Hrudník (obr. 42.43) pozostáva z hrudnej kosti, rebier a chrbtice, ktoré sú spojené väzivami a platničkami stavcov. Kosti tela sú hubovité kosti. Povrchové vrstvy kosti sú reprezentované tenkou vláknitou paralelnou kompaktnou doskou obsahujúcou hubovitú substanciu. Kosti hrudník vykonávať ochranno-podporné a komplexné kinematické funkcie.
Charakteristické pre ničenie hubovité kosti V.N. Kryukov (1986) uvažuje o fenoméne „odtrhnutia“ zakrivenej kompaktnej dosky, korytového drvenia a veľkého vyčnievania. Natiahnutie kosti je sprevádzané prasknutím s tvorbou „vyťahovacích“ prvkov, ktoré vyzerajú ako kefa na povrchu zlomeniny.
Zlomeniny hrudnej kosti
Hrudná kosť (obr. 44) je „zavesená“ na zvláštnych tlmičoch – chrupke rebier, zakrivenej pozdĺž pozdĺžnej osi s vydutím dopredu, pokrytej vláknitou membránou, ktorá jej dodáva pevnosť, prvky pružnosti a pohyblivosti. AT detstva rukoväť a telo hrudnej kosti sú pohyblivé, v senilnom veku sú spojené, čo znižuje amortizáciu.
Zlomeniny hrudnej kosti vznikajú pri náraze, stláčaní a naťahovaní. Najčastejšie sa hrudná kosť zlomí v mieste pôsobenia sily na úrovni spojenia rukoväte a tela, ako aj úponu chrupavky štvrtého rebra. Priame zlomeniny hrudnej kosti spôsobujú šok a kompresiu, zatiaľ čo nepriame zlomeniny vznikajú natiahnutím počas nútenej flexie alebo extenzie tela a prudkou kontrakciou svalov. Takéto zlomeniny sa pozorujú u motocyklistov, ktorí sa zranili pri čelnej zrážke motocykla s vozidlom. Kompresia s premiestnením lisovacích nástrojov spôsobuje výskyt Z -tvarované zlomeniny hrudnej kosti, ktoré sa pozorujú v prípade odvaľovania kolesa vozidiel.
Zlomeniny rebier
Rebrá (obr. 45) - ploché, pružné a elastické kosti, v tvare približujúcom sa k oblúku - jedna z najodolnejších štruktúr.
Oblúk rebra spočíva jedným koncom na chrbtici a druhým na hrudnej kosti. Plochá časť rebra zo svojho uhla dozadu postupne nadobúda mnohostranný tvar av oblasti krku v štruktúre a tvare, približujúc sa k valcu, pripomína fibulu. Frekvencia zlomenín rebier je spôsobená tvarom hrudníka a umiestnením rebra, ako aj jeho profilom, ktorého prierez sa v rôznych častiach rebra líši.
Zlomeniny rebier sú spôsobené nárazom, stlačením a krútením. Zlomeniny rebier sú spôsobené tupými, tvrdými nástrojmi s obmedzeným povrchom, ktoré zvyčajne spôsobujú končatiny osoby. Sú spôsobené deformáciou alebo ohybom alebo strihom a sú lokalizované v mieste nárazu. Môžu byť umiestnené pozdĺž rôznych anatomických línií, obmedzené na zlomeniny jedného alebo troch susedných rebier.
Zlomeniny rebier spôsobené nárazom, respektíve nárazom tupým pevným nástrojom, vznikajú pri úrazoch pri preprave a páde z výšky. Zlomeniny vznikajú ohybovou deformáciou, a to ako v mieste pôsobenia sily (lokálne), tak aj na diaľku (štrukturálne). Tieto zlomeniny sa vyznačujú mnohonásobnosťou a umiestnením pozdĺž mnohých anatomických línií. Úder plantárnym povrchom obutej nohy je charakterizovaný prítomnosťou zlomenín niekoľkých susedných rebier, medzi ktorými sú 1 až 2 celé rebrá zodpovedajúce medzere medzi kontaktnou časťou päty a podošvou.
V prípade zranení spôsobených obutou nohou, nevyhnutne vzdialenosť medzi zlomenými a celými rebrami sa meria na posúdenie konštrukčných prvkov topánky. Zlomeniny rebier v dôsledku kompresie bez premiestnenia lisovacích nástrojov vznikajú ohybom a deformáciou tlakom. Sú mnohopočetné, lokalizované pozdĺž niekoľkých anatomických línií. Zlomeniny rebier spôsobené stlačením nástroja so širokým povrchom sa nachádzajú na protiľahlých povrchoch a stranách tela.
Zlomeniny rebier spôsobené kompresiou s posunom lisovacích nástrojov sú spôsobené ohybom, kompresiou a torznou deformáciou. Takéto zlomeniny sú viacnásobné, nachádzajú sa pozdĺž niekoľkých anatomických línií. Šikmé a skrutkovité línie lomu prebiehajú pri krčku rebra.
Zlomeniny rebier z krútenia sú nepriame, lokalizované v krčku rebra. Pozorujú sa pri pádoch z výšky a činnosti vodiča kolesovej dopravy pri manipulácii s volantom a riadiacou pákou.
Zlomeniny chrbtice
Chrbtica (obr. 46) je zakrivená tyč s dvoma ohybmi, smerujúca dopredu konvexne v krčnej a bedrovej oblasti (lordóza) a smerom dozadu konkávne v hrudníku (kyfóza). Krivky chrbtice prispievajú k funkcii tlmenia nárazov a splácajú energiu náhlych nárazov. Závažnosť ohybov zároveň do určitej miery predurčuje oblasti, kde sa v extrémnych podmienkach napr. nepriame zlomeniny. Chrbtica pozostáva zo 7 krčných, 12 hrudných a 5 driekových a krížových stavcov, 4-5 kostrčových stavcov.
Stavce (obr. 47) - kostné útvary, spojené elastickými prvkami, vrátane medzistavcových platničiek a väzivového aparátu, ktorý drží stavce.
Vo všeobecnosti chrbtica zohráva úlohu axiálneho skeletu, je prípadom pre miecha, aktívne sa podieľa na pohyboch hlavy a trupu. Telá stavcov sa postupne zväčšujú smerom nadol, pričom maximum dosahujú v piatom bedrovom alebo prvom krížovom stavci, potom sa zmenšujú.
