感染した傷の治療で最も重要なことは、その初期の傷です。 デブリードマン。 その目的は、損傷を受けて汚染された組織とそこに存在する微生物叢を除去し、それによって病気の発症を防ぐことです。 傷の感染症.
区別する 早い受傷後の最初の日に行われる一次外科的治療、 延期された- 2日間、 遅い- 受傷から48時間後。 最初の外科的治療が早ければ早いほど、傷の感染性合併症を防ぐ可能性が高くなります。負傷者がショック状態から回復するまで手術を遅らせることができます。
1941年から1945年の大祖国戦争中。 傷の 30% は外科的治療を受けていませんでした: 小さな表面の傷、小さな入口と出口の穴があり、致命的な損傷の兆候がない傷 重要な臓器、血管、複数の盲傷。 で 平和な状況刺し傷や非貫通傷を損傷なしに治療しないでください 大型船舶そして 切り傷皮下脂肪組織よりも深く浸透していないもの、複数の小さな表面の傷（散弾銃による傷など）、引っかき傷、擦り傷など。
一次外科的治療は同時かつ根本的に行われるべきであり、それらの。 は 1 段階で実行され、その間に生存不能な組織を完全に除去する必要があります。 まず、負傷者は止血帯と広範囲にわたる破片による傷を付けて手術を受けるが、傷口は土で汚染されており、嫌気性感染症を発症するリスクが高い。
創傷の一次外科的治療は、健康な組織内の創傷の端、壁、底部を切除し、解剖学的関係を修復することから構成されます (図 64、65、カラーを参照)。 傷が狭くて深く、ポケットがある場合は、まず傷を拡張します。 解剖する。 除去される組織の層の厚さは0.5〜1cmの範囲です。皮膚が切除され、 皮下組織傷の周囲に沿って皮膚切開を手足の軸に沿って広げます。 神経血管束創傷のブラインドポケットをすべて検査し、生存不能な組織を切除できるのに十分な長さです。 次に、皮膚切開に沿って、Z 字型または円弧状の切開を使用して筋膜と腱膜を切除します。 これにより、傷の良好な検査が可能になり、筋肉の腫れによる圧迫が軽減されます。これは銃創の場合に特に重要です。
米。 64.創傷の一次外科的治療（スキーム）： a - 創傷の端、壁および底部の切除。 b - 一次縫合糸の適用。
傷を切った後、衣服の切れ端、血栓、ゆるく横たわっているものを取り除きます。 異物そして、粉砕され汚染された組織を切除し始めます。
筋肉は健康な組織内で切除されます。 生存不能な筋肉は暗赤色で鈍く、切り傷から出血せず、ピンセットで触れても収縮しません。
傷を治療するときは、大きな血管、神経、腱を無傷で保存し、汚染された組織を表面から注意深く除去する必要があります。 傷の中にゆるやかに横たわっている小さな骨片が除去されます。 創傷内に突き出た骨膜のない骨片の鋭い端をペンチで噛み切ります。 血管、神経、腱の損傷が検出された場合は、それらの完全性が回復されます。 傷を治療するときは、慎重な止血が必要です。 創傷の外科的治療中に生存不能な組織と異物が完全に除去された場合、創傷は縫合されます（ 一次縫合糸).
後期の外科的治療初期の処置と同じルールに従って行われますが、化膿性炎症の兆候がある場合は、異物の除去、傷の汚れの除去、壊死組織の除去、漏れ、ポケット、血腫、膿瘍の開口部を確保することになります。 良い条件傷口の分泌物の流出に。
組織切除は、感染の全身化の危険性があるため、原則として行われません。
創傷の一次外科治療の最終段階は、 プライマリーシーム組織の解剖学的連続性を回復します。 その目的は、二次的な創傷感染を防ぎ、主な目的による創傷治癒の条件を作り出すことです。
一次縫合糸は損傷後の初日に傷に配置されます。 原則として、無菌手術中に外科的介入も完了します。 特定の条件下では、化膿性創傷は、皮下膿瘍、痰を切り開き、壊死組織を切除した後、一次縫合糸で閉じられます。 術後期間排液や消毒液やタンパク質分解酵素溶液による長時間の創傷洗浄に適した条件。
一次遅延縫合創傷が化膿していない限り、創傷の最初の外科的治療後（肉芽が現れる前）5～7 日以内に適用します。 遅延縫合は次のように適用できます。 仮：傷が化膿していなければ、数日後に傷の端に糸をかけて締めて手術は終了します。
