Romatizmal hastalıklar, bağışıklık bozukluklarının neden olduğu bağ dokusu ve kan damarlarında sistemik hasar olan bir grup hastalıktır. Romatizmal hastalıklar grubuna romatizma, romatoid artrit, ankilozan spondilit, sistemik lupus eritematozus (SLE), sistemik skleroderma, poliarteritis nodoza, dermatomiyozit, Sjögren sendromu dahildir.
Şu anda 80'den fazla hastalık romatizmal hastalıklar olarak sınıflandırılmaktadır. Sadece sistemik değil, aynı zamanda yerel hasara da dayanırlar. bağ dokusu. Romatizmal hastalıkların en çarpıcı klinik belirtisi eklem hasarıdır.
Tüm romatizmal hastalıklar grubu için ortak belirtiler karakteristiktir:
∨ kronik bulaşıcı odak;
∨ HNT ve HRT reaksiyonları şeklinde bağışıklık bozuklukları;
∨ bağ dokusunun sistemik lezyonu;
∨ genelleştirilmiş vaskülit;
∨ alevlenmeler ile kronik seyir.
Romatizmal hastalıklar, enfeksiyöz, genetik, endokrin ve dış faktörlerin bunlardan birinin baskınlığı veya birkaç faktörün kombinasyonu ile etkileşiminden kaynaklanan hastalıklardır. Bu hastalıkların patogenezinin temeli, aktive edilmiş T ve B hücreleri tarafından otoantijenlerin tanınmasının bozulduğu otoimmün süreçlerdir.Bir otoimmün sendromun gelişimi için, en azından aşağıdaki koşullar gereklidir:
∨ HLA genotipine göre risk gruplarındaki kişilerde patojenik potansiyeli olan otoreaktif T- ve/veya B hücrelerinin varlığı;
∨ otoreaktif T hücrelerinin farklılaşmasını ve olgunlaşmasını uyarmak için yeterli miktarlarda otoantijenlerin varlığı;
∨ biyolojik olarak aktif hücreler tarafından T- ve B-hücrelerinin aktivasyonu için gerekli olan ilave maddelerin salgılanması;
∨ Otoimmün inflamasyon mekanizmasını kontrol etme düzenleyici T-lenfosit yeteneğinin kaybı.
Otoimmünizasyon mekanizmaları ve otoimmün süreçlerin gelişimi hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 6'ya bakınız.
Romatizmal hastalıklarda bağ dokusunun yenilgisi, ardışık aşamaları olan sistemik ilerleyici düzensizliği anlamına gelir:
∨ mukoid şişmesi;
∨ fibrinoid şişme;
∨ inflamatuar hücresel yanıtlar;
∨ skleroz.
Bağ dokusu lezyonlarının sistemik doğasına rağmen, her romatizmal hastalıkta belirli organlardaki değişiklikler baskındır.
ROMATİZMA
Romatizma (Sokolsky Buyo hastalığı), A grubu β-hemolitik streptokok tarafından duyarlı hale getirilmiş kişilerde gelişen, kardiyovasküler sistemin baskın bir lezyonu ile otoimmün bir doğanın bağ dokusunun sistemik düzensizliği ile karakterizedir. kardiyovasküler sistemin baskın bir lezyonu. "Akut romatizmal ateş" terimi, akut romatizma veya aktif fazdaki romatizma anlamına gelir.
epidemiyoloji. Romatizma dünyanın tüm ülkelerinde teşhis edilir, ancak gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı 100 bin nüfus başına yılda 100-150 vakadır ve endüstriyel Gelişmiş ülkeler 100 bin nüfus başına 2 vakayı geçmez. Çoklu organ hasarı nedeniyle, romatizma - önemli sebep geçici ve kalıcı sakatlık.
etiyoloji. β - hemolitik streptokok Grup A ( Streptococcus pyogenes), ağırlıklı olarak M-serotip 1, kronik farenjite neden olarak vücudun hassaslaşmasına neden olur. Streptokoklar, konakçı organizmanın dokuları ve hücreleri üzerinde patojenik etkiye sahip enzimler ve maddeler oluşturur. Bu maddeler:
∨ C5a-peptidaz, karşılık gelen kemotaktik faktörü yok eder;
∨ pnömolizin, hedef hücrelerin zarına zarar verir;
∨ streptolisinler O ve S;
∨ plazminojeni aktive eden, plazmin oluşumuna ve fibrin çözünmesine yol açan streptokinaz;
∨ bağ dokusu yoluyla bakterilerin hareketini kolaylaştıran hiyalüronidaz;
∨ DNaz ve diğer enzimler.
Vücutta uzun süre streptokok kalması, romatizma nükslerine neden olan L-formlarının oluşumu ile ilişkilidir. Hastalığın nüksetmesi de muhtemelen streptokok genlerinin genomundaki mutasyonlardan kaynaklanmaktadır. emm. İkincisi, bakterileri fagositozdan koruyan hücre duvarının M-proteinini kodlar.
AT klinik teşhis romatizma sözde "büyük" ve "küçük" kriterleri kullanır.
"Büyük" kriterler:
∨ kardit;
∨ büyük eklemlerin göçmen poliartriti;
∨ Sydenham koresi;
∨ deri altı nodüller;
"Küçük" kriterler:
∨ ateş;
∨ artralji,
∨ ESR'de artış ve seviye C-reaktif protein;
∨ lökositoz;
∨ yüksek anti-streptokok antikor titresi;
∨ farinksten ekim sırasında A grubu streptokok tespiti.
Hastalığın patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalığın başlangıcı genellikle 7-15 yaşlarında, bazen de - 4-5 yaşlarındadır. Vakaların %20'sinde ilk romatizma atağı ergenlik veya daha ileri yaşlarda ortaya çıkar.
Streptokok antijenlerine karşı immün yanıt ile GNT ve HRT reaksiyonlarının gelişimi arasındaki bağlantı kurulmuştur. Ancak streptokok ile enfekte kişilerin sadece %1-3'ünde romatizma gelişir. Bu nedenle, bu hastalığa genetik bir yatkınlık mümkündür. Bu nedenle romatizma hastaları arasında A (II), B (III) ve AB (IV) kan gruplarına sahip kişilerin baskın olduğu, hastalığın aile vakaları olduğu bilinmektedir. Hastalığın gelişiminde HLA sisteminin antijenlerinin önemi göz ardı edilmez. Streptokokların somatik parçaları ile kardiyomiyositlerin sarkolemmasının antijenleri arasında ve ayrıca bakteri hücre duvarının M-proteini, miyokard stromasının antijenleri, kalp kapakçıklarının ve eklemlerin bağ dokusu arasında önemli antijenik benzerlik (taklit). Bu nedenle, kronik enfeksiyon, bağ dokusuna ve hepsinden önemlisi, otoimmünizasyona katkıda bulunan kardiyomiyositlere çapraz reaktif antikorların oluşumuna neden olabilir. Mekanizması, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin oluşumu ve bunların mikrovaskülatür damarlarının bazal membranına sabitlenmesi ile ilişkilidir. Bir HIT reaksiyonu meydana gelir, akut immün inflamasyonun morfolojisi ile karakterize edilir. Kompleman aktivasyonu meydana gelir, kemotaktik bileşenleri (C 3a, C 5a, C 5b, 6, 7) yaklaşık %70'i monositik makrofajlar olan lökositleri çeker. Makrofajlar, mikrobiyal antijenleri, onu bozan immünolojik hafızadan sorumlu CD4 + T lenfositlerine taşır. Aynı zamanda, makrofajlar, antikor oluşumundan sorumlu B-lenfositlerin çoğalmasına ve farklılaşmasına neden olan, özellikle TNF-a, IL-1, IL-6 olmak üzere bir dizi sitokin üretir. Vaskülit gelişmesiyle, kan damarlarının duvarlarının ve perivasküler bağ dokusunun mukoid ve fibrinoid şişmesi meydana gelir, daha sonra perivasküler stromada spesifik "çiçek açan" romatizmal granülomlar (Ashoff-Talalaev granülomları) ortaya çıkar. Onları oluşturan makrofajlar ve diğer aktif hücreler, bağ dokusu oluşumunu uyaran TGF-β üretir. HNT reaksiyonundan sonra, HRT reaksiyonu meydana gelir, romatizmal granülomların "solması", kalp ve eklemler dahil olmak üzere vasküler skleroz ve perivasküler bağ dokusunun gelişimi.
Romatizmanın seyri akut, subakut, kronik ve latent olabilir. Romatizmal atak süresi birkaç haftadan 6 aya kadardır.
Bu nedenle, romatizmadaki değişiklikler ve kronik dalgalı seyri, HOT ve HRT reaksiyonları ile ilişkilidir. Her türlü romatizma ile bağışıklık tepkileri oluşur. Plazma hücre transformasyonu, lenfoid doku hiperplazisi ve poliserozit bunlarla ilişkilidir.
Romatizma, bağ dokusunun ilerleyici sistemik düzensizliği ve en çok kalbin stromasında belirgin olan mikrovaskülatür damarlarındaki değişiklikler ile ilerler. Mukoid ve fibrinoid şişme aşaması, HNT reaksiyonunun morfolojik bir ifadesidir (Şekil 16-1). Hücresel bir enflamatuar reaksiyonun tezahürü, spesifik Ashoff-Talalaev granülomlarının oluşumudur.
Pirinç. 16-1. Romatizmal ateşte endokardın mukoid şişmesi. Toluidin mavisi (x150) ile boyanmıştır.
Miyokardda L. Aschoff (1904) tarafından romatizmal granülomlar keşfedildi, bunlara Aschoff nodülleri adı verildi. V.T.'den sonra Talalaev (1930) bu granülomların histogenezini tanımladı, Ashoff-Talalaev granülomları olarak tanındılar. Bu spesifik granülom, mikrovaskülatür ve perivasküler bağ dokusunun damar duvarının fibrinoid nekrozuna bir reaksiyondur. Ashoff-Talalaev granülomlarının amacı, immün kompleks kalıntılarını içeren nekrotik kitlelerin izolasyonu ve fagositozudur. Granülom gelişimi reaksiyonları yansıtır. bağışıklık sistemi. Fibrinoid nekrozun odağı çevresinde, bazofilik sitoplazmalı büyük makrofajlar ve merkezi bir kromatin ("baykuş gözü") konumuna sahip yuvarlak veya oval çekirdekler görülebilir. Bu hücrelere Anichkov hücreleri denir ve romatizmal kalp hastalığına özgüdür. Bazen çok çekirdekli histiyositler bulurlar - dev Aschoff hücreleri. Bu durumda romatizmal granülom "çiçeklenme" olarak adlandırılır (Şekil 16-2).
Pirinç. 16-2. Romatizmada nodüler prodüktif miyokardit. Çiçek açan granülom. Hematoksilen ve eozin ile boyanmıştır (x200).
Makrofajlar RNA açısından zengindir, sitoplazmada glikojen kümeleri içerir ve TNF-α ve IL-1'i sentezler. İkincisinin etkisi altında, aynı zamanda romatizmal granülomun bir parçası olan T- ve B-lenfositlerin çoğalması ve aktivasyonu meydana gelir. Daha sonra HNT reaksiyonundan sonra DTH reaksiyonu meydana gelir. Fibroblastlar granülomda görülebilir, fibrinoid detritus miktarı azalır ("solduran" granülom). Ardından, fibrinoidin tamamen emilmesi ve granülom alanının sklerozu ("yaralı" granülom) gelir. Romatizmal granülomlar ayrıca eklem kapsülleri, aponevrozlar, peritonsiller bağ dokusu, diğer organların stromasında da ortaya çıkar, ancak Anichkov hücreleri içermedikleri için tipik Ashoff-Talalaev granülomlarına benzemezler.
Kalpteki sürecin aktivitesi, sadece romatizmal granülomların gelişimine değil, aynı zamanda kalbin ve diğer organların bağ dokusunda meydana gelen spesifik olmayan eksüdatif ve eksüdatif-üretken reaksiyonlara da bağlıdır. Sızma, lenfositler, makrofajlar, eozinofiller, bireysel nötrofilik lökositlerden oluşur.
Skleroz, bağ dokusu düzensizliğinin son aşamasıdır. Hücresel reaksiyonların ve fibrinoid değişikliklerin bir sonucu olarak doğada sistemiktir.
Romatizmanın klinik ve morfolojik formları, çeşitli organların baskın lezyonu temelinde ayırt edilir. Kardiyovasküler, poliartritik, serebral, nodoz formları vardır. Bu bölünme şartlıdır, çünkü romatizma ile hemen hemen tüm hastalarda kalp hasarı meydana gelir.
ROMATİZMADA KALP HASARLARI
DİĞER ROMATİZM FORMLARI
romatizmal artrit ilk romatizma atağı olan çocukların %70-80'inde ve hastalığın alevlenmesi olan hastaların yaklaşık yarısında görülür. Şu anda, klasik poliartrit nadirdir, geçici oligoartrit veya monoartrit daha sık görülür.
Poliartritik form, sinovyal membranda (sinovit), vasküler hiperemili vaskülit, kavrama şeklinde perivasküler lenfoid sızıntılar ve seröz ve seröz-fibrinöz efüzyonun ortaya çıkmasıyla birlikte büyük eklemlere verilen hasar ile karakterizedir. eklem boşluğu. Eklem kıkırdağı sürece dahil olmadığı için romatizma olan eklemlerde herhangi bir deformasyon olmaz. Romatizmal ateşin ana belirtileri:
∨ büyük eklemlerin yenilgisi;
∨ eklem hasarının simetrisi;
∨ ağrının uçuculuğu;
∨ radyografilerde eklemlerde değişiklik olmaması.
Romatoid artritin seyri kalıcı olabilir ve bu da gelişmeye yol açar. Jakkus sendromu (iltihaplanma ve eklem disfonksiyonu olmadan ulnar deviasyon ile ellerin ağrısız deformitesi).
nodoz(düğümlü)form içinde son yıllarçok nadiren olur. Büyük eklemlerin ekstansör tarafında cilt altında, omurga boyunca, fasyada, aponevrozlarda, tendonlarda, nodüllerde ve birkaç milimetreden 1-2 cm'ye kadar değişen boyutlarda, ağrısız, yoğun, sıklıkla lokalize olan görünüm ile karakterize edilir. periartiküler doku. Lenfosit ve makrofaj infiltratı ile çevrili bir fibrinoid nekroz odağından oluşurlar. Sonunda, nodüllerin yerinde yara izleri belirir. Bu form aynı zamanda kalbe verilen hasar ile de karakterize edilir.
beyin formu(küçük kore, Sydenham koresi) hasta çocukların %10-15'inde, özellikle 6-15 yaş arası kızlarda görülür. Kore, hiperkinezi, hareketlerde koordinasyon bozukluğu, azalma ile ortaya çıkar. kas tonusu. Beyinde arterit, mikroglial nodüller, sinir hücrelerinde distrofik değişiklikler ve bazen kanama odakları bulunur. Diğer organ ve sistemlerin yenilgisi ifade edilmez.
halka şeklinde eritem(halka şeklinde döküntü), hastaların yaklaşık %10'unda gövde ve ekstremitelerin derisinde soluk bir merkeze ve açıkça sınırlı pürüzlü kenarları olan pembe veya kırmızı lekeler şeklinde oluşur. Eritema annulare tekrarlayabilir.
komplikasyonlar romatizma. Romatizma ataklarında tüm organ ve sistemler sürece dahil olur. Olası gelişme enfektif endokardit, romatizmal pnömoni, romatizmal fokal veya yaygın glomerülonefrit, perikard, plevra, periton, iskelet kaslarında mumsu nekroz odaklarında yapışkan süreçlerin gelişmesi ile poliserozit, halka şeklinde eritem veya deri döküntüsü, endokrin içinde distrofik ve atrofik değişiklikler bezleri, tromboembolik sendrom.
sonuçlar kardiyovasküler sistem hasarı ile ilişkili romatizma. Bir romatizma atağı akut bir hastalığa neden olabilir. kardiyovasküler yetmezlik ve aritmiler. Oluşan kalp kusurları ve romatizmal kardiyoskleroz ile kronik kardiyovasküler yetmezlik oluşur.
ROMATİZMAL EKLEM İLTİHABI
Romatoid artrit - kronik Otoimmün rahatsızlığı, temeli, esas olarak periferik eklemlerde progresif hasar, içlerinde üretken sinovit gelişimi, eklem kıkırdağının tahribatı ve ardından eklemlerin deformasyonu ve ankilozu ile bağ dokusunun sistemik bir düzensizliğidir.
epidemiyoloji. Erişkin popülasyonda romatoid artrit prevalansı %0,6-1,3'tür. Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre yaklaşık 3 kat daha fazladır. Yaşlandıkça, romatoid artrit geliştirme riskiniz artar.
etiyoloji hastalık bilinmiyor. Çeşitli patojenlerin rolü önerilmektedir, ancak Epstein-Barr virüsü en büyük öneme sahiptir, çünkü virüs, tip II kollajen ve HLA-DR β-zincir epitopları arasındaki antijenik taklit, tip II'ye otoimmün tepkiye neden olabilir. kolajen. olan hastalar romatizmal eklem iltihabı mikobakterilerin stres proteinlerine karşı daha yüksek bir antikor titresine sahiptir. Ek olarak, mikobakteriyel antijenler, eklemin sinovyumunda negatif T-lenfositlerin proliferasyonunu indükler.
