تظاهرات پاتوژنز اتیولوژی زخم پپتیک. اتیولوژی و پاتوژنز زخم معده. پیشگیری از تشدید بیماری زخم معده

زخم معده (مترادف: زخم معده و دوازدههزخم گرد، بیماری کروولیر) یک بیماری عود کننده مزمن شایع با یک مشخصه است. تصویر بالینیو تغییرات آناتومیک موضعی در معده و دوازدهه. بیماری زخم معده معمولاً در سنین 25 تا 50 سالگی اتفاق می‌افتد و اغلب در مردان رخ می‌دهد.

اتیولوژی و پاتوژنز. عوامل اصلی در توسعه زخم معدهاختلالات عصبی هستند مکانیسم های هومورالتنظیم عملکردها، اختلالات مکانیسم های محلی و تغییرات در ساختار غشای مخاطی معده و دوازدهه؛ عوامل مستعد کننده، وراثت و شرایط محیطی است که در این میان تغذیه نقش اول را دارد. جایگاه مهمی در علت شناسی و پاتوژنز بیماری زخم پپتیک مربوط به اختلالات عملکرد سیستم عصبی است که تحت تأثیر استرس منفی، ذهنی و روانی ایجاد می شود. کار فیزیکی. تغذیه نقش مهمی در علت و پاتوژنز بیماری زخم پپتیک دارد. زیاده روی در مصرف غذاهایی که هضم آنها در معده سخت و طولانی است، غلبه غذاهای بدون پروتئین باعث ترشح بیش از حد و به مرور زمان و در صورت وجود عوامل دیگر باعث ایجاد زخم می شود. مصرف نامنظم غذا می تواند به شروع بیماری کمک کند، زیرا یکی از آنها را از بین می برد مهمترین عواملتنظیم فرآیند ترشح - اثر بافری غذا، که محیط اسیدی معده را خنثی می کند.

دوزهای زیاد نیکوتین باعث ایسکمی مخاط معده می شود که در برخی موارد می تواند زمینه ساز ایجاد زخم شود. اثر منفی الکل بر ترشح غشای مخاطی معده به ما امکان می دهد آن را به عنوان یک عامل مستعد کننده برای ایجاد بیماری زخم معده طبقه بندی کنیم. بنابراین، علل بیماری زخم پپتیک متنوع، پیچیده و تا حد زیادی نامشخص است.

زخم معده [مترادف: زخم معده و اثنی عشر (ulcus pepticum ventriculi et duodeni)، زخم گرد (اولکوس rotundum)، بیماری کروولیر] یک بیماری عود کننده مزمن شایع است که با تشدید فصلی با ظاهر زخم دیواره مشخص می شود. معده یا دوازدهه

بروز بیماری زخم پپتیک در تمام کشورهای اروپایی و ایالات متحده آمریکا به طور پیوسته در حال افزایش است. افزایش تعداد موارد بیماری زخم معده با افزایش شهرنشینی، جنگ و تغییر در الگوی تغذیه جمعیت (غلبه کربوهیدرات های تصفیه شده در رژیم غذایی، که فعالیت ترشحی دستگاه غدد معده را افزایش می دهد) همراه است. . در کودکان (زیر 14 سال)، بیماری زخم معده نادر است.

بیشتر اوقات، بیماری زخم معده در افراد 25 تا 50 ساله رخ می دهد و در مردان 3-10 برابر بیشتر از زنان است. شیوع کمتر بیماری زخم پپتیک در بین زنان به دلیل خواص بیولوژیکی هورمون های جنسی زنانه است (آنها فعالیت ترشحی غدد معده را کاهش می دهند).

شغل تأثیری بر بروز زخم معده ندارد. در بین جمعیت روستایی این بیماری در مقایسه با جمعیت شهری کمتر دیده می شود. زخم معده بدون عارضه علت مستقیم مرگ نیست. مرگ و میر در بیماری زخم پپتیک به دلیل عوارض مرتبط ( سوراخ شدن، خونریزی، بدخیمی) است.

اتیولوژی و پاتوژنز
با وجود مطالعات بالینی و تجربی متعدد، علت و پاتوژنز بیماری زخم پپتیک هنوز نامشخص است.

تظاهرات اصلی بیماری زخم معده - نقص اولسراتیو در دیواره معده یا دوازدهه - به گفته اکثر نویسندگان، در نتیجه اثرات گوارشی رخ می دهد. شیره معدهبه مناطق محدودی از غشای مخاطی، و سپس به لایه های عمیق تر دیواره گوارشی. با این حال، در شرایط عادی، غشای مخاطی معده و اثنی عشر به دلیل وجود تعدادی مکانیسم های حفاظتی پیچیده در برابر عملکرد گوارشی شیره معده مقاوم است. برای اینکه خود هضم اتفاق بیفتد تأثیر عواملی ضروری است که در نتیجه یا مقاومت غشای مخاطی در برابر عملکرد گوارشی شیره معده کاهش می یابد یا خواص گوارشی آن افزایش می یابد یا در نهایت هر دو این شرایط به طور همزمان رخ می دهد. تئوری های متعددی ارائه شده است: تغذیه ای، مکانیکی، تروماتیک، مسمومیت، نورورفلکس، اسپاسموژنیک، یا نوروژتاتیو، کورتیکو احشایی، هورمونی، اما هیچ یک از آنها به طور کامل علل بیماری زخم پپتیک را توضیح نمی دهند.

در سطح کنونی دانش، جداسازی علت و پاتوژنز بیماری زخم پپتیک، که به طور جدایی ناپذیری به هم مرتبط هستند، بسیار دشوار است. مثلاً ثابت شده است که عامل عصبینقش اتیولوژیک و پاتوژنتیکی در بیماری زخم پپتیک دارد.

در حال حاضر عوامل اصلی و مستعد کننده در اتیولوژی و پاتوژنز بیماری زخم پپتیک شناسایی شده است. عوامل اصلی در ایجاد بیماری زخم پپتیک اختلال در مکانیسم های عصبی هورمونی است که هضم را تنظیم می کند، اختلالات مکانیسم های گوارشی موضعی و تغییرات در ساختار غشای مخاطی معده و دوازدهه. عوامل مستعد کننده، وراثت و شرایط محیطی، در درجه اول تغذیه است.

جایگاه اصلی در علت و پاتوژنز بیماری زخم پپتیک مربوط به اختلالات سیستم عصبی است که می تواند در قسمت مرکزی و خودمختار آن تحت تأثیر تأثیرات مختلف (احساسات منفی، فشار بیش از حد در کار ذهنی و جسمی، احشایی - احشایی) رخ دهد. رفلکس ها و غیره).

فرضیه اهمیت اختلالات سیستم عصبی در تشکیل زخم مدت ها پیش بیان شد و در نیمه اول قرن بیستم توسط مطالعات تجربی بالینی و پاتولوژیک، عمدتاً توسط دانشمندان داخلی (M. P. Konchalovsky، N. D. Strazhesko، N. N. Burdenko، B. N. Mogilnitsky تایید شد. ، S. S. Weil، Yu. M. Lazovsky و غیره).

مطابق با ایده های مدرنبیماری زخم معده به دلیل عدم تطابق بین اثر مخرب شیره معده و مقاومت غشای مخاطی معده و دوازدهه در برابر این اثر مخرب ایجاد می شود. بنابراین، اساس بیماری زخم از یک سو، افزایش تهاجم اسید-پپتیک و از سوی دیگر، تضعیف مقاومت مخاطی به دلیل کمبود عواملی است که آن را از هضم توسط شیره معده محافظت می کند. بنابراین، گزاره معروف "بدون اسید، زخم وجود ندارد" باید تا حدودی گسترده تر تفسیر شود - "بدون پرخاشگری، زخم وجود ندارد"، با در نظر گرفتن اینکه اثر مخرب آب معده نه تنها با افزایش اسیدیته آن افزایش می یابد. و قدرت هضم، بلکه با کاهش فعالیت عوامل محافظتی.

موضوع اصلی پاتوژنز زخم، روشن کردن راه های تغییر تعادل بین عواملی است که توانایی آسیب رساندن به معده و خواص محافظتی مخاط را در جهت برتری عملکردی واضح اولی، که شرایط را برای زخم ایجاد می کند، تعیین می کند. تشکیل.

بسیاری از محققان سعی کرده‌اند در تعدادی از نظریه‌های عمومی اولسروژنز، که در حال حاضر فقط اهمیت تاریخی و آموزشی دارند، به این سؤال پاسخ دهند. بنابراین، در نظریه مکانیکی Aschoff، توجه اصلی به ترومای احتمالی مخاط معده توسط محصولات غذایی معطوف شد.

بر اساس نظریه التهابی، نقش اصلی در پیدایش بیماری زخم پپتیک به التهاب غشای مخاطی و به دنبال آن نکروز بافتی و تشکیل زخم در این محل داده می شود. با این حال، هنوز مشخص نیست که چگونه زخم در افرادی که سابقه گاستریت ندارند رخ می دهد، و همچنین چرا بیماری زخم معده فقط در بخش کمی از بیماران مبتلا به گاستریت رخ می دهد؟

نظریه عروقی Virchow پیشنهاد می کند که تشکیل زخم باید با اختلال در خون رسانی به دیواره های معده یا اثنی عشر انجام شود. تحت شرایط خاص، عامل عروقی نقش مهمی در پیدایش تشکیل زخم دارد.

از بسیاری جهات، نظریه پپتیک که توسط کوینکه توسعه داده شده است، امروزه نیز مرتبط است. ماهیت آن در این واقعیت نهفته است که برای تشکیل زخم معده، افزایش اسیدیته و قدرت هضم شیره معده از اهمیت تعیین کننده ای برخوردار است. اما بر پذیرش مطلق این نظریه دو ایراد وجود دارد: 1) در تعدادی از بیماران، اسیدیته طبیعی یا حتی کاهش یافته است و 2) در مقدار زیادافراد، با وجود افزایش شدید اسیدیته و قدرت گوارشی شیره معده، زخم ایجاد نمی شود.

نظریه کورتیکوویسرال که توسط K.M. توسعه یافته است شایسته توجه بدون شک است. بایکوف و آی تی کورتسین. بر اساس این نظریه، توسعه بیماری زخم پپتیک به عنوان یک تظاهرات ارگانی از روان رنجوری قشر مغز ارائه می شود که در نتیجه فشار بیش از حد و اختلال در تعادل دینامیکی اصلی ایجاد می شود. فرآیندهای عصبی- تحریک و مهار، با ایجاد تمرکز تسلط پاتولوژیک در ساختارهایی که مستقیماً در تنظیم فعالیت ترشحی معده نقش دارند.

هر یک از تئوری های ذکر شده در بالا کمک خاصی به درک مسیرهای بیماری زایی عمومی تشکیل زخم می کند، با این حال، بدون اینکه جامع باشد، یعنی همه مکانیسم های شناخته شده کنونی ایجاد زخم را پوشش دهد.

از آنجایی که بیماری زخم معده در درجه اول آسیب به غشای مخاطی است، ایجاد نقص در غشای مخاطی معده یا اثنی عشر نتیجه عدم تعادل بین عوامل تهاجمی و عوامل محافظتی است که از اجرای این عمل بیماری زا جلوگیری می کند. این نقض تعادل پویا بین این عوامل است که نشان دهنده مرحله نهایی پاتوژنز زخم است و تغییرات آنها مکانیسم های محلی برای ایجاد بیماری زخم پپتیک است.

عوامل حفاظتی عبارتند از:

1. مقاومت غشای مخاطی در برابر عمل عوامل تهاجمی.

این شامل یک سد مخاطی محافظ و بازسازی فعال اپیتلیوم سطحی است.

سد محافظ مخاطی دارای دو جزء است: یک لایه مخاط نامحلول قابل مشاهده ("خط اول دفاع") و یک لایه از سلول های اپیتلیال مخاطی ("خط دوم دفاع").

