RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI
ONAY TALİMATLARI HAKKINDA
Geliştirmek için Tıbbi bakım Rusya Federasyonu nüfusuna ve kan bileşenlerini kullanırken kalite güvencesine şunları sipariş ediyorum:
1. Kan bileşenlerinin kullanım Talimatlarını onaylayın.
2. Birinci Bakan Yardımcısı A.I.'ye bu Emrin uygulanması üzerinde kontrol sağlamak. Vyalkov.
Bakan
Yu.L.SHEVÇENKO
Ek No. 1
Onaylı
Bakanlık emri
sağlık hizmeti
Rusya Federasyonu
25 Kasım 2002 tarihli 363 sayılı
TALİMATLAR
KAN BİLEŞENLERİNİN UYGULANMASI HAKKINDA
1. Genel Hükümler
Kan bileşenlerinin (eritrosit içeren kan gazı taşıyıcıları, trombosit içeren ve hemostaz ve fibrinoliz düzelticileri, lökosit içeren ve bağışıklığı düzeltmenin plazma araçları) transfüzyonu (transfüzyonu), hastanın kan dolaşımına sokulmasını içeren terapötik bir yöntemdir. (alıcı) donör veya alıcının kendisinden hazırlanan bu bileşenler (otodonasyon), ayrıca yaralanmalar ve operasyonlar sırasında vücut boşluğuna dökülen kan ve bileşenleri (reinfüzyon).
Kan bileşenlerinin transfüzyonunun operasyonuna, alıcı için her ikisi de pozitif olan sonuçlar eşlik eder (dolaşımdaki eritrositlerin sayısında bir artış, eritrositlerin transfüzyonu sırasında hemoglobin seviyesinde bir artış, taze donmuş kan transfüzyonu sırasında akut yayılmış intravasküler pıhtılaşmanın giderilmesi) plazma, spontan trombositopenik kanamanın kesilmesi, trombosit konsantresinin transfüzyonu sırasında trombosit sayısında artış) ve negatif (donörün kanındaki hücresel ve plazma elementlerinin reddi, viral ve bakteriyel enfeksiyon riski, hemosideroz gelişimi, inhibisyon hematopoez, artan trombojenite, allosensitizasyon, immünolojik reaksiyonlar). Bağışıklığı baskılanmış hastalarda, hücresel kan bileşenlerinin transfüzyonu, graft-versus-host hastalığının gelişmesine yol açabilir.
Özellikle uzun süreli (7 günden fazla) saklama süreleri için konserve tam kan transfüzyonu yapılırken, alıcı gerekli bileşenlerle birlikte, transfüzyon sonrası reaksiyonlara neden olabilecek fonksiyonel olarak kusurlu trombositler, lökosit çürüme ürünleri, antikorlar ve antijenler alır ve komplikasyonlar.
Şu anda, hastanın vücudundaki belirli, eksik kan bileşenlerinin çeşitli yöntemlerle telafi edilmesi ilkesi patolojik durumlar. Kan ikamesi veya taze donmuş plazma, eritrosit kütlesi veya süspansiyon olmadığında akut büyük kan kaybı vakaları dışında, tam konserve donör kanının transfüzyonu için endikasyon yoktur. Yenidoğanın hemolitik hastalığının tedavisinde değişim transfüzyonu için tam konserve kan kullanılır.
Donörlerin kan transfüzyon istasyonlarındaki (BTS) veya kan transfüzyon bölümlerindeki kanları, alındıktan sonraki birkaç saat içinde (kullanılan koruyucuya ve tedarik koşullarına bağlı olarak - saha veya sabit) bileşenlere ayrılmalıdır. Bir hastanın tedavisinde bir veya minimum sayıda donörden hazırlanan kan bileşenlerinin kullanılması tavsiye edilir.
Kell antijeninin neden olduğu transfüzyon sonrası komplikasyonları önlemek için bölümler ve kan transfüzyon istasyonları, kliniğe transfüzyon için bu faktörü içermeyen bir eritrosit süspansiyonu veya kitlesi verir. Kell pozitif alıcılara Kell pozitif RBC'ler transfüze edilebilir. Düzelticileri transfüze ederken, plazma pıhtılaştırıcılar
Sayfalar: 1 ...
| Belge adı | Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 25 Kasım 2002 N 363 "KAN BİLEŞENLERİNİN KULLANIM TALİMATLARININ ONAYLANMASINA İLİŞKİN EMRİ" |
| Belge türü | sipariş, talimat |
| ana gövde | Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı |
| Belge Numarası | 363 |
| Kabul tarihi | 01.01.1970 |
| Revizyon Tarihi | 25.11.2002 |
| Adalet Bakanlığı sicil numarası | 4062 |
| Adalet Bakanlığı kayıt tarihi | 20.12.2002 |
| Durum | geçerli |
| yayın |
|
| Gezgin | Notlar |
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 25 Kasım 2002 N 363 "KAN BİLEŞENLERİNİN KULLANIM TALİMATLARININ ONAYLANMASINA İLİŞKİN EMRİ"
11. Transfüzyon sonrası komplikasyonlar
Kan bileşenlerinin transfüzyonu, alıcıdaki eksikliklerini düzeltmenin ve değiştirmenin potansiyel olarak tehlikeli bir yoludur. Daha önce "transfüzyon reaksiyonları" terimi altında gruplandırılan transfüzyon sonrası komplikasyonlar, çoğu çeşitli sebepler ve içinde gözlemlenmek farklı tarihler transfüzyondan sonra. Bazıları uyarılabilir, bazıları uyarılamaz, ancak her durumda kan bileşenleri ile transfüzyon tedavisi yapan sağlık personelinin bilmesi gerekir. olası komplikasyonlar, hastayı gelişme olasılığı hakkında bilgilendirin, bunları önleyebilir ve tedavi edebilir.
11.1. Kan bileşenlerinin transfüzyonunun ani ve uzun vadeli komplikasyonlarıKan bileşenlerinin transfüzyonundan kaynaklanan komplikasyonlar, hem transfüzyon sırasında hem de yakın gelecekte (acil komplikasyonlar) ve uzun bir süre sonra - birkaç ay ve tekrarlanan transfüzyonlar ve transfüzyondan yıllar sonra (uzun vadeli komplikasyonlar) gelişebilir. Başlıca komplikasyon türleri Tablo 3'te sunulmuştur.
Tablo 3
KAN BİLEŞENLERİNİN TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
11.1.1. Akut hemoliz. Hemolitik transfüzyon sonrası komplikasyon şüphesi, teşhisi ve terapötik önlemlerin başlaması arasındaki süre mümkün olduğunca kısa olmalıdır, çünkü sonraki hemoliz belirtilerinin ciddiyeti buna bağlıdır. Akut immün hemoliz, eritrosit içeren kan transfüzyon ortamının ana komplikasyonlarından biridir ve genellikle şiddetlidir.
Akut transfüzyon sonrası hemolizin temeli, alıcının antikorlarının donörün antijenleri ile etkileşimi olup, bunun sonucunda kompleman sisteminin, pıhtılaşma sisteminin ve hümoral bağışıklığın aktivasyonu sağlanır. Klinik bulgular hemoliz, akut DIC, dolaşım şoku ve akut böbrek yetmezliği gelişmesinden kaynaklanır.
En şiddetli akut hemoliz AB0 sistemi ve Rhesus'taki uyumsuzlukla ortaya çıkar. Diğer antijen grupları için uyumsuzluk, özellikle alloantikorların stimülasyonu tekrarlayan gebelikler veya önceki transfüzyonlar nedeniyle meydana gelirse, alıcıda hemoliz nedeni olabilir. Bu nedenle Coombs testine göre donör seçimi önemlidir.
Akut hemolizin ilk klinik belirtileri, transfüzyon sırasında veya kısa bir süre sonra ortaya çıkabilir. Göğüste, karında veya alt sırtta ağrı, sıcaklık hissi, kısa süreli heyecandır. Gelecekte, dolaşım bozuklukları (taşikardi, arteriyel hipotansiyon) belirtileri vardır. Hemostaz sistemindeki çok yönlü kaymalar kanda bulunur (parakoagülasyon ürünleri düzeyinde artış, trombositopeni, antikoagülan potansiyelde azalma ve fibrinoliz), intravasküler hemoliz belirtileri - hemoglobinemi, bilirubinemi, idrarda - hemoglobinüri, daha sonra - bozulma belirtileri böbrek ve karaciğer fonksiyonu - kanda artan kreatinin ve üre seviyeleri, hiperkalemi, anüriye kadar saatlik diürez azalması. Genel anestezi altında yapılan bir operasyon sırasında akut hemoliz gelişirse, klinik belirtileri, kalıcı hipotansiyonun eşlik ettiği cerrahi yaranın motive olmayan kanaması ve bir kateter varlığında olabilir. mesane- idrar koyu görünümü - kiraz veya siyah.
ciddiyet klinik kursu akut hemoliz, transfüze edilen uyumsuz eritrositlerin hacmine, altta yatan hastalığın doğasına ve alıcının transfüzyondan önceki durumuna bağlıdır. Aynı zamanda normalleşmeyi sağlayan hedefe yönelik tedavi ile azaltılabilir. tansiyon ve iyi böbrek kan akımı. Böbrek perfüzyonunun yeterliliği, akut hemoliz başlangıcından sonraki 18-24 saat içinde yetişkinlerde en az 100 ml/saate ulaşması gereken saatlik diürez miktarı ile dolaylı olarak değerlendirilebilir.
Akut hemoliz tedavisi, eritrosit içeren ortamın transfüzyonunun derhal kesilmesini (bu transfüzyon ortamının zorunlu olarak korunmasıyla) ve aynı anda yoğun tedavinin başlamasını içerir. infüzyon tedavisi(bazen iki damarda) santral venöz basıncın kontrolü altındadır. Tuzlu çözeltilerin ve kolloidlerin transfüzyonu (optimal olarak - albümin), böbreklerin hipovolemisini ve hipoperfüzyonunu önlemek için, taze donmuş plazma - DIC'yi düzeltmek için gerçekleştirilir. Anüri yokluğunda ve dolaşımdaki kanın geri kazanılmış hacminde, diürezi uyarmak ve nefronların distal tübüllerinde hemoliz ürünlerinin birikmesini azaltmak için ozmodiüretikler reçete edilir (% 0,5 g / kg vücut ağırlığı oranında% 20 mannitol çözeltisi) veya 4-6 mg/kg vücut ağırlığı dozunda furosemid. Diüretinlerin atanmasına olumlu bir yanıtla, zorla diürez taktikleri devam ediyor. Aynı zamanda, serbest hemoglobin ve fibrinojen bozunma ürünlerini dolaşımdan uzaklaştırmak için en az 1,5 litrelik bir hacimde acil plazmaferez endikedir ve çıkarılan plazmanın taze donmuş plazma transfüzyonu ile zorunlu olarak değiştirilmesi gerekir. Bu terapötik önlemlere paralel olarak, APTT ve koagulogram parametrelerinin kontrolü altında heparin reçete edilmesi gerekmektedir. Optimal intravenöz uygulama bir dağıtıcı kullanarak saatte 1000 birim heparin tıbbi maddeler(infusomat).
Transfüzyon sonrası şokun akut hemolizinin immün doğası, bu durum için tedavinin ilk saatlerinde 3-5 mg/kg vücut ağırlığı dozunda intravenöz prednizolon atanmasını gerektirir. Derin anemiyi (60 g/l'den az hemoglobin) düzeltmeye ihtiyaç varsa, ayrı ayrı seçilen bir eritrosit süspansiyonu salin ile transfüze edilir. Dopamin'in küçük dozlarda (dakikada 5 µg/kg vücut ağırlığına kadar) uygulanması renal kan akışını arttırır ve akut hemolitik şokun daha başarılı tedavisine katkıda bulunur.