Stabilitu chrbtice za fyziologických podmienok určujú dva podporné komplexy: predný a zadný. Predný podporný komplex predstavujú telá stavcov, medzistavcové platničky s vláknitými krúžkami, predné a zadné pozdĺžne a dlhé väzy chrbtice. Zadný oporný komplex tvoria oblúky stavcov, tŕňové a priečne výbežky, medzistavcové kĺby a väzivový aparát – žlté, medzitŕňové, supraspinózne a medzipriečne väzy. Súvisí s výkonom podpornej funkcie vnútorná štruktúra stavce, pozdĺžna orientácia bielej hubovitej hmoty, ktorej vertikálna stabilita je podopretá priečnymi nosníkmi. Prítomnosť vertebrálneho pásu pomáha zvyšovať stabilitu stavcov.
Medzistavcové platničky, pozostávajúce z centrálneho (pulpózneho, želatínového) jadra obklopeného prstencom fibrosus, majú značnú pevnosť a elasticitu.
Zo všetkých častí chrbtice má najväčšiu pohyblivosť. cervikálny. Jeho dĺžka sa pohybuje od 11 do 17 cm.S nárastom dĺžky prudko klesá schopnosť krčnej oblasti udržiavať dynamickú rovnováhu. Najodolnejšia je kombinácia krátkej krčnej oblasti do (13 cm) a brachiocefalickej lebky. Nárast dĺžky chrbtice spôsobuje častejšie poškodenie pri zachovaní celistvosti lebky.
Charakteristickým znakom hrudnej chrbtice je minimálna pohyblivosť. Dĺžka hrudnej chrbtice u mužov je v priemere 28 cm, u žien - 26 cm Polomer zakrivenia chrbtice ovplyvňuje lokalizáciu zranení. U osôb s priemerným polomerom zakrivenia sú maximálne posunuté dopredu alebo dozadu 6-8 hrudné stavce, a s malým - 10 hrudných a 1 bedrových. Vertikálny tlak hrudnej chrbtice zraňuje strednú časť stavcov. U osôb s veľkým polomerom zakrivenia chrbtice dochádza k naťahovaniu na prednej ploche tiel a posledných hrudných stavcoch v dôsledku ich vertikálnej polohy a šírenia krčnej a driekovej lordózy do týchto oblastí. V prípadoch lokálneho pôsobenia sily najväčšia deformácia zodpovedá miestu pôsobenia sily a nezávisí od anatomická štruktúra stavec.
Povaha zlomenín pod priamym nárazom tupých pevných nástrojov je ovplyvnená štrukturálnymi znakmi a umiestnením stavcov. Horizontálna orientácia tŕňových výbežkov horných a dolných hrudných, ako aj bedrových stavcov teda prispieva k vzniku ich impaktných zlomenín. Odchýlka polohy tŕňových výbežkov stredných hrudných stavcov v rovnakých podmienkach spôsobuje výskyt šikmých alebo šikmých zlomenín. Vznik zlomenín chrbtice je ovplyvnený energiou, typom, smerom pôsobenia, tvarom a umiestnením stavca. V závislosti od poškodenia určitých anatomických štruktúr chrbtice sa rozlišujú: zlomeniny tiel stavcov; tŕňové, priečne a kĺbové procesy, oblúky; dislokácie a posuny stavcov, poškodenie kĺbového a väzivového aparátu.
Zlomeniny chrbtice, poškodenie medzistavcových platničiek a väzivového aparátu vznikajú nárazom, stláčaním a naťahovaním. V závislosti od miesta pôsobenia sily a smeru pôsobenia vznikajú priame a nepriame lomy. Priame zlomeniny vznikajú priamym centrálnym nárazom a sú výsledkom šmykovej deformácie, ak bol náraz ostrý, alebo ohybu, ak nebol náraz ostrý. Neostré, mimostredové, priame alebo šikmé nárazy spôsobujú lomy z ohybových a torzných deformácií. Nepriamy úder v sagitálnom smere prudko ohýba a uvoľňuje chrbticu a je sprevádzaný ohybovou deformáciou a vo vertikálnom smere - kompresnou (kompresnou) deformáciou.
Smer, miesto pôsobenia sily, typ traumatického nárazu a poloha stavca vzhľadom na vertikálnu os spôsobujú zlomeniny podľa typu flexie, extenzie, flexie-rotácie, kompresie.
Zlomeniny tŕňových výbežkov stavcov sa vyskytujú tak pri náraze, ako aj pri ostrom ohnutí alebo predĺžení, ako aj pri stlačení.
Náraz v predozadnom smere pod uhlom 90° k oblasti tŕňového výbežku
V závislosti od miesta pôsobenia sily sa rozlišuje niekoľko typov zlomeniny chrbtice.
Úder do oblasti horných a dolných hrudných stavcov, kde sú tŕňové výbežky umiestnené takmer horizontálne a vektor zaťaženia sa zhoduje s ich osou, spôsobuje vznik rozdrobených zlomenín s kompresiou vrcholov tŕňových výbežkov.
nakopnúť stredné hrudné stavce tvoria zlomeniny dvoch typov: pri náraze zhora nadol v záverečnej časti tŕňového výbežku sa ohýba smerom nadol a dopredu, kde sa na rozhraní strednej a okrajovej časti vytvorí priečna alebo šikmo priečna zlomenina . Pokračujúca sila vyvíja tlak na strednú časť základného tŕňového výbežku a ohýba ho v opačnom smere.
Úder do strednej časti tŕňového výbežku ju stlačí medzi nástroj a spodný výbežok. V dôsledku toho sa mení vertikálna veľkosť prierezu procesu a jeho hrebeň sa v dôsledku zvýšenej hustoty nepoškodzuje, ale bočné plochy stavce sú deformované. Takéto znaky zlomeniny sú tiež vysvetlené dlaždicovým uložením tŕňových výbežkov v strednej časti hrudnej oblasti.
Úder pozdĺž tŕňového výbežku spôsobuje rozdrvenú zlomeninu s tvorbou úlomkov v tvare rovnoramenných trojuholníkov.
Od úderu do strednej časti hrudnej chrbtice vznikajú aj šikmé zlomeniny priečnych výbežkov stavcov, čo sa vysvetľuje posunutím stavca dopredu v momente nárazu a fixáciou priečnych výbežkov stavcov tuberkulózy zodpovedajúcich rebier. Zlomeniny priečnych výbežkov sa spravidla kombinujú s extenzorovými zlomeninami rebier v kĺbovom spojení stavcov.
