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理論的および実際的な医学のあらゆる成功にもかかわらず、敗血症は依然として 20 世紀の未解決の問題の 1 つです。 これは次の数字によって雄弁に証明されています。 敗血症性ショック 1909 年には 41%、1985 年には 40% でした (Sanford J.、1985)。 産後感染は妊産婦死亡の主な原因です。
過去 10 年間で、敗血症の病因に関する見解は大きく変化し、新しい診断アプローチが開発されました。 このプロセスの病態生理学的メカニズムをより深く理解することで、この状態を治療するための病因学的に基づいた新しい方法を提案することが可能になりました。
免疫機構が解読されるにつれて、焦点は感染因子の主要かつ唯一の役割から、マクロ微生物の反応性の決定的な重要性を理解することに移ってきました。 さらに、敗血症の発症における遺伝的決定の役割が明らかになりました。
敗血症の古典的な定義は次のとおりです。 敗血症細菌およびウイルスの細菌叢が感染源から血流、リンパ管に広がり、そこから体のすべての器官および組織に広がることによって引き起こされる一般的な感染症です。
今日、敗血症は、微生物とマクロ微生物の総合的な相互作用に基づいた全身性の感染性および炎症性プロセスであると考えられています。 個々の特性最後のもの。
現在、最も広く認知され普及しているのは、 診断基準および 1993 年に R. Bone によって提案された敗血症コンセンサス会議で採用された分類 (表 11 を参照)。 提案されたアプローチの利点は、一方では単純であること、他方では、臨床および検査基準と全身性炎症との間のかなり高い相関関係、およびこの状態の診断および治療への統一されたアプローチの可能性である。
表1
ACCP/SCCM コンセンサス会議における敗血症の定義
| 感染 | 微生物の存在、またはこれらの微生物による通常は無菌の組織への侵入に対する炎症反応を特徴とする微生物現象 |
| 菌血症 | 血液中の生きた細菌の存在 |
| 全身性炎症反応症候群 (SIRS) | さまざまな臨床原因のいずれかに対する全身性炎症反応（感染症、膵炎、組織損傷、外傷、虚血、TNF-αなどの炎症性メディエーターの外因性投与） |
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感染に対する全身反応。 反応は 2 つ以上の兆候の形で現れます。 敗血症の必須の診断基準:
敗血症のオプションの診断基準:
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重度の敗血症 |
臓器の機能不全、灌流不良、または低血圧を伴う敗血症：
低血圧は収縮期血圧として定義されます< 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД >40mmHg以上。 他の低血圧の原因がない場合、ベースラインからの値。 |
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敗血症性ショック |
適切な量の補充にもかかわらず、灌流障害を伴う低血圧を伴う敗血症（上記参照）。 |
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多臓器不全症候群 |
急性疾患患者における臓器機能の変化 私の病気は介入なしで恒常性が保たれる種類のものですプロパティはサポートできません。 |
敗血症の診断は、感染性炎症の病巣の存在、SIRS（全身循環への炎症性メディエーターの放出の基準）の存在、臓器系の機能不全の兆候、または遠隔の蓄熱病巣の出現 - プロセスの一般化の基準（V. A. Rudnov、D. A. Vishnitsky、2000）。
敗血症性ショック (SS) は、グラム陰性病原体 ( 大腸菌、クレブシエラ、プロテウス）、嫌気性菌など。 SS を引き起こすグラム陽性菌の割合は 5% です。 これらの細菌の特徴は、組織に損傷を与える外毒素（ブドウ球菌の溶血素、ジフテリア細菌の外毒素、および筋肉や腎臓の壊死を引き起こすクロストリジウムの外毒素であるストレプトリシン O）を分泌することです。
細菌に加えて、SS は真菌、ウイルス、リケッチア、原生動物によって引き起こされる可能性があります。
産科では、疾患の持続期間に応じて、中絶または出産後最初の 14 日以内に発症する早期敗血症と、14 日以降に発症する後期敗血症が区別されます。 流れの持続時間に従って、それらは区別されます (Ya. P. Solsky et al.、1979)。
- 劇症敗血症は生後最初の数時間または数日で起こり、重篤な経過を特徴とし、多くの場合 24 時間以内に死に至る。
- 敗血症の平均期間は急性で、2～3週間です。
- 敗血症が長期化すると、最長 2 ～ 3 か月続きます。
産科性敗血症は、ほとんどの場合、局所の化膿性敗血症性合併症の不十分な治療の結果として発症します。
産褥期における感染の侵入点は、ほとんどの場合、膣、子宮頸部、胎盤領域の壁の破裂です。 まれに、原因が他の病巣、つまり生殖器外疾患である可能性があります。 さらに、術後期間における敗血症の原因は、血管内カテーテル、血管内のカテーテルである可能性があります。 膀胱、気管内チューブなど。
現在、敗血症の原因物質は、体の正常な微生物叢の一部を形成し、転座の過程で血流に浸透する日和見細菌叢の代表であることがますます多くなっています。 細菌の転座を促進する要因については、「多臓器不全」の章で説明します。 この状況の矛盾は、人間の免疫システムが日和見菌叢と戦うように設計されていないという事実にあります。なぜなら、マクロ生物の生物叢の微生物叢は、一般に、上皮、筋肉、組織とともに特別な「第 5」の組織構造として表すことができるからです。結合組織と神経組織。 したがって、それに対する免疫反応を表現することはできません。 健康な体。 さらに、敗血症の病因では、病原体の定性的評価だけでなく定量的評価、つまり微生物負荷が身体の防御に適切であるかどうかも重要です（N.V. Beloborodova、E.N. Bachinskaya、2000）。
