Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università Statale di Penza

Istituto medico

Dipartimento di Chirurgia

Testa Dipartimento di MD,

"Preparare il paziente per l'anestesia e la chirurgia"

Completato: studente del 5 ° anno

Controllato da: Ph.D., professore associato

Penza - 2008

Piano

introduzione

Letteratura

introduzione

La partecipazione attiva dell'anestesista all'esame e al trattamento di pazienti gravemente malati inizia già nel periodo preoperatorio, il che riduce notevolmente il rischio di anestesia e intervento chirurgico.

Durante questo periodo è necessario: 1) valutare la completezza dell'esame del paziente, le sue condizioni e le riserve funzionali; 2) scoprire la natura e l'entità dell'intervento chirurgico; 3) determinare il grado di rischio di intervento chirurgico e anestesia; 4) partecipare alla preparazione (preliminare ed immediata) del paziente all'intervento; 5) scegliere un metodo razionale di anestesia per il paziente.

1. Valutazione dello stato iniziale del paziente

La valutazione delle condizioni del paziente dovrebbe essere completa, indipendentemente dalla durata dell'anestesia proposta.

Con pianificato interventi chirurgici ah, l'anestesista dovrebbe esaminare il paziente in anticipo (entro e non oltre 1-2 giorni prima dell'operazione) per correggere tempestivamente la terapia effettuata nel reparto medico, se necessario. A alto grado il rischio di intervento chirurgico e anestesia, esame insufficiente o scarsa preparazione del paziente, l'anestesista ha il diritto di insistere per posticipare l'operazione per ulteriori misure terapeutiche e diagnostiche.

In caso di interventi urgenti, anche l'esame del paziente da parte dell'anestesista dovrebbe essere eseguito il prima possibile, anche prima che venga portato in sala operatoria. È meglio farlo immediatamente dopo che il paziente è entrato nel reparto chirurgico o dopo aver preso una decisione sull'operazione, in modo che, se necessario, ci sia tempo per ulteriori esami e preparazione preoperatoria.

Prima dell'operazione, è inoltre necessario informare il paziente che, oltre al chirurgo, sarà curato da un anestesista-rianimatore e ottenere da lui il consenso informato alle cure anestesiologiche proposte.

Le principali fonti per ottenere informazioni che consentono di farsi un'idea delle condizioni del paziente sono la storia della malattia, una conversazione con il paziente oi suoi parenti stretti, dati da studi fisici, funzionali, di laboratorio e speciali.

Anamnesi. Per valutare le condizioni del paziente, l'anestesista esamina dapprima i suoi disturbi, la storia medica (lesioni) e la vita, apprendendo direttamente da lui (se necessario, dai parenti più prossimi o da anamnesi completate in precedenza) le seguenti informazioni, importanti per redigere un piano di anestesia.

1. Età, peso corporeo, altezza, gruppo sanguigno del paziente.

2. Malattie concomitanti, grado disturbi funzionali e capacità compensative al momento dell'esame.

3. Composizione utilizzata in Ultimamente terapia farmacologica, la durata e la dose dei farmaci, la data di sospensione (soprattutto per ormoni steroidei, anticoagulanti, antibiotici, diuretici, antiipertensivi, farmaci antidiabetici, stimolanti o bloccanti, ipnotici, analgesici, compresi i narcotici), devono essere rinfrescati nella memoria il loro meccanismo di azione.

4. Anamnesi allergologica (se il paziente ei suoi parenti stretti hanno avuto reazioni insolite a farmaci e altre sostanze; in tal caso, di che natura sono).

5. In che modo il paziente è stato sottoposto ad anestesia e intervento chirurgico, se eseguiti in precedenza; quali ricordi di loro sono rimasti; Ci sono state complicazioni o reazioni avverse?

6. Perdita di liquidi (di recente trasferimento o al momento dell'esame): perdita di sangue, vomito, diarrea, fistole e altri, il momento dell'ultima assunzione di liquidi e cibo.

7. Per le donne - la data dell'ultima e prevista mestruazione, la sua natura abituale, per gli uomini - c'è qualche difficoltà a urinare.

8. La presenza di rischi professionali e cattive abitudini.

9. Caratteristiche caratteriali e comportamentali, loro cambiamento nel corso della malattia. Stato mentale e livello di intelligenza, tolleranza al dolore; i pazienti emotivamente labili e, al contrario, chiusi, "ritirati in se stessi" richiedono un'attenzione speciale.

10. L'atteggiamento del paziente nei confronti dei medici, compreso l'anestesista.

L'esame fisico chiarisce le condizioni del paziente sulla base dell'analisi dei seguenti dati.

1. Sintomi specifici processo patologico e condizioni generali: pallore, cianosi, ittero, carenza o eccesso di peso corporeo, disidratazione, edema, mancanza di respiro, ecc.

2. Valutazioni della coscienza. È necessario stabilire se il paziente valuta adeguatamente la situazione, l'ambiente e se è orientato nel tempo. In uno stato di incoscienza, si dovrebbe scoprire la causa del suo sviluppo (intossicazione da alcol, avvelenamento, lesione cerebrale, malattie - coma renale, uremico, diabetico, ipoglicemico o iperosmolare). A seconda della causa e della gravità del coma, fornire misure appropriate nel periodo preoperatorio, durante e dopo l'intervento chirurgico.

3. Valutazione dello stato neurologico (completezza dei movimenti degli arti, segni e riflessi patologici, reazione pupillare alla luce, stabilità nella posizione di Romberg, test naso-dito, ecc.).

4. Caratteristiche anatomiche vie aeree superiori per determinare se ci possono essere problemi nel mantenere la pervietà e l'intubazione durante l'anestesia. È necessario scoprire se ci sono denti sciolti o mal posizionati che possono essere intubati durante l'intubazione corpo estraneo vie respiratorie, difficoltà ad aprire la bocca, lingua spessa, mobilità limitata del collo e delle mascelle, neoplasie del collo che modificano l'anatomia delle prime vie respiratorie.

5. Malattie dell'apparato respiratorio, manifestate dalla presenza di un cambiamento nella forma del torace e nella funzione dei muscoli respiratori, spostamento della trachea, ottusità sui polmoni dovuta ad atelettasia o idrotorace, fischi e sibili nei casi di ostruzione.

6. Malattie del sistema cardiovascolare, che possono essere rilevate sulla base della misurazione della frequenza cardiaca, del valore della pressione sanguigna e della CVP, con percussione e auscultazione del cuore. Durante l'esame, si dovrebbe prestare particolare attenzione ai segni di insufficienza cardiaca a sinistra (bassa pressione sanguigna, tachicardia, riduzione della gittata sistolica e dell'indice cardiaco, segni di ristagno nella circolazione polmonare) e di tipo ventricolare destro (aumento della CVP e ingrossamento del fegato, gonfiore alle caviglie e alla parte inferiore della gamba). ), rilevazione di ipertensione e difetti cardiaci.

7. Segni di patologia d'organo cavità addominale: ingrossamento del fegato dovuto ad abuso di alcol o altre cause, fegato rimpicciolito nella cirrosi, ingrossamento della milza nella malaria, ingrossamento addominale dovuto a tumore, ascite.

8. La gravità delle vene safene delle estremità, che consente di determinare il luogo più adatto per la puntura e il cateterismo durante l'anestesia.

Sulla base dello studio dell'anamnesi e dell'esame fisico, l'anestesista determina se sono necessari ulteriori studi utilizzando i metodi della diagnostica funzionale e di laboratorio. Va ricordato che nessun volume ricerca di laboratorio non può sostituire l'analisi della storia clinica e l'esame obiettivo.

