Colangiopancreatografia retrograda endoscopica CPER. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (erphg e rphg): indicazioni per l'esecuzione e preparazione alla procedura. Effetti collaterali e complicanze della colangiopancreatografia

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è una tecnica di imaging per la diagnosi di malattie del pancreas, del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari. La colangiopancreatografia retrograda combina l'endoscopia e le immagini radiografiche.

Scopo della colangiopancreatografia endoscopica

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica viene utilizzata nel trattamento delle malattie che colpiscono gli organi tratto gastrointestinale, in particolare, il pancreas, il fegato, la cistifellea e le vie biliari. Il pancreas è un organo che secerne il succo pancreatico nella parte superiore dell'intestino. Il succo pancreatico è costituito da proteine ​​specializzate che aiutano a digerire grassi, proteine ​​e carboidrati. La bile è una sostanza che aiuta a digerire i grassi; è prodotto dal fegato, secreto attraverso i dotti biliari e si accumula nella cistifellea. La bile viene secreta nell'intestino tenue dopo aver mangiato un pasto contenente grassi.

Il medico può raccomandare la colangiopancreatografia retrograda se il paziente avverte dolore addominale di origine sconosciuta, perdita di peso o ittero. Questi possono essere sintomi di una malattia del dotto biliare. Ad esempio, i calcoli biliari che si formano nella cistifellea o nei dotti biliari possono depositarsi lì, provocando spasmi o dolore sordo nella parte superiore destra dell'addome, febbre e/o ittero.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica può essere utilizzata per diagnosticare una serie di malattie pancreatiche, come la pancreatite causata da abuso cronico di alcol, traumi, ostruzione del dotto pancreatico (p. es., calcoli biliari) o altri fattori. La malattia può essere acuta o cronica. I sintomi della pancreatite comprendono dolore addominale, perdita di peso, nausea e vomito.

La colangiopancreatografia endoscopica può essere utilizzata per diagnosticare il cancro del pancreas; pseudocisti pancreatiche; o stenosi dei dotti pancreatici. Alcuni disturbi congeniti possono anche essere identificati utilizzando la colangiopancreatografia retrograda, come i problemi ereditari al pancreas.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: descrizione

La colangiopancreatografia endoscopica viene eseguita in sedazione o in anestesia generale. Il medico quindi tratta la parte posteriore della gola del paziente con un anestetico locale. Un endoscopio (un sottile tubo cavo collegato a uno schermo di visualizzazione) viene inserito nella bocca. Il tubo passa attraverso l'esofago e lo stomaco fino al duodeno (parte superiore intestino tenue). A questo punto, attraverso un altro tubicino, viene iniettato un mezzo di contrasto. Il termine "retrogrado" nel nome della procedura si riferisce alla direzione inversa del colorante.

Successivamente, vengono eseguite una serie di radiografie. Se le radiografie mostrano l’esistenza di un problema, la colangiopancreatografia può essere utilizzata come strumento terapeutico. È possibile inserire strumenti speciali nell'endoscopio per rimuovere calcoli biliari, prelevare campioni di tessuto per ulteriori studi (ad esempio, se si sospetta un cancro) oppure è possibile posizionare uno speciale tubo stent nel canale per ridurre l'ostruzione.

Colangiopancreatografia retrograda: diagnosi e preparazione

La colangiopancreatografia endoscopica generalmente non viene eseguita a meno che non siano stati utilizzati altri test diagnostici meno invasivi per determinare la causa dei sintomi del paziente. Tali test includono: un'anamnesi completa e un esame fisico, esami del sangue (alcune malattie possono essere diagnosticate da livelli anormali di componenti del sangue), ecografia(una procedura che utilizza onde sonore ad alta frequenza per visualizzare le strutture del corpo umano), tomografia computerizzata (TC) (un dispositivo di imaging che utilizza i raggi X per produrre sezioni trasversali bidimensionali su uno schermo).

Prima della procedura, al paziente viene chiesto di digiunare dal mangiare o dal bere per almeno sei ore per assicurarsi che lo stomaco e la parte superiore dell'intestino siano vuoti. Deve essere fornito anche il medico lista completa tutti i farmaci assunti dal paziente e farmaci o farmaci alternativi. Il paziente deve inoltre informare il medico se è allergico allo iodio.

Colangiopancreatografia endoscopica: assistenza al paziente convalescente

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Dopo la procedura, il paziente rimane in ospedale o in una struttura ambulatoriale mentre è in vigore la sedazione. Una degenza più lunga può essere giustificata se il paziente presenta complicazioni o se sono state eseguite altre procedure.

Rischi della colangiopancreatografia retrograda

Le complicazioni riportate dalla procedura includono pancreatite, colangite (infiammazione dei dotti biliari), colecistite (infiammazione della cistifellea), lesioni duodenali, dolore, sanguinamento, infezione e coaguli di sangue. I fattori che aumentano il rischio di complicanze includono danni al fegato, disturbi emorragici e molti altri problemi.

Risultati normali

Dopo la procedura, il pancreas e i dotti biliari del paziente devono essere privi di calcoli e non mostrare stenosi o segni di infezione o infiammazione.

Morbilità e mortalità

Il tasso complessivo di complicanze associate alla colangiopancreatografia retrograda è di circa l’11%. La pancreatite può verificarsi nel 7% dei pazienti. Colangite e colecistite si verificano in meno dell'1% dei pazienti. Infezioni, lesioni e coaguli di sangue si verificano in meno dell'1% dei pazienti. Il tasso di mortalità della colangiopancreatografia è di circa lo 0,1%.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: alternative

Sebbene esistano metodi meno invasivi (come la tomografia computerizzata e gli ultrasuoni) per la diagnosi malattie gastrointestinali Questi test spesso non sono sufficientemente accurati per fornire una diagnosi di determinate condizioni. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è un'alternativa alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica; la prima può essere raccomandata se la seconda procedura non è possibile.

Anche la colangiopancreatografia con risonanza magnetica è un tipo di esame non invasivo dei dotti biliari e dei dotti pancreatici. Lo svantaggio di questa procedura, tuttavia, è che, a differenza della colangiopancreatografia retrograda endoscopica, non può essere utilizzata per procedure terapeutiche o per immagini.

Negazione di responsabilità: Le informazioni presentate in questo articolo sulla colangiopancreatografia retrograda endoscopica sono destinate esclusivamente a informazione del lettore. Non intende sostituire il consiglio di un operatore sanitario.

Il tasso di successo complessivo della colangiopancreatografia retrograda endoscopica è dell'80-95%. Complicazioni gravi si verificano nel 10% dei pazienti. Questo sta sanguinando pancreatite acuta, colangite e perforazione retroduodenale.

La mortalità entro i primi 30 giorni può raggiungere il 15%, riflettendo la gravità della malattia di base. Per i calcoli di diametro inferiore a 15 mm, il rischio di complicanze può essere ridotto sostituendo la sfinterotomia con la dilatazione papillare. Le difficoltà nella rimozione endoscopica dei calcoli del dotto biliare comune sono associate ad anomalie strutturali (ad esempio, diverticolo periampollare) o a precedenti interventi. I calcoli con un diametro superiore a 15 mm, i calcoli del dotto biliare intraepatico e i calcoli situati prossimalmente all’area della stenosi sono difficili da rimuovere. Come metodi ausiliari vengono utilizzati la litotrissia meccanica, la litotrissia extracorporea con onde d'urto e la dissoluzione chimica dei calcoli. La litotrissia è efficace nell'80% dei casi; lo svantaggio principale del metodo è la necessità di ripetute procedure seguite da ERCP per rimuovere i frammenti di calcoli.

Calcoli “complessi” delle vie biliari con colangiopancreatografia retrograda endoscopica

• Pietre più grandi di 15 mm
• Calcoli del dotto intraepatico
• Pietre multiple
• Pietre impattate
• Pietra situata prossimale alla stenosi duttale
• Pietre irregolari
• Discrepanza tra la dimensione della pietra e il diametro del dotto biliare
• Diverticolo duodenale
• Condizione dopo resezione gastrica Billroth-II
• Storia della duodenotomia chirurgica

Prima dell’era delle tecniche laparoscopiche, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica era necessaria come alternativa agli interventi a cielo aperto sul dotto biliare comune. L'ERCP è indicata per i pazienti ad alto rischio chirurgico, mentre la colecistectomia a cielo aperto e la revisione del dotto biliare comune sono indicate per i soggetti più giovani. Attualmente, la scelta del metodo di trattamento dipende dalla presenza o dall'assenza di risorse laparoscopiche ed endoscopiche in un particolare ospedale e dalla presenza di conoscenze specifiche del chirurgo in questo settore.

Stent durante ERCP

Nel 5% dei casi o meno, quando la rimozione dei calcoli del dotto biliare comune è inadeguata o impossibile, viene utilizzato il drenaggio nasobiliare o uno stent per decomprimere e prevenire l'ostruzione del dotto distale. Queste procedure migliorano le condizioni del paziente prima di rimuovere i calcoli utilizzando un altro metodo. Il posizionamento temporaneo di un'endoprotesi biliare aiuta a evitare lo spostamento accidentale o intenzionale del drenaggio nasobiliare in pazienti incoscienti o non collaboranti. Lo stent può ostruirsi dopo alcuni mesi, ma il flusso biliare di solito continua attorno ad esso. In questo caso, la sola presenza di uno stent serve come misura sufficiente per prevenire l'ostruzione di calcoli nel dotto biliare comune distale. Nei pazienti chirurgici critici, può essere necessario un cambio di stent se l'ittero si ripresenta. A volte la colangite ricorrente diventa successivamente la causa della cirrosi biliare secondaria.

ERCP preoperatoria

Alcuni esperti considerano la colangiopancreatografia retrograda endoscopica come il metodo di scelta nella diagnosi preoperatoria della coledocolitiasi in tutti i pazienti con sospetta calcolosi del dotto biliare comune. I vantaggi di questo principio sono che la rimozione dei calcoli del dotto biliare comune prima dell’intervento chirurgico elimina il problema del trattamento intraoperatorio della coledocolitiasi. Questo principio determina però un certo numero di interventi endoscopici eseguiti ingiustificatamente. Circa il 12% dei pazienti sottoposti a colecistectomia elettiva sviluppa calcoli nel dotto biliare comune. Nel Regno Unito ciò comporta l’esecuzione di ERCP aggiuntivi ogni anno. Dato che tutte queste procedure erano puramente diagnostiche, ogni anno si verificano circa 100 gravi complicazioni durante la fase diagnostica.

Uno studio randomizzato non ha mostrato alcun vantaggio significativo della sfinterotomia preoperatoria rispetto alla colecistectomia a cielo aperto o all'esplorazione del dotto biliare comune. Al contrario, l'ERCP con sfinterotomia viene spesso utilizzata nel trattamento della coledocolitiasi, poiché sia ​​l'affidabilità del metodo che la riluttanza dei chirurghi ad eseguire la revisione laparoscopica del dotto biliare comune sono aumentate significativamente.

La coledocostomia deve essere eseguita dopo la rimozione dei calcoli dal dotto biliare comune, tranne nei casi in cui le condizioni del paziente non consentono l'anestesia generale. Allo stesso tempo, in circa il 47% dei pazienti, si verifica una recidiva di colelitiasi, che richiede colecistectomia, se la cistifellea rimane intatta dopo colangiopancreatografia retrograda endoscopica e sfinterotomia.

ERCP intraoperatoria

Esistono rapporti in letteratura sul successo della colangiopancreatografia retrograda endoscopica intraoperatoria, ma solo pochi centri ne ritengono appropriata l'implementazione.

