پاتومورفولوژی سارکوئیدوز. سارکوئیدوز علل، علائم، نشانه ها، تشخیص و درمان پاتولوژی کوری و از دست دادن بینایی غیر قابل برگشت

(بیماری Besnier-Beck-Schaumann) یک بیماری خوش خیم سیستمیک است که با ظاهر شدن گرانولومای سلول های اپیتلیوئیدی غیر عفونی، بدون التهاب اطراف کانونی در اندام ها و بافت ها در غیاب مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مشخص می شود. در سارکوئیدوز، غدد لنفاوی، غدد لنفاوی محیطی و احشایی، غدد لنفاوی داخل قفسه سینه و ریه ها، کبد و طحال اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند، اغلب کمتر - پوست، ماهیچه ها، چشم ها، استخوان ها، سیستم عصبی، قلب، غدد بزاقی. پشت سال های گذشتهدر تعدادی از کشورها تعداد موارد سارکوئیدوز افزایش یافته است: در آمریکای شمالی و اروپا، در کشورهای واقع در نزدیکی دریاهای بالتیک و شمال. این بیماری در کشورهای جنوبی با آب و هوای گرم کمتر دیده می شود. بروز از 12 تا 20 در هر 100000 نفر جمعیت است، زنان 2 برابر بیشتر از مردان بیمار می شوند. سارکوئیدوز عمدتا در افراد جوان و میانسال دیده می شود، به ندرت در کودکان و افراد مسن.

اتیولوژی ناشناخته است، اما عوامل بیماری زا متعددی به عنوان عوامل سببی در نظر گرفته شدند: مایکوباکتریوم ها، قارچ ها، اسپیروکت ها، تک یاخته ها، هیستوپلاسم ها، ویروس ها و عوامل آلرژیک، با این حال، تایید نقش آنها در پیدایش سارکوئیدوز ممکن نبود. فرضیه در مورد ماهیت سلی بیماری، در مورد اهمیت مایکوباکتریوم های آتیپیک و اشکال L در ایجاد سارکوئیدوز مستثنی نیست. اکثر نویسندگان سارکوئیدوز را یک بیماری پلی اتیولوژیک مرتبط با اختلال در واکنش پذیری و عوامل ژنتیکی می دانند.

پاتوژنزبیماری نیز مورد مطالعه قرار نگرفته است. از آنجایی که این روند تقریباً همیشه با شکست داخل قفسه سینه آغاز می شود گره های لنفاوی، می توان فرض کرد که انتشار آن اتفاق می افتد راه لنفاویو شبکه های سطحی و عمیق کم کم تحت تاثیر قرار می گیرند عروق لنفاویریه ها و شبکه ای از رگ های خونی. به همین دلیل است که گرانولوم های سارکوئید در ریه ها اغلب در امتداد خون و عروق لنفاوی و در بافت اطراف عروقی قرار دارند.

مشخص شده است که نقش مهمی در پاتوژنز سارکوئیدوز متعلق به مکانیسم های ایمنی است.

آناتومی پاتولوژیک سارکوئیدوز به خوبی درک شده است. ویژگی اصلی پاتولوژیک سارکوئیدوز گرانولوم سارکوئید است. از دو ناحیه تشکیل شده است: ناحیه مرکزی، که عمدتاً شامل سلول های اپیتلیوئیدی و غول پیکر پیروگوف-لنگانس، و همچنین تک ماکروفاژها، هیستوسیت ها و لنفوسیت ها است، و ناحیه محیطی، که نشان دهنده تجمع لنفوسیت ها، تعداد معینی از کلاژن آزادانه است. فیبرها و ماکروفاژهای منفرد، فیبروبلاست ها، سلول های پلاسما B در ناحیه محیطی، رگ های لنفاوی و خونی از نوع سینوسی یا مویرگی موضعی هستند. گرانولوم سارکوئید با فقدان التهاب اگزوداتیو اطراف کانونی، وجود ناحیه لنفوسیتی محیطی، عدم وجود نکروز پنیری در مرکز گرانولوم و ظهور اولیه اسکلروز حلقوی همراه با هیالینوز در ناحیه محیطی گرانولوم مشخص می شود. گرانولوم سارکوئید در رشد خود از 3 مرحله عبور می کند: هیپرپلاستیک، که با تکثیر سلول های شبکه ای استرومای غدد لنفاوی مشخص می شود، گرانولوماتوز، زمانی که تشکیل نهایی گرانولوم سارکوئید رخ می دهد، و فیبری-هیالین، که در آن هیالینیزاسیون و اسکلروز ایجاد می شود.

در فاز اول و دوم رشد، گرانولوم می تواند به طور مستقل یا تحت تأثیر درمان مداوم با تحلیل کامل یا تشکیل یک اسکار هیالین کوچک پسرفت کند. عنصر سلولی اصلی گرانولوم سلول های اپیتلیوئیدی هستند. مطالعات میکروسکوپی الکترونی و هیستوشیمیایی نشان داده است که آنها غنی از اندامک ها، میتوکندری ها، آخال های پلی ساکارید و RNA هستند و فعالیت بالایی در سنتز پروتئین درون سلولی دارند. مناطق مرکزی گرانولوم ها گاهی اوقات می توانند در معرض تورم فیبرینوئید همراه با نکروز ساختارهای بافت همبند قرار گیرند، اما، به عنوان یک قاعده، بدون از دست دادن فیبرین و نکروز انعقادی، یعنی کازوز.

منطقه نکروبیوز همیشه عاری از رسوب آهک و غبار زغال سنگ باقی می ماند.

این بیماری با وجود نقص ایمنی سلول T مشخص می شود و کاهش تعداد لنفوسیت های T در خون محیطی همراه با لنفوپنی مطلق وجود دارد که در مطالعه یک آزمایش خون بالینی با یک دوره فعال ایجاد می شود. روند.

بین میزان تغییر در وضعیت سیستم لنفوسیت T و فعالیت و شدت فرآیند در ریه ها رابطه مستقیم وجود دارد. داده های مربوط به تعداد و فعالیت عملکردی لنفوسیت های B، به عنوان مثال، در مورد ایمنی هومورال، در سارکوئیدوز متناقض است. بیشتر اوقات تعداد لنفوسیت های B در خون محیطی در طول پیشرفت فرآیند در مقایسه با مرحله توسعه معکوس آن و همچنین افزایش محتوای ایمونوگلوبولین ها به ویژه IgG و IgM وجود دارد. در سارکوئیدوز فعال، کمپلکس های ایمنی در گردش و آنتی بادی های خاص (آنتی ژن Kveim) اغلب در خون یافت می شوند. واکنش های سرولوژیکی (RNGA، RSK) با توبرکولین در اکثر بیماران منفی است.

طبقه بندی سارکوئیدوز سیستم تنفسی بر اساس تصویر اشعه ایکس از بیماری ساخته شده است.

در حال حاضر، در عمل مراقبت های بهداشتی، طبقه بندی A. G. Khomenko و همکاران بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد. اشکال اصلی بالینی و رادیولوژیکی سارکوئیدوز طبق این طبقه بندی به شرح زیر است: 1) سارکوئیدوز غدد لنفاوی داخل قفسه سینه. 2) سارکوئیدوز ریه ها و غدد لنفاوی داخل قفسه سینه. 3) سارکوئیدوز ریه ها؛ 4) سارکوئیدوز اندام های تنفسی، همراه با آسیب به سایر اندام ها. 5) سارکوئیدوز عمومی با آسیب به سیستم تنفسی. شکل دوم نادر است.

علاوه بر این، طبقه بندی منعکس کننده مراحل توسعه فرآیند (فعال، رگرسیون، تثبیت) و همچنین ماهیت دوره بیماری (سقط، تاخیری، پیشرونده، مزمن) و عوارض آن (تنگی برونش، هیپوپنوماتوزیس) است. ، آتلکتازی، نارسایی تنفسی و قلبی و غیره) . این طبقه بندی همچنین تغییرات باقیمانده پس از تثبیت روند یا درمان آن را در نظر می گیرد: پنوموسکلروز، آمفیزم (بولوز و منتشر)، پلوریت چسبنده، فیبروز ریشه های ریه (با یا بدون کلسیفیکاسیون غدد لنفاوی داخل قفسه سینه).

تصویر بالینی سارکوئیدوز سیستم تنفسی بسته به شکل، مرحله بیماری و ماهیت دوره آن با تنوع زیادی مشخص می شود. در بیماران تازه تشخیص داده شده، شروع ممکن است حاد، تحت حاد، تدریجی باشد، اما اغلب بدون علامت است. سارکوئیدوز غدد لنفاوی داخل قفسه سینه، بدون آسیب آشکار به بافت ریه، در 40-50٪ بیماران بدون علامت، حاد و تحت حاد - در 15-25٪ و بدون علامت - در 25٪ است. با یک دوره بدون علامت از روند، بیماری در طی فلوروگرافی پیشگیری کننده تشخیص داده می شود. دوره تدریجی و تحت حاد با ظاهر مشخص می شود دمای زیر تب، ضعف عمومی، درد دردناک (پشت جناغ و در فضای بین کتکی)، حاد - دمای بدن بالا، آرترالژی، اریتم گرهی (سندرم لوفگرن)؛ سرفه و تنگی نفس با پیشرفت فرآیند در ریه ها افزایش می یابد. در اشکال اولیه سارکوئیدوز ریه، ظاهر موضعی های خارج ریوی (آسیب به چشم، پوست، غدد لنفاوی محیطی)، سندرم های هرفورد (یووئیت تحت حاد یا مزمن، بزرگ شدن غدد بزاقی پاروتید، فلج عصب صورت) قابل ذکر است. و Jungling-Morozov (استیت کیستیک متعدد) گاهی مشاهده می شود. اشکال مزمن سارکوئیدوز ریه - منتشر، پیشرونده - با یک دوره مواج مشخص می شود، زمانی که تشدید روند با بهبودی همراه باشد. در این موارد، ممکن است یک عفونت غیراختصاصی، سل یا آسپرژیلوز متصل شود. پیشرفت این فرآیند در ریه ها منجر به پنوموسکلروز منتشر، آمفیزم و نارسایی قلبی ریوی می شود. اشکال عمومی اغلب با ترکیبی از آسیب به ریه ها، چشم ها، پوست، کبد و طحال همراه است که در موارد نادر به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

تشخیص.این بر اساس مطالعه تصویر بالینی و رادیولوژیکی، آزمایشگاهی، عملکردی، برونشولوژیکی، بافت شناسی و مطالعات ایمنی است. از نظر رادیولوژیکی، با سارکوئیدوز غدد لنفاوی داخل قفسه سینه، بزرگ شدن متقارن دو طرفه غدد لنفاوی ناف اغلب مشاهده می شود، کمتر - تراکئوبرونشیال و پاراتراشه، و گره های هیلار کنگلومراهای بیضی بزرگ، به وضوح مشخص، با خطوط چند حلقه ای تشکیل می دهند. گاهی اوقات در توموگرام، افزایش غدد لنفاوی در شاخه های برونش های مرتبه دوم و در امتداد سمت راست مشخص می شود. شریان ریوی. اغلب اوقات، غدد لنفاوی دو شاخه افزایش می یابد، به ندرت - غدد لنفاوی پارا آئورت.

هیچ نشانه ای از فشرده سازی اندام وجود ندارد، حتی با افزایش قابل توجهی در غدد لنفاوی داخل قفسه سینه. عوارض به شکل آتلکتازی بسیار نادر است.

سارکوئیدوز غدد لنفاوی داخل قفسه سینه و ریه ها، همراه با افزایش غدد لنفاوی داخل قفسه سینه، با ظاهر شدن یک الگوی خالدار بزرگ در بافت ریه در ناحیه پایه، خال کوچک - در ناحیه میانی و زیر قشری مشخص می شود. ریه و سایه های کانونی کوچک بیشتر در وسط و پایین و کمتر در داخل بخش های بالاییریه ها گاهی اوقات سایه‌هایی ظاهر می‌شوند که در کانون‌های بزرگ گروه‌بندی می‌شوند: در سمت راست، پلور بین لوبار در این فرآیند درگیر است که مانند یک سایه خطی مورب در تصاویر جانبی به نظر می‌رسد. شکل ریوی سارکوئیدوز از نظر رادیولوژیکی با عدم افزایش غدد لنفاوی ناف، سایه‌های کانونی متعدد، که نه تنها در وسط و نه تنها در وسط و هم موضعی هستند، آشکار می‌شود. بخش های پایین تر، بلکه در لوب فوقانی در برابر پس زمینه پنوموسکلروز و آمفیزم.

در توموگرام، پنوموسیروز، بدشکلی برونش، تاول های کوچک و بزرگ، بیشتر در بخش های فوقانی و زیر پلور مشخص می شود.

در خون محیطی، لکوپنی، لنفوپنی، مونوسیتوز و افزایش ESR تا 20-30 میلی متر در ساعت مشاهده می شود. در مرحله فعال دوره، هیپرگاماگلوبولینمی، هیپرکلسمی، افزایش سرلوپلاسمین در سرم خون، افزایش فرآیند پراکسیداسیون لیپیدی مشاهده می شود که با افزایش محتوای محصولات آن در خون مشخص می شود - مزدوجات دی ان. و آلدئیدهای مالونیک که به ایجاد پنوموسکلروزیس کمک می کند.

با برونکوسکوپی، یافته های مثبت در 76٪ بیماران رخ می دهد، استفاده از بیوپسی آنها را به 86٪ افزایش داد. اکثر ویژگی های مشخصهسارکوئیدوز انبساط عروق مخاط برونش به شکل یک شبکه حلقه بزرگ متراکم شبیه به تصویر شبکیه، مسطح شدن کارینای دوشاخه تراشه، صاف کردن شیب های آن، برآمدگی دیواره های داخلی برونش های اصلی است. افزایش انشعاب گره های لنفاوی و ضایعات سارکوئیدی خود برونش ها به شکل بثورات توبرکل ها، پلاک ها، گاهی اوقات - رشد زگیل. در 1/3 بیماران با معاینه برونکوسکوپی، اندوبرونشیت غیر اختصاصی، اغلب آتروفیک، یافت می شود.

تشخیص ایمنی از اهمیت بالایی برخوردار است معاینه جامعبیماران مبتلا به سارکوئیدوز ریوی واکنش به تست Mantoux با 2 TU در اکثر بیماران منفی است و همچنین واکنش های سرولوژیکی با آنتی ژن توبرکولین و فسفاتید (RNGA، PKK، RIF) منفی است. تست Kveim که شامل ایجاد یک توبرکل سارکوئید معمولی در پوست در محل تزریق داخل جلدی آنتی ژن سارکوئید تهیه شده از غدد لنفاوی یا طحال تحت تاثیر سارکوئیدوز است، در 70 درصد بیماران مثبت است. با دوره فعال سارکوئیدوز، کاهش تعداد لنفوسیت های T، افزایش لنفوسیت های B، ایمونوگلوبولین ها، به ویژه IgG، افزایش سطح کمپلکس های ایمنی در گردش و همچنین افزایش غلظت وجود دارد. لیزوزیم و آنزیم مبدل آنژیوتانسین. در تمام موارد دشوار تشخیص، فرآیند باید با بررسی بافت‌شناسی بیوپسی به‌دست‌آمده در حین برونکوسکوپی، مدیاستینوسکوپی، بیوپسی مقیاس‌دار، بیوپسی بسته و باز ریه، بیوپسی پوست، غدد لنفاوی محیطی و غیره تأیید شود.

