Kan pıhtılaşmasının ana testleri, pıhtılaşma zamanının (Lee-White'a göre), plazma yeniden kalsifikasyon zamanının, APTT indeksinin, geri çekilme süresinin belirlenmesini içerir. kan pıhtısı ve diğer bazı seçenekler.

pıhtılaşma zamanı

Lee-White kan pıhtılaşma süresi, kanın bir damardan alındığı andan kan pıhtısı oluşumuna kadar geçen süre olarak tanımlanır.

Bu gösterge spesifik değildir ve bir bütün olarak kan pıhtılaşma sistemini karakterize eder.

Analiz için bir mililitre kan bir test tüpüne (normal veya silikon) çekilir ve 37 derece sıcaklıkta tutulur. Normalde silikon olmayan bir test tüpünde kan 5-7 dakika, silikon tüpte ise 15-25 dakika içinde pıhtılaşır.

Bu gibi durumlarda kanın pıhtılaşma süresinin uzaması mümkündür:

• Kan kaybı nedeniyle anemi.
• Trombosit patolojisi.
• Kandaki pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği.
• Aşırı kan inceltici maddeler (antikoagülanlar).

Kan hiç pıhtılaşmazsa, bu genellikle ciddi bir fibrinojen eksikliğinin işaretidir.

Kanın pıhtılaşma zamanında bir azalma oldukça nadirdir.

Bazen kontak aktivasyon indeksi de belirlenir. Bu gösterge, silikon ve silikon olmayan tüplerde pıhtılaşma süresinin oranını karakterize eder ve normalde 1,7 ila 3,0 arasında değişir.

Karaciğer fonksiyonunun bozulması, aşırı miktarda antikoagülan ve belirli hemostaz bağlantılarının ihlali durumunda temas aktivasyon indeksinde bir artış mümkündür.

Plazma yeniden kireçlenme süresi

Plazma yeniden kireçlenme süresi, kalsiyum tuzlarının eklenmesinden sonra bir pıhtının oluşması için geçen süreyi ifade eder. Bir ila iki dakika aralığı normal kabul edilir.

Ayrıca araştırılmış aktif zaman yeniden kireçlenme (kaolin zamanı veya AVR indeksi). Bu parametre, analiz yönteminde öncekinden farklıdır. AVR normu - 50-70 sn.

Yeniden kireçlenme süresinin uzatılması aşağıdakilerle mümkündür:

• Bazı pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği
• trombosit patolojileri
• Çok fazla antikoagülan

Azaltılmış yeniden kireçlenme süresi bir işarettir artan aktivite haddeleme sistemi.

Aktive parsiyel tromboplastin zamanı

Bu göstergeye APTT, APTT veya kaolin-kefalin zamanı da denir. Bu test, plazma pıhtılaşma faktörlerinin işlevini belirlemek için kullanılır.

Normal APTT 35-45 saniyedir.

APTT'de 45 saniyeden fazla bir artış şu şekilde gözlemlenebilir:

• İdiopatik trombositopenik purpura
• Hemofili
• Aşırı antikoagülanlar
• DIC sendromu
• Bazı karaciğer hastalıkları

APTT'de bir azalma (35 saniyeden az), analiz için yanlış kan örnekleme tekniğinin veya artan kan pıhtılaşmasının bir işareti olabilir.

Bir kan pıhtısının geri çekilmesi

Bu gösterge için kullanılır niceleme kan pıhtılaşması sırasında oluşan pıhtı yoğunluğu.

Yöntemin özü, kanın pıhtılaşmasına izin verilmesi ve daha sonra bir kan pıhtısı oluşumundan sonraki sıvı kısım ile analiz için alınan ilk kan hacmi arasındaki oranın tahmin edilmesidir.

Standart yöntemle belirlendiğinde kan pıhtısının geri çekilmesi %45-65 aralığındadır.

Aşağıdaki durumlarda geri çekme endeksinde bir azalma mümkündür:

• azaltılmış trombosit sayısı
• artan sayıda kırmızı kan hücresi
• bazı kalıtsal hastalıklar

Artan pıhtı retraksiyonu, anemi ve kandaki fibrinojen miktarında bir artış ile ortaya çıkar.

Koagülografi ve tromboelastografi

Bazı laboratuvarlarda, kan pıhtılaşma sisteminin aktivitesi standart koagülogram testleri ile değil, almanızı sağlayan özel cihazlar (koagülograf veya tromboelastograf) yardımıyla belirlenir. grafik görüntü kan pıhtılaşma süreçleri.

Böyle bir görüntünün analizi (uygun kayıt tekniğine tabi olarak), hemostazın en doğru şekilde değerlendirilmesini sağlar.

Tromboelastografi yardımı ile kan pıhtılaşmasının üç ana aşamasının süresi ve bazı spesifik göstergeler belirlenir.

Koagülografi, bireysel pıhtılaşma süreçlerinin süresini belirlemenin mümkün olduğu oldukça spesifik bir yöntemdir.

otokoagülogram

Bir otokoagülogram veya otokoagülasyon testi, pıhtılaşma sistemini incelemek için nispeten nadiren kullanılan bir tekniktir.

Analiz için, her seferinde kanın pıhtılaşmasını belirleyerek, bir saat boyunca düzenli aralıklarla özel olarak işlenmiş kana belirli bir reaktif eklenir. Alınan verilere göre bir grafik çizilir. Bu grafik, kanın pıhtılaşma ve pıhtılaşma önleyici sistemleri arasındaki ilişkiyi ve dengeyi gösterir.

Kısaltılmış metodolojiyi kullanırken, test on dakika boyunca gerçekleştirilir.

Çoğu zaman, bir otokoagülogram oluşturma ve analiz etme yöntemi, uzun süreli heparin kullanımı veya hemofili teşhisi için kullanılır.

Pıhtılaşma süresi, bir damardan kan örneğinin alındığı andan bir test tüpünde tamamen pıhtılaşmasına kadar geçen süredir. Kanın pıhtılaşma süreci şu şekilde gerçekleştirilebilir: kirlilik aktivasyonu(doku tromboplastine dayalı olarak) veya endojen aktivasyonla (hasarlı bir damar duvarındaki kolajen gibi negatif yüklü bir yüzeyle temas halinde).

Bu sistemlerin aktivasyonu, plazma pıhtılaşma faktörlerinin ana rolü oynadığı bir dizi reaksiyonu tetikler. Sonunda fibrinojenin bir kan pıhtısı oluşturan ve kanamayı durduran fibrine dönüşmesine yol açan onlardır.

pıhtılaşma zamanı tüm bu süreçlerin doğru seyrini değerlendirmek için kullanılır. Uzamasının nedeni, örneğin, kan pıhtılaşma sürecinde yer alan plazma faktörlerinden herhangi birinin eksikliği olabilir.

Ancak, yöntemin standardizasyonunun olmaması ve sonuçların belirlenmesi için yöntemin tekrarlanabilirliğinin düşük olması ve ayrıca daha gelişmiş yöntemlerin mevcudiyeti nedeniyle, pıhtılaşma süresinin artık nadiren kullanıldığı unutulmamalıdır.

Tanım ve izin verilen pıhtılaşma süresi

Kübital venden alınan bir venöz kan örneğinde pıhtılaşma süresi incelenir. Çalışma için kan örneğine aç karnına gelinmeli, son öğün çalışmadan en geç 8 saat önce alınmalıdır.

Kan pıhtılaşma süresi en yaygın olarak ölçülür Lee-White yöntemi. Bu yöntem, tüm yöntemlerin etkinliğini değerlendirmenizi sağlar. pıhtılaşma sistemleri, Hageman faktörünün aktivitesine vurgu yaparak (bu, kan pıhtılaşmasında onikinci faktördür).

Ölçüm cam test tüplerinde yapılırsa, sıcaklığa bağlı olarak doğru değerler 4-10 dakika (37 derece sıcaklıkta) ve 6-12 dakika (20 derece sıcaklıkta) şeklindedir.

Ancak, yöntemin standardizasyonundaki zorluklar nedeniyle, doğru değeri kesin olarak belirlemenin zor olduğu unutulmamalıdır. kan pıhtılaşma zamanı ve bu nedenle sonuçlar laboratuvarlar arasında farklılık gösterebilir.

Ek olarak, kanın pıhtılaşma zamanının aşağıdaki gibi faktörlerden etkilendiği dikkate alınmalıdır:

• tüp boyutu;
• test tüpünün yapıldığı malzeme türü (cam, silikon);
• test tüpünün yapıldığı cam türü.

Tüm bu bağımlılıklar ve kan pıhtılaşma süresinin ölçülmesinin sonuçlarındaki büyük tutarsızlık göz önüne alındığında, bunun yerini protrombin zamanı ve aktive edilmiş kısmi tromboplastin zamanı için bir test aldı.

