5013 0
胸部の貫通傷による心膜と心臓の損傷は、かなり一般的な出来事です。 W. S. Shoemaker と J. Carey (1970) は、胸部に貫通傷を負った犠牲者 800 人のうち、80 人を心臓の傷で手術しました。 B.D.コマロフら。 (1972) は、その名を冠した研究所の外科診療所で 16 年間にわたって手術を受けた 170 人の患者について報告しています。 N.V. Sklifosovsky、貫通性胸部創傷のある人の12％に達しました。
私たちは、心臓と心膜に損傷を負った108人の犠牲者（11％）を治療した経験があります。 総数胸部に貫通性の創傷がある患者。 E. Derra (1955) の一般化されたデータによると、心臓の傷の場合、胸膜の損傷は症例の 70 ～ 95%、肺の損傷は 17 ～ 42%、横隔膜の損傷は症例の 5 ～ 10% に存在します。 肝臓、胃、腸、脾臓、腎臓の損傷、 脊髄合計5％。
私たちの患者108人のうち、39人が左心室、27人が右心房、16人が右心房、9人が左心室に損傷を負っていました。 17人に孤立した心膜損傷が観察された。
臨床像と手術戦術の特徴は、創傷の位置、大きさ、深さに関係します。
実際には、W. Schmitt と I. Garten (1961) によって提案された分類が便利です。 著者らは、心臓の孤立した非貫通性創傷、冠状血管の損傷（孤立性および心筋損傷を伴う）、心臓の貫通性創傷、内部構造（弁、隔壁）の損傷、心臓の複数の創傷、および針による創傷を区別しています。心の。 L. A. Brewer と R. C. Carter (1968) は、心臓の傷を小さい (サイズ 1 cm) と大きい (1 cm 以上) と区別しています。 これらの著者によれば、前者は生命に危険を及ぼすものではなく、心臓嚢から血液を吸引することで治癒できるという。 1cmを超える傷の場合は大量の出血を伴うため、緊急に縫合が必要になります。
H.S.アニシンら。 (1973) は、手術前に 48 例中 39 例で心臓損傷を診断することができました。 最も信頼できる 診断の兆候彼らは、心臓の投影における傷の位置、心臓の鈍さの境界の拡大、音の鈍さ、息切れ、血胸、そして時には胸壁の傷からの噴出する出血、血圧の低下を考慮します。 窒息感、顔面蒼白、チアノーゼも貴重な診断指標でした。 小さな傷であれば通常は発生します 臨床像心タンポナーデ、 大きな傷- 大量の内出血。
以下の状況は心臓損傷を示唆しています。
I. 傷の位置。 I.I.グレコフでさえ、心臓への損傷の可能性のある領域を次のように定義しました：上 - 第2肋骨、下 - 左季肋部上腹部、左側 - 中央腋窩線、右側 - 胸骨傍線。 私たちの観察では、通常、傷はこれらの同じ境界内に位置していました (図 24)。
米。 24. 心臓損傷の入口穴の位置。
もちろん、心窩部や背中など、入口穴の位置が特殊な場合もありますが、それでも入口穴が前胸壁の突起に近ければ近いほど、損傷の可能性が高くなります。心に。
2. 一般的な状態。 傷が心臓損傷の可能性がある領域にある場合は、患者の状態に細心の注意を払う必要があります。 彼が混乱した表情をしていたり、冷や汗をかいた青ざめた顔になったり、さまよっていたり、ぼんやりしていたり、ガラスのような表情をしていたりしたら、要注意です！ 失神や半失神の場合はさらに警戒すべきです。 B.D.コマロフらによると、 (1972 年) によると、心臓損傷で診療所に運ばれた被害者のうち、48% に重篤な症状が見られ、18 人に末期症状が見られ、入院患者の 17% が重篤な状態にありました。 臨床死.
3. 出血。 心臓に傷がある場合、出血は胸腔内に起こることが多く、その量は2〜2.5リットル以上に達します。 外部の傷からは、通常、血液が細い流れで継続的に流れ出すか、穴が血の泡で覆われます。 外部出血が非常に激しく、それ自体が心臓損傷の考えを呼び起こす場合があります。
患者 B さん（29 歳）はナイフで胸を負傷しました。 30分後、彼は入ってきた 外科。 彼は一時的に意識を失いました。 傷口からは大量の出血があり、彼はそれを手で押さえようとしている。 応急処置の医師は、激しい外出血を止めるために傷口にガーゼパッドを挿入しました。
患者は青白く、唇はチアノーゼを起こしている。 脈拍110/分、柔らかく、血圧95/40 mm Hg。 美術。 創傷は、左胸骨傍線から 3 cm の第 4 肋間腔に位置します。 心臓の右の境界は正常ですが、打楽器中の箱状の音が原因で左の境界が定まりません。
患者は手術を拒否した。 説得に屈することなく、彼は手術台から立ち上がった。 青ざめは激化し、顔は大粒の汗で覆われ、首の血管の顕著な脈動が現れ、脈拍は不規則になりました。 患者は窒息し始め、呼吸を楽にしようとして傷口からタンポンを引き抜こうとしたが、完全に衰弱して手術台に横たわった。
左側の第4肋間で開胸術を実施した。 胸腔内には2400mlの血液が溜まっています。 心膜が引き伸ばされて緊張しています。 切り裂かれた傷口からは血が噴き出す。 心膜が解剖され、その空洞には約400mlの血液があり、大きな平らな血塊が心臓を主に基部で覆っています。 心臓の収縮が鈍い。 長さ 1.5 cm の傷が右心室の空洞に達しています。 ４本の断続絹縫合糸を適用した。 お腹がいっぱいになり、心臓の収縮が強くなりました。 心膜はまれな縫合糸で縫合されます。 2リットルの血液が再注入されました。 回復が続きました。
4. 心タンポナーデ。 心膜腔内に血液が急速に蓄積すると、まず右心房と壁の薄い大静脈が圧迫されます。 常圧右心房の収縮期では、水深は 31 ～ 33 mm です。 美術。 水深は27mmから81mmまで変動します。 美術。 R.N.クーリーら (1955) は、イヌの実験で、水柱 27 mm の圧力で塩化ナトリウムの等張溶液を心膜内に設置すると、その効果が得られることを発見しました。 美術。 心臓はポンプ機能を失い、血液循環が停止します。
臨床観察によると、心臓嚢内に血液が急速に蓄積すると、200 mlでも致死的な影響を与える可能性がありますが、タンポナーデを発症せずに心膜腔がゆっくりと満たされると、400〜500 mlの血液が蓄積する可能性があります。
急性心タンポナーデは、以下を含むベック三徴症状によって現れます。 急激な減少血圧、時には逆説的な脈拍を伴う。 中心静脈圧の急速かつ大幅な増加。 心音の急激な弱まり、X線透視検査中の心臓の影の拍動の欠如。 レントゲン写真では心臓の影が拡大して台形や球状に見えます。
