☰

استانداردهای درمان میگرن در مورد تایید استاندارد مراقبت های بهداشتی اولیه برای میگرن (درمان پیشگیرانه). جنبه های غیر دارویی درمان میگرن

مشکل میگرن مورد بحث قرار می گیرد: پاتوژنز، ویژگی های بالینیانواع میگرن، مسائل تشخیص و درمان. درمان سنتی میگرن شامل تسکین یک حمله از قبل توسعه یافته و درمان پیشگیرانه با هدف پیشگیری از حملات است. تأکید می شود که اگر بیمار مبتلا به میگرن دارای اختلالات همراه است که به طور قابل توجهی وضعیت را در دوره بین ریکتال مختل می کند، درمان نیز باید با هدف مبارزه با این شرایط نامطلوب باشد. تنها یک رویکرد جامع، شامل تسکین زودهنگام حمله میگرن، پیشگیری از حملات و درمان اختلالات همراه، باعث کاهش وضعیت بیماران در دوره بین حملات، بهبود کیفیت زندگی آنها و جلوگیری از پیشرفت (کرونیزه شدن) میگرن می شود.

میگرن یکی از رایج‌ترین شکل‌های سردرد خوش‌خیم اولیه (به عنوان مثال با بیماری‌های دیگر) (HT) است که پس از سردرد تنشی در رتبه دوم قرار دارد. سازمان بهداشت جهانی میگرن را در فهرست 19 بیماری قرار داد که بیشتر سازگاری اجتماعی بیماران را مختل می کند.

شیوع میگرن در زنان بین 11 تا 25 درصد و در مردان از 4 تا 10 درصد متغیر است. معمولاً برای اولین بار در سنین 10 تا 20 سالگی ظاهر می شود. در سنین 45-35 سالگی، فراوانی و شدت حملات میگرنی به حداکثر می رسد؛ پس از 60-55 سال، میگرن در اکثر بیماران متوقف می شود. در 60 تا 70 درصد بیماران، میگرن ارثی است.

پاتوژنز میگرن

حمله میگرن با گشاد شدن رگ های خونی همراه است مننژها، که در عصب دهی آن فیبرها شرکت می کنند عصب سه قلو- باصطلاح الیاف سه قلو عروقی (تلویزیون). اتساع عروق و احساس درد در طول حمله میگرنی به دلیل آزاد شدن نوروپپتیدهای درد - گشادکننده عروق از انتهای فیبرهای تلویزیون ایجاد می شود که مهمترین آنها پپتید مرتبط با ژن کلسی تونین (CGRP) است. فعال شدن سیستم تلویزیون مهمترین مکانیسمی است که باعث حمله میگرنی می شود. بر اساس مطالعات اخیر، مکانیسم چنین فعال سازی با این واقعیت مرتبط است که بیماران میگرنی از یک طرف حساسیت (حساسیت) فیبرهای تلویزیون را افزایش می دهند و از طرف دیگر تحریک پذیری قشر مغز را افزایش می دهند. نقش مهمی در فعال کردن سیستم تلویزیون و "راه اندازی" حمله میگرنی متعلق به عوامل تحریک کننده میگرن است (به زیر مراجعه کنید).

ویژگی های بالینی

میگرن در زنان بسیار شایع تر است و به صورت سردردهای حمله ای شدید و اغلب یک طرفه با فراوانی متوسط ​​2-4 حمله در ماه و همچنین ترکیبی از تظاهرات مختلف عصبی، گوارشی و خودمختار ظاهر می شود. درد میگرن اغلب ماهیتی ضربان دار و فشاری دارد، معمولاً نیمی از سر را می پوشاند و در پیشانی و شقیقه، اطراف چشم موضعی است. گاهی اوقات می تواند از ناحیه اکسیپیتال شروع شود و از جلو به پیشانی گسترش یابد.

حمله معمولا با حالت تهوع همراه است، حساسیت بیش از حدبه نور روز (فوتوفوبیا) و صداها (فونوفوبیا). برای کودکان و بیماران جوان، ظاهر خواب‌آلودگی در هنگام حمله معمولی است؛ پس از خواب، سردرد اغلب بدون اثری از بین می‌رود. درد میگرن با فعالیت بدنی عادی، مانند راه رفتن یا بالا رفتن از پله ها بدتر می شود.

علائم اصلی میگرن:

  • درد شدید در یک طرف سر (شقیقه، پیشانی، ناحیه چشم، پشت سر)؛ طرف های متناوب محلی سازی GB.
  • علائم همراه معمولی: تهوع، استفراغ، حساسیت به نور و صدا.
  • افزایش درد ناشی از فعالیت بدنی طبیعی؛
  • ماهیت ضربان دار درد؛
  • محدودیت قابل توجه فعالیت های روزانه؛
  • هاله میگرنی (در 20٪ موارد)؛
  • اثربخشی کم مسکن های ساده در برابر فشار خون بالا؛
  • طبیعت ارثی (در 60٪ موارد).
اغلب حملات ناشی از استرس عاطفی، تغییرات آب و هوا، قاعدگی، گرسنگی، کمبود خواب یا خواب زیاد، خوردن برخی غذاها (شکلات، مرکبات، موز، پنیرهای چرب) و نوشیدن الکل (شراب قرمز، آبجو، شامپاین) است.

میگرن و اختلالات همراه

نشان داده شده است که میگرن اغلب با تعدادی از اختلالات همراه است که ارتباط پاتوژنتیکی (همبود) نزدیکی با آن دارند. چنین اختلالات همراهی به طور قابل توجهی دوره حمله را تشدید می کند، وضعیت بیماران را در دوره اینترکتال بدتر می کند و به طور کلی منجر به کاهش شدید کیفیت زندگی می شود. این اختلالات عبارتند از: افسردگی و اضطراب، اختلالات خودمختار(علائم هایپرونتیلاسیون، موارد وحشت زدگیاختلال خواب شبانه، تنش و درد عضلات پری کرانیال، اختلالات گوارشی (دیسکینزی) مجاری صفراویدر زنان و زخم معده در مردان). درمان اختلالات همراه یکی از اهداف درمان پیشگیرانه میگرن است.

انواع بالینی میگرن

در 10-15٪ موارد، حمله سردرد با یک هاله میگرنی - مجموعه ای از علائم عصبی است که بلافاصله قبل از شروع سردرد میگرنی یا در اولین آن ایجاد می شود. بر اساس این ویژگی، بین میگرن بدون هاله (که قبلاً «ساده» بود) و میگرن با اورا (قبلاً «همراه») تمایز قائل شد. هاله را نباید با علائم پیش‌درآمد اشتباه گرفت. هاله در عرض 5-20 دقیقه ایجاد می شود، بیش از 60 دقیقه باقی نمی ماند و با شروع مرحله درد به طور کامل ناپدید می شود. اکثر بیماران حملات میگرنی بدون هاله دارند و هرگز یا به ندرت اورا میگرنی را تجربه می کنند. در عین حال، بیماران مبتلا به میگرن با اورا اغلب می توانند حملات بدون اورا را تجربه کنند. در موارد نادر، حمله میگرنی پس از یک هاله (به اصطلاح هاله بدون سردرد) رخ نمی دهد.

رایج ترین هاله بصری یا "کلاسیک" است که با پدیده های بصری مختلف ظاهر می شود: فتوپسی، شناورها، از دست دادن یک طرفه میدان بینایی، اسکوتوم سوسو زن یا یک خط درخشان زیگزاگ ("طیف تقویت"). کمتر رایج است، موارد زیر ممکن است مشاهده شود: ضعف یا پارستزی یک طرفه در اندام ها (هاله همی پارستتیک)، اختلالات گفتاری گذرا، تحریف درک اندازه و شکل اشیا (سندرم آلیس در سرزمین عجایب).

در 15 تا 20 درصد از بیماران مبتلا به میگرن اپیزودیک معمولی در شروع بیماری، دفعات حملات در طول سالها افزایش می یابد، تا سردردهای روزانه، که ماهیت آن به تدریج تغییر می کند: شدت درد کمتر می شود، دائمی می شود و ممکن است. از دست دادن برخی از علائم معمولی میگرن این نوع سردرد که معیارهای میگرن بدون اورا را دارد اما بیش از 15 بار در ماه به مدت بیش از 3 ماه رخ می دهد، میگرن مزمن نامیده می شود. نشان داده شده است که دو عامل اصلی در تبدیل میگرن اپیزودیک به شکل مزمن نقش دارند: سوء استفاده از مسکن ها (به اصطلاح "سوء مصرف دارو") و افسردگی که معمولاً در پس زمینه یک وضعیت آسیب زا مزمن رخ می دهد.

زنان میگرن دارند اتصال نزدیکبا هورمون های جنسی بنابراین، قاعدگی عامل تحریک کننده حمله در بیش از 35 درصد از زنان است و میگرن قاعدگی که در آن حملات در عرض 48 ساعت از شروع قاعدگی رخ می دهد، در 5-12 درصد از بیماران رخ می دهد. در 2/3 از زنان، پس از افزایش جزئی حملات در سه ماهه اول بارداری، در سه ماهه دوم و سوم، تسکین قابل توجهی از سردرد تا از بین رفتن کامل حملات میگرنی مشاهده می شود. در حین مصرف داروهای ضد بارداری هورمونی و درمان جایگزینی هورمونی، 60 تا 80 درصد بیماران دوره شدیدتری از میگرن را گزارش می دهند.

تشخیص میگرن

همانند سایر سردردهای اولیه، تشخیص میگرن کاملاً بر اساس شکایات و سابقه پزشکی بیمار است و نیازی به استفاده از روش‌های تحقیقاتی اضافی ندارد. پرسش دقیق مبنای تشخیص صحیح میگرن است. هنگام تشخیص، باید بر معیارهای تشخیصی طبقه بندی بین المللی سردرد (ICHD-2) تکیه کرد. جدول معیارهای تشخیصی میگرن بدون اورا و اورا معمولی با سردرد میگرنی را نشان می دهد.

در بیشتر موارد، یک معاینه عینی علائم عصبی ارگانیک را نشان نمی دهد (در بیش از 3٪ بیماران مشاهده نمی شود). در عین حال، تقریباً در تمام بیماران میگرنی، معاینه تنش و درد را در یک یا چند عضله پری کرانیال نشان می دهد که به اصطلاح می گویند. سندرم میوفاشیال اغلب، در طول معاینه عینی بیمار مبتلا به میگرن، می توان علائم اختلال عملکرد اتونومیک را مشاهده کرد: هیپرهیدروزیس کف دست، تغییر رنگ انگشتان (سندرم رینود)، علائم افزایش تحریک پذیری عصبی عضلانی (نشانه Chvostek). همانطور که قبلاً ذکر شد، روش‌های معاینه اضافی برای میگرن آموزنده نیستند و تنها در صورت غیر معمول بودن دوره و مشکوک بودن به ماهیت علامتی میگرن نشان داده می‌شوند.

جدول. معیارهای تشخیصی انواع میگرن

میگرن بدون هاله میگرن همراه با هاله
1. حداقل 5 حمله معیارهای 2-4 را دارند 1. حداقل 2 حمله معیارهای 2-4 را دارند
2. مدت حملات 4-72 ساعت (بدون درمان یا با درمان بی اثر) 2. هاله با ضعف حرکتی همراه نیست و شامل حداقل یکی از علائم زیر است:
  • علائم بصری کاملاً برگشت پذیر، از جمله مثبت (نقاط یا راه راه سوسو زن) و/یا منفی (اختلال بینایی).
  • علائم حسی کاملاً برگشت پذیر، از جمله مثبت (احساس سوزن سوزن شدن) و/یا منفی (بی حسی).
  • اختلال گفتاری کاملا قابل برگشت
3. گیگابایت حداقل دو مورد از ویژگی های زیر را دارد:
  • محلی سازی یک طرفه؛
  • شخصیت تپنده؛
  • شدت متوسط ​​تا قابل توجه؛
  • بدتر شدن با فعالیت بدنی معمولی یا نیاز به توقف فعالیت بدنی طبیعی (مانند راه رفتن، بالا رفتن از پله ها)
 3. وجود حداقل دو مورد از علائم زیر:
  • همنام اختلالات بیناییو/یا علائم حسی یک طرفه؛
  • حداقل یک علامت هاله به تدریج در طی 5 دقیقه یا بیشتر و/یا ایجاد می شود علائم مختلفهاله ها به طور متوالی به مدت 5 دقیقه یا بیشتر رخ می دهد.
  • هر علامت 5 دقیقه یا بیشتر طول می کشد، اما نه بیشتر از 60 دقیقه
4. فشار خون بالا حداقل با یکی از علائم زیر همراه است:
  • حالت تهوع و/یا استفراغ
  • عکس یا فونوفوبیا
 4. سردرد با معیارهای 2-4 برای میگرن بدون اورا مطابقت دارد، در طول هاله یا 60 دقیقه پس از شروع شروع می شود.
5. HD با علل دیگر (اختلالات) مرتبط نیست

تشخیص های افتراقی

اغلب لازم است میگرن را از سردرد تنشی (TTH) متمایز کرد. برخلاف میگرن، درد همراه با سردرد تنشی، معمولاً دوطرفه است، شدت کمتری دارد، نوع «حلقه ای» یا «کلاهی» فشاری ندارد، و هرگز با تمام علائم معمول میگرن همراه نیست. گاهی اوقات ممکن است فقط یک علامت مشخص شود، سپس یک علامت، مانند حالت تهوع خفیف یا فتوفوبیا. حمله سردرد تنشی ناشی از استرس یا قرار گرفتن اجباری طولانی مدت سر و گردن است.

رفتار

درمان سنتی میگرن شامل موارد زیر است:

  1. توقف یک حمله از قبل توسعه یافته
  2. درمان پیشگیرانه با هدف جلوگیری از حملات.
که در اخیرانشان داده شده است که کلید درمان موفقیت آمیز میگرن نیز پیشگیری و درمان اختلالات همراه است که به جلوگیری از پیشرفت (کرونیزه شدن) میگرن و بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک می کند.

توقف حمله

بسته به شدت حمله میگرن، دارو درمانی باید تجویز شود. اگر بیمار حملات با شدت خفیف یا متوسط ​​داشته باشد که بیش از یک روز طول نکشند، توصیه می شود از مسکن های ساده یا ترکیبی از جمله داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs؛ خوراکی یا به شکل شیاف) مانند پاراستامول استفاده شود. ناپروکسن، ایبوپروفن، اسید استیل سالیسیلیک، کتورولاک، و همچنین داروهای حاوی کدئین (Solpadeine، Sedalgina-neo، Pentalgina، Spasmoveralgina). با قرار ملاقات دارودرمانیلازم است به بیماران در مورد خطر احتمالی سردردهای سوء مصرف (با مصرف بیش از حد مسکن) و اعتیاد (با استفاده از داروهای حاوی کدئین) هشدار داده شود. این خطر به ویژه در بیماران مبتلا به حملات مکرر (10 یا بیشتر در ماه) زیاد است.

توجه به این نکته ضروری است که در هنگام حمله میگرن، بسیاری از بیماران دچار آتونی معده و روده می شوند، بنابراین جذب داروهای خوراکی مختل می شود. در این راستا، به ویژه در صورت وجود تهوع و استفراغ، داروهای ضد استفراغ که به طور همزمان باعث تحریک پریستالتیک و بهبود جذب می شوند مانند متوکلوپرامید، دومپریدون 30 دقیقه قبل از مصرف مسکن تجویز می شوند.

برای شدت درد شدید و مدت زمان قابل توجه حملات (24-48 ساعت یا بیشتر)، نشان داده شده است. درمان خاص. استاندارد "طلایی" چنین درمانی، یعنی موثرترین وسیله ای که می تواند درد میگرن را در عرض 20-30 دقیقه تسکین دهد، تریپتان ها هستند - آگونیست های گیرنده های سروتونین نوع 5HT 1: سوماتریپتان (سومایگرن، آمیگرن، و غیره)، زولمیتریپتان (زومیگ) التریپتان (Relpax). با تأثیر بر گیرنده های 5HT 1 واقع در هر دو مرکز سیستم عصبیو در حاشیه، این داروها آزادسازی نوروپپتیدهای "دردناک" را مسدود می کنند، به طور انتخابی عروق سخت شامه گشاد شده در طول حمله را باریک می کنند و حمله میگرنی را خاتمه می دهند. اثربخشی درمان تریپتان در صورت تجویز زودهنگام (در عرض یک ساعت پس از شروع حمله میگرن) بسیار بیشتر است. تجویز زودهنگام تریپتان ها به فرد امکان می دهد از توسعه بیشتر حمله جلوگیری کند، مدت سردرد را به دو ساعت کاهش دهد، از بازگشت سردرد جلوگیری کند و مهمتر از همه، به سرعت کیفیت زندگی بیماران را بازیابی کند.

لازم به یادآوری است که تریپتان ها فقط برای تسکین سردرد میگرنی تجویز می شوند و برای سایر انواع سفالژی (مثلاً سردرد تنشی) بی اثر هستند. بنابراین، اگر یک بیمار چندین شکل سردرد داشته باشد، توانایی او در تشخیص حمله میگرن از سایر انواع سفالالژیا بسیار مهم است. به طور کلی، تریپتان ها به خوبی توسط بیماران تحمل می شوند و موارد منع مصرف آنها (به عنوان مثال، بیماری ایسکمیکبیماری قلبی، فشار خون شریانی بدخیم و غیره) تقریباً هرگز در بیماران میگرنی یافت نمی شود. با این حال، به دلیل وجود برخی موارد منع مصرف و اثرات جانبیقبل از شروع مصرف تریپتان ها، بیمار باید دستورالعمل مصرف دارو را به دقت مطالعه کند.

پیشگیری از تشنج

درمان پیشگیرانه که توسط متخصص مغز و اعصاب برای هر بیمار به صورت جداگانه تجویز می شود، دارای اهداف زیر است:

  • کاهش دفعات، مدت و شدت حملات میگرنی؛
  • پیشگیری از استفاده بیش از حد داروهابرای تسکین حملات منجر به سردرد مزمن؛
  • کاهش تاثیر حملات میگرن بر فعالیت های روزانه + درمان اختلالات همراه.
  • پیشگیری از بیماری مزمن و بهبود کیفیت زندگی بیمار.
نشانه های تجویز درمان پیشگیرانه:
  • دفعات بالای حملات (3 یا بیشتر در ماه)؛
  • حملات طولانی مدت (3 روز یا بیشتر)، که باعث ناسازگاری قابل توجهی در بیمار می شود.
  • اختلالات همراه در دوره اینترکتال که کیفیت زندگی را مختل می کند (سردرد تنشی همزمان، افسردگی، بی خوابی، اختلال در عملکرد عضلات پری کرانیال).
  • موارد منع مصرف درمان سقط جنین، بی اثر بودن یا تحمل پذیری ضعیف آن؛
  • میگرن همی پلژیک یا سایر حملات سردرد که در طی آن خطر علائم عصبی دائمی وجود دارد.
طول دوره درمان باید کافی باشد (بسته به شدت میگرن از 2 تا 6 ماه). عوامل دارویی مورد استفاده برای پیشگیری از میگرن شامل چندین گروه است:
  • مسدود کننده های β-آدرنرژیک (پروپرانولول، متوپرولول) و عوامل با اثر مسدودکننده α-آدرنرژیک (دی هیدروارگوکریپتین).
  • مسدود کننده های کانال کلسیم (وراپامیل، نیمودیپین، فلوناریزین)؛
  • NSAID ها (ایبوپروفن، ایندومتاسین)؛
  • داروهای ضد افسردگی: داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین، دوکسپین)؛ مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs؛ فلوکستین، پاروکستین، سرترالین)، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین (SNRIs؛ ونلافاکسین، دولوکستین).
  • داروهای ضد تشنج (والپروئیک اسید، توپیرامات، گاباپنتین، لاموتریژین)؛
  • آماده سازی سم بوتولینوم
در بین بتا بلوکرها، متوپرولول (کوریتول) و پروپرانولول (آناپریلین، ابزیدان) به طور گسترده استفاده می شود. دی هیدروارگوکریپتین (Vasobral) که دارای اثر مسدود کننده بر روی گیرنده های آدرنرژیک α1 و α2 است، تأثیر خوبی در کاهش دفعات حملات میگرنی دارد. وازوبرال نفوذپذیری دیواره عروقی را کاهش می دهد، اثر دوپامینرژیک دارد، تعداد مویرگ های فعال را افزایش می دهد، گردش خون و فرآیندهای متابولیک را در مغز بهبود می بخشد و مقاومت بافت مغز را در برابر هیپوکسی افزایش می دهد. اثرات ضد میگرنی خاص دارو شامل اثر سروتونرژیک و همچنین توانایی کاهش تجمع پلاکتی است. علاوه بر این، کافئین که بخشی از Vazobral است، دارای اثر روانی تحریک کننده و آنالپتیک است، عملکرد ذهنی و جسمی را افزایش می دهد، خستگی و خواب آلودگی را کاهش می دهد. پیشگیری از میگرن در موارد مصرف Vasobral گنجانده شده است.

