Cerrahi hastalıklar akut apandisit. Apandisit. Nedenleri, belirtileri, tanı ve tedavisi. Tanısal laparoskopi sırasında akut apandisit üzerinde hemen ameliyat yapmak mümkün müdür?

Akut apandisit, birkaç morfolojik çeşidi olabilen çekum apendiksinde gelişen inflamatuar bir süreçtir. Günümüzde bunlardan herhangi biri acil cerrahi müdahale endikasyonudur.

Apandisit nedenleri ve patogenezi

Kangrenli apandisitin nedeni, diyabetli hastalarda ve yaşlılarda daha sık görülen apendiküler arterin trombozu olabilir.

Akut apandisitin morfolojik tablosu

Bugüne kadar, uzmanlar iki ana akut apandisit formu arasında ayrım yapıyor - basit ve yıkıcı. Yıkıcı, sırayla, balgamlı, kangrenli ve delikli apandisit olarak ayrılır.

1. Basit nezle apandisit, işlemin kalınlaşması ve lökositlerle infiltrasyonu ile karakterizedir. Hastanın kanında, lökositoz, eritrosit sedimantasyon süresinde artış ve lökosit formülünde sola kayma gibi bir inflamatuar sürecin tipik laboratuvar bulguları bulunur.

2. Apandisitin flegmonöz formu, bağırsak lümeninde pürülan akıntının yanı sıra apendiksin yüzeyinde daha belirgin lokal değişiklikler, ülseratif kusur belirtileri ile karakterizedir.

3. Apandisit, ekin oksijen açlığına maruz kaldığı ve nekrotik doku alanlarının ortaya çıktığı kangren olarak kabul edilir. Dışa doğru nekroz, apendiksin yüzeyinde kirli yeşil veya kahverengi alanlar gibi görünür.

4. Perfore apandisit şu durumlarda oluşur: yüksek tansiyon tıkanmış sürecin içinde, nekrotik alan basitçe karın boşluğuna sıkıştırıldığında. Enfekte içerikleri de oraya dökülerek şiddetli cerahatli peritonite neden olur.

Belirli koşullar altında, bazen iliak bölgede bir sızıntı oluşumu ile iltihaplı ekin bir sınırı vardır. Bu, yol açan "kronik apandisit" olarak adlandırılır. İlk aşama muhafazakar olarak.

apandisit belirtileri

Akut apandisit semptomları, hastalığın her bir spesifik formuna bağlıdır, ancak inflamatuar sürecin başlangıcı genellikle benzerdir. Hastalar, üst karın bölgesinde (epigastriyum) orta derecede şiddetli ağrıya dikkat çekerler ve bu ağrı, zaten sağ iliak bölgede lokalize olur - sözde "ağrı aktarımı" semptomu veya Kocher-Wolkovich semptomu. Bu belirti vakaların yaklaşık yarısında görülür.

Çoğu zaman, apandisitte ağrı başlangıçta göbeği veya hemen sağ iliak bölgeyi rahatsız edebilir. Bu durumda, ağrı, kural olarak, hastalık geliştikçe yoğunlaşarak yayılmaz. Nekrotizan apandisitin son evrelerinde diğer tüm klinik ve laboratuvar bulguların korunması ile ağrı sendromu azalır. Bu sadece sinir uçları olan alanların da iskemi bölgesine girdiğini gösterir.

Bulantı ve kusma biraz sonra birleşir. Bazı durumlarda, ishal veya kabızlık not edilir, sıcaklık düşük ateşli olabilir veya aşırı yüksek sayılara çıkabilir. Genel sarhoşluk fenomenleri var.

Objektif bir muayene ön kaslardaki lokal gerilimi gösterir. karın duvarı.

Apandisit pozitif belirtileri ortaya çıkar:

Razdolsky'nin Belirtisi- perküsyon sırasında sağ iliak bölgede ağrı;

Belirti Sitkovsky- sol taraftaki pozisyonda sağ iliak bölgede ağrının ortaya çıkması veya şiddetlenmesi;

Bartomier-Michelson Belirtisi – çekumun palpasyonu sırasında sol taraftaki pozisyonda sağ iliak bölgede ağrının ortaya çıkması veya şiddetlenmesi;

Rovsing'in işareti- bir elinizle aşağı bastırın sigmoid kolonışığı engelliyor. Bu yerin biraz proksimalinde, sol hipokondrium yönünde çıkan kolonun izdüşümünde serbest el ile sarsıntılı hareketler gerçekleştirilir. Sağ iliak bölgede artan ağrı ile bir semptom pozitif kabul edilir;

Diriliş Belirtisi II, veya "gömlek belirtisi". Bir elinizle hastanın gömleğini çekin. Serbest elin parmakları epigastriumdan çekumun çıkıntısına doğru yüzeysel hareketler yapar. Artan ağrı, periton tahrişinin bir işaretidir;

Shchetkin-Blumberg semptomu- sağ iliak bölgeye hafif baskı uyguladıktan sonra eli hızla karından çıkarın. Şu anda ağrıda keskin bir artış, bir hastada peritonit gelişimini gösterir;

Obraztsov'un semptomu vermiform apendiksin retroçekal yerleşimi ile - çekumun çıkıntısındaki el basıncından kaynaklanan ağrı, düzleştirilmiş apendiksin eşzamanlı olarak kaldırılmasıyla artar sağ ayak.

Ekin atipik bir yerleşimi ile klinik tablo değişir ve akut apandisit teşhisini zorlaştırır. Ek, subhepatik, retroçekal, lateral, medial olarak yerleştirilebilir. Sürecin pelvik yerleşimi ile apandisit, üriner-genital bölge hastalıklarını simüle eder ve bir jinekolog, ürolog ile konsültasyon gerektirir. ek yöntemler araştırma.

Daha da nadir bir durum, iç organların yer değiştirmesi gibi bir anomalidir. Bu durumda apendiks ve dolayısıyla tüm semptomlar sol iliak bölgeye kayar.

Akut apandisit komplikasyonları

• apendiküler sızıntı,
• apendiküler apse,
• ekin perforasyonu,
• apse küçük pelvis,
• pileflebit ( cerahatli iltihaplanma portal damar)
• peritonit,
• sepsis,
• retroperitoneal flegmon,
• küçük pelvis damarlarının trombozu.

Akut apandisit tedavisi

Açık şimdiki aşama tıp biliminin gelişimi akut apandisitin çoğu durumda konservatif tedavisi mümkün değildir. Bu nedenle, bu hastalıktan şüpheleniliyorsa, hasta ameliyat için koşulsuz olarak bir hastaneye yatırılır - acil apendektomi. Tanı şikayetler, anamnez ve objektif muayene verilerine dayanarak klinik olarak konur. Yardımcı bir yöntem, genel kan testinde lökositozun varlığıdır. Cerrahın şüpheleri varsa, semptomların yeniden değerlendirilmesi ve genel kan testindeki değişiklikler ile hastayı 2 saatten fazla dinamik olarak izlemek mümkündür. Zor vakalarda tanısal laparoskopi tanıyı doğrulayabilir veya çürütebilir.

Komplike olmayan bir seyir için apendektomi, sağ iliak bölgede küçük (genellikle 10 cm'ye kadar) bir kesiden gerçekleştirilir. İltihaplı apandisi görselleştirin, mezenterden geçin ve ardından apandisin kendisini. Bazen bu manipülasyon aynı anda gerçekleştirilir. İşlemin kütüğü kese ipi ile çekum içine daldırılır ve ayrıca yukarıdan Z şeklinde bir dikiş ile güçlendirilir. Karın boşluğunun sanitasyonundan sonra yara katmanlar halinde dikilir. Orta derecede iltihaplanma ve az miktarda eksüda ile karın boşluğu boşaltılmaz. Dikişler genellikle 7. günde alınır.

Apendektomi laparoskopik olarak yapılabilir, bu da hastanın hastanede kalış süresini kısaltacaktır.

Teşhis edilen apendiküler infiltrat ile hasta konservatif olarak tedavi edilir. 2-6 ay sonra planlı bir operasyon gerçekleştirilir.

Apendiksin delinmesi durumunda, yaygın peritonit, medyan laparotomi, karın boşluğunun sanitasyon ve drenajı yapılır. Antibiyotikler ve detoksifikasyon tedavisi intraoperatif ve sonrasında reçete edilir.

Doktor muayenesinden önce herhangi bir şekilde anestezi yapmak, lavmanla bağırsakları temizlemeye çalışmak yasaktır. Bu, hastalığın klinik belirtilerinin "yağlanmasına", hastaneye geç başvuruya veya lavmana gelince, apendiksin duvarlarının daha da fazla sıkışmasına ve delinmesine yol açabilir.

Bazen apandisitin halk yöntemleriyle başarılı bir şekilde tedavi edildiğini duyabilirsiniz. Ancak, bu tür mucizevi şifaların güvenilir vakalarına rastlamadık. Bunun yerine, ameliyatta gecikme, peritonit gelişimi, septikotoksemi, enfeksiyöz-toksik şoka bağlı olarak bildirilen birçok ölüm olgusu vardır. Bu nedenle, akut apandisit gibi ilk bakışta bu kadar basit, ancak gerçekte çok ciddi bir hastalığın bağımsız, beceriksiz tedavi girişimlerine karşı sizi uyarmak istiyoruz. Uzmanlara zamanında başvurmak her zaman daha iyidir!

Aneel Bhangu, Kjetil Søreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake

Akut apandisit, dünya çapında en yaygın abdominal acil durumlardan biridir. Bunun nedenleri hala tam olarak anlaşılamamıştır, ancak son birkaç on yılda bazı değişimler olmuştur. Akut karınlı tüm hastalarda apandisit olasılığı göz önünde bulundurulması gerektiğinden, güvenilir bir preoperatif tanı koymak hala acil bir görevdir. Biyobelirteç analizi ve görüntüleme teknikleri, öykü ve fizik muayeneye değerli bir yardımcı olsa da, kullanımlarındaki sınırlamalar, klinik değerlendirmenin hala tanının temel dayanağı olduğu anlamına gelir. Klinik sınıflandırma, enflamatuar sürecin basit (delikli değil) ve karmaşık (kangrenli veya perfore) olarak bölünmesine dayalı olarak hasta yönetimini sınıflandırmak için kullanılır, ancak birçok hasta yanlış bir teşhisle baş başa kalır ki bu da en zor ikilemlerden biridir. bu aşama. Hastalığın seyrinde gözlemlenen tutarsızlıklar, bazı basit apandisit vakalarının kendi kendini sınırlayabildiğini veya tek başına antibiyotik tedavisine yanıt verebileceğini, diğerlerinin ise genellikle hasta hastaneye ulaşmadan önce perforasyon ile komplike olduğunu düşündürmektedir. Apandisitten ölüm oranı düşük olmasına rağmen, ameliyat sonrası komplikasyonlar birlikte zor problem. Mevcut patogenez bilgisini, güncel tanıları ve hasta bakımının katmanlaşmasına yol açan gelişen hasta yönetimi stratejilerini tartışacağız.

Anahtar noktaları

• Akut apandisitin doğru preoperatif tanısı, sendromla başvuran her yaştan hastada tanı konulması gerektiğinden zordur. Akut karın.
• Dünya çapında hasta yönetimindeki çeşitlilik, bilgisayarlı tomografi (BT), antibiyotik kullanımı ve sağlıklı (bozulmamış) bir sürecin çıkarılmasındaki farklılıklar anlamına gelir.
• Klinik sınıflandırma sistemi komplike olmayan (perfore olmayan) ve komplike (kangrenli veya perfore) apandisit ayrımına dayanır ve hasta yönetimine yönelik yaklaşımların sınıflandırılmasına izin verir. Bu tabakalaşma, cerrahi yöntemlerin erken kullanımını, hastayı konservatif olarak tedavi etme girişimlerini ve postoperatif antibiyotikleri içerir.
• Hastanın tanı ve tedavisine yönelik yaklaşımlardan bağımsız olarak, perforasyon insidansı sabit kalır. Perfore olmayan apandisit insidansının değişmiş olması, eşlik eden olası patolojik süreçleri akla getirmektedir.
• Ameliyat öncesi artan BT kullanımı, sağlam apendiksin eksizyon sayısında azalmaya yol açar, ancak bu, hasta tarafından alınan daha yüksek dozda radyasyon pahasına olur.
• Bazı komplike olmayan apandisit vakaları tek başına antibiyotiklerle tedavi edilebilir, ancak bu yaklaşımı desteklemek için daha kesin seçim kriterleri gereklidir. Şu anda, hastalara bu tür tedavilerin yüksek gecikmeli başarısızlık oranı (%25-30) konusunda danışmanlık yapılmalıdır.
• Apendektomi ile ilişkili inflamatuar hastalıklar Bağırsak, immünolojik mekanizmalar ve bağırsak mikrobiyomunun potansiyel bir rol oynadığı düşünülmektedir.
• Laparoskopi, yerel kaynaklar izin verdiğinde tercih edilen cerrahi yaklaşımdır, kısa vadeli sonuçları biraz iyileştirir (daha az postoperatif ağrı ve daha kısa hastanede kalış dahil), ancak uzun vadeli sonuçlarda laparotomi ile karşılaştırıldığında hiçbir fark yoktur.

giriiş

Akut apandisit, dünyadaki en yaygın genel cerrahi acil durumlardan biridir; % 7-8'lik bir tahmini yaşam riskine sahip olduğu bildirilmiştir. Buna göre, apendektomi dünya çapında en sık uygulanan cerrahi prosedürlerden biridir ve ciddi problemİçin modern sistemler sağlık hizmeti. Sık görülmesine ve ayrıca apandisitin nedenlerinin yetersiz anlaşılmasına ve güvenilir tanısal belirtilerinin bulunmamasına rağmen, durumun ciddiyeti devam eder. Klinik araştırmaların olmaması, en iyi eylem şekli hakkında belirsizliğe ve ayrıca ülkeler arasında tedavide farklılıklara ve olası bir sonuç olarak klinik sonuçlarda değişikliklere yol açmıştır. Bu derlemenin amacı, akut apandisit vakalarının patogenezi, tanısı ve klinik yönetimindeki mevcut çelişkiler hakkında en güncel, güncel verileri sağlamaktır.

Akut apandisit hakkındaki fikirlerin evrimi

epidemiyoloji

Akut apandisit insidansı, gelişmiş ülkelerde yılda 100.000 kişi başına yaklaşık 90-100 hastadır. En yüksek insidans genellikle yaşamın ikinci veya üçüncü on yılında ortaya çıkar, hastalık aşırı yaşlarda daha az görülür (hem bebeklerde hem de yaşlılar arasında). Çoğu çalışma erkek hastalar arasında hafif bir baskınlık göstermektedir. Coğrafi farklılıklar da bildirilmektedir: Yaşam boyu apandisit riski Güney Kore'de %16, ABD'de %9,0 ve Afrika'da %1,8'dir.

