☰

Aktívna imunizácia proti hepatitíde B. Typy moderných vakcín proti hepatitíde B. Vakcíny proti hepatitíde A

KAPITOLA 19

1. Čo môžete povedať o vývoji koncepcie imunizácie (očkovania)?

V priebehu minulého storočia sa vďaka pozoruhodným objavom v oblasti mikrobiológie dosiahol významný pokrok v liečbe a prevencii infekčných chorôb. V roku 1798 Edward Jenner prvýkrát zverejnil informácie o použití vakcíny proti kiahňam. Zistil, že ľudia, ktorí boli očkovaní a infikovaní vakcíniou, získali imunitu voči kiahňam. E. Jenner nazval tento postup očkovaním. Bolo to prvýkrát, čo bola vakcína použitá na zabránenie vzniku ochorenia. Slovo "vakcína" pochádza z latinského slova pre "kravu", pretože kravy boli "hostiteľmi" vírusu použitého na výrobu prvej skutočnej vakcíny.
Úspech imunizácie je založený na jednej hlavnej myšlienke: že ľudia majú špecifické imunologické mechanizmy, ktoré môžu byť naprogramované na ochranu tela pred patogénmi infekčných chorôb. Stimulácia imunitných mechanizmov sa uskutočňuje priamym podaním infekčných agens alebo ich častí vo forme vakcíny. Zlatá éra vývoja očkovania sa začala v roku 1949 objavom rozmnožovania vírusov v bunkovej kultúre. Salkova trivalentná formalínom inaktivovaná vakcína proti detskej obrne bola prvým patentovaným produktom využívajúcim novú technológiu. Čoskoro boli vytvorené vakcíny proti vírusovej hepatitíde A a B (ktorých pôvodcovia boli objavení v roku 1973 a 1965).

2. Aké sú rozdiely medzi aktívnou a pasívnou imunizáciou?

Aktívna imunizácia je založená na zavedení špecifického antigénu do tela, ktorý stimuluje tvorbu protilátok, ktoré bránia rozvoju ochorenia. Pasívna imunizácia alebo imunoprofylaxia je podanie hotových protilátok na prevenciu rozvoja alebo zmeny prirodzeného priebehu ochorenia u pravdepodobne infikovaných jedincov. Protilátky sa získavajú ako výsledok imunizácie zvierat a ľudí a tiež sa odoberajú zo séra chorých prirodzenou cestou.

3. Uveďte hlavné typy vakcín.

Klasickým spôsobom výroby vakcín je úprava infekčného agens tak, aby bol konečný produkt vhodný na použitie u ľudí. V súčasnosti sú široko používané 2 typy vakcín: (1) inaktivované (alebo usmrtené) vakcíny, ktoré obsahujú patogén, ktorý sa nedokáže rozmnožovať v hostiteľskom organizme, ale zachováva si antigénne vlastnosti a schopnosť stimulovať tvorbu protilátok; (2) živé, oslabené vakcíny pripravené zo životaschopných, ale oslabených mikroorganizmov, ktoré nemôžu poskytnúť úplný obraz choroby. Konečným výsledkom očkovania je tvorba protilátok a prevencia chorôb. Živé vakcíny zvyčajne obsahujú relatívne nízku koncentráciu infekčných agens. Spravidla sa podávajú raz, čo poskytuje dlhodobú stabilnú imunitu. Imunitná odpoveď pri očkovaní usmrtenými vakcínami zodpovedá koncentrácii antigénu. Na vytvorenie dlhodobej imunity je často potrebné preočkovanie.

Ľudské vakcíny

NAŽIVO

ZABIL

VAKCÍNY OBSAHUJÚCE PREČISTENÉ PROTEÍNY (ALEBO POLYSACHARIDY)

pravé kiahne (1798)

Proti besnote

S obsahom záškrtu

Proti besnote (1885)

(prijaté nedávno)

toxoid (1888)

Proti žltej zimnici (1935)

týfus

Záškrt (1923)

detská obrna (Sabina)

Proti cholere (1896)

Toxoid tetanu (1927)

Osýpky

Antimor (1897)

pneumokokový

Proti mumpsu

Antichrípka (1936)

Meningokoková

Proti osýpkam rubeole

detská obrna (Salka)

Proti Hemophilus influenzae

adenovírus

Proti hepatitíde A (1995)

Proti hepatitíde B (1981)

Hepatitída A (v štádiu výskumu)

4. Čo je imunoprofylaxia?

Pri imunoprofylaxii alebo pasívnej imunizácii sa používajú hotové protilátky získané ako výsledok imunizácie zvierat a ľudí alebo zo séra prirodzene chorých pacientov na prevenciu rozvoja alebo zmeny prirodzeného priebehu ochorenia infikovaná osoba. Pasívna imunizácia poskytuje len krátkodobú ochranu organizmu (od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov). Imunoprofylaxia sa považovala za hlavnú metódu prevencie rozvoja vírusovej hepatitídy A a B pred dostupnosťou vhodných vakcín. Pasívna imunizácia sa môže uskutočňovať aj prirodzene prostredníctvom prenosu imunoglobulínov triedy G z matky na plod. Krv novorodenca teda obsahuje určité množstvo materských protilátok, ktoré na niekoľko mesiacov poskytujú ochranu proti mnohým bakteriálnym a vírusové infekcie t.j. chrániť dieťa pred infekciou počas toho kritického obdobia, kedy je imunitný systém ešte nie je úplne vyvinutá. Počas prvého roku života materské protilátky zmiznú.
V prvých dňoch pasívnej imunizácie bolo sérum obsahujúce protilátky (napr. konské sérum) injikované priamo do krvi príjemcu. Nedávno bola vyvinutá metóda na frakcionáciu séra, po ktorej nasleduje izolácia a koncentrácia požadovaných protilátok.

Imunoglobulíny vhodné na použitie u ľudí

DROGA

SOURCE

APLIKÁCIA

Sérový imunoglobulín

Zabraňuje rozvoju osýpok Zabraňuje rozvoju hepatitídy A

Imunoglobulín proti osýpkam

Zmiešaná ľudská plazma

Zabraňuje rozvoju osýpok

Imunoglobulín proti hepatitíde B

Zmiešaná darcovská plazma s vysokým titrom protilátok

Používa sa pri riziku infekcie priamou parenterálnou cestou (pichnutím ihly) alebo sexuálnym kontaktom

Imunoglobulín proti besnote

Zmiešaná plazma od hyperimunizovaných darcov

Používa sa pri komplexnej imunoterapii besnoty

Antibotulínový antitoxín

Špecifické konské protilátky

Liečba a prevencia botulizmu

5. Aké vírusy spôsobujú akútnu a chronickú hepatitídu?

AKÚTNA HEPATITÍDA

CHRONICKÁ HEPATITÍDA

HLAVNÁ PRENOSOVÁ CESTA

Vírus hepatitídy A (HAV)

nie

fekálne-orálne

Vírus hepatitídy B (HBV)

Áno

Parenterálne

Vírus hepatitídy C (HCV)

Áno

Parenterálne

Vírus hepatitídy D (HDV)

Áno

Parenterálne

Vírus hepatitídy E (HEV)

nie

fekálne-orálne

6. Aký typ imunoprofylaxie sa používa pri hepatitíde A?

Veľmi dobrým preventívnym opatrením je vymenovanie sérového imunoglobulínu G (IgG). Ak doba možného kontaktu s patogénom (napríklad pobyt v miestach zvýšeného rizika infekcie) nepresiahne 3 mesiace, podáva sa IgG v dávke 0,02 ml/kg. Pri dlhšom kontakte sa odporúča podávanie lieku opakovať každých 5 mesiacov v dávke 0,06 ml / kg. Imunoprofylaxia imunoglobulínom G poskytuje vynikajúce výsledky. Táto metóda je však veľmi nepraktická, keďže imunita sa vytvára len na niekoľko mesiacov. Zavedenie IgG je zvyčajne bezpečné, ale môže sa vyskytnúť horúčka, myalgia a bolesť v mieste vpichu.

7. Existuje vakcína proti hepatitíde A?

K dispozícii je niekoľko vakcín proti hepatitíde A, ale iba dve dosiahli výsledky, ktoré spĺňajú klinické požiadavky. inaktivované vakcíny. Prvá štúdia vedená Werzbergerom a spol. preukázala 100 % účinnosť inaktivovanej vakcíny podanej raz jednotlivcom s vysokým rizikom infekcie hepatitídou A. Štúdie sa zúčastnilo 1 037 detí vo veku od 2 do 16 rokov žijúcich v severnej časti štátu New York, kde ročný výskyt akútna hepatitída A sú 3 %. Deti boli zaslepené a dostali intramuskulárne injekcie buď vysoko purifikovanej formalizovanej vakcíny proti hepatitíde A (Merck, Sharp & Dohme, West Point, PA) alebo placeba. Medzi 50. a 103. dňom po injekcii sa v skupine s placebom vyskytlo 25 prípadov hepatitídy A. Žiadne z detí v skupine liečenej vakcínou neochorelo (p< 0,001). Таким образом, вакцина обеспечила 100 % невосприимчивость к гепатиту А. В другом исследовании, выполненном Иннис (Innis) и соавт., изучалась эффективность инактивированной вакцины (Havrix, SmitnKline, Rixensart, Belgium), отличной от той, которую использовал Верзбергер. В исследовании принимали участие более 40 000 детей из Таиланда. Сравнение эффективности вакцины с плацебо показало, что 3-кратная вакцинация (введение трех доз) предотвращает развитие гепатита А в 97 % случаев. Недавно вакцина была одобрена Food and Drug Administration (США) для назначения определенным группам населения (военным, туристам). Ее вводят внутримышечно (в дельтовидную мышцу); рекомендуемая доза - 1440 ЕД (1,0 мл); ревакцинацию проводят через 6 месяцев или 1 год.

8. Aký je rozdiel medzi inaktivovanou vakcínou proti hepatitíde A a živou oslabenou vakcínou?

Vakcíny proti hepatitíde A

NEAKTIVOVANÉ (ZABITÉ)

UTLUMENÉ (NAŽIVO)

Zdroj príjmu Spôsob príjmu

Kultivácia HAV in vitro inaktivácia formalínu

Kultivácia HAV/n in vitro Početné pasáže cez bunkovú kultúru

Imunogenicita

Obsahuje hliník ako adjuvans; stimuluje tvorbu protilátok proti vírusu hepatitídy A

Nie je potrebné žiadne adjuvans; stimuluje tvorbu protilátok proti vírusu hepatitídy A

Nedostatky

Je potrebných viacero zosilňovačov

Teoreticky sa môže opäť stať virulentným a spôsobiť akútnu hepatitídu A

Dostupnosť

Priemyselná výroba v USA a Európe

Výskum pokračuje v USA, Ázii a Európe

9. Aký spôsob imunoprofylaxie sa používa pri hepatitíde B?

Prevencia hepatitídy B sa vykonáva dvoma spôsobmi:
1. Aktívna imunizácia. Pred a po kontakte s patogénom sa odporúča použiť vakcínu proti hepatitíde B, ktorá bola prvýkrát patentovaná v USA v roku 1981.
2. Pasívna imunizácia. Hyperimunitný globulín poskytuje dočasnú pasívnu imunitu a niektorým pacientom sa podáva po kontakte s patogénom.

Hyperimunitný globulín obsahuje vysoké koncentrácie anti-HBs. To je jeho hlavný rozdiel od bežného imunoglobulínu, ktorý sa získava z plazmy s rôznymi koncentráciami anti-HBs. V USA titer HBs protilátok v hyperimunitnom globulíne presahuje 1:100 000 (podľa výsledkov rádioimunoanalýzy).

