連続した産後初期の出血。産後早期の低出血および弛緩性出血。臨床徴候と症状

産後早期の出血は、子宮の低下または弛緩が原因である可能性があります（ほとんどの場合）。子宮内の胎盤の一部の滞留（上記を参照）。子宮破裂。低フィブリノゲン血症。

症状、経過

低血圧では、子宮はたるんでき、外部マッサージの影響で収縮が不十分で、比較的高い位置（へその上の底部）にある前腹壁の輪郭が不十分になります。生殖管からの血液は、（血栓の有無にかかわらず）流れの中で分泌されるか、または別々の部分に流れ出ます。失血量が増加するにつれて、出産中の女性の状態は徐々に悪化します。虚脱と急性出血後貧血の現象が増加しています。適切な措置が講じられなければ、女性は死亡する可能性があります。

低フィブリノゲン血症（凝固障害性）出血は、子宮低血圧と組み合わされることもあれば、独立して発生することもあります。生殖管から排泄される液体の血液血栓なし。患者のベッドサイドで低フィブリノゲン血症を診断するには、血栓の溶解を伴う検査を緊急に適用する必要があります。このために、出産中の健康な女性から 2 ml の血液が静脈から試験管に採取されます。血液は2～3分で凝固します。同量の血液が患者の静脈から別の試験管に採取されます（血液は凝固しません）。次に、この血液が最初の試験管に徐々に注がれ、そこで血栓が溶解します。

産後早期の出血の治療

まず第一に、胎盤が無傷であることを確認する必要があります。欠陥がある場合は、手動で子宮を検査する必要があります。次に、子宮低血圧と戦うことを目的とした一連の対策を実行します。膀胱カテーテル; 子宮を縮小する手段の導入中/導入中。子宮の外部マッサージ。下腹部に氷が。出血が止まらない場合は、子宮への血流を減らすことを目的とした手段（大動脈を指で押す、パラメータにクランプを適用するなど）に頼ります。出血が続く場合は、中間措置として子宮の主血管の結紮を行うことがあります。上記のすべての対策が無効だった場合は、血液凝固系の違反が絶対に必要な子宮の膣上切断または摘出の手術に進みます（血液凝固系の違反による出血を治療する方法の場合、正常に位置する胎盤の早期剥離を参照)。

出血の予防

後遺症および初期の出血の予防産褥期産院や産科病院に「高リスク」グループ（頻繁または複雑な中絶、乳児症、羊水過多、多胎妊娠、過期妊娠）を割り当てる必要がある。産前クリニックでは、これらの妊婦はアスコルビン酸、ビタミンB12、その誘導体、コアミド、ビカソールを処方され、生理精神予防クラスを実施します。そのような女性は出産の2週間前に産科病院に入院する必要があります。産科病院では出血予防のため、2期の終わりに5％ブドウ糖溶液500mlにオキシトシン1ml（5IU）を溶かした静脈内点滴を開始することが推奨されています。分娩第 3 期では、メチペルゴメトリン 1 ml を静脈内投与します。

産後初期の出血

出産後最初の 4 時間以内の性器からの出血は、産後早期出血と呼ばれます。

原因

出血の主な原因は次のとおりです。

子供の場所の子宮腔の一部の遅れ。

子宮のアトニーと低血圧。

産道の軟組織の損傷。

凝固系の違反（凝固障害）。

子宮の低血圧-これは子宮の緊張と収縮が急激に低下する状態です。子宮の収縮活動を刺激する手段の影響下で、子宮の筋肉は収縮しますが、多くの場合、収縮反応の強さは衝撃の強さに対応しません。

子宮アトニー-これは子宮の刺激物質が子宮に何の影響も及ぼさない状態です。子宮の神経筋装置は麻痺状態にあります。子宮の弛緩はまれですが、大量の出血を引き起こします。

病因

低張性出血と弛緩性出血の病因はさまざまです。

身体の中心部の力の枯渇神経系長期にわたる痛みを伴う陣痛、持続的な陣痛の弱さ、急速な急速な陣痛、オキシトシンの使用の結果として。

重度の妊娠症（腎症、子癇）、高血圧。

子宮の解剖学的劣性：子宮の発育不全および奇形、子宮筋腫、手術後の子宮の傷跡、過去の炎症性疾患または中絶により、子宮の筋肉組織の重要な部分が結合組織に置き換わったもの。

子宮の機能低下：羊水過多、多胎妊娠、胎児の大型化による子宮の過伸展。

前置胎盤および低挿入。

低張性出血と弛緩性出血は、上記の理由のいくつかの組み合わせによって引き起こされる可能性があります。そうなると、出血はさらに恐ろしい性質を帯びる可能性があります。低張性出血と弛緩性出血を区別するのはほとんどすぐには難しいことを考慮すると、低張性出血という単一の用語を使用し、講じられたすべての対策が無効だった場合には子宮の弛緩性について話すことをお勧めします。

診療所

低張性出血のクリニックは主な症状によって表されます - からの大量の出血産後の子宮、したがって、血行動態障害や急性貧血に関連する他の症状の出現。出血性ショックの症状が現れます。

産褥の状態は、出血の強さと持続時間によって異なります。一般的なコンディション女性。出産時の生理的失血量は女性の体重の 0.5% を超えてはなりません (ただし 450 ml を超えてはなりません)。産褥期の体の力が使い果たされると、体の反応性が低下し、わずかな過剰でも生理的正常すでに低BCC（貧血、子癇前症、病気）を患っている人では、失血は重篤な臨床像を引き起こす可能性があります。心臓血管系の、肥満）。

臨床像の重症度は出血の強さによって異なります。したがって、大量の失血（1000 ml以上）が長期間にわたって発生しても、急性貧血の症状はそれほど顕著ではなく、女性は同じ量またはさらに少ない量の急速な失血よりもこの状態にうまく対処できます。崩壊がより早く進行し、死に至る可能性があります。

診断

低血圧の診断は、子宮からの出血の症状と子宮の状態に関する客観的なデータに基づいて確立されます。触診では、子宮は大きく、弛緩していて、時には前腹壁の輪郭が不十分であり、外部からのマッサージによって子宮が圧迫されます。多少縮むことがありますが、その後再び緩み、出血が再開します。

鑑別診断 低張性出血は、産道の外傷によって行われます。外傷時の低張性出血とは異なります。産道子宮は緻密で、かなり縮小しています。鏡を使った子宮頸部と膣の検査、子宮腔壁の手動検査により、産道の軟部組織の破裂とそこからの出血の診断が確認されます。

処理

低張性出血の治療は複雑です。遅滞なく開始され、同時に出血を止め、失血を補充するための措置が講じられます。治療的操作は保守的な操作から開始する必要がありますが、効果がない場合は、すぐに子宮の切除と除去に至るまでの外科的方法に移行する必要があります。出血を止めるためのすべての操作と措置は、厳密に定義された順序で中断することなく実行され、子宮の緊張と収縮性を高めることを目的としている必要があります。それらは次のとおりです。

カテーテルで膀胱を空にする。

子宮の外部マッサージ：前腹壁を通して、子宮の底を手のひらで覆います。右手力を使わずに円を描くマッサージ動作を実現します。子宮が緻密になり、血の塊子宮内に蓄積して子宮の収縮を妨げている子宮内膜を、子宮の底を軽く押すことで取り除き、子宮が完全に縮小して出血が止まるまでマッサージを続けます。同時に、子宮を縮小する薬が投与されます（オキシトシン1mlをゆっくり静脈内投与）。マッサージ後に子宮が収縮しないか収縮し、その後再び緩む場合は、さらなる対策に進みます。

子宮腔の手動検査と拳での子宮のマッサージ。全身麻酔下で、産褥の外生殖器と外科医の手の処理後、手を挿入して子宮腔、その壁を調べて外傷や胎盤の残留物を排除し、特に頭頂部の血栓を除去して子宮の収縮を防ぎます。子宮が十分に収縮しない場合は、拳でマッサージします。拳を子宮の内面の底部に接触させ、もう一方の手で前腹壁を通して優しく押します。軽いマッサージ子宮。緊張が高まると、子宮が腕をしっかりと覆い、出血が止まります。子宮から手を抜きます。力を入れて乱暴に子宮をマッサージすることは、子宮の筋肉に多発性出血を引き起こす可能性があるため、容認できません。拳による子宮のマッサージと同時に、子宮を縮小させる薬剤（オキシトシン、プロスタグランジン）が注射されます。止血効果を強化するために、V.A. に従って縫合を適用することができます。ロシツカヤ（子宮頸部の後唇に、厚い腸がすべての層に縫合されている）、エーテル（冷たい刺激物）で湿らせた綿棒を膣の後部円蓋に挿入し、氷を直腸に導入し、氷嚢を直腸に導入します。下腹部。

子宮血管のクランプバクシェフ、ゲンケル・ティカナゼ、クヴァンティリアーニらによれば、全ロシア産科婦人科学会の理事会総会の決定により、それが考慮されるべきである 受け入れられない効率が低いため。同じ理由で 適用しないでください現在そして 子宮の緊密なタンポナーデ。凍結療法も使用され、亜酸化窒素で冷却されたチップが子宮腔に挿入されました。 Z.A. Chiladze は、電流、つまり 2000 ボルトの放電 (心臓の除細動のような) の影響を示唆しました。これら最後の 2 つの方法は十分な効果が得られなかったため、広く実用化されていませんでした。

子宮腔の手動検査や拳での子宮のマッサージの効果がなく、出血が続くため、弛緩性出血を診断して外科的介入を続行することが可能になります。

開封後腹腔両側の子宮と卵巣の血管に腸結紮を課し、しばらく待ちます。症例の 50% では、子宮が収縮し (子宮筋層低酸素症が始まり、子宮の筋肉が反射的に収縮します)、出血が止まり、子宮が温存されます。しかし、半数のケースではこれは起こらず、特に凝固障害の兆候がある場合は出血を止めることができません。このような状況で産褥の命を救う唯一の方法は、 子宮の切断または摘出。手術の量は止血の状態によって決定され、凝固障害の兆候が見られる場合、子宮が摘出されます。

貧血と戦うためのアクション。 これらの活動は止血措置と同時に行われます。治療のプラスの効果を確実にするためには、次のルールに厳密に従う必要があります。

すべての活動はできるだけ早く始まります。

それらは包括的でなければなりません。

産褥期の初期の健康状態を考慮に入れてください。

ファインティング急性貧血以下のとおりであります：

輸血。

代用血液の輸血。

血液凝固系を修正する薬剤の導入（新鮮凍結血漿、フィブリノーゲンなど）。

心臓薬とホルモン薬 - コルグリコン、コカルボキシラーゼ、コルチコステロイドの導入。

血液のCBSの補正。

血液の電解質組成の回復。

微小循環および組織灌流障害の回復。

BCCを補充して血液量減少を解消するときは、注入される培地の量比、体積率、輸血期間を考慮する必要があります。

最初の 1 ～ 2 時間以内に、失われた血液量の 70% が補充されれば、良好な結果が期待できます。

治療の過程で、治療効果の基準は色です。肌体温、脈拍、血圧、中心静脈圧（CVP）、時間ごとの利尿、ヘマトクリット、血中酸塩基バランス。

重大な失血 - 体重1 kgあたり30 ml。出血量の境界線 - 体重の 0.5 ～ 0.7%。このような場合、BCCの補充は、失血と同量の高分子量の血液代替物を導入することによって行われます。 0.8%を超える失血は病的です。

BCC が回復し、出血が止まった後、患者の治療は続行されます。

病的疾患に対する輸液・輸血療法

失血

失血量 (体重の%)	総輸血量 (失血の%)	代用血液と輸血量 (失血の%)
		血液代替物: レオポリグルシン、クリスタロイド溶液およびそれらの組み合わせ
		代替血液は同じ、輸血は50～60
		代替血液も同じです。たとえば、ポリグルシンと他の溶液、アルブミン、輸血 70 ～ 80 の組み合わせなどです。
		代替血液は同じですが、さらに、血漿、アルブミン、フィブリノーゲン、血中濃度の低下、輸血90-100
		代用血液も同様で、血漿、アルブミン、フィブリノーゲン、輸血の導入が110-120に示されています。直接輸血