وظیفه اصلی این لایه ایجاد یک سد محافظ در برابر نفوذ یون های هیدروژن و پپسینوژن به اعماق غشای مخاطی معده و دوازدهه است.

در زیر لایه ژل محافظ، بی کربنات هایی وجود دارد که توسط سلول های اپیتلیال مخاط معده ترشح می شود. این بی کربنات ها همچنین از نفوذ یون های H+ به مخاط معده جلوگیری می کنند.

زیر لایه مخاطی لایه ای از اپیتلیوم سطحی است. این دو لایه توسط رشته های کلوئیدی به یکدیگر متصل هستند.

سد مخاطی-بی کربنات (یعنی لایه مخاطی و بی کربنات های واقع در زیر آن) جزء اصلی محافظت از سیتو - یعنی محافظت از اپیتلیوم غشای مخاطی است. ترشح بی کربنات ها به موازات ترشح HCL است: هر چه HCL (و بنابراین یون های هیدروژن H+) بیشتر تولید شود، بی کربنات های بیشتری توسط سلول های مخاطی تولید می شود. تولید HCL (H +) و بی کربنات ها توسط عصب واگ تنظیم می شود و تأثیر آن عصب واگتولید HCL از طریق گیرنده های M2 - کولینرژیک و تنظیم تولید بی کربنات از طریق گیرنده های M 1 - کولینرژیک محقق می شود.

با زخم، سد محافظ بی کربنات مخاطی مختل می شود: تولید کلی مخاط کاهش می یابد، ترکیب کیفی آن تغییر می کند (محتوای فوکوگلیکوپروتئین ها در مخاط کاهش می یابد) و ترشح بی کربنات ها کاهش می یابد. این تغییرات به نفوذ H + به مخاط معده کمک می کند که با نقض بازسازی فعال اپیتلیوم سطحی غشای مخاطی همراه است. اختلال در بازسازی اپیتلیوم سطحی غشای مخاطی مستعد تشکیل زخم است و بنابراین یک عامل بیماریزای مهم در بیماری زخم است.

عوامل محافظتی که مقاومت مخاط معده و اثنی عشر را تعیین می کنند باید توانایی آن برای بازسازی فعال را نیز شامل شود. در شرایط فیزیولوژیکی، دستگاه غدد معده تقریباً هر پنج روز یکبار کاملاً تجدید می شود. بنابراین، اگر غشای مخاطی توانایی بازسازی فعال را داشته باشد و خواص تهاجمی شیره معده افزایش نیابد، حتی آسیب حاد گسترده به مخاط باعث ایجاد زخم نمی شود.

یکی از عوامل محافظتی که از آسیب به مخاط جلوگیری می کند، مهار ترشح اسید در آنترودئودنال است که زمانی مشاهده می شود که pH داخل آنترال و داخل دوازدهه به 2.0 - 2.5 کاهش یابد. این اثر به دلیل مکانیسم های عصبی و هومورال محقق می شود، تغییراتی که در آن در بیماران مبتلا به زخم معده می تواند منجر به این واقعیت شود که مهار تشکیل اسید در سطوح بسیار بالاتری رخ می دهد. مقادیر پایین pH نسبت به افراد سالم

تامین خون بهینه یک پیش نیاز برای بازسازی طبیعی اپیتلیال است، وضعیت عادیسد مخاطی محافظ و مقاومت غشای مخاطی معده و اثنی عشر. هنگامی که جریان خون بدتر می شود، ایسکمی غشای مخاطی رخ می دهد و عوامل تهاجمی به راحتی به اثرات زخم زایی خود پی می برند.

3. محتوای طبیعی پروستاگلاندین ها در دیواره غشای مخاطی.

اعتقاد بر این است که پروستاگلاندین ها (E2) به دلیل توانایی آنها در مهار تولید HCL، تحریک تشکیل مخاط و تولید جزء قلیایی آب معده، افزایش سطح جریان خون در مخاط، ثبات قابل اعتماد مخاط معده را فراهم می کنند. و قدرت احیا کننده آن پروستاگلاندین ها می توانند توسط سلول های اصلی، فرعی و جداری ترشح شوند.

4. حفاظت ایمنی.

در بیماران مبتلا به زخم گوارشی، کمبود IgA ترشحی تشخیص داده می شود که عملکرد محافظتی را در رابطه با غشاهای مخاطی انجام می دهد، همچنین علائم یک حالت نقص ایمنی ثانویه، که در افسردگی شدید ایمنی هومورال موضعی بیان می شود (کاهش IgG و IgA در بزاق)، عدم تعادل در ایمنی عمومی هومورال (افزایش IgG در سرم خون)، و همچنین در کاهش مقاومت غیراختصاصی بدن (کاهش عملکرد فاگوسیتیک نوتروفیل ها).

داده های خاص در مورد محتوای لنفوسیت های T و B و ایمونوگلوبولین ها معمولاً متناقض هستند. بنابراین، مسئله نقش اختلالات ایمنی در پاتوژنز زخم به طور کامل حل نشده است.

عوامل پرخاشگری عبارتند از:

1. افزایش تاثیر عامل اسیدوپپتیک، با افزایش جرم سلول های ترشحی و افزایش تولید اسید هیدروکلریک و پپسین همراه است.

2. نقض عملکرد حرکتی تخلیه معده و اثنی عشر(تاخیر یا تسریع در تخلیه محتویات اسیدی از معده، رفلاکس اثنی عشر).

تضعیف تحرک معده منجر به سکون محتویات آن، کشیدگی آنتروم و تولید بیش از حد گاسترین می شود. این منجر به ترشح بیش از حد معده و در نتیجه ایجاد پیش‌شرط‌هایی برای بروز زخم می‌شود.

با تسریع عملکرد تخلیه حرکتی معده، شرایطی برای ورود شدید محتویات اسیدی معده به دوازدهه و تماس طولانی مدت آن با مخاط روده ایجاد می شود. در عین حال، اگر توانایی قلیایی کردن محتویات اثنی عشر وجود نداشته باشد، شرایطی برای اثر عوامل تهاجمی شیره معده با متعاقب آن ایجاد می شود. امکان تحصیلزخم اثنی عشر

از طرفی تخلف عملکرد موتوراثنی عشر با ایجاد رفلاکس اثنی عشر (DGR) با رفلکس محتویات دوازدهه به معده همراه است. این محتوا اثر تهاجمی بر مخاط معده دارد. مخلوط صفرا با شیره پانکراس منجر به تشکیل لیزولسیتین می شود که اثر سمی بر سلول های مخاط معده دارد و به آن آسیب می رساند. خود صفرا نیز مستقیماً تأثیر مخربی بر غشای مخاطی دارد. تحت تأثیر محتویات اثنی عشر، سد محافظ آسیب می بیند، انتشار معکوس یون های H + افزایش می یابد، که منجر به تشکیل زخم می شود.

3. در حال حاضر پراهمیتدر پاتوژنز زخم ها، به ویژه زخم اثنی عشر، به عامل عفونی - هلیکوباکتر پیلوری (هلیکوباکتر پیلوری). در سال 1983، محققان استرالیایی B. Marshall و J. Warren یک مورد جدید را توصیف کردند باکتری هلیکوباکتر(Campylobacter) پیلوری، جدا شده از غشای مخاطی معده پیلور بیماران مبتلا به گاستریت مزمن. پس از آن، هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به بیماری اولسراتیو نیز یافت شد. پیش از این، اعتقاد بر این بود که در معده، به دلیل خاصیت ضد باکتریایی آب معده اسیدی، ماندگاری طولانی مدت باکتری غیرممکن است. معلوم شد که اینطور نیست: با تشکر اندازه های کوچکژنوم و توانایی منحصر به فرد برای تغییر (جهش)، HP توانست با محیط شدید اسیدی معده سازگار شود و یک طاقچه "اکولوژیکی" آزاد را اشغال کند.

مکان مورد علاقه برای کلونیزاسیون HP، آنتروم مخاط معده است، جایی که شرایط بهینه برای این کار وجود دارد (بیشتر سطح بالا pH)، اما متعاقباً گسترش آنها در جهت آنتروکارد امکان پذیر است (با کاهش تولید یون های H + توسط غدد فوندیک معده). نه اپیتلیوم ستونی روده و نه اپیتلیوم سنگفرشی طبقه بندی شده مری نمی توانند HP را کلونیزه کنند.

اکثر HP آلوده (بیش از 70٪) در طول زندگی خود بدون ایجاد هیچ گونه ناقل باکتری سالم باقی می مانند فرآیندهای پاتولوژیک. بسیاری از نویسندگان عقیده معقولی دارند مبنی بر اینکه NR ها کامنزال هستند ("همراهان") که هستند بخشی جدایی ناپذیرنورموبیوسنوز انسان و کسب خواص بدخیم (سیتوتوکسیک) توسط برخی از سویه‌های HP نتیجه جهش‌هایی است که به دلیل تغییر در اکولوژی محیط خارجی، استفاده از آن به وجود آمده است. عوامل ضد باکتری، استرس های متعدد در نتیجه، ظهور سویه‌های HP بدخیم منشأ ایتروژنیک دارد.

در عین حال، داده‌های اپیدمیولوژیک به‌دست‌آمده در کشورهای مختلف نشان می‌دهد که تقریباً 100 درصد از زخم‌های موضعی در دوازدهه و بیش از 80 درصد از زخم‌های معده با تداوم هلیکوباکتر پیلوری مرتبط هستند. این میکروارگانیسم به خوبی با محیط نامساعد معده سازگار است و قادر به ترشح مواد بیماری زا برای معده است.

باکتری ها می توانند به غشای سلول های اپیتلیال معده بچسبند که دلیل آن وجود چسبنده های خاص است که درشت ارگانیسم با پاسخ التهابی به آن پاسخ می دهد. بستر سلولی التهاب ایمنی سلول های تک هسته ای هستند - منابع تولید سیتوکین های پیش التهابی (اینترلوکین 1β و 8، γ-اینترفرون و فاکتور نکروز تومور-α و غیره). به محل التهاب از رگ های خونیلکوسیت ها مهاجرت می کنند و گونه های فعال اکسیژن تولید می کنند که به اپیتلیوم معده آسیب می رساند. مخاط التهابی به اثرات عامل اسید پپتیک حساس تر می شود.

هلیکوباکتر پیلوری خود دارای آنزیم های سازگاری (اوره آز، کاتالاز، سوپراکسید دیسموتاز) است که به آن اجازه می دهد در محیط اسیدی معده زنده بماند. اوره آز ترشح شده توسط میکروب باعث تبدیل اوره به دی اکسید کربن (CO 2) و آمونیاک (NH 3) می شود که به صورت موضعی pH را خنثی می کند. انتشار کاتالاز و سوپراکسید دیسموتاز به هلیکوباکتر پیلوری اجازه می دهد تا پاسخ ایمنی سلولی ماکرو ارگانیسم را سرکوب کند، در درجه اول برای محافظت از خود در برابر لکوسیت ها. این آنزیم‌ها واکنش خنثی‌کننده رادیکال‌های آزاد اکسیژن را که توسط نوتروفیل‌ها در پاسخ به عفونت آزاد می‌شوند، کاتالیز می‌کنند.

تولید سموم است مکانیسم مهماثرات بیماری زایی هلیکوباکتر پیلوری. در سال‌های اخیر، سویه‌هایی از هلیکوباکتر پیلوری جدا شده‌اند که دارای ژن‌های بیان‌کننده پروتئین مرتبط با سیتوتوکسین - CagA (فنوتیپ cagA Ia)، سیتوتوکسین واکوئل کننده - VacA (فنوتیپ vacA Ib) یا هر دو پروتئین به طور همزمان (فنوتیپ I) هستند. مسئول ایجاد گاستریت شدید، لنفوم (MALTomas) معده و عوامل خطر سرطان معده هستند. سویه های هلیکوباکتر پیلوری که پروتئین های IceA و BadA را تولید می کنند نیز به عنوان بیماری زا طبقه بندی می شوند. یک مکان چند ژنی به نام cag PAI (جزیره بیماریزایی قفسه) شناسایی شده است که حدت هلیکوباکتر پیلوری را تعیین می کند. فعالیت سیتوتوکسیک در میکروارگانیسم هایی که از بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر به دست می آیند بیشتر است.

