導入。ワルファリンおよびその他のビタミン K アンタゴニスト (VKA) は、血栓症および血栓塞栓症のリスクに対して最も一般的に処方される薬です。 VKA は、ビタミン K 依存性凝固因子の特定のグルタミン酸残基のγ-カルボキシグルタミン酸 (GLA) 残基への変換を制御するビタミン K エポキシド レダクターゼ複合体をブロックします。 凝固系以外の多くのタンパク質も生物学的活性化のためにγ-グルタミルカルボキシル化を必要とするため、VKA療法には出血リスクの増加に加えて、多くの望ましくない副作用があります。
Matrix Gla タンパク質 (MGP) は血液凝固系とは関係がなく、ビタミン K に依存しており、VKA の影響を受けやすいです。 動物モデルでの研究では、MGP が動脈血管壁と軟骨の石灰化の強力な阻害剤であることが示されています。 動脈では、MGP は血管中膜石灰化の局所阻害剤として作用します。 阻害機構はまだ完全には理解されていませんが、骨形成タンパク質 2 および 4 の阻害、血管平滑筋細胞の骨軟骨形成による分化転換の抑制、およびカルシウム結晶成長の直接阻害が関与していることが知られています。 これらのメカニズムのいずれかが起こるには、ビタミン K 依存性の γ-カルボキシル化による MGP の活性化が必要です。 によると 臨床研究、VKA 治療は動脈石灰化と非カルボキシル化 MGP (ucMGP) の上方制御に関連しています。
動物モデルに関する研究では、MGPの発現に関与する遺伝子がオフになると、プラークの破裂とアテローム血栓症の発症に先立って、アテローム硬化性プラークの内膜の変化が加速されることが示されました。
本研究では、冠動脈疾患が疑われる患者を対象に、血管組織の石灰化を定量的に測定できる心臓MSCTを用いて、冠動脈アテローム性動脈硬化病変の石灰化に対するVKAの効果を検討した。
材料と方法。合計266人の患者が研究に参加し、そのうち133人がVKA薬を服用しており（VKA群）、133人が年齢と性別で個別に対応していた（対照群）。 すべての患者は発達の程度を評価するために64スライスの心臓CTを受けました 冠状動脈疾患心臓（CHD）。 冠状動脈の石灰化は、アガットストン法を使用して定量化されました。
検査の時点では、VKA グループの 52 人の患者と対照グループの 41 人の患者にはアテローム性動脈硬化プラークは見つかりませんでした。 VKA グループは、薬物使用期間に基づいてサブグループに分割されました。 VKA の平均使用期間は、最初のサブグループ (T1) で 2.5 ± 1.5 か月、2 番目のサブグループ (T2) で 18.7 ± 8.8 か月、3 番目のサブグループ (T3) で 86.4 ± 47.1 か月でした。 対照群も自動的に 3 つのサブグループに分割され、メイン グループの各患者は対照群の特定の患者に対応しました。
結果と結論。対照群のアガットストンによる冠状動脈石灰化の定量化後、サブグループの平均アガットストンスコア間に有意差はありませんでした（p=0.965）。 同時に、VKA グループでは、平均アガットストン スコアは VKA 使用期間に比例して増加しました (p = 0.029)。
次に形態を評価します アテローム性動脈硬化性プラークおよび狭窄の程度、各患者のすべての冠状動脈セグメントが分析されました。 プラークは、石灰化、混合、または非石灰化として分類されました。 対照群では、すべてのサブグループでプラークの形態に大きな違いはありませんでしたが、VKA グループでは逆に、薬物使用期間の増加に伴い、石灰化冠状プラークの割合が有意に増加しました。 VKA ユーザーの最初のサブグループではプラークの 50% が石灰化していましたが、2 番目のサブグループでは 61.5%、3 番目のサブグループでは 68.5% でした (p
結果は、VKA の使用がアテローム性動脈硬化性プラークの石灰化の増加と関連しており、カルシウム沈着のサイズと位置が 重要な要素、プラークの安定性に影響を与えます。
Ilyich Anton Vladimirovich が作成した資料
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ビタミン K は、第 II、VII、IX、X 因子の形成中に肝臓内のグルタミン酸残基へのカルボキシル基の付加を促進します。 カルボキシル基は、リン脂質への Ca2+ 依存性結合に必要です。
ビタミン誘導体には、起源の異なるものがいくつかあります。ビタミン K (フィトメナジオン) は植物細胞内で生成され、ビタミン K2 は腸内細菌によって生成され、ビタミン K3 (メナジオン) は化学的に合成されます。 すべての種類のビタミンは疎水性であり、その吸収には胆汁酸が必要です。
経口抗凝固薬。 4-ヒドロキシクマリンは構造的にビタミン K に似ており、「偽」ビタミン K として反応します。ビタミン K はカルボキシル化によってエポキシドに変換されます。 ヒドロキシクマリンは反応してエポキシドからビタミン K を還元し、活性型ビタミン K の欠乏を引き起こします。
クマリンは経口摂取するとよく吸収されます。 クマリンの作用時間は大きく異なります。 凝固因子の合成は、肝臓内のビタミン K とクマリンの濃度に依存します。 クマリンの個別用量は患者ごとに選択されます（国際正規化比 INR を使用した対照、以前は QUICK 指標が使用されていました）。
適応症: 心房粗動や人工心臓弁を装着した患者などの血栓塞栓症の予防。
経口抗凝固薬を使用した場合の最も危険な副作用は出血です。 この場合、天然の解毒剤としてビタミンKが処方されますが、血液凝固はすぐには正常化されず、数時間または数日以内に正常化され、その間に肝臓での対応する凝固因子の合成が回復します。 緊急の場合は実行してください 補充療法新鮮な血液または血液因子（プロトロンビン濃縮物）の輸血などの凝固因子。
他の 副作用：出血性皮膚壊死、脱毛。 妊婦に投与すると、子供は骨格形成の障害や中枢神経系の損傷（出血による）を経験する可能性があり、胎盤後出血のリスクもあります。
ビタミン K とその拮抗薬に関する詳細 (A):
- 細胞内の合成プロセスにビタミンを提供します。 ビタミンCの使用の適応症と禁忌
- エネルギープロセスの調節におけるビタミンの使用。 ビタミンB1の使用の適応症と禁忌
表 2. 以下の患者における抗血栓療法 心房細動(ACC/AHA/ESC 2006 ガイドライン).12
表 3. ヘパリン療法中のワルファリン飽和のアルゴリズム。14
表 5. 治療上の INR 範囲* を提供するワルファリンの用量を選択するためのアルゴリズム (錠剤、 有効成分2.5mgを含有)19
表 6. ビタミン K アンタゴニストの代謝に影響を与える医薬品、食品、および症状 . 20
表 7. INR または出血が増加した場合の医師の戦術 23
ほとんどの心血管疾患の病因の基礎としてのアテローム血栓症の認識、血栓形成の分子機構の研究の進歩は、抗血栓療法の開発に影響を与え、新薬の出現に貢献しました。現代の抗血栓薬は血液凝固プロセスに影響を与え、血液凝固を抑制します。血小板の機能を高め、凝固カスケードを阻害し、形成された血栓を破壊し、動脈の開存性を回復することもできます。
これらの推奨事項は、アテローム血栓症に関連する安定した臨床状況に対する抗血栓療法に特化しており、慢性型の冠状動脈性心疾患、心房細動、さらには侵襲性心臓病の治療を受けている患者の数が増え続ける患者と日常的に接する医療従事者を対象としています。冠状動脈疾患の治療に関する推奨事項は、証拠に基づいた医療の原則、心房細動患者の治療に関する欧州心臓病学会の推奨事項に基づいています。 動脈性高血圧症、慢性心不全、 臨床ガイドライン抗血栓治療と血栓溶解療法に関する米国胸部医師会 ACCP (American College of Chest Physicians)、2008 年 6 月に発行。 これらの推奨事項は、急性冠症候群および安定狭心症の患者の治療に関する公開された GFCI ガイドラインと一致しています。
アテローム血栓症とは何か、その臨床症状。 アテローム血栓症の病原性治療の要素としての抗血栓療法。
アテローム血栓症の概念は、アテローム性動脈硬化性プラークの発生の根底にあるアテローム性動脈硬化とその損傷表面での血栓形成が互いに密接に関連しているという十分な証拠の結果として形成されました。 形態学的には、アテローム血栓症は、アテローム性動脈硬化プラークの表面に破裂、亀裂、またはびらんが存在することを特徴とし、頭頂部から動脈内腔を完全に閉塞するまで、さまざまなサイズの血栓で「覆われ」ています。
アテローム血栓症の臨床症状は、アテロームの位置と血栓の大きさによって異なります。 臨床症状血液を供給する動脈内のプロセスの局在を伴う、安定型から急性冠症候群（ACS）までのアテローム血栓症の冠動脈局在（冠状動脈性心疾患の症状）を伴う、さまざまな重症度の脳血管障害に対応します。 下肢, - 間欠性跛行の症状。
アテローム血栓症は全身性の疾患であるだけでなく、常に進行性の疾患でもあります。 安定した症状（狭心症や間欠性跛行など）では、アテローム性動脈硬化プラークのサイズの増加が伴い、動脈の内腔が徐々に狭くなります。 アテローム性動脈硬化プラークを覆うキャップおよび内皮単層が保存されている限り、アテローム血栓症の症状は安定していますが、線維性キャップの亀裂または破裂が現れると、欠損は血小板とフィブリンからなる血栓によって「覆われ」ます。赤血球で満たされたネットワーク。 アテロームの表面に血栓が出現すると、そのサイズが増減する可能性があり、臓器の血液循環が不安定になる状態が生じます。 血栓の劇的な増加により動脈閉塞が発生し、その結果、心筋梗塞、虚血性脳卒中、下肢壊疽が発生する可能性があります。
血栓の形成が原因であるだけでなく、 急性症状、しかし病気の進行も。 これは、アテローム自体におけるフィブリンの検出と血小板の蓄積という事実によって証明されており、内皮単層への微小亀裂やその他の損傷の出現には、一次「血小板プラグ」とフィブリンの形成が伴うと考えられています。結合組織が増殖するまで、結果として生じる欠損をカバーします。
損傷したアテロームの表面の血栓症は、血小板の活性化と凝固カスケードによって発生します。 両方のプロセスは同時に起こり、血小板膜はカスケードが活性化されるリン脂質表面として機能します。 現代の概念によれば、血小板の活性化は、血管の損傷を受けた脱内皮化領域への血小板の接着（接着）から始まり、その後、いわゆる血小板の形成とともに凝集（接着）が起こります。 初代血小板の「プラグ」。 血小板血栓は壊れやすく、血流によって容易に「侵食」され、微小血管閉塞を引き起こす可能性があります。
凝固カスケードの活性化は、アテローム表面の組織因子への曝露と関連しており、組織因子はコレステロールおよびそのエステルとともにアテローム性動脈硬化プラークのマクロファージに含まれています。 凝固カスケードの活性化により、血液凝固における重要な酵素であるトロンビンが形成されます。
上記に関連して、血小板機能と凝固カスケードを阻害する薬剤は、アテローム血栓症のあらゆる症状の予防と治療に理論的に正当化されるようです。
血小板機能と凝固カスケードを阻害する薬剤
医学的証拠の観点から、次の抗血小板薬の有効性は、アテローム血栓症の症状が安定している患者において証明されています：アスピリン、クロピドグレル、チクロピジン、徐放性ジピリダモールとアスピリンの組み合わせ、およびビタミンKアンタゴニストのワルファリン。
アスピリンは、血小板シクロオキシゲナーゼ (COX) を不可逆的に阻害する効果的な抗血栓薬で、その結果、血小板凝集の誘導物質であり血管収縮物質であるトロンボキサン A2 の合成が減少します。 アスピリンの投与により、心血管死の発生率が 15%、非致死性心血管イベントの発生率が 30% 減少します。
血小板は無核細胞であるため、タンパク質を合成する能力がありません。 COX-1 の不可逆的な阻害、核の欠如による COX-1 の再合成の不可能性、および血小板プールの毎日の更新がわずか 10% であることにより、アスピリン療法中のトロンボキサン合成の阻害が生涯を通じて持続するという事実が生じます。血小板（7～10日間）。
シクロオキシゲナーゼには 2 つのアイソフォーム (COX-1 と COX-2) があり、アスピリンは両方のアイソフォームをブロックしますが、血小板の COX-1 に対するその活性は、単球や他の炎症細胞の COX-2 に対する効果よりも 50 ～ 100 倍高いです。
抗炎症（COX-2依存性）効果を達成するには、血小板機能を阻害する場合よりもかなり大量のアスピリンが必要です。 これは、一方ではアスピリンに対する COX-2 の感受性が低いためであり、他方では、白血球の COX-2 に対するアスピリンの効果がより短いことによるものです。血流中の白血球の寿命。
COX の阻害により、環状エンドペルオキシドの生成が減少します。環状エンドペルオキシドからトロンボキサンだけでなく、最も重要な抗血小板薬および血管拡張薬であるプロスタサイクリンも生成されます。 プロスタサイクリン形成の阻害により、血栓症のリスクが増加します。 トロンボキサンの遮断は主に血小板の COX-1 に対するアスピリンの効果によるものですが、プロスタサイクリン形成に対するアスピリンの効果は COX-1 および COX-2 によるものです。
トロンボキサンの形成に十分な効果をもたらす少量および中程度の用量のアスピリンは、内皮細胞における COX-1 の再合成の可能性と COX-2 の感度の低下の両方により、プロスタサイクリンの合成を最小限に阻害します。アスピリンに。