Imunizácia proti hepatitíde B po infekcii

HYPERIMUNITNÝ GLOBULÍN

VACCINE

INFEKCIA

DÁVKA

ČAS

DÁVKA

ČAS

V perinatálnom období

0,5 ml intramuskulárne

Do 12 hodín po narodení

0,5 ml pri narodení

Do 12 hodín po narodení; preočkovanie po 1 a 6 mesiacoch

Počas sexuálneho kontaktu

0,6 ml/kg intramuskulárne

Jedna injekcia do 14 dní po pohlavnom styku

Vakcína sa podáva súčasne s hyperimunitným globulínom

Očkovanie by sa malo začať okamžite

11. Koľko vakcín proti hepatitíde B je dostupných v USA? Aký je ich rozdiel?

V Spojených štátoch boli patentované tri vakcíny na praktické použitie. Sú porovnateľné v imunogenite a účinnosti, líšia sa však spôsobom prípravy.
1. Heptavax-B (Merck, Sharp & Dohme) bol vyvinutý v roku 1986. Obsahuje povrchový antigén hepatitídy B izolovaný z plazmy pacientov s chronickou hepatitídou. Vakcína stimuluje tvorbu protilátok proti determinantu a HBs antigén, ktorý účinne neutralizuje rôzne podtypy vírusu hepatitídy B. Jeho účinnosť je potvrdená mnohými faktami, ale jeho výroba je veľmi nákladná a čistenie a inaktivácia si vyžaduje použitie rôznych fyzikálnych a chemických metód. Vzhľadom na tieto ťažkosti boli vyvinuté alternatívne metódy na získanie vakcíny, z ktorých vedúcou je metóda rekombinantnej DNA. 1 ml vakcíny získanej z plazmy obsahuje 20 µg HBsAg.
2. Recombivax-HB bol vyvinutý v roku 1989 a vyrába ho spoločnosť Merck, Sharp & Dohme Research Laboratories (West Point, PA). Je to neinfekčná, neglykolizovaná vakcína obsahujúca HBsAg subtyp adw, získaná pomocou technológie rekombinantnej DNA. kvasinkové bunky (Saccharomyces cerevisiae), na ktoré je fixovaný HBsAg sa kultivujú, centrifugujú a homogenizujú so sklenenými guľôčkami, potom sa HBsAg čistí a absorbuje na hydroxid hlinitý. 1 ml vakcíny obsahuje 10 µg HBsAg.
3. Engerix-B (SmithKline Biologicals, Rixensart, Belgicko) je neinfekčná rekombinantná vakcína proti hepatitíde B. Obsahuje povrchový antigén proti hepatitíde B, ktorý je fixovaný na geneticky upravené kvasinkové bunky. Bunky sa kultivujú, potom sa HBsAg čistí a absorbuje na hydroxid hlinitý. 1 ml vakcíny obsahuje 20 µg HBsAg.

12. Ako sa vakcína proti hepatitíde B podáva dospelým a deťom?

Vakcína Recombivax-HB (Merck, Sharp & Dohme)

SKUPINA

POČIATOČNÁ DÁVKA

ZA 1 MESIAC

ZA 6 MESIACOV

Malé deti

Pediatrická dávka:

0,5 ml

0,5 ml

0,5 ml

(do 10 rokov)

0,5 ml

Dospelí a deti

Dávka pre dospelých:

1,0 ml

1,0 ml

1,0 ml

vyšší vek

10 ug/1,0 ml

Trvanie existencie protilátok priamo súvisí s ich maximálnou koncentráciou získanou po zavedení tretej dávky vakcíny. Pozorovanie dospelých pacientov očkovaných Heptavaxom-B ukázalo, že u 30 – 50 % príjemcov protilátky úplne vymizli alebo sa ich hladina výrazne znížila. V procese dlhodobých štúdií sa zistilo, že napriek absencii anti-HBs v krvnom sére imunita voči vírusu hepatitídy B u dospelých a detí pretrváva minimálne 9 rokov. Niektoré štúdie zdôrazňujú skutočnosť, že počas 9 rokov sledovania bolo zníženie hladín anti-HBs v homosexuálnych a aljašských eskimáckych skupinách (skupiny najviac ohrozené nákazou hepatitídou B) o 13 – 60 %. Napriek tomu, že preočkovanie nebolo vykonané, všetci imunizovaní jedinci zostali 100% imúnni voči chorobe. U jedincov, ktorí úplne stratili anti-HBs, boli v nasledujúcich rokoch zaznamenané „sérologické“ prepuknutia infekcie (diagnóza bola stanovená detekciou protilátok proti HBs v sére). Zároveň neboli žiadne klinické príznaky a HBsAg nebol stanovený, čo znamená, že takéto prejavy nemajú klinický význam a po očkovaní sa vytvára stabilná imunita. Preto sa preočkovanie zdravých dospelých a detí neodporúča. Pacienti s imunosupresívnymi stavmi (napríklad pacienti na hemodialýze) by mali dostať ďalšiu dávku vakcíny, keď hladiny anti-HBs klesnú na 10 mU/ml alebo nižšie.

14. Je vakcína vždy účinná?

Hlavným epitopom HBsAg je determinant a, produkciu protilátok, ktoré stimulujú vakcíny proti hepatitíde B. Predpokladá sa, že determinant a tvorí priestorovú väzbu medzi 124 a 147 aminokyselinami. A hoci sa vyznačuje stabilitou, niekedy existujú varianty, ktoré nie sú schopné neutralizovať anti-HB. Boli hlásené mutácie vírusu hepatitídy B, ktoré sa pravdepodobne vyskytujú náhodne a nie sú obnovené v dôsledku nedostatku vnútorného enzýmu, polymerázy. Boli popísané výrazné rozdiely medzi vakcínami proti hepatitíde B (pôvodne v Taliansku, ale aj v Japonsku a Gambii). Podľa talianskych vedcov sa u 40 z 1600 zaočkovaných detí vyvinuli symptómy ochorenia, a to aj napriek zodpovedajúcej tvorbe protilátok v reakcii na zavedenie vakcíny proti HBV. Mutantný vírus mal substitúciu aminokyselín: 145 v Taliansku, 126 v Japonsku a 141 v Gambii. Zmení sa mutantný vírus klinický priebeh hepatitída, zostáva neznáma, pretože sa neuskutočnili žiadne rozsiahle epidemiologické štúdie na štúdium incidencie, prevalencie a klinickej korelácie.

15. Môže byť vakcína proti hepatitíde B škodlivá pre nosičov?

Po zavedení vakcíny nevykazovalo 16 chronických nosičov HBsAg žiadne nežiaduce účinky. Očkovanie sa uskutočnilo s cieľom eliminovať nosič. Cieľ však nebol dosiahnutý: u žiadneho zo subjektov sa nepreukázalo vymiznutie HBsAg zo séra ani tvorba protilátok. Táto skutočnosť zužuje indikácie očkovania proti hepatitíde B.

16. Je imunoprofylaxia hepatitídy C rozumná?

Neexistujú žiadne pevné odporúčania týkajúce sa prevencie hepatitídy C po expozícii. Výsledky výskumu tejto problematiky zostávajú otázne. Niektorí vedci v prípade perkutánnej infekcie odporúčajú vymenovanie imunoglobulínu v dávke 0,06 mg / kg. Okrem toho by sa s prevenciou malo začať čo najskôr. Pokusy na šimpanzoch však ukázali, že pasívna imunizácia nie je dostatočne účinná pri infekcii vírusom hepatitídy C. Nedávne štúdie navyše ukazujú, že neutralizačné protilátky vytvorené u ľudí počas infekčného ochorenia sú v sére prítomné len krátko a nechránia pred reinfekcia. Imunoprofylaxia hepatitídy C je teda pomerne náročná úloha. Je veľmi ťažké vyvinúť adekvátnu vakcínu kvôli prítomnosti početných vírusových genotypov, ktoré nemôžu byť krížovo chránené.

17. Je možné súčasne imunizovať ľudí proti hepatitíde A a B?

V najmenej dvoch štúdiách boli séronegatívnym dobrovoľníkom podané očkovacie látky proti hepatitíde A aj B súčasne (injekcie boli podané do rôznych častí tela), potom sa výsledky tvorby protilátok u týchto pacientov porovnávali s výsledkami v iných štúdiách, dostali iba jednu vakcínu (buď hepatitídu A alebo hepatitídu B). Neboli zaznamenané žiadne nežiaduce účinky. Naproti tomu jedna štúdia zistila viac ako vysoký stupeň protilátky proti vírusu hepatitídy A. Teraz, keď je vakcína proti hepatitíde A dostupná pre široké uplatnenie, táto skorá skúsenosť naznačuje, že ľudia môžu dostať obe vakcíny súčasne bez toho, aby sa obávali vzniku závažných vedľajších účinkov.

Vysoké náklady na liečbu pacientov (po tetanu a poliomyelitíde) a veľký spoločenský význam tohto ochorenia dávajú dôvod považovať prevenciu hepatitídy B za prioritu. Najperspektívnejším nástrojom v boji proti ochoreniu je očkovanie proti hepatitíde u novorodencov, detí, dospievajúcich a dospelých v ohrození. V prípade kontaktu s materiálom infikovaným vírusmi HBV sa vykonáva núdzová profylaxia.

Hlavné opatrenia na prevenciu ochorenia sú:

  • Inaktivácia vírusu.
  • Prevencia nových prípadov ochorenia.
  • Imunoprofylaxia (aktívna a pasívna imunizácia).

Vírusová hepatitída B je vysoko nákazlivá infekčná choroba rozšírené vo všetkých krajinách sveta. Ochorenie každoročne zabíja státisíce ľudí. Jeho šíreniu napomáha mnohopočetnosť prenosových ciest, vysoká odolnosť vírusov vo vonkajšom prostredí a všeobecná náchylnosť populácie všetkých vekových kategórií k infekcii.

Ryža. 1. Na fotografii sú častice vírusu HBV.

Inaktivácia vírusu

Inaktivácia vírusov HBV sa dosahuje použitím rôznych metód sterilizácie a dezinfekcie, ktoré sú regulované množstvom príslušných nariadení a pokynov.

  • Vírusy sa inaktivujú do 10-20 minút varom, do 2 a viac hodín suchým ohrevom do 180 0 C, do 20 minút pôsobením pary, do 45 minút autoklávovaním pri t o
  • Vírusy sa ničia v alkalickom prostredí. Sú škodlivé pre peroxid vodíka, formalín, glyoxal, zlúčeniny chlóru a fenol.

Ryža. 2. Autoklávovanie lekárskeho nástroja zaručuje zničenie patogénne mikroorganizmy.

Nešpecifická profylaxia hepatitídy B

Nešpecifická profylaxia ochorením je zabrániť vzniku nových prípadov infekcie, ku ktorej dochádza pri lekárskych diagnostických výkonoch (injekcie, krvné transfúzie, hemodialýza, invazívne štúdie, transplantácie a pod.), pri pohlavnom styku, prenose infekcie z matky na dieťa, doma, pri používaní nesterilných striekačiek a ihiel u narkomanov a pri tetovaní, piercingu a akupunktúre. Na infekciu HBV postačuje minimálne (0,1 – 0,5 mikrónu) množstvo krvi.

  • Prevencia infekcie vírusmi v každodennom živote sa dosahuje dodržiavaním základných hygienických pravidiel. Nepoužívajte cudzie zubné kefky, doplnky na holenie, handričky, uteráky, masážne prístroje atď.
  • Spoľahlivo zabraňuje sexuálnemu prenosu infekcie používaním kondómov.
  • Prevencia infekcie počas transfúzie krvi sa dosiahne vykonaním laboratórneho vyšetrenia krvi všetkých darcov na detekciu vírusových antigénov - HBsAg. Z darcovstva sú vylúčené osoby, ktoré v minulosti mali hepatitídu B a boli v kontakte s pacientmi počas posledných 6 mesiacov.
  • Prevencia infekcie počas liečby a diagnostických parenterálnych manipulácií sa dosahuje rozsiahlym zavedením a zlepšením centralizovanej sterilizácie zdravotníckych pomôcok a používaním jednorazových injekčných striekačiek.
  • Prevencia profesionálnej infekcie v zdravotníckych zariadeniach sa dosahuje prísnym dodržiavaním pravidiel protiepidemického režimu na oddeleniach, kde má zdravotnícky personál kontakt s krvou (hemodialyzačné oddelenia, chirurgické, laboratórne atď.).

Ryža. 3. Prevencia infekcie HBV prostredníctvom krvnej transfúzie sa dosiahne vykonaním laboratórneho vyšetrenia krvi všetkých darcov na zistenie vírusových antigénov.

