روش تسکین درد و جراحی رادیکال برای نتیجه درمان جراحی کوله سیستیت چرکی از اهمیت بالایی برخوردار است.

با کوله سیستیت چرکی، عملکرد کبد همیشه به یک درجه یا دیگری تحت تأثیر قرار می گیرد و مسمومیت شدید می تواند شدید باشد. در این راستا، تردیدی وجود ندارد که باید به روش‌های تسکین درد که باعث افزایش مسمومیت نمی‌شوند، ترجیح داده شود. مواد مخدرکه اثر هپاتوتوکسیک ندارند.

جراحی که بهترین تشخیص را می دهد کوله سیستکتومی است، اما وضعیت بیماران همیشه اجازه انجام آن را نمی دهد. بنابراین، طبق مشاهدات ما، در 97.2 درصد از بیماران عمل با کوله سیستکتومی به پایان رسید و در 2.8 درصد از بیماران مجبور به انجام کوله سیستوستومی شدند و با بهبود وضعیت بیماران پس از پریتونیت و کاهش مسمومیت چرکی، کوله سیستکتومی انجام شد. .

از جمله تظاهرات بالینی اصلی آسیب به مجاری اصلی در کوله سیستیت حاد شدید است زردی انسدادی، کلانژیت یا پانکراتیت همزمان. درناژ خارجی یا داخلی مجرای صفراوی مشترک در 2/17 درصد بیماران انجام شد. نشانه های کولدوکوتومی وجود زردی، کلانژیت، کوله سیستوپان-کراتیت، کلدوکولیتیازیس است.

در میان بیماران جوان و میانسال، میزان کلی مرگ و میر در طی کوله سیستکتومی با جراحی مجرای صفراوی 10.6٪ و در بین بیماران مسن و سالخورده - 15.5٪ بود. طبق داده های ما، ورود آنتی بیوتیک ها به مجرای صفراوی از طریق زهکشی مجرای صفراوی مشترک بدون شک مبارزه با کلانژیت را تسهیل می کند. در صورت وجود تغییرات زیادی در شکل ارتشاح، اسکار، چسبندگی و ... در نسبت قابل توجهی از بیماران مبتلا به کوله سیستیت چرکی، انتخاب روش کوله سیستکتومی از اهمیت بالایی برخوردار است.

برداشتن کیسه صفرا برای کوله سیستیت چرکی، با شروع از پایین، جهت گیری جراح را در بافت های تغییر یافته در ناحیه پورت کبدی تسهیل می کند، که خطر آسیب به رگ های خونی، مجرای صفراوی مشترک، مجاری کبدی و غیره را کاهش می دهد. این امر به ویژه برای جراحان جوان و تازه کار بسیار مهم است.

در کلینیک ما، برداشتن کیسه صفرا برای کوله سیستیت چرکی، با شروع از دهانه رحم، در 29.5٪ از بیماران انجام شد. معاینه و لمس کامل کیسه صفرا، مجاری صفراوی و اندام های اطراف آن لزوماً باید قبل از کوله سیستکتومی باشد. به ویژه حصول اطمینان از عدم وجود سنگ در مجرای صفراوی مشترک با لمس، پروبینگ و کلانژیوگرافی حین جراحی حائز اهمیت است.

برای بیمار مبتلا به کوله سیستیت چرکی ایمن تر است که کوله سیستکتومی را با قرار دادن 3-4 تامپون گازی تعیین کننده بر روی بستر مثانه کامل کند که از طریق آن مایع صفراوی خونی به وفور در 2-3 روز اول پس از عمل آزاد می شود. علاوه بر تامپون، زهکشی نیز برای تزریق دوره ای محلول آنتی بیوتیک به حفره شکمی وارد می شود. برداشتن تدریجی تامپون ها باید از روز هفتم تا هشتم پس از جراحی شروع شود.

"راهنمای جراحی چرکی"
V.I.Struchkov، V.K.Gostishchev،

همچنین در مورد موضوع نگاه کنید:

من می خواهم بلافاصله توجه داشته باشم که کوله سیستیت در حال حاضر یکی از شایع ترین بیماری های دستگاه گوارش است. اغلب این بیماری در زنان مبتلا به اضافه وزن و بیماری سنگ کیسه صفرا رخ می دهد. با این حال، متأسفانه کوله سیستیت در افراد با وزن طبیعی و حتی کم از این قاعده مستثنی نیست. علاوه بر این، 10-15 سال پیش، وقتی با بیماران مبتلا به کوله سیستیت وارد یک بخش شدیم، بیشتر مادربزرگ های مسن و گاهی پدربزرگ ها را می دیدیم، اما اکنون این بیماری بسیار "جوان تر" شده است و افراد در هر سنی، حتی کودکان، از این بیماری رنج می برند. آی تی. عوامل مستعد کننده برای ایجاد کوله سیستیت عبارتند از تغذیه نامنظم، همراه با پرخوری و مصرف غذاهای چرب و سرخ شده، سبک زندگی هیپودینامیک (به عنوان مثال بی تحرک)، یبوست معمولی، بارداری، ضایعات. عفونت مزمندر بدن، اختلال در پاسخ ایمنی بدن. به عنوان یک قاعده، کوله سیستیت در نتیجه نفوذ، توسعه و فعالیت بیشتر میکروب ها (مانند E. coli، استرپتوکوک، استافیلوکوک، انتروکوک) در کیسه صفرا ایجاد می شود. میکروب ها به داخل نفوذ می کنند كيسه صفراعمدتا از روده ها در امتداد مجاری صفراوی. این با اختلال در فعالیت حرکتی کیسه صفرا و مجاری صفراوی (به اصطلاح دیسکینزی) تسهیل می شود. فشار خون بالادر حفره دوازدهه، کاهش ترشح شیره معده. اغلب کوله سیستیت زمانی ایجاد می شود که یک اختلال در خروج صفرا وجود دارد، مثلاً با سنگ کلیه. لازم به ذکر است که وجود سنگ در کیسه صفرا اولاً به صورت مکانیکی از خروج صفرا جلوگیری می کند و ثانیاً منجر به تحریک دیواره های کیسه صفرا و ایجاد اولاً غیر میکروبی و نفوذ میکروارگانیسم ها به داخل کیسه صفرا می شود. محتویات کیسه صفرا - التهاب میکروبی، که به نوبه خود منجر به مزمن شدن روند و توسعه دوره ای تشدید بیماری می شود. همچنین باید توجه داشت که میکروب ها نه تنها از روده وارد کیسه صفرا می شوند. اغلب عفونت از طریق جریان خون و لنفاوی وارد می شود که با شبکه عروقی غنی و خون رسانی فراوان به کیسه صفرا تسهیل می شود. بنابراین، در بیماران مبتلا به بیماری های روده، اندام ها سیستم تناسلی ادرارییا کانون های دیگر التهاب مزمنکوله سیستیت اغلب تشخیص داده می شود. بسیاری از مردم افکاری مانند "همه برآمدگی ها روی خرس بیچاره است" یا "همه زخم ها به من چسبیده اند" دارند. باید درک کرد که این کارما یا سرنوشت شیطانی نیست، بلکه رابطه نزدیکاندام ها و سیستم های بدن بنابراین، اگر یک بیماری به موقع درمان نشود، ناگزیر منجر به ایجاد بیماری دیگر یا حتی چندین بیماری می شود.

عللی که منجر به ایجاد کوله سیستیت می شود

1. استعداد ارثی. اگر در خانواده شما مادر، مادربزرگ، عمو و پسر عموی شما از بیماری های کیسه صفرا رنج می برند، به احتمال زیاد شما نیز نمی توانید از همان سرنوشت جلوگیری کنید. این به این دلیل است که قبل از تولد، کیسه صفرا در شرایط خاصی (مانند استرس مکرر یا تغذیه ضعیف) قطعا بر خلاف افرادی که استعداد ارثی ندارند (البته ممکن است بیمار شوند، اما به احتمال زیاد این اتفاق نخواهد افتاد) به کوله سیستیت مبتلا خواهید شد.

2. اختلالات متابولیک.