COX-2 阻害薬の服用により血管イベントのリスクが 2 ～ 3 倍増加するという証拠があり、従来の NSAID の使用も血管イベントのリスク増加と関連しており、これはプロスタサイクリン生成の減少と関連しています。
アスピリンは胃から急速に吸収され、 小腸、血流中のT1/2はわずか15〜20分です。 アスピリンの血漿濃度は 30 ～ 40 分以内にピークに達し、血小板機能は投与後 1 時間以内に抑制されます。 で広く使用されています ここ数年腸溶性形態のアスピリンはゆっくりと吸収され、血漿濃度のピークは 3 ～ 4 時間後にのみ発生します。
アスピリンは、安定狭心症、不安定狭心症、Q波の有無にかかわらず心筋梗塞の患者、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後、冠動脈バイパス移植術（CABG）後、心筋梗塞（MI）の発生率および/または死亡を減少させます。脳血管疾患、および心血管疾患の複数の危険因子を持つ個人。
アスピリンと他の抗血小板薬の併用の有効性は次のように証明されています。
1. アテローム血栓性の虚血性脳卒中患者におけるアスピリン + ジピリダモール
2. 抗リン脂質症候群の妊婦に対する低用量アスピリン + ヘパリン
3. アスピリン + クロピドグレル – PCI を受けている患者、不安定狭心症および心筋梗塞患者におけるステント血栓症の予防
4. アスピリン + ワルファリンによる機械的人工心臓弁を装着した患者における TE および血管死の予防
アスピリンは頭蓋内出血のリスクをわずかに高めますが、高リスク患者の虚血性脳卒中（IS）の予防におけるプラスの効果は間違いなく優勢です。
心血管疾患の治療と予防におけるアスピリンの有効性は、30 ～ 50 mg から 1000 ～ 1500 mg までの幅広い用量で示されており、少量（50 ～ 50 mg）の抗血栓効果を信じる理由はありません。 1日100mg）は、大量のもの（650〜1500mg/日）より効果が劣ります。 少量のアスピリンを使用すると、血小板に対するアスピリンの効果が最適になります。トロンボキサン合成を十分に阻害すると、プロスタサイクリンの合成が最小限に抑えられます。さらに、少量のアスピリンを使用すると、プロスタサイクリンとプロスタグランジン E 2 の生成が抑制されます。胃粘膜では阻害される程度は低く、局所的な潰瘍形成効果が弱まる可能性があります。
近年、「アスピリン耐性」と呼ばれる現象が確認されており、これはアスピリン治療中にトロンボキサン合成の減少がないことを意味しています。 この現象の臨床的重要性は十分に研究されておらず、現在、「アスピリン耐性」患者を特定するための広範な実施に推奨できる標準化された検査はありません。 アスピリンは、臨床適応症と禁忌を考慮して処方される必要があります。
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ヘパリン (治療用量の未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリン) + ワルファリン 5 mg を 2 日間処方します。 |
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3日目にINRを測定します |
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INR |
アクション |
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< 1,8 |
治療用量のヘパリンを継続します。 ワルファリナンの用量を1/2錠増やします。 1日後のINRを決定します。 |
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1,8-2,0 |
治療用量の半分のヘパリンを継続します。 ワルファリンの投与量は変更しないでください。 翌日にINRを決定します。 |
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2,0-3,0 |
ヘパリンをやめてください。 ワルファリンの投与量は変更しないでください。 |
軽度の外科的介入（歯科、皮膚科、白内障の除去）を行う場合、介入期間中VKAをキャンセルしないことは可能であるが、局所止血スポンジを使用し、適切な止血を確実にする自信があれば可能であるという専門家の意見があります。 。 ただし、私たちの意見では、ワルファリンを 2 ～ 3 日間中止し、処置後すぐに治療を再開する方が安全です。
適切な用量の VKA を服用している患者に緊急の外科的介入または侵襲的介入が行われた場合、ビタミン K 1 (2.5 ～ 5 mg) を静脈内または経口で処方することが推奨されます。 INRをより迅速に低下させる必要がある場合は、少量のビタミンKの静脈内投与と組み合わせた新鮮凍結血漿またはプロトロンビン複合体濃縮物の投与が必要となります。
文学
1. 臨床現場における心血管疾患予防に関する ESC ガイドライン: 概要。 ユーロハートJ 2007; 28: 2375-2414。
2. 急性および慢性心不全の診断と治療に関する ESC ガイドライン 2008。Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442。
3. 急性非 ST 部分上昇急性冠症候群の診断と治療に関する ESC ガイドライン 2008。Eur Heart J 2007。 28: 1598-1660。
4. 動脈性高血圧症の管理のための ESC ガイドライン 2008。Eur Heart J 2007。 28: 1462-1536。
5. 抗血栓療法および血栓溶解療法: 米国胸部医師会の証拠に基づく臨床実践ガイドライン (第 8 版)。 チェスト 2008; 133 (補足): 67S-887S。
アプリケーション .
ワルファリンを処方する前に患者に必須の検査を計画する
抗凝固薬を処方する前に禁忌を確認し、潜在的な出血源の状態を明確にするために、患者の検査を実施することをお勧めします。
- 一般的な血液分析（貧血の兆候）。
- 血液化学(肝臓酵素、 総タンパク質、ビリルビン、クレアチニン）。
- コアギュログラム (INR およびプロトロンビン)。
- 便潜血検査。
- 一般的な尿分析/ネチポレンコによる尿分析.
- 腎臓の超音波検査。
- 婦人科医師による検査。
ワルファリンを処方する前に、患者の追加検査を計画する (指定されている場合)
1. 病歴のある患者に対する食道胃十二指腸内視鏡検査 消化性潰瘍胃または十二指腸/便潜血検査陽性/腹痛。
2. 動脈性高血圧症の患者に対する眼底出血を除外するための眼科医による検査。
3. 脳卒中の出血性を除外するために、脳卒中を起こした患者におけるコンピュータおよび/または磁気共鳴画像処理。
ビタミンK拮抗薬の使用は禁忌です。
ワルファリンを処方する前に、禁忌の存在を評価する必要があります。
ワルファリンの使用に対する絶対的な禁忌は、薬物に対するアレルギー、出血性脳卒中の病歴、活動性出血、血小板減少症（血小板数1 mm3あたり10万未満）です。
ワルファリンの使用に対する禁忌
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1. 薬物に対する不耐症またはアレルギー |
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2. 可用性 病気と 状態、 潜在的に 発達 出血 |
脳動脈瘤および血管奇形 出血性脳卒中の歴史 あらゆる場所からの活発な出血 最近の怪我や手術 胃潰瘍または12個 急性期では ビタミンK欠乏症 アルコールの乱用 腎機能障害（血中クレアチニン > 200 mmol/l） 肝特異的酵素のレベルが3倍以上増加する肝機能障害 高AG、耐性 薬物治療(血圧レベル³ 160/100 mmHg。 美術。） 血小板減少症 NSAIDを継続的に使用する必要性 悪性新生物 重大な違反 CNSの既往歴 認知症 研究室の管理能力の欠如 抗凝固のレベルを超えている |
他のすべての症状は相対的禁忌であり、利益と出血のリスクの比率の個別の評価に基づいて選択が行われます。
ワルファリンを処方する前に、患者に消化管からの出血、肉眼的血尿、更年期女性における子宮出血などの出血性合併症の既往があるかどうかを明らかにする必要があります。 ワルファリンは、現時点で出血の危険性がないことを確認するために適切な検査が実施された後に処方される場合があります。
ワルファリンの用量選択
ワルファリン療法の開始には、最初の 2 日間に 5 ～ 7.5 mg の負荷用量を処方し、達成された INR レベルに基づいて用量をさらに漸増することが含まれます。 低体重、慢性心不全または腎不全を患う 70 歳以上の患者には、ワルファリンの開始用量を低め（5 mg 以下）にすることが推奨されます。 元の違反肝機能、アミオダロンの併用、および最近手術を受けた患者。
ワルファリンの個別用量を服用している期間中、INR モニタリングは 2 ～ 3 日に 1 回実行されます。 P 2 回連続して INR 値が目標範囲内にある場合は、次の測定は 1 週間後に行い、その後は月に 1 回 INR 値を測定します。 ワルファリンの用量を変更する場合、および VKA の代謝に影響を与える薬剤を処方する場合は、3 ～ 7 日後に INR を監視する必要があります。 ワルファリンの用量を選択するためのアルゴリズムは表に示されていますが、現在進行中の特別なランダム化研究の結果が入手可能になるまで、VKA の処方に薬理遺伝学的アプローチを日常的に使用することは推奨されません。
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最初の 2 日間 - 夕食後に 1 回 2 錠 (5 mg) |
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3日目 |
朝、INRを決定します。 |
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INR<1,5 |
1日の投与量を1/2錠ずつ増やしてください。 1 ～ 2 日で INR を決定します。 |
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1.5～2.0ルピー |
1日の投与量を1/4錠ずつ増やしてください。 1 ～ 2 日で INR を決定します。 |
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2.0～3.0ルピー* |
1日の摂取量は変更しないでください。 1 ～ 2 日で INR を決定します。 |
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3.0～4.0ルピー |
1日の投与量を1/4錠ずつ減らしてください。 1 ～ 2 日で INR を決定します。 |
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INR >4.0 |
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4～5日 |
朝、INRを決定します。 アクションは3日目のアルゴリズムに対応します。 用量の選択に 5 日以上かかる場合は、3 年間のアルゴリズムを使用して 2 日に 1 回 INR をさらに増やします。 |
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注: * 抗血小板薬を使用せずにワルファリンを使用した場合の INR の治療範囲は、非弁膜症の原因による心房細動を有し、移植を伴う患者では 2.0 ～ 3.0 です。 人工弁心臓 2.5 ～ 3.5、1 種類の抗血小板薬と併用した場合 2.0 ～ 3.0、2 種類の抗血小板薬と併用した場合 2.0 ～ 2.5。
治療中のワルファリンの投与量は、INR（測定頻度は平均して月に1回）およびその他の要因に応じて異なります（ 付随する病気, 薬物相互作用や。。など）。
VKA の代謝に影響を与える植物由来の薬剤や物質があります。 ワルファリンの代謝に影響を与える薬剤を使用する場合は、ワルファリンの用量調整と 3 ～ 5 日後の INR のモニタリングが必要です。
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AVKの効果を高める |
AVKの効果を軽減する |
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薬 |
抗生物質 ペニシリン セファロスポリン系第2～第3世代 モノラクタム エリスロマイシン テトラサイクリン メトロニダゾール 強心薬 アミオダロン プロパフェノン キニジン ジソピラミド アスピリン 非ステロイド性抗炎症薬 アナボリックステロイド H2 ブロッカーとプロトンポンプ阻害剤: シメチジン オメプラゾール イソニアジド ロバスタチン アロプリノール |
鎮静剤および抗けいれん剤 バルビツレート系 カルバマゼピン 細胞増殖抑制剤 アザチオプリン シクロスポリン 胃腸薬 スクラルファート 制酸薬 抗結核薬: リファンピシン |
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イチョウ、ニンニク、アンジェリカ、パパイヤ抽出物、ビタミン E、デビルズ クロー (関節炎治療用栄養補助食品の一部)、レッドセージ (フアト ボーラスの一部) |
を含む製品 たくさんのビタミンK：インゲン、ほうれん草、グリーンレタス、アボカド。 高麗人参、コエンザイムQ10 |
