Pnömoni aşaması. Hafif ila orta şiddette pnömoni tedavisi. Toplum Edinilmiş Pnömoni Tedavisi

Akciğer iltihabı (pnömoni) neden olur farklı sebepler ve patojenler. Patolojik sürece ödem, alveollerin oluşumu ile yıkımı eşlik eder. bağ dokusuölü akciğer hücrelerinin bulunduğu yerde, hipertermi. Pnömoninin 4 aşaması ve hastalığın ciddiyetine göre 3 derecesi vardır: hafif, orta ve şiddetli.

Zatürre

Aşamaların ve semptomların özellikleri

Anatomiden akciğerlerin sağ akciğerde 3 lob ve solda 2 lob olarak gruplanan 10 segmentten oluştuğu bilinmektedir. Enfeksiyon akciğer dokusunun iç yapısını etkiler, bozulur. solunum fonksiyonu gaz değişimi ile.

Sınıflandırmaya göre, hastalığın gelişimi yetişkinlerde pnömoni aşamaları ile karakterize edilir:

yüksek gelgit;
kırmızı hepatizasyon;
gri hepatizasyon;
izinler.

yüksek gelgit

yüksek ateş

Lober pnömoninin bu aşamasında, akciğer dokuları hiperemik hale gelir, mikro dolaşım süreçleri ve vasküler geçirgenlik bozulur. Alveollerin duvarları hızla şişer, akciğerler daha az elastik hale gelir. Akciğer dokularında biriken az miktarda sıvı (eksüda), havası hala korunan alveollerin iç yüzeyini doldurur.

Hastada kuru öksürük ile hipertermi var, hasta inhalasyon ve öksürme sırasında ağrı çekiyor. Hastanın durumu orta, nadir durumlarda şiddetli olacaktır. Hızla ilerleyen şiddetli formda kişi halüsinasyonlar görür, bilinç bulanıklaşır.

Burun ucu olan dudaklar siyanotik, yanaklar kırmızıdır. Hareketlerin uyumsuzluğu var göğüs. Gelgit aşamasının sonunda plevral tabakalar iltihaplanabilir, bu aşama 1-2 günden fazla sürmez.

Kırmızı hepatizasyon aşaması

Patolojinin bu aşamasında terleyen plazma, havanın kaybolduğu alveolleri sıkıca doldurur, akciğerler sıkışır, kırmızılaşır. Ağrı sendromu yoğunlaşır, vücut ısısı yükselir, sarhoşluk ifade edilir, özellik bu aşama - hastada "paslı" balgam öksürmek. Bu aşamanın süresi 1-3 gündür.

Hastanın durumu stabil, ciddi, panik, halüsinasyonlu fobiler, kişi ölmekten korkuyor. Bu durum şunu gösteriyor oksijen açlığı. Oskültasyonda akciğerlerde raller duyulabilir, bronşlarda belirgin bir tıkanıklık vardır.

Gri hepatizasyon aşaması

Hastalığın bu aşaması 4-8 gün sürer, eritrositlerin hemosiderine dönüşen alveollerde hemoglobin ile parçalanması ile karakterizedir. Akciğerler kahverengileşir ve alveollere giren lökositler nedeniyle gri bir renk alırlar. Öksürük ıslanır, irin veya mukusla birlikte balgam çıkar. Ağrı semptomu donuklaşır, sıcaklıkla birlikte nefes darlığı azalır. Hastanın refahı artacak, zehirlenme azalacaktır.

imha aşaması

Akciğerlerdeki eksuda

Pnömoninin bu aşaması, eksüdanın kademeli olarak emilmesi ile karakterize edilir, lökositlerin parçalanması artar, makrofaj sayısı artar. Alveollerin eksüdadan kademeli olarak salınması ve bunların havadarlığının yavaş bir şekilde geri kazanılması söz konusudur. Bir süre için ters işlem gerçekleşir: eksüdanın pariyetal konumu gözlenir, ancak daha sonra tamamen kaybolur. uzun bir süre alveollerin şişmesi akciğerlerin elastikiyetinin azalmasıyla devam eder. Balgamda pürülan ve "paslı" safsızlıklar yoktur, solunum fonksiyonu yavaş yavaş normalleşir.

Bu aşamadaki bir hastada iyileşme gözlenir, balgamın emilme süreci uzun sürer, ancak ağrısızdır. Balgam kolayca öksürülür, ağrı sendromu hafiftir veya yoktur, solunum normale döner, ateş normal göstergeler. Çözüm aşaması 12 günden fazla sürmez.

X-ışını analizi, akciğerlerde patolojik sürecin oluşum aşamasını belirlemenizi sağlar. Hastalığın ilerlemesi ile semptomlar arttığında, röntgende farklı uzunluk ve boyutlarda koyulaşmış alanlar görünecektir. Hastalığın son aşamasında koyulaşma daha az olacak, infiltrasyon kaybolacaktır. Artmış pulmoner patern yaklaşık 30 gün devam eder, artık etkiler için bir kriterdir. Hasta iyileştiğinde röntgende fibröz, sklerotik alanlar görülebilir.

Pnömonili akciğerlerin röntgeni

Bir çocukta sol taraflı pnömoniyi tolere etmek daha zordur, çünkü akciğer dokuları asimetrik olarak yerleştirilmiştir, soldaki hava yolları sağdakinden daha daralmıştır. Genellikle çocuklarda bağışıklık sistemi zayıflar, bu nedenle mukus zayıf bir şekilde atılır, enfeksiyon akciğerlerde kökleşir.

Pnömoninin önlenmesi

Önleyici tedbirler, koruyucu mekanizmalar yardımıyla enfeksiyonla savaşan vücudu güçlendirmeyi amaçlar:

aşılama

özellikle 60 yaşının üzerinde ve bağışıklık sistemi zayıflamış bir kişide aşı olmak gereklidir;
hastayı diğer insanlardan izole etmek veya gazlı bez takmak istenir;
tedavi soğuk algınlığı zamanında olmalı;
dengeli bir şekilde yemek doğal ürünler tedavinin etkisinin eksik olacağı birçok vitamin ve mikro element içerir;
temperlemek, nefes egzersizleri yapmak gerekir;
kötü alışkanlıkları ortadan kaldırın, çalışma ve dinlenme şeklini değiştirin;
kişisel hijyeni unutmayın, yemek yemeden önce daima ellerinizi sabun ve suyla yıkayın;
bir kişinin yaşadığı oda düzenli olarak havalandırılmalı, periyodik olarak temizlenmelidir;
bağışıklık sisteminin zayıflamasına neden olan stresli durumlardan kaçınmak arzu edilir;
düşük sıcaklıklara maruz kalmaktan kaçının;
acilen tedavi edilmeli kronik patolojiler solunum organları, daha sonra toplum kökenli enfeksiyon önlenecektir.

Hareketsiz hastalarda pnömoni, durgun süreçler nedeniyle oluşur, mikro sirkülasyon bozulur, akciğerlerde mukus birikir ve solunum fonksiyonu bozulur. Konjestif pulmoner inflamasyonu önlemek için, uygulayın önleyici tedbirler:

göğüs masajı

hastanın pozisyonunu günde birkaç kez yatmaktan yarı oturmaya değiştirin;
masaj, egzersiz terapisi, fizyoterapi;
uygulamak vitamin kompleksleri immünomodülatörler ile;
hastanın genel durumu izlenir.

Bir kadın hamileyken motor aktivitesi sınırlıdır, ilaçların% 90'ını kullanması ona yasaktır. Bu nedenle, bunun için önleyici tedbirler sınırlıdır. Katılan jinekoloğa danıştıktan sonra farklı bitki çayları kullanabilirsiniz. Aksi takdirde, bazı bitki bileşenlerinin alerjiye neden olma ve fetüsü olumsuz etkileme olasılığı yüksektir.

Hamilelik döneminde vitamin ve mineral yönünden zengin sebzelerle birlikte meyve yemekte fayda var. Özel vitamin kompleksleri doktor tarafından seçilecektir. Vücudu güçlendirmek için yürümek faydalıdır. temiz hava, bir sanatoryumda rahatlayın, ancak denizde yüzün ve uzun zaman ayırın güneşlenmek Tavsiye edilmez. Nazik bir masaj faydalıdır, tonik etkisi vardır, bağışıklık sistemini güçlendirir.