ERCP postoperatoria

Se i calcoli duttali non vengono rilevati prima dell'intervento, possono essere identificati durante la colecistectomia laparoscopica utilizzando la colangiografia intraoperatoria. Quando i calcoli del dotto biliare comune vengono diagnosticati in questo modo, è possibile la rimozione endoscopica postoperatoria se l'esplorazione intraoperatoria dei dotti non è possibile. Questa tattica aiuta a ridurre il numero di ERCP preoperatori eseguiti di routine o appositamente e può ridurre significativamente il numero di pazienti che richiedono un reintervento per rimuovere i calcoli del dotto biliare comune. Tuttavia, se il chirurgo ha esperienza nell'esecuzione della revisione laparoscopica del dotto, l'ERCP viene eseguita solo per quei pazienti in cui la rimozione endoscopica dei calcoli è inefficace.

Attualmente il posto dell'ERCP nella chirurgia delle vie biliari non è stato ancora del tutto determinato, ma le nuove ricerche e l'accumulo di esperienze pratiche fanno sperare nella formulazione nel prossimo futuro di indicazioni precise per l'uso del metodo. Sono stati creati numerosi algoritmi adatti per la colecistectomia laparoscopica nei casi di sospetti calcoli nascosti del dotto biliare comune.

Ci sono opinioni contrastanti riguardo alla conservazione delle pietre grande taglia(meno di 5 mm) riscontrato durante l'intervento chirurgico. In un piccolo studio, il 29% dei pazienti è diventato sintomatico durante un periodo di follow-up di 33 mesi, ma i pazienti sono stati trattati con successo con ERCP.

Per un trattamento efficace della coledocolitiasi, è necessario determinare i criteri e i metodi utilizzati in circostanze specifiche. Negli ospedali con attrezzature già pronte per ERCP, il chirurgo potrebbe non aver bisogno di migliorare la tecnica di revisione laparoscopica del dotto biliare comune, ma se non esiste un'attrezzatura già pronta per la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, sorgono molte difficoltà nel trattamento laparoscopico della colangiopancreatografia retrograda endoscopica. coledocolitiasi.

L'ERCP preoperatoria e la rimozione laparoscopica dei calcoli del dotto biliare comune hanno risultati equivalenti. Inoltre, i pazienti i cui calcoli sono stati rimossi transvescicamente hanno trascorso meno tempo in ospedale.

Un piccolo studio ha scoperto che i risultati rimozione postoperatoria i calcoli che utilizzano ERCP sono equivalenti a quelli che utilizzano tecniche laparoscopiche. Il numero di coledocotomie eseguite era piccolo e il numero di calcoli non rimossi era elevato. L’efficacia dell’ERCP postoperatoria e la rimozione dei calcoli durante l’intervento chirurgico possono essere aumentate mediante l’installazione di stent biliari.

Con l’esperienza, i calcoli più comuni del dotto biliare possono essere rimossi durante l’intervento chirurgico. Non esiste un metodo universale per rimuovere i calcoli. Se i calcoli sono pochi o piccoli (meno di 1 cm), localizzati nel dotto biliare comune o distalmente al dotto cistico, l'esplorazione transcistica è efficace. Quando il calcolo o i calcoli sono grandi, numerosi o localizzati nel dotto epatico comune o nei dotti biliari intraepatici, si preferisce la coledocotomia o l'esplorazione transvescicale utilizzando un coledocoscopio di diametro superiore a 5 mm. I chirurghi che utilizzano l’esplorazione laparoscopica dovrebbero considerare attentamente il loro approccio. Sono inoltre necessarie attrezzature e competenze adeguate. Se la revisione laparoscopica del dotto biliare comune attraverso il dotto cistico è inefficace, al chirurgo restano tre opzioni:

1. attraversare il dotto cistico e completare la colecistectomia in previsione di eseguire ERCP dopo l'intervento chirurgico;
2. eseguire la coledocotomia laparoscopica;
3. eseguire laparotomia ed esplorazione aperta del dotto biliare comune.

In una situazione in cui la coledocotomia laparoscopica è inefficace, si può inserire un drenaggio a T nel dotto e successivamente (dopo 6 settimane) si possono rimuovere i calcoli rimanenti attraverso il tubo, si può eseguire una colangiopancreatografia retrograda endoscopica postoperatoria e una sfinterotomia, oppure una procedura a cielo aperto. è possibile eseguire la revisione del condotto. In ogni singolo caso, è necessario scegliere il metodo più adatto alle circostanze date. Le opzioni dovrebbero essere discusse con il paziente prima dell’intervento.

Alcuni ricercatori ritengono che la CPRE preoperatoria sia il trattamento più conveniente per i pazienti ad alto rischio affetti da coledocolitiasi. È stato dimostrato che la rimozione transvescicale dei calcoli del dotto biliare comune aiuta a ridurre il tasso di incidenza e altro ancora recupero rapido pazienti. La litotrissia intraoperatoria è indicata quando vengono rilevati calcoli che non possono essere rimossi per un motivo o per l'altro durante la laparoscopia o intervento chirurgico a cielo aperto. Da un punto di vista economico, la colecistectomia laparoscopica con colangiografia intraoperatoria e la rimozione dei calcoli del dotto biliare comune attraverso il dotto cistico è da considerarsi giustificata. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica deve essere eseguita se vengono rilevati calcoli mancati durante l'intervento. Un'ampia revisione della letteratura mostra che l'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune è un trattamento sicuro ed efficace per la coledocolitiasi, superiore all'ERCP.

Tipi e prestazioni della colangiopancreatografia

Il pancreas è uno degli organi digestivi più importanti. Qualunque delle sue malattie richiede un trattamento immediato. Tuttavia, la causa della disfunzione pancreatica ed epatica raramente può essere determinata dai sintomi. Solo un esame approfondito consente di determinare con precisione le caratteristiche della malattia. La diagnosi viene fatta solo sulla base dei risultati di un esame completo, compresi tre metodi principali:

• Clinico. Il medico ottiene un quadro generale dei sintomi sulla base dell'esame iniziale e delle domande dei pazienti. Segno principale problemi al pancreas, al fegato, ai dotti biliari - dolore. Di solito compaiono nella parte superiore dell'addome e hanno caratteristiche diverse: prolungati o acuti, parossistici, irradiati a destra o lato sinistro corpi. Le sensazioni dolorose si intensificano dopo aver mangiato determinati cibi: bevande fritte, grasse, affumicate, piccanti o alcoliche.
• Laboratorio. Un esame di laboratorio aiuterà a determinare le caratteristiche e lo stadio della malattia, la presenza di processi infiammatori e altri disturbi del corpo. Per fare ciò, vengono eseguiti un esame del sangue e delle urine, un emogramma, un coprogramma e vengono prescritti test per la carenza di fermentazione.
• Strumentale. Questo metodo è necessario per confermare la malattia del fegato o del pancreas. Con il suo aiuto, puoi valutare visivamente i cambiamenti negli organi e la presenza di formazioni estranee. Aggiungi alla lista metodi strumentali include esame endoscopico, radiografia cavità addominale, ecografia, tomografia computerizzata, biopsia e tipi di colangiopancreatografia.

La colangiopancreatografia è un metodo per esaminare i dotti biliari ed escretori del pancreas. Viene eseguita utilizzando un endoscopio, raggi X e un mezzo di contrasto. Indicazioni: malattie dell'apparato digerente.

Le tipologie di esame si distinguono in base all'attrezzatura utilizzata e alle caratteristiche della procedura.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica combina l'uso di una macchina a raggi X e di un endoscopio. Con il suo aiuto è possibile esaminare il tratto gastrointestinale superiore e medio. Durante la procedura, viene prelevato del tessuto per determinare il rischio di tumori maligni e un campione di bile. È possibile rimuovere le formazioni e la bile in eccesso dalla cistifellea. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica può essere prescritta solo se vi sono gravi ragioni, poiché la procedura invasiva può causare complicazioni. Per garantire la necessità di ERCP, le condizioni e i sintomi del paziente vengono monitorati.

Indicazioni e controindicazioni

Molto spesso viene prescritto un esame per determinare la causa del malessere dovuto all'ostruzione dei dotti biliari. Un sintomo di ostruzione è il dolore addominale, che indica neoplasie nella cistifellea e nei dotti. Altre indicazioni per la diagnosi includono colecistite, cirrosi epatica e tumori maligni del pancreas. L'ERCP consente inoltre al medico di prepararsi all'intervento chirurgico studiando le caratteristiche strutturali dei condotti. I dispositivi endoscopici possono essere utilizzati per l'intervento chirurgico durante ERCP.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è controindicata in gravidanza, restringimento del lume dell'esofago o della papilla di Vater, processi infiammatori acuti o esacerbati cronici del fegato, dei dotti biliari e del pancreas, gravi condizioni del sistema cardiovascolare e respiratorio. Informa il tuo medico di eventuali farmaci che stai utilizzando e di eventuali allergie che soffri.

La procedura non è possibile se la persona esaminata è intollerante alle sostanze necessarie per lo studio. Quando si usano insulina e farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue, ridurre prima la dose e interrompere medicinale o sostituirlo con analoghi che non interferiscano con la ricerca.

Preparazione per ERCP

Per prepararsi alla procedura, vengono eseguite le lavande detergenti. Lo studio viene effettuato a stomaco vuoto; anche il consumo di alcol è sconsigliato. Il paziente viene esaminato da operatori sanitari. Se il duodeno è normale non ci sono controindicazioni, l'anestesista somministra i farmaci. L'endoscopia è una procedura complessa e dolorosa, quindi l'uso di sedativi è obbligatorio. Trenta minuti prima dell'inizio del test, vengono utilizzate soluzioni che riducono gli spasmi muscolari per garantire il rilassamento del duodeno. Per rendere la procedura più confortevole, vengono prescritti farmaci che riducono al minimo la produzione di saliva e un anestetico locale. La procedura dura minuti. Se si prevede che la ERCP richieda più tempo, è possibile l'anestesia generale.

Sondaggio

Un endoscopio e un mezzo di contrasto vengono inseriti nel paziente in posizione supina, controllato mediante raggi X. L'endoscopio è collegato attraverso la cavità orale e l'esofago alla bocca della grande papilla duodenale. Da lì, un agente di contrasto a base di iodio viene introdotto nei dotti biliari e pancreatici comuni attraverso un catetere. Dopo che i sistemi sono stati riempiti, vengono scattate le foto. Se nelle immagini vengono rilevati calcoli o altre formazioni, vengono immessi nel condotto appositi strumenti e le formazioni vengono rimosse attraverso un'incisione. Al termine della procedura, il mezzo di contrasto viene rimosso dal corpo.

Effetti collaterali e complicazioni

Dopo la diagnosi, il paziente trascorre diverse ore sotto osservazione per eliminare il rischio di complicanze. L'iter diagnostico tramite ERCP non presenta effetti collaterali gravi; sono possibili gonfiore e pesantezza addominale. Sensazioni dolorose il mal di gola causato dall'endoscopio può disturbarti per diversi giorni.

Se la procedura prevedeva la rimozione di escrescenze o la raccolta di tessuto per l'analisi, potrebbe essere presente una piccola quantità di sangue nelle feci. Se avverti dolore, brividi, vomito o cambiamenti nel colore delle feci, consulta il medico. Possibile infezione intestinale, danni all'intestino o all'esofago, sanguinamento, pancreatite.

Colangiopancreatografia a risonanza magnetica

La metodica di risonanza magnetica non richiede l'introduzione di dispositivi o mezzi di contrasto contenenti iodio. Immagini tridimensionali accurate degli organi si ottengono utilizzando campi magnetici e impulsi ad alta frequenza. L'esame senza contatto è comodo e non causa complicazioni, fornendo allo stesso tempo le informazioni necessarie sulle caratteristiche strutturali degli organi dell'apparato digerente e sulla presenza di patologie. MRCP è il metodo di esame più dettagliato, in cui è possibile studiare le caratteristiche del funzionamento dei sistemi e identificare i cambiamenti nascosti dal tessuto osseo. Tuttavia, la risonanza magnetica non è in grado di individuare piccoli calcoli né di determinare quanto sia ristretto il condotto.

