MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE
O SCHVAĽOVACÍCH POKYNOCH
S cieľom zlepšiť sa zdravotná starostlivosť obyvateľstvu Ruskej federácie a zabezpečenie kvality pri použití krvných zložiek objednávam:
1. Schvaľte Návod na použitie zložiek krvi.
2. Uložiť kontrolu nad výkonom tohto nariadenia prvému námestníkovi ministra A.I. Vyalkov.
minister
Yu.L.SHEVCHENKO
Príloha č.1
Schválené
Príkaz ministerstva
zdravotná starostlivosť
Ruská federácia
číslo 363 zo dňa 25.11.2002
INŠTRUKCIE
O APLIKÁCII ZLOŽIEK KRVI
1. Všeobecné ustanovenia
Transfúzia (transfúzia) krvných zložiek (nosičov krvných plynov s obsahom erytrocytov, korektorov hemostázy a fibrinolýzy s obsahom krvných doštičiek a plazmy, prostriedky na úpravu imunity obsahujúce leukocyty a plazmu) je terapeutická metóda, ktorá spočíva v zavedení do krvného obehu pacienta (príjemca) tieto zložky pripravené od darcu alebo samotného príjemcu (autodarovanie), ako aj krv a jej zložky, ktoré sa vyliali do telovej dutiny pri úrazoch a operáciách (reinfúzia).
Operáciu transfúzie krvných zložiek sprevádzajú následky pre príjemcu, a to ako pozitívne (zvýšenie počtu cirkulujúcich erytrocytov, zvýšenie hladiny hemoglobínu pri transfúzii erytrocytov, zmiernenie akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie pri transfúzii čerstvých mrazených plazma, zastavenie spontánneho trombocytopenického krvácania, zvýšenie počtu trombocytov pri transfúzii trombocytového koncentrátu) a negatívne (odmietnutie bunkových a plazmatických prvkov krvi darcu, riziko vírusovej a bakteriálnej infekcie, rozvoj hemosiderózy, inhibícia hematopoéza, zvýšená trombogenicita, alosenzibilizácia, imunologické reakcie). U imunosuprimovaných pacientov môže transfúzia bunkových zložiek krvi viesť k rozvoju reakcie štepu proti hostiteľovi.
Pri transfúzii konzervovanej plnej krvi, najmä na dlhodobé (viac ako 7 dní) skladovacie obdobia, príjemca dostáva spolu s potrebnými zložkami aj funkčne defektné krvné doštičky, produkty rozpadu leukocytov, protilátky a antigény, ktoré môžu spôsobiť potransfúzne reakcie a komplikácie.
V súčasnosti sa uplatňuje princíp kompenzácie špecifických, chýbajúcich zložiek krvi v tele pacienta rôznymi patologických stavov. Neexistujú žiadne indikácie na transfúziu celej konzervovanej darcovskej krvi, okrem prípadov akútnej masívnej straty krvi, keď nie sú k dispozícii krvné náhrady alebo čerstvá zmrazená plazma, erytrocytová hmota alebo suspenzia. Plná krvná konzerva sa používa na výmennú transfúziu pri liečbe hemolytickej choroby novorodenca.
Krv darcov na transfúznych staniciach (BTS) alebo na transfúznych oddeleniach v najbližších hodinách (v závislosti od použitého konzervačného prostriedku a podmienok odberu - terénneho alebo stacionárneho) po príjme by sa mala rozdeliť na zložky. Pri liečbe jedného pacienta je vhodné použiť zložky krvi pripravené od jedného alebo minimálneho počtu darcov.
Aby sa predišlo potransfúznym komplikáciám spôsobeným Kell antigénom, vydávajú oddelenia a krvné transfúzne stanice na transfúziu na kliniku suspenziu erytrocytov alebo masu, ktorá tento faktor neobsahuje. Kell pozitívnym príjemcom možno podať transfúziu Kell pozitívnych červených krviniek. Pri transfúzii korektorov, plazma-koagulantov
Stránky: 1...
| Názov dokumentu | NARIADENIE Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. novembra 2002 N 363 "O SCHVÁLENÍ NÁVODU NA POUŽITIE ZLOŽIEK KRVI" |
| Typ dokumentu | príkaz, pokyn |
| Telo hostiteľa | Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie |
| číslo dokumentu | 363 |
| Dátum prijatia | 01.01.1970 |
| Dátum kontroly | 25.11.2002 |
| Registračné číslo na ministerstve spravodlivosti | 4062 |
| Dátum registrácie na ministerstve spravodlivosti | 20.12.2002 |
| Postavenie | platné |
| Publikácia |
|
| Navigátor | Poznámky |
NARIADENIE Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. novembra 2002 N 363 "O SCHVÁLENÍ NÁVODU NA POUŽITIE ZLOŽIEK KRVI"
11. Potransfúzne komplikácie
Transfúzia zložiek krvi je potenciálne nebezpečný spôsob, ako upraviť a nahradiť ich nedostatok u príjemcu. Komplikácie po transfúzii, predtým zoskupené pod pojmom „transfúzne reakcie“, môžu byť spôsobené najviac rôzne dôvody a byť pozorovaný v rôzne dátumy po transfúzii. Niektorí z nich môžu byť varovaní, iní nie, ale v každom prípade musí zdravotnícky personál vykonávajúci transfúznu liečbu krvnými zložkami vedieť možné komplikácie, upozorniť pacienta na možnosť ich rozvoja, vedieť im predchádzať a liečiť ich.
11.1. Okamžité a dlhodobé komplikácie transfúzie krvných zložiekKomplikácie z transfúzie krvných zložiek sa môžu rozvinúť tak počas transfúzie, ako aj v blízkej budúcnosti po transfúzii (okamžité komplikácie), ako aj po dlhšom časovom období - niekoľko mesiacov a pri opakovaných transfúziách a rokoch po transfúzii (dlhodobé komplikácie). Hlavné typy komplikácií sú uvedené v tabuľke 3.
Tabuľka 3
KOMPLIKÁCIE TRANSFÚZIE ZLOŽIEK KRVI
11.1.1. Akútna hemolýza. Čas medzi podozrením na hemolytickú potransfúznu komplikáciu, jej diagnózou a začatím terapeutických opatrení by mal byť čo najkratší, pretože od toho závisí závažnosť následných prejavov hemolýzy. Akútna imunitná hemolýza je jednou z hlavných komplikácií transfúznych médií obsahujúcich erytrocyty, ktoré sú často závažné.
Základom akútnej posttransfúznej hemolýzy je interakcia protilátok príjemcu s antigénmi darcu, čo má za následok aktiváciu komplementového systému, koagulačného systému a humorálnej imunity. Klinické prejavy hemolýza je spôsobená rozvojom akútneho DIC, obehového šoku a akútneho zlyhania obličiek.
Najzávažnejšia akútna hemolýza sa vyskytuje s inkompatibilitou v systéme AB0 a Rhesus. Príčinou hemolýzy u príjemcu môže byť aj inkompatibilita pre iné skupiny antigénov, najmä ak k stimulácii aloprotilátok dochádza v dôsledku opakovaných tehotenstiev alebo predchádzajúcich transfúzií. Dôležitý je preto výber darcov podľa Coombsovho testu.
Počiatočné klinické príznaky akútnej hemolýzy sa môžu objaviť bezprostredne počas transfúzie alebo krátko po nej. Sú to bolesti hrudníka, brucha alebo krížov, pocit tepla, krátkodobé vzrušenie. V budúcnosti sú príznaky porúch krvného obehu (tachykardia, arteriálna hypotenzia). V krvi sa nachádzajú viacsmerné posuny hemostatického systému (zvýšenie hladiny parakoagulačných produktov, trombocytopénia, pokles antikoagulačného potenciálu a fibrinolýza), príznaky intravaskulárnej hemolýzy - hemoglobinémia, bilirubinémia, v moči - hemoglobinúria, neskôr - príznaky poruchy funkcia obličiek a pečene - zvýšená hladina kreatinínu a močoviny v krvi, hyperkaliémia, znížená hodinová diuréza až anúria. Ak sa počas operácie vykonávanej v celkovej anestézii rozvinie akútna hemolýza, jej klinickými príznakmi môže byť nemotivované krvácanie operačnej rany, sprevádzané pretrvávajúcou hypotenziou a v prítomnosti katétra v močového mechúra- vzhľad moču tmavý - čerešňový alebo čierny.
závažnosť klinický priebeh akútna hemolýza závisí od objemu transfúzovaných inkompatibilných erytrocytov, charakteru základného ochorenia a stavu príjemcu pred transfúziou. Zároveň sa dá znížiť cielenou terapiou, ktorá zabezpečí normalizáciu krvný tlak a dobre renálny prietok krvi. Primeranosť renálnej perfúzie možno nepriamo posúdiť podľa množstva hodinovej diurézy, ktorá by mala u dospelých dosiahnuť aspoň 100 ml/hod v priebehu 18-24 hodín po nástupe akútnej hemolýzy.
Terapia akútnej hemolýzy zahŕňa okamžité zastavenie transfúzie média obsahujúceho erytrocyty (s povinnou konzerváciou tohto transfúzneho média) a súčasné začatie intenzívnej infúzna terapia(niekedy v dvoch žilách) pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku. Transfúzia soľných roztokov a koloidov (optimálne - albumín) sa vykonáva s cieľom zabrániť hypovolémii a hypoperfúzii obličiek, čerstvej mrazenej plazmy - na korekciu DIC. Pri absencii anúrie a obnoveného objemu cirkulujúcej krvi sa na stimuláciu diurézy a zníženie ukladania produktov hemolýzy v distálnych tubuloch nefrónov predpisujú osmodiuretiká (20% roztok manitolu v dávke 0,5 g/kg telesnej hmotnosti) alebo furosemid v dávke 4–6 mg/kg telesnej hmotnosti. S pozitívnou reakciou na vymenovanie diuretínov pokračuje taktika nútenej diurézy. Zároveň je indikovaná núdzová plazmaferéza v objeme minimálne 1,5 litra za účelom odstránenia voľného hemoglobínu a produktov degradácie fibrinogénu z obehu s povinnou náhradou odobratej plazmy transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy. Súbežne s týmito terapeutickými opatreniami je potrebné predpísať heparín pod kontrolou parametrov APTT a koagulogramu. Optimálne je intravenózne podanie heparín 1000 jednotiek za hodinu pomocou dávkovača liečivých látok(infuzomat).