Bir kişi daha kötü hissediyorsa, nefes almak zordur, kendi kendine ilaç vermemek daha iyidir, bu olumsuz sonuçlara yol açacaktır. Bir doktora danışmanız gerekir, bir teşhis koyacak, doğru tedavi standardını seçecek ve hastanın daha fazla rehabilitasyonu için önerilerde bulunacaktır.

Modern doktorlar, pnömoni seyrinin çeşitli biçimleriyle karşı karşıyadır: hafif akan subklinik formlardan şiddetli, yaşamı tehdit eden belirtilere kadar. Tip farkı inflamatuar süreçler pnömoniye neden olan ajanların çeşitliliği ve ayrıca tüm organizmanın bu patojenlerin istilasına karşı bireysel yerel ve genel bağışıklık tepkisi nedeniyle.

Etiyolojinin özelliklerine, hastalığın ciddiyetine ve süresine, X-ışını morfolojik farklılıklarına dayanan birkaç pnömoni sınıflandırması vardır.

Pnömoninin enfeksiyon şekline ve hastalığın gelişme koşullarına göre bölünmesi tüm dünyada yaygınlaşmıştır. Bu sınıflandırma ilkesi, her pnömoni tipinin tedavisine ayrı bir yaklaşım gerektirir.

Pnömoninin enfeksiyon şekline ve hastalığın gelişme koşullarına göre sınıflandırılması

Toplumdan edinilmiş pnömoni - çoğunlukla SARS'ın bir komplikasyonu olarak evde meydana gelir. Bu en tipik pnömoni türüdür.
Nozokomiyal (nozokomiyal, hastane) pnömoni - hastanın hastanede kaldığı süre boyunca veya hastaneden taburcu olduktan 2 gün sonra gelişir. Bu tür pnömoniye genellikle yaygın antibiyotiklere dirençli suşlar neden olur ve özel bir tedavi yaklaşımı gerektirir.
Aspirasyon pnömonisi - mikroorganizmalar orofarinks ve mideden solunum yoluna girdiğinde gelişir. Kural olarak, bu, mide-bağırsak sistemi hastalıkları, alkolizm ve uyuşturucu bağımlılığı olan hastalarda, anestezi sonrası hastalarda ve ayrıca doğum sırasında amniyotik sıvının aspirasyonu sonucu yenidoğanlarda kusma ile olur.
İmmün yetmezlik durumlarında pnömoni, immün baskılayıcı tedavi alan kanser hastalarının, immün yetmezlik durumları olan hastaların kaderidir.

Pnömoninin klinik ve morfolojik özelliklerine göre sınıflandırılması

1. Parankimal (krupöz, fokal, segmental)

Segmental pnömoniler, alveollerin (atelektazi) çökmesi nedeniyle havadarlığı azalan tüm segmentin iltihaplanması ile karakterize edilir. Bu tür pnömoniler, akciğer dokusunun fibrozisine ve bronşların deformasyonuna yol açan uzun süreli bir seyir gösterme eğilimindedir.

2. İnterstisyel pnömoni

İnterstisyel pnömoniye çoğunlukla virüsler, mikoplazmalar veya mantarlar neden olur. İnterstisyel pnömoni tanısına büyük bir sorumlulukla yaklaşılmalıdır. Böyle bir uyarı, interstisyel inflamasyonun çeşitli hastalıkların bir tezahürü olabileceği gerçeğinden kaynaklanmaktadır. patolojik süreçler hem akciğerlerde hem de onların dışında.

pnömoni şiddeti

Hafif şiddet, zayıflık ile karakterizedir. belirgin işaretler zehirlenme (vücut sıcaklığında 38'e kadar artış, bilinç açık, tansiyon normal), istirahatte nefes darlığı olmaması. Eforla hafif nefes darlığı. Röntgen, akciğer dokusunda küçük iltihap odaklarını ortaya çıkardı.
Orta şiddet, orta derecede şiddetli sarhoşluk (38'in üzerinde vücut ısısı, dakikada 100 atıma kadar taşikardi, hafif öfori, terleme, kan basıncında bir miktar azalma), istirahatte nefes darlığı ile kendini gösterir. Radyografide, akciğer dokusunda belirgin bir infiltrasyon var.
Şiddetli bir derece, belirgin zehirlenme belirtileriyle ilerler (39'un üzerinde sıcaklık, taşikardi - dakikada 100'den fazla atım, bulanık bilinç, deliryum, çökmeye kadar kan basıncını düşürme). Solunum yetmezliği belirtileri keskin bir şekilde ifade edilir. Röntgenogramda: kapsamlı infiltrasyon. Komplikasyonlar gelişebilir.

Akışla birlikte Her biri komplike olabilen veya komplike olmayan akut, uzun süreli ve kronik pnömoniyi ayırın.

Pnömoni ağırlıklı olarak enfeksiyon Akciğer dokusu. Bir kişi bu hastalığa sahip olduğunda, akciğerlerindeki alveolleri normal solunum fonksiyonunu bozan mikroorganizmalar, sıvı ile dolar.

Pnömoni teşhisi semptomlara dayanır Akut enfeksiyon solunum sistemi ve karartmanın varlığı röntgen muayenesi bedenler Göğüs boşluğu başka bir nedenle ilişkili olmayan (örneğin, kardiyojenik pulmoner ödem).

Bu hastalık MÖ 4. yüzyılda Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. e. Ayrıca plevral ampiyem için cerrahi drenajı tanımladı.

İbn Meymun (1138-1204) pnömoni semptomlarını tanımlamıştır. Bu açıklama, şimdi modern ders kitaplarında verilenlere çok benziyordu.

1761'de Auenbrugger, akciğerlerin oskültasyon tekniğini doğruladı.

1875 yılında Edwin Klebs, pnömoniden ölen bir hastanın solunum yollarında bakteri tanımlamıştır.

Karl Frindländer (1882) ve Albert Frenkel'in (1884) çalışmalarında pnömoninin iki ana bakteriyel nedeni olan Streptococcus pneumoniae ve Klebsiella pneumoniae tanımlanmıştır.

İstatistikler, 1900 ile 1937 yılları arasında zatürrenin önde gelen ölüm nedenlerinden biri olduğunu ve yalnızca tüberkülozla rekabet ettiğini gösteriyor. 1900 yılına kadar kesin bir veri yoktur, ancak bu hastalığın insan varoluşunun başlangıcından bu yana her zaman önde gelen ölüm nedenlerinden biri olduğu varsayılabilir.

Pnömoni tedavisinde bir devrim, 1928'de A. Fleming tarafından küften izole edilen penisilin tarafından yapıldı. Doğru, bu antibiyotiğin kullanımı sadece 1943'te başladı.

Tıbbın gelişmesi, oksijen tedavisi ve penisilin kullanımı sayesinde, o zamandan beri zatürree ölümlerinde kademeli bir azalma başladı.

pnömoni nedenleri

bakteriler (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ve Mycoplasma pneumonia);
virüsler (rinovirüsler, koronavirüsler, grip);
mantarlar (daha çok bağışıklığı baskılanmış hastalarda);

Pnömoni belirtileri

Pnömoni varlığında hasta ateş, titreme, terleme, göğüs ağrısı, öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı şikayetleriyle rahatsız olabilir. Yaşlı hastalarda, pnömoninin tüm semptomları çoğu zaman çok belirgin değildir, ateş daha az görülür.

Muayenede, doktor takipne tespit edebilir ( hızlı nefes alma), taşikardi (hızlı kalp atışı), akciğerlerin oskültasyonunda nemli raller, halsizlik nefes sesleri, vurmalı sesin donukluğu.

Bir hastada pnömoni varlığını gösteren tanı kriterleri:

alt solunum yollarının akut enfeksiyonu semptomları - aşağıdaki semptomlardan biriyle birlikte öksürük: nefes darlığı, plevral ağrı, pas rengi balgam;
lokal belirtiler nesnel inceleme daha önce olmayan göğüs (ıslak raller, perküsyon sesinde donukluk, solunum seslerinde zayıflama);
biri yaygın semptomlar zehirlenme - terleme, titreme, kaslarda bir gerçeklik, vücut ısısı ≥38 ° C;
tanımlanan belirtiler için başka bir açıklama yoktur.