一次縫合糸で縫合された創傷では、炎症過程は穏やかであり、治癒は主な目的によって起こります。
偉大なる者へ 愛国戦争 1941 ～ 1945 年 感染症を発症するリスクがあるため、創傷の一次外科的治療は完全には行われず、一次縫合も行われませんでした。 一次遅延仮縫合糸を使用した。 急性炎症現象が治まり肉芽が出現した時点で二次縫合を行った。 幅広い用途平時は、傷を治療するときでも一次縫合を行う必要があります。 遅い日付（12～24時間）は、標的を絞った抗菌療法と患者の体系的なモニタリングのおかげで可能です。 傷に感染の最初の兆候が現れたら、縫合糸を部分的または完全に除去する必要があります。 第二次世界大戦とそれに続く局地戦争の経験は、銃創に一次縫合糸を使用することが不適切であることを示しました。これは、銃創の特徴だけでなく、軍事分野での負傷者の体系的な観察の可能性の欠如によるものでもありました。状況や医療避難の段階。
しばらく遅れて、創傷の一次外科治療の最終段階が行われます。 二次縫い目。化膿の危険が去ったときに肉芽創傷に適用されます。 二次縫合の期間は受傷後数日から数ヶ月です。 傷の治りを早めるために使われます。
初期の二次縫合糸肉芽創傷に8～15日間塗布します。 傷の端は通常可動性であり、切除されません。
後期二次縫合糸後日（2週間後）、傷の縁や壁に瘢痕性変化が生じたときに適用します。 このような場合、創傷の端、壁、底部を近づけることは不可能であるため、端を動員して瘢痕組織を切除します。 大きな皮膚欠損がある場合には植皮術が行われます。
二次縫合糸の使用の適応は、体温、血液組成の正常化、満足のいくものであることです。 一般的な状態患者、そして傷の側面から - その周囲の皮膚の浮腫と充血の消失、膿と壊死組織の完全な洗浄、健康で明るくジューシーな肉芽の存在。
適用する 異なる種類ただし、縫合糸の種類に関係なく、基本的な規則に従わなければなりません。つまり、傷の中に閉じた空洞やポケットが残ってはならず、傷の端と壁の適応性が最大限に保たれている必要があります。 縫合糸は取り外し可能でなければならず、将来的に異物が存在すると傷が化膿する可能性があるため、非吸収性材料だけでなく腸からも縫合した傷に結紮が残らないようにする必要があります。 初期の二次縫合では肉芽組織を保存する必要があるため、手術手技が簡素化され、肉芽組織のバリア機能が維持され、周囲の組織への感染の拡大が防止されます。
傷の種類に応じて、二次縫合糸で縫合して化膿せずに治癒することを通常治癒といいます。 主な意図（真の主な目的とは対照的に）創傷は線状瘢痕で治癒しますが、肉芽の成熟を通じて瘢痕組織形成のプロセスがその中で発生するためです。
さらにすべて 運命それは最初の外科的治療に大きく依存します。
基本原則 適切な治療傷:
1. 傷口での感染症の発症を防ぎます。
2. 状況に応じて出血が軽減されます。
3. 閉鎖上の欠陥、
4. 機能の回復（可能な場合）。
創傷の一次外科治療の目的平時は一次縫合を適用して閉鎖します。 I.P.パブロフは、これが可能な限り短い時間での創傷治癒の生物学的プロセスにとって最も好ましい条件を作り出すだけであると彼の著作に書いています。
どれでも 「偶然」の傷感染していると考えるべきです。 創傷感染の潜伏期間は通常 6 ～ 8 時間続きます。 で 一次処理傷を治すには、治癒に好ましい条件を作り出す必要があります。これは、必要に応じて傷の周囲の皮膚を洗浄し、傷の端を切除し、縫合し、体の患部を休ませることで達成されます。
皮膚の欠陥 1cmを超える場合、端が発散する場合は縫合糸で接続します。 傷を縫合する方法は、ここでは概略的にのみ示されています。
a) 創傷端の切除を伴うまたは伴わない一次縫合糸;
b) 一次遅延縫合、
c) 二次縫い目。
切除された汚染された組織部分は細菌検査に送られます。
PHO 中の創傷切除の手技
急性 メス傷の半分の切除が連続的に実行され、この後にのみ、可能であれば新しい清潔な器具を使用して残りの半分の切除に進むことができます。 フリードリッヒによって提案された理想的な「ワンフラップ」創傷切除は、手の小さな創傷がある場合にのみ実行できます。