Apendiksin lümeninin genel olarak tıkanması iltihaplanmaya neden olabilir (genellikle koprolitler, lenfoid hiperplazi veya obstrüktif dışkı; nadiren apendiks veya çekum tümörleri neden olur), ancak bu kuraldan çok istisnadır. Birkaç enfeksiyöz ajanın apandisit ile ilişkili olduğu veya buna güvenilir bir şekilde neden olduğu bilinmesine rağmen, spesifik nedenlerin tam spektrumu bilinmemektedir. Son teoriler, genetik faktörlerin, çevrenin ve enfeksiyonların etkilerine odaklanmaktadır. Henüz spesifik bir ilişkili gen tanımlanmamış olsa da, ailede apandisit öyküsü olan hastalarda apandisit riski, olmayanlara göre yaklaşık üç kat daha yüksek görünmektedir ve ikiz çalışmalar, genetik etkilerin apandisit gelişme olasılığının yaklaşık %30 olduğunu göstermektedir. Çalışmalar, hava kirleticilerin bir belirteci olarak kullanılan yer seviyesindeki çevresel ozondaki artışlarla istatistiksel olarak ilişkili olarak, ağırlıklı olarak yaz aylarında olmak üzere mevsimsel bir artış bildirdiğinden, çevresel faktörler de rol oynayabilir. Hastalığın tezahürlerinin mekansal-zamansal kümeleri ayrıca bulaşıcı bir oluşum nedenini gösterebilir. Görünüşe göre hamile kadınlarda apandisit riski üçüncü trimesterde azalır ve minimuma inme eğilimindedir, ancak bu hasta kategorisinde böyle bir tanı koymak zor bir teşhis görevidir. Birleşik Krallık ve ABD'den etnik nüfus düzeyinde elde edilen veriler, apandisitin beyaz olmayanlarda beyazlara göre daha az yaygın olduğunu gösteriyor, ancak bunun neden olduğuna dair çok az bilgimiz var. Tersine, etnik azınlıklar apandisit durumunda artan perforasyon riski altındadır, ancak bu gözlem bir yatkınlıktan değil, bu grupların tıbbi bakıma eşit olmayan erişiminden kaynaklanıyor olabilir; yeterli kesin kanıt yoktur. Apandisitin nörojenik oluşumu da ağrı gelişimi için nedensel bir mekanizma olarak önerilmiştir. Nöropeptitlerin aşırı aktivasyonu ile birlikte sinir liflerinin aşırı çoğalması ile karakterize edilen bu tam olarak anlaşılamayan bozukluk, özellikle çocuklarda oldukça sık ortaya çıkabilir. 29 hastadan oluşan bir vaka serisinde, nörojenik bileşen hem iltihaplı hem de normal apendiks preparatlarında mevcuttu. Bu bulgu, normal apendektomiden sonraki iyileşmeyi teorik olarak açıklayabilir, ancak bununla ilgili kanıt ve nöro bileşenin genel önemi eksiktir.

ek mikrobiyom

Ek, gerekirse yeniden popülasyon için bir mikrop rezervuarı görevi görebilir. gastrointestinal sistem, ancak bunu kanıtlayan ilgili veriler hala yetersizdir. Çıkarılan iltihaplı apendikslerin içinde büyüyen bakteri kolonileri, aerobik ve anaerobik bakterilerin bir karışımından oluşur ve çoğunlukla E. coli ve çeşitli bacteroid türlerinin hakimiyetindedir. Yeni nesil dizilemeyi kullanan küçük ve yeni bir çalışma, akut apandisitli hastalarda beklenenden çok daha fazla sayıda farklı bakteriyel filum varyasyonu (15'e kadar) saptadı. Farklı Fusobacteria türlerinin varlığının, diğer iki çalışmanın arşiv materyallerinden elde edilen sonuçları doğrulayan hastalığın ciddiyeti (perforasyon riski dahil) ile tutarlı olduğu dikkat çekicidir.
Epidemiyolojik çalışmalar, apendektomi sonrası ülseratif kolit riskinin azaldığını ve Crohn hastalığı riskinin yalnızca biraz arttığını göstererek, bağışıklık dengesinin rolüne dair kanıt sağlar. Ek olarak, apendiksin çıkarılması, gelecekte kolektomi gerektirecek ciddi psödomembranöz enterokolit riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu sonuçların mikrobiyom tarafından insan bağırsağında bir değişikliğe mi yoksa bir lenfoid organın çıkarılmasının sonucu mu olduğuna ve dolayısıyla insan bağışıklık sisteminin işleyişindeki rolünde bir azalmaya mı işaret ettiği şu anda bilinmemektedir.

sınıflandırma

Tablo 1. Akut apandisit evrelemesinde yaklaşımlar. Değiştirilmiş Carr sınıflandırması. Pirinç. Şekil 1, makroskopik patoloji seviyesinin fotoğraf örneklerini göstermektedir.

Sebebi ne olursa olsun, postoperatif histopatolojiden ziyade preoperatif değerlendirmeye dayalı olarak kabul sırasında klinik şiddet sınıflandırması, kademeli preoperatif planlamaya izin verdiği için hem cerrahlar hem de hastalar için faydalıdır. Bununla birlikte, birçok hastaya ancak belirsiz bir tanı konulabilir ki bu, tedavideki en zor ikilemlerden biri olmaya devam etmektedir. akut ağrı bir midede. Tablo 1 ve Şekil 1, her seviye için apandisitin patolojik temelini göstermektedir. Şu anda tartışılan teori, akut apandisitleri farklı sonuçlara sahip akut inflamatuar süreçlerin ayrı formları olarak görmektedir. Bunlardan biri, kangren veya nekroz ile komplike olmayan ve perforasyonuna yol açmayan apendiksin basit bir iltihabıdır. Tersine çevrilebilir olarak adlandırılan bu form, cerrahi müdahale gerektirebilen flegmonöz (piyojenik) veya yaygın enflamasyon (ancak kangren veya perforasyon olmadan) veya tersine kendiliğinden veya antibiyotik tedavisinin bir sonucu olarak düzelebilen hafif bir enflamasyon olarak ortaya çıkabilir. Aksine, daha şiddetli inflamatuar tip hızla kangrene, perforasyona veya her ikisine birden ilerler. Enflamasyon türleri arasındaki ayrımı destekleyen kanıtlar, klinik kayıtlardan ve laboratuvar çalışmalarından gelir. Popülasyon çalışmalarında, perfore olmayan apandisit insidansı, 1970 ve 2004 verileri karşılaştırıldığında, genellikle erkek hastalarda azalmış ve kadın hastalarda daha da azalmıştır. Bununla birlikte, apendiks perforasyonu insidansında böyle bir azalma bildirilmemiştir. Bu gözlem, hastalığın komplike ve komplike olmayan perforasyon formları arasında bir farka işaret etse de, bu dönemde görüntüleme kullanımının artmasıyla tanıda bir iyileşmeye de işaret ediyor olabilir. Bu, daha önce tedavi edilen bazı hastalıkları yeniden sınıflandırmayı mümkün kıldı. erken aşama apandisit, diğer teşhislerde.

Şekil 1: Apandisitin makroskopik patolojik özellikleri
(A) Makroskopik olarak normal ek. (B) Basit nezle apandisit. (C) irin oluşumu ile perforasyon ile komplike apandisit.

Modern teşhis stratejileri

Şüpheli apandisit için modern teşhis, önce bu teşhisi doğrulamayı veya dışlamayı ve ardından doğrulandığında karmaşık olmayan veya karmaşık formları sınıflandırmayı amaçlar. Hastaya en az zararı veren optimal strateji (örneğin, görüntüleme tekniklerinden kaynaklanan radyasyon) yüksek doğruluk derecesini korurken henüz geliştirilmemiştir, bu da hem hastalar hem de cerrahlar için zorluklara yol açmaktadır.

Biyobelirteçler

Biyobelirteçler özellikle çocuklarda, doğurganlık çağındaki kadınlarda ve tanının zor olduğu yaşlı hastalarda hastanın öyküsüne ve klinik muayenesine ek olarak kullanılır. Beyaz kan hücresi sayımı, C-reaktif protein veya prokalsitonin dahil başka herhangi bir yeni test gibi hiçbir enflamasyon belirteci tek başına apandisiti yüksek özgüllük ve duyarlılıkla saptayamaz. Ancak mümkünse apandisit şüphesi ile muayene edilen hastaların hemen hepsinde beyaz kan hücrelerinin sayısı tahmin edilmektedir. Son on yılda, bilirubin de dahil olmak üzere bir dizi yeni biyobelirteç önerildi, ancak bunlar yeterli geçerliliğe sahip değiller ve düşük duyarlılıklarını tekrar tekrar gösterdiler, bu da klinik uygulamada uygulanmalarının pek mümkün olmadığı anlamına geliyor.

Klinik karar kuralları veya risk değerlendirmesi

Tek başına apandisitin her klinik belirtisinin çok az prognostik değeri vardır. Bununla birlikte, kombinasyon halinde, tahmin yetenekleri, tam olarak doğru olmasa da, çok daha güçlüdür. Böylece, apandisit şüphesi olan hastalarda düşük, orta ve yüksek risk gruplarını belirlemeyi amaçlayan (Şekil 2) çeşitli klinik risk skorları geliştirilmiştir, bu da ileri çalışmaların riske göre sınıflandırılmasına olanak tanır (Şekil 3). Şimdiye kadar en çok kullanılan puan Alvarado ölçeğidir. Sistematik incelemeler ve tanısal doğruluğun havuzlanmış çalışmaları, ölçeğin iyi duyarlılığa (özellikle erkeklerde) ancak düşük özgüllüğe sahip olduğunu göstermiştir, bu da klinik etkisini sınırlar ve bazı cerrahların kendi klinik yargılarına karşı sigorta olarak buna güvenmeleri anlamına gelir. Çocuklarda yeni elde edilen değiştirilmiş Alvarado ölçeğinin her bir bileşenini tahmin edebilme becerisi ekte verilmiştir (Şekil 2). Apandisitteki enflamatuar yanıtı değerlendirmek için yakın zamanda bir ölçek geliştirildi ve doğruluk açısından Alvarado ölçeğini geride bırakabilecek gibi görünüyor.

Şekil 2 Şüpheli akut apandisit için klinik risk değerlendirmesi
BRA = apandisite inflamatuar yanıt. Kaynak: Lancet dergisi.

CT tarama

Hasta ergenlerde ve erişkinlerde bilgisayarlı tomografi (BT) en yaygın kabul gören görüntüleme stratejisi haline geldi. ABD'de hastaların %86'sında kullanılmaktadır ve %92,3 duyarlılık göstermektedir. Ancak bu yaklaşım vakaların %6'sında sağlam apendiküler sürecin çıkarılmasına yol açmıştır. Kuzey Amerika dışında, çocuklara ve genç yetişkinlere radyasyona maruz kalma riski, hastane finansman sistemlerindeki değişiklikler, mesai saatleri dışında kullanılamama ve kaynakları sınırlı hastanelerde tarayıcı eksikliği ile ilgili endişeler nedeniyle teknik daha az yaygın olarak kullanılmaktadır. Bir randomize kontrollü çalışma, 891 hasta örneğinde düşük doz ve standart doz BT taramalarını karşılaştırdı ve standart doz BT için %3,1'e karşı düşük doz BT için %3,5 normal apendiks eksizyon oranı bildirdi, ancak bu gelişmiş tarama teknolojileri hala geniş uygulama bulamadık. Gelişme riski yüksek olan yaşlı hastalar kötü huylu tümör apandisiti maskeleyen (veya neden olan) maligniteleri belirlemek için preoperatif BT önerilir. Klinik risk değerlendirmesine dayalı seçici BT, hassasiyetle kullanılır ve sonuç hastanın radyasyona maruz kalmasını haklı çıkarır (Şekil 3).

Akut karın sendromlu hastalarda kullanılan MRG, genç hastalarda radyasyon kullanımına bağlı riskleri ortadan kaldırabilir. Bununla birlikte, akut karın sendromunda MRG kullanımının doğruluğu hakkında çok az şey bilinmektedir. Birincisi, şu anda dünyadaki yalnızca birkaç hastane MRG'ye anında erişim sağlayabiliyor. İkincisi, MRG evrelemede ultrasondan daha fazla doğruluğa sahip değildir. ayırıcı tanı delikli apandisit.

Transabdominal ultrason

Başlangıçta her yerde kullanılan, ultrason Son zamanlarda 14 çalışmanın birleştirilmiş tanısal sonuçlarından sınırlı duyarlılığı (%86, %95 CI 83-88) ve özgüllüğü (%81, 78-84) nedeniyle tanısal yeteneğini sınırlandırması nedeniyle daha az yaygın olarak kullanılır. Uzman bir operatöre duyulan ihtiyaç nedeniyle, genellikle mesai saatleri dışında ve hafta sonları kullanılamıyor ve bu da kullanışlılığını daha da sınırlıyor. Birinci basamak tanı aracı olarak rolü, yetişkinlere göre tipik olarak daha az gelişmiş kas yapısına, daha az karın yağına ve radyasyondan kaçınmaya daha fazla ihtiyaç duyan çocuklarda özellikle önemlidir.

Genç hastalarda tanı stratejileri

Doğurganlık çağındaki kadınlarda ilk tanısal yaklaşımlar, olası ektopik gebeliği tespit etmek için idrarda gebelik testi ve yumurtalık patolojisini belirlemek için transvajinal ultrasonu içerir. Belirsiz vakalarda, nöbetçi jinekologlar tarafından yapılacak kapsamlı bir klinik muayene (pelvik muayene dahil), alternatif patolojileri ayırt etmeye yardımcı olabilir ve ileri araştırmaları doğru yönde yönlendirebilir. Laparoskopinin erken uygulanması, tanısı net olmayan kadın hastalarda tanıyı iyileştirmenin bir yolu olarak önerilmiştir ve şimdiye kadar tek merkezli randomize çalışmalarda değerlendirilmektedir. Klinik gözlem ve seçici patoloji artışı ile karşılaştırıldığında, rutin erken laparoskopi tanı hızını artırır ve tek başına gözlemden daha erken hastaneden taburcu olmayla sonuçlanabilir.

Hastalığın basit ve karmaşık formlarının farklılaşması

Ne acil BT ne de MRG, perfore olmayan ve perfore apandisit arasında ayrım yapamaz, bu da klinisyenlerin hastaları ameliyattan veya konservatif antibiyotik tedavisine başlamadan önce hastanede mümkün olduğunca az tutmak için objektif olarak sınıflandırma yeteneğini sınırlar. Radyolojik görüntülemede apandikolit varlığı, hem artan antibiyotik başarısızlığı riski hem de nüks olasılığı ile ilişkilidir, oysa C-reaktif proteinin 60 g/L'nin altında olması, lökosit sayısının 12 × 10⁹'dan az olması ve daha genç yaşta olması üçlüsü 60 yaş üstü antibiyotik tedavisinin başarısını belirlediği bildirilmektedir.

Şekil 3: Şüpheli apandisit için ameliyat öncesi yönetim yaklaşımlarının sınıflandırılmasına yönelik kılavuzlardan bir seçki. Kaynak: Lancet dergisi.

Tedavi stratejileri

konservatif tedavi

Basit kataral apandisit için birincil antibiyotik tedavisi

Son zamanlarda komplike olmayan apandisit için tek tedavi olarak antibiyotikler önerilmiştir, ancak bu gerçek hala tartışılmaktadır. Antibiyotikleri apendektomi ile karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ'ler) bir meta-analizi, tek başına antibiyotik tedavisinin başarılı olabilmesine rağmen, hastaların tekrar hastaneye yatış ihtiyacı ile vakaların yaklaşık %25-30'luk yıllık nüks oranının farkında olmaları gerektiğini buldu. veya cerrahi (Tablo 2). Bir pilot RKÇ, bu stratejinin çocuklarda da etkili olabileceğini öne sürüyor, ancak yetişkinlere benzer şekilde, bunların %38'i takip sırasında apendektomi gerektiriyor.
Şimdiye kadar yürütülen RKÇ'lerde, farklı tanı kriterleri, seçilmiş hastaların düşük kayıt oranları, yetersiz klinik sonuçlar ve gruplar arasında müteakip farklılıklar dahil olmak üzere metodolojik sınırlamalar vardı. Bazı çalışmaların, çalışma grupları arasındaki önemli farklılıklarla birleştiğinde, bazı cerrahların bulguların geçerliliğini sorgulamasına yol açan görüntüleme teknikleriyle tanıyı doğrulamadığına dikkat etmek önemlidir. En son meta-analiz, İsveç'ten üç ve Fransa'dan bir çalışma içeriyordu; bu, etnik farklılıklar ve sağlık hizmetlerine erişim sorunları nedeniyle bulguların tüm dünyaya otomatik olarak genellenemeyeceği anlamına geliyor. Bu meta-analizde yer almayan son randomize çalışma, CT ile doğrulanmış tanılara dayanıyordu ve Kuzey Avrupa Bölgesi'nden (Finlandiya) daha fazla veri ekliyor; önceki çalışmalarla (%27) orantılı bir tedavi başarısızlık oranı gösterdi. Uzun vadede birincil antibiyotik tedavisinden fayda görme olasılığı olan hastalar veya alt gruplar için daha kesin seçim kriterleri (klinik risk skorları ve görüntüleme yöntemlerinin bir kombinasyonuna dayalı) bulunana kadar, RKÇ'ler ideal olarak sadece hafif semptomları olan (hafif ila orta dereceli) hastaları içermelidir. apandisit formları) veya izole antibiyotik tedavisinin en az %25-30 başarısızlık şansı dikkate alınmalıdır.