Se l'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale con respiro spontaneo in pazienti di età inferiore ai 40 anni, e in modo pianificato e per una malattia localizzata e non causa disturbi sistemici (praticamente sani), l'ambito dell'esame può essere limitato a determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh , prendendo un elettrocardiogramma e fluoroscopia (-grafia) degli organi del torace, esaminando il sangue "rosso" (il numero di eritrociti, indice di emoglobina) e "bianco" (il numero di leucociti, leucogramma), il sistema di emostasi con i metodi più semplici (ad esempio, secondo Duque), un test generale delle urine . Utilizzare in questi pazienti anestesia generale con l'intubazione tracheale richiede inoltre la determinazione dell'ematocrito, la valutazione della funzionalità epatica almeno in base al livello di bilirubina e la concentrazione di proteine ​​​​totali nel plasma sanguigno.

Nei pazienti con disturbi sistemici lievi che interrompono leggermente l'attività vitale del corpo, la concentrazione di elettroliti basici (sodio, potassio, cloro), prodotti azotati (urea, creatinina), transaminasi (AST, ALT) e fosfatasi alcalina nel plasma sanguigno sono ulteriormente esaminato.

In caso di disturbi sistemici moderati e gravi che impediscono il normale funzionamento del corpo, è necessario prevedere studi che consentano di determinare in modo più completo lo stato dei principali sistemi di supporto vitale: respirazione, circolazione sanguigna, escrezione, osmoregolazione. In particolare, in tali pazienti, è necessario valutare la concentrazione di calcio e magnesio nel plasma sanguigno, indagare frazioni proteiche, isoenzimi (LDG1, LDH2, LDH3, ecc.), Osmolalità, stato acido-base e sistema emostatico. È importante avere un'idea dello stato dell'emodinamica centrale. Per chiarire il grado di disturbi dello scambio di gas, è consigliabile studiare la funzione della respirazione esterna e, nei casi più gravi, PCO2, PO2, SO2

Sulla base dello studio dell'anamnesi, dell'esame obiettivo, dei dati diagnostici funzionali e di laboratorio, l'anestesista trae una conclusione sulle condizioni del paziente. Tuttavia, prima di fornire raccomandazioni su come apportare modifiche al piano della sua preparazione preoperatoria, deve anche chiarire la natura dell'operazione proposta.

2. Determinazione del grado di rischio di intervento chirurgico e anestesia

Per urgenza, le operazioni sono suddivise in pianificate e urgenti. Le operazioni urgenti sono urgenti, il cui rifiuto minaccia di esito fatale o lo sviluppo di complicanze estremamente gravi, urgenti (un esempio è il ripristino delle principali arterie degli arti quando sono danneggiate senza sanguinamento esterno e un graduale aumento dell'ischemia con flusso sanguigno collaterale insufficiente) e ritardato, che vengono eseguiti dopo qualche tempo per la prevenzione di complicanze non pericolose per la vita.

Le maggiori difficoltà nel processo di gestione dell'anestesia sorgono durante le operazioni di emergenza. Questi includono: 1) l'arresto definitivo dell'emorragia interna; 2) trapanazione decompressiva del cranio con aumento della compressione del cervello; 3) operazioni volte ad eliminare la compressione del midollo spinale in caso di lesioni e lesioni della colonna vertebrale; 4) laparotomia in caso di danno organi interni e rottura intraperitoneale della vescica e del retto; 5) eliminazione delle ragioni che causano l'asfissia; 6) interventi chirurgici per traumi toracici con pneumotorace aperto e valvolare, traumi cardiaci, emotorace con sanguinamento in atto; 7) operazioni per infezione anaerobica; 8) necrotomia con ustioni circolatori profonde del torace, del collo e degli arti, accompagnata da disturbi respiratori e circolatori; 9) operazioni per acuto malattie chirurgiche organi addominali (ulcera gastrica perforata, pancreatite acuta, colecistite, ostruzione).

L'anestesista di solito ha pochissimo tempo per la preparazione preoperatoria in tali situazioni, quindi i compiti principali associati alla terapia intensiva vengono trasferiti al periodo intraoperatorio. Il rifiuto di partecipare all'anestesia di emergenza a causa della gravità delle condizioni del paziente è inaccettabile. La mancata prestazione di assistenza in questa situazione è soggetta a procedimento penale. L'anestesista deve fare quanto in suo potere per la sicurezza del paziente e il necessario supporto anestetico.

Quando diventa possibile ritardare l'operazione, devono essere prese misure vigorose per migliorare le condizioni del paziente, aumentare la sua capacità di riserva e la sicurezza dell'imminente anestesia.

Confrontando la natura della patologia, le condizioni del paziente, il tipo, il trauma e la durata dell'operazione imminente, il livello professionale del team operativo, l'anestesista determina le caratteristiche della preparazione preoperatoria, premedicazione, anestesia e terapia intensiva nell'immediato periodo postoperatorio .

Il volume dell'operazione influisce in modo significativo sul rischio di anestesia: con il suo aumento aumenta la frequenza delle complicanze. Tuttavia, per ogni operazione, indipendentemente dal suo volume, e ancor più per l'anestesia, l'anestesista deve essere affrontato in modo molto responsabile, dato che anche con un intervento piccolo, apparentemente "innocuo", possono esserci gravi complicazioni con esito fatale.

Il grado di rischio dell'operazione, determinato dalle condizioni del paziente, dal volume e dalla natura dell'intervento chirurgico, è un indicatore importante che consente all'anestesista di determinare correttamente la preparazione preoperatoria e il metodo di anestesia e prevedere possibili complicanze. Le Forze Armate della Federazione Russa utilizzano una classificazione modificata adottata dall'American Society of Anesthesiologists - ASA (Tabella 1). Punteggio medio il grado di rischio in termini di condizione somatica, volume e natura dell'intervento chirurgico è un criterio obbligatorio per valutare lo stato delle cure anestesiologiche. Questi indicatori sono registrati nella storia medica durante l'esecuzione dell '"Esame del paziente da parte dell'anestesista", "Conclusioni dell'anestesista (prima dell'operazione)", una scheda anestetica e un libretto di registrazione dell'anestesia. Nella relazione medica annuale, nella tabella "Cura dell'anestesia", indicare il numero totale di punti nei pazienti (in base alla condizione, al volume e alla natura dell'intervento chirurgico) che sono stati anestetizzati dagli anestesisti.

