☰

Mide ve duodenum peptik ülserinin cerrahi tedavisi. Onikiparmak bağırsağı ve mide ülserlerinin cerrahi tedavisi. Mide peptik ülseri teşhisi

Mide ülseri seyrindeki klinik farklılıklar ve duodenum(düşük asitlik mide suyu, mide ülserinin daha sakin bir klinik seyri, maligniteye daha fazla eğilimi) cerrahi tedavilerinde farklı bir yaklaşım gerektirir.

İşbirliği belirtilerinin oluşturulması ve yöntem seçimi cerrahi tedavi peptik ülser bu hastalığın cerrahi tedavisinde başlıca konulardır.

Cerrahi tedavide mutlak ve rölatif endikasyonlar vardır.

Mutlak göstergeler şunları içerir: perforasyon, organik pilor stenozu ve mideden bozulmuş tahliye ile sikatrisyel deformiteler, malign gastrik ülser şüphesi, durdurulamayan kanama.

Göreceli endikasyonlar şunları içerir: şiddetli perviskerit ile birlikte nasırlı ülserler, penetran ülserler, belirgin bir iyileşme eğilimi olmaması, yeniden kanamalı ülserler, pilor ülserleri, büyük eğrilik ve arka duvar ülserleri ve ayrıca kardiya daha sıklıkla malign olarak, 3-5 yıldır konservatif tedavinin başarısızlığı, peptik ülser, eşlik eden keskin sakatlık

Bir veya başka bir hasta seçiminin farklılaştırılması, yalnızca temelinde yapılabilir. dikkatli analiz ameliyat öncesi göstergeler fonksiyonel testler.

Mide ülseri için (orta ve üst üçte küçük eğrilik, büyük eğrilik, midenin ön ve arka duvarı), dumping sendromu gelişimine yatkınlığa bağlı olarak, Billroth-I veya Billroth-II'ye göre klasik bir mide rezeksiyonunu gösterir.

Ülserin piloroduodenal lokalizasyonu için operasyon yönteminin seçimi, insülin ve histamin testleri kullanılarak belirlenen gastrik sekresyonun çeşitli fazlarındaki değişikliklere bağlı olarak belirlenir.

Gastrik sekresyonun ikinci fazı (sinir-humoral) bozulursa (artırılır), o zaman güçlü bir hümoral nedensel sekresyon - gastrin üreten pilorik bölümün verildiği olağan gastrik rezeksiyon hacmi belirtilir.

Salgının ilk aşaması (kompleks-refleks veya vagal) veya birinci ve ikincil birlikte bozulursa, mide salgısı midenin bir rezeksiyonu ile düzeltilemez. Bu vakalarda antrumektomi vagotomi ile kombine edilmelidir. Müdahalelerin bu kombinasyonu, gastrik sekresyonun her iki fazını da etkilemeyi mümkün kılar.

Peptik ülser tedavisi pratiğinde vagotomi, 1945'ten beri kök vagotomiyi gastroenteroanastomi ile birleştirmeye başlayan Dragstedt tarafından 1943'te tanıtıldı.

Sovyetler Birliği'nde vagotomi tutkusu 1950'lerde değişti olumsuz tutum Ona. Bunun nedeni, o yıllarda mide boşaltma ameliyatları olmadan kök (nal veya subdiyafragmatik) vagotomi yapılması, bunun sonucunda hastalarda mide hareketliliğinin keskin bir şekilde bozulması, zayıflatıcı ağrı ve ishalin uzun süre devam etmesidir.

Seçici vagotomi fikri ilk olarak 1922'de Letarjet (detorget) tarafından önerildi.

Şu anda 5 tip vagotomi vardır:

  • 1) iki taraflı gövde;
  • 2) ön gövde, arka seçici;
  • 3) ön seçici, arka gövde;
  • 4) ikili seçici;
  • 5) seçici proksimal vagotomi.

Son 10 yılda antrumun vagal innervasyonunun korunduğu ve mide boşaltma operasyonlarına gerek duyulmayan selektif proksimal vagotomi giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır.

Drenaj operasyonları ile birlikte stem veya selektif vagotomi ile gastrik sekresyonun esas olarak birinci fazı ve daha az ölçüde de 2. fazı düzeltilir.

Damping sendromu testinin sonuçları, hangi rezeksiyon yöntemlerinin kullanılması gerektiğine karar vermemizi sağlar - Billroth-I veya Billroth-II. Test pozitifse Billroth-I'e göre mide rezeksiyonu yapılmaya çalışılmalıdır.

Mide hastalıkları nedeniyle ameliyat olacak hastaların ameliyat öncesi hazırlıkları, elektrolit ve protein bozukluklarını düzeltmeyi, anemiyle mücadele etmeyi, mide-bağırsak hazırlamayı amaçlayan önlemleri içermelidir. bağırsak, kardiyovasküler sistem ve akciğerler.

Mide rezeksiyonunun olumlu bir sonucu aynı zamanda postoperatif dönemde hastanın doğru yönetimine de bağlıdır Terapötik önlemlerin kompleksi, ihlali düzeltmeyi amaçlamalıdır. metabolik süreçler ve vücudun hayati fonksiyonları: intravenöz damla transfüzyonu, intravenöz uygulama%5 glukoz solüsyonu ve izotonik salin solüsyonu, poliglusin, kan ikame edici ve şok önleyici sıvılar. Elektrolit dengesinin modern düzeltilmesi ve protein eksikliğinin telafisi büyük önem taşımaktadır. Hastaya yıllık olarak kardiyotropik ve vazotonik ilaçlar enjekte edilir, nemlendirilmiş oksijen verilir, ağrı kesiciler verilir.

Postoperatif pnömoniyi önlemek için tüm önlemleri alın.

Ameliyat sonrası erken dönemde mide rezeksiyonu sonrası başlıca komplikasyonlar şunlardır:

  • 1) gastrointestinal anastomozun yetersizliği;
  • 2) duodenal güdüğün yetersizliği ve duodenal fistüller;
  • 3) ameliyat sonrası kanama;
  • 4) mide kütüğünün motorlu tahliye fonksiyonunun ihlalleri;
  • 5) ameliyat sonrası pankreatit;
  • 6) peritonit;
  • 7) bağırsak tıkanıklığı;
  • 8) karın boşluğuna sızar ve apseler.

Duodenal fistüllerin başlıca önlenmesi, duodenal güdüğün dikkatli bir şekilde dikilmesi ve bir nazogastrik tüp kullanılarak dekompresyonudur. Ameliyat sırasında duodenal güdüğün dikişinin gücü hakkında şüphe varsa, o zaman üzerine bir bez ve bir drenaj tüpü getirilmesi önerilir.

Duodenal fistül oluşumu ile serbest karın boşluğundan ayrılmamışsa acil relaparotomi belirtilir.

Motorlu tahliye işlevinin ihlal edilmesini önlemek için gastrointestinal bir yol açık uzun novokain ablukası enine kolonun mezenterinden karın boşluğunun refleksojenik bölgeleri.

Mide ülseri için rezeksiyon sonrası geç komplikasyonlara post-gastrorezeksiyon sendromları veya ameliyat edilen mide hastalıkları denir. Bunlar ayrılır:

  • 1) işlevsel bozukluklar;
  • 2) organik lezyonlar;
  • 3) karma bozukluklar.

Damping, fonksiyonel bozukluklarla ilişkili bir sendromdur.

çevrilmiş damla sendromu anlamına gelir. Sıklığı yüzde 10-30'dur. Dumping sendromu, mide suyu tarafından yeterince işlenmemiş besinlerin bağırsaklara hızla boşaltılması sonucu gelişir.

Kursun ciddiyetine göre, damping sendromu şartlı olarak üç dereceye ayrılır - hafif, orta ve şiddetli.

-de hafif derece yemekten kısa bir süre sonra, halsizlik hissi, mide bulantısı, baş dönmesi, terleme, solma deri, uyuşukluk. Hemodinamik parametreler sabit kalır.

dumping sendromunun klinik belirtileri ılımançok daha keskin ifade edilir, saldırılar haftada 2-4 kez ortaya çıkar. Hastalarda kilo eksikliği vardır, pankreasın dış salgılama işlevi bozulur.

Şiddetli derecede dumping sendromu ile, her yemekten sonra bozukluklar meydana gelir, genellikle yemekten sonra yarı bilinçli bir durum vardır, komplikasyon habistir.

Damping sendromunun tedavisi önemli güçlükler arz eder. Konservatif tedavinin başarısız olması durumunda, amacı midenin rezervuar fonksiyonunu iyileştirmek ve gıda kütlelerinin bağırsakta porsiyonlar halinde alınmasını veya duodenumun sindirime dahil edilmesini sağlamak olan cerrahi tedaviye ihtiyaç vardır.

Peptik ülser tüm dünyada yaygın bir hastalıktır. Yirminci yüzyılın sonlarına ait özel literatürde verilen istatistiksel veriler, ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde milyonlarca hastaya tanıklık ederek, bu hastalığın görülme sıklığındaki artış eğilimini vurgulamaktadır. Dünyanın önde gelen gastroenterologlarına göre peptik ülser ulusal bir sorundur. Böylece, bu hastalığın ABD'de yılda sosyal maliyeti 1.000 milyon dolardan fazladır.

Johnson (1965), üç tip mide ülserini ayırt etmeyi önerdi: I - daha az eğrilik ülserleri; II - mide ve duodenumun birleşik ülserleri; III - prepilorik ülserler. Birinci tip hastaların yaklaşık %60'ında, II - %20'sinde, III - yine %20'sinde görülür.

MİDE CERRAHİ ANATOMİSİ

Mide, epigastrik bölgede, özellikle sol hipokondriumda bulunur. Doldurulmasına, duvarların tonuna, komşu organların etkisine göre şekli ve konumu değişir, kapasitesi 2 litreye ulaşır. Midede 4 kısım ayırt edilir: kardiyak, fundus, vücut, antrum ve pilor.

Kardiyak kısım, mide girişinin altında yaklaşık 5 cm mesafede bulunur Midenin fundusu veya forniks, kardiyal kısmın solunda ve kalp çentiği seviyesinin üzerinde yer alır. Gövde, bir tarafta kardiyal kısım ile alt kısım ve diğer tarafta antral kısım arasında yer alır. Antrum ile mide gövdesi arasındaki sınır, küçük eğrilik üzerindeki açısal bir çentiğe karşılık gelen ara oluk boyunca uzanır.

Mideye kan temini, çölyak gövdesinin dalları - sol gastrik, hepatik ve splenik arterler tarafından gerçekleştirilir. Pratik açıdan en güçlü ve önemli olanı, gastro-pankreatik bağın serbest sağ kenarı boyunca uzanan ve çıkan ve inen dallara ayrılan sol gastrik arterdir. Sol gastrik arterin inen dalı, hepatik arterden çıkan sağ gastrik arter ile küçük eğrilikte birleşir. Midenin üçüncü kan kaynağı, kısa gastrik arterlerin ayrıldığı ve gastro-splenik ligaman içinde midenin fundusuna giden splenik arterdir. Splenik arterin son dalı, gastrokolik ligamanın büyük eğriliği boyunca uzanan sol gastroepiploik arterdir. Sağ gastroepiploik arter ile hepatik arterin sağından gelen benzer bir dal ile birleşir.

Mideden gelen tüm venöz kan portal ven sistemine akar. Damarlar, aynı adı taşıyan arterlerin yanında bulunur. Mide damarının kardiyal kısmı bölgesinde yemek borusunun alt damarları ile anastomoz yapın. Portal hipertansiyonda bu şantlar sıklıkla bir kanama kaynağıdır.

Mide ekstragastrik sinirleri ve intramural pleksusları oluşturan sempatik ve parasempatik lifler tarafından innerve edilir. Çölyak pleksustan mideye giden sempatik sinirler çölyak arterinden uzanan damarlara eşlik eder. Midenin parasempatik innervasyonu, çölyak pleksusunun bir parçası olan sinirlerin yanı sıra vagus sinirleri tarafından gerçekleştirilir.

Midenin lenfatik sistemi, mide mukozasının lenfatik kılcal damarları ile başlar ve bir dizi pleksusa geçer: submukozal, intramural ve seröz-podseröz.

