Pahaloomuliste kasvajate ravimeetodid võib jagada kolme rühma:
- lokaalset piirkondlikku tüüpi kasvajavastane toime - kirurgiline ravi, kiiritusravi, vähivastaste ravimite perfusioon;
- kasvajavastane toime üldine tüüp- süsteemne keemiaravi ja hormoonravi;
- abistav kasvajavastane toime - immunoteraapia, metaboolne taastusravi, modifitseerivate tegurite kasutamine, st. toimed, mis suurendavad teiste ravimeetodite (hüpertermia, hüperglükeemia, hüperoksügenatsioon jne) kasvajavastast toimet.
Kõik vähihaigete ravis kasutatavad meetodid võib jagada radikaalseteks, palliatiivseteks ja sümptomaatilisteks.
Radikaalsed ravimeetodid on suunatud patsiendi täielikule ravile pahaloomulisest kasvajast. Nende hulka kuuluvad kirurgia, kiiritus, keemiaravi, hormoonravi.
Palliatiivne ravi - kompleksne meditsiinilised meetmed suunatud onkoloogilise patsiendi elukvaliteedi parandamisele, kusjuures kasvajat ei saa protsessi levimuse või vastunäidustuste olemasolu tõttu radikaalselt eemaldada või see eemaldatakse osaliselt. Näiteks keemiaravi või hormoonravi levinud rinnavähi vormide, vähi korral eesnäärme, biliodigestiivsete anastomooside kirurgiline paigaldamine kõhunäärmepea vähi korral obstruktiivse kollatõve kõrvaldamiseks.
Sümptomaatiline ravi on suunatud pahaloomulise kasvaja sümptomite kõrvaldamisele. Sel juhul viiakse läbi ravi, mille eesmärk on kõrvaldada valu sündroom, homöostaasi näitajate korrigeerimine, võõrutusravi jne.
Kuna igal meetodil on oma näidustused, vastunäidustused, toimepiirid, siis sagedamini ei kasutata ühte meetodit, vaid nende kombinatsiooni: kombineeritud, kompleks- või kombineeritud ravi. Ravimeetodi valik sõltub kasvaja asukohast, kasvajaprotsessi staadiumist, rakuliste elementide diferentseerumisastmest, kasvaja tundlikkusest. erinevaid meetodeid ravi, kaasuvate haiguste esinemine patsiendil.
Kombineeritud ravi on kahe või enama meetodi kasutamine, millel on sama fookus (näiteks kahe lokaalse-regionaalse efekti kombinatsioon - kirurgiline ja kiiritus).
Kompleksne ravi hõlmab meetodeid, millel on kasvaja lokaalne toime ja süsteemne toime organismile. Meetod hõlmab kirurgiliste ja/või kiiritusravi keemia-, hormoon- ja immunoteraapiaga.
Kombineeritud ravi on homogeensete meetodite kombinatsioon erinevad mehhanismid toimingud või tehnilised seadmed, mis on suunatud kohalikele-piirkondlikele fookustele, näiteks intrakavitaarne ja kaugkiiritusravi.
Mitmekomponentne ravi on kompleksne ravi, mida täiendavad ained ja meetodid, mis muudavad pahaloomulise kasvaja tundlikkust kemo- ja keemiaravi suhtes. kiiritusravi. Modifikaatoritena kasutatakse kunstlikku hüperglükeemiat, hüpertermiat (üldine, kohalik), konstante ja muutujaid. magnetväljad, hüperbaariline hapnikravi jne.
Kirurgiline meetod
Kirurgiline meetod on ajalooliselt vanim ja sellel on üks juhtivaid kohti pahaloomuliste kasvajate ravis. Seda kasutatakse nii koos kiiritus- ja medikamentoosse raviga kui ka iseseisvalt (peamiselt lokaliseeritud kasvajate puhul, mis ei kasva naaberorganiteks ega levi piirkondlikust lümfibarjäärist kaugemale).
Kirurgiline taktika põhineb järgmistel onkoloogilise haiguse kriteeriumidel.
1. Primaarse kasvaja lokaliseerimine (mõjutatud organi määramine, kasvaja lokaliseerimine ja piirid elundi sees). Kirurgiline ravi on kõige tõhusam, kui fookus paikneb kahjustatud organi osas, kui kasvaja ei levi seda katvast seroosmembraanist või kapslist kaugemale.
2. Kasvaja kasvu anatoomiline tüüp (eksofüütiline, endofüütne või segatud). Infiltratiivse kasvaja kasvu korral on tulemused kehvemad võrreldes eksofüütilise kasvuga, mis sunnib meid laiendama operatsiooni ulatust (kasvajast kaugemal olevate kudede lõikamiseks), kuna kasvaja tegelikku levikut on raske kindlaks teha.
3. Histoloogiline struktuur kasvajad (histoloogiline kuuluvus ja rakuliste elementide diferentseerumisaste). Säilitamise korral on kirurgiline meetod efektiivsem kõrge aste rakkude diferentseerumist ja vastupidi, prognoos halveneb järsult madala struktuurilise küpsusastmega.
4. Onkoloogilise haiguse olulisim kriteerium on selle staadium (primaarse kasvaja suurus, idanemisaste ümbritsevates elundites ja kudedes, metastaaside olemasolu lümfisõlmedesse ja kaugematesse elunditesse), mis mõjutab näidustusi ja operatsiooni vastunäidustused, selle maht, aga ka prognoos.
Lisaks kohalikele kriteeriumidele kirurgiline taktika mõjutavad ka haiguse üldised kriteeriumid (homöostaasi näitajad, immuunstaatus, hormonaalne profiil jne).
Onkoloogia kirurgilisel meetodil on tunnused ja reeglid, mille mittejärgimine operatsioonide ajal mõjutab negatiivselt ravi pikaajalisi tulemusi. Vähihaigete kirurgilise ravi peamised põhimõtted hõlmavad radikalismi, ablasti ja antiblastilisuse põhimõtteid.
Radikalism - kasvaja eemaldamine tervetest kudedest ühe plokina kahjustatud elundi või selle osaga, millel on võimalikud piirkondlikud metastaasid ( lümfisooned ja sõlmed), mis on pahaloomulise kasvaja ja metastaaside kordumise ennetamine.
Ablastia on meetmete kogum, mille eesmärk on vältida kasvajarakkude sisenemist kirurgilisse haava ja hematogeenset levikut. Tõhusad meetodid ablastikud on: operatsioonieelne keemiaravi ja kiiritusravi, naha ja kudede sisselõige väljaspool kasvaja serva, operatsioon laseri või elektrilise skalpelliga, hoolikas hemostaas, hoolikas suhtumine kudedesse operatsiooni ajal, kasvaja terviklikkuse rikkumise lubamatus, intravenoosne tilguti sissejuhatus keemiaravi ravimid kogu operatsiooni vältel, instrumentide, kinnaste vahetus, tampoonide, salvrätikute ühekordne kasutamine jne.
Antiblastikumid on meetmete kogum, mille eesmärk on hävitada operatsioonipiirkonnas olevad kasvajarakud, mis võivad kasvaja eemaldamisel haava sattuda kasvajaprotsessi levimusega seotud tehniliste raskuste korral. Antiblastilisteks meetoditeks on operatsioonijärgne kiiritus- ja keemiaravi, operatsioonisisene haava kiiritus, fotodünaamiline ravi, haavaravi antiseptiliste lahustega, 70% etüülalkohol jne.
Kirurgiline sekkumine tuleks läbi viia vastavalt anatoomilise tsoneerimise ja mantli põhimõtetele.
Anatoomiline tsoon on bioloogiliselt lahutamatu kudede osa, mille moodustavad organ või selle osa ja sellega seotud regionaalselt sõltuvad lümfisõlmed, muud anatoomilised struktuurid, mis jäävad kasvajaprotsessi leviku teele. Välispiirid anatoomiline tsoon on fastsia-, pleura- või kõhukelmelehtede liitekohad, laiad rasvkoe kihid, mis on justkui korpuse sein, millest väljaspool tuleks kude eraldada, ristumiskoht veresooned. Anatoomilise tsooni ümbrise eemaldamine takistab vähirakkude levikut operatsiooni ajal ja tagab selle ablastilisuse.
Konkreetse organi pahaloomulise kasvaja operatsioonile asudes peab kirurg hästi teadma anatoomiline struktuur selle organi kohta, selle piirkonna topograafiat, kus see asub, metastaaside tunnuseid, samuti kirurgilise onkoloogia põhimõtteid. Ilma nende teadmisteta võib kirurg teha mitmeid tõsiseid vigu, mis mõjutavad patsiendi edasist saatust. Nii et sageli naha melanoomiga, mida peetakse ekslikult nevuseks, tehakse mitteradikaalne eemaldamine ambulatoorsed seaded, pöörduge biopsia poole, mis on vastuvõetamatu, või tehke rinnavähi, jäsemete pehmete kudede kasvajasõlmede enukleatsioon ilma kiireloomulise histoloogilise uuringuta.
Kirurgilise onkoloogia põhimõtteid tuleb rangelt järgida igat tüüpi onkokirurgiliste operatsioonide puhul ja need taanduvad järgmistele sätetele (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Operatsioonitehnika peab olema atraumaatiline. Koekahjustuse piirkonnas on vaja vältida tarbetuid manipuleerimisi ja jämedaid mehaanilisi mõjutusi. Võimaluse korral tuleks vältida kirurgi käte ja instrumentide otsest kokkupuudet kasvajaga.
2. Kasvaja poolt mõjutatud organ või kuded lõigatakse laialdaselt välja, võttes arvesse neoplasmi levimust ja metastaaside omadusi.
3. Kõige radikaalsem pahaloomuliste kasvajate puhul on elundi täielik või vahesumma eemaldamine ühes plokis, mille fastsiaalses ümbrises on kiud ja piirkondlikud lümfikollektorid.
4. Kudede dissektsiooni joon peaks jääma piiridesse, mis välistavad ülejäänud kudede kahjustamise.
5. Mõjutatud kudede isoleerimine peaks reeglina algama eemaldatava organi veenide, mitte arterite ligeerimisega.
6. Kirurgilise sekkumise ajal on vajalik sagedane marli salvrätikute, tupferite, instrumentide vahetamine, eritunud ravimi hoolikas eraldamine ülejäänud operatsiooniväljast marli salvrätikute ja tampoonidega. Igale uuele kirurgilise sekkumise etapile peaks eelnema kinnaste vahetus, kirurgide käte töötlemine antiseptiliste lahustega ja nende pühkimine alkoholiga.
7. Kirurgilise sekkumise lõpus pestakse kirurgilist haava rohkesti antiseptiliste lahustega, kuivatatakse ja töödeldakse alkoholiga.
8. Sekkumise ablastilisuse suurendamiseks on vaja kahjustatud piirkonnad eemaldada ühe plokiga ning kasutada koelõikusel elektrokirurgilisi ja lasermeetodeid.
9. Healoomulised moodustised tuleb välja lõigata tervete kudede piires, et tuvastamata pahaloomulise kasvaja korral või pahaloomulise kasvaja korral ei oleks operatsiooniväli saastunud neoplasmi elementidega. Vajalik on kiire histoloogiline uuring.
10. Ratsionaalne juurdepääs peaks võimaldama kahjustatud organi ja naaberanatoomiliste struktuuride täielikku revisjoni ja võimaldama minimaalse operatsiooniriskiga radikaalset kirurgiat.
11. Vajalik on operatsiooniriski mõistlik hindamine ja piisav preoperatiivne ettevalmistus.
Kirurgilised sekkumised onkoloogias jagunevad diagnostiliseks ja terapeutiliseks. Diagnostilise kirurgia eesmärk on selgitada diagnoosi, määrata kasvajaprotsessi levimus, misjärel muutub see sageli terapeutiliseks.
Meditsiinilised operatsioonid jagunevad radikaalseks, tinglikult radikaalseks ja palliatiivseks.