Tablo 2. Akut apandisit için primer antibiyotik tedavisi ile cerrahiyi karşılaştıran klinik çalışmalar.

*- Ameliyat olmadan başarılı AB tedavisine başlamak
**- Başarılı ilk AB tedavisinden sonra cerrahi müdahale gerekti
***- Konservatif tedavinin tam etkinliği ve başarılı iyileşme

Antibiyotik rejimi seçimi

Aerobik ve anaerobik normal bağırsak florası üzerinde etki spektrumuna sahip antibiyotikler, yerel direnç paternleri ve heterojen nedenler için potansiyel dikkate alınarak verilmelidir. Bahsedilen tüm denemelerde antibiyotikler 1-3 gün intravenöz olarak uygulandı; genel oral tedavi test edilmemiştir. Bu nedenle, bu hastaların %5-23'ünde daha sonra acil apendektomi gerektiği gerçeği ışığında, en az bir günlük parenteral tedavi ve yatarak takip önermek mantıklıdır (Tablo 2). Daha sonra bu rejimin bir parçası olarak 7-10 gün boyunca oral antibiyotik tedavisi kullanıldı ve bu, ameliyattan erken kaçınan bazı hastalarda iyileşme potansiyelinin azaldığını gösterdi. Bu tür bir tedavinin süresi ve doğası gelecekteki çalışmalarda araştırılmalıdır.

kendiliğinden çözünürlük

Aktif gözlem dönemlerinin sonuçları, basit kataral apandisitin kendiliğinden düzelme olasılığı hakkında sonuca götürür. Aktif gözlem ile antibiyotik tedavisini karşılaştıran RKÇ'ler yapılmamıştır ve bu nedenle birincil antibiyotik tedavisinden sonra bildirilen iyileşme oranlarının (%77-95; Tablo 2) gerçekten etkili bir tedavinin sonucu mu yoksa bunun sadece bir tedavi mi olduğunu bilemeyiz. komplike olmayan akut apandisitin doğal seyri. Doğrulanmış apandisit tanısı olan hastaların yalnızca aktif sürveyansla tedavi için seçilmesine yönelik güvenli kriterler yoktur ve bu nedenle araştırma dışında güncel bir tedavi stratejisi olarak önerilmemektedir.

apendiküler apse

Apandisitli hastaların %3,8'inde (%95 GA 2,6-4,9) preoperatif intraabdominal veya pelvik apse görülür ve ele gelen kitlesi olan hastalarda şüphelenilmelidir. Hastane öncesi gecikme, geleneksel olarak perforasyon ve apse oluşumu için bir risk faktörü olarak kabul edilse de, evre ve hastalık şiddeti arasında bir tutarsızlık olduğuna dair kanıtlar, bazı hastaların apse oluşumu riski altında olabileceği anlamına gelir. cerrahi tedavi. Çoğunlukla retrospektif çalışmaların bir meta-analizi, gerekirse apsenin perkütan drenajının yanı sıra antibiyotik kullanımını içeren konservatif tedaviyi önerir. Acil cerrahi, artmış komplikasyon riski (havuzlanmış olasılık oranı 3.3, %95 GA 1.9-5.6) ve uyarılmış ileoçekal rezeksiyon riski ile ilişkilidir; nüks oranı %7,4'tür (%95 GA 3,7-11,1).

Konservatif tedavinin sonuçları

Apsenin konservatif tedavisinden sonra hastaların %1.2'sinde malignite gelişir. Apendiküler apsenin konservatif tedavisinden sonra takip kolonoskopisi, BT taraması veya her ikisi de 40 yaş ve üstü hastalarda veya laboratuvar veya laboratuvar semptomları olan hastalarda önerilir. radyolojik işaretler Bu, kolonun malign bir neoplazmasından şüphelenmesine izin verir. Basit (perforasyonla komplike olmayan) apandisit için bir apsenin ilk başarılı antibiyotik tedavisinden sonra gizli apendiküler malignite insidansı bilinmemektedir. Uzun vadeli (1 yıldan fazla) sonuca ve optimal sonuçlara ilişkin kanıtlar hala eksiktir; sadece bir çalışmada 2 yıl sonra %14'lük bir nüks oranı bildirilmiştir. Bu nedenle, apse varlığı göz önüne alındığında, 40 yaş ve üzerindeki hastalar veya diğer şüpheli semptomları olan hastalar, maligniteyi belirlemek için daha ileri araştırmalara tabi tutulmalıdır. Bu yöntemler, seçilmiş vakalarda yaşa, mevcut semptomlara, hastanın röntgen bulgularına veya bu faktörlerin bir kombinasyonuna bağlı olarak gecikmiş apendektomi içerebilir.

Cerrahi tedavi

müdahalenin zamanlaması

Özellikle hastalığın ilk belirtileri günün saatlerine göre değişiklik gösterdiğinden, ameliyatın zamanlamasına ilişkin sonuçlar tartışmalıdır. Randomize olmayan 11 çalışmanın (toplam 8858 hastayı içeren) bir meta-analizi, seçilen hastalarda kısa, 12-24 saat, stabil hastanede kalmanın artmış perforasyon riski ile ilişkili olmadığını göstermiştir (olasılık oranı 0,97, %95 GA 0.78-1.19, p = 0.750). Özellikle, güncellenmiş klinik değerlendirme aralıklarına göre, yatan hasta preoperatif retansiyon süresinin artması veya daha doğrusu şüpheli belirtileri olan hastalar için takip süresinin artması, akut apandisitte perforasyon riskini artırmadan tanısal doğruluğu artırır. Hastanedeki gecikmeler, gece yapılan operasyonlardan kaçınarak ve mümkün olduğunda gündüz teknoloji kaynaklarına erişimi artırarak sağlık hizmetlerinin sunulmasına yardımcı olabilir. Acil cerrahi modelleri, tedavi için hasta seçimini yapılandırabilir acil Bakım, gece gerçekleştirilen operasyon sayısını azaltmak ve acil durumlarda operasyonların verimliliğini artırmak. Belirsiz bir tanısı olan hastalarda erken laparoskopi planlaması, tanısal doğruluğu artırabilir ve hastaneden erken taburcu olmayı kolaylaştırabilir (komplikasyon riskini artırmadan). Bazı merkezler, tedaviden hasta memnuniyetini artırmak ve komplike olmayan inflamasyon maliyetlerini azaltmak için potansiyel olarak çekici olan, aynı gün taburcu olan ayaktan apendektomi rapor etmektedir.

cerrahi taktikler

Laparoskopik apendektominin kullanımı mevcudiyete ve deneyime bağlıdır ve benzer sonuçlar Hindistan ve Afrika'daki şehir merkezleri ile Birleşik Krallık ve ABD hastanelerinde elde edilebilir. Basit, ucuz, yeniden kullanılabilir cihazlar kullanan düşük maliyetli laparoskopi kavramı, komplike apandisit durumunda bile maliyet-fayda denkliğine yol açabilir.

Seçilen hasta gruplarında laparoskopik apendektominin rolü

Laparoskopi, olumlu sonuçlar ve düşük risk spektrumu ile çocuklarda ve obez bireylerde güvenle yapılabilir. Uygulaması ve kullanımı, deneyime ve özel ekipmana erişime bağlıdır ve bu nedenle zorunlu olmamalıdır. Hamilelik sırasında apandisit, çekumun büyüyen uterus tarafından yer değiştirmesi nedeniyle cerrahlar için bir sorun olmaya devam etmektedir. Çeşitli gözlemlerden elde edilen düşük dereceli verilerin bir meta-analizi, bu gruptaki laparoskopik apendektominin laparotomiye göre daha yüksek bir çocuk kaybetme riski ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir (3415 kadın, 127 vaka; göreceli risk 1.91). Ancak, seçim hataları ve karıştırıcı faktörler bu sonuçları etkileyebilir; Açık apendektomi standart tedavi yaklaşımı olmaya devam etmektedir. Ek sayfa 3, intraoperatif karar vermeye rehberlik eden cerrahlar için mevcut en iyi kanıtların bir derlemesini sunar.

Yeni cerrahi teknolojiler

Son zamanlarda açıklanan ve ucuz ekipman ve tatmin edici fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara yol açacak rutin cihazlar. Tek insizyon laparoskopik cerrahi ile konvansiyonel laparoskopiyi karşılaştıran yedi RKÇ'nin bir meta-analizi, ikisi arasında gerçek bir fark göstermedi, ancak çalışmalar arasında önemli heterojenite var.
transluminal endoskopik cerrahi doğal deliklerden (NOTES), laparoskopinin teknolojik bir uyarlamasıdır ve iyi finanse edilen merkezlerde mevcuttur. Rolü ve kullanımı (kadınlarda transvajinal; her iki cinsiyette transrektal) tartışmalıdır ve klinik sonuçları iyileştirmeye ilişkin yetersiz veriler nedeniyle tartışılmaktadır, ancak aynı zamanda maliyetlidir. Bu teknolojilerin rolü, bireysel hastalarda marjinal fayda sağlamak gibi göründüğünden (bu, yalnızca nötr veya en iyi ihtimalle, daha uzun ameliyat süresi ve daha şiddetli ameliyat sonrası ağrı nedeniyle gelişmiş kozmetik etki olarak ifade edilebilir), yaygın kullanımları olası görünmemektedir. uygulamanın yüksek maliyeti ve artan karmaşıklığı ışığında.

Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası antibiyotik tedavisinin süresi

Preoperatif profilaktik antibiyotik tedavisi, cerrahinin başlamasından çok önce (> 60 dakika) başlatılmalıdır ve hastaya müdahale planlanır planlanmaz başlanabilir. Mikrobiyolojik kültür çalışmalarına dayalı olarak Gram-negatif bakterilere yoğun maruz kalma garanti edilir. IV metronidazol genellikle iyi tolere edilir ve çoğu çalışmada tek başına veya kombinasyon halinde kullanılmıştır. Özellikle preoperatif tanı aşamasında hastalığın perforasyonu veya komplikasyonundan şüpheleniliyorsa piperasilin veya tazobaktam kullanımı da yeterlidir. Profilaktik preoperatif antibiyotikleri plasebo ile karşılaştıran randomize çalışmaların bir meta-analizi, tek bir ajanın (11 çalışma, 2191 hasta, rölatif risk 0,34) veya çoklu ajanın (iki çalışma, 215 hasta, rölatif risk 0) neden olduğu yara enfeksiyonunda önemli bir azalma gösterdi. ), 14 ). Ameliyat sonrası antibiyotik reçete edilmesi hastalığın şiddetine göre değişir. Basit kataral apandisit için ameliyattan sonra standart postoperatif antibiyotik tedavisi önerilmemektedir. Apendiksin komplikasyonları veya delinmesi durumunda, şu anda postoperatif bakım önerilmektedir. intravenöz uygulama 3-5 gün antibiyotik. Düzeltilmiş gözlemsel veriler, postoperatif 3 günlük antibiyotik uygulamasının 5 günlük kadar etkili olduğunu göstermektedir. Hastanın yatak başında ölçülen aşağıdaki klinik parametrelere göre daha kısa antibiyotik tedavisi kesildi - vücut sıcaklığı

sonuçlar

Histopatolojik değerlendirme ve neoplazma riski

Apendektomiden sonra elde edilen tüm numunelerin histopatolojik değerlendirmesinin yapılıp yapılmayacağı şu anda tartışılmaktadır (bunu yapmamak maliyetleri düşürmenin bir yolu olabilir), ancak yine de, esas olarak izin verdiği için şimdilik en iyi yöntem olarak tavsiye edilmektedir. Hastaların %1'inde, çoğunlukla apendiksin nöroendokrin tümörü (karsinoid olarak adlandırılır), adenokarsinom veya müsinöz sistoadenom şeklinde malign neoplazmı belirlemeniz. Bir fikir birliğini tanımlamak için apendiküler inflamasyonun yeterli spesifik belirteçleri yoktur. Bu, histolojik olarak normal bir apendiksi olan bazı hastaların, aslında ağrı kaynağının araştırılmasına yönelik daha ileri araştırmaların konusu olabileceği anlamına gelir. hafif iltihaplanma patolog tarafından teşhis konulmadı.

Ölüm oranı

Tüm olumsuz sonuçların en şiddetlisi olarak, gelişmiş sistemler sağlık bakımı düşüktür (%0,09 ile %0,24 arasında) ve bakım sürecindeki farklılıklara bağlı değildir, diğer sonuçların varyasyonlara yol açması durumunda. Düşük ve orta gelirli ülkelerde, %1-4'lük bir ölüm oranı rapor edilmiştir ve bu nedenle dünya çapında bakım kalitesinin yararlı bir göstergesini temsil edebilir.
Perforasyon sıklığı

Düşük bir perforasyon oranı, daha önce ameliyata en hızlı erişimi olan en iyi hastanelerin bir göstergesi olarak kullanılmıştır. Bununla birlikte, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde kırsal alanlardan gelen hastalar, kentsel alanlardan gelen hastalara göre daha uzun semptom süresine sahiptir. Yüksek oranlar perforasyonun komplikasyonları, ancak bu sonuç aynı zamanda popülasyonun perforasyona yatkınlığının bir sonucu olabilir. Ek olarak, perforasyon, klinisyenin perfore olmayan bir işlemle uğraşırken yaptığı bazı işlemlerden kaynaklanabileceğinden, tıbbi performansın kalitesinin bir belirteci olarak bunun zayıf bir gösterge olduğu giderek daha fazla kabul görmektedir.

Değişmemiş apandisitin eksizyon sıklığı

BT'ye ve tanısal laparoskopiye hızlı erişimin olduğu ülkelerde, normal proses eksizyon oranı son on yılda düşmüştür. Oranlar ABD'de %6 (preoperatif BT'nin sık kullanımı) ve İsviçre'de %6,1 (rutin laparoskopi kullanımı) ile Birleşik Krallık'ta %20,6 (selektif BT ve laparoskopi kullanımı) arasında değişmektedir ve ara oranlar %9 ila 27,3 arasında değişmektedir. Hindistan, Çin, Sahra Altı Afrika, Kuzey Afrika ve Orta Doğu genelinde %. Bu rakamlar aynı zamanda kullanılan histopatolojik incelemelerin ve gözlemlerin değişkenliğine de bağlıdır. Enflame olmayan bir apendiksin eksizyon oranı, bireysel terapötik müdahalelerin bir belirteci olarak hizmet etse de, konservatif olarak tedavi edilen hastaları hesaba katmadığı ve bu nedenle oldukça zayıf bir evrensel kalite belirteci olduğu için yaklaşımda tek boyutludur.

