Test per la tubercolosi. Tubercolosi Metodo per la rilevazione dei micobatteri acido-resistenti

Anamnesi. L'esame di un paziente affetto da tubercolosi inizia con l'anamnesi. È necessario scoprire tutti i fattori che hanno contribuito all'infezione e allo sviluppo della malattia. Il contatto di una persona in esame con un paziente affetto da tubercolosi è molto importante per l'infezione e la malattia. Se esiste una storia di tale contatto, si raccomanda di chiarirne la durata e la natura. Il contatto può essere domestico e industriale, breve e lungo, periodico e permanente. Il contatto familiare a lungo termine è di particolare importanza. In questo caso il contatto può essere costante – con i parenti più stretti che convivono con il malato, oppure periodico – con parenti e amici che spesso visitavano il malato. È necessario, se possibile, scoprire la natura e la gravità della malattia della persona con cui il soggetto è stato in contatto. Per chiarire il ruolo del contatto nello sviluppo della malattia del soggetto, giocano un ruolo l'età di quest'ultimo, il suo stato di salute e le condizioni di vita e di lavoro durante il periodo del contatto. Il chiarimento di tutte le circostanze di cui sopra è importante per determinare il momento dell'infezione e la durata della malattia.

Per identificare i fattori che potrebbero avere un effetto negativo sull’organismo, è necessario chiarire le condizioni di vita del paziente, il bilancio familiare, la qualità e la regolarità dell’alimentazione, le condizioni di produzione e la presenza di rischi professionali. Oltre a questi fattori, mentale e lesioni fisiche così come cattive abitudini (fumo, abuso di alcol).

Per una corretta comprensione dell'influenza del processo di tubercolosi sul corpo, è molto importante identificare le deviazioni nello sviluppo fisico durante l'infanzia, che possono essere dovute alla presenza di intossicazione da tubercolosi.

Particolare attenzione va posta alle malattie sofferte nell'infanzia (polmonite, pleurite, linfoadenite, otite media cronica, congiuntivite, ecc.).

Ispezione. Durante l'esame esterno di un paziente, soprattutto con forme iniziali di tubercolosi, spesso non vi sono prove che indichino la presenza di un processo tubercolare attivo. Ciò ha determinato l'uso obbligatorio del metodo a raggi X per diagnosticare la tubercolosi. Solo i processi cronici e progressivi con intossicazione tubercolare prolungata lasciano un'impronta netta sull'intero aspetto del paziente. Si notano esaurimento, pallore della pelle, appiattimento e deformazione del torace, acrocianosi, alterazioni delle falangi ungueali, ecc.

Quando si esamina il torace in un certo numero di pazienti, si rileva l'asimmetria della sua forma e l'escursione limitata di un lato durante la respirazione. La retrazione degli spazi sopraclavicolare e succlavio si osserva quando l'apice del polmone si restringe. Una significativa depressione di metà del torace e il suo ritardo durante la respirazione sono il risultato di pneumosclerosi, alterazioni pleuriche, ecc. Sono considerati peso corporeo ridotto, colore della pelle pallido, collo lungo e sottile, torace piatto con angolo epigastrico acuto e spazi intercostali ristretti. l'aspetto caratteristico di un tipico paziente affetto da tubercolosi (habitus phthisicus). Questo tipo è osservato in una piccola percentuale di pazienti con tubercolosi a lungo termine.

Palpazione. Segni importanti di un processo di tubercolosi attivo sono il dolore e la tensione nei muscoli del torace e del cingolo scapolare, rilevati mediante palpazione. Il sintomo della protezione funzionale [Pottenger, V.A. Vorobyov] si verifica come risultato di un riflesso della pleura infiammata ai corrispondenti gruppi muscolari. Con processi progressivi cronici, i muscoli del cingolo scapolare si atrofizzano notevolmente. Spesso si notano punti dolorosi nelle aree sopraclavicolari con infiammazione della pleura apicale. Durante la pleurite si osserva un forte dolore lungo i nervi intercostali. Il dolore dello sterno alla palpazione può essere rilevato nella mediastinite.

Percussione. È molto importante confrontare l'altezza del tono della percussione su entrambi gli apici. In questo caso si dovrebbero confrontare luoghi strettamente simmetrici e, inoltre, si dovrebbe osservare che il paziente evita qualsiasi tensione nei muscoli del collo. Se c'è qualche differenza nel tono della percussione agli apici, bisogna prestare attenzione ad uno sviluppo leggermente maggiore dei muscoli da un lato, che potrebbe essere la ragione del tono ovattato. Se la differenza nel suono non è sufficientemente chiara, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e trattenere il respiro per 5-6 secondi. Con l'apice libero, durante l'inspirazione, si rileva uno schiarimento del suono della percussione, mentre al di sopra dell'apice interessato esso risulterà accorciato.

Con i processi cicatriziali e le alterazioni pleuriche si osserva un abbassamento degli apici dei polmoni, un accorciamento dei campi di Krenig e una diminuzione della mobilità dei bordi polmonari inferiori. Nel corso di una massiccia compattazione del tessuto polmonare o versamento pleurico si determina un'intensa ottusità e sopra la bolla d'aria cavità pleurica con il pneumotorace il suono della percussione sarà timpanico.

Auscultazione. La respirazione è diminuita valore diagnostico, se è notato o più pronunciato su un lato. L'indebolimento uniforme bilaterale della respirazione si osserva semplicemente con debolezza della respirazione. È necessario ascoltare attentamente il torace del paziente nelle “zone di allarme”: negli spazi sopraclavicolare e succlavia, fosse ascellari, aree soprascapolari, spazio interscapolare nell'angolo inferiore della scapola, dove vengono spesso rilevati fenomeni catarrali. La respirazione vescicolare si sente su aree invariate del tessuto polmonare. Può essere normale, aumentato o indebolito. L'indebolimento della respirazione si verifica di riflesso quando il tessuto polmonare viene compresso dall'essudato, dal gas (durante il trattamento o pneumotorace spontaneo), pleurite, ecc. Quando la mucosa bronchiale cambia, la respirazione vescicolare può diventare dura (respiro difficile). La respirazione bronchiale si sente normalmente davanti, sopra la trachea, dietro, sopra il VII vertebra cervicale e nella regione interscapolare, rispettivamente, la biforcazione della trachea. In altre aree della superficie del torace, nella zona di massiccia infiltrazione del polmone si può sentire la respirazione bronchiale, creando le condizioni per la conduzione del suono dai grandi bronchi. La respirazione anforica si verifica in presenza di cavità grandi e giganti nel polmone (almeno 6 cm di diametro) con pareti lisce e tese e un bronco efferente libero.

La rilevazione dei sibili - secchi e umidi, di diverso calibro e diversa sonorità - è di grande importanza diagnostica. Il respiro sibilante si verifica nei bronchi quando un flusso d'aria passa attraverso una secrezione liquida o viscosa e un essudato infiammatorio. Per diagnosi precoce tubercolosi, il rilevamento di rantoli umidi è di particolare importanza. In presenza di un processo di tubercolosi attivo e dell'inizio del collasso del tessuto polmonare, a volte si possono sentire rantoli umidi e sottili solo quando si tossisce in un'area limitata. I sibili sonori medi e grandi nei pazienti affetti da tubercolosi sono un segno di cavità.

Il crepitio nella tubercolosi si sente molto raramente.

Si sente un respiro sibilante secco a causa delle complicazioni della tubercolosi polmonare dovute al processo infiammatorio nei bronchi.

Analisi del sangue. La quantità di emoglobina e il numero di globuli rossi raramente diminuiscono nella tubercolosi. Solo i pazienti affetti da tubercolosi fibroso-cavernosa da lungo tempo presentano una leggera anemia; l'anemia grave si sviluppa principalmente a causa di sanguinamento e tubercolosi intestinale. Il numero dei leucociti può rimanere normale o leggermente aumentato durante la tubercolosi attiva - 10-109/l-11-109/l (10.000-11.000 in 1 mm3 di sangue). Leucocitosi elevata 12-109/l-14-109/l (12.000-14.000 in 1 mm3) si nota solo nei casi decorso acuto tubercolosi o quando alla tubercolosi si aggiunge un'infiammazione aspecifica, ad esempio nei pazienti con tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa.

I cambiamenti durante il processo di tubercolosi attiva sono determinati principalmente in formula dei leucociti a causa di un aumento del numero di neutrofili a banda; in alcuni casi, nel sangue periferico compaiono forme giovani di neutrofili e persino di mielociti. Nei pazienti con tubercolosi attiva si osservano eosinopenia, linfopenia e monocitosi.

Quanto più attivo è il processo, tanto più pronunciati sono questi cambiamenti nel sangue.

Nel valutare condizione clinica Il paziente tiene conto non solo dell'indice di spostamento nucleare, ma anche dei cambiamenti nel protoplasma dei neutrofili, notando la comparsa di granularità patologica in esso.

La velocità di eritrosedimentazione (VES) è di grande importanza per determinare l'attività della tubercolosi. Nelle forme acute e attive di tubercolosi, la VES è aumentata. Quando viene determinata utilizzando il metodo Panchenkov, è generalmente accettato che la normale velocità di sedimentazione degli eritrociti sia di 6-8 mm/h in 60 minuti; Una VES pari a 15-18 mm/h è considerata leggermente aumentata, fino a 30 mm/h - moderatamente aumentata, fino a 40 mm/h e oltre - bruscamente aumentata.

Studio delle frazioni proteiche del siero sanguigno. Nelle persone con forme attive di tubercolosi, insieme ad una diminuzione dell'assorbimento delle proteine tratto gastrointestinale Cambia anche la biosintesi delle sostanze proteiche in vari tessuti, il che porta a un disturbo nella composizione proteica del sangue - disproteinemia. Si osserva una diminuzione del contenuto proteico totale nel sangue quando forme gravi tubercolosi accompagnata grave intossicazione. I cambiamenti nel metabolismo delle proteine ​​sieriche vengono rilevati mediante studio elettroforetico, che consente di isolare diverse frazioni proteiche.

Le variazioni nella concentrazione di albumina e γ-globuline sono di grande importanza nella tubercolosi. Per quanto riguarda le p-globuline, il loro contenuto nei pazienti affetti da tubercolosi non subisce cambiamenti significativi.

Con forme attive, soprattutto progressive, di tubercolosi polmonare, si osserva un aumento del contenuto di γ-globuline e una diminuzione della concentrazione di albumine. La gravità di questi disturbi dipende dal grado di intossicazione tubercolare e dalla disfunzione degli organi e dei sistemi coinvolti nella sintesi delle sostanze proteiche. L'aumento della frazione ag-globulina è particolarmente evidente nei pazienti con forme acute tuberculosis, in cui predominano i fenomeni di alterazione ed essudazione. Queste forme includono la tubercolosi polmonare infiltrativa e la polmonite caseosa. Il riassorbimento dei cambiamenti infiammatori è accompagnato da una diminuzione del contenuto di ag-globuline.

Durante la transizione da un processo di tubercolosi acuta a uno cronico, così come nelle forme che si verificano senza tossiemia grave, gli indicatori globulinici diventano importanti. Un aumento del contenuto di questa frazione di siero sanguigno indica la natura produttiva dell'infiammazione.

Nonostante la non specificità dei cambiamenti nelle frazioni proteiche del siero sanguigno nei pazienti affetti da tubercolosi, il loro studio consente di monitorare il decorso della malattia e valutare l'efficacia del trattamento. Quanto più a lungo persiste la disproteinemia grave, tanto peggiore è la prognosi.

La prima persona a cui si rivolge una persona malata di tubercolosi è il medico della clinica: un terapista, più spesso un pediatra o un chirurgo; In pratica, questo può essere un medico di qualsiasi specialità. È lui che deve sospettare e condurre con competenza un esame minimo mirato del paziente e indirizzarlo ragionevolmente a un tisiatra. Infatti, la diagnosi tempestiva della tubercolosi dipende principalmente dal medico di rete.

Attualmente, più del 50% dei pazienti con nuova diagnosi di tubercolosi con sintomi di intossicazione si reca inizialmente in clinica. Un approccio corretto e clinicamente valido a questi pazienti aiuterà a identificare la forma contagiosa della malattia, ma per questo è necessario conoscere la diagnosi di tubercolosi.

Raccolta dei reclami di un paziente affetto da tubercolosi polmonare

1. Posizione di partenza. Un operatore sanitario lavora con un paziente in una stanza uno contro uno. Posizione dell'operatore sanitario: saluta il paziente, siede alla sua destra, di fronte al paziente. Posizione del paziente: seduto o sdraiato, a seconda delle condizioni del paziente. Gli operatori sanitari lavorano con i pazienti negli ospedali per tubercolosi indossando maschere, scarpe di ricambio e berretti. Dopo aver terminato il lavoro nei reparti, le mani vengono lavate utilizzando soluzioni disinfettanti.

2. Caratteristiche dei reclami di pazienti con tubercolosi polmonare. Esistono 2 sindromi principali:
1) sindrome da intossicazione;
2) sindrome broncopolmonare.

La sindrome da intossicazione si manifesta con un complesso di disturbi funzionali del corpo: malessere, debolezza, sudorazione, disturbi del sonno e dell'appetito, irritabilità o letargia, depressione, perdita di peso. Questo insieme di reclami si manifesta in varie combinazioni e gradi di gravità. Caratterizzato da febbre lieve o elevata persistente a lungo termine con livelli normali nella prima metà della giornata e un aumento nel pomeriggio. La “traspirazione” si verifica spesso al mattino presto vari gradi espressività. La gravità della sindrome da intossicazione è solitamente direttamente proporzionale al volume del processo con progressione pronunciata.

