التصنيف ومعايير التشخيص والفيزيولوجيا المرضية للإنتان. الإنتان - التفسير السريري ومبادئ ومنهجية التشخيص معايير تشخيص الإنتان

24455 0

على الرغم من كل النجاحات التي حققها الطب النظري والعملي، يظل الإنتان أحد المشكلات التي لم يتم حلها في القرن العشرين. ويتجلى ذلك ببلاغة من خلال الأرقام التالية: الوفيات في الصدمة الإنتانيةوفي عام 1909 بلغت 41%، وفي عام 1985 بلغت 40% (Sanford J., 1985). تعد عدوى ما بعد الولادة السبب الرئيسي لوفيات الأمهات.

في العقد الماضي، تغيرت وجهات النظر حول التسبب في مرض الإنتان بشكل كبير، وتم تطوير أساليب تشخيصية جديدة. إن الفهم الأعمق للآليات الفيزيولوجية المرضية لهذه العملية قد جعل من الممكن اقتراح طرق جديدة تعتمد على الجينات المرضية لعلاج هذه الحالة.

ومع فك رموز آليات المناعة، تحول التركيز من الدور القيادي والوحيد للعامل المعدي إلى فهم الأهمية الحاسمة لتفاعلية الكائنات الحية الدقيقة. علاوة على ذلك، تم الكشف عن دور التحديد الوراثي في ​​تطور الإنتان.

التعريف الكلاسيكي للإنتان هو: الإنتانهو مرض معدي عام يسببه انتشار البكتيريا والفيروسات من مصدر العدوى إلى مجرى الدم والجهاز اللمفاوي ومنها إلى جميع أعضاء وأنسجة الجسم.

اليوم، يعتبر الإنتان عملية معدية والتهابية معممة، تعتمد على التفاعل المتكامل بين الكائنات الحية الدقيقة والكبيرة، المحددة الخصائص الفرديةالأخير.

حاليا، الأكثر شهرة وانتشارا معايير التشخيصوالتصنيف الذي اعتمده مؤتمر إجماع الإنتان الذي اقترحه ر. بون في عام 1993 (انظر الجدول 11). مزايا النهج المقترح هي، من ناحية، البساطة، ومن ناحية أخرى، وجود علاقة عالية إلى حد ما بين المعايير السريرية والمختبرية والالتهابات المعممة وإمكانية اتباع نهج موحد لتشخيص وعلاج هذه الحالة.

الجدول 1

تعريف مؤتمر إجماع ACCP/SCCM للإنتان

عدوى	ظاهرة ميكروبية تتميز بالاستجابة الالتهابية لوجود الكائنات الحية الدقيقة أو لاختراق الأنسجة المعقمة عادة بواسطة هذه الكائنات
تجرثم الدم	وجود البكتيريا الحية في الدم
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)	الاستجابة الالتهابية الجهازية لأحد الأسباب السريرية المتنوعة (العدوى، التهاب البنكرياس، إصابة الأنسجة، الصدمة، نقص التروية، الإدارة الخارجية للوسطاء الالتهابيين مثل TNF-α)
	الاستجابة الجهازية للعدوى. ويتجلى رد الفعل في شكل علامتين أو أكثر: معايير التشخيص الإلزامية للإنتان: درجة حرارة أعلى من 38 درجة مئوية أو انخفاض حرارة الجسم أقل من 36درجة مئوية؛ عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب> 90/دقيقة)؛ تسرع النفس (RR>20/دقيقة أو paCO2<32 мм рт.ст.); الكريات البيض > 12. 10 9 / لتر، أو< 4 10 9 /l أو الأشكال غير الناضجة أكثر من 10%. معايير التشخيص الاختيارية للإنتان: تجرثم الدم (يتم اكتشافه في ما لا يزيد عن 40٪ من الحالات)؛ تسمم الدم الداخلي (تم اكتشافه في 60-80٪) ؛ قلة الصفيحات (< 100 10 9 /ل) - في 10٪ من الحالات؛ تخفيض AT-III< 70% (выявляется в 80% случаев).
الإنتان الشديد	الإنتان المرتبط بخلل في الأعضاء أو ضعف التروية أو انخفاض ضغط الدم: انتهاك الحالة العقلية(الذهان، الهذيان، الذهول، الذهول)؛ نقص الأكسجة: باو 2<75 мм рт. ст.; اللاكتاتيميا. قلة البول (إدرار البول< 30 мл/час); اعتلال التخثر (نقص الصفيحات أو متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية) ؛ ضعف الكبد (ركود صفراوي). يتم تعريف انخفاض ضغط الدم على أنه ضغط الدم الانقباضي< 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД >أكثر من 40 ملم زئبق. من خط الأساس في حالة عدم وجود أسباب أخرى لانخفاض ضغط الدم.
الصدمة الإنتانية	الإنتان مع انخفاض ضغط الدم (انظر أعلاه)، على الرغم من استبدال الحجم المناسب، بالإضافة إلى ضعف التروية.
متلازمة خلل الأعضاء المتعددة	تغير وظيفة العضو لدى مريض يعاني من حادة مرضي هو من هذا النوع الذي التوازن دون تدخللا يمكن دعم الممتلكات.

لا شك في تشخيص الإنتان عندما يتم الجمع بين ثلاثة معايير: وجود بؤرة التهاب معدي، أو وجود SIRS (معيار لإطلاق وسطاء الالتهابات في الدورة الدموية الجهازية)، أو علامة على خلل في نظام الأعضاء أو ظهور بؤر تقيحية بعيدة - معيار لتعميم العملية (V. A. Rudnov، D. A. Vishnitsky، 2000).

تحدث الصدمة الإنتانية (SS) في أغلب الأحيان بسبب مسببات الأمراض سلبية الجرام ( القولونية، كليبسيلا، بروتيوس)، وكذلك اللاهوائيات. حصة البكتيريا إيجابية الجرام في إثارة SS تبلغ 5٪. خصوصية هذه البكتيريا هي أنها تفرز السموم الخارجية التي تلحق الضرر بالأنسجة (الهيموليزين للمكورات العنقودية ، السموم الخارجية لبكتيريا الخناق والستربتوليسين O ، السموم الخارجية لكلوستريديوم ، مما يسبب نخر العضلات والكلى).

بالإضافة إلى البكتيريا، يمكن أن يكون سبب SS الفطريات والفيروسات والريكتسيا والأوالي.

في طب التوليد، اعتمادًا على مدة المرض، يتم التمييز بين الإنتان المبكر، الذي يتطور في أول 14 يومًا بعد الإجهاض أو الولادة، والإنتان المتأخر، الذي يتطور بعد 14 يومًا. حسب مدة التدفق يتم تمييزها (Ya. P. Solsky et al., 1979):

• يتميز الإنتان المداهم، الذي يحدث في الساعات أو الأيام الأولى بعد الولادة، بمسار شديد، وغالبًا ما ينتهي بالوفاة خلال 24 ساعة؛
• متوسط ​​مدة الإنتان حاد، 2-3 أسابيع؛
• يستمر الإنتان المطول لمدة تصل إلى 2-3 أشهر.

غالبًا ما يتطور الإنتان الولادي نتيجة لعدم كفاية علاج المضاعفات الإنتانية القيحية المحلية.

غالبًا ما تكون نقاط دخول العدوى في فترة ما بعد الولادة هي تمزقات في جدران المهبل وعنق الرحم ومنطقة المشيمة. في حالات نادرة، قد يكون المصدر بؤر أخرى - أمراض خارج الأعضاء التناسلية. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون أسباب الإنتان في فترة ما بعد الجراحة هي القسطرة داخل الأوعية الدموية، والقسطرة في مثانة، أنابيب القصبة الهوائية، الخ.

حاليًا، في كثير من الأحيان، تكون العوامل المسببة للحالات الإنتانية هي ممثلين للنباتات الانتهازية، التي تشكل جزءًا من البكتيريا الطبيعية للجسم وتخترق مجرى الدم أثناء عملية النقل. تمت مناقشة العوامل التي تعزز انتقال البكتيريا في فصل "فشل الأعضاء المتعددة". تكمن مفارقة الوضع في حقيقة أن الجهاز المناعي البشري غير مصمم لمحاربة النباتات الانتهازية، حيث يمكن عمومًا تمثيل البكتيريا الدقيقة للكائنات الحية الدقيقة على أنها بنية نسيجية "خامسة" خاصة، جنبًا إلى جنب مع الظهارية والعضلات، الأنسجة الضامة والعصبية. وبالتالي لا يمكن التعبير عن رد الفعل المناعي تجاهه جسم صحي. بالإضافة إلى ذلك، في التسبب في حالات الإنتان، ليس من المهم فقط التقييم النوعي، ولكن أيضًا التقييم الكمي للعامل الممرض، أي مدى كفاية الحمل الميكروبي لدفاعات الجسم (N.V. Beloborodova، E.N. Bachinskaya، 2000).

