Çocuklarda çok sık olarak, parainfluenza, esas olarak subligamentöz boşluğun şişmesi nedeniyle krup (darlık, iltihaplanma nedeniyle gırtlak daralması) ile komplike hale gelir. Larenks darlığı, hastalığın ilk saatlerinde, aniden, sıklıkla geceleri ortaya çıkar ve birkaç saat sürer.
Larinks darlığının şiddeti için kriterler
Ben derece - inspiratuar dispne (nefes almada zorluk) ve çocuğun heyecanıyla fiziksel aktivite sırasında juguler fossanın geri çekilmesi. Solunum hareketlerinin sıklığı yaş normuna karşılık gelir. Solunum yetmezliği yoktur.
II derece - çocuk huzursuz, heyecanlı. Uzaktan duyulan gürültülü solunum belirlenir. İnspiratuar dispne istirahatte (uyku sırasında bile) mevcuttur ve fiziksel aktivite. Karakteristik, göğsün uyumlu yerlerinin geri çekilmesidir: juguler fossa, supraklaviküler ve subklavyen fossa, interkostal boşlukların, daha az sıklıkla epigastrik bölgenin geri çekilmesi. Nazolabial üçgenin solgunluğu ve hatta siyanoz, nem ve cildin hafif ebrusu not edilir. Solunum hızı daha yüksektir yaş normu, taşikardi (artmış kalp hızı). Birinci derece solunum yetmezliği gelişir.
III derece - nefes darlığı karışır(nefes alma ve nefes verme zorluğu). Göğsün uyumlu yerlerinde maksimum geri çekilme vardır.
Yardımcı kaslar nefes alma eyleminde yer alır: burun kanatlarının şişmesi, boyun kaslarının gerginliği, interkostal kasların nefes alma eylemine katılım. Cilt mermerleşir. Kalp sesleri boğuk, inspirasyonda nabız dalgası kaybı var. İkinci derece solunum yetmezliği gelişir.
IV derece - boğulma aşaması. Hastanın ifade edilen kaygısının yerini dinamiye alır. Çocuk hızla bilincini kaybeder. Gürültülü solunum kaybolur. Cilt soluk, grimsi bir renk tonu ile. Solunum sığdır, sıktır, göğsün uyumlu yerlerinin geri çekilmesi kaybolur. Taşikardi bradikardi ile değiştirilir. Kalp sesleri boğuk, nabız zayıf. Üçüncü derece solunum yetmezliği gelişir. Ölüm asfiksiden gelir. Hastalığın 1.-2. gününde stenozun ortaya çıkması tamamen tipiktir. viral enfeksiyon, 3-4. günde - viral-bakteriyel bir enfeksiyon için.
Ayrıca, parainfluenza'nın sık görülen komplikasyonları, bir değişiklik ile karakterize edilen viral-bakteriyel pnömoniyi içerir. klinik tablo hastalıklar. Enflamatuar süreç, sıcaklıkta önemli bir artış, titreme, şiddetli baş ağrısı ve hatta menenizm belirtileri, göğüs ağrısı, balgamla artan öksürük (hatta kan), dudaklarda siyanoz ve hafif ince kabarcıklı rallerin tespiti ile akut ateşli bir karakter kazanır ve oskültasyon sırasında bile plevral sürtünme gürültüsü. Parainfluenzanın diğer komplikasyonları otitis media ve paranazal sinüs lezyonları olabilir. Hastalığın şiddetli formları nadirdir ve pnömoniden kaynaklanır. Parainfluenza virüsü şiddetleniyor kronik hastalıklar.
Yenidoğanın solunum sıkıntısı sendromu, hiyalin membran hastalığı, akciğer olgunlaşmamışlığı ve birincil sürfaktan eksikliğinin neden olduğu erken doğmuş bebeklerde ciddi bir solunum bozukluğudur.
epidemiyoloji
Prematüre bebeklerde erken neonatal dönemde solunum yetmezliğinin en sık nedeni respiratuar distres sendromudur. Oluşumu daha yüksektir, doğumdaki çocuğun gebelik yaşı ve vücut ağırlığı ne kadar düşükse. Preterm doğum tehdidi ile prenatal profilaksi yapılması, solunum sıkıntısı sendromu insidansını da etkiler.
30 haftadan önce doğan ve steroid hormonlarla prenatal profilaksi almayan çocuklarda, prenatal profilaksi varlığında sıklığı yaklaşık %65'tir - %35; profilaksi olmadan 30-34 haftalık gebelik çağında doğan çocuklarda -% 25, profilaksi ile -% 10.
34 haftadan fazla doğan prematüre bebeklerde sıklığı doğum öncesi profilaksiye bağlı değildir ve %5'ten azdır.
Etiyoloji ve patogenez
Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun gelişmesinin ana nedenleri şunlardır:
- fonksiyonel ve yapısal olgunlaşma ile ilişkili tip 2 alveolositler tarafından yüzey aktif maddenin sentezi ve atılımının ihlali Akciğer dokusu;
- son derece nadir bir neden olan sürfaktanın yapısında doğuştan kalitatif bir kusur.
Sürfaktan eksikliği (veya azalmış aktivitesi) ile alveolar ve kılcal membranların geçirgenliği artar, kılcal damarlarda kan stazı gelişir, yaygın interstisyel ödem ve hiperdistansiyon lenf damarları; alveollerin çökmesi ve atelektazi. Sonuç olarak fonksiyonel rezidüel kapasite, tidal hacim ve vital kapasite azalır.
Sonuç olarak, solunum işi artar, kanın intrapulmoner şantı oluşur ve akciğerlerin hipoventilasyonu artar. Bu süreç hipoksemi, hiperkapni ve asidoz gelişimine yol açar, ilerleyici solunum yetmezliğinin arka planında, kardiyovasküler sistem işlev bozukluğu meydana gelir: işleyen fetal iletişim yoluyla sağdan sola kan şantlı sekonder pulmoner hipertansiyon, sağın geçici miyokardiyal disfonksiyonu ve/veya sol ventriküller, sistemik hipotansiyon .
Patoanatomik muayenede - akciğerler havasız, suda batıyor. Mikroskopi, alveolar epitel hücrelerinin yaygın atelektazisini ve nekrozunu ortaya koyuyor. Dilate terminal bronşiyollerin ve alveolar kanalların çoğu fibrin bazlı eozinofilik membranlar içerir. bu not alınmalı hiyalin membranlar Yaşamın ilk saatlerinde solunum sıkıntısı sendromundan ölen yenidoğanlarda nadiren bulunur.
doğum öncesi profilaksi
Erken doğum tehdidi varsa, hamile kadınlar hastaneye nakledilmelidir. doğum hastaneleri Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin bulunduğu seviye 2-3. 32. gebelik haftası ve altında erken doğum tehdidi varsa gebelerin nakli 3.seviye bir hastanede (perinatal merkeze) gerçekleştirilmelidir (C).
Erken doğum tehdidi olan 23-34 haftalık gebe kadınlara, prematüre solunum sıkıntısı sendromunu önlemek ve intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokolit gibi olası olumsuz komplikasyon riskini azaltmak için bir kortikosteroid kürü verilmelidir (A).
Solunum sıkıntısı sendromunun doğum öncesi önlenmesi için iki alternatif şema kullanılabilir:
- betametazon - her 24 saatte bir kas içinden 12 mg, kurs başına sadece 2 doz;
- deksametazon - her 12 saatte bir kas içinden 6 mg, kurs başına sadece 4 doz.
Steroid tedavisinin maksimum etkisi 24 saat sonra gelişir ve bir hafta sürer. İkinci haftanın sonunda steroid tedavisinin etkisi önemli ölçüde azalır. Kortikosteroidlerle solunum sıkıntısı sendromunun ikinci önlenmesi kürü, 33 haftadan daha küçük bir gebelik haftasında erken doğum tehdidinin tekrarlaması durumunda, ilkinden 2-3 hafta sonra belirtilir (A). Bir kadının yokluğunda planlı bir sezaryen durumunda, 35-36 haftalık gebelik yaşındaki kadınlara kortikosteroid tedavisinin reçete edilmesi de tavsiye edilir. emek faaliyeti. Bu kategorideki kadınlara bir kortikosteroid kürü reçete edilmesi yenidoğan sonuçlarını etkilemez, ancak gelişme riskini azaltır. solunum bozuklukları ve sonuç olarak yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul (B).
Erken evrelerde erken doğum tehdidi ile, hamile kadınları perinatal merkeze taşımak ve doğum öncesi önleme sürecinin tamamını tamamlamak için doğum başlangıcını geciktirmek için kısa bir tokolitik kürü kullanılması tavsiye edilir. kortikosteroidlerle solunum sıkıntısı sendromu ve tam bir terapötik etkinin başlangıcı (B). Amniyotik sıvının erken yırtılması, doğum eyleminin inhibisyonu ve kortikosteroidlerin profilaktik uygulanması için bir kontrendikasyon değildir.
Erken membran rüptürü (amniyotik sıvının erken rüptürü) olan kadınlar için antibakteriyel tedavi endikedir, çünkü erken doğum riskini azaltır (A). Ancak, erken doğmuş bebeklerde nekrotizan enterokolit gelişme riskinin artması nedeniyle amoksisilin + klavulanik asit verilmesinden kaçınılmalıdır. Bir hastanede çok ilaca dirençli hastane suşlarının oluşumu üzerindeki belirgin etkileri nedeniyle üçüncü kuşak sefalosporinlerin yaygın kullanımından da kaçınılmalıdır (C).
Solunum sıkıntısı sendromunun teşhisi
Risk faktörleri
Bir çocuğun doğumundan önce veya yaşamın ilk dakikalarında tanımlanabilen solunum sıkıntısı sendromunun gelişimi için hazırlayıcı faktörler şunlardır:
- kardeşlerde solunum bozukluklarının gelişimi;
- annede şeker hastalığı;
- şiddetli form hemolitik hastalık fetüs;
- plasentanın erken ayrılması;
- erken doğum;
- erken doğumda fetüsün erkek cinsiyeti;
- doğum başlangıcından önce sezaryen;
- fetüsün ve yenidoğanın asfiksisi.
Klinik tablo:
İlk dakikalarda ortaya çıkan nefes darlığı - yaşamın ilk saatleri
Ekshalasyon sırasında glottisin telafi edici spazmının gelişmesi nedeniyle ekspiratuar sesler ("inleyen nefes").
Göğsün inspirasyonda geri çekilmesi (sternumun ksifoid sürecinin geri çekilmesi, epigastrik bölge, interkostal boşluklar, supraklaviküler fossa), burun kanatlarının aynı anda gerilmesi, yanakların şişmesi ("trompetçi").
Hava solurken siyanoz.
Akciğerlerde solunumun zayıflaması, oskültasyonda krepitan hırıltı.
Doğumdan sonra ek oksijenasyon ihtiyacının artması.
Solunum bozukluklarının ciddiyetinin klinik değerlendirmesi
Solunum bozukluklarının ciddiyetinin klinik değerlendirmesi, erken doğmuş bebeklerde Silverman ölçeğine (Silverman) ve zamanında doğan yenidoğanlarda Downes ölçeğine (Downes) göre yapılır. teşhis amacı devam eden solunum tedavisinin etkinliğinin ne kadar değerlendirileceği veya başlaması için bir gösterge olarak. Yenidoğanın ek oksijenasyon ihtiyacının değerlendirilmesi ile birlikte, tedavi taktiklerini değiştirmek için bir kriter olabilir.
röntgen resmi
Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun radyolojik resmi, hastalığın ciddiyetine bağlıdır - pnömatizasyonda hafif bir azalmadan "beyaz akciğerlere". Karakteristik özellikler Bunlar: akciğer alanlarının şeffaflığında yaygın bir azalma, akciğer kökü bölgesinde retikülogranüler bir model ve aydınlanma çizgileri (hava bronkogramı). Ancak bu değişiklikler spesifik değildir ve konjenital sepsis, konjenital pnömonide saptanabilir. Solunum bozukluğu olan tüm yenidoğanlarda yaşamın ilk gününde röntgen muayenesi endikedir.
