HDN– حالة مرضية، الناتج عن عدم توافق دم الأم والجنين مع بعض المستضدات ، حيث يحدث انحلال الدم في كريات الدم الحمراء الجنينية تحت تأثير الأجسام المضادة الأمومية التي تخترق حاجز المشيمة.
المسببات المرضية.غالبًا ما يتطور الصراع وفقًا لمستضدات كرات الدم الحمراء Rh-Hr و AB0.
أسباب التمنيع isoimmunization:
أ) علاجي المنشأ - يرتبط بإدخال دم موجب عامل ريسس في جسم المرأة عندما خضعت لعمليات نقل الدم في الماضي أو أثناء العلاج الذاتي ؛
ب) النقل عبر المشيمة من الجنين إلى الأم في مجرى دم الأم أثناء الحمل والولادة.
عندما يدخل المستضد لأول مرة إلى مجرى دم الأم ، يتم إنتاج الغلوبولين المناعي من الفئة M ، والتي تكون جزيئاتها ذات حجم كبير ولا تخترق حاجز المشيمة إلى الجنين. يؤدي دخول المستضد إلى مجرى دم الأم أثناء الحمل المتكرر إلى استجابة مناعية ثانوية سريعة في شكل تكوين غلوبولين مناعي صغير من الفئة G ، والذي يخترق بحرية حاجز المشيمة ، ويترسب على غشاء كريات الدم الحمراء في Rh- الجنين الإيجابي ، مما يؤدي إلى انحلال الدم والتدمير السريع في الأعضاء. يؤدي التدمير الهائل لخلايا الدم الحمراء إلى تطور فقر الدم لدى الجنين ، والذي يؤدي ظهوره إلى زيادة تركيز الإريثروبويتين في مجرى دم الجنين. يحفز إرثروبويتين تكون الدم ، ونتيجة لذلك تظهر بؤر تكون الدم خارج النخاع ، بشكل رئيسي في الكبد والطحال للجنين ، والتي تزداد بشكل ملحوظ. يتميز تكوين الدم خارج النخاع بالتطور غير الكامل لكريات الدم الحمراء وظهور أرومات الدم الحمراء في الدورة الدموية.
الصورة السريرية.تخصيص شكل فقر الدم واليرقي والذمي من المرض.
1. شكل فقر الدم. يتجلى من الساعات الأولى من الحياة. الأعراض الرئيسية هي شحوب الجلد ، مستوى منخفضالهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء ، الطفح الجلدي النمري ، الخمول البدني ، تضخم الكبد والطحال. يتطور فقر الدم ليس بسبب انحلال الدم ، ولكن نتيجة لتثبيط الوظيفة نخاع العظموالتأخير في إطلاق أشكال غير ناضجة وناضجة من كريات الدم الحمراء منه.
2. شكل اليرقات. ومن أهم الأعراض: اليرقان ، وفقر الدم ، وتضخم الكبد والطحال. في الحالات الشديدة ، يتم ملاحظة أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي. عند ولادة الطفل ، غالبًا ما يُلاحَظ تلطيخ إيقاعي للسائل الأمنيوسي ، ومواد التشحيم الأصلية ، والجلد. غالبًا ما يكون فقر الدم سوي اللون أو مفرط اللون ولا يصل عادةً إلى درجة واضحة. يعود ظهور اليرقان وتكثيفه إلى زيادة مستوى البيليروبين غير المباشر في الدم. مع زيادة اليرقان ، تزداد حالة الطفل سوءًا ، وتظهر الأعراض التي تشير إلى تلف الجهاز العصبي المركزي: تشنجات متشنجة ، رأرأة ، فرط التوتر ، إلخ. تتطور أعراض "اليرقان النووي" (مع البيليروبين يساوي 307.8 - 342.0 ميكرولتر / لتر).
3. شكل متورم. حاد أعراض شديدةالأمراض هي وذمة عامة (anasarca ، استسقاء) ، الكبد والطحال مقاسات كبيرة، فقر دم كبير ، اليرقان أقل وضوحًا (بسبب كمية كبيرة من السوائل في الجسم) ، اضطرابات الدورة الدموية (فرط حجم الدم ، زيادة الضغط الوريدي ، ركود في الدورة الدموية الرئوية ، فشل القلب). غالبا ما ينظر متلازمة النزف.
وفقًا لنظام ABO ، كقاعدة عامة ، ليس له مظاهر محددة في وقت ولادة الطفل.
شدة HDN وفقًا لعامل Rh:
أ) شكل خفيف(درجة الخطورة) تتميز ببعض شحوب الجلد وانخفاض طفيف في تركيز الهيموجلوبين (حتى 150 جم / لتر) وزيادة معتدلة في مستوى البيليروبين في دم الحبل السري (حتى 85.5 ميكرول / مول /) ل) ، فطيرة طفيفة في الأنسجة الدهنية تحت الجلد ؛
ب) الشكل المعتدل (الدرجة الثانية من الشدة) يتميز بشحوب الجلد ، انخفاض في مستوى الهيموجلوبين (150 - PO جم / لتر) ، زيادة في محتوى البيليروبين في دم الحبل السري (85.6 - 136.8 ميكرولتر) / لتر) ، فطيرة الأنسجة تحت الجلدوتضخم الكبد والطحال.
ج) الشكل الحاد (الدرجة الثالثة من الشدة) يتميز بشحوب حاد في الجلد ، انخفاض كبير في مستويات الهيموجلوبين (أقل من 110 جم / لتر) ، زيادة كبيرة في محتوى البيليروبين في دم الحبل السري (136.9 ميكرولتر) / لتر أو أكثر) ، وذمة معممة.
أخطر مضاعفات HDN هي اعتلال الدماغ البيليروبين- يترافق مع ضرر سام للعصبونات بواسطة البيليروبين غير المباشر.
العوامل التي تزيد من خطر تلف الجهاز العصبي المركزي:الخداج ، الاختناق ، انخفاض حرارة الجسم ، الحماض ، نقص بروتين الدم ، سوء التغذية.
هناك 4 مراحل من مسار اعتلال الدماغ الصفراوي:
1) تسمم البيليروبين - الخمول ، hypo- ، adynamia ، hypo- ، areflexia ؛
2) علامات اليرقان النووي - التشنج ، والتشنجات ، "صراخ الدماغ" ، من أعراض "غروب الشمس" ؛
3) الرفاه الخيالي - من الأسبوع الثاني ، انخفاض في التشنج ، والنوبات ؛
4) التشكيل الصورة السريرية مضاعفات عصبية- شلل دماغي ، كنع ، شلل ، شلل جزئي ، صمم.
