腰神経叢は梨状筋の厚さにあり、腹側枝L1〜L3とほとんどの神経L4から形成されます。 次のように分岐します。

• 腸骨下腹神経 (L1);
• 腸骨鼠径神経 (L1);
• 生殖大腿神経 (L1-L2);
• 外側大腿皮神経 (L2-L3);
• 大腿神経 (L2-L4);
• 閉鎖神経 (L2-L4)。

腰神経叢の閉塞（後方アプローチ、または「腰部空間」の閉塞）

股関節、膝関節、股関節置換術の手術に使用されます。 封鎖と組み合わせる 坐骨神経ターニケットの使用を含め、膝、すね、足のあらゆる手術に使用できます。 ランドマーク: 上後腸骨棘 (VZPO)、腸骨棘を結ぶ線 (タファー線) - 棘間線。

方法論

• 患者を横向きに寝かせ、手術側を上にして、VZPO を通る棘突起に平行に線を引きます。
• 棘間線との交点をマークします。

• 22G 100 mm 絶縁針を皮膚に垂直に挿入し、わずかに尾側にずらします。 針の挿入は、 横プロセス L4（この場合、横突起の下を通過するように針の方向が変更されます）または大腿四頭筋の刺激 - 約8〜10 cm。

• 刺激を 0.2 ～ 0.4 mA に弱め、30 ～ 40 ml の溶液を注入します。
• あるいは、抵抗損失技術を適用することもできます。 L4横突起の尾側境界に沿って標準のTuohy針で「通過」し、0.5〜1 cmの抵抗が失われた後、MAを注射します。

合併症

• 血管投与 - 吸引を繰り返しながら、ゆっくりと投与する必要があります。
• 硬膜外 - 髄腔内注射または漏れ。

臨床コメント

• これは傍脊椎/硬膜外/くも膜下腔に入る可能性があるため、内側のずれを避けてください。
• 骨との接触が、刺激が開始されたよりも深い部分 (椎体) で発生した場合、針は傍脊椎である可能性があります。
• 股関節骨折手術の術中・術後鎮痛に有用です。

大腿神経ブロック（腰神経叢への前方アプローチ）

太ももの前面、膝の手術に使用されます。 大腿骨.

方法論

• 鼠径部のヒダの高さで大腿動脈を触診します。
• 脈動点の横 1 cm、靭帯の遠位 1 ～ 2 cm の点に印を付けます。
• 22G 50 mm 針を皮膚に対して 45° の角度で頭蓋方向に挿入します。 針が大腿筋膜と腸骨棘を通過するときに、2 回の「クリック」が感じられる場合があります。
• 膝の感覚異常または大腿四頭筋の刺激 - 「踊る膝蓋骨」 - は、針の正しい位置の兆候です。
• 10～30mlの溶液を入れてください。

臨床コメント

• 直接接触による、または神経の前枝を介した縫工筋の刺激は、良好な効果を得るためには受け入れられません。
• 神経は、鼠蹊襞で、またはその下で多くの枝に分かれます。
• 一般に 3:1 ブロック (大腿、外側大腿皮神経、および閉鎖孔) と呼ばれ、頭側に広がるために大量の遠位圧力を使用します。 この方法は、閉鎖神経の遮断に関して信頼性が低い。

合併症

• 血管注射。

閉鎖神経ブロック

内転筋のけいれんや膝の手術に使用されます。 ランドマーク: 内転筋腱。

方法論

• 患者は足を「四角形」の形に折りたたんで仰向けに置かれます
• 大小の内転筋が恥骨に付着する場所が特定されます。
• 恥骨の下 1 cm の腱の間の点で、隔離された表面を備えた 22G 80 mm 針を水平面に挿入し、イプシラトレル上前腸骨棘に目を向けます。
• 深さ 5 ～ 6 cm では、閉鎖膜の抵抗感が生じる可能性があります。 「クリック」の後、5〜15mlの溶液を注入するか、運動反応を受け取ります（内転筋の刺激）。

外側大腿皮神経の遮断

大腿部の横切開（股関節の手術および大腿骨頸部の骨折）の鎮痛に使用されます。 通常、大腿神経ブロックまたは 3:1 大腿ブロックでブロックされます。 ランドマーク: 上前腸骨棘、鼠径靭帯。

方法論

• ポイントは、鼠径靭帯の下、上前腸骨棘の内側 2 cm、下 2 cm です。
• 22G 25 ～ 50 mm の短いベベル針を皮膚に対して垂直に挿入します。
• 広い筋膜の下に10mlの溶液を注射する。