مسدود کننده های کانال کلسیم (فلوناریزین، نیمودیپین) اثربخشی خوبی دارند، به ویژه در بیمارانی که تمایل به فشار خون بالا دارند. یک گروه موثر از داروها، داروهای ضد افسردگی، هر دو سه حلقه ای (آمی تریپتیلین) و داروهای ذکر شده در بالا از گروه های SSRI و SNRI هستند. لازم به یادآوری است که به دلیل اثر مستقیم ضد درد، استفاده از داروهای ضد افسردگی (در دوزهای کم) برای سندرم های درد نه تنها در صورتی که بیمار افسردگی آشکار داشته باشد، توصیه می شود. اثربخشی خوبی نیز هنگام استفاده از NSAID ها در دوزهای متمایز مشاهده می شود (به عنوان مثال، اسید استیل سالیسیلیک 125-300 میلی گرم روزانه در 2 دوز و ناپروکسن 250-500 میلی گرم 2 بار در روز).

که در سال های گذشتهبرای جلوگیری از میگرن، داروهای ضد تشنج (ضد تشنج) به دلیل توانایی آنها در کاهش تحریک پذیری افزایش یافته نورون های مغز و در نتیجه از بین بردن پیش نیازهای ایجاد یک حمله، به طور فزاینده ای استفاده می شود. داروهای ضد تشنج به ویژه برای بیماران مبتلا به حملات شدید مکرر میگرنی که به درمان‌های دیگر مقاوم هستند و همچنین برای بیماران مبتلا به میگرن مزمن و سردرد تنشی مزمن توصیه می‌شود. یکی از این داروها توپیرامات (توپاماکس) است که با دوز 100 میلی گرم در روز تجویز می شود (دوز اولیه - 25 میلی گرم در روز، افزایش 25 میلی گرم در هفته، رژیم دوز - 2 بار در روز برای 2 تا 6 ماه). قبل از شروع درمان، پزشک باید دستورالعمل استفاده از دارو را به دقت مطالعه کند.

لازم به ذکر است که درمان پیشگیرانه میگرن باید مدت زمان کافی (از 2 تا 6 ماه) و به طور متوسط ​​3-4 ماه باشد. در بسیاری از بیماران استفاده از آن توصیه می شود درمان پیچیدهاز جمله دو، کمتر سه داروی ضد میگرن. به عنوان مثال: ß-blocker یا Vasobral + ضد افسردگی، ضد افسردگی + NSAID و غیره.

داروهای متی سرژید، پیزوتیفن و سیکلاندلات که در برخی کشورهای اروپایی استفاده می شود، در روسیه رایج نیستند.

اگر بیماران مبتلا به سردردهای میگرنی و تنشی شکایت از کاهش عملکرد ذهنی و جسمی، خستگی و خواب آلودگی، علائم نارسایی دارند. خروج وریدیاستفاده از داروی Vasobral که دارای اثر گشادکننده عروق پیچیده، نوتروپیک و ضد پلاکتی است، مفید است. این به بیمار این امکان را می دهد که به جای چندین دارو با اثرات متفاوت، تنها یک دارو مصرف کند. وجود سندرم میوفاشیال در عضلات پری کرانیال و عضلات کمربند شانه فوقانی، اغلب در سمت درد، استفاده از شل کننده های عضلانی را ضروری می کند: تیزانیدین (Sirdaluda)، باکلوفن (باکلوزان)، تولپریسون (Mydocalm)، زیرا تنش بیش از حد عضلانی است. می تواند یک حمله معمولی میگرن را تحریک کند. شواهدی مبنی بر اثربخشی سم بوتولینوم برای میگرن وجود دارد. با این حال، بسیاری از مطالعات بالینی منتشر شده این را تایید نمی کند.

اخیراً روش‌های غیردارویی به طور فزاینده‌ای برای درمان حملات مکرر و شدید میگرن استفاده می‌شود: روان‌درمانی، آرامش روانی، بیوفیدبک، آرام‌سازی عضلانی پس از ایزومتریک، طب سوزنی. این روش ها در بیماران میگرنی با اختلالات عاطفی و شخصی (افسردگی، اضطراب، تمایلات تظاهراتی و هیپوکندری، استرس مزمن) بیشترین تاثیر را دارند. در صورت وجود اختلال شدید در عضلات پری کرانیال، آرامش پس از ایزومتریک، ماساژ ناحیه یقه، درمان دستی و ژیمناستیک اندیکاسیون دارد.

اگر یک بیمار مبتلا به میگرن دارای اختلالات همراه است که به طور قابل توجهی وضعیت را در دوره بین حملات مختل می کند، درمان باید نه تنها با هدف پیشگیری و تسکین حملات درد، بلکه برای مبارزه با این همراهان نامطلوب میگرن (درمان افسردگی و اضطراب، عادی سازی خواب، پیشگیری از اختلالات رویشی، تأثیر بر اختلال عملکرد عضلات، درمان بیماری های گوارشی).

نتیجه

تنها یک رویکرد جامع، شامل تسکین زودهنگام حمله میگرن، پیشگیری از حملات و درمان اختلالات همراه، باعث کاهش وضعیت بیماران در دوره بین حملات، بهبود کیفیت زندگی آنها و جلوگیری از پیشرفت (کرونیزه شدن) میگرن می شود.

فهرست ادبیات استفاده شده

  1. طبقه بندی بین المللیسردرد م، 2003. 380 ص.
  2. Karlov V.A., Yakhno N.N.میگرن، سردرد خوشه ای، سردرد تنشی // بیماری های سیستم عصبی / اد. N.N. یخنو، د.ر. اشتولمن، پی.وی. ملنیچوک T. 2. M, 1995. P. 325-37.
  3. سردردهای اولیه: راهنمای عملی./V.V. اوسیپووا، جی.آر. تابیوا. م.، 2007. 60 ص.
  4. توصیه های بالینی مغز و اعصاب و جراحی مغز و اعصاب / اد. E.I. گوسوا، A.N. کونوالوا، A.B. Hecht. م.، 2007. 368 ص.
  5. Striebel H.V.درمان درد مزمن: راهنمای عملی: ترجمه. با او. / اد. در. اوسیپووا، A.B. دانیلوا، V.V. اوسیپووا م، 2005. 304 ص.
  6. Amelin A.V.، Ignatov Yu.D.، Skoromets A.A.میگرن (پاتوژنز، تصویر بالینی، درمان). سنت پترزبورگ 2001. 200 ص.
  7. سندرم های درد در عمل عصبی/ صبح. Wayne et al. M., 1999. pp. 90-102.
  8. Yakhno N.N.، Parfenov V.A.، Alekseev V.V.. سردرد. م، 2000. 150 ص.
  9. Osipova V.V.، Voznesenskaya T.G.همبودی میگرن: مروری بر ادبیات و رویکردهای مطالعه //مجله نورولوژی و روانپزشکی. کورساکوف 2007. ت 107. شماره 3. ص 64-73.
  10. کمیته طبقه بندی سردرد انجمن بین المللی سردرد: طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد، ویرایش دوم. سفالالژیا 2004؛ 24 (ضمیمه 1): 1-160.
  11. گوادزبی پی، سیلبرشتاین اس، دودیک دی.(ویرایشگران) سردرد مزمن روزانه برای پزشک/ BC Decker Inc، همیلتون، لندن 2005.
  12. Silberstein SD. سردرد در عمل بالینی Silberstein SD، Lipton RB، Goadsby PJ (eds) ISIS. رسانه پزشکی 1998. S. D. Silberstein, M. A. Stiles, W. B. Young (ویراستار.) Atlas of migraine and other headaches, 2nd edition. تیلور و فرانسیس، لندن و نیویورک 2005.

میگرن یک بیماری شایع و یکی از علل اصلی ناتوانی در بیماران است. این بیماری نه تنها بر فعالیت اجتماعی بیماران تأثیر می گذارد، بلکه اغلب با اتلاف غیرمنطقی منابع مراقبت های بهداشتی همراه است. شیوع میگرن در مردان به 6 درصد و در زنان به 15 تا 18 درصد می رسد.

مطالعات جمعیتی نشان می دهد که بیش از 60 درصد بیماران از داروهای مسکن بدون نسخه استفاده می کنند که اغلب منجر به میگرن شدیدتر می شود. و امروز پزشک با یک وظیفه بسیار مهم روبرو است - انتخاب طرح بهینهتسکین حملات میگرن برای هر بیمار خاص، با در نظر گرفتن دفعات حملات، شدت آنها، عوامل تحریک کننده، بیماری های احتمالی همراه. بسیاری از بیماران می توانند حملات میگرنی خفیف تا متوسط ​​را با داروهای بدون نسخه کنترل کنند. با این حال، برای بسیاری از بیماران، چنین داروهایی تنها درد کوتاه مدت و بسیار جزئی را کاهش می دهند و معمولاً تعداد داروها و دفعات مصرف آنها را افزایش می دهند.

تجربه بالینی نشان می دهد که بیماران مبتلا به میگرن اغلب نمی دانند چگونه حملات خود را به درستی متوقف کنند. آنها مثلاً تحت تأثیر تبلیغات، کارمندان داروخانه، دوستان، آشنایان، اقوام تصمیم می گیرند و متأسفانه اغلب از پزشک کمک نمی گیرند. با این حال، حتی اگر بیمار تصمیم بگیرد که مدیریت میگرن خود را به یک متخصص بسپارد، پزشکان اغلب داروهایی را بر اساس ترجیحات خود، تجربه بالینی، کلیشه های ثابت شده تجویز می کنند و می توانند توصیه های بسیار مبهم ارائه کنند. در عین حال، توصیه‌های بین‌المللی برای تسکین حملات میگرنی وجود دارد که الگوریتم واضحی را در اختیار پزشک قرار می‌دهد تا درمان را تا حد امکان مؤثر کند.

در این مقاله به قوانین شناخته شده بین المللی برای درمان میگرن می پردازیم و همچنین در مورد ویژگی ها و امکانات درمان دارویی میگرن در روسیه صحبت خواهیم کرد. ما نگاهی دقیق به داروهای موجود در کشورمان خواهیم داشت و همچنین قوانین مصرف آنها را مورد بحث قرار خواهیم داد. علاوه بر این، این مقاله به داروهایی که به سرعت در حال از دست دادن موقعیت خود در درمان میگرن در سراسر جهان هستند و همچنین داروهایی که قبلاً در بسیاری از کشورهای جهان به طور کامل رها شده اند برجسته می شود.

قوانین مربوط به داروهای مصرف شده

بیایید با بحث در مورد قوانین مصرف داروها شروع کنیم. آنها بر درک رو به رشد ما از فرآیندهای پاتوفیزیولوژیک نهفته در حملات میگرنی ساخته شده اند و ممکن است به ما در درک نحوه عملکرد داروهای ضد درد کمک کنند.

احساس درد در هنگام حمله میگرن با گشاد شدن و التهاب رگ های خونی در غشای مغز توضیح داده می شود. به همین دلیل است که سردرد حتی با فعالیت بدنی خفیف، سرفه و کج کردن سر تشدید می شود.

تکانه های دردناک از عروق در امتداد رشته های عصب سه قلو به هسته آن در نخاع منتقل می شود. این نورون ها جریان اطلاعات را از سخت شامه و پوست سر و ناحیه اطراف چشم دریافت می کنند. به همین دلیل است که در این مرحله بسیاری از بیماران دچار حساسیت یا درد در پوست سر و ناحیه اطراف چشم - آلوداینیا پوستی می شوند. نشان داده شده است که این پدیده 2 ساعت پس از شروع حمله شروع به توسعه می کند و مرزهای گسترش آن از اندازه مناطق درد فراتر می رود و می تواند تا نیمه مخالف سر و اندام های فوقانی گسترش یابد. در مراحل بعدی، نورون های مرکزی در مغز نیز فعال می شوند - حالت تهوع، استفراغ، عکس، صدا و اسموفوبیا ایجاد می شود. در این مرحله، حمله میگرن به طور کامل توسعه یافته و برای بیمار دردناک می شود.

داروهای سنتی برای تسکین حملات میگرن - داروهای ضد التهابی و تریپتان ها - روی گیرنده های محیطی اثر می گذارند و التهاب رگ های خونی را متوقف می کنند. بنابراین، مصرف داروهای مسکن دیرتر از 2 ساعت از شروع حمله، اغلب تنها به کاهش جزئی در شدت درد و از بین رفتن ضربان و افزایش درد در حین ورزش منجر می شود. در این مورد، علائم با منشاء مرکزی (تهوع، استفراغ، عکس، آواز هراسی و آلوداینیا پوستی) ممکن است باقی بماند.

به همین دلیل است که هنگام صحبت با بیمار بسیار مهم است که به درک کامل دست یابیم که داروهای ضد درد برای میگرن باید در همان ابتدای حمله مصرف شوند. وقتی دیرتر مصرف شود، تمام عوارض جانبی داروها باقی می ماند و اثر آن بسیار کم می شود. این به دو دلیل توضیح داده می شود: اول، اثر مسکن های ساده و ترکیبی، و همچنین تریپتا. juv بر اساس اثر ضد التهابی است. چنین داروهایی تأثیر محدودی بر روی نورون‌های مغز دارند و پس از توسعه قادر به توقف فعال‌سازی ساختارهای مرکزی نیستند. ثانیاً، در طول حمله میگرن، گاستروستاز خیلی زود شروع به توسعه می‌کند و جذب مسکن‌های دیرهنگام عملاً متوقف می‌شود. بنابراین، هنگام مصرف دیرهنگام مسکن ها (تا 2 ساعت از شروع درد)، بیمار فقط اثر منفی آنها را دریافت می کند و دیگر نمی توان به اثر مفید دارو پی برد.

علاوه بر این، از آنجایی که اثر ضددردها در زمان دیر مصرف معمولاً بسیار کم و کوتاه مدت است، این امر بیماران را مجبور می‌کند تا میزان مصرف داروهای خود را افزایش دهند. این رویکرد نه تنها خطر ابتلا به گاستریت و آسیب کلیه را در بیمار افزایش می دهد، بلکه اغلب منجر به ایجاد یک عارضه جدید - سردرد ناشی از دارو می شود. در عین حال، خود مسکن ها باعث سردردهای اضافی می شوند.

حال بیایید در مورد اینکه چرا حملات میگرنی باید متوقف شوند صحبت کنیم.

بسیاری از بیماران آماده تحمل سردرد و علائم همراه یک حمله هستند. علاوه بر این، اگر بیمار هر دو داروی ضددرد را مصرف نکند یا داروی بی اثر مصرف کند، به دلیل فعال شدن سیستم درد خود بیمار، حمله میگرن به خودی خود در طی حداکثر 72 ساعت متوقف می شود. بنابراین، با حملات مکرر میگرن، بار بر روی سیستم‌های ضددردی بیمار افزایش می‌یابد که به مرور زمان می‌تواند منجر به تخلیه این ذخایر شود. بیمار در برابر عوامل تحریک کننده مختلف حملات میگرنی بی دفاع می ماند و خود حملات بیشتر و طولانی تر می شوند.

نیاز به لنگر انداختن دارد هر حملهمیگرن، و باید مصرف شود موثرترینمواد مخدر و حداکثر 2 ساعتپس از شروع حمله

مراحل تسکین درد

امروزه تعداد زیادی مسکن های مختلف در روسیه موجود است و اکثر آنها بدون نسخه به فروش می رسند. در زیر به قوانین تسکین میگرن های مداوم می پردازیم که به شما کمک می کند طیف گسترده ای از مسکن ها را مرور کنید و داروهای بی اثر را کنار بگذارید.

در حال حاضر، رویکرد گام به گام برای درمان حمله میگرن ترجیح داده می شود.در این مورد، بیمار با ارزان ترین و ایمن ترین داروهایی که اثربخشی آنها ثابت شده است، شروع می کند و تنها در صورتی از پله ها به دسته بعدی داروها می رود. لازم است.

این روش رویکرد فردی را برای هر بیمار انکار نمی کند، بلکه برعکس، یافتن مناسب ترین دارو را برای هر بیمار ممکن می سازد. پیشنهاد می‌شود که اگر داروی خاصی برای سه حمله تسکین نمی‌دهد، حمله بعدی باید بلافاصله در سطح بالاتر شروع شود.

علاوه بر این، بسیاری از بیماران حملاتی با شدت متفاوت دارند. به عنوان مثال، اکثر بیماران حملات میگرنی قاعدگی دارند (یعنی حملاتی که 1-2 روز قبل یا در روز اول یا دوم قاعدگی رخ می دهد و تمایل به شدت بیشتری دارند. این بیماران در همان ابتدای دوره به سطوح بالاتری از تسکین درد نیاز دارند. حمله قاعدگی

در شرایط ایده آل، استراحت یا خواب پس از مصرف دارو ضروری است. برای بیمارانی که باید در محل کار خود بمانند یا کارهای مهمی را در خانه انجام دهند، بهتر است داروهایی را انتخاب کنند که بر تمرکز تاثیری نداشته باشند.

مرحله اول تسکین درد

مسکن غیر اختصاصی + - داروی ضد استفراغ

برای تسکین حمله میگرن، معمولاً به دوزهای بالای مسکن نیاز است، زیرا ممکن است جذب دارو به دلیل گاستروستاز کند شود.

1a. مسکن ساده ± داروی ضد استفراغ

"استاندارد طلایی" برای تسکین درد میگرن اسید استیل سالیسیلیک است. برای تسکین حمله میگرن، دوز بالایی لازم است - 1000 میلی گرم، به عنوان مثال. 2 قرص 500 میلی گرمی. شکل محلول اسید استیل سالیسیلیک ترجیح داده می شود. اثربخشی آسپرین در بررسی سیستماتیک اخیر توسط انجمن کاکرین، سازمان تنظیم استاندارد جهانی نشان داده شده است. پزشکی مبتنی بر شواهد.

یک جایگزین برای اسید استیل سالیسیلیک می تواند ایبوپروفن با دوز حداقل 400-600 میلی گرم باشد. تجربه بالینی نشان می دهد که بیماران معمولاً دوزهای پایین تری مصرف می کنند - 200-400 میلی گرم، که ناامیدی آنها را از این دارو توضیح می دهد. استیل سالیسیلیک اسید و ایبوپروفن را می توان تا 4 بار در عرض 24 ساعت مصرف کرد.

سایر گزینه های تسکین درد ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • ناپروکسن 750-825 میلی گرم یک بار با گزینه مصرف 250 میلی گرم دیگر 2 بار در 24 ساعت آینده.
  • دیکلوفناک پتاسیم 50-100 میلی گرم، دوز روزانه می تواند به 200 میلی گرم برسد. این دارو یک مزیت بدون شک دارد. با توجه به توسعه سریع گاسترواستاز و در نتیجه جذب کندتر داروها در طول حمله میگرن، اشکال قابل جذب یا محلول مسکن ها ترجیح داده می شود. در روسیه هیچ یک از مسکن ها به صورت قرص زبانی ثبت نشده اند. دیکلوفناک پتاسیم در عین حال به صورت پودر محلول در دسترس است که مصرف آن اثر سریع تری می دهد. در سال 2010، داده های یک مطالعه منتشر شد که نشان داد مصرف دیکلوفناک پتاسیم محلول منجر به کاهش موثرشدت درد بعد از 30 دقیقه این اثر سریع ممکن است با این واقعیت توضیح داده شود که حداکثر غلظت دیکلوفناک پتاسیم محلول در پلاسما 15 دقیقه پس از تجویز به دست می آید. طول مدت اثر دارو در مطالعه بیش از 24 ساعت بود.

    • پاراستامول اثر کمتری دارد و نباید به عنوان اولین داروی انتخابی برای تسکین حملات میگرنی استفاده شود.

    تمام مسکن ها باید با یک عامل پروکینتیک ترکیب شوند. چنین داروهایی در هنگام حمله میگرن با گاستروستاز مبارزه می کنند، حرکت مسکن را از معده به روده تسریع می کنند، که شروع اثر ضد درد آنها را تسریع می کند و تحریک مخاط معده را به حداقل می رساند.

