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Lesione cerebrale traumatica (TBI)

Tra le persone sotto i 50 anni, le lesioni alla testa hanno maggiori probabilità di causare morte e disabilità rispetto a qualsiasi altro tipo. malattie neurologiche, nonostante il cervello sia protetto dalle spesse ossa del cranio.

Il cervello può essere danneggiato anche se viene preservata l’integrità delle ossa del cranio. Molte delle sue lesioni sono legate all'improvvisa accelerazione che il cranio acquisisce in seguito ad uno shock provocato da un forte colpo alla testa o da un arresto improvviso in caso di collisione con un oggetto fermo, e il danno cerebrale può verificarsi sia nel punto dell'impatto che sul lato destro. lato opposto.

Il trauma cranico comprende tutti i tipi di lesioni accompagnate da sintomi cerebrali e focali generali, che sono segni di danno al cervello, alle meningi e ai nervi cranici, indipendentemente dalla violazione dell'integrità delle ossa del cranio.

I sintomi cerebrali generali includono:

perdita di conoscenza;
mal di testa;
vertigini;
amnesia;
nausea e vomito;
rumore nelle orecchie;
tachicardia, bradicardia;
sintomi meningei (torcicollo - il paziente non riesce a raggiungere il torace con il mento; Kernig - piegato all'anca e articolazione del ginocchio la gamba non si raddrizza all'altezza del ginocchio; Brudinsky - quando inclini la testa, le gambe si piegano involontariamente);
sindrome convulsiva.

Sintomi focali:

asimmetria del viso (l'angolo della bocca è cadente, la guancia “deglutisce”);
anisocoria;
paresi e paralisi;
disturbi della parola, della vista, dell'udito, della deglutizione, ecc.

Tipi di lesioni cerebrali traumatiche:

chiuso e aperto (penetrante e non penetrante);
con e senza danni alle ossa del cranio:
- - fratture della volta cranica: depresse, perforate, sminuzzate, complete e incomplete;
- - frattura della base del cranio;
- - danno cranio facciale;
con e senza danni alle strutture cerebrali:
- concussione;
- contusione cerebrale (di varia gravità);
- compressione del cervello.

Tutti i tipi di trauma cranico sono suddivisi in base alla gravità:

per i polmoni: commozione cerebrale, lieve contusione cerebrale;
gravità moderata - contusione cerebrale moderata, emorragia subaracnoidea, fratture del cranio;
grave: frattura della base del cranio, distruzione della materia cerebrale, compressione del cervello.

Tuttavia, su fase preospedaliera Non esistono metodi di esame speciali e un trauma cranico lieve può improvvisamente trasformarsi in grave, quindi il paramedico dell'ambulanza deve trattare qualsiasi lesione alla testa come grave.

Una lesione aperta è considerata quella accompagnata da un danno all'aponeurosi e da un danno penetrante all'integrità della dura madre.

Metodi d'esame:

radiografia in due o più proiezioni;
rachicentesi;
ECO-EG;
esame del fondo oculare;
profilo della pressione arteriosa;
encefalangiografia.

Sono necessarie consultazioni con un neurologo e un oculista.

Un colpo alla testa con un oggetto duro contundente o un colpo alla testa con un oggetto duro può essere accompagnato da schiacciamento della pelle, del tessuto sottocutaneo, danno all'aponeurosi e frattura delle ossa del cranio. L’angolo dell’infortunio è importante. Lievi lividi diretti dei tessuti molli della testa provocano la formazione di una "protuberanza" - un ematoma sottocutaneo. Con i colpi tangenziali, si verifica uno spostamento forzato dell'aponeurosi con danno al tessuto subaponeurotico lasso e la formazione di un ematoma esteso e piatto in esso. Le fratture ossee con trauma chiuso senza deformazione del cranio vengono rilevate solo mediante raggi X.

Pronto soccorso per danni ai tessuti molli della testa, ferite superficiali: i capelli intorno vengono tagliati ampiamente, la ferita viene lavata con perossido di idrogeno, furatsilina, i suoi bordi sono trattati con un antisettico e uno sterile secco ("cappuccio") o viene applicata una benda a pressione (“briglia”). Non è possibile verificare la profondità del danno con il dito o con la sonda.

Le vittime con lesioni estese, sospette fratture delle ossa del cranio, danni all'aponeurosi o danni alle strutture cerebrali vengono trasportate in ospedale in posizione di decubito laterale.

Le ferite facciali guariscono principalmente. Le ferite del cuoio capelluto sono soggette a suppurazione.

Commozione cerebrale. Cause del trauma disturbi funzionali cervello senza danni morfologici. Di norma, si manifesta solo come sintomi cerebrali generali, la cui durata e gravità dipendono dalla gravità della lesione. Uno spasmo a breve termine dei vasi sanguigni viene sostituito dalla loro dilatazione, che porta all'edema cerebrale e ad un aumento della pressione intracranica.

La vittima perde brevemente conoscenza e può vomitare. Dopo il ritorno della coscienza, si verifica perdita di memoria (amnesia retrograda), mal di testa, nausea, tinnito, vertigini, asimmetria della pressione sanguigna quando misurata su entrambe le braccia, febbre lieve, disturbi del sonno, ecc. persistono per lungo tempo.

Contusione cerebrale. Questo tipo di lesione è classificata come grave ed è sempre accompagnata da un danno anatomico (morfologico) alla sostanza cerebrale. I lividi possono essere lievi (emorragie petecchiali), moderati (imbevuti di sangue) e gravi (distruzione della materia cerebrale). A questo proposito, oltre ai sintomi cerebrali generali, ci sono sintomi focali e i sintomi focali compaiono dal momento della lesione. Il numero e la luminosità della manifestazione dei sintomi focali dipendono non tanto dal grado di distruzione del tessuto cerebrale, ma dalla localizzazione dell'area interessata (ad esempio, la distruzione dei nuclei visivi provoca perdita della vista, danni ai nuclei nervo facciale- asimmetria facciale, ecc.). Le contusioni delle parti “silenti” del cervello (lobi frontali) non producono sintomi focali, ma successivamente si manifestano con una diminuzione dell'intelligenza. Il livido è spesso combinato con emorragie di varie sedi, ematomi ed è accompagnato da edema cerebrale traumatico focale o generale. Le aree contuse si liquefanno e si dissolvono, formando cisti o cicatrici.

Compressione del cervello. La compressione traumatica del cervello si verifica con fratture depresse, danni ai vasi cerebrali e ai vasi delle meningi, anche senza danni ossei. Quello centrale è più spesso danneggiato arteria cerebrale O seni venosi, formato dalla dura madre nei punti in cui è incompletamente adiacente alle ossa del cranio. A questo proposito, viene fatta una distinzione tra ematomi epidurali e subdurali. Il danno alle meningi può essere accompagnato da danni alle aree adiacenti del cervello. Si verificano ematomi intracerebrali.

L'immagine classica della compressione del cervello da parte di un ematoma al primo momento ricorda la clinica di una commozione cerebrale, ma dopo un po 'di tempo dopo il miglioramento della condizione, chiamato intervallo di luce, le condizioni della vittima iniziano a peggiorare rapidamente. Compaiono e aumentano sintomi cerebrali e focali generali (anisokaria, midriasi sul lato della compressione, asimstria facciale, sorrisi, deviazione della lingua, paresi, paralisi, ecc.) E il paziente cade in coma. La gravità e la durata del miglioramento, il cosiddetto intervallo di luce, dipendono dalla posizione e dalla velocità di crescita dell'ematoma. Con le fratture depresse, non c'è spazio leggero. I sintomi focali sono più pronunciati con la localizzazione epidurale dell'ematoma. Il sangue durante la puntura lombare viene rilevato nella localizzazione subdurale e negli ematomi intracerebrali che comunicano con i ventricoli del cervello.

Senza assistenza tempestiva, la morte avviene per ernia del cervello nel forame magno.

Frattura della base del cranio. Una frattura della base del cranio si verifica a seguito di un trauma indiretto. La linea di frattura può iniziare dalla volta cranica ed estendersi fino alla base.

La vittima è solitamente incosciente con problemi respiratori ed emodinamici, la cui gravità dipende dalla gravità della lesione. Ci sono sintomi di contusione o compressione del cervello. La lesione è spesso accompagnata da sanguinamento dal naso (danno all'etmoide), dalle orecchie e fuoriuscita di liquido cerebrospinale (danno alla dura madre). Nelle prime ore, il liquido cerebrospinale si mescola con il sangue. Per determinare la presenza di liquido cerebrospinale nel sangue, è necessario inumidire la garza con liquido insanguinato. Se sulla garza è presente del liquido cerebrospinale, attorno al punto sanguinante si forma un anello chiaro (bordo). La perdita di materia cerebrale è estremamente rara. Sono presenti segni di paresi e paralisi dei nervi cranici che escono dalla base del cranio. Di solito, il giorno successivo, compaiono lividi intorno agli occhi - un "sintomo degli occhiali", nell'area dei processi mastoidei (trauma della fossa cranica posteriore), sotto la mucosa della faringe.