Tabella 1 Valutazione del rischio di anestesia e chirurgia

	Criteri
	Secondo la gravità della condizione somatica:
	Pazienti in cui la malattia è localizzata e non causa disturbi sistemici (virtualmente sani)
II (2 punti)	Pazienti con disturbi lievi o moderati che interrompono leggermente le funzioni vitali del corpo senza cambiamenti pronunciati nell'omeostasi
III (3 punti)	Pazienti con gravi disturbi sistemici che compromettono in modo significativo le funzioni vitali del corpo, ma non portano a disabilità
VI (4 punti)	Pazienti con gravi disturbi sistemici che rappresentano una seria minaccia per la vita e portano alla disabilità
V (5 punti)	Pazienti la cui condizione è così grave che ci si può aspettare che muoiano entro 24 ore
	Il volume e la natura dell'intervento chirurgico	Interventi minori sulla superficie del corpo e degli organi addominali: asportazione di tumori superficiali e localizzati; apertura di piccoli ascessi; amputazione delle dita delle mani e dei piedi; legatura e rimozione delle emorroidi; appendicectomia ed erniotomia non complicate; plastica nervi periferici; angiografia e interventi endovasali, ecc.
II (2 punti)	Operazioni di gravità moderata: rimozione di tumori maligni localizzati superficialmente che richiedono un intervento prolungato; apertura di ascessi situati nelle cavità; amputazione dei segmenti della tomaia e estremità più basse; interventi sui vasi periferici; appendicectomia complicata ed erniotomia che richiedono un intervento esteso; toracotomia e laparotomia di prova; apertura di ascessi localizzati nello spazio intracranico e intravertebrale; discectomia non complicata; difetti plastici del cranio; rimozione endoscopica di ematomi; altri simili per complessità e portata di intervento.
III (3 punti)	Interventi chirurgici maggiori: operazioni radicali sugli organi addominali (tranne quelli sopra elencati); chirurgia radicale sugli organi cavità toracica; amputazioni degli arti estesi (p. es., amputazione transiliosacrale); operazioni sulla testa e midollo spinale sulle formazioni volumetriche (tumori localizzati convessi); operazioni di stabilizzazione sul torace e regioni lombari della colonna vertebrale mediante approcci di toracotomia e lombotomia, interventi di liquor shunt, rimozione transfenoidale di adenomi ipofisari, ecc.
VI (4 punti)	Operazioni sul cuore, grandi vasi e altri interventi complessi eseguiti in condizioni speciali - circolazione artificiale, ipotermia, ecc.; operazioni sul cervello nella localizzazione del processo patologico nel PCF (localizzazione staminali e parastem), la base del cranio, con grandi formati formazione volumetrica, accompagnata da fenomeni di dislocazione, interventi nella patologia dei vasi cerebrali (ritaglio di aneurismi arteriosi), interventi chirurgici simultanei (testa e torace), ecc.

Nota: la gradazione delle operazioni di emergenza viene eseguita allo stesso modo di quelle pianificate. Sono designati con l'indice "E" (emergenza). Se contrassegnato nella storia medica, il numeratore indica il rischio in base alla gravità della condizione in punti e nel denominatore - in termini di volume e natura dell'intervento chirurgico, anche in punti.

3. Terminologia e classificazione dei metodi di anestesia

La terminologia dell'anestesia è cambiata nel tempo. Nel processo di sviluppo dell'anestesiologia, insieme all'aumento del numero di termini specifici della nostra professione, sta cambiando anche l'interpretazione di alcuni di essi. Di conseguenza, oggi contenuti diversi vengono spesso inseriti negli stessi termini e, viceversa, vengono utilizzati termini diversi per riferirsi allo stesso concetto.

Nonostante il fatto che la mancanza di una terminologia unificata generalmente accettata non introduca grandi ostacoli nella pratica degli anestesisti, questa mancanza, in alcune circostanze, può portare a certi malintesi. Per evitarli, è consigliabile utilizzare la seguente terminologia.

I termini "prestazione anestesiologica dell'intervento" e "supporto anestesiologico" hanno lo stesso contenuto, ma il primo ne definisce l'essenza ad un livello professionale superiore.

Il termine "anestesia" significa letteralmente perdita di sensibilità. In anestesiologia, con questo termine si definisce una condizione indotta artificialmente da agenti farmacologici, caratterizzata dall'assenza di Dolore con contemporanea perdita o conservazione di altri tipi di sensibilità in un paziente sottoposto a trattamento chirurgico.

Se tale stato è raggiunto dall'influenza di farmaci di azione generale sul sistema nervoso centrale, è definito dal termine "anestesia generale". Con lo spegnimento locale della sensibilità al dolore con l'ausilio di anestetici locali che agiscono su determinate strutture del sistema nervoso periferico, la condizione è definita con i termini "anestesia locale" o "anestesia locale". Negli ultimi decenni si è preferito il primo di questi termini, dato che i mezzi con cui si ottiene l'effetto sono chiamati anestetici locali.

A seconda del livello e della tecnica di esposizione agli anestetici locali sugli elementi nervosi, si distinguono diversi tipi di anestesia locale, in particolare: terminale, infiltrazione, conduzione e plesso, epidurale, spinale, caudale, intraossea ed endovenosa sotto un laccio emostatico.

Anche i metodi di anestesia di conduzione, plesso, epidurale, spinale, caudale, intraossea ed endovenosa sotto un laccio emostatico sono combinati in un gruppo di metodi di anestesia regionale.

Per determinare gli effetti ottenuti sommando la soluzione anestetica locale ai conduttori nervosi, con buona ragione, viene utilizzato un altro termine: "blocco". Questo termine di solito riflette l'interruzione della conduzione in un particolare nervo o plesso di nervi (blocco del nervo femorale, blocco vagosimpatico, plesso brachiale ecc.) quando si risolvono alcuni problemi al di fuori dell'operazione chirurgica.

Per definire una condizione caratterizzata da perdita di sensibilità sotto l'influenza di agenti generici, insieme al termine "anestesia generale", si usano ancora i termini "anestesia generale" e "narcosi". Entrambi questi termini sono attualmente considerati inaccettabili, poiché ciascuno di essi definisce solo un componente dell'anestesia, mentre di solito include, oltre all'eliminazione del dolore, lo spegnimento della coscienza e altri componenti (inibizione delle reazioni neurovegetative, rilassamento muscolare, IVL, regolazione della circolazione sanguigna). L'anestesia che include la maggior parte dei componenti sopra menzionati viene definita "anestesia multicomponente". Pertanto, l'ultimo termine si basa sul numero di componenti dell'anestesia e non sul numero di agenti farmacologici utilizzati per esso.

L'anestesia generale fornita solo da agenti per inalazione è chiamata "anestesia per inalazione" e solo da agenti non per inalazione - "anestesia per non inalazione".

IN l'anno scorso gli anestesisti nella loro pratica hanno iniziato a utilizzare un altro concetto: "anestesia endovenosa totale". In effetti, è identico al precedente - "anestesia multicomponente non inalatoria", poiché i moderni anestetici non inalatori vengono somministrati, di regola, per via endovenosa. Tuttavia, poiché teoricamente l'introduzione di alcuni di essi è possibile in modo diverso (ad esempio per via intramuscolare), in generale, questo concetto ha il diritto di esistere.

"Anestesia combinata" - anestesia ottenuta mediante l'uso simultaneo o sequenziale dei suoi diversi metodi, che tuttavia appartengono allo stesso tipo di anestesia (ad esempio, all'interno del locale - epidurale-spinale e generale - inalazione e non inalazione) .

"Anestesia combinata" era precedentemente intesa come una combinazione di locale anestesia da infiltrazione(anestesia) con farmaci di azione generale e senza un completo arresto della coscienza. L'introduzione nella pratica dell'uso di routine della premedicazione con somministrazione intramuscolare o endovenosa di un analgesico e di un ipnotico ha iniziato a trasferire automaticamente quasi tutti i metodi di anestesia locale nella categoria dell'anestesia combinata. Allo stesso tempo, gli anestesisti iniziarono sempre più a unirsi varie opzioni anestesia regionale con anestesia generale, che ha richiesto anche alcuni aggiustamenti terminologici. Pertanto, dal nostro punto di vista, è necessario parlare di anestesia combinata solo quando vengono utilizzati contemporaneamente metodi di anestesia appartenenti ai suoi diversi tipi (locale e generale). Il potenziamento dell'anestesia locale con farmaci di azione generale senza spegnere la coscienza non è un motivo per cambiare il nome del tipo di anestesia.

Non esiste un'unica classificazione generalmente accettata dei metodi di gestione dell'anestesia, sebbene in generale non sia difficile presentarla (Tabella 2). Nel formulare gli approcci selezionati prima dell'intervento chirurgico, l'anestesista dovrebbe annotare nella storia medica il tipo (locale, generale o combinato) e il metodo di anestesia (terminale, infiltrazione, conduzione, plesso, epidurale, spinale, caudale, intraossea, endovenosa sotto a laccio emostatico, inalazione, non inalazione, combinato ), nonché il metodo della sua attuazione.