Hepatik, sol gastrik ve splenik arterlerin dalları boyunca yer alan lenf düğümleri, bu damarların ana gövdeleri boyunca birinci sıradaki lenf düğümlerine - ikinci sıradaki düğümlere, çölyak arter boyunca - düğümlere aittir. üçüncü sıra.

TARİHSEL BAKIŞ

Peptik ülser cerrahisi, gelişiminin zor ve bazen çelişkili aşamalarından geçmiştir. Mide hastalıklarının patogenezi ve bunlara dayanarak ortaya çıkan cerrahi tedavi yöntemleri hakkında öne sürülen hipotezlerin yeterince kanıtlanmadığı da oldu. Pek çok büyüleyici cerrahi sayfa, peptik ülser tedavisinin tarihine ayrılmıştır.

19. yüzyılın son yirmi yılı, klinik mide cerrahisi tarihinin ilk dönemi olarak kabul edilmelidir: bu dönem, neredeyse tüm cerrahi müdahalelerin ilk kez başarıyla gerçekleştirildiği, farklı ülkelerden cerrahların parlak cesaret yılları olarak adlandırılabilir. , daha sonra peptik ülser tedavisinde ana olanlar oldu.

Peptik ülser cerrahisi tarihindeki ikinci dönem, önerilen ameliyat yöntemlerinin uzun vadeli sonuçlarının klinik olarak değerlendirildiği uzun bir dönemdi. Gastroenterostomi gibi bir kısmı geçersiz olarak kabul edilmiştir. O zamanlar, peptik ülser patogenezi teorisinin, esas olarak I.P. Bu sayfalardaki tarihi anlara yeterince dikkat edemediğim için, S.S. Yudin'in "Gastrik Cerrahi Etütleri" adlı harika monografisini tanımanızı öneririm.

Peptik ülserin cerrahi tedavisi tarihindeki modern dönem, zamanımız olarak kabul edilebilir.

Mide ve duodenum peptik ülserinin cerrahi tedavisi için endikasyonlar

Peptik ülser ameliyatı için endikasyonlar şu şekilde ayrılır:

mutlak:

    perforasyon;

    cerrahi dışında herhangi bir yöntemle durdurulamayan kanama;

    pilor stenozu evre III ve IV;

    Kötücül hastalık.

Koşullu mutlak:

    tekrarlayan kanama;

    penetrasyon.

Akraba:

    konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda:

A. 6 haftalık tedaviden sonra ülserin iyileşme eğilimi yok.

B. 1 yıl boyunca yılda iki defadan fazla tekrarlayan mide ülserleri, duodenum ülserleri - 3 yıl.

Pek çok yazara göre çeşitli ülkelerde peptik ülser için planlanan operasyonların sayısının azaldığını söylemeliyim: Rusya'da - 2 kat, Norveç'te -% 72, İskoçya'da -% 80 vb. Bunun nedeni, peptik ülserin etiyolojisi ve patogenezi hakkındaki modern fikirlere dayanan farmakoterapi şemalarının geliştirilmesidir. Aynı zamanda karmaşık formları ile ameliyat sayısı da oldukça artmıştır. Bu paradoks hem sosyal faktörlerle (ilaçların yüksek maliyeti, hastanın doktorun tavsiyelerine uyma konusundaki isteksizliği, vb.) hem de tıbbi (terapistlerin düşük nitelikleri, modern peptik ülser tedavi rejimleri konusundaki cehaletleri) ile açıklanabilir.

MİDE VE DUODENAL ÜLSERİN CERRAHİ TEDAVİSİ YÖNTEMLERİ

Peptik ülserin tüm cerrahi tedavi yöntemleri iki büyük gruba ayrılabilir:

    Mide rezeksiyonu. Bu durumda devamlılığı sağlama yöntemine göre iki çeşidi vardır. sindirim kanalı, kendi modifikasyonlarına sahip: Billroth-I ve Billroth-II'ye göre.

    Aşağıdakilere ayrılan vagotomi:

    gövde vagotomisi;

    seçici mide;

    seçici proksimal vagotomi.

Mide rezeksiyonu, mide ve duodenal ülserlerin cerrahi tedavisinin ana yöntemlerinden biridir. Bu operasyonun başarısı fizyolojik geçerliliği ile açıklanmaktadır. Midenin yarısı veya 2/3'ünün rezeksiyonu sırasında gastrin üreten antral kısmı çıkarılır ve böylece mide salgısını düzenleyen hormonal mekanizma tamamen ortadan kalkar ve asit üreten hücrelerin sayısı da azalır.

Bununla birlikte, mide rezeksiyonu, mide ve duodenal ülserlerin cerrahi tedavi yöntemlerinin tüm gereksinimlerini tam olarak karşılayamaz, yani: asit-peptik faktörü, rezeksiyon sonrası komplikasyonları (dumping sendromu ve diğerleri) güvenilir bir şekilde ortadan kaldırmak ve mortaliteyi azaltmak. Mide fizyolojisi, peptik ülserin etiyolojisi ve patogenezi üzerine yapılan çalışma, peptik ülserlerin nedenlerinden birinin mide salgısının çözülmemiş vagal düzenleme mekanizması olduğunu göstermiştir. Bu bağlamda peptik ülser tedavisinde mide rezeksiyonu ile birlikte vagus siniri ameliyatları da artık yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ameliyatların geliştirilmesi ve uygulanması, cerrahların mide rezervuarını koruyarak ülserin tekrarını önleme, hidroklorik asitin aşırı salgılanmasını azaltıp bir kısmını sindirime ayırma, mide rezeksiyonunun yaşamsal riskini azaltma ve ameliyat sıklığını azaltma isteği ile açıklanmaktadır. komplikasyonları.

Vagotomi fikri, sindirim fizyolojisinden elde edilen verilere, özellikle I.P. Pavlov ve okulları. Bununla birlikte, kök vagotomi kullanımına ilişkin ilk deneyim, olumsuz sonuçlar. Ameliyat edilen hastalarda mide atonisi, tahliye bozuklukları, ishal, mide ülseri gelişti. Bu bağlamda, bir boşaltma operasyonu (Judd, Heineke-Mikulich, Finney, vb.'ye göre gastroentero-, gastroduodenostomi, piloroplasti) ile birleştirilmesi önerildi.

Denervasyon ile ilişkili stem vagotomisinin olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak için iç organlar, selektif gastrik vagotomi önerilmiştir, örn. sağ vagus sinirinin sol ve çölyak dallarının hepatik dallarının korunması ile vagotomi. Gelecekte, vücudun ve midenin fundusunun denervasyonunu içeren, hidroklorik asit üreten ve mide antrumunun innervasyonunu koruyan seçici proksimal vagotomi yaygınlaştı. Amerikalı yazarların adı, tekniğin özünü daha doğru bir şekilde aktarıyor - pariyetal hücrelerin seçici vagotomisi. Bu operasyon sayesinde vagus sinirinin gastrin üretimi ve mide antrumunun motor fonksiyonu üzerindeki inhibitör etkisi korunur.

Modern mide cerrahisinin büyük bir başarısı, klasik rezeksiyon şematizminin ve her hastanın fonksiyonel özelliklerine karşılık gelen bireysel operasyonların kullanılmasının üstesinden gelmesidir.

Peptik ülserin cerrahi tedavisi için bir yöntem seçerken, genellikle dört ana faktör dikkate alınır:

    mide salgısının özellikleri;

    hastanın gastrorezeksiyon sonrası bozuklukların gelişimine yatkınlığı;

    hastanın genel durumu (yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, yüksek sinir aktivitesinin tipolojik özellikleri, eşlik eden hastalıkların varlığı);

    ülseratif sürecin anatomik ve morfolojik özellikleri.

Mide ve duodenal ülserlerin cerrahi tedavisinde başarının anahtarı, farklılaştırılmış bir seçimdir. cerrahi müdahale işlemin doğru teknik performansına bağlı olarak, kesinlikle gerekçelendirilmiş göstergelere göre. Bu yaklaşım, belirli bir tedavi yönteminin olumsuz etkilerini ortadan kaldırmanıza ve en iyi uzun vadeli fonksiyonel sonuçları almanıza olanak tanır.

Klasik mide rezeksiyonu mide ülserleri için yapılır, çünkü. antrumda belirgin bir disfonksiyon ve gastrik kontraktilite kaybı olduğunda, maligniteye ve gastrik çıkışın dekompanse stenozuna eğilimlidirler. Operasyonun doğası büyük ölçüde ülserin lokalizasyonu ile belirlenir. Midenin distal yarısında yer aldığında, pilorun korunması da dahil olmak üzere midenin %50'sinden distal rezeksiyon yapılır. Gastrik rezeksiyon sonrası iyileşme aşaması, dumping sendromuna yatkınlık dikkate alınarak yapılmalıdır. İkinci durumda Billroth-I operasyonu gerçekleştirilir. Midenin proksimal yarısının ve kardiyal kısmının ülserleri ile, midenin kardiyal kısmının rezeksiyonu olan Billroth-II'ye göre midenin subtotal rezeksiyonu yapmak mümkündür.

A.A.'ya göre duodenal ülserin ana cerrahi tedavisi tipi. Shalimov'a göre, seçici proksimal vagotomi düşünülmelidir. Hidroklorik asit salgılaması 60 mmol / l'yi geçmiyorsa, piroduodenal ülserler için endikedir.

PERFORATIF GASTRODUODENAL ÜLSER

hastalık sıklığı

Şiddetli, hayatı tehdit eden komplikasyon - perforasyon - peptik ülserde mortalite yapısında lider bir konuma sahip olmaya devam ediyor. Son on yıllarda ameliyat sayısı 100 binde 7,5-13,0 düzeyinde olmuş, 1950'li yıllara gelindiğinde azalan ölüm oranı ise uzun yıllar %5 ile %18 arasında değişmektedir. Son on yılın modern istatistikleri, bu zorlu komplikasyonun büyümesini vurgulamaktadır. Erkeklerde kadınlara göre 7 kat daha sık ve genellikle genç ve yetişkinlik döneminde ortaya çıkar.

sınıflandırma

Yerelleştirmeye göre:

A - mide ülseri: daha az eğrilik, ön duvar, arka duvar.

B - duodenum ülseri: ön duvar, arka duvar.

Delme tipi:

1 - serbest karın boşluğuna perforasyon.

2 - perforasyon kaplı.

3 - atipik perforasyon.

Klinik kursa göre:

1 - şok aşaması.

2 - hayali esenlik aşaması.

3 - şiddetli peritonit aşaması.

Perforasyon sırasında ortaya çıkan peritonit, hastalığın seyrini, sonucunu ve cerrahi tedavi taktiklerini belirleyen önemli bir faktördür.

klinik

Ülser perforasyonu akut olarak gelişir, ancak hastaların% 20'sinde prodromal bir dönem tespit etmek mümkündür: perforasyondan 3-4 gün önce ağrı şiddetlenir, mide bulantısı ve kusma görülür. Perforasyon eşlik ediyor klasik üçlü işaretler G. Mondor tarafından tarif edilen: hançer ağrısı, karın kaslarının tahta benzeri gerginliği, ülser öyküsü.

-de nesnel inceleme : Muayene sırasında, karın solunum eylemine katılmaz veya sapkın torako-abdominal tipte bir solunum not edilir (retraksiyon karın duvarı nefes alırken) (s-m Bailey), göbeğin üzerinde enine bir kıvrım görülebilir (s-m Chugaev), rektus abdominis kaslarının atlamaları ifade edilir (s-m Dzyubanovsky-Chugaev). Perküsyon ve palpasyon sırasında karın keskin bir şekilde ağrılıdır, önce üstte, sonra tüm bölümlerde gergindir. Shchetkin-Blumberg s-m pozitif. Hepatik donukluk kaybolur veya önemli ölçüde azalır (Jaubert's s.), sağ yan kanalda ve sağ iliak fossada (Kerven's s.) donukluk görülür. Genellikle pozitif bir phrenicus s-m vardır. Cullenkampf - Douglas boşluğu bölgesinde ("Douglas ağlaması" olarak adlandırılan) keskin bir ağrı ortaya çıkarabilen rektal muayenenin önemini unutmamalıyız. İlk aşamadaki nabız genellikle gergindir - s.Grekov.