Imunitná povaha akútnej hemolýzy posttransfúzneho šoku vyžaduje vymenovanie intravenózneho prednizolónu v dávke 3–5 mg / kg telesnej hmotnosti v prvých hodinách liečby tohto stavu. Ak je potrebné upraviť hlbokú anémiu (hemoglobín nižší ako 60 g/l), individuálne zvolená suspenzia erytrocytov sa podáva transfúziou fyziologickým roztokom. Podávanie dopamínu v malých dávkach (do 5 µg/kg telesnej hmotnosti za minútu) zvyšuje prietok krvi obličkami a prispieva k úspešnejšej liečbe akútneho hemolytického šoku.
V prípadoch, keď komplexná konzervatívna terapia nezabráni vzniku akút zlyhanie obličiek a u pacienta anúria trvá viac ako deň alebo sa zistí urémia a hyperkaliémia, je indikované použitie núdzovej hemodialýzy (hemodiafiltrácie).
11.1.2. Oneskorené hemolytické reakcie. Oneskorené hemolytické reakcie sa môžu vyskytnúť niekoľko dní po transfúzii nosičov krvných plynov v dôsledku imunizácie príjemcu predchádzajúcimi transfúziami. Protilátky vytvorené de novo sa objavia v krvnom obehu príjemcu 10-14 dní po transfúzii. Ak sa ďalšia transfúzia nosičov krvných plynov zhoduje so začiatkom tvorby protilátok, potom môžu vznikajúce protilátky reagovať s erytrocytmi darcu cirkulujúcimi v krvnom obehu príjemcu. Hemolýza erytrocytov v tomto prípade nie je výrazná, možno ju podozrievať z poklesu hladiny hemoglobínu a výskytu antierytrocytových protilátok. Vo všeobecnosti sú oneskorené hemolytické reakcie zriedkavé, a preto sú relatívne málo preskúmané. Špecifická liečba sa zvyčajne nevyžaduje, je však potrebné sledovanie funkcie obličiek.
11.1.3. bakteriálny šok. Hlavnou príčinou pyrogénnych reakcií až po rozvoj bakteriálneho šoku je vniknutie bakteriálneho endotoxínu do transfúzneho média, ku ktorému môže dôjsť pri punkcii žily, príprave krvi na transfúziu alebo pri skladovaní krvnej konzervy, ak sú dodržané pravidlá konzervácie a teplotného režimu. sa nedodržiavajú. Riziko bakteriálnej kontaminácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa trvanlivosťou krvných zložiek.
Klinický obraz pri transfúzii bakteriálne kontaminovaného transfúzneho média pripomína septický šok. Dochádza k prudkému zvýšeniu telesnej teploty, závažnej hyperémii hornej polovice tela, rýchlemu rozvoju hypotenzie, objaveniu sa zimnice, nevoľnosti, vracania, hnačky, bolesti svalov.
Ak sa zistia klinické príznaky podozrivé z bakteriálnej kontaminácie, transfúzia sa má okamžite zastaviť. Krv príjemcu, podozrivé transfúzne médium, ako aj všetky ostatné podané intravenózne roztoky sú predmetom vyšetrenia na prítomnosť baktérií. Štúdia sa musí vykonať pre aeróbne aj anaeróbne infekcie, pokiaľ možno s použitím zariadenia, ktoré poskytuje expresnú diagnostiku.
Terapia zahŕňa okamžité antibiotiká široký rozsah akcie, vykonávanie protišokových opatrení s povinným použitím vazopresorov a / alebo inotropných látok s cieľom rýchlo normalizovať krvný tlak, upraviť poruchy hemostázy (DIC).
Prevencia bakteriálnej kontaminácie pri transfúzii krvných zložiek spočíva v používaní jednorazových pomôcok, dôslednom dodržiavaní pravidiel asepsie pri punkcii žily a plastovej nádobky, neustálom sledovaní teplotného režimu a trvanlivosti krvných zložiek, vizuálnej kontrole zložiek krvi pred ich transfúziou.
11.1.4. Reakcie spôsobené antileukocytovými protilátkami. Nehemolytické febrilné reakcie pozorované počas transfúzie alebo bezprostredne po jej ukončení sú charakterizované zvýšením telesnej teploty príjemcu o 1 stupeň. S alebo viac. Takéto horúčkovité reakcie sú výsledkom prítomnosti cytotoxických alebo aglutinačných protilátok v krvnej plazme príjemcu, ktoré reagujú s antigénmi umiestnenými na membráne transfúznych lymfocytov, granulocytov alebo krvných doštičiek. Transfúzia červených krviniek ochudobnených o leukocyty a krvné doštičky výrazne znižuje výskyt febrilných nehemolytických reakcií. Použitie leukocytových filtrov výrazne zvyšuje bezpečnosť transfúznej terapie.
Nehemolytické febrilné reakcie sú častejšie pri opakovaných transfúziách alebo u žien, ktoré mali viacpočetné tehotenstvo. Vymenovanie antipyretík zvyčajne zastaví horúčkovú reakciu.
Je však potrebné poznamenať, že zvýšenie telesnej teploty spojené s transfúziou môže byť často prvým príznakom takéhoto viac nebezpečné komplikácie akútna hemolýza alebo bakteriálna kontaminácia. Diagnózu febrilnej nehemolytickej reakcie treba stanoviť vylúčením, po vylúčení iných možné dôvody zvýšenie telesnej teploty v reakcii na transfúziu krvi alebo jej zložiek.
11.1.5. Anafylaktický šok. Najvýraznejšie vlastnosti anafylaktický šok spôsobené transfúziou krvi alebo jej zložiek sú jej vývoj bezprostredne po zavedení niekoľkých mililitrov krvi alebo jej zložiek a absencia zvýšenia telesnej teploty. V budúcnosti môžu byť pozorované príznaky ako neproduktívny kašeľ, bronchospazmus, dýchavičnosť, sklon k hypotenzii, kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť a vracanie, porucha stolice a strata vedomia. Príčinou anafylaktického šoku za týchto okolností je Nedostatok IgA u príjemcov a tvorbu anti-IgA protilátok u nich po predchádzajúcich transfúziách alebo prekonaných tehotenstvách, často sa však imunizujúce činidlo nedá jednoznačne overiť. Hoci nedostatok IgA sa vyskytuje s frekvenciou 1 zo 700 ľudí, frekvencia anafylaktického šoku je z tohto dôvodu oveľa nižšia, kvôli prítomnosti protilátok rôznej špecifickosti.
Terapia anafylaktickej transfúznej reakcie u dospelých príjemcov zahŕňa zastavenie transfúzie, okamžitú subkutánnu aplikáciu epinefrínu, intravenóznu infúziu fyziologického roztoku, 100 mg intravenózneho prednizolónu alebo hydrokortizónu.
Pri komplikovanej transfúznej anamnéze a podozrení na deficit IgA je možné použiť predoperačne pripravené zložky autológnej krvi. Pri absencii takejto príležitosti sa používajú iba rozmrazené premyté erytrocyty.
11.1.6. Akútne volemické preťaženie. Rýchle zvýšenie systolického krvného tlaku, dýchavičnosť, ťažké bolesť hlavy kašeľ, cyanóza, ortopnoe, výskyt dýchavičnosti alebo pľúcneho edému počas alebo bezprostredne po transfúzii môžu naznačovať hypervolémiu v dôsledku prudkého zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku transfúzie krvných zložiek alebo koloidov, ako je albumín. Rýchly nárast objemu krvi v obehu zle znášajú pacienti s ochorením srdca, pľúc a v prítomnosti chronická anémia keď dôjde k zvýšeniu objemu cirkulujúcej plazmy. Transfúzie aj malých objemov, ale pri vysokej rýchlosti, môžu u novorodencov spôsobiť cievne preťaženie.
Ukončenie transfúzie, presun pacienta do sedu, podávanie kyslíka a diuretík tieto javy rýchlo zastaví. Ak príznaky hypervolémie nezmiznú, existujú indikácie pre núdzovú plazmaferézu. Ak sú pacienti v transfúznej praxi náchylní na volemické preťaženie, je potrebné použiť pomalé podávanie: rýchlosť transfúzie je 1 ml/kg telesnej hmotnosti za hodinu. Ak je potrebné podať transfúziu veľkých objemov plazmy, pred transfúziou je indikované vymenovanie diuretík.
11.1.7. Prenosné infekcie prenášané transfúziou zložiek krvi. Najčastejšie infekčná choroba Komplikáciou transfúzie krvných zložiek je hepatitída. Prenos hepatitídy A je extrémne zriedkavý, tk. pri tomto ochorení je obdobie virémie veľmi krátke. Riziko prenosu hepatitídy B a C zostáva vysoké a má tendenciu klesať v dôsledku testovania darcov na prenos HBsAg, stanovenia hladín ALT a protilátok proti HBs. Samospytovanie darcov tiež pomáha zlepšiť bezpečnosť transfúzií.
Všetky zložky krvi, ktoré neprejdú vírusovou inaktiváciou, nesú riziko prenosu hepatitídy. Súčasný nedostatok spoľahlivých garantovaných testov na prenášanie antigénov hepatitídy B a C si vyžaduje neustály skríning všetkých darcov krvných zložiek na vyššie uvedené testy, ako aj zavedenie plazmatickej karantény. Treba si uvedomiť, že bezodplatní darcovia nesú menšie riziko transfúzny prenos vírusové infekcie v porovnaní s platenými darcami.
Cytomegalovírusová infekcia spôsobená transfúziou krvných zložiek sa najčastejšie pozoruje u pacientov, ktorí podstúpili imunosupresiu, predovšetkým u pacientov po transplantácii kostnej drene alebo u pacientov, ktorí dostávajú cytotoxickú liečbu. Je známe, že cytomegalovírus sa prenáša leukocytmi periférnej krvi, preto v tomto prípade použitie leukocytových filtrov počas transfúzie erytrocytov a krvných doštičiek výrazne zníži riziko vzniku cytomegalovírusová infekcia u príjemcov. V súčasnosti neexistujú žiadne spoľahlivé testy na určenie prenosu cytomegalovírusu, ale zistilo sa, že v bežnej populácii je jeho prenosnosť 6 – 12 %.
Prenos vírusu ľudskej imunodeficiencie transfúziou predstavuje asi 2 % všetkých prípadov syndrómu získanej imunodeficiencie. Skríning darcov na prítomnosť protilátok proti vírusu ľudskej imunodeficiencie výrazne znižuje riziko prenosu tejto vírusovej infekcie. Prítomnosť dlhého obdobia tvorby špecifických protilátok po infekcii (6 - 12 týždňov) však takmer znemožňuje úplne eliminovať riziko prenosu HIV. Preto, aby sa zabránilo vírusovým infekciám prenášaným transfúziou, je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:
Transfúzie krvi a jej zložiek by sa mali vykonávať len zo zdravotných dôvodov;
Celkový laboratórny skríning darcov a ich výber, vyraďovanie darcov z rizikových skupín, prevažujúce využívanie bezodplatného darcovstva, sebaspytovanie darcov znižuje riziko prenosu vírusových infekcií;
Zvýšené používanie autodarcovstva, karantény plazmy a reinfúzie krvi tiež zvyšuje vírusovú bezpečnosť transfúznej terapie.