Kısa süreli morbidite

Hastanın postoperatif advers reaksiyon türleri, hastalığın ciddiyetine, spesifik komplikasyona, tespit yöntemlerine ve hastanın coğrafi konumuna bağlıdır. Genel komplikasyon oranı %8,2-31,4, ameliyat sonrası yaranın enfeksiyon oranı %3,3-10,3 ve pelvik apse insidansı %9,4'e kadar bildirilmektedir.

Gecikmiş morbidite

Laparoskopik ve açık apendektomiyi karşılaştıran popülasyon düzeyindeki veriler, uzun vadeli klinik sonuçlardaki farklılıkların küçük olduğunu ve klinik önemi olmadığını göstermiştir. Ayrıca, apendektominin olumsuz etkilerinin, perfore apandisite kıyasla 30 gün ve 5 yıl içinde artmış mortalite riski ile ilişkili olduğunu da göstermektedirler. Bu fark, fark edilmeyen komorbiditeye maruz kalmaktan kaynaklanabilse de, keşif cerrahisi ile ilişkili komplikasyon riskini de gösterebilir ve potansiyel olarak preoperatif transvers abdominal görüntülemenin artan kullanımını haklı çıkarır. Tedaviden orta ve uzun vadeli hasta memnuniyeti ile ilgili klinik sonuçlara ilişkin araştırmalar çok az rapor vermiştir.

Gelecekteki araştırmalar için yönergeler

Akut apandisit tedavisini dünya çapında modernize etmek ve standart hale getirmek için hastanın hastaneye giden yolunun her adımında çeşitli araştırma projeleri gereklidir; mevcut araştırma ek 4'te gösterilmektedir. Hem düşük ve orta gelirli ülkeler hem de yüksek gelirli ülkeler üzerinde araştırma teşvik edilmelidir. Hem randomize hem de randomize olmayan araştırmalar, bakıma erişimde eşitliğin desteklenmesine ve klinik sonuçlardaki değişkenliğin azaltılmasına yardımcı olabilir. Hem tanı hem de tedavide teknolojinin uygun şekilde uygulanması, resmi araştırma programları aracılığıyla rasyonelleştirilmeli, açıklığa kavuşturulmalı ve optimize edilmelidir. Halihazırda toplanan nüfusa dayalı veriler daha iyi amaçlar için kullanılmalıdır. tam tanım varyasyonlar, ilgili araştırma sorularını planlama ve denemeleri desteklemek için bağlantılar geliştirme.

Arama stratejileri ve seçim kriterleri

1 Ocak 2000'den çalışmanın bitiş tarihine (1 Şubat 2015) kadar Cochrane, Medline ve Embase kitaplıklarını aradık. "Apandisit" veya "akut" arama terimlerini "tanı" veya "tedavi" terimleriyle birlikte kullandık. Ağırlıklı olarak son 5 yıl içinde yayınlanmış makaleleri seçtik, ancak çok değerli ve sıklıkla atıf yapılan eski yayınları hariç tutmadık. Ayrıca, bu arama stratejisiyle tanımlanan makalelerdeki bibliyografik listeleri de aradık ve alakalı bulunanları seçtik. Akut apandisit hakkında devam eden araştırmalar hakkında bilgi için ClinicalTrials.gov web sitesinde (1 Ocak 2000-1 Şubat 2015) de arama yaptık.

Tercüme: Danya Ryaskina

Resimler ve tablolar: Anton Osipenko, Danya Ryaskina

Kurgu: Yulia Belova, Diana Mavlyutova, Vasily Aitishkin, Zenfira Makhmudova, Deepest Depths.

Apandisit teşhisi konulursa ameliyat kaçınılmazdır. Ekte cerrahi, bu organın iltihaplanmasıyla mücadele etmenin tek yoludur.

Ameliyatın başarısı, doktora zamanında gidilmesine, doktorun niteliklerine, kliniğin donanımına ve ayrıca doktor tavsiyelerinin iyileşme sürecinde uygulanmasına bağlıdır.

Sorun, alt karın bölgesinde 3-4 saat durmayan ağrı ile işaret edilir. Bu semptomlar apandisite özgü değildir. Karında kolik ile hemen bir doktora danışmalısınız.

Cerrah, hasta görüşmelerine, karın boşluğunun palpasyonuna ve test sonuçlarının incelenmesine dayanarak doğru bir teşhis koyar. İltihaplı bir ek ile ağrı, sadece alt karın bölgesinde değil, sırtta kaburgaların altında da hissedilebilir.

Bağırsak iltihabı benzer semptomlara sahiptir, sadece bir doktor doğru teşhis koyabilir.

Apandisit çıkarılırken operasyon birkaç aşamada gerçekleşir.

• Hasta hazırlığı.
• Gerçek operasyon.
• Hasta iyileşmesi.

Koşullara bağlı olarak, işlemin kaldırılmasına yönelik manipülasyon, acil durum modunda veya planlı bir şekilde gerçekleştirilir.

İşlemden önce ek muayeneler yapılır: ultrason, tomografi, karın radyografisi, tanıyı netleştirmeye, inflamasyonun odağını belirlemeye izin verir.

Apandisit çıkarma operasyonları, periton diseksiyonu veya nokta delme (laparoskopi) ile gerçekleştirilir. Apandisit karın boşluğu açılmadan kesildiği için ikinci yöntem daha yumuşaktır. Böyle bir manipülasyondan sonra, hastalar hızla normal yaşam ritmine döner.

Operasyon için hazırlanıyor

Apendektomi (ekin çıkarılması) acil bir operasyon olarak kabul edilir. Hastanın hazırlanması mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilir. Anestezi uzmanı kalbin durumunu inceler ve dolaşım sistemi, vücudun çeşitli anestezi türlerine tepkisi.

Elde edilen verilere göre anesteziyi seçer. Mide ve bağırsakları temizlemek için uygun işlemler yapılır.

Apandisit ameliyatından önce kıllı bölgeler tıraş edilir. Cilt yağdan arındırılır ve dezenfekte edilir.

Cerrahi bir müdahale planlanıyorsa, hasta ve yakınları ile ağrı kesici yöntemi, ameliyat sonrası komplikasyonlar hakkında öncesinde bir konuşma yapılır. Aşırı durumlarda, apandisit ameliyatı ön görüşme yapılmadan gerçekleştirilir. Bu gibi durumlarda klasik cerrahi uygulanmaktadır.

Bu, aralarında en ciddi olanı peritonit olan olası komplikasyonları hızlı bir şekilde ortadan kaldırmanıza olanak tanır. Apendiksin yırtılması varsa ve irin karın boşluğundaysa, saat sayılır.

Karın boşluğunun diseksiyonu ile çıkarılması

Bir apandisi çıkarmak için bir operasyonun ne kadar sürdüğüne dair bir standart yoktur. Süre, hastanın sağlık durumuna, iltihaplanma sürecinin aşamasına ve diğer göstergelere bağlıdır.

Anestezi

Ağrıyı gidermek için araçlar, hastanın yaşına, ilaçlara alerjik reaksiyonun varlığına, organizmanın bireysel özelliklerine bağlı olarak seçilir. Doktorlar anesteziyi üç şekilde uygular:

• genel anestezi altında: hastanın bilinci kapatıldığında tam anestezi;
• İletim blokajı: etrafındaki boşluğa anestezi verilmesi sinir demeti, doktor yerini iyi bilmelidir ganglionlar ve iğne yerleştirme yerleri;
• sıkı sızma: müdahale bölgesi altında bir novokain tabakasının oluşturulması. Bunu yapmak için, boşluğa bir şırınga ile% 25'lik bir novokain çözeltisi enjekte edilir ve ağrı darbeleri bloke edilir. Operasyon sırasında birkaç kez novokain enjekte etmek gerekir.

Abluka ve sıkı sızma ile hastanın bilinci yerindedir. Bazı durumlarda apandisit çıkarılırken bu yöntemler kullanılmaz:

• laparoskopi ile;
• yüksek heyecana sahip duygusal insanlar için;
• çalışan çocuklar için;
• peritonit ile.

Cerrahi müdahale sırasında anestezi uzmanı ameliyat edilen kişinin hayati organlarının çalışmasını kontrol eder.

Operasyon ilerlemesi

Ekin çıkarılması, katı bir algoritmaya göre gerçekleştirilir:

• Hastaya anestezi tanıtımı.
• Peritonun diseksiyonu.
• İltihaplı sürecin, bağırsakların, iç organların muayenesi.
• Ekin çıkarılması.
• Kenar işleme.
• Karın boşluğuna katgüt yerleştirilmesi (çıkarılması gerekmeyen dikişler).
• Cilt sıkılaştırma ve üst dikişler, ardından alınması.

İrin peritona girerse, karın boşluğu sterilize edilir. Çıkarmak için bir tahliye takın. Hastayı stabil bir duruma getirdikten sonra cihazı çıkarın.

Ameliyat sonrası dönem

• Apendiks kesildikten sonra hasta, ameliyatın kendisinden daha az önemli değildir. Hastanın tam rehabilitasyonu altı aya kadar sürer.
• Herhangi bir cerrahi müdahaleden sonra hastaya antibiyotik reçete edilir. Vücuttaki enflamatuar süreçleri ortadan kaldırır ve yenilerinin ortaya çıkmasını engeller. Hasta kendini iyi hissetse de, tam bir antibiyotik tedavisi kürü gereklidir.
• Ek çıkarıldıktan sonra tüm hastalar gösterilir. Uygun bir diyet ve diyete uyum, sağlığın iyileştirilmesi için gerekli bir koşul olarak kabul edilir. Manipülasyondan sonra, bağırsak yavaş yavaş olağan işlevlerini geri yükler. Her şeyin normale dönmesi zaman alır. Sindirim organları üzerindeki yük kademeli olarak artar.

• Sindirim sistemi için ek stres antibiyotik almaktır. İlaçların etkisi altında bağırsak mikroflorası bozulur. Bu, gıdanın sindiriminde ve asimilasyonunda başarısızlıklara yol açar. Olumsuz sonuçlardan kaçınmak için bir diyete ve özel ilaçlara ihtiyacınız var. Doktor, mikroflorayı destekleyen ilaçları reçete eder.
• Ameliyat sonrası dönemde azaltın. Apendiks kesildikten hemen sonra hastaya yataktan doğru şekilde kalkması öğretilir. Ani hareketler dikişlerin bütünlüğünün ihlaline yol açar. Ancak mutlak dinlenme yapışıklıkların ortaya çıkmasına neden olur. Bu nedenle problemlerden kaçınmak için hastaya doğru hareket etmesi öğretilir.
• Müdahaleden sonraki ilk günlerde kısa, yavaş yürüyüşler gereklidir. Süre ve hız doktor tarafından belirlenir. En ufak rahatsızlıkta hasta doktora başvurmalıdır.

• Hijyen önemli bir konudur. Banyo veya duş, doktorunuza danıştıktan sonra yapılmalıdır. Ameliyattan sonraki ilk günlerde bu tür işlemler kabul edilemez. Dikişler alındıktan sonra duş ile sınırlıdır. Bu dönemde banyo yapmak ertelenmelidir.
• Dikişler tamamen iyileştikten sonra fiziksel egzersiz. Ancak bu kademeli olarak yapılmalıdır: ağırlık kaldıramaz, koşamaz, zıplayamazsınız. Periyodik olarak doktorunuzu ziyaret etmelisiniz. Bu, iyileşme sürecini kontrol etmenize ve komplikasyonları önlemenize olanak tanır.

Karın cerrahisinin artıları ve eksileri

Standart apandisit ameliyatının en büyük avantajı iltihabı hızlı bir şekilde çözmesidir.

Karın boşluğunu kesmenin dezavantajları şunları içerir:

• prosedürün süresi;
• yapışma oluşumu riski;
• hastanın hastanede uzun süre kalması;
• ağrılı rehabilitasyon süreci;
• dikişlerin yüksek süpürasyon olasılığı;
• vücutta yara izlerinin varlığı.

Laparoskopi

Karın ameliyatları sırasında ortaya çıkan sorunları bilen doktorlar, karın içinden delikler yoluyla müdahale yapmaya giderek daha fazla yönelmektedir.

Nispeten yeni. Aşağıdaki durumlarda nokta yöntemiyle apandisit ameliyatı yapılır:

• hastanın diyabeti var;
• obezite II - III derecesi ile;
• akut apandisit tanısını doğrulamak için.

Apandisit için nokta ameliyatı, kardiyovasküler hastalıklarda, solunum organlarının hastalıklarında, apandisit komplikasyonlarında kontrendikedir.

Karmaşık bir ek ile, yani yırtılmasıyla laparoskopi yapmaya değip değmeyeceği konusunda fikir birliği yoktur. Cerrahlar bu tür ameliyatları başarıyla gerçekleştirme konusunda oldukça deneyimli olsalar da, çoğu uzman zor durumlarda hastanın olağan şekilde ameliyat edilmesi gerektiğine inanmaktadır.

Operasyon ilerlemesi

Laparoskopi için cilt yüzeyi standart prosedürdekiyle aynı şekilde hazırlanır. Karın boşluğuna kesi yapılmadığı için bu durumda mideden gıdanın boşaltılması isteğe bağlıdır. Ancak anesteziden aç karnına çıkmanın daha iyi olduğunu düşünmeye değer.

Apandisitin laparoskopi ile çıkarılması genel anestezi altında yapılır. Hasta 3 kesi yapar:

• göbek bölgesi (bir video kameranın tanıtımı için);
• muayene sırasında belirlenen inflamasyonun odağı;
• sol alt karın.

Kesilerin çapı 5-10 mm'dir. Doktorlar bir video kamera kullanarak karın boşluğunu inceler. Görüntü monitöre gönderilir. Eylemlerin algoritması aşağıdaki gibidir:

• İltihaplı bir ek bulundu.
• Onu bağlarlar.
• Kesmek.
• Delikten çıkın.
• Kesikleri dikin.

Kamera takıldıktan sonra apandisi çıkarmak için yapılan laparoskopik operasyonlarda ön tanının yanlış olduğu görülebilir. Bu mümkündür, çünkü patolojinin semptomları diğer hastalıklarla, örneğin jinekolojik hastalıklarla (yumurtalık problemleri) benzer belirtilere sahiptir. Bu durumda apandisit eksize edilmez, operasyon tamamlanır.

Ameliyat sonrası dönem

Nokta manipülasyonu sırasında karın boşluğu açılmadığı için ameliyat sonrası dönemde herhangi bir sorun yaşanmaz. Hastalar prosedürü iyi tolere eder. Hasta 1-2 gün sonra evine döner. Dikişler müdahaleden 7 gün sonra alınır.

Apandisit bir noktadan sonra vücudun rehabilitasyonu bir ay sürebilir. Bu operasyon ile özel bir diyete gerek kalmaz. Hasta, deliklerin durumunu izlemelidir. Ayrılmamalılar. Nasıl duş veya banyo yapacağınız konusunda doktorunuza danışmalısınız.

Apendiksin alınma yöntemi ne olursa olsun, hastaların genel anesteziden çıkması zordur. Sürece genellikle mide bulantısı, kusma ve ağrı eşlik eder. Böyle bir durumda yardım için hemşire ile iletişime geçmelisiniz. Özel hazırlıklar, sorunu hızla gidermenizi sağlar.

Laparoskopinin artıları ve eksileri

Apandisitin küçük kesilerle çıkarılması bir dizi olumlu faktöre sahiptir:

• kesi yerine delikler yapılır, daha az travmatiktir;
• görsel teşhis bir video kamera yardımıyla gerçekleştirilir;
• yapışma olasılığı hariç tutulur;
• operasyondan sonra vücutta sadece küçük izler kalır;
• apandisit eksizyonundan sonra hasta hızla iyileşir ve iki günden fazla olmamak üzere klinikte kalır.