敗血症の誘発メカニズムは、過剰な量の細菌またはその断片による大型生物の細胞の刺激です。
細菌の病原性因子は次のとおりです。 付着因子 - 宿主との相互作用の最初の段階を担う細菌タンパク質。 侵入性であり、細菌が細胞内に侵入することを可能にします。 標的細胞に損傷を与える攻撃者。 インペジンは、マクロ生物の防御機構を阻害する細菌成分です。 サイトカイン合成を誘導するモジュリン。 細菌が腐敗するとエンドトキシンが放出され、その作用は主に細胞の活性化によって実現されます。 免疫系- Tリンパ球とマクロファージ。
刺激に応答して宿主細胞によって放出される敗血症の主なメディエーターは、ロイコトリエン (LtB4、LtC4、LtE4)、プロスタグランジン (PgE2、Pgl2、TxA2)、酸素代謝産物、補体カスケードタンパク質、ヒスタミン、セロトニン、ハーゲマン因子、ブラジキニン、硝酸塩です。酸化物、血小板活性化因子（PAF）、エンドルフィン、抗炎症性サイトカイン：腫瘍壊死因子（TNF-α）、インターロイキン（IL-1、IL-6、IL-8）。 抗炎症性サイトカイン: IL-10、トランスフォーミング成長因子-P (TGF-β1)。
身体レベルでは、エンドトキシンと敗血症メディエーターが次のメカニズムを引き起こします。
1. 補体系が活性化され、血管作動性物質、メディエーター、ホルモンの蓄積が起こります。 血小板の破壊と脱顆粒が起こる 肥満細胞セロトニンとヒスタミンが放出されます。 これらの物質は体循環において血管拡張作用を持ち、肺循環においては強力な血管収縮作用を持ち、血流の増加に役立ちます。 周辺抵抗小さな円では、敗血症プロセスの初期段階ですでに動静脈シャントの開口と低酸素血症の発症が発生します。
2. 外毒素は、副腎髄質と交感神経終末の両方から血中へのカテコールアミンの放出を引き起こし、その結果、細動脈と細静脈の持続的なけいれん、全末梢抵抗の増加、静脈還流の減少、心拍出量の減少を引き起こします。 。 しかし、副腎髄質の枯渇はすぐに起こり、さらに、プロセスが進行するにつれて、血管拡張剤の可能性が優勢になり始め、血管収縮は持続的な血管拡張と静脈うっ滞に置き換えられます。
3. エンドトキシンは、ハーゲマン因子を活性化し、コラーゲン構造を露出させることにより、内部血液凝固機構を引き起こします。 トロンボプラスチンの放出と補体系の活性化による血管内皮の損傷は、外部凝固機構を引き起こします。 エンドトキシンと血小板の相互作用の結果、血小板の凝集が起こり、ADP、セロトニン、ヒスタミンが放出され、血小板が破壊されます。 エンドトキシンの影響下にある赤血球は、赤血球トロンボプラスチンの放出により溶血されます。 これらすべてが、敗血症の必須要素である播種性血管内凝固症候群の発症に寄与します。
ルイセンコフ S.P.、ミャスニコワ V.V.、ポノマレフ V.V.
緊急事態そして産科の麻酔。 臨床病態生理学と薬物療法
敗血症は病理学的プロセスであり、全身性（全身性）炎症という体の反応に基づいています。 感染 さまざまな性質（細菌、ウイルス、真菌）。
敗血症の病因に関するこの見解の臨床的解釈は、米国胸部内科医協会と救命救急医学専門家協会のコンセンサス会議 - ACCP/SCCM によって提案された診断基準と分類でした（表 2）。
表2
敗血症の診断基準と ASCP\SCCM の分類 (1992)
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病理学的プロセス |
臨床および検査室の兆候 |
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全身性炎症反応症候群（SIRS）は、さまざまな強い刺激物（感染症、怪我、手術など）の影響に対する体の全身反応です。 |
以下の兆候のうち 2 つ以上を特徴とします。 – 体温 38 ℃または 36 ℃ – 心拍数 90/分 – RR >20/分または過換気 (PaCO 2 32mmHg) – 血中白血球 >12×10 9 /mlまたは<4´10 9 /мл, или незрелых форм >10% |
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敗血症は、微生物の侵入に対する全身性炎症反応の症候群です |
感染巣が存在し、全身性炎症反応症候群の兆候が2つ以上ある |
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重度の敗血症 |
臓器機能障害、低血圧、組織灌流障害を伴う敗血症。 特に後者の症状は、乳酸濃度の上昇、乏尿、急性の意識障害です。 |
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敗血症性ショック |
組織および臓器の低灌流の兆候を伴う敗血症、および注入療法によって解消されずカテコールアミンの投与が必要な動脈性低血圧 |
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追加の定義 | |
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多臓器不全症候群 |
2つ以上の臓器系の機能不全 |
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難治性敗血症性ショック |
持続的 動脈性低血圧、適切な点滴にもかかわらず、変力薬および昇圧剤のサポートの使用 |
局所炎症、敗血症、重度の敗血症および多臓器不全は、微生物感染による炎症に対する身体の反応において同じ連鎖の中にあります。 重度の敗血症および敗血症性ショック（SS）は、感染に対する全身性炎症反応症候群（SIRS）の重要な部分を構成しており、システムおよび臓器の機能不全の発症を伴う全身性炎症の進行の結果です。
ICD 第 X 版 (1992 年) に従って臨床診断を構築し形式化する現在受け入れられているアプローチに加えて、ACCP/SCCM 基準に従って感染過程を有する患者を分類することは、臨床症状をより完全に理解するために必要です。状況: 予後、ICU への入院の適応、治療量の選択、およびモニタリングを決定するために状態の重症度を評価します。