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州 |
アルコールの単独使用 消化性が悪く、腸内でのタンパク質の損失が増加する 甲状腺機能亢進症 発熱状態 腎不全* |
慢性的なアルコールの使用 腎不全** |
注: * - 血漿アルブミンのレベルが低下すると、血漿アルブミンのレベルが低下します。 ¢ より多くのクマリン分子が遊離状態にあり、ABAに対する感受性が高まります。 ** - アルブミンの質的変化によるクマリンとアルブミンの結合速度の低下による
INR値が測定ごとに大きく異なる患者さんがいます。 ワルファリンを長期間服用しており、標準的な理由では説明できない大幅なINR変動がある患者の場合、専門家はINRレベルを安定させるのに役立つ毎日の少量のビタミンK（100〜200μg）の使用を推奨しています。
ビタミンK拮抗薬による治療中の出血性合併症
VKA 療法の主な危険性は、あらゆる場所から出血する可能性があることです。 アレルギー反応（かゆみ、発疹）、胃腸障害（吐き気、嘔吐、腹痛）、一過性の脱毛症が発生することは非常にまれです。
大出血（つまり、死亡、心臓または呼吸器の問題、その他の不可逆的な結果につながり、外科的治療や輸血が必要な場合）が発生した場合は、常に次の処置が必要です。 緊急入院大出血後の VKA 療法の再開は、出血の原因が特定され、除去された場合にのみ可能です。 出血を経験した患者の目標 INR 範囲は 2.0 ～ 2.5 に下げる必要があります。
小型の登場 出血性合併症（入院、追加の検査、治療を必要としない内出血または外出血の場合は、出血が止まるまで一時的に VKA を中止し、考えられる原因を調べてワルファリンの用量を調整する必要があります。少量の出血が再発した場合は、目標 INR レベルが必要です） 2.0-2.5 に減らす必要があります。
ほとんどの場合、出血は消化管および泌尿生殖器管で発生するため、VKA 飽和時には尿検査を監視して微小血尿を排除し、便潜血を検査する必要があります。
VKA を服用している胃潰瘍および十二指腸潰瘍の病歴のある患者では、年に 1 回食道胃十二指腸鏡検査 (EGD) を受け、年に 2 回の抗潰瘍療法を受けることが推奨されます。 消化性潰瘍または胃炎の悪化が疑われる症状が生じた場合は、臨時の内視鏡検査を実施することをお勧めします。
動脈性高血圧症のワルファリーナ患者への処方は、適切な血圧を達成した場合にのみ可能です 血圧。 動脈性高血圧が不安定になっている期間は、ワルファリンを中止し、降圧療法を修正して血圧が安定した後にのみ治療を再開する必要があります。
VKA を服用している動脈性高血圧症の患者で最もよくある問題は、血圧が上昇したときに起こる鼻血です。 発症したことを患者に説明する必要がある 鼻血、主に血圧の上昇が原因である可能性があります。 多くの場合、患者に降圧薬を迅速に追加投与すると、自宅での出血を止めることができます。
大出血が発生した場合は、緊急に医師に連絡する必要があることを患者に通知する必要があります。 軽度の出血（歯ぐきの出血、鼻血、あざ、尿の色が濃くなる、排便時に便中に少量の血が混じる）が発生した場合は、医師に知らせ、自分でワルファリンの服用を中止する必要があります。
INRの無症候性増加に対する医師の戦術は、その増加の程度、潜在的な出血源の存在、近い将来の侵襲的介入の必要性によって決定され、最新の推奨事項に従って、抗凝固薬の廃止、経口投与が含まれます。フィトメナジオン（ビタミン K 1）、プロトロンビン複合体濃縮物の静脈内投与、組換え第 VII 因子、新鮮凍結血漿。 (表を参照)。 残念ながら、我が国では、提案された計画ではビタミンK拮抗薬の廃止と新鮮凍結血漿の導入しか実施できません。 プロトロンビン複合体濃縮物と経口ホルムビタミンK 1 (1～2 mgの用量)は、その投与により24時間以内にINRを下げることができますが、ロシアでは登録されておらず、国内の医薬品市場では入手できません。
ロシアで入手可能な薬剤ビカソルは、経口ビタミンK 1の類似物ではありません。 Vikasol はカルボキシル化プロセスに影響を与えるため、ビタミン K 依存性凝固因子の新規合成を促進します。そのため、投与後の効果は遅く、ビタミン K 依存性凝固因子の迅速な回復には役に立ちません。 医師が入手可能な国産薬であるフィトメナジオンは、ビタミン K 1 の 10% 油溶液を含む 0.1 g のカプセルに入っていますが、10 mg に相当するビタミン K の用量は VKA の作用に対する耐性を引き起こすため、INR レベルを下げるために使用することはできません。 7〜10日間。
眼科歯科、泌尿器科処置、生検を伴うファイバースコープ検査、手術、血管造影、筋肉注射など、侵襲的介入を行う場合、出血のリスクが高まります。
ワルファリン治療を継続しながら侵襲的介入を行うと、周術期出血のリスクが高まります。 準備期間および実施期間におけるワルファリンの代替品 外科的介入ヘパリンは未分画で低分子量です。
<5,0大したことはない
¯ 次の服用またはスキップ
さらにINR
少しずつ INR、特に理由がある場合は何も変更せず、追加の INR
>5.0ですが、<9,0
大したことはない
1～2回分の服用をスキップしてください
INR頻度を増やす
>5.0ですが、<9,0
大したことはない
出血の危険性が高い場合
次の約束をスキップする
ビタミン K (1 経口あたり 1 ～ 2.5 mg)
INR頻度を増やす
調整された用量で治療的INRで治療を継続する
>5.0ですが、<9,0
大したことはない
必要に応じて、o. 速い¯ INR (緊急外科的介入)
ビタミンK 1経口あたり最大5 mg
INRは24時間以内に正常化するはずです
INRが減少していない場合は、ビタミンKを1〜2 mg OSごとに
>9,0
大したことはない
ワルファリン療法を中止する
ビタミンK（2.5～5.0mg） OSごと)
INR は 24 ～ 48 時間以内に減少するはずです (1B)
必要に応じて、INR 周波数を増やします。 Vit.K、治療用INR値に達したら調整した用量で治療を再開
>5,0
はい、大きいです
ワルファリン治療を中断する
ビタミン K 10 mg/v をゆっくりと + 緊急事態に応じて: FFP、PC 濃縮物、recomb.fⅦa、。 INRの安定性を高めるために、12時間ごとにVit.Kを繰り返してください
> 治療レベル
はい、命の危険があります
ワルファリン治療を中断する
ビタミン K 10 mg/v ゆっくり + FFP、PC 濃縮物、recomb.f VIIa 状況の緊急性に応じて。必要に応じて繰り返します
>5.0ですが、<9,0
大したことはない
ビタミンKを与えると決めたなら、それが良いでしょう S/CよりもOSごと
1. 作用機序：アセノクマロール、フェニンジオン（過敏症反応が頻繁に起こるため、めったに使用されない）、ワルファリンは、凝固因子II、VII、IX、X、および必要なプロテインCおよびプロテインSの翻訳後修飾を阻害します。彼らの活性化のために。 抗凝固効果は 3 ～ 5 日後に現れます。 用量に加えて、遺伝的要因、食事、同時に服用した薬剤、および付随する疾患によって異なります（抗生物質の長期投与、下痢または流動パラフィンの使用中に、内因性物質の減少の結果として効果が増強されます）ビタミンKの供給源）。
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薬物/物質のグループ |
VKA の抗凝固作用に対する影響 |
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得 |
弱体化する |
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微生物に影響を与える薬 |
A: シプロフロキサシン、エリスロマイシン、フルコナゾール、イソニアジド (600 mg/日)、コトリモキサゾール、メトロニダゾール、ミコナゾール、ボリコナゾール B: アモキサシリンとクラブラン酸、アジスロマイシン、イトラコナゾール、ケトコナゾール、クラリスロマイシン、レボフロキサシン、リトナビル、テトラサイクリン |
A: グリセオフルビン、ナフシリン、リバビリン、リファンピシン B: ジクロキサシリン、リトナビル |
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心血管系に影響を与える薬剤 |
A: アミオダロン、ジルチアゼム、フェノフィブラート、クロフィブラート、プロパフェノン、プロプラノロール、スルフィンピラゾンブ B: キニジン、フルバスタチン、アセチルサリチル酸、ロピニロール、シンバスタチン |
A: コレスチラミン B: ボセンタン、スピロノラクトン |
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鎮痛剤、抗炎症薬、免疫調節薬 |
A: フェニルブタゾン B: インターフェロン、アセチルサリチル酸、パラセタモール、トラマドール |
A：メサラジン B: アザチオプリン |
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中枢神経系に影響を与える薬 |
A: アルコール（肝疾患を伴う）、シタロプラム、エンタカポン、セルトラリン B: ジスルフィラム、抱水クロラール、フルボキサミン、フェニトイン、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン、クロミプラミン）、ベンゾジアゼピン |
A: バルビツレート、カルバマゼピン B: クロルジアゼポキシド |
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胃腸管で作用する薬と食べ物 |
A: シメチジン、マンゴー、魚油、オメプラゾール B: グレープフルーツジュース、運動促進薬（特にシサプリド） |
A：アボカド（大量）、ビタミンK1gを多く含む食品、経腸栄養剤 B：豆乳、スクラルファート |
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他の薬 |
A: アナボリックステロイド、ジロートン、ザフィルルカスト B: フルオロウラシル、ゲムシタビン、フルオロウラシルを含むレバミゾール、パクリタキセル、タモキシフェン、トルテロジン、チアマゾール、L-チロキシン |
A：メルカプトプリン B: ラロキシフェン、マルチビタミン栄養補助食品、インフルエンザワクチン、キレート剤 |
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のためのジェル 口腔と膣ボール b 最初に強化し、後で弱める ワルファリンのことを指します たとえば。 ほうれん草、さまざまな種類のキャベツ（白菜、キャベツ、ケール、ケール、ザワークラウト）、ビートの葉、芽キャベツ、ブロッコリー、タンポポ（葉）、さまざまな種類のレタス、パセリ、アスパラガス、玉ねぎ（スモーキーとエシャロット）、チコリ。 通常、冷凍食品には生鮮食品よりも多くのビタミンKが含まれています。 この表には、1 グラス (約 250 ml) 中に 80 mcg 以上のビタミン K1 を含む製品が含まれています (1 日の必要量は 80 ～ 120 mcg)。 A - 因果関係は非常にもっともらしい、B - データによれば因果関係はもっともらしい: アーチ。 インターン。 医学、2005年。 165:1095–11 06、修正済み |
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2. アセノクマロール対ワルファリン：最も重要な違いは、最大血中濃度に達する時間（2～3時間対1.5時間）と半減期（8～10時間対36～42時間）です。 不耐症（アレルギー反応など）または安定した INR 値を達成することが困難な場合は、アセノクマロールをワルファリンに置き換えることができます（ワルファリンの投与量は通常、アセノクマロールの 1.5 ～ 2 倍です）。 アセノクマロールの使用は、ワルファリンと比較して、抗凝固作用が不安定になるリスクが 2 倍増加します。
禁忌
ヘパリンの場合と同様（HIT と腎不全を除く）、妊娠初期および出生前の最後の 2 ～ 4 週間も同様です。 VKA治療中は授乳できます。 機械心臓弁を埋め込まれた妊婦は、専門のセンターに紹介される必要があります。
監視
国際正規化比 (INR) として表されるプロトロンビン時間 (PT) を決定する必要があります。
適用の一般原則
治療の開始
1. 迅速な抗凝固効果を達成する必要がある場合 (たとえば、下大静脈/PE の急性血栓症) → ヘパリンまたはフォンダパリヌクスを含む VKA を使用する必要があります。 他の状況（例、単純な心房細動）では、VKA 治療のみが開始されます。
2. 最初の 2 日間 - アセノクマロール 6 mg および 4 mg、ワルファリン 10 mg および 5 mg (これ以上の飽和用量は使用しないでください)。 3日目にはINRを決定し、その結果に従って用量を調整する必要があります。 低体重、重度の併発疾患（心不全など）がある、または多くの薬を服用している（薬物相互作用のリスク）高齢患者の場合 → アセノクマロール 4 mg またはワルファリン 5 mg から開始します。 ヘパリン/フォンダパリナックスと同時に服用した場合、INRが2日間連続して目標値に維持されれば、これらの薬剤を中止できます。
メンテナンス VKAを長期間服用している患者