Tabella 2 Classificazione dell'anestesia

La descrizione della tecnica, se possibile, dovrebbe includere una riflessione sui suoi aspetti più fondamentali: come si otterranno l'analgesia e la sedazione, qual è la tecnica per somministrare i farmaci (infiltrazione tissutale, per via endovenosa a una concentrazione target, inalazione lungo un circuito chiuso, eccetera.). Quando si utilizza l'anestesia generale e combinata, è anche consigliabile riflettere il metodo di mantenimento dello scambio di gas (con ventilazione meccanica o con respirazione spontanea, utilizzando una maschera o un tubo endotracheale).

Le seguenti affermazioni possono servire da esempio:

Locale anestesia da infiltrazione secondo il metodo dell'infiltrato strisciante stretto;

Anestesia epidurale con lidocaina e fentanyl utilizzando una tecnica di iniezione con catetere a livello L1;

Anestesia spinale con lidocaina mediante iniezione in bolo a livello di L1;

Anestesia epidurale-spinale combinata con lidocaina a livello di Th10-11;

Anestesia generale con maschera per inalazione con isoflurano a circuito chiuso con respiro spontaneo;

Anestesia endotracheale generale per inalazione con alotano in circuito semiaperto con ventilazione meccanica;

Anestesia generale combinata con l'uso di diazepam, fentanil, protossido di azoto con intubazione tracheale e ventilazione meccanica;

Anestesia endovenosa generale non inalatoria con diprivan a una concentrazione target con iniezione intramuscolare di ketamina e conservazione della respirazione spontanea;

Anestesia combinata: lidocaina epidurale con tecnica del catetere e ataralgesia con intubazione tracheale e ventilazione meccanica.

Un certo numero di tecniche che comportano l'uso di farmaci specifici, un certo ordine o tecnica per la loro somministrazione, sono conosciute con i nomi degli autori che le hanno introdotte (anestesia di conduzione secondo Oberst-Lukashevich) o hanno un proprio nome specifico (neuroleptanalgesia, ataralgesia, ecc.). In queste situazioni, la loro caratterizzazione dettagliata è facoltativa.

Letteratura

1. "Cure mediche d'urgenza", ed. JE Tintinalli, Rl. Crouma, E. Ruiz, Tradotto dall'inglese dal Dr. med. Scienze VIKandora, MD MV Neverova, Dr. med. Scienze AV Suchkova, Ph.D. AVNizovoy, Yu.L.Amchenkov; ed. MD V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusov; Mosca "Medicina" 2001

2. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso: Esercitazione/Ed. V.D. Malyshev. - M.: Medicina - 2000. - 464 p.: illustrato - Proc. illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea.- ISBN 5-225-04560-X

Un paziente sottoposto a intervento chirurgico programmato o d'urgenza è sottoposto all'esame di un anestesista-rianimatore per determinare il suo stato fisico e mentale, valutare il grado di rischio di anestesia e intervento chirurgico, condurre la necessaria preparazione pre-anestetica e conversazione psicoterapeutica.

Oltre a chiarire i reclami e l'anamnesi delle malattie di cui soffre il paziente, l'anestesista chiarisce una serie di questioni che sono di particolare importanza in relazione all'imminente operazione e all'anestesia generale: la presenza di aumento del sanguinamento, reazioni allergiche su eventuali medicinali e tipi di alimenti, dentiere, precedenti interventi in anestesia generale, trasfusioni di sangue e relative complicanze, complicanze gravi nei parenti di sangue associati all'anestesia generale, all'uso cronico di qualsiasi farmaco, alla gravidanza. Lo scopo della conversazione con il paziente è calmarlo, eliminare la paura dell'intervento chirurgico e dell'anestesia, informare sul metodo di anestesia scelto, convincerlo a smettere di fumare, informare sulle attività svolte immediatamente prima dell'inizio dell'anestesia generale e nel periodo postoperatorio (incannulamento della vena, drenaggio, eventuale ventilazione meccanica prolungata dopo le operazioni), preparare il paziente alla partecipazione attiva al processo di trattamento. L'attuazione di tutti questi fattori ha Grande importanza nella prevenzione delle complicanze. È consigliabile che l'esame del paziente e l'anestesia generale vengano eseguiti dallo stesso specialista. I tempi della visita dell'anestesista al paziente sono determinati dal chirurgo curante e dipendono dal grado di urgenza dell'intervento chirurgico e dalla gravità delle condizioni del paziente. Il seguente ordine è il più appropriato.

A operazioni pianificate nei pazienti senza gravi violazioni associato alla patologia sottostante o concomitante, sono accettabili l'esame e la nomina della premedicazione alla vigilia dell'operazione. Se il paziente ha pronunciato cambiamenti patologici rilevati durante l'esame preoperatorio, è necessario consultare preventivamente un anestesista-rianimatore e, se necessario, altri specialisti: un terapista, endocrinologo, psiconeurologo, urologo, ecc. Per prescrivere la preparazione preoperatoria appropriata e determinare il momento ottimale per l'intervento chirurgico.

In caso di malattie chirurgiche acute, subito dopo aver deciso un intervento urgente, il medico curante invita l'anestesista a prescrivere dei preparativi per evitare perdite di tempo. Nonostante l'urgenza, l'anestesista è obbligato a dare una conclusione sulle condizioni del paziente nella storia medica e prescrivere la premedicazione. Se il paziente è in condizioni soddisfacenti, viene immediatamente eseguita la premedicazione, se necessario lo stomaco e l'intestino vengono svuotati e il paziente viene portato in sala operatoria. Nelle condizioni critiche del paziente (shock emorragico e di altro tipo), la nomina immediata di un'operazione è pericolosa per lo sviluppo di complicanze fatali, pertanto l'anestesista procede immediatamente a una terapia intensiva (infusione, disintossicazione, cardiovascolare, ecc.) mirata a compensare le funzioni compromesse. Tempo ottimale l'inizio dell'operazione, il chirurgo e l'anestesista determinano congiuntamente. La preparazione preoperatoria (principalmente infusionale) in questi casi è finalizzata ad allontanare il paziente dallo stato di scompenso circolatorio causato dallo shock entro il periodo minimo necessario a questo (non più di qualche ora), al fine di procedere il più rapidamente possibile alla eliminazione radicale della causa immediata dello shock (sanguinamento acuto, blocco intestinale, peritonite, ecc.), soprattutto perché l'arsenale dell'anestesia generale consente di alleviare il dolore senza depressione circolatoria (anestesia a base di ossibutirrato di sodio, ketamina, elettroanestesia).

Le questioni relative alla preparazione dei pazienti per le operazioni chirurgiche di emergenza sono trattate in dettaglio da G.A. Ryabov et al. (1983).

Nel valutare le condizioni del paziente, è necessario tenere conto dei dati del sondaggio, dell'esame, degli studi fisici, di laboratorio, funzionali e speciali, della diagnosi e dell'entità dell'operazione imminente.

In relazione ai pazienti di chirurgia generale, la maggior parte delle istituzioni chirurgiche nel nostro paese e all'estero ha adottato una serie di studi preoperatori di routine, che consente di identificare malattie non riconosciute che possono complicare il decorso dell'anestesia generale, della chirurgia e del periodo postoperatorio.: analisi generale sangue e urine, analisi biochimiche del sangue (glucosio, proteine ​​totali, urea, creatinina, bilirubina), determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh, elettrocardiografia e radiografia del torace. Con cambiamenti patologici in questi indicatori, l'esame preoperatorio viene ampliato secondo le indicazioni.