ICD 第 10 版における敗血症の分類の基礎となる病因原理の有用性は、現代の知識と実際の臨床実践の観点からは限られているように思われます。 血液からの病原体の排泄が少ない敗血症が主な診断徴候として焦点を当てていること、また従来の微生物学的研究の長期間と労力の多さにより、病因分類を広範に実際に使用することが不可能になっています（表3）。
表3
国際疾病、傷害および死因分類第 X 版に基づく敗血症の分類
菌血症と敗血症
菌血症（血液からの微生物の放出）は、敗血症の可能性のある症状の 1 つですが、必須ではありません。 上記の敗血症の基準が存在する場合、菌血症がないからといって診断の可能性が排除されるわけではありません。採血技術を最も注意深く遵守し、最新の微生物学的技術を使用したとしても、最も重篤な病気の患者であっても、原則として菌血症の検出頻度は 45% を超えません。 全身性炎症症候群の臨床的および検査室での確認がされていない個人の血流中に微生物が検出された場合は、一過性の菌血症とみなされ、敗血症プロセスによって引き起こされたものではありません。 しかし、たとえ敗血症の可能性が疑われる場合でも、収集と輸送の技術を厳守した血液を含む微生物学的研究は、診断検索の必須の要素である。 持続的な高熱、悪寒、低体温、白血球増加症、多臓器不全の兆候は、微生物学的血液検査の決定的な兆候です。 発熱後できるだけ早く、30～60分間隔で2～3回血液サンプルを採取する必要があります。
菌血症を記録することの臨床的意義には次のようなものがあります。
診断を確認し、感染過程の病因を特定する、
敗血症のメカニズムの証拠（カテーテル関連感染など）
病理学的過程の重症度を正当化するための状況（敗血症性心内膜炎、緑膿菌およびクレブシエラ感染症）の場合
抗生物質投与計画の選択または変更の理論的根拠
治療の有効性を評価します。
臓器系の機能不全/不全および患者の状態の一般的な重症度の基準
敗血症における臓器系の機能的能力の評価は、A.Baue et al.の基準に従って実行できます。 またはSOFAスケール。
敗血症の病理学的診断: ガイドライン/ O.D.ミシュネフ、A.I.シチェゴレフ、O.A.トルソフ。 - モスクワ、2004年。
敗血症中に発症する病理学的変化の像は、原則として非常に特徴的であり、ほとんどの場合、肉眼的データに基づいて診断を下すことができます。 敗血症の主な肉眼的兆候は、脾臓における一次敗血症病巣、二次敗血症病変、および特徴的な変化の存在です。 しかし、大量の抗生物質治療の条件下では、敗血症の臨床的および形態学的状況は大きく変化します。
特に、原因不明敗血症について話すことを可能にする原発性敗血症病巣を検出することが常に可能であるとは限りません。 さらに、敗血症の臨床診断では、細菌学的および組織学的研究の結果がなければ、その肉眼的兆候がないことはこの診断を否定する十分な根拠にはなりません。 この点において、組織学的検査では、一次および二次敗血症病巣、脳、下垂体、肺、心臓、肝臓、腎臓、脾臓、副腎、 リンパ節、胸腺、膵臓、甲状腺。 子宮内敗血症が疑われる場合は、胎盤、臍帯、膜を検査する必要があります。
組織学的検査を目的とした組織片は、中性ホルマリン、カルノア液、および 96% 溶液中で並行して固定する必要があります。 エチルアルコール。 必要に応じて、解剖時に採取した臓器や組織の一部を液体窒素に入れ、新鮮な状態で凍結保存することが可能です。 後者またはその中に材料を保管するための条件がない場合は、材料を冷蔵庫の冷凍室に置き、クライオスタット上で切片が準備されるまでそこに保管することができます。 固定後に切り出された切片はパラフィンに包埋され、主にパラフィン切片に対してさらに組織学的処理が行われます。
検出された組織学的変化の性質に関する一般的な概念を取得し、組織内の微生物病原体の最も重要な蓄積を特定するために、ホルマリン、カルノア液、またはアルコールで固定された臓器および組織の一部から作られたパラフィン切片がヘマトキシリンで染色されます。エオシン。 微生物叢をより詳細に研究するには、切片をアズール-P-エオシンまたはグラムで染色し、PHIK 反応を使用して処理する必要があります。 これらの方法を使用すると、組織内に存在する微生物叢を最も完全に同定することが可能になり、多くの場合、その種構成 (ブドウ球菌、連鎖球菌、ほとんどの真菌)、または少なくともそのグループの所属 (腸内細菌) を大まかに確立できます。 ほとんどの細菌と一部の真菌 (カンジダなど) は、形質細胞 (Unna-Papenheim) または RNA (Brashet) の識別に使用されるメチル グリーン - ピロニンで染色すると、よく識別されます。 さらに、この目的のために特別に提案された銀含浸の Levaditi 法を使用して、組織内の細菌を検出することもできます。または、Grimelius による組織の銀含浸を使用すると、さらに優れた方法を使用して組織内の細菌を検出できます。 最近 APUD システムのセルを識別するために大幅に拡散します。
発光抗菌血清を使用して臓器や組織内の敗血症病原体を検出する免疫形態学的方法を使用すると、組織内の微生物の存在を検出するだけでなく、その種類を正確に決定することも可能になります。 このような研究はパラフィン切片でも実行できますが、新鮮な冷凍クライオスタット切片を処理すると最良の結果が得られます。 早期の解剖（死亡宣告後 30 ～ 60 分後）の場合、半薄切片を使用して組織細菌検査を実施し、その後電子顕微鏡を使用することができます。
死体の臓器や組織から検出される微生物は、常に生前に存在していた場所でのみ見つかることに注意する必要があります。 保管規則が守られていれば、通常、死後に遺体内に微生物が蔓延することはありません。 死後最初の数時間は、その場所でその増殖の一部しか観察できませんが、平常時、特に冷蔵室に遺体を保管している条件下で行われる死者の解剖では、増殖が観察されます。顕微鏡検査や組織学的検査の結果の正確な評価を妨げず、組織内の微生物叢のより適切な同定にも貢献します。 この点での唯一の例外は病原体です 嫌気性感染症– クロストリジウム症、暴力的
死後最初の数時間以内にすでにその複製が行われると、顕著な死後変化が生じ、生体内変化の検出が大幅に困難になります。