آلية إثارة الإنتان هي تحفيز خلايا الكائنات الحية الدقيقة بكمية زائدة من البكتيريا أو شظاياها.

عوامل الفوعة للبكتيريا هي: المواد اللاصقة - البروتينات البكتيرية المسؤولة عن المرحلة الأولى من التفاعل مع المضيف؛ الغزوات، مما يسمح للبكتيريا باختراق الخلية؛ المعتدين الذين يدمرون الخلايا المستهدفة. إمبيدين - المكونات البكتيرية التي تمنع آليات الدفاع عن الكائنات الحية الدقيقة. modulins التي تحفز تخليق السيتوكين. عندما تتحلل البكتيريا، يتم إطلاق السموم الداخلية، والتي يتم تحقيق عملها بشكل رئيسي من خلال تنشيط الخلايا الجهاز المناعي- الخلايا اللمفاوية التائية والبلاعم.

الوسائط الرئيسية للإنتان التي تطلقها الخلايا المضيفة استجابة للتحفيز هي: الليكوترينات (LtB4، LtC4، LtE4)، البروستاجلاندين (PgE2، Pgl2، TxA2)، مستقلبات الأكسجين، البروتينات المتسلسلة التكميلية، الهستامين، السيروتونين، عامل هاجمان، البراديكينين، النيتريك. أكسيد، عامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF)، الإندورفين، السيتوكينات المضادة للالتهابات: عامل نخر الورم (TNF-α)، الإنترلوكينات (IL-1، IL-6، IL-8)؛ السيتوكينات المضادة للالتهابات: IL-10، عامل النمو المحول-P (TGF-β1).

على مستوى الجسم، تعمل السموم الداخلية ووسطاء الإنتان على تحفيز الآليات التالية:

1. يتم تنشيط النظام التكميلي، ويحدث تراكم المواد الفعالة في الأوعية والوسطاء والهرمونات. يحدث تدمير الصفائح الدموية وتحلل التحبب الخلايا البدينةمع إطلاق السيروتونين والهستامين. هذه المواد، التي لها خصائص توسع الأوعية في الدورة الدموية الجهازية، لها تأثير قوي مضيق للأوعية في الدورة الدموية الرئوية، مما يساعد على زيادة المقاومة الطرفيةفي دائرة صغيرة، يتم فتح التحويلات الشريانية الوريدية وتطور نقص الأكسجة في المراحل الأولى من عملية الإنتان.

2. يتسبب الذيفان الخارجي في إطلاق الكاتيكولامينات في الدم من نخاع الغدة الكظرية ومن نهايات العصب الودي، مما يؤدي إلى تشنج مستمر في الشرايين والأوردة، وزيادة في إجمالي المقاومة المحيطية، وانخفاض في العود الوريدي وانخفاض في النتاج القلبي . ومع ذلك، فإن استنزاف النخاع الكظري يحدث قريبًا، بالإضافة إلى ذلك، مع تقدم العملية، تبدأ إمكانات موسعات الأوعية في السيطرة، ويتم استبدال تضيق الأوعية بتوسع الأوعية المستمر والركود الوريدي.

3. يعمل الذيفان الداخلي على تحفيز آلية تخثر الدم الداخلية عن طريق تنشيط عامل هاجمان وكشف هياكل الكولاجين. يؤدي تلف بطانة الأوعية الدموية مع إطلاق الثرومبوبلاستين وتفعيل النظام المكمل إلى تحفيز آلية التخثر الخارجية. نتيجة لتفاعل السموم الداخلية مع الصفائح الدموية، يحدث تجميعها، وإطلاق ADP، والسيروتونين، والهستامين ومن ثم تدمير الصفائح الدموية. يتم تحلل خلايا الدم الحمراء تحت تأثير الذيفان الداخلي مع إطلاق ثرومبوبلاستين كرات الدم الحمراء. كل هذا يساهم في تطوير متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية، وهو عنصر إلزامي في حالات الإنتان.

ليسينكوف إس.بي.، مياسنيكوفا في.في.، بونوماريف في.في.

ظروف طارئةوالتخدير في التوليد. الفيزيولوجيا المرضية السريرية والعلاج الدوائي

الإنتان هو عملية مرضية تعتمد على رد فعل الجسم على شكل التهاب عام (جهازي) تجاه عدوى بمختلف أنواعها (بكتيرية، فيروسية، فطرية).

كان التفسير السريري لوجهة النظر هذه حول التسبب في تعفن الدم هو المعايير التشخيصية والتصنيف الذي اقترحه المؤتمر المتفق عليه للكلية الأمريكية لأطباء الصدر وجمعية أخصائيي طب الرعاية الحرجة - ACCP/SCCM (الجدول 2)

الجدول 2

معايير تشخيص الإنتان وتصنيف ASCP\SCCM (1992)

العملية المرضية	العلامات السريرية والمخبرية
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) هي رد فعل نظامي للجسم لتأثيرات المهيجات القوية المختلفة (العدوى، والإصابة، والجراحة، وما إلى ذلك)	تتميز باثنين أو أكثر من العلامات التالية: - درجة الحرارة ³38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية - معدل ضربات القلب ³90 / دقيقة - RR > 20 / دقيقة أو فرط التنفس (PaCO 2 £ 32 مم زئبقي) - كريات الدم البيضاء > 12´10 9 / مل أو<4´10 9 /мл, или незрелых форм >10%
الإنتان هو متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية لغزو الكائنات الحية الدقيقة	وجود بؤرة للعدوى و2 أو أكثر من علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية
الإنتان الشديد	يقترن الإنتان بخلل وظيفي في الأعضاء، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات تروية الأنسجة. مظهر الأخير، على وجه الخصوص، هو زيادة في تركيز اللاكتات، قلة البول، ضعف حاد في الوعي
الصدمة الإنتانية	تعفن الدم مع علامات نقص تدفق الدم في الأنسجة والأعضاء، وانخفاض ضغط الدم الشرياني الذي لا يمكن القضاء عليه عن طريق العلاج بالتسريب ويتطلب إعطاء الكاتيكولامينات
تعريفات إضافية
متلازمة خلل الأعضاء المتعددة	خلل في جهازين أو أكثر من أجهزة الجسم
الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة	مثابر انخفاض ضغط الدم الشرياني، على الرغم من التسريب الكافي، واستخدام دعم مؤثر في التقلص العضلي وقابض للأوعية

الالتهاب الموضعي والإنتان والإنتان الشديد وفشل الأعضاء المتعددة هي روابط في نفس السلسلة في استجابة الجسم للالتهاب بسبب العدوى الميكروبية. يشكل الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية (SS) جزءًا كبيرًا من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) في الجسم للعدوى وهي نتيجة لتطور الالتهاب الجهازي مع تطور الخلل في الأنظمة والأعضاء.

يعد تقسيم المرضى الذين يعانون من عملية معدية وفقًا لمعايير ACCP\SCCM، بالإضافة إلى الأساليب المقبولة حاليًا لبناء وإضفاء الطابع الرسمي على التشخيص السريري وفقًا للإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض (1992)، ضروريًا لفهم أكثر اكتمالاً للتشخيص السريري. الحالة: تقييم شدة الحالة من أجل تحديد التشخيص، ومؤشرات القبول في وحدة العناية المركزة، واختيار حجم العلاج والمراقبة.

تبدو فائدة المبدأ المسبب للمرض الكامن وراء تصنيف الإنتان في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض من وجهة نظر المعرفة الحديثة والممارسة السريرية الحقيقية محدودة. إن التركيز على تسمم الدم باعتباره العلامة التشخيصية الرئيسية مع انخفاض إفراز العامل الممرض من الدم، بالإضافة إلى المدة الكبيرة وكثافة العمل للدراسات الميكروبيولوجية التقليدية، يجعل من المستحيل الاستخدام العملي على نطاق واسع للتصنيف المسبب للمرض (الجدول 3).