    برای این منظور می توانید از:

  • متوکلوپرامید، 10 میلی گرم (1 قرص). دارو در زیر موجود است نام تجاریسرو کال، متوکلوپرامید و راگلان؛
  • دومپریدون 10-20 میلی گرم (1-2 قرص). این دارو با نام های تجاری Domperidone و Motilium در دسترس است.

    • استفاده از دومپریدون ارجح تر است، زیرا احتمال ایجاد اختلالات خارج هرمی از این دارو کمتر است. در صورت مصرف دیرتر، چنین داروهایی احساس تهوع را نیز کاهش می دهند.

    با افزودن کافئین می توان اثر ضد درد داروها را نیز افزایش داد. نشان داده شده است که افزودن 130 میلی گرم کافئین به دوز معمولی مسکن ها (آسپرین و پاراستامول) اثر ضد درد آنها را تا 40 درصد افزایش می دهد. کافئین همچنین جذب این داروها را بهبود می بخشد و شروع اثرات آنها را تسریع می کند.

    به همین دلیل است که یک نوشیدنی حاوی کافئین باید به ترکیب ضد درد غیر اختصاصی + پروکینتیک اضافه شود. به عنوان مثال، قهوه تازه دم شده (200 میلی لیتر) حاوی 65-135 میلی گرم کافئین؛ اسپرسو (60 میلی لیتر) - 100 میلی گرم کافئین؛ چای (200 میلی لیتر) - 40-60 میلی گرم؛ کاکائو داغ (200 میلی لیتر) - 14 میلی گرم؛ کولا (330 میلی لیتر) - 30-50 میلی گرم، Red Bull™ (230 میلی لیتر) - 80 میلی گرم کافئین. اثر ضد درد را نیز می توان با افزودن گلوکز افزایش داد. به همین دلیل است که در کشورهای غربیتوصیه می شود آسپرین را در یک نوشیدنی گازدار شیرین و کافئین دار حل کنید.

    موارد منع مصرف: موارد منع مصرف خاص داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (مثلاً زخم معده). از دادن آسپرین به کودکان زیر 12 سال خودداری کنید. متوکلوپرامید نیز در کودکان استفاده نمی شود.

    16. مسکن ترکیبی + - داروی ضد استفراغ

    مسکن های ترکیبی نیز در روسیه ثبت شده اند. همه این داروها حاوی کافئین هستند. داروی سیترامون بسیار محبوب است. حاوی: پاراستامول، 180 میلی گرم + کافئین، 30 میلی گرم + اسید استیل سالیسیلیک، 240 میلی گرم. ترکیب سیترامون تقریباً مشابه داروی آسکوفن P است. برای دستیابی به اثر ضد درد بهینه، توصیه می شود 2 قرص سیترامون مصرف کنید.

    لازم به ذکر است که دستورالعمل های اروپایی برای درمان حملات میگرنی شامل همه داروهای ترکیبی نمی شود. در همان زمان، در ایالات متحده از داروی Excedrin استفاده می شود که تقریباً به طور کامل از نظر ترکیب با سیترامون مطابقت دارد. در صورت ناکافی بودن اثربخشی مسکن های تک جزئی، استفاده از سیترامون را می توان توصیه کرد، اما فقط برای آن دسته از بیمارانی که نیازی به مصرف این دارو بیش از 2 بار در هفته ندارند.

    قرن 1 مسکن غیر اختصاصی در شیاف + داروی ضد استفراغ

    مسکن ها نیز به شکل شیاف وجود دارند. این کمک می کند تا اطمینان حاصل شود که آنها در هنگام تهوع و استفراغ به خوبی جذب می شوند. Voltaren 100 mg - (دیکلوفناک) به شکل شیاف رکتوم موجود است. امکان استفاده تا 200 میلی گرم در عرض 24 ساعت وجود دارد.

    تجربه بالینی نشان می‌دهد که بسیاری از بیماران در صورتی که مسکن‌هایی که استفاده می‌کنند، معمولاً ترکیبی، بی‌اثر باشند، با پزشک مشورت می‌کنند. در این حالت معمولاً دوز و دفعات مصرف مسکن افزایش می یابد که در کوتاه مدت منجر به ایجاد سردرد ناشی از دارو می شود. به همین دلیل است که در صورت عدم اثربخشی مرحله اول تسکین درد، لازم است بیمار به مرحله دوم - مسکن های ضد میگرن اختصاصی - منتقل شود. امروزه، در عصر تریپتان های ژنریک، این داروها به طور فزاینده ای در دسترس دسته های مختلف بیماران قرار می گیرند.

    مرحله دوم تسکین درد

    ضد دردهای خاص ضد میگرن

    ضد دردهای خاص ضد میگرن - تریپتان ها - آگونیست های انتخابی گیرنده های 5-HT1 هستند. اگرچه همه تریپتان ها نقطه کاربرد یکسانی دارند، برخی از بیماران تنها به 1 یا 2 داروی مختلف پاسخ می دهند، بنابراین انتخاب نهایی دارو باید به خود بیمار سپرده شود. این انتخاب ممکن است تحت تأثیر سرعت شروع اثر ضد درد و همچنین دلایل مالی باشد. در حالت ایده آل، هر تریپتان باید در 3 دوره قبل از نتیجه گیری نهایی در مورد اثربخشی آن مصرف شود.

    تریپتان ها باید بعد از پایان هاله مصرف شوند. علاوه بر این، اثربخشی آنها در صورت مصرف زودهنگام (حداکثر 2 ساعت پس از شروع سردرد) حداکثر است. در 50-20 درصد بیماران، درد در عرض 48 ساعت عود می کند.مصرف تریپتان می تواند با یک عامل پروکینتیک - متوکلوپرامید یا دومپریدون ترکیب شود. تریپتان فقط در صورتی باید مصرف شود که بیمار کاملاً مطمئن باشد که حمله میگرنی است. اگر درد به آرامی افزایش می یابد و چنین اطمینانی وجود ندارد، باید با یک مسکن غیر اختصاصی شروع کنید.

    سوماتریپتان اولین بار در این کلاس بود که ایجاد شد. امروزه این دارو بیشترین مطالعه شده است؛ علاوه بر این، داروهای ژنریک سوماتریپتان ظاهر شده است که هزینه آن به طور قابل توجهی کمتر از هزینه داروهای اصلی است.

    تمام تریپتان هایی که در حال حاضر در روسیه ثبت شده اند در جدول ارائه شده اند.

    در مطالعه ای که در روسیه انجام شد، در مورد مصرف زودهنگام سومامیگرن، کاهش قابل توجهی در سردرد و علائم همراه (تهوع، فتوفوبیا، آواز هراسی) در عرض 1 ساعت پس از مصرف سومامیگرن مشاهده شد. بنابراین، شدت سردرد از 7.1+1.7 به 4.9+2.1 امتیاز (در مقیاس 10 درجه ای)، تهوع - از 2.7±5.4 به 2.1±3.7، فتوفوبیا - از 2.3±5.7 به 3.7 + 1.7، فونوفوبیا - از کاهش یافت. 5.3±2.3 تا 3.4±2.2 امتیاز. شدت سردرد با علائم همراه به طور قابل توجهی 2 و 6 ساعت پس از مصرف سومیگرن کاهش یافت: پس از 2 ساعت شدت سفالژی 2.7 + 1.3 و پس از 6 ساعت - 1.3 + 1.4 امتیاز بود (شکل 1 و 2).

    با توجه به چنین اثربخشی بالایی که با اثر داروی اصلی قابل مقایسه است (مطالعات مقایسه ای مستقیم انجام نشده است)، یک مزیت مهم سومامیگرن هزینه بسیار پایین آن است - تقریباً 150-180 روبل در هر بسته 2 قرص 50 میلی گرمی.

    ناراتریپتان نسبت به سایر داروها اثر کندتری دارد و در صورتی که سایر داروها عوارض جانبی ایجاد کنند می توان از آن استفاده کرد.

    موارد منع مصرفتریپتان ها در موارد فشار خون بالا کنترل نشده، عوامل خطر مهم برای بیماری های قلبی عروقی (سابقه سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد، سن بالا، سندرم آنتی فسفولیپید) منع مصرف دارند. در صورت عدم وجود این موارد منع مصرف، خطر مصرف تریپتان ها بسیار کم است.

    اگر مرحله دوم تسکین درد بی اثر باشد، باید تشخیص را تایید کرد، به زمان مصرف دارو توجه کرد و همچنین درمان پیشگیرانه را ارائه داد.

    مرحله سوم تسکین درد

    ترکیبی از یک مسکن ساده و یک تریپتان

    شواهدی وجود دارد که نشان می دهد ترکیب سوماتریپتان 50 میلی گرم و ناپروکسن 500 میلی گرم ممکن است موثرتر از سوماتریپتان به تنهایی باشد. این رژیم را می توان به عنوان مثال برای بیمارانی که در طول حمله درد یا ناراحتی در ناحیه گردن تجربه می کنند و همچنین در هنگام حملات میگرن قاعدگی در صورتی که بیمار دردهای دوره ای شکمی را تجربه کند، ارائه می شود.

    روش کلاسیک برای تسکین حمله میگرن

  • اسید استیل سالیسیلیک، 1000 میلی گرم + موتیلیوم، 10 میلی گرم + نوشیدنی شیرین حاوی کافئین.
  • اگر بعد از 45 دقیقه تسکین درد ایجاد نشد، باید تریپتان (1 قرص) مصرف کنید.
  • در صورت بی اثر بودن مسکن غیر اختصاصی برای 3 حمله متوالی، فوراً تریپتان مصرف شود.

    • برای میگرن همراه با اورا، آسپرین پس از شروع اورا و تریپتان ها پس از شروع سردرد باید مصرف شود.

    موارد خاص

    درمان اورژانسی

    برای درمان اورژانسی حمله میگرن در خانه، بیمار می تواند از موارد زیر استفاده کند:

  • دیکلوفناک، 75 میلی گرم، عضلانی. این دوز نیاز به دو تزریق 3 میلی لیتری دارد.
  • کتورول، 1 آمپول حاوی 30 میلی گرم کتانوا است.

    • در اورژانس، ممکن است داروهای داخل وریدی داده شود. برای تسکین حمله میگرن می توان از موارد زیر استفاده کرد:

  • متوکلوپرامید، 10-20 میلی گرم؛
  • کلرپرومازین، 25-50 میلی گرم؛
  • سولفات منیزیم، 1000 میلی گرم؛
  • داروهای بنزودیازپین: سیازپام یا دیفن هیدرامین؛
  • دگزامتازون، 6-8 میلی گرم.

    • در همه موارد، استفاده از مسکن های مخدر توصیه نمی شود.

    بازگشت درد در هنگام حمله

    اگر پس از مصرف تریپتان در طول همان حمله، درد عود کرد، مصرف قرص دوم از همان تریپتان توصیه می شود. در این مورد، لازم است حداقل فاصله زمانی بین دوزها رعایت شود - 2 ساعت و از حداکثر دوز روزانه تجاوز نکنید. اگر درد پس از بازگشت شدید نباشد، بیمار می تواند یک مسکن غیر اختصاصی مانند ناپروکسن 500 میلی گرمی مصرف کند.

    بازگشت درد در بیمارانی که حملات میگرنی آنها معمولا طولانی است و بیش از یک روز بدون تسکین درد طول می کشد بیشتر است. میزان بازگشت درد در همه تریپتان ها تقریباً یکسان است، اما تصور می شود که با التریپتان و ناراتریپتان کمی کمتر باشد.

    میگرن قاعدگی

    حمله قاعدگی حمله ای است که 1-2 روز قبل یا در روز اول یا دوم قاعدگی رخ می دهد. تشخیص قاعدگی (به طور انحصاری حمله قاعدگی یک بار در ماه) یا مرتبط با قاعدگی (حمله قاعدگی به اضافه حملات میگرن در سایر روزهای چرخه) را می توان از دفترچه خاطرات بیمار انجام داد. این معمولاً شامل نوشتن دفترچه خاطرات سردرد برای 3 دوره است.

    قوانین توقف حملات قاعدگی مشابه قوانین اتخاذ شده برای سایر حملات است. با این حال، از آنجایی که چنین حملاتی معمولا طولانی تر و شدیدتر هستند، در برخی از بیماران توصیه می شود که درمان با تریپتان را شروع کنند تا زمان ارزشمندی را از دست ندهند و در پنجره درمانی باقی بمانند. علاوه بر این، بیمار اغلب مجبور است دوزهای مکرر مسکن را در طی 2-3 روز حمله مصرف کند.

    میگرن در دوران بارداری و شیردهی

    برای تسکین حملات میگرن در دوران بارداری، از پاراستامول در دوزهای متوسط ​​استفاده می شود. مصرف پاراستامول در تمام مراحل بارداری مجاز است، به گروه ایمنی B اختصاص داده شده است. آسپرین و سایر NSAID ها را فقط در سه ماهه 1 و 2 می توان با احتیاط مصرف کرد، اما به آنها در گروه ایمنی C اختصاص داده شده است. حالت تهوع را می توان با مصرف متوکلوپرامید یا مصرف کرد. دومپریدون

    کافئین در دوران بارداری نیز مجاز است. با این حال، از آنجایی که کافئین بخشی از مسکن هایی است که حاوی سایر اجزای ممنوعه در این دوره است، کافئین را می توان از نوشیدنی های مختلفی که در بالا ذکر شد به دست آورد.

    سوال در مورد امکان استفاده از تریپتان ها در دوران بارداری بسیار جالب است. در این دوره، بسیاری از زنان، به ویژه در سه ماهه اول، و تعدادی از زنان در طول دوران بارداری، حملات میگرنی را ادامه می دهند که می تواند بسیار شدید باشد. در حال حاضر، ما کامل ترین اطلاعات را در مورد سوماتریپتان داریم. داده های جمع آوری شده از ثبت بارداری نشان می دهد که مصرف سوماتریپتان در مقایسه با جمعیت عمومی منجر به افزایش خطر ناهنجاری های جنینی نمی شود. زنانی که بدون اینکه بدانند باردار هستند، تریپتان مصرف می کنند، باید اطمینان حاصل کنند که بعید است تریپتان تأثیر منفی بر نتیجه بارداری داشته باشد. در عین حال، از آنجایی که دانش ما هنوز محدود است، توصیه به مصرف تریپتان به همه زنان ضروری نیست.

    تعدادی از مسکن ها برای استفاده در دوران شیردهی تایید شده اند. در این دوره می توان از ایبوپروفن، دیکلوفناک و پاراستامول که می تواند با دومپریدون ترکیب شود برای تسکین حملات میگرنی استفاده کرد. تولیدکنندگان Relpax و Zomiga توصیه می کنند تا 24 ساعت پس از مصرف دارو و سازنده سومامیگرن 12 ساعت از شیردهی خودداری شود و در عین حال بررسی ها نشان می دهد که التریپتان و سوماتریپتان فقط در مقادیر کم وارد شیر می شوند. طبق توصیه های آکادمی اطفال آمریکا، مصرف سوماتریپتان با شیردهی سازگار است. در هر صورت باید به زن توصیه شود که بلافاصله پس از شیر خوردن دارو را مصرف کند تا در زمان تغذیه بعدی غلظت دارو در شیر کاهش یابد.

    میگرن در کودک

    اکثر مسکن ها روی کودکان آزمایش نشده اند و برخی از آنها ممنوع است. به ویژه، کودکان زیر 12 سال نباید آسپرین مصرف کنند (به دلیل خطر ابتلا به سندرم ری). برای تسکین درد، از استامینوفن (پاراستامول، پانادول) یا ایبوگروفن (نوروفن، میگ) استفاده می شود.

    در هنگام حمله میگرن در کودک، مهم است که سعی کنید از مصرف داروها خودداری کنید. استراحت در یک اتاق ساکت و تاریک اغلب کافی است. کودک نیاز به خوردن (مثلاً چیزی شیرین) و نوشیدن دارد. در صورت لزوم می توان نصف یا یک قرص کامل پاراستامول یا ایبوپروفن را توصیه کرد. این داروها به صورت سوسپانسیون نیز وجود دارند.

    مسکن های ترکیبی (پنتالژین، کافتین) برای استفاده در کودکان بالای 12 سال تایید شده است. تنها تریپتانی که برای استفاده در کودکان تایید شده است ایمیگران به صورت اسپری است. اگر ایمیگران تجویز می شود، باید از تشخیص آن اطمینان کامل داشته باشید، زیرا در بسیاری از کودکان میگرن به طور غیر معمول ایجاد می شود.

    داروهایی که باید از آنها اجتناب کنید

    در همه موارد، لازم است از مصرف مواد افیونی و افیونی برای تسکین حمله میگرنی خودداری شود. چنین موادی مرفین، ترامادول، کدئین هستند. این مواد باعث افزایش حالت تهوع، کاهش جذب مسکن ها و ایجاد وابستگی می شوند. کدئین در بسیاری از مسکن های ترکیبی بدون نسخه یافت می شود و وجود دارد اثر اضافیکم است، اما تعداد عوارض جانبی افزایش می یابد. علاوه بر این، مصرف داروهای ترکیبی حاوی کدئین و باربیتورات ها منجر به ایجاد سردردهای ناشی از دارو می شود که برای بیمار دردناک بوده و در درمان مشکلات قابل توجهی ایجاد می کند.

    در روسیه، داروهای حاوی متامیزول سدیم نیز برای چندین دهه بسیار محبوب بوده است. اینها آنالژین، تمپلگین، اسپاسمالگون، اسپازگان، بارالگین و همچنین بسیاری از مسکن های ترکیبی ذکر شده در بالا هستند. داروهای حاوی متامیزول سدیم در اکثر کشورهای جهان ممنوع است. علاوه بر این، ممنوعیت دارای چنان قدرتی است که هیچ یک از آنها از این داروهادر توصیه های خارجی برای درمان سردرد، از جمله بخش "درمان اورژانس یک حمله" ذکر نشده است.

    داروی پنتالژین نیز در کشور ما بسیار محبوب است. در واقع، این 3 دارو متفاوت، اما از نظر ترکیب مشابه هستند. ثبت شده در روسیه:

  • پنتالگین N (متامیزول سدیم، 300 میلی گرم + ناپروکسن، 100 میلی گرم + کافئین، 50 میلی گرم + کدئین، 8 میلی گرم + فنوباربیتال، 10 میلی گرم).
  • پنتالژین ICN (متامیزول سدیم، 300 میلی گرم + پاراستامول، 300 میلی گرم + کافئین، 50 میلی گرم + کدئین، 8 میلی گرم + فنوباربیتال، 10 میلی گرم). آماده سازی Sedal-M و Sedalgin-Neo ترکیب یکسانی دارند.
  • پنتالژین پلاس حاوی متامیزول سدیم (آنالژین) نیست. ترکیبات: پروپی فنازون + پاراستامول + کافئین + کدئین + فنوباربیتال.

    • یکی دیگر از داروهای ترکیبی رایج مورد استفاده کافتین است (پروپی فنازون، 210 میلی گرم + پاراستامول، 250 میلی گرم + کافئین، 50 میلی گرم + کدئین، 10 میلی گرم). این دارو همچنین حاوی متامیزول سدیم نیست.

    این داروها در توقف حملات میگرنی بسیار موثر هستند. اثر ضد درد آنها با افزودن کدئین و فنوباربیتال افزایش می یابد. این مؤلفه ها هستند که دارای پتانسیل اعتیاد آور هستند - آنها مسئول ایجاد اعتیاد و وابستگی به چنین داروهایی هستند. علاوه بر این، کدئین موجود در قرص باعث کاهش جذب آن می شود. طبق یک مطالعه اپیدمیولوژیک بزرگ، مطالعه شیوع و پیشگیری از سردرد آمریکایی (AMPP)، مصرف باربیتورات ها و مواد افیونی خطر مزمن شدن میگرن را دو برابر می کند. علاوه بر این، بیشتر این داروها حاوی متامیزول سدیم هستند. بنابراین، داروهای ترکیبی حاوی اجزایی هستند که باعث وابستگی به دارو می شوند، جذب مسکن ها را کاهش می دهند و (بیشتر آنها) حاوی متامیزول سدیم هستند که در هیچ جای دیگری استفاده نمی شود.