Špecifická prevencia: očkovanie proti hepatitíde B

Masová imunizácia obyvateľstva je nevyhnutnou súčasťou boja proti ochoreniu. Očkovanie proti hepatitíde B zabraňuje nielen rozvoju akútnej infekcie, ale aj komplikáciám ochorenia v podobe rozvoja chronických foriem (95 % prípadov), cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu. Ochrana proti vírusom HBV trvá približne 20 rokov. Očkovanie je jediný spôsob, ako zabrániť hepatitíde B u novorodencov. V Rusku je očkovanie proti hepatitíde zahrnuté do národnej očkovacej schémy. Podávajú sa novorodencom a ďalej všetkým neočkovaným deťom a mladistvým, ako aj dospelým z rizikových skupín.

Vakcína proti hepatitíde B

Na aktívnu imunizáciu boli vyvinuté dva typy vakcín:

  1. Pripravené z plazmy pacienta, ktorá obsahuje antigény HBV.
  2. Rekombinantné vakcíny, ktoré sa získavajú genetickým inžinierstvom na kultúrach pekárskych kvasníc (Saccharomyces cerevisiae). Obsahujú vysoko purifikovaný HbsAg. Účinnosť týchto liekov je 85 - 95%.

Očkovanie proti hepatitíde B v Ruskej federácii sa vykonáva dovážanými aj domácimi vakcínami.

  • Dovážané vakcíny: Engerix-B (Belgicko, Rusko), HBVax-II (USA), Euvax B (Južná Kórea), Rec-HbsAg (Kuba).
  • Domáce vakcíny: Angerix-B, Combiotech, vakcína NPO Virion, Regevak B, Twinrix (na hepatitídu A a B) atď.

Všetky lieky sú vzájomne zameniteľné. Používajú sa u detí a dospelých. Jedna očkovacia dávka obsahuje 10 alebo 20 mikrogramov vysoko purifikovaného povrchového HbsAg. Vakcíny spôsobujú tvorbu protilátok proti Hbs. Po ich zavedení sa vytvára dlhodobá (5-12 rokov) imunologická pamäť.

Očkovanie proti hepatitíde B

Predpokladom očkovania je absencia markerov HBV infekcie u pacientov.

Kontraindikácie. Kontraindikáciou očkovania proti hepatitíde B je alergia na zložky vakcíny vrátane kvasiniek a/alebo reakcia na predchádzajúcu vakcínu.

Vedľajšie účinky. Vedľajšie účinky sú extrémne zriedkavé, mierne a dočasné. Niekedy sa v mieste vpichu vyvinie začervenanie a stvrdnutie.

Dávka a technika podania vakcíny. Vakcína sa podáva injekčne do deltového svalu u dospelých a detí, do svalu anterolaterálnej oblasti stehna u novorodencov. Pre dospelých sa liek podáva v dávke 10 - 20 mcg, pre deti - 2,5 - 10 mcg.

U jedincov, ktorí nereagujú na štandardnú dávku vakcíny, možno dávku zvýšiť na 40 mcg. Ak je potrebná viac ako jedna vakcína, vakcína proti hepatitíde B sa podáva na iné miesto samostatnou injekčnou striekačkou.

Ryža. 4. Vakcíny proti hepatitíde B.

Vakcína proti hepatitíde B pre novorodencov

Očkovacia schéma pre novorodencov:

  • Novorodenci dostanú prvú dávku vakcíny v prvý deň života predtým.
  • Druhý - v 1 - 3 mesiacoch života dieťaťa.
  • Tretí - v 6 mesiacoch života dieťaťa.

Deti narodené HBsAg-pozitívnym matkám dostávajú špecifické Ig v rovnakom čase ako prvá vakcína.

Očkovacia schéma pre ohrozené deti:

  • Novorodenci dostanú prvú dávku vakcíny v prvý deň života.
  • Druhý - po 1 mesiaci.
  • Tretia - 2 mesiace po prvom očkovaní.
  • Štvrtý - po 12 mesiacoch.

Ryža. 5. Očkovanie proti hepatitíde B je jedinou prevenciou ochorenia u novorodencov.

Vakcína proti hepatitíde B pre deti a dospievajúcich

Predtým neočkované deti a dospievajúci by mali dostať vakcínu pred dosiahnutím veku 18 rokov. Očkovanie sa vykonáva u detí žijúcich spoločne s nosičmi infekcie alebo u osôb s chronickou hepatitídou, ktoré pravidelne dostávajú krv a jej preparáty, ktoré sú na hemodialýze, osôb z internátov a detských domovov. Očkovanie dospievajúcich je zamerané na prevenciu sexuálnej a drogovej infekcie. Ochranné očkovanie sa vykonáva v intervale 1 mesiaca a zavedenie tretej vakcíny 5 mesiacov po druhej.

Ryža. 6. Očkovanie pre deti sa vykonáva podľa schémy 0 - 1 - 3 a 6 mesiacov.

Vakcína proti hepatitíde B pre dospelých

Očkovanie u dospelej populácie sa vykonáva vo vysoko rizikových skupinách, medzi ktoré patria:

  • Zdravotnícki pracovníci.
  • študentov lekárske vysoké školy a univerzity.
  • Pacienti na hemodialýze, dostávajú krvné transfúzie, pacienti v onkologických nemocniciach.
  • Narkomani.
  • Kontaktné osoby z prostredia nosičov HBV a pacientov s chronickou hepatitídou.
  • Osoby podieľajúce sa na výrobe placentárnej krvi a imunobiologických prípravkov z darovanej krvi.
  • Deti a opatrovníci detských domovov a internátov.

Vzhľadom na to, že väčšina prípadov vírusovej hepatitídy B medzi zdravotníckymi pracovníkmi sa vyskytuje u ľudí s menej ako 5-ročnými pracovnými skúsenosťami, očkovanie by sa malo vykonať pred začatím ich profesionálnej činnosti.

Pri imunizácii dospelí dostanú 2 injekcie v priebehu 1 mesiaca a tretiu injekciu o 6 mesiacov neskôr (0-1-6). Pacientom hemodialyzačných oddelení sa vakcína podáva 4-krát s mesačnou prestávkou.

Ryža. 7. Očkovanie pre dospelých sa vykonáva v skupinách s vysokým rizikom ochorenia.

Núdzová prevencia choroby

Núdzová profylaxia sa vykonáva v prípade kontaktu s materiálom infikovaným HBV, ku ktorému dochádza pri poškodení kože nástrojom kontaminovaným krvou alebo tkanivovým mokom, pri sexuálnom kontakte s pacientmi alebo novorodencami narodenými HBsAg-pozitívnym matkám. Preventívne opatrenia zahŕňajú kombinované použitie imunoglobulínu a vakcíny proti hepatitíde B. Sérové ​​imunoglobulínové prípravky na pasívnu imunizáciu sa používajú s titrom anti-HBs najmenej 200 IU / l. Kombinácia vakcín a imunoglobulínu má ochranný účinok viac ako 95%.

  • Imunoglobulín sa podáva novorodencom v dávke 0,5 ml do anterolaterálnej časti stehna, vakcína sa aplikuje injekčne do protiľahlého stehna počas prvých 12 hodín po pôrode. Následné podávanie sa uskutočňuje po 1 a 6 mesiacoch.
  • Imunoglobulín pre dospelých sa podáva v dávke 0,04 - 0,07 ml na 1 kg hmotnosti do deltového svalu. Aktívna imunizácia sa vykonáva súčasne alebo v blízkej budúcnosti zavedením 10-20 mikrogramov vakcíny, po ktorej nasleduje revakcinácia po 1 a 3 mesiacoch.

Ryža. 8. Imunoglobulíny obsahujú protilátky proti povrchovému antigénu vírusu hepatitídy B. Blokujú receptory vírusov, čím znižujú riziko infekcie.

Epidemiologický dohľad a protiepidemické opatrenia

Epidemiologický dohľad nad vírusovou hepatitídou B zahŕňa evidenciu a rozbor všetkých prípadov ochorenia, sérologické sledovanie, hodnotenie účinnosti očkovania a iných preventívnych opatrení, ich sociálno-ekonomický význam.

Protiepidemické opatrenia v prípade choroby sa vykonávajú v ohnisku infekcie a sú zamerané na tri články epidemického procesu:

  • Včasné zistenie chorých a infikovaných.
  • Nemocničná izolácia.
  • Prevedenie finálnej a aktuálnej dezinfekcie.
  • Identifikácia kontaktných osôb a vykonanie núdzovej imunizácie.
  • Dispenzárne pozorovanie osôb, ktoré mali túto chorobu.

V prípade akútnej a chronickej hepatitídy B v prípade hospitalizácie, odobratia alebo smrti pacienta sa vykonáva konečná dezinfekcia. Súčasná dezinfekcia je prísna individuálne použitie choré predmety osobnej hygieny a ich súčasná dezinfekcia vyváraním a ošetrenie dezinfekčnými prostriedkami.

Ryža. 9. Pacienti v akútnom období ochorenia sú hospitalizovaní v špecializovanom ústave.

Vírus hepatitídy B spôsobuje sérovú hepatitídu (vírusové ochorenie pečene). Jeho výsledok je ťažké predpovedať. U ťažkých a oslabených pacientov sa infekcia vyskytuje:

  • počas transfúzie krvi,
  • cez injekčné striekačky,
  • sexuálne.

Donedávna neexistovala žiadna verejne dostupná vakcína proti tomuto vírusu. Nepropaguje sa in vitro v tkanivovej kultúre. Reprodukcia prebieha len u pacienta. Preto skôr jediná cesta jeho prípravou bola izolácia vírusových častíc z krvi chorých ľudí a jediná vakcína boli protilátky izolované z krvného séra nosičov vírusu. Tieto protilátky boli použité na pasívnu imunizáciu pacientov s akútnou hepatitídou.

Krvná plazma infikovaných ľudí obsahuje rôzne množstvá častíc rôznych veľkostí a tvarov:

  • guľovité a vláknité častice s priemerom približne 22 nm, ktoré sú bez DNA a sú obalmi vírusu;
  • Dánové častice s priemerom 42 nm (sú menej časté) - sú virióny a pozostávajú z obalu a nukleokapsidu s priemerom 27 nm obsahujúceho molekuly DNA.

Slúžia čistené nukleokapsidové prípravky materiálny zdroj na prípravu vakcín sa intenzívne študujú ich imunochemické vlastnosti.

Vírus hepatitídy B patrí do rodiny hepadnavírusov.

Jeho kapsida je lipoproteínovej povahy, ktorá zahŕňa povrchový proteín Hbs a aptigén Hbs (HbsAG). Vírusová škrupina, pravdepodobne pozostáva z lipidovej dvojvrstvy obsahujúcej polypeptidové diméry, v ktorých sa nachádzajú intermolekulové a intramolekulárne disulfidové väzby, ktoré určujú terciárnu a kvartérnu štruktúru proteínu, ako aj antigénne a imunogénne vlastnosti HbsAG. Vnútri viriónov obsahuje nukleotid tvorený jadrovým proteínom HbcAG. Plazma infikovaných ľudí obsahuje aj ďalší antigén, HbeAG. Vírusová DNA obsahuje 3200 nukleotidov a skladá sa z dvoch reťazcov:

  • z ktorých jeden je dlhý (L), pevná dĺžka,
  • druhá je krátka (S), s premenlivou dĺžkou.

K prenosu vírusu hepatitídy B in vivo alebo experimentálne dochádza len u šimpanzov a ľudí. Nedá sa množiť v tkanivovej kultúre a pokusy s viacerými druhmi laboratórnych zvierat boli neúspešné.

Štúdium biológie vírusu teda brzdila jeho úzka špecializácia. Jeho genóm bol klonovaný a vložený (úplne alebo čiastočne) do bunkových línií, po čom bola študovaná génová expresia. V roku 1980 sa teda Duboisovi a jeho kolegom podarilo zaviesť vírusovú DNA do myších L-buniek. Zistili, že vírusová DNA sa integrovala do bunkovej DNA a že častice HbsAG sa vylučovali do kultivačného média bez lýzy myších buniek.