3. عدم تعادل هورمونی، یعنی اختلال در تولید و ترشح صفرا، که منجر به رکود صفرا، عفونت آن و در نتیجه توسعه می شود. فرآیند التهابیدر کیسه صفرا

4. اختلال در عملکرد حرکتی کیسه صفرا و رکود صفرا که همچنین منجر به تحریک مخاط اندام و عفونت می شود.

5. وضعیت اکولوژیکیدر منطقه عوامل محیطی نامطلوب باعث تحریک وقوع و توسعه فرآیندهای التهابی در سراسر بدن و به ویژه در کیسه صفرا می شود.

7. اختلالات تغذیه ای مستعد ایجاد کوله سیستیت است، مانند:

1) عدم ریتم و منظم بودن تغذیه، یعنی غذا خوردن در ساعات مختلف. غذا خوردن نه زمانی که شما بخواهید، بلکه زمانی انجام می شود که زمان وجود داشته باشد.

2) پرخوری؛

3) سوء استفاده از غذاهای چرب و سرشار از کلسترول.

4) پخت نادرست محصولات غذایی(چند بار سرخ کردن در یک روغن، پختن غذای نپخته، نپخته یا نیم پز)؛

5) غذا خوردن "در حال فرار" در یک محیط آشفته با افراد ناخوشایند اتفاق می افتد.

6) عدم جویدن کامل غذا، بلعیدن قطعات جویده نشده، بزرگ، همانطور که می گویند، "زنده"؛

7) خوردن مقدار زیادی ادویه، ادویه جات ترشی جات، سیر، پیاز، فلفل تند؛

8) خوردن غذای خیلی گرم یا خیلی سرد.

8. فرآیندهای التهابی در حفره شکمیهمانطور که گفتیم، منجر به انتقال عفونت از یک عضو به عضو دیگر می شود.

9. دیس بیوز روده، یعنی اختلال در میکرو فلور طبیعی.

10. عوامل خطر اصلی کمبود ویتامین A، بارداری، اضافه وزن، کم تحرکی، هپاتیت قبلی، دیابت شیرین هستند.

11. سوء مصرف الکل.

12. صدمات به کیسه صفرا و کبد.

همه موارد فوق مستلزم نگرش جدی به روند ایجاد علت ایجاد کوله سیستیت به عنوان پایه ای برای درمان موفقیت آمیز و پیشگیری از عوارض است و نه از خود راضی بودن از عباراتی که برای همه شناخته شده است: "اکنون همه چیزی دارند" یا "هیچکس". از این مرده است.» اولاً همه این کار را نمی کنند و ثانیاً می میرند. از این گذشته، کوله سیستیت پیشرفته اغلب به عنوان پایه ای برای ایجاد عوارض جدی، از جمله ایجاد اختلالات ریتم قلب عمل می کند.

با توجه به ماهیت دوره، اشکال حاد و مزمن کوله سیستیت متمایز می شوند. دومی به نوبه خود به اشکال حسابی (با تشکیل سنگ های صفراوی) و حسابی (غیر حسابی) تقسیم می شود. بر خلاف سنگ کوله، تشکیل سنگ در کوله سیستیت ثانویه است و نتیجه تغییرات در خواص فیزیکی و شیمیاییصفرا کیسه صفرا در نتیجه یک فرآیند التهابی مزمن غشای مخاطی کیسه صفرا.

کوله سیستیت حاد

کوله سیستیت حاد در افراد مسن و سالخورده که از بیماری های مزمن همراه شدید مانند آترواسکلروز شدید همراه با چاقی رنج می برند بسیار شایع است. بیماری ایسکمیکقلب با حملات مکررآنژین صدری، پنومونی مزمن با شدید نارسایی تنفسی. در بیش از نیمی از موارد، بروز کوله سیستیت حاد با بیماری هایی مانند پانکراتیت، کلدوکولیتیازیس (سنگ مجرای صفراوی مشترک) مقدم است.

کوله سیستیت حاد به سرعت شروع می شود: دردهای تیزدر ناحیه هیپوکندری سمت راست، که در تمام نیمه فوقانی شکم پخش شده و به نیمه راست تابش می کند (یعنی می دهد). قفسه سینه، گردن و گاهی در ناحیه قلب. ممکن است یادآوری کنند قولنج صفراوی(با بیماری سنگ کیسه صفرا)، با این حال، آنها معمولاً شدت کمتری دارند و برای چند روز یا (بدون درمان) مدت زمان طولانی تری باقی می مانند. درد اغلب با حالت تهوع و استفراغ صفرا همراه است. معمولاً افزایش دما (تا 38 و حتی 40 درجه سانتیگراد) وجود دارد که با لرز همراه است. گاهی اوقات زردی خفیف در نتیجه تورم التهابی غشای مخاطی مجرای صفراوی مشترک و مشکل در خروج صفرا وجود دارد. زبان خشک است، با یک پوشش زرد مایل به سفید پوشیده شده است. کوله سیستیت حاد اشکال کاتارال و چرکی دارد. در کوله سیستیت حاد کاتارال، کیسه صفرا حاوی اگزودای سروزی یا سروز-چرکی کمی بزرگ می شود. با کوله سیستیت کاتارال، بهبودی نسبتاً سریع اتفاق می افتد. با این حال، انتقال به شکل مزمن امکان پذیر است.

کوله سیستیت چرکی حاد

کوله سیستیت حاد چرکی با علائم مسمومیت بسیار شدیدتر است. با گانگرن کیسه صفرا، عارضه ای به شکل شکستن دیواره آن با ایجاد پریتونیت صفراوی امکان پذیر است.

در صورت بروز کوله سیستیت حاد، بستری شدن در بیمارستان ضروری است. برای اشکال چرکی و گانگرونی، برداشتن کیسه صفرا نشان داده شده است. بیماران مبتلا به کوله سیستیت کاتارال به شدت تجویز می شوند استراحت در رختخوابپرهیز از خوردن در 2 روز اول پس از حمله، سپس رژیم غذایی با وعده های غذایی کوچک 5-6 بار در روز، آنتی بیوتیک های طیف وسیع و ضد اسپاسم. رژیم غذایی در دوره حادبیماری (کوله سیستیت حاد یا تشدید کوله سیستیت مزمن) با محاسبه حداکثر صرفه جویی در کل ساخته می شود. دستگاه گوارش. برای این منظور در روزهای اول بیماری فقط مصرف مایعات توصیه می شود. اختصاص دهید نوشیدنی گرم(چای ضعیف، آب معدنی و آبمیوه های شیرین با آب پز به نصف می رسد آب لوله کشی، آب شیرین میوه ها و انواع توت ها، رقیق شده با آب، جوشانده گل رز) در قسمت های کوچک. بعد از 1-2 روز (بسته به کاهش شدت سندرم درد) تجویز می شود. مقادیر محدودغذای پوره شده: سوپ های لزج و پوره شده (برنج، بلغور، بلغور جو دوسر)، فرنی پوره شده (برنج، بلغور جو دوسر، بلغور)، ژله، ژله، موس از میوه های شیرین و انواع توت ها. علاوه بر این در رژیم غذایی می توانید پنیر کم چرب، گوشت بدون چربی، پوره شده، گوشت بخار پز و ماهی آب پز کم چرب را شامل شود. کراکر سفید مجاز است. غذا در بخش های کوچک (5-6 بار در روز) داده می شود. 10-5 روز پس از شروع بیماری، رژیم غذایی کاملاً مغذی اما با مقداری محدودیت چربی تجویز می شود. غذا عمدتاً به صورت پوره تهیه می شود، غذاهای سرد و سرخ شده از این امر مستثنی هستند. سوپ های گیاهی (0.5 بشقاب) با پوره سبزیجات و غلات، سوپ شیر مجاز است. انواع کم چربگوشت و ماهی را به صورت سوفله، کتلت بخارپز، مرغ را می توان به صورت تکه ای اما آب پز مصرف کرد. پنیر غیر اسیدی از محصولات لبنی مجاز است (ترجیحا خانگیاملت پروتئین، شیر، پنیرهای ملایم، کره. سبزیجات خام، پوره شده تجویز می شوند. میوه های رسیده و شیرین و غذاهای تهیه شده از آنها توصیه می شود. نان فقط سفید، خشک شده است.

