درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر. درمان جراحی زخم اثنی عشر و معده. تشخیص زخم معده

تفاوت های بالینی در سیر زخم معده و دوازدهه(اسیدیته کمتر شیره معده، سیر بالینی آرامتر زخم معده، تمایل بیشتر آن به بدخیمی) نیازمند رویکرد متفاوتی برای درمان جراحی آنها است.

ایجاد نشانه هایی برای همکاری و انتخاب روش درمان جراحیبیماری زخم معده از مسائل اصلی در درمان جراحی این بیماری است.

نشانه های مطلق و نسبی برای درمان جراحی وجود دارد.

شاخص های مطلق عبارتند از: سوراخ شدن، تنگی پیلور ارگانیک و ناهنجاری های سیکاتریسیال با اختلال در تخلیه معده، مشکوک به بدخیمی زخم معده و خونریزی غیرقابل توقف.

نشانه های نسبی عبارتند از: زخم پینه با پرویسریت شدید، زخم های نافذزخم هایی که تمایل واضحی به التیام ندارند، زخم های با خونریزی مجدد، زخم های پیلور، زخم های انحنای بیشتر و دیواره خلفی، و همچنین کاردیا که اغلب بدخیم هستند، شکست درمان محافظه کارانه برای 3-5 سال، پپتیک زخم همراه با محدودیت شدید در ظرفیت کار.

تمایز انتخاب یک بیمار خاص فقط بر اساس می تواند انجام شود تجزیه و تحلیل کاملشاخص های قبل از عمل تست های عملکردی.

برای زخم معده (متوسط ​​و یک سوم بالاییانحنای کمتر، انحنای بیشتر، دیواره قدامی و خلفی معده) یک برداشت کلاسیک معده مطابق با Billroth-I یا Billroth-II نشان داده شده است، بسته به استعداد ابتلا به سندرم دامپینگ.

انتخاب روش جراحی برای محلی سازی زخم پیلورو-اثنی عشر بسته به تغییرات در مراحل مختلف ترشح معده که با استفاده از آزمایش های انسولین و هیستامین تعیین می شود، تعیین می شود.

اگر فاز دوم (عصبی-هومورال) ترشح معده مختل شود (افزایش یابد)، سپس برداشتن حجم معمول معده نشان داده می شود، که در آن ناحیه پیلور، که عامل ایجاد کننده قوی هومورال ترشح - گاسترین است، داده می شود.

اگر فاز اول (رفلکس پیچیده یا واگ) ترشح یا فاز اول و ثانویه با هم مختل شود، برداشتن معده به تنهایی نمی تواند ترشح معده را اصلاح کند. در این موارد، آنترومکتومی باید با واگوتومی ترکیب شود. این ترکیب از مداخلات امکان تأثیرگذاری بر هر دو فاز ترشح معده را فراهم می کند.

واگوتومی در سال 1943 توسط Dragstedt وارد عمل درمان زخم معده شد که از سال 1945 شروع به ترکیب واگوتومی تنه با گاستروآناستومی کرد.

در اتحاد جماهیر شوروی، شوق واگوتومی در دهه 50 جای خود را داد نگرش منفیبه او. این امر به این دلیل است که در آن سال ها واژوتومی تنه (نال یا ساب دیافراگم) بدون عمل تخلیه معده انجام می شد که در نتیجه حرکت معده بیماران به شدت مختل می شد و درد و اسهال ناتوان کننده برای مدت طولانی ادامه داشت.

ایده واگوتومی انتخابی برای اولین بار در سال 1922 توسط Letarget مطرح شد.

در حال حاضر 5 نوع واگوتومی وجود دارد:

• 1) ساقه دو طرفه؛
• 2) تنه قدامی، انتخابی خلفی.
• 3) انتخابی قدامی، تنه خلفی.
• 4) انتخابی دو طرفه؛
• 5) واگوتومی پروگزیمال انتخابی.

در 10 سال گذشته، واگوتومی پروگزیمال انتخابی به طور فزاینده ای مورد استفاده قرار گرفته است، که در آن عصب واگ آنتروم حفظ می شود و در آن نیازی به عملیات تخلیه معده نیست.

با واژوتومی تنه یا انتخابی همراه با عملیات درناژ، فاز اول ترشح معده عمدتاً و به میزان کمتر فاز دوم اصلاح می شود.

نتایج آزمایش سندرم دامپینگ این امکان را فراهم می کند که تصمیم بگیرید که کدام یک از روش های برداشتن - Billroth-I یا Billroth-II باید استفاده شود. اگر آزمایش مثبت باشد، باید برای انجام برداشتن معده بر اساس Billroth-I تلاش کرد.

آماده سازی قبل از عمل بیمارانی که تحت عمل جراحی بیماری های معده قرار می گیرند باید شامل اقداماتی با هدف اصلاح اختلالات الکترولیت و پروتئین، مبارزه با کم خونی، آماده سازی دستگاه گوارش باشد. دستگاه روده، سیستم قلبی عروقی و ریه ها.

نتیجه مطلوب رزکسیون معده نیز به مدیریت صحیح بیمار در دوره پس از عمل بستگی دارد. مجموعه ای از اقدامات درمانی باید در جهت اصلاح این اختلال باشد. فرآیندهای متابولیکو عملکردهای حیاتی بدن: تزریق خون قطره ای داخل وریدی، تجویز داخل وریدیمحلول گلوکز 5 درصد و محلول ایزوتونیک نمک خوراکی، پلی گلوسین، جایگزین خون و مایعات ضد شوک. اصلاح مدرن تعادل الکترولیت و همچنین جبران کمبود پروتئین مهم است. به بیمار سالانه داروهای کاردیوتروپیک و وازوتونیک، اکسیژن مرطوب شده و مسکن داده می شود.

تمام اقدامات برای جلوگیری از ذات الریه بعد از عمل انجام می شود.

عوارض اصلی پس از برداشتن معده در اوایل دوره بعد از عمل عبارتند از:

• 1) شکست آناستوموز دستگاه گوارش؛
• 2) نارسایی استامپ دوازدهه و فیستول اثنی عشر.
• 3) خونریزی بعد از عمل؛
• 4) نقض عملکرد تخلیه حرکتی استامپ معده.
• 5) پانکراتیت پس از عمل؛
• 6) پریتونیت؛
• 7) انسداد روده؛
• 8) نفوذ و آبسه حفره شکمی.

پیشگیری اصلی از فیستول اثنی عشر، بخیه زدن دقیق استامپ دوازدهه و رفع فشار آن با استفاده از لوله بینی معده است. اگر در حین عمل شک در مورد استحکام بخیه استامپ دوازدهه وجود داشته باشد، توصیه می شود تامپون و لوله زهکشی را به آن وصل کنید.

هنگامی که فیستول اثنی عشر تشکیل می شود، اگر از حفره آزاد شکمی جدا نشود، رلاپاراتومی فوری نشان داده می شود.

به منظور جلوگیری از نقض عملکرد تخلیه موتور دستگاه گوارشتراکت باز طولانی استفاده می شود محاصره نووکائینمناطق بازتابی حفره شکمی از طریق مزانتر کولون عرضی.

عوارض دیررس پس از برداشتن زخم معده، سندرم های پس از برداشتن معده یا بیماری های معده عمل شده نامیده می شود. آنها تقسیم می شوند:

• 1) اختلالات عملکردی؛
• 2) ضایعات ارگانیک؛
• 3) اختلالات مختلط

دامپینگ یک سندرم مربوط به اختلالات عملکردی است

ترجمه شده به معنای سندرم افتادن است. فراوانی آن 10-30 درصد است. سندرم دامپینگ در نتیجه تخلیه سریع مواد غذایی به داخل روده ایجاد می شود که به اندازه کافی توسط شیره معده پردازش نشده است.

بر اساس شدت دوره، سندرم دامپینگ به طور معمول به سه درجه - خفیف، متوسط ​​و شدید تقسیم می شود.

در درجه خفیفبلافاصله پس از خوردن غذا احساس ضعف، حالت تهوع، سرگیجه، عرق کردن، رنگ پریدگی وجود دارد. پوست، خواب آلودگی پارامترهای همودینامیک ثابت می مانند.

علائم بالینی سندرم دامپینگ شدت متوسطبسیار شدیدتر بیان می شوند، حملات 2-4 بار در هفته ظاهر می شوند. بیماران کم وزن هستند و عملکرد پانکراس برون ریز مختل شده است.

در موارد شدید سندرم دامپینگ، اختلالات بعد از هر وعده غذایی رخ می دهد؛ اغلب پس از صرف غذا حالت نیمه غش وجود دارد؛ عارضه بدخیم است.

درمان سندرم دامپینگ مشکلات قابل توجهی دارد. اگر درمان محافظه کارانه با شکست مواجه شود، نیاز به درمان جراحی وجود دارد که هدف از آن بهبود عملکرد مخزن معده و اطمینان از ورود توده های غذایی به روده ها یا گنجاندن دوازدهه در هضم است.

بیماری زخم پپتیک یک بیماری شایع در سراسر جهان است. داده های آماری ذکر شده در ادبیات تخصصی اواخر قرن بیستم حاکی از میلیون ها بیمار در کشورهای توسعه یافته اقتصادی است که بر روند صعودی بروز این بیماری تاکید دارد. به گفته متخصصان برجسته گوارش جهان، بیماری زخم معده یک مشکل ملی است. بنابراین هزینه اجتماعی این بیماری در آمریکا در سال بیش از 1000 میلیون دلار است.

جانسون (1965) پیشنهاد کرد که سه نوع زخم معده را متمایز کند: I - زخم هایی با انحنای کمتر. II - زخم های ترکیبی معده و دوازدهه؛ III - زخم پری پیلور. نوع اول تقریباً در 60٪ بیماران، II - در 20٪، III - همچنین در 20٪ مشاهده می شود.

آناتومی جراحی معده

معده در ناحیه اپی گاستر و عمدتاً در هیپوکندری سمت چپ قرار دارد. شکل و موقعیت آن بسته به پر شدن، تن دیوارها، نفوذ اندام های همسایه متفاوت است، ظرفیت آن به 2 لیتر می رسد. معده دارای 4 قسمت است: قلب، فوندوس، بدن، آنتروم و پیلور.

قسمت قلب در زیر ورودی معده به فاصله حدود 5 سانتی متر قرار دارد، فوندوس معده یا فورنیکس در سمت چپ قسمت قلب و بالاتر از سطح شکاف قلبی قرار دارد. بدن بین قسمت قلب و فوندوس در یک طرف و آنتروم در طرف دیگر قرار دارد. مرز بین آنتروم و بدنه معده از امتداد شیار میانی می گذرد که مطابق با شکاف زاویه ای در انحنای کمتر است.

خون رسانی به معده توسط شاخه های تنه سلیاک - شریان های معده، کبدی و طحال چپ انجام می شود. قوی ترین و از نظر عملی مهم ترین شریان معده چپ است که در امتداد لبه راست آزاد رباط معده پانکراس قرار دارد و به شاخه های صعودی و نزولی تقسیم می شود. شاخه نزولی شریان معده چپ بر روی انحنای کمتر با شریان معده راست که از شریان کبدی منشأ می گیرد، متصل می شود. سومین منبع خونرسانی به معده شریان طحالی است که شریان های کوتاه معده از آن خارج می شوند و در رباط معده اسپلنیک به سمت پایین معده می روند. شاخه انتهایی شریان طحال، شریان گاسترواپیپلوییک چپ است که در امتداد انحنای بیشتر رباط گاستروکولیک قرار دارد. با یک شاخه مشابه که از شریان کبدی به سمت راست می آید - شریان گاسترواپیپلوییک راست متصل می شود.

تمام خون وریدی از معده به سیستم سیاهرگ باب جریان می یابد. سیاهرگ ها در کنار شریان هایی به همین نام قرار دارند. در ناحیه قلب، وریدهای معده با وریدهای تحتانی مری آناستوموز می شوند. در پرفشاری خون پورتال، این شنت ها اغلب منبع خونریزی هستند.

معده توسط فیبرهای سمپاتیک و پاراسمپاتیک عصب دهی می شود که اعصاب خارج معده و شبکه های داخل دیواره را تشکیل می دهند. اعصاب سمپاتیک از شبکه سلیاک به معده امتداد می یابند و رگ های ناشی از شریان سلیاک را همراهی می کنند. عصب دهی پاراسمپاتیک معده توسط اعصاب واگ و همچنین اعصابی که به عنوان بخشی از شبکه سلیاک فعالیت می کنند انجام می شود.

سیستم لنفاوی معده با مویرگ های لنفاوی مخاط معده شروع می شود که به مجموعه ای از شبکه ها منتقل می شود: زیر مخاطی، اینترامورال و سروزی-زیر سروزال.

