麻酔科医および蘇生士協会はロシア外科医協会の準会員となりました。子供の局所麻酔の特徴子供は何歳で局所麻酔を受けますか？

多くの場合、麻酔は手術そのものよりも人々を怖がらせます。入眠時や起床時に起こる可能性のある未知の不快な感覚や、麻酔の悪影響についての数多くの会話は恐ろしいものです。特にこれらすべてがあなたの子供に関係する場合は。現代の麻酔とは何ですか？そして、それは子供の体にとってどの程度安全なのでしょうか？

ほとんどの場合、麻酔について私たちが知っているのは、その影響下での手術は痛みを伴わないということだけです。しかし、人生においては、たとえば子供の手術が決まった場合など、この知識だけでは不十分な場合があります。麻酔について知っておくべきことは何ですか?

麻酔、または 全身麻酔、身体に対する時間制限のある薬効であり、鎮痛剤が投与されたときに患者は意識を失い、その後意識が回復し、手術領域に痛みはなくなります。麻酔には、患者への人工呼吸の管理、筋肉の弛緩の確保、点滴液の助けを借りて体の一定の内部環境を維持するための点滴の設置、失血の制御と代償、抗生物質による予防、術後の吐き気と嘔吐の予防、およびすぐ。すべての行動は、患者が不快な状態を経験することなく手術を受け、手術後に「目覚める」ことを保証することを目的としています。

麻酔の種類

投与方法に応じて、麻酔は吸入、静脈内、筋肉内に行われます。麻酔法の選択は麻酔科医にあり、同じ手術でも異なる全身麻酔が処方される場合があるため、患者の状態、外科的介入の種類、麻酔科医と外科医の資格などによって異なります。麻酔科医は混合することができます他の種類麻酔、特定の患者にとって理想的な組み合わせを実現します。

麻酔は従来、「小型」と「大型」に分けられ、すべては異なるグループの薬剤の量と組み合わせによって決まります。

「小規模」麻酔には、吸入（ハードマスク）麻酔と筋肉内麻酔が含まれます。マシンマスク麻酔では、子供は独立して呼吸しながら、吸入混合物の形で麻酔薬を受け取ります。吸入によって体内に導入される鎮痛剤は、吸入麻酔薬（フトロタン、イソフルラン、セボフルラン）と呼ばれます。このタイプの全身麻酔は、外傷性の低い短期間の手術や操作に使用されるだけでなく、子供の意識を短期間オフにする必要がある場合のさまざまな種類の研究にも使用されます。現在、吸入麻酔は単麻症ほど十分な効果がないため、局所（局所）麻酔と組み合わせて使用されることがほとんどです。筋肉内麻酔は現在ではほとんど使用されておらず、過去のものになりつつあります。なぜなら、麻酔科医はこのタイプの麻酔が患者の体に与える影響を完全に制御できないからです。さらに、最新のデータによると、主に筋肉内麻酔に使用される薬剤であるケタミンは、患者にとってそれほど無害ではありません。長期（ほぼ6か月）長期記憶、完全な記憶を妨げます。

「重度の」麻酔は、身体に対する多成分の薬理学的影響です。麻薬性鎮痛薬（薬物と混同しないでください）、筋弛緩薬（骨格筋を一時的に弛緩させる薬）、睡眠薬、局所麻酔薬、輸液と必要に応じて血液製剤の複合体。薬は静脈内と肺からの吸入の両方で投与されます。患者は手術中に人工肺換気 (ALV) を受けます。

禁忌はありますか?

患者またはその親族が麻酔を受けることを拒否する場合を除いて、麻酔には禁忌はありません。しかし、多くの外科的介入は、局所麻酔（痛みの軽減）下で無麻酔で実行できます。しかし、手術中の患者の快適な状態を考えると、精神的、肉体的ストレスを避けることが重要であるため、麻酔は必要であり、つまり麻酔科医の知識と技術が必要です。そして、小児の麻酔は手術中にのみ使用される必要はまったくありません。さまざまな診断や診断のために麻酔が必要になる場合があります。治療措置受け入れ、不安を取り除き、意識を消し、子供が不快な感覚、親の不在、長時間強制された状況、光沢のある器具とドリルを備えた歯科医を覚えないようにする必要がある場合。子どもが安心を必要とする場合はどこでも、麻酔科医が必要です。麻酔科医は、患者を手術上のストレスから守ることを任務としています。

計画された手術の前に、次の点を考慮することが重要です。子供に付随する病状がある場合、病気が悪化しないことが望ましいです。小児が急性呼吸器ウイルス感染症（ARVI）に罹患した場合、回復までに少なくとも2週間かかります。術後合併症のリスクが大幅に増加するため、この期間中に予定されていた手術は行わないことをお勧めします。呼吸器感染症は主に気道に影響を与えるため、手術中に呼吸の問題が発生する可能性があります。

手術前に、麻酔科医は、子供がどこで生まれたのか、どのように生まれたのか、ワクチン接種の有無、いつ、どのように成長し、どのように発達し、どのような病気にかかったのか、何か持っているのかなど、抽象的な話題について確実にあなたと話します。病気について調べ、子供を診察し、病歴を知り、すべての検査を注意深く調べてください。手術前、手術中、手術直後にお子様に何が起こるかを説明します。

いくつかの用語

前投薬- 次の手術に向けた患者の精神感情的および医学的準備は、手術の数日前に始まり、手術の直前に終了します。治療の主な目的は、恐怖を和らげ、アレルギー反応を発症するリスクを軽減し、今後のストレスに備えて体を準備し、子供を落ち着かせることです。薬剤は、シロップの形で経口投与、点鼻スプレーとして、筋肉内、静脈内、さらには微小浣腸の形で投与できます。

静脈カテーテル法- 手術中に静脈内薬剤を繰り返し投与するために、末梢静脈または中心静脈にカテーテルを留置します。この操作は手術前に行われます。

人工肺換気 (ALV)- 人工換気装置を使用して肺に酸素を送り、さらに体のすべての組織に酸素を届ける方法。手術中、挿管に必要な骨格筋を一時的に弛緩させます。挿管- 手術中の肺の人工換気のために、気管の内腔に培養チューブを挿入します。麻酔科医によるこの操作は、肺への酸素の供給を確実にし、患者の気道を保護することを目的としています。

点滴療法 - 静脈内投与体内の水と電解質のバランス、つまり血管を循環する血液の量を一定に維持し、外科的失血の影響を軽減するための滅菌溶液。

輸血療法- 回復不能な失血を補うために、患者の血液またはドナーの血液（赤血球塊、新鮮凍結血漿など）から作られた薬剤の静脈内投与。輸血療法は体内に異物を強制的に導入する手術であり、厳密な健康状態に応じて使用されます。

局所（局所）麻酔- 局所麻酔薬（鎮痛剤）の溶液を大きな神経幹に塗布することで、体の特定の領域を麻酔する方法。局所麻酔の選択肢の 1 つは、局所麻酔液を脊椎傍腔に注入する硬膜外麻酔です。これは、麻酔学において技術的に最も困難な操作の 1 つです。最も単純で最もよく知られている局所麻酔薬はノボカインとリドカインであり、現代的で安全で最も長時間作用するものはロピバカインです。

子供の麻酔の準備

最も重要な - 感情領域。今後の手術についてお子様に必ずしも伝える必要はありません。例外は、病気が子供に干渉しており、子供が意識的にそれを取り除きたい場合です。

親にとって最も不快なことは、空腹の一時停止です。麻酔の6時間前には子供に食事を与えることはできず、4時間前には水を与えることさえできません。水とは、無味無臭の透明な非炭酸液体のことです。オンになっている新生児は、麻酔の 4 時間前に最後に授乳できますが、オンになっている小児の場合、この期間は 6 時間まで延長されます。絶食休止により、麻酔開始時の誤嚥などの合併症を避けることができます。胃内容物の気道への侵入（これについては後で説明します）。

手術前に浣腸をすべきか否か？麻酔の影響下での手術中に不随意に便が排出されないように、患者の腸は手術前に空にしておく必要があります。さらに、腸の手術中にこの状態を観察する必要があります。通常、手術の 3 日前に、患者には肉製品や次の成分を含む製品を排除した食事が処方されます。植物繊維、手術の前日にこれに下剤が追加されることもあります。この場合、外科医が必要としない限り、浣腸は必要ありません。

麻酔科医は、これから始まる麻酔から子供の注意をそらすための装置をたくさん持っています。これらには、さまざまな動物の絵が描かれた呼吸バッグ、イチゴやオレンジの香りのフェイスマスク、お気に入りの動物のかわいい顔の絵が描かれた心電図電極など、子供が快適に眠りにつくためのすべてが含まれています。それでも、親は子供が眠りにつくまでそばにいなければなりません。そして、赤ちゃんは両親の隣で目を覚ます必要があります（手術後に集中治療室に転送されない場合）。

手術中

子供が眠りについた後、いわゆる「」まで麻酔が深くなります。手術段階」に到達すると、外科医は手術を開始します。手術の終わりに、麻酔の「強さ」が減少し、子供は目を覚まします。

手術中に子供はどうなるのでしょうか？彼は何の感覚、特に痛みを感じることなく眠ります。子供の状態は麻酔科医によって臨床的に評価されます - によると肌、目に見える粘膜、目、彼は子供の肺と心臓の鼓動を聞き、すべての重要な器官とシステムの働きを監視（監視）し、必要に応じて迅速な臨床検査が実行されます。最新の監視装置を使用すると、心拍数、血圧、呼吸数、酸素、二酸化炭素の含有量、吸気および呼気中の吸入麻酔薬、血液中の酸素飽和度（パーセンテージ）、睡眠の深さの程度、および睡眠の深さを監視できます。痛みの軽減の程度、筋肉の弛緩のレベル、神経幹に沿って痛みのインパルスを伝達する能力など。麻酔科医は点滴を行い、必要に応じて輸血療法を行います。麻酔薬に加えて、抗菌薬、止血薬、制吐薬も投与されます。

麻酔から覚める

麻酔のために投与された薬が効いている間、麻酔からの回復期間は 1.5 ～ 2 時間以内です (7 ～ 10 日間続く術後期間と混同しないでください)。最新の薬を使用すると、麻酔からの回復時間を15〜20分に短縮できますが、確立された伝統によれば、子供は麻酔後2時間は麻酔科医の監督下に置かれなければなりません。この期間には、めまい、吐き気、嘔吐、その部分の痛みが複雑になる場合があります。術後の傷。生後 1 歳の小児では、通常の睡眠と覚醒のパターンが乱れることがありますが、これは 1 ～ 2 週間以内に回復します。

現代の麻酔学と手術の戦術では、手術後の患者の早期の活性化が求められています。できるだけ早くベッドから起き、できるだけ早く飲酒と食事を開始する必要があります。短く、外傷性が低く、複雑でない手術後は 1 時間以内、3 時間以内に行う必要があります。より深刻な手術後から4時間まで。手術後に子供が集中治療室に移送された場合、蘇生士が子供の状態のさらなる監視を引き継ぎます。ここでは、医師から医師への患者の移送の継続性が重要です。

手術後の痛みをどのように、そして何を使って和らげますか？我が国では、鎮痛剤は主治医が処方します。これらには、麻薬性鎮痛薬（プロメドール）、非麻薬性鎮痛薬（トラマール、モラドール、アナルギン、バラルギン）、非ステロイド性抗炎症薬（ケトロール、ケトロラック、イブプロフェン）および解熱薬（パナドール、ヌロフェン）が含まれます。

考えられる合併症

現代の麻酔学は、薬物の作用時間や量を減らし、薬物をほとんど変化させずに体から除去する（セボフルラン）か、体自体の酵素で薬物を完全に破壊する（レミフェンタニル）ことによって、その薬理学的攻撃性を最小限に抑えようとしています。しかし、残念なことに、リスクは依然として残っています。最小限ではありますが、合併症が発生する可能性は依然としてあります。

避けられない疑問は、麻酔中にどのような合併症が発生する可能性があるのか、またそれがどのような結果を引き起こす可能性があるのかということです。

アナフィラキシーショック - アレルギー反応麻酔薬の投与時、血液製剤の輸血時、抗生物質の投与時など。最も手ごわい、予測不可能な合併症は、瞬時に発症する可能性があり、誰にでも薬剤を投与すると発生する可能性があります。 10,000回の麻酔に1回の頻度で発生します。血圧の急激な低下、心血管系および呼吸器系の破壊が特徴です。その結果は最も致命的なものになる可能性があります。残念ながら、この合併症は、患者またはその近親者が以前にこの薬に対して同様の反応を示し、単に麻酔から除外されている場合にのみ回避できます。アナフィラキシー反応はホルモン剤（アドレナリン、プレドニゾロン、デキサメタゾンなど）に基づいており、治療が困難です。

防ぐことも予防することもほとんど不可能なもう1つの危険な合併症は、悪性高熱症です。これは、吸入麻酔薬と筋弛緩剤の投与に反応して、体温が大幅に上昇する状態（最大43℃）です。ほとんどの場合、これは先天的な素因です。幸いなのは、悪性高熱症の発症は非常にまれな状況であり、全身麻酔薬の 10 万件に 1 件であるということです。

誤嚥とは、胃の内容物が気道に入ることです。この合併症は、次のような場合に発生する可能性が最も高くなります。緊急作戦患者の最後の食事からほとんど時間が経過しておらず、胃が完全に空になっていない場合。小児では、ハードマスク麻酔中に胃の内容物が受動的に口腔内に流れることで誤嚥が発生することがあります。この合併症は、重度の両側性肺炎や胃の酸性内容物による気道の火傷を引き起こす恐れがあります。

呼吸不全は、肺への酸素の供給と肺内のガス交換が障害され、正常な血液ガス組成の維持が保証されない場合に発症する病的状態です。最新の監視装置と慎重な観察は、この合併症を回避したり適時に診断したりするのに役立ちます。