Pıhtılaşma zamanı sonuçlarını yorumlama

Kanın pıhtılaşma süresinin uzaması aşağıdaki durumlarda olur:

• heparin tedavisi- bu pıhtılaşma sürecini engelleyen bir maddedir ve kullanımı hemostaz sisteminin izlenmesini gerektirir; bununla birlikte, pıhtılaşma süresinin belirlenmesinde yukarıda bahsedilen zorluk nedeniyle, genellikle fraksiyone olmayan heparin ile tedaviyi izlemek için kullanılır; Bunun için APTT testi kullanılır. Ancak, pıhtılaşma süresi tanımını kullansak bile, kullanılması durumunda heparin 1,5 ila 3 kat genişletilmelidir normal değerler;; bununla birlikte, buna rağmen, uygulama durumunda pıhtılaşma süresi tanımını kullanırsak fraksiyone olmayan heparin izin verilen değerler 1,5 - 3 kat artırılmalıdır;
• pıhtılaşma faktörü eksikliği- II, V, VIII, IX, X, XI, XII - bu faktörlerin eksikliği plazma diyatezi- ortaya çıkmasının nedeni, sırasında bu faktörlerin sentezinin ihlali olabilir. çeşitli hastalıklar karaciğer;
• hemofili- faktör VIII, IX veya XI eksikliğinden kaynaklanan kan pıhtılaşma sisteminin doğuştan kusuru; hastalık, özellikle planlanan prosedürlerden önce, eksik faktörün sürekli olarak yenilenmesini gerektirir veya cerrahi operasyonlar, aksi halde gelir hayati tehlike kanama;
• dolaşımdaki antikoagülanlar- ne zaman ortaya çıkan antifosfolipid antikorları antifosfolipid sendromu ve sistemik lupus eritematozus.

bunu hatırla doğru pıhtılaşma zamanı homeostaz bozukluklarının olmadığını göstermez. Adet sırasında ve hamilelik sırasında yapılırsa kan pıhtılaşma testinin sonucu tahrif edilebilir.

En yaygın testler (tam kanın pıhtılaşma süresi, plazma yeniden kireçlenme süresi, plazma heparin toleransı) yalnızca birinin karar vermesine izin verir. Genel durum hemostaz. Lee-White'a göre kan pıhtılaşma süresi (BC) 5-10 dakika içinde, Sigg'e göre heparine (TP) plazma toleransının normal fizyolojik değeri 9-13 dakika, plazma yeniden kalsifikasyon süresi (BP) göre Bergerhof'a - Rocca 90-120 ile. Bu testlerin her birinin süresinin kısalması hiper pıhtılaşmayı, uzama ise hipo pıhtılaşmayı gösterir.

Trombosit fonksiyon testleri şunlardır:

1. Kanama zamanı (BT). Dikzhu'ya göre normal kanama süresi 1-3 dakikadır. Asetilsalisilik asit aldıktan sonra von Willebrand hastalığı, trombositopeni, trombositopatilerde VC'de bir artış gözlenir. VC bir dereceye kadar işlevi ve kasılma yeteneğini de yansıtır. damar duvarı.

2. Trombosit sayısı. Trombositlerin normal içeriği 150-400-10 9 /l'dir. Trombositopeni, trombosit sayısı 50-10 9 /l ve altına düştüğünde doğrudan kanama nedeni olarak kabul edilebilir.

3. Trombosit agregasyonu. ADP, trombositten zengin ve iyi karışmış plazmaya eklenirse, trombositler kümeler ve kümeler oluşturmaya başlar. Sabit bir ADP konsantrasyonunda, agregasyonun şiddeti trombositlerin sayısına, bunların toplanma yeteneklerine, plazma pıhtılaşma faktörlerinin, özellikle fibrinojenin varlığına bağlıdır. Bu nedenle, bu koşullar altında test, trombositlerin agregasyon yetenekleri hakkında bir fikir edinmenize ve dolayısıyla trombositlerin kalitesinin hemostaz sürecinde ve hiper pıhtılaşma durumunda olası katılım derecesini değerlendirmenize olanak tanır.

4. Faktör 3 trombositler. Protrombin alım testi (aşağıya bakınız) faktör 3 aktivitesini değerlendirmek için en basit olanıdır.Normal trombositler, pıhtılaşma süresinin 20 ila 40 dakika arasında değişen kademeli olarak kısalmasına neden olur.

Pıhtılaşma faktörlerinin aktivitesi için testler:

1. Protrombin zamanı (Hızlı test) (PT). Normalde 12-14 s'dir. 15 saniyelik test süresi %100 (protrombin indeksi) olarak alınmıştır. Test, kan pıhtılaşmasının dış mekanizmasının faktörlerinin aktivitesini değerlendirmenizi sağlar. PT'nin kısalması (protrombin indeksinde bir artış), kan pıhtılaşmasında bir artışa ve trombojenik riskte bir artışa işaret eder. Heparin, esas olarak bir antitrombin etkisi verdiği için protrombin testini devalüe eder. Test göstergesi, son heparin enjeksiyonundan sadece 5 saat sonra şartlı olarak güvenilir olarak kabul edilebilir. Protrombin testi yapılırken doku prokoagülanlarının kullanılması, pıhtılaşma sürecinde faktör VIII, IX, XI ve trombositlerin rolünü ortadan kaldırır. Bu bağlamda, bu koşullar altında protrombin testi, II, V, VII, X ve fibrinojen faktörlerinin eksikliğini değerlendirmeyi mümkün kılar. Karaciğer hastalıkları, K vitamini eksikliği PT uzaması ile kendini gösterir. DIC'nin geç aşamalarında da PV'de bir artış vardır. PT, dolaylı antikoagülanlarla tedavinin etkinliğini izlemek için en doğru yöntemdir.

2. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı(APTT). Kan pıhtılaşmasının iç mekanizmasının tüm faktörlerinin toplam aktivitesini yansıtan bir testtir. Rappoport'a göre belirlenen APTT normalde 22-40 s'dir. APTT'nin kısalması, kanın artan tromboplastik aktivitesinin ve kanda artan trombin oluşum hızının bir işaretidir. APTT'nin uzaması hemofili, karaciğer sirozu, doğrudan etkili antikoagülanların kullanımı ve ayrıca kan pıhtılaşma faktörlerinin "tüketimi" ile birlikte DIC'de gözlenir. APTT testi faktör VII dışındaki tüm pıhtılaşma faktörlerinin eksikliklerine duyarlı olmasına rağmen, genellikle pıhtılaşma mekanizmasının ilk aşamalarının pıhtılaşma süreçlerine, yani XII, XI, IX ve faktörler tarafından kontrol edilen pıhtılaşma süreçlerine katılım derecesini belirlemek için kullanılır. VII.

Yukarıdan görülebileceği gibi, Quick'e göre protrombin zamanı, iç mekanizma faktörlerinin eksikliği ile belirlenen evre I'deki (tromboplastin oluşumu dönemi) pıhtılaşma kusurlarını yansıtmaz. PT ile kombinasyon halinde gerçekleştirilen APTT testi, faktör II, X, V aktif olduğunda ve halihazırda gelişmiş faktör VII aktivitesi ortaya çıktığında, evre I'deki pıhtılaşma kusurlarını evre II'deki (trombin oluşumu) pıhtılaşma kusurlarından ayırt etmeyi mümkün kılar, veya fibrinojenden fibrin oluştuğunda evre III'te. APTT'nin normal PT ile uzaması, inkar edilemez bir şekilde evre I'deki faktörlerden birinin eksikliğini gösterir.

3. Protrombin tüketim testi. Protrombinin trombine dönüşümü (protrombin tüketimi), aktif pıhtı oluşumu süreci sırasında kanda protrombin dönüştürücü faktörlerin ortaya çıkma hızının bir fonksiyonudur. Testin temeli, pıhtı oluşumundan 1 saat sonra kan serumundaki protrombin içeriği ile pıhtının elde edildiği orijinal plazmadaki protrombin içeriğinin karşılaştırılmasıdır. Normdan sapmalar, protrombini trombine dönüştüren komplekslerin gelişiminden sorumlu faktörlerin eksikliği ile karakterize edilen koşullarda gözlemlenebilir. Bunlar faktör VIII, IX, X, XI, XII, ayrıca trombositler ve faktör V'dir. Test, aktif faktör X (Xa) oluşumundaki tüm öncülerin eksikliğini ve dolayısıyla faktör X'in kendisini ayırt etmenizi sağlar. faktör VII eksikliğinden, çünkü in vitro yapılan test için faktör VII gerekli değildir. Bu nedenle, faktör VII eksikliği olan bir hastada, uzamış bir PT ile protrombin alım testi normal olacaktır. Tersine, faktör X eksikliği olan bir hasta, azaltılmış bir protrombin alım testi ile uzun süreli bir PT yaşayacaktır.

Fibrinojen, fibrinoliz ve heparin etkisini karakterize eden testler:

1. Sirmai'ye göre trombin zamanı (TV) (normal 25-30 sn) fibrinojenin konsantrasyonundaki ve yapısındaki değişiklikleri yansıtabilir. Heparinin eklenmesi ve kandaki fibrinojen veya fibrin bozunma ürünlerinin (FDP) seviyesindeki bir artış ile arttırılabilir. DIC koşullarında fibrinojen tüketimi ile TB uzar. Protamin TV'yi uzatmaz. Akut primer fibrinolizli hastalarda, TB testi sırasında elde edilen pıhtının hızlı lizisi gözlenir. Bu durumda fibrin pıhtısı 5 dakikadan daha erken çözülmeye başlamamalıdır.