Laboratuvar araştırması
Asit-baz durumu, gaz bileşimi ve glikoz seviyeleri için rutin kan testleri ile birlikte, yaşamın ilk saatlerinde solunum bozuklukları olan tüm yenidoğanların, solunum sisteminin bulaşıcı oluşumunu dışlamak için bulaşıcı sürecin belirteçleri için testler yapmaları önerilir. bozukluklar.
Nötrofil indeksinin hesaplanmasıyla klinik bir kan testi yapılması.
Seviye tespiti C-reaktif protein kan içinde.
Mikrobiyolojik kan kültürü (sonuç en geç 48 saat sonra değerlendirilir).
Sıkı invaziv mekanik ventilasyon rejimleri gerektiren hastalarda, tekrarlayan eksojen sürfaktan enjeksiyonlarının kısa süreli etkisi ile şiddetli bir konjenital sepsis seyri ile ayırıcı tanı yapılırken, kandaki prokalsitonin seviyesinin belirlenmesi önerilir.
Çocuğun yaşamının ilk gününde solunum sıkıntısı sendromu tanısı koymak zorsa, C-reaktif protein seviyesinin belirlenmesi ve klinik kan testi yapılması 48 saat sonra tekrarlanmalıdır. Respiratuar distres sendromu, negatif inflamasyon belirteçleri ve negatif mikrobiyolojik kan kültürü ile karakterizedir.
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanı aşağıdaki hastalıklarla gerçekleştirilir. Yenidoğanın geçici takipnesi. Hastalık, yenidoğanların herhangi bir gebelik döneminde ortaya çıkabilir, ancak özellikle sezaryen sonrası tam süreli olanlar için daha tipiktir. Hastalık, negatif inflamasyon belirteçleri ve solunum bozukluklarının hızlı gerilemesi ile karakterizedir. Sıklıkla, sürekli pozitif basınçla akciğerlerin yapay ventilasyonunun nazal modu gereklidir. Sabit pozitif basınçla yapay akciğer ventilasyonu modunun arka planına karşı ek oksijenasyon ihtiyacında hızlı bir azalma ile karakterizedir. Çok nadiren invaziv mekanik ventilasyon gereklidir. Eksojen yüzey aktif maddenin eklenmesi için herhangi bir gösterge yoktur. Geçici takipnedeki solunum sıkıntısı sendromunun aksine, göğüs röntgeni bronkovasküler paternde artış, interlobar fissürlerde sıvı belirtileri ve/veya plevral sinüslerle karakterizedir.
Konjenital sepsis, konjenital pnömoni. Hastalığın başlangıcı klinik olarak solunum sıkıntısı sendromu ile aynı olabilir. Yaşamın ilk 72 saatindeki dinamiklerde belirlenen pozitif inflamasyon belirteçleri ile karakterizedir. Radyolojik olarak akciğerlerde homojen bir süreçle konjenital sepsis/pnömoni solunum sıkıntısı sendromundan ayırt edilemez. Bununla birlikte, fokal (sızan gölgeler) bulaşıcı bir süreci gösterir ve solunum sıkıntısı sendromunun özelliği değildir.
Mekonyum aspirasyon sendromu. Hastalık, tam dönem ve dönem sonrası yenidoğanlar için tipiktir. Doğumdan itibaren mekonyum amniyotik sıvı ve solunum bozukluklarının varlığı, ilerlemesi, yokluğu laboratuvar işaretleri enfeksiyonlar ve ayrıca göğüs röntgenindeki karakteristik değişiklikler (amfizematöz değişiklikler, atelektazi, pnömomediastinum ve pnömotoraks ile serpiştirilmiş infiltratif gölgeler) mekonyum aspirasyon sendromu tanısı lehinde konuşur.
Hava kaçağı sendromu, pnömotoraks. Tanı, akciğerlerdeki karakteristik bir röntgen resmi temelinde yapılır.
Kalıcı pulmoner hipertansiyon. Üzerinde röntgen göğüs organları, solunum sıkıntısı sendromunun özelliği olan hiçbir değişiklik yoktur. Ekokardiyografik bir çalışma, sağ-sol şantı ve pulmoner hipertansiyon belirtilerini ortaya çıkarır.
Akciğerlerin aplazisi / hipoplazisi. Tanı genellikle doğum öncesi yapılır. Doğum sonrası teşhis, akciğerlerdeki karakteristik bir röntgen resmi temelinde yapılır. Teşhisi netleştirmek için şunları yapmak mümkündür: bilgisayarlı tomografi akciğerler.
Konjenital diyafram hernisi. Karın organlarının göğse translokasyonunun röntgen bulguları, konjenital diyafram fıtığı tanısı lehine tanıklık eder. Doğum odasında solunum sıkıntısı sendromu gelişimi için yüksek risk altındaki yenidoğanlara birincil ve resüsitasyon bakımının sağlanmasının özellikleri Doğum odasında solunum sıkıntısı sendromunun önlenmesi ve tedavisinin etkinliğini artırmak için bir dizi teknoloji kullanılmaktadır.
Prematüre bebeklerde doğumhanede hipoterminin önlenmesi
Hipoterminin önlenmesi, kritik derecede hasta ve çok erken doğmuş bebeklerin bakımında kilit unsurlardan biridir. Beklenen erken doğum durumunda doğumhanedeki sıcaklık 26-28 °C olmalıdır. Termal korumayı sağlamak için ana önlemler, yaşamın ilk 30 saniyesinde aşağıdakiler çerçevesinde gerçekleştirilir: ilk faaliyetler Birincil bakım yeni doğan. Hipotermiyi önlemeye yönelik önlemlerin hacmi, 1000 g'ın üzerindeki prematüre bebeklerde (gebelik dönemi 28 hafta veya daha fazla) ve 1000 g'ın altındaki çocuklarda (28 haftadan küçük gebelik süresi) farklılık gösterir.
28. gebelik haftası ve üzerinde doğan prematüre bebeklerde ve zamanında doğan bebeklerde standart hacim kullanılır. önleyici tedbirler: cildin kuruması ve ılık kuru bezlere sarılması. Çocuğun kafasının yüzeyi ayrıca bir bebek bezi veya şapka ile ısı kaybına karşı korunur. Alınan önlemlerin etkinliğini kontrol etmek ve hipertermiyi önlemek için tüm prematüre bebeklerin doğum odasında vücut ısısını sürekli izlemeleri ve ayrıca yoğun bakım ünitesine kabul edildikten sonra çocuğun vücut ısısını kaydetmeleri önerilir. 28. gebelik haftasının tamamlanmasından önce doğan prematüre bebeklerde hipoterminin önlenmesi, zorunlu olarak plastik film (torba) (A) kullanımını içerir.
Göbek kordonunun gecikmeli klemplenmesi ve kesilmesi
Prematüre bebeklerde doğumdan 60 saniye sonra göbek kordonunun klemplenmesi ve kesilmesi nekrotizan enterokolit, intraventriküler kanama insidansında önemli bir azalmaya ve kan transfüzyonu ihtiyacında azalmaya yol açar (A).Solunum tedavisi yöntemleri (solunum stabilizasyonu)
Doğum odasında non-invaziv solunum tedavisi
Halihazırda, erken doğmuş bebekler için, sabit pozitif basınçlı mekanik ventilasyon ile başlangıç tedavisinin, öncesinde uzun süreli şişirmenin tercih edildiği düşünülmektedir. Hava yollarında sabit bir pozitif basıncın oluşturulması ve sürdürülmesi, hem spontan solunum sırasında hem de mekanik ventilasyonda çok prematüre bir bebeğin durumunun erken stabilizasyonu için gerekli bir unsurdur. Sabit pozitif hava yolu basıncı, fonksiyonel rezidüel akciğer kapasitesinin oluşturulmasına ve korunmasına katkıda bulunur, atelektaziyi önler ve solunum işini azaltır. Son çalışmalar, erken doğmuş bebeklerde solunum tedavisinin başlangıcı olarak sözde "uzatılmış akciğer şişmesi"nin etkinliğini göstermiştir. "Uzatılmış şişirme" manevrası, uzatılmış bir kurtarma nefesidir. Yaşamın ilk 30 saniyesinde, spontan solunum yokluğunda veya "solunum" tipi solunumda 20-25 cm H2O basınçla 15-20 saniye süreyle yapılmalıdır (B). Aynı zamanda prematüre bebeklerde artık akciğer kapasitesi etkin bir şekilde oluşur. Bu prosedür bir kez gerçekleştirilir. Manevra, T-bağlantılı manuel bir cihaz veya gerekli inspiratuar basıncını 15-20 saniye tutabilen otomatik bir ventilatör kullanılarak gerçekleştirilebilir. Uzun süreli akciğer şişirme bir karşı akciğer ile gerçekleştirilemez. Bu manevrayı gerçekleştirmek için bir ön koşul, etkinliğini değerlendirmenize ve sonraki eylemleri tahmin etmenize olanak tanıyan nabız oksimetresi ile kalp atış hızı ve SpCh'nin kaydedilmesidir.
Bir çocuk doğuştan çığlık atıyorsa, aktif olarak nefes alıyorsa, uzun süreli şişirme yapılmamalıdır. Bu durumda, 32 hafta veya daha az gebelikte doğan çocuklar, 5-6 cm H2O basınçla sabit pozitif basınçla akciğerlerin mekanik ventilasyonu yöntemini kullanarak solunum tedavisine başlamalıdır. 32 haftadan fazla doğan erken doğmuş bebekler için, solunum sıkıntısı (A), sürfaktan tedavisi kullanımı ve mekanik ventilasyon ile ilişkili daha düşük komplikasyon olasılığı (C) varlığında sürekli pozitif basınçlı ventilasyon rejimi uygulanmalıdır.
Prematüre bebekler için doğumhanede non-invaziv solunum tedavisi yapılırken 3-5. dakikada mideye dekompresyon için bir prob sokulması gerekir. Solunum desteğinin başlangıç yöntemi olarak sabit pozitif basınçla (bradikardiye ek olarak) yapay akciğer ventilasyonu modunun etkisizliği için kriterler, yaşamın ilk 10-15 dakikasında dinamikte solunum bozukluklarının şiddetinde bir artış olarak kabul edilebilir. sürekli pozitif basınç ile yapay akciğer ventilasyon modunun arka planına karşı: yardımcı kasların belirgin katılımı, ek oksijenasyon ihtiyacı (FiO2>0.5). Bu klinik belirtiler, erken doğmuş bir bebekte ekzojen sürfaktan verilmesini gerektiren ciddi bir solunum yolu hastalığı seyrini gösterir.