Avanzamento dello studio

La colangiopancreatografia con risonanza magnetica viene eseguita per ittero, pancreatite, per chiarire la causa del dolore addominale, identificare tumori e processo infiammatorio prima dell'intervento chirurgico o per valutare l'efficacia del trattamento.

Non è richiesta alcuna preparazione speciale, ma è necessario digiunare da cibi e liquidi per diverse ore. Informa il tuo medico se soffri di patologie o allergie, o se stai subendo un intervento chirurgico o sei incinta. La procedura dura non più di quindici minuti. Se necessario, viene iniettato attraverso una vena un mezzo di contrasto senza iodio. Se il paziente soffre di claustrofobia o ansia, il medico prescriverà un sedativo. Un prerequisito per il successo della diagnostica MRI è la completa immobilità. Il paziente viene adagiato su un tavolo e posizionato in modo da aiutarlo a rimanere fermo. Il paziente viene lasciato solo in studio, ma il radiologo monitora l'andamento dell'esame ed è in contatto.

Controindicazioni e precauzioni

L'esame viene effettuato sotto l'influenza di un potente magnete. Per non pregiudicarne il funzionamento, è vietato introdurre in ufficio dispositivi elettronici, oggetti metallici o gioielli. È inoltre necessario assicurarsi che non vi sia metallo nel corpo del soggetto. La distorsione dei dati è causata da piercing, protesi con parti metalliche, otturazioni, apparecchi ortodontici, attacchi metallici, stent. La difficoltà può risiedere nella presenza di impianti. L'effetto di un magnete su alcuni dispositivi artificiali nel corpo può essere pericoloso per la vita. È possibile riscaldare un tatuaggio realizzato con una tintura contenente ferro. Febbre Alcune aree del corpo sono normali. Tuttavia, se la condizione provoca disagio, è necessario informare il personale medico, poiché non è possibile muoversi o cambiare posizione da soli. Durante il funzionamento il magnete emette un ronzio e sono possibili colpi. Per evitare che i suoni disturbino il paziente, è possibile richiedere dei tappi per le orecchie.

Limitazioni all'uso della MRCP

Il processo avviene senza conseguenze per l'organismo, in alcuni casi si verifica una reazione allergica al mezzo di contrasto. Viene somministrato attraverso un catetere, che può causare disagio durante l'inserimento. Si consiglia alle donne di astenersi dall'allattamento al seno per un giorno dopo l'intervento. Se si verificano effetti collaterali, consultare il medico. Dopo l'uso di forti sedativi o sedativi, il paziente rimane sotto osservazione fino al completo recupero.

Questo tipo di diagnosi non è possibile o presenta limitazioni in alcuni casi. Alle donne incinte non è raccomandato sottoporsi a colangiopancreatografia con risonanza magnetica se non in caso di assoluta necessità, sebbene non sia stato identificato alcun effetto sul feto. Questo metodo non è inoltre adatto per diagnosticare pazienti con lesioni gravi in ​​cui non è possibile rimuovere dal corpo dispositivi di contenzione o dispositivi medici. Una macchina per risonanza magnetica chiusa può essere angusta per i pazienti obesi. In qualche istituzioni mediche Esistono scanner aperti che aiuteranno a risolvere il problema.

Colangiografia retrograda endoscopica

1. Qual è la differenza tra ERCP diagnostico e terapeutico? La CPRE diagnostica prevede il contrasto dei dotti biliari e del dotto pancreatico attraverso la papilla duodenale maggiore (o talvolta attraverso la papilla duodenale minore). Inoltre, durante l'esecuzione della ERCP, è possibile prelevare materiale per una biopsia dalla papilla duodenale patologicamente alterata e dalle aree stenotiche dei dotti biliari, nonché raschiare la mucosa per esame citologico. La colangiopancreatografia diagnostica deve essere eseguita da un endoscopista esperto che sappia come somministrare la premedicazione e manipolare l'endoscopio, poiché l'inserimento di un catetere nella papilla duodenale può talvolta essere piuttosto difficile.

L'ERCP terapeutico comprende tutti gli elementi dell'ERCP diagnostico; inoltre, se necessario, vengono eseguiti vari interventi terapeutici, radicali e/o palliativi. Tali procedure terapeutiche comprendono la papillotomia endoscopica, la rimozione dei calcoli dai dotti biliari e l'installazione di uno stent di plastica o metallo.

2. Cosa dovrebbe sapere ed essere in grado di fare uno specialista che esegue ERCP?

Recentemente è stata discussa la questione della necessità che ogni specialista che esegue ERCP abbia esperienza nella pratica terapeutica. L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy ha pubblicato un elenco delle principali procedure endoscopiche standard e speciali. L'ERCP diagnostico comprende 75 manipolazioni e l'ERCP terapeutico - 25. Tutte le manipolazioni terapeutiche vengono eseguite durante l'ERCP diagnostico nei casi in cui la formazione patologica è a portata di mano. Attualmente sono stati creati molti programmi di formazione per aiutare ad acquisire esperienza nell'esecuzione della ERCP diagnostica. Per quanto riguarda l'esperienza nell'esecuzione dell'ERCP terapeutico, viene acquisita nel processo di lavoro indipendente. IN casi difficili L'ERCP deve essere eseguita solo da specialisti esperti nell'esecuzione di interventi endoscopici terapeutici. Poiché la tecnologia dei metodi di imaging non invasivi, come la tomografia computerizzata, è in costante miglioramento, la necessità di ERCP diagnostico quando si sospetta che i pazienti abbiano tumori benigni o maligni sta gradualmente scomparendo. Attualmente, le indicazioni per la colangiografia retrograda terapeutica, al contrario, sono in continua espansione; il più delle volte viene utilizzato come coadiuvante durante l'esecuzione della colecistectomia laparoscopica. La diagnosi di coledocolitiasi da parte di un endoscopista che non ha esperienza nell'esecuzione di papillotomie e nella rimozione di calcoli dai dotti richiede la ripetizione dell'ERCP con scopo terapeutico, che aumenta il rischio di complicazioni associate all'uso di sedativi e all'esposizione alle radiazioni e aumenta il costo del trattamento. Quando un mezzo di contrasto viene iniettato sopra la sede della stenosi del dotto biliare, l’endoscopista non può fornire un drenaggio adeguato del dotto biliare, il che aumenta il rischio di sviluppare colangite.

3. Ce ne sono caratteristiche specifiche uso di sedativi e analgesici durante ERCP?

Sì, esistono. La maggior parte degli esami endoscopici standard vengono eseguiti con la partecipazione di un assistente, il che è sufficiente per garantire il controllo delle condizioni del paziente ed eseguire l'esame in misura adeguata. Quando si esegue l'ERCP, il primo assistente, situato all'estremità della testata del letto su cui giace il paziente, deve manipolare cateteri, fili guida e altri strumenti aggiuntivi utilizzati durante l'endoscopia. Pertanto, in questo caso è necessario un secondo assistente, il cui compito principale è monitorare le condizioni del paziente.

Durante l'esame endoscopico diagnostico sezioni superiori tratto gastrointestinale viene solitamente eseguita rapidamente, l'ERCP richiede molto tempo. La notevole durata e complessità di questa procedura richiedono la somministrazione di dosi cumulative più elevate di sedativi e analgesici, che possono causare vari problemi nei pazienti anziani con coledocolitiasi o stenosi del dotto biliare, nonché nei pazienti con pancreatite cronica che assumono analgesici narcotici giornalieri per ridurre l'intensità della sindrome del dolore. Nella maggior parte dei casi, gli esami endoscopici non rappresentano una minaccia per la vita dei pazienti; durante la loro esecuzione, i sedativi e gli analgesici standard vengono somministrati dall'endoscopista stesso. In questo caso, è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente, che in tutti i casi dovrebbero includere la pulsossimetria e, se il paziente ha una storia di gravi malattie cardiache, il monitoraggio dell'attività cardiaca. L'ossigeno inalato durante l'ERCP non deve essere prescritto a tutti i pazienti, ma può essere necessario se durante lo studio si sviluppa un'ipossiemia relativa. Talvolta è necessario somministrare antagonisti, analgesici narcotici e benzodiazepine; dovresti avere tutto a portata di mano equipaggiamento necessario per ripristinare la pervietà vie respiratorie ed eseguire misure di rianimazione di base. Il medico dovrebbe essere sempre pronto a prendere immediatamente misure di emergenza per mantenere le funzioni degli organi vitali del paziente. In casi particolari, quando si esegue ERCP su pazienti anziani e pazienti la cui grave condizione è causata dalla presenza di gravi malattie cardiopolmonari, uso cronico di farmaci, obesità causata da disordini metabolici, nonché pazienti che non possono essere esaminati in anestesia locale, consultare un medico potrebbe essere necessario l'anestesista.

4. Quali sono le indicazioni più comuni alla colangiografia retrograda?

Le principali indicazioni alla colangiografia retrograda sono l'ittero ostruttivo e il dolore addominale, la cui possibile causa è l'ostruzione delle vie biliari per la presenza di calcoli, tumori o stenosi delle vie biliari. In quasi tutti i casi elencati, quando la diagnosi viene confermata, è necessario un qualche tipo di intervento terapeutico (rimozione di calcoli, installazione di stent, ecc.).

L’uso diffuso della colecistectomia laparoscopica ha portato ad un aumento dell’uso della colangiografia retrograda. Durante la colecistectomia laparoscopica, il materiale di contrasto viene solitamente iniettato attraverso il dotto cistico. Tuttavia, la tecnica di rimozione laparoscopica dei calcoli dal dotto biliare comune e la tecnica di apertura laparoscopica ed esame del dotto biliare comune non sono state ancora sviluppate in modo sufficientemente dettagliato e non sono ampiamente utilizzate. Pertanto, i chirurghi spesso eseguono una colangiografia retrograda per rimuovere i calcoli del dotto biliare prima di eseguire la colecistectomia laparoscopica in pazienti con sospetta coledocolitiasi o dopo la colecistectomia laparoscopica nei casi in cui la coledocolitiasi viene inaspettatamente rilevata sui colangiogrammi ottenuti durante l'intervento. La colecistectomia laparoscopica ha una probabilità leggermente maggiore di portare a complicazioni rispetto alla colecistectomia aperta tradizionale, soprattutto se il chirurgo ha poca esperienza.

La papillotomia endoscopica, accompagnata o meno dall'installazione di stent, è caratterizzata da una probabilità minima di insorgenza periodo postoperatorio incompetenza del moncone del dotto cistico. La colangiografia retrograda può rilevare una complicanza così rara come l'intersezione del dotto biliare. Inoltre, quando si esegue la colangiografia retrograda, stenosi postoperatorie dotti biliari. In questo caso puoi dilatarli o inserire uno stent. La colangiografia retrograda è indicata anche nei casi in cui vengono esaminati pazienti con pancreatite acuta ricorrente, la colangite sclerosante viene diagnosticata in pazienti con fattori predisponenti (come malattie infiammatorie intestino o AIDS), la bile viene raccolta per esaminare i cristalli biliari o altri test e quando vengono eseguiti test aggiuntivi, come la manometria del dotto biliare.

5. Con quale frequenza viene eseguita con successo la colangiografia retrograda? Quali tecniche possono essere utilizzate per aumentare il numero di studi completati con successo?

