現在、臨床腫瘍学は、局所的な抗腫瘍効果（外科的および放射線）と、化学療法、ホルモン療法、場合によっては免疫療法などの一般的な抗腫瘍効果を組み合わせることからなる、さまざまな組み合わせた複雑な治療法の開発を特徴としています。
腫瘍学的急進主義の観点から、胃癌に対する外科的介入は技術的能力の限界に達しています。 放射線治療のやり方 独立した方法ほとんどの場合、腫瘍実質への完全な損傷は、明らかに正常組織の許容範囲を超える大量の総用量を投与した結果としてのみ達成できるため、治療には多くの重大な制限もあります。 これに関連して、主に局所再発が原因で治療が失敗する胃癌に対して、これらの方法を組み合わせて使用するというアイデアが生まれました。 外科的介入の臨床的急進主義には、局所リンパ節を含む単一ブロックで健康な組織内の腫瘍を除去することが含まれます。 残念ながら、手術中に認識されない無症状の腫瘍病巣が残るリスクが非常に高いため、このような介入は真の急進主義を保証することはできません。 これは、プロセスの一般的な段階で実行される、一見完全に過激な操作の失敗を説明します。 早期がん胃。 その結果、疾患のステージ III で行われる外科的介入は、比較的根本的なものとしてより正確に分類されるでしょう。 現代の腫瘍外科手術の 2 番目の特徴は、緩和的胃切除の適応の開発と決定です。胃切除は主に患者の生活の質を改善し、追加の抗腫瘍治療のための条件を整えるために行われます。
最近まで、腫瘍病変は術前放射線照射とその後の手術を組み合わせた併用治療の適応と考えられていました。 近位部分胃、低分化腺癌、またはその他の未分化型の癌の検出。 実際、これらの腫瘍は他のタイプの胃癌よりも放射線感受性が高くなります。 同時に、経験上、禁忌がない限り、あらゆる状況において術前照射が推奨されることが示されています。 禁忌には、心臓または胃の出口の重度の狭窄、再発性出血を伴う腫瘍の崩壊、重篤な貧血が含まれます。
現在、術前、術中、術後を組み合わせたさまざまな治療法が使用されています。 放射線治療 。 すべての場合の放射線療法は、局所領域再発の予防、およびその結果としての遠隔転移の予防という単一の目標を追求します。 術前曝露の場合、曝露の標的は腫瘍増殖の臨床領域および亜臨床領域であり、術中および術後の放射線照射中は、生存可能な個々の腫瘍細胞またはその複合体が仮説的に保存されます。 術前放射線照射の戦略的目的には、未分化、十分に酸素化された、最も放射線感受性の高い腫瘍細胞の死滅による新生物の悪性化の可能性を軽減することや、亜致死的および潜在的に致死的な損傷後に生存能力を保持している細胞の生物学的特性の変化を軽減することも含まれます。 これまで、胃がん患者の併用治療では、主に 2 つの線量分割スキームが使用されてきました。古典的な分割 (2 Gy を週 5 回、総線量 30 ～ 40 Gy) と集中コース (4 Gy) です。週に 5 回、総線量 20 Gy まで。これは古典的な分割モードに換算すると 30 Gy に相当すると考えられます。 これらの方法の両方に欠点がないわけではないことを認識する必要があります。古典的な分割では、治療の主要段階のタイミングである手術が不当に遅れ、この点で転移のリスクが大幅に増加します。 集中コースでは、1回の投与量が増大するため、腫瘍周囲の正常組織へのダメージが増加し、腫瘍へのダメージは大幅に増加することなく合併症の数が増加します。 このため、低酸素細胞のさまざまな放射線増感剤（メトロニダゾール）を使用した総焦点線量（SOD）分割という非伝統的な治療法を併用する必要があり、その中でも動的線量分割（DDF）スキームは特別な注目に値します。 この技術は次のとおりです。最初の 3 日間は 4 Gy で照射し、その後 5 ～ 6 時間の間隔で 1 Gy を 1 日 2 回、SOD が 30 Gy (従来の放射線照射の 36 Gy に相当) になるまで照射します。分別）。 放射線生物学的データによれば、最初の 3 フラクション (12 Gy) は、十分に酸素を与えられたすべての腫瘍細胞の失活を引き起こすはずです。 その後の 9 日間の照射 (18 Gy) は、残っている生存可能な低酸素腫瘍細胞の増殖活性を抑制することを目的としています。 同時に、用量を毎日分割することにより、腫瘍周囲の正常組織の最大限の保存が保証されます。 術前治療中の照射量には、胃全体と局所領域の転移領域が含まれます。これらは、上は心臓周囲領域、下は横行結腸のレベル、右は肝臓の門、左は横行結腸のレベルによって制限されます。脾臓の門のそばで。 後部は後腹膜リンパ節によって表され、前部は大網および小網によって表されます。 腫瘍が食道に移動する場合、照射ゾーンには、病変レベルから5cm上の傍食道組織の領域、横隔膜上および分岐リンパ節のすべてのグループが含まれます。これは、腫瘍の広がりが非常に大きいため、転移が頻繁に起こるためです。それらの中で検出されました。 胃がん患者の放射線治療では、反対の直線状の照射野（前方と後方）がよく使用されます。 ３面照射も可能です。 これらの場合、前線は右側の胸骨傍線に沿って配置され、2番目（外側）は左側の肩甲骨線に沿って、3番目は左鎖骨中央線に沿って配置されます。 SDF を使用する場合、副作用の臨床的および不顕性症状が完全に治まるのはこの期間であるため、最適な術前間隔として 2 週間の期間が選択されます。 悪影響周囲の正常組織への放射線療法と同時に、修復プロセスが腫瘍に現れる時間がありません。 ICCを使用して照射する場合、手術は照射終了後最初の1〜3日で行われます。