الجدول 3

تصنيف الإنتان طبقاً للتصنيف الدولي للأمراض والإصابات وأسباب الوفاة الإصدار العاشر

بكتيريا الدم والإنتان

تجرثم الدم - إطلاق الكائنات الحية الدقيقة من الدم - هو أحد المظاهر المحتملة، ولكنها ليست إلزامية، للإنتان. لا ينبغي أن يستبعد غياب تجرثم الدم إمكانية التشخيص في حالة وجود معايير الإنتان المذكورة أعلاه.حتى مع الالتزام الأكثر دقة بتقنيات أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة، حتى في المرضى الأكثر خطورة، فإن وتيرة الكشف عن تجرثم الدم، كقاعدة عامة، لا تتجاوز 45٪. يمكن اعتبار اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة في مجرى الدم لدى الأفراد دون تأكيد سريري ومخبري لمتلازمة الالتهاب الجهازي بمثابة تجرثم دم عابر، ولا يكون ناجمًا عن عملية إنتانية. ومع ذلك، فإن الدراسات الميكروبيولوجية، بما في ذلك الدم، مع الالتزام الصارم بتقنية جمعه ونقله، هي عنصر إلزامي في البحث التشخيصي، حتى لو كان هناك شك في إمكانية الإصابة بالإنتان. ارتفاع الحرارة المستمر، قشعريرة، انخفاض حرارة الجسم، زيادة عدد الكريات البيضاء، علامات خلل في الأعضاء المتعددة هي مؤشرات نهائية لاختبارات الدم الميكروبيولوجية. يجب أخذ عينات الدم في أقرب وقت ممكن من بداية الحمى، 2-3 مرات بفاصل 30-60 دقيقة.

قد تشمل الأهمية السريرية لتسجيل تجرثم الدم ما يلي:

تأكيد التشخيص وتحديد مسببات العملية المعدية،

دليل على آلية الإنتان (مثل العدوى المرتبطة بالقسطرة)

في بعض الحالات التي تبرر شدة العملية المرضية (التهاب الشغاف الإنتاني، وعدوى الزائفة الزنجارية، وعدوى الكليبسيلا)

الأساس المنطقي لاختيار أو تغيير نظام المضادات الحيوية

تقييم فعالية العلاج.

معايير الخلل الوظيفي/الفشل في الجهاز العضوي والشدة العامة لحالة المريض

يمكن إجراء تقييم قدرة الجهاز الوظيفي الوظيفي في حالة الإنتان وفقًا لمعايير A.Baue et al. أو جداول SOFA.

التشخيص المرضي للإنتان: القواعد الارشادية/ O. D. Mishnev، A. I. Shchegolev، O. A. Trusov. - موسكو 2004.

عادة ما تكون صورة التغيرات المرضية التي تتطور أثناء الإنتان مميزة تمامًا وتسمح في معظم الحالات بإجراء التشخيص بناءً على البيانات العيانية. العلامات العيانية الرئيسية للإنتان هي وجود بؤرة إنتانية أولية وآفات إنتانية ثانوية وتغيرات مميزة في الطحال. ومع ذلك، في ظل ظروف العلاج بالمضادات الحيوية واسعة النطاق، تتغير الصورة السريرية والمورفولوجية للإنتان بشكل ملحوظ.

على وجه الخصوص، ليس من الممكن دائمًا اكتشاف بؤرة إنتانية أولية، مما يسمح لنا بالحديث عن الإنتان خفي المنشأ. علاوة على ذلك، مع التشخيص السريري للإنتان، فإن غياب علاماته العيانية ليس أساسًا كافيًا لنفي هذا التشخيص دون نتائج الدراسات البكتريولوجية والنسيجية. في هذا الصدد، للفحص النسيجي من الضروري أخذ الأنسجة مع بؤر الإنتان الأولية والثانوية والدماغ والغدة النخامية والرئتين والقلب والكبد والكلى والطحال والغدد الكظرية، العقد الليمفاويةوالغدة الصعترية والبنكرياس والغدة الدرقية. في حالة الاشتباه بالإنتان داخل الرحم، فمن الضروري فحص المشيمة والحبل السري والأغشية.

يجب تثبيت قطع الأنسجة المعدة للفحص النسيجي بالتوازي في الفورمالين المحايد وسائل كارنوي و 96٪ الكحول الإيثيلي. إذا لزم الأمر، فمن الممكن تخزين قطع الأعضاء والأنسجة المأخوذة أثناء تشريح الجثة في حالة تجميد جديدة عن طريق وضعها في النيتروجين السائل. إذا لم تكن هناك شروط أو شروط لتخزين المادة فيه، فيمكن وضعها في حجرة التجميد بالثلاجة وتخزينها هناك حتى يتم تحضير الأقسام على ناظم البرد. يتم دمج القطع المقطوعة بعد التثبيت في البارافين ويتم إجراء المزيد من المعالجة النسيجية بشكل رئيسي على أقسام البارافين.

للحصول على فكرة عامة عن طبيعة التغيرات النسيجية المكتشفة والتعرف على أهم تراكمات مسببات الأمراض الميكروبية في الأنسجة، يتم صبغ مقاطع البارافين المصنوعة من قطع الأعضاء والأنسجة المثبتة بالفورمالين أو سائل كارنوي أو الكحول بمادة الهيماتوكسيلين- يوزين. لإجراء دراسة أكثر تفصيلاً للنباتات الدقيقة، يجب تلطيخ المقاطع باستخدام azure-P-eosin أو Gram ومعالجتها باستخدام تفاعل PHIK. إن استخدام هذه الطرق يجعل من الممكن التعرف على البكتيريا الدقيقة الموجودة في الأنسجة بشكل كامل، وغالبًا ما يحدد بشكل تقريبي تكوين الأنواع (المكورات العنقودية، العقدية، معظم الفطريات)، أو على الأقل انتمائها إلى المجموعة (البكتيريا المعوية). يتم أيضًا التعرف على معظم البكتيريا وبعض الفطريات (على سبيل المثال، المبيضات) جيدًا عند صبغها بمادة الميثيل الأخضر - البيرونين، المستخدمة لتحديد خلايا البلازما (أونا-بابنهايم) أو الحمض النووي الريبي (براشيت). بالإضافة إلى ذلك، يمكن اكتشاف البكتيريا في الأنسجة باستخدام طريقة ليفاديتي للتشريب بالفضة، المقترحة خصيصًا لهذا الغرض، أو حتى الأفضل باستخدام تشريب الأنسجة بالفضة وفقًا لجريميليوس، والذي تم الحصول عليه في مؤخراانتشار كبير من أجل التعرف على خلايا نظام APUD.

إن استخدام الطرق المناعية للكشف عن مسببات الأمراض الإنتانية في الأعضاء والأنسجة باستخدام الأمصال المضادة للميكروبات المضيئة لا يسمح فقط باكتشاف وجود الميكروبات في الأنسجة، ولكن أيضًا لتحديد نوعها بدقة. يمكن إجراء مثل هذه الدراسات في أقسام البارافين، ومع ذلك، يتم الحصول على أفضل النتائج عند معالجة أقسام ناظم البرد الطازجة المجمدة. في حالة التشريح المبكر (بعد 30 إلى 60 دقيقة من إعلان الوفاة)، يمكن إجراء دراسات التنظير النسيجي باستخدام مقاطع شبه رفيعة والمجهر الإلكتروني اللاحق.

وتجدر الإشارة إلى أن الميكروبات المكتشفة في أعضاء وأنسجة الجثث توجد دائمًا فقط في الأماكن التي كانت موجودة فيها أثناء الحياة. عادةً لا يحدث انتشار الميكروبات في الجثة بعد الوفاة إذا تم الالتزام بقواعد التخزين. في الساعات الأولى بعد الوفاة، لا يمكن ملاحظة سوى بعض تكاثرها في الأماكن التي توجد فيها، ومع ذلك، أثناء تشريح جثث الموتى، التي تتم في الأوقات العادية وخاصة في ظل ظروف تخزين الجثث في غرف التبريد، لا يتم ذلك. لا تتداخل مع التقييم الصحيح لنتائج الفحوصات المجهرية والنسيجية بل وتساهم في تحديد البكتيريا الدقيقة في الأنسجة بشكل أفضل. الاستثناء الوحيد في هذا الصدد هو مسببات الأمراض الالتهابات اللاهوائية- كلوستريديا، عنيفة

يؤدي تكاثرها بالفعل خلال الساعات الأولى بعد الوفاة إلى تغييرات واضحة بعد الوفاة، مما يعقد بشكل كبير اكتشاف التغييرات أثناء الحياة.