از رژیم غذایی حبوبات (نخود، عدس، لوبیا)، سبزیجات و گیاهان سرشار از روغن ضروری(سیر، پیاز، تربچه، تربچه). انتقال به یک رژیم غذایی متنوع تر زمانی انجام می شود که تمام علائم حاد پس از 3-4 هفته ناپدید شوند، بیمار در وضعیت عمومی خوب باشد و اشتها بازیابی شود. از این به بعد، همان ظروف مجاز هستند، اما به صورت فرآوری نشده. آنها فقط گوشت رشته و سبزیجات بسیار غنی از فیبر (کلم، هویج، چغندر) را پاک می کنند. غذاهای سرخ شده مستثنی هستند. می توانید غذاهای تهیه شده از غذاهای خورشتی و همچنین پخته شده (بعد از جوشاندن اولیه) را سرو کنید. 1/3 چربی به شکل روغن گیاهی داده می شود. روغن سبزیجات(زیتون، آفتابگردان، ذرت) به سالاد، سبزیجات و غذاهای جانبی غلات اضافه می شود. همراه با نان سفید (200 گرم)، مقدار کمی آرد چاودار الک شده و آرد سبوس دار (100 گرم) مجاز است.

کوله سیستیت مزمن

کوله سیستیت مزمن یک بیماری همراه با وجود تغییرات التهابی در دیواره کیسه صفرا است. کوله سیستیت مزمن می تواند پس از کوله سیستیت حاد رخ دهد، اما اغلب به طور مستقل و تدریجی ایجاد می شود. در کوله سیستیت مزمنفرآیند التهابی-اسکار تمام لایه های دیواره کیسه صفرا را می پوشاند. حباب به تدریج اسکلروز می شود، غلیظ می شود و در برخی نقاط آهک در دیواره آن رسوب می کند. کیسه صفرا با چسبندگی کاهش یافته و با اندام های مجاور جوش می خورد. چسبندگی کیسه صفرا را تغییر می دهد و عملکرد آن را مختل می کند که شرایطی را برای حفظ روند التهابی و تشدید دوره ای آن ایجاد می کند. دو عامل در ایجاد این بیماری نقش اساسی دارند: عفونت و رکود صفرا. آنها به طور همزمان عمل می کنند.

کوله سیستیت سنگی مزمن (غیر حسابی) و مزمن سنگی وجود دارد. تفاوت بالینیجدایی آنها از یکدیگر عملاً فقط به این دلیل است که با کوله سیستیت حسابی ، به طور دوره ای یک عامل مکانیکی (مهاجرت سنگ ها) اضافه می شود که تصویر واضح تری از بیماری به دست می دهد. در عمل، تشخیص این دو بیماری دشوار است. کوله سیستیت آکولوز مزمن اغلب توسط میکرو فلور فرصت طلب ایجاد می شود: coliاسترپتوکوک، استافیلوکوک، کمتر پروتئوس، سودوموناس آئروژینوزا، انتروکوک. گاهی اوقات، کوله سیستیت آکالولوس مزمن ایجاد می شود که توسط میکرو فلور بیماری زا (شیگلا، باسیل تیفوئید)، عفونت های ویروسی و تک یاخته ای ایجاد می شود. میکروب ها از طریق خون، از طریق لنف و از روده وارد کیسه صفرا می شوند.

عفونت می تواند از طریق صفرا و مجاری کیستیک وارد کیسه صفرا شود دستگاه گوارش(عفونت صعودی). انتشار عفونت به سمت پایین از مجاری صفراوی داخل کبدی نیز امکان پذیر است.

خارج از تشدید شدید، کوله سیستیت را می توان با التهاب کند در دیواره کیسه صفرا نشان داد. بیماری های التهابیکیسه صفرا اغلب با تشکیل سنگ در آن همراه است.

تصویر بالینی کوله سیستیت آکالولوز مزمن با یک دوره طولانی و پیشرونده با تشدید دوره ای مشخص می شود. تصویر بیماری غالب است سندرم درد، که در ناحیه هیپوکندری سمت راست رخ می دهد، کمتر - به طور همزمان یا حتی غالباً در ناحیه اپی گاستر. درد اغلب به کتف راست، استخوان ترقوه، مفصل شانه و شانه منتهی می شود و کمتر به هیپوکندری چپ، شخصیت دردناکی دارد، ساعت ها، روزها و گاهی هفته ها طول می کشد. اغلب، در برابر این پس زمینه، درد حاد گرفتگی به دلیل تشدید التهاب در کیسه صفرا رخ می دهد. بروز درد و تشدید آن اغلب با نقض رژیم غذایی، استرس فیزیکی، خنک شدن و عفونت های میانی همراه است. مشخصه خاص بروز یا تشدید درد پس از مصرف چربی و غذاهای سرخ شدهتخم مرغ، نوشیدنی های سرد و گازدار، شراب، آبجو، تنقلات خوش طعم و همچنین تحت تاثیر استرس روحی. تشدید یک حمله دردناک معمولاً با افزایش دمای بدن، حالت تهوع، استفراغ، آروغ زدن، اسهال یا اسهال متناوب و یبوست، نفخ، احساس تلخی در دهان و اختلالات عصبی عمومی همراه است.

درد در کوله سیستیت مزمن آکولوز می تواند شدید، حمله ای (کولیک کبدی) باشد. کمتر شدید، ثابت، درد. درد حمله ای را می توان با درد مداوم ترکیب کرد. بسیاری از افراد در حین تشدید احساس سنگینی دائمی دارند. بخش های بالاییشکم گاهی اوقات درد در ناحیه اپی گاستر، اطراف ناف، در ناحیه ایلیاک راست رخ می دهد. شدت درد بستگی به درجه توسعه و محلی سازی فرآیند التهابی، وجود اسپاسم عضلات کیسه صفرا و بیماری های همزمان دارد. به عنوان مثال، با کوله سیستیت مزمن حسابی، که با دیسکینزی فشار خون بالا ظاهر می شود، درد معمولاً شدید، حمله ای است، و با دیسکینزی هیپوتونیک، شدت کمتری دارد، اما ثابت تر، آزاردهنده است. درد دردناک و تقریباً مداوم را می توان با پری کولسیستیت مشاهده کرد. درد در کوله سیستیت مزمن سنگی معمولاً شدت کمتری نسبت به کوله سیستیت سنگی مزمن دارد و پس از استفاده از داروهای ضد اسپاسم و مسکن ها تسکین می یابد یا از بین می رود. گاهی اوقات ماهیت درد به تشخیص بیماری های همراه اندام های مجاور کمک می کند. بنابراین، تابش درد به هیپوکندری چپ را می توان با تغییرات پاتولوژیک در لوزالمعده مشاهده کرد.

استفراغ یک علامت اجباری کوله سیستیت مزمن حسابی نیست و همراه با سایر اختلالات سوء هاضمه (تهوع، آروغ تلخ یا طعم تلخ دائمی در دهان) می تواند نه تنها با بیماری زمینه ای، بلکه با آسیب شناسی همزمان - گاستریت همراه باشد. پانکراتیت، پریدوئودنیت، هپاتیت. اغلب ترکیبی از صفرا در استفراغ یافت می شود و سبز یا زرد مایل به سبز می شود. خارج از تشدید، استفراغ زمانی رخ می دهد که رژیم غذایی نقض شود، پس از خوردن غذاهای چرب، غذاهای دودی، چاشنی های تند، الکل، گاهی اوقات پس از سیگار کشیدن، یا هیجان شدید.

ضعف، بی حالی، افزایش تحریک پذیری، تحریک پذیری و اختلال خواب مشاهده می شود. گاهی اوقات، با افزایش دما، لرز رخ می دهد، اما اغلب نشانه ای از کلانژیت یا کوله سیستیت حاد است.

موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای

"آکادمی پزشکی دولتی تیومنوزارت بهداشت فدراسیون روسیه"

گروه جراحی دانشکده با دوره اورولوژی

کوله سیستیت حاد و عوارض آن

ماژول 2. بیماری ها مجاری صفراویو پانکراس

راهنمای روش شناسی آمادگی برای آزمون در رشته جراحی دانشکده و گواهینامه دولتی نهایی دانشجویان دانشکده پزشکی و اطفال

گردآوری شده توسط: DMN, prof. N. A. Borodin

تیومن - 2013

کوله سیستیت حاد

سوالاتی که دانش آموز باید در مورد موضوع بداند:

کوله سیستیت حاد. اتیولوژی، طبقه بندی، تشخیص، تصویر بالینی انتخاب روش درمان. روش های درمان جراحی و محافظه کارانه.

کوله سیستیت انسدادی حاد، تعریف مفهوم. کلینیک، تشخیص، درمان.

کولیک کبدی و کوله سیستیت حاد، تشخیص افتراقی، تصویر بالینی، روش های تحقیقات آزمایشگاهی و ابزاری. رفتار.

کوله سیستوپانکراتیت حاد. علل وقوع، تصویر بالینی، روش های تحقیق آزمایشگاهی و ابزاری. رفتار.

کلدوکولیتیازیس و عوارض آن. کلانژیت چرکی. تصویر بالینی، تشخیص و درمان.

عوارض جراحی اپیستورکیازیس کبد و کیسه صفرا. پاتوژنز، تصویر بالینی، درمان.

کوله سیستیت حاداین التهاب کیسه صفرا از کاتارال تا بلغمی و سوراخ شده با گانگرن است.

در جراحی اورژانسی، مفهوم "کوله سیستیت مزمن" یا "تشدید کوله سیستیت مزمن" معمولاً استفاده نمی شود، حتی اگر این اولین حمله بیمار نباشد. این به این دلیل است که در جراحی هر حمله حاد کوله سیستیت به عنوان مرحله ای از یک فرآیند مخرب در نظر گرفته می شود که می تواند منجر به پریتونیت چرکی شود. اصطلاح "کوله سیستیت سنگی مزمن" تقریباً تنها در یک مورد استفاده می شود، زمانی که بیمار برای درمان جراحی برنامه ریزی شده در دوره "سرد" بیماری بستری می شود.

کوله سیستیت حاد اغلب از عوارض کوله لیتیازیس (کوله سیستیت حاد سنگی) است. اغلب محرک ایجاد کوله سیستیت نقض خروج صفرا از مثانه تحت تأثیر سنگ است، سپس عفونت رخ می دهد. سنگ می تواند به طور کامل گردن کیسه صفرا را مسدود کند و کیسه صفرا را کاملاً خاموش کند.

خیلی کمتر، کوله سیستیت حاد می تواند بدون آن ایجاد شود سنگ کیسه صفرا- در این مورد کوله سیستیت حاد آکالولوز نامیده می شود. اغلب، چنین کوله سیستیت در پس زمینه اختلال در خون رسانی به کیسه صفرا (آترواسکلروز یا ترومبوز a.cistici) در افراد مسن ایجاد می شود که علت آن نیز ممکن است رفلاکس آب پانکراس به کیسه صفرا باشد - کوله سیستیت آنزیمی.

طبقه بندی کوله سیستیت حاد.

کوله سیستیت بدون عارضه

1. کوله سیستیت حاد کاتارال

2. کوله سیستیت بلغمی حاد

3. کوله سیستیت گانگرونی حاد

کوله سیستیت پیچیده

1. پریتونیت همراه با سوراخ شدن کیسه صفرا.

2. پریتونیت بدون سوراخ شدن کیسه صفرا (پریتونیت صفراوی عرق شده).

3. کوله سیستیت انسدادی حاد (کوله سیستیت در پس زمینه انسداد گردن کیسه صفرا در ناحیه گردن آن، یعنی در پس زمینه کیسه صفرا "خاموش" است. علت معمول سنگی است که در ناحیه گردن فرو رفته است. مثانه با التهاب کاتارال این ویژگی را به خود می گیرد هیدروسل کیسه صفرا، با یک فرآیند چرکی رخ می دهد آمپیم کیسه صفرا، یعنی تجمع چرک در کیسه صفرا ناتوان

4. کوله سیستو پانکراتیت حاد

5. کوله سیستیت حاد همراه با زردی انسدادی (کلدوکولیتیازیس، تنگی پاپیلای اصلی اثنی عشر).

6. کلانژیت چرکی (گسترش فرآیند چرکی از کیسه صفرا به مجاری صفراوی خارج کبدی و داخل کبدی)

7. کوله سیستیت حاد در برابر پس زمینه فیستول های داخلی (فیستول بین کیسه صفرا و روده).

تصویر بالینی.

این بیماری به صورت حاد به عنوان یک حمله کولیک کبدی شروع می شود (کولیک کبدی در کتابچه راهنمای کولیتیازیس توضیح داده شده است، یک تصویر بالینی از روند التهابی و مسمومیت ایجاد می شود که منجر به پریتونیت موضعی می شود).

درد به طور ناگهانی رخ می دهد، بیماران بی قرار می شوند و آرامش پیدا نمی کنند. درد خود ثابت است و با پیشرفت بیماری افزایش می یابد. موضعی شدن درد ناحیه هیپوکندری راست و اپی گاستر است، شدیدترین درد در برآمدگی کیسه صفرا است (نقطه کر). تابش درد معمولی است: در قسمت پایین کمر، زیر زاویه تیغه شانه راست، در ناحیه فوق ترقوه در سمت راست، در شانه راست. اغلب یک حمله دردناک با حالت تهوع و استفراغ مکرر همراه است که تسکین نمی دهد. دمای زیر فیبریل ظاهر می شود که گاهی اوقات با لرز همراه است. آخرین علامت ممکن است نشان دهنده اضافه شدن کلستاز و گسترش روند التهابی به مجاری صفراوی باشد.

در معاینه: زبان پوشیده و خشک است، شکم در هیپوکندری سمت راست دردناک است. ظهور تنش عضلانی در قسمت قدامی دیواره شکمدر هیپوکندری سمت راست (روستای کرته)و علائم تحریک صفاقی (روستای شچتکینا-بلومبرگا)از ماهیت مخرب التهاب صحبت می کند.

در برخی موارد (با کوله سیستیت انسدادی)، می توانید کیسه صفرا بزرگ، تنش و دردناک را احساس کنید.

علائم کوله سیستیت حاد

علامت Ortner-Grekov- درد هنگام ضربه زدن به لبه کف دست روی قوس دنده ای سمت راست.

علامت زاخارین- درد هنگام ضربه زدن به لبه کف دست در هیپوکندری سمت راست.

علامت مورفی- هنگام فشار دادن روی ناحیه کیسه صفرا با انگشتان، از بیمار خواسته می شود تا نفس عمیق بکشد. در این حالت دیافراگم به سمت پایین حرکت می کند و معده بالا می رود، کف کیسه صفرا با انگشتان معاینه کننده برخورد می کند، درد شدید ایجاد می شود و تنفس قطع می شود.

در شرایط مدرن، علائم مورفی را می توان در طول معاینه سونوگرافی مثانه بررسی کرد. باید سنسور را روی دیواره قدامی شکم فشار دهید و بیمار را مجبور کنید نفس بکشد صفحه دستگاه نشان می دهد که چگونه حباب به سنسور نزدیک می شود. هنگامی که دستگاه به مثانه نزدیک می شود، درد شدید ایجاد می شود و بیمار نفس خود را قطع می کند.

نشان موسی-جورجیفسکی(علامت فرنیکوس) - بروز احساسات دردناک هنگام فشار دادن در ناحیه عضله استرنوکلیدوماستوئید، بین پاهای آن.

علامت کر- درد هنگام فشار دادن انگشت به زاویه ایجاد شده توسط لبه عضله راست شکم راست و قوس دنده ای.

درد هنگام لمس هیپوکندری سمت راست، علامت اوبرازتسف نامیده می شود، اما از آنجایی که شبیه علائم دیگر است، گاهی اوقات این علامت را علامت کرا-اوبرازتسف- مورفی می نامند.

درد هنگام فشار دادن بر روی فرآیند xiphoid پدیده فرآیند xiphoid یا علامت Likhovitsky نامیده می شود.

