読者向けの詳細な説明: 鑑別診断 静脈瘤下肢についてはウェブサイトに写真付きで詳しく掲載されています。
静脈瘤は、下肢の静脈表面の長さと幅が不可逆的に増加する病気です。 結節も形成され、静脈内の血流が中断されます。
同様の疾患は世界の住民の 30% で観察されており、この病気は高齢者だけでなく若者にも影響を及ぼします。
下肢静脈瘤の病因と病因は多くの要因に依存します。 したがって、病気の原因を突き止めるために、医師は詳細な診断を行い、患者の全身状態を研究します。
下肢の静脈瘤は、機械的、神経内分泌、 遺伝的要因。 弁不全や動静脈吻合が原因となることもあります。
静脈瘤の病因は、直立姿勢時の高い静脈圧によって下肢の血液の流出が妨げられるという事実に関連していることがよくあります。 このような違反は、装填手、外科医、販売員の間でよく見られます。
特に、医師たちは病態生理学に関する専門書で、先天性および後天性の血管弁不全が原因である可能性があると指摘しています。 下肢の静脈瘤の病因は、静脈壁の緊張の低下とホルモンバランスの乱れに関連しています。 この症状は通常、妊娠中の女性に見られますが、閉経期や思春期にも変化が起こる可能性があります。
- この病気は近親者から遺伝的に伝染するという遺伝理論もあります。
- U 健康な人障害は観察されませんが、感染症、体の中毒、腹圧の急激な上昇、または別の病気の発症に罹患すると、病気はより活発になります。
- 血液が積極的に血管に入り、脚の静脈が拡張し始めます。 その結果、その病因が二次性弁不全症の原因となります。
静脈性高血圧症では、静脈、後毛細血管、および毛細血管が拡張します。 動静脈吻合部が開くため、酸素が組織に完全に入ることができず、低酸素状態が発生します。
静脈の透過性が増加し、これにより血漿および血液成分が組織に侵入します。 動脈では、アルブミンの濃度が減少し、粗大グロブリン画分の量が増加します。 これにより、血球の凝集が起こり、血液微小循環が著しく悪化します。
同時に、皮下組織で結合組織が成長し、ヒアリン症や小血管壁の硬化を引き起こします。 赤血球が破壊され、ヘモグロビンがヘモジデリンに変換され、皮膚に暗褐色の色合いが現れます。
アテローム性動脈硬化と結合組織の腫れにより、機能している毛細血管の圧縮が観察され、さらに毛細血管の血液循環強度の低下を引き起こします。
代謝異常により足が発達する 栄養性潰瘍、湿疹、丹毒、血栓性静脈炎。
静脈瘤の分類
静脈瘤は、静脈の損傷の解剖学的レベルと下肢の血行力学的障害の程度に応じて分類されます。 病状が局在する場所に応じて、大、小、小、大、および外側伏在静脈の拡張が分割されます。
代償段階では、病気の明らかな症状はありませんが、激しい身体運動の後、患者はふくらはぎの筋肉に痛み、重さ、うずき、かゆみを感じることがあります。
部分代償では、表在静脈の拡張が観察され、人は毎日の足の不快感や痛みを訴えます。 足首や足がむくみやすいですが、長期間休むと症状は消えます。 夜になるとふくらはぎがけいれんすることがあります。
代償不全の段階では、脚の痛みや重さ、下肢の腫れ、ふくらはぎの筋肉の絶え間ないけいれんが伴います。 患者は栄養性潰瘍、脱毛、乾燥性または湿性湿疹、脂肪織炎を発症します。
静脈損傷部位では、出血、静脈血栓症、リンパ管炎、丹毒が観察されます。
静脈瘤の症状
病気の進行はゆっくりであるため、病気の症状が長期間現れることはありません。 一方、病理が時間内に検出されず、適切な治療が開始されない場合、組織内で重度の栄養プロセスが始まる可能性があります。
静脈瘤潰瘍は、ほとんどの場合、足首の上の脚の内面に局在します。 まれに、以前に皮膚炎が局在していた外足首まで病状が広がることがあります。
潰瘍形成は平らで不規則な形、滑らかな底を持ち、単独で形成され、大量の膿の排出と痛みを伴います。 進行した段階では、潰瘍の縁が厚くなり、潰瘍が硝子化して皮膚の上に盛り上がります。
- 患部の皮膚は硬くなり、色が変わります。
- 拡張した静脈が細くなったり、軟部組織が軽度に損傷したりすることにより出血が起こり、血液が皮下組織領域に流れ込み、巨大な血腫を形成したり、大量の流れとなって外側に流れ出たりします。
- 静脈壁が重度に硬化すると、自分で出血を止めることが非常に困難になります。
治療中、患者は手足を上げ、影響を受けた血管に圧迫包帯を当てます。
治療を拒否すると、静脈血管の破裂部位に栄養性潰瘍が形成されます。
病気の鑑別診断
患者は立った姿勢で検査されます。 医師は、患者の脚にクモ状の静脈と色素が集まっていることに気づく場合があります。 この病気はまた、大腿部または脚の皮下静脈の拡張および腫れ、および静脈瘤の出現を伴います。 これらの症状に基づいて、病状の段階が決定されます。
この病気は片足または両足に広がる可能性があります。 病気の初期段階で形成が単独で局在している場合、重篤な場合には静脈網が広範囲に広がります。
触診中に、医師は血管の痛み、密度、長さ、張力、弾力性を判断します。 時々、下肢の伸長や腫れが検出されることがあります。 患部の温度を評価する必要があります。 必要に応じて、臨床検査および機能検査が処方されます。
- 治療計画を選択する前に、損傷した血管の二重超音波スキャンとドップラースキャンが実行されます。 この機器診断方法では、特別な準備は必要ありません。 これにより、静脈の状態に関するかなり完全な情報を得ることができます。
- 深部血管、表層血管、連絡血管は超音波によって評価されます。 このようにして、弁装置がどのように機能するか、静脈の開存性や充満度はどうか、血栓の有無、血管がどの程度深刻な影響を受けているかを知ることができます。 静脈瘤の下肢の超音波検査を使用すると、病気の初期段階で病気を特定することができます。
- 外科的治療が行われた場合、追加の診断方法がスパイラルの形で使用されます。 コンピュータ断層撮影。 この方法を使用すると、循環系の状態を 3D 形式で視覚化できるため、外科的介入が必要かどうかの判断に役立ちます。
実験室診断方法を使用すると、静脈瘤を特定するだけでなく、人間の循環系の状態を研究し、合併症の発症の原因を判断することもできます。 結果 一般的な分析赤血球のレベルによって血液の厚さを判断できます。 血液中の白血球濃度が高いと、炎症過程の開始の合図になります。
静脈瘤は血管内で血栓を形成させるため、血栓症を除外するには血液凝固の程度を評価する必要があります。
血小板濃度の上昇は問題を示しています。
病状はどのように治療されますか?
静脈瘤に対しては、手術、硬化療法、圧迫療法が行われます。 医師は薬、軟膏、ジェルの使用も処方します。
手術中に、静脈瘤の伏在静脈が切除されます。 とても機能的で、 安全な方法より進んだ段階で問題を解決すること。 病気の初期段階での手術は、硬化療法によって補完または完全に置き換えることができます。 特殊な薬剤を静脈瘤に注射し、患者の状態を正常化します。
静脈瘤の圧迫療法は必須であり、優れた予防法でもあります。 治療は、さまざまな程度の伸長性の弾性包帯を使用して実行されます。 伸び率140％以上の包帯が使用されています。 術後期間痛みを取り除き、出血を止め、包帯をしっかりと固定します。 他の場合には、中程度の伸縮性と短い伸縮性の包帯を使用して従来の圧迫効果が得られます。
下肢に弾性包帯を巻くときは、基本的なルールに従う必要があります。
- 包帯を巻く前に、患者は足をできるだけ自分の方に伸ばします。 これにより、足首にひだの形成や、動作中の皮膚の損傷を防ぐことができます。
- 足はつま先の関節から包帯を巻き、その後かかとをつかみます。 太ももに向かうにつれて、包帯による圧力は弱くなるはずです。
- 包帯ロールは外側方向にほどき、皮膚の隣に配置する必要があります。
- 発泡ゴムまたはラテックス パッドを配置して、下肢の円筒形のプロファイルをモデル化します。
静脈瘤の場合は、弾性包帯を12時間使用し、朝それを着用し、夕方就寝前に外します。 多層圧縮包帯は栄養性潰瘍がある場合に使用されますが、長期間除去することはできません。 この場合、特別な亜鉛ベースの薬に浸した包帯が皮膚の患部に適用されます。
追加の固定には、特別な絆創膏が使用されます。 綿だけでなく、天然ゴムや合成ゴムで作られた医療用ソックス、ストッキング、着圧タイツも使用できます。
- 任命含む 薬物治療。 デトラレックスという薬は1錠を1日2回服用しますが、1週間後には用量を1日1錠に減らします。 治療期間は2か月ですが、進行した場合は6か月以上服用します。 この薬は妊娠中でも使用できます。 Detralex の代わりに、Antistax 錠剤を服用することもできます。
- Ginkor-Forte 錠剤は、1 日 2 回、食後に 1 カプセルずつ摂取します。 治療は2ヶ月にわたって行われます。 しかし、この薬は甲状腺機能亢進症およびMAO阻害剤による治療には禁忌です。
- 静脈瘤にはシクロ 3 フォートが効果的で、1 日 2 ～ 3 錠を食後に服用します。 薬の特定の成分に耐性がない場合は、この薬による治療を拒否する必要があります。
軟膏とジェルは病気の進行を非常によく止めます。 今日、患者や医師から肯定的なレビューを得ている多くの最新の薬が販売されています。 ただし、それらを使用する場合は、皮膚炎、湿疹、皮むき、その他の合併症の発症を防ぐために、用量を守り、皮膚の状態を監視することも重要です。
シクロ 3 クリームは錠剤と併用すると治療効果が倍増します。 この薬は1日3回、ふくらはぎの筋肉と静脈瘤に塗布されます。
痛みを軽減するには、Essaven-gel を使用します。これを 1 日 4 回患部に塗布します。 この薬は皮膚に素早く浸透し、跡を残しません。
同様に、リオトン ジェルは 1 日 3 ～ 4 回使用され、薬局で購入できます。 最初の数日は皮膚にわずかな刺激や皮むけが現れることがありますが、数日後には消えます。
追加の治療法として使用可能 伝統的な手法。 また、症状を軽減するために、患者は理学療法室を訪れるか、自宅で特別な薬を使用することをお勧めします。
静脈瘤の原因については、この記事のビデオで説明されています。
臨床医にとって、CVI と臨床症状が類似する疾患を除外するだけでなく、この症候群の発症の疾患分類学的原因を区別することも重要です。
鑑別診断措置を実行する理由:
- 血管系の疾患（急性静脈血栓症、リンパ浮腫、下肢の慢性虚血）。
- 筋骨格系の損傷（腰仙骨骨軟骨症、変形性変形性関節症）。
- 病気 内臓循環不全またはネフローゼ症候群（虚血性心疾患、心臓欠陥、心筋炎、心筋症、慢性肺心疾患、急性および 慢性糸球体腎炎、糖尿病性糸球体硬化症、全身性エリテマトーデス、妊娠腎症、肝硬変または肝臓がん）。
- 下肢の潰瘍性壊死性病変（末梢性多発神経障害、血管炎など）の発症につながるさまざまな疾患。
急性静脈血栓症。この病気の主な症状は下肢の腫れです。 突然現れ、数時間または数日かけて増加し、中程度の痛みを伴います。 痛みはふくらはぎの筋肉に限局していることが多く、歩くと痛みが増し、破裂するような痛みが生じます。 大腿部の神経血管束に沿って痛みが発生する場合があります。
急性静脈血栓症は静脈瘤を特徴としません。 この症状は、血栓性静脈炎後疾患の形成と慢性静脈不全症候群の発症に伴い、数か月または場合によっては数年後に現れます。 例外は、以前の静脈瘤を背景に血栓症が発生した場合です。
リンパ浮腫まず第一に、四肢、特に下肢と足の形状に重大な変化をもたらす特定の浮腫性症候群が特徴です。 筋膜上組織 (皮膚と皮下組織) のみの体積が増加し、丘陵後窩が滑らかになります。 腫れた組織を押すと、鮮明な指紋が残ります。 最も顕著な症状の 1 つは、足背の「枕状」の腫れです。 指や足の裏の皮膚は折りたたむことができません。 リンパ浮腫は、静脈瘤や脚の皮膚の栄養障害を特徴としません。
下肢の慢性動脈不全。 CHES との鑑別診断の理由は通常、下肢の痛みです。 慢性動脈閉塞疾患における疼痛症候群は、ほとんどの場合、かなり限られた距離を歩いた後に発症します。 「痛みのない」歩行距離は、場合によってはわずか数十メートルです。 通常、痛みはふくらはぎの筋肉に発生し、患者は立ち止まって休息し、痛みが消えるのを待たなければなりませんが、道の次のセクションを乗り越えると痛みが再び痛みます。 この症状は「間欠性跛行」と呼ばれ、その特定には患者への慎重な問診のみが必要です。
慢性虚血では、下肢の浮腫が発生することがあります。 皮下組織の浮腫は、手術後の四肢の血行再建の結果であることが多く、筋膜下（筋肉）浮腫は重篤な虚血の特徴です。
腰仙骨骨軟骨症。根症候群による四肢の痛みは、深部静脈の損傷に関連していることがよくあります。 一方、それらは臀部から膝窩までの大腿の後ろに沿って局在しています。 途中で 坐骨神経。 これらは突然現れることが多く、患者の可動性が制限されることがあります。 CVIでは午後に痛みが発生し、夜の休息中に消える場合、腰仙骨骨軟骨症では夜間に痛みが現れることがよくあります。 脊椎の病理は、下肢の腫れ、静脈瘤、栄養障害を特徴としません。
変形性変形性関節症、関節炎。関節の病理には、関節周囲組織の痛みと腫れが伴います。 痛みは顕著で、四肢の関節の可動範囲が著しく制限されます。 炎症性または変性性ジストロフィー性の関節損傷における腫れは、本質的に常に局所的なものです。 それは急性期に影響を受けた関節の領域に現れ、一連の治療後に消えます。 多くの場合、病気の繰り返しの悪化の結果として、関節領域の組織の持続的な増加が形成され、その変形（偽浮腫）が引き起こされます。
循環不全とネフローゼ症候群。下肢の腫れは、内臓の特定の病気の症状である可能性があります。 さらに、それは一日中いつでも現れ、両足で対称的であり、その重症度は基礎疾患の重症度によって異なります。 後者の症状の鮮やかな現れは、原則として、浮腫症候群の性質について疑いの余地を残しません。
末梢性多発神経障害。下肢の神経支配の障害（外傷後、感染後、毒性）は、栄養性潰瘍の発症につながる可能性があります。 いくつかの特徴により、CVI で発症する潰瘍とは区別されます。 神経栄養性潰瘍は、足の端など、皮膚と靴が密接に接触している領域に局在します。 これらは何年も前から存在しており、治療が困難です。 特徴的には、痛みに対する感受性が損なわれているため、組織欠陥の領域には痛みがありません。
CVI症候群を引き起こす疾患の鑑別診断。主な鑑別診断基準を表に示します。 1.