2. Sürüngen zamanı(RV). RV uzaması (normal 20-22 sn) hipofibrinojenemi ile veya özellikle DIC veya sekonder fibrinoliz ile PDF içeriğinde bir artış ile gözlenir. Heparin RV'yi etkilemediğinden, ikincisinin PT veya PT ile karşılaştırılması, hemokoagülasyon kaymalarına heparinin dahil olduğunun bir göstergesi olabilir.

Fibrinoliz değerlendirmesi.

1. Kovalsky'ye göre öglobulin pıhtı liziz süresi normalde 4-5 saat olmalıdır, 1-2 saate kısalması (PDF'nin görünümü ile birlikte) fibrinolitik sistemin aktivitesinde bir artış olduğunu gösterir.

2. Fibrin bozunma ürünleri (fibrinojen) (PDF). Normalde, PDF içeriği 10 μg/ml'yi geçmemelidir. PDP konsantrasyonundaki bir artış her zaman, plazmin (fibrinolizin) seviyesindeki bir artış nedeniyle birincil olabilen veya sürekli aşırı fibrin oluşumu veya anormal formlarının bir sonucu olarak ikincil olabilen fibrinoliz sürecini gösterir. DIC. DIC'nin geç aşamaları, yüksek bir PDF konsantrasyonu (80-100 µg/ml'nin üzerinde) ile karakterize edilir.

3. Plazminojen ve plazmin miktar tayini, fibrin film testinin kullanımına dayanır ve fibrinolizin hassas ve doğru bir göstergesi olarak kabul edilir. Patolojik fibrinoliz tanısı ancak 24 saat içinde konulabilir, bu bakımdan yöntemin klinik pratikte pratik bir değeri yoktur. Bununla birlikte, a-aminokaproik asit ile antifibrinolitik tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde faydalı olabilir.

Pirinç. 6.1. Hemostaz durumunu karakterize eden ana testler.

Düz oklar - APTT, noktalı oklar - protrombin zamanı, kısa çizgili oklar - trombin ve reptilaz zamanı, ışık - öglobulin pıhtı lizizinin zamanı.

Antitrombotik aktivitenin değerlendirilmesi. %80'in altındaki bir antitrombin-III seviyesi, DIC gelişimi ile ilişkili olabilecek bu faktörün tüketildiğini gösterir. Bu, intravasküler pıhtılaşma gelişiminin en hassas göstergelerinden biridir. Ne yazık ki, kanda heparin ve PDF varlığında antitrombin-III testi imkansız hale gelir. Antitrombin-III konsantrasyonu bazen hemodilüsyona bağlıdır, bu nedenle dikkatli bir şekilde yorumlanmalı ve her zaman bu faktörün tahmin edildiği hematokrit seviyesi hesaba katılmalıdır.

Bu nedenle, açıklanan testler (Şekil 6.1), hemokoagülasyon sürecindeki ve fibrinolizdeki kusurları çeşitli seviyelerde farklı şekilde yansıtabilir.

Kan pıhtılaşma sürecinin seyri ve ortaya çıkan pıhtının daha sonra parçalanması, özel bir cihaz - tromboelastograf kullanılarak elde edilen tromboelastogram (TEG) yöntemiyle de değerlendirilebilir. TEG, pıhtılaşma sürecinin seyri ve pıhtılaşma potansiyeli hakkında oldukça geniş bir fikir verir. Antikoagülan tedavinin TEG'yi önemli ölçüde değiştirdiği ve bazı durumlarda sonuçlarını güvenilmez kıldığı unutulmamalıdır.

Hemostaz sistemi bozuklukları için seçenekler

Teşhiste klinik yönelim. Konjenital hemostaz bozuklukları olan hastaların çoğunda, hastalık kendini gösterir. çocukluk. Genellikle küçük yaralanmalardan sonra dişlerin çekilmesi, küçük cerrahi müdahalelerle durdurulamaz veya durdurulması zor kanamalar meydana gelir. Konjenital hemokoagülasyon anomalilerinden şüpheleniliyorsa, hasta aile üyelerinin hematolojik muayenesinin yanı sıra dikkatlice incelenmelidir.

Patolojik bir trombosit durumu veya kandaki eksikliği nedeniyle kanama, yaralanma bölgesinde uzun süreli basınç ile durdurulabilir ve genellikle bundan sonra devam etmez. Buna karşılık, pıhtılaşma sürecindeki kusurların neden olduğu kanama ile, yani. bir pıhtı oluşturmak veya oluşumunu yavaşlatmak imkansız olduğunda ve fibrinoliz arttığında, damarın hasar gördüğü bölgedeki basınç bir etki yaratmaz. Bir kez durdurulduğunda, bu tür kanamalar genellikle kısa süre içinde devam eder (genellikle pıhtının parçalanması nedeniyle). Bu tür kanamalar genellikle ameliyattan birkaç saat sonra meydana gelir ve çok yoğun değildir. BT klasik versiyon kan pıhtılaşma bozuklukları nedeniyle kanama. Tedavi edilmezse, bu tür kanamalar kelimenin tam anlamıyla günlerce devam edebilir. Bu tür kanamanın bir başka karakteristik özelliği, akan kanın pıhtı oluşumunun olmamasıdır.

Cerrahi kanama (hastanın normal bir pıhtılaşma sistemi varsa) yüksek bir başlangıç ​​yoğunluğu ile çok dramatik bir şekilde gelişir ve asla genelleştirilmez, yani vücudun diğer bölgelerine yapılan enjeksiyonlar sırasında enjeksiyon bölgelerinden kanama eşlik etmez (bununla komplike olmadıkça). DIC).

Trombosit patolojisi. Hemokoagülasyon sürecinde trombositlerin rolünü değerlendirmek için ana laboratuvar testleri, odacıklardaki trombosit sayısı ve kanama süresinin belirlenmesidir. saat normal Bu testler ile kanamanın trombosit fonksiyon bozukluğu veya eksikliği ile ilişkili olmadığından emin olabilirsiniz. Kandaki trombositlerin normal içeriği 150-400-10 9 /l'dir. Trombosit eksikliğine bağlı spontan kanama, trombosit sayısı önemli ölçüde azaldığında ve 50-20-10 9 /l'ye ulaştığında ortaya çıkar. Mukoza zarlarının kanaması, örneğin ağız, diş etleri, cilt üzerinde baskı yapılan yerlerde peteşiyal döküntüler, örneğin uzuvlara turnike uygulandıktan veya ölçümlerden sonra tansiyon bir tansiyon aleti manşeti kullanarak. Trombosit sayısı 100-10 9 /l'nin altına düştüğünde kanama süresi genellikle uzar.

Trombositopeni, azalmış kemik iliği üretiminin, aşırı periferik kullanımın veya hücre yıkımının veya bunların genişlemiş dalak tarafından aktif alımının sonucu olabilir. Trombosit üretimi, bir kemik iliği aspiratındaki megakaryositlerin sayısı sayılarak değerlendirilebilir. Megakaryosit sayısındaki azalma ile birlikte trombosit sayısındaki azalma, lösemik veya sekonder kanser sürecinde aplastik anemi veya kemik iliğinin malign infiltrasyonunu gösterebilir.

Trombositlerin atılması (tüketimi) olabilir; Damarların içinde oluşan kan pıhtıları dahil olduğunda DIC'de de bir yer Büyük sayı trombositler ve kemik iliğinin onları üretecek zamanı yoktur. Trombosit tüketiminin başka bölgeleri de vardır, örneğin trombotik trombositopenik purpura veya hemolitik üremik sendromda intravasküler hiyalin trombüs oluşumu.

Trombositopeni ayrıca prostasiklin eksikliğinin bir sonucu olarak trombosit aktivasyonuna ve ardından kullanıma bağlı olabilir. Plazma transfüzyonu veya değiştirilmesi, aşırı trombosit aktivitesi sürecini kesintiye uğratabilir, çünkü aynı zamanda prostasiklinin vasküler duvardan salınmasını teşvik etmek için kana yeterli miktarda plazma faktörü girer (Byrnes J.S., Liam E., 1979).

İmmün mekanizmalar trombositlerin fizyolojik aktivitelerindeki değişim süreçlerinde ve tüketim süreçlerinde de rol oynar. Trombositlerin kabuğunda G sınıfı immünoglobulinlerin otoantikorları bulunur [Idelson LI, 1980]. Bu, esas olarak dalak ve karaciğerdeki makrofajlar tarafından erken yıkımlarına ve fagositlere neden olur. Bu tür antikorlar, radyoimmünoanaliz ile tespit edilebilir. Çoğu durumda, akut bağışıklık trombositopeni herhangi biri tarafından çağrıldı akut hastalık akut bakteriyel veya viral enfeksiyon bununla birlikte, kronik bir biçimde (idyopatik bir hastalık olarak) veya sistemik lupus eritematozus ve kronik lenfoid lösemiye eşlik edebilir.

Trombositopeni ilaçlardan da kaynaklanabilir. Plazmada, ilaçlar veya metabolitleri, antijen olarak hareket edebilen proteinlerle kompleksler oluşturabilir. Trombositlerin yüzeyinde, immünoaktif antijen komplekslerine karşı antikorlar oluşur. Trombositlerin yüzeyinde, onları zamanından önce yok eden ikincil bir kompleks adsorpsiyonu vardır. Bildiğiniz gibi trombositlerin normal ömrü yaklaşık 10 gündür. Bağışıklık çatışmalarında trombositlerin ömrü birkaç güne ve çoğu durumda birkaç saate kısalır.