تجدر الإشارة إلى أن التشريح المرضي لجثث المرضى الذين ماتوا بسبب الإنتان يجب أن يتم في أقرب وقت ممكن بسبب عمليات التحلل الذاتي سريعة التطور. بسبب العمليات الواضحة لانحلال الدم الجثثي في ​​الإنتان، لوحظ تلطيخ الطبقة الداخلية بصبغة الدم السفن الكبيرةوالشغاف.

بغض النظر عما إذا تم إجراء الفحص البكتريولوجي بينما كان المريض على قيد الحياة أم لا، فمن الضروري إعداد وأخذ المواد اللازمة للفحص البكتريولوجي (وإذا أمكن، الفيروسي) بعد الوفاة. إذا كنت تشك في sep-

مثل هذه الدراسة توثق التشخيص وتحدد مسببات المرض. في الملاحظات،

عندما يتم تحديد مسببات الإنتان في العيادة، فإن مثل هذه الدراسات تجعل من الممكن تقييم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا وتحديد التغيير المحتمل في العامل المسبب للمرض.

ولإجراء هذه الدراسات، يتم أخذ الدم من القلب أو الأوعية الكبيرة (في أغلب الأحيان من الوريد الزندي أو الفخذي). ويتم جمع الدم من الجثة قبل فتح تجويف الجمجمة. يجب الحرص على عدم إتلاف الأوعية الكبيرة للمنصف والرقبة عند إزالة القص. بعد إزالة القص، يتم فتح التامور بعناية. يتم كي السطح الأمامي للأذين الأيمن باستخدام ملعقة مكلسة، حيث يتم سحب الدم باستخدام ماصة أو حقنة معقمة، والتي يتم حرقها أيضًا على لهب الموقد قبل الحقن. يتم وضع الدم من تجويف القلب أو الأوعية الكبيرة بكمية 5 مل في أنبوب جاف معقم أو يحتوي على وسط غذائي معين وفقًا لقواعد العقامة. ظروف تخزين الدم: درجة الحرارة +4-6 درجة مئوية لا تزيد عن 24 ساعة.

للفحص البكتريولوجي والفيروسي، يتم أيضًا أخذ محتويات الآفات الإنتانية وأنسجة الطحال والرئتين والكلى وشظايا الأمعاء الدقيقة والغليظة بطول 5-7 سم، والتي يتم ربطها مسبقًا من كلا الطرفين. يجب ألا يقل حجم قطع الأعضاء والأنسجة المخصصة للفحص البكتريولوجي عن 3x3x3 سم، وتوضع في أوعية منفصلة مع أوعية مطحونة.

بالتوازي مع الدراسة البكتريولوجية، من الضروري إجراء دراسات جرثومية. يتم أخذ المواد المخصصة للأبحاث البكتريولوجية والبكتريولوجية وفقًا لقواعد التعقيم باستخدام أدوات مكلسة على اللهب ونظارات مغسولة جيدًا ومزيلة الشحوم. يعتمد تحضير المسحات على نوع المادة التي يتم اختبارها. إذا كانت المادة سائلة، يتم وضع قطرة منها على شريحة زجاجية وتلطيخها بحافة شريحة زجاجية أخرى. إذا كانت المادة سميكة، فسيتم تخفيفها بالمحلول الملحي وتنتشر في طبقة رقيقة على شريحة زجاجية باستخدام حلقة. يتم تحضير مسحات بصمات الأصابع عن طريق وضع شريحة زجاجية مباشرة على المنطقة قيد الدراسة (السطح المقطوع لعضو أو نسيج، غشاء مخاطي أو مصلي). يتم تجفيف المسحات الناتجة جيدًا وتثبيتها بالحرارة الجافة (التسخين إلى 70 درجة مئوية). يجب أن تكون المسحات ملطخة بجرام.

لتحديد البكتيريا في الأقسام، من الضروري استخدام مستحضرات البارافين. أفضل مثبت لعينات الأنسجة والأعضاء هو الكحول بدرجة 96، بينما الفورمالين هو الأسوأ. يجب أن تكون الأجزاء ملطخة بـ Gram-Weigert أو أزرق الميثيلين.

إحدى الطرق الواعدة للتشخيص التفريقي للإنتان هي أيضًا التحديد الكيميائي الحيوي الكمي لمستوى البروكالسيتونين في مصل الدم (Tsokos M. et al.، 2001). بجانب، دور كبيرفي تشخيص فشل الأعضاء المتعددة (الكلى والكبد)، يلعب التحليل الكيميائي الحيوي لمصل الدم دورًا (Permyakov N.K. et al., 1982).

في جميع حالات وفاة المرضى الذين يعانون من الإنتان، من الضروري إنشاء تركيز الصرف الصحي الأساسي (بوابة الدخول)، والتي يمكن أن تكون أي عملية معدية محلية. قد تكون هذه دمامل وعمليات قيحية أخرى في الجلد و الأنسجة تحت الجلدوتقيح الجروح ومضاعفات قيحية مختلفة التدخلات الجراحية، التهاب الأذن الوسطى القيحي والالتهاب القيحي في الجيوب الأنفية، والعمليات الالتهابية والتقرحية النخرية للغشاء المخاطي للتجويف الفموي، والجهاز الهضمي، والعمليات القيحية في الرئتين، والتهاب الحويضة والكلية، والتهاب بطانة الرحم القيحي، إلخ. مصدر الإنتان هو الحروق الجلدية العميقة المنتشرة على نطاق واسع، والتهاب الوريد الخثاري القيحي، وغالبًا ما يتطور في أماكن قسطرة الأوردة على المدى الطويل، وكذلك التهاب الشغاف القيحي، كمضاعفات لعملية جراحية لصمامات القلب، أو يحدث عند مدمني المخدرات. الوريدالمخدرات.

يعتمد شكل الآفة الأولية إلى حد ما على نوع وخصائص العامل الممرض. ل عدوى المكورات العنقوديةالتهاب قيحي عادة مع تكوين خراجات، غالبًا في الأنسجة الرخوة ( الأنسجة الدهنية، العضلات الهيكلية). مع عدوى المكورات العقدية، تكون التغيرات النخرية أكثر وضوحا، ويتم تشكيل تفاعل الكريات البيض على محيطها. في حالة عدوى الزائفة الزنجارية، يحدث نخر الأنسجة الصغيرة في الغالب مع اضطرابات الدورة الدموية الواضحة والنزيف على شكل كورولا نزفية. رد فعل الكريات البيض الخلوية حول هذه البؤر غير مهم، بين الكتل النخرية هناك شظايا من نواة الكريات البيض، وكذلك الخلايا الوحيدة والخلايا الليمفاوية. تتكاثر الزائفة الزنجارية بشكل مكثف في الجدران النخرية للأوعية المدمرة وفي الكتل النخرية.

قد يتم فقدان المظهر المميز لبؤرة الإنتان الأولية، ويحدث هذا في حالات نقص المناعة، على وجه الخصوص، في مختلف

اضطرابات في بنية ووظيفة العدلات. قد يكون تسلل الكريات البيض غائبًا في ندرة المحببات من أصول مختلفة (خلقية أو سامة) أو علاج إشعاعي، مع متلازمات ضعف هجرة الكريات البيض، وقصور نظام الميلوبيروكسيديز وغيرها التشوهات الخلقيةالكريات البيض. في غياب الخلايا الالتهابية في البؤرة الإنتانية الأولية، تسود التغيرات النخرية.

إذا تم اكتشاف بؤرتين أو أكثر في المتوفى، والتي يمكن أن تلعب دور بؤرة إنتانية أولية، فيجب اتخاذ القرار بشأن الدور المهيمن لإحدى بؤر الإنتان المكتشفة على أساس المقارنات السريرية والتشريحية مع التحليل للديناميكية والتنمية الاعراض المتلازمةومراعاة توطين بؤر الصرف الصحي النقيلي.

توثق البؤر الإنتانية المنتشرة، والتي تتمثل في الخراجات والاحتشاءات الإنتانية، تشخيص تسمم الدم ويمكن العثور عليها في جميع الأنسجة والأعضاء تقريبًا. في كثير من الأحيان توجد في عضلة القلب والكلى والرئتين، وفي كثير من الأحيان في الدماغ والكبد والطحال والغدد الكظرية، الغدة الدرقيةوالبنكرياس والأنسجة تحت الجلد وأنسجة الأعضاء والعضلات الهيكلية والمفاصل والعظام. يمكن أن تكون البؤر النقيلية أيضًا في الشغاف الجداري وعلى صمامات القلب.