併用治療の別の選択肢は、腫瘍除去後の術中電子線照射です。 このような効果は、8～15 MeVのエネルギーで電子ビームを生成する加速器治療技術が実践に広く導入された後、実際の腫瘍学機関で利用できるようになるでしょう。 この場合、単一放射線の線量は 15 ～ 30 Gy の範囲になります。
併用治療の放射線段階の完了後、患者の約 1/3 が一般的な放射線反応を経験し、これは全身衰弱、食欲不振、吐き気または嘔吐として表れます。 照射完了後のX線写真の動態などの間接的な指標を用いた腫瘍の放射線感受性の研究では、心食道領域の腫瘍の放射線感受性が高く、前庭がんの相対的な放射線抵抗性が示された。
手術中、術前照射を使用した併用治療では、単独の治療と比較して、その実施に困難はありません。 外科的治療。 術前の放射線治療では数値は増加しない 術後の合併症そして死亡率。
放射線病態の研究では、放射線照射後に腫瘍が胃の下部に局在している場合、55％の症例でグレード II ～ III の放射線病態が観察され、放射線増感剤としてメトロニダゾールを同時に使用した場合、100％で観察されることが示されました。これは、胃癌の放射線耐性について一般に受け入れられている意見に明らかに矛盾します。
3年間の長期結果の研究では、ステージIIIの胃がん患者の併用治療後の生存率は70％、手術後の生存率は34.5％であることが示されました。 併用治療群では、3年生存率が術前照射技術に依存していることが明らかになった。SDF使用では76%、SDFとメトロニダゾール併用では81.2%、ICCでは56%だった。 局所転移の有無に対する 3 年生存率の依存性を分析したところ、SDF 放射線は N(+) の治療成績を 64% に改善できるのに対し、ICC では 44.5%、純粋な外科的治療では 21% 改善できることが明らかになりました。 メトロニダゾールを使用すると、この数字は 80% に増加します。
これらの事実は、胃がん患者、特に一般的な形態の胃がん患者において、純粋な外科的治療よりも併用治療の利点を裏付けています。
複雑な治療には組み合わせが必要です 外科的介入ネオアジュバント（術前）またはアジュバント（術後）多化学療法と併用、あるいは さまざまなオプション化学放射線治療。 で ここ数年術中腹腔内多剤化学療法を使用して、腹膜播種が存在する胃癌を含む一般的な胃癌の複雑な治療に関する研究が行われています。 として使用できます 水溶液高体温および正常体温モードの細胞増殖抑制剤、およびさまざまなマトリックスに基づく沈着形態により、長期間 (最長 2 週間) にわたって腹腔内に化学療法薬を徐々に放出することができます。 後者の場合、化学療法の前に外科的治療段階を行う必要があり、この段階で腫瘍の根治的切除が行われるか、播種性腫瘍の影響を受けた臓器の除去を伴う胃の緩和的切除を行って腫瘍の質量が大幅に減少します（細胞縮小手術）。 腹腔そして壁側腹膜。 このような介入は、原則として、若くて「安全な」患者に対して行われ、長期的な治療結果を大幅に改善するものではなく、主に生活の質を改善することを目的としています。
放射線治療
胃癌の放射線治療は、胃腺癌の放射線に対する感受性が低いことと、放射線治療中に腹部臓器に広範な放射線損傷が生じる危険性があるため、広く実用化されていない。 場合によっては、切除可能な腫瘍、特に心食道領域に局在する腫瘍を有し、手術を拒否する患者、または手術に禁忌がある場合には、根治的用量でのベッド療法が必要となる場合があり、これは分割コースで行うのが最適です。 古典的な分別または動的分別スキームを使用することをお勧めします。 胃断端の再発がんにも同じ治療戦術が使用される場合があります。 このような場合、外部照射と腔内照射を組み合わせて使用できます。 病変が大量に存在し、腫瘍崩壊の危険性が存在する場合、および衰弱した患者の場合は、格子隔膜を介した単回線量3Gy、開放領域で合計60～80Gyの照射が必要となります。 近年ではこうなっている 可能切除不能な腫瘍が検出された場合の術中放射線療法。 このような患者さんでは治癒後に 術後の傷制動放射または高エネルギー電子ビームによる追加の術後照射が行われます。 遠隔ガンマ線治療も適用可能です。 外科的介入がなくても切除不能なプロセスが明らかな場合は、禁忌がない限り、緩和目的での外部照射も推奨できます。 症例の 1/3 では、照射後、腫瘍が一時的に縮小し、噴門の開存性が改善されます。
化学療法
化学療法は、切除不能な原発性胃がん、腫瘍の再発および転移に対して、また緩和的な外科的介入や試験的開腹術後にも行われます。 ほとんどの場合、5-フルオロウラシルとフトラフルは、単剤療法およびさまざまな多剤化学療法レジメンの一部として治療に使用されます。 5-FU は、患者の体重 1 kg あたり 15 mg (750 ～ 1000 mg) の割合で 1 日おきに静脈内投与されます。 治療コースごとの薬物の総用量は3.5〜5グラムです。 別の手法は、薬物を同じ単回投与で、ただし 1 週間の休薬期間をおいて投与することです。 この場合の治療期間は6〜8週間です。 反復コースは4〜6週間の間隔で実行されます。
フトラフールは、1日量30 mg/kgで（静脈内または経口）投与され、12時間の間隔で2回に分けられます（平均800 mgを1日2回）。 総用量は30〜40グラムです。 この薬にとって非常に便利 外来診療、経口摂取できるため。