نقش هلیکوباکتر پیلوری در ایجاد زخم دوگانه است: از یک طرف، در فرآیند فعالیت زندگی خود، با تشکیل آمونیاک از اوره، هلیکوباکتر پیلوری دائماً آنتروم معده را قلیایی می کند که منجر به ترشح بیش از حد گاسترین می شود. تحریک مداوم سلول های جداری و تولید بیش از حد HCl، که می تواند پیش نیازی برای ایجاد بیماری زخم پپتیک باشد. در همان زمان، تعداد سلول‌های D که سوماتواستاتین تولید می‌کنند، که تشکیل اسید در معده را مهار می‌کند، کاهش می‌یابد، یکپارچگی سد مخاطی-بی کربنات و پوشش اپیتلیال معده با تشکیل ترومب‌های دیواره در معده مختل می‌شود. رگ‌های مخاطی معده و میکروسیرکولاسیون تا زمانی که انفارکتوس‌های کانونی رخ می‌دهد بدتر می‌شود. در نتیجه این فرآیندهای پاتولوژیک، ناشی از عمل سویه های ویروسی HP، خواص تهاجمی شیره معده افزایش می یابد و قدرت محافظتی مخاط معده کاهش می یابد.

علاوه بر این، تحت تأثیر HP، تعداد سلول های بیان کننده اینترلوکین-4 که ​​به عنوان یک سیتوکین ضد التهابی عمل می کند و سنتز IL-1 و فاکتور نکروز تومور آلفا را مهار می کند، کاهش می یابد. همزمان، آنتی ژن های HP ماکروفاژهای لامینا پروپریا مخاط معده را فعال می کنند و دومی به نوبه خود تشکیل سایتوکاین های پیش التهابی مانند IL-1، فاکتور نکروز تومور آلفا و IL-8 را تحریک می کند. بنابراین، مقدمه عفونت HP به مخاط معده، پاسخ سیستم ایمنی بدن را تغییر می‌دهد، که ماهیت پیش‌التهابی پیدا می‌کند و سیتوکین‌های پیش‌التهابی حاصل، تولید گاسترین و هیستامین را افزایش می‌دهند، در حالی که اسیدیته شیره معده به شدت افزایش می‌یابد و شرایط به وجود می‌آید. برای تشکیل زخم ایجاد شده است.

بنابراین، پاتوژنز زخم بر اساس نقض تعادل پویا بین عوامل پرخاشگری و محافظت از غشای مخاطی یا دوازدهه است. که در نمای کلینقش این عوامل در شکل زیر نشان داده شده است.

برنج. مکانیسم های پاتوژنتیک اولیه تشکیل زخم.

پیوند مرکزی تنظیم هیپوتالاموس است که عمدتاً بر عامل اسیدوپپتیک از طریق سیستم عصبی پاراسمپاتیک و از طریق سیستم عصبی سمپاتیک - بر روی فرآیندهای تغذیه ای (محافظتی) تأثیر می گذارد. علاوه بر این، هیپوتالاموس کار هورمون های گوارشی را کنترل می کند که حاوی سلول هایی است که هورمون های مربوطه را تولید می کنند.

نقش تنظیم کننده هورمون های گوارشی متنوع و چندوجهی است. هورمون هایی مانند گاسترین، بمبسین و هیستامین باعث افزایش ترشح اسید هیدروکلریک توسط معده می شوند. در عین حال، گاسترین نه تنها خواص تهاجمی شیره معده را افزایش می دهد، بلکه تأثیر مثبتی بر تغذیه غشای مخاطی دارد، یعنی. را افزایش می دهد عوامل حفاظتی. سوماتواستاتین با جلوگیری از آزاد شدن گاسترین توسط سلول های G، ترشح معده را مهار می کند. سکرتین در پاسخ به اسیدی شدن دوازدهه، حجم تولید بی کربنات توسط لوزالمعده را افزایش می دهد و PH را در لومن روده افزایش می دهد. تولید بیش از حد گاسترین یا هیستامین می تواند منجر به زخم معده و دوازدهه شود (سندرم زولینگر-الیسون، ماستوسیتوز).

بنابراین، بیماری زخم پپتیک یک بیماری چند عاملی است و پاتوژنز آن شامل ویژگی های ژنتیکی ماکرو ارگانیسم، عوامل محیطی و همچنین عفونت مخاط معده با HP است. نموداری از پاتوژنز کلی بیماری زخم پپتیک در شکل 6 ارائه شده است.

تعریف. بیماری زخم پپتیک (PU) یک بیماری عودکننده مزمن است که در آن زخم‌ها در ناحیه معده دوازدهه به دلیل عدم تعادل در تعادل فیزیولوژیکی بین عوامل تهاجمی و محافظ ایجاد می‌شوند. این یکی از شایع ترین بیماری های دستگاه گوارش است؛ 50 درصد از بیماران بخش گوارش بیمارستان شهر را بیمارانی با ضایعات اولسراتیو معده یا اثنی عشر تشکیل می دهند.

طبق آمار ایالات متحده، هر سال 25 میلیون بیمار از درد در ناحیه اپی گاستر، کاهش کیفیت زندگی به دلیل بیماری زخم معده شکایت می کنند، 5-10٪ در طول زندگی خود بیمار می شوند، 27-38٪ در اولین دوره خونریزی خطرناک را تجربه می کنند. یک سال پس از تشدید، 6500 مرگ پیامدهای ثبت شده است.

در ربع آخر قرن بیستم، تاکتیک های پزشکی برای بیماری زخم معده به دلیل مطالعه مکانیسم های مولکولی تولید اسید و تنظیم آن، توسعه کلاس های جدید داروها، در درجه اول داروهای ضد ترشح، و هلیکوباکتر پیلوری(H. pylori)، که کیفیت زندگی بیمار مبتلا به زخم معده را بهبود بخشید.

بیماری زخم معده بعد از گاستریت مزمن در رتبه دوم در عمل گوارش قرار دارد. مردان 2 برابر بیشتر از زنان مبتلا می شوند. در 80 درصد موارد افراد زیر 40 سال دچار مشکل می شوند که از اهمیت اجتماعی بالایی برخوردار است. در طول 10 سال گذشته، فصلی بودن مشخصه قبلی مبهم شده است.

طبقه بندی زخم معدهبر اساس ویژگی های زیر: محلی سازی، علت، مرحله بالینی.

با بومی سازی

مرحله فرآیند

عوارض: خونریزی، سوراخ شدن، پری ویسریت، تنگی پیلور، بدخیمی، نفوذ

بیماری های همزمان معده و اثنی عشر

زخم های علامت دار

اتیولوژی و پاتوژنز.زخم معده یک بیماری چند عاملی است. این خود بیماری نیست که ارثی است، بلکه فقط استعداد ابتلا به آن (عوامل ارثی) است که تحت تأثیرات نامطلوب (عوامل محیطی) تحقق می یابد. نقش استعداد ارثی به ویژه در محلی سازی پیلورودئودنال بدون شک است. زخم اثنی عشر عمدتا در سنین پایین رخ می دهد. زخم معده - در افراد مسن.

عوامل خطر برای زخم عبارتند از:

افزایش ارثی در توده سلول های جداری، حساسیت بیش از حد آنها به گاسترین، افزایش تشکیل پپسینوژن-1 (کمبود α1-آنتی تریپسین) و اختلال حرکتی معده و دوازدهه می تواند منجر به آسیب به غشای مخاطی معده و دوازدهه شود.

کمبود مادرزادی موکوپروتئین ها، نارسایی تولید Ig A ترشح شده و پروستاگلاندین ها باعث کاهش مقاومت غشای مخاطی معده و دوازدهه می شود.

گروه خونی 0 (1)، فاکتور Rh مثبت، وجود آنتی ژن های HLA B5، B 15، B35 و غیره احتمال ابتلا به بیماری زخم را افزایش می دهد.

به عوامل نامطلوبمحیط خارجی عبارتند از:

استرس روانی عاطفی، اشتباهات فاحش در تغذیه، عادت های بد(سیگار کشیدن، سوء مصرف الکل). غذایی که ترشح فعال شیره معده را تحریک می کند ممکن است اثر مخربی بر مخاط معده داشته باشد. اینها عبارتند از: غذاهای گرم، تند، دودی، محصولات پخته شده تازه (پای، پنکیک)، مقدار زیادی غذا، به احتمال زیاد غذای سرد و گرم، وعده های غذایی نامنظم، غذا خوردن خشک، غذاهای تصفیه شده، مصرف بیش از حد قهوه. به طور معمول، آسیب های مخاطی در عرض 5 روز بهبود می یابد. اثر زخم زای مستقیم الکل (ضعیف مشروبات الکلی) ثابت نشده است، اگرچه اثر سوکوژنیک قوی دارد و اثر ضد اسیدی ندارد. نوشیدنی های الکلی قوی اثر مخرب و سوزاننده دارند.

عفونت هلیکوباکتر پیلوری و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی. در حال حاضر، این عوامل نقش اصلی را در اجرای استعداد ارثی به زخم دارند.

با ترکیبی از عوامل خطر ارثی و محیطی، عدم تعادل بین عوامل "پرخاشگری" و عوامل "حفاظت" از غشای مخاطی معده و دوازدهه ایجاد می شود که یک پیوند تعیین کننده در پاتوژنز زخم است.

عوامل پرخاشگری عبارتند از:

نقض عملکرد تخلیه حرکتی معده و دوازدهه (تاخیر یا تسریع در تخلیه محتویات اسیدی از معده، رفلاکس اثنی عشر).

افزایش تاثیر عامل اسیدوپپتیک مرتبط با افزایش تولید اسید هیدروکلریک و پپسین.

با توجه به نقش بزرگ عامل اسید پپتیک، فرمول کلاسیک اوایل قرن بیستم "بدون اسید - بدون زخم" ارتباط خود را از دست نداده است.

ترشح اسید کلریدریک توسط غشای مخاطی معده توسط سلول های جداری (پوشش) واقع در لایه اپیتلیال غدد معده فوندوس تامین می شود و تحت تأثیر عوامل ترشح کننده: هیستامین، گاسترین و استیل کولین به دلیل فعال شدن H2 رخ می دهد. - گیرنده های گاسترین و ام کولینرژیک.

یک سیستم حمل و نقل چند جزئی در نفوذ اسید هیدروکلریک از طریق غشای آپیکال نقش دارد. عنصر اصلی این سیستم پمپ پروتون است که تبادل وابسته به ATP یون های H + داخل سلولی را برای یون های K + خارج سلولی تضمین می کند. نقش پمپ پروتون در سیستمی که ترشح اسید هیدروکلریک را تضمین می کند توسط آنزیم - H +، K + -ATPase انجام می شود.

تحت تأثیر عوامل خارجی و داخلی، نقض عملکرد هماهنگ کننده قشر مغز در رابطه با تشکیلات زیر قشری رخ می دهد. این باعث تحریک مداوم ثانویه هسته های واگ می شود. افزایش تون اعصاب واگ باعث تحریک ترشح اسید هیدروکلریک، پپسین و همچنین افزایش تحرک معده می شود. واگوتونیا، ناشی از افزایش فعالیت سیستم عصبی پاراسمپاتیک، در پاتوژنز بیماری زخم پپتیک اهمیت زیادی دارد. بیماران اغلب علائم بالینی افزایش تون واگ را نشان می دهند: برادی کاردی، تعریق، یبوست و غیره.

تأثیر هورمون های محلی که ترشح HCl را تحریک می کنند نیز مهم است - افزایش محتوای یا حساسیت به گاسترین، هیستامین، سروتونین و مهار ترشح HCl - پپتیدهای روده (VIP، GIP)، سوماتوستاتین.