رفتار.روش اصلی درمان استفاده از هورمون های کورتیکواستروئیدی است. با توجه به پسرفت خود به خودی احتمالی بیماری (در 20-30٪)، درمان با پردنیزولون می تواند بدون علامت برای سارکوئیدوز تازه تشخیص داده شده غدد لنفاوی داخل قفسه سینه، به ویژه در دوران بارداری در زنان، زمانی که تغییرات در زمینه هورمونی می تواند منجر به بیماری شود، خودداری شود. رگرسیون فرآیند نشانه های درمان با پردنیزولون عبارتند از: دوره تحت حاد و حاد اشکال اولیه سارکوئیدوز تنفسی. اولیگو علامت دار یا بدون علامت در حضور لکوپنی، لنفوسیتوز، مونوسیتوز، هیپرکلسیوری و علائم رادیوگرافی پیشرفت فرآیند، اشکال منتشر سارکوئیدوز ریوی با افزایش مداوم پنوموفیبروز، تشدید و عود همه اشکال آن، برونشیوزیس های خارج ریوی چشم، پوست و غیره)، نارسایی تنفسی، اشکال غیر معمول. توصیه می شود از دوره های طولانی پردنیزولون استفاده کنید - تا 2-3 سال یا بیشتر، حتی در اشکال اولیه، اما این می تواند منجر به مقاومت و وابستگی به دارو، عوارض مکرر خود بیماری شود. هورمون درمانیو تشدیدها بیماری های همزمان. دو طرح بهینه دیگر پیشنهاد شده است درمان پیچیدهسارکوئیدوز، کاهش زمان مصرف هورمون، ایجاد تحمل بهتر و بازگشت کامل فرآیند یا نتایج مطلوب با حداقل تغییرات باقیمانده در ریه ها از طریق استفاده از تعدیل کننده های ایمنی، آنتی اکسیدان ها و داروهای محرک.

با طرح اول پردنیزولون برای 4-6 هفته اول، هر کدام 40 میلی گرم، با کاهش تدریجی دوز روزانه 5 میلی گرم هر 2-4 هفته، یعنی فقط 6-8 ماه، تجویز می شود، و با رگرسیون آهسته روند، حفظ آن. دوزهای (5-10 میلی گرم) برای 3-6 ماه دیگر یا بیشتر اعمال می شود. در عین حال، تنظیم کننده های ایمنی تجویز می شود - دلاژیل یا پلاکونیل (0.25 1-2 بار در روز)، آنتی اکسیدان ها - ویتامین E (0.2 2-3 بار در روز)، تیوسولفات سدیم (0.5-1.0 3 بار در روز یا داخل وریدی 30٪). محلول 10 میلی لیتر روزانه یا یک روز در میان - در مجموع 30-40 تزریق)، آئروسل های هیدروکورتیزون (25-50 میلی گرم با 3-5 میلی لیتر سالوزید 10٪ - 20-30 استنشاق)، ویتامین های C، B، Wb، دیورتیک ها. آماده سازی پتاسیم در پس زمینه یک رژیم غذایی غنی از پروتئین، استروئیدهای آنابولیک (نروبول، متیلاندروستندیول و غیره) - 2 ماه پس از شروع درمان با پردنیزولون. پس از 4 ماه از چنین درمانی در بیمارستان، پویایی بالینی و رادیولوژیکی مثبت در اکثر بیماران مشاهده می شود. مرحله دوم درمان در شرایط آسایشگاهی و سرپایی به مدت 4-6 ماه بسته به اثر اولیه انجام می شود. درمان محرک و رفع کننده تجویز می شود: دلاگیل یا پلاکونیل، اتیمیزول و لوامیزول، تیوسولفات سدیم، یونتوفورز نووکائین از آلوئه به ناحیه بین کتفی (6-8 جلسه) در صورت وجود درد دردناک در قفسه سینه به دلیل چسبندگی مدیاستنال. موارد منع درمان با پردنیزولون (طرح اول) بیماری های همراه است: اشکال شدید دیابت و فشار خونزخم معده و اثنی عشر، عدم تحمل پردنیزولون.

استفاده كردنطرح دوم درمان که در صورت وجود موارد منع مصرف برای استفاده از دوزهای زیاد پردنیزولون تجویز می شود، به عنوان داروی اصلی، پرسوسیل 2 قرص 3 بار در روز تجویز می شود که حاوی 0.75 میلی گرم پردنیزولون، 40 میلی گرم دلاژیل و 200 میلی گرم سالیسیلیک است. اسید. بنابراین، دوز روزانه پردنیزولون 4.5 میلی گرم است، یعنی کمتر از 1 قرص پردنیزولون خالص. Presocil همراه با دلاژیل (1 قرص در روز)، ویتامین های E، C، B، Wb، تیوسولفات سدیم (داخل وریدی - 30-40 تزریق)، هیدروکورتیزون و آئروسل های سالوزید (در مجموع 30-40 استنشاق) تجویز می شود. مرحله ثابت 3-4 ماه طول می کشد، پس از آن، با پویایی مثبت فرآیند، همان درمان تحریک کننده مانند اولین رژیم درمانی برای 6-8 ماه انجام می شود. موارد منع مصرف برای استفاده از این رژیم درمانی کاهش قابل توجه در حدت بینایی، زخم معده دستگاه گوارش، تشدید کوله سیستیت است.

در اشکال منتشر مزمن سارکوئیدوز ریوی، بهبود بالینی و رادیولوژیکی فرآیند پس از درمان پیچیده تنها در 14٪ از بیماران مشاهده می شود. عود بیماری پس از درمان در 5 درصد بیماران پس از 4-2 سال و بعد از آن مشاهده شد. در سالهای اخیر درمان سارکوئیدوز با BCG، بکوتید، اسپلنین، پیروژنال و ... پیشنهاد شده است که مرگ و میر در سارکوئیدوز 0.5 درصد است. علت مرگ و میر نارسایی قلبی ریوی یا اضافه شدن یک عفونت غیر اختصاصی و سل است.

پیش بینی سارکوئیدوز ریه ها و سایر اندام ها در اکثر بیماران مطلوب است. این بستگی به شکل و مرحله فرآیند، تشخیص به موقع اشکال اولیه سارکوئیدوز ریوی و موضع گیری های خارج ریوی آن، انتخاب فردی و استفاده از یک درمان پیچیده به اندازه کافی طولانی، با در نظر گرفتن تحمل پذیری آن و ماهیت همزمان آن دارد. بیماری ها، تحت نظارت منظم پزشکی و سازماندهی صحیح کار و استراحت.

نظارت داروخانه. بیماران مبتلا به سارکوئیدوز اندام های تنفسی باید تحت نظارت یک داروخانه سل در یک گروه ثبت نام ویژه تعیین شده 1 و 2 باشند. گروه 1 دارای 2 زیر گروه است: در گروه 1A (سارکوئیدوز فعال)، بیماران به مدت 2 سال در 1B مشاهده می شوند. - با تشدید و عود نیز به مدت 2 سال. گروه 2 شامل بیماران مبتلا به سارکوئیدوز غیر فعال و با تغییرات باقیمانده پس از درمان (2 سال) است. بیماران مبتلا به اشکال مزمن سارکوئیدوز مشاهده می شوند: به طور مداوم. بررسی ظرفیت کاری در VTEK تخصصی انجام می شود. 18 درصد از بیماران مبتلا به مزمن اشکال پراکندهسارکوئیدوز تنفسی ناتوانی دارند.

فهرست راهنمادر ریه / اد. N. V. Putova، G. B. Fedoseeva، A. G. Khomenko.- L.: پزشکی

برای استناد: Stepanyan I.E., Ozerova L.V. سارکوئیدوز اندام های تنفسی // قبل از میلاد. 1998. شماره 4. S. 3

سارکوئیدوز یک بیماری سیستمیک با علت ناشناخته است که با ایجاد التهاب گرانولوماتوز در اندام های آسیب دیده مشخص می شود.

تعداد بیماران مبتلا به سارکوئیدوز در سراسر جهان به طور مداوم در حال افزایش است. در روسیه، شیوع سارکوئیدوز به 20 نفر در هر 100000 نفر می رسد. بسیاری از مسائل حل نشده پیش روی محققان در زمینه سارکوئیدوز باقی مانده است، با این حال، گزینه های تشخیصی و درمانی مدرن برای بیماران مبتلا به سارکوئیدوز این امکان را فراهم می کند تا سطح رضایت بخشی از کیفیت زندگی برای آنها فراهم شود. این مقاله اطلاعاتی در مورد طبقه بندی، تظاهرات بالینی، دوره، تشخیص، درمان و مشاهدات پزشکی بیماران مبتلا به سارکوئیدوز تنفسی ارائه می دهد که ممکن است مورد علاقه پزشکان با پروفایل های مختلف باشد.

سارکوئیدوز یک بیماری سیستمیک با علت ناشناخته است که با التهاب گرانولوماتوز در اندام های آسیب دیده مشخص می شود. بیماران مبتلا به سارسیودوزیس در جهان رو به افزایش است. در روسیه، شیوع آن 20 نفر در هر 100000 نفر است. بسیاری از مشکلات حل نشده همچنان با محققان در سارکوئیدوز مواجه هستند. با این حال، پتانسیل های تشخیص و درمان سارکوئیدوز به بیمار اجازه می دهد تا کیفیت زندگی مناسبی داشته باشد. داده های کاغذی در مورد طبقه بندی، تظاهرات بالینی، دوره، تشخیص، درمان و پیگیری سارکوئیدوز تنفسی ارائه می کند که ممکن است برای پزشکان بسیاری از شاگردان جالب باشد.

I.E. استپانیان - دکترای علوم پزشکی، محقق برجسته، موسسه تحقیقات مرکزی سل، آکادمی علوم پزشکی روسیه، مسکو
L.V. اوزروا - کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار، محقق ارشد، موسسه تحقیقات مرکزی سل، آکادمی علوم پزشکی روسیه، مسکو

E.E. Stepanyan، MD، محقق برجسته، موسسه تحقیقات مرکزی سل، آکادمی علوم پزشکی روسیه، مسکو
L.V. اوزروا، کاندیدای علوم پزشکی، محقق ارشد، موسسه تحقیقات مرکزی سل، آکادمی علوم پزشکی روسیه، مسکو

با آرکوئیدوز یک بیماری سیستمیک است که با ایجاد التهاب مولد همراه با تشکیل گرانولومای سلولی اپیتلیوئیدی بدون نکروز و در نتیجه تحلیل یا فیبروز مشخص می شود.
سارکوئیدوز برای اولین بار به عنوان یک بیماری پوستی (پسوریازیس پاپیلاری) توسط J. Hutchinson در سال 1869 توصیف شد، سپس توسط Besnier (1889) و در سال 1899 توسط C. Boeck، که بر اساس شباهت تغییرات بافتی در پوست با سارکوم، این اصطلاح را پیشنهاد کرد. سارکوئید".
ماهیت سیستمیک بیماری توسط Besnier مورد توجه قرار گرفت، که یک مورد از ضایعات همزمان پوست، غدد لنفاوی محیطی و مفاصل دست را توصیف کرد. بعدها، Schaumann (J. Schaumann، 1917) ضایعه غدد لنفاوی محیطی و داخل قفسه سینه را ایجاد کرد که مشخصه سارکوئیدوز است. در سال 1934، در کنگره بین المللی متخصصان پوست در استراسبورگ، پیشنهاد شد که این بیماری را بیماری بسنیر-بک-شومن نامگذاری کنند و از اواسط قرن بیستم. پرکاربردترین اصطلاح سارکوئیدوز است.
مطالعات اپیدمیولوژیک متعدد افزایش بروز و شیوع سارکوئیدوز را در سراسر جهان تایید می کند. داده ها نشان می دهد که تعداد بیماران مبتلا به سارکوئیدوز سالانه 1.9٪ افزایش می یابد. در حال حاضر میانگینشیوع سارکوئیدوز در جهان 20 نفر در هر 100000 نفر (از 1) است. 0 تا 40 در کشورهای مختلف). بروز سارکوئیدوز از 1-2 تا 17 در هر 100000 نفر متغیر است. در روسیه، این ارقام، طبق منابع مختلف، به ترتیب 12 - 25 و 2 - 5 به ازای هر 100000 نفر جمعیت است. داده های محققان آمریکایی نشان می دهد سارکوئیدوز در سیاه پوستان 10 تا 17 برابر بیشتر از سفیدپوستان رخ می دهد. موارد در میان هندی ها، اسکیموها، ساکنان نیوزلند بسیار نادر است. سارکوئیدوز در زنان تا حدودی بیشتر از مردان رخ می دهد (در 53 - 66٪ بر اساس منابع مختلف). سن 80% بیماران بین 20 تا 40 سال سن دارند، اگرچه مشخص است که این بیماری در هر سنی ممکن است ایجاد شود.
اتیولوژیسارکوئیدوز ناشناخته است. تشابه بافت شناسی گرانولوم های سارکوئید و سل، تشخیص اشکال فوق کوچک مایکوباکتریوم در بیماران مبتلا به سارکوئیدوز نشان می دهد که سارکوئیدوز توسط مایکوباکتریوم های تغییر یافته ایجاد می شود. نقش اتیولوژیک باکتری ها، ویروس ها و قارچ های مختلف و همچنین یک پاتوژن ناشناخته مورد بحث قرار گرفته است. رایج ترین فرضیه در مورد ماهیت چند اتیولوژیکی بیماری ها این احتمال وجود دارد که التهاب مولد با واکنش گرانولوماتوز در سارکوئیدوز یک پاسخ محافظتی بدن باشد که پس از پایان مواجهه با عامل اتیولوژیک ادامه می یابد.

