Čo sú antagonisty vitamínu K. Antikoagulanciá: hlavné lieky. Nepriame antikoagulanciá

Úvod. Warfarín a iní antagonisti vitamínu K (VKA) sú najčastejšie predpisovanými liekmi na trombózu a riziko tromboembólie. VKA blokujú komplex vitamínu K epoxid reduktázy, ktorý riadi premenu určitých glutamátových zvyškov faktorov zrážanlivosti závislých od vitamínu K na zvyšky kyseliny y-karboxyglutámovej (GLA). Okrem zvýšeného rizika krvácania má terapia VKA množstvo nežiaducich vedľajších účinkov, keďže mimo koagulačného systému mnohé proteíny vyžadujú na biologickú aktiváciu aj γ-glutamylkarboxyláciu.

Matrix Gla-proteín (MGP), ktorý nesúvisí so systémom zrážania krvi, je závislý od vitamínu K a je ovplyvnený VKA. Štúdie na zvieracích modeloch ukázali, že MGP je silným inhibítorom kalcifikácie arteriálnej steny a chrupavky. V artériách pôsobí MGP ako lokálny inhibítor kalcifikácie mediálnych ciev. Hoci inhibičný mechanizmus stále nie je úplne objasnený, je známe, že zahŕňa inhibíciu kostných morfogenetických proteínov 2 a 4, potlačenie osteochondrogenetickej transdiferenciácie buniek hladkého svalstva ciev a priamu inhibíciu rastu kryštálov vápnika. Každý z týchto mechanizmov vyžaduje aktiváciu MGP prostredníctvom y-karboxylácie závislej od vitamínu K. Podľa klinický výskum Liečba VKA je spojená s arteriálnou kalcifikáciou a up-reguláciou nekarboxylovaného MGP (ucMGP).

Štúdia na zvieracom modeli ukázala, že po vypnutí génu zodpovedného za expresiu MGP sa urýchlili zmeny v intime s aterosklerotickým plátom, ktoré predchádzali prasknutiu plátu a rozvoju aterotrombózy.

V tejto práci sme študovali vplyv VKA na kalcifikáciu koronárnych aterosklerotických lézií u pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií a pomocou srdcového MSCT, ktorý umožňuje kvantifikovať kalcifikáciu cievneho tkaniva.

Materiály a metódy. Do štúdie bolo zaradených celkovo 266 pacientov, z ktorých 133 užívalo VKA (VKA) a 133 bolo veku a pohlavia zodpovedajúceho veku (kontroly). Všetci pacienti podstúpili 64-rezové CT vyšetrenie srdca na posúdenie stupňa vývoja koronárne ochorenie srdce (CHD). Koronárna kalcifikácia bola kvantifikovaná Agatstonom.

V čase vyšetrenia nemalo 52 pacientov zo skupiny VKA a 41 kontrolných skupín žiadne aterosklerotické plaky. Skupina VKA bola rozdelená do podskupín podľa dĺžky užívania drogy. Priemerná dĺžka užívania VKA bola 2,5 ± 1,5 mesiaca v prvej podskupine (T1), 18,7 ± 8,8 mesiaca v druhej (T2) a 86,4 ± 47,1 mesiaca v tretej podskupine (T3). Kontrolná skupina bola taktiež automaticky rozdelená na 3 podskupiny, každý pacient hlavnej skupiny zodpovedal konkrétnemu pacientovi z kontrolnej skupiny.

Výsledky a závery. Po Agatstonovej kvantifikácii koronárnej kalcifikácie v kontrolnej skupine neboli žiadne významné rozdiely medzi priemernými Agatstonovými skóre v podskupinách (p=0,965). Zároveň sa v skupine VKA zvýšilo priemerné Agatstonovo skóre v pomere k dĺžke užívania VKA (p = 0,029).

Ďalej na posúdenie morfológie aterosklerotický plak a stupeň stenózy boli analyzované všetky koronárne segmenty každého pacienta. Plaky boli klasifikované ako kalcifikované, zmiešané alebo nekalcifikované. V kontrolnej skupine sa vo všetkých podskupinách morfológia plátov signifikantne nelíšila a v skupine VKA, naopak, s predlžovaním dĺžky užívania liekov výrazne vzrástol podiel kalcifikovaných koronárnych plátov. Päťdesiat percent plakov v prvej podskupine VKA bolo kalcifikovaných v porovnaní so 61,5 % v druhej podskupine a 68,5 % v tretej (p

Výsledky ukazujú, že užívanie VKA je spojené so zvýšenou kalcifikáciou aterosklerotického plátu a veľkosť a umiestnenie vápenatých usadenín sú dôležité faktory ovplyvňujúce stabilitu plaku.

Materiál pripravil Iľjič Anton Vladimirovič

💡 A tiež k téme:

• Sovietsky zdravotnícky motor S iróniou zaobchádzame s „význačným organizátorom národného zdravotníctva, prominentom štátnik“, ale boli aj takí, na ktorých musíme spomínať s vďakou a úctou...
• Oveľa viac ako gastroenteritída: ťažký prípad hypopituitarizmu Pacient drel, ale obraz choroby nedokázal dať lekárom jednoznačnú odpoveď, navyše nesprávne určili krvnú stratu alebo sa rozhodli nepovedať pravdu o krvácaní, čo posunulo rozhodnutie ...
• Thomas Goetz: Čas prepracovať lekárske údaje Zdravotná anamnéza pacienta je plná informácií, je ťažko čitateľná a zle vnímaná. Ale môže urobiť pacienta zdravším, ak viete, ako ho správne používať. V TEDMED Thomas Goetz...
• Hľadajte aterosklerózu, nenájdite ju, ale nevzdávajte sa Ročne srdcovo-cievne ochorenia pripraviť o život 17,5 milióna pozemšťanov, čo odôvodňuje celosvetovú prioritu prevencie založenej na predpovedaní rizika ich rozvoja. Hlavný záujem...
• Intenzita fyzická aktivita a rýchlosť syntézy svalových bielkovín Je nesprávne trénovať do vyčerpania, neustále zvyšovať záťaž, telo žije podľa vlastných zákonov, uprednostňuje malé záťaže vo veľmi veľkom množstve...

Vitamín K prispieva k adícii karboxylových skupín k zvyšku kyseliny glutámovej v pečeni počas tvorby faktorov II, VII, IX, X; karboxylové skupiny sú potrebné pre Ca2+-závislú väzbu na fosfolipidy.

Existuje niekoľko vitamínových derivátov rôzneho pôvodu: vitamín Kі (fytomenadion) sa tvorí v rastlinných bunkách, vitamín K2 je produkovaný črevnými baktériami, vitamín K3 (menadion) je syntetizovaný chemicky. Všetky vitamíny sú hydrofóbne a na vstrebávanie vyžadujú žlčové kyseliny.

Perorálne antikoagulanciá. 4-Hydroxykumaríny sú štruktúrou podobné vitamínu K a reagujú ako „falošný“ vitamín K. Vitamín K sa karboxyláciou mení na epoxid. Hydroxykumaríny reagujú s redukciou vitamínu K z epoxidov a spôsobujú nedostatok aktívnej formy vitamínu K.

Kumaríny sa pri perorálnom podaní dobre vstrebávajú. Trvanie účinku kumarínov sa značne líši. Syntéza koagulačných faktorov závisí od koncentrácie vitamínu K a kumarínov v pečeni. Pre každého pacienta sa vyberie individuálna dávka kumarínov (kontrola pomocou medzinárodného normalizovaného pomeru INR, predtým sa používal indikátor QUICK).

Indikácie: Prevencia tromboembólie, napríklad pri flutteri predsiení alebo u pacientov s umelými srdcovými chlopňami.

Najnebezpečnejším vedľajším účinkom užívania perorálnych antikoagulancií je krvácanie. V tomto prípade je ako prirodzený protijed predpísaný vitamín K. Zrážanie krvi sa však nenormalizuje okamžite, ale v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, počas ktorých sa v pečeni obnoví syntéza zodpovedajúcich koagulačných faktorov. V núdzových prípadoch vykonajte substitučná liečba zrážacie faktory, ako je transfúzia čerstvej krvi alebo krvné faktory (koncentrát protrombínu).

Iné vedľajšie účinky: hemoragická nekróza kože, vypadávanie vlasov; pri podávaní tehotným ženám môže u dieťaťa dôjsť k narušeniu tvorby kostry a poškodeniu centrálneho nervového systému (v dôsledku krvácania) a existuje aj riziko retroplacentárneho krvácania.

Viac k téme Vitamín K a jeho antagonisti (A):

1. Poskytovanie vitamínov pre procesy syntézy v bunke. Indikácie a kontraindikácie pre vymenovanie vitamínu C
2. Využitie vitamínov pri regulácii energetických procesov. Indikácie a kontraindikácie pre vymenovanie vitamínu B1

Tabuľka 2. Antitrombotická liečba u pacientov s fibrilácia predsiení(odporúčania ACC/AHA/ESC 2006).12

Tabuľka 3. Algoritmus saturácie warfarínom počas liečby heparínom.14

Tabuľka 5. Algoritmus na výber dávky warfarínu, ktorá poskytuje terapeutický rozsah INR * (tablety, s obsahom 2,5 mg účinnej látky)19

Tabuľka 6. Lieky, potraviny a stavy ovplyvňujúce metabolizmus antagonistov vitamínu K . 20

Tabuľka 7. Taktika lekára v prípade zvýšenia INR alebo rozvoja krvácania.23

Uznanie aterotrombózy ako základu patogenézy väčšiny kardiovaskulárnych ochorení, pokroky v štúdiu molekulárnych mechanizmov trombózy ovplyvnili vývoj antitrombotickej liečby a prispeli k vzniku nových liečiv.priechodnosť tepien.

Tieto odporúčania sú venované antitrombotickej terapii stabilných klinických situácií spojených s aterotrombózou a sú určené lekárom, ktorí sú v každodennom kontakte s pacientmi trpiacimi chronickými formami koronárnej choroby srdca, fibriláciou predsiení, ako aj so stále sa zvyšujúcou skupinou pacientov podstupujúcich invazívna liečba ischemickej choroby srdca.Odporúčania sú založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch., odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre liečbu pacientov s fibriláciou predsiení, arteriálnej hypertenzie, chronické srdcové zlyhanie a klinické usmernenia American College of Thoracic Physicians o antitrombotickej liečbe a trombolytickej terapii ACCP (American Colledge of Chest Physicians), publikované v júni 2008. Tieto odporúčania sú v súlade s publikovanými usmerneniami pre manažment pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami a stabilnou angínou pectoris.

Čo je aterotrombóza, jej klinické prejavy. Antitrombotická liečba ako súčasť patogenetickej liečby aterotrombózy.

Pojem aterotrombóza vznikol ako výsledok dostatočného množstva dôkazov, že ateroskleróza, ktorá je základom vývoja aterosklerotického plátu, a tvorba trombu na jeho poškodenom povrchu spolu úzko súvisia. Morfologicky je aterotrombóza charakterizovaná prítomnosťou praskliny, praskliny alebo erózie na povrchu aterosklerotického plátu, ktorý je „prekrytý“ trombom rôznych veľkostí, od parietálnej až po úplnú oklúziu lúmenu tepny.

Klinické prejavy aterotrombózy závisia od lokalizácie aterómu a veľkosti trombu.Pri poškodení brachiocefalických tepien klinické prejavy zodpovedajú poruche cerebrálnej cirkulácie rôznej závažnosti, s koronárnou lokalizáciou aterotrombózy - prejavy koronárnej choroby srdca - od stabilných foriem po akútne koronárne syndrómy (AKS), s lokalizáciou procesu v tepnách zásobujúcich krv dolných končatín, - príznaky intermitentnej klaudikácie.

Aterotrombóza nie je len generalizované, ale aj neustále progresívne ochorenie. Stabilné formy jeho prejavov (napríklad angina pectoris alebo intermitentná klaudikácia) sú spojené so zvýšením veľkosti aterosklerotického plátu, čím sa postupne zužuje lúmen tepny. Pokiaľ je čiapočka a endotelová monovrstva kryjúca aterosklerotický plát zachovaná, prejavy aterotrombózy sú stabilné, avšak pri prasknutí alebo ruptúre fibrózneho uzáveru je defekt „prekrytý“ trombom zloženým z krvných doštičiek a fibrínu. sieť vyplnená erytrocytmi. Vzhľad trombu na povrchu aterómu, ktorého veľkosť sa môže buď zväčšiť, alebo zmenšiť, vytvára podmienky pre nestabilitu krvného obehu orgánu. Pri dramatickom zvýšení trombu vzniká arteriálna oklúzia, ktorá môže vyústiť do rozvoja infarktu myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhody a gangrény dolnej končatiny.

Zistilo sa, že tvorba trombu je príčinou nielen akútne stavy ale aj progresiu ochorenia. Dôkazom toho je skutočnosť detekcie fibrínu a akumulácie krvných doštičiek v samotnom ateróme. Predpokladá sa, že výskyt mikrotrhlín a iné poškodenie endotelovej monovrstvy je sprevádzané tvorbou primárnej "doštičkovej zátky" a fibrínu. určené na prekrytie vzniknutého defektu až do rastu spojivového tkaniva.

K tvorbe trombu na povrchu poškodeného aterómu dochádza v dôsledku aktivácie krvných doštičiek a koagulačnej kaskády. Oba procesy prebiehajú súčasne a membrána krvných doštičiek slúži ako fosfolipidový povrch, na ktorom sa kaskáda aktivuje. Podľa modernej koncepcie sa aktivácia krvných doštičiek začína ich adhéziou (prilepením) na poškodenú deendotelizovanú oblasť cievy, následne dochádza k agregácii (zlepeniu) s tvorbou tzv. primárne trombocytové zátky. Zrazeniny krvných doštičiek sú krehké a ľahko sa „vymývajú“ prietokom krvi a môžu byť príčinou mikrovaskulárnej obštrukcie.

Aktivácia koagulačnej kaskády je spojená s expozíciou tkanivového faktora na povrchu aterómu, ktorý je spolu s cholesterolom a jeho estermi obsiahnutý v makrofágoch aterosklerotického plátu. V dôsledku aktivácie koagulačnej kaskády vzniká trombín – kľúčový enzým zrážania krvi.

V súvislosti s vyššie uvedeným sa zdá, že lieky, ktoré inhibujú funkciu krvných doštičiek a koagulačnú kaskádu, sú teoreticky oprávnené na prevenciu a liečbu všetkých prejavov aterotrombózy.

Lieky, ktoré inhibujú funkciu krvných doštičiek a koagulačnú kaskádu

Z hľadiska medicínskych dôkazov u pacientov so stabilnými prejavmi aterotrombózy bola preukázaná účinnosť nasledujúcich protidoštičkových liekov: aspirín, klopidogrel, tiklopidín a kombinácia pomaly sa uvoľňujúcej formy dipyridamolu a aspirínu, ako aj antagonista vitamínu K , warfarín.

Aspirín je účinné antitrombotikum, ktoré ireverzibilne inhibuje doštičkovú cyklooxygenázu (COX), čo má za následok zníženie syntézy tromboxánu A 2 – induktora agregácie trombocytov a vazokonstriktora. Vymenovanie aspirínu umožňuje znížiť frekvenciu kardiovaskulárnych úmrtí o 15% a frekvenciu nefatálnych kardiovaskulárnych príhod o 30%.

Krvné doštičky sú nejadrové bunky, takže im chýba schopnosť syntetizovať proteíny. Ireverzibilná inhibícia COX-1, nemožnosť jej resyntézy v dôsledku absencie jadra, ako aj len 10% denná obnova trombocytov vedie k tomu, že blokáda syntézy tromboxánu pri liečbe aspirínom pretrváva počas celého života. krvných doštičiek (do 7-10 dní).