Aşağıdaki romatoid artrit varyantları vardır:
∨ seropozitif romatoid artrit (Felty sendromu dahil);
∨ akciğer hasarı olan romatoid artrit ("romatoid akciğer");
∨ vaskülitli romatoid artrit ("romatoid vaskülit");
∨ diğer organ ve sistemleri içeren romatoid artrit (kardit, endokardit, miyokardit, perikardit, polinöropati);
∨ romatoid artritin diğer varyantları (seronegatif: yetişkinlerde Still sendromu, romatoid bursit, romatoid nodüller).
patogenez romatoid artrit tam olarak anlaşılamamıştır. Açıkçası, hastalığın tetikleyici faktörü, duyarlı insan vücudunda kalıcı olan mikroorganizmalarla ilişkilidir. Kanıtlanmış genetik eğilim romatoid artrite (HLA-DR4 ve/veya DR1'in hastalığın gelişimi ile ilişkisi). Bu durumda, bağışıklık tepkisi, gizli enfeksiyonların tanımlanamayan patojenlerinin antijenlerine veya normalde insan vücudunda bulunan ancak onunla etkileşime girmeyen (kommensaller) mikroorganizmalara yöneliktir. Antijenik taklit nedeniyle, kendi antijenlerine karşı bir reaksiyon mümkündür, bu da otoagresyona ve kronik inflamasyona neden olur.
Romatoid artritte iltihaplanma sürecinde en önemli rol, Th 1 tipi CD4 + T-lenfositleri tarafından oynanır. Otoimmünizasyona neden olan otoantijenler tanımlanmamıştır. Tip II kollajen için bir rol önermek, RANA- "romatoid artritin nükleer antijeni", eklem kıkırdağının glikoproteini gp39. Aktive edilmiş T hücreleri, sayısız sitokini sentezleyerek veya doğrudan makrofajlar ve sinoviyositlerle etkileşime girerek sinovit gelişimini destekler. Makrofajların, B-lenfositlerin, sinovyal membranın kılcal damarlarının endotel hücrelerinin, sinoviyositlerin aktivasyonu ve proliferasyonu vardır. Ek olarak, romatoid artritte, "romatoid faktör" olarak adlandırılan IgG Fc fragmanına IgM sınıfı, bazen IgG, IgA veya IgE dahil olmak üzere çeşitli otoantikorlar tespit edilir. Bu durumda, sinovyal membranda hem antikorların hem de antijenlerin oluşumu mümkündür. Örneğin, IgG sınıfının romatoid faktörü, sinovyal membranın plazma hücreleri tarafından sentezlenir. Daha sonra antikorlar birbirleriyle etkileşime girer (otoassosiasyon), bunlardan biri bir antijen görevi görerek eklemde iltihabı sürdürür. Bağışıklık kompleksleri, aktive lenfositler ve makrofajlar kompleman sistemini aktive eder, diğerlerinin göçünü uyarır. bağışıklık hücreleri sinovyal membrana, sitokinlerin, metalloproteinazların ve diğer aracıların sentezine. Sinovyal membranda biriken ana proinflamatuar sitokinler arasında TNF-α, IL-1, 8, 15 ve 18 bulunur. Bazı hastalarda romatoid faktör yoktur (seronegatif romatoid artrit). Açıkçası, romatoid artritin patogenezinde kesinlikle gerekli değildir, ancak subkutan romatoid düğümlerin ve diğer eklem dışı lezyonların oluşumunda rol oynar.
T-lenfositlerin işlev bozukluğunun arka planına karşı romatoid artrit patogenezi hipotezine ek olarak, sinoviyositlerdeki değişikliklerin rolüne dayanan romatoid artritte sinovit gelişimi teorisi vardır. İkincisi, tümör hücrelerininkine benzer özellikler kazanır. Sinoviyositlerde, muhtemelen sitokinler IL-1 ve TNF-a'nın etkisi altında apoptozu (örn. CD95) ve proto-onkogenleri (örn., ras ve myc) düzenleyen moleküllerin ekspresyonunda değişiklikler bulunur. Bu değişiklikler tümör mutasyonuna neden olmaz, ancak adezyon moleküllerinin ekspresyonunu arttırır. İkincisi, sinoviyositlerin hücre dışı matrisin bileşenleri ile etkileşiminde ve eklemin ilerleyici yıkımına neden olan enzimlerin sentezinin aktivasyonunda yer alır.
Romatoid artritin ana belirtileri.
Eklem hasarı: artrit ve ankiloz.
Periartiküler dokuların enflamatuar lezyonları: tendosinovit, bursit, eklem çevresindeki sinovyal kist, amiyotrofi, hipermobilite ve deformitelerin gelişmesiyle birlikte ligamentöz aparatta hasar, miyozit, vb.
Sistemik belirtiler: romatoid nodüller, bacak derisinde ülserler, gözlerde hasar, kalp, akciğerler, böbrekler, nöropati, vaskülit, anemi.
morfogenez. Romatoid artritteki ana morfolojik değişiklikler eklemlerde ve bağ dokusu sistemi boyunca bulunur.
ORTAK HASAR
Romatoid artritte eklem hasarı aşağıdaki semptomlara sahiptir:
∨ eklem boşluğuna reddedilmeleri ile villusun sinovyal zarlarında hiperplazi ve fibrinoid değişiklikler;
∨ sinoviyositlerin çoğalması;
∨ sinovyumda üretken vaskülit;
∨ CD4 + T-lenfositlerden oluşan lenfoid agregatların oluşumu ile stromanın perivasküler infiltrasyonu ve ayrıca Plazma hücreleri ve makrofajlar;
∨ eklem boşluğunda nötrofillerle seröz sıvı oluşumu;
∨ pannus oluşumu - eklem kıkırdağını yok eden ve değiştiren iltihaplı bir sızıntıya sahip bir granülasyon dokusu tabakası;
∨ artan osteoklazi, özellikle subkondral plaka bölgesinde ve subkondral kistlerin oluşumu ile eklem kapsülünün bağlanma yerinde, kemiklerin eklem uçlarının osteoporozu;
∨ fibröz ve kemik ankilozu gelişimi.
Eklem hasarı sinovitin doğasındadır. Aşağıdaki aşamalar gelişiminde ayırt edilir.
İlk aşama. Sinovyal membran ödemli, bol, mukoid ve fibrinoid şişlik odakları, kanamalar. Eklem boşluğunda - seröz efüzyon, nötrofillerinin bir kısmı romatoid faktör içerir. Bu tür hücrelere ragositler denir, inflamatuar aracılar salgılarlar. Fibrinoid nekroz geçiren villusun bir kısmı yoğun dökümler oluşturur - "pirinç gövdeleri". Erken bir aşamada, kapillerit, proliferatif ve proliferatif-nekrotik vaskülit (küçük venüller, daha az sıklıkla arteriyoller), kan damarlarının duvarlarında - fibrinoid ve bağışıklık komplekslerinde ifade edilir. Bu aşamada eklem kıkırdağındaki değişiklikler ifade edilmez. Aşamanın süresi birkaç yıla kadardır.
Sinovitin ikinci aşaması. Sinoviyositlerin belirgin proliferasyonu ve villöz hipertrofi, dev hücreler mevcuttur. Stroma, lenfositler ve plazma hücreleri ile infiltre edilir. Germinal merkezleri olan lenfoid foliküller içerir. Üretken iltihaplanma durumundaki damarlar. Sinovyal zarın yüzeyinde - fibroblastların çoğalmasını destekleyen fibrin uygulaması. Kemiklerin eklem uçlarında granülasyon dokusu oluşur. Bir tabaka (pannus) şeklinde kıkırdak üzerinde sürünerek, içinde ve sinovyal zarda büyür. Pannus altındaki kıkırdak incelir, içinde derin çatlaklar, usuralar ve kireçlenme alanları görülür. Daha sonra kıkırdak, fibröz doku ve lameller kemik ile değiştirilir. Pannus, eklem sertliğine, çıkıkların veya subluksasyonların gelişmesine neden olan eklem boşluğunu keskin bir şekilde daraltır. Etkilenen eklemlerin ("mors yüzgeçleri") ulnar (dış) sapması ile karakterizedir. Kemiklerin eklem uçlarında osteoporoz artar, intraosseöz romatoid granülomlara (romatoid düğümler) karşılık gelen subkondral psödokistlerin oluşumu ile çoklu erozyonlar, kırıklar mümkündür. Kemik dokusu kalıntıları arasında - fibrinoid nekroz odakları ile granülasyon ve fibröz dokunun büyümesi, lenfositler ve plazma hücreleri tarafından sızma. Kemik dokusunun yok edilmesiyle birlikte, onarımı da not edilir, ikincisinin sonucu kemik ankilozudur.
Üçüncü aşama (15-30 yıl sonra), hastanın hareketsiz kalmasına neden olan fibro-osseöz ankiloz gelişimi ile ilerler. Bununla birlikte, granülasyon dokusunun belirgin bir inflamatuar infiltrasyonu olan fibrinoid odaklarının kanıtladığı gibi, eklem dokularının düzensizliği süreçleri bu aşamada devam eder.
EKSTRA-EKLEK BELİRTİLERİ
Romatoid artritin eklem dışı viseral belirtileri (hastaların% 20-25'inde) - seröz zarların, böbreklerin, kalbin, akciğerlerin, cildin, iskelet kaslarının, bağışıklık sisteminin organlarının mikrovaskülatürünün bağ dokusu ve damarlarının düzensizliği, kan damarları.
Romatoid düğümler. karakteristik morfolojik özellik romatoid artrit - romatoid düğüm. Birçok organ ve dokuda bulunur, ancak daha sıklıkla deride ve eklemlerin sinovyal zarında bulunur. Düğümlerin oluşumu, bağ dokusunun düzensizliği (mukoid şişme, fibrinoid nekroz) ve üretken iltihaplanma süreçleri ile kendini gösteren immünopatolojik reaksiyonlara dayanır. Kesik üzerinde 0,5-3 cm çapında nodüller, fibröz bir kapsülle çevrili gri-sarı kitleler halinde parçalanır. Makrofajlar, lenfositler, plazma hücreleri, bazen dev çok çekirdekli hücrelerle çevrili, mikroskobik olarak ortaya çıkan fibrinoid nekroz kitleleri. Genelleştirilmiş vaskülit ve poliserozit karakteristiktir.
Böbrek lezyonları: romatoid membranöz nefropati, kronik interstisyel nefrit, membranöz proliferatif glomerülonefrit, piyelonefrit ve AA-amiloid birikimi ile renal amiloidoz.
Romatoid artritte kalp hasarı: perikardit, miyokardit, endokardit, kalbin iletim yollarındaki değişiklikler, koronarit, romatoid düğümler, kardiyoskleroz, kardiyak amiloidoz.
Akciğer hasarı: fibrozan alveolit, romatoid düğümler, plevral fibrozis ile sonuçlanan plörezi, pulmoner arterlerin iltihabı.
İskelet kaslarında hasar: fokal veya yaygın miyozit, kas atrofisi.
Bağışıklık sistemi hasarı: hiperplazi Lenf düğümleri ve plazma hücre transformasyonu ile dalaklar, kemik iliği plazmasitoz.
komplikasyonlar romatoid artrit: nefropatik amiloidoz, fibröz ve kemik ankilozunun neden olduğu küçük eklemlerin subluksasyonları ve çıkıkları, kemik kırıkları, anemi.
Çıkış romatoid artrit - amiloidoz arka planına karşı kronik böbrek yetmezliği (CRF) veya ikincil bir enfeksiyonun eklenmesinden ölüm.
sistemik lupus eritematoz
Sistemik lupus eritematozus (SLE) veya Liebman-Sachs hastalığı, bağ dokusu sisteminin neden olduğu bir hastalıktır. otoimmün bozukluklar böbreklerin, seröz zarların, cildin, eklemlerin birincil lezyonu ile.
epidemiyoloji. SLE insidansı, yılda 100.000 nüfus başına 1 ila 250 vaka arasında değişmektedir. Vakaların %65'inde hastalık 16-55 yaşlarında, çoğunlukla 14-25 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınlar erkeklerden 9 kat daha sık SLE geliştirir ve çocuklar ve 65 yaş üstü hastalarda bu oran 2:1'dir. SLE insidansı siyahiler ve Hispanikler arasında daha yüksektir.
etiyoloji SLE belirsiz. Elektron mikroskobu sırasında endotel, lenfositler ve trombositlerde paramiksovirüslere benzer virüs benzeri inklüzyonların saptanmasıyla ilişkili bir viral hipotez vardır. Bu, kalıcı viral enfeksiyon belirteçlerinin ve kızamık, kızamıkçık, parainfluenza, Epstein-Barr virüslerine karşı antikorların varlığını doğrular. Doğurganlık çağındaki kadınlar arasında hastalığın yaygınlığı, hormonal etkilerin rolüne işaret etmektedir. Östrojenlerin, antikor üretimini artıran baskılayıcı T hücrelerinin aktivitesini önemli ölçüde bastırdığına inanılmaktadır. Belki de bu koşullarda SLE'nin ortaya çıkması, bir dizi ilacın kullanılmasıyla kolaylaştırılmıştır.
SLE gelişiminin diğer teorileri de önerilmiştir. Böylece SLE hastalarında saptanan bakteriyel sensitizasyon, odakların varlığı kronik enfeksiyon, sık boğaz ağrısı, hastalığın bakteriyel bir oluşumunu düşündürür. Açıkçası, bu hastalığa genetik bir yatkınlık var. SLE'nin doku uyumluluk antijenleriyle, özellikle HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35 ile bir ilişkisi kurulmuştur. SLE'li hastaların %6'sında C2, C1q veya C4 kompleman bileşenlerinin kalıtsal eksikliği ortaya çıktı. Bu hastaların bir numarası var. ilaçlar ve ultraviyole ışınlama, DNA'nın antijenik özelliklerini değiştirebilir. Ek olarak, ultraviyole radyasyonun etkisi, keratinositler tarafından IL-1 ve diğer sitokinlerin üretimini arttırır.
patogenez. Hastalığın gelişimi, kendi antijenlerine tolerans sağlayan düzenleyici mekanizmalardaki kusurlara ve apoptoz durumunda hücre parçalarının çıkarılmasına dayanır. Otoantikorlar oluşturan B-lenfositlerin aktivasyonunun, başta CD4 + T-lenfositler olmak üzere hücresel bağışıklık tepkilerinin ihlali ile kombinasyonu çok önemlidir. SLE, başta IL-2, TNF-a olmak üzere Th1'e bağlı sitokinlerin sentezinde bir azalma ve tersine, Th2'ye bağlı sitokinlerin (IL-10, vb.) otoantikorların sentezi.
otoantijenler. Nükleer DNA, histonlar, küçük nükleer RNA polipeptitleri (Smith antijenleri), ribonükleoprotein, hücre sitoplazmasının çözünür antijenleri - RNA polimeraz (Ro) ve RNA'daki protein (La), kardiyolipin, kolajen, nöronların ve kan hücrelerinin membran antijenleri otoantijen olarak işlev görür. eritrositler, lenfositler, nötrofiller dahil.
Lupus faktörü. IgG'ye karşı antinükleer antikorlara lupus faktörü denir. Otoantikorlar çeşitli patolojik değişikliklere neden olur: eritrositlere, lökositlere ve trombositlere karşı antikorlar, immün sitopenilere yol açar; kan-beyin bariyerine nüfuz eden antinöronal antikorlar nöronlara zarar verir; antinükleer antikorlar, çeşitli hücrelerin çekirdeklerine zarar verir. SLE'deki çoğu viseral lezyon, mikrodolaşım damarlarının bazal membranlarında ve renal glomerüllerin kılcal damarlarında dolaşım ve immün komplekslerin birikmesi ile ilişkilidir. DNA içeren bağışıklık kompleksleri gelişimine katkıda bulunur otoimmün lezyon SLE'li hastalarda böbrekler.
Apoptozdaki kusurlar. B-lenfosit apoptozunun düzenleyici mekanizmalarının ihlali, SLE patogenezinde öncü bir rol oynayabilir. Apoptotik olarak değiştirilmiş hücrelerin ortadan kaldırılması süreçlerinin ihlali, artan apoptoz, apoptotik cisimlerin zarlarında otoantijen birikimi ile ilerler. Bu, ikincil otoimmünizasyon ile hücresel materyalin patolojik birikimine yol açabilir. SLE hastalarının genellikle apoptotik materyalin veya buna otoantikorların salınmasında önemli bir rol oynayan C1q kompleman bileşeninde eksik olduğu bulunmuştur. Ek olarak, otoimmünizasyon, timusta T hücrelerinin bozulmuş negatif seçiminin bir sonucu olabilir.
morfogenez. SLE'deki değişiklikler genelleştirilmiştir. Mikroskobik resim, tanı koymayı mümkün kılan bir dizi özelliğe sahiptir. En karakteristik değişiklikler böbrekler, deri, eklemler, merkezi sinir sistemi, kalp, dalak ve akciğerlerde meydana gelir.
karakteristik mikroskobik özellikler.
Etkilenen hücrelere antinükleer antikorları bağlarken hematoksilen cisimleri. Nükleer boyalarla boyandığında, çekirdekler soluklaşır, ardından kümelere ayrışır.