Hasta için hangi apandisit ameliyatının endike olduğuna sadece doktor karar verir. Her aşamada doktor tavsiyelerine uyarsanız işlem sorunsuz geçecektir. Klinikten taburcu olduktan sonra rutin muayene ve uyarı için doktora gidilmelidir. olası komplikasyonlar.

İyi çalışmalarınızı bilgi bankasına göndermek basittir. Aşağıdaki formu kullanın

Bilgi tabanını çalışmalarında ve işlerinde kullanan öğrenciler, lisansüstü öğrenciler, genç bilim adamları size çok minnettar olacaklar.

Yayınlanan http://www.allbest.ru/

Donetsk Devlet Tıp Üniversitesi. M. Gorki

Cerrahi ve Kulak Burun Boğaz Bölümü FIPO

Makalekonuyla ilgili:« Akut apandisit»

yürütücü:

Samarchenko D.V.

Donetsk 2016

Plan

1. alaka

2. OA etiyolojisi, patogenezi

3. Patolojik anatomi

4. Sınıflandırma

5. Klinik resim

6. Teşhis

7. Ayırıcı tanı

8. Tedavi

Kaynakça

1. alaka

OA (OA) en sık görülen cerrahi hastalıktır. OA insidansı 1000 kişide 4-5 vakaya ulaşır ve cerrahi hastanelerdeki tüm hastaların %20-50'sini OA'li hastalar oluşturur. Apendektomi, acil olarak yapılan tüm cerrahi girişimlerin %70-80'ini oluşturur. Hastalık en sık 10-40 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınların erkeklere göre neredeyse iki kat daha fazla OA geliştirme olasılığı vardır.

% 0.2-0.3'lük postoperatif mortalite oranı düşüktür, ancak Ukrayna'da yılda yaklaşık 300.000 apendektomi yapıldığı düşünüldüğünde, toplam ölüm sayısı fazladır. OA'dan ölüm nedenlerini analiz ederek, ilk etapta hastaların yardım için geç bir temyiz başvurusunda bulunduğu, ikinci sırada teşhis hataları olduğu bulundu. Geç tanıyı önceden belirleyen OA tanısındaki tıbbi hatalar arasında, yerel terapistlerin kaderi% 55, acil doktorlar -% 35, cerrahlar -% 10'dur.

2. OA etiyolojisi, patogenezi

OA, çekum apendiksinin akut polietiyolojik bir enflamasyonudur. Hastalığın gelişimindeki ana faktör bulaşıcıdır. Patojenik etkisinin uygulanması, yalnızca aşağıdakiler gibi katkıda bulunan yerel faktörler varsa gerçekleşebilir:

1. Ek lümeninin tıkanması, içeriğin durgunluğuna veya kapalı bir boşluk oluşmasına neden olur. Bu durumlara koprolitler, lenfoid hipertrofi, yabancı cisimler, helmintler, mukus tıkaçları, süreç bozuklukları neden olabilir.

2. Vasküler staz, vasküler tromboz, segmental nekrozun ortaya çıkmasına neden olan vasküler bozukluklar.

3. Artan peristaltizm, sürecin aşırı gerilmesi, artan mukus oluşumu, mikro sirkülasyon bozukluklarının eşlik ettiği nörojenik bozukluklar.

Akut apandisit gelişimine katkıda bulunan yaygın faktörler de vardır:

1. Beslenme faktörü.

2. Hematojen yayılımı ile vücutta bir enfeksiyon odağının varlığı.

3. İmmün yetmezlik koşulları.

4. Vücudun alerjisi.

Bu etiyolojik faktörlerin etkisi altında seröz iltihaplanma başlar. Aynı zamanda mikro sirkülasyon daha da bozulur, nekrobiyoz gelişir. Bu arka plana karşı, mikroorganizmaların çoğalması artar. Bakteriyel toksinlerin konsantrasyonu artar. Sonuç olarak, seröz inflamasyonun yerini yıkıcı formlar alır, komplikasyonlar gelişir.

Bunlardan en ciddi olanı peritonittir, çünkü ölümler de dahil olmak üzere hastalığın en ciddi olumsuz sonuçlarının sebebidir. Akut apandisitte peritonitin sekonder olmasına ve nedensel bir hastalığın halihazırda gelişmiş patogenezinin arka planında gelişmesine rağmen, hastalığın seyrinde önemli değişiklikler getirir ve daha kapsamlı homeostaz bozuklukları ile karakterize edilir.

Peritonitin reaktif fazı, peritonun mikroflora ve enflamatuar eksüda ile yayılan bakteriyel toksinler tarafından tahriş edilmesiyle başlar. Sürecin perforasyonu ile daha fazla güçlü faktör bağırsak içeriğidir. Sonuç olarak, peritonun seröz-fibröz iltihabı gelişir, mikro damar sisteminin damarlarında hiperemi, staz, eritrosit agregatlarının oluşumu ve kan pıhtıları şeklinde mikro sirkülasyon bozuklukları gelişir. Vasküler duvarın geçirgenliği giderek artar, bu da eksüdasyonu arttırır ve kanın hücresel elementlerinin damarların sınırlarının ötesine salınmasına yol açar.

Makroskopik olarak peritoneal ödem, fibrinöz film oluşumu ve örtücülükler belirlenir. Mikroskobik incelemede az sayıda makrofaj ve lenfosit varlığı ile hafif bir lökosit infiltrasyonu görüldü. Fagositoz çok belirgin değildir. Bazen eksüdada, bakteri cisimcikleri içeren sönük mezotelyal hücreler saptanır. Bilindiği gibi, mezotelyal hücreler fagositoz yapamazlar, ancak hücrelerin içerdiği bir bakteri ile soyulmasının peritonun bir tür lokal koruyucu reaksiyonu olduğuna inanılmaktadır.

Apendiküler peritonitin reaktif fazında en azından klinik olarak anlamlı olan sistemik değişiklikler esas olarak refleks niteliktedir. Bunların en ünlüsü karın ön duvarı kaslarındaki gerginlik, hemodinamik bozukluklardır. Bu aşamadaki taşikardi, ağrılı bir uyarana tepki niteliğinde olabilir. Hipotansiyon, peritonun kendisi de dahil olmak üzere periferik vasküler yatağın refleks genişlemesinin bir sonucu olarak düşünülebilir. Unutulmamalıdır ki, aynı değişiklikler süreçteki mevcut değişikliklerle ilişkilidir. Hastalığın gelişiminin aynı aşamasında, ilk başta doğası gereği refleks olan gastrointestinal motilite bozuklukları ortaya çıkmaya başlar.

Reaktif fazda, organlarda patolojik değişiklikler oluşmaya başlar ve bu da çoklu organ yetmezliğine neden olur: kardiyomiyositlerde granüler dejenerasyon ve fokal hasar, karaciğerde küçük damlacık dejenerasyonu, bağırsak duvarındaki kolinerjik sinir liflerinde değişiklikler.

Elverişli anatomik koşullar altında, çıkıntılı fibrin, daha sonra çözülebilen veya apse olabilen bir inflamatuar infiltrat oluşumu ile peritonitin sınırlı bir forma geçişine katkıda bulunabilir. Bu gibi durumlarda, peritonit gelişiminin tüm aşamalarının birbirini izleyen değişiminden bahsetmek mümkün değildir. Proses, lokal ve refleks reaksiyonların baskınlığı ile reaktif aşamada donar. Endotoksikoz olmasına rağmen, ancak telafi edilir. İnfiltratın apse oluşumu ve özellikle apsenin karın boşluğuna girmesi ile endotoksikoz artar. Böyle bir gelişme ile, halihazırda devam eden endotoksikozun üzerine bindirildiği için toksik faz özellikle zor ilerler.

Sınırlandırma koşullarının yokluğunda, peritonit fibrinöz-pürülan karakterini alarak yayılır. Peritonun artan lökosit-makrofaj infiltrasyonu ve görünür Büyük sayı distrofik olarak değiştirilmiş nötrofilik lökositler. Nötrofillerin ve makrofajların fagositik yetenekleri azalır. Peritoneal eksudadaki mikrobiyal hücre sayısı artar. Peritondaki mikro sirkülasyon bozuklukları ilerler.

Günlük yaşamda "sarhoşluk" adı altında birleştirilen fenomenler hızla ve istikrarlı bir şekilde büyüyor. Peritonit toksik faza geçer. Patogenetik temeli dört sendromdan oluşur:

1. Su-elektrolit bozuklukları sendromu ve asit-baz dengesi bozuklukları (asit-baz durumu, KOS);

2. Protein metabolizması bozuklukları sendromu;

3. Endojen zehirlenme sendromu (endotoksikoz);

4. Enteral yetmezlik sendromu.

Endojen zehirlenme sendromu, sadece apendiksin iltihaplanması durumunda peritonit gelişmeden önce bile oluşmaya başlar. Başlangıçta inflamasyon odağında toksik ürünlerin birikmesi vardır. Daha sonra taşıma ortamına nüfuz eder ve biyolojik sıvılarda birikirler. Ancak güçlü bir endotoksikoz kaynağı hala peritonit geliştiriyor. Endotoksikozun ana faktörleri şunlardır: bakteriyel toksinler, düşük ve orta moleküler ağırlıklı maddeler, proteolitik enzimler, lipid peroksidasyon ürünleri, immün kompleksler, biyolojik olarak aktif maddeler ve aracılar.

Bakteriyemi ve bakteriyel toksineminin kaynakları iltihaplı apendiks, iltihaplı periton ve bağırsak lümenidir. Tokseminin ana bakteriyel faktörü, yüksek enzimatik aktivite nedeniyle hücre zarlarına zarar verebilen Escherichia coli endotoksin, stafilokokal enzimler (hiyalüronidaz ve koagülaz) ve anaeroblardır.

Enteral yetmezlik sendromu, bağırsağın bozulmuş motor, sekretuar ve absorpsiyon fonksiyonları ile karakterizedir. Apendiküler orijinli peritonit patogenezinde önemli bir halkadır. Bu sendromun temeli akut dinamik paralitiktir. bağırsak tıkanıklığı. Her şeyden önce, kelimenin tam anlamıyla hastalığın ilk saatlerinde bağırsağın motor aktivitesi zarar görür. Muhtemelen, bu dönemde peristalsis bozukluklarının nedeni, ileoçekal bölgede iltihaplanma ve ardından peritonun tahrişi ile ilişkili patolojik entero-gastrik ve entero-enteral reflekslerin oluşmasıdır. Mikrobiyal toksinlerin bağırsağın düz kasları üzerindeki doğrudan etkisi göz ardı edilmemiştir. Daha fazla dolaşımdaki elektrolit bozuklukları ve endotoksikoz, gastrointestinal motilitenin inhibisyonunu arttırır.

Peritonit ile komplike olan OA'nın patogenezi çok karmaşık ve çok yönlüdür. Bunun önemli bir kısmı tüm organizma düzeyindeki değişikliklerdir. Hacmi ve önemi küçük olan vermiform apendikste başlayan süreçler ciddi sistemik patolojik bozuklukları başlatır ve sürdürür. Operasyonel travma onları daha da şiddetlendirir. Ek olarak, operasyon hastalığı iyileştirmez, sadece sistemik metabolik bozuklukların kaynağını ortadan kaldırır, her türlü homeostaz ihlallerinin etkili bir şekilde düzeltilmesi için koşullar yaratır. Terapötik önlemler patogenezi dikkate alınarak planlanmalıdır.

3. patolojik anatomi

Ekte morfolojik değişiklikler arttıkça, aşağıdaki OA formları ayırt edilir:

1. Apendikste morfolojik değişiklikler henüz meydana gelmediğinde, OA'nın işlevsel bir aşaması olarak apendiküler kolik;

2. Basit (yüzeysel) - ödem, tüm sürecin hiperemi, mukoza zarıyla sınırlı mikroskobik olarak nekrotik lezyon;

3. Balgamlı - daha belirgin ödem, işlemin yüzeyinde fibrinöz plak ve morfolojik olarak: yıkıcı değişiklikler apendiksin tüm katmanlarına kadar uzanır;

4. Kangrenli - ek, pürülan katmanlarla makroskopik olarak koyu mor, siyah veya koyu yeşildir;

5. Perforatif - mikroperforasyondan apendiksin kendi kendine amputasyonuna kadar;

6. Apendiküler infiltrat, merkezinde yıkıcı bir şekilde değiştirilmiş bir apendiksin bulunduğu, iltihaplı şişmiş organların (çekum, ince bağırsak halkaları, omentum, parietal periton) bir araya toplanması olan lokal bir peritonittir. Apendiküler infiltratın evrimi iki yönlü olabilir - sonraki komplikasyonlarla rezorpsiyon veya süpürasyon.

4. Sınıflandırma

Sınıflandırmalar arasında, V.I. Kolesov tarafından önerilen en yaygın olanı, bunlara göre:

І. Akut apandisit

1. Apendiküler kolik

2. Akut basit (yüzeysel) apandisit

3. Akut yıkıcı apandisit

a) balgamlı

b) kangrenli,

c) delikli,

d) apendiksin ampiyemi.

4. Karmaşık akut apandisit

a) apendiküler infiltrat,

b) apendiküler apse,

c) apendiküler kaynaklı peritonit,

d) diğer komplikasyonlar (pileflebit, sepsis ve diğerleri).

III. Kronik apandisit

1. Birincil kronik apandisit.

2. Rezidüel kronik apandisit.

3. Tekrarlayan kronik apandisit.

5. clilk resim

Genel belirtiler

Akut apandisit atağı genellikle karın ağrısı ile başlar. Vakaların% 20-40'ında ağrı önce epigastrik bölgede ortaya çıkar, ardından sağ iliak bölgeye hareket eder (Volkovich-Kocher sendromu), ancak en başından sağ iliak bölgede lokalize olabilir. apandisit cerrahi hastalığı

OA, ağrıda kademeli bir artış, kalıcı bir yapı, ışınlama olmaması ve orta yoğunluk ile karakterizedir. Ağrıda keskin bir artış, apendiksin delindiğini gösterir.

Hastalığın başlangıcından 2-3 saat sonra, vakaların% 50'sinde hastalar mide bulantısı, kusma, daha sıklıkla tek kullanımlık, dışkı tutma, gazlardan endişe duyarlar. OA'nın toksik formları olan çocuklarda ishal görülebilir.

Aynı zamanda apendikste iltihaplanma sürecinin gelişmesiyle birlikte vücut ısısında 38°C'ye varan bir artış olur.

Çoğu zaman hastaları sorgularken geçmişte benzer atakları olduğu ortaya çıkıyor.

Hastaların objektif bir çalışmasında, önce sıcaklığa karşılık gelen ve peritonit ile onu aşan bir taşikardi vardır. Kanın klinik analizinde, 10-12 * 109 / l'ye kadar orta derecede lökositoz, nötrofili, nötrofillerin sola kayması kaydedildi. Hastalığın başlangıcından bir gün sonra ESR yükselir.

Yerel semptomlar

Karın boşluğu organlarının objektif bir muayenesi, 200'den fazla tarif edilen birçok ağrı semptomunu belirler, bunlardan en bilgilendirici olanı aşağıdaki gibidir:

1. Dieulofoy üçlüsü (klasik OA üçlüsü):

Sağ iliak fossada spontan ağrı;

Karın palpasyonu sırasında sağ iliak bölgede kas gerginliği;

Sağ iliak bölgenin cildinin hiperestezi.

2. Rovsing'in semptomu - sigmoid sıkıştırıldığında inen kolonun çıkıntısında sarsıntılı hareketlerle sağ iliak fossada ağrı.