患者は狭心症による心臓の痛みを訴えることが多く、顔が淡いチアノーゼまたは淡い灰色になる、呼吸が速まり、浅く短い呼吸拍動、脈拍が小さく、頻繁で、吸気時に消えることがある（逆説脈拍）、首の静脈の停滞を訴えます。が見える。 血気胸がない場合、打診により心臓の境界が拡張しやすくなります。 通常、心尖拍動は検出されません。
心膜の存在により、ECG 波の電圧が低下します。
梗塞のような兆候は心室損傷を示します 心電図の変化- QRST 複合体の単相性の性質。その後、イソラインまでの S-T 間隔が減少し、負の T 波が出現します。 頻度は低いですが、深い Q 波、ギザギザ、QRS 波の拡大が観察され、心室内伝導の違反を示します。
場合によっては、心電図を使用して損傷の位置を判断することもできます。 さらに、その間に実行された心電図は、 外科的介入術後の動態では、傷ついた心臓の解剖学的および機能的変化についてのアイデアが得られます。
枯渇 動脈系血液は脳、肝臓、腎臓の虚血を引き起こし、直接的な死因となる可能性があります。
心タンポナーデは、必ずしもその空洞の 1 つに対する貫通損傷や心臓の貫通を伴うわけではありません。 出血源は、心臓の基部、冠状動脈、さらには小さな筋肉の枝の損傷を受けた血管である可能性があります。 表層の筋肉層に損傷がある場合、または心膜に単独の損傷がある場合、タンポナーデのパターンはよりゆっくりと進行します。
心臓自体の血管が損傷すると、心筋の栄養に重大な障害が生じるため、重大な危険が生じます。 さらに、これらの損傷による非常に敏感な受容体ゾーンへの損傷により、心停止を含む心臓活動の障害が発生する可能性があります。
分類：
1) 心膜のみの損傷
2) 心臓損傷:
A) 非貫通型 B) 貫通型 – LV、RV、LA、RA (貫通、複数、冠状動脈への損傷あり)
診療所：
ショック、急性失血、心タンポナーデ（心膜内に200ml以上）
急性心タンポナーデの症状:
皮膚と粘膜のチアノーゼ、首の表在静脈の拡張、重度の息切れ、糸状の脈拍が速くなり、吸気の瞬間に充満感がさらに低下し、血圧が低下しました。
のため 急性貧血脳卒中、失神、混乱がよく見られます。 時々モーターの興奮があります。
物理的に:
心臓の境界の拡大、心臓および心尖拍動の消失、鈍い心音 Rg: 心臓の影（三角形または球形）の拡大、心臓の拍動の急激な弱体化。
ECG: 主波の電圧低下、心筋虚血の兆候。
診断：
くぐもった心音; 心臓の境界の増加; 頸静脈の膨張; 血圧の低下; 心拍数の増加、脈拍が弱い; 外部に傷がある 応急処置: 抗ショック療法、痛みの軽減、病院への緊急搬送。 受け入れられない 自己除去トラウマ的な物体。
処理：
アクセスの選択は、外傷の位置によって異なります。
ほとんどの場合、VI-V 中間セクションの左側の前外側開胸術が行われます。外傷が胸骨の近くにある場合は、胸骨縦切開術が行われます。傷の穴を指で閉じて一時的に出血を止めます。心膜腔は出血から解放されます。血と血栓。 創傷開口部の最終的な閉鎖は、非吸収性縫合糸材料で作られた結び目の縫合糸または U 字型縫合糸で創傷を縫合することによって行われます。 心臓の縫合糸 - 傷が小さい場合は、U字型の縫合糸（結紮は厚く、絹、ナイロンで、心内膜の下に心外膜と心筋を縫います）、傷が大きい場合は、最初に中央にあります。通常の結紮の両側にU字型の結紮が2つあり、縫合糸を切る際には筋肉組織で作られたパッドや合成ストリップが使用され、心臓に損傷を残さないように十分な検査を行った上で手術が完了します。 IT の他の場所では、失血の補充、恒常性の乱れの修正が行われます。 心停止の場合には心臓マッサージやアドレナリンの心臓内投与が行われ、心室細動の場合には除細動が行われます。 すべての活動は、肺を常に人工換気しながら行われます。
心臓挫傷の治療は一般に、急性冠動脈不全または心筋梗塞の集中治療と同様です。 引き出しも含みます 疼痛症候群強心配糖体の投与、 抗ヒスタミン薬、改善する薬 冠循環そして心筋代謝を正常化します。 適応症に応じて抗不整脈薬や利尿薬が処方されます。 必要 点滴療法中心静脈圧の制御下で行われ、可能であれば大腿動脈のカテーテルを介して大動脈内で行われます。 低血圧傾向を伴う心臓挫傷の場合、緊急手術を除いて、心臓の活動が安定するまで、可能であれば広開胸手術を延期する必要があります。
貫通傷 胸、心膜と心臓の損傷を伴うが、依然として深刻な外科的問題が残っている。 高い死亡率を伴う貫通性心臓損傷は、チームや部門にとって深刻な臨床問題を引き起こします 救急医療、発生率は低いものの、米国外科学会（ACS）国立外傷データバンクによると、貫通性外傷の全症例の約0.16％を占めています。 胸部貫通損傷による心臓損傷は 6.4% の頻度で認められます。 胸部は最も負傷しやすい部位の 1 つです。 歴史的に、心臓損傷は致命的であり不治であると考えられていました。 現在でも、患者の約90％が病院に行く途中、あるいは入院後すぐに亡くなっています。 したがって、今日、被害者に対する支援の効果に関する信頼できる統計は存在しません。 データは非常に矛盾しています。 生存率は3～84%で、血行動態障害、入院時の全身状態、使用した武器の種類、受けた傷害の特徴、外科的介入の範囲と複雑さに大きく依存します。 傷害の特徴は、その地域の社会経済的発展に大きく依存します。 したがって、閉鎖性胸部損傷は先進国でより頻繁に観察され、この場合の心臓損傷は犠牲者の30％に発生します。 この場合、死亡率は2%を超えず、心臓損傷を伴う貫通性胸部損傷後にショック状態で救急外来に入院した患者の死亡率は35%です。 銃撃による傷と刺し傷の比率は 2:1 ですが、これも地域の地域的および社会経済的特性に大きく依存します。
南米諸国は伝統的に 高度なを引き起こす暴力 上級家庭内およびその他の怪我。 胸部および心臓器官の損傷を受けた被害者にケアを提供してきた 10 年以上の経験は、この困難なカテゴリーの患者に対するケアを組織化し、改善する良い例となる可能性があります。 コロンビア、ボゴタのアンドレアス・イサザ・レストレポ博士（コロンビア・ボゴタのロサリオ大学、エスクエラ・デ・メディシナ・イ・シエンシアス・デ・ラ・サルード）によって行われた分析結果は、2017年6月にWorld Journal of Emergency Surgeryに掲載された。国際的な要件をより完全に遵守するために、著者は、以下の表に示す米国外傷外科協会 (ASST) によって提案された胸部損傷の分類を使用しました。
