☰

Plastická operácia extenzorovej šľachy 1. prsta. Porovnávacia analýza výsledkov liečby pacientov po plastickej operácii flexorových šliach prstov. Rehabilitácia po úraze

480 rubľov. | 150 UAH | 7,5 $, MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Diplomová práca - 480 rubľov, doprava 10 minút 24 hodín denne, sedem dní v týždni a sviatky

Ščerbakov Michail Alexandrovič. Optimalizácia metód plastickej chirurgie šliach flexorov 2.-5.prsta ruky v prípade ich poškodenia v oblasti kostno-vláknitého kanála: dizertačná práca ... kandidát lekárskych vied: 14.00.22 / Shcherbakov Michail Alexandrovič; [Miesto obhajoby: GOUVPO "Saratov State Medical University"] - Saratov, 2009. - 84 s.: chorý.

Úvod

Kapitola 1 Aktuálny stav problematika liečby pacientov s poškodením šliach flexorov 2.-5.prsta ruky v oblasti kostno-vláknitého kanálika (literárny prehľad) 11

Kapitola 2 Anatomické a chirurgické zdôvodnenie stanovenia dĺžky šľachového štepu počas plastickej chirurgie šliach hlbokého ohýbača 25

Kapitola 3 Matematické modelovanie funkcie flexie prstov pri autoplastike šľachy 32

Kapitola 4 Taktika chirurgickej liečby pacientov s poškodením šliach hlbokých flexorov 2. – 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanála 37

4.1. Klinické a štatistické charakteristiky pacientov 37

4.2. Technika plastiky šľachy pri poškodení hlbokých flexorov 2.-5.prsta ruky v oblasti kostno-vláknitého kanála 42

4.2.1. Technika jednostupňovej plastiky šľachy hlbokých flexorov 2.-5.prsta ruky 44

4.2.2. Metóda dvojstupňovej plastiky šľachy hlbokých flexorov 2.-5.prsta ruky 46

4.3. Pooperačný manažment pacientov operovaných plastikou šľachy s predoperačným stanovením dĺžky šľachového štepu 55

4.4. Štúdium regionálneho prietoku krvi u pacientov s poškodením šliach flexorov 2. až 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanála 60

Kapitola 5 Analýza výsledkov chirurgickej liečby pacientov s poškodením šliach flexorov 2. – 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanála 64

5.1. Chyby a komplikácie v liečbe pacientov s poškodením šliach flexorov 2.-5.prsta 68

5.2. Analýza výsledkov štúdie úchopu prstov pacientov s poranením šliach flexorov 2. až 5. prstov v oblasti kostno-vláknitého kanála 71

5.3. Porovnávacia analýza kvalita života pacientov s poškodením šliach flexorov 2. – 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanála 75

Referencie 91

Úvod do práce

Relevantnosť problému

ÚVOD

Relevantnosť problému

Medzi všetkými zraneniami zaujímajú významné miesto zranenia ruky - od 17,5 do 70%. Šľachy ohýbačov prstov sú postihnuté v 5 – 59 %.

Podiel poškodenia šliach hlbokých flexorov prstov je vysoký medzi všetkými poraneniami ruky - 64-85%.

Termíny invalidity v prípade poškodenia šliach flexorov sú zvyčajne dlhé, čo je spôsobené zložitými, často viacstupňovými rekonštrukčnými zásahmi. Nie vždy výsledky liečby pacientom a chirurgom vyhovujú, čo vedie k zmene pracovná činnosť veľa obetí a niekedy aj definícia skupiny postihnutých (až 26 %).

Aplikované metódy primárnej sutúry a plastiky šľachy s povinnou excíziou poškodeného povrchového flexoru, dlhodobá 3-týždňová sadrová imobilizácia s následnou obnovou funkcií prstov vedú k tomu, že výsledky liečby pacientov s poranením flexorovej šľachy v oblasti kostno-vláknitého kanálika nechať veľa byť požadovaný. Pretrvávajúce flekčné kontraktúry, chybná funkcia flexie prstov sú dôvodom opakovaných žiadostí pacientov o chirurgickú starostlivosť.

Dlhodobé výsledky ukazujú, že asi 50% zásahov pri poraneniach flexorových šliach prstov v oblasti fibrosynoviálneho kanála nemá dobré výsledky. To nás núti hľadať východiská zo súčasnej situácie.

Tak ako doteraz, pri poškodení šliach v oblasti kostno-vláknitého kanálika preferujeme autotendoplastiku, najmä pri chronických a starých poraneniach. Pri vykonávaní sutury šľachy sa v súčasnosti najčastejšie používa Kessler „záchytná sutúra šľachy“.

Dlhodobá pooperačná sadrová imobilizácia sa teraz používa oveľa menej často. Čoraz častejšie sa využívajú metódy včasnej pooperačnej mobilizácie reparovaných šliach. Okrem toho sa zavádza metóda predoperačného stanovenia dĺžky autotransplantátu šľachy. Kombinované použitie týchto techník je prevenciou komplikácií, ako je flekčná kontraktúra a nedostatočná flexia prstov. Napriek tomu zostáva počet porúch vysoký, čo poukazuje na dôležitosť a význam problému obnovy flexorových šliach prstov na úrovni osteofibróznych kanálikov, ktorý zďaleka nie je konečným riešením. Na základe toho bol sformulovaný účel štúdie.

Účel štúdie

Zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby pacientov s poranením šliach flexorov 2. – 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanála

Ciele výskumu

1. Vykonajte anatomické a chirurgické zdôvodnenie výberu dĺžky šľachového štepu z dĺžky hlavnej falangy prsta.

    Vykonajte matematické modelovanie funkcie flexie 2. – 5. prsta v závislosti od dĺžky autotransplantátu šľachy.

    Vyvinúť metódu chirurgickej liečby a manažmentu pacientov s poškodením šliach flexorov 2.-5.prsta v oblasti fibrosynoviálneho kanála.

    Identifikovať chyby a komplikácie v dôsledku aplikácie vyvinutej liečebnej taktiky, analyzovať okamžité a dlhodobé výsledky liečby, kvalitu života pacientov liečených rôznymi metódami.

Vedecká novinka

    V rámci matematického modelovania funkcie prsta bolo po prvýkrát uvedené porovnávacie hodnotenie zmeny funkcie flexie prsta v závislosti od dĺžky šľachového štepu.

    Počas anatomickej štúdie bola odhalená závislosť dĺžky šľachových štepov od dĺžky hlavných falangov 2. – 5. prsta ruky. Bol stanovený konverzný faktor 2,3, ktorý umožňuje určiť skutočnú dĺžku šľachového štepu potrebnú na plastiku šľachy v predoperačnom štádiu liečby.

    Bola vyvinutá metóda autoneuroplastiky nervov používaná pri kombinovaných poraneniach (RF patent č. 2169016).

    Funkcia flexie prstov, dynamika obnovy sily úchopu prstov počas chirurgickej liečby pacientov s poranením šliach flexorov 2. až 5. prstov v oblasti kostno-vláknitého kanála bola študoval.

5. Hodnotenie kvality života pacientov počas liečby autoplastikou šľachy s včasnou pooperačnou mobilizáciou.

Praktický význam diela

Bola vyvinutá metóda na predoperačné stanovenie dĺžky šľachového autotransplantátu pri plastike šľachy hlbokých flexorov 2. – 5. prsta.

Navrhujú sa metódy liečby pacientov s poškodením šliach flexorov 2. – 5. prsta v „zakázanej zóne“, ktoré umožňujú dynamicky rozvíjať funkciu postihnutého prsta v kombinácii s fyzioterapiou.

Použitím navrhovaného spôsobu chirurgickej liečby sa zlepšili výsledky liečby, znížil sa počet komplikácií, skrátil sa čas liečebných a sociálna rehabilitácia pacienti s poškodením šliach hlbokých flexorov 2. až 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanála.

Implementácia výsledkov výskumu

Do pracovného a vzdelávacieho procesu Kliniky traumatológie a ortopédie bola zavedená vyvinutá metóda liečby pacientov s poranením šliach hlbokých flexorov 2. – 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanálika. Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Saratov State Medical University pomenovaná po I.I. V. I. Razumovského „Roszdrav, ako aj v práci MÚZ GKBSMP nich. G. A. Zakharyina (Penza), MUSIC City Clinical Hospital č.2 pomenovaná po. V. I. Razumovsky (Saratov), ​​Mestská klinická nemocnica MUSIC č. 6 pomenovaná po. Akademik V. N. Košelev (Saratov).

Schválenie práce

Hlásené materiály dizertačnej práce:

Na V. medzinárodnom sympóziu A.S.A.M.L (Petrohrad,
2008);

Na medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencii „Aktuál
otázky chirurgie Horná končatina"(Kurgan, máj 2009);

Na spoločnom stretnutí Traumatologicko-ortopedickej kliniky č.
fakultná chirurgia a onkológia, nervové choroby (Saratov, 2009);

Na 351. stretnutí Spoločnosti traumatológov a ortopédov z Penzy
regiónoch (Penza, máj 2009).