Hastalığın başlangıcından 5-6 saat sonra klinik tablo silinmiş gibi olur, hayali bir iyilik hali başlar. Karın ön duvarının kaslarının gerginliği azalır, palpasyonda orta derecede ağrı görülür, periton tahrişinin pozitif semptomları ortaya çıkar. Peristaltizm zayıflar, hepatik donukluk yoktur. Nabız hızlanır, vücut ısısı yükselir.

Ardından perforasyondan 6-12 saat sonra hastaların durumu giderek kötüleşir, azalır. nabız basıncı, şişkinlik var, peristaltizm yok - peritonitin klinik bir tablosu gelişir.

Kapalı perforasyon ilk kez 1912'de A. Schnitzler tarafından tarif edildi ve mide ve duodenumdaki deliğin komşu organlar, fibrin ve bir gıda kütlesi parçacığı tarafından kapatılabileceğine dikkat çekti. Bu gibi durumlarda klinik tablo daha az belirgin hale gelir. Karakteristik başlangıçtan sonra delik kapatılır ve süreç sınırlandırılır. bedava karın boşluğu nispeten az miktarda sıvı ve hava girer. Ağrı ve kas gerginliği giderek azalır, hastaların durumu düzelir. Kapalı perforasyonun karakteristik bir klinik özelliği, karnın sağ üst kadranındaki karın ön duvarı kaslarının genel bir gerginlikle uzun süreli kalıcı bir gerilimidir. iyi durumda hasta (s-m Ratner-Vicker). Bu tür perforasyonların teşhisi zor olabilir, bu nedenle kapalı bir perforasyondan şüpheleniliyorsa acil cerrahi müdahale endikasyonu vardır.

Atipik perforasyonun (retroperitoneal dokuya perforasyon) teşhisi daha da zordur. Bu durumda, retroperitoneal dokuda bir septik işlem kliniği gözlemlenebilir.

XX yüzyılın sonu tıpta, peptik ülserin tıbbi tedavi olanaklarının önemli ölçüde genişlemesi ile işaretlendi. Başta uzun etkili histamin reseptör blokerleri (fomacid, kvamatel, vb.), "proton akışı" inhibitörleri (omez, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, vb.), eradikasyon ajanları (ranitidin, bizmut sitrat) gibi yeni ilaçlar ve teknolojiler ortaya çıkmıştır. , pilorit vb.), kuadriterapi şeması, kronik nasırlı mide ülserlerinin buharlaştırılması yöntemi (G.P. Rychagov ve diğerleri, 1998), vb. hastalık. Yukarıdakiler, ilk bakışta şüphe uyandırabilir. uzun zaman peptik ülserin cerrahi tedavisinin komplikasyonların gelişmesinden önce yapılması gerektiğine dair bir açıklama vardı.

Ülserlerin duodenal ve gastrik lokalizasyonu olan kişilerde peptik ülserin cerrahi tedavisi için endikasyonlar belirsizdir; bu, patogenezlerindeki farklılık, vücut ülserlerinin ve prepilorik midenin maligniteye eğilimi ile açıklanır.

Peptik ülserin cerrahi tedavisi için mutlak endikasyonlar arasında ülserlerin perforasyonu; ülserin kansere dönüşme şüphesi (ülserin malignitesi); konservatif olarak durmayan aşırı gastrointestinal kanama veya gözlem üzerine tekrarlayan kanama; subcompanse ve dekompanse pilor stenozu.

Peptik ülserin cerrahi tedavisi için şartlı olarak mutlak endikasyonlar, penetran ve nasırlı ülserlerdir; konservatif tedavinin etkisi altında duran tekrarlayan kanama; kompanse pilor stenozu.

Şu anda, gastroduodenal ülserlerin cerrahi tedavisi için endikasyonlar, esas olarak komplike olmayan kronik peptik ülseri olan hasta grubu nedeniyle açıklığa kavuşturulmuştur. Bu nedenle, mide gövdesinin (Johnson'a göre tip 1) ve prepilorik bölümün komplike olmayan histolojik olarak kanıtlanmış peptik ülseri olan kişilerde soru, hastalığın tespit edildiği tarihten itibaren bir yıl içinde çözülmelidir. Bu, yeterli, uzun süreli (2 aya kadar) konservatif tedaviye rağmen ülserin hızla iyileşmemesi veya tekrarlamaması durumunda hastaların ameliyat edilmesi gerektiği anlamına gelir.

Duodenal ülserde, cerrahi müdahalenin zamanlaması, konservatif tedavinin etkinliğine, nüks sıklığına ve komplikasyon riskine bağlı olarak ayrı ayrı seçilir. Böylece, yeni teşhis konulan kişilere karmaşık bir reçete verilir. İlaç tedavisi. Devam eden tedaviye rağmen daha sonra ülser yılda 3-4 kez tekrarlarsa, yavaş iyileşirse, tarihte tekrarlayan kanamalara eşlik ederse, dikiş atıldıktan sonra tekrarlarsa, çalışma kapasitesini azaltırsa ve ayrıca birden fazla ülser olması durumunda operasyon endikedir. hastalığın varlığı ilk 1-2 yıldır. Daha nadir bir nüks oranı ile cerrahi tedavi sorusu, ülser komplikasyonlarının (stenoz, penetrasyon vb.) Gelişme riskine göre 4-6 yıl sonra kararlaştırılır.

Peptik ülserin cerrahi tedavisinin iki yöntemi vardır: ve organ koruyucu cerrahi.

Rezeksiyon hacmi, mide suyunun asitliği ile doğru orantılıdır. Asitlik ne kadar yüksek olursa, gastrik transeksiyon seviyesi de o kadar yüksek olur. Sonuç olarak, rezeksiyon mide suyunun asitliğini azaltır, ülseri bir komplikasyon kaynağı olarak ortadan kaldırır ve mideden tahliyeyi iyileştirir. Aynı zamanda, duodenumun alçakta yatan ve çıkarılması zor ampul sonrası ülserlerinde, dışlama için rezeksiyon yapılır; ülser duodenum güdük içinde bırakılır, rezeksiyon gastrojejunostomi oluşumu ile sona erer.

Mide rezeksiyonları aşağıdakilere göre ayrılır:

uygulama teknikleri; a) açık; tamamen laparoskopik; laparoskopik yardımlı rezeksiyon; b) Mide ve duodenumun geleneksel bir kesici aletle veya yüksek yoğunluklu kesişmesi ile lazer ışını(CO2 lazer, YAG lazer vb.). Bir lazerin kullanılması, kesi kenarlarının sterilizasyonu ile daha eksiksiz bir hemostaz elde etmeyi mümkün kılar, minimum termal nekroz bölgesi ile disseke dokuların biyo-kaynaklanma etkisini yaratır;

Midenin eksize edilen kısmının lokalizasyonu - distal ve proksimal;

Rezeksiyon boyutları geniş (2/3, 3/4, subtotal, total-subtotal), gastrektomi, ekonomik (hemigastrektomi, antrumektomi).

Dalağın üst direği (Sapozhkov çizgisi) olan kardia çizgisi boyunca toplam-alt toplam rezeksiyon gerçekleştirilir.

Midenin yarısı (hemigastrektomi), yemek borusundan 4 cm uzakta küçük eğrilik üzerinde uzanan bir noktayı, büyük eğrilik üzerinde, gastrokolik bağın sol dış üçte birini ayıran bir noktayı (dikey bir çizginin indiği yer) birleştiren bir çizgi boyunca kesilir. , yemek borusunun sağ kenarından devam ederek).

Antrumektomi - küçük eğrilikte, mide Lattarje sinirinin duvarına giriş noktasında ve büyük eğrilikte, pilorun 5-6 cm proksimalinde disseke edilir.

Peptik ülserin cerrahi tedavisinde en fizyolojik rezeksiyon Billroth-1'e göre midenin rezeksiyonudur. Önemli rol sindirim sürecinde. Bununla birlikte, bir gastroduodenal anastomoz oluşumu için, Özel durumlar: dikişli organların gerginliğinin olmaması, infiltrasyon, duodenumun sikatrisyel deformitesi, duodenostaz.

Midenin rezeksiyonunun dezavantajı, daha sonra duodenogastrik reflü, alkalin reflü gastrit gelişimine yol açan pilorun valvüler aparatının tahrip edilmesidir. Safra ve pankreas enzimlerinin mide kütüğüne geri akışının azalması, midenin pilorik sfinkter korunarak (Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko'ya göre) rezeksiyonu veya midenin kapakçık anastomozu ile kolaylaştırılır. jejunum, döngüdeki yapay kapakçıklar ince bağırsak(Ya. D. Vitebsky, I. Ya. Makshanov ve diğerlerine göre).

İnkar edilemez avantajlarının varlığına rağmen, peptik ülserin cerrahi tedavisinde mide rezeksiyonunun olumsuz yönleri, postoperatif yüksek mortalite (%1-5), gastrorezeksiyon sonrası sendromların gelişimi (%10-15) ve bunlar genellikle daha şiddetlidir. peptik ülserin kendisinden daha fazladır ve her zaman terapötik veya cerrahi düzeltmeye uygun değildir, hastaların yarısından fazlasının çıktısı postoperatif ilk yılda, sakatlık.

Bu eksiklikler, peptik ülserin cerrahi tedavisi için organ koruyucu operasyonlardan büyük ölçüde yoksundur.

Üç çeşit vagotomi geliştirilmiştir: gövde, seçici ve seçici proksimal.

Seçici ve seçici proksimal vagotominin 60'tan fazla çeşidi önerilmiştir.

Klinik uygulamada, selektif proksimal vagotomi daha çok vagotominin en fizyolojik yöntemi olarak uygulanmaktadır (ancak son yıllarda selektif proksimal vagotomi ve stem vagotominin uzun vadeli sonuçlarında anlamlı bir fark olmadığına dair raporlar bulunmaktadır). Seçici proksimal vagotomi için mevcut tüm seçenekler şu şekilde bölünmüştür: 1) dalları çaprazlama yöntemine göre vagus sinirleri(genişletilmemiş ve uzatılmış); 2) midenin denervasyon tekniğine göre (ekstraorganik, intramural ve kombine).

Genişletilmemiş seçici proksimal vagotomi yöntemleri, vagus sinirlerinin dallarının kesişmesini içerir, sadece midenin gövdesine ve fundusuna, yani daha küçük ve daha büyük eğrilik boyunca, anterior ve arka yüzeyler karın yemek borusu.

Uzatılmış ultraselektif vagotominin temeli, abdominal özofagusun en az 5 cm'sinin iskeletleştirilmesi, midenin seröz-kas tabakasının daha küçük boyunca diseksiyonu dahil olmak üzere asit üreten bölgenin daha eksiksiz denervasyonunu amaçlayan cerrahi prosedürlerin ek performansıdır. vücut ve antrum sınırındaki eğrilik, her ikisi de gastro-intestinal omental arterler, vb.

Organ dışı seçici proksimal vagotominin özü, mideye girmeden önce vagus sinirlerinin dallarının kesişmesi ve duvarının seröz-kas tabakasını keserken intramural olmasıdır. Kombine seçici proksimal vagotomi yöntemleri, midenin asit üreten bölgesinin hem ekstraorganik hem de intramural denervasyonunun aynı anda uygulanmasını içerir.

Peptik ülserin cerrahi tedavisinde selektif proksimal vagotominin etkinliğini arttırmak, reinnervasyonun önlenmesi için geleneksel kesme aletlerine ek olarak, vagus sinirlerinin dallarını kesmek için lazer bisturi ve kriyodestrit (kriyodestrit) (kriyodestrit) kullanılır.

Şu anda, BDT ülkelerinde, peptik ülserin cerrahi tedavisinde en yaygın olanı, M. I. Kuzin ve ark. (1980).

Kök, seçici ve kombine gastrik vagotomi, açık erişimden, laparoskopik olarak, minimal invaziv cerrahi yöntemlerle (mini-, laparoskopik yardımlı vagotomi) yapılabilir.

Laparoskopinin hemen hemen tüm vagotomi türlerini gerçekleştirmeye izin verdiğine dikkat edilmelidir; transtorasik gövde vagotomisi, anterior seromyotomi ile birlikte posterior selektif vagotomi (Taylor operasyonu).

Stem, selektif ve kombine vagotomi ile piloroduodenal bileşkenin daralması varlığında selektif proksimal vagotomi, mideyi boşaltan operasyonlarla desteklenmelidir.
Tüm mide ameliyatları dört gruba ayrılır: 1) gastroduodenoanastomoz; 2) piloroplasti; 3) gastrojejunostomi; 4) duodenoplasti.