Se il chirurgo è sufficientemente esperto, la percentuale di colangiografie retrograde eseguite con successo è pari al %. Nella maggior parte dei casi, un adeguato contrasto e/o cateterizzazione delle vie biliari si ottiene utilizzando cateteri standard, ma in situazioni difficili è consigliabile l'utilizzo di cateteri e dispositivi speciali. Cateteri standard con guide rivestite con una speciale guaina che scorre all'interno dei dotti biliari facilitando il cateterismo. L'iniezione di agenti di contrasto attraverso questi cateteri guida è possibile, ma non sempre conveniente. Attualmente sono stati sviluppati e utilizzati con successo cateteri con canali separati per il conduttore e per l'introduzione degli agenti di contrasto, ma gli svantaggi di questi cateteri sono il diametro maggiore e la rigidità. Queste carenze causano alcune difficoltà nel lavoro degli assistenti che cercano di far passare questi cateteri attraverso il canale strumentale dell'endoscopio, che ha un diametro piccolo. Una tecnica efficace consiste nell'utilizzo di un catetere monolume con filo guida per eseguire il cateterismo libero del condotto, successiva rimozione del filo guida e somministrazione gratuita di un mezzo di contrasto. Per la somministrazione del mezzo di contrasto l'assistente può utilizzare una siringa che aspira anche aria dal catetere prima della somministrazione del mezzo di contrasto; questa manipolazione riduce il rischio che bolle d'aria entrino nei dotti biliari.

Alcuni cateteri disponibili in commercio hanno una punta affusolata, un diametro piccolo e una rigidità paragonabile ai cateteri standard. Questi moderni cateteri sono facili da manipolare e possono essere facilmente inseriti nei condotti. Molti di questi cateteri non possono essere utilizzati insieme ai fili guida standard da 0,035 pollici (0,9 mm). Tuttavia, tali cateteri presentano anche degli svantaggi. In precedenza, se dopo la cateterizzazione dei dotti biliari e la colangiografia si scopriva che il paziente necessitava di una papillotomia endoscopica, il catetere doveva essere sostituito con un papillotomo con un filo guida da 0,018 pollici (0,49 mm) di diametro, il che è tecnicamente piuttosto difficile . Recentemente, nella pratica clinica sono stati utilizzati fili guida con diametro di 0,021 pollici e 0,025 pollici (0,53 mm e 0,64 mm), dotati di rigidità sufficiente per cambiare cateteri e inserire stent. Questi fili guida sono compatibili con cateteri dotati di punte affusolate. Alcuni endoscopisti nei casi difficili usano i papillotomi quando cateterizzano i dotti biliari. In questo caso è opportuno applicare pressioni diverse sul filo tagliente in modo da inserire il catetere esattamente nel condotto. Per il cateterismo dei condotti è possibile utilizzare gli ultimi modelli di papillotomi con filo guida rivestiti da apposita guaina. Va notato che la manipolazione simultanea della punta dell'endoscopio, del catetere, del papillotomo e del filo guida richiede un team molto esperto composto da un endoscopista e dai suoi assistenti. Nei casi in cui vi siano indicazioni alla colangiografia e le misure di cui sopra siano inefficaci, il radiologo è spesso costretto a eseguire una colangiografia transepatica percutanea. Se a un paziente viene diagnosticata la coledocolitiasi, un radiologo può inserire un filo guida nel duodeno, che può quindi essere utilizzato da un endoscopista per eseguire una papillotomia e rimuovere i calcoli. Se l'ostruzione dei dotti è causata dalla proliferazione di tumori maligni, è possibile eseguire la ricanalizzazione del dotto e posizionare uno stent sotto controllo radiografico o endoscopico, nonché una combinazione di questi metodi.

6. Cos’è una papillotomia “preliminare”? È necessario eseguirla quando si esegue la colangiografia diagnostica?

La papillotomia “preliminare” prevede l’esecuzione di un’incisione utilizzando un catetere speciale nella zona del capezzolo Vater. Senza tale incisione, è impossibile il cateterismo selettivo libero del dotto biliare comune. La papillotomia “preliminare” può essere eseguita utilizzando uno speciale papillotomo a filo (un coltello che assomiglia ad un ago) o un normale papillotomo, la cui ansa tagliente raggiunge la parte superiore del catetere. Viene descritta una tecnica per inserire questi cateteri nell'apertura della papilla duodenale maggiore e quindi eseguire un'incisione nella direzione del dotto biliare per determinarne la posizione ed eseguire il cateterismo. Sebbene l'uso di questa tecnica contribuisca ad aumentare il numero di colangiografie retrograde riuscite, l'incidenza di complicanze quando si utilizza questa tecnica, anche se eseguita da un endoscopista esperto, è 2-3 volte superiore rispetto a quando si esegue la papillotomia tradizionale. L'installazione di uno stent nel dotto pancreatico prima di eseguire una papillotomia “preliminare” riduce il rischio di sviluppare pancreatite postpapillotomia. La papillotomia “preliminare” deve essere eseguita solo da un endoscopista esperto e solo nei pazienti per i quali la colangiografia e/o la papillotomia endoscopica sono assolutamente indicate. Un'indicazione relativa alla papillotomia “preliminare” è la fissazione del calcolo a livello della papilla di Vater, quando è impossibile eseguire il cateterismo convenzionale delle vie biliari. Tuttavia, anche in questo caso, è opportuno tentare di eseguire il cateterismo convenzionale della via biliare comune, utilizzando apposite guide e varie tecniche per evitare la papillotomia “preliminare”.

7. Quali sono le principali indicazioni alla pancreatografia retrograda endoscopica diagnostica?

L'indicazione principale per la pancreatografia retrograda è la necessità di chiarire la natura dei cambiamenti patologici identificati durante gli esami radiografici non invasivi del pancreas. Quando i dati ottenuti dalla scansione ad ultrasuoni o tomografia computerizzata cavità addominale, inducono i medici a supporre la presenza di una neoplasia maligna; la diagnosi deve essere confermata mediante esame istologico. I campioni di tessuto possono essere raccolti durante la laparotomia. La laparotomia è il metodo di scelta quando la crescita del tumore porta a vari disturbi meccanici, ad esempio il blocco dello sbocco gastrico da parte del tumore. La crescita di un tumore localizzato nella testa del pancreas può portare alla formazione di stenosi o ostruzioni sia del dotto pancreatico che della parte distale del dotto biliare comune, determinando il cosiddetto segno del doppio dotto (vedi figura). L'ERCP consente di stabilire una diagnosi citologica ed eseguire interventi palliativi per ripristinare la pervietà dei dotti biliari. Con il miglioramento della tecnologia radiografica, è diventato possibile eseguire l'aspirazione e la biopsia del tessuto sotto controllo fluoroscopico, da cui la necessità di eseguire una pancreatografia retrograda al solo scopo di raccogliere un campione di tessuto tumorale situato nel corpo o nella coda del tumore. il pancreas sta diventando sempre meno comune.

Un'altra indicazione comune per la pancreatografia retrograda è la necessità di chiarire le caratteristiche struttura anatomica ghiandole prima dell'intervento chirurgico intrapreso in relazione alla pancreatite cronica. Per un intervento chirurgico di successo è importante identificare innanzitutto la presenza o l'assenza di dotti dilatati, la loro ostruzione con calcoli e/o stenosi, nonché l'eventuale comunicazione dei dotti con una falsa cisti pancreatica. Nei pazienti con pancreatite acuta e ricorrente, la pancreatografia retrograda viene spesso eseguita per escludere anomalie anatomiche come la duplicazione pancreatica, per rilevare l'ostruzione dei dotti pancreatici da parte di tumori maligni o la pancreatite cronica (allo stesso modo, la colangiografia viene eseguita per escludere la coledocolitiasi). La pancreatografia retrograda ha un ruolo molto minore nella valutazione dei pazienti con dolore addominale. origine sconosciuta quando i metodi di imaging non invasivi non rivelano alcun cambiamento nel pancreas.

Stenosi del dotto pancreatico principale nella regione della testa del pancreas con dilatazione della parte prossimale del dotto in un paziente con pancreatite alcolica cronica. Si noti il ​​restringimento conico relativamente uniforme della porzione distale del dotto biliare comune. Quando la crescita di formazioni infiltrative localizzate nella testa del pancreas (neoplastiche o infiammatorie), porta allo sviluppo di stenosi o blocco del dotto pancreatico principale nella regione della testa, così come al restringimento o al blocco della parte intrapancreatica del pancreas. il dotto biliare comune, questo è descritto come un “doppio dotto sintomo”

8. Elenca 5 regole che un endoscopista alle prime armi deve seguire per eseguire con successo la papillotomia ed evitare lo sviluppo di complicanze.

1. Ricordare che anche l'endoscopista più esperto a volte fallisce e potrebbe non essere sempre in grado di eseguire una papillotomia. Gli endoscopisti principianti di solito si sforzano di dimostrare un alto livello di formazione professionale e di ottenere una buona reputazione. Tuttavia, questo desiderio non dovrebbe portare alla continuazione di una manipolazione iniziata senza successo per lungo tempo (allo stesso tempo, aumenta il rischio di complicazioni associate all'uso di sedativi e analgesici), alla ripetizione persistente di tentativi di riempire i dotti biliari con mezzo di contrasto, nonché a ripetuti tentativi di eseguire una papillotomia “preliminare”. In tali situazioni, dovresti chiedere aiuto a un collega più esperto, a un radiologo o eseguire un intervento chirurgico.

2. Eseguire la papillotomia solo dopo aver inserito un catetere nel dotto biliare comune. Un endoscopista esperto inizia più spesso l'intervento endoscopico terapeutico con la papillotomia che con l'inserimento di un catetere diagnostico standard nel dotto biliare comune. Un praticante meno esperto potrebbe avere difficoltà nell’utilizzare questa tecnica. Gli endoscopisti principianti dovrebbero utilizzare cateteri standard o cateteri con punte affusolate, sostituendoli successivamente con papillotomi.

3. Usa un modello di papillotomo, ma conosci tutte le sue caratteristiche. Gli endoscopisti esperti preferiscono che l'ansa di taglio sia posizionata a una distanza compresa tra 1/2 e 1/2 della sua lunghezza dalla papilla, il che consente un controllo affidabile della direzione e della profondità dell'incisione. Esercitano il controllo sia in modo visivo che tattile. Metodo alternativo consiste nel memorizzare tutti i punti di identificazione sul papillotomo, in particolare quelli situati alle estremità distale e prossimale dell'ansa di taglio, nonché il punto situato al centro tra di loro. Utilizzando questo metodo, l'endoscopista può manovrare liberamente il catetere, sicuro che l'ansa di taglio sia nella posizione desiderata.

4. Utilizzare fili guida che possono essere lasciati in posizione durante la papillotomia. Molti fili devono essere rimossi prima di eseguire la papillotomia. Tuttavia, recentemente hanno cominciato a produrre speciali conduttori cosiddetti protetti, che possono essere lasciati in sede durante la papillotomia senza timore di sviluppare complicazioni. L'uso di questa tecnica consente all'endoscopista di sentirsi sicuro nel serrare il papillotomo, poiché in questo caso l'endoscopista non deve temere che il catetere esca dal dotto biliare comune.

5. È necessario orientare correttamente l'ansa di taglio del papillotomo. La papillotomia viene eseguita lungo il bordo della massima depressione del segmento intraduodenale del dotto biliare comune. Questo viene descritto come un taglio dalla posizione delle ore 10 alla posizione delle ore 1. Talvolta l'ansa di taglio del papillotomo è orientata diversamente (vedere l'illustrazione a pagina 113). In questi casi, l'endoscopista dovrebbe rimuovere il catetere dal canale dell'endoscopio e provare a reinserirlo in modo che l'ansa tagliente del papillotomo sia a sinistra, poiché il catetere si piega quando il filo guida viene tirato verso l'alto. Tuttavia, se ripetutamente non è possibile installare correttamente l'anello di taglio del papillotomo, non riprovare. È necessario prendere un altro papillotomo. Se il tentativo non ha successo quando si utilizza un altro papillotomo, soprattutto se l'ansa di taglio di questo papillotomo è relativamente corta, è necessario prendere un papillotomo con un'ansa di taglio più lunga. A volte questo consente di impostare il papillotomo nella posizione corretta.