自己消化の過程が急速に進行しているため、敗血症で死亡した患者の遺体の病理学的解剖はできるだけ早く実施する必要があることに注意してください。 敗血症における死体の溶血の顕著なプロセスにより、血液色素による内膜の染色が観察されます。 大型船舶そして心内膜。
患者が生きている間に細菌検査が実施されたかどうかに関係なく、死後の細菌検査（および可能であればウイルス検査）のための材料を準備し、採取する必要があります。 セプトの疑いがある場合は、
このような研究は診断を記録し、病気の病因を確立します。 観察では、
敗血症の病因が臨床で確立されている場合、そのような研究により抗菌療法の有効性を評価し、病因因子の変化の可能性を特定することが可能になります。
これらの研究では、心臓または大きな血管（ほとんどの場合、尺骨静脈または大腿静脈）から血液が採取されます。 死体血液の採取は、頭蓋腔を開く前に行われます。 胸骨を除去する際には、縦隔と首の大きな血管を損傷しないように注意する必要があります。 胸骨を除去した後、心膜を注意深く開きます。 右心房の前面は焼成されたスパチュラで焼灼され、そこから滅菌ピペットまたは注射器で血液が採取され、注射前にバーナーの炎で燃焼されます。 心臓腔または大きな血管からの5 mlの血液は、無菌の規則に従って、乾燥した滅菌チューブまたは特定の栄養培地を含むチューブに入れられます。 血液の保存条件：温度+4-6℃、24時間以内。
細菌学的およびウイルス学的検査のために、敗血症病変の内容物、脾臓、肺、腎臓の組織、あらかじめ両端を結紮しておいた長さ5〜7cmの小腸および大腸の断片も採取されます。 細菌学的検査に使用する臓器および組織の断片は、少なくとも 3x3x3 cm のサイズでなければならず、粉砕された瓶と別々の瓶に入れられます。
細菌学的研究と並行して、細菌鏡的研究を行う必要があります。 細菌鏡的および細菌学的研究のための材料は、炎の上で焼成された器具と徹底的に洗浄され脱脂されたガラスを使用する無菌法の規則に従って採取されます。 塗抹標本の準備は、検査する材料の種類によって異なります。 材料が液体の場合は、その一滴をスライドガラスに滴下し、別のスライドガラスの端で塗りつぶします。 材料が厚い場合は、生理食塩水で希釈し、ループを使用してスライドガラス上に薄い層に広げます。 指紋塗抹標本の調製は、スライドガラスを調査対象領域（臓器または組織、粘膜または漿膜の切断面）に直接適用することによって行われます。 得られたスミアを完全に乾燥させ、乾熱（70℃まで加熱）で固定します。 塗抹標本はグラム染色する必要があります。
切片内の細菌を測定するには、パラフィン製剤を使用する必要があります。 組織や臓器のサンプルに最適な固定剤は 96 度のアルコールですが、ホルマリンの方が良くありません。 切片はグラムワイゲルトまたはメチレンブルーで染色する必要があります。
敗血症の鑑別診断の有望な方法は、血清中のプロカルシトニンレベルの生化学的定量的測定でもある(Tsokos M. et al., 2001)。 その上、 大きな役割多臓器（腎、肝臓）不全の診断では、血清の生化学分析が役割を果たします（Permyakov N.K. et al.、1982）。
敗血症患者が死亡したすべての場合において、敗血症の主要な病巣（入り口）を確立する必要があり、これは局所的な感染過程である可能性があります。 これらは、おできや皮膚の他の化膿性プロセスである可能性があります。 皮下組織、傷の化膿およびさまざまな化膿性合併症 外科的介入、化膿性中耳炎と副鼻腔の化膿性炎症、口腔、胃腸管の粘膜の炎症性および潰瘍性壊死性プロセス、肺の化膿性プロセス、腎盂腎炎、化膿性子宮内膜炎など。 敗血症の原因は、広範な深部皮膚熱傷、化膿性血栓静脈炎（静脈の長期カテーテル治療の場所で発症することが多い）、心臓弁の手術の合併症としての化膿性心内膜炎、または薬物中毒者に発生します。 静脈内投与薬物。
原発巣の形態は病原体の種類や性質によってある程度異なります。 のために ブドウ球菌感染症典型的には化膿性炎症で、多くの場合軟組織に膿瘍が形成されます（ 脂肪組織、 骨格筋）。 連鎖球菌感染では、壊死性変化がより顕著になり、その周囲に白血球反応が形成されます。 緑膿菌感染症では、主に小さな組織の壊死が起こり、顕著な循環障害と出血性花冠の形での出血が起こります。 これらの病巣の周囲での細胞の白血球反応はわずかであり、壊死塊の中には単球やリンパ球だけでなく白血球核の断片も含まれています。 緑膿菌は、破壊された血管の壊死壁および壊死塊の中で集中的に増殖します。
敗血症性原発巣の特徴的な外観が失われる場合があり、これは免疫不全状態、特にさまざまな状態で発生します。
好中球の構造と機能の障害。 さまざまな原因（先天性または毒性）の無顆粒球症では白血球浸潤が存在しない場合があります。 放射線治療、白血球遊走障害、ミエロペルオキシダーゼ系の不全などの症候群を伴う 先天異常白血球。 敗血症の原発巣に炎症細胞が存在しない場合、壊死性変化が優勢になります。
死亡者の中に原発敗血症病巣の役割を果たす可能性のある2つ以上の病巣が検出された場合、検出された敗血症病巣のうちの1つの主要な役割についての決定は、分析との臨床的および解剖学的比較に基づいて行われるべきである。ダイナミクスと発展の 臨床症状そして転移性敗血症病巣の局在化を考慮に入れる。
膿瘍や敗血症性梗塞に代表される転移性敗血症病巣は、敗血症性赤血症の診断を証明するものであり、ほぼすべての組織および臓器で見られます。 多くの場合、心筋、腎臓、肺で見られますが、脳、肝臓、脾臓、副腎、 甲状腺、膵臓、皮下組織および臓器組織、骨格筋、関節、骨。 転移巣は壁側心内膜や心臓弁にも発生する可能性があります。
同時に覚えておく必要があるのは、 敗血症性心内膜炎これには独自の臨床的および形態学的特徴があり、V.L. Belyanin および M.G. Rybakova (2004) によるマニュアルに詳細に記載されています。
肉眼検査では蓄膿症の病巣が検出されない場合があります。 それらを特定するには、器官および組織の完全な組織学的検査を行う必要があります。それらの典型的な兆候は、微生物の蓄積の周囲の局所的な（主に好中球性の）浸潤です。 同時に、多くの好中球顆粒球は崩壊状態にあり、強い緑色に染色されると、カチオン性タンパク質が含まれません。 重度の免疫不全（コルチコステロイドの長期使用による細胞増殖抑制療法または放射線療法中のがん患者）の観察では、好中球の浸潤が存在しない場合があります。 このような場合、病原体の顕著な蓄積を伴う局所壊死が観察される場合があります。