Teşhis

Pnömoni şüphesi olan bir hastaya şu verilir:

göğüs röntgeni - akciğer dokusunun kararmasını gösterir;
genel kan testi - tespit artan konsantrasyon lökositler, hızlandırılmış ESR, eşlik eden şiddetli zehirlenme- anemi;
biyokimyasal kan testi (kreatinin, üre, elektrolitler, bilirubin, AST, ALT) - hastalığın ciddiyetini değerlendirmek için;
C-reaktif protein ve prokalsitonin;
kandaki oksijen içeriğinin değerlendirilmesi (nabız oksimetresi ve kan gazı analizi)
pnömoniye neden olan ajanı ve antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek için balgam kültürü; hastalığın ağır vakalarında kan kültürleri de yapılır;

Duruma bağlı olarak şunlara da ihtiyacınız olabilir:

şüpheli viral pnömoni için serolojik kan testleri;
bronkoskopi;
spirografi;
torakosentez ve plevral sıvı analizi.

sınıflandırma

Modern tıpta, hastalıkların sınıflandırılmasına hastanın tedavisine dayalı olarak yaklaşmaya çalışırlar. Zatürre durumunda da aynıdır - tedavisi için etiyolojik faktör (hastalığa hangi bakteri veya virüsün neden olduğu) ve hastalığın şiddeti önemlidir. Bu nedenle, aşağıdaki pnömoniler ayırt edilir:

Tedavide önemli olan pnömoninin şiddetine göre ayrılmasıdır. Bu, aşağıdaki prognostik kriterlerin varlığı dikkate alınarak yapılır:

bilinç bulanıklığı, konfüzyon;
30/dk'dan fazla solunum hızı;
sistolik kan basıncı<90 мм рт.ст., диастолическое <60мм рт.ст.;
65 yaş üstü.

Hastada bu faktörlerden herhangi biri yoksa hafif pnömonidir ve tedavisi ayaktan yapılabilir. Bir hastada bu faktörlerden 1 veya 2'si varsa, bu orta dereceli pnömonidir ve yatarak tedavi ihtiyacı şimdiden düşünülmelidir. 3 veya 4 faktörün varlığında - pnömoni ciddi kabul edilir ve acil hastaneye yatış gereklidir.

Pnömoninin ciddiyetini değerlendirmek için daha karmaşık başka ölçekler de vardır. Bunun bir örneği hastanede yatan hastalarda pnömoninin şiddetini belirleyen SMART-COP ölçeğidir:

kriter		Puan olarak puan
S(sistolik kan basıncı)	sistolik kan basıncı< 90 мм рт. ст.	2
M(çok loblu sızma)	Göğüs röntgeninde multilobar infiltrasyon	1
A(albümin)	Plazma albümin seviyesi<35 г/л	1
R(solunum hızı)	Solunum hızı: ≤50 yıl - ≥ 25/dk >50 yıl - ≥ 30/dk	1
T(taşikardi)	Kalp atış hızı ≥ 125 bpm	1
C(bilinç bulanıklığı, konfüzyon)	Bilinç bozuklukları	1
Ö(oksijenasyon)	Oksijenasyon: PaO 2< 70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет;< 70 мм рт. ст. при возрасте >50 SpO 2 uçtu< 94% при возрасте ≤50 лет;< 90% при возрасте >50 yıl	2
pH	pH atardamar kanı < 7,35	2

Bu ölçeği 1-2 puanda değerlendirirken, tedavi terapötik bir hastanede, ≥ 3 puanda - yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir.

Etiyolojik faktöre göre:

bakteriyel;
viral;
mantar;
protozoanın neden olduğu pnömoni;
helmintlerin neden olduğu pnömoni;
karışık (bakteriyel-viral).

Komplikasyonlar

pulmoner:

plevral efüzyon;
plevral ampiyem;
Akciğer apsesi;
Akut solunum yetmezliği;
akut solunum sıkıntısı sendromu.

ekstrapulmoner:

akut kor pulmonale;
sepsis ve septik şok;
yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu.

pnömoni tedavisi

Hastalara sigarayı bırakmaları, daha fazla dinlenmeleri ve bol sıvı almaları önerilir.

antibakteriyel tedavi

Antibakteriyel ajanlar pnömoni tedavisinin temelidir. Antibiyotik reçetesi, pnömoni tipine (toplum kaynaklı, hastane kaynaklı) ve ciddiyetine bağlıdır.

Hafif toplum kökenli pnömoni için, ayaktan tedavi bazında tedavi yapılır, oral amoksisilin veya bir makrolid antibiyotik (azitromisin) reçete edilir.

Orta derecede pnömoni ile tedavi bir hastanede yapılır, atayın:

amoksisilin ve bir makrolid (azitromisin) veya bir florokinolon (moksifloksasin) oral kombinasyonu;
intravenöz ampisilin ve makrolid (azitromisin) veya sefalosporin (sefuroksim, seftriakson) ve makrolid.

Şiddetli pnömoni için şunları yazın:

Klavulanik asit ve makrolid ile IV amoksisilin;
intravenöz sefalosporin (sefuroksim, sefotaksim, seftriakson) ve makrolid.
IV florokinolon (gatifloksasin, moksifloksasin)

Bu rejimler, pnömoniye neden olan ajanın belirlenmesi ve ampirik antibiyotik tedavisi olarak adlandırılan antibiyotiklere duyarlılığı ile balgam kültürünün sonuçlarına kadar reçete edilir. Bu sonuçları aldıktan sonra etiyolojik faktöre bağlı olarak antibiyotik tedavisine geçerler.

Patogenetik ve semptomatik tedavi

Vücudun zehirlenme belirtileri olan hastalara infüzyon tedavisi verilir.

Vücut ısısını düşürmek için non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar kullanılır.

Geleneksel olarak, pnömonili hastalara balgam söktürücü ve mukolitik ilaçlar (mukaltin, lazolvan, asetilsistein), bronkodilatörler (nebülizörler - ventolin, salbutamol kullanılarak), immünostimülanlar, vitaminler, antihistaminikler reçete edilir.

Farmamir sitesinin sevgili ziyaretçileri. Bu makale tıbbi tavsiye değildir ve bir doktora danışmanın yerine kullanılmamalıdır.

alıntı için: Dvoretsky L.I. PNÖMONİ // M.Ö. 1996. 11 numara. S.1

Makale, risk faktörlerini dikkate alarak klinik ve patogenetik prensibe dayalı olarak pnömoni sınıflandırmasına yönelik modern yaklaşımları sunmaktadır. Belirli bir durumda hastalığın etiyolojisini kabaca belirlemeyi mümkün kılan, pnömoninin çeşitli etiyolojik varyantlarının gelişimi ve seyrinin özellikleri verilmiştir.
Pnömoni için akılcı antimikrobiyal tedavi, iddia edilen etiyolojik varyantı ve gerekirse müteakip düzeltmeyi dikkate alarak başlangıç ilacının yeterli seçimine dayanır.

Makale, pnömoniyi sınıflandırmak için günümüz yaklaşımlarını özetlemektedir. dan klinik ve patogenetik bakış açısıyla, risk faktörlerini dikkate alarak. Ayrıca, her özel durumda bir hastalığın etiyolojisini yaklaşık olarak belirleyen çeşitli etiyolojik pnömonilerin doğal seyrinin belirli özelliklerini de açıklar.
Pnömoni için etkili antibiyotik tedavisi, tahmin edilen etiyolojik tipi göz önünde bulundurularak birinci basamak ilacın yeterli seçimine ve gerekirse müteakip düzeltmeye dayanır.