心血管不全は、心臓が臓器に十分な血液を供給できない病的状態です。小児における独立した合併症として発生することは非常にまれで、ほとんどの場合、アナフィラキシーショック、大量の失血、不十分な鎮痛などの他の合併症の結果として発生します。複合体が実行されている蘇生措置その後は長期にわたるリハビリテーションが続きます。

機械的損傷は、気管挿管、静脈カテーテル挿入、胃管の挿入など、麻酔科医が行う処置中に発生する可能性のある合併症です。尿道カテーテル。より経験豊富な麻酔科医は、これらの合併症を経験することが少なくなります。

現代の麻酔薬は数多くの前臨床試験と試験を受けてきました。臨床試験- 成人患者では初めて。そして、数年間安全に使用されて初めて、小児科診療での使用が許可されます。主な特徴現代の薬麻酔のため - これは不在です副作用、体内からの迅速な排出、投与量からの予測可能な作用持続時間。これに基づいて、麻酔は安全であり、長期的な影響はなく、数回繰り返すことができます。

疑いもなく、麻酔科医は患者の命に対して大きな責任を負っています。外科医とともに、子供がこの病気に対処できるよう手助けするよう努め、時には命を救うことに単独で責任を負います。

ウラジミール・コチキン
麻酔科医兼蘇生士、
ロシア小児臨床病院麻酔科蘇生・手術部門長

局所麻酔は歯科診療において最も一般的な処置の 1 つであり、局所麻酔薬は最も一般的に使用される薬剤の 1 つです。これは歯科医の武器庫の強力な戦術ツールであり、これなしではほとんどの最新の治療プロトコルは不可能です。
局所麻酔薬の場合、特定の結果をもたらす薬は、原則として特定の合併症も引き起こします。それらのリストはよく知られています。しかし、小児歯科における局所麻酔の問題には、この記事で注目したいいくつかの複雑で特に差し迫った問題が含まれています。
小児にあらゆる種類の治療を行うことはより困難であり、同様の治療を行う成人患者よりも失敗や合併症の数が多くなります。まず第一に、これは子供の解剖学的、生理学的、精神感情的特性によるものであり、歯科医の小児診療ではこの特性を考慮する必要があります。これは麻酔に関して最も重要であり、子供が若ければ若いほどリスクが高くなります。
局所麻酔の問題は、4 歳未満の小児では特に深刻になります。現在までのところ、この年齢層に効果的で安全な局所麻酔薬はありません。臨床経験が示すように、4 歳以下の小児を治療する場合には局所麻酔が必要になります。子供を扱うほとんどの医師の診療では、医療介入が痛みの軽減を必要とするケースが数多くあります。しかし、介入の期間と複雑さから、必ずしも子供を麻酔下に置くことが正当化されるわけではありません。この状況での最も最適な解決策は、年長児の場合と同様の注射麻酔の使用ですが、常に幼児期の特性を考慮に入れています。
薬理学的特性に基づいて、今日の歯科分野で最も効果的な薬剤は、アルティカインとメピバカインをベースとした麻酔薬です。これは臨床実践によって証明されていますが、有効性と安全性に関するデータが不足しているため、これらの麻酔薬を含む独自の形態と同様に、その使用は 4 歳未満の小児には適応されていません。そのような研究は行われていません。したがって、医師は実際には、自分に割り当てられた臨床上の問題を解決する手段を持っていません。しかし、実際の臨床現場では、4 歳未満の子供は、歯の治療、局所麻酔はアルティカインとメピバカインをベースにした薬で行われます。公式統計がないにもかかわらず、この問題、4歳未満の小児における局所麻酔中の合併症の頻度と構造の分析は、当院および外国の専門医の蓄積された肯定的な経験を示しています。にとって深刻な問題実践的な歯科問題は、この操作、および薬の投与量、4歳未満の子供に局所麻酔を行うための手順と技術を規制するプロトコルが法的地位を欠いていることです。
大きな関心と関連性があるため、このトピックは国際専門家会議で議論されました。歯科患者にとってのビジョンか現実か?」 (ドイツ、ミュンヘン、2011 年 4 月 13 ～ 14 日)、ZM ESPE 主催。議論の結果、既存の肯定的な臨床結果にもかかわらず、この分野での本格的な研究が欠如しているため、専門家グループが4歳未満の小児に対する局所麻酔薬の使用に関する公式の推奨事項を提示することはできないことが明らかになった。経験に基づいて、現在、4 歳から 12 歳までの年齢層の子供を対象としたアルチカインの薬理学的特性に関する研究が実施されており、その高い有効性と安全性が説得力をもって実証されています。 2 歳から 4 歳の子供でも同様の結果が得られると考える理由があります。
このような研究から得られたデータは、実際の歯科医療にとって非常に重要です。同時に、その実施には多くの問題があり、それらは主に研究活動の生命倫理的側面に関連しています。
現在、ウクライナ医学アカデミー歯科研究所（オデッサ）は、高齢の小児に対する局所麻酔薬の薬理学的特性に関する研究を実施する実現可能性と方法論を検討している。 2年から4年まで。研究の対象となるのはアルチカインの薬物動態となる可能性が最も高い。
アルティカインには、メピバカインやリドカインに比べて多くの重要な利点があり、その主な利点は、全身毒性が比較的低いこと、半減期が短いこと、および麻酔活性が高いことです。
小児の局所麻酔に関連するもう 1 つの問題は、局所麻酔薬に対するアレルギー反応の可能性です。 IS AMNU の歯科アレルギー反応診断センター（5 歳から 18 歳の小児 1,158 人）によって得られたデータによると、アルチカインとメピバカインを含む局所麻酔薬に対する真のアレルギー反応はまれであることが示されています。原則として12歳または13歳から登録されました。幼い年齢では、毒性反応や、好塩基球やマスト細胞（組織好塩基球）からのヒスタミンやその他の生理活性物質の非特異的遊離に関連する反応が発生する可能性が高くなります。

医師が両親から入手した病歴は、さまざまなアレルギーのような症状で表されることが非常に多く、そのかなりの部分は毒性反応に基づいています。親が誤ってアレルギーと関連付け、医師を誤解させる可能性があります。
局所麻酔薬に対するアレルギー反応をタイムリーに検出するには、2002年4月2日付けの医学アカデミーおよびウクライナ保健省の命令第127/18号の要件に従う必要があります。開業医を支援するために、IS AMNU の歯科アレルギー反応診断センターは、局所麻酔薬に対する薬物アレルギーの診断に関するトレーニングセミナーを実施しています。

小児における局所麻酔薬に対する中毒反応は非常に一般的であり、ほとんどの場合、下顎麻酔中に起こります。このタイプの麻酔は、下顎の一次大臼歯の虫歯とその合併症の治療に広く使用されています。この場合、医師は局所麻酔薬の 2/3 または心皮全体を注射します。小児の解剖学的に危険な領域にこのような量の薬物が投与されると、薬物中毒のリスクが大幅に増加します。多くの場合、局所麻酔薬に対する毒性反応は 2 段階で起こることが観察されています。最初の段階は、子供の強い神経興奮、頻脈、高血圧を特徴とし、比較的早く経過します。第2段階では、絵は逆になります-徐脈、低血圧、顕著な無関心状態、子供は外部刺激に対して非常に鈍く反応し、椅子で眠りに落ちます。

子供が麻酔後（特に下顎）、治療中にあまりにも穏やかに行動したり、椅子で眠り始めたりした場合、これは中毒の危険な兆候です。

小児の下顎の麻酔中にこの合併症を防ぐために、いわゆる「10の法則」を使用することをお勧めします。その本質は次のとおりです。お子様の満年齢に歯のシリアル番号を加えた数が 10 以下の場合、この歯を麻酔するには浸潤麻酔で十分です。たとえば、4 歳児は、84 番目の歯でそれぞれ重要な切断または髄摘出を受ける必要があります。これは右側の下顎にある IV の歯で、シリアル番号は IV です。計算します: 4+ IV = 8、これは 10 未満です。結論: 痛みを軽減するには、4 本の歯に 4 本を使用します。 1歳の子供生産すれば十分です浸潤麻酔標準的な方法に従って。この場合、頬側への1回の注射だけで十分です。抜歯が必要な場合は、舌側に少量の麻酔薬を追加することをお勧めします。
この麻酔技術の有効性の基準は、手術野の完全な鎮痛です。間接的な基準は、下顎麻酔の場合と同様に、唇のしびれです。作業側の舌の奥や先端は、原則としてしびれません。
「十数の法則」によれば、心皮体積の 1/6 ～ 1/4 を導入することで、どのような種類の治療でも適切な鎮痛を達成できます。危険性が大幅に低い解剖学的領域に麻酔を投与することも重要です。
下顎麻酔が必要な場合には、伝導麻酔用の針を使用して行うことをお勧めします。一般的な粘膜下注射針に比べて径も長さも太くなっています。針を刺すときの痛みの強さは針の太さに依存しないことがわかっていますが、針が細いほど血管に入り込む可能性が高くなります。さらに、この麻酔方法では、3段階で痛みを軽減することが可能です。小児の麻酔中に痛みがないことは非常に重要なポイントであり、治療をさらに成功させる鍵となります。
まとめ。
小児歯科における局所麻酔は欠かせない処置であることは間違いありません。また、局所麻酔による合併症のリスクも認識しておく必要があります。子供時代より高いですが、その構造は異なります。私たちの経験と同僚の経験によれば、最も一般的なタイプの合併症は毒性反応です。これらは予測可能な合併症のグループに属しているため、医師は麻酔薬の投与量、投与時間、投与方法に特別な注意を払う必要があります。非常に差し迫った問題は、関連研究の過程で開発された、4 歳未満の小児の麻酔に関する推奨事項とプロトコルを利用できるかどうかです。
私たちは、上記の問題を詳細に検討し研究した結果の決定が、小児歯科治療をより効果的かつ安全なものにすることを願っています。

エッセイ

テーマ：「麻酔の実施」 子どもたちの中で」

全身麻酔用の設備・機器

麻酔器

小児の全身麻酔用の麻酔器に対する古典的な要件は、呼吸抵抗を最小限に抑え、デッドスペースを最大限に削減することです。 2 歳以上の小児の麻酔には、開放および半閉鎖の呼吸回路を備えたほとんどすべての麻酔装置を使用できます [Trushin A.I.、Yurevich V.M.、1989]。

新生児に麻酔を施す場合は、特別な呼吸回路を使用する方が安全です。最も一般的なのは、空気システムにさまざまな変更を加えたバルブのないセミオープン呼吸回路です。このシステムでは、麻酔装置のコネクタは Y 字型のチューブで、その 1 つのパイプは気管内チューブに接続され、もう 1 つはガスと麻薬の混合物の供給源に接続され、3 つ目のパイプ（呼気）は大気に接続されます。ガスと麻薬の混合物の流量が 4 ～ 6 リットル/分の場合、確実に吸入するには、吐き出し口を指で覆い、開いたら吐き出すだけで十分です。

リース修正装置では、穴の開いた呼吸袋の形をした容器（500～600ml）、または反対側の端が開いたゴム管を呼気管に装着します（図1）。この場合、袋を絞って空きゴムパイプや袋の穴を開閉することで片手で換気が可能です。さらに、開いたパイプを長いホースに接続して、吐き出された混合物を手術室から放出することができます。国内産業は、このような回路に沿って麻酔を提供する麻酔器用の特別なアタッチメントを製造しています。新生児の麻酔では、吸気の流れと呼気の流れを分離する特殊な非可逆バルブ、たとえばルーベンバルブを使用して、ほぼ半開回路を使用できます。 2 ～ 2.5 回換気量 (新生児の場合は 5 リットル/分) のガス流を供給する場合、このバルブの抵抗は非常に小さく、100 Pa (1 cm H2O) 未満です。

でここ数年新生児や幼児向けの特別な麻酔器が製造されています。デッドスペースが少なく、指定された換気パラメータ (1 回換気量と分時換気量、吸気対呼気比など) を安定かつ正確に維持できるだけでなく、麻酔科医の手を解放するだけでなく、呼吸器の状態を監視制御することもできます。子供の呼吸器系。

小児の麻酔を目的とした麻酔器には、しっかりとフィットし口と鼻のみを覆う膨張可能な栓子を備えた 3 つのサイズのマスク (透明なプラスチック素材で作られていることが望ましい) が装備されていなければなりません。

喉頭鏡および気管内チューブ

喉頭鏡検査には、直線または湾曲した小さなブレードを備えた従来の喉頭鏡を使用できます。 4 つのブレードを備えた特別な小児用喉頭鏡もあり、そのうちの 2 つは新生児用です。

ほとんどの場合、幼児には滑らかなプラスチックまたは熱可塑性の気管内チューブが使用されます。膨張可能なカフを備えたチューブは、年長の子供にのみ使用されます。また、別個の気管支挿管のために強化チューブやチューブを使用することもあります。新生児にはコールチューブが使用されることがあります。このチューブでは、長さ 1 ～ 1.5 cm の遠位端が狭く (新生児用のチューブのサイズ)、残りの部分ははるかに幅が広くなります。これにより、チューブが気管や気管支の奥深くに移動することが防止されます (表 1)。

表1。子供の年齢に応じた気管内チューブのサイズ

年	チューブの外径、mm	挿管時のチューブの長さ (cm)		国内資料によるとNo.	マギルNo.	シャリエールスケールによる番号
年	チューブの外径、mm	口から	鼻を通して	国内資料によるとNo.	マギルNo.	シャリエールスケールによる番号
新生児	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6ヵ月	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0A-0	16～17時
1年	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2年	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3"	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5年	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9インチ	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