切除不能な腫瘍を有する「安全な」患者には、化学療法が推奨される場合がある 放射線治療: 古典的な方法を使用した合計線量 30 ～ 40 Gy での毎日の並行照射 静脈内投与 250mgの5-FU。 後者は一日おきに投与できます。 単回投与 500〜750mgに増加します。 どちらの場合も、細胞増殖抑制剤の合計投与量は 3 ～ 6 グラムを超えてはなりません。
最も一般的に使用される化学療法レジメンは次のとおりです。
1. マイトマイシン C 8 mg/m2 IV (1 日)
1日目と8日目にシスプラチン100 mg/m2 IV
サイクルは 28 日ごとに繰り返されます
2. シスプラチン 75 mg/m2 IV、1 日
ドセタキセル 85-100 mg/m2 i/v 1 日
サイクルは 3 週間ごとに繰り返され、合計 5 ～ 6 サイクル
3. シスプラチン 100-120 mg/m2 IV (1 日)
フルオロウラシル 500-1000 mg/m2 96-120 時間点滴静注
4. イリノテカン 80 mg/m2 IV、1 日
2日目にシスプラチン80 mg/m2 IV
3、4、5 成分の治療計画があります。
腹水の発生を伴う腹膜癌腫症の発症には、アントラサイクリン系抗生物質と作用機序が類似した合成アントラセンジオンであるミトキサントロン（ノバントロン）を用いた腹腔内化学療法が良好な緩和効果をもたらします。 最も一般的に使用される手法は、腹水を放出した後、ミトキサントロンを 4 週間に 1 回、2 リットルのリンゲル液に溶かした 10 ～ 20 mg/m2 の用量で腹腔内に投与します。 薬は腹腔内に24時間放置されます。
あまり一般的ではありませんが、Vumon (テニポシド)、Vepeside (エトポシド)、および Ftorafur がさまざまな多剤化学療法レジメンの一部として使用されます。
併用療法の適応となるのは、包括的な検査によると、急速な増殖を伴う pT36N0M0、pT4N0M0、pTMN、N0 期に相当する進行した腫瘍プロセスである可能性があります。 原発腫瘍、外増殖性の成長形態、新生物の潰瘍形成の存在、焦点周囲の炎症反応、衛星、局所転移の兆候、および予後を悪化させる状況。
遠隔転移、重度 付随する病気、重篤な全身状態および患者の高齢。
根治手術などを組み合わせた治療、 追加のタイプ手術前、手術中、手術後（または）に使用される、局所的な患部の腫瘍プロセスに対する効果。
併用療法の最も一般的な要素は術前放射線療法です。 , 手術可能な場合の主な目的は腫瘍の失活です。 その結果、より切除性の高い外科手術、局所的再発の防止、遠隔転移の可能性の低減のための条件が生み出されます。
モスクワ科学研究所のスタッフの推奨によると、その名にちなんで名付けられました。 P.A. Herzen 氏によると、原発腫瘍の術前照射は、近接焦点放射線治療装置または電子線を使用して 4 ～ 5 Gy の単回線量で行う必要があります。 腫瘍の端から 3 cm の距離にある照射野に変化のない皮膚を含めます。 照射プロセス中、照射野は徐々に減少し、線量の 4 分の 1 が腫瘍自体が占める領域に当てられます。 総線量は80～100Gyです。 局所転移の場合 リンパ節 40～45Gyの総焦点線量で遠隔ガンマ線治療を実施する。 原発巣と転移領域が同時に照射されます。 原発腫瘍および局所リンパ節に対する外科的介入は、皮膚反応が治まった後、症状がない場合は放射線療法終了直後に行われます。
術前放射線照射の目的には、腫瘍の生物学的可能性の低下、腫瘍増殖の潜在的病巣への全体的な損傷、体積の減少、制限、傍癌炎症の軽減が含まれます。傷。
の間で 物理的要因、悪性新生物の放射線感受性を変更する、主要な場所の 1 つは人工温熱療法によって占められています。 温熱療法の生物学的実現可能性は理論的に正当化され、数多くの実験研究によって証明されています。 確立された違い 物理的及び化学的性質腫瘍組織と正常組織は、腫瘍に対する温熱療法の選択的損傷および感作効果のための実際の前提条件を作り出します。 その結果、核酸およびタンパク質合成の阻害、血流の阻害、pHの低下、呼吸の阻害、およびリソソームの活性化を通じて、腫瘍に対する温熱療法の直接的な損傷効果が実現されます。 温熱療法の抗腫瘍効果の増強は、有糸分裂周期の変更、膜貫通輸送の改善、薬物に対する感受性の増加、および体の免疫応答を介した、放射線療法および化学療法に対する腫瘍細胞の感作と関連しています。 (特に低酸素ゾーンで) 体積血流量が減少するため、腫瘍は周囲の組織より少なくとも 1 ～ 2°C 過熱する可能性があり、その結果、腫瘍の熱損傷とその後の放射線照射の影響が増大します。 最終的には、温熱療法（たとえば、42～43℃の範囲、30～60～120分）の影響下で、腫瘍では正常組織とは異なり、長期間にわたって深く、さらには不可逆的な状態に陥り、 微小循環障害。 腫瘍組織と正常組織に関して多方向の放射線修飾効果が得られ、同時に放射線治療の間隔が拡大されます。
複雑な治療
黒色腫の腫瘍増殖と発生の生物学の特殊性により、一般にプロセスが急速に広がる傾向、特に原発部位の手術直後に特徴づけられるため、一般的な影響を含む方法が最も病原性があると思われます。 。 これらは、予後的に好ましくない疾患の形態や、予後を悪化させる状況が存在する場合に、特に適切かつ必要となる。 このような場合、病気の進行した形態や一般化した形態の場合と同様に、それが使用されます。 複雑な治療.