پپسین عامل آسیب رسان اولیه نیست. به گفته بسیاری از محققان، این اثر خود را بر روی غشای مخاطی که قبلا توسط اسید هیدروکلریک آسیب دیده است، اعمال می کند.

در مکانیسم تشکیل زخم، علاوه بر تهاجمی بودن محیط، مدت زمان تماس محتویات اسیدی معده با غشای مخاطی یک یا قسمت دیگری از ناحیه معده اثنی عشر نقش مهمی ایفا می کند. اختلالات حرکتی گوارشی تحت تأثیر مستقیم سیستم عصبی هومورال بدن است. در صورت احتباس طولانی مدت محتویات در معده، شرایط برای ایجاد زخم معده ایجاد می شود، برعکس، با جریان شدید محتویات اسیدی از معده به دوازدهه یا تاخیر در تخلیه از طریق آن به دلیل ایجاد زخم معده. اثنی عشر، زخم در این بخش تشکیل می شود.

رفلاکس اثنی عشر به دلیل ناهماهنگی عملکرد حرکتی دوازدهه و معده در پس زمینه ضعف پیلور رخ می دهد. با رفلاکس اثنی عشر، اسیدهای صفراوی و لیزولسیتین وارد معده می شوند. تحت تأثیر آنها، عملکرد مانع غشای مخاطی مختل می شود، انتشار معکوس یون های هیدروژن افزایش می یابد، که منجر به اسیدوز بافت موضعی و نکروز بافتی با تشکیل می شود. نقص اولسراتیو.

غشای مخاطی طبیعی معده و اثنی عشر در برابر عوامل مخرب کاملاً مقاوم است. بنابراین، در پاتوژنز نیز لازم است مکانیسم های محافظتی را در نظر گرفت که غشای مخاطی را از تشکیل زخم محافظت می کند. در حضور عوامل اتیولوژیک، همه افراد دچار زخم نمی شوند.

عوامل حفاظتی عبارتند از:

مقاومت غشای مخاطی در برابر تأثیرات تهاجمی؛

تشکیل مخاط معده؛

تولید بی کربنات کافی؛

بازسازی فعال اپیتلیوم سطح غشای مخاطی؛

تامین خون کافی به مخاط؛

محتوای طبیعی پروستاگلاندین ها در دیواره غشای مخاطی؛

حفاظت ایمنی

مرسوم است که دو جزء از سد مخاطی محافظ را تشخیص دهیم: یک لایه مخاط قابل مشاهده و نامحلول (خط اول دفاع) و یک لایه از سلول های اپیتلیال غشای مخاطی (خط دوم دفاع).

مخاط قابل مشاهده (موسین) کل غشای مخاطی معده و دوازدهه را با یک لایه نازک 1-1.5 میلی متری می پوشاند. موکوس توسط رشته های کلوئیدی به اپیتلیوم سطحی محکم بسته می شود. ترکیب مخاط توسط دو گروه از مواد تعیین می شود: موکوپلی ساکاریدها و گلیکوپروتئین ها، که ساختارهای پیچیده مولکولی بالا را تشکیل می دهند که یک ژل را تشکیل می دهند. ویسکوزیته و توانایی مخاط قابل مشاهده برای مقاومت در برابر خواص گوارشی شیره معده با مشارکت فوکوگلیکوپروتئین ها و N-acetylneuraminic اسید که به گروه سیالوموسین ها تعلق دارد تضمین می شود.

با زخم معده، تولید کلی مخاط ممکن است کاهش یابد یا ترکیب کیفی آن تغییر کند. یکی از دلایل ایجاد بیماری زخم پپتیک ممکن است ویژگی های ژنتیکی تعیین شده فوکوگلیکوپروتئین ها باشد که ترشح آنها را پیچیده می کند.

بستر تشریحی بعدی سد محافظ سلول های اپیتلیوم سطحی غشای مخاطی است. پایداری غشای مخاطی معده و دوازدهه تا حد زیادی به یکپارچگی و بازسازی کافی غشای سلولی آپیکال بستگی دارد.

بازسازی فعال اپیتلیوم سطح به عنوان یکی از عناصر مهم در نظر گرفته می شود که مقاومت به اندازه کافی بالای غشای مخاطی را تضمین می کند و اگر آسیب دیده باشد - شفای سریعکاستی. گاستریت مزمن که مبتنی بر اختلالات دیسژنراتیو است، از این نظر می تواند در ایجاد بیماری زخم پپتیک نقش داشته باشد.

در غشای مخاطی ناحیه معده-اثنی عشر، فرآیندهای فیزیکی و شیمیایی به طور مداوم رخ می دهد که از انتشار معکوس یون های هیدروژن جلوگیری می کند. همراه با گروه های کربوکسیل گلیکوپروتئین های مخاطی، ترشح بی کربنات در خنثی سازی یون های H+ اهمیت زیادی دارد. ترشح طبیعی بی کربنات ها و موکوس اجازه می دهد تا PH سطح سلول های اپیتلیال در سطح 7.1-7.4 با pH دیواره 1.4-2.0 حفظ شود. کاهش ترشح بی کربنات از مخاط معده ممکن است نقش داشته باشد نقش مهمدر تشکیل زخم معده در پاتوژنز زخم اثنی عشر، باید احتمال کاهش تولید بی کربنات های پانکراس و اسیدی شدن محتویات اثنی عشر را در نظر گرفت.

نقش جزء عروقی در ایجاد زخم معده دوازدهه (تئوری Virchow) با حقایق زیر تأیید می شود:

تغییرات رگ های خونی در ناحیه زخم (ضایعات اسکلروتیک شریان های انتهایی، از بین رفتن آنها، گشاد شدن وریدها و مویرگ ها).

فراوانی ایجاد زخم پپتیک در افراد مبتلا به تنگی شدید تنه سلیاک و با تغییرات خاص در عروق لایه زیر مخاطی، مشخصه فشار خونو دیابت شیرین، چندین برابر بیشتر از میانگین بروز بیماری زخم معده.

نتایج مطالعات تجربی نشان می دهد که ایسکمی تأثیر قابل توجهی بر وضعیت سد محافظ مخاطی دارد.

اثر خوب اکسیژن رسانی هیپرباریک در درمان زخم معده.

در برخی از انواع زخم های علامت دار گوارشی، نقش اصلی ضایعات عروقی مشهود است. بنابراین، اختلالات میکروسیرکولاسیون در غشای مخاطی پیوند اصلی پاتوژنتیک زخم های استرس، آسیب به شریان های منطقه ای - زخم های پیری، تغییرات خاص در عروق لایه زیر مخاطی - زخم در فشار خون بالا است.

در حال حاضر، نقش پروستاگلاندین ها و اختلالات ایمنی در پاتوژنز زخم پپتیک به طور فعال در حال مطالعه است.

پروستاگلاندین ها از نظر بیولوژیکی مواد فعال هستند و مشتقات اسیدهای چرب هستند. مشاهدات بالینی و تجربی نشان داده است که پروستاگلاندین ها دارای اثر ضد زخم هستند و می توانند در مواجهه با الکل، سالیسیلات ها، ایندومتاسین و داروهای گلوکوکورتیکوئیدی از ایجاد زخم های گوارشی جلوگیری کنند.

مکانیسم اثر پروستاگلاندین های گروه E2 بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است. پروستاگلاندین ها عملکرد ترشحی معده را سرکوب می کنند، ترشح بی کربنات ها و مخاط را افزایش می دهند و در دوزهای ناکافی برای سرکوب ترشح، اثر محافظتی سلولی دارند. اثر دوم با افزایش تولید بی کربنات ها و مخاط توسط مخاط معده و همچنین با تشکیل ترکیبات سورفاکتانت مانند (فسفولیپیدها) توسط سلول های اپیتلیال معده و عادی سازی جریان خون در ریزرگ ها همراه است. از مخاط پروستاگلاندین های گروه E اثر تغذیه ای بر غشای مخاطی معده و دوازدهه دارند و از آسیب به سلول های غده ای و از هم گسیختگی ساختاری مخاط جلوگیری می کنند.

پژوهش سالهای اخیرنشان داد که در بیماری زخم پپتیک تغییرات ایمنی مختلفی مشاهده می شود. بافت آسیب دیده در ناحیه زخم می تواند به مرور زمان خواص خود آنتی ژن را به دست آورد که منبعی برای خود تهاجمی است و منجر به پیشرفت بیماری می شود. در بیماران مبتلا به زخم معده، کمبود ایمونوگلوبولین ترشحی A، که عملکرد محافظتی در برابر غشاهای مخاطی را انجام می دهد، مشاهده شد. به احتمال زیاد، اختلالات ایمنی ثانویه هستند که ناشی از تغییرات التهابی در مخاط معده است.

تعادل بین عوامل تهاجمی شیره معده و محافظت از غشای مخاطی معده و اثنی عشر در مراحل مختلف هضم تحت شرایط متغیر محیط خارجی و داخلی بدن با تعامل هماهنگ سیستم عصبی غدد درون ریز حفظ می شود. نقض عملکردهای یکپارچه سازی و هماهنگی این سیستم می تواند نقش مهمی در پاتوژنز بیماری زخم پپتیک داشته باشد.

سیستم عصبی غدد درون ریز، که عملکردهای مختلف اندام های گوارشی را تنظیم می کند، شامل پیوند پاراسمپاتیک سیستم عصبی خودمختار است. سیستم سمپاتیک-آدرنال؛ سیستم هیپوتالاموس - غده هیپوفیز - غدد درون ریز محیطی و هورمون های گوارشی. مکان مرکزی در این سیستم متعلق به ناحیه هیپوتالاموس است. قشر مغز نفوذ خود را از طریق هیپوتالاموس اعمال می کند، اما این به معنای دخالت مداوم قشر در عملکرد آن نیست. تأثیر قشر مغز فقط در شرایط شدید و شدید فعال می شود. در شرایط عادی، هیپوتالاموس دائماً فعالیت غدد درون ریز و سیستم عصبی خودمختار را کنترل و تصحیح می کند. اکنون مشخص شده است که خود تنظیمی سطوح بافتی و سلولی (سنتز پروتئین توسط سلول، انتقال الکترولیت ها و آب، انرژی سلول و غیره)، سیستم های بسته خود تنظیمی، به عنوان مثال، اتصالات گوارشی، آوران وجود دارد. این سیستم ها با قسمت های بالاتر سیستم عصبی مرکزی با وجود ارتباطات بازخوردی.

یکی از بزرگترین دستاوردهای زیست شناسی در سال های اخیر، کشف هورمون های گوارشی - پپتیدهایی است که عملکردهای مختلف را کنترل می کنند. دستگاه گوارش. تا سال 1985 21 نوع سلول غدد درون ریز دستگاه گوارش کشف شد. تعداد کل آنها بسیار زیاد است، جرم به طور قابل توجهی از جرم هر غده درون ریز فراتر می رود. سلول های غدد درون ریز عمدتاً در اطراف انتهای عصب و عروق غشای مخاطی قرار دارند که نشان دهنده یک کمپلکس عصبی غدد درون ریز است. بر رابطه نزدیکو تأثیر متقابل سیستمهای تنظیمی عصبی و هورمونی با کشف برخی از هورمونهای پپتیدی دستگاه گوارش (گاسترین، بمبسین، پلی پپتید فعال عروقی روده) در ساختارهای مغز نشان داده می شود، و برعکس، هورمونهایی که برای اولین بار در سلولهای مغز کشف شدند. (سوماتوستاتین، نوروتنسین، ماده P، انکفالین ها) و همچنین هورمون های هیپوفیز در سلول های غدد درون ریزو رشته های عصبی دستگاه گوارش.