肋間神経（T12肋間神経の外側皮枝）

この神経は、股関節の手術中に腰神経叢と一緒にブロックされます（後方アプローチ）。 ランドマーク: 上前腸骨棘、腸骨稜。

方法論

• 針 22G 80 mm 8 ～ 10 ml の溶液を使用して、腸骨稜に沿って上前腸骨棘から後方に皮下浸潤を行います。

仙骨神経叢の解剖学

仙骨神経叢は、腰仙幹 (L4-L5)、腹側枝 S1-S3、および部分的に S4 ​​から形成されます。 神経叢は、骨盤の頭頂筋膜で覆われた、仙骨の前方空間にある梨状筋の上にあります。 骨盤にいくつかの枝を与えますが、骨盤から出て脚を支配する神経は 2 つだけです。

• 大腿部の後皮神経 (S1-S3);
• 坐骨神経 (L4-L5、S1-S3)。

坐骨神経の遮断（ラバットによる後方アプローチ）

フィールド操作に使用 足首関節と足。 大腿神経ブロックと併用することで、膝以下の全ての手術に使用できます。

方法論

• 患者は、膝、大転子、および VZPO が一直線になるように、Sima 位置 (覚醒位置、手術側が上) に配置されます。
• VZPO と大転子を結ぶ線を引きます。 大転子と仙骨門を結ぶ別の線と交差するまで、その中点に垂線を引きます。

• 22G 100 mm 針を皮膚に垂直に 8 ～ 10 cm の深さまで挿入し、感覚異常または運動刺激 (外反 (腓骨) または足底屈曲 (脛骨)) を受けます。 10～20mlの溶液を入れてください。
• 坐骨神経への他の 3 つのアプローチも説明されています: 下側アプローチ (Raj による)、外側アプローチ (Ichiangi による)、および前方アプローチ (Beck による)。

臨床コメント

• 古典的な後方アプローチのみが、後方大腿皮神経の遮断を保証します。
• 神経をすぐに特定できない場合、針は 2 つの線を結ぶ垂線に沿って「通過」します (坐骨神経は確実にいずれかの点で交差します)。
• ブロックの作用はゆっくりと進行します。これには最大 60 分かかる場合があります。

• 脛骨および腓骨コンポーネントは、坐骨切痕から膝窩を越えて分離する場合があります。 個別の腓骨刺激は、脛骨神経領域の麻酔を保証するものではありません。 反転と逆曲げに集中する必要があります。

• 大転子のレベルでは、坐骨神経は横方向に 1 ～ 2 cm の位置にある坐骨結節とより安定した関係を獲得します。
• 患者の約 25% では、別の前方アプローチから坐骨神経をブロックすることは困難または不可能です。 神経は大腿骨の下にあります（股関節の外旋が役立つ場合があります）。

下腿と足を支配する神経の解剖学

膝の下では、坐骨神経はすべての感覚神経支配と運動神経支配を提供します。 伏在静脈足の内側の端まで（長い伏在神経 - 大腿神経の末端枝）。 坐骨神経は通常、膝窩の上角で次のように分かれます。

• 腓腹神経と脛骨神経に分岐する脛骨神経 (L4-L5、S1-S3)。
• 総腓骨神経 (L4-L5、S1-S2) は浅脛骨神経と深脛骨神経に分岐します。

膝窩の閉塞（後方アプローチ）

膝窩窩はひし形の形をしており、内側頭と外側頭によって下に囲まれています ふくらはぎの筋肉、そして上部には大腿二頭筋の長頭と、半膜様筋と半腱様筋の重なり合う頭があります。 膝の後部皮膚襞は、窩の最も広い部分を示しており、膝を少し曲げると、その中央で膝窩動脈を触診できます。

この封鎖は、足首と足の手術に使用されます。 ランドマーク: 膝窩皮襞、膝窩動脈。

方法論

• 膝を曲げて患者を仰向けに寝かせ、膝窩襞をマークし、膝窩動脈を触診します。
• 膝窩皮襞の近位 4 cm、膝窩動脈の外側 1 cm の点に印を付けます。
• 22G 80mm 針 (患者の体格による) をこの時点で挿入し、皮膚に対して 45 度の角度で近位に誘導します。
• 坐骨枝または脛骨枝の刺激は、深さ 2 ～ 4 cm で受けます。
• 15mlの溶液を導入すると坐骨神経が遮断されますが、両方の枝を確実に遮断するには、30〜40mlを投与します。

臨床コメント

• 坐骨神経は膝窩で通常よりも高い位置で枝分かれし始める可能性があるため、膝窩でそれを特定するか、総腓骨神経と脛骨神経を個別に遮断する必要があるかもしれません。
• 脛骨神経は膝窩動脈に付随し、その上に局在することがあります。 腓骨神経を識別するには、より上外側方向への針の偏位が必要になる場合があります。
• 膝窩動脈を触診できない場合は、膝窩ひだに印を付け、窩の上部からひだの中央まで線を引きます。 膝窩動脈のこのポイント。