知られているように、複雑な治療は、腫瘍プロセスに対する 2 つ以上の不均一な影響を含む治療法の一種として理解されていますが、同時に、血流中を循環している腫瘍細胞または定着した腫瘍細胞を破壊することを目的とした少なくとも 1 つの治療方法が必要です。局所領域以外の組織 - 局所的な患部（化学療法、ホルモン療法など）。 黒色腫患者の複雑な治療に専念 大きな数研究。 異なる著者によって与えられた結果は矛盾しているため、開発は 効果的なスキーム黒色腫の複雑な治療は、現代の腫瘍学の非常に差し迫った問題です。
黒色腫の複雑な治療計画には、外科的、電気外科的、腫瘍形成のレーザー除去、全身的および局所的、単剤および多剤化学療法、緩和療法を含む放射線療法、免疫療法、ホルモン療法などの多くの抗腫瘍効果が含まれています。新薬の最も合理的な組み合わせや使用条件の開発により、可能性が広がります。 複雑な療法黒色腫。 同時に、複雑な治療の特定の要素を、厳密に腫瘍プロセスの性質と程度に応じて、また個々の患者の身体状態、機能的予備力と能力を考慮して適切に使用するという原則は、依然として揺るぎないものである。
複雑な治療の一環としての主要な抗腫瘍効果の 1 つは化学療法です。 ほとんどの研究者は、化学療法の効果だけでは、黒色腫の再発や転移を確実に予防することはまだできないと考えています。その主な理由は、最新のものを含む細胞増殖抑制剤に対する黒色腫の感受性が比較的低いためです。 したがって、新しい化学療法薬の開発と導入だけでなく、薬物投与レジメンの改善、腫瘍化学感受性修飾剤の使用、免疫刺激薬の使用、および免疫刺激薬の使用による化学療法薬の作用条件の変更によっても薬物治療の有効性を高める必要がある。免疫調節剤。
免疫学的側面黒色腫は免疫依存性新生物のカテゴリーに属するため、黒色腫の治療の問題は特に注目を集めています。 この点に関して、所属リンパ節の転移病変を伴う皮膚黒色腫の治療結果が不十分であること（ほとんどの著者によれば、5年生存率は20～30％の範囲である）を考慮すると、過去2回の治療では、何十年にもわたって、根治手術後の再発および黒色腫転移の免疫および化学免疫予防に関して数多くの研究が行われてきました。 腫瘍標的薬剤として特に注目されており、 免疫系、インターフェロンを投与します。 これは、細菌、ウイルス、腫瘍細胞への曝露に応じて一部の細胞によって生成される天然タンパク質のグループの一部です。
インターフェロン治療の禁忌は次のとおりです: 心血管不全、バイパス手術後の状態 冠状血管、違反 脳循環、うつ病の病歴。 年齢そのものは治療に対する禁忌ではありません。
一部の研究者によると、高用量のインターフェロン治療計画では、症例のほぼ50％で、以下の理由により用量を減らす必要があることに注意する必要があります。 副作用合併症を引き起こす可能性があるため、低用量レジメンも実用上興味深いものです。
結論: 腫瘍生物学の新しい知識が、転移性黒色腫の治療に対する新しいアプローチの開発につながっていることに留意する必要があります。 現在、遺伝子治療、ワクチン療法、抗血管新生療法、モノクローナル抗体などの可能性について大規模な研究が行われています。
悪性腫瘍の患者を治療するには、外科手術、放射線療法、化学療法、ホルモン療法、免疫療法、およびそれらの組み合わせが使用されます。
· 複合法局所的病変を対象とした 2 つの異なる方法の使用が含まれます（ほとんどの場合、これは外科的および 放射線法処理）。
· 組み合わせた方法治療は 2 つの均質な物質を使用することで構成されます。 生物学的効果たとえば、体外照射療法と腔内放射線療法または近焦点放射線療法を組み合わせた治療法です。
· 複雑な方法治療にはいくつかの異なる方法の使用が含まれます 治療法、身体に対して局所的および全体的な影響が異なります（たとえば、放射線療法 + 手術 + 化学療法の術前コース）。 複雑な治療では、3つの主要な治療法に加えて、 ホルモン療法体の免疫システムに影響を与える薬物。
がん患者の治療計画に必要な要素は、以下を含む信頼性の高い詳細な診断です。
· 病気の悪性の性質の形態学的確認（組織学的または細胞学的）、
影響を受けた臓器における腫瘍の局在化、
腫瘍増殖の形態、
・腫瘍の組織構造、分化度、
腫瘍の局所的および全体的な広がりの程度（ステージ）、
・ 評価 一般的なコンディション患者（背景および併発疾患）。
手術。
臨床腫瘍学における外科手術には、腫瘍外科手術と一般外科を区別するいくつかの特徴があります。 これらには、ゾーニング、大文字と小文字の区別、および操作の非可溶性のルールが含まれます。
· 根治手術には、腫瘍の影響を受けた臓器またはその一部を切除するだけでなく、所属リンパ節を 1 つのブロックで同時に切除する (リンパ節切除術) ことも含まれます。
· 複合手術は、局所リンパ系とともに切除される組織および器官のブロックに、腫瘍の進行に関与する隣接する器官またはその一部も含まれる外科的介入です。
· 転移の 2 ～ 3 段階の局所リンパ節を含む同じブロック内の隣接臓器により、切除される組織の標準量が増加する場合、拡大手術は外科的介入と見なされます。
· 緩和手術。 健康な組織の境界内で腫瘍を除去する根治的手術に加えて、腫瘍学では緩和的外科的介入も行われます。その結果、腫瘍の一部または腫瘍全体が残り、手術の目的のみが得られます。体の生存条件とこの腫瘍が引き起こす困難な症状を軽減します。
外科的介入はメス、電気メス、レーザー光線、または冷凍破壊法を使用して行われます。 悪性腫瘍の併用治療という観点からの外科的方法の役割を考慮すると、形成、美容、最新のリハビリテーション手術の開発を強調することが重要です。