妊娠と出産の病状における出血

妊産婦死亡の構造において、出血は主要な場所の 1 つです。産科出血による周産期胎児死亡も依然として高い。

子宮外妊娠。

自然流産。

複雑な人工中絶。

子宮頸管または子宮頸管間妊娠。

胎盤の子宮頸部の提示。

正常に位置する胎盤の早期剥離。

子宮のプレゼンテーション。

子宮の破裂。

胎盤の密な付着と増加。

低出血および弛緩性出血。

軟産道の損傷。

バブルドリフト。

絨毛膜上皮腫。

低出血および弛緩性出血 (3 ～ 4%) 総数出産）

違反収縮活動産後初期の子宮：

母親の状態または疾患（子癇前症、心血管系の疾患、肝臓、腎臓、気道、中枢神経系、神経内分泌疾患、急性および慢性感染症や。。など。）

子宮の解剖学的および機能的劣性（胎盤の位置の異常、子宮腔内の胎盤の一部の滞留、正常に位置する胎盤の早期剥離、子宮の奇形、胎盤の癒着および密着、炎症性疾患）子宮の、子宮筋腫、多胎妊娠、大きな胎児、胎盤の破壊的な変化）。

追加の要因（分娩活動の異常、分娩の長期化または急速な経過、時期尚早の放水、産科手術中の胎児の急速な除去、大量の心拍運動薬の投与、未分離の胎盤による隔離方法の不当な使用など）。

出産時の生理的失血 - 体重の0.5％まで。

これらの量を超える失血は、出血性ショックの発症につながる可能性があります（関連セクションを参照）。

産科診療における出血性ショックの特徴:

前置胎盤を伴うHSは、高血圧、低色素性貧血、妊娠末期までのBCCの生理的増加の減少など、それが発症する背景に関連する急激な血液量減少を特徴とします。女性の 25% では、軽度の血小板減少症、低フィブリノゲン血症、線溶活性の増加を伴って DIC が形成されます。

産後早期の低張性出血によるHS: 短期間の不安定な代償の後、持続的な血行動態障害を特徴とする不可逆的な状態が急速に始まります。呼吸不全 SC因子の消費と線溶の急激な活性化による大量出血を伴うDIC症候群。

正常に位置する胎盤の早期剥離は、妊婦の長期にわたる晩期中毒症を背景に発生します。慢性型 DIC、血液量減少、慢性血管けいれん。この病態におけるHSは、無尿、脳浮腫、呼吸不全を伴うことが多く、線維素溶解の減少を背景に発生します。

4. 子宮破裂を伴うHSH：血液量減少と機能不全の症状が特徴的外呼吸。 DIC-sdm はまれに発症します。

出血および出血の治療の原則出血状態妊娠の病理学において。

治療の主な原則は次のとおりです。

出血箇所の特定、止血

BCCの回復、大循環および微小循環の維持（血液調節の制御）

重炭酸ナトリウム溶液による併発性代謝性アシドーシスの補正

グルココルチコイドの投与

各リットルの液体の導入後に少量のラシックスの助けを借りて、50〜60 ml / hのレベルで適切な尿量を維持します。 SND-MA「ショック腎臓」の予防。

呼気終了時に陽圧を伴う中程度の過換気モードでの人工呼吸器への患者の移行（SID-ma「ショック肺」の予防と治療）

セファロスポリンをはじめとする抗生物質の使用

DIC-syn-ma、CBSの付随障害、タンパク質および水電解質代謝の治療

麻酔、治療麻酔、脳保護（緊急の外科的止血は併用気管内麻酔の条件下で行われ、導入麻酔は並行して行われ、ケタラールとセデュクセンおよびアトロピンの併用が好ましい。導入麻酔の開始とともに、補助換気が行われる）肺の換気が行われ、亜酸化窒素と酸素を 2:1 で使用する人工呼吸が行われます。麻酔の深さはケタラールの点滴によって調節されます。

心臓活動のサポート

敗血症状態

空洞から膿を除去する一般に受け入れられている方法がある外科とは対照的に、産科では、主要病巣への影響はまだ不十分です。

敗血症患者を治療し、主病巣に対処する前に、病巣の位置を正確に特定する必要があります。鑑別診断は腎臓に関連する場合にのみ困難を引き起こし、最初の病巣の他のすべての局在はそれほど困難なく検出されます。子宮に焦点が1つある場合は、積極的に作用する必要があります。残留胎盤または血栓の蓄積が検出された場合は、キュレットによるそれらの除去が必要となります。場合によっては、子宮の摘出について話すこともあります。帝王切開後の腹膜炎、腎不全および肝不全を伴う感染毒性ショックおよび敗血症の無効な保存療法、および壊死性子宮内膜炎を伴う腹膜炎に適応されます。

乳房炎、会陰膿瘍、注射後膿瘍の形で1つの病巣がある場合、膿の排出、壊死組織の切除を伴う外科的介入が必要となります。中毒を伴う重度の再発性乳房炎の場合、治療効果が不十分な場合は、パーロデルを処方するか、エストロゲンとアンドロゲンを併用することによって授乳を中止する必要があります。 1つの病巣への影響と同時に、複雑な抗菌、輸液、全身強化、減感作、免疫矯正、対症療法、ホルモン療法を開始することも必要です。

抗菌療法には特別な注意が必要です。抗生物質検査を行う必要があり、その結果が得られるまで、広域抗生物質療法が実行されます。病院の状態の初期形態は、しばしばグロフローラの優勢に向かって変化することを忘れてはなりません。

敗血症に対する a / b-kama による治療は 14 ～ 20 日間続きますが、場合によってはそれより長く、正常な温度に達してから 2 ～ 3 日後に使用を中止することもできます。

治療の最初の日から身体の特殊な非特異的反応性を高めるために、高度免疫抗ブドウ球菌血漿が輸血され、抗ブドウ球菌ガンマグロブリンが筋肉内注射され、新鮮なクエン酸血液と血漿が輸血され、レボメゾールも処方されます。

輸血療法は、BCCを維持し、貧血、低タンパク血症を解消し、CBSと水分と電解質のバランスを正しくするために行われます。

修復療法は次の内容で構成されます。十分な気配り、ビタミンを多く含む本格的な高カロリー栄養、アナボリックステロイドの使用、ビタミン補充療法、非経口栄養。

患者では、原則として、アレルギー反応の出現によりコルチコステロイドの使用が必要になります。

複雑な治療法には、減感作抗ヒスタミン薬を含めることも必要です。彼らの任命はアナフィラキシーショックの予防に役立ちます。

鎮静剤の処方が示されており、対症療法を忘れてはなりません。

後産（分娩第3期）および産後初期の出血胎盤の分離と胎盤の配置のプロセスの違反、子宮筋層の収縮活動の低下（子宮の低収縮および無緊張）、産道の外傷、疾患の結果として発生する可能性があります血液凝固系で。

出産時の失血は体重の0.5％までは生理学的に許容されると考えられています。この指標を超える失血量は病的であると考えられ、1% 以上の失血は大量出血とみなされます。重大な失血 - 体重1 kgあたり30 ml。

低張性出血このような子宮の状態により、子宮の緊張が大幅に低下し、収縮性と興奮性が大幅に低下します。子宮の血圧が低下すると、子宮筋層は機械的、物理的、薬物効果に対する刺激の強さに不十分に反応します。この場合、子宮の緊張の低下と回復が交互に起こる可能性があります。

弛緩性出血これは、子宮筋層の神経筋構造の緊張、収縮機能、興奮性が完全に失われ、麻痺状態に陥った結果です。同時に、子宮筋層は分娩後に十分な止血を提供できなくなります。

しかし、臨床的な観点から見ると、産後出血医療戦術は主に出血の種類ではなく、失血の量、出血速度、効果に依存するため、低張性と弛緩性については条件付きと考えるべきです。保存的治療、DICの開発。

産後および産後初期の出血の原因は次のとおりです。

低張性出血は常に突然発生しますが、この合併症の発症に対する特定の危険因子がそれぞれの特定の臨床観察で特定されているため、予期せぬものであるとは考えられません。

産後の止血の生理学

胎盤形成の血絨毛性タイプは、分娩第 3 期における胎盤剥離後の生理学的失血量をあらかじめ決定します。この血液量は絨毛間腔の容積に相当し、女性の体重の0.5％（300〜400mlの血液）を超えず、産褥の状態に悪影響を与えることはありません。

胎盤が剥離すると、広大で血管が豊富に存在する (150 ～ 200 本の螺旋動脈) 胎盤下の部位が開き、大量の血液が急速に失われるという現実のリスクが生じます。子宮における産後の止血は、子宮筋層の平滑筋要素の収縮と胎盤部位の血管における血栓形成の両方によってもたらされます。

激しい後退筋繊維産褥期に胎盤が剥離した後の子宮は、らせん動脈の筋肉の厚さへの圧縮、ねじれ、収縮に寄与します。同時に、血栓症のプロセスが始まり、その発症は、血小板および血漿凝固因子の活性化、および血液凝固のプロセスに対する胎児卵の要素の影響によって促進されます。

血栓形成の開始時には、緩い血栓が血管に緩く結合しています。子宮低血圧の発症に伴い、それらは簡単に引き裂かれ、血流によって洗い流されます。高密度で弾性のあるフィブリン血栓が形成されてから 2 ～ 3 時間後に確実な止血が達成され、血管壁にしっかりと結合して欠損が閉じられます。これにより、子宮の緊張が低下した場合の出血のリスクが大幅に軽減されます。このような血栓が形成された後は、子宮筋層の緊張が低下するため、出血のリスクが減少します。

したがって、提示された止血の構成要素の単独または組み合わせの違反は、産後および産後初期の出血の発症につながる可能性があります。

産後の止血障害

血液凝固システムの違反は、次の原因による可能性があります。

妊娠前の止血の変化。
妊娠および出産の合併症による止血障害（胎児の出生前死亡および子宮内での長期滞留、子癇前症、胎盤の早期剥離）。

子宮筋層の収縮性の違反は、低出血および弛緩性出血を引き起こし、次のような症状に関連しています。様々な理由出産前と出産中の両方で発生する可能性があります。

さらに、子宮低血圧の発症のすべての危険因子は、条件付きで 4 つのグループに分類できます。

患者の社会生物学的状態の特徴による要因（年齢、社会経済的地位、職業、中毒および習慣）。
妊婦の病前背景によって引き起こされる要因。
この妊娠の経過と合併症の特殊性による要因。
これらの出産の経過と合併症に関連する要因。

したがって、出産の開始前であっても子宮の緊張を低下させるための前提条件は次のとおりであると考えられます。

30 歳以上の年齢は、特に未産婦の場合、子宮低血圧の危険性が最も高くなります。
女子学生の産後出血の発症は、大きな精神的ストレス、感情的ストレス、過度の緊張によって促進されます。
初産婦の病的失血は経産婦と同じくらい頻繁に認められるため、出産の経産率は低張性出血の頻度に決定的な影響を与えません。
神経系の機能不全、血管緊張、内分泌バランス、さまざまな生殖器外疾患（存在または悪化）による水分と塩分の恒常性（子宮筋層浮腫）炎症性疾患; 心血管系、気管支肺系の病理。腎臓の病気、肝臓の病気、病気甲状腺、糖尿病）、婦人科疾患、内分泌疾患、障害脂肪代謝や。。など。
子宮筋層の異栄養性、瘢痕性、炎症性変化。前回の出産や中絶後の合併症、子宮の手術（子宮の瘢痕の存在）により、子宮の筋肉組織の重要な部分が結合組織に置き換わります。）、慢性および急性の炎症過程、子宮の腫瘍（子宮筋腫）。
乳児症、子宮の発育異常、卵巣の機能低下を背景とした子宮の神経筋装置の不全。
この妊娠の合併症：胎児の骨盤位、FPI、切迫流産、胎盤の胎位または低位置。重度の晩期妊娠症は常に低タンパク血症、透過性の増加を伴います。血管壁、組織や内臓の広範囲の出血。したがって、重度の低張性出血と子癇前症は、分娩中の女性の 36% の死亡原因となっています。
大きな胎児、多胎妊娠、羊水過多による子宮の過伸展。

出産中に発生または悪化する子宮筋層の機能不全の最も一般的な原因は次のとおりです。

以下の原因による子宮筋層の神経筋装置の枯渇:

過度に激しい陣痛活動（急速な出産）。
労働活動の不調和。
出産の長期化（陣痛活動の弱さ）。
子宮収縮薬（オキシトシン）の不合理な投与。

治療用量のオキシトシンは、子宮体部と子宮底部の短期間のリズミカルな収縮を引き起こし、子宮下部の緊張には大きな影響を与えず、オキシトシナーゼによって急速に破壊されることが知られています。この点で、子宮の収縮活動を維持するには、長期間の静脈内点滴が必要です。