Karmaşık konservatif tedavinin akut başlangıcı engellemediği durumlarda böbrek yetmezliği ve bir hastada anüri bir günden fazla sürerse veya üremi ve hiperkalemi saptanırsa, acil hemodiyaliz (hemodiyafiltrasyon) kullanımı belirtilir.
11.1.2. Gecikmiş hemolitik reaksiyonlar. Gecikmiş hemolitik reaksiyonlar, alıcının önceki transfüzyonlarla bağışıklanmasının bir sonucu olarak, kan gazı taşıyıcılarının transfüzyonundan birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. De novo oluşan antikorlar, transfüzyondan 10-14 gün sonra alıcının kan dolaşımında görülür. Kan gazı taşıyıcılarının bir sonraki transfüzyonu, antikor oluşumunun başlangıcına denk gelirse, ortaya çıkan antikorlar, alıcının kan dolaşımında dolaşan donör eritrositleri ile reaksiyona girebilir. Bu durumda eritrositlerin hemolizi belirgin değildir, hemoglobin seviyesindeki bir azalma ve anti-eritrosit antikorlarının ortaya çıkmasından şüphelenilebilir. Genel olarak, gecikmiş hemolitik reaksiyonlar nadirdir ve bu nedenle nispeten az çalışılmıştır. Spesifik tedavi genellikle gerekli değildir, ancak böbrek fonksiyonunun izlenmesi gereklidir.
11.1.3. bakteri şoku. Bakteriyel şok gelişimine kadar pirojenik reaksiyonların ana nedeni, damar delinmesi, transfüzyon için kan hazırlanması veya konserve kanın saklanması sırasında meydana gelebilecek transfüzyon ortamına bakteriyel endotoksinin girmesidir. takip edilmez. Kan bileşenlerinin raf ömrü arttıkça bakteriyel kontaminasyon riski artar.
Bakteriyel olarak kontamine transfüzyon ortamının transfüzyonu sırasındaki klinik tablo, septik şokunkine benzer. Vücut ısısında keskin bir artış, vücudun üst yarısında şiddetli hiperemi, hipotansiyonun hızlı gelişimi, titreme, bulantı, kusma, ishal, kas ağrısı görünümü vardır.
Bakteriyel kontaminasyondan şüphelenilen klinik belirtiler tespit edilirse, transfüzyon derhal durdurulmalıdır. Alıcının kanı, şüpheli transfüzyon ortamı ve ayrıca transfüze edilen diğer tüm intravenöz solüsyonlar bakteri varlığı açısından incelemeye tabi tutulur. Çalışma hem aerobik hem de anaerobik enfeksiyonlar için, tercihen hızlı teşhis sağlayan ekipman kullanılarak yapılmalıdır.
Tedavi acil antibiyotik içerir geniş bir yelpazede kan basıncını hızlı bir şekilde normalleştirmek, hemostaz bozukluklarını (DIC) düzeltmek için vazopressörlerin ve / veya inotropik ajanların zorunlu kullanımı ile anti-şok önlemlerinin alınması.
Kan bileşenlerinin transfüzyonu sırasında bakteriyel kontaminasyonun önlenmesi, tek kullanımlık ekipmanın kullanılması, damarın ve plastik kabın delinmesi sırasında asepsi kurallarına dikkatle uyulması, sıcaklık rejiminin ve kan bileşenlerinin raf ömrünün sürekli izlenmesi, görsel kontrolden oluşur. kan bileşenlerinin transfüzyonlarından önce.
11.1.4. Antilökosit antikorlarının neden olduğu reaksiyonlar. Transfüzyon sırasında veya tamamlandıktan hemen sonra gözlenen hemolitik olmayan ateşli reaksiyonlar, alıcının vücut sıcaklığında 1 derecelik bir artış ile karakterize edilir. İle veya daha fazlası. Bu tür ateşli reaksiyonlar, transfüze edilen lenfositlerin, granülositlerin veya trombositlerin zarında bulunan antijenlerle reaksiyona giren sitotoksik veya aglütinasyon antikorlarının alıcısının kan plazmasındaki varlığının sonucudur. Lökositlerde ve trombositlerde tükenmiş kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu, hemolitik olmayan ateşli reaksiyonların insidansını önemli ölçüde azaltır. Lökosit filtrelerinin kullanımı, transfüzyon tedavisinin güvenliğini önemli ölçüde artırır.
Hemolitik olmayan ateşli reaksiyonlar, tekrarlayan transfüzyonlarda veya çoğul gebelik geçirmiş kadınlarda daha sık görülür. Ateş düşürücülerin atanması genellikle ateşli reaksiyonu durdurur.
Bununla birlikte, bir transfüzyonla ilişkili vücut sıcaklığındaki bir artışın genellikle bu tür daha fazla hastalığın ilk işareti olabileceği belirtilmelidir. tehlikeli komplikasyonlar akut hemoliz veya bakteriyel kontaminasyon gibi. Hemolitik olmayan ateşli bir reaksiyonun teşhisi, diğerlerini dışladıktan sonra dışlayarak yapılmalıdır. Olası nedenler kan veya bileşenlerinin transfüzyonuna yanıt olarak vücut sıcaklığındaki artış.
11.1.5. Anafilaktik şok. göze çarpan özellikler anafilaktik şok Kan veya bileşenlerinin transfüzyonundan kaynaklanan, birkaç mililitre kan veya bileşenlerinin verilmesinden hemen sonra gelişmesi ve vücut sıcaklığında bir artışın olmamasıdır. İleride verimsiz öksürük, bronkospazm, nefes darlığı, hipotansiyon eğilimi, kramp tarzında karın ağrısı, bulantı ve kusma, dışkı bozukluğu, bilinç kaybı gibi belirtiler görülebilir. Bu koşullarda anafilaktik şokun nedeni, IgA eksikliği alıcılarda ve önceki transfüzyonlardan veya geçmiş gebeliklerden sonra onlarda anti-IgA antikorlarının oluşumu, ancak çoğu zaman bağışıklayıcı ajan açıkça doğrulanamaz. IgA eksikliği 700 kişide 1 sıklıkta ortaya çıksa da, farklı özgüllükteki antikorların varlığından dolayı bu nedenle anafilaktik şok sıklığı çok daha azdır.
Yetişkin alıcılarda anafilaktik transfüzyon reaksiyonu tedavisi, transfüzyonun durdurulmasını, hemen subkutan epinefrin, intravenöz salin infüzyonu, 100 mg intravenöz prednizolon veya hidrokortizon içerir.
Karmaşık bir transfüzyon öyküsü ve şüpheli IgA eksikliği varsa, ameliyat öncesi hazırlanmış otolog kan bileşenlerini kullanmak mümkündür. Böyle bir fırsatın olmaması durumunda, sadece çözülmüş yıkanmış eritrositler kullanılır.
11.1.6. Akut volemik aşırı yüklenme. Sistolik kan basıncında hızlı artış, nefes darlığı, şiddetli baş ağrısı, öksürük, siyanoz, ortopne, transfüzyon sırasında veya hemen sonrasında nefes darlığı veya pulmoner ödem görünümü, kan bileşenlerinin veya albümin gibi kolloidlerin transfüzyonu nedeniyle dolaşımdaki kan hacminde keskin bir artış nedeniyle hipervolemiye işaret edebilir. Dolaşımdaki kan hacmindeki hızlı artış, kalp hastalığı, akciğer hastalığı olan hastalar ve varlığında zayıf tolere edilir. kronik anemi dolaşımdaki plazma hacminde bir artış olduğunda. Küçük hacimlerde bile, ancak yüksek oranda transfüzyonlar, yenidoğanlarda vasküler aşırı yüklenmeye neden olabilir.
Transfüzyonun sonlandırılması, hastanın oturma pozisyonuna getirilmesi, oksijen ve diüretik verilmesi bu fenomenleri hızla durdurur. Hipervolemi belirtileri kaybolmazsa, acil plazmaferez için endikasyonlar vardır. Hastalar transfüzyon uygulamasında volemik aşırı yüklenmeye yatkınsa, yavaş uygulama kullanılmalıdır: transfüzyon hızı saatte 1 ml/kg vücut ağırlığıdır. Büyük hacimlerde plazma transfüzyonu yapılması gerekiyorsa, transfüzyondan önce diüretiklerin atanması belirtilir.
11.1.7. Kan bileşenlerinin transfüzyonu ile bulaşan bulaşıcı enfeksiyonlar. en sık bulaşıcı hastalık Kan bileşenlerinin transfüzyonunu karmaşık hale getirmek hepatittir. Hepatit A'nın bulaşması son derece nadirdir, tk. bu hastalıkta viremi süresi çok kısadır. Hepatit B ve C bulaşma riski yüksek kalır ve donörlerin HBsAg taşıması için test edilmesi, ALT düzeylerinin belirlenmesi ve anti-HBs antikorları nedeniyle düşme eğilimindedir. Donörün kendi kendini sorgulaması da transfüzyonların güvenliğini artırmaya yardımcı olur.
Viral inaktivasyona uğramayan tüm kan bileşenleri hepatit bulaşma riski taşır. Hepatit B ve C antijenlerinin taşınması için güvenilir garantili testlerin mevcut olmaması, yukarıdaki testler için tüm kan bileşenleri donörlerinin sürekli olarak taranmasını ve ayrıca plazma karantinasının uygulanmasını gerektirmektedir. Unutulmamalıdır ki, karşılıksız bağışçılar daha az risk kan nakli viral enfeksiyonlarücretli bağışçılara kıyasla.
Kan bileşenlerinin transfüzyonuna bağlı sitomegalovirüs enfeksiyonu en sık olarak immünosupresyon uygulanan hastalarda, özellikle kemik iliği nakli sonrası hastalarda veya sitostatik tedavi gören hastalarda gözlenir. Sitomegalovirüsün periferik kan lökositleri ile bulaştığı bilinmektedir, bu nedenle bu durumda eritrosit ve trombosit transfüzyonu sırasında lökosit filtrelerinin kullanılması gelişme riskini önemli ölçüde azaltacaktır. sitomegalovirüs enfeksiyonu alıcılarda. Şu anda sitomegalovirüsün taşıyıcılığını belirlemek için güvenilir testler yoktur, ancak genel popülasyonda taşıyıcılığının %6 - 12 olduğu tespit edilmiştir.
İnsan immün yetmezlik virüsünün transfüzyon yoluyla bulaşması, tüm edinilmiş immün yetmezlik sendromu vakalarının yaklaşık %2'sini oluşturur. İnsan immün yetmezlik virüsüne karşı antikorların varlığı için donörlerin taranması, bu viral enfeksiyonun bulaşma riskini önemli ölçüde azaltır. Bununla birlikte, enfeksiyondan sonra (6 - 12 hafta) uzun bir spesifik antikor oluşumunun varlığı, HIV bulaşma riskini tamamen ortadan kaldırmayı neredeyse imkansız hale getirir. Bu nedenle, transfüzyon yoluyla bulaşan viral enfeksiyonları önlemek için aşağıdaki kurallara uyulmalıdır:
Kan ve bileşenlerinin transfüzyonu sadece sağlık nedenleriyle yapılmalıdır;
Bağışçıların toplam laboratuvar taraması ve seçimi, bağışçıların risk gruplarından çıkarılması, karşılıksız bağışın ağırlıklı olarak kullanılması, bağışçıların kendi kendini sorgulaması viral enfeksiyonların bulaşma riskini azaltır;
Otodonasyon, plazma karantinası ve kan reinfüzyonunun artan kullanımı, transfüzyon tedavisinin viral güvenliğini de arttırır.