テーブル。 ASST が提案した分類による心臓および心膜の外傷
| クラス | 被害の性質 |
|---|---|
| 私 | 心電図検査（ECG）上の軽度の変化を伴う鈍的心臓損傷（非特異的なセグメントの変化） STまたはプロング T; 洞性頻脈頻繁な心室性または心房性期外収縮を伴う）。 心臓損傷、タンポナーデ、心動脈瘤を伴わない心膜損傷を伴う鈍的または貫通性の胸部創傷 |
| Ⅱ | 不整脈/ブロックを伴う鈍的心臓損傷（ヒス束の右枝または左枝に沿った伝導障害、ヒス束の左前枝のブロック、または完全な房室ブロック）。 ECG 上の虚血性変化 (分節低下) STまたは歯の反転 T）心不全がないこと。 タンポナーデを伴わない心膜損傷、空洞への侵入を伴わない左心室心筋の表面損傷 |
| Ⅲ | 持続的（≧5拍/分）または頻繁な心室期外収縮を伴う鈍的心臓損傷。 弁不全を伴う心室中隔破裂を伴う鈍的または貫通性心臓損傷 肺動脈、乳頭筋機能不全または三尖弁逆流、または心不全を発症していない遠位冠動脈または冠動脈の閉塞。 心膜ヘルニアの形成を引き起こす、心膜への鈍的外傷。 心不全の発症を伴う鈍的心臓損傷。 心膜タンポナーデを伴う穿孔性損傷を伴わない貫通性心臓損傷 |
| Ⅳ | 心室中隔の破裂を伴う鈍的または穿通性心臓損傷、肺動脈弁不全の発症、三尖弁不全または遠位冠動脈の閉塞の発症を伴う乳頭筋の機能不全、および心不全の症状。 大動脈弁または僧帽弁閉鎖不全症の発症を伴う鈍的または貫通性心臓損傷。 右心室、右心房、または左心房の損傷を伴う鈍的または貫通性心臓外傷 |
| V | 近位冠動脈閉塞の発症を伴う鈍的または貫通性心臓損傷。 穿孔を引き起こす左心室への鈍的または貫通性外傷。 右心室、右心房または左心房の損傷を伴う複数の損傷<50% их массы (объема) |
| VI | 心臓破裂を伴う直接損傷: 破壊 (損失) >50% を引き起こす貫通損傷 筋肉量心臓の部屋 |
犠牲者の平均年齢は27.8±9.1歳で、大多数(n=231(96.2%))は男性であった。 全体的な死亡率は 14.6% (n=35) でした。 銃撃以外の貫通性創傷が 223 件 (93%) の症例を占め、死亡率は 11.7% でした。 銃撃による負傷17件のうち、死亡率は41.2％だった。 150 件 (62.3%) のケースで 診断目的心膜穿刺（心膜穿刺）が実施された：11年 - 銃創そして139年には貫通傷がありました。
血行力学的障害は、 さまざまな程度表現力。 犠牲者の半数未満には急性血行動態障害の兆候は見られず、44% (n=106) は 2 ～ 3 度のショックの症状があった (34% (n=82) と 18% (n=44))。境界線または苦境の状態。 犠牲者の 3% (n=8) は臨床的に死亡した状態で出産されました。 心タンポナーデは犠牲者の67%(n=161)で検出され、銃撃と異なる性質の傷の両方でほぼ同様に観察されました。 損傷から損傷までの平均間隔 外科的介入 60分でした。 ケースの 73.6% で、この時間は 120 分未満であり、最終結果に大きな影響を与えました。
OIS-AASTシステムに基づいて治療結果の分析を実施しました。 患者の 33% (n=79) でクラス II の損傷が確認され、死亡率は 2.5% でした。 13.3% (n=32) - クラス III、死亡率 12.5%。 犠牲者の29.2%(n=70)はクラスIVの傷害を負って出産し、死亡率は20%であった。 24.5% (n=59) がクラス V で、死亡率は 25.4% (59 人中 n=15) でした。 右心室と右心房の損傷は左心室と心房よりも多く、それぞれ症例の53％と32％、10％と5％でした。 正常な血行力学的状態で入院した106人の患者のうち、71人（67％）がクラスIIの心臓損傷を有し、15人（14％）がクラスIV、13人（12.5％）がクラスVであった。 犠牲者の 45% (n=108) は心筋損傷のみでした。
著者らが強調しているように、最も一般的な損傷は心臓の心室で発生し、204 件 (85%) であり、右心室の損傷がより頻繁でした。 武器の種類と血行力学的障害の程度、および損傷の程度は、死亡率に特に影響を及ぼします。 したがって、非銃撃による貫通創傷および正常な血行動態における死亡率は1%(99人中n=1)であったのに対し、銃撃による負傷のグループでは28.6%(2/7)であった。 しかし、注意深く分析した結果、著者らは致死性の違いは武器の種類や被害の程度ではなく、むしろ時間的要因によるものであると結論づけた。 銃による負傷による死亡率の高さのもう一つの考えられる説明は、胸腹部 (52.9%)、胸腹部 (52.9%)、胸部とその臓器 (18%)、臓器といった他の負傷の可能性が高いことです。 腹腔(1%)。 未治療の心タンポナーデも早期死亡率の発生に重大な影響を及ぼし、死亡率をほぼ2倍に増加させます。
したがって、著者らは、62.3% に心膜窓を作成するために頻繁に診断用開胸術を実施しました。 この点に関して、著者らによれば、胸骨正中切開は心臓のすべての部屋に最もよくアクセスできるという。 外科的アプローチの選択は、外科医の経験、予想される損傷および関連する損傷、および創傷経路の予想される軌道に依存します。 結論として、著者らは、発見にもかかわらず、次のことを強調します。 良い結果治療 - 全生存率は約 85% ですが、貫通性胸部創傷に付随する心臓損傷を単純な問題として考慮することは不可能です。 心臓損傷には、外科医とチーム全体による明確で調整された作業と、血行動態障害の理解が必要です。 時間要因は最終結果に大きな影響を与えます。 残念なことに、ほとんどは途中または負傷現場で死亡し、助けが得られません。
- 心臓の心室が損傷を受けることが最も多く、右側の心室はその 2 倍の頻度で損傷を受けます。
- 未解決の心タンポナーデは、貫通性心臓損傷における死亡率をほぼ 2 倍増加させます。
- 胸骨正中切開と心膜窓が最も最適なアプローチです 外科的治療タンポナーデあり。
- イサザ=レストレポ A.、ボリバル=サエンツ D.J.、タラソナ=ララ M.、トヴァール J.R.(2017) 貫通性心臓外傷: コロンビアのボゴタの病院からの 240 例の分析。 World J. Emerg. 外科、12(12): 26.