La prognosi è sfavorevole, soprattutto per le fratture della fossa cranica media, poiché qui l'intervento chirurgico è quasi impossibile e le possibilità di infezione nella cavità cranica sono molto alte.

Nella sua forma pura, il livido e la compressione del cervello, i danni alle meningi sono rari.

IN diagnosi differenzialeÈ importante considerare quanto segue:

una commozione cerebrale si manifesta solo con sintomi cerebrali generali;
con contusione cerebrale (distruzione della materia cerebrale), i sintomi focali compaiono immediatamente dopo la lesione;
l'ematoma intracranico è caratterizzato dalla presenza di un leggero intervallo - il periodo tra il ripristino della coscienza immediatamente dopo la lesione e la sua ripetuta perdita;
con un ematoma epidurale, l'intervallo di luce è breve e in liquido cerebrospinale non ci sarà sangue. Non ci sarà sangue nemmeno con un ematoma all'interno del tessuto cerebrale se non comunica con i ventricoli del cervello;
un ematoma subdurale ha uno spazio evidente più lungo e ci sarà sangue nel liquido cerebrospinale, poiché lo spazio subdurale comunica con lo spazio intratecale del midollo spinale.

Va inoltre ricordato che il danno cerebrale e l'ematoma possono essere localizzati sul lato opposto della lesione.

Cure urgenti per vari tipi di trauma cranico. A concussione:

trattare e fasciare la ferita;
per eccitazione eccessiva: per via endovenosa 2-L ml di soluzione di diazepam allo 0,5% per 20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o 20 ml di glucosio al 40%;
ricovero obbligatorio in ospedale (reparto chirurgico o neurologico).

A contusioni e compressione del cervello:

stabilizzazione del rachide cervicale - Collare Shants fino a quando non viene chiarita la natura della lesione;
ripristino della pervietà della tomaia vie respiratorie(triplice dose di Safar, rimozione di muco, espettorato, oggetti estranei dal cavo orale, installazione di un condotto d'aria);
inalazione di ossigeno: iniziare con il 100%, quindi ridurre gradualmente la concentrazione al 40%;
in presenza di apnea, ipopnea o aumento della cianosi, trasferire il paziente alla ventilazione meccanica in modalità di iperventilazione moderata (RR - 16-20 al minuto, volume corrente - 600-800 ml);
ricovero in un ospedale con servizio neurochirurgico; in caso di disfunzione respiratoria e cardiaca - ricovero in terapia intensiva;
Durante il trasporto, adottare tutte le misure atte a prevenire la retrazione della lingua e la fuoriuscita di sangue nelle vie respiratorie. Va ricordato che perdita di coscienza, arresto cardiaco e attività respiratoria possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trasporto.

Lividi e compressione del cervello possono essere accompagnati da convulsioni, ipertensione e sindromi dolorose.

A eccitazione e convulsioni:

Somministrazione endovenosa di 2-4 ml di soluzione di diazepam allo 0,5% (10-20 mg - 0,2 mg/kg) ad una velocità di 2-5 mg/min per 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o 20 ml di glucosio al 5% (se le crisi non si fermano, la somministrazione endovenosa di diazepam alla stessa dose viene ripetuta dopo 15 minuti).

A presenza di segni di sindrome da ipertensione:

somministrazione endovenosa 2-A ml di soluzione di furosemide all'1% (in caso di perdita ematica scompensata o trauma associato, non somministrare furosemide);
somministrazione endovenosa di 30-90 mg di prednisolone o 4-12 mg di desametasone;
Ventilazione in modalità iperventilazione (RR 16-20 al minuto, volume corrente - 600-800 ml).

A sindrome del dolore:

Somministrazione endovenosa di 2 ml di una soluzione al 50% di metamizolo o 50-100 mg di tramadolo (1-2 ml di una soluzione al 5%), oppure somministrazione jet o intramuscolare di 10-30 mg di ketorolac per 10 ml di sodio allo 0,9% soluzione di cloruro.

Principi di trattamento delle vittime con trauma cranico. In ospedale, le vittime con trauma cranico grave vengono ricoverate in terapia intensiva se necessitano di ventilazione meccanica o nel reparto di neurochirurgia. Vengono eseguite le procedure diagnostiche necessarie, i pazienti vengono esaminati da un neurologo, neuro-oculista. In assenza di indicazioni all'intervento chirurgico (ematomi, fratture depresse), viene prescritta una terapia farmacologica volta a decomprimere il cervello (diuretici, solfato di magnesio, glucosio al 40%), migliorandone l'afflusso di sangue e proteggendo dall'ipossia; quando eccitato - sedativi.

Complicanze del trauma cranico aperto: encefalite, meningite, ascessi cerebrali, idrocefalo traumatico (alterato deflusso del liquido cerebrospinale), epilessia traumatica.

La lesione cerebrale traumatica nei bambini è al primo posto tra le lesioni che richiedono il ricovero ospedaliero.

Nell'infanzia, la causa più comune di lesioni al cranio e al cervello è la caduta da un'altezza ridotta (dal letto, dal divano, dal tavolo, dal passeggino; sono frequenti i casi di bambini che cadono dalle braccia degli adulti). Bambino piccolo, privato dei movimenti mirati di coordinazione dei riflessi, cade con la testa relativamente pesante in giù e riceve una lesione cerebrale traumatica.

Per i bambini in età prescolare e più piccoli età scolastica tipica causa di infortunio è la caduta dall'alto (da finestra, balcone, albero, ecc.), talvolta significativa (3-5° piano); Nei bambini in età scolare media e superiore prevalgono gli infortuni subiti durante i giochi all'aperto, nonché negli incidenti stradali.

La gravità delle condizioni generali e del decorso clinico della lesione cerebrale traumatica nei bambini dipende non solo dal meccanismo e dalla forza dell'impatto, dalla localizzazione e dalla natura del danno al cervello e alle ossa del cranio, dalle lesioni concomitanti e dallo stato premorboso, ma anche da fattori legati all'età caratteristiche anatomiche e fisiologiche: sproporzioni temporanee nello sviluppo del cervello e del cranio, la gravità degli spazi di riserva della cavità cranica; la presenza di fontanelle e connessioni deboli delle ossa della volta cranica con suture nei neonati; elasticità delle ossa e dei vasi sanguigni; relativa immaturità funzionale e morfologica del cervello; la presenza di uno spazio subaracnoideo relativamente ampio, una stretta connessione della dura madre con l'osso; abbondanza di anastomosi vascolari; elevata idrofilia del tessuto cerebrale, ecc.

Reagendo violentemente a un infortunio, anche lieve, i bambini si riprendono rapidamente da una condizione grave. I sintomi neurologici spesso persistono solo per poche ore con una predominanza dei fenomeni cerebrali generali sui sintomi focali, inoltre, bambino più piccolo, meno pronunciati sono i sintomi neurologici locali.

Classificazione

Nel 1773 J.L. Petit è stato il primo a dividere la lesione cerebrale traumatica chiusa in tre forme principali: commozione cerebrale, contusione e compressione cerebrale. Allo stato attuale, per una chiara soluzione ai problemi di diagnosi e trattamento delle lesioni del cranio e del cervello, la seguente classificazione operativa, che sviluppa gli schemi Petit, sembra essere la più razionale (L. B. Likhterman, L. X. Khitrin, 1973).

I. Lesione chiusa al cranio e al cervello.

R. Senza danni alle ossa del cranio.

a) grado lieve;

b) moderato;

3. Compressione del cervello (cause e forme):

a) ematoma - acuto, subacuto, cronico: epidurale,

subdurale, intracerebrale, intraventricolare, multiplo;

d) edema cerebrale;

e) pneumocefalo.

4. Trauma combinato con lesioni extracraniche

B. Con danni alle ossa del cranio.

a) grado lieve;

b) moderato;

c) grave, incl. danno cerebrale assonale diffuso.

2. Compressione del cervello (cause e forme):

a) ematoma - acuto, subacuto, cronico: epidurale, subdurale, intracerebrale, intraventricolare, multiplo;

b) idroma subdurale: acuto, subacuto, cronico;

c) emorragia subaracnoidea;

d) edema cerebrale;

e) pneumocefalo;

e) frattura depressa.

3. Combinazione con lesioni extracraniche

II. Trauma aperto al cranio e al cervello.

1. Non penetrante, cioè senza danni alla dura madre

2. Penetrante, cioè con danno alla dura madre

3. Ferite da arma da fuoco.

Lesione alla testa chiusa

Le lesioni chiuse includono quelle lesioni craniocerebrali in cui non ci sono violazioni dell'integrità dei rivestimenti morbidi della testa; se presenti, la loro localizzazione non coincide con la proiezione della frattura del cranio.

Compressione cerebrale

Tra le cause post-traumatiche della compressione cerebrale, il ruolo principale appartiene agli ematomi intracranici e all'aumento dell'edema cerebrale. A seconda della posizione degli ematomi rispetto alle membrane e alla sostanza del cervello, si distinguono il sanguinamento epidurale, subdurale, intracerebrale, intraventricolare e subaracnoideo.