Doğum odasında sabit pozitif basınçla akciğerlerin suni ventilasyonu modu, sabit pozitif basınçla akciğerlerin suni ventilasyonunun işlevinin varlığında bir ventilatör tarafından gerçekleştirilebilir, manuel aparat T-konnektörlü yapay akciğer ventilasyonu, sabit pozitif basınçlı çeşitli yapay akciğer ventilasyon sistemleri. Akciğerlerin sabit pozitif basınçla mekanik ventilasyonu tekniği, bir yüz maskesi, nazofaringeal tüp, endotrakeal tüp (nazofaringeal olarak kullanılır) binasal kanüller kullanılarak gerçekleştirilebilir. Doğum odası aşamasında, sürekli pozitif basınçla akciğerlerin suni ventilasyonunu gerçekleştirme yöntemi önemli değildir.
Doğum odasında sabit pozitif basınçlı suni akciğer ventilasyonunun kullanımı çocuklarda kontrendikedir:
- koanal atrezi veya diğer konjenital malformasyonlar ile çene bölgesi nazal kanüllerin, maskelerin, nazofaringeal tüplerin doğru uygulanmasının engellenmesi;
- pnömotoraks teşhisi kondu;
- doğuştan Diyafragma hernisi th;
- yaşamla bağdaşmayan konjenital malformasyonlarla (anensefali, vb.);
- kanama ile (pulmoner, mide, cilt kanaması). Prematüre bebeklerde doğum odasında yapay akciğer ventilasyonunun özellikleri
Prematüre bebeklerde akciğerlerin suni ventilasyonu, yapay ventilasyon rejiminin arka planına karşı kalıcı pozitif basınçlı bradikardi ve / veya uzun süreli (5 dakikadan fazla) spontan solunum yokluğu ile gerçekleştirilir.
Çok erken doğmuş bebeklerde etkili mekanik ventilasyon için gerekli koşullar şunlardır:
- hava yolu basıncının kontrolü;
- Reer + 4-6 cm H2O'nun zorunlu bakımı;
- oksijen konsantrasyonunun %21'den %100'e kadar düzgün ayarlanması olasılığı;
- Kalp atış hızı ve SpO2'nin sürekli izlenmesi.
Yapay akciğer ventilasyonunun başlangıç parametreleri: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, dakikada 40-60 nefes sıklığı. Mekanik ventilasyonun etkinliğinin ana göstergesi, kalp hızının >100 atım/dk artmasıdır. Göğüs ekstansiyonunun görsel olarak değerlendirilmesi, çok erken doğmuş bebeklerde cilt renginin değerlendirilmesi gibi genel olarak kabul edilen kriterler, solunum tedavisinin invazivlik derecesini değerlendirmeye izin vermedikleri için sınırlı bilgi içeriğine sahiptir. Bu nedenle, son derece düşük vücut ağırlığına sahip yenidoğanlarda yüksek olasılıkla iyi görünür göğüs gezintisi, aşırı tidal hacimli ventilasyonu ve yüksek hacim yaralanması riskini gösterir.
Çok erken doğmuş hastalarda tidal hacim kontrolü altında doğum odasında invaziv mekanik ventilasyon ventilatörle ilişkili akciğer hasarını en aza indirmek için umut verici bir teknolojidir. Aşırı düşük vücut ağırlığına sahip çocuklarda oskültasyon yöntemiyle birlikte endotrakeal tüpün konumunu doğrularken, solunan havadaki CO2'yi göstermek için kapnografi yönteminin veya kolorimetrik yöntemin kullanılması tavsiye edilir.
Doğumhanede prematüre bebeklerde oksijen tedavisi ve nabız oksimetresi
Prematüre yenidoğanlara birincil ve resüsitasyon bakımının sağlanmasında doğum odasında izlemenin "altın standardı", nabız oksimetresi ile kalp hızı ve SpO2'nin izlenmesidir. Nabız oksimetresi ile kalp hızı ve SaO2 kaydı yaşamın ilk dakikasından itibaren başlar. Nabız oksimetre sensörü, ilk aktiviteler sırasında çocuğun sağ elinin ("preductally") bileğine veya ön koluna yerleştirilir.
Doğum odasındaki nabız oksimetresinin 3 ana uygulama noktası vardır:
- yaşamın ilk dakikalarından itibaren kalp atış hızının sürekli izlenmesi;
- hiperoksinin önlenmesi (SpO2, sürecin herhangi bir aşamasında %95'ten fazla değil) canlandırma bebek ek oksijen alıyorsa);
- Yaşamın 5. dakikasında %80'den az olmayan ve yaşamın 10. dakikasında %85'ten az olmayan SpO2 hipoksisinin önlenmesi).
28. gebelik haftası veya altında doğan çocuklarda ilk solunum tedavisi FiO2 0,3 ile yapılmalıdır. Daha büyük gebelik yaşındaki çocuklarda solunum tedavisi hava ile gerçekleştirilir.
1. dakikanın sonundan itibaren nabız oksimetresinin göstergelerine odaklanmalı ve aşağıda açıklanan oksijen konsantrasyonunu değiştirmek için algoritmayı izlemelisiniz. Çocuğun göstergeleri belirtilen değerin dışındaysa, hedef göstergelere ulaşılana kadar her sonraki dakikada %10-20'lik adımlarla ek O2 konsantrasyonu değiştirilmelidir (artış / azalış). İstisna, aşağıdakilere ihtiyaç duyan çocuklardır: dolaylı masaj Yapay akciğer ventilasyonu sırasında kalp. Bu durumlarda indirekt kalp masajının başlamasıyla eş zamanlı olarak O2 konsantrasyonu %100'e yükseltilmelidir. Sürfaktan Tedavisi
Bir yüzey aktif maddenin eklenmesi tavsiye edilebilir.
Doğum öncesi steroid profilaksisi tam olarak uygulanmadığı ve/veya doğum odasında non-invaziv solunum tedavisinin imkansız olduğu durumlarda, 26 hafta veya daha az gebelik haftasında doğan tüm çocuklar için yaşamın ilk 20 dakikasında profilaktik olarak (A ).
Gestasyonel yaştaki tüm bebekler Doğum odasında trakeal entübasyon gerektiren gebelik yaşı >30 hafta olan prematüre bebekler. En etkili uygulama zamanı yaşamın ilk iki saatidir.
Doğum odasında sabit pozitif basınçlı suni akciğer ventilasyonu ile ilk solunum tedavisi gören prematüre bebekler, yaşamın 10. dakikasında %85 SpO2'ye ulaşmak için 0,5 veya daha fazla FiO2'ye ihtiyaç duyar ve solunum bozukluklarında gerileme ve oksijenlenmede düzelme olmaz. sonraki 10-15 dakika. Yaşamın 20-25. dakikasına kadar, bir sürfaktan sokulması veya bir çocuğun yapay akciğer ventilasyonu modunda sabit pozitif basınçla taşınması için hazırlık hakkında bir karar verilmelidir. Gestasyonel yaşta doğan çocuklar Yoğun bakım ünitesinde miad 3 noktasında doğan çocukların yaşamın ilk 3-6 saatinde ve/veya FiO2 ihtiyacı 0,35'e kadar olan hastalarda 1000 g (B). Yeniden giriş gösterilir.
Gebelik yaşındaki çocuklar Gebelik yaşındaki çocuklar
Yeniden giriş ancak göğüs röntgeninden sonra yapılmalıdır. Şiddetli respiratuar distres sendromu (A) olan mekanik ventilasyon uygulanan çocuklar için üçüncü bir uygulama endike olabilir. Enjeksiyonlar arasındaki aralıklar 6 saattir, ancak çocuklarda FiO2 ihtiyacının 0,4'e kadar artmasıyla aralık azaltılabilir.
- aşırı pulmoner kanama (gerekirse rahatlamadan sonra uygulanabilir);
- pnömotoraks.
Sürfaktan Uygulama Yöntemleri
Doğum odasında kullanılabilecek iki ana yerleştirme yöntemi vardır: geleneksel (endotrakeal tüp yoluyla) ve "invaziv olmayan" veya "minimal invaziv".
Sürfaktan, yandan girişli bir endotrakeal tüp yoluyla veya geleneksel, tek lümenli bir endotrakeal tüpe yerleştirilmiş bir kateter yoluyla uygulanabilir. Çocuk kesinlikle yatay olarak arkaya yerleştirilir. Direkt laringoskopi kontrolü altında trakeal entübasyon yapılır. Oskültatuar resmin simetrisini ve çocuğun ağzının köşesindeki endotrakeal tüpün uzunluğunu (beklenen vücut ağırlığına bağlı olarak) kontrol etmek gerekir. Endotrakeal tüpün yan ağzından (yapay akciğer ventilasyon devresini açmadan), sürfaktanı bolus olarak hızla enjekte edin. Bir kateter kullanarak yerleştirme tekniğini kullanırken, endotrakeal tüpün uzunluğunu ölçmek, kateteri ETT'nin uzunluğundan 0,5-1 cm daha kısa kesmek ve ETT'nin trakeal bifurkasyonun üzerindeki derinliğini kontrol etmek gerekir. . Sürfaktanı kateterden hızlı bolus olarak enjekte edin. Bolus uygulaması, yüzey aktif maddenin akciğerlerde en verimli dağılımını sağlar. 750 g'ın altındaki çocuklarda, ilacın 1-2 dakika arayla arka arkaya uygulanması gereken 2 eşit parçaya bölünmesine izin verilir. SpO2'nin kontrolü altında, başta inspiratuar basıncı olmak üzere yapay akciğer ventilasyonunun parametrelerini azaltmak gerekir. Yüzey aktif maddenin uygulanmasından sonra akciğerlerin elastik özelliklerindeki değişiklik, hiperoksik bir tepe noktasına ve ventilatörle ilişkili akciğer hasarına neden olabilecek birkaç saniye içinde meydana geldiğinden, parametrelerin azaltılması hızlı bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Her şeyden önce, inspirasyon basıncını, ardından (gerekirse) - %91-95 SpO2 elde etmek için gereken minimum yeterli rakamlara ek oksijen konsantrasyonunu azaltmalısınız. Ekstübasyon, kontrendikasyonlar olmadıkça genellikle hasta hastaneye nakledildikten sonra yapılır.28. gebelik haftasında veya daha kısa sürede doğan bebeklerde kullanım için non-invaziv bir sürfaktan uygulama yöntemi önerilebilir (B). Bu yöntem trakeal entübasyonu önler, çok erken doğmuş bebeklerde invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltır ve sonuç olarak ventilatöre bağlı akciğer hasarını en aza indirir. Bir manken üzerinde uygulamadan sonra yeni bir yüzey aktif madde uygulama yönteminin kullanılması önerilir.
"İnvaziv olmayan yöntem", solunum tedavisi sürekli pozitif basınçla yapay akciğer ventilasyonu modu yöntemiyle gerçekleştirilen çocuğun spontan solunumunun arka planına karşı gerçekleştirilir. Çocuğun sürekli pozitif basınçla (genellikle nazofaringeal tüp yoluyla gerçekleştirilir) yapay akciğer ventilasyonunun arka planına karşı sırtta veya yanda konumunda, doğrudan laringoskopi kontrolü altında ince bir kateter yerleştirilmelidir (mümkün Trakea lümenine ince bir kateter yerleştirmek için Magill forseps kullanmak). Kateterin ucu 1,5 cm altına yerleştirilmelidir. ses telleri. Daha sonra SpO2 seviyesinin kontrolü altında sürfaktan akciğerlerdeki oskültatuar görüntü, mideden aspirasyon, SpO2 ve nabız takibi yapılırken 5 dakika boyunca yavaş yavaş bolus olarak akciğerlere enjekte edilmelidir. Yüzey aktif maddenin girişi sırasında, sabit pozitif basınçla mekanik ventilasyonun solunum tedavisine devam edilir. Apne, bradikardi kaydedilirken, kalp hızı ve solunum seviyesi normalleştikten sonra uygulama geçici olarak durdurulmalı ve devam ettirilmelidir. Yüzey aktif maddenin sokulmasından ve probun çıkarılmasından sonra, akciğerlerin sürekli pozitif basınç veya invaziv olmayan yapay ventilasyonu ile akciğerlerin yapay ventilasyonu moduna devam edin.