Bağ dokusunun fibrinoid nekrozu ve nükleer çürüme (hematoksilen cisimcikleri) bulunan küçük kan damarlarının duvarları.
Dalakta periarteriyel "soğanlı" skleroz.
Lupus hücre fenomeni - lupus hücrelerinin (LE hücreleri, Hargraves hücreleri) oluşumu ile nötrofiller veya makrofajlar tarafından nükleer artıkların fagositozu. Lökositlerin sitoplazması fagosite edilmiş bir çekirdek ile doldurulur. Lökositin çekirdeği, fagosite edilmiş nükleer materyalin üzerine yayılır. LE hücreleri kemik iliğinde, lenfoid organlarda ve periferik kanda bulunur.
Bağ dokusunun düzensizliği, tüm organların interstisyel inflamasyonu ve mikrovaskülatür damarlarının sürece dahil edilmesi ile ilerler. Sızıntılar lenfositler, makrofajlar, plazma hücrelerinden oluşur. Poliserozit ile karakterizedir. Çekirdeklerin patolojisi, tüm organ ve dokuların hücrelerinde gözlenir. Vaskülit ve interstisyel inflamasyon, organların parankiminin distrofi ve fokal nekrozunun gelişimine katkıda bulunur.
Ortak belirtilerin varlığında her organdaki hastalık morfolojik özelliklere sahiptir. Deride, böbreklerde, eklemlerde, merkezde olası hasar gergin sistem, kalp, kan damarları, akciğerler, dalak, lenf düğümleri.
Hastaların %85-90'ında deri lezyonları görülür. SLE'deki en yaygın cilt değişiklikleri, burun köprüsü ve yanaklar (kelebek figürü) bölgesinde net sınırları olan çeşitli şekil ve boyutlarda eritemli noktalardır. Hastalığın alevlenmesi ile cildin diğer bölgelerinde değişiklikler meydana gelir. Mikroskobik olarak dermiste ödem, damar duvarlarında fibrinoid nekrozlu vaskülit ve perivasküler lenfomakrofaj infiltrasyonu görülür. Süreç azaldığında, dermisin sklerozu, epidermisin atrofisi ve hiperkeratozu ve bazal tabaka hücrelerinin vakuolizasyonu meydana gelir. Yenilgi saç kökleri saç dökülmesine yol açar. İmmünohistokimyasal inceleme, dermoepidermal bileşke alanında immünoglobulin ve kompleman birikintilerini ortaya çıkarır. Klinik olarak, birkaç cilt lezyonu formu vardır:
∨ diskoid - odaklar, hiperemik kenarları, merkezde atrofisi ve depigmentasyonu olan bir madeni paranın şeklini andırır;
∨ nodüler - düğüm şeklinde;
∨ "kelebek" tipi burun ve elmacık kemiklerinin eritematöz dermatiti;
∨ ışığa duyarlılık - Deri döküntüleri güneş ışığına olağandışı bir tepki vermenin bir sonucu olarak;
∨ alopesi - fokal saç dökülmesi;
∨ vaskülitin neden olduğu lezyonlar - pannikülit, ürtiker, mikro enfarktüsler, livedo retikülaris (venülite bağlı alt ekstremite derisinde ağaç benzeri desen).
Böbrek hasarı. hastaların %50'sinde var çeşitli formlar kronik glomerülonefrit. SLE'de böbrek hasarının karakteristik bir işareti, işlemin aktivitesine veya yürütülen tedaviye bağlı olarak histolojik resimdeki bir değişikliktir. Glomerüler kapillerlerin mesangium ve bazal membranlarında SLE'li hastalarda immünohistokimyasal inceleme ve elektron mikroskobu, DNA ve DNA'ya karşı antikorlardan oluşan immün kompleks birikimlerini ortaya çıkarır. Bazal membranın bir veya başka bir bölgesinde immün birikintilerin lokalizasyonu, glomerülonefrit tipini belirleyebilir.
◊ SLE'de glomerülonefritin yerel sınıflandırması, morfolojik değişikliklerin doğasına ve sürecin prevalansına dayanmaktadır. Aşağıdaki glomerülonefrit türleri ayırt edilir: fokal lupus proliferatif, yaygın lupus proliferatif, membranöz, mesangiomembranous, mesangioproliferative, mesangiokapiller, fibroplastik.
◊ Tüm glomerülonefrit tiplerinde, tübüllerin bazal membranında granüler immün kompleks birikintileri nedeniyle tübülointerstisyel değişiklikler mümkündür (vakaların %50'sinde). Subendotelyal ve subepitelyal immün kompleks birikimlerinin kombinasyonu, lupus nefritinin (lupus nefriti) karakteristiğidir.
◊ Makroskopik olarak, lupus nefritinde böbrekler büyümüştür, alacalıdır ve küçük kanama alanları vardır. Mikroskopik olarak karakteristik, nükleer patolojinin (hematoksilen gövdeleri), "tel halkalar" gibi görünen glomerüler kılcal damarların bazal zarlarının kalınlaşması, fibrinoid nekroz odakları, glomerüler kılcal damarlarda hiyalin trombüs görünümüdür. "Tel halkalar" fenomeni, glomerüler kapillerlerin bazal membranında immün komplekslerin yoğun subendotelyal birikiminden kaynaklanır (Şekil 16-3). Elektron mikroskobu, kılcal endotelyumdaki viral kapanımları ortaya çıkarır.
Pirinç. 16-3. Lupus nefriti. Hematoksilen ve eozin ile boyanmıştır (x200).
Ortak hasar. Hastaların %95'inde kalıcı eklem deformiteleri olan artralji, artrit, artropati (Jaccoud sendromu) vardır. SLE özelliklerine sahip akut, subakut veya kronik bir sinovittir. Eklem deformiteleri olmadan eroziv olmayan sinovit gelişimi karakteristiktir. Kaplama sinoviyositlerinin soyulması, mikroskobik olarak, alttaki dokuda - duvarların fibrinoid nekrozlu vaskülitinde, lenfositler, makrofajlar ve plazma hücreleri tarafından perivasküler infiltrasyonda not edilir. Görünür sklerozlu villus.
Merkezi sinir sistemindeki hasar, hastaların %50'sinde klinik olarak kendini gösterir. SLE'de merkezi sinir sistemi hasarının patogenezi, antifosfolipid, antinöronal antikorlar ve sinaptik membrana karşı antikorlar ile ilişkilidir. Klinik belirtiler genelleştirilebilir (depresyon, psikoz, konvülsiyonlar vb.) ve fokal (hemiparezi, kraniyal sinir disfonksiyonu, miyelit, hareket bozuklukları, kore) olabilir. Nörolojik semptomlar aşağıdaki morfolojik bozukluklara dayanmaktadır:
∨ trombozlu üretken veya üretken-yıkıcı vaskülit, daha sonra damarların sklerozu ve hyalinozu;
∨ vaskülit belirtileri olmayan vasküler tromboz;
∨ iskemik kalp krizleri ve kanamalar;
∨ nöronların çekirdeklerinde hasar, nörositlerin nekrozu.
Kalp ve kan damarlarında hasar. Perikardit, miyokardit ve Libman-Sachs abakteriyel verrüköz endokardit (Kaposi-Libman-Sachs sendromu) gelişimi ile kalbin tüm katmanlarında inflamatuar değişiklikler meydana gelebilir. İkincisi emboli, kapak disfonksiyonu ve enfeksiyona neden olabilir. Miyokardit ile iletim bozuklukları, aritmiler ve kalp yetmezliği gelişimi mümkündür. SLE hastalarında koroner arterlerde daha sık ateroskleroz gelişimi kaydedilmiştir. Mikro dolaşım yatağının damarlarında - arteriolit, kapillerit, venülit. Aort dahil olmak üzere büyük kalibreli damarlarda - lezyonlara bağlı elastoliz ve elastofibrozis vasa vasorum.
Akciğer tutulumu hastaların %50-80'inde bulunur. SLE için en tipik olanı, plevral sürtünme gürültüsü ile kendini gösteren plörezi gelişimidir. SLE'de (lupus pnömonisi) akciğerlerin kendilerinin yenilgisi nadirdir. Daha sıklıkla vaskülit vardır, sızar, hemoptizi mümkündür. Daha sonra interstisyel fibroz oluşumu meydana gelir, klinik tezahürü pulmoner hipertansiyondur.
Dalak büyümüştür. Mikroskobik olarak - foliküllerin hiperplazisi, hamurun plazma hücresi infiltrasyonu, soğanlı periarteriyel skleroz.
Timüs bezi ve lenf düğümleri. Çocuklarda parankimal hiperplazi timus. Lenf düğümleri büyümüştür, büyük foliküller içerir.
Belirtilen değişikliklere ek olarak, mukoza zarlarının lezyonları (keilitis, erozyonlar), kaslar (vakaların% 30-40'ında - miyalji, miyozit, miyopati), gastrointestinal sistem (vakaların% 50'sinde - peristaltizmde zayıflama yemek borusu, mide ve duodenumun mukoza zarının ülserasyonu , bağırsak enfarktüslerinin gelişimi ile bağırsak vasküliti, delikler ve kanama). Belki de Sjögren sendromlarının, Raynaud'un vb. gelişimi.
Anemi, otoimmün lenfopeni, trombositopeni, artmış ESR (hastalık aktivitesi ile ilişkilidir), antinükleer antikorlar, DNA'ya karşı antikorlar, RNA polimeraz, LE hücreleri, yanlış pozitif Wasserman reaksiyonu (antifosfolipid sendromlu hastalarda) sıklıkla tespit edilir.
sonuçlar: SLE hastalarında artan mortalite, böbrek hasarı ve araya giren enfeksiyon ile ilişkilidir.
sistemik skleroderma
Sistemik skleroderma (sistemik skleroz), derinin, kas-iskelet sisteminin ve iç organların primer lezyonu ile dermisin, organların ve kan damarlarının stromasının ilerleyici sklerozu ile ortaya çıkan kronik romatizmal bir hastalıktır.
Sistemik sklerodermanın ana formları:
∨ yaygın (dSSc) - yaygın cilt lezyonları ve sürece iç organların erken katılımı ile;
∨ sınırlı (lSSc) - parmakların, önkolların, yüzün belirli bir lezyonu ile, daha sonra viseral değişikliklerin gelişimi.
Bu ana formlara ek olarak, sistemik sklerodermada, örneğin CREST sendromu ve örtüşen sendrom gibi birkaç spesifik sendrom vardır.
CREST sendromu: kalsifikasyon ( kalsinozis) yumuşak dokular, Raynaud sendromu ( Raynaud), yemek borusunda hasar ( özofagus dismotilitesi), sklerodaktili ( sklerodaktili), telenjiektazi ( telenjiektazi).
Çapraz sendrom: sistemik sklerodermanın romatoid artrit (sistemik skleroderma + romatoid artrit), dermato ve polimiyozit (sistemik skleroderma + dermatomiyozit / polimiyozit) veya SLE (sistemik skleroderma + SLE) ile belirtilerinin bir kombinasyonu.
epidemiyoloji. Sistemik skleroderma insidansı yılda 1 milyon nüfus başına 2.7-12 vakadır. Kadınlar erkeklerden daha sık hastalanırlar (oran 7:1), özellikle 30-50 yaşlarında. Çocuklarda sistemik skleroderma çok nadirdir, yetişkinlerden daha akuttur, kızlar daha sık hastalanır (3:1 oran).
etiyoloji hastalık tespit edilmemiştir. Çeşitli etiyolojik faktörler öne sürülmüştür. Bunlardan biri muhtemelen sitomegalovirüstür.
Mikrokimerizm. AT son zamanlar embriyonik hücrelere önem verilir. Hamilelik sırasında plasenta bariyerini geçerler ve anne kan dolaşımında dolaşırlar veya çeşitli organların dokularında sabitlenirler. Bu fenomene mikrokimerizm denir, çünkü doğum yapan kadınların vücudunda genetik olarak kendilerinden farklı az sayıda hücre bulunur. Sistemik sklerodermalı hastaların vücudunda uzun süredir var olan hücreler, hastalığın patogenezine katılarak kronik graft-versus-host hastalığı gibi patolojik süreçlere neden olabilir.
Genetik faktörler. Sistemik sklerodermalı hastalarda doku uyumluluk antijenleri (HLA-10, B35, Cw4) ve hastalığın başlangıcında HLA-B8 antijenleri ile 30 yaşından önce sistemik sklerodermanın bilinen bir ilişkisi vardır.
Hümoral bağışıklığın özellikleri. Sistemik sklerodermalı hastalarda spesifik antisentromerik ve antitopoizomeraz (anti-Scl70) antikorları, antinükleolar otoantikorlar, fibroblast hücre zarlarına karşı antikorlar, kolajen tip I ve IV tespit edilir.
Diğer faktörler (kimyasal maruziyet, travma, titreşim, soğutma, enfeksiyonlar) da vasküler endotel üzerinde etki eder ve müteakip bağışıklık tepkileri gelişir. Madenciler yüksek morbidite riskine sahiptir.
patogenez. Bilinmeyen bir etiyolojik faktör, fibroblast aktivasyonuna ve hasarına yol açan bir bağışıklık tepkisini indükler. damar duvarı ve sonunda fibrozise. Etiyolojisi bilinmeyen vasküler endotelde hasar (sitomegalovirüse karşı antikorların endotel hücrelerinin apoptozisine neden olabileceği gösterilmiştir) trombosit agregasyonuna ve aktivasyonuna yol açar. Vazokonstriktör uyaranlar (soğuk, olumsuz duygular, tromboksan A 2 , serotonin) vazospazmı ve deride Raynaud fenomeninin gelişimini tetikler ve iç organlar. Böbrek damarları hasar gördüğünde, kortekslerinde iskemi, jukstaglomerüler kompleksin aktivasyonu ve renin-anjiyotensin sisteminin uyarılması meydana gelir. Sistemik sklerodermanın ilerlemesi ile bu değişiklikler bir kısır döngü haline gelir. Kan damarlarının bazal membranına yapışması sonucu aktive olan trombositler, perivasküler fibrozu uyaran faktörleri serbest bırakır. Deride ve diğer organlarda, fibroblastlar tarafından kolajen oluşumunu artıran sitokinlerin salınımı ile hassaslaşmış CD4 + T-lenfositlerin birikimi vardır.
morfogenez. Deride ve iç organlarda, bağ dokusunun ardışık düzensizlik aşamaları, keskin olmayan bir hücresel inflamatuar reaksiyonla geçer ve skleroz ve hiyalinoz ile sonuçlanır. Sistemik sklerodermada, aşağıdaki patomorfolojik fazlar ayırt edilir.
Erken (ödemli) faz - kılcal damarların ve küçük arteriyollerin endotelinde hasar, interstisyel ödem gelişimi ve doku hipoksisinin ilerlemesi ile vasküler duvarın geçirgenliğinin artması.
Enduratif faz - ödem ve doku hipoksisi ve gelişmiş kollajen sentezi koşullarında fibroblastların aktivasyonu.
Son (atrofik) faz, parankimal elementlerin atrofisi, organ ve damarların stromasının şiddetli sklerozu ve hiyalinozudur.
Deride ve iç organlarda hasar
Deri. Etkilenen bölgelerde cilt ödemli, macunsu, parlaktır. Mikroskobik olarak - dermisteki küçük damarların etrafındaki CD4 + T-lenfositlerin ve plazma hücrelerinin perivasküler infiltratları, bağ dokusunun düzensizliğinin belirtileri. Kılcal damarların ve küçük arteriyollerin duvarı kalınlaşır, lümenleri daralır. Bu değişiklikler dermisin brüt sklerozuna, küçük damarların hiyalinozuna, epidermisin atrofisine, ayrıca ter, yağ bezleri ve saç köklerine yol açar. Özellikle parmak bölgesinde ve periartiküler olarak cilt kireçlenmesi mümkündür. Son aşamada, parmakların kendi kendine amputasyonuna kadar maskeleme, sklerodaktili, belirgin trofik bozukluklar (ülserasyon, apseler, tırnak deformitesi, kellik) not edilir.
Eklemler. Esas olarak erken aşamalar hastalık, ellerin küçük eklemlerine zarar veren poliartrit geliştirir. Erken faz, sinoviyositlerin hipertrofisi ve hiperplazisi ile birlikte sinovyal membranın fokal veya yaygın lenfoplazmasitik infiltrasyonu ile karakterize edilir. Eklem dokularının tahribi, romatoid artritten farklı olarak, sistemik sklerodermanın özelliği değildir. Sonuç - vasküler obliterasyon ile sinovyal zarın sklerozu.
Akciğerler. Akciğer tutulumu, sistemik skleroderma vakalarının %50'den fazlasında görülür. Erken evrede, lenfositler, makrofajlar ve polimorfonükleer lökositler tarafından sızan alveolit gelişimi not edilir. Daha sonra pulmoner hipertansiyon ile bazal ve daha sonra yaygın interstisyel pnömofibrozis oluşur. Genellikle, daha az sıklıkla plevral fibroz tespit edilir - fibrinöz plörezi.