گره های لنفاوی واقع در امتداد شاخه های شریان های کبدی، معده چپ و طحال به عنوان گره های لنفاوی مرتبه اول، در امتداد تنه اصلی این عروق - به عنوان گره های مرتبه دوم، و در امتداد شریان سلیاک - به عنوان گره های مرتبه سوم طبقه بندی می شوند.

بررسی اجمالی تاریخی

جراحی برای زخم معده مراحل دشوار و گاه متناقضی از پیشرفت خود را پشت سر گذاشته است. همچنین این اتفاق افتاد که فرضیه های مطرح شده در مورد پاتوژنز بیماری های معده و روش های درمان جراحی که بر اساس آنها متولد شده بودند به اندازه کافی ثابت نشدند. بسیاری از صفحات جذاب جراحی به تاریخچه درمان بیماری زخم پپتیک اختصاص داده شده است.

اولین دوره در تاریخ جراحی بالینی معده را باید بیست سال آخر قرن نوزدهم در نظر گرفت: این دوره است که می توان آن را سال های جسارت درخشان جراحان کشورهای مختلف نامید که تقریباً تمام مداخلات جراحی با موفقیت انجام شد. اولین بار، که سپس به اصلی ترین آنها در درمان بیماری زخم معده تبدیل شد.

دومین دوره در تاریخچه جراحی زخم پپتیک، یک دوره طولانی ارزیابی بالینی از نتایج طولانی مدت روش های پیشنهادی جراحی بود. تعدادی از آنها، به عنوان مثال گاستروآنتروستومی، بی اثر بودند. لازم به یادآوری است که در این زمان تئوری پاتوژنز بیماری زخم معده بر اساس نتایج تعدادی از مطالعات فیزیولوژیکی در مورد مکانیسم ترشح معده که عمدتاً توسط کارمندان مدرسه I.P. Pavlov انجام شده است به تصویب رسید. از آنجایی که نمی‌توانید به لحظه‌های تاریخی این صفحات توجه کافی داشته باشید، پیشنهاد می‌کنم با مونوگراف فوق‌العاده S.S. Yudin "مطالعات جراحی معده" آشنا شوید.

دوران ما را می توان دوره مدرن تاریخ درمان جراحی زخم معده دانست.

اندیکاسیون ها برای درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر

اندیکاسیون های جراحی برای زخم معده به دو دسته تقسیم می شوند:

مطلق:

سوراخ شدن

خونریزی که با هیچ روشی غیر از جراحی قابل مهار نیست.

تنگی پیلور مراحل III و IV.

بدخیمی

مشروط مطلق:

خونریزی مکرر؛

نفوذ

نسبت فامیلی:

در غیاب اثر درمان محافظه کارانه:

الف. عدم تمایل به بهبود زخم در صورت درمان بیش از 6 هفته.

ب- عود زخم معده بیش از دو بار در سال به مدت 1 سال، زخم اثنی عشر - به مدت 3 سال.

باید گفت که تعداد عملیات های برنامه ریزی شده برای بیماری زخم پپتیک در کشورهای مختلف، به گفته بسیاری از نویسندگان، کاهش یافته است، از جمله: در روسیه - 2 برابر، در نروژ - 72٪، در اسکاتلند - 80٪ و غیره. . این به دلیل توسعه رژیم های دارویی بر اساس ایده های مدرن در مورد علت و پاتوژنز بیماری زخم پپتیک است. در همان زمان، تعداد عملیات برای اشکال پیچیده آن به طور قابل توجهی افزایش یافته است. این پارادوکس را می توان با عوامل اجتماعی (هزینه بالای داروها، عدم تمایل بیمار به پیروی از توصیه های پزشک و غیره) و عوامل پزشکی (صلاحیت پایین درمانگران، عدم آگاهی آنها از رژیم های درمانی مدرن برای بیماری زخم پپتیک) توضیح داد.

روش های درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر

تمام روش های درمان جراحی زخم معده را می توان به دو گروه بزرگ تقسیم کرد:

برداشتن معده. علاوه بر این، دو نوع از آن با توجه به روش بازیابی تداوم وجود دارد دستگاه گوارش، دارای اصلاحات خاص خود هستند: طبق Billroth-I و Billroth-II.

واگوتومی که به دو دسته تقسیم می شود:

واگوتومی تنه؛

معده انتخابی؛

واگوتومی پروگزیمال انتخابی

برداشتن معده یکی از روش های اصلی درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر است. موفقیت این عمل با اعتبار فیزیولوژیکی آن توضیح داده می شود. با برداشتن نیم یا 2/3 معده قسمت آنترال آن که گاسترین تولید می کند برداشته می شود و در نتیجه مکانیسم هورمونی تنظیم ترشح معده به طور کامل از بین می رود و تعداد سلول های تولید کننده اسید نیز کاهش می یابد.

با این حال، گاسترکتومی به طور کامل نمی تواند تمام الزامات روش های درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر را برآورده کند، یعنی: از بین بردن قابل اعتماد عامل اسید پپتیک، عوارض پس از برداشتن (سندرم دامپینگ و دیگران) و کاهش مرگ و میر. مطالعه فیزیولوژی معده، علت و پاتوژنز بیماری زخم معده نشان داده است که یکی از علل زخم معده، مکانیسم واگ حل نشده برای تنظیم ترشح معده است. در این راستا در کنار برداشتن معده، در حال حاضر از عمل بر روی اعصاب واگ در درمان زخم معده به طور گسترده استفاده می شود. توسعه و استفاده از این عمل ها با تمایل جراحان برای حفظ مخزن معده و جلوگیری از عود زخم ها، کاهش ترشح بیش از حد اسید کلریدریک و حفظ بخشی از آن برای هضم، و کاهش خطر زندگی رزکسیون معده و فراوانی عوارض آن

ایده واگوتومی بر اساس داده های فیزیولوژی گوارش، به ویژه مطالعات I.P. پاولوف و مدرسه اش. با این حال، اولین تجربه استفاده از واگوتومی تنه را به ارمغان آورد نتایج منفی. بیماران تحت عمل آتونی معده همراه با اختلالات تخلیه، اسهال و زخم معده را تجربه کردند. در این رابطه، پیشنهاد شد که آن را با یک عمل زهکشی (گاستروانترو-، گاسترودوئودنوستومی، پیلوروپلاستی به گفته جود، هاینکه-میکولیچ، فینی و غیره) ترکیب کنیم.

برای از بین بردن اثرات نامطلوب واگوتومی تنه همراه با عصب کشی اعضای داخلی، واگوتومی انتخابی معده پیشنهاد شد، یعنی. واگوتومی با حفظ شاخه های کبدی چپ و سلیاک اعصاب واگ راست. متعاقبا، واگوتومی پروگزیمال انتخابی گسترده شد، که شامل عصب کشی بدن و فوندوس معده است که اسید هیدروکلریک تولید می کند، و در حفظ عصب دهی آنتروم معده. نام نویسندگان آمریکایی ماهیت تکنیک را با دقت بیشتری منتقل می کند - واگوتومی انتخابی سلول های جداری. به لطف این عمل، اثر مهاری عصب واگ بر تولید گاسترین و عملکرد حرکتی آنتروم معده حفظ می شود.

یکی از دستاوردهای بزرگ جراحی مدرن معده غلبه بر طرحواره رزکسیون های کلاسیک و استفاده از عمل های فردی متناسب با ویژگی های عملکردی هر بیمار است.

هنگام انتخاب روش درمان جراحی زخم معده، معمولاً چهار عامل اصلی در نظر گرفته می شود:

ویژگی های ترشح معده؛

استعداد بیمار برای ایجاد اختلالات پس از برداشتن معده؛

وضعیت عمومی بیمار (سن، جنس، وزن بدن، ویژگی های تیپولوژیکی فعالیت عصبی بالاتر، وجود بیماری های همزمان).

ویژگی های تشریحی و مورفولوژیکی فرآیند اولسراتیو.

کلید موفقیت در درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر یک انتخاب متفاوت است مداخله جراحیبا توجه به نشانه های کاملاً موجه، مشروط به عملکرد صحیح فنی عملیات. این رویکرد به شما امکان می دهد تا اثرات نامطلوب یک روش درمانی خاص را از بین ببرید و نتایج عملکردی طولانی مدت بهتری را به دست آورید.

گاسترکتومی کلاسیک برای زخم معده انجام می شود، زیرا... آنها مستعد بدخیمی و همچنین تنگی جبران نشده خروجی معده هستند، زمانی که اختلال عملکرد آنتروم با از دست دادن انقباض معده وجود دارد. ماهیت عمل تا حد زیادی با محل زخم تعیین می شود. اگر در نیمه دیستال معده قرار داشته باشد، برداشتن دیستال 50 درصد معده از جمله حفظ پیلور انجام می شود. مرحله بهبودی پس از گاسترکتومی باید با در نظر گرفتن استعداد ابتلا به سندرم دامپینگ انجام شود. در مورد دوم، عمل Billroth I انجام می شود. برای زخم های نیمه پروگزیمال معده و قسمت قلبی آن، بر اساس Billroth-II، برداشتن قسمت قلبی معده، می توان برداشت جزئی معده را انجام داد.

نوع اصلی درمان جراحی زخم اثنی عشر به گفته A.A. شالیموف، واگوتومی پروگزیمال انتخابی باید در نظر گرفته شود. اگر ترشح اسید کلریدریک از 60 میلی مول در لیتر بیشتر نباشد، برای زخم های پیلورودئودنال نشان داده می شود.

زخم های سوراخ دار گوارشی

فراوانی بیماری

یک عارضه شدید و تهدید کننده زندگی - سوراخ شدن - همچنان جایگاه پیشرو در ساختار مرگ و میر در بیماری زخم پپتیک را اشغال می کند. تعداد عملیات در دهه های گذشته در سطح 7.5-13.0 در هر 100 هزار نفر باقی مانده است و میزان مرگ و میر که تا دهه 50 قرن گذشته کاهش یافته است، برای سال های متمادی از 5 تا 18٪ متغیر بوده است. آمارهای مدرن دهه گذشته بر رشد این عارضه هولناک تاکید دارد. در مردان 7 برابر بیشتر از زنان و معمولاً در جوانی و بزرگسالی رخ می دهد.

طبقه بندی

بر اساس محلی سازی:

الف – زخم معده: انحنای کمتر، دیواره قدامی، دیواره خلفی.

ب – زخم اثنی عشر: دیواره قدامی، دیواره خلفی.

بر اساس نوع سوراخ:

1- سوراخ شدن در حفره آزاد شکم.

2- سوراخ پوشیده شده

3- سوراخ غیر معمولی

با توجه به دوره بالینی:

1- مرحله شوک

2- مرحله بهزیستی خیالی.

3- مرحله پریتونیت شدید.

پریتونیت موجود در حین سوراخ شدن عامل مهمی است که روند بیماری، نتیجه آن و همچنین تاکتیک های درمان جراحی را تعیین می کند.

درمانگاه

سوراخ شدن زخم به طور حاد ایجاد می شود، اگرچه در 20٪ از بیماران می توان دوره پرودرومال را شناسایی کرد: 3-4 روز قبل از سوراخ شدن، درد تشدید می شود، تهوع و استفراغ ظاهر می شود. سوراخ شدن همراه است سه گانه کلاسیک علائم، توصیف شده توسط G. Mondor: درد خنجر، کشش تخته مانند عضلات شکم، سابقه زخم.

در معاینه عینی : در معاینه، شکم در عمل تنفس شرکت نمی کند یا نوع تنفس ناهنجار قفسه سینه-شکمی مشاهده می شود (پس کشیدن دیواره شکمهنگام استنشاق) (با بیلی)، ممکن است یک چین عرضی بالای ناف قابل مشاهده باشد (با چوگاف) و پل های ماهیچه های راست شکمی قابل مشاهده است (با Dzyubanovsky-Chugaev). در هنگام ضربه زدن و لمس، شکم به شدت دردناک، منقبض، ابتدا در قسمت فوقانی و سپس در تمام بخش ها است. sm Shchetkin-Blumberg مثبت است. تیرگی کبد از بین می رود یا به طور قابل توجهی کاهش می یابد (سندرم ژوبرت)، تیرگی در کانال جانبی سمت راست و حفره ایلیاک راست (سندرم کرون) ظاهر می شود. فرنیکوس sm مثبت اغلب ذکر شده است. ما نباید اهمیت معاینه مقعدی را فراموش کنیم، که می تواند درد شدید در ناحیه کیسه داگلاس (به اصطلاح "گریه داگلاس") - سندرم Kullenkampf را نشان دهد. نبض در مرحله اول اغلب آهسته است - Grekova را ببینید.

پس از 5-6 ساعت از شروع بیماری، به نظر می رسد تصویر بالینی ناپدید می شود و بهزیستی خیالی ایجاد می شود. تنش در عضلات دیواره قدامی شکم کاهش می یابد، درد متوسطی در لمس مشاهده می شود و علائم مثبت تحریک صفاقی آشکار می شود. پریستالسیس ضعیف شده، تیرگی کبدی وجود ندارد. نبض تند می شود و دمای بدن بالا می رود.