Cateterizzazione del dotto biliare comune eseguito mediante papillotomo. R. L’orientamento dell’ansa tagliente del papillotomo non è del tutto corretto (posizione alle ore 2). B. L'ansa di taglio del papillotomo è stata spostata e ora si trova approssimativamente nella posizione delle ore 12.

9. Elencare le principali complicanze che insorgono dopo l'esecuzione della colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

Le complicanze più comuni dell'ERCP diagnostico e terapeutico sono la pancreatite e la colangite. Il sanguinamento e la perforazione duodenale si verificano raramente durante la ERCP diagnostica, ma sono comuni durante la ERCP terapeutica.

La pancreatite si sviluppa nell'1-5% dei pazienti sottoposti a ERCP. Ci sono molte ragioni per lo sviluppo della pancreatite dopo ERCP. Uno dei fattori provocanti può essere l'introduzione di un mezzo di contrasto nel dotto pancreatico principale. Quando si esegue la ERCP si utilizzano solitamente mezzi di contrasto iodati ad alto osmolare (circa 1500 mOsm/kg). Gli studi hanno dimostrato che i mezzi di contrasto a bassa osmolarità o non ionizzati non presentano alcun chiaro vantaggio, sebbene siano più costosi.

La colangite si sviluppa solitamente dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto prossimale alla porzione ostruita del dotto biliare. Molto spesso si verifica nei casi in cui non è possibile fornire immediatamente un adeguato drenaggio e ripristinare la pervietà dei dotti biliari. La colangite dopo ERCP si sviluppa più spesso in pazienti con stenosi dei dotti biliari dovuta alla crescita di tumori maligni, che sono localizzati più prossimalmente che distalmente. I pazienti con stenosi duttale distale spesso necessitano di molteplici miglioramenti di contrasto biliare per stabilire una diagnosi o sottoporsi a drenaggio endoscopico, che aumenta il rischio di sviluppare colangite. I pazienti con ittero ostruttivo devono essere trattati con antibiotici prima di sottoporsi a colangiografia retrograda. vasta gamma azioni, ma la terapia farmacologica non riduce l’importanza di garantire un adeguato drenaggio. Adeguata disinfezione dell'endoscopio e altro strumenti necessari e prendersi cura di loro. Sepsi biliare causata da Pseudomonas, che si è sviluppato a causa dell'uso di soluzioni non sterili. Il sanguinamento dopo la papillotomia si verifica nell'1,5-5% dei casi. Il sanguinamento viene solitamente rilevato durante la papillotomia, ma può verificarsi anche diversi giorni dopo un intervento non riuscito. Utilizzando corrente elettrica alternata ed eseguendo il taglio lentamente controllando attentamente la posizione dell'anello di taglio, la probabilità di sanguinamento è ridotta al minimo.

La perforazione si verifica in circa l'1% dei pazienti e di solito viene rilevata durante la papillotomia. Le tattiche terapeutiche in questi casi dovrebbero dipendere da circostanze specifiche; non sempre è richiesta un'attenzione immediata quando viene rilevata una perforazione. chirurgia. Se si sospetta una perforazione, è opportuno comunque inserire un drenaggio nasobiliare. Gli esperti ritengono che la perforazione di solito si verifichi nei casi in cui viene eseguita la papillotomia per correggere un’anomalia strutturale. Spesso gli endoscopisti non osano continuare a rimuovere il calcolo o installare uno stent dopo aver identificato la perforazione. Tuttavia, un adeguato drenaggio delle vie biliari consente in questi casi di limitare la diffusione dell'infezione nello spazio retroperitoneale. Spesso la perforazione guarisce dopo il drenaggio nasobiliare e un ciclo di terapia antibiotica. Il drenaggio dei dotti biliari deve essere continuato fino a quando il paziente non sarà pronto per l'intervento chirurgico, durante il quale verrà ripristinata la pervietà dei dotti biliari.

Un sovradosaggio di sedativi è anche una possibile complicanza dell'ERCP, poiché tutti gli interventi endoscopici eseguiti per patologie del tratto gastrointestinale sono accompagnati dalla somministrazione di sedativi e analgesici.

Sebbene rara, si verifica l'aspirazione del contenuto gastrico. Pazienti sottoposti a ERCP a lungo sono in posizione supina e l’attenzione dell’assistente può concentrarsi esclusivamente sull’inserimento dell’endoscopio e su altre manipolazioni. Se durante l'inserimento iniziale dell'endoscopio viene rilevata una quantità significativa di contenuto gastrico, il grado di probabilità di complicanze deve essere correlato con l'effetto positivo atteso quando si continua la procedura. Nei casi in cui l'esecuzione di un esame endoscopico è estremamente importante, lo stomaco viene lavato con evacuazione del suo contenuto, dopodiché l'assistente deve monitorare attentamente le condizioni del paziente.

10. Come si può ridurre la probabilità di complicanze dopo l'ERCP?

Dopo la papillotomia endoscopica, la pancreatite postoperatoria si sviluppa più spesso nei pazienti con dotti biliari non dilatati rispetto ai pazienti con dotti biliari dilatati. Tuttavia, nella maggior parte dei casi è estremamente difficile prevedere quali pazienti svilupperanno la pancreatite dopo ERCP. Considerando quanto sopra, e anche il fatto che meccanismi fisiopatologici Lo sviluppo della pancreatite postoperatoria fino ad oggi non è stato ben studiato, è impossibile formulare raccomandazioni che possano aiutare a risolvere completamente questo problema. Tuttavia, le seguenti misure preventive possono comunque essere utili:

UN. L'ERCP deve essere eseguita solo quando indicato. Non ha senso eseguire una pancreatografia in tutti i pazienti sottoposti a ERCP per coledocolitiasi. È necessario tentare il cateterismo selettivo del dotto biliare comune. Se il dotto pancreatico principale inizia inaspettatamente a riempirsi di materiale di contrasto, interrompere immediatamente la somministrazione. Quindi riprovare a inserire il catetere nel dotto biliare comune.

B. Quando si effettua il contrasto del dotto pancreatico principale per formulare una diagnosi, è necessario iniettare una quantità minima di mezzo di contrasto.

V. Concentrandosi sul dotto pancreatico principale nella zona della coda durante la somministrazione del mezzo di contrasto, dovresti anche esaminare attentamente la testa del pancreas. Quando si cerca di riempire il condotto principale nella zona della coda, si può osservare il contrasto dei condotti laterali e degli acini nella zona della testa della ghiandola.

G. Ascolta le parole del tuo assistente. Se l'iniezione del mezzo di contrasto richiede forza, è necessario riposizionare il catetere e provare a iniettare nuovamente il mezzo di contrasto.

11. Che tipo di cateteri è più consigliabile utilizzare per rimuovere i calcoli dopo la papillotomia: cestello o palloncino?

I cateteri a cestello e a palloncino si completano a vicenda e possono essere utilizzati con successo. Dopo aver eseguito la papillotomia, un catetere a palloncino viene posizionato sopra il calcolo prossimale e quindi riempito di liquido. Esistono palloncini di diverso diametro, il che consente di scegliere il catetere a palloncino giusto in base alla lunghezza dell'incisione prevista, al grado di dilatazione del condotto, alla dimensione e al numero di calcoli. Dopo il completo riempimento, il palloncino viene gradualmente ritirato nel lume del duodeno; Allo stesso tempo, viene eseguita la colangiografia occlusiva di controllo. Un leggero avanzamento dell'endoscopio in avanti, accompagnato dalla sua rotazione in senso orario, combinato con lo spostamento della punta dell'endoscopio dalla parete mediale dell'intestino consente di far passare il palloncino attraverso il capezzolo di Vater senza troppi sforzi. Gli svantaggi dei cateteri a palloncino sono l'impossibilità di un controllo visivo diretto sulla rimozione dei calcoli dal condotto durante il loro inserimento, nonché la rigidità di questi cateteri. Questa maggiore rigidità può creare difficoltà quando si fa passare un catetere a palloncino attraverso una piccola incisione e quando lo si inserisce nei dotti biliari prossimali (soprattutto nel dotto epatico sinistro). L'utilizzo di un filo guida facilita il passaggio del catetere a palloncino nei dotti biliari. I cateteri a cestello vengono utilizzati per catturare e rimuovere singoli calcoli (vedi immagine). I vantaggi di questi cateteri includono la possibilità di un controllo tattile e visivo diretto della rimozione dei calcoli dai condotti durante il loro inserimento, nonché la loro maggiore flessibilità rispetto alla flessibilità dei cateteri a palloncino. L'assistente endoscopista manipola il cestello, dirigendolo verso qualsiasi punto del tratto biliare prossimale. Uno svantaggio dei cateteri a cestello è l'impossibilità di eseguire una colangiografia occlusiva durante o dopo la rimozione dei calcoli. Alcuni endoscopisti notano che a volte è impossibile far passare un cesto con una grossa pietra attraverso il capezzolo di Vater, ma metodi ausiliari, come la litotrissia meccanica, possono far fronte a questa rara difficoltà.

Il metodo più efficace per rimuovere i calcoli dal dotto biliare comune è: in primo luogo, i calcoli vengono rimossi utilizzando un catetere a cestello, quindi viene eseguita una colangiografia occlusiva e i detriti rimanenti vengono rimossi utilizzando un catetere a palloncino. La colangiografia occlusiva consente di scoprire se rimangono calcoli nei condotti.

A. Dopo una papillotomia eseguita con successo, il calcolo viene rimosso nel lume del duodeno utilizzando un catetere a cestello. B. Un altro calcolo è stato introdotto nel lume del duodeno utilizzando un catetere a palloncino, che è stato fatto passare nel dotto biliare comune distale rispetto al calcolo

12. La ERCP di emergenza dovrebbe essere eseguita nei pazienti con colelitiasi e pancreatite acuta?

In molti pazienti con pancreatite acuta, la cui causa è la colelitiasi, il miglioramento si verifica già a fasi iniziali ricovero ospedaliero. La ERCP di emergenza non dovrebbe sempre essere eseguita in questi pazienti. Tuttavia, poiché questi pazienti soffrono di colelitiasi e alcuni di loro hanno coledocolitiasi, per prevenire in futuro l'esacerbazione della pancreatite, è consigliabile rimuovere i calcoli dal dotto biliare comune chirurgicamente o per via endoscopica in modo pianificato. I pazienti con forme più gravi di pancreatite che si sono sviluppate sullo sfondo della colelitiasi, così come quei pazienti le cui condizioni non migliorano nel tempo, sono indicati per ERCP di emergenza o pianificato durante un attacco di pancreatite. In molti pazienti con una forma grave di pancreatite che non è suscettibile di trattamento conservativo, viene spesso rilevata coledocolitiasi. Spesso in tali situazioni si trova un sasso fissato a livello della papilla di Vater. L'intervento endoscopico tempestivo riduce anche il rischio di sviluppare colangite nei pazienti con coledocolitiasi e pancreatite e, di conseguenza, riduce il tasso di mortalità complessivo. Tuttavia, nei casi complessi, è estremamente importante che l’ERCP venga eseguito da un endoscopista esperto. I pazienti in questo caso, di regola, sono in condizioni molto gravi. L'intervento endoscopico deve essere eseguito il più rapidamente possibile. È importante eseguire il cateterismo selettivo dei dotti biliari; il contrasto del dotto pancreatico principale durante lo studio può complicare il decorso della pancreatite. Per rimuovere un calcolo fissato a livello del capezzolo di Vater può essere necessaria una papillotomia “preliminare”. In alcuni casi può essere necessario l’inserimento di un tubo nasobiliare per garantire il drenaggio dei dotti biliari. A volte è opportuno collocare questi pazienti nel reparto di terapia intensiva; se vengono trasferiti all'unità di endoscopia, tutta l'attrezzatura necessaria per il monitoraggio viene trasportata dall'unità di terapia intensiva. Durante la somministrazione di sedativi e analgesici nella maggior parte degli interventi endoscopici d'urgenza è consigliabile la presenza di un anestesista.