تحقیقات آزمایشگاهی.کوله سیستیت حاد با یک واکنش التهابی خون، در درجه اول لکوسیتوز مشخص می شود. با ایجاد پریتونیت، لکوسیتوز تلفظ می شود - 15-20 10 9 / l، تغییر باند فرمول به 10-15٪ افزایش می یابد. اشکال شدید و پیشرفته پریتونیت، و همچنین کلانژیت چرکی، با تغییر فرمول "به سمت چپ" با ظهور اشکال جوان و میلوسیت ها همراه است.

سایر شمارش های خونی در صورت بروز عوارض تغییر می کند (به زیر مراجعه کنید).

روش تحقیق ابزاری.

روش‌های مختلفی برای تشخیص ابزاری بیماری‌های مجاری صفراوی وجود دارد که عمدتاً روش‌های اولتراسوند و رادیولوژیک (ERCP، کلانژیوگرافی حین عمل و فیستولوکلانژیوگرافی بعد از عمل) می‌باشد. توموگرافی کامپیوتری به ندرت برای بررسی مجاری صفراوی استفاده می شود. این به طور مفصل در دستورالعمل های مربوط به سنگ کلیه و روش های مطالعه مجاری صفراوی نوشته شده است. لازم به ذکر است که برای تشخیص کللیتیازیس و بیماری های مرتبط با اختلال در خروج صفرا معمولاً از هر دو سونوگرافی و اشعه ایکس استفاده می شود. روش ها، اما برای تشخیص تغییرات التهابی در کیسه صفرا و بافت های اطراف آن - فقط اولتراسوند.

در کوله سیستیت حاد، تصویر اولتراسوند به شرح زیر است. اغلب، کوله سیستیت حاد در پس زمینه سنگ کلیه رخ می دهد، بنابراین، در بیشتر موارد، نشانه غیرمستقیم کوله سیستیت وجود سنگ در کیسه صفرا یا لجن صفرا یا چرک است که به شکل ذرات کوچک معلق بدون تعیین می شود. یک سایه آکوستیک

اغلب کوله سیستیت حاد در برابر پس زمینه انسداد گردن کیسه صفرا رخ می دهد. بیشتر). در نهایت مستقیم علائم سونوگرافی کوله سیستیت مخربعبارتند از: ضخیم شدن دیواره مثانه (معمولاً 3 میلی متر) تا 5 میلی متر یا بیشتر، طبقه بندی (دوبرابر شدن) دیواره، وجود یک نوار مایع (افیوژن) در کنار کیسه صفرا در زیر کبد، علائم نفوذ التهابی اطراف بافت ها

تاکتیک و درمان:

هنگامی که یک بیمار مبتلا به کوله سیستیت حاد در بیمارستان جراحی اورژانس بستری می شود، درمان کوله سیستیت به 3 اصل خلاصه می شود:

1. جراحی اورژانسی در بیماران با علائم پریتونیت منتشر یا منتشر و همچنین کلانژیت چرکی انجام می شود. در نشانه های آشکارپریتونیت، جراحی اورژانسی نشان داده شده است. کلانژیت چرکی نیز نشانه ای برای جراحی است، اما تشخیص این بیماری مدتی طول می کشد، در حالی که خود کلانژیت چرکی نادر است. در نتیجه، نشانه اصلی برای جراحی اورژانسی، کوله سیستیت است که با پریتونیت منتشر چرکی پیچیده می شود.

2. تمام بیماران دیگر به صورت محافظه کارانه درمان می شوند، اما فقط برای 24 ساعت. ضد اسپاسم، ضد درد، آنتی بیوتیک ها، انفوزیون IV محلول ها در حجم 1.5 لیتر تجویز می شود. اگر در این دوره تصویر بالینی کوله سیستیت برطرف نشد یا علائم بیماری افزایش یافت، بیمار برای جراحی اندیکاسیون می شود.

3. اگر تصویر بالینی کوله سیستیت برطرف شده باشد، درمان محافظه کارانه بیمار ادامه می یابد و موضوع درمان جراحی برنامه ریزی شده باید حل شود. وجود سنگ در کیسه صفرا + حمله قبلی کولیک کبدی یا کوله سیستیت حاد (مخصوصاً حملات متعدد) یک نشانه مطلق برای انجام است. کوله سیستکتومی برنامه ریزی شده. چنین عملی را می توان بدون ترخیص بیمار از بیمارستان انجام داد یا بیمار باید در لیست انتظار قرار گیرد.

عمل:

بهترین گزینه درمان جراحی (عمل انتخابی) کوله سیستکتومی است.انجام این عملیات به طور ریشه ای همه مسائل را حل می کند. در مرحله اول، منبع التهاب و مسمومیت حذف می شود - کیسه صفرا بلغمی یا گانگرن. در مرحله دوم، تمام سنگ ها برداشته می شوند و متعاقباً سنگ های جدید نمی توانند تشکیل شوند، زیرا در بیشتر موارد فقط در کیسه صفرا تشکیل می شوند. تمام صفرای تازه تشکیل شده، همانطور که در کبد تولید می شود، به طور مداوم از طریق مجاری صفراوی به داخل دوازدهه حرکت می کند. اگر کوله سیستکتومی در یک زمان معقول از شروع سنگ کلیه انجام شود، به عنوان مثال. تا زمانی که تغییرات مورفولوژیکی فاحش (فیبروز، تنگی، کیست) در مجاری صفراوی و لوزالمعده رخ دهد، چنین بیمار خود را در آینده یک فرد سالم احساس می کند و محدودیت های غذایی او حداقل است.

دو نوع کوله سیستکتومی وجود دارد - از دهانه رحم و از فوندوس. انجام عملیات "از گردن" بسیار صحیح است.

همچنین دسترسی های مختلفی در هنگام انجام یک عملیات وجود دارد. علیرغم این واقعیت که هدف از عمل و دامنه آن بدون تغییر باقی می ماند - کوله سیستکتومی، کاهش تهاجمی مداخله خود به طور قابل توجهی دوره پس از عمل را تسهیل می کند و زمان توانبخشی را کاهش می دهد. 3 دسترسی اصلی وجود دارد.

1. لاپاراتومی سنتی، تشریح گسترده بافت های دیواره قدامی شکم - 15-18 سانتی متر، در امتداد خط وسط شکم، یا از طریق یک رویکرد مایل (طبق گفته Kocher، به گفته فدوروف) در هیپوکندری سمت راست.

2. دسترسی کوچک با استفاده از یک ابزار ویژه - "دستیار کوچک". دسترسی 4-5 سانتی متر، از طریق عضله راست شکم، در برآمدگی کیسه صفرا.

3. کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی ویدیویی با استفاده از دوربین فیلمبرداری، لاپاراسکوپ، مانیتور تلویزیون و ابزارهای برقی ویژه. این عمل از طریق 3 سوراخ در دیواره قدامی شکم انجام می شود.

گزینه دیگر جراحی است - کوله سیستوستومی.این یک عمل تسکینی و کم ضربه است. در بیماران مسن، ضعیف، در صورت وجود بیماری های همراه شدید، زمانی که یک عمل طولانی و آسیب زا خطر قابل توجهی برای بیمار ایجاد می کند، انجام می شود. به عبارت دیگر، بیمار را از یک حمله خاص کوله سیستیت حاد رها می کند، اما او را از حملات مشابه در آینده رهایی نمی بخشد.

ماهیت عمل به شرح زیر است: در قسمت پایین کیسه صفرا، یک برش کوچک روی پوست ایجاد می شود - از طریق برش، کف کیسه صفرا جدا شده و سوراخ می شود در آن با چاقوی جراحی ساخته شده است. چرک، صفرا، لجن صفرا و سنگ ها از طریق سوراخ مکیده می شوند، سپس یک لوله زهکشی در مجرای کیسه صفرا نصب می شود. لوله با دو نخ بخیه بر روی دیواره مثانه ثابت می شود، پایین کیسه صفرا به لبه های زخم بخیه می شود و زخم در اطراف لوله بخیه می شود. در دوره بعد از عمل، چرک، صفرا و سنگ های کوچک از طریق لوله تخلیه می شوند. معمولاً این برای درمان بیمار حتی از اشکال مخرب کوله سیستیت کافی است. این روش همچنین در صورتی که بیمار مبتلا به زردی انسدادی و کلانژیت چرکی باشد، کمک می کند، مشروط بر اینکه مجرای کیستیک ثبت شده باشد. تنها موارد استثنا، اشکال گانگرونی کوله سیستیت با علائم پوسیدگی عمیق نکروزه دیواره های کیسه صفرا است.