سپس 12-6 ساعت پس از سوراخ شدن، وضعیت بیماران بدتر و کاهش می یابد فشار نبضنفخ شکم رخ می دهد، پریستالسیس وجود ندارد - تصویر بالینی پریتونیت ایجاد می شود.

سوراخ پوشیده شده برای اولین بار در سال 1912 توسط A. Schnitzler توصیف شد که به احتمال بسته شدن دهانه معده و دوازدهه با اندام های مجاور، فیبرین و ذره ای از توده غذا اشاره کرد. تصویر بالینی در چنین مواردی کمتر مشخص می شود. پس از شروع مشخصه، سوراخ پوشیده شده و روند محدود می شود. رایگان حفره شکمیمقدار نسبتا کمی مایع و هوا وارد می شود. درد و تنش عضلانی به تدریج کاهش می یابد، وضعیت بیماران بهبود می یابد. یکی از ویژگی های بالینی پرفوراسیون پوشیده، کشش مداوم طولانی مدت عضلات دیواره قدامی شکم در ربع فوقانی راست شکم با کلی است. وضعیت خوببیمار (از Ratner-Vicker). تشخیص چنین سوراخ هایی می تواند دشوار باشد، بنابراین، در صورت مشکوک شدن به سوراخ پوشیده شده، مداخله جراحی فوری نشان داده می شود.

تشخیص سوراخ آتیپیک (سوراخ شدن به بافت خلفی صفاقی) حتی دشوارتر است. در این مورد، ممکن است یک تصویر بالینی از یک فرآیند سپتیک در بافت خلفی صفاقی مشاهده شود.

پایان قرن بیستم در پزشکی با گسترش قابل توجهی از امکانات درمان دارویی بیماری زخم پپتیک مشخص شد. داروها و فن آوری های جدید ظاهر شده اند، در درجه اول مانند مسدود کننده های گیرنده هیستامین با اثر طولانی (فوماسید، کواماتل، و غیره)، مهار کننده های "جریان پروتون" (امز، امپرازول، لانسوپرازول، پانتوپرازول، و غیره)، عوامل ریشه کن (رانیتیدین، بیسموت سیترات). ، پیلوریت و غیره)، یک رژیم چهار درمانی، روشی برای تبخیر زخم های مزمن پینه ای معده (G. P. Rychagov et al., 1998) و غیره. استفاده از آنها در بسیاری از موارد منجر به بهبود زخم می شود و امکان دستیابی به بهبود پایدار بیماری را فراهم می کند. . موارد فوق ممکن است در نگاه اول تردید ایجاد کند مدت زمان طولانیبیانیه موجود مبنی بر اینکه درمان جراحی زخم پپتیک باید مقدم بر ایجاد عوارض باشد.

اندیکاسیون های درمان جراحی زخم پپتیک در افراد مبتلا به زخم های اثنی عشر و معده مبهم است، که با تفاوت در پاتوژنز آنها و تمایل زخم های بدن و قسمت پره پیلور معده به بدخیمی توضیح داده می شود.

اندیکاسیون های مطلق برای درمان جراحی بیماری زخم پپتیک عبارتند از سوراخ کردن زخم. سوء ظن تبدیل زخم به سرطان (بدخیمی زخم). خونریزی شدید گوارشی که با روش‌های محافظه‌کار متوقف نمی‌شود، یا خونریزی که در حین مشاهده عود می‌کند. تنگی پیلور تحت جبران و جبران نشده.

اندیکاسیون مطلق مشروط برای درمان جراحی زخم پپتیک، زخم های نافذ و پینه ای است. خونریزی مکرر که تحت تأثیر درمان محافظه کارانه متوقف می شود. تنگی پیلور جبران شده

در حال حاضر، اندیکاسیون های درمان جراحی زخم معده به دلیل گروهی از بیماران مبتلا به زخم معده مزمن بدون عارضه مشخص شده است. بنابراین، سوال افراد مبتلا به زخم معده بدون عارضه ثابت شده بافت شناسی بدن معده (نوع 1 به گفته جانسون) و ناحیه پرپیلور باید در عرض یک سال از لحظه تشخیص بیماری حل شود. این بدان معنی است که اگر زخم، علیرغم درمان محافظه کارانه کافی و طولانی مدت (تا 2 ماه)، بهبود نیافت یا به سرعت عود کرد، بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد.

برای زخم اثنی عشر، زمان مداخله جراحی بسته به اثربخشی درمان محافظه کارانه، فراوانی عود و خطر عوارض به صورت جداگانه انتخاب می شود. بنابراین، افرادی که به تازگی تشخیص داده شده اند، یک داروی جامع تجویز می شود درمان دارویی. اگر متعاقباً زخم علیرغم درمان، 4-3 بار در سال عود کند، به آرامی بهبود یابد، با سابقه خونریزی مکرر همراه باشد، بعد از بخیه عود کند، توانایی کار را کاهش دهد و همچنین در صورت وجود زخم های متعدد، جراحی انجام می شود. در 1-2 سال اول وجود بیماری نشان داده شده است. با فراوانی کمتر عود، موضوع درمان جراحی پس از 4-6 سال بر اساس خطر ایجاد عوارض زخم (تنگی، نفوذ و غیره) تصمیم گیری می شود.

دو روش برای درمان جراحی زخم معده وجود دارد: و جراحی حفظ اندام.

حجم برداشتن با اسیدیته شیره معده نسبت مستقیم دارد. هر چه اسیدیته بیشتر باشد، سطح عبور معده بیشتر است. در نتیجه رزکسیون باعث کاهش اسیدیته شیره معده، از بین بردن زخم به عنوان منبع عوارض و بهبود تخلیه معده می شود. در عین حال، برای زخم‌های پس از حباب دوازدهه که برداشتن آن‌ها کم و دشوار است، برداشتن اکسیزیون انجام می‌شود. زخم در استامپ دوازدهه باقی می ماند، برداشتن با تشکیل یک گاستروآنتروناستوموز به پایان می رسد.

برداشتن معده بسته به موارد زیر تقسیم می شود:

تکنیک های اجرایی؛ الف) باز کردن؛ کاملا لاپاراسکوپی؛ برداشتن با کمک لاپاروسکوپی؛ ب) با تقاطع معده و اثنی عشر با ابزار برش سنتی یا با شدت بالا. پرتو لیزر(لیزر CO2، لیزر YAG و غیره). استفاده از لیزر امکان دستیابی به هموستاز کامل تر را با عقیم سازی لبه های برش ایجاد می کند و اثر جوشکاری زیستی بافت های جدا شده با حداقل منطقه نکروز حرارتی را ایجاد می کند.

محلی سازی قسمت بریده شده معده - دیستال و پروگزیمال.

اندازه های برداشتن - گسترده (2/3، 3/4، ساب توتال، کل-زیر کل)، گاسترکتومی، اقتصادی (همی گاسترکتومی، آنترومکتومی).

برداشتن کل-زیر کل در امتداد خط کاردیا - قطب فوقانی طحال (خط ساپوژکوف) انجام می شود.

نیمی از معده (همی گاسترکتومی) در امتداد خطی که روی انحنای کوچکتر 4 سانتی متر دورتر از مری قرار دارد، بریده می شود، در انحنای بیشتر، نقطه جداکننده یک سوم بیرونی چپ رباط معده (جایی که خط عمودی پایین می آید. ادامه لبه راست مری).

آنترومکتومی - در انحنای کمتر، معده در نقطه ای که عصب Lattarget وارد دیواره آن می شود و در انحنای بیشتر - 5-6 سانتی متر نزدیک به پیلور جدا می شود.

فیزیولوژیکی ترین برداشتن در درمان جراحی زخم معده برداشتن معده بر اساس Billroth-1 است که باعث حفظ عبور غذا از دوازدهه می شود که نقش مهمی در نقش حیاتیدر طول فرآیند هضم با این حال، برای تشکیل آناستوموز گاسترودئودنال ضروری است شرایط خاص: عدم کشش اندام های بخیه شده، نفوذ، تغییر شکل سیکاتریسیال دوازدهه، اثنی عشر.

عیب برداشتن معده از بین رفتن دستگاه دریچه پیلور است که متعاقباً منجر به ایجاد رفلاکس اثنی عشر و گاستریت رفلاکس قلیایی می شود. کاهش رفلکس صفرا و آنزیم های پانکراس به استامپ معده با برداشتن معده با حفظ اسفنکتر پیلور (طبق گفته های Shalimov-Maki، Saenko-Gorbashko) یا تشکیل یک آناستوموز دریچه ای معده با ژژنوم تسهیل می شود. دریچه های مصنوعی در حلقه روده کوچک(به گفته Ya. D. Vitebsky، I. Ya. Makshanov و غیره).

علیرغم وجود مزایای غیرقابل انکار، جنبه های منفی برداشتن معده در درمان جراحی زخم معده مرگ و میر بالای بعد از عمل (1-5٪)، ایجاد سندرم های پس از برداشتن معده (10-15٪) است که اغلب شدیدتر هستند. بیش از نیمی از بیماران در طول اولین سال بعد از عمل، نسبت به خود زخم معده و همیشه قابل اصلاح درمانی یا جراحی نیستند.

عمل های حفظ اندام برای درمان جراحی زخم گوارشی تا حد زیادی عاری از این معایب است.

سه گزینه واگوتومی ایجاد شده است: تنه، انتخابی و پروگزیمال انتخابی.

بیش از 60 گزینه برای واگوتومی پروگزیمال انتخابی و انتخابی پیشنهاد شده است.

در عمل بالینی، واگوتومی پروگزیمال انتخابی بیشتر به عنوان فیزیولوژیک ترین روش واگوتومی انجام می شود (البته، در ادبیات اخیر گزارشاتی مبنی بر وجود تفاوت معنی داری در نتایج طولانی مدت واگوتومی پروگزیمال انتخابی و واگوتومی تنه وجود ندارد). تمام گزینه های موجود برای واگوتومی پروگزیمال انتخابی تقسیم می شوند: 1) با توجه به روش تقاطع شاخه ها اعصاب واگ(بدون گسترش و گسترش)؛ 2) با توجه به تکنیک عصب کشی معده (برون اندامی، داخل دیواره و ترکیبی).

روش‌های غیر گسترش یافته واگوتومی پروگزیمال انتخابی شامل تقاطع شاخه‌های اعصاب واگ است که فقط به بدن و فوندوس معده می‌روند، یعنی در امتداد انحنای کمتر و بیشتر، در امتداد قدامی و سطوح پشتیقسمت شکمی مری.

اساس واگوتومی اولترا انتخابی گسترده، انجام اضافی دستکاری های جراحی با هدف عصب کشی کامل تر ناحیه تولید کننده اسید، از جمله اسکلت سازی حداقل 5 سانتی متر از مری شکمی، تشریح لایه سرمی عضلانی معده در امتداد انحنای کمتر است. مرز بدن و آنتروم، هر دو دستگاه گوارش، شریان های ذهنی و غیره.

ماهیت واگوتومی پروگزیمال انتخابی برون اندامی این است که شاخه های اعصاب واگ را قبل از ورود به معده قطع می کند و واگوتومی اینترامورال تشریح لایه سروزی عضلانی دیواره آن است. روش های ترکیبی واگوتومی پروگزیمال انتخابی شامل انجام همزمان عصب کشی خارج ارگانی و داخل دیواره ناحیه تولید کننده اسید معده است.

به منظور افزایش اثربخشی واگوتومی پروگزیمال انتخابی در درمان جراحی زخم های گوارشی و جلوگیری از عصب دهی مجدد، علاوه بر ابزارهای برش سنتی، از اسکالپل لیزری و کرایوواگوتومی برای برش شاخه های اعصاب واگ استفاده می شود.

در حال حاضر، در کشورهای مستقل مشترک المنافع، رایج ترین روش برای درمان جراحی زخم معده، نسخه توسعه یافته واگوتومی پروگزیمال انتخابی بر اساس روش M. I. Kuzin و همکاران است. (1980).

واگوتومی تنه، انتخابی و ترکیبی معده را می توان از یک رویکرد باز، لاپاروسکوپی، با استفاده از روش های جراحی کم تهاجمی (واژوتومی با کمک لاپاراسکوپی، کوچک) انجام داد.

لازم به ذکر است که لاپاراسکوپی به شما امکان می دهد تقریباً همه انواع واگوتومی را انجام دهید. واگوتومی ترانکال ترانس توراسیک، واگوتومی انتخابی خلفی همراه با سرومیوتومی قدامی (عملیات تیلور).