هورمون های دستگاه گوارش دارای طیف گسترده ای از اثرات بر روی عملکردهای مختلف معده و دوازدهه هستند، که نقض آن می تواند اهمیت کمی در پاتوژنز بیماری زخم پپتیک داشته باشد. هورمون های پلی پپتیدی (گاسترین، بمبسین) را تحریک یا مهار (سوماتوستاتین، پپتید وازواکتیو روده، پپتید مهارکننده معده) تولید اسید کلریدریک، تحریک (سکرتین، ماده P) یا سرکوب (سوماتوستاتین، نوروتنسین) ترشح فعال بی کربنات های پانکراس را کنترل می کنند. فعالیت حرکتی دستگاه گوارش (موتیلین)، افزایش تولید مخاط معده (سوماتوستاتین، بمبسین)، افزایش جریان خون و فرآیندهای بازسازی در مخاط معده (گاسترین).

هورمون هایی که فعالیت عامل اسید پپتیک را افزایش می دهند: کورتیزول، T3، T4، انسولین، هورمون پاراتیروئید، هورمون های گوارشی گاسترین، بمبسین، نوروپپتید P.

هورمون‌هایی که ترشح معده را مهار می‌کنند: سوماتواستاتین، گلوکاگون، هورمون‌های جنسی، کلسی‌تونین، هورمون‌های گوارشی سکرتین، پانکرئوزیمین، انتروگاسترون، پلی‌پپتید مهارکننده معده، پلی‌پپتید وازواکتیو روده، انکفالین‌ها، اندورفین‌ها.

در سال 1984 گزارشی در مورد این کشف منتشر شد نوع خاصباکتری های ساکن در غشای مخاطی معده و دوازدهه بیماران مبتلا به زخم معده. در سال 2005، نویسندگان مقاله، بری مارشال و رابین وارن، دانشمندان استرالیایی، جایزه نوبل را برای کشف باکتری هلیکوباکتر پیلوری و نقش آن در پاتوژنز بیماری زخم معده دریافت کردند. بر این لحظهعفونت هلیکوباکتر پیلوری عامل اصلی اتیوپاتوژنتیک زخم معده در نظر گرفته می شود.

همانطور که مشخص شد، این نوع باکتری برای زنده ماندن در شرایط اسیدی پایین موجود در معده سازگار است. با افزایش ترشح اسید هیدروکلریک در معده، هلیکوباکتر پیلوری قادر است تنها ناحیه آنتروم معده و کانون های متاپلازی اپیتلیال معده در دوازدهه را کلونیزه کند. با ترشح کم اسید هیدروکلریک، میکروب می تواند هر بخشی از مخاط معده را کلونی کند. این میکروب عمدتاً در سلول های مخاطی مخاط معده تکثیر می شود. در عین حال ترشح مخاط توسط این سلول ها مختل شده و در نتیجه یکی از موانع حفاظتی مهم غشای مخاطی آسیب می بیند (لایه مخاطی حاوی بی کربنات هایی است که اسید کلریدریک را خنثی می کند). همچنین، یک واکنش التهابی موضعی (واکنش به نفوذ هلیکوباکتر پیلوری به مخاط) باعث تحریک آزاد شدن اسید هیدروکلریک می شود. ممکن است اختلال در میکروسیرکولاسیون در زیر مخاط و همچنین واکنش های خود ایمنی ناشی از عفونت هلیکوباکتر پیلوری نیز نقش خاصی در پاتوژنز بیماری زخم پپتیک داشته باشد.

احتمال کلونیزاسیون هلیکوباکتر پیلوری در دوازدهه به دلیل ایجاد کانون های متاپلازی معده اپیتلیوم روده است. کانون های متاپلازی معده اپیتلیوم دوازدهه مناطقی از غشای مخاطی هستند. روده کوچک، پوشیده از اپیتلیوم از نوع معده. تشکیل چنین مناطقی عمدتاً تحت تأثیر تهاجم شدید اسیدی رخ می دهد که در آن اپیتلیوم روده دوازدهه به اپیتلیوم معده تبدیل می شود - نسبت به اسید مقاوم تر است. در نواحی متاپلازی معده اپیتلیوم روده، هلیکوباکتر پیلوری قادر است به اندازه مخاط معده با موفقیت تکثیر شود. سلول های ترشح کننده مخاط لازم برای تولید مثل نیز در کانون های متاپلازی معده اپیتلیوم روده وجود دارد.

عوامل مخرب هلیکوباکتر پیلوری:

1. توانایی نفوذ بالا - شکل منحنی، وجود تاژک، وجود فسفولیپاز A و C، توانایی چسبیدن به سلول های اپیتلیال.

2. فعالیت آنزیمی - اوره آز (هیپرگاسترینمی، هیپرکلرهیدری)، تشکیل محصولات سیتوتوکسیک (هیدروکسی آمین، مونوکلرامین). موسیناز (ویسکوزیته مخاط را کاهش می دهد)، کاتالاز - اثر باکتری کشی نوتروفیل ها را کاهش می دهد.

3. سمیت سلولی - ظاهر، احتمالاً تحت تأثیر آنتی بیوتیک ها، سویه های سیتوتوکسیک، آنتی بادی های Hp، سیتوکین ها، اینترلوکین ها - واسطه های التهاب.

بنابراین، ما می توانیم عوامل اصلی اتیوپاتوژنتیک زخم را شناسایی کنیم:

هلیکوباکتر پیلوری؛

استرس عصبی عاطفی مکرر؛

اختلالات اشتها؛

استعداد ارثی

تصویر بالینی.شکایات متفاوت است و تا حد زیادی با محل زخم و اسیدیته شیره معده تعیین می شود. با زخم های دیواره خلفی بدن معده و کاردیا، درد بعد از غذا خوردن رخ می دهد، تحت فرآیند xiphoid موضعی است، علامت مثبت مندلی در اینجا مشخص می شود (درد در دیواره قدامی شکم در ناحیه اپی گاستر در حین پرکاشن). درد دردناک، کسل کننده است و اغلب فراتر از جناغ سینه، به ناحیه قلب تابش می کند. استفراغ نسبتاً نادر است، حالت تهوع و سوزش سر دل غالب است. زخم های انحنای کمتر با درد در ناحیه اپی گاستر و ریتم مشخص می شوند: 15-60 دقیقه پس از غذا خوردن. زخم های آنترال با دوره ای واضح و "درد گرسنگی"، تمایل به خونریزی زیاد مشخص می شوند. عملکرد ترشحی معده افزایش می یابد.

علائم اصلی زخم اثنی عشر درد دیررس (3-1.5 ساعت بعد از غذا)، درد گرسنگی، در شب، فروکش کردن پس از غذا خوردن و مصرف آنتی اسید است. درد در ناحیه اپی گاستر، گاهی در نزدیکی ناف و در ربع بالای سمت راست شکم، اغلب به پشت و گاهی به جناغ سینه تابش می کند. درد اغلب برش، سوراخ، کمتر - درد کسل کننده است. درد مداومبا محلی سازی مشخص مشخصه زخم های نافذ است. دومین علامت مهم، استفراغ است که معمولاً در اوج تشدید بیماری است که معمولاً باعث تسکین درد می شود. در میان اختلالات سوء هاضمه، سوزش سر دل بیشتر مورد توجه قرار می گیرد که گاهی تنها علامت بیماری است. آروغ ترش، اغلب پس از غذا خوردن، کمتر معمولی است. اشتها معمولاً مختل نمی شود. با تمایل به یبوست مشخص می شود. اغلب ماهیت فصلی تشدید وجود دارد (بهار و پاییز). زبان معمولا با یک پوشش سفید پوشیده می شود. درد موضعی یا منتشر در هنگام لمس در ناحیه اپی گاستر همراه با زخم اثنی عشر.

ترکیبی از زخم معده و اثنی عشر نیز ممکن است. سندرم درددر این مورد، با دو موج مشخص می شود: پس از 40-60 دقیقه، درد ظاهر می شود، که پس از 1.5 - 2 ساعت به شدت تشدید می شود و برای مدت طولانی ادامه می یابد. استفراغ و دل درد مداوم وجود دارد.

Spasgan، no-spa، آتروپین و سایر ضد اسپاسم ها، آنتی اسیدها (آلماژل، فسفالوژل، رنی و غیره) درد را تسکین می دهند. پد گرم کننده نیز کمک می کند؛ آثار پس از آن (رنگدانه شدن پوست شکم) ممکن است نشان دهنده زخم معده باشد.

پدیده های سوء هاضمه:

1. سوزش سر دل. معادل درد. بلافاصله یا 2 تا 3 ساعت پس از غذا خوردن، رفلاکس ازوفاژیت برای موضعی شدن در پیاز اثنی عشر بسیار معمول است.

2. آروغ زدن، اغلب با هوا. بیشتر برای زخم معده. آروغ های پوسیده ممکن است نشان دهنده تنگی پیلور باشد.

3. حالت تهوع - با زخم آنترال شایع تر است.

4. استفراغ در اوج درد رخ می دهد و باعث تسکین می شود. علامت رایجبا تنگی عملکردی یا ارگانیک پیلور.

5. اشتها معمولا حفظ یا افزایش می یابد، به خصوص در زخم اثنی عشر، اما استئوفوبیا رخ می دهد - ترس از غذا به دلیل درد مورد انتظار.

6. یبوست به مدت 3-5 روز، مشخصه محلی شدن زخم در پیاز اثنی عشر، مدفوع "گوسفند"، که ناشی از دیسکینزی اسپاستیک روده بزرگ است.

با سابقه طولانی زخم، فرآیندهای آتروفیک در مخاط معده ایجاد می شود، تولید اسید کاهش می یابد که با کاهش اشتها همراه است و تمایل به اسهال ظاهر می شود.

تغییرات در سیستم عصبی مرکزی - خواب ضعیف، تحریک پذیری، ناتوانی عاطفی اغلب با زخم اثنی عشر وجود دارد.

در افراد لاغر و آستنیک، زخم اثنی عشر شایع تر است. کاهش وزن ممکن است رخ دهد، اگرچه همیشه اینطور نیست. درموگرافی قرمز شدید و هیپرهیدروزیس کف دست اغلب تشخیص داده می شود.

بیماری زخم پپتیک بدون مشارکت سایر اندام ها و سیستم ها محقق نمی شود، به عنوان مثال، با زخم پیلورودئودنال، اضطراب، سوء ظن، خود محوری، افزایش تقاضا، سندرم های اضطراب-فوبیک، هیپوکندریال مشاهده شد.

ویژگی های بیماری زخم معده در سالمندان. اگر زخم در بیماران بالای 40-50 سال ایجاد شود، اغلب یک دوره خفیف مشاهده می شود، درد یا اختلالات سوء هاضمه وجود ندارد. تشخیص افتراقی با سرطان معده انجام می شود. علاوه بر این، در بیماران مسن، زخم ممکن است با آنژین شکمی ترکیب شود، که در حین کار سنگین خود را نشان می دهد؛ در چنین بیمارانی، لازم است آترواسکلروز عروق مزانتریک و آئورت شکمی حذف شود.

تشخیص.

روش های آزمایشگاهی:

تجزیه و تحلیل خون؛

آزمایش خون مخفی مدفوع؛

بررسی بافت شناسی و سیتولوژی نمونه های گاستروبیوپسی.

تعیین pH مخاط معده به دو روش.

پروتئین کل و فراکسیون های پروتئینی؛

تجزیه و تحلیل ادرار.

آزمایش خون بالینی می تواند نشان دهد کم خونی هیپوکرومیکبرای زخم های خونریزی دهنده و فرسایش

مدفوع برای خون مخفی - واکنش گرگرسن. قبل از مطالعه، غذاهای حاوی آهن را به مدت 3 روز حذف کنید و هنگام مسواک زدن از مسواک زدن خودداری کنید.

روش های تعیین HP در مخاط معده: سرولوژی - تعیین سطح آنتی بادی در خون، آزمایش مورفولوژیکی، میکروبیولوژیکی و سریع اوره آز - بررسی نمونه های گاستروبیوپسی، تست اوره آز تنفسی، تشخیص AgHelicobacter pylori در مدفوع با استفاده از PCR و روش های دیگر.