11.2. Kitle Transfüzyon SendromuKonserve bağışlanmış kan, bir hastada dolaşan kan gibi değildir. Kanın damar yatağı dışında sıvı halde tutulması ihtiyacı, kana antikoagülan ve koruyucu solüsyonların eklenmesini gerektirir. Pıhtılaşmama (antikoagülasyon), iyonize kalsiyumu bağlamak için yeterli miktarda sodyum sitrat (sitrat) eklenerek elde edilir. Korunmuş eritrositlerin canlılığı, pH'da bir düşüş ve aşırı miktarda glikoz ile korunur. Depolama sırasında potasyum sürekli olarak eritrositleri terk eder ve buna bağlı olarak plazma seviyesi yükselir. Plazma amino asit metabolizmasının sonucu amonyak oluşumudur. Sonuç olarak, korunmuş kan, hiperkalemi, değişen derecelerde hiperglisemi, hiperasidite varlığında normal kandan farklıdır. artan seviye amonyak ve fosfatlar. Şiddetli masif kanama meydana geldiğinde ve korunmuş kan veya kırmızı kan hücrelerinin yeterince hızlı ve büyük hacimli transfüzyonu gerekli olduğunda, bu durumlarda dolaşımdaki kan ile korunmuş kan arasındaki farklar klinik olarak önemli hale gelir.
Toplu transfüzyonların bazı tehlikeleri, yalnızca transfüze edilen kan bileşenlerinin miktarına bağlıdır (örneğin, viral enfeksiyonların bulaşma riski ve bağışıklık çatışmaları kullanımı ile artar). daha fazla bağışçılar). Sitrat ve aşırı potasyum yüklenmesi gibi bir takım komplikasyonlar daha çok transfüzyon hızına bağlıdır. Masif transfüzyonların diğer belirtileri hem hacme hem de transfüzyon hızına bağlıdır (örneğin hipotermi).
24 saat içinde dolaşan bir hacim kanın (yetişkinler için 3,5 - 5,0 litre) yoğun transfüzyonuna, tedavisi nispeten kolay olan metabolik bozukluklar eşlik edebilir. Bununla birlikte, 4-5 saat boyunca uygulanan aynı hacim, düzeltilmesi zor olan önemli metabolik bozukluklara neden olabilir. Klinik olarak, masif transfüzyon sendromunun aşağıdaki belirtileri çok önemlidir.
11.2.1. sitrat toksisitesi. Alıcıya transfüzyondan sonra, seyreltme sonucunda sitrat seviyesi keskin bir şekilde düşerken, fazla sitrat hızla metabolize olur. Eritrositlerle transfüze edilen sitrat donörünün dolaşım süresi sadece birkaç dakikadır. Fazla sitrat, vücudun iskelet depolarından harekete geçirilen iyonize kalsiyum tarafından hemen bağlanır. Bu nedenle sitrat intoksikasyonunun belirtileri, transfüzyon ortamının mutlak miktarından çok transfüzyon hızıyla ilgilidir. Hipotansiyonlu hipovolemi, geçirilmiş hiperkalemi ve metabolik alkalozun yanı sıra hipotermi ve önceki steroid hormon tedavisi gibi predispozan faktörler de önemlidir.
Bu faktörlerin yokluğunda nadiren ciddi sitrat intoksikasyonu gelişir ve 70 kg ağırlığındaki bir hastada 100 ml/dk'ya kadar transfüzyon gerektiren kan kaybı olur. Konserve kan, eritrosit kitlesi, taze donmuş plazmanın daha yüksek oranda transfüze edilmesi gerekiyorsa, intravenöz kalsiyum preparatlarının profilaktik uygulanması, hastanın ısıtılması ve normal kan dolaşımının sağlanması, yeterli organ perfüzyonunun sağlanması ile sitrat intoksikasyonu önlenebilir.
11.2.2. hemostaz bozuklukları. Ağır kan kaybı geçiren ve büyük hacimlerde kan transfüzyonu alan hastalarda, vakaların %20-25'inde, çeşitli ihlaller oluşumu plazma pıhtılaşma faktörlerinin "seyreltilmesi", seyreltme trombositopeni, DIC gelişimi ve çok daha az sıklıkla hipokalsemi nedeniyle oluşan hemostaz.
DIC, gerçek post-hemorajik ve post-travmatik koagülopatinin gelişiminde belirleyici bir rol oynar.
Plazma kararsız pıhtılaşma faktörleri Kısa bir zaman yarı ömürleri, belirgin eksiklikleri, donör kanının 48 saat saklanmasından sonra tespit edilir. Korunmuş kandaki trombositlerin hemostatik aktivitesi, birkaç saatlik depolamadan sonra keskin bir şekilde azalır. Bu tür trombositler çok hızlı bir şekilde işlevsel olarak inaktif hale gelir. Benzer hemostatik özelliklere sahip büyük miktarda korunmuş kanın transfüzyonu, kişinin kendi kan kaybıyla birlikte DIC'nin gelişmesine yol açar. Bir hacim dolaşan kanın transfüzyonu, başlangıç hacminin %30'undan fazla kan kaybı varlığında plazma pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonunu başlangıç seviyesinin %18-37'sine düşürür. Yoğun transfüzyon nedeniyle DIC'li hastalar, cerrahi yaralardan ve iğneli cilt delinme bölgelerinden yaygın kanama ile karakterizedir. Belirtilerin şiddeti, alıcıdaki kan hacmiyle ilişkili olarak kan kaybı miktarına ve gereken transfüzyon hacmine bağlıdır.
Yoğun transfüzyonlar nedeniyle DIC tanısı konan hastalara terapötik yaklaşım, ikame ilkesine dayanmaktadır. Taze donmuş plazma ve trombosit konsantresi, hemostaz sisteminin bileşenlerini yenilemek için en iyi transfüzyon ortamıdır. Taze donmuş plazma kriyopresipitata tercih edilir çünkü optimal bir plazma pıhtılaşma faktörleri ve antikoagülan seti içerir. Hemostazın ana nedeni olarak fibrinojende belirgin bir azalma olduğundan şüpheleniliyorsa kriyopresipitat kullanılabilir. Bu durumda trombosit konsantresinin transfüzyonu, hastalardaki seviyeleri 50 x 1E9/l'nin altında olduğunda kesinlikle endikedir. Trombosit seviyesi 100 x 1E9/L'ye yükseldiğinde kanamanın başarılı bir şekilde rahatlaması gözlemlenir.
Masif transfüzyon ihtiyacı durumunda masif transfüzyon sendromunun gelişimini tahmin etmek çok önemlidir. Kan kaybının şiddeti ve Gerekli miktar Yenilenecek kırmızı kan hücreleri, tuzlu su çözeltileri ve kolloidler büyükse, hipokoagülasyon gelişmeden önce trombosit konsantresi ve taze donmuş plazma reçete edilmelidir. Akut masif kan kaybının yenilenmesi koşullarında, transfüze edilen her 1.0 l eritrosit kütlesi veya süspansiyonu için 200 - 300 x 1E9 trombosit (4 - 5 birim trombosit konsantresi) ve 500 ml taze donmuş plazma transfüzyonu önerilebilir.
11.2.3. Asidoz. Bir glikoz-sitrat solüsyonu kullanılarak korunan kan, saklamanın 1. gününde (ortalama olarak, dolaşımdaki kanın pH'ı 7.4'tür) pH'ı 7.1'dir ve saklamanın 21. gününde pH'ı 6.9'dur. Aynı depolama gününde eritrosit kütlesinin pH'ı 6,7'dir. Depolama sırasında asidozda bu kadar belirgin bir artış, kan hücrelerinin metabolizmasının laktat ve diğer asidik ürünlerinin yanı sıra sodyum sitrat, fosfatların eklenmesinden kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte, çoğunlukla transfüzyon ortamı alıcısı olan hastalarda, sıklıkla belirgin bir metabolik asidoz travma, önemli kan kaybı ve buna bağlı olarak hipovolemi nedeniyle. Bu koşullar, "transfüzyon asidoz" kavramının yaratılmasına ve bunu düzeltmek için alkalilerin zorunlu olarak reçetelenmesine katkıda bulundu. Bununla birlikte, gelecekte, bu hasta kategorisindeki asit-baz dengesinin kapsamlı bir çalışması, alıcıların çoğunda, özellikle iyileşenlerde, yoğun transfüzyonlara rağmen alkaloz olduğunu ve sadece birkaçında asidoz olduğunu ortaya çıkardı. Gerçekleştirilen alkalizasyon olumsuz sonuçlar- yüksek pH seviyesi oksihemoglobin ayrışma eğrisini değiştirir, dokularda oksijenin salınmasını zorlaştırır, ventilasyonu azaltır ve iyonize kalsiyumun mobilizasyonunu azaltır. Ek olarak, depolanmış tam kan veya kırmızı kan hücrelerinde bulunan asitler, özellikle sodyum sitrat, transfüzyondan sonra hızla metabolize olur ve bir alkali kalıntıya dönüşür - kan dozu başına yaklaşık 15 mEq.
Normal kan akışının ve hemodinamiğin restorasyonu, hem hipovoleminin, organ hipoperfüzyonunun hem de büyük miktarda kan bileşeninin transfüzyonunun neden olduğu asidozun hızla azalmasına katkıda bulunur.
11.2.4. Hiperkalemi. Tam kanın veya eritrosit kütlesinin depolanması sırasında, hücre dışı sıvıdaki potasyum seviyesi, saklamanın 21. gününde sırasıyla 4.0 mmol/l'den 22 mmol/l'ye ve 79 mmol/l'ye yükselir ve eş zamanlı olarak sodyum azalır. Hızlı ve toplu transfüzyon sırasında elektrolitlerin bu hareketi dikkate alınmalıdır, çünkü. kritik hastalarda bazı durumlarda rol oynayabilir. Alıcının kan plazmasındaki potasyum seviyesinin laboratuvarda izlenmesi ve EKG takibi (aritmi görünümü, uzama QRS kompleksi, akut T dalgası, bradikardi) olası hiperkalemiyi düzeltmek için glukoz, kalsiyum ve insülin preparatlarının zamanında uygulanması amacıyla.
11.2.5. Hipotermi. Büyük miktarda eritrosit kütlesi veya korunmuş kan transfüzyonu yapması gereken hemorajik şok durumundaki hastalar, transfüzyon tedavisine başlamadan önce bile, vücuttaki metabolik süreçlerin hızındaki azalmaya bağlı olarak, genellikle vücut ısısında bir düşüşe sahiptir. enerji tasarrufu için. Bununla birlikte, şiddetli hipotermi ile vücudun sitrat, laktat, adenin ve fosfatı metabolik olarak inaktive etme yeteneği azalır. Hipotermi, oksijenin geri dönüşünü bozan 2,3-difosfogliseratın geri kazanım hızını yavaşlatır. 4 derecelik bir sıcaklıkta saklanan "soğuk" konserve kan ve bileşenlerinin transfüzyonu. Normal perfüzyonu düzeltmeyi amaçlayan C, hipotermiyi ve buna bağlı patolojik belirtileri şiddetlendirebilir. Aynı zamanda, gerçek transfüzyon ortamını ısıtmak, eritrosit hemolizinin gelişmesiyle doludur. Transfüzyon hızındaki bir azalmaya, transfüze edilen ortamın yavaş ısınması eşlik eder, ancak hemodinamik parametrelerin hızlı bir şekilde düzeltilmesi ihtiyacı nedeniyle genellikle doktora uymaz. Ameliyat masasının ısıtılması, ameliyathanelerdeki sıcaklık ve normal hemodinamiğin hızlı restorasyonu daha büyük önem taşır.