Tuttavia, dobbiamo ricordare che fino a un certo punto la tubercolosi avviene in modo inappercettivo (non viene avvertita dal paziente) - questa proprietà della tubercolosi è così caratteristica che circa l'80% dei processi focali viene rilevato proprio nella fase inappercettiva; la situazione è simile per quanto riguarda gli infiltrati non comuni (più del 50% di essi viene rilevato in assenza di denunce). Caratteristica importante i pazienti affetti da tubercolosi tollerano bene la febbre: spesso non avvertono febbricola.

Quindi, la tubercolosi è caratterizzata da un lungo periodo di assenza di disturbi; nella seconda fase, c'è una dissonanza tra il volume del processo e la gravità della sindrome da intossicazione, e nella terza fase, quando il processo acquisisce un esteso carattere caseoso-cavernoso, la gravità dell'intossicazione grave corrisponde al volume e natura del processo Durante questo periodo, la condizione dei pazienti è caratterizzata da grave (consumo progressivo secondo la definizione dei vecchi autori). Il grado di gravità della febbre ha un intervallo altrettanto ampio: dalla febbre instabile di basso grado, che spesso non viene avvertita dai pazienti, alla frenetica con sudorazioni abbondanti e brividi sorprendenti durante la generalizzazione del processo e la polmonite caseosa. Secondo dati moderni, il meccanismo della febbre nella tubercolosi è associato all'effetto "disaccoppiante" delle tossine e del fattore cordonale sul passaggio degli elettroni attraverso catena respiratoria dal coenzima Q al citocromo C, con conseguente rilascio di una grande quantità di calore.

Sulla base di quanto sopra, l'operatore sanitario, intervistando un paziente sui reclami, deve conoscere in dettaglio la comparsa dei sintomi nel tempo e nella loro dinamica (quando sono comparsi e la velocità del loro aumento; le loro combinazioni e caratteristiche).

La sindrome broncopolmonare comprende tosse, mancanza di respiro, dolore Petto, emottisi. La tosse con tubercolosi polmonare si osserva frequentemente e di solito non è intensa. La ragione di ciò risiede nelle peculiarità della patogenesi della tubercolosi: il processo inizia nelle parti distali dell'organo, dove non sono presenti zone tussigeniche nei piccoli bronchi, e man mano che l'infiammazione si diffonde in direzione prossimale, il processo è localizzato per un molto tempo nella zona dei bronchi relativamente piccoli, dove ci sono poche zone tussigeniche - questo spiega il moderato grado di intensità della tosse nella tubercolosi. Una tosse forte, persistente e talvolta dolorosa appare quando i bronchi grandi vengono danneggiati, cosa che più spesso si verifica con processi distruttivi comuni.

Secondo le raccomandazioni dell'OMS, nei paesi poveri è necessario esaminare l'espettorato per MBT utilizzando la microscopia diretta in persone che tossiscono da 2-4 settimane. Questa raccomandazione è ragionevole: nel caso della tubercolosi, la presenza di una tosse persistente a lungo termine ne indica la probabilità processo distruttivo. La tosse nella tubercolosi è spesso accompagnata dal rilascio di una piccola quantità di espettorato mucoso (cioè improduttivo). Ciò è spiegato dalla peculiarità della dinamica dell'immunità specifica, quando lo stadio essudativo dell'infiammazione si trasforma rapidamente in produttivo. Se un paziente con un processo di tubercolosi di nuova diagnosi ha un espettorato prevalentemente purulento, ciò è dovuto alla presenza di una malattia di base come bronchiectasie o bronchite purulenta. Nei processi fibroso-cavernosi, l'espettorato ha spesso un carattere mucopurulento, che si spiega con l'attivazione patologica della flora non specifica (compresi i saprofiti) a causa di una violazione dei meccanismi di difesa locale nei polmoni.

Dispnea: il meccanismo principale per lo sviluppo della dispnea nella tubercolosi è un meccanismo restrittivo. Il meccanismo ostruttivo non è tipico della tubercolosi. Di conseguenza, la mancanza di respiro accompagna i processi con danno volumetrico al parenchima polmonare. Dolore toracico: non ci sono terminazioni nervose sensoriali nei bronchi (tranne quelli più grandi) e nella pleura viscerale, ma sono nella pleura parietale. Pertanto, la causa più comune di dolore è lo sviluppo della pleurite “secca” (fibrinosa). Si dovrebbe tenere presente la possibilità di nevralgia intercostale e miosite mediata dal processo polmonare. Va detto che il dolore toracico nei pazienti di nuova diagnosi non è un sintomo comune. Nella tubercolosi il dolore toracico è spesso associato alla presenza di pleurite (dolore pleurico); Sono caratterizzati da localizzazione laterale inferiore, nitidezza, intensità e una chiara connessione con la respirazione. Bisogna tenere presente la possibilità di dolore associato allo spasmo dei piccoli vasi polmonari dovuto all'ipercapnia durante l'ipossiemia, così come all'embolia ramificata arteria polmonare. Emottisi: nei pazienti di nuova diagnosi, quando si verifica una cavità carie, circa il 20-25% presenta emottisi e, meno frequentemente, emorragia polmonare (quando poco tempo vengono rilasciati più di 50 ml di sangue). Nei processi "freschi", gli ematomi sono raramente di natura maligna e vengono rapidamente eliminati sotto l'influenza della terapia conservativa. Il sanguinamento abbondante è raro e anche il sanguinamento grave raramente richiede il ricorso metodi chirurgici aiuto. Diversa è la situazione nei processi cronici (fibroso-cavernosi e cirrotici): la fibrosi sviluppata nei polmoni e l'ipertensione nella circolazione polmonare rendono l'eptoe un sintomo estremamente pericoloso per la vita e richiede una risposta rapida e qualificata da parte di un medico uso frequente modalità operative.

Pertanto, informazioni abilmente e completamente ottenute sui reclami del paziente forniscono materiale estremamente prezioso per orientarsi diagnosi differenziale, o per comprendere uno specifico processo di tubercolosi.

Radovitskij A.L.

Una prova molto importante della tubercolosi è la rilevazione del Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato, nel contenuto gastrico e nei lavaggi bronchiali. È vero, in questi casi l'escrezione dei bacilli è incoerente o molto scarsa, quindi può essere stabilita solo attraverso studi ripetuti e spesso speciali.

I sintomi clinici della tubercolosi polmonare sono vari e la malattia stessa non presenta segni specifici. Ciò è particolarmente importante da tenere in considerazione nelle condizioni moderne, caratterizzate da cambiamenti ambientali, esposizione ripetuta del corpo umano a vari vaccini, sieri e antibiotici, nonché cambiamenti nelle proprietà dell'agente eziologico della tubercolosi.

In questo caso è necessario tenere presente 3 circostanze:

1) I pazienti affetti da tubercolosi consultano un medico quando compaiono i sintomi della malattia pratica generale, non speciale specialista in tubercolosi cialista;

2) la tubercolosi è una malattia infettiva e i pazienti possono rappresentare un grave pericolo epidemico per le persone che li circondano;

3) Il trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi richiede l'uso di

antitubercolare specifico medicinali e dovrebbe essere effettuato sotto la supervisione di un fisiatra con le conoscenze e le competenze necessarie.

I metodi di interrogatorio e di esame fisico consentono solo di sospettare la tubercolosi. Per la diagnosi precoce e tempestiva della tubercolosi, nonché per la diagnosi verificata, sono necessari metodi di ricerca speciali. Questi in fisiologia sono metodi immunologici, microbiologici, radioattivi, endoscopici e morfologici. Sono di importanza decisiva nella diagnosi e nella diagnosi differenziale della tubercolosi, nella valutazione del decorso della malattia e nei risultati del trattamento.

6.1. Principali sintomi

Sintomi tipici della tubercolosi respiratoria: debolezza, aumento dell'affaticamento, perdita di appetito, perdita di peso, aumento della temperatura corporea, sudorazione, tosse con secco o espettorato, mancanza di respiro, dolore toracico, tosse con sangue. Questi sintomi possono essere espressi in modi diversi e verificarsi in varie combinazioni.

Debolezza, aumento dell'affaticamento, perdita di appetito, perdita di peso, irritabilità, diminuzione delle prestazioni

può essere manifestazioni precoci intossicazione da tubercolosi. I pazienti affetti da tubercolosi spesso non associano questi sintomi alla malattia, ritenendo che la loro comparsa sia dovuta a un eccessivo stress fisico o mentale. I sintomi di intossicazione richiedono maggiore attenzione, soprattutto nei soggetti a rischio di tubercolosi. Con un esame approfondito di tali pazienti è possibile identificare le forme iniziali di tubercolosi.

Aumento della temperatura corporea(febbre) è tipica sintomo clinico malattie infettive e molte non infettive.

Con la tubercolosi, la temperatura corporea può essere normale, subfebbrile e febbrile. È spesso caratterizzato da grande labilità e aumenta in seguito a stress fisico o mentale. I pazienti affetti da tubercolosi di solito tollerano abbastanza facilmente un aumento della temperatura corporea e spesso lo avvertono difficilmente.

Nell'intossicazione da tubercolosi nei bambini, nella seconda metà della giornata la temperatura corporea aumenta per un breve periodo a 37,3-37,5 °C. Tali aumenti si osservano periodicamente, a volte non più di 1-2 volte a settimana, e si alternano a lunghi periodi di temperatura normale. Meno comunemente, la temperatura corporea rimane entro i 37 °C con differenze tra la temperatura mattutina e quella serale di circa un grado. A differenza dei casi di febbre causati da disturbi autonomici, la febbre lieve nella tubercolosi solitamente diminuisce con la somministrazione di amidopirina (test dell'amidopirina). Una diminuzione della temperatura si verifica anche sullo sfondo dei preparati di acido idrazina-isonicotinico.

Una febbre lieve, stabile e monotona con piccole fluttuazioni di temperatura durante il giorno non è tipica della tubercolosi ed è più comune nell'infiammazione cronica non specifica del rinofaringe, dei seni paranasali, tratto biliare o genitali. Un aumento della temperatura corporea fino alla febbre di basso grado può anche essere causato da disturbi endocrini, reumatismi, sarcoidosi, linfogranuloma, cancro ai reni.

La febbre alta di tipo frenetico è molto caratteristica delle lesioni tubercolari acute e gravi (tubercolosi miliare, polmonite caseosa, empiema pleurico). La febbre frenetica intermittente è una delle segni diagnostici, consentendo di distinguere la forma tifoide della tubercolosi miliare dalla febbre tifoide. A differenza della tubercolosi, nella febbre tifoide la temperatura corporea ha una tendenza costante ad aumentare.

diminuire, per poi rimanere stabilmente elevato per lungo tempo.

In rari casi, i pazienti affetti da tubercolosi polmonare sperimentano un tipo di febbre perversa, quando la temperatura mattutina è superiore a quella serale. Tale febbre indica una grave intossicazione, che può anche essere di natura non tubercolare.

Sudorazione eccessivaè un segno molto comune di intossicazione. I pazienti con tubercolosi all'inizio della malattia spesso notano aumento della sudorazione sulla testa e sul petto durante la notte o al mattino. Una forte sudorazione (il sintomo del "cuscino bagnato") sotto forma di sudore abbondante si verifica nella polmonite caseosa, nella tubercolosi miliare e nelle sue altre forme gravi e complicate, nonché nelle forme acute aspecifiche malattie infettive ed esacerbazioni dei processi infiammatori cronici.

La tosse molto spesso accompagna malattie infiammatorie, tumorali e altre malattie polmonari, vie respiratorie, pleura, mediastino.

Nelle prime fasi della tubercolosi potrebbe non esserci tosse. A volte i pazienti notano una tosse leggera e intermittente. Man mano che la tubercolosi progredisce, la tosse si intensifica. Può essere secco (non produttivo) o con espettorato (produttivo). Una tosse parossistica secca appare quando il bronco viene compresso da linfonodi ingrossati o organi mediastinici spostati. Un tale cambiamento è possibile quando grandi quantità essudato nella cavità pleurica in un paziente con pleurite essudativa. Soprattutto spesso si verifica una tosse secca e stupomatica con la tubercolosi bronchiale. Una tosse produttiva appare nei pazienti affetti da tubercolosi polmonare in caso di distruzione del tessuto polmonare, formazione di una fistola nodulo-bronchiale o rottura del albero bronchiale liquido o pus dalla cavità pleurica. La tosse tubercolare può anche essere causata da bronchite cronica aspecifica o bronchiectasie.

L'espettorato nei pazienti con tubercolosi allo stadio iniziale è spesso assente o la sua produzione è associata a bronchite cronica concomitante. Dopo che si è verificato il decadimento del tessuto polmonare, la quantità di espettorato aumenta. Nella tubercolosi polmonare non complicata, l'espettorato è solitamente incolore, omogeneo e inodore. L'aggiunta di un'infiammazione non specifica porta ad un aumento della tosse e ad un aumento significativo della quantità di espettorato. In questi casi, l'espettorato può diventare purulento.

La dispnea è un sintomo clinico di insufficienza respiratoria o cardiovascolare. Nelle malattie polmonari, è spesso causata da una diminuzione delle capacità respiratorie

superficiale, alterata ostruzione bronchiale, limitate escursioni della parete toracica e del diaframma, alterato trasporto dei gas attraverso la parete degli alveoli. Di particolare importanza è l'effetto sul centro respiratorio dei prodotti tossici che si formano durante la vita dei microrganismi patogeni e durante la decomposizione dei tessuti.