Sürekli pozitif basınçla akciğerlerin suni ventilasyonu için yenidoğan yoğun bakım ünitesinde, bir sürfaktan girişi için endikasyonlar varsa, INSURE yöntemini kullanarak bir sürfaktan uygulanması tavsiye edilir. Yöntem, hastanın doğrudan laringoskopi kontrolü altında entübe edilmesini, endotrakeal tüpün konumunu doğrulamayı, hızlı sürfaktan bolus uygulamasını takiben hızlı ekstübasyonu ve çocuğu invaziv olmayan solunum desteğine transfer etmeyi içerir. INSURE yönteminin 28 haftadan sonra doğan çocuklarda kullanılması önerilebilir.
Sürfaktan preparatları ve dozları
Sürfaktan müstahzarları, etkinliklerinde tek tip değildir. Doz rejimi tedavi sonuçlarını etkiler. Önerilen başlangıç dozu 200 mg/kg'dır. Bu doz 100 mg/kg'dan daha etkilidir ve en iyi sonuçlar solunum sıkıntısı sendromu olan erken doğmuş bebeklerin tedavisi (A). Tekrarlanan önerilen sürfaktan dozu 100 mg/kg'dan az değildir. Poractant-α, 1 ml çözelti içinde en yüksek fosfolipid konsantrasyonuna sahip ilaçtır.
Yenidoğanların solunum sıkıntısı sendromu için ana solunum tedavisi yöntemleri
Solunum sıkıntısı sendromlu yenidoğanlarda solunum tedavisinin görevleri:
- tatmin edici bir kan gazı bileşimi ve asit-baz durumu sağlamak:
- 50-70 mm Hg seviyesinde paO2.
- SpO2 - %91-95 (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7.22-7.4;
- solunum bozukluklarını durdurmak veya en aza indirmek;
Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun tedavisinde akciğerlerin mekanik ventilasyon modunun sabit pozitif basınç ve akciğerlerin invaziv olmayan suni ventilasyonu ile uygulanması. Nazal pronglar veya nazal maske yoluyla non-invaziv ventilasyon, özellikle sürfaktan uygulamasından sonra ve/veya ekstübasyondan sonra, invaziv olmayan solunum desteğinin optimal başlangıç yöntemi olarak şu anda kullanılmaktadır. Sabit pozitif basınçlı akciğerlerin mekanik ventilasyonu modu ile karşılaştırıldığında ekstübasyondan sonra invaziv olmayan mekanik ventilasyonun yanı sıra bir yüzey aktif maddenin eklenmesinden sonra kullanılması, daha düşük bir yeniden entübasyon ihtiyacına, daha düşük apne insidansına yol açar (B ). Noninvaziv nazal ventilasyon, çok ve aşırı düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde ilk solunum tedavisi olarak sabit pozitif basınçlı ventilasyona göre bir avantaja sahiptir. Silverman / Downs ölçeğinde solunum hızının kaydı ve değerlendirmesi, sabit pozitif basınçla yapay akciğer ventilasyonu modunun başlamasından önce ve sabit pozitif basınçla yapay akciğer ventilasyonu modunun her saatinde gerçekleştirilir.
Belirteçler:
- entübasyon olmaksızın sürfaktanın profilaktik minimal invaziv uygulamasından sonra başlangıç solunum tedavisi olarak
- erken doğmuş bebeklerde ekstübasyondan sonra solunum tedavisi olarak (INSURE yönteminden sonra dahil).
- sabit pozitif basınç ve kafein ile ventilatör tedavisine dirençli apne
- Silverman ölçeğinde solunum bozukluklarında 3 veya daha fazla puana kadar bir artış ve / veya sabit pozitif basınçlı yapay akciğer ventilasyonu modunda erken doğmuş bebeklerde FiO2> 0.4 ihtiyacında bir artış.
Kontrendikasyonlar: şok, konvülsiyonlar, pulmoner kanama, hava kaçağı sendromu, 35 haftanın üzerinde gebelik yaşı.
Başlangıç parametreleri:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- dakikada 20-30 frekans;
- inhalasyon süresi 0.7-1.0 saniye.
Parametrelerin azaltılması: apne tedavisi için non-invaziv mekanik ventilasyon kullanıldığında, suni nefeslerin sıklığı azalır. Solunum bozukluklarını düzeltmek için akciğerlerin invaziv olmayan yapay ventilasyonunu kullanırken, PIP'de bir azalma gerçekleştirilir. Her iki durumda da, invaziv olmayan yapay akciğer ventilasyonundan, sürekli pozitif basınçla akciğerlerin yapay ventilasyonu moduna geçiş, solunum desteğinin kademeli olarak iptal edilmesiyle gerçekleştirilir.
İnvaziv olmayan yapay akciğer ventilasyonundan geleneksel yapay akciğer ventilasyonuna geçiş için endikasyonlar:
- paCO2>60 mmHg, Fi02>0.4;
- Silverman ölçeğinde 3 veya daha fazla puan;
- Apne, bir saat içinde 4 defadan fazla tekrarlayan;
- hava kaçağı sendromu, konvülsiyonlar, şok, pulmoner kanama.
İnvaziv olmayan solunum desteğinin bir başlangıç yöntemi olarak invaziv olmayan bir ventilatörün yokluğunda, nazal kanüller yoluyla sabit pozitif hava yolu basıncı altında spontan solunum yöntemi tercih edilir. Çok erken doğmuş bebeklerde, değişken akışlı sabit pozitif basınçlı ventilatörlerin kullanılması, bu hastalarda en az solunum işini sağlamaları nedeniyle sabit akışlı sistemlere göre bazı avantajlara sahiptir. Sabit pozitif basınçla akciğerlerin suni ventilasyonu yöntemi için kanüller mümkün olduğunca geniş ve kısa olmalıdır (A). ENMT'li çocuklarda sabit pozitif basınçlı suni akciğer ventilasyonu ile solunum desteği, aşağıda sunulan algoritma temelinde gerçekleştirilir.
Tanım ve çalışma prensibi. Sabit pozitif basınçla akciğerlerin suni havalandırma modu - sürekli pozitif hava yolu basıncı - hava yollarında sabit (yani sürekli olarak muhafaza edilen) pozitif basınç. Alveollerin çökmesini ve atelektazi gelişimini engeller. Sürekli pozitif basınç, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) arttırır, hava yolu direncini azaltır, akciğer dokusunun uzayabilirliğini iyileştirir, endojen sürfaktanın stabilizasyonunu ve sentezini destekler. Korunmuş spontan solunumu olan yenidoğanlarda tek başına bir solunum desteği yöntemi olabilir
Sabit pozitif basınçla mekanik ventilasyonun nazal modunu kullanarak spontan solunumu desteklemek için solunum sıkıntısı sendromlu yenidoğanlarda endikasyonlar:
- gebelik yaşı 32 hafta veya daha küçük olan prematüre bebeklerde doğum odasında profilaktik olarak;
- Spontan solunumu olan 32 haftadan büyük çocuklarda Silverman ölçeğinde 3 veya daha fazla puan alan puanlar.
Kontrendikasyonlar şunları içerir: şok, konvülsiyonlar, pulmoner kanama, hava kaçağı sendromu. Sürekli pozitif basınçla akciğerlerin suni havalandırma modunun komplikasyonları.
Hava kaçağı sendromu. Bu komplikasyonun önlenmesi hem hava yolu basıncında zamanında bir azalma hem de hastanın durumunda bir iyileşmedir; sürekli pozitif basınçla akciğerlerin suni havalandırma modunun parametrelerinin sıkılmasıyla akciğerlerin suni havalandırmasına zamanında geçiş.
Yemek borusu ve mide barotravması. Yetersiz dekompresyonu olan erken doğmuş bebeklerde görülen nadir bir komplikasyon. Geniş lümenli mide tüplerinin kullanılması bu komplikasyonu önleyebilir.
Nazal septumun nekrozu ve yatak yaraları. Nazal kanüllerin doğru uygulanması ve uygun bakım bu komplikasyon son derece nadirdir.
Sürekli pozitif basınçlı ventilatörde ve non-invaziv ventilatörde çocuk bakımı için pratik ipuçları.
Pozitif basınç kaybını önlemek için uygun boyutta bir nazal kanül kullanılmalıdır.
Kapak alın, kulaklar ve başın arkasını örtmelidir.
Bağlamayı sıkmayı veya gevşetmeyi kolaylaştırmak için burun uçlarını sabitleyen kayışlar kapağa "arkadan öne" takılmalıdır.
1000 g'ın altındaki çocuklarda, yanak ile sabitleme bandı arasına yumuşak bir ped yerleştirilmelidir (pamuk kullanabilirsiniz):
Kanüller nazal pasajlara sıkıca oturmalı ve herhangi bir destek olmadan tutulmalıdır. Çocuğun burnuna baskı yapmamalıdırlar.
Tedavi sürecinde bazen kanüllere geçmek gerekir. daha büyük boy dış burun pasajlarının çapındaki bir artış ve devrede sabit bir basıncın sağlanamaması nedeniyle.
Mukoza zarının olası travması ve burun yollarında hızlı ödem gelişmesi nedeniyle burun pasajlarını sterilize etmek imkansızdır. Burun pasajlarında akıntı varsa, her bir burun deliğine 0,3 ml %0,9 sodyum klorür çözeltisi dökülmeli ve ağızdan sterilize edilmelidir.
Nemlendiricinin sıcaklığı 37 dereceye ayarlanmıştır.
Kulakların arkasındaki boşluk günlük olarak kontrol edilmeli ve nemli bir bezle silinmelidir.
İltihabı önlemek için burun açıklıklarının etrafındaki boşluk kuru olmalıdır.
Nazal kanüller günlük olarak değiştirilmelidir.
Nemlendirici odası ve devresi haftalık olarak değiştirilmelidir.
Geleneksel yapay akciğer ventilasyonu:
Geleneksel yapay akciğer ventilasyonunun görevleri:
- dış solunum fonksiyonunu protezlemek;
- tatmin edici oksijenasyon ve ventilasyon sağlamak;
- akciğerlere zarar vermeyin.
Geleneksel mekanik havalandırma için gösterge:
- Çocuklarda invaziv olmayan mekanik ventilasyon / sürekli pozitif basınçla suni ventilasyon modunda Silverman ölçeğinde 3 veya daha fazla puan;
- akciğerlerin sürekli pozitif basınç / invaziv olmayan mekanik ventilasyonu ile akciğerlerin mekanik ventilasyonu modunda yenidoğanlarda yüksek konsantrasyonlarda oksijen ihtiyacı (FiO2 > 0.4);
- şok, şiddetli jeneralize konvülsiyonlar, non-invaziv solunum tedavisinde sık apne, pulmoner kanama.
Solunum sıkıntısı sendromlu erken doğmuş bebeklerde yapay akciğer ventilasyonunun kullanımı, iki hüküm içeren minimal invazivlik kavramına dayanmaktadır: “akciğer koruma” stratejisinin kullanımı ve mümkünse invaziv olmayan solunum tedavisine hızlı geçiş .