1. 患者教育 → 体系的な INR 測定、定期的なフォローアップ訪問、および INR 測定の結果と VKA 用量選択に関する関連決定についての患者への適切なコミュニケーション。
2. 訓練を受けた患者は、特別な装置 (CoaguChek、INRatio2 など) を使用して独立して INR を決定し、VKA の用量を選択することができます。 薬剤の適切な用量を選択しやすくするコンピュータ プログラムも利用できます (例: http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm)。 このような装置の使用の実現可能性は、主に血栓塞栓リスクが高く、障害、クリニックからの距離、またはその他の理由（たとえば、活動の種類）により VKA 療法を中断する可能性が最も高い患者で評価される必要があります。同様に、生涯にわたる抗凝固療法の適応がある患者にも適用されます。
3. VKA を長期間服用している患者は、ビタミンが豊富な食品を比較的一定量摂取する必要があります。 K1 → 。
4. 一定用量の VKA を服用している患者では、INR 測定を少なくとも 4 週間ごとに実行する必要があります。 （VTEのためにVKAを服用する場合、8週間ごとが許可されます）、より頻繁に（1〜2週間ごと） - INR値が変動して治療限界を超えた場合、および抗血小板薬と同時に服用した場合、または心不全で服用した場合（ II–III NYHA FC）。 VKA と相互作用する他の薬剤 (特に抗生物質) を同時に長期 (5 ～ 7 日以上) 使用する場合 → INR を監視する必要があります。
5. 以前の INR 値が安定している患者で、目標値より 0.5 以下または上回る結果が 1 つある場合 → VKA 治療は前回の用量で継続し、1 ～ 2 週間後に INR を再測定する必要があります。
INR 値を低く抑えるための戦術
1. 1 週間に摂取する総用量を基準として、用量を 5 ～ 20% 増やすことができます。
2. 別の方法は、薬物の用量を変更せずに INR の値が目標値に戻ることを期待して、より頻繁に INR を決定することです。
3. 患者が食事療法の推奨事項 (主にバランスの取れた食事) を遵守していることを確認する必要があります。 ビタミンKを多く含む緑黄色野菜の摂取を制限すると、INRが平均0.5増加します。 実際には、リファンピシンによる治療中に INR の大幅な減少が観察されます。
4. 以前は INR 値が安定しており、1 回の分析結果が治療限界を下回っていた患者には、ヘパリンの定期的な追加投与は推奨されません。 このような場合、7 日後に INR モニタリングが必要になります。
INR 値を高くするための戦術
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臨床状況 |
行動 |
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4,5 <МНО <6,0 без кровотечения |
INRが2.0～3.0aに低下するまで 2) ビタミンK1を定期的に処方しない |
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出血なしで 6.0 ～ 10.0 インドルピー |
2) 2.5 ～ 5 mg のビタミン K1 を皮下注射で処方できます。 |
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出血なしで INR >10 |
1) VKAの摂取は控えるべきです 2) 2.5 ～ 5 mg のビタミン K1 を皮下処方します。 |
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VKAに伴う重篤な出血 |
1) VKAの摂取は控えるべきです 2) できれば新鮮凍結血漿ではなくプロトロンビン因子濃縮物 (PFC) を投与することにより、抗凝固作用を直ちに中和します。 3) 生命を脅かす出血があり、他のより効果的な手段がない場合は、組み換え第 VIIa 因子を投与する必要があります。 4) さらに、5 ～ 10 mg のビタミン K1 をゆっくりとした IV 点滴として投与します。 |
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a 通常、治療の中断は 1 ～ 2 日で十分です。 b ビタミン K1 を大量に使用すると、VKA 耐性が約 7 日間持続する可能性があります。 a 一部の専門家（ACCP を含む）は、ビタミン K1 の日常的な投与を推奨していません。 d INR >6.0 の場合、プロトロンビン因子濃縮物を 50 IU/kg 体重の用量で投与すると、通常 10 ～ 15 分以内に INR が正常化します。 このような治療は、特に頭蓋内出血やその他の生命を脅かす出血の場合に必要です。 d 新鮮凍結血漿の最適用量は決定されていないが、通常は 10 ～ 15 ml/kg 体重が輸血される（1 単位は約 200 ml に等しい）。 INR が正常化するまでの時間は、COC 導入後よりも大幅に長くなります。 VKA - ACCP 推奨に基づくビタミン K アンタゴニスト (アセノクマロール、ワルファリン) [ACCF] |
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VKA と抗血小板薬を同時に使用するための戦術
1. 長期の抗凝固療法を必要とする心房細動患者におけるステント設置後の抗血小板薬による治療期間（→）。 ESC 基準 (2016) では、出血リスクが高い場合、ASA と P2Y12 阻害剤の 3 剤併用療法で NOAC または VKA を 1 か月間使用することを推奨しています。 出血のリスクが低い場合は 6 か月以内。 その後、クロピドグレルまたは ASA を含む抗凝固療法を最長 12 か月間継続します (プラスグレルまたはチカグレロルは現時点では抗凝固薬と併用しないでください)。 長期の抗凝固療法が必要な患者には、薬剤溶出性ステントの植え込みが推奨されます。 PCIを受けているAF患者におけるNOACの使用に関するEHRA（2018）ガイドラインによれば、ほとんどの患者において、二剤療法（P2Y12阻害剤と併用）の一環としてダビガトラン150mgを1日2回投与することが三剤療法と比較して好ましい選択であると考えられる。一方、ダビガトラン 110 mg またはリバーロキサバン 15 mg (腎障害のある患者には 10 mg) の二剤併用療法は、出血リスクの高い患者にとって代替手段となる可能性があるようです。
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臨床状況 |
植え込まれたステント |
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出血のリスクが低いa |
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計画された介入 |
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急性冠症候群 |
6 か月: トリプル療法 - OACg,d + ASA 75 ～ 100 mg/日 + クロピドグレル 75 mg/日 + 胃保護 |
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その後最大 12 か月: OACg + 1 抗血小板薬 (ASA 75 ～ 100 mg/日またはクロピドグレル 75 mg/日) |
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長期使用: 単剤療法 OACg、e |
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出血の危険性が高い |
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計画された介入 |
新世代のBMS/DES |
1 か月: トリプル療法 c - OACg,d + ASA 75 ～ 100 mg/日 + クロピドグレル 75 mg/日 + 胃保護 |
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その後最大 6 か月: OACg + 1 抗血小板薬 (ASA 75 ～ 100 mg/日またはクロピドグレル 75 mg/日) |
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長期使用: 単剤療法 OACg、e |
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急性冠症候群 |
新世代のBMS/DES |
1 か月: トリプル療法 - OACg,d + ASA 75 ～ 100 mg/日 + クロピドグレル 75 mg/日 + 胃保護 |
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その後最大 12 か月: OACg + 1 抗血小板薬 (ASA 75 ～ 100 mg/日またはクロピドグレル 75 mg/日) |
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長期使用: 単剤療法 OACg、e |
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急性冠症候群またはステント血栓症のリスクと比較 b 新世代 DES (エベロリムスまたはゾタロリムス併用) は、BMS よりも優先されます (出血のリスクが低い場合)。 c 二重療法（OAC + ASA またはクロピドグレル）を検討します。 ACS後の患者、特にステント移植が行われなかった場合。 g NOAC または VKA d NOAC はより低い用量で使用する必要があります: ダビガトラン 110 mg 1 日 2 回、リバーロキサバン 20 mg 1 日 1 回または 15 mg 1 日 1 回 (クレアチニン クリアランスが 30 ～ 49 ml/分の場合)、アピキサバン 5 mg 1 日 2 回1 日 1 日または 2.5 mg 2 × 1 日（以下の基準のうち 2 つ以上が満たされる場合: 年齢 80 歳以上、体重 60 kg 以下、血清クレアチニン濃度 1.5 mg/dL (133 μmol/L) 以上、特に以下の患者の場合）出血のリスクが高い。 プロトンポンプ阻害剤 e 冠動脈イベントのリスクが高い患者（複雑な PCI を受けた患者における再発性虚血イベントの高いリスクに関連する要因：適切な抗血小板療法にもかかわらずステント血栓症、最後の冠動脈開存動脈へのステント移植、多枝病変、特に患者）糖尿病を伴う 糖尿病、CKD（つまりクレアチニンクリアランス）<60 мл/мин), имплантация ≥3-х стентов, инвазивное лечение ≥3-х стенозов, импл антация 2-х стентов в области ответвления артерии, общая длина стента >60 mm、慢性完全閉塞の治療）二重療法（OAC + ASA またはクロピドグレル）を考慮できます。 ASA - アセチルサリチル酸、BMS - ベアメタル ステント、OAC - 経口抗凝固薬、DES - 薬剤溶出ステント、NOAC - ビタミン K 拮抗薬ではない新しい経口抗凝固薬、VKA - ビタミン K 拮抗薬 |
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2. VKA と抗血小板薬を同時に服用する場合に出血のリスクを高める要因:
1) 年齢 > 75 歳;
2）女性の性別。
3) 慢性腎臓病（クレアチニンクリアランス）<30 мл/мин);
4) 重篤な出血の既往。
5）手術中の糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤の使用。
6）高いINR。
3. 冠動脈造影を行う場合は、橈骨動脈からのアクセスをお勧めします。
経口抗凝固薬を置き換えるときの戦術
1. VKA を服用している患者では、INR が ≤ 3.0 の場合はリバーロキサバンを処方でき、INR が ≤ 2.0 の場合はアピキサバンを処方できます。
2. ダビガトラン、リバーロキサバン、またはアピキサバンを VKA に置き換えるには、初期段階で、INR が >2.0 (次の VKA 投与前に測定) に増加するまで、2 つの薬剤 (VKA と NOAC) を 3 ～ 5 日間併用する必要があります。
侵襲的介入前の VKA 離脱の原則
1. VKA 治療を中断する決定は、以下の点を評価した後、医師 (通常は外科医または麻酔科医) と患者によって行われます。
1) VKAの中断に伴う血栓塞栓性合併症のリスク→ :
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VKA の使用の適応 |
血栓塞栓性イベントの推定リスク |
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短い |
平均 |
高い |
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機械的な心臓弁 |
脳卒中の追加の危険因子を含まない二尖機械式大動脈弁プロテーゼ |