関節内封鎖

膝関節鏡検査に使用されます。 ランドマーク: 膝蓋骨の内側の縁。

方法論

• 膝を完全に伸ばします。
• 膝蓋骨の内側端と大腿骨の間のギャップが識別されます。
• 膝関節に22G 50mmの針を刺します。
• 30ml注入 局所麻酔.
• 注射ポイントには、局所麻酔薬が浸透しています。

臨床コメント

• 無菌性は最も重要なものの1つです 重要な条件大きな関節への挿入。
• 2 ～ 5 mg のモルヒネを追加すると、術後の鎮痛が改善される可能性があります。
• アドレナリンを含む溶液は、関節内出血の可能性を減らします。

伏在神経ブロック

足首と足の手術中に坐骨神経のブロックと組み合わせて使用​​ されます。 ランドマーク：結節と内側茎状突起 脛骨.

方法論

• 患者を仰向けに寝かせ、脚を外側に回転させます。
• 脛骨の結節を特定し、結節から脛骨の内側茎状突起に向かう方向で、10～15mlを皮下注射する。

足首と足の領域の封鎖

足に麻酔をかけるには、足首関節領域の次の神経をブロックする必要があります。

深腓骨神経

方法論

• 顆間線から 3 cm 遠位で、親指の長い伸筋の腱を触診します (背側伸展)。 親指脚); その横には足裏の動脈があります。
• 骨と接触する前に、23G 25 mm 針を側動脈に直ちに挿入します。 少し引き上げて、2mlを注入します。

浅腓骨神経

ランドマーク: 挿入ポイントは深腓骨神経と同じです。

方法論

• 深腓骨神経を遮断した後、10mlの局所麻酔薬で足底接合部から外側および内側に膝窩浸潤を行う。 これにより、内側および外側の皮枝がブロックされます。

脛骨神経

方法論

• 内側顆から踵骨の後下部まで線を引きます。
• 後脛骨動脈を触診します。
• 22G 50mm の針を動脈のすぐ後ろに挿入します。 感覚異常または刺激が得られるまでそれを実行します。 骨に接触したら、針を少し引き上げ、6 ～ 10 ml を注入します。

腓腹神経

ランドマーク: 外側顆。 アキレス腱。

方法論

• 22G 50 mm 針を使用して、外側顆とアキレス腱外側縁の間に 5 ml を皮下注射します。

指の神経

• 中足骨へのアクセス: 中足骨レベルで 22G 50mm。 6ml。
• デジタル アクセス: 22G 50 mm 針遠位と非指節関節。 3～6ml。
• 間隙：22G 25 mm 針を間隙に挿入します。 6ml。
• アドレナリンは使用できません。

ロシア連邦教育省

ペンザ州立大学

医学研究所

外科

伝導（幹）および神経叢麻酔

プラン

序章

1.上肢の神経の遮断

2.下肢の神経の遮断

文学

序章

伝導麻酔は局所麻酔の方法であり、局所麻酔液を直接に供給することを含みます。 神経幹. 神経叢麻酔は、枝分かれする前の神経幹の神経叢に作用することによって行われます。

伝導および神経叢麻酔の開発に対する関心と展望の復活は、新世代の局所麻酔薬および優れた局所麻酔効果を持つ他の薬の出現、ならびにその探索を容易にするさまざまな技術的装置の開発に関連しています。神経と神経幹ブロックの技術を簡素化します。

伝導麻酔は、単麻酔としても、併用麻酔の一部としても使用できます。

遮断技術、有効成分、およびその濃度の選択は、外科的介入の場所、量、期間、術後の必要性、患者の状態、利用可能な機器、および麻酔科医の資格によって決定されます。

患者の心理状態は、手段の選択に決定的です 全体的な影響またはそれらの使用を拒否します。

実施の禁忌 伝導麻酔または封鎖は、顕著な凝固障害、局所麻酔薬の不耐性（患者による）、および患者の意見の相違です。 随伴疾患心臓（IHD、僧帽弁狭窄症、一部の不整脈）は、血管収縮薬の使用を拒否する根拠です。

術前検査中、神経学的状態は特別な注意を払って評価されます。 すべての逸脱は、病歴に記録する必要があります。 患者は、このタイプの麻酔を選択する利点を説明し、封鎖の方法とその実施中の感覚の性質について簡単かつ明確に話し、一般的なエージェントを使用する可能性について話し合い、同意を得る必要があります。

保存された麻酔を計画するとき 独立した呼吸、麻薬性鎮痛薬は前投薬に含めるべきではありません。 この場合、ベンゾジアゼピンによる軽い鎮静を使用するだけで十分です。 深い鎮静は不明瞭になる可能性があります 初期の兆候局所麻酔薬による中毒。

伝導麻酔中に観察される条件:

細い注射針を使用した皮膚の穏やかな麻酔。

計算された量の麻酔薬を正確に導入するための針の固定位置。

感覚異常の強制受理;

麻酔薬および誤嚥検査の部分投与;

血圧、心拍数の継続的なモニタリングの実施;

麻酔、予防、治療に必要な機器と医薬品の入手可能性 合併症の可能性.