Böbrekler. Sistemik sklerodermalı hastaların %75'inde böbrek hasarı kaydedilmiştir. Ağırlıklı olarak interlobüler arterleri etkileyen skleroderma mikroanjiyopatisi büyük önem taşımaktadır. İç zarın konsantrik hiperplazisini, mukoid şişmesini ve lümenlerinin trombozu ile damar duvarlarının fibrinoid nekrozunu gösterirler. Sonuç olarak, böbrek enfarktüsleri ve akut böbrek yetmezliği ("gerçek skleroderma böbrek") ortaya çıkar. Gelişimin altında renal arterlerdeki değişiklikler yatmaktadır. arteriyel hipertansiyon sistemik sklerodermalı hastaların %30'unda. Daha az yaygın olarak, kronik glomerülonefrit tipinde bir lezyon vardır.
Kalp, sistemik sklerodermalı hastaların %30'unda acı çeker. Üretken vaskülit, küçük ve büyük odaklı kardiyoskleroz ("skleroderma kalp"), parietal ve valvüler endokardın sklerozu, skleroderma kalp hastalığının oluşumu ile tendon akorları karakteristiktir.
Gastrointestinal sistem. Sistemik sklerodermalı hastaların% 90'ında sindirim sisteminin yenilgisi görülür. Yemek borusundaki en belirgin değişiklikler. Bunlar, özellikle yemek borusunun alt üçte birinde, kas zarının sklerozunun bir sonucu olarak hareketliliğinin ve reflü özofajitinin ihlalidir. Özofagus darlıkları, peptik ülserler ve epitelyal metaplazi (Barrett metaplazisi) karakteristiktir. Gastrointestinal sistemin diğer organlarında da motilite bozuklukları, skleroz ve mukozal atrofi meydana gelerek malabsorpsiyon sendromuna yol açar. Belki de kalın bağırsakta divertikül ve divertikülit gelişimi.
NODÜLER POLİTERİT
Poliarteritis nodosa (nodöz periarterit, Kussmaul-Meyer hastalığı), sistemik vaskülit, orta ve küçük arter duvarlarının nekrozu ile ortaya çıkan romatizmal bir hastalıktır. Poliarteritis nodosa bağımsız bir nozolojik formdur, ancak klinik belirtiler Sjögren sendromu, mikst kriyoglobulinemi, romatoid artrit, tüylü hücreli lösemi ve AIDS'dekine benzerdir.
epidemiyoloji. Her yıl 1 milyon nüfus başına 0,2-1 yeni poliarteritis nodosa vakası kaydedilmektedir. Erkekler kadınlardan (2:1), çocuklardan daha sık hastalanırlar - yetişkinlerle aynı sıklıkta.
etiyoloji yüklü değil. Hastalığın gelişiminde önem, hepatit B virüsüne, daha az ölçüde - hepatit C virüsüne bağlıdır.Poliarteritis nodosa gelişimi ile sitomegalovirüs, parvavirüs B19 ve HIV'in neden olduğu enfeksiyon arasında bir bağlantı olmuştur. Predispozan faktörler: streptokok enfeksiyonu, ilaçlar (sülfonamidler ve antibiyotikler), zehirler, aşılar, doğum. Güneşlenme hastalığın başlamasına katkıda bulunabilir, ancak poliarteritis nodoza insidansı mevsime bağlı değildir. Hastalığın belirli HLA antijenlerinin taşınması ile ilişkisi tanımlanmamıştır.
patogenez. Ana rol, vasküler hasarın immüno-kompleks mekanizmasına aittir. Son yıllarda hücresel immün yanıtlara önem verilmiştir.
morfogenez. Karakteristik bir patomorfolojik işaret, bağışıklık komplekslerinin birikintileri nedeniyle vasküler dallanma bölgesinde küçük ve orta büyüklükteki kas tipi arterlerin (daha az sıklıkla arteriyoller ve venüller) segmental fibrinoid nekrozudur. AT akut evre vasküler duvarın tüm katmanlarının nötrofiller, eozinofiller, makrofajlar tarafından belirgin bir şekilde sızması, damarların boncuk benzeri "nodüler" kalınlaşmasına neden olan karakteristiktir. Fibrinoid nekroz yerlerinde, 0,5-1 cm çapında yırtılmalar ve küçük anevrizmalar meydana gelir.Etkilenen damarların lümeni genellikle bir trombüs ile kapatılır. Tek çekirdekli hücreler tarafından damar duvarlarının sızması, süreç kronik olduğunda meydana gelir. Daha sonra etkilenen bölgedeki duvarın muff benzeri kalınlaşması ve damar lümeninin tıkanması ile skleroz gelişir. Bir diğer özellik poliarteritis nodosa - aynı damar boyunca vaskülitin ardışık aşamalarını yansıtan çeşitli morfolojik değişikliklerin bir arada bulunması.
komplikasyonlar: damar rüptürü sırasında bol kanama, ülseratif nekrotik süreçten etkilenen bağırsağın perforasyonuna bağlı peritonit. En sık ölüm nedeni böbrek yetmezliğidir.
Çıkış tedavi olmadan olumsuz. Ölüm oranı - %75-90.
DERMATOMYOZİT
Dermatomiyozit (Wagner hastalığı) romatizmal bir hastalıktır, ana klinik ve morfolojik tezahürü, bağ dokusunun sistemik düzensizliği, çizgili ve düz kasların yanı sıra deride hasardır. Deri lezyonları olmayan hastalık vakaları mümkündür, daha sonra polimiyozit olarak adlandırılır.
Dermatomiyozit, kasların idiyopatik bir iltihabıdır. Diğer miyopati formlarında benzer kas dokusu lezyonları gözlenir, bu nedenle bu hastalıklar idiyopatik inflamatuar miyopatiler olarak adlandırılan bir grup halinde birleştirilir. Aşağıdaki idiyopatik inflamatuar miyopati türleri vardır:
∨ birincil polimiyozit;
∨ birincil dermatomiyozit;
∨ juvenil dermatomiyozit;
∨ yaygın bağ dokusu hastalıklarını komplike eden polimiyozit/dermatomiyozit;
∨ tümörlerle ilişkili polimiyozit/dermatomiyozit;
∨ inklüzyonlu miyozit;
∨ eozinofilili miyozit;
∨ miyozit ossifikans;
∨ lokalize miyozit;
∨ dev hücreli miyozit.
Akut, subakut, sürekli tekrarlayan ve kronik formlar hastalıklar.
epidemiyoloji. İdiyopatik inflamatuar miyopatilerin insidansı yılda 100 bin popülasyonda 0.2-1.0 vakadır. Dermatomiyozit çocuklarda daha sık görülür ve polimiyozit 40-60 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınlar dermatomiyozit ve polimiyozitten erkeklerden daha sık muzdariptir (2.5:1). Tümörle ilişkili polimiyozitte cinsiyet dağılımı 1:1'dir.
patogenez. İdiyopatik inflamatuar miyopatilerde otoimmünizasyonun geliştiği kesin mekanizma henüz bilinmemektedir. Belirtilmemiş enfeksiyöz ajanların ve kendi antijenlerinin antijenik taklidinin önemini varsayın.
Otoimmün sürecin gelişiminde idiyotipik bir ağın yer alması mümkündür. Kan serumunda idiyopatik inflamatuar miyopatisi olan hastaların yaklaşık %90'ında, geniş aralık kendi sitoplazmik proteinlerine ve ribonükleik asitlerine karşı yönlendirilen otoantikorlar. Sadece idiyopatik inflamatuar miyopatili hastalarda bulunan otoantikorlar, miyozite özgü olarak adlandırılır. Polimiyozit ve dermatomiyozit ile hastaların% 40'ında bulunurlar. Dermatomiyozitli hastalarda anti-Mi 2 (fonksiyonu bilinmeyen nükleer protein kompleksine karşı antikorlar) belirlenir ve polimiyozitli hastalarda anti-Jo 1 (histidin-tRNA sentetaz antikorları) ve anti-SRP (sinyal antikorları) belirlenir. tanıma parçacıkları) belirlenir. Dermatomiyozitte, antikorların ve komplemanın ana hedefi muhtemelen intrafasyal kapillerlerdir, bu da küçük damarlarda membran atak kompleksinin bileşenlerinin saptanmasıyla doğrulanır. Bu birikintiler inflamatuar infiltrasyondan önce gelir. Dermatomiyozitte perivasküler boşlukta ve perimisyumda yer alan infiltrata B lenfositler ve CD4 + T lenfositler hakimdir. İdiyopatik inflamatuar miyopatilerin gelişiminde, özellikle polimiyozit ve inklüzyonlu miyozitte hücresel bağışıklık reaksiyonları da önemlidir. Polimiyozitte, sitotoksik CD8 + T-lenfositleri endomisyal boşlukta (hücre infiltratında) baskındır. Polimiyozitte kas hasarının T hücre sitotoksisitesinin gelişimi ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir. Kas hücreleri HLA sınıf I antijenleri ile birlikte kendi antijenlerini eksprese eden.
morfogenez
Dermatomiyozit. Karakteristik değişiklikler çizgili kaslarda, ciltte bulunur. Kaslar ödemli, soluk sarı renkte ve kireçlenme nedeniyle taşlı yoğunlukta alanlardır. Perimisyumdaki küçük damarların etrafındaki mikroskobik olarak, esas olarak B lenfositler, plazma hücreleri ve CD4 + T lenfositlerden sızıntılar tespit edilir. Kas liflerinin perifasiküler atrofisinin gelişimi karakteristiktir. Deride - perivasküler lenfositik infiltrasyon ile dermisin üretken ve üretken nekrotik vasküliti. Sonuç - cilt ve deri altı dokusundaki değişiklikler sistemik sklerodermadaki ile aynıdır.
Polimiyozit. Dermatomiyozitten farklı olarak cilt lezyonu yoktur. İskelet kası değişiklikleri dermatomiyozitten daha belirgindir. Dermatomiyozit ve polimiyozitte kas değişikliklerinin makroskopik resmi aynıdır. Polimiyozitte çizgili kasların yenilgisi doğada segmentaldir. Mikroskobik olarak - makrofajlardan, histiyositlerden, CD8 + T-lenfositlerden, plazma hücrelerinden, perimisyum ve endomisyumdaki eozinofillerden enflamatuar sızıntılar. Nekrotik kas liflerine sızan hücrelerin girişi vardır. Vasküler tutulum tipik değildir. Kas hücrelerinde nekrotik ve rejeneratif değişiklikler not edilir. İç organlar arasında kalp, akciğerler, eklemler en sık etkilenir, daha az sıklıkla - böbrekler, gastrointestinal sistem.
komplikasyonlar: miyokardit, kardiyoskleroz, bronkopnömoni, kas zayıflığına bağlı solunum yetmezliği, bir dizi ilacın etkisine bağlı toksik akciğer hasarı, interstisyel pulmoner fibroz.
ROMATİK HASTALIKLAR
romatizmal hastalıklar(sistemik bağ dokusu hastalıkları), vücudun bağışıklık homeostazının (bağışıklık bozuklukları olan bağ dokusu hastalıkları) ihlali nedeniyle bağ dokusunun zarar görmesi ile karakterize edilen bir hastalık grubudur. İlk kez, bu hastalık grubu, 1941'de romatizma ve sistemik lupus eritematozus çalışmasına dayanarak P. Klemperer tarafından tanımlandı ve ana değişiklikler kollajen liflerinde fibrinoid değişikliklerle temsil edildiğinden, daha sonra kollajen hastalıkları olarak adlandırıldı. çalışmalarda, bu hastalık grubunda paraplastik madde ve hücresel elementler, damarlar ve sinir lifleri ile tüm bağ dokusunun olduğu gösterilmiştir. 1964 yılından bu yana, bu hastalık grubunun araştırılması sonucunda immünomorfoloji yöntemleri yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu hastalıkların, ihlalle bağlantılı olarak gelişen bağışıklık iltihabı ile karakterize olduğu bulundu.
homeostaz. Bu sorunun geliştirilmesinde büyük bir hak, Lenin Ödülü'ne layık görülen akademisyenler A.I. Nesterov, E.M. Tareev A.I. Strukov'a aittir. ■ Şu anda, romatizmal hastalıklar grubu arasında romatizma, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, ankilozan spondilit, sistemik skleroderma, periarteritis nodoza, dematomyozit bulunmaktadır.
Romatizmal hastalıkların uluslararası sınıflandırması, uygun bir sebep olmaksızın, bu hastalık grubunu önemli ölçüde genişletmektedir; literatürde, sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroderma, dermatomiyozit içeren "yaygın bağ dokusu hastalıkları (DCTS)" terimi son zamanlarda oldukça sık kullanılmaktadır. .
Romatizmal hastalıkların bir takım ortak özellikleri vardır:
- kronik fokal enfeksiyonun varlığı; - ciddi immünolojik homeostaz bozuklukları; - genelleştirilmiş vaskülit; - kronik dalgalı seyir; - bağın sistemik ilerleyici düzensizliği
Kronik fokal enfeksiyonun varlığı. A Grubu B-hemolitik streptokokların romatizma nedeni olduğu bilinmektedir. Diplostreptokok ve mikoplazma, romatoid artritin nedeni olarak kabul edilir. Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, reovirüsler, parainfluenza, Epstein-Barr HRS virüsleri çeşitli romatizmal hastalıkların nedeni olabilir: sistemik lupus eritematozus, sistemik
koyu skleroderma, romatoid artrit, dermatomiyozit
ankilozan spondilit. Virüslerin anlamının araştırılmasında büyük rol
romatizmal hastalıklarda Acad'a aittir. RAMS V.A.
Hastalıkların ortaya çıkması için enfeksiyonun yayılması için koşullar gereklidir. Bu koşullar: kalıtsal
yatkınlık (örneğin, belirli doku uyumluluk antijenlerinin varlığı), lizozomal membranların kalıtsal zayıflığı (enfeksiyon, ultraviyole ışınımı kışkırtır
sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit oluşumuna neden olur), bağ dokusu liflerinde kalıtsal bir kollajen anomalisi (romatoid artritte görülür),
mikroorganizmaların antijenlerinin insan dokularının antijenleriyle benzerliği
yüzyıl B-hemolitik streptokok A grubu çapraz
ancak kardiyak miyosit antijenleri olan reaktif antijenler birdir.
romatizma mekanizmalarından, A. Kaplan'ın teorisi, 1951). İmmünolojik homeostazın ciddi ihlali. Bunlar
ihlaller aşırı duyarlılık reaksiyonları ile temsil edilir. Tüm romatizmal hastalıklarda reaksiyonlar belirgindir
acil tipte aşırı duyarlılık. Heterolog antijenlerin (B-hemolitik streptokok, virüsler), romatizma ve sistemik lupus eritematozusta belirlenen antikorlarla toksik bir bağışıklık kompleksi oluşturması karakteristiktir. Otolog antijenler, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroderma, dermatomiyozit, ankilozan spondilit, muhtemelen periarteritis nodoza ile çeşitli dokulara ve damar duvarlarına zarar veren otoantikorlarla aynı immün kompleksleri oluşturur. Bundan, romatizmal hastalıklarda otoimmünizasyon süreçlerinin patogenezde önde gelen bağlantı olduğu anlaşılmaktadır.
Gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu, daha çok, fokal (granülom oluşumu) veya yaygın olabilen hücresel sitoliz ile temsil edilir. Bu tip aşırı duyarlılık reaksiyonu özellikle sistemik skleroderma, romatoid artrit, dermatomiyozit için karakteristiktir ve romatizma, sistemik lupus eritematozus ile mümkündür.
Genelleştirilmiş vaskülit. Mikrovaskülatürde (kılcal damar, venül, arteriyol) ani tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu gerçekleşir. Bunun sonucunda yıkım (fibrinoid nekroz), plazmoraji, tromboz, endotel ve peritel proliferasyonu meydana gelir. Morfolojik olarak, endo-, mezo-, peri- ve panvaskülit olabilen yıkıcı-proliferatif trombovaskülit tespit edilir. Gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu bu durumda proliferatif bir bileşen ile temsil edilir. Genelleştirilmiş vaskülit, tüm romatizmal hastalıkların karakteristiğidir. Yıkıcı vaskülit, sistemik lupus eritematozus, romatizma, romatoid artrit alevlenmesinde daha sık görülür; proliferatif, sistemik skleroderma, Bechterew hastalığı, dermatomiyozit için daha tipiktir. Genelleştirilmiş vaskülitin sonucu, plazmoraji, bağışıklık komplekslerinin dokuya salınması, makrofaj tipi hücrelerin ve içindeki T-lenfositlerin ortaya çıkmasıdır.
Bağ dokusunun sistemik ilerleyici düzensizliği. 4 aşamadan oluşur: - mukoid şişmesi;
Fibrinoid değişiklikleri (ani tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunun tezahürü);
Enflamatuvar hücresel reaksiyonlar (acil ve gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonlarının ifadesi); - skleroz.
Bu değişiklikler tüm romatizmal hastalıkların karakteristiğidir. Bağ dokusunun düzensizliğinin derinliği ve bir veya başka bir organın lezyonunun baskın doğası, romatizmal hastalıkların (romatizmal hastalıkların başka bir grup belirtisi) klinik belirtilerinin ve morfolojisinin özelliklerini belirler.
Kronik ve dalgalı seyir(alternatif alevlenmeler ve remisyonlar). Çok tipik romatizmal hastalıklar.
Viseral lezyonlar. Bu lezyonlar romatizmal bir hastalığın "yüzünü" belirler. Yani, romatizma ile kalp esas olarak acı çeker; romatoid artritli - eklemler; sistemik skleroderma ile - cildin çeşitli lokalizasyon alanları, böbrekler; Bechterew hastalığı ile - omurganın eklemleri; sistemik lupus eritematozus ile - böbrekler, kalp ve diğer organlar; dermatomiyozit ile - kaslar, cilt; nodüler periarteritis ile - damarlar, böbrekler. Bununla birlikte, lezyonun poliorganizması tüm romatizmal hastalıkların karakteristiğidir.