روش های ابزاری:

EGDS با بیوپسی هدفمند.

سونوگرافی پانکراس، کبد، مجاری صفراوی؛

pH - متری؛

Rg - نمودار معده.

آندوسکوپی به شما امکان می دهد نقص اولسراتیو را شناسایی کنید، وضعیت غشای مخاطی معده و اثنی عشر را ارزیابی کنید، عملکرد اسیدی معده و آلودگی هلیکوباکتر پیلوری را ارزیابی کنید و نمونه های گاستروبیوپسی را دریافت کنید.

مطالعه عملکرد تشکیل اسید معده - در صورت لزوم، اندازه گیری pH داخل معده انجام می شود - یک روش تشخیصی که طی آن اسیدیته مستقیماً در دستگاه گوارش اندازه گیری می شود. به طور معمول، pH-متری داخل معده به اندازه گیری اسیدیته در مری، معده و دوازدهه اشاره دارد.

روش های بدون پروب و مستقیم (پروب) برای مطالعه شیره معده در حال حاضر استفاده نمی شود.

تغییرات اشعه ایکس: "طاقچه" - در دسترس بودن تأیید نقص اولسراتیو حداقل 2 میلی متر، همگرایی چین ها، برآمدگی التهابی حلقوی اطراف طاقچه، ناهنجاری های سیکاتریسیال. علائم غیرمستقیم پریستالسیس بیش از حد معده، انقباض در امتداد انحنای بیشتر (علامت انگشت) است. از نظر رادیولوژیکی، زخم اثنی عشر زمانی که در دیواره های قدامی و خلفی پیاز موضعی باشد، بیشتر تشخیص داده می شود.

معاینه اشعه ایکس معده در تشخیص افتراقی با سرطان معده، به ویژه با سرطان اولیه انجام می شود فرم اولسراتیوسرطان.

معاینه اشعه ایکس در تشخیص تنگی پیلور ضروری است. پریستالسیس شدید و تشدید شده معده تشخیص داده می شود، سپس اتساع معده با مقدار قابل توجهی از محتویات در معده خالی و ضعیف شدن پریستالیس معده مشاهده می شود. علامت اصلی نقض عملکرد تخلیه معده است - ماده کنتراست 6 ساعت یا بیشتر در آن باقی می ماند.

عوارض زخم معده.خون ریزی.این باعث استفراغ رنگی می شود زمین های قهوه، اما ممکن است بدون خون نیز باشد. مدفوع قیری (ملنا) اغلب با اختلالات همودینامیک همراه است و ممکن است کم خونی حاد پس از خونریزی رخ دهد. خونریزی ممکن است اولین تظاهر زخم معده باشد که اغلب بدون درد رخ می دهد. درمان محافظه کارانه (هموستاتیک، مایع و جایگزینی حجم گلبول های قرمز خون)، آندوسکوپی و در صورت لزوم جراحی است.

سوراخ کردنبا ایجاد درد خنجر، استفراغ و وخامت شدید وضعیت مشخص می شود. علائم پریتونیت ایجاد می شود. اگر امنتوم سوراخ سوراخ را بپوشاند سوراخ می تواند به صورت تحت حاد رخ دهد. جراحی اورژانسی لازم است. علائم بالینی - علائم صفاقی مثبت، تیرگی کبد مشخص نمی شود، آزمایشگاهی - شاخص های فاز حاد مثبت، رادیوگرافی - تجمع گاز در فضای زیر دیافراگم مشخص می شود.

پریدوئودنیت، پریگاستریت، پری ویسریتبا تغییر در ماهیت سندرم درد مشخص می شود، ریتم درد ناپدید می شود، درد ثابت، شدید می شود، به خصوص در طول فعالیت بدنی، ماهیت تابش تغییر می کند.

نفوذزخم ها اغلب در پانکراس ایجاد می شوند. در این حالت درد به شدت افزایش می یابد و چرخه سندرم درد از بین می رود. درد ماهیتاً کمربندی است، به پشت تابش می کند و هنگام غذا خوردن تشدید می شود.

بدخیمی- تبدیل یک زخم به سرطان زخم اثنی عشر تقریباً هرگز به سرطان تبدیل نمی شود.

زخم‌های انحنای کمتر معده، زخم‌های آنتروم و بخش‌های زیر قلب بدخیم می‌شوند. دوره ای در طی فرآیند اولسراتیو ناپدید می شود. درد خفیف، ثابت است، در شب ادامه دارد و به مصرف غذا بستگی ندارد. از دست دادن اشتها، کاهش وزن، ضعف عمومی. کم خونی ایجاد می شود. خون مخفی در مدفوع وجود دارد. اسیدیته عمومی شیره معده حفظ می شود، مقدار اسید هیدروکلریک آزاد کاهش می یابد. معاینه اشعه ایکس افزایش اندازه طاقچه را تا 2.5 سانتی متر یا بیشتر و فرسایش خطوط آن نشان می دهد.

شایع‌ترین شکل سرطان، شکل اولسراتیو است. افراد مسن مستعد این هستند. درد ثابت است، اشتها ناپدید می شود، بیزاری از گوشت ظاهر می شود، شکایت های مکرر از حالت تهوع، استفراغ که تسکین نمی دهد، کاهش وزن. با کاهش ترشح معده تا آکلرهیدریا، واکنش گرگرسن مثبت مداوم، افزایش ESR، کم خونی مشخص می شود.

تنگی پیلور- عملکردی (با مصرف آنتی کولینرژیک ها قابل حذف است) و ارگانیک در 1٪ موارد مشاهده می شود. نیاز به درمان جراحی دارد. سندرم انسداد روده بالا، به جای درد، غالب است. سوء هاضمه معده مشخص است (استفراغ غذای خورده شده، دفعات آن بستگی به مرحله تنگی دارد، احساس سنگینی مداوم در ناحیه اپی گاستر، احتباس مدفوع، ظهور استفراغ با بوی گندیده در مراحل بعدی).

رفتار.هدف از درمان ضد زخم، ترمیم غشای مخاطی معده و دوازدهه (اسکار زخم) و حفظ یک دوره طولانی مدت بدون عود بیماری است.

برای رسیدن به این هدف، حل چند مشکل ضروری است:

کاهش سطح فاکتور اسید پپتیک تحت شرایط تشکیل اسید شدید در معده طبق یک مطالعه pH متریک.

بازیابی تحرک ناحیه معده و دوازدهه؛

انجام درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پولوری که وجود آن با دو روش تحقیقاتی اثبات شده است.

تعیین حجم فردی درمان پس از درمان ضد هلیکوباکتر (دوره درمان تا بهبود زخم و کنترل گاسترودوئودنوسکوپی)؛

افزایش مقاومت غشای مخاطی ناحیه معده و دوازدهه؛

اصلاح روانی و عاطفی بیمار را انجام دهید.

شامل شود درمان پیچیدهدرمان هایی با در نظر گرفتن بیماری های همزمان؛

راه های درمان پیشگیرانه برای تشدید بیماری زخم پپتیک را تشریح کنید.

رژیم غذایی عامل تعیین کننده نیست. رژیم های درمانی مدرن این امکان را فراهم می کند که رژیم غذایی اکثر بیماران مبتلا به زخم معده به طور قابل توجهی گسترش یابد. صرفه جویی شدید شیمیایی و مکانیکی فقط در دوره های درد شدید ضروری است جدول - 1، 1-A، 1-B. اصل اصلی رژیم کاهش وعده‌ها و افزایش دفعات وعده‌های غذایی (ترجیحاً حداقل 6 بار در روز) است، زیرا غذا دارای خواص ضد اسیدی و بافری به‌ویژه غذاهای پروتئینی است. تغذیه کامل پروتئین - حداکثر 140 گرم پروتئین در روز، بازسازی غشای مخاطی معده و دوازدهه را تسریع می کند.

استراحت در رختخواب لازم نیست. اکثر بیماران به صورت سرپایی درمان می شوند.

موفقیت درمان بیماری زخم پپتیک در درجه اول با رعایت اجباری توصیه های کلی بیمار تعیین می شود که شامل موارد زیر است:

اجتناب از مصرف داروهای زخم زا؛

پیشگیری یا حذف شرایط استرس زا؛

ترک سیگار و سوء مصرف الکل.

درمان دارویی.

اصول درمان زخم معده:

سرکوب عوامل تهاجمی؛

تحریک عوامل حفاظتی؛

درمان ضد هلیکوباکتر

گروه های اصلی داروهای ضد زخم:

1. داروهایی که ترشح HCl را مهار می کنند:

مسدود کننده های پمپ پروتون؛

مسدود کننده های H 2;

M-آنتی کولینرژیک؛

پروستاگلاندین ها

2. آماده سازی هایی که HCl را خنثی می کنند:

آنتی اسیدهای قابل جذب؛

آنتی اسیدهای غیر قابل جذب

3. آماده سازی هایی که یک لایه محافظ روی زخم تشکیل می دهند:

سوکرالفات؛

4. داروهایی که عوامل محافظتی را تحریک می کنند:

پروستاگلاندین ها؛

کاربنوکسولون؛

درمان خط اول آنتی هلیکوباکتر.

مسدود کننده های پمپ پروتون:

امپرازول (Omez) 20 میلی گرم 2 بار در روز، یا

لانزوپرازول (Lanzap) 30 میلی گرم 2 بار در روز، یا

پانتوپرازول 40 میلی گرم 2 بار در روز، یا

رابپرازول (Pariet) 20 میلی گرم 2 بار در روز، یا

اسومپرازول (نکسیوم) 40 میلی گرم در روز.

آنتی بیوتیک ها:

کلاریترومایسین 500 میلی گرم دو بار در روز، یا

آموکسی سیلین 1000 میلی گرم 2 بار در روز، یا

مترونیدازول 500 میلی گرم 2 بار در روز.

خط دوم آنتی هلیکوباکتر تراپی.

مدت درمان: 10 تا 14 روز.

مسدود کننده های پمپ پروتون؛

آماده سازی نمک بیسموت (د-نول 120 میلی گرم 4 بار در روز)؛

آنتی بیوتیک ها:

تتراسایکلین 500 میلی گرم 4 بار در روز و

مترونیدازول 500 میلی گرم 3 بار در روز

قوانین استفاده از درمان ضد هلیکوباکتر:

اگر استفاده از یک رژیم درمانی منجر به ریشه کنی نشود، نباید تکرار شود.

اگر رژیم مورد استفاده منجر به ریشه کنی نشد، به این معنی است که باکتری به یکی از اجزای رژیم درمانی (مشتقات نیترویمیدازول، ماکرولیدها) مقاومت پیدا کرده است.

اگر استفاده از یک رژیم درمانی و سپس رژیم درمانی دیگر منجر به ریشه‌کنی نشود، باید حساسیت سویه هلیکوباکتر پیلوری به طیف وسیعی از آنتی‌بیوتیک‌های مورد استفاده تعیین شود.

ظهور باکتری در بدن بیمار یک سال پس از درمان باید به عنوان عود عفونت تلقی شود و نه عفونت مجدد. در صورت عود عفونت، مصرف بیشتر ضروری است طرح های موثررفتار.

هیچ یک از رژیم های درمانی فوق منجر به ریشه کنی 100% در طی یک دوره طولانی مطالعه نشد.

چشم انداز درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری:

بلوک دارویی هلیکوباکتر پیلوری اوره آز.

استفاده از داروهایی که از چسبندگی هلیکوباکتر پیلوری جلوگیری می کنند (ربامیپید، اکابت)؛

ساخت واکسن ضد عفونت هلیکوباکتر پیلوری

رایج ترین نظریه مدرن در مورد پاتوژنز زخم اثنی عشر، اختلاف بین عوامل تهاجم اسید-پپتیک شیره معده و قابلیت های محافظتی خنک کننده و دوازدهه است. در افراد سالم، خواص "تهاجمی" آب معده و توانایی های "محافظت کننده" غشای مخاطی یک سیستم پویا پایدار را تشکیل می دهد که در آن عمل عامل اسید-پپتیک مقاومت خنک کننده را متعادل می کند.