La registrazione di un anestesista nella storia medica è obbligatoria e dovrebbe contenere le seguenti informazioni essenziali:

1) valutazione generale delle condizioni del paziente (soddisfacente, moderata, grave, estremamente grave, atonale);

2) reclami;

3) dati anamnestici su precedenti malattie, operazioni e anestesia, che indicano complicanze, reazioni allergiche, trattamento farmacologico a lungo termine delle malattie, compreso l'uso di agenti ormonali, antidepressivi, anticolinesterasici, adrenobloccanti;

4) dati sulle complicanze gravi (fatali) dell'anestesia generale nei consanguinei (se tali informazioni sono disponibili);

5) i risultati di un esame clinico del paziente con una valutazione del suo stato fisico (peso corporeo normale, ridotto, aumentato), eccitabilità psico-emotiva, dati di un esame fisico degli organi interni. Informazioni sul livello richiesto pressione sanguigna, frequenza cardiaca, presenza o assenza sintomi patologici con percussione e auscultazione dei polmoni e del cuore, palpazione del fegato, esame degli arti inferiori (edema, disturbi trofici, vene varicose vene);

6) valutazione dei risultati di studi di laboratorio, funzionali e di altro tipo;

7) determinazione del grado di rischio dell'anestesia generale e della chirurgia;

8) conclusione sulla scelta del metodo di anestesia;

9) dati sulla preparazione del farmaco.

A seconda del metodo di somministrazione dei farmaci per l'anestesia generale, si distinguono l'inalazione e l'anestesia endovenosa. Durante l'anestesia per inalazione, l'anestetico entra nel corpo attraverso Vie aeree, con endovenoso - viene introdotto nel flusso sanguigno. Il metodo combinato viene utilizzato attivamente, comportando l'inalazione e la somministrazione endovenosa del farmaco.

Per sostenere respirazione esterna viene utilizzato un tubo endotracheale o una maschera laringea. Il primo metodo è chiamato anestesia per intubazione (o endotracheale), il secondo - maschera. Non avrai bisogno di una conoscenza più approfondita delle caratteristiche del lavoro di un anestesista, è molto più importante capire come prepararsi adeguatamente per l'anestesia.

Una buona anestesia generale è il risultato degli sforzi combinati dell'anestesista e del paziente. Pertanto, ti consigliamo di leggere molto attentamente la sezione successiva.

Prima dell'anestesia generale: preparazione

Preparazione per un intervento chirurgico in anestesia generale grande influenza sull'efficacia e la sicurezza dell'anestesia generale e sul decorso periodo postoperatorio. Dovrai sottoporti a un esame diagnostico completo, inclusi esami del sangue approfonditi, un coagulogramma e un ECG. Secondo indizi le consultazioni di esperti ristretti sono nominate.

Di grande importanza è la presenza malattie croniche respiratorio e del sistema cardiovascolare. Assicurati di informare il tuo medico delle seguenti malattie:

• asma bronchiale;
• cronico bronchite ostruttiva;
• ipertensione arteriosa;
• storia di ictus.

In nessun caso non nascondere il fatto della presenza di malattie croniche ed eventi vascolari acuti (infarto, ictus) nella storia. Non solo l'esito dell'operazione, ma anche la tua vita dipende da questo! Inoltre, fornisci al tuo medico un elenco completo dei farmaci che stai assumendo, inclusi antidolorifici "innocui" per mal di testa o dolori mestruali.

Come dimostra la pratica, peso in eccesso influisce negativamente sul tasso di recupero dopo operazioni in anestesia generale. Se stai pianificando chirurgia plastica in anticipo, prestare attenzione ai problemi di perdita di peso. Si consiglia di smettere di fumare in circa sei mesi. Se non l'hai fatto, smetti di fumare una settimana prima dell'operazione, ma non dovresti "smettere" il giorno prima dell'anestesia: questo può complicare periodo di riabilitazione.

Alla vigilia dell'operazione, prestare particolare attenzione alla nutrizione e al regime idrico. Non bere alcolici 24 ore prima della chirurgia plastica. Il giorno prima dell'operazione, dovresti limitarti a colazione e pranzo. Il giorno dell'operazione è severamente vietato mangiare e bere!

Dopo l'anestesia generale

Anche dopo una buona anestesia generale nelle prime ore c'è confusione a breve termine, disorientamento nello spazio e nel tempo, sonnolenza, nausea, vertigini. Quando l'effetto dei farmaci per l'anestesia cessa, il dolore appare nella ferita postoperatoria, ma viene rimosso con successo dall'introduzione di forti anestetici.

Dopo l'anestesia generale con un tubo endotracheale, i pazienti lamentano dolore e mal di gola causati dall'irritazione della mucosa del tratto respiratorio superiore, ma questo sintomo, come la nausea, passa molto rapidamente. Di norma, 3-4 ore dopo l'operazione, i pazienti si sentono bene e il secondo giorno lasciano la clinica e tornano a casa.

Controindicazioni per l'anestesia generale

L'anestesia generale (chirurgia in anestesia generale) non viene eseguita se ci sono controindicazioni assolute:

• patologia del sistema cardiovascolare nella fase di scompenso;
• angina instabile;
• difetti della valvola mitrale o aortica;
• grave tachicardia e frequenza cardiaca;
• fibrillazione atriale con frequenza cardiaca superiore a 100 battiti/min;
• esacerbazione asma bronchiale o bronchite ostruttiva;
• polmonite;
• disturbi neurologici acuti;
• disturbi psichiatrici acuti.

Preparazione del paziente per l'anestesia locale

Attrezzare il tavolo dell'infermiera dell'anestesista

Anestesia

Indicazioni: realizzazione di anestesia.

Attrezzatura:

1. Farmaci: Barbiturici, Rilassanti muscolari, Atropina, Calcio, cloruro, Promedol, Prozerin, Mezaton, Adrenalina, Farmaci cardiovascolari, Insulina, Soluzione di glucosio, Farmaci ormonali, Sostituti del sangue, Alcool etilico 70%, Farmaci disintossicanti, Fis. soluzione di cloruro di sodio.
2. Strumenti e medicazioni:

• materiale per medicazione sterile
• sistemi per iniezione a goccia soluzioni,
• siringhe (diverse dimensioni),
• pannolini sterili,
• cerotto,
• forbici,
• corredo di venesection,
• tonometro,
• fonendoscopio,
• laringoscopio,
• tubi endotracheali,
• condotto,
• bavaglio,
• linguista,
• pompa elettrica,
• cateteri,
• sonda gastrica.

(in ambiente ospedaliero)

1. Informare il paziente. Ottieni il suo consenso.

2. Chiarimento della storia allergica, scoprire se il paziente è stato somministrato anestetici locali prima, se ci sono state reazioni alla loro introduzione.

3. Fornire la pace morale e spirituale.

4. Prenditi cura di un buon riposo e dormi la notte.

5. Misurare la pressione sanguigna, il polso, la temperatura corporea.

6. Esaminare la pelle nell'area in cui verrà eseguita l'anestesia locale.

7. Ricordare al paziente di urinare vescia prima della premedicazione.

8. Preparazione immediata - sanificazione, cambio biancheria, lavorazione del campo chirurgico nell'area dell'anestesia locale e altre procedure.

9. 30-40 minuti prima dell'operazione, come prescritto dal medico, premedicazione (ad esempio, come prescritto dal medico, iniettare 1 ml di una soluzione al 2% di promedol; 1 ml di una soluzione all'1% di difenidramina 30 minuti prima anestesia).

10. Dopo la premedicazione, assicurarsi che il paziente osservi un rigoroso riposo a letto.

1. Informare il paziente, ottenere il suo consenso.

2. Esaminare il paziente per la pervietà dei passaggi nasali, la mobilità del collo, la mascella inferiore.

3. Scopri una storia allergica.

4. Effettuare gli studi clinici e di laboratorio necessari (per escludere patologie concomitanti o chiarire le condizioni attuali del paziente).

