Leptospirosi - sintomi, cause e trattamento della leptospirosi. Storia e distribuzione geografica

Leptospirosi (sinonimi: malattia di Vasiliev-Weil, ittero infettivo, nanukami, febbre giapponese di 7 giorni, febbre da acqua, febbre da fieno, febbre canina, ecc. (leptospirosi, malattia di Weits, febbre canicola - inglese; Weilische Krankheit, Morbus Weil - tedesco, leptospirose - francese) - una malattia infettiva acuta causata da vari sierotipi di leptospira, caratterizzata da febbre, sintomi di intossicazione generale, danno ai reni, fegato, sistema nervoso... Nei casi più gravi, ittero, sindrome emorragica, insufficienza renale acuta e si osserva meningite.

Le leptospira hanno una forma a spirale, hanno mobilità rettilinea e rotatoria. Nei mezzi liquidi, la leptospira è caratterizzata dalla rotazione attorno a un asse lungo, le cellule in divisione si piegano bruscamente nel punto della divisione prevista. Le leptospira sono in grado di muoversi nella direzione di un mezzo con una viscosità maggiore. Le estremità della leptospira sono ricurve sotto forma di uncini, ma possono esserci varianti senza uncini. La lunghezza della leptospira è di 6–20 µm e il diametro è di 0,1–0,15 µm. Il numero di riccioli dipende dalla lunghezza (circa 20 in media). Leptospira sono coltivate su terreni contenenti siero di sangue.

Le leptospira sono idrofile. Una condizione importante per la loro sopravvivenza nell'ambiente esterno è l'elevata umidità e il pH nell'intervallo 7,0–7,4; la crescita ottimale della leptospira si osserva a una temperatura di 28–30°C. Leptospira crescono lentamente, la loro crescita viene rilevata il 5-7 ° giorno. Una caratteristica distintiva dei ceppi saprofiti di Leptospira è la loro crescita a 13°C.

Leptospira di 13 gruppi sierologici, 27 sierotipi sono stati isolati nel nostro paese. In particolare sono stati distinti i seguenti sierogruppi: Rotopa, Hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi.

Epidemiologia. La leptospirosi è considerata la zoonosi più comune al mondo. Si trova in tutti i continenti tranne l'Antartide, ed è particolarmente diffuso nei paesi tropicali. Nel 2001 l'incidenza in Russia nel suo complesso era di 0,98 per 100.000 abitanti, i tassi più alti sono stati osservati nella regione di Tula - 8,4; Territorio di Krasnodar - 6,9; Repubblica di Mordovia e regione di Kaliningrad - 5.4 - 5.6. Fonti di infezione sono vari animali (topo selvatico, arvicola, topi d'acqua, toporagni, ratti, cani, maiali, bovini, ecc.). Una persona con leptospirosi non è una fonte di infezione. La trasmissione dell'infezione negli animali avviene attraverso l'acqua e il mangime. L'infezione umana si verifica più spesso attraverso il contatto della pelle e delle mucose con acqua contaminata da secrezioni animali. Il contatto con il terreno umido è importante, così come durante la macellazione di animali infetti, il taglio della carne, nonché l'utilizzo di determinati prodotti (latte, ecc.) contaminati da secrezioni di roditori infetti. Le malattie hanno spesso un carattere professionale. I deratizzatori, le persone che lavorano nei prati paludosi, i lavoratori di allevamenti, macelli, lattaie, pastori, veterinari si ammalano più spesso. La leptospirosi è caratterizzata da una spiccata stagionalità con un massimo di incidenza nel mese di agosto.

Patogenesi. La porta dell'infezione è spesso la pelle. Per la penetrazione della leptospira è sufficiente la minima violazione dell'integrità della pelle. A questo proposito, l'infezione si verifica anche in caso di contatto a breve termine con acqua contenente leptospira. L'agente eziologico può anche penetrare attraverso le mucose degli organi digestivi e la congiuntiva degli occhi. Nel sito della porta dell'infezione non si verificano cambiamenti infiammatori ("affetto primario"). Un ulteriore avanzamento della leptospira avviene lungo le vie linfatiche. Né dentro vasi linfatici, né nei linfonodi regionali, anche l'infiammazione non si sviluppa. Il ruolo di barriera dei linfonodi è scarsamente espresso. Leptospira li supera facilmente ed entra in vari organi e tessuti (principalmente fegato, milza, polmoni, reni, sistema nervoso centrale), in cui le leptospira si moltiplicano e si accumulano. Nel tempo, questo coincide con il periodo di incubazione. Questa fase della patogenesi è pari alla durata del periodo di incubazione (da 4 a 14 giorni).

L'insorgenza della malattia (solitamente acuta) è associata a un massiccio apporto di leptospira e delle loro tossine nel sangue (al microscopio si trovano dozzine di leptospira nel campo visivo). La gravità della malattia e la gravità del danno d'organo dipendono non solo dal sierotipo dell'agente patogeno, ma anche dalla reattività del macroorganismo.

La batteriemia massiccia secondaria porta alla semina di vari organi, dove continua la riproduzione dei patogeni. Coloro che sono morti per leptospirosi hanno numerose emorragie, le più intense nella zona dei muscoli scheletrici, dei reni, delle ghiandole surrenali, del fegato, dello stomaco, della milza e dei polmoni. Nel fegato, le leptospira sono attaccate alla superficie delle cellule e si trovano anche nello spazio intercellulare. Parte della leptospira muore. Leptospira, le loro tossine e prodotti metabolici portano a grave intossicazione, che aumenta particolarmente rapidamente nei primi 2-3 giorni dall'inizio della malattia. Leptospira possiede emolisina, che porta alla distruzione (emolisi) dei globuli rossi. Gli agenti patogeni e i loro prodotti tossici hanno un effetto pronunciato su parete vascolare e sul sistema di coagulazione del sangue. Nei casi più gravi si sviluppa la sindrome tromboemorragica.

L'ittero nella leptospirosi è misto. L'edema del tessuto epatico, i cambiamenti distruttivi e necrotici nel parenchima, così come l'emolisi della materia degli eritrociti. A differenza dell'epatite virale B, nonostante l'ittero pronunciato, l'insufficienza epatica acuta si sviluppa raramente.

Un posto speciale nella patogenesi della leptospirosi è occupato dal danno renale. Nella maggior parte dei casi, i decessi sono associati allo sviluppo di insufficienza renale acuta (coma uremico). Si verifica a seguito dell'azione diretta della leptospira e dei loro prodotti di scarto tossici sulla parete cellulare, porta a gravi danni all'epitelio dei tubuli renali, alla sostanza corticale e sottocorticale dei reni, che porta all'interruzione dei processi di minzione . La conseguenza di ciò è l'oliguria con il possibile sviluppo dell'uremia. Nella genesi dell'anuria può essere importante anche una marcata diminuzione della pressione sanguigna, che a volte si osserva nella leptospirosi. È nei reni che la leptospira persiste più a lungo (fino a 40 giorni).

In alcuni pazienti (10-35%), la leptospira attraversa la barriera emato-encefalica, provocando danni al sistema nervoso centrale, di solito sotto forma di meningite. Le emorragie nelle ghiandole surrenali possono portare allo sviluppo di insufficienza acuta della corteccia surrenale. Una manifestazione peculiare e patognomonica della leptospirosi è la sconfitta dei muscoli scheletrici (rabdomialisi), particolarmente pronunciata nei muscoli del polpaccio. Nei muscoli si riscontrano alterazioni focali necrotiche e necrobiotiche tipiche della leptospirosi. Nelle biopsie prelevate da fasi iniziali malattie, rivelare edema e vascolarizzazione. Utilizzando il metodo dell'immunofluorescenza, l'antigene della leptospirosi viene rilevato in questi fuochi. La guarigione avviene a causa della formazione di nuove miofibrille con fibrosi minima. La rottura del tessuto muscolare e il danno epatico portano ad un aumento dell'attività degli enzimi sierici (AST, ALT, fosfatasi alcalina, ecc.). A volte, a causa della deriva ematogena, si sviluppa una leptospirosi specifica dei polmoni (polmonite), degli occhi (irite, iridociclite), meno spesso di altri organi.