در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر، به گفته اکثر نویسندگان، تفکیک عوامل "پرخاشگری" و "دفاع" در جهت تقویت اولی وجود دارد. عوامل "پرخاشگری" شامل افزایش فعالیت اسیدی-پپتیک شیره معده در شرایط اختلال در حرکت معده و اثنی عشر است؛ عوامل محافظتی شامل سد مخاطی محافظ، مقاومت مخاط معده، بازسازی فعال، تامین خون کافی و ترمز اسیدی آنترودئودنال است. .

مهمترین عامل "تهاجمی" که توسط اکثر متخصصان گوارش شناخته شده است، عامل اسید پپتیک است. بنابراین، زخم ها به عنوان بیماری های وابسته به اسید طبقه بندی می شوند.

مسئله مکانیسم های احتمالی ترشح بیش از حد اسید هیدروکلریک در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر هنوز پیچیده است و به طور کامل شناخته نشده است. عوامل بالقوه اصلی افزایش ترشح گاسترین، افزایش حساسیت سلول های جداری به اثرات تحریک عصبی و هومورال، اختلال در کنترل مهار تولید اسید هیدروکلریک و تأثیر N.r در نظر گرفته می شود.

افزایش تعداد سلول های جداری و اصلی در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر ممکن است ماهیت ارثی داشته باشد، به روش اتوزومال غالب منتقل شود و با سطوح بالای پپسینوژن-1 در سرم خون مرتبط باشد.

علاوه بر هیپرپلازی سلول جداری در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر، و همچنین برخی از بستگان آنها، حساسیت این سلول ها به تحریک واگ یا هورمونی، به ویژه به عمل گاسترین، افزایش می یابد. در حال حاضر، مکانیسم دوم بیشترین اهمیت را دارد. هیپرتونیک بودن عصب واگ نقش خاصی در ترشح بیش از حد اسید هیدروکلریک دارد. نقش اصلی در افزایش تحریک ترشح اسید هیدروکلریک، طبق گفته تعدادی از نویسندگان، به هورمون های روده ای مختلف و واسطه های تشکیل اسید معده، به ویژه هیستامین، گاسترین، سوماتواستاتین، پروستاگلاندین های گروه E 1 و E 2 تعلق دارد.

محرک مستقیم سلول های جداری هیستامین است، منبع اصلی آن در معده سلول های ECL است که تعداد آنها در زخم اثنی عشر 3 برابر بیشتر از حد طبیعی است (L.I. Aruin, 1993).

در سال های اخیر توجه بسیاری از محققین به مطالعه نقش گاسترین در مکانیسم های ترشح بیش از حد اسید هیدروکلریک جلب شده است. هورمون گوارشی- گوارشی عمدتاً توسط سلول های G آنتروم معده، قسمت پروگزیمال دوازدهه و ژژونوم سنتز می شود.

علت هیپرگاسترینمی هیپرپلازی سلول های G و عملکرد بیش از حد آنها به دلیل کاهش فرآیندهای مهار آن است.

نقش عفونت h.R در پاتوژنز زخم معده

مهمترین دستاورد در مطالعه پاتوژنز زخم ها باید روشن شدن تأثیر N.r باشد. بر عوامل تهاجمی و محافظ معده.

اگر در ابتدای N.r. به عنوان عاملی که عمدتاً خواص محافظتی CO را کاهش می دهد ارائه شد، اکنون واضح است که این باکتری یک عنصر کلیدی در یک آبشار پیچیده از اختلالات عملکرد ترشحی معده است (D. Gilnetal., 1998).

نفوذ N.R. در مورد ترشح اسیدی معده می توان به شرح زیر توضیح داد: N.r. به دلیل قلیایی شدن بیش از حد آنتروم به دلیل هیدرولیز اوره توسط اوره آز، منجر به تحریک سلول های G می شود که نتیجه نهایی آن هیپرگاسترینمی تقریبا ثابت است. علاوه بر این، هیپرگاسترینمی در بیماران مبتلا به N.r. - زخم مرتبط با تحریک سلول های G توسط سیتوکین ها که توسط سلول های ارتشاح التهابی لایه پروپریا (اینترلوکین-1، فاکتور نکروز تومور) ترشح می شوند، توضیح داده می شود. علاوه بر این، N.r. بر تعداد و عملکرد سلول های D تأثیر می گذارد، که تولید کننده قوی ترین مهار کننده تشکیل اسید معده - سوماتوستاتین است. بنابراین، در بیماران مبتلا به N.r. - در ارتباط با زخم، کمبود سلول های D در آنتروم معده وجود دارد. علاوه بر این، اخیراً ثابت شده است که N.r. یک متابولیت غیرمعمول - N-alphamethylhistamine تولید می کند که از نظر قدرت با هیستامین سلول ECL برابر است.

بنابراین، امروز دیگر تردیدی وجود ندارد که N.r. و به ویژه سویه های سیتوتوکسیک آن نقش مهمی در افزایش عوامل پرخاشگری در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر ایفا می کند.

نفوذ N.R. در مورد عوامل حفاظتی نیز متنوع است. این باکتری علاوه بر اثر بر میکروسیرکولاسیون که در بالا توضیح داده شد، کمیت و کیفیت موسین معده را کاهش می دهد، ضخامت مخاط را تا 20٪ کاهش می دهد و التهاب ناشی از N.R باعث می شود خنک کننده و اثنی عشر آسیب پذیرتر شوند و نسبت به عمل هیدروکلریک حساس شوند. اسید. علاوه بر این، N.r. همچنین بر فرآیندهای اسکار نقص اولسراتیو تأثیر منفی می گذارد و در نتیجه باعث ایجاد زخم های مزمن می شود. بستر مورفولوژیکی زخم یک زخم مزمن است. بنابراین، از نظر بالینی، مهم‌تر این نیست که زخم ایجاد شود، بلکه این است که چرا خوب نمی‌شود و در نتیجه مزمن می‌شود.

با تجزیه و تحلیل داده های ادبیات مربوط به اتیوپاتوژنز بیماری اولسراتیو، سه علت اصلی را می توان شناسایی کرد: عوامل اسیدی-پپتیک و ژنتیکی، و همچنین وجود عفونت N.r. هر علت به تنهایی در بیشتر موارد منجر به ایجاد بیماری نمی شود. بنابراین، به خوبی شناخته شده است که در حال حاضر تعداد افراد مبتلا به N.R. بیش از 1 میلیارد نفر است (بیش از 80٪ از جمعیت کشورهای توسعه یافته تا سن 10 سالگی آلوده می شوند)، این باکتری از زمان های قدیم مایع خنک کننده انسان را مستعمره کرده است، و تعداد بیماران مبتلا به زخم از 1٪ تعداد تجاوز نمی کند. از افراد آلوده بنابراین، اکثر مردم N.R. - عفونت بدون علامت است و منجر به ایجاد زخم نمی شود. عامل اصلی دیگر زخم عامل اسید پپتیک است که به خودی خود منجر به ایجاد بیماری نمی شود. بنابراین، علیرغم وجود همان عوامل "تهاجمی" در بسیاری از بیماران مانند PU، حالت "پیش اولسراتیو" به PU تبدیل نمی شود. علاوه بر این، در دهه گذشته، در اکثر کشورهای توسعه یافته، افزایش مداوم ترشح اسید معده وجود داشته است و بروز بیماری زخم معده به طور پیوسته در حال کاهش بوده است.

بنابراین، در حال حاضر، به جای یک فرمول طبقه بندی شده استD. Y. گراهام: «خیر N.R. فرمول «بدون زخم» مشکل علت شناسی و پاتوژنز زخم را به دقت منعکس می کندجی. ن. Y. Tytgat(1995) "بدون N.R. – بدون زخم مرتبط با N.R.

با جمع بندی تجزیه و تحلیل داده های ادبیات، باید تشخیص داد که دانش مدرن درباره علت و پاتوژنز زخم هنوز هم جزئی است. هیچ یک از مفاهیم موجود در زمینه علت و پاتوژنز بیماری قادر به توضیح بسیاری از مسائل نیست. به گفته L.I. آروینا (1998)، PU به طور کلی بیماری بسیار پیچیده ای است که تلاش برای یافتن هر یک از عوامل اتیولوژیک و بیماری زا ("پیوند تعیین کننده") ناامید کننده است.

طبقه بندی زخم معده

I. مشخصات کلی بیماری (نامگذاری ICD-10):

زخم معده (K25).

زخم اثنی عشر (K26).

زخم معده، از جمله زخم معده آناستوموز معده (K 28).

II. فرم بالینی:

حاد، یا به تازگی شناسایی شده است.

مزمن.

III. جریان:

نهفته

مکرر.

تشدید (عود).

تشدید محو شدن (بهبود ناقص).

بهبودی.

V. خصوصیات بستر مورفولوژیکی بیماری:

انواع زخم: الف) زخم حاد. ب) زخم مزمن.

اندازه زخم: الف) کوچک (کمتر از 0.5 سانتی متر). ب) متوسط ​​(0.5-1.0 سانتی متر)؛ ج) بزرگ (1-3 سانتی متر)؛ د) غول پیکر (بیش از 3 سانتی متر).

مراحل توسعه زخم: الف) فعال؛ ب) جای زخم؛ ج) مرحله اسکار "قرمز"؛ د) مرحله اسکار "سفید"؛ ه) ماندگاری بدون اسکار.

محل زخم:

آ) معده –

الف: 1) کاردیا؛

2) بخش ساب قلب؛

3) بدن معده;

4) آنتروم؛

5) کانال پیلور؛

ب: 1) دیوار جلو؛

2) دیوار پشتی؛

3) انحنای کوچک؛

4) انحنای بیشتر؛

ب) دوازدهه –

الف: 1) لامپ؛

2) قسمت postbulbar;

ب: 1) دیوار جلو؛

2) دیوار پشتی؛

3) انحنای کوچک؛

4) انحنای بیشتر

VI. عوارض:

خونریزی: الف) خفیف، ب) درجه متوسط، ج) شدید، د) فوق العاده شدید (فوق العاده).

سوراخ کردن.

نفوذ.

تنگی: الف) جبران شده، ب) تحت جبران، ج) جبران نشده.

محلی سازی: زخم مزمن اثنی عشر در 94 درصد بیماران در پیاز روده (زخم پیاز) موضعی است. ممکن است دو زخم به طور همزمان وجود داشته باشد - در دیواره های جلویی و پشتی ("زخم بوسیدن"). به ندرت، زخم ها در زیر پیاز ایجاد می شوند (زخم های خارج از پیاز). سطحی، منتشر، آتروفیک). زخم اغلب به سر پانکراس، به رباط کبدی دوازدهه نفوذ می کند. اسکار زخم باعث تغییر شکل لامپ، ایجاد برآمدگی های دیورتیکول مانند دیواره های آن و باریک شدن لومن می شود.