Bir yetişkinin normal dalağı (ağırlık 150-200 g), aynı anda trombosit kütlesinin yaklaşık %30'unu biriktirebilir. Normalde bu birikmiş kısım kanda dolaşan trombosit kütlesi ile sürekli değişim halindedir. Patolojik genişleme ile dalak, özellikle kemik iliğindeki üretimleri herhangi bir nedenle hasar görmüşse, önemli ölçüde daha fazla sayıda trombosit tüketebilir. patolojik süreç. Trombositopeni oluşur.

Tüm anormal ve açıklanamayan deri veya mukoz membran kanamalarında trombosit patolojisi dışlanmalıdır. toplam sayısı periferik kanda değişmezler. Trombositlerin fonksiyonel durumundaki bozukluklar, trombositlerin kendi kalitelerindeki herhangi bir değişiklikle, örneğin metabolizmalarındaki bir değişiklikle ilişkili olarak birincil veya sepsis gibi altta yatan bir hastalıktan kaynaklanan ikincil olabilir.

Trombositlerin temel fonksiyonel nitelikleri, bildiğiniz gibi, hasarlı bir yüzeye yapışma yetenekleri, yani yapışma, birbirine yapışma, yani agregasyon, fibrinojen pıhtılaşma sürecini başlatan kütle tarafından oluşturulan faktörlerin salınması ve maddelerdir. oluşan müteakip retraksiyon pıhtısını teşvik edin. Sonuç olarak, trombositlerin işlevleri son derece çeşitlidir. Konjenital veya edinilmiş bir yapıdaki bu işlevlerin bozuklukları, tüm kan pıhtılaşması ve hemostaz sürecini önemli ölçüde bozabilir. Bu tür bozukluklar, R.M. Hardisty (1977) tarafından iyi bir şekilde tarif edilmiştir.

Trombositler kollajenli ve kollajen olmayan endotel yüzeylere yapışabilir. Kollajene adezyon için kofaktöre gerek yoktur. Konjenital Ehlers-Danlos sendromunda kanama eğilimi, normal trombositlerin patolojik olarak değişmiş kollajen yapısına yeterince güçlü bir şekilde yapışamamasından kaynaklanmaktadır. Kollajen olmayan yapılara trombosit yapışması, bunların iki değerlikli katyonlar (öncelikle Ca2+), fibrinojen ve von Willebrand faktörü ile etkileşimlerine bağlıdır. Bu nedenle, hasarlı yüzeye trombosit yapışma sürecindeki kusurlar, fibrinojen patolojisi, von Willebrand hastalığı, hipokalsemi ve trombosit zarının kendisindeki kusurlarla ilişkilendirilebilir.

Ayrıca trombosit membranında sialik asit ve glikoprotein I eksikliğinin neden olduğu bir grup patolojik sendrom tarif edilmektedir. Bu patolojik durum grubu, birleşik yaygın isim"Bernard-Soulier sendromu", membranlarında von Willebrand faktör reseptörlerinin olmaması nedeniyle trombositopeni ve trombosit yapışkanlığının kaybı ile karakterizedir. Laboratuvar koşullarında, trombositlerin standart bir cam yüzeye yapışma yeteneğinin kaybı veya bir perfüzyon odasında hasarlı sıçan aortik intiması saptanarak hastalık saptanabilir.

Adezyondan sonra kollajen, trombin ve ADP trombosit zarındaki spesifik reseptörlere bağlanır ve böylece zara bağlı fosfolipidlerden serbest araşidonik asit salan bir enzim sistemini aktive eder. Araşidonik asit, siklooksijenazın etkisi altında, tromboksan A2 ve diğer prostaglandinlerin öncüsü olan endoperokside dönüştürülür. Yoğun granüllerden ve tromboksan A2'den salınım reaksiyonunu başlatan endoperoksit, trombosit agregasyonunun en güçlü aktivatörüdür. Bu reaksiyonlar Şema 6.3'te gösterilmiştir. Araşidonik asidin metabolizmasına bağlı olmayan başka toplanma mekanizmalarının olması mümkündür. Bu, kolajen ve büyük miktarlarda trombin, Ca2+ ve son olarak trombosit aktive edici faktör tarafından aktivasyondur.

Trombasteni (veya Glanzmann-Negeli hastalığı), trombosit membranında konjenital bir glikoprotein II eksikliğidir, bunun bir sonucu olarak, trombosit agregasyonunun, yapışma kabiliyetini ve ristosetin koşullu kümelenme kabiliyetini korurken bozulduğu [Barkagan 3. S., 1980].

Konjenital siklooksijenaz veya tromboksan sentetaz eksikliği çok nadirdir, ancak edinilmiş siklooksijenaz eksikliği daha yaygındır. Asetilsalisilik asidin etkisi bunun klasik örneğidir. Bu asit, asetilasyonu ile siklooksijenazı geri dönüşümsüz olarak inhibe eder. Dolaşan trombositler bu proteini kendi başlarına sentezleyemedikleri için tek doz asetilsalisilik asitin etkisi eski trombositler tamamen yok olana ve yerine yenileri gelene kadar yani neredeyse 10 güne kadar devam eder. Klinik uygulamada, 300 mg asetilsalisilik asit aldıktan sonra, trombositlerin agregasyon ve yapışkan fonksiyonlarının ihlali ve olası kanama eğilimi 4-7 gün, yani kemik iliğinin bir üretmesi için gerekli süre boyunca korunabilir. yeterli sayıda megakaryosit ve yeterli sayıda yeni nesil trombosit görünümü.

İndometasin ve diğer nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar gibi bazı ilaçlar, siklooksijenazı inhibe eder, ancak kısa bir süre için ve bunları aldıktan sonra hemorajik eğilim 24 saatten fazla sürmeyebilir.

İki grup biliniyor doğum kusurları kurtuluş. Bunlardan biri, yoğun granüllerin ve içlerinde bulunan ADP'nin tamamen yokluğu ile ilişkilidir, diğeri, yeterli miktarda granül olmasına rağmen, yoğun trombosit granüllerini serbest bırakma mekanizmalarının yetersizliği ile ilişkilidir.

AT klinik ayar kanama, trombositlerin fonksiyonel aktivitesinde bir dizi farklı anormallikle ilişkilendirilebilir. Örneğin üremi ile bunlar çoğunlukla trombositlerin yapışkan ve agregasyon yeteneğinin ihlalidir. Bu tür bozuklukların birçok faktörle ilişkili olması mümkündür. Çeşitli diyalize edilebilir maddelerin trombosit yüzeyinin fonksiyonel aktivitesi üzerindeki etkisini dışlamak da imkansızdır.

Şu anda, vasküler duvarın endotelinden prostasiklin salınımını uyaran ve dolayısıyla trombositlerin adezyon ve agregasyon aktivitesini inhibe edebilen bir dizi plazma faktörü bilinmektedir. Prostasiklin, cAMP'nin hücre içi içeriğini artıran spesifik bir membran reseptörüne bağlanarak trombosit agregasyonunu inhibe eder. İkincisi, tromboksan A2 sentezini inhibe eder.

Trombosit fonksiyon bozukluklarında, miyeloproliferatif süreçlerin bozuklukları da rol oynayabilir. Malign bir megakaryosit klonundan trombositlerin ortaya çıkması, bu tür trombositlerin enzimatik fonksiyonlarının ihlal edilme olasılığını düşündürür. Polisitemi ve kırmızı kan hücrelerinde veya trombositozda artış, paradoksal bir tromboz ve kanama kombinasyonuna neden olabilir. Aynı zamanda kan viskozitesindeki artış kan akışını bozar ve tromboza yatkınlık oluşturur ve trombosit membran defektleri hemorajik eğilime neden olur.

Hipergamaglobulinemili hastalarda, gama globulin trombosit yüzeyine adsorbe edilir. Trombositlerin kümeleşme ve yapışma ve dolayısıyla tromboz eğiliminde artış vardır. Bu, Waldenström makroglobulinemisi, multipl miyelom, sistemik lupus eritematozus ile gözlenir. İskorbüt, pernisiyöz anemi, karaciğer hastalıklarında (özellikle Karaciğer yetmezliği), kalp kapak HASTALIĞI. Düşük moleküler ağırlıklı dekstranlar ve hidroksietil nişastanın transfüzyonundan sonra trombosit fonksiyon bozuklukları tanımlanmıştır.