Publikácie

    Shcherbakov, M. A. Plastická chirurgia šliach flexorov pri ich poraneniach v obmedzenom priestore / O. V. Beydik, M. A. Shcherbakov // Aktuálne otázky chirurgie hornej končatiny: materiály vedeckej a praktickej konferencie s medzinárodnou účasťou. - Kurgan, 2009. -S. 22-23.

    Shcherbakov, M. A. Chirurgická liečba pacientov s kombinovanými poraneniami prstov /O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2009. - V. 5. - č. 3. - S. 397 ^ 02.

    Shcherbakov, M.A. Použitie plastiky šľachy pri liečbe pacientov s poraneniami šliach flexorov 2. až 5. prstov v "kritickej" zóne / O. V. Beydik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko, S. I. Kireev // Saratov Journal // Saratov Journal lekárskeho vedeckého výskumu. - 2009. - V. 5. - č. 2. - S. 248-250.

    Shcherbakov, M. A. Beidik O. V., Zaretskov A. V., Shevchenko K. V., Kireev S. I., Levchenko K. K., M. A. A. Shcherbakov // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - V. 5. - č. 1. - S. 98-100.

    Shcherbakov, M. A. Liečba posttraumatických neuropatií pri poraneniach kostí hornej končatiny / A. V. Zaretskov, M. A. Shcherbakov, O. V. Beydik, Kh. S. Karnaev, K. K. Levchenko, D. A. Markov // Moderné technológie v chirurgii chrbtice a periférnych nervov: materiály celoruskej vedeckej a praktickej konferencie s medzinárodnou účasťou, venovanej 15. výročiu založenia Neurochirurgickej kliniky. - Kurgan, 2008.-s. 51.

    Shcherbakov, M. A. Vplyv metód osteosyntézy intraartikulárnych zlomenín končatín na vývoj degeneratívnych zmien v kĺboch ​​/ O. V. Beydik, T. N. Lukpanova, D. V. Mandrov, M. B. Litvak, S. A. Nemalyaev, V B. Borodulin, M. A. Bacher Steklov, A. A. Bacher Steklov // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2008. - č. 3 (21). - S. 90-94.

    Shcherbakov, M. A. Chirurgická rehabilitácia pacientov s rozsiahlymi posttraumatickými defektmi anatomické útvary predlaktia a ruky / M. A. Shcherbakov, V. N. Kustov // I kongres Spoločnosti chirurgov ruky Ruska: tézy. - Jaroslavľ, 2006. - S. 133-134.

    Scherbakov, M. A. Liečba zlomenín ruky pomocou miniaparátov na vonkajšiu fixáciu / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program a abstraktná kniha: 5. stretnutie A.S.A.M.I. medzinárodné. -Sv. Petersburg, 2008. - S. 147.

Ustanovenia na obranu

    Výsledky anatomických, chirurgických a matematických štúdií umožňujú určiť optimálnu dĺžku autoštepu šľachy s prihliadnutím na koeficient výpočtu 2,3.

    Použitie vyvinutej metódy chirurgickej liečby pacientov s poškodením šliach flexorov 2.-5.prsta v oblasti fibrosynoviálneho kanála môže znížiť počet komplikácií a dosiahnuť väčšinu priaznivých anatomických a funkčných okamžitých a dlhodobé výsledky liečby.

Anatomické a chirurgické zdôvodnenie stanovenia dĺžky šľachového štepu počas plastickej chirurgie hlbokých flexorových šliach

Hlavným princípom plastickej chirurgie flexorových šliach prstov je odstránenie koncov poškodenej šľachy a jej náhrada šľachovým štepom s odstránením zóny stehu šľachy mimo kostno-vláknitých kanálikov.

V praxi sa používajú metódy jedno- a dvojstupňových plastov. Jednostupňová tendoplastika je možná u pacientov s hladko zahojenými primárna rana pri absencii kontraktúry kĺbov prstov v období od jedného mesiaca do niekoľkých rokov po poranení. Toto vyhlásenie ide proti výskumu A. E. Belousovovej. Napriek tomu možno konštatovať, že k liečbe pacientov s chronickými a starými poraneniami šliach hlbokého ohýbača je možné pristupovať individuálne.

Štúdie I. Yu. Migulevy a V. P. Okhotského naznačujú potrebu vykonať dvojstupňovú tendoplastiku pri čerstvých poraneniach hlbokých flexorov 2. až 5. prsta v oblasti kostno-vláknitého kanála v kombinácii s obojstranným poškodením. digitálne nervy. Vynikajúce a dobré výsledky boli dosiahnuté v 74,4 % prípadov. Tieto údaje potvrdzujú výsledky štúdie V. Elhassana a kol. a ďalší autori.

Pri výkone tenoplastiky nie je úplne vyriešená otázka zdroja šľachového štepu. Existujú indikácie na použitie segmentov šliach povrchového ohýbača prsta. V. N. Rozov považuje za najlepší materiál na vykonávanie plastickej chirurgie - segmenty extenzorových šliach prstov. A. M. Volkova tiež poukazuje na výhody extenzorových šliach prstov na nohách.

V.P. Okhotsky a I.Yu Miguleva študovali v roku 1988 výsledky plastiky flexorových šliach prstov pomocou štepov zo šliach povrchových flexorov (38 prípadov) a šliach dlhého extenzora prstov (74 prípadov). Výsledky štúdie ukázali, že v ambulancii je vhodnejšie použiť extrasynoviálne štepy zo šliach dlhého extenzora 2.-4. počet výborných výsledkov bol o 15 % vyšší, priemerné výsledky boli 2-krát menšie, frekvencia avulzie štepu bola 2-krát nižšia ako pri intrasynoviálnej plastike štepu. Potvrdzuje to mechanická štúdia vlastností štepu R. Shin et al. (2008). Nemenej pozornosti sa venuje problematike prevencie tvorby jazvových adhézií medzi šľachou a okolitými tkanivami v pooperačnom období. Množstvo výskumníkov navrhuje použitie protéz zo synoviálnej tekutiny. Iní navrhujú použiť mechanickú bariéru na prenikanie prvkov spojivového tkaniva z okolitých tkanív do koncov opravenej šľachy. Okrem chemických a bariérových metód prevencie adhézie mnohí výskumníci uprednostňujú mechanické metódy prevencie adhézie. Pri riešení tohto problému boli identifikované nasledujúce metódy prevencie adhézií: metóda nekontrolovaných aktívnych pohybov; 3-týždňová metóda úplnej imobilizácie; metóda kontrolovaných pohybov prstov v dôsledku zaťaženia hlavne šliach antagonistických svalov; metóda jediného (počas dňa) pohybu šliach s plnou amplitúdou. Historicky prvá metóda nemôže poskytnúť dobré výsledky a teraz je zaujímavá len z historického hľadiska. Použitie druhej metódy na kombinovanú štatistiku poskytuje až 70 % dobrých a uspokojivých výsledkov a 26 % zlých výsledkov. Tretia metóda si získala veľkú pozornosť v modernej literatúre. Je to spôsobené tým, že funkčné výsledky získané ako výsledok navrhnutých R. Youngom a J. Harmonom v roku 1960 a vyvinuté N. Kleinertom a kol. rehabilitačné metódy dávajú až 87 % dobrých a výborných výsledkov. Jedným z kľúčových bodov pri vykonávaní plastiky šľachy je presná definícia dĺžka šľachového štepu. Žiaľ, v literatúre nie sú žiadne údaje o matematickom výpočte dĺžky štepu. Táto otázka je vyriešená určením priemernej funkčnej polohy prsta a na základe skúseností chirurga, prípadne sa použijú údaje získané I. Yu.Miguleva a V. P. Okhotsky pri štúdiu priemernej dĺžky šľachového štepu. V literatúre sme nenašli informácie o metódach stanovenia dĺžky šľachového štepu. Skutočným problémom je teda zdôvodniť metódy na určenie dĺžky šľachového štepu, ktoré budú schopné poskytnúť adekvátne pooperačné výsledky. Ak zhrnieme vyššie uvedené, môžeme konštatovať, že napriek množstvu prostriedkov, navrhovaných metód na liečbu pacientov s poranením šliach flexorov 2. až 5. prsta na úrovni kostno-vláknitých kanálikov, otázka preferovanej metódy je nevyriešený. Existujú priaznivci aj odporcovia použitia plastiky šliach pri liečbe pacientov s poškodením šliach ohýbačov prstov. Jedno aj druhé hovorí o dobrých výsledkoch chirurgickej liečby tejto kategórie obetí. Ako však ukazuje prax, existujú situácie, v ktorých je plastika šľachy jedinou liečebnou metódou, ktorá môže zlepšiť kvalitu života a funkciu pacientových prstov.

Preto je naliehavou úlohou ďalšie vedecké zdôvodnenie a vývoj racionálnej metódy určovania dĺžky štepov, pooperačného manažmentu pacientov, ktorá by znížila počet komplikácií a zlepšila výsledky liečby pacientov s týmto typom poranenia.

Technika plastiky šľachy v prípade poškodenia hlbokých flexorov 2. až 5. prsta ruky v oblasti kostno-vláknitého kanála

Pacient bol uložený na operačnom stole v polohe na chrbte. Zranenú končatinu odložili nabok a položili na vedľajší stôl. Po spracovaní operačného poľa v lokálnej a (alebo) vodivej anestézii, toalete rany a primárnej chirurgická liečba. Kľukaté rezy na palmárnom povrchu falangov poranených prstov obnažili kostno-vláknitý kanál (obr. 12).