عوارض:سوراخ شدن زخم (10%)، خونریزی (20%)، تنگی (7-11%)، انحطاط زخم به سرطان (0.3%) پاتوژنز: در ایجاد زخم اثنی عشر، عوامل زیادی مهم هستند، اما نقش اصلی متعلق به اسید هیدروکلریک است. در بیماران، ترشح بیش از حد با افزایش اسیدیته آب صفرا، اختلال حرکتی معده و دوازدهه با تسریع تخلیه از معده ظاهر می شود، این باعث افزایش اسیدیته در دوازدهه می شود، اسیدی شدن طولانی مدت محتویات پیاز منجر به زخم، کاهش مقاومت دوازدهه می شود. مخاط به اثرات تهاجمی شیره معده ممکن است با اثنی عشر، عوامل روان تنی همراه باشد، بین بیماری زخم اثنی عشر و بیماری های کبدی ارتباط وجود دارد، افزایش بروز زخم اثنی عشر در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر وجود دارد. پانکراتیت مزمن. این ارتباط ممکن است تا حدی به کاهش ظرفیت بافری محتویات دوازدهه در نتیجه کاهش غلظت بی کربنات در آب پانکراس نسبت داده شود. در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن و زخم اثنی عشر افزایشی در ترشح اسید کلریدریک مشاهده نمی شود.کلینیک و تشخیص: زخم اثنی عشر معمولا در سنین جوانی و میانسالی شروع می شود. بیشتر مردها مریض می شوند. علامت اصلی زخم اثنی عشر درد در ناحیه اپی گاستر است. تجزیه و تحلیل ویژگی های آنامنستیک سندرم درد به ما اجازه می دهد تا یک فرض نسبتاً منطقی در مورد وجود زخم اثنی عشر داشته باشیم. تناوب سیر بیماری با تشدید فصلی (در دوره های بهار و پاییز)، ریتم روزانه درد، ارتباط درد با مصرف غذا مشخص است.بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر درد دیررس را تجربه می کنند - 1.5-3 ساعت پس از غذا خوردن. ، درد شب و گرسنگی. بروز درد ثابت (التهاب) موضعی در نیمه راست ناحیه اپی گاستر، تابش به ناحیه کمر، زیر تیغه شانه راست، در کمربند شانه راست. در پشت - نشانه نفوذ زخم به پانکراس سوزش سر دل یکی از شایع ترین علائم است، می تواند به احساس درد تبدیل شود، ریتم روزانه دارد. استفراغ در اوج درد رخ می دهد، باعث تسکین بیمار می شود. استفراغ مزه ترش دارد، مقدار زیادی از محتویات معده بدون افزودنی غذا با ترشح بیش از حد شیره معده مشاهده می شود. وجود ناخالصی های غذایی در استفراغ نشانه تخلیه کندتر معده است زبان با یک پوشش سفید پوشیده شده است. هنگام لمس شکم، درد و تنش عضلانی در ربع فوقانی راست مشخص می شود و در همان ناحیه ناحیه ای از درد ضربه ای تشخیص داده می شود.اولین روش تحقیقاتی ویژه ای که برای تشخیص زخم اثنی عشر استفاده می شود، اشعه ایکس است. علائم رادیولوژیکی مستقیم زخم: ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی "تسکین دهنده" آموزنده ترین روش تحقیقاتی است که تشخیص زخم اثنی عشر و ضایعات مربوط به مری و معده را ممکن می سازد. معاینه آندوسکوپی برای نظارت پویا روند بهبود زخم مورد استفاده قرار می گیرد. رفتار- محافظه کارانه - تغذیه پزشکی، آنتی اسیدها، آرام بخش هایی که تولید اسید را مهار می کنند. عمل جراحی- تشدید مکرر، زخم های متعدد، شکست درمان محافظه کارانه، خونریزی های مکرر. زخم‌ها پینه‌دار و نافذ هستند و به خوبی بهبود نمی‌یابند؛ جراحی بلافاصله بدون انتظار برای عوارض انجام می‌شود. درمان جراحی با هدف کاهش تولید اسید هیدروکلریک انجام می شود. این امر با برداشتن وسیع دیستال معده و استفاده از واگوتومی به دست می آید. پس از رزکسیون، گاسترودودئوآناستوموز با استفاده از روش بیلروث ترمیم می شود. پیلوروپلاستی به روش Feney، گاسترودودئودنوستومی به روش جبولا، گاستروژونوستومی.

زخم معدهبومی سازی. طبق طبقه بندی جانسون، سه نوع زخم معده وجود دارد (شکل 111): نوع I - زخم میانی معده واقع در ناحیه بدن معده. نوع دوم - زخم پپتیک ترکیبی معده و دوازدهه؛ نوع III - زخم های پرپیلور و زخم های کانال پیلور.

اسیدیته محتویات معده با محل زخم در معده ارتباط دارد. هر چه زخم از پیلور بالاتر باشد، اسیدیته شیره معده کمتر می شود.

زخم های میانی معده 4 برابر کمتر از زخم اثنی عشر رخ می دهد، عمدتا در افراد بالای 40 سال. 57 درصد از زخم های معده را تشکیل می دهد.

پاتوژنز. عوامل اتیولوژیک ریفلاکس اثنی عشر- معده، استاز در آنتروم، آسیب به سد مخاطی است. گاهی اوقات عواملی مانند غذای خشن، الکل و سیگار مهم هستند.

در ایجاد زخم معده، تضعیف مکانیسم های محافظتی مخاط معده در برابر عمل عامل اسید-پپتیک اهمیت غالب دارد. قبل از وقوع زخم میانی معده، یک کمپلکس علائم ذاتی در گاستریت مزمن نورمو هیپرترشری وجود دارد. یکی از ویژگی های گاستریت مزمن گسترش آنتروکاردیال فرآیند است که با پیلوریزاسیون غدد معده (اصلی) مشخص می شود.

رفلاکس اثنی عشر یکی از علل ایجاد گاستریت مزمن آنترال و زخم معده است.

مکانیسم ایجاد رفلاکس اثنی عشر با نقض حرکات آنترودئودنوم همراه است. تماس طولانی صفرا و شیره پانکراس با مخاط معده منجر به ایجاد تغییرات معده / بحرانی در غشای مخاطی با متاپلازی اپیتلیال روده می شود. صفرا گاسترین و هیستامین را از غشای مخاطی آزاد می کند که باعث تحریک ترشح اسید هیدروکلریک و پپسین می شود.

اثر مضر صفرا بر مخاط معده به این دلیل است که صفرا مخاط را از سطح غشای مخاطی می‌شوید و باعث سیتولیز سلول‌های اپیتلیال می‌شود و در نتیجه کاهش pH و اثر هیستامین، نفوذپذیری مویرگی افزایش می‌یابد. تورم و خونریزی در غشای مخاطی رخ می دهد که آن را مستعدتر در برابر عمل عوامل اولسروژنیک واقع در حفره معده می کند.

دلیل کاهش مقاومت غشای مخاطی و توانایی بازسازی آن ممکن است اختلال گردش خون باشد. اثرات اسید پپتیک - * - زخم.

ویژگی پاتوژنز زخم میانی معده، بر خلاف پاتوژنز زخم اثنی عشر، این است که با زخم معده، اسیدیته اغلب کمتر از حد طبیعی و به طور قابل توجهی کمتر از بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر است. درمانگاه،تشخیصی: زخم های میانی معده بیشتر در افراد بالای 40 سال شروع می شود. علامت اصلی این بیماری درد زودرس در ناحیه اپی گاستر است. درد بلافاصله بعد از غذا خوردن یا بعد از 15-45 دقیقه رخ می دهد. هر چه زخم به کاردیا نزدیکتر باشد، بیشتر است کوتاه مدتدرد بعد از خوردن غذا رخ می دهد. مدت درد 1-1 اینچ/2 ساعت - درد پس از تخلیه غذا از معده متوقف می شود. درد بسته به ماهیت و مقدار غذای خورده شده ایجاد می شود. ابتدا درد بعد از اشتباه در رژیم غذایی ظاهر می شود، سپس بعد از یک وعده غذایی سنگین و در نهایت، بعد از هر وعده غذایی شدت درد متفاوت است، درد، درد فشاری، مانند گاستریت، یا کاملاً شدید، بیمار را مجبور می کند تا حالت نیمه خمیده بگیرد و دیواره شکم را با دست فشار دهد. سوزش سر دل و آروغ ترش اغلب اتفاق می افتد گاهی در اوج درد استفراغ رخ می دهد استفراغ حاوی ناخالصی غذایی است که اخیراً خورده شده است پس از استفراغ درد برطرف می شود بیماران برای تسکین درد به صورت مصنوعی استفراغ ایجاد می کنند لمس شکم درد منتشر را نشان می دهد در ناحیه اپی گاستر، ناحیه ضربه ای درد به سمت چپ خط میانی، و در صورت زخم های قلبی - در فرآیند xiphoid. معاینه اشعه ایکس. نشانه اشعه ایکس مستقیم زخم یک "طاقچه" در برابر پس زمینه است. دیواره معده به شکل دهانه ای پر از باریم است. معاینه آندوسکوپی همراه با بیوپسی اهمیت تعیین کننده ای در تشخیص زخم مزمن معده دارد. معاینه بافت شناسی بیوپسی در 95 درصد، بررسی سیتولوژیک در 70 درصد موارد تشخیص دقیق می دهد. تشدید بیماری با زخم معده معمولاً الگوی فصلی ندارد، دوره های بهبودی کوتاه است.درمان: درمان دائمی زخم معده با اقدامات محافظه کارانه بسیار نادر است. عود بیماری و عوارض مختلف در 80-75 درصد بیماران رخ می دهد.درمان جراحی برای بیماران اندیکاسیون دارد: الف) با زخم خوش خیم که با وجود درمان محافظه کارانه پیچیده به مدت 8 هفته زخمی ایجاد نمی کند. ب) افراد مسن با کاهش عملکرد ترشحی معده، به ویژه در صورت وجود عود و عوارض در تاریخ. ج) با زخم مزمن عود کننده در آنتروم معده. د) در صورت مشکوک بودن به بدخیمی زخم، انتخاب روش جراحی با توجه به ویژگی های این موضعی شدن زخم تعیین می شود. تغییرات آتروفیکغشای مخاطی، تولید طبیعی یا حتی کاهش یافته اسید کلریدریک، احتمال تبدیل سرطانی). برداشتن دیستال نیمی از معده با برداشتن بخش زراعی و برداشتن زخم با گاستروودئودنوآناستوموز طبق بیلروث-1 (شکل 113) رایج ترین روش درمان است. زخم پپتیک ترکیبی معده و اثنی عشر. اغلب، زخم اثنی عشر ابتدا و پس از چند سال - زخم معده ظاهر می شود. اول یک زخم معده دوازدهه وجود دارد، یک زخم با. جای زخم باعث باریک شدن دوازدهه می شود. در این راستا تخلیه از معده مختل می شود. سکون طولانی مدت غذا در آنتروم و افزایش پریستالسیس باعث آزاد شدن گاسترین و افزایش ترشح اسید هیدروکلریک می شود. خاصیت بافری غذا کاهش می یابد و محتویات معده اسیدی می شود. آسیب به غشای مخاطی به دلیل عامل اسید پپتیک و ایجاد زخم اتفاق می افتد.سیر بالینی: دو دوره - در دوره اول علائم زخم اثنی عشر ظاهر می شود و سپس با بروز زخم معده علائم تغییر می کند. سندرم درد شدید است، برای مدت طولانی ادامه می یابد، دوره تشدید طولانی می شود، زخم ها به آرامی زخم می شوند، دوره ای یا فصلی تشدید وجود ندارد، عوارض اغلب رخ می دهد (در 60٪ بیماران).

اگر تا زمان معاینه زخم اثنی عشر بهبود یافته باشد و فقط زخم معده وجود داشته باشد، لمس شکم باعث ایجاد درد در ناحیه اپی گاستر می شود. ناحیه ای که بیشتر در سمت چپ خط وسط شکم مشخص می شود. درد منتشر هنگام لمس ناحیه اپی گاستر با تشدید زخم های هر دو موضعی یعنی در دوازدهه و معده رخ می دهد. مشکلات در تشخیص اشعه ایکس به دلیل ناتوانی در حذف شکل اولسراتیو سرطان معده است که در به شکل زخم است و دارای علائم بالینی زخم غیر پپتیک است معاینه آندوسکوپی موثرتر است: می توان عیوب صاف غشای مخاطی را شناسایی کرد و برای بررسی سیتولوژیک و بافتی نمونه های بیوپسی بیوپسی انجام داد. با این حال، با تنگی اثنی عشر، همیشه امکان بررسی دوازدهه وجود ندارد.

تشخیص افتراقی: در صورت زخم های ترکیبی، با سندرم زولینگر-الیسون انجام شود. درمان: برداشتن معده با برداشتن زخم های هر دو موضع استفاده می شود.