Böylece, içinde tıbbi uygulama Masif transfüzyon sendromunun gelişmesini önlemek için aşağıdaki yaklaşımlar uygulanabilir:
Alıcıyı, büyük miktarlarda korunmuş kan veya bileşenlerinin transfüzyonu ile ilişkili metabolik bozukluklardan en iyi şekilde korumak, onu sıcak tutmak ve iyi organ perfüzyonunu sağlayacak olan stabil normal hemodinamikleri sürdürmektir;
Patogenetik süreçleri hesaba katmadan masif transfüzyon sendromunun tedavisine yönelik farmakolojik ilaçların atanması, yarardan çok zararlı olabilir;
Homeostaz göstergelerinin (koagülogram, asit-baz dengesi, EKG, elektrolitler) laboratuvarda izlenmesi, büyük transfüzyon sendromunun belirtilerinin zamanında tespit edilmesini ve tedavisini sağlar.
Sonuç olarak, tam kanın bileşenleri ile tamamen değiştirildiği durumlarda, kitlesel transfüzyon sendromunun pratikte gözlenmediği vurgulanmalıdır. Şiddetli sonuçları ve yüksek mortalitesi olan kitlesel transfüzyon sendromu, akut DIC'li obstetrikte sıklıkla görülür - taze donmuş plazma yerine tam kan transfüze edildiğinde bir sendrom.
Doktorların ve hemşirelerin bilgisi, transfüzyon sonrası komplikasyonları önlemede ve transfüzyon tedavisinin güvenliğini artırmada belirleyici bir rol oynar. Bu bağlamda, bir tıbbi kurumda kan bileşenlerinin transfüzyonuna katılan kişilerin tüm sağlık personelinin bilgi ve becerilerinin yıllık eğitimi, yeniden eğitimi ve test edilmesi gerekmektedir. Bir tıbbi kurumda tıbbi bakımın kalitesini değerlendirirken, içinde kayıtlı komplikasyon sayısının ve kan bileşenlerinin transfüzyon sayısının oranını dikkate almak gerekir.
Rusya Federasyonu nüfusu için tıbbi bakımı iyileştirmek ve kan bileşenlerini kullanırken kaliteyi sağlamak için sipariş veriyorum:
- Kan bileşenlerinin kullanım Talimatlarını onaylayın.
- Bu emrin yerine getirilmesi üzerinde kontrol sağlamak için Birinci Bakan Yardımcısı A.I. Vyalkov
Bakan
Yu.L. Shevchenko
Ek No. 1
Talimat
kan bileşenlerinin kullanımı hakkında
(25 Kasım 2002 tarihli Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın emriyle onaylanmıştır N 363)
1. Genel Hükümler
Kan bileşenlerinin (eritrosit içeren kan gazı taşıyıcıları, trombosit içeren ve hemostaz ve fibrinoliz düzelticileri, lökosit içeren ve bağışıklığı düzeltmenin plazma araçları) transfüzyonu (transfüzyonu), hastanın kan dolaşımına sokulmasını içeren terapötik bir yöntemdir. (alıcı) donör veya alıcının kendisinden hazırlanan bu bileşenler (otodonasyon), ayrıca yaralanmalar ve operasyonlar sırasında vücut boşluğuna dökülen kan ve bileşenleri (reinfüzyon).
Kan bileşenlerinin transfüzyonunun operasyonuna, alıcı için her ikisi de pozitif olan sonuçlar eşlik eder (dolaşımdaki eritrositlerin sayısında bir artış, eritrositlerin transfüzyonu sırasında hemoglobin seviyesinde bir artış, taze donmuş kan transfüzyonu sırasında akut yayılmış intravasküler pıhtılaşmanın giderilmesi) plazma, spontan trombositopenik kanamanın kesilmesi, trombosit konsantresinin transfüzyonu sırasında trombosit sayısında artış) ve negatif (donörün kanındaki hücresel ve plazma elementlerinin reddi, viral ve bakteriyel enfeksiyon riski, hemosideroz gelişimi, inhibisyon hematopoez, artan trombojenite, allosensitizasyon, immünolojik reaksiyonlar). Bağışıklığı baskılanmış hastalarda, hücresel kan bileşenlerinin transfüzyonu, graft-versus-host hastalığının gelişmesine yol açabilir.
Özellikle uzun süreli (7 günden fazla) saklama süreleri için konserve tam kan transfüzyonu yapılırken, alıcı gerekli bileşenlerle birlikte, transfüzyon sonrası reaksiyonlara neden olabilecek fonksiyonel olarak kusurlu trombositler, lökosit çürüme ürünleri, antikorlar ve antijenler alır ve komplikasyonlar.
Şu anda, hastanın vücudundaki belirli, eksik kan bileşenlerinin çeşitli patolojik durumlarda telafi edilmesi ilkesi oluşturulmuştur. Kan ikamesi veya taze donmuş plazma, eritrosit kütlesi veya süspansiyon olmadığında akut büyük kan kaybı vakaları dışında, tam konserve donör kanının transfüzyonu için endikasyon yoktur. Yenidoğanın hemolitik hastalığının tedavisinde değişim transfüzyonu için tam konserve kan kullanılır.
Donörlerin kan transfüzyon istasyonlarındaki (BTS) veya kan transfüzyon bölümlerindeki kanları, alındıktan sonraki birkaç saat içinde (kullanılan koruyucuya ve tedarik koşullarına bağlı olarak - saha veya sabit) bileşenlere ayrılmalıdır. Bir hastanın tedavisinde bir veya minimum sayıda donörden hazırlanan kan bileşenlerinin kullanılması tavsiye edilir.
Kell antijeninin neden olduğu transfüzyon sonrası komplikasyonları önlemek için bölümler ve kan transfüzyon istasyonları, kliniğe transfüzyon için bu faktörü içermeyen bir eritrosit süspansiyonu veya kitlesi verir. Kell pozitif alıcılara Kell pozitif RBC'ler transfüze edilebilir. Plazma pıhtılaşma hemostazı (tüm plazma türleri), trombosit konsantresi, lökosit konsantresi için düzelticileri transfüzyon ederken, Kell antijeni dikkate alınmaz.
Kan bileşenleri yalnızca AB0 sistemi grubundan ve alıcının sahip olduğu Rh aksesuarından transfüze edilmelidir.
Hayati endikasyonlara göre ve AB0 sistemine göre (çocuklar hariç) aynı grubun kan bileşenlerinin yokluğunda, 0 (I) grubunun Rh negatif kan gazı taşıyıcılarının herhangi bir alıcıya transfüze edilmesine izin verilir. 500 ml'ye kadar bir miktarda diğer kan grubu. Hayati endikasyonlara göre grup A(II) veya B(III) donörlerinden Rh negatif eritrosit kütlesi veya süspansiyonu, Rh üyeliğine bakılmaksızın AB(IV) grubu olan bir alıcıya transfüze edilebilir. Tek grup plazmanın yokluğunda, alıcıya grup AB(IV) plazması verilebilir.
İstisnasız tüm durumlarda, eritrosit içeren kan bileşenlerinin transfüzyonu, transfüzyon başlangıcından önce bireysel uyumluluk testleri ve transfüzyon başlangıcında biyolojik test yapılması kesinlikle zorunludur.
Bir hasta planlı bir şekilde hastaneye kabul edildiğinde, AB0 kan grubu ve Rh ilişkisi, bir doktor veya immünseroloji konusunda eğitimli başka bir uzman tarafından belirlenir. Çalışmanın sonucunu içeren form tıbbi geçmişe yapıştırılır. Katılan hekim, çalışma sonucunun verilerini, sağ üst köşedeki tıp geçmişinin başlık sayfasının ön yüzüne yeniden yazar ve imzasıyla yapıştırır. Kan grubu ve Rh ilişkisi ile ilgili verilerin diğer belgelerden tıbbi geçmişin başlık sayfasına aktarılması yasaktır.
Transfüzyon sonrası komplikasyon öyküsü olan hastalar, doğumla sonuçlanan gebelikler hemolitik hastalık yenidoğan ve ayrıca alloimmün antikorları olan hastalar, özel bir laboratuvarda bireysel kan bileşenleri seçimi üretir. Miyelodepresyon veya aplastik sendromlu hastalarda çoklu transfüzyon gerekliyse, uygun donör seçimi için hastanın fenotipi incelenir.
Kan bileşenlerinin transfüzyonu, ilgili doktor veya görevli doktor tarafından gerçekleştirilme hakkına sahiptir. özel Eğitim, operasyon sırasında - operasyon veya anestezi ile doğrudan ilgisi olmayan bir cerrah veya anestezist, ayrıca departmanda veya kan transfüzyon odasında bir doktor, uzman bir transfüzyon uzmanı.
Kan bileşenlerinin transfüzyonuna geçmeden önce transfüzyona uygun olduklarından, AB0 ve Rh sistemlerine göre donör ve alıcı gruplarının aynı olduğundan emin olmak gerekir. Görsel olarak, doğrudan transfüzyon ortamını döken doktor tarafından, paketin sıkılığı, sertifikasyonun doğruluğu kontrol edilir, hemotransfüzyon ortamının kalitesi makroskopik olarak değerlendirilir. Kan transfüzyon ortamının uygunluğunu, yeterli aydınlatma ile doğrudan saklama yerinde, sarsıntıdan kaçınarak belirlemek gerekir. Transfüzyon için uygunluk kriterleri şunlardır: tam kan - plazma şeffaflığı, eritrositlerin üst tabakasının tekdüzeliği, eritrositler ve plazma arasında net bir sınırın varlığı; taze donmuş plazma için - oda sıcaklığında şeffaflık. Tam kanın olası bakteriyel kontaminasyonu ile plazmanın rengi donuk olur, gri-kahverengi bir renk tonu ile şeffaflığını kaybeder, içinde pul veya film şeklinde asılı parçacıklar görünür. Bu tür kan transfüzyon ortamları transfüzyona tabi değildir.
Daha önce HIV, hepatit B ve C, sifiliz için test edilmemiş kan bileşenlerinin transfüzyonu yasaktır.
Kan bileşenlerinin nakliyesi, yalnızca nakliye kurallarına uymaktan sorumlu tıbbi personel tarafından gerçekleştirilir. Nakil sırasında hemolizden kaçınmak için kan bileşenleri hipotermiye veya aşırı ısınmaya maruz bırakılmamalıdır. Taşıma süresi 30 dakikadan az. yeterli izotermalite sağlayan herhangi bir kap kullanılarak üretilebilir. Yarım saatten fazla taşıma süresi ile kan bileşenleri izotermal bir kapta (buzdolabı torbası) olmalıdır. Daha uzun nakliye (birkaç saat) veya yüksek sıcaklıklar için çevre(20°C'nin üzerinde) nakliye konteynerinde izotermal koşullar sağlayan kuru buz veya soğuk akümülatörlerin kullanılması gereklidir. Kan bileşenlerini sallanmaktan, çarpmaktan, devrilmekten ve aşırı ısınmadan, hücresel bileşenleri donmaktan korumak gerekir.
Kan bileşenlerinin transfüzyonunu gerçekleştiren doktor, önceki çalışmalara ve mevcut kayıtlara bakılmaksızın, aşağıdaki kontrol çalışmalarını doğrudan alıcının başucunda bizzat yürütmekle yükümlüdür:
- AB0 sistemine göre alıcının kan grubunu yeniden kontrol edin, sonucu tıbbi geçmişindeki verilerle karşılaştırın;
- Donör kabının AB0 sistemine göre kan grubunu yeniden kontrol edin ve sonucu kap etiketindeki verilerle karşılaştırın;
- Kapta belirtilen kan grubunu ve Rh ilişkisini, tıbbi geçmişe daha önce girilen ve yeni alınan çalışmanın sonuçlarıyla karşılaştırın.