Radikaalseks operatsiooniks võib nimetada operatsiooni, mille käigus primaarne kasvaja eemaldatakse tervetest kudedest koos piirkondliku lümfibarjääriga. Radikaalse kirurgilise sekkumise kriteeriumiks on kliinilise, laboratoorse, instrumentaalse uuringu, suboperatiivse läbivaatuse andmed. Arusaam onkoloogilise operatsiooni radikaalsusest on aga üsna meelevaldne - arst ei saa olla kindel, et kasvaja anatoomilisest tsoonist väljas pole vähirakke, mis säilitavad võime vohada ja tekitavad uusi koldeid. Operatsiooni radikaalsuse kliiniline idee kujuneb koheste ja pikaajaliste ravitulemuste põhjal.
Operatsioone peetakse kliiniliselt tinglikult radikaalseks, mille käigus eemaldab kirurg vaatamata protsessi olulisele levikule kõik avastatud kasvajakolded. Pärast selliseid operatsioone on reeglina vaja adjuvantkiirgust või keemiaravi.
Palliatiivseteks operatsioonideks nimetatakse operatsioone, mida tehakse mitteopereeritavate kasvajatega, kui radikaalsete kirurgiliste sekkumiste läbiviimiseks on vastunäidustusi. Palliatiivsed operatsioonid on suunatud patsiendi seisundi leevendamisele ja eluea pikendamisele, pahaloomulise kasvaja põhjustatud tüsistuste kõrvaldamisele.
Palliatiivset kirurgiat on kahte tüüpi:
. kasvajast põhjustatud tüsistuste kõrvaldamine, kuid mitte osa kasvajakoe eemaldamisest;
. palliatiivsed resektsioonid (pärast selliseid operatsioone jäävad alles morfoloogiliselt kinnitatud metastaasid, kuid kasvajakoe mass patsiendi kehas väheneb).
Esimesel juhul taastatakse palliatiivsete operatsioonide ajal toitumisvõimalus (gastrostoomia), mao sisu evakueerimine (gastroenteroanastomoos), soole läbilaskvus (bypass anastomoos), defekatsiooni võimalus (kolostoomia); veresoonte ligeerimine toimub verejooksu ajal lagunevast kasvajast (sellist operatsiooni nimetatakse sümptomaatiliseks). Nendele operatsioonidele järgneb sageli järgnev kiiritus- või keemiaravi, mis aeglustab kasvaja arengut ja aitab vähendada valu. Mõnikord tehakse palliatiivne operatsioon esimese etapina enne radikaalset operatsiooni, näiteks koletsüstoenteroanastomoos kollatõvega patsientidel ja sellele järgnev pankreatoduodenaalse resektsioon.
Palliatiivsed resektsioonid tehakse kasvajakoe (primaarse või metastaatilise) mahu vähendamiseks tundlikes kasvajates. konservatiivne ravi(näiteks munasarjavähi tsütoreduktiivsed operatsioonid), samuti kasvaja kasvu tüsistuste vastu võitlemiseks - perforatsioon, elundi stenoos, verejooks kasvajast (nt kanalisatsioonioperatsioonid pehmete kudede või rinnakasvajate lagunemiseks, mida tehakse selleks, et vältida nakkusprotsessi üldistamine).
Lisaks saab komponendina kasutada palliatiivset kirurgiat kompleksne teraapia mitmed generaliseerunud hormoonsõltuvad vähivormid (nt rinnavähi ooforektoomia).
Mahu järgi jagunevad toimingud tüüpilisteks või standardseteks, kombineeritud ja laiendatud toiminguteks.
Tüüpiliste operatsioonide puhul tehakse kasvaja arenenud organi resektsioon või ekstirpatsioon ning regionaalse lümfibarjääri eemaldamine, s.o. tüüpiline operatsioon on see eemaldatavate kudede optimum, mis on piisava radikalismi jaoks vajalik. Pahaloomuliste kasvajate kõigi lokalisatsioonide jaoks on välja töötatud standardsed operatsioonid. Need põhinevad kohaliku kasvu tunnustel, lümfogeensetel metastaasidel.
Tüüpilised operatsioonid on Halsted-Meyer, Paty rinnakasvajate puhul; lob-, bilob-, pulmonektoomia kopsude kasvajate korral; parem- ja vasakpoolne hemikolektoomia käärsoole kasvajate korral; kõhu-perineaalne ekstirpatsioon, kõhu-päraku resektsioon, transabdominaalne resektsioon pärasoolevähi korral; hüsterektoomia ja omentektoomia munasarjade ja munajuhade pahaloomuliste kasvajate korral jne.
Seega on mao eemaldamine onkoloogilistest asenditest mao ja kõigi piirkondlike metastaaside piirkondade täielik eemaldamine koos operatsiooni radikaalsuse kontrolliga, kiireloomuline tsütoloogiline ja vajadusel histoloogiline uuring söögitoru seina proksimaalse ja distaalse ristumisjooned ja kaksteistsõrmiksool.
Kasvajaprotsessi levimuse kindlakstegemiseks on oluline organid õigesti üle vaadata. Niisiis tehakse käärsoolevähi operatsiooni ajal pärast laparotoomiat organite audit. kõhuõõnde ja retroperitoneaalne ruum. Uurige ja palpeerige kõiki käärsoole sektsioone, alustades pimedast, täpsustage kasvaja lokaliseerimine, levik kõhukelmele, seos teiste elundite ja kudedega ning määrake selle resekteeritavus. Uurige maksa, samuti lümfisõlmi piki peen- ja jämesoole mesenteeria veresooni, retroperitoneaalset ruumi, piki aordi ja alumist õõnesveeni; teha vaagnaeksam.
Pärast operatsiooni vaatab kirurg läbi, märgib, kirjeldab makropreparaadi, märgib ära lõikepiirid, lümfisõlmede seisundi ja saadab materjali morfoloogilisele uuringule, seejärel analüüsib tulemusi ja otsustab, kas on otstarbekas määrata patsiendile adjuvantravi. patsient (keemia- või kiiritusravi jne). Sama taktikat täheldatakse ka ambulatoorsete seadete kaugjuhtimispuldi puhul. healoomulised moodustised(lipoom, papilloom jne).
Kombineeritud operatsioonid tehakse siis, kui kasvajaprotsessis osaleb kaks või enam külgnevat elundit. Need hõlmavad kahe või enama organi ja piirkondliku lümfisüsteemi täielikku eemaldamist või resektsiooni. Näiteks põiki käärsoole kasvava maovähi korral tehakse kombineeritud gastrektoomia koos põiki käärsoole resektsiooniga.
Eristada tuleks laiendatud operatsioone kombineeritud operatsioonidest, mille puhul eemaldatavate kudede bloki kaasatakse täiendavad lümfikollektorid, elundi resektsiooni ja lümfibarjääride ekstsisiooni piirid on tüüpilistest skeemidest laiemad. Näiteks on retroperitoneaalse eemaldamine lümfisõlmed maovähiga, aordi-ilio-vaagna lümfadenektoomiaga koos pärasoole kõhu-perineaalse ekstirpatsiooniga.
On kaudseid operatsioone, mis võivad pahaloomulise kasvaja teket edasi lükata, näiteks munasarjade eemaldamine kaugelearenenud rinnavähi korral, munandite eemaldamine eesnäärmekasvajate puhul. Munasarjade eemaldamine, orhiektoomia viiakse läbi selleks, et välistada hormoonide tootmine, mis mõjutavad endokriinsete organite proliferatsiooniprotsesse ning kasvajate kasvu piima- ja eesnäärmes.
Lisaks radikaalsetele ja palliatiivsetele operatsioonidele kasutatakse onkoloogias proovi- või uurimuslikku laparotoomiat ja torakotoomiat. Nende rakendamine on seotud kasvajaprotsessi levimuse tuvastamise raskusega kõhuõõnes või rind põhineb kliiniliste ja instrumentaalsete uuringute andmetel. Seega lõplik otsus võimaluse kohta kirurgiline ravi tehakse intraoperatiivselt, st laparotoomia või torakotoomia ajal, pärast põhjalikku uurimist siseorganid. Kui operatsioonisisesel revisjonil ja morfoloogilisel hindamisel tuvastatakse kirurgilise ravi vastunäidustused, näiteks kaugmetastaasid, siis operatsioon lõpeb sellega.
Sellega seoses kerkib esile veel kaks mõistet: operatiivsus ja resekteeritavus. Operatiivsus - patsiendi seisund, mis võimaldab kirurgilist ravi. See määratakse kindlaks enne operatsiooni ja iseloomustab operatsiooni teostamise võimalust sellel patsiendil. Töövõimetus on seisund, mis välistab kirurgilise ravi võimaluse. Tehniliste võimaluste ja tingimuste olemasolu kasvaja kirurgiliseks eemaldamiseks (resekteeritavus) tehakse kindlaks operatsiooni käigus. Operatsiooni käigus tuvastatud kirurgilise sekkumise võimatus peab olema histoloogiliselt või tsütoloogiliselt kinnitatud. Toimivuse ja mittetoimivuse küsimus otsustatakse tavaliselt pärast seda kollektiivselt täielik läbivaatus funktsiooni uuringuga patsient südame-veresoonkonna süsteemist, kopsud, maks ja muud elundid. Põhjendamatu kirurgilisest ravist keeldumine jätab patsiendi sageli ilma ainsast võimalusest paraneda.
Seoses pahaloomuliste kasvajate diagnoosimise kvaliteedi paranemisega, kiiritusravi edenemisega ja kasvajavastase keemiaravi võimaluste laienemisega on tendents teha mahult vähendatud, säästlikke, elundeid säilitavaid ja funktsionaalselt säästvaid operatsioone, mis on õigustatud näiteks kohustusliku vähieelse patoloogia puhul ja in esialgsed etapid rinnavähk, pärasoolevähk. On ilmnenud väljavaade onkoloogiliste patsientide kirurgiliseks rehabilitatsiooniks pärast moonutamisoperatsioone (artroplastika, piimanäärmeplastika jne), mida kasutatakse laialdaselt. kirurgilised meetodid agastrilise sündroomi ravi, ulatusliku soole resektsiooni tagajärjed jne.
Määrake esmane ja hiline kirurgiline taastusravi. Esmase operatsiooni ajal viiakse elundi funktsiooni taastamine või asendamine läbi samaaegselt selle eemaldamise või resektsiooniga. Hilinemisega - mõne aja pärast.
Selliste operatsioonide läbiviimise eesmärk on parandada patsientide elukvaliteeti, tõsta nende psühholoogilist ja funktsionaalset seisundit. Kirurgilise sekkumise mahu ja tehnika valikul peab kirurg olema teadlik selle funktsionaalsetest tagajärgedest, kuid funktsiooni säilimist ei tohiks tagada operatsiooni radikaalsuse vähendamisega.
Operatsiooniks on vaja valida füsioloogilisem meetod, muutmata selle radikaalsuse astet (näiteks kui vähktõve mao resektsiooni saab teha, säilitades samal ajal Billroth-1 radikalismi, siis tuleks seda kasutada).
Rekonstruktiivsete sekkumiste kavandamisel on vaja võrrelda operatsiooni riski ja kavandatud funktsionaalseid tulemusi.
Kiiritusravi
Kiiritusravi on kohalik-piirkondlik meetod pahaloomuliste kasvajate raviks ioniseeriv kiirgus erinevat tüüpi, erineb bioloogiline toime, läbitungiv jõud, energiajaotus kiirguskiires. Radioaktiivne kiirgus kahjustab kasvajarakkude kromosoomiaparaati, mis põhjustab nende surma või mitootilise aktiivsuse pärssimise.
Kiiritusravi eelis võrreldes töömeetod ravi seisneb laiema lokaalse kasvajavastase toime võimaluses, kuna kiiritamise ulatus ei hõlma mitte ainult esmast fookust, vaid ka kasvaja subkliinilise leviku tsoone külgnevates kudedes, piirkondlikes lümfisõlmedes.
Praegu kasutatakse kiiritusravi baas-, kombineeritud või palliatiivse ravi vormis 2/3 vähihaigetest.
Pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi põhineb järgmistel põhimõtetel:
. kasvaja peab olema kiiritusravi suhtes tundlik;
. koguannus peaks olema saavutamiseks piisav tõhus ravi;
. ratsionaalne kasutamine kiiritusväljad, et vähendada kahjustavat mõju tervetele kudedele;
. optimaalse kiiritusrütmi valik;
. vajadusel suurendada kasvajate kiirgustundlikkust (kasvaja suurenenud küllastumine hapnikuga, keemiaravi ravimite toime sünkroniseerimine).
Kiiritusravi on ette nähtud ainult diagnoosi morfoloogilise kinnitusega.
WHO ekspertide järelduse kohaselt sõltub kiiritusravi edukus 50% kasvaja kiirgustundlikkusest, 25% riistvarast ja 25% ratsionaalse raviplaani valikust ning selle reprodutseerimise täpsusest seansist seansini. kiiritamine.
Kiiritamine on vastunäidustatud olukordades, kus patsiendi abistamise võimalus halvendab vähem tõenäoliselt tema seisundit: dekompenseeritud kahjustustega, elutähtsad olulised elundid, äge septilised tingimused, aktiivne kopsutuberkuloos, kasvaja levik naaberõõnesorganitesse ja kasvaja idanemine suured laevad, kasvaja lagunemine (verejooksu oht), püsivad veremuutused (aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia), kahheksia.
Kiiritusravi kui uue veretu meetodi edu pahaloomuliste kasvajate ravimisel tundus esimestel etappidel nii silmatorkav, et tundus, et see meetod tõrjub paratamatult välja kirurgilise ja muutub ainsaks pahaloomuliste kasvajate ravis. Kuid üsna pea näitas kogunenud kogemus, et kiiritusravi enamiku praktikas kõige olulisemate vähivormide, aga ka teiste pahaloomuliste kasvajate puhul ei suuda asendada ja pealegi välja tõrjuda kirurgilised meetodid.
Sellest hoolimata on pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi kasutuselevõtt olnud suur panus ja suurendanud oluliselt ravi üldist efektiivsust, eriti pärast kombineeritud meetodi kasutuselevõttu, mis ühendab kirurgia ja kiiritusravi. Kombineeritud teraapia ja täna on onkoloogia üks olulisemaid saavutusi.
Sellega koos säilitas kiiritusravi tähtsus iseseisva ülitõhusa ravimeetodina naha-, kõri-, emakakaela-, söögitoru-, alahuule-, mõnede pahaloomuliste luukasvajate jt vähi puhul.
Kiiritusravi roll patsientide palliatiivse ja sümptomaatilise ravina pahaloomulised kasvajad hilises staadiumis, kui kirurgiline ravi on mõttetu või võimatu.
Kaasaegne pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi on ülitõhus, teaduslikult põhjendatud kasvajavastase toime meetod, selle kasutamise näidustused laienevad.
Seega suurendas kiiritusravi ühelt poolt märkimisväärselt pahaloomuliste kasvajatega patsientide kirurgilise ravi efektiivsust, teiselt poolt piiras selle rakendusala, võimaldades mõnel juhul kitsendada kirurgilise sekkumise enda piire.
Kuid kirurgilise ja kiiritusravi ulatus on piiratud nende lokaalse toimega, kuid enamikule pahaloomulistest kasvajatest on iseloomulik kiire ja intensiivne lümfogeenne ja hematogeenne metastaas. See toob kaasa üldist tüüpi kasvajavastase toime kasutamise, peamiselt keemiaravi ja hormoonravi.
Meditsiinilised meetodid
Viimastel aastatel on intensiivselt arendatud pahaloomuliste kasvajate medikamentoosset ravi, sealhulgas keemia-, hormoon- ja immunoteraapiat.
Pahaloomuliste kasvajate keemiaravi on kasutamine terapeutiline eesmärk ravimid mis pärsivad proliferatsiooni või kahjustavad pöördumatult kasvajarakke.
Meditsiinilise meetodi peamised eesmärgid on suurendada täielike remissioonide sagedust ja kestust, pikendada oodatavat eluiga ja parandada selle kvaliteeti.
Keemiaravi kasutatakse diagnoosi morfoloogilise kinnituse olemasolul.
Kasvaja tundlikkus vähivastaste ravimite suhtes sõltub kasvaja massist ja morfoloogilisest variandist, eelneva keemia- või kiiritusravi olemasolust ja ka üldine seisund Patsiendi keha, tema vanus, sugu, immuunsuse seisund. Terapeutiline toime on otseselt proportsionaalne keemiaravi ravimi annusega, kuid annuse suurendamist piiravad toksilisuse ilmingud.
Keemiaravi terapeutilist toimet hinnatakse objektiivsete näitajatega, mis kajastavad kasvaja reaktsiooni vähivastasele ravimile.
Enamik inimese pahaloomulisi kasvajaid ei ole veel tundlikud meditsiinilised meetodid ravi, kuid paljude kasvajate korral saab patsienti ravida ainult keemiaravi abil (emaka koorionikartsinoom, Burkitti kasvaja, äge lümfoblastne leukeemia lastel, pahaloomulised munandikasvajad, lümfogranulomatoos) ja sellised onkoloogilised haigused nagu rinna-, emaka-, munasarjavähk , väike rakk kopsuvähk, nõuavad keemiaravi kohustuslikku lisamist komponendina kompleksne ravi. Lisaks kasutatakse kemoteraapiat metastaaside ennetamiseks, kasvaja üleviimiseks mitteoperatiivsest seisundist opereeritavasse, pahaloomuliste kasvajatega patsientide palliatiivse ravina.
Pahaloomuliste kasvajate keemiaravi põhineb järgmistel põhimõtetel:
. ravimi valimine selle kasvajavastase toime spektri järgi;
. optimaalse annuse, režiimi ja ravimi manustamisviisi valimine, pakkudes terapeutilist toimet ilma pöördumatuteta kõrvalmõjud;
. võttes arvesse tegureid, mis nõuavad annuste ja raviskeemide korrigeerimist, et vältida rasked tüsistused keemiaravi.
Keemiaravi efektiivsuse suurendamiseks pakutakse välja meetodid antud kasvaja rakkude individuaalse tundlikkuse määramiseks mitmete keemiaravi ravimite suhtes. Need meetodid hõlmavad järgmist:
testid, mis hindavad ravimite mõju rakkude paljunemisele;
membraani terviklikkuse hindamine;
üksikute valkude või geenide ekspressiooni hindamine jne.
Praegu on keemiaravi uuringud suunatud režiimide (suurte annustega keemiaravi) intensiivistamisele, uute, tõhusamate ja vähemtoksiliste ravimite loomisele, mis ületavad ravimiresistentsust, toimides selektiivsemalt kasvajarakkudele. Keemiaravi efektiivsuse suurendamiseks töötatakse välja meetodid kahe või enama ravimi kombineeritud kasutamiseks (polükemoteraapia), modifikaatorite kasutamine. bioloogilised reaktsioonid, teiste ravimite kasutamine kasvajavastaste ravimite kõrvaltoimete vähendamiseks.
Kui kasvajate kiiritus- ja keemiaravi on tuntud juba pikka aega (vastavalt umbes 100 ja 60 aastat), siis immunoteraapia kui omaette suund hakkas kujunema suhteliselt hiljuti - umbes 20 aastat tagasi. Immunoteraapia väljatöötamist soodustas rakuliste ja humoraalsete reaktsioonide mehhanismide dešifreerimine, vahendajate tuvastamine, mis kasvaja kasvu ajal neid reaktsioone läbi viivad. Akadeemik R.V. Petrov väitis 70ndatel, et "kes õpib immuunpuudulikkust ravima, see õpib ka vähki ravima". See on aktuaalne ka tänapäeval.
Immunoteraapia peamine eesmärk on muuta kasvaja ja organismi vahelist bioloogilist suhet organismile soodsas suunas.
Immunoteraapia ülesanded onkoloogias:
1. Kasvajate baasimmunoteraapia otsese kasvajavastase toime saavutamiseks.
2. Vähendada kõrvalmõjud Traditsiooniline kasvajavastane ravi:
. müelosupressiooni ravi;
. immunosupressiooni ravi;
. üldise toksilise toime korrigeerimine;
. antioksüdantne toime;
3. Kasvaja kordumise ja uute kasvajate tekke ennetamine.
4. Samaaegsete nakkuslike tüsistuste (viirus-, bakteriaalsed ja seeninfektsioonid) ennetamine ja ravi.
Immunoteraapia onkoloogias hõlmab järgmisi valdkondi.
1) immunomodulaatorid: mikroobse päritoluga preparaadid, peptiidpreparaadid, tsütokiinid ja nendel põhinevad preparaadid, sünteetilised preparaadid, looduslikel teguritel põhinevad preparaadid.
2) monoklonaalsed antikehad ja nendel põhinevad ravimid;
3) vähivaktsiinid.
Immunoloogiline meetod on üks võimalusi kirurgilise ravi, kiiritus- ja keemiaravi tulemuste parandamiseks.
Vastavalt Z.G.Kadagidze (2001) jaoks tõhus rakendus Immunomodulaatorid on olulised õige valik immunokorrektiivne ravi määramise vahendid ja otstarbekuse hindamine. Progresseeruv kasvaja põhjustab immuunvastuse häireid ning immunomodulaatorite kaasamine vähihaigete ravisse on üldiselt põhjendatud. Samas on immuunrehabilitatsiooni meetmete otstarbekus, s.o. retsidiivide ja metastaaside ennetamine vähihaigetel nõuab selget põhjendust:
. patsiendil peavad olema immuunsüsteemi erinevate osade püsivad talitlushäired;
. immuunsushäirete korrigeerimiseks tuleks kasutada ravimeid, mille efektiivsus on tõestatud;
. ravi tuleb läbi viia immuunseisundi näitajate kontrolli all.
Kaasaegse vähi onkoloogia panus onkoloogiasse G.I. Abelev on kokku võetud järgmiselt:
. mitmete kasvajate immunodiagnostika, sealhulgas leukeemiate immunofenotüübi määramine;
. primaarse maksavähi immunoprofülaktika B-hepatiidi viiruse vastase vaktsineerimise alusel Emakakaelavähi immunoprofülaktika väljavaated läbi vaktsineerimise papilloomiviiruste vastu, Epstein-Barri viiruse vastaste vaktsiinide väljatöötamine Burkitti lümfoomi, ninaneeluvähi ja lümfogranulomatoosi ennetamiseks;
. veel mõne monoklonaalse antikeha (antiCD20, Herceptin, a) kasutamine lümfoidse leukeemia ja rinnavähi immunoteraapias;
. kasvajate ja nende metastaaside immunolokaliseerimine (kliinikus regulaarseks kasutamiseks);
. julgustades väljavaateid vähivastaste geneetiliste vaktsiinide ja kasvajate tsütokiini immunoteraapia loomisel.
Onkoloogilise protsessi kulgemise tunnused on seotud mitte ainult kasvaja omadustega, vaid ka spetsiifiliste muutustega keha seisundis, mis on iseloomulikud pahaloomuliste kasvajatega patsientidele. Need on ainevahetushäired, kudede regenereerimisvõime vähenemine, kaasnevad haigused. Seetõttu peaks vähipatsient lisaks spetsiaalsele kirurgilisele, medikamentoossele ja kiiritusravile saama kõiki raviaineid, mille eesmärk on ennetada ja ravida tüsistusi, sekundaarseid põletikunähtusi ning säilitada organismi funktsioone.
Ligikaudu 20% äsja diagnoositud patsientidest diagnoositakse haiguse kaugelearenenud staadium, kui radikaalne ravi teostamatu. Teatud osal radikaalselt ravitud patsientidest võib tekkida kas haiguse retsidiiv või protsessi üldistamine ja kaugmetastaasid. Sellised patsientide kategooriad läbivad sümptomaatilist ravi, mille eesmärk on kõrvaldada neoplasmi ja tüsistuste põhjustatud kõige valusamad ilmingud. spetsiifiline teraapia, kuid ei mõjuta kasvajaprotsessi. Seda viivad läbi ambulatoorsed arstid, peamiselt terapeudid (onkoloogide nõuandel).