Nel processo della malattia, l'immunità inizia a formarsi. Prima dell'introduzione pratica degli antibiotici nei pazienti con leptospirosi, gli anticorpi apparivano precocemente e raggiungevano titoli elevati (1:1000–1:100.000), ma in l'anno scorso con gli antibiotici precoci, gli anticorpi compaiono tardi (a volte solo nel periodo di convalescenza e i loro titoli sono bassi). L'immunità nella leptospirosi è specifica del tipo, cioè solo in relazione al sierotipo che ha causato la malattia. È possibile la reinfezione con un altro sierotipo di leptospira. L'immunità specifica persiste a lungo.

Nel periodo di convalescenza precoce (di solito dopo 5-10 giorni di apiressia), è possibile una ricaduta della malattia con la ripresa delle principali manifestazioni cliniche della malattia. Con un'adeguata terapia antibiotica, le ricadute non si sviluppano. Nel processo di guarigione, il corpo viene completamente ripulito dalla leptospira. Le forme croniche di leptospirosi non si sviluppano, sebbene possano esserci fenomeni residui, come una diminuzione della vista dopo aver sofferto di iridociclite da leptospirosi.

Sintomi e decorso.Periodo di incubazione dura dai 4 ai 14 giorni (solitamente 7-9 giorni). La malattia inizia in modo acuto, tra piena salute senza alcun precursore (fenomeni prodromici). Compaiono brividi, spesso gravi, la temperatura corporea raggiunge rapidamente numeri elevati (39-40 ° C). I pazienti lamentano forti mal di testa, insonnia, mancanza di appetito, sete. Un segno molto caratteristico è un forte dolore ai muscoli, specialmente al polpaccio. I muscoli della coscia e della regione lombare possono essere coinvolti nel processo, la loro palpazione è molto dolorosa. In alcuni pazienti, la mialgia è accompagnata da una pronunciata iperestesia della pelle (forte dolore bruciante). Dolore muscolare così forte che i pazienti possono muoversi a malapena o non possono muoversi affatto (nelle forme gravi).

A esame obiettivo si possono rilevare iperemia e gonfiore del viso, della pelle del collo e divisioni superiori Petto ("sintomo del cappuccio"). C'è anche un'iniezione dei vasi della sclera, ma non ci sono segni di congiuntivite (sensazione di un corpo estraneo nell'occhio, presenza di secrezione, ecc.). La temperatura corporea viene mantenuta ad un livello elevato (la febbre è solitamente di tipo costante) per 5-10 giorni, quindi diminuisce con una breve lisi. In alcuni pazienti, soprattutto se non sono stati prescritti antibiotici, si osserva una seconda ondata di febbre dopo 3-12 giorni, che di solito è più breve della prima. Molto raramente ci sono 2-3 ricadute. In alcuni pazienti, dopo una diminuzione della temperatura corporea, si osserva per lungo tempo una condizione di subfebbrile.

Con un decorso più grave della leptospirosi, l'ittero della sclera compare dal 3° al 5° giorno della malattia, seguito da una colorazione itterica della pelle, la cui gravità varia ampiamente (la bilirubina sierica può raggiungere 200 µmol/l o più). Allo stesso tempo, l'esantema compare nel 20-50% dei pazienti. Gli elementi dell'eruzione sono polimorfici, localizzati sulla pelle del tronco e delle estremità. L'eruzione cutanea può essere morbilliforme, simile alla rosolia, meno spesso scarlatiniforme. Possono anche verificarsi elementi orticarioidi. L'eruzione maculare tende a unire i singoli elementi. In questi casi si formano campi eritematosi. L'esantema eritematoso è il più comune. Con lo sviluppo della sindrome emorragica, predomina l'eruzione petecchiale. Spesso c'è un'eruzione erpetica (sulle labbra, ali del naso). La sindrome tromboemorragica si manifesta oltre all'eruzione petecchiale da emorragie nella pelle nei siti di iniezione, epistassi, emorragie nella sclera.

Da parte del sistema cardiovascolare si osservano bradicardia, ipotensione, toni cardiaci ovattati, sull'ECG - segni di danno miocardico diffuso, nelle forme più gravi si può osservare un quadro clinico dettagliato della miocardite da leptospirosi specifica. In alcuni pazienti si sviluppano cambiamenti moderatamente pronunciati nella mucosa del tratto respiratorio superiore, più spesso sotto forma di rinofaringite. La polmonite leptospirale specifica è rara. Quasi in tutti i pazienti entro il 4-5 ° giorno della malattia c'è un aumento del fegato, nella metà dei pazienti la milza è ingrossata. Il fegato è moderatamente dolente alla palpazione.

Negli ultimi anni, i segni di danno al sistema nervoso centrale sotto forma di grave sindrome meningea (torcicollo, sintomi di Kernig, Brudzinsky, ecc.) Sono diventati più frequenti (dal 10-12% al 30-35%). Nello studio del liquido cerebrospinale, si nota la citosi (di solito entro 400-500 cellule in 1 μl) con una predominanza di neutrofili. In alcuni casi, il liquido cerebrospinale cambia come nella meningite purulenta con citosi fino a 3-4 mila per 1 μl o più, con una predominanza di neutrofili.

La maggior parte dei pazienti mostra segni di danno renale. La quantità di urina è nettamente ridotta (fino all'anuria). Le proteine ​​​​appaiono nelle urine (1 g / l o più), con microscopia, cilindri ialini e granulari, si possono rilevare cellule dell'epitelio renale. Il contenuto di azoto residuo, urea, creatinina aumenta nel sangue. Con un decorso grave della malattia, la tossicosi aumenta, possono comparire segni di uremia (lesioni ulcerose del colon, sfregamento pericardico, convulsioni, disturbi della coscienza fino allo sviluppo del coma uremico). L'insufficienza renale acuta è la principale causa di morte nei pazienti con leptospirosi.

Secondo il decorso clinico si distinguono forme lievi, moderate e gravi di leptospirosi. Le manifestazioni caratteristiche delle forme gravi di leptospirosi sono:

sviluppo di ittero;

la comparsa di segni di sindrome tromboemorragica;

insufficienza renale acuta;

meningite leptospirale.

A questo proposito, le forme gravi di leptospirosi possono essere itteriche (indipendentemente dal sierotipo che ha causato la malattia), emorragiche, renali, meningee e miste, in cui si osservano due o più criteri di gravità. A volte ci si riferisce a una malattia caratterizzata da febbre alta, grave intossicazione generale, anemia e ittero "Sindrome di Weil". In alcuni pazienti, le forme gravi sono caratterizzate dal rapido sviluppo di insufficienza renale acuta senza la comparsa di ittero e sindrome emorragica e possono essere fatali nel 3-5° giorno dall'inizio della malattia.

Forme moderate la leptospirosi è caratterizzata da un quadro dettagliato della malattia, febbre grave, ma senza ittero e altri criteri per forme gravi di leptospirosi.

Forme leggere può verificarsi con febbre di 2-3 giorni (fino a 38-39°C), segni moderati di intossicazione generale, ma senza danno d'organo pronunciato.

Nello studio del sangue periferico nel periodo acuto della malattia, si osserva leucocitosi neutrofila (12-20 10/9 l), si osserva un aumento della VES (fino a 40-60 mm / h).

Complicazioni nella leptospirosi possono essere causati sia dalla leptospira stessa sia da un'infezione batterica secondaria sovrapposta. I primi includono meningite, encefalite, polineurite, miocardite, irite, iridociclite, uveite. Polmonite, otite, pielite, parotite sono associate alla stratificazione di un'infezione secondaria.

Le complicazioni che si osservano solo nei bambini includono aumento della pressione sanguigna, colecistite, pancreatite. La combinazione di manifestazioni come miocardite, idropisia della cistifellea, esantema, arrossamento e gonfiore dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, seguita da desquamazione della pelle, si inserisce nel quadro della sindrome di Kawasaki (malattia di Kawasaki).Negli ultimi anni, le complicanze sono diventate più frequente.

Diagnosi e diagnosi differenziale. Quando si riconosce la leptospirosi, è necessario tenere conto dei prerequisiti epidemiologici (occupazione, stagionalità, contatto con roditori, ecc.) E dei sintomi caratteristici. Diagnosi differenziale dovrebbe essere eseguito a seconda della forma clinica e della gravità (predominanza) delle lesioni d'organo. Le forme itteriche gravi di leptospirosi devono essere differenziate dall'epatite virale e dalle forme itteriche di altre malattie infettive (pseudotubercolosi, mononucleosi infettiva, salmonellosi, malaria, sepsi), meno spesso con epatite tossica. In presenza di una pronunciata sindrome tromboemorragica - con febbri emorragiche, sepsi, rickettsiosi. In insufficienza renale - con febbre emorragica con sindrome renale. Le forme lievi di leptospirosi sono differenziate dall'influenza e da altre infezioni respiratorie acute. Quando compare una sindrome meningea, è necessario differenziare sia dalla meningite sierosa (parotite, enterovirus, tubercolosi, ornitosi, coriomeningite linfocitaria), sia da quella purulenta (meningococcica, pneumococcica, streptococcica, ecc.).