گرانولوم های سلول اپیتلیوئیدی می توانند در اندام های مختلف تشکیل شوند: غدد لنفاوی، کبد، طحال، غدد بزاقی، چشم ها، قلب، پوست، ماهیچه ها، استخوان ها، روده ها، سیستم عصبی مرکزی و محیطی. غدد لنفاوی داخل قفسه سینه (ITLN) و ریه ها اغلب تحت تأثیر قرار می گیرند. تشکیل گرانولوم ها با واسکولیت و انفیلتراسیون لنفاوی ماکروفاژی در اندام آسیب دیده (در بافت ریه - آلوئولیت) قبل و بیشتر همراه است. گرانولوم ها در سارکوئیدوز دارای ظاهر "مهر" مشخصی هستند ، قسمت مرکزی آنها شامل سلول های اپیتلیوئیدی و چند هسته ای غول پیکر پیروگوف-لانگانس است ، لنفوسیت ها ، ماکروفاژها در حاشیه قرار دارند. سلول های پلاسماو فیبروبلاست ها گرانولوم در سارکوئیدوز بسیار شبیه به سل است و همچنین گرانولوم در مایکوز و آلوئولیت آلرژیک اگزوژن مشاهده شد. گرانولوم های سارکوئید مانند سل با نکروز کازئوز مشخص نمی شوند. در بخشی از گرانولوم ها، نکروز فیبرینوئید ممکن است ایجاد شود. گرانولوم ها می توانند تقریباً بدون هیچ اثری یا فیبروز حل شوند و منجر به ایجاد پنوموسکلروز منتشر بینابینی تا "ریه لانه زنبوری" شوند که فقط در 5-10٪ موارد مشاهده می شود.

مختلف طبقه بندیسارکوئیدوز پرکاربردترین طبقه بندی K.Wurm (1958) است که در آن 3 مرحله بیماری متمایز می شود: 1 - ضایعه ایزوله غدد لنفاوی داخل قفسه سینه، 2 - ضایعه ترکیبی VLN و ریه ها، 3 - ضایعه ترکیبی VLN و ریه با تغییرات شدید فیبروتیک گسترده
این طبقه بندی به طور دقیق روند بیماری را ترسیم می کند و امکان توسعه اولیه سارکوئیدوز VLN و ریه ها، آسیب های جدا شده ریه، ترکیبی از محلی سازی ریوی و خارج ریوی سارکوئیدوز را منعکس نمی کند. فعالیت التهابیروند. در طبقه بندی سارکوئیدوز تنفسی پیشنهاد شده توسط A.G. Khomenko و همکاران. (1982)، 5 نوع بالینی و رادیولوژیکی بیماری را شناسایی کرد: سارکوئیدوز VLN. سارکوئیدوز VLNU و ریه ها؛ سارکوئیدوز ریه؛ سارکوئیدوز سیستم تنفسی، همراه با یک ضایعه خارج ریوی منفرد. سارکوئیدوز عمومی (ضایعات تنفسی و چندگانه سایر اندام ها). مراحل توسعه بیماری (فعال، پسرفت، تثبیت)، ماهیت دوره (پسرفت خود به خود، مطلوب، عود کننده، پیشرونده)، عوارض (تنگی برونش، آتلکتاز، نارسایی تنفسی و ریوی قلب) و تغییرات باقیمانده (پنومواسکلروز). ، آمفیزم ، پلوریت چسبنده).
تظاهرات بالینیسارکوئیدوز و درجه شدت آنها بسیار متنوع است. اغلب موارد با اختلاف بین وضعیت عمومی رضایت بخش و میزان آسیب به بافت ریه و VLLU مشخص می شود. شروع بیماری ممکن است بدون علامت، تدریجی یا حاد باشد. در غیاب تظاهرات بالینی که در 10 درصد بیماران مشاهده می شود، بیماری معمولاً با معاینه با اشعه ایکس قفسه سینه تشخیص داده می شود. اغلب (در 2/3 بیماران) شروع تدریجی بیماری با ضعیف وجود دارد علائم بالینی: درد در قفسه سینه، بین تیغه های شانه، سرفه خشک، تنگی نفس در هنگام فعالیت بدنی، ضعف عمومی. تغییرات شنوایی در ریه ها اغلب وجود ندارد، گاهی اوقات تنفس سخت و رال های خشک شنیده می شود. شروع حاد بیماری، که در حدود 1/4 بیماران مشاهده می شود، با تب، ظهور اریتم ندوزوم، پلی آرتریت مشخص می شود.
مجموعه علائم مشخص شده در سارکوئیدوز VLN مشخصه سندرم لوفگرن است (S. L'fgren, 1961). اغلب با سارکوئیدوز، غدد بزاقی تحت تأثیر قرار می گیرند که با تورم، سفتی و خشکی دهان خود را نشان می دهد. ترکیبی از سارکوئیدوز VLNU، غدد بزاقی، چشم ها (یووئیت، ایریدوسیکلیت) و عصب صورت را سندرم هیرفورد (C. F. Heerfordt) می گویند. شروع حاد سارکوئیدوز یک علامت پیش آگهی نامطلوب نیست، چنین مواردی با تحلیل سریع و کامل تغییرات در اندام های آسیب دیده مشخص می شود و علائم شدید امکان تشخیص و درمان به موقع را فراهم می کند.
سارکوئیدوز سیستم تنفسی تقریباً در 20٪ بیماران با ضایعات خارج ریوی ترکیب می شود. شایع ترین محل های خارج ریوی این فرآیند غدد لنفاوی محیطی (تا 40٪)، پوست و بافت زیر جلدی(حدود 20٪)، کلیه ها، کبد، طحال، قلب، سیستم عصبی. غده تیروئید، حلق، استخوان ها و غدد پستانی کمتر تحت تاثیر قرار می گیرند. در سارکوئیدوز فقط غدد فوق کلیوی دست نخورده باقی می مانند.
محلی سازی خارج ریوی سارکوئیدوز معمولاً ماهیت متعددی دارد و وجود آنها، به عنوان یک قاعده، سیر عود کننده بیماری را از پیش تعیین می کند.
دو راه اصلی برای شناسایی بیماران مبتلا به سارکوئیدوز وجود دارد. سهم معاینات پیشگیرانه، از جمله فلوروگرافی، 1/3 تا 1/2 موارد، عمدتاً با شروع بدون علامت یا تدریجی بیماری است. از 1/2 تا 2/3 بیماران هنگام تماس با پزشکان، هم در ارتباط با تظاهرات بالینی سارکوئیدوز و هم برای سایر بیماری ها، شناسایی می شوند.

وظایف اصلی تشخیص سارکوئیدوز شناسایی یک مجموعه علائم بالینی و رادیولوژیکی مشخص، تأیید بافت‌شناسی تشخیص و تعیین فعالیت فرآیند است.
نقش انتقادیدر شناسایی و ایجاد تشخیص اولیه متعلق به رادیوگرافی؛توموگرافي و سونوگرافي ريه ها از طريق صفحه ريشه ها با لكه دار كردن عرضي سايه ها، توموگرافی كامپيوتري به عنوان روش هاي شفاف سازي استفاده مي شود. اساس مجموعه علائم رادیولوژیک در سارکوئیدوز اندام های تنفسی آدنوپاتی داخل قفسه سینه، انتشار و تغییرات بینابینی ناشی از پدیده آلوئولیت و پنوموسکلروزیس است. برای سارکوئیدوز، افزایش دوطرفه VLN، عمدتاً گروه های برونش ریوی، مشخص است، اگرچه در 5-8٪ موارد یک ضایعه یک طرفه مشاهده می شود که می تواند باعث مشکلات تشخیصی شود. یک علامت آدنوپاتی داخل قفسه سینه به صورت مجزا با سارکوئیدوز VLN (شکل 1) یا در ترکیب با تغییرات در بافت ریه همراه با سارکوئیدوز VLN و ریه ها مشاهده می شود (شکل 2). انتشار ریوی با سایه‌های کانونی پراکنده با قطر 2 تا 7 میلی‌متر مشخص می‌شود که به سمت غشاء و عروق پلور جذب می‌شوند و نزدیک‌تر در نواحی زیر بغل قرار دارند. تغییرات بینابینی با تغییر شکل مش ریز الگوی ریه به دلیل نفوذ ساختارهای بینابینی داخل لوبولار آشکار می شود. اغلب یک علامت "شیشه مات" وجود دارد - کاهش منتشر در شفافیت بافت ریه - تظاهرات آلوئولیت.
تغییرات از نوع پنومونی به دلیل نفوذ و هیپوونتیلاسیون ناحیه ریه کمتر شایع است. تغییرات مجزا در ریه ها بدون آدنوپاتی تقریباً در 5٪ از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز مشاهده می شود (شکل 3). به ندرت، با سارکوئیدوز، افیوژن در حفره های پلور، تشکیلات حفره ای در ریه ها یافت می شود.
ترکیبی از تظاهرات بالینی و مجموعه علائم رادیوگرافی مشخصه، تشخیص سارکوئیدوز تنفسی را در 30-40٪ موارد ممکن می سازد. با این حال، عدم تایید بافت شناسی اغلب منبع خطاهای تشخیصی است که در 40-50٪ بیماران رخ می دهد.
تأیید سارکوئیدوز بر اساس انجام می شود بررسی بافت شناسیبیوپسی از اندام های آسیب دیده کافی روش اطلاع رسانی(80%) یک بیوپسی داخل ریوی ترانس برونش است که اجازه می دهد قطعه ای از بافت ریه برای بررسی بافت شناسی به دست آید. اطلاعات بیشتر (تا 95٪)، اما همچنین مدیاستینوسکوپی و مدیاستینوتومی تروماتیک تر. روش خاص دیگری برای تأیید تشخیص سارکوئیدوز نیز شناخته شده است - آزمایش Kveim که در سال 1941 ارائه شد. هموژن بافت غدد لنفاوی یا طحال آسیب‌دیده بیمار مبتلا به سارکوئیدوز (آنتی ژن Kveim) به صورت داخل پوستی به آزمودنی داده می‌شود. در محل تزریق، یک ماه بعد، گرانولوم های سارکوئیدی تشکیل می شوند که زمانی تشخیص داده می شوند. بررسی بافت شناسیناحیه بریده شده پوست محتوای اطلاعاتی روش 60-70٪ است. در حال حاضر به دلیل پیچیدگی، مدت زمان و خطر انتقال عفونت، تست Kveim به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد.
فعالیت فرآیند التهابیدر سارکوئیدوز را می توان بر اساس بسیاری از تست های آزمایشگاهی.در هموگرام، هم لکوپنی و هم لکوسیتوز متوسط ​​و هم لنفوپنی مطلق و مونوسیتوز می تواند رخ دهد. در 2/3 بیماران، دیسپروتئینمی متوسط ​​مشخص می شود. هیپرکلسیوری و هیپرکلسمی در 20-15 درصد بیماران مشاهده می شود. مهمترین علائم فعالیت سارکوئیدوز افزایش محتوای لنفوسیت ها (بیش از 8٪) در رسوب لاواژ برونکوآلوئولار است. تجمع سیترات گالیم-67 توسط عناصر ماکروفاژ فعال در اندام های آسیب دیده، که با اسکن تشخیص داده می شود. و افزایش سطح سرمی آنزیم مبدل آنژیوتانسین تولید شده توسط سلول های اپیتلیوئیدی گرانولوم سارکوئید. لنفوسیتوز در لاواژ برونکوآلوئولار مشخصه سارکوئیدوز فعال است، هم در حضور تغییرات در ریه ها و هم در سارکوئیدوز VLN بدون تغییر در بافت ریه از نظر رادیولوژیکی تشخیص داده می شود، بنابراین شستشوی برونش آلوئولار در همه اشکال سارکوئیدوز آموزنده است.
اسپیروگرافی و پنوموتاکوگرافیشناسایی اختلالات محدود کننده و انسدادی در برخی از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز سیستم تنفسی را ممکن می کند، که شدت آن، به عنوان یک قاعده، ناچیز است و با میزان آسیب ریه مطابقت ندارد. سارکوئیدوز VLN اغلب باید از VLN سل، شکل مدیاستن لنفوگرانولوماتوز و سایر لنفوم ها، یرسینیوز، متاستازهای سرطانی در غدد لنفاوی مدیاستن، تمایز داده شود. مونونوکلئوز عفونی، گواتر رترواسترنال، تراتوم، کیست های برونکوژنیک. سارکوئیدوز ریه نیاز دارد تشخیص های افتراقیبا سل منتشر، کارسینوماتوز، سرطان برونشیوآلوئولار، پنوموکونیوز، توکسوپلاسموز، آلوئولیت، لیومیماتوز و تعدادی از بیماری های دیگر که با انتشار ریوی مشخص می شوند.