転移性敗血症病巣は、特に経過が長引く場合、敗血症の原因（「二次侵入口」）になることもあります。 この場合、敗血症の主な病巣である「主要な入口ゲート」は、原則として、組織化され、さらには治癒を受けます。 化膿の原発巣および転移巣の治癒部位の瘢痕は、脂質の沈着により黄色がかった色になることがあります。 接触していない臓器における転移性敗血症病巣の検出 外部環境たとえば、心臓（心筋）、脳、脾臓では敗血症性赤血症の信頼できる形態学的兆候です。
カテーテル挿入敗血症が疑われる場合は、カテーテル挿入の時間、期間、回数、場所を確認する必要があります。 解剖前にカテーテルを取り外すことは許可されていません。 解剖時には、カテーテルの深さまで軟組織や静脈血管を注意深く検査する必要があります。 血管の炎症または血栓症の兆候が検出された場合は、対応する領域を細菌学的および組織学的検査のために採取する必要があります。
敗血症のかなり特異的な肉眼的症状は、免疫発生器官、特に脾臓の変化であり、ほとんどの場合、これは増加し、時には2〜3倍以上に増加します。 脾臓の被膜が緊張したり、逆に（失血などにより）しわが寄ったりすることがあります。 切片上の歯髄の外観、小柱および毛包の重症度が記録されます。 切り傷の表面に沿ってナイフの刃を軽くなでることによって、削り取られた組織の性質と量を評価します。敗血症は通常、大量の削り取りを特徴とし、急性失血の場合にも同様に見えます（この場合、脾臓サイズが小さくなり、カプセルにしわが寄っています）。 脾臓の局所的な変化（特に梗塞）の存在、その形状、大きさ、色、嚢との関係、嚢の側面からのこの領域の組織の膨らみまたは後退の程度が記録されます。 で 組織学的検査赤髄内の骨髄細胞の数が増加します。
症例の約 3 分の 1 では、脾臓は肥大しておらず、たるんだものではありません。 これは特に、栄養性ジストロフィー、いわゆる創傷敗血症、重度の火傷（敗血症の「脾反応性」経過）を伴う衰弱した患者に発生する。 脾臓の肥大がないことは予後不良の兆候と考えられています (Klochkov N.D. et al., 2003)。
微生物の影響とその毒素の影響下で、現象が頻繁に発生します 溶血性貧血、それは兆候として現れるかもしれません 出血症候群そして軽い黄疸。 心筋、肝臓、腎臓、肺では、細胞壊死だけでなく、可逆的および不可逆的な損傷がさまざまな程度で観察されます。 これらの傷害はまさに臓器機能不全および多臓器不全の主な形態学的基質であり、いわゆる重度の敗血症の発症を特徴づけます。 心筋細胞への損傷は、通常、循環障害、筋細胞への拘縮損傷、および筋原線維の塊状崩壊によって表されます。
肝臓では、主に腺房の第 3 ゾーンで、さまざまな程度の肝細胞の損傷と壊死が発生します ( 中央部門小葉）、ならびに内皮細胞の損傷と数の減少、および星状大食細胞（クッパー細胞）の数の減少。 後者の変化を定量化するには、免疫組織化学的研究 (特に、内皮細胞の場合は CD 31 と CD 34、クッパー細胞の場合は CD 68 の検出) を実行することをお勧めします。
腎臓の損傷は、尿細管壊死を伴う皮質の低灌流と虚血を特徴とする腎前型の急性腎不全のほか、臨床的および形態学的症状として急性糸球体腎炎や急性糸球体腎炎などの腎型の急性腎不全の形で現れることがあります。間質性腎炎（Belyanin V.L.、Rybakova M. G.、2004）。
肺では、いわゆる成人呼吸窮迫症候群の症状が観察されることがあります。 で 顕微鏡検査肺組織の間質性浮腫、血小板の血管内蓄積、白血球による肺胞壁の浸潤が検出され、 硝子膜。 電子顕微鏡では、血管内皮の細胞間空間が拡大していることがわかります。
さらに、敗血症プロセスの非常に特徴的な顕微鏡的兆候は、いわゆる白血球うっ滞の存在です。 血管の内腔における好中球性顆粒球の蓄積。 白血球の免疫組織化学的検出では、より明らかな変化が観察されます。
実質臓器への損傷の兆候に加えて、場合によっては代償反応の兆候を特定することが可能です。 特に過形成
骨髄と下垂体副腎系の活動の増加を示す変化。 海綿骨の骨髄はジューシーな灰色がかったピンク色に見えますが、管状骨では黄色です 骨髄赤または深紅色の病変を伴う。
副腎の皮質層では、敗血症の発症の非常に初期段階で、皮質の拡大が観察され、その中の脂質の減少が見られますが、これは萎縮と限局性（場合によっては顕著）によって置き換えられる可能性があります。脱脂化。 局所の脱複合体化および皮質壊死が発生する可能性があります。 延髄は急激にうっ血し、時には出血の焦点があり、時には非常に大きくなり、血腫の形成を伴います。 これらの変化は急性副腎不全を引き起こす可能性があります。 注目に値するのは、敗血症の副腎が臓器の中心部で早期に自己消化性破壊を起こす傾向があることである。
下垂体では、前葉の好塩基球の数が増加することがあります。 ～と組み合わせて下垂体で局所的複合体不全が発生する 萎縮性変化副腎は、敗血症における下垂体副腎系の機能低下の形態学的発現の兆候です。
敗血症および全身性炎症反応症候群の病理学的診断の有望な方法は、とりわけ、剖検材料の免疫組織化学的検査、特に肺組織における E-セレクチン、VLA-4、および ICAM-1 の検出である (Tsokos M. et al.、2000、2001）。 敗血症で死亡した患者のすべての観察では、肺胞内、間質および血管内の白血球における VLA-4 の陽性発現と、内皮細胞における E-セレクチンおよび ICAM-1 の顕著な反応が示されました。 肺動脈、細動脈、前毛細血管、毛細血管、細静脈および静脈、ならびに肺マクロファージおよびリンパ球においても同様である。
敗血症性ショックの主な肉眼的兆候は、腎臓（皮質層の虚血および髄質錐体の突然のうっ血）および肺（重量および体積の増加、うっ血および浮腫）の変化である。 組織学的検査では、さまざまな臓器の組織への血液供給が不均一で、一部の領域では貧血が見られ、他の領域では血管の溢出が見られます。 後者の場合、スラッジ現象がよく観察されます。 敗血症性ショックの症例の約半数では、播種性血管内凝固症候群 (DIC) の形で血液凝固障害が発症し、その後、凝固低下と線溶が起こります。 同時に、さまざまな臓器の血管からフィブリン、赤血球、白血球、および混合した小さな散在血栓が検出されます。 ただし、後期の解剖では、これらの血栓の死後溶解が発生する可能性があります。 DIC は巨核球症を伴うことが多く、巨核球症は肺の毛細血管で容易に検出されます。