Şema39. Romatizmal hastalıkların patogenezi
romatizmal hastalıkların patogenezi. Organ ve dokularda ortaya çıkan immünopatolojik reaksiyonlardan kaynaklanır (Şema 39). Kronik enfeksiyonun odağı strese ve vücudun bağışıklık tepkisinin bozulmasına neden olur, bu da otoimmünizasyona, toksik bağışıklık komplekslerinin oluşumuna ve belirli organ veya dokuların mikro dolaşım yatağına zarar veren bağışıklık sistemi yeterli hücrelerin oluşumuna neden olur. Sonuç olarak, romatizmal hastalıkların ana morfolojik tezahürü olan bağ dokusunun sistemik ilerleyici bir düzensizliği gelişir.
ROMATİZMA
Romatizma (Sokolsky-Buyo hastalığı), kalp ve kan damarlarının birincil lezyonu, dalgalı bir seyir, alevlenme ve remisyon dönemleri olan bulaşıcı-alerjik bir hastalıktır.
Etnoloji. Etken ajan (i-hemolitik streptokok A grubu, vücudun duyarlılığına neden olur (tekrarlayan bademcik iltihabı). Genetik faktörler ve yaş, hastalığın başlangıcında büyük önem taşır.
Patogenez. Romatizmada, duyarlı bir organizmada bir patojenin varlığına karşı karmaşık bir immünolojik yanıt oluşur. Streptokokların kardiyak miyosit antijenleri ile çapraz reaksiyona giren antijenlere sahip olduğuna dikkat edilmelidir, bu nedenle vücutta üretilen antikorlar sadece streptokok antijenlerine karşı değil, aynı zamanda kardiyak miyositlere karşı da yönlendirilir. Bir otoimmünizasyon süreci var. Bazı streptokok enzimleri, miyositleri çevreleyen bağ dokusunu yok ederek, kalbin bağ dokusuna yönelik antikorların oluşumuna neden olur.Kanda ortaya çıkan bağışıklık kompleksleri ve efektör hücreler, mikrodolaşım yatağına zarar verir, çevredeki bağ dokusuna girer ve onu miyositlere maruz bırakır. fibrinoid değişiklikleri, nekroza kadar. Doku nekrozu sonucunda trombositler aracılığıyla kan pıhtılaşma sistemini başlatan doku trombokinaz salgılanır, fibroblast proliferasyon faktörü aktive edilir. Öte yandan, nekroz, bir makrofaj hücresel reaksiyonunun gelişmesine neden olur (reaksiyonun doğası, antijenin özellikleri tarafından belirlenir). Makrofajlar, fagositoz uygulanmasına ek olarak, bir dizi zara saldıran faktör üretir: T-lenfositleri aktive eden interlökin-1, nötrofilik lökositlerin kemotaksisini destekler; yaralanma bölgesinde trombosit sayısındaki artışı belirleyen ve kanın pıhtılaşma süreçlerini iyileştiren trombosit proliferasyon faktörü; sahte
fibroblastların proliferasyonunu ve olgunlaşmasını destekleyen fibroblast proliferasyon torusu. Nekrozun bir sonucu olarak, doku nekrozu süreçlerini derinleştiren, kılcal endotele zarar veren ve böylece etkilenen bölgede mikrotrombüs oluşumunu destekleyen tümör nekroz faktörü (TNF) oluşur, oluşumdan sorumlu B-lenfositlerin çoğalmasına neden olur. dolaşan antikorların varlığı. Fibroblast proliferasyonu sonunda yaralanma bölgesinde skleroza yol açar. Tanımlanan tüm değişiklikler morfolojik olarak ani veya gecikmeli aşırı duyarlılık reaksiyonlarının bir kombinasyonu olarak gerçekleştirilir. Romatizmada bağ dokusunun (valfler, stroma, parietal endokardiyum ve epikardiyum) sistemik düzensizliği 4 aşamadan oluşur:
Mukoid şişmesi (tersinir süreç);
Fibrinoid değişiklikleri (geri dönüşü olmayan süreç);
Hücresel inflamatuar yanıt; - skleroz.
Mukoid şişmesi ve nekroza kadar olan fibrinoid değişiklikleri GNT reaksiyonunun ifadeleridir. Hücresel inflamatuar yanıt, gecikmiş tipte aşırı duyarlılığı yansıtır. Hücresel reaksiyonun bir sonucu olarak, merkezinde büyük hiperkromik çekirdeklere sahip makrofaj tipi yelpaze şeklindeki hücrelerin çevresinde fibrinoid nekroz bulunan bir granülom oluşur. Bu kadar büyük makrofajlardan oluşan bir granüloma çiçeklenme denir. Daha sonra hücreler gerilmeye başlar, çok sayıda fibroblast oluşur. Böyle bir granüloma solma denir. Sonuçta, fibroblastlar makrofajların yerini alır, çok sayıda Kolajen elyafları. Bu granüloma skar denir. Granülomda tarif edilen tüm değişikliklere, çevre dokudaki lenfositlerin ve plazma hücrelerinin varlığı eşlik eder.
Romatizmal granülomun morfogenezi, L. Aschoff (1904) ve daha sonra V.T. Talalaev (1921) tarafından ayrıntılı olarak tarif edilmiştir, bu nedenle bu granüloma Ashoff-Talalaevskaya olarak da adlandırılır.
Granülom, kapakçıkların bağ dokusunda, parietal endokardiyumda, miyokardda, epikardiyumda ve vasküler adventisyada bulunur.
Romatizma ile, fokal veya yaygın bir karaktere sahip olan spesifik olmayan bir hücresel reaksiyon da gözlenir. Bu reaksiyon, çeşitli organların stromasında lenfohistiyositik sızıntılarla temsil edilir. Ayrıca romatizma ile spesifik olmayan bir reaksiyon olarak kabul edilen yaygın vaskülit oluşur. Vaskülit çeşitli organ ve dokularda oluşur.
Klinik ve morfolojik formlar. Belirli bir organın baskın lezyonuna bağlı olarak, 4 çeşit romatizma ayırt edilir: kardiyovasküler, poliartrit, nodüler ve serebral.
Kardiyovasküler form. Bu form en yaygın olanıdır, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda görülür. Hastalığın ana belirtileri kalp ve kan damarları ile ilgilidir. Kalbin tüm katmanlarının bağ dokusunda inflamatuar ve distrofik değişiklikler gelişir.
Endokardit, bu romatizma formunun ana tezahürüdür. Lokalizasyona göre valvüler, kordal, parietal endokardit ayırt edilir. En belirgin değişiklikler genellikle sol atriyoventriküler (mitral) ve aort kapaklarının yaprakçıklarında gelişir. Sağ atriyoventriküler (triküspit) kapağın yaprakçıklarının hasar görmesi, mitral veya aort kapakçıklarının hasar görmesiyle birlikte nadirdir.
4 tip romatizmal valvüler endokardit vardır: yaygın (veya valvülit), akut siğil, fibroplastik, tekrarlayan siğil.
Diffüz endokardit(V.T.Talalaev'in valvüliti) mukoid şişmesi, kapağın bağ dokusu tabanında ödem, kılcal damar bolluğu ile karakterizedir. Endotel etkilenmez, trombotik kaplama yoktur. Tedavi sırasında süreç tersine çevrilebilir, valflerin yapısı tamamen restore edilir.
Akut verrüköz endokardit sadece mukoid şişmesi değil, aynı zamanda bağ dokusu ve kapak endotelinin fibrinoid nekrozu ile birlikte. Valflerin kenarları özellikle etkilenir. Endotelin tahrip edilmesinin bir sonucu olarak, kapağın kenarı boyunca yer alan ve esas olarak fibrin (beyaz trombüs) ile temsil edilen kan pıhtılarının oluşumu için koşullar yaratılır. Valflerdeki trombotik birikintilere siğiller denir.
fibroplastik endokarditönceki iki endokardit formunun bir sonucu olarak gelişir ve skleroz ve skarlaşmanın baskınlığı ile karakterizedir.
Tekrarlayan siğil endokardit sklerotik kapaklarda bağ dokusunun düzensizliği süreçleri ile kendini gösterir. Bu endokarditin zorunlu bir bileşeni, endotelyal nekroz ve kapaklarda siğil oluşumudur (çeşitli boyutlarda trombotik birikintiler).
Endokardit sonucunda skleroz, kapakların hyalinozu gelişir ve kalp hastalığı oluşur.
Romatizmada kalp hastalığı ya darlık ya da kapak yetmezliğidir. en yaygın
bu tür kusurların bir kombinasyonu. Mitral (%75) ve aort (%25'e kadar) kapakçıklar en sık etkilenir. Genellikle mitral ve aort kalp hastalığının bir kombinasyonu vardır. Distrofik değişiklikler, nekroz ve sklerozun bir sonucu olarak, valfler kalınlaşır, deforme olur, birleşir ve içlerinde kireç birikir. Annulus fibrosusun sklerozu ve taşlaşması her zaman not edilir. Valf kordları kalınlaşır, kısaltılır ve sklerozlanır. Kapakçıkların uçları papiller kaslara doğru çekilir. Valflerin açılması genellikle keskin bir şekilde daralır, balık ağzı görünümündedir ("huni" tipi kalp hastalığı). Valf yetmezliği baskınsa, her zaman kalbin sol ventrikülünün belirgin çalışma hipertrofisinin eşlik ettiği bir diyafram tipi kusur meydana gelir. Bir hastada uzun süreli kalp hastalığının varlığı, sonunda hastaların ölüm nedeni olan akut veya kronik kardiyovasküler yetmezlik gelişimine yol açar.
Miyokardit, romatizmal ateşin sık görülen belirtilerinden biridir. 3 miyokardit formu vardır: nodüler (granülomatöz), yaygın interstisyel (interstisyel) eksüdatif, fokal interstisyel (interstisyel) eksüdatif.
nodüler miyokardit kalbin çeşitli bölümlerinin perivasküler bağ dokusunda granülom oluşumu ile karakterizedir. Granülomlar farklı gelişim aşamalarındadır: "çiçeklenme", "solma", "yara izi". Miyositlerde değişen derecelerde protein veya yağlı dejenerasyon. Nodüler miyokardit, yaygın küçük odaklı kardiyoskleroz ile biter.
Diffüz interstisyel eksüdatif miyokardit M.A. Skvortsov tarafından tarif edilmiştir. Esas olarak, stromanın lenfositler, histiyositler, nötrofilik ve eozinofilik lökositlerle yaygın infiltrasyonu ile karakterize olan çocuklarda görülür. Damarlar tam kanlıdır, stromal ödem ifade edilir. Miyokard tonusunu kaybeder, gevşek olur, kalbin boşlukları genişler, bu nedenle bu miyokarditin klinik tezahürü her zaman şiddetli kardiyovasküler yetmezliktir. Sonuç olarak, miyokardda yaygın kardiyoskleroz gelişir.
Fokal interstisyel eksüdatif miyokardit dağınık olarak aynı morfolojik tezahürlere sahiptir, sadece süreç doğada odaklanır. Klinik olarak genellikle geç seyreder. Sonuç fokal kardiyosklerozdur.
Romatizma ile perikardit seröz, fibröz ve seröz-fibrözdür. Romatizmanın poliserozit ile karakterize olduğuna dikkat edilmelidir. Perikardit, perikardiyal boşlukta adezyon oluşumu ile sona erer. Bazen perikardiyal boşluğun tamamen tıkanması ve hatta fibrinöz birikintilerin (karapaz kalp) kalsifikasyonu mümkündür.
Romatizma ile kalbin tüm katmanlarının lezyonlarının bir kombinasyonu ile, endokard ve perikard etkilenirse, o zaman orromatik kardit derler.
Özellikle mikrovaskülatürdeki romatizmal vaskülit çok karakteristiktir. Arter ve arteriyollerde fibrinoid nekroz, tromboz, endotelyal ve adventisyal hücrelerin proliferasyonu gelişir. Kan damarlarının duvarlarının geçirgenliği artar. Diyapedetik kanamalar ve bazen daha büyük kanamalar mümkündür. Romatizmal vaskülit sonucunda arterioskleroz meydana gelir.
Seks ve romatizmanın artritik formu. Hastaların %10-15'inde görülür. Esas olarak küçük ve büyük eklemler etkilenir. Eklem boşluğunda sero-fibrinöz inflamasyon gelişir. Sinovyal membran tam kanlıdır, vaskülit belirgindir, sinoviyositler çoğalır, bağ dokusu mukoid şişmeye uğrar, eklem boşluğunda eksüda (genellikle seröz) oluşur. Eklem kıkırdağı sürece dahil değildir, bu nedenle romatizma ile eklem deformitesi genellikle gözlenmez. Kalp ve kan damarlarında bir dereceye kadar hasar olmasına rağmen, diğer organ ve dokulardaki değişiklikler genellikle hafiftir.
Nodoz (nodüler) romatizma formu. Çocuklarda oluşur. Periartiküler bölgede ve tendonlar boyunca bağ dokusunun düzensizliği fenomeni ile karakterizedir. Lezyonlarda, hücresel bir reaksiyon (lenfositler, makrofajlar, histiyositler) ile çevrili büyük fibrinoid nekroz odakları bulunur. Sözde eritema nodoza gelişir. Uygun bir seyirle, bu düğümlerin yerinde küçük yara izleri oluşur. Bu tür hastalardaki diğer organlarda da karakteristik değişiklikler bulunur, ancak net bir klinik semptomatoloji yoktur.
Romatizmanın serebral formu. Romatizmal vaskülit gelişmesi nedeniyle. Çocuklarda görülür, kore minör denir. Romatizmal vaskülite ek olarak özellikle mikrosirkülasyon düzeyinde beyin dokusunda distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler, küçük kanamalar bulunur. Diğer organlara ve dokulara verilen hasar, hedeflenen bir muayene sırasında her zaman tespit edilmesine rağmen, yetersiz temsil edilir.
Tüm romatizma formlarında, lenfoid doku hiperplazisinin ve plazma hücre dönüşümünün tespit edildiği bağışıklık sisteminin bir ilgisi olduğu belirtilmelidir.
komplikasyonlar romatizma en sık siğil endokarditinin neden olduğu tromboembolik sendromun gelişimi ile ilişkilidir. Kalp hastalığı ile kardiyovasküler
miyokard dekompansasyonu ile ilişkili bir yetersizlik sürüsü. Bazen çeşitli komplikasyonlar perikard, plevra ve karın boşluğunun boşluklarında yapışıklıklara neden olabilir.
sistemik lupus eritematoz
Sistemik lupus eritematoz (Libman-Sachs hastalığı), akut veya kronik seyirli ve deri, kan damarları ve böbreklerin baskın bir lezyonu ile karakterize, şiddetli otoimmünizasyona sahip sistemik bir hastalıktır.
Sistemik lupus eritematozus (SLE) 2500'de 1 sıklıkta görülür sağlıklı insanlar. 20-30 yaş arası hasta genç kadınlar (%90), ancak hastalık çocuklarda ve yaşlı kadınlarda da görülür.
etiyoloji. SLE'nin nedeni bilinmemektedir. Aynı zamanda, viral bir enfeksiyonun etkisi altında immünokompetan sistemin derin bir cinsiyetini gösteren birçok veri birikmiştir (endotel, lenfositler ve trombositlerde virüs benzeri inklüzyonların varlığı; viral bir enfeksiyonun kalıcılığı). antiviral antikorlar kullanılarak belirlenen vücut; vücutta kızamık, parainfluenza virüslerinin sık bulunması, kızamıkçık, vb. SLE oluşumuna katkıda bulunan bir faktör kalıtsal bir faktördür. SLE'li hastalarda antijenlerin HLA-DR2 olduğu bilinmektedir. , HLA-DR3 en sık belirlenir, hastalık tek yumurta ikizlerinde gelişir, hastalarda ve akrabalarında immünokompetan sistemin işlevi azalır. ilaçlar(hidrazin, D-penisilamin), çeşitli enfeksiyonlara karşı aşılama, ultraviyole ışınlama, hamilelik vb.
Patogenez. SLE hastalarında immünokompetan sistemin işlevinde keskin bir azalma olduğu ve bunun işlevinin bozulmasına ve çoklu organ otoantikorlarının oluşumuna yol açtığı kanıtlanmıştır. Ana cinsiyet, T-hücre kontrolünü azaltarak immünolojik toleransın düzenlenmesi süreçleriyle ilgilidir - Hücre çekirdeğinin bileşenlerine (DNA, RNA, histonlar, çeşitli nükleoproteinler, vb.) Otoantikorlar ve efektör hücreler oluşur, 30'dan fazla bileşen vardır. toplamda). Kanda dolaşan toksik immün kompleksler ve efektör hücreler, ağırlıklı olarak ani aşırı duyarlılık reaksiyonlarının meydana geldiği, çoklu organ hasarının meydana geldiği mikro dolaşım yatağını etkiler.