11.2. Syndróm hromadnej transfúzieDarovaná krv v konzerve nie je ako krv, ktorá koluje v pacientovi. Potreba udržiavať krv v tekutom stave mimo cievneho riečiska vyžaduje pridávanie antikoagulačných a konzervačných roztokov do nej. Nekoagulácia (antikoagulácia) sa dosiahne pridaním citrátu sodného (citrátu) v množstve dostatočnom na viazanie ionizovaného vápnika. Životaschopnosť zachovaných erytrocytov je udržiavaná znížením pH a nadbytkom glukózy. Počas skladovania draslík neustále opúšťa erytrocyty, a preto jeho hladina v plazme stúpa. Výsledkom metabolizmu aminokyselín v plazme je tvorba amoniaku. V konečnom dôsledku sa konzervovaná krv líši od normálnej v prítomnosti hyperkaliémie, rôzneho stupňa hyperglykémie, hyperacidity, zvýšená hladina amoniak a fosfáty. Ak dôjde k závažnému masívnemu krvácaniu a je potrebná dostatočne rýchla a veľkoobjemová transfúzia konzervovanej krvi alebo červených krviniek, potom sa za týchto okolností stanú rozdiely medzi cirkulujúcou krvou a konzervovanou krvou klinicky významné.
Niektoré nebezpečenstvá masívnych transfúzií závisia výlučne od množstva transfúznych zložiek krvi (napríklad riziko prenosu vírusových infekcií a imunitných konfliktov sa zvyšuje s použitím viac darcovia). Množstvo komplikácií, ako je preťaženie citrátom a draslíkom, viac závisí od rýchlosti transfúzie. Ďalšie prejavy masívnych transfúzií závisia od objemu aj rýchlosti transfúzie (napr. hypotermia).
Masívna transfúzia jedného objemu cirkulujúcej krvi (3,5 - 5,0 litra u dospelých) v priebehu 24 hodín môže byť sprevádzaná metabolickými poruchami, ktoré sú relatívne ľahko liečiteľné. Rovnaký objem podávaný počas 4 až 5 hodín však môže spôsobiť významné metabolické poruchy, ktoré je ťažké napraviť. Klinicky sú najvýznamnejšie nasledovné prejavy syndrómu masívnych transfúzií.
11.2.1. citrátová toxicita. Po transfúzii príjemcovi hladina citrátu prudko klesá v dôsledku jeho zriedenia, pričom nadbytok citrátu sa rýchlo metabolizuje. Trvanie obehu darcu citrátu s transfúziou erytrocytov je len niekoľko minút. Nadbytočný citrát je okamžite viazaný ionizovaným vápnikom mobilizovaným z kostných zásob tela. Preto prejavy intoxikácie citrátom súvisia viac s rýchlosťou transfúzie ako s absolútnym množstvom transfúzneho média. Dôležité sú aj predisponujúce faktory ako hypovolémia s hypotenziou, predchádzajúca hyperkaliémia a metabolická alkalóza, ako aj hypotermia a predchádzajúca liečba steroidnými hormónmi.
Ťažká intoxikácia citrátom sa zriedkavo vyvinie pri absencii týchto faktorov a pri strate krvi vyžadujúcej transfúziu rýchlosťou do 100 ml/min. u pacienta s hmotnosťou 70 kg. V prípade potreby transfúzie konzervovanej krvi, erytrocytovej hmoty, čerstvej zmrazenej plazmy vo vyššej rýchlosti, intoxikácii citrátom možno predchádzať profylaktickým podávaním intravenóznych kalciových prípravkov, zahrievaním pacienta a udržiavaním normálneho krvného obehu, zabezpečením adekvátnej orgánovej perfúzie.
11.2.2. poruchy hemostázy. U pacientov, ktorí podstúpili masívnu stratu krvi a dostali transfúziu veľkého objemu krvi, v 20-25% prípadov, rôzne porušenia hemostáza, ktorej vznik je spôsobený „riedením“ plazmatických koagulačných faktorov, dilučnou trombocytopéniou, rozvojom DIC a oveľa menej často hypokalciémiou.
DIC zohráva rozhodujúcu úlohu pri vzniku skutočnej posthemoragickej a posttraumatickej koagulopatie.
Plazmatické nestabilné zrážacie faktory majú krátky čas polčas, ich výrazný nedostatok sa zistí po 48 hodinách skladovania darcovskej krvi. Hemostatická aktivita krvných doštičiek v konzervovanej krvi po niekoľkých hodinách skladovania prudko klesá. Takéto krvné doštičky sa veľmi rýchlo stávajú funkčne neaktívne. Transfúzia veľkého množstva konzervovanej krvi s podobnými hemostatickými vlastnosťami v kombinácii s vlastnou stratou krvi vedie k rozvoju DIC. Transfúzia jedného objemu cirkulujúcej krvi znižuje koncentráciu plazmatických koagulačných faktorov pri strate krvi viac ako 30 % počiatočného objemu na 18 - 37 % počiatočnej hladiny. Pacienti s DIC v dôsledku masívnych transfúzií sa vyznačujú difúznym krvácaním z operačných rán a miest vpichu kože ihlami. Závažnosť prejavov závisí od množstva straty krvi a objemu potrebnej transfúzie v korelácii s objemom krvi u príjemcu.
Terapeutický prístup k pacientom s diagnózou DIC v dôsledku masívnych transfúzií je založený na substitučnom princípe. Čerstvá zmrazená plazma a koncentrát krvných doštičiek sú najlepším transfúznym médiom na doplnenie zložiek hemostatického systému. Čerstvá zmrazená plazma je výhodnejšia ako kryoprecipitát, pretože obsahuje optimálny súbor plazmatických koagulačných faktorov a antikoagulancií. Kryoprecipitát sa môže použiť, ak sa predpokladá výrazné zníženie fibrinogénu ako hlavnej príčiny hemostázy. Transfúzia trombocytového koncentrátu je v tejto situácii absolútne indikovaná, ak je ich hladina u pacientov pod 50 x 1E9/l. Úspešná úľava od krvácania sa pozoruje, keď hladina krvných doštičiek stúpne na 100 x 1E9/l.
Predikcia vývoja syndrómu masívnych transfúzií v prípade potreby masívnej transfúzie má mimoriadny význam. Ak závažnosť straty krvi a požadované množstvočervené krvinky, fyziologické roztoky a koloidy na doplnenie sú veľké, potom by sa mal pred rozvojom hypokoagulácie predpísať koncentrát krvných doštičiek a čerstvá zmrazená plazma. V podmienkach doplnenia akútnej masívnej straty krvi je možné odporučiť transfúziu 200 - 300 x 1E9 trombocytov (4 - 5 jednotiek trombocytového koncentrátu) a 500 ml čerstvej mrazenej plazmy na každý podaný 1,0 l erytrocytovej hmoty alebo suspenzie.
11.2.3. Acidóza. Konzervovaná krv s použitím glukózo-citrátového roztoku má pH 7,1 už v 1. deň skladovania (v priemere je pH cirkulujúcej krvi 7,4) a v 21. deň skladovania je pH 6,9. Hmota erytrocytov v ten istý deň skladovania má pH 6,7. Takéto výrazné zvýšenie acidózy počas skladovania je spôsobené tvorbou laktátu a iných kyslých produktov metabolizmu krviniek, ako aj pridaním citrátu sodného, fosfátov. Spolu s tým majú pacienti, ktorí sú najčastejšie príjemcami transfúznych médií, často výrazný metabolická acidóza v dôsledku traumy, významnej straty krvi a teda hypovolémie. Tieto okolnosti prispeli k vytvoreniu pojmu „transfúzna acidóza“ a povinnému predpisovaniu zásad za účelom jej nápravy. V budúcnosti však dôkladná štúdia acidobázickej rovnováhy u tejto kategórie pacientov odhalila, že väčšina príjemcov, najmä tí, ktorí sa zotavili, mala napriek masívnym transfúziám alkalózu a len niektorí mali acidózu. Vykonaná alkalizácia viedla k negatívne výsledky- vysoká hladina pH posúva disociačnú krivku oxyhemoglobínu, sťažuje uvoľňovanie kyslíka v tkanivách, znižuje ventiláciu a znižuje mobilizáciu ionizovaného vápnika. Okrem toho kyseliny nachádzajúce sa v skladovanej plnej krvi alebo červených krvinkách, predovšetkým citrát sodný, sa po transfúzii rýchlo metabolizujú a menia sa na zásaditý zvyšok – asi 15 mEq na dávku krvi.
Obnovenie normálneho prietoku krvi a hemodynamiky prispieva k rýchlemu zníženiu acidózy spôsobenej hypovolémiou, hypoperfúziou orgánov a transfúziou veľkého množstva krvných zložiek.
11.2.4. Hyperkaliémia. Pri skladovaní plnej krvi alebo hmoty erytrocytov sa do 21. dňa skladovania zvyšuje hladina draslíka v extracelulárnej tekutine zo 4,0 mmol/l na 22 mmol/l a 79 mmol/l pri súčasnom znížení sodíka. S takýmto pohybom elektrolytov pri rýchlej a objemovej transfúzii treba počítať, pretože. za určitých okolností môže hrať úlohu u kriticky chorých pacientov. Laboratórne sledovanie hladiny draslíka v krvnej plazme príjemcu a monitorovanie EKG (výskyt arytmie, predĺženie QRS komplex, akútna vlna T, bradykardia) za účelom včasného podania glukózových, kalciových a inzulínových prípravkov na úpravu prípadnej hyperkaliémie.
11.2.5. Podchladenie. Pacienti v hemoragickom šoku, ktorí potrebujú transfúziu veľkých objemov erytrocytovej hmoty alebo konzervovanej krvi, majú často zníženú telesnú teplotu už pred začiatkom transfúznej liečby, čo je spôsobené znížením rýchlosti metabolických procesov v organizme na úsporu energie. Pri silnej hypotermii sa však znižuje schopnosť tela metabolicky inaktivovať citrát, laktát, adenín a fosfát. Hypotermia spomaľuje rýchlosť obnovy 2,3-difosfoglycerátu, čo zhoršuje návrat kyslíka. Transfúzia "studenej" konzervovanej krvi a jej zložiek skladovaných pri teplote 4 stupňov. C, zameraný na obnovenie normálnej perfúzie, môže zhoršiť hypotermiu a s ňou spojené patologické prejavy. Súčasne je zahrievanie skutočného transfúzneho média spojené s rozvojom hemolýzy erytrocytov. Zníženie rýchlosti transfúzie je sprevádzané pomalým ohrevom transfúzneho média, čo však lekárovi často nevyhovuje pre potrebu rýchlej korekcie hemodynamických parametrov. Väčší význam má zahriatie operačného stola, teplota na operačných sálach a rýchle obnovenie normálnej hemodynamiky.