Moskova tıp akademisi
onlara. ONLARA. Sechenov, Klinik Hematoloji ve Yoğun Bakım Bölümü, FPPO
(baş-prof. L.I. Dvoretsky)
J. M. Sechenov, Moskova Tıp Akademisi, Bölüm klinik hematoloji ve yoğun bakım
(baş - prof. L.I. Dvoretsky)

1. Giriş

Zamanında teşhis ve pnömoninin yeterli tedavisi, klinik tıbbın acil sorunlarından biridir.
Önerilen kitap, pratisyene, bir dizi belirtiyi (epidemiyolojik durum, arka plan patolojisinin varlığı ve doğası, klinik ve radyolojik resim vb.). Belirli klinik ve patogenetik varyantlar içinde oldukça sınırlı bir pnömoni patojenleri spektrumu hakkındaki modern fikirlere dayanan böyle bir yaklaşım, rasyonel antibakteriyel yaklaşımın temeli olan pnömoninin iddia edilen etiyolojik varyantına uygun bir antibiyotik seçimini haklı çıkarmayı mümkün kılar. hastalığın tedavisi.
Klinik durumlar çok daha çeşitli olduğundan ve karar verirken her biri bireysel bir yaklaşım gerektirdiğinden, verilen tavsiyeler ve kılavuzlar elbette evrensel ve ayrıntılı olamaz. Bu nedenle, bu kılavuz bir doktor için çok gerekli olan kişisel deneyim birikiminin, teşhis ve tedavi becerilerinin sürekli iyileştirilmesinin, literatürle çalışmanın vb. yerini alamaz ve değiştirmemelidir.
Kitap şu bölümlerden oluşmaktadır: giriş, tanım ve temel kavramlar, sınıflandırma konuları, pnömoni teşhisi, ciddiyet değerlendirmesi, komplikasyonların teşhisi, pnömoniye neden olan ajanın tanımlanması. Kitabın sonunda, çözümü klinikte karşılaşılan tipik durumlara dayalı materyali daha tam olarak özümsemenizi sağlayacak klinik durumsal örnekler-görevler bulacaksınız.

Tablo 1. Yakın iletişim halindeki gruplarda çeşitli pnömoni tiplerinin ana ayırıcı tanısal bulguları

işaretler	pnömokokal pnömoni	viral pnömoni	Mikoplazma pnömonisi	lejyonella pnömonisi
Epidemiyolojik durum	Genellikle yok	Viral enfeksiyon salgınları	Mikoplazmal enfeksiyon salgınları (sonbahar Kış)	Seyahat, kapalı su sistemleriyle temas, toplu
Altta yatan bir hastalığın varlığı	Sıklıkla KOAH	Olası KOAH, kardiyak arıza	Tipik değil	belki (immünsüpresyon)
Ekstrapulmoner belirtiler	Seyrek	Kalp kası iltihabı	lenfadenopati, Deri döküntüleri, hemolitik anemi	böbrek hasarı, bağırsaklar
Pulmoner inflamasyonun fiziksel belirtileri	Karakteristik	karakteristik değil	Az karakteristik	Karakteristik
Fokal inflamasyonun röntgen belirtileri	Lobar karartma	Akciğer paterninin güçlenmesi, deformasyonu, retikülasyonu, fokal opasiteler	Desenin güçlendirilmesi ve kalınlaştırılması, net sınırlar olmadan lekeli karartma	Lobar, segmental, subtotal opasiteler, genellikle iki taraflı
Periferik kan		Lökopeni, bağıl lenfositoz	olası lenfositoz	Sola kayma lökositoz, lenfositopeni
ESR	yüksek	normal veya yükseltilmiş	Orta derecede yükseltilmiş	yüksek
Etkili antibiyotik	Penisilin, sefalporinos		Tetrasiklinler, eritromisin	Eritromisin, tetrasiklinler, rifampisin

2. Tanım ve temel kavramlar

Pnömoni, alveollerin akut enfeksiyöz bir enflamasyonudur ve önceden mevcut olmayan klinik ve radyolojik lokal hasar belirtileri vardır ve diğer bilinen nedenlerle ilişkili değildir.
Bu tanım, terminolojik karışıklığı önlemek için kullanılması tavsiye edilen başka bir menşeli (immün, toksik, alerjik, eozinofilik, vb.) "pnömonit" terimi, geleneksel olarak pnömoniyi yalnızca enfeksiyöz lezyonları ifade eder.
Alveollerin sürece zorunlu katılımı - bu, doktorun yalnızca sürecin özünü anlamasına değil, aynı zamanda hastalığı yalnızca alveoler hasar belirtileri varsa pnömoni olarak nitelendirmesine de olanak tanır: akciğer dokusunun lokal sıkışma belirtileri, krepitan raller, ventilasyon-perfüzyon bozuklukları, radyolojik olarak saptanan parankimal infiltrasyon. Bu pozisyonlardan, pnömonideki enflamatuar süreç tüm yapıları etkilemesine ve interstisyel bileşen yer almasına rağmen, sözde interstisyel pnömoni tanısına büyük bir sorumlulukla yaklaşılmalıdır.
Lokal bir pulmoner lezyonun önceki belirtilerinin olmaması, süreci sözde kronik pnömoninin (Rus literatüründe giderek daha az kullanılan bir terim) alevlenmesi olarak yorumlama olasılığını dışlar. kronik iltihap akciğer dokusunda periyodik olarak tekrarlayan varlığı ile karakterizedir. akut inflamasyon akciğerin aynı bölgesinde lokal pnömosklerozun arka planına karşı.
Tanım, inflamasyonun akut doğasını vurguladığından, özellikle Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilen Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasında "akut pnömoni" başlığı bulunmadığından ve "akut pnömoni" terimini kullanmaya gerek yoktur. patojene göre pnömokokal, stafilokokal ve diğerlerine ayrılır

Tablo 2. Yaşlılarda pnömoniye neden olan ana etkenler

3. Pnömoninin klinik sınıflandırmasına ilişkin sorular

Herhangi bir klinik sınıflandırmanın ana özelliği pratikliğidir, yani. teşhis, tedavi taktiklerinin geliştirilmesi, prognozun belirlenmesi, rehabilitasyon önlemlerinin optimize edilmesi için doktor için kılavuzlar alma fırsatı. Bu arada, pnömoninin patomorfolojik özelliğine göre günümüzde yaygın olan lober ve fokal pnömoniler olarak yaygın şekilde bölünmesi, optimal etiyotropik tedaviyi seçmek için nispeten az bilgi sağlar.
Pratik açıdan daha rasyonel olan, iki pnömoni sınıfının tahsisi olarak düşünülmelidir: "ev" ve "hastane". Her sınıf, yalnızca hastalığın meydana geldiği yer ile karakterize edilmez, aynı zamanda kendi önemli özelliklerine (epidemiyolojik, klinik ve radyolojik vb.) Ve en önemlisi - belirli bir patojen aralığına sahiptir. Zaten bu ayrım, ilk antibakteriyel ilacın "ampirik" seçimini doğrulamaya izin veriyor. Bununla birlikte, klinik uygulama, pnömoni seçeneklerinin çeşitliliklerini dikkate alarak daha fazla detaylandırmayı ve farklılaştırmayı gerektirir. geniş bir yelpazede patojenler bir veya başka bir varyanta "bağlıdır".

Tablo 3. Pnömoni şiddeti için ana kriterler

Ana Özellikler	önem derecesi
	ışık	ortalama	ağır
Sıcaklık, °С	38'e kadar	38-39	39'un üzerinde
Nefes sayısı	25 dakikaya kadar	Dakikada 25-30	30 dakikanın üzerinde
nabız	Dakikada 90'a kadar	Dakikada 90-100	Dakikada 100'ün üzerinde
CEHENNEM	Normal sınırlar içinde	Hipertansiyon eğilimi	Diyastolik kan basıncı 60 mm Hg'nin altında. Sanat.
zehirlenme	Yok veya belirsiz	orta derecede telaffuz	belirgin
Siyanoz	Genellikle yok	orta derecede telaffuz	Sık sık ifade edilir
Komplikasyonların varlığı ve doğası	Genellikle yok	Olabilir (az miktarda sıvı ile plörezi)	Yaygın (ampiyem, apse oluşumu, toksik şok)
Periferik kan	Orta derecede lökositoz	Sola genç formlara kayma ile lökositoz	Lökositoz, toksik nötrofil granülerliği, anemi. olası lökopeni
Kanın bazı biyokimyasal parametreleri	CRP++, 5 g/l'ye kadar fibrinojen	Fibrinojen 35 g/l'nin altında, CRP+++	Fibrinojen 10 g/l'nin üzerinde, albümin 35 g/l'nin altında, üre 7 µmol/l'nin üzerinde, CRP+++
Eşlik eden hastalıkların dekompansasyonu	Genellikle yok	Muhtemelen alevlenme bronşiyal astım, iskemik kalp hastalığı, zihinsel hastalık	Sıklıkla (artan kalp yetmezliği, aritmiler, diabetes mellitusun dekompansasyonu, vb.)
Tedavi toleransı ve etkinliği	İyi, hızlı etki	Olası alerjik ve toksik reaksiyonlar	Genellikle advers reaksiyonlar (%15'e kadar), daha sonraki etkiler

Bu pozisyonlardan, epidemiyolojik durum ve risk faktörleri dikkate alınarak, klinik ve patogenetik ilkeye dayalı olarak aşağıdaki pnömoni çalışma grubu rasyonel görünmektedir:

Yakın etkileşimli gruplardaki hastalarda pnömoni.