وفي الوقت نفسه، من الضروري أن نتذكر التهاب الشغاف الإنتاني، الذي له سماته السريرية والمورفولوجية الخاصة به، الموصوفة بالتفصيل في الدليل بواسطة V.L. Belyanin وM.G.Rybakova (2004).

قد لا يتم اكتشاف البؤر القيحية أثناء الفحص المجهري. للتعرف عليها، من الضروري إجراء فحص نسجي كامل للأعضاء والأنسجة: علامتها النموذجية هي التسلل البؤري (العدلات بشكل رئيسي) حول تراكمات الكائنات الحية الدقيقة. في الوقت نفسه، تكون العديد من الخلايا المحببة العدلة في حالة من الاضمحلال، وعندما تكون ملطخة باللون الأخضر القوي، لا تحتوي على بروتينات كاتيونية. في ملاحظات نقص المناعة الشديد (في مرضى السرطان أثناء العلاج التثبيطي للخلايا أو العلاج الإشعاعي، مع الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات)، قد يكون تسلل العدلات غائبًا. في مثل هذه الحالات، يمكن ملاحظة نخر بؤري مع تراكمات كبيرة من مسببات الأمراض.

يمكن أن تكون البؤر الإنتانية النقيلية أيضًا مصدرًا للإنتان ("بوابة الدخول الثانوية")، خاصة في حالات الدورة المطولة. في هذه الحالة، فإن "بوابة الدخول الأولية"، مركز الصرف الصحي الأساسي، كقاعدة عامة، تخضع للتنظيم وحتى الشفاء. في بعض الأحيان يكون للندبات في موقع شفاء بؤر التقيح الأولية والمنتشرة لون مصفر بسبب ترسب الدهون. الكشف عن بؤر إنتانية منتشرة في الأعضاء التي لا تتلامس معها بيئة خارجيةعلى سبيل المثال، في القلب (عضلة القلب)، الدماغ، الطحال هي علامة مورفولوجية موثوقة لتسمم الدم.

في حالة الاشتباه في تعفن الدم الناتج عن القسطرة، فمن الضروري تحديد وقت ومدة وعدد ومكان عمليات القسطرة التي تم إجراؤها. لا يجوز إزالة القسطرة قبل التشريح. أثناء تشريح الجثة، من الضروري فحص الأنسجة الرخوة والأوعية الوريدية بعناية حتى عمق القسطرة. إذا تم الكشف عن علامات التهاب أو تجلط الأوعية الدموية، فيجب أخذ المناطق المقابلة للفحص البكتريولوجي والنسيجي.

أحد المظاهر العيانية المحددة إلى حد ما للإنتان هو التغيير في أعضاء تكوين المناعة، ولا سيما الطحال، والذي يزيد في معظم الحالات، أحيانًا 2-3 مرات أو أكثر. قد تكون كبسولة الطحال متوترة أو على العكس من ذلك، مجعدة (على سبيل المثال، بسبب فقدان الدم). ويلاحظ ظهور اللب على القسم وشدة الترابيق والبصيلات. من خلال تمسيد حافة السكين بخفة على طول سطح القطع، يتم تقييم طبيعة وكمية الأنسجة المكشوطة: يتميز الإنتان عادة بكشط غزير، ويبدو مشابهًا في حالة فقدان الدم الحاد (في هذه الحالات، يتضرر الطحال صغير الحجم وله كبسولة مجعدة). ويلاحظ وجود تغيرات بؤرية في الطحال (خاصة الاحتشاءات) وشكلها وحجمها ولونها وعلاقتها بالكبسولة ودرجة انتفاخ أو تراجع الأنسجة في هذه المنطقة من جانب الكبسولة. في الفحص النسيجيهناك زيادة في عدد الخلايا النقوية في اللب الأحمر.

في حوالي ثلث الحالات، لا يكون الطحال متضخمًا أو مترهلًا. يحدث هذا، على وجه الخصوص، في المرضى الضعفاء، الذين يعانون من ضمور التغذية، وما يسمى بإنتان الجروح، والحروق الشديدة (مسار الإنتان "غير المنشط للطحال"). يعتبر غياب تضخم الطحال علامة إنذار سيئة (Klochkov N.D. وآخرون، 2003).

تحت تأثير التأثيرات الميكروبية وسمومها، تحدث الظواهر في كثير من الأحيان فقر الدم الانحلالي، والتي قد تظهر على شكل علامات متلازمة النزفيةواليرقان الطفيف. في عضلة القلب، لوحظ بدرجات متفاوتة الكبد والكلى والرئتين، والأضرار القابلة للعكس وغير القابلة للإصلاح، وكذلك نخر الخلايا. هذه الإصابات هي على وجه التحديد الركيزة المورفولوجية الرئيسية لخلل الأعضاء وفشل الأعضاء المتعددة، والذي يميز تطور ما يسمى بالإنتان الشديد. عادةً ما يتمثل الضرر الذي يلحق بالخلايا العضلية القلبية في اضطرابات الدورة الدموية، وتلف الخلايا العضلية، والتفكك المتكتل للليفات العضلية.

في الكبد، هناك درجات متفاوتة من الضرر ونخر خلايا الكبد، وخاصة في المنطقة الثالثة من الأسيني ( الإدارات المركزيةالفصيصات)، وكذلك الضرر وانخفاض عدد الخلايا البطانية وانخفاض عدد الخلايا البلعمية النجمية (خلايا كوبفر). لقياس التغيرات الأخيرة، فمن المستحسن إجراء دراسات كيميائية مناعية (على وجه الخصوص، الكشف عن CD 31 وCD 34 للخلايا البطانية وCD 68 لخلايا كوبفر).

يمكن أن يكون تلف الكلى في شكل الفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي، والذي يتميز بنقص تدفق الدم ونقص تروية القشرة مع نخر أنبوبي، بالإضافة إلى الشكل الكلوي من الفشل الكلوي الحاد، والذي يكون المظهر السريري والمورفولوجي له هو التهاب كبيبات الكلى الحاد أو التهاب الكلية الخلالي (Belyanin V.L.، Rybakova M. G.، 2004).

وفي الرئتين، يمكن ملاحظة صورة لما يسمى بمتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين. في الفحص المجهريتم الكشف عن الوذمة الخلالية لأنسجة الرئة ، وتراكم الصفائح الدموية داخل الأوعية الدموية ، وتسلل الكريات البيض إلى جدران الحويصلات الهوائية ، الأغشية الهيالينية. يُظهر المجهر الإلكتروني المساحات الممتدة بين الخلايا في البطانة الوعائية.

بالإضافة إلى ذلك، فإن العلامة المجهرية المميزة جدًا لعملية الإنتان هي وجود ما يسمى ركود الكريات البيض، أي. تراكم الخلايا المحببة العدلة في تجويف الأوعية الدموية. وقد لوحظت المزيد من التغييرات التوضيحية مع الكشف الكيميائي المناعي للكريات البيض.

جنبا إلى جنب مع علامات الأضرار التي لحقت أجهزة متني، في بعض الحالات من الممكن تحديد مظاهر ردود الفعل التعويضية. على وجه الخصوص، تضخم

نخاع العظم والتغيرات التي تشير إلى زيادة نشاط الجهاز النخامي الكظري. يبدو النخاع العظمي في العظام الإسفنجية عصيرًا ورماديًا ورديًا وأصفر في العظام الأنبوبية نخاع العظممع آفات حمراء أو قرمزية اللون.

في الطبقة القشرية للغدد الكظرية، في المراحل المبكرة جدًا من تطور الإنتان، لوحظ تضخم القشرة مع انخفاض الدهون فيها، والتي يمكن استبدالها بالضمور البؤري (وفي بعض الحالات يكون واضحًا) إزالة الدهون. قد يحدث ارتباك بؤري ونخر قشري. النخاع مزدحم بشكل حاد، وأحيانا مع بؤر النزيف، وأحيانا كبيرة جدا، مع تشكيل ورم دموي. هذه التغييرات يمكن أن تسبب قصور الغدة الكظرية الحاد. تجدر الإشارة إلى ميل الغدد الكظرية في حالة الإنتان إلى الانهيار الذاتي المبكر في وسط العضو.