"Akciğer koruma" stratejisi, solunum tedavisi boyunca alveolleri düzleştirilmiş durumda tutmaktır. Bu amaçla 4-5 cm H2O'luk bir PEEP kurulur. "Akciğer koruma" stratejisinin ikinci prensibi, hacim travmasını önleyen minimum yeterli tidal hacmi sağlamaktır. Bunu yapmak için, gelgit hacminin kontrolü altındaki tepe basıncını seçmelisiniz. Doğru bir değerlendirme için, gaz değişiminde yer alan kişi olduğu için ekshalasyonun solunum hacmi kullanılır. Respiratuar distres sendromlu prematüre bebeklerde tepe basıncı, ekspiratuar tidal hacim 4-6 ml/kg olacak şekilde seçilir.
Solunum devresi kurulduktan ve ventilatör kalibre edildikten sonra ventilasyon modu seçilmelidir. Spontan solunum yapan erken doğmuş bebeklerde tetikli ventilasyonun, özellikle yardımcı/kontrol modunun kullanılması tercih edilir. Bu modda, her nefes bir solunum cihazı tarafından desteklenecektir. Spontan solunum yoksa, belirli bir donanım solunum hızı ayarlandığında A / C modu otomatik olarak zorunlu ventilasyon modu - IMV olur.
Nadir durumlarda, tüm parametreleri optimize etme girişimlerine rağmen çocukta takipneye bağlı kalıcı hipokapniye sahip olduğunda, klima rejimi çocuk için aşırı olabilir. Bu durumda çocuğu SIMV moduna alabilir ve istediğiniz solunum hızını ayarlayabilirsiniz. 35. gebelik haftasında doğan yenidoğanlarda zorlu ventilasyon modunun akut dönem(IMV) veya takipne şiddetli değilse SIMV. Hacim kontrollü ventilasyon modlarını kullanmanın daha yaygın basınç kontrollü ventilasyon yöntemlerine göre bir avantajı olduğuna dair kanıtlar vardır (B). Modlar seçildikten sonra çocuk cihaza bağlanmadan önce suni akciğer ventilasyonunun başlangıç parametreleri ayarlanır.
Düşük doğum ağırlıklı hastalarda yapay akciğer ventilasyonunun başlangıç parametreleri:
- FiO2 - 0.3-0.4 (genellikle sabit pozitif basınçla yapay akciğer ventilasyonu modundan %5-10 daha fazla);
- Kalay - 0.3-0.4 sn;
- ReeR- + 4-5 cm su sütunu;
- RR - yardım / kontrol (A / C) modunda, solunum hızı hasta tarafından belirlenir.
Donanım frekansı 30-35 olarak ayarlanmıştır ve sadece bir hastada apne vakalarına karşı bir sigortadır. SIMV ve IMV modlarında fizyolojik frekans ayarlanır - dakikada 40-60. PIP genellikle 14-20 cmH2O aralığında ayarlanır. Sanat. Akış - "basınç sınırlı" modunu kullanırken 5-7 l / dak. "Basınç kontrolü" modunda akış otomatik olarak ayarlanır.
Çocuk ventilatöre bağlandıktan sonra parametreler optimize edilir. FiO2, doygunluk seviyesi %91-95 aralığında olacak şekilde ayarlanmıştır. Ventilatör, hastadaki doygunluk seviyesine bağlı olarak otomatik FiO2 seçimi işlevine sahipse, hipoksik ve hiperoksik tepelerin önlenmesi için kullanılması tavsiye edilir, bu da bronkopulmoner displazinin önlenmesi, prematüre retinopatisi, yanı sıra yapısal hemorajik ve iskemik beyin hasarı.
İnspirasyon süresi dinamik bir parametredir. Solunum süresi hastalığa, evresine, hastanın solunum hızına ve diğer bazı faktörlere bağlıdır. bu nedenle, geleneksel zaman döngülü ventilasyon kullanılırken, inspiratuar sürenin akış eğrisinin grafik izlemesinin kontrolü altında ayarlanması arzu edilir. İnspirasyon süresi, ekshalasyonun akış eğrisindeki inhalasyonun devamı olacak şekilde ayarlanmalıdır. İzolin üzerinde kan tutulması şeklinde inspirasyonda duraklama olmamalı ve aynı zamanda inspirasyon bitmeden ekspirasyon başlamamalıdır. akış döngülü ventilasyon kullanılırken, çocuğun spontan solunumu varsa inspiratuar süre hastanın kendisi tarafından belirlenir. Bu yaklaşımın bazı avantajları vardır, çünkü çok erken doğmuş hastanın rahat nefes alma zamanını belirlemesine izin verir. Bu durumda inspirasyon süresi hastanın solunum hızına, inspiratuar aktivitesine bağlı olarak değişecektir. Akış döngüsü ventilasyonu, çocuğun spontan soluduğu, belirgin balgam eksüdasyonu olmadığı ve atelektazi eğilimi olmadığı durumlarda kullanılabilir. Akış döngüsü ventilasyonu gerçekleştirirken hastanın gerçek inspiratuar süresinin izlenmesi gerekir. Yetersiz kısa bir inspiratuar süre oluşması durumunda, böyle bir hasta zaman döngülü yapay akciğer ventilasyonu moduna aktarılmalı ve önceden belirlenmiş, sabit bir inspiratuar süresi ile ventile edilmelidir.
PIP seçimi, soluk vermenin tidal hacmi 4-6 ml/kg aralığında olacak şekilde gerçekleştirilir. Ventilatör, hastanın tidal hacmine bağlı olarak otomatik tepe basıncı seçme işlevine sahipse, ventilatörlerde ilişkili akciğer hasarını önlemek için ciddi şekilde hasta hastalarda kullanılması tavsiye edilir.
Bir çocuğun ventilatörle senkronizasyonu. Bir ventilatörle rutin tıbbi senkronizasyon, daha kötü nörolojik sonuçlara yol açar (B). Bu bağlamda, yeterli parametre seçimi ile hastayı ventilatör ile senkronize etmeye çalışmak gerekir. Son derece ve çok düşük vücut ağırlığına sahip hastaların büyük çoğunluğu, uygun şekilde gerçekleştirilen suni ventilasyon ile ventilatör ile ilaç senkronizasyonu gerektirmez. Kural olarak, ventilatör ona yeterli dakika ventilasyonu sağlamazsa, yenidoğan nefes almaya zorlanır veya bir solunum cihazı ile “zorlanır”. Bildiğiniz gibi dakika ventilasyonu, tidal hacim ve frekansın çarpımına eşittir. Böylece solunum cihazının frekansını veya tidal hacmi 6 ml/kg'ı geçmiyorsa tidal hacmi artırarak hastayı ventilatörle senkronize etmek mümkündür. Şiddetli metabolik asidoz, hastanın sedasyonundan ziyade asidozun düzeltilmesini gerektiren zorlu solunuma da neden olabilir. Bir istisna, dispnenin merkezi bir oluşuma sahip olduğu yapısal beyin hasarı olabilir. Parametrelerin ayarlanması çocuğu solunum cihazı ile senkronize edemezse, ağrı kesiciler ve yatıştırıcılar reçete edilir - standart dozlarda morfin, fentanil, diazepam Yapay akciğer ventilasyonu parametrelerinin ayarlanması. Ventilasyon parametrelerinin ana düzeltmesi, tidal hacimdeki (Vt) değişikliklere göre tepe basıncında zamanında azalma veya artıştır. Vt, PIP'yi artırarak veya azaltarak 4-6 ml/kg içinde tutulmalıdır. Bu göstergenin aşılması akciğer hasarına ve çocuğun ventilatörde kalma süresinin uzamasına neden olur.
Parametreleri ayarlarken şunu unutmayın:
- her şeyden önce azaltılması gereken yapay akciğer ventilasyonunun ana agresif parametreleri şunlardır: PIP (Vt). ve FiC2 (>%40);
- bir seferde, basınç 1-2 cm'den fazla olmayan su sütunu ve solunum hızı en fazla 5 nefes (SIMV ve IMV modunda) değişir. Assist kontrol modunda frekansın değiştirilmesi anlamsızdır, çünkü bu durumda solunum hızı ventilatör tarafından değil hasta tarafından belirlenir;
- FiO2, SpO2'nin kontrolü altında %5-10'luk adımlarla değiştirilmelidir;
- hiperventilasyon (pCO2
Yapay akciğer ventilasyon modlarının dinamiği. İlk 3-5 gün hastayı yardımcı kontrol modundan çıkarmak mümkün değilse çocuk basınç destekli (PSV) SIMV moduna aktarılmalıdır. Bu manevra toplam ortalama hava yolu basıncını azaltır ve böylece mekanik ventilasyonun invazivliğini azaltır. Böylece hastanın önceden belirlenmiş nefes hızı, tidal hacim 4-6 ml/kg aralığında olacak şekilde ayarlanmış inspiratuar basınç ile iletilecektir. Kalan spontan nefes destek basıncı (PSV), tidal hacim 4 ml/kg'lık alt sınıra karşılık gelecek şekilde ayarlanmalıdır. Şunlar. SIMV+PSV modunda ventilasyon iki seviyeli inspiratuar basınçla gerçekleştirilir - optimal ve destekleyici. Yapay akciğer ventilasyonundan kaçınılması, solunum cihazının zorunlu frekansı azaltılarak gerçekleştirilir, bu da çocuğun kademeli olarak ekstübasyonun invaziv olmayan ventilasyona gerçekleştirildiği PSV moduna geçmesine yol açar.
Ekstübasyon. Şu anda, yenidoğanların en başarılı ekstübasyonunun, yapay akciğer ventilasyonundan sürekli pozitif basınçla akciğerlerin mekanik ventilasyonu moduna ve invaziv olmayan yapay akciğer ventilasyonuna transfer edildiğinde gerçekleştirildiği kanıtlanmıştır. Ayrıca, non-invaziv mekanik ventilasyona geçişteki başarı, sabit pozitif basınçlı mekanik ventilasyona basitçe ekstübasyondan daha yüksektir.
A/C modundan doğrudan sürekli pozitif basınçlı ventilasyona veya non-invaziv ventilasyona hızlı ekstübasyon, aşağıdaki koşullar altında gerçekleştirilebilir:
- yokluk pulmoner kanama, konvülsiyonlar, şok;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- düzenli spontan solunumun varlığı Ekstübasyondan önce kanın gaz bileşimi tatmin edici olmalıdır.
SIMV modunu kullanırken, FiO2 kademeli olarak 0,3'ten daha düşük değerlere, PIP'den 17-16 cm H2O'ya ve RR'den dakikada 20-25'e düşer. Sürekli pozitif basınçla yapay akciğer ventilasyonunun binasal moduna ekstübasyon, spontan solunum varlığında gerçekleştirilir.
Küçük hastaların başarılı bir şekilde ekstübasyonu için düzenli nefes almayı teşvik etmek ve apneyi önlemek için kafein kullanılması önerilir. Metilksantinlerin atanmasından en büyük etki çocuklarda görülür.
Ventilasyonu yapılan prematüre bir bebek 7-14 günden sonra rahatlayamıyorsa, invaziv ventilasyondan sürekli pozitif basınçlı ventilasyona/noninvaziv ventilasyona daha hızlı geçiş için kısa süreli düşük doz kortikosteroidler kullanılabilir (A) Gerekli izleme.
Yapay akciğer ventilasyonunun parametreleri:
- FiO2, RR (zorla ve spontan), inspiratuar süre PIP, PEEP, MAP. Vt, kaçak yüzdesi.