Patolojik anatomi. SLE'deki değişikliklerin morfolojik doğası çok çeşitlidir. Mikrovaskülatür damarlarının duvarlarında fibrinoid değişiklikler hakimdir.
nükleer vakuolizasyon, karyo-reksis, hematoksilen cisimciklerinin oluşumu ile kendini gösteren nükleer patoloji; interstisyel inflamasyon, vaskülit (mikro dolaşım yatağı), poliserozit ile karakterizedir. SLE için tipik bir fenomen, lupus hücreleri (nötrofilik lökositler ve hücre çekirdeğinin makrofajları tarafından fagositoz) ve antinükleer veya lupus faktörüdür (antinükleer antikorlar). Tüm bu değişiklikler, her spesifik gözlemde, hastalığın karakteristik klinik ve morfolojik tablosunu belirleyen çeşitli ilişkilerde birleştirilir.
Deri, böbrekler ve kan damarları SLE'de en ciddi şekilde etkilenir.
Yüzün derisinde, dermiste proliferatif-yıkıcı vaskülit, papiller tabakanın ödemi, fokal perivasküler lenfohistiyositik infiltrasyon ile morfolojik olarak temsil edilen kırmızı bir "kelebek" vardır. İmmünohistokimyasal olarak, kan damarlarının duvarlarında ve epitelin bazal membranında immün komplekslerin tortularını ortaya çıkardı. Tüm bu değişiklikler subakut dermatit olarak kabul edilir.
Lupus glomerülonefriti böbreklerde oluşur. Onunla birlikte SLE'nin karakteristik belirtileri "tel halkaları", fibrinoid nekroz odakları, hematoksilen cisimleri, hiyalin trombüsleridir. Morfolojik olarak, aşağıdaki glomerülonefrit türleri ayırt edilir: mezanjiyal (mezanjioproliferatif, mesangiokapiller) fokal proliferatif, yaygın proliferatif, membranöz nefropati. Glomerülonefrit sonucunda böbreklerde buruşma meydana gelebilir. Böbrek hasarı şu anda SLE hastalarında önde gelen ölüm nedenidir.
Farklı kalibreli damarlar önemli değişikliklere uğrar, özellikle mikrovaskülatür damarları - arteriolit, kapillerit, venülit meydana gelir. Büyük damarlarda vasa vasorumdaki değişikliklere bağlı olarak elastofibrozis ve elastoliz gelişir. Vaskülit, organlarda parankimal elementlerin dejenerasyonu, nekroz odakları şeklinde ikincil değişikliklere neden olur.
Kalpte, SLE'li bazı hastalarda, karakteristik bir özelliği nekroz odaklarında hematoksilen cisimlerinin varlığı olan bir abakteriyel siğil endokarditi (Libman-Sacks endokarditi) vardır.
İmmünokompetan sistemde (kemik iliği, lenf düğümleri, dalak), plazmaizasyon fenomeni, lenfoid doku hiperplazisi bulunur; bir periarteryal "soğanlı" sklerozun dalak gelişiminde karakteristiktir.
komplikasyonlar SLE'de esas olarak lupus nefritinden kaynaklanır - gelişme böbrek yetmezliği. Bazen
kortikosteroidler ve sitostatik ilaçlarla yoğun tedavi ile zi, pürülan ve septik süreçler, "steroidal" tüberküloz oluşabilir.
ROMATİZMAL EKLEM İLTİHABI
Romatizmal eklem iltihabı(bulaşıcı poliartrit), temeli zarların bağ dokusunun ilerleyici düzensizliği olan kronik bir hastalıktır ve eklem kıkırdağı deformasyonlarına yol açar.
Çoğunlukla kadınlar (%70) ve çocuklar (%5-7) romatoid artritten muzdariptir, erkeklerde bu hastalık nadirdir.
Etiyoloji ve patogenez. Romatoid artritin (RA) nedeni bilinmemektedir. Hastalığın kaynağının B-hemolitik streptokok, diplostreptokok, mikoplazma, Epstein-Barr virüsü olduğu varsayılmaktadır. Kalıcı enfeksiyon, sinovyal membrana zarar verir, üzerinde humoral ve hücresel reaksiyonların geliştiği kollajen lif antijenlerinin maruz kalmasına neden olur. Enfeksiyonun uygulanmasını belirleyen koşul, HLA-B27, B8, HLA-DR4,3 antijenlerinin varlığıdır. Bu histo-uyumluluk genlerinin taşıyıcılarında hastalık riskinin on kat arttığı bilinmektedir.
Hümoral bağışıklık tepkisi, IgM sınıfına, muhtemelen kendi IgG'lerine yönelik IgG, IgA, IgD'ye ait otoantikorların oluşumu ile temsil edilir. Bu otoantikorlara romatoid faktör denir. Sinoviyositlerde, sinovyal sıvıda bulunan eklem infiltratlarının hücrelerinde, dolaşımdaki bir bağışıklık kompleksi şeklinde kanda üretilir. Kompleman bileşenleri C3 veya C5'in böyle bir immün komplekse eklenmesi, bunun sinovyal membran ve mikrovaskülatür üzerindeki zarar verici etkisini ve ayrıca nötrofilik lökositlerin kemotaksisini belirler. Aynı kompleksler makrofajlar ve monositlerle etkileşime girer, interlökin-1, prostaglandinler E, fibroblast proliferasyon faktörü ve trombositlerin sentezini aktive eder, bu da sinoviyositler tarafından kollajenaz oluşumuna, nekroz ve skleroz süreçlerine katkıda bulunur. Kanda dolaşan ve mikrodolaşım yatağında sabitlenen bağışıklık kompleksi, organ ve dokularda yaygın vaskülite neden olur.
Ashof (1904) ve V. T. Talalaev'in (1929) klasik eserlerinden bu yana, romatizmanın patolojik anatomisi büyük ölçüde desteklenmiştir. Romatizmada spesifik bir morfolojik değişikliğin ashoftalalaevskaya granülom olduğu biliniyordu. Bununla birlikte, tüm kolajen hastalıklarında olduğu gibi romatizmada da bağ dokusunun sistemik bir düzensizliği olduğu ve tüm bu sürecin dört aşamaya ayrıldığı bulundu (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya, vb.):
- mukoid şişmesi,
- fibrinoid değişikliği,
- granülomatoz,
- skleroz ve hiyalinoz.
Ashoff-talalaev granülomları, bağ dokusunda böyle bir faz değişikliğinin arka planına karşı gelişir. Aynı zamanda, bu granülomların oluşumu romatizma için spesifiktir (tıpkı romatoid nodüllerin oluşumunun sadece enfeksiyöz nonspesifik poliartrit için karakteristik olması gibi). Mukoid şişmesi aşamasında, hidrofilik asit mukopolisakkarit gruplarının salınmasının bir sonucu olarak (dokulara giren aktive proteolitik enzimlerin etkisi nedeniyle), bağ dokusunda ödem ve şişme meydana gelir (A. A. Tustanovsky, G. V. Orlovskaya) ve bu süre zarfında bağ dokusundaki değişiklikler hala geri dönüşümlüdür (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya).
Bir sonraki aşamada - fibrinoid şişme aşaması - fibrin ve diğer mukoproteinlerin birikmesi ile bağ dokusunun temel maddesi ve kollajeninde zaten daha derin, geri dönüşü olmayan değişiklikler vardır. Gelecekte, bağ dokusunun düzensizliği süreci, granülomatoz aşamasını (Talalaev'e göre birincil skleroz) atlayarak doğrudan hiyalinoz ve skleroza doğru gelişebilir veya fibrinoid dokunun nekroz odakları çevresinde bağ dokusu hücrelerinin çoğalması meydana gelir. son aşaması bir skar oluşumu olan Ashoff-Talalaev granülomunun oluşumu ( Talalaev'e göre ikincil skleroz).
Romatizmanın patolojik anatomisi şu anda Ashof-Talalaev granülomunu, bağ dokusunun çürüme ürünlerini, yani emici bir granülom olarak çıkarma ihtiyacı ile bağlantılı olarak ortaya çıkan bir oluşum olarak görmektedir (Albertini, A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya, N. N. Gritsman, A.A. Rogov).
Klasik romatizmal granülomlar, yalnızca kalbin bağ dokusu yapısının özelliği ile ilişkili olan kalp dokularında gelişir. Diğer organlarda (örneğin, farenks, deri, periartiküler dokular, eklem sinovyasında), morfolojik olarak o kadar tipik değildirler.
Kesit materyalinde, hastalığın ilk haftalarında bağ dokusunda sadece mukoid ve fibrinoid değişikliklerin meydana geldiği, granülomların daha sonra - 4-6 hafta sonra geliştiği bulundu (V. T. Talalaev, Klinge, Altschuler, Angevine). Aynı zamanda, romatizma ile aynı hastada, bağ dokusunun (A. I. Strukov) farklı düzensizlik evrelerinin ve farklı “yaşlardaki” granülomların aynı anda var olabileceği kanıtlandı.
Tarif edilen morfolojik değişikliklere ek olarak, 1933'te M. A. Skvortsov tarafından tarif edilen miyokardın spesifik olmayan iltihabı, romatizmal kalp hastalığının çok özelliğidir ve genellikle hastalığın tüm klinik tablosunu belirler. N.N. Gritsman'a göre. A. A. Rogova, V. V. Shedova, komissürotomi sırasında biyopsi alınan kalp kulaklarının morfolojik çalışmasına dayanarak, spesifik olmayan eksüdatif-proliferatif bileşen, romatizmal sürecin aktivitesi için en belirleyici morfolojik kriterdir.
Yukarıda açıklanan romatizmanın patolojik anatomisi esas olarak kalp ve kan damarlarında lokalizedir, ancak diğer organlarda da gözlenir: cilt, kaslar, eklemler, akciğerler, böbrekler, gözler vb. V. T. Talalaev'e göre eklemlerdeki patolojik değişiklikler , eklem boşluğuna seröz-fibrinöz efüzyon ile sinovyal hiperemide ve fokal proliferasyon olmaksızın periartiküler dokuların ödemindedir. Klinge, vaskülitin yanı sıra miyokarddaki granülomlara benzeyen nekroz odakları çevresinde hücresel infiltratlarla birlikte sinovyumda fibrinoid değişikliklerin varlığına dikkat çekti. Hücresel sızıntıların oluşumu ile sinovyada benzer değişiklikler, 1961'de Siokava, Watanabe tarafından romatizma hastalarının eklemlerinin biyopsisi sırasında bulundu.
AB Shekhter, romatizma nedeniyle ölen hastaların eklemlerinin bağ dokusundaki histokimyasal değişiklikleri araştırdı ve bu değişikliklerin bu insanlarda kalpteki değişikliklere benzer olduğunu buldu. Akut vakalarda, sinovya, fibröz kapsül ve periartiküler dokuların bolluğu ve ödemi, karakteristik bağ dokusu düzensizliği fenomeni ile bulunur: mukoid şişme, fibrinoid değişiklikler, atipik granülomlar (histiyositlerden ve nekroz odağı çevresinde fibroblastlardan çoğalır, ashoff-talalaev'e benzer) granülom), skleroz, spesifik olmayan inflamatuar reaksiyonlar ve multipl vaskülit. Hepsinden önemlisi, bu değişiklikler sinovyal membran ve tendonlarda ve biraz daha az fibröz kapsül ve periartiküler dokularda ifade edildi. Romatizmanın klinik olarak aktif olmayan fazında, eklem kapsülünde aktif fazdan daha az belirgin olan mukoid ve fibrinoid şişme odakları da bulundu.
Eklemlerdeki histomorfolojik değişikliklerin bir özelliği, kalbe kıyasla, artrit alevlenmesi varlığında, eklem sürecinin morfolojik resminde ilk önce gelen ve daha düşük nekrotik şiddette olan, spesifik olmayan eksüdatif inflamasyonun nispeten daha büyük bir şiddetiydi. ve hücresel reaksiyonlar. A. I. Strukov ve A. G. Beglaryan, romatoid artritin klinik belirtilerinin akut spesifik olmayan bir eksüdatif sürecin varlığı ile belirlendiğine ve bağ dokusunun fokal düzensizliğinin, belki de artralji dışında herhangi bir klinik belirti vermeyebileceğine inanmaktadır. Bu yazarlar, periartiküler bağ dokusunda kondroid dokusunun olmaması nedeniyle, burada onarım işlemlerinin kolaylaştırıldığına ve bağ dokusunun düzensizliğinin, fibrinoid şişme aşamasında bile, sklerotik bir süreç gelişmeden tersine çevrilebileceğine inanmaktadır.
Romatizmada eklemlerin bağ dokusundaki distrofik değişikliklerin ve hücresel reaksiyonların hafif şiddeti nedeniyle, kemik ve kıkırdak iskeletinde ve yumuşak eklem ve periartiküler dokularda önemli yıkıcı değişiklikler gelişmez ve eklemlerde kalıcı defigürasyon olmaz.
Romatizmal hastalıklar. Romatizma. Romatoid poliartrit. Sistemik lupus eritematoz. Vaskülit. Kalp kası iltihabı. Endokardit. Kalp kusurları. Kardiyoskleroz.
Romatizmal hastalıklar (rheuma (lat.) - akış, jet) - bağ dokusu sisteminin bir grup immünojenik enflamatuar hastalığı. İmmünopatolojik reaksiyonların neden olduğu bağ dokusunun ilerleyici yıkımına dayanırlar. Romatizmal hastalıklar arasında romatizma, romatoid artrit, ankilozan spondilit (Bekhterev hastalığı), sistemik lupus eritematozus, periarteritis nodoza, sistemik skleroderma, dermatomiyozit, Sjögren kuru sendromu bulunur.
Romatizmal hastalıklarda bağ dokusu hasarının altında yatan immünopatolojik reaksiyonlar arasında sitotoksik otoantikorlar, immün kompleksler ve HRT'nin sitotoksik reaksiyonları birincil öneme sahiptir. İmmünopatolojik temelin ortaklığı ve immünopatolojik reaksiyonların sistemik doğası, romatizmal hastalıkların klinik ve morfolojik tablosunun gelişme ile belirli bir benzerliğini belirler. hemolitik anemi, mikrovaskülit, antinükleer antikorların görünümü, glomerülonefrit, poliserozit, artrit, miyokardit, lenfadenopati, hepatosplenomegali gelişimi. Aynı zamanda, baskın lezyonların topografisinde farklılıklar vardır, böylece romatizma ile kalbin bağ dokusu esas olarak etkilenir, romatoid artrit ile - eklemlerin bağ dokusu, periarteritis nodosa ile - küçük duvarlar ve orta büyüklükte damarlar, sistemik skleroderma - cildin bağ dokusuna zarar, dermatomiyozit - cilde ve iskelet kaslarına zarar, sistemik lupus eritematozus - bağ dokusunun daha genel bir lezyonu.
ROMATİZMA.
Romatizma - sistemik immünojenik İltihaplı hastalık kalpteki sürecin baskın lokalizasyonu ile bağ dokusu. Hastalık, esas olarak A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonu nedeniyle 7-15 yaşlarında, buna yatkın kişilerde ortaya çıkar.İmmünopatolojik reaksiyonların gelişimi, miyokard antijenlerinin streptokok hücre duvarı antijenleri ile ortaklığına dayanmaktadır. Bu durumda, ortaya çıkan bağışıklık reaksiyonları sadece streptokoklara karşı değil, aynı zamanda miyokardiyuma da (antikorları içeren çapraz bağışıklık reaksiyonları) yöneliktir. inflamatuar süreç romatizma kalp ve diğer organlarda HIT (otoantikorlar, IR vaskülit) ve DTH (granülom) reaksiyonları temelinde ilerler.
Romatizma tüm dünyada yaygındır. En yüksek insidans, ekonomik düzeyi düşük olan ülkelerde görülmektedir. Genel popülasyonda romatizmal malformasyonların prevalansı yaklaşık %1.4'tür. Ölüm oranı 100.000 nüfus başına yaklaşık 5-10'dur.
Patolojik anatomi.
Ana lezyonlar KALP'te belirtilmiştir. Tüm katmanları etkilenir: endokard, miyokard, epikard.
Miyokardit - nodüler (granülomatöz), yaygın interstisyel, fokal interstisyel (granülomsuz son 2). En çok sol ventrikül ve papiller kaslar acı çeker. Histolojik olarak, CMC, iletken sistem hücrelerinin yağ ve protein dejenerasyonunu, parçalanmasını gösterir. Granülomların (romatizmal granülomlar) oluşumu çok karakteristiktir. İlk olarak 1904'te L. Aschoff ve daha sonra 1929'da Talalaev tarafından daha ayrıntılı olarak tanımlandılar. Histolojik olarak, romatizmal granülom, merkezinde fibrinoid nekroz, lenfositlerin ve fibroblastların bir karışımı olan tipik bir makrofaj granülomudur. Granülomun gelişim döngüsü 3-4 aydır, ardından skleroza uğrar. Tipik romatizmal granülomlar çoğunlukla sol ventrikülün ön duvarında oluşur. Miyokardda inflamasyon azaldığında, yaygın veya fokal kardiyoskleroz gelişir. Önemli derecede miyokard hasarı ile kalp yetmezliği gelişimi mümkündür.