3. Obraztsov'un semptomu - kalça ekleminde sağ bacağın fleksiyonu sırasında sağ iliak fossada bastırıldığında artan ağrı.

4. Ivanov'un semptomu - sol tarafa kıyasla göbekten sağ üst ön iliak omurgaya olan mesafenin azalması.

5. Diriltme semptomu 1 - epigastriumdan sağ iliak bölgeye gerilmiş bir gömlek boyunca kayan palpasyon sırasında sağ iliak fossada artan ağrı (gömlek semptomu).

6. Sitkovsky'nin semptomu - hasta sol tarafında yatarsa, sağ iliak fossada çeken bir ağrının ortaya çıkması.

7. Bartomier-Michelson Belirtisi - sağ iliak fossada palpasyonla ağrı, eğer hasta sırt üstü yerine sol tarafında yatıyorsa daha belirgindir.

8. Yaure-Rozanov'un Belirtisi - sağ taraftaki minyon üçgen bölgesinde (retroçekal OA ile) palpasyonda ağrı.

9. Cope semptomu 1 - kalça ekleminde sağ bacağın pasif hiperekstansiyonu ile sağ iliak fossada ağrı.

OA'da iltihaplanma süreci hızla visseral ve parietal peritona geçtiğinden, lokal peritoneal semptomlar erken tespit edilir - sağ iliak fossada peritoneal tahriş semptomları.

Bu semptomlar şunları içerir:

karın kaslarının gerginliği;

S-m Shchetkin-Blumberg - karın palpasyonu sırasında ani dekompresyon sırasında keskin bir ağrı;

S-m Rozdolsky - karın perküsyonu sırasında ağrı;

Karın perküsyonu sırasında donukluk alanlarının belirlenmesi;

Oskültasyonda peristalsis yokluğu.

Bir hastayı muayene ederken, rektumun dijital muayenesini ve kadınlarda ek olarak bimanuel muayene yapmak gerekir. Aynı zamanda, pelvik peritonit semptomlarının tanımlanmasına özel önem verilir:

Rektumun ön duvarının (Douglas kesesi) ağrılı çıkıntısı veya arka forniks kadınlarda vajina.

6. Teşhis

Sağ iliak fossada sabit nitelikteki ağrının karakteristik şikayetlerinin veya Volkovich-Kocher semptomunun, mide bulantısının, ateşin objektif bir çalışma ile tanımlanmasına dayanır - taşikardinin tanımlanması, Rovsing, Voskresensky, Obraztsov'un pozitif semptomları , Sitkovsky, Bartomye-Michelson ve sağ iliak bölgede tahriş periton belirtileri, kas gerginliği, Shchetkin-Blumberg, Razdolsky. Teşhisi doğrulamak için kan ve idrarın klinik analizi yapılır. Bir kan testinde lökositoz, nötrofili ve nötrofilin sola kayması saptanır. Ancak çoğu zaman klinik tablo atipiktir ve bir veya daha fazla acil hastalıkla ayırıcı teşhis yaparak ek çalışmaların kapsamını genişletmek gerekir. Bu gibi durumlarda, arka vajinal forniksin delinmesi de dahil olmak üzere kadınlarda böbrek, safra yolu ve cinsel organ hastalıklarını teşhis etmek için kullanılan enstrümantal çalışmalar ek olarak kullanılır. Bazen teşhisin özellikle zor olduğu durumlarda laparoskopi veya keşif amaçlı laparotomi yapılır.

7. Ayırıcı tanı

OA - mide ve duodenumun delikli ülseri.

OA ve perfore ülserlerde ortak olan, epigastrik bölgede ağrı ile hastalığın akut başlangıcıdır ve özellikle daha sonra, mide içeriğinin delinmesi ile duodenum 12 sağ yan yan boyunca iner ve sağ iliak fossada birikir. Kapalı perforasyon durumunda, üst karındaki peritoneal iritasyon semptomları azalır ve OA'da olduğu gibi sağ iliak fossada baskındır. Her iki hastalık da karın boşluğunun enfeksiyonunu önceden belirler ve bu nedenle ateş, taşikardi, lökositoz ve zehirlenme semptomları eşlik eder.

Onları ayırt etmeyi mümkün kılan OA ve perfore ülser için farklı olan:

Anamnezden - perforasyon sırasındaki ağrı aniden "bir hançerin saplanması gibi", keskin yanma, dayanılmaz, bazen supraklaviküler bölgeye yayılan;

OA'da ağrı ilk önce epigastriumda (solar pleksus) görüntülenir, donuk, daha az yoğun, ışınlama olmadan yavaş yavaş başlar.

Anamnezden, OA'li hastalarda karnın sağ tarafında ağrı nöbetleri ve ikincisinde peptik ülser öyküsü vardı.

Delikli ülseri olan hastalarda yapılan objektif bir çalışma, karnın tüm kısımlarında (tahta şeklinde karın) önemli kas gerginliği gösterir ve OA'da kas gerginliği sadece sağ iliak fossa bölgesindedir.

Percutere - hepatik donukluğun kaybolması (Spizharny semptomu).

Ek araştırma yöntemlerinden, belirleyici bir anket radyografisi veya yüzde ve profilde karın organlarının taranarak içinde serbest gaz varlığını ortaya çıkaran bir tarama (pnömoperitoneum) ve gazın olmadığı durumlarda gastrografi yapılır. %30 suda çözünür iyot solüsyonu veya pnömogastrografi ile. Tanı laparosentez ve laparoskopi ile konur.

OA - akut kolesistit.

Bunlarda yaygın olan, mide bulantısı, kusma, ateş, lökositozun eşlik ettiği karnın sağ tarafında ağrı görünümü ile hastalığın akut başlangıcıdır. Apendiksin subhepatik yerleşimli hastalarda OA'nın akut kolesistit ile özellikle benzer semptomatolojisi ortaya çıkar.

Buna rağmen aradaki farkı şöyle söyleyebiliriz:

Tarihte - OA'daki ağrı genellikle epigastriumdan sağ iliak fossaya hareket eder, daha az yoğun, kalıcı, ışınlama olmadan, akut kolesistitte ağrı oldukça yoğun, periyodik (paroksismal) sağ kürek kemiğine, sağ supraklaviküler bölgeye ışınlama ile , kusma OA tek kullanımlıktır ve akut kolesistitte sıklıkla safra karışımı ile tekrar eder, akut kolesistitli hastaların anamnezinde rahatlama getirmez - genellikle sarılığın eşlik ettiği hepatik kolik atakları;

Akut kolesistit vakalarında objektif bir çalışma ortaya koymaktadır karakteristik semptomlar Murphy, Mussi-Georgievsky, Boas ve OA ile - Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson;

Enstrümantal araştırma yöntemleri özellikle akut kolesistit için bilgilendiricidir - ultrason, safra yolu taşlarını, safra kesesinin boyutunda bir artışı, duvarlarının çift konturunu ortaya çıkarır, son derece zor teşhis durumlarında, ameliyat masasında şüpheler giderilir ve cerrahi erişim sağ taraflı pararektal (Lennander) olmalıdır ve buradan yukarı doğru devam eden safra yollarında ameliyat ve OA durumunda apendektomi yapmak mümkündür.

OA - akut pankreatit.

Ortak noktaları, hastalığın ilk saatlerinde ve birinci ve ikinci vakalarda, Sürekli ağrı mide bulantısı, kusma, şişkinliğin eşlik ettiği epigastrik bölgede. Ve daha sonra, pankreas efüzyonu karın boşluğunun sağ yan tarafında ve sağ iliak fossada biriktiği için, akut pankreatit OA'yı simüle edebilir.

Hastaların daha dikkatli ve ayrıntılı bir şekilde incelenmesi farkı ortaya çıkarabilir:

Akut pankreatit - kolelitiazis hastalarının anamnezinde, hastalığın başlangıcı daha sıklıkla yağlı, baharatlı yiyecekler, alkollü içeceklerin kullanımı ile ilişkilidir;

Akut pankreatitte objektif bir çalışmada vücut ısısı normaldir ve OA'da yükselir, karın çalışmasında akut pankreatit için karakteristik semptomlar ortaya çıkar: Voskresensky II, Kerte, Mayo-Robson, Chukhrienko, Mondor, ile OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye- Michelson, Obraztsova ve diğerleri;

Ek laboratuvar araştırma yöntemleri: klinik kan testi - ile akut pankreatit karakteristik hiperlökositoz (20x109 / l'ye kadar ve daha fazlası), OA ile - orta derecede lökositoz, akut pankreatit ile - hiperamilazemi, hiperamilazüri (üriner diyastaz - 128 ünitenin üzerinde);

Enstrümantal araştırma yöntemleri: tanı için ciddi vakalarda, daha bilgilendirici - ultrason, akut pankreatitte pankreas boyutunda bir artış, ekojenitede bir artış, hidrofiliklik, omentum kesesinde ve OA'da sıvı birikimlerinin oluşumunu ortaya çıkaracaktır. - sağ iliak fossada ve Douglas cebinde sıvı birikimleri. Laparoskopi özellikle bilgilendiricidir - akut pankreatitte, karın boşluğundaki hemorajik içerikler, peritondaki hemorajik peteşiler, özellikle büyük omentum (hemorajik pankreas nekrozu ile) veya stearin plakları (yağlı pankreas nekrozu ile) tespit edilebilir.

OA - akut bağırsak tıkanıklığı.

İLE bireysel formlar OA'ya benzeyebilen akut barsak obstrüksiyonu, çekumun volvulus'u olan ileoçekal invaginsepsiyona aittir. Bu hastalıklarda, OA'da olduğu gibi, başlıca semptomlar sağ iliak bölgede ağrı atakları olup, buna bulantı, kusma, dışkı ve gaz retansiyonu eşlik eder ve kan testlerinde lökositoz görülür. Diffüz peritoniti önceden belirleyen perforasyon meydana geldiğinde bu hastalıkları daha sonraki aşamalarda tanımak daha da zordur. Daha sonra şiddetli peritoneal endotoksikoz semptomları, peritoneal tahriş semptomları ön plana çıkar. Ve tüm vakalarda karın organlarının anket radyografisinde Kloiber kaseleri var.

Bununla birlikte, ileoçekal invajinasyonlu hastaların daha yakından incelenmesi bir farkı ortaya koymaktadır:

Anamnezden - akut barsak tıkanıklığındaki ağrı çok şiddetlidir, sıklıkla hastaların "ileöz ağlamasına" eşlik eder, doğası gereği paroksismaldir ve kusma çok sıktır, kusma hakimdir genel belirtiler, önce mide içeriği ve daha sonra OA'da olmayan hoş olmayan bir koku ile bağırsaklar, invajinasyon ile hastalar şikayet eder. sıvı dışkı dışkıda mukus ve kan karışımı ile, OA'da daha fazla kabızlık vardır;

İleoçekal invajinasyonu olan hastaların objektif bir muayenesi Dans'ın semptomunu ortaya çıkarabilir - palpasyonda çekumun yokluğu ve sağ iliak fossa boş, çökük, Rush semptomu - intususepsiyonu saptamak için karın palpasyonunda ve dijital muayene ile rektum, Obukhov Hastanesinin bir semptomu veya bazen intussusceptum'un başını palpe edin, dışkıda kan;

OA'dan ileoçekal invajinasyonun ayırıcı tanısı için son ve en bilgilendirici olanlar şunlardır: enstrümantal yöntemlerçalışmalar - irrigoskopi (kontrast baryum lavmanı) veya fibrokolonoskopi, bu sayede sadece bağırsakların intususepsiyonunu tespit etmekle kalmaz, aynı zamanda hastalığın ilk saatlerinde cerrahi müdahaleye başvurmadan desinvajinasyon gerçekleştirir.

Çekal volvulus ile OA arasında ayırıcı tanı yapmak çok daha zordur. Neyse ki çekum volvulusu çok nadirdir. Klinik özellikler Boğulma bağırsak tıkanıklığı için tipiktir, ancak çekumun volvulusu genellikle yalnızca OA ameliyatı sırasında fark edilir.

OA - sağ tarafadneksit ve dış gebelikdeğiştirmek.

Apendiksin pelvik yerleşimi ile OA, uterus apendikslerinin akut enflamatuar süreçleri, yumurtalık kisti torsiyonu, kesinti ile karıştırılabilir. dış gebelik. Hem bir hem de diğer vakalarda, hastalıklara alt karın bölgesinde ağrı, ateş, mide bulantısı, kusma, lökositoz eşlik eder.

Adneksitli kadınlar üzerinde daha dikkatli bir çalışma şunları ortaya çıkarabilir:

Sakruma, perineye yayılan ağrı öyküsü ile birlikte cerahatli salgılar vajinadan, geçmişteki suni düşüklerde, rahim uzantılarının iltihaplanması;

Bir amaç için, özellikle bimanuel vajinal muayene ile, alt karın palpasyonu, adneksit ile aşağı doğru ve yukarı doğru bastırıldığında ağrıda bir artış olduğunu ortaya çıkarır - OA ile, adneksit ile Zhendrinsky, Posner, Promptov'un pozitif semptomları, OA ile - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye-Michelson. Ultrason ve arka vajinal forniksin delinmesinden biraz yardım alınabilir.

Dış gebelikte, bazı özellikler yardımcı olabilir:

Anamnezden - bayılma ile bir saldırının başlangıcı, rektuma ışınlama ile alt karın bölgesinde şiddetli ağrı, bel, gecikmiş adet kanaması, vajinadan koyu lekelenme, genel halsizlik, susuzluk, uyuşukluk;

Objektif olarak: solgunluk deri, taşikardi, düşük kan basıncı, azalmış hemoglobin, hematokrit;

Vajinanın posterior forniksi delinirken Douglas cebinden kan alınır.

OA - sağ taraflı renal kolik.

Apendiksin retroçekal yerleşimi ile, sağ taraflı renal kolikte olduğu gibi ağrı, her iki hastalıkta da bulantı, kusma, kabızlık görülebilir ve ayrıca iltihaplanma süreci apendiksten üretere veya mesaneye yayılırsa, hematüri, piyüri idrar testlerinde saptanabilir.

Sağ taraflı renal kolik ile OA arasındaki fark şöyle olacaktır:

Anamnezde - renal kolikte ağrı paroksismaldir ve OA'da sabit ve daha az yoğundur, renal kolikli hasta sürekli pozisyon değiştirir, OA'da - daha az hareket etmeye çalışır, daha sık kalçaları ile sağ tarafında uzanır mideye, renal kolik ile sağ uyluğun iç yüzeyinde, üretrada, OA'da olmayan sık, ağrılı idrara çıkmada tipik bir ağrı ışınlaması vardır;

OA için objektif bir çalışma, daha tipik olarak vücut ısısında bir artışı, taşikardiyi ortaya çıkarır, ancak sağ iliak fossada ağrı palpasyonda daha az belirgindir, Rovsing, Yaure-Rozanov, Cope, Obraztsov'un pozitif semptomları. Sağ taraflı renal kolik ile - pozitif semptom Pasternatsky, sağ üreter boyunca bastırıldığında ağrı;

Ek araştırma yöntemlerinden - klinik kan testinde OA ile lökositoz, renal kolik ile hematüri de gözlemlenebilir, ancak bununla birlikte eritrositler değiştirilir, sızdırılır, enstrümantal yöntemler özellikle ciddi vakalarda bilgilendiricidir - ultrason, kromosistoskopi, boşaltım ürografisi .

8. Tedavi

OA'yı tedavi etmenin tek yöntemi acil bir apendektomi olduğundan, hastane öncesi aşamadaki tıbbi taktik, hastayı mümkün olan en kısa sürede acil bir cerrahi hastaneye nakletmek. OA şüphesi olan hastalara ilk yardım yapılırken narkotik ağrı kesiciler, laksatifler, gastrik lavaj ve mide ısıtıcıları verilmemelidir.