表1
CVIを引き起こす疾患の鑑別診断基準
| 臨床 症状 |
静脈瘤 | 血栓後 静脈炎の 病気 |
静脈異形成 |
| 始める 病気 静脈瘤 静脈瘤 恥骨の上とその上 トロフィー 障害 先天性 顔料 形態変化 手足 |
年齢が上がるにつれて多くなる 20～40年 プールにいることが多くなりました 大きい を通して現れる 5～10年、遠位部 を通じて発展する 5～10年、 なし なし |
年齢が上がるにつれて多くなる 40～70年 スイミングプールで 大小 最初の症状 ローカライズされた を通じて発展する 3～5年後 なし なし |
幼児期 年 側面 で発生します 幼児 30年後に現れる、 もっとお祝いしましょう 90%の患者よりも 驚いた 手足が長くなった |
サベリエフ vs.
外科的疾患
伏在静脈の静脈瘤の診断伏在静脈の静脈瘤の原因を多かれ少なかれ信頼性をもって判断し、その合併症を防ぐためには、患者の労働条件、労働上の危険、食生活、深部静脈血栓性静脈炎に罹患していたかどうか、彼が怪我をしたか、怪我をしたかどうか。
出生数やコースについてはお問い合わせください。 産褥期、婦人科疾患。 伏在静脈の静脈瘤とその合併症は、何度も出産した女性によく見られるため、産科および婦人科の病歴が必要です。
さらに、一部の婦人科炎症性疾患は、骨盤静脈の急性血栓静脈炎、慢性静脈不全、および静脈瘤に特徴的なその他の合併症によって悪化します。 患者の検査は、ソファのある明るい部屋で行う必要があります（病気のいくつかの症状を判断するため）。
患者はスタンドまたは低い椅子の上に立って、検査領域の衣服から体を解放することをお勧めします。 患者が、閉塞性動脈内膜炎、アテローム性動脈硬化症、骨や関節の疾患、末梢病変などの付随疾患を患っていないか、または発症していないかを確認する必要があります。 神経系皮膚が変色している場所、その濃さ、位置に注意する必要があります。
伏在静脈の静脈瘤の特徴とその過程における皮下側副動脈の関与の程度、充填された静脈の一貫性と張力を判断し、血栓を検出してその程度を判断する必要があります。
下肢の静脈瘤の発症はその機能に依存するため、診断を行う上で最も重要なのは、皮下接続部と深部静脈、特に弁の状態を研究した結果です。
患者は多くの場合、骨、関節、神経の病気を伏在静脈の静脈瘤と関連付けます。 伏在静脈の静脈瘤、特に合併症のない静脈瘤は、膝に機能障害がなくても発生します。 足首の関節そして足の関節。
重度の骨膜骨炎（骨膜の炎症）のみが、脚や足関節に鈍くうずくような痛みを引き起こすことがよくあります。
ほとんどの場合、検査によって、下肢の静脈の変化に関する基本的なデータを得ることができます。
高栄養の患者では、大腿部、さらには下腿部の静脈瘤がまったく見えず、静脈瘤の位置、拡張度、緊張、蛇行などの情報が得られないため、正しい診断を下すことが非常に困難になります。 、静脈瘤結節の存在 - 触診によって取得することが可能です。
肥満患者の伏在静脈の状態を判断するのが難しいのは、大腿部の上部 3 分の 2 と脚の下部 3 分の 2 にある太い伏在静脈が深部筋膜上にあり、それに接続しているためです。 。 したがって、厚い脂肪層が深部筋膜上にある場合、たとえ大きく拡張し弁が不十分であっても、大伏在静脈は見えません。 静脈瘤伏在静脈の機能を判断するには、患者を注意深く検査する必要があることは明らかです。
患者の検査方法下肢の静脈の状態について、皮下だけでなく深部までの信頼できる情報を得るために、多くの検査や特別な研究方法が提案されています。 患者自身でも、静脈瘤の始まりを触診するとき、次のことができます - 横になり、素足を上げて、伏在静脈が見えるかどうかを確認します。 伏在静脈が目に見えるままである場合は、より本格的な検査手段に頼る必要があります。 患者自身が「ハッケンブルッフテスト」やマーチングテストを行うこともできます。
しかし、医師に相談し、経験豊富な専門家に相談することをお勧めします。 病気との闘いを始めるのが早ければ早いほど、より早く、より少ない労力とお金で病気を克服することができます。
静脈血行動態の障害は、最新の研究方法（臨床、放射線医学、生理学的、超音波検査）によって非常に確実に診断でき、その重症度を認識するだけでなく評価することもできます。
患者の検査には、下肢の静脈系の機能について必要な情報を得るためにサンプル検査を行うことが含まれます。
ブロディ・トロヤノフ・グリデレンブルグテスト。この検査を実行するには、仰臥位で検査対象の肢を約 45 ～ 60°上げて、拡張した表在静脈を空にする必要があります。 その後、大伏在静脈が大腿静脈に流入する領域を指で押すか、柔らかいゴム製の止血帯を大腿部の上 3 分の 1 に約 100 mm Hg の圧力で当てます。 アート、その後、患者は垂直姿勢に移動します。 伏在静脈は最初は潰れた状態のままですが、30 秒以内に末梢からの血液で徐々に満たされます。 患者が立ち上がった直後、大腿部の大伏在静脈の圧迫がなくなり、数秒以内に大腿部と脚の静脈瘤が血液の逆流で満たされると、これが症状として現れます。走る脈波の形。
表在静脈系の逆行性充満の瞬間は、結節上で特徴的な震えが観察される場合があるため、触診によっても判断できます。 この検査結果は、大伏在静脈の弁の入り口にある弁の機能不全を示しています。
検査結果が陽性の場合は、伏在静脈の弁が急速に充満するため、弁が機能不全に陥っていることを示します。 陰性結果：卵円窩の領域の大伏在静脈の圧迫が解消されるまで、表在静脈は急速に（5〜10秒以内）充填され、圧縮が解消されてもその充填は増加しません。 このような患者では、静脈弁の機能不全により、深部静脈から表在静脈系の充満が起こります。
結果ゼロ: 静脈はゆっくりと (30 秒以内に) 充填され、大伏在静脈の圧迫と除去はこの充填の程度と速度に影響を与えません (表在静脈の弁不全は存在しません)。
ハッケンブルッフ徴候。 咳をすると、下大静脈の内腔がわずかに減少し、腹腔内圧が急激に上昇することによって横隔膜の収縮が起こり、弁不全がある場合には、この圧力が総腸骨静脈と外腸骨静脈を通って急速に腹腔内に伝わります。大腿静脈、大伏在静脈の主幹、および静脈瘤では、指を置くと明確な圧迫感が感じられます。
バロー・ザニス・テスト。被験者は仰向けに寝ています。 この位置で検査対象の手足を 40 ～ 60 度上げて伏在静脈を空にした後、伏在静脈のみを圧迫する止血帯を 3 つ適用します。大腿の最上部の卵円窩の下、膝関節の上、膝の下です。脚の上3分の1にある関節。 次に、被験者は垂直位置に移動されます。 止血帯の間の手足の任意の部分の静脈瘤結節の急速な腫れは、この領域に不十分な弁を備えた接続静脈の存在を示します。 下肢ノードの急速な充填は、下部セクションの弁が不十分な静脈を接続することによってのみ発生します。 この穿通器の正確な位置は、最も下の止血帯を下方に移動し、止血帯の遠位のノードの充填が停止するまでテストを繰り返すことによって確立できます。
プラットテストまた、接続する静脈の弁の不全の有無とそのレベルを判断することもできます。
患者を水平姿勢にして、検査対象の四肢を上げ、手を四肢の末梢から中心に向かって勢いよく撫でて伏在静脈を排出します。 指の付け根から鼠径部のひだまでゴム包帯をきつく巻き、皮下静脈のみを完全に圧迫します。 次に、卵円窩の下の包帯の上に薄いゴム製の止血帯を当てて、伏在静脈を圧迫し、血液を逆流させます。 患者は垂直姿勢に移動し、検者はゴム包帯を上からゆっくりと一回転ずつ外し始めます。その際、下にある回転部分がその上にある静脈を圧迫し続けるようにゴム包帯を引っ張ります。
止血帯と包帯の間に手のひらの幅の隙間が開くとすぐに、2番目のゴム包帯が止血帯の下にしっかりと当てられ、最初の弾性包帯が順番に外されるにつれて、徐々に手足を下向きに包みます。 この場合、包帯の間には5〜6 cmの隙間が必要であり、包帯を最初に外したときに完全に張った静脈瘤結節または静脈瘤の同じ部分が現れるとすぐにマークされます。弁が不十分な接続静脈の合流点として皮膚に（2％ブリリアントグリーンまたはヨウ素チンキ）。 このようにして四肢全体が検査されます。
デルベ・ペルテスの行進試験深部静脈の開通性を判断するために使用され、次のように実行されます。 患者を直立姿勢にし、表在静脈を最大限に満たした状態で、ゴム製止血帯を大腿部の上 3 分の 1 に当てます。 この後、患者は 5 ～ 10 分間、速いペースで動くように求められます。 深部静脈の良好な開通性、それらの弁装置の有用性、および接続する静脈の弁の一貫性により、表在静脈は 1 分以内に空になります。 5〜10分間激しく歩いても満たされた表在静脈が治まらず、逆に、ノードのさらに顕著な緊張が発生し、破裂するような痛みの感覚が現れる場合、これは深部静脈の閉塞を示します。 ただし、リストされた機能テストは比較的有益であることを強調しておく必要があります。
明らかな障害および隠れた障害をすべて含む下肢の状態を最も正確かつ完全に把握できるのは、静脈造影 (静脈造影) です。 このような研究を実施するには、経験豊富な放射線科医の存在が必要です。 彼は被験者の血管に放射線造影剤を注入します。 次に、この物質を静脈に投与した後、息を止めてすべての筋肉を緊張させながら、吸入時と呼気時に、さまざまな体位でさまざまな投影で脚の X 線写真を撮ります。 得られた静脈造影には、静脈弁の構造異常がすべて明確に示されています。 ただし、これは非常に手間のかかる診断方法です。 患者の垂直または傾斜姿勢における大腿部および下肢の逆行性静脈造影により、表在静脈および深部静脈の病理学的拡張の程度を特定することができます。 深部静脈を通る病的な血流の有無、弁装置の位置と状態も確認されます。