A seconda della velocità di sviluppo, tutti i tipi di ematomi intracranici hanno le seguenti forme di flusso:

Acuto, manifestato nei primi 3 giorni dal momento dell'infortunio;

Subacuto, manifestato clinicamente il 4-14esimo giorno dal momento dell'infortunio;

Cronico, manifestato clinicamente da 2 settimane a diversi anni dopo l'infortunio.

Questa gradazione un po’ arbitraria è necessaria da questo punto di vista tattica chirurgica. La sindrome compartimentale è solitamente combinata con una commozione cerebrale acuta, una contusione cerebrale o una frattura del cranio, ma, a differenza di quest'ultima, si manifesta dopo un certo periodo dal momento della lesione - diversi minuti, ore o giorni, a seconda del calibro e della natura del trauma. vaso danneggiato, e in progressiva crescita, rischia di essere fatale. Il punto diagnostico più importante nella clinica della compressione cerebrale è la ripetuta perdita di coscienza dopo un "intervallo lucido" con un aumento della concentrazione cerebrale e focale generale. sintomi neurologici- ti fa monitorare da vicino il decorso del danno cerebrale chiuso nei bambini, soprattutto nelle prime ore e giorni. Tuttavia, nei bambini, soprattutto gioventù, spesso non c'è un "gap luminoso", poiché lo sviluppo di edema cerebrale reattivo in combinazione con un ematoma intracranico approfondisce la perdita primaria di coscienza.

"Università statale di Ryazan

dal nome dell'accademico I.P. Pavlova"

Ministero della Sanità della Federazione Russa

(GBOU VPO Ryaz State Medical University del Ministero della Salute della Russia)

Dipartimento di Chirurgia Generale, Responsabile della Radiodiagnostica. dipartimento Fedoseev A.V.

Disciplina: Chirurgia generale

Argomento: "Lesioni craniocerebrali chiuse (commozione cerebrale, contusione, compressione del cervello)."

Studente 1° anno 5° gruppo

Facoltà di formazione infermieristica superiore (laurea triennale)

Zverintseva Irina Alexandrovna

Controllato

Rjazan', 2014

introduzione

1 Lesione cerebrale traumatica: concetto generale.

2 Lesione craniocerebrale chiusa.

2.1 Commozione cerebrale.

2.2 Contusione cerebrale.

2.3 Compressione del cervello.

Bibliografia.

Introduzione.

Nel mondo, le lesioni cerebrali traumatiche sono al terzo posto come causa di morte, seconde solo alle malattie cardiovascolari e al cancro. Tuttavia, tra i bambini, i giovani e le persone di mezza età, lascia i suoi “concorrenti” molto indietro, superando di 10 volte la mortalità dovuta a malattie cardiovascolari e di 20 volte la mortalità dovuta a malattie cardiovascolari. Inoltre, in quasi il 50% dei casi, la causa della morte per infortunio è un danno cerebrale. La lesione cerebrale traumatica è una delle principali cause di disabilità nella popolazione.

In Russia, i traumi come causa di morte sono al secondo posto, secondi solo alle malattie cardiovascolari. Ogni anno circa 600mila persone subiscono un trauma cranico, 50mila di loro muoiono e altre 50mila diventano disabili. La frequenza delle lesioni cerebrali traumatiche negli uomini è doppia rispetto a quella nelle donne, e questa relazione persiste in tutte le fasce d’età. Le cause più comuni sono gli incidenti automobilistici e domestici.

La lesione cerebrale traumatica chiusa è molto più comune della lesione cerebrale traumatica aperta e rappresenta circa il 90% di tutte le lesioni cerebrali traumatiche. Tra tutte le lesioni alla testa, la commozione cerebrale è al primo posto.

1. Lesione cerebrale traumatica: concetto generale.

La lesione cerebrale traumatica (TBI) è un danno meccanico al cranio, al cervello e alle sue membrane. Quando il cervello è danneggiato, si verificano problemi circolazione cerebrale, circolazione del liquore, permeabilità della barriera ematoencefalica. Si sviluppa edema cerebrale che, insieme ad altre reazioni patologiche, provoca un aumento della pressione intracranica.

Lo spostamento e la compressione del cervello possono portare all'ernia del tronco encefalico nel forame del tentorio cerebellare o nel forame magno. Ciò, a sua volta, provoca un ulteriore deterioramento della circolazione sanguigna, del metabolismo e dell'attività funzionale del cervello.

Un fattore sfavorevole per il danno cerebrale è l'ipossia dovuta a insufficienza respiratoria o a un calo della pressione sanguigna sistemica.

Esistono lesioni cerebrali traumatiche chiuse, in cui non vi sono condizioni per l'infezione del cervello e delle sue membrane, e aperte, che spesso portano allo sviluppo di complicanze infettive dalle meningi (meningite) e dal cervello (ascesso, encefalite). I traumi chiusi comprendono tutti i tipi di lesioni craniocerebrali in cui l'integrità del cuoio capelluto non è danneggiata e lesioni dei tessuti molli che non sono accompagnate da danni all'aponeurosi.

Una lesione craniocerebrale aperta è caratterizzata da un danno simultaneo alle coperture molli della testa e delle ossa craniche. Se è accompagnato da una violazione dell'integrità della dura madre, si chiama penetrante, in questo caso il rischio di infezione del cervello è particolarmente elevato.

I danni al cranio possono manifestarsi sotto forma di crepe, fratture perforate e depresse e fratture delle ossa della base del cranio.

Segni esterni di una frattura della base del cranio sono lividi intorno agli occhi sotto forma di occhiali, sanguinamento e perdita di liquido cerebrospinale dal naso e dall'orecchio.

I sintomi clinici delle lesioni traumatiche consistono in sintomi cerebrali generali e disturbi locali causati da danni a determinate aree del cervello.

Il primo soccorso consiste innanzitutto nell'impedire l'ingresso di sangue, liquido cerebrospinale o vomito nelle vie respiratorie.

La diagnosi di lesione cerebrale traumatica viene effettuata sulla base di una valutazione dell'anamnesi e dei segni clinici del danno al cervello e a tutti i suoi tegumenti. Per chiarire la diagnosi, vengono utilizzati metodi di ricerca strumentale.

Vengono fornite tutte le vittime con lesioni cerebrali traumatiche raggi X cranio (craniografia), di solito in 2 proiezioni: laterale e diretta. Permettono di identificare (o escludere) crepe e fratture delle ossa della volta cranica.

Il riconoscimento delle fratture delle ossa della base cranica richiede spesso tecniche di imaging speciali, ma la presenza di sanguinamento o soprattutto di fuoriuscita di liquido dal naso o dall'orecchio consente di identificarle clinicamente. L'ecoencefalografia può rilevare la compressione del cervello dovuta a un ematoma intracranico, un igroma o un focolaio di schiacciamento cerebrale.

Il metodo più informativo per diagnosticare la lesione cerebrale traumatica è la tomografia computerizzata a raggi X, che dà un'idea delle violazioni delle relazioni anatomiche e topografiche nella cavità cranica. Attraverso i cambiamenti nella densità dei tessuti, è possibile determinare la posizione, la natura e il grado delle contusioni cerebrali, identificare ematomi e igromi meningei e intracerebrali, emorragie subaracnoidee e intraventricolari, edema cerebrale, nonché espansione o compressione del sistema ventricolare e delle cisterne di la base del cervello.

Meno comunemente, per identificare gli ematomi meningei viene utilizzata l'angiografia cerebrale che, rilevando sull'angiogramma lo spostamento dei grandi vasi e soprattutto la zona avascolare caratteristica di questi ematomi, consente di riconoscere non solo la loro presenza, ma anche la loro posizione.

L'entità e la natura delle misure terapeutiche sono determinate dalla gravità e dal tipo della lesione cerebrale traumatica, dalla gravità dell'edema cerebrale e dell'ipertensione intracranica, dai disturbi della circolazione cerebrale, dalla circolazione del liquore, dal metabolismo cerebrale e dalla sua attività funzionale, nonché dalle complicanze e dalle reazioni viscerali vegetative. , l'età della vittima e altri fattori.

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La lesione cerebrale traumatica (TBI) è uno dei tipi più comuni di lesioni e rappresenta fino al 50% di tutti i tipi di lesioni e negli ultimi decenni è caratterizzata sia da una tendenza all'aumento della percentuale di lesioni cerebrali che della loro gravità.

Trauma cranico(TBI) è uno dei tipi più comuni di lesioni e rappresenta fino al 50 % di tutti i tipi di lesioni e negli ultimi decenni è caratterizzato sia da una tendenza all'aumento della percentuale di lesioni cerebrali che della loro gravità. Pertanto, il trauma cranico sta diventando sempre più un problema multidisciplinare, la cui rilevanza è in aumento per neurochirurghi, neurologi, psichiatri, traumatologi, radiologi, ecc. Allo stesso tempo, recenti osservazioni mostrano una qualità insufficiente e il mancato rispetto della continuità della terapia conservativa.