Teda v lekárska prax Na prevenciu rozvoja syndrómu masívnej transfúzie možno použiť nasledujúce prístupy:
Najlepšou ochranou príjemcu pred metabolickými poruchami spojenými s transfúziou veľkého množstva konzervovanej krvi alebo jej zložiek je udržiavať ho v teple a udržiavať stabilnú normálnu hemodynamiku, ktorá zabezpečí dobré prekrvenie orgánov;
Vymenovanie farmakologických liekov zameraných na liečbu syndrómu masívnej transfúzie bez zohľadnenia patogenetických procesov môže byť viac škodlivé ako prospešné;
Laboratórne sledovanie ukazovateľov homeostázy (koagulogram, acidobázická rovnováha, EKG, elektrolyty) umožňuje včasné odhalenie a liečbu prejavov syndrómu masívnych transfúzií.
Na záver treba zdôrazniť, že prakticky nie je pozorovaný syndróm masívnych transfúzií, kde je plná krv úplne nahradená jej zložkami. V pôrodníctve s akútnym DIC sa často pozoruje syndróm masívnych transfúzií s ťažkými následkami a vysokou mortalitou – syndróm, keď sa namiesto čerstvej zmrazenej plazmy podáva transfúzia plnej krvi.
Rozhodujúcu úlohu v prevencii potransfúznych komplikácií a zvyšovaní bezpečnosti transfúznej terapie zohrávajú znalosti lekárov a sestier. V tejto súvislosti je potrebné každoročne organizovať školenia, preškoľovanie a testovanie vedomostí a zručností všetkých zdravotníckych pracovníkov osôb zapojených do transfúzie zložiek krvi v zdravotníckom zariadení. Pri hodnotení kvality lekárskej starostlivosti v zdravotníckom zariadení je potrebné zohľadniť pomer počtu v ňom evidovaných komplikácií a počtu transfúzií zložiek krvi.
S cieľom zlepšiť lekársku starostlivosť o obyvateľstvo Ruskej federácie a zabezpečiť kvalitu pri používaní krvných zložiek objednávam:
- Schváľte Návod na použitie zložiek krvi.
- Zaviesť kontrolu nad vykonávaním tohto príkazu na prvého námestníka ministra A.I. Vyalkova
minister
Yu.L. Shevchenko
Príloha č.1
Inštrukcia
o použití zložiek krvi
(schválené nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. novembra 2002 N 363)
1. Všeobecné ustanovenia
Transfúzia (transfúzia) krvných zložiek (nosičov krvných plynov s obsahom erytrocytov, korektorov hemostázy a fibrinolýzy s obsahom krvných doštičiek a plazmy, prostriedky na úpravu imunity obsahujúce leukocyty a plazmu) je terapeutická metóda, ktorá spočíva v zavedení do krvného obehu pacienta (príjemca) tieto zložky pripravené od darcu alebo samotného príjemcu (autodarovanie), ako aj krv a jej zložky, ktoré sa vyliali do telovej dutiny pri úrazoch a operáciách (reinfúzia).
Operáciu transfúzie krvných zložiek sprevádzajú následky pre príjemcu, a to ako pozitívne (zvýšenie počtu cirkulujúcich erytrocytov, zvýšenie hladiny hemoglobínu pri transfúzii erytrocytov, zmiernenie akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie pri transfúzii čerstvých mrazených plazma, zastavenie spontánneho trombocytopenického krvácania, zvýšenie počtu trombocytov pri transfúzii trombocytového koncentrátu) a negatívne (odmietnutie bunkových a plazmatických prvkov krvi darcu, riziko vírusovej a bakteriálnej infekcie, rozvoj hemosiderózy, inhibícia hematopoéza, zvýšená trombogenicita, alosenzibilizácia, imunologické reakcie). U imunosuprimovaných pacientov môže transfúzia bunkových zložiek krvi viesť k rozvoju reakcie štepu proti hostiteľovi.
Pri transfúzii konzervovanej plnej krvi, najmä na dlhodobé (viac ako 7 dní) skladovacie obdobia, príjemca dostáva spolu s potrebnými zložkami aj funkčne defektné krvné doštičky, produkty rozpadu leukocytov, protilátky a antigény, ktoré môžu spôsobiť potransfúzne reakcie a komplikácie.
V súčasnosti je stanovený princíp kompenzácie špecifických, chýbajúcich zložiek krvi v tele pacienta pri rôznych patologických stavoch. Neexistujú žiadne indikácie na transfúziu celej konzervovanej darcovskej krvi, okrem prípadov akútnej masívnej straty krvi, keď nie sú k dispozícii krvné náhrady alebo čerstvá zmrazená plazma, erytrocytová hmota alebo suspenzia. Plná krvná konzerva sa používa na výmennú transfúziu pri liečbe hemolytickej choroby novorodenca.
Krv darcov na transfúznych staniciach (BTS) alebo na transfúznych oddeleniach v najbližších hodinách (v závislosti od použitého konzervačného prostriedku a podmienok odberu - terénneho alebo stacionárneho) po príjme by sa mala rozdeliť na zložky. Pri liečbe jedného pacienta je vhodné použiť zložky krvi pripravené od jedného alebo minimálneho počtu darcov.
Aby sa predišlo potransfúznym komplikáciám spôsobeným Kell antigénom, vydávajú oddelenia a krvné transfúzne stanice na transfúziu na kliniku suspenziu erytrocytov alebo masu, ktorá tento faktor neobsahuje. Kell pozitívnym príjemcom možno podať transfúziu Kell pozitívnych červených krviniek. Pri transfúzii korektorov na plazmaticko-koagulačnú hemostázu (všetky typy plazmy), koncentrátu krvných doštičiek, koncentrátu leukocytov sa neberie do úvahy Kell antigén.
Krvné zložky by sa mali transfúzovať iba zo skupiny systému AB0 a príslušenstva Rh, ktoré má príjemca.
Podľa životne dôležitých indikácií a pri absencii krvných zložiek tej istej skupiny podľa systému AB0 (s výnimkou detí) je povolené podávať príjemcovi transfúziu Rh-negatívnych nosičov krvných plynov skupiny 0 (I) akýmikoľvek inej krvnej skupiny v množstve do 500 ml. Rh-negatívna erytrocytová hmota alebo suspenzia od darcov skupiny A(II) alebo B(III), podľa vitálnych indikácií, môže byť transfúzne podaná príjemcovi so skupinou AB(IV) bez ohľadu na jeho Rh príslušnosť. V neprítomnosti jednoskupinovej plazmy môže byť príjemcovi podaná transfúzia plazmy skupiny AB(IV).
Vo všetkých prípadoch, bez výnimky, transfúzie krvných zložiek obsahujúcich erytrocyty, je absolútne povinné vykonať testy na individuálnu kompatibilitu pred začatím transfúzie a biologický test na začiatku transfúzie.
Pri plánovanom prijatí pacienta do nemocnice krvnú skupinu AB0 a Rh príslušnosť zisťuje lekár alebo iný špecialista vyškolený v imunoserológii. Formulár s výsledkom štúdie sa vloží do anamnézy. Ošetrujúci lekár prepíše údaje o výsledku štúdie na prednú stranu titulnej strany anamnézy do pravého horného rohu a opatrí podpisom. Je zakázané prenášať údaje o krvnej skupine a Rh-príslušnosti na titulnú stranu anamnézy z iných dokumentov.
Pacientky s potransfúznymi komplikáciami v anamnéze, tehotenstvá končiace narodením detí s hemolytická choroba novorodenec, ako aj pacienti s aloimunitnými protilátkami, vyrábajú v špecializovanom laboratóriu individuálny výber zložiek krvi. Ak sú potrebné viaceré transfúzie u pacientov s myelodepresiou alebo aplastickým syndrómom, vyšetruje sa fenotyp pacienta, aby sa vybral vhodný darca.
Transfúziu zložiek krvi má právo vykonať ošetrujúci lekár alebo službukonajúci lekár, ktorý má špeciálny výcvik, počas operácie - chirurg alebo anestéziológ, ktorý sa priamo nezúčastňuje operácie alebo anestézie, ako aj lekár transfúzneho oddelenia alebo ordinácie, špecialista transfuziológ.
Pred pristúpením k transfúzii zložiek krvi je potrebné sa uistiť, že sú vhodné na transfúziu, či sú skupiny darcov a príjemcov identické podľa systému AB0 a Rh. Vizuálne priamo lekárom naliatím transfúzneho média sa kontroluje tesnosť obalu, správnosť certifikácie, makroskopicky sa hodnotí kvalita hemotransfúzneho média. Pri dostatočnom osvetlení priamo na mieste skladovania je potrebné určiť vhodnosť média na krvnú transfúziu, pričom sa treba vyhnúť pretrepávaniu. Kritériá oprávnenosti na transfúziu sú: pre plnú krv - transparentnosť plazmy, jednotnosť hornej vrstvy erytrocytov, prítomnosť jasnej hranice medzi erytrocytmi a plazmou; pre čerstvo zmrazenú plazmu - priehľadnosť pri izbovej teplote. Pri možnej bakteriálnej kontaminácii plnej krvi bude farba plazmy matná, so sivohnedým odtieňom, stráca priehľadnosť, objavujú sa v nej suspendované častice vo forme vločiek alebo filmov. Takéto krvné transfúzne médiá nepodliehajú transfúzii.
Je zakázané transfúzovať zložky krvi, ktoré neboli predtým testované na HIV, hepatitídu B a C, syfilis.
Prepravu zložiek krvi vykonáva iba zdravotnícky personál, ktorý je zodpovedný za dodržiavanie pravidiel prepravy. Zložky krvi, aby sa zabránilo hemolýze počas prepravy, by nemali byť vystavené hypotermii alebo prehriatiu. S dobou prepravy menej ako 30 min. môže byť vyrobený s použitím akýchkoľvek nádob, ktoré poskytujú dostatočnú izotermiu. Pri trvaní prepravy viac ako pol hodiny by krvné zložky mali byť v izotermickej nádobe (chladnicový vak). Pre ešte dlhšiu prepravu (niekoľko hodín) alebo vysoké teploty životné prostredie(nad 20°C) je potrebné použiť suchý ľad alebo akumulátory chladu, ktoré zabezpečujú izotermické podmienky v prepravnom kontajneri. Je potrebné chrániť zložky krvi pred otrasmi, nárazmi, prevrátením a prehriatím a bunkové zložky pred zamrznutím.