V roku 1981 vytvoril Mariarti a jeho spolupracovníci hybridná molekula DNA obsahujúci DNA vírusu SV40 a fragment DNA vírusu hepatitídy B. Po zavedení do buniek obličiek opíc spôsobil syntézu častíc HbsAG. Klonovanie vírusovej DNA v bunkách E. coli a jeho následné zavedenie do cicavčích bunkových línií umožnilo prekonať niektoré ťažkosti spôsobené neexistenciou in vitro systému na rozmnožovanie vírusov.

Na druhej strane, syntéza HbsAG v prokaryotických a eukaryotických bunkách pomocou klonovanej vírusovej DNA by pravdepodobne pomohla získať iné typy antigénov, možno ekonomickejšie a bezpečnejšie pri výrobe vakcín. Takže Rutter (USA) dostal kvasinkové bunky, ktoré sa tvoria glykozylovaný povrchový antigén. Získal sa aj proteín Hbc, izolovaný z vírusových častíc a syntetizovaný pod kontrolou rekombinantnej DNA v baktériách. Tento proteín chránil šimpanza pred následnou infekciou vírusom hepatitídy B.

Použitie techniky rekombinantnej DNA získať vakcíny – krok k vývoju syntetických vakcín. Niekoľko skupín výskumníkov syntetizovalo imunogénne peptidy, ktoré môžu viesť k vývoju syntetickej vakcíny proti hepatitíde B. Sú to dva cyklické peptidy, ktoré boli myšiam podávané intraperitoneálne pomocou rôznych adjuvans. Protilátky proti povrchu vírusu hepatitídy B boli detegované 7-14 dní po imunizácii.

Predslov ……………………………………………………………………………………… 1

Vírus hepatitídy A……………………………………………………………………… 2

Spôsob prenosu ……………………………………………………………………………………………… 2

Choroba ………………………………………………………… 2

Klinický priebeh ................................................................. ............................. 3

Liečba .................................................................................................. ...........3

Komplikácie ................................................................. ........................3

Prevencia ................................................. .............................. ...................... štyri

Pasívna imunizácia ................................................. ...................................... 5

Aktívna imunizácia ................................................. ............................................. ....5

Vakcíny proti hepatitíde A ...................................................... ........................................................................ 6

Vakcína „HEP-A-in-VAK“ ............................................ ...................................................... osem

Výroba a zloženie ................................................... ........................................................................ ... desať

Účinok lieku ................................................................. ................................. ............. desať

Obdobie zachovania imunity ................................................ .. 10

Kombinácia s pasívnou imunizáciou ................................................. ......11

Dávkovanie ................................................................................. .......................... jedenásť

Indikácie a použitie lieku „HEP-A-in-VAK“ ...................................................... .........11

Kontraindikácie ................................................. ............................................................. .........12

Vedľajšie účinky ................................................ ................................................................... ........12


A ďalšie - "Porovnávacia štúdia imunogenicity inaktivovanej vakcíny proti hepatitíde A "He-A-in-Vac" podľa experimentálnych a klinických štúdií" "Vopr. Virology", 5, 268-270.

, - "Optimalizácia podmienok na získanie inaktivovanej vakcíny proti hepatitíde A a jej charakteristiky" "Vopr. Virology", 6, 215-218, 1995.

A ďalšie - "Posúdenie reaktogenity a imunogenicity kultivačnej koncentrovanej inaktivovanej vakcíny proti hepatitíde A" Hep-A-in-Vak "," Vopr. Virology" 5, 219-220, 1995.

A ďalšie - "Štúdia domácej kultúrnej koncentrovanej inaktivovanej vakcíny proti hepatitíde A" Hep-A-in-Vac "," Journal of Microbiology ", 1, 50-54, 1998.

, - "O vývoji požiadaviek a metód kontroly kvality prvej inaktivovanej vakcíny proti hepatitíde A." v knihe "Moderné črty vývoja epidemiologického procesu vo veľkom meste" - Mat-ly vedecká. praktické Conf., str. 38-40.-M.1995.

AI, A- "Výsledky terénnych skúšok domácej vakcíny proti hepatitíde A" Hep-A-in-Vac ", - Materiály vedeckej. praktickej konf., str. 211-212.-M.1997.

G, - "Charakterizácia reaktogénnych a imunogénnych vlastností detskej verzie domácej vakcíny proti hepatitíde A" Vopr. Virology", 3, 133-138, 1999.

, - "Vývoj kultivovanej koncentrovanej purifikovanej inaktivovanej vakcíny proti hepatitíde A "Hep-A-in-Vak" - Bulletin "Vakcinácia" č. 4 (16), júl-august 2001

KONTRAINDIKÁCIE

Akútne infekčné a neinfekčné ochorenia, exacerbácie chronických ochorení. V týchto prípadoch sa očkovanie vykonáva najskôr 1 mesiac. po zotavení (remisia).

Imunodeficitné stavy, zhubné ochorenia krvi a novotvary.

Silná reakcia (teplota nad 400C; hyperémia, edém v mieste vpichu s priemerom väčším ako 8 cm) na predchádzajúce očkovanie proti Hep-A-in-Vac.

Na zistenie kontraindikácií lekár (zdravotník) v deň očkovania vykoná vyšetrenie a pohovor očkovanej osoby s povinnou termometriou. V prípade potreby vykonajte príslušné laboratórne vyšetrenie.

VEDĽAJŠIE ÚČINKY

Liek "HEP-A-in-VAK" nespôsobuje významné vedľajšie účinky. Vedľajšie účinky spojené s použitím lieku nepresahujú podobné indikácie pre iné vakcíny obsahujúce purifikované antigény adsorbované hliníkom. Z lokálnych vedľajších účinkov je najčastejšie zaznamenaná bolesť v oblasti vpichu, mierny nárast horúčka a mierna nevoľnosť. Niekedy dochádza k začervenaniu, stvrdnutiu a opuchu miesta vpichu. Miestne Nežiaduce reakcie pozorované od 4 do 7% z celkového počtu očkovaných a prejdú 1-2 dni..


ÚVOD VAKCÍNY PRE TEHOTNÉ ŽENY

A DOJČIACIM MAMKÁM

Účinok lieku na vývoj plodu nebol špecificky skúmaný, avšak ako je to u všetkých inaktivovaných vírusových vakcín, možnosť negatívneho vplyvu tejto vakcíny na vývoj plodu sa považuje za zanedbateľnú. Počas gravidity sa má liek používať iba v nevyhnutných prípadoch.

CHOROBA

Cieľovým orgánom pre vírus hepatitídy A je pečeň a primárnymi bunkami lézie sú hepatocyty. Po požití sú vírusové častice absorbované cez sliznicu gastrointestinálneho traktu a vstupujú do spoločný systém krvný obeh.

Keď sa vírus dostane do pečene, rozpozná ho receptorové miesta na membráne hepatocytov a zachytia ho bunky. Vnútri bunky vírus dekapsiduje, uvoľňuje sa vírusová RNA a začína sa transkripcia. Vírusové proteíny sú syntetizované a zostavené do nových kapsidov, z ktorých každá obsahuje novo replikované vlákna vírusovej RNA. HA virión je zabalený do vezikúl a uvoľnený z bunky do žlčovodov, ktoré prechádzajú medzi hepatocytmi. Membrána vezikuly sa rozpúšťa v žlči, uvoľňujú sa častice HAV, po ktorých nasleduje ich vstup do stolice alebo infekcia susedných hepatocytov.

KLINICKÝ KURZ

Typický klinický priebeh hepatitídy A má štyri štádiá:

1 inkubačná doba;

2 Prodromálna fáza;

3. Ikterická fáza;

4 zotavenie.

Závažnosť ochorenia zvyčajne závisí od veku pacienta. U malých detí je zvyčajne asymptomatická alebo spôsobuje atypické príznaky, často bez žltačky. U dospelých sa vyvinie symptomatická infekcia, často so žltačkou, ktorá je vo všeobecnosti závažnejšia u pacientov vo veku 40 rokov alebo starších.

Priebeh choroby a úmrtnosť

Priemerná dĺžka trvania ochorenia je 27 – 40 dní, pričom 90 % pacientov je hospitalizovaných. Do šiestich mesiacov po ochorení obdobie zotavenia, počas ktorej je potrebné dodržiavať liečebný a ochranný režim, špeciálnu diétu a lekársky dohľad.

Hepatitída A je smrteľná vo veľmi malom počte prípadov, z ktorých väčšina je fulminantná hepatitída A.

Vyššia úmrtnosť sa pozoruje u ľudí s chronické choroby pečene, u ktorých sa vyvinula akútna hepatitída A.

LIEČBA

špecifické účinných metód neexistuje žiadny liek na hepatitídu A, ktorá je samoobmedzujúca, takže lekársky zásah je prevencia.

DÁVKOVANIE

Každá dávka je sterilná suspenzia 1,0 ml pre dospelých a 0,5 ml pre deti. Vakcína sa má použiť tak, ako bola dodaná. Prísne dodržiavajte odporúčané dávky. Štandardná vakcinácia lieku pozostáva z dvoch dávok podávaných v intervaloch 6-12 mesiacov medzi prvou a druhou vakcináciou. Vakcína HEP-A-in-VAK je určená len na intramuskulárnu injekciu do deltového svalu.

INDIKÁCIE A UŽÍVANIE LIEKU
"HEP-A-in-WAC"

Vakcína proti hepatitíde A „HEP-A-in-VAK“ je určená na aktívne očkovanie proti vírusu hepatitídy A.

V regiónoch s nízkou až strednou prevalenciou hepatitídy A sa očkovanie s HEP-A-in-VAK odporúča najmä ľuďom, ktorí sú alebo budú vystavení zvýšenému riziku infekcie, vrátane nasledujúcich kategórií ľudí:

Ľudia cestujúci do regiónov s vysoký stupeňšírenie hepatitídy A na služobných alebo turistických cestách (Afrika, Ázia, Stredozemné more, Stredný východ, Stredná a Južná Amerika, Kazachstan, Turkménsko, Uzbekistan) je zvyčajne pre turistov v týchto regiónoch veľkým rizikom z dôvodu nasledujúcich faktorov:

zelenina a ovocie umyté v kontaminovanej vode;

nepodliehajú tepelné spracovanie jedlo pripravené infikovanou osobou;

kúpanie v kontaminovanej vode;

Vojenský personál cestujúci alebo slúžiaci v regiónoch s vysokou prevalenciou hepatitídy A a C nízky level hygienické a hygienické zabezpečenie, sú vystavení zvýšenému riziku nákazy hepatitídou A. Je u nich indikované aktívne očkovanie;

Ľudia, ktorí sa môžu nakaziť hepatitídou A v súvislosti so svojou profesionálnou činnosťou a ktorým hrozí, že sa stanú nosičmi vírusu: pracovníci materských škôl, pracovníci detských domovov a domovov dôchodcov, zdravotné sestry ktorí sa starajú o chorých, zdravotných a

obsluha nemocníc a iných liečebných ústavov, najmä gastroenterologických a detských oddelení, zámočníci

V súčasnosti je liečba pacientov s hepatitídou A podporná a je zameraná na zabezpečenie komfortného stavu pacienta a udržanie primeranej rovnováhy živiny a elektrolytov. Väčšina lekárov umožňuje pacientom jesť čokoľvek, čo im chutí (hoci tučné jedlá spôsobujú u väčšiny pacientov nevoľnosť), pokiaľ strava obsahuje dostatočné množstvo tekutín, kalórií a bielkovín.

PREVENCIA

Vzhľadom na nedostatok špecifickej liečby, spravidla neskorú, epidemicky neúčinnú hospitalizáciu, ako aj možnosť predĺženej liečby a nepriaznivých následkov hepatitídy A, väčšina efektívny nástroj Boj proti tejto infekcii treba považovať za jej prevenciu, ktorú v súčasnosti najradikálnejšie zabezpečuje očkovanie. Možnosť špecifickej prevencie hepatitídy A je jedným z najdôležitejších úspechov biológie a medicíny posledných rokov. Nešpecifická prevencia hepatitídy A, ako klasickej bunkovej infekcie, závisí od riešenia sociálno-ekonomických, sanitárnych, hygienických a environmentálnych problémov spoločnosti a je ťažko dosiahnuteľná.