二尖機械式大動脈弁プロテーゼおよび次の危険因子のうちの 1 つ: 心房細動、過去の脳卒中または一過性脳虚血、高血圧、糖尿病、うっ血性心不全、75 歳以上の年齢 |
機械的補綴物 僧帽弁; 旧式の機械式大動脈弁プロテーゼ（ボール、回転ディスク）。 過去6か月以内の脳卒中または一過性脳虚血。 |
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心房細動 |
脳卒中または一過性脳虚血の病歴がない、CHA2 DS2 -VASc スケールで 0 点 |
CHA2 DS2 -VASc スケールで 1 ポイント |
CHA2 DS2 -VASc スケールで 2 点以上。 過去 3 か月以内に転校された方。 脳卒中または一過性脳虚血。 リウマチ性心疾患 |
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VTE の以前の 1 つのエピソードが 12 か月を超えている。 以前はありましたが、現時点では VTE の他の危険因子はありません |
過去 3 ～ 12 か月以内の VTE のエピソード。 または再発性VTE。 より好ましい形態の血小板増加症（例えば、プロトロンビン遺伝子または第 V 因子ライデンのヘテロ接合変異 G20210A）。 悪性腫瘍（過去6か月以上の治療または緩和治療段階） |
過去 3 か月以内に VTE が発生した。 重度の血小板増加症（例：アンチトロンビン、プロテインCまたはSの欠乏、 抗リン脂質症候群またはいくつかの疾患の組み合わせ） |
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CHA2 DS2 -VASc スケール - 心不全の場合は 1 ポイント、 動脈性高血圧症、年齢 65 ～ 74 歳、糖尿病、血管疾患、性別は女性。 過去の脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の場合は2点、年齢は75歳以上 |
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a) 低リスク → LMWH は予防用量で皮下に使用できます。
b) 中等度のリスク → LMWH は治療用量 (推奨) で皮下に使用される可能性があります。 予防用量のUFH IVまたはLMWH SC。
c) 高リスク → LMWH はおそらく治療用量で皮下に使用されます (できれば)。 IV UFH;
2) 手術に伴う出血のリスク
a) 高リスク - 大規模な血管手術、大規模な整形外科手術、臓器手術 腹腔または 胸（心臓外科を含む）、脳神経外科手術、前立腺切除術、脳外科手術 膀胱、ポリープ切除術、IVR/除細動器の埋め込み、圧縮できない組織の生検（肝臓、前立腺、気管支、腎臓など） 骨髄）、非圧縮性動脈の穿刺 → 原則として、抗凝固療法を中断する必要があります。
b) 低リスク - 例: 口腔内手術（1～2本の歯の除去を含む）、関節穿刺、軽度の皮膚手術（ほくろ除去など）、ヘルニア形成術、冠状動脈造影、診断用内視鏡検査（生検を含む）、 外科的治療白内障、経皮的アブレーション → 抗凝固療法の中断はほとんどの場合必要ありません。 抜歯後は、トラネキサン酸で口をすすぎ、手術後 30 分間頬に氷を当てることが推奨されます。 抜歯後に縫合しても出血のリスクは軽減されません。
2. VKAの服用を一時的に休止します:
1) アセノクマロールは手術の 2 ～ 3 日前に中止され、ワルファリンは手術の 5 日前に中止されます。これにより、INR を正常値に戻すことができます。
2) VKA が中止されたが、手術の 1 ～ 2 日前の INR が ≥1.5 → 1 ～ 2 mg Vit を経口で処方できる場合。 K1 ;
3) 前 緊急手術 VKA の抗凝固作用を迅速に中和する必要がある場合 → 2.5 ～ 5 mg のビタミンを処方する必要があります。 K1 経口または静脈内 抗凝固作用を直ちに中和する必要がある場合 → プロトロンビン複合体因子の濃縮物を投与します。 新鮮凍結血漿の輸血にはさらに時間がかかります。
3. VKA の中断中のヘパリンの使用 (いわゆるブリッジ療法):
1) 治療用量のLMWHを皮下投与されている患者 → LMWHの最後の注射は手術の24時間前にLMWHの1日用量の約半分の用量で行われる。
2) IV UFH を受けている患者 → 手術の約 4 時間前に投与を中止する必要があります。
ブリッジ療法では、治療用量の代わりに中用量のLMWHが使用されることが増えています。 現在、周術期出血のリスクが高いため、ブリッジング療法の使用は、血栓塞栓リスクが極めて高い患者、つまり以下の基準のうち 1 つ以上を満たす患者に限定されるべきである、というのが現在の一般的な見解です。
1) 抗凝固療法の中断後または適切な抗凝固療法中の血栓塞栓性合併症の病歴。
2) 過去 3 か月以内の VTE。
３）血小板増加症－抗リン脂質症候群、アンチトロンビン欠乏症、プロテインＣ欠乏症、プロテインＳ欠乏症。
4) 過去 3 か月以内の虚血性脳卒中または TIA。
5) 新鮮な (<1 мес.) внутрисердечный тромб;
6) 僧帽弁または古いタイプの大動脈弁 (ボール、傾斜ディスク) の機械的プロテーゼ。
4. 再開手術後の抗凝固療法：
1) 軽度の侵襲的介入後の患者は、VKA 服用の休憩中に治療用量の LMWH を皮下投与される → LMWH の投与は、適切な止血を行って術後約 24 時間以内に再開できます。
2) 出血リスクの高い大規模な侵襲的介入または手術後の患者で、VKA からの休憩中に治療用量の LMWH SC または UFH IV を受ける → 術後 48 ～ 72 時間後に LMWH を治療用量で SC または UFH IV 投与する必要がある適切な止血を行う。 別の方法は、予防用量でLMWHを皮下に使用するか、UFHを静脈内に使用することです。 手術直後にヘパリンを処方しないことも許容されます。
3) VKA 治療は、適切な止血を行った上で、手術後 12 ～ 24 時間後 (例: 同じ日の夕方または翌日の朝) に再開できます。 患者の臨床状態により VKA の再開が必要な場合は、再開が遅れる場合があります。
抗凝固薬を継続的に服用している女性の妊娠。
1. VKA を定期的に服用し、妊娠を計画している女性の場合、快適で安全な選択肢として (VKA は妊娠の最初の 4 ～ 6 週間は安全に使用できるという前提に基づいて)、定期的に妊娠検査と妊娠検査を繰り返すことが推奨されます。 、妊娠した場合は、VKA を LMWH または UFH に置き換えます。
2. 代替方法: 妊娠を試みる前に、VKA を LMWH に置き換えます。
3. 人工心臓弁の移植に関連して VKA を継続的に服用している女性について、ACCF の推奨事項では、VKA を治療用量の LMWH (抗 Xa 活性の制御下) に置き換えるか、妊娠全期間にわたって UFH に置き換えることを推奨しています。最初の13週間はLMWHまたはUFHを使用する 妊娠し、その後約 36 週まで VKA に置き換えられます。 合併症のない妊娠。 同時に、EOCの推奨によれば、人工弁血栓症の予防におけるLMWHの有効性はVKAに比べて低いため、妊娠中はVKAによる治療を継続することが好ましいとされています。
合併症
1. 出血性合併症:戦術 → 。
2. 催奇形性：アセノクマロールとワルファリンは胎盤を通過し、タンパク質のγ-カルボキシル化を阻害することにより、母親が妊娠6週目から12週目までVKAを服用した小児に点状軟骨異形成症と鼻の発育不全を引き起こす可能性があります。 母親が妊娠の第 1 期と第 2 期に VKA を服用した子供における神経系の奇形の症例も報告されています。 同時に、ESC 勧告（2016 年）では、妊娠初期および出産前の最後の 2 ～ 4 週間以外の期間での VKA の使用が許可されています。
3. 皮膚壊死：まれに（主にプロテイン C またはプロテイン S 欠乏症の人に）、VKA 摂取 3 日目から 8 日目の間に女性の胴体に発生することが最も多い。 原因は皮下脂肪の毛細血管や細静脈の血栓症です。 → が表示された場合は、VKA を数日または数週間ヘパリンに置き換える必要があります。 長期にわたる抗凝固療法が必要な場合は、少量から始めて徐々に増量しながら、VKA の摂取を再開する必要があります。 重篤な場合には、プロテイン C 欠乏症の患者にはプロテイン C 濃縮物を投与する必要があり、ダビガトランはプロテイン C 欠乏症に伴う皮膚壊死の患者にも安全に使用できることが報告されています。
4. アレルギー反応: ほとんどの場合蕁麻疹。
5. ダメージ肝臓：患者の約 1% にみられ、主に潜在的な肝疾患を患っています。 慢性ウイルス性肝炎。 血漿中のアミノトランスフェラーゼ活性の増加は一時的であり、2 週間以内に正常化します。 VKA治療を中止した後。
6. ワルファリン腎症：→ .
7. 脱毛。
サイトのこのセクションには、B01AA ビタミン K アンタゴニスト グループの薬剤に関する情報が含まれており、各薬剤は EUROLAB ポータルの専門家によって詳細に説明されています。
解剖学的治療化学分類 (ATC) は、国際的な医薬品分類システムです。 ラテン語名はAnatomical Therapeutic Chemical（ATC）です。 このシステムに基づいて、すべての薬剤は主な治療用途に応じてグループに分類されます。 ATC 分類には明確な階層構造があり、適切な医薬品を見つけやすくなっています。
それぞれの薬には独自の薬理作用があります。 適切な薬剤を正しく特定することは、病気の治療を成功させるための基本的なステップです。 望ましくない結果を避けるために、特定の薬を使用する前に医師に相談し、使用説明書をお読みください。 他の薬との相互作用や妊娠中の使用状況には特に注意してください。
ATX B01AA ビタミン K アンタゴニスト:
医薬品グループ: ビタミンK拮抗薬
- アセノクマロール（経口錠）
- ワーファレックス（経口錠剤）
- ワルファリンナイコメッド（経口錠）
- マレバン（経口錠）
- シンクマール（錠剤）
- フェニリン（経口錠剤）
他の医薬品や製剤、その説明と使用説明書、同義語と類似体、組成と放出形式、使用の適応症と副作用、使用方法、用量と禁忌、治療に関する注意事項に興味がある場合は、薬を服用している子供、新生児、妊婦について、薬の価格とレビュー、またはその他の質問や提案がありましたら、お問い合わせください。必ずお手伝いさせていただきます。
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薬理学的グループ - 抗凝固剤
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説明
抗凝固剤は主にフィブリンフィラメントの形成を阻害します。 それらは血栓の形成を防ぎ、既存の血栓の成長を止め、血栓に対する内因性線維素溶解酵素の効果を高めます。
抗凝固剤は 2 つのグループに分類されます: a) 直接抗凝固剤 - 即効性 (ヘパリン ナトリウム、ナドロパリン カルシウム、エノキサパリン ナトリウムなど)、効果的 試験管内でそして 生体内; b) 間接的抗凝固薬（ビタミン K アンタゴニスト） - 長時間作用型（ワルファリン、フェニンジオン、アセノクマロールなど）、作用のみ 生体内そして潜伏期間後。
ヘパリンの抗凝固作用は、多くの血液凝固因子との複合体の形成による血液凝固系への直接的な影響と関連しており、凝固フェーズ I、II、III の阻害として現れます。 ヘパリン自体は、アンチトロンビン III の存在下でのみ活性化されます。
間接的抗凝固剤 - オキシクマリン、インダンジオンの誘導体は、ビタミン K レダクターゼを競合的に阻害し、それによって体内のビタミン K レダクターゼの活性化を阻害し、ビタミン K 依存性血漿止血因子 - II、VII、IX、X の合成を停止します。
薬物
- 応急処置キット
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- 住所: ロシア、モスクワ、st. 第5治安判事、第12位。
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医療従事者向けの情報
ビタミンK拮抗薬
ワルファリンはビタミン K アンタゴニスト (VKA) であり、間接的抗凝固薬とも呼ばれます。 ABC には、インダンジオン誘導体 (フェニリンを含む) とクマリンの 2 つのグループが知られています。 クマリン誘導体には、我が国で登録されているアセノクマロール（Sincumar）およびワルファリン（Warfarin Nycomed、Warfarex Grindeks、Marevan Orion）が含まれます。
ワルファリンは、(S)-ワルファリンと (R)-ワルファリンの 2 つのエナンチオマーのラセミ混合物です。 ワルファリンの臨床効果は、(R)-ワルファリンよりも薬理活性が 3 ～ 5 倍高い (S)-ワルファリンに大きく依存します。 (S)-ワルファリンはシトクロム P-450 2C9 アイソザイム (CYP2C9) を介して代謝され、R-ワルファリンは CYP3A4、CYP1A1、CYP1A2 を介して代謝されます。 したがって、CYP2C9 はワルファリンの生体内変換における重要な酵素と考えることができます。 VKA の標的分子は、ビタミン K エポキシド レダクターゼ複合体のサブユニット 1 (ビタミン K エポキシド レダクターゼ、VKORC1) です。 ビタミン K エポキシド レダクターゼの助けにより、ビタミン K エポキシドは活性型 (ビタミン K ハイドロキノン) に変換されます。これは、完全なビタミン K 依存性凝固因子の合成に必要なカルボキシル化反応の補因子です。