Bol otvorený priečne v projekcii fixácie k strednej falange šľachy povrchového ohýbača prsta, aby sa tento vyrezal a odstránil z rezu. V oblasti distálneho interfalangeálneho kĺbu bol odstránený distálny koniec šľachy hlbokého digitálneho flexoru. Špicatým skalpelom sa oddelil od mušlí až po miesto vloženia. V dlani bol urobený priečny rez pozdĺž strednej dlaňovej ryhy. Palmárna aponeuróza bola odrezaná a proximálne konce poškodených šliach hlbokých a povrchových ohýbačov prstov boli odhalené. Stanovilo sa miesto pôvodu zo šľachy hlbokého ohýbača prsta červovitého svalu. Proximálne k tomuto miestu, 5 mm, bol zošitý hlboký flexor podľa Kesslera a prerezaný v oblasti pôvodu červovitého svalu. Bola vyrezaná šľacha povrchového ohýbača. Na zadnej strane chodidla bol vedený lineárny rez od projekcie metatarzofalangeálneho kĺbu k retinaculum extensorum. Extenzorová šľacha 2. prsta bola ostro a tupo vypreparovaná a v prípade potreby aj 3. a 4. prsta na distálnom konci rany. Šľacha bola zošitá distálne snímateľným Bennelovým stehom, následne bola izolovaná od okolitých tkanív so zachovaním paratenónu na požadovanú dĺžku. Proximálny koniec šľachy Kessler zošil a odrezal. Rana na nohe bola pevne zašitá. V prípade potreby boli odvodňované gumenými absolventmi. Bol aplikovaný aseptický obväz. Odobratá šľacha sa zabalila do vlhkej látky namočenej v izotonickom roztoku chloridu sodného.

Ďalším krokom bolo vloženie šľachového štepu do kostného vláknitého kanálika prsta. Na tento účel sa najprv do kanála zaviedla vinylchloridová alebo silikónová hadička s príslušným priemerom. Odobratá šľacha bola pripevnená k jej proximálnemu koncu odnímateľným Bennelovým stehom. Uskutočnením trakcie na distálnom konci trubice bol štep šľachy vložený do kostného vláknitého kanála. Rúrka sa uvoľnila a pripevnila k distálnej falange prsta: konce nite sa previedli do miesta vloženia hlbokého ohýbača pozdĺž palmárneho povrchu nechtovej falangy, zachytili perioste a vytiahli von v distálnej časti miesto fixácie šľachy. Zviazaný. Potom sa rovnaké vlákna použili na aplikovanie ďalších fixačných stehov medzi štep a šľachu hlbokého ohýbača prsta. Potom sa odrezal zostávajúci segment distálneho konca šľachy hlbokého ohýbača prsta spolu so závitmi. Rana na prste bola zašitá.

Na dlani boli zviazané závity proximálneho konca šľachy hlbokého ohýbača prsta a šľachového štepu. Rana na dlani bola zašitá. Nechtové platničky boli zošité hrubou nylonovou niťou dĺžky 30 cm.V polohe flexie ruky a metakarpofalangeálnych kĺbov prstov bol aplikovaný aseptický obväz a dorzálna sadrová dlaha. Táto poloha zaisťovala absenciu napätia v zónach šľachových stehov pri extenzii prstov v interfalangeálnych kĺboch. Metóda dvojstupňovej plastiky šľachy hlbokých flexorov 2.-5.prstov

Pri vykonávaní dvojstupňovej plastiky šľachy sa v prvej fáze odkryl kostný vláknitý kanál pomocou cik-cak prístupu na palmárnom povrchu prstov. Uskutočnila sa excízia šliach modifikovaných jazvami s rezmi kanálika. Trochleárne väzy boli povinne zachované, ak došlo k ich poškodeniu, boli obnovené. Distálny koniec poškodenej šľachy hlbokého ohýbača bol odstránený do rany na nechtovej falange, proximálny koniec šľachy hlbokého ohýbača bol odstránený do rany na dlani. V prípadoch jazvovej fúzie kostno-vláknitého kanálika sa vykonala jeho bougienage. Potom bola do kanála inštalovaná silikónová alebo vinylchloridová protéza s fixáciou na distálny a proximálny koniec šľachy hlbokého ohýbača prsta s prerušovanými stehmi v polohe extenzie prsta. Rany boli zašité.

Druhá etapa plastiky bola vykonaná najskôr šesť týždňov po prvej. Kožné rezy boli urobené na prstoch v oblasti DMFS a dlani podľa starého pooperačné jazvy(obr. 13).

Metóda dvojstupňovej plastiky šľachy hlbokých flexorov 2.-5.prstov

Po operácii bola horná končatina pacienta na strane poranenia zavesená na šatke, aby sa vytvoril odpočinok pre operovanú končatinu. Následne počas celej doby fixácie v sadre nebola funkcia hornej končatiny obmedzená. Anestézia v pooperačnom období bola vykonaná v závislosti od objemu chirurgická intervencia individuálna citlivosť pacienta na bolesť, vek pacienta atď. Aby sa uľavilo syndróm bolesti Počas prvých troch dní boli pacientom podávané injekcie roztoku Ketorolu, 2,0 IM, alebo roztoku analgínu 50 %, 2,0 a roztoku difenhydramínu, 1 %, 1,0 IM, proti bolesti. Znížením pocitov bolesti na 2-3 deň sa bolesť v oblasti poškodenia zastavila užívaním analgetík v tabletách, napríklad Analgin, Benalgin, Pentalgin.

Na prevenciu lokálnych zápalových komplikácií po operácii sa prvé tri dni denne vykonávali preväzy. Potom sa preväzy vykonávali 3-krát týždenne, kým sa stehy neodstránili na 12. deň. Veľký význam poskytli včasnú funkčnú a regeneračnú liečbu pacientov, vrátane komplexná aplikácia prostriedky terapeutickej gymnastiky, fyzioterapie a masáže. Od druhého dňa po operácii bola pre oblasť poškodenej ruky predpísaná UHF terapia s priebehom najmenej piatich procedúr s cieľom poskytnúť protizápalový, analgetický účinok, zlepšiť lokálny krvný a lymfatický obeh a urýchliť regeneráciu tkaniva.

Hlavnými cieľmi fyzioterapeutických cvičení bolo skrátenie rehabilitačného obdobia, čo najrýchlejšie obnovenie motorickej aktivity končatiny na strane poranenia a práceschopnosti pacienta. Liečebná telesná výchova (LFK) sa realizovala formou individuálnych hodín, ako aj formou samostatné úlohy po prepustení pacienta na ambulantnú liečbu. V súlade s priebehom reparačných procesov a obnovou funkcie poškodenej končatiny bol priebeh cvičebnej terapie rozdelený na obdobia: počiatočné, hlavné a zotavovacie.

IN počiatočné obdobie po operácii na 2-3 deň (s polohou končatiny na šatke), izometrické svalové napätia, pohyby v kĺboch ​​končatiny na strane poranenia, s výnimkou LZS a kĺbov postihnutých prstov , aktívne cvičenie so zdravou končatinou, dychové cvičenia. Potom od tretieho dňa bola použitá metóda kontrolovaných pohybov prstov z dôvodu zaťaženia šliach antagonistických svalov (elastická trakcia Kleinert, 1981).

Na tento účel sa použili nite pripevnené k nechtovým platniam prstov. V priemete stredného dlaňového záhybu zo sadry bol na ruky zhotovený kruhový obväz do šírky 1,5 cm, do ktorého boli zaliate „bloky“ z tenkého drôtu. Taktiež v proximálnej časti sadrovej dlahy bol zhotovený kruhový sadrový obväz so stužovačom, do ktorého boli vytvorené otvory podľa počtu operovaných prstov. Do týchto otvorov boli pripevnené elastické pásky z chirurgických rukavíc. Nylonové nite boli prevlečené do "blokov" a spojené gumovými tyčami. Stupeň napätia zaisťoval konštantnú polohu ohybu prstov a nebránil maximálnej extenzii prstov.

Končatina bola fixovaná dorzálnou sadrovou dlahou od končekov prstov po horná tretina predlaktia v polohe flexia v zápästnom kĺbe do 30, v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​- 70 a mierna flexia v interfalangeálnych kĺboch. Pacient začal s aktívnou extenziou prsta podľa metódy „Four Fours“ (H.J.C.R. Belcher, 2000) v našej modifikácii: 4-krát za hodinu, štyri pohyby extenzorov prstami (túžba dotýkať sa sadrovej dlahy špičkami dlahy prsty), štyri flexné pohyby pod silou elastického ťahu elastického pásu (s uvoľnenými prstami), štyri týždne od momentu zavedenia ťahu. Túto metódu sme trochu upravili. Počas prvého týždňa rehabilitácie sa extenzia prstov vykonávala 4-krát za hodinu. Každý nasledujúci týždeň bolo pridané jedno rozšírenie.

Pohyb zošitej šľachy v kostno-vláknitom kanáli je zabezpečený bez prenosu aktívnej trakcie svalu na ňu. Predĺženie prstov sa vykonáva aktívne a flexia je pasívna pod vplyvom elastickej trakcie.