Esistono diversi tipi principali di processi patologici correlati:

1) danno diretto alla sostanza cerebrale al momento della lesione;

2) incidente cerebrovascolare;

3) violazione della dinamica del liquore;

4) violazioni dei processi neurodinamici;

5) formazione di processi cicatriziale-adesivi;

6) processi di autoneurosensibilizzazione.

La base del quadro patologico delle lesioni cerebrali isolate sono le distrofie traumatiche primarie e la necrosi; disturbi circolatori e organizzazione del difetto tissutale. Le commozioni cerebrali sono caratterizzate da un complesso di processi distruttivi, reattivi e adattativi compensatori interconnessi che si verificano a livello ultrastrutturale nell'apparato sinaptico, nei neuroni e nelle cellule.

La contusione cerebrale è una lesione caratterizzata dalla presenza nella sostanza del cervello e nelle sue membrane di focolai di distruzione ed emorragia macroscopicamente visibili, in alcuni casi accompagnati da danni alle ossa della volta e della base del cranio. Il danno diretto alle strutture dell'ipotalamo-ipofisi, del tronco cerebrale e ai loro sistemi di neurotrasmettitori durante il trauma cranico determina l'unicità della risposta allo stress. Disturbi del metabolismo dei neurotrasmettitori - caratteristica più importante patogenesi del trauma cranico. La circolazione cerebrale è altamente sensibile alle influenze meccaniche.

I principali cambiamenti che si sviluppano nel sistema vascolare sono espressi dallo spasmo o dalla dilatazione dei vasi sanguigni, nonché dall'aumento della permeabilità parete vascolare. Direttamente correlato al fattore vascolare è un altro meccanismo patogenetico per la formazione delle conseguenze del trauma cranico: una violazione della dinamica del liquor. I cambiamenti nella produzione del liquido cerebrospinale e il suo riassorbimento a seguito del trauma cranico sono associati a danni all'endotelio dei plessi corioidei dei ventricoli, disturbi secondari della microvascolarizzazione del cervello, fibrosi delle meningi e, in alcuni casi, liquorrea . Questi disturbi portano allo sviluppo di ipertensione liquorale e, meno comunemente, di ipotensione.

Nel trauma cranico, i disturbi ipossici e dismetabolici svolgono un ruolo significativo nella patogenesi dei disturbi morfologici, insieme al danno diretto agli elementi nervosi. Il trauma cranico, particolarmente grave, causa disturbi respiratori e circolatori, che aggravano i disturbi discircolatori cerebrali esistenti e portano collettivamente a un'ipossia cerebrale più pronunciata.

Attualmente (L. B. Likhterman, 1990) ci sono tre periodi fondamentali durante la malattia cerebrale traumatica: acuto, intermedio e remoto.

Il periodo acuto è determinato dall'interazione del substrato traumatico, delle reazioni al danno e delle reazioni di difesa, ed è il periodo di tempo dal momento degli effetti dannosi dell'energia meccanica fino alla stabilizzazione delle funzioni cerebrali e generali del corpo compromesse a un o all'altro livello o la morte della vittima. La sua durata varia da 2 a 10 settimane, a seconda forma clinica TBI.

Il periodo intermedio è caratterizzato dal riassorbimento e dall'organizzazione delle aree danneggiate e dallo sviluppo di processi compensatori e adattativi fino al ripristino completo o parziale o alla compensazione stabile delle funzioni compromesse. La durata del periodo intermedio per un trauma cranico non grave è fino a 6 mesi, per un trauma cranico grave – fino a un anno.

Il periodo a lungo termine è il completamento o la coesistenza di processi degenerativi e riparativi. La durata del periodo di recupero clinico è fino a 2-3 anni, con flusso progressivo- non limitato.

Tutti i tipi di trauma cranico sono generalmente suddivisi in lesioni cerebrali chiuse (CBI), aperte e penetranti. Chiuso Il trauma cranico è un danno meccanico al cranio e al cervello, che provoca una serie di processi patologici che ne determinano la gravità manifestazioni cliniche lesioni. A aprire Il trauma cranico dovrebbe includere lesioni al cranio e al cervello in cui sono presenti ferite al tegumento del cranio (danni a tutti gli strati della pelle); penetrante il danno comporta una violazione dell'integrità della dura madre.

Classificazione delle lesioni cerebrali traumatiche(Gaydar B.V. et al., 1996):

commozione cerebrale;
contusione cerebrale: lieve, moderata, grave;
compressione del cervello sullo sfondo di un livido e senza livido: ematoma - acuto, subacuto, cronico (epidurale, subdurale, intracerebrale, intraventricolare); idrolavaggio; frammenti ossei; edema-gonfiore; pneumocefalo.

È molto importante determinare:

condizione degli spazi intratecali: emorragia subaracnoidea; Pressione del liquido cerebrospinale: normotensione, ipotensione, ipertensione; cambiamenti infiammatori;
condizioni del cranio: nessun danno osseo; tipo e posizione della frattura;
condizione del cranio: abrasioni; lividi;
lesioni e malattie associate: intossicazioni (alcol, droghe, ecc., grado).

È inoltre necessario classificare il trauma cranico in base alla gravità delle condizioni della vittima, la cui valutazione comprende lo studio di almeno tre componenti:

1) stato di coscienza;

2) lo stato delle funzioni vitali;

3) lo stato delle funzioni neurologiche focali.

Esistono cinque gradazioni della condizione dei pazienti con trauma cranico

Condizioni soddisfacenti. Criteri:

1) coscienza chiara;

2) assenza di violazioni delle funzioni vitali;

3) assenza di sintomi neurologici secondari (lussazione); assenza o lieve gravità dei sintomi focali primari.

Non esiste alcun pericolo per la vita (con un trattamento adeguato); la prognosi per il recupero è generalmente buona.

Condizioni moderate. Criteri:

1) stato di coscienza - stordimento evidente o moderato;

2) le funzioni vitali non sono compromesse (è possibile solo bradicardia);

3) sintomi focali: possono essere espressi alcuni sintomi emisferici e craniobasi, che spesso appaiono selettivamente.

La minaccia alla vita (con un trattamento adeguato) è insignificante. La prognosi per il ripristino della capacità lavorativa è spesso favorevole.

Condizione grave. Criteri:

1) stato di coscienza: profondo stupore o stupore;

2) le funzioni vitali sono compromesse, per lo più moderatamente secondo 1-2 indicatori;

3) sintomi focali:

a) tronco cerebrale - moderatamente espresso (anisocoria, diminuzione delle reazioni pupillari, sguardo limitato verso l'alto, insufficienza piramidale omolaterale, dissociazione dei sintomi meningei lungo l'asse corporeo, ecc.);

b) emisferico e craniobasale - chiaramente espressi sia sotto forma di sintomi di irritazione (crisi epilettiche) che di perdita (i disturbi motori possono raggiungere il grado di plegia).

La minaccia alla vita è significativa e dipende in gran parte dalla durata della grave condizione. La prognosi per il ripristino della capacità lavorativa è talvolta sfavorevole.

Condizioni estremamente gravi. Criteri:

1) stato di coscienza - coma;

2) funzioni vitali - gravi violazioni di diversi parametri;

3) sintomi focali:

a) stelo - espresso in modo approssimativo (plegia dello sguardo rivolto verso l'alto, grossolana anisocoria, divergenza degli occhi lungo l'asse verticale o orizzontale, forte indebolimento delle reazioni delle pupille alla luce, segni patologici bilaterali, ormetonia, ecc.);

b) emisferico e craniobasale - pronunciato.

Il pericolo di vita è massimo e dipende in gran parte dalla durata della condizione estremamente grave. La prognosi per il ripristino della capacità lavorativa è spesso sfavorevole.

Stato terminale. Criteri:

1) stato di coscienza - coma terminale;

2) funzioni vitali - compromissione critica;

3) sintomi focali:

a) stelo - midriasi fissa bilaterale, assenza di riflessi pupillari e corneali;

b) emisferico e craniobasale - bloccato da disturbi generali cerebrali e del tronco encefalico.

La sopravvivenza è solitamente impossibile.

Quadro clinico della lesione cerebrale traumatica acuta

Commozione cerebrale. Clinicamente è un'unica forma funzionalmente reversibile (senza divisione in gradi). Con una commozione cerebrale si verificano numerosi disturbi cerebrali generali: perdita di coscienza o, in casi lievi, blackout a breve termine da diversi secondi a diversi minuti. Successivamente, persiste uno stato di stordimento con un orientamento insufficiente nel tempo, nel luogo e nelle circostanze, una percezione poco chiara dell'ambiente e una coscienza ristretta. Spesso viene rilevata un'amnesia retrograda - perdita di memoria per eventi precedenti alla lesione, meno spesso amnesia anterograda - perdita di memoria per eventi successivi alla lesione. La parola e l'agitazione motoria sono meno comuni.