التشخيص.
1. التحليل المناعي - الكشف عن النساء ذوات الحساسية من العامل الريصي.
2. CTG ، الموجات فوق الصوتية - الكشف عن علامات نقص الأكسجة المزمن.
3. دراسة السائل الأمنيوسي.
4. مباشرة بعد ولادة طفل من امرأة ذات فصيلة دم سالبة عامل ريسس ، يتم تحديد فصيلة دم الطفل ، ومستويات الهيموجلوبين والبيليروبين ، ويتم إجراء اختبار كومبس.
علاج.
1. عدم التحسس غير النوعي لجميع الحوامل المصابات بدم "-". يتم تنفيذه لمدة 10-12 يومًا لمدة 10-12 ، 22-24 ، 32-34 أسبوعًا. يستخدم في الوريد 20 مل من 40 ٪ جلوكوز مع 2 مل من محلول 5 ٪ حمض الاسكوربيك، 2 مل من 1٪ سيجيتين و 100 ملغ من كوكاربوكسيلاز. داخل وصف روتين ، تيونيكول ، غلوكونات الكالسيوم ، مستحضرات الحديد ، توكوفيرول ، مضادات الهيستامين.
2. زراعة السديلة الجلدية للزوج للحامل.
3. مع حساسية شديدة في علاج معقدتشمل بريدنيزولون 5 ملغ يوميا من 28 أسبوعا من الحمل.
4. يتم إجراء فصادة البلازما وامتصاص الدم للحوامل ذوات التاريخ المرهق.
5. يولد الأطفال المصابون بنوع خفيف من HDN في حالة مرضية وفي مرحلة التنفيذ إنعاشلا تحتاج. يجب مراقبة حالتهم ديناميكيًا. يجب أن يبدأ هؤلاء الأطفال العلاج بالضوء من الساعات الأولى من الحياة.
6. يمكن أن يولد الأطفال المصابون بنوع معتدل من HDN وفقًا لعامل Rh في حالة اختناق. بعد توفير تدابير الإنعاش اللازمة ، يجب نقلهم إلى وحدة العناية المركزة ، حيث يحتاجون بشكل عاجل إلى إجراء ضخ مناسب من محلول الجلوكوز بنسبة 10 ٪ والعلاج الضوئي. يتم العلاج تحت المراقبة المستمرة لمستوى Hb، Ht في الدم المحيطي ، مستوى البيليروبين (كل 6 ساعات في اليوم الأول).
مع عدم فعالية العلاج المحافظ ، من الضروري إجراء نقل دم بديل.
7. يحتاج الأطفال المصابون بفيروس التهاب الكبد الوبائي الشديد إلى إنعاش في غرفة الولادة. بعد الانتهاء من الإنعاش الأولي ، من الضروري تثبيت ديناميكا الدم ، وإجراء قسطرة الوريد السري ، وإجراء PBV الجزئي. لتصحيح فقر الدم الوخيم في شكل فقر الدم الوذمي من HDN ، يتم إجراء الاستبدال الجزئي لدم الطفل بكتلة كريات الدم الحمراء من متبرع سلبي Rh (بدون حقن البلازما) من المجموعة 0 (1) على الفور بمعدل 60-70 مل / كغ. في نهاية العملية ، يجب أن يُعطى الطفل تسريبًا من البلازما الطازجة المجمدة بمعدل 10-15 مل-كغ و 10٪ محلول جلوكوز ، بمعدل ثابت. اعتمادا على شدة أعراض الجهاز التنفسي و قصور القلب والأوعية الدمويةيجب إجراء العلاج المناسب بعد المتلازمة.
يحتاج الأطفال المصابون بـ TTH لـ AB0 وعوامل الدم النادرة إلى نفس الرعاية والعلاج مثل الأطفال المصابين بـ TTH من أجل Rh.
مؤشرات لـ ZPK:
1. FRA الطارئ في HDN الشديد (باستخدام تقنية FRA الجزئية).
2. استخدام قدرة شرائية مبكرة (في الأربع وعشرين ساعة الأولى من الحياة):
مستوى البيليروبين الكليفي دم الحبل السري أعلى من 77.5 ميكرو مول / لتر ؛
ب) مستوى خضاب الدم في دم الحبل السري أقل من 110 جم / لتر ؛ حزب التحرير أقل من 35٪ ؛
ج) زيادة البيليروبين كل ساعة فوق 8.5 ميكرول / لتر - فقر الدم سريع التقدم (انخفاض في مستويات الهيموغلوبين في الدم أقل من 120 جم / لتر في اليوم الأول من العمر ، حتى مع زيادة منخفضة نسبيًا في البيليروبين). في هذه الحالة ، يتم استخدام تقنية ZPK مع استبدال 2 BCC.
3. ZPK لاحقًا:
أ) زيادة تركيز البيليروبين الكلي في مصل الدم بأكثر من 256 ميكرو مول / لتر في اليوم الثاني من العمر وأكثر من 340 ميكرو مول / لتر في الأطفال الناضجين وأكثر من 256-340 ميكرو مول / لتر في الخدج الأطفال في اليوم التالي ؛
ب) علامات طبيهيعمل تسمم البيليروبين كمؤشر لتوصيل PKC في أي مستوى من البيليروبين. في هذه الحالة ، يتم استخدام تقنية ZPK مع استبدال 2 BCC.
تقنية تشغيل ZPK:
1. قبل بدء العملية ، يتم التعامل مع اليدين وفقًا للطرق المقبولة عمومًا ، ويتم ارتداء عباءات معقمة وقفازات.
2. يتم إجراء ZPK من خلال بولي إيثيلين معقم يتم إدخاله في وريد الحبل السري إلى عمق يساوي المسافة من الحلقة السرية إلى عملية الخنجري بالإضافة إلى 1 سم إلى أعلى باتجاه الكبد.
3. قبل البدء في الإجراء ، من الضروري غسل القسطرة بمحلول ضعيف من الهيبارين: لا يزيد عن 5-10 وحدة دولية لكل 1 مل ، أي يجب تخفيف 0.1 مل من المحلول القياسي (5000 وحدة دولية في 1 مل) في 50-100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.