O štyri týždne neskôr sa pridala dávkovaná aktívna a pasívna flexia prsta s postupne sa zvyšujúcou záťažou. Ochrana anastomózy šľachy pred plnou záťažou pokračuje ešte dva týždne. Výrazné a opakované zaťaženie šľachy spôsobuje, že riziko prasknutia šľachového švu je reálne.

Okrem liečebných cvičení všetci pacienti absolvovali masáž svalov poranenej končatiny. V prvom období bola predpísaná masáž zdravej končatiny. Masáž svalov poranenej končatiny sa vykonávala opatrne, používalo sa ľahké hladenie a trenie. V druhej a tretej tretine boli použité všetky typy techník s postupným zvyšovaním jej účinku na svaly, no miesto zranenia bolo nevyhnutne ušetrené. Skoré použitie masáže pri poraneniach šliach je fyziologicky opodstatnené, pretože. masáž zlepšuje krvný obeh v poranených tkanivách, urýchľuje regeneráciu nervových vlákien, pôsobí analgeticky, odstraňuje edémy a vazospazmy, znižuje svalové napätie, stimuluje procesy hojenia kostí, zabraňuje svalovej atrofii a stuhnutosti susedných kĺbov a celkovo urýchľuje regeneráciu funkcie končatín.

Všetci pacienti s poranením šliach boli liečení ambulantne. Po finálnej úprave stupňa napnutia gumičiek, keď mal pacient zvládnutú zostavu liečebných cvičení, a ak pacient nepotreboval denné preväzy, bol preložený na ambulantnú liečbu.

Počas ambulantnej liečby pacienti dostávali funkčnú rehabilitačnú liečbu. Lekára navštevovali raz týždenne, kedy ich sledovali na stav gumičiek a sadrovú imobilizáciu. Odstránenie imobilizácie sadry a gumičiek sa uskutočnilo štyri týždne po začiatku vyučovania.

Chyby a komplikácie v liečbe pacientov s poškodením šliach flexorov 2.-5.

Ani jeden z existujúce metódy liečba nie je ideálna, a má aj pozitívne a negatívne aspekty. Analýza mechanizmu výskytu najviac Bežné chyby a pridružených komplikácií umožňuje vypracovať opatrenia na ich prevenciu, liečbu a určenie racionálna taktika rehabilitačné aktivity.

V procese klinickej aplikácie techniky autoplastiky šliach sa v 11 prípadoch vyskytli chyby, ktoré neviedli k rozvoju komplikácií a komplikácie boli pozorované v šiestich prípadoch. Pri systematizácii urobených chýb a komplikácií s nimi spojených možno rozlíšiť tieto skupiny: technické a medicínsko-taktické. 1. Technické chyby spojené s: nesprávnou inštaláciou protézy šľachy; s nesprávnym vykonaním imobilizácie sadry; s nesprávnymi gumičkami. 2. Chyby medicínsko-taktického charakteru. Chyby, ktoré neviedli k rozvoju komplikácií a neovplyvnili výsledok liečby, boli zistené v 11 prípadoch: nesprávna aplikácia gumičiek, ktorá viedla k ťažkostiam pri vysúvaní prstov – u troch pacientov; nesprávne aplikovaná sadrová imobilizácia - u štyroch pacientov; vývoj hematómu pooperačná rana- u štyroch pacientov. Chyby boli včas identifikované a odstránené, neviedli k nepriaznivým výsledkom liečby.

Prípady nesprávnej aplikácie sadrového odliatku sme pripisovali technickým chybám, ktoré mohli viesť v pooperačnom období pri aktívnej rehabilitácii pacientov k nadmernému napätiu v oblastiach šľachových stehov s následným vznikom zlyhania a pretrhnutia. Keď bola táto chyba zistená, obväz bol znovu aplikovaný, pričom sa brali do úvahy potrebné uhly ohybu zápästného kĺbu a metakarpofalangeálnych kĺbov prstov. Nesprávna aplikácia gumičiek sa prejavila nadmerným alebo slabým napnutím gumičiek. V prvom prípade je extrémne ťažké vysunúť prst, aby sa dosiahol maximálny rozsah pohybu. V druhom prípade sa predĺženie prsta uskutoční uspokojivo, ale pasívna flexia v dôsledku zníženia slabo natiahnutej gumovej trakcie sa nevykoná úplne a neposkytuje správny rozsah pohybu.

Chyby v liečbe sa vyskytli u štyroch pacientov. V skorom pooperačnom období boli diagnostikované hematómy pooperačných rán. Ich včasná detekcia umožnila rýchlo zastaviť tieto komplikácie otvorením niektorých stehov alebo sondážnych rán a evakuáciou hematómov. Potom sa rany zahojili v obvyklom čase.

Chyby v liečebný proces ktoré viedli ku komplikáciám zahŕňali: pretrhnutie šľachových stehov v pooperačnom období - štyri prípady v hlavnej skupine a šesť prípadov v kontrolnej skupine, hnisanie pooperačnej rany s následným odstránením silikónových protéz - dva prípady v hlavnej skupine a dva v kontrolná skupina. Vo všetkých prípadoch si komplikácie vyžiadali opakované chirurgické zákroky, čo viedlo k predĺženiu liečebného obdobia.

V prípade pretrhnutia šľachy boli vykonané operácie na núdzové indikácie. Miesto prasknutia bolo skontrolované. Staré stehy boli odstránené a bol umiestnený Kessler steh. Pooperačné obdobie bolo normálne. Obdobie šetriacej pohybovej terapie po odstránení mobilizácie sa zvýšilo z dvoch na štyri týždne. U týchto pacientov sa nevyskytli žiadne následné komplikácie. V kontrolnej skupine bola pri ruptúre šľachy opakovaná sutúra aj u štyroch pacientov. Dvaja pacienti operáciu odmietli. Výsledok chirurgickej liečby týchto pacientov je zlý.

Hnisanie rán bolo zaznamenané u dvoch pacientov s akútnou traumou a mnohopočetnými poraneniami prstov - od dvoch do troch. V oboch prípadoch sa nepodarilo konzervatívnym spôsobom zastaviť zápal a zachrániť šľachové protézy. Po odstránení protéz sa rany rýchlo zahojili. Opakované chirurgická liečba vykonávané najskôr 4-6 mesiacov po zahojení rany. Opäť prebehla prvá etapa plastiky šliach - implantácia silikónových hadičiek (pod "antibiotikami"). Druhá etapa plastiky bola vykonaná po 6-8 týždňoch podľa bežnej techniky. Manažment pacientov v kontrolnej skupine s hnisaním rán prebiehal podľa rovnakého princípu.

Celkový počet komplikácií bol zistený u šiestich (12,5 %) zo 48 pacientov v hlavnej skupine a u ôsmich (15,3 %) z 52 pacientov v kontrolnej skupine. Komplikácie nespôsobili vážne anatomické a funkčné poruchy. V dvoch prípadoch viedli k neuspokojivému výsledku liečby.

Na získanie pozitívne výsledky chirurgická liečba starých poranenia šliach ohýbačov prstov dlhé a viacstupňové.

Pre nedostatok odborov chirurgie ruky a nedostatok informácií v učebniciach traumatológie a ortopédie sa všeobecní traumatológovia buď zameriavajú na liečbu rán so súčasným poškodením šliach, alebo sa podujmú tieto poranenia liečiť bez toho, aby mali dostatok informácií o dynamika regeneračných procesov a vznikajúcich v procese.liečba kontraktúry. Na špecializovanom oddelení sa preto liečba pacienta s poškodením šliach ohýbačov prstov začína od momentu prvotného vyšetrenia pacienta. Často sa v tomto momente nachádzajú kontraktúry fixácie extenzorov interfalangeálnych kĺbov prstov v neutrálnej nulovej polohe. A spravidla sú spôsobené buď imobilizáciou sadry v neutrálnej nulovej polohe, alebo absenciou pasívnych pohybov v kĺboch ​​prstov po zahojení rany. Oboje sú taktické chyby. Liečba poranení šliach v týchto prípadoch začína elimináciou fixačných kontraktúr. Táto liečba trvá minimálne dva týždne, no niekedy sa pri artrogénnej zložke poškodenia vlečie aj niekoľko mesiacov. Plastická operácia šľachy je možná, ak nie je žiadna kontraktúra alebo ak je kontraktúra nie väčšia ako 1 bod (E1, F1).

Plastika šľachy s chronickým poškodením dvojstupňový. V prvej fáze sa do kanálika šľachy implantuje rozpera. Na druhom sa v skutočnosti vykonáva plast. Kontraktúra bolesti sa pozoruje prvý deň po operácii. V priebehu niekoľkých dní sa pozoruje kontraktúra v dôsledku edému perivulnárnych tkanív. Ide o typ fixačnej kontraktúry. Od 9. dňa po operácii dochádza k progresii flekčnej artrogénnej kontraktúry do bodov E1-F3. Takéto kontraktúry sa pozorujú aj vtedy, keď pacient vykonáva komplex fyzioterapeutických cvičení a všetky odporúčania lekára. Ich pomalá regresia začína od piateho alebo šiesteho týždňa po operácii. Po artroplastike šľachy (inštalácia rozpery šľachy) je regresia kontraktúry rýchlejšia ako po autoplastike šľachy. Výsledky chirurgickej liečby kontraktúr sa spravidla vyhodnocujú rok po poslednom chirurgickom zákroku.