رفتار

تمام روش های درمان سارکوئیدوز بر اساس سرکوب پاسخ التهابی و جلوگیری از تبدیل فیبری گرانولوم ها است. در حال حاضر، موثرترین درمان برای سارکوئیدوز، کورتیکواستروئیدها است که با سرکوب تولید ایمونوگلوبولین‌ها، اینترلوکین‌ها و سایر واسطه‌های التهابی، اثر ضد التهابی قوی دارند.
موضوع اندیکاسیون ها برای شروع درمان با کورتیکواستروئید به طور واضح حل نشده است. مطابق با یک دیدگاه افراطی، وجود یک فرآیند التهابی فعال و احتمال ایجاد تغییرات فیبروتیک غیرقابل برگشت در اندام ها نیاز به شروع درمان بلافاصله پس از تشخیص دارد. از سوی دیگر، احتمال بالای رگرسیون خود به خودی همراه با تحلیل کامل تغییرات التهابی و احتمال بروز عوارض ناشی از درمان، درمان زودهنگام را در همه موارد غیرعملی می کند. دلیل مشکلات در تعیین تاکتیک های درمانی این است که در اکثر بیماران، زمانی که بیماری تشخیص داده می شود، نمی توان سیر بعدی آن را به طور قابل اعتماد پیش بینی کرد.
نشانه های مطلق برای شروع فوری درمان وجود آسیب به قلب و چشم به دلیل خطر عوارض تهدید کننده زندگی و از دست دادن بینایی است. همچنین تجویز کورتیکواستروئیدها در موارد زیر توصیه می شود:
- شروع حاد سارکوئیدوز با فعالیت زیاد فرآیند التهابی که با پلی آرتریت و اریتم ندوزوم آشکار می شود.
- آسیب قابل توجه و پیشرونده به بافت ریه با اختلال شدید تنفسی؛
- ترکیبی از سارکوئیدوز تنفسی با هرگونه موضعی خارج ریوی، زمانی که احتمال یک دوره پیشرونده یا عود کننده زیاد است.
- عود سارکوئیدوز با تظاهرات بالینی شدید و اختلالات عملکردی.
در موارد دیگر، به ویژه با تشخیص اولیه سارکوئیدوز، سوال در مورد نیاز به درمان پس از 3-6 ماه از مشاهده بیمار تصمیم گیری می شود.
درمان کورتیکواستروئید معمولاً برای مدت طولانی انجام می شود: برای 6-8 ماه. یک دوره کوتاه (3 ماهه) درمان برای رسیدن به بهبودی پایدار کافی نیست و احتمال عود به طور قابل توجهی افزایش می یابد. دوز کورتیکواستروئیدهای مورد استفاده در سارکوئیدوز بین 20 تا 80 میلی گرم معادل پردنیزولون در روز متغیر است. بهینه از نظر نسبت کارایی و اثرات جانبیدرمان دوز اولیه روزانه 25 تا 30 میلی گرم است. پس از 40 تا 60 روز مصرف روزانه دارو در 70 تا 80 درصد بیماران، روند مثبت واضحی مشخص می شود که در بهبود بالینی و کاهش تغییرات در ریه ها و VLLU در رادیوگرافی بیان می شود. فراوانی عوارض جانبی نسبتاً شدید درمان با کورتیکواستروئید معمولاً از 15٪ تجاوز نمی کند. مصرف متناوب (یک روز در میان) 25 تا 30 میلی گرم کورتیکواستروئیدها باعث بهبود کمی دیرتر - بعد از 2 تا 3 ماه می شود، اما دفعات و شدت عوارض جانبی درمان 1.5 - 2 برابر کاهش می یابد. پس از ثبت اثر مثبت از درمان کورتیکواستروئیدی آغاز شده، می توان از مصرف روزانه دارو به متناوب تغییر داد، دوز به تدریج کاهش می یابد تا زمانی که به طور کامل لغو شود و بیماران همچنان تحت نظر باشند (به زیر مراجعه کنید). استفاده از داروهای کورتیکواستروئیدی با تحمل بهتر (متیل پردنیزولون، تریامسینولون، بتامتازون) مطلوب است. توصیه می شود کورتیکواستروئیدها را با آماده سازی پتاسیم ترکیب کنید، در صورت لزوم از روش های شناخته شده برای اصلاح عوارض جانبی درمان استفاده کنید.
سایر درمان‌های سارکوئیدوز ممکن است به عنوان جایگزین یا کمکی برای درمان پایه کورتیکواستروئیدی سیستمیک در مواردی که موارد منع مصرف یا محدودیت‌هایی برای استفاده از آن وجود دارد در نظر گرفته شود.
نتایج استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (بکلومتازون دی پروپیونات، فلونیزولید، فلوتیکازون) در سارکوئیدوز مبهم است. بدون شک مصلحت تجویز داروهای موضعی در موارد آسیب به مخاط برونش است که در 20 درصد بیماران تشخیص داده می شود. در عین حال، عدم وجود اثر سیستمیک، که از بسیاری از عوارض جلوگیری می کند، به طور همزمان اثر درمانی استروئیدهای موضعی را کاهش می دهد.
برای درمان سارکوئیدوز، از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (دلاژیل، پلاکونیل)، آنتی اکسیدان ها (آلفاتوکوفرول، آسکوروتین، تیوسولفات سدیم) نیز استفاده می شود. اثربخشی چنین درمانی بسیار کمتر از نتایج درمان سیستمیک کورتیکواستروئید است.
یک دوره پیشگیری از درمان ضد سل (معمولاً با آماده سازی GINK) به طور همزمان با کورتیکواستروئیدها فقط برای بیماران مبتلا به سارکوئیدوز که تغییرات باقیمانده پس از سل دارند توصیه می شود.
در درمان بیماران مبتلا به سارکوئیدوز، تعدادی از روش های غیر دارویی با موفقیت استفاده می شود. تخلیه بار و رژیم درمانی یک اثر سرکوب کننده سیستم ایمنی قوی دارد و همچنین عملکرد غدد فوق کلیوی را تحریک می کند.
با توجه به M.M. Ilkovich و همکاران، یک اثر مثبت پس از 2 هفته. گرسنگی کامل و دوره نقاهت هفتگی متعاقب آن در 30 تا 80 درصد بیماران بسته به مرحله بیماری مشاهده می شود.
یک روش فیزیوتراپی موثر برای سارکوئیدوز EHF-تراپی است. یک دوره 20 درمان با طول موج 5.6، 6.4 یا 7.1 میلی متر در ناحیه تیموس به بهبود سارکوئیدوز تازه تشخیص داده شده یا عود بیماری کمک می کند. ترکیب EHF-درمانی با دوزهای کاهش یافته (15-10 میلی گرم در روز) کورتیکواستروئیدها مؤثرتر است.
نتایج خوبی در درمان بیماران مبتلا به سارکوئیدوز با استفاده از پلاسمافرزیس به دست می آید که عمل آن بر اساس حذف واسطه های التهابی، کمپلکس های ایمنی از پلاسمای خون و بهبود میکروسیرکولاسیون است. هنگامی که اثر درمان پایه کورتیکواستروئید ناکافی باشد یا در مواردی پلاسمافرزیس نشان داده می شود. توانایی محدوداجرای آن (به عنوان مثال، در بیماران دیابت، سنگین فشار خون شریانی، زخم معده). روش های مختلفی برای پلاسمافرزیس پیشنهاد شده است. نتایج خوبی طی یک دوره 3-4 پلاسمافرزیس با حجم 700 به دست آمد - 800 میلی لیتر با فاصله 5 تا 7 روز.
اثر درمان با تحمل خوب آن زمانی که پلاسمافرزیس با دوزهای کم (10-15 میلی گرم در روز) کورتیکواستروئیدها ترکیب می شود، به طور قابل توجهی افزایش می یابد.
اقامت بیماران مبتلا به سارکوئیدوز در بیمارستان به دوره معاینه آنها برای تعیین تشخیص و ارزیابی تحمل درمان تجویز شده (معمولاً از 1 تا 1.5 ماه) محدود می شود. یک دوره تخلیه و رژیم درمانی و روش های تهاجمی درمان نیز باید در کلینیک انجام شود. درمان به صورت سرپایی ادامه دارد. با وضعیت سلامت رضایت بخش بیماران و تحمل خوب درمان، بیماران در فعالیت زایمان منع مصرف ندارند.
دوره سارکوئیدوز در اکثر موارد مطلوب است: در 20٪ از بیماران رگرسیون خود به خودی رخ می دهد، در نیمی از دوره درمان عود وجود ندارد. یک دوره عود کننده در 25٪ و یک دوره پیشرونده - فقط در 5٪ از بیماران مشاهده شد.
سالها معاینه و پایش بیماران مبتلا به سارکوئیدوز در کشور ما عمدتاً بر اساس موسسات ضد سل انجام می شد. مطابق با فعالیت بیماری، بیماران مبتلا به سارکوئیدوز به یکی از سه زیر گروه گروه هشتم ثبت داروخانه های داروخانه های ضد سل اختصاص داده می شوند. زیر گروه VIII-A شامل بیماران مبتلا به سارکوئیدوز فعال تازه تشخیص داده شده است. معاینه آنها شامل معاینه فیزیکی، رادیوگرافی، شمارش خون بالینی و اسپیروگرافی در سال اول هر 3 ماه و در سال دوم مشاهده هر 6 ماه یکبار تکرار می شود. زیر گروه VIII-B شامل بیماران با عود ودوره پیشرونده سارکوئیدوز
بیماران این زیرگروه که تحت درمان با کورتیکواستروئید قرار می گیرند هر سه ماه یکبار تحت نظر قرار می گیرند. بیماران زیر گروه VIII-B (با سارکوئیدوز غیر فعال) یک بار در سال مشاهده می شوند. در صورت عدم وجود عود به مدت 2 سال، می توان آنها را از ثبت حذف کرد، با این حال، احتمال عود سارکوئیدوز پس از چندین سال بهبودی، پیگیری بیماران در زیر گروه VIII-B را برای مدت طولانی تری توصیه می کند. بیماران مبتلا به لوکالیزاسیون خارج ریوی سارکوئیدوز نیز به نظارت متخصصان با مشخصات مناسب نیاز دارند.
بنابراین، اگرچه علت سارکوئیدوز مشخص نشده است و بسیاری از مسائل حل نشده نیاز به مطالعه بیشتر این بیماری دارند، تشخیص و درمان سارکوئیدوز به خوبی توسعه یافته است تا سطح رضایت بخشی از کیفیت زندگی را برای بیماران فراهم کند.

معیارهای تشخیصی مورفولوژیکی گرانولومای سارکوئیدوز ریوی

رایخان نیگیزبایوا

دستیار فارغ التحصیل گروه آناتومی پاتولوژی و پزشکی قانونی

دانشگاه پزشکی دولتی کاراگاندا،

قزاقستان، کاراگاندا

حاشیه نویسی

هدف از این مطالعه بررسی ساختار سارکوئید گرانولومای ریه بود. ما یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر از 123 بیوپسی ریه به دست آمده توسط برداشتن قفسه سینه انجام دادیم. مقاطع بر اساس روش عمومی پذیرفته شده، با هماتوکسیلین و ائوزین، مطابق با Masson و picrofuchsin مطابق با Van Gieson رنگ‌آمیزی شدند. هنگام انجام یک تجزیه و تحلیل مقایسه ای از تغییرات مورفولوژیکی در مقاطع زیر میکروسکوپ، مشخص شد که معیارهای تشخیصی افتراقی مورفولوژیکی برای سارکوئیدوز را می توان وجود گرانولوم های سلول غول پیکر مخلوط و چند هسته ای در نظر گرفت، در سلول های غول پیکر که ترتیب هسته ها در آنها وجود دارد. شکل "جای سکه" و فیبروز داخل گرانولوماتوز تلفظ می شود.

خلاصه

هدف از این تحقیق بررسی ساختار گرانولوم سارکوئیدوز ریوی بود. ما یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر از 123 بیوپسی ریه را انجام دادیم که با برداشتن قفسه سینه به دست آمدند. رنگ آمیزی مقاطع به روش معمول هماتوکسیلین و ائوزین توسط Masson و pikrofuksin برای Van Gieson. در تجزیه و تحلیل مقایسه ای تغییرات مورفولوژیکی مقاطع زیر میکروسکوپ مشخص شد که برای سارکوئیدوز معیارهای تشخیص افتراقی مورفولوژیکی وجود گرانولوم سلول غول پیکر مخلوط و چند هسته ای را می توان فرض کرد که در سلول های غول پیکر هسته های آن به صورت "سکه های پراکنده" قرار گرفته و به شدت بیان می شود. فیبروز داخل گرانولماتوز

کلید واژه ها:گرانولوماتوز؛ سارکوئیدوز؛ مرفولوژی.

کلید واژه ها:گرانولوماتوز؛ سارکوئیدوز؛ مرفولوژی.

معرفیامروزه بیماری بینابینی ریه یکی از مهمترین مشکلات پزشکی تنفسی است. از نظر تعداد مبتلایان با بیماری‌های مزمن انسدادی ریه برابری می‌کنند و در 10 سال گذشته نسبت این بیماری‌ها در بین علل مرگ 3 برابر شده است.

نتایج مطالعات بالینی و مورفولوژیکی منتشر شده قبلی نشان داده است که این سارکوئیدوز ریوی است که مشکلات خاصی را برای تشخیص ایجاد می کند. به گفته نویسندگان مختلف، تنها در 40-45٪ موارد، تشخیص دقیق سارکوئیدوز فقط بر اساس شکایات مشخصه، داده های آزمایشگاهی و رادیولوژیکی امکان پذیر است. در موارد دیگر، بررسی مورفولوژیکی با استفاده از سونوگرافی آندوسکوپی با بیوپسی سوزنی ظریف، بیوپسی ریه باز مورد نیاز است.

ارتباطبیماری های گرانولوماتوز با تشکیل گرانولوم های خاص شامل سل، سیفلیس، جذام، رینوسکلروما هستند که دارای ویژگی های بالینی و مورفولوژیکی خاصی هستند که به آنها اجازه می دهد از گرانولوم های با منشاء دیگر متمایز شوند. در عین حال با در نظر گرفتن نتایج قبلی آثار علمیبیماری های مختلف گرانولوماتوز اغلب تظاهرات بالینی و مورفولوژیکی مشابهی دارند که تشخیص افتراقی آنها را بسیار پیچیده می کند.

در حال حاضر، از میان بسیاری از بیماری‌های گرانولوماتوز ریه، جایگاه اصلی مربوط به سل و سارکوئیدوز است. این بیماری ها همچنان ادامه دارد مشکل جدیمراقبت های بهداشتی امروز عدم وجود علائم پاتوگنومونیک تعدادی از بیماری های ریوی منتشر، در تشخیص افتراقی سارکوئیدوز مشکل ایجاد می کند. خطاهای تشخیصی در این بیماران 80-75 درصد است. علاوه بر این، معادل های مورفولوژیکی خاص مربوط به انواع مختلف است گزینه های بالینیدوره سارکوئیدوز

مطالعات اپیدمیولوژیک مدرن افزایش بروز و شیوع سارکوئیدوز را در سراسر جهان نشان می دهد. بروز بسته به سن، جنس، محل سکونت، تفاوت های قومیتی و گروه های نژادی در محدوده 2 تا 5 تا 70 تا 80 مورد در هر 100000 نفر متفاوت است. اوج بروز در دهه دوم یا سوم زندگی است، علاوه بر این، افزایش بیشتری در بروز در زنان مشاهده می شود.

بالاترین میزان ابتلا در سوئد، دانمارک و در میان سیاه پوستان در ایالات متحده مشاهده شد. کمتر در استرالیا، اسپانیا، پرتغال، هند، عربستان سعودی، آمریکای جنوبی، آسیای جنوب شرقی و چین. در قزاقستان، هیچ آمار رسمی در مورد عوارض و مرگ و میر ناشی از سارکوئیدوز وجود ندارد.

مطالعات قبلی نشان داده است که سارکوئیدوز با ضایعات غدد لنفاوی محیطی و احشایی در 100٪ موارد، در 80-86٪ با درگیری ریه، در 65٪ با درگیری طحال و کبد، در 40٪ با ضایعات پوستی، در 30 مورد همراه است. ٪ - ماهیچه های سیستم اسکلتی عضلانی، 20٪ - چشم و قلب، و 19٪ - استخوان ها، کلیه ها، سیستم عصبی، غدد بزاقی.

هدف و وظیفه:بررسی ویژگی های مورفولوژیکی گرانولوما در سارکوئیدوز ریه.

مواد و روش تحقیق.تجزیه و تحلیل گذشته نگر از مواد بیوپسی ترانس قفسه سینه از 123 بیمار که تحت درمان بودند درمان بستریدر بخش ریه برای دوره 2010-2016. همه بیماران تحت بررسی های کلی بالینی و آزمایشگاهی قرار گرفتند.

مواد بافت ریه به‌دست‌آمده در طی توراکوبیوپسی بر اساس تکنیک بافت‌شناسی عمومی پذیرفته شده انجام شد، مقاطع پارافینی به ضخامت 4 تا 5 میکرون با هماتوکسیلین و ائوزین رنگ‌آمیزی شدند، طبق ماسون و پیکروفوکسین بر اساس روش ون گیسون. ارزیابی تغییرات پاتومورفولوژیک شناسایی شده بر روی یک مجتمع کامپیوتری از میکروسیستم های لایکا با بزرگنمایی 100، 200 و 400 انجام شد.