Zlomeniny vertebrálneho oblúka sa pozorujú pri traume strednej časti hrudnej chrbtice a zvyčajne sa kombinujú s poraneniami krku, ruptúrami predného pozdĺžneho väzu resp. medzistavcové platničky. Takéto poškodenie je výsledkom prudkého narovnania hrudnej kyfózy. V dôsledku toho sa predný hrudný väz a medzistavcová platnička natiahnu a roztrhnú. Úsek chrbtice umiestnený pod medzerou je posunutý dopredu a vzniká ohybová zlomenina. Táto zlomenina je spôsobená úderom pod telo vertebrálnych oblúkov. Pri náraze nad telo oblúkov sa zlomenina vytvorí podľa typu extenzora.
Úder hranou tupého nástroja spôsobuje zlomeniny priečnych extenzorov s ich charakteristickým vzorom na prednej a zadnej ploche.
Zlomeniny tiel 5., 6. a 8. hrudného stavca sa prejavujú ruptúrou hornej a dolnej kosti-koncovej platničky, predným horným uhlom stavca, šikmými zlomeninami, vyvrtnutiami predného pozdĺžneho väzu a priečnou ruptúrou v. stavcového tela.
Úder v predozadnom smere pod uhlom 45° k oblasti tŕňového výbežku spôsobí ohnutie jedného alebo dvoch susedných tŕňových výbežkov s tvorbou šikmých alebo šikmých zlomenín a rovina zlomeniny sa zhoduje so smerom nárazu.
S týmto smerom nárazu dochádza aj k zlomeninám kĺbových procesov. Priečne procesy sa zlomia na strane nárazu aj na opačnej strane. Na strane nárazu sa zlomia z predného ohybu a sú kombinované so zlomeninami extenzorov v hrudnej oblasti. Ich poškodenie na opačnej strane je spôsobené ich ohnutím dozadu. Je to spôsobené určitou rotáciou a posunutím chrbtice v smere nárazu, čo vedie k zastaveniu hlavy priečneho procesu proti tuberkulu rebra.
Zlomeniny priečnych procesov stavcov sú spôsobené úderom a sú sprevádzané posunutím zlomených procesov svalmi nadol a smerom von, ako aj ostrým napätím štvorcových a okrúhlych svalov psoas pripojených k procesom.
Flekčné (flexívne) zlomeniny chrbtice sú tvorené úderom nasmerovaným pozdĺž vertikálnej alebo sagitálnej osi v blízkosti chrbtice so sklonenou chrbticou. Takýto náraz spôsobuje nútenú flexiu a rotáciu okolo horizontálnej osi. Flexia spôsobuje stlačenie tela stavca a vzniká typická klinovitá zlomenina dolných hrudných a driekových stavcov. Anatomické štruktúry zadného komplexu nie sú poškodené, čo sa vysvetľuje prekonaním odporu extenzorových svalov. Ak sila prekoná odpor extenzorových svalov, potom po nástupe zlomeniny je možné pretrhnutie väzov zadného podporného komplexu. Menšia pohyblivosť štruktúr zadného podporného komplexu v krčnej oblasti prispieva k vzniku dislokácií a zlomenín-dislokácií.
Pri náraze vznikajú ohybové zlomeniny Vozidlo, pád z výšky a padajúce závažia na plecia obetí.
Pri čelných zrážkach vozidiel s idúcimi vozidlami a pevnými prekážkami vedie zotrvačnosť hlavy k flexii krku a jeho následná hyperextenzia dozadu a dolu spôsobuje zblíženie kĺbových a tŕňových výbežkov. Ich zlomenina je niekedy sprevádzaná pretrhnutím predného pozdĺžneho väzu. Nadmerná flexia môže spôsobiť zlomeninu odontoidného výbežku 2. krčného stavca, tŕňových výbežkov 10-12 hrudných a 1-2 bedrových stavcov.
Pád z výšky s pristátím na narovnaných nohách u osôb s výraznou kyfózou najčastejšie spôsobuje poškodenie 10-12 hrudných a 1-2 bedrových stavcov, ktoré majú formu klinu, čo sa vysvetľuje pôsobením sily pozdĺž osi chrbtice, po ktorej nasleduje prudká a rýchla flexia. U pacientov s malým zakrivením chrbtice a plochým hrudníkom sú zlomeniny lokalizované na úrovni 5-6 a 9-12 stavcov, u osôb s výraznou kyfózou sa zlomí 8-12 hrudných stavcov. Občas dochádza k odlúčeniu hornej kosti-koncovej platničky s prienikom do tela stavca.
Pri pristátí na zadku sa zlomeniny nachádzajú na úrovni 11-12 hrudných a 1-3 bedrových stavcov. Zlomeniny stavcov s výrazným pásom na anterolaterálnych plochách majú vzhľad valčekovitého opuchu alebo ryhovitého prehĺbenia kompaktnej hmoty. Forma hrudnej kyfózy ovplyvňuje lokalizáciu zlomeniny. Okrem poškodenia tiel stavcov sú to avulzné zlomeniny tŕňových výbežkov v oblasti vrcholov a flekčné zlomeniny oblúkov, drvenie medzistavcových platničiek a ruptúry predných pozdĺžnych väzov. V driekovej oblasti sa tvoria zlomeniny oblúkov stavcov a priečnych výbežkov, hlavne 5. stavca.
Pristátie na ramenách spôsobuje tvorbu zlomenín v hornej a dolnej hrudnej oblasti a menej často v bedrovej oblasti, sprevádzané špirálovo-extenzorovými zlomeninami rebier, lopatiek a lebky.
Lokalizácia a morfológia zlomenín chrbtice pri doskoku na hlavu závisí od polohy hlavy a odklonu chrbtice od zvislej osi.
Náraz fronto-parietálnej oblasti je sprevádzaný prednou flexiou hlavy s oddelením tela druhého krčného stavca od jeho oblúka; stred parietálnej oblasti - spôsobuje rozdrvené zlomeniny zadného oblúka a horných kĺbových jamiek prvého krčného stavca; parietookcipitálna a okcipitálna oblasť - sprevádzaná pretrhnutím medzikostných väzov strednej a dolnej časti krčnej chrbtice, kompresnými zlomeninami prednej plochy 5-6 stavcov alebo ich vertikálnymi zlomeninami, čo sa vysvetľuje tlakom na stavec vyššie umiestnený na prednom okraji pod lokalizovaným a konkávnosťou tiel stavcov.