UAC, OAM

· Analisi del sangue ( proteine ​​totali sangue, livello delle transaminasi, bilirubina);

Sangue per HbsAg

Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh;

5. Esame da parte del medico curante, terapista, anestesista, ecc., se necessario.

6. Misura il polso, la pressione sanguigna, la temperatura.

7. Alla vigilia dell'operazione, pesare il paziente (poiché alcuni anestetici vengono somministrati tenendo conto del peso corporeo);

8. La sera, alla vigilia di fare un bagno igienico, cambio biancheria;

9. Alla sera, pulizia del clistere o 2 ore prima dell'intervento;

10. L'ultimo pasto del giorno prima alle ore 18:00 (assicuriamoci che il paziente non assuma cibo per il pericolo di aspirazione da vomito e vomito durante l'anestesia); fame mattutina, non bere, non fumare.

11. Rassicurare il paziente, spiegare l'essenza dell'anestesia;

12. Fornire la pace morale e spirituale.

13. Prenditi cura di un buon riposo e dormi la notte (A stato nervoso il paziente produce adrenalina e questo può complicare il corso dell'anestesia con aritmie, specialmente quando si usa l'alotano).

14. La mattina dell'operazione - preparazione del campo chirurgico (rasatura a secco e trattamento con anestetico);

15. Svuotare la vescica prima dell'intervento chirurgico.

16. Secondo la prescrizione del medico - preparazione del farmaco (premedicazione).

Premedicazione- l'introduzione di farmaci per ridurre la frequenza delle complicanze intra e postoperatorie.

I compiti della premedicazione:

Diminuzione dell'eccitazione emotiva del paziente;

stabilizzazione neurovegetativa;

Diminuzione della risposta agli stimoli esterni;

creazione di condizioni ottimali per l'azione degli anestetici;

prevenzione delle reazioni allergiche ai farmaci;

Diminuzione della secrezione delle ghiandole.

Schema.

1. Alla vigilia dell'operazione notturna, sonniferi (barbiturici: fenobarbital; benzodiazepine: radedorm, nozepam, tazepam) e agenti desensibilizzanti (difenidramina, suprastin, tavegil). Per il riposo completo del paziente.

2. Il giorno dell'intervento, 30 minuti prima dell'inizio dell'anestesia, IM soluzione al 2% di promedol 1 ml (analgesici narcotici: omnopon, morfina), soluzione all'1% di difenidramina 2 ml.

Questo raggiunge il sonno pre-anestesia e il paziente dentro stato calmo consegnato in sala operatoria.

3. L'effetto della premedicazione è potenziato dall'introduzione di droperidolo (neurolettico) e seduxen.

4. Sul tavolo operatorio, l'introduzione di una soluzione allo 0,1% di atropina (riduce la solitudine e la broncorrea, blocca i riflessi vagali - aumenta la frequenza cardiaca alla sua introduzione).

A operazioni di emergenza- premedicazione "breve" - ​​per 30 minuti l'introduzione di promedol con difenidramina e atropina sul tavolo operatorio. Per prevenire l'asfissia - lavanda gastrica o evacuazione del contenuto gastrico attraverso un tubo.

16. Osservare un rigoroso riposo a letto dopo la premedicazione.

17. Trasportare il paziente in barella in sala operatoria.

L'anestesista è direttamente coinvolto nella preparazione del paziente per l'anestesia e la chirurgia. Il paziente viene esaminato prima dell'operazione, prestando attenzione non solo alla malattia sottostante, per la quale deve essere eseguita l'operazione, ma anche chiarendo in dettaglio la presenza di patologie concomitanti. Se il paziente viene operato in modo pianificato, quindi, se necessario, viene eseguito il trattamento malattie concomitanti, sanificazione del cavo orale. Il medico scopre e valuta lo stato mentale del paziente, la storia allergica, chiarisce se il paziente ha subito interventi chirurgici e anestesia in passato, presta attenzione alla forma del viso, al torace, alla struttura del collo e alla gravità del grasso sottocutaneo. Tutto ciò è necessario per scegliere il giusto metodo di anestesia e narcotico.

Regola importante preparazione del paziente per l'anestesia - pulizia tratto gastrointestinale(lavanda gastrica, clisteri purificanti).

Per sopprimere la reazione psico-emotiva e l'inibizione delle funzioni nervo vago prima dell'operazione, al paziente viene fornita una preparazione medica speciale - premedicazione. Lo scopo della premedicazione è ridurre la frequenza delle complicanze intra e postoperatorie attraverso l'uso di farmaci. I sonniferi vengono somministrati di notte, i pazienti con labile sistema nervoso 1 giorno prima dell'intervento vengono prescritti tranquillanti (ad esempio diazepam). 40 minuti prima dell'intervento, gli analgesici narcotici vengono somministrati per via intramuscolare o sottocutanea: 1 ml di una soluzione all'1-2% di trimeperedina o 2 ml di fentanil. Per sopprimere le funzioni del nervo vago e ridurre la salivazione, vengono iniettati 0,5 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina. Nei pazienti con una storia allergica gravata, la premedicazione include antistaminici. Immediatamente prima dell'operazione, viene esaminata la cavità orale e vengono rimosse le protesi rimovibili.

In caso di interventi di emergenza, lo stomaco viene lavato prima dell'operazione e la premedicazione viene eseguita sul tavolo operatorio, farmaci somministrato per via endovenosa.

Anestesia endovenosa

I vantaggi dell'anestesia generale endovenosa sono la rapida introduzione in anestesia, l'assenza di eccitazione e un piacevole addormentarsi per il paziente. Tuttavia, i narcotici per somministrazione endovenosa creano un'anestesia a breve termine, il che rende impossibile utilizzarli nella loro forma pura per interventi chirurgici a lungo termine.

Derivati ​​dell'acido barbiturico- il tiopentale sodico e l'esobarbital, provocano un rapido inizio del sonno narcotico. Non c'è fase di eccitazione, il risveglio è veloce. Quadro clinico l'anestesia quando si utilizza sodio tiopentale ed esobarbitale è identica. L'esobarbital provoca meno depressione respiratoria.

Utilizzare soluzioni appena preparate di barbiturici. Per fare ciò, il contenuto della fiala (1 g del farmaco) viene sciolto in 100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (soluzione all'1%) prima dell'inizio dell'anestesia. La vena viene perforata e la soluzione viene iniettata lentamente, alla velocità di 1 ml in 10-15 secondi. Dopo un'iniezione di 3-5 ml della soluzione per 30 secondi, viene determinata la sensibilità del paziente ai barbiturici, quindi il farmaco viene continuato fino alla fase chirurgica dell'anestesia. La durata dell'anestesia è di 10-15 minuti dall'inizio del sonno narcotico dopo una singola iniezione del farmaco. Per aumentare la durata dell'anestesia, viene utilizzata la somministrazione frazionata di 100-200 mg del farmaco. La sua dose totale non deve superare i 1000 mg. A quel tempo infermiera monitora la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la respirazione. Un anestesista per determinare il livello di anestesia monitora le condizioni delle pupille, il movimento dei bulbi oculari, la presenza di un riflesso corneale.

Per i barbiturici, in particolare il tiopentale sodico, la depressione respiratoria è caratteristica e pertanto, quando lo si utilizza per l'anestesia, è necessario disporre di un apparato respiratorio. Quando si verifica l'apnea, è necessario avviare la ventilazione utilizzando una maschera di un respiratore. La rapida introduzione di sodio tiopentale può portare a una diminuzione della pressione sanguigna, depressione dell'attività cardiaca. In questo caso, è necessario interrompere la somministrazione del farmaco. Il tiopentale sodico è controindicato in acuto insufficienza epatica. Nella pratica chirurgica, l'anestesia con barbiturici viene utilizzata per operazioni a breve termine, della durata di 10-20 minuti (apertura di ascessi, flemmone, riduzione di lussazioni, riposizionamento di frammenti ossei). I barbiturici sono anche usati per l'induzione dell'anestesia.