Cyklooxygenáza má dve izoformy (COX-1 a COX-2), aspirín blokuje obe izoformy, avšak jeho aktivita proti COX-1 v krvných doštičkách je 50-100-krát vyššia ako účinok na COX-2 v monocytoch a iných zápalových bunkách.

Na vyvolanie protizápalového účinku (závislého na COX-2) než na inhibíciu funkcie krvných doštičiek sú potrebné podstatne vyššie dávky aspirínu. Je to spôsobené na jednej strane nižšou citlivosťou COX-2 na aspirín a na druhej strane kratším účinkom aspirínu na COX-2 v leukocytoch v dôsledku možnosti resyntézy COX-2 počas života leukocytov v krvnom obehu.

Inhibícia COX vedie k zníženiu tvorby cyklických endoperoxidov, z ktorých následne vzniká nielen tromboxán, ale aj prostacyklín, najvýznamnejšia protidoštičková látka a vazodilatátor. Inhibícia tvorby prostacyklínu zvyšuje riziko trombózy. Blokáda tromboxánu je sprostredkovaná predovšetkým účinkom aspirínu na COX-1 v krvných doštičkách, zatiaľ čo účinky aspirínu na tvorbu prostacyklínu sú sprostredkované COX-1 a COX-2.

Malé a dokonca stredné dávky aspirínu s dostatočným účinkom na tvorbu tromboxánu minimálne inhibujú syntézu prostacyklínu, jednak pre možnosť resyntézy COX-1 v endotelových bunkách, ako aj pre nižšiu citlivosť COX-2 na aspirín.

Existujú dôkazy, že lieky inhibujúce COX-2 zvyšujú riziko cievnych príhod dvojnásobným až trojnásobne a tradičné NSAID sú tiež spojené so zvýšeným rizikom cievnych príhod, čo súvisí s poklesom tvorby prostacyklínu.

Aspirín sa rýchlo vstrebáva zo žalúdka a tenké črevo, jeho T 1/2 v krvnom obehu je len 15-20 minút. Koncentrácia aspirínu v plazme dosahuje vrchol po 30-40 minútach a potlačenie funkcie krvných doštičiek po hodine po požití. Široko používané v posledné roky enterosolventné formy absorpcie aspirínu sú pomalé a maximálna plazmatická koncentrácia nastáva až po 3-4 hodinách.

Aspirín znižuje výskyt infarktu myokardu (IM) a/alebo úmrtia u pacientov so stabilnou angínou, nestabilnou angínou, IM s vlnou Q a bez nej, po perkutánnych koronárnych intervenciách (PCI), po bypasse koronárnych artérií (CABG), u pacientov s cerebrovaskulárnych ochorení a u jedincov s viacerými rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenia.

Účinnosť kombinácie aspirínu s inými protidoštičkovými látkami bola preukázaná:

1. Aspirín + dipyridamol u pacientov s aterotrombotickou ischemickou mozgovou príhodou

2. Nízke dávky aspirínu + heparínu u tehotných žien s antifosfolipidovým syndrómom

3. Aspirín + klopidogrel - prevencia trombózy stentu u pacientov podstupujúcich PCI, ako aj u pacientov s nestabilnou angínou a infarktom myokardu

4. Aspirín + warfarín prevencia TE a vaskulárnej smrti u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami

Aspirín mierne zvyšuje riziko intrakraniálneho krvácania, ale nepochybne prevažuje jeho pozitívny vplyv na prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody (IS) u rizikových pacientov.

Účinnosť aspirínu pri liečbe a prevencii kardiovaskulárnych ochorení bola preukázaná v širokom rozsahu dávok: od 30-50 mg do 1000-1500 mg a nie je dôvod domnievať sa, že antitrombotický účinok malých dávok (50-100 mg denne) je horší ako účinok veľkých dávok (650 – 1 500 mg). mg/deň). Pri použití nízkych dávok je účinok aspirínu na krvné doštičky optimálny: pri dostatočnej blokáde syntézy tromboxánu je syntéza prostacyklínu najmenej inhibovaná, navyše pri použití malých dávok aspirínu dochádza k tvorbe prostacyklínu a prostaglandínu E 2 žalúdka. sliznica je inhibovaná v menšej miere, čo môže oslabiť jej lokálny ulcerogénny účinok.

V posledných rokoch bol identifikovaný fenomén nazývaný "aspirínová rezistencia", čo znamená, že počas liečby aspirínom nedochádza k poklesu syntézy tromboxánu. Klinický význam tohto javu nebol úplne preskúmaný, v súčasnosti neexistuje štandardizovaný test na identifikáciu pacientov „rezistentných na aspirín“, ktorý by bolo možné odporučiť pre rozšírenú prax. Aspirín sa má predpisovať s prihliadnutím na klinické indikácie a kontraindikácie.

Podávajte heparín (nefrakcionovaný alebo nízkomolekulárny heparín v liečebnej dávke) + warfarín 5 mg počas 2 dní
Zmerajte INR na tretí deň
INR	Akcia
< 1,8	Pokračujte v heparíne v liečebnej dávke. Zvýšte dávku warfarinanu o 1/2 tablety. Stanovte INR po 1 dni.
1,8-2,0	Pokračujte v heparíne v polovičnej liečebnej dávke. Nemeňte dávku warfarínu. Nasledujúci deň určite INR.
2,0-3,0	Zastavte heparín. Nemeňte dávku warfarínu.

Existuje odborný názor, že pri menších chirurgických výkonoch (zubné, dermatologické, odstránenie sivého zákalu) nie je možné VKA po dobu zákroku zrušiť, je to však možné, ak sa použije lokálne hemostatická špongia a zabezpečí sa adekvátna hemostáza. Bezpečnejšie je však podľa nášho názoru vysadiť warfarín na 2-3 dni a hneď po zákroku pokračovať v terapii.

V prípade urgentného chirurgického alebo invazívneho zákroku u pacienta užívajúceho primeranú dávku VKA sa odporúča predpísať vitamín K 1 (2,5-5 mg) intravenózne alebo per os. Ak je potrebné rýchlejšie zníženie INR, je indikované zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy alebo koncentrátu protrombínového komplexu v kombinácii s intravenóznym podaním malých dávok vitamínu K.

Literatúra

1. Smernice ESC o prevencii kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi: zhrnutie. Eur Heart J 2007; 28:2375-2414.

2. Smernice ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania 2008. Eur Heart J 2008; 29:2388-2442.

3. Smernice ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST segmentu 2008. Eur Heart J 2007; 28:1598-1660.

4. Smernice ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie 2008. Eur Heart J 2007; 28:1462-1536.

5. Antitrombotická a trombolytická terapia: Usmernenia klinickej praxe založené na dôkazoch American College of Chest Physicians (8. vydanie). Hrudník 2008; 133 (Suppl): 67S-887S.

Aplikácie .

Plán povinného vyšetrenia pacienta pred vymenovaním warfarínu

Na overenie kontraindikácií a objasnenie stavu potenciálnych zdrojov krvácania sa odporúča vykonať vyšetrenie pacienta pred predpísaním antikoagulancií.

1. Všeobecná analýza krvi(príznaky anémie).
2. Chémia krvi(pečeňové enzýmy, celkový proteín bilirubín, kreatinín).
3. Koagulogram (INR a protrombín).
4. Analýza výkalov na skrytú krv.
5. Všeobecná analýza moču / analýza moču podľa Nechiporenka.
6. Ultrazvukové vyšetrenie obličiek.
7. Vyšetrenie u gynekológa.

Plánujte ďalšie vyšetrenie pacienta pred vymenovaním warfarínu (ak je uvedené)

1. Ezofagogastroduodenoskopia u pacientov s anamnézou peptický vredžalúdka alebo dvanástnika/pozitívna fekálna skrytá krv/bolesť brucha.

2. Vyšetrenie oftalmológom u pacientov s vysokou arteriálnou hypertenziou na vylúčenie krvácania do fundusu.

3. Počítačová a/alebo magnetická rezonancia u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu, aby sa vylúčila hemoragická povaha cievnej mozgovej príhody.

Kontraindikácie vymenovania antagonistov vitamínu K.

Pred predpísaním warfarínu je potrebné vyhodnotiť prítomnosť kontraindikácií.

Absolútnymi kontraindikáciami pre vymenovanie warfarínu sú alergia na liek, anamnéza hemoragickej mŕtvice, aktívne krvácanie, trombocytopénia (počet krvných doštičiek je menší ako 100 tisíc na 1 mm 3).

Kontraindikácie pre warfarín

1. Neznášanlivosť alebo alergia na liek

2. Dostupnosť choroby a štáty, potenciálne rozvoj krvácajúca

intracerebrálne aneuryzmy a vaskulárne malformácie anamnéza hemoragickej mŕtvice aktívne krvácanie z akéhokoľvek miesta nedávne zranenie alebo operácia peptický vred žalúdka alebo 12 p.k. v akútnom štádiu hypovitaminóza vitamínu K Zneužívanie alkoholu portálna hypertenzia s kŕčové žilyžilový pažerák, porucha funkcie obličiek (kreatinín v krvi > 200 mmol/l) abnormálna funkcia pečene s viac ako 3-násobným zvýšením hladiny hepatošpecifických enzýmov vysoké AG, odolné voči medikamentózna liečba(úroveň BP³ 160/100 mmHg čl.) trombocytopénia potreba nepretržitého užívania NSAID zhubné novotvary závažné porušenia CNS vanamnese demenciou nedostatok laboratórnej kontroly za hranicou mankoagulácie

Všetky ostatné stavy sú relatívnou kontraindikáciou a výber sa robí na základe individuálneho posúdenia pomeru benefitu a rizika krvácania.

Pred predpísaním warfarínu je potrebné objasniť, či pacient nemal v anamnéze hemoragické komplikácie, ako je krvácanie z gastrointestinálneho traktu, hrubá hematúria, metrorágia u žien v menopauze. Warfarín možno predpísať po príslušnom vyšetrení, ktoré potvrdí, že v súčasnosti neexistuje riziko krvácania.

Dávkovanie warfarínu

Začatie liečby warfarínom zahŕňa stanovenie nárazovej dávky 5-7,5 mg počas prvých dvoch dní s ďalšou titráciou dávky so zameraním na dosiahnutú úroveň INR. Nižšie počiatočné dávky warfarínu (5 mg alebo menej) sa odporúčajú u pacientov starších ako 70 rokov s nízkou telesnou hmotnosťou, chronickým srdcovým zlyhaním alebo zlyhaním obličiek a pôvodné porušenie funkcie pečene, súbežné podávanie amiodarónu, ako aj u pacientov, ktorí nedávno podstúpili operáciu.

Počas obdobia užívania individuálnej dávky warfarínu sa kontrola INR vykonáva raz za 2-3 dni. P Ak sú dve po sebe idúce hodnoty INR v cieľovom rozsahu, ďalšie meranie by sa malo vykonať po 1 týždni a potom sa hladina INR meria raz za mesiac. Pri zmene dávky warfarínu, ako aj v prípade predpisovania liekov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus VKA, by ste mali skontrolovať INR po 3-7 dňoch. Algoritmus na výber dávky warfarínu je uvedený v tabuľke Až do výsledkov v súčasnosti prebiehajúcich špeciálnych randomizovaných štúdií sa neodporúča rutinné používanie farmakogenetického prístupu k predpisovaniu VKA.

Prvé dva dni - 2 tablety (5 mg) jedenkrát večer po večeri
3 deň	Stanovte INR ráno.
	INR<1,5	Zvýšte dennú dávku o ½ tablety. Stanovte INR po 1-2 dňoch.
	INR 1,5-2,0	Zvýšte dennú dávku o ¼ tablety. Stanovte INR po 1-2 dňoch.
	INR 2,0 – 3,0*	Nechajte dennú dávku nezmenenú. Stanovte INR po 1-2 dňoch.
	INR 3,0-4,0	Znížte dennú dávku o ¼ tablety. Stanovte INR po 1-2 dňoch.
	INR > 4,0
4-5 dní	Stanovte INR ráno. Akcie zodpovedajú algoritmu 3. dňa. Ak výber dávky trvá viac ako 5 dní, ďalšie násobenie INR 1 krát za dva dni pomocou 3-ročného algoritmu.

Poznámka: * Terapeutický rozsah INR pri použití warfarínu bez protidoštičkových látok je 2,0-3,0 pre pacientov s fibriláciou predsiení nevalvulárnej etiológie, s implantáciou umelé chlopne srdcia 2,5-3,5, pri kombinácii s jednou protidoštičkovou látkou 2,0-3,0, pri kombinácii s dvoma protidoštičkovými látkami 2,0-2,5.

Dávka warfarínu počas liečby sa môže líšiť v závislosti od indikátora INR (ktorého frekvencia je v priemere 1 krát za mesiac) a ďalších faktorov ( sprievodné choroby, liekové interakcie atď.).

Existujú lieky a látky rastlinného pôvodu, ktoré ovplyvňujú metabolizmus VKA. Prednosť by mali mať lieky, ktorých účinok na antikoagulačný účinok je nevýznamný.Používanie liekov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus warfarínu, si vyžaduje úpravu dávky warfarínu a kontrolu INR po 3-5 dňoch.

	Zvýšte účinok AVC	Znížte účinok VKA
Lieky	Antibiotiká penicilínov cefalosporíny 2-3 generácie monolaktámy erytromycín tetracyklín metronidazol Lieky na srdce amiodarón propafenón chinidín disopyramid aspirín Nesteroidné protizápalové lieky Anabolický steroid H2 blokátory a inhibítory protónovej pumpy: cimetidín omeprazol izoniazid lovastatin alopurinol	Sedatíva a antikonvulzíva barbituráty karbamezepín Cytostatiká azatioprín cyklosporín Gastroenterologické prípravky sukralfát antacidá Lieky proti tuberkulóze: rifampicín
produkty na jedenie	Ginko Biloba, cesnak, angelika, výťažok z papáje, vitamín E, čertov pazúr (obsiahnutý v doplnku stravy na liečbu artritídy), šalvia červená podzemok (zahrnutá v Huato Boluses)	Produkty obsahujúce veľké množstvo vitamín K: zelené fazuľky, špenát, šalát, avokádo. Ženšen, koenzým Q10
štátov	Jednorazové použitie alkoholu Zlyhanie pečene Zlá stráviteľnosť a zvýšená strata bielkovín v črevách hypertyreóza Horúčkový stav Zlyhanie obličiek*	Chronické užívanie alkoholu Zlyhanie obličiek**

Poznámky: * - zníženie hladiny albuminplazmy vedie k tomu, že viac ¢ Viac molekúl kumarínu je vo voľnom stave, čo zvyšuje citlivosť na VKA; ** - v dôsledku zníženia rýchlosti väzby kumarínov na albumín v dôsledku kvalitatívnych zmien albumínu

Existujú pacienti, ktorých hodnoty INR sa od merania k meraniu výrazne líšia. Pre pacientov dlhodobo liečených warfarínom, ktorí majú výrazné výkyvy INR, ktoré sa nedajú vysvetliť štandardnými príčinami, odborníci odporúčajú užívanie malých denných dávok vitamínu K (100-200 mcg), ktoré môžu pomôcť stabilizovať hladinu INR.

Hemoragické komplikácie pri liečbe antagonistami vitamínu K

Hlavným nebezpečenstvom terapie VKA je možnosť krvácania akejkoľvek lokalizácie. Veľmi zriedkavé alergické reakcie (svrbenie, vyrážka), gastrointestinálne poruchy (nauzea, vracanie, bolesť brucha), prechodná alopécia.

Výskyt veľkého krvácania (t. j. s následkom smrti, srdcových alebo respiračných porúch, iných nezvratných následkov vyžadujúcich chirurgickú liečbu alebo transfúziu krvi) si vždy vyžaduje urgentná hospitalizácia pacientovi nájsť príčinu krvácania a zastaviť ho.Obnovenie terapie VKA po veľkom krvácaní je možné len vtedy, ak sa príčina krvácania nájde a odstráni. Cieľový rozsah INR u pacientov, ktorí mali krvácanie, by sa mal znížiť na 2,0 – 2,5.