Ülser midenin gövdesinde lokalize olduğunda (tip I ülserler), midenin 2/3'ü Billroth-1, Billroth-2, merdiven mide rezeksiyonu, pilor koruyucu mide rezeksiyonu (göre Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko'ya). Gastrointestinal sistemin devamlılığının nasıl sağlanacağına karar verilirken en fizyolojik gastroduodenal fistül tercih edilmelidir.

Midenin küçük eğriliği üzerinde yer alan ve ülserin üst kenarının yemek borusundan en az 0,4-0,5 cm çıkarılması ile kalp ülseri olan hastalarda, midenin subtotal skalen veya pilor koruyucu rezeksiyonu yapılır. Kardiyanın kendisinde lokalize olan büyük kalp ülserleri (çapı 2 cm veya daha fazla), midenin proksimal rezeksiyonu için bir gösterge görevi görür;

Tip 2 ülserlerde Billroth-2, Billroth-1'e göre mide rezeksiyonu tercih edilir. Daha az yaygın olarak, vagotomi ile midenin piloroantrum koruyucu mediogastrik rezeksiyonu gerçekleştirilir.

Tip 3 ülserlerin varlığı Billroth-1, Billroth-2'ye göre midenin 2/3'ünün rezeksiyonu, kök vagotomi ile antrumektomi endikasyonudur. Anatomik koşullar durumunda (büyük bir enflamatuar sızıntının olmaması), pilor koruyucu bir rezeksiyon yapılır (Shalimov - Maki'ye göre).

Organ koruyucu cerrahi, öncelikle duodenum ülseri ve pilorik midenin cerrahi tedavisinde kullanılır.

Peptik ülserin cerrahi tedavisinde organ koruyucu operasyonlara kontrendikasyonlar, ülser sürecinin doğası ve lokalizasyonu nedeniyle genel ve teknik olarak ayrılır (AV Shaposhnikov ve diğerleri, 1989). Endikasyonlara karşı genel: 1) 3-4 derece obezite; 2) ; 3) nörojenik nitelikte bağırsak atonisi; 4) karaciğer, böbreklerin eşlik eden ciddi hastalıkları, kardiyovasküler sistemin, akciğerler; 5) sınırlı ve yaygın peritonit. Ülser sürecinin doğası ve lokalizasyonuna bağlı kontrendikasyonlar şunları içerir: 1) ülserin malignite şüphesi; 2) mide ve duodenumun çoklu ülserleri; 3) sendrom, Zollinger-Ellison; 4) düşük salgılı mide ülserleri. Teknik kontrendikasyonlar: 1) diyaframın yüksek konumu; 2) yaygın diyafragma hernisi; 3) kardiyoözofageal artikülasyon bölgesinde, perigastritte ifade edilir.

Seçici proksimal vagotomi gerçekleştirmek için kontrendikasyonlar şunlardır:

Midenin yüksek (60 mmol/saati aşan) asit üretme işlevi.
Minimal cerrahi müdahale gerektiren eşlik eden patoloji nedeniyle hastanın ciddi durumu.
Küçük omentumda sert skatrisyel ve ülseratif değişiklikler, Lattarje'nin sinirlerini tanımlamayı zorlaştırıyor.
2. fazın dekompanse stenozu.
Parasempatik denervasyondan sonra iyileşme olasılıkları konusunda şüphe uyandıran, piloroduodenal bölgenin büyük (çapı 10 mm'den fazla) delici ülserleri.
duodenostaz.
obezite.
Zollinger-Ellison sendromu şüphesi.

Başta duodenum olmak üzere peptik ülserli hastaların tedavisinde, kimyasal vagotomi adı verilen midenin asit üreten bölgesinin endoskopik ilaç denervasyonu yöntemleri de kullanılır. Peptik ülserin cerrahi tedavisine kontrendikasyonlar, eşlik eden ciddi patoloji, hastanın cerrahi tedaviyi reddetmesi, konservatif tedavinin etkisizliği, intolerans varlığında yapılır. ilaçlar, öncelikle histamin H-reseptörlerinin bir engelleyicisi, HP'nin aktivitesini baskılayan "proton pompası" inhibitörleri, vb.

Kimyasal vagotominin özü, 1.5-3 ml %0.25 novokain solüsyonu ve 2 ml %30-40 etanol solüsyonunun mide duvarının kas-seröz tabakasına her 2 cm'de bir küçük eğrilik boyunca sırayla sokulmasıdır. Distal enjeksiyon yeri mide köşesinden 2-3 cm uzaklıkta, proksimal ise gastroözofageal bileşkenin 1 cm altındadır. Ortaya çıkan sızıntı bölgesinin toplam genişliği 4-5 cm'dir.

Vücudun küçük eğrilik bölgesinde vagus sinirlerinin oluşturduğu sinir gövdeleri ve pleksuslardaki dejeneratif değişiklikler sonucu küçük eğriliğin endoskopik denervasyonundan sonra n'nin uyarıcı etkisi durur. parietal ve ana hücrelerde vagi. Hastalarda hidroklorik asit üretimi %50-60 oranında azalır ve antrumun alkalileştirme işlevi %30-40 oranında artar. Geleneksel ilaç tedavisi ile ülserin iyileşme süresi 26-30 günden 10-12 güne düşer. Klinik bulgular peptik ülser 3-5. günde durur. Ülser, mide duvarında ve duodenumda büyük skatrisyel deformite olmadan iyileşir. Yöntemin dezavantajlarından biri ülserlerin olası nüksetmesidir.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

17698 0

PU'nun konservatif tedavisi. PU'nun konservatif tedavisi, karmaşık formu nedeniyle endikedir. Genel prensipleri, özellikle duodenal ülserde, asit-peptik, agresif CO faktörünün etkisinin ortadan kaldırılmasına dayanır. Çok çeşitli aktiviteleri içerir: rejim, diyet (tıbbi beslenme), ilaç tedavisi, fizyoterapi ve sanatoryum kaplıca tedavisi. Sakinleştirici, sakinleştirici kullanımıyla belirli bir etki verilir. Brom müstahzarları, hem tek başına hem de kediotu ve küçük dozlarda fenobarbital, tazepam, elenyum, relanyum, trioksazin (normal dozlarda ve kısa bir süre için) ile birlikte reçete edilir.

Hastanın en az 8 saat uyumasını sağlamak önemlidir. Sağlıklı yiyecek PU ile bir diyet ve diğerleriyle rasyonel kombinasyonunu içerir terapötik önlemler. M.I.'nin ülser önleyici diyeti. Üç tedavi tablosu içeren Pevzner (No. 1a, 16.1). Sık (5-6 kez) kesirli öğünler, hastalığın semptomları üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.
Sigara ülserlerin iyileşmesini bozar. Nikotin duodenogastrik reflüyü arttırdığından, bu özellikle mide ülseri olan hastalar için geçerlidir.

PU'nun ilaç tedavisi, agresifliği azaltma ve arttırma ilkelerine dayanmaktadır. koruyucu faktörler. CO'nun koruyucu bariyerinin durumunu iyileştiren, CO'nun rejenerasyonunu artıran, sakinleştirici ilaçları reçete edin. AT erken tarihler hastaların %70'inde hastalık, karmaşık ilaç tedavisi istikrarlı bir pozitif etki sağlar.

Mide ülserlerine gelince, konservatif önlemlerle istikrarlı bir tedavi oldukça nadirdir. Hastaların %75-80'inde hastalığın tekrarlaması ve çeşitli komplikasyonlar görülür. Asit-peptik faktörün (magnezyum oksit, kalsiyum karbonat, magnezyum trisilikat, alüminyum hidroksit) olumsuz etkisini azaltan antasit ve adsorban müstahzarları gösterilmiştir. Geniş uygulama magnezyum ve alüminyum müstahzarları (almagel, phosfalugel, vikalin) içeren emilmeyen bir jel aldı. Almagel gibi müstahzarların günde 3-4 kez, yemeklerden sonra ve akşam yatmadan önce alınması tavsiye edilir.

Vikalin (sindirim arası dönemde ve yatmadan önceki akşam 1-2 tablet), ülserin iyileşmesi ve hastalığın alevlenmesinin önlenmesi üzerinde yararlı bir etkiye sahiptir. Antasitlerden gastrofarm reçete edilir. Doku metabolizmasını iyileştiren ve onarıcı süreçleri (reparantlar) artıran ilaçlardan iyi bir etki vardır. deniz topalak yağı, oksiferiskarbon, solkoseril (20 günlük olağan dozlarda), deoksikortikosteron asetat, metilurasil.

Histamin H2 reseptör antagonistleri reçete edilir - simetidin, tagamet, histodil, ranitidin, famitidin (200 mg günde 3-4 kez yemeklerle ve 400 mg yatmadan önce veya 200 mg kas içinden 4-6 saatte bir). Antikolinerjik ilaçlarla kombine edildiğinde simetidinin etkinliği artar.

Ülserler için M-antikolinerjikler de kullanılır. Gastrik sekresyonu azaltmak ve spastik fenomeni ortadan kaldırmak için atropin sülfat günde 1-2 kez deri altı enjeksiyonları şeklinde veya oral olarak 5-10 damla% 0.1'lik bir çözelti şeklinde kullanılır. Metacin, platyfillin hidrotartrat, pirenzepin, gastrocepin de kullanılır - sabah kahvaltıdan önce ve akşam yatmadan önce 25-50 mg veya günde 2-3 kez IM 10 mg. Ganglioblokerler (benzoheksonyum) PU'nun seyri üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. Benzohexonium, yemeklerden 1 saat önce günde 4 kez 0.2 ml% 2.5'lik bir çözelti içinde deri altından kullanılır. Atropin sülfat, benzoheksonyum ve tiyamini birleştirmenin uygun olduğunu düşünün.

Merkezi antikolinerjikler (arpenal, metamizin) de kullanılır. Mide salgısını baskılayan ilaçlar arasında ayrıca prostaglandinler, gastrin reseptör blokerleri (proglumid), H/K-ATPaz blokerleri (omeprazol), sindirim hormonları (sekretin), mide mukozasında histamin metabolizmasını etkileyen ilaçlar yer alır. Omeprazol oral olarak günde 1 defa (sabah ve akşam) 30 mg olarak kullanılır.

Önemli bir koruyucu rol oynayan mukus oluşumunu arttıran ajanların (sitoprotektörler) kullanılması çok önemlidir. Bu ilaçlardan sukralfat reçete edilir (0.5-1.02 oral olarak günde 3 kez yemeklerden 30 dakika önce ve akşam yatmadan önce aç karnına veya denol (4-8 hafta kursu), biogastron, carbinoxolone). Semptomatik ajanlardan cerucal (yemeklerden önce günde 4 kez 1 tablet veya günde 2 kez 10 mg 10 mg) veya eglonil reçete edilir. iyi etki miyojenik antispazmodikler (papaverin, halidor 1 tablet günde 3-4 kez veya 100 mg kas içinden günde 2 kez).

Fizyoterapi tedavisi hem akut fazda hem de inaktif fazda endikedir. Alevlenme durumunda, servikal vejetatif düğümlerin bölgesinde termal prosedürler, solluks, UHF etkilidir. Alevlenme azaldığında, diatermi, UHF, elektroforez kullanılması tavsiye edilir. tıbbi maddeler(papaverin hidroklorür, %5-10 novokain çözeltisi, benzoheksonyum, atropin sülfat ve ganglion bloker). Bu ilaçların etkisi altında, sonuçları ameliyattan önce cerrahi vagotominin etkinliğini yargılamak için kullanılabilecek tıbbi veya kimyasal vagotomi meydana gelir. Bu test, 50 mg hekzomethonyum ve 0.3 ml atropin sülfatın eklenmesinden oluşur ve yukarıda açıklanan yönteme göre yapılır (Yilluspie ve Kau, 1961). Borjomi, Zheleznovodsk, Essentuki, Truskovets, Moorshin, Arzni, Jermuk ve diğerlerinde kaplıca tedavisi büyük önem taşımaktadır.