を除外する X線法、前述の場合と同様に、さまざまな動的負荷の下で静脈圧が測定される機能動的静脈圧測定を使用します。 静脈圧は最も正確な指標であり、筋肉と静脈の「ポンプ」の働きをある程度客観化します。 いかなる形態の慢性静脈不全でも、静かな垂直姿勢では、下肢の静脈圧が適切な静水圧よりも高くなることはありません。 損傷したバルブは、超音波ドップラー検出器を使用して特定できます。 その動作原理は特性に基づいています 音波筋肉の奥まで浸透します。 医師がドップラー検出器のプローブを脚の上で動かすと、プローブの先端で超音波が発生します。 これらの波のさまざまな反射に基づいて、プローブ内にある高感度センサーがさまざまな音声信号を生成します。 通常、この研究方法では、医師は患者に、空気を吐き出さずに深呼吸し、息を止めて緊張するように指示します。 同時に、脚の静脈内の圧力が増加します。 息を吐くと圧力が下がり、静脈を流れる血流量が増加します。 これらすべての変更はすぐにモニターに反映されます。 医学では、このような検査はバルサルバ法と呼ばれます。
健康な静脈を持つ人の場合、このような研究中に被験者が筋肉を緊張させるとすぐに血流が止まります。 これは、腹腔内の圧力が急激に上昇し、腹腔を通過する静脈に圧力がかかるために起こります。 ドップラー装置は音を出しません。 静脈瘤のある患者に「バルサルバ法」が行われるとき、この装置が欠陥のある弁の上に置かれると特徴的なシューという音が発せられ、血液が逆方向に移動していることを示します。
さらに、光電脈波検査は静脈瘤の診断にも使用されます。 これは比較的単純な研究です。 これは、さまざまな種類の障害物に衝突したときに強度が変化する赤外線の能力に基づいています。 これらすべての変化は特別な紙に記録され、欠陥のある静脈弁はその紙に非常に具体的な画像を残します。
で 最近 2 色ドップラー アナライザーもよく使用されます。 この方法では、すべての静脈が青色、動脈が赤色の 2 色画像が生成されます。 この研究は次のようにして行われる。 ゲルが検査対象の身体部分の皮膚の表面に塗布され、デバイスのヘッドが皮膚にしっかりとフィットします。 その後、頭が体に沿ってゆっくりと動きます。 たとえば、動脈血がシャントを通って静脈に流入すると、血管の青色の背景に赤い斑点として写真に記録されます。 しかし、この調査方法は効果がありません。 現在、静脈瘤の血行力学を研究する場合、静脈瘤、深部静脈と伏在静脈の弁の機能状態に関するかなり広範な情報を取得し、大小の静脈の血流状態を評価するために、多くの新しい方法が使用されています。伏在静脈。
静脈瘤を他の病気と混同しないようにするために、すべての兆候の分析に基づいて診断を下す必要があります。
鑑別診断静脈瘤は通常、簡単に認識できます。 ただし、その兆候は他の病気でも発生するため、鑑別診断の必要性が生じます。 静脈瘤の主な症状である表在静脈の拡張が存在しないため、静脈瘤の発症の初期段階では診断が困難です。 この病気は、重荷を負った家族歴と、不特定の中等度の四肢の疲労の増加が常に発生していることに基づいて検出されます。 痛み下肢にそのような症状の原因が他にない場合。
似ている 症状閉塞性動脈疾患、扁平足、腰部骨軟骨症の症状の初期段階で発生します。 これらの病気には、それを認識しやすくする他の多くの兆候があります。
表在静脈の拡張は、静脈異形成および血栓後疾患で発生します。 血管異形成は、発生のタイミングによってさまざまなタイプが認識されます。 血管異形成は通常、次のように現れます。 子供時代。 鑑別診断を行うために、通常は特別な調査方法を使用する必要はありません。
血栓後疾患と静脈瘤を区別するには、特に静脈瘤の進行段階では、静脈造影検査に頼る必要があることがよくあります。
脚の下半分の皮膚の色素沈着過剰は、打撲、血腫、皮膚炎の後に起こりますが、静脈瘤の主な兆候である静脈の拡張が存在しないため、鑑別診断の必要がなくなります。 拡張した静脈の場合、静脈瘤の段階を決定する際には、皮膚の色素沈着過剰のこれらの原因を考慮する必要があります。 注目すべきは、栄養性潰瘍の鑑別診断である。栄養性潰瘍は、静脈瘤に加えて、梅毒を伴う骨髄炎を合併した重度の骨折後、昆虫や動物の咬傷後に発生する。 静脈流出の代償不全の場合、静脈瘤は栄養性潰瘍によって複雑になるため、原則として、表在静脈の顕著な拡張が同時に観察されます。
そうでない場合、静脈瘤の診断は拒否されます。 ただし、静脈瘤を背景に、静脈の病理とは関係のないさまざまな病因の潰瘍が発生する可能性があることを覚えておく必要があります。 最終的な診断は、細菌学的研究、静脈造影、および潰瘍の端で切除された組織の生検を通じて明らかにされます。
静脈造影では骨の変化も特定できます。 骨に変化がある場合は、追加の画像が撮影されます。
静脈瘤の鑑別診断は特別な困難を引き起こすものではないことに注意してください。 主な焦点は特定することにあるべきです 併発疾患、治療戦略を決定する際に考慮する必要があります。
これらすべての説明と恐ろしい見通しに突然怖がり、検出された病気をすぐに治療するのではなく、通常のロシア語の「もしかしたら」に頼りたい場合は、静脈瘤のあらゆる種類の合併症があなたを待っている可能性があることを知ってください。無害とは程遠いです。
これは、伏在静脈の長さの増加と、伏在静脈の蛇行の存在、つまり内腔の嚢状の拡張を特徴とする静脈の病気です。 それは人口の17〜25％で観察されます。
下肢静脈瘤の病因、発症
静脈瘤の発症を説明する理論は数多くあります。 静脈疾患の発生は、長時間の立位や静脈の圧迫により下肢からの血液の流出が困難になることで機械的理論で説明されます。 特定の職業の人（セールスマン、荷積み作業員、鍛冶屋、外科医など）、便秘、咳に悩む人、妊娠中の女性では、静脈瘤の発生率が比較的高くなります。 しかし、これらの患者の多くは、両肢が同じ状態であるにもかかわらず、片側のみの静脈瘤であるという事実を説明するのは困難です。 弁不全の理論は、静脈弁の先天的な欠如またはその機能不全によってこの病気が発生することを説明します。 神経内分泌理論によれば、静脈瘤は、ホルモン変化（妊娠、閉経、思春期）による静脈壁の緊張の弱体化によって発症します。
この病気の発症における遺伝的要因の役割は長い間確立されてきました。 この病理は、両親が同様の病気に苦しんでいる患者に非常に一般的です。 細動脈と細静脈のレベルでの動静脈吻合にも、 重要静脈瘤の発症に。 通常、すべての人がこのような吻合を持っていますが、通常の状態では閉じており、機能しません。 好ましくない要因（起立姿勢に関連する職業、腫瘍による静脈の圧迫、妊娠中または閉経期のホルモン変化、感染症、中毒など）の影響下で、動静脈吻合部が開き、その機能が活性化されます。 その結果、より多くの血液が下肢の静脈に流れ込み始め、高圧下で静脈の内腔が拡張し、二次性弁不全症が発症し、静脈結節が現れます。 静脈瘤のある静脈幹内の圧力の上昇は、連絡している静脈系の弁不全を引き起こします。 この点において、深部静脈からの血液は、筋肉の収縮の影響を受けて表在静脈に押し込まれます。 局所静脈高血圧は、最大の交通静脈が位置する内くるぶしより上の脚の下 3 分の 1 で特に顕著に発生します。 微小循環系の静脈部分の圧力が上昇し、動静脈吻合部が開きます。 その結果、毛細血管内の血流が減少し、組織の灌流と酸素供給が減少し（局所組織の低酸素症）、毛細血管と細静脈の病理学的透過性が生じ、これは血液のレオロジー特性の乱れを伴います。 アルブミン含有量が減少し、粗大グロブリンの量が増加します。 これにより血球の凝集が促進され、末端血管床が遮断されます。 機能する毛細血管の数の減少と毛細血管内の血流の減速、さらに間質圧の上昇による外部からの圧迫の結果、毛細血管の血流がさらに悪化します。 かなりの量の体液、電解質、血球、血漿タンパク質が毛細管周囲空間に蓄積します。 タンパク質 皮膚および皮下組織の結合組織の発達を刺激し、ヒアリン症、小血管および毛細血管の壁の硬化を引き起こし、内腔が閉鎖します。 組織の代謝プロセスが中断され、これは浮腫や栄養障害（潰瘍性前皮膚炎、湿疹、潰瘍）の発症によって臨床的に現れます。
下肢静脈瘤のクリニックです。
この病気は患者を悩ませることはないかもしれませんが、経過が長いと、ふくらはぎの重さや疲労感、痛みやけいれん、皮膚のかゆみがしばしば認められます。 特に患者が直立した姿勢でいると、拡張した曲がりくねった青みがかった結節状の静脈が皮膚を通して見え、皮膚は色素沈着し、薄くなり、栄養が損なわれ、下肢が腫れる可能性があります。 横になると、特に脚を高くして、静脈が空になり、見えなくなります。 病気の後期には、患者の水平姿勢で静脈の腫れと拡張がすでに観察されます。 皮膚は弾力性を失い、光沢があり、乾燥し、傷つきやすくなり、硬化的に変化した皮下基部にしっかりと接着します。 静脈瘤の合併症には、栄養性潰瘍、急性血栓性静脈炎、静脈瘤結節からの出血などがあります。 潰瘍は通常、脚の下 3 分の 1 の内面、くるぶし上領域に発生します。 それらの出現は、しだれ湿疹と痛みを伴うかゆみを伴う皮膚炎が先行することがよくあります。 潰瘍は通常単一ですが、複数発生する場合もあります。 原則として、それらは平らで、底は平らで、端は不規則な輪郭を持ち、平らで、分泌物は少なく、漿液性または化膿性です。 潰瘍は長期間（何年も）持続し、患者に苦痛をもたらします。 特に 厳しいコース感染症が付着すると潰瘍が観察されます。 皮下基部の圧縮が増加します。 患者は足が重く感じるため、長時間立ったり歩いたりすることができず、すぐに疲れてしまいます。 静脈瘤の破裂は、皮膚が薄くなり静脈と癒合した、ごく軽微な損傷によって発生することがあります。 破裂したノードから血液が流れ出し、場合によってはかなりの量の失血が起こります。
下肢静脈瘤の診断
苦情、既往歴データ、および 客観的な調査診断を確定することはそれほど難しいことではありませんが、静脈系のさまざまな部分の機能状態を反映する検査が診断を確定するために重要です。
1.