Trombosit sayısı 900-700-10 9 /l'yi geçtiğinde trombositemi klinik olarak kendini göstermeye başlar. Özellikle arteriyel damarlarda tromboz ve tromboembolizm riski keskin bir şekilde artar. Trombositemi, kemik iliği tarafından megakaryositlerin malign hiper üretimine bağlı olarak birincil veya herhangi bir duruma tepki olarak ikincil olabilir. patolojik durumlar geniş travma, cerrahi, miyokard enfarktüsü, kollajenoz, lenfomatoz gibi. Bazı hastalarda splenektomi sonrası ciddi trombositemi oluşur. Bu bağlamda, trombosit sayısının normalleştirilmesinin mümkün olduğu kadar çabuk, tercihen indükleyici faktörü ortadan kaldırarak gerçekleştirilmesi gerektiği açıktır. Diğerleri de mümkündür tıbbi önlemler. Trombositlerin kontrollü ayrılmasını sağlamak, bisulfan ile kemik iliği fonksiyonunu baskılamak veya trombositlerin fonksiyonel aktivitesini baskılamak için yöntemler uygulamak asetilsalisilik asit. Bütün bunlar tromboz riskini önemli ölçüde azaltır.

Trombositopeninin birçok nedeni vardır. Trombositopenik kanama tedavisi gerekiyorsa, bazen taze tam kan transfüzyonu kullanılır, ancak trombosit transfüzyonu tercih edilir. Trombositopeniyi klinik ortamda tedavi etme ihtiyacı, trombosit sayısı 50-10 9 /l'nin altına düştüğünde ortaya çıkar. Ancak, teknik zorlukların farkında olun. Her şeyden önce, bu, trombositlerin toplama ve ayırmadan sonra depolanmaları sırasında fonksiyonel aktivitelerinde hızlı bir kayıptır. Genellikle fonksiyonel aktiviteleri 48-72 saatten fazla olmamak üzere tatmin edici kalır.4 C sıcaklıkta saklanan trombositler kısa zaman transfüzyondan sonraki yaşam süresi ve en fazla 24 saat etkilidir. Tercihen akut kanamayı veya sonuçlarını tedavi etmek için kullanılırlar. Trombositlerin 22 °C sıcaklıkta saklanması durumunda transfüzyondan sonraki ömürleri (ve etkisi) yaklaşık 48-72 saate çıkar, kanaması olmayan trombositopenili hastalarda transfüzyon yapmak daha mantıklıdır.

Pıhtılaşma fonksiyonunun ihlalleri. Daha önce de belirtildiği gibi, hemorajik sendromun bir nedeni olarak pıhtılaşma bozukluğunun birincil bağlantısı hakkında gösterge niteliğinde bilgiler tarama testleri kullanılarak elde edilebilir. Verilen üç testin her biri, pıhtı oluşumunun üç mekanizmasından birini karakterize ettiğinden, kusurun dar aralığını en büyük ölçüde yansıtabilir: fibrinojenin fibrine dönüşümünün iç, dış ve doğrudan mekanizması. Bu nedenle, bireysel pıhtılaşma faktörleri için testlerin her birinin özgüllüğü aşağıdaki gibi gösterilebilir (Tablo 6.2).

Tablo 6.2. Bireysel pıhtılaşma faktörleri için pıhtılaşma testlerinin bilgilendiriciliği *

* Ayrıca bkz. 6.1.

APTT maksimum düzeyde daha fazlasını yansıtır erken aşamalar pıhtı oluşumu, yani, iç mekanizma faktörlerinin etkisinin başladığı - XII, XI, IX ve son olarak VIII. Aksine, PV'deki kaymalar büyük ölçüde kan pıhtılaşmasının sonraki aşamalarını yansıtır - faktör Xa'nın oluşumu, faktör V eksikliği (hızlandırıcı), protrombin eksikliği veya fibrinojen eksikliği (fazlalığı).

Hastanın plazmasının ve normal plazmasının %50'lik bir karışımı kullanılarak tekrarlanan test çalışmalarıyla doğrulanan APTT'de bir uzama saptanırsa, bu, bu faktörlerin herhangi birinin eksikliğini veya inaktive eden immünoglobulin G gibi inhibisyonunu gösterebilir. pıhtılaşma proteinlerinden biridir. Plazma faktörlerinin eksikliği normal plazma infüzyonu ile düzeltilebilirken, immünoglobulinin inhibitör etkisi plazma transfüzyonu ile düzeltilemez ve APTT'nin uzaması aynı kalacaktır.

Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğinin nedenleri farklıdır. Karaciğerdeki pıhtılaşma proteinlerinin sentezinin ihlali veya tamamen kesilmesi, pıhtılaşma proteininin oluşturulduğu protein moleküllerinin niteliksel bozuklukları veya son olarak sentez için gerekli enzimlerin eksikliği ile ilişkilendirilebilir. Pıhtılaştırıcı faktörlerin eksikliği genellikle pıhtılaşma sürecinde faktörün artan tüketimi, özellikle DIC ile ve son olarak, kanda dolaşan patojenik antikorlar veya inhibitörler tarafından faktörlerin etkisiz hale getirilmesi ile ilişkilidir [, Machin S. J., 1983].

VIII (antihemofilik globulin) dışındaki tüm kan pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentezlenir. Faktör VIII, endotel hücrelerinde bir antijen olarak oluşturulur ve halihazırda kan dolaşımında pıhtılaşma aktivitesi kazanır. Bu işlemin tam sırası bilinmemektedir, ancak bazı düşük moleküler ağırlıklı maddelerle bir kompleksin oluşturulduğu varsayılmaktadır.

Konjenital pıhtılaşma bozuklukları. Pıhtılaşma faktörlerinin eksiklikleri ile ilişkili çeşitli durumlar tanımlanmıştır, ancak hemofili, Noel hastalığı (hemofili B) ve von Willebrand hastalığı dışında hepsi çok nadirdir. Hemofili ve Noel hastalığı, cinsiyete bağlı çekinik bir özellik olarak bulaşır. von Willebrand hastalığına genellikle otozomal bir hastalığın bulaşması neden olur. baskın özellik. Diğer tüm konjenital kan pıhtılaşma bozuklukları otozomal resesif olarak kabul edilir.

Klasik hemofili, spesifik biyolojik aktivite göstermeyen, ancak immünolojik olarak seviyesini artıran patolojik bir faktör VIII molekülünün sentezinin sonucudur. aktif maddeler(antijen). Kandaki trombositlerin içeriği ve işlevleri genellikle normaldir. Klinik olarak, hastalık şiddeti genellikle normal faktör VIII eksikliği ile yakından ilişkilidir. %50'den az bir eksiklik ile, hastalığın belirtileri genellikle yoktur. Normun% 5'inden azının varlığında, kontrol edilmesi zor olan uzun süreli kanama atakları gelişir. Hemartroz ile karakterizedir. Faktör VIII'in tamamen yokluğunda, özel tedavi uygulanmazsa, küçük yaralanmalardan sonra ciddi spontan kanama çok yaygındır. Bazen ölüm mümkündür.

Hemofili (hemofilik kanama) tedavisinin temeli, faktör VIII eksikliğinin bir donör ilaçla değiştirilmesidir. Bu tür önleyici tedavi sayesinde, ağır hasta hastaların normal yaşamı mümkün hale geldi. Hastanın kanındaki donör faktör VIII'in ömrü kısa olduğundan ve 10-14 saat sonra vakalarda güvenilir kontrol için transfüze edilen dozun yarısı kalır. akut kanama donör ilacı günde iki kez uygulamak gerekir.

Kriyopresipitat taze kandan hazırlanır, liyofilize edilir ve bir konsantre elde etmek için birçok kez fraksiyonlanır. Hazırlanan konsantreler saftır, küçük bir hacimde dozlanmış faktör VIII aktivitesine sahiptir ve evde kolaylıkla kendi kendine uygulanabilir. Ancak antihemofilik ilaçların kullanıma girmesi ile hastalık riski yüksektir. viral hepatit, kronik hastalık karaciğer, eritrositler, trombositler, HLA ve plazma protein antijenlerine karşı alloantikorların alınması.

AT son yıllar hemofili hastalarının tedavisi ve bakımı AIDS sorunu nedeniyle karmaşıktır. Hemofili hastalarının yaklaşık %5-10'u faktör VIII inhibitörlerinin sayısını kademeli olarak arttırır, kriyopresipitatlar ve liyofilize konsantrelerle tedaviye direnç geliştirir. Kanama atakları daha sık hale gelir ve sonunda steroidler, immünosupresanlar, yoğun plazma değişimi, sığır veya domuz faktör VIII veya çok yüksek dozlarda insan faktör VIII'e ihtiyaç duyulur.

Durum, spontan kanama eğiliminin de olduğu Noel hastalığındaki (faktör IX - antihemofilik faktör B eksikliği) gerçek hemofiliye çok benzer. Dolaşan kandaki faktör IX'un yarı ömrü oldukça kısadır (24 saate kadar), bu nedenle Noel hastalığının tedavisi tercihen taze donmuş plazma ve faktör IX konsantreleri kullanılarak gerçekleştirilir.

von Willebrand hastalığı, uzun süreli kanama süresi, trombositlerin yapışma kabiliyetinde bir azalma, koagüloaktif faktör VIII içeriğinde bir azalma ve immün antijenik aktivitesi ile karakterizedir. Klasik von Willebrand hastalığında, faktör VIII aktivitesinin üç göstergesinin tümü aynı anda azalır, ancak örneğin, antijenin normal içeriğinin trombositlerin yapışkan aktivitesinde bir azalma ve bunların bir değişikliği ile birleştirildiği bir durum tarif edilir. elektroforetik aktivite. Von Willebrand sendromlu bazı hastalarda, faktör VIII molekülündeki karbonhidratlardan birinin içeriği azalır, bunun sonucunda yapışma ve ristosetin agregasyonu engellenir. Otoimmün hastalıkları olan hastalarda von Willebrand hastalığının bazı edinilmiş formları ortaya çıkabilir. Faktör VIII molekülünün bir kısmını çökelten ve normal trombosit yapışma sürecini bozan antikorları biriktirirler. Lenfomatoz ve kollajenozlar genellikle gözlenir. Kriyopresipitatlar bu tür hastaların tedavisinde en etkilidir ve faktör VIII konsantreleri daha az etkilidir.