4. يتم إدخال قسطرة في وريد الحبل السري مملوءة بمحلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم أو محلول ضعيف من الهيبارين ، حيث قد يحدث أثناء بكاء الطفل الضغط السلبيفي الوريد ، ويمكن أن يدخله الهواء من قسطرة غير مملوءة.
5. يتم جمع الأجزاء الأولى من الدم المأخوذة من القسطرة في عدة أنابيب اختبار: لتحديد فصيلة الدم ومستوى البيليروبين والتوافق (للجميع ، لا يزيد عن 5-10 مل من دم الطفل).
6. أجزاء كسرية من 10-20 مل تزيل ببطء دم الطفل وتستبدله بالدم أو بكتلة كرات الدم الحمراء للمتبرع بنفس المقدار. في الحالة الأخيرة ، لكل مجلدين من كتلة كريات الدم الحمراء المحقونة ، يتم إعطاء حجم واحد من البلازما.
7. بعد إدخال كل 100 مل من الدم للوقاية من نقص كالسيوم الدم ، من الضروري إضافة 2 مل من محلول جلوكونات الكالسيوم 10٪ أو 2 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10٪ ، مخفف بـ 2 مل من محلول جلوكوز 10٪.
8. بعد استبدال 2 BCC ، يمكن إتمام العملية. متوسط مدة العملية 1.5 - 2.5 ساعة. يمكن أن تؤثر العملية الأسرع والأبطأ سلبًا على الحالة العامة للطفل.
9. تم الانتهاء من العملية الوريدمضاد حيوي مجال واسعأجراءات. تتم إزالة القسطرة.
المضاعفات في حزب العمال الكردستاني:قصور القلب (مع الإدارة السريعة والحجم الزائد) ؛ عدم انتظام ضربات القلب (انخفاض الكالسيوم وزيادة محتوى البوتاسيوم) ؛ عدوى؛ الجلطات الدموية. ثقب في الوريد السري والأمعاء. ارتفاع ضغط الدم البابي; صدمة الحساسية؛ الفشل الكلوي الحاد ، بيلة دموية. متلازمة DIC (انخفاض في عدد الصفائح الدموية ، ونقص محفزات التخثر) ؛ الهيبارين المفرط نقص بوتاسيوم الدم ، الحماض ، فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كلس الدم. رد فعل الكسب غير المشروع مقابل المضيف ؛ انخفاض حرارة الجسم.
تم اقتراح طريقة ZPK في عام 1948. (موليسون وآخرون). جوهر هذه الطريقة هو استبدال دم المتبرع بدم الطفل ، والذي يحتوي على كريات الدم الحمراء التالفة والمتحللة ، وأحيانًا الأجسام المضادة الحرة ، وبشكل أساسي منتجات تكسير الهيموغلوبين (البيليروبين). يقوم دم المتبرع مؤقتًا بوظيفة الدم الطبيعية. يتم في البداية قمع تكوين الدم لدى الطفل.
يتم تنفيذ ZPK في أشكال شديدةالأمراض. مع فقر الدم الشديد ، يتم استخدام خلايا الدم الحمراء. حتى الآن ، لا توجد طريقة يمكن أن تلغي تمامًا الحاجة إلى FPC في حالة فرط بيليروبين الدم غير المقترن المرتفع جدًا.
المؤشرات المطلقة لـ PPC عند الرضع الناضجين:
1) اختبار كومبس الإيجابي.
2) فرط بيليروبين الدم فوق 342 ميكرو مول / لتر.
3) معدل ارتفاع البيليروبين أعلى من 6 ميكرو مول / لتر / ساعة.
4) أن يكون مستواه في دم الحبل السري أعلى من 60 ميكرو مول / لتر.
في الأطفال الخدج ، الحد الأقصى لمستويات البيليروبين في الدم بالمومول / لتر (R.E. Berman ، 1991):
مؤشرات لـ ZPK في اليوم الأول من حياة الطفل:
ظهور اليرقان أو شحوب الجلد الشديد في الساعات الأولى من العمر عند الطفل مع زيادة حجم الكبد والطحال.
وجود فقر الدم الوخيم في اختبارات الدم (خضاب الدم أقل من 100 جم / لتر) ، ورم أرومات سوي وعدم توافق دم الأم والطفل حسب المجموعة أو عامل Rh ، خاصةً مع وجود تاريخ غير مواتٍ.
في حالة تضارب العامل الريصي ، يتم استخدام دم من نفس مجموعة الطفل ، Rh-negative ، لمدة لا تزيد عن 2-3 أيام من الحفظ ، بكمية 170-180 مل / كجم / كجم).
في حالة تضارب ABO ، يتم نقل الدم 0 (I) مع عيار منخفض من agglutinins ، ولكن بحجم أصغر (250-400 مل) ، تذكر أنه ، كقاعدة عامة ، في اليوم التالي من الضروري القيام بثانية PBK في نفس المجلد. يمكن استخدام البلازما الجافة المتوافقة مع فصيلة دم الطفل.
إذا كان الطفل يعاني من عدم توافق مع مستضدات Rh و ABO ، فعادة ما يحدث HDN لمولدات المضادات الجماعية ، يتم نقل 0 مجموعات (I).
في HDN مع وجود تضارب على عوامل نادرة ، يتم استخدام دم المتبرع في نقل الدم ، والذي ليس له عامل "تضارب". يجب أن يكون حجم الدم في PKC مساويًا لحجمين من الدم المتداول (في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من BCC - 85-90 مل / كجم من وزن الجسم) ، والتي ، إذا تم إجراء العملية بشكل صحيح ، تحل محل 85 ٪ من الدم المتداول في الطفل.
في حالات GB الشديدة التي تم تشخيصها قبل الولادة ، يتم استخدام عمليات نقل دم الجنين على نطاق واسع ، على الرغم من أن هذه الطرق لها عدد كبير من المضاعفات.
المنهجية:
في معظم الحالات ، يتم إجراء PBK باستخدام طريقة الألماس من خلال الوريد السري باستخدام بولي إيثيلين أو قسطرة معدنية. عند إجراء عملية نقل الدم: يجب أن يكون طرف القسطرة السرية المركبة في الوريد الأجوف بين الحجاب الحاجز والأذين الأيمن ؛ يجب أن يكون طول القسطرة السرية مساويًا للمسافة بالسنتيمترات من الكتف إلى السرة ناقص 5 سم ، ويمكن تحديدها بدقة أكبر بواسطة مخطط رمزي خاص ، يتم إرفاقه عادةً بتعليمات استخدام القسطرة.