واگوتومی تنه، انتخابی و ترکیبی و همچنین واگوتومی پروگزیمال انتخابی در صورت باریک شدن محل اتصال پیلورودئودنال باید با عمل تخلیه معده تکمیل شود.
تمام عمل های معده به چهار گروه تقسیم می شوند: 1) گاسترودوئودنوآناستوموز. 2) پیلوروپلاستی؛ 3) گاستروآنتروناستوموز؛ 4) اثنی عشر

هنگامی که زخم در بدن معده موضعی است (زخم نوع I)، برداشتن 2/3 معده مطابق با Billroth-1، Billroth-2، برداشتن نردبانی معده، برداشتن پیلور محافظ معده انجام می شود. (به گفته شالیموف-ماکی، گورباشکو-سانکو). هنگام تصمیم گیری در مورد روشی برای بازگرداندن تداوم دستگاه گوارش، باید به فیزیولوژیکی ترین آناستوموز معده-اثنی عشر اولویت داده شود.

در بیماران مبتلا به زخم های قلبی که روی انحنای کمتر معده قرار دارند و لبه بالایی زخم حداقل 0.4-0.5 سانتی متر از مری برداشته شده است، گاسترکتومی ساب توتال اسکالن یا حفظ کننده پیلور انجام می شود. زخم‌های بزرگ قلبی (قطر 2 سانتی‌متر یا بیشتر)، که در خود قلب قرار دارند، به عنوان نشانه‌ای برای گاسترکتومی پروگزیمال عمل می‌کنند.

برای زخم های نوع 2، بر اساس Billroth-2، Billroth-1، برداشتن معده ترجیح داده می شود. کمتر رایج، معده مدیوگاستریک با حفظ پیلورآنتروم همراه با واگوتومی انجام می شود.

وجود زخم نوع 3 نشانه ای برای برداشتن 2/3 معده بر اساس بیلروث-1، بیلروث-2، آنترومکتومی با واگوتومی تنه است. در صورت شرایط آناتومیکی (عدم وجود انفیلترات التهابی بزرگ)، رزکسیون حفظ کننده پیلور انجام می شود (طبق گفته شالیموف - ماکی).

جراحی حفظ اندام عمدتاً در درمان جراحی زخم اثنی عشر و معده پیلور استفاده می شود.

موارد منع انجام عملیات حفظ اندام در طول درمان جراحی بیماری زخم پپتیک به دلیل ماهیت و محلی بودن فرآیند زخم و همچنین فنی (A. V. Shaposhnikov et al., 1989) به کلی تقسیم می شوند. موارد منع عمومی: 1) چاقی 3-4 درجه. 2)؛ 3) آتونی روده ماهیت نوروژنیک؛ 4) بیماریهای همراه شدید کبد، کلیه، سیستم قلبی عروقی، ریه ها؛ 5) پریتونیت محدود و منتشر. موارد منع مصرف به دلیل ماهیت و محلی سازی فرآیند اولسراتیو عبارتند از: 1) سوء ظن به بدخیمی زخم. 2) زخم های متعدد معده و اثنی عشر. 3) سندرم، زولینگر-الیسون. 4) زخم معده با ترشح کم. موارد منع فنی: 1) محل بالای دیافراگم. 2) فتق دیافراگمی گسترده؛ 3) در ناحیه اتصال قلبی مری، پریگاستریت بیان می شود.

موارد منع انجام واگوتومی پروگزیمال انتخابی عبارتند از:

عملکرد تولید اسید بالا (بیش از 60 میلی مول در ساعت) معده.
وضعیت جدی بیمار ناشی از آسیب شناسی همزمان است که به حداقل مداخله جراحی نیاز دارد.
تغییرات شدید سیکاتریسیال و اولسراتیو در امنتوم کوچکتر، شناسایی اعصاب Lattarje را دشوار می کند.
تنگی جبران نشده فاز 2.
زخم‌های نافذ بزرگ (به قطر بیش از 10 میلی‌متر) در ناحیه پیلورودئودنال، که احتمال بهبود آنها را پس از قطع عصب پاراسمپاتیک مورد تردید قرار می‌دهد.
اثنی عشر.
چاقی.
مشکوک به سندرم زولینگر-الیسون.

در درمان بیماران مبتلا به زخم معده، در درجه اول اثنی عشر، از روش های قطع عصب دارویی آندوسکوپی ناحیه اسیدی معده، به اصطلاح واگوتومی شیمیایی، نیز استفاده می شود. در صورت وجود موارد منع مصرف برای درمان جراحی زخم معده، آسیب شناسی شدید همزمان، امتناع بیمار از درمان جراحی، ناکارآمدی درمان محافظه کارانه، عدم تحمل انجام می شود. داروهادر درجه اول مسدود کننده های گیرنده های هیستامین H، مهارکننده های پمپ پروتون که فعالیت HP را سرکوب می کنند و غیره.

ماهیت واگوتومی شیمیایی ورود متوالی به لایه سروز عضلانی دیواره معده در امتداد انحنای کمتر هر 2 سانتی متر از 1.5-3 میلی لیتر از محلول 0.25٪ نووکائین و 2 میلی لیتر محلول 30-40٪ اتانول است. محل تزریق دیستال در فاصله 2-3 سانتی متر از زاویه معده قرار دارد، محل پروگزیمال 1 سانتی متر زیر محل اتصال معده به مری است. عرض کل منطقه نفوذ حاصل 4-5 سانتی متر است.

پس از عصب کشی آندوسکوپی انحنای کمتر در نتیجه تغییرات دژنراتیو در تنه های عصبی و شبکه های ایجاد شده توسط اعصاب واگ در ناحیه انحنای کمتر بدن، اثر تحریکی n. واگی روی سلول های جداری و اصلی. تولید اسید هیدروکلریک در بیماران 50-60٪ کاهش می یابد و عملکرد قلیایی آنتروم 30-40٪ افزایش می یابد. زمان بهبودی زخم از 30-26 روز با درمان دارویی معمولی به 10-12 روز کاهش می یابد. تظاهرات بالینیبیماری زخم معده در روز 3-5 متوقف می شود. نقص اولسراتیو بدون تغییر شکل زخم فاحش دیواره معده و دوازدهه بهبود می یابد. یکی از معایب روش، عود احتمالی زخم است.

مقاله توسط: جراح تهیه و تنظیم شده است

17698 0

درمان محافظه کارانه زخم.درمان محافظه کارانه زخم برای شکل بدون عارضه آن نشان داده شده است. اصول کلی آن، به ویژه در موارد زخم اثنی عشر، بر اساس از بین بردن اثر اسید پپتیک، عامل تهاجمی CO است. این شامل طیف گسترده ای از اقدامات است: رژیم، رژیم غذایی (تغذیه درمانی)، دارو، فیزیوتراپی و درمان آسایشگاهی. درمان آبگرم. استفاده از مسکن ها و آرام بخش ها تاثیر خاصی دارد. آماده سازی برم به تنهایی یا در ترکیب با سنبل الطیب و دوزهای کوچک فنوباربیتال، تازپام، النیوم، رلانیم، تری اگزازین (در دوزهای منظم و برای مدت زمان کوتاه) تجویز می شود.

مهم است که بیمار حداقل 8 ساعت بخوابد. تغذیه پزشکیبرای بیماری اولسراتیو شامل رژیم غذایی و ترکیب منطقی آن با دیگران است اقدامات درمانی. از رژیم ضد زخم M.I استفاده می شود. Pevzner که شامل سه جدول درمانی (شماره 1a, 16.1) می باشد. مکرر (5-6 بار) وعده های غذایی تقسیم شده تأثیر مثبتی بر علائم بیماری دارد.
سیگار باعث اختلال در بهبود زخم می شود. این امر به ویژه در مورد بیماران مبتلا به زخم معده صادق است، زیرا نیکوتین رفلاکس اثنی عشر را افزایش می دهد.

درمان دارویی برای زخم بر اساس اصول کاهش تهاجمی و افزایشی است عوامل حفاظتی. داروهای تجویز شده ای که وضعیت سد محافظ CO را بهبود می بخشد، بازسازی CO را افزایش می دهد و آرام بخش ها. که در تاریخ های اولیهدر 70 درصد از بیماران، درمان پیچیده دارویی یک اثر مثبت پایدار ایجاد می کند.

در مورد زخم معده، درمان دائمی با اقدامات محافظه کارانه بسیار نادر است. عود بیماری و عوارض مختلف در 80-75 درصد بیماران رخ می دهد. داروهای ضد اسید و جاذب که اثر منفی عامل اسید پپتیک را کاهش می دهند (اکسید منیزیم، کربنات کلسیم، تری سیلیکات منیزیم، هیدروکسید آلومینیوم) نشان داده شده است. برنامه گستردهیک ژل غیر قابل جذب دریافت کرد که شامل منیزیم و آماده سازی آلومینیوم (almagel، phosphalugel، vikalin) است. داروهایی مانند آلماگل توصیه می شود 3-4 بار در روز، بعد از غذا و عصر قبل از خواب مصرف شود.

ویکالین (1 تا 2 قرص در دوره بین گوارشی و عصر قبل از خواب) تأثیر مفیدی در بهبود زخم ها و همچنین در جلوگیری از تشدید بیماری دارد. گاستروفارم به عنوان یک داروی ضد اسید تجویز می شود. از جمله داروهایی که متابولیسم بافت را بهبود می بخشد و فرآیندهای ترمیمی را بهبود می بخشد. روغن خولان دریاییاکسیفریس کربن، سولکوسریل (در دوزهای معمول به مدت 20 روز)، دئوکسی کورتیکوسترون استات، متیلوراسیل.

آنتاگونیست های گیرنده هیستامین H2 تجویز می شوند - سایمتیدین، تاگامت، هیستودیل، رانیتیدین، فامیتیدین (200 میلی گرم 3-4 بار در روز همراه با غذا و 400 میلی گرم قبل از خواب یا 200 میلی گرم عضلانی پس از 4-6 ساعت). اثربخشی سایمتیدین در صورت ترکیب با داروهای آنتی کولینرژیک افزایش می یابد.

برای زخم ها از مسدود کننده های M-آنتی کولینرژیک نیز استفاده می شود. به منظور کاهش ترشح معده و از بین بردن پدیده های اسپاستیک، از آتروپین سولفات به صورت تزریق زیر جلدی 1-2 بار در روز یا خوراکی 5-10 قطره از محلول 0.1٪ استفاده می شود. متاسین، پلاتی فیلین هیدروتارترات، پیرنزپین، گاستروسپین نیز استفاده می شود - 25-50 میلی گرم صبح قبل از صبحانه و عصر قبل از خواب یا 10 میلی گرم عضلانی 2-3 بار در روز. گانگلیوبلاکرها (بنزوهگزونیوم) اثر مفیدی بر سیر بیماری اولسراتیو دارند. بنزوهکسونیوم در 0.2 میلی لیتر از محلول 2.5٪ به صورت زیر جلدی 4 بار در روز 1 ساعت قبل از غذا استفاده می شود. ترکیب سولفات آتروپین، بنزوهگزونیوم و تیامین توصیه می شود.

مسدود کننده های آنتی کولینرژیک مرکزی (آرپنال، متامیزین) نیز استفاده می شود. داروهایی که ترشح معده را سرکوب می‌کنند شامل پروستاگلاندین‌ها، مسدودکننده‌های گیرنده گاسترین (پروگلومید)، مسدودکننده‌های H/C-ATPase (امپرازول)، هورمون‌های گوارشی (سکرتین) و عواملی هستند که بر تبادل هیستامین در مخاط معده تأثیر می‌گذارند. امپرازول به صورت خوراکی با دوز 30 میلی گرم یک بار در روز (صبح و عصر) تجویز می شود.

استفاده از عواملی که تشکیل مخاط را تقویت می کنند، که نقش محافظتی مهمی ایفا می کند (سیتوپروتکتورها) ضروری است. از این داروها، سوکرالفات (0.5-1.02 خوراکی 3 بار در روز 30 دقیقه قبل از غذا و عصر قبل از خواب با معده خالی یا دنول (دوره 4-8 هفته)، بیوگاسترون، کربینوکسولون تجویز می شود. داروهای علامت دار عبارتند از Cerucal (1 قرص 4 بار در روز قبل از غذا یا IM 10 میلی گرم 2 بار در روز) یا Eglonil. اثر خوبداروهای ضد اسپاسم میوژنیک (پاپاورین، هالیدور، 1 قرص 3-4 بار در روز یا 100 میلی گرم IM 2 بار در روز) ارائه دهید.