نتایج و بحث.از بین 123 بیمار مورد بررسی، 51 مورد با پنومونی بینابینی ایدیوپاتیک شناسایی شدند که 18 بیمار مبتلا به فیبروز ریوی ایدیوپاتیک، 35 بیمار با انواع دیگر پنومونی بینابینی ایدیوپاتیک، 19 بیمار با سارکوئیدوز ریه در مرحله گرانولوماتوز بودند.

در زیر گروه سارکوئیدوز ریوی، بیماران میانسال (86/14±05/48 سال) با غلبه معنی‌دار زنان (84 درصد) مشاهده شدند. در گروه مورد مطالعه، در 97.5 درصد موارد، تشخیص بیماری بینابینی ریه (ILD) قبل از بستری در بیمارستان ثابت نشد. در مرحله پیش بالینی، تشخیص اشتباه اصلی بیماری مزمن انسدادی ریه - 54٪، پنومونی - 21٪، سل ریوی - 16٪ بود. در گروه بیماران مبتلا به سارکوئیدوز، الگوی تغییرات پاتومورفولوژیکی در ریه ها بر اساس مرحله بالینی و مورفولوژیکی بیماری تعیین شد. بیشترین مشکل در تأیید مورفولوژیکی در مرحله اول ایجاد می شود این بیماریبا تشکیل گرانولوم های سلول لنفاوی، زمانی که لازم است تشخیص افتراقی سارکوئیدوز ریه با گرانولوم سلول لنفاوی در سل و پنومونی لنفوئیدی غیراختصاصی انجام شود. مرحله دوم سارکوئیدوز با تغییرات معمولی تر با ظاهر گرانولوم های کاملاً مشخص مشخص می شود که توسط سلول های لنفوئیدی و ماکروفاژها نشان داده می شود، سلول های غول پیکر منفرد از نوع Pirogov-Langhans قابل تشخیص هستند.

مرحله سوم با تشکیل گرانولوم های سلول غول پیکر مختلط و چند هسته ای مشخص می شود که با آرایش عجیب هسته ها به شکل "پراکنده سکه" که بخش قابل توجهی از سیتوپلاسم را پر می کند مشخص می شود؛ گرانولوم ها به وضوح با درشت مشخص می شوند. بافت همبند فیبری یا ناحیه فیبروز (شکل 1a,b). مشخصه تشکیل گرانولوم ها در امتداد بسته نرم افزاری برونش عروقی، وریدهای ریوی، شریان های ریوی، در پلور بین لوبار، سگمنتال و لوبار و در امتداد عروق لنفاوی است.

شکل 1. سارکوئیدوز ریه: a - گرانولوم سلول غول پیکر بدون مناطق نکروز و توزیع ناحیه ای سلول ها، با واکنش لنفوئید-ماکروفاژ مشخص و حضور سلول های غول پیکر. ب - گرانولوم با گروهی از سلول های غول پیکر چند هسته ای، هسته ها در یک "شل"، در اطراف ارتشاح لنفوئیدی قرار دارند. (با فلش نشان داده شده است)؛ رنگ آمیزی با هماتوکسیلین و ائوزین. Uv.: b x400

در مرحله نهایی، کلسیفیکاسیون های شومان آشکار می شود که حاوی نمک های کلسیم و آهن و اجسام هامازاکی-وزبرگ به رنگ زرد مایل به قهوه ای با خواص لیپوفوسین است (شکل 2 a, b).

شکل 2. گرانولوم های سلول غول پیکر در بافت غدد لنفاوی در سارکوئیدوز: الف - گرانولوم ها، زمینه های فیبروز و "جسم ها" Hamazaki-Veseberg"؛ ب - فیبروز و اجسام شومان، سنگ‌ریزه‌ها (با فلش نشان داده می‌شوند). رنگ آمیزی با هماتوکسیلین و ائوزین. SW: a, b. x 200

در بینابینی بافت، زمینه های فیبروز و دیستکتازی آشکار می شود، ارتشاح لنفوئیدی متوسط، بازسازی عروق مبتلا به اسکلروز دور عروقی مشاهده می شود. رگ های استروما خون کامل هستند، کانون های خونریزی وجود دارد. پلور احشایی به دلیل فرآیندهای فیبروز ضخیم می شود.

نتیجه گیری:

تجزیه و تحلیل مقایسه ای تغییرات ساختاری در سارکوئیدوز به ما اجازه می دهد تا نتایج زیر را بگیریم:

1. معیارهای تشخیص مورفولوژیکی سارکوئیدوز را می توان تغییرات بافتی در قالب تشکیل گرانولوم های سلول غول پیکر مخلوط و چند هسته ای در نظر گرفت.
2. گرانولوم های سارکوئیدی با آرایش عجیب هسته ها به شکل "جایگذار سکه" مشخص می شوند که بخش قابل توجهی از سیتوپلاسم را پر می کند.
3. گرانولوم ها به وضوح توسط بافت همبند فیبری درشت یا ناحیه ای از فیبروز مشخص می شوند.
4. تایید مورفولوژیکی تشخیص بالینی دارد ارزش عملیدر توقف اولیه نوع فرآیند گرانولوماتوز، انتخاب درمان کافی و ارزیابی پیش آگهی بیماری.

کتابشناسی - فهرست کتب:

1. باکنوا R.A.، Tusupbekova M.M. تظاهرات مورفولوژیکی بیماری های بینابینی ریه ایدیوپاتیک. // مورفولوژی و پزشکی مبتنی بر شواهد. - آلماتی - 2011. - شماره 3-4. – ص 68–70.
2. Dvorakovskaya I.V., Ariel B.M. تشخیص سارکوئیدوز - سن پترزبورگ، 2005. - 44 ص.
3. Kogan E.A.، Kornev B.M.، Popova E.N. بیماری های بینابینی ریه: راهنمای عملی – M.: Litterra, 2007. – 432 p.
4. موخین ن.ع. بیماری های بینابینی ریه. - م.: - 2007 - S. 120-155.
5. Osipenko V.I.، Ternovoy S.K.، Shekhter A.I.، Kogan E.A.، Kichigina O.N. "تعیین درجه افزایش فشار در گردش خون ریوی در بیماران مبتلا به بیماری های بینابینی ریه" // مجموعه مقالات دومین کنگره ملی همه روسیه در مورد رادیولوژیو درمان - ISNN 1607 0763. - رادیولوژی - 2008، ص 208.
6. ترپیگورف S.A. سارکوئیدوز و مشکلات طبقه بندی آن. // بولتن آکادمی علوم پزشکی روسیه، 2012. - شماره 5. - ص 30-37.
7. Tusupbekova M.M.، Bakenova R.A.، Dosmagambetova R.S. معرفی فناوری های نوین در تشخیص بیماری های بینابینی ریه. // پزشکی و بوم شناسی. - 2011. - شماره 4 (61). - کاراگاندا – ص 75–80.
8. توسوپبکوا M.M. مسائل تشخیص بالینی و مورفولوژیکی بیماری های بینابینی ریه در قزاقستان. // پزشکی بالینی قزاقستان. - 2011. - شماره 3.4. - ص 17.
9. توسوپبکوا M.M. مبانی تکنیک بافت شناسی و روش های بررسی بافت شناسی کالبد شکافی، بیوپسی جراحی و مواد تجربی. رهنمودها KSMU. // 2005 - صفحات 4-44.
10. شملو E.I. تشخیص افتراقی بیماری های بینابینی ریه. // Consilium medicum. 2003. - V. 5، No. 4. - S. 176-181.
11. یک مورد دشوار لنفوم هوچکین با تشخیص افتراقی سل و سارکوئیدوز. / گوکنار ن.، چاکیر ار.، چاکیر ف.ب. و همکاران // گزارش های هماتولوژی، 1394. - جلد 7، ش: 2. - ص 5644.

سارکوئیدوز - سیستمیک بیماری التهابیبا التهاب گرانولوماتوز غیر کازئیت کننده اندام های آسیب دیده مشخص می شود. علت بیماری ناشناخته باقی مانده است، تظاهرات بالینی متنوع است و تشخیص اغلب با حذف سایر بیماری ها انجام می شود. کمک به تشخیص سارکوئیدوز از سایر بیماری های سیستمیک تصویر بالینی، تاریخچه پزشکی، یافته های بیوپسی و پاسخ مناسب به درمان. اگرچه ریه ها بیشتر تحت تاثیر قرار می گیرند، از نظر تئوری هر عضوی می تواند تحت تاثیر قرار گیرد، بنابراین وجود و پویایی تظاهرات خارج ریوی مشخصه تشخیص را تایید می کند.

شیوع

شیوع این بیماری از 1 تا 10 مورد در هر 100000 نفر جمعیت در کشورهای مختلف (دانمارک، بلژیک، ژاپن) است. در سوئد، به دلایل نامشخص، بروز 60-80 مورد در هر 100000 نفر، در ایالات متحده آمریکا - 10-40 مورد در هر 100000 جمعیت است. مطالعات با رادیوگرافی قفسه سینه به عنوان یک روش غربالگری، تعداد زیادی از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز بدون علامت را شناسایی کرده است. سایر روش‌های تشخیص، مانند کالبد شکافی، شیوع بیشتری از بیماری را نشان می‌دهند. سارکوئیدوز بیشتر در بیماران جوان (20-40 ساله) مشاهده می شود، دومین اوج در زنان قفقازی بالای 50 سال رخ می دهد. در ایالات متحده، بیشترین میزان بروز سارکوئیدوز در میان زنان جوان آفریقایی آمریکایی است.

آناتومی پاتولوژیک

سارکوئیدوز با گرانولوم های اپیتلیال به خوبی شکل گرفته در غیاب سایر علل فرآیند گرانولوماتوز مانند بیماری عفونی و بدخیمی ظاهر می شود. گرانولوم ها، به عنوان یک قاعده، حاوی کانون های نکروز کازئوس نیستند. گاهی اوقات نکروز فیبرینوئید در آنها یافت می شود. در ریه ها، گرانولوم ها در امتداد ساختارهای برونش عروقی قرار دارند.

علت

علت سارکوئیدوز نامشخص است. التهاب گرانولوماتوز فعال با غلبه بیان سیتوکین توسط T-helper (Th) نوع 1 (IFNy، IL-12، IL-18) و فاکتور نکروز تومور (TNF) همراه است. رشد الیگوکلونال سلول‌های T در حضور تعداد بدون تغییر گیرنده‌های سلول T در ریه‌ها، پوست و سایر اندام‌ها از این فرضیه پشتیبانی می‌کند که سارکوئیدوز یک واکنش وابسته به آنتی ژن است. بارزترین پشتیبانی برای این نظریه، فراوانی سلول‌های T حامل زیر واحدهای V-آلفا گیرنده‌های سلول T نوع 2 و 3 در بیماران اسکاندیناویایی است.

طبق یک نظریه، نقطه شروع در ایجاد سارکوئیدوز یک تأثیر خارجی است، به عنوان مثال، میکروبی. مطالعات آزمایشگاهی اخیر نشان می دهد که سارکوئیدوز با سابقه مواجهه با میکروارگانیسم های خاص همراه است، اما این بیماری خود یک فرآیند عفونی فعال نیست. یک مطالعه چند مرکزی بزرگ در مورد علت سارکوئیدوز ACCESS رابطه تأثیر عوامل را تأیید نکرد. محیط خارجیو خطرات شغلی با افزایش خطر سارکوئیدوز.

بنابراین، سارکوئیدوز با بسیاری از بیماری‌های روماتیسمی در کاهش واکنش‌پذیری و عدم وجود عود و بهبودی دوره‌ای متفاوت است. یک استثنا از این قاعده، نوروسارکوئیدوز همراه با نوریت بینایی و نوروپاتی های جمجمه است که می تواند چندین سال پس از بهبودی پایدار عود کند.

در بیشتر موارد، بهبودی در عرض 2 سال پس از تشخیص رخ می دهد. سارکوئیدوز حاد (سندرم لوفگرن) با نرخ بهبودی بالا (بیش از 70٪) مشخص می شود. سارکوئیدوز فعال مزمن با شیوع بالاتر ریه (مرحله 3 یا 4)، درگیری سینوس و دستگاه تنفسی فوقانی، لوپوس پرنیو، نوروسارکوئیدوز و درگیری قلبی همراه است که با یک دوره موذی مشخص می شود. برای شناسایی ماهیت سیر بیماری، مشاهده طولانی مدت (بیش از 2-3 سال) ضروری است. پیگیری طولانی مدت همچنین برای تأیید اینکه بیمار مبتلا به سارکوئیدوز مزمن فعال در حال دریافت درمان کافی برای به حداقل رساندن پیشرفت آسیب اندام در پس زمینه التهاب مزمن است، ضروری است.

اگرچه سارکوئیدوز یک بیماری سیستمیک است، اما شیوع درگیری اندام ها عمدتاً در زمان تشخیص مشخص می شود. مطالعه ACCESS نشان داد که ضایعات جدید در کمتر از 25 درصد موارد در عرض 2 سال پس از پیگیری ظاهر می شوند.

عوامل ژنتیکی و سابقه خانوادگی

در دسترس بودن داده ها در مورد خانواده های دارای چندین مورد سارکوئیدوز نقش عوامل ژنتیکی را در ایجاد این بیماری نشان می دهد. مطالعه علت شناسی سارکوئیدوز چند مرکزی ایالات متحده (ACCESS) که اخیراً تکمیل شد نشان داد که خطر نسبی سارکوئیدوز در میان بستگان درجه اول بیماران مبتلا به سارکوئیدوز حدود 5 است. علیرغم بروز بیشتر سارکوئیدوز در بین آمریکایی های آفریقایی تبار (35.5 در هر 100000) در مقایسه با قفقازی ها (10.9 در هر 100000)، خطر نسبی سارکوئیدوز در میان بستگان درجه اول بیماران قفقازی به طور قابل توجهی بیشتر از بستگان بیماران آفریقایی آمریکایی است. از رابطه

بسیاری از پیوندهای ژنتیکی سارکوئیدوز را به ژن‌های موجود در مکان اصلی کمپلکس سازگاری بافتی (MHC) مرتبط می‌کنند. اخیراً، در گروهی از بیماران قفقازی، تجزیه و تحلیل ژنوم ارتباطی از ژن BTNL2 (شبیه بوتیروفیلین) را با ایجاد سارکوئیدوز نشان داد. این واقعیت با تجزیه و تحلیل جداگانه در گروه‌هایی از بیماران آمریکایی آفریقایی تبار در کنسرسیوم آنالیز ژنتیکی سارکوئیدوز (SAGA) تأیید شد.