最適な微気候を作り出すために、新生児、特に未熟児は手術後、必要な湿度、温度、酸素を供給する特別な保育器に入れられます。そのような子供のさまざまな操作は、加熱も提供する特別な蘇生テーブルで実行されます。

重要な機器の常時監視と制御に重要な機能ほとんどの場合、子供は大人と同じモニターを使用します。に適応した特別なモニターもあります生理学的特徴子供の体、その作用は機能指標を監視する非侵襲的な方法に基づいています。これらには、特に、血液ガスの分張力を経皮的に測定するための装置TSM-222、血中酸素飽和度を常時監視するモニター、パルスオキシメーター、瞬間的な脈拍数や呼吸図の変化を記録する装置、心肺機能計、無血状態のモニターが含まれます。血圧の自動記録 - 血圧計およびその他の同様の機器

麻酔の一般原則

麻酔の一般原則は大人も子供も同じです。このセクションでは、子供の人口に関連する特徴のみについて説明します。

ほとんどの小児は全身麻酔下で手術を受ける必要があります。まれな場合にのみ、年長児に対する小規模な外科的介入が局所麻酔下で実行されることがあります。全身麻酔とさまざまな種類の局所麻酔を組み合わせて、小児に広く使用できます。

麻酔科医は、自由に使える麻酔用の薬剤と計画をかなり豊富に取り揃えています。それぞれの特定のケースで提供する必要がある麻酔の構成要素を正確に決定することが重要です。新生児の場合は、投与する成分が少ない、よりシンプルな麻酔計画を選択する必要があることに注意することが重要です。そうでない場合、覚醒段階での呼吸と意識の低下により、これらの合併症の原因を明らかにすることが困難な場合、「未知の多い方程式」が得られます。

小児麻酔学でも、成人と同様に、非吸入麻酔法がより頻繁に使用される傾向にあります。ただし、小児科の診療では、非吸入麻酔がそのままの形で使用されることはほとんどありません。より多くの場合、吸入麻酔と神経睡眠鎮痛、ケタミン、中枢性鎮痛薬、ヒドロキシ酪酸ナトリウムおよびその他の薬物の組み合わせについて話されます。

麻酔の準備

手術と麻酔の準備は、一般医学、心理療法、および前投薬に分けられます。

一般的な医学的準備は、障害のある機能の矯正と子供のリハビリテーションで構成されます。計画された外科的介入中に、麻酔科医が手術前夜ではなく入院直後に子供と面会し、主治医と一緒に治療計画の概要を説明する方が良いでしょう。

幼児の場合、産科（出産時の外傷、脳症）や家族（親族に薬物不耐症者がいるかどうか）の病歴を調べることが重要です。

幼児が非常に感染しやすい急性呼吸器ウイルス感染症の頻度を明らかにすることが重要です。待機的手術は、このような呼吸器疾患やその他の呼吸器疾患後 8 ～ 4 週間より前に実行すべきではありません。気道の閉塞（アデノイド、鼻中隔弯曲など）がないかを明確にする必要があります。

研究するとき心血管系の子供が先天性欠陥を患っているかどうかを調べる必要があります。

小児では、成人よりも嘔吐や逆流のリスクが高くなります。手術が午前中に予定されている場合、子供は朝食を食べるべきではありません。二次的に行う場合は、3時間前に子供にコップ半分の甘いお茶を与えることができます。子供は時々お菓子やクッキーを隠して、手術前に食べてしまう可能性があることを覚えておく必要があります。

子どもの心理的な準備は非常に重要です。異常で困難な環境にいる小さな患者の苦しみを考慮に入れるべきです。子供をだますのではなく、子供を安心させ、今後の操作の性質を説明し、怪我をしないことを説得し、眠って何も感じないことを保証する方が良いです。一部のクリニックでは、学齢期の子供たちに、今後の処置を紹介するカラーの小冊子を渡します。

小児の前投薬は、成人と同じ原則および同じ目的に従って行われます。現在、幼児に対するm-抗コリン薬の使用の妥当性が疑問視されています。しかし、ほとんどの診療所では幼児にアトロピンを投与しています。ケタミンは成人よりもはるかに頻繁に前投薬に使用され、より大きな効果があります。私たちのデータによると、ケタミンとアトロピンおよびドロペリドールまたはジアゼパムを組み合わせた前投薬は、症例の 95% で良好な結果をもたらしますが、症例のわずか 0.8% で不十分な結果が得られます。この組み合わせは、前投薬だけでなく、部分的な麻酔導入も提供することが非常に重要です。子どもたちは、ほとんど麻薬のような睡眠状態で手術室に入ります。

小児科診療では、次の前投薬レジメンが最も一般的です: 1) アトロピン (0.1 mg/kg) + プロメドール (0.1 mg/kg)、2) アトロピン (0.1 mg/kg) + ケタミン (2.5 mg/kg) kg) +ドロペリドール (0.1 mg/kg)、3) アトロピン (0.1 mg/kg) + ケタミン (2.5 mg/kg) + ジアゼパム (0.2 mg/kg)。 4) 視床腺（1 年間に 0.1 ml）。

最も一般的な薬物投与経路は筋肉内投与ですが、子供たちはこれに対して否定的な態度をとります。静脈内経路を使用することもできますが、薬物複合体を浣腸または座薬の形で使用する場合、最も穏やかな経路は反応性経路です。

第 3 章麻酔管理に影響を与える小児の体の主な特徴

小児に適切で、そして何よりも安全な麻酔ケアを実施するには、複雑な要因の相互作用を知り、考慮する必要があります。これらには、子供の体の解剖学的および精神生理学的特徴が含まれます。これらは、子供の年齢が低いほど、成人患者の特徴と大きく異なります。歯科疾患および付随する可能性のある疾患が子供の体に及ぼす影響。使用された麻酔と鎮痛の方法。歯科介入の影響の特徴。

子供の体には、成長と発達に直接関係する解剖学的および精神生理学的特徴が多数あります。後者は不均一に進行し、基本的な生物学的パラメータの単純な増加ではありません。大人との最大の違いは、子供が生まれた瞬間から6歳までに観察されます。この年齢期では、子供はあらゆる点で大人とは大きく異なるため、これらの特性を考慮せずに大人で使用される治療法、スキル、手段は効果がないだけでなく、危険でもあります。小児患者の麻酔ケアには、麻酔科医に小児科分野の専門知識が必要です。

麻酔の影響下では、身体の機能は手術の性質だけでなく、根底にある病状や付随する病状にも応じて変化します。身体の機能的変化は、薬剤の影響によって直接引き起こされる場合と、現代の麻酔に含まれるすべての方法、構成要素、処方計画の組み合わせや適用順序によって引き起こされます。麻酔、鎮痛、運動失調による機能的変化への寄与、筋弛緩のレベル、換気パラメータ、血圧の変化、体温、介入を行う医師が使用した方法などを考慮する必要があります。麻酔に使用される薬剤の影響については、前投薬、導入、麻酔の影響を考慮する必要があることを覚えておく必要があります。

新しい麻酔、地域封鎖身体機能を薬物で矯正するための溶液の注入の可能性もあり、患者は多くの薬物を組み合わせて投与されます。身体の機能を変化させる際に、それらの相互作用、場合によっては反作用を考慮に入れるのは必ずしも簡単ではありませんが、そのために努力する必要があります。

麻酔に影響を与える子供の体の特徴と、麻酔自体と歯科介入がその基本的な機能に及ぼす影響についてまとめていきます。

3.1. 年齢による周期化

小児科で採用されている年齢区分は、子供の体の不均一な成長と発達を考慮して作成されました。我が国において、最も一般的な、長年の実績と実践を経て修正された年齢期間の分類は、N.P. です。グンドビナ。この分類では、通常、子宮外の発達段階で次の年齢期間が区別されます。新生児 - 誕生から 28 日まで。乳児 - 生後29日から1歳まで。就学前（早期） - 1歳から3歳まで（最初の幅の成長）。就学前（中等） - 4歳から6歳まで（最初の長さの成長）。学校（シニア）は 7 年から 15 年までで、幅の 2 番目の成長（7 年から 10 年）と長さの 2 番目の成長（11 年から 15 年）の 2 つのサブ期間に分かれています。生理周期設定は条件付きです。生理が早く始まる子もいれば、遅く始まる子もいますが、一般的には、生理周期が鎮痛剤の選択と特徴、そして治療プロセス全体を決定します。

新生児期には 最も特徴的な特徴は、独立した呼吸機能の形成と免疫系とホルモン系の再構築です。自立した呼吸が発達する過程で、子供は代謝性アシドーシスを発症しますが、これは活動的な過換気によって補われます。この状況では、麻酔中も同じレベルの肺換気を提供する必要があります。通常または低換気モードで肺換気を行うと、非代償性代謝性アシドーシスが発症し、中枢性抑制につながります。外呼吸。発育の3〜5日目には、受動免疫が弱まり、新生児が母親から受け取るホルモンの量が減少します。自身のホルモンの生成、免疫力がまだ不十分

母乳による母乳の供給が中断されると、これは通常、治療が必要な子供に起こり、鎮痛や手術のリスクが急激に高まります。

幼児期 受動免疫のさらなる減少と能動免疫の不十分さを特徴とします。中枢神経系の機能不全。血液脳関門の透過性の増加。有害な影響に対する反応を拡散させる傾向。これらの特徴により、けいれん症候群、敗血症、化膿性壊死性気管気管支炎、多巣性肺炎などの合併症が発生する可能性が高まります。

幼い子供たちは精神的な否定主義（頑固第一期）を特徴としており、親からの離別、入院、医療処置に特に耐えることが困難です。 11〜12歳で思春期が始まりますが、治療の際にはこれを考慮する必要があります。

3.2. 身体的発達

未熟な子供の体で起こる主な生物学的プロセスは、成長と発達です。成長は主に量的なプロセスであり、体長と体重の増加をもたらします。発生は定性的なプロセスであり、細胞、組織、臓器の特殊化と分化につながります。成長と発展の間には、親密な関係、しかし、いくつかの痛みを伴う状況では、それが中断される可能性があります。臨床小児科学における「身体的発達」という用語は、動的なプロセス（身長と体重の増加、体の各部分の発達など）と、小児期の特定の期間における子供の生物学的成熟の両方を意味します。同時に、いくつかの生理学的指標が考慮され、幼児（特に生後1年目）では、静的および静的なものの形成が考慮されます。運動機能、一般にパフォーマンスまたはリザーブを決定します。体力.

身体的発達- 身体の体力、持久力、パフォーマンスの余力を判断することを可能にする一連の形態学的および機能的特徴。

プロセスの最終結果としての本体寸法成長は、機能特性の複合体全体と密接に関連しています。 基礎代謝そしてから-

特定のタイプの代謝、ホルモンおよび神経栄養調節因子など。その結果、形態学的タイプが特徴において最も重要です。身体的発達人間のテストと生理学的テストは、生物の個々の特性を特徴付けます。身体の構造的指標と機能的指標の間には高度で積極的な関係があるため、形態学的特徴により体力の余力を直接評価することが可能になります。

身体の発達は、多くの遺伝的および社会的要因によって決定されます。子供の身体的発達を迅速に評価するには、主に身長と体重の指標が使用されます。正期産の新生児の体重は 2500 ～ 5000 g (平均、男の子は 3500 g、女の子は 3300 g) です。従来のWHOの定義（1948年）によれば、出生体重が2500g未満の子どもはすべて未熟児とみなされます。体重 2500 g 未満の子供のほぼ 20 ～ 30% が正期産であり、未熟児の約 8% の出生体重が 2500 g を超えていることから、WHO の専門家は「未熟児」の概念を「未熟児」の概念に置き換えることを提案しました。低出生体重児」。体重が正常より 25% 少ない場合、子宮内ジストロフィーの新生児について話します。

出生後、最初の 3 ～ 4 日間は「生理的な」体重減少が観察されます。通常、2 週間後に初期値に達し、その後増加します。「適切な正常な」体重の決定幼児次の式に従って生成されます。

体重は出生体重 + (生後月数の積) に等しい A)、

どこあ今年の前半は600 g、後半は500 gです。

その後、体重の変化は不均一になります。増加の最小値（年間 1.5 kg）は 5 ～ 6 歳で、最大増加（年間 5 ～ 6 kg）は思春期に発生します。成長にも同様の変化が起こり、その増加は生後最初の数か月間で特に顕著です。

体重と身長は非常に変化しやすいです。最高値一人一人が持っているのではなく、その比率によって、年齢に応じた子供の発達の比例性が決まります。

子供の身体的発達を評価することを可能にする、より幅広い概念は体質型です。適切に食事を与え、育てられ、身だしなみが整った子供は、主に 4 つのタイプの体質を持っています。

正常運動症 - 子供は調和して発達し、体重と身長が年齢基準に一致します。

低身長症 - 子供は調和的に発達していますが、体重と身長が標準年齢よりも低いです。

過食症 - 体重と身長が標準を著しく超えています。

レプトソミア - 体重が成長に遅れます。子供は細長く見える。これらの子供たちは、無力タイプで胸が狭く、細長い（しずく状の）心臓を持っていることがよくあります。

無力な体格の子供は交感神経緊張によって区別されます。彼らは過敏性が増し、糸のように脈拍が速くなり、時にはあらゆる操作に対して鋭い否定的な反応を経験します。過染色体体質の場合、子供の体重が大幅に超える場合年齢標準、気管支喘息および徐脈の傾向を伴う副交感神経緊張を特徴とするピクニック型が観察される場合があります。これらの子供たちは、怖がりで涙もろいですが、同時に暗示されやすいという特徴があります。

小児の肥満に伴い、皮下組織内の水分含有量が増加すると、いわゆる「ペースト状の習慣」と判断されます。このような小児の病気は重度の高熱や劇症化を伴うことが多い。重度の呼吸不全を伴う声門下浮腫が急速に進行する可能性があります。