درمان فیزیوتراپی هم در فاز حاد و هم در فاز غیر فعال اندیکاسیون دارد. در صورت تشدید، روش های حرارتی، سولوکس و UHF در ناحیه گره های رویشی دهانه رحم موثر است. هنگامی که تشدید فروکش کرد، توصیه می شود از دیاترمی، UHF، الکتروفورز استفاده کنید. مواد دارویی(پاپاورین هیدروکلراید، محلول 10-5 درصد نووکائین، بنزوهگزونیوم، آتروپین سولفات و مسدود کننده گانگلیون). تحت تأثیر این داروها واژوتومی دارویی یا شیمیایی رخ می دهد که از نتایج آن می توان در مورد اثربخشی واگوتومی جراحی قبل از جراحی قضاوت کرد. این آزمایش شامل تجویز 50 میلی گرم هگزومتونیم و 0.3 میلی لیتر سولفات آتروپین است و طبق روشی که در بالا توضیح داده شد انجام می شود (Yillуspie and Kau, 1961). درمان توچال در بورجومی، ژلزنوودسک، اسنتوکی، تروسکوتس، مورشین، ارزنی، جرموک و ... حائز اهمیت است.

درمان جراحی.در حال حاضر، برای انتخاب یک روش جراحی، از تعدادی آزمایش استفاده می شود که در دوره قبل از عمل امکان شناسایی استعداد بیمار برای ایجاد سندرم دامپینگ پس از جراحی را فراهم می کند. برای این منظور، 15 میلی‌لیتر از محلول گلوکز 50 درصد به داخل ژژنوم تزریق می‌شود و واکنش بیمار به ورود سریع و بدون قسمت محلول هیپرتونیک به روده، با عبور از پیلور، بررسی می‌شود. در شرایطی که پس از برداشتن معده ایجاد می شود (فیشر، 1955؛ بورگسلرم، 1960). موقعیت پروب با استفاده از RI کنترل می شود. بنابراین، انتخاب روش جراحی برای هر بیمار به صورت جداگانه انجام می شود (A.F. Chernousov et al., 1996).

نشانه های مطلق و نسبی برای درمان جراحی وجود دارد. نشانه های مطلق عبارتند از: سوراخ شدن، تنگی پیلور ارگانیک و ناهنجاری های سیکاتریسیال با اختلال در تخلیه معده، مشکوک به زخم معده بدخیم، خونریزی غیرقابل توقف. موارد نسبی عبارتند از: زخم‌های پینه‌ای با پری ویسریت مشخص، زخم‌های نافذ که تمایل واضحی به بهبود ندارند، زخم‌های با خونریزی مجدد، زخم‌های انحنای بزرگ‌تر و قسمت قلبی معده، به عنوان اغلب بدخیم‌ترین و اغلب مکرر زخم‌ها. همچنین بیماری شدید با شکست درمان محافظه کارانه در عرض 6-4 هفته عود می کند. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin et al., 1999).

نشانه های نسبی برای درمان جراحی زخم اثنی عشر بدون عارضه وجود طولانی مدت آن با عودهای مکرر، آندوسکوپی واضح یا علائم رادیولوژیکیهنگامی که درمان محافظه کارانه ناموفق است و بیماران توانایی کار خود را از دست می دهند (Yu.M. Pantsyrev، V.M. Sidorenko، 1988؛ J.S. Abdullov، 1999)، و همچنین زخم های متعدد با اسیدیته بالا در دستگاه گوارش، سابقه خونریزی مکرر. عود زخم گوارشی پس از بخیه زدن زخم سوراخ شده

عمل جراحیزخم معده برای بیماران نشان داده شده است:
الف) با یک زخم خوش خیم که علیرغم درمان پیچیده محافظه کارانه به مدت 8 هفته، جای زخم ندارد.
ب) افراد مسن با کاهش عملکرد ترشحی معده، به ویژه در صورت وجود عود و عوارض در تاریخ.
ج) با زخم مزمن عود کننده در آنتروم معده.
د) در صورت مشکوک بودن به بدخیمی زخم.

شکست درمان محافظه کارانه زمانی که زخم اثنی عشر با زخم معده، زخم کانال پیلور و همچنین با عود بیماری پس از سابقه عوارض جدی زخم ترکیب شود، به احتمال زیاد رخ می دهد. بیماران مبتلا به علائم بالینینفوذ زخم ها به پانکراس ویژگی روند زخم معده، در درجه اول احتمال بالای بدخیمی آن، نیاز به رویکرد قاطع تر در انتخاب روش درمان آن را دیکته می کند. تجربه نشان می‌دهد که بیشتر زخم‌های معده باید با جراحی درمان شوند روش محافظه کارانهبرای زخم هایی که به تازگی تشخیص داده شده اند و می توان آنها را به صورت محافظه کارانه طی 6-8 هفته درمان کرد. (Yu.B. Martov et al., 1995).

زخم های متعدد همراه با آشیلیا و اسیدیته بالا، زخم های پینه ای معده، به ویژه با آشیلیا، زخم ها مشمول درمان جراحی هستند. اندازه های بزرگ(قطر 1.5-2 سانتی متر). هدف از درمان جراحی زخم محافظت از بیمار از عوارض تهدید کننده زندگی ناشی از سوراخ شدن زخم، خونریزی زیاد، تنگی و اطمینان از پیشگیری از عود بیماری است.

شکست درمان محافظه کارانه رایج ترین نشانه برای جراحی است. هرچه این بیماری طولانی‌تر باشد، تشدید بیشتر اتفاق می‌افتد، اختلالات همزمان پانکراس، کبد و کیسه صفرا بیشتر می‌شود. وقتی هم درمان طولانی مدتبیمار به طور محافظه کارانه، با هر تشدید بیماری، تغییرات در اندام های سیستم کبدی- پانکراس- دوازدهه پیشرفت می کند، شانس نتیجه خوبجراحی، زیرا پس از جراحی، سازگاری و جبران فرآیندهای گوارشی تا حد زیادی به عملکرد برون‌ریز پانکراس و ترشح صفرا بستگی دارد.

زخم های پینه ای که به اندام های مجاور نفوذ می کنند، به خوبی بهبود نمی یابند و با خونریزی و تنگی دوازدهه پیچیده می شوند. درمان جراحی چنین زخم هایی در واقع پیشگیری از عوارض تهدید کننده زندگی برای بیمار است. این عمل بدون انتظار برای ایجاد عوارض نشان داده می شود. سابقه خونریزی مکرر نشانه ای برای جراحی است، زیرا خونریزی اغلب مکرر و فراوان است و در این شرایط جراحی خطر بالایی دارد.

عود زخم گوارشی پس از بخیه زدن زخم سوراخ شده نشانه ای برای جراحی است، زیرا عارضه ای که قبلا رخ داده است نشان دهنده تهاجمی بالای عامل اسید-پپتیک است. از یک طرف امکان موفقیت درمان محافظه کارانه در چنین شرایطی کاهش می یابد و از طرف دیگر سوراخ شدن مجدد یا خونریزی بسیار محتمل است.

تمایز اندیکاسیون ها، انتخاب روش و دامنه جراحی بر اساس ویژگی های بالینی و پاتوفیزیولوژیکی، تجزیه و تحلیل دقیق شاخص های تست عملکردی، مطالعات ترشح معده، با در نظر گرفتن محلی سازی و ماهیت زخم انجام می شود.

هنگام انتخاب روش درمان جراحی زخم، معمولاً چهار نکته اصلی در نظر گرفته می شود:
1) حالت ترشح معده؛
2) استعداد توسعه اختلالات عملکردی;
3) وضعیت عمومی بیمار (سن، جنس، وزن بدن، ویژگی های نوع شناسی سیستم عصبی مرکزی، وجود بیماری های همزمان).
4) ویژگی های تشریحی و مورفولوژیکی فرآیند اولسراتیو.

کلید موفقیت درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر، انتخاب متفاوت مداخله جراحی با توجه به نشانه های کاملاً موجه است، مشروط بر اینکه عمل از نظر فنی به درستی انجام شود. این رویکرد به شما امکان می دهد تا اثرات نامطلوب یک روش درمانی خاص را از بین ببرید و نتایج عملکردی طولانی مدت بهتری را به دست آورید. برای زخم اثنی عشر که نسبت به درمان محافظه کارانه کافی مقاوم هستند، استفاده از مداخلات جراحی برای اطمینان از کاهش قابل اعتماد ترشح معده با حداکثر احترام به معده توجیه می شود.

از جانب تعداد زیادیپرکاربردترین تست های پیشنهادی برای مطالعه ترشح معده، تست حداکثر هیستامین کی و تست پنتاگاسترین انسولین بارون است. علاوه بر این از واگوتومی دارویی طبق گیلسپی کی، مطالعه ترشح شبانه معده از نظر Dragstedt و ... استفاده می شود.

حداکثر تست هیستامین بر این واقعیت استوار است که هیستامین با دوز 0.4 میلی گرم به ازای هر 10 کیلوگرم وزن بدن بیمار باعث حداکثر تحریک ترشح معده می شود. این آزمایش برای بیماری های آلرژیک، بیماری های شدید قلبی و ریوی منع مصرف دارد. استفاده از آن زودتر از 1 ماه مجاز است. بعد از خونریزی معده

که در اخیرابه جای هیستامین از هیستالوگ استفاده می شود که هیچ اثرات جانبیهیستامین هنگام استفاده از هیستالوگ نیازی به تجویز آنتی هیستامین نیست. هیستالوگ به صورت عضلانی با 0.5 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود. پنتاگاسترین ترشح معده را مانند هیسترین تحریک می کند. حداکثر پاسخ زمانی مشاهده می شود که mcg/kg 6 به صورت زیر جلدی یا عضلانی تجویز شود. این دارو بی خطرترین و قابل تحمل ترین محرک ترشح معده است.

برای ایجاد اندیکاسیون واگوتومی، ترشح معده با استفاده از تست حداکثر هیستامین مورد مطالعه قرار می گیرد.

روش های درمان جراحی.در حال حاضر یکی از روش های اصلی درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر، برداشتن معده است. موفقیت این عملیات، اول از همه، با این واقعیت توضیح داده می شود که از نظر بیماری زا توجیه بیشتری دارد و بنابراین، مؤثرتر است. پس از این عمل مکانیسم هورمونی تنظیم ترشح معده به طور کامل از بین می رود و تعداد سلول های تولید کننده اسید کاهش می یابد و در نتیجه باعث کاهش تولید SA می شود. این امر به روش های مختلفی حاصل می شود: برداشتن وسیع دیستال معده، استفاده از واگوتومی و غیره.

روش های گاسترکتومی دیستال:
a - به گفته Billroth-I، b - به گفته Haberer-Finney; ج - به گفته هافمایستر-فینسترر; ز - به گفته بالفور

هنگام برداشتن معده، آنتروم که گاسترین تولید می کند و بخش قابل توجهی از بدن معده که منطقه تولید کننده معده است، برداشته می شود؛ شاخه های BN به ناچار در حین حرکت و تقاطع معده قطع می شوند. در امتداد انحنای کمتر پس از گاسترکتومی، تداوم دستگاه گوارش با استفاده از GEA یا GDA با استفاده از روش Billroth-I بازیابی می شود.

مزیت روش Billroth-I حفظ عبور غذا از دوازدهه است. با این حال، این روش به دلیل وجود نفوذ، تغییر شکل سیکاتریسیال دوازدهه، احتمال کشش بر روی آناستوموز و خطر جدا شدن بخیه همیشه امکان پذیر نیست. پس از گاسترکتومی دیستال گسترده، آکلرهدری در اکثر بیماران رخ می دهد؛ عود زخم در 1-7٪ از بیماران رخ می دهد. مرگ و میر بعد از عمل 3-5٪ است.

در 10 تا 15 درصد از افرادی که تحت عمل گاسترکتومی قرار گرفته‌اند، سندرم‌های پس از برداشتن معده ایجاد می‌شوند که شدت آن اغلب به طور قابل‌توجهی از تظاهرات زخم فراتر می‌رود و باعث انجام عمل‌های مکرر و ناتوانی می‌شود (M.I. Kuzin، 1987؛ A.K. Babalich، 1999).

برای زخم معده، انتخاب روش جراحی با توجه به ویژگی های ( تغییرات آتروفیک CO، تولید طبیعی یا حتی کاهش یافته SC، امکان تبدیل سرطانی) و محلی سازی زخم.

اگر پس از بازرسی دقیق در حین جراحی، اطمینان مطلق به ماهیت خوش خیم زخم وجود نداشته باشد، برداشتن 3/4 معده با برداشتن همزمان بخش های مربوطه از امنتوم و غدد لنفاوی منطقه نشان داده می شود.

برداشتن معده رایج ترین عمل برای درمان زخم معده و اثنی عشر است. اثربخشی آن نه تنها با این واقعیت مرتبط است که بخشی از معده تحت تأثیر زخم برداشته می شود، بلکه عمدتاً با بازسازی ساختار ترشحی و عملکردهای حرکتیکه بعد از جراحی رخ می دهد. برداشتن پیلور، آنتروم و بخشی از بدن معده منجر به کاهش شدیداسیدیته دستگاه گوارش تا آشیلیا، اسپاسم پیلور تسکین یافته و تخلیه محتویات معده تسهیل می شود. پس از برداشتن، معده از 60 تا 70 درصد سطح دفعی همراه با منبع تولید گاسترین محروم می شود که فاز دوم هضم معده را از بین می برد. تأثیر فازهای 1 و 3 نیز به شدت کاهش می یابد.