في الغدة النخامية قد يكون هناك زيادة في عدد الخلايا القاعدية في الفص الأمامي. حدوث ارتباك بؤري في الغدة النخامية بالاشتراك مع التغيرات الضامرةالغدد الكظرية هي علامة على المظهر المورفولوجي للاستنزاف الوظيفي لنظام الغدة النخامية الكظرية في الإنتان.

إحدى الطرق الواعدة للتشخيص التشريحي المرضي للإنتان ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية هي، من بين أمور أخرى، الفحص الكيميائي المناعي لمواد تشريح الجثة، على وجه الخصوص، اكتشاف E-selectin وVLA-4 وICAM-1 في أنسجة الرئة (Tsokos M. et آل، 2000، 2001). أظهرت جميع ملاحظات المرضى الذين ماتوا بسبب الإنتان تعبيرًا إيجابيًا عن VLA-4 في كريات الدم البيضاء داخل السنخية والخلالية وداخل الأوعية الدموية، بالإضافة إلى تفاعل واضح لـ E-selectin وICAM-1 في الخلايا البطانية. الشرايين الرئويةوالشرايين، والشعيرات الدموية، والشعيرات الدموية، والأوردة والأوردة، وكذلك في البلاعم الرئوية والخلايا الليمفاوية.

العلامات العيانية الرئيسية للصدمة الإنتانية هي التغيرات في الكلى (نقص تروية الطبقة القشرية والاحتقان المفاجئ للأهرامات النخاعية) والرئتين (زيادة الوزن والحجم والاحتقان والوذمة). يكشف الفحص النسيجي عن عدم انتظام تدفق الدم إلى أنسجة الأعضاء المختلفة، مع وجود فقر الدم في بعض المناطق وفيض الأوعية الدموية في مناطق أخرى. في الحالة الأخيرة، غالبا ما يتم ملاحظة ظواهر الحمأة. في ما يقرب من نصف حالات الصدمة الإنتانية، تتطور اضطرابات تخثر الدم في شكل تخثر منتشر داخل الأوعية (DIC)، يليه نقص تخثر الدم وانحلال الفيبرين. في الوقت نفسه، يتم الكشف عن الفيبرين، كريات الدم الحمراء، الكريات البيض والجلطات الدموية الصغيرة المختلطة في الأوعية الدموية لمختلف الأعضاء. ومع ذلك، في التشريح المتأخر، قد يحدث تحلل هذه الخثرات بعد الوفاة. غالبًا ما يصاحب مدينة دبي للإنترنت كثرة الكريات الحمر، والتي يمكن اكتشافها بسهولة في الشعيرات الدموية في الرئتين.

بالإضافة إلى مدينة دبي للإنترنت، قد يحدث تخثر موضعي داخل الأوعية الدموية في حالة الإنتان، عادة في الأعضاء التي توجد فيها عملية التهابية حادة.

من سمات متلازمة مدينة دبي للإنترنت وجود نخر صغير في الأنسجة والأعضاء (بسبب تجلط الدم) وقرح في الجهاز الهضمي، بالإضافة إلى نزيف بأحجام مختلفة ونزيف في التجاويف المصلية وتجويف الأعضاء المجوفة. تشمل المظاهر الأكثر خطورة لمرض DIC نخر الطبقة التربيقية وسكتة الغدد الكظرية، والنخر القشري للكلى، ونخر الغدة النخامية، والآفات التآكلية والتقرحية للمعدة، وخلل الانخماص في الرئتين.

أسس إعداد التشخيص المرضي وشهادة الوفاة الطبية

يجب أن تستند مبادئ التفاهم المتبادل متعدد التخصصات بين الأطباء وأخصائيي علم الأمراض على تحديد واضح للإنتان مع الاستخدام الذي لا غنى عنه لرموز ICD-10:

• الإنتان كمضاعفات المحلية العمليات الالتهابيةالتدخلات الجراحية والإصابات.
• · الإنتان كوحدة تصنيفية مستقلة هو السبب الأولي (الرئيسي) للوفاة.
• · الإنتان كمظهر من مظاهر (متغير الدورة) الأمراض المعدية;
• · الإنتان كمضاعفات للأمراض المعدية.

عند مقارنة التشخيصات، يتم التشخيص السريري "عملية الإنتان"، " حالة إنتانية"،"الإنتان؟" تعتبر غير مؤكدة ولا ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار. ومع ذلك، فإن مسألة إمكانية استخدام مفهوم "متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية" كمضاعفات في التشخيص السريري والمرضي تصبح مشروعة اليوم. على ما يبدو، لتطبيق مثل هذا التشخيص في العيادة الوداعلا توجد أسباب رسمية بحتة. أما بالنسبة للتشخيص المرضي، فيمكن أن يشمل فقط تلك الأمراض والحالات التي لها هوية واضحة، وبالتالي مرضية. بناءً على صورتها المورفولوجية، يصعب تمييز متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية عن مجموعة التغيرات العامة التي تتطور في الجسم أثناء الالتهابات والتسمم والصدمات المتعددة. ومع ذلك، فإن مثل هذا التمييز ضروري، والذي ينبغي أن يكون بمثابة مهمة بحث علميفي هذه المنطقة.

حاليًا، في معظم الحالات، يؤدي الإنتان إلى تعقيد مسار المرض امراض عديدة. وفي هذا الصدد، يعتبر التشخيص المرضي (والتشخيص السريري أيضًا) وشهادة الوفاة الطبية بمثابة تعقيدالأمراض والظروف:

• · تعقيد العمليات القيحية المحلية.
• · مضاعفات الإصابات. إنتان الجرح
• · المضاعفات التي حدثت خلال 28 يومًا من فترة ما بعد الجراحة.
• · مضاعفات التهاب الوريد الخثاري قيحي.
• · "الإنتان التحويلي"؛
• · مضاعفات حالات نقص المناعة.
• · المضاعفات التي تتطور في الفترة الأخيرة من الأمراض الشديدة.

في كثير من الأحيان، يتم تشخيص الإنتان على أنه السبب الأصلي للوفاة– وحدة تصنيفية مستقلة (المرض الرئيسي):

• · الإنتان خفي المنشأ.
• · الإنتان مع صدمة سطحية طفيفة على ما يبدو؛
• الإنتان أثناء الولادة. الإنتان بعد الولادة. الإنتان بعد الإجهاض.
• · الإنتان السري. الإنتان الوليدي.
• · الإنتان المرتبط بالتسريب ونقل الدم والتحصين والحقن العلاجي.
• · التهاب الشغاف المعدي (البكتيري، الإنتاني).

إن غياب وحدة مثل تسمم الدم في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض يسبب الكثير من النقاش. في بعض الأحيان يُطرح السؤال حول مدى توافق التصنيف السريري والمرضي للإنتان المستخدم في الممارسة المقطعية، والذي ينص على تقسيم الإنتان إلى تسمم الدم وتسمم الدم، مع الأفكار الحديثة وربما الأكثر تقدمًا التي نشأت في نهاية القرن العشرين.

يفصل هذا التصنيف السريري والتشريحي الصورة التشريحية المرضية للإنتان المكتشف في حالات الوفاة، أي التشريح المرضي لما يسمى. الإنتان الشديد . يتجلى الإنتان الشديد في شكلين مختلفين: تسمم الدم وتسمم الدم مع احتمال تطور الصدمة الإنتانية وفشل الأعضاء المتعددة. في وقت واحد، اقترح N. K. Permyakov، وليس بدون سبب، استخدام مفهوم "الصدمة الإنتانية" بدلا من مصطلح "تسمم الدم".

مسألة التكليف لم يتم تشخيصه في العيادة ولم يتم الكشف عن الإنتان إلا عند تشريح الجثة، وهو ما يعد من مضاعفات السبب الأصلي للوفاة. التصنيف الدوليالأمراض لا توفر حتى الآن مثل هذه الأسباب، ولكن بعد الاتفاق مع السلطات الصحية، يمكننا أن نوصي بمثل هذه القاعدة، التي اقترحتها جمعيات الجراحين وعلماء الأمراض، لاستخدامها في المؤسسات الطبية في الاتحاد الروسي.

في ظل ظروف العلاج المضاد للبكتيريا، من الممكن انتقال الإنتان بدون نقائل قيحية إلى متغير إنتاني الدم. في الوقت نفسه، يمكن أن يكون مسار الإنتان في البداية إما تسمم الدم أو يتطور "مباشرة" - بشكل حاد، مع أعراض شديدة مظاهر الصدمة. ترتبط العديد من النزاعات بمشاكل المصطلحات، حيث أن التصنيف الدولي للأمراض لا يحتوي على مفهوم "الإنتان"، والذي تم إعطاؤه بقرار من الخبراء اسم "تسمم الدم" وحتى تم تحديد المفهوم غير الصحيح تمامًا لـ "تسمم الدم القيحي".