Una grave mancanza di respiro si osserva solitamente nel decorso acuto della tubercolosi polmonare, così come nella tubercolosi polmonare cronica disseminata, fibroso-cavernosa, cirrotica.

La progressione della tubercolosi e di altre malattie polmonari può portare allo sviluppo di cardiopatia polmonare cronica e insufficienza cardiaca polmonare. In questi casi, la mancanza di respiro aumenta notevolmente.

La dispnea è spesso il primo e principale sintomo di complicanze della tubercolosi polmonare come pneumotorace spontaneo, atelettasia di un lobo o dell'intero polmone, tromboembolia nel sistema dell'arteria polmonare. Con un accumulo significativo e rapido di essudato nella cavità pleurica, la mancanza di respiro può verificarsi improvvisamente ed essere pronunciata.

Il dolore toracico è un sintomo di una malattia della trachea, dei polmoni, della pleura, del cuore, dell'aorta, del pericardio, della parete toracica, della colonna vertebrale, dell'esofago e talvolta degli organi addominali.

Nella tubercolosi polmonare, il dolore toracico di solito si verifica a causa della diffusione di processo infiammatorio sulla pleura parietale e lo sviluppo della pleurite adesiva perifocale. Il dolore si verifica e si intensifica con la respirazione, la tosse e i movimenti improvvisi. La localizzazione del dolore corrisponde solitamente alla proiezione della parte interessata del polmone sulla parete toracica. Tuttavia, con l'infiammazione della pleura diaframmatica e mediastinica, il dolore si irradia alla regione epigastrica, al collo, alla spalla e alla regione del cuore.

Con la pleurite tubercolare secca, il dolore si manifesta insidiosamente e persiste a lungo. Si intensifica con la tosse e la respirazione profonda, con la pressione sulla parete toracica e, a seconda della sede dell'infiammazione, può irradiarsi alla regione epigastrica o lombare, causando difficoltà diagnostiche. Nei pazienti con pleurite tubercolare essudativa, il dolore toracico si manifesta in modo acuto, ma con l'accumulo di essudato pleurico diminuisce e rimane sordo finché non si risolve.

Per la tubercolosi e altri malattie infiammatorie i polmoni sono caratterizzati da indebolimento e scomparsa del dolore anche senza regressione della malattia di base.

Nei casi di pericardite acuta, che si verifica con la tubercolosi, il dolore è spesso sordo e intermittente. Diminuisce quando il paziente è seduto e si piega in avanti. A

Quando appare il versamento nel pericardio, il dolore diminuisce, ma quando scompare può ripresentarsi.

Improvviso dolore acuto nel torace si verifica quando la tubercolosi è complicata da pneumotorace spontaneo. A differenza dell'angina pectoris e dell'infarto miocardico, il dolore nel pneumotorace si intensifica quando si parla e si tossisce e non si irradia al braccio sinistro.

Con la nevralgia intercostale, il dolore è limitato nella localizzazione al decorso del nervo intercostale e si intensifica con la pressione sull'area dello spazio intercostale. A differenza del dolore quando è colpita la pleura, nei pazienti affetti da tubercolosi si intensifica anche quando il corpo è inclinato verso il lato colpito.

Con il cancro ai polmoni e altri tumori, il dolore toracico è costante e può gradualmente peggiorare.

Emottisi o emorragia polmonare più spesso osservato con infiltrativo,fibroso-cavernosoe tubercolosi polmonare cirrotica. Di solito si interrompe gradualmente e, dopo il rilascio di sangue fresco, la tosse con coaguli scuri continua per diversi giorni. In caso di aspirazione di sangue e sviluppo di polmonite da aspirazione dopo emottisi, è possibile un aumento della temperatura corporea.

L'emottisi si osserva anche nella bronchite cronica e in molte malattie infiammatorie, tumorali e di altro tipo aspecifiche degli organi del torace. A differenza della tubercolosi, i pazienti affetti da polmonite di solito sviluppano prima brividi, aumento della temperatura corporea, quindi emottisi e dolore lancinante al petto. Con un infarto polmonare, spesso appare prima il dolore toracico, quindi la temperatura aumenta e si verifica l'emottisi. Nei pazienti con cancro del polmone si osserva emottisi prolungata.

Le emorragie polmonari massicce sono più comuni nei pazienti con tubercolosi fibrocavernosa, cirrotica e cancrena polmonare.

In generale, va tenuto presente che la tubercolosi degli organi respiratori spesso inizia come una malattia infettiva generale con sintomi di intossicazione e spesso si presenta sotto le spoglie di influenza o polmonite. Durante il trattamento con antibiotici vasta gamma azione, le condizioni del paziente possono migliorare. L'ulteriore decorso della tubercolosi in questi pazienti è solitamente ondulatorio: periodi di esacerbazione della malattia sono seguiti da periodi di cedimento e relativo benessere. Nelle forme extrapolmonari di tubercolosi, insieme ai sintomi generali causati dall'intossicazione da tubercolosi, i pazienti sperimentano anche manifestazioni locali della malattia: con meningite tubercolare - mal di testa; con tubercolosi della laringe - mal di gola e raucedine della voce; con tubercolosi osteoarticolare - dolore alla schiena o alle articolazioni, cambiamenti e rigidità dell'andatura; con tubercolosi degli organi genitali femminili

2.1. INTERVISTA AL PAZIENTE

La maggior parte dei casi di tubercolosi vengono rilevati quando il paziente visita un medico di base.

Il paziente, notando che non si sente bene, di solito non si reca immediatamente in clinica. Il paziente lamenta febbricola fino a 37,5 °C, più o meno costante. Se tubercolosi polmonare continua a svilupparsi, si sviluppa tosse secca o tosse con rilascio di una piccola quantità di espettorato. I fumatori intensivi solitamente non attribuiscono importanza alla tosse e la attribuiscono alla presenza di una cattiva abitudine.

Un medico di qualsiasi specialità dovrebbe ricordare la prevalenza della tubercolosi e, a questo proposito, porre al paziente le seguenti domande di controllo:

1. Questo paziente ha già sofferto di tubercolosi?

2. I suoi parenti avevano la tubercolosi?

3. Il paziente ha avuto contatti con malati di tubercolosi o animali ( domestico, contatto professionale)?

4. Il paziente è registrato presso un istituto antitubercolare per qualsiasi motivo, ad esempio, a causa della presenza di una reazione iperergica alla tubercolina, è stato in contatto con pazienti affetti da tubercolosi o con sospetta tubercolosi?

5. Quando è stato sottoposto il paziente all'esame fluorografico?

6. Il paziente è stato invitato per ulteriori ricerche dopo la fluorografia?

7. Il paziente è stato in carcere o ha convissuto con persone precedentemente detenute?

8. Questo paziente è un senzatetto, un rifugiato, un migrante o altrimenti svantaggiato?

Dietro l'anno scorso L'infezione da HIV è diventata una delle fattori importanti aumentando il rischio di tubercolosi. Tra le persone infette contemporaneamente da HIV e MTB, il rischio di sviluppare la tubercolosi nel corso della vita è del 50%.

Raccolta dell'anamnesi,È necessario prestare attenzione alle infezioni respiratorie ripetute. Questo fenomeno è solitamente considerato dai pazienti come un raffreddore. Se un paziente che ha avuto l'influenza ha per lungo tempo una lieve febbre, persistono tosse e malessere, è necessario pensare che questa non è influenza, ma una delle manifestazioni della tubercolosi.

Se il paziente ha sofferto essudativo O pleurite secca, questo può indicare la presenza di tubercolosi.

Quando si esamina l'anamnesi di adolescenti, adulti e anziani, è estremamente importante determinare se hanno congiuntivite cronica, eritema nodoso e altri segni di intossicazione tubercolare latente.

Raccogliendo l'anamnesi, è necessario scoprirlo quando i risultati del test della tubercolina diventano positivi.

Un'anamnesi raccolta con cura facilita la diagnosi di tubercolosi.

2.2. SINTOMI DELLA TUBERCOLOSI

Se il paziente presenta uno qualsiasi dei seguenti sintomi, può essere preso in considerazione “pazienti con sospetta tubercolosi”:

1. Tosse per 3 settimane o più.

2. Emottisi.

3. Dolore toracico per 3 settimane o più.

4. Febbre per 3 settimane o più.

Tutti questi sintomi possono essere associati ad altre malattie; è necessario esaminare l'espettorato se è presente uno qualsiasi dei sintomi sopra indicati.

Tosse e produzione di espettorato vengono osservati frequentemente. Questi sintomi si verificano in forma acuta problemi respiratori e continuare per 1-2 settimane.

I casi di tosse cronica sono associati alla prevalenza di bronchite cronica (spesso chiamata "cronica". malattia ostruttiva polmoni" - BPCO). Questa condizione è principalmente una conseguenza del fumo, ma può essere causata da cause atmosferiche (fumo domestico o inquinamento industriale).

Poiché non esistono sintomi specifici della tubercolosi, spesso non è possibile una diagnosi definitiva di questa malattia. L'unico modo per confermare la diagnosi è esaminare l'espettorato almeno 3 volte per la presenza di MBT in ciascun paziente che ha avuto tosse per 3 settimane o più.

Di seguito sono riportate alcune linee guida per stabilire una diagnosi di tubercolosi polmonare.

Sintomi generali:

Perdita di peso corporeo.

Febbre e sudorazione.

Perdita di appetito.

Dispnea.

Sintomi respiratori:

Tosse.

Espettorato.

Emottisi.

Sentirsi stanco.

Dolore al petto.

Respiro sibilante limitato nei polmoni.

Raffreddori frequenti.

(Più sono i simboli “+”, più significativo è il sintomo in relazione alla tubercolosi.)

È importante ricordare che tutti i segni potrebbero essere causati da altre malattie.

Uno dei segnali più importanti che dovrebbe farti pensare alla presenza della tubercolosi è quello I sintomi si sono sviluppati gradualmente nel corso di settimane e mesi.

La tosse sì sintomo comune dopo malattie infettive acute dell'apparato respiratorio, si verifica spesso nei fumatori. In alcune regioni dove le case non hanno camini e gli interni sono spesso pieni di fumo, si soffre anche di tosse quando si utilizzano fuochi aperti per riscaldarsi e cucinare.

Fumare e fumare rivelarsi la ragione bronchite cronica.

La tosse del paziente può gradualmente peggiorare cancro ai polmoni. Questa malattia è abbastanza comune nei paesi in cui ci sono molti fumatori.

In alcuni paesi bronchiectasie ha una distribuzione speciale: in questi casi, il paziente può avere

tosse cronica con espettorato purulento. Ma se il paziente tossisce da più di 3 settimane, è necessario esaminare il suo espettorato per la presenza di MBT

e assicurarsi che la tosse non sia dovuta alla tubercolosi.

L'espettorato non presenta segni speciali che potrebbero indicare direttamente la tubercolosi. Può contenere muco, pus o sangue. Per la tubercolosi contenuto di sangue nell'espettorato può variare da pochi punti a una tosse improvvisa con molto sangue. A volte la perdita di sangue è così grande che il paziente muore rapidamente, solitamente per asfissia dovuta all'aspirazione di sangue.

Se è presente sangue nell'espettorato, è sempre necessario esaminare l'espettorato del paziente per verificare la presenza di MBT.

Il dolore toracico associato alla tubercolosi è comune. A volte è solo un dolore sordo. A volte si intensifica durante l'inspirazione (a causa della pleurite) o quando si tossisce a causa della tensione dei muscoli del torace.

Dispnea nella tubercolosi è causata da un danno esteso al tessuto polmonare o da un versamento pleurico massiccio come complicanza della tubercolosi polmonare.

In alcuni casi, il paziente presenta sintomi acuti polmonite. Ma questa polmonite non può essere curata con gli antibiotici convenzionali. In questi casi tosse e febbre possono persistere. Dopo un attento interrogatorio, si scopre che il paziente ha avuto tosse e perdita di peso nelle ultime settimane o mesi prima che si manifestasse la polmonite.

Va ricordato che nei fumatori esperti la tosse e la perdita di peso si sviluppano gradualmente, il che può anche essere una conseguenza cancro ai polmoni Tuttavia, con tale dinamica dei sintomi, è necessario esaminare l'espettorato per la tubercolosi.

Nelle donne che sviluppano la tubercolosi, le mestruazioni possono scomparire (amenorrea).

Segni fisici. Spesso non sono sufficientemente informativi. Tuttavia, è necessario esaminare attentamente il paziente. Possono comparire sintomi caratteristici.

1. Stato generale. A volte è soddisfacente, nonostante la malattia avanzata.

2. Stato febbrile può essere di qualsiasi tipo, manifestandosi solo con un leggero aumento della temperatura nelle ore serali. Le temperature possono essere elevate e variabili. Spesso non c'è febbre.

3. Impulso solitamente aumenta proporzionalmente alla temperatura.

4. Ispessimento delle falangi terminali dita (“bacchette”). Questo sintomo può essere presente, soprattutto nei casi avanzati. Va ricordato che le "bacchette" si trovano spesso nei pazienti con cancro ai polmoni.