قبل بدء ZPK ، يتم تسخين الدم (حتى 35-37 درجة مئوية) ، وامتصاص محتويات المعدة ، ويتم عمل حقنة شرجية للتطهير ويتم لف الطفل بملابس داخلية معقمة ، تاركًا الجدار الأمامي للبطن مفتوحًا . يوضع الطفل على وسادات تدفئة معدة (أو في حاضنة) ويتم مراقبة درجة الحرارة والوظائف الحيوية الأساسية. يبدأ الإجراء بإزالة 30-40 (للخدج 20) مل من دم الطفل ؛ يجب أن تكون كمية الدم المحقونة أكثر من 50 مل من الناتج ؛ يجب أن تتم العملية ببطء: 3-4 مل لكل دقيقة مع تناوب إفراز وإعطاء 20 مل من الدم (للأطفال الخدج 10 مل). يجب أن تكون مدة العملية بأكملها ساعتين على الأقل. لكل 100 مل من الدم المحقون ، يتم حقن 1 مل من محلول غلوكونات الكالسيوم بنسبة 10٪. يتم تحديد مستوى البيليروبين في مصل دم الطفل قبل وبعد ZPK مباشرة.
بعد العملية من الضروري إجراء فحوصات البول وبعد 1-2 ساعة - لتحديد مستوى الجلوكوز في الدم. يتم إنتاج FPC السابق لأوانه باستخدام محاقن 5 مل.
مؤشرات العلاج بالضوء و FPC عند الأطفال حديثي الولادة 24-168 ساعة من العمر ، اعتمادًا على وزن الجسم عند الولادة (الجمعية الروسية لأخصائيي طب الفترة المحيطة بالولادة ، 2006).
تعتبر القيم الدنيا للبيليروبين مؤشرًا لبدء العلاج المناسب في حالة تأثر جسم الطفل بالعوامل المرضية التي تزيد من خطر الإصابة باعتلال الدماغ بالبيليروبين: فقر الدم الانحلالي، سجل أبغار في الدقيقة الخامسة أقل من 4 نقاط ، و PaO2 أقل من 40 ملم زئبق. تدوم أكثر من ساعة ، ودرجة حموضة الدم أقل من 7.! 5 تدوم أكثر من ساعة واحدة ، درجة حرارة المستقيمأقل من 36 درجة مئوية ، تركيز الألبومين أقل من 25 جم / لتر من البلازما ، تدهور الحالة العصبية على خلفية فرط بيليروبين الدم ، معمم عدوىأو التهاب السحايا.
مضاعفات قدرة شرائية:
1) القلب: قصور القلب البطين الأيمن بسبب الإدخال السريع لأحجام كبيرة من الدم ، وتطور فرط حجم القلب والحمل الزائد للقلب ؛ عدم انتظام ضربات القلب والسكتة القلبية بسبب فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كالسيوم الدم ، الحماض أو زيادة السيترات في الدم.
2) الأوعية الدموية: الصمات الهوائية. تجلط الوريد البابي ثقب السفينة.
3) المعدية: الفيروسية والأولية و الالتهابات البكتيرية(من المستحسن فحص الدم من أجل التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية والزهري وتضخم الخلايا بعد ZPK).
4) التهاب الأمعاء والقولون التقرحي بدون أو مع انثقاب الأمعاء (بسبب نقص التروية).
6) متلازمة النزف.
7) الاضطرابات الأيضية (نقص السكر في الدم ، الحماض ، فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كلس الدم).
8) انخفاض حرارة الجسم.
9) مضاعفات ما بعد نقل الدم في شكل انحلال الدم داخل الأوعية ، والفشل الكلوي الحاد ، والصدمة ، وما إلى ذلك.
10) رد فعل الكسب غير المشروع مقابل المضيف.
بعد العملية ، يخضع الأطفال للمراقبة المكثفة والعلاج بالضوء. في غضون 2-3 أيام بعد تدخل جراحي(ZPK ، hemosorption ، plasmapheresis) يتم وصف المضادات الحيوية ، عادة من مجموعة البنسلين (الأمبيسلين) ، ويتم إجراء العلاج المحافظ بالكامل. تبدأ التغذية المعوية بعد 6-8 ساعات. في أول 3-5 أيام ، يتم تغذية الأطفال حديثي الولادة بحليب المتبرع ، مثل ممارسة الإجهادقد يزيد من انحلال الدم. لا يعتبر وجود الأجسام المضادة في الحليب من موانع الرضاعة الطبيعية حليب الثدي، لأنه في الجهاز الهضمييتم تدمير الأجسام المضادة. يتم وضع الطفل على الصدر بعد انخفاض محتوى البيليروبين في الدم وانخفاض في اليرقان.
مؤشر FPC المتكرر هو زيادة البيليروبين بمقدار 6 ميكرو مول / لتر / ساعة. يتم القيام به في موعد لا يتجاوز 12 ساعة بعد الأول.
يتم إجراء امتصاص الدم وفصادة البلازما وفقًا لنفس مؤشرات نقل الدم البديل. موانع امتصاص الدم هي متلازمة النزف ، وكذلك التغيرات المختبرية في نظام الإرقاء (قلة الصفيحات ، إطالة تخثر الدم ، إلخ).
مع تشخيص ما قبل الولادة من شكل حاد مرض انحلال الأطفال حديثي الولادة (HDN)) من الممكن إجراء نقل دم متبادل للجنين داخل الرحم (بزل الحبل السري ؛ كقاعدة عامة ، بعد الولادة ، يتم إجراء FPC ثانية).