Daha önce belirtildiği gibi, plazma pıhtılaşma faktörlerinin işlevinin diğer konjenital bozuklukları daha az yaygındır. Tarama testleri ile kolayca tanımlanabilirler. Genellikle tedavileri, eksik faktörün değiştirilmesi ihtiyacı ile ilişkilidir ve bu genellikle taze donmuş plazma infüzyonu ile elde edilebilir. Tarama yöntemi, faktör XIII (fibrin stabilize edici enzim) eksikliğini tespit edemez, çünkü eksiklik bir fibrin pıhtısı oluşumundan 2-3 gün sonra tespit edilir. Faktör XIII eksikliği genellikle idrarda oluşan pıhtının hızlandırılmış lizizi ile teşhis edilir.

K vitamini eksikliği. Yağda çözünen K vitamini, karaciğer tarafından faktör II (Protrombin), VII, IX ve X'in sentezi için gereklidir.Bu bağlamda, bu faktörler yaygın olarak vitamin K bağımlı olarak adlandırılır. K vitamini, bağırsak bakterilerinin katılımıyla bağırsakta sentezlenir. Bağırsakta emilimi safranın katılımıyla gerçekleşir. K vitamini, amino asit moleküllerindeki glutamin kalıntılarının karboksilasyonu ile etki eder. Etki mekanizması, bu faktörlerden birini Ca2+ varlığında fosfolipidin yüzeyine bağlamaktır. Bu nedenle, faktör fonksiyonel olarak aktif hale gelir ve daha sonraki kademeli süreçlerin süreçlerine katılır, yani bir proenzimden bir enzime dönüşür. Eksikliğinde ve K vitamini yokluğunda karaciğer, fosfolipidin yüzeyine bağlanamayan kusurlu proteinleri sentezler. Karaciğerde normal proteinlere benzeyen ve immünolojik yöntemlerle tespit edilebilen bir takım immünoaktif amino asit bileşikleri oluşur. Yabancı literatürde bu bileşiklere PIVKA (K vitamini eksikliğinden veya buna karşıtlıktan kaynaklanan proteinler) denir. Kendi başlarına pıhtılaşma sürecini de bir şekilde engelleyebilirler. Kandaki görünümleri inkar edilemez bir şekilde K vitamini eksikliğini gösterir. Ancak protein sentezinin bozulmasına yol açan karaciğer hastalıklarında PIVKA üretimi durur. Vücuttaki K vitamini seviyesi azalırsa, K vitaminine bağlı faktörlerin aktivitesi kandaki yarı ömürlerine karşılık gelen bir oranda azalır (faktör VII - 2-4 saat, IX - 25 saat, faktör X - 40 saat, faktör II -60 saat).

İlk 3-5 gün boyunca yenidoğanlarda, karaciğerin işlevsel olarak olgunlaşmaması ve K vitamini rezervlerinin azalması (bağırsak kısırlığı ve anne sütünde K vitamini eksikliği) nedeniyle K vitaminine bağlı faktörlerin eksikliği vardır. Bir çocuğa 1 mg K 1 vitamini verilmesi tamamen bastırır hemorajik sendrom. Glikolitik enzimlerin eksikliğinden dolayı hemolitik sarılığa neden olabileceğinden yüksek dozlarda K vitamini istenmez.

Tıkanma sarılığı olan hastalarda, safraları vitaminin oluştuğu bölgeye - bağırsaklara girmediği için K vitamini eksikliği görülür. K vitamini eksikliğinin diğer nedenleri arasında ülseratif stomatit, uzun süreli ishal, fibröz sistit, uzun süreli tedavi mineral yağlar (vazelin). Bağırsak sterilizasyonu, örneğin uzun süreli kullanım antibiyotikler, ayrıca K vitamini sentezini de azaltır. Bu koşulları düzeltmek için gereklidir. intravenöz uygulama Bir hafta boyunca günde 10 mg K vitamini.

Kumarin türevlerinin (pelentan, fenilin) ​​uzun süreli alımı ayrıca K vitamininin II, VII, IX, X faktörleri üzerindeki aktive edici etkisini de engeller. tıbbi maddeler kumarin ilaçları ile birleştirildiğinde etkilerini artırabilen veya zayıflatabilen, kumarin tedavisinin etkinliğini bir PV testi kullanarak izlemek gerekir. Aşırı dozda kumarin preparatları iyatrojenik kanamaya yol açarsa, hastaya taze donmuş plazma veya protrombin kompleks konsantresi enjekte edilmelidir.

Hemostaz sistemi bozukluklarının laboratuvar teşhisi, laboratuvar pratiğinde en pahalı olanlardan biridir. hepsini yapmak olası testler bozuklukların doğasını tüm hastalar için netleştirmek neredeyse gerçekçi olmayan bir iştir. Bu nedenle, klinik verilere ve hastanın geçmişine dayalı olarak test aşamalarının gözlemlenmesi son derece önemlidir. İlk aşamada, ihlallerin yönünü netleştirmek için hemostaz sisteminin tüm bağlantılarının durumunu yansıtan testler yapmak gerekir. Hemostaz sisteminin durumunu teşhis etmek için önerilen bir dizi tarama testi vardır:

• APTT (aktif parsiyel tromboplastin zamanı)
• Protrombin zamanı (Quick'e göre)
• trombin zamanı
• fibrinojen

Kan pıhtılaşma süresi (BCT)
VSC, çözünür fibrinojenin çözünmeyen fibrine geçmesinin bir sonucu olarak, çok aşamalı pıhtılaşma kaskadı durumunun yaklaşık bir göstergesidir. Bu gösterge, pıhtılaşma sürecini bir bütün olarak değerlendirir ve ihlaline yol açan mekanizmaları tanımlamayı mümkün kılmaz. VSC'nin kısalması, sıklıkla tromboz veya tromboembolizm ile tehdit eden hiper pıhtılaşmayı önleme ihtiyacına işaret eder.

Plazma pıhtılaşmasının içsel kademesini değerlendirmek, lupus antikoagülanını teşhis etmek ve heparinlerin antikoagülan etkisini izlemek için bir tarama testi olarak kullanılır. APTT, nispeten yaygın hemofili A ve B'yi (sırasıyla faktör VIII ve IX'in eksikliği) ve lupus antikoagülanının varlığını ortaya koyduğundan, patolojinin birincil tespiti için protrombin zamanından daha önemli bir testtir.
Ölçek APTT-L +özellikle lupus antikoagülanına karşı yüksek duyarlılığa sahiptir. Kanda VA varlığında pıhtılaşma süresi 3-3,5 kat uzar.
Ölçek APTT-L - için yüksek bir özgüllüğe sahiptir iç faktörler pıhtılaşma ve heparin ve lupus antikoagülanına karşı düşük duyarlılık, bu da iç pıhtılaşma kaskadındaki bozuklukları tarama aşamasında bile ayırt etmeyi mümkün kılar.

plazma pıhtılaşmasının pıhtılaşma kademesinin dış ve genel yollarının durumunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir tarama testidir. Yetişkinler için normal PV değerleri, yeni doğanlar için 11-15 saniye - 13-18 saniyedir. PV'deki bir artış, hipokoagülasyon eğilimini gösterir ve bireysel nedenlere bağlı olabilir:

• Hipoprokonvertinemi (faktör VII eksikliği) ve hipoprotrombinemi (faktör II eksikliği) gibi nadir kalıtsal koagülopatide gözlenen protrombin kompleksinin bir veya daha fazla faktörünün eksikliği;
• Amiloidozda (amiloid tarafından alınan) Faktör X eksikliği ve nefrotik sendromda (idrarla atılan) faktör V ve VII eksikliği;
• Karaciğer hastalıklarında protrombin kompleks faktörlerinin azalmış sentezi;
• K vitamini eksikliğine yol açan enteropati ve intestinal disbakteriyoz;
• K vitamini antagonistleri ile tedavi edildiğinde;
• DIC ile (protrombin kompleksinin faktörlerinin tüketimi);
• saat kronik pankreatit, pankreas kanseri ve w / mesane;
• Kandaki fibrinojen seviyesinde azalma (1 g / l'ye kadar ve altı);
• Akut ve kronik lösemi(DIC'nin geliştirilmesinden dolayı);
• Antitrombin veya antitromboplastin seviyesinde bir artış ile;
• İlaçlar (anabolik steroidler, antibiyotikler, yüksek doz aspirin, laksatifler, metotreksat, nikotinik asit, kinidin, kinin, tiyazid diüretikler, tolbutamid).