5. Esame del torace. Di solito non ci sono segni caratteristici. Il tipo più comune di respiro sibilante è costituito da sottili rantoli gorgoglianti (rantoli crepitanti) nelle parti superiori di uno o entrambi i polmoni. Sono particolarmente udibili quando si fa un respiro profondo dopo la tosse. Successivamente, la respirazione bronchiale può essere rilevata nelle parti superiori di entrambi i polmoni. A volte è presente un respiro sibilante limitato causato dalla bronchite tubercolare locale o dalla compressione del bronco da parte di un linfonodo. Nella tubercolosi polmonare cronica con grave fibrosi (cicatrici), può verificarsi uno spostamento laterale della trachea o del cuore. In qualsiasi fase della malattia possono comparire sintomi di pleurite.

Spesso i sintomi patologici al torace possono essere assenti.

2.3. DIAGNOSI DELLA TUBERCOLINA

La diagnostica della tubercolina è un metodo prezioso che integra la diagnosi clinica della tubercolosi. Indica la presenza di una sensibilizzazione specifica dell'organismo causata dal vaccino virulento MBT o BCG.

Per i test della tubercolina viene utilizzato tubercolina. La tubercolina fu isolata per la prima volta dai prodotti metabolici del mycobacterium tuberculosis da R. Koch nel 1890. Si tratta di un estratto idroglicerico da una coltura in brodo di batteri della tubercolosi.

La tubercolina non ha proprietà antigeniche complete, quelli. non sensibilizza un corpo sano e non provoca la formazione dell'immunità antitubercolare. Il suo principio attivo è tuberculeoproteina. Il principale componente termostabile della tubercolina è l'antigene A60.

La tubercolina provoca una risposta solo nelle persone che l'hanno già avuta in precedenza sensibilizzato con vaccino MBT o BCG. Nel sito di iniezione intradermica della tubercolina, dopo 24-48 ore uno specifico reazione allergica tipo ritardato sotto forma di formazione di infiltrati. Infiltrato patomorfologicamente

caratterizzato da gonfiore di tutti gli strati della pelle con una reazione mononucleare e istiocitaria. Questa reazione caratterizza grado di allergia- E Un cambiamento nella sensibilità o reattività del corpo alla tubercolina, ma non è una misura dell'immunità.

Preparazioni di tubercolina

I preparati di tubercolina includono: PPD-L (autore M. Linnikova); Sistema di test immunoenzimatico e diagnostico per tubercolosi eritrocitaria secca per la determinazione degli anticorpi contro l'agente eziologico della tubercolosi.

In Russia vengono prodotti 2 tipi di tubercolina purificata PPD-L:

1. Sotto forma di soluzioni pronte all'uso - allergene della tubercolosi, purificato, liquido in diluizione standard per uso intradermico (tubercolina purificata in diluizione standard).

2. Allergene della tubercolosi, purificato secco (tubercolina secca purificata).

La tubercolina è un allergene liquido,è una soluzione di tubercolina in soluzione di cloruro di sodio allo 0,85%, con tampone fosfato, con Tween-80 come stabilizzante e fenolo come conservante. Il farmaco è disponibile in fiale sotto forma di soluzione contenente 2 TE PPD-L in 0,1 ml, e ha l'aspetto di un liquido trasparente incolore. È possibile produrre 5 TE, 10 TE in 0,1 ml e altri dosaggi del farmaco. Periodo di validità: 1 anno.

La tubercolina purificata in diluizione standard è destinata all'esecuzione di un singolo test intradermico della tubercolina di Mantoux. La produzione industriale di soluzioni pronte PPD-L consente di utilizzare un farmaco di attività standard per la diagnostica di massa della tubercolina e di evitare errori durante la diluizione della tubercolina al momento del suo utilizzo.

La tubercolina purificata secca ha la forma di una massa compatta o di polvere bianca (leggermente grigiastra o crema), che si dissolve facilmente nel solvente fornito - soluzione salina carbolizzata. Disponibile in fiale da 50.000 TE. Periodo di validità: 5 anni. La tubercolina purificata secca viene utilizzata per la diagnosi della tubercolosi e la terapia tubercolinica solo nei dispensari e negli ospedali antitubercolari.

L'attività specifica dei preparati tubercolinistici è stabilita e controllata da norme nazionali per i corrispondenti tipi di tubercolina.

L'OMS e l'Unione internazionale contro la tubercolosi e le malattie polmonari raccomandano l'uso della tubercolina purificata PPD-RT23.

Prova di Mantoux

Il test di Mantoux viene eseguito come segue: Preliminarmente, sulla superficie interna del terzo medio dell'avambraccio, una sezione di pelle viene trattata con alcool etilico al 70% e asciugata con un batuffolo di cotone sterile.

Un ago sottile, tagliato verso l'alto, viene inserito negli strati superiori della pelle parallelamente alla sua superficie - per via intradermica. Quando il foro dell'ago viene inserito nella pelle, 0,1 ml di soluzione di tubercolina vengono immediatamente iniettati dalla siringa rigorosamente secondo la divisione della scala, ad es. una dose contenente 2 TE PPD-L.

Con la tecnica corretta si forma nella pelle una papula a forma di buccia di limone, di 7-8 mm di diametro, di colore biancastro (Fig. 2-1, vedi riquadro).

Il test di Mantoux viene eseguito da una persona appositamente addestrata come prescritto dal medico. infermiera avere un documento - ammissione alla produzione.

I risultati del test della tubercolina possono essere valutati da un medico o da un infermiere specializzato.

La valutazione dei risultati del test di Mantoux viene effettuata dopo 72 ore e inizia con un esame esterno del sito di iniezione della tubercolina sull'avambraccio. In questo caso è possibile stabilire l'assenza di reazione, la presenza di iperemia o infiltrazione. È necessario distinguere l'infiltrazione dall'iperemia. Per fare ciò, prima si determina mediante palpazione lo spessore della piega cutanea dell'avambraccio sopra l'area sana, quindi nel punto di iniezione della tubercolina. Nel caso dell'infiltrazione la plica cutanea sovrastante risulta ispessita rispetto alla zona sana, mentre nel caso dell'iperemia è lo stesso (Fig. 2-2, vedi riquadro). Dopo la valutazione esterna, la reazione viene misurata con un righello trasparente (in mm).

La risposta alla tubercolina può essere:

1) negativo- assenza di infiltrazione ed iperemia o comunque reazione da puntura (0-1 mm);

2) dubbioso- la presenza di un infiltrato di 2-4 mm o solo di iperemia di qualsiasi dimensione;

3) positivo- presenza di infiltrato di 5 mm o più.

Reazioni positive La tubercolina è divisa in base alla dimensione dell'infiltrato in diametro:

Riso. 2-3. Determinazione della dimensione dell'infiltrato 72 ore dopo la somministrazione di tubercolina

- a debolmente positivo- dimensione dell'infiltrato 5-9 mm;

- media intensità-10-14 mm;

- espresso-15-16mm;

- iperergico- tali reazioni nei bambini e negli adolescenti comprendono reazioni con un diametro dell'infiltrato pari o superiore a 17 mm, negli adulti - 21 mm o superiore, nonché reazioni vescicolonecrotiche, indipendentemente dalle dimensioni dell'infiltrato con o senza linfangite;

- crescente- Si considera reazione alla tubercolina un aumento dell'infiltrato di 6 mm o più rispetto alla reazione precedente.

Applicazione del test della tubercolina

Diagnostica della tubercolina come specifica Il test diagnostico viene utilizzato per lo screening di massa della popolazione per la tubercolosi (diagnostica della tubercolina di massa), così come nella pratica clinica per la diagnosi della tubercolosi (diagnostica individuale della tubercolina).

Obiettivi della diagnostica di massa della tubercolina:

1. Identificazione dei gruppi ad aumentato rischio di tubercolosi, che includono bambini e adolescenti:

1.1. infetto primario da MBT;

1.2. infetto da MBT da più di 1 anno con reazioni iperergiche;

1.3. infetto da MBT da più di 1 anno con aumento dell'infiltrato di 6 mm o più, senza iperergia;

1.4. infetto da MBT con una durata dell'infezione sconosciuta.

2. Selezione dei contingenti soggetti a rivaccinazione contro la tubercolosi.

3. Determinazione del tasso di infezione e del rischio di infezione della popolazione al fine di analizzare la situazione epidemiologica relativa alla tubercolosi.

Nei bambini piccoli, una reazione positiva ha un grande valore diagnostico. Grazie al monitoraggio dinamico (annuale) dei test della tubercolina nei bambini più grandi e negli adolescenti, è possibile stabilire l'ora della loro prima reazione positiva alla tubercolina - "giro" come viene comunemente chiamato.

Se esistono dati attendibili sulla dinamica della sensibilità alla tubercolina utilizzando il test di Mantoux con 2 TU PPD-L, gli individui dovrebbero essere considerati infetti da tubercolosi se:

1) si nota per la prima volta una reazione positiva (papula 5 mm o più), non correlato a precedente immunizzazione con il vaccino BCG;

2) reazione persistente persistente (per 3-5 anni) con un infiltrato di 10 mm o più;

3) nei bambini positivi alla tubercolina si osserva un forte aumento della sensibilità alla tubercolina (di 6 mm o più) (ad esempio, era di 5 mm, ma è diventato di 11 mm) o un aumento della sensibilità alla tubercolina di meno di 6 mm, ma con formazione di un infiltrato di 12 mm o più.

2.4. METODI DI LABORATORIO PER LA RILEVAZIONE DEI MICOBATTERI DELLA TUBERCOLOSI

La diagnostica di laboratorio garantisce l'adempimento del compito principale di diagnosticare e curare la tubercolosi, identificando l'MTB in un paziente. Per la diagnostica di laboratorio palcoscenico moderno include i seguenti metodi:

1) raccolta e lavorazione dell'espettorato;

2) identificazione microscopica dell'MBT in sostanze o tessuti secreti;

3) coltivazione;

4) determinazione della resistenza ai farmaci;

5) studi sierologici;

6) utilizzo di nuovi metodi biologici molecolari, tra cui la reazione a catena della polimerasi (PCR) e la determinazione del polimorfismo della lunghezza dei frammenti di restrizione (RFLP).

Raccolta di espettorato contenente MBT effettuato in una stanza ospedaliera appositamente preparata o in regime ambulatoriale. I campioni raccolti devono essere inviati immediatamente per i test microbiologici.

Per questo è necessario utilizzare contenitori speciali. Devono essere durevoli, resistenti alla distruzione e avere un collo ampio con un tappo ermetico per evitare fuoriuscite accidentali del contenuto.

Esistono due tipi di contenitori. Uno - distribuito dall'organizzazione internazionale UNICEF (Fondo delle Nazioni Unite per l'infanzia) - è un tubo di plastica con fondo nero, tappo trasparente, e può essere smaltito mediante incenerimento. I dati della persona esaminata sono riportati sul contenitore (non sul coperchio). Un altro tipo di contenitore è realizzato in vetro resistente con coperchio a vite. Questo contenitore può essere riutilizzato più volte dopo la disinfezione, la bollitura (10 minuti) e la pulizia completa.

Durante la raccolta dei campioni, il rischio di infezione è molto elevato, soprattutto quando il paziente tossisce con espettorato. A questo proposito, la procedura deve essere eseguita il più lontano possibile da persone non autorizzate e in una stanza speciale.

Ulteriori procedure per la raccolta di MBT

Prelievo di campioni dalla laringe con un tampone. L'operatore dovrà indossare mascherina e camice coperto. La lingua del paziente viene estratta dalla bocca e allo stesso tempo viene inserito un tampone dietro lo spazio della lingua più vicino alla laringe. Quando il paziente tossisce, è possibile raccogliere parte del muco. Il tampone viene posto in un contenitore chiuso e inviato a un laboratorio batteriologico.

Acqua di lavaggio bronchiale. Per la diagnosi tempestiva della tubercolosi polmonare e di altri organi, il riconoscimento precoce delle lesioni bronchiali è di grande importanza. A questo scopo, nella pratica viene utilizzato lo studio dell'acqua di lavaggio bronchiale. Il metodo per ottenere l'acqua di risciacquo non è complicato, ma bisogna ricordare le controindicazioni al suo utilizzo. Per gli anziani, lavanda bronchiale

dovrebbe essere fatto con molta attenzione. La procedura è controindicata in caso di asma bronchiale e sintomi di insufficienza cardiopolmonare.

Per ottenere l'acqua di lavaggio bronchiale, le vie aeree del paziente vengono anestetizzate. Con una siringa laringea si iniettano 15-20 ml di soluzione fisiologica riscaldata a 37°C. Ciò migliora la secrezione della mucosa bronchiale. Quando tossisce, il paziente secerne acqua di risciacquo. Vengono raccolti in contenitori sterili e trattati nel modo consueto per la batterioscopia e l'inoculazione su terreni per la coltivazione dell'MBT. Viene esaminato un singolo bronco o un intero ramo. Il metodo di batterioscopia delle acque di lavaggio e soprattutto la loro semina contribuisce ad aumentare il numero di reperti di MBT dell'11-20%.

Acqua di lavanda gastrica. L'acqua di lavanda gastrica viene spesso esaminata nei bambini che non riescono a espellere l'espettorato, così come negli adulti con una scarsa quantità di espettorato. Il metodo non è difficile e fornisce una percentuale abbastanza elevata di rilevamento dell'MBT nelle acque di lavaggio gastrico dei pazienti non solo tubercolosi polmonare, ma anche tubercolosi di altri organi (pelle, ossa, articolazioni, ecc.).

Per ottenere l'acqua di risciacquo, il paziente deve bere un bicchiere di acqua bollita al mattino a stomaco vuoto. Quindi, viene utilizzato un tubo gastrico per raccogliere l'acqua dello stomaco in un contenitore sterile. Successivamente, l'acqua viene centrifugata, viene fatto uno striscio dagli elementi purulenti del sedimento risultante, lavorato e dipinto nel solito modo, come l'espettorato.