Lekár vykonávajúci transfúziu zložiek krvi je povinný bez ohľadu na predchádzajúce štúdie a dostupné záznamy osobne vykonať nasledujúce kontrolné štúdie priamo pri lôžku príjemcu:
- Znovu skontrolujte krvnú skupinu príjemcu podľa systému AB0, porovnajte výsledok s údajmi v anamnéze;
- Znova skontrolujte krvnú skupinu podľa systému AB0 nádoby darcu a porovnajte výsledok s údajmi na štítku nádoby;
- Porovnajte krvnú skupinu a Rh príslušnosť uvedenú na obale s výsledkami štúdie, ktorá bola predtým zaznamenaná v anamnéze a práve prijatá.
- Vykonajte testy na individuálnu kompatibilitu podľa systémov AB0 a Rh erytrocytov darcu a séra príjemcu;
- Ujasnite si s príjemcom priezvisko, meno, priezvisko, rok narodenia a porovnajte ich s tými, ktoré sú uvedené na titulná strana história medicíny. Údaje sa musia zhodovať a príjemca ich musí v maximálnej možnej miere potvrdiť (okrem prípadov, keď sa transfúzia vykonáva v anestézii alebo je pacient v bezvedomí).
- Vykonajte biologický test (pozri bod 6).
- Nevyhnutným predpokladom lekárskeho zákroku je informovaný dobrovoľný súhlas občana v súlade s článkom 32 „Základov legislatívy Ruskej federácie o ochrane občanov“ z 22. júla 1993 N 5487-1 (Vestník SND a ozbrojených síl Ruskej federácie z 19. augusta 1993, N 33, čl. 1318).
V prípadoch, keď mu stav občana nedovoľuje prejaviť vôľu, a lekársky zásah o jej konaní v záujme občana neodkladne rozhoduje konzílium, a ak nie je možné zvolať konzílium, priamo ošetrujúci (služobný) lekár s následným upovedomením úradníkov zdravotníckeho zariadenia.
Plán operácie transfúzie zložiek krvi sa prerokuje a písomne dohodne s pacientom, v prípade potreby aj s jeho príbuznými. Súhlas pacienta sa vyhotovuje podľa vzoru uvedeného v prílohe a ukladá sa do karty stacionára alebo karty ambulancie.
Transfúziu médií na transfúziu krvi vykonáva zdravotnícky personál v súlade s pravidlami asepsie a antisepsy pomocou jednorazových pomôcok na intravenózne podanie s filtrom.
Za účelom varovania imunologické reakcie u určitého kontingentu pacientov (deti, tehotné ženy, osoby s imunosupresiou) by sa transfúzia hmoty a suspenzie erytrocytov, koncentrátu krvných doštičiek mala vykonávať pomocou špeciálnych leukocytových filtrov schválených pre klinická aplikácia Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie.
V súlade so Základmi právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov, zákonom Ruskej federácie „o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ a s cieľom zlepšiť kontrolu kvality lekárskej starostlivosti o obyvateľov Ruskej federácie po dohode s Fondom sociálneho poistenia Ruskej federácie schvaľujeme:
- Predpisy o systéme rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie (Príloha 1).
- Predpisy o systéme mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti v Ruskej federácii (príloha 2).
- Predpisy o nezávislom lekárskom expertovi (príloha 3).
- Predpisy o odborníkovi poisťovacej lekárskej organizácie (príloha 4).
Objednávame:
1. Vedúci zdravotníckych orgánov subjektov Ruskej federácie vypracovať systém organizácie a monitorovania kvality lekárskej starostlivosti v podriadených liečebných a preventívnych zariadeniach.
2. Vedúci zdravotníckych riadiacich orgánov zakladajúcich subjektov Ruskej federácie a územných fondov povinného zdravotného poistenia:
2.1. Organizovať systém kontroly kvality lekárskej starostlivosti pre obyvateľstvo v súlade s týmto nariadením.
2.2. Po dohode so zainteresovanými organizáciami a inštitúciami vypracovať a schváliť postup mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie.
3. Manažment vzdelávacie inštitúcie Ministerstvo zdravotníctva Ruska (N.N. Volodin) a oddelenie vedeckej a metodickej podpory a školenia personálu Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia vypracovať a predpísaným spôsobom schváliť školiace programy pre slobodné povolania medicínskych odborníkov a experti poisťovacích lekárskych organizácií, ktorí kontrolujú kvalitu lekárskej starostlivosti pre obyvateľstvo.
4. Organizačno-metodickú pomoc poskytuje odbor pre organizáciu lekárskej pomoci obyvateľstvu Ministerstva zdravotníctva Ruska (A.A. Karpeev) a odbor pre organizáciu povinného zdravotného poistenia Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia (N.D. Tagay). zdravotníckym orgánom a inštitúciám, územným fondom povinného zdravotného poistenia, organizáciám zdravotného poistenia o organizácii kontroly kvality lekárskej starostlivosti pre obyvateľstvo.
5. Uložiť kontrolu nad vykonávaním nariadenia námestníkovi ministra zdravotníctva Ruskej federácie V.I. Starodubov a prvý zástupca výkonného riaditeľa Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia V.Yu. Semenov.
minister zdravotníctva
Ruská federácia
T.B. Dmitrieva
Výkonný riaditeľ
Federálny povinný fond
zdravotné poistenie
V.V. Grishin
Príloha 1
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia
Predpisy o systéme rezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie
1. Všeobecné ustanovenia
1.1. Toto nariadenie bolo vypracované v súlade so Základmi legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov, zákonmi Ruskej federácie „o zdravotnom poistení občanov v Ruskej federácii“, „o ochrane spotrebiteľa“. práva“ a iné. predpisov. Ustanovuje všeobecné organizačné a metodické zásady rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti poskytovanej obyvateľstvu v zdravotníckych zariadeniach bez ohľadu na rezortnú podriadenosť a formu vlastníctva na území Ruskej federácie.
1.2. Účelom implementácie rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti je zabezpečiť práva pacientov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v požadovanom objeme a náležitej kvalite založenej na optimálnom využívaní ľudských a materiálno-technických zdrojov zdravotnej starostlivosti a využívaní pokrokových medicínskych technológií. .
1.3. Predmetom kontroly je lekárska starostlivosť, ktorá je komplexom preventívnych, liečebných, diagnostických a rehabilitačných opatrení vykonávaných podľa určitej technológie za účelom dosiahnutia konkrétnych výsledkov.
1.4. Systém rezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti zahŕňa tieto prvky:
- hodnotenie stavu a využitia personálnych a materiálno-technických prostriedkov liečebno-preventívneho ústavu;
- preskúmanie procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti konkrétnym pacientom;
- štúdium spokojnosti pacientov z ich interakcie so systémom zdravotnej starostlivosti;
- výpočet a analýza ukazovateľov charakterizujúcich kvalitu a efektívnosť lekárskej starostlivosti;
- identifikácia a zdôvodnenie nedostatkov, medicínskych chýb a iných faktorov, ktoré mali negatívny vplyv a viedli k zníženiu kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti;
- príprava odporúčaní pre vedúcich liečebno-preventívnych ústavov a zdravotníckych orgánov s cieľom predchádzať medicínskym chybám a defektom v práci a prispievať k zvyšovaniu kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti;
- výber najracionálnejších manažérskych rozhodnutí a implementácia operačných nápravných opatrení;
- kontrolu nad realizáciou rozhodnutí manažmentu.
2. Organizácia a postup vykonávania rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti
2.1. Rezortnú kontrolu kvality zdravotnej starostlivosti vykonávajú odborní funkcionári liečebno-preventívnych ústavov a zdravotníckych úradov, klinické a odborné komisie a hlavní odborní pracovníci na plný úväzok a v slobodnom povolaní na všetkých stupňoch zdravotnej starostlivosti. V nevyhnutných prípadoch môžu byť do skúšky zapojení zamestnanci vysokých škôl, výskumných centier, výskumných ústavov a iných inštitúcií na zmluvnom základe.
2.2. Na úrovni liečebných a preventívnych inštitúcií, v súlade s nariadením Ministerstva zdravotníctva a lekárskeho priemyslu Ruska N 5 zo dňa 13.01.95 „O opatreniach na zlepšenie vyšetrenia dočasnej invalidity“, vyšetrenie kvality lekárskej starostlivosti starostlivosť je funkciou prednostov oddelení (prvý stupeň skúšania), zástupcov prednostu ústavu pre klinickú a expertíznu prácu, zdravotnícku prácu, ambulantnú starostlivosť (druhý stupeň skúšania), klinických a odborných komisií ústavu (tretí stupeň vyšetrenia).
2.3. Na tomto oddelení sa na jednotlivých ukončených prípadoch vykonáva kontrola procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti. Vyšetrenie sa spravidla vykonáva podľa zdravotnej dokumentácie (zdravotná karta hospitalizovaného pacienta, karta ambulantného pacienta a pod.). V prípade potreby je možné vykonať aj osobné vyšetrenie.
2.4. Odbornej kontrole podliehajú:
- prípady smrteľných následkov;
- prípady nozokomiálnej infekcie a komplikácií;
- prípady primárneho prístupu k postihnutiu osôb v produktívnom veku;
- prípady opakovanej hospitalizácie pre to isté ochorenie počas roka;
- prípady chorôb s predĺženým alebo skráteným obdobím liečby (alebo dočasnou invaliditou);
- prípady s rozdielnymi diagnózami;
- prípady sprevádzané sťažnosťami pacientov alebo ich príbuzných.
- Všetky ostatné prípady lekárskej starostlivosti by mali mať rovnakú možnosť podrobiť sa partnerskému preskúmaniu, ktoré poskytuje štatistická metóda „náhodného“ odberu vzoriek.
2.5. Prednosta lôžkového oddelenia vykoná do mesiaca vyšetrenie najmenej 50 % ukončených prípadov, zástupcovia prednostu ústavu pre klinické a expertízne práce, zdravotnícke práce, ambulantnú starostlivosť - najmenej 30 - 50 vyšetrení počas štvrťroka. Náplň práce klinických a odborných komisií je daná úlohami v oblasti zabezpečovania kvality a účinnosti lekárskej starostlivosti, stanovenými tak týmto liečebno-preventívnym zariadením, ako aj vyššími zdravotníckymi orgánmi. Objem práce primárov ambulancií je špecifikovaný na úrovni kraja.