DIC に加えて、敗血症では局所的な血管内凝固が発生する可能性があり、通常は重度の炎症過程が存在する臓器で発生します。
DIC 症候群の特徴は、組織や臓器の小さな壊死 (血栓症による) や消化管の潰瘍、ならびに漿液腔や中空臓器の内腔へのさまざまなサイズの出血や出血が存在することです。 DICの最も重篤な症状には、線維柱帯の壊死および副腎の脳卒中、腎臓の皮質壊死、下垂体腺の壊死、胃のびらん性および潰瘍性病変、肺の気管支拡張症が含まれる。
病理診断書および死亡診断書作成の原則
臨床医と病理医の間の学際的な相互理解の原則は、ICD-10 コードの不可欠な使用による敗血症の明確な病名学的同定に基づく必要があります。
- 局所の合併症としての敗血症 炎症過程、外科的介入、怪我。
- · 敗血症は、独立した疾患学的単位として、最初の（主な）死因である。
- ・症状としての敗血症（経過の変化） 感染症;
- · 感染症の合併症としての敗血症。
診断を比較する場合、臨床診断は「敗血症プロセス」、「 敗血症状態「、敗血症？」 は不確実とみなされ、考慮すべきではありません。 しかし、今日になって、臨床診断および病理学的診断における合併症として「全身性炎症反応症候群」の概念を使用する可能性についての疑問が正当化されています。 どうやら、そのような診断を臨床で適用するには さよなら純粋に形式的な理由はありません。 病理学的診断に関しては、明確な病理学的、したがって病理学的識別が可能な疾患および症状のみが含まれます。 形態学的像に基づいて、全身性炎症反応症候群を、感染症、中毒、多発性外傷の際に体内で発生する一般的な変化の複合体と区別することは困難です。 ただし、そのような区別は必要であり、それは次の課題として機能するはずです。 科学研究このエリアの中では。
現在、ほとんどの場合、敗血症により経過が複雑になります。 さまざまな病気。 この点、病理診断（臨床診断も）や医師の死亡診断書では、以下のようにみなされます。 合併症病気と症状:
- ・局所化膿性プロセスの合併症。
- ・怪我の合併症。 創傷敗血症。
- ・術後28日以内に発症した合併症。
- ・化膿性血栓性静脈炎の合併症。
- ・「シャント敗血症」。
- ・免疫不全状態の合併症。
- · 重篤な病気の末期に発症する合併症。
はるかにまれですが、敗血症と診断されることもあります。 本来の死因– 独立した疾病分類単位 (主な疾患):
- · 原因不明敗血症。
- ・明らかに軽微な表面外傷を伴う敗血症。
- 出産時の敗血症。 産後敗血症。 中絶後の敗血症。
- ・臍敗血症。 新生児敗血症。
- ・点滴、輸血、予防接種、治療用注射に関連した敗血症。
- ・感染性（細菌性、敗血症性）心内膜炎。
ICD-10 に敗血症性赤血症などの単位がないことが多くの議論を引き起こしています。 敗血症を敗血症と敗血症性赤血症に分類する部門診療で使用される敗血症の臨床的および病理学的分類が、現代の、そしておそらくは2015年の終わりに生じたより高度な考え方にどの程度対応しているのかという疑問さえ生じることがある。 20世紀。
この臨床的および解剖学的分類は、死亡例で検出される敗血症の病理学的解剖学的画像、つまりいわゆる敗血症の病理学的解剖学を詳しく説明します。 重度の敗血症 。 重度の敗血症は、敗血症と敗血症性ショックおよび多臓器不全の発症の可能性を伴う敗血症性赤血症の 2 つの変種で現れます。 かつて、N.K.ペルミャコフは、理由もなく「敗血症」という用語の代わりに「敗血症性ショック」という概念を使用することを提案しました。
割り当ての問題 クリニックでは診断されていない そして敗血症は解剖時にのみ明らかになり、本来の死因の合併症であった。 国際分類病気はまだそのような根拠を提供していませんが、保健当局との合意後、外科医と病理学者の協会が提案したそのような基準をロシア連邦の医療機関で使用することを推奨できます。
抗菌療法の条件下では、化膿性転移を伴わない敗血症から敗血症性蓄熱性変異型への移行が可能である。 同時に、敗血症の経過は、最初は敗血症性蓄熱性であるか、または「すぐに」急性、重篤な症状を発症する可能性があります。 ショック症状。 ICDには「敗血症」という概念が含まれておらず、専門家の決定により「敗血症」という名前が付けられ、「蓄膿症敗血症」という全く間違った概念さえも特定されているため、多くの論争は用語の問題に関連している。
同時に、私たち病理学者は規律を正し、WHO によって確立された統計分析の手順を考慮し、次の改訂まで ICD-10 勧告に従って敗血症統計を維持する必要があります。 今日、ロシア連邦における敗血症のすべての観察の完全な統計分析が必要であることに留意すべきである。 これには、比較的まれな現象だけでなく、 敗血症 - 主な死因 、しかしより頻繁にも 敗血症 - 合併症、残念ながら、これは原則として、統計報告書の作成要件には規定されていません。
私たちは、と信じています 臨床分類病理学者は、切片の結果と臨床データを比較するときに、敗血症 (シカゴ、1992 年) を使用する必要があります。 敗血症の研究には、病理学者の関与と専門分野を超えた包括的なプログラムを作成する必要があります。 現代の技術– 断面、生検、解剖材料、および適切な実験モデルに関する免疫組織化学的、電子顕微鏡的、分子遺伝学的な分析。
重篤な敗血症の診断と治療
敗血症性ショックと敗血症性ショック
学者が議長を務める
敗血症の診断基準
以下の基準のうち 1 つ以上と組み合わせて、感染が疑われるか確認された。
一般的な基準
高体温、体温 >38.3oC
低体温症、体温<36oC
心拍数 >90/分 (正常な年齢範囲から >2 標準偏差)
頻呼吸
意識障害
輸液サポートの必要性 (24 時間で >20 ml/kg)
糖尿病がない場合の高血糖（>7.7 mmol/l）
炎症の基準
白血球増加症 > 12´109/l
白血球減少症< 4´109/л