Esame del liquido cerebrospinale. Se si sospetta una meningite tubercolare, nei primi giorni è necessario eseguire un'analisi del liquido cerebrospinale. Quando si prende il liquido cerebrospinale, si presta attenzione al grado di pressione sotto il quale fuoriesce dal canale spinale. Il fluido che fuoriesce in un flusso continuo e ad alta pressione indica un aumento della pressione intracranica. Il liquido rilasciato in gocce grandi e frequenti indica una pressione normale, mentre il liquido rilasciato in gocce rare e piccole indica una pressione bassa o un ostacolo al suo flusso.

Il materiale per la ricerca viene inserito in due tubi sterili. Si lascia al freddo e dopo 12-24 ore si forma una delicata pellicola simile a una ragnatela. Il liquido cerebrospinale viene prelevato da un'altra provetta per studi biochimici e studio del citogramma.

Broncoscopia. Nel caso in cui altri metodi non siano riusciti a formulare una diagnosi, viene utilizzata la raccolta del materiale.

Raramente dai bronchi, attraverso un broncoscopio. Una biopsia del tessuto che riveste i bronchi può talvolta contenere alterazioni tipiche della tubercolosi, rivelate dall'esame istologico.

Liquido pleurico. Nel liquido pleurico, l'MBT può essere rilevato mediante flottazione, ma solitamente viene rilevato solo in coltura. Quanto più fluido viene utilizzato per la coltura, tanto più probabile che il risultato sia positivo.

Biopsia pleurica. La biopsia pleurica può essere utile nei casi in cui è presente versamento pleurico. Per realizzarlo occorre personale formato, mezzi per realizzarlo esame istologico, uno speciale ago per biopsia.

Biopsia polmonare. Una biopsia polmonare dovrebbe essere eseguita da un chirurgo condizioni di degenza. La diagnosi può essere fatta sulla base dell'esame istologico o del rilevamento dell'MBT nel materiale in sezione.

Microscopia dell'espettorato

Da più di 100 anni, il più semplice e veloce metodo per la rilevazione dei micobatteri acido-resistenti (AFB)- microscopia a striscio. I KUB sono micobatteri che possono rimanere colorati anche dopo trattamento con soluzioni acide. Possono essere rilevati utilizzando un microscopio in campioni di espettorato colorati. I micobatteri differiscono dagli altri microrganismi per la composizione caratteristica della loro parete cellulare, costituita da acidi micolici. Gli acidi, grazie alle loro proprietà di assorbimento, forniscono la possibilità di essere colorati utilizzando metodi che rivelano l'AFB.

La resistenza ai metodi di colorazione standard e la capacità dell'MBT di mantenere la colorazione precoce sono una conseguenza dell'elevato contenuto lipidico nella membrana cellulare esterna. In generale, i batteri gram-positivi contengono circa il 5% di lipidi o cere, gli organismi gram-negativi - circa il 20% e l'MBT - circa il 60%.

La batterioscopia dell'espettorato o di altre secrezioni viene eseguita utilizzando il metodo "semplice" e il metodo di flottazione.

A metodo semplice gli strisci vengono preparati da grumi di espettorato o gocce di una sostanza liquida (essudato, acqua di lavaggio, ecc.). Il materiale viene posizionato tra due vetrini. Uno di

gli strisci sono colorati con Gram per la flora generale, l'altro è colorato per i micobatteri tubercolari.

Il metodo di colorazione principale è il carbol fucsina. (metodo Ziehl-Neelsen). Il principio principale di questo metodo è la capacità del guscio esterno dell'MBT di adsorbire il carbol fucsina. Assorbendo il carbol fucsina rosso, la membrana esterna di MBT lega la vernice così saldamente che non può essere rimossa mediante trattamento con acido solforico o alcool cloridrico. Il campione viene quindi trattato con blu di metilene. Nella microscopia ad emersione, gli MBT appaiono come bastoncini rossi su sfondo blu.

Dal 1989, la microscopia a fluorescenza ha ampiamente sostituito nei moderni laboratori i metodi più vecchi basati sui micobatteri acidoresistenti. Questo metodo si basa sulle stesse proprietà dell'MBT associate all'abilità membrana esterna L'MBT, ricco di lipidi, trattiene il colorante corrispondente, in questo caso l'auramina-rodamina. Gli MBT, assorbendo questa sostanza, sono allo stesso tempo resistenti allo scolorimento con l'alcol dell'acido cloridrico. In questo caso, gli MBT colorati con auramina-rodamina emettono fluorescenza sotto l'influenza della radiazione ultravioletta o di altri spettri luminosi isolati mediante filtri appropriati. Se esposti alla luce ultravioletta, gli MBT appaiono come bastoncini gialli brillanti su sfondo nero.

Preparazione di un campione per la coltura

Quando il materiale diagnostico con possibile contenuto MBT viene ricevuto in un laboratorio moderno, vengono eseguite le seguenti procedure diagnostiche:

1. Trattamento del materiale con sostanze diluenti micolitiche per rimuovere le masse proteiche.

3. Agitare il composto e lasciarlo riposare.

4. Centrifugazione a freddo.

5. Il contenuto della provetta da centrifuga viene utilizzato per la microscopia dell'inoculazione su:

5.1. mezzo di uovo solido (Levenstein-Jensen o Finn III);

5.2. terreni agar (7H10 e 7H11);

5.3. sistema automatizzato di coltura in brodo (MB/BacT o BACTEC MGIT 960).

Metodi genetici molecolari per la diagnosi dell'MBT

La decodifica del genoma dell'MBT ha aperto prospettive illimitate nello sviluppo di test genetici e molecolari, compreso lo studio e il rilevamento dell'MBT e la diagnosi nel corpo umano.

I metodi classici utilizzati per rilevare il Mycobacterium tuberculosis nel corpo, come batterioscopia, coltura, test immunoenzimatico, citologia, sono molto efficaci, ma sono caratterizzati da una sensibilità insufficiente o dalla durata del rilevamento di MTB. Lo sviluppo e il miglioramento dei metodi diagnostici molecolari ha aperto nuove prospettive per una rapida identificazione micobatteri in campioni clinici.

Il metodo più utilizzato è la reazione a catena della polimerasi (PCR).

Questo metodo si basa sull'amplificazione di specifici frammenti di DNA bacillare presenti nei campioni diagnostici. Il test è progettato per rilevare l'MBT nell'espettorato o identificare il tipo di batteri che cresce nel terreno di coltura.

La reazione PCR consente l'identificazione dell'MBT nel materiale diagnostico in 5-6 ore (inclusa la lavorazione del materiale) e presenta un'elevata specificità e sensibilità (da 1 a 10 cellule per campione).

2.5. DETERMINAZIONE DELLA RESISTENZA AI FARMACI DELL'MBT

Sensibile a questo farmaco considerati quei ceppi di micobatteri contro i quali questo farmaco è efficace concentrazione critica (criterio di stabilità) ha un effetto battericida o batteriostatico.

Stabilità (resistenza)è definita come una diminuzione della sensibilità a tal punto che un dato ceppo di micobatteri è in grado di moltiplicarsi se esposto ad un farmaco ad una concentrazione critica o superiore.

Accanto ai concetti di sensibilità e resistenza ai farmaci antitubercolari vengono attualmente utilizzati anche termini che definiscono gli aspetti quantitativi e qualitativi della farmacoresistenza.

Caratteristiche della tubercolosi resistente ai farmaci

Resistenza acquisita (secondaria).- si tratta di casi di tubercolosi quando i ceppi MBT si trasformano da fenotipi sensibili a resistenti durante o dopo un ciclo di chemioterapia. La chemioterapia antitubercolare inefficace promuove la selezione di mutanti MBT resistenti ai farmaci.

La presenza di resistenza acquisita è sospettata nei pazienti che hanno una storia di trattamento con farmaci antitubercolari per 1 mese o più ed era inizialmente noto che all'inizio della terapia questo ceppo MBT era sensibile ai farmaci antitubercolari.

Resistenza primaria. In alcuni casi, durante l'esame iniziale, vengono identificati ceppi MBT in pazienti che hanno una resistenza pronunciata a uno o più farmaci antitubercolari.

La resistenza primaria si verifica quando una persona viene infettata da MTB mentre è già resistente a uno o più farmaci anti-TBC.

Resistenza combinata. La definizione adottata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità combina la resistenza primaria e quella acquisita per determinarne la prevalenza.

Monoresistenza. I ceppi MBT sono resistenti solo a uno dei cinque farmaci antitubercolari di prima linea (rifampicina, isoniazide, etambutolo, pirazinamide, streptomicina).

Resistenza multifarmaco (MDR) MBT a

l'azione simultanea di isoniazide e rifampicina, con o senza presenza di resistenza a qualsiasi altro farmaco antitubercolare.

Resistenza multifarmaco(resistenza combinata complessa) -

Questa è la resistenza dell'MBT a due o più farmaci antitubercolari senza resistenza simultanea a isoniazide e rifampicina.

Mycobacterium tuberculosis multiresistente ai farmaci, o tubercolosi multiresistente (MDR), la forma più pericolosa di resistenza batterica attualmente. La risonanza magnetica è una delle principali preoccupazioni nel controllo della tubercolosi in molti paesi.

A partire dagli anni '90 del secolo scorso, sono stati notati diversi focolai di risonanza magnetica in varie regioni del mondo a seguito di un uso improprio

introduzione di farmaci antitubercolari. Tipicamente, la risonanza magnetica viene eseguita in casi di tubercolosi cronica, fallimento del regime chemioterapico standard proposto dall’OMS o di altri regimi terapeutici e rappresenta una percentuale significativa di pazienti con tubercolosi con resistenza acquisita.

Criteri di resistenza ai farmaci

Il livello di resistenza di un dato ceppo è generalmente espresso dalla concentrazione massima del farmaco (il numero di microgrammi in 1 ml di terreno nutritivo), alla quale si osserva ancora la proliferazione dei micobatteri (in base al numero di colonie su terreni solidi ).

Sono state stabilite concentrazioni specifiche per vari farmaci (critico), avente significato clinico, in cui si osserva ancora la proliferazione di micobatteri sensibili a questo farmaco.

Per determinare la resistenza ai farmaci dei micobatteri, il metodo più comune è il metodo della concentrazione assoluta. terreno nutritivo denso per uova Lowenstein-Jensen.

Microrganismi resistenti ai farmaci sono in grado di moltiplicarsi a una concentrazione del farmaco nell'ambiente che ha un effetto batteriostatico o battericida su soggetti sensibili.

Analisi genomica della sensibilità ai farmaci MBT. Sono stati identificati loci mutanti genetici che causano resistenza a isoniazide, rifampicina, etambutolo, streptomicina e fluorochinoloni. I metodi biologici molecolari basati su questa metodologia vengono costantemente migliorati e introdotti nella pratica, fornendo una rapida identificazione della sensibilità ai farmaci dei ceppi clinici di MBT.

2.6. METODI SIEROLOGICI PER LA DIAGNOSI DELLA TUBERCOLOSI

I metodi sierologici per lo studio dei componenti del plasma sanguigno nella tubercolosi sono stati sviluppati nel corso del XX secolo. Di particolare interesse per i ricercatori è stato l'uso di metodi sierologici nello studio delle forme extrapolmonari di tubercolosi. Tuttavia, a differenza di molte malattie infettive,

per la quale la sierodiagnosi si è rivelata uno strumento efficace, per la tubercolosi questo tipo di test non ha raggiunto un livello di sensibilità e specificità sufficiente a giustificarne l'utilizzo nella pratica clinica.

I risultati di numerosi studi sulla sierodiagnosi della tubercolosi indicano la presenza di una diversità di antigeni potenzialmente rilevanti per la tubercolosi, nonché una varietà di risposte immunitarie associate a diverse forme cliniche di tubercolosi (polmonare, non polmonare ed extrapolmonare). Recentemente, la ricerca scientifica si è concentrata sui seguenti antigeni associati alla tubercolosi:

Antigene da 38 kilodalton;

Antigene 5;

Antigene A60;

Antigene 88 kilodalton;

Test multiantigenico.

L'uso di metodi di nefelometria e turbidimetria consente di aumentare la sensibilità e la specificità dello studio delle singole proteine, con la partecipazione diretta delle quali si verificano quasi tutte le reazioni fisiologiche e fisiopatologiche nel corpo.

In base alla natura delle loro funzioni e ad una serie di proprietà individuali, queste proteine ​​possono essere suddivise in diversi gruppi.

1. Proteine ​​associate alla risposta immunitaria; IgG, IgA, IgM, C3, C4 - componenti del complemento.

2. Proteine ​​reagenti della fase acuta dell'infiammazione: proteina C-reattiva, alfa 1 - glicoproteina acida, alfa 1 - antitripsina.

3. Proteine ​​di trasporto: albumina, aptoglobina, macroglobulina, ceruloplasmina.

4. Proteine ​​che entrano nell'organismo principalmente durante la nutrizione: transferrina, ferritina, prealbumina.

Pertanto, sebbene queste tecniche non migliorino significativamente la capacità diagnostica ed economica dei metodi tradizionali per rilevare la tubercolosi (microscopia dell'MBT e metodi culturali per l'individuazione dell'MBT). Tuttavia, come risultato del rapido progresso nello sviluppo di sofisticati metodi biologici molecolari, sarà senza dubbio presto sviluppato un nuovo test sierologico, efficace ed economico per l'individuazione della tubercolosi.