Operatif tedavi.Şu anda, operasyon yöntemini seçmek için, ameliyat öncesi dönemde hastanın ameliyattan sonra bir dumping sendromu gelişimine yatkınlığını belirlemeye izin veren bir dizi test kullanılmaktadır. Bu amaçla jejunuma 15 ml %50'lik glukoz solüsyonu enjekte edilir ve hipertonik solüsyonun barsaklara hızlı, porsiyonsuz alımına hastanın pilor yani baypas edilerek verdiği reaksiyon incelenir. mide rezeksiyonundan sonra ortaya çıkan durumlarda (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Probun konumu RI tarafından kontrol edilir. Böylece her hasta için operasyon yöntemi seçimine bireysel olarak yaklaşılmaktadır (A.F. Chernousov ve ark., 1996).

Cerrahi tedavi için mutlak ve göreceli endikasyonlar vardır. Mutlak endikasyonlar şunları içerir: perforasyon, organik pilor stenozu ve mideden boşaltımın bozuk olduğu skatrisyel deformiteler, malign gastrik ülser şüphesi, durdurulamayan kanama; göreceli olanlar şunları içerir: şiddetli perivisceritisli nasırlı ülserler, net bir iyileşme eğilimi olmayan penetran ülserler, yeniden kanamalı ülserler, büyük eğrilik ülserleri ve midenin kardiyal kısmı, en sık habis olduğu gibi, sıklıkla tekrarlayan ülserler, 4-6 hafta içinde nüks konservatif tedavinin başarısızlığı ile hastalığın yanı sıra şiddetli bir seyir. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin ve diğerleri, 1999).

Komplike olmayan duodenal ülserlerin cerrahi tedavisi için relatif endikasyonlar, sık nükslerle uzun süreli varlığı, şeffaf endoskopik veya radyolojik işaretler konservatif tedavi başarısız olduğunda ve hastalar çalışma yeteneklerini kaybettiğinde (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999) ve ayrıca SF'nin yüksek asitliğine sahip çoklu ülserler, tarihte tekrarlanan kanamalar; delikli bir ülserin dikilmesinden sonra peptik ülserin tekrarlaması.

Ameliyat mide ülseri hastalara gösterilir:
a) 8 haftalık karmaşık konservatif tedaviye rağmen iz bırakmayan iyi huylu bir ülser;
b) Midenin salgılama işlevi azalmış yaşlılar, özellikle geçmişte nüks ve komplikasyonların varlığında;
c) mide antrumunda kronik tekrarlayan ülser ile;
d) ülserin malignite şüphesi ile.

Konservatif tedavinin başarısızlığı, büyük olasılıkla, bir duodenum ülseri mide ülseri, pilor kanalının ülserleri ve ayrıca ciddi ülser komplikasyonları öyküsünden sonra hastalığın nüksetmesi ile birleştirildiğinde ortaya çıkar. Bu grup aynı zamanda aşağıdakileri içeren hastaları da içerir: klinik işaretler pankreasa ülser penetrasyonu. Mide ülserinin seyrinin özelliği, öncelikle malignite olasılığının yüksek olması, tedavisi için bir yöntem seçerken daha kararlı bir yaklaşıma olan ihtiyacı belirler. Deneyimler, gastrik CN'lerin çoğunun hemen tedavi edilmesi gerektiğini göstermektedir. konservatif yöntem yeni teşhis edilen ülserler için, 6-8 haftaya kadar konservatif tedaviye uygundur. (Yu.B. Martov ve diğerleri, 1995).

Cerrahi tedavi, achilia ve yüksek asitli, midenin nasırlı ülserleri, özellikle achilia, ülserler ile birlikte çoklu ülserlere tabidir. büyük bedenler(1,5-2 cm çapında). PU'nun cerrahi tedavisinin amacı, hastayı ülser perforasyonu, aşırı kanama, stenoz gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlardan korumak ve hastalık nüksünün önlenmesini sağlamaktır.

Konservatif tedavinin başarısızlığı cerrahi için en yaygın endikasyondur. Hastalık ne kadar uzun sürerse, alevlenmeler o kadar sık ​​meydana gelir, pankreas, karaciğer ve safra kesesinin eşzamanlı işlev bozuklukları gelişir. ne zaman uzun süreli tedavi hastalığın her alevlenmesinde hasta konservatif olarak, hepato-pankreato-duodenal sistem organlarındaki değişiklikler ilerler, şansı iyi sonuç operasyonlar, çünkü operasyondan sonra, sindirim işlemlerinin adaptasyonu ve telafisi büyük ölçüde pankreasın ekzokrin fonksiyonuna, safra salgılanmasına bağlıdır.

Komşu organlara nüfuz eden nasırlı ülserler kötü iyileşir, kanama, duodenal stenoz ile komplike hale gelir. Bu tür ülserlerin cerrahi tedavisi aslında hasta için hayatı tehdit eden komplikasyonların önlenmesidir. Komplikasyon gelişimini beklemeden operasyon endikedir. Öyküde tekrarlayan kanama varlığı ameliyat endikasyonudur, çünkü kanama sıklıkla tekrar eder ve yoğundur ve bu durumlarda ameliyat çok risklidir.

Perfore bir ülserin dikilmesinden sonra peptik ülserin tekrarlaması, ameliyat için bir endikasyondur, çünkü daha erken bir komplikasyon, asit-peptik faktörün yüksek agresifliğini gösterir. Bu gibi durumlarda bir yandan konservatif tedavinin başarı şansı azalırken, diğer yandan tekrarlayan perforasyon veya kanama olasılığı çok yüksektir.

Endikasyonların farklılaştırılması, yöntem seçimi ve cerrahi hacim, klinik ve patofizyolojik özellikler, fonksiyonel test göstergelerinin kapsamlı bir analizi, mide salgısı çalışmaları, ülserin lokalizasyonu ve doğası dikkate alınarak gerçekleştirilir.

PU'nun cerrahi tedavisi için bir yöntem seçerken, genellikle dört ana nokta dikkate alınır:
1) mide salgısının durumu;
2) gelişmeye yatkınlık fonksiyonel bozukluklar;
3) hastanın genel durumu (yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, merkezi sinir sisteminin tipolojik özellikleri, eşlik eden hastalıkların varlığı);
4) ülseratif sürecin anatomik ve morfolojik özellikleri.

Gastrik ve duodenal ülserin cerrahi tedavisinin başarısının anahtarı, operasyonun teknik olarak doğru şekilde gerçekleştirilmesi koşuluyla, kesin olarak gerekçelendirilmiş endikasyonlara göre farklılaştırılmış bir cerrahi müdahale seçimidir. Bu yaklaşım, belirli bir tedavi yönteminin olumsuz etkilerini ortadan kaldırmayı ve daha iyi uzun vadeli fonksiyonel sonuçlar elde etmeyi mümkün kılar. Yeterli konservatif tedaviye uygun olmayan bir duodenum ülseri ile, mideye azami saygı ile mide salgısında güvenilir bir azalma sağlayan cerrahi müdahalelerin kullanımı haklı çıkar.

İtibaren Büyük bir sayı Gastrik sekresyon çalışması için önerilen örnekler arasında en yaygın kullanılanı Kay'ın maksimum histamin testi, Baron'un insülin pentagastrin testidir. Ayrıca Gilespie-Key'e göre tıbbi vagotomi, Dragstedt'e göre gece mide salgısının incelenmesi vb.

Maksimum histamin testi, hastanın vücut ağırlığının 10 kg'ı başına 0.4 mg'lık bir dozda histaminin gastrik sekresyonun maksimum stimülasyonuna neden olduğu gerçeğine dayanır. Bu test alerjik hastalıklarda, ciddi kalp ve akciğer hastalıklarında kontrendikedir. Kullanımına en geç 1 ay sonra izin verilir. mide kanamasından sonra.

AT son zamanlar histamin yerine sahip olmayan bir histoloji kullanılır. yan etkiler histamin. Bir histolog kullanırken, antihistaminikler vermeye gerek yoktur. Histalog kas içine 0.5 mg/kg dozunda uygulanır. Pentagastrin, histrin gibi mide salgısını uyarır. Maksimum yanıt deri altına 6 mcg/kg veya/m verilmesiyle gözlenir. Bu ilaç en güvenli ve en kolay tolere edilen gastrik sekresyon uyarıcısıdır.

Vagotomi endikasyonlarını oluşturmak için, maksimum histamin testi kullanılarak gastrik sekresyon incelenir.

Cerrahi tedavi yöntemleri. Günümüzde mide ülseri ve duodenal ülserin cerrahi tedavisinin ana yöntemlerinden biri mide rezeksiyonudur. Bu operasyonun başarısı, her şeyden önce, patogenetik olarak daha doğrulanmış ve dolayısıyla daha etkili olmasıyla açıklanmaktadır. Bu ameliyattan sonra mide salgısını düzenleyen hormonal mekanizma tamamen ortadan kalkar ve asit üreten hücrelerin sayısı azalır, böylece SC üretimi azalır. Bu, çeşitli şekillerde elde edilir: midenin kapsamlı distal rezeksiyonu, vagotomi kullanımı, vb.

Midenin distal rezeksiyon yöntemleri:
a - Billroth-I'e göre, b - Gaberer-Finney'e göre; c - Chamberlain-Finsterer'e göre; d - Balfour'a göre


Midenin rezeksiyonu sırasında gastrin üreten antral bölge çıkarılır ve sistoüreyen bir bölge olan midenin gövdesinin önemli bir kısmı, mobilizasyon sırasında BN'nin dalları kaçınılmaz olarak kesişir ve midenin mide boyunca kesişmesi sağlanır. daha az eğrilik. Mide rezeksiyonundan sonra Billroth-I yöntemine göre HEA veya GDA kullanılarak gastrointestinal sistemin devamlılığı sağlanır.

Billroth-I yönteminin avantajı, gıdanın duodenumdan geçişini korumasıdır. Ancak bu yöntem, duodenumda infiltrat, sikatrisyel deformite, anastomoz gerilimi olasılığı ve sütür ayrılması riskinden dolayı her zaman uygulanabilir değildir. Midenin geniş distal rezeksiyonundan sonra çoğu hastada aklorhidri görülür, hastaların %1-7'sinde ülser rekürrensi görülür. Postoperatif mortalite %3-5'tir.

Gastrorezeksiyon sonrası sendromlar, mide rezeksiyonu geçirenlerin% 10-15'inde gelişir, ciddiyeti genellikle PU'nun tezahürlerini önemli ölçüde aşar ve tekrarlanan operasyonların ve sakatlığın nedenidir (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

Mide ülseri durumunda operasyon yönteminin seçimi özelliklere göre belirlenir ( atrofik değişiklikler CO, normal veya hatta azalmış SA üretimi, kansere dönüşüm olasılığı) ve ülserin lokalizasyonu.

Ameliyat sırasında kapsamlı bir revizyonla ülserin iyi huylu doğası konusunda kesin bir kesinlik yoksa, omentumun ilgili bölümlerinin ve bölgesel lenf düğümlerinin aynı anda çıkarılmasıyla midenin 3/4'ünün rezeksiyonu belirtilir.

Mide rezeksiyonu, mide ve duodenum ülserlerinin tedavisinde en sık uygulanan ameliyattır. Etkinliği, yalnızca midenin ülserden etkilenen bölümünün çıkarılmasıyla değil, esas olarak salgıların yeniden yapılandırılmasıyla ve motor fonksiyon yani operasyondan sonra oluyor. Pilor, antrum ve mide gövdesinin bir kısmının çıkarılması, keskin düşüş ZhS'nin asitliği akhiliya'ya kadar, pilorun spazmı giderilir, mide içeriğinin boşaltılması kolaylaştırılır. Rezeksiyondan sonra mide, mide sindiriminin ikinci aşamasını ortadan kaldıran gastrin üretim kaynağı ile birlikte boşaltım yüzeyinin %60-70'ini kaybeder. 1. ve 3. aşamaların eylemi de keskin bir şekilde azaltılır.

Midenin sayısız rezeksiyon yönteminden Hofmeister-Finsterer modifikasyonunda Billroth-II yöntemine göre operasyon en yaygın olanı haline geldi. Kural olarak midenin 2/3'ü çıkarılır. Ülser ne kadar proksimalde yerleşirse midenin büyük kısmı rezeke edilir. Subkardiyak veya kardiyak ülserlerde veya birden fazla mide ülserinde, özofagus ile jejunum halkası arasında bir anastomoz ve bir ara ek ile midenin tamamen çıkarılmasına (gastroektomi) başvurulmalıdır. -Brown'a göre bağırsak anastomozu veya Roux'a göre yemek borusunu DPK içeriğini atmaya karşı koruyan Y şeklinde bir anastomoz.