表在静脈の弁装置の状態は、トロヤノフ・トレンデレンブルグ試験およびヘッケンブルッフ試験によって判定できます。 トロヤノフ・トレンデレンブルクテスト。 患者は水平姿勢で足を上げます。 医師は、足から鼠径部まで脚を撫でることによって、表在の静脈を空にするのを助けます。 この後、彼は大きなものを絞ります 伏在静脈大腿骨との合流点で指を離さずに、患者に立ち上がるように指示します。 大伏在静脈の幹は最初は空のままです。 しかし、20 ～ 30 秒後には、下腿の静脈瘤の節が下から上に向かって血液で満たされ始めます。 指が体幹を圧迫し続けている間、結節の充填は研究前ほど激しくはありません。 指が抜かれた後にのみ、静脈は上から下まで急速に血液で満たされ、ノードの緊張が高まります。 トロヤノフ・トレンデレンブルグ陽性症状は、静脈弁、特に大伏在静脈と大腿静脈の接合部に位置する主弁の機能不全を示します。 この検査を行う場合、大腿部の上 3 分の 1 に止血帯を当てて静脈を圧迫することもできます。
ヘッケンブルッフテスト。 医師は大伏在静脈と大腿静脈の接合部である太ももに手を置き、患者に咳をするように頼みます。 同時に、当てられた指が押しをマークします。 咳衝動の陽性症状は主弁の機能不全を示しており、下大静脈系の圧力上昇の結果です。
2.
マーチングテストにより、深部静脈の開通性がわかります。 立位の患者の場合、伏在静脈が最大限に満たされたら、止血帯を大腿部に当てて表在静脈のみを圧迫します。 次に、患者にその場で 3 ～ 5 分間歩くか行進してもらいます。 伏在静脈の虚脱は深部静脈の開通性を示します。 歩いても表在静脈が空にならない場合、検査結果は深部静脈の閉塞と評価されるか、検査の正確性（過度にきつく当てられた止血帯による深部静脈の圧迫）、静脈の存在を確認する必要があります。止血帯が適用される場所の下に無力な交通静脈があり、壁の崩壊を防ぐ重度の硬化症の存在。 深部静脈の状態を反映する機器研究法の中で、機能動的静脈圧測定は重要な位置を占めています。 この場合、静脈圧の測定は、バルサルバ操作（緊張）と筋肉負荷（10〜12回のスクワット）などのさまざまな動的テストで実行されます。 深部静脈の圧力を研究するには、足背の静脈の 1 つに穴を開け、針を電位計に接続します。 静脈血圧図を評価するとき、バルサルバ手技中の初期圧力、筋肉収縮中の「収縮期上昇」と筋肉弛緩中の「拡張期下降」が考慮されます。 深部静脈が開存している場合、バルサルバ操作中の圧力は 10 ～ 15% 増加し、収縮期および拡張期の圧力は 45 ～ 50% 減少します。 筋肉の運動後、圧力はゆっくりと元のレベルに戻ります。
遠位および近位の静脈造影。 遠位静脈造影では、造影剤（ベログラフィン、ウロトラスト、カーディオトラストなど）が足背の静脈の 1 つまたは内側辺縁静脈に注入されます。 対照的に 深部静脈、脚の下 3 分の 1 では、足首の上に静脈止血帯が適用されます。 機能検査を使用して患者の直立姿勢で研究を実施することをお勧めします。 連続X線撮影が使用されます。最初の画像は注射直後に撮影され（休止段階）、2番目の画像は緊張した下肢の筋肉（ふくらはぎを上げる）で撮影されます（ふくらはぎを上げる）。 3番目 - 1〜12回のスクワットの後 - リラックス段階。
通常、最初の 2 つのフェーズでは、造影剤が脚の深部静脈と大腿静脈を満たします。 画像上で、これらの静脈の輪郭が決定され、その弁が追跡されます。 第 3 段階では、静脈から造影剤が完全になくなります。
近位静脈造影では、造影剤が穿刺によって大腿静脈に直接注入されるか、セルディンガー法を使用して伏在静脈からカテーテルを介して注入されます。 サーモグラフィーは、目には見えない拡張した静脈の領域を検出し、機能不全の交通静脈の位置を明らかにするのに役立ちます。 サーモグラムでは、拡張した静脈は灰色の背景上の明るい領域として識別されます。
下肢静脈瘤の鑑別診断
鑑別診断は、深部静脈血栓症、患肢の持続的な腫れ、「緩んだ」タイプの静脈瘤、およびより重篤な栄養障害の兆候を特徴とする静脈炎後症候群との鑑別診断を行う必要があります。 機能検査の結果は重要であり、深部静脈の開存性の侵害を疑うことができます。 腹部および骨盤臓器、後腹膜腔の組織から発生する腫瘍による腸骨静脈の圧迫による表在静脈の代償性拡張を除外する必要があります。 先天性疾患パークス・ウェーバーとクリッペル・トレノーネイ。
パークス・ウェーバー症候群-これは、患肢の肥大と伸長、拡張した静脈の脈動の存在、静脈の突出部上の収縮期雑音、豊富な多毛症です。 これらの症状がない場合は次のことが除外されます。 先天性病理静脈 クリッペル・トレノーネイ症候群は、下肢の皮膚の血管色素斑、主に肢の側面の曲がりくねって急激に拡張した静脈、肢の体積と長さの増加という 3 つの症状によって特徴付けられます。
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静脈炎後症候群における続発性静脈瘤
腸骨静脈が骨盤臓器の腫瘍によって圧迫された場合の表在静脈の代償的拡張。
先天性静脈疾患。 パークス・ウェーバー・ルバショフ症候群とクリッペル・トレノーネイ症候群。
静脈瘤の合併症
表在静脈の血栓静脈炎
ノードが破裂すると出血する
皮膚炎、湿疹
栄養性潰瘍
処理
1. 保存療法:
弾性包帯
弾性ストッキング
重度の制限 身体活動
2. 硬化療法:
ノードへの硬化剤の導入:
精索静脈瘤
ビスタリン
トロンボバール
硬化療法は、1853 年にシャセニャックによって初めて提案されました。
適応症:
病気の初期段階、単一節、トロヤノフ・トレンデレンブルグ検査陰性。
プロセスに主幹が関与しない、緩いタイプの静脈瘤。
再手術の必要がない静脈瘤の再発。
禁忌:血栓静脈炎の存在。
3. 外科的治療:
適応症:
栄養性潰瘍による出血の脅威。
外観上の欠陥。
残りのバルブの不足。
夜間のけいれん、麻痺、栄養障害。
禁忌:代償不全の段階での重度の付随疾患。 一時的な禁忌：妊娠、化膿性疾患。
操作の種類
a) 静脈切除術:
マデルンガ
バブコック
b) 深部静脈系からの血液の排出を排除する手術:
トロヤノバ - トレンデレンブルク
小伏在静脈の結紮
コケタ
リントン
c) 静脈瘤を循環から排除し、消滅させる手術:
スケデ・コッヘル作戦
クラップ静脈縫合
ソコロフによる静脈の縫合
血管内電気凝固
術後期間
手術を受けた手足の高い位置。
早起き（手術後2日目）。
弾性包帯を巻くのは1～2か月。
指示に応じた予防的抗生物質療法。
患者の98%には治癒があります。 8％が再発します。
先天性静脈形成異常パーク・ウェーバー・ルバショフ症候群
20 世紀初頭には、下肢の肥大と静脈瘤を伴う疾患の臨床像が同様に文献に記載されました。 この症候群には次の症状が含まれていました。
四肢のさまざまな部分を伴う「母斑」。
幼児期に発症する四肢の静脈瘤。
すべての組織、特に骨が肥大し、長さと幅の両方が増加します。
1928年、ルバショフはこの病態を患者における複数の先天性動脈静脈吻合症の存在と関連付けた。 現在、この病気はパークス・ウェーバー・ルバショフ症候群と呼ばれています。
血管異形成の病因と病因は、現在もまだ解明されています。 多くの仮説が提唱されていますが、その中で最も信頼でき、人気があるのは次のようなものです。 遺伝的な。
一部の著者は、血管異形成は進化に対する内因性および外因性の要因の影響の結果であると考えています。 変化は染色体レベルで起こり、血管系の発達がさらに混乱します。 動静脈瘻の発生は交感神経系の先天性損傷と関連しているという意見があります。
血管異形成の病因に関しては、好ましくない要因の影響下で、血管系の発達のあらゆる段階の破壊がさまざまな種類の血管欠陥の形成とともに起こると考えられています。
診療所パークス・ウェーバー・ルバショフ症候群は変化しやすく、欠損の典型的な兆候と疾患の血行動態によって異なります。 最大の特徴は様々な種類が存在すること 血管腫、いわゆる「炎症性母斑」。 通常、色は濃い赤色で、皮膚の上に盛り上がっています。 平坦な血管腫はあまり一般的ではありません。
他の人へ 特徴的な機能先天性動静脈瘻は、患肢の肥大です。 手足の長さが長くなります。 肥大は、骨や軟組織の肥厚による性的ボリュームの増加によって発生します。
3つ目の特徴は、 静脈瘤下肢の静脈の蛇行。 動脈血の大量放出により、静脈は緊張して脈動します。 手足を高くしても、正常な静脈瘤のように静脈瘤が潰れることはありません。
この病気のよくある兆候は次のとおりです。患肢の毛の成長の増加、色素沈着過剰。 角化症、栄養性潰瘍まで。 栄養性潰瘍は出血することが多く、血は真っ赤です。 動静脈瘻の特徴的な初期兆候は、健康な手足と比較して患部の皮膚温度が 2 ～ 5 °C 上昇し、発汗が増加することです。 患肢の聴診では、収縮期雑音が検出されます。
診断:
血管造影。 動静脈瘻の兆候は、動脈床と静脈床が同時にコントラストを示すことです。
四肢の RTG グラフィー - 層の分化障害を伴う軟組織の肥厚。 骨粗鬆症、手足の長さ; 骨の肥厚。
静脈血の酸素濃度測定。 動静脈瘻のある患者では、患肢の血中酸素飽和度が健康な側に比べて 9 ～ 29% 高くなります。
放射性核種による診断方法もあります。
処理局所的な血行動態を修正し、影響を受けた四肢の機能と心臓の活動を回復することを目的としています。 複数の動静脈瘻を除去しようとする試みは、最終的に患者の 30 ～ 70% で切断につながります。 切断の理由は、虚血性壊疽、血管腫（特に骨内の血管腫）による大量出血、および心臓の代償不全です。
外科的介入の範囲は、瘻孔の切除、血管腫の切除、血管腫の切除と組み合わせた動脈の骨格化など、さまざまです。
ほとんどの場合、下肢の原発性静脈瘤を認識することはそれほど困難ではありません。 臨床的に静脈瘤に似た疾患は除外する必要があります。 まず第一に、深部静脈の形成不全および形成不全（クリッペル・トレノーネイ症候群）または以前の深部静脈血栓症、パークス・ウェーバー・ルバショフ病における動静脈瘻の存在による続発性静脈瘤を除外する必要があります。
血栓後疾患の特徴は次のとおりです。 びまん性浮腫による四肢の体積の増加。 四肢の皮膚、特に遠位部分ではチアノーゼの色合いが見られます。 拡張した伏在静脈は散在した外観を持ち、そのパターンは大腿部でより顕著です。 鼠径部そして前腹壁にも。
深部静脈の形成不全または低形成によって引き起こされるクリッペル・トレノーネイ症候群は非常にまれで、幼児期に現れ、重度の栄養障害の発症とともに徐々に進行します。 静脈瘤は異常な局在を持っています。 外面手足。 皮膚には「地理的地図」の形で色素斑があり、多汗症が顕著です。
パークス・ウェーバー・ルバショフ病は、四肢の延長と肥厚、静脈瘤の異常な局在化によって特徴付けられます。 静脈は動脈血の排出により脈動することがよくあります。 多汗症、多毛症、「地理的地図」のような色素斑の存在が四肢の表面全体、多くの場合骨盤の外表面に沿って、腹部と背中に見られます。皮膚の高熱、特に拡張した静脈の上に見られます。静脈血の動脈化。 この病気は幼児期に現れます。
Pratt Piulax と Vidal-Barrake は、静脈瘤が複数の小さな動静脈瘻の機能の結果である「動脈静脈瘤」を特定しました。 これらの瘻孔は 生まれつきの性質思春期、妊娠中、怪我や過度の身体的ストレスの後などに開きます。 拡張した静脈は、ほとんどの場合、脚の外面または後面に沿って、あるいは膝窩窩に局在しています。 手術後、静脈瘤はすぐに再発し、この形態の静脈瘤の根本的な治療は原則として不可能です。
口部の大伏在静脈の動脈瘤性拡張は、大腿ヘルニアと区別する必要があります。 脚を上げると蛹靱帯上の静脈結節が消失し、その上で血管雑音が聞こえることがありますが、これは大腿ヘルニアでは観察されません。 患側に静脈瘤があると、静脈結節が有利になることがよくあります。