Úplné obnovenie pohyblivosti v kĺboch ​​operovaného lúča ruky je pomerne náročná úloha a zvyčajne sa pozoruje po miernom poranení, s tendenciou kĺbov k hypermobilite, nízkym vekom pacientov a absenciou defektov. v liečbe v každom štádiu. Častejšie sú reziduálne účinky vo forme neúplného rozšírenia v kĺboch ​​prstov. Do 2 bodov v distálnych a do 1 bodu v proximálnych interfalangeálnych kĺboch. Takáto kontraktúra môže regredovať aj viac ako rok, ale pacienti sa počas tejto doby prispôsobujú každodenne a profesionálne a spravidla sa nedostavujú na vyšetrenie. Kĺbová flexná kontraktúra o viac ako 3 body je podľa nášho názoru spôsobená zmenenou biomechanikou v dôsledku poškodenia prstencových väzov, čo zase môže byť spôsobené ťažkou traumou alebo iatrogenézou. a tiež - nesprávna voľba dĺžky štepu pri operácii.

Dvojstupňová metóda chirurgickej liečby chronických poranení ohýbačov šliach prstov ruky môže výrazne zlepšiť výsledky liečby. V procese liečby však vznikajú, vznikajú a ustupujú rôzne typy kontraktúr. Toto treba brať do úvahy, aby sa kontraktúry nestali nezvratnými.

Onoprienko G.A., Tsarev V.N., Zubikov V.S., Voloshin V.P., Dorozhko I.G., Litvinov V.V.
Moskovský regionálny výskumný klinický ústav. M.F. Vladimírsky

Zranenia prstov sú bežné pri športoch, ktoré zahŕňajú ruky. Medzi tieto typy patrí predovšetkým volejbal, basketbal, hádzaná, bejzbal. Pri správnej liečbe sa väčšina týchto zranení zvyčajne zahojí bez výraznejších problémov. Medzi takéto zranenia patrí poškodenie, ktoré sa nazýva "kladivový prst". Najčastejšie sa toto zranenie vyskytuje vtedy, keď lopta nečakane zasiahne vysunutý prst, čo spôsobí prudké a nadmerné ohýbanie špičky prsta. V dôsledku toho je šľacha extenzorového svalu prstov zranená v oblasti posledného interfalangeálneho kĺbu, čo vedie k neschopnosti narovnať konček prsta. Prst so zakrivenou špičkou sa stáva ako kladivo. Pri včasnej a správnej liečbe dochádza k úplnému zahojeniu šľachy a k návratu pohyblivosti v kĺbe. Ak sa zraneniu nevenovala náležitá pozornosť, vzniká trvalá deformácia prsta, ktorá sa nazýva „kladivkový prst“.

Anatómia

Interfalangeálne kĺby sú v tvare bloku - pohyb je možný len v jednej rovine. Flexia a extenzia sa vykonávajú kontrakciou flexorov a extenzorov prstov. Tieto svaly sa nachádzajú na predlaktí a ich šľachy sa rozvetvujú v oblasti dlane a chrbta a naťahujú sa k prstom. Ďalšie podrobnosti nájdete v časti Anatómia ruky.

Mechanizmus zranenia

Najčastejšie dochádza k poraneniu kladívkového prsta, keď loptička nečakane zasiahne vystretý prst, čo má za následok ostrú a nadmernú flexiu hrotu (obr. 1) V dôsledku toho dochádza k poraneniu naťahovacej šľachy prstov na distálnom interfalangeálnom kĺbe.

Patologická anatómia poranenia

Existujú tri stupne poranenia "kladivového prsta" (obr. 2):

  • šľacha je natiahnutá nad svoju elasticitu, čo vedie k mikrotrhlinám v tkanive šľachy, ale nie je úplne roztrhnutá
  • úplné pretrhnutie šľachy extenzorového svalu prstov
  • avulzná zlomenina - šľacha je odtrhnutá s kostným fragmentom distálnej falangy prsta.

Symptómy a diagnostika

liečba je príliš bolestivá. Keď je prst veľmi slabý a pri akomkoľvek nemotornom pohybe, dotyk špičky prsta spôsobuje bolesť (napríklad pri vložení ruky do vrecka). Druhým prípadom je avulzná zlomenina. V tomto prípade musia byť fragmenty fixované. Na to slúži tenký kovový čap, ktorý sa zavedie tak, že fixuje nielen úlomky, ale aj distálny interfalangeálny kĺb (obr. 4).

Rehabilitácia po úraze

Nechirurgická rehabilitácia

kĺbu, čím sa zabezpečí jeho úplná nehybnosť trvá od 6 do 8 týždňov. Ak bolo zranenie zanedbané a neliečené dlhšie ako 3 mesiace, tak sa fixácia kĺbu predlžuje až na 8-12 mesiacov. V nasledujúcich 6 mesiacoch sa dlaha aplikuje iba na noc. Kvôli neustálemu noseniu dlahy sú možné kožné problémy. Ak existuje, je potrebné vymeniť pneumatiku za novú alebo použiť pneumatiku z iného materiálu. Po odstránení pneumatiky lekár ukáže potrebné cvičenia, ktoré pomôžu obnoviť pohyblivosť a plynulosť pohybu.

Rehabilitácia po operácii

Hlavnými úlohami rehabilitácie po operácii je obnovenie pohyblivosti kĺbov, prevencia

Vynález sa týka medicíny, menovite chirurgie ruky. Vedie sa priečny rez pozdĺž zadnej časti DMFS, mobilizácia okrajov kožného rezu a revízia šľachy s priečnou excíziou kože s "lístkom" dlhým 20 mm, širokým 2-3 mm pozdĺž zadnej časti. DMFS. Turniket sa odstráni z prsta pod kontrolou hemostázy. Koža sa zošíva prerušovanými stehmi alebo stehmi v tvare U z nevstrebateľného šijacieho materiálu. Po zahojení rany sa odstránia kožné stehy a kontrola ultrasonografia. Pri potvrdení vytvorenia dostatočne silného regenerátu šľachy sa Kirschnerov drôt odstráni. 2-3 dni po odstránení čapu sa vykonávajú rehabilitačné opatrenia vykonávaním pasívnych a aktívnych pohybov distálnej falangy operovaného prsta s postupným zvyšovaním rozsahu pohybu počas 2 týždňov. Metóda vám umožňuje spojiť konce šľachy bez stehu šľachy, čo vám umožní vykonávať aktívne a pasívne pohyby v skoré dátumy. 1 pr., 10 chorých.

[0001] Vynález sa týka oblasti medicíny, menovite chirurgie ruky, a týka sa spôsobov opravy ruptúr extenzorových šliach trojfalangeálnych prstov ruky.

Uzavreté ruptúry šliach extenzorov v zóne I sú bežnejšie ako ostatné tri typy dohromady. Pri ruptúre šľachy subkutánneho extenzora sa stupeň deficitu predĺženia distálnej falangy môže pohybovať od niekoľkých stupňov obmedzenia až po deficit 75°. Cieľom liečby poranenia šľachy v zóne I je obnovenie kontinuity šľachy.

Existujú spôsoby konzervatívna liečba uzavreté ruptúry šliach extenzorov prstov na tejto úrovni až 4 týždne po úraze. Patrí medzi ne vonkajšia fixácia prsta rôznymi dlahami (Vogt, Rozov, Volkov, Usoltseva, Stark) na 6 týždňov a navyše 2 týždne nočného nosenia alebo 8 týždňov trvalá imobilizácia prsta. Účinnosť metód konzervatívnej liečby ruptúr distálnej šľachy extenzora však podľa rôznych autorov nepresahuje 50-77%.

Nevýhody konzervatívnej liečby čerstvých uzavretých prietrží sú teda: dlhé obdobie imobilizácia prstov (do 8 týždňov) a zlyhanie v 23-50% prípadov. Známe metódy chirurgickej liečby uzavretých ruptúr extenzorových šliach prstov na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu (DMK) sú dočasná artrodéza prsta DMJ Kirschnerovým čapom v extenzorovej polohe na 6 týždňov a vnútrokmeňové stehy s. rôzne fixačné body závitov, snímateľné šľachové stehy s vonkajšou fixáciou a dočasná artrodéza DMFS Kirschnerovým drôtom.

Napriek relatívnej jednoduchosti techník opravy extenzorových šliach končí 1/3 chirurgických zákrokov s neuspokojivými výsledkami.

Pri dočasnej artrodéze DMFS bez vykonania sutúry šľachy po odstránení Kirschnerovho drôtu 6 týždňov po operácii má 25 % pacientov ešte nedostatočnú zrelosť regenerátu na UZ šľachy, čo si vyžaduje ďalšiu imobilizáciu DMFS.