13. Gli stent metallici vengono sempre utilizzati quando si eseguono interventi palliativi endoscopici in pazienti con ostruzione delle vie biliari da tumori maligni?

Il trattamento endoscopico palliativo con l'uso di stent in polietilene per il blocco dei dotti biliari da parte di tumori maligni è un metodo standard scientificamente fondato. Gli stent in polietilene forniscono un drenaggio adeguato e sono abbastanza facili da installare nella maggior parte dei casi. Tuttavia, guidare questi stent attraverso le stenosi del dotto biliare situate nell'ilo del fegato, dove si uniscono i dotti epatici destro e sinistro, può essere difficile anche per un endoscopista esperto. Poiché gli stent in polietilene si intasano nel tempo, molti endoscopisti consigliano di sostituirli regolarmente per prevenire lo sviluppo di colangite. Diversi anni fa, gli stent metallici prodotti dall'industria medica iniziarono ad essere utilizzati nella pratica clinica. È più facile sia per l'endoscopista che per il radiologo lavorare con tali stent. Questi stent hanno meno probabilità di bloccarsi. Inizialmente gli stent metallici erano più costosi degli stent in polietilene, ma nel prossimo futuro dovrebbero diventare più economici. Quando si utilizzano stent metallici, vi è meno necessità di ripetere endoscopie, solitamente eseguite per sostituire gli stent in polietilene, e la durata complessiva è ridotta trattamento ospedaliero, ciò è dovuto all'assenza di casi di blocco dei muri. Un'altra differenza tra gli stent in polietilene e quelli metallici è che gli stent di plastica sono facili da rimuovere, mentre gli stent metallici sono difficili da rimuovere. Pertanto, quando si esegue un intervento endoscopico palliativo in pazienti che successivamente pianificano un intervento chirurgico radicale, vengono solitamente utilizzati stent in polietilene. Se si escludono futuri interventi chirurgici, gli stent metallici verranno installati alla prima sostituzione pianificata dello stent. L'uso di stent metallici non è economicamente fattibile nei casi in cui è prevista una morte abbastanza rapida.

14. Qual è il ruolo della pancreatografia retrograda endoscopica terapeutica nella pratica clinica?

Una delle indicazioni alla pancreatografia endoscopica terapeutica è l'esacerbazione della pancreatite ricorrente associata al raddoppio del pancreas. Si ritiene che esista una connessione tra la duplicazione del pancreas (diviso del pancreas), che si basa sulla fusione incompleta dei dotti pancreatici dorsale e ventrale e sulla pancreatite. Si presume che non sia possibile garantire un adeguato drenaggio del pancreas quando un catetere viene inserito attraverso il dotto dorsale e la papilla accessoria quando divisione del pancreas che porta all'esacerbazione della pancreatite. La sfinteroplastica chirurgica della papilla accessoria del pancreas porta ad una diminuzione della frequenza delle esacerbazioni della pancreatite e talvolta anche alla loro completa prevenzione. Le manipolazioni terapeutiche possono essere eseguite anche utilizzando la tecnologia endoscopica. Nel lume della papilla accessoria è possibile inserire uno speciale catetere a pareti sottili o un catetere con punta conica affusolata. L'intervento endoscopico consente l'installazione di uno stent di piccolo diametro, necessario sia per gli studi clinici che per la preparazione dei pazienti alla sfinterotomia endoscopica. Come mostrato ricerche cliniche, l'installazione di stent nel dotto pancreatico dorsale, così come l'installazione di stent in combinazione con papillotomia della papilla accessoria, provoca un miglioramento delle condizioni dei pazienti con esacerbazioni di pancreatite ricorrente. Il ruolo della sfinterotomia endoscopica, dell'installazione di uno stent nel dotto pancreatico, della rimozione dei calcoli e del drenaggio delle false cisti pancreatiche nel trattamento delle complicanze della pancreatite cronica è in aumento. Per determinare le condizioni in cui questi interventi forniscono l’effetto migliore, nonché per confrontare l’efficacia di questi interventi con l’efficacia degli interventi chirurgici standard, sono necessari studi speciali a lungo termine.

15. La colangioscopia viene utilizzata per la diagnosi e il trattamento delle malattie del sistema biliare?

Raramente. La visualizzazione diretta dei dotti biliari e del dotto pancreatico principale viene effettuata utilizzando uno speciale endoscopio di piccolo diametro, che viene fatto passare attraverso un duodenoscopio con un ampio canale strumentale (vedi figura). Le informazioni ottenute dall'ERCP convenzionale sono solitamente sufficienti per la diagnosi e il trattamento. In rari casi, per ottenere il necessario Informazioni aggiuntive Sono necessarie colangioscopia e pancreatoscopia. A volte è difficile distinguere le neoplasie nei dotti biliari da quelle fissate in essi calcoli biliari. La visualizzazione diretta delle stenosi del dotto biliare può fornire informazioni preziose che integrano la citologia e gli studi non invasivi (radiografie ed ultrasuoni); Alcuni modelli di colangioscopi consentono di eseguire biopsie tissutali per il successivo esame istologico. In futuro, durante la colangioscopia verranno utilizzati sempre più spesso il laser e altri metodi moderni per la rimozione di tumori e calcoli del dotto biliare di grandi dimensioni.

A. Coledocofibroscopio Olympus CHF B20. B. Il coledocofibroscopio è passato attraverso il canale strumentale di un duodenofibroscopio Olympus TJF M20. Il coledocoscopio ha un canale strumentale molto stretto. C. Immagine radiografica: coledocoscopio inserito nel dotto biliare comune

16. Qual è il ruolo del radiologo durante l'esecuzione dell'ERCP?

Il ruolo del radiologo durante l'esecuzione dell'ERCP varia tra le diverse istituzioni mediche. In molte istituzioni, l’ERCP viene solitamente eseguita nel reparto di radiologia piuttosto che nel reparto di endoscopia. Di norma, lo staff del dipartimento di raggi X è composto da un terapista consulente, un terapista che lavora permanentemente nel dipartimento e un tecnico dei raggi X. Se nel reparto di endoscopia è presente un radiologo consulente, le sue responsabilità includono l'interpretazione delle radiografie, tenendo conto delle caratteristiche dell'anamnesi del paziente e dei risultati di altri metodi di ricerca (ad esempio gli ultrasuoni). Se un radiologo consulente non è disponibile, l'endoscopista deve essere in grado non solo di interpretare in modo indipendente i dati della fluoroscopia, ma anche di eseguire radiografie per uno studio dettagliato in futuro. Prima di eseguire una colangiografia retrograda di controllo per confermare la presenza di pancreatite cronica nei pazienti, l'endoscopista deve rivedere attentamente i dati degli studi precedenti. Un numero significativo di esami di routine vengono eseguiti da endoscopisti sotto controllo fluoroscopico. In questo caso, le radiografie vengono eseguite e archiviate nella storia medica del paziente.

I medici coinvolti nella diagnosi e nel trattamento delle malattie delle vie biliari ed epatobiliari affermano che l'ERCP è un metodo diagnostico che combina radiografia ed endoscopia e consente di identificare le cause dell'ostruzione o del ristagno delle secrezioni biliari e pancreatiche. Questo metodo combinato presenta una serie di indicazioni e controindicazioni e richiede una preparazione speciale. Questo articolo riguarda loro.

L'esame del sistema biliare mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è stato creato negli anni '70 del XX secolo. Combina due metodi per rilevare le malattie del sistema epatopancreatoduodenale, la cui struttura comprende la papilla di Vater (la bocca con una valvola che separa i dotti biliari dalla cavità del duodeno), i dotti biliari e pancreatici stessi:

• endoscopia;
• radiografia.

Per comprendere l'essenza dell'ERCP, si tratta di un metodo che è una procedura invasiva piuttosto complessa. Durante l'esame, il medico presenta tratto digerente apparecchiatura endoscopica, attraverso la quale viene effettuato un esame visivo delle mucose del duodeno e della papilla di Vater.

Successivamente, utilizzando un endoscopio, il medico inserisce una cannula (uno strumento realizzato a forma di tubo cavo o ago con l'estremità smussata) nel capezzolo, attraverso la quale una soluzione di contrasto viene pompata nei condotti. Successivamente, nel processo viene inclusa l'attrezzatura radiografica. Con il suo aiuto, viene scattata una serie di immagini in cui è possibile esaminare le condizioni dei dotti pancreatici e della cistifellea: le loro dimensioni, l'ampiezza del lume, l'uniformità dei canali, le aree di restringimento e la presenza di calcoli.

Se necessario, durante l'ERCP vengono eseguite ulteriori manipolazioni preventive o terapeutiche:

• sfinterotomia;
• installazione di uno stent in condotti ristretti;
• estrazione di piccole pietre;
• prelevare materiali per la biopsia.

I moderni metodi di ERCP consentono la diagnosi con rischi minimi. L'esame viene effettuato in una sala attrezzata con un televisore a raggi X e un endoscopio con vari strumenti.

Indicazioni e controindicazioni

L'elenco delle indicazioni per ERCP comprende condizioni in cui esiste la possibilità di ostruzione del dotto. Inoltre, la procedura è prescritta a pazienti con malattie precedentemente diagnosticate, tra cui pancreatite, colelitiasi, processi tumorali della cistifellea e del pancreas, fistole e infiammazione dei dotti biliari. Oltre alla possibilità di scoprire la causa di tali sintomi, la diagnosi consente manipolazioni per eliminare l'ostruzione dei dotti o il fallimento della papilla di Vater.

Le controindicazioni all'ERCP includono malattie infiammatorie e infettive. Gli esperti raccomandano che i pazienti con tali diagnosi vengano sottoposti a un ciclo di trattamento e solo successivamente vengano sottoposti a diagnosi.

Si sconsiglia di utilizzare il metodo ERCP in presenza o sospetto di cisti pancreatica. Un'altra controindicazione all'esame è la stenosi della papilla di Vater, che impedirà l'introduzione della soluzione di contrasto nei condotti.

I pazienti con patologie gravi non sono soggetti ad esame ERCP:

• insufficienza polmonare e cardiaca;
• condizione dopo un ictus o un infarto;
• diabete mellito;
• disturbo della coagulazione del sangue.

Si consiglia ai pazienti che sono costretti ad assumere costantemente insulina e farmaci per fluidificare il sangue di aggiustare prima il dosaggio.

Importante! Prima dell'esame è necessario informare il medico di tutti i farmaci che il paziente ha assunto e continua ad assumere nella settimana precedente l'intervento.

Come prepararsi correttamente

Prima di iniziare la procedura ERCP, il medico prescrive un esame preparatorio in ambito ospedaliero, che comprende esami di laboratorio, radiografia del torace, elettrocardiogramma ed ecografia addominale.

Prima della ERCP, il paziente dovrà sottoporsi ad un test di tolleranza al mezzo di contrasto e all'anestetico locale. Per alleviare l'ansia, il medico conduce conversazioni esplicative. Se l'ansia è troppo forte, alcuni giorni prima dell'esame vengono prescritti dei sedativi.

Il giorno prima della procedura

Il giorno prima dell'inizio dell'ERCP, il paziente è controindicato per qualsiasi sforzo eccessivo o eccitazione. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla nutrizione. Il cibo dovrebbe essere sufficientemente leggero e nutriente. La dieta dovrebbe essere dominata da puree di verdure, pasta, carne bianca di pollo, brodi leggeri e cereali. L'ultimo pasto dovrà avvenire entro e non oltre le ore 18:00 della sera antecedente il giorno dell'esame. Si consiglia un clistere purificante o l'assunzione di un lassativo 2 ore prima di coricarsi.