現在広く使用されている神経幹と神経叢を識別するための投影ベースの方法は、次の場合に非常に役立ちます。 実用化正常な患者で。 同時に、患者のいくつかの体質的特徴は、しばしばそれらを実施に適さないものにします.

骨隆起、動脈血管、および程度は低いが筋肉や腱を主な地形的ランドマークとして使用すると、導体の位置を特定するのに非常に役立ちます。 骨構造は、さまざまなレベル (頭蓋骨、脊椎、坐骨結節、 内側上顆上腕骨など）。 神経幹と血管の解剖学的関係は、股関節や肩などの大きな関節のレベルで明確に見られます。 神経血管束ある程度、それらは単一の顔のケースにあります。 肘と膝の関節のレベルでは、骨の突起と血管とともに、筋肉が神経幹の地形をナビゲートするのに役立ちます. 筋腱は、末梢肢セグメントの神経幹を識別するための追加の地形ランドマークとして機能します。 絶縁針を介して0.1〜1.0 mAの直流パルスと1〜10 Vの電圧で電気刺激を行うと、神経の位置を最も正確に判断できます。 この目的のために、特別なデバイスとペースメーカーの両方が使用されます。

計算された投与量全体を正確かつ完全に投与するための必要条件は、針の遠位端が神経幹の近くにあることを確認した後、麻酔薬の投与中に針の位置を確実に固定することです。 この点で最も重要なのは、注射器を交換する瞬間です。 この状況で針の位置を確実に固定できないと、後者の位置がずれ、神経幹から離れた場所と血管内の両方で麻酔薬の一部が導入される可能性があります。 シンプルで 信頼できる方法針を固定します。これにより、針がずれないようにするだけでなく、必要に応じて、顔面空間での麻酔薬の広がりに望ましい方向を与えることができます。 これを行うには、神経の近くの先端の位置を特定した後、垂直位置にある左手（右利きの場合）の閉じた指を、針の隣の患者の体にしっかりと押し付けます。 針のパビリオンは、親指と反対側の指の間で固定され、パビリオンと同じ高さになります。 必要に応じて、顔面シースの遠位 (近位) 方向に麻酔薬が広がるのを防ぐために、他の閉じた指で遠位 (近位) 針を配置します。 閉じた指を患者の体にしっかりと押し付けることで、そのずれを確実に防ぎます。 麻酔薬の投与中に針のずれを防ぐための同様の技術は、脊椎麻酔を行うときに使用できます。

大量の麻酔液を投与する必要がある場合は、最大濃度を超えないように濃度を下げる必要があります 許容線量麻酔。 これは、次に、麻酔の質と持続時間の低下につながります。 ほとんどの場合、この状況は、下肢のすべての神経幹を遮断する必要がある場合に発生します。 この場合、以下を考慮する必要があります。 代替方法論局所麻酔。

麻酔の安全性は、心血管機能の主な指標を継続的に監視することによって確保する必要があります。 呼吸器系患者が手術室に入った瞬間から 局所麻酔の部位には、 必要な装備封鎖の実施と、起こりうる合併症の予防と治療の両方に必要な薬。 装置には、通常、一連の針と注射器、絶縁針 (屈曲部) および神経刺激装置が含まれ、髄周囲ブロックが必要な場合は、脊椎および/または硬膜外麻酔用のセットが含まれます。 静脈内アクセスと注入システム、および合併症の治療に必要な機器（アンビューバッグ（麻酔器）、吸引、フェイスマスク、エアダクト、喉頭鏡と気管内チューブ、眼圧計）が必須です。 心臓モニターまたはパルスオキシメータを持っていることが望ましいです。 キット 医薬品低血圧、徐脈、および心肺蘇生を治療するための薬と同様に、局所麻酔薬を含める必要があります。

1.上肢の神経の遮断

上肢は伝導と神経叢麻酔に最も適した対象と思われる。 位置 腕神経叢顔面鞘の内側、神経幹の位置の明確な解剖学的ランドマーク、触診の感覚異常と照射の可能性、および比較的少量の麻酔薬の注入が、臨床現場でのこの方法の広範な使用に貢献しています。