Plánovaná imunoprofylaxia so zavedením normálneho imunoglobulínu má krátkodobý, 2-3 mesiace, ochranný účinok. okrem toho protilátky proti hepatitíde A v normálnom imunoglobulíne sa teraz často nachádzajú v nízkom titri. Z tohto dôvodu pasívna imunoprofylaxia, ktorá bola dlhé roky jediným kontrolným opatrením, dnes nerieši regionálne ani globálne problémy. Tieto problémy zásadne rieši len očkovanie.

PASÍVNA IMUNIZÁCIA

V 40. rokoch 20. storočia výskumníci zistili, že imunoglobulíny získané od rekonvalescentných pacientov s hepatitídou A, ktorí si vyvinuli prirodzenú imunitu, obsahujú špecifické protilátky proti vírusu hepatitídy A. V súčasnosti sa imunoglobulínové série vyrábajú separáciou a koncentráciou sérových proteínov z plazmy darcu vo veľkom meradle. Imunoglobulín je účinný len v 85 % prípadov. Trvanie ochranného účinku počas pasívnej imunizácie nie je dlhšie ako 3-5 mesiacov. V súčasnosti sa pasívna imunizácia využíva len v niektorých prípadoch pri urgentných cestách do oblastí endemických pre hepatitídu A (spolu s vakcínou) a u detí v prípade blízkeho kontaktu s pacientom v rodine alebo v zariadení starostlivosti o deti.

bezpečnosť sterility a imunogenicity. Výrobný proces pozostáva z niekoľkých hlavných etáp:

Produkčná kultúra-producent.

Infekcia produkčnej kultúry.

Odber vírusu z bunkovej kultúry.

Čistenie a koncentrácia.

Úplná inaktivácia vírusu formaldehydom.

Získanie hotového formulára.

Inaktivácia niekoľkonásobne prekračuje minimálnu požadovanú dobu inaktivácie vírusu hepatitídy A. Vyčistený a inaktivovaný vírus hepatitídy A je po prejdení všetkými kontrolami adsorbovaný na hydroxid hlinitý. Vakcína "HEP-A-in-VAK" je suspenzia inaktivovaných, purifikovaných viriónov vírusu hepatitídy A (HAV) adsorbovaných na hydroxid hlinitý, neobsahuje žiadne konzervačné látky.

DROGOVÁ AKCIA

Vakcína proti hepatitíde A vytvára imunitu voči infekcii vírusom hepatitídy A tým, že podporuje tvorbu špecifických protilátok v tele, ktoré pôsobia proti tomuto vírusu.

Vakcína stimuluje tvorbu protilátok proti vírusu hepatitídy A u najmenej 98 % séronegatívnych jedincov v dňoch 21-28 po úplnom priebehu imunizácie. Vakcínu možno použiť ako na hromadnú imunizáciu, tak aj na individuálnu ochranu proti hepatitíde A.

OBDOBIE IMUNITY

Očkovacia schéma pozostáva z dvoch intramuskulárnych injekcií vakcín s intervalom 6-12 mesiacov medzi prvou a druhou vakcináciou. Vytvorením pretrvávajúcej aktívnej imunity u očkovaných je trvanie imunity minimálne 12-15 rokov. Pre skupiny ľudí, ktorí potrebujú dlhodobú ochranu, je očkovanie praktickejším spôsobom jej získania ako zavedenie imunoglobulínu.

KOMBINÁCIA S PASÍVNOU IMUNIZÁCIOU

Aktívna aj pasívna imunizácia sa môže aplikovať súčasne, aby sa zabezpečila okamžitá aj dlhodobá ochrana u ľudí a zvyčajne sa dosiahne okamžitý ochranný účinok. Pri súbežnom používaní vakcíny a imunoglobulínu by sa lieky mali podávať do rôznych častí tela.

Od roku 1997 sa začala priemyselná výroba prvej domácej vakcíny „HEP-A-in-VAK“ pre potreby verejného zdravotníctva.

Od roku 1997 je prvá domáca vakcína schválená výborom MIBP ako prostriedok aktívnej prevencie vírusovej hepatitídy A u detí od 3 rokov, dospievajúcich a dospelých. V roku 1999 ich GISK. boli vykonané opakované testy vakcíny HEP-A-in-VAK na reaktogenitu, neškodnosť a imunogenicitu na dospelom kontingente. Výsledky opäť potvrdili závery urobené počas štátnych skúšok vakcíny v rokoch 1992, 1997. Štúdia imunogénnej aktivity ukázala, že jeden mesiac po prvej skúške vakcíny HEP-A-in-VAK bola miera sérokonverzie 75 %, zatiaľ čo geometrický stredný titer (SP) anti-HAV zodpovedal 106,7 mIU/ml, čo zodpovedá ochrannému titru protilátok pri použití testovacieho systému ELISA "Vector". Jeden mesiac po druhej vakcinácii bol index imunogenicity 96,2 % sérokonverzie s GT anti.4 mIU/ml. V súčasnosti sa podľa NTD schválenej v roku 2001 (FSP, RP č. 000-01 a návod na použitie) používa vakcína proti hepatitíde A „GEP-A-in-VAK“ na prevenciu hepatitídy A u detí vo veku od troch rokov , dospievajúcich a dospelých. Úplná očkovacia schéma pozostáva z dvoch vakcinácií podaných s odstupom 6-12 mesiacov a poskytuje dlhodobú ochranu pred infekciou hepatitídou A. Vakcína poskytuje aktívnu imunitu proti hepatitíde A tým, že stimuluje telo k tvorbe protilátok proti hepatitíde A. Berúc do úvahy vzťah medzi úrovňou protilátok a trvaní imunity možno rátať s vytvorením stabilnej imunity trvajúcej minimálne 10-15 rokov po kompletnom očkovaní (dve očkovania). Jednorazová injekcia vakcíny (1 dávka) poskytuje ochranu organizmu na 1-2 roky mesiac po podaní lieku.

VÝROBA A ZLOŽENIE

Na výrobu vakcíny "HEP-A-in-VAK" sa používa kmeň LBA-86 získaný v IPVE. RAMN ako výsledok adaptácie kmeňa HAS-15 na bunkovú líniu 4647 schválenú na výrobu vakcín, ktorá spĺňa všetky požiadavky Svetovej zdravotníckej organizácie. Vírus hepatitídy A rastie veľmi pomaly a trvá približne tri týždne, kým dosiahne štádium zberu vírusu pestovaného v bunkovej kultúre.

Výroba vakcíny je nielen zdĺhavý, ale aj zložitý proces. Vo všetkých fázach výroby vakcíny, od produkčného kmeňa až po hotovú formu vakcíny, sa poskytuje množstvo známych a nových fyzikálno-chemických a molekulárno-biologických testov, ako aj kontroly na zvieratách a v bunkovej kultúre. Tento systém spoľahlivo zabezpečuje, že finálny produkt spĺňa požiadavky noriem

AKTÍVNA IMUNIZÁCIA

Je známe, že očkovanie je jedným z hlavných spôsobov v systéme epidemiologických opatrení v boji proti infekcii. Preto v nedávne časy V mnohých krajinách sveta prebiehal aktívny výskum na vývoj vakcín proti hepatitíde A.

Vakcíny proti hepatitíde A sa podávajú subkutánne alebo intramuskulárne. Ukázalo sa, že jediná injekcia vakcíny chráni pred infekciou, ale pre dlhšie zachovanie imunity je potrebné jej opakované podanie. Očkovanie dospelých a detí sa spravidla vykonáva dvakrát v intervale 6-18 mesiacov. Zavedenie vakcíny vedie k vzniku ochranných protilátok proti vírusu hepatitídy A na 15-28 deň po očkovaní. Výsledná ochranná imunita trvá rok po prvom očkovaní. Zavedením druhej dávky vakcíny 6-12 mesiacov po primárnej imunizácii je možné predĺžiť imunitu proti hepatitíde A až na 15 rokov. Hromadné očkovanie proti hepatitíde A sa vykonáva v Izraeli, niekoľkých štátoch USA a niektorých provinciách v Španielsku a Taliansku. V roku 1999 vláda USA vyzvala všetky štáty, aby zaradili očkovanie proti hepatitíde A do očkovacej schémy. Použitie vakcíny poskytuje dlhodobú ochranu.

VAKCÍNY NA HEPATITÍDU A

V Rusku sú povolené vakcíny, ktoré zabíjajú vírusy pestované v bunkovej kultúre. K dnešnému dňu boli v Rusku zaregistrované tieto vakcíny:

Vakcinačná kultúra proti hepatitíde A purifikovaná koncentrovaná adsorbovaná inaktivovaná kvapalina "Gep-A-in-Vak" CJSC "Vector-BiAlgam" Rusko;

Vakcinačná kultúra proti hepatitíde A purifikovaná koncentrovaná adsorbovaná inaktivovaná kvapalina s polyoxidóniom "Gep-A-in-Vac-Pol" CJSC "Vector-BiAlgam" Rusko;

Avaxim, Aventis Pasteur, Francúzsko;

"Vakta" 50 jednotiek, "Merck, Sharp and Dome", USA;

"Vakta" 25 jednotiek, Merck, Sharp a Dome, USA;

Havrix 1440, GlaxoSmithKline, Anglicko;

Havrix 720, GlaxoSmithKline, Anglicko;

Všetky tieto vakcíny sú založené na inaktivovanom antigéne hepatitídy A adsorbovanom na hydroxide hlinitom.

VAKCÍNA „HEP-A-in-VAK“

U nás sa výskum vývoja prístupov k tvorbe vakcín proti hepatitíde A začal v 80. rokoch 20. storočia. V Ústave poliomyelitídy a vírusovej encefalitídy Akadémie lekárskych vied ZSSR v laboratóriu vedenom profesorom sa vytvoril vedecký základ pre takúto prácu. Boli zvládnuté metódy kultivácie vírusu hepatitídy A v laboratórnych podmienkach. Ako východiskový kmeň na získanie inaktivovanej vakcíny bol vybraný kmeň HAS-15 vírusu hepatitídy A adaptovaný na rast v bunkovej kultúre 4647 povolený na výrobu vakcíny inaktivovaná vakcína proti hepatitíde A. Po ich úspešnej laboratórnej certifikácii a prvej klinickej a laboratórnych testov bol vývoj vo svojej laboratórnej verzii prenesený do SSC VB "Vector", (Novosibirsk), kde bol vypracovaný vývoj technológie na výrobu priemyselnej vakcíny proti hepatitíde A, spĺňajúcej požiadavky WHO, v poradí zaviesť ju do praxe ruskej medicíny.

Výroba vakcíny je zložitý a zdĺhavý proces. Vo všetkých fázach prípravy vakcíny, od produkčného kmeňa až po hotovú formu vakcíny, je zabezpečených množstvo moderných fyzikálno-chemických a molekulárno-biologických testov, ako aj testov na zvieratách a v bunkovej kultúre. Tento systém spoľahlivo zaisťuje bezpečnosť vakcíny a vysokú úroveň jej imunologickej aktivity. Hotová forma vakcíny Hep-A-in-Vac je suspenzia inaktivovaných purifikovaných viriónov HAV adsorbovaných na hydroxid hlinitý, vo vakcíne chýbajú konzervačné látky a antibiotiká.

V súlade s existujúcim nariadením o postupe pri registrácii vakcín, podľa programu testovania schváleného akademickou radou GISK pomenovaného po. a MIBP Committee, boli vykonané v roku 1992 štátne skúšky vakcíny na dobrovoľníkoch.