Extenzné (hyperextenzné) zlomeniny chrbtice sa vyskytujú v dôsledku násilného nárazu pozdĺž vertikálnej alebo sagitálnej osi v blízkosti chrbtice s vychýlenou chrbticou. Rotácia prebieha okolo horizontálnej osi. V tomto prípade štruktúry zadného podporného komplexu často zostávajú nehybné. Trauma chrbtice sa prejavuje zlomeninami koreňov oblúkov častejšie v krčnej oblasti, ruptúrou predného pozdĺžneho väziva medzistavcovej platničky, hubovitou hmotou tela, v blízkosti koncovej platničky, dislokáciou extenzora.
Extenzné zlomeniny sa pozorujú pri dopravnom zranení a páde z výšky.
V prípade zranenia auta sa takéto zlomeniny vyskytujú u osôb na prednom sedadle auta, keď je zasiahnuté v čase nárazu zozadu. Hlava účastníka nehody v prednom aute je prudko vrhnutá dozadu a dole, čo vedie k predĺženiu krku, zbližovaniu kĺbových a tŕňových výbežkov a potom sa prudko pohybuje dopredu. Rotácia hlavy okolo horizontálnej osi vedie k pretrhnutiu predného pozdĺžneho väzu, medzistavcových platničiek a koncovej platničky stavcov, zlomeninám tŕňových a kĺbových výbežkov. Prekrývajúca časť stavca pohybujúca sa dopredu, ktorá sa nachádza nad miestom prasknutia, zlomí nehybné zadné pozdĺžne väzivo. Extenzné zlomeniny sa môžu vyskytnúť v ktorejkoľvek časti chrbtice, ale častejšie sú v krčnej oblasti.
Medzi zlomeninami chrbtice sa častejšie ako iné zlomí 7 krčných stavcov, 10-12 hrudných a 1-2 bedrové stavce. Línia lomu prebieha priečne pozdĺž prednej plochy tiel stavcov a strednej časti pása. Na bočných plochách linka prebieha oblúkovito.
Zlomeniny priečnych procesov stavcov sú častejšie pozorované v oblasti 10-11 hrudných stavcov v mieste prechodu procesu do oblúka a sú kombinované so zlomeninami rebier.
Kompresné (výbušné) zlomeniny spôsobujú úder striktne pozdĺž vertikálnej osi tela bez ohybu a rozšírenia chrbtice. Charakteristické pre krčnú a driekovú chrbticu. V tomto prípade sa zlomia koncové platničky stavcov. Želatínové jadrá susedných stavcov prenikajú do tela stavca a zvnútra ho trhajú podľa princípu hydraulického šoku na niekoľko segmentov. Štruktúry zadného podporného komplexu zostávajú nedotknuté, zatiaľ čo fragmenty tela stavca sa môžu pohybovať dozadu a poškodiť miechu.
Pristátie na narovnaných nohách je sprevádzané prasknutím predných pozdĺžnych väzov, medzistavcových platničiek, ktoré sú kombinované so zlomeninami kalkaneálnej a talusovej holennej kosti a stehennej kosti.
Pristátie na zadku spôsobuje pretrhnutie predného pozdĺžneho väzu a prasknutie medzistavcových platničiek medzi 6.-7. krčný stavec
Pri pristávaní na frontálnu oblasť v krčnej oblasti dochádza k ruptúram predného pozdĺžneho väzu v strednej časti, zlomeninám tŕňových výbežkov v strednej časti krčnej oblasti, dolnej osteo-terminálnej platni, dolných rohoch 4. -5 krčných stavcov, zlomeniny-dislokácie so zadným posunom nadložnej oblasti a pretrhnutím zadných pozdĺžnych väzov, zlomeniny extenzorov oblúkov týchto stavcov.
Pristátie v parietálno-temporálnej oblasti spôsobuje praskliny kĺbových puzdier na strane nárazu, zlomeniny 4-5 stavcov v mieste spojenia tela s oblúkom.
Flekčne-rotačné zlomeniny chrbtice spôsobujú centrálne priame alebo šikmé údery. V dôsledku takýchto úderov sa telo otáča a poškodí sa zadný podporný komplex - dislokácia, poškodenie kĺbových procesov a predných úsekov chrbtice, to znamená zlomenina-dislokácia z ohybu a torznej deformácie.
Dislokácie sú lokalizované hlavne v krčnej oblasti, čo sa vysvetľuje dodatočným pripevnením k hrudníku.
Klasické miesto flexie-rotačnej zlomeniny-dislokácií je bedrový chrbtice. Vyskytujú sa pri páde z výšky na rameno a páde na rameno gravitácie.
Zlomeniny sú spravidla kombinované s poškodením miechy.
Ostré náklony hlavy na stranu spôsobujú vyvrtnutia a pretrhnutia medzistavcových väzov, prasknutia medzistavcových tepien a zlomeniny priečnych výbežkov stavcov.
Stlačenie chrbtice môže nastať pri pôsobení sily v horizontálnom aj vertikálnom smere. Pôsobenie sily v horizontálnom smere vedie k deformácii stlačením a ohybom, ktorá je pri stlačení s posunom lisovacích nástrojov sprevádzaná torznou deformáciou.
Podvrtnutie chrbtice sa pozoruje v prípadoch zavesenia a je sprevádzané prasknutím medzistavcových platničiek.
Kostra hrudníka pri traume tupými predmetmi je poškodená pomerne často, najmä pri transportných úrazoch, pádoch z výšky a pod. Vo väčšej miere sú poškodené rebrá (častejšie IV-VII, ako menej chránené). Zlomeniny rebier sa môžu vyskytnúť tak v mieste nárazu poškodzujúceho predmetu (lokálne zlomeniny), ako aj na diaľku v dôsledku ich nadmernej flexie alebo extenzie (štrukturálne zlomeniny). Zlomeniny jednotlivých rebier bez posunu úlomkov a bez poškodenia parietálnej pleury (rovnako ako zlomeniny) s nefatálnym poranením ostávajú pomerne často nediagnostikované, najmä v prípadoch „pomliaždenín hrudníka“.
