين. نتيجة لذلك ، يتم تشكيل أماكن جديدة لربط البروتينات المقلصة ، ويزيد انقباض خلايا عضلة القلب. من المهم ملاحظة أن تدرج أيونات الكالسيوم عبر الغشاء لا يتغير ، وبالتالي لا يزداد خطر عدم انتظام ضربات القلب. تعتمد علاقة levosimendan و Troponin C على التركيز الأولي داخل الخلايا لأيونات الكالسيوم ، لذلك يتجلى تأثير الدواء فقط عندما محتوى مرتفعأيونات الكالسيوم في الخلية. في حالة الانبساط ، يحدث امتصاص الكالسيوم عن طريق الشبكة الساركوبلازمية ، وينخفض تركيز أيونات الكالسيوم في السيتوبلازم ، ويتوقف الاتصال بين الدواء والتروبونين C ، ولا تنزعج عملية استرخاء عضلة القلب.

في الجرعات العالية ، يمكن أن يثبط levosimendan الفوسفوديستيراز. بالإضافة إلى ذلك ، يعزز الدواء تنشيط قنوات البوتاسيوم المعتمدة على ATP في الأوعية المحيطية ، مما يؤدي إلى توسع الأوعية.

يتم إعطاء Levosimendan عن طريق الوريد. مؤشرات لتعيينه هي عدم تعويض CHF وفشل القلب في احتشاء عضلة القلب.