Şiddetli somatik hastalıkları olan hastalarda pnömoni.

Nozokomiyal (hastane) pnömonisi.

aspirasyon pnömonisi.

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni.

Ancak böyle bir pnömoni bölünmesinde bile, "ev" ve "hastane" patojenleri arasındaki fark devam eder ve her zaman dikkate alınmalıdır.
3.1. Yakın etkileşimli gruplardaki hastalarda pnömoni- evde pnömoninin en yaygın çeşidi. Bu grubun özellikleri şunlardır:
- Esas olarak daha önce meydana gelir sağlıklı bireyler Altta yatan bir patoloji yokluğunda.
- Hastalık, belirli epidemiyolojik durumlarda (viral salgınlar, mikoplazma enfeksiyonu salgınları, Q-ateşi, vb.)
- Risk faktörleri, hayvanlarla, kuşlarla temas (ornithosis, psittacosis), son yurtdışı seyahatleri, durgun su ile temas, klimalardır (lejyonella pnömonisi).
- Ana patojenler: pnömokok, mikoplazma, klamidya, lejyonella, çeşitli virüsler, Haemophilus influenzae.
3.2. Şiddetli somatik hastalıkları olan hastalarda pnömoni:
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, herhangi bir etiyolojinin kalp yetmezliği, diabetes mellitus, karaciğer sirozu, kronik alkolizm arka planında ortaya çıkar. Yukarıdaki patolojinin varlığı, lokal akciğer koruma sisteminde rahatsızlıklara, mukosiliyer klirensin bozulmasına, pulmoner hemodinami ve mikrosirkülasyona, hümoral ve hücresel bağışıklığın eksikliğine yol açar.
- Sıklıkla yaşlılarda görülür.
- Ana patojenler pneumococcus, staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis, diğer Gram negatif ve karışık mikroorganizmalardır.
3.3. Nozokomiyal (hastane) pnömonisi, aşağıdaki özelliklerle karakterize edilir:
- Hastanede yatış sırasında pulmoner lezyonların klinik ve radyolojik bulgularının yokluğunda 2 veya daha fazla gün hastanede kaldıktan sonra ortaya çıkar.
- Nozokomiyal (hastane) enfeksiyon türlerinden biridir ve enfeksiyondan sonra üçüncü sırada yer alırlar. idrar yolu ve yara enfeksiyonu.
- Nozokomiyal pnömoniden ölüm oranı yaklaşık %20'dir.
- Risk faktörleri, yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların, yoğun bakım ünitelerinin, suni akciğer ventilasyonunun varlığı, trakeostomi, bronkoskopik incelemeler, postoperatif dönem (özellikle torakoabdominal operasyonlardan sonra), masif antibiyotik tedavisi, septik durumlardır.
Ana patojenler gram negatif mikroorganizmalar, staphylococcus aureus'tur.
3.4. Aspirasyon pnömonisi:
- Şiddetli alkolizm, epilepsi, koma, akut serebrovasküler olay ve diğer nörolojik hastalıkların varlığında, yutkunma, kusma, nazogastrik tüpün varlığı vb.
- Ana patojenler orofaringeal mikroflora (anaerobik enfeksiyon), stafilokok aureus, gram negatif mikroorganizmalardır.
3.5. İmmün yetmezlik durumları olan hastalarda pnömoni, aşağıdaki ayırt edici özelliklere sahiptir:
Primer ve sekonder immün yetmezliği olan hastalarda görülür.
- Ana şarta bağlı - çeşitli tümör hastalıkları, hemoblastozlar, miyelotoksik agranülositoz, kemoterapi alan hastalar, immünosüpresif tedavi (örneğin, nakil sonrası dönemde), uyuşturucu bağımlılığı, HIV enfeksiyonu.
- Ana patojenler gram negatif mikroorganizmalar, mantarlar, pneumocystis, sitomegalovirüs, Nocardia'dır.
Karşılık gelen varyant pnömonilerin çeşitli patojenlerinin sıklığını ve özgül ağırlığını bilmek, belirli bir olasılıkla, klinik ve epidemiyolojik duruma, risk faktörlerine, seyir özelliklerine dayanarak pnömoninin yaklaşık etiyolojik teşhisini gerçekleştirmeye izin verir; uygun antimikrobiyal ilacın reçetelenmesi için temel olarak.

4. Pnömoni tanı ve ayırıcı tanısı

Pnömoni şüphesi olan hastalarda teşhis araştırması, şartlı olarak, her biri doktoru nihai hedefe - optimal tedavi seçimine - ulaşmaya yaklaştıran belirli pratik sorunların çözümünü sağlayan birkaç aşama içerir. Bu ana adımlar şunlardır:
- Pnömoni varlığı gerçeğinin belirlenmesi (nozolojik formun teşhisi).
Sendromik benzeri hastalıkların dışlanması (ayırıcı tanı).
- Etiyolojik varyantın yaklaşık tanımı.
4.1. Nozolojik formun teşhisi. Teşhisin en önemli aşaması, tanıma karşılık gelen bağımsız bir nozolojik form olarak pnömoni varlığı gerçeğini belirlemektir.
Pnömoni tanısı, klinik ve radyolojik muayene kullanılarak pulmoner ve ekstrapulmoner belirtilerin saptanmasına dayanır.
4.1.1. Pnömoninin pulmoner belirtileri:

nefes darlığı;

öksürük;

balgam akıntısı (mukoza, mukopürülan, "paslı", vb.);

nefes alırken ağrı;

lokal klinik belirtiler (perküsyon sesinde donukluk, bronşiyal solunum, krepitan hırıltı, plevral sürtünme sürtünmesi);

yerel radyolojik işaretler(segmental ve lober gölgeleme).

4.1.2. Pnömoninin ekstrapulmoner belirtileri:

ateş;

titreme ve terleme;

miyalji;

baş ağrısı;

siyanoz;

taşikardi;

Herpes labialis;

deri döküntüsü, mukozal lezyonlar (konjonktivit);

bilinç bulanıklığı, konfüzyon;

ishal;

sarılık;

periferik kandaki değişiklikler (lökositoz, formülün sola kayması, nötrofillerin toksik granülerliği, artmış ESR).