腕神経叢ブロック。 腕神経叢は脊髄神経 C5 ～ Th1 の前根から形成され、鎖骨上および鎖骨下領域内は 3 つの幹で表され、それぞれが前部と後部に分割されます。 根と体幹は、前斜角筋と中斜角筋の間にあり、椎骨筋膜から形成された顔面鞘に囲まれています。 脇の下、神経叢の主要部分に沿ってシェルに導入された溶液の広がりにつながります。 第 1 肋骨の下では、腕神経叢が深部筋膜の下を横方向に通過します。 鎖骨下動脈. 鎖骨上の神経叢の投影はさまざまです - 中央から外側または内側に 0.5 ～ 1.0 cm の場合があります。 鎖骨上領域では、鎖骨下、外側および内側胸部、後部肩甲骨、肩甲上、長胸部、肩甲下および後部胸部の神経が神経叢から離れています。 鎖骨下腔の上部に対応する鎖骨の下の神経叢の部分から、筋皮神経と肩の内皮神経が出発します。 ギャップのレベルで 肩関節神経叢は、小動脈の後ろの腋窩動脈を囲む 3 つの束の形で位置しています。 胸の筋肉そして、鎖骨下血管との関係でその位置が一定ではない末端枝 (神経) を形成します。

上肢の手術中に本格的な局所麻酔を確実に行うために、鎖骨上、鎖骨下、および三角筋領域の皮膚の神経支配は、C1の前枝によって形成される表在性頸神経叢によって行われることを考慮に入れる必要があります。 -C4 神経。 神経叢は、胸鎖乳突筋の後縁の中央の高さで広胸筋に穴を開けます。ここでは、7 ～ 10 ml の麻酔薬を皮下組織に浸潤させることで容易にブロックされます。

A. 適応症。閉鎖神経は、大腿部の内転筋の弛緩を必要とする手術中、または大腿部の内側領域の手術中（筋生検など）に遮断されます。 閉鎖神経の封鎖は、空気式止血帯が大腿部に適用された場合にも示されます（この操作により、外科医の作業が容易になります）。

B.解剖学。閉鎖神経は、大腰筋の厚さで分枝 L 2 ～ L 4 から形成されます。 内縁の後ろから出てきて、後腹膜にある閉鎖管に降ります。 閉鎖管から鼠径靭帯の下の大腿の内側面に出て、神経支配します。 股関節、大腿の内側表面の皮膚および大腿の内転筋。 最も信頼できる解剖学的ランドマークは、恥骨の下枝のすぐ背側に位置する閉鎖孔です。

米。 17-19。大腿神経ブロック

(図 17-20)。 長さ 9 cm、22 G の針を脊椎穿刺に使用し、局所麻酔液を使用して、恥骨結合の下 2 cm の皮膚に浸潤させます。 皮膚結節を通して、針を恥骨の下枝に向かって内側に進めながら、患者が経験する不快感を軽減するために少量の麻酔薬を注入します。 針が骨膜に達すると、閉鎖孔に滑り込むまで、恥骨の下枝に沿って進められます。 閉鎖孔に入った後、針を背外側方向に 3 ～ 4 cm 進めます。 感覚異常はまれであり、意図的に誘発するべきではありません。 麻酔液10〜20mlを入れます。

G.合併症。最も一般的な合併症は、封鎖の失敗と操作中の患者の不快感です。

外側大腿皮神経の遮断

A. 適応症。外側大腿皮神経の選択的遮断は、近位外側セクションへの介入中に実行されます

太もも、たとえば筋生検。 他の神経の遮断と組み合わせて、この技術は、空気式止血帯を適用するとき、および股関節、股関節、膝の手術中に使用されます。

B.解剖学。神経は、脊髄神経 L 1、L 2、L 3 から大腰筋の厚さに形成されます。 大腰筋の外縁の下から出て（時にはその厚さを通過することもあります）、神経は前方および横方向に上前腸骨棘に続き、鼠径靭帯の下の太ももを内側に通過します。 鼠径靭帯の遠位にある神経は、臀部の外側表面の皮膚と膝関節の高さまでの太ももに敏感な枝を出します。

B.封鎖テクニック（図17-21）。 患者は仰向けに寝ています。 鼠径靭帯と上前腸骨棘を触診します。 鼠径靭帯の上、指の幅の内側、脊椎の下に位置する点で、皮膚に浸潤し、針を挿入します。 長さ4cm、サイズ22Gの針を使用し、筋膜に刺すとクリック感が良く、針を深く進めると抵抗がなくなる。 すぐに

米。 17-20。閉鎖神経ブロック

靭帯の背側、10〜15mlの麻酔液は扇形で、上前腸骨棘の骨膜の方向を含みます。 感覚異常が起こることがありますが、意図的に誘発してはいけません。 麻酔注射中に激しい灼熱痛が発生した場合は、神経損傷を避けるために針の位置を変更する必要があります。