V prvej fáze sa štúdie uskutočnili v kontrolovanom experimente medzi organizovanými dospelými kontingentmi. Osoby, ktoré nemali GA, ktorým nebol podaný ľudský imunoglobulínový prípravok do 6 mesiacov pred očkovaním a nemali kontraindikácie uvedené v návode na použitie, boli podrobené imunizácii. Výsledky reaktogenity a bezpečnosti laboratórnych sérií a experimentálnych sérií vakcíny „Hep-A-in-Vac“ v podmienkach klinických a laboratórnych pozorovaní neodhalili žiadne odchýlky od fyziologická norma z hľadiska bunkového zloženia periférnej krvi, stolice, moču, ako aj hladiny aminotransferáz. Špecifickú bezpečnosť lieku dokazovali aj štatisticky nevýznamné rozdiely vo frekvencii somatickej infekčnej morbidity v experimentálnej a kontrolnej skupine. Stredná reaktogenita vakcíny Hep-A-in-Vac sa prejavila jedným spoločným výskytom

reakcie (od 0 do 4%) vo forme horúčky až po subfebrilné postavy, bolesti hlavy, závraty. Lokálne reakcie sa prejavili vo forme menšej bolestivosti a začervenania.

Pri analýze výsledkov imunogénnej aktivity sa zistilo, že úplný priebeh imunizácie laboratórnou a experimentálnou sériou vakcíny Hep-A-in-Vac poskytol tvorbu protilátok proti HAV u séronegatívnych dobrovoľníkov v takmer rovnakom percente prípadov. (87,3-94,2 %).

Štúdia preventívnej účinnosti vakcíny Hep-A-in-Vac sa uskutočnila medzi organizovanými skupinami ľudí vo veku 18-21 rokov s celkovým počtom 8260 ľudí. Pozorovanie očkovaných sa uskutočňovalo 8 mesiacov po ukončení imunizácie počas sezónneho nárastu výskytu GA. Účinnosť vakcíny bola 98%

Skúšky vakcíny HEP-A-in-VAK teda ukázali takmer úplnú absenciu reaktogenity, dobrú znášanlivosť lieku, špecifickú bezpečnosť, vysokú imunologickú aktivitu a 98% preventívnu účinnosť vakcíny. Výbor MIBP na základe výsledkov Štátnych testov odporučil zavedenie vakcíny GEP-A-in-VAK do praxe verejného zdravotníctva na očkovanie dospelej populácie.

S prihliadnutím na údaje Štátnych skúšok u dospelých sa obsah hydroxidu hlinitého v jednej vakcinačnej dávke znížil z 1,0 na 0,5 mg a vylúčil sa aj stabilizátor – ľudský sérový albumín.

Po zohľadnení zmien vykonaných v rokoch 1995-96 bolo vyrobených 5 výrobných šarží, ktoré prešli jeho kontrolou v GISC vo všetkých kvalitatívnych parametroch pre tieto lieky. V roku 1996 bol vyvinutý a schválený program štátnych skúšok domácej vakcíny pre deti. V roku 1997 pod vedením GISK vykonali štúdiu lieku na detskom kontingente. Získané výsledky potvrdili závery o špecifickej bezpečnosti, strednej reaktogenite a vysokej imunogénnej aktivite prvej domácej vakcíny proti vírusovej hepatitíde A, uskutočnenej v prvej fáze. Po druhej etape bolo získané povolenie od výboru MIBP Ministerstva zdravotníctva Ruska na použitie vakcíny Hep-A-in-Vac v zdravotníckej praxi na hromadné očkovanie populácie od troch rokov veku. Od roku 1997 sa organizuje výroba domácej vakcíny proti hepatitíde A, ktorá je dodnes jedinou domácou vakcínou proti tejto infekcii.

V nasledujúcich rokoch boli zavedené vysoko účinné metódy purifikácie vírusového antigénu, ktoré umožnili znížiť obsah

bunkovej DNA od 200 pg/ml do 100 pg/ml a pod.

celkový obsah bielkovín od 125 mg/ml do 1 mg/ml

Tieto purifikačné metódy umožnili zvýšiť obsah antigénu HAV v jednej dávke pre dospelých z 50 jednotiek ELISA na 80 jednotiek ELISA. Keďže špecifická aktivita väčšiny vírusovo inaktivovaných vakcín, vrátane vakcín proti hepatitíde A, závisí od obsahu vírusového antigénu, takéto zvýšenie umožnilo výrazne zvýšiť imunogenicitu vakcíny a prejsť z trojitej na dvojitú imunizáciu.

V roku 1999 GISC vykonal opakované testy vakcíny Hep-A-in-Vac na reaktogenitu, neškodnosť a imunogenicitu na dospelom kontingente. výsledky opäť potvrdili závery urobené počas štátnych skúšok v rokoch 1992 a 1997. Štúdia imunogénnej aktivity ukázala, že jeden mesiac po prvej imunizácii vakcínou Hep-A-in-Vac bola miera sérokonverzie 75 %, zatiaľ čo geometrický priemer titra (SGTanti-HAV bol 106,7 mIU/ml, čo zodpovedá ochranný titer protilátok pri použití testovacieho systému ELISA "Vektor" Mesiac po druhej vakcinácii bol index imunogenicity 96,2 % séroverzia s GT anti.4 mIU / ml sa používa na prevenciu hepatitídy A u detí vo veku od 3 rokov, dospievajúcich a dospelých. Úplná vakcinácia pozostáva z dvoch vakcinácií, vykonaných v intervale 6-12 mesiacov po prvom očkovaní, poskytuje dlhodobú ochranu proti ochoreniam vírusovej hepatitídy A. Vakcína poskytuje aktívnu imunitu proti hepatitíde A stimuláciou tvorba protilátok v organizme proti hepatitíde A. Vzhľadom na vzťah medzi hladinou protilátok a trvaním imunity možno počítať s vytvorením trvalá imunita trvajúca najmenej 15 rokov po úplnom očkovaní (dve vpichy). Jednorazová injekcia vakcíny (1 dávka) poskytuje ochranu organizmu na 1-2 roky mesiac po podaní lieku.

Hepatitída B je akútne alebo chronické ochorenie pečene spôsobené DNA vírusom hepatitídy B (HBV). K prenosu infekcie dochádza parenterálne. Hepatitída B má rôzne klinické a morfologické varianty: od „zdravého* nosičstva po malígne formy, chronickú hepatitídu, cirhózu pečene a hepatocelulárny karcinóm“ EPIDEMIOLÓGIA

Hepatitída B je antroponotická infekcia: jediným zdrojom infekcie je človek. Hlavným rezervoárom sú "zdravé" nosiče vírusov; pacienti s akútnou a chronickou formou ochorenia sú menej dôležití.

V súčasnosti je na svete podľa neúplných údajov asi 300 miliónov nosičov vírusov, z toho viac ako 5 miliónov žije u nás.

HBV sa prenáša výlučne parenterálnou cestou: transfúziou infikovanej krvi alebo jej preparátov (plazma, erytrocytová hmota, ľudský albumín, proteín, kryoprecipitát *, antitrombín III atď.), použitím zle sterilizovaných injekčných striekačiek, ihiel, rezných nástrojov, napr. aj skarifikácia, tetovanie, chirurgické zákroky, stomatologické ošetrenie, endoskopické vyšetrenie, sondáž dvanástnika a iné manipulácie, pri ktorých je narušená celistvosť kože a slizníc.

Prirodzené spôsoby prenosu HBV zahŕňajú prenos sexuálnym kontaktom a vertikálny prenos z matky na dieťa. Sexuálna cesta prenosu by sa mala tiež považovať za parenterálnu, pretože k infekcii dochádza inokuláciou vírusu prostredníctvom mikrotraumy slizníc pohlavných orgánov.

K infekcii detí od matiek - prenášačiek HBV dochádza najmä počas pôrodu v dôsledku kontaminácie plodovou vodou s obsahom krvi cez macerovanú kožu a sliznice dieťaťa. V zriedkavých prípadoch dochádza k infekcii dieťaťa ihneď po narodení prostredníctvom úzkeho kontaktu s infikovanou matkou. Prenos infekcie sa v týchto prípadoch uskutočňuje mikrotraumou, t.j. parenterálne, prípadne dojčením.K infekcii dieťaťa dochádza pravdepodobne nie mliekom, ale krvou matky (z prasklín bradaviek). vstup do macerovaných slizníc ústnej dutiny dieťaťa.

Citlivosť populácie na vírus hepatitídy B je zjavne univerzálna a výsledkom stretnutia človeka s vírusom je zvyčajne asymptomatická infekcia. Frekvencia atypických foriem sa nedá presne zaznamenať, ale súdiac podľa identifikácie séropozitívnych jedincov, potom pre každý prípad zjavnej hepatitídy B existujú desiatky a dokonca stovky subklinických foriem.



V dôsledku hepatitídy B sa vytvára pretrvávajúca celoživotná imunita. Opakovanie je nepravdepodobné.

PREVENCIA

V prvom rade spočíva v dôkladnom vyšetrení všetkých kategórií darcov s povinným krvným testom na HBsAg pri každom odbere vysoko citlivými metódami jeho identifikácie (ELISA, RIA), ako aj stanovením aktivity ALT.

Darovať nesmú osoby, ktoré v minulosti prekonali vírusovú hepatitídu, pacienti s chronickými ochoreniami pečene, ako aj osoby, ktoré v posledných 6 mesiacoch dostali transfúziu krvi a jej zložiek. Je zakázané používať na transfúziu krv a jej zložky od darcov, ktorí neboli testovaní na HB^Ag.

Na zlepšenie bezpečnosti krvných produktov sa odporúča skríning darcov nielen na HBsAg, ale aj na anti-HBc. Vylúčenie z darcovstva jedincov s anti-HBc, považovanými za skrytých nosičov HBsAg, prakticky eliminuje možnosť posttransfúznej hepatitídy B.

Aby sa zabránilo infekcii novorodencov, všetky tehotné ženy sú dvakrát vyšetrené na HBjAg vysoko citlivými metódami: pri registrácii tehotnej ženy (8 týždňov tehotenstva) a pri nástupe na materskú dovolenku (32 týždňov). Ak sa zistí HBsAg, o otázke nosenia tehotenstva by sa malo rozhodnúť prísne individuálne. Je dôležité mať na pamäti, že riziko vnútromaternicovej infekcie plodu je obzvlášť vysoké v prítomnosti HBjAg u ženy a je zanedbateľné pri jeho absencii, aj keď sa HBjAg nachádza vo vysokých koncentráciách. Riziko infekcie dieťaťa sa výrazne znižuje aj pri pôrode cisárskym rezom.

Prerušenie ciest prenosu infekcie sa dosahuje použitím jednorazových injekčných striekačiek, ihiel, skarifikátorov, sond, katétrov, systémov na transfúziu krvi, iných lekárskych nástrojov a zariadení používaných pri manipuláciách spojených s narušením integrity kože a slizníc.



Všetky opätovne použiteľné lekárske nástroje a vybavenie musia byť po každom použití dôkladne predsterilizované, vyčistené a sterilizované.

Na prevenciu posttransfúznej hepatitídy veľký význam má prísne dodržiavanie indikácií na hemoterapiu. Transfúzia krvnej konzervy a jej zložiek (erytrocytová hmota, plazma, antitrombín III, koncentráty faktora VII) sa vykonáva len zo zdravotných dôvodov a je zaznamenaná v anamnéze. Ak je to možné, je potrebné prejsť na transfúziu krvných náhrad alebo v extrémnych prípadoch na transfúziu jej zložiek (albumín *, špeciálne premyté erytrocyty, proteín, plazma). Je to spôsobené tým, že pasterizácia plazmy (60 °C, 10 h), hoci nezaručuje úplnú inaktiváciu HBV, stále znižuje riziko infekcie; pri transfúzii albumínu*, proteínu je riziko infekcie ešte menšie a pri transfúzii imunoglobulínov je riziko infekcie zanedbateľné.

Na oddeleniach s vysokým rizikom infekcie hepatitídou B (hemodialyzačné strediská, jednotky intenzívnej starostlivosti, jednotky intenzívnej starostlivosti, popáleninové centrá, onkologické nemocnice, hematologické oddelenia atď.) zabezpečenie prevencie hepatitídy B sa dosahuje najprísnejším dodržiavaním protiepidemických opatrení: používanie jednorazových nástrojov, priradenie každého zariadenia k pevnej skupine pacientov, dôkladné čistenie zložitých zdravotníckych pomôcok od krvi, maximálna separácia Vo všetkých týchto prípadoch sa identifikácia HBsAg vykonáva vysoko citlivými metódami a to minimálne raz mesačne.