Vznik malých hemoragické komplikácie(akékoľvek vnútorné alebo vonkajšie krvácanie, ktoré si nevyžiadalo hospitalizáciu, dodatočné vyšetrenie a liečba si vyžaduje dočasné vysadenie VKA až do zastavenia krvácania, pátranie po jeho možnej príčine a korekcia dávky warfarínu. V prípade recidívy malých krvácaní je cieľová hladina INR by sa mala znížiť na 2,0-2,5.

Najčastejšie sa krvácanie vyskytuje v gastrointestinálnom a urogenitálnom trakte, preto je počas saturácie VKA potrebné sledovať testy moču, aby sa vylúčila mikrohematúria a vyšetriť výkaly na skrytú krv.

U pacientov s anamnézou žalúdočných a dvanástnikových vredov užívajúcich VKA sa odporúča vykonať ezofagogastroduodenoskopiu (EGD) raz ročne a kurzy antiulceróznej liečby dvakrát ročne. Ak existujú sťažnosti podozrivé z exacerbácie peptického vredu alebo gastritídy, odporúča sa vykonať mimoriadnu endoskopiu.

Vymenovanie pacientov s warfarínom s arteriálnou hypertenziou je možné až po dosiahnutí adekvátneho krvný tlak. V období destabilizácie arteriálnej hypertenzie sa má warfarín vysadiť a liečba sa má obnoviť až po úprave antihypertenzívnej liečby a stabilizácii krvného tlaku.

Najčastejším problémom u hypertonikov užívajúcich VKA je epistaxa, ku ktorej dochádza pri zvýšení krvného tlaku. Je potrebné pacientovi vysvetliť, že vyvinutý krvácanie z nosa môže byť primárne spôsobené zvýšením krvného tlaku. Rýchly dodatočný príjem antihypertenzív pacientmi často pomáha zastaviť krvácanie doma.

Je potrebné upozorniť pacienta, že v prípade veľkého krvácania musí urýchlene kontaktovať lekára. V prípade menšieho krvácania (krvácanie ďasien, krvácanie z nosa, modriny, stmavnutie farby moču, výskyt malého množstva krvi v stolici počas vyprázdňovania) je potrebné informovať lekára a vynechať užívanie warfarínu vlastné.

Taktika lekára s asymptomatickým zvýšením INR je určená stupňom jeho zvýšenia, prítomnosťou potenciálnych zdrojov krvácania a potrebou invazívnych zákrokov v blízkej budúcnosti a v súlade s najnovšími odporúčaniami zabezpečuje tzv. zrušenie antikoagulancií, perorálne podanie fytomenadiónu (vitamín K 1), intravenózne podanie koncentrátu protrombínového komplexu, rekombinantného faktora VII, čerstvo zmrazená plazma. (pozri tabuľku). Bohužiaľ, v našej krajine z navrhovanej schémy je možné vykonať iba zrušenie antagonistov vitamínu K a zavedenie čerstvej mrazenej plazmy. Koncentrát protrombínového komplexu a orálny formavitamín K 1 (v dávke 1-2 mg), ktorého vymenovanie umožňuje znížiť INR do jedného dňa, nie sú v Rusku registrované a nie sú dostupné na domácom farmaceutickom trhu.

Liek Vikasol dostupný v Rusku nie je analógom perorálnej formy vitamínu K 1. Vikasol podporuje syntézu faktorov zrážanlivosti závislých od vitamínu K de novo ovplyvňovaním procesov karboxylácie, takže účinok po užití prichádza pomaly a na rýchlu obnovu faktorov zrážanlivosti závislých od vitamínu K je zbytočný. Domáci liek fytomenadion v kapsulách 0,1 g s obsahom 10 % olejového roztoku vitamínu K 1, ktorý majú lekári k dispozícii, nie je možné použiť na zníženie hladiny INR, pretože dávka vitamínu K rovnajúca sa 10 mg spôsobuje rezistenciu na pôsobenie VKA do 7-10 dní.

Riziko krvácania sa zvyšuje pri akýchkoľvek invazívnych zákrokoch - stomatologické oftalmologické, urologické výkony, fibroskopia s biopsiou, akékoľvek operácie, angiografia, intramuskulárne injekcie.

Vykonávanie akýchkoľvek invazívnych intervencií na pozadí prebiehajúcej liečby warfarínom prispieva k zvýšenému riziku perioperačného krvácania. Alternatíva k warfarínu počas prípravy a konania chirurgická intervencia je heparín, nefrakcionovaný aj nízkomolekulárny.

<5,0

Žiadne veľké

¯ ďalšiu dávku alebo vynechať

dodatočné INR

s malým ­ INR, najmä ak existuje dôvod, nič nemeňte, ďalšie INR

>5,0 ale<9,0

Žiadne veľké

preskočte 1-2 stretnutia

zúčastniť sa INR

>5,0 ale<9,0

Žiadne veľké

Ak existuje vysoké riziko krvácania

preskočiť ďalšiu schôdzku

vitamín K (1-2,5 mg per os)

zúčastniť sa INR

pokračovať v liečbe pri terapeutickom INR v upravenej dávke

>5,0 ale<9,0

Žiadne veľké

V prípade potreby o. rýchlo¯ INR (extra chirurgický zákrok)

vitamín K do 5 mg per os

INR by sa malo normalizovať do 24 hodín

ak sa INR neznížilo, potom 1-2 mg vitamínu K per os

>9,0

Žiadne veľké

ukončiť liečbu warfarínom

vitamín K (2,5 - 5,0 mg per os)

INR by sa malo znížiť do 24-48 hodín (1B)

zúčastniť sa INR, ak je to potrebné. Vit.K, pokračujte v liečbe upravenou dávkou, keď sa dosiahnu terapeutické hodnoty INR

>5,0

áno veľké

Ukončite liečbu warfarínom

vitamín K 10 mgv/v pomaly + podľa naliehavosti situácie: FFP, PC koncentrát, rekomb.f VIIa,. Pre stabilitu INR opakujte vit.K každých 12 hodín

> terapeutická úroveň

Áno život ohrozujúce

Ukončite liečbu warfarínom

vitamín K 10 mgv/v pomaly + FFP, PC koncentrát, rekomb.f VIIa v závislosti od naliehavosti situácie.Opakujte podľa potreby

>5,0 ale<9,0

Žiadne veľké

Ak sa rozhodne dať vitamín K, tak je to lepšie per os ako s / c

1. Mechanizmus účinku: acenokumarol, fenindión (zriedkavo používané pre častý výskyt hypersenzitívnych reakcií) a warfarín inhibujú posttranslačnú modifikáciu koagulačných faktorov II, VII, IX a X, ako aj proteínu C a proteínu S, potrebné na ich aktiváciu. Antikoagulačný účinok sa prejaví po 3–5 dňoch; závisí od dávky, ako aj od genetických faktorov, stravy, súčasne užívaných liekov → a sprievodných ochorení (účinok sa zosilňuje pri dlhodobej liečbe antibiotikami, hnačke alebo užívaní tekutého parafínu v dôsledku poklesu endogénneho zdroja vit. K).

Tabuľka 2.34-4. Klinicky významné interakcie s antagonistami vitamínu K (acenokumarol, warfarín)

Skupina liekov/látok	Vplyv na antikoagulačný účinok VKA
	zisk	oslabenie
lieky, ktoré ovplyvňujú mikroorganizmy	A: ciprofloxacín, erytromycín, flukonazol, izoniazid (600 mg/deň), kotrimoxazol, metronidazol, mikonazol, vorikonazol B: amoxacilín s kyselinou klavulanovou, azitromycín, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycín, levofloxacín, ritonavir, tetracyklín	A: griseofulvín, nafcilín, ribavirín, rifampicín B: dikloxacilín, ritonavir
lieky, ktoré ovplyvňujú kardiovaskulárny systém	A: amiodarón, diltiazem, fenofibrát, klofibrát, propafenón, propranolol, sulfinpyrazoneb B: chinidín, fluvastatín, kyselina acetylsalicylová, ropinirol, simvastatín	A: cholestyramín B: bosentan, spironolaktón
lieky proti bolesti, protizápalové a imunomodulačné lieky	A: fenylbutazón B: interferón, kyselina acetylsalicylová, paracetamol, tramadol	A: mesalazín B: azatioprín
lieky, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém	A: alkohol (na pridružené ochorenie pečene), citalopram, entakapon, sertralín B: disulfiram, chloralhydrát, fluvoxamín, fenytoín, tricyklické antidepresíva (amitriptylín, klomipramín), benzodiazepíny	A: barbituráty, karbamazepín B: chlórdiazepoxid
lieky pôsobiace v gastrointestinálnom trakte a potrave	A: cimetidín, mango, rybí olej, omeprazol B: grapefruitová šťava, prokinetika (najmä cisaprid)	A: avokádo (vo veľkom množstve), potraviny bohaté na vitamín K1g, enterálna výživa B: sójové mlieko, sukralfát
iné lieky	A: anabolické steroidy, zileutón, zafirlukast B: fluóruracil, gemcitabín, levamizol s fluóruracilom, paklitaxel, tamoxifén, tolterodín, tiamazol, L-tyroxín	A: merkaptopurín B: raloxifén, multivitamínové výživové doplnky, vakcína proti chrípke, chelatačné činidlá
gél na ústna dutina a vaginálne gule b najprv zosilnie, neskôr zoslabne c označuje warfarín napr. špenát, rôzne druhy kapusty (čínska, sareptská, listová, kučeravá a kyslá), repné listy, ružičkový kel, brokolica, púpava (listy), rôzne druhy hlávkového šalátu, petržlen, špargľa, cibuľa (údená a šalotka), čakanka. Mrazené potraviny zvyčajne obsahujú viac vitamínu K ako čerstvé potraviny. Tabuľka obsahuje potraviny, ktoré obsahujú ≥80 mcg vitamínu K1 v 1 pohári (≈250 ml) (denná potreba je 80–120 mcg). A - kauzálny vzťah je veľmi pravdepodobný, B - kauzálny vzťah je pravdepodobný podľa údajov: Arch. Stážista. Med., 2005; 165:1095-11 06, upravené

2. Acenokumarolproti warfarín: najdôležitejšie rozdiely sú čas dosiahnutia maximálnej koncentrácie v krvi (2-3 hodiny oproti 1,5 hodinám) a polčas (8-10 hodín oproti 36-42 hodinám). V prípade intolerancie (napríklad pri alergickej reakcii) alebo ťažkostí s dosiahnutím stabilných hodnôt INR je možné acenokumarol nahradiť warfarínom (dávky warfarínu sú zvyčajne 1,5–2 krát vyššie ako acenokumarol). Použitie acenokumarolu je spojené s 2-násobným zvýšením rizika nestabilnej antikoagulácie v porovnaní s warfarínom.

KONTRAINDIKÁCIE

Rovnako ako u heparínov (s výnimkou HIT a zlyhania obličiek), ako aj v prvom trimestri tehotenstva a v posledných 2-4 týždňoch pred pôrodom. Počas užívania VKA môžete dojčiť. Tehotné ženy s implantovanou mechanickou srdcovou chlopňou by mali byť odoslané do špecializovaných centier.

MONITOROVANIE

Je potrebné určiť protrombínový čas (PT), ktorý je vyjadrený ako medzinárodný normalizovaný pomer (INR).

VŠEOBECNÉ PRINCÍPY APLIKÁCIE

Začiatok liečby

1. Ak je potrebný rýchly antikoagulačný účinok (napr. akútna trombóza dolnej dutej žily/PE) → použite VKA s heparínom alebo fondaparínom. V iných situáciách (napr. nekomplikovaná fibrilácia predsiení) sa začína len VKA.

2. Počas prvých 2 dní - acenokumarol 6 mg a 4 mg, warfarín 10 mg a 5 mg (nesmú sa používať vyššie nárazové dávky); na 3. deň je potrebné stanoviť INR a podľa výsledku upraviť dávku. Starší ľudia, podváha, závažné komorbidity (napr. srdcové zlyhanie) alebo užívanie viacerých liekov (riziko liekových interakcií) → Začnite s acenokumarolom 4 mg alebo warfarínom 5 mg. Ak sa tieto lieky užívajú súčasne s heparínom / fondaparínom, môžu sa vysadiť, ak sa INR udrží na cieľových hodnotách počas 2 po sebe nasledujúcich dní.

Robí pacientov užívajúcich VKA dlhodobo

1. Vzdelávanie pacienta → , systematické merania INR, pravidelné následné návštevy a správna komunikácia s pacientom o meraniach INR a súvisiacich rozhodnutiach o výbere dávky VKA.

2. Trénovaným pacientom je umožnené samostatne určiť INR pomocou špeciálnych prístrojov (napr. CoaguChek, INRatio2) a zvoliť dávku VKA. Dostupné sú aj počítačové programy na uľahčenie výberu vhodnej dávky liekov (napr. http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Uskutočniteľnosť použitia takéhoto zariadenia by sa mala posudzovať predovšetkým u pacientov s vysokým tromboembolickým rizikom, ktorí z dôvodu zdravotného postihnutia, veľkej vzdialenosti od ambulancie alebo z iných dôvodov (napríklad typ aktivity) s najväčšou pravdepodobnosťou prerušia príjem VKA, ako aj u pacientov s indikáciami na celoživotnú antikoagulačnú liečbu.

3. Dlhodobo chorí na VKA by mali konzumovať relatívne konštantné množstvo vit. K1 → .

4. U pacientov užívajúcich konštantné dávky VKA sa má stanovenie INR vykonávať aspoň každé 4 týždne. (pri užívaní VKA na VTE je povolené každých 8 týždňov), častejšie (každé 1-2 týždne) - s kolísaním a mimo terapeutických hraníc INR, ako aj pri súčasnom užívaní s protidoštičkovými látkami alebo pri srdcovom zlyhaní (II. -III FC od NYHA). Pri súčasnom, dlhodobom (dlhšie ako 5–7 dní) podávaní s inými liekmi interagujúcimi s VKA (najmä antibiotikami) → je potrebné kontrolovať INR.

5. Ak má pacient so stabilnými predchádzajúcimi hodnotami INR jeden výsledok ≤0,5 pod alebo nad cieľovými hodnotami → pokračujte v liečbe VKA s predchádzajúcou dávkou a znovu stanovte INR po 1-2 týždňoch.

Taktika pri nízkych hodnotách INR

1. Môžete zvýšiť dávku o 5-20%, pričom ako základ berte celkovú dávku prijatú počas týždňa.

2. Alternatívnou metódou je určovať INR častejšie, pričom sa očakáva, že jeho hodnoty sa vrátia k cieľovej hodnote bez zmeny dávky lieku.

3. Malo by sa zabezpečiť, aby pacient dodržiaval diétne odporúčania (predovšetkým vyvážená strava); obmedzenie konzumácie zelenej zeleniny obsahujúcej veľa vitamínu K prispieva k zvýšeniu INR v priemere o 0,5. V praxi sa počas liečby rifampicínom pozoruje významný pokles INR.

4. Neodporúča sa rutinne pridávať heparín u pacienta so stabilným INR v minulosti, u ktorého bol výsledok jednej analýzy pod terapeutickými limitmi; v takýchto prípadoch je potrebná kontrola INR po 7 dňoch.