Per conferma di laboratorio diagnosi, i dati dei test di laboratorio convenzionali sono importanti (leucocitosi neutrofila, aumento significativo della VES, alterazioni delle urine, aumento della quantità di bilirubina, azoto residuo, ecc.). I più informativi sono metodi specifici. La diagnosi è confermata dal rilevamento dell'agente patogeno o da un aumento del titolo di anticorpi specifici. La leptospira nei primi giorni della malattia a volte può essere rilevata nel sangue usando la microscopia diretta in un campo oscuro, da 7-8 giorni, il sedimento urinario può essere microscopico e quando compaiono i sintomi meningei, il liquido cerebrospinale. Tuttavia, questo metodo dà spesso risultati negativi (soprattutto se il paziente ha già ricevuto antibiotici); questo metodo dà spesso risultati errati e quindi non ha trovato ampia applicazione. I migliori risultati si ottengono mediante coltura di sangue, urina, liquido cerebrospinale. Come mezzo si possono usare 5 ml di acqua con l'aggiunta di 0,5 ml di siero di sangue di coniglio. In assenza di un terreno, è necessario aggiungere un anticoagulante (preferibilmente ossalato di sodio) al sangue prelevato per la ricerca, quindi la leptospira persiste per circa 10 giorni. Puoi usare l'infezione di animali (criceti, porcellini d'India). Il più diffuso metodi sierologici(RSK, reazione di microagglutinazione). I sieri accoppiati vengono prelevati per lo studio (il primo è fino al 5-7 ° giorno di malattia, il secondo - dopo 7-10 giorni). I titoli di 1:10–1:20 e superiori sono considerati positivi. Più affidabile è l'aumento dei titoli anticorpali di 4 volte o più. Con la terapia antibiotica intensiva, i risultati positivi delle reazioni sierologiche a volte compaiono in ritardo (dopo 30 o più giorni dall'inizio della malattia) e talvolta non compaiono affatto. La leptospira può essere rilevata nei campioni bioptici dei muscoli del polpaccio (colorazione argentata). Nei morti, la leptospira può essere trovata nei reni e nel fegato.

Trattamento. Considerando la natura polisistemica del danno al corpo nella leptospirosi, qualsiasi delle sue forme cliniche è grave. malattia infettiva con possibili complicazioni. L'esito dipende in gran parte dalla tempestività del riconoscimento e dal ricovero precoce dei pazienti. Il trattamento dei pazienti con leptospirosi viene effettuato in un ospedale per malattie infettive. A causa del fatto che i pazienti non rappresentano un pericolo per gli altri, se necessario, la terapia intensiva può essere eseguita in qualsiasi unità di terapia intensiva. Durante la prima ondata febbrile (7-10 giorni di malattia) viene prescritto il riposo a letto. La nutrizione dovrebbe essere ricca di proteine, carboidrati, grassi vegetali e vitamine. La terapia etiotropica comprende antibiotici e gammaglobuline antileptospirali. Durante il periodo febbrile e durante 2-3 giorni di temperatura corporea normale, vengono prescritti antibiotici. Se un paziente con leptospirosi entra nel reparto già con una temperatura corporea normale, il corso della terapia antibiotica è di 5-7 giorni. L'antibiotico più efficace è penicillina, se intollerante, può essere utilizzato antibiotici tetracicline G rupps e cloramfenicolo. L'efficienza è allo studio cefalosporine. La penicillina viene prescritta a una dose di 6.000.000-12.000.000 U/die; nelle forme gravi che si verificano con la sindrome meningea, la dose viene aumentata a 16.000.000-24.000.000 U/die. All'inizio del trattamento con penicillina può svilupparsi una reazione di Jarisch-Herxheimer durante le prime 4-6 ore, pertanto si raccomanda di somministrare 60-90 mg di prednisolone prima della prima somministrazione di penicillina. Delle tetracicline, la doxiciclina è la più efficace (alla dose di 0,1 g 2 volte al giorno per 7 giorni). Il farmaco viene somministrato per via orale. Levomicetina succinato viene prescritta 1 g x 3 volte al giorno / m. Con lo sviluppo di insufficienza renale acuta, è necessario un aggiustamento della dose di antibiotici (ad eccezione della doxiciclina). Nella terapia complessa vengono utilizzate Ig antileptospirali specifiche. Lo specifico eterogeneo (bue) è in uso dal 1962. Viene somministrato previa desensibilizzazione preliminare. Il primo giorno, 0,1 ml di immunoglobulina diluita (1:10) vengono iniettati sotto la pelle, dopo 30 minuti vengono iniettati 0,7 ml di immunoglobulina diluita (1:10) sotto la pelle e dopo altri 30 minuti - 10 ml di non diluito immunoglobulina per via intramuscolare. Al 2° e 3° giorno di trattamento vengono somministrati per via intramuscolare 5 ml (nelle forme gravi, 10 ml) di immunoglobulina non diluita. IN Ultimamente l'efficacia delle Ig eterogenee è discutibile. Inoltre, all'introduzione di questa Ig, in alcuni casi si notano reazioni allergiche, fino allo shock anafilattico con esito fatale. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti utilizzando l'immunoglobulina allogenica (donatore).

Nel trattamento delle forme gravi di leptospirosi, la terapia patogenetica è di grande importanza. La terapia infusionale viene prescritta tenendo conto del bilancio idrico giornaliero, dello stato acido-base, del metabolismo proteico ed elettrolitico. si applica il 5%. soluzione di glucosio, soluzione isotonica di cloruro di sodio, altre soluzioni cristalloidi. Tra i sostituti plasmatici sintetici, gemodez è efficace come agente disintossicante non specifico. Reopoliglyukin - un farmaco che migliora le proprietà reologiche del sangue. Vengono mostrati anche il plasma e l'albumina.

L'aumento dell'intossicazione provoca l'uso di glucocorticoidi. Gli ormoni sono prescritti in corsi brevi, la dose è determinata dalla gravità della condizione e dall'effetto clinico. Nel trattamento della sindrome emorragica, in particolare della coagulazione intravascolare disseminata, vengono prescritti agenti antipiastrinici e anticoagulanti. L'azione antipiastrinica è posseduta da carillon, trental, reopoliglyukin. L'anticoagulante più attivo è l'eparina. Viene utilizzato nel periodo iniziale della DIC a 2500 - 5000 UI ogni 6 ore per via sottocutanea o endovenosa sotto il controllo della coagulazione del sangue. I pazienti con sindrome emorragica progressiva, con insorgenza di sanguinamento, usano trasfusioni di plasma, eritromassa. Vengono mostrate alte dosi di acido ascorbico, cloruro di calcio, dicynone, vikasol.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla prevenzione e al trattamento dell'insufficienza renale acuta. Nella fase oligoanurica, i pazienti sono più a rischio di un trattamento eccessivo che di una terapia moderata, poiché alcuni dei farmaci e dei metaboliti vengono escreti dai reni. Lo scopo delle misure in questa fase è prevenire la morte per iperidratazione, iperkaliemia, grave acidosi metabolica. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale acuta vengono prescritte grandi dosi di saluretici (furosemide fino a 800-1000 mg / die). Inoltre, vengono somministrati ormoni anabolici (testosterone-propionato - 0,1 g al giorno, methandrostenolone 0,005 g x 3 volte al giorno). Questi farmaci riducono la scomposizione delle proteine ​​e promuovono la rigenerazione dell'epitelio dei tubuli. Per ridurre l'intossicazione da potassio e compensare le perdite di energia dell'organismo, è necessaria la somministrazione giornaliera di una soluzione di glucosio al 20% fino a 500 ml con insulina, 30-50 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10% al giorno. Per eliminare l'acidosi metabolica è necessario introdurre 200 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio al 4%.

Se l'insufficienza renale acuta continua ad aumentare (azoto ureico superiore a 33,3 mmol/l, potassio superiore a 6,5 ​​mmol/l), è assolutamente indicata la disintossicazione extracorporea. Applicare l'emodialisi.