Aby sa predišlo infekciám z povolania, všetci zamestnanci musia pracovať s krvou v gumených rukaviciach a prísne dodržiavať pravidlá osobnej hygieny.

Aby sa zabránilo šíreniu infekcie v rodinách pacientov s hepatitídou a nosičov HBV, vykonáva sa súčasná dezinfekcia, predmety osobnej hygieny (zubné kefky, uteráky, posteľná bielizeň, žinky, hrebene, doplnky na holenie a pod.) sú prísne individualizované. Všetkým členom rodiny je vysvetlené, za akých podmienok môže dôjsť k infekcii. Rodinní príslušníci pacientov s chronickou hepatitídou B a nosičmi HBgAg sú pod lekárskym dohľadom.

Špecifická prevencia hepatitídy B sa dosahuje pasívnou a aktívnou imunizáciou detí s vysokým rizikom infekcie.

Na pasívnu imunizáciu sa používa imunoglobulín s vysokým obsahom protilátok proti HBsAg (titer pri pasívnej hemaglutinačnej reakcii 1:100 000-1:200 000). Takýto imunoglobulín sa získava z plazmy darcov, v ktorých krvi je detegovaný anti-HB. vo vysokom titri.

Indikácie na profylaxiu imunoglobulínov u detí.

Deti narodené matkám, ktoré sú nosičmi HBaAg alebo ktoré ochorejú na akútnu hepatitídu B v posledných mesiacoch tehotenstva (imunoglobulín sa podáva ihneď po narodení a potom znova po 1, 3 a 6 mesiacoch).

Po vstupe materiálu obsahujúceho vírus do tela (transfúzia krvi alebo jej zložiek od pacienta alebo nosiča HBV, náhodné rezy, injekcie s podozrením na kontamináciu vírusu materiálom, ktorý obsahuje). V týchto prípadoch sa imunoglobulín podáva v prvých hodinách po údajnej infekcii a po 1 mesiaci.

Pri dlhodobej hrozbe infekcie (deti vstupujúce do hemodialyzačných stredísk, pacienti s hemoblastózami a pod.) - podávané opakovane v rôznych intervaloch (po 1-3 mesiacoch alebo každých 4-6 mesiacov). Účinnosť pasívnej imunizácie závisí predovšetkým od načasovania podania imunoglobulínu. Pri zavedení bezprostredne po infekcii dosahuje preventívny účinok 90%, v prepočte do 2 dní - 50-70%. a pri podávaní po 5 dňoch je imunoglobulínová profylaxia prakticky neúčinná.

O intramuskulárna injekcia imunoglobulínu, maximálna koncentrácia anti-HBi v krvi nastáva po 2-5 dňoch. Na dosiahnutie rýchlejšieho ochranného účinku sa imunoglobulín môže podávať intravenózne.

Doba vylučovania imunoglobulínu sa pohybuje od 2 do 6 mesiacov. Spoľahlivý ochranný účinok je zaznamenaný iba v prvom mesiaci po podaní, preto na dosiahnutie predĺženého účinku je potrebné opakované podávanie imunoglobulínu. Okrem toho je použitie imunoglobulínu účinné len pri nízkej infekčnej dávke HBV. V prípade masívnej infekcie (transfúzia krvi, plazma a pod.) je profylaxia imunoglobulínmi neúčinná.

Napriek nedostatkom môže zavedenie špecifického imunoglobulínu zaujať svoje miesto v prevencii hepatitídy B. Podľa literatúry je jeho

dočasné podanie špecifického imunoglobulínu môže zabrániť infekcii hepatitídou B u 70 – 90 % očkovaných.

Na aktívnu prevenciu hepatitídy B sa používajú geneticky upravené vakcíny.

U nás bolo vytvorených niekoľko rekombinantných vakcín proti hepatitíde B (vyrába CJSC Combiotech a pod.). Okrem toho je niekoľko zahraničných liekov registrovaných a schválených na použitie (Engerix B*; HB-VAX II*, Euvax B*; Shenvak-B*; Eberbiovak AB*, Regevak B* atď.).

Aktívna imunizácia proti hepatitíde B podlieha:

♦ všetci novorodenci v prvých 24 hodinách života, vrátane tých, ktorí sa narodili zdravým matkám a rizikovým deťom, vrátane novorodencov narodených matkám, ktoré sú nosičmi HBsAg, majú vírusovú hepatitídu B alebo prekonali vírusovú hepatitídu B v treťom trimestri tehotenstva , bez výsledkov vyšetrenia na markery hepatitídy B, ako aj do rizikových skupín: drogovo závislí, v rodinách, v ktorých je nosič HBsAg alebo pacient s akútnou vírusovou hepatitídou B a chronickou vírusová hepatitída;

♦ novorodenci v oblastiach endemických pre hepatitídu B, s hladinou nosiča HBsAg vyššou ako 5 %;

♦ pacienti, ktorí často podstupujú rôzne parenterálne manipulácie (chronické zlyhanie obličiek, cukrovka, krvné choroby, navrhovaná operácia pomocou prístroja na srdce a pľúca atď.);

> osoby v úzkom kontakte s nosičmi HBgAg (v rodinách, uzavretých detských skupinách);

♦ zdravotnícky personál oddelení pre hepatitídu, hemodialyzačné strediská, krvné oddelenia, chirurgovia, stomatológovia, patológovia;

♦ osoby, ktoré boli náhodne zranené nástrojmi kontaminovanými krvou pacientov s hepatitídou B alebo nosičov HB£Ag.

Očkovanie sa vykonáva trikrát podľa schémy 0, 1, 6 mesiacov, zdravé deti - 0, 3, 6 mesiacov. Prijateľné sú aj iné schémy: 0,1, 3 mesiace alebo 0,1,12 mesiaca. Revakcinácia sa vykonáva každých 5 rokov.

Aktívnej imunizácii podliehajú iba osoby, ktoré nemajú markery HBV (HB^g, anti-HBc, anti-HB5). V prítomnosti jedného z markerov hepatitídy B sa očkovanie nevykonáva.

Účinnosť očkovania je veľmi vysoká. Početné štúdie ukazujú, že pri podávaní vakcíny podľa schémy 0,1,6 mesiaca sa u 95 % jedincov vytvorí ochranná imunita, ktorá poskytuje spoľahlivú ochranu pred infekciou HBV na 5 a viac rokov.

Očkovanie proti hepatitíde B nemá žiadne kontraindikácie. Vakcína je bezpečná, areaktogénna. Pomocou očkovania je možné znížiť výskyt hepatitídy B 10-30 krát.

Aby sa zabránilo vertikálnemu prenosu HBV, prvá fáza očkovania sa vykonáva ihneď po narodení (najneskôr do 24 hodín), potom sa očkuje po 1, 2 a 12 mesiacoch. Na tento účel možno použiť kombinovanú pasívno-aktívnu imunizáciu novorodencov matiek s hepatitídou B alebo nosičmi vírusu. Špecifický imunoglobulín sa podáva ihneď po narodení a očkovanie sa vykonáva v prvých 2 dňoch. Očkovanie sa vykonáva v režime 0,1, 2 mesiace s preočkovaním v 12. mesiaci. Táto pasívna aktívna imunizácia znižuje riziko infekcie dojčiat u matiek s HBEAg z 90 % na 5 %.

Plošné zavedenie očkovania proti hepatitíde B zníži výskyt nielen akútnej, ale aj chronickej hepatitídy B, ako aj cirhózy a primárnej rakoviny pečene.

KLASIFIKÁCIA

Klinicky sa hepatitída B, podobne ako hepatitída A, klasifikuje podľa typu, závažnosti a priebehu. Kritériá na určenie typu a rozdelenia klinických foriem sú rovnaké ako pri hepatitíde A. Okrem ľahkých, stredne ťažkých a ťažkých foriem sa však rozlišuje aj malígna forma, ktorá sa pozoruje takmer výlučne pri hepatitíde B a delta hepatitíde a priebeh okrem akútneho a zdĺhavého je chronický.

Klinické a laboratórne kritériá pre anikterickú, obliterovanú, subklinickú, ako aj ľahkú, strednú a ťažkú ​​formu hepatitídy B sa zásadne nelíšia od hepatitídy A.

ETIOLÓGIA

Pôvodcom je vírus obsahujúci DNA z čeľade hepadnavírusov (z gréckeho hepar – pečeň a anglického DNA – DNA).

Vírus hepatitídy B (Dane častice) je guľovitý útvar s priemerom 42 nm, ktorý pozostáva z elektrón-hustého jadra (nukleokapsida) s priemerom 27 nm a vonkajšieho obalu s hrúbkou 7-8 nm. V strede nukleokapsidu je gén virugya reprezentovaný dvojvláknovou DNA.

Vírus obsahuje 3 antigény nevyhnutné na laboratórnu diagnostiku ochorenia:

♦ HB^g - jadrový, jadrový antigén proteínovej povahy;

♦ HB^Ag - transformovaný HB^g (antigén infekčnosti);

♦ HBsAg - povrch (austrálsky antigén), ktorý tvorí vonkajší obal častice Dane.

HBV je vysoko odolný voči vysokým a nízke teploty. Pri teplote 100 ° C vírus zomrie za 2-10 minút; pri izbovej teplote trvá 3-6 mesiacov, v chladničke - 6-12 mesiacov, zmrazený - až 20 rokov; v sušenej plazme - 25 rokov. Vírus je extrémne odolný voči chemickým faktorom: 1-2% roztok chloramínu zabíja vírus po 2 hodinách, 1,5% roztok formalínu - po 7 dňoch Vírus je odolný voči lyofilizácii, pôsobeniu éteru. ultrafialové lúče Pri autoklávovaní (120 °C) je aktivita vírusu úplne potlačená až po 5 minútach a pri vystavení suchému teplu (160 °C) po 2 hodinách.

PATOGENÉZA

V mechanizme vývoja patologického procesu pri hepatitíde B možno rozlíšiť niekoľko vedúcich väzieb:

♦ zavedenie patogénu - infekcia;

♦ fixácia na hepatocyt a penetrácia do bunky;

<>reprodukciu a izoláciu vírusu na povrchu hepatocytu. a tiež v

krv; o-zahrnutie imunitných reakcií zameraných na elimináciu patogénu;

♦ poškodenie extrahepatálnych orgánov a systémov;

■«■ vytvorenie imunity, uvoľnenie z patogénu, zotavenie.

KLINICKÝ OBRAZ

V typických prípadoch ochorenia sa rozlišujú štyri obdobia: inkubačné, počiatočné (preikterické), vrcholné obdobie (ikterické) a rekonvalescencia.

Inkubačná doba trvá 60-180 dní, zvyčajne 2-4 mesiace, v ojedinelých prípadoch sa skracuje na 30-45 dní alebo predlžuje na 225 dní. Dĺžka inkubačnej doby závisí od infekčnej dávky a veku detí. Pri masívnej infekcii (transfúzia krvi alebo plazmy) je inkubačná doba krátka - 1,5-2 mesiace a pri parenterálnych manipuláciách (subkutánne a intramuskulárne injekcie) a najmä pri domácej infekcii je trvanie inkubačnej doby 4-6 mesiacov. U detí prvých mesiacov života je inkubačná doba zvyčajne kratšia (92,8±1,6 dňa) ako u starších detí (117,8±2,6 dňa).

Klinické prejavy choroby v tomto období úplne chýbajú, ale rovnako ako pri hepatitíde A je na konci inkubácie v krvi charakteristická neustále vysoká aktivita hepatocelulárnych enzýmov a identifikácia markerov aktívne prebiehajúcej infekcie: HBjAg, HBjAg, anti- HBc IgM.