Midenin Billroth-II yöntemine göre rezeksiyonu iki modifikasyonda gerçekleştirilebilir: kısa bir adduktör döngüsü ve Brown veya Roux'a göre EEA ilavesiyle uzun bir döngü. Duodenal güdüğü kapatmanın zorluğu ve ayrıca midenin yüksek rezeksiyonları ile ikinci yöntem tercih edilir.

Daha fizyolojik olarak Billroth-1 yöntemine göre midenin rezeksiyonuna hala büyük ilgi var, ardından dumping sendromu daha az gelişiyor.

Ülser duodenumda lokalize olduğunda, üst yatay kısmının mobilize edilmesi ve bağırsağı ülserin distalinden geçmeye çalışmanız önerilir. Bununla birlikte, ülserin OBD ve hepatoduodenal ligamanın yakınında düşük bir yerleşimi ile ülserin çıkarılması her zaman mümkün değildir. Bu gibi durumlarda, Finsterer'in "kapatmak için" rezeksiyon tatmin edici sonuçlar verecektir; burada Billroth-II yönteminin modifikasyonlarından birine göre tipik bir mide rezeksiyonu yapılır, ancak ülser duodenal güdükte kalır. Ameliyat sonrası oluşan ülserin kapanması ve asitliğin azalması ülserin iyileşmesine yol açar.

Pankreas başına penetre olan ülserlerde veya ülser arka duvarda yer alıyorsa duodenal güdüğün kapatılması S.S.'ye göre “salyangoz” yöntemi ile yapılabilir. Yudin.
AT ameliyat sonrası dönem hastaya yükseltilmiş (Fovlerian) bir pozisyon verilir. Ringer solüsyonu (1-1,5 lt), vitamin kompleksi intravenöz olarak verilir, gerekirse kan transfüzyonu yapılır, erken dönemde devreye girmesi tavsiye edilir. nefes egzersizleri, güdüğü boşaltmak için kalıcı bir nozogastrik tüp yerleştirilir. Antibiyotikler reçete edilir.

Pürüzsüz bir seyir ile, ikinci günden itibaren (çay, meyve içeceği, su), 3-4. günden itibaren - yumurta akı, yoğurt, püre çorbalar, et suyu, 5. günden itibaren - haşlanmış püre et kullanımına izin verilir. , etli sufle, tahıllar, yumurta, jöle, kompostolar, 8. günden itibaren - ülser hastaları için olağan diyet. Mide rezeksiyonundan sonra hastaların yaklaşık% 20-25'i önemli ölçüde kilo verir.

Rezeksiyon tekniğinin gelişmesi, anestezi yöntemlerinin gelişmesi ve hastaların ameliyata hazırlanması nedeniyle PU'da mide rezeksiyonu sonrası ölüm oranı azalmıştır. Ölümcüllük, ileri ve bunak yaştaki kişilerde oldukça yüksektir. Bununla birlikte, çoğu durumda gastrik rezeksiyonun PU'nun iyileşmesine yol açmasına rağmen, mide ve duodenumun PU'nun cerrahi tedavisi için tüm gereksinimleri tam olarak karşılayamamıştır, yani: asit-peptik faktörü güvenilir bir şekilde ortadan kaldırmak için. , rezeksiyon sonrası komplikasyonlar, mortaliteyi azaltmak ve diğerleri (V.N. Chernov ve ark., 1993).

Mide fizyolojisi, PU'nun etiyolojisi ve patogenezi üzerine daha ileri çalışmalar, peptik ülserlerin nedenlerinden birinin, mide salgısının çözülmemiş vagal düzenleme mekanizması olduğunu göstermiştir (AV Shaposhnikov ve diğerleri, 1989).

Duodenal ülserin cerrahi tedavisi ilkesi, bu hastalığın patogenezinin ve morfolojisinin özelliklerinden dolayı mide ülserinin tedavi ilkelerinden farklıdır (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Dragstedt (1945) tarafından duodenum ülseri için önerilen vagotomi başlangıçta bağımsız bir operasyon olarak kullanıldı. İkincisi, BN'nin etkisini ortadan kaldırarak, mide içeriğinde uzun bir gecikmeye ve ardından ülserlerin ortaya çıkmasına neden oldu. Bu bağlamda, vagotominin drenaj cerrahisi veya mide gövdesinin %40-50'sinin rezeksiyonu ile birleştirilmesi önerilmiştir (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Daha sonra, sadece midenin denervasyona uğradığı ve karaciğer, pankreas ve TC'nin innervasyonunun korunduğu SGV önerildi.

Vagotomi midenin antral kısmının rezeksiyonu ile birleştirildiğinde, mide salgısını düzenleyen her iki mekanizma da ortadan kalkar ve vagotomi bir boşaltma operasyonu (GEA, piloroplasti, GDA) ile birleştirildiğinde, vagal mekanizma ortadan kalkar ve midenin aktivitesi ortadan kalkar. mide salgısının hormonal mekanizması azalır (M. G. Kutyakov ve ark. 2000).

Holle, Hart (1964), sadece asit üreten bölgenin denervasyona uğradığı, ancak midenin piloroantral kısmının innervasyonunun korunduğu, mideden porsiyonlar halinde tahliyeyi koruyan ve dumping sendromunun gelişimini önleyen SPV'yi önerdi.

Var olan ülser cerrahi tedavi yöntemleri Duodenum üç gruba ayrılır (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin ve diğerleri, 1992).

BEN. Mide rezeksiyonu:
1) Billroth-I'e göre midenin 2/3 - 3/4'ünün distal rezeksiyonu;
2) Billroth-II'ye göre midenin 2/3 - 3/4'ünün distal rezeksiyonu;
3) Zakharov'a (1938) göre ince bağırsak eki ile midenin 2/3 - 3/4'ünün distal rezeksiyonu;
4) orta segmental rezeksiyon Piloroplasti ile mide gövdesinin %40-50'si (Wangensteen, 1952);
5) antral kısmının innervasyonu korunarak mide gövdesinin %40-50'sinin segmental rezeksiyonu (Ferguson, I960); 6) midenin proksimal rezeksiyonu (Deloyers, 1955); 7) fundusektomi ve tübüler rezeksiyon (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomi:
1) HEA ile gövde vagotomisi (SV) (Dragstedt, 1945);
2) Heineke-Mikulich piloroplastili SV (Weinberg, 1947);
3) Finney'e göre piloroplastili SV (Hendry, 1961);
4) GDA'lı SW (Lagrot, 1959);
5) Heineke-Mikulich'e göre piloroplastili SZhV (Burge, I960);
6) Finney'e göre piloroplasti ile SZhV;
7) GDA'lı SZHV (Schreiber, 1965);
8) Piloroplasti olan ve olmayan PPV (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Mide rezeksiyonu ile vagotomi:
1) Billroth-I'e göre midenin %40-50'sinin rezeksiyonu ile SV (Edwards, 1947);
2) Billroth-I'e göre midenin %30-50'sinin rezeksiyonu ile SV (Harkin, Wyhus, 1962);
3) Billroth-I'e göre midenin %20'sine kadar rezeksiyonu ile SPV (Holle, 1967);
4) Pilorun korunduğu Billroth-I'e göre antrumektomili SZhV (A.L. Shalimov, 1967);
5) piloroplasti ile mide gövdesinin %50'sinin segmental rezeksiyonu ile SZhV (Wangesteen-Berne, 1955);
6) CO'nun midenin antrumundan uzaklaştırılmasıyla birlikte SZhV (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Duodenal ülserin cerrahi tedavisi için aşağıdaki operasyon yöntemleri kullanılır.
Mide ülseri ile biraz farklı cerrahi tedavi yöntemleri kullanılır. Asit-peptik faktörü ortadan kaldırmak için kabul edilir olası uygulama Billroth-I'e göre direkt GDA ile ameliyatı tamamlamanızı sağlayan daha küçük mide rezeksiyonları (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Damping sendromunun önlenmesi için bekçiyi korumak da mümkündür (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Pilorospazm, pilor stenozu nedeniyle oluşan mide içeriğinin stazının mide ülserlerinin oluşumunda belirli bir rol oynadığı bulunmuştur. Bu bağlamda, drenaj operasyonları (piloroplasti) uygulama önerileri vardı. Bununla birlikte, tek başına piloroplasti kullanımının yetersiz olduğu ortaya çıktı, bu nedenle onu vagotomi ile birleştirme ve ülser dokusunda acil GI üretme önerileri vardı. Lollinger (1963), küçük eğrilik ülserinin kama şeklinde eksizyonu ile piloroplasti ile vagotomiyi destekledi. Johnston ve ark. (1972), eksizyonu ile drenaj cerrahisi olmadan mide ülserleri için SPV kullanımını önermiştir.

daha fazla ara modern yöntemler mide ülseri tedavisi devam ediyor. Mide ülserinin bir özelliği, geniş lokalizasyonudur (pilordan kardiyal kısma ve dibe). Alt bölgedeki ülserlerin yanı sıra yüksek yerleşimli ülserleri çıkarırken zorluklar ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda Schemaker-Schmiden-Poshe'ye göre merdiven rezeksiyonu, midenin kardiyal kısmının rezeksiyonu, Kelling-Madlener'e göre mide rezeksiyonu, ülserin eksizyonu ile vagotomi ve drenaj cerrahisi kullanılır. Bu operasyon esas olarak ülserin malign dejenerasyonu olmadan yağ asidinin asitliği düşük olan yaşlı hastalarda gerçekleştirilir.

Midenin distal yarısının ülserleri için aşağıdaki işlemler kullanılır:
1) Billroth-1'e göre midenin %50-60'ının distal rezeksiyonu;
2) pilor korunarak ve SZhV olsun veya olmasın midenin %50'sinin distal rezeksiyonu (A.L. Shalimov, 1964);
3) çeşitli modifikasyonlarda Billroth-II'ye göre midenin %50-60'ının distal rezeksiyonu;
4) Zakharov'a göre (1938);
5) midenin segmental rezeksiyonu veya piloroplasti ile ülserin kama şeklinde eksizyonu ile SV veya SZhV (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) Ülserin eksizyonu ile SPV (Johnston ve diğerleri, 1972).


Duodenal ülserin cerrahi tedavi yöntemleri (A.A. Shalimov, V.F. Saenko'ya göre):
1 - Billroth-I'e göre mide rezeksiyonu, 2 - Billroth-II'ye göre mide rezeksiyonu; 3 - Zakharov'a göre ince bağırsak eki ile midenin rezeksiyonu; 4 - Gastroenterostomili SV (Dragstedt'e göre); 5 - midenin fundusunun gastroenterostomi ile rezeksiyonu (Wangensteen'e göre); 6 - vagotomi ile Billroth-II'ye göre mide rezeksiyonu; 7 - Heinecke-Mikulin'e göre piloroplastili SV (Weinberg'e göre); 8 - mide gövdesinin piloroplasti ile segmental rezeksiyonu (Wangensteen'e göre); 9 - Deloyers'a göre midenin proksimal rezeksiyonu; 10 - SW, gastroduodenostomi ile (Lagrot'a göre), 11 - seçici vagotomi ve mukus antrumektomi (Martin, Kirk, Grassi'ye göre); 12 - midenin innerve edilmiş bir antrumu ile midenin segmental rezeksiyonu (Ferguson'a göre); 13 - Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti ile seçici vagotomi (Virge'ye göre); 14 - Finney'e göre piloroplasti ile seçici vagotomi (Griffith'e göre); 15 - Finney'e göre piloroplastili SV (Hendry'ye göre); 16 - Billroth-I'e göre (Harkin, Nyhus tarafından) antrumektomi ile seçici vagotomi; 17 - seçici vagotomi, midenin segmental rezeksiyonu, piloroplasti (Wangensteen-Beme'ye göre); 18 - pilor korunarak midenin rezeksiyonu (A.A. Shalimov'a göre); 19 - gastroduodenostomi ile seçici vagotomi (Schreiber'e göre); 20 - seçici vagotomi, pilorun korunduğu antrumektomi (A.A. Shalimov'a göre); 21 - Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti ile seçici proksimal vagotomi (Holle'ye göre), 22 - Billroth-I'e göre mide rezeksiyonu ile seçici proksimal vagotomi (Holle'ye göre)


Midenin proksimal yarısında ve kardiyal kısmında ülser olması durumunda, aşağıdaki ameliyatların mümkün olduğu kabul edilir: 1) çeşitli modifikasyonlarda Billroth-II'ye göre midenin subtotal rezeksiyonu (%60-90); 2) Shemaker-Schmiden-Poshe'ye göre mide rezeksiyonu; 3) Kelling-Madlener operasyonları (1918; 1923); 4) vagotomi (stem veya selektif) ve drenaj operasyonu ile midenin kardiyal kısmının %30-40'ının rezeksiyonu (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Nissen'in operasyonu (1964) - Billroth-II'ye göre ülserin mobilizasyonu ile gastrostomi (organı inceleyin veya altını organ üzerinde bırakın), vagotomi, fundoplikasyon ve midenin rezeksiyonu; 7) Piloroplasti ve ülser biyopsisi ile FGS (Weinberg, 1961). 79. BÖLÜM

1. Kronik gastrik veya duodenal ülserlerin cerrahi tedavisi için klasik endikasyonlar nelerdir?

Kronik mide veya duodenal ülserlerin cerrahi tedavisi, komplikasyonların gelişmesiyle gerçekleştirilir. Peptik ülser hastalığının en yaygın komplikasyonları, konservatif tedavinin etkisinin olmaması, kanama, perforasyon ve stenoz gelişimidir.