エッジ 傷 1〜2 mmの距離でのみ切除されます。 特に指の場合、皮膚の切除は避けるか、少なくとも非常に慎重に行う必要があります。 傷を縫合するときは、傷の奥深くに空洞を残さず、滑らかな表面を得るように努める必要があります。これは、左空洞を満たす血腫が細菌の格好の温床となるためです。 傷の切除と縫合は両方とも無菌の要件に従って行われます。
傷の周りの皮膚髭を剃り、周囲の皮膚を消毒する必要があります。 外科医は滅菌された手、滅菌された器具を使用して手術を行い、マスクを着用して作業します。 負傷した手足を安静にすることは絶対に必要です。動きは「リンパポンプ」の役割を果たし、傷口からの排出量を増加させ、感染の隔離と傷の治癒を妨げるためです。
一般開業医 医者腱損傷、神経損傷、挫傷、皮膚欠損、出血を伴う関節損傷、および開放骨折の治療を受けるべきではありません。 このような場合の一般開業医の仕事は、応急処置（保護圧迫包帯、固定、鎮痛剤の投与、特別なカードの記入）を提供し、同行者とともに患者を特別な施設に送ることです。
いわゆる 平凡な、軽傷の場合、一般開業医はすべての状況を考慮する必要があります。 市の下水管の清掃、皮革産業、および一般に腐った物質と接触する作業員の負傷 有機物、非常に毒性の強い細菌に感染していると考えられています。 これには、交通事故や交通事故による怪我も含まれます。 獣医師そして医療従事者。
端を完全に切除した後に傷を縫合する (a)、および汚染された傷の端を切除した後に張力を加えずに縫合する (b)
傷、 土壌汚染（庭師、農民）は、破傷風やガス壊疽を発症する可能性について医師に警告する必要があります。 刺し傷は嫌気性感染症を起こしやすいことに留意する必要があります。
フリン 618 件の手損傷を一次創切除で治療した後、わずか 5 件で忍び寄る感染症の発生を観察しました。 傷を縫合した後、損傷した手を機能的に有利な位置に固定する必要があります。 手に重傷を負った場合、傷口感染のリスクがある限り、患者は入院することになります。
破傷風の予防手の損傷については、「創傷の初期治療について」という問題に関する会議で採択された外科医協会の決定に明記されているものと何ら変わりません。 手のほぼすべての傷、特に土、肥料、公共交通機関からの物で汚染された傷、刺し傷、打ち傷、銃撃による傷は、破傷風の危険を伴います。 ダメージ 上肢破傷風の発生頻度に関しては、次に次の2位です。 下肢。 死亡率は依然として高く、上肢の損傷が原因で発症する破傷風の場合、死亡率は 30 ～ 60% です。
したがって、 破傷風の予防手の怪我は真剣に受け止める必要があります。 ワクチン接種前の患者にはトキソイドの「リマインド」注射（ラペル注射）が施され、残りの患者には抗毒素とトキソイドの併用注射が施されます。 もちろん、破傷風の外科的予防、つまり血液が供給されていない死んだ組織や破傷風の胞子の巣である異物を除去することも忘れてはなりません。 血液が十分に供給されている組織では、破傷風菌は繁殖できません。
手に包帯を巻くテクニックのビデオ
包帯テクニックに関する他のビデオは、「 」セクションで見つけることができます。期限に応じて区別されます 早い、遅い、遅いPHO。 早期 PST および遅延 PST は、炎症の兆候がない (傷の縁の腫れや血流の分泌物がない) ときに傷に対して行われ、合併症を起こさずに傷が治癒するように設計されています。 後期PSTは、一般的な傷や傷がある場合に行われます。 地元の標識炎症（浮腫、血性分泌物）を軽減し、重度の感染性合併症を防ぐように設計されています。
軍の野戦外科医の規範によれば、初期の PSO は負傷後最初の 24 時間以内に行われます。 遅延 - 感染性合併症を防ぐための措置が講じられた場合、最大 48 時間。 遅い - 抗生物質が投与されなかった場合は 24 時間後、感染性合併症を防ぐために抗生物質が投与された場合は 48 時間後。
現在、手術に創傷保存剤が導入されているため、この期間は 3 ～ 4 日に延長されています。
ショックの場合には、創傷の一次外科治療は行われません（ただし、外出血または内出血の停止が含まれない場合）。 四肢の広範囲の破壊の場合、ショックからの回復と同時に断端の形成を伴う一次外科的治療が行われます。 重大な組織破壊（飛行速度の遅い弾丸）、血管、神経、骨への損傷がない場合、四肢の貫通傷に対する一次外科的治療は省略できます。 胸部の貫通傷および盲傷の場合、内出血がない場合、