Praeguseks on see tõus olnud onkoloogilised haigused negatiivsete tegurite taustal väliskeskkond ja levimus sisehaigused isik. Just see põhjustab pahaloomuliste ja healoomulised kasvajad, samas kui nende lokaliseerimine võib olla väga mitmekesine. Sellega seoses töötatakse välja uusi tehnoloogiaid, luuakse uusi põhimõtteid ja tehakse palju katseid, et leida kõige ohutum ja tõhusam onkoloogia ravi.
Vähihaigete ravi üldpõhimõtted
Kaasaegsed vähivastase võitluse meetodid on üles ehitatud samadele põhimõtetele, tõhusa ravi aluseks on kiirus, ohutus ja keerukus. Onkoloogiast on võimatu täielikult vabaneda, kuid on võimalus oluliselt parandada patsiendi elukvaliteeti, säilitades normaalne olek keha ja vältida kordumist.
Vähihaigete ravi peamised eesmärgid.
- Kombineeritud ravi kasutamine, olenemata patoloogilise protsessi staadiumist ja levimusest.
- Kombinatsioon kaasaegsed tehnoloogiad põhiraviga.
- Pikaajaline ravi planeerimine, ravimeetmete järjepidevus kogu patsiendi eluea jooksul.
- Onkoloogilise patsiendi pidev jälgimine, ravi korrigeerimine viimaste diagnostiliste testide põhjal.
Lisaks on kaasaegse meditsiini peamine eesmärk õigeaegne diagnoosimine, mis on tõhusa ravi võti.
Onkoloogia meditsiiniline ravi
Vähihaigete raviks kasutatavate ravimite kasutamine toimub, võttes arvesse pahaloomulise protsessi staadiumi ja asukohta. Kasutatakse vähivaktsiine, hormonaalset ja sümptomaatilist ravi ravimid. Sellist ravi ei saa läbi viia sõltumatu meetod, ja see on vaid täiendus peamistele tegevustele pahaloomulise protsessi olemasolul organismis.
Analüüsime levinumaid vähiliike ja nende medikamentoosse ravi olemust.
- Rinna- ja eesnäärmevähk - rinna- ja eesnäärmevähi lokaliseerimise korral on mõistlik kursust rakendada hormoonravi. Samuti on ette nähtud valuvaigistid, taastavad ja kasvajavastased ravimid. Hormoonravi olemus on peatada kasvaja progresseeruva kasvu põhjuseks olevate hormoonide süntees. Kindlasti määrake tsütostaatilised ravimid, mis hävitavad ebatüüpilisi rakke, luues kõik tingimused nende surmaks.
- Pea vähk või luuüdi- selliste haigustega ravimteraapia vähem oluline, tuleks läbi viia kirurgiline ravi. Kuid üldise seisundi säilitamiseks määratakse ravimid suurendamiseks ajutegevus, parandab mälu. Ajuvähiga patsiendid kogevad erinevaid vaimsed häired Seetõttu viiakse läbi sümptomaatiline ravi.
- Luu- ja kõhrevähk - luude tugevdamiseks on ette nähtud ravimid. Väga sageli tekivad luude kasvajaga patsientidel luumurrud või praod isegi väiksemate koormuste korral. Seetõttu on väga oluline struktuuri tugevdada luukoe, vitamiinravi ja teiste ravimite kaudu.
Milliseid ravimeid kasutatakse vähi raviks?
Kõik ravimid võitluses vähiga võib jagada mitmeks rühmaks.
- Hormonaalsed ravimid - ravimid, mis vähendavad testosterooni taset, need on Herceptin, Taxol, Tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyreoidin.
- Mürgised ravimid on ravimid, mis tapavad vähirakke toksilised mõjud nende peal on see Celebrex, Avastin, Docetaxel. Samuti narkootilised ravimid - Morfiin, Omnopon ja Tramadol.
- Viirusevastane - selle ravimite rühma määramise olemus immuunsuse säilitamisel. Onkoloogias kasutatakse nii kohalikke kui ka sisemisi põletikuvastaseid ravimeid.
- Tsütotoksiinid ja tsütostaatikumid - nende ainete mõjul kasvaja taandub ja selle maht väheneb, mis on vajalik järgnevaks kirurgiliseks sekkumiseks.
- Kasvajavastane geneerilised ravimid- need on Ftorafur, antimetaboliidid, doksorubitsiin ja teised.
Kiiritus ja keemiaravi
Kiiritusravi ja keemiaravi on ühed peamised vähiravimeetodid. Määratud operatsioonieelsel ja postoperatiivsel perioodil.
Kiiritusravi
Kiiritusravi on ette nähtud vähirakkude tundlikkuse korral seda tüüpi kiirgusele. See on väikerakuline vähk, mis lokaliseerub kõige sagedamini hingamisteedes, emakas, pea piirkonnas ja võib mõjutada ka kopse.
Kasutatakse mitmeid kiiritusravi meetodeid:
- kaugjuhtimispult;
- intrakavitaarne;
- kasutades neutroneid, radioaktiivsed isotoobid ja prootonid.
Kasvaja põhifookuse lokaliseerimiseks on ratsionaalne enne operatsiooni kasutada onkoloogilise ravi kiiritusmeetodit. Postoperatiivse kiiritusravi eesmärk on hävitada kõik allesjäänud vähirakud.
Keemiaravi
Keemiaravi on ka peamine vähiravi meetod, kuid seda kasutatakse paralleelselt radikaalsete meetmetega. Sel juhul kasutatavad ravimid võitlevad aktiivselt patoloogilised rakud. Terved koed saavad ka negatiivne mõju, kuid vähemal määral. See kemikaalide selektiivsus seisneb rakkude kasvu kiiruses. Vähi struktuurid paljunevad kiiresti ja on esimesed, mida keemiaravi tabab.
Munandi-, emakavähi, Ewingi sarkoomi, rinnavähi puhul on keemiaravi peamine ravimeetod, mis võib esimeses ja teises staadiumis vähist täielikult jagu saada.
Kasvaja radikaalne eemaldamine
Haiguse esimeses, teises ja kolmandas staadiumis kasutatakse kirurgilist operatsiooni, mille eesmärk on eemaldada kasvaja põhifookus ja lähedalasuvad kuded. Viimane etapp vähki ei saa opereerida ja operatsioon on vastunäidustatud. Seda seetõttu, et vähi 4. staadiumis tekivad metastaasid ja kõiki metastaase on võimatu kehast eemaldada. Sellisel juhul kahjustab operatsioon ainult patsienti, nõrgestab teda (välja arvatud palliatiivne operatsioon).
Radikaalne ravi onkoloogias on esikohal. Kasvaja täielik eemaldamine esimestel etappidel võib vähist täielikult vabaneda. Kirurgilise operatsiooni käigus eemaldatakse mitte ainult fookus ja osa kahjustatud elundist, vaid ka piirkondlikud lümfisõlmed. Pärast operatsiooni viiakse läbi kohustuslik koeuuring, mille järel määratakse ravimravikuur.
Operatsioonil on kaks peamist võimalust - elundi säilitav ja pikendatud.
- Laiendatud operatsioon tehakse peamiselt pärasoole-, emaka-, suguelundite vähi puhul. See hõlmab elundi enda ja piirkondlike lümfisõlmede eemaldamist. Loodud on veel üks pikendatud operatsioonide tehnoloogia - superradikaalne, mille puhul eemaldatakse lisaks põhjustavale organile ka mitmed läheduses olevad. Vastunäidustused: kaugete metastaaside olemasolu.
- Elundite säilitamise operatsioon viiakse läbi vähi selge lokaliseerimisega ilma metastaatiliste protsessideta. Seda tehakse rinnavähi, näopiirkonna kasvajate korral. See võimaldab säästa keha, mis mõjutab oluliselt patsiendi psühholoogilist seisundit. Mõnel juhul pärast radikaalne eemaldamine peetakse kosmeetilised protseduurid taastumine, mis parandab ka patsiendi elukvaliteeti.
Palliatiivne ravi
Kogu onkoloogilise ravi kompleksist on oluline välja tuua palliatiivsed meetmed. Need ei ole suunatud ravile, vaid 4. staadiumi vähiga patsientide kvaliteedi ja eluea parandamisele. Sellistel patsientidel pole võimalust täielikuks paranemiseks, kuid see ei tähenda, et võite rahus surra. Kaasaegne meditsiin pakub sellistele patsientidele protseduuride komplekti, mis kõrvaldavad vähi peamised sümptomid. Need on valu leevendamine, vähi vähendamine õrna operatsiooniga, üldtugevdavad ravimid, füsioteraapia protseduurid.
Patsientide ravi 4. etapis on raske ülesanne, sellised patsiendid kannatavad piinava valu, tugeva kaalukaotuse ja psühholoogiliste häirete all. Seetõttu ravitakse iga vähi tüsistust eraldi.
Sümptomaatiline ravi hõlmab:
- narkootilised analgeetikumid - morfiin, fentanüül, buprenorfiin;
- mitte-narkootilised valuvaigistid - paratsetamool, metamisool, ibuprofeen, diklofenak.
Kui valusündroomi ravi on ebaefektiivne, võite pöörduda onkoloogilise valu ravikeskuse poole. Valu kõrvaldamine on vähihaige ravi peamine ülesanne.
Haigete ravi kannatavad ajukasvajate all. on üks kaasaegse meditsiini pakilisemaid probleeme. Vaatamata edusammudele neurokuvamises ning uute kiiritusmeetodite ja farmakoloogiliste mõjude esilekerkimisele, on pahaloomuliste intrakraniaalsete kasvajate elulemus madal. konservatiivne mõju peal primaarsed kasvajad pea ajukahjustus on väga oluline mitteradikaalsete neurokirurgiliste operatsioonide suure sageduse tõttu, mis on seotud kasvaja täieliku eemaldamise võimatusega, samuti enamiku primaarsete kasvajate suhtelise raadio- ja kemoresistentsuse tõttu.
Metastaatilised kahjustused tekivad sagedamini pärast aluseks oleva kasvaja ravi, mis hõlmab tavaliselt korduvaid keemiaravi kuure (rinnavähk, kopsuvähk jne). Mõned neist patsientidest saavad kirurgilist ravi. Näidustused selle jaoks on kergesti ligipääsetavad üksikud metastaasid, mis asuvad kumerates osades, samuti kasvajad, mis paiknevad infratentoriaalselt.
Tuleb märkida, et kahjustuste lokaalse kontrolli saavutamine või vähemalt nende stabiliseerumine on väga oluline, kuna isegi protsessi üldistamise taustal koos intratserebraalsete kahjustuste jätkuva kasvuga surevad patsiendid nende tõttu. Ravi planeerimisel tuleks arvesse võtta ka paljude normaalsete suhteliselt madalat kiirgus- ja kemoradioteraapia taluvust aju struktuurid ja vähenenud biosaadavus farmakoloogilised preparaadid kasvaja patoloogilise vaskularisatsiooni ja peritumoraalse turse esinemise tõttu.
Pahaloomuliste ajukasvajatega patsientide ravi üldpõhimõte on kompleksne toime, mis hõlmab kirurgilist sekkumist, kiiritusravi, keemiaravi ja immunoteraapiat. Kirurgilise sekkumise peamised eesmärgid on maksimeerida võimalik eemaldamine kasvajad, massiefekti eemaldamine, hemodünaamiliste ja liquorodünaamiliste parameetrite taastamine, morfoloogilise materjali saamine diagnoosi kontrollimiseks. Kombineeritud kemoradioteraapiat kasutatakse laialdaselt ja paljud arstid hindavad seda.
1993. aasta metaanalüüsis, milles osales enam kui 3000 gliia pahaloomuliste kasvajatega patsienti, näitas kombineeritud kemoradioteraapia 1-aastast elulemust 10% võrra võrreldes kiiritusraviga.