Cerrahi taktik, apendiküler kolik ve iyi tanımlanmış apendiküler infiltrat vakaları dışında, OA'lı tüm hastaların acil cerrahi - apendektomi geçirmesidir.

Seçilecek yöntem olarak anestezi endotrakeal anestezi olmalıdır. yerel sızma anestezisi Anestezi kullanma koşullarının olmadığı durumlarda% 0.25'lik bir novokain çözeltisi kullanılır.

Operasyonel erişimler farklıdır:

Volkovich-Dyakonov (Mac-Burney) - sağ iliak fossada eğik, kasık bağına paralel, merkezi Mac-Burney noktasıdır;

Lexera - önceki gibi Mac-Burney noktasından, ancak kas yaralanmasından kaçınarak - Spigelian hattından;

Lennander - OA - kolesistit, OA - uterus eklerinin acil bir hastalığı teşhisinde şüphe durumunda sağ taraflı pararektal;

alt medyan laparotomi - apendiküler orijinli yaygın peritonit vakalarında.

En sık kullanılan Volkovich-Dyakonov girişi ile cilt, deri altı yağ dokusu, karın yüzeyel fasyası, karın dış oblik kasının aponevrozu sırayla açılır, iç oblik ve enine karın kaslarının lifleri, karın enine fasyası ve periton keskin bir şekilde tabakalanmıştır.

Ekli çekum cerrahi yaraya getirilir. İşlemin mezenterleri klempler arasından çaprazlanır, dikilir ve bağlanır. İşlemin tabanı, işlemin distalinde 3-4 mm'lik bir güdük bırakılarak çaprazlandığı bir katgüt bağı ile bağlanır. İkincisi, ek bir Z-şekilli sütür ile kese ipi seröz-kas sütür içine daldırılır.

Güdük 5-7 mm uzunluğa kadar kaldığında ve bir naylon iplikle bağlandığında, ek kütüğü işlemek için bağlama yöntemi nadiren kullanılır - ciddi tiflit vakalarında, ek kütüğü batırmanın teknik olarak imkansız olduğu ve yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda.

Ekin yaraya çıkarılması mümkün değilse, retrograd apendektomi kullanılır: apendiksin mezenterinden tabanına yakın iki ligatür getirilir: proksimal - katgüt, distal - naylon. Bitişik harfler bağlanır ve ek aralarında çaprazlanır. Güdük her zamanki kese ipi şeklinde daldırılır, naylon iplik kısımlar halinde çekilir, mezenter çaprazlanır ve işlem tamamen mobilize olana kadar bandajlanır ve çıkarılır. Yıkıcı apandisit formlarında, büyük miktarda efüzyon veya peritonda fibrinöz tabakaların varlığında, karın boşluğu eldiven lastik şeritleri veya silikon tüplerle boşaltılır.

Laparoskopik apendektomi.

Karboksiperiton oluşturulduktan sonra karın boşluğuna çalışma trokarları sokulmalıdır. İlk 10 mm'lik trokar göbek altından tam olarak orta hattan sokulur. Karın ön duvarının katmanlarından daha kolay geçen, distal ucu üçgen şeklinde olan bir trokar kullanmak daha iyidir. Trokar, işaret parmağı dayanak olarak kullanılarak hafif bir delme hareketiyle sokulur.

İlk trokardan bir laparoskop sokulur ve karın boşluğu incelenir. Apendektomi endikasyonları belirlenirken iki trokar daha tanıtılır. Bundan önce, hasta baş ucu 30 derece aşağıda ve masa 45 derece sola dönük bir pozisyona transfer edilmelidir.

İkinci 5 mm'lik trokar McBurney noktasından yerleştirilir. Revizyon sırasında çekumun daha yüksekte olduğu veya apendiksin retroçekal pozisyonu olduğu tespit edilirse bu trokar McBurney noktasının 3-4 cm yukarısına yerleştirilir.

Üçüncü çalışan trokar 10 veya 12 mm orta hatta rahmin 5-6 cm yukarısına yerleştirilir.

Laparoskopik apendektomi teknolojisi, dizisi anatomik koşullara, enflamatuar değişikliklerin doğasına ve olası komplikasyonlara bağlı olan bir dizi eylem ve tekniktir. Özü, elbette, geleneksel operasyondaki ile aynıdır. İki ana teknik de kullanılır: antegrad ve retrograd apendektomi.

Antegrad apendektomi daha sık yapılır. Bu durumda sağ iliak bölgeden girilen elastik forseps ile apendiks mezenterik kenara yakın apekste yakalanır. İşlem yukarı ve sağa doğru çekilir.

Pirinç. 1. Laparoskopik apendektomi. Ekin ucu forseps ile tutulur.

Sonuç olarak, apendiksin mezenteri, tabana kadar manipülasyon için erişilebilir hale gelir.

Mezenterin bir disektör ile pencerelenmesi gerçekleştirilir. Daha sonra bir klips aplikatörü kullanılarak mezenter, sayısı mezenterin uzunluğuna bağlı olan 8-10 mm'lik (Şekil 2) özel klipslerle klipslenir. 3'ten 8'e kadar olabilirler.

Pirinç. 2. Laparoskopik apendektomi. Bir klip aplikatörü kullanarak mezenterin kırpılması.

Pirinç. 3. Laparoskopik apendektomi. Mezenter klipsler arasında disseke edilir.

Klipsler sadece mezenterin güdüğüne uygulanabilir; bu durumda, çıkarılan kısımdaki hemostaz, monopolar bir elektrot ile elektrokoagülasyon kullanılarak gerçekleştirilir. Mezenter makasla kısımlar halinde kesilerek (Şekil 3) işlem mobilizasyonu tamamlanır.

Bipolar forseps ile elektrokoagülasyon kullanılarak mezenterin işlenmesi mümkündür (Şekil 4).

Şekil 4. Laparoskopik apendektomi. Mezenterin elektrokoagülasyonu.

Bu durumda mezenter forsepslerin çeneleri tarafından yakalanır ve 20 saniye boyunca bir elektrik çarpması gerçekleştirilir. Mezenter elektrokoagülasyon hattı boyunca makasla diseke edilir (Şekil 5).

Şekil 5 Laparoskopik apendektomi. Elektrokoagülasyondan sonra mezenterin transeksiyonu.

Sürecin deformasyonları ve atipik lokalizasyonu ile ve ayrıca gevşek infiltrasyon koşullarında ve daha önce tartışılan zorluklarla bağlantılı olarak, retrograd apendektomiye başvurulmalıdır. Laparoskopik versiyonda, bu teknik daha karmaşıktır ve özel dikkat ve metodiklik gerektirir.

Retrograd apendektomi ile apendiksin mobilizasyonu tabanından başlar. Mezenter bir disektör ile fenestre edilir ve işlemin tabanına titanyum klipsler yerleştirilir (Şekil 6). Daha sonra mezenterine arka arkaya uygulanan klipsler arasından çekumdan işlem kesilir (Res. 7).

Bazı durumlarda, mezenter bir endoloop kullanılarak bağlanabilir. Bu teknik kullanılırken forseps ile süreç yakalanır ve yukarıya doğru hareket ettirilir. Sonuç olarak mezenter gerilirse, önceden oluşturulmuş kendi kendini sıkan bir düğümle bağlamak mümkündür (Şekil 8).

Pirinç. 6. Laparoskopik retrograd apendektomi. Mezenterin disektörle pencerelenmesi. İşlemin tabanına klipsler uygulanır.

resim 7. Laparoskopik retrograd apendektomi. Ypirated süreç ve mezenter kesişir.

Pirinç. 8. Laparoskopik retrograd apendektomi. Mezenterin bir endoligatür ile bağlanması ve ardından kesişmesi.

Düğüm, karın boşluğunun dışında, 10-12 mm'lik çalışan bir trokar aracılığıyla özel bir kılavuz kullanılarak karın boşluğuna taşınan bir ilmek oluşumu ile oluşturulur. Karın boşluğunda, ilmik mezentere süreç boyunca atılır ve bir kılavuzla sıkıştırılır. Mezenterin bu şekilde iki kez sarılması gerekir. Kısa veya infiltre bir mezenter ile, onu porsiyonlar halinde klipslemek daha güvenli ve kolaydır.

Laparoskopik apendektominin bir sonraki aşaması apendiks güdüğünün tedavisidir. Antegrad apendektomi sırasında, apendiksin tabanına endoskopik sütür materyali kullanılarak çift ligatür uygulanır: krom kaplı katgüt, vicryl (Ethicon) veya polysorb (Auto Suture), iplik kanalı. Bağ, iletken içinden geçirilir ve distal kısmında müteakip vücut içi düğüm için bir ilmek oluşturulur. Döngü, çalışan trokardan karın boşluğuna sokulur. Döngünün lümenine bir klemp sokulur ve bu daha sonra apendiksin tepesini yakalar. Döngü, işlemin tabanına iner ve endoligatür çekum duvarının seviyesinden 2-3 cm bağlanır (Şekil 9).

Pirinç. 9. Laparoskopik apendektomi. İşlemin temeline endoligatür özetleniyor.

Kılavuz çıkarılır ve iplik, düğümden 5 mm mesafede çaprazlanır. Aynı şekilde birinciden 1-2 mm uzakta bağlanan ikinci bir halka yapılır. İşlemin çıkarılan kısmı üçüncü döngü ile bağlanır. Bu ip kesilmez ve işlemi karın boşluğundan çıkarmak için kullanılır.

Ekin her durumda kesişmesi makasla gerçekleştirilir (Şekil 10).

Pirinç. 10. Laparoskopik apendektomi. Bitişik harfler arasındaki işlemin kesişimi.

Aynı zamanda diseksiyon sırasında üst üste binen ligatürlerin yanma tehlikesi nedeniyle pıhtılaşma kullanılmaz. Ekin önce dairenin 5/6'sı kadar geçilmesi tavsiye edilir, ardından mukoza zarı işlenebilir hale gelir. Tedavi, makas ucu veya düğme benzeri özel bir pıhtılaştırıcı ile noktasal pıhtılaştırmadan oluşur (Şekil 11). Bundan sonra, süreç nihayet kesilir.

Şekil 11. Laparoskopik apendektomi. Sürecin mukoza zarının pıhtılaşması.

Retrograd apendektominin yapıldığı durumlarda, eylem sırası değişir ve aşağıdaki gibidir. Mezenterin pencerelenmesinden sonra işlemin tabanına bir klips veya tercihen bir klips ve endoligatür uygulanır. Birinci klipse paralel olarak iki tane daha bindirilir ve üçüncüsü ikinciden 6-8 mm mesafede bulunur (Res. 12).

Şekil 12. Laparoskopik apendektomi. Apendiks güdüğü üç klipsle kırpıldı.

Vermiform işlem, ikinci ve üçüncü klipsler arasında çaprazlanır, ardından güdük mukoza zarının pıhtılaşması gelir.

Endovideocerrahide giderek yaygınlaşan mekanik sütür, laparoskopik apendektomide de uygulama alanı bulmuştur. İşlemi kullanımı ile flaş ettikten sonra, ek peritonizasyona gerek yoktur. Cihaz herhangi bir apendektomi yöntemi için kullanılabilir (Şekil 13.). Kullanımı, operasyon tekniğini büyük ölçüde basitleştirir.

Pirinç. 13. Laparoskopik apendektomi. Apendiksin mezenterinin cerrahi bir zımba kullanarak dikilmesi ve kesilmesi.

İşlemin çıkarılmasından sonra, kan pıhtılarının ve birikmiş eksüdanın aspire edilmesi gerekir. Operasyon bölgesi eş zamanlı tahliyesi ile antiseptik ile yıkanır. Her durumda, karın boşluğunun özel bir valvüler drenaj kullanılarak boşaltılmasının gerekli olduğu düşünülmelidir. Operasyon, gazın karın boşluğundan boşaltılması ve trokar yaraları da dahil olmak üzere hemostazın etkinliğinin kontrolü ile sona erer.

İÇİNDE ameliyat sonrası dönem Kural olarak, ağrıyı gidermek için 6 saat arayla iki kez analjezik kullanımı yeterlidir. Yıkıcı akut apandisit formları olan hastalara ameliyattan sonraki ilk üç gün boyunca geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir. Postoperatif dönemin olumlu seyri ile, 2. günden itibaren sıvı alımı ve 3. günden itibaren yemek mümkündür.

Abdominal drenler genellikle ameliyattan 2-3 gün sonra alınır. Drenleri çıkarmadan önce, küçük pelviste sıvı birikimini dışlamak için rektal ve vajinal muayene yapılması önerilir. Ameliyattan 4-5 gün sonra hastaların hastaneden taburcu edilmesi gerçekleştirilir. Olumlu bir postoperatif seyir ile hastalarımızda normal işlerine dönüş operasyondan iki hafta sonra gerçekleşti.

Ameliyat sonrası dönemde ilk 12 saatte hastanın sıkı yatak istirahati ihtiyacı vardır. Birinci günün sonunda hastanın yataktan kalkmasına, su içmesine, sıvı gıda, çay, kefir almasına izin verilir, çiğ yumurta 2-3 günden itibaren koruyucu bir diyet - et suları, püre çorbalar, tahıllar, haşlanmış et. 7-10 günden itibaren bağırsak geçişi tekrar başladığında hastalar genel tabloya aktarılır.

Ameliyattan sonra, yıkıcı OA formları olan hastalara antibiyotik tedavisi - optimal dozlarda II-III kuşak sefalosporinler reçete edilir. Enfeksiyöz nitelikteki komplikasyonlarla, metronidazol ve diğer antibakteriyel ilaçların kullanımı ile kombine antibiyotik tedavisi.

İÇİNDE son yıllar Komplikasyonsuz hastalarda hastanede bandajsız tedavi yöntemi ve yaranın nozokomiyal bulaşmasını önlemek için hastaların taburcu olduklarında 4-5 gün ayakta tedavi için ameliyat süresinin kısaltılması yaygınlaşmıştır. Hastaların tedavi ve rehabilitasyonunun poliklinik aşaması 20-25 gün sürer, bundan sonra hastalar işe taburcu edilir, ancak 1-2 hafta boyunca LCC'den hafif işe geçme ihtiyacına ilişkin bir sertifika verilir.

OA tedavisinin ani sonuçları iyidir. Ameliyat sonrası komplikasyonlar vakaların %2,5-3'ünde görülür ve ölüm oranı %0,2'dir. İlk gün bir komplikasyon olabilir - kanama. En ciddi komplikasyonlar peritonit, infiltratlar, karın apseleri, bağırsak fistülleri, yapışkan bağırsak tıkanıklığı, pleflebit, sepsis ve ayrıca akciğerlerden kaynaklanan komplikasyonlardır. kardiyovasküler sistemin, böbrekler, karaciğer.

Uzun vadede cerrahi tedavinin sonucu olarak adeziv barsak hastalığı, postoperatif ventral herniler ve barsak fistülleri olasıdır.

Kaynakça

1. Cerrahi üzerine 50 ders / Ed. Savelyeva - M .: Triada-X, 2004. - 752 s.

2. Astafurov V.N. Cerrahın teşhis el kitabı. - Rostov-on-Don: Phoenix, 2003.

3. Cerrahi operasyonlar ve manipülasyonlar atlası / Ed. L.Ya. Kovalchuk, V.M. Polishchuk, V.I. Tsymbalyuk ve içinde. - Ternopil-Rivne: Vertex, 1997. - 428 s.