- Vericinin eritrositlerinin ve alıcının serumunun AB0 ve Rh sistemlerine göre bireysel uyumluluk için testler yapın;
- Alıcı ile soyadını, adını, soyadını, doğum yılını açıklığa kavuşturun ve bunları üzerinde belirtilenlerle karşılaştırın. baş sayfa tıbbi geçmiş. Veriler eşleşmeli ve alıcı bunları mümkün olduğunca doğrulamalıdır (transfüzyonun anestezi altında yapıldığı veya hastanın bilincinin kapalı olduğu durumlar hariç).
- Biyolojik bir test yapın (bkz. madde 6).
- Tıbbi müdahale için gerekli bir ön koşul, 22 Temmuz 1993 N 5487-1 (SND Bülteni) "Rusya Federasyonu Vatandaşların Korunmasına İlişkin Mevzuatının Temelleri" nin 32. maddesi uyarınca bir vatandaşın bilgilendirilmiş gönüllü rızasıdır. ve 19 Ağustos 1993 tarihli Rusya Federasyonu Silahlı Kuvvetleri, N 33, madde 1318).
Bir vatandaşın durumunun iradesini ifade etmesine izin vermediği durumlarda ve tıbbi müdahale acilen, vatandaşın çıkarları doğrultusunda yürütülmesi sorunu bir konsey tarafından ve konseyin toplanması mümkün değilse, tıbbi kurum yetkililerinin daha sonra bildirilmesiyle doğrudan ilgili (görevli) doktor tarafından kararlaştırılır.
Kan bileşenlerinin transfüzyon operasyonu planı, hasta ile ve gerekirse akrabaları ile yazılı olarak tartışılır ve kararlaştırılır. Hasta onamı Ek'te verilen örneğe uygun olarak düzenlenir ve yatan hasta kartı veya ayakta tedavi kartı ile dosyalanır.
Kan transfüzyon ortamının transfüzyonu, tıbbi personel tarafından asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak, filtreli intravenöz uygulama için tek kullanımlık cihazlar kullanılarak gerçekleştirilir.
Uyarı amaçlı immünolojik reaksiyonlar belirli bir hasta grubunda (çocuklar, hamile kadınlar, bağışıklığı baskılanmış kişiler), eritrosit kütlesi ve süspansiyonunun transfüzyonu, trombosit konsantresi için onaylanmış özel lökosit filtreleri kullanılarak yapılmalıdır. klinik Uygulama Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı.
Rusya Federasyonu vatandaşlarının sağlığının korunmasına ilişkin mevzuatının Temelleri uyarınca, Rusya Federasyonu "Rusya Federasyonu vatandaşlarının sağlık sigortası hakkında" Kanunu ve tıbbi bakımın kalite kontrolünü iyileştirmek için Rusya Federasyonu'nun nüfusu, Rusya Federasyonu Sosyal Sigorta Fonu ile anlaşarak şunları onaylıyoruz:
- Rusya Federasyonu sağlık kurumlarında tıbbi bakımın bölüm kalite kontrol sistemine ilişkin düzenlemeler (Ek 1).
- Rusya Federasyonu'nda tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrol sistemine ilişkin düzenlemeler (Ek 2).
- Serbest çalışan bir tıp uzmanına ilişkin düzenlemeler (Ek 3).
- Sigorta sağlık kuruluşu uzmanına ilişkin düzenlemeler (Ek 4).
sipariş veriyoruz:
1. Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının sağlık otoritelerinin başkanları, alt tıbbi ve önleyici kurumlarda tıbbi bakımın kalitesini düzenlemek ve izlemek için bir sistem geliştirmek.
2. Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının sağlık yönetim organlarının başkanları ve zorunlu sağlık sigortasının bölgesel fonları:
2.1. Bu Düzene uygun olarak nüfusa tıbbi bakımın kalite kontrol sistemini düzenleyin.
2.2. İlgili kurum ve kuruluşlarla anlaşarak, Rusya Federasyonu'nun kurucu bir kuruluşunun topraklarında tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrolü için bir prosedür geliştirin ve onaylayın.
3. Yönetim Eğitim Kurumları Rusya Sağlık Bakanlığı (N.N. Volodin) ve Bilimsel ve Metodolojik Destek ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu Personelinin Eğitimi Dairesi, serbest meslek için eğitim programlarını geliştirmek ve öngörülen şekilde onaylamak için tıp uzmanları ve nüfusa yönelik tıbbi bakımın kalitesini kontrol eden sigorta sağlık kuruluşlarının uzmanları.
4. Rusya Sağlık Bakanlığı Nüfusuna Tıbbi Yardım Teşkilatı Dairesi (A.A. Karpeev) ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu'nun (N.D. Tagay) Zorunlu Sağlık Sigortası Teşkilatı Dairesi, organizasyonel ve metodolojik yardım sağlar. sağlık makamlarına ve kurumlarına, bölgesel zorunlu sağlık sigortası fonlarına, nüfusa tıbbi bakımın kalite kontrolünün organizasyonuna ilişkin sağlık sigortası kuruluşlarına.
5. Emrin uygulanması üzerinde Rusya Federasyonu Sağlık Bakan Yardımcısı V.I. Starodubov ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu V.Yu.'nun Birinci Genel Müdür Yardımcısı. Semenov.
sağlık Bakanı
Rusya Federasyonu
T.B. Dmitrieva
Yönetici müdür
Federal Zorunlu Fon
sağlık Sigortası
V.V. Grişin
Ek 1
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın emriyle
ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu
Rusya Federasyonu sağlık kurumlarında tıbbi bakımın bölüm kalite kontrol sistemine ilişkin düzenlemeler
1. Genel Hükümler
1.1. Bu Yönetmelik, Rusya Federasyonu'nun vatandaşların sağlığının korunmasına ilişkin Mevzuatının Temelleri, Rusya Federasyonu Kanunları "Rusya Federasyonu'ndaki vatandaşların sağlık sigortasına ilişkin", "Tüketicinin korunmasına ilişkin olarak geliştirilmiştir. hakları" ve diğerleri. düzenlemeler. Rusya Federasyonu topraklarında departman bağlılığı ve mülkiyet biçiminden bağımsız olarak, sağlık kurumlarında nüfusa sağlanan tıbbi bakımın bölüm kalite kontrolünün genel organizasyonel ve metodolojik ilkelerini belirler.
1.2. Tıbbi bakımın bölüm kalite kontrolünün uygulanmasının amacı, hastaların, sağlık hizmetlerinin insan ve malzeme ve teknik kaynaklarının optimal kullanımına ve ileri tıbbi teknolojilerin kullanımına dayalı olarak, gerekli hacimde ve uygun kalitede tıbbi bakım alma haklarını sağlamaktır. .
1.3. Kontrolün amacı, belirli sonuçlara ulaşmak için belirli bir teknolojiye göre yürütülen önleyici, tedavi edici, teşhis ve rehabilitasyon önlemlerinin bir kompleksi olan tıbbi bakımdır.
1.4. Tıbbi bakımın bölüm kalite kontrol sistemi aşağıdaki unsurları içerir:
- tıbbi ve önleyici bir kurumun durumunun ve personelinin ve maddi ve teknik kaynaklarının kullanımının değerlendirilmesi;
- belirli hastalara tıbbi bakım sağlama sürecinin incelenmesi;
- sağlık sistemi ile etkileşimlerinden hasta memnuniyetinin incelenmesi;
- tıbbi bakımın kalitesini ve etkinliğini karakterize eden göstergelerin hesaplanması ve analizi;
- tıbbi bakımın kalitesini ve etkinliğini olumsuz etkileyen ve olumsuz etkileyen kusurların, tıbbi hataların ve diğer faktörlerin belirlenmesi ve gerekçelendirilmesi;
- tıbbi ve önleyici kurumların başkanları ile sağlık yetkilileri için tıbbi hataların ve iş kusurlarının önlenmesini ve tıbbi bakımın kalitesinin ve verimliliğinin artırılmasına katkıda bulunmayı amaçlayan tavsiyelerin hazırlanması;
- en rasyonel yönetim kararlarının seçimi ve operasyonel düzeltici faaliyetlerin uygulanması;
- Yönetim kararlarının uygulanması üzerinde kontrol.
2. Tıbbi bakımın departman kalite kontrolünü yürütmek için organizasyon ve prosedür
2.1. Tıbbi bakımın kalitesinin bölümsel kontrolü, tıbbi ve koruyucu kurumların uzman yetkilileri ve sağlık otoriteleri, klinik ve uzman komisyonları ve sağlık hizmetlerinin her seviyesinde tam zamanlı ve serbest uzmanlar tarafından gerçekleştirilir. Gerekli durumlarda üniversitelerin, araştırma merkezlerinin, araştırma enstitülerinin ve diğer kurumların sözleşmeli çalışanları sınava dahil edilebilir.
2.2. Tıbbi ve önleyici kurumlar düzeyinde, Rusya Sağlık ve Tıbbi Sanayi Bakanlığı'nın 01/13/95 tarihli N 5 "Geçici sakatlık muayenesini iyileştirmeye yönelik tedbirler hakkında" emri uyarınca, tıbbi kalitenin incelenmesi bakım, bölüm başkanlarının (muayenenin ilk aşaması), klinik ve uzman çalışmaları için kurumun başkan yardımcılarının, tıbbi çalışma, ayakta tedavi (incelemenin ikinci aşaması), kurumun klinik ve uzman komisyonlarının (üçüncü aşama) bir işlevidir. inceleme).
2.3. Tıbbi bakım sağlama sürecinin incelenmesi, bu birimde tamamlanmış bireysel vakalar üzerinde gerçekleştirilir. Muayene, kural olarak, tıbbi belgelere göre yapılır (yatarak tedavi gören bir hastanın tıbbi kartı, ayakta tedavi gören bir hastanın kartı vb.). Gerekirse yüz yüze muayene de yapılabilir.
2.4. Aşağıdakiler uzman kontrolüne tabidir:
- ölümcül sonuç vakaları;
- hastane enfeksiyonu ve komplikasyon vakaları;
- çalışma yaşındaki kişilerin engelliliğe birincil erişim durumları;
- yıl içinde aynı hastalık nedeniyle tekrarlayan hastaneye yatış vakaları;
- tedavi süreleri uzatılmış veya kısaltılmış (veya geçici sakatlık) olan hastalık vakaları;
- tanı farklılığı olan vakalar;
- hasta veya yakınlarının şikayetlerinin eşlik ettiği vakalar.
- Diğer tüm tıbbi bakım vakaları, istatistiksel "rastgele" örnekleme yöntemiyle sağlanan meslektaş incelemesine tabi tutulmak için aynı fırsata sahip olmalıdır.
2.5. Bir ay içinde, yatan hasta birimi başkanı, tamamlanmış vakaların en az% 50'sinin muayenesini, klinik ve uzman çalışması, tıbbi çalışma, ayakta tedavi için kurumun başkan yardımcılarını - çeyrek boyunca en az 30 - 50 muayene yapar. Klinik ve uzman komisyonlarının çalışma kapsamı, hem bu tıbbi ve koruyucu kurum hem de daha yüksek sağlık otoriteleri tarafından belirlenen tıbbi bakımın kalitesini ve etkinliğini sağlama alanındaki görevlerle belirlenir. Ayakta tedavi bölüm başkanlarının iş hacmi bölgesel düzeyde belirlenir.
2.6. Belirli bir hasta için tıbbi bakımın kalitesinin incelenmesi, onu, kural olarak, birleşik bir dizi ve teşhis ve tedavi önlemlerinin yanı sıra belirli nozolojik formlar için tedavinin zamanlaması ve sonuçları için gereksinimleri içeren standartlarla karşılaştırmayı içerir. hastalıklardan.