مقدار مشابهی از مداخله را می توان با سوراخ کردن، تحت کنترل اولتراسوند یا لاپاراسکوپی نیز انجام داد.

عوارض کولسیستیت حاد

کوله سیستیت گانگرنایی با ایجاد پریتونیتدر بیشتر موارد، نتیجه پیشرفت مرحله فلگمونوز التهاب مثانه به مرحله گانگرن با ایجاد نکروز و سوراخ شدن دیواره آن است. علاوه بر این، "کوله سیستیت گانگرنی اولیه" در پس زمینه آترواسکلروز و ترومبوز شریان کیستیک در افراد مسن و سالخورده رخ می دهد.

با ایجاد پریتونیت، علائم مسمومیت ابتدا با علائم تنش عضلانی موضعی یا گسترده در دیواره قدامی شکم و علائم تحریک صفاق (Shchetkin-Blumberg) ظاهر می شود.

هنگامی که مثانه سوراخ می شود، علائم پریتونیت منتشر به سرعت ایجاد می شود. وضعیت بیماران وخیم است. دمای بدن افزایش یافته است. تاکی کاردی تا 120 ضربه در دقیقه یا بیشتر. تنفس کم عمق و سریع است. زبان خشک است. شکم به دلیل فلج روده متورم است. تحرک روده کاهش یافته یا وجود ندارد. علائم تحریک صفاق مثبت است. در آزمایشات: لکوسیتوز بالا با تغییر فرمول به چپ، افزایش ESR، اختلال در ترکیب الکترولیت خون و حالت اسید-باز، پروتئینوری و سیلندروریا. در افراد مسن و سالخورده، علائم بیماری به وضوح بیان نمی شود، که می تواند تشخیص را پیچیده کند.

پریتونیت بدون سوراخ شدن کیسه صفرایا پریتونیت "عرق".شکل خاصی از ایجاد پریتونیت است که در برخی از بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد رخ می دهد. یکی از دلایل بروز آن برگشت آب پانکراس از طریق آمپول مشترک پاپیلای اصلی اثنی عشر به مجاری صفراوی و مثانه با ایجاد کوله سیستیت آنزیمی است. دلیل دیگر ویژگی های مورفولوژیکی ساختار کیسه صفرا است: ماهیت دیواره نازک آن، عدم وجود لایه زیر مخاطی (قوی ترین).

تصویر بالینی کوله سیستیت حاد در این مورد به تصویر بالینی پریتونیت صفراوی موضعی و منتشر تبدیل می شود. در حین عمل، مقدار زیادی ترشح زرد کدر در حفره شکمی مشاهده می شود و روده ها و سایر اندام های شکمی به رنگ روشن در می آیند. رنگ زرد. در معاینه، کیسه صفرا ملتهب است، اما هیچ نشانه آشکاری از نکروز دیواره مثانه وجود ندارد. در این صورت مشخص است که صفرای کدر از سطح کیسه صفرا به داخل حفره شکمی ترشح می شود (عرق می کند) که عامل پریتونیت صفراوی است.

درمان شامل کوله سیستکتومی اضطراری و درمان پریتونیت مطابق با استانداردهای پذیرفته شده عمومی است: بهداشت، تخلیه حفره شکمی. این به طور مفصل در دستورالعمل پریتونیت توضیح داده شده است.

کوله سیستیت انسدادی حادآیا کوله سیستیت در پس زمینه رخ می دهد انسداد گردن کیسه صفرامحصولات سنگ و التهاب گاهی اوقات دانش آموزان انسداد مجاری صفراوی (کلدوکوس) را علت کوله سیستیت انسدادی می نامند، اما این درست نیست، زیرا در این مورد عارضه دیگری ایجاد می شود - زردی انسدادی. کوله سیستیت انسدادی بدون زردی انسدادی رخ می دهد، ماهیت آن متفاوت است - التهاب در یک فضای محدود، یعنی در کیسه صفرا "قطع شده" رخ می دهد.

اگر التهاب مثانه "ناتوان" ماهیت کاتارال داشته باشد، بیمار دچار "افتادگی کیسه صفرا" می شود. صفرای جدید وارد مثانه نمی شود، بلکه صفرای موجود وارد مثانه می شود رنگدانه های صفراویبه تدریج جذب می شود، مثانه با افیوژن سروزی پر می شود. در نتیجه، هنگامی که سوراخ کیسه صفرا در حین عمل انجام می شود، مایعی به رنگ سفید روشن از مثانه متورم خارج می شود که از نظر ظاهری شبیه آب پنیر است که به اصطلاح "صفرای سفید" نامیده می شود.

اگر التهاب مثانه "قطع" ماهیت چرکی داشته باشد، "آمپیم کیسه صفرا" ایجاد می شود و مثانه پر از چرک می شود. هنگام سوراخ شدن از چنین مثانه ای به داخل مقادیر زیادچرک خارج می شود، گاهی اوقات با بوی بد.

از نظر بالینی، بیماری به طور حاد شروع می شود، زمانی که سنگ از گردن کیسه صفرا به مجرای مثانه مهاجرت می کند، حمله ممکن است پایان یابد. اگر این اتفاق نیفتد، تغییرات التهابی پیشرفت می کند. از نظر بالینی، این شبیه به تصویر بالینی کوله سیستیت معمولی است، اما برخی از ویژگی های آن وجود دارد. اصلی ترین ویژگی متمایز کوله سیستیت انسدادی افزایش قابل توجه اندازه مثانه است، در نتیجه می توان آن را به راحتی از طریق دیواره قدامی شکم به شکل یک شکل گلابی شکل بزرگ و دردناک لمس کرد. بزرگ شدن کیسه صفرا (به طول بیش از 10-11 سانتی متر) می تواند در سونوگرافی مشاهده شود.

سایر علائم بالینی مربوط به کوله سیستیت حاد معمولی است.

تاکتیک ها و روش های درمان تقریباً مشابه کوله سیستیت معمولی است. یعنی: کوله سیستیت انسدادی به خودی خود نشانه ای برای جراحی اورژانسی نیست که فقط در صورت وجود پریتونیت انجام می شود. اگر پریتونیت وجود نداشته باشد، بیمار به صورت محافظه کارانه درمان می شود. اما اگر در پس زمینه داروهای ضد درد، ضد اسپاسم، آنتی بیوتیک ها، درمان انفوزیون، بیمار در طی 24 ساعتبهتر نشد و کیسه صفرا منقبض نشده است - جراحی فوری انجام می شود.

کوله سیستوپانکراتیت.یکی از انواع دوره کوله سیستیت حاد ترکیب آن با پدیده است پانکراتیت حاد. این سیر بیماری به دلیل وجود است آمپول مشترک پاپیلای اصلی اثنی عشر، جایی که مجرای صفراوی مشترک و مجرای اصلی پانکراس (Wirsung) ادغام می شوند. وجود سنگ در مجاری صفراوی و تنگی پاپیلای اصلی اثنی عشر می تواند منجر به ایجاد همزمان کوله سیستیت حاد و پانکراتیت حاد شود. این بیماری به عنوان کوله سیستیت حاد شروع می شود، اما نقض خروج آب پانکراس یا رفلاکس صفرا به پانکراس منجر به ایجاد علائم پانکراتیت می شود.

همانطور که پانکراتیت ایجاد می شود، تصویر بالینی تغییر می کند، علائم جدید ظاهر می شود، درد از هیپوکندری راست به ناحیه اپی گاستر، هیپوکندری چپ گسترش می یابد و به طبیعت احاطه کننده تبدیل می شود. درد به قسمت پایین کمر می رسد. استفراغ تشدید می شود، علائم مسمومیت افزایش می یابد.