علائم

سارکوئیدوز چندین اندام را تحت تاثیر قرار می دهد. تظاهرات بالینی (تکرار آسیب اندام)

• نور 70-90%
• پوست 20-30%
• سینوس های پارانازال و دستگاه تنفسی فوقانی 5-10%
• چشم 20-30٪
• سیستم اسکلتی عضلانی 10-20%
• اندام های شکمی 10-20%
• سیستم خونی 20-30%
• غدد بزاقی (پاروتید) 5-10%
• سیستم قلبی عروقی 5-10%
• سیستم عصبی 5-10%

سارکوئیدوز حاد

دو شکل وجود دارد.

اولین سندرم لوفگرن (پلی آرتریت متقارن و یووئیت، اریتم گره، تب، لنفادنوپاتی دو طرفه ناف). اغلب در اسکاندیناوی ها تشخیص داده می شود. در اکثر بیماران، پس از چند هفته، بدون درمان خاصی از بین می رود. گاهی اوقات شما نیاز به تجویز NSAID ها، دوزهای پایین گلوکوکورتیکوئید دارید. عود - 30٪.

دوم شکست غدد اشکی و غدد بزاقی، کراتوکونژونکتیویت خشک، معروف به سندرم هیرفورت (تب یووپاروتیت). این سندرم شامل التهاب گرانولوماتوز غدد اشکی و غدد بزاقی پاروتید، یووئیت، تب، لنفادنوپاتی دو طرفه ناف و نوروپاتی های جمجمه است.

سارکوئیدوز ریه ها

در 90 درصد موارد با اشعه ایکس تشخیص داده می شود. اکثر علائم رایج- تنگی نفس و سرفه. در معاینه عینیعلائم خاصی نشان نمی دهد

در بخش کوچکی از بیماران، قفسه سینه آتیپیک امکان پذیر است که نمی توان آن را با گلوکوکورتیکوئیدها متوقف کرد. علت درد، که می تواند هم در حین ورزش و هم در حالت استراحت ظاهر شود، احتمالاً لنفادنوپاتی شدید مدیاستن است. با این حال، اکثر بیماران مبتلا به لنفادنوپاتی مدیاستن از درد شکایت ندارند. حذف علل درد قلبی، گوارشی و اسکلتی عضلانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

یک عارضه نادر سارکوئیدوز ریوی، فشار خون ریوی (کمتر از 5٪ موارد) است که معمولاً با بیماری پیشرونده ریه (مرحله 3 یا 4) شناسایی می شود. فشار خون ریوی با مرگ و میر بالایی همراه است. مانند درد غیر معمول، سایر علل فشار خون ریوی نیز باید رد شود: سندرم آپنه خوابدر خواب و بیماری ترومبوآمبولیک

سارکودوز پوست

تقریباً یک سوم بیماران مبتلا به سارکوئیدوز با ضایعات پوستی مختلفی مراجعه می‌کنند که شایع‌ترین آنها ندول‌های هیپرپیگمانته، پلاک‌های بنفش، ماکول‌های هیپوپیگمانته و ندول‌های زیر جلدی هستند. عناصر معمولاً روی سطوح بازکننده بازوها و پاها قرار دارند و با زخم و سفت شدن پوست بهبود می یابند. لوپوس پرنیو("لوپوس پرنیو" واژه کاملا درستی نیست، زیرا این بیماری ربطی به لوپوس اریتماتوز سیستمیک ندارد) تظاهرات خاصی از سارکوئیدوز به شکل پلاک های بنفش رنگ روی بینی، بال های بینی، استخوان های گونه، پلک ها، خط مو و پوست سر است. . این عناصر به کندی بهبود می یابند و اغلب درمان آنها دشوار است.

سارکوئیدوز سینوس های پارانازال و دستگاه تنفسی فوقانی

دستگاه تنفسی فوقانی اغلب در سارکوئیدوز تحت تأثیر قرار می گیرد. علائم ضایعه شامل گرفتگی مداوم بینی و درد در سینوس های پارانازال است. هنگامی که گرفتگی صدا و استریدور ظاهر می شود، مشاوره برای تایید درگیری حنجره ضروری است. در دوره مزمنبیماری یا در نتیجه تکرار مداخلات جراحیممکن است تغییر شکل زین روی بینی ظاهر شود. ضایعات پوستی مخاطی با تظاهرات دیگری مانند لوپوس پرنیو همراه است.

سارکوئیدوز چشم

چشم ها در سارکوئیدوز اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند. گره ها می توانند تقریباً در تمام قسمت های چشم ظاهر شوند. تغییرات رایجی که گاهی اوقات برای بیوپسی در دسترس است، ملتحمه گرانولوماتوز و ندول ملتحمه است. سارکوئیدوز داخل چشمی بیشتر در ناحیه قدامی ایجاد می شود و ممکن است با ظاهر شدن گره هایی در امتداد لبه مردمک ها، روی سطح عنبیه و شبکه ترابکولار همراه باشد. یووئیت قدامی گرانولوماتوز می تواند منجر به تشکیل رسوبات شود سطح عقبقرنیه هایی که وقتی با لامپ شکاف بررسی می شوند، شبیه "قطره های چربی گوشت گوسفند" هستند.

یووئیت میانی باعث تشکیل رسوبی به شکل "گلوله های برفی" می شود. یووئیت خلفی با ترشحات مومی سطحی همراه است. هر دو نوع آسیب به بخش خلفی می تواند منجر به کاهش ناگهانی شدید بینایی شود. گاهی اوقات، تظاهرات چشمی شامل درگیری غدد اشکی، اندام های اشکی (داکریوسیستیت)، اربیت ها (معمولاً در یک طرف)، قرنیه و صلبیه (اسکلریت) است. بروز انواع و اغلب موذیانه علائم چشمی در سارکوئیدوز، نیاز به معاینه منظم چشم پزشکی دارد.

آسیب به سیستم اسکلتی عضلانی و مفاصل

مفاصل

همانطور که در بالا گفته شد، آرتریت شدید در سارکوئیدوز حاد (سندرم لوفگرن) ایجاد می شود. آرترالژی در بیماران مبتلا به سارکوئیدوز فعال مزمن شایع تر است. آرتریت سارکوئید مزمن تظاهرات نادر بیماری است (کمتر از 1٪ موارد)، می تواند باعث بدشکلی مفصل شود و با سایر موارد ترکیب می شود. تظاهرات مزمنمانند سارکوئیدوز جلدی. در طول آرتروسنتز، افزایش جزئی در تعداد لکوسیت ها (250-5000 در 1 میلی لیتر) با غلبه سلول های تک هسته ای در مایع مفصلی تشخیص داده می شود. نمونه‌های بیوپسی سینوویال التهاب گرانولوماتوز غیر موردی را نشان می‌دهند. تاندواژینیت واقعی و التهاب اطراف مفصلی کمتر از آرترالژی یا آرتریت شایع هستند، در حالی که پری آرتریت (التهاب ساختارهای اطراف مفصلی که تشخیص آن از سینوویت اغلب دشوار است) به خوبی در سارکوئیدوز ثبت شده است. سایر تظاهرات مفصلی سارکوئیدوز شامل داکتیلیت است که با انگشتان 2 یا 3 بنفش، ساکروایلیت و درد پاشنه مشخص می شود.

سارکوئیدوز استخوان

توده های سوراخ دار و مشبک کیستیک معمولاً با رادیوگرافی و سایر روش های تصویربرداری تشخیص داده می شوند. چنین تغییراتی، به عنوان یک قاعده، در استخوان های دست و پا، جمجمه و همچنین در مهره ها قرار دارد. هنگامی که استخوان های لگن تحت تاثیر قرار می گیرند، درد ممکن است شبیه ساکروایلیت باشد. در سارکوئیدوز استخوان، بیوپسی استخوان برای حذف عفونت ها و پاتولوژی های انکولوژیک همراه با تغییرات استخوانی مشابه نشان داده می شود.

میوزیت

بیوپسی عضلانی تصادفی در 70 درصد موارد گرانولوم را نشان می دهد، اما آسیب عضلانی هیچ تظاهرات بالینی ندارد. التهاب عضلانی نیز گاهی به طور اتفاقی در طی عکسبرداری با اشعه ایکس گالیوم یا MRI تشخیص داده می شود.در بیمارانی که پس از شروع درمان با گلوکوکورتیکوئید دچار ضعف ناگهانی عضلانی می شوند، باید به میوپاتی ناشی از گلوکوکورتیکوئید مشکوک شد.

سارکوئیدوز شکمی

التهاب گرانولوماتوز در بیوپسی کبد در هر دوم بیمار مبتلا به سارکوئیدوز مشاهده می شود، اما تصویر بالینی آسیب کبدی تنها در 10٪ موارد وجود دارد. فعالیت بالای آنزیم های کبدی معمولاً به طور خود به خود یا در پس زمینه تجویز گلوکوکورتیکوئیدها کاهش می یابد. هپاتیت گرانولوماتوز مزمن، اگر شدید و درمان نشود، می تواند به سیروز کبدی تبدیل شود. ترکیبی از هپاتواسپلنومگالی، لنفادنوپاتی شکمی، و هیپرکلسمی (و اغلب درگیری مغز استخوان) در مجموع به عنوان سارکوئیدوز شکمی شناخته می شود.

دستگاه گوارش به ندرت تحت تأثیر قرار می گیرد. درگیری دستگاه گوارش با درد و اختلال حرکت خود را نشان می دهد. به درمان با گلوکوکورتیکوئید پاسخ نمی دهد. در بیماران مبتلا به سارکوئیدوز، که در آنها دستگاه گوارش تنها یا اصلی ترین تظاهرات است، باید حذف شود.

جلوه های مهم دیگر

تقریباً یک سوم بیماران مبتلا به سارکوئیدوز دارای اختلالات خونی مختلف هستند. لنفادنوپاتی محیطی معمولاً در شروع بیماری ظاهر می شود و لنفادنوپاتی شدید در 10 درصد موارد ادامه دارد. اسپلنومگالی در 5٪ موارد، لنفوپنی و لکوپنی وجود دارد - در 30-50٪ موارد، ترومبوسیتوپنی کمتر اتفاق می افتد. گاموپاتی پلی کلونال نیز معمولاً در سارکوئیدوز فعال (تقریباً 25٪) یافت می شود. با کمبود فراکسیون های پروتئین در سرم خون یا ظاهر مکرر بیماری های عفونی(غیر معمول برای سارکوئیدوز) باید به کمبود ایمنی طبقه بندی نشده متغیر مشکوک شد.

سارکوئیدوز قلب- یک تظاهرات خطرناک نادر که می تواند باعث بلوک قلبی، آریتمی های مداوم و کاردیومیوپاتی شود. بر اساس کالبد شکافی، فراوانی سارکوئیدوز قلبی حدود 25 درصد است، در حالی که تشخیص بالینی تنها در 10 درصد موارد انجام می شود. بیوپسی اندومیوکارد التهاب گرانولوماتوز را در کمتر از 25 درصد بیماران نشان می دهد. تشخیص اغلب با سارکوئیدوز تایید شده در سایر اندام ها، و همچنین با نتایج تصویربرداری مناسب از میوکارد، مانند آزمایش رادیوایزوتوپ در طول انجام می شود. فعالیت بدنی MRI قلب با گادولینیوم یا توموگرافی گسیل پوزیترون.

تجلیات نوروسارکوئیدوزرا می توان به سه گروه اصلی تقسیم کرد.

1. شایع ترین نوع آن نوروپاتی اعصاب 2 (عصب بینایی)، 5، 7، 9 یا 12 جفت جمجمه است. نوروپاتی های جمجمه اغلب با مننژیت بازیلار آسپتیک همراه بوده و تمایل به عود دارند.
2. دومین تظاهرات نوروسارکوئیدوز انسفالوپاتی یا میلوپاتی در ترکیب با ظاهر یک تشکیل حجمی یا افزایش سیگنال از ناحیه آسیب دیده در طول MRI است. در چنین مواردی، انتصاب سرکوب طولانی مدت ایمنی موثر است.
3. سومین تظاهرات نوروسارکوئیدوز نوروپاتی محیطی است. این عارضه بالقوه موذی است و اغلب به درمان با گلوکوکورتیکوئید پاسخ نمی دهد. اخیراً ارتباطی بین نوروپاتی فیبر کوچک و درد مزمنو خستگی و سارکوئیدوز.

ویژگی های رادیوگرافی

اشعه ایکس قفسه سینه تقریباً در 90٪ موارد تغییرات را نشان می دهد. تغییرات در رادیوگرافی معمولاً طبقه (مرحله) سارکوئیدوز را مشخص می کند (طبق گفته Scudding): 0 - طبیعی. 1 - لنفادنوپاتی دو طرفه ناف (DPL)؛ 2 - DPL، نفوذهای بینابینی; 3 - فقط نفوذهای بینابینی; 4- بیماری فیبروکیستیک ریه. CT قفسه سینه همچنین ارتشاح های ریه را نشان می دهد که گرهی هستند و تمایل دارند در امتداد ساختارهای برونش عروقی قرار گیرند.

MRI گادولینیوم یا توموگرافی انتشار پوزیترون می تواند علائم التهاب مشخصه سارکوئیدوز را در مغز، اعصاب جمجمه، نخاع، قلب و سایر اندام ها. سارکوئیدوز قلبی نیز در اسکن تعادل تالیم قابل تشخیص است. علائم کلاسیک سارکوئیدوز در اسکن گالیوم عبارتند از جذب ایزوتوپ توسط غدد بزاقی پاروتید و غدد اشکی ("علامت پاندا") و جذب ایزوتوپ دو طرفه توسط غدد لنفاوی پاراتراشه ناف و راست ("علامت لامبدا"). با اينكه نشانه های مشخص شدهبرای سارکوئیدوز خاص هستند، برای تایید تشخیص نیاز به بیوپسی است.

علائم آزمایشگاهی

آزمایش‌های غربالگری سارکوئیدوز خارج ریوی شامل آزمایش‌های خون معمولی است: پروفایل متابولیک و (برای ارزیابی عملکرد کلیه، کبد، تشخیص لنفوپنی، هیپرکلسمی، هیپرگاماگلوبولینمی). هیچ نشانگر بیولوژیکی وجود ندارد که امکان ارزیابی پیش آگهی و تنظیم درمان در سارکوئیدوز را فراهم کند. در برخی موارد، با سارکوئیدوز فعال، افزایش سرم خون ACE و شکل فعال ویتامین D (1،25-dihydroxycholecalciferol) مشاهده می شود، اما این شاخص ها ویژگی پایینی دارند و نقش اساسی در تشخیص ندارند. و درمان

رفتار

اولین اصل انتخاب درمان، طرد است تهدیدات زندگیتظاهرات بیماری در مواردی که فقط یک نوع پوستی محدود از بیماری یا سندرم لوفگرن وجود دارد، NSAID ها برای کنترل علائم کافی هستند. تزریق موضعی گلوکوکورتیکوئیدها نیز برای ضایعات پوستی جدا شده تجویز می شود. بیماران مبتلا به آسیب به قلب، سیستم عصبی مرکزی باید دوزهای بالایی از گلوکوکورتیکوئیدها دریافت کنند. در همه موارد، درمان باید بر اساس پارامترهای خاص (تست های عملکرد ریوی، رادیوگرافی قفسه سینه، آزمایش خون، MRI) تنظیم شود و نه بر اساس علائم ذهنی (بی‌حالی، سرفه، درد موضعی). اگرچه سارکوئیدوز به عنوان یک بیماری محدود کننده ریوی در نظر گرفته می شود (کاهش VC اجباری یا ظرفیت کلی ریه)، در برخی موارد درگیری ریه، وخامت بالینی با تغییر در باز بودن راه هوایی (FEVh) و/یا تغییر در ظرفیت انتشار ریه برای مونوکسید کربن مقدم است.