علاج ما بعد الولادة للأشكال الحادة مرض انحلال الأطفال حديثي الولادة (HDN)وتقترح إلزاميعمليات نقل الدم. يتم عرض مؤشرات لنقل الدم اعتمادًا على وزن الولادة وعمر الطفل ومستوى البيليروبين غير المباشر في الجدول 2.1.3 ، وأحيانًا يتم استخدام امتصاص الدم أو فصادة البلازما بدلاً من PKK. المؤشر المطلق لـ PKC عند الرضع الناضجين هو مستوى البيليروبين في دم الحبل السري فوق 60 ميكرو مول / لتر وزيادته بالساعة لأكثر من 6 ميكرو مول / لتر / ساعة ، وكذلك فقر الدم عند الولادة (HB أقل من 100 جم / ل). في حالة تضارب العامل الريصي ، يتم استخدام مجموعة واحدة من الدم السلبي Rh ، والتي يتم تحضيرها في موعد لا يتجاوز 2-3 أيام قبل نقل الدم ، بكمية 170-180 مل لكل كيلوغرام من وزن الطفل. في حالة الصراع ABO ، يتم نقل دم مجموعة O (I).
جدول لتحديد المؤشرات لنقل الدمتم تطويره في مركز طبيتساعد جامعة كنتاكي أطباء حديثي الولادة في حل مسألة توقيت تبادل عمليات نقل الدم لحديثي الولادة في الأيام السبعة الأولى من الحياة.
جدول لتحديد المؤشرات للعلاج بالضوء في ارتفاعتم تطويره في المركز الطبي بجامعة كنتاكي لمساعدة أطباء حديثي الولادة في تحديد توقيت العلاج بالضوء لحديثي الولادة في الأيام السبعة الأولى من الحياة.
مؤشرات للعلاج بالضوء ارتفاع البيليروبينفي حديثي الولادة:
جميع أشكال فرط بيليروبين الدم المقترن الحاد (بما في ذلك الأطفال الخدج).
الأشكال غير الحادة من HDN ، مع مستوى البيليروبين من 221 في اليوم الأول والثاني من العمر في فترة الحمل الكاملة و 85-170 في الأطفال الخدج ، ثم 250-360 ميكرو مول / لتر في الأطفال الأصحاء ، وللأطفال الخدج 250 ميكرولتر / لتر.
بعد أول OPC خلال 24-48 ساعة مع الصيام ، السيطرة على مستوى البيليروبين.
الوقاية من تكرار OPC في HDN الشديد.
العلاج الإشعاعي الوقائي لجميع الأطفال حديثي الولادة المبتسرين الذين يصل وزنهم إلى 1250 جم.
المدة 12-24 إلى 48-96-120 ساعة.
كفاءة العلاج بالضوءيتم تحديدها من خلال جرعة الإشعاع - عند طول موجة من 425-475 نانومتر ، يجب أن تكون 5-9 نيوتن / سم 2 / نانومتر. مع بدء العلاج بالضوء ، قد لا يكون لون الجلد مؤشرًا على شدة فرط بيليروبين الدم.
نهاية العلاج بالضوء عند الوليد:
1. مستوى البيليروبين منخفض لاستبعاد اختطار تطور IG (للخدج ، 85-136 مليمول / لتر).
2. لا توجد عوامل خطر على الوليد.
3. بلغ الطفل سنًا يستطيع فيه استقلاب B.
من آثار جانبيةالعلاج بالضوء: الإسهال ونقص اللاكتيز وانحلال الدم وحروق الجلد والجفاف. الطفح الجلديوتان.
مع الرئتين نماذجو معتدلالمرض الانحلالي لحديثي الولادة (HDN) ، العلاج المحافظ هو الطريقة الأكثر استخدامًا معاملة متحفظةيخضع HDN حاليًا للعلاج الضوئي (المصابيح الخضراء والزرقاء وضوء النهار). يتم عرض مؤشرات العلاج بالضوء وخوارزمية استخدامه في الجدولين 4 و 5. في الأطفال الذين يعانون من أشكال شديدة من HDN ، يمكن استخدام العلاج بالضوء بالإضافة إلى PPC.
العلاج التحفظي لمرض انحلال الأطفال حديثي الولادة (HDN)يتضمن أيضًا تصحيح التسريب (في / محلول جلوكوز بنسبة 5 ٪ وريديًا ، الألبومين) ، والتغذية الكافية والشرب (إعطاء السوائل في المعدة من خلال أنبوب أنفي معدي دائم - لفترة طويلة ، باستخدام مضخة التسريب) ، واستخدام المواد الماصة (كاربولين ، smecta) ومحفزات إنزيمات الكبد (زيكورين ، فينوباربيتال).
الوقاية من مرض الانحلالييشمل الأطفال حديثي الولادة محاربة الإجهاض (خاصة عند النساء ذوات العامل الريصي السلبي) ، وإدخال النفاس السلبي عامل ريسس فورًا بعد إعطاء الجلوبيولين المضاد للعامل الريصي ؛ يتم إعطاء النساء الحوامل اللواتي لديهن عيارات عالية من الأجسام المضادة التطعيم الجلدي للزوج ، والبلازما ، والولادة المبكرة.
بعد ولادة الطفل ، يتكيف جسده مع ظروف مختلفة تمامًا. بيئةويخضع للعديد من التغييرات. إحدى آليات التكيف هي اليرقان الفسيولوجي لحديثي الولادة. في حياة الطفل داخل الرحم ، يحتوي دمه على خلايا دم حمراء أكثر بكثير من دم الشخص البالغ. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه يتلقى الأكسجين عن طريق نقله من دم الأم عبر الحبل السري ، وللتشبع الكافي ، يلزم وجود كمية كبيرة من الهيموجلوبين ، وهو جزء من خلايا الدم الحمراء ، لأن الهيموجلوبين هو الذي يحمل الأكسجين. على الأعضاء والأنسجة. بعد ولادة الطفل ، لم يعد جسده بحاجة إلى ذلك بأعداد كبيرةخلايا الدم الحمراء ، تتحلل ، وتطلق الهيموجلوبين الجنيني ، والذي بدوره يتحلل ويطلق البيليروبين ، و رقم ضخمالبيليروبين الحر يصبغ الأغشية المخاطية و تغطية الجلدالخامس أصفر. يظهر اليرقان الفسيولوجي عادة في 3-4 أيام من العمر ويختفي من تلقاء نفسه بعد 2-3 أسابيع.
البيليروبين مادة سامة. يحاول الجسم إزالته عن طريق الارتباط ببروتين الألبومين. ولكن إذا كان هناك الكثير من البيليروبين أكثر من الألبومين ، فإنه يؤثر الجهاز العصبييسبب اليرقان النووي. بالإضافة إلى اليرقان الفسيولوجي ، هناك أشكال مرضية: اليرقان الوراثي الاقتراني ، مرض الانحلالي لحديثي الولادة ، اليرقان الكبدي السام المعدي.