2.7. ANALISI DEL SANGUE E DELLE URINE

Gli elementi del sangue rosso, di regola, cambiano poco durante la tubercolosi. Solo dopo la perdita acuta di sangue dai polmoni o dall’intestino può verificarsi l’anemia. Una leggera diminuzione dei livelli di emoglobina può essere osservata nelle forme croniche di tubercolosi polmonare fibrocavernosa.

Uno degli indicatori dell'attività del processo di tubercolosi è la VES (velocità di sedimentazione degli eritrociti). La VES accelerata è correlata non solo con l'attività e l'entità del processo fresco in corso, ma anche con l'esacerbazione dei processi cronici, soprattutto fibrocavernosi.

Gli elementi della frazione leucocitaria del sangue reagiscono più attivamente al processo di tubercolosi.

Convenzionalmente, ci sono tre fasi di cambiamento nella frazione leucocitaria del sangue associate alla natura delle lesioni nella tubercolosi polmonare.

1. Fase neutrofila della lotta. Nel sangue la proporzione dei neutrofili aumenta, con conseguente spostamento della formula verso sinistra. Gli eosinofili sono assenti, il numero di linfociti e monociti è ridotto.

2. Fase monocitaria: superamento dell'infezione. Nel sangue, il numero di linfociti aumenta, l'emocromo viene spostato a sinistra, il numero di neutrofili diminuisce e vengono rilevati singoli eosinofili.

3. Fase di recupero. La proporzione di linfociti ed eosinofili è aumentata. I valori ematici stanno gradualmente tornando alla normalità.

Questa divisione in fasi riflette solo la reazione generale del sangue.

Spostamento nucleare dei neutrofili nella tubercolosi

Oltre alla quantità, il gruppo dei neutrofili ha una caratteristica qualitativa, che è molto più sottile e indica prima vari processi patologici.

La tubercolosi dell'adulto è solitamente un processo secondario; molto spesso provoca solo un aumento dei neutrofili a banda nel sangue. Con pronunciate forme infiltrative-polmonari e fenomeni di decadimento del tessuto polmonare, uno spostamento dei neutrofili a sinistra viene rilevato abbastanza chiaramente e può raggiungere fino al 20-30% delle coltellate.

L'infiltrato polmonare non decade e le forme focali di tubercolosi durante il periodo della loro prima rilevazione o esacerbazione con febbre bassa e lievemente funzionale

i disturbi danno uno spostamento meno pronunciato. Allo stesso tempo, i restanti elementi dell'emogramma potrebbero non rivelare alcuna deviazione dalla norma. Pertanto, un'attenta determinazione dello spostamento nucleare è di particolare importanza nella tubercolosi.

La dottrina dello spostamento nucleare dei neutrofili fu proposta da Arnet (1905) sulla base dello studio del sangue in varie infezioni, inclusa la tubercolosi.

Eseguendo calcoli complessi con numerosi schizzi, Arnet notò un certo schema nella configurazione dei nuclei dei neutrofili. Il sangue di una persona sana contiene:

5% di neutrofili con costrizioni non diluite, nucleo non segmentato (I classe);

35% neutrofili con due segmenti collegati da una costrizione filamentosa (II classe);

41% neutrofili con tre segmenti (III classe);

17% neutrofili con quattro segmenti (IV classe);

Neutrofili al 2% con cinque segmenti (classe V).

Oltre a segmentare il nucleo, Arnet ha tenuto conto anche della sua forma. Così, per la classe I, identificò diverse sottoclassi a seconda del grado di depressione del nucleo non segmentato. Le restanti classi sono divise in sottoclassi a seconda della forma dei segmenti.

Durante le infezioni il numero delle forme multisegmentate diminuisce proporzionalmente alla loro gravità, il numero di cellule scarsamente segmentate (2-3 segmenti) e non segmentate (che sono relativamente giovani) è in crescita. Nel diagramma di Arnet, il numero di neutrofili di classe I non segmentati è presentato a sinistra; a destra c'è il numero di celle di classe II, poi di classe III, ecc. Di conseguenza, con l'aumento delle forme non segmentate e scarsamente segmentate, aumenta il numero di celle sul lato sinistro del diagramma e uno “spostamento a sinistra” si verifica.

Analisi delle urine

L'escrezione di urina nei pazienti affetti da tubercolosi è quasi normale. Possono verificarsi cambiamenti patologici nelle urine se la tubercolosi colpisce i reni o il tratto urinario.

Nei pazienti con forme croniche tubercolosi polmonare o ossea, possono essere rilevati segni di amiloidosi.

2.8. VIOLAZIONI NON SPECIFICHE DEI SINGOLI INDICATORI NELLA TUBERCOLOSI POLMONARE

I seguenti indicatori biochimici, di regola, sono correlati alla gravità della tubercolosi.

Anemia. La maggior parte dei pazienti affetti da tubercolosi grave o cronica sviluppano un'anemia moderata.

VES. Di solito si osserva un aumento della VES nell'intervallo 40-80 mm/h. Di norma, diminuisce man mano che il paziente si riprende.

Albume. Concentrazioni ridotte di albumina sono associate a malattie gravi e croniche, febbre prolungata e esaurimento.

Sodio sierico. L'iponatriemia è solitamente un sintomo secondario della sindrome da deficit di ormone antidiuretico dovuto a una patologia polmonare.

Cambiamenti negli indicatori di funzionalità epatica. Test di funzionalità epatica alterati possono essere una conseguenza della tubercolosi epatica, di una reazione infiammatoria aspecifica o di una congestione cronica del fegato causata dal cuore polmonare nella tubercolosi avanzata. A volte questo è associato all'alcolismo o all'epatite virale.

Ipercalcemia. Nella maggior parte dei pazienti che ricevono calcio e/o vitamina D aggiuntivi si osserva un aumento moderato dei livelli sierici di calcio. Tuttavia, questo aumento è raro a meno che non vengano superate le dosi di calcio o vitamina D.

2.9. METODI A RAGGI X

DIAGNOSI DI TUBERCOLOSI

Quando si diagnostica la tubercolosi polmonare, vengono spesso utilizzati i seguenti: Metodi a raggi X esami:

1) fluoroscopia;

2) radiografia;

3) tomografia;

4) fluorografia.

raggi X- La “speratura” è il metodo più economico per utilizzare i raggi X per la diagnostica. Il radiologo esamina l'immagine dell'organo sullo schermo al momento dell'irradiazione dei raggi X. Lo svantaggio di questa metodica è che non fornisce una documentazione obiettiva dell'esame e identifica scarsamente le piccole formazioni patologiche, in particolare lesioni di 2-3 mm e pesantezza sottile. Pertanto, in caso di tubercolosi polmonare, la fluoroscopia viene utilizzata per un esame preliminare e indicativo. Allo stesso tempo, questo metodo è utile per identificare l'essudato nella cavità pleurica, formazioni patologiche nascoste sulle radiografie dietro l'ombra del mediastino, del diaframma, della colonna vertebrale, nonché per chiarire la localizzazione del processo.

Radiografia visualizza i dettagli in modo più completo processo patologico nei polmoni. Una radiografia standard è una proiezione delle ombre del corpo umano su una pellicola radiografica (Fig. 2-4). Un fascio di raggi X, attraversando il corpo, viene attenuato in modo non uniforme in proporzione alla densità degli organi e dei tessuti. Questo raggio modificato colpisce la pellicola contenente bromuro d'argento e le proprietà della pellicola cambiano. Dopo lo sviluppo e il fissaggio, vediamo un'immagine del restauro dell'argento della pellicola. Laddove la pellicola è stata esposta in modo più forte, è stato recuperato più argento: l'area della pellicola diventa più scura. Dove i raggi erano oscurati da formazioni dense, ossa, calcificazioni, ecc., si recuperava meno argento e la pellicola era più trasparente. Questo è il meccanismo della formazione del negativo, in cui tutto ciò che è più illuminato è più scuro. Pertanto, il tumore, l'infiltrato, le ossa sono quasi trasparenti sulla pellicola e il torace con aria nella cavità pleurica nel pneumotorace spontaneo è quasi nero.

La rigidità della radiografia viene valutata dall'ombra della colonna vertebrale. In una foto morbida regione toracica la colonna vertebrale è presentata come un'ombra solida. Ogni vertebra è chiaramente visibile sull'immagine dura. L'immagine di rigidità ottimale mostra le prime 3-4 vertebre toraciche. Altre ombre su una radiografia toracica AP non sono fondamentali per valutare la rigidità.

Una serie di radiografie effettuate durante la malattia consentono il monitoraggio dinamico del processo nei polmoni. La radiografia è il metodo principale attualmente utilizzato per diagnosticare la tubercolosi polmonare. È consuetudine tracciare una linea retta

Riso. 2-4. Radiografia normale di un bambino (immagine panoramica). Mancanza di processi infiammatori nell'area linfonodi mediastino

(indagine) e radiografie del profilo sinistro o destro, a seconda della posizione prevista della lesione.

Tomografia- ottenere immagini strato per strato utilizzando dispositivi speciali per la macchina a raggi X. La tomografia a raggi X del torace consente di ottenere immagini senza sovrapporre le immagini degli organi l'una sull'altra. Lo striscio dei tessuti interferenti si ottiene spostando la provetta e la cassetta in direzioni opposte. Viene utilizzato per chiarire la natura del processo, la sua topografia e studiare i dettagli nella lesione: decadimento profondo, confini e volume della lesione più chiaramente identificati.

Fluorografia- fotografare un'immagine a raggi X da uno schermo fluorescente. I fluorogrammi possono essere di tipo small-frame (dimensioni del frame 34x34 mm), large-frame (dimensioni del frame 70X70 mm e 100x100 mm) ed elettronici. I fluorogrammi elettronici vengono prodotti utilizzando speciali fluorografi dotati di un computer. La fluorografia viene utilizzata principalmente per l'esame radiologico preventivo di massa della popolazione al fine di identificare malattie polmonari nascoste, principalmente tubercolosi e tumori.

Imaging a raggi X per la tubercolosi polmonare

Su una radiografia, le lesioni tubercolari del parenchima e dello stroma del polmone si rivelano sotto forma di ombre (densificazione, oscuramento). Quando descrivi le ombre dovresti considerare:

1) quantità;

2) dimensione;

4) contorni;

5) intensità; 6) struttura;

7) localizzazione.

Il numero di ombre può essere singolo o multiplo; per dimensione: piccolo, medio, grande; in forma: rotonda, ovale, poligonale, lineare, irregolare. I contorni delle ombre possono essere chiari o poco chiari; intensità dell'ombra: debole, media, alta; struttura: omogenea o eterogenea. La localizzazione delle ombre è indicata in base ai lobi o ai segmenti dei polmoni.

Si verificano cambiamenti nel modello polmonare ponderoso O maglia

carattere.

Le corde si notano sotto forma di ombre lineari che corrono parallele o a forma di ventaglio.

La reticolazione è definita dall'intreccio di ombre lineari. Queste ombre possono avere larghezze diverse: da 1-2 a 5-6 mm. Spesso si fondono in strisce larghe, soprattutto nella regione della radice. I loro contorni sono chiari o sfocati. L'intensità è media o forte. Con una disposizione a rete di ombre, si formano anelli piccoli o grandi.

Pesantezza e reticolazione pattern polmonare sono un riflesso di processi infiammatori, cicatrici e alterazioni fibrose vasi linfatici o nel tessuto connettivo interlobulare. Tipicamente, il processo infiammatorio (linfangite) è caratterizzato da ampia ampiezza, contorni sfocati e intensità media delle ombre lineari, mentre la fibrosi e le cicatrici sono caratterizzate da ampiezza ridotta, contorni chiari e alta intensità. Ma questi sono segnali facoltativi. Pertanto, è spesso possibile distinguere i nuovi cambiamenti da quelli vecchi nel tessuto connettivo del polmone solo con ripetuti esami radiografici. I nuovi cambiamenti diminuiscono o aumentano a seconda

il corso del processo (cedimento o progressione), mentre quelli vecchi rimangono stabili.

Focale dieci e - la manifestazione più comune della tubercolosi. Sono definiti come macchie di dimensioni variabili da 2-3 mm a 1,0 cm di diametro. Possono essere singoli, ma più comuni sono multipli. Sono divisi in tre gruppi in base alle dimensioni: piccoli - 2-4 mm, medi - fino a 5-9 mm e grandi - fino a 1-1,2 cm La forma delle lesioni è rotonda, poligonale, irregolare. I contorni sono chiari o sfocati. Sono spesso visibili ombre lineari: corde che si estendono dal contorno della lesione al parenchima polmonare circostante. L'intensità delle lesioni è debole quando corrisponde all'intensità dell'ombra longitudinale del vaso, media - corrispondente all'intensità dell'ombra trasversale del vaso e grande quando corrisponde all'intensità dell'ombra della costola o mediastino.

Struttura delle lesioni possono essere omogenei o eterogenei. Una struttura eterogenea si osserva solitamente quando sono compattati e calcificati in modo non uniforme, nonché in presenza di decadimento. Con compattazione irregolare e calcificazione della lesione, l'intensità della sua ombra sarà diversa nelle sue singole parti; L'intensità moderata si trova in prossimità di un'area ad alta intensità. Il decadimento è determinato sotto forma di schiarimento con un contorno chiaro all'interno dell'ombra della sorgente.