Nevýhody známych metód chirurgickej liečby tohto typu poranenia s vykonaním stehu šľachy sú:

Výskyt marginálnej nekrózy kože zadnej oblasti DMFS po reze v tvare Z a rozsiahlej expozícii šľachy extenzora v dôsledku zlej vaskularizácie povrchových vrstiev mäkkých tkanív v zadnej časti DMFS;

Pomalá pozitívna dynamika procesu rany v pooperačnom období po rozsiahlej mobilizácii kože v oblasti distálneho interfalangeálneho kĺbu;

Možnosť pretrhnutia stehov opravených šliach počas počiatočného vývoja prsta po zániku dočasnej artrodézy alebo vzniku extenzorovej kontraktúry DMFS v dôsledku silného napätia šľachy extenzoru vnútrotreňovým stehom šľachy ;

Migrácia šijacieho materiálu z distálnej časti šľachového stehu v dôsledku rastúcej nechtovej platničky, zhoršeného rastu nechtovej platničky, ligatúrnych fistúl;

Potreba odstrániť odnímateľný steh šľachy 6 týždňov po operácii;

Výskyt relapsov po ukončení fixácie DMFS.

Vznikla potreba vyvinúť novú metódu chirurgickej liečby uzavretej ruptúry šľachy extenzora bez vykonania sutúry šľachy, ale s rýchlejšou regeneráciou šľachy ako pri dočasnej artrodéze DMFS.

Najbližšie k predkladanému vynálezu je spôsob chirurgickej liečby uzavretej ruptúry šľachy extenzora v I zóne, vrátane transartikulárnej dočasnej artrodézy DMFS ihly Kirchner počas 6 týždňov. Nevýhody tejto metódy sú: potreba ďalšej imobilizácie po odstránení lúčov v 25% prípadov, nedostatok možnosti aktívneho vývoja po odstránení artrodézy, trvanie dočasného postihnutia.

Novou technickou úlohou je zvýšiť efektivitu metódy z dôvodu nízkej traumatizácie oblasti chirurgického zákroku, znížiť frekvenciu recidív a neuspokojivých výsledkov operácie, možnosť aktívneho rozvoja DMFS po odstránení artrodézy a skrátiť trvanie dočasnej invalidity.

Na vyriešenie tohto problému v metóde obnovy uzavretých ruptúr extenzorových šliach prstov na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu (DMJJ) vrátane vodivá anestézia poškodeného prsta s aplikáciou turniketu, vytvorenie dočasnej artrodézy DMFS Kirschnerovým drôtom, dodatočný priečny rez pozdĺž zadnej časti DMFS, mobilizácia okrajov kožného rezu a revízia šľachy s. priečna excízia kože „okvetným lístkom“ dlhým 20 mm, širokým 2-3 mm pozdĺž zadnej časti DMFS, po ktorej sa z prsta pod kontrolou hemostázy vyberie turniket, koža sa zošije prerušeným alebo U -tvarované stehy z nevstrebateľného šijacieho materiálu, následne po zahojení rany sa odstránia kožné stehy, vykoná sa kontrolné ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), po potvrdení vytvorenia dostatočne silného regenerátu šľachy Kirschnerov drôt sa odstráni, 2-3 dni po odstránení čapu sa vykonávajú rehabilitačné opatrenia vykonávaním pasívnych a aktívnych pohybov distálnej falangy operovaného prsta s postupným zvyšovaním rozsahu pohybu v priebehu 2 týždňov.

Obrázok 1-10 zobrazuje ilustračný materiál pre lepšie pochopenie navrhovanej metódy.

Obr.1. Komplikácie v pooperačnom období po intratubulárnych stehoch šliach extenzorov v I. zóne.

1 - ligatúrna fistula;

2 - ligatúrna fistula s migráciou šijacieho materiálu šľachového stehu na nechtovú platničku.

Obr.2. Operačná schéma.

Obr.3. Kondukčná anestézia prsta podľa Obersta-Lukashevicha.

Obr.4. Dočasná artrodéza DMFS druhého prsta ľavej ruky Kirschnerovým drôtom.

Obr.5. Priečna excízia kože „okvetným lístkom“ pozdĺž zadnej časti DMFS štvrtého prsta pravej ruky.

Obr.6. Mobilizácia kože pozdĺž okrajov rany s revíziou šľachy štvrtého prsta pravej ruky.

Obr.7. Pohľad na tretí prst pravej ruky po vykonaní kožných stehov.

Obr.8. RTG po dočasnej artrodéze DMFS tretieho prsta pravej ruky.

Obr.9. Pacient K. 3 mesiace po operácii (aktívne predĺženie distálnej falangy štvrtého prsta ľavej ruky).

Obr.10. Pacient K. 3 mesiace po operácii (aktívna flexia distálnej falangy štvrtého prsta ľavej ruky).

Spôsob sa uskutočňuje nasledovne.

Pri kondukčnej anestézii poraneného prsta podľa Obersta-Lukashevicha sa vytvorí dočasná artrodéza DMFS Kirschnerovým drôtom a vykoná sa priečna excízia kože „okvetným lístkom“ 20 × 2-3 mm pozdĺž zadnej časti DMFS. , pokiaľ možno bez poškodenia žíl zadnej časti prsta, s mobilizáciou okrajov kožného rezu nožnicami s revíziou poranenej šľachy (natiahnutie alebo natrhnutie). Turniket sa odstráni z prsta s kontrolou hemostázy. Koža je zošitá prerušovanými stehmi alebo stehmi v tvare U s nevstrebateľným šijacím materiálom 4/0. Zatvorte ranu sterilným obväzom.

Kožné stehy sa odstraňujú po zahojení rany (8-12 dní po operácii). Kirschnerov drôt sa odstráni 4-6 týždňov po kontrolnom ultrazvuku (potvrdenie vytvorenia dostatočne silného regenerátu šľachy). Pasívne a aktívne pohyby distálnej falangy operovaného prsta sa môžu vykonávať 2-3 dni po odstránení čapu s postupným zvyšovaním rozsahu pohybu.

Odôvodnenie metódy

Excízia kože „okvetným lístkom“ s dĺžkou 20 mm a šírkou 2 – 3 mm je potrebná na odstránenie prebytočnej kože, ktorá sa objaví po mobilizácii kože zo šľachy extenzora pozdĺž zadnej časti DMFS. Priečny rez pozdĺž zadnej časti DMFS vylučuje tvorbu dermatogénnej kontraktúry DMFS. Mobilizácia kože pozdĺž zadnej časti DMFS s artrodézou pri DMFS umožňuje dosiahnuť dobrú kontrakciu šľachy extenzora v zóne I a nevyžaduje sutúru šľachy. Kožný rez s mobilizáciou okrajov zo šľachy extenzora tiež spôsobuje dočasnú ischémiu dorzálnej oblasti DMFS, ktorá stimuluje tvorbu regenerátu šľachy. Metóda vám umožňuje začať skôr aktívna rehabilitácia. Určenie rehabilitačných opatrení 2-3 dni po odstránení čapu po kontrolnom ultrazvuku potvrdzujúcom vytvorenie dostatočne silnej regenerácie šľachy, 2-3 dni po odstránení čapu je potrebné pre efektívnejšiu rehabilitáciu a obnovu kĺbu pohyblivosť, prispieva k prevencii kontraktúr. Trvanie kurzu cvičení počas 2 týždňov je dostatočné na prevenciu komplikácií.

B-noy K., 42-ročný, bol prijatý s diagnózou ruptúra ​​šľachy na prste. Chirurgická liečba sa uskutočnila podľa navrhovanej metódy. Pri kondukčnej anestézii poraneného prsta podľa Obersta-Lukashevicha sa Kirschnerovým drôtom vytvorila dočasná artrodéza DMFS a pozdĺž zadnej časti sa vykonala priečna excízia kože s „okvetným lístkom“ 20 × 2-3 mm. DMFS, bez poškodenia žíl zadnej časti prsta, s mobilizáciou okrajov kožného rezu nožnicami s revíziou poranenia šľachy (natiahnutie alebo natrhnutie). Potom sa z prsta vybral turniket s kontrolou hemostázy. Koža bola zošitá prerušovanými stehmi s nevstrebateľným šijacím materiálom 4/0. Rana sa uzavrie sterilnou obrúskou.

Kožné stehy boli odstránené po zahojení rany 8 dní po operácii. Kirschnerov drôt bol odstránený 4-6 týždňov po kontrolnom ultrazvuku (potvrdenie vytvorenia dostatočne silného regenerátu šľachy). 2-3 dni po odstránení čapu je možné priradiť pasívne a aktívne pohyby distálnej falangy operovaného prsta s postupným zvyšovaním rozsahu pohybu. Prepustená na 10. deň bez komplikácií.

Inventívna metóda bola testovaná na klinike ANO "Výskumný ústav mikrochirurgie TNTs SB RAMS", v rokoch 2010-2011 bolo operovaných 42 pacientov. Prietok pooperačné obdobie pacienti sú hladkí. Nevyskytli sa žiadne prípady recidívy. Možno ambulantná liečba po operácii.

V dôsledku toho boli v porovnaní so známymi prevádzkovými metódami identifikované nasledujúce výhody:

Jednoduchosť techniky a prevádzka s nízkym dopadom;

Mierne pooperačné obdobie s rýchlou úľavou zápalový proces, syndróm bolesti;

Absencia stehu šľachy;

Po odstránení Kirschnerovho drôtu nie je potrebná ďalšia imobilizácia alebo dočasná fixácia DMFS;

Možnosť skorého zotavenia aktívnych pohybov distálnych falangov poranených prstov u všetkých pacientov.