2. Peptik ülser ameliyatı yapılırken izlenen ana hedefler nelerdir?

1. Ülser gelişimine neden olan patolojiyi ortadan kaldırın.
2. Peptik ülser komplikasyonlarını ortadan kaldırın (örn. perforasyon, stenoz vb.).
3. ile bir tedavi yöntemi seçin en küçük sayı yan etkiler.

3. Rol nedir Helikobakter pilori kronik gastrik ve duodenal ülserlerin patogenezinde?

Şu anda H arasında bir bağlantı olduğuna inanılmaktadır. pilori ve mide ve duodenum ülserlerinin oluşumu. H. pilori Kronik duodenal ülserli hastaların çoğunda midenin antrumunun mukozasında bulundu. Ancak H. pilori hastalığın herhangi bir semptomu olmayan sağlıklı gönüllülerin %20'sinde de tespit edilmiştir. Bu, peptik ülser patogenezinin büyük olasılıkla çok faktörlü olduğu hipotezini desteklemektedir. Bununla birlikte, duodenal ülser alevlenmesi veya duodenal ülser öyküsü olan hastalarda H. pilori, içinde karmaşık tedavi peptik ülser, antibiyotik tedavisi eklenmelidir.

4. Peptik ülseri tedavi etmek için en sık kullanılan üç ameliyatı söyleyin.

1. Stem vagotomi ve mide boşaltma operasyonu.
2. Stem vagotomi ve antrumektomi.
3. Proksimal gastrik vagotomi (Rusya'da buna "selektif proksimal vagotomi" denir - yakl. ed.).
5. Trunkal vagotomiden sonra neden her zaman mide boşaltma operasyonu yapmak gerekir?

Gövde vagotomisi, vagus sinirlerinin her iki gövdesinin diyaframın özofagus açıklığı seviyesinde kesişmesidir. Bu durumda, hidroklorik asidin üretildiği midenin fundus ve gövdesinin mukoza zarının denervasyonu ve ayrıca vagus sinirleri tarafından innerve edilen diğer iç organların denervasyonu meydana gelir. Bununla birlikte, gövde vagotomisi de büyük ölçüde mide içeriğinin boşaltılmasına müdahale eder. Bu nedenle pilor sfinkterinin obturator fonksiyonunu ortadan kaldırmak için genellikle piloroplasti yapılır.

6. Billroth-I'e göre mide rezeksiyonunun Billroth-II'ye göre rezeksiyondan farkı nedir?

Mide rezeksiyonu sırasında Billroth-I gastrointestinal sistemin sürekliliğinin restorasyonu, doğrudan bir gastroduodenoanastomoz uygulanarak gerçekleştirilir (oniki parmak bağırsağı mide kütüğü ile uçtan uca anastomoz edilir). Billroth-P'ye göre bu operasyon mide rezeksiyonundan daha fizyolojik olarak kabul edilmektedir.

mide rezeksiyonu Billroth-P mide kütüğü ile jejunum halkası arasında anastomozun uygulanmasıyla sona erer ("yan yana" tipte, genellikle mide kütüğünün arka duvarı ile). Billroth-P'ye göre mide rezeksiyonuna özgü olası bir komplikasyon, afferent loop sendromunun gelişmesidir.

7. Billroth kimdir?

Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894) seçkin bir öncü Avrupalı ​​cerrahtı. Almanya'da doğdu ve Berlin Üniversitesi'nde eğitim gördü, farinks, gırtlak ve mide üzerinde kapsamlı ameliyatlar yapan ilk cerrahtı. Billroth ameliyatlarının hem iyi hem de kötü dürüst sonuçlarını yayınladı ve diğer cerrahları da aynısını yapmaya teşvik etti.

8. Stem vagotomi, selektif vagotomi ve yüksek selektif vagotomi nedir?

kök vagotomi seviyesinde vagus sinirlerinin ön ve arka gövdelerinin tam bir kesişimini temsil eder. yemek borusu açıklığı diyafram (şekle bakın).

-de seçici vagotomi vagus sinirlerinin hepatik ve çölyak dalları korunur (kök vagotomi ile safra kesesinde taş oluşumu ve ishal oluşumu, bu belirli sinir dallarının fonksiyonlarının olmaması ile ilişkilidir). Klinik sonuçlar, kronik duodenal ülserlerin tedavisinde selektif vagotominin stem vagotomiye göre herhangi bir avantajı olmadığını göstermektedir. son derece seçici vagotomi, proksimal gastrik vagotomi veya parietal hücre vagotomisi olarak da bilinir (biz buna seçici proksimal vagotomi diyoruz), karın içi özofagus boyunca ön ve arka vagus sinir gövdelerinin ve midenin küçük eğriliğinin (yaklaşık 6 cm) izole edilmesini ve ardından bağlanmasını içerir ve tüm küçük dalların midenin küçük eğriliği boyunca kesilmesi (ön ve arka). Bu durumda ön ve arka sinirler Hava jeti. Böyle bir operasyon, antrum ve pilor sfinkterinin innervasyonunu korumanıza izin verir, bunun sonucunda işlevleri korunur ve sonuç olarak midenin normal boşalması.

9. Stem ve proksimal gastrik (seçici proksimal) vagotominin fizyolojik sonuçlarını karşılaştırın.

10. Konservatif tedavinin etkisinin olmaması ne demektir? Hangi müdahale tercih edilen operasyon olarak kabul edilir?

En yoğun ilaç tedavisi sırasında mukozal kusurun iyileşmediği durumlarda konservatif tedavinin etkisinin olmadığı söylenebilir. Konservatif olarak dirençli ülserler için spesifik kriterler şunları içerir:
1) devam eden tedaviye rağmen 3 aydan uzun süredir ülser varlığı;
2) idame tedavisine rağmen bir yıl içinde ülser nüksetmesi;
3) kullanılabilirlik uzun dönemler alevlenmeler ve kısa veya hiç olmayan remisyon dönemleri.
Bu üç kriter, kronik duodenal ülserli hastaların cerrahi tedavisi için endikasyonlardır. Fakat hangi operasyon tercih edilmelidir? Cerrahların çoğu, proksimal gastrik vagotominin en düşük operatif mortalite oranına (%0,5), en düşük postoperatif komplikasyon oranına (%5'ten az) ve kabul edilebilir bir ülser nüksü riskine (%5-10) sahip olduğunu düşünür.

11. Histamin H2-reseptör blokerlerinin ortaya çıkışı, kronik gastrik ve duodenal ülserlerden kanama insidansında bir azalmaya yol açmadı. Bu anti-ülser ilaçları kullanırken cerrahi tedavi ne zaman endikedir?

Üst gastrointestinal sistemin endoskopisi sadece etkili değildir. teşhis yöntemi, ancak aynı zamanda kronik duodenal ülserlerden kaynaklanan kanama durumunda hemostatik tedaviye de izin verir. Bununla birlikte, vakaların yaklaşık %70'inde duodenum ülserlerinden kaynaklanan kanama herhangi bir müdahale olmaksızın kendi kendine (bazen geçici olarak) durur. Kanayan kronik duodenal ülserlerin cerrahi tedavisi için endikasyonlar şunlardır:
1) hemorajik şokun gelişmesine veya önemli kardiyovasküler sistem bozukluklarına yol açan büyük kanama (hemodinamik parametrelerin stabilizasyonundan sonra);
2) birden fazla kan transfüzyonu gerektiren devam eden kanama;
3) konservatif tedavinin arka planında veya endoskopik hemostazdan sonra kanamanın tekrarı.

12. Kanamalı duodenum ülseri olan hastalarda hangi operasyon tercih edilmelidir?

Devam eden kanamanın arka planına karşı bir operasyon yapılırken, duodenotomi ve kanayan damarın dikilmesi yapılmalı, ardından mide asidi salgısını azaltmayı amaçlayan herhangi bir operasyon yapılmalıdır. Bu ya piloroplasti ile bilateral trunkal subdiyafragmatik vagotomi (en çok tercih edilen seçenek) ya da antrumektomi ile birlikte trunkal vagotomidir (bu ameliyat daha uzun tedavi süreleri, daha yüksek mortalite ve sütür yetmezliği gibi daha sık komplikasyon gelişimi ile ilişkili olduğundan daha az tercih edilir). gastrointestinal anastomoz , duodenal güdük sütürlerinin başarısızlığı, pankreasta hasar).

13. 43 yaşında sigara içen bir erkek, epigastrik bölgede ani şiddetli ağrıdan şikayet ediyor. Objektif bir inceleme, vücut ısısında 100.8 ° F'ye (38.2 ° C) kadar bir artış, taşikardi ve karın ön duvarında kas gerginliğini ortaya çıkardı. -de düz radyografi karın subdiyafragmatik aralıkta ayakta dururken serbest gaz görüldü. Kısa bir yoğun infüzyon tedavisi ve hastanın durumunun stabilizasyonundan sonra, laparotomi yapması ve perfore ülseri dikmesi gerekir. Bu durumda nasıl bir ülser önleyici operasyon yapılmalıdır?

Perfore ülser klinik tablosu ile hastaneye başvuran tüm hastaların yaklaşık 2 / 3'ünde kronik ülser semptomları vardır ve bu nedenle hastalığın nüksetme riski yüksektir. Bu tür hastalar radikal antiülser cerrahisi gerektirir. Ülser önleyici bir operasyon gerçekleştirmeye karar vermek için aşağıdaki faktörler dikkate alınmalıdır.
1. Anamnez varlığı veya morfolojik özellikler kronik ülserler (örneğin, duodenum duvarındaki sikatrisyel değişiklikler).
2. Ameliyattan önce şok olmaması.
3. Son derece şiddetli, yaşamı tehdit eden komplikasyonların olmaması.
4. Perforasyonun meydana gelmesinden itibaren geçen süre 48 saatten azdır.
Yukarıdaki kriterler yoksa, bu gibi durumlarda en güvenilir ve güvenli yöntem perforasyonun büyük omentumun bir şeridi ile kapatılmasıdır.
Bizim durumumuzda olası seçenekler şunlardır: 1) stem vagotomi ve piloroplasti; 2) proksimal gastrik vagotomi ve perforasyonun dikilmesi; 3) kök vagotomi ve antrumektomi.

14. Mide çıkışı darlığı olan hastalarda endoskopinin yeri nedir?

Midenin çıkış bölümünün stenozu, yeterli gastrik boşalmayı bozan pilordaki inflamatuar ve skatrisyel değişikliklerle karakterize peptik ülserin bir komplikasyonudur. Ülseratif stenozu doğrulamak ve mide çıkışındaki bir tümörü ekarte etmek için üst gastrointestinal sistemin endoskopisi yapılır. Çalışmayı gerçekleştirirken, endoskopik hidrostatik balon dilatasyonu pilor stenozu. Bazen bu prosedür geçici iyileşme ile sonuçlanır ve genellikle ameliyat gerekir.