اگر درمان سیستمیک در پس زمینه التهاب فعال مورد نیاز باشد، گلوکوکورتیکوئیدها داروهای انتخابی باقی می مانند. کاربرد موضعی آنها (استنشاق، به صورت پماد) بی اثر است (به جز در برخی موارد آسیب چشم). به طور کلی، درمان اولیه باید 8-12 ماه طول بکشد، فقط پس از این زمان می توان سعی کرد گلوکوکورتیکوئیدها را لغو کرد (به تدریج دوز را کاهش داد). با سندرم لوفگرن، پیش آگهی معمولاً مطلوب است و بنابراین لغو زودتر این داروها امکان پذیر است. بیماران مبتلا به سارکوئیدوز فعال مزمن باید درمان نگهدارنده با دوزهای پایین گلوکوکورتیکوئیدها را به جای دوره های مکرر دوزهای بالا دریافت کنند. تغییرات نهایی (اسکار) مشمول درمان نیستند. در بیشتر موارد، حداقل دوز موثر پردنیزون کافی است (کاهش بیشتر منجر به عود می شود)، در ابتدا دوزهای بالاتر گلوکوکورتیکوئیدها (20-40 میلی گرم در روز) برای کنترل فرم فعال مورد نیاز است که پس از ماه اول درمان می تواند 5 میلی گرم هر 2 هفته به 20 میلی گرم در روز کاهش می یابد، سپس دوز به آرامی کاهش می یابد - 2.5 میلی گرم در ماه. اگر علائم دوباره ظاهر شوند یا عملکرد ریه با کاهش دوز مختل شود، باید دوز را به دوز موثر قبلی افزایش داد و دارویی برای کاهش دوز گلوکوکورتیکوئیدها تجویز کرد. متوسط ​​دوز نگهدارنده برای سارکوئیدوز 5-15 میلی گرم در روز است. در نوروسارکوئیدوز و سارکوئیدوز قلبی با دوزهای بالاتر گلوکوکورتیکوئیدها در ترکیب با سرکوب کننده‌های ایمنی برای کاهش دوز هورمون‌ها بهبود می‌یابند.

داروهایی برای کاهش دوز گلوکوکورتیکوئیدها

برای کاهش دوز نگهدارنده گلوکوکورتیکوئیدها (به طور ایده آل تا 15 میلی گرم در روز)، انواع سرکوب کننده های ایمنی و تعدیل کننده های ایمنی برای انجام این کار توصیه می شود. با این حال، اکثر این عوامل در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند. بر خلاف گلوکوکورتیکوئیدها. با استفاده از آن پاسخ در طی چند روز یا چند هفته مشاهده می شود، با تجویز داروهایی که امکان کاهش دوز گلوکوکورتیکوئیدها را فراهم می کند، 2 تا 6 ماه درمان برای دستیابی به بهبود بالینی ضروری است.

داروهای ضد مالاریا (هیدروکسی کلروکین، کلروکین) و تتراسایکلین های مصنوعی (مینوسیکلین، داکسی سایکلین) که دارای چندین عوارض جانبی شدید هستند، برای درمان تجویز می شوند. فرم مخاطی پوستبیماری ها پنتوکسی فیلین و تالیدومید گاهی اوقات موثر هستند، اما آنها اثرات جانبیبارزتر سایر عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی (متوترکسات، MMF، آزاتیوپرین، سیکلوفسفامید) همراه با گلوکوکورتیکوئیدها در سارکوئیدوز شدید و در صورت عدم تأثیر درمان با دوزهای پایین تر گلوکوکورتیکوئیدها یا در صورت عدم تحمل گلوکوکورتیکوئیدها تجویز می شوند. یک مطالعه فاز 2 اخیراً تکمیل شده نشان داد که infliximab (آنتی بادی مونوکلونال ضد TNF) بهبود جزئی در عملکرد ریه دارد. Etanercept (یک مهارکننده TNF محلول) در یک کارآزمایی بالینی تصادفی موثر نبود. مطالعات بیشتری برای ارزیابی اثربخشی مهارکننده‌های TNF در سارکوئیدوز، مانند infliximab (و آنالوگ آن، adalimumab) مورد نیاز است.

مقاله توسط: جراح تهیه و تنظیم شده است

مشکلات تشخیص افتراقی سارکوئیدوز.

S.A. بابانوف، دکترای علوم پزشکی، پروفسور، ایالت سامارا دانشگاه پزشکی» وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه

سارکوئیدوز یک بیماری سیستمیک با سیر مزمن است که با تشکیل گرانولوم های خاص در بدن های مختلفو پارچه ها توسط ایده های مدرنسارکوئیدوز یک بیماری نقص ایمنی با واکنش خاص بدن به تأثیر عوامل مختلف است. محیط. تعداد بیماران مبتلا به سارکوئیدوز در سراسر جهان به طور مداوم در حال افزایش است. در روسیه، شیوع سارکوئیدوز به 20 نفر در هر 100000 نفر می رسد. داده های محققان آمریکایی نشان می دهد که سارکوئیدوز در سیاه پوستان 10 تا 17 برابر بیشتر از سفیدپوستان رخ می دهد. موارد در میان هندی ها، اسکیموها، ساکنان نیوزلند بسیار نادر است. سارکوئیدوز در زنان کمی بیشتر از مردان شایع است (بر اساس منابع مختلف در 53-66٪ موارد).

سن 80 درصد بیماران 20 تا 40 سال است، اگرچه مشخص است که این بیماری در هر سنی ممکن است ایجاد شود. مجموعه بزرگی از مطالعات تحقیقاتی ویژگی های بالینیدوره سارکوئیدوز در کلینیک درمان و بیماری های شغلی اولین دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام I.M. سچنوف تحت هدایت آکادمی آکادمی علوم پزشکی روسیه N.A. موخین. تاریخچه مطالعه سارکوئیدوز با آثار پروفسور پوست شناس معروف دانمارکی سزار بک (1845-1917) شروع می شود که 24 مورد از "لوپوئید میلیاری" را توصیف کرد، در برخی موارد ریه ها، ملتحمه، استخوان ها، غدد لنفاوی، طحال و مخاط بینی درگیر بود که بر ماهیت چند سیستمی بیماری تاکید داشت. برای اولین بار، اصطلاح "سارکوئیدوز" بیشتر مورد استفاده قرار گرفت کار معروفبک سارکوئید خوش خیم چندگانه پوست. او شواهد بافت‌شناختی سارکوئیدوز را در نمونه‌برداری‌های پوست پیدا کرد و ندول‌های پوستی متشکل از توده‌های فشرده «متشکل از سلول‌های اپیتلیویید با هسته‌های بزرگ و کم رنگ و همچنین سلول‌های غول‌پیکر» را توصیف کرد. در سال 1899، بک متوجه شد تظاهرات پوستیسارکوئیدوز می تواند با عنبیه، ورم ملتحمه، ضایعات مخاط بینی، پاروتید و غدد زیر فکی ترکیب شود. در روسیه، سارکوئیدوز برای اولین بار توسط Ya.N. سوکولوف در سال 1904، A.A. بوگولپوف - در سال 1910. یک علامت سارکوئیدوز که در درک پزشکان مدرن رایج و پاتگنومونیک است - لنفادنوپاتی دو طرفه ریشه های ریه - توسط J. Shaumann در سال 1916 توصیف شد. در سال 1917، او تمام مواردی که قبلاً از سارکوئیدوز توصیف شده بود را ترکیب کرد و اصطلاح "لنفوگرانولوماتوز خوش خیم" را پیشنهاد کرد. در سال 1934، در کنگره ای از متخصصان پوست در استراسبورگ، اصطلاح "بیماری بسنیر-بک-شومن" معرفی شد، اما قبلاً در سال 1948، در کنفرانسی در واشنگتن، اصطلاح "سارکوئیدوز" به تصویب رسید.

اتیولوژی سارکوئیدوز

ویروس شناسان در کشورهای اروپایی و روسیه به دنبال ارتباط بین سارکوئیدوز و آدنوویروس ها، ویروس سرخجه سرخک، ویروس Coxsackie B هستند. اعتقاد بر این است که علت سارکوئیدوز در ترکیبی از استعداد ژنتیکی با قرار گرفتن در معرض محیط است. سارکوئیدوز در افراد غیر سیگاری بیشتر از افراد سیگاری است. نقش عوامل محیطی و حرفه ای مهم است.

پاتومورفولوژی سارکوئیدوز

بستر پاتومورفولوژیکی اصلی سارکوئیدوز گرانولومای اپیتلیوئیدی است که تقریباً منحصراً از سلول‌های اپیتلیوئیدی، سلول‌های غول پیکر تک پیروگوف-لانگانس، با لبه باریکی از لنفوسیت‌ها در اطراف سل، بدون کانون‌های نکروز پنیری در مرکز و التهاب اطراف کانونی تشکیل شده است. یکی از ویژگی های مشخصه گرانولوم سارکوئید وجود رگ های خونینوع سینوسی یا مویرگی که آن را از سل سل متمایز می کند. فاز هیپرپلاستیک توسعه سارکوئیدوز با تکثیر سلول های شبکه ای در استرومای غدد لنفاوی مشخص می شود. پس از 4-6 هفته، تشکیل یک گرانولوم سارکوئید رخ می دهد - فاز گرانولوماتوز. در آینده، گرانولوما بدون تغییرات باقیمانده یا هیالینیزاسیون برطرف می شود و فاز اسکلروز-فیبروز-هیالین ایجاد می شود.

طبقه بندی

تمام طبقه بندی های موجود سارکوئیدوز ریوی بر اساس داده های رادیولوژیکی است. طبقه بندی شناخته شده است (Rabukhin A.E. et al., 1975; Kostina Z.I. et al., 1975) که طبق آن به سه شکل (مرحله) تقسیم می شود. مرحله I یا شکل اولیه لنف-غده داخل قفسه سینه، با یک ضایعه متقارن دو طرفه غدد لنفاوی برونش ریوی (LN) مشخص می شود، کمتر غدد لنفاوی تراشهئوبرونشیال و حتی کمتر غدد لنفاوی پاراتراشه تحت تأثیر قرار می گیرند. گره های لنفاوی واقع در شاخه های برونش های مرتبه دوم، در امتداد شاخه پایینی شریان ریوی در سمت راست نیز می توانند تحت تأثیر قرار گیرند. مرحله دوم یا فرم مدیاستینال-ریوی، با آسیب به غدد لنفاوی داخل قفسه سینه و بافت ریه از ماهیت شبکه ای و کانونی مشخص می شود. دو نسخه از این فرم وجود دارد. در مورد اول، وجود غدد لنفاوی ناف بزرگ و همچنین سایه کانونی در بخش‌های میانی ریه‌ها در برابر پس‌زمینه یک الگوی ریوی با حلقه بزرگ و رشته‌ای خطی، مشاهده می‌شود. نوع دوم با عدم وجود غدد لنفاوی ناف بزرگ مشخص می شود، که تنها با توموگرافی به دلیل افزایش جزئی قابل تشخیص است یا اصلاً مشخص نمی شود. در بافت ریه، در برابر پس زمینه یک الگوی حلقه بزرگ در ناحیه پایه یا یک الگوی حلقه ریز در نواحی زیر قشری، سایه‌های کانونی کوچکی وجود دارد که عمدتاً در اطراف ناف ریه‌ها و در وسط و پایین متمرکز می‌شوند. بخش ها، تنها مناطق فوق ترقوه را آزاد می کنند. مرحله III، یا فرم ریوی، با تغییرات واضح در بافت ریه در غیاب افزایش غدد لنفاوی داخل قفسه سینه مشخص می شود. در بخش های میانی ریه ها، انتشار متراکم در پس زمینه پنوموسکلروز و آمفیزم مشاهده می شود. با پیشرفت فرآیند، تغییرات کانونی و کنگلومرا در سراسر بافت ریه ظاهر می شود و پنوموفیبروز و آمفیزم افزایش می یابد.

طبق ICD-10، سارکوئیدوز به کلاس III "بیماری های خون، اندام های خونساز و اختلالات خاص مربوط به مکانیسم ایمنی" اختصاص دارد و به شرح زیر تقسیم می شود.

سارکوئیدوز D86

D86.0 سارکوئیدوز ریه

D86.1 سارکوئیدوز غدد لنفاوی

D86.2 سارکوئیدوز ریه ها همراه با سارکوئیدوز غدد لنفاوی

D86.3 سارکوئیدوز پوست

D86.8 سارکوئیدوز سایر نقاط مشخص و ترکیبی

D86.9 سارکوئیدوز، نامشخص

درمانگاه

سارکوئیدوز، مانند سایر بیماری های سیستمیک، با طیف گسترده ای از تظاهرات بالینی مشخص می شود که بسته به شکل، مدت و فاز آن در مراحل مختلف بیماری رخ می دهد. در میان تظاهرات بالینی، می توان علائم عمومی (تب، ضعف و غیره) و همچنین تظاهرات ناشی از آسیب به یک یا آن عضو یا گروهی از اندام ها را مشخص کرد. این علائم معمولاً به دو گروه بزرگ تقسیم می شوند:

1. ناشی از آسیب به دستگاه تنفسی.

2. به دلیل آسیب به سایر اندام ها در اشکال خارج قفسه سینه سارکوئیدوز.