Získané výsledky sú podľa nášho názoru dosiahnuté vďaka dobrej kontrakcii šľachy extenzoru po mobilizácii okrajov kože v oblasti operačnej rany a stimulácii tvorby regenerácie šľachy ischémiou v oblasti ​chirurgický prístup.

Informačné zdroje

1. Golubev I.O. Poranenia extenzorových šliach prstov / Priebeh plastickej chirurgie: Príručka pre lekárov. V 2 zväzkoch / Ed. K. P. Pšenišnová. - T.II. - Jaroslavľ; Rybinsk: Vydavateľstvo OJSC "Rybinsk Printing House", 2010. - S.1345-1362.

2. Gubochkin N.G., Shapovalov V.M. Vybrané problémy chirurgie ruky. Návod. - Petrohrad: Interline LLC, 2000. - 112 s.

3. Zelenin V.N., Zolotev A.S., Sorokovikov V.A. Spôsob liečby poranení extenzorovej šľachy prsta. Patent č. 2334479 C2, 1.10.2008.

4. Zolotov A.S. Vlastnosti a výsledky liečby rôzne možnosti distálne poranenia prstov vedúce k „deformácii v tvare kladiva“ / A.S. Zolotov, V. N. Zelenin // Bulletin traumatológie a ortopédie. N.N.Priorova. - 2006. Číslo 2. - S.81-84.

5. Zolotov A.S. Zolotov A.S., Zelenin V.N., Sorokovikov V.A. Konzervatívna liečba poranení extenzorových šliach prstov // Bulletin traumatológie a ortopédie. N.N.Priorova. - 2007. Číslo 9. - S.73-75.

6. Kuzmenko V.V., Korshunov V.F., Eskin N.A., Magdiev D.A., Chulovskaya I.G. Spôsob obnovy šliach extenzorových prstov ruky pri ich podkožných ruptúrach a otvorené zranenia. Patent č. 2188599 C1, 9.10.2002.

7. Magdiev D.A., Chulovskaya I.G., Korshunov V.F., Eskin N.A. Liečba subkutánnych ruptúr extenzorových šliach na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu // Vesti. RSMU. - 2005. - č. 7 (46). - S.25-28.

8. Mikušev G.I. Spôsob liečby poškodenia extenzorovej šľachy prsta v oblasti pripojenia k nechtovej falange. Patent č. 2245682 C2, 10.10.2002.

9. Arora R, Lutz M, Gabl M, Pechlaner S. Primárna liečba akútnych poranení extenzorovej šľachy ruky // Oper. Ortop. Traumatol. 2008. - Mar; 20 ods. S.13-24.

10. Doyle J.R. Extensor šľacha - akútne poranenia // In Green D.P., ed. Operatívna chirurgia ruky, 3. vyd. new york. - Churchill Livingstone, 1993. - S.1925-1954.

11. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D. Konzervatívna verzus chirurgická liečba paličkového prsta: združené kvantitatívne hodnotenie literatúry // J. Am. Board Fam. Prax. - 1998. - N11: 5. - S.382-390.

12. Jablecki J, Syrko M. Lézie extenzorových šliach zóny 1: súčasné liečebné metódy a prehľad literatúry // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - január-február; N9(1). - S.52-62.

13. Newport M.L., Blair W.F., Steyers S.M. ml. Dlhodobé výsledky opravy šľachy extenzorov // J. Hand Surg., - 1990. - V.15A. - S.961-966.

14. Newport M.L. Včasná oprava poranení extenzorových šliach // In Berger R.A., Weiss A.P. vyd. Operácia ruky. - Philadelphia. - Lippincott. - 2004. - S.737-752.

15 Stark H.G. Upravená dlaha na paličku // J. Hand. Surg. - 1986. - V.11B. - S.236-238.

Metóda reparácie uzavretých ruptúr extenzorových šliach prstov na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu (DIPJ), vrátane kondukčnej anestézie poraneného prsta s priložením turniketu, vytvorenie dočasnej artrodézy DMJ s tzv. Kirschnerov drôt, vyznačujúci sa tým, že sa vykoná dodatočný priečny rez pozdĺž zadnej časti DMJ, mobilizácia okrajov kožného rezu a revízia šľachy s priečnou excíziou kože s „lístkom“ dlhým 20 mm, 2-3 mm široký pozdĺž zadnej časti DMFS, po ktorom sa z prsta vyberie škrtidlo pod kontrolou hemostázy, koža sa zošije prerušovanými stehmi alebo stehmi v tvare U z nevstrebateľného šijacieho materiálu, potom sa po zahojení rany odstránia kožné stehy , vykoná sa kontrolný ultrazvuk, kedy sa potvrdí vytvorenie dostatočne silného regenerátu šľachy, odstráni sa Kirschnerov drôt, po 2-3 dňoch od vybratia drôtu sa uskutočnia rehabilitačné opatrenia vykonávaním pasívnych a aktívnych pohybov drôtu. distálna falanga operovaného prsta s postupným zvýšený rozsah pohybu počas 2 týždňov.

K dispozícii v šiestich rôznych úrovniach. Ruptúra ​​aponeurózy extenzorovej šľachy v nechtovej falange má rôzne formy.

A) Poškodenie distálnej terminálnej falangy. Pri ruptúre alebo transekcii zväzkov šliach extenzorov (na tejto úrovni prevládajú zväzky šliach malých svalov ruky) prevažuje tón hlbokého flexoru, nechtová falanga zaujíma flexnú polohu.

Vzhľadom k tomu, že dlhý extenzor šľachy pripevnený proximálnejšie, jeho funkcia úplne nevypadne, takže stredná falanga zaujme polohu miernej hyperextenzie. Čo sa týka mechanizmu pretrhnutia šľachy naťahovača, Kroemer nezdieľa názor väčšiny učebníc, podľa ktorých k poškodeniu napnutej šľachy naťahovača dochádza pri silnej flexii terminálnej falangy.

Charakteristická poloha prsta v prípade poškodenia šľachy extenzora na rôznych úrovniach

Podľa jeho názoru dôvod medzera je z väčšej časti náhla nadmerná extenzia terminálnej falangy. Klinický obraz poškodenia by sa mal líšiť od zlomeniny-dislokácie kĺbu. Ten je potvrdený röntgenovým vyšetrením a pokusom o pasívne predĺženie nechtovej falangy, ktoré sa, ako je známe, počas dislokácie nevykonáva.

Mek Duncan rozlišuje rôzne typy poškodenia extenzorovej aponeurózy na úrovni koncového kĺbu a rozdeľuje ich na poranenia sprevádzané avulziou kosti alebo bez nej. Prognóza prvého je priaznivejšia, pretože fragment kosti môže rásť aj po konzervatívnej liečbe.

Najbežnejšie typy ruptúry aponeurózy šľachy naťahovača v rámci terminálneho kĺbu podľa Witta

b) Poškodenie extenzorovej aponeurózy v proximálne terminálna falanga. V tomto prípade funkcia dlhého extenzora vypadne a terminálna falanga zaujme flexnú polohu bez hyperextenzie strednej falangy.

Liečba pre oboch druhy poškodenia v podstate identické. Väčšina autorov zostáva dodnes zástancami konzervatívnej terapie (Böhler, Homann, Kremer, Rozov, Winterstein, Rauber). Hlavným princípom akejkoľvek metódy konzervatívnej liečby je imobilizácia terminálnej falangy v stave hyperextenzie počas 4-6 týždňov. L. Böhler a jeho žiaci pomocou sadrového alebo celuloidového puzdra fixujú prst v stave hyperextenzie, pri ktorom sa vyreže otvor podľa miesta nechtu, stredný kĺb sa ponechá voľný. Mnoho chirurgov tiež fixuje stredný kĺb prsta.

1 a-c - Kremerova metóda na liečbu ruptúry šľachy extenzoru v terminálnej falange.
2 - pneumatika Winterstein
3 - 8-ročné dievča po poranení prstenníka ľavej ruky pri hre nedokázalo narovnať koncovú falangu prsta.
Lekár bol konzultovaný dva týždne po úraze, súčasne bol aplikovaný dlahový obväz, falanga dostala hyperextenznú polohu. Funkcia prstov sa vrátila do normálu po 6 týždňoch

Pratt odporučil" vnútorné dlahovanie e" pri fixácii transkutánnej terminálnej falangy Kirschnerovým drôtom v polohe hyperextézy a strednej falangy vo flexnej polohe. Predtým bol kanál, cez ktorý kolík prešiel, infikovaný v 20% prípadov (kostné a kĺbové panaritium), ale v súčasnosti sa infekcia prakticky nepozoruje. Lengenhager navrhuje použitie adhezívneho obväzu, ktorý drží terminálnu falangu v hyperextenznej polohe a strednú falangu vo flexnej polohe. Adhezívny obväz však neposkytuje dostatočnú fixáciu na také dlhé obdobie.