واحدة من أكثر طرق فعالةالحد من سمية البيليروبين هو العلاج بالضوء ، أو العلاج بالضوء.
العلاج بالضوء هو أحد إجراءات العلاج الطبيعي التي تعتمد على التأثير العلاجي للطيف فوق البنفسجي لأشعة الشمس ذات الطول الموجي 400-550 نانومتر. تحت تأثير الموجة الضوئية من النطاق المطلوب ، يتحول البيليروبين إلى أيزومر ، يستطيع جسم المولود إطلاقه بوظائف فسيولوجية ، مما يقلل من مستوى البيليروبين في الدم ويحمي الجسم من آثاره السامة. .
تقنية الإجراء
يتم وضع طفل خلع ملابسه بالكامل في الحاضنة ، للحماية من الأشعة فوق البنفسجية ، وتغلق العيون بنظارات خاصة ، وتغطى الأعضاء التناسلية للأولاد بقطعة قماش غير شفافة. غالبًا ما يتم استخدام ضمادة شاش كثيفة وضيقة.
يتم تثبيت مصابيح الأشعة فوق البنفسجية على مسافة حوالي 50 سم من الطفل. علاوة على ذلك ، اتضح أن الجمع بين أربعة مصابيح فوق بنفسجية ومصابيح فلورسنت أكثر فاعلية ، لكن التأثير العلاجي يأتي فقط من مصدر الأشعة فوق البنفسجية.
أثناء الإجراء ، يمكن أن يستمر الحد الأقصى للراحة من ساعتين إلى أربع ساعات متتالية. في حالات الزيادة الواضحة في البيليروبين ، يتم إجراء العلاج بالضوء في دورة مستمرة.
تستغرق الدورة في المتوسط 96 ساعة.
في كل ساعة يقضيها الطفل في الحاضنة ، من الضروري تغيير وضع جسمه - على الظهر والبطن والجانب ، وكل ساعتين لقياس درجة حرارة جسمه لتجنب ارتفاع درجة الحرارة.
ناهيك عن الحاجة إلى الاستمرار الرضاعة الطبيعيةلأن حليب الأم يساعد على تسريع إزالة البيليروبين من دم الطفل. علاوة على ذلك ، يجب تطبيقه على ثدي الطفل قدر الإمكان. إذا كانت الرضاعة الطبيعية غير ممكنة لأسباب معينة ، فمن الضروري محاولة إطعام المولود بحليب الأم باستخدام ملعقة أو زجاجة.
تجدر الإشارة إلى أنه أثناء العلاج بالضوء ، يجب أن يتجاوز الحجم اليومي للسوائل اللازمة للطفل الحاجة الفسيولوجيةبنسبة 10-20٪.
من الضروري أخذ دم الطفل يوميًا (وإذا كان هناك خطر الإصابة باعتلال دماغي - كل 6 ساعات) التحليل البيوكيميائي، هذه هي الطريقة الوحيدة التي تستخدم كمعيار لفعالية العلاج.
مؤشرات للعلاج بالضوء
مؤشرات العلاج بالضوء لحديثي الولادة هي:
- خطر الإصابة بفرط بيليروبين الدم عند الطفل ، الذي تم تحديده أثناء الحمل ؛
- عدم النضج الوظيفي للطفل.
- وجود نزيف واسع النطاق وأورام دموية.
- الأطفال حديثو الولادة الذين يحتاجون إلى الإنعاش.
- تحديد مخاطر عالية لتطوير شكل وراثي من فقر الدم الانحلالي ؛
- اليرقان الفسيولوجي لحديثي الولادة.
- مرض انحلالي لحديثي الولادة مع عدم توافق حسب فصيلة الدم - كطريقة رئيسية للعلاج ؛
- مرض انحلالي لحديثي الولادة مع نزاع Rh - مثل طريقة إضافيةالعلاج بعد نقل الدم لمنع تكرار مستويات البيليروبين ؛
- التحضير لنقل الدم البديل وإعادة التأهيل بعد الجراحة ؛
- زيادة في البيليروبين بأكثر من 5 ميكرو مول / لتر في الساعة للأطفال الناضجين وأكثر من 4 ميكرو مول / لتر في الساعة للأطفال الخدج.
مؤشرات لحديثي الولادة في الأسبوع الأول من العمر حسب الوزن ومستوى البيليروبين (*):
- وزن الجسم أقل من 1.5 كجم ، ومستوى البيليروبين من 85 إلى 140 ميكرو مول / لتر ؛
- وزن الجسم يصل إلى 2 كجم ، مستوى البيليروبين من 140 إلى 200 ميكرو مول / لتر ؛
- وزن الجسم يصل إلى 2.5 كجم ، ومستوى البيليروبين من 190 إلى 240 ميكرو مول / لتر ؛
- وزن الجسم أكثر من 2.5 كجم ، مستوى البيليروبين - 255-295 ميكرو مول / لتر.
بالإضافة إلى المؤشرات المذكورة ، يجدر تقييم مخاطر الإصابة باعتلال دماغ البيليروبين:
- سجل أبغار في الدقيقة الخامسة - 4 نقاط ؛
- تطور فقر الدم
- تدهور في الحالة العامة للطفل على خلفية فرط بيليروبين الدم ؛
- تركيز ألبومين البلازما لا يزيد عن 25 جم / لتر ؛
- الضغط الجزئي للأكسجين أقل من 40 مم زئبق. الفن ، الحموضة الدم الشريانيأقل من 7.15 أكثر من ساعة واحدة ؛
- لا تزيد درجة حرارة المستقيم عن 35 درجة مئوية.
معايير وقف العلاج بالضوء
يحدد الطبيب مدة العلاج بالضوء مع مراعاة مستوى البيليروبين في دم الطفل. إذا انخفض مستوى البيليروبين الكلي في الدم ، ولم يرتفع البيليروبين الحر ، يعتبر العلاج مكتملاً.
آثار جانبية
أثناء إجراء العلاج بالضوء ، قد يحدث ما يلي: ردود الفعل السلبية، لا تؤثر الحالة العامةطفل:
- جفاف وتقشير الجلد.
- النعاس.
- زيادة البراز
- ظهور طفح جلدي تحسسي.
- تلوين الجلد البرونزي.