G.合併症。患者の不快感、封鎖の失敗、神経内注射による持続的な感覚異常などの合併症が発生する可能性があります。

坐骨神経ブロック

A. 適応症。下肢のすべての手術では、坐骨神経をブロックする必要があります。 下肢への外科的介入が空気式止血帯の使用を必要とせず、大腿神経の神経支配領域の外側で行われる場合、坐骨神経の遮断により完全な麻酔が得られます。 坐骨神経ブロックは、股関節、膝窩、足関節（終枝）のレベルで行うことができます。

B.解剖学。坐骨神経は枝の融合によって形成されます 脊髄神経 L 4 -S 3 骨盤への入り口の上端のレベル。 骨盤腔から臀部にかけて、坐骨神経は梨状孔から出ています。 神経は、いくつかの恒久的な解剖学的ランドマークを越えて遠位に通過します。 したがって、脚がニュートラルな位置にある場合、神経は大腿骨の小転子の上部セクションのすぐ後ろにあります (図 17-22)。 大腿骨の小転子は、前方アプローチから坐骨神経を遮断するための解剖学的ランドマークです。 腰が曲がっている側の患者の位置では、神経は大転子の最も突出した部分と上後腸骨棘の間の中央に位置しています。 坐骨神経の脛骨神経と総腓骨神経への分割レベルは大きく異なります。これは、封鎖の最も近位の実装を支持する議論です。

2.下肢の神経の遮断

下肢の神経支配。 腰神経叢の枝から、大腿神経 (L2-L4)、閉鎖神経 (L2-L4) および大腿の外皮神経 (L1-L3) が形成されます。 大腿神経は鼠径靭帯の下で太ももに入り、大腿動脈の外側に位置します。 鼠径靭帯の下で 2 つの枝に分かれる大腿神経は、大腿の前面、大腿四頭筋、前側および内側の皮膚を神経支配します。 膝関節、また伏在神経を形成し、内果を含む下肢の内側表面を神経支配します。 閉鎖神経は、同名の運河を通って血管束の前の骨盤腔を出ます。そこでは、2 つの枝に分かれて、内転筋の深いグループ、膝関節の内面の上部、および股関節を神経支配します。ジョイント。 外大腿皮神経は、前腸骨棘で腹壁を貫通し、外腹斜筋の筋膜の下を通過します。 鼠径靭帯の外側部分の下で太ももに入り、太ももの広い筋膜を貫通して 皮下脂肪、太ももの外側部分の皮膚を神経支配します。 坐骨神経 (L4-S3) は仙骨神経叢の枝であり、梨状筋の下の裂溝にある大きな坐骨孔を通って骨盤腔を出て、坐骨棘の周りを曲がり、大臀筋の下に入ります。 さらに、それは正方形の筋肉に行き、坐骨結節と大腿骨の大転子からほぼ等しい距離にあります。 膝窩の上端のレベルで、坐骨神経は、膝関節の下の四肢を完全に支配する総腓骨神経と脛骨神経の2つの枝に分かれます。 膝窩の上部は、外側では大腿二頭筋の腱によって、内側では半腱様筋と半膜様筋の腱によって制限されています。 膝窩の近位部分では、動脈は半膜様筋腱の外側に位置し、膝窩静脈は動脈の外側にあり、脛骨神経と総腓骨神経（内側） 筋膜ケース) 皮膚表面から 4 ～ 6 cm の深さで、静脈の外側と上腕二頭筋腱の内側を通過します。 遠位では、脛骨神経は腓腹筋の両方の頭の間の奥深くを走りますが、総腓骨神経は腓骨頭の周りの膝窩窩から離れます。

大腿神経の遮断は、下の下肢の手術中に行われます ミドルサード腰、および術後および外傷後の期間に鎮痛を提供します。 大腿神経ブロックの鎮痛効果は、通常、大腿骨骨折の犠牲者を搬送するのに十分です。

封鎖術。 患者の体位は仰向けです。 鼠径靭帯の1〜2cm下が大腿動脈の脈動を決定します。 針の注射部位は、動脈の外側 1 cm です。 表面筋膜の十分に知覚可能な穿刺の後、針は、感覚異常または誘発された運動反応が発生する腸骨筋の筋膜の通路（3〜4 cm）の奥深くまで進められます（大腿四頭筋の収縮）。 動脈の脈拍に同期したパビリオンの変動は、針の正しい挿入を示します。 手の閉じた指で針を希望の位置に固定し、針の遠位の大腿管を挟みます。 定期的な誤嚥検査では、20 ml の麻酔薬が注入されます。 必要に応じて、大腿部、閉鎖神経、および大腿部の外皮神経を同時に遮断し、麻酔薬の投与量を2倍にします。 主な危険は、麻酔薬の血管内注射に関連しています。 もろいタイプの神経構造のため、神経内注射は他のブロックよりもはるかに少ない頻度で行われます。