Samas tuleb märkida, et järjestikune kemoradioteraapia on vähem efektiivne kui samaaegne. Viimastel aastatel on ilmnenud selge suund kemoradioteraapia intensiivistumisele. See tundub eriti paljutõotav selle valguses, et "radiosurgery boost" s.t. annuse suurendamine lisaks standardsele kiiritusravile üksi ei paranda tulemusi võrreldes tavapärase kiiritusraviga kombinatsioonis karmustiiniga nii primaarsete kui ka korduvate kasvajate korral.
1984. aastal sünteesiti Ühendkuningriigis temosolomiid (Temodal), mis on esimene ja seni ainus keemiaravi ravim, mis on spetsiaalselt ette nähtud pahaloomuliste glioomidega patsientide raviks. Arvestades varasemaid andmeid kombineeritud kemoradioteraapia eeliste kohta, kasutati seda lisaks kiiritusravile juba uuringu algstaadiumis.
Samal ajal on kiiritusravi võimas tegur kasvaja likvideerimine, mis erinevalt ainult temodaali kasutamisest ei ole isegi glükoosi metabolismi muutus (määratud PET-ga) kombineeritud kokkupuute korral prognostiline tegur.
Kiiritusravi taustal tehakse ka katseid angiogeneesivastaste ja sihipäraste ravimite, eelkõige Avastini ja Gliveci kasutamisega. Avastin võib samuti vähendada aju radionekroosi esinemissagedust. Väga paljutõotav suund on radionukliididega märgistatud monoklonaalsete antikehade otsene viimine operatsioonijärgsesse õõnsusse.
Medulloblastoomide puhul, mis on kõige levinumad ajukasvajad, pediaatriline praktika(30-40% kõigist selle lokalisatsiooni kasvajatest), kasutatakse laialdaselt ka samaaegset ja järjestikust kemoradioteraapiat. Lastel varajane iga kemoteraapiat kasutatakse kraniospinaalse kiirguse edasilükkamiseks või isegi selle vältimiseks. Tõsi, viimasel juhul kaasneb sellega tulemuste halvenemine. MOPP-režiimi (mustargeen, vinkristiin, natulaan, prednisoloon) kasutamisel vastsündinutel kaasnes täielik remissioon 8-l patsiendil 18-st 6-aastase jälgimisperioodi jooksul.
5-aastane elulemus oli kemoradioteraapia rühmas 74% versus 56% ainult kiiritusravi rühmas. Seega võib järeldada, et kombineeritud ravi võimaldab mõõduka toksilisusega pikendada patsientide eluiga.
Viimase 30 aasta jooksul on geneetika ja immunoloogia areng võimaldanud välja töötada uusi meetodeid selliste patsientide raviks. Vaatamata sellele, et immuun- ja geeniteraapia arenevad aktiivselt, on need endiselt abivahendid, mida kasutatakse lisaks kemoradioteraapiale. Nende kasutamist pahaloomuliste glioomidega patsientidel piiravad mitmed tunnused: lokaalse lümfisüsteemi puudumine, hematoentsefaalbarjääri olemasolu, kasvajaspetsiifiliste antigeenide puudulikkus ja immunosupressiivsete tegurite sekretsioon glioomide poolt, sh. transformeeritud kasvufaktor (TGF%32) ja interleukiin-10.
Ajukasvajate ravis kasutatav immunoteraapia hõlmab mittespetsiifilist aktiivset immunoteraapiat (interferoonid, interleukiin-2), spetsiifilist aktiivset immunoteraapiat (vaktsiinravi), passiivset immunoteraapiat mono- või polüklonaalsete antikehade, toksiinide või radionukliididega konjugaate, samuti passiivset rakulist immunoteraapiat. kasutades kasvajasse infiltreeruvaid lümfotsüüte, lümfokinaasi aktiivseid tapjaid või LAK-i. Glioomide puhul on remissiooni stabiliseerimiseks edukalt kasutatud rekombinantset interferooni β-1a.
Veel üks aktiivse uurimistöö valdkond on viiruste abil geeniteraapia. Kasutatakse nii transgeenseid viiruseid, mille ekspressioon toob kaasa kasvajavastase toime, kui ka replitseeruvaid viiruseid, mis rakus paljunevad ja selle lagunemiseni. Adenoviirused võivad pärssida neoangiogeneesi, stimuleerida kasvajavastaseid immuunvastuseid ja parandada geneetilisi defekte (geen p53). Samal ajal peaks neil olema selektiivne toime kasvajale, kuid geeniülekanne kasvajarakus ja neoplasmi heterogeensus piiravad ravi.
Osakonnas prootonteraapia meie keskus kiirendas kombineeritud ravi perioodil 2002-2007. võeti vastu 70 aju pahaloomulise glioomiga patsienti. Võrdlusrühmas oli 82 patsienti, kes olid jagatud kolme alarühma:
1) kellele tehti ainult kirurgilist ravi
3) järjestikune operatsioonijärgne tsütostaatiline ja tavapärane kiiritusravi.
Alates koguarv patsientidest oli 93 (61,1%) meest ja 59 (38,8%) naist. Patsientide vanus operatsiooni ajal oli vahemikus 19 kuni 80 aastat (keskmiselt 59,7 ± 12,38 aastat). Täielik kiirendatud kemoimmunokiirguse ravikuur lõpetati 27 patsiendil, 23 patsienti said ainult sünkroonset kemoradioteraapiat (ilma Roncoleukinita), 20 patsienti erinevatel põhjustel ei suutnud planeeritud ravi lõpule viia. Kiiritamine viidi läbi Philips SL 75/5 lineaarse elektronkiirendiga, mille piirav tõmbeenergia oli 6 MeV üks kord päevas, 5 korda nädalas. Ühekordne fookusdoos oli 3 Gy, kogu füüsiline fookusdoos oli 51 Gy. Ulatuslike kasvajakahjustuste korral vähenesid kiiritusväljad pärast SOD 33 Gy. 18-aastaseks saamisel; 33 ja 48 Gy tekitasid vinkristiini intravenoosset manustamist, ravimi ühekordne annus oli 0,6 mg/m2, s.o. keskmiselt 1 mg, kokku - 3 mg.
Järgmisel päeval pärast seda määrati nitrosouurea derivaadid (lomustiin 80 mg suu kaudu või karmustiin 50 mg intravenoosselt). 3-nädalase kemoradioteraapia jooksul tehti 6 tsütostaatikumi süsti. Pärast kemoradioteraapia kuuri lõpetamist viidi läbi immunomoduleeriva bioteraapia kuur rekombinantse interleukiin-2, Roncoleukiniga. Arvatakse, et ronkoleukiini peamine toime on antigeeniga aktiveeritud T-lümfotsüütide proliferatsiooni aktiveerimine ja looduslike tapjarakkude stimuleerimine.
Immunostimuleeriva ravi kuuri alustati aeglaselt intravenoosne manustamine 1 miljon ühikut Roncoleukin, lahustatud 400 ml soolalahuses, lisades 10% albumiini lahust. Kõrvaltoimete puudumisel suurendati Ronoleukini annust järgmistel päevadel 1,5 miljoni ühikuni. Kokku võeti kasutusele 10 miljonit ühikut. Ravi lõpus, pärast kahenädalast pausi, algas kemoimmunoteraapia säilituskuur. Esimesel päeval määrati patsiendile 1 mg vinkristiini ja järgmisel päeval nitrosouurea preparaate (160 mg lomustiini või 100 mg karmustiini). Järgmisena manustati kirjeldatud skeemi järgi Roncoleukin. Kokku viidi läbi 4 sellist kursust 2-nädalase intervalliga. Pahaloomuliste glioomide ravi tulemusi võrreldi peamiste prognostiliste tegurite poolest võrreldavates homogeensetes rühmades.
Glioblastoomi täielikku kemoimmunoradioteraapiat saanud patsientide keskmine eluiga oli oluliselt kõrgem võrreldes patsientidega, kes said ainult kirurgilist ravi või keemiaraviga täiendatud kirurgilist ravi.
Võrreldes teiste rühmadega statistiliselt olulisi erinevusi ei leitud, kuid ravikomponentide arvu suurenedes ilmnes elulemuse suurenemise tendents. Anaplastilise astrotsütoomiga patsientidel on elulemuses olulisi erinevusi (lk<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.
Saadud tulemuste põhjal saab teha järgmised järeldused. Anaplastiliste glioomidega patsientide kombineeritud ravimeetodite kasutamine viib keskmise eluea pikenemiseni. Glioblastoomide samaaegse kemoimmunokiirguse kiiritusravi kiirendatud kuuri kasutamine võib suurendada selle efektiivsust.
Samuti väheneb oluliselt patsiendi haiglas viibimine ilma ravitulemusi halvendamata. Eriti tuleb märkida, et kokkupuute intensiivistumisega selles patsientide rühmas ei kaasnenud märkimisväärset tüsistuste arvu ja raskuse suurenemist. Pahaloomuliste ajukasvajate radikaalse eemaldamise võimatus tõi paratamatult kaasa vajaduse ravi intensiivistamiseks ning farmakoloogilise ja kiiritusravi kombineerimiseks.
See aga suurendab ka ravi kõrvalmõjude sagedust. Enamikes neid hindavates uuringutes kasutati monoteraapiana nitrosouurea derivaate, mis pikendasid keskmist eluiga 9,4 kuult 12 kuuni. võrreldes kiiritusraviga. Samal ajal täheldati kemoradioteraapiat saavatel patsientidel müelosupressiooni ja tõsist iiveldust.
Edasised uuringud on näidanud, et nitrosouureate kombinatsioon vinkristiini ja prokarbasiiniga suurendab kasvajavastast toimet, kuid suurendab ka kõrvaltoimete arvu. Keemiaravi ravimite annuse suurendamisega suureneb neuroloogiliste tüsistuste esinemissagedus ja polümorfism. 94 ajukasvajaga patsiendist, kes said suurtes annustes keemiaravi, kasutades etoposiidi, karboplatiini, nitrosouureaid, millele järgnes luuüdi autotransplantatsioon, kogesid 54% juhtudest tõsiseid neuroloogilisi häireid, mis ulatusid kergest uimastamisest koos hallutsinatoorse deliiriumiga kuni koomani. Kõik need tekkisid ägedalt reaktsioonina tsütostaatikumide kasutuselevõtule.
Samal ajal ei tugevdanud samaaegne kiiritusravi mitte ainult ravitoimet, vaid suurendas ka ravi toksilisust. Metotreksaadi intratekaalne ja intravenoosne manustamine kogu aju kiiritamise ajal ägeda lümfoblastse leukeemiaga lastel põhjustas tõsiseid neuroloogilisi tüsistusi. Kiiritusravi annuses 24 Gy tavapärase fraktsioneerimise režiimis ei ületa ajukoe taluvust, kuid metotreksaadi lisamisel tekkis 45% patsientidest nekrotiseeriv leukoentsefalopaatia. Eriti tähelepanuväärne on tavapärase MRI abil saadud andmete tõlgendamise raskus. Näiteks pärast suurtes annustes keemiaravi kombinatsioonis kiiritusraviga on võimatu eristada märke ajukoe kahjustusest ja kasvaja jätkuvast kasvust. Siin võivad MR-spektroskoopia ja PET pakkuda vaieldamatut abi. Eriti tuleb märkida, et hoolimata asjaolust, et üksik- ja üldannuste suurendamine, samuti keemiaravi lisamine suurendab aju radionekroosi tekke riski, võib selle kohutava tüsistusega patsientide elulemus olla kõrgem kui teistel.
Üldiselt võib arvata, et kemoradioteraapia on primaarsete ja metastaatiliste ajukasvajate ravi vajalik komponent. Mõju peaks olema seda intensiivsem, seda tavalisem protsess ja seda lühem on patsiendi oodatav eluiga. Sellest tulenevad tüsistused on ebasoovitavad, kuid tänapäevastes tingimustes vajalik tasu sellise ebasoodsa patsientide kontingendi ravitulemuste parandamiseks.