したがって、 手術方法最近、臨床腫瘍学において重要な位置を占めており、さまざまな部位の悪性腫瘍にその使用が示されています。 独立した手術方法は次の場合にのみ使用できます。 初期の形式(病気の I ～ II 段階)。 病気がより進行した段階、特に局所転移が存在する場合、手術は複雑な治療の重要な要素となります。
放射線治療。
放射線療法は方法として使用できます 根本治療手術や化学療法に加えて、緩和目的でも使用できます。 最も頻繁に使用される:
・装置「Luch」、「Rokus」、「Agat」における放射性コバルト（Co 60）のガンマ線照射。
· X 線照射、特に近接焦点 X 線治療。
· エネルギーが 2 ～ 40 MeV の線形加速器および周期加速器からの高エネルギー制動放射および電子放射。
· いくつかの人工放射性同位体の放射線 - イリジウム (Ir 192)、セシウム (Cs 137)、金 (Au 198)、リン (P 32) など)。
現在、外科的治療と組み合わせて放射線療法を行う場合、腫瘍への放射線照射が使用されます。
· 外部リモコン。
・腔内接触。
インタースティシャル;
· 併用放射線治療。
放射線治療を計画するときは、次の 2 つの基本的なルールに従う必要があります。
1. ゾーン性、つまり原発腫瘍を領域に沿って照射する
2. 所属リンパ流の流出。
3. 周囲の臓器や組織への放射線被ばくを最小限に抑えながら、患部に最大線量を作り出す必要性。
放射線療法の方法:
· 放射線療法の独立した方法には、腫瘍の完全な破壊が含まれます。
・術前放射線療法は、最も悪性の増殖腫瘍細胞の完全な損傷、亜致死的に損傷した細胞の生殖能力と着床能力の低下、原発巣以外の腫瘍微小播種体の退縮、および手術のためのより非破壊的な状態の創出を目的としています。 術前放射線療法は、増殖率が高く再発の可能性がある腫瘍に適応されます。 リンパ性転移、一般的な腫瘍プロセスと同様に。
· 術後放射線療法は、手術野を「滅菌」し、外科的介入が不可能な潜在性腫瘍の広がりの可能性がある領域に影響を与える手段と考えられています。 術後放射線療法は、切除が不完全な場合、または切除が不確実な場合に適応となります。 根本的な除去腫瘍や転移、さらには手術中に切除規則の違反があった場合も同様です。
· 緩和放射線療法腫瘍の広がりまたは腫瘍の存在により、次のような患者の臨床状況を改善するために使用されます。 一般的な禁忌根本的な治療を行うことは不可能です。
放射線治療中、根治療法として最も一般的に使用される方法は、古典的な線量分割（セッションあたり 2 Gy）です。 総火災線量は60～70Gyです。 分割コース照射により、腫瘍に対する損傷効果の増加と腫瘍周囲の組織の修復特性の維持が達成されます。 その間、30～35Gyの線量を照射した後、2～3週間治療を休止し、総線量を15％増加させることができます。
術前放射線療法最も頻繁に使用されるのは 2 つのバージョンです。
1) 従来の分割量での照射 - 毎日 2 Gy、合計で最大 40 - 45 Gy の照射。
2) 大きな分割照射 - 毎日 4 ～ 5 Gy の照射、4 ～ 5 日間の治療で合計最大 20 ～ 30 Gy の照射。これは生物学的効果の観点から、従来の分割照射の 30 ～ 40 Gy に相当します。
術後放射線照射は、全身状態が回復し、傷が治癒した後、術後 2 ～ 3 週間後に開始されます。 近接焦点放射線療法は、表面に位置する腫瘍（皮膚、粘膜）にのみ使用されます。 特に腫瘍が深部に位置し、その性質上放射線療法に比較的耐性がある場合、火災に線量を照射することは必ずしも容易ではありません。 しかし、現時点で放射線療法士が利用できるツールや方法は、周囲の組織を最大限に保護しながら最適な線量を照射し、局所的および全身的な放射線合併症を防ぐことを可能にする多くのツールや方法、強力な硬放射線ビームを備えた装置があります。 回転と多視野照射の方法。 集中力を高めるテクニック。
化学療法
悪性腫瘍の化学療法には、以下の使用が含まれます。 医薬品悪性腫瘍の増殖に不可逆的なダメージを与えることを目的とした、天然または合成起源の薬剤。 抗腫瘍薬の主な特徴は抗有糸分裂効果（細胞の再生を抑制する能力）であるため、細胞増殖抑制薬と呼ばれます。 腫瘍に影響を与え、成長の安定化を引き起こしたり、腫瘍の退縮を引き起こしたりする可能性のある 50 種類以上の化学療法薬が使用されています。 化学療法薬の 5 つの主要なグループを指摘する必要があります。
1. アルキル化薬: (サルコリシン、シクロホスファミド、ベンゾテフ、デグラノールなど);
2. 代謝拮抗剤: (メトトレキサート、5-フルオロウラシル、サイトサールなど);
3. 抗腫瘍性抗生物質: (ブレオマイシン、アドリアマイシン、ダクチノマイシンなど);
4. アルカロイド - 植物由来の薬物：（ビンクリスチン、ビンブラスチン、コルハミンなど）。
5. さまざまな合成薬物: (白金錯体化合物 - シスプラチン、プラチジウム、尿素誘導体など)。
1 つの化学療法薬で治療される場合、単化学療法について話します。 しかし、実験データは、さまざまな化学療法薬が有糸分裂周期のさまざまな段階でがん細胞に作用することを示しています。 多剤化学療法の技術は、次の原則に従って複数の薬剤を同時に使用することに基づいています。
1) 多剤化学療法レジメンに含まれる薬剤は異なる種類に属します。