正常な白血球含有量を持つ未熟型 (>10%) への移行
血行動態の基準
動脈性低血圧: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
SVO2飽和度 >70%
心係数 > 3.5 l/min/m2
臓器障害の基準
動脈性低酸素血症 PaO2/FiO2<300
急性乏尿<0,5 мл/кг ´час
クレアチニンが 44 μmol/l (0.5 mg%) 以上増加。
凝固障害: APTTb > 60 秒。 または INR >1.5
血小板減少症< 100´109/л
高ビリルビン血症 > 70 mmol/l
腸麻痺（腸音の消失）
組織の灌流低下の指標
高乳酸血症 >1 mmol/l
毛細血管再充填の遅れ、四肢の霜降りの症状
注: aBPsist - 収縮期 動脈圧、MAP - 平均動脈圧。 ; bAPTT - 活性化部分トロンボプラスチン時間。 c国際正規化比率
敗血症の分類
臨床および検査室の兆候
全身性炎症反応症候群（SIRS）は、さまざまな強い刺激物（感染症、怪我、手術など）の影響に対する体の全身反応です。
以下のうち 2 つ以上を特徴とします。
– 気温 38oС または £36oС
– 心拍数 390/分
– RR >20/分または過換気 (PaCO2 £32mmHg)
– 血中白血球 >12×109/ml または
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
敗血症は、微生物の侵入に対する全身性炎症反応の症候群です
感染巣が存在し、全身性炎症反応症候群の兆候が2つ以上ある
重度の敗血症
臓器機能障害、低血圧、組織灌流障害を伴う敗血症。 特に後者の症状は、乳酸濃度の上昇、乏尿、 急性障害意識
敗血症性ショック
組織および臓器の低灌流の兆候を伴う敗血症、および動脈性低血圧を取り除くことができない 点滴療法カテコールアミンの投与が必要な場合
追加の定義
多臓器不全症候群
2つ以上の臓器系の機能不全
難治性敗血症性ショック
適切な輸液、変力薬および昇圧剤のサポートにもかかわらず、持続性動脈性低血圧
重度の敗血症における臓器機能不全の基準
臓器系
臨床および検査基準
心血管系
血液量減少の是正にもかかわらず、収縮期血圧 ≤ 90 mm Hg または平均血圧 ≤ 70 mm Hg が少なくとも 1 時間続く
泌尿器系
利尿作用< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
呼吸器系
呼吸指数（PaO2/FiO2）≤ 250 mmHg、またはX線写真で両側浸潤の存在、または機械的換気の必要性
2日間のビリルビン含有量が20μmol/lを超える増加、またはトランスアミナーゼレベルが通常の2倍以上の増加
凝固系
血小板数< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от 最高値 3日以内に
代謝機能障害
塩基欠乏症 ≥ 5.0 mEq/L
血漿乳酸値は通常の1.5倍です
グラスゴースケールスコアが15未満
規模SOFA (臓器不全の逐次評価)
患者の状態を毎日評価し、治療の有効性を評価するために使用されます。
索引
酸素化
mmHg 美術。
心より-
血管
平均血圧
mmHg 美術。
または昇圧剤、
μg/kg/分
ドーパミン< 5
またはドブタミン
ドーパミン 5-15
またはノルアドレナリン
ドーパミン>15
またはノルアドレナリン
凝固
血小板、
ビリルビン、
クレアチニン、
グラスゴースケール、
敗血症におけるプロカルシトニン濃度測定の実用的意義
私 鑑別診断無菌感染膵壊死（PCT=FNA、ただしリアルタイム）
l 再開腹術の適応の決定 (「オンデマンド」モードで患者を管理する場合)
l 「偽敗血症」と原因不明の発熱症候群の鑑別診断
l 感染性ARDSと非感染性ARDSの鑑別診断
l 高額な治療法（抗生物質、体外法）の適応判定
l 新しい治療法の試験の対象基準
1. 敗血症の外科的治療
敗血症に対する効果的な集中治療は、感染源の完全な外科的衛生管理と適切な抗菌療法によってのみ可能です。 外科的治療は、化膿性炎症病巣を適切に衛生化することを目的とすべきである。 手術方法には次のようなものがあります。
1. 化膿した空洞の排出
2. 感染した壊死の病巣の除去
3. 内部汚染源の除去 - 定着したインプラント ( 人工弁心臓、血管、人工関節）、異物、一時的に 治療目的身体の組織または内部環境に埋め込まれたもの（管状ドレナージおよびカテーテル）、ならびに感染源と考えられる中空臓器の欠陥の内容物の流れの除去または近位停止（迂回）。
未知の主な焦点を持って
発生条件
第一選択の治療法
代替治療法
発展した
院外
条件
アモキシシリン/クラブラン酸
+/-アミノグリコシド
アンピシリン/スルバクタム
+/-アミノグリコシド
セフトリアキソン+/-
メトロニダゾール
セフォタキシム+/-
メトロニダゾール
シプロフロキサシン+/-
メトロニダゾール
オフロキサシン+/-
メトロニダゾール
ペフロキサシン+/-
メトロニダゾール
レボフロキサシン+/-
メトロニダゾール
モキシフロキサシン
発展した
条件
病院、
アパッチⅡ< 15,
セフェピム+/-
メトロニダゾール
セフォペラゾン/スルバクタム
イミペネム
メロペネム
セフタジジム+/-
メトロニダゾール
シプロフロキサシン+/-
メトロニダゾール
発展した
条件
病院、
APACHE II > 15、
および/またはPON
イメペネム
メロペネム
セフタジジム+/-
メトロニダゾール
セフォペラゾン/スルバクタム
シプロフロキサシン+/-
メトロニダゾール
3. 早期の標的療法
4. 昇圧剤と変力薬のサポート
昇圧剤治療の開始は、容量負荷（CVP 8 ～ 12 mmHg）による影響がない場合にのみ可能です。 選択される薬剤は、ドーパミンおよび/またはノルエピネフリン (メサトン) です。 用量は、適切な臓器灌流が回復するまで選択されます（血圧平均 > 65 mmHg、利尿 > 0.5 ml/kg/h）。 ドーパミンを「腎臓」用量で処方することは不適切です。 心係数（SvO2）が不十分な場合< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.