2.6. Skúmanie kvality lekárskej starostlivosti u konkrétneho pacienta spočíva v jej porovnávaní so štandardmi, ktoré spravidla obsahujú jednotný súbor a objem diagnostických a terapeutických opatrení, ako aj požiadavky na načasovanie a výsledky liečby pre špecifické nozologické formy. chorôb.
Vedúcu úlohu pri skúmaní kvality lekárskej starostlivosti má znalecký posudok, ktorý okrem splnenia štandardov zohľadňuje všetky znaky daného individuálneho prípadu.
2.7. Odborník pri skúmaní kvality lekárskeho a diagnostického procesu:
- bez problémov hodnotí úplnosť a včasnosť diagnostických opatrení, primeranosť výberu a dodržiavanie terapeutických opatrení, správnosť a presnosť diagnózy;
- Identifikuje chyby a zisťuje ich príčiny;
- pripravuje odporúčania na odstránenie a prevenciu zistených nedostatkov.
2.8. Pre každý prípad odborného posúdenia sa vypĺňa „Karta hodnotenia kvality zdravotnej starostlivosti“. V dôsledku ich štatistického spracovania sú vypočítané ukazovatele, ktoré charakterizujú kvalitu a efektívnosť lekárskej starostlivosti.
2.9. Metodika odborného hodnotenia kvality zdravotnej starostlivosti a súbor ukazovateľov, ktoré ju charakterizujú, sú vypracované, schválené a odsúhlasené na úrovni kraja.
2.10. Štúdium spokojnosti s lekárskou starostlivosťou sa tiež uskutočňuje podľa metódy prijatej v regióne.
2.11. Pri hodnotení práce štrukturálneho útvaru, zdravotníckeho zariadenia, ako aj zdravotnej starostlivosti kraja sa ukazovatele kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti dopĺňajú o ukazovatele činnosti zdravotníckeho zariadenia a zdravotného stavu kraja. populácie, ako je prevalencia a neskoré zistenie spoločensky významných chorôb, primárna invalidita a úmrtnosť ľudí v produktívnom veku. detstva, efektívnosť rehabilitácie chorých a postihnutých ľudí, pokrytie novorodencov skríningom fenylketonúrie a vrodenej hypotyreózy, dojčatá audiologickým skríningom, miera potratovosti, dojčenská a detská úmrtnosť a pod.
2.12. Informácie získané hodnotením kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti sa dostávajú do pozornosti vedúcich ústavov a zdravotníckych orgánov a sú predmetom diskusie zamestnancov.
3. Záver
3.1. Rezortná kontrola kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti je hlavným typom kontroly najbližšie k poskytovateľom zdravotníckych služieb. Jej výsledky sa využívajú a porovnávajú s údajmi mimorezortných expertíz.
3.2. Na diferencované odmeňovanie zdravotníckych pracovníkov možno využiť ukazovatele kvality a efektívnosti zdravotnej starostlivosti.
Vedúci organizačného oddelenia
lekárskej starostlivosti obyvateľstvu
Ministerstvo zdravotníctva Ruska
A.A. Karpejev
Dodatok 2
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia
zo dňa 24. októbra 1996 N 363/77
Predpisy o systéme mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti v Ruskej federácii
1. Všeobecné ustanovenia
Systém mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti je vytvorený v zakladajúcich subjektoch Ruskej federácie v súlade s platná legislatíva s cieľom chrániť práva občanov na zdravotnú starostlivosť a pomáhať úradom kontrolovaná vládou pri riešení problémov skvalitňovania činnosti zdravotníckych zariadení.
Systémom mimorezortnej kontroly sa rozumie posudzovanie kvality zdravotnej starostlivosti subjektmi, ktoré nie sú súčasťou systému štátneho zdravotníctva v ich pôsobnosti.
Právo na vykonávanie mimorezortnej kontroly prideľuje menovaným subjektom Základy legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov, zákon Ruskej federácie „o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ , vyhláška vlády Ruskej federácie „o schvaľovaní predpisov o udeľovaní licencií lekárske činnosti“, Návod na postup pri vydávaní dokladov o dočasnej pracovnej neschopnosti občanov, Vzorové pravidlá pre povinné zdravotné poistenie.
Týmto nariadením sa ustanovujú jednotné organizačné a metodické zásady pre mimorezortnú kontrolu kvality zdravotníckych služieb poskytovaných zdravotníckymi zariadeniami bez ohľadu na rezortnú podriadenosť a formu vlastníctva, ako aj osobami zainteresovanými v súkromnom lekárska prax, na území Ruskej federácie.
Mimorezortná kontrola kvality lekárskej starostlivosti sa vykonáva na základe hodnotenia zdrojových a personálnych možností liečebno-preventívnych zariadení, používaných technológií, ako aj ukazovateľov objemu a efektívnosti ich činností.
Za účelom zvýšenia efektívnosti znaleckej činnosti na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie vytvára profesijné lekárske združenie (alebo licenčná a akreditačná komisia) po dohode s územným fondom povinného zdravotného poistenia register odborníkov na voľnej nohe. výkonný orgán Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie a orgán riadenia zdravotníctva.
Zodpovednosť za organizáciu a stav mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti nesú vedúci a funkcionári organizácií a inštitúcií oprávnených ju vykonávať v súlade s ust. popisy práce a platnou legislatívou.
2. Subjekty systému mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti a ich pôsobnosť
Mimorezortnú kontrolu nad činnosťou zdravotníckych zariadení, ako aj jednotlivcov vykonávajú:
- licenčné a akreditačné komisie;
- poisťovacie lekárske organizácie;
- územné fondy povinného zdravotného poistenia (ak vykonávajú funkcie poisťovateľa);
- poistenci;
- výkonné orgány Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie;
- profesijné lekárske združenia;
- spoločnosti (združenia) na ochranu práv spotrebiteľov.
Hlavnou úlohou subjektov mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti je organizovať v rámci svojej pôsobnosti medicínsku a medicínsko-ekonomickú odbornosť s cieľom zabezpečiť právo občanov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti primeranej kvality a overiť efektívnosť použitie zdrojov zdravotnej starostlivosti, ako aj finančných prostriedkov povinného zdravotného poistenia a sociálneho poistenia.
Mimorezortná kontrola kvality sa vykonáva v týchto oblastiach:
- analýza výsledkov poskytovania lekárskej starostlivosti obyvateľstvu;
- príprava odporúčaní na zlepšenie organizácie a kvality lekárskej starostlivosti a sledovanie ich plnenia;
- štúdium spokojnosti pacientov s poskytovanou lekárskou starostlivosťou;
- kontrola plnenia zmluvných záväzkov medzi zdravotníckymi zariadeniami a zdravotnými poisťovňami;
- overenie plnenia zmluvných povinností medzi poisteným a poisťovateľom;
- dodržiavanie Pokynov o postupe pri vydávaní dokladov osvedčujúcich dočasnú invaliditu občanov;
- posúdenie schopností zdravotníckeho zariadenia garantovať požadovanú úroveň kvality zdravotnej starostlivosti;
- správnosť uplatňovania taríf a súlad faktúr predložených na úhradu s objemom poskytnutej zdravotnej starostlivosti;
- iné druhy kontroly vykonávané subjektmi v ich pôsobnosti.
Pôsobnosť licenčnej a akreditačnej komisie:
Licenčné a akreditačné komisie v súlade so svojimi právomocami vykonávajú:
- kontrola bezpečnosti zdravotníckych služieb pre pacientov a personál a ich súlad so stanovenými štandardmi pri licencovaní a akreditácii zdravotníckych zariadení a certifikácii špecialistov;
- kontrola plnenia licenčných podmienok zdravotníckymi zariadeniami a jednotlivcami;
- vydávanie preukazov a osvedčení právnickým osobám a občanom;
- účasť na vzniku nem lekárska odbornosť a register znalcov na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie.
Kompetencia poisťovacej lekárskej organizácie<*>:
<*>Vzťahuje sa na územné fondy CHI, keď vykonávajú funkcie poisťovateľa.
- organizovanie a vykonávanie v rámci uzatvorených zmlúv o povinnom a dobrovoľnom zdravotnom poistení kontroly kvality, objemu a načasovania poskytovania zdravotnej starostlivosti odborníkmi na plný úväzok, ako aj získavaním nezávislých odborníkov zaradených do registra, zmluvný základ;
- určenie súladu faktúr vystavených na úhradu za poskytnuté zdravotné výkony s ich skutočným objemom a kvalitou a za povinné zdravotné poistenie - s územným programom CHI, s právom čiastočne alebo úplne neuhrádzať náklady na poskytovanie zdravotných výkonov;
- predkladanie žiadostí a žalôb liečebným a preventívnym inštitúciám o náhradu škody spôsobenej poistencom;
- informovanie orgánov zdravotníctva, licenčných a akreditačných komisií o nedostatkoch zistených pri výkone odbornej činnosti v činnosti liečebno-preventívnych zariadení;
- uzatváranie zmlúv o vykonaní lekárskeho vyšetrenia kvality s kompetentnými organizáciami a odborníkmi;
- účasť na vývoji taríf za lekárske služby;
- účasť na licencovaní a akreditácii liečebných a preventívnych inštitúcií a jednotlivcov;
- obrátiť sa v súlade so stanoveným postupom na licenčnú a akreditačnú komisiu so žiadosťou o pozastavenie alebo zrušenie licencie;
- opätovné prerokovanie zmluvy o poskytovaní liečebno-preventívnej starostlivosti (zdravotných výkonov) v rámci zdravotného poistenia v prípadoch zistenia opakovaných a závažných porušení pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencovi.
Kompetencia poistenca:
- monitorovanie dodržiavania podmienok zmluvy o zdravotnom poistení;
- získanie potrebných informácií o organizáciách dostupných na území, ktoré majú právo vykonávať skúmanie kvality lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo a postupu pri ich činnosti;
- získavanie informácií od poisťovateľov o stave zdravotnej starostlivosti o poistenca a opatreniach na jej zlepšenie;
- upozorniť poistenca na výsledky odborného posúdenia kvality lekárskej starostlivosti a na opatrenia prijaté na jej zlepšenie;
- opätovné prerokovanie zmluvy o zdravotnom poistení v prípadoch opakovaných a závažných porušení pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencovi.