抗腫瘍薬のグループと 異なるメカニズム行動;
2) レジメンに含まれる各薬剤は効果的でなければなりません
特定の腫瘍について。
3) 薬物の総毒性量は毒性を超えてはなりません
それらのどれか。
細胞増殖抑制剤を単独で使用した結果（単化学療法）、またはいずれか 1 つと組み合わせて使用した結果（多化学療法）に基づいて、悪性新生物は 4 つのグループに分類されます。
· 最初のグループは、主に化学療法で治癒する腫瘍 (小児急性リンパ芽球性白血病、急性骨髄性白血病、リンパ肉芽腫症) で構成されます。
· 別のグループは、長期寛解を獲得し、平均余命を延ばすことが可能な腫瘍 (非ジキンリンパ腫、急性骨髄芽球性白血病、赤血球増加症など) で構成されます。
· 3 番目のグループは、余命は延びずに化学療法に対して比較的感受性の高い腫瘍 (多発性骨髄腫、卵巣癌、神経芽腫、骨原性肉腫など) で構成されます。
· 4番目のグループは、細胞増殖抑制剤に耐性のある腫瘍で構成されており、化学療法による腫瘍退縮は患者の余命を延ばすことなく1/3以下しか起こらない（頭頸部腫瘍、胃癌、皮膚黒色芽腫、非小細胞肺）癌など）。
投与経路に基づいて、化学療法は次のように分類されます。
1) 全身性 (一般的な吸収性) - 経口、静脈内、筋肉内に使用されます。
２）選択的局所（局所）－求心性血管のカテーテル挿入により動脈内、内リンパに適用される。
悪性腫瘍の化学療法はその毒性により重大なリスクを伴うため、手術や放射線治療と同様に適応症と禁忌を厳密に定義する必要があります。 に 起こり得る合併症白血球減少症、血小板減少症、貧血、多発性神経炎、中毒性心筋炎、腎炎、腸アトニー、口内炎などが含まれます）。
組み合わせた治療法。
の上 現代の舞台併用療法は、悪性腫瘍の治療における臨床腫瘍学の主な方向性です。なぜなら、上記の各方法（外科療法、放射線療法、化学療法）には、それぞれに良い効果があるだけでなく、利点があるからです。 ネガティブな特性それは彼らの能力を制限します。
腫瘍を外科的に除去しても、手術野および体内の近くおよび離れた場所の両方に腫瘍細胞が残る可能性が必ずしも排除されるわけではなく、これが病気の再発の原因となります。 主に原発巣の外科的切除が可能です。 初期段階病気。 重要な隣接臓器を含む広範囲にわたる腫瘍の場合、剥離剤および抗芽剤の基本原則に従って手術を行うことはほとんど不可能です。 放射線療法は最も効果的ですが、 幅広い用途悪性腫瘍の治療には使用されますが、少数の局在（皮膚、唇、子宮頸部の癌）でのみ、原発腫瘍を除去することができ、大部分の場合は緩和効果のみが得られます。 独立した治療法としての化学療法も限られた場合に使用されます。 そのため、腫瘍学の臨床現場では、現段階で悪性腫瘍の併用治療が集中的に開発され、改良されています。
対症療法。
緩和療法または対症療法は、治療の対象とならない進行がん患者（臨床グループ IV）に使用されます。 特別扱い。 この困難な患者グループには特別な注意が必要です 医療関係者。 これらの患者にとって、重要な栄養素を除去することは必須です。 危険な合併症適切な鎮痛剤（特にプロデイン、ケタン剤など）、そして必要に応じて鎮静剤や麻薬を使用して痛みをケアします。 がん患者の監督は一般医療ネットワークの医師によって行われ、特に顎顔面領域の損傷については外科医と歯科医によって行われます。
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併用法は、根治手術に加えて、局所的な患部の腫瘍過程に対する他の種類の効果（外部ビームまたは他の放射線療法）を含む治療の一種として理解されるべきです。
したがって、組み合わせた方法には、本質的に異なる 2 つの効果、つまり、局所領域の病巣を対象とした異質な効果の使用が含まれます。たとえば、外科 + 放射線、放射線 + 外科、放射線 + 外科 + 放射線などです。メソッドはそれぞれの制限を個別に補います。 併用療法について話すことができるのは、治療の開始時に作成された計画に従って適用される場合のみであることを強調しなければなりません。 ある施設で患者の手術が行われ、しばらくしてから別の施設で放射線照射が行われ、さらに別の施設で他の治療法が使用された場合、多くの研究者が正しく信じているように、そのような無秩序な治療は組み合わせたものとも複雑とも言えません。 併用療法も併用療法と混同しないでください。 併用治療には、局所領域の病変を対象とした、生物学的効果が均質な、同じタイプの 2 つ以上の治療法の使用が含まれます (たとえば、外部 + 塗布放射線療法)。 何を併用治療法とみなすかについては、依然として意見の相違があります。つまり、放射線と任意の治療法の組み合わせです。 手術、緩和的なもの、または根本的なもののみを含みます。 適切な臨床的方向性を保つため、また治療結果のあいまいな評価や解釈を避けるために、最も正しいのは、併用法の一部としての放射線療法の目標は予防であると信じる、権威ある放射線科医の現代的な立場であるべきである。局所的再発と、その結果としての程度の差はあるが遠隔転移が起こる（SL. Daryalova et al., 1998）。 エス Kiseleva (1989) は、悪性腫瘍の併用治療における放射線療法を「...手術可能な段階の疾患を持つ患者における再発と転移の「積極的な予防」の手段として、また手術可能な範囲の分布の尺度として」と考えている。局所進行腫瘍に対して、経済的な臓器温存手術を行う際の治療の根治性を高める方法として。」 原則上の理由から、また問題の本質を考慮すると、緩和手術や治験における放射線療法の使用は併用治療法として分類されるべきではありません。 このような場合、放射線療法は異なる目標を追求し、他のタスク、ターゲット、および多くのパラメータに対する方法論的なサポートを行います。