Nelle forme gravi, comprese quelle itteriche, vengono utilizzate anche forme di leptospirosi, emosorbimento e plasmaferesi. Mostrato ossigenoobaroterapia. L'HBO viene eseguito a una pressione parziale di ossigeno di 2 atm con un'esposizione di 45 minuti 1-2 volte al giorno per 5-7 giorni.

Previsione. L'esito della malattia dipende dalla gravità forma clinica. Negli Stati Uniti per il 1974-1981. la mortalità era in media del 7,1% (dal 2,5 al 16,4%), nelle forme itteriche variava dal 15 al 48% e negli uomini di età superiore ai 50 anni era del 56%. Secondo l'ospedale cittadino per le malattie infettive n. SP Botkin San Pietroburgo livello medio la mortalità negli ultimi 16 anni è stata dell'8,05%, e nei mesi estivi la mortalità è stata significativamente più alta e ha raggiunto il 16,3% a luglio.

Fuori è maggio, la temperatura dell'aria e di conseguenza le acque si alzano gradualmente, presto - la stagione balneare. Da un lato, è molto bello trascorrere una calda giornata di sole in uno stagno e, dall'altro, uno dei problemi dolorosi e talvolta mortali, un'infezione, può essere in agguato in un luogo di riposo. No, oggi non stiamo parlando di zecche e malattie trasmesse dal loro morso - e. Oggi parleremo di un'altra malattia, ma non per questo meno insidiosa: la leptospirosi.

Informazioni generali sulla leptospirosi

L'infezione non si trasmette da persona a persona.

Il gruppo a rischio comprende: veterinari, lavoratori di allevamenti di bestiame, impianti di sezionamento della carne, lattaie, pastori, disinfestatori, lavoratori sul campo.

La leptospirosi della malattia ha una certa stagionalità - la fine dell'estate - l'inizio dell'autunno, quando, a causa del caldo prolungato, la concentrazione di batteri in ambiente aumenta al massimo.

Classificazione della leptospirosi

La classificazione della leptospirosi è la seguente:

Tipo

• anitterico;
• Itterico.

Secondo la sindrome principale:

• Renale - con una lesione primaria dei reni;
• Epatorenale - con una lesione primaria del fegato e dei reni;
• Meningeo - con una lesione predominante meningi;
• Emorragico - accompagnato da un aumento del sanguinamento.

In base alla gravità della malattia:

• Lieve - caratterizzato da febbre e grado lieve intossicazione, mentre gli organi interni non sono interessati;
• Grado moderato - caratterizzato da un quadro dettagliato con tutte le manifestazioni cliniche caratteristiche della leptospirosi;
• Grado grave - caratterizzato da un decorso grave, con danni agli organi interni - fegato, reni, sanguinamento, ecc.

Secondo la presenza di complicazioni:

• Senza complicazioni;
• Con complicazioni:
  - danno renale acuto (AKI);
  - insufficienza epatica e renale acuta;
  - contagioso shock tossico;
  - sindrome tromboemorragica, ecc.

Per natura del flusso:

• Nessuna ricaduta;
• Ricorrente.

La diagnosi di leptospirosi include i seguenti metodi di esame:

• Esame visivo, anamnesi;
• Analisi generale delle urine;
• Analisi biochimiche delle urine;
• Identificazione di DNA o RNA specifici mediante PCR o RT-PCR;
• Diagnosi sierologica utilizzando RNHA e HCR in sieri appaiati;
• Coagulogramma;
• reni;
• Se necessario, viene eseguita una puntura lombare.
• La leptospirosi è caratterizzata dalla presenza dei seguenti indicatori: aumento della VES, eritrocituria, leucocituria, proteinuria, cilindruria, leucocitosi con predominanza di neutrofili.

Diagnosi differenziale

La leptospirosi deve prima essere distinta (differenziata) dall'epatite:

• C'è un periodo preitterico con l'epatite, ma non c'è leptospirosi;
• La temperatura corporea aumenta con l'epatite fino all'ittero e con la leptospirosi durante l'intero periodo della malattia;
• Con l'epatite, non c'è dolore ai muscoli;
• Con l'epatite, aumenta solo la bilirubina diretta, con la leptospirosi - entrambi;
• ESR con epatite A - fino a 3-4 mm / h, leptospirosi - fino a 50-60 mm / h.

Il trattamento per la leptospirosi comprende:

1. Ricovero;
2. Trattamento farmacologico:
2.1. L'uso del vaccino;
2.2. Terapia antibatterica;
2.3. Terapia infusionale-disintossicante;
2.4. Terapia sintomatica;
2.5. Altri tipi di terapia.
3. Dieta.

1. Ricovero

La leptospirosi è una malattia mortale, quindi, se si sospetta un paziente, viene portato in una struttura medica.

Durante il periodo febbrile viene prescritto il riposo a letto, necessario per accumulare le difese dell'organismo per combattere la malattia, oltre a ridurre al minimo la possibilità di contrarre un'infezione secondaria.

2. Cure mediche

Il trattamento farmacologico della leptospirosi viene effettuato esclusivamente in ambito ospedaliero e dipende dai sintomi associati.

2.1. Uso del vaccino

Per il trattamento della leptospirosi viene utilizzata la gamma globulina antileptospirosi, è particolarmente importante farlo nel periodo acuto della malattia o nella sua forma grave e in presenza di complicanze - accompagnate da ittero, lesioni delle meningi, sanguinamento interno, ecc. .

La gammaglobulina anti-leptospirosi contiene anticorpi efficaci contro i seguenti sierotipi di leptospira: pomona, canicola, icterohaemorrhagiae, grippotyphosa e tarassovi. I medici notano anche che è meglio usare non il cavallo, ma la gammaglobulina del donatore.

Per la stabilizzazione viene utilizzato contemporaneamente glicololo (2-4%).

Le controindicazioni per l'uso sono la presenza asma bronchiale, spasmofilia e ipersensibilità alla sostanza.

2.2. Terapia antibatterica

La terapia antibatterica viene utilizzata per fermare l'infezione da leptospirosi.

I seguenti antibiotici si sono dimostrati contro la leptospira - penicilline ("Benzilpenicillina", "Ampicillina", "Amoxicillina"), e nei casi più gravi della malattia - tetracicline ("Dossiciclina"), cefalosporine ("", "Cefotaxime", "Cefepim "), fluorochinoloni ("Ciprofloxacina").

2.3. Terapia infusionale-disintossicante

La principale causa di danni al fegato, ai reni, all'intossicazione del corpo e ad altri sintomi sono le tossine, i prodotti di scarto dei batteri che producono durante la loro permanenza nel corpo.

Per rimuovere le tossine dal corpo, viene utilizzata la terapia di disintossicazione, che include:

• L'uso di assorbenti: " Carbone attivo”, “Atoxil”, “Reosorbilact”, “Enterosgel”;
• Bevanda abbondante, preferibilmente con l'aggiunta.

scopo terapia infusionaleè la normalizzazione di acqua, elettroliti, equilibrio acido-base, normalizzazione della composizione del sangue, metabolismo, respirazione dei tessuti.
La scelta dei farmaci si basa su sintomi di accompagnamento, patogenesi e meccanismi d'azione.

Per la terapia infusionale vengono utilizzati:

• Infusione di base significa che forniscono bisogno fisiologico corpo in acqua ed elettroliti - soluzione di glucosio (destrosio - 5-10%), soluzione isotonica di NaCl;
• Agenti per infusione sostitutivi - "Laktosol", soluzione di Ringer;
• Agenti correttivi per infusione - "Atsesol", "Trisol", "Chlosol";
• Altri mezzi: "Albumin", "Rheopolyklukin", plasma fresco congelato, massa di eritrociti.

2.4. Terapia sintomatica

Per coppettazione processo infiammatorio, sindrome del dolore e stabilizzazione della temperatura corporea, vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) - Diclofenac, "", "Ketoprofen", "".

Per fermare un forte processo infiammatorio, ridurre la permeabilità delle pareti vasi sanguigni e lo sviluppo di TSS, vengono utilizzati ormoni (glucocorticoidi): idrocortisone, desametasone, prednisolone.

Contro la nausea e gli attacchi di vomito vengono usati - "", "".

2.5. Altre terapie

Impedire carenza di ossigeno Viene utilizzata l'ossigenoterapia iperbarica (HBO).