小児の身体的発達の示された特徴は、より特定のパラメータが通常の年齢値と異なるほど、麻酔科医にとってより重要になります。体重の減少は、術前の準備、タンパク質不足の解消、食事中の必須アミノ酸の除去、水分とエネルギーの損失の修正などの期間に特別な対策が必要であることを示しています。

子供の身体的発達の評価に基づいて、鎮痛の種類と方法が選択され、必要な介入の量が計画され、これなしでは治療プロセスが不可能となる多くの重要な指標が計算されます。薬を処方する際に最も広く使用されている基準は体重です（体重1kgあたり）。ただし、特に病的状態の場合、体重や年齢の基準だけでは必ずしも信頼できるとは限りません。これらのパラメータは成長指標によって補足され、再投与に必要な医薬品の個別投与量をより正確に決定できる指標を計算することができます。

Benka - 体表面積（ノモグラムが使用されます）。加齢に伴うこの指標の変化は、基礎代謝の変化に対応します。簡略化した計算を使用することもできます。新生児の体表面積は平均で 0.25 m2、2 歳児では 0.5 m2、9 歳児では 1 m2、大人では 1 m2 であることが知られています。 - 1.75平方メートル。

3.3. 神経系

子供の誕生の瞬間には、神経系の生理学的発達だけでなく、解剖学的発達も完了していません。これによると：

大脳皮質の畳み込みは概要のみが説明されています。皮質細胞の数と介在ニューロン接続の数は少ない。細胞は未分化です。

脊髄神経の感覚線維には髄鞘があり、運動線維にはまだ髄鞘がありません。

視床淡蒼球系は、不完全なボリュームで大脳皮質によって制御されています。この動きは、特に侵害刺激に対する反応として、本質的に衝動的、反射的常同性、アテトーゼ様の性質を持っています。皮質下のセクション（筋皮膚、腱、迷路）を介して行われるすべての反射が極端に増加し、そのため子供はけいれん反応を起こしやすくなります。小児におけるけいれん反応の発症は、脳組織内の代謝レベルの上昇と水分含有量の増加によっても促進されます。

新生児の自律神経系 (ANS) は、中枢神経系よりも発達しています。内臓に関するANSの調節的役割は同じではありません。心臓血管系はより良く制御されていますが、呼吸器系はより悪いものです。交感神経系は、出生時に副交感神経系よりも発達しています。

神経系の発達は、（麻酔科医にとって）子供の痛みの反応の主な特徴、つまり精神感情的および感覚を決定します。意志の発達は生後2〜3年目に特に顕著です。「経験」の欠如は、子供が自分の欲望を制限するあらゆる手段に消極的に従うという事実につながります（頑固の最初の時代）。これは否定的な考え方につながり、麻酔やさまざまな操作の準備をする際には特に慎重なアプローチが必要になります。２両目～

頑固な年齢（女の子の場合 - 12歳、男の子の場合 - 14歳）は思春期と一致します。

治療的操作に伴う不快な瞬間は、子供の記憶に長期間残り、否定的な態度生涯にわたる治癒プロセスへ。から テーブル 3微量反応がかなり持続する可能性があることが明らかになった長い間、2歳から。

表 3.

記憶力の発達

場合によっては、否定的な影響に対する記憶は長く持続し、私たちが思っているよりも早い年齢で起こる可能性があります。精神的な感情は、子供が言葉で表現できるようになる前に生じることが注目されています。痛みを伴う刺激に対する子供の反応の特徴を考慮することが非常に重要です。痛みの明確な「理解」は大脳皮質と関連しているという事実により、新生児は痛みを感じないという誤った結論を導き出す可能性があります。多くの著者による研究は、子供は生後1週間から痛みの影響に反応し始めることを示しており、いくつかの研究では、生後最初の数時間ですでに痛みに対する運動反応が見られると指摘しています。

痛みに対する新生児の反応の主な特徴は、反応の急速な消耗とその拡散性です。このことは、あまり発達していない神経調節プロセス、主に呼吸が、例えば心血管系を調節するような、より発達した機構よりも早く中断されるという事実につながる。その結果、新生児は重度の血管不全を伴う典型的なショック症状を経験せず、それに相当する呼吸不全が生じ、（適切な治療手段がなければ）死に至ります。

皮質の発達は、体性、内臓、反射などの痛みの感覚を区別する可能性をもたらしますが、長期間（最大10〜12年）は心因性の痛みが優勢です。これにより診断が難しくなり、治療が必要になります疼痛症候群鎮痛薬の使用だけでなく、心理療法、催眠術、鎮静剤、抗不安薬の使用など、子供の精神にも影響を及ぼします。

3.3.1. 中枢神経系に対する麻酔の影響

臨床現場で全身麻酔を使用する長年の経験と集中的な科学研究にもかかわらず、全身麻酔の開発メカニズムは依然として不明です。

全身麻酔の主な目的は、麻酔薬（麻酔薬）を使用して中枢神経系の状態に可逆的な特定の変化をもたらすことです。中枢神経系に対する麻酔薬の効果を評価する場合、その主な効果（失調症、神経弛緩、鎮痛など）だけでなく、交感神経または副交感神経の緊張の変化、神経節遮断、神経節遮断などの副作用も考慮されます。これらの影響は、呼吸や血液循環などの他のシステムの機能の変化として表現され、これらの変化は中枢神経系の状態に影響を与えます。異なる種類の全身麻酔薬の作用によって引き起こされる全身麻酔の発症メカニズムは同じではなく、中枢神経系の機能的に異なる構造の活動の主な変化に関連しています。

すべての麻酔薬に共通する中枢神経系への影響は、脳の基礎代謝、脳血流、頭蓋内圧の値の変化です。

ほとんどすべての吸入麻酔薬は、脳血管を拡張し、脳血流を増加させ、O2 消費量を減らします (たとえば、フルオロタンは 20% 減少します)。亜酸化窒素は脳血流に影響を与えませんが、O2 摂取量を 15% 減少させます。

静脈麻酔薬の脳への影響はさまざまです。バルビツール酸塩は脳血流と酸素吸収をほぼ半分にします。ケタミンは、脳血流と脳によるO2取り込みの両方を増加させます。脳内の血流と酸素吸収に対するフェンタニルとドロペリドールの影響は、それらの用量、患者の初期状態、脳内脳のサイズによって異なります。

ほとんどの場合、それら（およびそれらの混合物 - 視床）は脳血流を減少させます。

これらの麻酔薬の効果に基づいて、頭蓋内圧が高く、脳血流を低下させる必要がある場合には、吸入麻酔よりも神経眠気鎮痛の方が好ましいと考えられます。ガスの恒常性は、麻酔薬自体と同様に脳血流に影響を与えることを考慮する必要があります。

3.4. 呼吸器系

子供の場合、呼吸器系は機能不全を伴う不完全な発達の一例として機能します。代償機構。新生児は常に鼻で呼吸しています。中咽頭の筋肉が比較的弱く、鼻腔が狭いため、呼吸仕事のかなりの部分が気道の抵抗を克服するために必要であるという事実につながります。気道の特異的な発達は、特に胸鼻、声門、気管の領域における自由開存性障害の形成に寄与します。粘液の分泌が豊富で、蝶穴が狭く、子供にはアデノイドや扁桃肥大が見られることがよくあります。大きな舌は成人と比較して口腔のかなり大きな部分を占めており、これが高い位置にある喉頭蓋と相まって、マスク麻酔中に自由な気道開存性を確保するのにさらなる困難を生じさせます。

間のエリア声帯新生児の（気管の入り口）は14 mm 2です。損傷や過剰な水分補給によってわずか 1 mm の浮腫が発生すると、粘膜が緩むと特に起こりやすくなり、気管の入り口の内腔が 65% 減少します。輪状軟骨の領域の気管はさらに狭い場所です。新生児では、この場所の直径はわずか4 mmです。 4歳では、直径は成人の半分の20 mmにすぎません。したがって、体積1 mmの浮腫は、4歳児ではこの空間の内腔を75％狭くし、成人ではわずか20％だけ狭めます。この解剖学的特徴は、小児で声門下浮腫を伴う呼吸不全が急速に発生する主な理由の 1 つです。

体重に対する肺の容積の比率、つまり子供の肺の呼吸表面積は、大人に比べて著しく小さいです。音量

胸したがって、肺は、特に腹腔の容積と比較して小さいです。肋骨の位置は水平で、胸骨は柔らかく、横隔膜の高い位置と相まって、呼吸中に胸部の容積が増加する可能性が制限されます。換気の大部分は横隔膜によって行われ、その可動性が制限されると、たとえば腹部の肥大は呼吸窮迫症候群の発症につながります。

小児期には、主な肋間筋と補助呼吸筋が十分に発達していません。これは、静かな呼吸条件下では比較的高いガス交換を提供しますが、病的状態が発生すると、すぐに代償能力の欠如が生じるという事実につながります。 (表4)。

表4.

乳児のいくつかの形態学的および機能的指標と成人の同じ指標の比較

子供の体は O2 を強く必要としているため、子供の呼吸生理学に特殊性が生じます。子供のO2消費量は大人の2倍で、1分間に体重1kgあたり6mlを超えます。子供の体温が上昇すると、O 2 の必要性がさらに高まります。体温が1℃上昇すると、基礎代謝は平均13%増加します。高熱が火傷、外傷、または敗血症によって引き起こされた場合、その増加はより顕著になります。呼吸を特徴づける主なパラメータは、外来診察中にその決定が困難にならないものであり、次のとおりです。 テーブル 5.

呼吸 (ガス交換) に加えて、肺は他の多くの機能を実行します。それらの1つは、細胞凝集体、フィブリン凝固などの病理学的不純物からの血液の濾過、精製です。酵素システムの存在により、これらの不純物を肺に保持するだけでなく、代謝することもできます。

表5.

小児の一回換気量と呼吸数の指標

肺は、血液の凝固および抗凝固システムに関与するヘパリンとトロンボプラスチンを生成します。肺胞のマスト細胞は、肺や他の臓器の灌流の調節に関与する、主にヒスタミンなどの他の生化学的に活性な物質も生成します。

肺は血管作動性キニンの不活性化に関与しており、ショック状態や敗血症状態では血液中のキニンの量が急激に増加します。エピネフリンは肺フィルターを通過し、ノルエピネフリンは肺フィルターによって保持され、破壊されます。低体温と深い麻酔の状態では、ノルエピネフリンを不活化する肺の能力が低下し、末梢血管のけいれんや微小循環障害が引き起こされます。肺は弾性貯留槽の特性を持ち、循環血液量 (CBV) の調節と血流の連続性の維持にも貢献します。

3.4.1. 呼吸に対する麻酔の影響

麻酔は、使用する麻酔薬の性質と、麻酔および歯科介入の方法の両方に応じて、呼吸機能に多面的な影響を及ぼします。すべての麻酔薬の主な副作用は呼吸に関連しています。筋弛緩の程度、介入中の患者の体位、使用される換気モード (SVL、IVL、IVL) は、この機能に大きな影響を与えます。

麻酔の効果は主に中枢神経系を通じて現れます。このようにして、呼吸のリズム、深さ、そして呼吸が変化します。

私たちは、吸気と呼気の段階の関係、呼吸筋の動作モード、および上気道の開存性を確保する筋肉です。したがって、咽頭の後壁から一定の距離で息を吸うときに舌を保持できるかどうかは、オトガイ舌筋の緊張と反射活動の程度に依存します。口蓋帆膜、口蓋帆咽頭筋、口蓋舌筋を持ち上げて緊張させる筋肉は、特に患者が仰向けに寝ているときの軟口蓋の位置、つまり軟口蓋が沈むかどうかを決定します。胸部の可動域は、横隔膜と呼吸補助筋の収縮によって実現されます。横隔膜の収縮により、胸腔の容積の変化の 75% が生じます。吸気は横隔膜と外肋間筋の収縮により活発に行われます。呼気は受動的なプロセスです。呼吸状態が変化し、呼吸努力が増加すると、胸鎖乳突筋、斜角筋、胸筋が活性化されます。前者は胸を上げるのに貢献します。斜角筋は、吸気中に上部肋骨が内側に動くのを防ぎます。胸筋は、固定されたサポートに手を置くと、胸部の容積（吸気）の増加に貢献します。すでに述べたように、呼気は受動的プロセスですが、呼吸努力の増加と患者の体位の変化により、内肋間筋と一部の腹筋がその実行に関与する可能性があります。肋骨を下に動かすのに役立つ筋肉。仰向けに寝ているとき、呼気は通常受動的ですが、立っているときは能動的になります。全身麻酔下での外来歯科処置のほとんどは、患者が座った状態で行われ、副筋肉の使用が必要になる場合があります。

呼吸パターン、深さ、頻度の指標は、麻酔の深さを示す重要な臨床兆候の 1 つとして使用されます。すべての静脈内麻酔薬、吸入麻酔薬、および麻薬性鎮痛薬は、用量依存的な呼吸抑制を引き起こし、CO 2 に対する感受性を低下させます。それらの効果の結果は同じではありません。 (表6、7)。

A.P. ジルバーによれば、麻酔中は pH、PCO 2 、PO 2 の変化に対する呼吸中枢の感受性が低下します。呼吸の中枢調節のすべてのつながりが変化します：第4脳室底部の化学受容体ゾーン、洞頸動脈ゾーンなど。

胸部および腹部の換気構成要素の変化には、肺の機能的残気量 (FRC) の減少が伴います。

表6.

吸入麻酔薬の呼吸への影響

注記： J、 - 減少; 4-増加。 ± - 変化なし。

表7.