Kuna radikaalse kirurgilise sekkumise võimalused on piiratud, on vaja täiendavalt otsida kõige ratsionaalsemaid farmakokiiritusravi skeeme koos normaalsete kudede tõhusa kaitsega ja täiendavate suhteliselt madala toksilisusega (immunomodulaatorid, angiogeneesi inhibiitorid) ravifaktorite kasutamisega.
3605 0
Vähivastase ravi lõppeesmärk on patsiendi radikaalne ravi.
Spetsiifilised raviülesanded määratakse sõltuvalt pahaloomulise kasvaja morfoloogilisest tüübist ja selle levimusest (haiguse staadium).
Väikese ja kasvajasisese, ilma metastaasideta või üksikute piirkondlike metastaasidega on põhiülesanne primaarse kasvaja (või selle kordumise) ja piirkondlike metastaaside radikaalne eemaldamine (ja/või kiiritamine).
Järgmiseks ülesandeks on radikaalse sekkumise tulemuste konsolideerimine süsteemse (keemiaravi) või lokaalse (kiirgusega) kokkupuute kaudu. Suure kasvajaga, mis ulatub väljapoole elundit ja/või mitmete piirkondlike metastaaside olemasolu, tuleb esiplaanile kasvajakoe mahu vähendamise ülesanne.
See lähenemisviis viiakse läbi lokaalse või süsteemse kokkupuute teel ahelaga, et tagada kasvaja ja selle piirkondlike metastaaside radikaalne likvideerimine.
Levinud kasvajate vormide korral, kui radikaalne ravi on võimatu, viiakse läbi palliatiivne ravi, mille eesmärk on pikendada patsiendi eluiga selle kõrgeimal võimalikul tasemel. Lõpuks on haiguse lõppstaadiumis peamine viis patsiendi abistamiseks sümptomaatiline ravi.
Seega nõuavad paljud erinevad vähihaigete ravi käigus tekkivad terapeutilised probleemid lahendama küsimused teatud tüüpi eriravi otstarbekuse kohta nii süsteemse kui ka lokaalse toime puhul kasvajakolletele.
Onkoloogia praeguses arengujärgus on pahaloomuliste kasvajatega patsientide ravi peamised meetodid kirurgilised, kiiritus- ja meditsiinilised. Ükski neist ei vasta kliinilise praktika nõuetele ega täida täielikult mitmesuguseid ülesandeid, mis moodustavad vähihaigete radikaalse ravi programmi. Igal meetodil on oma eelised ja puudused, oma piirid.
Samas tuleb arvestada, et kliinilises onkoloogias on kogunenud kogemus, mis võimaldab kõik pahaloomulised kasvajad tinglikult jagada kolme rühma, mille jaoks saab sõnastada põhimõttelised lähenemisviisid sobivate ravimeetodite kavandamiseks [V.I. Chissov, E.S. Kiseleva, 1989).
Esimesse rühma kuuluvad suhteliselt aeglase kasvu ja lokaalse või lokaalse-regionaalse levikuga, suure morfoloogilise diferentseerumisastmega kasvajad (näiteks kõri, suuõõne, emakakaela lamerakk-kartsinoom, diferentseerunud kilpnäärmevähk jne).
Selle rühma kasvajad alluvad reeglina kohalikele ravimeetoditele (kirurgia, kiiritusravi) ja kaugelearenenud staadiumides, kus metastaasid on väljaspool piirkondlikku barjääri, täiendatakse neid süsteemsete meetoditega (keemiaravi, hormoonravi).
Teise rühma kuuluvad kiire kasvuga, varajase lümfogeense ja hematogeense levikuga, madala või diferentseerumata morfoloogilise struktuuriga kasvajad (näiteks Ewingi sarkoom, väikerakk-kopsuvähk, mitte-Hodgkini lümfoomid, mis tahes lokalisatsiooniga diferentseerumata vähivormid jne). Peamine roll selliste kasvajate ravis on määratud keemiaravile, millel on kohustuslik maksimaalne toime esmasele fookusele ja piirkondlikele metastaasidele.
Seetõttu peetakse selle rühma kasvajate optimaalseks ravimeetodiks kemoradioteraapiat, samas kui täiendavate meetoditena, mille eesmärk on suurendada lokaalset piirkondlikku toimet, peetakse kirurgiat, hormonaalset ja immunoteraapiat.
Kolmanda rühma moodustavad kasvajad, millel on agressiivne infiltratiivne või infiltratiivne-haavandiline kasv, järkjärguline lokaalne-regionaalne levik ja väljendunud metastaaside tekkevõime kasvaja kasvades (näiteks lamerakuline ja näärmevähk, mao-, söögitoru-, rinnavähk, naha melanoom, teatud tüüpi pehmete kudede sarkoomid). kuded jne). See on ravimeetodi valiku seisukohalt kõige problemaatilisem kasvajate rühm.
Nende kasvajate ravi peamine meetod on kirurgiline, kuid iseseisva meetodina osutub see laialt levinud protsessis sageli ebapiisavalt tõhusaks või täiesti ebaefektiivseks. Seetõttu tuleks esmase kahjustuse eemaldamist täiendada kiiritus- ja/või keemiaraviga, mille suhtes ei ole selle rühma kasvajad tervikuna kuigi tundlikud.
Seega kasutatakse pahaloomuliste kasvajate raviks üha sagedamini mitte ühte meetodit, vaid nende ühist (järgi või samaaegset) kasutamist. Selliste olukordade tähistamiseks, lähtudes iga ravimeetodi olemusest, kasutatakse eritermineid - kombineeritud, kompleksne, kombineeritud ja mitmekomponentne ravi (joonis 9.43).
Riis. 9.43. Erimeetodite kasutamise võimalused vähihaigete ravis.
Jätkub lakkamatu huvi pahaloomuliste kasvajate optimaalsete ravivõimaluste leidmise vastu.
Tuginedes pahaloomuliste kasvajate kliinilistele ja bioloogilistele omadustele ning kaasaegsete ravimeetodite võimalustele, on V.I. Chissov, E.S. Kiseleva (1989) sõnastas vähihaigete ravi erimeetodite ühise kasutamise üldpõhimõtted:
1) keeldumine erikohtlemise meetodite ja nende kombinatsioonide kasutamise vastu;
2) kompleksravi efektiivseimate skeemide otsimine, lähtudes kasvajate lokaliseerimise iseärasustest, morfoloogilisest struktuurist, kliinilistest ja bioloogilistest omadustest, patogeneetilistest ja prognostilistest teguritest;
3) meetodite väljatöötamine, mis tagavad mitte ainult patsientide ravi, vaid ka nende sotsiaalse ja tööalase rehabilitatsiooni.
Pahaloomuliste kasvajate kombineeritud ravi
Kombineeritud ravi on raviviis, mille puhul kasutatakse kahte või enamat erinevat meetodit, mis keskenduvad kasvajaprotsessile lokaalses-regionaalses kahjustustsoonis ja kompenseerivad igaühe piiranguid eraldi.Järelikult hõlmab kombineeritud meetod kahe erineva olemuselt, see tähendab heterogeense, lokaalsetele-regionaalsetele fookustele suunatud mõju kasutamist: näiteks kirurgiline + kiiritus, kiiritus + kirurgiline, kiiritus + kirurgiline + kiiritus jne.
Kiiritusravi kui kombineeritud meetodi komponendi eesmärk on haiguse opereeritavas staadiumis patsientide ägenemiste ja metastaaside vältimine ning ravi radikaalsuse suurendamine säästlike ja elundeid säilitavate operatsioonide tegemisel. Põhimõttelistel põhjustel ei tohiks kiiritusravi kasutamist palliatiivsetel ja proovioperatsioonidel seostada kombineeritud raviga.
Nendel juhtudel taotleb kiiritusravi teist eesmärki, sellel on muud ülesanded, eesmärgid ja metoodiline tugi mitmete parameetrite jaoks. Kiiritusravi kombineeritud meetodi komponendina kasutatakse enne operatsiooni, selle ajal või pärast operatsiooni.
Preoperatiivne kiiritusravi on kombineeritud ravi kõige levinum komponent. Preoperatiivse kiirgusega kokkupuute sihtmärgiks on kasvaja kasvu kliinilised ja subkliinilised piirkonnad.
Samal ajal tagab ravi efektiivsuse mitmete kasvajavastase toime mehhanismide rakendamine:
1) kasvaja bioloogiline potentsiaal väheneb oluliselt kõige pahaloomulisema ja hästi hapnikurikkama inimese surma tõttu, s.t. kõige kiirgustundlikumad rakud;
2) kasvaja kasvu subkliiniliste koldete kahjustus, mis vähendab oluliselt kordumise, implantatsiooni ja kaugmetastaaside riski;
3) parakankrootiline põletik peatub, kasvaja maht väheneb ja moodustub seda ümbritsevatest kudedest piirav “valekapsel” (pikaajalise preoperatiivse kiiritusega), mis loob soodsamad tingimused kirurgiliseks sekkumiseks, suurendades ablastilisust ja suurendades resekteeritavust. .
Näidustused preoperatiivseks kiiritusraviks
Preoperatiivne (neoadjuvantne) kiiritusravi on näidustatud mis tahes lokalisatsiooniga kasvajate diferentseerumata vormide, infiltratiivse kasvuga kasvajate, kasvajaprotsessi levikuga väljaspool elundit ja metastaaside esinemise korral piirkondlikes lümfisõlmedes, samuti lümfisõlmede lokaliseerimiseks. kasvaja elutähtsate struktuuride lähedal, kui anatoomiline asend piirab seda ja muudab ablastika põhimõtetele vastava radikaalse operatsiooni läbiviimise problemaatiliseks. Eriti aktuaalne on operatsioonieelse kiiritusravi roll säästlikes ja elundeid säilitavates operatsioonides.Ioniseeriva kiirguse doosid ja kokkupuuterežiimid
Kiiritusravi saab olla tõeliselt tõhus vaid siis, kui kasvajale on rakendatud piisavalt suur annus. Siiani arvatakse, et alla 40 Gy kiirgusdoos operatsioonieelsel perioodil (otseselt või samaväärselt) ei suuda lahendada kiiritusravi kui kombineeritud ravi komponendi probleeme.Pikaajaline kombineeritud ravi kogemus näitab, et operatsioonieelseks kaugkiiritamiseks on kõige sobivamad kaks meetodit: klassikaline annuste fraktsioneerimise viis - kasvaja ja piirkondlike metastaaside tsoonide igapäevane kiiritamine 2 Gy võrra 4-5 nädalat enne. kogu fookusdoos (SOD) 40-45 Gy; jämeannuse fraktsioneerimise režiim - kasvaja ja piirkondlike metastaaside piirkondade kiiritamine ühekordne fookusdoos (ROD) 4–5 Gy 4–5 päeva jooksul kuni SOD 20–25 Gy (vastab 30–36 Gy-le tavapärase 2 Gy fraktsioneerimisega 3–4 nädala jooksul).
Kiirituse lõpu ja operatsiooni vaheline aeg sõltub kiiritustehnikast.
Pärast suurefraktsiooniga kiiritamist on vaja opereerida järgmise kolme päeva jooksul, maksimaalselt esimesel nädalal, samal ajal kui normaalsete kudede kahjustus pole veel ilmnenud. Pärast kiiritamise klassikalist varianti tuleb operatsioon läbi viia 2-3 nädala pärast, mis on vajalik normaalsete kudede taastamiseks kiirituskahjustusest.
Intraoperatiivne kiiritusravi
Operatsioonisisese kiiritusravi eelisteks on tegelikult normaalsete kudede täielik varjestus, s.t. rakendatakse rangelt määratletud mahu kiiritamise põhimõtet rangelt määratletud sügavusele.Samas on see tehniliselt keeruline meetod ja hõlmab ühekordset suure (10-25 Gy) kiirgusdoosi manustamist sihtmärgile operatsiooni ajal.