In presenza di lesione acuta reni (AKI) sullo sfondo dell'assenza di shock tossico-infettivo e sindrome emorragica, viene utilizzata l'emodialisi.

Nei casi gravi di insufficienza epatica e renale acuta, viene utilizzata la plasmaferesi.

Con la minaccia di sviluppare uno shock tossico-infettivo (ITS), viene utilizzata l'eliminazione extracorporea delle citochine, inclusa l'emofiltrazione prolungata, l'emocarboperfusione e la plasmaferesi.

Per fermare il processo ossidativo caratteristico della TSS, vengono utilizzati antiossidanti e antiipoxanti: "Acido ascorbico", "Reamberin", "Acetilcisteina", a-tocoferolo acetato, "Neoton".

3. Dieta per la leptospirosi

Durante il trattamento della leptospirosi, uno speciale cibo dietetico, sviluppato da MI Pevzner.

In caso di danno renale, viene utilizzato, in caso di danno epatico - se c'è una simultanea lesione epatico-renale, viene prescritta la dieta n. 5 con restrizione di sale.

La prevenzione della leptospirosi comprende le seguenti misure preventive:

• Osservare;
• Non nuotare in luoghi non previsti (spiagge spontanee, zone paludose, abbondanti canneti, molta spazzatura, nonché in corpi idrici dove è indicata la presenza di leptospirosi);
• Cerca di mantenere l'acqua del serbatoio durante il bagno non cade nel rinofaringe;
• Lavorare con animali in tute protettive;
• vaccinazione degli animali con siero antileptospirale;
• Controllo sull'incidenza degli animali da allevamento;
• Controllo dei roditori;
• Monitoraggio dello stato epidemiologico delle risorse idriche;
• Trattamento di tagli e altre lesioni della pelle con farmaci speciali.

Quale medico dovrebbe essere consultato per la leptospirosi?

• Immunologo.

Leptospirosi - video

Leptospirosi (malattia di Vassiliev-Weil, febbre da acqua, nanukai, febbre diurna giapponese) - focale naturale zoonotica acuta malattia batterica con molteplici meccanismi di trasmissione, caratterizzati da danni all'endotelio vascolare, al fegato, ai reni e al sistema nervoso centrale sullo sfondo della sindrome da intossicazione.

Molto prima della scoperta dell'agente eziologico della leptospirosi, lo scienziato tedesco Weil descrisse i sintomi di quattro casi di malattie itteriche e solo un quarto di secolo dopo fu scoperto l'agente patogeno stesso: dagli scienziati giapponesi fu isolato dal fegato di un persona deceduta.

Leptospira icterohaemorrhagiae - batteri sotto forma di una molla strettamente arrotolata, che danno l'aspetto di fili di perle al microscopio e un colore rosa pallido secondo il metodo Romanovsky-Giemsa. In totale, ci sono circa 200 sierotipi (varietà di leptospira). L'agente eziologico ha fattori di patogenesi che determinano le caratteristiche del decorso della malattia:

La presenza di flagelli, grazie ai quali le leptospira sono più mobili ed eseguono movimenti rotazionali, scorrevoli, pendolari e in entrata;
ottieni energia ossidando gli acidi grassi: questa è l'unica fonte;
la presenza di endotossina spiega il danno all'endotelio vascolare (con conseguente sudorazione di sangue dai vasi) e l'intossicazione generale;
Enzimi di patogenicità: emolisina, fibrinolisina, plasmacoagulasi, lipasi - provocano alterazioni distruttive negli organi parenchimali;

I leptospira sono stabili nell'ambiente e persistono in acque libere fino a 30 giorni o più, nel terreno umido - fino a 270 giorni, sui prodotti alimentari - fino a diversi giorni (soprattutto a basse temperature). Muoiono se essiccati, esposti a radiazioni UV dirette, bolliti, trattati con disinfettanti. L'agente patogeno è sensibile ai seguenti antibiotici: tetraciclina, penicillina, streptomicina, rifampicina.

La suscettibilità tra le persone è significativa, principalmente gli anziani, i neonati, le persone con IDS (deficienza immunitaria) si ammalano, cioè la categoria che presenta alcuni disturbi immunitari. Una persona non ha specie di resistenza alla leptospira patogena, ma sensibilità a vari tipi non lo stesso. Per quanto riguarda la prevalenza, non è universale, la leptospirosi è un'infezione focale naturale trovata nel Caucaso settentrionale, in Crimea, nelle regioni centrali della parte europea della Russia, Siberia e Lontano est. I focolai si trovano solitamente nella zona forestale, nelle pianure alluvionali e nelle zone umide, perché l'agente patogeno è idrofilo (si sviluppa bene ad alta umidità). La leptospirosi è caratterizzata da stagionalità estate-autunno e il picco di incidenza si verifica nel mese di agosto.

Cause di infezione da leptospirosi

La fonte è animali malati e guariti. Portatori - zecche, pulci. I portatori sono roditori. Modi di infezione:

Alimentare - attraverso carne e altri prodotti di animali infetti, attraverso alimenti vegetali infetti da prodotti di scarto di animali malati;
contatto (a diretto contatto con un animale malato) e contatto domestico (a contatto con oggetti domestici contaminati);
aerogeno - per inalazione di aria contaminata;
trasmissibile - quando viene morso da zecche o pulci infette.

Sintomi della leptospirosi

Il periodo di incubazione o la prima fase (l'intervallo di tempo dal momento in cui l'agente patogeno viene introdotto alle prime manifestazioni cliniche) dura da 7 a 20 giorni, ma in media - 10. In questo momento, leptospira, salendo sulla mucosa (qualsiasi zona) o sulla pelle contenente microdanni, iniziano a moltiplicarsi e a diffondersi attraverso il sangue (via di diffusione ematogena) raggiungendo vari organi, ma il più delle volte interessando fegato/reni/SNC/endotelio vascolare. Non appena la concentrazione dell'agente patogeno raggiunge un certo livello, si verifica il periodo successivo: le manifestazioni cliniche.

Il periodo delle manifestazioni cliniche dura fino a 4 settimane e questo periodo include effetti generalizzati, di picco e residui. La malattia inizia in modo acuto, con manifestazioni generali di intossicazione - brividi e aumento della temperatura a numeri elevati (che durano 4-5 giorni), mialgia (soprattutto nei muscoli del polpaccio a causa di cambiamenti focali necrotici e necrobiotici) e dura circa 7-10 giorni. Segue la seconda fase - il picco, che è durato circa 2 settimane, che si verifica a seguito di batteriemia secondaria, e quindi danno secondario agli organi interni ed è caratterizzato da tossiemia (terza fase) dovuta alla graduale morte di leptospira e il rilascio di endotossina con la loro morte, seguito dallo sviluppo di TSS (shock tossico infettivo) e insufficienza multiorgano, parallelamente si verificano anche danni sistemici all'endotelio vascolare, si verificano emorragie (lividi) sulla pelle, sulle mucose e sugli organi interni.

Si sviluppa anche l'ittero, sia a causa dell'emolisi che dei cambiamenti distruttivi, con conseguente insufficienza epatica. A causa delle lesioni vascolari dei reni, si sviluppa insufficienza renale. Dopo il danno al fegato e ai reni, il coma si sviluppa rapidamente, poiché cessano di svolgere una delle loro funzioni portanti: la disintossicazione (escrezione di prodotti metabolici tossici). A ricerca oggettiva- "un sintomo del cappuccio", che è rappresentato da arrossamento e gonfiore del viso, arrossamento della pelle del collo e della parte superiore del torace. Si notano iniezione e ittero (ittero) dei vasi della sclera, senza segni di congiuntivite.

Quando la leptospira si diffonde in tutto il corpo, si diffonde attraverso la barriera emato-encefalica, raggiungendo il sistema nervoso centrale, si verifica meningite sierosa o purulenta o meningoencefalite - i sintomi meningei diventano positivi (torcicollo, sintomi di Kering e Brudzinsky)

I suddetti sintomi (emorragie, insufficienza renale ed epatica, TSS) sono solo immagini collettive che nascondono quanto segue:

Emorragie - emorragie sulla pelle, sulle mucose e, nei casi più gravi, negli organi interni. L'eruzione ha alcune caratteristiche:

Sulla pelle, queste eruzioni assomigliano all'aspetto di un'eruzione di morbillo/rosolia/scarlattina;
- localizzazione su torace, addome e braccia;
- con scompenso, si verifica sanguinamento nasale, cavitario (intraorganico), nel sito di iniezione - emorragie
- l'eruzione cutanea può scomparire dopo alcune ore, lasciando desquamazione e/o pigmentazione

Insufficienza renale - caratterizzata inizialmente da una diminuzione (oliguria), quindi dall'assenza di minzione (anuria), nonché positiva sintomi epatici, si sviluppa uremia e disturbi nella concentrazione di elettroliti nel sangue, che contribuisce alla tossicità.