Contusione cerebrale acuto la gravità è clinicamente caratterizzata dalla perdita di coscienza dopo l'infortunio che dura da alcune ore a diverse settimane. L'agitazione motoria è spesso pronunciata e si osservano disturbi gravi e minacciosi delle funzioni vitali. IN quadro clinico Nell'UHM grave, dominano i sintomi neurologici del tronco cerebrale, che nelle prime ore o giorni dopo il trauma cranico si sovrappongono ai sintomi emisferici focali. Si possono rilevare paresi degli arti (fino alla paralisi), disturbi sottocorticali del tono muscolare, riflessi dell'automatismo orale, ecc .. Si notano crisi epilettiche generalizzate o focali. I sintomi focali regrediscono lentamente; sono frequenti effetti residui grossolani, soprattutto nella sfera motoria e mentale. L'UHM grave è spesso accompagnato da fratture della volta e della base del cranio, nonché da una massiccia emorragia subaracnoidea.

Un segno indubbio di fratture della base del cranio è la liquorrea nasale o auricolare. In questo caso, il sintomo di una macchia su un tovagliolo di garza è positivo: una goccia di liquido cerebrospinale insanguinato forma una macchia rossa al centro con un alone giallastro lungo la periferia.

Il sospetto di una frattura della fossa cranica anteriore nasce con la comparsa ritardata di ematomi periorbitali (un sintomo degli occhiali). Con una frattura della piramide ossea temporale, si osserva spesso il sintomo di Battle (ematoma nella regione mastoidea).

Compressione cerebrale- un processo patologico progressivo nella cavità cranica che si verifica a seguito di un trauma e provoca la lussazione e la violazione del tronco con lo sviluppo di una condizione pericolosa per la vita. Nel trauma cranico, la compressione cerebrale si verifica nel 3-5 % dei casi, sia con che senza UGM. Tra le cause di compressione, il primo posto è occupato dagli ematomi intracranici: epidurale, subdurale, intracerebrale e intraventricolare; Seguono fratture depresse delle ossa del cranio, aree di schiacciamento del cervello, igromi subdurali e pneumocefalo.

Il quadro clinico della compressione del cervello è espresso da un aumento potenzialmente letale in un certo periodo di tempo (il cosiddetto intervallo di luce) dopo la lesione o immediatamente dopo di essa dei sintomi cerebrali, la progressione della coscienza compromessa; manifestazioni focali, sintomi staminali.

Complicazioni di trauma cranico

Violazioni delle funzioni vitali - interruzione delle funzioni di supporto vitale di base ( respirazione esterna e scambio gas, circolazione sistemica e regionale). Nel periodo acuto del trauma cranico, le cause dell'insufficienza respiratoria acuta (IRA) sono dominate da disturbi della ventilazione polmonare associati a compromissione della pervietà delle vie aeree causata dall'accumulo di secrezioni e vomito nel rinofaringe con la loro successiva aspirazione nella trachea e nei bronchi e retrazione della lingua nei pazienti in coma.

Processo di lussazione: inclusione temporotentoriale, che rappresenta uno spostamento delle sezioni mediobasi del lobo temporale (ippocampo) nella fessura del tentorio del cervelletto ed erniazione delle tonsille cerebellari nel forame magno, caratterizzata dalla compressione delle sezioni bulbari del tronco .

Le complicanze purulento-infiammatorie si dividono in intracraniche (meningite, encefalite e ascesso cerebrale) ed extracraniche (polmonite). Emorragico - ematomi intracranici, infarti cerebrali.

Schema di esame delle vittime con lesione cerebrale traumatica

Identificazione della storia delle lesioni: tempo, circostanze, meccanismo, manifestazioni cliniche della lesione ed entità cure mediche prima del ricovero.
Valutazione clinica della gravità delle condizioni della vittima, che ha Grande importanza per la diagnosi, il triage e la fornitura di assistenza fase per fase alle vittime. Stato di coscienza: limpido, stordito, stupore, coma; si annota la durata della perdita di coscienza e la sequenza di uscita; disturbi della memoria, amnesia antero e retrograda.
Stato delle funzioni vitali: attività cardiovascolare - polso, pressione arteriosa(una caratteristica comune nel trauma cranico è la differenza nella pressione sanguigna alle estremità sinistra e destra), respirazione: normale, compromessa, asfissia.
Condizioni della pelle: colore, umidità, lividi, presenza di danni ai tessuti molli: posizione, tipo, dimensione, sanguinamento, liquorrea, corpi estranei.
Esame degli organi interni, sistema scheletrico, malattie che accompagnano.
Esame neurologico: stato di innervazione cranica, sfera riflesso-motoria, presenza di disturbi sensoriali e di coordinazione, stato del sistema autonomo sistema nervoso.
Sintomi della conchiglia: torcicollo, segni di Kernig e Brudzinski.
Ecoencefaloscopia.
Radiografia del cranio in due proiezioni; se si sospetta un danno alla fossa cranica posteriore, viene acquisita un'immagine semiassiale posteriore.
Computer o risonanza magnetica del cranio e del cervello.
Esame oftalmologico della condizione del fondo dell'occhio: edema, congestione della testa del nervo ottico, emorragie, condizione dei vasi del fondo.
Puntura lombare - nel periodo acuto è indicata per quasi tutte le vittime con trauma cranico (ad eccezione dei pazienti con segni di compressione del cervello) con misurazione della pressione del liquido cerebrospinale e rimozione di non più di 2-3 ml di liquido cerebrospinale, seguita mediante test di laboratorio.
La diagnosi riflette: la natura e il tipo del danno cerebrale, la presenza di emorragia subaracnoidea, compressione del cervello (causa), ipo- o ipertensione liquorale; condizione delle coperture molli del cranio; fratture delle ossa del cranio; la presenza di lesioni concomitanti, complicanze, intossicazioni.

Organizzazione e tattica del trattamento conservativo delle vittime con trauma cranico acuto

In generale, le vittime con trauma cranico acuto dovrebbero recarsi al centro traumatologico più vicino o istituzione medica, dove vengono fornite visite mediche primarie e cure mediche di emergenza. Il fatto della lesione, la sua gravità e le condizioni della vittima devono essere confermati da un'adeguata documentazione medica.

Il trattamento dei pazienti, indipendentemente dalla gravità del trauma cranico, deve essere effettuato in condizioni di degenza nei reparti di neurochirurgia, neurologia o traumatologia.

L'assistenza medica di base viene fornita per motivi urgenti. Il loro volume e la loro intensità sono determinati dalla gravità e dal tipo di trauma cranico, dalla gravità della sindrome cerebrale e dalla possibilità di fornire cure qualificate e specializzate. Innanzitutto vengono adottate misure per eliminare i problemi alle vie aeree e cardiaci. Per convulsioni convulsive e agitazione psicomotoria, 2-4 ml di soluzione di diazepam vengono somministrati per via intramuscolare o endovenosa. Se ci sono segni di compressione del cervello, vengono utilizzati i diuretici, se esiste il rischio di edema cerebrale, viene utilizzata una combinazione di ansa e osmodiuretici; evacuazione di emergenza al reparto neurochirurgico più vicino.

Per normalizzare il cervello e circolazione sistemica Durante tutti i periodi di malattia traumatica vengono utilizzati farmaci vasoattivi, in presenza di emorragia subaracnoidea vengono utilizzati agenti emostatici e antienzimatici. Il ruolo principale nel trattamento dei pazienti con trauma cranico è dato agli stimolanti neurometabolici: il piracetam, che stimola il metabolismo delle cellule nervose, migliora le connessioni cortico-sottocorticali e ha un effetto attivante diretto sulle funzioni integrative del cervello. Inoltre, i farmaci neuroprotettivi sono ampiamente utilizzati.

Per aumentare il potenziale energetico del cervello, è indicato l'uso di acido glutammico, etilmetilidrossipiridina succinato e vitamine B e C. Gli agenti di disidratazione sono ampiamente utilizzati per correggere i disturbi liquorodinamici nei pazienti con trauma cranico. Per prevenire e inibire lo sviluppo di processi adesivi nelle membrane del cervello e per trattare la leptomeningite post-traumatica e la coreoependimatite vengono utilizzati i cosiddetti agenti “riassorbibili”.

La durata del trattamento è determinata dalla dinamica della regressione dei sintomi patologici, ma richiede un trattamento rigoroso riposo a letto nei primi 7-10 giorni dal momento dell'infortunio. La durata della degenza ospedaliera per commozioni cerebrali dovrebbe essere di almeno 10-14 giorni, per lividi lievi - 2-4 settimane.

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Trauma cranico

- danni al cranio e al cervello a seguito di un impatto meccanico.

Le lesioni del cranio si dividono in due gruppi principali:

TBI chiuso: quando l'integrità del cuoio capelluto non è compromessa o sono presenti ferite ai tessuti molli della testa senza danni all'aponeurosi e alle ossa.

Apri TBI: sono presenti fratture delle ossa del cranio con lesione dei tessuti adiacenti, oppure frattura della base del cranio, accompagnata da sanguinamento o liquorrea (dal naso o dall'orecchio).