Intraoperatiivset kiiritamist kombineeritud ravi komponendina kasutamise seisukohast saab kasutada mitmel viisil: kasvaja kiiritamine enne selle eemaldamist - operatsioonieelse kiiritusravi variant; kasvaja voodi kiiritamine pärast selle eemaldamist - operatsioonijärgse kiiritusravi variant; pre- ja postoperatiivse kiirituse kombinatsioon on kombineeritud ravi variant.
Operatsioonisisese kiiritamise meetod on veel kliinilise katse staadiumis. Maailma kogemused selle kasutamisest erineva lokaliseerimisega vähi, esmaste ja korduvate pehmete kudede sarkoomidega patsientide ravis näitasid aga häid tulemusi, ilma et see mõjutaks negatiivselt intra- ja postoperatiivsete ning kiirituskomplikatsioonide esinemissagedust ja struktuuri.
Arvatakse, et operatsioonisisene kiiritusravi on kõige ratsionaalsem kasvaja kordumise korral pärast korduvat kiiritus- ja kombineeritud ravi, kui väline kiiritamine ei ole efektiivne ümbritsevate kudede cicatricial ja troofiliste muutuste tõttu.
Operatsioonijärgset kiiritusravi kasutatakse harvemini kui operatsioonieelset, kuigi mõned onkoloogid osutavad mitmetele selle eelistele: kasvaja eemaldatakse kohe pärast selle avastamist, mitte pärast kiirgusega kokkupuuteks vajalikku ajavahemikku, võimalus saada objektiivne ja täielikum intraoperatiivne ravi. teave protsessi levimuse ja kasvajate morfoloogilise struktuuri kohta jne.
Mitmed onkoloogid ei pea operatsioonijärgset kiiritusravi põhjendatuks haavas levivate kasvajarakkude radioresistentsuse ja operatsioonihaavast väljapoole vabanemise tõttu. Ilmselt koondab postoperatiivse kiirituse määramise rangelt diferentseeritud lähenemine erinevaid seisukohti.
Näidustused operatsioonijärgseks kiiritusraviks
Postoperatiivse (adjuvant) kiirgusega kokkupuute sihtmärgiks on subkliinilised kasvajakolded ja elujõulisuse säilitanud kasvajarakud või nende kompleksid, mis on operatsiooni ajal kirurgilise sekkumise piirkonnas hajutatud. Operatsioonijärgse kiirituse planeerimine peaks olema rangelt individuaalne, võttes arvesse tehtud operatsiooni iseärasusi, andmeid kasvaja ja kudede morfoloogilise struktuuri kohta piki resektsioonijoont jne.Operatsioonijärgne kiiritusravi on soovitatav läbi viia järgmistes olukordades:
1) kirurgilise sekkumise ebapiisava radikalismi, ablastika rikkumisega;
2) suure retsidiivipotentsiaaliga kasvajate puhul;
3) enne operatsiooni oodatust suurema paljastamisel protsessi levimus;
4) tavaliste ja diferentseerimata kasvajate vormidega, mida ei ole operatsioonieelselt kiiritatud;
5) mõne vähivormi puhul, mille piirkondlike metastaaside tsoonid ei sisaldu operatsiooni käigus eemaldatud kudedes (näiteks rinnavähi korral parasternaalsed lümfisõlmed).
Küsimused kiiritusravi näidustuste, selle rakendamise meetodi ja aja kohta seoses kirurgilise sekkumisega otsustatakse pärast patsiendi üldise seisundi, kasvajaprotsessi tunnuste (lokaliseerimine, levik, kasvaja kasvu iseloom ja kiirus; histoloogiline) hindamist. anaplaasia struktuur ja aste) ning operatsiooni teostamise võimalus ja maht .
Postoperatiivse kiirituse annused ja viisid. Operatsioonijärgset kiiritusravi on soovitav alustada mitte varem kui 2-3 nädalat pärast operatsiooni, s.o. pärast haava paranemist ja põletikuliste muutuste taandumist normaalsetes kudedes.
Arvestada tuleb sellega, et pärast kirurgilist traumat on normaalsed koed reaktiivse põletiku seisundis ja kiirgusele tundlikumad, samas kui tuumorirakud, olles anoksia tingimustes ja mitootilise aktiivsuse kadu, on vastupidi väga radioresistentsed.
Ilmselgelt on sellises olukorras suurte fokaalsete annuste kasutamine parema terapeutilise toime saavutamiseks võimatu normaalsete kudede tõsise kahjustuse ohu tõttu.
Seetõttu tehakse normaalsete kudede säilitamiseks kiiritamist pärast operatsiooni ainult klassikalise annuse fraktsioneerimise meetodil - 1,8-2 Gy päevas või keskmised fraktsioonid (3-3,5 Gy), purustades need 2-3 fraktsiooniks intervalliga. 4-5 tundi Terapeutilise toime saavutamiseks on vaja manustada suuri kartsinotsiidseid annuseid - vähemalt 50-60 Gy ja suurendada annust eemaldamata kasvaja või metastaaside piirkonnas 65-70 Gy-ni.
Kui on vaja kiiritada subkliinilise leviku või piirkondlike metastaasidega piirkondi, kus operatsiooni ei tehtud (näiteks rinnavähi supraklavikulaarsed ja parasternaalsed lümfisõlmed), võivad annused olla vahemikus 45-50 Gy.
Mõnel juhul, eriti keerulistes topograafilistes ja anatoomilistes piirkondades paiknevate kasvajate korral, saab brahhüteraapiat edukalt kasutada operatsioonijärgseks kiiritusraviks, kui haavasse jäetakse õõnsad juhid, mille kaudu viiakse seejärel kiirgusallikad.
Kombineeritud ravi loetletud aspektid ei ammenda kogu probleemi mitmekesisust. Need näitavad ainult meetodi peamised üldised praktilised suunad. Loomulikult on iga pahaloomulise kasvaja nosoloogilise vormi puhul kombineeritud meetodil oma näidustused, omadused ja piirid.
Kuna kombineeritud ravi tulemused sõltuvad suuresti kasvaja kiirituskahjustuse astmest, kasutatakse just seda tüüpi ravi puhul laialdaselt kaasaegseid seadmeid ja erinevaid radiomodifikatsiooni meetodeid.
Pahaloomuliste kasvajate kombineeritud ravi
Kombineeritud ravi all tuleks mõista kahe või enama sama tüüpi, homogeense bioloogilise toimega, kohalikele piirkondlikele fookustele suunatud meetodite kasutamist (näiteks kaug-+kontakt kiiritusravi).Pahaloomuliste kasvajate kompleksravi
Kompleksravi on raviviis, mis hõlmab kahte või enamat heterogeenset kasvajavastast toimet, nii lokaalset-piirkondlikku kui ka tingimata süsteemset (kirurgilise ja/või kiiritusravi kombinatsioon keemiaravi, hormonaalse ja bioteraapiaga).Seetõttu räägime ühes või teises järjestuses mitmesuguste terapeutiliste meetmete võtmisest, mida iseloomustavad erinevad toimed kasvajale ja kehale ning mis on suunatud lokaalsele-regionaalsele protsessile, aga ka tsirkuleerivate kasvajarakkude hävitamisele. vereringesse või settinud kudedesse väljaspool kahjustatud piirkonda. Üldiselt tõstab kompleksravi kirjanduse andmetel kirurgiliste meetodite efektiivsust 12-15%.
Terviklikku ravi saab läbi viia järgmiste peamiste võimaluste abil:
Operatsioonieelne kiiritusravi + kirurgiline ravi + keemiaravi;
preoperatiivne kemoradioteraapia + kirurgiline ravi + keemiaravi;
kirurgiline ravi + kiiritusravi + hormoonravi;
keemiaravi + kirurgiline ravi;
keemiaravi + kiiritusravi;
kirurgiline ravi + keemiaravi või hormoonravi;
kiiritusravi + keemiaravi + hormoonravi.
Seega on küpsetusteraapial kompleksmeetodis üks juhtivaid kohti ja ilma selleta ei saa ravi keeruliseks nimetada. Kompleksravi kemo-, hormoon- ja immunoterapeutilisi komponente kasutatakse nii primaarse kasvaja mõjutamiseks kui ka võimalike subkliiniliste metastaaside ja retsidiivide mahasurumiseks.
Kemoteraapiat kompleksravi osana, mida tehakse pärast operatsiooni, et maha suruda võimalikud subkliinilised kasvaja kasvukolded, pahaloomulised rakud operatsioonipiirkonnas ja vereringe, nimetatakse adjuvandiks, profülaktiliseks. Definitsiooni järgi tuleks seda eristada terapeutilisest keemiaravist kui sõltumatust toimest esmasele, korduvale kasvajale ja tuvastatud metastaasidele.
Adjuvantkemoteraapia efektiivsuses ei ole enam kahtlust ja see on tõestatud osteogeense sarkoomi, Ewingi sarkoomi, pahaloomuliste munandikasvajate, nefrobpastoomi ja teatud melanoomi vormide puhul.
Järjest suuremat tähelepanu pööratakse kompleksravi raames preoperatiivsele neoadjuvantsele) keemiaravile. Selle meetodi kasutamise terapeutilise strateegia peamine eesmärk on vähendada kasvaja suurust ja vähendada selle agressiivsust teatud perioodiks. Järgmisena tehakse operatsioon ja sellele järgnevad kasvajavastased meetmed.
Tänu sellele avarduvad radikaalsete operatsioonide läbiviimise näidustused ja paranevad nende tulemused. Süsteemset keemiaravi võib kasutada ka enne kiiritusravi või samaaegselt sellega (kiirguse toime tugevdamine tsütostaatikumidega), et tõsta viimast efektiivsust.
Kõigi pahaloomuliste kasvajate puhul ei ole tõestatud kompleksravi eeliseid neoadjuvantse keemiaravi kui etapi kaasamisega. Siiski võib see olla väga paljutõotav rinnavähi, pehmete kudede ja luude sarkoomide, retroperitoneaalsete kasvajate jne ravis.
Seoses pahaloomuliste kasvajate medikamentoosse ravi uute lähenemisviiside väljatöötamisega, uute ravimiklasside loomisega, suurte annustega tehnikate väljatöötamisega. polükemoteraapia (PCT) ja nende toksilisuse vähendamise võimaluste väljatöötamine, kompleksravi võimalused tulevikus kindlasti laienevad.
Pahaloomuliste kasvajate mitmekomponentne ravi
Molekulaarbioloogia saavutused kasvajaraku bioloogia tunnuste uurimisel võimaldavad välja töötada uusi lähenemisviise ja meetodeid pahaloomuliste kasvajate eriraviks.Nende hulgas pööratakse palju tähelepanu ioniseeriva kiirguse ja tsütostaatikumide toime selektiivsuse suurendamise võimaluste otsimisele, s.o. kasvaja likvideerimise võimalus ilma hilisemate, eriti hiliste komplikatsioonideta, mis põhjustab puude ja isegi surma.
Nendelt seisukohtadelt omandab mitmekomponentne ravi teaduslikku ja praktilist huvi kui suund, mis hõlmab traditsiooniliste vähiravi tüüpide kõrval ka kasvaja ja/või organismi füüsikalis-keemilise mõju meetodeid.
Selle termini kasutamine onkoloogia praeguses arengujärgus tundub olevat väga ratsionaalne, seda eelkõige arsti üldise orientatsiooni seisukohalt arvukate ravimeetodite ja terminoloogia ühtlustamise seisukohalt, mis mõjutab hinnangute kvaliteeti. kasvajavastase ravi tulemused.
Mitmekomponentne (multimodaalne, multidistsiplinaarne) ravi on kompleksteraapia, mida täiendab selliste vahendite ja meetodite kasutamine, mis oluliselt muudavad pahaloomuliste kasvajate tundlikkust kemo- ja kiiritusravi toimele ning suurendavad ravi efektiivsust.
Modifitseerivate tegurite kasutamise eelduseks on kemoradioteraapia põhiprintsiip – kasvaja maksimaalne hävitamine koos ümbritsevate normaalsete kudede ja elundite minimaalse kahjustusega.