閉鎖神経は、膝関節の手術中、特にその内側部分と内股の手術中に、他の神経の遮断と組み合わせて遮断されます。 閉鎖神経の孤立した遮断は、激しい痛みを伴う股関節の関節症に対して行われます。

封鎖術。 患者の体位は仰向けです。 恥骨結節の 2 cm 下および横方向の皮膚の浸潤麻酔の後、長さ 9 ～ 10 cm の針を恥骨の下枝に接触するまで背内側方向に通し、少量の麻酔薬を処方します。 次に、骨から閉鎖孔に滑り落ちるかのように、やや引き上げられ、前頭面に対してより鈍角でより深く向けられます。 その後の針の深さ 2 ～ 4 cm の前進は、感覚異常の発生を伴うことがありますが、その達成は麻酔科医にとってそれ自体が目的ではありません。 必須の吸引テストの後、麻酔液が10〜15mlの量で注入されます。 閉鎖神経の閉塞の合併症はまれであり、ほとんどの場合、閉塞の失敗と操作中の患者の不快感の形で現れます。

大腿部の外皮神経の遮断は、大腿部および膝関節の外側部分の手術中に他の神経の遮断を補完します。 この神経の選択的遮断は、分割皮膚移植または外側大腿筋の生検を得るのに十分です。

封鎖術。 仰臥位で、上前腸骨棘の 2 cm 下の内側で、鼠径靭帯の下の方向に、皮膚と皮下組織に浸潤があります。 針を進めることによって、彼らは筋膜を克服します。 筋膜の穿刺はカチッという音として感じられ、抵抗の喪失を伴います。 扇形に10mlの麻酔薬を内側と脊椎の方向に注入。 導入は感覚異常の発生を伴う場合があります。 合併症はまれであり、通常は神経損傷に関連しています。

坐骨神経の遮断は、下肢のすべての手術における伝導麻酔の一定の要素です。 最も広く使用されている封鎖は、さまざまなアクセスから股関節のレベルで実行されます。

後部アクセスからの封鎖技術。 健康な側に横たわっている患者の位置。 封鎖側の脚は、股関節と膝関節で 45 ～ 60 度の角度で曲げます。 大転子の最も突出した部分と後上腸骨棘を尾側方向に結ぶ線の中央から、長さ 4 ～ 5 cm の垂線を下げ、この点は尾骨から尾骨までの距離のマークと一致します。上後腸骨棘から尾てい骨を結ぶ線まで 上大転子から分岐し、枝の起点に近い坐骨切痕の坐骨神経に投射されます。 見つかった点の領域の皮膚の浸潤麻酔の後、長さ10cmの針が体表面に垂直に挿入されます。 患者の体重と筋肉量に応じて、4〜6 cmの深さで神経が決定されます。 感覚異常または誘発された筋肉反応（足の背屈または底屈）を誘発する必要があります。 針を確実に固定した後、20mlの麻酔薬をゆっくりと注入します。 注射中の焼けるような痛みの出現は、神経内注射を示しており、針を 1 ～ 3 mm 引き、注射を続ける必要があります。

患者が強制的に仰臥位にある場合、前方アプローチからの坐骨神経の遮断には代替手段がありません。 大転子の最も突出した部分から上前腸骨棘まで仮想線を引きます。 次に、描かれた線に対する大腿の前面上の最初の点から、垂線が復元されます。その長さは、大転子と前上部脊椎の間の距離に等しくなります。 この垂線の終点は、大腿前面の坐骨神経の投影点です。 皮膚浸潤後の四肢の生理学的位置で、大腿骨の骨膜に接触するまで、12.5 cm (4.5 インチ) の脊椎麻酔針を垂直に挿入します。 針が骨から滑り落ちた後、その主な方向を変えずに、感覚異常または誘発された筋肉反応 (足の背屈または足底屈) が起こるまで、針をさらに 4 ～ 5 cm 深く進めます。 感覚異常が達成できない場合、針は骨に戻されます。 四肢を内側に 7 ～ 10 回転させた後、感覚異常が得られるまで、または電気刺激を使用して神経を見つけやすくするまで、針を再び進めます。 麻酔薬の25〜30ミリリットルを入力してください。

膝窩の神経遮断は、その近位部分で坐骨神経を遮断することが不可能な場合に、足および足首関節への介入中に行われます。 下肢の伏在神経の遮断と組み合わせて、下肢の遠位部分に完全な麻酔を提供します。