به طور عینی، درد در برجستگی پانکراس (Kerte p.)، نفخ در نیمه بالایی شکم (Sentry Loop p.)، درد در زاویه سمت چپ ستون فقرات (Mayo-Robson p.)، ظهور لکه ها مشاهده می شود. سیانوز در دیواره های جانبی شکم، نزدیک ناحیه ناف و صورت.

پوست سابکتریک، تیره شدن ادرار و تغییر رنگ مدفوع ممکن است به دلیل تورم سر غده و بروز کلستاز در این زمینه مشاهده شود.

آزمایشات آزمایشگاهی وجود پانکراتیت را با افزایش آمیلاز در خون و دیاستاز در ادرار تأیید می کند.

سونوگرافی افزایش ابعاد عرضی پانکراس را تا 5-4 سانتی متر، افزایش فاصله بین دیواره خلفی معده و سطح قدامی پانکراس بیش از 3 میلی متر و رسیدن به 10 تا 20 میلی متر را نشان می دهد. تورم بافت پارا پانکراس را مشخص می کند.

در صورت عدم وجود علائم نکروز پانکراس، درمان کوله سیستوپانکراتیت مانند کوله سیستیت حاد است و به تغییرات دیواره مثانه بستگی دارد (برای درمان کوله سیستیت به بالا مراجعه کنید). علاوه بر این، تجویز داروهایی که ترشح پانکراس را کاهش می دهند مورد نیاز است: سندوستاتین، اکتروتید. انفوزیون درمانی سم زدایی، تجویز آنتی بیوتیک، مسکن و ضد اسپاسم.

کلانژیت چرکی -این گسترش یک فرآیند التهابی چرکی به مجاری صفراوی خارج کبدی است: مجرای صفراوی مشترک، مجرای مشترک کبدی، به مجاری لوبار، و سپس به مجاری داخل کبدی. در صورت عدم درمان، آبسه های منفرد یا متعدد کبدی ایجاد می شوند. کلانژیت چرکی، به عنوان یک عارضه کوله سیستیت حاد، نادر است، اما با ایجاد آن، وضعیت بیمار شدید می شود و می تواند منجر به مرگ شود.

ویژگی این عارضه عملی بودن آن است هرگز در پس زمینه توسعه نمی یابدبدون تغییر مجاری صفراوی. آن ها برای اینکه کلانژیت چرکی ایجاد شود، باید سنگ در مجرای صفراوی مشترک یا تنگی مجرای صفراوی یا پاپیلای اصلی اثنی عشر وجود داشته باشد. در برابر این پس زمینه، استاز صفرا در مجاری رخ می دهد، سپس عفونت رخ می دهد.

کلانژیت چرکی با افزایش یرقان، افزایش دمای بدن به 39-40 درجه سانتیگراد و بالاتر، درد در هیپوکندری سمت راست مشخص می شود. همه این علائم نامیده می شود سه گانه شارکویک علامت بسیار مشخص کلانژیت است لرزهای شگفت انگیز،با افزایش دما از 40 درجه و بالاتر و به دنبال آن احساس گرما و تعریق شدید.

وضعیت بیمار وخیم است، بی حال و بی حال هستند، نبض مکرر است، فشار خون کاهش می یابد. در لمس شکم، همراه با علائم کوله سیستیت حاد و درد در هیپوکندری راست، بزرگ شدن کبد و طحال (با لمس، کوبه ای و سونوگرافی) مشخص می شود.

پیشرفت بیماری منجر به ایجاد آبسه های کبدی و نارسایی کبدی-کلیوی می شود. علائم سپسیس و شوک سمی باکتریایی ظاهر می شود: هیپرترمی بالا با هیپوترمی جایگزین می شود، زردی افزایش می یابد، کاهش فشار خون، تاکی کاردی شدید، تاکی پنه، الیگوری، گیجی.

خون لکوسیتوز مشخص، تغییر فرمول L به چپ، افزایش شدید ESR، بیلی روبینمی بالا به دلیل بیلی روبین مستقیم و غیر مستقیم، فعالیت بالای ترانس آمینازها (AST، ALT) و آلکالین فسفاتاز را نشان می دهد. ضایعات نیتروژنی در خون (نیتروژن باقیمانده، اوره، کراتینین) افزایش می یابد.

کلانژیت چرکی نشانه ای برای جراحی اورژانسی است .

اگر کلانژیت در پس زمینه کوله سیستیت حاد ایجاد شود، بیمار تحت کوله سیستکتومی قرار می گیرد، اما درمان کلانژیت چرکی به خودی خود نیاز به تخلیه خارجی مجاری صفراوی دارد (شکل را ببینید). یک زهکش پلاستیکی از طریق استامپ مجرای کیستیک یا دهانه کولدوکوتومی در مجرای مجرای صفراوی مشترک نصب می شود. چرک و صفرا از طریق زهکشی جریان می یابد که منجر به از بین رفتن زردی و تسکین علائم زردی می شود. خود زهکشی می تواند به شکل T باشد (زهکشی Keur) یا می تواند یک لوله پلاستیکی معمولی با یک سوراخ جانبی اضافی در انتهای آن باشد (زهکشی Vishnevsky).

روش دیگر درمان کلانژیت چرکی است تخلیه آندوسکوپی نازوبیاوی مجرای صفراوی مشترک . با استفاده از یک دستگاه آندوسکوپی - یک فیبر اثنی عشر، بیمار در دوازدهه معاینه می شود، جایی که پاپیلای بزرگ اثنی عشر پیدا می شود. در صورت تنگی پاپیلا، پاپیلا تشریح می‌شود، سنگ‌ها از مجرای صفراوی مشترک خارج می‌شوند و یک زه‌کشی لوله‌ای نازک از سمت دوازدهه در مجرای مجرای صفراوی مشترک نصب می‌شود. پس از برداشتن آندوسکوپ، زهکشی در مجاری صفراوی باقی می ماند و از طریق اثنی عشر – معده – مری – بینی تخلیه می شود، به همین دلیل به این نوع درناژ، نازوبیاری می گویند. این روش به ویژه برای آن دسته از بیمارانی که کیسه صفرا ندارند (کوله سیستکتومی قبلا انجام شده است) توصیه می شود.

زردی مکانیکیدوره پیچیده حاد کوله سیستیت سنگیممکن است خود را به عنوان یک تظاهرات بالینی زردی انسدادی نشان دهد، که زمانی رخ می دهد که مجاری صفراوی توسط سنگ (کلدوکولیتیازیس) و وجود تنگی پاپیلای اصلی اثنی عشر مسدود شود. اغلب این سنگ های مجرای صفراوی و تنگی با هم ایجاد می شوند.

هنگامی که کوله سیستیت و زردی انسدادی با هم ترکیب می شوند، علائم التهاب مثانه و پریتونیت در پس زمینه کلستاز رخ می دهد که وضعیت بیمار را تشدید می کند. رنگ آمیزی شدید زرد صلبیه و پوست یک روز یا بیشتر پس از شروع حمله حاد درد در هیپوکندری راست ظاهر می شود، ظاهر ادرار تیره رنگ و مدفوع تغییر رنگ، خارش پوست نیز مشاهده می شود. سطح بالابیلی روبین (200-300 میکرومول در لیتر) عمدتاً به دلیل بیلی روبین مستقیم (کونژوگه) است. این علائم به طور مفصل در دفترچه راهنمای بخش "یرقان انسدادی" توضیح داده شده است.

در همین حال، این ترکیب از آسیب شناسی به طور قابل توجهی انتخاب تاکتیک ها و روش های درمان بیمار را پیچیده می کند. از یک طرف، بیمار باید از منبع التهاب - کیسه صفرا رها شود، و از طرف دیگر، فشار خون صفراوی باید به هر طریقی از بین برود. تصمیم باید به سرعت گرفته شود، زیرا وجود عفونت و کلستاز تمام شرایط را برای ایجاد یک بیماری دیگر ایجاد می کند. عارضه شدید- کلانژیت چرکی

- تند است التهاب چرکیکیسه صفرا، به سرعت در حال پیشرفت است و اغلب منجر به ایجاد عوارض ( سوراخ شدن کیسه صفرا، پریتونیت و غیره) می شود. که در تصویر بالینیدرد در هیپوکندری راست، مسمومیت، تب، تهوع و استفراغ صفرا، سوء هاضمه غالب است. اهمیت اصلی برای تشخیص بالینی و آزمایشات بیوشیمیاییخون، سونوگرافی و سی تی اسکن کبد و کیسه صفرا، سینتی گرافی کبد و صفراوی. درمان منحصراً جراحی است. سم زدایی و درمان آنتی باکتریال و تسکین درد الزامی است.