Viacnásobné zlomeniny rebier sa môžu vyskytnúť pri opakovanom vonkajšom náraze (zvyčajne údery), ako aj pri jednom (zvyčajne s kompresiou). V druhom prípade sú zlomeniny rebier umiestnené, ako to bolo, pozdĺž jednej alebo viacerých anatomických línií. Podľa charakteristiky zlomenín rebier je možné rozlíšiť podmienky, za ktorých vznikli (tab. 7, obr. 30).
| znamenie | Charakteristická vlastnosť | |
| na strane kompresie | na strečovej strane | |
| Obrys hrany zlomeniny | V podobe ostro prerušovanej línie orientovanej šikmo k pozdĺžnej osi rebra. Porovnanie úlomkov je neúplné, s defektom hmoty výlisku až tvorbou úlomkov. | Jemne ozubené vo forme priamej priečnej alebo šikmej čiary; v zadných úsekoch (na vnútornej strane) je častejšie oblúkovitá. Porovnanie fragmentov je dokončené |
| praskliny | Zriedka pozdĺžne | Odchýlite sa od zlomeniny v ostrom uhle smerom k okraju rebra |
| črepy | Kosoštvorcový (v profile - trojuholník) | Chýba |
| lomová plocha | Hrubozubý | Jemnozrnné alebo jemne zúbkované |
| Lomová rovina | Šikmé, ale vzhľadom k povrchu rebra | Kolmo na povrch rebra |
| a) jednotlivé zlomeniny (alebo viacnásobné zlomeniny pozdĺž rôznych anatomických línií) sú typické pre lokálne poranenia; b) viacnásobné zlomeniny pozdĺž jednej (alebo viacerých) anatomických línií sú typické pre štrukturálne poškodenie |
||
Ryža. 30. Zlomeniny rebier. a - miestne; b - štrukturálne; 1,3 - poškodenie z vonkajšej dosky; 2, 4 - poškodenie od vnútornej platne.
Fragmenty rebier s ich ostrými koncami môžu poškodiť nielen parietálnu pleuru, ale spôsobiť aj vážne poranenia vnútorných orgánov (pľúca, cievy, srdce).
Pri náraze na tupý pevný predmet s relatívne malým poškodzujúcim povrchom sa rebrá zlomia v mieste pôsobenia sily. V prípadoch kompresie predmetom so širokým povrchom nie je lokalizácia zlomenín u rôznych subjektov rovnaká a závisí od tvaru hrudníka (obr. 31). Odolnosť voči vonkajším vplyvom, ak sú ostatné veci rovnaké, v truhliciach rôznych konfigurácií nie je rovnaká: pre plochý kužeľový tvar hrudníka je 1700 - 2 000 N, pre valcový - 3 000 - 3 500 N.
Ryža. Obr. 31. Lokalizácia zlomenín rebier (tieňovaná) pri kompresii v sagitálnom smere, v závislosti od tvaru hrudníka, a - plochá; b - valcový; c - kužeľovité.
Stlačenie hrudníka medzi dvoma tvrdými tupými predmetmi sa v znaleckej praxi najčastejšie vyskytuje pri kolapsoch a transportných úrazoch. Poškodenie kostry hrudníka pri stláčaní má množstvo charakteristické znaky, ktoré umožňujú posúdiť mechanizmy zranenia a v niektorých prípadoch aj smer vonkajšieho vplyvu. Charakteristické pre kompresiu hrudníka je mnohopočetné zlomeniny rebier, často pozdĺž niekoľkých línií naraz. Ak vonkajší náraz prekročí odpor hrudníka, dochádza k zlomeninám rebier v miestach s najväčším zakrivením a menšou pevnosťou. Poškodený kostný rám hrudníka je oveľa menej odolný voči následným traumatickým nárazom.
Zlomeniny hrudnej kosti a lopatiek sa spravidla vyskytujú v dôsledku priameho traumatického vplyvu.
Existuje určitý vzťah medzi poškodením lopatiek a rebier. Od silného úderu do oblasť lopatky vo vertikálnej polohe tela spolu so zlomeninami lopatky dochádza k viacnásobným jednostranným zlomeninám rebier pozdĺž línie lopatky a dokonca súčasne pozdĺž línie lopatky a strednej axily (alebo prednej axilárnej).
Poškodenie rebier pri "pohyblivom" stláčaní hrudníka sa pozoruje v prípadoch pohybu kolesa vozidla v priečnom smere cez telo obete. V tomto prípade dochádza k asymetrickej kompresii hrudného koša.
Rebrá na strane nárazu sa zvyčajne zlomia výraznejšie ako na strane, ktorá prešla deformáciou na konci kotúča. To je uľahčené primárnym nárazom kolesa auta na začiatku kolízie a akýmsi zosadnutím kolesa na konci cesty.
Spomedzi všetkých typov zlomenín je najbežnejšia zlomenina rebier. Podľa štatistík sa viac ako 15 percent všetkých zlomenín vyskytuje práve pri tomto type poranenia.
Medzi hlavné faktory vyvolávajúce zlomeniny patria: domáce a priemyselné zranenia, nehody na cestách. Najviac sú na to náchylní starší ľudia. To priamo závisí od prirodzených zmien, ktoré sa vyskytujú v kostných štruktúrach u starších ľudí. Ako telo starne, kostné tkanivo stráca svoju elasticitu a stáva sa krehkejším.
Porušenie integrity rebier vždy spôsobuje bolesť na hrudníku. Obete sa obávajú symptómov, ako je dýchavičnosť, ktorá sa stáva povrchnou, ako aj obmedzená pohyblivosť hrudníka. Pľúcna ventilácia je tiež narušená.
Za účelom správna diagnóza zranenia, vykonávajú sa povinné röntgeny a najmä ťažké prípady– Ultrazvuk pleurálnej roviny.
Hrudník: štruktúra a účel
Hrudník sa nachádza v hornej časti kostry ľudského tela. Hlavným účelom tohto segmentu je zabezpečiť ochranu vnútorných orgánov nachádzajúcich sa v hrudnej dutiny osoba. Medzi tieto orgány patria: pľúca, srdce, pažerák, ako aj cievy a nervové vlákna.
Medzi základné časti hrudníka patrí 12 stavcov, hrudná kosť a 12 párov rebier. Zároveň rozlišujú:
- Horné rebrá spojené s hrudnou kosťou (páry I - VII). Tieto rebrá sú najdlhšie a najsilnejšie, sú pokryté lopatkami a kľúčnymi kosťami, preto sú veľmi zriedkavo vystavené zlomeninám. Vzhľadom na to, že horné rebrá sú pripevnené priamo k samotnej hrudnej kosti, nazývajú sa "pravé".