I TBI aperti possono essere: penetranti - quando l'integrità della dura madre è violata e non penetranti: senza violarne l'integrità.

Patogenesi della lesione cerebrale traumatica

Nel meccanismo di sviluppo della lesione cerebrale traumatica, oltre al danno diretto al cervello, gioca un ruolo la deformazione meccanica del cranio e del cervello, che si propaga sotto forma di un'onda dal punto di applicazione della forza d'impatto, con quest'ultimo che viene contuso sulle sporgenze ossee della superficie interna del cranio (meccanismo anti-impatto). Una delle cause del danno cerebrale è la propagazione di un'onda idrodinamica attraverso il sistema ventricolare.

Il ruolo principale nella patogenesi della lesione cerebrale traumatica è svolto dai disturbi dei processi neurodinamici di base nel sistema nervoso centrale, che causano disturbi vascolari liquorodinamici ed endocrino-umorali. Reazioni sistema vascolare cervello si manifestano con un diffuso vasospasmo seguito da iperemia cerebrale e ristagno venoso. I disturbi della circolazione del liquido cerebrospinale sono associati a una violazione funzionamento normale plessi coroidei dei ventricoli laterali, con sviluppo di ipo- e ipertensione liquorale, ridotta permeabilità della barriera emato-encefalica. L'indebolimento delle funzioni regolatrici del sistema diencefalico-ipofisario porta a disturbi nell'equilibrio ormonale nel corpo, disturbi circolatori con lo sviluppo di ipossia cerebrale e fenomeni di edema-gonfiore del tessuto cerebrale.

Il periodo acuto della lesione cerebrale traumatica si verifica con sintomi cerebrali generali pronunciati, tra i quali il posto principale è occupato dai disturbi della coscienza. Una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale si osserva solitamente in lesioni cerebrali penetranti aperte. Le lesioni cerebrali traumatiche sono spesso accompagnate dallo sviluppo di emorragie subaracnoidee. Nel periodo acuto della lesione cerebrale traumatica, il decorso e l'esito della malattia dipendono dalla gravità del danno cerebrale locale, dai disturbi circolatori del liquido emocerebrospinale e dai fenomeni associati di aumento dell'edema cerebrale, che possono portare a disturbi potenzialmente letali del sistema nervoso. funzioni vitali del corpo. Dopo il passaggio periodo acuto l'ulteriore decorso della malattia è determinato dalla possibilità di sviluppare complicanze concomitanti

Classificazione clinica del trauma cranico:

Lesione traumatica al cranio
Fratture del cranio
Commozione cerebrale
Contusione cerebrale (lieve, moderata, grave)
Compressione del cervello.

Lesioni traumatiche del cranio. Questi includono le lesioni alla testa più lievi. Questi sono i tipi più comuni di lesioni. Sono presenti lesioni dei tessuti molli con danni alla pelle, all'aponeurosi e al periostio.

Fratture del cranio. Si osservano sia nei traumi craniocerebrali aperti che chiusi. Sono presenti crepe nel cranio, fratture perforate, comminute e depresse. In base alla localizzazione si dividono le fratture dell'arco, della base e della parabasale.

Commozione cerebrale. Questo è un complesso di sintomi di disfunzioni cerebrali senza perdita focale e cambiamenti patologici. Di base segno clinico– perdita di coscienza a breve termine (da alcuni secondi a diversi minuti, ma non più di 20 minuti). Dopo aver ripreso conoscenza, di solito si lamentano nausea, vomito, mal di testa, vertigini, debolezza generale, tinnito e disturbi del sonno. È caratteristica l'amnesia retrograda e anterograda (il paziente non ricorda né le circostanze della lesione né il breve periodo degli eventi prima e dopo la stessa). La condizione generale migliora entro 1-2 settimane.

Contusione cerebrale. Si differenzia da una commozione cerebrale per la presenza di aree di danno locale alla sostanza cerebrale. La natura del danno può essere diversa: da piccole emorragie focali a rammollimenti estesi midollo, emorragie subaracnoidee e, in alcuni casi, fratture delle ossa della volta e della base del cranio.

Lieve contusione: perdita di coscienza da alcuni minuti a 1 ora. Dopo aver ripreso conoscenza, si lamentano mal di testa, vertigini, ecc. I sintomi focali si manifestano solitamente con nistagmo e asimmetria dei riflessi tendinei. Può verificarsi bradicardia o tachicardia, talvolta aumento della pressione sanguigna.
Contusione moderata: perdita di coscienza da diverse decine di minuti a 4-6 ore. Caratterizzato da focale pronunciata disordini neurologici sotto forma di emi- e monoparesi, afasia, disturbi visivi, uditivi o sensoriali, amnesia e talvolta disturbi mentali. Sono possibili vomito ripetuto e disturbi transitori delle funzioni vitali. Di solito scompaiono dopo 3-5 settimane.
Livido grave: perdita di coscienza da alcune ore a diverse settimane. Minacciosi disturbi delle funzioni vitali con disturbi respiratori, attività cardiovascolare, febbre. Appaiono i sintomi staminali I sintomi focali sono espressi. A volte convulsioni. I sintomi cerebrali generali e soprattutto focali regrediscono lentamente; spesso si notano disturbi motori residui e cambiamenti nella sfera mentale.

Compressione del cervello. Tra le cause vi sono ematomi intracranici, fratture depresse delle ossa del cranio, aree di schiacciamento del cervello, con massicce contusioni del cervello, accompagnate da gonfiore della sostanza cerebrale. Esistono quattro fasi di compressione cerebrale:

Nella fase compensata la funzione cerebrale non viene compromessa a causa dello spostamento compensato del liquido cerebrospinale nel canale spinale (corrispondente al light gap).
Nella seconda fase, la compressione delle vene avviene con lo sviluppo dell'iperemia congestizia del cervello, che porta ad un aumento del suo volume. I pazienti notano un aumento del mal di testa, appare agitazione e i sintomi focali vengono identificati sul lato opposto alla lesione.
Nella terza fase di compressione si verifica l'anemia del cervello, principalmente dei suoi emisferi, e si può sviluppare edema cerebrale. La coscienza si spegne, i sintomi generali cerebrali, focali e del tronco encefalico sono grossolanamente espressi.
Nella quarta fase terminale della compressione si sviluppa l'ernia del tronco encefalico con disturbi dell'attività respiratoria e cardiaca e si verifica la morte.

L'ematoma intracranico è un accumulo limitato di sangue nella cavità cranica a seguito della rottura di vasi cerebrali o meningei. In relazione alle membrane del cervello, ci sono:

Ematomi epidurali: accumulo di sangue tra la superficie esterna della dura madre e l'osso del cranio

Gli ematomi subdurali si formano a causa dell'accumulo di sangue sotto la dura madre.

Gli ematomi intracerebrali si sviluppano a seguito della diapedesi nell'area del fuoco della contusione.

Gli ematomi intraventricolari si formano a seguito dello sfondamento di un ematoma intracerebrale attraverso una parete ventricolare danneggiata, ma possono anche essere principalmente ventricolari.

Diagnosi di trauma cranico

Quando si diagnostica una lesione cerebrale traumatica, grande importanza viene data ai dati clinici basati sulla determinazione dei sintomi cerebrali focali e generali.

I sintomi cerebrali generali riflettono reazione generale danno cerebrale. Caratteristica vari tipi disturbi della coscienza (stordimento, stupore, coma), mal di testa, vomito, nausea, sindrome meningea, vertigini.
I sintomi focali sono causati dall'influenza diretta processo patologico sulle strutture cerebrali. Questi includono mal di testa locali derivanti dall'irritazione dei nervi cranici sensoriali. Esistono sintomi focali di irritazione - una conseguenza dell'irritazione di alcune strutture cerebrali e sintomi focali di prolasso - il risultato della distruzione delle aree corrispondenti del cervello.

Ciò che conta è la durata e la gravità di questi sintomi, la capacità di ripristinare la funzione e la presenza di sintomi patologici.

I metodi diagnostici includono principalmente metodi di puntura. Gli studi sul sistema del liquido cerebrospinale consentono di misurare la pressione ed esaminare il liquido cerebrospinale in varie parti del sistema del liquido cerebrospinale. Una puntura lombare viene utilizzata per esaminare il liquido cerebrospinale. Per studiare il liquido cerebrospinale dalla cisterna magna o durante la mielografia discendente, viene utilizzata la puntura suboccipitale. La puntura dei ventricoli del cervello viene utilizzata per alleviare il sistema ventricolare in caso di occlusione delle vie del liquido cerebrospinale.