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静脈瘤
静脈瘤は人類に古くから知られている病気の一つです。 これは特に、エジプトのマスタバ埋葬地（紀元前 1595 ～ 1580 年）の発掘によって確認されており、そこでは脚の静脈性栄養性潰瘍の生体内治療の痕跡のあるミイラが発見されました。 J. van der Stricht (1996) の比喩的な表現によれば、静脈瘤は「直立歩行の可能性に対する人類の代償」でした。
何世紀もの歴史があるにもかかわらず、静脈瘤の診断と治療の問題はその重要性を失っていないだけでなく、現代医学においても依然として関連し続けています。 これは主に、先進国におけるこの病気の有病率の高さによるものです。 米国および西ヨーロッパ諸国では、静脈瘤の頻度は 25% に達します。 ロシアでは、3,000万人以上がさまざまな形態の静脈瘤に苦しんでおり、そのうち15％が栄養性疾患を患っています。 現在、静脈瘤は患者数が増加しているだけでなく、若い人にもなりやすいのが特徴です。 R. Beaglehole (1970-1973) は、米国の工業地帯で疫学調査を行っており、静脈瘤患者の半数以上が 55 歳以上であることを発見しました。 しかし、J.メイベリーによれば、すでに1991年には、患者の43％の年齢は30～35歳であった。 この病気は学童で検出されることが増えており、表在静脈逆流症はすでに 12 ～ 13 歳の児童の 10 ～ 15% で検出されています。
有病率が高く、急速な若返りが見られるだけでなく、再発が非常に多いため、静脈瘤のタイムリーな診断と適切な治療が必要であり、これは重要な医学的および社会的問題です。
開発の理由
下肢の静脈瘤は多因性疾患であり、その発生には遺伝、肥満、ホルモンの不均衡、ライフスタイルの特徴、妊娠が関与しています。 最も大規模で代表的な疫学研究から得られたデータに基づいて、その発症の危険因子を分析しています。
静脈瘤の発生における遺伝の役割は明確には確認されていません。 一方で、患者の少なくとも 25% には、この病気のいずれかの形態に罹患した、または罹患している近親者がいます。 これはおそらく、特定の結合組織欠陥の遺伝によるものであり、静脈瘤と痔核、前方ヘルニアが頻繁に組み合わされることで確認されています。 腹壁、扁平足。 一方、この存在に対する主な反論の 1 つは、 遺伝的素因これは、米国または西ヨーロッパ諸国に住むアフリカ系民族とその仲間の部族における静脈瘤の発生率を比較したものです。 アフリカ居住者の間では0.5％を超えませんが、移民の間では10〜20％に達します。 したがって、静脈瘤の発症における環境要因、ライフスタイルの特徴、栄養の一般的な重要性に関する結論は正当であると考えられます。
同時に、民族的要因の重要性を過小評価することはできません。 一部の国籍では、この病気の発生率が信じられないほど低いです。 たとえば、中央アフリカでは0.2％、ニューギニアの人口では0.1％です。 これはライフスタイルの特徴だけで説明できるとは考えられません。 この特徴という点ではかなり均質なインドでも、静脈瘤は南部（人口の 28%）の部分集団でより一般的であり、北部（6.8%）ではあまり一般的ではありません。 特にアフリカ人はより多くの弁を持っているという証拠があるため、異なる民族の間で静脈系の構造にまだ違いがある可能性があります。
肥満は、生殖年齢および閉経年齢の女性における静脈瘤の危険因子であることが証明されています。 BMI が 27 kg/m2 を超えると、病気の発症リスクが 33% 増加します。 男性では、肥満が静脈瘤の発生率に及ぼす統計的に有意な影響は検出されませんでした。
ライフスタイルは病気の発症と経過に重要な役割を果たします。 特に、重い物体を持ち上げたり、立った姿勢や座った姿勢で動かないことに関連した長期にわたる静的負荷は悪影響を及ぼします。 このような姿勢で働くと、静脈瘤の発生率が大幅に増加します。 垂直姿勢で働く男性の場合、静脈瘤の発生率は 20.1% ですが、長時間の静的負荷がなければ、わずか 8.3% です。 女性の場合、この病気の発生率はそれぞれ55.6％と24.3％に達します。 L. ピルナット氏は、座って働いている女性のうち 37.7% で静脈瘤を特定し、垂直姿勢で働いている場合は 63.1% で静脈瘤を特定しました。 リスク カテゴリには伝統的に、料理人、ウェイター、外科医、会社員、美容師が含まれます。
東アジア諸国では、ヨーロッパ化された人口の中で椅子や肘掛け椅子をより頻繁に使用するため、伝統的にマットに座っている人々と比較して、静脈瘤の発生率が大幅に（3〜4倍）増加しました。
静脈瘤の経過は、鼠径部の襞のレベルで静脈ラインを圧迫するきつい下着や腹腔内圧を高めるさまざまなコルセットによって悪影響を受けます。
先進国における静脈瘤の発生率の高さは、食習慣によってある程度決まります。 高度な学位食品加工や食事中の生の野菜や果物の減少は、静脈壁の再構築に必要な植物繊維の継続的な欠乏を引き起こし、慢性的な便秘を引き起こし、長期的な腹腔内圧の上昇につながります。 ヨーロッパ諸国では、便器の高さの増加さえも静脈瘤の発生率に影響を与えています。 これにより、腹筋が排便のプロセスに参加する必要が生じ、その結果、腹腔内圧が上昇します。
ホルモン異常状態は、静脈瘤の発症に寄与する可能性があります。 近年、その役割は徐々に増大しており、これは、更年期症候群の初期症状の治療および晩期代謝性障害の予防を目的とした、閉経前および閉経後の期間におけるホルモン避妊法、ホルモン補充療法の広範な使用に関連しています。 。 エストロゲン、プロゲステロン、およびそれらの類似体は、コラーゲンと弾性繊維を徐々に破壊するため、静脈壁の緊張を低下させることが証明されています。 合成エストロゲン療法を受けている性転換者は、男性には典型的ではない毛細血管拡張症や網状静脈を発症することが多いことは注目に値します。 さらに、静脈瘤は月経周期が遅い女性に多く見られます。
妊娠は伝統的に、静脈瘤の発症の主な危険因子の 1 つであると考えられており、女性の方が静脈瘤の発生頻度が高い（3 ～ 4 倍）のはこのためです。 この期間の主な誘発要因は、血液量の増加、妊娠中の子宮による後腹膜静脈の圧迫、出産時の腹腔内圧の大幅な上昇です。 妊娠後期までに、大腿静脈と大伏在静脈の直径が大幅に増加します。 出産後、大伏在静脈の直径は減少しますが、元の値には減少しません。もちろん、時間の経過とともに、大量の静脈性分泌物が発生する可能性があります。 一方、疫学研究の結果では、静脈瘤と最初の妊娠との間の信頼できる関連性は明らかにされていません。 ほとんどの場合、妊娠中に出現した拡張した伏在静脈は出産後に完全に退縮し、将来的には出現しません。 20～30％の女性に静脈瘤が発症するのは、2回目以降の妊娠だけです。 病気の最初の兆候は、妊娠の最初の学期にすでに現れることがよくあります。 血液量の急激な増加や妊娠中の子宮の拡大がまだ起こっていないとき。 これは、性ステロイドの濃度の変化または性ステロイドに対する感受性の低下に関連する静脈瘤の発症におけるホルモンの影響の主な役割を裏付けています。
静脈壁の病態形態学的特徴
静脈壁には、レチクリンおよびコラーゲン線維に代表される支持構造と、弾性線維および平滑筋細胞を含む弾性収縮構造の 2 つのカテゴリーがあります。 コラーゲン線維は血管内緊張の形成には関与せず、血管運動反応には影響を与えません。 それらの主な機能は、通常の条件下では容器の正常な形状を維持し、極端な影響下でも容器を保存することです。 血管緊張および血管運動反応は、血管壁の中間層の平滑筋線維によって調節されます。
静脈瘤時の静脈壁の損傷メカニズムに関する現代の考え方は、白血球の攻撃現象に基づいています。 この理論によると、最初の段階で白血球が活性化され、その後、静脈の内膜および中膜に浸潤します。 白血球のリソソーム酵素は主にコラーゲン線維に作用し、コラーゲン線維が太くなり、別々の糸に分離し、静脈の骨格の完全性の喪失につながります。 したがって、静脈瘤の発生と進行は、主に静脈壁で起こるさまざまな変化と関連しています。 への関与 病理学的プロセスバルブ装置は後の段階で発生します。
現在、弁は受動的な無血管構造とは見なすことができないことが確立されています。 その基部には弁に栄養を供給する血管があり、弁を変性変化から保護します。 静脈瘤の変形の状態では、静脈は空になり、弁への血液供給の中断と弁尖の硬化性変化につながります。 弁装置の変化は、交連が深くなり、弁間の隙間が徐々に増加することから始まります。 この段階では、自由端の球根状の肥厚を伴うたるみが観察されます。 弁尖ではコラーゲン線維の過形成が検出されますが、これは静脈内圧の進行性の増加に関連して二次的な性質のものです。
静脈瘤の組織学的検査では、線維組織の大幅な増加が示されます。 内膜下層で増殖し、弾性平滑筋線維を静脈壁の全層に「散乱」させるかのように、内外の弾性膜を破壊します。 病気の初期段階では、このような変化は静脈壁の特定の領域でのみ発生します。
平滑筋細胞は貪食する能力を獲得しており、これは電子顕微鏡で検出されるコラーゲン線維の断片の管腔内での出現によって確認されます。 その後、平滑筋細胞は徐々に線維組織に置き換わります。
静脈瘤壁の免疫化学的分析により、3 種類の免疫担当細胞が明らかになります。 それらのほとんどは、FCR1 受容体を運ぶ組織マクロファージによって代表されます。 近年、内皮細胞、マクロファージおよび平滑筋細胞において、T細胞におけるインターフェロン（IFN-ガンマ）および腫瘍壊死因子アルファ（TNF-アルファ）の産生を誘導するタイプII組織適合性抗原遺伝子座が発見された。 さらに、リンパ球抗原 HLA-D/DR は 3 種類の細胞すべてで見つかり、慢性炎症反応の活性化因子である抗原 HLA-D/DQ は平滑筋細胞で見つかりました。
静脈瘤の壁では、組織プラスミノーゲン活性化因子の濃度が数倍に減少し、これにより局所線溶活性が低下し、急性静脈血栓性静脈炎の発症に伴う自然血栓形成のリスクが増加します。
静脈瘤における静脈壁の変化の根本原因として動静脈シャントに関する理論は十分に確認されていません。 同時に、臨床観察により、この現象が病気の特定の段階で発生する可能性が確認されています。
静脈瘤の分類
静脈瘤患者をグループに分けるのは、非常に難しい作業のようです。 これには 2 つの理由があります。 まず、病気の発症は次のような影響を及ぼします。 大きな数第二に、下肢の静脈系は非常に変化しやすいです。 したがって、各患者において、静脈瘤には独自の個別の特徴があり、静脈損傷の出現時期、量および局在、静脈瘤変形の進行速度、および合併症の発症が異なります。
何十年もの間、静脈学者は静脈瘤を分類する試みを諦めていません。 70 年代半ばまで、提案された分類は本質的に病因論的なものでした。 最も有名なものの 1 つは、1972 年に F. マルトレルによって提案された分類です。
動静脈シャントによる静脈瘤。
本態性（特発性、原発性）静脈瘤。
静脈炎後静脈瘤;
術後の静脈瘤;
深部静脈の形成不全または完全閉塞による静脈瘤。
この分類は当時の静脈病理学の考え方を反映しており、静脈瘤は「本態性静脈瘤」と呼ばれるようになりました。 その後、この病気が独立した疾病分類学的形態として認識されると、新しい分類が登場しましたが、その中で最も成功した分類は、1979 年に N.J. によって開発された分類でした。 ルー (1979)。 それは次のことを強調しました:
皮内静脈瘤（毛細血管拡張症）。
皮下静脈瘤（網状静脈）。
大伏在静脈および/または小伏在静脈系の静脈瘤。