経口投与後、クマリン誘導体は胃と空腸で吸収され、ビタミン K を合成する腸内細菌叢の変化は、内因性の原因と薬物服用時の両方の結果として、クマリンの抗凝固作用に拮抗作用を及ぼします。
吸収後、クマリン誘導体は血漿アルブミンに強力かつ可逆的に結合します。 アルブミンに結合した薬物は肝臓には入らず、血流に乗って腎臓に到達し、糸球体によって濾過されます。 肝臓におけるビタミン K の変換は、遊離クマリン分子の影響を受けます。
VKA の作用は 1 時間以内に始まります。 抗凝固効果は、ビタミン K エポキシド レダクターゼ、および場合によってはビタミン K レダクターゼの阻害によって実現され、ビタミン K 依存性凝固因子であるプロトロンビン (II)、VII、IX、および X 因子の生成の減少につながります。 VKA療法中、肝細胞によって分泌される血液凝固因子に含まれるg-カルボキシグルタミンアミノ酸残基（PIVKA - ビタミンK欠乏中に形成されるタンパク質）の量が減少します。 これらは、血液凝固系の Ca 2+ 依存性反応において活性化される能力が低下しており、これが凝固低下状態の発症につながります。
ビタミン K アンタゴニストは、肝臓における抗凝固タンパク質、プロテイン C および S の生成を減少させます。同時に、天然の抗凝固タンパク質であるプロテイン C のレベルの減少は、3 つのビタミン K 依存性凝固因子 (II) の含有量の減少を上回ります。 、IX および X 因子）。 ワルファリンの開始用量が高い (10 mg 以上) と、プロテイン C が急速に減少し、血栓性合併症を引き起こす可能性があります。 ワルファリンは急速な抗凝固作用をもたらす薬ではないため、この目的には非経口抗凝固薬を使用する必要があります。 血栓塞栓性合併症のリスクが高い患者には、ヘパリン療法を背景にワルファリンを処方する必要があります。これにより、ワルファリン飽和期間中に必要な抗凝固効果が得られます。
未変化の薬物の除去は肝臓を介して行われ、代謝物の除去は腎臓を介して行われます。 ワルファリンは腸肝再循環を特徴とし、その半減期は数時間です。 ワルファリンの効果のピークは3～6日目に起こり、効果の持続期間は1時間、最長5日間です。 VKA の効果は、薬の中止後もしばらく持続します。
現在まで、VKA 療法を監視できる唯一の方法はプロトロンビン検査であり、結果は国際正規化比 (INR) の形式で表示されます。
プロトロンビン検査は、血液凝固系の活性化の生理学的反応の一部をモデル化します。 その実装手法は、Quick A.J. によって提案されました。 他。 1935 年に、トロンボプラスチンと Ca 2+ イオンを添加した後のクエン酸血漿の凝固時間を測定することから構成されています。 トロンボプラスチンの感度はその製造方法に依存し、異なる企業のトロンボプラスチンによって異なります。 INR システムは、プロトロンビン検査の標準化のために WHO によって承認されており、いわゆる国際トロンボプラスチン感受性指数で表される、使用されるさまざまなトロンボプラスチンの特性を考慮することができます。 通常の INR 値は 1.0 ですが、その値は VKA 療法により増加します。ほとんどの臨床状況では、治療上の INR 範囲は 2.0 ～ 3.0 です。
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抗凝固薬：基本的な薬剤
血管血栓症によって引き起こされる合併症は、心血管疾患の主な死因です。 したがって、現代の心臓病学では、血管の血栓症や塞栓症（閉塞）の発生を防ぐことが非常に重要視されています。 最も単純な形の血液凝固は、血小板（血栓の形成に関与する細胞）と血漿に溶解したタンパク質である凝固因子の2つのシステムの相互作用として表すことができ、その影響下でフィブリンが形成されます。 結果として生じる血栓は、フィブリン糸に絡みついた血小板の集合体から構成されます。
血栓の形成を防ぐために、抗血小板薬と抗凝固薬という 2 つのグループの薬が使用されます。 抗血小板薬は血小板凝固の形成を防ぎます。 抗凝固剤は、フィブリンの形成につながる酵素反応をブロックします。
私たちの記事では、抗凝固薬の主要なグループ、その使用の適応症と禁忌、および副作用について見ていきます。
分類
適用箇所に応じて、直接抗凝固剤と間接的な抗凝固剤が区別されます。 直接抗凝固剤はトロンビン合成を阻害し、血液中のフィブリノーゲンからのフィブリンの形成を阻害します。 間接的な抗凝固薬は、肝臓での血液凝固因子の形成を阻害します。
直接凝固剤: ヘパリンとその誘導体、直接トロンビン阻害剤、および第 Xa 因子 (血液凝固因子の 1 つ) の選択的阻害剤。 間接的な抗凝固薬にはビタミン K アンタゴニストが含まれます。
- ビタミンKアンタゴニスト:
- フェニンジオン (フェニリン);
- ワルファリン（ワーファレックス）;
- アセノクマロール（シンクマール）。
- ヘパリンおよびその誘導体:
- ヘパリン;
- アンチトロンビン III;
- ダルテパリン (フラグミン);
- エノキサパリン（アンファイバー、ヘマパクサン、クレキサン、エニクサム）;
- ナドロパリン (フラキシパリン);
- パルナパリン (Fluxum);
- スロデキシド (アンギオフラックス、Vessel Due f);
- ベミパリン（シボル）。
- 直接的トロンビン阻害剤:
- ビバリルジン (アンジオックス);
- ダビガトランエテキシレート（プラダクサ）。
- 選択的第 Xa 因子阻害剤:
- アピキサバン（エリキュース）;
- フォンダパリヌクス (アリクストラ);
- リバロキサバン（チャレルト）。
ビタミンK拮抗薬
間接的な抗凝固薬は血栓性合併症の予防の基礎です。 それらの錠剤の形態は、外来で長期間服用することができます。 間接的な抗凝固薬の使用は、心房細動および人工心臓弁の存在における血栓塞栓性合併症（心臓発作、脳卒中）の発生率を減らすことが証明されています。
フェニリンは、望ましくない影響のリスクが高いため、現在使用されていません。 シンクマールは作用時間が長く、体内に蓄積するため、治療のモニタリングが難しいため使用頻度は低いです。 最も一般的なビタミン K 拮抗薬はワルファリンです。
ワルファリンは、その初期効果（投与後 10 ～ 12 時間）と、用量を減らすか薬剤を中止すると望ましくない効果が急速に停止する点で、他の間接的抗凝固薬とは異なります。
作用機序は、この薬とビタミン K の拮抗作用に関連しています。ビタミン K は、いくつかの血液凝固因子の合成に関与しています。 ワルファリンの影響下で、このプロセスは中断されます。
ワルファリンは、静脈血栓の形成と増殖を防ぐために処方されます。 心房細動や心臓内血栓が存在する場合の長期治療に使用されます。 このような状態では、剥離した血栓粒子による血管の閉塞に関連する心臓発作や脳卒中のリスクが大幅に増加します。 ワルファリンの使用は、これらの重篤な合併症を防ぐのに役立ちます。 この薬は、冠動脈疾患の再発を防ぐために心筋梗塞後によく使用されます。
心臓弁置換術後は、術後少なくとも数年間はワルファリンが必要です。 これは、人工心臓弁での血栓の形成を防ぐために使用される唯一の抗凝固剤です。 一部の血小板増加症、特に抗リン脂質症候群の場合は、この薬を定期的に服用する必要があります。
ワーファリンは拡張型心筋症および肥大型心筋症に処方されます。 これらの疾患は、心臓腔の拡大および/または心臓壁の肥大を伴い、心臓内血栓形成の前提条件を作り出します。
ワルファリンで治療する場合は、INR（国際正規化比）をモニタリングして有効性と安全性を評価する必要があります。 この指標は入院後 4 ～ 8 週間ごとに評価されます。 治療中の INR は 2.0 ～ 3.0 である必要があります。 この指標の正常値を維持することは、一方では出血を防ぎ、他方では血液凝固の増加を防ぐために非常に重要です。
一部の食品やハーブはワルファリンの作用を高め、出血のリスクを高めます。 これらは、クランベリー、グレープフルーツ、ニンニク、根生姜、パイナップル、ターメリックなどです。 この薬の抗凝固作用は、キャベツ、芽キャベツ、白菜、ビート、パセリ、ほうれん草、レタスの葉に含まれる物質によって減弱されます。 ワルファリンを服用している患者は、これらの製品を避ける必要はありませんが、薬剤の血中濃度の急激な変動を防ぐために、定期的に少量ずつ摂取してください。
副作用には、出血、貧血、局所血栓症、血腫などがあります。 神経系の活動は、疲労、頭痛、味覚障害の発症によって中断されることがあります。 吐き気や嘔吐、腹痛、下痢、肝機能障害が起こることもあります。 場合によっては、皮膚が影響を受け、足の指が紫色になり、感覚異常、血管炎、四肢の冷感が現れます。 皮膚のかゆみ、蕁麻疹、血管浮腫などのアレルギー反応が起こる可能性があります。
ワーファリンは妊娠中は禁忌です。 出血の恐れのある状態（外傷、手術、内臓や皮膚の潰瘍性病変）には処方すべきではありません。 動脈瘤、心膜炎、感染性心内膜炎、重度の動脈性高血圧症には使用されません。 禁忌とは、検査室にアクセスできないこと、または患者の性格特性（アルコール依存症、秩序の乱れ、老人性精神病など）により、適切な検査室モニタリングが不可能であることを指します。
ヘパリン
血液凝固を防ぐ主な要因の 1 つはアンチトロンビン III です。 未分画のヘパリンは血液中でヘパリンに結合し、その分子の活性を数倍に高めます。 その結果、血管内での血栓の形成を目的とした反応が抑制されます。
ヘパリンは 30 年以上使用されています。 以前は皮下投与されていました。 現在では、未分画ヘパリンを静脈内投与する必要があると考えられており、これにより治療の安全性と有効性のモニタリングが容易になります。 皮下使用には低分子量ヘパリンが推奨されますが、これについては後述します。
ヘパリンは、血栓溶解中などの急性心筋梗塞における血栓塞栓性合併症を予防するために最もよく使用されます。
研究室モニタリングには、活性化部分トロンボプラスチン凝固時間の測定が含まれます。 ヘパリンによる治療中、24 ～ 72 時間後には初期値の 1.5 ～ 2 倍になるはずです。 血小板減少症の発症を見逃さないように、血液中の血小板数を監視することも必要です。 通常、ヘパリン療法は 3 ～ 5 日間継続され、徐々に用量を減らし、さらに中止されます。
ヘパリンは、出血症候群 (出血) や血小板減少症 (血液中の血小板数の低下) を引き起こす可能性があります。 長期にわたって大量に使用すると、脱毛症（脱毛症）、骨粗鬆症、低アルドステロン症が発生する可能性があります。 場合によっては、アレルギー反応が発生したり、血中のアラニンアミノトランスフェラーゼレベルが上昇したりすることがあります。
ヘパリンは、出血症候群および血小板減少症、胃潰瘍および十二指腸潰瘍、尿路からの出血、心膜炎および急性心動脈瘤には禁忌です。
低分子量ヘパリン
ダルテパリン、エノキサパリン、ナドロパリン、パルナパリン、スロデキシド、ベミパリンは、未分画のヘパリンから得られます。 後者とは分子サイズが小さい点で異なります。 これにより薬の安全性が高まります。 作用はより長く、より予測可能になるため、低分子量ヘパリンの使用は実験室での管理を必要としません。 それは固定用量の注射器を使用して実行できます。
低分子量ヘパリンの利点は、皮下投与時の有効性です。 さらに、副作用のリスクが大幅に低くなります。 したがって、現在、ヘパリン誘導体が臨床現場からヘパリンに取って代わりつつあります。
低分子量ヘパリンは、手術中の血栓塞栓性合併症や深部静脈血栓症を予防するために使用されます。 これらは、ベッド上で安静にしており、そのような合併症のリスクが高い患者に使用されます。 さらに、これらの薬は不安定狭心症や心筋梗塞に対して広く処方されています。
このグループに対する禁忌と望ましくない影響は、ヘパリンの場合と同じです。 ただし、副作用の重症度や頻度ははるかに低いです。
直接トロンビン阻害剤
直接トロンビン阻害剤は、名前が示すように、トロンビンを直接不活性化します。 同時に、血小板の活性も抑制します。 これらの薬剤の使用には実験室管理は必要ありません。
ビバリルジンは、血栓塞栓性合併症を予防するために急性心筋梗塞に静脈内投与されます。 この薬はロシアではまだ使用されていません。
ダビガトラン (プラダクサ) は、血栓症のリスクを軽減する錠剤です。 ワルファリンとは異なり、食物と相互作用しません。 永続性心房細動に対するこの薬の研究は現在進行中です。 この薬はロシアでの使用が承認されている。
選択的第 Xa 因子阻害剤
フォンダパリヌクスはアンチトロンビン III に結合します。 この複合体は X 因子を集中的に不活性化し、血栓形成の強度を低下させます。 急性冠症候群および肺塞栓症を含む静脈血栓症の皮下投与に処方されます。 この薬は血小板減少症を引き起こさず、骨粗鬆症を引き起こしません。 実験室での安全性の管理は必要ありません。
フォンダパリヌクスとビバリルジンは、出血リスクが高い患者に特に適応となります。 これらの薬剤は、このグループの患者における血栓の発生率を減らすことにより、病気の予後を大幅に改善します。
錠剤の形の第 Xa 因子阻害剤は臨床試験中です。
最も一般的な副作用には、貧血、出血、腹痛、頭痛、かゆみ、トランスアミナーゼ活性の増加などがあります。
禁忌は、活動性出血、重度の腎不全、薬物成分に対する不耐症、および感染性心内膜炎です。
抗凝固薬：薬物の作用機序、使用の適応症と禁忌