分娩誘発および陣痛促進のためにオキシトシンを長期間使用すると、子宮の神経筋装置の遮断につながる可能性があり、その結果、子宮のアトニーが生じ、子宮筋収縮を刺激する薬剤に対する耐性がさらに高まります。羊水塞栓症のリスクが高まります。オキシトシンの刺激効果は、経産婦や 30 歳以上の出産中の女性ではあまり顕著ではありません。同時に、オキシトシンに対する過敏症が以下の患者で認められた。糖尿病そして間脳領域の病理を伴います。

手術による出産。手術による出産後の低張性出血の頻度は、経膣分娩後よりも 3 ～ 5 倍高くなります。この場合、手術による出産後の低張性出血には、さまざまな理由が考えられます。

手術による出産を引き起こした合併症および疾患（微弱陣痛、前置胎盤、子癇前症、体性疾患、臨床的に狭い骨盤、分娩異常）。
手術に関連するストレス要因。
子宮筋層の緊張を低下させる鎮痛剤の影響。

手術による分娩は低張性出血のリスクを高めるだけでなく、出血性ショックの発生の前提条件も生み出すことに注意する必要があります。

子宮筋層の神経筋装置への侵入による損傷血管系胎児卵の要素（胎盤、膜、羊水）または感染過程の産物（絨毛膜羊膜炎）を伴う血栓形成物質の子宮。場合によっては、羊水塞栓症、絨毛膜羊膜炎、低酸素症、その他の病状によって引き起こされる臨床像は、消去された流産の性質を持ち、主に低張性出血によって現れることがあります。

出産時の申し込み薬子宮筋層の緊張を低下させる薬（鎮痛剤、鎮静剤および降圧剤、子宮収縮抑制剤、精神安定剤）。出産中にこれらの薬や他の薬を処方する場合、原則として、子宮筋緊張に対するそれらの弛緩効果は必ずしも考慮されていないことに注意してください。

産後および産後初期において、上記に挙げた他の状況下での子宮筋層機能の低下は、以下の原因によって引き起こされる可能性があります。

産後および産後初期の乱暴で強制的な管理。
胎盤の密な付着または増加。
胎盤の一部の子宮腔の遅れ。

低張性出血と弛緩性出血は、上記の理由のいくつかの組み合わせによって引き起こされる可能性があります。そのとき、出血は最も恐ろしい性質を帯びます。

低張性出血の発症について列挙した危険因子に加えて、その発生には、次のようなリスクにさらされている妊婦の管理における多くの欠点もあります。産前クリニック産院でも。

低張性出血の発症に対する出産の複雑な前提条件を考慮する必要があります。

労働活動の不調和（観察結果の 1/4 以上）。
労働活動の弱さ（観測値の最大1/5）。
子宮の過度の伸長につながる要因（大きな胎児、羊水過多、多胎妊娠） - 観察結果の最大1/3。
産道の高度な外傷（症例の最大90％）。

産科出血による死の必然性についての意見は非常に間違っています。いずれの場合も、不十分な観察や時機を逸した不適切な治療に関連して、防止可能な戦術的エラーが多数存在します。低張性出血による患者の死亡につながる主なエラーは次のとおりです。

不完全な検査;
患者の状態を過小評価する。
不十分な集中治療;
失血の遅れた不十分な補充。
出血を止めるために効果のない保守的な方法を使用した場合の時間の損失（多くの場合、繰り返し）、その結果、遅れた手術、子宮の摘出。
手術技術の違反（長時間の手術、隣接臓器の損傷）。

産後および産後初期の出血時の病因 (何が起こるか?):

低張性出血または弛緩性出血は、一般に、この合併症に先立って子宮に特定の形態学的変化が存在する場合に発生します。

で組織学的検査低張性出血により摘出された子宮の準備では、ほとんどの場合、大量の失血後に急性貧血の兆候があり、子宮筋層の蒼白さと鈍さ、急激に拡張したぽっかりとした穴の存在を特徴とします。血管、それらの中に血球が存在しないこと、または血液の再分布による白血球の蓄積が存在すること。

かなりの数の標本 (47.7%) で、絨毛膜絨毛の病理学的内部成長が検出されました。同時に、合胞体上皮で覆われた絨毛膜絨毛と絨毛膜上皮の単細胞が筋線維の間に見つかりました。筋肉組織にとって異物である絨毛膜要素の導入に応答して、結合組織層でリンパ球浸潤が起こります。

形態学的研究の結果は、多数場合によっては、子宮の低血圧は機能的であり、出血は予防可能でした。しかし、トラウマ的な労務管理の結果、長期にわたる陣痛刺激が繰り返され、

産後の子宮への手による侵入、筋線維の間の「拳上の子宮」の集中マッサージ、出血性含浸の要素を含む多数の赤血球、子宮筋層の収縮性を低下させる子宮壁の複数の微小断裂が観察されます。。

出産時の絨毛膜羊膜炎または子宮筋膜炎は観察結果の 1/3 に見られ、子宮の収縮性に非常に悪影響を及ぼします。浮腫部の誤って配置された筋線維層の中で結合組織リンパ球浸潤が豊富にあります。

特徴的な変化としては、筋線維の浮腫性腫れや間質組織の浮腫性弛緩も見られます。これらの変化の恒常性は、子宮の収縮性の低下におけるそれらの役割を示しています。これらの変化は、ほとんどの場合、産科疾患の結果です。婦人科疾患歴史的には、体性疾患、子癇前症、低張性出血の発症につながります。

したがって、多くの場合、子宮の収縮機能の低下は、転移した炎症過程とこの妊娠の病理学的経過の結果として生じた子宮筋層の形態的障害によるものです。

そして、ごく少数のケースですが、次のような理由で低張性出血が発生します。器質性疾患子宮 - 多発性筋腫、広範囲の子宮内膜症。

産後および産後初期の出血の症状:

後遺症での出血

子宮の低血圧は多くの場合、出産後の期間にすでに始まっており、同時にその経過はより長くなります。ほとんどの場合、胎児の誕生後最初の 10 ～ 15 分間は、子宮の激しい収縮はありません。外部検査では、子宮がたるんだ状態です。その上縁はへその高さか、それよりもはるかに高い位置にあります。低血圧による子宮の緩慢で弱い収縮は、筋線維の収縮と胎盤の急速な分離に適切な条件を作り出すわけではないことを強調する必要があります。

胎盤が部分的または完全に剥離すると、この時期に出血が起こります。ただし、通常は永続的なものではありません。血液は少量ずつ分泌され、多くの場合血栓が含まれます。胎盤が剥離すると、血液の最初の部分が子宮腔と膣内に蓄積し、子宮の弱い収縮活動により解放されない血栓を形成します。子宮や膣内にこのように血液が蓄積すると、出血がないという誤った印象を与えることがよくあり、その結果、対応する医療措置遅く始まるかもしれない。

場合によっては、後産期の出血は、子宮角の一部の侵害や頸椎けいれんによる剥離した胎盤の停留が原因である可能性があります。

子宮頸部のけいれんは病理学的反応によって起こります交感神経部門産道への外傷に反応した骨盤神経叢。神経筋装置の正常な興奮性を備えた子宮腔内に胎盤が存在すると、収縮が増加し、子宮頸部のけいれんにより後産の放出に障害がある場合、出血が発生します。子宮頸部のけいれんの除去は、鎮痙薬の使用とその後の胎盤の放出によって可能です。それ以外の場合は、分娩後の子宮の修正を伴う胎盤の手動摘出は麻酔下で実行する必要があります。

胎盤の排出障害は、胎盤を放出しようとする時期尚早の試み中、または大量の子宮収縮薬の投与後の子宮に対する不当でひどい操作が原因であることがほとんどです。

胎盤の異常付着による出血

脱落膜は、妊娠中に変化する子宮内膜の機能層であり、基底層（移植された胎児卵の下に位置する）、被膜（胎児卵を覆う）、および壁側層（子宮腔を裏打ちする脱落膜の残りの部分）で構成されています。セクション。

脱落膜基底層は緻密な層と海綿状層に分かれています。胎盤の基底板は、絨毛の絨毛膜および栄養細胞膜の近くに位置する緻密な層から形成されます。絨毛膜の別個の絨毛（アンカー絨毛）は海綿層を貫通し、そこで固定されます。胎盤の生理学的分離により、胎盤は海綿体層のレベルで子宮壁から分離されます。

胎盤の分離の違反は、ほとんどの場合、その密な付着または増加が原因であり、よりまれなケースでは、内方成長と発芽が原因です。これらの病理学的状態は、基底脱落膜の海綿状層の構造の顕著な変化、またはその部分的または完全な欠如に基づいています。

海綿体層の病理学的変化は、次の原因による可能性があります。

先に転送されました炎症過程出産および中絶後の子宮内、子宮内膜の特定の病変（結核、淋病など）。
外科的介入（帝王切開、保存的筋腫切除術、子宮掻爬術、以前の出産における胎盤の手動による剥離）後の子宮内膜の萎縮または萎縮。

子宮内膜の生理的萎縮を伴う領域（峡部および子宮頸部）に胎児卵子を移植することも可能です。胎盤の病理学的付着の可能性は、子宮（子宮中隔）の奇形や粘膜下筋腫性結節の存在により増加します。

ほとんどの場合、絨毛膜絨毛が病的に変化した基底脱落膜の未発達な海綿体層としっかりと融合している場合、胎盤の密な付着（胎盤付着）があり、胎盤の分離の違反につながります。

個々の葉のみが病理学的な付着の性質を持っている場合、胎盤の部分的な密な付着（胎盤付着性部分的付着）を区別します。あまり一般的ではありませんが、胎盤部位の全領域にわたる胎盤の完全な密な付着（胎盤付着総体）です。

癒着胎盤（癒着胎盤）は、子宮内膜の萎縮過程による脱落膜の海綿体層の部分的または完全な欠如が原因です。この場合、絨毛膜絨毛は筋肉膜に直接隣接しているか、場合によってはその厚さまで貫通しています。部分的癒着胎盤（胎盤癒着部分性）と完全癒着胎盤（胎盤癒着全体）があります。

絨毛膜絨毛が子宮筋層に侵入してその構造を破壊する絨毛の内方成長（胎盤増生）や、子宮筋層のかなりの深さ、内臓腹膜に至るまでの絨毛の発芽（胎盤増殖）などの恐ろしい合併症は、それほど一般的ではありません。

これらの合併症により、分娩の第3段階における胎盤の分離プロセスの臨床像は、胎盤の違反の程度と性質（完全または部分）によって異なります。

胎盤が部分的に密に付着している場合、および断片的で不均一な分離による胎盤の部分的な付着では、出血が常に発生し、胎盤の正常に付着している領域が分離した瞬間から出血が始まります。胎盤の未分離部分の突出部および子宮の周囲領域にある子宮筋層の一部は収縮しないため、出血の程度は胎盤の付着部位での子宮の収縮機能の違反によって異なります。出血を止めるために必要な範囲で適切に投与します。収縮の弱まりの程度は大きく異なり、それによって出血クリニックが決まります。

胎盤付着部位の外側の子宮の収縮活動は、通常、十分なレベルに維持されており、その結果、相対的に出血が起こります。長い時間重要ではないかもしれない。一部の妊婦では、子宮筋収縮の違反が子宮全体に広がり、子宮の低収縮または無緊張を引き起こす可能性があります。

胎盤が完全に密に付着し、胎盤が完全に増加し、子宮壁からの激しい分離がない場合、絨毛間腔の完全性が侵害されないため、出血は起こりません。

胎盤付着のさまざまな病理学的形態の鑑別診断は、手動による分離中にのみ可能です。さらに、データ病的状態これは、双角子宮および二重子宮の卵管角における胎盤の正常な付着とは区別されるべきである。

胎盤が密に付着している場合、原則として、胎盤のすべての葉を手で完全に分離して除去し、出血を止めることが常に可能です。

癒着胎盤の場合、手で剥がそうとすると大量の出血が起こります。胎盤は細かく引き裂かれ、子宮壁から完全に分離されず、胎盤葉の一部が子宮壁に残ります。急速に発症する弛緩性出血、出血性ショック、DIC。この場合、出血を止めるには子宮を摘出するしかありません。この状況から抜け出す同様の方法は、子宮筋層の厚さへの絨毛の内方成長と発芽でも可能です。

胎盤の一部が子宮腔内に滞留することによる出血

一実施形態では、通常、胎盤の放出直後に始まる産後出血は、子宮腔内のその部分の遅れが原因である可能性がある。これらは、子宮の正常な収縮を妨げる膜の一部である胎盤小葉である可能性があります。後産の一部が遅れる理由は、ほとんどの場合、胎盤の部分的な癒着と、分娩の第 3 段階の不適切な管理です。出生後の胎盤の徹底的な検査では、ほとんどの場合、それほど困難なく、胎盤の組織、膜の欠陥、胎盤の端に沿って位置する引き裂かれた血管の存在が検出されます。このような欠陥が特定された場合、または胎盤の完全性についての疑いさえある場合は、内容物を除去して産後の子宮を緊急に手動で検査する必要があることを示しています。胎盤に欠陥があり出血がない場合でも、後で必ず出現するため、この手術が行われます。