Kan gazlarının ve asit-baz durumunun izlenmesi. Arteriyel, kılcal veya venöz kandaki kan gazlarının periyodik olarak belirlenmesi. Sürekli oksijenasyon tayini: SpO2 ve TcCO2. Ağır hastalarda ve yüksek frekanslı mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, transkutan monitör kullanılarak TcCO2 ve TcO2'nin sürekli izlenmesi önerilir.
Hemodinamiğin izlenmesi.
göğüs röntgeni verilerinin periyodik olarak değerlendirilmesi.
Yüksek frekanslı salınımlı yapay akciğer ventilasyonu
Tanım. Yüksek frekanslı salınımlı yapay akciğer ventilasyonu, yüksek frekansta küçük tidal hacimlerle mekanik ventilasyon olarak adlandırılır. Akciğerlerin suni ventilasyonu sırasında pulmoner gaz değişimi nedeniyle gerçekleştirilir çeşitli mekanizmalar başlıcaları direkt alveolar ventilasyon ve moleküler difüzyondur. Çoğu zaman yenidoğan pratiğinde, yüksek frekanslı salınımlı yapay akciğer ventilasyonunun frekansı 8 ila 12 hertz (1 Hz = saniyede 60 salınım) kullanılır. Salınımlı yapay akciğer ventilasyonunun ayırt edici bir özelliği, aktif ekshalasyonun varlığıdır.
Yüksek frekanslı salınımlı yapay akciğer ventilasyonu için endikasyonlar.
Geleneksel yapay akciğer ventilasyonunun verimsizliği. Kabul edilebilir bir kan gazı bileşimini korumak için gereklidir:
- MAR>13 cm su. Sanat. m.t.'li çocuklarda >2500 gr;
- MAR >10 cm su. Sanat. m.t.'li çocuklarda 1000-2500 gr;
- HARİTA>8 cm su. Sanat. m.t.'li çocuklarda
Akciğerlerden şiddetli hava kaçağı sendromu formları (pnömotoraks, interstisyel pulmoner amfizem).
Yenidoğanın solunum sıkıntısı sendromunda yüksek frekanslı salınımlı yapay akciğer ventilasyonunun başlangıç parametreleri.
Pençe (MAP) - solunum yollarındaki ortalama basınç, geleneksel mekanik ventilasyona göre 2-4 cm su sütununa ayarlanır.
ΔΡ - genellikle hastanın göğsün görünür titreşimi tarafından belirleneceği şekilde seçilen salınım salınımlarının genliği. Salınım salınımlarının başlangıç genliği, aşağıdaki formülle de hesaplanabilir:
Burada m, hastanın kilogram cinsinden vücut ağırlığıdır.
Fhf - salınım salınımlarının frekansı (Hz). 750 gr'ın altındaki çocuklar için 15 Hz, 750 gr'ın üzerindeki çocuklar için 10 Hz olarak ayarlayın Tin% (inspiratuar zaman yüzdesi) - Bu parametrenin ayarlandığı cihazlarda her zaman %33'e ayarlanır ve değişmez solunum desteği boyunca Bu parametredeki bir artış, gaz kapanlarının ortaya çıkmasına neden olur.
FiO2 (oksijen fraksiyonu). Geleneksel yapay akciğer ventilasyonu ile aynı şekilde ayarlanır.
Akış (sabit akış). Akışı ayarlanabilen cihazlarda 15 l/dk ± %10 aralığında ayarlanır ve daha fazla değişmez.
Parametre ayarı. Akciğer hacmi optimizasyonu. Normalde genişlemiş akciğerlerde diyafram kubbesi 8-9 kaburga seviyesinde olmalıdır. Hiperinflasyon belirtileri (akciğerlerin aşırı şişmesi):
- akciğer alanlarının artan şeffaflığı;
- diyaframın düzleşmesi (akciğer alanları 9. kaburga seviyesinin altına uzanır).
Hipoinflasyon belirtileri (az genişlemiş akciğerler):
- yaygın atelektazi;
- diyafram, 8. kaburga seviyesinin üzerindedir.
Kan gazlarının göstergelerine dayanarak akciğerlerin yüksek frekanslı salınımlı yapay havalandırma parametrelerinin düzeltilmesi.
Hipoksemi ile (paO2 - MAP'yi 1-2 cm su sütunu artırın;
- FiO2'yi %10 artırın.
Hiperoksemi ile (paO2 > 90 mm Hg):
- FiO2'yi 0,3'e düşürün.
Hipokapni ile (paCO2 - DR'yi %10-20 oranında azaltın;
- frekansı artırın (1-2 Hz).
Hiperkapni ile (paCO2 > 60 mm Hg):
- ΔР'yi %10-20 oranında artırmak;
- salınım frekansını azaltın (1-2 Hz).
Yüksek frekanslı salınımlı yapay akciğer ventilasyonunun sonlandırılması
Hastanın durumu düzeldiğinde, kademeli olarak (0,05-0,1'lik artışlarla) FiO2 azaltılarak 0,3'e getirilir. Ayrıca adım adım (1-2 cm'lik su sütunu artışlarıyla) MAP'yi 9-7 cm su seviyesine indirin. Sanat. Daha sonra çocuk ya geleneksel ventilasyonun yardımcı modlarından birine ya da non-invaziv solunum desteğine aktarılır.
Yüksek frekanslı salınımlı yapay akciğer ventilasyonunda bir çocuğa bakmanın özellikleri
Gaz karışımının yeterli düzeyde nemlendirilmesi için, nemlendirici haznesine sürekli olarak steril damıtılmış su damlatılması önerilir. Yüksek akış hızı nedeniyle nemlendirme odasından gelen sıvı çok hızlı buharlaşır. Solunum yollarının sanitasyonu sadece aşağıdakilerin varlığında yapılmalıdır:
- göğsün görünür dalgalanmalarının zayıflaması;
- pCO2'de önemli bir artış;
- oksijenlenmede azalma;
- debridman için solunum devresinin ayrılma süresi 30 saniyeyi geçmemelidir. Trakeobronşiyal ağacın sanitasyonu için kapalı sistemlerin kullanılması arzu edilir.
İşlem tamamlandıktan sonra geçici olarak (1-2 dakika) PAW'ı 2-3 cm su artırmalısınız.
VFO mekanik ventilasyonda olan tüm çocuklara kas gevşetici verilmesine gerek yoktur. Kendi solunum aktivitesi kan oksijenlenmesini iyileştirir. Kas gevşeticilerin tanıtılması, balgamın viskozitesinde bir artışa yol açar ve atelektazi gelişimine katkıda bulunur.
Sakinleştirici reçeteleme endikasyonları arasında belirgin uyarılma ve belirgin solunum çabası bulunur. İkincisi, hiperkarbinin dışlanmasını veya endotrakeal tüpün tıkanmasını gerektirir.
Yüksek frekanslı salınımlı mekanik ventilasyondaki çocuklar daha sık gerektirir röntgen muayenesi Göğüs organları, geleneksel mekanik ventilasyonda çocuklara göre daha fazla.
Transkütan pCO2 kontrolü altında akciğerlerin yüksek frekanslı salınımlı suni ventilasyonunun yapılması tavsiye edilir.
antibakteriyel tedavi
Solunum sıkıntısı sendromu için antibakteriyel tedavi endike değildir. Ancak dönem içerisinde ayırıcı tanı doğumsal pnömoni/doğuştan sepsisli solunum sıkıntısı sendromu, yaşamın ilk 48-72 saatinde gerçekleştirilen, negatif inflamasyon belirteçleri elde edilmesi ve mikrobiyolojik kan kültürünün negatif bir sonucu olması durumunda, antibiyotik tedavisinin ardından hızlı bir şekilde kesilmesiyle birlikte reçete edilmesi tavsiye edilir. . Ayırıcı tanı süresi için antibiyotik tedavisinin atanması, 1500 g'ın altındaki çocuklar, invaziv mekanik ventilasyondaki çocuklar ve yaşamın ilk saatlerinde elde edilen inflamasyon belirteçlerinin sonuçlarının şüpheli olduğu çocuklar için belirtilebilir. Seçilecek ilaçlar, penisilin antibiyotikleri ve aminoglikozitlerin bir kombinasyonu veya korumalı penisilinler grubundan tek bir geniş spektrumlu antibiyotik olabilir. Prematüre bebeklerde klavulanik asidin barsak duvarına olası olumsuz etkilerinden dolayı amoksisilin + klavulanik asit verilmemelidir.
URL
I. PATOGENEZİN ÖZELLİKLERİRespiratuar distres sendromu, erken neonatal dönemde yenidoğanlarda en sık görülen patolojik durumdur. Oluşumu daha yüksek, gebelik yaşı ne kadar düşükse ve o kadar sık patolojik durumlar solunum, dolaşım ve merkezi sinir sistemlerinin patolojisi ile ilişkili. Hastalık polietiyolojiktir.
ARDS'nin patogenezi, yaygın atelektaziye yol açan sürfaktanın eksikliğine veya olgunlaşmamış olmasına dayanır. Bu da pulmoner kompliyansta bir azalmaya, solunum işinde bir artışa, pulmoner hipertansiyonda bir artışa katkıda bulunur, bu da pulmoner hipertansiyonu artıran hipoksiye neden olur, bu da sürfaktan sentezinde bir azalmaya neden olur, yani. bir kısır döngü oluşur.
Gestasyonel yaşı 35 haftadan küçük olan fetüste sürfaktan eksikliği ve olgunlaşmamışlık mevcuttur. Kronik intrauterin hipoksi bu süreci arttırır ve uzatır. Prematüre bebekler (özellikle çok prematüre bebekler) RDSN seyrinin ilk varyantını oluşturmaktadır. Doğum sürecini herhangi bir sapma olmadan geçirdikten sonra bile, tip II pnömositleri olgunlaşmamış yüzey aktif madde sentezlediğinden ve herhangi bir hipoksiye karşı çok hassas olduğundan gelecekte RDS kliniğini genişletebilirler.
Yenidoğanların karakteristiği olan çok daha yaygın bir başka RDS varyantı, pnömositlerin doğumdan hemen sonra sürfaktanı "çığ benzeri" sentezleme yeteneğinin azalmasıdır. Burada etiyotropik, doğumun fizyolojik seyrini bozan faktörlerdir. Normal doğum kanalından normal doğumda, sempatik-adrenal sistemin dozlu uyarımı gerçekleşir. Etkili bir ilk nefesle akciğerleri düzleştirmek, pulmoner dolaşımdaki basıncı azaltmaya, pnömositlerin perfüzyonunu iyileştirmeye ve sentetik işlevlerini geliştirmeye yardımcı olur. Normal doğum sürecinden herhangi bir sapma, planlı operatif doğum bile, müteakip RDS gelişimi ile yetersiz yüzey aktif madde sentezi sürecine neden olabilir.
Bu RDS varyantının en yaygın nedeni akut neonatal asfiksidir. RDS, muhtemelen her durumda bu patolojiye eşlik eder. RDS ayrıca aspirasyon sendromları ile ortaya çıkar, şiddetli doğum travması, diyafram fıtığı, genellikle sezaryen ile doğum.
Yenidoğanların özelliği olan RDS gelişiminin üçüncü çeşidi, erken doğmuş bebeklerde oldukça sık görülen önceki RDS türlerinin bir kombinasyonudur.