- Stredné rebrá (VIII - X párov). Chrupkou sú pripevnené iba k chrbtici, a nie k hrudnej kosti, preto sa nazývajú aj „falošné“. Táto časť hrudníka je najviac náchylná na zlomeniny.
- Spodné rebrá (X - XII párov). Spodné rebrá sa nazývajú „plávajúce“ alebo „oscilujúce“, pretože sú spojené iba s chrbticou a nespájajú sa s inými kostnými segmentmi. Tieto rebrá sa nezlomia ani pri silnom tlaku alebo náraze.
Zaujímavé je, že 2% ľudí má 13 párov rebier.
Každé rebro je silná zakrivená doska, spojená so zadnou časťou stavcov. V tomto prípade sú rebrá od I do X páru vpredu zakončené pobrežnými chrupavkami. Chýbajú dva spodné páry chrupavky.
Medzi rebrami pozdĺž drážok umiestnených v ich spodnej časti prechádzajú tepny, nervy a žily.
Rebrá drží svalnatý korzet. Vnútorná strana hrudník je pokrytý fasciou - veľmi hustým spojivovým puzdrom, ktoré obklopuje svaly, šľachy a neurovaskulárne zväzky. Fascia plní podpornú funkciu, držanie vnútorné orgány ako tlmič nárazov.
Vďaka fascii v prípade porušenia celistvosti rebier nedochádza k divergencii fragmentov kostného tkaniva, pretože škrupina drží rozdelené kosti v sebe, vo svalovom obale.
Pod fasciou je pleura, vonkajšia serózna membrána pľúc, ktorá pozostáva z dvoch listov. Medzi pleurálnymi listami je najtenšia vrstva lubrikantu, vďaka čomu pri nádychu a výdychu vnútorná vrstva hladko kĺže po vonkajšej.
Pod pleurou sú samotné pľúca, ktorých tkanivo pozostáva z alveol - malých dutých vezikúl zodpovedných za výmenu plynov v ľudskom tele.
Klasifikácia zlomeniny
Podľa kvantitatívneho faktora poškodenia sa rozlišujú jednoduché a viacnásobné zlomeniny, keď má človek zlomených niekoľko rebier naraz. Tie sú veľmi nebezpečné pre normálny život obete kvôli riziku komplikácií, z ktorých najzávažnejší je pleuropulmonálny šok.
Zlomeniny, ktoré nepoškodzujú pľúca, srdce, príp cievny systém osoba je klasifikovaná ako nekomplikovaná. Rastú dobre, nevyžadujú ošetrenie v stacionárne podmienky a predstavujú najmenšie riziko pre zdravie. Jediná vec, ktorej sa lekári obávajú, keď pacient dostane takéto zranenie, je riziko zhoršeného dýchania u obete. Podiel takýchto zranení je však 40 percent. Zvyšných 60 percent zlomenín je komplikovaných a vedie k poškodeniu orgánov nachádzajúcich sa v ľudskej hrudi.
Ale najnebezpečnejšie sú zlomeniny sprevádzané respiračnou flotáciou. Stáva sa, že segment nazývaný „okno“ sa oddelí od hrudníka a bráni normálne dýchanie obeť. V dôsledku výslovného respiračné zlyhanie dochádza ku kyvadlovým pohybom hrudníka – flotácii, pri ktorej sa pri nádychu vizualizuje potopenie „okna“ a pri výdychu vydutie. O veľká veľkosť Flotácia "Windows" sa prenáša aj do srdca a krvných ciev, čo je hrozbou srdcového zlyhania.
Symptómy
Absolútnym príznakom zlomeniny je vystreľujúca bolesť v oblasti hrudníka, ktorá je takmer neznesiteľná pri kašli, hlbokom dýchaní alebo pri pokusoch o pohyby. V sediacej polohe môže pacient zaznamenať zníženie bolesti. Ak sa pozorne pozriete na hrudník človeka, v mieste, kde došlo k zlomenine, pri nádychu a výdychu je jasne vizualizovaný zadok hrudníka. Pri sondovaní zlomeného rebra prstami môžete počuť charakteristické chrumkanie - krepitus. podobný zvuk pri vložení do horúcej panvice uvoľňuje soľ.
Pri jednotlivých porušeniach integrity rebier sa pacienti okrem ostrej bolesti „dýky“ sťažujú aj na zlyhanie dýchania. Príznaky ľudí s dvomi alebo viacerými zlomenými rebrami vyvolávajú veľké obavy. U takýchto obetí sa stráca dychová frekvencia, dochádza k rýchlemu pulzu, silnej bledosti koža, niekedy dosahuje modrasté odtiene. V oblasti narušenia integrity rebra je silný edém s modrínami.
Kvôli traumatický šok obeť môže mať záchvat hypertenzie a pulz sa zrýchli na 90 úderov za minútu. Pri silnom krvácaní však tlak klesá a jeho systolická hodnota klesá pod 100 mm Hg. čl.
Možné komplikácie
V prípade, že zlomenina rebier vyvolá hromadenie v podkožného tkaniva vznikajú bubliny plynu alebo vzduchu nebezpečný stav ako subkutánny emfyzém.
Ak zlomené rebrové kosti prepichnú pľúca, vzduch a plyny sa môžu dostať do pleurálnej dutiny a spôsobiť komplikáciu, ako je pneumotorax. Hovorí o jeho pôvode prudké zhoršenie stav obete, sprevádzaný ťažkou dýchavičnosťou, ako aj hemoptýzou. Na poranenej strane hrudníka nie je dýchanie počuteľné. Pulz obete je sotva hmatateľný (zvyčajne v týchto prípadoch hovoria o "závitovom pulze"). Podľa štatistík sa pneumotorax vyvíja u 30% pacientov so zlomenými rebrami.
Ďalší nebezpečná komplikácia je hromadenie krvi v pleurálnej rovine – hemotorax. Vyvoláva výskyt krvácania z hemotoraxu z pľúcnych ciev, tepien alebo dutej žily.