麻酔に使用される薬剤が呼吸に及ぼす影響（概要データ）

注記。(-) - 実際には無呼吸を引き起こさない、(+) - 一過性の無呼吸が発生する可能性がある、(++) - 無呼吸がしばしば観察され、人工呼吸器が必要になる場合がある、(?) - データなし、4 - 減少、4 - 増加、 (=) 標準用量ではわずかな効果。 MVR - 分時呼吸量。 DO - 一回換気量。 ID - 呼吸数。

kikh と予備呼気量 (ERV)。これに関して、有効肺胞容積は減少し、肺胞シャントと肺胞死腔が増加します。肺では異なる換気と灌流の比率が発生します。 PO 排出量の減少により、FRC 予備量が減少し、そのため気道の呼気閉鎖がより早く起こります。

これらの変化は、胸部と横隔膜の構成要素の比率を変化させる新しい呼吸中枢調節モードだけでなく、肺の気管支および血管の緊張に対する麻酔薬の影響とも関連している。有効肺胞容積の減少は、介入と麻酔が長くなるほど顕著になります。

麻酔は肺の非呼吸機能、特に肺の血管、気管支の調子、換気と灌流の比を変化させるさまざまな生物学的活性物質のレベルを制御する能力に影響を与えます。界面活性剤の生成が妨げられ、セロトニン、アンジオテンシン II、カテコールアミン、環状ヌクレオチド、およびその他の生物学的に活性な物質のレベルが変化します。

麻酔と換気のパラメータ (IVL、IVL) は肺の換気と血流の局所分布を変化させ、血流は換気よりも大きく変化するため、これらの比率の分布も乱れます。麻酔と機械換気の方法が異なると、肺の換気灌流比の地域分布には一定の違いがあります。肺ガス交換の有効性は主に肺の換気灌流比に依存するため、呼吸器系の付随する病態に関連して麻酔方法を選択する際には、これらの地域差を考慮する必要があります。

麻酔により肺からの痰の排出が減少し、粘液線毛クリアランスが減少し、咳反射が抑制されます。麻酔に関連した肺の排水の正常化は、手術中および手術直後の両方において、麻酔科医の義務的な任務です。術後期間.

機械換気は、麻酔中の呼吸器系に特に影響を与えます。これは常に痰の排出を妨げますが、最初はコーン孔を通る側副換気を強化することで、肺胞壁からの痰の塊の分離を促進します。

ジェームス・ヤング・シンプソン蒸発器 - 1848-1850 レプリカ 1936

歯間スペーサー 1875、麻酔中に使用

壁の気泡の出現。しかし、将来的には、粘膜が乾燥し、人工呼吸中に咳がなくなるため、肺から痰を取り除くために麻酔科医による特別な措置が必要になります。

3.5. 循環システム

子供の体の血液循環には、比較的大きな代償機能があります。この点において、低酸素症、失血、損傷の結果として現れる心血管系の機能の比較的重篤な変化であっても、通常、それらを引き起こした要因の作用が排除されるとすぐに止まります。

小児では心拍出量（分時体積、MO）が大きいため、高レベルの代謝が維持されます。新生児の心拍出量は約200ml/kg/分で、これは成人の2〜3倍です。新生児の体重に対する心臓の重さの比率は成人よりも大きくなります。体重1 kgあたり、新生児には平均5.5 gの心筋があり、13〜16歳までには4.5 g、成人ではわずか4 gです。子供の場合、非収縮性心筋の量は非常に大きくなります。 - 最大60%（成人の場合 - 30%）。心臓の心室は新生児でも同様に発達します。小さな心室は、比較的貧弱な心室コンプライアンスを決定します。正しいタイプの心電図が記録されます。年齢を重ねるにつれて、機能的な左心室が優位になり始めます。心室間の関係の最終的な形成は、思春期後に起こります。心臓の前面と胸骨の地形的関係も変化します。年齢を重ねるにつれて、心臓は胸腔内で下方に移動するため、胸骨圧迫を行う際にはこれを考慮する必要があります。小児の場合、圧迫は成人のように胸骨の下 3 分の 1 ではなく、胸骨の中央で行う必要があります。胸部の厚みが比較的薄いため、心音ははっきりと聞こえますが、胸部の厚みが弱まるということは、心臓の収縮力が弱まっていることを示しています。小児の麻酔中の観察方法として、継続的に心音を聞くことが必須です。

小児の大きな血管は、細動脈や毛細血管と比較してよりよく発達しており、これにより機能的な「中枢神経系」がある程度機能します。

血液循環の「イオン」。毛細血管は多数の吻合を形成し、通常の状態では組織間の効果的なガス交換が保証されます。

動脈床の内腔の合計サイズは年齢に反比例します。幼児では、血管床の静脈部分の総内腔は動脈床のこの指標とほぼ同じです（成人では2倍大きい）。

形成神経調節子供の心臓と血管は完全ではありませんが、この不完全さは呼吸器系ほどではありません。交感神経系の影響が優勢であるため、病理学的影響に反応して心臓の収縮が大幅に増加したり、心臓壁がわずかに刺激されただけでも血管けいれんが発症したりする傾向が決まります。このような場合、少量の局所麻酔薬（ノボカイン、リドカイン）を導入すると血管けいれんを解消できます。

小児は特徴的な洞性呼吸不整脈を特徴としますが、2 歳未満の小児では心拍数が速くなることで隠蔽されます。年長児の場合 - 緊張、興奮、泣き、叫び声を伴う頻脈。

心拍数 (HR) と血圧の指標の年齢依存性を以下に示します。 テーブル 8.

表8.

血液循環と呼吸の指標の年齢依存性

子供の心血管系の特徴は、高レベルの代謝と酸素の必要性の増加によるものです。これは、血行動態と血液組成の多くの特徴によって保証されます。

子供の血流速度は大人の約2倍です。同時に、子供のほうが相対的に血液量が多くなります。新生児では 84 ml/kg ですが、成人ではわずか 60 ～ 65 ml/kg です。脳卒中と心拍出量（心拍出量）は年齢とともに増加します （テーブル 9) ただし、体重と表面積と比較すると、これらの指標は年齢に反比例します。

小児では、動脈床の容量が大きく末梢抵抗が低いため、比較的大きな体積でより速い血流が可能になります。船の半径が決定的です。 1mmから2mmに増えると流量は16倍になります。

新生児では赤血球の数とヘマトクリット、それに応じてヘモグロビン含有量が高いため、血液の酸素容量が成人よりも多くなります。

血液濃度の上昇には血栓症の予防が必要です。小児では血小板とプロトロンビンの数が少ないためです。

最も重要な違いは、ヘモグロビン解離曲線が左にシフトしていることです。これにより、分圧が低くても血液の O 2 飽和度が高くなります。

表9.

小児の脳卒中と心拍出量

出生時の平均血液量は90ml/kgです。乳児や幼児では80ml/kgまで減少し、6～8歳までに成人レベルの75ml/kgに達します。さらに失血が予想される場合は、10％を超える失血を補う必要があります。ヘモグロビン濃度が正常なほとんどの小児は、総量の最大 20% の失血に耐えることができます。血漿タンパク質の量の補充

不必要な輸血をなくすことができるかもしれません。ヘマトクリット値 25% は許容範囲であり、感染伝播と抗体形成のリスクを伴う輸血を回避できます。これらは、特に女児において、後年問題を引き起こす可能性があります。

3.5.1. 血液循環に対する麻酔の影響

血液循環は、筋肉の弛緩の程度、換気の方法とパラメーター、血圧、注入療法、使用される全身麻酔薬と局所麻酔薬など、麻酔のほぼすべての要素の影響を受けます。

述べたように AP ジルバー麻酔薬の効果は、通常は程度はさまざまですが、心筋に対する直接的な抑制効果と、他の臓器や系を介した間接的な効果から構成されます。麻酔薬は、中枢および末梢のアドレナリン作動性およびコリン作動性システムの働きを変化させ、CBS および他の代謝成分、血液ガス組成の変化を引き起こし、循環系の変化を引き起こす可能性があります。

現代の麻酔は複数の要素から構成されています。さまざまな麻酔薬と他の薬剤を組み合わせて使用すると、これらの薬剤を個別に使用した場合とは大きく異なる全体的な効果が得られることがあります。研究ではこれらの総合的な影響を厳密に考慮する必要があり、5 つ以上の相互作用を予測することは事実上不可能であるため、この状況では同時に使用する薬剤の数を制限する必要があります。麻酔を投与する場合、心拍出量、全末梢抵抗 (TPR)、心拍数などに対する特定の薬剤の明確な影響を分離するのは簡単ではありません。

少なくとも主要な指標である心筋収縮性と心拍出量、OPS、心拍数に対する麻酔薬の影響を評価してみましょう。循環器疾患を併発している患者の麻酔方法を選択する場合、まずこれらのパラメータの評価が不可欠になります。

心筋および心拍出量に対する影響。現代の麻酔学で使用されるすべての全身麻酔薬は心筋を抑制しますが、それらの多くでは、この直接的な効果は、心筋の抑制を補う交感神経副腎系の刺激を伴います。エーテル

低濃度では心拍出量は減少しませんが、麻酔が深くなり、アドレナリン作動性刺激がなくなると心拍出量は減少します。すべてのハロゲン含有麻酔薬 (フルオロタン、メトキシフルラン、エンフルラン) には直接的な心臓抑制効果があります。以前は、フルオロタンの血液循環に対する主な効果は神経節ブロック効果であると考えられていました。この抑うつ状態は容易に回復可能であり、通常は麻酔終了後最初の 30 分以内に消失します。麻酔に使用される濃度の亜酸化窒素は、心筋や血管壁に直接的な影響を与えるとは思われません。同時に、アドレナリン作動性システムを刺激し、その結果、麻酔中にフルオロタンやその他の麻酔薬の心臓抑制効果が低下する可能性があります。

神経睡眠鎮痛では、ドロペリドールとフェンタニルは循環系に異なる影響を及ぼします。ドロペリドールは弱いα-アドレナリン溶解薬で、静脈還流を変化させることで心拍出量と一回拍出量をわずかに減少させます。フェンタニルは、中枢性抑制効果およびコリン作動性効果により心拍数を低下させますが、心筋収縮性に対する効果は弱く発現されます。一般に、神経睡眠鎮痛は心筋の収縮性をわずかに悪化させ、心拍出量を中程度に低下させます。プロポフォールは心筋の収縮性を大幅に低下させます。

ジアゼパムは心筋には影響を与えませんが、一時的に末梢血管抵抗を低下させ、その結果血圧と心拍出量がわずかに減少します。

以前はケタミンが心筋を刺激すると考えられていましたが、実際には心筋を阻害し、血液循環の刺激は血管のα-およびβ-副腎刺激と関連しており、これを遮断するのは容易ではありません。

チオペンタールナトリウムは、交感神経と副腎の活動を抑制し、心筋の収縮性に直接影響を与えるため、心拍出量を減少させます。薬物の作用に伴う心臓への静脈還流の阻害も重要です。

全身麻酔薬は末梢血管の緊張を変化させます。生じる変化は、麻酔薬の性質ではなく、麻酔のレベルに大きく依存します。したがって、フルオロタンを 1.5 ～ 2 vol.% の濃度で使用すると、血管緊張がわずかに減少します。エンフルラン、ドロペリドール、ジアゼパム、チオペンタールナトリウム、プロポフォールの使用も血管抵抗の低下につながります。逆に、ケタミンは末梢血管抵抗を増加させます。

全身麻酔薬の心拍数に対する影響は、多くの状況によって異なります。麻酔中に発生する不整脈は、多くの場合、麻酔薬の直接的な影響ではなく、交感神経副腎系の刺激や呼吸性アシドーシス、代謝性アシドーシスと関連しています。

不整脈が頻繁に発生する麻酔の特に危険な瞬間は、気管挿管、気道トイレ、迷走神経の刺激、および脱分極性筋弛緩剤の初回投与時の筋細動です。この時点で、血漿電解質レベルが突然変化する可能性があります。さらに、ジチリンはコリン作動性シナプスに直接作用する可能性があります。

ほとんどすべての外科的介入は体内にストレス状態を引き起こし、微小循環が常に混乱するため、微小循環に対する麻酔の効果は、これらの混乱を軽減する手段として重要です。

エーテル、フルオロタン、エンフルランによる表面麻酔は血管運動を増加させます。毛細血管領域の充填と排出が交互に行われ、これは終末細動脈のより大きな活動と関連しています。麻酔が深くなると、細動脈が拡張して血管運動が減少し、カテコールアミンに対する反応が減少します。細静脈は全身麻酔の影響で拡張する傾向があります。バルビツール酸塩は微小循環を妨害しますが、ジアゼパムとヒドロキシ酪酸ナトリウムは微小循環に実質的に影響を与えません。

微小循環の重大な障害は、手術とその根底にある病理の結果として、どのような麻酔でも観察される可能性があります。

循環系に対する局所麻酔薬の影響は、麻酔薬の性質だけでなく、その適用方法（浸潤、伝導、硬膜外脊髄麻酔、局所麻酔薬の静脈内投与）にも依存します。

すべての局所麻酔薬は心臓の不応期を延長し、心筋の興奮性、収縮性、伝導性を阻害します。この効果を考慮して、ノボカインとキシカイン (リドカイン) は頻脈性不整脈の治療に使用されます。心筋に対する局所麻酔薬の直接的な阻害効果は、ノボカイン、リドカイン、およびノボカインアミドが大量に投与された場合に発生する可能性があります。

キシカインとコカインを除くすべての局所麻酔薬も細動脈に直接影響を及ぼし、血管拡張を引き起こし、

血管抵抗を減らします。心筋、細動脈、神経節に対する局所麻酔薬の直接的な効果が組み合わさることで、血圧が大幅に低下する可能性があります。

したがって、現在利用可能なすべての全身麻酔薬および局所麻酔薬は血液循環を阻害しますが、同時に代償システムに影響を与えるため、全体的な阻害効果は非常に安全です。循環系の付随的な病状、修正されていない血液量および代謝性障害が存在する場合、血液循環に対する麻酔の影響は危険なレベルに達する可能性があり、麻酔科医はこれを考慮する必要があります。