Bir lejyonella enfeksiyonu türü, tüm ev içi pnömonilerin yaklaşık %5'ini ve hastane pnömonilerinin %2'sini oluşturur. Risk faktörleri şunlardır: kazı, açık su kütlelerinin yakınında yaşama, klima cihazlarıyla temas (lejyonella, doğal ve yapay su ekosistemlerinin bir parçasıdır ve soğutma sırasında yoğunlaşan nemde klimalarda yaşar), bağışıklık yetersizliği durumları. Akut başlangıç, şiddetli seyir, rölatif bradikardi, ekstrapulmoner lezyon belirtileri (ishal, karaciğer büyümesi, sarılık, artmış transaminaz seviyeleri, üriner sendrom, ensefalopati) karakteristiktir. Röntgen - alt bölümlerde lober gölgeleme, plevral efüzyon varlığı mümkündür. Akciğer dokusu yıkımı nadirdir. Penisilinlerin etkisi yoktur.
4.3.5. Klamidyal pnömoni.
Tüm hanehalkı pnömonilerinin %10'unu oluştururlar (ABD serolojik araştırmalarına göre). Risk faktörü kuşlarla (güvercin yetiştiricileri, kuş sahipleri ve satıcıları) temastır. Yakın etkileşim halindeki ekiplerde salgın salgınlar mümkündür. Klinik olarak akut başlangıçlı, verimsiz öksürük, konfüzyon, larenjit, boğaz ağrısı (hastaların yarısı) ile karakterizedir.
4.3.6. Stafilokokal pnömoni.
Ev içi pnömonilerin yaklaşık% 5'ini oluşturur ve çok daha sık grip salgınlarında görülür. Bir risk faktörü, yaşlı hastalarda ortaya çıkabilen kronik alkolizmdir. Genellikle akut başlangıçlı, şiddetli zehirlenme vardır, röntgen ışınlarında çoklu çürüme odakları (stafilokokal yıkım) ile polisegmental infiltrasyon ortaya çıkar. Plevral boşluğa bir atılımla piopnömotoraks gelişir. Kanda - nötrofil kayması, nötrofillerin toksik tanecikliği, anemi. Belki septikopisemi odakları (cilt, eklemler, beyin) ile sepsis gelişimi.
4.3.7. Anaerobik enfeksiyonun neden olduğu pnömoni.
Genellikle alkolizm, epilepsi, akut serebral dolaşım bozuklukları olan hastalarda, postoperatif dönemde, nazogastrik tüp varlığında, yutma bozukluklarında (CNS) orofarinksin anaerobik mikroorganizmalarının (bakteroidler, aktinomisetler, vb.) Bir sonucu olarak ortaya çıkar. hastalıklar, dermatomiyozit vb.). Radyolojik pnömoniler genellikle sağ akciğer üst lob arka segmentinde ve alt lob üst segmentinde lokalizedir. Orta lob nadiren etkilenir. Belki bir akciğer apsesi ve plevral ampiyem gelişimi.
4.3.8. Klebsiella'nın (Fridlander'ın asası) neden olduğu pnömoni.
Genellikle kronik alkolizm, diabetes mellitus, karaciğer sirozu olan hastalarda, büyük ameliyatlardan sonra, immünsüpresyonun arka planına karşı ortaya çıkarlar. Akut başlangıçlı, şiddetli zehirlenme, solunum yetmezliği, yanmış et kokusu (kalıcı olmayan bir semptom) ile jöle benzeri balgam ile karakterizedir. Röntgen - genellikle aşağı doğru çıkıntılı, iyi tanımlanmış bir interlobar sulkus ile üst lobun bir lezyonu. Belki de tek bir apse gelişimi.
4.3.9. Escherichia coli'nin neden olduğu pnömoni.
Genellikle kronik piyelonefritli diabetes mellituslu hastalarda, episistoma, idrar ve fekal inkontinansı olan senil demanslı hastalarda (bakımevlerindeki hastalar) görülür. Genellikle ampiyem gelişimine eğilimli alt loblarda lokalize olurlar.
4.3.10. Pseudomonas aeruginosa'nın neden olduğu pnömoni.
Şiddetli hastalarda (malign tümörler, ameliyatlar, trakeostomi varlığı) ortaya çıkan nozokomiyal pnömoni biçimlerinden biri, genellikle yoğun bakım ünitesinde, yoğun bakım ünitelerinde, mekanik ventilasyona, bronkoskopiye, diğer invaziv çalışmalara giren hastalarda, pürülan bronşit, bronşektazi varlığı ile kistik fibroz.
4.3.11. Mantar pnömonisi.
Genellikle habis tümörleri olan hastalarda, kemoterapi alan hemoblastozlarda ve ayrıca uzun süre antibiyotik (sıklıkla tekrarlayan enfeksiyonlar), immünosupresanlarla (sistemik vaskülit, organ nakli) tedavi edilen kişilerde görülürler. Penisilin, sefalosporin ve aminoglikozid antibiyotiklerin etkisi yoktur.
4.3.12. Pneumocystis pnömonisi.
Protozoa sınıfına (bazı kaynaklara göre mantarlara) ait mikroorganizma Phneumocystis carinii neden olur. Esas olarak primer ve sekonder immün yetmezliği olan hastalarda, organ nakli sonrası immünsüpresif tedavinin arka planına karşı, hemoblastozlu hastalarda, HIV enfeksiyonu olan hastalarda görülür. Durumun ciddiyeti ile nesnel veriler arasındaki tutarsızlık karakteristiktir. Radyolojik olarak, bilateral hiler alt lob retiküler ve retiküler-fokal infiltratlar karakteristiktir ve yayılmaya eğilimlidir. Belki kist oluşumu.
4.3.13. Viral pnömoni.
Genellikle sırasında oluşur viral enfeksiyonlar(influenza A salgınları, vb.). Klinik tabloya, karşılık gelen viral enfeksiyonun (grip, adenovirüs enfeksiyonu, solunum sinsityal virüs enfeksiyonu) belirtileri hakimdir. Fiziksel ve radyolojik semptomlar viral pnömoni yetersiz. Tamamen viral pnömoninin varlığı herkes tarafından tanınmaz. Virüslerin, bakteriyel pnömoni oluşumuna katkıda bulunan, akciğerlerin lokal savunma sisteminde rahatsızlıklara (T hücresi eksikliği, fagositik aktivitede bozukluklar, siliyer aparat hasarı) neden olduğu varsayılmaktadır. Viral (veya "post-viral") pnömoni, akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının "uzun süreli" seyri olan hastalarda bile sıklıkla tanınmaz, bronş tıkanıklığı belirtileri gelişir, kanda değişiklikler gözlenir. Teşhis genellikle yapılır: aktarılan ARVI'nın kalıntı etkileri.
Yakın iletişim halindeki gruplarda pnömokokal, mikoplazmal ve viral pnömoni en yaygın olanlarıdır. Masada. Şekil 1, bu pnömoni varyantlarının ana ayırıcı tanısal işaretlerini göstermektedir.
4.4. Pnömoniye neden olan ajanın tanımlanması. Doğru etiyolojik tanı, pnömonili bir hastanın başarılı tedavisinin temelidir. Yeterli araştırma yöntemlerinin kullanılmasına rağmen, pnömoni vakalarının yaklaşık %30'u etiyolojik olarak tanımlanamamıştır.
4.4.1. Pnömoninin etiyolojik tanısının bulunmamasının nedenleri şunlar olabilir:
- - mikrobiyolojik araştırma eksikliği;
- araştırma için yanlış toplanmış materyal;
- önceki antibiyotik tedavisi (araştırma için numune almadan önce);
- çalışma sırasında etiyolojik olarak önemli bir patojenin bulunmaması;
- izole edilen patojenin belirsiz klinik önemi (taşıma, orofaringeal bakterilerle kontaminasyon, antibiyotik tedavisinin arka planında süperenfeksiyon);
- yeni, henüz tanımlanmamış patojenlerin varlığı;
- yetersiz bir araştırma yönteminin kullanılması.
4.4.2. Pnömoni patojenlerini doğrulamanın ana yöntemleri:
- balgam, bronş lavajı, bronkoalveoler lavaş, plevral efüzyon, kanın mikroflora içeriğinin kantitatif bir değerlendirmesi ile mikrobiyolojik muayenesi;
- immünolojik çalışmalar: lateks aglütinasyon reaksiyonunda immün serum kullanılarak bakteriyel ajanların saptanması, karşı immünoelektroforez (kullanılan immün serumun duyarlılığına bağlıdır); enzim immunoassay (en duyarlı yöntem), indirekt immünofloresan reaksiyonu (en etkili yöntem), indirekt hemaglütinasyon reaksiyonu, kompleman fiksasyonu kullanılarak spesifik antikorların saptanması; viral bileşenlerin tespiti için immünofloresan yöntemi.
4.4.3. Mikrobiyolojik ve diğer araştırmalarla birlikte veya böyle bir fırsatın yokluğunda, balgam mikroskobu, Gram boyalı (herhangi bir tıp kurumunda mevcuttur) gereklidir. Gram pozitif bakteriler mavi-mor boyar. Bu çalışma, patojenin antibiyotik seçimini bir dereceye kadar kolaylaştıran gram pozitif veya gram negatif mikroorganizmalara ait olup olmadığını kabaca belirlemenizi sağlar.
Gram ile boyanan (balgamlara ait) müstahzarların yeterliliği için kriterler:
- epitel hücrelerinin sayısı (ana kaynak orofarinkstir) sayılan her 100 hücrede 10'dan azdır;
- nötrofillerin epitel hücreleri üzerindeki baskınlığı; nötrofil sayısının 25/100 ve üzerinde olması;
- bir morfolojik tipteki mikroorganizmaların baskınlığı (nötrofillerin içindeki veya etrafındaki tüm mikroorganizmaların %80'i);