封鎖術。 患者はうつ伏せになり、膝関節で足を曲げるように求められます。その後、膝窩窩の境界がよく輪郭を描かれます。 膝窩動脈の脈動は、貴重なガイドとして機能します。 検出されない場合は、平均線を決定します。 皮膚は、皮膚膝窩襞の近位 5 cm に浸潤しています。 10 cm (3.5 インチ) の脊椎麻酔針を使用して、膝窩動脈の脈拍の 1 cm 外側、または (脈拍が検出されない場合) 正中線に約 2 ～ 4 cm の深さまで、感覚異常または誘発された運動反応 (背側または背側) に挿入します。足の底屈）。 麻酔液を 20 ～ 30 ml 入れます。 総腓骨神経は膝窩上部で坐骨神経から分岐するため、個別にブロックする必要がある場合があります。 神経は腓骨の頭と首の間の境界で膝関節のすぐ下の皮下にあり、5mlの麻酔液を注入することで遮断することができます。 脚の伏在神経は、脛骨の内側顆の下に 5 ～ 10 ml の麻酔薬を注射して遮断します。

肋間神経の遮断は、通常、肋骨骨折または肋骨骨折の鎮痛を目的として使用されます。 術後期間別の鎮痛方法を使用することが不可能または望ましくない場合。

椎間孔を離れる肋間神経は、動脈および静脈とともに対応する肋骨の下縁の下にあり、血管に対してより低い位置を占めます。

封鎖術。 選択した肋骨の下端の高さで後腋窩線に沿って背骨に沿って座っているか、横になっている患者の位置で、 局所麻酔肌。 針を肋骨に当たるまで挿入し、少し引っ張った後、肋骨の下端に向けて0.5cm進め、吸引テスト後、各肋骨の下に3〜5mlの麻酔薬を注入します。 . 気胸の発症に伴う麻酔薬の血管内注射、肺損傷のリスクがあります。

傍脊椎遮断は、麻酔薬の単回注射にも、長時間の麻酔または鎮痛のためのカテーテル技術の使用にも使用できます。 レベルによっては麻酔で使用可能 外科的介入軟部組織内の胸壁、および肩甲骨の骨接合に。

封鎖術。 提案された麻酔領域の中央セグメントのレベルでの側面または胃の上の患者の位置で、椎骨の棘突起が触診され、その横は下にある椎骨の横突起です。 針が骨に接触するまで、針が骨に接触するまで、皮膚、皮下組織、および筋肉を麻酔します。 「検索」麻酔液を含む注射器が取り付けられたTuohyタイプの硬膜外針は、横突起の間の靭帯である弾性障害が感じられるまで、横突起のわずかに下に向けられます。 「抵抗の喪失」技術を使用して、針は靭帯を通って傍脊椎腔に進められます。 必要な方向への吸引テストの後、硬膜外カテーテルを針に 3 ～ 5 cm の深さまで通し、カテーテルを進めると感覚異常が生じることがあります。 カテーテルを介して、麻酔薬 10 ～ 15 ml をゆっくりと注入します。 麻酔は25〜30分で発生します。

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A. 適応症。閉鎖神経は、大腿部の内転筋の弛緩を必要とする手術中、または大腿部の内側領域の手術中（筋生検など）に遮断されます。 閉鎖神経の封鎖は、空気式止血帯が大腿部に適用された場合にも示されます（この操作により、外科医の作業が容易になります）。

B.解剖学。閉鎖神経は、大腰筋の厚さで分枝 L 2 ～ L 4 から形成されます。 内縁の後ろから出てきて、後腹膜にある閉鎖管に降ります。 閉鎖管から鼠蹊靭帯の下の大腿の内側表面に出て、股関節、大腿の内側表面の皮膚、および大腿の内転筋を神経支配します。 最も信頼できる解剖学的ランドマークは、恥骨の下枝のすぐ背側に位置する閉鎖孔です。

米。 17-19。大腿神経ブロック

B.封鎖テクニック(図 17-20)。 長さ 9 cm、22 G の針を脊椎穿刺に使用し、局所麻酔液を使用して、恥骨結合の下 2 cm の皮膚に浸潤させます。 皮膚結節を通して、針を恥骨の下枝に向かって内側に進めながら、患者が経験する不快感を軽減するために少量の麻酔薬を注入します。 針が骨膜に達すると、閉鎖孔に滑り込むまで、恥骨の下枝に沿って進められます。 閉鎖孔に入った後、針を背外側方向に 3 ～ 4 cm 進めます。 感覚異常はまれであり、意図的に誘発するべきではありません。 麻酔液10〜20mlを入れます。

G.合併症。最も一般的な合併症は、封鎖の失敗と操作中の患者の不快感です。