開いて成長する気胸。 この仮定は、同時入学の場合に特に合理的です。 多数被害者たち。 良好な環境では、傷自体よりも大きな外傷がない場合には、一次外科的治療を行う必要があります。 しかし、治療が完了しない場合は、集中的な抗菌療法が実行され、外科医は負傷者を注意深く監視します。 創傷感染のわずかな兆候（温度、腫れの増加、創傷の痛み）が見られると、後期の一次外科的治療が直ちに実行されます。
条件中 地方病院創傷の一次外科的治療は緊急手術室で行うことをお勧めします（開放骨折、広範囲の創傷、 銃創、四肢の粉砕および剥離）、または清潔な更衣室（大きな血管、神経、および組織に損傷を与えない軟部組織の創傷） 内臓）。 部門の機能施設の作業を計画するとき、外科医は緊急手術室に加えて、手術を行う場所を提供する必要があります。 急性疾患腹部臓器、清潔な更衣室での手術の可能性。 したがって、この部屋は、手術台、滅菌材料用のテーブル、パラホルマリン酸化装置内の器具一式を設置できるように大きくなければなりません。 このドレッシング手術室では、ショック状態からの傷病者の救出、診断および簡単な治療処置（胸腔穿刺、穿刺など）を行うことができます。 胸膜腔、腹腔穿刺、診断的開腹術、アプリケーション 骨格牽引、腰椎穿刺、創傷トイレ、 輸送の固定化被害者をステージに避難させる前に 専門的な支援、骨折の軽減 半径典型的な位置と脱臼骨折 足首関節、石膏ギプスを適用します）。 道路からの被害者による汚染の可能性や、緊急の腹部手術中に汚染される可能性があるため、これらすべてを緊急手術室で行うことはお勧めできません。
もちろん、胸部、腹部、頭部の創傷の一次外科的治療は手術室で行われるべきです。
一次外科治療 (PST) を実行するための条件。
一次外科治療の必須条件は、一次外科治療の前に完全な麻酔と傷自体の汚れを徹底的に洗浄することです。
最初の作業を適切に行わずに 2 番目の作業を実行することはまったく不可能です。 地元 浸潤麻酔また、筋肉の弛緩や余裕も得られません。 操作アクセス一次外科治療のすべての要素を慎重に実行します。
下 局所麻酔ノボカインの 0.25% ～ 0.5% 溶液は、病院での治療の対象とならない創傷 (自分の筋膜より深くまで浸透していない創傷) の一次外科的治療を行うことができます。
クリニックの資料を分析したところ、局所麻酔下で傷を治療した場合、麻酔下で治療した場合よりも一次化膿が5倍頻繁に発生したことがわかりました。
地方病院ではどのような種類の鎮痛剤が優先されるべきですか?
それはすべて、そこで働く麻酔科医の経験に依存します。 もちろん、痛みを和らげるのに最も効果的なのは麻酔です。 しかし、中央地区病院に入院した救急患者の検査は不可能、場合によっては最小限の検査であるため、挿管と筋弛緩を伴う吸気期間の可能性は限られています。 そしてこれは、中央地区病院で観血的骨折に対する完全かつ包括的な一次外科的治療を実施する際の障害の 1 つです。
四肢の創傷、手、足の外傷、開放骨折および脱臼の一次外科的治療に骨内麻酔を使用することはお勧めしません。これは、止血帯の適用が必要な一方で、手術時間が制限されるためです。 、その一方で、組織の虚血が増加するため、感染性合併症の可能性が高まります。
中部地区病院の条件を考慮すると、優先することをお勧めします。 伝導麻酔。 緊急患者にとって危険ではない他の麻酔技術を加えて、鎖骨、上肢全体、足、下肢、および下肢の手術中に完全な麻酔を提供します。 膝関節。 鎖骨上伝導麻酔法は、以下の手術に適応されます。 肩関節そして肩、 肘関節、前腕と手。
「ダメージの手術」
V.V. クリュチェフスキー
皮膚は身体を攻撃的なものから守る自然のバリアです 外部要因。 破損した場合 肌、傷の感染は避けられないため、適時に傷を治療し、外部環境から傷を保護することが重要です。
写真1. 傷口に膿が出るまで一次治療は可能です。 出典: Flickr (ベッツィー・ケザダ)
創傷の一次外科治療とは何ですか?