併用法の一部としての放射線療法は、手術前、手術中、術後、または術前と術後の両方の期間に使用できます。
術前放射線療法は併用療法の最も一般的な要素です。 術前の放射線被ばくの標的は、腫瘍増殖の臨床領域および亜臨床領域です。 放射線被曝は、未分化、十分に酸素化された放射線感受性の高い細胞の死滅により腫瘍の生物学的可能性を大幅に低下させ、腫瘍増殖の無臨床病巣に損傷を与え、再発、着床、遠隔転移のリスクを軽減し、腫瘍の総体積を減少させます。腫瘍の周囲に「偽のカプセル」を形成し、周囲の組織から腫瘍を制限するため、外科的介入にとってより好ましい条件が生み出され、切除性が高まり、切除可能性が高まります。
術前放射線療法は主に、局在性を問わず高悪性度の未分化型の悪性腫瘍、浸潤性増殖を伴う腫瘍、臓器を超えて広がる腫瘍過程、所属リンパ節に転移が存在する腫瘍に対して適応となります。臓器の解剖学的位置が制限され、実装が困難になる場合、腫瘍の局在化（たとえば、重要な構造の近く） 根治手術腫瘍学的な破壊の原則にかなり完全に準拠しています。 特に 重要術前放射線療法は、経済的な臓器温存手術を計画する場合に役立ちます。
術前放射線療法のイデオロギーと方法論的サポートの多くの側面にはまだ議論の余地があり、適切な詳細な研究が必要です。 同時に、特定の併用治療法はすでに開発されており、特に線量、照射モード、エネルギー、治療プログラムの段階間の間隔の大きさを考慮して、実際に実証されつつあります。 。
遠隔照射で最も一般的に使用される方法は次のとおりです。
- 古典的な分割（少量）線量分割療法 - 腫瘍および局所転移領域に毎日2Gyを4～4.5週間、総線量40～45Gyまで照射する。
- 大線量分割療法 - 単焦点線量 4 ～ 5 Gy を 4 ～ 5 日間かけて、合計線量 20 ～ 25 Gy まで（従来の放射線照射では 30 ～ 36 Gy に相当）、腫瘍および局所転移領域を照射します。 2 Gy を 3 ～ 3 日間で 5 週間に分けて照射する）、またはいわゆる術前集中放射線療法。
術前の間隔は照射技術によって異なります。 抗腫瘍効果の観点からは、放射線照射の影響下で腫瘍内で起こるすべてのプロセスは放射線照射中、または放射線照射完了の数時間後にすでに起こっているため、手術はできるだけ早く行われるべきです（いわゆる「 「生化学レベルの損傷」（光学顕微鏡では捉えられない）。 大分割照射後は、正常組織への損傷がまだ発生しないまで、次の 3 日間、最大で最初の 1 週間は手術する必要があります。 古典的な術前照射後 外科的介入正常組織の放射線損傷を回復するために必要な 2 ～ 2.5 週間後に実施する必要があります。
線量レベルについて 電離放射線したがって、間違いなく、線量が高くなるほど、腫瘍の損傷も大きくなります。
術前期間の放射線量が 40 Gy (直接的または同等の用語で) 未満では、併用治療の構成要素としての放射線療法が直面する問題を解決できないと考えられています。 しかし、特に「深い」局在の腫瘍の場合、単純な線量の増加は、正常組織への損傷のリスクのため不可能です。 重篤な術後合併症のリスクが高まります。
併用治療の結果は程度によって大きく左右されますので、 放射線によるダメージ腫瘍の治療においては、現代の放射線生物学の成果が臨床腫瘍学で広く活用されています。
悪性腫瘍に対する現代の放射線治療の基本原則の 1 つは、周囲の正常組織への損傷を最小限に抑えながら腫瘍への損傷を最大限にすること、つまり放射線治療間隔を拡大することです。 この原理は、実際にはさまざまな方法で実現できます。特に、最新の放射線治療装置の使用、線量分割への新しい方法論的アプローチ、さまざまな放射線修正方法の使用などが挙げられます。 主要な腫瘍センターで蓄積された経験が説得力を持って証明しています。 本当の可能性カナダの薬剤は、多方向作用の放射線修飾剤により、腫瘍と正常組織に対する放射線損傷の程度の差を広げています。それらの中には、悪性腫瘍の放射線感受性を選択的に高めるものもあれば、選択的に正常組織を損傷から保護するものもあります。 これらの目的のために、彼らは使用します 型破りな手法放射線量分割、さまざまな化学的および物理的修飾因子 - 高気圧酸素化、局所的および全体的な低酸素症、電子受容体化合物、 薬、免疫調節剤、レーザー照射、誘導性高血糖、人工温熱療法など。たとえば、中咽頭、喉頭、乳房のステージIIIおよびIVのがん患者に対する放射線療法レジメンに超高周波温熱療法を含めることができることが判明した。 、肺、肝臓、直腸、骨および軟組織では、場合によっては電離放射線の線量を 1.5 ～ 2 倍削減し、生存率を高め、切断手術の回数を減らし、それに応じて生活の質を改善することが可能になりました。患者は治癒した（A.F. Tsyb et al.、2000）。 非転移性ステージ III (T4N0M0) の皮膚黒色腫の併用治療プログラムに電磁温熱療法を含めることで、5 年生存率を 57.2±9.9% から 72.6+5.6% に高めることができました (S.Z. Fradkin、I.V. Zalutsky) 、2000）。