Sodio idrossidione succinato utilizzato alla dose di 15 mg/kg, la dose totale è mediamente di 1000 mg. Il farmaco viene spesso utilizzato a piccole dosi insieme all'ossido di diazoto. A dosi elevate può svilupparsi ipotensione arteriosa. Al fine di prevenire complicanze come flebiti e tromboflebiti, si raccomanda di somministrare il farmaco lentamente vena centrale sotto forma di una soluzione al 2,5%. Il succinato di idrossido di sodio viene utilizzato per l'anestesia di induzione e per studi endoscopici.

Sodio ossibutirrato somministrato per via endovenosa molto lentamente. La dose media è di 100-150 mg/kg. Il farmaco crea un'anestesia superficiale, quindi è spesso usato in combinazione con altri farmaci, come i barbiturici. Spesso utilizzato per l'anestesia di induzione.

Ketamina può essere utilizzato per via endovenosa e iniezione intramuscolare. La dose stimata del farmaco è di 2-5 mg / kg. La ketamina può essere utilizzata per la mononarcosi e l'induzione dell'anestesia. Il farmaco provoca un sonno superficiale, stimola l'attività del sistema cardiovascolare (la pressione sanguigna aumenta, il polso accelera). La ketamina è controindicata in ipertensione. Ampiamente usato per lo shock nei pazienti con ipotensione arteriosa. Effetti collaterali ketamina - spiacevoli allucinazioni alla fine dell'anestesia e al risveglio.

Propofol- anestetico endovenoso a breve durata d'azione. Prodotto in fiale da 20 ml di una soluzione all'1%. Si tratta di un'emulsione bianco-latte isotonica in acqua contenente propofol (10 mg in 1 ml) e un solvente (glicerina, fosfatide d'uovo purificato, idrossido di sodio, olio di soia e acqua). Provoca una rapida (dopo 20-30 s) insorgenza di sonno narcotico quando somministrato per via endovenosa alla dose di 2,5-3 mg/kg. La durata dell'anestesia dopo una singola iniezione è di 5-7 minuti. A volte c'è un'apnea a breve termine - fino a 20 s, e quindi è necessario un ventilatore utilizzando una macchina per anestesia o una sacca Ambu. In rari casi possono verificarsi allergie, bradicardia. Il farmaco viene utilizzato per l'anestesia di induzione, nonché per l'anestesia con piccoli operazioni chirurgiche(apertura di flemmoni, ascessi, riduzione di lussazioni, riposizionamento di frammenti ossei, risanamento laparostomico della cavità addominale, ecc.).

Anestesia per inalazione

L'anestesia per inalazione si ottiene con l'aiuto di liquidi (volatili) facilmente evaporabili (alotano, isoflurano, ecc.) o gassosi sostanze stupefacenti(ossido di diazoto).

Alotano- Liquido incolore con un odore dolce. Punto di ebollizione 50,2 ° C. Il farmaco è ben solubile nei grassi. Conservato in bottiglie scure, non esplosive. Ha un potente effetto narcotico: l'introduzione in anestesia è molto rapida (3-4 minuti), lo stadio di eccitazione è assente o debolmente espresso, il risveglio avviene rapidamente. Il passaggio da uno stadio all'altro dell'anestesia è rapido e quindi è possibile un sovradosaggio del farmaco. Influenzando il corpo, l'alotano inibisce l'attività cardiovascolare, porta a un rallentamento del battito cardiaco e a una diminuzione della pressione sanguigna. Il farmaco è tossico per il fegato, ma non irrita le vie respiratorie, espande i bronchi e quindi può essere utilizzato in pazienti con malattie respiratorie. Aumenta la sensibilità del muscolo cardiaco all'adrenalina e alla norepinefrina, quindi questi farmaci non deve essere utilizzato in anestesia con alotano.

L'etere dietilico, il cloroformio, il ciclopropano non sono usati nella moderna anestesia.

Isoflurano- un liquido incolore che non si decompone alla luce. Lo stesso vale per gli anestetici contenenti fluoro. Il livello chirurgico dell'anestesia può essere mantenuto all'1-2,5% del farmaco in una miscela di ossigeno - ossido di diazoto. Potenzia l'azione di tutti i miorilassanti. Con ventilazione spontanea provoca depressione respiratoria dose-dipendente. L'uso del farmaco in concentrazione anestetica porta ad una leggera diminuzione della gittata cardiaca, mentre vi è un leggero aumento della frequenza cardiaca. Isoflurano meno di altri anestetici contenenti fluoro, sensibilizza il miocardio alle catecolamine. A piccole concentrazioni, non influisce sulla perdita di sangue quando taglio cesareo, in relazione al quale è ampiamente utilizzato in ostetricia. Quando si utilizza il farmaco, anche con anestesia prolungata, non sono stati segnalati casi effetti tossici sul fegato e sui reni.

Sevoflurano in Russia è stato recentemente registrato, ma negli Stati Uniti, in Giappone e nei paesi dell'UE è utilizzato da circa 10 anni. L'anestesia è più gestibile, è possibile l'anestesia con maschera introduttiva, che è conveniente in pediatria e nella pratica ambulatoriale. Le reazioni tossiche durante l'uso del farmaco non sono descritte.

Ossido di diazoto- "gas esilarante", incolore, inodore, non esplosivo, ma in combinazione con etere dietilico e ossigeno favorisce la combustione. Il gas viene immagazzinato in bombole di metallo grigio, dove si trova allo stato liquido ad una pressione di 50 atm. L'ossido di diazoto è un gas inerte; non interagisce con nessun organo e sistema del corpo; viene espulso dai polmoni invariato. Per l'anestesia, l'ossido di diazoto viene utilizzato solo in combinazione con l'ossigeno, nella sua forma pura è tossico. Vengono utilizzati i seguenti rapporti di ossido di diazoto e ossigeno: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. L'ultimo rapporto è l'80% di ossido di diazoto e il 20% di ossigeno. Ridurre la concentrazione di ossigeno nella miscela inalata al di sotto del 20% è inaccettabile, poiché ciò porta a grave ipossia. Sotto l'influenza dell'ossido di diazoto, il paziente si addormenta rapidamente e con calma, aggirando lo stadio dell'eccitazione. Il risveglio avviene non appena la fornitura di ossido di diazoto si interrompe. Lo svantaggio dell'ossido di diazoto è il suo debole effetto narcotico, anche nella più alta concentrazione (80%) dà anestesia superficiale. Non c'è rilassamento muscolare. Sullo sfondo dell'anestesia con ossido di diazoto, possono essere eseguiti piccoli interventi chirurgici poco traumatici.

Rilassanti muscolari

Rilassanti muscolari: azione breve (cloruro di suxametonio, cloruro di mivacurio), tempo di rilassamento 5-20 minuti, azione media (20-35 minuti) - benzilato di atracurio, bromuro di rocuronio; lunga recitazione(40-60 min) - bromuro di pipecuronio.