Insufficienza epatica - si manifesterà con ittero e prurito pelle, ittero della sclera, è possibile dolore nella regione iliaca destra. Ma il giallo si verifica anche a causa di azione diretta emolisina (enzima patogeno) - distrugge i globuli rossi, rilasciando bilirubina.

La TSS si sviluppa come risultato dell'azione diretta dell'esotossina della leptospira e sotto l'azione dell'endotossina rilasciata durante la loro morte. La violazione delle funzioni di disintossicazione del fegato e dei reni porta a una violazione dell'eliminazione dei prodotti metabolici tossici. Inoltre, i prodotti di decadimento dei tessuti necrotici formatisi a seguito di cambiamenti distruttivi danno il loro contributo all'ITS.

Diagnosi di leptospirosi

Quando si effettua una diagnosi, i segni significativi sono: febbre, sindrome tromboemorragica, aspetto, mialgia, ittero, danno renale. È molto importante condurre una diagnosi differenziale approfondita in base ai segni principali:

Per una febbre che è durata circa 5 giorni (tifo/paratifo, mononucleosi infettiva, adenovirus, forma tifoide di salmonellosi, ecc. - l'elenco è molto ampio, comprende circa 19 malattie)
- per l'ittero (epatite virale e tossica, quelle malattie associate a febbre, sepsi e malaria)
- per la sindrome tromboemorragica (febbri emorragiche, sepsi, rickettsiosi)

La diagnosi si basa non solo su dati clinici, ma anche su indicazioni epidemiologiche: il luogo di lavoro (lavoratore agricolo, cacciatore, veterinario, controllo dei parassiti), nonché il contatto con animali selvatici e domestici, prestare attenzione al nuoto in acque libere (a causa all'alto rischio di contaminazione dell'acqua).

Alla palpazione del fegato viene determinata l'epatomegalia (o epatosplenomegalia): il fegato è ingrossato e sporge da sotto il bordo dell'arco costale di 2-3 cm, la sua palpazione è dolorosa, il paziente indica anche sensazioni soggettive sotto forma di sordo dolori doloranti e diffusi nell'ipocondrio destro (la natura del dolore è possibile fuoco di Sant'Antonio e con irradiazione).

Diagnostica di laboratorio specifica e non specifica

Diagnostica specifica - l'uso di esami batteriologici, batterioscopici, biologici e sierologici. Già dai primi giorni della malattia (subito dopo l'insorgenza dei sintomi), utilizzando la microscopia in campo oscuro, è possibile rilevare la leptospira nel sangue, e successivamente nelle urine e nel liquido cerebrospinale ( liquido cerebrospinale- viene assunto solo con segni meningei positivi). Ma lo svantaggio di questo metodo è che dà risultati dopo 8 giorni, ovvero per quanto tempo crescono le leptospire, sebbene questo sia uno dei metodi più affidabili.

Il metodo biologico viene eseguito infettando animali da laboratorio: è già obsoleto e ha perso il suo significato.

Il metodo sierologico implica l'uso di PMA (reazione di microagglutinazione) - raccomandato dall'OMS, consiste nel determinare antigeni e anticorpi che hanno un'affinità reciproca e quindi formano agglomerati. Un aumento del titolo anticorpale di 1:100 o più è considerato positivo, ma gli anticorpi compaiono non prima di 8 giorni dall'inizio della malattia.

Metodo genetico - utilizzando la PCR (polimerasi reazione a catena) ha lo scopo di rilevare il DNA di Leptospira nei materiali biologici di un paziente.

Non specifico diagnostica di laboratorio: KLA (leucocitosi neutrofila, velocità di eritrosedimentazione, bilirubina di entrambe le frazioni, azoto residuo, ALT e AST, fosfatasi alcalina), OAM (quantità ridotta, /↓ proteine, bilirubina, urobilinogeno, corpi chetonici, ecc.).

Trattamento della leptospirosi

Il trattamento viene effettuato solo in condizioni rigorose riposo a letto e in ambito ospedaliero, compresa la terapia etiotropica, patogenetica e sintomatica. Terapia etiotropica - la nomina di antibiotici sensibili:

Penicillina 150-200 TED / kg / giorno - se c'è un'allergia a questo gruppo di antibiotici, può essere sostituita con un farmaco adatto del gruppo macrolidico, perché le loro forme chimiche sono simili;
qualsiasi farmaco del gruppo di aminopenicilline, tetracicline o cefalosporine in dosaggi di età per circa due settimane, terminare l'assunzione di antibiotici dopo 3 giorni dalla normalizzazione della temperatura.
Gamma globulina da siero bovino iperimmune. Il trattamento patogenetico ha lo scopo di prevenire o eliminare le seguenti condizioni attraverso la terapia infusionale, l'emodialisi: insufficienza renale acuta (volume fluido aggiuntivo e diuresi forzata attraverso la nomina di diuretici), acuta insufficienza cardiovascolare(glicosidi cardiaci, acido ascorbico, vitamine B1 e B6, ecc.), edema cerebrale (blocco neurovegetativo, creazione di un'adeguata diuresi, metaboliti cerebrali - peracetam, actovegin, ecc.), sviluppo di DIC (GCS, inibitori della proteasi, disintossicazione terapia ecc - il trattamento di questa condizione è esteso e viene effettuato in terapia intensiva).

Riabilitazione

Chi è stato malato è sottoposto a visita medica per 6 mesi - è necessaria una visita da parte di un oculista, un neuropatologo e un pediatra/terapeuta, e nei mesi successivi - una visita mensile da un pediatra/terapeuta con il coinvolgimento di specialisti in il profilo delle manifestazioni cliniche. I primi due mesi - l'esecuzione degli esami clinici e di laboratorio e, con esito negativo, il soggetto può essere cancellato dall'albo. Ma con persistente risultati positivi l'osservazione viene effettuata per 2 anni.

Complicanze della leptospirosi

Lo sviluppo di ITSH, DIC, emorragie e sanguinamento intracavitario, meningite, encefalite, polineurite, comparsa di complicanze batteriche secondarie, ecc.

Prevenzione della leptospirosi

La profilassi non specifica viene effettuata congiuntamente dagli organismi di Rospotrebnadzor e dal servizio veterinario identificando e curando gli animali malati, il regolare deratting delle aree popolate, proteggendo i corpi idrici dall'inquinamento da animali malati e disinfettando l'acqua.

Il consulto del medico:

Domanda: una persona affetta da leptospirosi è pericolosa per gli altri?
Risposta: no, perché è un vicolo cieco biologico nella diffusione dell'infezione, anche se il rischio rimane, anche se minimo.

Domanda: L'immunità è conservata dopo una malattia?
Risposta: sì, abbastanza lungo (forse per tutta la vita), ma strettamente specifico del tipo. Cioè, se l'infezione si verifica con qualsiasi altro sierotipo di Leptospira, è possibile una nuova infezione.

Terapista Shabanova I.E.

Leptospirosi

Definizione .

Sinonimi: malattia di Vasiliev-Weil, febbre da acqua. Leptospirosi ( Leptospirosi) è un'infezione zoonotica acuta caratterizzata da sintomi di intossicazione con mialgia pronunciata, danno predominante ai reni, al fegato, ai sistemi nervoso e vascolare, accompagnata dallo sviluppo della sindrome emorragica e spesso ittero.