子宮腔の掻爬を行うことは受け入れられません、この操作は非常に外傷的であり、胎盤部位の血管内の血栓形成のプロセスを中断します。

産後早期の低出血および弛緩性出血

産後早期のほとんどの観察では、出血は低張性として始まり、その後になって初めて子宮の弛緩が進行します。

弛緩性出血と低張性出血を区別するための臨床基準の 1 つは、子宮筋層の収縮活動を強化することを目的とした手段の有効性、またはその使用による効果の欠如です。ただし、保存的治療の無効性の原因は次のとおりである可能性があるため、このような基準では子宮の収縮活動の違反の程度を常に明確にできるわけではありません。重大な違反多くの場合、これが主要な要因となります。

分娩後早期の低張性出血は、多くの場合、分娩第 3 期に観察される継続的な子宮低血圧の結果です。

2つ選択可能です臨床オプション産後初期の子宮の低血圧。

オプション1：

出血は最初から大量であり、大量の失血を伴います。
子宮がたるんだ状態で、子宮収縮薬の導入や子宮の収縮性を高めるための操作に対する反応が鈍い。
急速に進行する血液量減少症。
出血性ショックとDICが発症します。
人生の変化重要な臓器プエルペラは取り返しのつかないものになります。

オプション 2:

初期の失血量は少ないです。
再発性の出血が起こり（血液が150～250mlずつ放出される）、保存的治療に反応して出血が止まるか弱まり、子宮の緊張が一時的に回復するエピソードが交互に起こります。
産褥は血液量減少の進行に一時的に適応します。血圧は範囲内に留まります。正常値、皮膚が青白く、わずかな頻脈があります。したがって、大量の失血（1000 ml以上）が長期間続いても、急性貧血の症状はそれほど顕著ではなく、女性は倒れたときに同じ量またはそれより少ない量の急速な失血よりもこの状態にうまく対処できます。より早く発達し、死に至る可能性があります。

患者の状態は出血の強さと期間だけでなく、一般的な初期状態にも依存することを強調する必要があります。産褥期の身体の力が使い果たされ、身体の反応性が低下すると、すでに BCC の初期減少が生じている場合、生理学的基準をわずかに超えた失血でも深刻な臨床像を引き起こす可能性があります（貧血、子癇前症、心血管系の疾患、脂肪代謝障害）。

治療が不十分な場合初期子宮の低血圧、その収縮活動の違反が進行し、治療手段に対する反応が弱まっています。同時に、失血の量と強度も増加します。特定の段階で、出血量が大幅に増加し、分娩中の女性の状態が悪化し、出血性ショックの症状が急速に増加し、DIC症候群が加わり、間もなく低凝固期に達します。

血液凝固系の指標はそれに応じて変化し、凝固因子の顕著な消費を示します。

血小板の数、フィブリノーゲンの濃度、第 VIII 因子の活性を減少させます。
プロトロンビンの消費量とトロンビン時間の増加。
線維素溶解活性が増加します。
フィブリンとフィブリノーゲンの分解産物が現れます。

初期のわずかな低血圧と合理的な治療により、低張性出血は 20 ～ 30 分以内に止めることができます。

子宮の重度の低血圧および血液凝固系の原発性疾患と DIC が組み合わさった場合、出血期間はそれに応じて増加し、治療が非常に複雑になるため予後は悪化します。

アトニーでは、子宮は柔らかく、たるんだ状態で、輪郭がはっきりしていません。子宮の底は剣状突起に達します。主要臨床症状継続的かつ大量の出血が続いています。胎盤部位の面積が大きいほど、アトニー中の失血量が多くなります。出血性ショックは非常に急速に進行し、その合併症（多臓器不全）が死因となります。

病理学的解剖学的検査により、急性貧血、心内膜下の出血、時には骨盤領域の重大な出血、肺の浮腫、充血および無気肺、肝臓および腎臓のジストロフィー性および壊死性変化が明らかになります。

子宮低血圧における出血の鑑別診断は、産道の組織に外傷がある場合に行う必要があります。後者の場合、子宮が密集してよく収縮しており、出血（強度はさまざま）が観察されます。産道の組織に存在する損傷は、鏡を使った検査によって検出され、適切な麻酔によって適切に除去されます。

産後および産後初期の出血の治療:

出血のフォローアップ管理

産後期間を維持するための期待活動戦略を遵守する必要があります。
その後の生理的期間は 20 ～ 30 分を超えてはなりません。この期間を過ぎると、胎盤が自然に剥離する確率は 2 ～ 3% に減少し、出血の可能性が大幅に増加します。
頭の発疹の時点で、分娩中の女性に40％グルコース溶液20mlあたり1mlのメチルエルゴメトリンが静脈内注射されます。
メチルエルゴメトリンの静脈内投与は、子宮の長時間（2～3時間以内）の正常収縮を引き起こします。現代の産科では、メチルエルゴメトリンが出産時の薬物予防に選択される薬剤です。導入の時間は子宮を空にする瞬間と一致する必要があります。出血を予防および停止するためのメチルエルゴメトリンの筋肉内注射は、薬物が10〜20分後にのみ吸収され始めるため、時間要素の損失により意味がありません。
膀胱カテーテル挿入を行います。この場合、多くの場合、子宮の収縮が増加し、胎盤の剥離と胎盤の放出が伴います。
静脈点滴では、400 ml の 5% グルコース溶液中の 2.5 IU のオキシトシンとともに 0.5 ml のメチルエルゴメトリンの注射を開始します。
同時に、病的失血を適切に補うために注入療法が開始されます。
胎盤の剥離の兆候を判断します。
胎盤の分離の兆候が現れた場合、既知の方法 (Abuladze、Krede-Lazarevich) の 1 つを使用して胎盤を分離します。

胎盤の外部排泄方法を繰り返し使用することは、子宮の収縮機能の顕著な違反と産後早期の低張性出血の発症につながるため、容認できません。さらに、子宮の靱帯装置の弱さやその他の解剖学的変化により、このような技術を乱暴に使用すると、重度のショックを伴う子宮外反を引き起こす可能性があります。

子宮収縮薬の導入により 15 ～ 20 分後に胎盤が分離する兆候がない場合、または胎盤を抽出するための外部方法の使用の効果がない場合は、手動で胎盤を分離し、胎盤を除去する必要があります。胎盤。胎児の誕生後の経過時間に関係なく、胎盤の剥離の兆候がないにもかかわらず出血が見られる場合は、この処置の適応となります。
胎盤を分離し、胎盤を除去した後、子宮の内壁を調べて、追加の小葉、胎盤組織および膜の残骸がないか調べます。同時に、頭頂部の血栓も除去されます。手動による胎盤の分離および胎盤の分離は、たとえ大量の失血（平均失血量 400 ～ 500 ml）がなくても、BCC の平均 15 ～ 20% の減少につながります。
癒着胎盤の兆候が検出された場合は、手動で胎盤を分離する試みを直ちに中止する必要があります。この病状の唯一の治療法は子宮摘出術です。
操作後の子宮の緊張が回復しない場合は、子宮収縮剤を追加投与します。子宮が収縮したら、手を子宮腔から抜きます。
の術後期間子宮の緊張状態を監視し、子宮収縮薬の導入を継続します。

産後早期の低張性出血の治療

産後低張性出血を伴う出産の結果を決定する主な兆候は、失われる血液の量です。低張性出血患者全体の中で、失血量は主に次のように分布します。ほとんどの場合、それは400から600 mlの範囲（観察の最大50％）ですが、それほど頻繁ではありません-観察のUZまで、失血は600から1500 mlの範囲であり、症例の16-17％では、失血は1500からです5000ml以上まで。

低張性出血の治療は主に、適切な輸液・輸血療法を背景に子宮筋層の十分な収縮活動を回復することを目的としています。可能であれば、低張性出血の原因を特定する必要があります。

低張性出血との戦いにおける主なタスクは次のとおりです。

可能な限り迅速な止血。
大量失血の予防;
BCC 赤字の回復。
血圧が臨界レベル以下に低下するのを防ぎます。

低張性出血が産後早期に発生した場合は、出血を止めるために講じられる措置の順序と段階を厳密に守る必要があります。

子宮低血圧と戦うための計画は 3 つの段階で構成されます。これは継続的な出血を対象として設計されており、出血が特定の段階で停止した場合、スキームはその段階に限定されます。

最初のステージ。失血量が体重の0.5％（平均400～600ml）を超えた場合は、出血との戦いの第一段階に進みます。

最初の段階の主なタスク:

出血を止め、さらなる失血を防ぎます。
時間と量の点で適切な注入療法を提供する。
失血を正確に記録する。
500mlを超える失血に対する補償不足を認めないこと。

低張性出血との戦いの第一段階の対策

カテーテルで膀胱を空にする。
1分後に20〜30秒間、子宮の外側を優しくマッサージします（マッサージ中は、母親の血流への血栓形成物質の大量流入につながる乱暴な操作は避けるべきです）。子宮の外部マッサージは次のように行われます。前腹壁を通して、子宮の底を右手の手のひらで覆い、力を使わずに円を描くマッサージ運動を行います。子宮の密度が高まり、子宮内に蓄積して子宮の収縮を妨げている血栓が子宮の底を軽く押して取り除かれ、子宮が完全に縮小して出血が止まるまでマッサージが続けられます。マッサージ後に子宮が収縮しないか収縮し、その後再び緩む場合は、さらなる対策に進みます。
局所的な低体温症（20 分間隔で 30 ～ 40 分間アイスパックを適用する）。
穿刺・導尿主な船舶輸液・輸血療法に。
400 mlの5～10%グルコース溶液中の2.5単位のオキシトシンを含む0.5 mlのメチルエルゴメトリンを35～40滴/分の速度で静脈内点滴注射する。
失血量や体の反応に応じて血液を補います。
同時に、産後の子宮の手動検査が行われます。産褥女性の外性器と外科医の手を全身麻酔下で子宮腔内に手を挿入して処理した後、その壁を検査して外傷や胎盤の遅れた残存物がないか調べます。特に頭頂部の血栓を除去し、子宮の収縮を防ぎます。子宮壁の完全性の監査を実施します。子宮奇形または子宮腫瘍を除外する必要があります（筋腫性結節が出血の原因となることがよくあります）。

子宮に対するすべての操作は慎重に実行する必要があります。子宮への乱暴な介入（拳のマッサージ）は、その収縮機能を著しく破壊し、子宮筋層の厚さでの広範な出血の出現を引き起こし、血栓形成物質の血流への侵入に寄与し、止血システムに悪影響を及ぼします。子宮の収縮能を評価することが重要です。

手作業による研究では、生物学的検査が実行されます

しかし、臨床的観点から見ると、医療戦術は主に出血の種類ではなく、失血の量や出血速度、保存的治療の有効性、DICの発症。

産後および産後初期に出血を引き起こす原因は何ですか

産後の止血の生理学

産褥期に胎盤が剥離した後の子宮の筋線維の激しい収縮は、らせん動脈の圧縮、ねじれ、筋肉内への収縮に寄与します。同時に、血栓症のプロセスが始まり、その発症は、血小板および血漿凝固因子の活性化、および血液凝固のプロセスに対する胎児卵の要素の影響によって促進されます。

したがって、提示された止血の構成要素の単独または組み合わせの違反は、産後および産後初期の出血の発症につながる可能性があります。

産後の止血障害

血液凝固システムの違反は、次の原因による可能性があります。

妊娠前の止血の変化。
妊娠および出産の合併症による止血障害（胎児の出生前死亡および子宮内での長期滞留、子癇前症、胎盤の早期剥離）。

子宮筋層の収縮性の違反は、低出血および弛緩性出血を引き起こし、さまざまな原因と関連しており、分娩開始前と出産中の両方で発生する可能性があります。

さらに、子宮低血圧の発症のすべての危険因子は、条件付きで 4 つのグループに分類できます。

患者の社会生物学的状態の特徴による要因（年齢、社会経済的地位、職業、中毒および習慣）。
妊婦の病前背景によって引き起こされる要因。
この妊娠の経過と合併症の特殊性による要因。
これらの出産の経過と合併症に関連する要因。