    به همه این دلایل، داروهایی مانند پنتالژین، سدالگین و کافتین را نباید در زرادخانه اصلی داروهای تسکین حملات میگرنی قرار داد. این داروها را فقط به بیمارانی می توان توصیه کرد که مسکن های ساده حتی با دوزهای کافی و به موقع در آنها بی اثر بوده و به دلایلی نمی توان تریپتان ها را مصرف کرد (عوارض جانبی، هزینه). علاوه بر این، تنها در صورتی می توان داروهای ترکیبی را توصیه کرد که مطمئن باشید بیمار نیازی به مصرف بیش از 2 بار در هفته نخواهد داشت. مسکن های ترکیبی برای استفاده در کودکان یا زنان باردار یا شیرده تایید نشده اند.

    محدودیت‌های درمان تسکین درد برای میگرن

    در پایان، من می خواهم به محدودیت های استفاده از درمان ضد درد برای میگرن اشاره کنم. برای تسکین حملات میگرن، توصیه های مدرن استفاده منظم از موارد زیر را مجاز می کند:

  • تریپتان ها و مسکن های ترکیبی حداکثر 10 روز در ماه
  • مسکن های ساده حداکثر 15 روز در ماه.

    • استفاده مکرر از مسکن ها با خطر بالاتر سردرد ناشی از دارو همراه است. بیمارانی که نیاز به مصرف مسکن بیش از 2 بار در هفته دارند، باید درمان پیشگیرانه را برای کاهش حملات میگرنی انتخاب کنند.


    برای نقل قول:دانیلوف A.B. میگرن: توصیه هایی برای تشخیص و درمان // سرطان سینه. 2014. ص 2

    در بین انواع سردرد (HT)، میگرن شایسته توجه ویژه است، زیرا به عنوان یکی از شایع ترین انواع سردرد (شیوع میگرن در جمعیت 12 درصد است؛ میگرن در رتبه دوم شیوع بعد از سردرد تنشی قرار دارد)، منجر به کاهش قابل توجهی در کیفیت زندگی در مقایسه با سایر انواع سردرد. در عین حال، میگرن عمدتاً افراد در سن کار فعال را تحت تأثیر قرار می دهد. متاسفانه کمتر از 50 درصد بیماران مبتلا به فشار خون به پزشک مراجعه می کنند و در بین افرادی که تحت درمان قرار می گیرند، کمتر از 30 درصد از نتایج آن راضی هستند. بنابراین، میگرن اغلب تشخیص داده نمی شود - بیمارانی که تحت درمان قرار می گیرند فقط نوک یک کوه یخ بزرگ را نشان می دهند. با این حال، آنها همیشه از روش های درمانی کافی استفاده نمی کنند.

    موثرترین داروها برای درمان حملات حاد میگرن تریپتان ها هستند. متأسفانه بسیاری از بیماران و حتی پزشکان به اندازه کافی در این مورد مطلع نیستند. در این راستا، علیرغم ماهیت عموماً خوش خیم بیماری، تشخیص به موقع و درمان مؤثر میگرن چالش های پزشکی مبرمی است.
    هدف از این الگوریتم ارائه توصیه‌های واضح و مختصر (که به راحتی می‌توان آنها را دنبال کرد) برای شناسایی (تشخیص) و درمان حملات حاد میگرنی به پزشک ارائه کرد. علاوه بر این، این توصیه ها به پزشکان کمک خواهد کرد تمرین عمومی، پزشکی خانواده، علائم هشدار دهنده بیماری های جدی (تهدید کننده زندگی) را که نیاز به ارجاع به متخصصان و/یا معاینه اضافی دارند، بشناسید.

    این الگوریتم مبتنی بر توصیه‌هایی برای تشخیص و درمان سردرد اولیه است که در کتابچه راهنمای پزشکان عمومی، پزشکی خانواده و سایر تخصص‌ها «تشخیص و درمان سردرد» [Danilov A.B., 2011] ارائه شده است، که در صورت تمایل خواننده را به آن ارجاع می‌دهیم. آشنایی دقیق با مسائل تشخیص افتراقی و درمان میگرن و سایر انواع سردرد.

    تشخیص میگرن
    میگرن یک بیماری مزمن سیستم عصبی است که شایع ترین و مشخص ترین تظاهرات آن حملات شدید و دردناک اپیزودیک سردرد در یک (به ندرت هر دو) نیمه سر است.
    تشخیص میگرن بر اساس شرح حال (سابقه) و معاینه بیمار انجام می شود.
    گرفتن یک خاطره از یک بیمار با شکایت فشار خون بالا
    این الگوریتم حاوی سوالاتی است که به بهینه سازی مجموعه خاطرات در بیمار مبتلا به فشار خون بالا کمک می کند.
    گیگ شما چقدر است؟
    میگرن با دوره‌های حمله‌ای مکرر سردرد مشخص می‌شود که از ۴ ساعت تا ۳ روز طول می‌کشد (اگر هیچ دارویی مصرف نکنید). فراوانی حملات می تواند از 1 مورد در سال تا 2 بار در هفته متغیر باشد. میگرن با ماهیت حمله ای سردرد مشخص می شود، به عنوان مثال، در مقابل حملات سردرد تنشی که می تواند از چند ساعت تا 7 روز طول بکشد. ماهیت ثابت سردرد یا سردرد به تدریج تشدید می شود ممکن است ماهیت ثانویه سردرد را نشان دهد؛ در این موارد، معاینه بیشتر بیمار ضروری است (به «پرچم های قرمز» زیر مراجعه کنید).
    شدت سردرد شما چقدر است؟
    میگرن با حملات سردرد با شدت متوسط ​​تا شدید مشخص می شود (از 5 تا 10 امتیاز در مقیاس آنالوگ بصری، که در آن 0 بدون درد، 10 درد غیر قابل تحمل است). اگر شدت سردرد کمتر از حد متوسط ​​باشد (3-4 امتیاز)، تشخیص بر اساس سایر تظاهرات مشخصه میگرن * انجام می شود.
    محلی سازی و ماهیت GB خود را مشخص کنید
    میگرن با سردردهای ضربان دار، اغلب یک طرفه در ناحیه شقیقه مشخص می شود. گاهی اوقات نبض در هر دو معبد مشاهده می شود. عدم وجود نبض و ماهیت دو طرفه سردرد، تشخیص میگرن را رد نمی کند (در صورت وجود سایر تظاهرات مشخصه میگرن *).
    چه چیزی باعث سردرد شما می شود؟
    یکی از ویژگی های میگرن وجود علائم همراه مشخصه میگرن است. سوالات زیر به شناسایی وجود علائم همراه میگرن کمک می کند.
    آیا در هنگام سردرد دچار حالت تهوع یا استفراغ می شوید؟
    میگرن معمولا با حالت تهوع و گاهی استفراغ همراه است. عدم وجود تهوع یا استفراغ تشخیص میگرن را رد نمی کند (در صورت وجود سایر تظاهرات مشخصه میگرن *).
    آیا سر و صدا سردرد شما را بدتر می کند؟
    آواز هراسی صحبت کردن با صدای بلند، موسیقی، سر و صدا می تواند باعث تحریک یا تشدید سردرد شود. عدم وجود فونوفوبیا تشخیص میگرن را رد نمی کند (در صورت وجود سایر تظاهرات مشخصه میگرن *).
    آیا نور سردرد شما را تقویت می کند؟
    فتوفوبیا نور خورشید، نور الکتریکی روشن، تلویزیون و کار با کامپیوتر می تواند سردرد را تحریک یا تشدید کند. عدم وجود فتوفوبیا تشخیص میگرن را رد نمی کند (در صورت وجود سایر تظاهرات مشخصه میگرن *).
    آیا بوها بر سلامتی شما در هنگام سردرد تأثیر می گذارد؟
    اسموفوبیا بوهای تند، گاهی اوقات حتی خوشایند (مثلاً بوی ادکلن، بوهای موجود در آشپزخانه) می تواند سردرد را تحریک یا تشدید کند. عدم وجود اسموفوبیا تشخیص میگرن را رد نمی کند (در صورت وجود سایر تظاهرات مشخصه میگرن *).
    آیا سردرد فعالیت شما را محدود می کند؟
    فعالیت بدنی معمولی، مانند راه رفتن و بالا رفتن از پله ها، می تواند علائم میگرن را تشدید کند. در طول فشار خون بالا، تمرکز و انجام کارهای اداری برای بیمار مشکل است. عدم وجود افزایش سردرد به دلیل فعالیت بدنی طبیعی، تشخیص میگرن را رد نمی کند (در صورت وجود سایر تظاهرات مشخصه میگرن *).
    محرک های میگرن در بسیاری از موارد، میگرن در نتیجه عوامل تحریک کننده، "محرک" - محرک ها (غذاهای خاص، الکل، نوسانات هورمونی، عوامل آب و هوایی و غیره) ایجاد می شود. برای اطلاعات بیشتر در مورد محرک های میگرن، رجوع کنید به توصیه های روش شناختیدر مورد تشخیص و درمان فشار خون بالا، و همچنین در سایت های اینترنتی paininfo.ru و shkolaGB.ru (به آموزش و آموزش بیمار مراجعه کنید).
    میگرن با هاله و میگرن بدون اورا. این تصور غلط وجود دارد که میگرن سردرد است، که لزوماً قبل از آن یک هاله وجود دارد. هاله مجموعه ای از علائم عصبی است: اختلالات بینایی (چشمک های نور، خطوط درخشان)، حسی (بی حسی) یا حرکتی (ضعف دست) که بلافاصله قبل یا در همان ابتدای سردرد میگرنی رخ می دهد. اکثر بیماران میگرنی (80%) منحصراً حملات میگرنی بدون اورا دارند. در برخی از بیماران میگرن با اورا و میگرن بدون اورا می توانند با هم ترکیب شوند، یعنی گاهی حملات میگرنی همراه با اورا رخ می دهد، در موارد دیگر میگرن بدون اورا ایجاد می شود. در موارد نادرتر، یک هاله قبل از هر حمله میگرنی است.

    تست ID میگرن در میان افرادی که در مورد سردرد با پزشک مشورت می کنند، میگرن بسیار شایع تر از جمعیت عمومی افرادی است که از سردرد رنج می برند. در بیش از 50 درصد موارد، میگرن کمتر تشخیص داده می شود. کارشناسان برجسته بین المللی در زمینه فشار خون، آزمایشی را برای غربالگری تشخیص میگرن، ID میگرن ("شناسایی میگرن") ایجاد کرده اند، که هر بیمار با شکایت از سردرد می تواند قبل از ملاقات با پزشک (در داروخانه ها، اتاق های انتظار در وقت ملاقات با پزشک و غیره) آن را به طور مستقل انجام دهد. . ) . آزمون شامل 3 سوال می باشد. اگر بیمار حداقل به 2 سوال از 3 سوال "بله" پاسخ دهد، احتمال ابتلا به میگرن 93٪ است. برای تایید تشخیص، مشاوره با پزشک ضروری است. آزمایش اولیه بیمار با استفاده از تست ID میگرن به طور قابل توجهی در وقت پزشک صرفه جویی می کند و امکان تشخیص هدفمند برای تایید/رد تشخیص میگرن را فراهم می کند.

    معاینه بیمار با شکایت فشار خون بالا
    تشخیص میگرن تنها بر اساس تاریخچه پزشکی انجام می شود. هنگام معاینه بیمار مبتلا به میگرن همراه با هاله تنها در هنگام حمله می توان علائم عصبی را تشخیص داد. خارج از حمله سردرد، بیماران مبتلا به میگرن هیچ علامت (نشانه) عصبی ندارند.
    معاینه فیزیکی (معاینه) برای رد سایر بیماری هایی که با فشار خون بالا همراه هستند و تهدیدی برای زندگی هستند (تومور، عفونت، ضایعه عروقی و غیره) انجام می شود. معاینه اجباری است، به ویژه در مواردی که جمع آوری یک خاطره علائم خطر - "پرچم های قرمز" را نشان می دهد.
    علائمی که هنگام گرفتن شرح حال و معاینه بیمار باید به آنها توجه کرد (علائم خطر -
    "پرچم های قرمز")

    میگرن با یک الگوی کلیشه ای سردرد مشخص می شود (حملات مشابه یکدیگر هستند)، که برای مدت طولانی (چند ماه، سال) ادامه می یابد. تغییر ماهیت سردرد از این بیمارباید پزشک را از یک بیماری تهدید کننده زندگی آگاه کند. این امر مستلزم ارجاع بیمار به متخصص و/یا معاینه بیشتر است.
    باید به علائم زیر توجه ویژه ای داشت:
    - سردرد جدید (به عنوان مثال، شروع جدید) در یک بیمار بالای 50 سال یا در یک کودک پیش از بلوغ ممکن است نشانه ای از آرتریت تمپورال یا آرتریت باشد. تومور داخل جمجمه; نیاز به ارجاع به متخصص مغز و اعصاب و معاینه بیشتر دارد.
    - سردرد جدید (یعنی تازه ایجاد شده) در بیمار با سابقه سرطان، عفونت HIV یا وضعیت نقص ایمنی ممکن است نشان دهنده ماهیت ثانویه سردرد باشد. نیاز به ارجاع به یک درمانگر و معاینه بیشتر دارد.
    - سردرد پیشرونده (به تدریج بدتر می شود (بدون بهبود) در طی چند هفته یا بیشتر) ممکن است نشان دهنده یک فرآیند اشغال فضا در مغز باشد. نیاز به ارجاع به متخصص مغز و اعصاب و معاینه بیشتر دارد.
    - سردرد "Clap of Thnder" (سردرد شدید با شروع "منفجره" یا ناگهانی) به فرد امکان می دهد به خونریزی زیر عنکبوتیه مشکوک شود. نیاز به ارجاع فوری به متخصص مغز و اعصاب دارد.
    - سردرد همراه با اختلالات عصبی کانونی یا علائم فیزیکی نامشخص. نیاز به ارجاع به متخصص مغز و اعصاب و معاینه بیشتر دارد.
    - سردرد با تغییر در وضعیت بدن یا حرکاتی که افزایش می یابد تشدید می شود فشار داخل جمجمه، ممکن است نشان دهنده یک تومور داخل جمجمه باشد. نیاز به ارجاع به متخصص مغز و اعصاب و معاینه بیشتر دارد.
    - تبی که علت دیگری ندارد و با سردرد همراه است. نیاز به ارجاع به یک درمانگر و معاینه بیشتر دارد.
    - سردرد با هاله غیرمعمول (به عنوان مثال، سردرد با هاله بیش از 1 ساعت یا همراه با ضعف در حین حرکات؛ هاله بدون سردرد در صورت عدم وجود سابقه میگرن همراه با اورا؛ اورا برای اولین بار در بیمار رخ می دهد در حالی که استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی)؛ نیاز به ارجاع به متخصص مغز و اعصاب و معاینه بیشتر دارد.

    معاینه اضافی بیماران مبتلا به فشار خون بالا
    روش های تحقیقاتی اضافی (!) برای همه بیماران مبتلا به فشار خون بالا توصیه نمی شود. آنها باید در مواردی استفاده شوند که گزارش یا معاینه نشان دهنده فشار خون ثانویه یا سایر آسیب شناسی باشد (هنگامی که سیگنال های خطر - "پرچم های قرمز") شناسایی می شوند. در صورت شناسایی "پرچم های قرمز"، لازم است بیمار را برای مشاوره با یک متخصص مغز و اعصاب یا متخصص دیگر (بسته به ماهیت سیگنال های خطر شناسایی شده)، که معاینه اضافی را تجویز می کند، ارجاع دهید.

    درمان میگرن
    درمان اختصاصی میگرن
    هنگام انتخاب دارویی برای تسکین حمله میگرن، مهم است که شدت و شدت سردرد را در نظر بگیرید. اگر میگرن با شدت متوسط ​​یا شدید باشد، پس بهترین درماندر این شرایط، به احتمال زیاد، دارویی از گروه تریپتان وجود خواهد داشت. باید در نظر داشت که تریپتان فقط برای تسکین سردرد میگرنی تجویز می شود. در حالی که داروهای بسیار موثر برای درمان میگرن، تریپتان ها برای سایر انواع سردرد کاملاً بی اثر هستند. بنابراین، برای درمان موفقیت آمیز میگرن، تشخیص این بیماری از سایر انواع سردرد مهم است.

    در میان داروهای درمان اختصاصی میگرن، داروی انتخابی اول التریپتان است، زیرا دارای سرعت بالاشروع اثر، مدت اثر طولانی (که احتمال بروز سردرد مکرر را کاهش می دهد) و تحمل خوب. اگر تریپتان ها در همان ابتدای حمله، زمانی که سردرد هنوز متوسط ​​است و/یا در 2 ساعت اول پس از شروع سردرد مصرف شوند، اثربخشی آن بیشتر خواهد بود. درمان باید با 1 دوز (قرص) دارو (40 میلی گرم التریپتان) شروع شود. اگر 2 ساعت پس از مصرف قرص، کاهش جزئی در سردرد مشاهده شد، اما اثر کافی نبود، می توانید دوز دوم دارو (40 میلی گرم دیگر التریپتان) را مصرف کنید. دفعه بعد، درمان را می توان بلافاصله با استفاده از التریپتان در دوز دو برابر (80 میلی گرم) شروع کرد.

    تنوع فردی مشخص در حساسیت وجود دارد داروهای مختلفسری تریپتان بنابراین اگر هر دارویی از گروه تریپتان به بیمار کمک نکرد، باید داروی دیگری را امتحان کرد. یک دارو در صورتی بی اثر تلقی می شود که اثر آن در صورت تجویز صحیح خود را نشان ندهد: در مورد حمله میگرن با تشخیص قابل اعتماد هنگام استفاده از دارو در دوز کافی در 2 ساعت اول از شروع سردرد. تعدادی از متخصصان بر این باورند که پس از 3 تلاش ناموفق برای استفاده از هر دارویی باید به داروی دیگری روی آورد.

    موارد منع مصرف تریپتان ها
    داروهای گروه تریپتان تعدادی منع مصرف دارند (فشار خون کنترل نشده شریانی، بیماری عروق کرونر قلب، بیماری عروق مغزی و بیماری عروق محیطی و برخی دیگر). مصرف تریپتان ها در دوران بارداری توصیه نمی شود. با این حال، در بیماران مبتلا به میگرن، این موارد منع مصرف بسیار نادر است، زیرا بیماران در بیشتر موارد افراد جوان هستند (اوج میگرن در سن 20-55 سالگی رخ می دهد)، که این موارد منع مصرف برای آنها مرتبط نیست.

    درمان غیر اختصاصی میگرن
    برای حملات خفیف تا متوسط ​​(به ویژه اگر بیمار قبلاً داروهای میگرن مصرف نکرده باشد)، ممکن است از داروهای میگرن استفاده شود. درمان غیر اختصاصیمیگرن درمان حملات حاد میگرن باید با مصرف اسید استیل سالیسیلیک (ASA) با دوز 1000 میلی گرم شروع شود. اگر اثربخشی ASA کافی نباشد (یا موارد منع مصرف آن وجود داشته باشد)، می توان از داروهای گروه داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) یا پاراستامول استفاده کرد. همچنین می توان از مسکن های ترکیبی استفاده کرد. با این حال، باید به خاطر داشت که هنگام استفاده از داروهای ترکیبی، به ویژه آنهایی که حاوی کافئین هستند، وابستگی به مواد مخدر سریعتر ایجاد می شود و خطر ابتلا به سردردهای سوء مصرف نسبت به استفاده از داروهای حاوی یک ماده فعال افزایش می یابد. بنابراین هنگام تجویز مسکن های ترکیبی باید در مورد بروز احتمالی سردرد بیش از حد به بیمار هشدار داد.
    اگر استفاده از داروها برای درمان غیر اختصاصی بی اثر است، باید به استفاده از داروهای گروه تریپتان بروید (به درمان اختصاصی میگرن مراجعه کنید).

    درمان کمکی: استفاده از داروهای ضد استفراغ برای میگرن
    در مواردی که میگرن با حالت تهوع یا استفراغ شدید همراه باشد، استفاده از داروهای ضد استفراغ: متوکلوپرامید، دومپریدون می تواند سردرد و علائم همراه را تسکین دهد. این داروها را می توان به صورت مستقل یا به عنوان مکمل درمان اختصاصی یا غیر اختصاصی (درمان کمکی) استفاده کرد. برخی از متخصصان توصیه می کنند 20 دقیقه قبل از مصرف ASA، NSAID ها یا یک داروی تریپتان از یک ضد استفراغ استفاده کنید.