Dai metodi di ricerca speciali in poi palcoscenico moderno il ruolo principale assegnato a raggi X, ultrasuoni e metodi radioisotopici. L'ecoencefalografia si basa sulla determinazione ecografica dello spostamento delle strutture della linea mediana del cervello, che consente di determinare lo spostamento del tessuto cerebrale durante la sindrome compartimentale da compressione. La radiografia del cranio consente di determinare l'integrità delle ossa della volta, della base e delle aree parabasiali del cranio. I metodi di contrasto a raggi X consentono di ottenere un'immagine degli spazi del liquido cerebrospinale del cervello introducendo agenti di contrasto positivi ai raggi X nel letto del liquido vascolare o cerebrospinale. Questi metodi includono l'angiografia, la ventricolografia, la cisternografia. TAC consente di visualizzare un'immagine radiografica strato per strato del cervello, delle ossa del cranio e delle formazioni patologiche, che a sua volta consente un'accurata diagnosi topica e la determinazione della densità della formazione intracranica.

L'encefalografia con radionuclidi (scintigrafia) si basa sulla capacità dei composti radioattivi di accumularsi nel sito di emorragia o necrosi. Il radiofarmaco viene somministrato per via endovenosa, dopodiché viene studiata la sua distribuzione nel cervello mediante scansione.

Principi di base del trattamento del trauma cranico

La terapia conservativa per la lesione cerebrale traumatica ha lo scopo di alleviare l'ipertensione intracranica, prevenire lo sviluppo di edema cerebrale, alleviare l'agitazione psicomotoria, possibili convulsioni, disturbi cardiaci e respiratori, combattere shock traumatico. I pazienti vengono trasportati in posizione laterale o prona (per evitare l'aspirazione) con una compressa fredda o un impacco di ghiaccio sulla testa.

Trattamento sindromico:

per edema cerebrale - disidratazione (flebo di mannitolo in ragione di 1-1,5 g di soluzione al 15% per 1 kg di peso corporeo al giorno
per psicosi traumatica miscela: 2,5% 2-3 ml aminazina + 1% 2 ml difenidramina + 1-2 ml cordiamina + 25% 5-8 ml solfato di magnesio per via intramuscolare 2-3 volte al giorno
con lo sviluppo dello stato epilettico, 2 g di gloral idrato in un clistere, se non vi è alcun effetto, 10 ml di tiopentale sodico al 2% o anestesia con protossido di azoto, fenobarbital 0,1-0,2 x 3 volte al giorno

per vomito incessante: 1 ml di atropina allo 0,1% e 1-2 ml di aminazina al 2,5%
per il dolore 1 ml di promedolo al 2% per via sottocutanea
per arrestare il sanguinamento negli ematomi intracranici Acido aminocaproico per via endovenosa 100 ml
per aumentare la resistenza del cervello ai fattori dannosi - sostanze nootropiche (Piracetam 2 ml IM)
i pazienti hanno un apporto limitato di liquidi
rigoroso riposo a letto

Il trattamento chirurgico del trauma cranico viene effettuato principalmente per la compressione del cervello.

Una delle misure terapeutiche e diagnostiche per le lesioni cerebrali traumatiche è l'applicazione di fori diagnostici. Questo intervento consente di determinare la localizzazione dell'ematoma intracranico e in molti casi di drenare la cavità cranica e quindi prevenire l'aumento dei sintomi di compressione delle strutture vitali e di edema cerebrale.

Al fine di eliminare la compressione del cervello da parte dell'ematoma intracranico, nonché i frammenti delle ossa del cranio, viene eseguita la craniotomia decompressiva. Spesso un ematoma intracranico è accompagnato da una frattura non solo della volta, ma anche della base del cranio con sanguinamento o liquorrea dal naso e dalle orecchie. Il trattamento chirurgico per tali vittime consiste nella trapanazione osteoplastica frontale con sutura della dura madre. In caso di perdita persistente di liquido cerebrospinale auricolare, viene eseguita la chiusura plastica della fistola del liquido cerebrospinale.

LESIONI AL TORACE

Si osservano spesso danni al torace che molto spesso portano alla morte, fino al 20% dei casi. numero totaleè morto per infortunio. Ci sono lesioni al torace chiuse e aperte.

Lesioni chiuse al torace e agli organi cavità toracica sono detti quelli in cui l'integrità della pelle non è compromessa. Tali lesioni sono divise in commozione cerebrale, compressione e contusione. Qualsiasi danno al torace è accompagnato da una violazione dell'atto fisiologico più importante del corpo: la respirazione.

Una commozione cerebrale si verifica quando una persona è esposta a un'onda d'urto (durante bombardamenti, terremoti, esplosioni, ecc.). La condizione dei pazienti è caratterizzata da un elevato grado di gravità, poiché ciò causa disfunzioni del sistema cardiovascolare, respiratorio e nervoso. Clinicamente, questa lesione si manifesta come un quadro di shock in via di sviluppo: la pressione sanguigna diminuisce, il polso rallenta, la respirazione diventa superficiale e rapida, pelle pallido, coperto di sudore freddo e appiccicoso, il paziente perde conoscenza. Alcuni pazienti manifestano vomito ed emottisi. L'ultimo sintomo è dovuto al danno al tessuto polmonare. I fenomeni descritti sono spiegati da una forte irritazione del vago e dei nervi simpatici.

La compressione del torace si verifica quando due solidi in direzioni opposte. La conseguenza più grave di questa lesione è l'emorragia congestizia, espressa nella comparsa di emorragie puntiformi (ecchimosi) sul cuoio capelluto, sul collo e sulla parte superiore del torace. Questo è associato all'asfissia traumatica. Le stesse emorragie sono presenti sulle mucose cavità orale, sclera. A volte si verifica gonfiore della testa e del collo. La causa di queste manifestazioni è un improvviso aumento della pressione intratoracica e il rilascio di sangue dai vasi della cavità pleurica nella vena cava superiore e nei vasi della testa e del collo. Se con questo tipo di lesione non ci sono complicazioni ai polmoni e al cuore, questi fenomeni scompaiono senza lasciare traccia. Quando il tessuto polmonare è danneggiato, compaiono i sintomi caratteristici del pneumo e dell'emotorace.

Una contusione toracica è una conseguenza dell'esposizione a un agente pesante e ad azione rapida, spesso accompagnata da costole fratturate e danni agli organi della cavità toracica.

Con ferite isolate dei tessuti molli del torace, le vittime sono generalmente in condizioni soddisfacenti.

Il danno allo scheletro del torace aggrava le condizioni dei pazienti. Le fratture delle costole e dello sterno si verificano quando esposti a traumi diretti di grande forza. Esistono fratture costali complicate e non complicate. Nelle fratture non complicate, i polmoni e la pleura non sono danneggiati. I segni di una frattura costale sono dolore locale, crepitio di frammenti e difficoltà di respirazione. Le fratture multiple delle costole possono causare notevoli difficoltà respiratorie. In caso di fratture costali complicate, la sindrome del dolore è pronunciata quando il torace si muove durante l'inspirazione, l'espirazione e anche quando si tossisce. C'è un ritardo della metà danneggiata del torace durante la respirazione. Tali sintomi sono osservati a causa del danneggiamento della pleura parietale e del tessuto polmonare da parte di frammenti ossei. Un posto speciale è occupato dalle fratture costali “fenestrate”, quando la linea di frattura corre su entrambi i lati dello sterno, ricordando il contorno di una farfalla con le ali spiegate. La condizione di tali pazienti è particolarmente grave, c'è una pronunciata insufficienza respiratoria. Ciò è dovuto allo sviluppo nei pazienti di estese emorragie sotto la pleura viscerale e parietale, emorragie nel parenchima polmonare e schiacciamento del suo tessuto. Viene spesso rilevata una contusione del cuore e degli organi mediastinici. Ciò è accompagnato da una violazione dell'automaticità, dell'eccitabilità e della conduttività, dello sviluppo fibrillazione atriale, extrasistole, tachicardia sinusale.

Le fratture sternali isolate di solito si verificano a seguito di un colpo diretto o di una pressione sullo sterno in direzione antero-posteriore. Accompagnato da dolore acuto, che si intensifica con l'inalazione e la palpazione, difficoltà di respirazione. Il più caratteristico è lo spostamento antero-posteriore dei frammenti, che si determina nei primi minuti alla palpazione.

La cosa più pericolosa in caso di contusione toracica è il danno al tessuto polmonare e alla pleura, con conseguente pneumotorace, emotorace ed enfisema sottocutaneo.

Il pneumotorace è l'accumulo di aria nella cavità pleurica. Esistono pneumotorace aperto, chiuso e valvolare.