Taktika pri vysokých hodnotách INR

Tabuľka 2.34-6. Taktika akcie pri vysokej miere INR

Klinická situácia	Akcie
4,5 <МНО <6,0 без кровотечения	Kým INR neklesne na 2,0-3,0a 2) bežne nepredpisujte vitamín K1
INR 6,0–10,0 bez krvácania	2) môžete predpísať 2,5-5 mg vitamínu K1 p / o
INR > 10 bez krvácania	1) mali by ste sa zdržať užívania VKA 2) predpísať p / o 2,5-5 mg vitamínu K1
závažné krvácanie spojené s VKA	1) mali by ste sa zdržať užívania VKA 2) okamžite neutralizovať antikoagulačný účinok, najlepšie podaním koncentrátu protrombínového faktora (PCC)g namiesto čerstvej zmrazenej plazmy 3) v prípade život ohrozujúceho krvácania a pri absencii iných, účinnejších prostriedkov sa má podať rekombinantný faktor VIIa 4) dodatočne podať 5–10 mg vitamínu K1 ako pomalú intravenóznu infúziu
a Liečebná prestávka v trvaní 1 – 2 dní zvyčajne postačuje. b Použitie vysokej dávky vitamínu K1 môže viesť k rezistencii VKA trvajúcej ≈7 dní. c Niektorí odborníci (vrátane ACCP [AKKF]) neodporúčajú rutinné podávanie vitamínu K1. d Pri INR > 6,0 podávanie koncentrátu protrombínového faktora v dávke 50 IU/kg telesnej hmotnosti zvyčajne normalizuje INR v priebehu 10–15 minút; takáto liečba je potrebná najmä pri intrakraniálnom krvácaní alebo inom život ohrozujúcom krvácaní. e Optimálna dávka čerstvej zmrazenej plazmy nebola stanovená, zvyčajne sa podáva transfúziou 10–15 ml/kg telesnej hmotnosti (1 jednotka sa rovná ≈200 ml). Čas do normalizácie INR je podstatne dlhší ako po zavedení CPC. VKA - antagonista vitamínu K (acenokumarol, warfarín) podľa odporúčaní ACCP [ACCF]

Taktika so súčasným použitím VKA a protidoštičkových látok

1. Trvanie liečby protidoštičkovými látkami po zavedení stentu u pacientov s fibriláciou predsiení vyžadujúcich dlhodobú antikoagulačnú liečbu (→). Smernice ESC (2016) odporúčajú NOAC alebo VKA v trojitej terapii s ASA a inhibítorom P2Y12 počas jedného mesiaca pri vysokom riziku krvácania; a do 6 mesiacov s nízkym rizikom krvácania. Potom pokračujte v antikoagulačnej liečbe vrátane klopidogrelu alebo ASA (v súčasnosti sa prasugrel alebo tikagrelor nemôže podávať súbežne s antikoagulanciom) až 12 mesiacov. U pacientov vyžadujúcich dlhodobú antikoagulačnú liečbu sa odporúča implantácia stentov uvoľňujúcich liečivo. Podľa usmernení EHRA (2018) pre použitie NOAC u pacientov s AF podstupujúcich PCI sa zdá, že dabigatran 150 mg dvakrát denne ako duálna liečba (s inhibítorom P2Y12) je u väčšiny pacientov preferovanou voľbou pred trojitou liečbou, zatiaľ čo duálna liečba s dabigatranom 110 mg alebo rivaroxabanom 15 mg (10 mg u pacientov s poruchou funkcie obličiek) sa zdá byť možnou alternatívou pre pacientov s vysokým rizikom krvácania.

Tabuľka 2.34-7. Odporúčania pre antikoagulačnú liečbu po stentovaní koronárnej artérie u pacientov s fibriláciou predsiení so stredným alebo vysokým rizikom tromboembolických komplikácií (ktorí vyžadujú perorálne antikoagulanciá)

Klinická situácia	Implantovaný stent
nízke riziko krvácania
plánovaný zásah
akútny koronárny syndróm		6 mesiacov: trojitá terapia - OAKg,d + ASA 75–100 mg/deň + klopidogrel 75 mg/deň + gastroprotekcia
		potom do 12 mesiacov: OAKg + 1 protidoštičkový liek (ASA 75–100 mg/deň alebo klopidogrel 75 mg/deň)
		dlhodobé užívanie: OAKg monoterapia, napr
vysoké riziko krvácania
plánovaný zásah	BMS/DES novej generácie	1 mesiac: trojitá terapiac - OAKg, d + ASA 75–100 mg/deň + klopidogrel 75 mg/deň + gastroprotekcia
		potom do 6 mesiacov: OAKg + 1 protidoštičkový liek (ASA 75–100 mg/deň alebo klopidogrel 75 mg/deň)
		dlhodobé užívanie: OAKg monoterapia, napr
akútny koronárny syndróm	BMS/DES novej generácie	1 mesiac: trojitá terapia - OAKg,d + ASA 75–100 mg/deň + klopidogrel 75 mg/deň + gastroprotekcia
		potom do 12 mesiacov: OAKg + 1 protidoštičkový liek (ASA 75–100 mg/deň alebo klopidogrel 75 mg/deň)
		dlhodobé užívanie: OAKg monoterapia, napr
a v porovnaní s rizikom akútneho koronárneho syndrómu alebo trombózy stentu b Nová generácia DES (s everolimom alebo zotarolimom) je preferovaná pred BMS (pre nízke riziko krvácania). a Zvážte duálnu liečbu (OAC + ASA alebo klopidogrel). U pacientov po AKS, najmä ak nebola vykonaná implantácia stentu. g NOAC alebo VKA NOAC sa majú používať v nižších dávkach: dabigatran 110 mg dvakrát denne, rivaroxaban 20 mg jedenkrát denne alebo 15 mg jedenkrát denne (ak je klírens kreatinínu 30–49 ml/min), apixaban 5 mg dvakrát denne alebo 2,5 mg dvakrát denne deň (ak sú splnené ≥2 z nasledujúcich kritérií: vek ≥80 rokov, telesná hmotnosť ≤60 kg, koncentrácia kreatinínu v sére ≥1,5 mg/dl (133 µmol/l), najmä u pacientov s vysokým rizikom krvácania. e inhibítor protónovej pumpy g U pacientov s vysokým rizikom koronárnych príhod (faktory spojené s vysokým rizikom rekurentných ischemických príhod u pacientov, ktorí podstúpili komplexnú PCI: predchádzajúca trombóza stentu napriek adekvátnej protidoštičkovej liečbe, implantácia stentu v poslednej priechodnej koronárnej tepne, multivaskulárne ochorenie, najmä v pacienti s cukrovkou, cukrovkou, CKD (t.j. klírens kreatinínu<60 мл/мин), имплантация ≥3-х стентов, инвазивное лечение ≥3-х стенозов, импл антация 2-х стентов в области ответвления артерии, общая длина стента >60 mm, liečba chronickej totálnej oklúzie) prichádza do úvahy duálna terapia (OAC + ASA alebo klopidogrel). ASA - kyselina acetylsalicylová, BMS - holý kovový stent, OAC - perorálny antikoagulant, DES - stent uvoľňujúci liečivo, NOAC - nové perorálne antikoagulanciá neantagonisty vitamínu K, VKA - antagonista vitamínu K

2. Faktory, ktoré zvyšujú riziko krvácania pri užívaní VKA a protidoštičkových látok:

1) vek > 75 rokov;

2) samica;

3) chronické ochorenie obličiek (klírens kreatinínu<30 мл/мин);

4) závažné krvácanie v anamnéze;

5) použitie inhibítorov glykoproteínu IIb/IIIa počas chirurgického zákroku;

6) vysoké INR.

3. Pri vykonávaní koronárnej angiografie sa odporúča prístup cez radiálnu artériu.

Taktika pri zmene perorálneho antikoagulancia

1. Pacientom užívajúcim VKA sa môže rivaroxaban podávať s INR ≤ 3,0 a apixaban s INR ≤ 2,0.

2. Prechod z dabigatranu, rivaroxabanu alebo apixabanu na VKA si vyžaduje úvodnú kombináciu dvoch liekov (VKA a NOAC) na 3–5 dní do INR > 2,0 (merané pred ďalšou dávkou VKA).

Princípy odberu VKA pred invazívnymi intervenciami

1. O ukončení užívania VKA rozhoduje lekár (najčastejšie chirurg alebo anesteziológ) spolu s pacientom po zhodnotení:

1) riziko tromboembolických komplikácií spojených s prerušením príjmu VKA→ :

Tabuľka 2.34-8. Stratifikácia rizika venóznych alebo arteriálnych tromboembolických komplikácií u pacientov, ktorí pravidelne užívajú VKA

Indikácie pre vymenovanie VKA	Odhadované riziko tromboembolickej epizódy
	krátky	priemer	vysoká
mechanická srdcová chlopňa	bikuspidálna mechanická protéza aortálnej chlopne bez ďalších rizikových faktorov mŕtvice	bikuspidálna mechanická protéza aortálnej chlopne a 1 z nasledujúcich rizikových faktorov: fibrilácia predsiení, predchádzajúca mozgová príhoda alebo prechodná cerebrálna ischémia, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, kongestívne zlyhanie srdca, vek > 75 rokov	mechanická protéza mitrálnej chlopne; stará mechanická protéza aortálnej chlopne (guľa, rotačný disk); mŕtvica alebo prechodná cerebrálna ischémia za posledných 6 mesiacov.
fibrilácia predsiení	0 bodov na stupnici CHA2 DS2 -VASc bez mŕtvice alebo prechodnej cerebrálnej ischémie v anamnéze	1 bod na stupnici CHA2 DS2 -VASc	≥2 body na stupnici CHA2 DS2 -VASc; prevedené za posledné 3 mesiace. mŕtvica alebo prechodná ischémia mozgu; reumatické ochorenie srdca
	prenesená jedna epizóda VTE >12 mesiacov. v súčasnosti neexistujú žiadne iné rizikové faktory pre VTE	epizódy VTE za posledných 3-12 mesiacov. alebo recidivujúce VTE; priaznivejšie formy trombofílie (napr. heterozygotná mutácia G20210A protrombínového génu alebo faktora V Leiden); malígny nádor (liečba počas posledných 6 mesiacov alebo štádium paliatívnej starostlivosti)	epizóda VTE za posledné 3 mesiace; závažná trombofília (napr. nedostatok antitrombínu, proteínu C alebo S, antifosfolipidový syndróm alebo kombinácia viacerých porušení)
CHA2 DS2 -VASc stupnica - 1 bod pre srdcové zlyhanie, arteriálnej hypertenzie, vek 65–74 rokov, diabetes mellitus, cievne ochorenie, žena; 2 body za predchádzajúcu cievnu mozgovú príhodu alebo tranzitórny ischemický záchvat (TIA), vek > 75 rokov

a) nízke riziko → LMWH s/c možno použiť v profylaktickej dávke;

b) stredné riziko → LMWH s/c sa používa v terapeutickej dávke (výhodne), event. UFH v / v alebo LMWH s / c v profylaktickej dávke;

c) vysoké riziko → LMWH s/c sa používa v terapeutickej dávke (výhodne), event. UFH i/v;

2) riziko krvácania spojené s chirurgickým zákrokom

a) vysoké riziko - veľká cievna chirurgia, veľká ortopedická operácia, operácia orgánov brušná dutina alebo hrudník(vrátane kardiochirurgie), neurochirurgické operácie, prostatektómia, operácie na močového mechúra, polypektómia, implantácia IVR/kardioverter-defibrilátor, biopsia nestlačiteľného tkaniva (napr. pečene, prostaty, priedušiek, obličiek, Kostná dreň), prepichnutie nestlačiteľnej tepny → spravidla je potrebné prerušiť antikoagulačnú liečbu;

b) nízke riziko – napr. operácie v dutine ústnej (vrátane extrakcie 1-2 zubov), punkcia kĺbov, menšie kožné operácie (napr. odstránenie materského znamienka), hernioplastika, koronarografia, diagnostická endoskopia (vrátane biopsie), chirurgická liečba katarakta, perkutánna ablácia → prerušenie antikoagulačnej liečby najčastejšie nie je potrebné. Po extrakcii zubov možno odporučiť vyplachovanie úst kyselinou tranexánovou a priloženie ľadu na líce na 30 minút po operácii; šitie po extrakcii zuba neznižuje riziko krvácania.

2. Dočasné prerušenie užívania VKA:

1) acenokumarol sa zruší 2-3 dni pred operáciou a warfarín 5 dní pred operáciou, čo umožňuje obnovenie INR na normálnu úroveň;

2) ak je VKA zrušená, ale INR 1-2 dni pred operáciou je ≥1,5 → môžete predpísať po 1-2 mg vit. K1;

3) predtým núdzová prevádzka ak je potrebné rýchlo neutralizovať antikoagulačný účinok VKA → je potrebné predpísať 2,5-5 mg vit. K1 p / o alebo in / in. Ak je potrebné okamžite neutralizovať antikoagulačný účinok → vstúpiť do koncentrátu faktorov protrombínového komplexu; transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy si vyžaduje viac času.

3. Použitie heparínu počas prestávky vo VKA (tzv. prechodná liečba):

1) pacienti, ktorí dostávajú LMWH s/c v terapeutickej dávke → posledná injekcia LMWH sa podá 24 hodín pred chirurgickým zákrokom v dávke, ktorá je približne polovičná oproti dennej dávke LMWH;

2) pacienti, ktorí dostávajú IV UFH → majú ukončiť podávanie ≈4 hodiny pred operáciou.

V prechodnej terapii sa namiesto terapeutických dávok čoraz častejšie používajú stredné dávky LMWH. V súčasnosti prevláda názor, že vzhľadom na vysoké riziko perioperačného krvácania by malo byť použitie prechodnej liečby obmedzené len u pacientov s extrémne vysokým tromboembolickým rizikom, t.j. ak je prítomné ≥ 1 z nasledujúcich kritérií:

1) tromboembolické komplikácie v anamnéze po prerušení antikoagulačnej liečby alebo počas adekvátnej antikoagulačnej liečby;

2) VTE za posledné 3 mesiace;

3) trombofília - antifosfolipidový syndróm, nedostatok antitrombínu, nedostatok proteínu C, nedostatok proteínu S;

4) ischemická cievna mozgová príhoda alebo TIA za posledné 3 mesiace;

5) čerstvé (<1 мес.) внутрисердечный тромб;

6) mechanická protéza mitrálnej chlopne alebo aortálnej chlopne starého typu (guľa, naklonený disk).

4. Obnovaantikoagulačná liečba po operácii:

1) pacienti po menších invazívnych zákrokoch užívajúcich LMWH s/c v terapeutickej dávke počas prestávky v užívaní VKA → podávanie LMWH môžete obnoviť ≈24 hodín po operácii s vhodnou hemostázou;

2) pacienti po veľkých invazívnych zákrokoch alebo operáciách spojených s vysokým rizikom krvácania, užívajúci LMWH SC alebo UFH IV v terapeutických dávkach počas prestávky v užívaní VKA → je potrebné vstúpiť do LMWH SC alebo UFH IV v terapeutickej dávke 48–72 hodiny po operácii s vhodnou hemostázou; alternatívnou metódou je použitie LMWH s/c alebo UFH/ v profylaktickej dávke; je tiež prijateľné nepredpisovať heparín bezprostredne po operácii;

3) Liečba VKA sa môže obnoviť 12-24 hodín po operácii (napr. večer toho istého dňa alebo ráno nasledujúceho dňa) s vhodnou hemostázou. Reštartovanie VKA sa môže odložiť, ak si to vyžaduje klinický stav pacienta.

Tehotenstvo u žien neustále užívajúcich antikoagulanciá.

1. Ženám, ktoré chronicky užívajú VKA a plánujú tehotenstvo, sa odporúča ako pohodlná a bezpečná možnosť (za predpokladu, že VKA sa môže bezpečne užívať počas prvých 4–6 týždňov tehotenstva) pravidelné opakované tehotenské testy a ak dôjde k otehotneniu, nahradenie VKA LMWH alebo UFH.