15. Mide çıkışı darlığı varlığında tercih edilen ameliyat yöntemi hangisidir?

Midenin çıkış bölümü darlıklarında cerrahi müdahalenin amacı, darlığı gidermek ve ülser önleyici bir operasyon gerçekleştirmektir.
1. Stem vagotomisi ve antrumektomi (antrumektomi yapılırken önemli skar dokusu değişiklikleri nedeniyle ciddi teknik zorluklar ortaya çıkabilir).
2. Stem vagotomi ve mide boşaltma operasyonu (piloroplasti veya gastroenteroanastomoz).
3. Piloroplasti veya posterior gastroenterostomi ile proksimal gastrik vagotomi (bu ameliyat tüm cerrahlar tarafından desteklenmemektedir).

16. Kronik duodenal ülserin cerrahi tedavisinden sonraki ani ve uzun vadeli komplikasyonlar nelerdir?

Peptik ülser ameliyatı sonrası gelişen komplikasyonlar

STEM VAGOTOMİ VE MİDE BOŞALTMA AMELİYATI, %

STEM VAGOTOMİ VE ANTRUMEKTOMİ, %

PROKSİMAL GASTRİK VAGOTOMİ, %

Ölüm oranı

0,5-1

1-2

0,5

damping sendromu

hafif derece

10-15

5'ten az

devre dışı bırakma

1-2

İshal

hafif derece

5'ten az

devre dışı bırakma

1-2

17. Bu ameliyatlardan sonra ülserin tekrarlama sıklığı nedir?

Gövde vagotomi ve mide boşaltma operasyonu %12
Stem vagotomi ve antrumektomi %1-2
Proksimal gastrik vagotomi %10-15

18. Alkali reflü gastrit nedir? Alkalen reflü gastritli hastalar nasıl tedavi edilmelidir?

Alkalen reflü gastrit genellikle trunkal vagotomi ve drenaj cerrahisinden sonra veya gastrik rezeksiyondan sonra ortaya çıkar. Aralıklı alkali reflü gastrit hastaların %10-20'sinde ve kalıcı - hastaların yaklaşık %1-2'sinde görülür. Alkalen reflü gastrit, bir üçlü belirti ile karakterizedir:
yemek yedikten sonra epigastrik bölgede ağrı, genellikle bulantı ve kusmanın eşlik etmesi;
safranın mideye geri akışı;
gastritin histolojik kanıtı.
Alkalin reflü gastrit tanısı endoskopi ve muhtemelen radyoizotop taraması ile konulduktan sonra antasitler, histamin H2 reseptör blokerleri, safra asitlerini kompleks oluşturarak bağlayan ilaçlar ve özel bir diyet içeren tedavi başlamalıdır. Ancak bu yöntemlerin hiçbiri evrensel değildir. Safranın mideye geri akışını tamamen ortadan kaldıran tek yöntem, bağırsağın bağlantısız bölümünün uzunluğu 50-60 cm olan bağlantısız bir Roux halkasına gastroenteroanastomoz uygulanmasıyla rekonstrüktif bir operasyondur.

19. Mide ülserlerini biyopsi ve histolojik inceleme olmadan iyi huylu ve kötü huylu olarak ayırt etmek mümkün müdür?

Yalnızca klinik semptomlar temelinde, iyi huylu ve kötü huylu gastrik ülserleri ayırt etmek genellikle mümkün değildir. Üst gastrointestinal sistemin floroskopisinde, iyi huylu ülserler genellikle pürüzsüz konturlara ve ülser kraterinin kenarına mukozal kıvrımların radyal yakınsaması (yakınsaması) ile düz bir tabana sahiptir. Bir mide ülserinin kötü huylu dejenerasyonu durumunda, genellikle çevresinde belirgin bir infiltratif süreç gelişir, ülserin tabanı düzensizdir veya nodüler bir görünüme sahiptir, ayrıca mukozal kıvrımlarda patolojik değişiklikler vardır. Özofagogastroduodenoskopi sırasında iyi huylu veya kötü huylu değişiklikleri doğrulamak için ülserden biyopsi (genellikle 9-10 yerden) ve biyopsi örneklerinin histolojik incelemesini yapmak gerekir. Ancak yanlış negatif sonuçların yaklaşık %5'i elde edilmektedir.

20. Beş tür kronik mide ülseri söyleyin.

Tip I. Mide gövdesinde, genellikle küçük eğrilik boyunca lokalizedir (şekle bakın). Kural olarak, azaltılmış hidroklorik asit sekresyonunun arka planında meydana gelir. Tüm kronik gastrik ülserlerin yaklaşık %50-60'ını oluştururlar.

Beş tip mide ülserinin anatomik lokalizasyonu

Tip P. Mide gövdesinde lokalize ile birlikte oniki parmak bağırsağı ülseri. Genellikle artan gastrik sekresyonun arka planında ortaya çıkar. Tüm kronik mide ülserlerinin yaklaşık %20'sini oluştururlar.
Tip III. Midenin prepilorik ülserleri. Artan hidroklorik asit sekresyonunun arka planında meydana gelir. Tüm kronik mide ülserlerinin yaklaşık %20'sini oluştururlar.
Tip IV. yerelleştirilmiş üst bölümlerözofagus-gastrik bileşke yakınında midenin küçük eğriliği. Vakaların %10'undan daha azında görülürler.
Tip V. Yakın zamanda tanımlanmıştır. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların uzun süreli kullanımının arka planına karşı ikincil olarak gelişirler. Kanama ve perforasyon riski yüksektir. Kural olarak, komplikasyonlar gelişene kadar asemptomatiktirler. Uzun süreli non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar, misoprostol (sentetik prostaglandinler grubundan bir ilaç) alan hastalarda mide ülseri riskini etkili bir şekilde azaltır.

21. Kronik mide ülserlerinin doğal seyri nasıldır? Kronik mide ülseri olan hastalar ne sıklıkla ameliyata ihtiyaç duyar?

Mide ülserlerinin doğal seyri, ülserin iyileşmesine ve tekrarlamasına karşılık gelen tekrarlayan remisyon ve alevlenme dönemleri ile karakterize edilir. Kronik mide ülserinin tekrarlama oranı çok yüksektir ve ilk yılda %70'e ulaşır. Mide ülserleri genellikle aynı yerde tekrarlar.
Kronik mide ülseri hastalarının %8-20'sinde cerrahi girişim gerektiren komplikasyonlar gelişir. Mide ülserlerinin en sık görülen komplikasyonu perforasyon, ardından kanamadır (tüm komplikasyonların %35-40'ı) ve bazen mide çıkışı darlığı gelişebilir.

22. Endikasyonlar nelerdir? planlanmış kronik mide ülserlerinin cerrahi tedavisi? Bu ameliyatın ana hedefleri nelerdir?

Kronik mide ülserlerinin komplikasyonları, duodenum ülserlerinin komplikasyonları ile aynıdır - kanama, perforasyon ve (nadiren) mide çıkışının stenozu. Bu komplikasyonların gelişmesiyle cerrahi tedavi gerekir. için endikasyonlar planlanan cerrahi tedavi Kronik mide ülseri olan hastalarda sürekli tekrarlayan kanamalar, konservatif tedaviden etki görmeme, ülser nüksü ve malign dejenerasyon şüphesi vardır. Kronik mide ülserleri için ameliyat yaparken, cerrahın iki hedefi vardır - ülserin tamamen çıkarılması ve mide salgısının azaltılması.

23. Kanama ile komplike olan (4 doz kan transfüzyonu gerektiren) tip I mide ülseri olan, ancak hemodinamik parametreleri stabil olan bir hasta için hangi operasyon endikedir?

Tip I mide ülserleri, mide gövdesinde, genellikle küçük eğrilik boyunca yerleşir. Bu tip ülser için (planlı bir şekilde) tercih edilen operasyon, gastroduodenal (Bilroth-I'e göre) veya gastrojejunal (Bilroth-II'ye göre) anastomoz uygulanarak midenin (ülserin kendisi dahil) distal rezeksiyonudur. .
Bu durumda ameliyat mortalitesi yaklaşık %2-3, nüks oranı %3'tür. Alternatif bir teknik, ülserin eksizyonu ile proksimal gastrik (selektif proksimal) vagotomi olabilir.

24. Kronik tip II mide ülserlerinin cerrahi tedavisinden farkı nedir?

Kronik tip II mide ülserlerinin cerrahi tedavisi ülserin eksizyonu ve hidroklorik asit sekresyonunun azaltılmasına dayanır. Bunu yapmak için, kök vagotomi ile antrumektomi (ülserin kendisinin yakalanabileceği) kullanabilirsiniz. Gastrointestinal sistemin devamlılığı hem Billroth-I'e hem de Billroth-P'ye göre (tercihen Billroth-I'e göre) restore edilebilir. Ayrıca, alternatif drenaj operasyonu ve ülserin eksizyonu ile bir kök vagotomi olabilir.

25. Omeprazol tedavisinden sonra iyileşmeyen büyük bir prepilorik ülseri olan 55 yaşında bir erkek hasta için tercih edilen ameliyat hangisidir? Neden proksimal gastrik vagotomi yapılmamalıdır?

Kronik tip III mide ülserlerinde genellikle vagotomi ve antrumektomi (ülserin kendisinin de yakalandığı) yapılır. Prepilorik ülserlerin veya pilor kanalının ülserlerinin tedavisinde proksimal gastrik vagotomi tatmin edici olmayan sonuçlara yol açar. Bu durumda ülser tekrarlama sıklığı %30'u aşmaktadır.

26. Kronik tip IV mide ülserlerinin tedavisinde hangi operasyon tercih edilmelidir?

Kronik tip IV mide ülserlerinin (veya sözde yüksek ülserlerin) cerrahi tedavisi önemli teknik zorluklara neden olabilir. Burada önemli rol oynayan faktörler arasında ülserin boyutu, yemek borusu-mide bileşkesine olan uzaklık ve çevre dokuların iltihaplanma derecesi sayılabilir. Bu gibi durumlarda, midenin küçük eğriliğinin (ülserin kendisi dahil) çıkarılması ve ardından gastroduodenoanastomoz ile hafifçe değiştirilmiş bir distal mide rezeksiyonu (sözde tübüler rezeksiyon) yapılması tercih edilir. Bazı durumlarda mide duvarındaki kusurun enine yönde dikilmesi ile gastrotomi açıklığından ülserin eksizyonu kullanılabilir.

27. Dev mide ülserleri nelerdir? Onlara nasıl davranılmalıdır?

Dev mide ülseri, çapı 3 cm'den büyük bir ülserdir Dev ülserler çoğunlukla midenin küçük eğriliği boyunca lokalizedir. Bu tür ülserlerin habis dejenerasyon olasılığı boyutlarıyla birlikte artar. Bu tür hastaların çeşitli komplikasyonlar yaşama olasılığı çok daha yüksektir ve bu nedenle mümkün olduğunca erken cerrahi - mide rezeksiyonu önerilir.
1. Şiddetli karın ağrısının akut atağı ile hangi hastalıklar başlar?
Rahatsız dış gebelik.
İdrar veya safra taşlarının geçişi.
Akut pankreatit.
Karın boşluğunun damarlarının akut tıkanıklığı.
Bir yumurtalık kistinin torsiyonu.
Akut yapışkan ince bağırsak tıkanıklığı (bazen).
2. Abdominal aortanın rüptüre anevrizması ve kronik gastrik veya duodenal ülserin perforasyonu durumunda klinik tablonun özellikleri nelerdir?
Abdominal aort anevrizması rüptürü olan hastalar genellikle akut, ancak sırta yayılan çok şiddetli olmayan bir ağrı yaşarlar. Sonra ciddi bir genel durum gelişir. Bu, yırtılmış bir anevrizmadan gelen kanın büyük miktarlarda retroperitoneal boşluğun dokularına akmaya başladığının bir işaretidir. Perfore kronik gastrik veya duodenum ülseri olan hastalar, gerçek perforasyondan önce genellikle hafif ağrı ve bir miktar karın rahatsızlığı yaşarlar.
3. Yenidoğan ve süt çocuklarında duodenal ve yüksek ince barsak tıkanıklığının ana nedenleri nelerdir?
Konjenital septa ve duodenal atrezi (kural olarak, bu patoloji, Down sendromu dahil olmak üzere diğer bazı konjenital anomalilerle birlikte ortaya çıkar).
Hipertrofik pilor stenozu.
Halka şeklindeki pankreas.