この分類原則は、ほとんどの静脈学者によって実際に採用されています。 W.ラディッシュとR.N. Pelzer 氏は、皮内静脈瘤と網状静脈瘤の特徴を詳しく説明し、次の点を強調しました。
線状の静脈。
「分岐した」静脈。
星状（クモ状）静脈。
丘疹静脈。
私たちの意見では、これはこの病状の発生する種類のかなり正確な区別です。
同時に、現代の臨床実践では、さまざまな学派の静脈科医が静脈瘤の診断と治療へのアプローチを統一できるような分類の開発が必要です。 経験により、病気の多くの形態を特定できる可能性があり、その戦術と治療方法は大きく異なります。 2000年にモスクワで開催されたロシアの主要な静脈学者の会議で、静脈瘤の新しい分類が開発されました。 病気の形態、CVIの程度、静脈瘤によって引き起こされる合併症が考慮されます。 これにより、静脈床の形態学的変化の重症度と静脈血行力学的障害の影響を視覚化することができます。
静脈瘤の形態:
病的な静脈分泌のない皮内および皮下の分節静脈瘤。
表在静脈および/または穿孔静脈に沿った逆流を伴う分節性静脈瘤。
表在静脈および穿孔静脈に沿った逆流を伴う広範囲にわたる静脈瘤。
深部静脈の逆流が存在する静脈瘤。
慢性静脈不全の程度:
0 - 存在しない。
I - 「脚が重い」症候群、一過性の浮腫。
II - 持続性浮腫、色素沈着過剰または色素沈着低下、脂肪皮膚硬化症、湿疹;
III - 静脈性栄養性潰瘍（開いたまたは治癒した）。
合併症：出血、血栓性静脈炎、栄養性潰瘍（創傷過程の位置と段階を示す）。
提案された分類を使用して、診断を立てることができます。 たとえば、1) 大腿部の大伏在静脈に沿って逆流を伴う静脈瘤、CVI 0 または 2) 脚の大伏在静脈および穿孔に沿って広範囲に逆流を伴う静脈瘤、CVI II、脚の急性静脈血栓性静脈炎を合併しています。
ほとんどの場合、静脈系への損傷の量は CVI の程度と相関します。
静脈瘤の臨床診断と鑑別診断
下肢の静脈瘤の初期兆候は、通常、毛細血管拡張症または伏在静脈の静脈瘤です。 この場合、病気はこれらの症状のみに限定されることが多く、プロセスの進行は毛細血管拡張症と網状静脈の数の増加で構成されます。 数年または数十年後に初めて、大伏在静脈または小伏在静脈の盆地に静脈瘤が現れることがあります。
静脈瘤が典型的な静脈結節（静脈瘤）の出現から始まる場合、病気の発症には2つの選択肢があります。 下腿の静脈瘤の出現は、多くの場合、その内側表面にあり、穿孔静脈の主な病変を示しており、触診または機器検査法を使用して検出できます。 静脈分泌量が少ないということは、主伏在静脈の幹が無傷のままであることを意味するわけではありません。 それらに沿って逆流が観察されることもありますが、通常、線はわずかに拡張し、静脈瘤は変化せず、それらを通る血液の排出は本質的に部分的です。
静脈穿刺の通常の位置（大腿部、脚の前内側表面、膝窩窩および脚の上3分の1の後面）の領域の外側に最初に静脈瘤が出現することは、静脈瘤における大量の静脈放出が主導的な役割を果たしているということを示しています。病気の発症。 大伏在静脈および/または小伏在静脈を通る逆流は、機能検査または超音波を使用して検出できます。 主幹自体は拡張しており、特に痩せた被験者では全体的によく触診されます。 皮下の線の典型的な静脈瘤の変形がよく観察されます。 静脈性分泌物が多くても、機能不全の穿孔静脈の存在が排除されるわけではありませんが、それらの病原性の役割は小さいです。 時間の経過とともに、静脈瘤の症状の違いは平準化されるため、医師は体幹静脈瘤と重度の穿孔性分泌物の両方を有する患者を観察する必要があります。
静脈瘤の発症と経過に関する選択肢を特定することは、実際的な問題を解決するために、特に外科的治療の計画と量を決定するために重要です。
出現する静脈瘤の数とサイズは時間の経過とともに増加することがありますが、臨床像が長年にわたって一定のままである場合もあります。 どの分泌物の優勢に病気が発生するかに関係なく、CVI 症状の追加は同様に発生します。 ほとんどの患者は、最初の静脈瘤の出現からしばらくして（平均 3 ～ 5 年）、機能障害（重さの感覚、脚の痛み、最後に起こる足と下肢のペースト状の訴え）を経験します。営業日の）。
場合によっては、この病気がこれらの症状から始まり、後になって初めて静脈瘤が特定されることがあります。 これは通常、表在静脈の初期変化が顕著な皮下脂肪によって「隠蔽」されている場合に、太りすぎの患者に観察されます。
静脈瘤の発症を伴うさまざまな病気の鑑別診断は非常に重要です。 既往歴の収集および身体検査の段階では、主に静脈瘤および血栓性静脈炎後の疾患など、さまざまな病理学的状態の多くの臨床症状の共通性により、重大な困難が生じる可能性があります。 臨床現場では、多くの場合、次のことを実行する必要があります。 鑑別診断これらの疾患はすべて伏在静脈の静脈瘤変化を伴うため、これらの疾患と先天性静脈異形成との間に区別されます。
患者を検査する段階で病状の種類を正しく判断することで、診断戦術を最適化し、不必要な検査方法の使用を避けることができます。 静脈瘤の原因に関する主な臨床鑑別診断基準を表に示します。
静脈瘤の原因の鑑別診断基準
機器診断
現代の静脈学は、何世代にもわたる研究者の臨床経験の成果であるだけでなく、主に医療診断技術の急速な発展の結果でもあります。 実際、静脈疾患の病因と病因、およびその治療の問題に関する多くの疑問は、特別な機器研究方法を使用しなければ決して解決できなかったでしょう。 この章では、静脈学者が静脈系の損傷の量と性質に関するデータを取得し、次の質問に対する答えを得ることができる、最も有益で現時点で安全な方法を紹介します。
静脈瘤の原因は何ですか（深部静脈が影響を受けていますか）？
大伏在大腿部と伏在膝窩吻合部からの逆流はありますか?
サフェノ膝窩吻合部はどこにありますか?
大伏在静脈と小伏在静脈の弁の状態はどうですか?
穿孔性逆流はありますか?またそれはどこにありますか?
これらすべての質問に対する答えによって、治療方法 (保存療法または外科的) の選択が決定され、静脈の硬化閉塞術の可能な手術または方法の範囲が決定されるだけでなく、治療の有効性と静脈の進行の可能性が大部分予測されます。病気。 現在、静脈瘤を診断する主な方法は超音波検査と放射性核種検査です。
ドップラー超音波。 この技術的に簡単な方法により、静脈の開存性と弁装置の状態を評価できます。
ドップラーセンサーは、最初は上大腿静脈と大腿静脈の境界にある大腿静脈の突起に取り付けられます。 中三大腿部、鼠径部の襞（大腿部の深部静脈の口の下）から 7 ～ 8 cm 遠位。 バルサルバ操作の高さで逆行性血液波が記録された場合、これは患者が表在大腿静脈の弁不全を患っていることを意味します。 次に、大伏在静脈の河口部分の位置を特定するために、デバイスのセンサーをさらに内側に 3 ～ 4 cm 移動します。 静脈をすぐに検出できない場合は、センサーの遠位にある大伏在静脈の幹の投影を軽く打診し、同時に傾斜角度をわずかに変更する必要があります。 この技術のおかげで、大伏在静脈を通る血流が促進され、波状のバーストの形で装置によって記録されます。 次に、患者はバルサルバ手技を実行します。聴診により血液の逆流が示され、大伏在静脈の入口弁と幹弁の機能不全が示されます。
ドップラー超音波検査の次の段階は、膝窩および小さな伏在静脈の検査であり、患者が腹臥位で行われます。 このゾーンでは、逆行性血流を刺激する最適な機能検査は、大腿部の下 3 分の 1 の筋肉の近位圧迫であり、これにより小伏在静脈の弁不全を特定することが可能になります。 小さな伏在静脈、腓腹静脈および膝窩静脈の河口部分の突出の一致は、診断エラーを引き起こす可能性があります。 それらを除外するには、膝窩窩だけでなく、脚の正中線の上3分の1でも小さな伏在静脈を聴診する必要があります。 腓腹静脈と小さな伏在静脈の弁不全が組み合わさった場合、最大の問題が発生します。 このような場合、次の手法に頼ることができます。小さな伏在静脈の河口部分を（センサーまたは輪ゴムで）クランプし、近位圧縮テストを繰り返します。 逆行性血液波の弱まりは、表在静脈と深部静脈の複合病変を示します。 得られたデータの正確さに疑問がある場合は、患者を直立姿勢で再度検査します。 同時に、ドプラ超音波検査を使用して膝窩窩の逆流を正確に特定することは、非常に経験豊富な研究者の手によってのみ可能であるため、この血管領域で逆流が検出された場合は、二重血管走査を実行することをお勧めします。
皮膚および皮下組織の栄養に顕著な変化があり、これらの静脈の触診による識別が効果的でない場合には、ドプラグラフィーを使用して弁不全を伴う穿孔静脈を検索および位置特定することをお勧めします。 さらに、病気の初期段階で穿孔静脈の検索を実行して、静脈瘤の原因を特定することもできます。
穿孔静脈の位置を特定するための技術は次のとおりです。ゴム製止血帯または弾性包帯を脚の上 3 分の 1 に当てて、伏在静脈を通る血流を遮断します。 穿孔性分泌物が疑われる部位（色素沈着過剰、硬結、局所静脈瘤など）には、超音波センサーを皮膚に垂直に設置します。 研究者は空いている手でふくらはぎの筋肉に交互の圧迫を加えます。 弁不全を伴う穿孔静脈は、特徴的な高周波の振り子状の交流信号によって判断されます。 ドップラー超音波を使用して穿孔静脈を検索する場合、血管を「見る」ことができないため、エラーが発生する可能性が非常に高くなります。 頻繁 音声信号静脈瘤がある場合は、穿孔静脈の兆候とみなされます。 したがって、静脈性分泌量が少ない場合には血管走査を優先して診断する必要があります。
ドップラー検査の必須の段階は、足首上腕指数の測定です。 その値が 0.8 以下に低下すると、下肢の動脈の重度のアテローム性動脈硬化症の兆候であり、このアテローム性動脈硬化症の存在は、静脈瘤患者の治療戦略と方法を根本的に変えます。
血流を色分けした超音波二重血管走査により、静脈床の解剖学的および形態学的変化を確実に判断し、それに応じて静脈瘤に対する適切な治療法を選択することが可能になります。
この病気のほとんどの患者では、深部静脈の超音波検査により深部静脈が無傷であることが明らかになり、それは深部静脈内の位相血流の存在、内腔の保存、血管の圧縮性、および逆流の欠如によって明らかになります。 同時に、大腿静脈から大腿部の深部静脈の入り口にある弁のレベルまでの生理学的血液逆流を記録できます。 さまざまな研究者によると、通常の逆流時間は 0.5 ～ 1.7 秒の範囲です。 私たちの研究の結果、大腿静脈の弁を通る血液の逆行時間は、垂直位置では 0.7 秒、水平位置では 1.7 秒を超えないことが示されました。 静脈瘤患者のわずか 10% で病的な（より長い）逆流が検出されます。
静脈瘤のある膝窩静脈でも生理的な血液逆流が観察されることがあります。 その評価に最も成功したテストは、A. Nicolaides らによって提案された逆流指数の決定です。 指標値が 0.40 を超える場合、膝窩静脈の弁閉鎖不全は血行力学的に重大であると考えられます。 私たちのデータによると、静脈瘤における膝窩静脈の弁不全の頻度は 3.5% です。
脚の深部静脈に関しては、その弁不全が本質的に血栓後の損傷の症状であるという意見は、現在事実上認識されていません。 静脈瘤における脛骨静脈を通る血液の逆流は、因果関係と考えられます。 5000人の患者を対象に実施された私たちの研究によると、静脈瘤における脛骨弁の機能不全はわずか2人（0.04％）の患者で検出されました。