Il giorno dello studio

Non dovresti mangiare o bere acqua il giorno dell'ERCP. Per rilassare la papilla di Vater e il duodeno e rallentare la peristalsi, viene utilizzata la premedicazione utilizzando Atropina, No-Shpa, Promedol o altri farmaci selezionati dal medico in base alle condizioni del corpo del paziente. Per ridurre la sensibilità dell'orofaringe, immediatamente prima dell'esame, viene irrigato con lidocaina o dicaina, oppure una piccola quantità della loro soluzione viene assunta per via orale.

Metodologia

La colangiopancreatografia retrograda viene eseguita in una stanza clinica isolata. Prima dell'inizio dell'esame, il paziente viene adagiato su un divano, vicino al quale si trovano l'apparecchiatura a raggi X e un endoscopio. Al paziente viene somministrato un anestetico locale o un'anestesia e nella bocca viene inserito un boccaglio, un dispositivo speciale che impedisce alle mascelle di comprimere il tubo dell'endoscopio. Il medico quindi inserisce l'endoscopio nella bocca e lo fa avanzare attraverso l'esofago e lo stomaco fino al duodeno.

Quando lo strumento è vicino alla papilla di Vater, il medico lo esamina per individuare la stenosi e, se non ce n'è, inizia la procedura per l'introduzione del contrasto. A questo scopo vengono utilizzate cannule speciali: tubi sottili con estremità smussate per fornire una soluzione di contrasto nei condotti. Vengono inseriti nell'apertura della valvola duodenale sotto il controllo di un endoscopio, dopo di che viene iniettata una soluzione speciale, attraverso la quale i raggi X non penetrano. Mentre la soluzione scorre, vengono eseguite una serie di radiografie. Mostreranno le caratteristiche anatomiche dei dotti, la presenza di neoplasie in essi e il grado di riempimento del loro lume con i farmaci.

Importante! Per prevenire la perforazione della papilla e dei dotti, tutte le manipolazioni dovrebbero essere il più attente e delicate possibile.

Se necessario, il medico preleva una piccola sezione della mucosa per un ulteriore esame in laboratorio. La maggior parte dei pazienti che non sono stati sottoposti ad anestesia generale avvertono disagio di varia intensità durante la procedura.

È necessaria l'anestesia?

Nella maggior parte dei casi, la colangiopancreatografia retrograda viene eseguita utilizzando anestetici locali o anestetici. Tuttavia, non è sempre possibile eseguire la procedura ERCP in questo modo: il paziente potrebbe avvertire troppo dolore durante l'esame, il che complicherebbe l'esame. Se è probabile che si verifichi un grave disagio, si consiglia l'anestesia generale. È indicato nei casi in cui siano previsti interventi terapeutici: rimozione di un calcolo da un condotto, rimozione di un polipo o di altra neoplasia.

L'ERCP fa male?

Con assenza anestesia generale La colangiopancreatografia può essere molto scomoda, soprattutto se il medico deve eseguire una biopsia o rimuovere un calcolo dal dotto. L'anestesia consente di eliminare completamente il disagio: il paziente dormirà durante l'intero esame ERCP.

Possibili complicazioni

Nella maggior parte dei casi, la colangiopancreatografia retrograda avviene senza complicazioni. In rari casi, il paziente potrebbe riscontrare i seguenti problemi dopo la procedura:

• sviluppo di sanguinamento;
• perforazione dei dotti biliari;
• sviluppo di pancreatite acuta o colangite;
• processi infettivi nella cistifellea e nei dotti: per eliminare questa complicazione, la terapia antibiotica viene utilizzata in ambiente ospedaliero;
• reazioni allergiche al contrasto o all'anestesia.

Le complicazioni elencate compaiono durante o dopo la procedura. Evitare conseguenze pericolose Un attento monitoraggio delle condizioni del paziente durante l’esame e per le 24 ore successive aiuta. La dieta dopo ERCP aiuta anche a ridurre il rischio di sviluppare tali patologie. La dieta dei pazienti comprende piatti che non causano una maggiore formazione di gas e non contengono particelle solide che danneggiano le mucose.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una delle metodiche più moderne ed efficaci diagnostica medica, che consente di effettuare una diagnosi accurata e di prescrivere terapie e procedure farmacologiche efficaci per il paziente. Di seguito considereremo le principali caratteristiche di questo metodo diagnostico, le indicazioni per la sua attuazione e altre caratteristiche incontrate da medici e pazienti.

Cos'è e qual è il suo principio di funzionamento?

L'ERCP è una tecnica di esame speciale utilizzata per le malattie dei dotti biliari e del pancreas. Comprende l'uso di strumenti a raggi X ed endoscopici, la cui combinazione consente di identificare con maggiore precisione le condizioni attuali degli organi esaminati. Questo metodo di indagine è stato utilizzato per la prima volta nel 1968. Oggi, tenendo conto dello sviluppo della medicina, è stato notevolmente migliorato. L'ERCP consente di effettuare una diagnosi con elevata affidabilità, identificare il quadro della malattia e attuare misure terapeutiche.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica viene eseguita inserendo un endoscopio nel duodeno, dove viene attaccato all'orifizio della papilla duodenale maggiore; Una sonda con un canale speciale per l'erogazione di un mezzo di contrasto viene tirata attraverso il canale dell'endoscopio. Dopo che questa sostanza è entrata nel corpo attraverso un canale, lo specialista fotografa l'area studiata utilizzando l'apparecchiatura a raggi X. Sulla base delle immagini ottenute, viene diagnosticata una particolare malattia. L’ERCP può essere suddiviso nelle seguenti fasi:

1. Controllo del duodeno e della papilla duodenale;
2. Incannulamento della papilla e iniezione di mezzo di contrasto per successive radiografie;
3. Riempimento delle canalizzazioni degli impianti oggetto di studio;
4. Fare radiografie;
5. Rimozione del mezzo di contrasto dai condotti;
6. Prevenzione di conseguenze indesiderabili.

Per eseguire l'ERCP, è necessario un dispositivo con posizionamento laterale dell'ottica: questa configurazione consente di esaminare gli organi interni dall'angolazione più conveniente. La sonda, che viene fatta passare attraverso l'endoscopio, è dotata di una speciale cannula costituita da una sostanza densa, che viene ruotata in una certa direzione per riempire quasi completamente i condotti con una sostanza radiopaca. Di norma, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica viene eseguita in una sala radiologica in ambiente ospedaliero.

Caratteristiche di preparazione per la procedura

Come abbiamo detto sopra, l’ERCP è possibile solo in ambito ospedaliero. Prima di eseguire l'intervento endoscopico, è necessario somministrare un'iniezione sedativa, che allevierà la tensione e il nervosismo del paziente. Poiché la procedura è piuttosto complessa e talvolta dolorosa, tale iniezione diventa un requisito necessario in preparazione all'ERCP. In alcuni casi, la somministrazione di sedativi è possibile non solo il giorno della procedura, ma anche il giorno prima se vi è una maggiore eccitabilità nervosa del paziente.

Prima della procedura, il paziente non deve mangiare o bere acqua: l'ERCP viene eseguita esclusivamente a stomaco vuoto. Mezz'ora prima dell'inizio della procedura di colangiopancreatografia retrograda, soluzioni di atropina solfato, platifillina o metacina devono essere somministrate per via intramuscolare in combinazione con soluzioni di difenidramina e promedolo. Ciò contribuirà a ottenere il massimo rilassamento del duodeno e consentirà di eseguire la procedura ERCP senza intoppi. Tuttavia è severamente sconsigliato somministrare morfina e farmaci contenenti morfina come antidolorifici, poiché possono provocare la contrazione dello sfintere di Oddi. Se, nonostante la somministrazione delle soluzioni di cui sopra, la motilità intestinale persiste, prima della colangiopancreatografia retrograda si consiglia di somministrare farmaci che sopprimono la funzione motoria intestinale. I più comuni sono il buscopan e il benzoesonio.

Principali indicazioni per la procedura

L'ERCP è una procedura invasiva piuttosto complessa, prescritta rigorosamente secondo le indicazioni. Di norma, i principali sintomi che indicano la necessità di questo tipo di diagnosi sono la presenza di dolore addominale causato dall'ostruzione dei dotti biliari a causa di calcoli, tumori e altre formazioni. In questo caso le indicazioni devono essere rigorosamente motivate per evitare potenziali errori nella diagnosi e nel successivo trattamento.

Se ci soffermiamo su questo in modo più dettagliato, i motivi più comuni per eseguire l'ERCP sono i seguenti tipi di malattie:

• Ittero ostruttivo derivante dalla formazione di una stenosi (restringimento) del dotto biliare comune, stenosi della papilla duodenale o coledocolitiasi. Quest'ultimo si manifesta come complicazione dopo la colelitiasi, quando i calcoli si incastrano nei dotti biliari principali e ne compromettono la pervietà. Il dolore in tali malattie è localizzato nell'ipocondrio destro e può irradiarsi al braccio destro, alla regione lombare, scapolare e sottoscapolare.
• Rischio di cancro al pancreas. Insomma, la presenza formazione maligna viene stabilito utilizzando l'ecografia o la tomografia computerizzata, ma a volte tali metodi diagnostici potrebbero non essere sufficientemente informativi. È proprio per tali situazioni che l'ERCP può essere utilizzato come metodo di esame.
• Pancreatite cronica con riacutizzazioni periodiche.
• Presenza di fistole pancreatiche e individuazione delle metodiche per il loro trattamento ottimale.
• Individuazione di indicazioni per misure terapeutiche aggiuntive.

In un modo o nell'altro, prima di eseguire questa procedura, dovresti verificare attentamente la presenza dei sintomi corrispondenti. Ecco perché il paziente deve prima essere ricoverato in ospedale e le sue condizioni monitorate.

Principali controindicazioni e complicanze

Poiché il metodo ERCP è principalmente associato all'intervento invasivo, esistono numerose limitazioni e caratteristiche del suo utilizzo. In questo caso, la principale controindicazione può essere considerata qualsiasi condizione del corpo in cui non è consentito l'intervento endoscopico.

Inoltre, se il paziente è intollerante sostanze medicinali, che vengono introdotti nel corpo durante la preparazione e l'esecuzione dell'ERCP, la diagnosi utilizzando questo metodo sarà impossibile.

Una delle controindicazioni è la pancreatite acuta o l'esacerbazione della pancreatite cronica.

Se le malattie di cui sopra possono essere classificate come controindicazioni rigorose, le seguenti condizioni corporee impongono alcune restrizioni, ma non negano la possibilità di effettuare tale diagnosi:

1. Gravidanza;
2. Malattie del sistema cardiovascolare;
3. Diabete e assunzione di insulina;
4. Assunzione di anticoagulanti (i tipi più comuni includono l'aspirina).

In generale, la procedura ERCP non è un esame medico pericoloso per la vita, tuttavia dopo di essa possono verificarsi complicazioni di varia origine. Le complicanze più comuni sono l’infezione intestinale, la perforazione intestinale e il sanguinamento.

Tuttavia, professionisti medici qualificati affermano che è del tutto possibile ridurre al minimo le possibili complicazioni se si adottano misure preventive. Innanzitutto, dopo aver completato la diagnosi, il paziente deve trascorrere diverse ore in ospedale sotto lo stretto controllo dei medici. Le sensazioni spiacevoli nella laringe dopo l'inserimento della sonda possono essere ridotte al minimo utilizzando pastiglie per la gola. Le condizioni del paziente dovrebbero rimanere stabili entro 24 ore dalla fine della diagnosi. Se si osservano sintomi come brividi, tosse, nausea e vomito, gravi sensazioni dolorose nell'addome e nel torace, segnalarli immediatamente al medico. La presenza di tali sintomi, di regola, indica errori commessi durante la diagnosi.