統計によると、さまざまな血栓塞栓性合併症（肺塞栓症、深部静脈血栓症）がロシア国民の死亡構造の主要な位置の1つを占めています。 医学では、そのような状態を治療するために、抗凝固剤が使用されます。これは、凝固因子の影響下で細いフィブリン糸の形成を防ぎ、すでに形成された血栓の成長を阻害し、内部線維素溶解薬（血液の溶解を目的としたもの）の活性を高める物質です。凝固）酵素。
現在、抗凝固剤の分類は、体内での影響の適用点に基づいています。 薬は次のとおりです。
- 直接作用型（ヘパリンなど）。 それらは迅速に作用し、その効果は、異なる凝固因子との複合体の形成および凝固の 3 段階の阻害を通じて、血液凝固系への直接的な影響と関連しています。
- 間接的な作用（ビタミンK拮抗薬）。 それらは長期間作用しますが、潜伏（「沈黙」）期間の後、ビタミンKの変換に関与する酵素の活性化を停止し、それによってビタミン依存性血漿凝固因子（II、VII、IX、バツ）。
未分画ヘパリン (UFH) は、家畜の臓器から得られる天然物質です。 その作用機序は、アンチトロンビンに結合し、それによって凝固因子 IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa を不活化する能力を高める能力に基づいています。 トロンビン (第 IIa 因子) は、ヘパリン-アンチトロンビン複合体の影響に特に敏感です。
ヘパリンの作用は非経口投与の場合にのみ行われます。静脈内使用後、皮下投与では数分以内に活性が現れ、生物学的利用率は10〜40％です（つまり、この割合の物質のみが全身血流に到達します）。 未分画ヘパリンは血漿タンパク質に結合するため、この薬剤はしばしば予測できない抗凝固効果を示します。 血中に必要な治療濃度のヘパリンを生成および維持するには、生物学的利用能を考慮したヘパリンの継続的な静脈内投与または定期的な皮下注射が必要です。 治療を監視するには、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）を決定する必要があり、その値は1.5〜2.3の対照値内にとどまる必要があります。
低分子量ヘパリン (LMWH) は、化学的または酵素的に処理された未分画ヘパリンです。 作用機序は UFH と似ていますが、LMWH はトロンビンよりも凝固因子 Xa に対して著しく活性です。 静脈内投与の場合は 5 分以内に最大の活性が現れ、皮下投与の場合は 3 ～ 4 時間後に 90% 以上の生物学的利用率が得られます。したがって、血漿抗凝固活性の安定したレベルを維持するために、一定の投与量を実行する必要はありません。 UFHとは異なり、静脈内注入。 薬剤の投与は、抗 Xa 血中活性の制御下で個別に行われます。
フォンダパリヌクスナトリウムは、凝固因子 Xa を選択的に不活性化する薬剤です。 皮下投与時の物質のバイオアベイラビリティは 100% であり、活性は数時間維持されるため、治療濃度を達成するには 1 回の皮下注射で十分です。
ビバリルジンはトロンビンの活性を直接阻害する物質であり、ロシアで非経口投与用に登録されている同様の作用を持つ唯一の薬剤である。 その作用は血液中を循環するトロンビンだけでなく、形成された血栓内のトロンビンにも作用します。 この薬は静脈内のみに投与され、その作用時間はわずか25分です。 処方された用量は固定されており、血液凝固パラメータを監視する必要はありません。
新しい経口抗凝固薬（ダビガトラン、アピキサバン、リバーロキサバン）は、あらゆる凝固因子を選択的に阻害することを目的としています。
その有効性と安全性は大規模な研究によって証明されており、使用中に実験室での管理は必要ありません。
ダビガトラン エテキシレートは体内で活性物質ダビガトランに変換され、トロンビンに作用し、80% が腎臓から排泄され、症例の 10% で消化不良を引き起こします。 アピキサバンとリバーロキサバンは当初、入院後の変換を必要としない活性薬剤に属し、凝固因子 Xa に作用します。 平均経口バイオアベイラビリティは 50% 以上で、空腹時にリバーロキサバンを服用すると、それがほぼ 100% に増加します。 この薬は胃腸不耐症を引き起こすことはありません。
ビタミン K アンタゴニスト (VKA) は、肝臓でのプロトロンビン、VII、IX、および X 凝固因子の形成に必要な活性型へのビタミン K の移行をブロックする薬剤です。 このグループの薬物の作用は、機能しているプロトロンビンの血清からの除去に関連しています。 VKA は錠剤として経口的に使用され、その生物学的利用能は 90% 以上です。 ワルファリンは、最も持続的な抗凝固効果を提供するため、選択される薬剤です。 薬の投与量の選択は難しい場合があります。国際正規化比 (INR) に基づく厳格な規制が必要であり、初回投与の効果は使用後わずか 5 日で現れます。 VKA の過剰摂取は、解毒剤であるビタミン K を摂取することで治療されます。
直接抗凝固薬の適応症、禁忌および副作用。 を表に示します。
- 1. 急性冠症候群（心筋梗塞、不安定狭心症）の初期治療。
- 2. 深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防と治療。
- 3. 人工心臓弁、血管内操作、血液透析、人工循環の存在下での合併症の予防と治療。
- 4. 血管内カテーテルの血栓予防
- 1. 過敏症。
- 2. 100*10 9 /l未満の血小板減少症。
- 3. 既往歴におけるヘパリン療法の合併症としての免疫型の血小板減少症。
- 4. 制御不能な活動性出血（DIC に関連するものを除く）。
- 5. 頭蓋内出血の疑い
頭痛、発熱、悪寒。
ALT、ASTの増加。
ALT、ASTの増加。
皮下注射による局所反応
- 1. 急性冠症候群（心筋梗塞、不安定狭心症）の早期治療。
- 2. 深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防と治療。
- 3. 下肢の伏在静脈の血栓症の治療
- 2. 出血性素因。
- 4. 活発な出血。
- 5.細菌性心内膜炎
ALT、ASTの増加。
皮下注射による局所反応
- 1. ST 上昇を伴う急性冠症候群に対する一次処置の複合体を含む経皮的冠動脈インターベンション (PCI)。
- 2. ヘパリン療法の合併症としての免疫性血小板減少症の治療
- 1. アレルギーまたは過敏症。
- 2. 出血性素因。
- 3. 重度の腎不全。
- 4. 大量の活動性出血。
- 5. 亜急性細菌性心内膜炎。
- 6. 対象年齢は18歳までです。
- 7. 重度の動脈性高血圧症
- 1. 計画された股関節および膝関節置換術中の深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防。
- 2. 心房細動における脳卒中および血栓塞栓症の予防
- 1. 過敏症。
- 2. 出血が続いている。
- 2. 出血性素因。
- 4. 出血性脳卒中の病歴。
- 5. 重度の腎不全および肝不全。
- 6. 妊娠および授乳中。
- 7. 年齢は18歳まで
ALTとASTの増加。
消化不良（ダビガトランエテキシレートによる）
ビタミン K アンタゴニストの使用の適応症は次のとおりです。
- 静脈血栓症および肺塞栓症の予防と治療。
- 高リスク患者における血栓塞栓性イベントの治療（人工弁の存在下、心房細動）。
- 冠状動脈性心疾患における冠状動脈合併症の予防。
- 抗リン脂質症候群における血栓性イベントの予防（ループス抗凝固物質の増加）。
ワルファリンの禁忌:
- 過敏症;
- 出血性素因;
- 出血の危険性が高い。
- 頭蓋内出血。
- 重度の動脈性高血圧症。
- INRをコントロールできない。
ビタミンK拮抗薬の副作用には次のようなものがあります。
- 出血;
- アレルギー反応;
- 皮膚壊死;
- 感覚異常。
- 骨粗鬆症;
- 発疹;
- 皮膚炎。
- 白血球減少症;
- 無顆粒球症;
- 肝臓と腎臓の機能不全。
抗凝固剤と薬剤の商品名のリストを次の表に示します。
そして秘密についても少し。
心臓の痛みに苦しんだことがありますか? あなたがこの記事を読んでいるという事実から判断すると、勝利はあなたの味方ではありませんでした。 そしてもちろん、あなたはまだ心臓の機能を正常に戻す良い方法を探しています。
次に、心臓の治療と血管の洗浄に関する自然な方法について、エレナ・マリシェワがプログラムで述べていることを読んでください。
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医師のためのビタミンK拮抗薬療法の基礎
記事について
引用: Kropacheva E.S.、Panchenko E.P. 医師のためのビタミン K アンタゴニストによる治療の基礎 // 乳がん。 2009年第8号。 P.507
大規模なランダム化試験の時代から現在に至るまで、心臓弁損傷のない心房細動患者、人工弁を装着している患者、および静脈血栓症を患っている患者における血栓塞栓性合併症の長期予防には、ワルファリンの代替手段はありません。
現在、VKA 療法を監視する実証済みの唯一の方法は、結果が国際正規化比 (INR) として報告されるプロトロンビン検査です。 WHO によって開発された INR システムは、それぞれの特定の検査室で使用されるトロンボプラスチンの国際感度指数を考慮に入れており、検査結果の標準化を可能にします。
現在、VKA の有効性は、心臓弁置換術後の心房細動 (AF) 患者における血栓塞栓性合併症の予防、急性冠症候群に罹患した患者における心血管エピソードの二次予防、および心臓病の予防に有効であることが証明されています。静脈血栓症の治療と予防。
心房細動用
心臓弁損傷のないAF患者の死亡および障害の主な原因は、虚血性脳卒中（IS）と全身性血栓塞栓症です。 大規模な研究によると、心房細動患者の脳卒中リスクは洞調律患者に比べて6倍増加し、不整脈の持続時間には依存しません（つまり、病気の発症時と長期生存に匹敵します）。これは、定常型および発作型の MA の患者でも同じです。 AF患者における心塞栓性脳卒中は、広範な脳梗塞を特徴とし、重度の神経障害を引き起こし、ほとんどの場合、患者に永久的な障害をもたらします。
心臓弁損傷のないAF患者におけるワルファリン治療中のISリスクの減少は、大規模なランダム化研究によって証明されており、61%である。 個々の MA 患者における抗血栓療法戦術の選択における決定要因は、血栓塞栓性合併症の危険因子の存在です (表 1)。 2006 年に発行された MA の治療に関する推奨事項では、ワルファリンを処方する際に、循環不全、動脈性高血圧、75 歳以上の年齢、糖尿病などの因子を 1 点に割り当て、AI/一過性の脳血管障害または全身性塞栓症の病歴 - 2 点。 脳卒中のリスクは、CHADS スコアが 1 の場合は年間 2.8% ですが、CHADS スコアが 42 の場合は年間 8.5% に増加します。
MA患者の脳卒中予防におけるアセチルサリチル酸（ASA）の有効性はワルファリンより劣ります。 5件のランダム化研究のメタアナリシスにより、ASAの投与によりMA患者の脳卒中リスクが19%減少することが判明した。 ASA は、血栓塞栓症のリスクが低い患者、または間接的抗凝固薬が禁忌である患者において、VKA の代替となる可能性があります。
慢性心房細動患者に加えて、洞調律の回復を計画している患者にも抗凝固剤が必要です。 抗凝固薬を使用しない電気的除細動中の全身性血栓塞栓症のリスクは5％に達しますが、電気的除細動の前後に4週間のワルファリン療法を使用すると、このリスクを0.5〜0.8％に減らすことができます。
電気的除細動後のワルファリン療法の期間は、患者の洞調律を維持する能力と血栓塞栓性合併症の危険因子の存在に関係します。 AF 発作の頻度が月に 1 回を超える場合、患者は発作性心房細動患者に対する推奨事項に従う必要があります。
経食道心エコー検査を使用すると、AF患者の血栓塞栓症の主な原因である左心耳の血栓を除外することができ、より緊密な電気的除細動が可能になります。 この場合、ヘパリン（未分画および低分子量の両方）または VKA を少なくとも 5 日間（目標範囲 2.0 ～ 3.0 で INR の 2 倍が達成されるまで）使用します。 電気的除細動後、リズムと血栓塞栓危険因子の存在に応じて、VKA 療法を少なくとも 4 週間以上継続する必要があります。
VKAの事前投与を伴わない電気的除細動の場合（発作持続時間が48時間未満、または不安定な血行動態を伴うAFの急性発作の場合）にも、ワルファリンによる4週間の治療が必要である。
人工心臓弁を装着した患者における VKA
人工心臓弁を装着した患者の生命に対する主な危険は血栓塞栓性合併症であり、その発生源は人工弁の表面に形成される血栓です。 VKA 療法を行わない場合、生命を脅かす合併症である人工弁血栓症のリスクは年間 8 ～ 22% に達します。 ワルファリンを処方すると血栓塞栓症のリスクを 75% 減らすことができるため、機械式人工心臓弁を取り付ける場合には VKA が必須であり、ASA で置き換えることはできません。 例外は、血栓塞栓性合併症の危険因子のないバイオプロテーゼを装着した患者で、VKA 療法の期間は 3 か月です。 それ以外の場合は、治療は生涯続く必要があります。 人工心臓弁を装着した患者の危険因子は、血栓塞栓症、心房細動、循環不全、房肥大の既往歴です。 ほとんどの場合、抗凝固療法のレベルは INR 2.5 ～ 3.5 の範囲内である必要があります。 例外は、Saint-Jude 大動脈弁プロテーゼの移植後の患者で、血栓塞栓症の他の危険因子がない場合です (この場合、目標 INR 範囲は 2.0 ～ 3.0)。