麻酔薬の血液循環に対する影響の問題はまだ解決されていないことに注意する必要があります。これは主に、複数の麻酔薬と補助薬剤を同時に使用し、それぞれの効果を評価することが難しいことと、麻酔患者の初期状態が異なるためです。

麻酔や手術の影響でCBSや血液ガスの組成に変化が生じ、血液循環に影響を与えます。多くの場合、血液循環に対する麻酔薬の影響は低酸素によって隠蔽されます。循環系に対する低酸素の影響は 2 段階あります。第 1 段階では、細動脈と細静脈の全身性けいれんが発生し (脳と冠状動脈の微小循環を除く)、血圧と心拍数が増加します。第2段階は、低酸素症の増加とともに観察されます。低酸素症が適時に除去されず、血液隔離と血液量の減少に伴って血流のレオロジー障害が発生した場合です。膜透過性の増加により、代謝性アシドーシス、電解質障害、間質性浮腫が発症します。心筋不全が発生します。麻酔中に起こる高酸素症は、頸動脈結節の化学的除神経による徐脈と血圧の低下を伴う場合があります。

呼吸性アシドーシスは交感神経と副腎系を刺激し、その結果カテコールアミンの放出が促進されます。このおかげで、心筋に対する高炭酸ガス血症の直接的な抑制効果が補われます。高炭酸ガス血症は、不整脈が発生するさまざまな麻酔薬の閾値濃度 (不整脈閾値) に影響を与えます。重度の呼吸性アシドーシスでは、細胞から細胞間液へのK + の輸送が増加し、心筋の収縮性が変化する可能性があります。

高炭酸ガス血症が低酸素症を伴わない場合、血液循環に対する高炭酸ガス血症の影響は補われます。 PaCO 2 が一定の限界まで増加すると、心拍出量も増加します。高炭酸ガス血症は交感神経副腎系を刺激するため、その急速な解消は重篤な虚脱（「高炭酸ガス血症後低血圧」）につながる可能性があり、これは閉回路全身麻酔の終了後、CO2 の取り込みが不完全な場合、または低換気の場合に発生する可能性があります。

呼吸性アルカローシスは、抵抗性血管のけいれんや徐脈を引き起こします。麻酔中、低炭酸ガス血症は、機械換気モードに関連するほか、麻酔、筋弛緩、低体温の影響下での代謝の抑制によって引き起こされる CO 2 生成の減少にも関連している可能性があります。低炭酸ガス血症により心拍出量が減少する可能性があります。

上記の影響に加えて、麻酔は、特に血液量減少を伴う場合、血管緊張の変化として表される体位循環反応を引き起こす可能性があります。姿勢反応の主なメカニズムは、体位の変化に伴う静脈還流の減少または増加です。手術姿勢の失敗、激しい衝撃、または麻酔の深さが不十分なために、危険な反射ゾーンが伸びることも重大な危険をもたらします。

手術創からの反射インパルスは、不整脈、心細動、または心停止を引き起こす可能性があります。血管ジストニア。最も危険な反射ゾーンは、喉頭と咽頭、胆管、縦隔、肺、会陰、腸間膜、眼球、骨膜です。

また、麻酔が血液系を介して循環系の機能に間接的な影響を与える可能性もあり、介入中および麻酔中の変化は、血管床内の血液の量と分布の変化として評価されることがほとんどです。凝固および関連する血液系（線維素溶解薬および抗凝固薬）の研究を除いて、麻酔に関連した血液の性質の評価はほとんど行われていません。

血液凝固系は麻酔の影響で変化します。起こる変化は、麻酔薬の性質だけでなく、交感神経と副腎の活動の抑制、代謝障害、酸素と二酸化炭素の恒常性の破壊にも関連しています。補助剤を使用する場合の薬物の使用

強力な方法は、レオロジー特性や血液凝固にも影響を与えます。

血液凝固系の初期状態は、それ自体の病状、または血液凝固系が依存するシステム（血液循環、呼吸、肝臓、腎臓、脾臓、骨髄）の病理の存在により非常に重要です。当然のことながら、麻酔中の血液凝固系の変化は、手術前に行われる抗凝固薬や線溶薬療法の影響を受けます。

手術中および手術後に使用されるさまざまな薬剤は、血液凝固系に影響を与えます。アドレナリンおよび他のカテコールアミン、エフェドリン、アトロピン、ニコチン酸、モルヒネ、パキカルピン、プロゲステロンは凝固亢進を起こしやすくなります。アセチルサリチル酸他のサリチル酸塩、チャイム、インドメタシン、キャビントン、トレンタール、インスリン、ペニシリン、抗凝固剤は凝固プロセスを遅らせます。異なる作用機序を持つ利尿薬は血液の粘度を上昇させる可能性があり、その後凝固亢進が発生します。デキストランおよび他の分解剤は、血球の電荷を変化させ、血球の接着を妨げ、その結果、凝固低下を起こしやすくするため、投与されるデキストランの用量は、血液凝固活性の研究結果の管理下で調整されなければなりません。

麻酔薬自体の効果を評価したところ、カテコールアミンは血液凝固を促進するため、麻酔中の血液凝固系は麻酔薬の性質よりも、交感神経副腎活動の阻害または刺激の程度に影響されることが示されました。その結果、何らかの麻酔薬による表面麻酔、低酸素症、および高炭酸ガス血症は、結果として生じる高カテコールアミン血症による凝固亢進を促進しますが、深部麻酔は、低換気、低酸素症、および高炭酸ガス血症を伴わない場合、凝固低下を引き起こします。微小循環に対する麻酔計画の影響、そしてその結果として血液のレオロジー特性に対する影響も、麻酔薬自体の特性よりも積極的に血液凝固系を変化させます。

凝固系因子の活動は、内臓の病状の存在下で変化します：血小板減少症または溶血を伴う脾臓機能亢進、肝臓の病状（低タンパク質血症、低フィブリノゲン血症、および特定の因子の欠乏）、ビタミン欠乏症、ヘノッホ・シェーンライン病における毛細管障害、エーラス・ダンロス症候群（血管壁の先天性病理）、血管炎膠原病、アナフィラキシー

サナレッリ・シュワルツマン現象などの何らかの反応。そのような状況では、麻酔科医は直ちに何らかの要因の欠乏を特定し、可能であればそれを除去しなければなりません。

3.6. 消化器系

子供の消化器系には多くの機能があります。歯が欠けてしまったり、大きな舌成人よりも口腔の大きな体積を占めるため、マスク麻酔中に上気道の自由な開存性を確保することが困難になります。口腔気道を挿入して頭を真っ直ぐにしても、必ずしもこの問題が解決するとは限りません。乳歯は通常、生後 1 年の間に生え、6 歳から思春期の終わりまでに抜け落ちます。口腔内で不注意に操作する際に、可動性の緩い歯が存在すると、誤嚥につながる可能性があります。そのような歯は術前検査時に特定する必要があります。誤嚥を防ぐために、ぐらついた歯を除去しなければならない場合があります。

新生児の口腔粘膜は、上皮被覆の圧痛、相対的な乾燥、および豊富な血管によって区別されます。彼女は傷つきやすく、怪我をすると出血する可能性が高くなります。出生時は唾液の分泌量が少ないため、粘膜に感染しやすくなります。生後 4 ～ 5 か月になると、生理的な唾液分泌が増加する時期があり、麻酔中や手術中に唾液によって気道が閉塞される危険性があります。

幼児期の食反射は優勢であるため、誤って口腔に入った刺激物であっても、嚥下という行為の高い自動性により飲み込まれてしまいます。この状況と、小児の一回の飲み込み量が大人に比べて相対的に多いという事実により、有毒物質を摂取した場合に、より重度の中毒が発生する可能性が高まります。

以前は、乳児の胃内容排出は他の年齢に比べてはるかにゆっくりと起こると考えられていました。小児の 30% では 5 時間以内に胃が空になります。小児の 43% では胃内容排出が遅れ、8 時間以上持続します。最近の研究では、小児では胃内容排出の割合が高いことが示されています。

tey - 内容物の 99% は 2 時間以内に排泄されますが、この数値はいくつかの要因によって決まります。これらには、胃内容物の量とその組成、さまざまな病理学的状態と治療目的が含まれます。エアロファジアは幼児によく見られます。

幼児期には、幽門の筋肉層の強力な発達と同時に胃の噴門括約筋の弱さが認められます。これらすべてにより、麻酔中および手術後に逆流の危険が生じます。逆流は胃内容物の受動的（したがって気づくのが遅い）漏出であり、通常は誤嚥性肺炎という重篤な結果を伴う誤嚥につながり、場合によっては死に至ることもあります。活動の増加迷走神経胃けいれんと内蔵神経 - 幽門けいれんを刺激し、子供の嘔吐の頻繁な発生に寄与します。これらのデータは、「胃が空っぽ」の問題と、逆流や誤嚥性肺炎のリスクを最小限に抑える、麻酔と手術前のいわゆる「何も口から摂取しない」（NOR）療法の使用の重要性を強調しています。 NPR 体制を観察する間隔はどれくらいですか? この件に関してはさまざまな意見があります。カナダ麻酔学会は、待機的手術の少なくとも 5 時間前にこの療法に従うことを推奨しています。この期間は牛乳、粉ミルク、固形食品を避けるべきであると考えています。 テーブル 10.

表10.

手術前のNPRレジメンの期間

注記：* - きれいな液体 - 水、果肉のないジュース、ブドウ糖溶液。

手術の直前に透明な液体を飲むと、低血糖の可能性が減り、よりスムーズな麻酔導入と安定した経過が促進されることが研究で示されています。お子様には、予定されている麻酔と介入の 2 時間前までに最後の水分摂取を完了することをお勧めします。

新生児と乳児の肝臓の相対的なサイズは大きく、体重の4％（成人では2％）です。同時に、機能的には部分的に未発達ですが、すぐにタンパク質生産と薬物解毒の中心地となります。新生児では、血漿アルブミンの減少に伴い、血漿タンパク質に量的および質的な違いが生じます。これは、タンパク質の結合が少なくなり、より多くの薬物が活性を維持できることを意味します。乳児では、物質の結合に関与する肝臓の酵素系の機能状態が特に未熟です。一部の薬剤 (ジアゼパムやビタミン K など) はタンパク質に関してビリルビンと競合し、新生児が黄疸を発症する可能性を高める可能性があります。新生児に観察される黄疸は、生理的なものと病的なものがあります。高ビリルビン血症や薬剤によるアルブミン結合ビリルビンの置き換えは、ビリルビン脳症の発症につながる可能性があり、未熟児では正期産児よりもビリルビンレベルが低い状態で発症します。

肝ミクロソーム酵素の発達不全は、10歳未満の患者におけるフルオロタンに関連した極めてまれな肝損傷の原因である可能性があります。

肝臓内の有毒物質の不活化に関与する酵素系が未熟であるため、年少の小児では肝実質の分化が不十分で、そのうっ血が伴います。これは、感染症や中毒の影響下で急速な肝臓障害が起こる可能性を説明しています。

肝臓の血流低下や低酸素血症を引き起こす麻酔の影響は、機能不全を急激に悪化させる可能性があるため、小児では成人よりも血流を損なう麻酔薬や麻酔方法の誤使用が急性疾患につながる可能性があります。肝不全.

3.6.1. 麻酔と肝機能

手術の麻酔中、肝臓の機能状態は多くの要因の影響を受けます。

操作的要因（出血、病理学的反射、高カテコールアミン血症、肝臓のグリコーゲン貯蔵所の枯渇など）。

輸血療法。

換気モードと酸素と二酸化炭素の恒常性はそれに依存します。

手術や麻酔中に使用される麻酔薬やその他の薬剤の影響。

それらはすべて主に肝臓の血流と肝臓の代謝プロセスを変化させます。肝臓の血流は、あらゆる種類の血液量減少によって損なわれます。肝血流障害を伴う血液量減少は、過度の深さの全身麻酔によって引き起こされることもあります。

特定の麻酔薬を中程度の用量で使用すると、肝血流の減少が観察されることがあります。たとえば、フルオロタンは、腹部臓器の血管抵抗を増加させることなく、肝臓の血流をわずかに減少させます。エステルとチオペンタールナトリウムは肝臓の血流に影響を与えません。

アレルギーは肝障害の主な要因の 1 つであるため、血液およびタンパク質薬剤の輸血は肝臓に疑いの余地のない危険をもたらします。外科的要因の中でも、麻酔薬の肝毒性作用は、おそらく健康な肝臓にとって最も危険性が低いものです。しかし、さまざまな麻酔薬の肝毒性については議論の余地があります。

肝炎や肝不全の発生が、肝臓に対する麻酔薬の直接的または間接的な影響によるものであると考える前に、他の多くの、より頻度が高く、より重要な要因を除外する必要があります。患者が隠れた肝不全に苦しんでいないこと、肝毒性のある抗生物質や他の薬剤が投与されていないことを確認する必要があります。あらゆる病因の血液量減少、低酸素症、溶血、および麻酔の影響と関係のない肝臓に損傷を与えるその他の要因の影響を除外する必要があります。

ほとんどすべての薬物は何らかの方法で肝臓によって解毒されます。クロロホルムとフルオロタンを除いて、現在使用されている麻酔薬はどれも、他のどの薬物よりも大きな特異的肝毒性効果を持っていません。フトロタンの肝毒性に関しては依然としてさまざまな意見があります。フルオロタン麻酔を繰り返した後の肝機能障害が小児で報告されていますが、その発生率は成人に比べて非常に低いです。ただし、肝臓が健康な患者にはフルオロタンの使用を恐れる必要はありませんが、肝臓に病状がある場合は使用を避けた方がよいでしょう。