Pertanto, un ERCP competente e abile fornirà informazioni affidabili sulle condizioni del corpo del paziente senza danni alla salute o altre conseguenze indesiderabili.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è un esame radiografico dei dotti pancreatici e tratto biliare dopo somministrazione di mezzo di contrasto attraverso il capezzolo di Vater. Indicazioni per lo studio sono malattie sospettate o confermate del pancreas e ittero ostruttivo eziologia sconosciuta. Le complicanze includono colangite e pancreatite.

Bersaglio

• Stabilire la causa ittero ostruttivo.
• Rileva il cancro del capezzolo di Vater, del pancreas o dei dotti biliari.
• Per chiarire la localizzazione dei calcoli biliari e delle aree stenotiche nei dotti pancreatici e nelle vie biliari.
• Identificare le rotture nella parete del condotto causate da traumi o interventi chirurgici.

Preparazione

• È opportuno spiegare al paziente che lo studio consente la valutazione radiografica dello stato del fegato, della cistifellea e del pancreas dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto.
• Il paziente deve astenersi dal mangiare dopo la mezzanotte prima del test.
• L'essenza dello studio dovrebbe essere spiegata al paziente e informato su chi e dove verrà eseguito.
• Il paziente deve essere avvertito che, per sopprimere il riflesso del vomito, la mucosa orale verrà irrigata con una soluzione anestetica locale, che ha un sapore sgradevole, provoca una sensazione di gonfiore della lingua e della laringe e rende difficile la deglutizione.
• Il paziente deve essere avvertito di non interferire con il libero flusso della saliva dalla bocca, che può essere evacuata mediante aspirazione. Il paziente deve essere rassicurato sul fatto che il boccaglio utilizzato per proteggere i denti e l'endoscopio non ostruiranno la respirazione.
• Per aiutare il paziente a rilassarsi prima dell'inizio dello studio, gli vengono somministrati dei sedativi, che però non compromettono la coscienza.
• Il paziente viene avvisato che dopo l'inserimento dell'endoscopio verrà somministrato per via endovenosa un farmaco anticolinergico o glucagone, che potrebbe causare effetti collaterali (es. secchezza delle fauci, sete, tachicardia, ritenzione urinaria, visione offuscata dopo la somministrazione del farmaco anticolinergico, nausea, vomito, orticaria, rossore al viso dopo somministrazione dell'endoscopio (somministrazione di glucagone).
• Il paziente viene avvertito della possibilità di iperemia facciale transitoria dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto, nonché di mal di gola per 3-4 giorni dopo lo studio.
• È necessario garantire che il paziente o i suoi parenti diano il consenso scritto allo studio.
• È necessario scoprire se il paziente ha un'ipersensibilità allo iodio, ai frutti di mare o ai mezzi di contrasto. In tal caso, è necessario informare il medico.
• Prima di iniziare lo studio vengono determinati i parametri fisiologici iniziali, al paziente viene chiesto di rimuovere oggetti metallici e altri oggetti radiopachi, nonché capi di abbigliamento contenenti parti metalliche. È necessario che il paziente si svuoti vescia impedire malessere associato a possibile ritenzione urinaria durante l'uso di farmaci anticolinergici.

Procedura e cure successive

• 150 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% vengono iniettati per via endovenosa, quindi viene applicata una soluzione anestetica locale sulla mucosa faringea, il cui effetto di solito si verifica entro 10 minuti.
• Quando si utilizza uno spray, è necessario chiedere al paziente di trattenere il respiro mentre irriga la mucosa.
• Il paziente viene posizionato sul fianco sinistro, viene avvicinata la vaschetta per il vomito e viene preparato un asciugamano. Perché dopo anestesia locale il paziente perde parzialmente la capacità di deglutire la saliva, il che aumenta il rischio di aspirazione, gli viene chiesto di non interferire con il flusso della saliva dalla cavità orale.
• Viene inserito un bocchino.
• Con il paziente in posizione laterale sinistra, viene somministrato per via endovenosa diazepam o midazolam alla dose di 5-20 mg e, se necessario, un analgesico narcotico.
• Dopo la comparsa di sonnolenza o difficoltà di parola, la testa del paziente viene inclinata in avanti e gli viene chiesto di aprire la bocca.
• Il medico inserisce l'endoscopio lungo l'indice fino alla parete posteriore della faringe, quindi piega l'endoscopio verso il basso con lo stesso dito e continua a inserirlo. Dopo che l'endoscopio è passato lungo la parte posteriore della faringe oltre lo sfintere esofageo superiore, il collo del paziente viene lentamente raddrizzato per facilitare l'avanzamento dell'endoscopio. Il mento del paziente dovrebbe essere sulla linea mediana. Dopo aver superato lo sfintere esofageo superiore, viene effettuato un ulteriore avanzamento dell'endoscopio sotto controllo visivo. Durante lo spostamento lungo l'esofago, il mento viene inclinato verso la superficie del lettino per garantire il libero flusso della saliva. Quindi, sotto controllo visivo, l'endoscopio viene inserito nello stomaco.
• Una volta raggiunta la parte pilorica dello stomaco, una piccola quantità di aria viene introdotta attraverso l'endoscopio, quindi viene rivolta verso l'alto e fatta passare attraverso l'ampolla duodenale.
• Per passare nella parte discendente del duodeno, l'endoscopio viene ruotato in senso orario, dopodiché il paziente viene posto a pancia in giù.
• Per rilassare completamente la parete duodenale e le fiale dello sfintere, viene somministrato per via endovenosa un farmaco anticolinergico o glucagone.
• Viene iniettata una piccola quantità di aria, quindi l'endoscopio viene posizionato in modo che la parte ottica sia opposta al capezzolo di Vater. Una cannula con mezzo di contrasto viene inserita attraverso il canale bioptico dell'endoscopio e fatta passare attraverso il capezzolo di Vater nell'ampolla epatico-pancreatica.
• Sotto controllo fluoroscopico, il dotto pancreatico viene visualizzato utilizzando un agente di contrasto.
• Si orienta quindi la cannula verso la testa del paziente e si inietta un mezzo di contrasto; Di conseguenza, vengono visualizzati i dotti biliari.
• Dopo ogni somministrazione di mezzo di contrasto vengono scattate delle fotografie.
• Al paziente viene chiesto di rimanere prono finché tutte le immagini non sono state scattate e riviste. Se necessario, vengono scattate ulteriori fotografie.
• Dopo il completamento dello studio, la cannula viene rimossa. Prima di rimuovere l'endoscopio, è possibile prelevare campioni di tessuto o fluido per l'esame istologico o citologico.
• È necessario monitorare attentamente il paziente a causa della possibilità di sviluppare complicanze: colangite e pancreatite. I primi segni di colangite sono iperbilirubinemia, febbre e brividi, che possono svilupparsi successivamente ipertensione arteriosa sullo sfondo della setticemia causata dalla microflora gram-negativa. La pancreatite si manifesta solitamente con sintomi quali dolore addominale e dolorabilità nella regione epigastrica a sinistra, aumento dei livelli sierici di amilasi e iperbilirubinemia transitoria. Se necessario, vengono determinati l'attività dell'amilasi e i livelli di bilirubina nel siero del sangue, ma si deve tenere presente che dopo ERCP questi indicatori sono solitamente aumentati.
• È necessario assicurarsi che non vi siano segni di perforazione (dolore addominale, febbre) o sanguinamento.
• Il paziente deve essere avvertito della possibilità di avvertire pesantezza all'addome, crampi e flatulenza per diverse ore dopo lo studio.
• È necessario assicurarsi che non vi siano depressione respiratoria, apnea, ipotensione arteriosa, sudorazione, bradicardia o laringospasmo. Durante la prima ora dopo lo studio, gli indicatori fisiologici di base dovrebbero essere registrati ogni 15 minuti, nelle 2 ore successive - ogni 30 minuti, poi ogni ora per 4 ore e poi ogni 4 ore per 48 ore.
• Il paziente non deve mangiare o bere finché non viene ripristinato il riflesso del vomito. Una volta ripristinata la sensibilità della parte posteriore della faringe (controllata con una spatola), le restrizioni dietetiche vengono eliminate.
• Secondo le indicazioni terapia infusionale continuare o interrompere.
• È necessario escludere la ritenzione urinaria; se il paziente non riesce ad urinare autonomamente entro 8 ore è necessario avvisare il medico.
• Se il mal di gola persiste è opportuno utilizzare pastiglie emollienti e consigliare risciacqui con una soluzione isotonica tiepida di cloruro di sodio.
• Se durante lo studio è stata eseguita una biopsia o è stato rimosso un polipo, durante il primo movimento intestinale potrebbe esserci una piccola quantità di sangue nelle feci. In caso di sanguinamento grave, informare immediatamente il medico.
• Quando si conducono ricerche in regime ambulatoriale, è necessario garantire la trasportabilità dei pazienti. Se vengono utilizzati anestetici o sedativi, il paziente non deve guidare un'auto per almeno 12 ore e non deve consumare alcol nelle 24 ore successive al test.

Misure precauzionali

• L'ERCP è controindicato durante la gravidanza poiché è associato ad un alto rischio di effetto teratogeno.
• Controindicazioni allo studio sono malattie infettive, pseudocisti pancreatica, stenosi o ostruzione dell'esofago o del duodeno, nonché pancreatite acuta, colangite o malattie del cuore e dei polmoni.
• I pazienti che ricevono anticoagulanti hanno un aumentato rischio di sanguinamento.
• Durante lo studio è necessario monitorare gli indicatori fisiologici di base. Il medico deve assicurarsi che non vi siano depressione respiratoria, apnea, ipotensione arteriosa, sudorazione, bradicardia o laringospasmo. È necessario avere a portata di mano un kit di rianimazione e analgesici narcotici antagonisti (ad esempio naloxone).
• A malattia concomitanteÈ necessario il monitoraggio dell'ECG. Nei pazienti con funzionalità respiratoria compromessa è consigliabile la pulsossimetria continua.

Immagine normale

Il capezzolo di Vater ricorda un'area di erosione rossa (a volte rosa pallido) che sporge nel lume del duodeno. La mucosa attorno all'apertura del capezzolo è solitamente bianca. Il capezzolo si trova nella parte inferiore della piega longitudinale che corre lungo parete mediale dell'intestino discendente perpendicolare alle pieghe profonde. Tipicamente, il dotto pancreatico e il dotto biliare comune si uniscono nella regione dell'ampolla epatopancreatica e sono associati duodeno attraverso il capezzolo del Vater, ma talvolta si aprono nell'intestino attraverso aperture separate. Agente di contrasto riempie uniformemente il dotto pancreatico, i dotti biliari e la cistifellea.

Deviazione dalla norma

Vari cambiamenti nel dotto pancreatico o nei dotti biliari sono accompagnati dallo sviluppo di ittero ostruttivo. L'esame del dotto biliare può rivelare calcoli, stenosi o tortuosità eccessiva, indicando cirrosi, colangite sclerosante primitiva o cancro del dotto biliare. L'esame del dotto pancreatico può anche rivelare calcoli, stenosi e tortuosità eccessive causate da cisti, pseudocisti o tumori pancreatici, pancreatite cronica, fibrosi pancreatica, cancro o stenosi della papilla di Vater. A seconda dei dati ottenuti, chiarire la diagnosi può richiedere ulteriori ricerche. Inoltre, a volte sono necessari interventi come il drenaggio o la papillotomia con dissezione delle stenosi cicatriziali per il libero deflusso della bile e il passaggio dei calcoli.

Fattori che influenzano il risultato dello studio

Residui di bario dopo esame con contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale (scarsa qualità dell'immagine).

B.H. Titova

"Colangiopancreatografia retrograda endoscopica" e altri