Tıbbi bakımın kalitesinin incelenmesinde öncü rol, standartları karşılamanın yanı sıra belirli bir vakanın tüm özelliklerini dikkate alan uzman görüşüne aittir.
2.7. Tıbbi ve teşhis sürecinin kalitesinin incelenmesi sırasında bir uzman:
- Teşhis önlemlerinin eksiksizliğini ve güncelliğini, seçimin yeterliliğini ve terapötik önlemlere uyumu, teşhisin doğruluğunu ve doğruluğunu hatasız değerlendirir;
- Kusurları tanımlar ve nedenlerini belirler;
- tespit edilen eksikliklerin giderilmesi ve önlenmesi için öneriler hazırlar.
2.8. Her bir uzman değerlendirmesi vakası için bir "Tıbbi Bakım Kalite Değerlendirme Kartı" doldurulur. İstatistiksel işlemlerinin bir sonucu olarak, tıbbi bakımın kalitesini ve etkinliğini karakterize eden göstergeler hesaplanır.
2.9. Tıbbi bakımın kalitesinin uzman değerlendirmesi için metodoloji ve onu karakterize eden bir dizi gösterge bölgesel düzeyde geliştirilir, onaylanır ve üzerinde anlaşmaya varılır.
2.10. Tıbbi bakımdan memnuniyet çalışması da bölgede benimsenen yönteme göre yürütülmektedir.
2.11. Yapısal bir birimin, bir tıbbi kurumun ve bölgenin sağlık hizmetlerinin çalışmalarını değerlendirirken, tıbbi bakımın kalite ve etkililiğine ilişkin göstergeler, sağlık kurumunun faaliyetlerinin ve sağlık durumunun göstergeleri ile desteklenir. Sosyal açıdan önemli hastalıkların yaygınlığı ve geç tespiti, çalışma çağındaki kişilerin birincil sakatlığı ve ölüm oranı gibi nüfus. çocukluk, hasta ve engellilerin rehabilitasyonunun etkinliği, fenilketonüri ve konjenital hipotiroidi taraması ile yenidoğanların kapsamı, odyolojik tarama ile bebekler, düşük oranları, bebek ve çocuk ölümleri vb.
2.12. Tıbbi bakımın kalitesinin ve etkinliğinin değerlendirilmesi sonucunda elde edilen bilgiler, kurum başkanlarının ve sağlık yetkililerinin dikkatine sunulur ve çalışanlar arasında tartışma konusu olur.
3. Sonuç
3.1. Tıbbi bakımın kalitesinin ve etkinliğinin departman kontrolü, tıbbi hizmet sağlayıcılarına en yakın olan ana kontrol türüdür. Sonuçları kullanılır ve departman dışı uzmanlık verileriyle karşılaştırılır.
3.2. Tıbbi bakımın kalitesi ve verimliliğine ilişkin göstergeler, sağlık çalışanlarının farklı ücretlendirilmesi için kullanılabilir.
Organizasyon Daire Başkanı
nüfusa tıbbi bakım
Rusya Sağlık Bakanlığı
AA Karpeev
Ek 2
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın emriyle
ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu
24 Ekim 1996 tarihli N 363/77
Rusya Federasyonu'nda tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrol sistemine ilişkin düzenlemeler
1. Genel Hükümler
Tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrol sistemi, Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarında aşağıdakilere uygun olarak oluşturulmuştur. Mevcut mevzuat vatandaşların sağlık hizmetlerinden yararlanma haklarını korumak ve yetkililere yardımcı olmak için hükümet kontrollü sağlık kurumlarının faaliyetlerini iyileştirme sorunlarının çözümünde.
Bölüm dışı kontrol sistemi, devlet sağlık sisteminin parçası olmayan denekler tarafından kendi yetkileri dahilinde tıbbi bakımın kalitesinin değerlendirilmesi olarak anlaşılır.
Bölüm dışı kontrol yapma hakkı, Rusya Federasyonu Vatandaşların Sağlığının Korunmasına İlişkin Mevzuatının Temelleri, Rusya Federasyonu "Rusya Federasyonu'ndaki Vatandaşların Sağlık Sigortası Hakkında" Kanunu ile belirtilen konulara atanır. , Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi "Lisans Yönetmeliğinin Onaylanması Hakkında tıbbi faaliyetler", Vatandaşların geçici olarak iş göremezliklerini belgeleyen belgelerin düzenlenmesi prosedürüne ilişkin talimatlar, Zorunlu sağlık sigortası için model kurallar.
Bu Yönetmelik, departman bağlılığına ve mülkiyet biçimine bakılmaksızın sağlık kurumları tarafından sağlanan tıbbi hizmetlerin ve özel sektöre dahil olan kişilerin departman dışı kalite kontrolü için birleşik organizasyonel ve metodolojik ilkeleri belirler. tıbbi uygulama, Rusya Federasyonu topraklarında.
Tıbbi bakımın bölüm dışı kalite kontrolü, tıbbi ve önleyici kurumların kaynak ve personel yeteneklerinin, kullanılan teknolojilerin ve faaliyetlerinin hacminin ve etkinliğinin göstergelerinin değerlendirilmesi temelinde gerçekleştirilir.
Rusya Federasyonu'nun kurucu bir kuruluşunun topraklarında uzman faaliyetlerinin etkinliğini artırmak için, profesyonel bir tıp birliği (veya bir lisans ve akreditasyon komisyonu), bölgesel zorunlu sağlık sigortası fonu ile anlaşmaya vararak serbest uzmanların bir kaydını oluşturur. Rusya Federasyonu Sosyal Sigortalar Fonu'nun yürütme organı ve sağlık yönetimi otoritesi.
Tıbbi bakımın bölüm dışı kalite kontrolünün organizasyonu ve durumu ile ilgili sorumluluk, bunu yapmaya yetkili kurum ve kuruluşların başkanları ve yetkilileri tarafından, iş tanımları ve mevcut mevzuat.
2. Tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrol sisteminin konuları ve yeterlilikleri
Sağlık kurumlarının yanı sıra bireylerin faaliyetleri üzerinde departman dışı kontrol aşağıdakiler tarafından gerçekleştirilir:
- lisans ve akreditasyon komisyonları;
- sigorta sağlık kuruluşları;
- zorunlu sağlık sigortasının bölgesel fonları (bir sigorta şirketinin işlevlerini yerine getiriyorlarsa);
- sigortalı;
- Rusya Federasyonu Sosyal Sigortalar Fonu'nun yürütme organları;
- profesyonel tıp dernekleri;
- tüketici haklarının korunması için dernekler (dernekler).
Tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrolünün konularının ana görevi, vatandaşların yeterli kalitede tıbbi bakım alma hakkını sağlamak ve tıbbi hizmetlerin etkinliğini doğrulamak için kendi yetkileri dahilinde tıbbi ve mediko-ekonomik uzmanlığı organize etmektir. sağlık bakım kaynaklarının kullanımı ile zorunlu sağlık sigortası ve sosyal sigortanın mali kaynakları.
Bölüm dışı kalite kontrol aşağıdaki alanlarda gerçekleştirilir:
- nüfusa tıbbi bakım sağlama sonuçlarının analizi;
- tıbbi bakımın organizasyonunu ve kalitesini iyileştirmek ve bunların uygulanmasını izlemek için tavsiyelerin hazırlanması;
- sağlanan tıbbi bakımdan hasta memnuniyetinin incelenmesi;
- sağlık kuruluşları ve sigorta sağlık kuruluşları arasındaki sözleşme yükümlülüklerinin yerine getirilip getirilmediğini kontrol etmek;
- sigortalı ile sigortacı arasındaki sözleşme yükümlülüklerinin yerine getirildiğinin doğrulanması;
- vatandaşların geçici engelliliğini belgeleyen belgelerin düzenlenmesi prosedürüne ilişkin Talimatlara uygunluk;
- bir sağlık kuruluşunun gerekli tıbbi bakım kalitesini garanti etme kapasitesinin değerlendirilmesi;
- tarifelerin uygulanmasının doğruluğu ve ödeme için sunulan faturaların sağlanan tıbbi bakım hacmine uygunluğu;
- denekler tarafından kendi yetkileri dahilinde yürütülen diğer kontrol türleri.
Lisans ve akreditasyon komisyonunun yetkinliği:
Ruhsatlandırma ve akreditasyon komisyonları yetkileri doğrultusunda;
- sağlık kurumlarının lisanslanması ve akreditasyonu ve uzmanların sertifikalandırılması sırasında hastalar ve personel için tıbbi hizmetlerin güvenliği ve belirlenmiş standartlara uygunluğu üzerinde kontrol;
- sağlık kurumları ve bireyler tarafından lisans koşullarının yerine getirilmesi üzerinde kontrol;
- tüzel kişilere ve vatandaşlara lisans ve sertifika verilmesi;
- departman dışı bir kuruluşun oluşumuna katılım tıbbi uzmanlık ve Rusya Federasyonu'nun kurucu bir kuruluşunun topraklarındaki uzmanların kaydı.
Sigorta sağlık kuruluşunun yetkinliği<*>:
<*>Bir sigorta şirketinin işlevlerini yerine getirirken bölgesel CHI fonları için geçerlidir.
- zorunlu ve gönüllü sağlık sigortası sözleşmeleri çerçevesinde, kalite kontrolü, tam zamanlı uzmanlar tarafından tıbbi bakım sağlanmasının hacmi ve zamanlamasının yanı sıra sicile dahil olan serbest uzmanları çekerek organizasyon ve uygulama, sözleşmeye dayalı bir temel;
- gerçek hacim ve kalitede verilen tıbbi hizmetler için yapılan ödemeler ve zorunlu sağlık sigortası için düzenlenen faturaların - tıbbi hizmet sağlama maliyetlerini kısmen veya tamamen geri ödememe hakkı ile bölgesel CHI programı ile uyumluluğunun belirlenmesi;
- sigortalı vatandaşlara verilen zararın tazmini için tıbbi ve önleyici kurumlara talep ve davaların sunulması;
- tıbbi ve koruyucu kurumların faaliyetlerinde uzman çalışması sırasında tespit edilen eksiklikler hakkında sağlık otoritelerini, ruhsatlandırma ve akreditasyon komisyonlarını bilgilendirmek;
- yetkili kuruluşlar ve uzmanlarla kalitenin tıbbi muayenesinin yapılması için sözleşmelerin yapılması;
- tıbbi hizmetler için tarifelerin geliştirilmesine katılım;
- tıbbi ve önleyici kurumların ve bireylerin ruhsatlandırılmasına ve akreditasyonuna katılım;
- Lisansın askıya alınması veya feshedilmesi başvurusu ile lisans ve akreditasyon komisyonuna yerleşik prosedüre uygun olarak başvurmak;
- sigortalıya tıbbi bakım sağlanmasında tekrarlanan ve ciddi ihlallerin tespit edilmesi durumunda sağlık sigortası kapsamında tıbbi ve koruyucu bakım (tıbbi hizmetler) sağlanmasına ilişkin sözleşmenin yeniden müzakere edilmesi.
Sigortalının yetkinliği:
- sağlık sigortası sözleşmesinin şartlarına uygunluğun izlenmesi;
- nüfus için tıbbi bakımın kalitesini ve faaliyetleri için prosedürü inceleme hakkına sahip olan, bölgedeki mevcut kuruluşlar hakkında gerekli bilgilerin elde edilmesi;
- sigortacılardan sigortalının tıbbi bakımının durumu ve bunu iyileştirmeye yönelik önlemler hakkında bilgi almak;
- tıbbi bakımın kalitesine ve onu iyileştirmek için alınan önlemlere ilişkin bir uzman değerlendirmesinin sonuçlarını sigortalının dikkatine sunmak;
- Sigortalıya tıbbi bakım sağlanmasında tekrarlanan ve ciddi ihlaller olması durumunda sağlık sigortası sözleşmesinin yeniden müzakere edilmesi.