    آموزش و تربیت بیمار
    آموزش به بیمار (توضیح علل و مکانیسم ها) یکی از عناصر مهم فرآیند درمانی برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا است. کارکنان بخش بیماری های عصبی دانشکده تربیت بدنی اولین دانشگاه دولتی پزشکی مسکو به نام I.M. سچنوف، بروشورهای ویژه تهیه شده است، کمک های بصریبرای کمک به پزشک در کار با بیماران. علاوه بر این، منابع اینترنتی برای پزشکان و بیماران ایجاد شده است: shkolaGB.ru، paininfo.ru، که می تواند برای بررسی مستقل به بیماران مبتلا به فشار خون بالا توصیه شود. مطالب ارائه شده در آنها حاوی اطلاعات اولیه در مورد علل، مکانیسم ها و گزینه های درمانی برای میگرن و انواع دیگر سردرد است. آگاهی بیمار از اصل مشکل خود و امکانات حل آن، پایبندی بیمار به درمان را تقویت می کند و افزایش اثربخشی درمان را ممکن می سازد.

    *طبق معیارهای طبقه بندی بین المللی سردرد، سردرد در میگرن حداقل دارای 2 مورد از ویژگی های زیر است: موضعی شدن یک طرفه، ماهیت ضربان دار، شدت درد از متوسط ​​تا شدید، سردرد بدتر شده با فعالیت بدنی معمول یا نیاز به توقف فعالیت بدنی معمول. و حداقل با یکی از علائم زیر همراه است: تهوع و/یا استفراغ، فتوفوبیا یا فونوفوبیا.

    ادبیات
    1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. اصول اروپایی مدیریت اختلالات رایج سردرد در مراقبت های اولیه // J Headache Pain. اکتبر 2007 جلد 8. Suppl 1. R. 3-47.
    2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. ارزیابی کیفیت زندگی و ناتوانی در بیماران مبتلا به سردردهای میگرنی و غیرمیگرنی در مراقبت های اولیه // Relpax Worldwide Country Advisory Board. ارائه پوستر. 2005 22-24 مه، برلین، آلمان.
    3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. میگرن، کیفیت زندگی و افسردگی: یک مطالعه مورد شاهدی مبتنی بر جمعیت // نورولوژی. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). ر 629-635.
    4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. مشاوره پزشکی برای میگرن: نتایج حاصل از مطالعه آمریکایی میگرن // سردرد. 1998. جلد. 38. ر 87-96.
    5. Pascual J. et al. تریپتان های خوراکی عرضه شده در درمان حاد میگرن: مروری سیستماتیک بر اثربخشی و تحمل // سردرد. 2007. جلد. 47 (8). ر.: 1152-1168.
    6. Danilov A.B. تشخیص و درمان سردرد. راهنمای پزشکان عمومی، پزشکی خانواده و سایر تخصص ها. م.، 2011.
    7. Osipova V.V. طبقه بندی بین المللی سردرد // درمان بیماری های عصبی. 1382. شماره 4. ص 3-10.
    8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. یک غربالگر خود تجویز شده برای میگرن در مراقبت های اولیه: مطالعه تأیید اعتبار میگرن ID // نورولوژی. آگوست 2003. جلد. 61 (3). ر 375-382.
    9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. تاکتیک های متمایز برای درمان حملات میگرن // دارو برای همه. 1377. شماره 4. ص 7-9.
    10. Goadsby P.J.، Lipton R.B.، Ferrari M.D. میگرن - درک و درمان فعلی // N Engl J Med. 2002. جلد. 346. ر 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
    11. Danilov A.B. رویکردهای مدرن برای درمان میگرن // پزشک معالج. 2008. شماره 8.
    12. Diener H.C. التریپتان در میگرن // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. جلد. 5. ر 43-53.


    میگرن یکی از شایع ترین بیماری های عصبی است که تظاهر اصلی آن حملات مکرر سردردهای شدید، ضربان دار و معمولاً یک طرفه است. اعتقاد بر این است که حدود 70٪ از همه افراد حداقل یک حمله میگرن را در طول زندگی خود تجربه می کنند.

    به طور معمول، میگرن بین سنین 18 تا 30 سالگی ایجاد می شود؛ شروع بیماری در دوران کودکی و به خصوص در افراد مسن بسیار کمتر است. اکثر عملکرد بالاشیوع میگرن برای افراد میانسال در محدوده 30 تا 48 سال معمول است. زنان معمولاً ۲ تا ۳ برابر بیشتر از مردان از این نوع سردرد رنج می برند.

    بر اساس نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک مدرن که عمدتاً در توسعه یافته ترین کشورهای جهان انجام شده است، شیوع میگرن در جمعیت بین 3 تا 19 درصد است. هر ساله میگرن در 17 درصد از زنان، 6 درصد از مردان و 4 درصد از کودکان رخ می دهد. در سال های اخیر، روند به سمت افزایش مداوم در بروز ثابت بوده است.

    خود حملات سردردهای شدید میگرنی و همچنین پیش بینی دائمی احتمال وقوع یک حمله جدید، توانایی بیماران را برای انجام کارهای سازنده و استراحت مناسب به میزان قابل توجهی مختل می کند. هزینه مالی سالانه از دست دادن بهره وری به دلیل میگرن و هزینه های مستقیم درمان بالغ بر میلیاردها دلار است.

    در دهه گذشته، ایده ها در مورد میگرن دستخوش تغییرات قابل توجهی شده است که به دلیل پیشرفت خاصی در مطالعه مکانیسم های ظریف توسعه بیماری با استفاده از روش های ژنتیکی، عصبی فیزیولوژیکی، عصبی شیمیایی و ایمونولوژیک است. این امر فرصت های جدیدی را برای درمان موثر حملات میگرنی و پیشگیری از عود آنها باز کرده است.

    تشخیص میگرن

    طبقه بندی رسمی بین المللی سردرد را در نظر می گیرد میگرنبه عنوان شکل نوزولوژیک و همراه با سردرد تنشیو سردرد خوشه ایآن را به عنوان به اصطلاح طبقه بندی می کند سردردهای اولیه. در حال حاضر ویرایش دوم این طبقه بندی پذیرفته شده است.

    طبقه بندی میگرن (ICHD-II، 2003)

    1. میگرن

    1.1. میگرن بدون هاله

    1.2. میگرن همراه با هاله

    1.2.1. هاله معمولی با سردرد میگرنی

    1.2.2. هاله معمولی با سردرد غیر میگرنی

    1.2.3. هاله معمولی بدون سردرد

    1.2.4. میگرن همی پلژیک خانوادگی (FHM)

    1.2.5. میگرن همی پلژیک پراکنده

    1.2.6. میگرن بازیلار

    1.3. سندرم های دوره ای دوران کودکی - پیش سازهای میگرن

    1.3.1. استفراغ چرخه ای

    1.3.2. میگرن شکمی

    1.3.3. خوش خیم سرگیجه حمله ای

    1.4. میگرن شبکیه

    1.5. عوارض میگرن

    1.5.1. میگرن مزمن

    1.5.2. وضعیت میگرنی

    1.5.3. هاله پایدار بدون انفارکتوس

    1.5.4. انفارکتوس میگرن

    1.5.5. میگرن یک محرک برای تشنج صرع است

    1.6. میگرن احتمالی

    1.6.1. میگرن احتمالی بدون اورا

    1.6.2. میگرن احتمالی همراه با اورا

    1.6.3. میگرن مزمن احتمالی

    تشخیص میگرن زمانی مشخص می شود که ویژگی های سردرد با بالینی مطابقت داشته باشد معیارهای تشخیصیبه استثنای ماهیت ثانویه سندرم درد. در این زمینه باید توجه ویژه ای شود علائم خطر سردرد:

    - وقوع اولین حملات پس از 50 سال؛

    - تغییر در ماهیت معمولی سندرم درد؛

    - سود قابل توجه درد;

    - مداوم دوره پیش رونده;

    - ظهور علائم عصبی

    تشخیص با در نظر گرفتن عوامل خطری که حملات سردردهای میگرنی را تحریک می کنند، کمک می کند.

    عوامل خطر اصلی حملات میگرنی

    هورمونیقاعدگی زنان؛ تخمک گذاری؛ داروهای ضد بارداری خوراکی؛ درمان جایگزینی هورمونی
    غذاییالکل (شراب قرمز خشک، شامپاین، آبجو)؛ غذاهای غنی از نیتریت؛ مونو سدیم گلوتامات؛ آسپارتام؛ شکلات؛ کاکائو؛ آجیل و خشکبار؛ تخم مرغ؛ کرفس؛ پنیر کهنه؛ وعده های غذایی از دست رفته
    روان زااسترس، دوره پس از استرس (آخر هفته یا تعطیلات)، اضطراب، بی قراری، افسردگی.
    محیطینورهای روشن، چراغ های چشمک زن، تحریک بصری، نور فلورسنت، بوها، تغییرات آب و هوا.
    مربوط به خوابکم خوابی، پرخوابی
    متنوعآسیب مغزی، استرس فیزیکی، خستگی، بیماری های مزمن
    داروهانیتروگلیسیرین، هیستامین، رزرپین، رانیتیدین، هیدرالازین، استروژن.

    مشخصه اصلی میگرن دوره حمله ای آن است - حملات دردناک به وضوح با فواصل بدون سردرد از هم جدا می شوند. شایع ترین شکل بالینی این بیماری است میگرن بدون اورا(تا 75-80٪ از تمام مشاهدات).

    معیارهای تشخیصی میگرن بدون اورا (ICHD)

    الف. حداقل 5 حمله مطابق با معیارهای B-D.

    ب- حملات سردرد به مدت 4 تا 72 ساعت.

    ج- وجود حداقل 2 مورد از ویژگی های درد زیر:

    1) محلی سازی یک طرفه؛

    2) شخصیت ضربان دار.

    3) شدت متوسط ​​یا قوی؛

    4) با فعالیت بدنی طبیعی افزایش می یابد.

    د) در طول سردرد، حداقل یکی از موارد زیر رخ می دهد:

    1) حالت تهوع و (یا) استفراغ؛

    2) عکس و (یا) فونوفوبیا.

    در میگرن همراه با هالهقبل از حمله دردناک یک هاله وجود دارد - مجموعه ای از علائم عصبی کانونی قبل از حمله درد. بروز هاله با ایسکمی گذرا قشر یا ساقه مغز همراه است. ماهیت تظاهرات بالینی به مشارکت غالب یک یا آن سیستم عروقی در فرآیند پاتولوژیک بستگی دارد. بیشتر از دیگران (تا 60-70٪)، هاله چشمی (یا معمولی) رخ می دهد.

    معیارهای تشخیصی میگرن همراه با اورا (ICHD)

    الف. حداقل 2 حمله که به نقطه B می رسد.

    ب- حداقل 3 مورد از 4 معیار زیر:

    1) برگشت پذیری کامل یک یا چند علامت هاله که نشان دهنده اختلال عملکرد کانونی قشر مغز و (یا) ساقه مغز است.

    2) حداقل یک علامت هاله به تدریج در بیش از 4 دقیقه ایجاد می شود، یا دو یا چند علامت یکی پس از دیگری ظاهر می شوند.

    3) هیچ علامت اورا بیش از 60 دقیقه طول نمی کشد.

    4) مدت زمان فاصله نوری بین هاله و شروع سردرد 60 دقیقه یا کمتر است (سردرد می تواند قبل از هاله یا همزمان با آن شروع شود).

    ج) ماهیت حمله سردرد با معیارهای کلی سفالژی میگرنی مطابقت دارد.

    برای میگرن با هاله معمولیمشخصه:

    الف- معیارهای کلی میگرن همراه با اورا را برآورده می کند.

    ب- همراه با ضعف حرکتی، یک یا چند نوع از علائم هاله زیر رخ می دهد:

    1) اختلال بینایی همنام؛

    2) پارستزی یک طرفه و (یا) بیهوشی.

    3) آفازی یا مشکلات گفتاری غیرقابل طبقه بندی.

    مطالعه سابقه خانوادگی در تشخیص میگرن مهم است. تقریباً 70 درصد افراد مبتلا به میگرن دارای سابقه خانوادگی مثبت هستند. ثابت شده است که اگر هر دو والدین حملات میگرنی داشته باشند، خطر ابتلا به بیماری در فرزندان به 80-90٪ می رسد؛ اگر فقط مادر از میگرن رنج می برد، خطر ابتلا به بیماری حدود 72٪ است، اگر فقط پدر - 20- 30 درصد همچنین نشان داده شد که در میان مردان مبتلا به میگرن، مادران 4 برابر بیشتر از پدران از این بیماری رنج می برند. سندرم درد میگرنی در دوقلوهای تک تخمکی بیشتر از دوقلوهای دو تخمکی ایجاد شد.

    تشخیص افتراقی میگرن معمولا با بیماری های زیر انجام می شود:

    - آنوریسم عروق مغزی و پارگی آن؛

    - فشار خون شریانی؛

    - آرتریت تمپورال؛

    - ضایعات التهابی مغز و غشاهای آن؛

    - سردرد خوشه ای؛

    - نورالژی جمجمه؛

    - تومور مغزی؛

    — نقض حادگردش خون مغزی؛

    - سینوزیت حاد؛

    - همی کرانی حمله ای؛

    - روانشناسی؛

    - سندرم شریان مهره ای؛

    - سردرد تنشی اپیزودیک

    پاتوژنز میگرن

    عوامل ژنتیکی در بروز میگرن نقش مطلق دارند. یکی از دلایل این امر وجود یک شکل تک ژنی از بیماری است - میگرن همی پلژیک خانوادگی. مشخص شده است که کروموزوم 19p13 مسئول ظهور این آسیب شناسی است. در حال حاضر، اکثر متخصصان در زمینه تحقیقات سردرد معتقدند که مکانیسم های توسعه اشکال گوناگونمیگرن با اختلال عملکرد چندین ژن و در تظاهرات بالینی آن تعیین می شود نقش مهمتأثیر محیطی نقش دارد.

    با توجه به مفاهیم مدرن، در پاتوژنز میگرن، و همچنین سایر شرایط حمله ای، نقش اصلی متعلق به سیستم های غیر اختصاصی مغز، یعنی عدم تعادل سیستم های فعال کننده و هماهنگ کننده است. سیستم فعال کننده شامل تشکیل شبکه ای از مغز میانی و سیستم لیمبیک است. سیستم همگام سازی شامل تشکیل شبکه ای از بصل النخاع و پونز و همچنین هسته های غیر اختصاصی تالاموس است. عدم تعادل در فرآیندهای تحریک و بازداری، یعنی نارسایی نسبی تأثیرات بازدارنده، شرایط را برای وقوع در بخش‌های مختلف سیستم عصبی ایجاد می‌کند. مولدهای تحریک افزایش یافته پاتولوژیک(GPUV). به گفته G.N. کریژانوفسکی (1997) آنها اساس ساختاری سندرم‌های درد عصبی هستند و مجموعه‌ای از نورون‌های حساس در تعامل با مکانیسم‌های مهاری مختل و افزایش تحریک‌پذیری را نشان می‌دهند. HPUV ها قادر به توسعه فعالیت پاتولوژیک خودپایدار طولانی مدت هستند، هم تحت تأثیر اختلاط از محیط و هم بدون مشارکت مستقیم آن. چنین ژنراتورهایی عمدتاً در ساختارهایی ایجاد می شوند که سیگنال های درد را در سطوح مختلف نخاع و ساقه مغز هدایت و پردازش می کنند.

    نتایج مطالعات نوروفیزیولوژیک پتانسیل های برانگیخته و پاسخ های پلی سیناپسی بازتابی کمبود مهار را تأیید می کند و نارسایی ساختارهای سیستم ضددردی را در میگرن مشخص می کند.

    داده‌های به‌دست‌آمده با استفاده از توموگرافی انتشار پوزیترون در طول حمله‌ی درد میگرنی، محلی‌سازی ناحیه تغییر در متابولیسم و ​​جریان خون را ممکن می‌سازد، که از نظر آناتومیکی با ساختارهای عملکردی مهم سیستم ضددردی - هسته رافه پشتی و لوکوس سرولئوس اعتقاد بر این است که این ممکن است نشان دهنده وجود یک "مولد میگرن" در سیستم عصبی مرکزی باشد.

    در پس زمینه عدم تعادل در فرآیندهای تحریک و مهار، فعال شدن بیش از حد سیستم عصبی سه قلو رخ می دهد. این منجر به آزاد شدن نوروپپتیدهای آلگوژنیک و گشادکننده عروق (ماده P، پپتید مرتبط با ژن کلسی تونین، نوروکینین A) از انتهای آوران آن می شود. این نوروپپتیدها رگ های خونی را گشاد می کنند، دگرانولاسیون ماست سل ها، تجمع پلاکت ها، نفوذپذیری دیواره عروقی، تعریق پروتئین های پلاسما، سلول های خونی، ادم دیواره عروقی و نواحی مجاور سخت شامه را افزایش می دهند. کل این فرآیند به صورت تعریف شده است التهاب عصبی آسپتیک. ناکافی بودن تأثیرات نورآدرنرژیک محیطی (نوروپپتید Y) و فعال شدن پایانه های پاراسمپاتیک که پپتید روده ای وازواکتیو ترشح می کنند نیز در ایجاد آن نقش دارند.

    التهاب نوروژنیک آسپتیک عامل تحریک شدید انتهای درد فیبرهای آوران عصب سه قلو واقع در دیواره عروقی، که منجر به ایجاد درد میگرنی معمولی می شود.

    نقش مهمی در اجرای این مکانیسم ها متعلق به سیستم انتقال دهنده عصبی سروتونرژیک است. در سیستم عصبی مرکزی توسط هسته های ماده خاکستری مرکزی، رافه ساقه مغز و مغز میانی نشان داده می شود. این سیستمتن رگ های مغزی و عملکرد سیستم های افیونی درون زا و مونوآمینرژیک مغز را تعدیل می کند. کاهش سطح تأثیرات سروتونرژیک در سیستم عصبی مرکزی به ایجاد درد مزمن و اختلالات عاطفی و عاطفی همراه کمک می کند.

    انتقال دهنده عصبی سروتونین (5-هیدروکسی تریپتامین یا 5-HT) اثرات خود را از طریق دسته ای از گیرنده های خاص اعمال می کند که طبق طبقه بندی مدرن به 7 جمعیت تقسیم می شوند. از این میان، گیرنده های 5-HT1 و 5-HT2 در پاتوژنز میگرن اهمیت اولیه دارند.

    چندین زیرگروه از گیرنده 5-HT1 وجود دارد.

    5-HT1A - گیرنده ها در سیستم عصبی مرکزی قرار دارند و در صورت فعال شدن، علائم خودکار (تهوع، استفراغ) و روانی-عاطفی میگرن را کاهش می دهند.

    گیرنده های 5-HT 1B گیرنده های پس سیناپسی عروق داخل جمجمه ای هستند. فعال شدن آنها باعث انقباض صدا می شود.

    5-HT 1D - گیرنده ها در انتهای و هسته دمی عصب سه قلو قرار دارند. تحریک این گیرنده ها منجر به کاهش آزادسازی پلی پپتیدهای وازواکتیو می شود و در نتیجه به کاهش درجه التهاب عصبی کمک می کند و همچنین تحریک پذیری نورون ها در هسته دمی عصب سه قلو را کاهش می دهد که ایستگاه رله ای است که کنترل می کند. عبور جریان های درد صعودی به تالاموس بینایی جریان می یابد.

    زیرگروه های گیرنده های 5-HT 2B/2C به طور گسترده در سیستم عصبی مرکزی نشان داده می شوند و مسئول هدایت و کنترل اطلاعات درد هستند. آنها همچنین در اندوتلیوم عروقی قرار دارند، با عملکرد نیتریت اکسید سنتتاز مرتبط هستند و آزادسازی موضعی NO را تنظیم می کنند. تحریک گیرنده ها مسیرهای التهابی لیپوکسیژناز و سیکلواکسیژناز را فعال می کند که منجر به کاهش آستانه حساسیت درد و ایجاد پردردی می شود. اعتقاد بر این است که فاز پرودرومال میگرن در اثر فعال شدن 5-HT 2B/2C ایجاد می شود. آنتاگونیست های این نوع گیرنده در پیشگیری از میگرن موثر هستند.