في الوقت نفسه، يجب علينا، نحن علماء الأمراض، أن نكون منضبطين، ونأخذ في الاعتبار إجراءات التحليل الإحصائي التي وضعتها منظمة الصحة العالمية، وحتى المراجعة التالية، نحتفظ بإحصائيات الإنتان وفقًا لتوصيات الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض. تجدر الإشارة إلى أن هناك حاجة اليوم إلى إجراء تحليل إحصائي كامل لجميع ملاحظات الإنتان في الاتحاد الروسي. سيتطلب هذا مراعاة ليس فقط ما هو نادر نسبيًا الإنتان - السبب الرئيسي للوفاة ، ولكن أيضا أكثر تواترا الإنتان - المضاعفات،والتي، للأسف، كقاعدة عامة، لا تنص عليها متطلبات إعداد التقارير الإحصائية.

نحن نصدق ذلك التصنيف السريرييجب استخدام الإنتان (شيكاغو، 1992) من قبل علماء الأمراض عند مقارنة نتائج القسم والبيانات السريرية. من الضروري إنشاء برنامج شامل متعدد التخصصات لدراسة الإنتان بمشاركة علماء الأمراض واستخدام التقنيات الحديثة– الكيمياء المناعية، المجهر الإلكتروني، الوراثي الجزيئي على المواد المقطعية والخزعة وتشريح الجثة، وكذلك على النماذج التجريبية المناسبة.

تشخيص وعلاج الإنتان الشديد

والصدمة الإنتانية

برئاسة الأكاديمي

معايير التشخيص للإنتان

العدوى المشتبه بها أو المؤكدة بالاشتراك مع أكثر من واحد من المعايير التالية:

المعايير العامة

ارتفاع الحرارة، درجة الحرارة > 38.3 درجة مئوية

انخفاض حرارة الجسم، درجة الحرارة<36oC

معدل ضربات القلب > 90/دقيقة (> 2 انحراف معياري عن الفئة العمرية الطبيعية)

تسرع النفس

قلة وعي

الحاجة إلى دعم السوائل (> 20 مل/كجم خلال 24 ساعة)

ارتفاع السكر في الدم (> 7.7 مليمول / لتر) في حالة عدم وجود مرض السكري

معايير الالتهاب

زيادة عدد الكريات البيضاء > 12´109/لتر

نقص في عدد كريات الدم البيضاء< 4´109/л

التحول نحو الأشكال غير الناضجة (> 10%) مع محتوى الكريات البيض الطبيعي

معايير الدورة الدموية

انخفاض ضغط الدم الشرياني: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

تشبع SVO2> 70%

مؤشر القلب > 3.5 لتر/دقيقة/م2

معايير ضعف الأعضاء

نقص الأكسجة الشريانية PaO2/FiO2<300

قلة البول الحادة<0,5 мл/кг ´час

زيادة الكرياتينين بأكثر من 44 ميكرومول / لتر (0.5 مجم٪).

اضطرابات التخثر: APTTb >60 ثانية. أو INR> 1.5

قلة الصفيحات< 100´109/л

فرط بيليروبين الدم > 70 مليمول / لتر

شلل جزئي في الأمعاء (غياب أصوات الأمعاء)

مؤشرات نقص تدفق الدم في الأنسجة

فرط سكر الدم > 1 مليمول / لتر

من أعراض تأخر إعادة ملء الشعيرات الدموية، رخامي الأطراف

ملاحظة: aBPsist - الانقباضي الضغط الشرياني, MAP - يعني الضغط الشرياني. ; bAPTT - تنشيط وقت الثرومبوبلاستين الجزئي؛ ج نسبة التطبيع الدولية

تصنيف الإنتان

العملية المرضية

العلامات السريرية والمخبرية

متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) هي رد فعل نظامي للجسم لتأثيرات المهيجات القوية المختلفة (العدوى، والإصابة، والجراحة، وما إلى ذلك)

تتميز باثنين أو أكثر مما يلي:
– درجة الحرارة ³38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية
– معدل ضربات القلب ³90/دقيقة
- اختطار نسبي أكبر من 20/دقيقة أو فرط التنفس (PaCO2 £32 مم زئبقي)
– كريات الدم البيضاء > 12´109/مل أو
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

الإنتان هو متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية لغزو الكائنات الحية الدقيقة

وجود بؤرة للعدوى و2 أو أكثر من علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية

الإنتان الشديد

يقترن الإنتان بخلل وظيفي في الأعضاء، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات تروية الأنسجة. مظهر الأخير، على وجه الخصوص، هو زيادة في تركيز اللاكتات، قلة البول، اضطراب حادالوعي

الصدمة الإنتانية

تعفن الدم مع علامات نقص تدفق الدم في الأنسجة والأعضاء، وانخفاض ضغط الدم الشرياني الذي لا يمكن التخلص منه العلاج بالتسريبوتتطلب إدارة الكاتيكولامينات

تعريفات إضافية

متلازمة خلل الأعضاء المتعددة

خلل في جهازين أو أكثر من أجهزة الجسم

الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة

انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر، على الرغم من التسريب الكافي، ودعم التقلص العضلي وقابض الأوعية

معايير خلل الأعضاء في الإنتان الشديد

نظام الاعضاء

المعايير السريرية والمخبرية

نظام القلب والأوعية الدموية

ضغط الدم الانقباضي ≥90 ملم زئبق أو متوسط ​​ضغط الدم ≥70 ملم زئبق لمدة ساعة على الأقل على الرغم من تصحيح نقص حجم الدم

الجهاز البولي

إدرار البول< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

الجهاز التنفسي

مؤشر الجهاز التنفسي (PaO2/FiO2) ≥ 250 مم زئبق أو وجود ارتشاح ثنائي على الصورة الشعاعية أو الحاجة إلى تهوية ميكانيكية

زيادة في محتوى البيليروبين أعلى من 20 ميكرومول/لتر لمدة يومين أو زيادة في مستويات الترانساميناز مرتين أو أكثر عن المستوى الطبيعي

نظام التخثر

عدد الصفائح الدموية< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от أعلى قيمةخلال 3 ايام

الخلل الأيضي

نقص القاعدة ≥ 5.0 ملي مكافئ/لتر

اللاكتات في البلازما أعلى بمقدار 1.5 مرة من المعدل الطبيعي

مقياس جلاسكو درجة أقل من 15

حجمSOFA (التقييم المتسلسل لفشل الأعضاء)

يستخدم للتقييم اليومي لحالة المريض وتقييم فعالية العلاج.

فِهرِس

الأوكسجين

ملم زئبق فن.

وديا-

الأوعية الدموية

متوسط ​​ضغط الدم

ملم زئبق فن.

أو قابضات الأوعية الدموية،

ميكروجرام/كجم/دقيقة

الدوبامين< 5

أو الدوبوتامين

الدوبامين 5-15

أو النورإبينفرين

الدوبامين> 15

أو النورإبينفرين

تجلط الدم

الصفائح،

البيلروبين،

الكرياتينين،

مقياس غلاسكو,

الأهمية العملية لتحديد تركيز البروكالسيتونين في الإنتان

ل تشخيص متبايننخر البنكرياس المصاب العقيم (PCT=FNA، ولكن في الوقت الحقيقي)

ل تحديد مؤشرات بضع الانتكاس (عند إدارة المرضى في وضع "حسب الطلب")

- التشخيص التفريقي لمرض "الإنتان الكاذب" ومتلازمة الحمى مجهولة المصدر

- التشخيص التفريقي لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة المعدية وغير المعدية

ل تحديد مؤشرات لطرق العلاج عالية التكلفة (المضادات الحيوية، وطرق خارج الجسم)

ل معايير الاشتمال لتجارب العلاجات الجديدة

1. العلاج الجراحي للإنتان

لا يمكن العلاج المكثف الفعال للإنتان إلا من خلال التطهير الجراحي الكامل لمصدر العدوى والعلاج المناسب بمضادات الميكروبات. يجب أن يهدف العلاج الجراحي إلى الصرف الصحي المناسب للبؤر الالتهابية القيحية. تشمل الطرق الجراحية ما يلي:

1. تصريف التجاويف القيحية

2. إزالة بؤر النخر المصاب

3. إزالة مصادر التلوث الداخلية – الزرعات المستعمرة ( الصمامات الاصطناعيةالأطراف الصناعية للقلب أو الأوعية الدموية أو المفاصل)، الأجسام الغريبة، مؤقتًا الغرض العلاجيمغروسة في الأنسجة أو البيئات الداخلية للجسم (التصريف الأنبوبي والقسطرة)، بالإضافة إلى إزالة أو إيقاف (تحويل) تدفق محتويات عيوب الأعضاء المجوفة التي تعتبر مصادر للعدوى.