アレクサンダー・オサッチー
奇妙なことに、心臓損傷の診断と治療の歴史は何世紀にも遡ります。 心臓損傷の致命的な結果についての最初の言及は、イリアスの第 13 巻 (紀元前 950 年) に含まれています。 紀元1世紀に 有名なセルシウスはこう書いている：「もし心臓が刺されると、ひどい出血が起こり、脈拍は徐々に消え、負傷者の色は青ざめ、彼自身も冷たくなる。悪臭を放つ汗が全身に広がり、まるで濡れているかのようだ」露で手足が冷たくなり、すぐに死が訪れる。」
ガレノスの観察は印象的です：「心臓の心室の一つに穴が開くと、剣闘士は失血によりその場で即死し、特に左心室が損傷した場合はすぐに死ぬ。剣が心臓腔を貫通せずに停止した場合、心筋に損傷が発生すると、負傷者の一部は丸一日生き残ることができ、また、傷にもかかわらず、その後の夜は生き残ることができますが、その後炎症で死亡します。」
19 世紀末、心臓の傷の生存率が約 10% だったとき、権威ある
多くの外科医（特にT・ビルロス）は、経験の浅い外科医は確固たる評判もなく、心臓創傷の外科的治療を行おうとしていると主張した。 ビクトリア朝植民地時代の卒業生であるS・パジェットは、1896年に出版した著書『乳房外科』の中で、「乳房外科に関して言えば、現在はその絶頂期にある」と断言しました。 さらに、「心臓手術はおそらく自然が設定した限界に達している。新しい方法や手段は、心臓の傷に伴う自然の困難を克服することはできない。」
しかし、この時までに、動物実験における心臓の傷の縫合において、一定の肯定的な経験がすでに蓄積されていた [Filippov N.、1896; ブロック、1892年]。 カペレンさんは９月５日、オスロで初めて心臓の刺し傷に縫合した。
1895年、しかし負傷した男性はその後死亡した
心膜炎から2日。 1896年3月
ローマのファリーナさんは傷を縫合した
右心室、ただし6日後
青年は肺炎で死亡した。
1896年 L.Rehn、デモンストレーションを行った
第26回議会で患者を治療した
ベルリンのドイツ人外科医。 1897年、ロシアの外科医A.G.ポドレスは世界で初めて心臓の銃創の縫合に成功した。 1902 年、L.L. ヒルは米国で初めて 13 歳の少年の心臓に刺し傷を縫合することに成功しました (2 つの灯油ランプの明かりの下、台所のテーブルの上で)。 しかし、経験が蓄積するにつれて、緊急手術のこのセクションのロマンチックな意味合いは消え始め、すでに 1926 年に K. ヴェスクは、今日までその重要性を失っていない古典的な単行本の中で次のように書いています。心臓の傷は特別な手術によるものではありません。」
現在、心臓損傷は、銃創を含むすべての貫通性胸部創傷の 5 ～ 7% を占めており、せいぜい 0.5 ～ 1% です。
まれに、胸骨または肋骨の骨折によって心臓損傷が引き起こされることがあります [Abakumov M.M. ら、1986]。 医原性損傷は、中心静脈、心腔のカテーテル挿入中、および冠状動脈の血管内拡張中に発生します。
心臓と同時に心膜も損傷します。 銃撃による創傷では、孤立した心膜損傷 (接線方向の創傷) が発生することは非常にまれであり、そのような場合には挫傷性心筋病変が伴います。
心臓および心膜の刺し傷の場合、孤立した心膜損傷が 10 ～ 20% を占めます。 心膜損傷自体は生命を脅かすものではありませんが、交差した心膜血管からの出血は心タンポナーデを引き起こす可能性があります。 さらに、孤立した心膜損傷の診断は、手術中に注意深く目視検査した後にのみ行うことができます。 したがって、 臨床実践心臓と心膜の傷は一緒に考慮されます。
原則として、心臓および心膜の損傷には胸腔の他の臓器への損傷が伴い、犠牲者の場合は胸部と腹部の複合創傷、つまり腹部臓器への損傷が伴います。 この状況は犠牲者の状態を悪化させ、心臓損傷の術前診断を複雑にし、手術の量と期間を増加させるため、死亡率に重大な影響を与えます。 さらに、死亡率は、急性心タンポナーデの持続時間、失血の程度、冠動脈や心臓内構造への損傷などの要因によって影響されます。 この問題に関する文献データは矛盾しています。一部の著者では心臓損傷による死亡率は 10 ～ 15% を超えませんが、他の著者では 30 ～ 40% に達します。 %. 最も権威のある著者によると、入院前の段階での死亡率は40%に達し、入院段階（手術前、手術中、入院中）では40％に達します。 術後期間) - 20-25%。 死亡率が最も高いのは銃創によるものです。
心臓の傷は、心腔にまで達しているものとそうでないものに分けられます。 貫通するものは、今度は盲目で貫通します。 その上、 非常に重要心室に関連した損傷の局在性がある：左心室（45～50％）、右心室（36～45％）、左心房（10～20％）、右心房（6～12％）の損傷%) は区別されます。
症例の 4 ～ 5% では複数の心臓の傷が発生し、傷の数は 10 以上になることがあります。 このような場合、冠状血管および心臓内構造（中隔、弁、毛細血管筋および腱索）への損傷の可能性が急激に増加します。 この種の損傷は、心臓損傷全体の 1 ～ 2% で発生します。
診断。次の 3 つの症状は、心臓損傷の特徴的な兆候と考えられます。
心臓の投影における傷の局在化。
急性失血の兆候;
急性心タンポナーデの兆候。
創傷が上腹部に局在し、打撃が下から上に向けられると、創傷管は腹腔内に侵入し、図の腱の中心を通って心嚢の腔に入り、心嚢の頂点に達します。心臓。
そのような傷害は多くの著者によって観察されたという事実にもかかわらず[Lobachev SV.、1985; ブリンニン V.I. ら、1989年。 ニファンティエフ O.E. et al., 1989]、それらは詳細に研究され、M.M. Abakumov (1985, 1988) によって腹部胸部創傷の別のグループに分けられました。 創傷管の胸膜外（場合によっては腹膜外）の経過には非常に乏しい症状が伴い、心タンポナーデの明確な臨床像がない場合、診断は腹部創傷の一次外科治療中にのみ行われます。 外科的
そのような傷に対するどの戦術には独自の特徴があり、それについては治療セクションで説明します。
傷の局在化。傷が次の境界より内側に位置する場合：上 - 第 2 肋骨のレベル、下 - 上腹部、左側 - 前腋窩線、右側 - 胸骨傍線 - 常に危険が伴います。心臓の損傷。
急性失血。厳密に言えば、急性失血の兆候は、心臓だけでなく、大きな血管への損傷を伴う貫通性胸部創傷の特徴です。 したがって、「胸腔内出血の兆候がないにもかかわらず、進行性の血行動態障害」について話すのがより正確です[Kutushev F.Kh。 ら、1989]。
心タンポナーデ。急性心タンポナーデは、すべての心臓損傷の 53 ～ 70% で発生します。 タンポナーデの程度は、心臓の傷の大きさ、心臓から心膜の空洞への出血速度、および心膜の傷の大きさによって決まります。 心膜に小さなナイフの傷ができた場合、血栓ができてすぐにふさがります。