Pneumatika Rozova, používaná bez bandáže na liečbu ruptúry extenzorovej šľachy

Kroemer uprednostňuje konzervatívne spôsob liečby: Ukladá hliníkovú dlahu a lepiaci obväz na šesť týždňov. Winterstein navrhol použitie kovovej pneumatiky, ktorú Rauber stále považuje za metódu voľby. Dorzálna kovová dlaha v tvare kruhového segmentu siaha od strednej falangy po okraj nechtu. Musí sa modelovať individuálne pre každého pacienta podľa sadrového obväzu, inak vedie k otlakom.
Dlaha je spevnená krúživým pohybom vodeodolnej lepiacej náplasti tak, aby konček prsta zostal voľný. Doba fixácie je 6-8 týždňov. Rozovova metóda sa podobá práve opísanej.

„Vnútorné dlahovanie“ pomocou Kirschnerových drôtov na držanie prsta v hyperextenznej polohe. Diagram ukazuje dva skrížené lúče (1) a jeden umiestnený pozdĺž osi kosti (2)

Jediný rozdiel je v tom fixácia namiesto lepivej náplasti je dosiahnutá samotnou pneumatikou vďaka jej puzdrovému tvaru. Dobré výsledky dosiahli Rauber s konzervatívnou liečbou počas 2-3 týždňov a Winterstein 6 týždňov.

Zapnuté základ osobná skúsenosť s tým nemôžeme súhlasiť, keďže u pacientov, ktorí k nám prídu niekoľko týždňov po úraze, sme nedokázali dosiahnuť žiadne výsledky imobilizáciou, s výnimkou jedného osemročného dieťaťa, u ktorého bola liečba zahájená 2 týždne po úraze. .

Šitie aponeurózy šľachy naťahovača, odtrhnutého spolu s úlomkom kosti z miesta prichytenia, podľa Bunnella (a).
Röntgenový obraz podobnej operácie, ktorú sme vykonali (b)

Podľa I. Böhler, pri konzervatívnej liečbe je nevyhnutnou podmienkou flexia v strednom kĺbe, keďže dostatočnú fixáciu koncového kĺbu inak nie je možné dosiahnuť ani sadrou, ani dlahovaním.

Avšak od fixácia stredného kĺbu vo flexnej polohe možno upustiť v prípade operatívnej fixácie metódou skríženého drôtu používanou pri artrodéze článkov prstov. O tejto metóde sú známe správy I. Böhlera. Osobne som ho aplikoval v 17 prípadoch bez komplikácií. Ihly sa zavádzajú na oboch stranách od okrajov nechtu smerom k stredovej línii prsta, keď je kĺb hyperextendovaný.

V prítomnosti starý(viac ako tri týždne) ruptúra ​​šľachy naťahovača úspešne len chirurgická liečba. Pri otvorení rany medzi koncami šľachy sa zistí nezrovnalosť 2-3 mm, vyplnená jazvou. Jazva sa má odstrániť. Centrálny koniec šľachy sa prišije k distálnemu koncu Bunnellovou metódou pomocou tenkého nerezového drôtu (alebo nylonovej nite).

Konce závitov sú vytiahnuté na distálnom okraji a zviazaný nad ním. Pri aplikácii drôteného stehu je tiež potrebné použiť centrálny „ťahací“ steh. Po troch týždňoch sa stehy úplne odstránia. Keď je šľacha odtrhnutá od miesta pripevnenia, sprevádzaná oddelením kostného tkaniva aplikujte transoseálny steh. I. Böhlerova imobilizácia kĺbu aj po zošití sa vykonáva krížovou drôtenou fixáciou s trvaním do 5 týždňov.

Od aplikácie ponorné skrížené lúče neohrozuje riziko infekcie, táto metóda je najprijateľnejšia na imobilizáciu terminálnej falangy. U našich piatich pacientov s podobnými zraneniami prebehlo vyliečenie tiež bez komplikácií. Iselen používa voľný štep šľachy na starú ruptúru šľachy extenzora. Táto metóda vedie k viac dobré výsledky než opätovné zošitie šľachy.

Poranenie šliach je častým problémom, najmä pri otvorených zraneniach. Uzavreté zranenia zriedkavo zahŕňajú šľachy. V tomto prípade aj drobné poranenie prsta môže viesť k poraneniu šliach, keďže sú umiestnené veľmi blízko kože.

Typy poranení šliach v oblasti ruky

Zranenia môžu byť:

  • Čo sa týka extenzorov a ohýbačov prstov.
  • Otvorené a zatvorené.
  • Vyplývajúce z úderov alebo neúspešných pohybov.
  • s plnou resp čiastočná prestávka tkaniny.

Stanovenie diagnózy

V prítomnosti otvorených rán nie je diagnostika zložitá. Pri vizuálnej kontrole môžete určiť povahu a rozsah poškodenia. Ak sú šľachy roztrhnuté, ich konce možno vidieť voľným okom. Pri uzavretých zraneniach je diagnostika trochu komplikovaná a vyžaduje použitie dodatočné metódy. Vo všeobecnosti sa na potvrdenie diagnózy používa ultrazvuková diagnostika.

Hlavné príznaky pretrhnutia šľachy sú:

  • Neschopnosť ohnúť zranený prst, nedostatok motorickej aktivity.
  • Hlboká rana na dlani alebo zápästí.

Spájanie šliach bez chirurgického zákroku je nemožné, je to nevyhnutné rekonštrukcia šliach flexorov prstov. Je to spôsobené tým, že svaly sa stiahnu, čím sa zabráni neustálemu kontaktu šľachy.

Prevádzka vykonáva v týchto prípadoch:

  • Otvorené zranenie.
  • Ruptúra ​​šľachy (otvorená alebo subkutánna).
  • Prítomnosť starých škôd.

Vďaka možnostiam modernej chirurgie oprava šľachy ruky možno vykonávať takmer bez obmedzení aj u tehotných žien a malých detí.

Ako prebieha zotavovanie?

Je lepšie začať s opatreniami na opravu tkaniva okamžite, v prvých dňoch po poranení. Obnova šliach prstov po pretrhnutí vyžaduje kvalifikovanú pomoc pomocou mikrochirurgických techník. Vďaka použitiu operačného mikroskopu a vysoko presných metód počas operácie sa dosiahne:

  • Minimálna invazívnosť zásahu.
  • Minimálne riziko komplikácií.
  • Schopnosť opraviť poškodený nerv.
  • Dosiahnutie optimálnej fixácie, spoľahlivé spojenie tkaniva.

Načasovanie operácie je veľmi dôležité. Čím skôr po poškodení dôjde, tým väčšia je pravdepodobnosť úplného zotavenia. V opačnom prípade sa vyvinú degeneratívne zmeny, ktorých prekonanie si vyžiada vážnejší zásah a plastickú operáciu ruky.

Ak sa šľacha odlepí od kosti, zafixuje sa na správnom mieste a zašije. Potom, čo končatina podlieha povinnej imobilizácii, aby tkanivá mali možnosť rásť spolu v správnej polohe. Zvyčajne sa na to používa longuet. Ak je ruptúra ​​neúplná, môže byť účinná fixácia končatiny bez operácie. Hlavnou podmienkou je dostatočné napnutie šľachy v pevnom stave.

Pooperačné obdobie zotavenia

Rehabilitácia zahŕňa niekoľko bodov:

  • Vylúčenie pohybu postihnutej oblasti (na tento účel sa používa sadrový odliatok).
  • Kurz fyzioterapie.
  • Terapeutické cvičenia s postupným zvyšovaním záťaže.

Cvičenia sú potrebné na normalizáciu krvného obehu v paži, tónovanie svalov, rozvoj pohybov rúk a obnovenie motorických zručností. Len pri dodržaní všetkých bodov plánu obnovy bude mobilita a všetky funkcie plne obnovené.

Operáciu je možné vykonať na modernej klinike Ústrednej klinickej nemocnice Ruskej akadémie vied v Moskve. Termín a všetky potrebné informácie sú dostupné telefonicky alebo na webovej stránke kliniky.

35-ročný pacient bol prijatý do Klinického centra mikrochirurgie so sťažnosťami na chýbajúcu aktívnu flexiu 5. prsta pravej ruky. V júli tohto roku si pacientka nešťastne porezala nožom malíček pravej ruky. Obviazala si prst a rozhodla sa, že nepôjde do nemocnice. Po 2 týždňoch však pacient zaznamenal nemožnosť ohýbania malíčka pravej ruky. Profesia pacienta je spojená s jemnými manipuláciami s prstami.

Klinická diagnóza: Chronické poškodenie flexorov 5. prsta pravej ruky. Išiel na plastickú operáciu šliach.

Operácia bola vykonaná v regionálnej anestézii. Pri revízii úlomkov šľachy sa zistila absencia diastázy hlbokého ohýbača, excidoval sa povrchový flexor v šľachovej časti a z jeho tkaniva sa vytvoril prstencový väz poškodený úrazom. Šitie šľachy podľa Kuneyho, s adaptívnym kruhovým mikrochirurgickým stehom, závit 6.0. Úroveň zošívania šľachy je proximálna časť nechtovej falangy pozdĺž volárneho povrchu. Imobilizácia sadry - 1 týždeň. Začal pasívny vývoj kĺbov 5. prsta. V čase zverejnenia sú aktívne pohyby povolené.

Hlboká šľacha ohýbača je zvýraznená
piaty prst

Tvorba prstencového väziva
z povrchového ohýbača šľachy