チオペンタールナトリウムは肝毒性麻酔薬ではなく、他の麻酔薬と同様に肝臓で破壊されますが、投与されるとチオペンタールナトリウム分子はアルブミン分子に結合します。得られる複合体には麻薬性も毒性もありません。これが、投与された薬物の主要部分が中和される方法です。少量は筋肉や脂肪組織に結合し、一部は肝臓で破壊されます。したがって、チオペンタールナトリウムは肝機能に有害ではありませんが、肝不全で通常観察されるアルブミンの欠乏は危険な結果をもたらす可能性があります。チペンタールナトリウムは、血漿アルブミンと結合していない場合、活性麻酔薬として体内を循環し、必要以上に深い麻酔を引き起こします。過剰摂取が発生すると、その直後の結果として呼吸と循環の抑制が起こり、肝臓にとって危険な低酸素症、呼吸性アシドーシス、血流の減少を引き起こします。さらに、チオペンタールナトリウムとアルブミンの結合は、通常または弱塩基性の血漿反応中にのみ発生します。呼吸性アシドーシスおよび代謝性アシドーシスが発生すると、それは急激に混乱し、遊離チオペンタールナトリウムがさらに多く残り、追加量の麻酔薬を導入することなく麻酔が深くなり、病理学的メカニズムの影響が悪化します。

明らかに、肝臓の病状に対して投与されるチオペンタールナトリウムの用量を設定する前に、血漿アルブミンのレベルを決定する必要があります。低アルブミン血症では、かなり少ない量の薬剤で必要な深さの麻酔を達成できます。

亜酸化窒素自体には何の効果もありません悪影響肝臓に。エーテルは肝臓のグリコーゲン貯蔵量を減少させる高カテコールアミン血症を引き起こす可能性があり、これが肝臓に対するエーテルの悪影響の唯一の現れです。

局所麻酔薬は顕著な肝毒性作用を引き起こしませんが、痛みや精神感情的要因に関連する高カテコールアミン血症は顕著な肝毒性を示します。グリコーゲン蓄積量の減少を助け、肝臓の微小循環を混乱させ、血液量減少を引き起こすため、肝臓の機能状態にとって、不十分な局所麻酔は全身麻酔よりもはるかに危険です。

3.7. 泌尿器系

出生時には腎臓の発達は完了していません。尿細管と皮質は十分に発達していません。スピード糸球体濾過成人の正常値の 15 ～ 30% であり、生後 1 歳の終わりまでにそのレベルに達します。生後最初の数日間、新生児は少量の非常に豊富な尿を生成します。 4〜5日目から排泄される尿の量が増加し、その相対密度が減少します。この期間中、薬物およびその代謝産物の腎クリアランスは減少します。

腎機能の不全はナトリウムと塩素に関連して特に顕著であるため、新生児や乳児への食塩水の導入は正当化されません。また、子供は大人よりもはるかに速く水を交換することを考慮する必要があります。腎臓の集中力が低いため、これは腎臓に対する要求の増加を意味します。排泄機能。幼い子供の腎臓は、その能力が限界に達しているかのように機能しており、常に水中毒や間質性浮腫を発症する可能性が高くなります。麻酔や手術により腎臓の機能が損なわれる可能性があります。

3.7.1. 麻酔と腎機能

手術中、麻酔は肝臓だけでなく腎臓の機能状態にもプラスの効果をもたらし、外傷、低酸素症、高カテコールアミン血症など、外科的攻撃の多くの要因から保護します。

原則として、麻酔薬は腎機能を阻害しません。逆に、前投薬や導入に使用される薬剤の助けを借りて恐怖や感情的ストレスを軽減すると、高カテコールアミン血症が予防され、腎臓に対する手術の悪影響が軽減されます。神経睡眠鎮痛 (NLA) は、利尿を低下させる抗利尿ホルモン (ADH) の含有量をわずかに増加させますが、手術ストレスに対して良好な保護を提供します。

麻酔薬の腎毒性効果と、主に手術に関連する要因との比較

血液量減少および低酸素症には臨床的意義はありません。唯一の例外はメトキシフルランで、腎毒性がよく報告されています。腎臓の機能に欠陥がある患者の麻酔には使用しないでください。

現代の麻酔学で使用されている他のすべての全身麻酔薬は、臨床用量では腎機能に悪影響を及ぼしませんが、ほとんどの既知の麻酔薬では、全身麻酔中に再吸収がほとんど変化しない主に濾過による変化が観察されます。これには分時利尿の減少（場合によっては正常値の最大50％）が伴いますが、手術後数時間以内に腎機能は正常に戻ります。これが起こらない場合は、手術中および手術直後の腎臓に対するさまざまな病理学的影響の結果である可能性が高く、麻酔科医がそれを取り除くことができませんでした。

筋弛緩剤は腎臓に悪影響を及ぼしませんが、腎臓の病態に保持されて循環し、長期にわたる無呼吸を引き起こす可能性があります。

血液量減少の性質が何であれ、動脈性低血圧昇圧剤、特にノルアドレナリンの使用は、腎臓や他の臓器への血液供給の減少により、その影響下で血流の集中が起こるため、腎臓の状態を改善するどころか悪化させます。

腎臓は、血液量減少、低酸素症、アシドーシスに加えて、手術中に遊離ヘモグロビンやミオグロビンによって損傷を受ける可能性があります。手術中の溶血はほとんどの場合輸血の結果であり、筋融解は筋虚血や時には悪性高熱の結果として起こります。腎臓は、血漿中の遊離ヘモグロビンのレベルが0.5〜1.4 g/lを超える場合、ミオグロビンが0.15 g/lを超える場合は濾過します。手術中に溶血または筋融解が確認された場合は、利尿の促進と重炭酸ナトリウムの投与が必須です。

手術中および麻酔中の利尿が 0.5 ～ 1 ml/分の範囲内にある限り、麻酔科医は腎機能を心配する必要はありませんが、利尿をこの制限値以下に下げることは、即時の診断および治療措置の合図となります。

上記に従って、1 歳未満の小児の麻酔中の腎機能には特に懸念があります。

3.8. 内分泌系

膵臓。 新生児、特に未熟児はグリコーゲンの貯蔵量が少ないため、低血糖症を発症する可能性が高くなります。苦しんでいる母親から生まれた子供たち糖尿病、低血糖症にもなりやすいです。彼らは、母体の血液中のグルコースレベルの上昇に反応して胎児期に起こる高インスリン血症を経験します。

甲状腺 サイズは比較的小さいですが、幼児のチロキシン代謝の強度は成人よりもはるかに高いです。小児の甲状腺機能低下症が最も一般的です内分泌疾患。「原因不明の」声門下浮腫のほとんどのケースは、最初に甲状腺機能低下症を患っていた小児の麻酔や手術によって引き起こされる甲状腺機能の低下に関連している可能性が最も高くなります。

副腎新生児では成人よりも相対的に大きくなります。同時に、機能的な未熟さも指摘されています。副腎の構造は「胚」皮質によって支配されています。母親から受け取った糖質コルチコイドホルモンは血液中を循環します。排尿機能が形成される瞬間（生後1週間の終わり）、血液中のグルココルチコイドホルモンの量は減少し、子供は生後1か月以上になって初めて十分な量の独自のホルモンを産生します。この期間中、副腎髄質はほぼ独占的にノルアドレナリンを生成します。アドレナリンの分泌は最小限です。ノルアドレナリンは交感神経系のメディエーターの役割を果たしており、交感神経系は出生時に子供の中で十分に発達しています。アドレナリンは「緊急」ホルモンのようなもので、その効果はストレス時に最大限に発揮されます。これは、新生児は生後 1 週間から 1 か月の間はあまり保護されていないという考えを裏付けています。

胸腺（胸腺）は出生時に比較的最も顕著ですが、その絶対的な最大の塊は思春期に注目されます。幼児期は胸腺のサイズが生理的に増大するのが特徴ですが、非常にまれで胸腺原性喘鳴などの呼吸困難を引き起こす病的状態もあります。胸腺過形成は、胸腺リンパ系の状態の発症につながる可能性があります。この用語は、胸腺の肥大からなる症候群を指します。

腺およびリンパ器官はペースト状の体格（体重は正常）、血管系の形成不全（主に狭い大動脈）、循環系の病理学的反応性および突然死の傾向にあります。この状態の子供は、顔色が悪く、ペースト状で、低張性であり、リンパ素質の兆候を示すことがよくあります。この状態は二次的なものであると想定する必要があります。副腎皮質の機能低下とストレス因子による副腎皮質機能不全が原因で起こるため、治療では糖質コルチコイドホルモンの不足を人為的に補うことを目的としています。

3.8.1. 内分泌系と麻酔

麻酔管理は、手術や既存の疾患と比較して、内分泌系への影響が大幅に少ないです。

下垂体の機能を研究すると、副腎皮質刺激ホルモン (ACTH) のレベルが麻酔導入中に増加し、その増加は外科手術全体を通じて持続することが明らかになりました。この麻酔の効果は、エーテル、フルオロタン、ヒドロキシ酪酸ナトリウム、NLA による全身麻酔中および術後の期間に観察されます。局所麻酔では、血漿 ACTH レベルは手術中も術後も上昇しません。フェノチアジン、モルヒネ、およびバルビツール酸塩による前投薬は、ACTH の分泌を減少させ、それに応じて副腎からのコルチコイドホルモンおよびカテコールアミンの放出を減少させます。

外傷、痛み、恐怖、手術、血液量減少により、ADH レベルが上昇します。以前は、フルオロタン、エーテル、およびメトキシフルランの麻酔中、血液中のその含有量が大幅に増加すると考えられていましたが、より高度な放射線免疫法によって行われた研究では、フルオロタン、エンフルラン、モルヒネ、フェンタニルは、麻酔時の血漿 ADH のわずかな増加を引き起こすことが示されています。麻酔の開始と覚醒中に、ADH レベルは初期レベルまで低下します。ホルモン放出の刺激のより大きな要因は失血です。この反応のおかげで水分が体内に保持され、bccが増加するため、この反応は適応的であると考えられる必要があります。手術の衝撃が大きいほど、ADH レベルは高くなります。

メトキシフルラン、エーテル、ヒドロキシ酪酸ナトリウム、および NLA は成長ホルモンのレベルを大幅に増加させますが、フルオロタン、チオペンタールナトリウム、エンフルランおよび局所局所麻酔はこのホルモンの血漿中濃度にほとんど影響を与えません。この点は、炭水化物と脂肪の代謝に対する影響と関連して考慮する必要があります。手術自体により、手術開始から最初の1時間で血中の成長ホルモン濃度は15～20倍に増加し、その後徐々に成長ホルモンの濃度が減少します。

下垂体の甲状腺刺激ホルモンのレベルは、エーテル、フルオロタン、メトキシフルラン、ヒドロキシ酪酸ナトリウム、チオペンタールナトリウムによる全身麻酔、局所麻酔および手術自体の影響下では変化しません。術後早期には、甲状腺刺激ホルモンのレベルが低下します。

副腎機能に対する麻酔の影響に関する研究では、前投薬により副腎皮質と延髄の活動が低下し、この抑制の程度が前投薬の有効性の基準となることが示されました。

エーテルとフルオロタンによる麻酔は副腎コルチコイド活性を増加させますが、手術を行わずにフルオロタンによる長時間の麻酔ではヒドロコルチゾンの含有量は増加せず、人為的に増加したコルチコステロイドのレベルは減少します。メトキシフルラン、エンフルラン、亜酸化窒素、筋弛緩剤、またはプロパニジドを使用した場合、血漿コルチコステロイド濃度の増加はありませんでした。ケタミンとヒドロキシ酪酸ナトリウムは副腎コルチコイド活性を高めます。 NLA とプレディオンはコルチコステロイドのレベルに影響を与えません。

局所麻酔では、副腎コルチコイド活性は同じままですが、副腎皮質反応は麻酔停止直後の術後期間に活性化されます。

人工換気（ALV）自体は副腎皮質の活動を変化させませんが、ガス交換と代謝が損なわれた不適切なモードは延髄と副腎皮質の両方を刺激する可能性があります。

エーテル、メトキシフルラン、亜酸化窒素を含むチオペンタールナトリウムによる麻酔中、アルドステロンのレベルは 2 倍に増加し、手術開始後 1 時間はその状態が維持されます。

麻酔によりカテコールアミンの含有量が変化します。モルヒネとフェンタニルによる前投薬は血漿アドレナリンレベルを上昇させますが、ノルアドレナリンの量は減少します。エーテルは含有量を増加させます

血漿カテコールアミンの減少は主にノルエピネフリンによるものです。手術外ではPaO 2 が正常または低下したフトロタンは血漿カテコールアミン濃度を増加させませんが、手術中はわずかに増加します。メトキシフルランとチオペンタールナトリウムはカテコールアミンレベルに影響を与えません。血漿カテコールアミンに対する NLA の影響に関する研究データはさまざまです。

術後の期間では、カテコールアミンのレベルは常に増加し、感情的ストレスの優位性は主にアドレナリンと身体的ストレスであるノルアドレナリンの量の増加に寄与します。

麻酔の影響下でのレニン - アンジオテンシン系の変化の研究では、フルオロタン、エーテル、および局所局所麻酔による短期麻酔と同様、前投薬はレニンのレベルに影響を及ぼさないことが示されました。この手術はレニンの放出を刺激し、そのレベルは特に血液量減少の増加に伴って増加します。