اطلاعات کلی

ایسکمی دیواره باعث اختلال در فعالیت انقباضی کیسه صفرا، رکود و ضخیم شدن صفرا و بدتر شدن تخلیه آن می شود. در نتیجه کشش بیش از حد دیواره های مثانه رخ می دهد که منجر به پیشرفت ایسکمی، ایجاد نکروز و سوراخ شدن دیواره مثانه می شود. انفوزیون درمانی فشرده باعث ترمیم شدید گردش خون در نواحی ایسکمیک می شود که فقط باعث تشدید می شود. تغییرات پاتولوژیکبنابراین، درمان آسیب شناسی فقط جراحی است.

در بیماران بخش مراقبت های ویژه که در شرایط بسیار بحرانی هستند، مکانیسم ایجاد ایسکمی تا حدودی متفاوت است. مسیر کوله سیستوکینین برای تحریک انقباض کیسه صفرا به دلیل ناتوانی در دریافت غذا و مایعات از طریق کیسه صفرا در آنها عمل نمی کند. دستگاه گوارش. علاوه بر این، چنین بیمارانی اغلب دچار کم آبی و متمرکز شدن گردش خون می شوند. همه اینها منجر به ضخیم شدن اولیه و رکود صفرا، کشش بیش از حد کیسه صفرا، انسداد و فشرده شدن عروق دیواره کیستیک و ایسکمی ثانویه آن در برابر این پس زمینه می شود.

در دیواره ایسکمیک کیسه صفرا، مکانیسم های ایمنی موضعی کار نمی کنند، بنابراین اغلب کلونیزاسیون توسط باکتری ها به صورت هماتوژن (از طریق ورید باب یا شریان کبدی) اتفاق می افتد. با این حال، موارد مکرر عفونت صعودی وجود دارد، زمانی که پاتوژن ها از روده وارد کیسه صفرا می شوند (در صورت وجود عفونت رودهکه توسط کلبسیلا، کوکسی، اشریشیا کلی ایجاد می شود)، از طریق مجاری صفراوی رتروگراد می شود. فرآیند التهابی توسعه یافته منجر به ترشح در مجرای کیسه صفرا، پیشرفت فشار خون کیستیک و تشکیل یک دایره باطل بیماری زا می شود.

علائم کوله سیستیت چرکی

تشخیص روند التهابی معمولا دشوار است، زیرا این بیماری در بیشتر موارد در پس زمینه یک آسیب شناسی شدید دیگر ایجاد می شود و تظاهرات غیر اختصاصی دارد. درد کاملاً واضح است، در نیمه راست شکم موضعی است و به عنوان یادآور قولنج صفراوی توصیف می شود. در طول یک حمله دردناک، بیمار در حالی که زانوهای خود را به سمت قفسه سینه می کشد، وضعیت اجباری در پهلو می گیرد، حمله با تعرق مفرط، رنگ پریدگی پوست ، تاکی کاردی ، گریم دردناک روی صورت. درد ممکن است به تیغه شانه یا شانه راست منعکس شود.

دمای بدن به طور قابل توجهی افزایش می یابد و تب شدید مشخص می شود. بیشتر اوقات، افزایش دما با لرز شدید و عرق شدید همراه است. در بیماران مسن و ضعیف، درجه حرارت فقط می تواند تا سطوح پایین افزایش یابد (حتی با ایجاد آمپیم و پریتونیت). کوله سیستیت چرکی معمولاً با علائم آسیب به سایر اندام های شکمی همراه است: نفخ، احساس پری در حفره شکم، حالت تهوع، استفراغ صفرا، حمله پانکراتیت حاد. با انسداد مجاری صفراوی، زردی ممکن است ایجاد شود.

در لمس شکم، درد شدید و تنش در عضلات دیواره قدامی شکم در هیپوکندری راست، افزایش اندازه کبد، علائم کیستیک مثبت وجود دارد - درد با ضربه زدن به دیواره قدامی شکم تشدید می‌شود (Mendel's). روش)، پرکاشن در ناحیه قوس دنده ای راست (روش اورتنر)، لمس در ناحیه هیپوکندری راست در حین دم ( اس ام کرا). گاهی اوقات می توان سندرم مورفی را تشخیص داد - هنگام لمس هیپوکندری راست، بیمار به طور غیرارادی نفس خود را حبس می کند. به صورت محلی علامت مثبت Shchetkin-Blumberg - هنگامی که دست در حال لمس به طور ناگهانی از دیواره قدامی شکم در ناحیه هیپوکندری سمت راست برداشته می شود، درد به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

تشخیص

مشاوره با جراح شکم و متخصص آندوسکوپی برای همه بیماران مشکوک به کوله سیستیت چرکی ضروری است. به علائم تشخیصیاین بیماری شامل: درد در هیپوکندری راست، علائم مثبت تحریک صفاق و علائم کیستیک، پدیده مسمومیت همراه با تب و لکوسیتوز، افزایش تست های عملکرد کبد، وجود عوامل مستعد کننده است. برای تأیید تشخیص، از آزمایش خون بالینی استفاده می شود (لکوسیتوز، اشکال سمی لکوسیت ها، افزایش ESR، ضخیم شدن خون یا کم خونی تشخیص داده می شود). آزمایشات کبدی (افزایش سطح بیلی روبین، ALT، AST، آلکالین فسفاتاز).

سونوگرافی کیسه صفرا ضخیم شدن و دو برابر شدن کانتور دیواره مثانه، ناهمگنی محتویات آن و تجمع مایع در اطراف وزیکول را نشان می دهد. توموگرافی کامپیوتری مجاری صفراوی در 95 درصد موارد نکروز دیواره کیسه صفرا، پوسته پوسته شدن مخاط و ارتشاح التهابی پری فیزیکال را نشان می دهد. سینتی گرافی دینامیک سیستم کبدی صفراوی به شما امکان می دهد خروجی صفرا، عملکرد کیسه صفرا و همچنین سوراخ شدن آن را تشخیص دهید (در این مورد، ایزوتوپ در فضای اطراف وزیکال تجمع می یابد). درمان محافظه کارانه معمولاً برای آماده سازی بیمار برای مداخله استفاده می شود. درمان جراحیباید در انجام شود در اسرع وقت، از آنجایی که خطر عوارض تهدید کننده زندگی در این بیماری بسیار زیاد است. معمولاً از دو روش استفاده می شود: کوله سیستوستومی (معمولاً به عنوان یک گزینه میانی در بیماران شدیداً بیمار) و کوله سیستکتومی با استفاده از لاپاراتومی یا دسترسی لاپاروسکوپی.

درمان دارویی کوله سیستیت چرکی شامل روزه داری، تزریق درمانی، تسکین درد و درمان آنتی باکتریال قوی. استفاده از مرفین برای تسکین درد توصیه نمی شود، زیرا باعث اسپاسم اسفنکتر اودی و رکود صفرا می شود. داروهای ضد اسپاسم اغلب در رژیم درمانی گنجانده می شوند.

پیش آگهی و پیشگیری

پیش آگهی کوله سیستیت چرکی نامطلوب است، زیرا بیماری به سرعت توسعه می یابد و اغلب با تهدیدات زندگیعوارض میزان مرگ و میر بین 10-50٪ است. پیشگیری شامل حذف به موقع عوامل خطر است: تشخیص زودهنگامو درمان بیماری ها سیستم قلبی عروقی، هلمینتیازیس و سایر آسیب شناسی های تحریک کننده ، اصلاح کافی وضعیت بیماران شدیداً بیمار در ICU و غیره.