4. Bisenkov L.N. Acil göğüs ve karın cerrahisi. - St. Petersburg: Hipokrat, 2002. - 512 s.

5. Bolshakov O.P., Semenov G.M. Operatif cerrahi ve klinik anatomi üzerine dersler. - St.Petersburg: Peter, 2000.

6. Grigoryan R.A. Karın cerrahisi: 2 ciltte - M .: OOO Tıbbi Bilgi Ajansı, 2006. -608 s., 672 s.

7. Karında akut cerrahi hastalıkları olan hastalara tıbbi bakımın organizasyonu ve sağlanması konusunda doktorlar için klinik öneriler (bölüm talimatları) / Y.S. Bereznitsky, V.V. - VAL", 2004. - 353 s.

8. Kovalchuk L.Ya., Dzyubanovskiy I.Ya. Bağırsak sistemi organları ve ön vertebral kolon üzerindeki cerrahi müdahaleler atlası. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2004.

9. Kovanov V.V. Operatif cerrahi ve topografik anatomi. - M.: Tıp, 2001. - 408 s.

10. Kuzin M.I. Cerrahi hastalıklar. - M.: Tıp, 2005. - 784 s.

11. Maistrenko N.A., Movchan K.N., Volkov V.G. Acil karın ameliyatı. Atölye. - St.Petersburg: Peter, 2002. - 304 s.

12. Malyarchuk V.I., Pautkin Yu.F. Cerrahi hastalıklar. Fakülte cerrahi kursu. - Rusya Halkların Dostluk Üniversitesi'nden, 2002 - 480 s.

13. Nevidkladna khirurgiya / Kırmızı için. L.Ya.Kovalchuk. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2000.

14. Kılavuz acil Cerrahi karın organları / Düzenleyen M.Ö. Saveliev. - M., Yayınevi, 2005, - 640 s.

15. Cerrahi Fakültesi / Ed. V.O.Shydlovsky, M.P.Zakharash. - Ternopil: "Ukrmedkniga", 2002.

16. Khoronko Yu.V., Savchenko S.V. Acil cerrahi el kitabı. -M.: MEDpress-inform, 2002. - 464 s.

Allbest.ru'da barındırılıyor

...

Benzer Belgeler

Akut apandisitin tanımı ve yaygınlığı - çekum apendiksinin iltihabı. Klinik tablo ve hastalığın teşhisi, şiddetli semptomlar. Hastalığın seyrinin özellikleri, tedavi. Akut apandisit komplikasyonları.

sunum, 11/04/2014 eklendi


İleoçekal bölgenin anatomisi ve apendiks. Çekum kubbesinin karın boşluğundaki ek ile yeri için seçenekler. Ekin kanlanması, iltihaplanması. Akut apandisitin etiyolojik faktörleri.

sunum, 28.03.2016 eklendi


Çekum apendiksinin iltihaplanması. Ekin konumunun çeşitleri. Ekte iltihaplanma gelişiminin ana mekanizmaları. Akut apandisitin ana formları. Hastalığın başlangıcında ağrının lokalizasyonu. Mide bulantısı ve sıcaklık reaksiyonu.

sunum, 02/04/2015 eklendi


Çekum apendiksinin, duvarına patojenik mikrobiyal floranın girmesi nedeniyle iltihaplanması. Akut apandisit ve birincil süreç iskeminin tıkayıcı olmayan formları. Akut gangrenöz-perferatif apandisitin cerrahi tedavisi.

vaka geçmişi, 11/18/2013 eklendi


Çekum apendiksinin iltihabı olarak akut apandisit, gelişim için ön koşullar Bu hastalık, risk faktörleri ve yaygınlık tahminleri. Apandisit etiyolojisi ve patogenezi, yerleşiminin varyantları, sınıflandırılması ve çeşitleri.

sunum, 18.05.2015 eklendi


Kolonun topografyası. Çekumun sintopisi. Apendiksin tabanının karın boşluğundaki konumu, uyluktaki ağrının ışınlanmasının nedeni olarak iltihaplanması. Akut apandisit teşhisi. Pürülan apandisitte peritonitin dağılım yolları.

sunum, 02/03/2016 eklendi


Çekum apendiksinin iltihaplanma prevalansı, apendiksin yerleşiminin varyantları, akut apandisitin etiyolojisi ve patogenezi. Cerrahi tedavi yöntemleri ve olası ameliyat sonrası komplikasyonlar. Laparoskopik apendektomi.

sunum, 05/16/2016 eklendi


Çekum ve ekin lokalizasyonu. Apendiksin pelvik bölgesinde akut apandisit. Akut apandisit için tanı programının planı, hastanın ana klinik semptomları. Postoperatif dönemin komplikasyonları.

sunum, 04/13/2014 eklendi


yerel işaretler hastalıklar. Akut apandisit kliniği. Peritonitin ayırıcı tanısı. Patolojik fizyoloji ve anatomi. Apendiksin acil operasyon endikasyonları (appendektomi). Bağırsak mikroflorasının restorasyonu.

vaka geçmişi, 10/18/2015 eklendi


Akut apandisitin özellikleri, çekum apendiksinin iltihaplanması. Antegrad apendektomi: operasyonun seyri. Akut ve kronik apandisitin düşük travmatik tedavi yöntemi. Kontrol revizyonu, sanitasyon, karın boşluğunun boşaltılması.

Makale : “ Akut apandisit ” .

Petersburg 1997

Plan :

1. Giriş

2. Kısa anatomik ve fizyolojik bilgiler

3. Etiyoloji ve patogenez

4. Sınıflandırma

5. Klinik resim

6. Tedavi

7. Kullanılan literatür listesi

Giriiş.

Akut apandisit şu anda en yaygın cerrahi hastalıktır. Cinsiyet ve yaştan bağımsız olarak tüm popülasyon gruplarında görülür, ancak 20-50 yaş arası insanlar, daha sıklıkla kadınlar olmak üzere en duyarlıdır. Genellikle sadece geçici sakatlığa neden olur, gecikmiş teşhis durumlarında sakatlık mümkündür. Bu nedenle, bu hastalığın komplikasyonlarının önlenmesinde özellikle önemli bir rol, karın ağrısı için derhal bir doktora başvurmanın ve kendi kendine tedaviyi reddetmenin önemini açıklayan, halkla yapılan sıhhi ve eğitici çalışmalar tarafından oynanır.

Kısa anatomik ve fizyolojik bilgiler.

Bu hastalığın daha iyi anlaşılabilmesi için bu bölgenin anatomik ve fizyolojik özelliklerinin bilinmesi gerekmektedir.

Vermiform süreç, üç şeridin yakınsama noktasında çekumdan ayrılır. Ekin uzunluğu ortalama 5–10 cm, ekin çapı 4–5 mm'dir. Ekin çekuma girdiği yerde, mukoza zarının bir katı vardır - Gerlach'ın valfi. Bu kapak, bağırsak içeriğinin apendikse girmesini engeller.

Seröz zar çoğunlukla eki her taraftan kaplar. Kaslı kaplama, iki kas tabakası ile temsil edilir: yüzeysel (uzunlamasına) ve derin (dairesel). Mukoza zarı silindirik bir epitel ile kaplıdır, çok sayıda lenfatik folikül içerir. Submukozal tabaka, kan ve lenfatik damarları içeren bağ dokusundan oluşur. İşlemin kan dolaşımı apendiküler arter tarafından gerçekleştirilir. İnervasyon, superior mezenterik pleksustan gerçekleştirilir.

Ekin yeri değişebilir. Genellikle konjenital atrezisi veya çekumla birlikte sol iliak bölgeye hareketi (situs viscerum inversus ile) vardır. Kolonun sağ yarısının az gelişmiş olması durumunda, karaciğerin üst kısmına yerleştirilebilir ve hareketli çekum (caecum mobile) ile - karın boşluğunun çeşitli bölgelerine hareket eder. Çekumun "normal" bir konumu ile sürecin kendisinin konumunun değişebileceği çok daha sık görülür.

Çoğu zaman, apendiks çekumdan aşağı ve medial olarak yönlendirilir, bazen küçük pelvise inerek mesaneye, rektuma, yumurtalıklara, fallop tüpleri. İşlem çekumdan medial ve lateral yönde gidebilir ve ayrıca çekumun ön yüzeyinde ve çıkan kolonda yer alabilir, karaciğerin alt yüzeyine ve safra kesesinin tabanına ulaşabilir. Bazen (vakaların% 9 - 15'inde) ek, çekumun arkasında (retroçekal) ve hatta retroperitoneal olarak sağ üreter veya böbreğe bitişik olarak bulunur.

Etiyoloji ve patogenez.

Ekin nöro-düzenleyici aparatının işlev bozukluğunun bir sonucu olarak, içinde dolaşım bozuklukları meydana gelir ve bu da trofik değişiklikler ekte.

Nöro-düzenleyici aparatın işlev bozukluğuna üç faktör grubu neden olabilir:

1. Hassasiyet (alerjik bileşen - gıda alerjisi, solucan

naya istilası).

2. Refleks yolu (mide, bağırsak, safra kesesi hastalıkları).

3. Doğrudan tahriş (apendiksteki yabancı cisimler, dışkı taşları, bükülmeler).

Nöro-düzenleyici aparatın işlev bozukluğu, ekin kaslarının ve damarlarının spazmına yol açar. Apendiksteki dolaşım bozuklukları sonucunda duvarında şişlik meydana gelir. Şişmiş mukoza zarı apendiksin ağzını kapatır, içinde biriken içerik onu gerer, apendiksin duvarına bastırarak trofizmini daha da bozar. Sonuç olarak, mukoza zarı, lümeninde her zaman bulunan mikroplara (E. coli, stafilokoklar, streptokoklar, enterokoklar) karşı direncini kaybeder. Ekin duvarına sokulurlar ve iltihaplanma meydana gelir. Enflamatuar süreç, apendiksin duvarının tüm kalınlığını yakaladığında, çevredeki dokular sürece dahil olur. Daha sonra pürülan hale gelen seröz bir efüzyon belirir. Periton boyunca yayılan süreç, yaygın pürülan peritonit karakterini kazanır. Hastalığın olumlu seyri ile, bağırsak halkalarını ve omentumu bağlayan eksüdadan fibrin düşer ve iltihaplanma odağını (apendiküler infiltrat) sınırlar. Appediküler infiltrat çözülebilir veya süpürasyon yapabilir. Apendiküler infiltratın takviyesi ile, serbest karın boşluğuna (diffüz peritonite yol açan), bağırsağa, retroperitoneal boşluğa girebilen, kapsüllenebilen ve septisemiye yol açabilen periapendiküler bir apse oluşur. Bir apse retroperitoneal boşluğa girdiğinde, retroperitoneal dokuda bir flegmon oluşur. Çok nadiren pyleflebit (portal venin tromboflebiti) gelişebilir ve bunu karaciğer dokusunda apse gelişimi takip edebilir.

Akut apandisit sınıflandırması.

1. Basit apandisit (efüzyonsuz, efüzyonlu)

2. Yıkıcı apandisit (efüzyonsuz, efüzyonlu)

a) balgamlı

b) kangrenli

c) delikli (delikli)

3. Karmaşık apandisit

a) apendiküler infiltrat

b) apendiküler apse

c) yaygın pürülan peritonit

d) akut apandisitin diğer komplikasyonları (pileflebit, sepsis, subfrenik apse, vb.)

klinik tablo.

Akut apandisitin klinik tablosu, yalnızca hastalığın şekli ile değil, aynı zamanda apendiksin lokalizasyonunun özellikleri, komplikasyonların varlığı veya yokluğu, hastanın vücudunun reaktivitesi ile de ilişkili olan büyük bir çeşitlilik ile karakterize edilir. Akut apandisitin en sabit ve zorunlu semptomu, süreçteki sinir uçlarının tahrişinden kaynaklanan ağrıdır. Bu belirti ile hastalık başlar.

Akut apandisit atağının başlangıcında, epigastrik bölgede, göbeğin yakınında ağrı hissedilir ve hastalık geliştikçe sağ iliak bölgeye hareket ederler (Kocher-Volkovich ağrısının bir semptomu hareketli). Ağrının lokalizasyonu, iltihaplı ekin konumuna karşılık gelir, bu nedenle sadece sağ iliak bölgede değil, aynı zamanda göbekte, alt karında (işlemin pelvik konumu ile), bel bölgesinde de hissedilebilirler. (işlemin retroçekal yerleşimi ile). Enflamatuar sürecin ilerlemesi ve yaygın peritonit oluşumu ile net bir ağrı lokalizasyonu kaybolur, dağılım bölgeleri artar, tüm karın bölgesini kaplarlar.

Akut apandisit, apendikste inflamatuar değişiklikler geliştikçe şiddeti artan ani bir ağrı ile karakterizedir. Akut apandisitte ağrı sabittir, bazen kramplar yoğunlaşır, yoğunlukları çok büyük değildir ve kural olarak ışınlanmaları değildir. Sürecin yırtılması durumunda ağrı önce biraz azalır, ardından peritonitin ilerlemesine karşı koruma yoğunlaşır. Apendiksin kangreninin başlaması ve sinir aparatının kaçınılmaz nekrozu ile ağrı azalır.

Akut apandisit belirtileri: ağrının başlamasından kısa bir süre sonra başlayan ve tek bir kusmanın eşlik edebildiği mide bulantısı; dışkı tutma - genellikle bağırsak parezisinin bir sonucu olarak hastalığın en başından itibaren olur; zayıflık, halsizlik; vücut ısısı bazen titreme ile birlikte 37.2 - 37.6 dereceye yükselir; artan nabız hızı, ancak vücut sıcaklığına karşılık gelir (peritonitin başlamasıyla yazışma bozulur); dil nemli, tüylü (peritonit gelişmesiyle birlikte kurur).

Laboratuvar çalışmaları, periferik kanın bileşimine dikkat edilmelidir: kanda orta derecede lökositoz (10000 - 12000) not edilir, sürecin şiddetlenmesiyle lökositoz azalır, ancak lökosit formülünün sola kayması görülür, bu da olumsuz bir prognostik işarettir. Şiddetli zehirlenme olan idrarda toksik nefrit belirtileri görülür (protein, silendirler, eritrositler).

Akut apandisit tedavisi ve komplikasyonları.

Akut apandisit tedavisi cerrahidir. Acil olarak yapılan bir apendektomide (hastalığın komplikasyonlarının yokluğunda) oluşur.

Apendektomi yapmak için genellikle lokal anestezi kullanılır, anestezi çocuklarda, kararsız zihniyete sahip kişilerde, teşhis konusunda belirsiz olan kişilerde, operasyon sırasında cerrahi erişimin genişletilmesi gerekebileceği zaman endikedir.

Erişim - sağ iliak bölgede eğik (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Teşhisin doğruluğu konusunda belirsizlik varsa, pararektal kesi tercih edilir (bu vakalarda genellikle medyan laparotomi kullanılır). Ek ile birlikte çekumun kubbesi yaraya getirilir, apendiksin mezenterinin damarları bağlanır, apendiks tabana bağlanır ve kesilir ve güdük kese ile daldırılır. ip ve Z-şekilli sütürler. karın boşluğu sıkıca dikildi. Apendiksin retroçekal veya pelvik yerleşimli olması durumunda, apeksinin yaraya getirilmesi mümkün olmadığında, apendiksin retrograd olarak çıkarılması tavsiye edilir.

Rezorpsiyona eğilimli apendiküler infiltrat ile operasyon endike değildir.

Kullanılan literatürün listesi.

1. Akut apandisit, M.A. Trunin, LSGMI, Leningrad 1984

2. Cerrahi hastalıklar, N.P. Napalkov, Ed. Tıp, Leningrad

3. Dahili hastalıklar, F.I. Komarov, Ed. Tıp, Moskova 1990