特に重要なのは、静脈瘤患者のふくらはぎの筋肉に夜間けいれんを引き起こす腓腹逆流に関する超音波血管走査のデータです。 腓腹静脈の超音波マッピングの必要性は、腓腹静脈と小さな伏在静脈の口の投影が一致しているという事実によるものです。 小さな伏在静脈は、弁が健康な場合、直径が非常に小さく (0.2 ～ 0.3 cm)、それを通る血流はカラー マッピングを使用してのみ決定できます。 これを行うには、すねの上部3分の1を強く絞る必要があります。その後、かなり弱い青色の信号が表示されます。 小さな伏在静脈が表面に位置しているため、センサーによるわずかな圧縮でも内腔が遮断されるという事実が生じます。 この点で、腓腹静脈の 1 つが小さな伏在静脈と間違われる可能性があります。 一方、これらの静脈には常に同じ名前の動脈が伴っており、その位置により確実に区別できます。 無力な腓腹静脈を通じて大腿部の筋肉が圧迫されると、逆行性の血液波が記録されます。
大伏在静脈のエコー位置を特定する場合、超音波スキャンにより、逆流の有無を確実に特定できるだけでなく、その程度を判断することもできます。 全逆流（鼠径部から足首まで）は、静脈瘤患者のわずか 12% で検出されます。 症例の 25% では脚の中央 3 分の 1 にまで広がり、65% では大腿部のみに影響を及ぼします。 入口弁不全の場合のバルサルバ手術の最盛期では、大伏在静脈の口の直径が2倍に増加します。 この理由は、静脈壁の平滑筋と弾性線維の喪失により、罹患静脈の高血圧に対する耐性が低下するためです。 このような拡張テストは、リスクのある個人で静脈瘤が発症する可能性を予測するために使用できる可能性があります。
以前に大伏在静脈の血栓性静脈炎を患った患者のエコー写真には、独自の特徴があります。 病気の期間に応じて、分節閉塞の兆候やさまざまな程度の再開通が検出される場合があります。 ほとんどの場合、6 ～ 8 か月後には、大腿部の大伏在静脈幹の開存性がほぼ完全に回復します。 血栓症の存在は、血管壁の不均一な肥厚とその完全な評価によって示されます。
小伏在静脈にはさまざまな解剖学的変異があるため、手術前にその口の超音波マッピングを注意深く行い、得られたデータを考慮して手術アプローチを変更する必要があります。 小伏在静脈の弁装置の状態は、圧縮試験を使用して評価されます。 弁不全は患者の約 20% で検出されます。 この場合、ほとんどの場合、逆流は脚の上 3 分の 1 に限定されます。 これは、密な筋膜の下にある血管の位置の特殊性によるものです。 例外は、筋膜が急激に薄くなる膝窩窩の領域です。 追加の血管外フレームにより、残りの長さに沿った静脈瘤の変形が防止されます。
二重血管走査は、弁不全を伴う穿孔静脈の位置を正確に判定する最適な方法として認識されています。 この検査は、最も一般的な部位である、脚の下 3 分の 1 の内側表面、脚の後面の上 3 分の 1、および大腿の下 3 分の 1 の内側表面で行われます。 さらに、穿孔性分泌物が疑われるすべての領域（皮膚の栄養機能が損なわれている領域、伏在静脈の支流の局所的な静脈瘤など）でエコーロケーションを実行する必要があります。 弁不全を伴う穿孔静脈は、脚や大腿部の固有筋膜を突き破って深部静脈に流れる直径0.3cm以上の管状構造として認められます。 ふくらはぎの筋肉を同時に可変的に手動で圧縮するドプラグラフィーにより、弁不全を伴う穿孔静脈内の血液の横方向の浮遊を示す、特徴的な振り子の形をした交流信号を取得することができます。 画像を色分けすると、正常な血流（表在静脈から深部静脈へ）の青色信号が、逆流血流の特徴である赤色に置き換えられます。
下肢の血管走査の結果による、さまざまな場所の穿孔静脈の静脈瘤の病理学的過程への関与の頻度が表に示されています。
静脈瘤における弁不全を伴う穿孔静脈の局在化
栄養性潰瘍の発症の原因となる弁不全を伴う穿孔静脈の位置に関する情報は、外科医にとって非常に重要です。 原則として、無力な穿孔静脈は栄養性潰瘍の直下には確認されず、通常はその上部の半円に沿って位置します。
放射性核種静脈シンチグラフィー。 静脈瘤の場合、次の場合にこの方法を使用することをお勧めします。
複数の穿孔性の静脈性分泌物が疑われる場合、血管走査を使用して弁不全を伴う穿孔性静脈を見つけるには多大な時間と労力が必要です。
開いた栄養性潰瘍の場合、超音波センサーとその表面との接触が望ましくない場合。
重大なリンパ浮腫を伴う（付随するリンパ浮腫、リンパ組織の過形成）。
静脈瘤では、すべての深部静脈が視覚化され、それらを通過する血液の移動速度がわずかに低下し、5〜7 cm / s（通常は8〜9 cm / s）になります。 静脈流出速度の低下の理由は、脚の筋静脈ポンプの働きの乱れ、顕著な穿通枝の排出、そして場合によっては深部静脈弁の機能不全などです。 この疾患の特徴的なシンチグラフィーの兆候は、表在静脈ラインとその支流が満たされている弁不全を伴う穿孔静脈のコントラストです。 さらに、大伏在静脈の完全な弁不全の状態では、上から下まで放射性医薬品が充填されていることが明らかになります。 小さな伏在静脈の拡張した開口部を通る逆流も、次の方法を使用して記録できます。 この方法。 血流の線速度および体積速度は、標準と比較して 2 倍以上減少します。
機器検査の追加方法。 閉塞プレチスモグラフィーを使用すると、排出血液量の変化と排出または返血血液充填の時間（研究手法に応じて）に基づいて静脈壁の張力弾性特性を決定することができます。
フォトプレチスモグラフィーと反射レオグラフィーにより、静脈のうっ滞の程度を示す返血の充填時間を評価することができます。 これらの方法は、 外来患者様深部静脈系の状態を判断し、血栓性静脈炎後の損傷を除外するのに役立ちます。 さらに、この手順を繰り返し行うことにより、治療中の静脈壁の張力弾性特性および静脈循環のパラメータの変化のダイナミクスを研究することが可能になります。 これは特に、栄養障害を伴う静脈瘤の場合、つまり手術前に一連の保存療法が必要な場合に当てはまります。
静的姿勢および身体活動中の足背の静脈の 1 つの静脈圧を測定する直接静脈圧測定は、脚の筋静脈ポンプの機能を評価する際の「ゴールドスタンダード」と長い間考えられてきました。 この研究の侵襲的な性質と、機能パラメータの間接的な評価方法の出現により、静脈眼圧測定法は臨床現場からほぼ完全に排除されることになりました。
X 線造影静脈造影は、以前は静脈瘤の機器診断の主な方法と考えられていました。 そのデータにより、深部静脈系や伏在静脈幹の状態を判断し、機能不全の穿通静脈の位置を正確に特定することが可能になりました。 現在、X 線静脈造影検査は実際には静脈瘤には使用されていません。超音波を使用すると合併症の危険がなく同様の情報が得られるためです。
特定の機能に関する一般化されたデータ 診断技術静脈瘤に対するそれらの使用の適応は、以下の表に示されています。 診断タスクの性質に応じて、さまざまな手段による方法が登場します。 静脈瘤に対する全体的な診断上の重要性を評価すると、ドップラー超音波はスクリーニング方法として認識されるべきです。 最も一般的な主な方法は超音波二重血管走査であり、追加の方法は放射性核種静脈造影です。 放射線不透過性の静脈造影は診断の余地が残るため、通常は避けるべきです。
静脈瘤の機器診断
静脈瘤血管スキャン
治療戦略
静脈瘤の治療の問題をうまく解決するには、次のタスクを一貫して実行する必要があります。 1) 静脈瘤の除去。 2）CVIの兆候の除去。 3）病気の進行と再発の予防。
静脈瘤の根治的除去は外科的にのみ可能ですが、治療の機能的結果は非常に重要であり、これはCVIの症状の除去または最小限化を意味します。 これは、外科的治療法と保存的治療法を組み合わせて使用することによってのみ達成できます。 それらを使用する戦術は、主に静脈瘤の形態とCVIの段階によって決まります。 同時に、この問題を解決するために現在調整が行われています。 近年、国民の医療活動が増加しており、特に若い患者の間で高い美容効果が得られ、労働時間のロスが最小限に抑えられる治療に熱心に取り組んでいます。 問題のもう一つの側面は、高齢者や老人の患者数の増加です。 異なる患者の同等の臨床像であっても、検査と治療のアルゴリズムは根本的に異なる可能性があります。
治療方針を決定する上で最も重要なのは、患者の最初の臨床検査であり、これには徹底的な病歴聴取、付随する体性病理（下肢動脈のアテローム性動脈硬化症を含む）の特定、および必須の判定を含む身体検査が含まれます。 動脈拍動末梢動脈に。 ほとんどの場合、慎重に行われます 初診明らかに積極的な治療戦術では治療できない患者のコホートを特定することが可能になり、静脈硬化や静脈硬化を示唆する 外科的治療。 このカテゴリーに属する患者には次のようなものがあります。
高齢者（75歳以上）。
重篤な病状を伴う高齢者（75歳以下）。
計画された外科的介入の障害となる体性病変のある年齢。
年齢を問わず、何らかの理由で、外科的治療の可能性を断固として拒否します。
このような患者には追加の検査は必要ありません。 彼らは、永久的な弾性圧迫、多価の静脈刺激薬の投与、および治療および保護レジメンを含む、CVI に対する保存的治療を処方されます。 特別なグループはアテローム性動脈硬化症の患者で構成されます。 圧迫治療の可能性を判断するには、ドップラー超音波を使用して足首上腕指数を決定する必要があります。 インデックス値が 0.8 未満の場合は不可能です。 保存的治療を処方する場合は、付随する動脈不全とアテローム性動脈硬化の進行性を考慮する必要があります。
残りの患者については、機器検査データに基づいて確立された静脈床の損傷パターンを考慮し、CVI の程度を考慮して治療戦術が選択されます。 治療の第一段階は、原則として、手術または静脈硬化遮断術です。 機能障害の場合は、積極的な治療と並行して、または治療の最後に、保存的（圧迫および/または薬理学的）治療が処方されます。 この疾患が重度の栄養障害または重度の浮腫症候群を伴って発生する場合、患者のリハビリテーションを促進するために、CVI の保存的治療を外科的介入に先立って、その後も継続する必要があります。
静脈瘤患者を助ける第 3 段階は非常に重要であり、病気の進行や再発を予防します。 有能で根治的な手術を行えば治癒するのに十分であるという意見は、より成熟したアプローチに置き換えられました。それによると、静脈瘤は慢性で進行性の病理学的状態であり、理想的な外科的介入の後でもCVIの症状が現れる可能性があります。 したがって、患者はフォローアップグループに含まれ、継続的または定期的な圧迫を受けるか、または処方された静脈栄養薬を投与される必要があります。 彼らは体重を管理し、特定の労働と休息のスケジュールを遵守しなければなりません。
もちろん、各患者の治療戦略には、病気の特定の経過に関連する独自の特性があります。 それにもかかわらず、1 つまたは別の形態の静脈瘤に必要な一連の治療手段を特定することは可能です。
さまざまな形態の静脈瘤の治療法
静脈硬化治療
静脈硬化療法の方法の形成と発展は何世紀にもわたって行われ、多くの基本的な発見と関連していました。 W. Benton (1970) は、紀元前 370 年のヒポクラテスの著作の中で、有名なヒポクラテスの木である Plantus orientalis のとげによる感染穿刺後の静脈瘤の炎症と消失の記述を発見しました。 S. ウブレン、J. メジャー、S. スコトゥスは 1656 年から 1658 年にかけて、アヘン溶液の静脈内投与を用いて、注射後の血栓静脈炎とその後の血管の閉塞を伴う現象を最初に記載しました。 1682 年、スイスの医師 D. ゾリコーファーは、止血のために大腿部の伏在静脈に酸性溶液を注射しました。 M. ロイドは 1836 年に、弱硝酸溶液を使用した出血性血管腫に対する血管周囲硬化療法に成功しました。 その後の試みはあまり成功せず、場合によっては致命的な結果に終わりました。