La leptospirosi è nota fin dall'antichità, ma le prime descrizioni serie di questa infezione furono fatte da Seidlitz in Russia nel 1841 e Landuzi in Francia nel 1883. Nel 1886, lo scienziato tedesco A. Weil, sulla base di quattro casi della malattia, diede descrizione dettagliata quadro clinico di ittero infettivo, e due anni dopo, uno studente di S. P. Botkin N. P. Vasiliev, dopo aver analizzato 17 casi della malattia, lo ha individuato come una forma nosologica indipendente, delimitandolo chiaramente dal cosiddetto ittero catarrale (malattia di Botkin) . L'ittero infettivo divenne noto come malattia di Vasiliev-Weil. La ricerca dell'agente eziologico della malattia fu coronata dal successo nel 1914-1915, quando il ricercatore giapponese A. Inado e coautori isolarono la leptospira dai pazienti L. icterohaemorrhagiae e lo attribuì alle spirochete. Negli anni successivi, la leptospirosi è stata identificata in molti paesi e sono stati studiati anche i suoi agenti causali, vari tipi di leptospira.

Eziologia .

Morfologicamente le leptospira sono caratterizzate dalla presenza di numerosi (15-20) riccioli (dal lat. leptos- "piccolo" spira- "ricciolo"). La lunghezza della leptospira è di 6‑15 micron, lo spessore è di 0,25 micron. Le leptospira sono mobili, hanno movimenti di traslazione, rotazione e flessione. Sono Gram-negativi, si colorano di rosa secondo Romanovsky-Giemsa e marroni quando sono argentati. Coltivato in condizioni anaerobiche su terreni speciali a una temperatura di 25-35 C e pH 7,2-7,4. Quando i microrganismi vengono distrutti, viene rilasciata l'endotossina. Il fattore di patogenicità di Leptospira è la loro adesività alle cellule endoteliali, ai capillari e agli eritrociti. Le leptospira sono resistenti alle basse temperature, sopravvivono a lungo in acqua. Nei bacini naturali rimangono vitali fino a 2-3 settimane, nel terreno - fino a 3 mesi, sui prodotti alimentari - per diversi giorni. Leptospira non sono resistenti al calore, alle radiazioni ultraviolette, agli acidi, agli alcali, ai disinfettanti. Tra gli animali da laboratorio, i porcellini d'India sono i più sensibili a loro.

A seconda della struttura antigenica, le leptospira sono suddivise in gruppi sierologici e varianti. I sierogruppi sono di primaria importanza in patologia nel nostro Paese. L. grippotyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. hebdominalis, L. icterohaemorrhagiae, L. canicola.

Epidemiologia .

Le fonti di infezione sono animali selvatici e domestici malati e guariti che infettano acqua e suolo e formano focolai naturali, antropurgici (economici) e misti. I focolai naturali sono dovuti alla presenza di infezione tra gli animali selvatici. Si trovano principalmente nelle zone della foresta, della steppa della foresta e della tundra della foresta. I focolai naturali si trovano nei bacini lacustri, nei canneti, nelle zone erbose paludose delle foreste e nelle radure umide. I principali portatori di infezione nei focolai naturali sono piccoli roditori e insettivori che amano l'umidità: arvicole, topi di campo, ratti grigi, toporagni, ricci. Nei focolai antropurgici, che possono presentarsi sia nelle aree rurali che nelle città, i serbatoi di infezione sono bovini, suini, ovini, equini, cani e ratti, nonché animali da pelliccia in gabbia (volpi, volpi artiche, nutrie). Il principale significato epidemiologico nella diffusione dell'infezione sono i focolai antropurgici che si verificano negli allevamenti di bestiame e nella produzione di macellazione e trasformazione primaria di materie prime animali. Negli animali portatori, la leptospira persiste a lungo nei tubuli contorti dei reni e viene escreta nelle urine per diversi mesi. Una persona malata non è una fonte di infezione.

Le principali vie di trasmissione dell'infezione sono alimentari e di contatto. L'infezione da leptospirosi si verifica quando si fa il bagno e si beve acqua da serbatoi naturali e artificiali, prodotti alimentari, attraverso oggetti domestici e industriali contaminati da urina infetta. Più spesso la leptospirosi colpisce le persone che lavorano nei prati paludosi, negli allevamenti di riso e bestiame e negli impianti di lavorazione della carne. È possibile che la leptospirosi si diffonda ai lavoratori del canile e ai proprietari di cani. La leptospirosi è invece caratterizzata dalla stagionalità estivo-autunnale casi sporadici registrato tutto l'anno. La malattia trasferita provoca un'immunità omologa persistente, che tuttavia non impedisce l'infezione con altri sierotipi di leptospira.

La leptospirosi è ubiquitaria; Casi della malattia sono stati segnalati in tutti i continenti tranne l'Antartide. Tuttavia, il tasso di incidenza dipende in gran parte dalle condizioni naturali e climatiche: è più alto nelle aree con una fitta rete fluviale, frequenti piene estive, e anche con un'alta densità di animali da allevamento. Sul territorio della Russia ci sono tre regioni principali sfavorevoli alla leptospirosi e caratterizzate da una costante tendenza all'aumento dell'incidenza: nord-occidentale, centrale e settentrionale del Caucaso.

Patogenesi e anatomia patologica .

La leptospirosi è un'infezione acuta, ciclica e generalizzata. Ci sono cinque fasi del processo infettivo.

La prima fase (la prima settimana dopo l'infezione, corrispondente al periodo di incubazione) - l'introduzione e la riproduzione della leptospira. Dall'area del cancello d'ingresso (pelle, mucose), senza causare infiammazione nel sito di introduzione, i patogeni penetrano ematogenamente negli organi interni (principalmente fegato, reni, milza e polmoni), dove si moltiplicano. La leptospira può attraversare la barriera emato-encefalica e si sviluppa un'iperplasia generalizzata dei linfonodi.

La seconda fase (la seconda settimana della malattia) è la leptospiremia secondaria e la generalizzazione dell'infezione, che causa l'accumulo di metaboliti tossici e la penetrazione della leptospira negli spazi intercellulari di organi e tessuti, specialmente nel fegato, nei reni e nel sistema nervoso. Clinicamente, questa fase corrisponde al periodo iniziale della malattia.

Nella terza fase (la terza settimana di malattia) la tossinemia, la pancapillarotossicosi ei disturbi d'organo raggiungono il loro massimo sviluppo. Come risultato del danno all'endotelio e dell'aumento della permeabilità vascolare, si sviluppano più emorragie. Ci sono cambiamenti degenerativi e necrotici negli epatociti e nell'epitelio dei tubuli renali, con conseguente ittero e segni di insufficienza renale di tipo renale. Lo sviluppo dell'emolisi è caratteristico, un certo numero di pazienti ha la meningite. In un decorso grave della malattia, si osserva un quadro di shock con un possibile esito fatale.

Nella quarta fase (3-4 settimane di malattia), con un decorso favorevole, si forma un'immunità non sterile, aumentano i titoli di vari anticorpi (agglutinine, opsonine, fissazione del complemento, ecc.), Si attiva la fagocitosi della leptospira, ma essi può ancora persistere negli spazi intercellulari (fino a 40 giorni di malattia). C'è uno sviluppo inverso di organi e disturbi funzionali. Questa fase corrisponde al periodo di estinzione delle manifestazioni cliniche.

Nella quinta fase (settimane 5-6 della malattia), si forma un'immunità sterile all'omologo leptospira serovar, le funzioni compromesse vengono ripristinate e si verifica il recupero.

Quadro clinico .

Il periodo di incubazione varia da 3 a 30 giorni, con una media di 6-14 giorni. Le manifestazioni cliniche della leptospirosi variano ampiamente. Esistono forme itteriche e anitteriche, che si manifestano in forme lievi, moderate e gravi. Un certo numero di pazienti sviluppa complicazioni - specifiche (insufficienza renale acuta o renale-epatica, sanguinamento, shock, meningite, irite, iridociclite, opacità vitreale, ecc.) e non specifiche (stomatite, otite media, polmonite, piaghe da decubito, ascessi, ecc. .). Nel decorso della malattia si distinguono un periodo iniziale (febbrile), periodi di picco (danno d'organo) e periodi di convalescenza.