Pár dní po úraze sa môže vyvinúť poúrazový zápal pľúc - zápal pľúcne tkanivo, čo je spôsobené znížením stupňa ventilácie pľúc na strane hrudníka, kde došlo k zlomenine. Táto komplikácia sa zvyčajne vyskytuje u starších ľudí. Alarmujúce príznaky vývoja zápalu pľúc sú zvyčajne dýchavičnosť, intoxikácia tela, telesná teplota prudko stúpa. Posledný príznak však nie je absolútnym príznakom pneumónie a nepozoruje sa u pacientov s ťažkou slabosťou.
Pľúca sú teda najviac ohrozené vtedy, keď je narušená celistvosť rebier. Poranenia srdca a iných orgánov nachádzajúcich sa v hrudnej oblasti sú oveľa menej časté, ale pri viacnásobných zlomeninách vyžadujú vylúčenie.
Niektorí ľudia, ktorí majú podozrenie na zlomeninu rebra, urobia obrovskú a možno povedať fatálnu chybu tým, že nepožiadajú o pomoc lekárske organizácie. Mylne predpokladáme, že na vyliečenie zlomeného rebra stačí hrudník utiahnuť obväzom, prívrženci samoliečby sa snažia o rozvoj komplikácií na pozadí preťaženie v pľúcach.
Okrem toho je pri podozrení na zlomeninu akéhokoľvek úlomku hrudníka zakázané vtierať do zdroja bolesti rôzne gély s analgetickým účinkom, ako aj hrejivé masti. Na hrudník nedávajte ľad ani studené obklady. Tieto manipulácie môžu vyvolať posunutie kúskov zlomených rebier a spôsobiť pneumotorax.
Terapeutické opatrenia
Ak obeti neposkytnete zlomeninu rebier včas zdravotná starostlivosť takéto zranenie môže viesť až k smrti.
V prítomnosti úzkostné symptómy treba ihneď zavolať ambulancia alebo ak to stav obete dovoľuje, odvezte ju do najbližšej nemocnice.
Ak sú zlomené jedno alebo dve rebrá, liečba sa zvyčajne vykonáva ambulantne. Po prijatí takéhoto pacienta sa vykoná lokálna zlomenina alebo blokáda Višnevského - hojná injekcia roztoku novokaínu do miesta poškodenia. V prípade obnovenia bolestivého syndrómu sa môže blokáda zopakovať. Po vykonaní analgetických postupov traumatológ spravidla predpisuje pacientovi liečbu analgetickými liekmi, ako aj liekmi, ktoré uľahčujú výtok spúta. Na zabezpečenie normálnej ventilácie pľúc je pacient poslaný na fyzioterapiu a kurz terapeutických cvičení
V prípade zlomenín niekoľkých rebier pacient podlieha urgentná hospitalizácia. Obeť musí byť prevezená na traumatologické oddelenie najbližšej nemocnice, kde dostane potrebnú lekársku starostlivosť. Hojenie viacerých zlomenín sa vykonáva iba v nemocničnom prostredí.
Spolu s anestéziou a fyzioterapiou je pacientom s veľkým počtom zlomených rebier predpísaná dodatočná liečba.
Pri hemotoraxe lekár odstráni nahromadené krvné zrazeniny punkciou vložením špeciálnej ihly do pleurálneho vaku pacienta v lokálnej anestézii. Pri opakovanom výskyte hemotoraxu je potrebné urobiť niekoľko vpichov.
V prípade pneumotoraxu sa vykoná punkcia na odstránenie vzduchových a plynových bublín z pleurálnej roviny. V obzvlášť ťažkých prípadoch sa vykonáva drenáž pleury.
V pleurálnom vaku pacienta v lokálnej anestézii sa do predtým vytvoreného rezu v oblasti štvrtého medzirebrového priestoru vloží syntetická alebo gumová drenážna trubica. Druhý koniec drenážnej trubice sa spustí do nádoby s vodou a vzduch nahromadený v pohrudnici vystupuje cez trubicu. Tento postup vedie k rozšíreniu pľúc. Drenážna trubica sa zvyčajne neodstráni niekoľko dní, kým skiaskopia neukáže, že všetok vzduch opustil pleurálny vak.
Pri viacnásobných zlomeninách, chirurgická intervencia. Chirurgovia vykonávajú osteosyntézu - operáciu, ktorá umožňuje spojiť segmenty rebier a dosiahnuť stabilizáciu hrudného koša. Improvizovaným prostriedkom na osteosyntézu sú špeciálne kovové sponky a platničky.
Vo veľkej väčšine prípadov zlomeniny rebier nevyžadujú fixáciu hrudníka. Avšak pri nestabilných zlomeninách, keď dochádza k vytesneniu zlomených kúskov kostného tkaniva, je to nevyhnutné. Pacientovi je nasadená ortéza, špeciálny korzet, ktorý zabezpečuje požadovanú kompresiu hrudníka a fixáciu zlomených segmentov kostného tkaniva. Takýto obväz je veľmi vhodný na použitie a možno ho nosiť na oblečení a v prípade potreby ho skryť pod oblečením.
Publikácia v tlačených médiách: Aktuálne problémy forenzná medicína a znalecká prax, číslo Novosibirsk 2009. pätnásť
A. F. Badalyan, B. A. Sarkisyan, Yu. I. Burago
y.y. Kemerovo, Barnaul
Jednou z hlavných úloh forenznej traumatológie z vedeckého a praktického hľadiska je zisťovanie podmienok a mechanizmov vzniku poškodenia tkanív a orgánov, vrátane zlomenín skeletu. Medzi všetkými poraneniami kostí kostry sú najčastejšie zlomeniny rebier. Podľa charakteru pôsobenia záťaže ju možno rozdeliť na dynamickú (náraz, rázová kompresia) a statickú (stlačenie). V praxi je šoková kompresia oveľa bežnejšia ako statická (dopravné zranenia, človekom spôsobené a prírodné katastrofy, priemyselné a domáce zranenia).
Pri šokovej kompresii hrudníka v sagitálnej rovine sa v dôsledku flexie rebrových oblúkov najskôr vytvoria bilaterálne symetrické štrukturálne flexné zlomeniny pozdĺž axilárnych línií. Pokračujúca šoková kompresia je sprevádzaná ešte väčším sploštením hrudníka s tvorbou symetrických zlomenín extenzorov v dôsledku vychýlenia rebrových oblúkov zo strany dopadu aktívneho úderu. Ako posledné sa vyskytli zlomeniny extenzorov na strane opory. Takáto sekvencia pri tvorbe zlomenín rebier počas šokovej kompresie hrudníka v sagitálnej rovine naznačuje štrukturálne-miestny typ deštrukcie.