هذه التغييرات لا تتطلب العلاج من الإدمانوتختفي دون أن يترك أثرا بعد أيام قليلة من توقف العلاج بالضوء.
موانع العلاج بالضوء
يُمنع العلاج بالضوء إذا كان المولود يعاني من الاضطرابات التالية:
- مستوى عالالبيليروبين المرتبط
- ضعف الكبد.
- اليرقان الانسدادي.
لذلك ، نواصل القصة حول HDN عند الأطفال حديثي الولادة وكيفية تشخيص هذه الحالة قبل ظهورها عواقب وخيمةواللحظة الحرجة ، بالإضافة إلى التدابير الممكنة لعلاج مثل هذا المرض ، إذا حدث لك ولطفلك فجأة. في الإنصاف ، سألاحظ على الفور أن الأطباء اليوم على دراية بتضارب عامل ريسس ويحاولون فعل كل شيء لمنع المشاكل لدى الأطفال والأمهات.
العيادة والتشخيصات
لقد ناقشنا معك شكلين من مرض الانحلالي لحديثي الولادة ، ولكن ربما لا يزال هناك شكل ثالث من هذا المرض - فقر الدم ، الأكثر ملاءمة والأكثر اعتدالًا من بين جميع أنواع HDN. إنه الأفضل من حيث التشخيص ، حيث يعيش جميع الأطفال تقريبًا ويتطورون بشكل طبيعي. عادة ما يبدأ المرض من الأسبوع الأول من حياة الأطفال ، ولكن في بعض الأحيان يمكن أن يتطور لاحقًا. سيكون الشحوب الواضح للجلد نفسه والأغشية المخاطية واضحًا بشكل حاد ، بينما عادة ما يتضخم الكبد والطحال. في دم الأطفال ، ينخفض عدد كريات الدم الحمراء إلى 2-3 مليون مقابل المعدل الطبيعي 4.5-5.5 مليون لكل 1 مل من الدم ، وعادة ما يتم تقليل كمية الهيموجلوبين إلى 40-50 جم / لتر مقابل المعدل الطبيعي 110- 140 جم / لتر ، بينما الأشكال غير الناضجة من كريات الدم الحمراء ، أدنى من حيث وظائفها. يعتبر هذا النوع من فقر الدم عند الأطفال سوي الصباغ أو ناقص الصبغة (تحتوي كريات الدم الحمراء على الهيموجلوبين الطبيعي أو القليل من الهيموجلوبين نفسه) ، مع انخفاض حجم كريات الدم الحمراء. عادة لا يتغير عدد الكريات البيض. في بعض الأحيان يكون تطور فقر الدم ممكنًا مع تأخير حوالي الأسبوع الثالث من الولادة وبدون اليرقان والتغيرات الأخرى التي تسبقه.
كيف يتم علاج HDN؟
يجب أن يبدأ علاج مثل هذه الأمراض حتى قبل ولادة الفتات ، من الفترة التي تم فيها تحديد المشاكل في وقت سابق. إذا تم اكتشافها أثناء الولادة أو بعدها مباشرة ، فهناك اليوم الكثير من الطرق والأساليب للعلاج. لكن أساس كل شيء نشط و عمل أسرعلحل المشاكل ، وإلا فإن تطوير الاضطرابات الأيضية سيؤدي إلى عواقب لا رجعة فيها. لذلك ، في شكل فقر الدم من HDN ، من الممكن تصحيح الانتهاكات بنجاح بمساعدة عمليات النقل المتكرر والجزئي لأجزاء الدم سلبية العامل الريصي ، بينما يتم دمجها مع إدخال فيتامينات C ، المجموعة B ومستحضرات الحديد بعد الطفل يبلغ من العمر شهر واحد.
لكن مثل هذه الإدارة الجزئية للدم أو كتلة كريات الدم الحمراء لن تساعد في الأشكال الأكثر خطورة مع التهديد بإلحاق الضرر بالدماغ أو الكلى أو الكبد ، كما أن استبدال نقل الدم فقط يقلل بشكل كبير من شدة المضاعفات والوفيات الناتجة عن. لكن نقل الدم المتبادل لن يكون فعالاً إلا إذا تم استخدامه في الوقت المناسب - يجب إجراؤه في موعد لا يتجاوز 36 ساعة من لحظة ولادة الطفل. الهدف الرئيسي من استبدال دم الرضيع بالكامل هو إزالة جميع خلايا الدم الحمراء المتضررة من الأجسام المضادة ، والتي تعتبر بالنسبة للجسم المصادر الرئيسية للبيليروبين السام للجسم. بالإضافة إلى ذلك ، هناك أيضًا إزالة تلقائية للأجسام المضادة مع الدم ، وكذلك إزالة البيليروبين والسموم المتكونة بالفعل من جميع أنسجة الجسم. حتى لو لم يكن هناك انحلال دم حاد (تدمير خلايا الدم الحمراء) ، ولكن هناك مستوى عالٍ من البيليروبين ، فلا يزال يتم إجراء عملية نقل الدم مع إزالة البيليروبين غير المباشر منه وإزالة السموم من الجسم. في حالة وجود تعارض في نظام AB0 ، وفقًا لفصيلة الدم ، يتم نقل الطفل بكتلة كرات الدم الحمراء للمجموعة الأولى إلى النصف مع بلازما الدم من المجموعة الرابعة أو بلازما الدم من المجموعة الواحدة.
مع وجود تركيزات عالية من البيليروبين في دم الحبل السري وفي وجود اليرقان عند الطفل المولود لأم مع تحصين ضد عامل ريسس ، فمن الضروري البدء على الفور في نقل الدم التبادلي. في الحالات المشكوك فيها ، يتم تحديد مستوى البيليروبين مرتين أو ثلاث مرات يوميًا ، وإذا زاد ، فسيكون هذا أيضًا مؤشرًا لعملية نقل الدم. بعد عملية نقل الدم الأولى ، قد تحدث ظاهرة خاصة من "الارتداد" أو عودة خاصة ، مع زيادة ثانوية في مستويات البيليروبين ، الذي يترك الأنسجة والأعضاء ، دون وجود وقت للالتصاق وإفراز الكبد. قد تكون مدة هذه الزيادات مختلفة ، وكذلك مستوى البيليروبين. إذا تمت مراقبة استبدال كريات الدم الحمراء ، يتم تحديد كمية الهيموجلوبين الجنيني (الجنين) قبل وبعد نقل الدم ، وعلى الرغم من الإزالة شبه الكاملة لكريات الدم الحمراء الجنينية ، فقط جزء معينيُزال البيليروبين من جسده ، ويستمر في التدفق من الأنسجة إلى الدم لبعض الوقت.