مع التركيز الأساسي غير معروف

شروط حدوثها

علاجات الخط الأول

العلاجات البديلة

متطور

خارج المستشفى

شروط

أموكسيسيلين / كلافولانات

+/- أمينوغليكوزيد

الأمبيسيلين/سولباكتام

+/- أمينوغليكوزيد

سيفترياكسون +/-

ميترونيدازول

سيفوتاكسيم +/-

ميترونيدازول

سيبروفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

أوفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

بيفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

ليفوفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

موكسيفلوكساسين

متطور

شروط

مستشفى،

أباتشي الثاني< 15,

سيفيبيم +/-

ميترونيدازول

سيفوبيرازون / سولباكتام

إيميبينيم

ميروبينيم

سيفتازيديم +/-

ميترونيدازول

سيبروفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

متطور

شروط

مستشفى،

أباتشي الثاني > 15،

و/أو بون

إيميبينيم

ميروبينيم

سيفتازيديم +/-

ميترونيدازول

سيفوبيرازون / سولباكتام

سيبروفلوكساسين +/-

ميترونيدازول

3. العلاج المستهدف المبكر

4. مثبطات الأوعية الدموية ودعم التقلص العضلي

لا يمكن بدء العلاج بقابض الأوعية إلا إذا لم يكن هناك تأثير من الحمل الحجمي (CVP 8-12 مم زئبقي). الأدوية المفضلة هي الدوبامين و/أو النورإبينفرين (ميساتون). يتم اختيار الجرعات حتى يتم استعادة التروية الكافية للأعضاء (متوسط ​​ضغط الدم > 65 مم زئبقي، إدرار البول > 0.5 مل/كجم/ساعة). ومن غير المناسب وصف الدوبامين بجرعة "كلوية". في حالة عدم كفاية مؤشر القلب (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

العلاج التنفسي

الحجم المدي 6 مل/كجم من وزن الجسم المثالي

· هضبة الضغط< 30 см вод. ст.

· PEEP الأمثل (عادة عمود الماء 10-15 سم)

تطبيق مناورات فتح السنخية ("التجنيد")

الاستخدام التفضيلي للأوضاع المساعدة

6. الكورتيكوستيرويدات

· استخدام الهيدروكورتيزون بجرعات 240-300 ملغ/يوم لمدة 5-7 أيام. العلاج المعقديتيح لك SEPTIC SHOCK تسريع استقرار ديناميكا الدم وسحب دعم الأوعية الدموية وتقليل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية المصاحب (وفقًا لاختبار ACTH).

· إذا لم يكن من الممكن إجراء اختبار ACTH، يتم اللجوء إلى الوصفة التجريبية للهيدروكورتيزون بالجرعات المحددة.

7. السيطرة على نسبة السكر في الدم

من الضروري السعي للحفاظ على مستويات نسبة السكر في الدم في حدود 4.5-6.1 مليمول / لتر. عند مستوى السكر في الدم أكثر من 6.1 مليمول / لتر، ينبغي إعطاء حقن الأنسولين (بجرعة 0.5-1 وحدة دولية / ساعة) للحفاظ على مستوى السكر في الدم. مراقبة تركيز الجلوكوز كل 1-4 ساعات حسب الحالة السريرية.

8. البروتين المنشط C (الزجريس)

· إدارة APS (دروتريكوجين ألفا المنشط، زيجريس) بجرعة 24 ميكروجرام/كجم/دقيقة

خلال 96 ساعة يقلل من خطر الوفاة.

· الاستطبابات – الإنتان الذي تزيد شدته عن 25 نقطة على مقياس APACHE II

أو تطور فشل الأعضاء المتعددة المكون من عنصرين.

9. الجلوبيولين المناعي الوريدي

استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي، داخل استبدال المناعةعلاج الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية، هو حاليًا الطريقة الوحيدة المثبتة للتصحيح المناعي للإنتان الذي يزيد من البقاء على قيد الحياة. تم تسجيل أفضل تأثير عند استخدام مزيج من IgG و IgM "PENTAGLOBIN" بجرعة 3-5 مل/كجم/يوم لمدة 3 أيام متتالية. تم الحصول على النتائج المثلى باستخدام الغلوبولين المناعي في المرحلة المبكرة من الصدمة ("الصدمة الدافئة") وفي المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد ونطاق مؤشر خطورة APACHE-II من 20 إلى 25 نقطة.

10. الوقاية من تجلط الأوردة العميقة

· استخدام الهيبارين بجرعات وقائية يمكن أن يقلل من معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية.

· لهذا الغرض، يمكن استخدام مستحضرات الهيبارين غير المجزأ والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

· فعالية وسلامة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أعلى من الهيبارين غير المجزأ.

11. الوقاية من تقرحات التوتر في الجهاز الهضمي

· تصل نسبة الإصابة بقرح التوتر إلى 52.8%.

· الاستخدام الوقائي لحاصرات مستقبلات H2 ومثبطات البروتون

تقلل المضخات من خطر حدوث مضاعفات بمقدار مرتين أو أكثر.

· الاتجاه الرئيسي للوقاية والعلاج هو الحفاظ على درجة الحموضة أعلى من 3.5 (حتى 6.0).

· دور مهمتلعب التغذية المعوية دورًا في منع تكون قرح التوتر.

12. إزالة السموم من خارج الجسم

· يشار إلى استخدام العلاج ببدائل الكلى لتطور الفشل الكلوي الحاد كجزء من فشل الأعضاء المتعددة.

· يمكن استخدام الإجراءات المستمرة والمتقطعة

· يفضل ترشيح الدم الوريدي المستمر في المرضى غير المستقرين ديناميكيًا والمرضى الذين يعانون من علامات سريرية للوذمة الدماغية.

· من الممكن استخدام إجراءات كبيرة الحجم للصدمة الإنتانية لغرض العلاج المرضي.

13. الدعم الغذائي

· قيمة الطاقة – 25 – 35 سعرة حرارية/كجم/24 ساعة – مرحلة حادة

· قيمة الطاقة - 35 - 50 سعرة حرارية/كجم/24 ساعة - مرحلة فرط الاستقلاب المستقر؛

· الجلوكوز -< 6 г/кг/24 час;

· الدهون - 0.5 - 1 جم/كجم/24 ساعة؛

· البروتينات - 1.2 - 2.0 جم/كجم/24 ساعة (0.20 - 0.35 جم نيتروجين/كجم/24 ساعة)، مراقبة دقيقة لتوازن النيتروجين؛

· الإلكتروليتات - Na+، K+، Ca2 وفقًا لحسابات التوازن وتركيزات البلازما + P2 (> 16 مليمول / 24 ساعة) + Mg2 (> 200 مجم / 24 ساعة)

· البدء المبكر بالدعم الغذائي خلال 24-36 ساعة

· تعتبر التغذية المعوية المبكرة بديلاً أرخص من التغذية الوريدية الكاملة.

· يعتمد اختيار طريقة الدعم الغذائي على شدة النقص الغذائي وحالة وظائف الجهاز الهضمي: تناول الوجبات الغذائية المعوية عن طريق الفم، والتغذية بالأنبوب المعوي، التغذية الوريدية، التغذية بالحقن + الأنبوب المعوي.

الأدب:

1. الإنتان في بداية القرن الحادي والعشرين. التصنيف ومفهوم التشخيص السريري والعلاج. التشخيص المرضي والتشريحي: دليل عملي. – م: دار النشر NTsSSKh im.، 2004. – 130 ص.

2. دليل الالتهابات الجراحية / إد. ، . – سانت بطرسبرغ: “بيتر”، 2003. – 853 ص.

3. ديلينجر آر بي، كارليت جي إم، ماسور إتش وآخرون. النجاة من إرشادات حملة الإنتان لإدارة الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. الرعاية الحرجة ميد 32:858-871، 2004.