2. Alternatívna metóda: pred pokusom o počatie zmeňte VKA na LMWH.

3. Pre ženy, ktoré chronicky užívajú VKA v súvislosti s implantovanou mechanickou srdcovou chlopňou, odporúčania ACCF odporúčajú nahradiť VKA LMWH v terapeutických dávkach (riadených anti-Xa aktivitou) alebo UFH počas celého trvania tehotenstva, alebo používať LMWH alebo UFH počas tehotenstva. prvých 13 týždňov tehotenstva a následne nahradiť VKA až do ≈36 týždňov. nekomplikované tehotenstvo. Zároveň je podľa odporúčaní ESC výhodnejšie pokračovať v liečbe VKA počas celej gravidity z dôvodu nižšej účinnosti LMWH v porovnaní s VKA v prevencii trombózy chlopňovej náhrady.

KOMPLIKÁCIE

1. Hemoragické komplikácie: taktika → .

2. Teratogenita: acenokumarol a warfarín prechádzajú cez placentu a narušením γ-karboxylácie proteínov môžu spôsobiť bodkovanú chondrodyspláziu a nevyvinutie nosa u detí, ktorých matky užívali VKA od 6. do 12. týždňa tehotenstva. Existujú aj prípady malformácií nervového systému u detí, ktorých matky užívali VKA v prvom a druhom trimestri tehotenstva. Odporúčania ESC (2016) zároveň umožňujú užívať VKA v inom čase ako v prvom trimestri gravidity a v posledných 2–4 týždňoch pred pôrodom.

3. Nekróza kože: zriedkavá (hlavne u jedincov s deficitom proteínu C alebo proteínu S), najčastejšie na trupe u žien, medzi 3. a 8. dňom užívania VKA. Príčinou je trombóza kapilár a žiliek podkožného tukového tkaniva. Keď sa objaví →, VKA sa má nahradiť heparínom na niekoľko dní alebo týždňov; ak je nevyhnutná dlhodobá antikoagulácia, je potrebné obnoviť užívanie VKA, začať s nízkou dávkou a postupne ju zvyšovať. V závažných prípadoch sa má pacientom s deficitom proteínu C podať koncentrát proteínu C. Bolo hlásené aj bezpečné používanie dabigatranu u pacientov s kožnou nekrózou spojenou s deficitom proteínu C.

4. alergické reakcie: najčastejšie žihľavka.

5. Poškodenie pečeň: u ≈1 % pacientov, najmä s latentným priebehom ochorenia pečene, napr. chronická vírusová hepatitída; zvýšenie aktivity aminotransferáz v plazme má prechodný charakter a normalizácia ukazovateľov nastáva do 2 týždňov. po ukončení liečby VKA.

6. Warfarínová nefropatia:→ .

7. Vypadávanie vlasov.

Táto časť stránky obsahuje informácie o liekoch skupiny - B01AA Antagonisty vitamínu K. Každý liek je podrobne popísaný špecialistami portálu EUROLAB.

Anatomická terapeutická chemická klasifikácia (ATC) je medzinárodný systém klasifikácie liekov. Latinský názov je Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Na základe tohto systému sú všetky lieky rozdelené do skupín podľa ich hlavného terapeutického použitia. Klasifikácia ATC má jasnú hierarchickú štruktúru, ktorá uľahčuje hľadanie správnych liekov.

Každý liek má svoj vlastný farmakologický účinok. Správna identifikácia správnych liekov je základným krokom k úspešnej liečbe chorôb. Aby ste predišli nežiaducim následkom, pred použitím určitých liekov sa poraďte so svojím lekárom a prečítajte si návod na použitie. Venujte zvláštnu pozornosť interakciám s inými liekmi, ako aj podmienkam užívania počas tehotenstva.

Antagonisty vitamínu K ATX B01AA:

Lieky zo skupiny: Antagonisty vitamínu K

• Acenokumarol (perorálne tablety)
• Varfarex (perorálne tablety)

• Warfarin Nycomed (perorálne tablety)
• Marevan (perorálne tablety)

• Syncumar (tablety)
• Fenylín (perorálne tablety)

Ak máte záujem o akékoľvek iné lieky a prípravky, ich popisy a návody na použitie, synonymá a analógy, informácie o zložení a forme uvoľňovania, indikácie na použitie a vedľajšie účinky, spôsoby aplikácie, dávkovanie a kontraindikácie, poznámky k liečbe detí s liekmi, novorodencov a tehotných žien, ceny a recenzie liekov, prípadne ak máte ďalšie otázky a návrhy - napíšte nám, určite sa Vám pokúsime pomôcť.

Témy

• Liečba hemoroidov Dôležité!
• Riešenie problémov s vaginálnym diskomfortom, suchosťou a svrbením Dôležité!
• Komplexná liečba prechladnutia Dôležité!
• Ošetrenie chrbta, svalov, kĺbov Dôležité!
• Komplexná liečba ochorení obličiek Dôležité!

Ďalšie služby:

Sme na sociálnych sieťach:

Naši partneri:

ATC (ATS) - klasifikácia liekov a liekov na portáli EUROLAB.

Registrovaná ochranná známka a ochranná známka EUROLAB™. Všetky práva vyhradené.

Farmakologická skupina - Antikoagulanciá

Lieky podskupiny sú vylúčené. Zapnúť

Popis

Antikoagulanciá hlavne inhibujú vzhľad fibrínových vlákien; zabraňujú trombóze, prispievajú k zastaveniu rastu už existujúcich krvných zrazenín, zvyšujú účinok endogénnych fibrinolytických enzýmov na krvné zrazeniny.

Antikoagulanciá sa delia do 2 skupín: a) priame antikoagulanciá – rýchlo pôsobiace (heparín sodný, nadroparín vápenatý, enoxaparín sodný atď.), účinné in vitro a in vivo; b) nepriame antikoagulanciá (antagonisty vitamínu K) - dlhodobo pôsobiace (warfarín, fenindión, acenokumarol a pod.), pôsobia len in vivo a po uplynutí doby latencie.

Antikoagulačný účinok heparínu je spojený s priamym účinkom na systém zrážania krvi v dôsledku tvorby komplexov s mnohými hemokoagulačnými faktormi a prejavuje sa inhibíciou fáz I, II a III koagulácie. Samotný heparín sa aktivuje iba v prítomnosti antitrombínu III.

Antikoagulanciá nepriameho účinku - deriváty oxykumarínu, indandión, kompetitívne inhibujú reduktázu vitamínu K, ktorá inhibuje jeho aktiváciu v tele a zastavuje syntézu faktorov hemostázy v plazme závislých od K-vitamínu - II, VII, IX, X.

Prípravky

• LEKÁRNIČKA
• Internetový obchod
• O spoločnosti
• Kontakty

• Kontakty vydavateľa:
• Email:
• Adresa: Rusko, Moskva, ul. 5. Magistralnaya, 12.

Pri citovaní informačných materiálov zverejnených na stránkach www.rlsnet.ru sa vyžaduje odkaz na zdroj informácií.

©. REGISTRÁCIA LIEKOV RUSKA ® RLS ®

Všetky práva vyhradené

Komerčné využitie materiálov nie je povolené

Informácie určené pre zdravotníckych pracovníkov

Antagonisty vitamínu K

Warfarín patrí k antagonistom vitamínu K (VKA), tiež nazývaným nepriame antikoagulanciá. Sú známe dve skupiny VKA: deriváty indandiónu (ku ktorým patrí fenylín) a kumarín. Medzi kumarínové deriváty patrí u nás registrovaný acenokumarol (Sinkumar) a warfarín (Warfarin Nycomed, Varfarex Grindeks, Marevan Orion).

Warfarín je racemická zmes dvoch enantiomérov: (S)- a (R)-warfarínu. Klinický účinok warfarínu je viac závislý od (S)-warfarínu, ktorý je 3-5 krát farmakologicky aktívnejší ako (R)-warfarín. (S) - warfarín sa metabolizuje cez izoenzým cytochrómu P-450 2C9 (CYP2C9), R-warfarín - cez CYP3A4, CYP1A1, CYP1A2. Preto možno CYP2C9 považovať za kľúčový enzým biotransformácie warfarínu. Cieľovou molekulou pre VKA je podjednotka 1 komplexu vitamínu K epoxid reduktázy (vitamín K epoxid reduktáza, VKORC1). Pomocou vitamínu K-epoxidreduktázy sa vitamín K-epoxid premieňa na svoju aktívnu formu (vitamín K-hydrochinón), ktorý je kofaktorom pre karboxylačnú reakciu potrebnú pre syntézu kompletných vitamínov K-dependentných koagulačných faktorov.

Po perorálnom podaní sa deriváty kumarínu vstrebávajú v žalúdku a jejune, pričom zmena črevnej bakteriálnej flóry, ktorá syntetizuje vitamín K, ako dôsledok endogénnych príčin, tak aj pri užívaní liekov, pôsobí antagonisticky na antikoagulačný účinok kumarínov.

Po absorpcii sa kumarínové deriváty silne a reverzibilne viažu na plazmatický albumín. Liečivo viazané na albumín nevstupuje do pečene, dostáva sa do obličiek v krvnom obehu a je filtrované glomerulami. Premenu vitamínu K v pečeni ovplyvňujú voľné molekuly kumarínu.

Nástup účinku AVK nastáva za hodinu. Antikoagulačný účinok sa realizuje v dôsledku inhibície epoxidreduktázy vitamínu K a prípadne reduktázy vitamínu K, čo vedie k zníženiu tvorby koagulačných faktorov závislých od vitamínu K - protrombínu (II), VII, IX a X faktorov. Počas terapie VKA obsahujú koagulačné faktory vylučované hepatocytmi znížené množstvo aminokyselinových zvyškov g-karboxyglutamínu (PIVKA – proteíny vznikajúce pri nedostatku vitamínu K). Majú zníženú schopnosť aktivácie pri Ca 2+-dependentných reakciách systému zrážania krvi, čo vedie k rozvoju stavu hypokoagulácie.

Antagonisty vitamínu K znižujú tvorbu proteínov antikoagulačného systému v pečeni - proteíny C a S. Zároveň pokles hladiny prirodzeného antikoagulačného proteínu C predstihuje pokles obsahu troch vitamín K závislých koagulačné faktory (II, IX a X faktory). Vysoké počiatočné dávky warfarínu (10 mg a viac) vedú k rýchlemu poklesu proteínu C, čo môže spôsobiť trombotické komplikácie. Warfarín nie je liek na vytvorenie rýchleho antikoagulačného účinku, na tento účel by sa mali použiť parenterálne antikoagulanciá. U pacientov s vysokým rizikom tromboembolických komplikácií by sa mal warfarín predpisovať na pozadí heparínovej terapie, ktorá v období saturácie warfarínom vytvorí potrebný antikoagulačný účinok.

Eliminácia nezmeneného lieku sa uskutočňuje pečeňou a metabolity obličkami. Warfarín má enterohepatálnu recirkuláciu a polčas rozpadu hodín. Vrchol účinku warfarínu nastáva na 3. – 6. deň, trvanie účinku je hodinu, maximálne 5 dní. Účinok VKA pretrváva určitý čas po vysadení lieku.

V súčasnosti je jediným možným spôsobom kontroly terapie VKA protrombínový test, ktorého výsledky sú prezentované ako medzinárodný normalizovaný pomer (INR).

Protrombínový test modeluje časť fyziologických reakcií aktivácie systému zrážania krvi. Techniku ​​jeho implementácie navrhol Quick A.J. a kol. v roku 1935 a spočíva v stanovení doby zrážania citrátovej plazmy po pridaní tromboplastínu a Ca 2+ iónov. Citlivosť tromboplastínov závisí od spôsobu ich výroby a líši sa u tromboplastínov od rôznych firiem. Systém INR je schválený WHO na štandardizáciu protrombínového testu a umožňuje zohľadniť charakteristiky rôznych použitých tromboplastínov, vyjadrené v takzvanom medzinárodnom indexe tromboplastínovej citlivosti. Hodnota INR je normálne 1,0, jej hodnoty sa s liečbou VKA zvyšujú; pre väčšinu klinických situácií je terapeutický rozsah INR od 2,0 do 3,0.

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Antikoagulanciá: hlavné lieky

Komplikácie spôsobené vaskulárnou trombózou sú hlavnou príčinou smrti pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Preto sa v modernej kardiológii prikladá veľký význam prevencii rozvoja trombózy a embólie (upchatia) ciev. Koaguláciu krvi v najjednoduchšej forme možno znázorniť ako interakciu dvoch systémov: krvných doštičiek (bunky zodpovedné za tvorbu krvnej zrazeniny) a proteínov rozpustených v krvnej plazme - koagulačných faktorov, pôsobením ktorých sa tvorí fibrín. Výsledný trombus pozostáva z konglomerátu krvných doštičiek zapletených do fibrínových vlákien.

Na prevenciu krvných zrazenín sa používajú dve skupiny liekov: protidoštičkové látky a antikoagulanciá. Protidoštičkové látky zabraňujú tvorbe krvných doštičiek. Antikoagulanciá blokujú enzymatické reakcie vedúce k tvorbe fibrínu.

V našom článku zvážime hlavné skupiny antikoagulancií, indikácie a kontraindikácie na ich použitie, vedľajšie účinky.

Klasifikácia

V závislosti od miesta aplikácie sa rozlišujú antikoagulanciá priameho a nepriameho účinku. Antikoagulanciá priameho účinku inhibujú syntézu trombínu, inhibujú tvorbu fibrínu z fibrinogénu v krvi. Nepriame antikoagulanciá inhibujú tvorbu faktorov zrážanlivosti v pečeni.

Priame koagulanty: heparín a jeho deriváty, priame inhibítory trombínu, ako aj selektívne inhibítory faktora Xa (jeden z faktorov zrážania krvi). Nepriame antikoagulanciá zahŕňajú antagonisty vitamínu K.

1. Antagonisty vitamínu K:
   • fenindión (fenylín);
   • Warfarín (Warfarex);
   • Acenokumarol (Sincumar).
2. Heparín a jeho deriváty:
   • heparín;
   • antitrombín III;
   • dalteparín (fragmín);
   • Enoxaparín (Anfibra, Hemapaksan, Clexane, Enixum);
   • nadroparín (fraxiparín);
   • Parnaparín (fluxum);
   • Sulodexid (angioflux, Wessel due f);
   • Bemiparín (cybor).
3. Priame inhibítory trombínu:
   • bivalirudín (Angiox);
   • Dabigatranetexilát (Pradax).
4. Selektívne inhibítory faktora Xa:
   • Apixaban (eliquis);
   • fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Antagonisty vitamínu K

Antikoagulanciá nepriameho účinku sú základom prevencie trombotických komplikácií. Ich tabletové formy je možné užívať dlhodobo ambulantne. Použitie nepriamych antikoagulancií preukázateľne znižuje výskyt tromboembolických komplikácií (srdcový infarkt, mozgová príhoda) pri fibrilácii predsiení a prítomnosti umelej srdcovej chlopne.

Fenylín sa v súčasnosti nepoužíva kvôli vysokému riziku nežiaducich účinkov. Sinkumar má dlhú dobu účinku a hromadí sa v tele, preto sa používa zriedkavo kvôli ťažkostiam pri kontrole terapie. Warfarín je najčastejšie používaný antagonista vitamínu K.

Warfarín sa od ostatných nepriamych antikoagulancií líši skorým účinkom (10-12 hodín po podaní) a rýchlym zánikom nežiaducich účinkov pri znížení dávky alebo vysadení lieku.

Mechanizmus účinku je spojený s antagonizmom tohto lieku a vitamínu K. Vitamín K sa podieľa na syntéze niektorých faktorov zrážania krvi. Pod vplyvom warfarínu je tento proces narušený.

Warfarín je predpísaný na prevenciu tvorby a rastu žilových krvných zrazenín. Používa sa na dlhodobú terapiu pri fibrilácii predsiení a v prítomnosti intrakardiálneho trombu. Pri týchto stavoch sa výrazne zvyšuje riziko srdcového infarktu a mozgovej príhody spojené s upchatím ciev oddelenými časticami krvných zrazenín. Užívanie warfarínu pomáha predchádzať týmto závažným komplikáciám. Tento liek sa často používa po infarkte myokardu, aby sa zabránilo opakovanej koronárnej katastrofe.