    درمان میگرن

    درمان میگرن شامل توقف حمله و دوره درمانی در دوره اینترکتال است که با هدف جلوگیری از حمله های جدید سردرد انجام می شود. الزامات اصلی برای وسایل مدرندرمان اثربخشی، ایمنی و سرعت عمل است. جنبه های مالی نیز باید به عنوان مهم شناخته شوند، زیرا تجربه نشان می دهد که هزینه بالای بسیاری از داروهای دارویی دسترسی اکثریت قریب به اتفاق بیماران را به طور قابل توجهی پیچیده می کند. درمان موثر.

    تسکین حمله میگرن

    استفاده از وسایلی برای تسکین حمله میگرن با هدف از بین بردن سردرد و همراهی با تظاهرات دردناک رویشی و عاطفی عاطفی است. در حال حاضر، فهرست این درمان ها بسیار گسترده است و وظیفه پزشک انتخاب بهینه روش تسکین با در نظر گرفتن شدت حمله و همچنین وضعیت جسمی و روانی بیمار است.

    مسکن ها، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی

    این گروه از داروها برای حملات خفیف تا متوسط ​​شدید اندیکاسیون دارند. اثربخشی آنها به خصوص با استفاده اولیه بسیار بالا است. استفاده کنید اسید استیل سالیسیلیک, پاراستامولمسکن های ترکیبی، ناپروکسن, ایبوپروفن, دیکلوفناک. عملکرد این گروه از داروها با هدف کاهش التهاب عصبی، سرکوب سنتز تعدیل کننده های درد (پروستاگلاندین ها، کینین ها و غیره)، فعال کردن مکانیسم های ضد درد مربوط به سیستم سروتونرژیک مهاری نزولی است.

    اسید استیل سالیسیلیکبه صورت خوراکی 500-1000 میلی گرم در روز تجویز می شود. عوارض جانبی مشخص از دستگاه گوارش (تهوع، استفراغ، گاسترالژی، زخم غشای مخاطی، خونریزی)، رینیت آلرژیکورم ملتحمه، سندرم ویدال (رینیت، پولیپوز مخاط بینی، آسم برونش، کهیر)، سندرم ری در کودکان زیر 12 سال (آنسفالوپاتی سمی، دژنراسیون چربی اندام های داخلی).

    اثر درمانی در صورت ترکیب با آن افزایش می یابد کافئین(400 میلی گرم در روز خوراکی) که اثر مسکن ها را تقویت کرده و باعث انقباض عروق می شود.

    پاراستامولاز 500 میلی گرم خوراکی یا مقعدی استفاده کنید، حداکثر دوز تا 4 گرم در روز. برای میگرن تا حدودی پایین تر است اسید استیل سالیسیلیکاز نظر اثربخشی که با اثر ضد التهابی ضعیف آن همراه است. این دارو عملاً هیچ عارضه جانبی بر روی دستگاه گوارش ندارد، واکنش های آلرژیک ممکن است، و استفاده طولانی مدت از دوزهای زیاد باعث ایجاد اثر کبدی می شود.

    کمتر استفاده می شود ناپروکسن(تا 500 میلی گرم در روز) و ایبوپروفن(تا 800 میلی گرم در روز) خوراکی، دیکلوفناک(50-100 میلی گرم در روز) خوراکی یا مقعدی. با استفاده منظم، عوارض ناشی از دستگاه گوارش ممکن است، تظاهرات آلرژیک، ترومبوسیتوپنی، کم خونی، آسیب کبد و کلیه.

    استفاده طولانی مدتداروهای مسکن ممکن است منجر به توسعه شوند بد لحن، یعنی سردرد وابسته به دارو بله، برای آسپریناحتمال چنین تحولی با دوز کل بیش از 40 گرم در ماه قابل توجه است. اگر بیمار سردرد وابسته به دارو داشته باشد، باید داروهای مسکن را قطع کرده و درمان ضد افسردگی تجویز کرد. طبق داده‌های ما، برای سردردهای سوء استفاده‌کننده، اثر درمانی خوبی با استفاده از روش‌های رفلکسولوژی به دست می‌آید.

    آنتاگونیست های دوپامین و عوامل پروکینتیک

    این گروه از داروها متعلق به عوامل کمکی بوده و برای رفع حالت تهوع و استفراغ است که بروز آن به دلیل فعال شدن سیستم دوپامینرژیک در مراحل اولیه میگرن است. استفاده کنید متوکلوپرامید(10-20 میلی گرم خوراکی، مقعدی یا داخل وریدی)، دومپریدون(10-20 میلی گرم خوراکی)، لوومپرومازین(10-50 میلی گرم خوراکی، 12.5-25 میلی گرم عضلانی). گاستروپارزی که در طول حمله حاد میگرن ایجاد می شود، منجر به کاهش جذب داروها می شود. عوامل پروکینتیک مانند متوکلوپرامیدباعث افزایش پریستالتیک معده و افزایش جذب می شود.

    آگونیست های غیرانتخابی گیرنده 5-HT1

    گروه شامل آلکالوئیدهای ارگوت است ارگوتامینو دی هیدروارگوتامین(DHE) داشتن طیف گسترده ایتمایل و خارج از سیستم گیرنده 5-HT 1. آنها همچنین به گیرنده های دوپامین و آدرنرژیک متصل می شوند.

    ارگوتامیناز راه خوراکی یا مقعدی 0.5-1 میلی گرم (بیش از 4 میلی گرم در روز) تجویز می شود. در IHD منع مصرف دارد، فشار خون شریانیو بیماری های محو کننده شریان های محیطی. عوارض جانبی ناشی از اثر روی گیرنده های دوپامین و آدرنرژیک شامل تهوع، استفراغ، اسهال، درد قفسه سینه و پارستزی در اندام ها می باشد.

    داروی ترکیبی قهوه، به عنوان اجزای اصلی را شامل می شود ارگوتامین(1 میلی گرم) و کافئین(100 میلی گرم ) . دوز اول 1-2 قرص است، سپس 1 قرص هر 30 دقیقه، اما نه بیشتر از 4 قرص در روز و 10 قرص در هفته.

    دی هیدروارگوتامین(DHE) است وسیله موثرتسکین حملات میگرن و مقایسه با ارگوتامینبا فرکانس و شدت کمتر مشخص می شود واکنش های نامطلوب. مصرف آن در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر و فشار خون شریانی شدید توصیه نمی شود.

    یک روش مناسب تجویز، استنشاق اسپری داخل بینی است digidergoth. در ابتدای حمله، یک دوز استاندارد (0.5 میلی گرم) در هر مجرای بینی تجویز می شود. دوز دوم (0.5 یا 1 میلی گرم) زودتر از 15 دقیقه پس از اولین تجویز نمی شود. حداکثر دوز روزانه بیش از 4 میلی گرم و حداکثر دوز هفتگی بیش از 12 میلی گرم نیست.

    برای حملات شدید، راه حل دی هیدروارگوتامینبه صورت زیر جلدی، عضلانی یا داخل وریدی با دوز 0.5-1.0 میلی گرم، اما نه بیشتر از 3 میلی گرم در روز تجویز می شود.

    آگونیست های انتخابی گیرنده 5-HT1

    این کلاس تریپتان ها- موثرترین داروها برای تسکین حملات شدید میگرن . این شامل آگونیست های میل ترکیبی بالا برای گیرنده های 5-HT 1B و 5-HT 1D است.

    همه تریپتان هادر بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، آریتمی و فشار خون شریانی منع مصرف دارد. مصرف داروها به ویژه تجویز تزریقی ممکن است با ناراحتی و احساس سنگینی در قفسه سینه و گلو، پارستزی در سر، گردن و اندام‌ها، اضطراب، تحریک‌پذیری، خواب‌آلودگی، آستنی، مشکل در تنفس و غیره همراه باشد.

    سوماتریپتان (آمیگرنین) اولین داروی این گروه است که وارد عمل بالینی شده است. دوز اولیه برای تجویز خوراکی 50 میلی گرم (بیش از 300 میلی گرم در روز)، دوز اسپری بینی 20 میلی گرم است، 6 میلی گرم به صورت زیر جلدی (بیشتر از 12 میلی گرم در روز) تجویز می شود.

    زولمیتریپتانمتعلق به نسل دوم آگونیست های انتخابی گیرنده 5-HT1 است. به دلیل توانایی آن در نفوذ به سد خونی مغزی، دارای هر دو نوع محیطی و اقدام مرکزی. دوز اولیه دارو 2.5 میلی گرم است، تجویز مکرر 2.5-5 میلی گرم پس از 2 ساعت قابل قبول است، دوز روزانه بیش از 15 میلی گرم نیست.

    انتخاب درمانی برای حمله میگرن

    انتخاب درمان مناسب برای حمله میگرن کار دشواری است. شدت سردرد، وجود پاتولوژی همزمان، تجربه مصرف موفقیت آمیز یا ناموفق گذشته داروهای ضد میگرن، و همچنین در دسترس بودن برخی داروها، از جمله فرصت های مالیبیماران برای کسب آنها

    دو رویکرد اساسی برای انتخاب روش دستگیری یک حمله وجود دارد - مرحله ای و طبقه ای.

    رویکرد پلکانیشامل یک صعود متوالی از ساده به پیچیده، از ارزان به گران است - از داروهای مرحله اول، از جمله مسکن ها، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، داروهای ضد استفراغ تا آگونیست های انتخابی گیرنده 5-HT1.

    این استراتژی فردی سازی کافی روش های درمانی را فراهم می کند، با این حال، بدون اشکال نیست، زیرا در صورت یک دوره شدید بیماری، غلبه بر تمام مراحل با استفاده از ابزارهای بی اثر، موفقیت درمان را به تاخیر می اندازد و منجر به سوء تفاهم متقابل بین بیماران می شود. پزشک و بیمار و امتناع از ادامه درمان با این متخصص.

    رویکرد طبقه بندی شدهبر اساس ارزیابی شدت حملات میگرنی است. ارزیابی کمی از شدت بیماری بر اساس شدت درد و درجه ناتوانی با استفاده از پرسشنامه ویژه MIDAS (ارزیابی ناتوانی میگرنی) انجام می شود. بیماران مبتلا به حملات خفیف که فعالیت آنها را مختل نمی کند و نیازهای درمانی آنها به طور قابل توجهی کمتر است، می توانند با مسکن های ساده درمان شوند یا از روش های غیر دارویی استفاده کنند. برای کسانی که از حملات شدید رنج می برند "داروهای خاص با اثربخشی ثابت شده" تجویز می شود.

    متأسفانه، این رویکرد نیز بدون اشکال نیست، زیرا بر اساس نظر ذهنی بیماران در مورد وضعیت آنها است. بنابراین، شدت بالا طبق پرسشنامه ممکن است به دلیل اختلالات عاطفی و عاطفی، ویژگی های شخصیتی بیمار یا حتی اختلالات رفتاری نوظهور (رفتار دردناک، اختلال شناختی) باشد. همه اینها می تواند منجر به این واقعیت شود که در یک بیمار خاص، داروهای آشکارا موثر و بسیار گران قیمت با اثر درمانی بالا که در شرایط خاص ثابت شده اند، نتیجه مطلوب را نخواهند داد.

    از نظر عملی، رویکرد گام به گام و طبقه بندی شده باید به طور منطقی ترکیب شود و منطق آن را هدایت کند تفکر بالینیو در صورت امکان با تکیه بر معیارهای عینی برای ارزیابی شدت بیماری.

    تسکین وضعیت میگرن

    وضعیت میگرن در 1 تا 2 درصد موارد رخ می دهد و مجموعه ای از حملات شدید متعاقب یکدیگر یا به ندرت یک حمله بسیار شدید و طولانی است. همه علائم به طور پیوسته در طول یک روز یا حتی چند روز افزایش می یابد. سردرد منتشر می شود و می ترکد. استفراغ مکرر مشاهده می شود که منجر به کم آبی بدن، اختلال در تعادل آب-الکترولیت و اسید-باز می شود، ضعف شدید و بی حالی ایجاد می شود و ممکن است تشنج ظاهر شود. برخی از بیماران علائم مغزی شدید ناشی از هیپوکسی، تورم مغز و غشاهای آن را ایجاد می کنند.

    بیمار مبتلا به میگرن باید فوراً در بیمارستان بستری شود. مجموعه فعالیت های زیر در حال انجام است:

    - سوماتریپتان 6 میلی گرم زیر جلدی (تا 12 میلی گرم در روز) یا دی هیدروارگوتامین به صورت داخل وریدی 0.5-1.0 میلی گرم (تا 3 میلی گرم در روز).

    - پردنیزولون 50-75 میلی گرم یا دگزامتازون 12 میلی گرم داخل وریدی.

    - Lasix 2 میلی لیتر IM;

    - Seduxen 2-4 ml IV در جریان آهسته در 20 میلی لیتر محلول گلوکز 40٪.

    - هالوپریدول 1-2 میلی لیتر برای استفراغ غیرقابل کنترل.

    - اصلاح تعادل آب-الکترولیت و اسید-باز.

    مسکن های مخدر برای وضعیت میگرن معمولا استفاده نمی شود، زیرا اغلب اثری ندارند، اما ممکن است استفراغ را افزایش دهند.

    درمان میگرن در دوره اینترکتال

    لازم به ذکر است که علیرغم حجم قابل توجهی از تحقیقات انجام شده و زرادخانه عظیم روش های درمانی دارویی و غیردارویی، مشکل درمان موثر میگرن در دوره بین حملات با هدف جلوگیری از ایجاد حمله های جدید همچنان وجود دارد. دور از حل شدن این تا حد زیادی به دلیل دانش ناکافی از پاتوژنز میگرن به طور کلی و تنوع فردی قابل توجه فرآیند پاتولوژیک در بیماران مختلف است.

    هنگام تصمیم گیری در مورد تجویز درمان در طول دوره اینترکتال، از نشانه های پذیرفته شده زیر استفاده می شود:

    - 2 حمله یا بیشتر در عرض 1 ماه، که منجر به از دست دادن توانایی کار برای 3 روز یا بیشتر می شود.

    - وجود موارد منع مصرف یا بی اثر بودن داروها برای تسکین حملات میگرن.

    - استفاده از داروها برای تسکین حملات بیش از 2 بار در هفته.

    - ایجاد عوارض میگرن.

    نتایج تحقیقات خودمان، تجربه در درمان عملی سردرد با منشأهای مختلف و تجزیه و تحلیل داده های ادبیات به ما اجازه داد چندین نکته دیگر را به این لیست اضافه کنیم:

    - نارسایی فرآیندهای بازداری در سیستم عصبی مرکزی با توجه به مطالعات نوروفیزیولوژیک رفلکس های پلی سیناپسی.

    - وجود اختلالات عاطفی و عاطفی فعلی؛

    - سندرم درد مزمن همزمان با محلی سازی دیگر.

    درمان پیشگیرانه میگرن در دوره اینترکتال باید با برقراری تماس مناسب بین پزشک و بیمار آغاز شود. پزشک باید با بحث در مورد رویکردهای درمانی مختلف و مزایا و معایب آنها به بیمار کمک کند تا انتظارات واقع بینانه ای برای درمان ایجاد کند. مشارکت دادن بیماران در فرآیند درمان، به عنوان مثال از طریق ژورنال، می تواند بسیار مفید باشد. دفترچه یادداشت باید فراوانی، شدت، مدت حملات میگرن، درجه ناتوانی، اثربخشی نوع خاصی از درمان و عوارض جانبی درمان را ثبت کند.

    در فرآیند تجزیه و تحلیل بیماری، پزشک باید عوامل اصلی تحریک کننده حمله میگرن را در یک بیمار مشخص کند و تکنیک های اساسی برای پیشگیری از حملات را به او آموزش دهد. اهداف درمان بین حمله ای میگرن در درجه اول باید با تغییر سبک زندگی، رفتار، ارتباطات بین فردی، رژیم غذایی و در درجه دوم با تجویز یک یا آن روش درمانی محقق شود. در این جنبه، من می خواهم به ویژه بر ارزش درمان غیردارویی تأکید کنم، زیرا اکثر بیماران میگرنی برای سال ها مجبور به استفاده از داروهای دارویی برای تسکین حمله های سردرد شده اند و بار اضافی دارو برای آنها به سادگی ناامن است.

    روان درمانی منطقی، گروهی و پیشنهادی به عنوان روش های غیردارویی برای درمان میگرن استفاده می شود. آموزش اتوژنیک; بیوفیدبک، رفلکسولوژی، فیزیوتراپی، ماساژ، ورزش درمانی، درمان های آب, درمان آبگرمو غیره.

    دارودرمانی در دوره اینترکتال بر اساس استفاده از گروه های دارویی زیر است: 1) β - مسدود کننده های آدرنرژیک, 2) داروهای ضد افسردگی, 3) آنتاگونیست های گیرنده 5-HT 2B/2C, 4) داروهای ضد تشنج، 5) مسدود کننده های کانال کلسیم, 6) داروهای ضد انعقادی غیراستروئیدی.

    به طور معمول، دارودرمانی با استفاده از دوزهای کوچک و به دنبال آن افزایش تدریجی شروع می شود، زیرا این تاکتیک خطر عوارض جانبی و احتمال ایجاد تحمل به دارو را کاهش می دهد. مونوتراپی ارجح است، اما گاهی اوقات مصرف 2 دارو ایمن تر است، اما با دوز کمتر. بیماران اغلب پس از 1-2 هفته مصرف دارو را قطع می کنند و آن را بی اثر می دانند. مهم است که برای بیمار روشن شود که نتیجه مطلوب تنها در عرض چند هفته قابل دستیابی است. اگر سردردها به خوبی کنترل شوند، می توان یک روز بدون دارو را در نظر گرفت و به دنبال آن کاهش تدریجی دوز و قطع آن را در نظر گرفت. اگر ظرف 2-3 ماه دارو جایگزین شود نتیجه مثبتدریافت نشد. کل مدت درمان پیشگیرانه باید حداقل 6 ماه باشد.

    بتا بلوکرها

    به طور سنتی داروهای خط اول برای پیشگیری از میگرن در نظر گرفته می شود. اساس بیولوژیکی برای اثر مسدود کننده های β در میگرن شامل تضاد 5-HT2B، مسدود کردن فعالیت اکسید نیتریک، و به دنبال آن مهار اتساع شریان های جمجمه و شریان ها است. اثربخشی بالینی بتابلوکرها با توانایی آنها در نفوذ به سیستم عصبی مرکزی و انتخاب گیرنده β ارتباطی ندارد. با توجه به اثر احتمالی کاهش فشار خون، این گروه از داروها به ویژه برای پیشگیری از میگرن که در پس زمینه فشار خون شریانی رخ می دهد، موثر در نظر گرفته می شود. با داشتن اثر ضد اضطراب، در بیماران مبتلا به اضطراب شدید نیز موثر هستند.

    رایج ترین مورد استفاده پروپرانولول (آناپریلین) است. به طور معمول، درمان با 10-20 میلی گرم 2 بار در روز شروع می شود و در عرض 1-2 هفته به دوز متوسط ​​80-120 میلی گرم در روز در 3-4 دوز می رسد. سایر بتابلوکرها عبارتند از نادولول 40-160 میلی گرم در روز یک بار، آتنولول 50-100 میلی گرم در روز، متوپرولول 50-100 میلی گرم در روز در چندین دوز.

    عوارض جانبی اصلی بتابلوکرها عبارتند از خستگی، خواب آلودگی و افسردگی، اختلال حافظه، ناتوانی جنسی، افت فشار خون ارتواستاتیک و برادی کاردی. باید در مورد احتمال بروز این علائم به بیماران هشدار داده شود تا در اسرع وقت تشخیص داده شوند. بیمارانی که فعالیت بدنی دارند یا ضربان نبض پایینی دارند (تا 60 ضربه در دقیقه) باید از کاهش ضربان قلب مطلع شوند. مقداری افزایش وزن به دلیل توانایی داروهای این گروه در ایجاد هیپوگلیسمی که باعث افزایش اشتها می شود امکان پذیر است.

    موارد منع اصلی استفاده از بتابلوکرها عبارتند از: آسم برونش، نارسایی قلبی، اختلالات هدایت دهلیزی، افت فشار خون شریانی، دیابت وابسته به انسولین و افسردگی.

    داروهای ضد افسردگی

    داروهای ضد افسردگی به طور گسترده ای برای جلوگیری از میگرن استفاده می شود. ثابت شده است که اثربخشی داروهای ضد افسردگی برای میگرن تنها به اثر روانگردان آنها بستگی ندارد.