Seda põhimõtet saab praktikas rakendada mitmel viisil. Eelkõige saab kasvaja ja normaalsete kudede kiirguskahjustuse astme vahelise lõhe suurendamiseks (teisisõnu kiiritusravi intervalli laiendamiseks) kasutada kaasaegseid kiiritusravi seadmeid, uusi metoodilisi lähenemisviise kiiritusrežiimidele ja annustele. Ka keemiaravis on välja pakutud erinevaid selektiivsuse põhimõtte rakendamise viise.
Niisiis, tsütostaatikumide terapeutilise intervalli suurendamiseks (ravimi terapeutilise ja toksilise annuse vahelise lõhe suurendamiseks) ja keemiaravi efektiivsuse suurendamiseks luuakse uusi sihipäraseid ravimeid, tõhusamaid raviskeeme ja nende kasutamise kombinatsioone, normaalse kaitse meetodeid. kudesid ja elundeid arendatakse.
Koos sellega on kliinilise onkoloogia praeguses arengustaadiumis üsna tõhus kasutada suhteliselt soodsaid keemiliste ja füüsikaliste mõjude võimalusi, mis suurendavad selektiivselt kasvajarakkude tundlikkust ravimi- ja/või kiiritusravi suhtes või kaitsevad normaalseid kudesid kahjustuste eest.
Selliste modifikaatoritena kasutatakse hüperbaarilist hapnikuga varustamist, lokaalset ja üldist hüpoksiat, rakutsüklit sünkroniseerivaid aineid, kunstlikku hüperglükeemiat ja ultraheli. fotodünaamiline ravi, elektromagnetväljad laias sagedusalas, kunstlik hüpertermia jne.
Veelgi suuremad kliinilised võimalused võivad olla polüradiomodifikatsiooni kasutamisel, ühe- või mitmesuunaliste radiomodifitseerivate ainete samaaegsel või järjestikusel kasutamisel, võttes arvesse kasvaja iseärasusi.
Kaasaegses kliinilises onkoloogias on kalduvus kasutada vähipatsientide radikaalse ja palpatiivse ravi peaaegu kõigil etappidel laia arsenali muutvaid mõjutusmeetodeid, suurendades selle tõhusust, parandades funktsionaalset, sotsiaalset ja tööalase rehabilitatsiooni.
Mitmekomponentset ravi saab kasutada patsientidel pärast radikaalseid, palliatiivseid ja tsütoreduktiivseid kirurgilisi sekkumisi, samuti patsientidel, kes ei ole läbinud operatsiooni või said ainult kiiritusravi vastavalt radikaalsele programmile. Selle teraapia osana võib operatsioone, sealhulgas korduvaid, teha raviprogrammi rakendamise esimesel või järgnevatel etappidel.
nime saanud vabariiklik onkoloogia ja meditsiiniradioloogia uurimisinstituut N.N. Aleksandrovi sõnul viiakse läbi laiaulatuslikud uuringud pahaloomuliste kasvajate kompleksse ravi efektiivsuse suurendamise probleemi kohta kemo- ja / või radiomodifitseerivate ainete ja meetodite ning eriti kunstliku hüpertermia ja hüperglükeemia abil.
On veenvalt tõestatud, et kunstliku hüpertermia ja hüperglükeemia rangelt doseeritud režiimid loovad võimaluse pikendada terapeutilist intervalli ja lõppkokkuvõttes rakendatakse praktikas kasvaja tundlikkuse selektiivse suurendamise kontseptsiooni ravimite ja kiirguse mõjude suhtes.
Modifikatsioonimeetodeid arendatakse jätkuvalt intensiivselt ja integreeritakse vähihaigete ravi üldisesse strateegiasse, kuna sellel onkoloogia suunal on suured väljavaated.
Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.
Onkoloogilise radikalismi seisukohalt on pahaloomuliste kasvajate peamistes lokalisatsioonides kirurgilised sekkumised jõudnud oma tehniliste võimaluste piirini.
Kiiritusravil kui iseseisval kasul on ka mitmeid tõsiseid piiranguid, kuna kasvaja parenhüümi täielikku kahjustust on enamikul juhtudel võimalik saavutada ainult koguannuste summeerimisel, mis ilmselgelt ületavad normaalsete kudede taluvuse. Sellest tekkis idee nende meetodite kombineeritud kasutamiseks kasvajate puhul, mille ravi ebaõnnestumine on tingitud lokaalsetest retsidiividest.
Valdavalt metastaatiliste pahaloomuliste kasvajate korral eelistatakse kombineerida kirurgilist sekkumist või kiiritusravi ning mõnikord mõlemat meetodit keemiaravi ja hormoonraviga. Süsteemsete kahjustuste korral kasutatakse ka kombineeritud kemokiirgust.
Kui kiiritusravi kombineeritakse operatsiooniga eelised kirurgilise meetodi ees saavutatakse ainult juhtudel, kui on võimalik saavutada kasvajale märkimisväärne kiirguskahjustus. Samal ajal tekib sellistes olukordades eriti kiiresti küsimus kasvajat ümbritsevate normaalsete kudede ohutuse kohta.
Kombineeritud ravi ei sisalda operatsiooni ja kiiritusravi kombinatsiooni.
Kombineeritud ravi - see on rangelt määratletud mõiste, mis eeldab esiteks radikaalset sekkumist ja teiseks kiiritusravi, mis on piisav kiiritatud sihtmärgi mahu, neeldunud kogudooside taseme, nende purustamise meetodi osas seatud ülesannetele. , samuti nendele parameetritele vastavate kombineeritud meetodi komponentide vaheline intervall .
Operatsioonieelse ja -järgse kiirituse eesmärkühendatud ja välja lülitatud loko-regionaalse retsidiivi ja selle tagajärjel teatud määral ka kaugete metastaaside ennetamisel. Nende kahe kiiritamise variandi sihtmärgini on erinevad. Preoperatiivse kokkupuute korral on need kasvaja kasvu kliinilised ja subkliinilised piirkonnad, operatsioonijärgse kokkupuute korral haavasse jäetud hüpoteetilised üksikud kasvajarakud või nende kompleksid, mille elujõulisus säilib. Operatsioonieelse kiiritamise ülesannete hulka kuulub kasvajate pahaloomulise potentsiaali vähendamine, mis on tingitud anaplastiliste, hästi hapnikuga küllastunud, kõige radiotundlikemate kasvajarakkude surmast ning muutustest subletaalsete ja potentsiaalselt surmavate vigastuste järel elujõulisena säilinud rakkude bioloogilistes omadustes.
Operatsioonieelse kiiritusravi alaülesanded võivad olla erinevad olenevalt kahjustuse ulatusest ja lokalisatsioonist ning kiiritusobjekti bioloogilistest omadustest. Siit tuleneb ka metoodiliste lähenemisviiside erinevus: neelduvate annuste tase, nende jagamise meetod, operatsioonieelse intervalli suurus jne.
Kui suurte kasvajate kiiritamisel, millega kaasneb lagunemine ja/või raske paravähipõletik, eelistatakse klassikalist fraktsioneerimist, nagu enamikul operatsioonijärgse kiiritusravi juhtudel, siis muudes olukordades on õigem valida üks mittetraditsioonilise doosifraktsioneerimise meetoditest, kuna klassikalise meetodi kasutamisel nihutatakse see põhjendamatult eemale Kombineeritud ravi põhietapp on kirurgiline.
Väikeste, madala subkliiniliste koldete riskiga kahjustuste korral, kui tegemist ei ole kasvaja mahu vähendamisega, vaid kasvaja pahaloomulise potentsiaali mahasurumisega, võib soovitada intensiivselt kontsentreeritud kuuri (4 Gy päevas 5 päeva jooksul), mis on end tõestanud. paljudel juhtudel.kliinikutes üle maailma, sealhulgas NSV Liidus. See meetod ei sobi aga subkliiniliste metastaaside püsivaks mahasurumiseks piirkondades, mis ei allu kirurgilisele sekkumisele või kui lümfisõlmede ja kiudude täielik eemaldamine on problemaatiline, nagu näiteks pärasoolevähi korral. Viimased olukorrad on paremini kooskõlas dünaamiliste annuste fraktsioneerimise skeemidega, mis ühendavad hea kasvajavastase toime kasvajat ümbritsevate normaalsete kudede säästmisega, mis määrab operatsioonieelse intervalli suhteliselt lühikese kestuse.
Oluline tegur, mis määrab kombineeritud ravi edukuse, on selle komponentide vahelise intervalli suurus: kiiritus ja kirurgiline,
Kiirituskahjustuse seisukohalt toimuvad kõik sündmused, mis on määratud kasvajas kiirguse mõjul toimuma juba kiiritusravi ajal või vahetult pärast selle lõppu, kuigi sellel perioodil pahaloomuliste kasvajate morfoloogilisi muutusi veel ei tabata. valguse tase. Sellest lähtuvalt on võimalik opereerida kohe peale operatsioonieelse kiirituse lõpetamist. Kuid kõigi sellise kiiritamise meetodite puhul, välja arvatud intensiivselt kontsentreeritud ja ühekordne kiiritamine, takistavad seda kiiritustsoonis olevate normaalsete kudede reaktsioonid. Just nemad osutuvad määravaks operatsioonieelse intervalli kestuse valikul.
Samal ajal, kuna operatsioonieelse kiiritamise ülesannete hulka ei kuulu pahaloomuliste kasvajate täielik hävitamine, muutub "jääkkasvaja" saatus oluliseks. Fakt on see, et pärast operatsioonieelsete annuste (30-50 Gy) rakendamist hakkavad elujõulisuse säilitanud kasvajarakud lühikese aja pärast uuesti asustama. Sünnib uus põlvkond kasvajarakke, mis sisuliselt ei kogenud ioniseeriva kiirguse mõju. Mõnikord on selliste rakkude pahaloomuline potentsiaal toimunud loodusliku valiku tõttu suurem kui primaarse kasvaja näitajate keskmine, kuna kõige radioaktiivsemad rakud säilitavad oma elujõulisuse ja repopulatsioonivõime. Seetõttu peaks operatsioon eelnema taasasustamise protsessile, mis registreeritakse reeglina kolmandal nädalal pärast operatsioonieelse kiirituse lõppu (kõikumised sõltuvad manustatud annuste kogusest ja nende jagamise meetoditest).
Seega tekib "kahvel". Onkoloogiliste tulemuste parandamise seisukohalt on vaja tegutseda võimalikult võimsalt; normaalsete kudede kiiritusreaktsioonidest põhjustatud operatsioonijärgsete tüsistuste vähendamise positsioonilt – hiljem, kui need reaktsioonid taanduvad.
Igal juhul peaks täna kasutatavate operatsioonieelsete ioniseeriva kiirguse annuste ja nende killustamise meetoditega operatsioon järgnema kiiritamisele hiljemalt 2-3 nädalat hiljem.
Nendel põhjustel on soovitatav alustada operatsioonijärgset kiiritamist 3-4. nädalal pärast sekkumist.
Eelõhtul või vahetult enne operatsiooni tehakse üks kord operatsioonieelne kiiritus. Pärast kiiritamist intensiivselt kontsentreeritud meetodil tehakse operatsioon esimese 3-5 päeva jooksul. Dünaamilise fraktsioneerimise skeemi kasutamine nõuab 2-nädalast operatsioonieelset intervalli. Mõnel juhul on paiksete kiirgusreaktsioonide vaibumiseks vajalik 3-4-nädalane intervall pärast kiiritamist vastavalt klassikalisele meetodile annusega 40 Gy.
Eelnevat silmas pidades ei ole mõtet kombineeritud ravi komponente erinevates kliinikutes läbi viia: ühes opereerida, teises kiiritusravi läbi viia. Patsientide üleviimisega kaasnevad tehnilised probleemid toovad paratamatult kaasa kiirituse ja operatsiooni vahelise intervalli pikenemise, rääkimata mõlema komponendi rakendamiseks vajaliku info kadumisest.