Infiltrati (focolai infiltrativi)- si tratta di ombre che misurano più di 1,5 cm di diametro. Esistono fuochi piccoli - 2 cm, medi - fino a 3 cm e grandi - 4 cm o più. I fuochi sono solitamente formati dalla fusione di fuochi o fuochi piccoli e medi. Per lo più i trucchi sono singoli. La loro forma è rotonda, ovale, irregolare. Grandi focolai che occupano segmenti o lobi di solito seguono la forma dell'area interessata. I contorni sono spesso netti, l'intensità è media o elevata, la struttura è generalmente uniforme.

Per ragioni pratiche, le cavità si dividono in tre tipologie:

1) emergente (acuto);

2) fresco;

3) vecchio.

La diagnostica a raggi X di tutti i tipi di cavità si basa sul rilevamento di due segni:

1) la presenza all'interno della lesione di un'ombra ad anello chiuso di varie forme e dimensioni;

2) il contorno interno della caverna non segue mai il suo contorno esterno.

Cavità fresca (in formazione). definita illuminazione forma irregolare, con un contorno chiaramente irregolare (a forma di baia) (al focolare o al fuoco). La cavità formante (nella zona caseosa) si trova al centro o all'esterno del centro.

Una cavità fresca ha l'aspetto di un'ombra rotonda a forma di anello con una parete chiara e liscia, che si forma più lentamente rispetto ai cambiamenti infiltrativi circostanti. La larghezza della parete della cavità varia, solitamente 5-10 mm. Possono essere presenti cavità fresche, singole o multiple, con parete molto sottile, quasi impercettibile, le cosiddette cavità stampate.

Se tra vecchi cambiamenti tubercolari (cicatrici, focolai densi) si forma una nuova cavità, la sua forma può essere allungata e persino irregolare. Una caratteristica di una cavità fresca è la presenza di due larghe strisce accoppiate che vanno dal polo inferiore a radice del polmone. Queste sono le pareti infiammatorie addensate del bronco drenante.

vecchia cavernaè definita come un'ombra a forma di anello di forma ovale o irregolare con contorni interni ed esterni chiari, formata a seguito di un processo cronico. La sua larghezza raggiunge solitamente diversi millimetri e la sua intensità è elevata. Intorno all'ombra della cavità sono spesso visibili molteplici filamenti lineari e reticolari di fibrosi. Le pareti del bronco drenante sono spesso visibili, ma le ombre delle pareti sono più sottili e più intense di quelle di una cavità fresca.

Le caratteristiche descritte dei singoli tipi di caverne sono relative. Si verificano in una percentuale significativa di casi, ma non necessariamente in tutti. Pertanto, la conclusione finale sulla freschezza o sull'età della cavità spesso deve essere fatta solo dopo l'osservazione dinamica.

Statisticamente, la tubercolosi polmonare secondaria è più spesso localizzata nei segmenti I, II, VI e talvolta nei segmenti X. Le sezioni superiore e dorsale, la regione succlavia sono le aree più comuni di localizzazione di elementi tubercolari freschi; nelle regioni sopraclavicolari e negli apici dei polmoni si determinano spesso vecchi cambiamenti specifici.

Artefatti o difetti sulle radiografie si intendono ombre o schiarimenti causati da errori tecnici e non legati alle ombre dei tessuti del corpo umano. Strisce bianche lineari

potrebbero semplicemente essere graffi, macchie rotonde trasparenti o macchie - il risultato del fissaggio (o fissatore) sulla pellicola non sviluppata. Ombre nere ramificate o simili a fulmini nascono da scariche elettrostatiche risultanti dall'attrito delle pellicole l'una contro l'altra.

Metodologia per descrivere i cambiamenti radiologici nei polmoni. Quando si studiano i cambiamenti nei raggi X nei polmoni, dovrebbero essere descritti in una certa sequenza.

1. Posizione(localizzazione del processo). Indicare la distribuzione per azioni e segmenti.

2. Numero, numero di ombre. Indicare: ombre singole, multiple.

3. Modulo. Specificare: tondo, ovale, poligonale, lineare, irregolare.

4. Misurare, dimensione dell'ombra. Specificare: piccolo, medio, grande.

5. Intensità. Specificare: debole, medio, grande (forte).

6. Disegno. Indicare la struttura del disegno: maculato o lineare, uniforme o eterogeneo.

7. Contorni. Indicare: chiaro e poco chiaro (sfocato).

8. Spostabilità. Da specificare: la deviazione delle strutture polmonari dalla loro sede è normale.

9. Stato tessuto polmonare circostante.

Classificazione radiografica delle lesioni tubercolari polmonari

Per avere un'idea generale del grado e della prevalenza delle lesioni tubercolari nei polmoni è stata elaborata una classificazione, utilizzata principalmente nella letteratura inglese.

Prevalenza delle lesioni polmonari:

1. Minimo. Piccole lesioni senza evidenti segni di decadimento, limitate a piccole dimensioni, in uno o entrambi i polmoni. Il volume totale delle lesioni, indipendentemente dalla localizzazione, non deve superare il volume equivalente del polmone, che è limitato al livello della seconda giunzione costosternale e superiore o al livello della quarta o quinta vertebra toracica e più in alto in un polmone.

2. Moderatamente espresso. Possono essere coinvolti uno o entrambi i polmoni, ma l’entità totale del danno non deve superare i seguenti limiti.

2.1. Piccoli cambiamenti diffusi che possono occupare non più del volume di un polmone o l'equivalente in entrambi i polmoni.

2.2. Cambiamenti densi e confluenti che possono occupare il volume dei polmoni non più di un terzo del volume di un polmone.

2.3. Eventuali manifestazioni all'interno dei volumi sopra citati.

2.4. Il diametro totale delle eventuali cavità non deve superare i 4 cm.

3. Molto avanzato (pronunciato). Il danno è più esteso di quanto descritto sopra.

2.10. METODI DIAGNOSTICI ENDOSCOPICI

TUBERCOLOSI

Tracheobroncoscopia. Lavaggio broncoscopico. Toracoscopia (pleuroscopia). Biopsia transbronchiale. Agobiopsia transtoracica. Puntura pleurica e biopsia puntura della pleura.

Tutti i metodi di ricerca di cui sopra sono disponibili in istituti medici attrezzati e specializzati, gestiti da personale qualificato.

Tracheobroncoscopia

L'ispezione dei bronchi viene effettuata in combinazione con l'esame della trachea. Per la broncoscopia viene utilizzato un broncoscopio rigido (metallo) o flessibile con ottica in fibra di vetro (broncofibroscopio). Quando si esaminano i bronchi, vengono valutate le condizioni e il sanguinamento della mucosa, la natura del contenuto bronchiale, il diametro del lume bronchiale, l'elasticità, il tono e la mobilità della parete bronchiale. Vengono registrate anche altre deviazioni dalla norma. L'immagine endoscopica viene fotografata. Lo studio si completa, se necessario, con la raccolta di materiale per studi batteriologici e patomorfologici.

Lavaggio broncoscopico

La raccolta del liquido di lavaggio durante la broncoscopia consente di ottenere materiale per la verifica istologica della diagnosi di tubercolosi in caso di dati negativi dell'esame batteriologico.

A volte l'MBT può essere isolato dal liquido di lavaggio, che non può essere rilevato con altri mezzi.

Toracoscopia (pleuroscopia)

Lo studio consiste nell'esame della cavità pleurica con un toracoscopio. Possono essere utilizzati anche altri dispositivi ottici, ad esempio un broncofibroscopio.

Biopsia transbronchiale

Un'indicazione diretta per la sua attuazione è la presenza di patologia nei bronchi principali, lobari, segmentali o subsegmentali. Per la biopsia vengono utilizzate varie tecniche: mordere con una pinza (biopsia con pinza), raschiare con una curette, spazzolare (spugna o biopsia con spazzola), premere con una spugna di schiuma (spugna o biopsia con spugna), puntura, aspirazione.

Agobiopsia transtoracica

Utilizzato per ottenere:

Materiale per istologici e studi citologici tessuti pleurici e polmonari;

Una biopsia del polmone, della pleura o dei linfonodi aprendo la cavità toracica.

Puntura pleurica e biopsia puntura della pleura

Il metodo della biopsia per aspirazione (puntura con ago) può estrarre materiale dalla pleura e dal liquido pleurico. Dal fluido ottenuto durante la puntura pleurica, i campioni vengono prelevati in provette sterili per i test di laboratorio. Vengono determinate la densità relativa del liquido, la composizione cellulare, ecc. Una biopsia puntura della pleura viene eseguita con un ago speciale sotto controllo fluoroscopico. Di solito si ottengono due biopsie pleuriche, che vengono esaminate istologicamente e per la presenza di MBT.

2.11. IL CONCETTO DI TUBERCOLOSI TEMPESTIVA O TARDIVA INDIVIDUATA

L'identificazione precoce e tempestiva dei pazienti affetti da tubercolosi è una condizione necessaria per la loro cura rapida e completa.

Nia. Il rilevamento della tubercolosi nelle fasi iniziali dello sviluppo consente di prevenirne la diffusione, il che è fondamentale per la prevenzione dell'infezione tubercolare.

Il trattamento dei pazienti con tubercolosi polmonare avanzata, diagnosticata tardivamente, è molto difficile; inoltre, questi pazienti sono epidemicamente pericolosi per gli altri.

Sono considerate le forme di tubercolosi identificate precocemente e tempestivamente:

1) periodo iniziale dell'infezione primaria da tubercolosi (infezione primaria dell'ufficio - il periodo della svolta della reazione alla tubercolina);

2) intossicazione da tubercolosi;

3) tubercolosi respiratoria primaria non complicata;

4) tubercolosi disseminata, focale, infiltrativa nelle fasi di infiltrazione e semina senza escrezione batterica e con escrezione batterica, pleurite essudativa e secca.

La tubercolosi avanzata diagnosticata tardiva comprende:

1) tubercolosi cavernosa e fibroso-cavernosa;

2) tubercolosi disseminata, focale e infiltrativa in fase di decadimento e con escrezione batterica;

3) tubercolosi miliare acuta, tubercoloma in fase di decadimento, polmonite caseosa, tubercolosi cirrotica, tubercolosi primaria complicata, silicotubercolosi.

V.Yu. Mishin

Fino ad ora, nonostante l'introduzione diffusa del laboratorio moderno e metodi strumentali ricerca, metodi clinici gli esami non hanno perso il loro valore diagnostico grazie alla loro accessibilità e semplicità in qualsiasi contesto.

Ricerca oggettiva. Esistono metodi di ricerca di base (fisici) e ausiliari.

I metodi fisici includono:

• esame generale,
• palpazione,
• percussione,
• auscultazione.

L'esame inizia dal primo momento in cui il medico incontra il paziente. Inoltre, i segni patologici rilevati dal medico durante la prima visita possono essere lo spunto per porre domande nella raccolta dei reclami e dell'anamnesi.

Innanzitutto viene eseguito un esame generale del paziente, indipendentemente dalla presunta localizzazione del processo patologico. Valutare le condizioni generali del paziente, la sua costituzione, il colore, l'umidità e il turgore della pelle, ecc.

Durante l'esame esterno di un paziente, soprattutto con forme iniziali di tubercolosi, spesso non vi sono prove che indichino la presenza di un processo attivo. Questa circostanza ha determinato l'uso obbligatorio metodi di radiazione studi per diagnosticare le manifestazioni iniziali della tubercolosi polmonare.

In alcune forme particolarmente gravi di tubercolosi si può osservare una significativa perdita di peso ed emaciazione ( cachessia), pallore della pelle, cianosi delle mucose, acrocianosi, alterazioni delle falangi ungueali, appiattimento e deformazione del torace, ecc.

È anche necessario prestare attenzione posizione del paziente a letto. In alcuni casi, il paziente assume una posizione forzata, ad esempio su un fianco quando è colpita la pleura. Se un polmone non partecipa alla respirazione a causa della compressione dell'essudato in caso di pleurite o di gas in caso di pneumotorace spontaneo, il paziente preferisce sdraiarsi sul lato interessato.

I pazienti con carie di grandi dimensioni spesso giacciono su un solo lato, poiché girarsi dall'altro lato provoca un peggioramento della tosse o della mancanza di respiro.

A esame generaleÈ inoltre necessario non perdere le manifestazioni dei sintomi neurologici causati dal danno ai nervi cranici durante la meningite tubercolare. L'ispezione e la palpazione dei linfonodi periferici sono importanti.

Guardando intorno pelle Nei pazienti affetti da tubercolosi sottoposti a chemioterapia si riscontrano talvolta eruzioni cutanee pruriginose e graffi, il più delle volte associati a intolleranza allergica ai farmaci.

Nei casi gravi di allergie, l'eruzione cutanea può essere diffusa, come l'orticaria. Va inoltre ricordato che i cambiamenti della pelle possono essere causati da altri motivi.

Per diagnosticare le malattie respiratorie, l'esame del torace è di grande importanza. Presta attenzione alla sincronia dei movimenti respiratori.

Il lungo decorso della tubercolosi polmonare porta spesso a deformità del torace, soprattutto se il processo è localizzato prevalentemente in uno di essi. Da questo lato si può osservare la retrazione degli spazi sopraclavicolare e succlavia e un ritardo nella respirazione.

La deformazione si osserva in misura ancora maggiore dopo interventi chirurgici: pneumonectomia, toracoplastica, ecc. Il ritardo della metà del torace può essere dovuto alla presenza di pneumotorace artificiale o spontaneo.

Va inoltre ricordato che nel caso della tubercolosi le persone di corporatura astenica si ritrovano più spesso con torace lungo e appiattito, peso corporeo ridotto, colore della pelle pallido, collo lungo e sottile, torace piatto con angolo epigastrico acuto e restringimento del spazi intercostali, che è considerato l'aspetto caratteristico di un tipico paziente affetto da tubercolosi ( habitus phthisicus) e si verifica in una piccola percentuale di pazienti con tubercolosi a lungo termine.