プライマリは次のように呼ばれます 創傷治療。皮膚損傷が発生してから最初の72時間以内に行われます。。 このための主な条件は欠席です 化膿性炎症。 一次処理ができないことを意味します。
大事です！ 傷、切り傷、咬み傷、またはその他の損傷がある場合、皮膚によって保護されていない組織は必ず侵入します。 病原性微生物。 このような条件下で膿が形成されるのは時間の問題です。 傷口の汚染度が高く、傷口内での病原性細菌叢の増殖が激しくなるほど、膿の形成が早くなります。 化膿を防ぐためにはPHOが必要です。
PHOが行われます 無菌条件下で小さな手術室や更衣室で。 ほとんどの場合、これは救急室または一般外科で行われます。
医師は皮膚の汚染された領域を切除し、傷を洗浄し、止血を確実にし、組織を比較します。
一次治療が適時に行われた場合、合併症の発生は排除され、上皮化後に傷跡が残ることはありません。
PHOの種類
今回の処理オプションは以下の3種類に分かれます。
- 早い。 傷ができてから24時間以内に行われます。 この時点では、組織の感染はほとんどありません。
- 延期。 膿がまだ形成されていない場合は、損傷後1日以内、遅くとも2日以内に手術を行います。 このような傷はより汚染されており、排液する必要があり、「しっかりと」縫合することができません。
- 遅い。 まれに、3日目でも化膿が起こっていないときに行われます。 ただし、治療後も傷は縫合されていませんが、少なくとも5日間は経過を観察します。
72時間後、創傷面の状態に関わらず二次治療を行います。
写真 2. 72 時間後は、より深刻な介入が必要になります。 出典: Flickr (コルトリタ) 創傷縫合糸の分類と特徴
PHO の重要な段階は、 傷を縫合する。 この段階で、組織がどのように治癒するか、被害者がどのくらいの期間入院するか、PSO 後にどのような措置が取られるかが決まります。
以下が区別されます。 縫い目の種類さまざまな組織損傷に適用されます。
- 主要な。 傷は治療後すぐに完全に縫合されます。 私はPHOの時によく使います。
- 一次遅延。 この場合、傷はすぐに閉じられませんが、縫合は1〜5日間行われます。 後期PHOに使用。
- 延期。 傷は自然に治癒し始め、肉芽組織が成長し始めた後にのみ縫合糸が配置されます。 これは受傷後 6 日後、遅くとも 21 日以内に起こります。
- 遅い。 受傷から縫合まで21日。 この間に傷が自然に治らない場合は縫合が行われます。
組織の損傷が上皮より深くまで及んでいない場合、傷は縫合しなくても自然に治癒します。
遅れて縫合しても効果が得られない場合、または適用できない場合には、傷を閉じるために植皮術が行われます。
これは面白い！ 創傷治癒には一次治癒と二次治癒の 2 種類があります。 最初のケースでは、損傷の上皮化が発生し、傷の端は痕跡を残さずに治癒します。 これは、傷の端から端までの距離が1 cm未満の場合に可能であり、二次的な意図が若い形成とともに通過します。 結合組織（肉芽種）この場合は瘢痕や痕が残ることが多いです。
化学薬品および化学処理を行う手順（段階）
PHO では、一連のアクションに厳密に従うことが重要です。 アクションのアルゴリズム:
- 傷を洗う、衣類やその他の異物からの洗浄。
- 傷の周囲の皮膚の治療;
- 傷口に麻酔薬を注射します。
- 切開エッジを傷付けて、より広いアクセスを可能にし、その後の組織の比較を容易にします。
- 切除創壁: 壊死組織やすでに感染した組織を除去できます (0.5 ～ 1 cm の切開)。
- 消毒液を使用した布地の洗浄: クロルヘキシジン、ベタジン、70% アルコール、ヨウ素、ブリリアント グリーン、その他のアニリン染料は使用しません。
- 消毒薬がこの作業に対応できない場合は止血します（血管縫合が適用されるか、電気凝固装置が使用されます）。
- ステッチ深く損傷した組織（筋肉、筋膜）。
- 傷口にドレナージを設置する。
- 縫合（一次縫合が適用される場合）。
- 縫合糸の上の皮膚を処置し、滅菌包帯を適用します。
傷が完全に縫合された場合、患者は帰宅できますが、毎朝包帯を取りに医師の診察を受けに来ます。 傷が縫合されていない場合は、入院することをお勧めします。
二次創傷の治療
この種の処理は次の場合に実行されます。 傷口にすでに膿が形成され始めている場合、または受領後72時間以上経過している場合.
二次加工はもっと深刻 手術。 この場合、膿を除去するために反対側の開口部を備えた広い切開が行われ、受動的または能動的ドレナージが設置され、死んだ組織がすべて除去されます。
このような傷は、膿がすべて排出されるまで縫合されません。 その中で 重大な組織欠陥が形成される可能性がありますとてもよく治ります 長い間傷跡やケロイドの形成を伴います。
大事です！ 外科的治療に加えて、傷の場合は抗破傷風および抗菌療法を受けることをお勧めします。