Pôsobnosť výkonných orgánov Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie:
Vykonávanie v kompetencii kontroly platnosti vystavenia, predĺženia, správnosti vyhotovenia dokladov potvrdzujúcich dočasnú práceneschopnosť občanov vrátane pri zisťovaní:
- prípady dočasnej invalidity s dlhodobým pobytom pacientov na práceneschopnosti, presahujúce priemer o 30 % alebo viac;
- prípady končiace invaliditou;
- prípady predčasného odoslania na lekárske a sociálne vyšetrenie.
Kompetencia odborných lekárskych združení v rámci vymedzených limitov zakladateľské dokumenty a štatút:
- organizácia kontroly kvality zdravotnej starostlivosti poskytovanej občanom liečebno-preventívnymi zariadeniami a súkromnými lekármi, ktorí sú členmi tohto združenia;
- účasť na vývoji štandardov kvality lekárskej starostlivosti, programov a kritérií pre školenie a ďalšie školenie zdravotníckeho personálu, dohody o tarifách za lekárske služby;
- účasť na vytvorení registra znalcov;
- účasť na práci komisií pre atestáciu zdravotníckych pracovníkov, akreditáciu a povoľovanie činnosti zdravotníckych zariadení, kvalifikačné skúšobné komisie.
Kompetencia spoločnosti (združenia) na ochranu práv spotrebiteľov:
- štúdium verejnej mienky o kvalite poskytovanej lekárskej starostlivosti;
- informovanie subjektov mimorezortnej kontroly kvality a orgánov zdravotníctva o nedostatkoch v poskytovaní zdravotnej starostlivosti;
- ochranu práv pacientov poskytovaním a ochranou ich záujmov v správnych a súdnych orgánoch.
3. Organizácia interakcie subjektov mimorezortnej kontroly kvality so zdravotníckymi zariadeniami pri realizácii skúmania kvality zdravotnej starostlivosti.
Subjekty mimorezortnej kontroly kvality v prípadoch zistenia nedostatkov v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti v ich pôsobnosti:
- jasne formulovať otázky, ktoré je potrebné riešiť počas lekárskej prehliadky;
- organizovať dodatočné vyšetrenia.
V záujme zlepšenia interakcie medzi rezortnou a mimorezortnou odbornosťou kvality zdravotnej starostlivosti žiadajú subjekty mimorezortnej kontroly klinickú a odbornú komisiu liečebno-preventívneho zariadenia alebo príslušný orgán zdravotného manažmentu o výsledkoch. rezortnej expertízy k nastolenej problematike, vyhodnotí výsledky rezortnej expertízy a ak s nimi súhlasí, bez ďalšej expertízy prijme potrebné rozhodnutia alebo vhodné opatrenia.
Hlavné dôvody vymenovania mimorezortnej lekárskej prehliadky
Pre zdravotné poisťovne:
- sťažnosti pacientov alebo poistencov na kvalitu a kultúru lekárskej starostlivosti;
- nepriaznivý výsledok choroby priamo súvisiaci s nedostatkami vo vykonávaní lekárskych opatrení;
- nesúlad predložených faktúr na úhradu zdravotných výkonov s územným zdravotným a ekonomickým štandardom alebo zahrnutie do faktúry zdravotných výkonov, ktoré nie sú zahrnuté v územnom programe CHI;
- prítomnosť početných nedostatkov v poskytovaní lekárskej starostlivosti jednotlivými odborníkmi, oddeleniami, inštitúciami;
- nesúlad vykonanej liečby s diagnózou ochorenia, čo ovplyvnilo cenu liečby.
Za výkonné orgány Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie:
- predloženie dokladov o dočasnej pracovnej neschopnosti občanov vystavených v rozpore so stanoveným postupom na úhradu;
- pochybnosti o platnosti vydávania dokladov o dočasnej invalidite občanov, o podmienkach dočasnej invalidity, o načasovaní odoslania na lekárske a sociálne vyšetrenie.
Pre licenčné a akreditačné komisie:
- potreba licencovania a akreditácie právnických a fyzických osôb a certifikácie odborníkov so zapojením externých odborníkov;
- zabezpečenie kontroly plnenia licenčných podmienok s vykonávaním rezortných a mimorezortných expertíz.
Organizácie a inštitúcie, ktoré majú právo vykonávať mimorezortné lekárske vyšetrenie, sú povinné:
- spolupracovať so zdravotníckymi orgánmi a inštitúciami pri organizácii lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo;
- viesť záznamy o všetkých reklamáciách, výsledkoch ich rozborov a odborných kontrol;
- organizovať v rámci pôsobnosti vypracovanie a realizáciu vlastných opatrení na zlepšenie organizácie zdravotnej starostlivosti o obyvateľstvo a zlepšenie jej kvality, sledovať ich plnenie.
Organizácie a inštitúcie oprávnené vykonávať mimorezortnú expertízu môžu:
- podieľať sa na vypracovaní návrhov na zlepšenie organizácie a skvalitnenia zdravotnej starostlivosti o obyvateľstvo a predkladať ich na posúdenie príslušným orgánom;
- podporovať školenie a pokročilú odbornú prípravu personálu v lekárskych a preventívnych zariadeniach;
- dostávať od zdravotníckych a preventívnych inštitúcií informácie potrebné na riešenie sporných prípadov;
- uzatvárať zmluvy o skúške so zainteresovanými osobami, organizáciami a inštitúciami;
- organizovať stretnutia o zlepšení organizácie mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti.
4. Organizácia a postup vykonávania mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti
Subjekty mimorezortnej kontroly kvality organizujú svoju odbornú činnosť v súlade s legislatívou Ruskej federácie, rezortnými predpismi a týmito predpismi. Mimorezortnú kontrolu kvality lekárskej starostlivosti vykonávajú odborníci na plný úväzok, ako aj odborníci na voľnej nohe zaradení do registra a prijatí do znaleckej činnosti predpísaným spôsobom.
Skúmanie kvality lekárskej starostlivosti v systéme mimorezortnej kontroly by sa malo vykonávať na území subjektu Ruskej federácie podľa jednotných metodických zásad a technológií dohodnutých so všetkými subjektmi mimorezortnej kontroly.
Financovanie znaleckej činnosti v systéme mimorezortnej kontroly kvality sa uskutočňuje na úkor finančných prostriedkov týchto subjektov, ako aj časti pokút uložených právnickým osobám a fyzickým osobám v súlade s predpismi o postupe pri úhrade zdravotné výkony v systéme povinného zdravotného poistenia.
Mimorezortná kontrola sa môže vykonávať vo forme:
- preventívna kontrola;
- kontrola výsledkov;
- kontrola cieľa;
- plánovaná kontrola.
Preventívnu kontrolu vykonáva licenčná a akreditačná komisia pred udelením licencie a akreditáciou zdravotníckemu zariadeniu alebo fyzickej osobe.
Účelom preventívnej kontroly je zistiť schopnosti zdravotníckeho zariadenia alebo jednotlivca poskytovať deklarované druhy zdravotnej starostlivosti, ako aj súlad ich činnosti so stanovenými normami.
Preventívna kontrola je určená na posúdenie kvality a úrovne bezpečnosti práce zdravotníckeho zariadenia pre pacienta predtým, ako dostane povolenie na poskytovanie zdravotníckych služieb obyvateľstvu.
V rámci preventívnej kontroly sa hodnotia:
1. Štruktúra zdravotníckeho zariadenia vrátane hodnotenia:
- organizácia práce štrukturálnych oddelení lekárskej inštitúcie a organizácia práce personálu;
- kvalifikácia zdravotníckeho personálu;
- materiálno - technické a zdrojové zabezpečenie;
- financovania.
2. Kvalita lekárskeho a diagnostického procesu vrátane hodnotenia:
- organizácia vyšetrenia, liečby a starostlivosti o pacientov, rozsah činností a interakcia lekárskych a paraklinických jednotiek;
- vedecko - technologická úroveň medicínsko - diagnostického procesu;
- kvalita zdravotných záznamov;
- výsledky a výsledky liečby.
Preventívna kontrola sa vykonáva na základe noriem, pre ktoré sa ako hodnotiaci nástroj používajú:
- štátne vzdelávacie štandardy;
- technologické normy;
- štandardy vybavenia;
- štandardy pre objem liečebných diagnostických a rehabilitačných opatrení a termíny liečby rôznych nozologických foriem ochorení.
V prípadoch, keď neexistujú federálne normy, sa používajú územné normy, ktoré schvaľuje orgán zdravotnej starostlivosti zakladajúceho subjektu Ruskej federácie.
Kontrolu výsledku vykonávajú subjekty mimorezortnej kontroly.
Účelom sledovania výsledku je vyhodnotenie kvality vykonanej zdravotnej služby u konkrétneho pacienta. Pri skúmaní kvality zdravotníckych služieb sa hodnotí:
- lekárska účinnosť služby;
- jeho ekonomická efektívnosť;
- súlad so zvolenou medicínskou technológiou patologický proces, jeho gravitácie a prúdenia.
Medicínska účinnosť sa chápe ako stupeň dosiahnutia cieľa. Medicínska účinnosť je tým vyššia, čím bližšie zdravotnícky pracovník podľa výsledkov liečby sa približuje kritériám a parametrom účinnosti liečby stanoveným v norme pre túto patológiu.
Ekonomická efektívnosť sa posudzuje na základe ekonomického štandardu, ktorý charakterizuje maximálne prípustné náklady na liečbu typického prípadu pre každú nosológiu. Ak pri vykonávaní lekárskeho diagnostického procesu a dosiahnutí maximálnej možnej, pre tento prípad, medicínskej efektívnosti, náklady nepresiahnu maximálnu hranicu normy, potom treba ekonomickú efektívnosť považovať za dosiahnutú.
Kvalita lekárskeho diagnostického procesu sa hodnotí podľa normy, ktorá zahŕňa hlavné prvky:
- kvalitatívny zber informácií o pacientovi (diagnostické opatrenia pre túto nosológiu);
- správne vyjadrenie a zdôvodnenie diagnózy;
- vysokokvalitné lekárske ošetrenie.
Okrem toho má subjekt vykonávajúci mimorezortnú kontrolu právo študovať názor pacientov na kvalitu poskytovaných zdravotných služieb, keďže názor pacienta je jednou zo súčastí pojmu „kvalitná zdravotná služba“.
Kontrola výsledku, ako aj preventívna kontrola vychádza zo záveru vyšetrenia.
V prípade potreby na vyriešenie sporného prípadu môže subjekt mimorezortnej kontroly rozhodnúť o vykonaní cielenej kontroly so zapojením externých odborníkov.