5. Yaşlılarda pnömoni

Yaşam beklentisindeki artışla bağlantılı olarak, ileri yaşlarda pnömoni sorunu özel tıbbi ve sosyal önem kazanır. Amerika Birleşik Devletleri'nde evde yaşayan 1.000 yaşlı başına pnömoni insidansı yılda 25 - 45, geriatri kurumlarında - 60 - 115 vaka ve hastane pnömonisi insidansı 1.000'de 250'ye ulaşıyor Vakaların yaklaşık% 50'si zatürree yaşlılarda ölüme yol açar ve 65 yaş üstü hastalarda ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada yer alır. Ek olarak, yaşlılarda pnömoninin kendi klinik özellikleri vardır ve bunlar genellikle tanıdaki zorluklar ve hatalarla, tedavinin etkisizliğiyle ilişkilendirilir.
Yaşlılarda pnömoni gelişimine zemin hazırlayan faktörler:
- kalp yetmezliği;
- kronik obstrüktif akciğer hastalıkları;
- merkezi sinir sistemi hastalıkları (vasküler, atrofik);
- onkolojik hastalıklar;
diyabet, idrar yolu enfeksiyonları (enfeksiyon kaynağı);
- son cerrahi müdahaleler;
- hastanede, yoğun bakım ünitelerinde kalmak;
- bağışıklık tepkisini azaltan ilaç tedavisi (antibakteriyel ilaçlar, glukokortikosteroidler, sitostatikler, antasitler, H2 blokerler, vb.);
- akut solunum yolu viral enfeksiyonları (grip, solunum sinsityal enfeksiyonu);
- enfeksiyon gelişimi için "yerel koşullar" yaratan hipodinami (özellikle ameliyatlardan sonra).
Yaşlılarda pnömoni gelişiminde çeşitli mikroorganizmaların oranı Tablo'da sunulmuştur. 2.
Yaşlı hastalarda pnömoninin klinik özellikleri şunlardır:
- minör fiziksel semptomlar, özellikle dehidrate yaşlı hastalarda pulmoner inflamasyonun lokal klinik ve radyolojik belirtilerinin sıklıkla yokluğu (eksüdasyon süreçlerinin ihlali);
- algılanan hırıltılı solunumun belirsiz yorumu (sesli ortamlarda duyulabilir) alt bölümler yaşlılarda ve hava yolu kapanması fenomeninin bir tezahürü olarak pnömoni varlığı olmadan), donukluk alanları (pnömoniyi atelektaziden ayırt etmek zordur);
- Akut başlangıcın sık olmaması, ağrı sendromu;
- sık ihlaller akut olarak ortaya çıkan ve hipoksi derecesi ile ilişkili olmayan merkezi sinir sistemi (konfüzyon, uyuşukluk, yönelim bozukluğu) tarafından (bunlar pnömoninin ilk klinik belirtileri olabilir ve genellikle akut serebrovasküler kazalar olarak kabul edilir);
- hastalığın ana semptomu olarak nefes darlığı, diğer nedenlerle açıklanamayan (kalp yetmezliği, anemi vb.);
- Lokal pulmoner inflamasyon belirtileri olmayan izole ateş (hastaların %75'inde sıcaklık 37.5 °C'nin üzerindedir);
- genel durumun bozulması, fiziksel aktivitede azalma, self servis becerilerinde ani ve her zaman açıklanamayan kayıp;
- açıklanamayan düşmeler, genellikle pnömoni belirtilerinin ortaya çıkmasından önce (düşmenin pnömoninin belirtilerinden biri mi olduğu yoksa pnömoninin düşüşten sonra mı geliştiği her zaman açık değildir);
- eşlik eden hastalıkların alevlenmesi ve dekompansasyonu (kalp yetmezliği belirtilerinin şiddetlenmesi veya ortaya çıkması, kalp ritmi bozuklukları, diabetes mellitusun dekompansasyonu, solunum yetmezliği belirtileri, vb.). Çoğu zaman klinik tabloda bu belirtiler ön plana çıkar;
- pulmoner infiltratın uzun süreli rezorpsiyonu (birkaç aya kadar).

6. Pnömoni şiddetinin değerlendirilmesi

Klinik tabloya, röntgen verilerine ve bazı laboratuvar parametrelerine dayanarak, her özel durumda pnömoninin ciddiyetini değerlendirmek gerekir. Hastalığın ciddiyeti için ana klinik kriterler, solunum yetmezliğinin derecesi, zehirlenmenin şiddeti, komplikasyonların varlığı, eşlik eden hastalıkların dekompansasyonudur. Tedavi reçete edilirken (antibiyotik seçimi, semptomatik tedavinin doğası ve kapsamı, yoğun bakım ihtiyacı, vb.) pnömoni şiddetinin yeterli bir şekilde değerlendirilmesi büyük pratik öneme sahiptir.
Masada. 3 pnömoninin şiddetini belirleyen ana kriterleri sağlar.

7. Pnömoni komplikasyonları

Pnömoninin bir komplikasyonu, bronkopulmoner veya diğer sistemlerde, pulmoner inflamasyonun doğrudan bir tezahürü olmayan, ancak etiyolojik ve patogenetik olarak onunla ilişkili, spesifik (klinik, morfolojik ve fonksiyonel) tezahürlerle karakterize edilen patolojik bir sürecin gelişimi olarak düşünülmelidir. seyir, prognoz, thanatogenez mekanizmalarını belirler.
7.1. Pulmoner komplikasyonlar:
- parapnömonik plörezi;
- plevral ampiyem;
- apse ve akciğer kangreni;
- çoklu akciğer yıkımı;
- bronko-obstrüktif sendrom;
- konsolidasyon varyantı (örneğin, lober pnömoni ile akciğer dokusunda büyük hasar nedeniyle) ve ödemli varyant (pulmoner ödem) şeklinde akut solunum yetmezliği (distress sendromu).
7.2. Ekstrapulmoner komplikasyonlar:
- akut kor pulmonale;
- bulaşıcı-toksik şok;
- spesifik olmayan miyokardit, endokardit, perikardit;
- sepsis (genellikle pnömokokal pnömoni ile);
- menenjit, meningoensefalit;
- DIC sendromu;
- psikoz (ağır vakalarda, özellikle yaşlılarda);
- anemi (mikoplazmal ve viral pnömonide hemolitik anemi, demir yeniden dağıtım anemisi);