呼吸療法一回換気量 6 ml/kg 理想体重
· 圧力プラトー< 30 см вод. ст.
· 最適な PEEP (通常 10 ～ 15 cm 水柱)
肺胞開口手技の適用（「リクルート」）
補助モードの優先使用
6. コルチコステロイド
・ヒドロコルチゾンを240～300mg/日の用量で5～7日間使用する。 複雑な治療法 SEPTIC SHOCK を使用すると、血行動態の安定化を促進し、血管サポートの解除を促進し、副腎不全を併発している患者の死亡率を低下させることができます (ACTH 検査による)。
· ACTH 検査を実施できない場合は、指示された用量のヒドロコルチゾンを経験的に処方してください。
7. 血糖コントロール
血糖値を4.5～6.1mmol/l以内に維持するよう努める必要があります。 血糖値が 6.1 mmol/l を超える場合は、正常血糖を維持するためにインスリン注入 (0.5 ～ 1 IU/h の用量) を投与する必要があります。 臨床状況に応じて、1 ～ 4 時間ごとにグルコース濃度を監視します。
8. 活性化プロテインC (Zigris)
· 24 mcg/kg/min の用量での APS (活性化ドロトレコジン アルファ、Zigris) の投与
96時間以内に服用すると死亡のリスクが軽減されます。
· 適応症 - APACHE II スケールで 25 ポイントを超える重症度の敗血症
または二成分多臓器不全の発症。
9. 免疫グロブリンの静注
静脈内免疫グロブリンの使用 免疫補充重度の敗血症および敗血症性ショックに対する治療法は、現在、生存率を向上させることが証明されている唯一の敗血症免疫補正法です。 IgG と IgM の組み合わせ「ペンタグロビン」を 3 ～ 5 ml/kg/日の用量で 3 日間連続して使用したときに、最良の効果が記録されました。 免疫グロブリンの使用による最適な結果は、ショック（「ウォームショック」）の初期段階、およびAPACHE-II重症度指数が20～25ポイントの重篤な敗血症の患者で得られました。
10. 深部静脈血栓症の予防
· 予防用量のヘパリンを使用すると、重度の敗血症および敗血症性ショックの患者の死亡率を減らすことができます。
· この目的には、未分画ヘパリン製剤と低分子量ヘパリン製剤の両方を使用できます。
・低分子量ヘパリンの有効性と安全性は、未分画ヘパリンよりも優れています。
11. 消化管のストレス性潰瘍の予防
· ストレス性潰瘍の発生率は 52.8% に達します。
・H2受容体拮抗薬とプロトン阻害薬の予防的使用
ポンプは合併症のリスクを 2 倍以上軽減します。
· 予防と治療の主な方向性は、pH を 3.5 以上 (最大 6.0) に維持することです。
· 重要な役割経腸栄養はストレス性潰瘍の形成を防ぐ役割を果たします。
12. 体外解毒
· 腎代替療法の使用は、多臓器不全の一部としての急性腎不全の発症に適応されます。
· 連続的および断続的な手順を使用できます。
· 血行力学的に不安定な患者や脳浮腫の臨床症状がある患者には、継続的な静脈血液（透析）ろ過が望ましい。
・病原性治療を目的とした敗血症性ショックに対する大量処置が可能です。
13. 栄養サポート
・エネルギー値 - 25 – 35 kcal/kg/24時間 – 急性期
· エネルギー値 - 35 – 50 kcal/kg/24 時間 - 安定した代謝亢進の段階。
・グルコース -< 6 г/кг/24 час;
· 脂質 - 0.5 ～ 1 g/kg/24 時間。
· タンパク質 - 1.2 ～ 2.0 g/kg/24 時間 (0.20 ～ 0.35 g 窒素/kg/24 時間)、窒素バランスを注意深く監視します。
· 電解質 - バランス計算および血漿濃度に基づく Na+、K+、Ca2 + P2 (> 16 mmol/24 時間) + Mg2 (> 200 mg/24 時間)
・24～36時間以内の早期栄養サポート開始
· 早期の経腸栄養は、完全非経口栄養に代わる安価な代替手段と考えられています。
・栄養補給方法の選択は、栄養欠乏の程度や消化管の機能の状態に応じて異なります。経腸食の経口摂取、経管栄養、 非経口栄養、非経口 + 経管栄養。
文学：
1. 21世紀初頭の敗血症。 分類、臨床診断概念および治療。 病理学的および解剖学的診断: 実践ガイド。 – M.: 出版社 NTsSSKh im.、2004. – 130 p.
2. 外科感染症ガイド / 編 、。 – サンクトペテルブルク：「ピーター」、2003。 – 853 p.
3. デリンジャー RP、カーレット JM、マズア H 他。 重症敗血症および敗血症性ショックの管理に関する敗血症生存キャンペーンガイドライン。 Crit Care Med 32:858-871、2004。