Çocuğun herhangi bir sapma olmadan doğum sürecine girdiği durumlarda akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) düşünülebilir ve daha sonra herhangi bir oluşumun hipoksi gelişimine katkıda bulunan herhangi bir hastalığın resmini geliştirdi, kan dolaşımının merkezileşmesi, endotoksikoz.
Prematüre veya hasta doğan yenidoğanlarda akut adaptasyon süresinin uzadığı da unutulmamalıdır. Bu tür çocuklarda solunum bozukluklarının maksimum risk süresinin olduğuna inanılmaktadır: sağlıklı annelerden doğanlarda - 24 saat ve hasta annelerden ortalama olarak 2 günün sonuna kadar sürer. Yenidoğanlarda kalıcı yüksek pulmoner hipertansiyon ile ölümcül şantlar uzun süre devam eder, bu da yenidoğanlarda RDS oluşumunda önemli bir bileşen olan akut kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur.
Bu nedenle, RDS gelişiminin ilk varyantında, başlangıç noktası, yüzey aktif maddenin eksikliği ve olgunlaşmamışlığı, ikincisinde, kalan yüksek pulmoner hipertansiyon ve bunun neden olduğu yüzey aktif madde sentezinin gerçekleşmemiş sürecidir. Üçüncü seçenekte ("karışık") bu iki nokta birleştirilir. ARDS oluşumunun varyantı, bir "şok" akciğerinin gelişmesinden kaynaklanmaktadır.
Tüm bu RDS varyantları erken yenidoğan döneminde şiddetlenir. özürlü yenidoğan hemodinamiği.
Bu, "kardiyorespiratuar sıkıntı sendromu" (CRDS) teriminin varlığına katkıda bulunur.
Yenidoğanlarda kritik durumların daha etkili ve rasyonel tedavisi için, RDS oluşumu için seçenekler arasında ayrım yapmak gerekir.
Şu anda, RDSN için ana yoğun bakım yöntemi solunum desteğidir. Çoğu zaman, bu patolojide mekanik ventilasyon, barotravma tehlikesine ek olarak hemodinamiklerin de önemli ölçüde engellendiği "sert" parametrelerle başlatılmalıdır. Yüksek ortalama hava yolu basıncına sahip mekanik ventilasyonun "zor" parametrelerinden kaçınmak için, interstisyel pulmoner ödem ve şiddetli hipoksi, yani ARDS'nin geliştiği koşulları beklemeden mekanik ventilasyonu önleyici olarak başlatmak gerekir.
Doğumdan hemen sonra RDS'nin beklenen gelişmesi durumunda, kişi ya etkili bir "ilk nefesi" "simüle etmeli" ya da sürfaktan replasman tedavisi ile etkili solunumu (preterm bebeklerde) uzatmalıdır. Bu durumlarda IVL çok "zor" ve uzun olmayacaktır. Bazı çocuklarda, kısa süreli mekanik ventilasyondan sonra, pnömositler yeterli miktarda olgun sürfaktan "alana" kadar binasal kanüller yoluyla SDPPV uygulamak mümkün olacaktır.
"Sert" mekanik ventilasyon kullanılmadan hipoksinin ortadan kaldırılmasıyla mekanik ventilasyonun önleyici olarak başlatılması, pulmoner dolaşımdaki basıncı azaltan ilaçların daha etkili kullanılmasına izin verecektir.
Bu mekanik ventilasyonu başlatma seçeneği ile, merkezi ve intrapulmoner hemodinamiği iyileştirmeye yardımcı olacak fetal şantların daha erken kapatılması için koşullar yaratılır.
II. TEŞHİS.
ANCAK. Klinik işaretler
- Solunum yetmezliği, takipne, göğüste şişkinlik, alae'nin alevlenmesi, nefes vermede zorluk ve siyanoz belirtileri.
- Diğer semptomlar, örneğin hipotansiyon, oligüri, kas hipotansiyonu, sıcaklık dengesizliği, bağırsak parezi, periferik ödem.
- Gebelik yaşı değerlendirilirken prematürelik.
Yaşamın ilk saatlerinde, çocuk, RDS seyrinin varlığı ve dinamikleri ve gerekli solunum bakımı miktarı hakkında bir sonuca varılan, değiştirilmiş Downes ölçeği kullanılarak her saat klinik olarak değerlendirilir.
RDS Önem Değerlendirmesi (Modifiye Downes Ölçeği)
|
Puan Frekans Solunum siyanozu 1 dk. |
geri çekme |
ekspiratuar hırıltı |
Oskültasyonda nefes almanın doğası |
| 0 < 60 нет при 21% | Numara | Numara | çocukça |
| 1 60-80 mevcut, %40 O2'de kayboluyor | ılıman | dinler- stetoskop |
değişti zayıflamış |
| 2 > 80 kaybolur veya apne | önemli | Duymak mesafe |
kötü Kavradı |
Skor 2-3 puan RDS'ye karşılık gelir hafif derece
4-6 puanlık bir puan orta dereceli RDS'ye karşılık gelir
6'dan fazla puan, şiddetli RDS'ye karşılık gelir
B. GÖĞÜS RADYOGRAFİSİ. Karakteristik nodüler veya yuvarlak opasiteler ve hava bronkogramları yaygın atelektazinin göstergesidir.
B. LABORATUVAR İŞARETLERİ.
- Amniyotik sıvıda lesitin/Sphiringomyelin oranı 2.0'ın altında ve amniyotik sıvı ve mide aspiratı çalışmasında sallama testinin negatif sonuçları. Diabetes mellituslu annelerden doğan yenidoğanlarda, RDS 2.0'dan büyük L/S'de gelişebilir.
- Amniyotik sıvıda fosfatildigliserol yokluğu.
Ayrıca RDS'nin ilk belirtileri ortaya çıktığında Hb/Ht, glukoz ve lökosit seviyeleri, mümkünse CBS ve kan gazlarına bakılmalıdır.
III. HASTALIK SÜRESİ.
A. SOLUNUM YETERSİZLİĞİ, 24-48 saat içinde artar ve sonra stabilize olur.
B. ÇÖZÜNÜRLÜK, genellikle 60 ila 90 saatlik yaşam arasında diürez oranındaki bir artıştan önce gelir.
IV. ÖNLEME
28-34 haftalık periyotta erken doğum durumunda, beta-mimetikler, antispazmodikler veya magnezyum sülfat kullanılarak emek aktivitesinin engellenmesi için bir girişimde bulunulmalı, ardından aşağıdaki şemalardan birine göre glukokortikoid tedavisi yapılmalıdır:
- - betametazon 12 mg / m - 12 saat sonra - iki kez;
- - deksametazon 5 mg/m - 12 saatte bir - 4 enjeksiyon;
- - hidrokortizon 500 mg / m - 6 saatte bir - 4 enjeksiyon. Etkisi 24 saat sonra ortaya çıkar ve 7 gün sürer.
Uzamış gebelikte, beta veya deksametazon 12 mg intramüsküler olarak haftada bir uygulanmalıdır. Glukokortikoidlerin kullanımı için bir kontrendikasyon, hamile bir kadında viral veya bakteriyel bir enfeksiyonun yanı sıra peptik ülserin varlığıdır.
Glukokortikoid kullanırken kan şekeri takibi yapılmalıdır.
Sezaryen ile doğumda, eğer şartlar mevcutsa, fetüsün sürfaktan sistemini uyaran sempatik-adrenal sistemini uyarmak için ameliyattan 5-6 saat önce yapılan amniyotomi ile doğum başlamalıdır. Anne ve fetüsün kritik bir durumunda amniyotomi yapılmaz!
Önleme, sezaryen sırasında fetal başın dikkatli bir şekilde çıkarılması ve çok prematüre bebeklerde fetal başın fetal mesanede çıkarılmasıyla kolaylaştırılır.
V. TEDAVİ.
RDS tedavisinin amacı, hastalık düzelene kadar yenidoğanı desteklemektir. Oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi, optimum sıcaklık koşulları korunarak azaltılabilir. Bu dönemde böbrek fonksiyonları bozulabileceğinden ve solunum kayıpları arttığından sıvı ve elektrolit dengesinin dikkatli bir şekilde korunması önemlidir.
A. Hava yolu açıklığının sürdürülmesi
- Yenidoğanı başı hafifçe uzatılmış şekilde yatırın. Çocuğu çevir. Bu, trakeobronşiyal ağacın drenajını iyileştirir.
- Trakeobronşiyal ağacı, yaşamın yaklaşık 48 saatinde başlayan eksüdatif fazda ortaya çıkan kalın balgamdan sterilize etmek için trakeadan emme gereklidir.
B. Oksijen tedavisi.
- Isıtılan, nemlendirilen ve oksijenlenen karışım, yenidoğana bir çadırda veya endotrakeal tüp yoluyla verilir.
- Oksijenlenme 50 ile 80 mmHg arasında, satürasyon ise %85-95 arasında tutulmalıdır.
B. Vasküler erişim
1. Bir ucu diyaframın üzerinde olan bir venöz göbek kateteri, venöz erişim sağlamak ve santral venöz basıncı ölçmek için faydalı olabilir.
D. Hipovolemi ve aneminin düzeltilmesi
- Doğumdan itibaren merkezi hematokrit ve kan basıncını izleyin.
- Akut faz sırasında, transfüzyonlarla hematokriti %45-50 arasında tutun. Çözünürlük aşamasında, hematokriti %35'in üzerinde tutmak yeterlidir.
D. Asidoz
- Metabolik asidoz (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
- -8 mEq/L'den düşük baz açıkları, genellikle pH'ı 7,25'ten büyük tutmak için düzeltme gerektirir.
- Solunum asidozu nedeniyle pH 7,25'in altına düşerse suni veya yardımlı ventilasyon endikedir.
E. Besleme
- Yenidoğanın hemodinamiği stabil ise ve solunum yetmezliğini durdurmayı başarırsanız, beslenme 48-72 saatlik yaşamda başlamalıdır.
- Dispne dakikada 70 nefesi aşarsa meme başı beslemesinden kaçının. yüksek aspirasyon riski.
- Enteral beslenmeye başlamak mümkün değilse parenteral beslenmeyi düşünün.
- Enteral beslenme başlayana kadar günaşırı 2000 IU parenteral olarak A vitamini, kronik akciğer obstrüksiyonu insidansını azaltır.
G. Göğüs röntgeni
- Hastalığın seyrinin teşhisi ve değerlendirilmesi için.
- Endotrakeal tüpün, plevral drenajın ve göbek kateterinin yerini doğrulamak için.
- Pnömotoraks, pnömoperikardiyum ve nekrotizan enterokolit gibi komplikasyonları teşhis etmek.
Z. Uyarma
- PaO2 ve PaCO2 sapmaları uyarıma neden olabilir ve yapar. Bu tür çocuklar çok dikkatli bir şekilde ele alınmalı ve yalnızca belirtildiğinde dokunulmalıdır.
- Yenidoğan ventilatör ile senkronize değilse, cihazla senkronize olmak ve komplikasyonları önlemek için sedasyon veya kas gevşetme gerekebilir.
I. Enfeksiyon
- Solunum yetmezliği olan çoğu yenidoğanda sepsis ve pnömoni ekarte edilmelidir, bu nedenle kültürler sessiz kalana kadar geniş spektrumlu bakterisidal antibiyotiklerle ampirik antibiyotik tedavisi düşünülmelidir.
- Grup B hemolitik streptokok enfeksiyonu klinik ve radyolojik olarak RDS'ye benzeyebilir.
K. Akut solunum yetmezliği tedavisi
- Solunum destek tekniklerini kullanma kararı tıbbi öyküde gerekçelendirilmelidir.