Apparecchio per anestesia

Per eseguire l'anestesia per inalazione con sostanze stupefacenti volatili e gassose, vengono utilizzati dispositivi speciali: macchine per anestesia. I principali componenti della macchina per anestesia: 1) bombole per sostanze gassose (ossigeno, protossido di azoto); 2) dosimetri ed evaporatori per farmaci liquidi (ad esempio alotano); 3) circuito respiratorio (Fig. 21). L'ossigeno è immagazzinato in bombole blu sotto una pressione di 150 atm. Per ridurre la pressione dell'ossigeno e dell'ossido di azoto all'uscita della bombola si utilizzano riduttori che la riducono a 3-4 atm. I vaporizzatori sono progettati per sostanze stupefacenti liquide e sono un barattolo in cui viene versata una sostanza stupefacente. I vapori della sostanza stupefacente vengono inviati attraverso la valvola al circuito della macchina per anestesia, la concentrazione dei vapori dipende dalla temperatura ambiente. Il dosaggio, in particolare l'etere dietilico, è impreciso, in unità convenzionali. Attualmente sono comuni evaporatori con un compensatore di temperatura, che consente di dosare la sostanza stupefacente in modo più accurato, in percentuale di volume.

Riso. 21.Apparecchio per anestesia (schema): a - bombole con sostanze gassose; b - blocco di dosimetri ed evaporatori; c - sistema respiratorio.

I dosimetri sono progettati per il dosaggio accurato di farmaci gassosi e ossigeno. Spesso vengono utilizzati dosimetri rotanti: rotametri a galleggiante. Il flusso di gas all'interno del tubo di vetro scorre dal basso verso l'alto. La cilindrata del galleggiante determina il flusso minuto di gas in litri (l/min).

Il circuito respiratorio è costituito da una pelliccia respiratoria, una sacca, tubi flessibili, valvole, un adsorbitore. Attraverso il circuito respiratorio, la sostanza stupefacente proveniente dal dosimetro e dall'evaporatore viene indirizzata al paziente e l'aria espirata dal paziente viene inviata all'apparato.

La miscela respiratoria narcotica si forma nella macchina per anestesia mescolando gas o vapori di sostanze stupefacenti con l'ossigeno.

L'ossigeno, passato attraverso il dosimetro, viene miscelato in una camera speciale con ossido di diazoto, ciclopropano, anch'esso passato attraverso il dosimetro, in determinate proporzioni necessarie per l'anestesia. Quando si utilizzano sostanze stupefacenti liquide, la miscela è formata dal passaggio dell'ossigeno attraverso l'evaporatore. Poi lei entra sistema respiratorio apparato e ulteriormente nel tratto respiratorio del paziente. La quantità di miscela narcotica in entrata dovrebbe essere di 8-10 l / min, di cui ossigeno - almeno il 20%. Il rapporto tra gas narcotici e aria espirata rispetto all'aria atmosferica può essere diverso. A seconda di ciò, si distinguono quattro metodi di circolazione (circuiti respiratori).

1. via aperta(circuito). Il paziente inala una miscela di aria atmosferica che è passata attraverso l'evaporatore della macchina per anestesia e l'espirazione avviene nell'atmosfera circostante della sala operatoria. Con questo metodo si ha un elevato consumo di sostanze stupefacenti e il loro inquinamento dell'aria della sala operatoria, che tutto il corpo respira. personale medico coinvolti nell'operazione.

2. Metodo semiaperto (contorno). Il paziente inala una miscela di ossigeno con una sostanza stupefacente dall'apparato e la espira nell'atmosfera della sala operatoria. Questo è il circuito respiratorio più sicuro per il paziente.

3. Metodo semichiuso (contorno). L'inalazione viene effettuata dall'apparato, come nel metodo semiaperto, e l'espirazione è parzialmente nell'apparato e parzialmente nell'atmosfera della sala operatoria. La miscela espirata nell'apparato passa attraverso l'adsorbitore, dove viene rilasciata dall'anidride carbonica, entra nel sistema respiratorio dell'apparato e, mescolandosi con la miscela narcotica risultante, entra nuovamente nel paziente.

4. Il metodo chiuso (circuito) prevede l'inalazione e l'espirazione, rispettivamente, dall'apparato all'apparato. Le miscele di gas inalate ed espirate sono completamente isolate dall'ambiente. La miscela gas-narcotico espirata, dopo essere stata liberata dall'anidride carbonica nell'adsorbitore, entra nuovamente nel paziente combinandosi con la miscela narcotica di nuova formazione. Questo tipo di circuito per anestesia è economico ed ecologico. Il suo svantaggio è il pericolo di ipercapnia per il paziente in caso di cambio prematuro dell'assorbitore chimico o della sua scarsa qualità (l'assorbitore deve essere cambiato dopo 40 minuti - 1 ora di lavoro).

Anestesia per inalazione

L'anestesia per inalazione può essere eseguita con metodi maschera, endotracheale ed endobronchiale. Prima di tutto, dovresti preparare la macchina per anestesia per il lavoro. Per fare ciò è necessario: 1) aprire le valvole delle bombole con ossigeno e protossido di azoto; 2) controllare la presenza di gas nelle bombole secondo le indicazioni del manometro del riduttore; 3) collegare le bombole all'apparecchio tramite tubi flessibili; 4) se l'anestesia viene eseguita con farmaci volatili liquidi (ad esempio alotano), versarli negli evaporatori; 5) riempire l'adsorbitore con un assorbitore chimico; 6) mettere a terra l'apparato; 7) controllare la tenuta dell'apparecchio.

Anestesia da maschera

Per eseguire l'anestesia con maschera, il medico si trova alla testa del paziente e gli mette una maschera sul viso. Con l'aiuto di cinghie, la maschera è fissata sulla testa. Fissando la maschera con la mano, è strettamente premuta sul viso. Il paziente fa diversi respiri d'aria attraverso la maschera, quindi viene attaccata all'apparato. Entro 1-2 minuti, l'ossigeno viene inalato e quindi viene attivata la fornitura di un narcotico. La dose della sostanza stupefacente viene aumentata gradualmente, lentamente. Allo stesso tempo, l'ossigeno viene fornito ad una velocità di almeno 1 l/min. Allo stesso tempo, l'anestesista monitora costantemente le condizioni del paziente e il decorso dell'anestesia e l'infermiera controlla il livello della pressione sanguigna e del polso. L'anestesista determina la posizione dei bulbi oculari, la condizione delle pupille, la presenza di un riflesso corneale, la natura della respirazione. Al raggiungimento della fase chirurgica dell'anestesia, interrompere l'aumento della fornitura della sostanza stupefacente. Per ogni paziente viene stabilita una dose individuale di una sostanza stupefacente in percentuale di volume, necessaria per l'anestesia al primo o secondo livello della fase chirurgica (III 1 -III 2). Se l'anestesia è stata approfondita fase III 3, è necessario portare in avanti la mascella inferiore del paziente.

Per fare ciò, premi l'angolo della mascella inferiore con i pollici e spostalo in avanti finché gli incisivi inferiori non si trovano davanti a quelli superiori. In questa posizione, tieni la mascella inferiore III, IV e V con le dita. È possibile impedire la retrazione della lingua utilizzando condotti d'aria che trattengono la radice della lingua. Va ricordato che durante l'anestesia allo stadio III 3 c'è il pericolo di un sovradosaggio di una sostanza stupefacente.

Al termine dell'operazione, l'erogazione della sostanza stupefacente viene interrotta, il paziente respira ossigeno per alcuni minuti, quindi gli viene tolta la maschera dal viso. Dopo aver terminato il lavoro, chiudere tutte le valvole della macchina per anestesia e dei cilindri. I residui di sostanze stupefacenti liquide vengono drenati dagli evaporatori. I tubi e la sacca della macchina per anestesia vengono rimossi e sterilizzati in una soluzione antisettica.

Svantaggi dell'anestesia con maschera

1. Gestione difficile.

2. Consumo significativo di stupefacenti.

3. Rischio di sviluppo di complicazioni di aspirazione.

4. Tossicità dovuta alla profondità dell'anestesia.