PV'nin kısalması, hiper pıhtılaşma eğilimini gösterir ve aşağıdaki durumlarda not edilebilir: Ilk aşamalar derin ven trombozu alt ekstremiteler, polisitemi ile, hamileliğin son aylarında.

Antikoagülan tedavinin kontrolü
PT'nin belirlenmesi, dolaylı antikoagülanlarla tedavinin kontrolünde öncü rol oynar. Çalışmanın sonuçları geleneksel olarak saniye cinsinden ifade edilir. PV belirlenirken, bir kan pıhtılaşma aktivatörü olan tromboplastin kullanılır. Laboratuvar(lar) bugün bir tromboplastin ve yarın başka bir tromboplastin kullanıyorsa, hastanın PT'si günden güne farklılık gösterecektir. Tromboplastinin PV belirleme sonuçları üzerindeki etkisini dışlamak için bir gösterge kullanılır - farklı laboratuvarlarda elde edilen sonuçların karşılaştırılmasını mümkün kılan ve dolaylı antikoagülanlarla tedavinin daha doğru izlenmesini garanti eden uluslararası normalleştirilmiş INR oranı. INR şu formülle hesaplanır:

Hasta INR = [Hasta PT (sn)/Kontrol PT (sn)] Uluslararası Duyarlılık İndeksi

Dolaylı antikoagülanlarla izlemenin temel amacı kanamayı önlemektir. Antikoagülanın dozu, tedavinin atanma nedenine bağlı olarak INR'yi gerekli seviyede tutacak şekilde ayarlanmalıdır. Çoğu hastada INR 2-3.0 düzeyinde tutulmalıdır. INR takibi 2-3 haftada bir yapılmalıdır.

Antikoagülanların seviyesini kontrol etmek için WHO aşağıdaki önerileri geliştirmiştir:

klinik durum
Primer ve tekrarlayan derin ven trombozunun önlenmesi ve pulmoner tromboembolizm	2,5 (2,0-3,0)
Ameliyat öncesi hazırlık: kalça bölgesinde cerrahi müdahaleler	2,0 (2,0-3,0)
Diğer tüm cerrahi müdahaleler	2,5 (1,5-2,5)
Derin ven trombozu, pulmoner tromboembolizm tedavisi ve tekrarlayan ven trombozunun önlenmesi.	3,0 (2,0-4,0)
Yapay kapaklı hastalar da dahil olmak üzere arteriyel tromboembolizmin önlenmesi	3,5 (3,0-4,5)
yüksek ortalama kısa	2,5 — 3,0 2,0 — 3,0 1,6 — 2,0

Üçüncü en önemli temel tarama testidir. Test, pıhtılaşma sürecinin son aşamasını karakterize eder - trombinin etkisi altında fibrinojenin fibrine dönüştürülmesi, plazmadaki fibrinojen konsantrasyonundan ve varlığından etkilenir. fibrin bozunma ürünleri (PDF).

Clauss yöntemine göre miktar tayini, hemostaz çalışması için temel testtir. Fibrin oluşumu ve stabilizasyonu, çözünür fibrinojenin trombin ve faktör XIII'ün etkisiyle çözünmeyen fibrine dönüştürüldüğü trombüs oluşumundaki son adımdır.
Aterosklerozda, düzeltilmesi zor olan fibrinojen seviyesinde sürekli bir artış vardır. ilaçlar. Sonuç olarak, risk kalp-damar hastalığı 3,0-4,5 g/l aralığında başlangıçtaki fibrinojen içeriğindeki bir artışla artar. Kardiyovasküler hastalıkları olan hastaların kan plazmasındaki fibrinojen seviyesindeki bir artışın, miyokard enfarktüsü ve felç gelişiminden önce geldiği bulundu. Fibrinojen düzeyi ile bu komplikasyonların gelişimi arasındaki ilişki özellikle genç ve orta yaşlı hastalarda belirgindir. Fibrinojen düzeyinin belirlenmesi, periferik arter hastalığının asemptomatik evrelerini saptamak için en duyarlı testtir.

Hemostazın plazma bağlantısını değerlendirmek için özel testler

Faktör VIII karaciğerde, dalakta, endotel hücrelerinde, lökositlerde, böbreklerde sentezlenir ve plazma hemostazının ilk fazında (protrombinaz oluşumu) yer alır. Hemofili A tanısında faktör VIII'in belirlenmesi önemli bir rol oynar.
Hemofili A'nın gelişimi, faktör VIII'in konjenital eksikliğinden kaynaklanır. Aynı zamanda hastaların kanında faktör VIII yoktur (hemofili A) veya kan pıhtılaşmasında görev alamayan fonksiyonel olarak kusurlu formdadır (hemofili A+). Hemofili A" hastaların %90-92'sinde ve hemofili A + - %8-10'unda görülür. Hemofili hastalarında, kan plazmasındaki F VIII:C içeriği keskin bir şekilde azalır ve içindeki VIII-vWF konsantrasyonu normal aralıktadır. Bu nedenle hemofili A'da kanama süresi normatif sınırlar içindedir ve von Willebrand hastalığında uzar.
Hemofili A - kalıtsal hastalık Ancak hemofili hastalarının %20-30'unda annenin akrabalarından alınan aile öyküsü herhangi bir bilgi vermemektedir. Bu nedenle, faktör VIII aktivitesinin belirlenmesi büyük tanısal değere sahiptir. Faktör VIII aktivitesinin seviyesine bağlı olarak, hemofili A'nın aşağıdaki klinik formları ayrılır: aşırı şiddetli form (faktör VIII aktivitesi %0'dan %1'e); şiddetli form (faktör VIII aktivitesi %1'den %2'ye); orta şiddette (faktör VIII aktivitesi %2'den %5'e); hafif form veya subhemofili (faktör VIII aktivitesi %6'dan %24'e).
Hemofili A taşıyıcılarının yaklaşık üçte biri, %25 ile %49 arasında faktör VIII aktivitesi seviyelerine sahiptir. hastalarda hafif form ve hemofili A taşıyıcıları, hastalığın klinik belirtileri ancak yaralanmalar ve cerrahi müdahalelerden sonra not edilir. Operasyonlar için kandaki minimum hemostatik faktör VIII aktivitesi seviyesi% 25'tir, daha düşük bir içerikle ameliyat sonrası kanama riski son derece yüksektir. Kanamayı durdurmak için kandaki minimum hemostatik faktör VIII aktivitesi seviyesi% 15-20'dir, daha düşük bir içerikle, hastaya faktör VIII uygulamadan kanamayı durdurmak imkansızdır. Von Willebrand hastalığında kanamayı durdurmak ve ameliyat yapmak için minimum hemostatik faktör VIII aktivitesi seviyesi %25'tir.
DIC'de evre II'den başlayarak tüketim koagülopatisi nedeniyle faktör VIII aktivitesinde belirgin bir azalma vardır. Şiddetli hastalıklar karaciğer, kandaki faktör VIII içeriğinde bir azalmaya yol açabilir. Faktör VIII içeriği, von Willebrand hastalığında ve ayrıca faktör VIII'e spesifik antikorların varlığında azalır. Splenektomiden sonra faktör VIII aktivitesi önemli ölçüde artar. Klinik pratikte hemofiliyi von Willebrand hastalığından ayırt etmek çok önemlidir.

Hemofili ve von Willebrand hastalığında koagulogram parametreleri

dizin	Hemofili	Hastalık Willebrand
pıhtılaşma zamanı	uzatılmış	Norm
Kanama süresi	Norm	uzatılmış
ristosetin ile trombosit agregasyonu	Norm	azaltılmış
protrombin zamanı	Norm	Norm
APTT	uzatılmış	Norm
trombin zamanı	Norm	Norm
fibrinojen	Norm	Norm

Faktör VII (prokonvertin veya konvertin)α2-globulinleri ifade eder. Faktör VII'nin konjenital eksikliği hemorajik diyatezi (İskender hastalığı) gelişmesine neden olur.
Edinilmiş hipoprokonvertinemi formları, bebeklerde yaşamın ilk günlerinde, karaciğer hasarı olan hastalarda ve ayrıca ilacın etkisinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. dolaylı antikoagülanlar. Viral hepatit, karaciğer sirozu, akut alkolik hepatit, kronik kalıcı hepatit olan hastalarda kan plazmasındaki prokonvertin aktivitesinde bir azalma vardır. Karaciğer sirozu olan hastalarda, prokonvertin seviyesindeki azalma ile sürecin ciddiyeti arasında açık bir ilişki vardır. Kısa yarılanma ömrü nedeniyle, prokonvertin aktivitesinde bir azalma, karaciğer yetmezliği gelişimi için en iyi belirteçtir.
Operasyonlar için kandaki minimum hemostatik faktör VII aktivitesi seviyesi% 10-20'dir, daha düşük bir içerikle ameliyat sonrası kanama riski son derece yüksektir. Kanamayı durdurmak için kandaki minimum hemostatik faktör VII aktivitesi seviyesi %5-10'dur, daha düşük bir içerikle, hastaya faktör VII uygulamadan kanamayı durdurmak imkansızdır.
DIC ile evre II'den başlayarak, tüketim koagülopatisi nedeniyle faktör VII'nin aktivitesi açıkça azalır.