静脈血栓症の治療における VKA
深部静脈血栓症の最初の発症後のワルファリンによる治療期間は少なくとも3か月です。 再発性血栓症のリスクが高い場合（血栓の近位局在、静脈血栓症の繰り返しのエピソード、肺動脈またはその枝の以前の血栓塞栓症、血液凝固系の活性化の永続的な理由の存在） - 6か月、および場合によっては（癌の存在、抗リン脂質症候群、血小板増加症）、生涯続く必要があります。 再発性静脈血栓症の予防のための抗凝固レベルは、INR 2.0 ～ 3.0 に相当します。
セカンダリ付き AVK
冠動脈疾患の二次予防におけるワルファリンの有効性は、ASPECT-2、APRICOT-2、WARIS-II、CHAMP 研究で研究されました。 これらの研究は、デザイン、抗凝固療法、併用する ASA 療法の有無、および ASA 療法の用量において異なりました。 ワルファリンと ASA の併用療法の有効性は ASA 単独療法よりも高かったが、出血性合併症のリスクは併用療法群の方が高かった。 この点に関して、日常的な臨床診療において、急性冠症候群後の患者へのワルファリンの処方は、抗血小板剤に対する不耐性や血栓増加症の存在下、または VKA 療法の追加適応がある場合など、特殊な場合に使用されています。
VKA療法の実際的な側面
ワルファリン療法は次の 2 つの要件を満たす必要があります。
1) 効果的かつ安全な用量は、治療の最初の 1 か月間で選択される必要があります。
2) 維持用量は、体重、食事、身体状態の変化の可能性に従って、また他の薬剤の同時処方を考慮して選択されるべきです。
ワルファリン療法の開始には、最初の 2 日間に 5 ～ 7.5 mg の飽和用量を処方し、達成された INR レベルに焦点を当てて用量をさらに漸増させます (表 2)。 70歳以上、低体重、慢性心不全または腎不全、基礎肝機能障害のある患者、アミオダロンとの併用患者、および次のような患者には、ワルファリンの開始用量を減らして（5 mg以下）が推奨されます。最近手術を受けました。
VKA 療法の開始時に天然の抗凝固剤であるプロテイン C のレベルが低下し、静脈血栓症の発症につながる可能性があるため、すぐに高用量のワルファリン (10 mg 以上) を開始用量で処方することはお勧めできません。
用量選択中、INR モニタリングは 2 ～ 3 日に 1 回実行されます。 INR の結果が目標範囲内に収まった場合は、ワーファリン 2 回投与が選択されたとみなされ、今後は月に 1 回 INR モニタリングが実施されます。
抗血小板剤なしでワルファリンを使用する場合、心臓弁損傷のない静脈血栓症後のAF患者の目標INR範囲は、1種類の抗血小板剤と併用した場合は2.0～3.0、2種類の抗血小板剤と併用した場合は2.0～2.5です。 人工心臓弁の移植後の患者では、ほとんどの場合、目標 INR は 2.5 ～ 3.5 です。
追加の危険因子を持たない抗リン脂質症候群の患者の場合、目標 INR は 2.0 ～ 3.0 です。 抗凝固療法にもかかわらず血栓性合併症を経験した患者の場合、平均INR値を3.0に上げることが推奨されます。
現在、主要なワルファリン生体内変換遺伝子 CYP2C9 とその作用の標的分子 VKORC1 で多型が同定されています。 変異対立遺伝子の保因者は、ワルファリンの維持用量が少なくて済みますが、出血や過度の凝固低下の頻度は高くなります。 現在、薬理遺伝学的アプローチが標準的な経験的ワルファリン投与よりも優れているかどうかを判断する研究が行われています。 しかし、2008 年の ACCR 勧告では、特別なランダム化試験からのデータが現在存在しないため、すべての患者に対する VKA 処方に対する薬理遺伝学的アプローチの使用は正当化されないと述べています。
ワルファリンを処方する前に、禁忌の存在を評価する必要があります。 ワーファリンの使用に対する絶対的な禁忌は、薬物に対するアレルギー、出血性脳卒中の病歴、活動性出血、血小板減少症（血小板数10万未満）です。 他のすべての症状は相対的禁忌であり、利益と出血のリスクの個人的なバランスに基づいて選択が行われます。
ワルファリンを処方する前に、患者に出血性合併症の既往があるかどうかを明らかにし、潜在的な出血源の状態を明らかにすることを目的とした検査を行う必要があります。 この時点で出血の心配がないことが確認できれば、ワルファリンを処方することができます。 禁忌を決定し、潜在的な出血源の状態を明らかにするための必須検査および追加検査の計画を図 1 に示します。
ワルファリンは、外部要因 (食事、薬物相互作用) と内部要因 (患者の体調、年齢) の両方、および遺伝的に決定される多くの要因による薬物反応の個人差を特徴とする薬剤です。 併用療法を処方する際に望ましくない薬物相互作用を排除するには、ワルファリンの抗凝固作用に対する影響がわずかである薬物を優先する必要があります（表 3）。 VKA の代謝に影響を与える薬剤を使用するには、3 ～ 5 日後に INR を監視し、必要に応じてワルファリンの用量を調整する必要があります。
抗凝固薬を服用している患者には後援制度が必要です。これは、INR の定期的なモニタリング、薬剤の用量調整、および INR 値に影響を与えるその他の要因の評価が必要であるためです。
INR 値の変動には、いくつかの要因が考えられます。
ビタミンKの食事摂取量を変える
身体状態の変化、薬や植物由来の物質の摂取がワルファリンの代謝に及ぼす影響
ワルファリン治療の遵守の欠如。
ワルファリン療法中に適切な抗凝固療法が行われないことを説明する最も一般的な理由は、患者の治療アドヒアランスの悪さ、食品中の高レベルのビタミンK、CYP2C9酵素の活性を高める薬剤（バルビツール酸塩、カルバマゼピン）の使用です。
食物との相互作用を排除するために、ワルファリンを服用している患者には次のことをアドバイスする必要があります。
同じ食生活を続ける
生野菜の摂取を制限する（ビタミンK1含有量として1日あたり250μg以下）
マルチビタミンを摂取する場合は、ビタミンK1が含まれていない製品を選択してください
アルコールを摂取する場合は、エタノール換算で 1 日あたり 25 g を超えないようにしてください。
同じ患者の測定ごとの INR 値は、治療範囲内で異なる場合があります。 治療範囲 (1.9 ～ 3.2) をわずかに外れた INR の変動は、薬剤の用量を変更する理由にはなりません。 抗凝固レベルの大幅な変動を避けるために、INR 値が 3.0 を超え 4.0 未満の場合は、次の薬剤の投与をスキップせずに、ワルファリンの投与量を減らすことをお勧めします。
ワルファリンを長期間服用しており、標準的な理由では説明できないINRの大幅な変動がある患者には、INRレベルの安定化に役立つ、毎日の少量のビタミンK（100～200μg）の使用が推奨されます。
何がワルファリンに対する真の耐性とみなされるのかという問題は、今日に至るまで未解決のままである。 1 日あたり 20 mg を超えるワルファリンの処方が治療レベルの抗凝固作用の達成につながらなかった場合、真の耐性について話す価値があるかもしれません。 これはいわゆる薬力学的（または真の）耐性であり、INR 値の増加がない場合に血漿中のワルファリン濃度が高いことを確認することで確認できます。 専門的な研究によれば、患者におけるそのような症例の数は1％を超えません。
VKA 療法による出血のリスク
出血性合併症の発症は、VKA 療法の最も重篤な合併症であり、このグループで薬が処方されない主な理由です。 ワルファリンの非出血性副作用は非常にまれです - アレルギー反応（かゆみ、発疹）、胃腸障害（吐き気、嘔吐、腹痛）、一過性の脱毛症。
出血性合併症の主な危険因子は、凝固低下の程度、高齢、他の薬剤との相互作用や侵襲的介入、治療の開始です。
大出血（つまり、死亡、心臓/呼吸器疾患、その他の不可逆的な結果につながり、外科的治療や輸血が必要な場合）が発生した場合は、出血の原因を突き止めて止血するために常に患者の緊急入院が必要です。 大出血後のワルファリン治療の再開は、出血の原因が特定され、除去された場合にのみ可能です。 目標 INR 範囲は 2.0 ～ 2.5 に減らす必要があります。
軽度の出血性合併症（入院、追加の検査や治療を必要としない内出血または外出血）が発生した場合は、出血が止まるまで一時的にワルファリンを中止し、出血の考えられる原因を探し、ワルファリンの用量を調整する必要があります。 INRで軽度の出血を止めた後、ワルファリン療法を再開することが可能です<3,5. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0–2,5.
過剰な抗凝固療法は出血の予測因子であるため、たとえ無症状であっても治療範囲を超える INR レベルの上昇には医師の注意が必要です。
INRの無症候性増加と出血の発症に対する医師の戦術は、凝固低下の程度、潜在的な出血源の存在、および近い将来の侵襲的介入の必要性によって決定され、2008年の最新の推奨事項に従って、以下が含まれます。抗凝固薬の廃止、フィトメナジオン（ビタミンK1）の経口投与、プロトロンビン複合体濃縮物の静脈内投与、組換え第VII因子、新鮮凍結血漿（表5）。 残念ながら、我が国では、提案された制度ではワルファリンの廃止と新鮮凍結血漿の導入しか実施できません。 プロトロンビン複合体濃縮物とビタミンK1の経口剤（1～2mg）は、投与すると24時間以内にINRを下げることができるが、ロシアでは登録されておらず、国内の医薬品市場では入手できない。 。
ロシアで入手可能な薬剤「ビカソル」は、経口ビタミンK1の類似物ではない。 Vikasol はカルボキシル化プロセスに影響を与えるため、ビタミン K 依存性凝固因子の新規合成を促進します。そのため、投与後の効果は遅く、ビタミン K 依存性凝固因子の迅速な回復には役に立ちません。 ビタミン K1 の 10% 油溶液を含む 0.1 g のカプセルで医師が入手できる国産薬フィトメナジオンは、INR レベルを下げるために使用できません。 10 mg のビタミン K1 を摂取すると、7 ～ 10 日以内に VKA に対する耐性が誘導されます。
しかし、多くの場合、INR の増加は出血を伴わず、INR の制御とワルファリンの用量調整が必要になります。 INR増加の考えられる原因を患者と一緒に明確にし、潜在的な出血源の状態を監視する必要があります。
出血のリスクは、歯科、眼科、泌尿器科の処置、生検を伴うファイバースコープ検査、あらゆる手術、血管造影、筋肉内注射などの侵襲的介入によって増加します。
周術期出血のリスクを軽減する手段は、VKA をヘパリン療法 (未分画および低分子量の両方) に置き換えることです。 ワルファリンを一時的に中止するか、ヘパリンに置き換えるかを決定するには、介入中の出血リスクと血栓塞栓リスクを評価する必要があります。
血栓塞栓症のリスクが低い患者（血栓塞栓性合併症の危険因子がない場合の心房細動）では、ワルファリンを5～7日間中止できます。 侵襲的介入はINRレベルで実行可能<1,5.
血栓塞栓症のリスクが高い患者（人工心臓弁を装着している患者、血栓塞栓症の危険因子が存在する心房細動、深部静脈血栓症または肺塞栓症を患っている患者）では、侵襲的介入が必要な場合は、抗凝固剤をヘパリン（未分画）に置き換える必要があります。静脈血栓症の治療に使用される用量における
低分子量ヘパリンは手術の 24 時間前に中止し、半分の用量を最後の注射として使用する必要があります。 ワルファリンの周術期代替品として未分画ヘパリンの静脈内投与を使用する場合、ヘパリンは手術の少なくとも 4 時間前に中止する必要があります。
軽度の手術または侵襲的処置を受ける患者には、24 時間後に低分子量ヘパリンの投与を再開できます。 大手術を受ける患者や出血のリスクが高い患者では、十分な止血を確保するためにヘパリン治療の再開を 48 ～ 72 時間遅らせることが推奨されます。 出血のリスクと適切な止血の有無に関する個別の評価に基づいて、特殊な場合にはヘパリン療法の再開時期が遅れる可能性があります。
局所止血スポンジを使用し、十分な局所止血が確保されていれば、次回の歯科手術前の患者でもワルファリンの服用を続けることができます。 しかし、著者自身の意見では、患者にとってワルファリンの投与を 2 ～ 3 日間一時的に中止し、処置後すぐに治療を再開する方が安全です。
家庭モニタリング用に、INR レベルを測定するためのポータブル機器が現在あります。 Heneghan が 2006 年に実施したメタ分析では、INR を自己モニタリングすることでワルファリン投与を受けた患者の転帰が改善されることが示されました。 しかし、我が国の大多数の患者にとって、ポータブル凝固計の価格は非常に高価であり、近い将来、ポータブル凝固計が入院患者および外来患者の検査室での INR モニタリングに代わることはできそうにありません。
現在、ワルファリンは、心筋梗塞患者、心臓弁置換術後、および静脈血栓症を患った人々の血栓塞栓性合併症を予防するための主な薬剤である。 ビタミン K アンタゴニストによる治療の有効性を決定する要因は、目標 INR 範囲であり、各患者で達成される必要があります。 出血性合併症の頻度と、臨床検査室での継続的なモニタリングの必要性が、実際の臨床現場でワルファリンが処方されないか中止される主な理由です。 しかし、抗凝固療法の拒否は、患者の血栓塞栓性合併症の発症、死亡、および永久的な障害につながります。 ワルファリンの個人維持用量を選択するための既存のアルゴリズム、後援制度、および INR の定期的な検査室モニタリングにより、抗凝固療法の安全性を向上させることができます。
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