از بین روش های متعدد برداشتن معده، پرکاربردترین عمل جراحی، روش Billroth-II است که توسط Hoffmeister-Finsterer اصلاح شده است. به عنوان یک قاعده، 2/3 معده برداشته می شود. هرچه محل زخم بیشتر باشد، قسمت بزرگ‌تری از معده برداشته می‌شود. در صورت وجود زخم های قسمت زیر قلب یا قلب یا با زخم های متعدد معده، باید به برداشتن کامل معده (گاسترکتومی) با تحمیل آناستوموز بین مری و یک حلقه ژژونوم، با اضافه کردن آناستوموز بین روده ای مطابق براون یا آناستوموز Y شکل طبق روکس، که مری را از رفلکس محتویات DPK محافظت می کند.

برداشتن معده با استفاده از روش Billroth-II می تواند در دو تغییر انجام شود: با یک حلقه ادکتور کوتاه و یک حلقه طولانی با افزودن EEA مطابق براون یا روکس. در صورت وجود مشکل در بستن استامپ دوازدهه و همچنین با برداشتن زیاد معده، روش دوم ترجیح داده می شود.

هنوز علاقه زیادی به برداشتن معده با استفاده از روش Billroth-1 وجود دارد، زیرا فیزیولوژیکی تر است و پس از آن سندرم دامپینگ کمتر ایجاد می شود.

هنگامی که زخم در دوازدهه لوکال می شود، توصیه می شود که قسمت افقی بالایی آن را بسیج کنید و سعی کنید از روده دیستال زخم عبور کنید. با این حال، هنگامی که زخم در پایین، نزدیک LDS و رباط هپاتودئودنال قرار دارد، برداشتن زخم همیشه امکان پذیر نیست. در چنین مواردی، نتایج رضایت‌بخشی با رزکسیون «خاموش» مطابق با فینسترر به دست می‌آید، که در آن برداشتن معمولی معده طبق یکی از اصلاحات روش Billroth-II انجام می‌شود، اما زخم در استامپ دوازدهه باقی می‌ماند. . از کار انداختن زخم و کاهش اسیدیته که پس از جراحی رخ می دهد منجر به بهبود زخم می شود.

برای زخم‌هایی که به داخل سر لوزالمعده نفوذ می‌کنند یا زمانی که زخم در دیواره خلفی قرار دارد، استامپ دوازدهه را می‌توان با استفاده از روش "حلزون" طبق S.S. یودین.
که در دوره بعد از عملبیمار در وضعیت بالا (Fauveler) قرار می گیرد. محلول رینگر (1-1.5 لیتر)، مجموعه ای از ویتامین ها، به صورت داخل وریدی تجویز می شود؛ در صورت لزوم، تزریق خون انجام می شود؛ توصیه می شود در مراحل اولیه اقدام کنید. تمرینات تنفسی، یک لوله دائمی بینی معده برای تخلیه استامپ وارد می شود. آنتی بیوتیک تجویز می شود.

اگر دوره صاف باشد، از روز دوم مجاز به نوشیدن (چای، آب میوه، آب)، از روز 3-4 - خوردن سفیده تخم مرغ، ماست، سوپ های پوره شده، آبگوشت، از روز پنجم - پوره آب پز می شود. گوشت، سوفله گوشت، فرنی، تخم مرغ، ژله، کمپوت، از روز هشتم - رژیم غذایی معمول برای بیماران زخمی. حدود 20-25 درصد از بیماران پس از برداشتن معده به طور قابل توجهی وزن کم می کنند.

به لطف بهبود تکنیک های رزکسیون، بهبود روش های تسکین درد و آماده سازی بیماران برای جراحی، مرگ و میر پس از برداشتن معده برای بیماری اولسراتیو کاهش یافته است. مرگ و میر در افراد مسن و سالخورده نسبتاً بیشتر است. با این حال، علیرغم این واقعیت که برداشتن معده در بیشتر موارد منجر به درمان زخم می شود، نمی تواند تمام الزامات روش های درمان جراحی زخم معده و اثنی عشر را به طور کامل برآورده کند، یعنی: حذف مطمئن عامل اسید پپتیک، پس از برداشتن. عوارض، کاهش مرگ و میر و سایر موارد (V.N. Chernov et al., 1993).

مطالعه بیشتر فیزیولوژی معده، علت و پاتوژنز زخم ها نشان داد که یکی از علل زخم های گوارشی مکانیسم واگ حل نشده برای تنظیم ترشح معده است (A.V. Shaposhnikov et al., 1989).

اصل درمان جراحی زخم اثنی عشر به دلیل ویژگی های پاتوژنز و مورفولوژی این بیماری با اصول درمان زخم معده متفاوت است (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). واگوتومی برای زخم اثنی عشر پیشنهاد شده توسط Dragstedt (1945) در ابتدا به عنوان یک عمل مستقل مورد استفاده قرار گرفت. دومی، از بین بردن اثر BN، منجر به حفظ طولانی مدت محتویات معده با وقوع بعدی زخم شد. در این راستا، ترکیب واگوتومی با جراحی درناژ یا برداشتن 40-50 درصد از بدن معده پیشنهاد شد (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

متعاقباً SJV پیشنهاد شد که در آن فقط معده عصب کشی می شود و عصب کبد، پانکراس و TC حفظ می شود.

هنگامی که واگوتومی با برداشتن آنتروم معده ترکیب می شود، هر دو مکانیسم تنظیم ترشح معده حذف می شود و زمانی که واگوتومی با جراحی درناژ (GEA، پیلوروپلاستی، GDA) مکانیسم واگ حذف می شود و فعالیت مکانیسم هورمونی معده از بین می رود. ترشح کاهش می یابد (M. G. Kutyakov et al, 2000).

هول و هارت (1964) PWS را پیشنهاد کردند، که در آن فقط ناحیه تولید کننده اسید عصب‌کشی می‌شود، اما عصب بخشی از قسمت پیلوروآنترال معده حفظ می‌شود، که تخلیه بخشی از معده را حفظ می‌کند و از ایجاد سندرم دامپینگ جلوگیری می‌کند.

موجود روش های درمان جراحی زخم DPCها به سه گروه تقسیم می شوند (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

من. برداشتن معده:
1) برداشتن دیستال 2/3 - 3/4 معده طبق Billroth-I.
2) برداشتن دیستال 2/3 - 3/4 معده طبق Billroth-II.
3) برداشتن دیستال 2/3 - 3/4 معده با قرار دادن روده کوچک طبق زاخاروف (1938).
4) داخلی برداشتن سگمنتال 40-50 درصد از بدن معده با پیلوروپلاستی (Wangensteen, 1952)؛
5) برداشتن سگمنتال 40-50 درصد از بدن معده با حفظ عصب بخشی آنترال آن (فرگوسن، I960). 6) گاسترکتومی پروگزیمال (Deloyers, 1955). 7) فوندوسکتومی و برداشتن لوله ای (Connell، 1929؛ Wangensteen، 1940).

II. واگوتومی:
1) واگوتومی تنه (SV) با GEA (Dragstedt، 1945).
2) SV با پیلوروپلاستی به گفته هاینکه-میکولیچ (واینبرگ، 1947).
3) SV با پیلوروپلاستی به گفته فینی (هندری، 1961).
4) SV با GDA (لاگروت، 1959);
5) SJV با پیلوروپلاستی مطابق با Heineke-Mikulich (Burge, I960).
6) SJV با پیلوروپلاستی به گفته فینی.
7) SJV با GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV با و بدون پیلوروپلاستی (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. واگوتومی با برداشتن معده:
1) SV با برداشتن 40-50% معده طبق Billroth-I (ادواردز، 1947).
2) SV با برداشتن 30-50% معده طبق Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962).
3) PWS با برداشتن حداکثر 20٪ معده طبق Billroth-I (Holle، 1967).
4) SJV با آنترومکتومی بر اساس Billroth-I با حفظ پیلور (A.L. Shalimov، 1967).
5) SZH با برداشتن سگمنتال 50 درصد از بدن معده با پیلوروپلاستی (Wangesteen-Berne, 1955).
6) SZH با حذف CO از آنتروم معده (مارتین، 1959؛ یاراسی، 1971).

برای درمان جراحی زخم اثنی عشر از روش های جراحی زیر استفاده می شود.
برای زخم معده، روش های کمی متفاوت از درمان جراحی استفاده می شود. برای از بین بردن عامل اسید پپتیک در نظر گرفته شده است استفاده ممکنبرداشتن معده کوچکتر، که اجازه می دهد تا عمل با GDA مستقیم طبق Billroth-I تکمیل شود (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). همچنین حفظ دروازه بان برای جلوگیری از سندرم دامپینگ امکان پذیر است (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

مشخص شد که استاز محتویات معده که در نتیجه پیلوروسپاسم و تنگی پیلور رخ می دهد، نقش خاصی در بروز زخم معده دارد. در این راستا پیشنهادهایی برای استفاده از عملیات زهکشی (پیلوروپلاستی) ارائه شد. با این حال، استفاده از پیلوروپلاستی به تنهایی کافی نبود، بنابراین پیشنهاداتی برای ترکیب آن با واگوتومی و انجام GI فوری بافت زخم وجود داشت. لولینگر (1963) واگوتومی را با پیلوروپلاستی همراه با برداشتن گوه‌ای شکل زخم انحنای کمتر تکمیل کرد. جانستون و همکاران (1972) استفاده از SPV را برای زخم معده بدون جراحی درناژ همراه با برش آن پیشنهاد کرد.

جستجوی بیشتر روش های مدرندرمان زخم معده ادامه دارد یکی از ویژگی های زخم معده، موضع گسترده آن است (از پیلور تا قسمت قلب و فوندوس). هنگام از بین بردن زخم های بلند و همچنین زخم های ناحیه پایین، مشکلاتی ایجاد می شود. در چنین مواردی از برداشتن نردبانی طبق Schemaker-Schmieden-Posche، رزکسیون قسمت قلبی معده، برداشتن معده طبق Kelling-Madlener، واگوتومی با برداشتن زخم و عمل تخلیه استفاده می شود. این عمل عمدتاً در بیماران مسن با اسیدیته پایین دستگاه گوارش در غیاب دژنراسیون بدخیم زخم انجام می شود.

برای زخم های نیمه دیستال معده از عمل های زیر استفاده می شود:
1) برداشتن دیستال 50-60٪ معده طبق Billroth-1.
2) برداشتن دیستال 50٪ معده با حفظ پیلور و با یا بدون SJV (A.L. Shalimov, 1964).
3) برداشتن دیستال 50-60 درصد معده بر اساس Billroth-II در تغییرات مختلف.
4) برداشتن دیستال 65-75٪ از معده با قرار دادن روده کوچک به گفته زاخاروف (1938).
5) SV یا SGV با برداشتن سگمنتال معده یا برداشتن گوه ای شکل زخم با پیلوروپلاستی (Wangenstecn، 1935؛ Zollinger، 1963).
6) PWS با برداشتن زخم (جانستون و همکاران، 1972).