در بیشتر موارد، غدد لنفاوی داخل قفسه سینه، برونش ها و ریه ها تحت تأثیر قرار می گیرند (سارکوئیدوز تنفسی). ممکن است ضایعه ترکیبیدو یا سه اندام، شکل عمومی سارکوئیدوز که بسیاری از اندام ها و بافت ها را درگیر می کند، شکل خارج قفسه سینه سارکوئیدوز. سارکوئیدوز تنفسی اغلب بدون علامت شروع می شود و به طور اتفاقی در معاینه اشعه ایکس ریه ها کشف می شود. همانطور که بیماری ایجاد می شود، سرفه خشک ظاهر می شود، گاهی اوقات درد قفسه سینه، سپس شکایت اصلی تنگی نفس است، ابتدا با افزایش، سپس با فعالیت بدنی طبیعی. تنفس سخت و خس خس خشک ممکن است تشخیص داده شود. معاینه اشعه ایکس می تواند افزایش غدد لنفاوی داخل قفسه سینه (عمدتا دوطرفه)، سایه های کانونی مانند در ریه ها، نفوذ منتشر بافت ریه، واکنش پلور را تشخیص دهد. با یک دوره طولانی پیشرونده روند، فیبروز ریوی تشکیل می شود، ظرفیت حیاتی آنها کاهش می یابد، نارسایی تنفسی افزایش می یابد (تنگی نفس حتی در حالت استراحت نیز رخ می دهد، سیانوز منتشر ظاهر می شود، که در طول ورزش افزایش می یابد). اغلب می توان علامت "انگشتان طبل" را شناسایی کرد. پرکاشن ایستادن بالای مرزهای پایینی ریه ها و محدودیت حرکت تنفسی آنها را تعیین می کند. در قسمت‌های پایینی و میانی ریه‌ها، صدای خیس یک صدای ترق، که از نظر کالیبر و صدا همگن است، اغلب شنیده می‌شود.

شکل عمومی سارکوئیدوز با شکایت از ضعف، خستگی، کاهش اشتها، کاهش وزن و درد مفاصل مشخص می شود. علائم آسیب به اندام ها و بافت ها آشکار می شود، به عنوان مثال، بزرگ شدن کبد، غدد لنفاوی محیطی، معاینه اشعه ایکس - تغییرات در اندام ها حفره قفسه سینهو غیره.؛ شرایط زیر تب ممکن است. از تظاهرات خارج قفسه سینه، سارکوئیدوز پوست، هپاتیت سارکوئیدوز (بدون اختلال قابل توجه در عملکرد کبد)، آسیب به طحال، غدد لنفاوی محیطی (در بیشتر موارد گردن رحم، که بزرگ شده اند، اما بدون درد هستند و به بافت های اطراف لحیم نمی شوند)، استخوان های اسکلتی (پوکی استخوان منتشر، تغییرات کیستیک، اغلب در فالانژهای انتهایی انگشتان دست و پا)، چشم ها (ایریدوسیکلیت سارکوئیدی که شبکیه و مشیمیه، گاهی اوقات عصب بینایی را درگیر می کند). موارد کمتر شایع عبارتند از: میوکاردیت سارکوئیدوز (که با آریتمی و نارسایی قلبی به سرعت در حال توسعه ظاهر می شود)، مننژیت و مننژوانسفالیت (آنها شدید، معمولا کشنده)، نوریت (اغلب عصب صورت). در طول دوره سارکوئیدوز، مراحل تشدید و بهبودی معمولاً ردیابی می شود. در طول دوره تشدید بیماری، ضعف عمومی افزایش می یابد، درد در عضلات و مفاصل رخ می دهد. سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR) افزایش می یابد، لکوسیتوپنی، لنفوسیتوپنی، مونوسیتوز مشاهده می شود. به عنوان تظاهرات هیپرکلسمی، تشنگی، پلی اوری، حالت تهوع و یبوست ممکن است.

تشخیص

ترکیبی از تظاهرات بالینی و یک مجموعه علائم رادیوگرافی مشخص، که هم با معاینه رادیولوژی استاندارد و هم با توموگرافی کامپیوتری (CT) ریه‌ها شناسایی می‌شود، تشخیص سارکوئیدوز تنفسی را در 30-40٪ موارد ممکن می‌سازد. بنابراین، با سارکوئیدوز ریه، علائم اشعه ایکس زیر قابل تشخیص است.

لنفادنوپاتی داخل قفسه سینه.اشعه ایکس گسترش سایه مدیاستن را به دلیل بزرگ شدن غدد لنفاوی (اغلب برونش ریوی تا مدیاستن) نشان می دهد. تغییرات اغلب متقارن هستند، اما ممکن است عدم تقارن آشکار وجود داشته باشد. لنفادنوپاتی ممکن است برگشت پذیر باشد. سارکوئیدوز نوع I است که تا 90 درصد بهبودهای خود به خودی را ایجاد می کند. در عین حال، تغییرات غیرقابل برگشتی می تواند در گره ها تا کلسیفیکاسیون کانونی یا کلسیفیکاسیون از نوع "دشته" رخ دهد.

علامت شیشه پودری- کاهش شفافیت بافت ریه در درجات مختلف، که منعکس کننده روند آلوئولیت سارکوئیدوز است، که توسط بسیاری از مطالعات با شستشوی برونش آلوئولار ثابت شده است. این علامت ممکن است تنها در مراحل اولیه بیماری باشد یا با لنفادنوپاتی ترکیب شود.

علامت انتشارشایع ترین ویژگی سارکوئیدوز نوع II-III در CT ریه، سایه های کانونی کوچک است. در بافت ریه، بسیاری از سایه های کانونی پراکنده تشخیص داده می شود - از میلیاری تا 0.7 سانتی متر. کانون های کوچک، که ادغام گرانولوم های اپیتلیوئیدی هستند، با تغییرات اطراف برونکوواسکولار، پریلوبولار و مرکز لوبولار در ناحیه شبکه های لنفاوی مرتبط هستند. اغلب، این سایه ها در مجاورت پلور دنده ای، بین لوبار یا اینترسگمنتال قرار دارند و نزدیک تر در نواحی زیر بغل قرار دارند. در سارکوئیدوز، محل کانون ها عمدتاً «پری لنفاتیک» است، که مشخصه پنوموکونیوز و آمیلوئیدوز نیز می باشد، اما برای سل میلیاری که در آن محل کانون ها تصادفی است، نیست.

علامت سایه موضعیبا کمپلکس علائم رادیولوژیکی پنومونی، "کانون" کاذب - سارکوئیدوم - تجمع گرانولوم ها در ناحیه محدودی از ریه در یک زیربخش یا بخش، در ترکیب با مهر و موم های نفوذی- دیستلکتیک، مشاهده شد. تغییرات موضعی در سارکوئیدوز غیر معمول در نظر گرفته می شود، در این موارد سارکوئیدوز بسیار دیر تشخیص داده می شود.

با این حال، عدم تایید بافت شناسی اغلب منبع اشتباهات تشخیصی است که در 40-50٪ بیماران رخ می دهد. تأیید سارکوئیدوز بر اساس انجام می شود بررسی بافت شناسیبیوپسی از اندام های آسیب دیده یک روش نسبتاً آموزنده (80٪) بیوپسی داخل ریوی ترانس برونش است که امکان به دست آوردن قطعه ای از بافت ریه را برای بررسی بافت شناسی می دهد. اطلاعات بیشتر (تا 95٪)، اما همچنین مدیاستینوسکوپی و مدیاستینوتومی تروماتیک تر.

یک روش خاص دیگر برای تأیید تشخیص سارکوئیدوز نیز شناخته شده است - آزمایش Kveim، که در سال 1941 ارائه شد. همگن بافت غدد لنفاوی آسیب دیده یا طحال بیمار مبتلا به سارکوئیدوز (آنتی ژن Kveim) به صورت داخل پوستی برای فرد مورد استفاده قرار می گیرد. در محل تزریق، یک ماه بعد، گرانولوم های سارکوئیدی تشکیل می شود که در بررسی بافت شناسی ناحیه پوست بریده شده تشخیص داده می شود. محتوای اطلاعاتی روش 60-70٪ است. در حال حاضر به دلیل پیچیدگی، مدت زمان و خطر انتقال عفونت، تست Kveim به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد.

در هموگرام، هم لکوپنی و هم لکوسیتوز متوسط ​​و هم لنفوپنی مطلق و مونوسیتوز می تواند رخ دهد. هیپرکلسیوری و هیپرکلسمی در 20-15 درصد بیماران مشاهده می شود. لنفوسیتوز در لاواژ برونکوآلوئولار هم برای سارکوئیدوز فعال در حضور تغییرات در ریه ها و هم سارکوئیدوز غدد لنفاوی داخل قفسه سینه بدون تغییرات قابل تشخیص رادیوگرافی در بافت ریه مشخص می شود، بنابراین شستشوی برونش آلوئولار در همه اشکال سارکوئیدوز آموزنده است.

مطابق با کنوانسیون بین‌المللی سارکوئیدوز (ATS / ERS / WASOG بیانیه در مورد سارکوئیدوز، 1999)، تشخیص مورفولوژیکی سارکوئیدوز ریوی بر اساس سه ویژگی اصلی است: وجود یک گرانولوم خوب و لبه‌ای از لنفوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها در امتداد. لبه بیرونی آن؛ توزیع بینابینی پری لنفاتیک گرانولوم ها (این همان چیزی است که بیوپسی ترانس برونش را به یک روش تشخیصی حساس تبدیل می کند) و حذف سایر علل تشکیل گرانولوم.

سارکوئیدوز باید از آلوئولیت فیبروزان ایدیوپاتیک و اگزوژن، تغییرات فیبروتیک در ریه ها در هپاتیت فعال مزمن و سایر گرانولوماتوزهای ریوی (هیستوسیتوز X، سل منتشر ریوی، پنوموکونیوز، پنوموکوزیس) افتراق داده شود. همچنین باید تشخیص افتراقی با تظاهرات ریوی در واسکولیت سیستمیک (بیماری های بافت همبند منتشر: پری آرتریت ندوزا، گرانولوماتوز وگنر و سایر آنژیت های نکروزان) انجام شود. هموسیدروز ایدیوپاتیکریه ها و سندرم گودپاسچر). همچنین لازم است سارکوئیدوز را با تغییرات ریوی در پروتئینوز آلوئولار، میکرولیتیازیس آلوئولی افتراق داد. آمیلوئیدوز اولیهریه ها، کلسیفیکاسیون (اسسیفیکاسیون) ریه ها. تصویر مشابه با اشعه ایکس نیز در انتشار ریوی با ماهیت تومور (سرطان برونشیولوآلوئولار، کارسینوماتوز اولیه و متاستاتیک، آسیب ریه در لنفوگرانولوماتوز، لوسمی، لیومیوماتوز ریه) مشاهده می شود.

در این موارد، توجه به ویژگی های تصویر بالینی این بیماری ها بسیار مهم است. مطالعه عملکرد مورد نیاز است تنفس خارجیانجام فیبروبرونکوسکوپی، رادیوگرافی استاندارد ریه، CT، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (در صورت مشکوک بودن به پیدایش عروقی تغییرات در ریه ها)، اختصاصی تحقیقات آزمایشگاهی.

آلوئولیت فیبروزان ایدیوپاتیکعلت آن نامشخص است. به بیماری هایی اشاره دارد که با فیبروز پیشرونده منتشر ریوی همراه با تنگی نفس پیشرونده، ایجاد نارسایی تنفسی مطابق با نوع محدود کنندهنارسایی شدید قلبی با تشکیل کورپولمونال مزمن. از نظر هیستومورفولوژیکی، پنوموسکلروز منتشر با ضخیم شدن سپتوم بین آلوئولی با شدت کمی از لایه برداری سلول های آلوئولی، با نقض معماری ساختارهای ریه و تشکیل حفره های کیستیک در اندازه های مختلف تعیین می شود. در دوره حادبیماران در دو سال اول از شروع بیماری می میرند، با تحت حاد - زنده 2-4 سال، مزمن - بیش از 4 سال. در دوره حاد یا تحت حاد در برابر پس زمینه پنوموپاتی مکرر عود کننده با واکنش دما، حباب های کوچک، رال های ساکت و منتشر در ریه ها، افزایش مداوم تنگی نفس دمی، علیرغم استفاده از درمان با گلوکوکورتیکوئید، وضعیت بیمار به سرعت بدتر می شود. در یک دوره مزمن، با ایجاد پنوموسکلروز منتشر، تنگی نفس دمی افزایش می‌یابد که با گذشت زمان، علی‌رغم درمان، پیشرفت می‌کند.

کارسینوماتوز ریهمعمولاً به دلیل متاستاز توسط مسیرهای لنفوژن و هماتوژن یک گره سرطانی اولیه واقع در پستان، تیروئید، پانکراس، معده و ریه ها رخ می دهد.

تشخیص افتراقی سارکوئیدوز و کارسینوماتوز ریه در شکل کانونی کوچک دومی دشوارتر است. برخلاف سارکوئیدوز، تصویر بالینی کارسینوماتوز ریه بسیار شدیدتر است و اغلب با مسمومیت همراه است. بیماران نارسایی شدید تنفسی دارند. در رادیوگرافی ریه ها، سایه های کانونی چند شکلی با خطوط فازی آشکار می شود. هیچ "خرد کردن" ریشه های ریه وجود ندارد. پیشرفت سریع فرآیند در ریه ها و تغییرات در غدد لنفاوی محیطی وجود دارد. برای روشن شدن تشخیص، بررسی خلط از نظر وجود ضروری است سلول های غیر معمولو با افزایش غدد لنفاوی محیطی بیوپسی آنها نشان داده می شود.

سل منتشرریه به دلیل انتشار عفونت سل از طریق خون، مجاری لنفاوی و برونش ها رخ می دهد. در طول دوره، اشکال حاد، تحت حاد و مزمن انتشار سل متمایز می شود. سل میلیاری نیز به انواع حاد سل منتشر گفته می شود.

سارکوئیدوز باید به طور عمده از مزمن، کمتر از تحت حاد و اشکال حادسل منتشر انواع تحت حاد و مزمن سل منتشر، مانند بسیاری از حاد بیماری های تنفسی(آنفولانزا، برونشیت حاد و غیره)، ممکن است در ابتدا با پدیده کاتارال در قسمت فوقانی همراه باشد. دستگاه تنفسیو برونش ها، ضعف عمومی، خستگی، تب. اغلب واکنش غشاهای سروزی به شکل پلوریت خشک یا اگزوداتیو راجعه وجود دارد و فرآیند سل در سایر اندام ها مشاهده می شود. تصویر اشعه ایکس در اشکال تحت حاد و مزمن سل منتشر شباهت هایی با سارکوئیدوز دارد - آرایش دو طرفه و متقارن از سایه های کوچک کانونی متعدد وجود دارد. در عین حال، کانون های سل در رادیوگرافی، بر خلاف تغییرات در سارکوئیدوز، با پلی مورفیسم، خطوط فازی، اندازه ها و تراکم های مختلف و همچنین محلی سازی غالب در بخش های بالایی ریه ها مشخص می شوند. ریشه های ریه ها در شکل مزمن سل منتشر معمولاً به سمت بالا کشیده می شوند. مهم است که پویایی تغییرات رادیولوژیکی را در نظر بگیرید.

برای تشخیص افتراقی سارکوئیدوز و سل منتشر، علاوه بر داده های بالینی و رادیولوژیک، باید از نتایج آزمایشات توبرکولین نیز استفاده شود.