    آمی تریپتیلینیکی از رایج ترین داروهای ضد افسردگی است. دوز درمانی آن برای میگرن 100-75 میلی گرم در روز است. دوز باید به تدریج افزایش یابد تا از آرامبخشی بیش از حد جلوگیری شود. دو سوم دوز مصرفی در شب توصیه می شود. این دارو علاوه بر اینکه یک داروی ضد افسردگی است، اثر آرام بخشی نیز دارد که در درمان اختلالات اضطرابی همزمان اهمیت دارد.

    اساس بیولوژیکی اثر آن در میگرن تضاد آن با گیرنده های 5-HT 2 است. در مطالعات تجربی نشان داده شده است که دفعات ترشحات در هسته نخاعی عصب سه قلو را کاهش می دهد.

    داروهای ضد افسردگی نسل اول (آمی تریپتیلین، کلومیپرامین، ماپروتیلین، و غیره) با عملکرد عصبی غیر انتخابی، تأثیر آنها بر بسیاری از سیستم های انتقال دهنده عصبی، که نه تنها در اجرای اثر درمانی شرکت می کنند، بلکه بسیاری از واکنش های نامطلوب را نیز متمایز می کنند. به دلیل تأثیر آنها بر روی سیستم های کولینرژیک و هیستامین، گیرنده های آدرنرژیک a- و b-. از نظر بالینی، این می تواند خود را به صورت خشکی دهان، ضعف، خواب آلودگی، تاکی کاردی سینوسی، کند شدن هدایت داخل قلب، افزایش فشار داخل چشم، افزایش وزن بدن و غیره نشان دهد. این امر استفاده از این داروها را در بیمارانی که از مهارکننده های MAO استفاده می کنند، مبتلا به بیماری های قلبی، گلوکوم، آدنوم پروستات، آتونی مثانه و غیره محدود می کند.

    فلوکستینمتعلق به گروه مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین است. این دارو با دوز 20 میلی گرم در روز در صبح تجویز می شود. سایر نمایندگان این گروه هستند سرترالین(50 میلی گرم در روز قبل از خواب)، پکسیل(20 میلی گرم در روز، صبح).

    فرض بر این است که فعالیت ضد میگرن چنین داروهایی بر اساس افزایش اثرات سروتونرژیک بازدارنده نزولی بر ساختارهای عصب سه قلو است.

    عوارض جانبی مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین شامل بی قراری، آکاتیزیا، اضطراب، بی خوابی (تحریک بیش از حد گیرنده های 5-HT2) و حالت تهوع است. احساسات ناخوشاینددر معده، اسهال، سردرد (تحریک بیش از حد گیرنده های 5-HT 3). موارد منع مصرف آنها حاملگی، شیردهی، اختلالات شدید کبدی و کلیوی، مصرف همزمان مهارکننده های MAO و تشنج است.

    در صورتی که بیماران میگرنی دارای اختلالات اضطراب-فوبیک شدید هستند، تجویز داروهای ضد افسردگی با اثرات آرام بخش و ضد اضطراب توصیه می شود. آمی تریپتیلین, لیریونا, فلووکسامین). با غلبه اختلالات افسردگیو تظاهرات آستنیک ارجح است ملیپرامین, فلوکستین, شفق قطبیو غیره.

    آنتاگونیست های گیرنده های 5-HT 2B/2C

    وازوبرالیک داروی ترکیبی شامل α- دی هیدروارگوکریپتین(2 میلی گرم) و کافئین(20 میلی گرم). اثربخشی دارو در دوره بین حملات میگرن با توانایی آلکالوئید ارگوت تعیین می شود. دی هیدروارگوکریپتینبلوک گیرنده های 5-HT نوع 2. دوز 1-2 قرص یا 2-4 میلی لیتر 2 بار در روز است، مدت درمان تا زمانی که اثر بالینی ظاهر شود حداقل 3 ماه است. این ترکیب نیز موثر است دی هیدروارگوتامین(10 میلی گرم در روز) با آسپرین(80 میلی گرم در روز).

    عوارض جانبی شامل سرگیجه، خواب آلودگی، تاکی کاردی، کاهش فشار خون و اختلالات سوء هاضمه است. موارد منع مصرف افت فشار خون شریانی شدید، انفارکتوس میوکارد، اختلال عملکرد کبد و کلیه، سه ماهه اول بارداری، شیردهی است.

    متی سرژیداز مشتقات ارگوتامین است. آنتاگونیست گیرنده های نوع 2 5-HT و گیرنده های هیستامین H1 است. این دارو اثرات منقبض کننده عروق و فشار دهنده سروتونین را مهار می کند. دوز توصیه شده 4-8 میلی گرم در روز.

    عوارض جانبی شامل اختلالات سوء هاضمه، تهوع، استفراغ، ضعف، خواب آلودگی، اختلالات خواب، تحریک پذیری و گاهی اوقات توهم است. مصرف طولانی مدت می تواند منجر به ایجاد فیبروز خلف صفاقی، پلورال و اندوکارد شود که معمولاً پس از قطع دارو پسرفت می کند. برای جلوگیری از فیبروز توصیه می شود هر 6 ماه یکبار وقفه های 3 هفته ای در درمان داشته باشید.

    داروهای ضد تشنج

    در حال حاضر داروهای ضد تشنجبه طور فزاینده ای در درمان پیشگیرانه میگرن استفاده می شود. این به دلیل تأثیر آنها بر پیوندهای اصلی در پاتوژنز بیماری است، به ویژه، ناکافی بودن مهار در سیستم عصبی مرکزی، بیش فعالی نورون های حسی سیستم سه قلو. این داروها مهار GABAergic را افزایش می‌دهند، عملکرد سیستم‌های ضددردی درون‌زا را فعال می‌کنند و حساسیت درد گیرنده‌های دیواره عروقی را کاهش می‌دهند.

    والپروئیک اسیددر دوزهای 800 تا 1500 میلی گرم در روز استفاده می شود. در حین مصرف دارو، دفعات حملات تقریباً 2 برابر کاهش می یابد، اما شدت سردرد در هنگام حمله کاهش نمی یابد.

    عوارض جانبی شامل خواب آلودگی، سوء هاضمه، افزایش وزن، آلوپسی، احتمالا اثرات سمیدارو بر روی کبد و سیستم خونساز. فراوانی آنها بیش از 10 درصد است. کنترل سطح دارو در خون و آنزیم های کبدی هر سه ماه یکبار توصیه می شود.

    توپیراماتدوز 50 تا 100 میلی گرم در روز تجویز می شود. مدت درمان 3-6 ماه است.

    لوتیراستامدر دوزهای 250 میلی گرم در روز تا 500 میلی گرم در روز استفاده می شود. این دارو یک بار در شب مصرف شد. مدت درمان حداقل 3 ماه است.

    موارد منع عمومی برای تجویز داروهای ضد تشنج برای میگرن بارداری و شیردهی، نارسایی مزمن کبد و/یا کلیه است.

    مسدود کننده های کانال کلسیم

    استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم برای اختلالات میگرنی همراه با تظاهرات عصبی مانند میگرن بازیلار، میگرن همی پلژیک، میگرن با اورا پایدار مناسب تلقی می شود. مسدودکننده‌های کانال کلسیم آزادسازی سروتونین را مهار می‌کنند، تغییرات آهسته ولتاژ را معکوس می‌کنند و از ایجاد افسردگی در حال گسترش قشر مغز جلوگیری می‌کنند. داروی انتخابی است وراپامیل. معمولاً در دوز روزانه 120-200 میلی گرم استفاده می شود و نسبتاً مؤثر است فلوناریزین(10 میلی گرم در روز) و نیمودیپین(60-120 میلی گرم در روز).

    عوارض جانبی ممکن است شامل سرگیجه، افزایش خستگی و عصبی باشد. موارد منع مصرف این گروه از داروها برادی کاردی، بلوک دهلیزی، سندرم ولف پارکینسون وایت، نارسایی مزمن قلبی است.

    داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)

    مکانیسم اثر NSAID ها در میگرن شامل دو جزء است - محیطی که به دلیل فعالیت ضد التهابی داروها است و مرکزی که با تأثیر بر مراکز تالاموس برای انتقال تکانه های درد آوران مرتبط است.

    مطالعه شده ترین و موثرترین در پیشگیری از میگرن است ناپروکسنکه با دوز 275 تا 375 میلی گرم دو بار در روز استفاده می شود. شواهدی از استفاده موفقیت آمیز وجود دارد ایندومتاسینو دیکلوفناک. استفاده گسترده از NSAID ها برای میگرن به دلیل فراوانی بالای عوارض جانبی دستگاه گوارش و همچنین احتمال بروز سردردهای ناشی از دارو محدود شده است. نیاز به درمان طولانی مدتبه طور قابل توجهی خطر ابتلا به این عوارض را افزایش می دهد. در این راستا داروهای این دسته برای درمان پیشگیرانه میگرن قاعدگی به مدت 7-5 روز توصیه می شود.

    بنابراین، درمان میگرن یک مشکل پیچیده است که مستلزم در نظر گرفتن عوامل پیشرو در پاتوژنز بیماری و استفاده از روش های درمانی متمایز بر این اساس است. به نظر ما، درمان پیشگیرانه برای میگرن باید در اولویت قرار گیرد. به گفته نویسندگان مختلف، تنها حدود 10٪ از بیماران مبتلا به میگرن در دوره بین حملات درمان سیستماتیک دریافت می کنند، در حالی که بیش از 52٪ از کل بیماران مبتلا به این بیماری به آن نیاز دارند. اساس اقدامات درمانی باید روش‌های تأثیر غیردارویی باشد که در صورت لزوم می‌توان با استفاده از مؤثرترین و بی‌خطرترین داروها، که در این میان جایگاه ویژه‌ای به آنتاگونیست‌های گیرنده 5-HT2، ضد تشنج‌ها و داروهای ضد افسردگی مدرن تعلق دارد، تکمیل شود. .

    A.A. یاکوپوا

    دانشگاه پزشکی دولتی کازان

    گروه مغز و اعصاب و جراحی مغز و اعصاب FPDO (رئیس بخش، پروفسور وی. آی. دانیلوف)

    ادبیات:

    1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. میگرن (پاتوژنز، تصویر بالینی و درمان). - انتشارات پزشکی سن پترزبورگ، 2001. - 200 ص.

    2. فیلاتوا E.G.، Klimov M.V. داروهای ضد تشنج در درمان پیشگیرانه میگرن // مجله نورولوژی و روانپزشکی. - 2003. - شماره 10. - ص 65-68.

    3. Bussone G. پاتوفیزیولوژی میگرن // نورول. علمی - 2004. اکتبر. - شماره 25، عرضه. 3. - ص239-241.

    4. طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد ویرایش 2. // سفالالژیا. - 2003. - جلد. 2، تامین 1.

    5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. مطالعه آمریکایی میگرن II: شیوع، بار، و استفاده از مراقبت های بهداشتی برای میگرن در ایالات متحده. // سردرد. - 2001. - شماره 41. - ص 646-657.

    6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. داروهای ضد تشنج در پیشگیری از میگرن // نورولوژی. - 2003. - شماره 60. - R.10-14.

    7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. مکانیسم های عصبی و مولکولی در سردردهای میگرنی // عروق مغزی و متابولیسم مغز. کشیش - 1993. - شماره 5. - ر.159-177.

    8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD ویرایش دوم: برخی ملاحظات در مورد کاربرد معیارها برای سردرد اولیه // Cephalalgia - 2005، فوریه. — جلد 25، شماره 2. - ص 157-160.

    میگرن (M) شکل اولیه سردرد (HA) است که با حملات مکرر سردرد شدید یک طرفه، همچنین با ترکیبات مختلف تهوع، استفراغ، عکس و صدا هراسی همراه است. بر اساس مطالعه جهانی بار بیماری (GBD 2013)، M در بین علل اصلی کاهش کیفیت زندگی در جهان رتبه ششم را دارد.
    شیوع جهانی M به طور متوسط ​​14 درصد است و در زنان شایع تر است. طبق یک مطالعه جمعیتی روسیه، شیوع M در فدراسیون روسیه برای یک سال 20.8٪ بود که به طور قابل توجهی از شاخص های جهانی فراتر رفت.
    به طور معمول، M ابتدا بین سنین 10 تا 20 سالگی ظاهر می شود؛ در 30 تا 45 سالگی، فراوانی و شدت حملات M به حداکثر می رسد؛ پس از 55 تا 60 سال، M معمولا متوقف می شود. در برخی از بیماران، حملات معمولی M حتی پس از 50 سال نیز ادامه می یابد.

    اتیولوژی و پاتوژنز

    در 60 تا 70 درصد بیماران، M ارثی است. مشخص شده است که بیماران مبتلا به M با افزایش تحریک پذیری نورون ها در قشر مغز و هسته نخاعی عصب سه قلو مشخص می شوند که تحت تأثیر محرک های درون زا و برون زا میگرن افزایش می یابد. سردرد میگرنی مبتنی بر التهاب عصبی و اتساع عروق ثانویه است که در نتیجه آزاد شدن پپتیدهای گشادکننده عروق درد از الیاف اطراف عروقی عصب سه قلو (شامل پپتید مرتبط با ژن کلسی تونین (CGRP) و فعال شدن گیرنده های درد در دیواره ها ایجاد می شود. رگ‌های خونی (عمدتاً رگ‌های خونی).
    مکانیسم هاله میگرنی با گسترش موج دپلاریزاسیون عصبی در جهت از قشر بینایی به نواحی حسی تنی و پیشانی-گیجگاهی مرتبط است ( افسردگی قشر گسترده (SCD) که سرعت و توپوگرافی آن سرعت، ماهیت و توالی آن را تعیین می کند. علائم هاله

    طبقه بندی

    مطابق با طبقه بندی بین المللی اختلالات همراه با سردرد و درد صورت (طبقه بندی بین المللی سردرد، ویرایش سوم، ICHD-3 بتا، 2013، www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), میگرن به سفالژی اولیه (خوش خیم) اشاره دارد که با آسیب ارگانیک به مغز، عروق مغزی و سایر ساختارهای واقع در ناحیه سر و گردن همراه نیست.
    ICHD-3 3 شکل اصلی میگرن را متمایز می کند: M بدون اورا، M با اورا، M مزمن (CM). و همچنین عوارض M، سندرم های احتمالی M و اپیزودیک که می توانند با M ترکیب شوند. شایع ترین آنها M بدون هاله (تا 80٪ موارد) و M با اورا (تا 20٪ موارد) است.
    م بدون هاله(که قبلا M ساده بود) با حملات مکرر با خصوصیات معمول سردرد که در بالا توضیح داده شد و علائم همراه آن ظاهر می شود (جدول 1).

    M با هاله(M کلاسیک سابق) با وجود یک هاله و به دنبال آن فاز سردرد مشخص می شود. هاله اغلب با علائم بصری یک طرفه، کاملاً برگشت پذیر، کمتر حساس و سایر علائم مغزی (مثلاً اختلال گفتاری) نشان داده می شود که به تدریج، به طور متوسط ​​10 تا 30 دقیقه قبل از فاز سردرد و/یا همراه با آن ایجاد می شود. در این مورد، سردرد و علائم همراه با معیارهای M بدون هاله (موارد B، C، D، ستون دوم جدول 1) مطابقت دارد. در ICHD-3، 4 زیرگروه M با هاله وجود دارد: M با هاله معمولی، M با هاله ساقه مغز، همی پلژیک و M شبکیه.
    M با هاله معمولی.هاله با اختلالات بینایی و/یا حسی و/یا گفتاری، اما بدون ضعف عضلانی نشان داده می شود. با رشد تدریجی و طول مدت هر علامت بیش از 1 ساعت. اگر سردرد در طول یا بعد از یک هاله معمولی رخ ندهد، آنگاه این نوع فرعی به عنوان "هاله معمولی بدون سردرد" طبقه بندی می شود.
    M با هاله ساقه ای(قبلاً - نوع M بازيلار، بازيلار M). هاله با علائم هاله ساقه مغز (دیسرتری، سرگیجه، وزوز گوش، هیپوآکوزی، دوبینی، آتاکسی، کاهش سطح هوشیاری)، اما بدون ضعف عضلانی مشخص می شود. در این مورد، علائم یک هاله معمولی تقریبا همیشه وجود دارد.
    همی پلژیک ام. هاله با ضعف عضلانی کاملا قابل برگشت و علائم معمولی هاله مشخص می شود. علائم ساقه ممکن است. M همی پلژیک پراکنده و خانوادگی وجود دارد (4 نوع - بسته به نوع ژنی که جهش در آن پیدا شده است / CACNA1A، ATP1A2، SCN1A و با جهش در ژن های دیگر).
    شبکیه ام.هاله خود را به صورت یک اختلال بینایی تک چشمی به شکل سوسو زدن (سوسو زدن)، اسکوتوما و کوری نشان می دهد.
    مزمن م(که قبلاً M تبدیل شده بود). خود را به صورت سردرد روزانه یا تقریباً روزانه (بیش از 15 روز در ماه برای بیش از 3 ماه) نشان می دهد، که حداقل 8 روز در ماه مربوط به سردرد میگرنی است. می تواند در بیماران مبتلا به M هم بدون اورا و هم با اورا ایجاد شود. یک معیار کمکی مهم برای تشخیص CM وجود حملات معمولی M اپیزودیک در شروع بیماری است (ملاک B).

    معیارهای تشخیصی میگرن مزمن

    الف. سردرد (سردرد میگرنی مانند و/یا سردرد تنشی) ≥15 روز در ماه برای ≥3 ماه، با رعایت معیارهای B و C.
    B. سابقه بیش از 5 حمله M بدون هاله (1.1 بر اساس معیار B-D) و/یا M با هاله (1.2 بر اساس معیار B-C).
    ج. ≥8 روز در ماه برای ≥3 ماه. دارای 1 یا بیشتر از معیارهای زیر است:
    - M بدون هاله (1.1 بر اساس معیارهای C و D) (جدول 1، ستون سمت راست).
    - M با هاله (1.2 بر اساس معیارهای B و C) (جدول 1، ستون سمت چپ).
    - از نظر بیمار، یک حمله M وجود داشته است که توسط یک داروی تریپتان یا ارگوتامین قطع شده یا کاهش یافته است.
    D. HD به میزان بیشتری با تشخیص دیگری از ICHD-3 بتا مطابقت ندارد.

    XM و سوء مصرف مواد مخدروقتی کنترل نشده و استفاده مکررمسکن ها، داروهای ارگوتامین و تریپتان ها در بیماران مبتلا به M، ایجاد سردرد ناشی از دارو (LIHB یا سردرد سوء استفاده کننده) امکان پذیر است. LIHB با بروز سردرد برای 15 روز یا بیشتر در ماه برای بیش از 3 ماه مشخص می شود. با استفاده بیش از حد از هر وسیله ای برای تسکین سردرد و معمولاً پس از قطع مصرف مسکن "مقصر" بهبود می یابد. بزرگترین اهمیت بالینی در روسیه "هبر با استفاده بیش از حد از مسکن ها یا مسکن های ترکیبی" است.
    برای تشخیص PPH، پارامتر اصلی تشخیصی «تعداد روزهای در ماه با استفاده از داروهای ضد درد» است (≥15 روز در ماه برای مسکن‌های ساده/NSAIDs و ≥10 روز برای تریپتان‌ها، مسکن‌های ترکیبی، مشتقات ارگوتامین و مواد افیونی). یکی از علائم مشخصه LIH بیدار شدن بیمار از سردرد در شب و نیاز به مصرف دوز دیگری از مسکن است. هنگام تعیین معیارهای LIHB در یک بیمار مبتلا به CM، باید یک تشخیص دوگانه ایجاد شود، به عنوان مثال: "مزمن مزمن. HD ناشی از دارو همراه با استفاده از مسکن ها و تریپتان ها."
    احتمالی M.حمله سردرد تمام معیارهای تشخیصی M بدون هاله یا M با اورا (جدول 1) را برآورده می کند، به جز یک. در چنین شرایطی، باید معاینات تکمیلی برای رد ماهیت علامتی M انجام شود.
    سندرم های اپیزودیک که ممکن است با میگرن همراه باشد(قبلاً - سندرم های دوره ای دوران کودکی، سندرم های دوره ای دوران کودکی). این بخش شامل 3 گروه سندرم است: اختلالات مکرر دستگاه گوارش به شکل سندرم استفراغ حلقوی و M شکمی. سرگیجه حمله ای خوش خیم؛ تورتیکولی حمله ای خوش خیم

    عوامل تحریک کننده

    حمله M می تواند توسط تعدادی از عوامل درون زا و برون زا، احتمالا ترکیبی از چندین محرک تحریک شود.