Quando si esamina il torace, vengono determinati il ​​tipo di respirazione, la sua profondità e frequenza. Respirazione rapida(più di 20 movimenti respiratori al minuto) è spesso causato da insufficienza respiratoria, il cui grado è determinato da ulteriori metodi di ricerca.

Un torace a forma di botte può indicare la presenza di enfisema polmonare come una delle complicanze della tubercolosi polmonare cronica.

CON scopo diagnostico Informazioni utili si possono ottenere misurando la circonferenza del torace all'altezza dell'inspirazione e dopo l'espirazione, determinando la mobilità del bordo inferiore dei polmoni ed altri test funzionali.

Alla palpazione, segni importanti di tubercolosi polmonare attiva sono dolore e tensione nei muscoli del torace e del cingolo scapolare. Sintomo della difesa funzionale di Pottenger-Vorobiev si verifica a seguito di un riflesso dalla pleura infiammata ai gruppi muscolari corrispondenti.

Con processi progressivi cronici, i muscoli del cingolo scapolare si atrofizzano notevolmente. Spesso si notano punti dolorosi nelle aree sopraclavicolari con infiammazione della pleura apicale. Durante la pleurite si osserva un forte dolore lungo i nervi intercostali. Il dolore dello sterno alla palpazione può essere rilevato nella mediastinite.

È inoltre necessario prestare attenzione alla presenza di edema associato allo scompenso della tubercolosi polmonare cronica, che si osserva spesso nelle forme gravi di tubercolosi polmonare.

All'esame superficiale si ha l'impressione di edema tessuto sottocutaneo potrebbe essere dovuto a enfisema sottocutaneo, che può verificarsi con pneumotorace spontaneo, anche con la terapia del collasso, uno dei metodi di trattamento della tubercolosi polmonare. L'enfisema sottocutaneo è facilmente identificabile mediante palpazione: si avverte una peculiare sensazione di crepitio o scricchiolio. I crepitii si sentono bene anche durante l'auscultazione.

Per determinare viene utilizzata la palpazione del torace tremori della voce . Si osserva un aumento dei tremori vocali sul tessuto polmonare, inclusa la patologia tubercolare, in presenza di una cavità.

Palpazione Puoi provare a determinare la causa del dolore, se il paziente si lamenta, avverte un respiro sibilante o un rumore di attrito pleurico.

Con percussioni valutare le proprietà del suono: volume, durata, altezza. Dipendono dalla densità, tensione e massa del corpo oscillante su cui viene eseguita la maschiatura.

Normalmente, sopra i polmoni si sente un chiaro suono polmonare: un tono basso forte e prolungato. Un suono breve e sommesso che si verifica quando si percuote sulla superficie del fegato, che ricorda il suono che si produce picchiettando sui muscoli della coscia, è chiamato suono sordo (femorale). Durante la percussione sull'intestino si sente un suono timpanico.

La presenza di aree costituite da tessuto polmonare denso provoca ottusità (accorciamento) del suono. Con la tubercolosi polmonare e altre patologie accompagnate da una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare, viene spesso determinato un accorciamento del suono. Può essere rilevato solo se la dimensione di una formazione densa nei polmoni ha un diametro di almeno 2 cm.

La presenza di pochi focolai praticamente non porta ad un cambiamento nel suono della percussione sui polmoni.

È molto importante confrontare l'altezza del suono della percussione su entrambi gli apici, confrontando luoghi strettamente simmetrici e, inoltre, assicurarsi che il paziente eviti qualsiasi tensione nei muscoli del collo. Se c'è qualche differenza nel tono della percussione agli apici, dovresti prestare attenzione ad uno sviluppo leggermente maggiore dei muscoli pettorali su un lato, che potrebbe essere la ragione del tono attenuato.

Se la differenza nel suono non è sufficientemente chiara, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e trattenere il respiro per 5-6 secondi. Con apice libero, durante l'inspirazione, si rileva uno schiarimento del suono percussivo, mentre al di sopra dell'apice interessato esso si accorcia.

L'accorciamento del suono è spesso causato dalla compattazione della pleura (strati pleurici). Nella tubercolosi polmonare, soprattutto nelle sue forme croniche, si riscontrano quasi sempre ispessimenti pleurici.

I cambiamenti focali attivi, se si trovano a livello subpleurico, portano nel tempo anche ad un ispessimento degli strati pleurici, accompagnato da un accorciamento del suono della percussione.

Una grande quantità di essudato durante la pleurite è sempre accompagnata da ottusità del suono della percussione parti inferiori(in caso di localizzazione costofrenica dell'essudato); verso l'alto, il suono diventa più chiaro a causa della diminuzione del volume del liquido.

Nella pleurite costofrenica essudativa acuta, il limite superiore del suono sordo può essere determinato lungo una linea obliqua ( Linea Damoiseau). Man mano che l'essudato viene riassorbito, l'area del suono accorciato diminuisce.

Considerando che la pleurite porta spesso alla chiusura del seno costofrenico, resta l'accorciamento del suono sovrastante a lungo. Decorso cronico L'empiema tubercolare con inevitabile e potente ispessimento degli strati pleurici, di regola, porta a un'ottusità persistente del suono della percussione.

Nelle caverne giganti, il suono della percussione può avere un tono timpanico, trasformandosi in un suono abbreviato nelle zone pericavernose.

Con la percussione comparativa (viene confrontato il suono della percussione su diverse parti dei polmoni), vengono rivelati i cambiamenti e il rapporto tra il contenuto del tessuto aereo e gli elementi densi.

La percussione determina i confini, la forma e le dimensioni dell'area interessata, nonché i confini superiore e inferiore dei polmoni; questo metodo è chiamato percussione topografica.

Auscultazioneè il principale metodo fisico per diagnosticare le malattie del sistema broncopolmonare, inclusa la tubercolosi polmonare. Quando si utilizza l'auscultazione, è necessario rispettare determinate regole.

Il torace del soggetto deve essere completamente scoperto, poiché il fruscio dei vestiti e della biancheria può mescolarsi al suono udito. La stanza in cui si svolge lo studio dovrebbe essere silenziosa e calda, poiché le contrazioni muscolari fibrillari dovute al freddo possono simulare suoni patologici; possono verificarsi anche a seguito dello sfregamento dei capelli sotto il fonendoscopio. I movimenti respiratori dovrebbero essere di media profondità.

In alcuni casi si può chiedere al paziente di respirare profondamente, soprattutto se è presente uno strato significativo di grasso nelle zone di auscultazione. Durante l'auscultazione comparativa delle aree simmetriche dei polmoni, la profondità e la frequenza dei movimenti respiratori dovrebbero essere le stesse.

Quando si ausculta il torace, viene innanzitutto valutato il modello respiratorio. Normalmente, il rumore respiratorio si sente durante l'intera inspirazione, ma durante l'espirazione si sente solo all'inizio, e poi molto più debole che durante l'inspirazione, o non si sente affatto. Questo tipo di respirazione si chiama vescicolare. Può anche essere udito durante la tubercolosi, se il processo è limitato (tubercolosi focale, piccolo infiltrato, tubercoloma), ma più spesso è necessario ascoltare i cambiamenti nei suoni respiratori, soprattutto con danni significativi ai polmoni e alla pleura, o patologia bronchiale .

Diminuzione della respirazione ha valore diagnostico se è notato o più pronunciato su un lato. L'indebolimento uniforme bilaterale della respirazione si osserva semplicemente con debolezza della respirazione.

È necessario ascoltare attentamente il torace del paziente nelle “zone di allarme”: negli spazi sopra e succlavia, fosse ascellari, aree soprascapolari, spazio interscapolare nell'angolo inferiore della scapola, dove vengono spesso rilevati fenomeni catarrali.

La respirazione vescicolare si sente su aree invariate del tessuto polmonare. Può essere normale, aumentato o indebolito. L'indebolimento della respirazione si verifica in modo riflessivo quando il tessuto polmonare viene compresso da essudato, gas (con pneumotorace terapeutico o spontaneo), pleurite, ecc.

Il contrario di vescicolare è respirazione bronchiale, quando si sente il rumore della respirazione durante l'inspirazione e l'espirazione, e durante l'espirazione è più ruvido. In alcuni punti del torace nella regione C7 nelle aree sopraclavicolari si sente un soffio ed è normale.

In altre aree del torace in un'area limitata, la respirazione bronchiale si verifica a causa dell'infiltrazione infiammatoria e della compattazione del tessuto polmonare, che abbastanza spesso si osserva con tubercolosi, cicatrici incomplete o stenosi bronchiale infiammatoria con danno specifico.

In caso di ostruzione completa del tubo bronchiale, nonostante una significativa compattazione del tessuto polmonare, ad esempio in caso di atelettasia, tumore e altre patologie nell'area interessata, il rumore respiratorio potrebbe non essere affatto udibile.

In caso di patologia bronchiale si determina anche un indebolimento della respirazione bronchiale. Tuttavia, più spesso si sente durante pneumotorace spontaneo o artificiale, pleurite essudativa, enfisema, ispessimenti pleurici significativi, dopo interventi chirurgici, ecc.

Respiro affannoso differisce dalla vescicolare in quanto è più grossolana, la durata dell'inspirazione e dell'espirazione è la stessa. Molto spesso, tale respirazione è causata dalla bronchite.

Con la tubercolosi dei polmoni e dei bronchi, si sentono spesso ulteriori suoni respiratori: sibilo, che si verifica nei bronchi, negli alveoli e nelle caverne.

Respiro secco si verificano quando vi è un gonfiore irregolare della mucosa bronchiale o uno spasmo o un accumulo di espettorato viscoso al loro interno. All'auscultazione vengono rilevati sotto forma di suoni che ricordano un fischio o un ronzio. Il sibilo secco si sente meglio al culmine dell'inspirazione durante la respirazione profonda, ma può essere udito anche durante l'espirazione nella bronchite spastica e anche a distanza (respiro sibilante orale).

Respiro umido si verificano in piccoli bronchi contenenti espettorato liquido o muco, talvolta sangue. I rantoli umidi danno la sensazione sonora di bollicine fini e grosse. I primi sono più silenziosi, più alti e più bassi e nascono nei piccoli bronchi e bronchioli.

Grandi rantoli gorgoglianti si verificano nei bronchi più grandi e nelle grandi cavità drenanti. Tutti i rantoli umidi possono essere più o meno sonori a seconda dello stato del tessuto polmonare che circonda i bronchi; possono essere uditi anche su una vasta area o in un'area limitata.

Nella tubercolosi polmonare, il sibilo si sente spesso in un'area limitata e principalmente nell'area degli apici o dello spazio interscapolare. Questi sibili si sentono meglio durante la respirazione profonda e al culmine dell'ispirazione, così come dopo la tosse.

I rantoli umidi e a piccole bolle di solito non scompaiono dopo l'espettorazione con l'espettorato, mentre i rantoli a bolle grandi e secchi possono scomparire dopo la tosse.

Nella tubercolosi polmonare, il respiro sibilante spesso non è affatto udibile, soprattutto con lesioni limitate. In alcuni casi questo può essere importante criterio diagnostico quando si verifica la diagnosi.

Solo i cambiamenti tubercolari diffusi portano alla formazione di sibili umidi, spesso con piccole bolle. Possono essere pochi e udibili durante l'inspirazione, a differenza della polmonite, che è accompagnata da un gran numero di rantoli umidi, udibili sia durante l'inspirazione che l'espirazione.

In più suoni respiratori si applica anche crepito. A differenza del sibilo, il crepitio non si verifica nei bronchi, ma negli alveoli e assomiglia a un crepitio o al suono che si verifica se si strofina un ciuffo di capelli vicino all'orecchio con le dita. Il crepitio si sente solitamente nella polmonite; non è tipico della tubercolosi polmonare, che è un importante criterio diagnostico differenziale.

Il crepitio a volte assomiglia a un piccolo respiro sibilante. Caratteristica distintiva Ciò è dovuto al fatto che si sente un piccolo respiro sibilante sia durante l'inspirazione che l'espirazione, e il crepitio si sente solo durante l'inspirazione. Se il respiro sibilante cambia spesso dopo la tosse, la tosse non ha alcun effetto sul crepitio.

Con la tubercolosi polmonare si osserva spesso un danno alla pleura. I cambiamenti infiammatori negli strati pleurici e la deposizione di fibrina su di essi causano la comparsa sfregamento pleurico. Molto spesso si sente con pleurite secca, meno spesso con pleurite essudativa in luoghi al di sopra del livello del liquido superiore.

Sfregamento pleurico ricorda il suono della neve o del cuoio scricchiolante. Di solito è piuttosto forte e ruvido e talvolta può essere avvertito posizionando una mano sul petto. Nei luoghi in cui si sente il rumore dell'attrito pleurico, il paziente lamenta dolore quando fa un respiro profondo. Uno sfregamento pleurico può essere udito per molti anni dopo la risoluzione della pleurite se viene mantenuta la mobilità degli strati pleurici.

Quando il tessuto polmonare è compattato, compreso quello osservato nella tubercolosi, sopra le caverne, viene determinato mediante auscultazione miglioramento della voce quando il paziente pronuncia sottovoce parole contenenti la lettera “r”. Questa è la cosiddetta broncofonia e si sente nelle stesse aree dei polmoni in cui viene rilevata la respirazione bronchiale.