Romatizmal endokardit - mitral kapak, izole olarak veya aort kapağı ile birlikte etkilenir. Romatizmal sürecin seyrinin aktivite derecesine bağlı olarak, 4 tip valvüler endokardit ayırt edilir. Sürecin düşük aktivitesi - kapak broşürlerinin gelişmiş fibrozu ile fibroplastik endokardit, yaygın valvülit; yüksek derece sürecin aktivitesi - akut siğil ve tekrarlayan siğil endokardit. Siğil trombotik örtüler küçük, çok sayıda, yarı saydamdır, kapakçıkların kapanma çizgisi boyunca yer alır, mitral kapakta atriyal tarafta ve aort kapaklarında - ventriküler tarafta bulunur; valflerin önemli deformasyonu ile birlikte. Trombotik kaplamalarda mikrop yoktur, bitişik endokardda fibrinoid nekroz vardır, Ashoff-Talalaev granülomları ile inflamatuar infiltrasyon kaydedilmiştir. Romatizmal endokarditin sonunda bir kalp kusuru oluşur - kapak yetmezliği, darlığı veya her ikisinin bir kombinasyonu.
Romatizmal perikardit - seröz-fibröz, fibröz ("tüylü" kalp), plörezi ve peritonit (romatizmal poliserozit) ile birleştirilebilir.
EKLEMLER - romatizmal artrit (aşağıya bakınız).
SİNİR SİSTEMİ - tüm bölümleri etkilenir. Vaskülit, tromboz, glial nodüller, diapedetik kanamalar, beynin yumuşamasının küçük odakları, sempatik ganglionlardaki nöronlarda distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler, serebral korteks, beyincik ve subkortikal çekirdekler gelişir. Epinöral ve perinöral fibrozlu periferik polinörit. Klinik olarak, merkezi sinir sisteminin lezyonu küçük bir kore görünümündedir.
CİLT VE SUBKÜTAN FİBER - halka şeklinde eritem (akut faz için çok tipik), romatizmal nodüller (1-2 cm çapında ve daha küçük deri altı oluşumları, diz, dirsek bölgesinde tendonların tutunma yerlerinde bulunur, ayak bilekleri bölgesinde metakarpofalangeal eklemler, Aşil tendonu Romatoid düğümlerin aksine, daha küçük, daha çok sayıda ve daha yaygındır, histolojik olarak değil
fibrinoid nekroz odakları etrafındaki hücrelerin çit benzeri düzenlemesi).
ROMATOİD POLİARTRİT.
RPA, kronik ilerleyici eroziv-yıkıcı poliartrit tipine göre eklemlerin baskın bir lezyonu olan bağ dokusunun sistemik immünojenik bir enflamatuar hastalığıdır. Daha sık (2-3 kez) kadınlar hastalanır. Etiyoloji kurulmamıştır. Patogenezde, otoantijenik özelliklerin kazanılmasıyla birlikte IgG'nin yapısındaki değişiklik büyük önem taşımaktadır. Kendisine oluşturulan IgA, IgM ve IgG sınıflarının otoantikorları sözdedir. hastaların %60-80'inde tespit edilen ve kompleman sistemini çok iyi aktive eden romatoid faktör. Ortaya çıkan IC'ler, esas olarak eklemlerin sinovyal zarlarının mikrodamarlarında birikir ve üretken iltihaplanmalarına (sinovit) neden olur. RPA'daki sinovit, üzerinde mikrovilli büyümelerinin ortaya çıktığı sinovyal zarın villöz tabakasının hiperplazisi ve sinovyal zarda granülasyon dokusu oluşumu ile karakterize edilir. Eklem zarının kronik iltihabı, sözde oluşumuna yol açar. pannus. İkincisi, eklemin üzerine sürünen iltihaplı kalınlaşmış bir sinovyal membrandır. Eklem yüzeyi. Aynı zamanda, mikro çatlaklar, çatlaklar, erozyonlar ve nekroz oluşumu ile eklem kıkırdağında ciddi distrofik değişiklikler gelişir, IC birikintileri bulunur. Gelecekte, sinovyal membranın sklerozu ve eklemin ankilozu gelişir. Bitişik kemik dokusunda - osteoporoz.
HASARIN KARŞILAŞTIRMALI ÖZELLİKLERİ
ROMATİZMA VE ROMATOİD POLİARTRİT EKLEMLERİNİN YÖNLENDİRİLMESİ
Kardiyogenez:: Romatizmal hastalıklar: romatizma, romatoid artrit…
Bağ dokusunun sistemik hastalıkları artık romatizmal hastalıklar. Yakın zamana kadar çağrıldılar kolajen bu onların doğasını yansıtmaz. Romatizmal hastalıklarda, bağ dokusu ve kan damarlarının tüm sistemi etkilenir. immünolojik homeostazın ihlali(bağışıklık bozuklukları olan bağ dokusu hastalıkları). Bu hastalıkların grubu romatizma, romatoid artriti içerir.
Romatizmal hastalıklarda bağ dokusunun yenilmesi şeklinde kendini gösterir. sistemik ilerleyici düzensizlik ve 4 aşamadan oluşur:
- mukoid şişmesi,
- fibrinoid değişiklikleri,
- inflamatuar hücresel yanıtlar ve
- skleroz.
Bununla birlikte, belirli organ ve dokulardaki değişikliklerin baskın lokalizasyonu nedeniyle, hastalıkların her birinin kendi klinik ve morfolojik özellikleri vardır. Akış kronik ve dalgalı.
etiyoloji romatizmal hastalıklar yeterince araştırılmamıştır. En yüksek değer enfeksiyon (virüs), immünolojik homeostaz bozukluklarını belirleyen genetik faktörler, bir dizi fiziksel faktörün (soğutma, güneşlenme) ve ilaçların (ilaç intoleransı) etkisi.
Merkezde patogenez romatizmal hastalıklar immünopatolojik reaksiyonlar- hem ani hem de gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonları.
ROMATİZMA
Romatizma (Sokolsky-Buyo hastalığı), baskın olan bulaşıcı-alerjik bir hastalıktır. kalp yetmezliği ve damarlar, dalgalı seyir, alevlenme (saldırı) ve remisyon (remisyon) dönemleri. Atakların ve remisyonların değişimi aylar hatta yıllar sürebilir; bazen romatizma gizli bir seyir izler.
etiyoloji. Hastalığın ortaya çıkmasında ve gelişmesinde rolü β-hemolitik streptokok grup A, vücudun streptokok tarafından duyarlılığının yanı sıra (bademcik iltihabının nüksetmesi). Yaşa ve genetik faktörlere önem verilir (romatizma poligenik kalıtsal bir hastalıktır).
patogenez. Romatizmada, çok sayıda streptokok antijenine karşı karmaşık ve çeşitli bir bağışıklık tepkisi (acil ve gecikmeli tiplerde aşırı duyarlılık reaksiyonları) meydana gelir. Ana önem, streptokok antijenleri ve kalp dokularının antijenleri ile çapraz reaksiyona giren antikorların yanı sıra hücresel bağışıklık tepkilerine verilir. Bazı streptokok enzimleri, bağ dokusu üzerinde proteolitik bir etkiye sahiptir ve bağ dokusunun temel maddesindeki proteinlerle glikozaminoglikan komplekslerinin parçalanmasına katkıda bulunur. Streptokok bileşenlerine ve kendi dokularının çürüme ürünlerine karşı bağışıklık tepkisinin bir sonucu olarak, hastaların kanında çok çeşitli antikorlar ve bağışıklık kompleksleri ortaya çıkar, gelişim için ön koşullar yaratılır. otoimmün süreçler. Romatizma, otoaggresyon özellikleri ile sürekli tekrarlayan bir hastalık karakterini alır.
morfogenez. Romatizmanın yapısal temeli, bağ dokusunun sistemik ilerleyici düzensizliği, kan damarlarında, özellikle mikrovaskülatürde hasar ve immünopatolojik süreçlerdir. Büyük ölçüde, tüm bu süreçler şu şekilde ifade edilir: kalbin bağ dokusu(valvüler ve parietal endokardiyumun ana maddesi ve daha az ölçüde kalp gömleğinin yaprakları), burada düzensizliğinin tüm aşamaları izlenebilir: mukoid şişmesi, fibrinoid değişiklikleri, inflamatuar hücresel reaksiyonlar ve skleroz.
Mukoid şişmesi bağ dokusu düzensizliğinin yüzeysel ve geri dönüşümlü bir aşamasıdır ve ana maddenin hidrasyonunun yanı sıra glikozaminoglikanlara (esas olarak hyaluronik asit) metakromatik reaksiyonda bir artış ile karakterize edilir.
fibrinoid değişiklikleri(şişme ve nekroz) derin ve geri dönüşü olmayan bir düzensizlik evresini temsil eder: mukoid şişme üzerine bindirilirler, bunlara kolajen liflerinin homojenizasyonu ve fibrin dahil plazma proteinleri ile emprenye edilmesi eşlik eder.
Hücresel inflamatuar yanıtlaröncelikle eğitimle ifade edilir spesifik romatizmal granülom. Bir granülom oluşumu, fibrinoid değişiklikleri anından başlar ve ilk önce odakta birikim, hiperkromik çekirdekli büyük hücrelere dönüşen makrofajların bağ dokusuna verilen hasar ile karakterize edilir. Ayrıca, bu hücreler kendilerini fibrinoid kitleler etrafında yönlendirmeye başlar. Hücrelerin sitoplazmasında, RNA ve glikojen tanelerinin içeriğinde bir artış meydana gelir. Gelecekte, tipik bir romatizmal granülom, merkezi olarak yerleştirilmiş fibrinoid kitleleri etrafında karakteristik bir palizat veya yelpaze şeklinde hücre düzenlemesi ile oluşur (Şekil 167). Makrofajlar, fibrinoidin emilmesinde aktif rol alır, yüksek fagositik yeteneğe sahiptir. İmmünoglobulinleri düzeltebilirler. Bu kadar büyük makrofajlardan oluşan romatizmal granülomlara "bloomer" veya olgun granülomlar(bkz. şekil 167). Gelecekte, granülom hücreleri gerilmeye başlar, aralarında fibroblastlar belirir, daha az fibrinoid kitle vardır - bir "solma" granülom. Sonuç olarak, fibroblastlar granülom hücrelerinin yerini alır, içinde argirofilik hücreler belirir ve sonra Kolajen elyafları, fibrinoid tamamen düzelir; granülom olur yara izi. Granülom gelişim döngüsü 3-4 aydır.
akut romatizma. Kalp, pankardit. Miyokardda, Aschoff'un (Aschoff) patognomonik küçük gövdeleri, büyük bazofilik çekirdeklere sahip bir pleomorfik histiyosit birikimidir, her çekirdekte bir nükleolus ("baykuş gözü" olarak adlandırılır) vardır. Bazı hücreler çift çekirdeklidir. Sitoplazma hafif bazofiliktir. Aschoff cisimciklerinin merkezinde sıklıkla nekrotik kollajen doku bulunur. HE×580.
Gelişimin tüm aşamalarında, romatizmal granülomlar, lenfositler ve tek plazma hücreleri ile çevrilidir. Muhtemelen, lenfositler tarafından salgılanan lenfokinler, granülomun fibroplazisine katkıda bulunan fibroblastları aktive eder. Romatizmal nodülün morfogenezi süreci Ashoff (1904) ve daha sonra V. T. Talalaev (1921) tarafından daha ayrıntılı olarak tarif edilmiştir, bu nedenle romatizmal nodül denir. ashoff-talalaev granülomu.
Romatizmal granülomlar, hem kapak hem de parietal endokard, miyokard, epikardiyum, damarların adventisyasının bağ dokusunda oluşur. Azaltılmış bir biçimde, peritonsiller, periartiküler ve intermusküler bağ dokusunda bulunurlar.
Romatizmada granülomların yanı sıra diffüz veya fokal doğada nonspesifik hücresel reaksiyonlar gözlenir. Organlardaki interstisyel lenfohistiyositik sızıntılarla temsil edilirler. Mikrodolaşım sistemindeki vaskülit, spesifik olmayan doku reaksiyonları olarak da adlandırılır. Skleroz, bağ dokusu düzensizliğinin son aşamasıdır. Sistemik bir karaktere sahiptir, ancak en çok kalbin zarlarında, kan damarlarının duvarlarında ve seröz zarlarda belirgindir. Çoğu zaman, romatizmada skleroz, hücre proliferasyonu ve granülomların (ikincil skleroz) bir sonucu olarak, daha nadir durumlarda, bağ dokusundaki fibrinoid değişikliklerinin (hiyalinoz, “primer skleroz”) bir sonucu olarak gelişir.
akut romatizma. Endokardit, mitral kapak. Romatizmal ateşte kapakçıkların kapanma bölgesindeki endokard iltihaplanır ve kan pıhtıları oluşur. Bu "bitkiler" (büyümeler) trombositler ve fibrinden oluşur. Preparatın sol tarafında, eozinofilik vejetasyonlar endokard ile yakından ilişkilidir. Kapağın broşürü kalınlaşır, mikrodamarlar boyunca makrofajlar, lenfositler ve plazma hücreleri ile süzülür (bir okla gösterilir). HE×235.
patolojik anatomi. Romatizmada en karakteristik değişiklikler kalp ve kan damarlarında gelişir.
Kalpteki belirgin distrofik ve enflamatuar değişiklikler, tüm katmanlarının bağ dokusunda ve ayrıca kontraktil miyokardda gelişir. Esas olarak hastalığın klinik ve morfolojik resmini belirlerler.
Endokardit- endokardın iltihabı, romatizmanın en parlak belirtilerinden biridir. Lokalizasyon endokarditi ayırt eder kapak, kordal ve parietal. En belirgin değişiklikler mitral veya aort kapakçıklarında gelişir. Sol kalp kapakçıklarının endokardit varlığında sağ kalp kapakçıklarında izole hasar çok nadir görülür.
saat romatizmal endokardit endotelde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler, endokardın bağ tabanının mukoid, fibrinoid şişmesi ve nekrozu, endokardın kalınlığında hücre çoğalması (granülomatozis) ve yüzeyinde trombüs oluşumu not edilir. Bu süreçlerin kombinasyonu farklı olabilir, bu da çeşitli endokardit tiplerini ayırt etmeyi mümkün kılar. 4 tip romatizmal valvüler endokardit vardır [Aprikosov A.I., 1947]:
- yaygın veya valvülit;
- akut siğil;
- fibroplastik;
- yinelemeli siğil.
Pirinç. 168. Akut siğil endokardit.
Pirinç. 169. Tekrarlayan siğil endokarditi.
Diffüz endokardit, veya valvülit [V. T. Talalaev'e göre], kapak yaprakçıklarında yaygın hasar ile karakterize edilir, ancak endotelde ve trombotik kaplamalarda değişiklik olmaz. Akut verrüköz endokardit endotel hasarı ve valflerin arka kenarı boyunca siğiller şeklinde trombotik örtülerin oluşumu (endotelin hasar gördüğü yerlerde) eşlik eder (Şekil 168). fibroplastik endokardit fibrozis ve skarlaşmaya özel bir eğilim gösteren önceki iki endokardit formunun bir sonucu olarak gelişir. Tekrarlayan siğil endokardit kapakçıkların bağ dokusunun tekrarlanan düzensizliği, endotellerindeki değişiklikler ve skleroz arka planına karşı trombotik kaplamalar ve kapakçıkların kalınlaşması ile karakterize edilir (Şekil 169). Endokarditin sonucunda, endokardiyumun sklerozu ve hyalinozu gelişir, bu da kapak uçlarının kalınlaşmasına ve deformasyonuna, yani kalp hastalığının gelişmesine yol açar ().
Kalp kası iltihabı- romatizmada sürekli gözlenen miyokard iltihabı. 3 form vardır:
1) nodüler üretken (granülomatöz);
2) yaygın interstisyel eksüdatif;
3) fokal interstisyel eksüdatif.
Nodüler üretken (granülomatöz) miyokardit miyokardın perivasküler bağ dokusunda romatizmal granülomların oluşumu ile karakterize edilir (spesifik romatizmal miyokardit - bkz. Şekil 167). Sadece tanınabilen granülomlar mikroskobik muayene, miyokard boyunca dağılmış, en büyük sayıları sol atriyal apendikste, interventriküler septumda ve sol ventrikülün arka duvarında bulunur. Granülomlar çeşitli gelişim aşamalarındadır. "Çiçekli" ("olgun") granülomlar, romatizma atağı sırasında, "solma" veya "yara izi" - remisyon sırasında gözlenir. Nodüler miyokardit sonucunda, romatizmanın ilerlemesi ile artan ve ciddi kardiyoskleroza yol açabilen perivasküler skleroz gelişir.
Diffüz interstisyel eksüdatif miyokardit M. A. Skvortsov tarafından tarif edilen, ödem, miyokardiyal interstisyum bolluğu ve lenfositlerinin, histiyositlerinin, nötrofillerinin ve eozinofillerinin önemli infiltrasyonu ile karakterizedir. Romatizmal granülomlar oldukça nadirdir ve bu nedenle spesifik olmayan yaygın miyokarditten bahsederler. Kalp çok gevşek hale gelir, boşlukları genişler, içinde gelişen distrofik değişiklikler nedeniyle miyokardın kasılması keskin bir şekilde bozulur. Bu romatizmal miyokardit formu, çocukluk ve oldukça hızlı bir şekilde hastanın dekompansasyonu ve ölümü ile sonuçlanabilir. Olumlu bir sonuçla, miyokardda yaygın kardiyoskleroz gelişir.
Fokal interstisyel eksüdatif miyokardit lenfositler, histiyositler ve nötrofiller tarafından miyokardın hafif bir fokal infiltrasyonu ile karakterizedir. Granülomlar nadirdir. Bu miyokardit formu, romatizmanın gizli seyrinde görülür.