米。 11.1.心臓損傷：タンポナーデによる心臓の影が球状に構成され、透視検査中に心臓の拍動が存在しない。
または隣接する脂肪があると、心タンポナーデがすぐに発生します。 心膜の腔内に 100 ～ 150 ml を超える血液が蓄積すると、心臓が圧迫され、心筋の収縮力が低下します。 左心室充満と一回拍出量が急速に低下し、重篤な全身性低血圧が発生します。 冠動脈の圧迫により心筋虚血が悪化します。 300～500mlあるとほとんどの場合心停止を起こします。 今後の病態生理学的変化をスキーム 11.1 に示します。 血、
心臓の空洞から傷口を通って流れ出た血液は急速に凝固し、外科医は通常、心臓嚢の空洞内に高密度の血栓を発見します。 心膜への広範囲の傷は、血液が胸膜腔に自由に出入りするため、タンポナーデの発生を防ぐことを覚えておく必要があります。
心タンポナーデの古典的な臨床像は、K. Beck (1926) によって次のように説明されました。 動脈圧小さな頻繁な脈拍（そして小さな 脈圧）、首の静脈の腫れを伴う高い静脈圧。
興味深いことに、心臓の傷では、N.I. Pirogovによって説明された症状、つまり傷害直後の短期間の失神と持続的な恐怖感が頻繁に発生することに注意してください。
患者の状態が安定している場合、心臓損傷の診断は次の方法で確認できます。 X線検査。 このような傷の特徴的な放射線学的徴候は、心臓の影が球状に構成されていることと、透視検査中に心臓の輪郭に沿った目に見える収縮がないことです（図11.1）。 症例の 12 ～ 15% で気嚢が観察されます (図 11.2)。
ただし、現在最も正確で、 簡単な方法非侵襲的な診断方法は心エコー検査です。 この場合、2〜3分以内に、心膜シートの発散（4 mm以上）、心臓膜の腔内に液体およびエコー陰性形成（血栓）が存在します（図11.3）。心筋創傷領域の無動ゾーン、および心筋収縮性の低下。
心電図検査は、主に冠状動脈に損傷がある場合に役立ちます。 また、心エコー検査よりも時間がかかります。 心電図検査は体温の動態を評価する上ではるかに重要です
米。 11.3.心臓損傷の超音波検査: 心膜。
術前診断ではなく、術後の期間（特に冠状動脈損傷の場合）の研究。
で ここ数年一部の外科医は、心臓損傷を診断するために胸腔鏡検査などの侵襲的方法を使用し始めました。 実際、この方法が適応となるのは非常にまれであり、たとえば、心エコー検査では心臓損傷を診断できない臨床的に不明確な場合や、長期間にわたって観察や検査を続けることが危険である場合、また、一方で、古典的な開胸術を行うことは危険です（たとえば、非代償性糖尿病患者の場合）。
ほとんどの場合、胸腔鏡検査の適否には問題があります。不安定な血行動態では即時開胸が必要ですが、安定した血行動態では
診断は、非侵襲的診断方法、主に心エコー検査を使用して明確にすることができます。
手術。明確な臨床像と犠牲者の重篤な状態は、追加の検査方法を必要とせずに即時手術を行う絶対的な指標です。 救急車チームは、そのような患者を救急部門を通さずに直接手術室に搬送します。 心臓損傷のある患者の病院前の段階では、蘇生は気管内挿管に限定され、（必要な場合には）除細動が追加されるべきであることが確立されています。 迅速な病院への搬送と即時手術を犠牲にして事件現場での支援範囲を拡大すると、死亡率の急激な増加につながる
このような場合、数分以内に手術を開始できるよう、外科医と麻酔科医からなる当直チームがすでに手術室に入っているはずです。 ここでは時間が本当に決定的な役割を果たしているという事実を考慮して、救急医療サービスは無線または電話で、心臓損傷の可能性のある負傷者の到着が差し迫っていることを病院の当直サービスに警告します。
多くの場合、そのような患者の搬送中であっても蘇生措置が必要であり、入院中や手術台の上でも蘇生措置は継続されます。 しかし、これらの措置は、心臓損傷の治療を提供するという最も重要な原則、つまり最も効果的な蘇生補助である可能な限り早期の手術に違反すべきではありません。
非常に重度 - 前駆および苦悶状態が主な状態
患者を仰向けにした状態で、第 5 肋間で前外側開胸術を直ちに実行する革新的な技術です。 このような場合には、麻酔の導入と同時に手術が行われます。 カテーテル治療 中心静脈手術中は中心静脈圧のモニタリングが重要であるため、これは必須です。 手術は、心臓嚢の空洞を素早く開いて空にし、必要に応じて一時的に止血し、心臓の活動を回復させ、最後に心臓の傷を縫合することから構成されます。 手術のさらなる程度は、他の臓器への損傷の有無によって異なります。
胸壁の創傷が左側に限局している場合は、左側の第 5 肋間で前外側開胸術を行う必要があり、胸壁の創傷が右側に限局している場合は、右開胸術を行う必要があります。 被害者の胸壁に複数の傷があり、どの傷が傷害につながったのかが不明な場合
米。 11.4. 経横隔膜アクセスおよび腹胸部創傷の心臓創傷を縫合する技術。
a - 三角靱帯を横切ることによる肝臓の左葉の動員。 b - ステイを広げる際にステイ縫合糸を適用し、腱中心を縦方向に切開する。 c - 心臓の頂点の傷が見える。 d - 腱中心の傷を縫合する。 d - 部分的な縦胸骨切開。
心臓の場合、最も一般的な損傷は左側にあるため、左側の開胸手術から始める必要があります。 必要に応じて、胸骨を交差させた経両胸膜アプローチに切り替えます。 下から上まで心臓に損傷を伴う腹部と胸部の創傷の場合、側方開胸術を行わずに、経横隔膜心膜アプローチによって心臓創傷を縫合する方が便利です。 このような患者では、腹腔の貫通性創傷に対して、上正中開腹術が実行され、横隔膜の腱中心の創傷が発見されます。 心臓の嚢の空洞に溜まった血液は、腱の中心を通って暗い斑点として輝き、腱の中心は腹腔に向かって膨らみます。 横隔膜の傷口から血液が勢いよく流れ出ます。 このような状況では、時間の無駄が犠牲者の死につながる可能性があるため、典型的な前外側開胸術に切り替えることは危険です。 迅速に動員する必要がある 左葉三角靱帯を横断して肝臓を損傷します (図 11.4、a)。 腹部鏡で肝臓の左葉を右下に押すと、横隔膜の腱中心全体が大きく開きます。 ステイ縫合糸を横隔膜創傷の端に沿って配置し、腱の中心を縦方向に切断してステイを広げます (図 11.4、b)。 心臓嚢の空洞から血液が排出され、心臓の頂点 (右心室または左心室) の傷がはっきりと見えるようになります。 このアプローチにより心臓の傷に縫合糸を適用することは難しくありません (図 11.4、c)。
出血が止まったら、心臓嚢の空洞を洗浄し、その中にドレナージを残して除去します。 腹壁剣状突起の隣。 腱中心の創傷を縫合します (図 11.4、d)。 必要に応じて、このアクセスは部分的な縦胸骨切開によって簡単に拡張できます (図 11.4、e)。