(fibrin stabilize edici faktör, fibrinaz, Lucky-Lorand faktörü) β2-glikoproteinleri ifade eder. Konjenital faktör XIII eksikliği, ağırlıklı olarak erkeklerde otozomal resesif bir şekilde kalıtılır. Öncelikle klinik işaret Hastaların %80'inde fibrinaz eksikliğinde göbek yarasından uzun süreli (günler, bazen haftalar) kanama olur. Kanama peteşiyal tip ile kendini gösterir. Beyin kanamaları var. Yaraların yavaş iyileşmesi not edilir, sıklıkla oluşur ameliyat sonrası fıtık kırıklar kötü iyileşir. Plazmadaki faktör XIII seviyesindeki azalma dışında koagülogramdaki tüm parametreler normal aralıkta kalır. Edinilmiş faktör XIII eksikliği, C-vitaminozu, radyasyon hastalığı, lösemi, siroz, hepatit, karaciğer metastazlı kanser, lenfoma, DIC sendromları olan hastalarda ve adrenalektomi geçirenlerde saptanır; antikoagülan aldıktan sonra dolaylı eylem aktivitesi azalır. Bu hastalıklarda kandaki faktör XIII'deki azalma, DIC sürecinde sentezinin veya tüketiminin ihlali nedeniyledir.
Faktör XIII'ün aktivitesinin, uzun süreli ve zayıf iyileşen yaralar ve kırıklar için araştırılması önerilir, çünkü bazı durumlarda bu tür fenomenler, faktör XIII fibroblastların gelişimini uyardığı için bu faktörün eksikliği ile ilişkilendirilebilir.
Kanamayı durdurmak için kandaki faktör XIII aktivitesinin minimum hemostatik seviyesi %1-2'dir, daha düşük bir içerikle, hastaya faktör XIII uygulanmadan kanamayı durdurmak imkansızdır.
Tromboembolik komplikasyonları olan hastalarda, ateroskleroz, sonra cerrahi müdahaleler, doğumdaki kadınlarda, adrenalin, glukokortikoidler, pituitrin, fibrinaz aktivitesi girdikten sonra sıklıkla artar.

Aktifleştirilmiş protein C'ye karşı faktör V direnci. Yakın zamana kadar bilinmeyen, ancak yaygın trombofililerin bir kısmı, aktive protein C'ye faktör V direncinin neden olduğu bir durumu içerir. Aktive protein C'ye (RAPS) kalıtsal direnç, birincil trombofililerin en yaygın nedenidir. Trombozlu hastalarda bu patoloji %30-60 oranında ve klinik olarak sağlıklı bir popülasyonda %10-15 oranında görülür. Vakaların %90'ında RAPS, faktör V geninin bir nokta mutasyonundan kaynaklanır ve aktif protein C'nin (APC) ana etki bölgesi olan 506 konumunda faktör V molekülündeki argininin glisin ile yer değiştirmesine neden olur. Bu anomalinin sonucu düşük duyarlılıktır, yani faktör Va'nın (faktör V Leiden) APS'sinin etkisizleştirilmesine karşı direncidir. Faktör Va'nın korunmuş prokoagülan aktivitesi ile bu, trombin oluşumuna ve trombofilik bir duruma yol açar. İle klinik bulgular RAPS konjenital eksiklikten daha iyi huyludur , protein C ve protein S. en önemlisi klinik faktörler RAPS'de tromboz riski şunları içerir: cerrahi müdahale, gebelik ve oral kontraseptif kullanımı. Postoperatif trombozun yaklaşık %30'unun RAPS'ye bağlı olduğu tespit edilmiştir. Hamilelik sırasında RAPS, plasenta damarlarının trombozu ve intrauterin fetal ölüm olarak kendini gösterebilir. Leiden mutasyonu olan ve oral kontrasepsiyon kullanan kadınlarda tromboz gelişme riski 30 kat daha fazladır. Epidemiyolojik çalışmaların sonuçları, RAPS'nin kalıtsal veya edinilmiş protein S veya protein C eksikliği ile sık kombinasyonunu göstermektedir. Bu tür kombine kusurlarla tromboz gelişme riskinin arttığı açıktır. RAPS'nin genel popülasyondaki yüksek prevalansının, bu patolojinin laboratuvar testi ihtiyacını sadece trombozlu hastalarda değil, aynı zamanda yüksek tromboz riski taşıyan asemptomatik bireylerde de gerektirmesi temel önemdedir. Aktifleştirilmiş protein C'ye karşı faktör V direnci ile, APS-endeksinin değeri, normalin alt sınırının değerinin altında olacaktır. Fonksiyonel testlerin sonuçlarını doğrulamak için, aktive protein C'ye karşı faktör Va direncini teşhis etmek için polimeraz zincir reaksiyonuna dayalı birkaç yöntem geliştirilmiştir.

Bölüm 3. Vücuttaki hemostaz sistemini değerlendirmek için klinik ve laboratuvar algoritmaları

Son, dördüncü aşama, spontan fibrinolizden oluşur.

Fibrinoliz, bir trombüsün çözünmesine yol açan süreçtir. . Süresi 48-72 h. Fibrinoliz sistemi, aktivasyondan sonra proteinazların karakteristik enzimatik özelliklerine sahip aktif plazmine dönüşen kan proteini plazminojeni ile temsil edilir. Bu aynı zamanda fibrinolizin aktivatörlerini ve inhibitörlerini de içerir.

Fibrinolizin bir sonucu olarak, D-dimerler de dahil olmak üzere plazmada fibrin bozunma ürünleri (FDP) ortaya çıkar ve artar. Ve

trombolitik tedavi sırasındaki artışları genellikle tedavinin etkinliğini gösterir.

Antikoagülan sistem

Bilgi pıhtılaşma önleyici sistem prokoagülan bağlantıda olduğu gibi, plazma, trombositler ve dokuların protein faktörleri de yer alır. Antikoagülan kan sisteminin toplam aktivitesi, aktiviteden oluşur. uygun antikoagülanlar ve fibrinoliz sisteminin aktivitesi. Fibrinolitik sistemin işlevi, kan dolaşımında zaten oluşmuş fibrin pıhtılarının çözünmesine indirgenir, yani antikoagülan kan sisteminin bu iki bağlantısı birbirini tamamlar.

Antitrombin III (AT III), hemen hemen tüm enzimatik pıhtılaşma faktörlerinin evrensel bir inhibitörüdür.Tüm plazma antikoagülan aktivitesinin %75'inden fazlasını oluşturur ve heparinin ana kofaktörüdür.

Küçük dozlarda heparin Xa, IXa, VIII faktörlerini inhibe eder. Yüksek dozlarda heparin, kan pıhtılaşmasının tüm aşamalarını engeller.

A 2-makroglobulin, trombin, kallikrein, plazmin, tripsini inhibe eder. A 2- antitripsin, XIa, IIa faktörlerini ve plazmini inhibe eder

K vitamininin rolü

Hemostazın prokoagülan bağlantısının fonksiyonel bileşenlerini tanımlarken, K vitamininin bireysel plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonuna katılımı üzerinde durulmalıdır.

K vitamini (kinon) yağda çözünen vitaminleri ifade eder, vücuda yiyecekle girer ve ayrıca bağırsak mikroflorası tarafından sentezlenir. Bu nedenle, avitaminoz K, genellikle bağırsakta yağların emiliminin bozulması durumunda nadirdir.

Tam çalışması için K vitamininin gerekli olduğu hemostaz sisteminin faktörlerine K vitaminine bağlı faktörler denir. Bunlar şunları içerir: faktör II (protrombin), faktör VII, IX, X ve iki antikoagülan - protein C ve protein S. Hepatositlerde sentezlendikten sonra, bazı modifikasyonlar gerektirirler. K vitamininin yokluğunda, bu süreç bloke edilir ve bu da fonksiyonel olarak sentezine yol açar. kusurlu faktörler Ca2+ iyonları, fosfolipid yüzeyler ile etkileşime giremeyen ve kan pıhtılaşması için gerekli aktif kompleksleri oluşturan pıhtılaşma.

Bu tür faktörlere "K vitamini yokluğunda ortaya çıkan proteinler" denir ve bu adın İngilizce karşılığı olan "PIVKA"dan (K vitamini yokluğunda ortaya çıkan sorun) kısaltılır.

Avitaminoz K'nin kendisinin nadir olmasına rağmen, klinik uygulamada bu fenomenle uğraşmak gerekir. K vitamininin fonksiyonel hücre içi eksikliği.

Kumarin grubunun oral antikoagülanlarını alırken ortaya çıkar ( dikumarol, kumarin, sintrom, marcumar, varfarin), dokularda K vitamininin birikmesi ve salınmasında rol aldığı belirtilen enzimlerin inhibisyonu sonucu.

Bu antikoagülanları alan hastaların kanında, kan pıhtılaşma sürecinden kapatılan birçok PIVKA oluşur ve bunun sonucunda hipopıhtılaşma durumu gelişir.

Hemostaz sisteminin durumunun çalışmasının özellikleri

Kan pıhtılaşma sisteminin işlevlerini değerlendirmek için çeşitli testler, kan pıhtılaşma süresi, kanama süresi ve ayrıca pıhtılaşmanın çeşitli aşamalarını karakterize eden bir dizi gösterge kullanılır.