L'accumulo di aria nella pleura, che comunica con l'aria atmosferica attraverso una ferita nella parete toracica o attraverso un grosso bronco, è chiamato pneumotorace aperto. Con un pneumotorace chiuso, l'aria accumulata nella cavità pleurica non comunica con l'atmosfera. Più spesso osservato con fratture costali complicate. La ferita del tessuto polmonare è caratterizzata da dimensioni ridotte, che ne facilitano la rapida chiusura spontanea. Di conseguenza, la quantità di aria nella cavità pleurica rimane invariata in entrambe le fasi della respirazione e lo spostamento e le fluttuazioni del mediastino sono insignificanti. Il pneumotorace valvolare si sviluppa quando il polmone viene rotto sotto forma di un lembo, con una rottura simultanea di un grande bronco, quando, durante l'inspirazione, l'aria penetra nella pleura e durante l'espirazione non può lasciare la cavità pleurica, poiché il lembo polmonare copre il bronco danneggiato e non consente il passaggio dell'aria. Pertanto, nel pneumotorace valvolare, la quantità di aria nella pleura aumenta ad ogni respiro e la sua pressione aumenta. La stagnazione si sviluppa nella circolazione polmonare e la saturazione di ossigeno nel sangue è fortemente compromessa. Aumenta l’insufficienza respiratoria. Sopra la ferita nella proiezione toracica, i suoni dell'aria che entra nella cavità pleurica si sentono solo durante l'inspirazione. Le vene del collo si gonfiano bruscamente, l'enfisema sottocutaneo si diffonde rapidamente al collo, al viso e al busto. Pertanto, il pneumotorace valvolare è anche chiamato pneumotorace tensivo ed è il tipo di pneumotorace più pericoloso per la vita, portando ad un rapido aumento dell'insufficienza respiratoria e cardiaca.

Il pneumotorace può essere limitato - quando l'aria comprime il polmone di 1/3 del suo volume; medio – quando il polmone è compresso di 1/2 del suo volume e totale – quando il polmone è completamente collassato.

L'accumulo di una piccola quantità di aria nella pleura di solito non causa problemi respiratori o cardiaci e, se viene interrotto il suo ulteriore afflusso, si risolve. Più spesso questo è tipico del pneumotorace chiuso, quando c'è un leggero danno al tessuto polmonare. Un significativo accumulo di aria, soprattutto sotto pressione (pneumotorace valvolare), porta alla compressione del polmone, allo spostamento del mediastino, a disturbi respiratori e all'attività cardiaca.

L'emotorace è l'accumulo di sangue nella cavità pleurica a causa di danni ai vasi sanguigni del tessuto polmonare o della parete toracica. Esistono emotorace unilaterale e bilaterale. In quest'ultimo caso esiste la minaccia di morte della vittima per asfissia. Le manifestazioni cliniche locali e generali dell'emotorace dipendono dalla quantità di sangue versato nella cavità pleurica. I segni locali - la presenza di sangue nella cavità pleurica - possono essere rilevati solo quando vi entrano più di 300 cm 3 di sangue. Quindi, durante la percussione, viene rivelata l'ottusità del suono della percussione. Il piccolo emotorace unilaterale non causa gravi violazioni e dopo alcuni giorni il sangue si risolve. Un significativo accumulo di sangue nella pleura è accompagnato dallo sviluppo di anemia acuta dovuta a perdita di sangue, insufficienza respiratoria (compressione del polmone) e attività cardiaca dovuta allo spostamento del cuore. C'è un piccolo emotorace quando il volume del sangue versato non supera i 500 ml. (livello del fluido sotto l'angolo della lama). Medio – volume del sangue fino a 1000 ml. (il livello del liquido raggiunge l'angolo della lama). Grande: la quantità di sangue è superiore a 1000 ml. (il liquido occupa tutta o quasi tutta la cavità pleurica).

A seconda della presenza di infezione nella cavità pleurica, si parla di emotorace infetto. Se il sangue si è coagulato, l'emotorace viene chiamato coagulato.

L'enfisema sottocutaneo dovuto a trauma toracico è l'espressione esterna di una lesione polmonare chiusa. L'aria nella cavità pleurica penetra attraverso lo strato pleurico danneggiato nel tessuto sottocutaneo e si diffonde attraverso di esso al torace, al collo, all'addome e al viso. È ben visibile il caratteristico gonfiore; alla palpazione si avverte un caratteristico scricchiolio, causato dal movimento delle bolle d'aria; alla percussione si avverte un suono timpanico acuto. L'enfisema non richiede misure terapeutiche speciali, poiché dopo l'eliminazione del pneumotorace l'aria entra tessuto sottocutaneo risolve.

Le lesioni del torace aperto si dividono in penetranti e non penetranti.

Ferite non penetranti Il torace è classificato come una lesione minore, ma in alcuni casi possono verificarsi gravi complicazioni a causa di un'infezione secondaria o in caso di fratture costali esposte.

Le lesioni toraciche penetranti sono una delle lesioni toraciche più comuni. Il concetto di “penetrante” definisce la lesione dello strato parietale della pleura. Tale danno è pericoloso a causa dell'apparente benessere e dell'insignificanza delle manifestazioni cliniche. Le ferite penetranti del torace includono:

senza pneumotorace aperto

con pneumotorace aperto

con pneumotorace valvolare

Le lesioni penetranti possono danneggiare il cuore, i polmoni, i vasi sanguigni e l’esofago. Con queste ferite si osserva più spesso l'emopneumotorace. Il pericolo di pneumotorace aperto è che durante la respirazione l'aria entra ed esce dalla pleura, che infetta la pleura e porta a gonfiore del mediastino, irritazione delle terminazioni nervose, che può causare shock cardiopolmonare. Il pneumotorace aperto è complicato dallo shock in oltre il 60% dei pazienti.

Vengono identificati i segni locali di una ferita penetrante: si sentono schiocchi e sibili nell'area della ferita, che si verificano sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione. Mentre espiri dalla ferita, il sanguinamento aumenta, il sangue diventa schiumoso. L'enfisema sottocutaneo viene rilevato attorno ai bordi della ferita.

Spesso nei pazienti con lesioni al torace si può osservare il quadro clinico del tamponamento cardiaco, che ne indica la lesione. Allo stesso tempo, la congestione venosa aumenta (cianosi, tensione nelle vene periferiche), il polso accelera, i suoni cardiaci diventano ovattati e durante la percussione si nota un brusco spostamento dei confini del cuore. L'ECG mostra un cambiamento nella T onda e uno spostamento nell'intervallo S-T.

Diagnosi di lesioni al seno

L'esame permette di identificare la natura della respirazione, la sua frequenza, la simmetria della partecipazione alla respirazione del torace, il galleggiamento di un tratto della parete toracica, la presenza di ferite, ecc.

La palpazione della parete toracica consente in alcuni casi di stabilire o chiarire la causa sindrome del dolore, identificare o confermare la presenza di enfisema sottocutaneo, determinare l'intensità dei tremori vocali. La palpazione dell'area della frattura costale dà dolore locale, a volte è possibile determinare la posizione della frattura sotto forma di "sporgenza" e crepitio osseo qui.

Durante la percussione, un accorciamento del suono indica la presenza di liquido nel cavo pleurico, atelettasia polmonare, massicci processi infiltrativi nei polmoni. La timpanite è caratteristica del pneumotorace.

All'auscultazione si nota l'assenza o l'indebolimento della respirazione. I processi infiammatori e infiltrativi nel tessuto polmonare si manifestano all'auscultazione con vari sibili sibili, rumore di attrito pleurico, ecc.

L'esame a raggi X è uno dei metodi principali per diagnosticare le lesioni al seno. Lo studio deve iniziare con un rilievo radiografico, che viene eseguito in proiezioni dirette e laterali, con il paziente in piedi, disteso sulla schiena o su un fianco. I principali sintomi radiologici del danno polmonare sono l'enfisema sottocutaneo e intermuscolare (strisce chiare di gas all'interno tessuti soffici torace), emo e pneumotorace, vari cambiamenti nella struttura broncopolmonare. Nell'emotorace si osserva un oscuramento del disegno polmonare corrispondente al lato della lesione. Con un grande emotorace, viene rilevato uno spostamento mediastinico. Nel pneumotorace si rileva gas nella cavità pleurica, che preme il polmone verso la radice. Con un pneumotorace grande o tensivo, l'ombra mediastinica si sposta sul lato opposto. Quando si esamina un paziente in posizione eretta in caso di emopneumotorace, viene determinato il livello del liquido orizzontale.

La puntura della cavità pleurica è la principale misura diagnostica e terapeutica per le vittime con sospetto emo e pneumotorace. La puntura pleurica per pneumotorace viene eseguita nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare con il paziente seduto o sdraiato. La puntura per l'idrotorace (emotorace) viene eseguita nel settimo spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore con il paziente seduto. La puntura pleurica viene eseguita lungo il bordo superiore della costola sottostante per escludere danni ai vasi e ai nervi intercostali.

La cessazione del sanguinamento nella cavità pleurica può essere valutata utilizzando il test di Rouvilois-Grogoire: se il sangue ottenuto durante la puntura si coagula in una siringa o in una provetta, il sanguinamento continua; se il sangue non coagula, il sanguinamento si è interrotto o continua molto lentamente.

Se si sospetta un tamponamento cardiaco viene eseguita la puntura pericardica. Il punto più sicuro per la puntura pericardica è il punto di Mordan, direttamente sopra l'apice del processo xifoideo. Puoi forare il pericardio secondo Larrey: l'ago viene inserito tra la cartilagine della settima costola e la base del processo xifoideo.

È indicata la toracoscopia danno chiuso complicato da pneumotorace traumatico, tamponamento cardiaco. chiarire la natura del danno e selezionare tattiche di trattamento razionali.