روش های درمان جراحی زخم اثنی عشر (طبق گفته A.A. Shalimov، V.F. Saenko):
1 - برداشتن معده با توجه به Billroth-I، 2 - برداشتن معده با توجه به Billroth-II. 3 - برداشتن معده با قرار دادن روده کوچک به گفته زاخاروف. 4 - SV با گاستروآنتروستومی (طبق گفته Dragstedt). 5 - برداشتن فوندوس معده با گاستروآنتروستومی (طبق گفته Wangensteen). 6 - برداشتن معده طبق بیلروث II با واگوتومی. 7 - SV با پیلوروپلاستی از نظر Heineke-Mikulin (به گفته Weinberg); 8 - برداشتن سگمنتال بدن معده با پیلوروپلاستی (طبق گفته Wangensteen). 9 - گاسترکتومی پروگزیمال به گفته دلویرز. 10 - SV با گاسترودودئودنوستومی (طبق نظر لاگروت)، 11 - واگوتومی انتخابی و آنترومکتومی مخاطی (به گفته مارتین، کرک، گراسی). 12 - برداشتن سگمنتال معده با آنتروم عصب شده معده (طبق گفته فرگوسن). 13 - واگوتومی انتخابی با پیلوروپلاستی به گفته هاینکه میکولیچ (به گفته ویرج). 14 - واگوتومی انتخابی با پیلوروپلاستی به گفته فینی (به گفته گریفیث). 15 - SV با پیلوروپلاستی به گفته فینی (به گفته هندری). 16 - واگوتومی انتخابی با آنترومکتومی بر اساس Billroth-I (طبق گفته هارکین، نیهوس). 17- واگوتومی انتخابی، گاسترکتومی سگمنتال، پیلوروپلاستی (طبق گفته Wangensteen-Beme). 18 - برداشتن معده با حفظ پیلور (طبق گفته A.A. Shalimov). 19 - واگوتومی انتخابی با گاسترودودئودنوستومی (طبق نظر شرایبر). 20 - واگوتومی انتخابی، آنترومکتومی با حفظ پیلور (طبق گفته A.A. Shalimov). 21 - واگوتومی پروگزیمال انتخابی با پیلوروپلاستی طبق هاینکه میکولیچ (طبق نظر هول)، 22 - واگوتومی پروگزیمال انتخابی با برداشتن معده بر اساس Billroth-I (طبق نظر هول)

برای زخم های نیمه پروگزیمال و قسمت قلبی معده، انجام عملیات زیر ممکن است: 1) گاسترکتومی ساب توتال (60-90٪) بر اساس Billroth-II در اصلاحات مختلف. 2) برداشتن معده بر اساس Schemaker-Schmieden-Poche. 3) عملیات Kelling-Madlener (1918; 1923); 4) برداشتن 30-40٪ از قسمت قلبی معده با واگوتومی (تنه یا انتخابی) و عمل تخلیه (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968). 5) عمل Nissen (1964) - گاستروستومی با متحرک کردن زخم (پایین بریده شده یا روی اندام باقی مانده است)، واگوتومی، فوندوپلیکاسیون و برداشتن معده طبق بیلروث II. 7) SJV با پیلوروپلاستی و بیوپسی زخم (واینبرگ، 1961). فصل 79. جراحی زخم معده

1. نشانه های کلاسیک برای درمان جراحی زخم مزمن معده یا اثنی عشر چیست؟

درمان جراحی زخم معده یا اثنی عشر مزمن زمانی انجام می شود که عوارض ایجاد شود. شایع ترین عوارض بیماری زخم پپتیک عدم تأثیر درمان محافظه کارانه، خونریزی، سوراخ شدن و ایجاد تنگی است.

2. اهداف اصلی در هنگام انجام عمل جراحی زخم معده چیست؟

1. آسیب شناسی که باعث ایجاد زخم می شود را از بین ببرید.
2. از بین بردن عوارض بیماری زخم معده (مثلا سوراخ شدن، تنگی و غیره).
3. یک روش درمانی با کوچکترین عدداثرات جانبی.

3. نقش چیست هلیکوباکتر پیلوریدر پاتوژنز زخم مزمن معده و اثنی عشر؟

در حال حاضر اعتقاد بر این است که ارتباطی بین H. پیلوریو ایجاد زخم معده و اثنی عشر. اچ. پیلوریدر اکثر بیماران مبتلا به زخم مزمن اثنی عشر در غشای مخاطی آنتروم معده یافت شد. با این حال، اچ. پیلوریهمچنین در 20 درصد از داوطلبان سالم که هیچ علامتی از بیماری نداشتند شناسایی شد. این فرضیه را تایید می کند که پاتوژنز بیماری زخم پپتیک به احتمال زیاد چند عاملی است. با این حال، اگر بیماران مبتلا به تشدید زخم اثنی عشر یا سابقه زخم اثنی عشر، H. پیلوری، V درمان پیچیدهزخم معده، لازم است درمان ضد باکتری اضافه شود.

4- سه عمل را که بیشتر برای درمان زخم معده استفاده می شود نام ببرید.

1. واگوتومی تنه و جراحی درناژ معده.
2. واگوتومی تنه و آنترومکتومی.
3. واگوتومی پروگزیمال معده (در روسیه "واگوتومی پروگزیمال انتخابی" نامیده می شود - تقریبا ویرایش).
5. چرا همیشه بعد از واگوتومی تنه انجام عمل تخلیه معده ضروری است؟

واگوتومی تنه محل تلاقی هر دو تنه اعصاب واگ در سطح دهانه مری دیافراگم است. در این حالت، عصب کشی غشای مخاطی فوندوس و بدن معده، جایی که اسید هیدروکلریک تولید می شود، و همچنین عصب کشی سایر اندام های داخلی که توسط اعصاب واگ عصب دهی می شوند، رخ می دهد. با این حال، واگوتومی تنه نیز به طور قابل توجهی تخلیه محتویات معده را مختل می کند. بنابراین برای از بین بردن عملکرد انسداد اسفنکتر پیلور معمولاً پیلوروپلاستی انجام می شود.

6. رزکسیون معده بر اساس Billroth-I چه تفاوتی با برداشتن بر اساس Billroth-II دارد؟

در حین برداشتن معده بیلروث-آیبازیابی تداوم دستگاه گوارش با تحمیل گاسترودوئودنوآناستوموز مستقیم انجام می شود (اثنی عشر با کنده معده به روش "انتها به انتها" آناستوموز می شود). طبق نظر Billroth-P، این عمل فیزیولوژیکی تر از برداشتن معده در نظر گرفته می شود.

برداشتن معده بیلروث-پیبا آناستوموز بین استامپ معده و یک حلقه ژژونوم (سمت به پهلو، اغلب با دیواره خلفی استامپ معده) به پایان می رسد. یک عارضه احتمالی خاص برای گاسترکتومی Billroth-P، ایجاد سندرم حلقه آوران است.

7. بیلروث کیست؟

کریستین آلبرت تئودور بیلروث (1829-1894) جراح پیشگام برجسته اروپایی بود. او که در آلمان به دنیا آمد و در دانشگاه برلین تحصیل کرد، اولین جراحی بود که عمل های بزرگی را روی حلق، حنجره و معده انجام داد. بیلروث نتایج صادقانه عمل های خود را، چه خوب و چه بد، منتشر کرد و جراحان دیگر را نیز به انجام همین کار تشویق کرد.

8. واگوتومی تنه، واگوتومی انتخابی و واگوتومی بسیار انتخابی چیست؟

واگوتومی تنهنشان دهنده تقاطع کامل تنه قدامی و خلفی اعصاب واگ در سطح وقفهدیافراگم (شکل را ببینید).

در واگوتومی انتخابیشاخه های کبدی و سلیاک اعصاب واگ حفظ می شوند (با واگوتومی تنه، تشکیل سنگ در کیسه صفرا و بروز اسهال با عدم عملکرد این شاخه های عصبی خاص همراه است). نتایج بالینی نشان می دهد که واگوتومی انتخابی هیچ مزیتی نسبت به واگوتومی ساقه در درمان زخم مزمن اثنی عشر ندارد. واگوتومی بسیار انتخابی،همچنین به عنوان واگوتومی پروگزیمال معده یا واگوتومی سلول جداری (ما آن را واگوتومی پروگزیمال انتخابی می نامیم)، شامل جداسازی تنه قدامی و خلفی اعصاب واگ در امتداد مری داخل شکمی و انحنای کمتر معده (تقریباً 6 سانتی متر) است. و سپس بستن و بریدن تمام شاخه های کوچک در امتداد انحنای کمتر معده (جلو و عقب). در این صورت جلو و اعصاب خلفیلاتارجه. این عمل به شما امکان می دهد عصب دهی آنتروم معده و اسفنکتر پیلور را حفظ کنید، در نتیجه عملکرد آنها و در نتیجه تخلیه طبیعی معده حفظ می شود.

9. نتایج فیزیولوژیکی واگوتومی تنه و پروگزیمال معده (انتخابی پروگزیمال) را مقایسه کنید.

10. منظور از عدم تأثیر درمان محافظه کارانه چیست؟ چه نوع مداخله ای عمل انتخابی محسوب می شود؟

عدم تأثیر درمان محافظه کارانه را می توان در مواردی گفت که با فشرده ترین درمان دارویی، نقص مخاطی بهبود نمی یابد. معیارهای خاص برای چنین زخم هایی که به درمان محافظه کارانه مقاوم هستند عبارتند از:
1) وجود زخم برای بیش از 3 ماه، با وجود درمان.
2) وقوع عود زخم در طی یک سال، با وجود درمان نگهدارنده؛
3) در دسترس بودن دوره های طولانیتشدید و دوره های کوتاه یا غایب بهبودی.
این سه معیار نشانه هایی برای درمان جراحی بیماران مبتلا به زخم مزمن اثنی عشر است. اما کدام عملیات باید ترجیح داده شود؟ اکثر جراحان معتقدند که واگوتومی پروگزیمال معده کمترین میزان مرگ و میر ناشی از عمل (0.5%)، کمترین میزان عوارض بعد از عمل (کمتر از 5%) و خطر قابل قبول عود زخم (5-10%) را دارد.

11. ظهور مسدود کننده های گیرنده هیستامین H 2 منجر به کاهش بروز خونریزی از زخم مزمن معده و دوازدهه نشد. چه زمانی درمان جراحی در هنگام استفاده از این داروهای ضد زخم نشان داده می شود؟

آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی نه تنها موثر است روش تشخیصی، اما اغلب زمانی که خونریزی از زخم مزمن اثنی عشر رخ می دهد، امکان درمان هموستاتیک را فراهم می کند. با این حال، تقریباً در 70٪ موارد، خونریزی ناشی از زخم اثنی عشر خود به خود (گاهی به طور موقت) بدون هیچ مداخله ای متوقف می شود. اندیکاسیون‌های درمان جراحی زخم‌های مزمن اثنی عشر عبارتند از:
1) خونریزی شدید، که منجر به ایجاد شوک هموراژیک یا اختلالات قابل توجهی در سیستم قلبی عروقی شد (پس از تثبیت پارامترهای همودینامیک).
2) خونریزی مداوم که نیاز به چندین تزریق خون دارد.
3) عود خونریزی در طول درمان محافظه کارانه یا پس از هموستاز آندوسکوپی.

12. در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر خونریزی دهنده کدام عمل ترجیح داده شود؟

هنگام انجام یک عمل در پس زمینه خونریزی مداوم، باید اثنی عشر و بخیه زدن رگ خونریزی انجام شود، پس از آن لازم است عملی با هدف کاهش ترشح اسیدی معده انجام شود. این یا واگوتومی ساب فرنیک تنه دو طرفه با پیلوروپلاستی (مرجیح ترین گزینه)، یا واگوتومی تنه با آنترومکتومی (کمتر مطلوب است، زیرا این عمل با زمان درمان طولانی تر، مرگ و میر بیشتر و ایجاد عوارض بیشتر، به عنوان مثال، شکست بخیه های آناستوموز دستگاه گوارش، نارسایی بخیه های استامپ دوازدهه، آسیب به پانکراس).

13. مردی 43 ساله که سیگار می کشد از درد شدید ناگهانی در ناحیه اپی گاستر شکایت دارد. معاینه فیزیکی افزایش دمای بدن تا 100.8 درجه فارنهایت (38.2 درجه سانتیگراد)، تاکی کاردی و تنش عضلانی در دیواره قدامی شکم را نشان داد. در رادیوگرافی سادهشکم در حالت ایستاده، گاز آزاد در فضای زیر دیافراگم مشاهده شد. پس از یک انفوزیون درمانی فشرده کوتاه مدت و تثبیت وضعیت بیمار، او باید تحت لاپاراتومی و بخیه زدن زخم سوراخ شده قرار گیرد. چه نوع جراحی ضد زخم لازم است؟

تقریباً 2/3 از تمام بیمارانی که با تصویر بالینی زخم سوراخ شده در بیمارستان بستری می شوند، علائم یک زخم مزمن را دارند و بنابراین خطر ابتلا به عود بیماری را بالا می برند. چنین بیمارانی نیاز به جراحی رادیکال ضد زخم دارند. برای تصمیم گیری در مورد انجام جراحی ضد زخم باید عوامل زیر را در نظر گرفت.
1. وجود anamnestic یا ویژگی های مورفولوژیکیزخم های مزمن (به عنوان مثال، زخم در دیواره دوازدهه).
2. عدم وجود شوک در بیمار قبل از جراحی.
3. عدم وجود عوارض بسیار شدید و تهدید کننده زندگی.
4. زمان از وقوع سوراخ کمتر از 48 ساعت است.
اگر معیارهای فوق وجود نداشته باشد، در چنین مواردی قابل اعتمادترین و روش ایمنبسته شدن سوراخ سوراخ با یک رشته امنتوم بزرگتر است.
در مورد ما، گزینه های ممکن عبارتند از: 1) واگوتومی تنه و پیلوروپلاستی. 2) واگوتومی پروگزیمال معده و بخیه زدن سوراخ. 3) واگوتومی تنه و آنترومکتومی.

14. نقش آندوسکوپی در بیماران مبتلا به تنگی خروجی معده چیست؟

تنگی خروجی معده یکی از عوارض بیماری زخم معده است که با تغییرات التهابی و سیکاتریسیال در ناحیه پیلور مشخص می شود که تخلیه کافی معده را مختل می کند. برای تایید تنگی اولسراتیو و حذف تومور خروجی معده، آندوسکوپی از دستگاه گوارش فوقانی انجام می شود. در حین انجام مطالعه، می توانید هیدرواستاتیک آندوسکوپی را انجام دهید اتساع بالونتنگی پیلور گاهی اوقات این روش باعث بهبود موقت می شود و معمولاً نیاز به جراحی است.