Po výmene chlopne je potrebný warfarín najmenej niekoľko rokov po operácii. Je to jediný antikoagulant používaný na prevenciu krvných zrazenín na umelých srdcových chlopniach. Pri niektorých trombofíliách, najmä antifosfolipidovom syndróme, je potrebné tento liek neustále užívať.

Warfarín je predpísaný na dilatačnú a hypertrofickú kardiomyopatiu. Tieto ochorenia sú sprevádzané rozšírením dutín srdca a / alebo hypertrofiou jeho stien, čo vytvára predpoklady pre tvorbu intrakardiálnych trombov.

Pri liečbe warfarínom je potrebné vyhodnotiť jeho účinnosť a bezpečnosť sledovaním INR – medzinárodného normalizovaného pomeru. Tento ukazovateľ sa hodnotí každých 4 až 8 týždňov prijatia. Na pozadí liečby by INR mala byť 2,0 - 3,0. Udržanie normálnej hodnoty tohto ukazovateľa je veľmi dôležité pre prevenciu krvácania na jednej strane a zvýšenej zrážanlivosti krvi na strane druhej.

Niektoré potraviny a bylinky zvyšujú účinok warfarínu a zvyšujú riziko krvácania. Sú to brusnice, grapefruit, cesnak, koreň zázvoru, ananás, kurkuma a iné. Oslabiť antikoagulačný účinok liečivých látok obsiahnutých v listoch kapusty, ružičkového kelu, čínskej kapusty, cvikly, petržlenu, špenátu, šalátu. Pacienti užívajúci warfarín by tieto potraviny nemali prestať jesť, ale užívať ich pravidelne v malých množstvách, aby sa vyhli kolísaniu hladiny lieku v krvi.

Medzi vedľajšie účinky patrí krvácanie, anémia, lokálna trombóza, hematóm. Činnosť nervového systému môže byť narušená rozvojom únavy, bolesti hlavy, porúch chuti. Niekedy sa vyskytuje nevoľnosť a vracanie, bolesť brucha, hnačka, zhoršená funkcia pečene. V niektorých prípadoch je postihnutá koža, fialová farba prstov na nohách, parestézia, vaskulitída, chilliness končatín. Možno vývoj alergickej reakcie vo forme svrbenia, žihľavky, angioedému.

Warfarín je v tehotenstve kontraindikovaný. Nemal by sa predpisovať pri akomkoľvek stave spojenom s hrozbou krvácania (trauma, operácia, ulcerózne lézie vnútorných orgánov a kože). Nepoužívať pri aneuryzme, perikarditíde, infekčnej endokarditíde, ťažkej arteriálnej hypertenzii. Kontraindikáciou je nemožnosť primeranej laboratórnej kontroly z dôvodu nedostupnosti laboratória alebo charakteristík osobnosti pacienta (alkoholizmus, dezorganizácia, starecká psychóza a pod.).

heparín

Jedným z hlavných faktorov zabraňujúcich zrážaniu krvi je antitrombín III. Nefrakcionovaný heparín sa naň viaže v krvi a niekoľkonásobne zvyšuje aktivitu jeho molekúl. V dôsledku toho sú potlačené reakcie zamerané na tvorbu krvných zrazenín v cievach.

Heparín sa používa už viac ako 30 rokov. Predtým sa podával subkutánne. Teraz sa uvažuje, že nefrakcionovaný heparín by sa mal podávať intravenózne, čo uľahčuje monitorovanie bezpečnosti a účinnosti liečby. Na subkutánne použitie sa odporúčajú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, o ktorých budeme diskutovať nižšie.

Heparín sa najčastejšie používa na prevenciu tromboembolických komplikácií pri akútnom infarkte myokardu, vrátane trombolýzy.

Laboratórna kontrola zahŕňa stanovenie času aktivovaného čiastočného tromboplastínu. Na pozadí liečby heparínom po 24-72 hodinách by mala byť 1,5-2 krát väčšia ako pôvodná. Je tiež potrebné sledovať počet krvných doštičiek v krvi, aby nedošlo k vzniku trombocytopénie. Liečba heparínom zvyčajne pokračuje 3 až 5 dní s postupným znižovaním dávky a ďalším vysadením.

Heparín môže spôsobiť hemoragický syndróm (krvácanie) a trombocytopéniu (zníženie počtu krvných doštičiek v krvi). Pri dlhodobom používaní vo veľkých dávkach je pravdepodobný rozvoj alopécie (plešatosti), osteoporózy, hypoaldosteronizmu. V niektorých prípadoch sa vyskytujú alergické reakcie, ako aj zvýšenie hladiny alanínaminotransferázy v krvi.

Heparín je kontraindikovaný pri hemoragickom syndróme a trombocytopénii, peptickom vrede žalúdka a dvanástnika, krvácaní z močových ciest, perikarditíde a akútnej aneuryzme srdca.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou

Dalteparín, enoxaparín, nadroparín, parnaparín, sulodexid, bemiparín sú odvodené od nefrakcionovaného heparínu. Líšia sa od nich menšou molekulovou veľkosťou. To zvyšuje bezpečnosť liekov. Účinok sa stáva dlhším a predvídateľnejším, takže použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou nevyžaduje laboratórnu kontrolu. Môže sa vykonávať pomocou fixných dávok - injekčných striekačiek.

Výhodou nízkomolekulárnych heparínov je ich účinnosť pri subkutánnom podaní. Navyše majú výrazne nižšie riziko vedľajších účinkov. V súčasnosti preto heparín z klinickej praxe nahrádzajú heparínové deriváty.

Nízkomolekulárne heparíny sa používajú na prevenciu tromboembolických komplikácií pri chirurgických výkonoch a hlbokej žilovej trombóze. Používajú sa u pacientov, ktorí sú na lôžku a u ktorých je vysoké riziko takýchto komplikácií. Okrem toho sú tieto lieky široko predpisované na nestabilnú angínu pectoris a infarkt myokardu.

Kontraindikácie a nežiaduce účinky v tejto skupine sú rovnaké ako pri heparíne. Závažnosť a frekvencia vedľajších účinkov je však oveľa menšia.

Priame inhibítory trombínu

Priame inhibítory trombínu, ako už názov napovedá, trombín priamo inaktivujú. Zároveň potláčajú činnosť krvných doštičiek. Použitie týchto liekov nevyžaduje laboratórnu kontrolu.

Bivalirudín sa podáva intravenózne pri akútnom infarkte myokardu na prevenciu tromboembolických komplikácií. V Rusku sa tento liek ešte nepoužíva.

Dabigatran (Pradaxa) je tableta používaná na zníženie rizika trombózy. Na rozdiel od warfarínu neinteraguje s jedlom. Prebieha výskum tohto lieku na pretrvávajúcu fibriláciu predsiení. Liek je schválený na použitie v Rusku.

Selektívne inhibítory faktora Xa

Fondaparín sa viaže na antitrombín III. Takýto komplex intenzívne inaktivuje X-faktor, čím znižuje intenzitu tvorby trombu. Predpisuje sa subkutánne pri akútnom koronárnom syndróme a venóznej trombóze vrátane pľúcnej embólie. Liek nespôsobuje trombocytopéniu a nevedie k osteoporóze. Laboratórna kontrola jeho bezpečnosti sa nevyžaduje.

Fondaparín a bivalirudín sú indikované najmä u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania. Znížením výskytu krvných zrazenín u tejto skupiny pacientov tieto lieky výrazne zlepšujú prognózu ochorenia.

Inhibítory faktora Xa vo forme tabliet prechádzajú klinickými skúškami.

Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patrí anémia, krvácanie, bolesť brucha, bolesť hlavy, pruritus, zvýšená aktivita transamináz.

Kontraindikácie - aktívne krvácanie, závažné zlyhanie obličiek, intolerancia zložiek lieku a infekčná endokarditída.

Antikoagulanciá: mechanizmus účinku liekov, indikácie a kontraindikácie na použitie

Podľa štatistík rôzne tromboembolické komplikácie (pľúcna embólia, hlboká žilová trombóza) zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre úmrtnosti v Rusku. V medicíne sa na liečbu takýchto stavov používajú antikoagulanciá - látky, ktoré pôsobením koagulačných faktorov zabraňujú tvorbe tenkých fibrínových vlákien, inhibujú rast už vytvoreného trombu a zvyšujú aktivitu vnútorného fibrinolytika (zameraného na resorpciu trombus) enzýmy.

V súčasnosti je klasifikácia antikoagulancií založená na miestach aplikácie ich účinkov v organizme. Prideľte lieky:

• Priame pôsobenie (napr. heparín). Pôsobia rýchlo, ich účinok je spojený s priamym účinkom na systém zrážania krvi prostredníctvom tvorby komplexov s rôznymi koagulačnými faktormi a inhibíciou troch fáz zrážania.
• Nepriame pôsobenie (antagonisty vitamínu K). Pôsobia dlho, ale po latentnej („tichej“) perióde zastavia aktiváciu enzýmu podieľajúceho sa na premene vitamínu K, čím zastavia tvorbu od vitamínu závislých plazmatických koagulačných faktorov (II, VII, IX , X).

Nefrakcionovaný heparín (UFH) je prírodná látka získavaná z orgánov domácich zvierat. Mechanizmus jeho účinku je založený na schopnosti viazať sa na antitrombín a tým zvyšovať jeho schopnosť deaktivovať koagulačné faktory IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombín (faktor IIa) je obzvlášť citlivý na účinky heparín-antitrombínového komplexu.

Účinok heparínu sa uskutočňuje výlučne pri parenterálnom podaní: po intravenóznom podaní sa aktivita objaví okamžite, pri subkutánnom podaní - v minútach s biologickou dostupnosťou 10-40% (to znamená, že iba toto percento látky sa dostane do systémového obehu). Vzhľadom na skutočnosť, že nefrakcionovaný heparín sa viaže na plazmatické proteíny, tento liek často vykazuje nepredvídateľné antikoagulačné účinky. Na vytvorenie a udržanie požadovanej terapeutickej koncentrácie heparínu v krvi je potrebné jeho neustále intravenózne podávanie alebo pravidelné subkutánne injekcie, berúc do úvahy biologickú dostupnosť. Na kontrolu liečby je potrebné stanovenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT), ktorého ukazovatele by mali zostať v rozmedzí 1,5-2,3 kontrolných hodnôt.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) sú chemicky alebo enzymaticky spracovaný nefrakcionovaný heparín. Mechanizmus účinku je podobný ako UFH, ale LMWH sú výrazne aktívnejšie proti koagulačnému faktoru Xa ako trombín. Pri intravenóznom podaní sa maximálna aktivita objaví po 5 minútach, pri subkutánnom podaní - po 3-4 hodinách s biologickou dostupnosťou viac ako 90 %, preto na udržanie stabilnej hladiny plazmatickej antikoagulačnej aktivity nie je potrebné vykonávať konštantná intravenózna infúzia, na rozdiel od UFH. Dávkovanie lieku sa uskutočňuje individuálne pod kontrolou aktivity krvi anti-Xa.

Fondaparín sodný je liek, ktorý selektívne deaktivuje faktor zrážanlivosti Xa. Biologická dostupnosť látky pri subkutánnom podaní je 100 % a aktivita sa udržiava niekoľko hodín, takže na dosiahnutie terapeutickej koncentrácie stačí jedna subkutánna injekcia.

Bivalirudín je látka, ktorá priamo inhibuje aktivitu trombínu, jediného lieku tohto druhu registrovaného v Rusku na parenterálne podávanie. Jeho pôsobenie je zamerané nielen na trombín cirkulujúci v krvi, ale aj na trombín vo vnútri vytvoreného trombu. Liečivo sa podáva výlučne intravenózne a doba jeho pôsobenia je iba 25 minút. Predpísané dávky sú fixné a nevyžadujú sledovanie parametrov zrážanlivosti krvi.

Nové perorálne antikoagulanciá (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) sú zamerané na selektívnu inhibíciu akéhokoľvek koagulačného faktora.

Ich účinnosť a bezpečnosť bola preukázaná veľkými štúdiami a pri aplikácii nie je potrebná laboratórna kontrola.

Dabigatranetexilát sa v tele premieňa na účinnú látku dabigatran, pôsobí na trombín, vylučuje sa obličkami z 80 % a v 10 % prípadov spôsobuje tráviace ťažkosti. Apixaban a rivaroxaban sú spočiatku aktívne lieky, ktoré po prijatí nevyžadujú transformáciu, pôsobia na zrážací faktor Xa. Priemerná perorálna biologická dostupnosť je viac ako 50 % a užívanie rivaroxabanu nalačno ju zvyšuje takmer na 100 %. Lieky nespôsobujú intoleranciu z gastrointestinálneho traktu.

Antagonisty vitamínu K (VKA) sú lieky, ktoré blokujú premenu vitamínu K na aktívnu formu potrebnú na tvorbu protrombínu, koagulačných faktorov VII, IX a X v pečeni. Účinky liekov v tejto skupine sú spojené s odstránením funkčného protrombínu z krvného séra. VKA sa užíva perorálne v tabletách, pričom ich biologická dostupnosť je viac ako 90 %. Warfarín je liekom voľby, pretože poskytuje najstabilnejší antikoagulačný účinok. Sú možné ťažkosti pri výbere dávkovania liekov: vyžaduje sa ich presná regulácia podľa medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) a účinok prvej dávky sa dostaví až 5 dní po užití. Predávkovanie VKA sa lieči vitamínom K, antidotom.

Indikácie, kontraindikácie a vedľajšie účinky priamych antikoagulancií. uvedené v tabuľke:

1. 1. Úvodná liečba akútneho koronárneho syndrómu (infarkt myokardu, nestabilná forma anginy pectoris).
2. 2. Prevencia a liečba hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.
3. 3. Prevencia a liečba komplikácií v prítomnosti umelých srdcových chlopní, intravaskulárnych manipulácií, hemodialýzy, kardiopulmonálneho bypassu.
4. 4. Prevencia trombózy intravaskulárnych katétrov

1. 1. Precitlivenosť.
2. 2. Trombocytopénia menej ako 100*10 9 /l.
3. 3. Imunitná forma trombocytopénie, ako komplikácia heparínovej terapie v anamnéze.
4. 4. Nekontrolované aktívne krvácanie (okrem spojeného s DIC).
5. 5. Podozrenie na intrakraniálne krvácanie

bolesť hlavy, horúčka, zimnica;

zvýšenie ALT, AsAT;

zvýšenie ALT, AsAT;

lokálne reakcie so subkutánnymi injekciami

1. 1. Včasná terapia akútneho koronárneho syndrómu (infarkt myokardu, nestabilná angína).
2. 2. Prevencia a liečba hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.
3. 3. Terapia trombózy saphenóznych žíl dolných končatín

1. 2. Hemoragická diatéza.
2. 4. Aktívne krvácanie.
3. 5. Bakteriálna endokarditída

zvýšenie ALT, AsAT;

lokálne reakcie so subkutánnymi injekciami

1. 1. Perkutánna koronárna intervencia (PCI), vrátane v komplexe primárnych výkonov pri akútnom koronárnom syndróme s eleváciou ST segmentu.
2. 2. Terapia imunitnej trombocytopénie ako komplikácie heparínovej terapie

1. 1. Alergia alebo precitlivenosť.
2. 2. Hemoragická diatéza.
3. 3. Ťažké zlyhanie obličiek.
4. 4. Silné aktívne krvácanie.
5. 5. Subakútna bakteriálna endokarditída.
6. 6. Vek do 18 rokov.
7. 7. Ťažká arteriálna hypertenzia

1. 1. Prevencia hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie pri plánovanej endoprotéze bedrového a kolenného kĺbu.
2. 2. Prevencia mozgových príhod a tromboembolizmu pri fibrilácii predsiení

1. 1. Precitlivenosť.
2. 2. Pokračujúce krvácanie.
3. 2. Hemoragická diatéza.
4. 4. Hemoragická cievna mozgová príhoda v anamnéze.
5. 5. Ťažká renálna a hepatálna insuficiencia.
6. 6. Tehotenstvo a dojčenie.
7. 7. Vek do 18 rokov

zvýšenie ALT a AST;

dyspepsia (pre dabigatranetexilát)

Indikácie pre vymenovanie antagonistov vitamínu K sú:

• prevencia a liečba venóznej trombózy a pľúcnej embólie;
• liečba tromboembolických príhod u vysokorizikových pacientov (v prítomnosti umelých chlopní, fibrilácie predsiení);
• prevencia koronárnych komplikácií pri koronárnej chorobe srdca;
• prevencia trombotických príhod pri antifosfolipidovom syndróme (zvýšený lupus antikoagulans).