Pri náraze stláčanie v laterálnom smere s rukami priloženými k telu a s ramenom stiahnutým z tela zo strany pôsobenia aktívneho úderu, okrem nárastu počtu zlomenín so zvýšením energie nárazu , sú určené tieto etapy:
- zlomeniny extenzorov pozdĺž strednej axilárnej línie zo strany nárazu aktívneho úderu;
- zlomeniny extenzorov rebier pozdĺž strednej axilárnej línie na strane podpery;
- flekčné zlomeniny od paravertebrálnej po skapulárnu líniu na strane nárazu aktívneho objektu;
- ohybové zlomeniny od paravertebrálnej po skapulárnu líniu zo strany opory;
- ohybové zlomeniny pozdĺž strednej klavikulárnej línie na strane nárazu aktívneho objektu;
- ohybové zlomeniny pozdĺž strednej klavikulárnej línie zo strany opory.
Nárazová kompresia vo frontálnej rovine s ramenami abdukovanými od tela a s ramenom addukovaným zo strany aktívneho úderu sa vytvárajú zlomeniny rebier so zvyšujúcim sa zaťažením v nasledujúcom poradí:
- zlomeniny rebier extenzora pozdĺž strednej axilárnej línie zo strany nárazu aktívneho úderu;
- flekčné zlomeniny od paravertebrálnej po skapulárnu líniu na strane pôsobenia aktívneho úderu;
- flekčné zlomeniny rebier od paravertebrálnej po skapulárnu líniu na strane opory;
- zlomeniny extenzorov pozdĺž strednej axilárnej línie zo strany podpery;
- ohybové zlomeniny rebier pozdĺž strednej klavikulárnej línie od nárazu aktívneho úderu;
- flekčné zlomeniny rebier pozdĺž strednej klavikulárnej línie zo strany opory.
Následne pri šokovom stlačení hrudníka v laterálnom smere dochádza k jeho deštrukcii podľa miestneho štrukturálneho typu.
Nárazová kompresia v diagonálnej rovine, v závislosti od veľkosti energie, je charakterizovaná zvláštnym fázovaním deštrukcie:
- zlomeniny rebier extenzora od zadnej axilárnej k línii lopatky, bez ohľadu na smer expozície (vpredu alebo vzadu);
- flekčné zlomeniny rebier na strane nárazu aktívneho objektu od strednej klavikulárnej po prednú axilárnu líniu (pri exponovaní zozadu dopredu a zľava doprava), alebo od strednej axilárnej k paravertebrálnej (pri exponovaní z spredu dozadu a sprava doľava);
- ohybové zlomeniny tých istých rebier pozdĺž rovnakých línií, ale zo strany podpery;
- zlomeniny rebier extenzora od prednej axilárnej po strednú klavikulárnu líniu, bez ohľadu na umiestnenie aktívneho objektu (vpredu alebo vzadu).
Ukázalo sa, že pri rovnakej tvrdosti traumatických povrchov a nárazovej kompresii v sagitálnej a frontálnej rovine prevláda objem lokálnej deštrukcie rebier na strane nárazu aktívneho úderu, čo umožňuje určiť obe smer stlačenia a miesto dopadu aktívneho razníka. Pri rôznej tvrdosti traumatických predmetov je objem lokálnej deštrukcie vždy väčší na strane nárazu tvrdšieho predmetu, čo umožňuje určiť len všeobecný smer nárazovej kompresie, bez udania miesta dopadu aktívneho úderu.
Na rozdiel od šokovej kompresie, v sagitálnej a frontálnej rovine, s kompresiou v diagonálnom smere medzi predmetmi rovnakej tvrdosti, počet lokálnych zlomenín rebier extenzorov je vždy väčší v zadných častiach a nezávisí od smeru nárazu ( diagonálne spredu dozadu alebo zozadu dopredu), čo vám neumožňuje vyvodiť záver o mieste dopadu aktívneho úderu.
Ukázalo sa, že objem lokálnych deštrukcií s rôznou tvrdosťou traumatických predmetov je vždy väčší na strane nárazu tvrdšieho predmetu. To vám umožní určiť iba všeobecný smer nárazovej kompresie, bez špecifikovania miesta dopadu aktívneho úderu.
Zistili sme, že lokalizácia flexných zlomenín závisí od zakrivenia rebier. Takéto zlomeniny sú lokalizované v oblastiach rebier s výraznejším zakrivením. Touto cestou:
- pri šokovej kompresii dochádza súčasne k protinárazu a stláčaniu hrudníka, čo je sprevádzané lokálnou a celkovou deformáciou hrudných kostí a postupnou deštrukciou rebier s tvorbou zón extenzorových a flekčných zlomenín, počtom štádií a lokalizáciou tieto zóny závisia od smeru stláčania, veľkosti zaťaženia a anatomické vlastnosti(zakrivenie) rebier;
- kompresia hrudníka v sagitálnej rovine je sprevádzaná štrukturálno-lokálnym typom deštrukcie s vytvorením dvoch symetrických zón flexie a štyroch zón zlomenín extenzorov, kompresia vo frontálnej rovine je sprevádzaná lokálne štrukturálnym typom deštrukcie s tzv. tvorba dvoch symetrických zón extenzora a štyroch zón ohybových zlomenín;
- pri rovnakej tvrdosti aktívneho úderu a opory je objem lokálnej deštrukcie vždy väčší zo strany dopadu aktívneho úderu, čo umožňuje určiť ako všeobecný smer stlačenia, tak aj miesto dopadu aktívneho úderu. punč, pri ich rozdielnej tvrdosti je objem lokálnej deštrukcie vždy väčší od nárazu tvrdšieho predmetu, čo umožňuje určiť len všeobecný smer nárazovej kompresie.
- šokové stlačenie hrudníka v diagonálnom smere je sprevádzané lokálne štrukturálnym typom deštrukcie s tvorbou dvoch zón extenzora a dvoch ohybových zlomenín. Pri rovnakej tvrdosti aktívneho úderu a opory, bez ohľadu na miesto dopadu aktívneho úderu (diagonálne vpredu alebo vzadu), je objem lokálnej deštrukcie vždy väčší v zadnej časti, čo umožňuje určiť len všeobecný smer kompresie. Pri ich rozdielnej tvrdosti je objem lokálnej deštrukcie vždy väčší od nárazu tvrdšieho predmetu.