إذا كانت الزيادة المتكررة في مستوى البيليروبين لا تتجاوز مستوى اولكان ذلك قبل نقل الدم ، وبعد بضع ساعات يبدأ مستوى البيليروبين في الانخفاض ، يمكنك ترك الطفل تحت الملاحظة وعدم نقل خلايا الدم الحمراء مرة أخرى. إذا ارتفع مستوى البيليروبين مرة أخرى ، كرر الإجراء لاستبدال نقل الدم. يجب ألا ترفض إجراء نقل الدم ، خاصة مع تطور اليرقان ، فهذا يهدد بإتلاف أنسجة المخ وعواقب عصبية لا رجعة فيها. هذا أمر خطير بشكل خاص عند الخدج ، ويمكن أن يخضعوا لعملية نقل الدم عدة مرات في اليوم. عادة ، يتم إجراء نقل الدم من خلال الوريد السري ، ووضع قسطرة فيه ، والتي يمكن أن تصل إلى سبعة أيام.
من الممكن إجراء تبادل نقل الدم عبر الأوعية الأخرى - الشريان الكعبري أو الوريد الصافنالوركين ، الخارج الوريد الوداجي. المضاعفات من عملية نقل الدم هذه ليست متكررة ، وعادة ما يزيد مستوى البوتاسيوم في الدم مع النعاس وانخفاض ضغط الدم العضلي ، والتغيرات في عمل القلب. هذا كل شيء تصحيحه الطبيب. يتم حقن الدم فقط في درجة حرارة الجسم مع تسخين إضافي للطفل ، ببطء ، في أجزاء من 10-15 مل ، حتى لا يثقل كاهل قلبه. تُستخدم عمليات نقل الدم المتعددة لعلاج الشكل الوذمي لـ HDN باستخدام ثقوب التجويف وإزالة السائل المتورم منها. إذا كان هناك خطر من الإصابة بالتهاب القرنية ، فيمكن الإشارة إلى البزل القطني لتقليل الاضطرابات في دوران السائل النخاعي.
اليوم ، بالتوازي مع نقل الدم البديل ، يتم أيضًا استخدام بدائل البلازما الخاصة - محلول gemodez ، neocompensan ، الذي يمكنه امتصاص البيليروبين وتقليل تركيزه في الأنسجة. أيضًا ، يتم حقن الأطفال بمحلول الألبومين أو بلازما الدم من مجموعة واحدة في الأيام الأولى من HDN لربط بقايا البيليروبين وتحييدها في الكبد. إلى جانب ذلك ، يُعطى الأطفال الجلوكوز لتغذية أنسجتهم ، لأنهم غير قادرين بعد على امتصاص الطعام ويحتاجون إلى الدعم. في حالة أمراض الكبد ، يتم استخدام وسادة تدفئة في منطقة الكبد ، ومحاليل المغنيسيوم بالداخل ، وليبوكائين. إنها تساعد في عمل الكبد ، ولا تسمح له بالتدهور إلى الأنسجة الدهنية.
إذا كان هناك شكل إيقاعي غير حاد من HDN ، فيمكن استخدام العلاج بالضوء الأبيض أو الأزرق للطفل لمدة ثلاثة أيام ، وينخفض البيليروبين بسرعة وفعالية ، ويختفي اللون الأصفر للجلد تدريجياً. في حالة تضارب العامل الريسوسي الحاد ومرض الانحلالي ، يجب التخلي عن الرضاعة الطبيعية خلال الأيام العشرة الأولى ، نظرًا لوجود الأجسام المضادة في لبن الإنسان ويمكنها تنشيط إطلاق أجزاء جديدة من البيليروبين في الدم. بالتدريج ، عندما يتحسن الطفل ، يوضع الطفل على ثدي الأم بعد فحص حليب الأم بحثًا عن الأجسام المضادة لخلايا الدم الحمراء. يتم أيضًا مراقبة اختبار حيوي - يتم وضع الطفل على الصدر وفحص مستوى الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء. في طبيعييستمر الرضاعة من ثدي أمه ، مع انخفاض الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء ، يتم نقله إلى حليب المتبرع أو الخلطات الاصطناعية. إذا كانت هناك أجسام مضادة لنظام AB0 في دم الأم ، فيجب التخلي عن الرضاعة الطبيعية - تبقى هذه الأجسام المضادة في بلازما الدم لفترة طويلة ولا يتم تدميرها حتى عند غليان حليب الثدي.
ماذا يمكن أن تكون العواقب؟
غالبًا ما يعاني الأطفال الذين عانوا من HDN الشديد أو اليرقان في فترة حديثي الولادة آفات شديدةالجهاز العصبي المركزي ، والذي يتجلى عادةً في التبريد الجسدي أثناء التطور أو مشاكل في النمو العقلي ، في أعراض تلف نوى الدماغ والعقد المصابة بالشلل ، ومشاكل في حركة الجسم ، وما إلى ذلك. ولكن مع بدء العلاج في الوقت المناسب ، يمكن تجنب كل هذه العواقب إذا تم إجراء عمليات نقل دم بديلة أو علاجات أخرى. فقط نسبة صغيرة من هؤلاء الأطفال الذين تم علاجهم في الوقت المناسب لديهم انحرافات طفيفة في النمو ، أما البقية فقد ضعفت قليلاً في الأشهر الأولى من الحياة. بعد خروج هؤلاء الأطفال ، يتم مراقبة الأشهر الستة الأولى بعناية شديدة من قبل طبيب أطفال وطبيب أعصاب ، ويتم مراقبة حالة الدم بانتظام. في كثير من الأحيان ، يتم تشخيص إصابتهم بفقر الدم المتأخر ، والذي يتم علاجه بمستحضرات الحديد. قد يكون هناك نزلات برد وحساسية متكررة وأهبة ومشاكل في الجهاز الهضمي ، ولكن يمكن تصحيح كل هذه الظواهر ، وينمو الأطفال بشكل طبيعي وصحي.
المزيد من المقالات حول موضوع "الأساطير في طب الأطفال":