アメリカの外科医の間で非常に人気のあるアクセスである完全縦胸骨切開術に関しては、このアクセスが心臓と心膜に対する計画的な介入にとって真に理想的であることを認識すべきである。 しかし、手術前に傷があると、外科医は縦隔や胸腔の他の臓器、横隔膜（特に銃撃による傷）に損傷がないことを確信できないため、心臓へのアクセスとして胸縦縦切開を選択します。 、開胸術に切り替えなければならない可能性が非常に高いため、彼は自分自身を困難な立場に置きます。 上記に関連して、標準的な前外側開胸術は、この種の被害者にとって普遍的なアクセスです。
胸膜腔を開くと、壁を通して血液が見える緊張した心膜がはっきりと見えます。 外科医とその助手、麻酔科医を含む当直チーム全体のさらなる操作は、明確に調整されなければなりません。 外科医は 2 つの縫合糸ホルダーを心膜上に置き、それを横隔神経と平行かつ前方に広く開きます (図 11.5、a)。 助手はホルダーを使用して心膜の傷を広く広げ、外科医は脈動する血流に導かれて左手の人差し指で心臓の小さな傷をすぐに塞ぎます(図11.5、b)。傷のサイズが 1 cm を超える場合は、人差し指で手のひらを心臓の壁の後ろの下に置きます (図 11.5、c)。 助手は同時に心膜腔から液体の血液と血栓を取り除きます。 液体の血液防腐剤の入った滅菌容器に吸引し、再注入します。 心臓損傷に対するライン血液融合は、患者自身の血液を確実に血管床に戻し、適合性検査や生物学的検査を必要としないため、非常に重要です。
米。 11.5。心臓の傷を縫合する主な段階。
a - 横隔神経に平行かつ前方の心膜の開口部。 b - 左手の人差し指で心臓の傷を塞ぐ。 c - 手のひらは心臓の後壁の下に置かれます。 d - 一時的な止血のためのベック手技。
ウイルス感染（肝炎、エイズ）のリスクがなく、ドナー血液製剤の輸血を大幅に減らすことができます。
技術的な問題が発生した場合（縫合糸の切断）、一時的な止血のためにベック法が使用されます（図 11.5、d）。2 つのピースが傷の両側に配置されます。
泣き声、その交差と緊張が出血を止めることにつながります。 大きな傷の場合は、フォーリー カテーテルを使用して一時的な止血を行うことができます。 カテーテルを心腔に挿入し、バルーンを穏やかな張力で膨らませると、一時的に出血を止めることができます。
米。 11.6。左心室の裂傷を縫合する際の大静脈の一時的な圧迫。
最後に、一時的な止血の極端な手段として、大静脈のクランプを使用することもできますが (図 11.6)、この技術には横胸骨切開によるアクセスの拡大、場合によっては経両胸膜アクセスが必要です。 この技術を使用すると、静かな環境で、非吸収性の縫合糸のみを使用し、できれば非外傷性針を使用して、心臓の傷に断続縫合糸または U 字型縫合糸を配置することができます。 覚えておくべきことは、 細い糸たるんだ壁、特に心房の領域に縫合糸を適用すると、それらは簡単に切れるので、より太い糸を使用し、その下にパッチを置き、心膜からストリップの形で切り取った方が良いです（図11.7） ）。 心臓の耳に損傷がある場合は、縫合糸を適用する代わりに、最初にルアーロックを耳の上に配置した後、単純に耳の根元に包帯を巻く方が賢明です。
冠状動脈の枝が傷口に危険なほど近づいた場合の心筋梗塞の発症を防ぐために、
動脈の場合は、冠状動脈をバイパスして垂直断続縫合糸を適用する必要があります (図 11.8)。
心筋内に異物が侵入しても問題が発生しない場合 心拍数または、複数あり、小さく、除去するのが難しい場合は、触れません。
異物心臓の部屋に自由に横たわっている心臓は、できるだけ早く、ただし人工循環に隠れて遅らせて除去する必要があります。
心膜腔の注意深い衛生管理と適切な排液は、術後の経過にとって少なからず重要です。 これを行わないと、術後心膜炎が必然的に発生し、入院治療期間の延長、場合によっては患者の労働能力の低下につながります。 心臓の膜の空洞を温かい等張性の塩化ナトリウム溶液で徹底的に洗浄し、直径約2〜2.5cmの切片を心膜の後壁で切除し、自由胸膜に開くいわゆる窓を形成します。心臓の脱臼と心膜の広い傷の中での心臓の「挟み込み」を防ぐために、まれに中断された縫合糸が心膜の前壁に配置されます。
手術は胸腔の排液と開胸創の縫合によって完了します。
保存的治療。心臓の傷後の自然回復に関する歴史上最初の出版物はカブリオラヌス (17 世紀) のもので、彼は絞首刑の強盗の解剖中に、胸壁の傷跡と位置が一致する心房と心膜の傷跡を発見した。古いナイフの傷のせいで。
この種の観察は現在でも行われており、心房のピンポイント損傷によりわずかな出血が起こり、しばらくすると出血が止まります。
消えて認識されないままになります。 認識されない創傷の他のケースでは、心膜腔内に血液がゆっくりと蓄積するため、心不全が徐々に進行し、滲出性成分を含む血液心膜が3リットル以上に達することがあります。
心膜腔内への長期にわたる低強度の出血を観察した経験に基づいて、アメリカの外科医は、A. Blalock (1943) を始めとして、心臓の刺し傷に対して、いわゆる保存的手術の方法である剣状突起下を推進し、広く使用しています。 「制御された血液の排出を伴う」心嚢腔の穿刺。 著者の中には、穿刺を 1 回に限定し、繰り返し（24 時間以内に）血液が蓄積する場合には、外科的治療のオープンな方法の適応を示唆する者もいますが、慎重な抗凝固療法を背景に心膜腔の継続的なドレナージを支持する者もいます。
の間で ロシアの外科医心臓損傷の治療に対するこれらのアプローチは、以下の理由により広く支持されていません。
第一に、心臓損傷と診断された場合に最終的な止血を拒否するという戦術は患者の生命にとって危険であり、根治的治療の可能性がない場合にのみ非自発的に使用されるべきです。
第二に、心膜の空洞から水を排出する方法自体が安全ではなく、広く使用されると多くの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。
第三に、ほとんどの場合、心臓嚢の腔内に高密度の血栓が形成され、穿刺やドレナージによって血栓を排出することができないため、この方法は十分に効果的ではありません。 凝固した血液が心膜腔内に残ると、線維性癒着が発生します。
米。 11.7。たるんだ心臓壁を心膜ストリップのガスケットで縫合します。
重度の心膜炎、つまり 被害者の障害に。
J.K. Trincle (1979) によって提案された心膜の剣状突起下開窓術 (図 11.9) は、剣状突起の領域の軟組織を解剖し、切除し、心膜に到達し、ホルダーをそれに適用し、血栓を開いて排出することから成ります。オープンな態度で。 この操作は次の環境で実行できます。 局所麻酔そして
米。 11.8。冠状動脈に近接した傷に垂直に縫合糸を適用します。
心臓創傷および心膜損傷は、胸部貫通創傷を負って病院に入院している患者の場合、10.8 ～ 16.1% で平時に発生します。 観察の半数以上で、この種の傷害は重度のショックと末期状態を伴います。 心臓に傷を負った人の約2/3が死亡する 病院前段階.