Tüm miyokardit formlarında, kalbin kas hücrelerinin hasar ve nekrobiyoz odakları vardır. Kasılma miyokardındaki bu tür değişiklikler, romatizmal sürecin minimum aktivitesi olan durumlarda bile dekompansasyona neden olabilir.
perikardit seröz, seröz-fibröz veya fibröz karaktere sahiptir ve sıklıkla yapışıklık oluşumu ile sona erer. Kalp gömleğinin boşluğunun olası obliterasyonu ve içinde oluşan bağ dokusunun kireçlenmesi ( zırhlı kalp).
Endo- ve miyokardit kombinasyonu ile, romatizmal kardit ve endo-, miyo- ve perikardit kombinasyonu ile - yaklaşık romatizmal pankardit.
Çeşitli boyutlardaki damarlar, özellikle mikrovaskülatür, sürekli olarak patolojik süreç. Romatizmal vaskülit vardır - arterit, arteriolit ve kapillerit. Arterlerde ve arteriyollerde duvarlarda fibrinoid değişiklikler, bazen tromboz meydana gelir. Kılcal damarlar, çoğalan adventisyal hücrelerin manşonlarıyla çevrilidir. Pul pul dökülen endotel hücrelerinin en belirgin proliferasyonu. Bu romatizmal endotelyozis resmi tipiktir. aktif faz hastalıklar. Kılcal geçirgenlik keskin bir şekilde artar. Romatizmada vaskülit sistemiktir, yani tüm organ ve dokularda görülebilir (Şekil 170). Romatizmal vaskülit sonucunda gelişir damar sertliği(damar sertliği, damar sertliği, kılcal damar sertliği).
Eklem hasarı - poliartrit- romatizmanın sürekli tezahürlerinden biri olarak kabul edilir. Şu anda hastaların %10-15'inde görülmektedir. Eklem boşluğunda seröz-fibröz bir efüzyon görülür. Sinovyal membran tam kanlıdır, akut fazda mukoid şişmesi, vaskülit ve içinde sinoviyositlerin çoğalması görülür. Eklem kıkırdağı genellikle korunur. Deformiteler genellikle gelişmez. Periartiküler dokularda tendonların seyri boyunca bağ dokusu granülomatöz hücre reaksiyonu ile düzensizliğe uğrayabilir. için tipik olan büyük düğümler görünür. nodous (düğümlü) romatizma formu. Düğümler, makrofaj tipi büyük hücrelerin bir şaftı ile çevrili bir fibrinoid nekroz odağından oluşur. Zamanla, bu tür düğümler çözülür ve yara izleri yerinde kalır.
Yenilgi gergin sistem romatizmal vaskülit ile bağlantılı olarak gelişir (bkz. Şekil 170) ve sinir hücrelerinde distrofik değişiklikler, beyin dokusunun yıkım odakları ve kanamalarla ifade edilebilir. Bu tür değişiklikler baskın olabilir klinik tabloçocuklarda daha yaygın olan - serebral romatizma şekli ( kore).
Romatizmal bir atakla, seröz zarlarda (romatizmal poliserozit), böbreklerde (romatizmal fokal veya yaygın glomerülonefrit), vasküler ve interstisyum hasarı olan akciğerler (romatizmal pnömoni), iskelet kasları (kas romatizması), deride ödem, hücresel infiltrasyon (eritema nodosa), distrofik ve atrofik değişikliklerin geliştiği endokrin bezleri.
Bağışıklık sisteminin organlarında, romatizmadaki stresli ve sapkın (otoimmünizasyon) bağışıklık durumunu yansıtan lenfoid doku hiperplazisi ve plazma hücre transformasyonu bulunur.
Klinik ve anatomik formlar. Hastalığın klinik ve morfolojik belirtilerinin baskınlığına göre, aşağıdakiler ayırt edilir (bir dereceye kadar şartlı olarak): romatizma formları:
- kardiyovasküler;
- poliartritik;
- düğümlü (nodüler);
- serebral.
komplikasyonlar romatizma daha çok kalbe verilen hasarla ilişkilidir.Endokardit sonucunda kalp kusurları meydana gelir. Siğil endokarditi, büyük damarların tromboemboli kaynağı olabilir. kan dolaşımı çemberi, böbreklerde, dalakta, retinada, beyinde yumuşama odaklarında, ekstremitelerin kangreninde vb. Kalp krizleri ile bağlantılı olarak. Bağ dokusunun romatizmal düzensizliği, özellikle kalpte belirgin olan skleroza yol açar. Romatizmanın bir komplikasyonu, boşluklardaki yapışkan işlemler olabilir (plevral boşluğun, perikardın, vb. Obliterasyonu).
Ölüm romatizma tromboembolik komplikasyonlardan bir saldırı sırasında ortaya çıkabilir, ancak daha sık hastalar dekompanse nedeniyle ölür.
ROMATİZMAL EKLEM İLTİHABI
Romatoid artrit (eşanlamlılar: enfeksiyöz poliartrit, enfeksiyöz artrit), temeli, zarların bağ dokusunun ve eklemlerin kıkırdağının ilerleyici düzensizliği olan ve deformasyonlarına yol açan kronik bir romatizmal hastalıktır.
Etiyoloji ve patogenez. Hastalığın ortaya çıkmasında, bakterilerin (B grubunun β-hemolitik streptokokları), virüslerin, mikoplazmanın rolüne izin verilir. Büyük önem genetik faktörlere bağlanmıştır. Romatoid artritin esas olarak kadınları etkilediği bilinmektedir - doku uyumluluk antijeni HLA/B27 ve D/DR4'ün taşıyıcıları. Romatoid artritte hem lokal hem de sistemik doku hasarının oluşumunda önemli bir rol makromoleküler bağışıklık kompleksleri. Bu kompleksler antijen olarak içerir IgG ve bir antikor olarak - olarak adlandırılan çeşitli sınıfların (IgM, IgG, IgA) immünoglobulinleri romatoid faktör.
, aort kapağı. Aort kapağındaki romatoid nodül, ortası amorf nekrotik materyal içeren (aşağıda), palisad olarak yan yana düzenlenmiş uzun histiyositlerden oluşan bir duvarla çevrilidir. Histiyosit bölgesinin dışında yuvarlak makrofajlar ve lenfositler bulunur. HE×360.
Romatoid faktör hem sinovyal membranda (sinovyal sıvıda, sinoviyositlerde ve eklem dokularına sızan hücrelerde bulunur) hem de lenf düğümlerinde (kanda dolaşan bağışıklık komplekslerinin romatoid faktörü) üretilir. Eklem dokularındaki değişiklikler büyük ölçüde sinovyal membranda lokal olarak sentezlenen romatoid faktör ile, esas olarak IgG ile ilişkilidir. Kompleman ve nötrofil kemotaksisini aktive eden immün komplekslerin oluşumuna yol açan immünoglobulin antijeninin Fc fragmanına bağlanır. Aynı kompleksler monositler ve makrofajlarla reaksiyona girer, sinovyal membran hücrelerinin salınımını uyaran prostaglandinlerin ve interlökin I'in sentezini aktive eder. kollajenazlar artan doku hasarı.
Romatoid faktör içeren ve kanda dolaşan, kan damarlarının bazal membranlarında, hücrelerde ve dokularda biriken immün kompleksler, aktive olan komplemanı sabitler ve iltihaplanmaya neden olur. Öncelikle mikro sirkülasyon damarları () ile ilgilidir. Humoral immün yanıtlara ek olarak, romatoid artritte gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonları da önemlidir ve kendilerini en açık şekilde sinovyal membranda gösterir.
Pirinç. 171. Romatoid düğüm. a - periferde hücresel reaksiyon ile periartiküler dokuda fibrinoid nekroz; b - merkezde nekroz ve çürüme ile akciğerde oluşan romatoid nodül.
patolojik anatomi. Eklem dokularında ve diğer organların bağ dokularında değişiklikler meydana gelir.
Eklemlerde, bağ dokusunun düzensizliği süreçleri, periartiküler dokuda ve el ve ayakların küçük eklemlerinin kapsülünde belirlenir, genellikle hem üst hem de alt ekstremiteleri simetrik olarak yakalar. Deformasyon önce küçük, sonra büyük, genellikle diz eklemlerinde meydana gelir.
Periartiküler bağ dokusunda başlangıçta mukoid şişlik, arteriolit ve arterit görülür. Sonra fibrinoid nekroz gelir, fibrinoid nekroz odaklarının çevresinde hücresel reaksiyonlar ortaya çıkar: büyük histiyositlerin, makrofajların, emilim dev hücrelerinin birikimi. Sonuç olarak, bağ dokusunun düzensiz olduğu yerde kalın duvarlı damarları olan olgun bir fibröz bağ dokusu gelişir. Hastalığın alevlenmesi ile, skleroz odaklarında aynı değişiklikler meydana gelir. Tarif edilen fibrinoid nekroz odaklarına denir romatoid düğümler(Şek. 171). Genellikle büyük derzlerin yakınında fındık boyutuna kadar yoğun oluşumlar şeklinde görünürler. Mukoid şişmesinin başlangıcından skar oluşumuna kadar olan gelişimlerinin tüm döngüsü 3-5 ay sürer.
Sinovyumda inflamasyon en çok görülür. erken tarihler hastalıklar. Sinovit oluşur (Şekil 172) - gelişiminde üç aşama bulunan hastalığın en önemli morfolojik tezahürü.
Pirinç. 172. Romatoid artritte sinovit. a - pirinç gövdeleri; b - sinovit; c - infiltratın plazma hücreleri; IgG'nin arteriyol duvarında d-fiksasyonu.
Sinovitin ilk aşamasında eklem boşluğunda bulutlu sıvı birikir; sinovyal membran şişer, kanlı, donuk hale gelir. Eklem kıkırdağı korunur, ancak içinde hücrelerden yoksun alanlar ve küçük çatlaklar görünebilir. Villuslar ödemlidir, stromalarında bazı villusların nekrozuna kadar mukoid ve fibrinoid şişme alanları vardır. Bu tür villuslar eklem boşluğuna ayrılır ve onlardan yoğun dökümler oluşur - sözde pirinç gövdeleri. Mikrovaskülatür damarları, makrofajlar, lenfositler, nötrofiller, plazma hücreleri ile çevrili bol miktarda bulunur; yerlerde kanamalar görülür. İmmünoglobulinler, fibrinoid ile değiştirilmiş arteriyollerin duvarında bulunur. Bir dizi villusta, sinoviyositlerin proliferasyonu belirlenir. Romatoid faktör, plazma hücrelerinin sitoplazmasında bulunur. Sinovyal sıvıda nötrofil içeriği artar ve bazılarının sitoplazmasında romatoid faktör de bulunur. Bu nötrofiller denir ragositler(Yunancadan. ragos - bir salkım üzüm). Oluşumlarına, enflamatuar aracıları serbest bırakan ve böylece ilerlemesine katkıda bulunan lizozom enzimlerinin aktivasyonu eşlik eder. Sinovitin ilk aşaması bazen birkaç yıl sürer.
Pirinç. 173. Romatoid artritte sinovit. Villus kalınlığında lenfoid folikül oluşumu.
Pirinç. 174. Romatoid artrit. Granülasyon dokusu (a) eklem kıkırdağı üzerinde "sürünür" (b).
Sinovitin ikinci aşamasında villusların proliferasyonu ve kıkırdak yıkımı vardır. Kemiklerin eklem uçlarının kenarları boyunca, kademeli olarak bir tabaka şeklinde olan granülasyon dokusu adaları ortaya çıkar - pannus(lat. pannus - flepten) sinovyal membrana ve eklem kıkırdağına sürünür. Bu süreç özellikle el ve ayakların küçük eklemlerinde belirgindir. İnterfalangeal ve metakarpo-parmak eklemleri, parmakların tipik olarak dış (ulnar) tarafa sapması ile kolayca çıkık veya subluksasyona maruz kalır, bu da fırçalara mors yüzgeçleri görünümü verir. Alt ekstremite parmaklarının eklem ve kemiklerinde de benzer değişiklikler gözlenir. Bu aşamada büyük eklemlerde hareketliliğin kısıtlanması, eklem boşluğunun daralması ve kemik epifizlerinin osteoporozu. Küçük eklemlerin kapsülünde kalınlaşma var, iç yüzeyi düzensiz, düzensiz tam kanlı, kıkırdaklı yüzey donuk, kıkırdakta gözle görülür uzuralar ve çatlaklar var. Büyük eklemlerde, sinovyal zarın bitişik yüzeylerinin füzyonu not edilir.
Bazı yerlerde mikroskobik inceleme, bazı yerlerde sinovyal zarın fibrozunu gösterir - fibrinoid odakları. Villusun bir kısmı korunur ve büyür, stromalarına lenfositler ve plazma hücreleri nüfuz eder. Kalınlaşmış villuslardaki yerlerde, germinal merkezleri olan foliküller şeklinde fokal lenfoid birikimler oluşur (Şekil 173) - sinovyal membran bir immünogenez organı haline gelir. Foliküllerin plazma hücrelerinde romatoid faktör tespit edilir. Villuslar arasında damarca zengin, nötrofiller, plazma hücreleri, lenfositler ve makrofajlardan oluşan granülasyon dokusu alanları bulunur. Granülasyon dokusu villusları yok eder ve değiştirir, kıkırdak yüzeyinde büyür ve küçük çatlaklardan kalınlığına nüfuz eder (Şekil 174). Granülasyonların etkisi altındaki hiyalin kıkırdak yavaş yavaş incelir, erir; epifizin kemikli yüzeyi açığa çıkar. Sinovyal zarın damarlarının duvarları kalınlaşır ve hyalinize olur.
Romatoid artrit (romatoid artrit), aort. İntima (solda) kalınlaşmış ve liflidir. hücre sızıntısı kronik iltihap(okla gösterilmiştir) medyada vasa vasorum'u çevreler. İltihaplı damarların eozinofilik kas-elastik plakasının tahribatı belirgindir. Y×150 
Romatoid artrit (romatoid artrit), aort. Medyada daha yüksek büyütmede vasa vasorum (periarteritis) çevresinde inflamatuar reaksiyon. Reaksiyon, histiyositler, lenfositler ve bazı plazma hücreleri dahil olmak üzere çeşitli mononükleer hücreler ile granülomatözdür. Bu reaksiyonun merkezindeki damar, kesiti ve lümenin endarterit tarafından tıkanması nedeniyle ayırt edilmesi zordur. Yok edilen orta laminadan elastik doku parçaları görülebilir (oklarla gösterilmiştir). HE×360 
Romatoid artrit (romatoid artrit), aort. Duvarın dış ⅔ kısmında elastik lifler (siyah) ve kolajen (lila-kırmızı) görülür. Tüm elastik plakalar küçük parçalara yok edilir, boşluklar kollajen dokusu ile doldurulur. Elastik kamyonet Gieson ×150.
Romatoid sinovitin üçüncü aşaması Bazen hastalığın başlangıcından 20-30 yıl sonra gelişen fibro-osseöz ankiloz görünümü ile karakterizedir. Eklem boşluğunda (tazeden sikatrisiye kadar) ve fibrinoid kitlelerde granülasyon dokusunun olgunlaşmasının çeşitli aşamalarının varlığı, hastalığın herhangi bir aşamasında, bazen uzun süreli seyrinde bile, sürecin aktivitesini koruduğunu ve istikrarlı bir şekilde ilerlediğini gösterir, bu da hastanın ciddi sakatlığına yol açar.
Romatoid artritin visseral belirtileri genellikle hafiftir. Seröz zarların, kalbin, akciğerlerin, bağışıklık sisteminin ve diğer organların mikrovaskülatürünün bağ dokusu ve kan damarlarındaki değişikliklerle kendini gösterirler. Oldukça sık vaskülit ve poliserozit, glomerülonefrit, piyelonefrit, amiloidoz şeklinde böbrek hasarı vardır. Daha az yaygın olanı, miyokard ve akciğerlerdeki romatoid düğümler ve skleroz alanlarıdır.
İmmünokompetan sistemdeki değişiklikler, lenf düğümleri, dalak ve kemik iliğinin hiperplazisi ile karakterize edilir; Lenfoid dokunun plazma hücresi transformasyonu tespit edilir ve plazma hücrelerinin hiperplazisinin şiddeti ile inflamatuar sürecin aktivite derecesi arasında doğrudan bir ilişki vardır.
komplikasyonlar. Romatoid artrit komplikasyonları, küçük eklemlerin subluksasyonları ve çıkıkları, hareket kısıtlılığı, fibröz ve kemik ankilozu, osteoporozdur. En zorlu ve sık görülen komplikasyon - nefropatik amiloidoz.
Ölüm romatoid artritli hastalar genellikle amiloidoz nedeniyle böbrek yetmezliğinden veya bir dizi eşlik eden hastalıktan kaynaklanır - zatürree, tüberküloz, vb.
Strukov A.I., Serov V.V. patolojik anatomi: Ders kitabı. - 4. baskı, basmakalıp. - M.: Tıp, 1995. - 688 s; hasta. [sesli dersler var]
Kardiyovasküler sistem hastalıkları:
s.262-268;
s.268-277;
s.277-284;
s.284-290;
s.290-294;
s.294-300;
s.300-316; .