Rusya Federasyonu Sosyal Sigortalar Fonu'nun yürütme organlarının yetkileri:
Tanımlama da dahil olmak üzere, vatandaşların geçici olarak iş göremezliğini teyit eden belgelerin verilmesi, uzatılması, yürütülmesinin doğruluğu üzerinde kontrol yetkisi dahilinde uygulama:
- hastalık izninde hastaların uzun süre kalmasıyla ortalamayı% 30 veya daha fazla aşan geçici sakatlık vakaları;
- maluliyetle sonuçlanan davalar;
- tıbbi ve sosyal muayene için zamansız sevk vakaları.
Mesleki tabip birliklerinin belirlenen sınırlar içinde yetkinliği kuruluş belgeleri ve tüzük:
- bu derneğe üye olan tıbbi ve koruyucu kurumlar ve özel pratisyenler tarafından vatandaşlara sağlanan tıbbi bakımın kalitesinin incelenmesinin organizasyonu;
- tıbbi bakım için kalite standartlarının, sağlık personelinin eğitimi ve ileri eğitimi için program ve kriterlerin, tıbbi hizmetler için tarife anlaşmalarının geliştirilmesine katılım;
- uzman sicilinin oluşumuna katılım;
- sağlık çalışanlarının belgelendirilmesi, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin akreditasyonu ve ruhsatlandırılması için komisyonların çalışmalarına katılım, yeterlilik sınav komisyonları.
Tüketici haklarının korunması için derneğin (dernek) yetkinliği:
- sağlanan tıbbi bakımın kalitesi hakkında kamuoyu araştırması;
- tıbbi bakımın sağlanmasındaki kusurlar hakkında bakanlık dışı kalite kontrol ve sağlık otoritelerinin konularını bilgilendirmek;
- idari ve yargı organlarında hastaların çıkarlarını sağlayarak ve koruyarak haklarının korunması.
3. Tıbbi bakım kalitesinin incelenmesinin uygulanması için bölüm dışı kalite kontrol konularının sağlık kurumları ile etkileşiminin organizasyonu
Tıbbi bakım sağlama sürecindeki kusurların tespit edilmesi durumunda, departman dışı kalite kontrol konuları, yeterliliklerine göre:
- tıbbi muayene sırasında ele alınması gereken konuları açıkça formüle edin;
- ek sınavlar düzenlemek.
Tıbbi bakımın kalitesine ilişkin departman ve departman dışı uzmanlık arasındaki etkileşimi geliştirmek için, departman dışı kontrole tabi olan kişiler, tıbbi ve önleyici bir kurumun klinik ve uzman komisyonuna veya ilgili sağlık yönetim organına sonuçlar hakkında talepte bulunur. gündeme getirilen konularda departman uzmanlığından yararlanır, departman uzmanlığının sonuçlarını değerlendirir ve eğer onlarla aynı fikirdeyse, ek uzmanlık gerektirmeden gerekli kararları veya uygun önlemleri alır.
Bölüm dışı bir tıbbi muayenenin atanmasının ana nedenleri
Sigorta sağlık kuruluşları için:
- hastalardan veya poliçe sahiplerinden tıbbi bakımın kalitesi ve kültürüyle ilgili şikayetler;
- tıbbi önlemlerin uygulanmasındaki eksikliklerle doğrudan ilgili olarak hastalığın olumsuz sonucu;
- tıbbi hizmetlerin ödenmesi için gönderilen faturaların bölgesel tıbbi ve ekonomik standartlara uymaması veya bölgesel CHI programına dahil olmayan tıbbi hizmetlerin faturasına dahil edilmesi;
- bireysel uzmanlar, bölümler, kurumlar tarafından tıbbi bakımın sağlanmasında çok sayıda kusurun varlığı;
- tedavi maliyetini etkileyen hastalığın teşhisi ile yapılan tedavinin tutarsızlığı.
Rusya Federasyonu Sosyal Sigortalar Fonu'nun yürütme organları için:
- yerleşik prosedüre aykırı olarak verilen vatandaşların geçici olarak iş göremezliklerini belgeleyen belgelerin ödenmesi için sunulması;
- vatandaşların geçici sakatlığını, geçici sakatlık şartlarını, tıbbi ve sosyal muayene için sevk zamanını belgeleyen belgelerin verilmesinin geçerliliği hakkında şüpheler.
Lisans ve akreditasyon komisyonları için:
- tüzel kişilerin ve bireylerin ruhsatlandırılması ve akreditasyonu ve harici uzmanların katılımıyla uzmanların sertifikalandırılması ihtiyacı;
- departman ve departman dışı uzmanlıkların yürütülmesi ile lisans koşullarının yerine getirilmesinin kontrolünün sağlanması.
Bölüm dışı tıbbi muayene yapma hakkına sahip olan kurum ve kuruluşlar:
- nüfus için tıbbi bakımın organizasyonu konusunda sağlık otoriteleri ve kurumları ile etkileşim kurmak;
- tüm iddiaların kayıtlarını, analizlerinin sonuçlarını ve uzman kontrolünü tutmak;
- nüfusa yönelik tıbbi bakımın organizasyonunu iyileştirmek ve kalitesini iyileştirmek için kendi önlemlerinin geliştirilmesini ve uygulanmasını yetki dahilinde organize etmek, uygulamalarını izlemek.
Bölüm dışı uzmanlık yapmaya yetkili kurum ve kuruluşlar:
- organizasyonun iyileştirilmesine ve nüfus için tıbbi bakımın kalitesinin iyileştirilmesine yönelik tekliflerin geliştirilmesine katılmak ve bunları yetkili makamlara değerlendirilmek üzere sunmak;
- tıbbi ve önleyici kurumlarda personelin eğitimini ve ileri eğitimini teşvik etmek;
- tıbbi ve önleyici kurumlardan tartışmalı vakaları çözmek için gerekli bilgileri almak;
- ilgili kişi, kurum ve kuruluşlarla inceleme sözleşmeleri yapmak;
- tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrolünün organizasyonunun iyileştirilmesine yönelik toplantılar düzenlemek.
4. Tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrolünün yürütülmesi için organizasyon ve prosedür
Bölüm dışı kalite kontrol konuları, uzmanlık faaliyetlerini Rusya Federasyonu mevzuatına, bölüm düzenlemelerine ve bu Yönetmeliklere uygun olarak düzenler. Tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrolü, tam zamanlı uzmanların yanı sıra sicile dahil olan ve öngörülen şekilde uzmanlık faaliyetlerine kabul edilen serbest uzmanlar tarafından gerçekleştirilir.
Bakanlık dışı kontrol sistemindeki tıbbi bakımın kalitesinin incelenmesi, Rusya Federasyonu konusunun topraklarında, bakanlık dışı kontrolün tüm konuları ile kararlaştırılan tek tip metodolojik ilke ve teknolojilere göre yapılmalıdır.
Bölüm dışı kalite kontrol sistemindeki uzman faaliyetlerin finansmanı, bu kuruluşların fonları pahasına ve ayrıca ödeme prosedürüne ilişkin Yönetmelik uyarınca tüzel kişilere ve bireylere verilen cezaların bir parçası olarak gerçekleştirilir. zorunlu sağlık sigortası sistemindeki sağlık hizmetleri.
Departman dışı kontrol şu şekillerde gerçekleştirilebilir:
- önleyici kontrol;
- sonuç kontrolü;
- hedef kontrolü;
- planlı kontrol
Önleyici kontrol, bir sağlık kuruluşunun veya bireyin ruhsatlandırılması ve akreditasyonu öncesinde ruhsatlandırma ve akreditasyon komisyonu tarafından gerçekleştirilir.
Önleyici kontrolün amacı, bir tıbbi kurumun veya bireyin beyan edilen tıbbi bakım türlerini sağlama yeteneklerinin yanı sıra faaliyetlerinin belirlenmiş standartlara uygunluğunu belirlemektir.
Önleyici kontrol, bir hasta için nüfusa tıbbi hizmet sağlama izni almadan önce bir sağlık kurumunun çalışmalarının kalitesini ve güvenlik seviyesini değerlendirmek için tasarlanmıştır.
Önleyici kontrol sırasında aşağıdakiler değerlendirilir:
1. Değerlendirme dahil sağlık kurumunun yapısı:
- bir tıbbi kurumun yapısal bölümlerinin çalışmalarının organizasyonu ve personel çalışmalarının organizasyonu;
- tıbbi personelin nitelikleri;
- malzeme - teknik ve kaynak desteği;
- finansman.
2. Aşağıdakilerin değerlendirilmesi dahil tıbbi ve teşhis sürecinin kalitesi:
- hastaların muayenesi, tedavisi ve bakımının organizasyonu, faaliyetlerin kapsamı ve tıbbi ve paraklinik birimlerin etkileşimi;
- tıbbi - teşhis sürecinin bilimsel - teknolojik seviyesi;
- tıbbi kayıtların kalitesi;
- tedavi sonuçları ve sonuçları.
Önleyici kontrol, aşağıdakilerin bir değerlendirme aracı olarak kullanıldığı standartlar temelinde gerçekleştirilir:
- devlet eğitim standartları;
- teknolojik standartlar;
- ekipman standartları;
- tıbbi teşhis ve rehabilitasyon önlemlerinin hacmi için standartlar ve çeşitli nozolojik hastalık biçimleri için tedavi şartları.
Federal standartların olmadığı durumlarda, Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşunun sağlık yönetimi otoritesi tarafından onaylanan bölgesel standartlar kullanılır.
Sonucun kontrolü, departman dışı kontrol konuları tarafından gerçekleştirilir.
Sonucu izlemenin amacı, belirli bir hasta için gerçekleştirilen tıbbi hizmetin kalitesini değerlendirmektir. Tıbbi hizmetlerin kalitesinin incelenmesi sırasında aşağıdakiler değerlendirilir:
- hizmetin tıbbi etkinliği;
- ekonomik verimliliği;
- seçilen tıbbi teknolojiye uygunluk patolojik süreç, onun yerçekimi ve akışı.
Tıbbi etkinlik, hedefe ulaşma derecesi olarak anlaşılır. Tıbbi verimlilik ne kadar yüksekse, o kadar yakın sağlık çalışanı tedavi sonuçlarına göre, bu patoloji için standartta belirtilen tedavinin etkinliğinin kriterlerine ve parametrelerine yaklaşır.
Ekonomik verimlilik, her bir nozoloji için tipik bir vakanın tedavisi için izin verilen maksimum maliyetleri karakterize eden bir ekonomik standart temelinde değerlendirilir. Tıbbi bir teşhis süreci gerçekleştirirken ve bu durumda mümkün olan maksimuma ulaşırken, tıbbi verimlilik, maliyetler normun maksimum sınırını aşmıyorsa, ekonomik verimliliğe ulaşıldığı düşünülmelidir.
Tıbbi teşhis sürecinin kalitesi, ana unsurları içeren standarda göre değerlendirilir:
- hasta hakkında kalitatif bilgi toplama (bu nozoloji için teşhis önlemleri);
- teşhisin doğru ifadesi ve doğrulanması;
- yüksek kaliteli tıbbi tedavi.
Ayrıca, hastanın görüşü "kaliteli tıbbi hizmet" kavramının bileşenlerinden biri olduğu için, bölüm dışı kontrol uygulayan denek, sunulan tıbbi hizmetlerin kalitesi hakkında hastaların görüşlerini inceleme hakkına sahiptir.
Sonucun kontrolü ve önleyici kontrol, muayenenin sonucuna dayanır.
Gerekirse, ihtilaflı bir vakayı çözmek için, departman dışı kontrol konusu, dış uzmanların katılımıyla hedeflenen kontrolün yapılmasına karar verebilir.