アンジオテンシン II の濃度は手術中に増加しますが、術後 1 日目には初期レベルに減少します。

麻酔中に甲状腺機能が変化します。下垂体の甲状腺刺激ホルモンのレベルが変化しないという事実にもかかわらず、チロキシンとトリヨードチロニンの含有量は変動します。チロキシンの血漿レベルは、フルオロタン、エーテル、およびエンフルラン麻酔に関連して大幅に増加します。メトキシフルラン、ヒドロキシ酪酸ナトリウム、チオペンタールナトリウムおよび局所局所麻酔を使用しても、チロキシンレベルは変化しません。外科的外傷によりチロキシンのレベルが上昇する可能性があることに注意してください。ジアゼパムによる前投薬は血中のチロキシンおよびトリヨードチロニンのレベルに影響を与えません。

内分泌系に対する麻酔と手術の影響に関するデータを要約すると、その反応は多くの状況に関連しており、年齢、最初の感情的および身体的状態、疾患の有無に依存することに留意する必要があります。内分泌系。外傷、局所、手術期間が内分泌反応に影響を与える主な要因です。麻酔計画も重要です。たとえば、ゆっくりとした麻酔薬の導入と穏やかな導入では、興奮を伴う麻酔導入よりも内分泌系の反応が顕著ではありません。手術や麻酔に対する内分泌系の病理学的反応を排除する重要な治療法は、

恒常性の正常化が起こります（血液量減少、ガス交換障害、代謝障害、低体温または高体温の解消）。

3.9. 免疫システム

新生児では、母親から伝わる IgG に属するさまざまな抗毒素、抗ウイルス、抗菌抗体により、受動免疫が非常に重要です。新生児期の特徴は、グラム陰性微生物に対する抗体の欠乏であり、これにより頻繁に感染症にかかりやすくなります。臍帯血血清中の IgG レベルは母体血清中の IgG レベルと相関しますが、出生前の最後の数か月の胎児は胎盤からの積極的な移行によって IgG を濃縮する能力があるため、IgG レベルが高くなることがよくあります。未熟児の IgG 含有量は、未熟児期間が長くなるほど低くなります。生後間もなく、受動的に得られた IgG の異化が始まり、そのレベルは乳児期 6 ～ 9 か月までに可能な限り減少します。

免疫系の形成は複雑で時間のかかるプロセスであり、体がさまざまな感染性病原体や外来因子に対してすでに適切に反応できるようになる思春期と青年期にのみ終了します。甲状腺は、遺伝的に決定される免疫学的成熟を調節します。リンパ球細胞の個々のクローンの免疫学的能力は、個体発生発達のさまざまな時期に現れ、免疫反応性は思春期および青年期に最高限界に達します。

3.9.1. 免疫と麻酔

体の免疫反応性は変化する可能性があり、それは免疫力の低下（感染性病変、創傷治癒障害、悪性腫瘍）やその歪んだ反応（アナフィラキシーショック、アレルギー疾患）として現れます。

全身麻酔と局所麻酔は大きな影響を与えます免疫系彼女を抑圧している。多くの研究の結果、麻酔の影響が明らかになり、その間にチオペンタール、スクシニル-

コリン、イソフルカン、ドロペリドール、フェンタニル、ケタミン、補体系の抑制、抗菌防御中の食作用および抗体依存性細胞毒性の抑制。回復は10日目までにのみ起こることに注意することが重要です。免疫グロブリン濃度に対する麻酔の抑制効果が証明されています。抗腫瘍および抗ウイルス防御を提供するナチュラルキラー細胞であるNK細胞の含有量も減少しました。 T および B リンパ球の含有量の減少は繰り返し報告されています。

同時に、患者の血液中の多くの麻酔薬に曝露された結果、刺激により TNF-α、IFN-α、および IFN-β の合成速度が増加することが注目されました。 試験管内で芽球形質転換反応 (RBTR) において FHA を持つリンパ球、つまりリンパ球は過剰活性化状態にあります。結果として、炎症促進性サイトカインと抗炎症性サイトカインの両方の合成を促進する麻酔薬の能力を考慮する必要があります。新しい麻酔薬を開発およびテストする場合、免疫系への影響が最も少ない麻酔薬を選択する必要があります。この点で、アレルギー誘発性や発がん性を持たず、従来のほとんどの麻酔薬とは異なり免疫刺激効果がある新しい吸入薬キセノンの国内臨床現場への登場に注目しないわけにはいかない。

3.10. 麻酔薬、アナフィラキシー、アレルギー

麻酔科医の武器庫には、アレルギー反応を引き起こすことができない薬はないと言わなければなりません。全身麻酔薬はすべての免疫反応を抑制するだけでなく覆い隠すため、局所麻酔薬に対するこのような反応は全身麻酔薬よりも頻繁に観察されます。

アレルギー反応の予防は、薬剤の量を最も必要なレベルまで減らし、アレルギーの観点から「危険な」患者を特定することから構成されます。遺伝的素因を持つ患者では、アレルギー反応を発症するリスクが大幅に増加します。過去に原因不明の虚脱をしたことや、他の薬に対するアレルギーには注意が必要です。

非医薬品およびその他の要因。何らかの薬物に対してアレルギーがある場合、他の薬物に対するアレルギー反応の可能性は 10 倍に増加し、そのような反応はより重篤になります。したがって、麻酔科診療においては、日常的かつ不必要に使用される、治療価値に疑問のある薬剤の使用には細心の注意を払う必要があります。

3.11。体温調節

子供、特に新生児では、体重に対する体表面積の比率が大人よりも大きく（3 倍）なっています。これは、特にヘッド領域での大きな伝熱面による大きな熱損失につながります。子供の体は代謝プロセスが速いという特徴がありますが、熱を遮断するのに十分な脂肪がありません。外部環境、したがって熱はすぐに失われます。生後3か月までは寒さの震えのメカニズムが形成されていないため、熱産生が急速に増加しますが、子供たちは別の熱産生方法を持っています。いわゆる褐色脂肪によって熱が産生されるのは子供だけです。この脂肪は肩甲骨の周囲、縦隔、副腎と腎臓の周囲にあります。乳児は、褐色脂肪組織における脂肪分解と熱産生を刺激するノルエピネフリンの産生を増加させることで低体温に反応します。ノルアドレナリンは、熱産生の増加に加えて、体循環および肺循環の血管収縮も引き起こします。重度の血管収縮は、血液の右から左への短絡、低酸素血症、および代謝性アシドーシス。虚弱な未熟児は褐色脂肪の貯蔵量が限られているため、寒さに対してより敏感です。

小児科診療では、鎮痛が主な役割を果たします。成人患者が軽度の不快感に耐え、数時間続けて椅子に座って過ごすことができたとしても、子供の精神はまだそれに対応する準備ができていません。痛みを伴う処置は、歯科医に対する生涯にわたる恐怖心を植え付け、質の高い治療を妨げる可能性があります。さらに、麻酔は望ましい心理的効果を与え、子供が医師を信頼するのに役立ちます。

子供の鎮痛の特徴

ほとんどの薬は 4 歳からしか使用できないため、非常に若い患者の治療には厳しい制限が課せられます。
麻酔科医は高度な資格を持ち、投与量を正確に計算できなければなりません。
子供は治療や歯科用器具、特に針を怖がるかもしれません。
子供は麻酔薬に対してアレルギーを持っていることがよくあります。

歯科における小児の痛み止めの種類

局所麻酔

小児科診療における最も一般的な鎮痛方法。ほとんどの場合、それは「凍結」ジェルまたはスプレーと麻酔注射を組み合わせた2段階で実行されます。

全身麻酔

場合によっては、それが治療を行う唯一の方法である場合もあります。麻酔下での歯科治療後は局所麻酔後よりも合併症の可能性が高いため、正当な理由なしに使用しないように努めています。

鎮静

これは、子供がリラックスできると同時に意識を高めることができる、なだめるような混合物の吸入です。正式には、鎮静は麻酔ではありませんが、わずかな鎮痛効果があり、多くの場合、麻酔薬の注射と併用されます。

歯科における小児の局所麻酔

歯科治療のための局所麻酔は、必要な鎮痛効果を提供すると同時に、一定の感度を維持し、禁忌が最も少ないため、どこでも使用されます。原則として、子供たちはそれによく耐えます。

局所麻酔の種類

どちらのタイプを選択するかは、医師が行う処置、子供の年齢、心理状態によって異なります。

塗布麻酔

歯科における小児の局所麻酔は、治療開始前に歯茎を治療するために使用される特別な麻酔液またはジェル（ほとんどの場合リドカインをベースとする）を使用しないと完全にはなりません。活性物質は粘膜の薄い層を容易に通過し、感度を鈍らせます。原則として、局所麻酔は将来の注射部位を麻痺させるために使用されます。これは歯科における小児麻酔の典型的な特徴です。しかし、一部の手順では、たとえば、根がほぼ完全に溶けてしまった可動性の乳歯を除去する場合など、ジェルやスプレーで一度「凍結」するだけでも十分です。

小児クリニックの局所麻酔製品は、子供が治療に耐えやすいように心地よい味と香りを持っています。
注射麻酔

小児科診療では、注射器を使用して投与されるアルティカインベースの麻酔薬が最もよく使用されます。この薬はノボカインよりも約 5 倍強力ですが、毒性が低く、アレルギーを引き起こす可能性が低くなります。 4歳から処方可能です。

注射麻酔にも種類があります。小児歯科では適応症に応じて浸潤麻酔または伝導麻酔を使用します。最初のケースでは、境界の粘膜に注射が行われます。肺胞突起そして、麻酔薬が歯の神経の末端に到達するように移行的な折り目を付けます。 2番目のケースでは、溶液は三叉神経の枝に影響を与えます。小児歯科における伝導性麻酔は6歳から許可されており、主に下顎の抜歯に適応されます。
注射麻酔用の器具

小児クリニックでは、古典的な注射器やアンプル溶液の使用から徐々に離れつつあります。それらは、より思慮深い、そして重要なことに、子供にとって心理的に快適な解決策に置き換えられます。

針のない注射器。このような装置の麻酔薬は、非常に高い圧力の下で最小 (最大 0.1 ミリメートル) の穴を通して供給されます。ジェットは粘膜または皮膚の表面を貫通し、組織に入ります。この投与原理による鎮痛効果はより早く現れ、必要な薬剤の量はより少なくなります。注射器に針がないことが、子どもの機嫌の鍵となります。

カープル注射器麻酔薬と、通常は血管収縮薬が入ったカートリッジで、溶液の鎮痛効果を延長するのに役立ちます。従来のアンプルとは異なり、カープルは理想的な無菌性とすべての成分のより正確な投与量を提供します。カートリッジには特殊な針が配置されており、通常の注射器の針よりもはるかに細く、不快感を最小限に抑えます。

コンピューターシリンジ通常の注射器とはまったく異なるため、子供にとって痛みの軽減はより快適です。このような装置内の溶液の供給は電子的に制御されており、望ましい効果を得るには、より少量の薬剤が必要です。コンピュータ注射器を使用して麻酔薬を投与すると、子供の顔はそれほど麻痺しないため、治療中に気分がよくなります。

小児歯科における全身麻酔

小児科診療では全身麻酔が必要な場合があります。麻酔は神経系を深く抑制するものであり、この種の曝露には合併症のリスクが伴うため、麻酔下で小児の歯を治療または除去することには重大な理由と適応がなければなりません。多くは麻酔科医の資格に依存します。麻酔科医は投与量を正確に計算し、子供の体のすべての特性を考慮する必要があります。

全身麻酔の麻酔薬は吸入によって投与されます。子供はその物質の蒸気を吸い込み、すぐに眠りに落ちます。このようにして、医師は静かな環境で迅速かつ効率的に治療を行うことができると同時に、小さな患者が精神的な外傷を受けることはありません。

全身麻酔の適応:

多くの作業。お子様はじっと座っていることが難しく、一度に複数の歯を治療する必要がある場合や、複雑な操作、その場合、このミッションはほぼ不可能になります。
局所麻酔薬に対するアレルギー。アルティカインおよび他の同様の麻酔薬は、アレルギー反応を引き起こす可能性があります。この場合、麻酔が唯一の解決策となる可能性があります。
局所麻酔が効かない。赤ちゃんの体の特性により、注射では必要な程度の痛みの軽減が得られない場合があります。小児が依然として非常に敏感な場合は、麻酔を使用することをお勧めします。
治療に対する乗り越えられない恐怖。愛情のこもった言葉、漫画、おもちゃで心配から気を紛らわせることができない場合、重度の歯科恐怖症は全身麻酔の適応となります。
多少のメンタルや神経疾患（脳性麻痺、てんかん、ダウン症など）。

子供にアレルギーがある場合はどうすればよいですか?

小児歯科における麻酔アレルギーは非常に一般的です。子供の体は、麻酔薬などの新しい物質に対して異常な反応を起こしやすくなります。歯科医院に行く前に局所麻酔で大丈夫か検査を受ける必要があり、アレルギー反応が起きた場合には麻酔下で治療が行われます。

全身麻酔の代替

鎮静は全身麻酔のより安全な代替手段と考えられています。この手順では、マスクを通して亜酸化窒素と酸素の特別な混合物を吸入します。それは子供をリラックスさせて少し眠くさせ、気分を高揚させ、落ち着かせます。同時に、小さな患者の意識は保たれており、歯科医と対話することができます。

鎮静は麻酔ではありませんが、わずかな鎮痛効果があります。通常は麻酔注射と併用します。混合ガスは、持続時間と投与量を制御する特別な装置を介して供給され、鎮静状態へのスムーズな出入りを可能にします。亜酸化窒素の供給を停止すると、約10分以内に効果が消えます。

麻酔科医および蘇生士協会はロシア外科医協会の準会員となりました。 子供の局所麻酔の特徴 子供は何歳で局所麻酔を受けますか？