したがって、出産の開始前であっても子宮の緊張を低下させるための前提条件は次のとおりであると考えられます。

30 歳以上の年齢は、特に未産婦の場合、子宮低血圧の危険性が最も高くなります。
女子学生の産後出血の発症は、大きな精神的ストレス、感情的ストレス、過度の緊張によって促進されます。
初産婦の病的失血は経産婦と同じくらい頻繁に認められるため、出産の経産率は低張性出血の頻度に決定的な影響を与えません。
さまざまな生殖器外疾患（炎症性疾患の存在または悪化、心血管系、気管支肺系の病理、腎臓、肝臓の疾患）による神経系、血管緊張、内分泌バランス、水塩恒常性の恒常性（子宮筋層浮腫）の機能の違反。、甲状腺疾患、糖糖尿病）、婦人科疾患、内分泌疾患、脂肪代謝障害など
子宮筋層の異栄養性、瘢痕性、炎症性変化。前回の出産や中絶後の合併症、子宮の手術（子宮の瘢痕の存在）により、子宮の筋肉組織の重要な部分が結合組織に置き換わります。）、慢性および急性の炎症過程、子宮の腫瘍（子宮筋腫）。
乳児症、子宮の発育異常、卵巣の機能低下を背景とした子宮の神経筋装置の不全。
この妊娠の合併症：胎児の骨盤位、FPI、切迫流産、胎盤の胎位または低位置。重度の後期子癇前症には、常に低タンパク血症、血管壁の透過性の増加、組織や内臓の広範な出血が伴います。したがって、重度の低張性出血と子癇前症は、分娩中の女性の 36% の死亡原因となっています。
大きな胎児、多胎妊娠、羊水過多による子宮の過伸展。

出産中に発生または悪化する子宮筋層の機能不全の最も一般的な原因は次のとおりです。

以下の原因による子宮筋層の神経筋装置の枯渇:

過度に激しい陣痛活動（急速な出産）。
労働活動の不調和。
出産の長期化（陣痛活動の弱さ）。
子宮収縮薬（オキシトシン）の不合理な投与。

分娩誘発および陣痛促進のためにオキシトシンを長期間使用すると、子宮の神経筋装置の遮断につながる可能性があり、その結果、子宮のアトニーが生じ、子宮筋収縮を刺激する薬剤に対する耐性がさらに高まります。羊水塞栓症のリスクが高まります。オキシトシンの刺激効果は、経産婦や 30 歳以上の出産中の女性ではあまり顕著ではありません。同時に、糖尿病および間脳領域の病状を有する患者では、オキシトシンに対する過敏症が認められました。

手術による出産を引き起こした合併症および疾患（微弱陣痛、前置胎盤、子癇前症、体性疾患、臨床的に狭い骨盤、分娩異常）。
手術に関連するストレス要因。
子宮筋層の緊張を低下させる鎮痛剤の影響。

手術による分娩は低張性出血のリスクを高めるだけでなく、出血性ショックの発生の前提条件も生み出すことに注意する必要があります。

胎児卵の要素（胎盤、膜、羊水）または感染過程の産物（絨毛膜羊膜炎）を伴う血栓形成物質の子宮の血管系への侵入による子宮筋層の神経筋装置の敗北。場合によっては、羊水塞栓症、絨毛膜羊膜炎、低酸素症、その他の病状によって引き起こされる臨床像は、消去された流産の性質を持ち、主に低張性出血によって現れることがあります。

出産中の子宮筋層の緊張を低下させる薬剤の使用（鎮痛剤、鎮静剤および降圧剤、子宮収縮抑制剤、精神安定剤）。出産中にこれらの薬や他の薬を処方する場合、原則として、子宮筋緊張に対するそれらの弛緩効果は必ずしも考慮されていないことに注意してください。

産後および産後初期において、上記に挙げた他の状況下での子宮筋層機能の低下は、以下の原因によって引き起こされる可能性があります。

産後および産後初期の乱暴で強制的な管理。
胎盤の密な付着または増加。
胎盤の一部の子宮腔の遅れ。

低張性出血の発症について列挙した危険因子に加えて、産前クリニックと産科病院の両方で、リスクのある妊婦の管理における多くの欠陥が、低張性出血の発生に先立って発生します。

低張性出血の発症に対する出産の複雑な前提条件を考慮する必要があります。

労働活動の不調和（観察結果の 1/4 以上）。
労働活動の弱さ（観測値の最大1/5）。
子宮の過度の伸長につながる要因（大きな胎児、羊水過多、多胎妊娠） - 観察結果の最大1/3。
産道の高度な外傷（症例の最大90％）。

不完全な検査;
患者の状態を過小評価する。
不十分な集中治療;
失血の遅れた不十分な補充。
出血を止めるために効果のない保守的な方法を使用した場合の時間の損失（多くの場合、繰り返し）、その結果、遅れた手術、子宮の摘出。
手術技術の違反（長時間の手術、隣接臓器の損傷）。

後産および産後早期の出血時の病因 (何が起こるか?)

低張性出血または弛緩性出血は、一般に、この合併症に先立って子宮に特定の形態学的変化が存在する場合に発生します。

低張性出血により除去された子宮標本の組織学的検査では、ほとんどすべての場合、大量失血後の急性貧血の兆候があり、子宮筋層の蒼白さと鈍さ、急激に拡張したぽっかり開いた血管の存在、子宮内膜の欠損を特徴とします。それら内の血球、または血液の再分布による白血球の蓄積の存在。

形態学的研究の結果は、多くの場合、子宮の低血圧は機能性であり、出血は予防可能であることを示しています。しかし、トラウマ的な労務管理の結果、長期にわたる陣痛刺激が繰り返され、

出産時の絨毛膜羊膜炎または子宮筋膜炎は観察結果の 1/3 に見られ、子宮の収縮性に非常に悪影響を及ぼします。浮腫性結合組織内の誤って配置された筋線維層の中に、大量のリンパ球浸潤が認められます。

特徴的な変化としては、筋線維の浮腫性腫れや間質組織の浮腫性弛緩も見られます。これらの変化の恒常性は、子宮の収縮性の低下におけるそれらの役割を示しています。これらの変化は、ほとんどの場合、産科および婦人科の疾患、体性疾患、子癇前症の病歴の結果であり、低張性出血の発症につながります。

そして、まれに、子宮の器質疾患（多発性筋腫、広範な子宮内膜症）が原因で低張性出血が発生することがあります。

産後および産後初期の出血の症状

後遺症での出血

胎盤が部分的または完全に剥離すると、この時期に出血が起こります。ただし、通常は永続的なものではありません。血液は少量ずつ分泌され、多くの場合血栓が含まれます。胎盤が剥離すると、血液の最初の部分が子宮腔と膣内に蓄積し、子宮の弱い収縮活動により解放されない血栓を形成します。子宮や膣内にこのように血液が蓄積すると、出血がないという誤った印象を与えることが多く、その結果、適切な治療措置の開始が遅れる可能性があります。

場合によっては、後産期の出血は、子宮角の一部の侵害や頸椎けいれんによる剥離した胎盤の停留が原因である可能性があります。

子宮頸部のけいれんは、産道への外傷に反応した骨盤神経叢の交感神経部門の病理学的反応によって発生します。神経筋装置の正常な興奮性を備えた子宮腔内に胎盤が存在すると、収縮が増加し、子宮頸部のけいれんにより後産の放出に障害がある場合、出血が発生します。子宮頸部のけいれんの除去は、鎮痙薬の使用とその後の胎盤の放出によって可能です。それ以外の場合は、分娩後の子宮の修正を伴う胎盤の手動摘出は麻酔下で実行する必要があります。

胎盤の異常付着による出血

海綿体層の病理学的変化は、次の原因による可能性があります。

出産および中絶後の子宮内の以前の炎症過程、子宮内膜の特定の病変（結核、淋病など）。
外科的介入（帝王切開、保存的筋腫切除術、子宮掻爬術、以前の出産における胎盤の手動による剥離）後の子宮内膜の萎縮または萎縮。

これらの合併症により、分娩の第3段階における胎盤の分離プロセスの臨床像は、胎盤の違反の程度と性質（完全または部分）によって異なります。

胎盤付着部位の外側の子宮の収縮活動は通常、十分なレベルに維持されており、その結果、比較的長期間の出血はわずかである可能性があります。一部の妊婦では、子宮筋収縮の違反が子宮全体に広がり、子宮の低収縮または無緊張を引き起こす可能性があります。

胎盤付着のさまざまな病理学的形態の鑑別診断は、手動による分離中にのみ可能です。さらに、これらの病理学的状態は、双角子宮および二重子宮の卵管角における胎盤の正常な付着とは区別されるべきである。

胎盤が密に付着している場合、原則として、胎盤のすべての葉を手で完全に分離して除去し、出血を止めることが常に可能です。

胎盤の一部が子宮腔内に滞留することによる出血

子宮腔の掻爬を行うことは受け入れられません、この操作は非常に外傷的であり、胎盤部位の血管内の血栓形成のプロセスを中断します。

産後早期の低出血および弛緩性出血

産後早期のほとんどの観察では、出血は低張性として始まり、その後になって初めて子宮の弛緩が進行します。

弛緩性出血と低張性出血を区別するための臨床基準の 1 つは、子宮筋層の収縮活動を強化することを目的とした手段の有効性、またはその使用による効果の欠如です。しかし、保存的治療の無効性は血液凝固の重篤な違反による可能性があり、これが多くの子宮収縮活動の主要な要因となるため、このような基準は子宮の収縮活動の違反の程度を常に明らかにできるとは限りません。ケース。

分娩後早期の低張性出血は、多くの場合、分娩第 3 期に観察される継続的な子宮低血圧の結果です。

産後早期の子宮低血圧の 2 つの臨床的変異を区別することが可能です。

オプション1：

出血は最初から大量であり、大量の失血を伴います。
子宮がたるんだ状態で、子宮収縮薬の導入や子宮の収縮性を高めるための操作に対する反応が鈍い。
急速に進行する血液量減少症。
出血性ショックとDICが発症します。
産褥期の重要な臓器の変化は不可逆的になります。

オプション 2:

初期の失血量は少ないです。
再発性の出血が起こり（血液が150～250mlずつ放出される）、保存的治療に反応して出血が止まるか弱まり、子宮の緊張が一時的に回復するエピソードが交互に起こります。
産褥は血液量減少の進行に一時的に適応します。血圧は正常範囲内に留まり、皮膚はいくらか青白く、わずかな頻脈があります。したがって、大量の失血（1000 ml以上）が長期間続いても、急性貧血の症状はそれほど顕著ではなく、女性は倒れたときに同じ量またはそれより少ない量の急速な失血よりもこの状態にうまく対処できます。より早く発達し、死に至る可能性があります。

子宮低血圧の初期に治療が不十分であると、その収縮活動の違反が進行し、治療手段に対する反応が弱まります。同時に、失血の量と強度も増加します。特定の段階で、出血量が大幅に増加し、分娩中の女性の状態が悪化し、出血性ショックの症状が急速に増加し、DIC症候群が加わり、間もなく低凝固期に達します。

血液凝固系の指標はそれに応じて変化し、凝固因子の顕著な消費を示します。

血小板の数、フィブリノーゲンの濃度、第 VIII 因子の活性を減少させます。
プロトロンビンの消費量とトロンビン時間の増加。
線維素溶解活性が増加します。
フィブリンとフィブリノーゲンの分解産物が現れます。

初期のわずかな低血圧と合理的な治療により、低張性出血は 20 ～ 30 分以内に止めることができます。

アトニーでは、子宮は柔らかく、たるんだ状態で、輪郭がはっきりしていません。子宮の底は剣状突起に達します。主な臨床症状は、継続的かつ大量の出血です。胎盤部位の面積が大きいほど、アトニー中の失血量が多くなります。出血性ショックは非常に急速に進行し、その合併症（多臓器不全）が死因となります。

産後および産後初期の出血の治療

出血のフォローアップ管理

産後期間を維持するための期待活動戦略を遵守する必要があります。
その後の生理的期間は 20 ～ 30 分を超えてはなりません。この期間を過ぎると、胎盤が自然に剥離する確率は 2 ～ 3% に減少し、出血の可能性が大幅に増加します。
頭の発疹の時点で、分娩中の女性に40％グルコース溶液20mlあたり1mlのメチルエルゴメトリンが静脈内注射されます。
メチルエルゴメトリンの静脈内投与は、子宮の長時間（2～3時間以内）の正常収縮を引き起こします。現代の産科では、メチルエルゴメトリンが出産時の薬物予防に選択される薬剤です。導入の時間は子宮を空にする瞬間と一致する必要があります。出血を予防および停止するためのメチルエルゴメトリンの筋肉内注射は、薬物が10〜20分後にのみ吸収され始めるため、時間要素の損失により意味がありません。
膀胱カテーテル挿入を行います。この場合、多くの場合、子宮の収縮が増加し、胎盤の剥離と胎盤の放出が伴います。
静脈点滴では、400 ml の 5% グルコース溶液中の 2.5 IU のオキシトシンとともに 0.5 ml のメチルエルゴメトリンの注射を開始します。
同時に、病的失血を適切に補うために注入療法が開始されます。
胎盤の剥離の兆候を判断します。
胎盤の分離の兆候が現れた場合、既知の方法 (Abuladze、Krede-Lazarevich) の 1 つを使用して胎盤を分離します。