Il periodo iniziale (della durata di circa 1 settimana) si manifesta con una sindrome tossica generale e segni di generalizzazione dell'infezione. L'insorgenza della malattia è acuta, spesso improvvisa, la temperatura corporea con brividi sale a numeri elevati (39-4 ° C), si verificano forti mal di testa, debolezza e vertigini. Un sintomo frequente è la mialgia intensa, il dolore più pronunciato nei muscoli del polpaccio, la loro palpazione è dolorosa. La febbre persiste per 5-8 giorni, ha un carattere costante o remittente e diminuisce in modo critico o dal tipo di lisi accelerata. I pazienti in questo momento sono generalmente eccitati, irrequieti. Il gonfiore del viso, l'iperemia del viso e del collo, la vasodilatazione della sclera e della congiuntiva sono caratteristici, le eruzioni erpetiche compaiono spesso sulle labbra e sulle ali del naso con impregnazione emorragica. Dal 3° al 6° giorno di malattia compare un rash polimorfo sulla pelle del tronco e delle estremità. Nei casi più gravi si possono riscontrare emorragie sulla sclera e sulla congiuntiva, nelle regioni ascellari e inguinali, nei gomiti. Le eruzioni cutanee, secondo vari autori, si osservano nel 12-85% dei casi, ma recentemente questo sintomo è diventato molto meno comune. L'eruzione dura da alcune ore a 7-10 giorni.

Nella leptospirosi grave, possono esserci segni di insufficienza respiratoria con la comparsa di emottisi e lo sviluppo di edema polmonare emorragico. Caratterizzato da tachicardia e abbassamento della pressione sanguigna, sordità dei toni cardiaci. Nei casi più gravi possono comparire segni di insufficienza cardiovascolare. Dal 2-3 ° giorno di malattia, la lingua diventa secca, ricoperta da un rivestimento marrone. Alla palpazione dell'addome viene determinato un fegato ingrossato e leggermente doloroso e in un terzo dei pazienti si nota una milza ingrossata. Nella maggior parte dei pazienti durante questo periodo vengono rilevati segni di danno renale: un sintomo positivo di Pasternatsky, una diminuzione della minzione, proteine, leucociti, eritrociti e cilindri ialini nelle urine.

Nel 10-20% dei pazienti si osserva un complesso di sintomi meningei sotto forma di aumento di mal di testa, vertigini, nausea e vomito, sintomi di Kernig e Brudzinsky. Leptospira può essere trovata nel liquido cerebrospinale. L'emogramma è caratterizzato da leucocitosi neutrofila con uno spostamento della formula a sinistra e un aumento significativo della VES.

Alla fine della prima - l'inizio della seconda settimana della malattia, la reazione termica e le manifestazioni tossiche generali iniziano a diminuire; i disturbi d'organo progrediscono simultaneamente. In una forma grave della malattia, si sviluppano insufficienza epatica e renale, sindrome emorragica. L'ittero, che si manifesta in alcuni pazienti già durante la prima settimana, progredisce, il colore della pelle assume una brillante tonalità zafferano, si verificano molteplici emorragie nella pelle e nelle mucose. Man mano che l'ittero progredisce, il fegato e la milza diventano ancora più ingrossati. Gli studi biochimici rivelano iperbilirubinemia (con un aumento della bilirubina sia coniugata che libera), un moderato aumento dell'attività delle transferasi e un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina. I campioni sedimentari proteici di solito non cambiano.

tratto caratteristico il periodo di punta della leptospirosi - danno renale. Nei pazienti vi è una diminuzione della diuresi fino all'anuria, aumenti della proteinuria (2-30 g / l), leucociti, eritrociti, cellule epiteliali renali, cilindri vengono rilevati nel sedimento urinario in gran numero. Caratterizzato da iperkaliemia, aumento del livello di azoto residuo e creatinina nel sangue, spostamenti acidotici nello stato acido-base. Gli agenti patogeni possono essere isolati dalle urine. L'insufficienza renale progressiva è una delle principali cause di morte dei pazienti. Insieme ai sintomi del danno agli organi interni, le manifestazioni della sindrome emorragica si intensificano sia sotto forma di emorragie cutanee, sia sotto forma di sanguinamento gastrico, intestinale e uterino. In alcuni pazienti viene rilevata l'emottisi, i segni di insufficienza respiratoria progrediscono a seguito di emorragie nei polmoni. Spesso ci sono emorragie nei muscoli, in particolare nelle pareti lombari e addominali, che simulano l'immagine di un addome acuto. Caratteristico è l'aumento dei segni di anemia.

Sullo sfondo di una terapia tempestiva e adeguata con un decorso favorevole della malattia, dalla terza settimana di malattia, i segni di disturbi d'organo iniziano a regredire. Tuttavia, un certo numero di pazienti manifesta complicazioni che si manifestano come danni agli occhi (irite, uveite, iridociclite, opacizzazione del vitreo) che persistono per diverse settimane. L'anemia persiste a lungo. In alcuni pazienti (un terzo dei casi) ci sono recidive della malattia che si manifestano con manifestazioni tossiche e d'organo meno significative. In alcuni pazienti, a causa di ripetute ricadute, la febbre diventa ondulatoria. La durata della malattia è in media di 3-4 settimane, in presenza di recidive può essere prolungata fino a 2-3 mesi. La prognosi con una terapia adeguata è favorevole, si osservano decessi nell'1-3% dei casi, tuttavia sono noti focolai epidemici con mortalità molto elevata (fino al 20-30% o più).

Diagnostica e diagnosi differenziale .

Il riconoscimento della leptospirosi si basa su un'analisi approfondita dei dati della storia epidemiologica e su una corretta valutazione dei risultati dell'esame clinico e di laboratorio. La diagnosi specifica include metodi di rilevamento dei patogeni e test sierologici. Nel periodo iniziale della malattia, la leptospira può essere rilevata nel sangue e nel liquido cerebrospinale esaminando il metodo della "goccia schiacciata" in un microscopio a campo oscuro o inoculando 0,2-0,5 ml di sangue per 5-10 ml di un nutriente speciale mezzo a una temperatura di 30 ° C, nonché per contaminazione di animali da laboratorio. Durante il culmine della malattia e successivamente, la leptospira può essere isolata anche dall'urina dei pazienti. Negli organi delle persone morte per leptospirosi, i patogeni si trovano più spesso nei reni.

Tra i metodi di diagnostica sierologica, la reazione più comunemente utilizzata è la microagglutinazione e la lisi (PMA), i cui titoli diagnostici (1: 100 o più) vengono rilevati in sieri accoppiati (un aumento del titolo diagnostico è di 4 o più volte). RSK e RNGA possono essere utilizzati.

La leptospirosi si differenzia nel periodo iniziale dall'influenza, dalle malattie tifoidi-paratifoidi, febbri emorragiche, meningite e durante il picco - da forme itteriche di epatite virale, malaria, febbre gialla e yersiniosi.

Trattamento .

I pazienti con leptospirosi sono soggetti a ricovero obbligatorio negli ospedali infettivi. Il trattamento etiotropico viene effettuato con penicillina, che viene somministrata per via intramuscolare 6 volte al giorno alla dose di 6-12 milioni di unità, a seconda della forma e della gravità della malattia, per 7-10 giorni. Nelle forme gravi della malattia, il trattamento viene inoltre effettuato con gammaglobulina antileptospirale contenente anticorpi contro i sierotipi leptospirali più comuni. Viene somministrato per via intramuscolare il primo giorno alla dose di 10-15 ml, nei due giorni successivi - 5-10 ml. L'uso precoce di gammaglobuline riduce la frequenza e la gravità del danno d'organo.

La terapia etiotropica è integrata da soluzioni patogenetiche, comprese soluzioni di disintossicazione, diuretici, agenti che aumentano la resistenza vascolare e la coagulazione del sangue, antistaminici e analgesici. Nei casi gravi della malattia vengono prescritti glucocorticosteroidi (prednisolone alla dose da 40-60 a 120 mg al giorno o più). La prevenzione dell'infezione associata è importante, così come la cura meticolosa. Con grave anemia, viene prescritta l'emoterapia. I convalescenti sono sottoposti a visita medica entro 6 mesi con la partecipazione di un infettivologo, nefrologo, oculista e neuropatologo.

Prevenzione .

Per prevenire la leptospirosi, è necessario eseguire un complesso di misure igieniche e veterinarie. È vietato l'uso di acqua non depurata proveniente da bacini aperti e la balneazione in bacini a flusso lento accessibili agli animali da allevamento. Durante le bonifiche e le opere idrauliche è necessario utilizzare indumenti e calzature protettivi. Nei focolai antropurgici sono necessarie misure di derattizzazione, nonché l'isolamento obbligatorio e il trattamento degli animali malati. I contingenti ad alto rischio (allevatori di bestiame, veterinari, lavoratori di impianti di lavorazione della carne, fognature, disinfestatori, ecc.) Sono soggetti a vaccinazione con un vaccino contro la leptospirosi uccisa. La vaccinazione degli animali da allevamento è efficace.