Kontraindikácie pre warfarín:

• precitlivenosť;
• hemoragická diatéza;
• vysoké riziko krvácania;
• intrakraniálne krvácanie;
• ťažká arteriálna hypertenzia;
• neschopnosť kontrolovať INR.

Vedľajšie účinky antagonistov vitamínu K zahŕňajú:

• krvácajúca;
• alergické reakcie;
• nekróza kože;
• parestézia;
• osteoporóza;
• vyrážka;
• dermatitída;
• leukopénia;
• agranulocytóza;
• dysfunkcia pečene a obličiek.

Zoznam antikoagulancií a obchodných názvov liekov je uvedený v nasledujúcej tabuľke:

A nejaké tajomstvá.

trpeli ste niekedy BOLESTI SRDCA? Súdiac podľa toho, že čítate tento článok, víťazstvo nebolo na vašej strane. A samozrejme stále hľadáte dobrý spôsob, ako rozprúdiť svoje srdce.

Potom si prečítajte, čo hovorí Elena Malysheva vo svojom programe o prírodných metódach liečby srdca a čistenia krvných ciev.

Všetky informácie na stránke sú poskytované len na informačné účely. Pred použitím akýchkoľvek odporúčaní sa určite poraďte so svojím lekárom.

Úplné alebo čiastočné kopírovanie informácií zo stránky bez aktívneho odkazu na stránku je zakázané.

Základy antagonistickej terapie vitamínu K pre lekárov

O článku

Pre citáciu: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. Základy terapie antagonistami vitamínu K pre lekárov // BC. 2009. Číslo 8. S. 507

Od čias veľkých randomizovaných štúdií až po súčasnosť nemá warfarín alternatívu pre dlhodobú prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov s fibriláciou predsiení bez chlopňového ochorenia srdca, pacientov s umelými chlopňami a tiež u pacientov, ktorí prekonali žilovú trombózu.

Jediným overeným spôsobom kontroly terapie VKA je dnes protrombínový test s prezentáciou výsledkov vo forme medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Systém INR vyvinutý WHO zohľadňuje medzinárodný index tromboplastínovej citlivosti používaný v každom konkrétnom laboratóriu, čo umožňuje štandardizáciu výsledkov testov.

V súčasnosti preukázaná účinnosť VKA v prevencii tromboembolických komplikácií u pacientov s fibriláciou predsiení (FP), po protetických srdcových chlopniach, v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, ako aj pri liečbe a prevencii venóznej trombózy .

s fibriláciou predsiení

Hlavnou príčinou smrti a invalidity u pacientov s FP bez poškodenia srdcovej chlopne je ischemická cievna mozgová príhoda (IS) a systémový tromboembolizmus. Podľa veľkých štúdií sa riziko cievnej mozgovej príhody u pacientov s FP zvyšuje 6-krát v porovnaní s pacientmi so sínusovým rytmom, nezávisí od dĺžky trvania arytmie (t. j. porovnateľné na začiatku ochorenia a pri dlhšej existencii arytmie) a je rovnaký pre pacientov s konštantnou a paroxyzmálnou formou MA. Kardioembolické cievne mozgové príhody u pacientov s MA sú charakterizované rozsiahlym mozgovým infarktom vedúcim k závažnému neurologickému deficitu, ktorý vo väčšine prípadov vedie k trvalej invalidite pacienta.

Zníženie rizika IS počas liečby warfarínom u pacientov s FP bez poškodenia srdcovej chlopne bolo dokázané veľkými randomizovanými štúdiami a je 61 %. Určujúcim faktorom pri voľbe taktiky antitrombotickej liečby u každého jednotlivého pacienta s MA je prítomnosť rizikových faktorov tromboembolických komplikácií (tab. 1). V odporúčaniach na liečbu MA, publikovaných v roku 2006, bolo pri predpisovaní Warfarínu navrhnuté použiť škálu CHADS, kde boli faktory ako obehové zlyhanie, arteriálna hypertenzia, vek nad 75 rokov a diabetes mellitus priradené 1 bodom a IS / prechodná cerebrovaskulárna príhoda alebo systémová embólia v anamnéze - 2 body. Riziko mozgovej príhody je 2,8 % ročne so skóre 1 a stúpa na 8,5 % ročne so skóre CHADS2 4.

Účinnosť kyseliny acetylsalicylovej (ASA) v prevencii cievnej mozgovej príhody u pacientov s AF je nižšia ako u warfarínu. Metaanalýza 5 randomizovaných štúdií zistila, že vymenovanie ASA znižuje riziko cievnej mozgovej príhody u pacientov s MA o 19 %. ASA môže byť alternatívou k VKA u pacientov s nízkym rizikom tromboembólie alebo u pacientov s kontraindikáciami na nepriame antikoagulanciá.

Okrem pacientov s chronickou fibriláciou predsiení je potrebné vymenovanie antikoagulancií pre pacientov, ktorí plánujú obnoviť sínusový rytmus. Riziko systémovej tromboembólie s kardioverziou bez použitia antikoagulancií dosahuje 5 % a užívanie 4-týždňovej terapie warfarínom pred a po kardioverzii môže toto riziko znížiť na 0,5 – 0,8 %.

Trvanie liečby warfarínom po kardioverzii súvisí so schopnosťou pacienta udržiavať sínusový rytmus a s prítomnosťou rizikových faktorov tromboembolických komplikácií. Ak je frekvencia záchvatov FP viac ako jeden za mesiac, pacienti by mali dodržiavať odporúčania pre pacientov s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení.

Použitie transezofageálnej echokardiografie umožňuje vylúčiť trombus v úponu ľavej predsiene, ktorý je hlavným zdrojom tromboembólie u pacientov s FP, čo umožňuje priblížiť kardioverziu. V tomto prípade sa heparín (nefrakcionovaný aj nízkomolekulárny) alebo VKA používa najmenej 5 dní (až do dosiahnutia dvojnásobku hodnôt INR v cieľovom rozmedzí 2,0–3,0). Po kardioverzii má liečba VKA pokračovať najmenej 4 alebo viac týždňov v závislosti od rytmu a prítomnosti rizikových faktorov tromboembólie.

Vykonanie 4-týždňovej terapie warfarínom je potrebné aj v prípade vykonania kardioverzie bez predchádzajúceho vymenovania VKA (trvanie paroxyzmu je kratšie ako 48 hodín alebo v prípade akútneho paroxyzmu MA sprevádzaného nestabilnou hemodynamikou).

VKA u pacientov s umelými srdcovými chlopňami

Hlavným nebezpečenstvom pre život pacientov s umelými srdcovými chlopňami sú tromboembolické komplikácie, ktorých zdrojom sú krvné zrazeniny, ktoré sa tvoria na povrchu chlopňovej protézy. Riziko trombózy protetickej chlopne, život ohrozujúcej komplikácie pri absencii terapie VKA, dosahuje 8–22 % ročne. Vymenovanie Warfarínu môže znížiť riziko tromboembólie o 75%, preto pri inštalácii mechanických protetických srdcových chlopní je VKA povinná a nemôže byť nahradená ASA. Výnimkou sú pacienti s bioprotézami bez rizikových faktorov tromboembolických komplikácií, u ktorých je dĺžka terapie VKA 3 mesiace. Vo všetkých ostatných prípadoch by liečba mala byť celoživotná. Rizikovými faktormi pre pacientov s umelými srdcovými chlopňami sú v anamnéze tromboembolizmus, MA, obehové zlyhanie a atriomegália. Úroveň antikoagulácie by mala v prevažnej väčšine prípadov zodpovedať rozsahu INR 2,5–3,5. Výnimkou sú pacienti po implantácii protézy aortálnej chlopne „Saint-Jude“, pri absencii iných rizikových faktorov tromboembólie (v tomto prípade je cieľový rozsah INR 2,0-3,0).

VKA pri liečbe venóznej trombózy

Dĺžka liečby Warfarínom po prvej epizóde hlbokej žilovej trombózy je minimálne 3 mesiace. Ak existuje vysoké riziko recidívy trombózy (proximálna lokalizácia trombu, opakované epizódy venóznej trombózy, tromboembolizmus pľúcnej tepny alebo jej vetiev, prítomnosť trvalých dôvodov pre aktiváciu systému zrážania krvi) - 6 mesiacov, a v niektorých prípadoch (prítomnosť rakoviny, antifosfolipidový syndróm, trombofília ) musí byť na celý život. Úroveň antikoagulácie na prevenciu recidívy venóznej trombózy zodpovedá INR 2,0–3,0.

AVK v sekundárnom

Účinnosť Warfarínu v sekundárnej prevencii ICHS bola skúmaná v štúdiách ASPECT-2, APRICOT-2, WARIS-II, CHAMP. Tieto štúdie sa líšili dizajnom, antikoagulačnými režimami, prítomnosťou súbežnej terapie ASA a dávkou druhej z nich. Účinnosť kombinácie Warfarínu a ASA bola vyššia ako v monoterapii ASA, ale riziko hemoragických komplikácií bolo vyššie v skupine s kombinovanou liečbou. V tejto súvislosti sa v bežnej klinickej praxi vymenovanie warfarínu pacientom po akútnom koronárnom syndróme našlo v špeciálnych prípadoch - s intoleranciou na protidoštičkové látky, ako aj v prítomnosti trombofílie alebo ďalších indikácií na terapiu VKA.

Praktické aspekty terapie VKA

Liečba warfarínom musí spĺňať dve požiadavky:

1) počas prvého mesiaca liečby sa má zvoliť účinná a bezpečná dávka;

2) udržiavacia dávka sa má zvoliť v súlade s možnými zmenami hmotnosti, stravy, somatického stavu a s prihliadnutím na súbežné podávanie iných liekov.

Začiatok liečby warfarínom zahŕňa stanovenie nárazovej dávky 5–7,5 mg počas prvých dvoch dní s ďalšou titráciou dávky so zameraním na dosiahnutú hladinu INR (tabuľka 2). Nižšie počiatočné dávky Warfarínu (5 mg alebo menej) sa odporúčajú u pacientov starších ako 70 rokov, s nízkou telesnou hmotnosťou, chronickým zlyhaním srdca alebo obličiek, ako aj s počiatočnou dysfunkciou pečene, súbežným podávaním amiodarónu, ako aj u pacientov pacientov, ktorí nedávno podstúpili operáciu.

Okamžite vysoké počiatočné dávky Warfarínu (10 mg alebo viac) sa neodporúčajú, pretože na začiatku liečby VKA klesá hladina prirodzeného antikoagulačného proteínu C, čo môže viesť k rozvoju venóznej trombózy.

Počas výberu dávky sa kontrola INR vykonáva raz za 2-3 dni. Po obdržaní výsledkov INR v rámci cieľového rozsahu sa považuje za zvolenú dvojnásobnú dávku warfarínu a ďalšia kontrola INR sa vykonáva 1-krát za mesiac.

Cieľový rozsah INR pre pacientov s FP bez chlopňového ochorenia srdca a po venóznej trombóze pri použití Warfarinu bez protidoštičkových látok je 2,0 – 3,0 v kombinácii s jednou protidoštičkovou látkou 2,0 – 3,0 pri kombinácii s dvoma protidoštičkovými látkami 2, 0 – 2,5. U pacientov po implantácii umelých srdcových chlopní je vo väčšine prípadov cieľová hodnota INR 2,5–3,5.

U pacientov s antifosfolipidovým syndrómom, ktorí nemajú ďalšie rizikové faktory, je cieľová hodnota INR 2,0–3,0. U pacientov, u ktorých sa napriek antikoagulačnej liečbe vyskytli trombotické komplikácie, je vhodné zvýšiť priemerné hodnoty INR na 3,0.

V súčasnosti boli identifikované polymorfizmy v hlavnom géne pre biotransformáciu warfarínu CYP2C9 a jeho cieľovej molekule VKORC1. Nosiči mutantných alel vyžadujú nižšiu udržiavaciu dávku warfarínu, pričom frekvencia krvácania a epizód nadmernej hypokoagulácie je vyššia. V súčasnosti prebiehajú štúdie s cieľom zistiť, či má farmakogenetický prístup výhodu oproti štandardnej empirickej titrácii dávky warfarínu. V usmerneniach ACCP z roku 2008 sa však uvádza, že pri absencii údajov z ad hoc randomizovaných štúdií nie je použitie farmakogenetického prístupu k predpisovaniu VKA u všetkých pacientov opodstatnené.

Pred predpísaním Warfarínu je potrebné vyhodnotiť prítomnosť kontraindikácií. Absolútnymi kontraindikáciami pre vymenovanie Warfarínu sú alergia na liek, anamnéza hemoragickej mŕtvice, aktívne krvácanie, trombocytopénia (počet krvných doštičiek menej ako 100 tisíc). Všetky ostatné stavy sú relatívnymi kontraindikáciami a výber sa robí na základe individuálneho pomeru prínosu a rizika krvácania.

Pred predpísaním Warfarínu je potrebné objasniť, či pacient mal v anamnéze hemoragické komplikácie, vykonať vyšetrenie zamerané na objasnenie stavu potenciálnych zdrojov krvácania. Ak nie je riziko krvácania, možno v tomto čase podať warfarín. Plán povinných a doplnkových vyšetrení na určenie kontraindikácií a objasnenie stavu potenciálnych zdrojov krvácania je na obrázku 1.

Warfarín je liek, ktorý sa vyznačuje interindividuálnymi rozdielmi v liekovej odpovedi v dôsledku množstva faktorov, vonkajších (strava, liekové interakcie), ako aj vnútorných (somatický stav pacienta, vek), ako aj geneticky podmienených. Na vylúčenie nežiaducich liekových interakcií pri predpisovaní súbežnej liečby treba uprednostniť lieky, ktorých vplyv na antikoagulačný účinok Warfarínu je zanedbateľný (tab. 3). Užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus VKA si vyžaduje sledovanie INR po 3-5 dňoch a v prípade potreby úpravu dávky Warfarínu.

Pacienti užívajúci antikoagulanciá potrebujú patronátny systém, čo je spôsobené potrebou pravidelného monitorovania INR, úpravy dávky lieku a hodnotenia ďalších faktorov ovplyvňujúcich hodnoty INR.

Kolísanie hodnôt INR môže byť spôsobené niekoľkými faktormi:

Zmena príjmu vitamínu K v strave

Vplyv zmien somatického stavu, užívania liekov a látok rastlinného pôvodu na metabolizmus warfarínu

Nedostatok adherencie k liečbe warfarínom.

Najčastejšou príčinou nedostatočnej antikoagulačnej liečby počas liečby warfarínom je slabá adherencia pacienta k liečbe, vysoký obsah vitamínu K v potrave a užívanie liekov, ktoré zvyšujú aktivitu enzýmu CYP2C9 (barbituráty, karbamazepín).

Aby sa vylúčili potravinové interakcie, pacienti užívajúci warfarín majú byť poučení, aby:

Držte sa rovnakej stravy

Obmedzte konzumáciu surovej zeleniny (nie viac ako 250 mcg/deň z hľadiska obsahu vitamínu K1)

Pri užívaní multivitamínu si vyberte liek, ktorý neobsahuje vitamín K1

V prípade konzumácie alkoholu neprekračujte 25 g denne v prepočte na etanol.