- 1500 g'ın altındaki yenidoğanlarda CPAP tekniklerinin kullanılması gereksiz enerji harcamasına neden olabilir.
- FiO2'yi 0,6-0,8'e düşürmek için başlangıçta ventilasyon parametrelerini ayarlamaya çalışmak gerekir. Genellikle bu, ortalama basıncın 12-14 cmH2O aralığında tutulmasını gerektirir.
- a. PaO2 100 mm Hg'yi aştığında veya hipoksi belirtisi olmadığında, FiO2 kademeli olarak %5 ila %60-65 arasında azaltılmalıdır.
- b. 15-20 dakika sonra ventilasyon parametrelerinin düşürülmesinin etkisi, kan gazları veya nabız oksimetresi analiz edilerek değerlendirilir.
- içinde. Düşük oksijen konsantrasyonlarında (%40'tan az), FiO2'de %2-3'lük bir azalma yeterlidir.
5. RDS'nin akut fazında karbondioksit retansiyonu gözlemlenebilir.
- a. Ventilasyon hızını veya tepe basıncını değiştirerek pCO2'yi 60 mmHg'nin altında tutun.
- b. Hiperkapniyi durdurma girişimleriniz oksijenasyonun bozulmasına neden oluyorsa, daha deneyimli meslektaşlarınıza danışın.
K. Hastanın durumunun kötüleşme nedenleri
- Alveollerin yırtılması ve interstisyel amfizem, pnömotoraks veya pnömoperikardiyum gelişimi.
- Solunum devresinin sıkılığının ihlali.
- a. Ekipmanın oksijen ve basınçlı hava kaynağına bağlantı noktalarını kontrol edin.
- b. Sağ ana bronşa endotrakeal tüp obstrüksiyonu, ekstübasyon veya tüp ilerletilmesi olasılığını dışlayın.
- içinde. Endotrakeal tüpte tıkanıklık veya kendi kendine ekstübasyon tespit edilirse, eski endotrakeal tüpü çıkarın ve çocuğu bir torba ve maske ile soluyun. Yeniden entübasyon en iyi şekilde hastanın durumu stabilize edildikten sonra yapılır.
3. Çok şiddetli RDS'de, kanın duktus arteriozus yoluyla sağdan sola şantlanması meydana gelebilir.
4. Dış solunum işlevi iyileştiğinde, küçük daire damarlarının direnci keskin bir şekilde düşebilir ve duktus arteriozus boyunca soldan sağa şant oluşmasına neden olabilir.
5. Çok daha az sıklıkla, yenidoğanların durumundaki bozulma, kafa içi kanama, septik şok, hipoglisemi, nükleer sarılık, geçici hiperamonyemi veya konjenital metabolik bozukluklardan kaynaklanır.
RDS'li yenidoğanlarda bazı IVL parametreleri için seçim ölçeği
| Vücut ağırlığı, g | < 1500 | > 1500 | ||
|
PEEP, bkz. H2O |
PIP, bkz. H2O |
PIP, bkz. H2O |
||
Not: Bu şema yalnızca rehberlik içindir. Mekanik ventilasyon parametreleri, hastalığın kliniğine, kan gazlarına ve CBS'ye ve nabız oksimetre verilerine göre değiştirilebilir.
Solunum tedavisi önlemlerinin uygulanması için kriterler
|
pO2 > 50 mmHg'yi korumak için gerekli FiO2 |
||
| <24 часов | 0,65 | Non-invaziv yöntemler (O2 tedavisi, ADAP) Trakeal entübasyon (IVL, IVL) |
| >24 saat | 0,80 | Non-invaziv yöntemler trakeal entübasyon |
M. Sürfaktan tedavisi
- a. İnsan, sentetik ve hayvan yüzey aktif maddeleri şu anda test edilmektedir. için Rusya'da klinik Uygulama Glaxo Wellcome'un "EKZOSURF NEONATAL" sürfaktanına izin verilir.
- b. Doğum odasında veya daha sonra, 2 ila 24 saatlik bir süre içinde profilaktik olarak reçete edilir. Bir sürfaktanın profilaktik kullanımı aşağıdakiler için endikedir: doğum ağırlığı 1350 g'ın altında olan ve RDS geliştirme riski yüksek olan prematüre yenidoğanlar; 1350 g'dan daha ağır olan yenidoğan, onaylanmış objektif yöntemler akciğer olgunlaşmamışlığı. İTİBAREN tedavi amaçlı sürfaktan, endotrakeal tüp yoluyla mekanik ventilasyonda olan klinik ve radyografik olarak doğrulanmış RDS'li yenidoğanlarda kullanılır.
- içinde. tanıtıldı hava yolları tuzlu su çözeltisi içinde bir süspansiyon şeklinde. İTİBAREN önleyici amaç"Exosurf", terapötik - 2 kez olmak üzere 1 ila 3 kez uygulanır. Her durumda tek bir "Exosurf" dozu 5 ml / kg'dır. ve çocuğun yanıtına bağlı olarak 5 ila 30 dakikalık bir süre boyunca iki yarım doz halinde bolus olarak uygulanır. Çözelti mikro akışını 15-16 ml/saat hızında enjekte etmek daha güvenlidir. İlk dozdan 12 saat sonra ikinci bir Exosurf dozu uygulanır.
- d) RDS şiddetini azaltır, ancak mekanik ventilasyon ihtiyacı devam eder ve kronik akciğer hastalığı insidansı azalmaz.
VI. TAKTİK FAALİYETLER
Bir neonatolog, RDS tedavisinde uzman ekibine başkanlık eder. resüsitasyon ve yoğun bakım konusunda eğitim almış veya kalifiye bir resüsitatör.
URNP 1 - 3 ile LU'dan RCCN'ye başvurmak ve 1. gün yüz yüze danışmak zorunludur. yeniden hastaneye yatış özel merkez RKBN tarafından 24-48 saat sonra hastanın durumunun stabilize edilmesinden sonra yenidoğanların resüsitasyon ve yoğun bakımı hakkında.
Alt göğüs duvarının içe çekilmesi (solunum sırasında göğüs duvarının kemikli yapısının içe doğru hareketi)şiddetli pnömoninin bir göstergesidir. Bu semptom, interkostal boşluğun yumuşak dokularının retraksiyonunu etkileyen, ancak göğüs duvarının kemik yapısını etkilemeyen interkostal çekilmeden daha spesifiktir.
· Bebeğin solunum hızını sayarken bebeğin gömleğini kaldırmadıysanız, anneden şimdi yapmasını isteyin.
· Göğüs çekilmesini aramadan önce, bebeğinizin ne zaman nefes aldığını ve ne zaman nefes verdiğini belirlemek için gözlemleyin.
Göğüs çizimini arayın nefes almak.
· Göğsün alt kısmına bakın (alt kaburgalar). çocuk var göğüs geri çekme, eğer teneffüs ederken, göğsün alt kısmı batar.
Göğsün içe çekilmesi, çocuk nefes almak için gerekenden çok daha fazla çaba sarf ettiğinde meydana gelir. normal solunum. saat Normal nefes almada tüm göğüs (üst ve alt kısımlar) ve karın inspirasyonla yükselir.. Göğüs duvarı çizimlerinin varlığında göğüs duvarı lavabolar,çocuk ne zaman nefes alır.
Not: Göğüs çekmenin mevcut olduğu sonucuna varmak için, açıkça görülebilir ve her zaman mevcut olmalıdır. Göğüs çekmesi sadece bebek ağlarken veya beslenirken fark ediliyorsa, bebekte göğüs çekilmesi yoktur. eğer sadece batarlarsa yumuşak dokular interkostal boşluk (interkostal boşlukların geri çekilmesi veya interkostal boşlukların geri çekilmesi), bu, çocuğun göğüs çekmesine sahip olmadığı anlamına gelir. Bu değerlendirme için göğüs çekilmesi, alt göğüs duvarının çekilmesi anlamına gelir. İnterkostal boşlukların çizimi burada uygulanmaz..
Çok az ebeveyn, çocuklarının doğumu için hazırlanır. vaktinden önce. Çoğu zaman, prematüre bir bebeğin doğumu tüm aile için zor bir sınav haline gelir. Çünkü herkes tombul, pembe yanaklı bir bebeğin doğumunu bekler, doğum hastanesinden en fazla 5 gün içinde dönmeyi bekler ve genelde kural olarak geleceğe dair iyimser planlar yaparlar. İnternet, televizyon, yazılı medya dahil olmak üzere gelecekteki ve genç ebeveynler için büyük miktarda bilgi, normal bir hamileliğe, komplikasyonsuz doğuma ve sağlıklı bir yenidoğanın bakımına ayrılmıştır. Bir şeyler ters gitmeye başladığında, ebeveynler kendilerini bazen zaten zor olan bir durumu daha da kötüleştiren bir bilgi boşluğunda bulurlar.
Rusya'da ilk kez, tamamen erken doğum ve erken doğum sorununa ayrılmış bir kaynak oluşturuldu. Bu kaynak, ebeveynler tarafından erken doğum bekleyen veya erken doğum yapmış olan ebeveynler için oluşturulmuştur. Kendi tecrübelerimize göre, bir doğum hastanesi ve bir perinatal merkezde hamileliği sürdürme, bebek emzirme döneminde bilgi eksikliği yaşadık. keçe akut kıtlıkÇocuğun rahim dışında tam fiziksel ve zihinsel olgunlaşması için gerekli olan özel bakım için fonlar. Arkasında, kuvözde geçirilen bir aydan fazla, sonra beşikte sonsuz beklenti, korku ve iyileşme umutları var. Bebek büyüdükçe, prematüre doğan bir çocuğun bakımı, gelişimi, eğitimi hakkında durumumuza adapte olacak ve bulunması çok zor olan daha fazla bilgiye ihtiyaç duyuldu. Bu tür bir deneyim, web sitemizde yayınlanan bilgilerin genç anne ve babaların en sevdikleri bebeklerinin doğumuna daha hazırlıklı olmalarına yardımcı olacağına ve bu da hayatın bu zor dönemini daha kolay ve daha huzurlu atlatabilmelerine yardımcı olacağına inanmamızı sağlıyor. Bilgi ve deneyim, özgüveninizi artıracak ve en önemli şeye, bebeğinizin sağlığına ve gelişimine odaklanmanıza yardımcı olacaktır.
Siteyi oluşturmak için materyal olarak tıbbi ve pedagojik literatür, referans kitapları, pratik kılavuzlar, doğum, jinekoloji ve neonatoloji, çocuk psikolojisi ve pedagojisi alanındaki uzmanların görüşleri, yabancı kaynaklardan sağlanan materyaller ve çocuklarımız sayesinde tanıştığımız ve yakın arkadaş olduğumuz ebeveynlerin paha biçilmez deneyimi.
Burada sunulan materyallerin sizin ve çocuğunuz için bir “reçete” olmadığına, yalnızca durumla başa çıkmanıza, bazı şüpheleri gidermenize ve eylemlerinize yön vermenize yardımcı olmayı amaçladığına dikkatinizi çekiyoruz. herhangi birinden bahsetmek ilaçlar, ekipman, markalar, kurumlar vb. reklam değildir ve uzmanların izni olmadan kullanılamaz.
Umarız bebeğiniz doğduğu andan itibaren size faydalı oluruz ve sizinle birlikte büyüyeceğiz. Herhangi bir sorunuz, isteğiniz veya öneriniz varsa, Bu e-posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntüleyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir!
Saygılarımla,