Počiatočné (oredzheltushny) obdobie. Choroba často (65%) začína postupne. Zvýšenie telesnej teploty nie je vždy zaznamenané (40%) a zvyčajne nie v prvý deň choroby. Pacient môže byť zaznamenaný letargia, slabosť, zvýšená únava, strata chuti do jedla. Často sú tieto príznaky také mierne, že sa prehliadnu, a zdá sa, že choroba začína stmavnutím moču a objavením sa sfarbených výkalov. V ojedinelých prípadoch počiatočné príznaky sú výrazné: nevoľnosť, opakované vracanie, závraty, ospalosť. Často sa vyskytujú dyspeptické poruchy: strata chuti do jedla až anorexia, nechuť k jedlu, nevoľnosť, vracanie, plynatosť, zápcha, menej často hnačka. Staršie deti sa sťažujú tupú bolesť v žalúdku. Vyšetrenie v tomto období môže odhaliť celkovú asténiu, anorexiu, zväčšenie, stvrdnutie a citlivosť pečene, ako aj stmavnutie moču a často aj zmenu farby výkalov.

Bolesti svalov a kĺbov, ktoré sa často vyskytujú u dospelých pacientov, sú u detí v preikterickom období veľmi zriedkavé.

Zriedkavo v preikterickom období sa pozorujú kožné vyrážky, plynatosť, porucha stolice.

Katarálne javy vo všeobecnosti nie sú charakteristické pre hepatitídu B.

Najobjektívnejšími príznakmi v počiatočnom období sú zväčšenie, stvrdnutie a citlivosť pečene.

Zmeny v periférnej krvi v počiatočnom období hepatitídy B nie sú typické. Možno zaznamenať iba miernu leukocytózu, tendenciu k lymfocytóze; ESR je vždy v normálnom rozsahu.

U všetkých pacientov sa už v preikterickom období zisťuje v krvnom sére vysoká aktivita ALT, ACT a iných hepatocelulárnych enzýmov; na konci tohto obdobia sa obsah konjugovaného bilirubínu v krvi zvyšuje, ale ukazovatele sedimentárnych vzoriek sa spravidla nemenia, nedochádza k dysproteinémii. V krvi cirkulujú vysoké koncentrácie HB5Ag, HBpAg, anti-HBc IgM a často sa zistí vírusová DNA.

Trvanie počiatočného (preikterického) obdobia sa môže pohybovať od niekoľkých hodín do 2-3 týždňov; v priemere 5 dní.

Ikterické obdobie (výška ochorenia). 1-2 dni pred nástupom žltačky pacienti zaznamenávajú stmavnutie moču a vo väčšine prípadov zmenu farby výkalov. Na rozdiel od hepatitídy A, s hepatitídou B, prechod choroby na tretie, ikterické obdobie vo väčšine prípadov nie je sprevádzané zlepšením. Všeobecná podmienka. Naopak, u mnohých detí sa príznaky intoxikácie zvyšujú.

Žltačka sa zvyšuje postupne, zvyčajne v priebehu 5-7 dní, niekedy 2 týždne alebo dlhšie. Žltačka sa môže meniť od slabo žltej, kanárikovo alebo citrónovo žltej až po zelenkavo žltú alebo okrovo žltú, šafranovú farbu. Závažnosť a odtieň žltačky sú spojené so závažnosťou ochorenia a rozvojom syndrómu cholestázy.

Po dosiahnutí vrcholu závažnosti sa žltačka hepatitídy B zvyčajne stabilizuje do 5 až 10 dní a až potom sa začne znižovať.

Vyrážky na koži možno považovať za zriedkavý príznak hepatitídy B u detí. Vyrážka sa nachádza symetricky na končatinách, zadku a trupe, je makulopapulárna, červená, v priemere do 2 mm. Po stlačení vyrážka nadobudne okrovú farbu, po niekoľkých dňoch sa v strede papúl objaví mierny olupovanie. Tieto vyrážky by sa mali interpretovať ako Gianottiho-Crostiho syndróm opísaný talianskymi autormi pri hepatitíde B.

O ťažké formy vo výške ochorenia sú možné prejavy hemoragického syndrómu: bodové alebo výraznejšie krvácania do kože.

Súbežne s nárastom žltačky pri hepatitíde B sa pečeň zväčšuje, jej okraj sa zahusťuje a bolesť sa objavuje pri palpácii.

Zväčšenie sleziny je menej časté ako zväčšenie pečene. Slezina je častejšie zväčšená v ťažších prípadoch a pri dlhom priebehu ochorenia. V celom rozsahu je zaznamenané zväčšenie sleziny akútne obdobie s pomalou spätnou dynamikou. Často sa slezina prehmatáva aj po vymiznutí iných (s výnimkou zväčšenia pečene) príznakov, čo spravidla svedčí o predĺženom, resp. chronický priebeh choroba.

V periférnej krvi vo výške žltačky má tendenciu klesať počet erytrocytov. V ťažkých formách sa vyvíja anémia. V zriedkavých prípadoch sú možné závažnejšie zmeny v kostnej dreni až po rozvoj panmyeloftízy.

V ikterickom období je počet leukocytov normálny alebo znížený. AT leukocytový vzorec vo výške toxikózy sa odhalí tendencia k neutrofilóze a v období zotavenia - k lymfocytóze. ESR je zvyčajne v normálnom rozmedzí. Nízka ESR (1-2 mm/h) pri ťažká intoxikácia u pacienta s ťažkou formou hepatitídy B je to nepriaznivý príznak.

Rekonvalescencia, obdobie rekonvalescencie. Celkové trvanie ikterického obdobia pri hepatitíde B sa pohybuje od 7-10 dní do 1,5-2 mesiacov. S vymiznutím žltačky sa deti už nesťažujú, sú aktívne, ich chuť do jedla je obnovená, ale u polovice pacientov pretrváva hepatomegália a v 2D - mierna hyperfermentémia. Tymolový test môže byť zvýšený, môže sa vyskytnúť dysproteinémia atď.

V období rekonvalescencie sa HBsAg a najmä HBeAg v krvnom sére väčšinou nezistia. ale vždy nájdu anti-HBE, anti-HBj. IgG a často anti-HB3.

Malígna forma sa vyskytuje takmer výlučne u detí 1. roku života. Klinické prejavy malígnych foriem závisia od prevalencie nekrózy pečene, od rýchlosti ich vývoja a od štádia patologického procesu. Rozlišovať počiatočné obdobie ochorenie, alebo obdobie prekurzorov, obdobie rozvoja masívnej nekrózy pečene, ktoré zvyčajne zodpovedá stavu prekómy a rýchlo progresívnej dekompenzácie funkcie pečene klinicky sa prejavuje kómou I a kómou P.

Choroba často začína akútne: telesná teplota stúpa na 38-39 ° C, letargia, adynamia, niekedy sa objavuje ospalosť, po ktorej nasledujú záchvaty úzkosti alebo motorického vzrušenia. Vyjadrujú sa dyspeptické poruchy: nevoľnosť, regurgitácia, vracanie (často opakované), niekedy hnačka.

Pri objavení sa žltačky sú najtrvalejšími príznakmi: psychomotorická nepokoj, opakované vracanie s krvou, tachykardia, zrýchlené toxické dýchanie, nadúvanie, ťažký hemoragický syndróm, horúčka a znížená diuréza. Vracanie "kávovej usadeniny", inverzia spánku, kŕčový syndróm, hypertermia, tachykardia, rýchle toxické dýchanie, pečeňový dych, zmenšovanie pečene sa pozoruje len pri malígnych formách ochorenia. Po týchto príznakoch alebo súčasne s nimi nastáva výpadok vedomia s klinickými príznakmi hepatálnej kómy.

Spomedzi biochemických ukazovateľov sú najinformatívnejšie;

o disociácia proteínov bilirubínu – pri vysokom obsahu bilirubínu v krvnom sére hladina proteínových komplexov prudko klesá;

♦ bilirubín-enzýmová disociácia - s vysokým obsahom bilirubínu sa pozoruje zníženie aktivity hepatocelulárnych enzýmov, ako aj zníženie hladiny krvných koagulačných faktorov.

Všeobecné zásady liečby pacientov s akútnou hepatitídou B sú rovnaké ako pri hepatitíde A. Treba však mať na pamäti, že hepatitída B sa na rozdiel od hepatitídy A často vyskytuje v ťažkej a malígnej forme. Okrem toho môže choroba skončiť tvorbou chronickej hepatitídy a dokonca aj cirhózy.

V súčasnosti nie sú zásadné námietky proti tomu, aby sa deti s miernou a stredne ťažkou formou hepatitídy B liečili doma. Výsledky liečby takýchto pacientov doma nie sú o nič horšie a v niektorých ohľadoch dokonca lepšie ako v nemocnici.

Špecifické odporúčania týkajúce sa motorického režimu, terapeutickej výživy a kritérií pre ich rozšírenie sú v zásade rovnaké. ako pri hepatitíde A; treba brať do úvahy len to, že termíny všetkých obmedzení pre hepatitídu B sú zvyčajne o niečo dlhšie v úplnom súlade s priebehom ochorenia.

Vo všeobecnosti možno povedať, že pri bezproblémovom priebehu ochorenia by sa po 6 mesiacoch od vzniku ochorenia mali odstrániť všetky obmedzenia v motorickom režime a výžive a po 12 mesiacoch je možné športovať.

Medikamentózna terapia sa uskutočňuje podľa rovnakých princípov ako pri hepatitíde A. Okrem tejto základnej terapie pre stredne ťažké a ťažké formy hepatitídy B sa môže interferón podávať intramuskulárne v dávke 1 milión IU 1-2 krát denne počas 15 dní.

Aby sa zabránilo prechodu akútneho procesu na chronický, odporúča sa predpísať induktor interferónu - cykloferón * (v dávke 10-15 mg / kg), trvanie kurzu je 15 dávok.

Pri ťažkých formách ochorenia je na účely detoxikácie indikované intravenózne podanie 1,5% roztoku reamberínu *, reopoliglyukínu \ 10% roztoku glukózy * až do 500-800 ml / deň a glukokortikoidy sú tiež predpísané rýchlosťou 2-3 mg/kg denne pre prednizolón počas prvých 3-4 dní (až do klinického zlepšenia), po ktorých nasleduje rýchle zníženie dávky (priebeh nie viac ako 7-10 dní). U detí 1. roku života sú stredne ťažké formy ochorenia tiež indikáciou na vymenovanie glukokortikoidov.

Ak existuje podozrenie na malígnu formu alebo ak existuje hrozba jej vývoja, je predpísané:

* glukokortikoidy do 10-15 mg / kg denne pre prednizolón intravenózne v rovnakých dávkach po 3-4 hodinách bez nočnej prestávky;

* albumín*, reopolyglukín*, 1,5% roztok reamberínu*, 10% roztok glukózy* v dávke 100-200 ml/kg denne, v závislosti od veku a diurézy;

* inhibítor proteolýzy aprotinín (napríklad: trasilol 500 000*, Gordox*. contrical*) vo vekovej dávke;

■ lasix* 2-3 mg/kg a manitol 0,5-1 g/kg intravenózne bolus pomaly na zvýšenie diurézy;

■o - podľa indikácií (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie) heparín sodný v dávke 100-300 U / kg intravenózne.

Aby sa zabránilo vstrebávaniu toxických metabolitov z čriev, ktoré vznikajú v dôsledku životnej aktivity mikrobiálnej flóry, podávajú sa vysokočistiace klystíry, výplachy žalúdka, antibiotiká. široký rozsah akcie (gentamicín, polymyxín).

Uvádza sa pozitívny účinok polyenzýmového prípravku Wobenzym*, ktorý pôsobí protizápalovo imunomodulačne a zlepšuje mikrocirkuláciu.

Taktivin* sa predpisuje 2-3 ml denne počas 10-12 dní za účelom normalizácie kvantitatívnych a funkčných parametrov imunity a prevencie komplikácií spojených so sprievodnými infekčnými ochoreniami.

Ak je komplex terapeutických opatrení neúčinný, mali by sa vykonať opakované sedenia plazmaferézy. Menej účinné sú opakované sedenia hemosorpcie a výmenných transfúzií.

Do komplexu patogenetických agens je vhodné zaradiť hyperbarickú oxygenáciu (1-2 sedenia denne: kompresia 1,6-1,8 atm, expozícia 30-45 minút).

Úspešnosť liečby malígnych foriem závisí najmä od včasnosti uvedenej terapie. V prípade rozvoja hlbokej hepatálnej kómy je terapia neúčinná.