Hodnoty INR od merania k meraniu u toho istého pacienta sa môžu v rámci terapeutického rozsahu líšiť. Kolísanie INR, ktoré je mierne mimo terapeutického rozmedzia (1,9–3,2), nie je dôvodom na zmenu dávky lieku. Aby sa predišlo výraznému kolísaniu hladiny antikoagulácie, odporúča sa znížiť dávkovanie Warfarínu, keď sú hodnoty INR vyššie ako 3,0, ale nižšie ako 4,0, bez vynechania ďalšej dávky lieku.

U pacientov, ktorí dlhodobo užívajú warfarín a majú výrazné výkyvy INR, ktoré nemožno vysvetliť štandardnými príčinami, sa odporúča denné užívanie malých dávok vitamínu K (100–200 μg), ktoré môžu pomôcť stabilizovať hladinu INR.

Otázka, čo sa považuje za skutočnú rezistenciu voči warfarínu, zostáva dodnes otvorená. O skutočnej rezistencii možno stojí za to hovoriť, ak podávanie dávky Warfarínu presahujúcej 20 mg denne neviedlo k dosiahnutiu terapeutickej úrovne antikoagulácie. Ide o takzvanú farmakodynamickú (alebo pravú) rezistenciu, ktorá môže byť potvrdená detekciou vysokej koncentrácie Warfarínu v krvnej plazme pri absencii zvýšenia hodnôt INR. Počet takýchto prípadov medzi pacientmi podľa špecializovaných štúdií nepresahuje 1%.

Riziko krvácania pri liečbe VKA

Rozvoj hemoragických komplikácií je najhrozivejšou komplikáciou terapie VKA a hlavným dôvodom nepredpisovania tejto skupiny liekov. Veľmi zriedkavé nehemoragické vedľajšie účinky Warfarínu - alergické reakcie (svrbenie, vyrážka), gastrointestinálne poruchy (nauzea, vracanie, bolesť brucha), prechodná alopécia.

Hlavnými rizikovými faktormi hemoragických komplikácií sú stupeň hypokoagulácie, pokročilý vek, interakcie s inými liekmi a invazívne intervencie a začiatok terapie.

Výskyt veľkého krvácania (t. j. vedúceho k smrti, srdcových/respiračných porúch, iných nezvratných následkov vyžadujúcich chirurgickú liečbu alebo transfúziu krvi) si vždy vyžaduje urgentnú hospitalizáciu pacienta, aby sa zistila príčina krvácania a zastavilo sa. Obnovenie liečby Warfarínom po veľkom krvácaní je možné len vtedy, ak sa zistí a odstráni príčina krvácania. Cieľový rozsah INR by sa mal znížiť na 2,0–2,5.

Výskyt menších hemoragických komplikácií (akékoľvek vnútorné alebo vonkajšie krvácanie, ktoré si nevyžadovalo hospitalizáciu, dodatočné vyšetrenie a liečbu) si vyžaduje dočasné vysadenie Warfarínu až do zastavenia krvácania, hľadanie možnej príčiny krvácania a úpravu dávky Warfarínu. Obnovenie liečby warfarínom po zastavení menšieho krvácania je možné s INR<3,5. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0–2,5.

Nadmerná antikoagulácia je prediktorom krvácania, preto každé, aj asymptomatické zvýšenie hladiny INR nad terapeutický rozsah vyžaduje pozornosť lekára.

Taktika lekára s asymptomatickým zvýšením INR a rozvojom krvácania je určená stupňom hypokoagulácie, prítomnosťou potenciálnych zdrojov krvácania a potrebou invazívnych intervencií v blízkej budúcnosti a v súlade s najnovšími odporúčaniami 2008 stanovuje zrušenie antikoagulancií, perorálny predpis fytomenadiónu (vitamín K1), intravenózne podanie koncentrátu protrombínového komplexu, rekombinantného faktora VII, čerstvo zmrazenú plazmu (tabuľka 5). Bohužiaľ, v našej krajine z navrhovanej schémy je možné vykonať iba zrušenie Warfarínu a zavedenie čerstvej mrazenej plazmy. Koncentrát protrombínového komplexu a perorálna forma vitamínu K1 (v dávke 1–2 mg), ktorých podávanie umožňuje zníženie INR v priebehu jedného dňa, nie sú v Rusku registrované a nie sú dostupné na domácom farmaceutickom trhu. .

Liek Vikasol dostupný v Rusku nie je analógom perorálnej formy vitamínu K1. Vikasol podporuje syntézu koagulačných faktorov závislých od vitamínu K de novo ovplyvňovaním procesov karboxylácie, takže účinok po užití prichádza pomaly a na rýchlu obnovu koagulačných faktorov závislých od vitamínu K je zbytočný. Domáci liek fytomenadion dostupný lekárom v 0,1 g kapsulách s obsahom 10 % roztoku vitamínu K1 v oleji nemožno použiť na zníženie hladiny INR, pretože. dávka vitamínu K1 rovnajúca sa 10 mg vyvoláva rezistenciu na pôsobenie VKA v priebehu 7-10 dní.

Pomerne často však zvýšenie INR nie je sprevádzané krvácaním a vyžaduje si kontrolu INR a úpravu dávky Warfarínu. S pacientom je potrebné objasniť možné príčiny zvýšenia INR, ako aj sledovať stav potenciálnych zdrojov krvácania.

Riziko krvácania sa zvyšuje pri akýchkoľvek invazívnych zákrokoch – stomatologické, oftalmologické, urologické výkony, fibroskopia s biopsiou, akékoľvek operácie, angiografia, intramuskulárne injekcie.

Opatrením na zníženie rizika perioperačného krvácania je nahradenie VKA terapiou heparínom (nefrakcionovaným aj nízkomolekulárnym). Pre rozhodnutie o dočasnom vysadení warfarínu alebo jeho nahradení heparínom je potrebné zhodnotiť riziko krvácania počas intervencie a tromboembolické riziko.

U pacientov s nízkym rizikom tromboembólie (fibrilácia predsiení pri absencii rizikových faktorov pre tromboembolické komplikácie) možno warfarín vysadiť na obdobie 5-7 dní. Invazívnu intervenciu možno vykonať na úrovni INR<1,5.

U pacientov s vysokým rizikom tromboembólie (pacienti s umelými srdcovými chlopňami, fibriláciou predsiení v prítomnosti rizikových faktorov tromboembólie, ktorí mali hlbokú žilovú trombózu alebo pľúcnu embóliu), ak je potrebná invazívna intervencia, majú byť antikoagulanciá nahradené heparínom (nefrakcionovaným alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou) v dávkach používaných na liečbu venóznej trombózy.

LMW heparín sa má vysadiť 24 hodín pred operáciou, pričom ako posledná injekcia sa najlepšie použije polovica dávky. Ak sa ako perioperačná náhrada warfarínu použije intravenózny nefrakcionovaný heparín, heparín sa má vysadiť najmenej 4 hodiny pred operáciou.

U pacientov po menšom chirurgickom zákroku alebo po invazívnych zákrokoch možno liečbu nízkomolekulárnym heparínom znovu začať po 24 hodinách. U pacientov po väčšom chirurgickom zákroku alebo u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania sa odporúča odložiť obnovenie liečby heparínom až o 48 – 72 hodín, aby sa zabezpečila adekvátna hemostáza. Na základe individuálneho posúdenia rizika krvácania, prítomnosti primeranej hemostázy sa môže v špeciálnych prípadoch predĺžiť čas na obnovenie liečby heparínom.

Pacienti pred nadchádzajúcimi zubnými operáciami môžu pokračovať v užívaní Warfarínu, ak sa použije lokálne hemostatická špongia a je zabezpečená primeraná lokálna hemostáza. Pre pacienta je však podľa vlastného názoru bezpečnejšie dočasne vysadiť Warfarín na 2-3 dni s obnovením terapie ihneď po zákroku.

Pre domáce monitorovanie už existujú prenosné zariadenia na meranie hladiny INR. Metaanalýza od Heneghana v roku 2006 ukázala, že vlastné monitorovanie INR zlepšuje výsledky u pacientov užívajúcich warfarín. Ale pre väčšinu pacientov v našej krajine sú náklady na prenosné koagulometre dosť vysoké a je nepravdepodobné, že by v blízkej budúcnosti mohli nahradiť ústavné a ambulantné laboratórne monitorovanie INR.

V súčasnosti je Warfarín hlavným liekom na prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov s FP, po náhrade srdcovej chlopne, u pacientov po žilovej trombóze. Stanovenie účinnosti terapie antagonistami vitamínu K je cieľovým rozsahom INR, ktorý by sa mal dosiahnuť u každého pacienta. Frekvencia hemoragických komplikácií, ako aj potreba neustáleho laboratórneho monitorovania je hlavným dôvodom nepredpisovania alebo vysadenia Warfarínu v reálnej klinickej praxi. Odmietnutie antikoagulačnej liečby však vedie k rozvoju tromboembolických komplikácií, smrti a trvalej invalidite pacienta. Existujúce algoritmy na výber individuálnej udržiavacej dávky warfarínu, systém kontroly a pravidelného laboratórneho monitorovania INR môžu zlepšiť bezpečnosť antikoagulačnej liečby.

1. Wolf PA, Dawber TR, Thomas E Jr a kol. „Epidimiologické hodnotenie chronickej fibrilácie predsiení a rizika mŕtvice: Framinghamská štúdia“ Neurology 1978; 28:973-977.

2. Onundarson PT, Thorgeirsson G, Jonmundsson E a kol. „Chronická fibrilácia predsiení – Epidimiologické vlastnosti a 14-ročné sledovanie: Prípadová kontrolná štúdia“ Eur Heart J 1987; 3:521–27.

3. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G „Riziko mŕtvice pri nereumatickej fibrilácii predsiení“ Lancet 1987; 1:526–529.

4. Tanaka H, ​​​​Hayashi M, Date C. a kol. „Epidemiologické štúdie mŕtvice v Shibate, japonskom provinčnom meste: Predbežná správa o rizikových faktoroch mozgového infarktu.“ Mŕtvica 1985; 16:773–780

5.E.M. Hylek, M.D., M.P.H., Alan S. Go, M.D., Yuchiao Chang, Ph.D., et al. .

6. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. a kol. „Placebom kontrolovaná, randomizovaná štúdia warfarínu a aspirínu na prevenciu tromboembolických komplikácií pri chronickej fibrilácii predsiení. The Copenhagen AFASAK study“ Lancet 1989 Jan 28;1(8631):175–9.

7. Sekundárna prevencia pri nereumatickej fibrilácii predsiení a prechodnom ischemickom záchvate alebo menšej cievnej mozgovej príhode. Študijná skupina EAFT (European Atrial Fibrillation Trial). Lancet 1993; 342: 1255–1262.

8. Hart RG, Pearce LA, McBride R a kol. „Faktory spojené s ischemickou cievnou mozgovou príhodou počas liečby aspirínom pri fibrilácii predsiení: analýza 2012 účastníkov v klinických štúdiách SPAF I–III. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators“ Stroke 1999 Jun;30(6):1223–9 Vplyv nízkej dávky warfarínu na riziko cievnej mozgovej príhody u pacientov s nereumatickou fibriláciou predsiení“

9. The Boston Area Anticoagulation Trial pre vyšetrovateľov fibrilácie predsiení NEJM 1990 Nov 29: Vol 323:1505-1511.

10. Ezekowitz M.D., M.D., Ph.D., Bridgers S.L., M.D., Javes K.E., Ph.D., et al. "Warfarín v prevencii mŕtvice spojenej s nereumatickou fibriláciou predsiení" NEJM 1992 Nov 12 Vol 327 N 20: 1406-13

11. Smernice ACC/AHA/ESC pre manažment pacientov s fibriláciou predsiení. JACC 2006; 48:854-906

12. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS a kol. „Transezofageálna echokardiograficky facilitovaná skorá kardioverzia z fibrilácie predsiení pomocou krátkodobej antikoagulácie: konečné výsledky prospektívnej 4,5-ročnej štúdie“ J Am Coll Cardiol 1995 máj; 25 (6): 1354-61

13. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP. „Úloha profylaktickej antikoagulácie pri priamej kardioverzii u pacientov s fibriláciou predsiení alebo flutterom predsiení“. J Am Call Cardiol. 1992;19: 851–855

14. Dzemeshkevich S.L., Panchenko E.P. „Antikoagulačná liečba u pacientov s chlopňovým ochorením srdca“ BC, 2001, zväzok 9 č. 10, 427-430

15. Hirsh J., Fuster V., Ancell J., Halperin J.L. ACC/AHA/ Foundation guide to warfarin therapy Circulation 2003;107:1692–1711

16. Ansell J, Hirsh, Hylek E.M. et al „Farmakológia a manažment antagonistov vitamínu K: Pokyny pre klinickú prax založenú na dôkazoch amerických lekárov na dôkazoch (8. vydanie)“ Chest 2008;133;160–198

17. Bolton–Smith C, Price RJ, Fenton ST, a kol. „Zostavenie dočasnej britskej databázy pre obsah fylochinónu (vitamínu K1) v potravinách“ Br J Nutr. 2000;83: 389-399.

18. Holbrook A. M., MD, PharmD, MSc, FRCPC; Jennifer A. Pereira, MSc; Renee Labiris, PhD a kol. „Systematický prehľad o warfaríne a jeho interakciách s drogami a potravinami“ Arch Intern Med, 2005, 165, 1095–1106

19. Rieder MJ, Reiner AP, Gage BF a kol. „Účinok haplotypov VKORC1 na reguláciu transkripcie a dávku warfarínu. "N Engl J Med. 2. júna 2005; 352 (22): 2285–93.

20. Harrington, D.J., Underwood, S., Morse, C., et al „Farmakodynamická rezistencia na warfarín spojená so substitúciou Val66Met v podjednotke 1 komplexu epoxid-reduktázy vitamínu K.“ Thromb. hemost. 93, 23-6 (2005).

21. Bodin, L., Horellou, M.H., Flaujac, C., a kol. J. Thromb. hemost. 3,1533–1535 (2005).

22. Fihn S.D., McDommel M., Matin D. a kol. „Rizikové faktory komplikácií chronickej antikoagulácie. Multicentrická štúdia. Warfarin Optimized Outpatient Follow-Up Study Group“ Ann Intern Med 1993; 118(7);511–20

23. Mhairi Copland, BSc, MBChB, MRCP; Walker I.D., MD, FRCP, FRCPath; Campbell R., BSc, FRCP, MRCPath „Orálna antikoagulácia a hemoragické komplikácie u staršej populácie s fibriláciou predsiení“ Arch Inter Med Vol. 161 N17, 24, 2001

24. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. “Hemoragická komplikácia antikoagulačnej liečby” Chest 2001 Jan;1 19(1 Suppl):108S–121S

25. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, et al. „Hemoragické komplikácie perorálnej antikoagulačnej terapie: výsledky prospektívnej multicentrickej štúdie ISCOAT (Talianska štúdia o komplikáciách perorálnej antikoagulačnej terapie)“ G Ital Cardiol. 1997 Mar;27(3):231–43.

26. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM a kol. „Sebamonitorovanie orálnej antikoagulácie: systematický prehľad a metaanalýza“. The Lancet 2006; 367:404-411

Evgeny Ivanovič Chazov je vynikajúci vedec svetového mena, vynikajúci špecialista.

Mitrálna insuficiencia (regurgitácia) je stav sprevádzaný preťažením.

© "RMJ (Russian Medical Journal)"

Zaregistrujte sa teraz a získajte prístup k užitočným službám

• Lekárske kalkulačky
• Zoznam vybraných článkov vo vašej špecializácii
• Videokonferencie a ďalšie

Registrovať