静脈硬化閉塞術の開発における根本的に新しい段階は、リンドとプラヴァズ（1845-1851）による注射器の発明後に始まりました。 その開発中に、Pravaz (1840) は、無水アルコールの動脈内投与による犬の血管異常の消失に成功したことを記載しました。 11 年にわたって行われた実験により、研究者はセスキ塩化第一鉄の溶液を投与することにより、人間の静脈瘤を目的とする消失に進むことができました。
19世紀後半から。 静脈瘤の硬化治療技術を開発し、最も効果的な硬化療法薬を探索することを目的として、多くの研究が行われてきました。 1840 年から 1900 年までは、ヨウ素と塩化第二鉄化合物の溶液が最も人気がありました。 1880 年末までに、静脈瘤の注射治療の経験にはすでに 300 件以上の観察が含まれていました。 同じ時期に、カセニャック、デブー、デグランジュは、硬化療法の最初の重篤な合併症である急性血栓性静脈炎と皮膚壊死、コルビウとパナスは死亡に至るまで、それぞれ独立して報告しました。 一方、ワインレヒナーは 1876 年に、 否定的な結果静脈瘤の注射による閉塞後に栄養性潰瘍が治癒した数例を観察しました。 硬化療法後の血栓性静脈炎を予防するために、Soule と Muller は 1860 年に弾性包帯の使用を提案しました。 バロウズ氏は、注射治療と弾性圧縮を組み合わせて、1880 年に 60 人の患者に対して良好な結果を達成しました。 ただし、方法論が不完全であり、割合が高いため、 重度の合併症この結果、リヨンで開催された世界外科会議（1894年）では、静脈瘤の治療に硬化療法を使用しないことが推奨されたという事実につながりました。
現代の静脈硬化治療技術の開発は 1916 年に遡り、P. リンザーは 1000 人以上の静脈瘤患者の治療に成功したと報告しました。 彼は、処置後の長い散歩と組み合わせて、1回の治療セッションあたり2ml以下の用量で過塩化物溶液を使用しました。 同じ時期に、J. シカールと彼の学生 R. Tournay は、静脈瘤を除去するための「下行式」技術を開発しました。これは、後に「フレンチ」技術として知られるようになりました。 その本質は静脈の一次硬化症でした。 近位部分手足が伏在大腿吻合部に近接している。 彼らは、水銀ベースの薬剤（ルアルゴール）、重炭酸ナトリウム、またはサリチル酸ナトリウムを硬化剤として使用しました。 S. マッカウスランドは、1939 年に 10,000 人の患者を治療した経験について報告し、米国で「フレンチ」技術を普及させました。 フランスの静脈学派の基本的なアプローチの 1 つは、今日でも有効ですが、J. Sicard によって表明された弾性圧縮の必要性の断固とした否定です。
今世紀の 50 年代に、K. シッグと E. オーバックは、「アセンディング」または「スイス」と呼ばれる別のテクニックを説明しました。 「フランス式」の手法との違いは、注射が最初に下腿に行われ、次に大腿に行われることでした。 これらの研究者らはまた、静脈瘤に少量の空気を導入することによって、まず静脈瘤を血液から解放すること、つまり「エアブロック」を提案しました。
1967 年、アイルランドの医師 G. フェガンは、16,000 件の硬化療法の経験を要約し、血液から消失する静脈部分を空にすること、長期にわたる弾性圧迫と高度な治療に基づいた独自の治療法を提案しました。 身体活動手術後の患者さん。
60年代以来、静脈硬化療法はヨーロッパとアメリカで本格的で非常に効果的な治療法としてほぼ無条件に認められてきました。 効果的な方法静脈瘤の治療。 同時に、ロシアではこの技術は十分に普及しなかっただけでなく、一流の外科医からも積極的に批判されました。 静脈瘤に特化した特別なガイドラインでも、この種の治療法に対する抑制以上の姿勢が見られます。 状況が根本的に変わったのは19世紀の90年代になってからであり、現在では静脈硬化療法がロシアの静脈科医の治療兵器として正当な位置を占めていると言える。
静脈瘤に対する静脈の穿刺硬化は、病的な静脈分泌物がない場合にのみ使用する必要があります。 これに基づいて、穿刺硬化療法の使用が正当化される臨床状況を明確に定義する必要があります。
皮内静脈（網状静脈瘤）の拡張および毛細血管拡張症。
主な伏在静脈の支流の孤立した静脈瘤。
静脈切除術（意図的に切除されなかった静脈瘤の消失）後の期間。
硬化療法。 現在、世界で、そして我が国で最も一般的なものの 1 つは、G. Fegan によって提案された硬化療法技術です。 その本質は次のとおりです。 処置の前に、患者が直立した姿勢で穿刺部位にマークが付けられます。 超音波血管走査を使用して実行することもできます。 この処置は患者が厳密に水平な姿勢で行われます。 静脈瘤意図したポイントの最も遠位に穿刺します。 血管内の針の位置は、注射器に黒い血液が入ることで制御されます。その後、患者の脚を 15 ～ 20 度の角度で持ち上げて、血液から消失する静脈部分を受動的に解放します。 針の血液を洗浄するには、まず薬剤を 0.1 ml 注入します。 次に、左手の人差し指と薬指で穿刺部位の上下の静脈をクランプし、薬剤の全量（0.3～0.5ml）を投与します。 硬化療法を行うには、静脈の直径に応じて、テトラデシル硫酸ナトリウム（線維静脈）またはポリドカノールの溶液が 1% ～ 3% の濃度で使用されます。 20 ～ 30 秒の曝露後、助手がガーゼパッドで注射部位をしっかりと押します。
硬化剤を投与する前に、静脈部分から血液を取り除き、人差し指と薬指でクランプします。
次に重要なステップは弾性包帯です。 この手順は医師のみが実施します。 左手の自由な指で包帯の端を固定し（静脈部分は助手によってつままれたままです）、最初のラウンドを注射部位の上に適用し、2番目のラウンドをその下に適用し、3番目のラウンドは再び注射領域を覆います。 また、血管の上にラテックスパッドを固定することで、局所的な圧迫効果を高め、皮膚の褥瘡の発生を防ぎます。 この後初めて、助手はクランプしていた静脈を解放します。 次に、近位方向に移動しながら、次のマークされた点でこの手順が繰り返されます。
注入領域の圧迫はラテックスパッドを使用して提供されます
弾性包帯を巻くときは、包帯を巻くたびに均一な張力を左手の指で制御します。 しっかりと包帯を巻いた手足は触ると硬いと感じられるはずですが、患者はそのような感覚を感じるべきではありません。 不快感きつい包帯から。 包帯の最後の部分は粘着テープまたは特別なブラケットで固定されます。 弾性包帯の上を螺旋状に歩くときに弾性包帯が滑るのを防ぐために、絆創膏を数回巻き付けます。
処置後、患者は1時間の散歩を処方されます。 副作用がない場合、患者は自宅に送られ、そこで通常の生活を送ることができます。 身体活動や仕事活動には制限はありません。 7〜8日後に追跡検査が行われ、治療の効果が評価され、治療を継続するか終了するかが決定されます。 理想的には、硬化性静脈は、その上の皮膚が変化することなく、触診時に痛みを感じない緻密なコードとして定義されます。 必要に応じて実行してください 超音波検査。 確実な消失の兆候は、静脈の内腔が全長に沿って完全に消失し、その直径が元のものに比べて 2 ～ 3 倍減少し、血管周囲の炎症反応が存在しないことです。
微小硬化療法は、毛細血管拡張症 (クモ状静脈) および網状 (皮内) 静脈瘤を除去するための静脈硬化剤の穿刺投与です。 単一または複数のクモ状静脈は、25 ～ 35 歳の女性の 4 人に 1 人に発生します。 出産後、このような血管の変化は女性の80％に観察されます。
皮内静脈瘤
a - 毛細血管拡張症。 b - 網状静脈瘤
重要なのは、最適な注入ポイントを決定することです。 毛細血管拡張症の構造は、皮内血管の拡張が、全体に「栄養を与える」いわゆる中心静脈から遠心方向に起こるという事実によって特徴付けられます。 クモの静脈。 最適な治療結果を達成するには、中心静脈を確実に遮断する必要があります。 それを検出するにはいくつかの方法が使用されます。
クモ状静脈の中心静脈（矢印で示す）
と 簡単に使用して手動で圧縮すると、クモの静脈全体が血液から解放されます。 減圧後、その充填は中心静脈から正確に始まります。 「栄養血管」を検出するもう 1 つの方法は、毛細血管拡張症をカバー グラスで圧迫することです。二次側副動脈が無視されると、中心静脈がはっきりと現れます。 毛細血管拡張症の超音波マッピングは、労力がかかりますが、より有益です。 この場合、動作周波数 20 ～ 25 MHz のドップラー トランスデューサーが使用され、ビデオ モニターで血流を視覚化できます。 このような高周波の超音波ビームは皮膚を最大 3 mm の深さまで貫通するため、（小さな側副血球と比較して）より高い血流速度パラメータに基づいて中心静脈の位置を特定することが可能になります。
微小硬化療法には、0.2%または0.5%のフィブロワイン溶液、または0.5%のポリドカノール溶液などの低濃度の硬化剤溶液が使用されます。 静脈硬化薬の最初の注射は中心静脈に行われます。 この操作は、水平位置では毛細血管拡張症が実質的に崩壊しないという事実によって容易になります。 マイクロインジェクション技術には 2 種類あります。 最初のものを使用する場合は、2 ml の注射器と 30 g の針 (直径 0.3 mm) を使用します。 静脈を穿刺する前に、針は 45 度の角度で曲げられます。 この簡単な操作により、クモ状静脈の充填を常に視覚的に監視することができ、注射を実行するための最適な条件を作り出すことができます。 皮膚の可動性とそれに伴う中心静脈の穿刺のしにくさを考慮し、クモ状静脈は左手の親指と人差し指と小指で皮膚を伸ばすことで固定します。 右手。 注射の有効性は、静脈硬化薬による血液の徐々にの移動と、蕁麻疹を思わせる特徴的な皮膚反応の出現によって監視されます。 これは血管内皮タンパク質の凝固の開始を示し、所望の結果が達成されたことを確認します。
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伏在静脈の特異的な変化は、深部静脈ラインの血栓症の結果として発症する血栓後静脈炎でも観察されます。 これらの外見的に類似した疾患を区別することは厳密に必要です。 根本的な除去血栓後静脈炎患者の表在静脈は、ほぼ 100% 将来、より重篤な病状を引き起こします。 血栓症に関する既往歴データに加えて、脚、拡張した伏在静脈の以前の出現、病気の急速な進行、栄養性皮膚疾患の初期出現などのデータも鑑別診断に役立ちます。 下肢を環状に巻き込む一般的な栄養性潰瘍も、静脈瘤の特徴ではありません。 しかし、間違いのない答えを与えることができるのは、機器による研究方法、つまり静脈造影法と超音波二重スキャンだけです。
血管静脈異形成
この重度の病状は通常、出生時または生後数年間から観察されます。 伏在静脈の拡張に伴い、あざのような皮膚の色素沈着、脚の別の部分の拡大、または下肢全体の延長が起こります。 皮膚から検出されることもあります。 特別な研究により、深部静脈部分の形成不全および形成不全、および深部静脈と伏在静脈間の非常に広い交通が明らかになりました。 動静脈瘻は血管造影時によく見つかります。 伏在静脈と穿孔静脈のみに対する外科的介入では長期的な効果が得られることはほとんどなく、医療用靴下による永久的な治療的圧迫がより重要な手段となることがほとんどです。
リンパ系の病気
手足の腫れはリンパ系の不全を示しています。 腫れが生じた場合、「本物の」静脈瘤に対する外科的治療の量は最小限であり、必然的に低外傷性でなければなりません。皮下脂肪層の操作はリンパ流出のさらに重大な中断につながるためです。 超音波二重スキャンは、皮下の体液の蓄積によって確認できる静脈停滞による四肢の体積の増加と浮腫を区別するのに役立ちます。
記事の作成および編集者: 外科医ビデオ：
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