    عواملی که باعث حمله میگرن می شوند

    رژیم غذایی: گرسنگی، غذا خوردن نامنظم، وعده های غذایی تاخیری، از دست دادن یا ناکافی، برخی غذاها (پنیر، شکلات، آجیل، گوشت دودی، جگر مرغ، آووکادو، مرکبات، غذاهای حاوی کافئین یا امتناع از خوردن منظم آنها، کم آبی بدن).
    الکل (به خصوص شراب قرمز).
    هورمونی: قاعدگی، تخمک گذاری، جایگزینی هورمون درمانیاستروژن ها، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی.
    روانی: استرس، اضطراب، افسردگی، خستگی، آرامش پس از استرس.
    تغییر آب و هوا.
    استرس ورزش کنید.
    کمبود یا زیاد خواب شبانه.
    سایر موارد: گرفتگی، بو، محرک های بینایی (نور روشن یا سوسوزن)، سر و صدا، قرار گرفتن در ارتفاع، استرس دهلیزی، عبور از چندین منطقه زمانی سفر هوایی، فعالیت جنسی.

    عوارض میگرن

    4 عارضه M وجود دارد: میگرن وضعیتی، هاله پایدار بدون انفارکتوس، انفارکتوس میگرنی، تشنج صرعناشی از هاله میگرنی در عمل بالینی، این عوارض نسبتاً نادر رخ می دهد.

    تشخیص

    تشخیص M منحصراً بالینی است و بر اساس داده های سرگذشت، تجزیه و تحلیل کامل ویژگی های سردرد و انطباق آنها با معیارهای تشخیصی ICHD است. دفترچه خاطرات سردرد دارای ارزش تشخیصی است که به شما امکان می دهد حمله M را از حمله سردرد تنشی و سایر سردردها تشخیص دهید. برای روشن کردن فراوانی M (فشار خون ≤ 15 روز در ماه - حملات اپیزودیک M / حملات اپیزودیک M بدون هاله یا M با اورا؛ سردرد ≥ 15 روز در ماه - M مزمن) و همچنین برای شناسایی سوء مصرف مسکن ها (سوء مصرف دارو). ).
    در سوال کردنبیماران مبتلا به M باید به اختلالات همراه احتمالی (CD) توجه کنند، که به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیماران را در دوره اینترکتال مختل می کند، به مزمن شدن M کمک می کند و نیاز به درمان دارد. رایج ترین CI ها: افسردگی، اختلالات اضطراب-فوبیک (از جمله حملات پانیک)، اختلالات خواب شبانه، سردردهای تنشی اپیزودیک، سوء مصرف مواد مخدر و سایر سندرم های درد. بیان اختلالات روانیو سوء مصرف مواد مخدر - نشانه هایی برای هدایت مجدد بیمار به سفالگوست (متخصص در تشخیص و درمان فشار خون بالا).
    معاینه عینیبه عنوان یک قاعده، هیچ تغییر ارگانیک در وضعیت جسمی و عصبی تشخیص داده نمی شود. در صورت شناسایی آنها، باید معاینات اضافی برای رد ماهیت علامتی سردرد انجام شود.
    تحقیقات تکمیلیدر بیماران مبتلا به M، مانند سایر سردردهای اولیه، اکثر روش های تحقیقاتی (EEG، سونوگرافی و DS عروق سر و گردن، رادیوگرافی جمجمه، MRI/CT، معاینه فوندوس) بی اطلاع هستند. اجرای آنها غیر عملی است، زیرا هیچ یک از روش ها تغییرات خاص M را نشان نمی دهد. آزمایشگاه و مطالعات ابزاریفقط در صورت مشکوک بودن به سردرد علامتی در موارد زیر انجام شود: یک تصویر بالینی غیر معمول، تغییرات در وضعیت عصبی، یا وجود "سیگنال های خطر".

    فهرست علائم هشدار دهنده ("علائم خطر") در بیماران مبتلا به فشار خون:

    سردردی که برای اولین بار پس از 50 سال ظاهر شد یا سردردی که مسیر خود را تغییر داد.
    "سردرد رعد و برق" (افزایش تنش به 10 امتیاز در VAS (مقیاس درد آنالوگ بصری) در 1-2 ثانیه).
    GB به شدت یک طرفه؛
    بدتر شدن تدریجی سردرد بدون بهبودی؛
    سردرد ناگهانی که برای بیمار غیرعادی است.
    هاله میگرنی غیر معمول (با اختلالات بینایی، حسی یا حرکتی غیرمعمول و/یا مدت زمان بیش از 1 ساعت)؛
    تغییرات در هوشیاری (گیجی، گیجی، فراموشی) یا اختلالات روانی (هذیان، توهم و غیره)؛
    علائم عصبی کانونی، علائم بیماری سیستمیک (تب، بثورات پوستی، سفت شدن گردن، آرترالژی، میالژی).
    علائم فشار خون داخل جمجمه (افزایش سردرد همراه با سرفه و استرس فیزیکی)، سردرد صبحگاهی؛
    تورم دیسک عصب باصره;
    عفونت HIV، سرطان، غدد درون ریز و غیره بیماری سیستمیکیا سابقه ضربه به سر؛
    شروع سردرد در دوران بارداری یا پس از زایمان؛
    شکست درمان کافی

    الگوریتم تشخیصی برای بیماران با شکایت فشار خون بالا در شکل 1 نشان داده شده است. در موارد معمول، اگر تصویر بالینی معیارهای تشخیصی M را داشته باشد و در صورت عدم شک به ماهیت علامتی فشار خون بالا، تشخیص یکی از اشکال از M باید ساخته شود، در صورت لزوم، اختلالات همراه فعلی را بلافاصله در تشخیص قرار دهید، بدون معاینات اضافی، درمان را برای بیمار تجویز کنید.

    رفتار

    درمان M در درجه اول با هدف کاهش دوره بیماری (حملات فشار خون بالا و دوره بین حملات)، بهبود کیفیت زندگی بیماران و جلوگیری از مزمن شدن بیماری است. درمان M شامل: 1) تسکین حمله دردناک. 2) درمان پیشگیرانه؛ 3) آموزش به بیمار (رفتار درمانی).
    درمان بیماران مبتلا به M بدون عارضه می تواند در مرحله مراقبت اولیه توسط یک متخصص مغز و اعصاب و یک پزشک عمومی انجام شود. بیماران مبتلا به M شدید، از جمله CM، اختلالات همراه چندگانه و سوء مصرف دارو باید در مراکز تخصصی فشار خون بالا تحت نظر باشند.
    درمان حملهبا هدف کاهش شدت، مدت زمان یک دوره دردناک و علائم همراه، و همچنین بازگرداندن وضعیت عمومی بیمار است. برای تسکین حمله M، از مسکن ها و/یا NSAID ها (ترجیحاً غیر ترکیبی)، تریپتان ها و داروهایی که کمتر ارگوتامین دارند استفاده می شود (جدول 2، 3). درمان حمله باید در اسرع وقت (در 30 دقیقه اول حمله) شروع شود. در بیماران با سابقه کوتاه M و حملات خفیف اثر خوبمسکن های ساده را ارائه دهید (جدول 2).

    استفاده از مسکن های تک جزئی حداکثر 14 روز در ماه برای جلوگیری از ایجاد سردرد بیش از حد مجاز است. به دلیل خطر بالای LIHB، استفاده از مسکن های ترکیبی حاوی کافئین، کدئین و باربیتورات ها باید محدود شود (بیش از 9 روز در ماه)، و در بیمارانی که دفعات درد 5 یا بیشتر در ماه دارند، دارو مصرف کنند. از این گروه توصیه نمی شود. به دلیل خطر آگرانولوسیتوز، استفاده از داروهای حاوی متامیزول سدیم (آنالژین) توصیه نمی شود.
    در تعدادی از بیماران، لورنوکسیکام با دوز 8 میلی گرم در شروع حمله M ممکن است موثر باشد (که در استاندارد روسیه مراقبت های بهداشتی اولیه برای M گنجانده شده است).
    در صورت تهوع و استفراغ شدید، 10 تا 15 دقیقه قبل از مصرف مسکن، توصیه می شود از داروهای ضد استفراغ استفاده کنید: متوکلوپرامید و دومپریدون که باعث کاهش گاستروستاز و بهبود جذب مسکن ها می شود.
    بیشترین کارایی و سطح بالاشواهد (A) توسط داروهای خاص ارائه شده است - آگونیست های گیرنده های سروتونین از نوع 5HT1، تریپتان ها (جدول 3)، که نشانه استفاده از آنها تسکین حمله M است. تریپتان ها در بیمارانی که در ابتدا حملات شدید و ناسازگاری شدید دارند و همچنین با سابقه طولانی M که اثر مسکن ها به میزان قابل توجهی کاهش می یابد، مزیت دارند.

    در مورد M بدون هاله، تریپتان ها باید در ابتدای حمله (در 30 دقیقه اول) مصرف شود، در مورد M با اورا - در پایان فاز اورا / در همان ابتدای مرحله سردرد. اگر یکی از تریپتان ها بی اثر باشد، باید دیگران را امتحان کرد، اما برای ارزیابی اثربخشی هر تریپتان، دارو باید حداقل برای 3 حمله استفاده شود. هنگام مصرف منظم یک یا چند تریپتان ≥10 روز در ماه برای ≥3 ماه. خطر ابتلا به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد (تریپتان) وجود دارد.
    موارد منع مصرف برای تجویز تریپتان ها با اثر منقبض کننده بالقوه آنها بر شریان ها مرتبط است: بیماری عروق کرونر قلب (CHD) (شامل انفارکتوس میوکارد و کاردیواسکلروز پس از انفارکتوس)، بیماری عروق محیطی انسدادی، سکته مغزی یا سابقه حمله ایسکمیک گذرا.
    مشتقات ارگوتامین (آلکالوئیدهای ارگوت)، از جمله به شکل عوامل ترکیبی، کمتر موثر و بی خطر هستند.
    درمان پیشگیرانهدرمان پیشگیرانه با هدف کاهش دفعات و شدت حملات، غلبه بر سوء مصرف داروها برای تسکین فشار خون بالا، درمان اختلالات همراه و بهبود کیفیت زندگی بیماران توصیه می شود. موارد زیر:
    ≥3 حمله شدید M در یک ماه و ≥8 روز در ماه همراه با سردرد با تسکین کافی حملات M.
    هاله های شدید و طولانی، حتی با دفعات کم حملات M.
    بی اثر بودن یا تحمل ضعیف داروها برای تسکین حملات.
    M مزمن (تعداد روزهای سردرد بیش از 15 در ماه)؛
    اختلالات شدید همراه (افسردگی، اختلالات اضطرابی، سوء مصرف مواد و غیره)؛
    زیرگروه های M که خطر آسیب مغزی (سکته مغزی) دارند: انفارکتوس میگرنی یا سابقه وضعیت میگرنی، M با هاله ساقه مغز، M همی پلژیک.
    خود بیمار درمان پیشگیرانه را برای کاهش دوره M و بازگرداندن کیفیت زندگی ترجیح می دهد.
    درمان پیشگیرانه در صورتی موثر در نظر گرفته می شود که ظرف 3 ماه باشد. تعداد روزهای سردرد 50 درصد یا بیشتر از سطح اولیه کاهش می یابد (جدول 4).

    در بیماران مبتلا به حملات اپیزودیک M، موثرترین (سطح A) بتابلوکرها (متوپرولول، پروپرانولول)، کاندسارتان، داروهای ضد تشنج (والپروئیک اسید، توپیرامات) و همچنین داروهای ضد افسردگی (آمی تریپتیلین و ونلافاکسین) هستند که همراه با داروهای ضد افسردگی و اثرات ضد دردی (سطح IN). به ویژه، ونلافاکسین بازجذب مهم ترین انتقال دهنده های عصبی درد سروتونین و نوراپی نفرین را مسدود می کند و در نتیجه انتقال تکانه های درد را مختل می کند و آستانه درد را افزایش می دهد. مزایای بالینی از نظر اثرات ضد افسردگی و ضد درد طولانی شده است فرم دوزونلافاکسین با آزادسازی ثابت و یکنواخت ماده فعال در طی 24 ساعت (Nuevelong® 75 و 150 میلی گرم) که باعث افزایش پایبندی بیمار به درمان می شود.
    داروهایی با سطح اطمینان به توصیه های C عبارتند از: اسید استیل سالیسیلیک، کوآنزیم Q10، ریبوفلاوین، گاباپنتین و برخی از داروهای دیگر (جدول 4). به طور خاص، نشان داده شده است که شکل دوز خاصی از کوآنزیم Q10 که به سد خونی مغز نفوذ می کند، ایدبنون (Noben®)، با پر کردن کوآنزیم Q10، تأثیر مثبتی بر عملکرد میتوکندری در سلول های عصبی دارد: سنتز ATP را بازیابی می کند. ، باعث افزایش خون رسانی و حجم اکسیژن ورودی از جمله در نورون های ساختارهای ماتریکس درد می شود. در مطالعات بالینی، درمان طولانی مدت با ایدبنون (با دوز 300 میلی گرم در روز به مدت 4 ماه و با دوز 90 میلی گرم در روز به مدت 3 ماه) منجر به کاهش قابل توجهی در تعداد روزهای سردرد در ماه شد. طول مدت حملات میگرن و شدت سردرد و همچنین نیاز به مسکن. Noben® (با دوز 60-90 میلی گرم در روز برای 3-4 ماه) می تواند به عنوان یک جزء اضافی در درمان پیشگیرانه برای M همراه با داروهای خط اول (بتابلوکرها، داروهای ضد افسردگی، ضد تشنج) استفاده شود، به ویژه در بیماران مبتلا به اختلال شناختی خفیف همزمان و کاهش عملکرد.
    اصول پیشگیرانه درمان داروییم:
    طول دوره درمان از 3 تا 12 ماه است. (به طور متوسط ​​4 تا 6 ماه برای M با حملات اپیزودیک، 12 ماه برای CM)، سپس سعی می شود به تدریج دارو(ها) قطع شود یا دوز آنها کاهش یابد.
    درمان با تک درمانی با دارویی با اثربخشی اثبات شده شروع می شود. اگر مونوتراپی به اندازه کافی مؤثر نباشد، ترکیبی از 2 یا حتی 3 داروی مختلف ممکن است مؤثرتر باشد گروه های داروییهمچنین با اثربخشی ثابت شده، با حداقل دوز توصیه شده شروع می شود.
    هنگام انتخاب یک عامل پیشگیرانه، بیماری های همزمان/همبود باید در نظر گرفته شود. ترجیحاً دارویی انتخاب شود که در درمان آسیب شناسی همزمان نیز مؤثر باشد (به عنوان مثال، مسدودکننده بتا در بیمار مبتلا به M و فشار خون شریانی، یک داروی ضد افسردگی در بیمار مبتلا به M و افسردگی همراه).
    دارو باید از حداقل دوز مصرف شود و آن را به دوز درمانی کافی برای مدت زمان کافی برای ایجاد یک اثر بالینی افزایش دهد (اثر اولیه معمولاً پس از 1 ماه از درمان با دوز کافی حاصل می شود ، حداکثر - بعد از 2 -3 ماه) یا تا زمانی که عوارض جانبی ظاهر شود.
    برای به حداقل رساندن عوارض جانبی، توصیه می شود دوز را به آرامی افزایش دهید.
    اگر اثر درمانی طی 2 تا 3 ماه حاصل نشود. درمان، دارو با داروی دیگری یا ترکیبی از دارو جایگزین می شود.
    لازم است از موقعیت هایی که منجر به استفاده بیش از حد از مسکن ها می شود اجتناب شود: به دلیل ناکافی بودن پیشگیری موثر(به دلیل انتخاب نادرست دارو یا دوز ناکافی) و/یا تأثیر درمان بیماری همزمان(به عنوان مثال، مصرف NSAID ها به دلیل درد همراهدر پشت می تواند سوء مصرف مواد را افزایش دهد و به مزمن شدن M) کمک کند.
    برای افزایش اثربخشی درمان، بیماران باید توصیه هایی را برای اصلاح سبک زندگی دنبال کنند، اول از همه، از بین بردن محرک های احتمالی حملات M و عوامل مزمن بیماری (سوء استفاده از مسکن ها، استرس، مصرف بیش از حد کافئین).
    روش های غیر دارویی بیوفیدبک (BF) و درمان شناختی رفتاری (CBT)، با هدف غلبه بر استرس، اصلاح رفتار درد، و آموزش آرامش روانی و عضلانی، نسبتاً مؤثر هستند (سطح شواهد B-C). CBT در درجه اول برای بیماران مبتلا به اختلالات عاطفی-شخصی، جسمانی و سنستو-هیپوکندریال نشان داده شده است. در موارد شدید، مشاوره و مشاهده روانپزشک ضروری است.
    برای بیماران مبتلا به M و اختلال عملکرد شدید عضلات پری کرانیال، آرامش پس از ایزومتریک، ماساژ ناحیه یقه، درمان دستی، تمرینات درمانی و طب سوزنی توصیه می شود (سطح C). چگونه روش اضافیدرمان در ترکیب با سایر روش های درمانی، بلوک های عصب پس سری بیشتر با استفاده از کورتیکواستروئیدها و بی حس کننده های موضعی توصیه می شود (سطح B).
    نورومدولاسیون. به عنوان روش های درمانی اضافی، از جمله برای فرم های مقاوم به انواع دارو درمانی (CM نسوز)، تحریک الکتریکی مستقیم ترانس کرانیال و تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS) امکان پذیر است (سطح B). تحریک اکسیپیتال، سوپراوربیتال، کمتر عصب واگ(سطح C).
    رفتار درمانی گامی ضروری در مدیریت موثر بیماران مبتلا به M است که باید در حین مکالمه با بیمار انجام شود و شامل موارد زیر باشد: روشن شدن ماهیت و مکانیسم های خوش خیم M، جلوگیری از وجود یک علت ارگانیک سردرد و نامناسب بودن آن. تحقیقات اضافی، بحث در مورد نقش تحریک کننده های حمله و لزوم اجتناب از آنها، عوامل خطر برای مزمن شدن M (سوء مصرف مواد مخدر، استرس، اختلالات روانی و سایر اختلالات همراه) و همچنین توضیح مختصری برای انتخاب تاکتیک های درمانی (مکانیسم های عمل) از عوامل پیشگیرانه تجویز شده).
    درمان CMبا توجه به سیر شدید بیماری و اختلالات همراه متعدد، مدیریت بهینه بیماران مبتلا به CM باید در مراکز تخصصی HD انجام شود. مدت درمان باید حداقل 1 سال باشد.
    توپیرامات و سم بوتولینوم نوع A (BTA) اثربخشی در CM، از جمله در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد مخدر (سطح A) ثابت شده است. توپیرامات برای یک دوره طولانی (12 ماه) با دوز 25 میلی گرم در هفته تجویز می شود که از 25 میلی گرم تا 100 میلی گرم در روز شروع می شود.
    BTA با وقفه التهاب عصبی همراه است که منجر به حساس شدن گیرنده های درد محیطی و متعاقباً به حساسیت مرکزی می شود. این دارو طبق پروتکل ویژه PREEMPT به صورت عضلانی در 7 گروه عضلانی سر و گردن تجویز می شود. میلی متر فرونتالیس، میلی متر موجدار supercilii، m. پروسروس، میلی متر تمپورالیس، میلی متر اکسیپیتالیس، میلی متر ذوزنقه و میلی متر. paraspinalis cervicis); دوز کل برای 1 روش 155-195 واحد است. اثر ضد درد به تدریج در طی 1 ماه ایجاد می شود. پس از تزریق و حداقل 3 ماه باقی می ماند. برای دستیابی به بهبود پایدار، حداقل 3 تزریق مکرر هر 3 ماه یکبار توصیه می شود. .

    پیش بینی

    بیماران مبتلا به M و سایر سردردهای اولیه باید به مدت 4 تا 12 ماه پس از تجویز درمان تحت نظارت پزشک باشند. (بسته به شدت سردرد). ویزیت های مکرر برای ارزیابی اثربخشی درمان باید هر 2 تا 3 ماه یک بار انجام شود. اکثر بیماران رفتار درمانی به موقع و صحیح، تسکین موثر حملات M و درمان پیشگیرانه کافی را در عرض 2 تا 3 ماه دریافت می کنند. می تواند به میزان قابل توجهی تعداد روزهای سردرد، استفاده از مسکن ها، شدت اختلالات همراه را کاهش دهد و کیفیت زندگی را بهبود بخشد.