15. در صورت وجود تنگی خروجی معده، روش انتخابی کدام عمل است؟

هدف از مداخله جراحی برای تنگی دهانه خروجی معده از بین بردن تنگی و انجام عمل ضد زخم است.
1. واگوتومی تنه و آنترومکتومی (در هنگام انجام آنترومکتومی، مشکلات فنی جدی ممکن است به دلیل تغییرات قابل توجه بافت اسکار ایجاد شود).
2. واگوتومی تنه و جراحی درناژ معده (پیلوروپلاستی یا گاستروآنتروناستوموز).
3. واگوتومی پروگزیمال معده با پیلوروپلاستی یا گاستروآنتروستومی خلفی (این عمل توسط همه جراحان پشتیبانی نمی شود).

16. عوارض فوری و طولانی مدت پس از درمان جراحی زخم اثنی عشر چیست؟

عوارض ایجاد شده پس از عمل برای زخم معده

		عمل واگوتومی TRUNUM و تخلیه معده، %	واگوتومی ترانکولوس و آنترومکتومی، %	واگوتومی پروکسیمال معده، %
	مرگ و میر	0,5-1	1-2	0,5
	سندرم دامپینگ
	درجه خفیف		10-15	کمتر از 5
	از کار انداختن		1-2
	اسهال
	درجه خفیف			کمتر از 5
	از کار انداختن		1-2

17. میزان عود زخم بعد از این عمل ها چقدر است؟

واگوتومی تنه و جراحی درناژ معده 12%
واگوتومی تنه و آنترومکتومی 1-2%
واگوتومی پروگزیمال معده 10-15%

18. گاستریت رفلاکس قلیایی چیست؟ بیماران مبتلا به گاستریت رفلاکس قلیایی چگونه باید درمان شوند؟

گاستریت رفلاکس قلیایی معمولاً پس از واگوتومی تنه و جراحی درناژ یا پس از برداشتن معده رخ می دهد. گاستریت رفلاکس قلیایی که به صورت دوره ای رخ می دهد در 10-20٪ و دائمی - تقریباً در 1-2٪ از بیماران رخ می دهد. گاستریت رفلاکس قلیایی با علائم سه گانه مشخص می شود:
درد در ناحیه اپی گاستر بعد از غذا خوردن، که اغلب با حالت تهوع و استفراغ همراه است.
رفلاکس صفرا به معده؛
شواهد بافت شناسی گاستریت
پس از تشخیص گاستریت رفلاکس قلیایی با استفاده از آندوسکوپی و احتمالاً اسکن رادیوایزوتوپ، لازم است درمان شروع شود که شامل تجویز آنتی اسیدها، مسدود کننده های گیرنده هیستامین H2، داروهایی که اسیدهای صفراوی را با تشکیل کمپلکس ها متصل می کنند و همچنین رژیم غذایی خاص است. با این حال، هیچ یک از این روش ها جهانی نیست. تنها روشی که رفلاکس صفرا به معده را به طور کامل از بین می برد، جراحی ترمیمی با گاستروآنتروناستوموز در یک حلقه روکس قطع شده با طول بخش جدا شده روده 50-60 سانتی متر است.

19. آیا بدون بیوپسی و بررسی بافت شناسی می توان زخم معده خوش خیم و بدخیم را تشخیص داد؟

تنها بر اساس علائم بالینی، معمولاً نمی توان بین زخم معده خوش خیم و بدخیم افتراق داد. در فلوروسکوپی دستگاه گوارش فوقانی، زخم‌های خوش‌خیم معمولاً دارای خطوط صاف و یک پایه صاف با هم‌گرایی شعاعی چین‌های مخاطی به سمت لبه دهانه زخم هستند. با انحطاط بدخیم زخم معده، معمولاً یک فرآیند نفوذی برجسته در اطراف آن ایجاد می شود، پایه زخم ناهموار است یا ظاهر گره ای دارد، علاوه بر این، تغییرات پاتولوژیک در چین های غشای مخاطی وجود دارد. برای تایید تغییرات خوش خیم یا بدخیم در حین ازفاگوگاسترودئودنوسکوپی، انجام بیوپسی از زخم (معمولاً در 9-10 مکان) و بررسی بافت شناسی نمونه های بیوپسی ضروری است. با این حال، این تقریباً 5٪ نتایج منفی کاذب دارد.

20- پنج نوع زخم معده مزمن را نام ببرید.

نوع I. در بدن معده، معمولاً در امتداد انحنای کمتر (شکل را ببینید). آنها معمولاً در پس زمینه کاهش ترشح اسید هیدروکلریک رخ می دهند. آنها تقریباً 50 تا 60 درصد از زخم های مزمن معده را تشکیل می دهند.

محلی سازی آناتومیکی پنج نوع زخم معده

نوع P. موضعی در بدن معده در ترکیب بازخم اثنی عشر معمولاً در پس زمینه افزایش ترشح معده رخ می دهد. آنها تقریباً 20٪ از زخم های مزمن معده را تشکیل می دهند.
نوع III.زخم معده پری پیلور. آنها در پس زمینه افزایش ترشح اسید هیدروکلریک رخ می دهند. آنها تقریباً 20٪ از زخم های مزمن معده را تشکیل می دهند.
نوع IVمحلی شده در بخش های بالاییانحنای کمتر معده در نزدیکی محل اتصال مری معده. در کمتر از 10 درصد موارد رخ می دهد.
نوع V. اخیراً شرح داده شده است. آنها به دلیل استفاده طولانی مدت از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ایجاد می شوند. خطر خونریزی و سوراخ شدن آنها زیاد است. تا زمانی که عوارض ایجاد شود، معمولاً بدون علامت هستند. به طور موثر خطر ابتلا به زخم معده را در بیمارانی که داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی، میزوپروستول (دارویی از گروه پروستاگلاندین های مصنوعی) برای مدت طولانی مصرف می کنند، کاهش می دهد.

21. سیر طبیعی زخم معده مزمن چگونه است؟ هر چند وقت یک بار بیماران مبتلا به زخم معده مزمن نیاز به درمان جراحی دارند؟

سیر طبیعی زخم معده با دوره های دوره ای بهبود و تشدید مشخص می شود که با بهبود و عود زخم مطابقت دارد. میزان عود زخم های مزمن معده بسیار زیاد است و در طول سال اول به 70 درصد می رسد. زخم معده معمولاً در همان محل عود می کند.
عوارض زخم معده مزمن که نیاز به مداخله جراحی دارد در 20-8 درصد بیماران ایجاد می شود. شایع ترین عارضه زخم معده سوراخ شدن است و به دنبال آن خونریزی (40-35 درصد از کل عوارض) و گاهی اوقات تنگی خروجی معده است.

22. نشانه ها برای چیست؟ برنامه ریزی شدهدرمان جراحی زخم معده مزمن اهداف اصلی مداخله جراحی چیست؟

عوارض زخم معده مزمن مانند زخم اثنی عشر است - خونریزی، سوراخ شدن و (به ندرت) تنگی خروجی معده. هنگامی که این عوارض ایجاد می شوند، درمان جراحی مورد نیاز است. نشانه هایی برای درمان جراحی برنامه ریزی شدهبیماران مبتلا به زخم معده مزمن دارای خونریزی های مکرر، عدم تاثیر درمان محافظه کارانه، عود زخم ها و مشکوک به دژنراسیون بدخیم هستند. جراح هنگام انجام عمل جراحی برای زخم های مزمن معده، دو هدف را دنبال می کند - برداشتن کامل زخم و کاهش ترشح معده.

23. برای بیمار مبتلا به زخم معده نوع I که با خونریزی عارضه دارد (که نیاز به 4 واحد انتقال خون دارد) اما با پارامترهای همودینامیک پایدار چه عمل جراحی اندیکاسیون دارد؟

زخم معده نوع I در بدن معده و معمولاً در امتداد انحنای کمتر قرار دارد. عمل انتخابی برای این نوع زخم (به صورت برنامه ریزی شده) برداشتن دیستال معده (از جمله خود زخم) با آناستوموز معده-اثنی عشر (Billroth-I) یا گاستروژژنال (Billroth-II) است.
میزان مرگ و میر ناشی از عمل تقریباً 2-3٪، میزان عود 3٪ است. یک روش جایگزین ممکن است واگوتومی پروگزیمال معده (انتخابی پروگزیمال) همراه با برداشتن زخم باشد.

24. تفاوت بین درمان جراحی زخم معده مزمن نوع دوم چیست؟

درمان جراحی زخم معده نوع دوم بر اساس برداشتن زخم و کاهش ترشح اسید هیدروکلریک است. برای انجام این کار، می توانید از آنترومکتومی (که در آن خود زخم می تواند گرفته شود) با واگوتومی تنه استفاده کنید. تداوم دستگاه گوارش را می توان با استفاده از Billroth-I و Billroth-P (ترجیحاً Billroth-I) بازیابی کرد. بعلاوه، گزینه جایگزینممکن است واگوتومی تنه با جراحی درناژ و برداشتن زخم وجود داشته باشد.

25. درمان انتخابی مرد 55 ساله با زخم پره پیلور بزرگ که پس از درمان با امپرازول بهبود نیافته است، کدام جراحی است؟ چرا نباید واگوتومی پروگزیمال معده انجام شود؟

برای زخم معده مزمن نوع III، واگوتومی و آنترومکتومی (که شامل خود زخم نیز می شود) معمولا انجام می شود. واگوتومی پروگزیمال معده در درمان زخم پرپیلور یا زخم پیلور به نتایج رضایت بخشی منجر می شود. میزان عود زخم ها بیش از 30٪ است.

26. کدام جراحی برای درمان زخم معده مزمن نوع IV ترجیح داده شود؟

درمان جراحی زخم معده نوع IV مزمن (یا به اصطلاح زخم بالا) می تواند مشکلات فنی قابل توجهی ایجاد کند. عواملی که در این زمینه نقش مهمی دارند عبارتند از: اندازه زخم، فاصله از محل اتصال مری به معده و میزان التهاب بافت های اطراف. در چنین مواردی، انجام یک گاسترکتومی دیستال کمی تغییر یافته (به اصطلاح برداشتن لوله ای) با برداشتن انحنای کمتر معده (از جمله خود زخم) و سپس گاسترودوئودنوآناستوموز ترجیح داده می شود. در برخی موارد می توان از برداشتن زخم از طریق دهانه گاستروتومی با بخیه زدن نقص دیواره معده در جهت عرضی استفاده کرد.

27. زخم معده غول پیکر چیست؟ چگونه باید با آنها رفتار کرد؟

زخم معده غول پیکر زخمی است که قطر آن بیش از 3 سانتی متر است. زخم های غول پیکر اغلب در امتداد انحنای کمتر معده قرار دارند. احتمال دژنراسیون بدخیم چنین زخم هایی با اندازه آنها افزایش می یابد. چنین بیمارانی بیشتر احتمال دارد که عوارض مختلفی را تجربه کنند و به همین دلیل به آنها توصیه می شود در اسرع وقت تحت برداشتن معده قرار گیرند.
1. چه بیماری هایی با حمله حاد درد شدید شکم شروع می شود؟
حاملگی خارج از رحم مختل شده است.
دفع سنگ های ادراری یا کیسه صفرا.
پانکراتیت حاد.
انسداد حاد عروق شکمی.
پیچ خوردگی کیست تخمدان.
انسداد حاد چسبنده روده کوچک (گاهی اوقات).
2. در صورت پارگی آنوریسم آئورت شکمی و سوراخ شدن زخم مزمن معده یا اثنی عشر، تصویر بالینی چه ویژگی هایی دارد؟
بیماران مبتلا به پارگی آنوریسم آئورت شکمی معمولاً درد تیز، اما نه شدیدی دارند که به پشت تابش می کند. سپس یک وضعیت عمومی شدید ایجاد می شود. این نشانه آن است که خون از آنوریسم پاره شده شروع به جریان یافتن مقادیر زیادی در بافت‌های فضای خلفی صفاقی می‌کند. بیماران مبتلا به زخم مزمن معده یا اثنی عشر معمولاً قبل از سوراخ شدن واقعی، درد خفیف و کمی ناراحتی در شکم را تجربه می کنند.
3. دلایل اصلی ایجاد انسداد اثنی عشر و زیاد روده کوچک در نوزادان و نوزادان چیست؟
سپتوم مادرزادی و آترزی اثنی عشر (به عنوان یک قاعده، این آسیب شناسی همراه با برخی ناهنجاری های مادرزادی دیگر، از جمله سندرم داون رخ می دهد).
تنگی پیلور هیپرتروفیک.
پانکراس حلقه ای شکل.