Bir sigorta sağlık kuruluşu, yalnızca bu sigorta kuruluşu tarafından düzenlenen bir CHI poliçesi olan hastalara sağlanan tıbbi bakım vakalarını ve bölgesel CHI programına dahil edilen tıbbi bakım türlerini kontrol etme hakkına sahiptir.
Kontrolün sonuçlarına dayanarak, oluşturulan formun bir "Uzman kontrol yasası" hazırlanır.
Sağlık sigortası organizasyonu tarafından tıbbi bakımın kalitesinin planlı kontrolü, sağlık sigortası kapsamında tıbbi ve önleyici bakımın (tıbbi hizmetler) sağlanması sözleşmesine uygun olarak gerçekleştirilir. Bu durumlarda, sigorta sağlık kuruluşu, ikincisinin dikkatine sunulan tıbbi kurumların planlı kontrolü için bir program hazırlar.
Planlı kontrol programı, yıl içinde her bir sağlık kurumunun yılda en az bir kez programlı kontrole tabi tutulması beklentisiyle hazırlanır. Bir tıbbi kurumda gerçekleştirilen planlı denetimlerin sayısını azaltmak için, bölüm dışı kontrol konularının çalışmalarını koordine etmeleri ve mümkünse ortak denetimler yapmaları arzu edilir.
Taraflar arasındaki mali ve ekonomik uzmanlık konularındaki anlaşmazlıklar, bölümler arası uzlaştırma tarife komisyonunda, tıbbi uzmanlık - Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşunun uzlaştırma departmanlar arası komisyonunda, bu komisyonların çalışmasına ilişkin Yönetmelik uyarınca çözülür.
Bu düzeydeki taraflardan kaynaklanan uyuşmazlıklar, öngörülen şekilde mahkemede değerlendirilebilir.
Bölüm Başkanı
tıbbi organizasyon
nüfusa yardım
Rusya Sağlık Bakanlığı
AA Karpeev
Bölüm Başkanı
zorunlu organizasyon
sağlık Sigortası
Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu
N.D. Tagay
Ek 3
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın emriyle
ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu
24 Ekim 1996 tarihli N 363/77
Durum
serbest tıbbi muayene hakkında<*>
(21/21/1997 tarihli Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı N 20, FFOMS N 13 Kararı ile değiştirildiği gibi)
1. Genel Hükümler
Bir uzman, daha yüksek bir uzman olabilir. Tıp eğitimi Tıbbi uzmanlık alanında eğitim almış ve bu alanda en az 10 yıllık iş tecrübesine sahip, en yüksek yeterlilik kategorisi veya derece uzmanlık alanında özel eğitim almış ve seçilen uzmanlık alanında uzmanlık faaliyetleri yürütme hakkı için bir belge almış olan.
(21/21/1997 tarih ve Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Kararı N 20, FFOMS N 13 ile değiştirilen paragraf)
Uzman, tıbbi bakımın kalitesinin incelenmesine ilişkin çalışmaları, uzmanlık faaliyetleri yürütme hakkına sahip olan kurum ve kuruluşlarla yapılan bir anlaşma temelinde yürütür.
Uzmanların çalışmaları için usul ve ücret miktarları, belirlenen prosedüre göre Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşu düzeyinde belirlenir.
Yetkisini teyit etmek için, bir uzmanın geçerlilik süresini gösteren bir sertifikaya ve inceleme yapma emrine sahip olması gerekir.
Uzmanın ana görevi, tıbbi teknoloji seçiminin doğruluğunu, belirlenen standartlar ve sözleşme şartları tarafından sağlanan tıbbi hizmetlerin zamanlamasını ve kalitesini değerlendirmektir.
Uzman, sözleşmeli olarak bilirkişilik faaliyeti yürütme hakkına sahip olan kurum ve kuruluşlarla çalışır.
Uzmanın sözleşme kapsamında çalışma süresi, uzmanın ana çalışma yerindeki kurumun idaresi ile sözleşmeyi yapan kuruluş tarafından kararlaştırılır.
Gerekirse, inceleme süresi boyunca, uzmanı incelemeye alan kuruluşun talebi üzerine, kurum başkanının talimatı üzerine uzman asıl işten çıkarılır.
Uzman, Rusya Federasyonu konusunun topraklarında kabul edilen tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrolünün tek tip ilkelerine ve teknolojisine uygun olarak bir uzman incelemesi yapmak için alınan siparişe göre bir inceleme yapar.
Bir uzman, bir uzmanlık sertifikası ile tanımlanan yeterlilik dahilinde, yalnızca ana tıp uzmanlığında bir muayene yapabilir.
Bir uzman, bireysel olarak veya diğer uzmanlarla birlikte inceleme yapar.
Bilirkişinin, iş veya sözleşme ilişkisi içinde olduğu sağlık kurumlarında muayene yapma ve hasta yakını veya bilirkişinin tedavisine katıldığı hasta olması halinde bilirkişi vakalarının analizine katılma hakkı yoktur.
İncelemenin tamamlanmasının ardından bilirkişi, sözleşmeye göre "Uzman Kontrol Yasası"nı zamanında teslim eder.
Tıbbi ve koruyucu kurum, sözleşme şartlarının yerine getirilmesi ile ilgili kurumun faaliyetleri hakkında uzmana ücretsiz bilgi sağlamakla yükümlüdür.
3. Bir uzmanın hakları, görevleri ve sorumlulukları
Uzmanın hakkı vardır:
- belirlenen prosedür ve sözleşme şartlarına uygun olarak yerinde inceleme yapmak;
- bir uzman vakasının değerlendirilmesi için gerekli belgeleri kullanmak;
- reddetme nedenini motive etmeden başlamadan önce bir inceleme yapmayı reddetmek;
- Gönderen tarafa, reddinin özel nedenlerini bildirerek daha fazla incelemeyi reddetmek;
- ek inceleme ile değerlendirilmek üzere talep ve talep materyallerinin hazırlanmasına katılmak;
- bir grup uzmanda çalışırken, tıbbi bakımın kalite kontrolünün sonuçları hakkında diğer uzmanların görüşlerinden farklı olan ve ek uzmanlık gerektiren bir muhalif görüş hazırlayın;
- tıbbi bakımın organizasyonunu ve kalitesini iyileştirmek için yetkili makamlara önerilerde bulunmak;
- tavsiyelerinin uygulanması hakkında bilgi almak ve uyumsuzluklarının hastaların sağlığını veya yaşamını tehdit etmesi durumunda ilgili makamları bilgilendirmek;
- profesyonel seviyelerini düzenli olarak geliştirmek.
Uzman şunları yapmalıdır:
Muayene edilen sağlık kuruluşunun yetkili temsilcisinin huzurunda uzman değerlendirmesi yapmak;
Tıbbi kayıtların incelenmesine ve gerekirse hastaların kişisel muayenesine dayalı olarak tıbbi bakımın kalitesinin yetkin ve objektif bir değerlendirmesini yapmak;
- gerekirse, diğer uzmanların incelemeye dahil edilmesi için başvuruda bulunun;
- muayenenin ön sonuçlarını ilgili hekim ve sağlık kurumu yönetimi ile görüşmek;
- yetersiz kalitede hastalara tıbbi bakım sağlanmasına neden olan nedenlerin ortadan kaldırılması da dahil olmak üzere, tıbbi bakımın düzeyini ve kalitesini iyileştirmek, sağlık profesyonelleri ve kurumlarının çalışmalarını iyileştirmek için öneriler hazırlamak;
- muayene sonuçlarına dayalı olarak uygun bir sonuç hazırlamak, yerleşik formun bir eylemi ile denetimin sonuçlarını hazırlamak ve denetim tamamlandıktan sonra yasanın bir kopyasını sağlık kuruluşu yönetimine sunmak;
- bir uzman kontrol yasasının sunulmasıyla çalışmanın sonuçları hakkında gönderen kuruluşun başkanına rapor vermek.
Uzman, belirlenen usule uygun olarak, incelemenin kalitesi ve tarafsızlığından yetki ve yetkileri dahilinde sorumludur.
Uzmanın faaliyetlerinin mesleki gereklilikleri karşılamaması durumunda, uzmanla sözleşme yapan kuruluş, uzman sicilini oluşturan kuruluşa ve lisans veren kuruluşa bilirkişilik faaliyeti yapma hakkı konusunda bilgi vermekle yükümlüdür. Bu aktiviteye devam etmesinin mümkün olup olmadığına karar vermek için.
Bölüm Başkanı
tıbbi organizasyon
nüfusa yardım
Rusya Sağlık Bakanlığı
AA Karpeev
Bölüm Başkanı
zorunlu organizasyon
sağlık Sigortası
Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu
N.D. Tagay
Ek 4
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın emriyle
ve Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu
24 Ekim 1996 tarihli N 363/77
Durum
Sağlık Sigortası Kurumu uzmanı hakkında<*>
(21/21/1997 tarihli Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı N 20, FFOMS N 13 Kararı ile değiştirildiği gibi)
1. Genel Hükümler
Bir uzman, tıpta uzmanlık alanında en az 5 yıllık deneyime sahip, sağlık organizasyonu ve sosyal hijyen konusunda uzmanlaşmış ve uzmanlık alanında özel eğitim almış daha yüksek tıp eğitimi almış bir uzman olabilir.
Bir uzman, bir sigorta sağlık kuruluşunun tam zamanlı bir çalışanıdır ve başkanına rapor verir.
Çalışmasında uzman, Rusya Federasyonu'nun mevcut yasal düzenlemeleri, tıbbi bakım kalite değerlendirme sistemindeki yasal ilişkileri düzenleyen diğer yasal belgeler, Rusya Federasyonu'ndaki tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrol sistemine ilişkin Yönetmelikler tarafından yönlendirilmektedir. ve bu Yönetmelikler.
Bir uzmanın atanması ve görevden alınması, belirlenen prosedüre uygun olarak gerçekleştirilir.
Yetkisini doğrulamak için, uzmanın sigorta sağlık kuruluşu ile ilişkisini doğrulayan bir belgesi vardır.
Uzmanın eylemleri çelişmemelidir profesyonel etik ve tıbbi deontoloji.
Bilirkişinin temel görevi, sağlık sigortası sözleşmesinin şartlarına uygun olarak bir bilirkişi vakası durumunda tıbbi bakımın hacmini, zamanlamasını ve kalitesini kontrol etmek ve değerlendirmektir.
2. Uzmanın çalışmasının organizasyonu
Rusya Federasyonu'nun kurucu bir kuruluşunun topraklarında tıbbi bakımın departman dışı kalite kontrolünün yürütülmesine ilişkin görev ve prosedüre uygun olarak, bir uzmanın ana işlevleri şunlardır:
2.1. Aşağıdakiler dahil, sigortalıya tıbbi bakım sağlama sürecindeki kusurların belirlenmesi:
- tıbbi önlemlerin uygulanmasındaki eksikliklerle ilişkili hastalıkların olumsuz sonuçları;
- hastalardan veya poliçe sahiplerinden tıbbi bakımın kalitesi ve kültürü hakkında şikayetler;
- tıbbi hizmetlerin ödenmesine ilişkin faturaların bölgesel tıbbi ve ekonomik standartlara uymaması veya bölgesel CHI programına dahil olmayan tıbbi hizmetler faturasına dahil edilmesi;
- bireysel uzmanlar, bölümler, kurumlar tarafından sigortalıya tıbbi bakım sağlanmasında çok sayıda kusurun varlığı.
2.2. Belirlenen kusurlara göre bir uzman değerlendirmesi ihtiyacının gerekçesi, yaklaşan muayenenin amaç ve hedeflerinin açık bir formülasyonu ve tedavi ve önleme liderliği ile koordinasyonu