放射線修正に加えて、術中照射により併用治療の可能性が大幅に増加しました。これは、放射線治療機器、特に電子加速器の改良により、過去 15 年から 20 年の間に「第二の風」を受けてきました。さまざまなエネルギー。 術中放射線療法の利点は、正常組織を事実上完全に遮蔽しながら、腫瘍またはその床を標的に照射できることにあります。 厳密に指定された深さまで厳密に指定された量を照射する原理が実装されています。 術中放射線療法は技術的に複雑な治療法です。 標的へのアクセスが外科的に提供される場合、高線量 (10 ～ 25 Gy) の電離放射線を 1 回注入する必要があります。 術中放射線照射は現在、併用治療の一環として放射線照射を使用するという観点から検討されており、さまざまな方法で使用できます。
- 腫瘍を除去する前の放射線照射は、術前放射線被曝の一種です。
- 根治手術後の腫瘍床の照射 - 術後放射線療法の変形。
- 術前と術後の放射線照射の組み合わせは、併用治療のオプションです。
術中放射線照射の方法はまだ臨床実験の段階にある。 しかし、世界中ですでに何千人もの患者がその使用を経験しています。 CIS では、この方法はその名にちなんで名付けられたモスクワ研究所で広く研究されています。 P.A. Herzen、MRRC RAMS、トムスク科学センター腫瘍学研究所 SB RAMS など 原発性および再発性軟部肉腫、肺がん、胃がん、食道がん、結腸がん、乳がん、子宮頸がんの患者の治療における術中放射線照射の使用、皮膚黒色腫などでは、術中および術後の合併症の頻度や構造、放射線による悪影響に悪影響を及ぼすことなく、高い結果が示されています。 周囲組織の瘢痕性および栄養性変化により外部照射が除外される場合、繰り返し放射線治療と併用治療を行った後に腫瘍が再発した場合には、術中放射線療法が最も合理的であることが判明すると考えられています。
術後放射線療法は、術前放射線療法よりも使用頻度は低いですが、一部の腫瘍学者はその多くの利点を指摘しています。それは、腫瘍が検出された直後に外科的に除去され、プロセスの範囲と形態学的構造に関する客観的でより完全な術中情報が得られることです。これまで治療効果が得られていなかった切除標本を研究することによる腫瘍の解析など。 一部の腫瘍学者は、創傷内に播種された腫瘍細胞の放射線耐性と、手術創を超えて広範囲に無傷の悪性細胞が放出されるため、術後放射線療法が正当化されるとは考えていません。 術後放射線を処方するための厳密に差別化されたアプローチにより、研究者のさまざまな視点が結集します。
術後放射線被ばくの標的は、無症候性腫瘍病巣および生存し続けている個々の腫瘍細胞、手術中に散在する、または手術領域内のそれらの複合体です。 術後放射線療法は、原則として、外科的介入の根治性が不十分な場合、破壊組織の損傷、再発の可能性が高い腫瘍、手術前よりも進行の有病率が高いことが検出された場合、一般的かつ未分化型の悪性腫瘍の場合に計画されます。術前放射線照射を受けていない患者の腫瘍。 腫瘍の切除が不完全で転移がある場合には適応を拡大する必要がある。 したがって、術後放射線照射の計画は、実施された手術の特徴、その所見、腫瘍の形態学的構造に関するデータ、切除線に沿った組織の形態学的検査の結果などを考慮して、厳密に個別に行う必要があります。 一部の腫瘍学的形態（乳がんなど）では、外科的介入を受けていない局所転移領域への放射線照射も適応となります。
術後放射線療法を実施する場合、正常組織は外科的外傷後に反応性炎症状態にあるため放射線曝露に対してより敏感であり、腫瘍細胞は酸素欠乏および有糸分裂活性の喪失状態にあるため、次のことを考慮する必要があります。それどころか、非常に放射線耐性があります。 したがって、より良い治療効果を得るために高い焦点線量を使用することは、正常組織への深刻な損傷の脅威のため不可能です。 したがって、適切な術後放射線療法を選択することが非常に重要であると考えられます。 それぞれの特定のケースにおいて、健康な組織の許容範囲を超えないことが重要です。 目安として、次の点に留意してください。 術前放射線療法を受けた患者は、適応症に従って創傷が完全に治癒した後、古典的な線量分割モードで合計約 20 Gy、つまり 1.8 ～ 2 Gy を週 5 回照射されます。 視野のサイズ、その数、方向は、外科的所見と実行される手術の根本的な性質に応じて個別に選択されます。 術前放射線療法が実施されなかった場合は、従来の分割モード（1日あたり1.8～2Gy）または平均分割モード（1日あたり1.8～2Gy）で適切な総線量を使用して、術後領域全体が照射されます（必要に応じて、リンパ管コレクターは手術を受けません）。 3〜3.5Gy）を毎日2〜3回に分けて粉砕し、4〜5時間ごとに供給する 総局所線量の値については、知られているように、ほとんどの腫瘍ではいわゆる殺虫線量のレベルにあります。 60Gy以上。 さまざまな著者が経験と文献データを要約して、術後照射中の総局所線量が広範囲（40～70 Gy）であることを指摘していますが、同時に古典的な分割療法を断固として主張しています。
術後放射線療法は、原則として手術後 2.5 ～ 3 週間後に開始されますが、必要な場合はそれより早く開始されます。
場合によっては、特に地形学的および解剖学的に複雑な領域に局在する腫瘍の場合、中空の導体が創傷内に残され、そこから放射線源が導入される場合、接触照射技術が術後放射線療法にうまく使用されます。
併用療法の列挙された側面は、問題の多様性を網羅するものではありません。 これらは、方法の主な一般的な実際的な方向性のみを示しています。 もちろん、それぞれの疾病学的形態に対して 悪性腫瘍組み合わせた方法には、独自の適応症、特徴、制限があります。