歴史的な参考資料。 心臓の傷の外科的治療の可能性は、19 世紀の終わりに実現されました。 この時まで、医学は問題の傷害が致命的であるという考えに支配されていました。 しかし、それでも病人を救おうとする人は少なくありませんでした。 したがって、1649 年にリオラヌスは、心膜嚢からの血液の吸引によって心臓の傷を治療できる可能性を指摘しました。 1829 年に、ラリーは、を使用して傷ついた心臓を減圧した最初の人物であり、マークス (1893) は、心臓に傷を負った患者をパッキング後に回復させることに成功しました。 最初の心臓縫合術は、ノルウェーのカペレン (1895)、イタリアのファリナー (1896)、ロシアの V. シャホフスキー (1903)、ベラルーシの E. コルチッツ (1927) によって行われました。
病因。 心膜の損傷は、血液循環障害の複合体の発生を特徴とします。 それらの発達は心膜腔への血液の流れに基づいており、心臓の活動の困難を伴います。 同時に、冠状血管の圧迫が起こり、心筋の栄養が急激に妨げられます。 さらに、心臓損傷の場合の循環障害は、継続的な出血、胸腔内の空気と血液の蓄積、縦隔の変位、血管束の屈曲などによって悪化します。これらすべての要因が組み合わさって、心臓病の発症につながります。血液量減少性ショック、外傷性ショック、心原性ショック。
心膜の容積は、心膜創傷の長さと心臓創傷の位置によって異なります。 1.5 cmを超える心膜の欠損、心臓および隣接する血管の損傷 高圧（大動脈、肺動脈）血液は心嚢の腔内に保持されず、周囲の空間、主に胸腔に流れ込み、血胸が形成されます。 心膜の小さな傷（最大1〜1.5 cm）の場合、血液が心膜腔に蓄積し、症例の30〜50％で心タンポナーデ症候群の発症を引き起こします。 その発生は、心臓を含む心膜腔の容積が小さいことに関連しています。 健康な人漿液は20～50ml、ごくまれに80～100mlになります。 心臓嚢内に 150 ml を超える血液が突然蓄積すると、心膜内圧が上昇し、心臓が圧迫されます。 これには、心房圧の上昇、肺動脈と左心房間の圧力勾配の低下が伴います。 心臓の活動が停止します。 心膜腔内に血液が急速に蓄積した人では、損傷の瞬間から 1 ～ 2 時間以内にタンポナーデにより死亡します。
病理学的解剖学。 心臓および心膜の傷には、刺し傷、刺し傷、銃撃による傷が考えられます。 ナイフの傷、通常、心臓の左側への損傷を伴い、これは左から右へのより頻繁な打撃の方向に関連しています。 他の種類の傷害では、前胸部との直接接触による右心室と心房の傷害が大半を占めます。 患者のほぼ 3% が心房中隔と心臓弁に同時に損傷を負っています。 伝導系である冠状動脈が損傷するケースが、左冠状動脈の5倍の頻度で発生します。 銃撃による傷では、心臓へのさらに大きな損傷が観察されます。 心臓損傷のケースの 70 ～ 90% では、空洞の破裂、心臓内構造の損傷が、左肺の上葉または下葉、横隔膜、および大血管の損傷を伴います。
心臓および心膜の傷の分類
単独の心膜損傷と心臓損傷を組み合わせた心膜損傷があります。 後者は単独と結合に分けられます。
単独の心臓損傷は次のように分類されます。
I. 非浸透性:
1: a) 独身。
b) 複数。
2: a) 心血膜を伴う。
b) 血胸を伴う。
c) 血気胸を伴う。
3: 冠状血管に損傷がある。
４：外出血と内出血あり。
II. 浸透：
1; 独身者;
b) 複数。
2: a) エンドツーエンド。
b) スルーではない。
3: a) 心嚢を伴う。
b) 血胸を伴う。
c) 血気胸を伴う。
d) 縦隔血腫を伴う。
4: a) 外出血がある。
b) 内出血を伴う。
5: a) 冠状血管に損傷がある。
b) 心臓中隔に損傷がある。
c) 伝導システムに損傷がある。
d) バルブ装置の損傷。
複合心臓損傷は次のように分類されます。
1) 浸透する。
2）非浸透性。
3) 損傷との組み合わせ:
a) 胸部の他の臓器（肺、気管支、気管、大血管、食道、横隔膜）。
b) 腹部臓器（実質臓器、中空臓器、大血管）。
c) 他の局在の臓器（頭蓋骨、脳、骨と関節、血管）。
心臓と心膜の傷の症状
心臓損傷の症状はさまざまです。 被害者らは重篤な状態で医療機関に入院している。 同時に、無症状の傷が消失するケースもあります。 患者は心臓領域の脱力感、めまい、息切れを訴えます。 彼らは興奮してすぐに力を失います。 重度のショックの場合は症状が出ないこともありますが、複合外傷の場合は、隣接する臓器への損傷の症状が優先することがよくあります。 重度の心タンポナーデの患者は、空気不足の感覚を報告します。 冠状動脈の損傷と複数の傷は、心臓に重大な痛みを引き起こすのが特徴です。
心臓損傷には 3 つの臨床変型 (形態) があり、主に心原性ショック、血液量減少性ショック、およびそれらの組み合わせです。 この種のショックの症状は、他の病気の症状と実質的に変わりません。
心臓および心膜の傷の診断。 心臓損傷の診断問題を解決するときは、時間要因を覚えておく必要があり、一連の診断手段は主に最も信頼できる症状を特定することを目的としている必要があります。 ショックの場合には、集中治療と並行して手術室で診断措置が実行されます。 心臓損傷は次のような症状で示されます。
胸部の創傷チャネルの入り口の位置は、主に心臓領域または前胸部にあります。 I.I.グレコフによれば、心臓への損傷の可能性のある領域は、上が第2肋骨、下が左季肋部と上腹部、左側が中腋窩、右側が胸骨傍線によって制限されています。