子宮収縮薬の導入により 15 ～ 20 分後に胎盤が分離する兆候がない場合、または胎盤を抽出するための外部方法の使用の効果がない場合は、手動で胎盤を分離し、胎盤を除去する必要があります。胎盤。胎児の誕生後の経過時間に関係なく、胎盤の剥離の兆候がないにもかかわらず出血が見られる場合は、この処置の適応となります。
胎盤を分離し、胎盤を除去した後、子宮の内壁を調べて、追加の小葉、胎盤組織および膜の残骸がないか調べます。同時に、頭頂部の血栓も除去されます。手動による胎盤の分離および胎盤の分離は、たとえ大量の失血（平均失血量 400 ～ 500 ml）がなくても、BCC の平均 15 ～ 20% の減少につながります。
癒着胎盤の兆候が検出された場合は、手動で胎盤を分離する試みを直ちに中止する必要があります。この病状の唯一の治療法は子宮摘出術です。
操作後の子宮の緊張が回復しない場合は、子宮収縮剤を追加投与します。子宮が収縮したら、手を子宮腔から抜きます。
術後は子宮の緊張状態を観察し、子宮収縮薬の投与を継続します。

産後早期の低張性出血の治療

低張性出血との戦いにおける主なタスクは次のとおりです。

可能な限り迅速な止血。
大量失血の予防;
BCC 赤字の回復。
血圧が臨界レベル以下に低下するのを防ぎます。

低張性出血が産後早期に発生した場合は、出血を止めるために講じられる措置の順序と段階を厳密に守る必要があります。

最初のステージ。失血量が体重の0.5％（平均400～600ml）を超えた場合は、出血との戦いの第一段階に進みます。

最初の段階の主なタスク:

出血を止め、さらなる失血を防ぎます。
時間と量の点で適切な注入療法を提供する。
失血を正確に記録する。
500mlを超える失血に対する補償不足を認めないこと。

低張性出血との戦いの第一段階の対策

カテーテルで膀胱を空にする。
1分後に20〜30秒間、子宮の外側を優しくマッサージします（マッサージ中は、母親の血流への血栓形成物質の大量流入につながる乱暴な操作は避けるべきです）。子宮の外部マッサージは次のように行われます。前腹壁を通して、子宮の底を右手の手のひらで覆い、力を使わずに円を描くマッサージ運動を行います。子宮の密度が高まり、子宮内に蓄積して子宮の収縮を妨げている血栓が子宮の底を軽く押して取り除かれ、子宮が完全に縮小して出血が止まるまでマッサージが続けられます。マッサージ後に子宮が収縮しないか収縮し、その後再び緩む場合は、さらなる対策に進みます。
局所的な低体温症（20 分間隔で 30 ～ 40 分間アイスパックを適用する）。
輸液・輸血療法のための主要血管の穿刺/カテーテル挿入。
400 mlの5～10%グルコース溶液中の2.5単位のオキシトシンを含む0.5 mlのメチルエルゴメトリンを35～40滴/分の速度で静脈内点滴注射する。
失血量や体の反応に応じて血液を補います。
同時に、産後の子宮の手動検査が行われます。産褥女性の外性器と外科医の手を全身麻酔下で子宮腔内に手を挿入して処理した後、その壁を検査して外傷や胎盤の遅れた残存物がないか調べます。特に頭頂部の血栓を除去し、子宮の収縮を防ぎます。子宮壁の完全性の監査を実施します。子宮奇形または子宮腫瘍を除外する必要があります（筋腫性結節が出血の原因となることがよくあります）。

手作業による研究では、収縮性に関する生物学的検査が実行されます。この検査では、メチルエルゴメトリンの 0.02% 溶液 1 ml が静脈内に注射されます。医師が手で感じた有効な収縮があれば、治療の結果は良好であると見なされます。

産後の子宮の手動検査の有効性は、子宮低血圧の期間と失血量の増加に応じて大幅に減少します。したがって、この手術は、子宮収縮剤の使用の効果がなくなった直後の、低張性出血の初期段階で行うことが推奨されます。

産後の子宮の手動検査には、子宮破裂をタイムリーに検出できるという別の重要な利点がありますが、場合によっては低張性出血の画像によって隠蔽される可能性があります。

産道の検査と、子宮頸部、膣壁、会陰のすべての破裂がある場合は縫合します。腸横縫合糸を内口に近い子宮頸部の後壁に配置します。
子宮の収縮活動を高めるためのビタミン-エネルギー複合体の静脈内投与: 10% グルコース溶液 100 ～ 150 ml、アスコルビン酸 5% ～ 15.0 ml、グルコン酸カルシウム 10% ～ 10.0 ml、ATP 1% ～ 2.0 ml、コカルボキシラーゼ 200 mg。

最初の適用で望ましい効果が得られなかった場合、繰り返しの徒手検査と子宮マッサージの効果を当てにすべきではありません。

低張性出血に対処するための、子宮血管を圧迫するパラメーターのクランプの強制、子宮の側部のクランプ、子宮のタンポナーデなどの治療方法は不適切であり、十分に実証されていない。これらは病理学的に正当な治療法に属しており、信頼できる止血を提供しないため、それらの使用は時間の損失を招き、出血を止めるために本当に必要な方法の使用が遅れ、失血量の増加と出血性ショックの重症化の一因となります。

第二段階。出血が止まらず、または再び再開せず、その量が体重の1〜1.8％（601〜1000 ml）に達する場合は、低張性出血との戦いの第2段階に進む必要があります。

第 2 段階の主なタスク:

出血を止める。
さらなる失血を防ぎます。
失血に対する補償の不足を避けるため。
注入された血液と血液代替物の体積比を維持する。
代償性失血から非代償性失血への移行を防ぐ。
血液のレオロジー特性を正常化します。

低張性出血との戦いの第 2 段階の対策。

子宮口から 5 ～ 6 cm 上の前腹壁を通って子宮の厚さに、5 mg のプロチン E2 またはプロステノンを注射します。これにより、子宮の長期にわたる効果的な収縮が促進されます。
400mlのクリスタロイド溶液で希釈した5mgのプロスティンF2aを静脈内注射する。低酸素子宮（「ショック子宮」）は受容体が枯渇しているため、投与された子宮収縮物質に反応しないため、大量の出血が続いている場合には子宮収縮剤を長期間大量に使用しても効果がない可能性があることを覚えておく必要があります。この点に関して、大量出血に対する主な対策は、失血の補充、血液量減少の解消、および止血の修正です。
輸血療法は出血の速度と代償反応の状態に応じて行われます。血液成分、血漿代替膠質活性薬剤（血漿、アルブミン、タンパク質）、血漿と等張のコロイド溶液および晶質溶液が投与されます。

出血量が 1000 ml に迫る出血との戦いのこの段階では、手術室を配置し、ドナーを準備し、緊急腹部形成術の準備をしておく必要があります。すべての操作は適切な麻酔下で行われます。

BCC を復元すると、次のように表示されます。静脈内投与グルコース、コルグリコン、パナンギン、ビタミンC、B1、B6、コカルボキシラーゼ塩酸塩、ATP、およびその他の40％溶液抗ヒスタミン薬（ジフェンヒドラミン、スプラスチン）。

第三段階。出血が止まらず、失血量が1000〜1500mlに達し、継続している場合、産褥の全身状態が悪化し、持続性頻脈、動脈性低血圧の形で現れる場合は、3番目に進む必要があります。段階、産後の低張性出血を止める。

この段階の特徴は、低張性出血を止める手術です。

第 3 段階の主なタスク:

凝固低下が起こるまで子宮を摘出し出血を止める。
注入血液と代用血液の体積比を維持しながら、500mlを超える失血に対する補償不足を防ぐ。
呼吸機能（IVL）と腎臓をタイムリーに補償し、血行動態を安定させます。

低張性出血との戦いの第 3 段階の活動:

出血が止まらない場合は、気管に挿管され、人工呼吸器が開始され、気管内麻酔下で開腹手術が開始されます。

子宮の摘出（子宮を摘出すること）卵管）は激しい雰囲気を背景に行われます。複雑な治療適切な輸液・輸血療法を使用します。この量の手術は、子宮頸部の創傷面が腹腔内出血の原因となる可能性があるためです。
特にDICを背景に、外科的介入の領域での外科的止血を確実にするために、内腸骨動脈の結紮が行われます。それから脈圧小さな骨盤の血管内の血液量は70％減少し、これは血流の急激な減少に寄与し、損傷した血管からの出血を減らし、血栓を固定するための条件を作り出します。これらの条件下では、子宮摘出術は「乾燥」条件下で行われ、これにより失血総量が減少し、全身循環へのトロンボプラスチン物質の侵入が減少します。
手術中は腹腔内の水を抜く必要があります。

非代償性失血を伴う出血患者の場合、手術は3段階で行われます。

最初のステージ。子宮主血管（子宮動脈、卵巣動脈、円靱帯動脈の上行部分）にクランプを適用することによる一時的な止血を伴う開腹術。

第二段階。血行動態パラメータ（安全なレベルまでの血圧上昇）を回復するために、腹腔内のすべての操作が 10 ～ 15 分間停止される操作一時停止。

第三段階。根本的な止血 - 卵管を伴う子宮の摘出。

失血との戦いのこの段階では、積極的な多成分輸液療法が必要です。

したがって、産後早期の低張性出血と戦うための主な原則は次のとおりです。

すべての活動はできるだけ早く開始すること。
患者の初期の健康状態を考慮に入れる。
止血のための一連の処置を厳守してください。
現在進行中のすべての治療措置は包括的である必要があります。
出血を抑えるための同じ方法（子宮内への繰り返しの手動挿入、クランプの移動など）の再利用を排除する。
最新の適切な輸液・輸血療法を適用する。
状況下では体内の吸収が急激に減少するため、薬物の投与には静脈内方法のみを使用してください。
外科的介入の問題をタイムリーに解決します。手術は血栓出血症候群が発症する前に実行されるべきです。そうでないと、多くの場合、産褥を死から救うことができなくなります。
重要な臓器（大脳皮質、腎臓、肝臓、心筋）に不可逆的な変化をもたらす可能性がある臨界レベル以下の血圧低下を長期間防ぎます。

内腸骨動脈の結紮

場合によっては、切開部位の出血を止めることができない場合や、病理学的プロセスそして、創傷からある程度離れた場所で、この領域に栄養を供給する主要な血管を結紮する必要があります。この操作の実行方法を理解するには、次のことを思い出す必要があります。解剖学的特徴血管の結紮が行われる領域の構造。まず第一に、女性の生殖器に血液を供給する主要な血管である内腸骨動脈の結紮に注目する必要があります。 LIV 椎骨のレベルで腹部大動脈は 2 本 (右と左) の総腸骨動脈に分かれます。両方の総腸骨動脈は、大腰筋の内側の端に沿って中央から外向きに下向きに走行します。仙腸関節の前で、総腸骨動脈は 2 つの血管に分かれています。太い外腸骨動脈と細い内腸骨動脈です。次に、内腸骨動脈は骨盤腔の後外側壁に沿って中央まで垂直に下り、大きな坐骨孔に達すると前枝と後枝に分かれます。内腸骨動脈の前枝からは、内陰部動脈、子宮動脈、臍動脈、下膀胱動脈、中直腸動脈、下殿動脈が出発し、骨盤臓器に血液を供給します。から後ろの枝内腸骨動脈からは腸骨腰動脈、外側仙骨動脈、閉鎖動脈、上殿動脈が出発しており、小骨盤の壁と筋肉に血液を供給します。