8. Pnömoni tanısının formülasyonu

Pnömoni tanısını formüle ederken, mutlaka şunları yansıtmalıdır:
- etiyolojiyi gösteren nozolojik form (gösterge niteliğinde, en olası, doğrulanmış);
- arka plan patolojisinin varlığı;
- pulmoner inflamasyonun lokalizasyonu ve prevalansı (segment, lob, tek taraflı veya iki taraflı lezyon);
- pnömoninin şiddeti;
- komplikasyonların varlığı (pulmoner ve ekstrapulmoner);
- hastalığın fazı (zirve, rezolüsyon, iyileşme) ve dinamikleri (sonuçları).
Teşhis formülasyonu, sendromik benzeri hastalıkları (tüberküloz, tümörler, pulmoner vaskülit, vb.) Dışlayan klinik, radyolojik, epidemiyolojik ve diğer kriterlere karşılık gelen nozolojik bir pnömoni formu ile başlamalıdır.
Yerleşik gelenekle bağlantılı olarak, "akut pnömoni" terimi Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasında yer almamasına rağmen, doktorlar bir teşhis formüle ederken "akut pnömoni" terimini kullanırlar.
Her durumda, mümkünse, pnömoniye neden olan ajan belirtilmelidir. Doğru doğrulamanın yokluğunda, klinik, radyolojik, epidemiyolojik ve diğer özellikler veya balgam Gram boyama verileri dikkate alınarak yaklaşık bir etiyolojik varyant belirtilmelidir. Etiyolojik yaklaşım, ampirik antimikrobiyal tedavi seçimini yönlendirir.
Bir arka plan patolojisi varsa, hastalığın ikincil doğasını vurgulayarak (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, diabetes mellitus, akciğer tümörü, immün yetmezlik vb.) Tanıda belirtmek gerekir. Teşhisin bu bileşeni, bireysel bir tedavi ve rehabilitasyon programı seçerken önemlidir, çünkü sözde ikincil pnömonilerin çoğu karmaşık ve uzun süreli bir seyir izler.
yerelleştirme ve dağıtım. Klinik ve esas olarak radyolojik verilere dayanarak, doktor mutlaka etkilenen segmentlerin sayısını (1 veya daha fazla), lobları (1 veya daha fazla), bir veya iki taraflı lezyonu belirtmelidir.
Pnömoninin şiddeti, sadece antimikrobiyal tedavinin doğasını değil, aynı zamanda semptomatik tedavinin özelliklerini, yoğun bakım ihtiyacını ve hastalığın prognozunu da belirlediği için tanıya yansıtılmalıdır.
Pnömoni komplikasyonları. Hem pulmoner hem de ekstrapulmoner komplikasyonlar bildirilmelidir.
hastalık aşaması. Hastalığın evresinin belirtilmesi (zirve, iyileşme, iyileşme, uzun süreli seyir), tedavi taktiklerini ve rehabilitasyon önlemlerini belirlemek için önemlidir. Bu nedenle, pnömonili bir hasta iyileşme aşamasındaysa ve antibiyotik tedavisi ile mikrobiyal saldırganlık baskılanıyorsa (zehirlenmenin ortadan kalkması, sıcaklığın normalleşmesi), daha fazla antibiyotik tedavisi endike değildir. Genellikle iyileşme periyodu sırasında, düşük ateşli sıcaklık (yüksek ateşli iyileşme), asteni, ESR'de artış antibiyotik tedavisi gerektirmeyen ve görünüşe göre sanogenez süreçlerinin bir yansıması olan.
Uzun süreli bir pnömoni seyri, hastalığın başlangıcından itibaren 4 hafta sonra, genel olarak pozitif bir klinik ve radyolojik dinamiklerin (veya buna yönelik bir eğilimin) arka planına karşı, verimsiz bir öksürük gibi belirtilerin kaldığı durumlar olarak anlaşılmalıdır. , subfebril sıcaklık, astenik sendrom, radyolojik inceleme sırasında artmış pulmoner patern. araştırma. Lokal akciğer koruma sistemindeki ihlaller, immün yetmezlik, kronik pulmoner patolojinin arka planı, kronik alkolizm, segmental bronşit varlığı nedeniyle doğal iyileşme süreci ile gerçek uzun süreli seyir arasında net bir çizgi çekmek her zaman kolay değildir. postpnömonik bölgede (yaygın neden), vb. Bu faktörlerin her biri zamanında tanımlanmalı ve hedeflenen düzeltme için dikkate alınmalıdır (immunostimülasyon, endobronşiyal sanitasyon, vb.).

Edebiyat:

1. akut pnömoni. Yuvarlak masa tartışması. Ter arşivi 1988;3:9-16.
2. Nonnikov V. E. 60 yaşından büyük kişilerde pnömoninin antibakteriyel tedavisi. Klinik farmakoloji ve terapi 1994;3:49-52.
3. Chuchalin A. G. Pnömoni. Klinik Farmakoloji ve Tedavi 1995;4:14-17.
4. Montgomery G. Pnömoni. Mezuniyet sonrası 1991;9(5):58-73.

Hafif pnömoni:

Solunum hızı dakikada 25'ten az, nabız sayısı dakikada 90'dan az. 1-2 segment veya lob etkilenir, zehirlenme ifade edilmez, vücut ısısı 38°C'ye kadar çıkar.

2. Orta derece:

Solunum hızı dakikada 25'ten fazla, nabız sayısı dakikada yaklaşık 100'dür. 39С'ye kadar vücut ısısı, orta derecede zehirlenme, komplikasyon yok. Bir pay içinde yenilgi.

3. Şiddetli zatürree:

Solunum hızı dakikada 30'un üzerinde, nabız sayısı dakikada 110'un üzerinde. Vücut ısısı 39С'nin üzerinde, dinamitle şiddetli zehirlenme, solunum ve hemodinamik bozukluklar, komplikasyonlar (plörezi, miyokardit vb.) mümkündür, ancak hastanın yaşamı için acil bir tehdit oluşturmaz.

4. Son derece ağır:

Serebral ve nörolojik bozukluklarla belirgin zehirlenme (akut psikoz, uyuşukluk, solunum ritmi bozuklukları, meningeal semptomlar, vb.), tekrarlayan seyirli ciddi vasküler ve kardiyovasküler yetmezlik, dakikada 30'un üzerinde solunum hızı, dakikada 110'un üzerinde nabız, çökme, pulmoner ödem, hipoksi ve diğer komplikasyonlar. Akciğerlerde, kural olarak, muhtemelen yıkımla birlikte büyük bir infiltrasyon bölgesi bulunur.

Toplum kökenli pnömonide risk faktörlerini değerlendirmek için puanlama sistemi (Fine m.J., 1997)

Karakteristik	Puanlar
Demografik faktörler
Yaş: erkekler Yaş: kadın Bakım evlerinde kalın	Yaşam yılları) Yaş - eksi 10
Eşlik eden hastalıklar
Karaciğer hastalığı konjestif kalp yetmezliği serebrovasküler hastalık böbrek hastalığı
fiziksel işaretler
Bilinç bozuklukları Solunum hızı 30/dk Sistolik kan basıncı  90 mm Hg. Sıcaklık  35С veya  40С Nabız  125/dk
Laboratuvar ve röntgen verileri
Arteriyel kan pH'ı  7.35 Kan üre  10.7 Kan sodyum  14 mmol/l Hematokrit  %30 Ra oksijen  60 mm Hg. Sanat. plevral efüzyon

Fine ölçeğine göre toplum kökenli pnömonili hastaların risk kategorileri ve klinik profili (m.Fine, 1997)

etiyologlarBEN.

En sık Başkan Yardımcısı aşağıdaki patojenlerin neden olduğu:

Streptococcus pnömonisi (vakaların %20-60'ı);

Mikoplazma pnömonisi (vakaların %5-50'si);

Chlamydia pnömonisi (vakaların %5-15'i);

Haemophilus influenza (vakaların %3-10'u);

Enterobacteriaceae Klebsiella pnömonisi, Escherichia coli ve diğerleri (vakaların %3-10'u);

Staphilococcus aureus (vakaların %3-10'u);

Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila, vb. (nadir).

etiyoloji Başkan Yardımcısı.

Enterobacteriaceae (%25-35);

P.aeruginosa (%25-35);

Staphilococcus aureus (vakaların %15-35'i);

Anaeroblar (genellikle gram negatif bakterilerle kombinasyon halinde) (%10-30);

Haemophilus influenza (vakaların %10-20'si);

Streptococcus pnömonisi (vakaların %10-20'si);

Teşhis örnekleri:

Alt lobun toplum kökenli (pnömokokal) lober pnömonisi sağ akciğer. Şiddetli akım. Komplikasyonlar: sağ taraflı eksüdatif plörezi, bulaşıcı-toksik böbrek. Solunum yetmezliği 2 derece.

Solda S 5.6'da lokalizasyonlu toplum kökenli (pnömokokal) pnömoni, orta şiddetli kurs. DN 0.

Hastane bilateral alt lob pnömonisi, solda yıkım, şiddetli seyir, nefrit, hepatit, miyokard distrofisi, subakut kor pulmonale, derece 3 DN.