静脈性高血圧症の兆候: 顔と首のチアノーゼ、首の静脈の腫れ (CVP 140 mmH2O 以上)。 ただし、失血が多く、重度の外傷を伴う患者では、通常、CVP は低下します。 時間の経過とともに中心静脈圧が上昇する場合は、心タンポナーデの兆候です。
息切れ（毎分25～30回以上の呼吸）、
心音の難聴または心音の欠如。 心室中隔が損傷している場合、第 4 肋間腔を震源とする収縮期雑音が胸骨の左端に沿って検出されます。 僧帽弁と三尖弁が損傷した場合、胸骨の下3分の1、ボトキン点および心尖部で収縮期雑音が聞こえることがあります（以前に心臓病を患ったことのある人は心臓損傷の可能性があることを覚えておく必要があります）。
心臓の鈍さの打診境界の拡大。
頻脈。 患者の中で 端末状態重度の心タンポナーデの場合、徐脈が認められ、脈拍の奇異性 - 減少 脈波吸いながら。
収縮期および拡張期の低下、および脈圧の低下を伴う動脈性低血圧。 心タンポナーデの患者では、心嚢血症の発症時の血圧は中程度に低下することがありますが、しばらくは安定したままになります。 血心膜症状が増加すると、血圧が急激に低下します。 心膜外出血が起こると、血圧は徐々に低下します。
心嚢血を伴う心臓損傷の場合、心室複合体の低電圧が心電図で観察されます。 重度の失血患者では、主にびまん性の心筋低酸素症の兆候が観察されます。 大きな冠状動脈と心室の損傷には、心電図の変化と同じ変化が伴います。 急性期心筋梗塞。 心臓の伝導系、中隔およびその弁に損傷がある人では、リズムと伝導の障害（インパルス伝導の遮断、リズムの解離など）および心臓部分の過負荷の兆候が観察されます。 ただし、心膜や心臓の傷の ECG では、傷の位置が正確に特定されません。 これは、刺し傷自体は心筋に重大な変化を引き起こさないという事実によって説明されます。
胸部臓器のX線検査により、心臓損傷の信頼できる可能性の高い症状が明らかになります。 心臓損傷の信頼できる症状としては、以下のものが挙げられます。 境界の顕著な拡大。 心臓の左右の輪郭に沿ったアーチの変位。 心臓の輪郭の拍動が弱まる（心嚢の兆候）。
心エコー検査では、血心膜の場合、心臓の壁と心膜の間のエコー信号のギャップが検出されます。 心膜の正確な寸法は、超音波検査によって決定されます。
ベース 総合的な検査心臓損傷のある患者では、ベックの三徴候が区別されます-血圧の急激な低下、中心静脈圧の急速かつ大幅な増加、および透視検査中の心臓の拍動の欠如。
心臓および心膜の傷の治療
心臓および心膜への損傷の疑いがある場合は、手術が絶対に必要です。 手術の準備には、最も必要な診断、検査室および器具の操作、緊張性気胸に対する前腔の形成、および中心静脈のカテーテル挿入が含まれます。
アクセスを選択するときは、創傷管の入口の位置とそのおおよその方向が考慮されます。 最も一般的な手術は前外側開胸術です。 傷が局所的にある場合は、 下部胸部の場合は、第 5 肋間で左側前外側開胸術を行うことをお勧めします。 上部セクション- IV肋間腔内。 創傷を拡張したり、創傷チャンネルを通して胸膜腔を開くことは推奨されません。 負傷したとき 偉大な船- 上行大動脈、肺動脈幹 - 胸骨の交差点で両側開胸術が行われます。 多くの外科医が心臓損傷に対して胸骨縦正中切開術を行っています。
胸を開いた後、横隔神経の前で心膜を縦方向に切開します。 開いた瞬間に心膜腔から放出されます。 たくさんの血と血栓。 心臓の傷口からは血が流れ出す。 心臓の左側の貫通傷は、緋色の血の流れが特徴です。 心室からの出血は脈動することがあります。 一時的に出血を止めるために、心臓の傷を指で覆います。 心臓壁の欠損は非吸収性の縫合糸材料で閉じられます。
心室の創傷は、合成パッド上の従来の断続縫合糸または U 字型縫合糸で縫合されることがほとんどです。 穿刺は心筋層の厚さ全体を通して行われ、創傷の端から0.5〜0.8cm後退します。
傷が冠状血管の近くにある場合は、U 字型縫合糸を下に配置して使用します。 維管束。 心室壁の傷 大きいサイズ幅広の U 字型縫合糸を最初に適用して創傷の端を近づけて縫合します。 壁の薄い心房の創傷は、合成パッド上の断続的な U 字型縫合糸、非外傷性針、パッド上の巾着縫合糸、およびクランプで心房壁を側方から押した後の連続縫合糸で縫合されます。 長さ1cm未満の上行大動脈の創傷は、大動脈の外膜に2本の巾着縫合糸を配置することによって縫合されます。 内部の巾着縫合糸は、創傷の端から 8 ～ 12 mm 以内に配置します。 心膜はまれな縫合糸で縫合されます。
手術中に突然心停止や細動が起こった場合は、心臓を整復し、アドレナリンを0.1ml心臓内に注射して除細動を行います。
術後期間には、複雑な治療が行われ、必要に応じて、心臓損傷に起因する病状の局所診断が行われます。
病院前の段階で重度の心タンポナーデを患っている患者や、非常に重篤な状態または無調状態の入院中の患者の場合、緊急開胸術を実行できない場合は、既知のポイントからの心膜穿刺が推奨されます。 ECG の管理下で心膜穿刺を実行することをお勧めします。 この場合、ECG 上の期外収縮の出現またはリズム障害は心筋との接触を示し、心室複合体の電圧の上昇は心臓減圧の有効性を示します。 心膜腔から内容物を吸引した後、血圧の上昇、中心静脈圧の低下、および頻脈の減少が観察されます。 その後、操作が実行されます。
非常に重篤な付随病理を有し、損傷後 12 ～ 24 時間以内に入院し、血行動態パラメータが安定している患者の場合、脱血を伴う心膜穿刺が最終的な治療法となる場合があります。
記事の作成および編集者: 外科医