内腸骨動脈の結紮は、低張性出血、子宮破裂、または付属肢を伴う子宮の長期摘出中に子宮動脈が損傷した場合に最もよく行われます。内腸骨動脈の通過位置を確認するために、ケープが使用されます。そこから約 30 mm 離れたところで、境界線は内腸骨動脈と交差し、仙腸関節に沿って尿管のある小さな骨盤の空洞に下降します。内腸骨動脈を結紮するには、後頭頂腹膜を岬から下へ外へと切開し、次に総腸骨動脈をピンセットと溝付きプローブを使用して鈍的に分離し、それに沿って外腸骨動脈と外腸骨動脈とに分かれる場所を下降させます。内腸骨動脈が見つかりました。この場所の上には、上から下、外側から内側へと尿管の軽い糸が伸びており、これは簡単に認識できます。ピンク色、触れると収縮（蠕動運動）し、指から滑り落ちるときに特徴的なパチパチ音を立てる能力。尿管を内側に引っ込め、内腸骨動脈を結合組織膜から固定し、腸骨結紮またはラフサン結紮で結び、鈍いデシャン針を使用して血管の下に入れます。

デシャン針は、同名の動脈の側面と下を通過する内腸骨静脈を先端で傷つけないように、非常に慎重に挿入する必要があります。総腸骨動脈が 2 つの枝に分かれている場所から 15 ～ 20 mm の距離で結紮を適用することが望ましい。内腸骨動脈全体を結紮するのではなく、その前枝のみを結紮する方が安全ですが、内腸骨動脈を切り離してその下に通すことは、主幹を結紮するよりも技術的にはるかに困難です。内腸骨動脈の下に結紮糸を入れた後、デシャン針を引き戻し、糸を結びます。

その後、手術に立ち会った医師が下肢の動脈の拍動を検査します。脈動がある場合は、内腸骨動脈をクランプし、2 番目の結び目を作ることができます。脈動がない場合は、外腸骨動脈が結紮されているため、最初の結び目を解いて、再度内腸骨動脈を探す必要があります。

腸骨動脈の結紮後に出血が続くのは、次の 3 対の吻合部が機能しているためです。

内腸骨動脈の後幹から延びる腸骨腰動脈と腹部大動脈から分岐する腰動脈との間。
外側仙骨動脈と正中仙骨動脈の間（最初の動脈は内腸骨動脈の後幹から出発し、2番目は腹部大動脈の不対枝である）。
内腸骨動脈の枝である中直腸動脈と、下腸間膜動脈から始まる上直腸動脈との間。

内腸骨動脈が適切に結紮されると、最初の 2 対の吻合部が機能し、子宮に十分な血液が供給されます。 3 番目のペアは、内腸骨動脈の結紮が不十分な場合にのみ接続されます。厳密な両側性の吻合により、子宮が破裂して片側の血管が損傷した場合でも、内腸骨動脈の片側結紮が可能になります。 A.T. ブニンと A. L. ゴルブノフ (1990) は、内腸骨動脈が結紮されると、血液が腸骨腰動脈と側腸骨動脈の吻合を通ってその内腔に流入すると考えています。仙骨動脈血流が逆流する場所。内腸骨動脈の結紮後、吻合はすぐに機能し始めますが、小さな血管を通過する血液は動脈のレオロジー特性を失い、その特性は静脈に近づきます。術後期間には、吻合システムにより、その後の妊娠の正常な発育に十分な血液が子宮に供給されます。

産後および産後早期の出血の予防

婦人科外科的介入後の炎症性疾患および合併症のタイムリーかつ適切な治療。

妊娠の合理的な管理、合併症の予防と治療。妊婦を産前クリニックに登録する際には、出血の可能性があるハイリスクグループを特定する必要があります。

最新の機器（超音波、ドップレロメトリー、胎児胎盤系の状態の超音波検査機能評価、CTG）を使用して完全な検査を実行する必要があります。実験方法研究するだけでなく、妊婦に関連する専門家に相談することも必要です。

妊娠中は、妊娠過程の生理学的経過を維持するように努める必要があります。

出血のリスクがある女性予防措置 V 外来患者の設定休息と栄養の合理的な体制を組織し、健康管理の手順体の神経精神的および身体的安定性を高めることを目的としています。これらすべてが、妊娠、出産、産後期間の良好な経過に貢献します。女性の出産に向けた生理心理学的予防的準備の方法を無視すべきではありません。

妊娠中は、その経過の性質が注意深く監視され、違反の可能性が特定され、適時に排除されます。

出産前に包括的な出生前準備の最終段階を実施するために、分娩後出血の発症リスクグループのすべての妊婦は、明確な出産管理計画が策定され、適切な追加検査が行われる病院に入院する必要があります。妊婦が運ばれます。

検査中に、胎児胎盤複合体の状態が評価されます。超音波の助けを借りて、胎児の機能状態が研究され、胎盤の位置、その構造とサイズが決定されます。出産前夜には、患者の止血システムの状態を評価するために細心の注意を払う必要があります。輸血の可能性がある血液成分も、自動献血法を使用して事前に準備する必要があります。病院では、検査を行う妊婦のグループを選択する必要があります。帝王切開計画的に。

出産に向けて体の準備をし、分娩の異常を防ぎ、出産予定日に近づくと失血の増加を防ぐためには、プロスタグランジン E2 製剤の助けも借りて、出産に向けて体の準備をする必要があります。

産科の状況の信頼できる評価、分娩活動の最適な調節、適切な鎮痛を伴う適格な労務管理 ( 長引く痛み体の予備力を枯渇させ、子宮の収縮機能を妨害します）。

すべての出産は心臓監視下で行われるべきです。

自然産道を通じて出産を行う過程では、以下を監視する必要があります。

子宮の収縮活動の性質。
胎児の存在部分と母親の骨盤のサイズを一致させる。
出産のさまざまな段階で、骨盤の平面に合わせて胎児の存在部分が前進します。
胎児の状態。

分娩活動に異常が発生した場合は、適時に解消する必要があり、効果がない場合は、緊急に関連する適応症に従って手術による分娩を行うことで問題を解決する必要があります。

すべての子宮収縮薬は厳密に区別され、適応症に従って処方されなければなりません。この場合、患者は医師や医療関係者の厳重な監督下に置かれなければなりません。

メチルエルゴメトリンやオキシトシンなどの子宮収縮薬をタイムリーに使用して、産後および産褥期を適切に管理します。

分娩の第 2 段階の終わりに、1.0 ml のメチルエルゴメトリンが静脈内投与されます。

赤ちゃんが生まれた後、カテーテルで膀胱を空にします。

産後早期の患者の注意深く観察。

出血の最初の兆候が現れたら、出血と戦うための措置を段階的に厳守する必要があります。重要な要素大量出血に対する効果的なケアを提供するには、明確で特異的な分布が必要です職務上の義務医療従事者全員の中で産科。すべての産科施設は、適切な輸血療法に必要な血液成分と代用血液の十分な在庫を備えている必要があります。

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その後の期間の出血

分娩第 3 期の出血の原因は次のとおりです。

1）子宮からの胎盤の分離と排出の違反。

2）産道の軟組織損傷。

3) 遺伝性および後天性の止血障害。

胎盤の保持における特別な役割は、子宮壁への胎盤のさまざまなタイプの病理学的付着によって演じられます。 (胎盤付着)完全または部分 (図 60)、真の増分 (癒着胎盤)、完全または部分的。胎盤が完全に癒着することは非常にまれです。

胎盤の最も一般的な病理学的付着、つまり、その密な付着は、病理学的変化脱落膜の海綿状層。生理的出産胎盤が子宮壁から剥がれること。炎症やさまざまな原因で

米。 60.胎盤が部分的にしっかりと付着している

ジストロフィー性の変化により、海綿状層が瘢痕的に生まれ変わります。そのため、分娩のIII段階での組織の破裂は不可能であり、胎盤は分離されません。

場合によっては、脱落膜の変化が顕著で、緻密層が未発達で、海綿体層と基底層が萎縮し、フィブリノイド変性領域が存在しません。このような条件下では、胎盤のカテリドン（1 つまたは複数）が子宮の筋肉層に直接隣接しています。 (癒着胎盤)あるいはその厚さまで浸透することもあります。この場合、実際の増分について話しています。子宮の筋肉膜への絨毛の内方成長の程度に応じて、 胎盤インクレタ、筋肉層が芽生えるとき、そして 胎盤の発疹- 筋肉の厚さ全体と子宮の漿液層の絨毛による発芽。この領域に付着胎盤が存在する場合、癒着胎盤の可能性が高くなります。術後の傷跡または子宮の下部、および子宮奇形、子宮新生物を伴う場合もあります。

胎盤の病理学的付着の形態を認識するには、胎盤を分離するために子宮を手作業で検査する必要があります。胎盤が密に付着している場合、原則として、そのすべての葉を手で取り除くことが可能です。真の癒着胎盤では、子宮の完全性を損なうことなく胎盤を子宮壁から分離することは不可能です。多くの場合、胎盤の真の増加は、子宮の病理形態学的および組織学的検査中に確立されます。

胎盤の分離と排泄の違反は、胎盤の付着が原因である可能性があります。子宮下部、子宮の隅または側壁、中隔、筋肉が完全ではない場所、および十分な収縮活動です。胎盤の分離に必要な発育ができなくなります。

出血の原因は、胎盤の分離の違反だけでなく、子宮収縮の不調和中に観察される胎盤の排出の違反でもある可能性があります。この場合、すでに分離された胎盤が、子宮角の1つまたは下部セグメントの収縮とけいれんによる侵害により、子宮内に保持される可能性があります。子宮は多くの場合「砂時計」の形をしているため、胎盤を分離することが困難になります。

この病状は、産後の期間が不適切に管理されている場合に観察されます。時機を逸した不必要な操作、

子宮の発作との戦い、または胎盤の分離の大まかな制御、子宮のマッサージ、胎盤の分離の兆候がない場合のクレーデ・ラザレヴィッチによる胎盤の絞り出しの試み、へその緒への誘引、導入子宮収縮薬を大量に投与すると、分娩第 3 期の生理学的経過が混乱する可能性があります。子宮が早期に圧迫されると、胎盤後血腫が手で絞り出され、通常は胎盤の分離につながります。

臨床写真。胎盤の分離と胎盤の配置に違反すると、生殖管からの出血が現れます。血液は衝撃のように流れ出て一時的に止まりますが、場合によっては血液が膣内に蓄積し、その後血栓として放出されます。外部から胎盤を剥離する方法を使用すると出血が増加します。子宮や膣内に血液が滞留すると、出血がないという誤った印象が生まれ、その結果、出血を特定して止めるための対策が遅れてしまいます。子宮の外部検査では、胎盤の剥離の兆候はありません。分娩中の女性の全身状態は失血の程度によって決まり、急速に変化する可能性があります。タイムリーな援助がないと、出血性ショックが発症します。

出血は、産道の軟組織への外傷によって引き起こされることがあります。これらは、子宮頸部の血管の枝が子宮頸部に入ると、子宮頸部の組織の破裂または重層化で観察されることが多くなります。この場合の出血は子供の誕生直後に始まり、適時に認識されない場合、出血性ショックの発症や分娩中の女性の死亡につながる可能性があり、大量に発生する可能性があります。クリトリス領域の涙大きなネットワーク静脈血管も重度の出血を伴うことがよくあります。膣壁や損傷した静脈からの出血の可能性もあります。枝の大きな血管が損傷しない限り、会陰や膣壁の裂傷が大量の出血を引き起こすことはほとんどありません。 ａ．膣炎また ａ．陰部。例外は、膣の高位の破裂で、円蓋部に達する場合です。

還元剤の導入を背景に30分以内に胎盤の分離の兆候がない場合は、手動による胎盤の分離と麻酔下での胎盤の除去が実行されます（図61）。

胎盤の真の癒着が疑われる場合は、胎盤を分離しようとするのをやめ、発芽部位の切断、摘出、または切除を行わなければなりません。

米。 61.手動による胎盤の分離と胎盤の分離

子宮の壁を注意深く調べて、追加の小葉、胎盤組織および膜の残骸を特定します。同時に血栓も除去されます。胎盤を除去した後、子宮は通常収縮し、腕をしっかりと握り締めます。子宮の緊張が回復しない場合は、子宮収縮薬が追加投与され、拳で子宮の外部-内部投与マッサージが実行されます。

真の癒着胎盤が疑われる場合は、その剥離を止めて子宮を切断または摘出する必要があります。胎盤を手動で除去しようとする際に過度の注意を払うと、大量出血や子宮破裂が発生する可能性があります。

診断。主な臨床症状：子供の誕生直後に出血が起こります。出血にもかかわらず、子宮は密度が高く、よく収縮しており、血液が生殖管から明るい色の液体の流れで流れています。

処理。治療措置は、胎盤の分離と胎盤の割り当てに明確に向けられるべきです。

分娩第Ⅲ期の出血に対する一連の対応

1. 膀胱カテーテル挿入。

2. 肘部静脈の穿刺またはカテーテル挿入。

3. 胎盤の剥離の兆候の判定:

1）陽性の兆候がある場合、胎盤はKrede-LazarevichまたはAbuladzeに従って分離されます。

２）胎盤の分配のための外部方法の使用の効果がない場合、手動による胎盤の分離および胎盤の分配を実行する必要がある。

3) 効果がない場合は、正中下開開術、子宮筋層への子宮収縮剤の導入、子宮血管の結紮が必要となります。子宮収縮剤である血漿の導入を背景に出血が続く場合、止血を修正するために内腸骨動脈結紮後の子宮の摘出が必要となります。

4. 子宮頸部、陰核、会陰、膣の破裂による出血は、組織の完全性を回復することによって止まります。

産後初期の出血

胎盤の誕生後に始まる出血の原因は、子宮または産道の軟組織の破裂、止血不全、および子宮腔内の胎盤の一部（胎盤小葉、胎盤膜）の滞留などです。子宮の正常な収縮を促し、出血を促進します。診断は、組織の欠損を判断するための出生直後の胎盤の徹底的な検査に基づいて行われます。胎盤の組織、膜、および胎盤の端に沿って位置する血管に欠陥があり、膜への移行場所で引き裂かれた場合（子宮腔内に残る追加の小葉が剥離している可能性があります）胎盤が検出された場合、または胎盤の完全性に疑いがある場合は、緊急に子宮の手動検査を実行し、その内容物を削除する必要があります。

低張性出血と弛緩性出血。低血圧と子宮アトニーは、産後初期の出血の一般的な原因です。子宮の低血圧は、子宮の緊張が著しく低下し、収縮力が低下する状態として理解されています。子宮の筋肉はさまざまな刺激に反応しますが、その反応の度合いは刺激の強さに対して不十分です。子宮の低血圧は可逆的な状態です。子宮のアトニーにより、子宮筋層はその緊張と収縮性を完全に失います。子宮の弛緩が起こることは非常にまれですが、大量出血を引き起こす可能性があります。低血圧と子宮アトニーの原因：子宮の奇形、筋腫、筋肉の変性変化、妊娠中や出産時の子宮の過度の伸張（多胎妊娠、羊水過多、胎児の大型化）、陣痛の弱さを伴う急速または長期の出産、子宮の存在広範囲の胎盤領域、特に

下半身、高齢者または若年者、神経内分泌不全。重度の低血圧と大量出血は、原則として止血障害と組み合わされ、DICの種類に応じて進行します。大量出血は多臓器不全の症状である可能性があります。同時に、微小循環不全、虚血性およびジストロフィー性変化を背景に、子宮の筋肉で出血が発生し、これが子宮ショック症候群の発症を特徴づけます。

臨床写真。子宮低血圧の主な症状は出血です。検査すると、子宮はたるんだ、そして大きい。子宮の外部マッサージ中に、血栓がそこから放出され、その後子宮の緊張が回復しますが、その後、再び低血圧が発生する可能性があります。アトニーでは、子宮は柔らかく、生地が多く、その輪郭は定義されていません。子宮の底は剣状突起に達します。継続的かつ大量の出血があります。出血性ショックの臨床像は急速に進行します。

診断困難はありません。最初、血液は血栓とともに放出されますが、その後凝固する能力を失います。アトニーでは、子宮は機械的刺激に反応しませんが、低血圧では、機械的刺激に反応して弱い収縮が観察されます。

出血を止めるための措置は、輸血療法を背景にして実行されます（表16）。これには以下のものが含まれます。

1. 膀胱を空にする。

2. 失血量が 350 ml を超える場合は、前腹壁を通して子宮の外部マッサージを行います。同時に子宮収縮薬も投与します。アイスパックを下腹部に置きます。

3. 麻酔下で出血が続き400mlを超える失血がある場合は、プロスタグランジンを含む子宮収縮薬を静脈内投与しながら、子宮の手動検査と拳による子宮の外部-内部マッサージを行います。子宮が収縮したら、腕を子宮から抜きます。

4. 出血量が 1000 ～ 1200 ml の出血が続くと、次のような問題が発生します。外科的治療そして子宮の摘出。一度では効果がなかった場合でも、子宮収縮薬の反復投与、徒手検査、子宮マッサージに頼らないでください。これらの方法を繰り返すと時間のロスが発生する

これは失血量の増加と産褥の状態の悪化につながり、出血が大量になり、止血が妨げられ、出血性ショックが発症し、患者の予後が不良になります。

表16

産科出血に対する輸液・輸血療法のプロトコール

手術の準備の過程で、腹部大動脈を前腹壁を通して脊椎に押し付けたり、バクシーエフに従って子宮頸部にクランプを適用したりするなど、多くの手段が使用されます。 3～4個の中絶コレットを側壁に当て、子宮を下にずらします。

手術が迅速に行われ、失血量が1300〜1500 mlを超えず、複雑な治療により重要な機能を安定させることができた場合重要なシステム、子宮の膣上切断に限定できます。出血が続きDICが発症すると、出血性ショック、子宮摘出術、腹腔ドレナージ、内腸骨動脈結紮術が必要となる。有望な方法は、子宮血管の塞栓術によって出血を止めることです。

産褥期の出血の予防

1. 炎症性疾患のタイムリーな治療、中絶および反復流産との闘い。

2. 適切な妊娠管理、子癇前症および妊娠合併症の予防。

3. 適切な出産管理：産科の状況を適切に評価し、分娩活動を最適に調節する。出産の麻酔と手術による出産の問題のタイムリーな解決。

4. 頭部を挿入した瞬間から子宮収縮薬を予防的に投与し、産褥期は注意深く観察します。特に産後2時間くらいは。

5.子供の誕生後に膀胱を空にすること、胎盤の誕生後に下腹部を氷で冷やすこと、子宮の定期的な外部マッサージ。失われた血液を注意深く計算し、産褥の全身状態を評価します。

次の月経での出血 - eそして胎盤が生まれる前に出血。

産後初期の出血生後2時間以内に起こった出血。

疫学：

産後および産後初期の出血頻度は 2.5 ～ 8% です。

後産および産後早期の出血による妊産婦死亡率は 20 ～ 45% です。

失血量:

生理的失血体重の0.5〜0.7％未満（体重70 kgの女性の場合、これは350〜500 ml）。

病的失血 1.1 - 1.5% (800-1000 ml);

大量の失血 1.5％以上（1000ml以上）。

産後および産後早期の失血の分類 (BCC に応じて)

生理的– 最大 10% BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

病的-> BCC の 10% (> 体重の 0.5%、つまり 500 ml および >;

大規模-> BCC の 25 ～ 30% (体重の > 1%)、つまり 1000mlと>。

産後早期の出血の原因:

子宮腔内の胎盤の一部の滞留。

子宮の低血圧;

子宮のアトニー。

血液凝固系の違反。

子宮の破裂。

産後早期の出血の臨床徴候と症状

で 低血圧子宮からの出血は波状になるのが特徴です。血液は血栓の形で部分的に分泌されます。子宮はたるんだし、収縮はまれで、短いです。

で アトニー子宮はその緊張と収縮性を完全に失います。子宮はたるんだ状態で、腹壁の輪郭がよくありません。血液が広範囲に流れ出るか、大きな塊となって放出されます。で 止血システムの違反凝固障害が発症します。血栓が破壊され、血液が液体になります。

診断 低張性出血と弛緩性出血身体検査の結果と臨床像に基づいて決定されます。凝固障害性出血の診断は、止血パラメーター (血小板の欠如、フィブリン/フィブリノーゲン分解産物の高分子量画分の存在) に基づいて行われます。

低血圧と子宮のアトニーを助ける戦術

任務旅団全体の動員。

産婦人科医と麻酔科蘇生士による患者の診察。

重要な身体機能（血圧、脈拍、ショック指数、体温、呼吸数）の状態と制御の評価。

胎児の状態の評価（胎児の聴診、超音波、ドップラー）。

患者の搬送：症状の重症度に応じて、分娩室、小規模または大規模な手術室へ。

1 本または 2 本の末梢静脈へのカテーテル挿入、または中心静脈 ITTおよび子宮収縮剤の投与に使用されます。

膀胱カテーテル挿入。

臨床検査：全血球計算、一般的な尿検査、生化学的血液パラメータ、血液型およびRh所属の決定、止血指標の決定（INR、APTT、Dダイマー）、凝固時間および出血時間の決定。

失血量の評価

視覚的方法 (誤差 30%)

重量法（誤差20％）

測定容器（マグカップ、目盛付パッチ）による測定

10. 輸液療法と外科的止血術（同時実施）

家族のトラウマ。子宮頸部、会陰の破裂の場合、それらは全身麻酔下で縫合されます。

産後初期の出血

子宮腔壁の手動検査と子宮の外部マッサージ。

子宮収縮剤: オキシトシン 5 単位をゆっくりと点滴します。

10 単位のオキシトシンを含む 500.0 ～ 0.9% NaCl (+ 2.5 単位のエンザプロスト) 点滴静注 1 ～ 3 時間継続

出血が続くと

開腹術の準備：腹部大動脈の圧迫、子宮内止血バルーンの導入が可能

開腹術:

止血および失血の違反がない場合、1000.0 - 1500.0 付属物のない子宮の膣上切断、内腸骨動脈の結紮。

血液凝固系の違反および1500.0を超える失血の場合、腹腔のドレナージを伴う付属器のない子宮の摘出、内腸骨動脈の結紮。

輸液・輸血療法

ITT は推定失血量の 300% までである必要があります。合成コロイド (HES、変性ゼラチン、テトラスパン) とクリスタロイドを 1:2 の比率で使用。

体重１ｋｇあたり２０ｍｌの量のＦＦＰボーラス。 FFP 輸血用の追加薬剤として、体重 10 kg あたり 1 回の投与量の割合で寒冷沈降物を 3:1 の比率で使用できます。

毎時利尿が30～40ml/時未満、CVPが水柱8～12cm（2リットル）未満のクリスタロイドを用いた注入療法は、100ml/分の速度で行われ、コロイド（HES 130/04-6） % - 1.5リットル以下）;

止血に違反して:

線維素溶解阻害剤の導入（トラネキサム酸 1 g の製剤、第 2 期および第 3 期には、アプロチニンも適用可能 - 過剰線維溶解およびショックを伴う分娩後、300,000 U から - 最大 1,000,000 ～ 2,000,000 U ボーラス、その後 500,000 U の注入）出血が止まるまで）;

組換え第VII因子ノボセブンの導入（体重1kg当たり90μgの割合で）。初回投与後の出血または手術の種類と重症度に応じて、体重 1 kg あたり 60 ～ 120 mcg を 2 ～ 3 時間ごとに投与します。止血を達成し、臨床状態が改善するまで。

Immunat は国際的な一般名称です。血液凝固第 VIII 因子。剤形。輸液用の溶液として凍結乾燥します。投与方法と用量：出血が止まるまで、12～24時間ごとに少なくとも1日、20～40 IU / dlをゆっくりと静脈内投与します。生命を脅かす出血の場合は、生命の脅威がなくなるまで 8 ～ 24 時間ごとに 60 ～ 100 IU/dL を投与します。

利尿とCVPの正常な指標に達すると、注入速度は20〜40 ml /分になります。収縮期血圧の維持は90 mm Hgのレベルで行われます。（ゲロフシンは制限なく使用できますが、ペルフトランの投与も可能です）。

止血の安定性の基準は、プロトロンビン、APTT のレベル、つまり明らかな上昇傾向を示す血小板のレベルです。

血圧の上昇がない場合。または、最初の20 ml / kg（コロイドおよびクリスタロイドの最大1500 ml）の注入を背景に継続的に低下した場合は、血圧システムを維持するために最大20 μg / kg /時間のドーパミン注入を開始します。 80-90 mmHg;

血小板が50～100×10 9 /lに減少し、結核濃縮液を4～6回輸血（血液チームの立ち会いのもと）

重度の低フィブリノゲン血症（1 g / l未満）の場合、FFPの輸血は少なくとも20 ml / kg。

凝固、血行動態の制御。示されているように、ドーパミン 20 mcg/kg/分。

術後期間では、血栓塞栓性合併症（LMWH）の予防が最終的な出血の8時間後に行われ、最初の24〜48時間は12時間ごとに皮下投与されます。

連続した産後初期の出血。 産後早期の低出血および弛緩性出血。 臨床徴候と症状

症状、経過

産後早期の出血の治療

産後および産後初期の出血の原因は次のとおりです。

産後および産後初期の出血時の病因 (何が起こるか?):

産後および産後初期の出血の症状:

産後および産後初期の出血の治療:

産後および産後初期に出血を引き起こす原因は何ですか

後産および産後早期の出血時の病因 (何が起こるか?)

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