Poisťovacia lekárska organizácia má právo kontrolovať iba prípady lekárskej starostlivosti poskytovanej pacientom, ktorí majú politiku CHI vydanú touto poisťovňou, a pre typy zdravotnej starostlivosti zahrnuté v územnom programe CHI.
Na základe výsledkov kontroly sa vypracuje „Odborný kontrolný akt“ stanoveného formulára.
Plánovaná kontrola kvality zdravotnej starostlivosti poisťovacou lekárskou organizáciou sa vykonáva v súlade so zmluvou o poskytovaní liečebno-preventívnej starostlivosti (zdravotných služieb) v rámci zdravotného poistenia. V týchto prípadoch poisťovacia lekárska organizácia vypracuje plán plánovanej kontroly zdravotníckych zariadení, na ktorý je upozornená.
Harmonogram plánovaných kontrol sa zostavuje s predpokladom, že v priebehu roka sa každé zdravotnícke zariadenie podrobuje plánovanej kontrole aspoň raz ročne. V záujme zníženia počtu plánovaných kontrol vykonávaných v zdravotníckom zariadení je žiaduce, aby subjekty mimorezortnej kontroly svoju prácu koordinovali a podľa možnosti vykonávali kontroly spoločné.
Spory medzi stranami o otázkach finančnej a ekonomickej expertízy sa riešia v medzirezortnej zmierovacej tarifnej komisii, lekárskej expertíze - v zmierovacej medzirezortnej komisii zakladajúceho subjektu Ruskej federácie v súlade s predpismi o práci týchto komisií.
Spory, ktoré vzniknú od strán na tejto úrovni, môžu byť prejednané na súde predpísaným spôsobom.
Vedúci oddelenia
organizácia lekárskej
pomoc obyvateľstvu
Ministerstvo zdravotníctva Ruska
A.A. Karpejev
Vedúci oddelenia
organizáciu povinných
zdravotné poistenie
Federálny fond povinného zdravotného poistenia
N.D. Tagay
Príloha 3
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia
zo dňa 24. októbra 1996 N 363/77
pozícia
o posudkovom lekárovi na voľnej nohe<*>
(v znení vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie N 20, FFOMS N 13 z 21.1.1997)
1. Všeobecné ustanovenia
Odborníkom môže byť špecialista s vyššou lekárske vzdelanie ktorý sa vyučil v zdravotníckom odbore a má v ňom aspoň 10 rokov praxe, najvyššej kvalifikačnej kategórie resp. stupňa ktorý absolvoval odbornú odbornú prípravu a získal doklad o oprávnení vykonávať znaleckú činnosť vo vybranej odbornosti.
(odsek v znení vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie N 20, FFOMS N 13 z 21. 1. 1997)
Znalec vykonáva prácu na skúmaní kvality lekárskej starostlivosti na základe dohody s organizáciami a inštitúciami, ktoré majú oprávnenie vykonávať znaleckú činnosť.
Postup a výška odmien za prácu odborníkov sa určuje na úrovni zakladajúceho subjektu Ruskej federácie v súlade so stanoveným postupom.
Na potvrdenie svojej autority musí mať znalec osvedčenie s uvedením doby jeho platnosti a príkaz na vykonanie skúšky.
Hlavnou úlohou odborníka je posúdiť správnosť výberu zdravotníckej techniky, načasovanie a kvalitu poskytovaných zdravotníckych služieb podľa stanovených štandardov a zmluvných podmienok.
Znalec spolupracuje s organizáciami a inštitúciami, ktoré majú oprávnenie vykonávať znaleckú činnosť na zmluvnom základe.
Čas práce znalca na základe zmluvy dohodne organizácia, ktorá zmluvu so znalcom uzatvorila, so správou inštitúcie na hlavnom pracovisku znalca.
Ak je to potrebné, na dobu trvania skúšky je znalec uvoľnený z hlavnej práce na základe príkazu vedúceho ústavu na žiadosť organizácie, ktorá znalca prijíma na skúšku.
Znalec vykoná vyšetrenie v súlade s prijatým príkazom na vykonanie odborného posudku v súlade s jednotnými zásadami a technológiou mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti prijatej na území subjektu Ruskej federácie.
Znalec môže vykonať skúšku len vo svojom hlavnom medicínskom odbore v kompetencii vymedzenej odborným preukazom špecialistu.
Znalec vykonáva vyšetrenie samostatne alebo spoločne s ďalšími znalcami.
Znalec nemá právo vykonávať vyšetrenie v zdravotníckych zariadeniach, s ktorými má pracovný alebo zmluvný vzťah, a zúčastňovať sa na rozbore znaleckých prípadov, ak je pacientom jeho príbuzný alebo pacient, na liečbe ktorého sa znalec podieľal.
Po vykonaní skúšky znalec predloží „Zákon o znaleckých kontrolách“ včas podľa zmluvy.
Liečebné a profylaktické zariadenie je povinné poskytnúť znalcovi bezplatné oboznámenie sa s činnosťou ústavu súvisiacou s plnením zmluvných podmienok.
3. Práva, povinnosti a zodpovednosť znalca
Odborník má právo:
- vykonať prieskum na mieste v súlade so stanoveným postupom a podmienkami zmluvy;
- použiť podklady potrebné na posúdenie znaleckého prípadu;
- odmietnuť vykonať skúšku pred jej začatím bez uvedenia dôvodu odmietnutia;
- odmietnuť ďalšie skúmanie s oznámením odosielajúcej strane o konkrétnych dôvodoch svojho odmietnutia;
- podieľať sa na príprave reklamácie a reklamačných materiálov na posúdenie dodatočným preskúmaním;
- pri práci v skupine odborníkov vypracovať nesúhlasné stanovisko, ktoré sa líši od názorov iných odborníkov na výsledky kontroly kvality lekárskej starostlivosti a vyžaduje si ďalšie odborné znalosti;
- predkladať príslušným orgánom návrhy na zlepšenie organizácie a kvality lekárskej starostlivosti;
- dostávať informácie o realizácii ich odporúčaní a v prípade, že ich nedodržiavanie ohrozuje zdravie alebo život pacientov, informovať príslušné orgány;
- pravidelne zvyšovať svoju profesionálnu úroveň.
Odborník musí:
Vykonať odborné posúdenie v prítomnosti oprávneného zástupcu vyšetrovaného zdravotníckeho zariadenia;
Kompetentne a objektívne hodnotiť kvalitu zdravotnej starostlivosti na základe štúdia zdravotnej dokumentácie a v prípade potreby aj osobného vyšetrenia pacientov;
- v prípade potreby požiadať o zapojenie ďalších odborníkov do vyšetrenia;
- prerokovať s ošetrujúcim lekárom a vedením zdravotníckeho zariadenia predbežné výsledky vyšetrenia;
- pripraviť odporúčania na zlepšenie úrovne a kvality zdravotnej starostlivosti, skvalitnenie práce zdravotníckych pracovníkov a inštitúcií vrátane odstraňovania príčin, ktoré spôsobili poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom v nevyhovujúcej kvalite;
- na základe výsledkov vyšetrenia vypracuje príslušný záver, vypracuje výsledky kontroly s úkonom v ustanovenej forme a kópiu úkonu po ukončení kontroly poskytne vedeniu zdravotníckeho zariadenia;
- správu vedúcemu vysielajúcej organizácie o výsledkoch práce s predložením odborného kontrolného úkonu.
Znalec v súlade so stanoveným postupom zodpovedá v medziach svojej právomoci a spôsobilosti za kvalitu a objektívnosť vyšetrenia.
V prípade, že činnosť znalca nespĺňa odborné predpoklady, je organizácia, ktorá má so znalcom uzatvorenú dohodu, povinná informovať orgán, ktorý tvorí register znalcov a orgán, ktorý vydáva licenciu na oprávnenie vykonávať znaleckú činnosť. za účelom rozhodnutia, či je možné, aby v tejto činnosti pokračoval.
Vedúci oddelenia
organizácia lekárskej
pomoc obyvateľstvu
Ministerstvo zdravotníctva Ruska
A.A. Karpejev
Vedúci oddelenia
organizáciu povinných
zdravotné poistenie
Federálny fond povinného zdravotného poistenia
N.D. Tagay
Dodatok 4
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia
zo dňa 24. októbra 1996 N 363/77
pozícia
o odborníčke Zdravotnej poisťovne<*>
(v znení vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie N 20, FFOMS N 13 z 21.1.1997)
1. Všeobecné ustanovenia
Znalcom môže byť špecialista s vyšším zdravotníckym vzdelaním, ktorý má najmenej 5-ročnú prax v zdravotníckom odbore, špecializuje sa na organizáciu zdravotníctva a sociálnu hygienu a absolvoval špeciálnu odbornú prípravu.
Odborník je zamestnancom poisťovacej lekárskej organizácie na plný úväzok a zodpovedá jej vedúcemu.
Odborník sa pri svojej práci riadi aktuálnymi legislatívnymi aktmi Ruskej federácie, ďalšími právnymi dokumentmi upravujúcimi právne vzťahy v systéme hodnotenia kvality zdravotnej starostlivosti, Predpismi o systéme mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti v Ruskej federácii. a týmito predpismi.
Vymenovanie a odvolanie znalca sa vykonáva v súlade so stanoveným postupom.
Na potvrdenie svojej autority má odborník dokument potvrdzujúci jeho vzťah k poisťovacej lekárskej organizácii.
Konanie znalca si nesmie protirečiť profesionálna etika a lekárska deontológia.
Hlavnou úlohou znalca je organizovať kontrolu a vyhodnocovať objem, načasovanie a kvalitu zdravotnej starostlivosti v prípade znaleckého prípadu v súlade s podmienkami zmluvy o poistení liečebných nákladov.
2. Organizácia práce znalca
V súlade s úlohami a postupom vykonávania mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti na území ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie sú hlavnými funkciami odborníka:
2.1. Identifikácia nedostatkov v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencovi vrátane:
- nepriaznivé výsledky chorôb spojených s nedostatkami pri vykonávaní lekárskych opatrení;
- sťažnosti pacientov alebo poistencov na zlú kvalitu a kultúru lekárskej starostlivosti;
- nesúlad faktúr za úhradu zdravotných výkonov s územným zdravotným a ekonomickým štandardom alebo zahrnutie do vyúčtovania zdravotných výkonov, ktoré nie sú zahrnuté v územnom programe CHI;
- prítomnosť početných nedostatkov v poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencom jednotlivými odborníkmi, divíziami, inštitúciami.
2.2. Zdôvodnenie potreby odborného posúdenia v súlade so zistenými defektmi, jasná formulácia cieľov a zámerov pripravovaného vyšetrenia a jeho koordinácia s vedením liečby a prevencie